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Revisão
Revisão integrativa: o que é e como fazer
Integrative review: what is it? How to do it?
Marcela Tavares de Souza1
, Michelly Dias da Silva2
, Rachel de Carvalho3
RESUMO
Introdução: A revisão integrativa é um método que proporciona
a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de
resultados de estudos significativos na prática. Objetivo: Apresentar as
fases constituintes de uma revisão integrativa e os aspectos relevantes
a serem considerados para a utilização desse recurso metodológico.
Métodos: Trata-se de um estudo realizado por meio de levantamento
bibliográfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras
por ocasião da realização de uma revisão integrativa. Resultados:
Apresentação das seis fases do processo de elaboração da revisão
integrativa: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem
na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos,
discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa.
Conclusões: Diante da necessidade de assegurar uma prática
assistencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa
tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde,
pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e
direciona a prática fundamentando-se em conhecimento científico.
Descritores: Literatura de revisão como assunto; Metodologia;
Pesquisa metodológica em enfermagem; Enfermagem baseada em
evidências
ABSTRACT
Introduction: The integrative review is the methodology that
provides synthesis of knowledge and applicability of results of
significant studies to practice. Objective: To present the phases of an
integrative review and the relevant aspects to be taken into account
when using this methodological resource. Methods: This study was
based on bibliographic search and on the experience of the authors
when performing an integrative review. Results: Presentation of the
six stages of the integrative review process: preparing the guiding
question, searching or sampling the literature, data collection, critical
analysis of the studies included, discussion of results and presentation
of the integrative review. Conclusions: Considering the need to
assure care based on scientific evidence, the integrative review
has been identified as a unique tool in healthcare for it synthesizes
investigations available on the given topic and guides practice based
on scientific knowledge.
Keywords: Review literature as topic; Methodology; Nursing
methodology research; Evidence-based nursing
INTRODUÇÃO
Em virtude da quantidade crescente e da complexidade
de informações na área da saúde, tornou-se imprescin-
dível o desenvolvimento de artifícios, no contexto da
pesquisa cientificamente embasada, capazes de delimitar
etapas metodológicas mais concisas e de propiciar, aos
profissionais, melhor utilização das evidências elucida-
das em inúmeros estudos. Nesse cenário, a revisão inte-
grativa emerge como uma metodologia que proporciona
a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabili-
dade de resultados de estudos significativos na prática(1)
.
O método em xeque constitui basicamente um instru-
mento da Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE,
cuja origem atrelou-se ao trabalho do epidemiologista
Archie Cochrane, caracteriza-se por uma abordagem
voltada ao cuidado clínico e ao ensino fundamentado
no conhecimento e na qualidade da evidência. Envolve,
pois, a definição do problema clínico, a identificação das
informações necessárias, a condução da busca de estu-
dos na literatura e sua avaliação crítica, a identificação
da aplicabilidade dos dados oriundos das publicações e a
determinação de sua utilização para o paciente(2)
.
As iniciativas da PBE têm gerado um incremento
na necessidade de produção de todos os tipos de revi-
sões de literatura. Embora importantes, os métodos de
revisão mais utilizados, a sistemática e a meta-análise,
não contemplam importantes questões de enfermagem
relacionadas aos cuidados e/ou ao impacto da doença
ou do tratamento. A revisão integrativa, nesse âmbito,
1
Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil.
3
Doutora em Enfermagem; Professora e Coordenadora da Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Marcela Tavares de Souza – Rua Ayrton Perón, 465 – Jardim dos Ipês – CEP 79600-000 – Três Lagoas (MS), Brasil – e-mail: mtavares51@gmail.com
Data de submissão: 12/12/2008 – Data de aceite: 8/6/2009
As autoras declaram a inexistência de conflitos entre as partes.
einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6
Revisão integrativa: o que é e como fazer 103
em virtude de sua abordagem metodológica, permite
a inclusão de métodos diversos, que têm o potencial
de desempenhar um importante papel na PBE em
enfermagem(3)
. Dessa forma, é fundamental diferenciá-
la das linhas de estudos existentes.
A meta-análise é um método de revisão que combina
as evidências de múltiplos estudos primários a partir do
emprego de instrumentos estatísticos, a fim de aumentar
a objetividade e a validade dos achados. O delineamento
e as hipóteses dos estudos devem ser muito similares, se
não idênticos. Na abordagem da meta-análise, cada estu-
do é sintetizado, codificado e inserido em um banco de
dados quantitativo. Subsequentemente, os resultados são
transformados em uma medida comum para calcular a
dimensão geral do efeito ou a intervenção mensurada(3)
.
A revisão sistemática, por sua vez, é uma síntese rigo-
rosa de todas as pesquisas relacionadas a uma questão es-
pecífica, enfocando primordialmente estudos experimen-
tais, comumente ensaios clínicos randomizados. Difere-se
de outros métodos de revisão, pois busca superar possíveis
vieses em cada uma das etapas, seguindo um método ri-
goroso de busca e seleção de pesquisas; avaliação de rele-
vância e validade dos estudos encontrados; coleta, síntese
e interpretação dos dados oriundos de pesquisa(2)
.
A revisão integrativa, finalmente, é a mais ampla
abordagem metodológica referente às revisões, permi-
tindo a inclusão de estudos experimentais e não-experi-
mentais para uma compreensão completa do fenômeno
analisado. Combina também dados da literatura teórica
e empírica, além de incorporar um vasto leque de propó-
sitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidên-
cias, e análise de problemas metodológicos de um tópico
particular. A ampla amostra, em conjunto com a multi-
plicidade de propostas, deve gerar um panorama consis-
tente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou
problemas de saúde relevantes para a enfermagem(3)
.
OBJETIVO
Frente ao exposto e procurando oferecer subsídios para
a construção e/ou aplicação de revisões integrativas no
cenário da enfermagem, o presente artigo tem como ob-
jetivo apresentar as fases constituintes de uma revisão in-
tegrativa e os aspectos relevantes a serem considerados
para a utilização desse importante recurso metodológico.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo com coleta de dados realizada a par-
tir de fontes secundárias, por meio de levantamento biblio-
gráfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras
por ocasião da realização de uma revisão integrativa.
Apesquisabibliográficaéumadasmelhoresformasde
iniciar um estudo, buscando-se semelhanças e diferenças
entre os artigos levantados nos documentos de referên-
cia. A compilação de informações em meios eletrônicos é
um grande avanço para os pesquisadores, democratizan-
do o acesso e proporcionando atualização frequente(4)
. O
propósito geral de uma revisão de literatura de pesquisa
é reunir conhecimentos sobre um tópico, ajudando nas
fundações de um estudo significativo para enfermagem.
Esta tarefa é crucial para os pesquisadores(5)
.
Para o levantamento dos artigos na literatura, rea-
lizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Lite-
ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and
Retrieval Sistem on-line (Medline).
Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguin-
tes descritores e suas combinações nas línguas portu-
guesa e inglesa: “Metodologia”, “Método”, “Literatura
de revisão como assunto”, “Pesquisa em enfermagem”
e “Medicina Baseada em Evidências”.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos
artigos foram: artigos publicados em português, inglês e
espanhol; artigos na íntegra que retratassem a temática re-
ferente à revisão integrativa e artigos publicados e indexa-
dos nos referidos bancos de dados nos últimos dez anos.
A análise dos estudos selecionados, em relação ao
delineamento de pesquisa, pautou-se em Polit, Beck,
Hungler(5)
e Lo Biondo-Wood, Haber(6)
, sendo que tan-
to a análise quanto a síntese dos dados extraídos dos
artigos foram realizadas de forma descritiva, possibili-
tando observar, contar, descrever e classificar os dados,
com o intuito de reunir o conhecimento produzido so-
bre o tema explorado na revisão.
RESULTADOS
A amostra final desta revisão foi constituída por cinco ar-
tigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão
previamente estabelecidos. Destes, um foi encontrado na
base de dados LILACS e quatro na Medline. O quadro 1
representa as especificações de cada um dos artigos.
Dessa forma, pode-se perceber a incipiência de arti-
gos científicos publicados sobre revisão integrativa, uma
vez que se trata de uma metodologia enraizada na Prá-
tica Baseada em Evidências (PBE), que se encontra em
franco desenvolvimento não apenas na enfermagem,
mas em todas as disciplinas da área da saúde.
Nesse contexto, aborda-se o conceito e as fases que
constituem uma revisão integrativa, como instrumento
da PBE.
DISCUSSÃO
A revisão integrativa determina o conhecimento atual
sobre uma temática específica, já que é conduzida de
modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de
einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6
104 Souza MT, Silva MD, Carvalho R
estudos independentes sobre o mesmo assunto, con-
tribuindo, pois, para uma possível repercussão benéfi-
ca na qualidade dos cuidados prestados ao paciente(1)
.
Pontua-se, então, que o impacto da utilização da revisão
integrativa se dá não somente pelo desenvolvimento de
políticas, protocolos e procedimentos, mas também no
pensamento crítico que a prática diária necessita(7)
.
A seguir, são apresentadas, de forma sucinta, as seis
fases do processo de elaboração da revisão integrativa(8)
.
1ª Fase: elaboração da pergunta norteadora
A definição da pergunta norteadora é a fase mais impor-
tante da revisão, pois determina quais serão os estudos
incluídos, os meios adotados para a identificação e as in-
formações coletadas de cada estudo selecionado. Logo,
inclui a definição dos participantes, as intervenções a
serem avaliadas e os resultados a serem mensurados(2)
.
Deve ser elaborada de forma clara e específica, e re-
lacionada a um raciocínio teórico, incluindo teorias e
raciocínios já aprendidos pelo pesquisador(1,9)
.
2ª Fase: busca ou amostragem na literatura
Intrinsecamente relacionada à fase anterior, a busca em
base de dados deve ser ampla e diversificada, contem-
plando a procura em bases eletrônicas, busca manual
em periódicos, as referências descritas nos estudos se-
lecionados, o contato com pesquisadores e a utilização
de material não-publicado(2)
. Os critérios de amostra-
gem precisam garantir a representatividade da amos-
tra, sendo importantes indicadores da confiabilidade
e da fidedignidade dos resultados. A conduta ideal é
incluir todos os estudos encontrados ou a sua seleção
randomizada; porém, se as duas possibilidades forem
inviáveis pela quantidade de trabalhos, deve-se expor e
discutir claramente os critérios de inclusão e exclusão
de artigos(8)
. Desta forma, a determinação dos critérios
deve ser realizada em concordância com a pergunta
norteadora, considerando os participantes, a interven-
ção e os resultados de interesse.
3ª Fase: coleta de dados
Para extrair os dados dos artigos selecionados, faz-se
necessária a utilização de um instrumento previamente
elaborado capaz de assegurar que a totalidade dos dados
relevantes seja extraída, minimizar o risco de erros na
transcrição, garantir precisão na checagem das informa-
ções e servir como registro. Os dados devem incluir: de-
finição dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra,
mensuração de variáveis, método de análise e conceitos
embasadores empregados. O anexo 1 representa um ins-
trumento modelo a ser utilizado na coleta dos dados(8,9)
.
4ª Fase: análise crítica dos estudos incluídos
Análoga à análise dos dados das pesquisas convencio-
nais, esta fase demanda uma abordagem organizada para
ponderar o rigor e as características de cada estudo. A
experiência clínica do pesquisador contribui na apuração
da validade dos métodos e dos resultados, além de auxi-
liar na determinação de sua utilidade na prática(1,9)
.
A Prática Baseada em Evidências focaliza, em con-
trapartida, sistemas de classificação de evidências carac-
terizados de forma hierárquica, dependendo da aborda-
gem metodológica adotada. Para auxiliar na escolha da
melhor evidência possível, propõe-se uma hierarquia
das evidências, segundo o delineamento da pesquisa,
que é um dos itens a serem analisados nesta fase(7)
.
- Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de
múltiplos estudos clínicos controlados e randomiza-
dos;
- Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais
com delineamento experimental;
- Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais;
- Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-ex-
perimentais) ou com abordagem qualitativa;
Quadro 1. Artigos levantados nas bases de dados LILACS e Medline sobre revisão integrativa.
Procedência Título do artigo Autores Periódico (vol, no
, pág, ano) Considerações / Temática
Medline Writing an integrative review. Beyea S, Nicoll LH. AORN J. 67(4): 877-80, abr 1998. Define revisão integrativa como uma
abordagem metodológica eficaz e dá
direcionamentos para sua confecção.
LILACS Revisão integrativa de pesquisa
aplicada à enfermagem.
Roman AR, Friedlander MA. Cogitare Enferm. 3(2):109-12, jul/dez 1998. Determina revisão integrativa, expõe
suas finalidades e descreve suas fases.
Medline Combining evidence in nursing
research: methods and
implications.
Whittemore R. Nurs Res. 54(1): 56-62, jan/fev 2005. Analisa, sintetiza e diferencia todos os
métodos de revisão, incluindo a revisão
integrativa.
Medline An overview of the integrative
research review.
Russel CL. Prog Transplant. 15(1):8-12, mar 2005. Expõe os benefícios da revisão
integrativa e descreve suas fases.
Medline The integrative review: up date
methodology.
Whittemore R, Kanafl K. J Adv. 52(5):546-53, dez 2005. Diferencia revisão integrativa dos demais
métodos de revisão e propõe estratégias
para aumentar o rigor metodológico
deste tipo de metodologia.
einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6
Revisão integrativa: o que é e como fazer 105
- Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso
ou de experiência;
- Nível 6: evidências baseadas em opiniões de espe-
cialistas.
5ª Fase: discussão dos resultados
Nesta etapa, a partir da interpretação e síntese dos re-
sultados, comparam-se os dados evidenciados na análi-
se dos artigos ao referencial teórico. Além de identificar
possíveis lacunas do conhecimento, é possível delimitar
prioridades para estudos futuros. Contudo, para pro-
teger a validade da revisão integrativa, o pesquisador
deve salientar suas conclusões e inferências, bem como
explicitar os vieses(9)
.
6ª Fase: apresentação da revisão integrativa
A apresentação da revisão deve ser clara e completa
para permitir ao leitor avaliar criticamente os resulta-
dos. Deve conter, então, informações pertinentes e de-
talhadas, baseadas em metodologias contextualizadas,
sem omitir qualquer evidência relacionada(1,9)
.
Na revisão integrativa, a combinação de diversas
metodologias pode contribuir para a falta de rigor, a
inacurácia e o viés, devendo ser conduzida dentro de
padrões de rigor metodológico(3)
. Torna-se imperativo,
portanto, tecermos pontuais considerações acerca de
algumas fases do processo: coleta de dados, análise e
discussão dos dados.
Um dos métodos para a análise dos dados de uma
pesquisa qualitativa relaciona-se com a variedade de
achados da revisão integrativa(3)
. Consiste na redução,
exposição e comparação, bem como na conclusão e ve-
rificação dos dados.
A redução dos dados envolve a determinação de
um sistema de classificação geral para o gerenciamen-
to das diversas metodologias. Em princípio, os estu-
dos devem ser divididos em subgrupos, de acordo com
uma classificação estabelecida previamente, visando
à facilitação da análise. Nas revisões integrativas, por
exemplo, a categorização pode basear-se no tipo de
incidência, cronologia ou características da amostra,
assim como em alguma classificação conceitual pré-
determinada.
Em sequência, dá-se seguimento às técnicas de ex-
tração dos dados das fontes primárias, mediante utiliza-
ção de instrumento elaborado, para simplificar, resumir
e organizar os achados de modo que cada estudo seja
reduzido a uma página com conteúdo relevante (Anexo
1). Essa abordagem, além de permitir a sucinta organi-
zação dos dados, facilita a comparação dos estudos em
tópicos específicos como problemas, variáveis e caracte-
rísticas da amostra.
A etapa contígua contempla a visualização dos da-
dos, ou seja, a conversão dos achados em uma forma
visual de subgrupos. Os modos de visualização podem
ser expressos em tabelas, gráficos ou quadros, nos quais
é possível a comparação entre todos os estudos selecio-
nados e, logo, a identificação de padrões, diferenças e
a sublocação desses tópicos como parte da discussão
geral.
Todo discernimento de relações ou conclusões re-
quer constatação com a fonte primária, para que não
haja conclusões prematuras ou exclusão de evidências
pertinentes durante o processo.
CONCLUSÕES
Diante da necessidade de assegurar uma prática assis-
tencial embasada em evidências científicas, a revisão
integrativa tem sido apontada como uma ferramenta
ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas
disponíveis sobre determinada temática e direciona a
prática fundamentando-se em conhecimento científico.
Embora combinar dados de delineamento de pesquisa
diversos seja complexo e desafiador, a condução da re-
visão integrativa, a partir da inclusão de uma sistemáti-
ca e rigorosa abordagem do processo, particularmente
da análise de dados, resulta na diminuição de vieses e
erros. Portanto, é imperativo firmar a revisão integra-
tiva como instrumento válido da Prática Baseada em
Evidências, sobretudo no cenário atual da enfermagem
brasileira.
REFERÊNCIAS
1. Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de
evidências [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005.
2. Galvão CM, Sawada NO, Trevizan MA. Revisão sistemática: recurso que
proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Rev
Latino-Am Enfermagem. 2004;12(3):549-56.
3. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update methodology. J Adv
Nurs. 2005;52(5):546-53.
4. Brevidelli MM, De Domenico EB. Trabalho de conclusão de curso: guia
prático para docentes e alunos da área da saúde. 2a ed. São Paulo: Iátria;
2008.
5. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem:
métodos, avaliação e utilização. 5a ed. Porto Alegre (RS): Artmed, 2004.
6. Lo Biondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação
crítica e utilização. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
7. Stetler CB, Morsi D, Rucki S, Broughton S, Corrigan B, Fitzgerald J, et al.
Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs Res.
1998;11(4):195-206.
8. Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health.
1987;10(1):1-11.
9. Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da
literatura. [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005.
einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6
106 Souza MT, Silva MD, Carvalho R
ANEXO 1. Exemplo de instrumento para coleta de dados (validado por Ursi, 2005)
A. Identificação
Título do artigo
Título do periódico
Autores Nome___________________________________________________
Local de trabalho___________________________________________
Graduação________________________________________________
País
Idioma
Ano de publicação
B. Instituição sede do estudo
Hospital
Universidade
Centro de pesquisa
Instituição única
Pesquisa multicêntrica
Outras instituições
Não identifica o local
C. Tipo de publicação
Publicação de enfermagem
Publicação médica
Publicação de outra área da saúde. Qual?
D. Características metodológicas do estudo
1. Tipo de publicação 1.1 Pesquisa
( ) Abordagem quantitativa
( ) Delineamento experimental
( ) Delineamento quase-experimental
( ) Delineamento não-experimental
( ) Abordagem qualitativa
1.2 Não pesquisa
( ) Revisão de literatura
( ) Relato de experiência
( ) Outras_________________________________________________
2. Objetivo ou questão de investigação
3. Amostra 3.1 Seleção
( ) Randômica
( ) Conveniência
( ) Outra_
_________________________________________________
3.2 Tamanho (n)
( ) Inicial_ ________________________________________________
( ) Final__________________________________________________
3.3 Características
Idade____________________________________________________
Sexo: M ( ) F ( )
Raça____________________________________________________
Diagnóstico_______________________________________________
Tipo de cirurgia_
____________________________________________
3.4 Critérios de inclusão/exclusão dos sujeitos_ _____________________
_______________________________________________________
4. Tratamento dos dados
5. Intervenções realizadas 5.1 Variável independente_____________________________________
5.2 Variável dependente______________________________________
5.3 Grupo controle: sim ( ) não ( )
5.4 Instrumento de medida: sim ( ) não ( )
5.5 Duração do estudo_______________________________________
5.6 Métodos empregados para mensuração da intervenção_____________
_______________________________________________________
6. Resultados
7. Análise 7.1 Tratamento estatístico_____________________________________
7.2 Nível de significância______________________________________
8. Implicações 8.1 As conclusões são justificadas com base nos resultados____________
_______________________________________________________
8.2 Quais são as recomendações dos autores ______________________
_______________________________________________________
9. Nível de evidência
E. Avaliação do rigor metodológico
Clareza na identificação da trajetória metodológica no texto (método empregado, sujeitos
participantes, critérios de inclusão/exclusão, intervenção, resultados)
Identificação de limitações ou vieses

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  • 1. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6 Revisão Revisão integrativa: o que é e como fazer Integrative review: what is it? How to do it? Marcela Tavares de Souza1 , Michelly Dias da Silva2 , Rachel de Carvalho3 RESUMO Introdução: A revisão integrativa é um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. Objetivo: Apresentar as fases constituintes de uma revisão integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilização desse recurso metodológico. Métodos: Trata-se de um estudo realizado por meio de levantamento bibliográfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras por ocasião da realização de uma revisão integrativa. Resultados: Apresentação das seis fases do processo de elaboração da revisão integrativa: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa. Conclusões: Diante da necessidade de assegurar uma prática assistencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direciona a prática fundamentando-se em conhecimento científico. Descritores: Literatura de revisão como assunto; Metodologia; Pesquisa metodológica em enfermagem; Enfermagem baseada em evidências ABSTRACT Introduction: The integrative review is the methodology that provides synthesis of knowledge and applicability of results of significant studies to practice. Objective: To present the phases of an integrative review and the relevant aspects to be taken into account when using this methodological resource. Methods: This study was based on bibliographic search and on the experience of the authors when performing an integrative review. Results: Presentation of the six stages of the integrative review process: preparing the guiding question, searching or sampling the literature, data collection, critical analysis of the studies included, discussion of results and presentation of the integrative review. Conclusions: Considering the need to assure care based on scientific evidence, the integrative review has been identified as a unique tool in healthcare for it synthesizes investigations available on the given topic and guides practice based on scientific knowledge. Keywords: Review literature as topic; Methodology; Nursing methodology research; Evidence-based nursing INTRODUÇÃO Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informações na área da saúde, tornou-se imprescin- dível o desenvolvimento de artifícios, no contexto da pesquisa cientificamente embasada, capazes de delimitar etapas metodológicas mais concisas e de propiciar, aos profissionais, melhor utilização das evidências elucida- das em inúmeros estudos. Nesse cenário, a revisão inte- grativa emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabili- dade de resultados de estudos significativos na prática(1) . O método em xeque constitui basicamente um instru- mento da Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE, cuja origem atrelou-se ao trabalho do epidemiologista Archie Cochrane, caracteriza-se por uma abordagem voltada ao cuidado clínico e ao ensino fundamentado no conhecimento e na qualidade da evidência. Envolve, pois, a definição do problema clínico, a identificação das informações necessárias, a condução da busca de estu- dos na literatura e sua avaliação crítica, a identificação da aplicabilidade dos dados oriundos das publicações e a determinação de sua utilização para o paciente(2) . As iniciativas da PBE têm gerado um incremento na necessidade de produção de todos os tipos de revi- sões de literatura. Embora importantes, os métodos de revisão mais utilizados, a sistemática e a meta-análise, não contemplam importantes questões de enfermagem relacionadas aos cuidados e/ou ao impacto da doença ou do tratamento. A revisão integrativa, nesse âmbito, 1 Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutora em Enfermagem; Professora e Coordenadora da Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Marcela Tavares de Souza – Rua Ayrton Perón, 465 – Jardim dos Ipês – CEP 79600-000 – Três Lagoas (MS), Brasil – e-mail: mtavares51@gmail.com Data de submissão: 12/12/2008 – Data de aceite: 8/6/2009 As autoras declaram a inexistência de conflitos entre as partes.
  • 2. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6 Revisão integrativa: o que é e como fazer 103 em virtude de sua abordagem metodológica, permite a inclusão de métodos diversos, que têm o potencial de desempenhar um importante papel na PBE em enfermagem(3) . Dessa forma, é fundamental diferenciá- la das linhas de estudos existentes. A meta-análise é um método de revisão que combina as evidências de múltiplos estudos primários a partir do emprego de instrumentos estatísticos, a fim de aumentar a objetividade e a validade dos achados. O delineamento e as hipóteses dos estudos devem ser muito similares, se não idênticos. Na abordagem da meta-análise, cada estu- do é sintetizado, codificado e inserido em um banco de dados quantitativo. Subsequentemente, os resultados são transformados em uma medida comum para calcular a dimensão geral do efeito ou a intervenção mensurada(3) . A revisão sistemática, por sua vez, é uma síntese rigo- rosa de todas as pesquisas relacionadas a uma questão es- pecífica, enfocando primordialmente estudos experimen- tais, comumente ensaios clínicos randomizados. Difere-se de outros métodos de revisão, pois busca superar possíveis vieses em cada uma das etapas, seguindo um método ri- goroso de busca e seleção de pesquisas; avaliação de rele- vância e validade dos estudos encontrados; coleta, síntese e interpretação dos dados oriundos de pesquisa(2) . A revisão integrativa, finalmente, é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permi- tindo a inclusão de estudos experimentais e não-experi- mentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propó- sitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidên- cias, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular. A ampla amostra, em conjunto com a multi- plicidade de propostas, deve gerar um panorama consis- tente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes para a enfermagem(3) . OBJETIVO Frente ao exposto e procurando oferecer subsídios para a construção e/ou aplicação de revisões integrativas no cenário da enfermagem, o presente artigo tem como ob- jetivo apresentar as fases constituintes de uma revisão in- tegrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilização desse importante recurso metodológico. MÉTODOS Trata-se de um estudo com coleta de dados realizada a par- tir de fontes secundárias, por meio de levantamento biblio- gráfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras por ocasião da realização de uma revisão integrativa. Apesquisabibliográficaéumadasmelhoresformasde iniciar um estudo, buscando-se semelhanças e diferenças entre os artigos levantados nos documentos de referên- cia. A compilação de informações em meios eletrônicos é um grande avanço para os pesquisadores, democratizan- do o acesso e proporcionando atualização frequente(4) . O propósito geral de uma revisão de literatura de pesquisa é reunir conhecimentos sobre um tópico, ajudando nas fundações de um estudo significativo para enfermagem. Esta tarefa é crucial para os pesquisadores(5) . Para o levantamento dos artigos na literatura, rea- lizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Lite- ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline). Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguin- tes descritores e suas combinações nas línguas portu- guesa e inglesa: “Metodologia”, “Método”, “Literatura de revisão como assunto”, “Pesquisa em enfermagem” e “Medicina Baseada em Evidências”. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos na íntegra que retratassem a temática re- ferente à revisão integrativa e artigos publicados e indexa- dos nos referidos bancos de dados nos últimos dez anos. A análise dos estudos selecionados, em relação ao delineamento de pesquisa, pautou-se em Polit, Beck, Hungler(5) e Lo Biondo-Wood, Haber(6) , sendo que tan- to a análise quanto a síntese dos dados extraídos dos artigos foram realizadas de forma descritiva, possibili- tando observar, contar, descrever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido so- bre o tema explorado na revisão. RESULTADOS A amostra final desta revisão foi constituída por cinco ar- tigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Destes, um foi encontrado na base de dados LILACS e quatro na Medline. O quadro 1 representa as especificações de cada um dos artigos. Dessa forma, pode-se perceber a incipiência de arti- gos científicos publicados sobre revisão integrativa, uma vez que se trata de uma metodologia enraizada na Prá- tica Baseada em Evidências (PBE), que se encontra em franco desenvolvimento não apenas na enfermagem, mas em todas as disciplinas da área da saúde. Nesse contexto, aborda-se o conceito e as fases que constituem uma revisão integrativa, como instrumento da PBE. DISCUSSÃO A revisão integrativa determina o conhecimento atual sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de
  • 3. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6 104 Souza MT, Silva MD, Carvalho R estudos independentes sobre o mesmo assunto, con- tribuindo, pois, para uma possível repercussão benéfi- ca na qualidade dos cuidados prestados ao paciente(1) . Pontua-se, então, que o impacto da utilização da revisão integrativa se dá não somente pelo desenvolvimento de políticas, protocolos e procedimentos, mas também no pensamento crítico que a prática diária necessita(7) . A seguir, são apresentadas, de forma sucinta, as seis fases do processo de elaboração da revisão integrativa(8) . 1ª Fase: elaboração da pergunta norteadora A definição da pergunta norteadora é a fase mais impor- tante da revisão, pois determina quais serão os estudos incluídos, os meios adotados para a identificação e as in- formações coletadas de cada estudo selecionado. Logo, inclui a definição dos participantes, as intervenções a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados(2) . Deve ser elaborada de forma clara e específica, e re- lacionada a um raciocínio teórico, incluindo teorias e raciocínios já aprendidos pelo pesquisador(1,9) . 2ª Fase: busca ou amostragem na literatura Intrinsecamente relacionada à fase anterior, a busca em base de dados deve ser ampla e diversificada, contem- plando a procura em bases eletrônicas, busca manual em periódicos, as referências descritas nos estudos se- lecionados, o contato com pesquisadores e a utilização de material não-publicado(2) . Os critérios de amostra- gem precisam garantir a representatividade da amos- tra, sendo importantes indicadores da confiabilidade e da fidedignidade dos resultados. A conduta ideal é incluir todos os estudos encontrados ou a sua seleção randomizada; porém, se as duas possibilidades forem inviáveis pela quantidade de trabalhos, deve-se expor e discutir claramente os critérios de inclusão e exclusão de artigos(8) . Desta forma, a determinação dos critérios deve ser realizada em concordância com a pergunta norteadora, considerando os participantes, a interven- ção e os resultados de interesse. 3ª Fase: coleta de dados Para extrair os dados dos artigos selecionados, faz-se necessária a utilização de um instrumento previamente elaborado capaz de assegurar que a totalidade dos dados relevantes seja extraída, minimizar o risco de erros na transcrição, garantir precisão na checagem das informa- ções e servir como registro. Os dados devem incluir: de- finição dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra, mensuração de variáveis, método de análise e conceitos embasadores empregados. O anexo 1 representa um ins- trumento modelo a ser utilizado na coleta dos dados(8,9) . 4ª Fase: análise crítica dos estudos incluídos Análoga à análise dos dados das pesquisas convencio- nais, esta fase demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as características de cada estudo. A experiência clínica do pesquisador contribui na apuração da validade dos métodos e dos resultados, além de auxi- liar na determinação de sua utilidade na prática(1,9) . A Prática Baseada em Evidências focaliza, em con- trapartida, sistemas de classificação de evidências carac- terizados de forma hierárquica, dependendo da aborda- gem metodológica adotada. Para auxiliar na escolha da melhor evidência possível, propõe-se uma hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa, que é um dos itens a serem analisados nesta fase(7) . - Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomiza- dos; - Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; - Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais; - Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-ex- perimentais) ou com abordagem qualitativa; Quadro 1. Artigos levantados nas bases de dados LILACS e Medline sobre revisão integrativa. Procedência Título do artigo Autores Periódico (vol, no , pág, ano) Considerações / Temática Medline Writing an integrative review. Beyea S, Nicoll LH. AORN J. 67(4): 877-80, abr 1998. Define revisão integrativa como uma abordagem metodológica eficaz e dá direcionamentos para sua confecção. LILACS Revisão integrativa de pesquisa aplicada à enfermagem. Roman AR, Friedlander MA. Cogitare Enferm. 3(2):109-12, jul/dez 1998. Determina revisão integrativa, expõe suas finalidades e descreve suas fases. Medline Combining evidence in nursing research: methods and implications. Whittemore R. Nurs Res. 54(1): 56-62, jan/fev 2005. Analisa, sintetiza e diferencia todos os métodos de revisão, incluindo a revisão integrativa. Medline An overview of the integrative research review. Russel CL. Prog Transplant. 15(1):8-12, mar 2005. Expõe os benefícios da revisão integrativa e descreve suas fases. Medline The integrative review: up date methodology. Whittemore R, Kanafl K. J Adv. 52(5):546-53, dez 2005. Diferencia revisão integrativa dos demais métodos de revisão e propõe estratégias para aumentar o rigor metodológico deste tipo de metodologia.
  • 4. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6 Revisão integrativa: o que é e como fazer 105 - Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência; - Nível 6: evidências baseadas em opiniões de espe- cialistas. 5ª Fase: discussão dos resultados Nesta etapa, a partir da interpretação e síntese dos re- sultados, comparam-se os dados evidenciados na análi- se dos artigos ao referencial teórico. Além de identificar possíveis lacunas do conhecimento, é possível delimitar prioridades para estudos futuros. Contudo, para pro- teger a validade da revisão integrativa, o pesquisador deve salientar suas conclusões e inferências, bem como explicitar os vieses(9) . 6ª Fase: apresentação da revisão integrativa A apresentação da revisão deve ser clara e completa para permitir ao leitor avaliar criticamente os resulta- dos. Deve conter, então, informações pertinentes e de- talhadas, baseadas em metodologias contextualizadas, sem omitir qualquer evidência relacionada(1,9) . Na revisão integrativa, a combinação de diversas metodologias pode contribuir para a falta de rigor, a inacurácia e o viés, devendo ser conduzida dentro de padrões de rigor metodológico(3) . Torna-se imperativo, portanto, tecermos pontuais considerações acerca de algumas fases do processo: coleta de dados, análise e discussão dos dados. Um dos métodos para a análise dos dados de uma pesquisa qualitativa relaciona-se com a variedade de achados da revisão integrativa(3) . Consiste na redução, exposição e comparação, bem como na conclusão e ve- rificação dos dados. A redução dos dados envolve a determinação de um sistema de classificação geral para o gerenciamen- to das diversas metodologias. Em princípio, os estu- dos devem ser divididos em subgrupos, de acordo com uma classificação estabelecida previamente, visando à facilitação da análise. Nas revisões integrativas, por exemplo, a categorização pode basear-se no tipo de incidência, cronologia ou características da amostra, assim como em alguma classificação conceitual pré- determinada. Em sequência, dá-se seguimento às técnicas de ex- tração dos dados das fontes primárias, mediante utiliza- ção de instrumento elaborado, para simplificar, resumir e organizar os achados de modo que cada estudo seja reduzido a uma página com conteúdo relevante (Anexo 1). Essa abordagem, além de permitir a sucinta organi- zação dos dados, facilita a comparação dos estudos em tópicos específicos como problemas, variáveis e caracte- rísticas da amostra. A etapa contígua contempla a visualização dos da- dos, ou seja, a conversão dos achados em uma forma visual de subgrupos. Os modos de visualização podem ser expressos em tabelas, gráficos ou quadros, nos quais é possível a comparação entre todos os estudos selecio- nados e, logo, a identificação de padrões, diferenças e a sublocação desses tópicos como parte da discussão geral. Todo discernimento de relações ou conclusões re- quer constatação com a fonte primária, para que não haja conclusões prematuras ou exclusão de evidências pertinentes durante o processo. CONCLUSÕES Diante da necessidade de assegurar uma prática assis- tencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direciona a prática fundamentando-se em conhecimento científico. Embora combinar dados de delineamento de pesquisa diversos seja complexo e desafiador, a condução da re- visão integrativa, a partir da inclusão de uma sistemáti- ca e rigorosa abordagem do processo, particularmente da análise de dados, resulta na diminuição de vieses e erros. Portanto, é imperativo firmar a revisão integra- tiva como instrumento válido da Prática Baseada em Evidências, sobretudo no cenário atual da enfermagem brasileira. REFERÊNCIAS 1. Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005. 2. Galvão CM, Sawada NO, Trevizan MA. Revisão sistemática: recurso que proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem. 2004;12(3):549-56. 3. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53. 4. Brevidelli MM, De Domenico EB. Trabalho de conclusão de curso: guia prático para docentes e alunos da área da saúde. 2a ed. São Paulo: Iátria; 2008. 5. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5a ed. Porto Alegre (RS): Artmed, 2004. 6. Lo Biondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação crítica e utilização. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 7. Stetler CB, Morsi D, Rucki S, Broughton S, Corrigan B, Fitzgerald J, et al. Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs Res. 1998;11(4):195-206. 8. Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health. 1987;10(1):1-11. 9. Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura. [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005.
  • 5. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6 106 Souza MT, Silva MD, Carvalho R ANEXO 1. Exemplo de instrumento para coleta de dados (validado por Ursi, 2005) A. Identificação Título do artigo Título do periódico Autores Nome___________________________________________________ Local de trabalho___________________________________________ Graduação________________________________________________ País Idioma Ano de publicação B. Instituição sede do estudo Hospital Universidade Centro de pesquisa Instituição única Pesquisa multicêntrica Outras instituições Não identifica o local C. Tipo de publicação Publicação de enfermagem Publicação médica Publicação de outra área da saúde. Qual? D. Características metodológicas do estudo 1. Tipo de publicação 1.1 Pesquisa ( ) Abordagem quantitativa ( ) Delineamento experimental ( ) Delineamento quase-experimental ( ) Delineamento não-experimental ( ) Abordagem qualitativa 1.2 Não pesquisa ( ) Revisão de literatura ( ) Relato de experiência ( ) Outras_________________________________________________ 2. Objetivo ou questão de investigação 3. Amostra 3.1 Seleção ( ) Randômica ( ) Conveniência ( ) Outra_ _________________________________________________ 3.2 Tamanho (n) ( ) Inicial_ ________________________________________________ ( ) Final__________________________________________________ 3.3 Características Idade____________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( ) Raça____________________________________________________ Diagnóstico_______________________________________________ Tipo de cirurgia_ ____________________________________________ 3.4 Critérios de inclusão/exclusão dos sujeitos_ _____________________ _______________________________________________________ 4. Tratamento dos dados 5. Intervenções realizadas 5.1 Variável independente_____________________________________ 5.2 Variável dependente______________________________________ 5.3 Grupo controle: sim ( ) não ( ) 5.4 Instrumento de medida: sim ( ) não ( ) 5.5 Duração do estudo_______________________________________ 5.6 Métodos empregados para mensuração da intervenção_____________ _______________________________________________________ 6. Resultados 7. Análise 7.1 Tratamento estatístico_____________________________________ 7.2 Nível de significância______________________________________ 8. Implicações 8.1 As conclusões são justificadas com base nos resultados____________ _______________________________________________________ 8.2 Quais são as recomendações dos autores ______________________ _______________________________________________________ 9. Nível de evidência E. Avaliação do rigor metodológico Clareza na identificação da trajetória metodológica no texto (método empregado, sujeitos participantes, critérios de inclusão/exclusão, intervenção, resultados) Identificação de limitações ou vieses