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                  Ronda de SMS                                        Observador:


Gerente de SMS:                                                       Local:
                  Eng. Antonio Fernando Navarro
Aplicador das Observações:                                            Matrícula:


                          Categoria da Observação
o Posição das Pessoas                              o Equip. e Ferramentas
o Reação das Pessoas                               o Ordem, Arrum. Limpeza
o Uso dos EPI’s                                    o Procedimentos de SMS
Descrição do Desvio:

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Ação Corretiva:

..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Há necessidade do Funcionário sair da área?

                  o Sim                                        o Não
Trata-se de reincidência do Desvio?

                  o Sim                                        o Não
Assinatura do Funcionário que está cometendo o Desvio (Incluir nome e matrícula):

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