Sistema Hemolinfopoiético Manual

Manual Teórico de Patologia do Sistema Hemolinfopoiético
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO –
CONCEITOS GERAIS:
0* Elementos envolvidos nahematopoiese ( produtores e/ou destruidores dos
elementos figurados dosangue):
0* medula óssea (MO) ecélulas dela derivadas - parte mielóide
1* timo
2* linfonodos partelinfóide
3* baço
1* HEMATOPOIESE:
Na vida embrionária,ilhotas sanguíneas surgem no saco amniótico ao
redor da 3a
semanagestacional. No 3o
mês, ocorre migração destas
células para o fígado, quese torna o órgão hematopoiético principal até poucas
semanas que antecedem onascimento. A MO começa a funcionar no 4o
mês IU
e tem todos os seus sítiosfuncionantes até a puberdade, com principais áreas
nas medulas de ososchatos e longos (vértebras, costelas, esterno, calota
craniana,pelve, epífisesproximais do úmero e fêmur). Nos outros ossos,
aproximadamente metadedas MO tornam-se adiposas, amareladas e inativas
na vida adulta.
2* DIFERENCIAÇÃO DASCÉLULAS DA LINHAGEM HEMATOPOIÉTICA:
Na MO, há células emtodos os estágios de diferenciação e maturação, que
no entanto se originaram de um mesmo tipo celular: células pluripotentes ou
STEM cell, que origina uma STEM cell de linhagem linfóide e uma STEM cell de
linhagem mielóide (trilinhagem mielóide – CFU –S), ambas multipotentes. A partir
daí, cada uma delas origina diversos precursores que maturam, perdem ou ganham
estruturas e se tornam células maduras (diagrama 1).
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0* CONSTITUINTES DO SANGUE :
A) Elementos Figurados: eritrócitos - leucócitos - plaquetas.
1* eritrócitos: glóbulos vermelhos responsáveis pelo transporte do oxigênio aos
tecidos para a produção de energia. Células lábeis com aproximadamente 120
dias de vida média normal.
2* Leucócitos : células brancas responsáveis pela defesa imunológica e resposta
inflamatória celular a antígenos. Podem ser subdividios em 3 grandes grupos:
granulócitos,linfócitos e monócitos de acordo com a diferenciação e maturação
celular. Cada um estes grupos possui diferentes atuações, visando sempre a
defesa do hospedeiro. Sendo assim :
1) granulócitos: são os polimorfonucleados (PMN), representados specialmente
pelos mielócitos (neutrófilos e segmentados). Estes executam a resposta
inflamatória imediata, fazendo fagocitose de antígenos, toxinas, etc... ,
ativando outras células inflamatórias por quimiotaxia , a cascata do
complemento e a liberação de substâncias vasoativas que complementarão a
resposta de defesa humoral.
2) Linfócitos : são divididos em linfócitos B (bursa dependentes ) responsáveis
em parte por produção de globulinas auxiliando a resposta humoral e
linfócitos T (timo dependentes) produtores de linfocinas e geradores da
resposta imune celular.
3) Monócitos : são macrófagos mais especializados encontrados com amior
frequência na resposta imune celular.
# Toda doença da Medula Óssea implica doenças do sangue periférico.
B) Plasma: fatores de coagulação. Origem: fígado.
# Toda doença hepática implica deficiência da coagulação.
- ANORMALIDADES:
anemia - policitemia
leucopenia - leucocitose
trombocitopenia - trombocitose
déficit dos fatores de coagulação
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Diagrama 1: hematopoiese.
célula
pluripotente
(STEM cell)
STEM STEM
Cell cell
Linfóide mielóide
( 3 linhas – CFU-S)
Pró - B
Pró - T
E/ mega CFU –G/M CFU-Eo
Bursa equivalente
Timo
BFU-E CFU-mega CFU-G CFU-M
LT LB
(plasma
3

cells)
CFU-E
Polieritro- Megacario- Mielo- Mono-
blasto blasto blasto blasto
Eosinófilo
Eritrócito Plaquetas PMN MMN
CÉLULAS DA MO:
1) pronormoblastos, mielobastos e monoblastos: 10 a 20 micra de diâmetro, com
citoplasma abundante e marcadamente basófilo e núcleos redondos com
cromatina homogênea e nucléolos visíveis
2) Os demais tipos celulares são de difícil separação antes da maturação
PROPORÇÕES DOS ELEMENTOS DA MO:
4* granulócitos : 60%
5* precurssores eritróides: 20%
6* linfócitos, monócitos e precurssores: 10%
7* células não identificáveis ou em desintegração: 10%
8* Taxa mielóide/eritróide = 3/1
9* Predominância mielóide: mielócitos, metamielócitos granulócitos
10* Predominância eritróide: normoblastos policromatofílicos e ortocromáticos.
MO – MORFOLOGIA NORMAL:
11*sinusóides justapostos separados por camada de tecido endotelial, com média e
adventícia intermitentes
12* Entre os capilares: células adiposas (1:1 no adulto normal) e hematopioéticas
em diferentes estágios de maturação
13* Células se movem por migração transcelular
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ANEMIAS
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Decorrem da queda do O2 tissular. Pode ser por falha na:
1. Captação de O2:
Tensão do O2 atmosférico
Função pulmonar
Concentração de Hb
Afinidade da Hb pelo O2
2. Liberação de O2:
Débito cardíaco
Afinidade da Hb pelo O2
Concentração de Hb
- MECANISMOS DE DEFESA:
Somente após a "derrota" destes mecanismos que aparecem os sintomas.
Aumento do débito cardíaco 3-4 vezes facilitado pela queda da viscosidade;
Aumento do 2-3 difosfoglicerato (2.3 DPG) - faz com que diminua a afinidade
da Hb pelo O2, portanto aumenta a liberação de O2 tissular.
Hipóxia renal - > aumento da Eritropoetina - > estímulo para medula óssea
Diminuição do esforço físico (questiona-se ser um mecanismo voluntário)
3* MANIFESTAÇÕES DA ANEMIA:. Variam conforme o grau de Hb:
A. 9 - 12 g %
anemia discreta
mecanismos compensadores - > ausência de sintomas
exercícios intensos - > sintomas
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palpitações - dispnéia - sudorese excessiva
B. 7 - 10 g %
anemia moderada
sintomas mais evidentes
fadiga fácil
sonolência (como mecanismo compensador para poupar esforço)
C. 3 - 7 g %
anemia severa
astenia
hipotensão ortostática
insônia e cefaléia (por irritação das células nervosas pela hipóxia)
anorexia
ICC
* Tais sintomas dependem também do tipo da anemia e da sua forma de instalação.
4* CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS:
I- Produção deficiente de hemácias:
A. Deficiência de nutrientes essenciais
ferro
ác. fólico
vitamina B12
proteínas
B. Hipoplasia eritroblástica
1. Anemias aplásticas
hereditárias
idiopáticas
induzidas por agentes químicos e físicos
2. Hipoplasia eritroblástica pura:
timoma
agentes químicos
antagonistas ác. fólico
anticorpos hereditários
C. Infiltração Medula Óssea:
leucemias e linfomas
mieloma múltiplo
carcinomas e sarcomas
mielofibrose
D. Anemia Sideroblástica
E. Endocrinopatias
F. Insuficiência renal crônica (IRC)
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G. Doenças Inflamatórias Crônicas
H. Hepatopatias
II- Destruição excessiva de hemácias:
A. Fatores Extracorpusculares
anticorpos
agentes físicos e químicos
traumatismo eritrocitário
B. Adquiridos
Hemoglobinúria paroxística noturna
III - Perda aguda de sangue
A. Anemia pós-hemorrágica
- HEMOGRAMA x ÍNDICES NORMAIS:
VGM ou VCM = (VG x 10)/ E ____90 + - 7 fL
HGM ou HCM = (Hb x 10)/ E ____29 + - 2 pg
CHCM = (Hb x 100)/VG ________34 + - 2 g/dL
* nunca a HCM passará a 1/3 do VCM, pois é o máximo que um eritrócito comporta
de Hb.
5* CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS:
I - Anemia Macrocítica:
VCM: 97 - 160 fL
HCM: 32 - 50 pg
CHCM: 32 - 36 g/dL
A. Megaloblásticas:
deficiência de B12 - folato
síntese deficiente de DNAs (hereditária ou por drogas)
B. Não-megaloblásticas:
eritropoiese acelerada
miscelanias: hepatopatias / hipoplasias / etc...
II - Anemia Hipocrômica Microcítica (AHM):
VCM: 50 - 80 fL
HCM: 12 - 27 pg
CHCM: 24 - 32 g/dL
depleção de ferro (a grande maioria da AHM)
talassemia minor
anemias sideroblásticas
doenças crônicas
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III - Anemia Normocrômica Normocítica:
VCM: 83 - 97 fL
HCM: 27 - 31 pg
CHCM: 32 - 36 g/dL
pós-hemorrágica
hemolíticas
hipoplasia medular
doenças crônicas
renal crônico
endocrinopatias
excesso de volume plasmático
- OUTRAS ALTERAÇÕES NAS HEMÁCIAS:
anisocitose
poiquilocitose
esferócitos - células em alvo
eliptócitos
acantócitos - estomatócitos
fragmentos eritrocitários
células em gota
policromatofilia
basofilia
ponteado basófilo
- TRATAMENTO:
* Anemia não é diagnóstico, mas manifestação!
* Procurar defeito básico.
* Transfusão de sangue = RISCOS.
ANEMIAS FERROPRIVAS – INTRODUÇÃO
A hemoglobina é f ormada por 3 partes essenciais:
1. Anel Porfirínico (tetrapirrólico) ou Protoporfirina IX
2.Um átomo de Ferro, responsável pelo transporte do O2.
3.Uma cadeia de Globina, formada por várias cadeias de amino-ácidos.
Então:
Hemoglobina = P IX + Fe + Globina.
* O átomo de Ferro é sempre divalente. Quando trivalente chama-se
MetaHemoglobina e não tem capacidade de transportar O2.
- Distúrbios do Metabolismo do Ferro
* Ferro Total
Mulheres: + - 35 mg/kg
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Homens: + - 50 mg/kg
De 3 a 5 gramas.
* Ferro na Hemoglobina
2/3 do total (60 a 70%)
De 1,5 a 3 gramas.
* Ferro de Depósito ou Tubulares
Estoque disponível: 0,6 a 1,5 g sob a forma de ferritina e hemossiderose.
Essencial não - disponível: mioglobina, enzimas (citocromos, penicilases,
etc).
* Ferro Plasmático
80 a 150 ug/dL.
3 a 4 mg ligado a transferrina ou siderofilina.
* Siderofilina
200 a 400 ug/dL.
Aproximadamente 8 gramas.
* Índice de Saturação (IS)
É o índice de saturação da transferrina. Utiliza os valores:
Ferro Plasmático: 80 - 150 ug
Transferrina: 200 - 400 ug.
Reflete que existe uma grande parte da transferrina livre do Ferro. Portanto, o
IS é normal de 25 - 35%.
Se IS < 20, Distúrbio no metabolismo do Ferro;
Se IS < 10, Anemia Ferropriva.
- Absorção do ferro:
Duodeno e porções altas do delgado
5 a 10% ou 0,5 a 2,0 mg/dia
- Excreção do ferro:
1 mg/dia - suor, urina, descamação pele e intestino.
2 mg/dia - na perda menstrual
- Déficit por utilização de ferro:
Infecções
Doenças Crônicas
Anemias Sideroblásticas
- Necessidades aumentadas de ferro:
Crianças em desenvolvimento
Mulheres em período fértil
Grávidas
ANEMIA FERROPRIVA- ASPECTOS GERAIS:
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Tipo mais comum de anemia no mundo todo.
Patogênese: qualquer anormalidade que leve à rotura do equilíbrio do metabolismo
do ferro.
Duas fases distintas: Depleção de Ferro e Anemia
6* Causas fundamentais de anemia ferropriva:
Aumento da demanda fisiológica
Perda de sangue (no nosso meio - ancilostomose)
Ingestão deficiente
7* Causas mais importantes:
Mulheres em período fértil
menstruação
gestação
perdas patológicas
dieta defeituosa
Homens e Mulheres antes da menarca e após a menopausa
Perda crônica de sangue
Crianças
Dieta pobre
Ferro diminuído ao nascimento
* A Anemia erropriva demora de 6 a 8 meses para se instalar e necessita de mais
6 meses para se recuperar com o tratamento.
1. Principais Causas de Perda Crônica de Sangue
Hemorróidas
Úlcera Péptica
Hérnia de Hiato
Ca de Estômago
Ca de Cólon
Varizes de Esôfago
Retocolite Ulcerativa
Ingestão Crônica de Aspirina
Ancilostomose
2. Principais causas de necessidades aumentadas de ferro
Crianças em Crescimento
Mulher no Período Fértil
3. Ingestão Inadequada de ferro
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4. Principais causas de absorção diminuída de ferro
Síndrome de Má-absorção
Gastrectomia
CLÍNICA DA ANEMIA FERROPRIVA:
1. Decorrente da Anemia
- Início Insidioso - Palpitações
- Lassidão - Angina
- Astenia - ICC e hepatomegalia
- Dispnéia - Palidez de pele e mucosas
Esplenomegalia (apenas em 10% dos pacientes. É uma tentativa do organismo em
aumentar órgãos produtores de sangue através de uma metaplasia mielóide do
baço)
2. Decorrente de lesões nos tecidos (turn over celular comprometido pela falta de
ferro)
Unhas finas e quebradiças
Glossite e Leucoplasia
Estomatite angular
Cabelos finos e quebradiços
Disfagia
LABORATÓRIO NA ANEMIA FERROPRIVA:
Hemograma
Anemia HIPOcrômica MICROcítica ou nas fases iniciais NORMO - NORMO.
CHbCM < 32 %
VGM < 83 fl
HCM < 27 pg
Plaquetas aumentadas (por estímulo à MO para aumentar a produção)
Ferro sérico e Capacidade de transporte
IS < 10%
Medula Óssea
Análise de Ferro em depósitos
Depósitos em hemossiderina diminuídos
Sideroblastos ausentes ou diminuídos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA FERROPRIVA:
Anemia das doenças crônicas
Talassemia minor
Anemia Sideroblástica
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TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
Eliminar a causa
Ferro: reposição oral com Sulfato Ferroso.
Há necessidade de tratar com 120 - 200 mg de Ferro elementar.
Sulfato Ferroso tem apenas 20% de Ferro. Corrigir com regra de três.
Portanto, para 120 - 200 mg de Ferro deve-se ministrar de 600 - 1000mg de
Sulfato Ferroso.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
Anemia Megaloblástica
14* Anemia Macrocítica: VGM > 97 fL
15* * Deficiência: B12 e/ou ácido fólico (o ácido fólico só existe na forma de
folatos)
B12:
16* É essencial como coenzima de reações na síntese de ác. nucléicos.
(principalmente DNA)
17* O nosso requerimento diário: 1 - 2,5 microgramas
18* Fator Intrínseco (é necessário para que haja absorção de B12 no
estômago)
19* A B12 é absorvida no íleo terminal, após se ligar aos receptores no
estômago. Ocorre através da transcobalamina II (transportedora). E é
depositada nos músculos e fígado principalmente através da transcobalamina
I. Que é a forma de depósito
20* B12 sérica: 200-900 pg/ml. Sua dosagem não existe pela bioquímica.
Somente através de radioimunoensaio ou imunobiolóligo o que encarece
muito.
21* Estoques: 5000 microgramas (2000 - 10000). Só no fígado:
aproximadamente 1700 microgramas. Devido a estes estoques a anemia
demora de 4 a 5 anos para surgir. Ainda atrasa mais devido a circulação
entero-hepática
Ácido Fólico:
22* É importantíssimo para a síntese dos ácidos nucléicos (principalmente
DNA)
23* Necessidade diária: 50 - 100 microgramas.
24* Absorção: duodeno e jejuno (porções distais)
25* Sérico: 5 - 20 mg/100ml. A dosagem é tão onerosa quanto a da B12.
26* Depósitos: 5 a 10 mg (miligramas). Esgotam em 8 meses.
Os deficientes em B12 são os vegetarianos estritos.
Existe uma importante interação entre B12 e Ácido Fólico:
27* O metabolismo do folato necessita de B12. Isto reflete histologicamente
uma hemácia com citoplasma maduro e núcleo imaturo = MEGALOBLASTO.
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28* A Medula Óssea do anêmico megaloblástico é hipercelular. Só que
devido ao defeito as hemácias são destruídas na própria medula, o que
acarreta num aumento de bilirrubinas.
Hemácias, Leucócitos e Plaquetas além de todas as outras células de tecidos que
tenham grande capacidade de divisão celular estarão afetadas na deficiência de
B12. Por isso a Anemia Megaloblástica reflete - ANEMIA, LEUCOPENIA e
PLAQUETOPENIA.
A deficiência de B12, através da Adenosil colamatase pode acarretar em
sintomatologia neurológica, até mesmo à "Loucura Megaloblástica" - que pode ser
reversível tratando esta deficiência de B12.
Deficiência de B12:
A- Aporte diminuído de B12:
29* Ingestão deficiente
30* Absorção alterada: Anemia Perniciosa (ver adiante)
31* Competição (Síndrome de Alça Cega; Doença Diverticular; Tênia
Européia)
B- Necessidades aumentadas de B12:
32* Neoplasias (grande destruição celular)
33* Hipertireoidismo (hipermetabolismo)
C- Utilização prejudicada de B12:
34* Deficiências enzimáticas;
35* Transporte TC II (falta ou anormal)
36* Administração de NO2 (óxido nitroso)
Deficiência de Ácido Fólico:
A- Aporte deficiente de ácido fólico:
37* Dieta
38* Alcoolismo
39* Hemodiálise
40* Absorção alterada
B- Requerimentos Aumentados de ácido fólico:
41* Gestação (múltiplas principalmente)
42* Crianças em crescimento
43* Hipertireoidismo
44* Hematopoiese acelerada
45* Neoplasias
46* Dermatite expoliativa
C- Utilização prejudicada de ácido fólico:
47* Drogas anti-neoplásicas (Metrotrexate - é um anti-fólico)
48* Triamtereno (muito pouco usado)
49* Trimetropin
50* Deficiências enzimáticas
Aos pacientes deficientes de folato usa-se ácido fólico por 30 dias.
Não respondem ao uso de B12 e Ácido Fólico:
51* Inibidores Metabólicos
8* Drogas anti-neoplásicas
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52* Erros Inatos
9* Sd de Lesch-Nyham
- Oroticoaciduria hereditaria
- Deficiência enzimática
53* Inexplicáveis
10* Piridina
- Tiamina
- Eritroleucemia
ANEMIA PERNICIOSA
54* Toda anemia perniciosa é uma anemia megaloblástica.
55* Hereditária
56* Fator intrínseco deficiente (ou Anticorpos contra células parietais ou Ac
contra fator intrínseco)
57* Alterações neurológicas
58* Diagnóstico: MO // Schilling ( administrar vitamina B12 marcada VO e
analisar urina)
59* Pelo teste de Schilinng descobrimos que não adianta para A. perniciosa
ministrar apenas vit B12 tem que dar concomitante fator intrínseco. Só que
este é muito caro. Portanto ministra-se B12 que não necessite de fator
intrínseco para ser absorvida, ou seja, que não por via oral. A via escolhido é
parenteral (IM). Inicia com 1 ampola/dia por 1 semana e depois 1 ampola a
cada 3 meses ad eternum.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Definição: são doenças resultantes de um aumento no índice de destruição
eritrocitária, que leva à diminuição da vida média das hemácias (normalmente de
120 dias).
A parte metabolizada da hemácia corresponde ao anel porfirínico que se
torna bilirrubina após passagem pelo fígado, que é excretada em forma de
estercobilinogênio estercobilina nas fezes ou urobilinogênio urobilina na urina. Os
demais componentes destas células (globulina, heme etc) são reaproveitados.
- DEFEITOS FUNDAMENTAIS:
1) Ïntrínsecos (ou intracorpusculares): as células são defeituosas; o defeito está na
própria célula. Portanto células normais sobrevivem nos vasos destes pacientes,
mas células destes pacientes são destruídas, uma vez que são reconhecidas
como defeituosas.
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2) Extrínsecos (extracorpuscular): O defeito está no plasmaou nos vasos; as
hemácias do paciente são normais.
CLASSIFICAÇÃO :
1) anemia hemolítica por defeito intracorpuscular (todas as doenças congênitas):
a) defeitos na membrana:
0* esferocitose hereditária ( + comum)
1* estomatocitose
2* eliptocitose
a) eritroenzimopatias (qualquer das enzimas do ciclo da glicose):
3* defeitos no ciclo de Embden-Meyerhoff ( piruvato quinase (PK),
fosfofrutoquinase (PFK), 6 DGM, etc...)
4* defeitos na via hexose-monofosfato ( G6PD)
a) hemoglobinopatias ( hemoglobinas anormais): +- 600 tipos de Hb descritas
(normais)
5* Hb com agregação anormal : S (anemia falciforme), C, D...
6* Hb instável com corpúsculos de Heins (deposição de Hb dentro da
hemácia visível com coloração em MO) : Hb Zurich-Köhn
7* Hb com afinidade anormal pelo O2
a) Talassemias ( Hb normal mas presente em época anormal)
e)Hemoglobinúria paroxística norturna (HPN): defeito intracorpuscular com
manifestação tardia de urina cor de coca-cola, em surtos e geralmente após o
sono. É a única anemia hemolítica intracelular adquirida.
1) anemia hemolítica por defeito extracorpuscular:
a) com Ac:
8* isoimune (ABO, Rh)
9* auto-imunes (quente, fria, drogas)
a) sem Ac:
10* Ação direta de tóxicos (arsina – A3H3)
11* Toxinas bacterianas (sépsis por G- (Clostridium) ou G+)
12* Parasitas: malária
a) microangiopáticas:
13* eclâmpsia
14* próteses cardíacas (turbilhonamento)
15* HAS maligna
16* PTT (púrpura trombocitopênica trombótica)
1) Interação das anormalidades:
a) favismo (células com anormalidades morfológicas –feijão fava - + deficiência
de G6PD)
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b) enzimas + drogas (cloroquina p/ tto. Malária + defeito enzimático)
c) Hb instáveis + drogas ou infecções
d) Chumbo
ANEMIA HEMOLÍTICA x DOENÇA HEMOLÍTICA:
HEMÓLISE NEM SEMPRE É ANEMIA HEMOLÍTICA!!! Só se pode considerar um
doente com anemia hemolítica a partir do momento que sua capacidedade de
regeneração celular medular (6 a 8x) for suplantada pela destruição das células
circulantes. Se há’ crise de hemólise mas a medula consegue regenerar as células
perdidas, diz-se que o paciente tem DOENÇA HEMOLÍTICA. No entanto, tanto na
doença como na anemia hemolítica, a MEDULA É HIPERFUNCIONANTE
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
0* Fisiopatologia: 30 a 60% das vezes a alteração é de proteínas do citoesqueleto
como espectrina actina, anquirina. Em 5 a 25% dos casos a alteração é da
proteína 3 de sustentação. A hemácia tem estas proteínas para conferir
maleabilidade e permitir a sua passagem para a microcirculação. Quando há
defeito nestes sítios, a hemácia fica “presa” na microcirculação esplênica onde é
então destruída antes do tempo previsto, gerando o quadro anêmico hemolítico
(sequestração esplênica).
1* Clínica:
17* anemia + icterícia ( 1ºs anos)
18* esplenomegalia
19* crises hemolíticas (febre etc...)
20* infecções sem causa aparente
21* colecistopatia calculosa (50% dos casos)
22* úlceras de perna
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2* sangue e laboratório:
23* anemia + esferocitose
24* reticulocitose (10 a 20%)
25* aumento de bilirrubina indireta
26* fragilidade osmótica dos eritrócitos (membrana frágil evidenciando
defeito; alteração da turgescência celular, com rompimento da célula em
soluções próximas da isotônica)
27* dosagem de espectrina, anquirina, proteína 3
3* Tratamento:
28* esplenectomia, que irá corrigir o efeito deletério (mecanismo
hemolítico), mas não a causa da doença ( se fizer hemograma PO, ainda
haverá esferócitos, porém paciente é assintomático e vive bem). O
paciente contiua doente mas não mais anêmico.
29* deve-se aguardar nos casos infantis até 10-12 anos de idade para a
realização do procedimento pelo risco de sépsis pós-esplenectomia por
Haemoophilus (causa de morte PO esplenectomia comum em 1a
e 2a
infância)
30* graus variáveis : dominante (<) ; recessivo (>); leve ou discreta a
moderada.
ANEMIA FALCIFORME
4* 1ª doença molecular descrita
5* ocorre pela troca de um ácido glutâmico por valina na cadeia beta, o que confere
menor solubilidade, ciclização e enfoiçamento em baixas tensões de O2,
formando hemoglobina S ( HbS).
6* Heterozigotos: 9% dos negros americanos; 20% população africana
31* HbS = 25 a 40%
32* HbA = 60 a 75%
- Clínica ( geralmente em vigência de baixas concentrações de O2)
33* hematúria / dor lombar
34* infarto esplênico
35* resistência relativa ao P. falciparum
36* aos esforços estenuantes : IAM
7* Homozigotos: 0.3 a 1.3% dos negros americanos
37* HbS > 45%
Obs: enfoiçamento in vivo; anemia hemolítica crônica (após 6 meses); fenômenos
tromboembólicos; expectativa de vida reduzida.
38* Clínica:
39* Desde a infância
40* Rara nos 1ºs 6 meses
41* S/S de anemia
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42* Crises de dor óssea ( dolantina)
43* Crises de dor abdominal ( abdome agudo não cirúrgico)
44* Febre
45* Coma
46* Litíase vesicular
47* Osteomielite por Samonella
48* Úlceras de perna
49* baço: esplenomegalia na criança e nas associações (talassemias, Hb
C, D, E) infartos esplênicos de repetição autoesplenectomia atrofia
progressiva adulto com baço ausente ou botão esplênico fibroso
50* sangue: Hb entre 6 e 9 g% com anisopoiquilocitose intensa e MO com
quadro hiperplásico
51* Dx: enfoiçamento das hemácias observado ao hemograma +
eletroforese de proteínas (HbS)
52* Prognóstico: reservado
53* TTO: paliativo : TMO ( só se o homozigoto tiver irmão heterozigoto p/ a
patologia; em estudo)
TALASSEMIAS
São doenças hereditárias caracterizadas pela alteração da produção de
cadeias de globulinas alfa e beta, partes formadoras da hemoglobina. É uma anemia
hipoproliferativa, hemolítica e com deficiência de hemoglobina circulante. Cursa
com:
54* microcitose não compatível com o grau de anemia
55* história familiar positiva para talassemias ou HMP com longa história de
anemia microcítica
56* morfologia celular alterada com: microcitose, acantocitose, células alvo
(dianócitos)
57* Níveis elevados de HbA2 ( talassemias alfa) ou F(talassemias beta)
Deve-se observar que no adulto normal, aproximadamente 98% da Hb
circulante é do tipo A (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta), com 1 a 2% de HbF ou A2 (2
cadeias alfa e 2 cadeias gama). Quando há alteração nestas proporções,
18

diagnosticam-se as talassemias, que podem ser alfa ou beta, de acordo com a
cadeia alterada.
a) talassemias alfa: ocorrem por deleção no cromosomo 16, com consequente
diminuição de produção de cadeias alfa
Epidemiologia:
58* especialmente em povos do SE da Ásia, China e em negros
Quadro clínico:
- o paciente normal ou portador silencioso não exibe clínica ou alterações
laboratoriais significativas
a) talassemias beta: mutações pontuais no cromossomo 11 que resultam em
diminuição (beta +) ou ausência (beta 0) de expressão dos genes para a
formação das cadeias beta (erros na transcrição de DNA). O excesso de cadeias
alfa resultante levará estas cadeias a uma ligação isntável, precipitação e
diminuição da efeitvidade da MO (hemólise intramedular).
Epidemiologia:
59* especialmente povos mediterrâneos (Itália, Grécia), seguidos por
asiáticos e negros
Quadro Clínico:
60* anemia severa no 1º ano de vida com início de sintomatologia aos 6
meses (transição HbF HbA). S/S : palidez cutâneomucosa,
hepatoesplenomegalia, icterícia, deformidades ósseas e fraturas
patológicas (osteopenia por tentativa compensatória da MO que se torna
hiperplásica mas inefetiva pois produz células defeituosas = aumento do
éritron). Este quadro pode ser amenizado com transfusões sanguíneas,
que no entanto resultarão em hemocromatose e hemossiderose e
deposição em tecidos nobres como fígado e coração, que levarão a óbito
por insuficiência hepática ou ICC ao redor dos 20 ou 30 anos.
61* Laboratório:
8* anemia microcítica e hipocrômica
9* Ht de 10% ou menos se não transfundido
10* poiquilocitose, células alvo, basofilia, hemacias nucleadas
11*eletroforese de proteínas: HbA <<< ou 0; HbA2 ( quantidade variável); HbF >>>
12* alteração da função hepática (TGO, TGP, fosfatase alcalina, TAP, albumina
sérica) – fase tardia com infiltração sideroblástica no órgão.
ANEMIAS MEDIADAS POR ANTICORPOS (AC)
19

Representa a mais importante ramificação dentro das anemias hemolíticas e
ocorre em indivíduos previamente hígidos.
Tipos de AC:
62* aloanticorpos : adquiridos em transfusões ou gestação com contato
sangue mãe – feto (são os chamados isoAC).
63* Autoanticorpos : podem ser :
# quentes : manifestam-se em temperatura >37ºC, com prova de Coombs
direta +, IgG não fixando complemento, especificidade anti Rh, resultando
em hemólise no baço (portanto hemoglobinemia e hemoglobinúria difíceis
de ocorrer). Gera anemia menos severa.
# Frios: manifestam-se em temperaturas <20ºC, com anemia variável,
fenômenos de Raynaud, IgG fixando complemento (hemólise intravascular
= hemoglobinemia e hemoglobinúria), crioaglutininas agudas ou crônicas.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE:
Pode ser:
64* primária ou ididopática
65* secundária a:
13* linfomas
14* Leucemia linfocítica crônica
15* Lupus eritematoso disseminado
16* Tumores (pulmão e rim)
17* Drogas ( alfa metildopa, penicilinas, quinidina)
Etiopatogenia:
66* modificação dos antígenos (Ag) eritrocitários (não provada no homem)
67* Ac com reação cruzada (ex: crioAc da pneumonite por Micoplasma)
68* Insuficiência de controle de autoimunização
69* Genética (em estudo)
Quadro Clínico:
70* anemia hemolítica
71* esplenomegalia discreta a moderada
72* 100% das vezes é doença adquirida
Laboratório:
18* anemia discreta a moderada
19* esferócitos antes inexistentes
20* provas de Coombs direta +
21* doença de base (marcadores tumorais, FAN, célula LE, VHS etc...)
Tto:
73* corticóides
74* aquecimetno (nos casos de AC a frio)
75* esplenectomia
76* imunosupressores
77* TMO (para casos refratários aos ttos. Acima)
20

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
É a única das anemias hemolíticas com manifestações clínicas tardias.
Decorre de sensibilização alterada ao complemento (fração C3b), que geralmente
tem sua atividade aumentada durante as horas de repouso (noite) pela discreta
acidose respiratória fisiológica decorrente do sono. A hemólise pode ocorrer
continuamente ou em crises, mas sempre após o sono.
Quadro clínico + laboratório:
78* hemoglobinemia (hemólise intravascular)
79* hemoglobinúria e hemosidenúria
80* pancitopenia
81* teste da sacarose +
82* teste de HAM (soroácido) +
Patogenia:
83* sensibilidade ao C3b do complemento
84* diminuição da acetilcolinesterase
85* células jovens (mais sensíveis à lise pelo C)
Tto:
86* não há.
87* Pode-se fazer transfusão com papa de hemácias lavadas (para
diminuir a quantidade de plasma, e consequentemente C,aderida às
células)
Prognóstico:
88* leucoses agudas
89* anemias aplásticas
PANCITOPENIAS
Definição: Diminuição de todos os elementos figurados
Causas:
A) DROGAS
mecanicamente reversível
mecanicamente irreversivel
relacionado a dose ou fator imunológico
21

B) DOENÇAS ENVEOLVENDO A MO
leucemias
tumores
mieloma
linfoma
aplasia medular
mielodisplasias
C)DOENÇAS ENVOLVENDO BAÇO
linfomas
esplenomegalias congestivas
infiltração neoplásica
calazar
tb
D) DEFICIÊNCIA DE FATORES ESSENCIAIS
anemia megaloblástica
E) HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
doença clonal da célula tronco hematopoiética
Mecanismo:
1) hematopoiese ineficaz com morte da medula óssea ( anemia megaloblástica )
2) formação de células defeituosas removidas rapidametne da circulação
3) mecanismo Ag-Ac com destruição celular
4) sequestro de células normais em qeu SREhipertrofiado é ativo
ANEMIA APLÁSTICA
Ococrre em adultos jovens dos 15 aos 30 anos. Não há destruição total da MO e
sim substituição de grande parte por tecido gorduroso.
Fisiopatologia: Insuficiência da MO na produição de : leucócitos, eritrócitos,
plaquetas devido a :
célula tronco incapaz de repopular a medula
ambiente medular impróprio para a produção celular
- Causas:
idiopática: 50 % dos casos
hereditária ( Sd de Fanconi- alterações hematopoiéticas, renais, ósseas )
agentes físicos e químicos
- Agentes físicos e químicos :
A) QUE PRODUZEM APLASIA DEPENDENDO DA DOSE E TEMPO :
radiaçao
benzeno e derivados
citostáticos
22

arsênico - ouro
B) QUE OCASIONALMENTE PRODUZEM APLASIA:
definitivamente tóxicos ( cloranfenicol, butazona, antitireoideanos )
potencialmente tóxicos
- Clínica:
Dça insidiosa na maior parte das vezes
Febre, hemorragia, infecções de repetição
Se ao Exame físico: baço palpável, até que se prove o contráio, não é anemia
aplástica.
Sangue: pancitopenia , ferro elevado ( não há produção e o indivíduo continua
ingerindo ferro )
Biópsia de MO : Não usar só aspirado
- Tratamento: medicamentoso , transplante ( TMO ). Politransfundidos ( mais de 15
transfusões ): TMO não tem bons resultados.
AGRANULOCITOSE:
- Causas:
mesmos agentes da pancitopenia
asiniopirina, fenilbutazona, tiouracil, tapazol.
- Patogenia:
Imunológico
- Sintomatologia :
início brusco
febre, calafrios, angionecrotizante
palidez de pele ( não anemia )
lesões ulceradas de mucosas
duração de 3 a 9 dias
fatal nos 1os. dias
- Diagnóstico:
hemograma
M.O
- Tratamento:
tentar manter vivo para recuperação
isolametno reverso
antibiótico.
POLICITEMIA:
23

Também chamada eritrocitose, corresponde a um aumento no número de
eritrócitos, com aumento corresponente de Hb. Este aumento pode ser:
90* relativo: decorrente de hemoconcentração (desidratação, vômitos
contínuos, diarréias, uso excessivo de diuréticos, stress (Sd. De
Gaisböck)).
91* absoluto: aumento na massa total de eritrócitos, que pode ser primário
(defeito intrínseco da stem cell – policitemia vera, considerada um
distúrbio mieloproliferativo) ou secundário a níveis aumentados de
eritropoetina (altitudes, cardiopatias cianóticas, doenças pulmonares,
tumores (secreção inapropriada) –renais, hepáticos, cerebelares
(hemangioblastoma)).
Tto: eliminar a causa base.
COAGULOPATIAS
Geralmente resultam de: 1) maior fragilidade da parede dos vasos;
2)alterações plaquetárias; 3) alteração dos fatores e/ou mecanismos de coagulação
(maioria produzida no fígado, portanto associar com hepatopatias) ou 4)
combinação destes.
1) ALTERAÇÃO DAS PAREDES VASCULARES
Também chamadas de púrpuras não trombocitopênicas, são geralmente
comuns.Podem levar à formação de petéquias na pele ou mucosas ou
sangramentos gengivais sem maiores repercussões hemodinâmicas. Sangramentos
musculares, articulares, subperiostais, nasais ou menorragias ocorrem com menor
frequência. Laboratório:
22* contagem de plaquetas
23* tempo de sangramento geralmente normais
24* TAP
Etiologias:
92* infecções especialmente meningococcemia, sarampo, ricketsiose.
Desencadeiam dano microvascular ou coagulação intravascular
disseminada (CIVD)
93* reações a drogas pela formação de complexos Ag-Ac que se
depositam nas paredes dos vasos com reação leucocitoclástica de
hipersensibilidade.
94* Sd. De Scurvy e Ehlers-Danlos, idosos e Sd. De Cushing formações
anormais ou desgaste do colágeno que suporta as paredes vasculares
95* Púrpura de Henoch-Schölein deposições de complexos imunes nas
camadas mesangiais de causa desconhecida resultando em rash
purpúrico, cólicas abdominais (hemorragias focais TGI), poliartralgias e
glomerulonefrite aguda (GNA)
24

96* Telangectasia hemorrágica hereditária distúrbio autosômico
dominante com vasos tortuosos, dilatados com paredes finas. No geral o
sangramento ocorre em mucosas nasal (epistaxe), oral, língua e olhos.
2)TROMBOCITOPENIAS (Menor número de plaquetas)
97* Causa importante de sangramento generalizado (vasos pequenos) ,
com contagem plaquetária <100.000/mm3 (valores normais entre 150.000
e 300.000/mm3.).
98* Abaixo de 20.000/mm3, ocorrem sangramentos espontâneos
99* Entre 20.000 e 50.000/mm3, pensar em etiologia de sangramento pós-
traumático.
100* Sítios comuns nestas desordens: pele, mucosas trato gastrintestinal
(TGI) e trato genitourinário (TGU)
- Etiologias ( menos comuns):
101* doenças da MO = anemia aplástica, leucemia (distúrbio nos
megacariócitos)
102* megacariocitopoiese inefetiva anemias megaloblásticas (deficiência de
folatos ou vitamina B12).
103* Maior destruição plaquetária anemias hemolíticas (ingestão de drogas,
infecções, auto-imune)
104* Trombocitopenia X AIDS é uma das manifestações mais comuns da
doença e ocorre nos primeiros estágios (reações Ag-Ac, supressão
megacariocítica pelo vírus)
105* Trombocitopenia pós-viral aguda ( púrpura trombocitopênica idiopática)
em crianças após quadros exantemáticos ou infecção de vias aéreas
superiores (IVAS) de etiologia viral. Ocorre formação de Ac anti
plaquetários com resolução espontânea entre 4 e 6 semanas.
106* Destruição mecânica ( hemólise por próteses valvares cardíacas),
HAS ou aterosclerose.
107* Esplenomegalia ou hiperesplenismo (sequestro de aproximadamente
90% das plaquetas circulantes nestas situações). Tto = esplenenctomia
108* Tranfusões sanguíneas maciças plaquetas são viáveis em sangue
estocado por até 24 horas. Após isto, seu número se reduz e o paciente
recebe menos do que o esperado, resultando em quadro de
trombocitopenia.
-Etiologias (mais comuns):
TROMBOCITOPENIA ISOIMUNE NEONATAL E PÓS-TRANSFUSIONAL
Resultam do desenvolvimento de Ac diretamente contra isoantígenos
plaquetários (Duzo, PL, Bak), além dos Ag ABO e Rh. O mecanismo pelo qual
ocorre a trombocitopenia é semelhante ao que ocorre na doença hemolítica do
recém-nato (DHRN), pois a mãe não possui o Ag e o feto sim. Aquela passa a
produzir Ac específicos que cruzam a barreira placentária e destroem as plaquetas
25

em formação. Fisiopatologia parecida é atribuída à sensibilização pelas transfusões
sanguíneas com fatores positivos (como o PLA1
).
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)
Doença autoimune crônica que cursa com destruição plaquetária por Ac
imunologicamente mediados, à semelhança do que ocorre na AIDS, lúpus
eritematoso sistêmico (LES), infecções virais, complicação de terapias
medicamentosas diversas (PURPURAS TROMBOCITOPÊNICAS SECUNDÁRIAS) ,
que devem ser devidamente investigadas e descartadas antes de se diagnosticar
esta desordem.
- Patogênese:
- complexos glicoprotéicos plaquetários IIb/IIIa e Ib/IX estão no plasma e
/ou aderidos às plaquetas de 80% dos pacientes com PTI;
109* geralmente Ac IgG com coexistência de aproximadamente 40% de IgM.
110* Semelhante ao que ocorre nas anemias hemolíticas:
Plaquetas opsonizadas e com complexos glicoprotéicos fagocitadas por
monomorfonucleados (MMN) destruição plaquetária menor número fenômenos
hemorrágicos
Obs1: baço é o principal produtor de Ac, recolhedor e destruidor (sistema retículo-
endotelial – S R E) das plaquetas sensibilizadas, o que faz da esplenectomia um
tratamento a ser pensado nestes casos.
Obs 2: cogita-se a possibilidade de sensibilidade e destruição das precurssoras
plaquetárias (megacariócitos). De fato isto ocorre mas não se pode atribuir isso à
repercussão clínica presente nestes pacientes.
- Epidemiologia:
111* pico de incidência entre 20 e 50 anos, com proporção de 2 mulheres
para cada homem acometido
- Quadro clínico e laboratório:
112* sangramentos em virtualmente todos os tecidos do organismo, com
petéquias e pequenas hemorragias em mucosa oral. Epicárdio e
endocárdio, trato genito-urinário (TGU), sistema neroso central (SNC),
nasofaringe e trato gastrintestinal (TGI) também estão mais sujeitos a
sangramentos (melena, hematúria, alteração de nível de consciência,
epistaxes, sangramentos menstruais excessivos, etc)
113* pacientes em bom estado geral e afebris
114* ausência de esplenomegalia ( BAÇO NORMAL, mas com formação
aumentada de centros germinativos)
115* contagem plaquetária < 10.000/microlitro com megatrombócitos
116* discreta anemia (pelos episódios de sangramento)
117* outras linhagens celulares normal
118* 10% dos pacientes têm anemia hemolítica autoimune associada (Sd.
De Evan) = anemia, reticulocitose, esferócitos
119* testes de coagulaçào normais
26

120* MO: linhagens celulares normais, com aumento no número de
megacariócitos, muitos imaturos e com um núcleo grande e não-lobulado,
demonstrando eritropoiese acelerada
- Tratamento:
121* remissão espontânea em poucos casos
122* corticóide
123* esplenectomia
124* imunoglobulinas EV
125* imunosupressores
- Prognóstico: Bom.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT)
Síndrome incomum que ocorre provavelmente por alterações plaquetárias,
dentre elas a presença de um fator de aglutinação destas células, com papel
controverso na patogenia até agora. A doença cursa com:
126* Anemia hemolítica microangiopática
127* Trombocitopenia, anormalidades neurológicas e renais, febre
128* Testes de coagulação normais
129* LDH sérica elevada
- Etiologia: desconhecida ( fator de aglutinação plaquetária ? perturbação
endotelial?)
- Patogenia:
130* fator de aglutinação plaquetária controverso
131* perturbação endotelial diminuição da síntese de prostaciclinas e
aumento nos índices de óxido nítrico, o que acarreta vasodilatação e
diminui a agregação plaquetária. Este dano endotelial ainda seria
reasponsável pela liberação de grandes quantidades de fator VIII, que
causariam agregações e trombose microvascular
- Epidemiologia:
132* adultos jovens (entre 20 e 50 anos), com discreta preponderância
feminina. Pode ser precipitada ocasionalmente por estrogênio ou gravidez
133* grande associação com indivíduos HIV +
- Quadro Clínico e laboratório:
- geralmente em estado geral regular ou ruim, febris
134* anemia, sangramentos (palidez, púrpuras, petéquias)
135* anormalidades neurológicas (cefaléia, confusão, alteração do nível de
consciência – letargia a coma - , afasia, hemiparesias, convulsões)
27

136* falência renal progressiva (Obs: NA SÍNDROME HEMOLÍTICO-
URÊMICA o quadro é semelhante com poreponderância para sinais e
sintomas renais; mecanismo patogênico semelhante)
137* hemoglobinemia e hemoglobinúria
138* dor abdominal (de origem renal ou pancreática – pancreatite)
139* anemia moderada a severa
140* reticulocitose, hemácias nucleadas, esquistócitos, células em capacete
e triangulares
141* trombocitopenia + aumento na contagem de neutrófilos
142* aumento na bilirrubina indireta (hemólise intravascular)
143* LDH aumentada proporcionalmente à hemólise subjacente
- Tratamento:
144* plasmafereses com plasma fresco congelado, dextrans
145* antiinflamatórios não esteróides (AINES), corticóides
146* Esplenectomia
- Prognóstico: 20% dos casos são crônicos e recidivantes; 80-90% bom se
realizadas as plasmafereses necessárias.
3)ALTERAÇÃO NOS MECANISMOS OU FATORES DE COAGULAÇÃO
ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS DE COAGULAÇÃO
Defeitos qualitativos nas plaquetas são congênitos ou adquiridos.
147* Defeitos Congênitos:
25* de adesão (Sd de Bernard- Soulier deficiência no complexo glicoprotéico
GpIb/IX, que resulta em menor número de receptores para o fator von
Willerbrand)
26* de agregração (trombastenia de Gianzmann defeito autossômico recessivo
que resulta em falha de agregação plaquetária com colágeno, ADP, epinefrina ou
trombina, devido a um defeito no receptor de fibrinogênio (GpIIb/IIa)
27* de secreção (reações de liberação) respostas anromais na produção de
prostaglandinas (PG) ou liberação de ADPs aderidos.
148* Defeitos adquiridos:
28* ingestão excessiva de anti-inflamatórios não esteróides em especial AAS,
que se liga de forma irreversível às membranas plaquetárias e desta forma
aumenta o tempo de sangramento. Os antiinflamatórios não esteróides inibem a
ciclooxigenase 2 (COX2) enzima responsável pela produção de PG e
tromboxane A2, que favorece a agregação plaquetária .
29* uremia mecanismo desconhecido para a alteração da função plaquetária.
Geralmente sangramentos em mucosa oral e trato gastrintestinal , que podem
ser severos. Sempre associar à severidade da Insuficiência renal concomitante.
ALTERAÇÃO NOS FATORES DE COAGULAÇÃO:
28

Manifestam-se quase sempre como grandes equimoses ou hematomas após
traumas menores, assim como tempo de sangramento prolongado após lacerações
ou cirurgias. Sangramentos do trato gastrintestinal e articular também é comum.
Quase todos os fatores de coagulação possuem descrições de alterações,
que podem ser adquiridas ou hereditárias e as mais comuns são destacadas a
seguir:
149* adquiridas: Geralmente são múltiplas. Por exemplo, deficiências de
vitamina K = menor síntese de fatores II, VII, IX , X e proteína C. Doenças
hepáticas = diátese hemorrágica e deficiência de quase todos os fatores
de coagulação.
150* Hereditárias: No geral evolvem apenas um fator de coagulação
deficiente. Por exemplo, fator VIII (hemofilia A), fator IX (hemofilia B ou
doença de Christmans) são desordens com transmissão ligada ao sexo.
a) Hemofilia A:
151* caráter recessivo ligado ao X somente afetando homens
152* atividade diminuída do fator VIII
153* antígeno do fator VIII normais
154* hemartroses espontâneas (joelhos, tornozelos, cotovelos),
sangramentos musculares e de trato gastrintestinal
155* trombocitopenia associar à contaminação por HIV
156* tempo parcial de tromboplastina (PTT) é prolongado
157* tempo de sangramento, tempo de protrombina e outras provas de
coagulação = normais
158* níveis de fator VIII:C diminuídos
159* níveis do fator Von Willebrand ( proteína grande que se liga ao fator
VIII, mas também a outras estruturas como colágeno, heparina e
membranas plaquetárias) são normais.
- Tratamento : infusões com fator VIII concentrado (crioprecipitado)
- Prognóstico: depende da disponibilidade de fator VIII para a reposição.
b)Doença de von Willebrand:
160* história familiar de distúrbio autossômico dominante (tipo I)
161* tempo de sangramento prolongado basal ou após desafio com aspirina
162* níveis reduzidos de antígeno de fator VIII ou cofator ristocetina
163* desordem de fator de coagulação congênita mais comum
164* sistema de agregação plaquetária normal
165* fator von Willebrand sintetizado em megacariócitos e células
endoteliais e circulante no organismo como multímeros de tamanhos
variados
29

166* Aproximadamente 20 variantes, sendo o tipo I responsável por 80%
dos casos
167* sangramento de mucosas (oral, nasal = epistaxe, menorragia), após
manipulação cirúrgica ou dentária, por exemplo
168* sangramento diminui na vigência de estrogênios ou gravidez
169* contagem e morfologia plaquetária = normais
170* tempo de sangramento quase sempre prolongado (basal ou com teste
da aspirina)
171* níveis de fator vW diminuídos / antígeno de fator VIII diminuído
- Tratamento: evitar antiinflamatórios não esteróides. Desmopressina. Concentrados
de fator VIII (crioprecipitados)
- Prognóstico: excelente.
c)Hemofilia B ( doença de Christmas)
172* herança recessiva ligada ao X, afetando somente homens
173* níveis baixos de fator IX (Christmas)
174* 1/3 dos casos com valores normais de fator IX mas disfunção
molecular define clínica
- semelhante à hemofilia A
175* hemastroses espontâneas
176* PTT prolongado
177* Tempo de sangramento normal
178* Níveis de fator IX diminuídos
- Tratamento: concentrados de fator IX (crioprecipitado)
- Prognóstico: idem hemofilia A.
COMBINAÇÃO DOS FATORES ACIMA
Representado especialmente pela coagulação intravascular disseminada
(CIVD), que gera tanto trombose quanto hemorragias (diátese hemorrágica)
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
179* ocorre geralmente quando organismo encontra-se sob stress de
grande intensidade ou contínuo por determinado período de tempo. Este
stress pode ser uma infecção grave ou sepse, resposta metabólica a um
trauma de grande intensidade, síndrome consuptiva ou outra doença de
base grave, dentre elas:
30

30* complicações obstétricas: abortamento incompleto, retido ou séptico; embolia
de líquido amniótico; toxemia
31* infecções: sepse por Gram -, meningococcemia, histoplasmose,
aspergilose,malária, ricketsioses
32* neoplasias: CA de pâncreas, próstata, pulmão e estômago; leucemia aguda
pró-mielocítica (LpmA)
33* miscelânea: hemólise intravascular aguda, picadas de animais peçonhentos,
hemangiomas gigantes, choques, vasculites, aneurisma de aorta, doenças
hepáticas
180* anemia hemolítica microangiopática
181* hipofibrinogenemia, trombocitopenia, produtos de degradação da
fibrina, PT prolongado. Estas alterações são consequência do consumo
de plaquetas, fibrina e fatores de coagulação e secundariamente da
ativação dos mecanismos fibrinolíticos.
- Etiologia: depende da doença base que levou o paciente a esta condição.
- Patogenia:
182* não é doença primária; é consequência de quadros graves
subjacentes;
183* lembrar que coagulação pode ser iniciada por duas vias : extrínseca
ativada pela tromboplastina liberada dos tecidos acometidos; intrínseca
ativação do fator XII pelo contato com colágeno ou outras substâncias
negativamente carregadas. Este processo é regulado or fatores de
inibição da coagulação, como o sistema fibrinolítico com a geração de
plasmina, a fagocitose dos fatores de coagulação pelos
monomorfonucleados ou fígado e ativação de fatores anticoagulantes
endógenos como a proteína C.
184* mecanismos que desencadeiam a CIVD:
34* liberação exagerada de tromboplastina tecidual:
1) pela placenta – nas complicações obstétricas
2) pelos grânulos das células pró-mielocíticas da LpmA
3) pelo muco liberado pelos CA descritos acima, que ativam fator X diretamente,
independentemente do fato VII.
4) Na sepse por G-, bactérias produzem toxinas, expõem membranas e aumentam
a liberação de tromboplastina dos monócitos. Estes, por sua vez, liberam
interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa ( alfa –TNF), ambos
aumetando a expressão de fatores endoteliais e diminuindo a expressão de
trombomodulina, responsável pela ativação da proteína C (anticoagulante
intrínseco). O alfa – TNF, além destas ações, regula a expressão de moléculas
de adesão nas células endoteliais, o que favorece a marginação e adesão
leucocitária, o que ocasiona dano endotelial pela liberação de radicais livres de
oxigênio e proteases pré-formadas.
35* Lesão endotelial: liberação de fatores pró-agregação plaquetária, ativando a
via intrínseca da coagulação . Lesão endotelial generalizada pode ocorrer por
deposição de complexos Ag-Ac (LES), extremos de temperatura (queimados), ou
31

microrganismos (meningococos, ricketsias). Hipóxia, acidose e choque também
levam à lesão endotelial.
185* Consequências:
1º ) deposição de fibrina em toda a microcirculação anemia hemolítica
microangiopática isquemia dos órgãos afetados microtrombose disseminada e
progressiva
2º) diátese hemorrágica resultante do consumo das plaquetas e fatores de
coagulação e ativação do plasminogênio (quebra fibrina mas digere fatores V e VIII).
Além disso, a fibrinólise leva à formação de produtos de degradação da fibrina, que
inibem a agregação plaquetária e a polimerização da fibrina, além de possuir
atividade antitrombínica.
Estas 2 consequências levam ao desequilíbrio hemodinâmico, ao colapso
circulatório e à falência de múltiplos órgãos (FMO) que levarão o paciente a óbito se
não manejado rápida e precisamente.
- Epidemiologia:
- Aproximadamente 50% dos pacientes com CIVD são obstétricas; 33% têm
carcinomatoses. Os demais associam-se aos outros fatores.
186* Trombos são encontrados no (em ordem decrescente): cérebro
(sintomatologia de sistema nervoso central (SNC) – alteração do nível de
consciência, sinais de HIC), coração, pulmões (SARA) , rins (IRA),
adrenais (sd. De Waterhouse-Friderischen na meningococcemia), baço e
fígado. Na hipófise, causam sd. De Shehan (necrose de hipófise anterior
puerperal).
187* Sintomas respiratórios: dispnéia, distress respiratório (SARA), cianose
188* Convulsões, alterações psicomotoras e confusão mental, letargia e
coma
189* IRA com oligo/anúria
190* Diátese hemorrágica predomina em politraumatizados e pacientes
obstétricas
191* Trombose microvascular predomina em pacientes com neoplasias
192* anemia hemolítica microangiopática
193* hipofibrinogenemia, trombocitopenia, produtos de degradação da
fibrina, PT prolongado. Estas alterações são consequência do consumo
de plaquetas, fibrina e fatores de coagulação e secundariamente da
ativação dos mecanismos fibrinolíticos.
- Tratamento: tratar a causa base; oxigenioterapia; fluídos; drogas vasoativas; etc.
- Prognóstico : depende da causa base, da rapidez no diagnóstico e da pronta
instituição de terapêutica adequada em UTI de preferência.
32

Manual Teórico de Patologia do Sistema Hemolinfopoiético 33

DOENÇAS DOS LEUCÓCITOS E LINFONODOS
Normal:
0* Linfócitos e Monócitos estão difundidos pelo corpo e têm alta concentração em
aglomerados organizados de células: linfonodos, timo, baço, amigdalas,
adenóides e placas de Peyer.
1* Linfonodos Normais: estruturas encapsuladas permeadas por vasos linfáticos
aferentes e preenchidas por camadas de células distintas:
- cápsula
- córtex linfócitos B
- zona paracortical linfócitos T
- cordões medulares vasos linfáticos, plasmócitos e poucos linfócitos.
2* Não são estruturas estáveis: alteram-se de acordo com a doença de base.
Patologia:
I. LEUCOPENIA:
3* representada por neutropenia ou, então, quando a diminuição de células é
drástica, é chamada de agranulocitose. Pode ter 2 causas: (1) queda na
produção ou (2) aumento da destruição celular.
4* baixa produção: (1) supressão das células mielóides primitivas (neutropenia +
anemia + trombocitopenia); (2) supressão das células precursoras de granulócitos
e (3) anemia megaloblástica (células precursoras aormais que morrem ainda na
medula óssea).
5* alta remoção celular: (1) lesão idiopática dos neutrófilos ( Síndrome de Felty); (2)
seqüestro esplênico (destruição de neutrófilos + hemácias + plaquetas) ou
aumento da utilização de neutrófilos na periferia (infecções graves).
6* As maiores neutropenia (agranulocitoses) são as causadas por medicamentos,
p.ex. quimioterápicos supressores da medula óssea, que geram agranulocitose +
anemia aplástica. Outros medicamentos que geram queda de neutrófilos:
amonipirina, cloranfenicol, sulfonamida, clorpromazina, tiouracil e fenilbutazona.
7* Morfologia: alterações na medula óssea: (1) destruição excessiva ou
granulopoiese ineficaz geram hipercelularidade compensatória na medula óssea;
(2) precursores granulocíticos afetados geram hipocelularidade.
8* Clínica: agranulocitose manifesta-se com infecções como: lesões necrosantes
ulcerativas em gengiva, assoalho de boca, mucosa bucal, faringe e, menos
freqüentemente, pele, vagina, ânus e intestino. Evolução: sintomas e sinais são
os das infecções bacterianas: quadro semelhante ao quadro gripal; se a
neutropenia for extremamente grave, pode levar a óbito.
34

II. PROLIFERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
1. Leucocitose
É o aumento do número de células brancas do sangue:
9* leucocitose PMN inflamação aguda
10* leucocitose neutrofílica infecções piogênicas, necrose tecidual
(queimaduras, infarto do miocárdio)
11* neutrófilos com grânulos tóxicos sepse
12* leucocitose eosinofílica alergias
13* monocitose infecções crônicas (tb, endocardite bacteriana, etc.)
14* linfocitose típica de mononucleose infecciosa, mas pode aparecer em
outras infecções virais agudas.
2. Linfadenite aguda inespecífica
15* Inflamação aguda dos linfonodos.
16* Drenagem microbiológica direta: infecções dentárias e amigdalianas,
apendicite aguda.
17* Linfadenopatia generalizada infecções virais e bacteremia em
crianças.
18* Morfologia: aumento de volume e ingurgitação dos linfonodos; folículos
linfóides proeminentes. Se o agente etiológico for piogênico necrose dos centros
dos folículos massa supurada. Infiltrado inflamatório (neutrófilos + histiócitos)
presentes.
19* Clínica: dor local + aumento de volume. Abscesso importante
linfonodos flutuantes. Mediante necrose podem fistulizar para a pele.
3. Linfadenite crônica inespecífica
Presença de 3 padrões distintos: (A) hiperplasia folicular, (B)
hiperplasia linfóide paracortical e (C) histiocitose sinusal.
20* Hiperplasia folicular: morfologia: (1) preservação da arquitetura do
linfonodo, (2) variação na forma e tamanho dos tecidos linfóides, (3) pleomorfismo
e (4) aumento da atividade fagocitária.
21* Hiperplasia linfóide paracortical: afeta células T que se transformam em
imunoblastos. Causada por reações imunológicas induzidas por medicamentos e
vacinação contra varicela.
22* Histiocitose sinusal: ingurgitação dos linfonodos que drenam cânceres,
p.ex. mama.
23* Clínica: linfadenites crônicas são indolores e afetam mais linfonodos
axilares e inguinais.
III. PROLIFERAÇÕES NEOPLÁSICAS
Compreendem os linfomas malignos, as leucemias, as discrasia
plasmocitárias e as histiocitoses.
35

A) Linfomas malignos
Representados pelos linfomas não-Hodgkin e pela doença de Hodgkin.
1. Linfomas não-Hodgkin (LNH)
24* É diagnóstico diferencial de linfadenopatia infecciosa.
25* Características gerais:
- 80-85% células B
- Têm 2 padrões de crescimento celular: nodular e difuso.
- Em ambos há destruição da arquitetura folicular.
- Linfomas nodulares afetam células B e têm melhor prognóstico.
- Células B tornam-se imunoblastos ativados na seguinte sequência:
Pequena célula clivada grande célula clivada pequena célula ñ-clivada grande
célula ñ-clivada imunoblastos
Working Formulation para uso clínico nos linfomas não-Hodgkin:
Baixo Grau sobrevida de 45% em 10 anos
Linfomas linfocíticos de pequenas células, difuso (tipo LLC)
Folicular, com predomínio de pequenas células clivadas
Folicular, misto de pequenas células clivadas e grandes células
Grau Intermediário sobrevida de 26% em 10 anos
Folicular, predominantemente de grandes células
Difuso, de pequenas células clivadas
Difuso, misto de pequenas e grandes células
Difuso, de grandes células
Alto Grau sobrevida de 23% em 10 anos
Imunoblástico de grandes células
Linfoblástico
Pequenas células não-clivadas (Burkitt )
Outros
Baixo grau
Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (Padrão LLC)
26* 4% dos LNH
27* Componente de medula óssea células neoplásicas no sangue quadro de
leucemia linfocítica.crônica (LLC)
28* Clínica: acomete 6a. e 7a. décadas de vida; linfadenopatia generalizada,
discreta hepatoesplenomegalia. Prognóstico de 45% de sobrevida em 10 anos.
Linfomas foliculares
29* Células B neoplásicas: são maiores, com citoplasma escasso, contorno
nuclear clivado.
36

30* Pode haver grandes células clivadas ou não, até 20% (linfoma folicular
misto).
31* 40% dos LNH.
32* Acomete mais homens do que mulheres, por volta de 50 a 60 anos de idade.
33* Linfadenopatia indolor + comprometimento da medula óssea.
34* Longa história natural. Sobrevida de 7 a 10 anos.
Grau intermediário
Linfoma folicular de grandes células
35* 15% dos LNH; células neoplásicas grandes.
36* Evoluem para linfomas de grandes células; mau prognóstico.
Linfoma difuso de pequenas células
37* Semelhante ao folicular de pequenas células.
38* Relação homem:mulher mais alta.
39* Sobrevida menor: 2 a 4 anos
Linfoma difuso misto de pequenas e grandes células raro.
40* Grandes células clivadas X grandes células não-clivadas
Linfoma difuso de grandes células
41* Grau intermediário mais comum.
42* Clínica: semelhante à do linfoma imunoblástico de grandes células (alto
grau).
Alto grau
Linfoma imunoblástico de grandes células
43* Células tumorais plasmocitóides.
44* 80% provêm de células B.
45* Representam metade dos LNH em adultos.
46* Média de idade: 60 anos.
47* Doença localizada X manifestações extra-ganglionares.
Linfoma linfoblástico
48* Relacionado à LLA-T.
49* Homem : mulher = 2:1
50* Média de idade: menor que 20 anos.
51* Massa mediastinal proemintente em 50 a 70% dos casos (origem tímica?).
52* Doença progressiva: medula óssea sangue meninges.
Linfomas de pequenas células não-clivadas (Burkitt)
53* São tumores de célula B.
54* Casos africanos (Burkitt) e não-africanos.
55* Linfoma de Burkitt criança de etnia africana. Comprometimento da maxila e
mandíbula.
56* Boa resposta à QT: aumenta a sobrevida.
Outros
37

57* Clínica peculiar.
58* Originários de células T.
59* Ex.: micose fungóide (S. De Sézany / Leucemia); linfoma de células T no
adulto.
Obs.: o diagnóstico é firmado por exame histológico do linfonodo.’
Estadiamento: pode-se usar o estadiamento dos LH, mas o padrão dos LNH é pouco
previsível.
2. Doença de Hodgkin (LH)
Difere dos linfomas não-Hodgkin por:
60* células gigantes neoplásicas de Reed-Steinberg (células RS);
61* associado a manifestações sistêmicas febre
62* doença maligna do adulto jovem
Classificação: 4 tipos. (1) predominância linfocitária; (2) celularidade mista;
(3) depleção linfocítica e (4) esclerose nodular.
ESTÁGIOS CLÍNICOS DOS LINFOMAS DE HODGKIN E NÃO-HODGKIN
(CLASSIFICAÇÃO DE ANN ARBOR)*
Estági
o
Distribuição da Doença
I Comprometimento de uma única região ganglionar (I) ou
comprometimento de um único órgão ou sistema linfático (IE).
II Comprometimento de 2 ou mais regiões ganglionares do mesmo lado
do diafragma isoladamente (II) ou ou com comprometimento localizado
de órgão ou tecido extralinfático contíguo (IIE).
III Comprometimento de regiões ganglionares em ambos os lados do
diafragma (III), o que pode incluir o baço (IIIS) e/ou comprometimento
limitado de órgão ou sítio extralinfático contíguo (IIIE, IIIES).
IV Focos múltiplos ou disseminados de comprometimento de um ou mais
órgãos, tecidos extralinfáticos com ou sem comprometimento linfático.
* Todos os estágios são ainda subdivididos com base na ausência (A) ou presença (B) dos seguintes
sintomas sistêmicos: febre significativa, suores noturnos e/ou perda de peso inexplicada superior a
10% do peso corporal normal.
1. Doença de Hodgkin de predominância linfocítica
63* RS raras.
64* Células características: “células pipoca”.
65* Acomete mais homens, < 35 anos, bom prognöstico.
66* Predomínio linfocítico X tumores de células B
2. Doença de Hodgkin de celularidade mista
67* Muitas células RS, poucos linfócitos e muitos eosinófios.
68* Comprometimento difuso dos linfonodos.
69* Padrão celular heterogêneo.
70* Acomete mais homens que mulheres.
3. Doença de Hodgkin com depleção linfocítica
71* Linfócitos escassos e RS não predominantes, porém não raros.
38

72* Dois tipos morfológicos: fibrose difusa e variantes reticulares.
73* Acomete mais homens, idosos; manifesta-se sob forma de doença
sistêmica.
4. Doença de Hodgkin tipo Esclerose Nodular
74* É a forma mais comum de doença de Hodgkin.
75* Tem 2 peculiaridades:
- célula lacunar (variante da RS)
- faixas de colágeno nódulos.
76* Único tipo que predomina em mulheres; adolescentes ou adultos jovens.
77* Acomete linfonodos cervicais inferiores, supraclaviculares e mediastinais.
78* Bom prognóstico em estágio I ou II.
79* Evolução clínica da doença de Hodgkin:
- jovens estágios I e II sem manifestações sistêmicas sobrevida de 90% /
5a.
- doença disseminada estágios III e IV manifestações sistêmicas 60-
70%/5a.
DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE OS LINFOMAS HODGKIN E NÃO-HODGKIN
Doença de Hodgkin Linfoma não-Hodgkin
Restrito a um único grupo axial de
linfonodos (cervical, mediastinal, para-
aórtico).
Mais freqüente o comprometimento de
múltiplos linfonodos periféricos.
Propagação ordenada por
contigüidade.
Propagação não-contígua.
Linfonodos mesentéricos e anel de
Waldeyer raramente comprometidos.
Anel de Waldeyer e linfonodos
mesentéricos comumente
comprometidos.
Comprometimento extra-ganglionar
incomum.
Comprometimento extra-ganglionar
comum.
B) Leucemias e doenças mieloproliferativas
Leucemias são neoplasias malignas das células primitivas hematopoiéticas,
caracterizadas pela substituição difusa da medula óssea (MO).
São classificadas em: - agudas X crônicas
- linfocíticas X mielocíticas
1. Leucemias Agudas
* Fisiopatologia:
0* Bloqueio na diferenciação das células primitivas hematopoiéticas normais por
substituição.
1* Implicações clínicas:
- manifestações resultam da queda do número de hemácias, leucócitos
e plaquetas normais.
- o tratamento visa a diminuição do clone leucêmico para
restabelecimento de linhagem normal.
39

*Manifestações clínicas:
São decorrentes da anemia, granulocitopenia e trombocitopenia.
2* Início súbito 3 meses após o início da proliferação celular.
3* Tríade clássica: fadiga (anemia) + febre (granulocitopenia) + hemorragia
(trombocitopenia).
4* Dor e sensibilidade óssea expansão da medula óssea.
5* Infiltração de órgãos linfadenopatia generalizada, esplenomegalia,
hepatomegalia.
6* Manifestações SNC: cefaléia, vômitos, paralisia nervosa resultante de propagação
meníngea. Mais comuns em LLA que em LMA; mais comum em crianças que em
adultos.
7* Achados laboratoriais:
- anemia
- leucocitose
- reticulocitose
- plaquetas < 100.000/µL
- medula óssea hipercelular (descarta anemia aplástica)
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
8* Mais comuns em adultos jovens e crianças (80% das leucemias agudas da
infância).
9* Pico = 4 anos de idade. Caucasianos. Acomete mais o sexo masculino.
ASPECTOS
CITOLÓGICOS L1 L2 L3
Tamanho da
célula
Predomínio de
pequenas células
Grande, heterogêneo
em tamanho.
Grande e homogêneo
Quantidade de
Citoplasma
Escasso
Variável, amiúde
moderadamente
abundante.
Moderadamente
abundante.
Nucléolos
Não visíveis ou
pequenos e
inconspícuos
1 ou + presentes,
amiúde grandes
1 ou + presentes,
amiúde proeminentes.
Cromatina
Nuclear
Homogênea, em
qualquer caso
determinado.
Variável, heterogênea
em qualquer caso
determinado.
Finalmente pontilhada e
homogênea.
Forma do
Núcleo
Regular, fendas ou
identações ocasionais.
Irregular, fendas ou
identações
Regular, oval ou
redondo.
Basofilia do
Citoplasma
Variável Variável Basofilia intensa
Vacuolização
citoplasmática
Variável Variável Proeminenente
Leucemia Mieloblástica Aguda
10* Adultos de 15 a 39 anos. Representa 20% das leucemias da infância.
11* Extraordinariamente heterogênea.
12* Morfologia:
- mieloblastos diferem de linfoblastos por coloração Wright-Giemsa
- delicada cromatina nuclear, 3 a 5 nucléolos
- grânulos azurofílicos mieloperoxidase positiva no citoplasma
- bastonetes de Auer (mais comum na promielocítica)
40

- MO com > 30% de mieloblásticos (fecha diagnóstico)
- TdT presente em < 5% dos casos.
Classificação (Segundo FAB)
Classe Incidênci
a
(% de
LMA)
Morfologia medular / comentários
M10 - LMA minimamente
diferenciada
2-3% Blastos desprovidos de marcadores citológicos e
citoquímicos definitivos de mieloblastos, mas
expressam antígenos de linhagem mielóide e
assemelham-se a mieloblastos do ponto de vista
ultraestrutural.
M1 - LMA sem
diferenciação
~20% Células muito imaturas 3% são peroxidadase +.
Poucos grãnulosou bastonetes de Auer e pouca
maturação além do estágio de mieloblasto
M2 - LMA com maturação 30-40% Série total de maturação mielóide até granulócitos;
bastonetes de Auer presentes na maioria dos casos;
a presença de t(8;21) define um subgrupo
prognosticamente favorável.
M3 - Leucemia
promielocítica aguda
5-10% A maioria das células são promielócitos
hipergranulares amiúde com muitos bastonetes de
Auer por célula; os pacientes são masi jovens (35-40
anos) e muitas vezes desenvolvem CID; a
translocação t(15;17) é característica
M4 - Leucemia
mielomonocítica aguda
15-20% A diferenciação mielocítica e monocítica é evidente;
os elementos mielóides assenelham-se a M2; as
células monocíticas são positivas para esterases
inespecíficas; a presença de anormalidades no
cromossomo 16 define um subgrupo com eosinófilos
na MO e excelente prognóstico.
M5 - Leucemia monocítica
ag.
~10% Os monoblastos (peroxidase-negativos, esterase-
inespecíficos positivos e pró-monócitos predominam;
essa condição tende a osorrer em pacientes mais
velhos, sendo caracterizada por uma incidência
muito alta de organomegalia, linfadenopatia e
infiltração tecidual; a hipertrofia de gengivas e a
infiltração de pele são comuns.
M6 - Eritroleucemia aguda ~5% Eritroblastos anormais (alguns megaloblastóides,
outros com núcleos gigantes ou múltiplos)
predominam como alguns mieloblastos presentes;
os afetados têm idade avançada.
M7 - Leucemia
megacariocítica aguda
~1% Os blastos de linhagem megacariocïtica
predominam; reagem com anticorpos plaqueta-
específicos contra GPIIb/IIa ou vWF; mielofibrose ou
reticulina medular aumentada na maioria dos casos.
13* Tratamento:
- QT
- TMO
14* Prognóstico:
- 60% = remissão completa com QT.
- Destes, 70-85% recidivam em 5 anos.
2. Síndromes mielodisplásicas
41

15* Definição: grupo de afecções de células primitivas clonais caracterizado por
defeitos de maturação que resultam em hematopoiese ineficaz e maior risco de
transformação em LMA.
16* Idosos entre 60 e 70 anos.
17* MO parcial ou totalmente substituída por células clonais primitivas
pluripotenciais mutantes e que retêm a capacidade de diferenciação.
18* MO mono ou hipercelular.
19* Esfregaço periférico = pancitopenia.
20* Morfologia:
- diferenciação displásica afetando as 3 linhagens celulares.
- Precursores mielóides hipogranulares com maior proporção de células
blásticas (neutrófilos uni ou bilobulados).
- micromegacariócitos, plaquetas agranulares.
21* Classificação:
- 5 categorias;
- anormalidades cromossômicas em até 2/3 dos pacientes.
22* Quadro clínico:
- 50% assintomáticos
- fraqueza + infecções + hemorragias
23* Prognóstico:
- 10-40% evoluem para LMA
- Sobrevida de 9 a 29 meses, influenciada pela forma específica de
mielodisplasia e por anormalidades cariotípicas.
3. Leucemias crônicas
Leucemia Mielocítica Crônica (LMC)
24* 15 a 20% de todos os casos de leucemia.
25* Doença de adultos: 25 a 60 anos.
26* Pico = 4a. e 5a. décadas de vida.
27* Fisiopatologia:
- transformação neoplásica e expansão clonal de célula primitiva
pluripotencial
- 3 linhagens envolvidas com predomin&ancia de precursores granulocíticos
- anormalidades citogenética e molecular características
- 90% dos casos = cromossomo pH, que representa translocação recíproca
t(9;22)(q34;q11) = gene de fusão BCR-C-ABL, codificador da proteína de fusão de
210-kd com potente atividade tirosino-quinase.
- pacientes pH negativos (minoria), por análise citogenética, revelam
rearranjos BCR-C-ABL.
- mais de 10 a 20 vezes na massa dos precursores granulocíticos.
28* Clínica:
- início lento e sintomas inespecíficos
- decorrentes da anemia ou hipometabolismo por maior renovação celular
- fadiga, fraqueza, perda de peso, anorexia.
- “tração no abdome” = esplenomegalia muito volumosa.
29* Hemograma:
- leucocitose > 100.000µL, com predomínio de neutrófilos, metamielócitos,
eosinófilos e basófilos; 50% dos pacientes têm trombocitose precoce.
42

30* Ausência quase total de fosfatase alcalina nos granulócitos (diagnóstico
diferencial com reação leucemóide).
31* Diagnóstico definitivo: cromossomo pH e rearranjos BCR-C-ABL.
32* Evolução lenta com sobrevida média de 3 anos.
33* 50% dos pacientes entram em “fase acelerada”: falta gradual de resposta ao
tratamento, anemia e trombocitopenia crescentes, outras anormalidades
citogenéticas e transformação em quadro de leucemia aguda (crise blástica).
34* Outros 50%: crises blásticas súbitas sem fase acelerada intermediária.
35* 70% dos pacientes têm blastos com características mielóides; 30%
restantes: blastos com enzima TdT e antígeno de linhagem B (CD10 e CD19)
36* Tratamento:
- QT sem boa resposta
- TMO
37* Após desenvolvimento da crise blástica, todas as formas de tratamento
tornam-se ineficazes.
Leucemia Linfocítica Crônica
38* A mais indolente de todas as leucemias.
39* 25% de todos os casos de leucemia.
40* Geralmente em > 50 anos de idade. Pico = 60 anos.
41* Homem : mulher = 2 : 1
*Fisiopatologia:
42* Distúrbio neoplásico de células B, semelhante ao linfoma linfocítico de
pequenas células (os casos envolvendo células T representam apenas 5%).
43* Células B transformadas: fenótipo diferente de LLA; expressam CD5:
antígeno associado às células T e que se manifesta em raras células B;
apresentam Ig de superfície em número bem pequeno, simulando negatividade à
imunofluorescência; não se diferenciam em plasmócitos secretores de Ac in vivo.
44* Rearrajnos de bcl2 em 10 a 15% evita apoptose acúmulo de células B.
*Anormalidades Cromossômicas
45* 50% apresentam cariótipos anormais, precisam de tratamento precoce e têm
sobrevida mais curta.
46* 1/3 trissomia do 12 prognóstico sombrio
47* 25 a 40% anormalidades em 13q sem influência na clínica.
*Clínica
48* Geralmente assintomáticos
49* Sintomas inespecíficos: fatigabilidade, perda de peso e anorexia.
50* 50 a 60% linfadenopatia generalizada e esplenomegalia.
51* Leucometria aumentada até 200.000/µL
52* Linfocitose absoluta de pequenos linfócitos de aspecto maduro.
53* Esfregaços periféricos células fantasmas (núcleos esmagados de linfócitos).
54* Hipogamaglobulinemia e > susceptibilidade a infecções bacterianas.
55* 10 a 15% auto-anticorpos contra hemácias ou plaquetas anemia e/ou
trombocitopenia auto-imunes (subgrupo CD5+ de células B).
56* Sobrevida média de 4 a 6 anos.
57* Raramente se transforma em leucemia aguda com crise blástica.
43

Tricoleucemia
58* Células apresentam projeções em forma de fios de cabelo.
59* Células B neoplásicas apresentam fosfatase ácida tartaratorresistente
(TRAP).
60* Possuem agrupamento antigênico peculiar: CD19, CD20, CD11c e PCA-1.
61* Acomete mais homens, de idade avançada.
62* Manifestações decorrem da infiltração da MO, fígado e baço:
esplenomegalia e linfadenopatia são as mais comuns.
63* Leucocitose em 25% dos casos.
64* Esplenectomia: benéfica em 2/3 dos pacientes.
65* Tratamento: QT (interferon-alfa) bom prognóstico.
44

Literatura Complementar
1. COTRAN; KUMAR; COLLINS. Robbins Pathologic Basis of Disease Sixth
Edition. W.B. Saunders Company, 1999, USA.
2. BRASILEIRO Fo.; PITELLA; PEREIRA; BAMBIRRA; BARBOSA. Bogliolo
Patologia 5a
Edição. Guanabara Koogan, 1994, Rio de Janeiro.
45

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