D555217e5bc712c7723b0fa257d9e975

526 visualizações

Publicada em

0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
526
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
14
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

D555217e5bc712c7723b0fa257d9e975

  1. 1. C. E. F. A. C. CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM UTI NEONATAL FABÍOLA BUENO PIAZZA CURITIBA 1999
  2. 2. FABÍOLA BUENO PIAZZA O TRABALHO DA FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR EM UTI NEONATAL Monografia apresentada ao Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica Motricidade Oral – C. E. F. A. C para conclusão do Curso de Especialização em Motricidade Oral. Orientadora: Mirian Goldenberg. CURITIBA 1999
  3. 3. RESUMO Acreditando que a saúde no é só a ausência de doença, mas também o bem estar individual social, e que o trabalho da Fonoaudiologia hospitalar deve também estar voltado para atender aos pacientes com distúrbios do sistema sensório motor oral com pregresso de prematuridade. Na preocupação de suprir os déficits apresentados pela criança, e prevenir que ocorram distúrbios posteriores e sendo atualmente esta uma grande demanda, busca-se com apresente pesquisa monográfica, além de reafirmar a importância do trabalho da fonoaudiologia junto as demais áreas médicas, levantar um estudo sobre a extrema importância da estimulação sensório-motora-oral e da postura global do bebê durante a alimentação.
  4. 4. À minha família, pela serenidade, amor e companheirismo, aceitando e acreditando em todos os meus projetos de vida.
  5. 5. A Fonoaudióloga Irene Queiroz Marchesam, minha admiração pela dedicação incansável a Fonoaudiologia, pelo seu profissionalismo brilhante e, acima de tudo, pela pessoa humana que é e que a faz um exemplo de verdadeiro exemplo de Mestra. A Fonoaudióloga Cláudia Xavier, pela dedicação e colaboração para a realização deste trabalho, e por seu profissionalismo conduzindo a Fonoaudiologia com muita competência e serenidade.
  6. 6. “E ainda que conhecesse todos os mistérios e toda a ciência... e não tivesse amor, nada seria”. I Cor. 13:2
  7. 7. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 08 2 LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE A SUÇÃO, DEGLUTIÇÃO E RESPIRAÇÃO............................................................................................ 15 3 MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO............... 18 4 CARACTERIZÁÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO............................. 21 5 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO.................................... 25 6 EQUIPE DE TRABALHO............................................................................ 29 7 QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO......................................................................................... 32
  8. 8. 8 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA.......................................................... 34 9 PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO DO PRÉ-TERMO........................................................................................ 39 10 PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO........................................... 49 11 CONCLUSÃO............................................................................................. 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 53
  9. 9. 1 INTRODUÇÃO A infância é o período da vida em que o indivíduo adquire um grande contingente de habilidades básicas, e, entre elas, comunicação. Portanto, é uma fase que por excelência, permite a promoção das condições para a aquisição e desenvolvimento de linguagem e a detecção precoce dos distúrbios relativos a esse área. Porém, atualmente se vê uma grande demanda de pacientes com distúrbios do sistema sensório motor oral com progresso de prematuridade que não passaram por estimulação precoce em UTI neonatal orientada por um fonoaudiólogo. Em vista disto destinamos este trabalho à esclarecer a importância da fonoaudiologia, atuando como coadjuvante com as áreas da pediatria, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia entre outras; na condição de conferir aos pacientes pré termos além da sobrevida, qualidade de vida. Cabe ressaltar que estudos recentes mostram resultados relevantes e satisfatórios relacionados ao processo de estimulação precoce do sistema sensório motor oral, assim relevando que a prática desta terapêutica propicia a manutenção global do recém-nato numa visão multidisciplinar. Na preocupação de suprir os déficits apresentados pela criança, e prevenir que ocorram distúrbios posteriores, é que elaboramos este trabalho.
  10. 10. Diante a importância do assunto, pesquisas bibliográficas da área de fonoaudiologia e áreas afins foram realizadas, para maior aprofundamento e esclarecimentos necessários. Os órgãos usados para funções vitais como respiração, sucção, mastigação e deglutição serão também usados para a articulação dos sons e fala. Isto explica a necessidade de conhecermos o desenvolvimento destes órgãos e seus possíveis desvios, permitindo uma detecção e estimulação precoce dos mesmos. Tomaremos por base o processo da sucção natural, que através de todas as etapas de exercitações das estruturas orais, contribuem para o desenvolvimento da ossatura e musculatura bucal. A sucção é considerada um reflexo motor simples e rítmico presente em todo recém nascido à termo, desenvolvendo-se aproximadamente na 29a semana de gestação, mas só entre a 34a e 35a semana é que pode estar coordenada globalmente com a respiração e a deglutição. Durante a amamentação, a preensão do mamilo propicia um vedamento anterior da cavidade oral provocado pelo envolvimento da auréola: por cima pelo lábio superior, embaixo pela língua e pelo lábio inferior. A parte posterior da língua fica elevada em contato com o palato mole, provocando uma pressão infra-oral. O mamilo é comprimido e achatado pela língua contra a papila e seus orifícios ficam voltados para cima favorecendo um estímulo sensório-motor no terço anterior da língua. O rebaixamento a anteroposteriorização, a elevação da mandíbula e o movimento da bochechas, juntamente com os lábios e a língua, provocam um vácuo intra-oral, facilitando a extração do leite do seio. Nesta fase a língua toma posição de calonamento e os lábios ficam simétricos.
  11. 11. Com esta exercitação, rebaixamento, anteroposteriorização e elevação concomitante durante a sucção, ocorre um crescimento ósseo mandibular para a posição mesocêntrica que favorecerá mais tarde, um posicionamento das gengivas para a erupção dos dentes. Há um aumento do espaço oral e um equilíbrio da morfologia dentária, contribuindo para o alojamento da língua e seu livre movimento. Este processo é gradativo e por volta dos seis meses de idade irá permitir um posicionamento simétrico dos lábios e ao final do primeiro ano de vida, um posicionamento da língua. Observa-se então, um padrão amadurecido de postura de lábios e de língua. Mais tarde, com a introdução de alimentos (pastosos e sólidos) e o uso da colher, a língua começa a movimentar-se lateralmente a todos os órgãos fonoarticulatórios adquirem melhor motricidade e tônus. Todas as etapas da exercitação das estruturas orais contribuem para uma maturação neurológica e emocional adequada e um bom desenvolvimento da fala e da linguagem. Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quando à alimentação. Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores, devido da fraqueza dos músculos da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do sistema nervoso. Muitos pré-termos, devido à imaturidade global devem ser alimentados por sondas naso ou orogástricas, dependendo da orientação da equipe médica. Autores como Altmann, (1994), Proença, (1994), e Meyerhof, (1994), concordam entre si que se pré-termos forem submetidos ao uso de sondas por períodos prolongados, serão privados de todo o processo de exercitação das estruturas orais, além da falta do uso dos reflexos sucção-deglutição; indicando assim a necessidade de tratamento específico dessas estruturas pelo fonoaudiólogo.
  12. 12. A intervenção fonoaudiológica com neonatos em UTI, ainda de pouco difundida em nosso país, é crescente, e baseia-se na estimulação dos órgãos fonoarticulatórios, com o objetivo de propiciar à criança o desenvolvimento das estruturas faciais, a propriocepção, mobilidade e tonicidade. Além disso, está diretamente relacionada com a nutrição que tem papel vital nas condições emocionais e sobrevivência, tão relevante na vida dessa criança. Assumindo assim, um papel importante no que diz respeito a qualidade de vida, por todos os fatores acima citados. O programa de intervenção deve ser elaborado e supervisionado por profissionais treinados nas áreas de intervenção e de modificação do comportamento neuro-sensoriaal e motor do neonato. O terapeuta, através de coleta de dados sobre a saúde da criança, gestação e parto, e da consulta ao prontuário médico para se informar de todas as ocorrências, deverá avalia-lo, realizando um programa de atividades específicas para cada bebê. Além de trocar opiniões com os médicos e a equipe de enfermagem ainda deverá oferecer informações as enfermeiras, as quais participam destas estimulações. Além disso, orientações aos pais deverão ser planejadas, para que os mesmos possam entender o comportamento de seu filho; de como manipulá-los, alimentá-los, facilitando a interação entre estes e o bebê. Proença & Cols (1987) e Proença (1989) descrevem técnicas de estimulação tátil extra-oral nas bochechas nos lábios, na região sub-hióidea, além de estimulação intra-oral, efetuada com o dedo mínimo, sobre a língua, gengiva e mucosa internas na boca, para facilitar a transição da alimentação por sonda para alimentação oral.
  13. 13. O uso de chupetas ortodônticas de tamanho apropriado e do bico de mamadeira ortodôntico, seco com gaze dentro, evitando-se a ingestão de ar, também são usados para estímulos táteis, possibilitando postura oral e pressão para a sucção. Case Smith (1985) e Meyerhof, (1994), concordam que a estimulação extra e intra oral deve ser feita um pouco antes do horário de alimentação. E que a sucção não nutritiva deve ser estimulada durante a alimentação nasogástrica, ou orogástrica, através do uso de chupeta ortodôntica ou do dedo mínimo do terapeuta. Esta estimulação na sucção permite que a criança faça uma relação entre o ato de sugar e o sacionamento. além disso, parece propiciar a aceleração da maturidade do reflexo de sucção, facilitar a transição mais rápida para a alimentação por via oral e a estimulação do tempo e transição intestinal. Assim, o ganho de peso e a alta hospitalar serão mais rápidos. Sabe-se que a sucção não nutritiva tem papel muito importante, tanto na oxigenação do cérebro como em acalmar e organizar os bebês muito imaturos e os muito doentes (ALS, 1986). A sucção nutritiva deve ser estimulada tão logo apareça o reflexo de sucção. A medida em que as habilidades de sucção aumentam, o bebê poderá ser, paulatinamente, alimentado por mamadeira ou peito; e quando o mesmo apresentar flacidez de tronco, extremidades e face, hipertonicidade, através de hipertensão de pernas, braços e mãos; mímicas faciais, atividade difusa, contorção corporal freqüente. No momento em que o neonato atingir uma maior habilidade de sucção e uma melhor coordenação desta com a deglutição e a respiração, conseguindo ingerir toda a quantidade de alimento estipulado para cada alimentação e ganhando
  14. 14. peso satisfatoriamente, deve-se fazer a retirada da sonda, passando-se a alimentação exclusivamente oral. Outro ponto importante a ser levado em consideração é o correto posicionamento do neonatal. A postura global do bebê durante a alimentação e a estimulação é de extrema importância. A cabeça deve estar semi-inclinada e bem apoiada, evitando – se que fique caída para traz. Essa posição faz com que a gravidade traga a língua para a frente. O bebê deve ser carregado em posição de flexão, com os braços fletidos e na linha média. O contato visual entre ele e a pessoa que esta nutrindo é muito importante. O ideal é que a mãe tenha acesso a UTI ou ao berçário especialmente nos horários de alimentação. Sempre que possível a mãe deve segurar o bebê no colo a ministrar a alimentação (leite humano, mamadeira, sonda nasogástrica). Após a alimentação, o bebê deve ser colocado na incubadora com a cabeceira em posição mais elevada, em decúbito lateral direito. Esta posição auxilia na diminuição dos riscos de regurgitamento, aspiração, otites média e aumenta o esvaziamento gástrico (Wheba & Cols 1983). Após a observação de vários parâmetros, como o peso do pré-termo que deverá atingir 2.000g., na medida dos berçários, e a qualidade de vida, entre outros; o pré-termo receberá alta hospitalar. A equipe médica e o terapeuta darão orientação global e multi disciplinas para os pais. Além disso é de extrema importância o acompanhamento do neonato pela equipe médica e terapeuta após alta; pois caso esses bebês apresentem alguma seqüela, poderão ser encaminhados para tratamentos especializados.
  15. 15. Veremos no decorrer do trabalho a importância da manipulação correta do bebê, como alimentá-lo corretamente, orientação à pais e profissionais lidarem com a criança e a importância do trabalho em equipe.
  16. 16. 2 LÍNGUA – COORDENAÇÃO ENTRE SUCÇÃO, DEGLUTIÇÃO E RESPIRAÇÃO Na sua trajetória de quarenta semanas de preparação para se defrontar com o mundo, o recém nascido depara-se com condições para respirar, chorar, sugar e deglutir, propiciados pela postura e movimento da língua. Proença, (1994). A língua é um órgão móvel apoiado sobre um pequeno e instável suporte ósseo; é ela que irá responsabilizar-se por tarefas tão vitais como a coordenação entre sucção – deglutição – respiração. A língua desde o período embrionário, desempenha um papel importante em relação ao desenvolvimento do maxilar. Na quarta semana, seus rudimentos já estão presentes e começam a se fundir na sexta semana. As lâminas polatinas de maxilar estão separadas, e em posição vertical. Na oitava semana, a língua já se apresenta em desenvolvimento completo, estando morfologicamente configurada. Nesta fase ela está consideravelmente mais desenvolvida que a mandíbula e ocupa todo o espaço buco-nasal interpondo-se entre as lâminas palatinas. Ocorre também o início da ossificação da mandíbula e do maxilar, preparando, assim, parte do esqueleto facial.
  17. 17. Com o rápido crescimento mandibular, entre a oitava e décima segunda semana, a língua descerá para ocupar somente o espaço bucal, permitindo o fechamento das lâminas palatinas. Na décima primeira semana aproximadamente começa a movimentar-se, aparecendo então o reflexo de deglutição; na vigésima sétima semana aproximadamente surge o reflexo de sucção e somente a partir da trigésima segunda semana é que haverá a coordenação entre reflexo de sucção e de deglutição No período neonatal, devido ao pouco crescimento mandibular, a língua fica em contato com o lábio inferior, numa postura anteriorizada e rebaixada, levando à formação de um espaço aéreo – faringeo, que permite a respiração nasal, comum ao recém-nascido (RN). A língua apresenta uma direção de movimento para dentro e para fora horizontalmente e somente, no momento da sucção no seio materno, é que ocorre a elevação do terço anterior em direção à papila, (Proença, 1990). No aleitamento materno a sucção é precedida através da preensão do mamilo, forma-se então um vedamento anterior ao se envolver a auréola por cima, pelo lábio superior e por baixo, pela ponta da língua e lábio inferior, os músculos orbiculares orais completam a oclusão labial. A parte posterior da língua encontra-se elevada, resultando numa oclusão língua/palato mole, estabelecendo uma pressão intra oral e favorecendo a extração do leite. Nesta fase, a língua está canolada e os lábios, simétricos. O mamilo é comprimido e achatado pela língua e seus orifícios ficam voltados para cima, estimulando o terço anterior da língua. (Bassetto, 1994). Proença (1994), ressalta que a exercitação da sucção natural contribui para o crescimento ósseo mandibular (devido aos movimentos de rebaixamento, ântero-posteriorização e elevação que a mandíbula realiza), favorecendo o
  18. 18. desenvolvimento de todas as estruturas duras e moles do sistema sensório motor oral, o que influenciará na articulação dos sons da fala.
  19. 19. 3 MECANISMO DA SUCÇÃO – DEGLUTIÇÃO – RESPIRAÇÃO A sucção é considerada uma ação reflexa presente no bebê a termo no momento do nascimento, ela inicia seu desenvolvimento aproximadamente na 2a semana da gestação e só estará perfeitamente desenvolvida por volta da 34a semana. Marchesan (1993). Embora seja um comportamento reflexo, a sucção pode ser intensificada ou modificada de acordo com as experiências aprendidas. O padrão de sucção é conseguido através da maturação, porém a freqüência da sucção pode ser modificada pelo treino. Normalmente, a sucção precede à deglutição que, por sua vez, inibe a respiração. No momento da deglutição, as vias nasais se abrem e a epiglote se fecha, de modo a canalizar o alimento para o estômago. Logo após, a epiglote se abre e o ar penetra na traquéia. A inibição da respiração durante a deglutição impede a aspiração de alimentos. Em recém-nascidos pré-termos (com menos de 35 semanas de gestação), a sucção pode ainda apresentar-se insuficiente, ou melhor, a coordenação sucção x deglutição x respiração não está eficiente ou segura, pois a
  20. 20. respiração é uma função vital que só está apta a realizar-se por volta da 30a semana de gestação, mas só se efetivará durante o ato de “nascer”. (Hernandez, 1996). Quando se apresenta um estímulo, o neonato “abocanha” o bico antes de fazer as tentativas de sucção, que varia com o fluxo proveniente do bico e com o tipo de alimento. A sucção é mais lenta para água glicosada do que para as misturas lácteas. O padrão maduro de sucção/deglutição, consiste em prolongados períodos de sucção, ocorrendo simultaneamente múltiplas deglutições. Para Xavier, (1994), a existência de bolsas de gordura que encontram-se na região das bochechas, facilitam a sucção, na medida em que o bebê não precisa fazer tanto esforço para adquirir o leite. Elas dão firmeza as bochechas e com isto proporcionam maior estabilidade ao sistema motor oral. Até mais ou menos 4 meses de idade, o bebê fica com a ponta da língua para fora da boca, pois todo o bebê nesta faixa etária é prognata, isto é, a mandíbula pequena e a língua toma toda a cavidade oral, apresentando a sucção denominada Suckling, que é o padrão de sucção inicial, caracterizada por anteriorização e posteriorização da língua e sem pressão negativa intra-oral. Todos os movimentos ocorrem de maneira associada e o recém-nascido não tem ainda condições de apresentar movimentos mais complexos de língua. A função é portanto determinada tanto pela maturidade neurológica como pela anatomia e suas correlações. Xavier, (1997). A partir do 4o mês de idade, o bebê passa para a sucção denominada Sucking, ou seja, sucção propriamente dita; sem anteriorização e posteriorização lingual e com pressão negativa intra-oral. Nos neonatais imaturos, o tipo de sucção é caracterizado por curtas sucções, precedidas ou seguidas de deglutição. São observadas contrações simultâneas em todo o esôfago, porém a peristalse só é evidente nos períodos
  21. 21. prolongados de sucção. Esse tipo imaturo de sucção persiste por algum tempo e pode representar um mecanismo protetor evolutivo que impede a sobrecarga a um esôfago ainda não preparado para impulsionar um grande bolo alimentar. A boa coordenação da sucção, deglutição e respiração é, portanto, condição vital para garantir se uma alimentação normal e sem risco para os neonatos.
  22. 22. 4 CARACTERIZAÇÃO DA CRIANÇA DE ALTO RISCO A caracterização do recém-nascido é feita pelo neonatologista de acordo com a sua idade gestacional e seu peso ao nascer. Assim sendo, quanto ao peso podemos separar os recém-nascidos em dois grupos: recém-nascidos de baixo peso de nascimento (menos que 2.500 g.) e recém-nascidos de peso normal de nascimento (mais de 2.500 g.). A classificação dos recém-nascidos segundo a idade gestacional deve ser a indicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1961), defini-se como recém- nascido pré-termo (RNPT) aquele que independente de seu peso de nascimento, apresentou gestação inferior a 37 semanas e de pós-termo todos aqueles com mais de 42 semanas. Classifica-se como recém-nascidos de termo aqueles situados entre 38 e 42 semanas; realizada sempre a partir da data da última menstruação até a data do parto. Com base numa correlação de peso e idade gestacional, em função da curva de crescimento fetal, os recém-nascidos serão classificados (grandes e pequenos para a idade gestacional), o que nos permite uma avaliação antecipada da
  23. 23. morbidade neonatal e, consequentemente a programação dos cuidados a serem prestados. A partir dessa classificação, podemos determinar a diferença entre RNs (recém-nascidos) com baixo peso por prematuridade ou por retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), os pequenos para a idade gestacional (PIG), bem como diagnosticar RNs de mães diabéticas entre os fetos grandes para a idade gestacional, GIG, (Garcia, 1994). Várias definições de “risco” foram descritas na literatura, e de maneira geral considera-se que o termo seja utilizado com crianças que tinham sido expostas a pelo menos um entre vários fatores que possam contribuir para um atraso ou alteração de desenvolvimento (Rossetti, 1986, citado por Xavier, 1997). Diversos autores, entre eles Cullinan (1970), Lorenzo, (1973) e Haynes, (1973), concluem que a influência de determinados fatores somáticos e/ou ambientais, que incidem especialmente nos períodos pré-peri e pós-natais, podem provocar, com alta probalidade de acerto, déficits duradouros no desenvolvimento motor, sensorial, mental e emocional da criança. Esses fatores são denominados de fatores de alto risco porque, uma vez presentes, colocam a criança em situação de elevada vulnerabilidade ao aparecimento de deficiências no seu desenvolvimento. Autores como Proença (1994), Meyerhof (1994), Xavier (1998), concordam quanto aos diferentes tipos de fatores de alto risco, dentre os quais: fatores maternos, antecedentes familiares (inclusive os genéticos), fatores sociais e psicológicos, fatores relacionados com trabalho de parto e parto, doenças na gravidez, síndromes neonatais, condições pós-natais e síndromes, baixo peso, prematuridade. Outros fatores que poderiam estar relacionados com a ocorrência do risco são:
  24. 24. • irradiação; • desnutrição materna; • tabagismo e etilismo; • traumatismos físico e emocional; • outros nascimentos prematuros; • repetidos fracassos na gestação; • gestações repetidas e próximas • a idade da mãe – mulheres com idade inferior a 16 anos ou superior a 36 anos têm grande risco de apresentar problemas. • desordens cromossômicas; • grupo sangüíneo com problemas; • anormalidades da placenta; • fatores sócio-econômicos: em classes menos favorecidas observa-se carência de nutrição e ausência de cuidados pré-natais; • entre outros... Cada uma das etiologia que foram citadas, atuando sozinha ou em conjunto são potencialmente agressoras, e a miséria a condição comum mais freqüente. A presença de um fator de risco não é necessariamente condenante, o importante é afastar a causa básica determinante. O primordial é que uma criança que tenha estes sinais ou sintomas deve ser vigiada e assistida; bem como, a identificação das mães de alto risco. Pois crianças delas nascidas também se encontram em situação de risco, devido aos fatores presentes na concepção e na gravidez. Desta forma, evitar-se a instalação de deficiências. Da mesma maneira, a criança nascida de mãe de alto riso ou que venha a tornar-se criança de alto-risco
  25. 25. pelos fatores neo e pós-natal, deve ser acompanhada e se necessário, iniciada em programa apropriado. A determinação em programa apropriado, e o resultado final dependerá do caso em particular, e de suas características.
  26. 26. 5 MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTAÇÃO A situação de alimentação é considerada complexa e de estrema importância para o desenvolvimento global da criança, visto que para um padrão integrado de alimentação é necessário controle postural global e específico (órgãos fonoarticulatórios), respiração e coordenação desta. (Cosaer e Logoe, 1991). Em recém-nascidos pré-termo o que podemos observar é uma incoordenação dessas funções vitais, e devido essa incoordenação é freqüente ocorrer aspirações. Em vista disso, podemos ter problemas com os métodos e com o tipo de alimentação. Ao referir-se sobre a alimentação do recém-nascido pré-termo deve-se levar em conta, que o mesmo necessita de maior porcentagem de alimento devido ao seu crescimento mais intenso, mas que seus reflexos de sucção e deglutição estão ausentes ou são fracos, sua capacidade gástrica é limitada e sua fisiologia digestiva deficiente. Dessa maneira, as necessidades do prematuro devem ser atingidos gradativamente, pois nas duas primeiras semanas visa-se apenas à
  27. 27. manutenção da vida e não ao aumento de peso. (Corrodini, Ramos, Voz, citado por Zuccolotto, 1978). Ramos, (1995); Xavier, (1995); Proença, (1994), concordam que os recém-nascidos pré-termos, quando submetidos a uma nutrição inadequada são suscetíveis a possíveis danos permanentes, porque nascem durante o período mais intenso do crescimento cerebral. Por esse motivo é necessário todos esses fatores avaliarmos na escolha da forma de alimentação. Atualmente, existem métodos de alimentação alternativos, que tentam suplementar as calorias ideais, com o objetivo de diminuir os riscos de desnutrição. A primeira alimentação via oral do neonato é usualmente postergada até que condições autonômicas atinjam estabilidade, tais como: estabilidade cardíaca, respiratória e gástrica (Harris, 1986). Para Vanderhoof e Colaboradores (1994), existem métodos para alimentação enteral que utilizam o trato gastro-intestinal e para alimentação parenteral, que introduz os nutrientes diretamente na corrente sangüínea. Na alimentação parenteral ocorre a introdução por via venosa dos nutrientes imprescindíveis para realização do metabolismo e consequentemente desenvolvimento físico normal dos pacientes, quando a aceitação dos alimentos necessários pela via digestiva se torna impraticável ou insuficiente. É bastante comum portanto que os bebês prematuros ou com outros problema, inicialmente recebam alimentação por via parenteral e posteriormente por via enteral (através de sonda oro-gástrica, naso-gástrica ou gastrostomia); Xavier, (1995). Para o uso enteral os métodos mais usados incluem a sonda naso- gastrica (SNG), a sonda oro-gástrica (SOG).
  28. 28. Autores como Averdson e Brodsky (1993); Hernandez (1996); Osolgawa (1996) salientam que o uso da sonda oro-gástrica tem a vantagem de eliminar o risco de uma obstrução da corrente aérea nasal por ser colocada na cavidade oral. Mas apresenta como desvantagens a interferência no vedamento labial e na função da língua, por ficar posicionada sobre toda a sua extensão. A sonda naso-gástrica é colocada em uma das narinas, passando pela faringe e esôfago, até o estômago e tem como vantagem uma melhor fixação e como desvantagens, a redução da corrente aérea nasal e a inabilidade ao fechamento do palato mole, resultando nuna redução da pressão intra-oral necessária à sucção e a deglutição. A maior desvantagem do uso prolongado destas sondas é o efeito negativo que pode produzir na estimulação oro-motora (Osolgawa, 1996). Tanto a utilização da SOG (sonda orogástrica) como SNG (sonda naso gástrica) pode se dar de maneira contínua ou intermitente. Sem dúvida alguma, para o profissional intervindo à nível motor-oral, é melhor que o bebê receba a alimentação por sonda gástrica de forma intermitente. Por ser mais semelhante a uma situação de alimentação natural, vai ajudar o bebê no desenvolvimento dos ciclos de sono/fome/interação (Xavier, 1997). Quando ficou claro que alguns bebês continuavam a necessitar a sonda gástrica por tempo prolongado, criou-se uma outra possibilidade: a gastrostomia. A gastrostomia é uma sonda inserida diretamente no estômago através de procedimentos cirúrgico e é utilizada quando a criança necessita de um período prolongado de alimentação por sonda (maior que 3 a 6 meses. É indicada principalmente quando há restrições anatômicas; por exemplo seqüência de Möbius, (afecção genética diretamente ligada à paralisia de estruturas oro-faciais) ou atraso severo no desenvolvimento neuro-motor; exemplo, paralisia
  29. 29. cerebral, tem como vantagem a possibilidade de ser usada mesmo após a alta hospitalar, pelo fácil manejo em casa. Em muitos casos a utilização tanto da sonda oro-gástrica, naso-gástrica e gastrostomia, possam ser a melhor opção, desde que seja realizado o trabalho global e motor oral com a criança e família. Segundo Xavier, (1997), a indicação da gastrostomia não deve significar um ponto final no trabalho de intervenção com a função motora oral, e sim a certeza de que a criança vai precisar de continuidade neste trabalho já desenvolvido durante a hospitalização. A jejunostomia também pode ser indicada em casos, onde o tubo é inserido diretamente no intestino.
  30. 30. 6 EQUIPE DE TRABALHO O trabalho em equipe no atendimento do neonato de risco é de extrema importância para o desenvolvimento deste. Considerando-se que este neonato é um indivíduo único, com características próprias e que vai, ao mesmo tempo necessitar de cuidados especiais em diversas áreas; o mais apropriado seria a atuação conjunta do neonatologista, neuropediatra, fonoaudiologo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, equipe de enfermagem, psicólogo e assistente social. A maioria dos berçários ou UTI não dispõe de uma equipe completa e muitas vezes ocorre o desconhecimento da própria equipe com relação a necessidade de outros profissionais atuando com o recém-nascido. Cabe ressaltar que o fonoaudiólogo assim como toda equipe, além da atuação direta e específica com o bebê, vão atuar também com os pais, e com todos os profissionais que fazem parte deste trabalho. A atuação do fonoaudiólogo junto aos profissionais desta equipe, inicia-se desde o pré-natal, na orientação de mães e bebês normais, até o trabalho específico com a função motora oral, passagem da alimentação de sonda gástrica por via oral,
  31. 31. onde se torna fundamental o contato com o neonatologista para se estabelecer critérios de trabalho e até para a alta hospitalar. (Xavier, 1998). Realizações de avaliações comportamentais globais e específicas , contatuando com neuropediatra, neurocirurgião, radiologista, que também estejam avaliando o bebê, a fim de esclarecimentos para planejamento, ou até mesmo modificações das condutas de intervenção se necessário. Realizações de exames objetivos, como o vídeo deglutograma, juntamente com o radiologista, para um diagnóstico preciso em relação ao processo de deglutição. Contatos com a assistente social, psicólogas, profissionais do lactário e equipe de infecção hospitalar; além da participação de discussão de casos em reuniões médicas, são fundamentais, a fim de promover um maior entrosamento entre os profissionais; possibilitando assim, conhecimento e aperfeiçoamento. Além disso é de extrema importância a integração junta a fisioterapia; já que a mesma irá atuar para prevenir o aparecimento de complicações respiratórias ou recuperá-las e a partir do momento que o quadro respiratório estiver razoável, é que inicia-se a estimulação propriamente dita. O contato com a equipe de enfermagem, além de sua conscientização e apoio, torna-se indispensável, na medida em que nossa atuação interfere diretamente no trabalho dos auxiliares e, atendentes, e muitas vezes nos próprios horários estabelecidos do berçário. além do trabalho na prevenção de distúrbios auditivos. Podemos observar, que não só a presença, mas a integração entre os profissionais acima citados, é de extrema importância ao bom andamento de uma rotina no berçário de alto risco. Já que os mesmos atuam cada um com suas
  32. 32. especialidades e com um mesmo objetivo: propiciar maneiras para uma melhor qualidade de vida a esse bebê.
  33. 33. 7 QUANDO ENCAMINHAR O PRÉ-TERMO PARA UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO Normalmente o médico encaminha para um programa de intervenção quando a família necessita de orientação e apoio, e ou quando o bebê muito desorganizado, apresenta dificuldade na manutenção de qualquer estado, chora em demasia, está muito apático e hipotônico, mantém-se em hipertonia por muito tempo, tem reflexo de sucção diminuído, dificultando a retirada da sonda e ganha pouco peso. (Meyerhof, 1994). No caso de encaminhamento para avaliação da função motora oral e possível intervenção fonoaudiológica, nem sempre ocorrem no momento mais adequado, principalmente quando o fonoaudiólogo não faz parte da equipe. Por isso motivo, é de extrema importância esclarecer junto a equipe, quais os casos em que uma avaliação fonoaudiológica seria indicada. Cabe ressaltar que quanto antes for feito o encaminhamento para avaliação fonoaudiológica, maiores chances de um melhor direcionamento do caso e muitas vezes também, maior possibilidade de coincidir a alta médica com a alta fonoaudiológica (Xavier & Bastivanji, 1995; Morris & Kelin, 1987).
  34. 34. Vários autores concordam que, o encaminhamento deveria ser o mais rápido possível nos seguintes casos: • incoordenação de sução e deglutição; • utilização de sonda gástrica; • sucção fraca; • falhas respiratórias e/ou durante a alimentação; • subnutrição • início de dificuldades de alimentação; • história de pneumonias; • quando existir preocupação com aspiração; • reflexo de vômito exagerado e episódios de tosse durante a alimentação; • irritabilidade severa ou problemas comportamentais durante a alimentação; • letargia durante a alimentação; • período de alimentação mais longo que 30-40 minutos; • recusa de alimento inexplicável; • criança com paralisia cerebral; • vômitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofágico; • baba e/ou aumento desta; • prematuridade.
  35. 35. 8 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA A avaliação é uma terapia importante para o processo terapêutico. O conhecimento das estruturas e suas funções, do desenvolvimento normal e das características específicas da população alvo, são a base para a avaliação e para o tratamento dos bebês de risco (Hernandez, 1996). Apesar de já existir uma série de testes e procedimentos objetivos para se avaliar as funções de alimentação em bebês, a observação da situação de alimentação ainda é fundamental para se chegar a conclusões e estratégias para o tratamento, quando existe alguma disfunção de alimentação. (Xavier, 1995). Ao realizarmos uma avaliação, devemos em primeiro lugar, reunir dados sobre a história do paciente, incluindo os eventos pré-natais, perinatais e pós-natais; diretamente com o médico que fez o pedido de avaliação, com a equipe de enfermagem que muitas vezes é a que fica a maior parte do tempo com o bebê, de dados do prontuário sobre gestação, parto e condições pós-natal; e entrevista com os pais. Com o prontuário podemos observar dados significativos como peso de nascimento, idade gestacional, boletim APGAR, alterações neurológicas, presença
  36. 36. de malformações ou síndromes genéticas e sinais de desconforto respiratório; podendo assim, adquirir-se informações quanto as condições clínicas que podem modificar o comportamento de alimentação do neonato. A escala de APGAR (1966), oferece uma avaliação rápida do neonato quanto às suas respostas imediatamente após o parto (1o minuto) e sua adaptação à vida extra-uterina (5o minuto). São avaliados 5 itens: ritmo cardíaco, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor. Cabe ressaltar, que, mesmo sendo indispensável para a avaliação e intervenção fonoaudiológica a verificação do prontuário, o contato com os demais profissionais e com os pais; não devemos nos limitar a estas observações a ponto de “resolver” sobre o problema do bebê, antes mesmo de tê-lo visto. A avaliação da função motor-oral, na visão global, consiste em um processo de coleta de informações a partir de três momentos distintos: na situação de repouso e na movimentação de rotina da unidade, mediante o manuseio específico de testagem do sistema sensório-motor-oral e após a mesma. Nos três, procura-se verificar o funcionamento integrado dos subsistemas diante das demandas internas e externas, os limiares de stress e quais recursos o recém- nascido utiliza para se regular (Hernandez, 1996). A avaliação por meio do manuseio deve ser realizada nos horários de alimentação previstos pela rotina hospitalar, quando se espera que o bebê esteja faminto e de preferência em estado de alerta. O tônus postural global e oral deve ser verificado pela observação em repouso, mediante a palpação, a manipulação passiva e durante a movimentação do bebê. Deve-se além de observar a presença e ausência dos reflexos primitivos; até que ponto estes reflexos estão influenciando na postura e movimento do bebê.
  37. 37. É de fundamental, importância dar atenção aos sinais motores comportamentais que indicam estresse. Alguns deles seriam: flacidez de tronco, extremidades e face; hipertonicidade, através de hiperextensão de perna, braços e mãos; mímicas faciais; atividades defesa; contorção corporal freqüente. A avaliação dos reflexos primitivos do bebê é um importante componente de avaliação geral do desenvolvimento motor da criança. Não será necessário avaliarmos os reflexos cuja presença já tenha sido verificada, evitando um desgaste desnecessário para o bebê. Os reflexos que têm importância direta no processo de alimentação e que devem ser avaliados são: Gag, ou reflexo de abertura, que é um reflexo defesa, e portanto, sua presença é importante para o início da alimentação por via oral. Avalia- se, estando a criança em decúbito supino, com a cabeça em linha média, pelo toque no segundo terço da língua; apresentando como resposta a abertura de boca, extensão da cabeça e elevação da laringe e do diagrama e a careta. Mordida fásica: reflexo de defesa, que pode ser avaliado com a criança em supino ou sentada com a cabeça na linha média. Exerce uma pressão moderada na área lateral e parte anterior das gengivas superior e inferior bem como a fricção do palato anterior próximo aos dentes, em resposta a mandíbula se fecha e morde lateralmente até que o estímulo seja liberado. Procura ou reflexo de boca: é um reflexo de alimentação, que ajuda a criança a descobrir o peito ou o bico da mamadeira. Deve-se pesquisar realizando toques nos cantos da boca, em cima e em baixo desta; a resposta pode-se dar na direção em que ocorre a estimulação através dos toques. Reflexo de sucção: testa-se primeiramente a sucção não-nutritiva, utilizando-se para tanto o dedo envolvido por luva, introduzindo entre os lábios da
  38. 38. criança tocando a parte anterior da língua, gengivas e palato duro. Observa-se como resposta, movimentos de sucção alternados com períodos de repouso. É importante observar o comportamento indicativo de fome (recém- nascido ativo, estado de alerta, reclama), postura e tôno global, membros superiores voltados ou não à linha média, a respiração, as reações ao ser introduzido o dedo de luva, os movimentos e tônus de língua durante esta experiência, se ocorre e se existe ou não o canolamento de língua, qual é o ritmo de sucção, tempo que permanece sugando, padrões anormais (protrusão exagerada de língua, tremores, retração, travamento de mandíbula no lugar de sucção, entre outros), e sinais de estresse. Se houver a previsão do início de alimentação por via oral para um momento próximo e o bebê estiver em bom estado geral e em condições clínicas que permitam faze-lo, testa-se então a sucção nutritiva através da própria mamadeira ou deve-se usar uma gaze embebida em água destilada, ou em soro glicosado. Para recém-nascidos normais, nascidos a termo espera-se que o padrão rítmico de sucção nutritiva ocorra na proporção de uma sucção por segundo. A sucção deve ocorrer em seqüências que variam numa sucessão de 10 a 30 movimentos seguidos de breves pausas de 1 a 2 segundos (Averdson & Brodski, 1993, em Osolgawa, 1996). Para a avaliação da deglutição, usa-se gaze esterilizada, enrolada como um canudinho, e molha-se a ponta com soro glicorado a 5%. Oferecendo-se a gaze para o bebê sugar, observa-se a coordenação entre sucção e deglutição. Se o recém-nascido não apresentar sinais de coordenação, inicia-se um programa de estimulação das funções oro-motoras. Se o recém-nascido apresenta sinais de coordenação entre sucção e deglutição, segue-se a avaliação através de uma
  39. 39. observação da alimentação por via oral com mamadeira, visando obter dados sobre a eficácia da coordenação entre sucção, deglutição, respiração para a ingestão de um determinado volume de líquido. (Osolgawa, 1996). Autores como Casaer e Lagae (1991); Hernandez, (1991); Xavier, 1995; Osolgawa, (1996); entre outros, concordam que o quadro respiratório é sem dúvida um dos fatores mais importantes e decisivos para a organização do recém nascido. É fundamental que o fonoaudiólogo observe o padrão respiratório do bebê hospitalizado, pois este tende a ser comprometido, e numa situação de alimentação, poderá vir a alterar ainda mais. Deve-se observar qualquer mudança do padrão respiratório, durante a alimentação via oral, tais como aumento da freqüência e do ritmo respiratório e sinais de cianose. Outro critério importante a ser considerado é o balanço calórico (BC), que nos dá uma noção quanto a maturidade do RN no momento. Quanto ao balanço calórico (BC), cabe ressaltar que a imaturidade dos recém-nascidos pré-termo não é somente à nível pulmonar e neurológico, mas também à nível do seu funcionamento gastrointestinal. Quanto mais maturo for o bebê, maior condições ele terá de receber um aporte calórico mais elevado por via gástrica. Atualmente, quanto do bebê apresentar um balanço calórico de no mínimo 90 Cal/kg/dia, um quadro clínico razoável com relação a respiração, e alterações sobe o ponto de vista motor oral, observadas durante a avaliação; opta- se por trabalhar o desenvolvimento destas função alteradas.
  40. 40. 9 PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO DO PRÉ- TERMO Nos bebês de risco, existem certas dificuldades quanto à alimentação. Seu poder de sucção é fraco e mesmo ausente nas crianças menores; devido a fraqueza dos músculo da boca, língua e palato e ao desenvolvimento incompleto do sistema nervoso, além da desorganização corporal global. Devido a essa imaturidade dos seus sistemas vitais, o pré-termo pode não estar em condições de se alimentar exclusivamente por via oral necessitando de outras manobras para a manutenção de suas necessidade nutricionais, como o uso de nutrição parenteral e/ou gavagem. Felizmente, pesquisas efetuadas na área da Fonoaudiologia, como as desenvolvidas por Rábello e Cols, (1989) e Morselli, Silva e Basseto (1994), demonstram que os recém nascidos de risco, para o desenvolvimento neuro-psico- motor, têm se beneficiado da estimulação sensório-motora-oral (Silva e Basseto, 1995). Autores como Hernandez, (1996), Xavier (1997); Silva e Basseto, (1995); Mayerhof (1994), concordam com os efeitos positivos do uso concomitante da
  41. 41. sucção não nutritiva e alimentação por gavagem no desenvolvimento do recém- nascido pré-termos. Também Proença e Mayerhof (1994), consideram que a estimulação sensóro-motora-oral em neonatos pré-termos alimentados por gavagem é imprescindível, pois acelera a maturação do reflexo de sucção; facilita a transição da alimentação via gavagem para via oral, o que favorece a estimulação do tempo de trânsito intestinal e o aumento de peso, consequentemente reduz o tempo de hospitalização. Algumas justificativas conhecidas para o efeito positivo dessa estimulação são: o efeito de acalmamento do uso da chupeta, propiciando um menor gasto energético; a associação entre o preenchimento gástrico e a sucção favorecendo a digestão e a absorção dos nutrientes pela liberação de hormônios intestinais, estimulados desde a mucosa a boca (Uvnas – Moberg, 1987) e pela estimulação da lipase oral (Wehba e Cols, 1983); a experiência de sucção adequando a recepção do estímulo oral, desenvolvendo o ritmo, a coordenação e a força muscular. Além disso, a sucção não-nutritiva propicia melhores índices de oxigenação transcutânea, mantendo o bebê bem saturado. (Hernandez, 1996). Associada à conduta acima citada, outra estimulação pode ser realizada visando a melhora da função de alimentação. Esta estimulação ocorre através de estímulos táteis (toques peri e intra orais), olfativos (cheiro e amônia), térmico (frio) e gustativos (sabor adocicado). Para que se realize a estimulação por sucção não nutritiva, o bebê deve ser posicionado em decúbito lateral, com inclinação e suporte necessário para que fique estável. Deve-se tentar promover uma posição de flexão que facilitará a performance de sucção e desenvolvimento global do bebê. Utilizando o dedo mínimo protegido por luva descartável e embebido em soro glicosado ou água destilada, realiza-se toques na região extra oral até a abertura da boca da criança, neste
  42. 42. momento introduz o dedo na região intra oral realizando toques nas bochechas, gengivas e facilitando a movimentação da língua, a fim de eliciar o reflexo de sucção, sempre observando se há ou não canolamento de língua, vedamento labial; excursão rítmica da mandíbula, além da força e o ritmo empregados à sucção não- nutritiva. O tempo de estimulação deve respeitar os limites de cada bebê e suas condições gerais, por isso é preciso estar atento a todas as suas manifestações enquanto estimulados, caso contrário, uma estimulação excessiva pode estressar o recém-nascido, levando a um gasto de energia e perda de peso. Em média, cada estimulação não deve exceder 10 minutos, sendo realizada de 3 a 4 vezes ao dia. A estimulação oromotora deve ser baseada no estado nutricional e no ganho de peso do recém-nascido. Alguns recém-nascidos pré-termos, devido a imaturidade global, devem ser alimentados por sondas naso ou orogástricas (sempre que possível orogástrico, uma vez que o recém-nascido apresenta respiração oral, e a sondagem nasal é causa de dificuldade respiratória), com introdução de uma chupeta ortodôntica ou a sucção do dedo mínimo concomitante com a alimentação pela sonda, pois ajuda o recém-nascido a desenvolver a associação entre saciedade e os movimentos de sucção. (Gonçalves e Brock, 1995). A medida que o recém-nascido incrementa seu desempenho, pode-se utilizar a mamadeira, sempre no início de cada horário de alimentação, iniciando com pequenas quantidades de leite, que serão aumentadas gradativamente até o desmame total. Enquanto isso não ocorrer, o restante da dieta deverá ser administrada por gavagem. O uso de chupetas ortodônticas da marca NUK de tamanho apropriado e do bico de mamadeira ortodôntica NUK , seco e com gaze dentro, evitando-se a ingestão de ar, também são usados para estímulos táteis. No mercado nacional,
  43. 43. encontram-se disponíveis chupetas da marca CHUCA que podem ser adaptadas ao suporte plástico da chupeta ortodôntica LILLO, e bicos de mamadeira da marca CHUCA, similares ao da marca NUK. Esses bicos e chupetas podem ser usados satisfatoriamente, diminuindo-se significativamente os custos. Segundo Hernandez, (1996), a vantagem do bico ortodôntico é que, pela sua conformação, favorece o vedamento labial, dá maior apoio aos lábios e com isto facilita a pressão negativa intra-oral. Além disso, a localização do furo na região superior do bico evita que o leite flua diretamente na região posterior da cavidade oral permitindo que o bebê coordene melhor a sucção versus deglutição versus respiração, evitando os engasgos e riscos de asfixia. Diminui ainda, a excessiva movimentação em extensão da língua, graças ao seu formato anatômico e curto. O furo do bico da mamadeira deve ser de tamanho ideal, de tal forma que, ao virar a mamadeira para baixo, o líquido saia em forma de gotejamento, desencadeando a deglutição. O bico deve estar sempre cheio evitando-se uma deglutição excessiva de ar. O fonoaudiólogo dentro da UTI neonatal, tem a função ainda de auxiliar as enfermeiras quanto a alimentação do bebê, como também de alimentar o mesmo. Na alimentação com chuquinha, deve-se verificar se a criança está mamando realmente ou se há escape do alimento. A criança mostra que não quer mamar colocando o leite para fora e virando a cabeça para os lados. Se possível, sempre amamentar o bebê quando estiver acordado para evitar a aspiração, e segurando-o no colo. Depois de mamar, não se deve deitar o bebê de imediato, deve-se primeiramente provocar a eructação segurando-o durante 5 minutos ou deitado com o berço elevado. Se o bebê estiver impossibilitado de ser retirado da incubadora para mamar, deve-se deixá-lo de lado com um rolo de pano atrás das costas para
  44. 44. levantar a cabeceira e a terapeuta deverá permanecer presente, observando a criança para o caso de ocorrer a regurgitação. Outra cautela importante a ser tomada é alimentar o bebê em estado de alerta. Caso ocorra um episódio de aspiração, deve-se então interromper imediatamente a alimentação, colocar o bebê em prono, estimular a tosse e aspirá-lo rapidamente. Portanto é necessário que se certifique da existência e facilidade de acesso a aparelhos de aspiração, antes de se iniciar a alimentação, principalmente se há história de aspiração anterior e evidentemente contando com o auxilia da equipe médica e de enfermagem (Hernandez, 1996). Após a estimulação e alimentação, o bebê deve ser colocado em decúbito ventral ou lateral direito a fim de se evitar os riscos de regurgitação e aspiração e para facilitar o esvaziamento gástrico (Bassetto e Silva, 1995). Cabe ressaltar que a postura global do bebê durante a estimulação e a alimentação é de extrema importância, pois o posicionamento adequado, possibilita o desenvolvimento de movimentos mais elaborados, a manutenção do tônus muscular e o desenvolvimento da regularização sono/vigília. À medida que a sucção torna-se mais forte, rítmica e coordenada com a deglutição, sem alterações respiratórias, pode-se introduzir paulatinamente a amamentação natural (Hirano, 1996). Cabe ressaltar que a evolução é individual e vai depender do progresso do bebê sob os aspectos avaliados para ocorrer o início da alimentação por via oral. Autores como Xavier, (1995); Hernandez, (1996); Mayerhof, (1994), concordam que é necessário uma performance adequada em vários itens para a alimentação por via oral, são eles: prontidão para mamada, postura (membros em direção a linha média ao ser posicionado de maneira favorável), força de sucção e ritmo estabelecidos, movimentação de língua adequada ( “Suckling”) , tempo que
  45. 45. permanece sugando (pelo menos de 12 a 15 minutos) ausência de sinais de estresse. Inicia-se a via oral através do seio materno e/ou mamadeiras, sendo que a sonda gástrica não é ainda retirada, pois o bebê não vai conseguir imediatamente este novo padrão de maneira tão organizada como fazia na sucção não-nutritiva (SNN). A sonda só deverá ser retirada completamente quando o bebê já conseguir receber toda a quantidade de leite por via oral prescrita pelo médico, o que pode levar alguns dias. Após todo o período de estimulação e de alimentação artificial, chega-se ao aleitamento materno. Dentro desta área, a fonoaudiologa tem a função de avaliar o tipo de bico do seio da mãe e se há ou não traumas mamilares. Enquanto a criança está passando pelo período de estimulação, a mãe deve manter o leite, exercitando-se através de estimulação, para que não se perca o colostro e o leite em si. Antes de amamentar, a fonoaudióloga deve avaliar a etase láctea, apalpando o seio para se verificar a quantidade do leite existente, o ideal é que a mama não esteja muito cheia. Caso o bico do seio não seja satisfatório, a terapeuta auxilia a mãe que estimule o mamilo, puxando-o com o polegar para o lado fazendo com que apareça. Deve-se observar se o bebê está fazendo a pega do seio corretamente ou não e controlar o peso do mesmo com o esvaziamento do seio da mãe, avaliando o quanto está sendo mamado. Se a quantidade do leite sugado pelo bebê não estiver compatível com o peso do mesmo, deve-se realizar massagens antes de cada amamentação, para amaciar o seio e facilitar a pega correta. Na primeira semana pós-parto, pode acontecer de haver o ingurgitamento, isto é, o bebê dorme muito e mama pouco, fazendo com que o leite no seio comece a empedrar. Quando isto acontece, a mãe precisa esgotar o seio, e
  46. 46. o mais indicado é o esgotamento manual, pois a esgotadeira mecânica pode causar fissuras no seio. Para tratar da fissura no seio, a fonoaudióloga deve corrigir a pega inadequada do bebê usando novamente a estimulação com o dedo de luva; preparar o seio antes da mamada com massagens; auxiliar a mãe a passar o próprio leite no seio, após o término de cada mamada como cicatrizante e, se necessário, tomar sol. Em crianças com fissuras lábio-palatinas, além de serem realizados todos os procedimentos anteriores, faz-se necessário a estimulação dos órgãos fono- articulatórios através de massagens. A massagem do lábio superior deve ser feita em direção centro-lateral; de dentro para fora; de cima para baixo; tracionando-o para baixo e para os lados, e em pequenos círculos. Pode-se massagear o véu palatino para dar mobilidade e tônus, auxiliando, assim, a deglutição. Conforme a introdução da mamadeira ou do peito, deve-se dar uma atenção especial ao ambiente físico, aos aspectos sensoriais e de comunicação. (Morris, 1987) Portanto, é importante escolher um canto aconchegante para amamentar o bebê (sem muita luz, sem barulho, sem passagen de pessoas), colocá-lo em postura de flexão e contenção para que melhor se organize. Ao dar-lhe a oportunidade de segurar o dedo do adulto, o neonato se organiza e parece sugar mais coordenadamente (Meyerhof, 1994). Quanto aos estímulos visuais dentro da incubadora, são colocados objetos coloridos à 20 cm dos olhos do neonato, alternando-os pelo menos uma vez ao dia, já se for no berço, coloca-se os objetos pendurados de 15 a 20 cm dos olhos do neonato, mudando-os de lugar, dando noção de direita e esquerda. Para dar ao bebê noção noite e dia, é interessante cobrir a parte superior da incubadora, bloqueando, assim, a entrada da luz. As atividades auditivas aqui, não podem ser
  47. 47. esquecidas. O prematuro tolera conversa ou canto, especialmente aqueles que estão em estado de alerta, se o bebê virar a cabeça, fazer caretas ou choramingar, é sinal de que ele poderá estar irrequieto com a voz do terapeuta. Mas, como se tratam de bebê de alto-risco, existem grandes possibilidades de se tornarem deficientes auditivos, seja por causa hereditária, por doença congênita, por anomalias físicas, por acidentes perinatais ou quaisquer outras razões que caracterizam uma predição a ser confirmada ou refutada no futuro, num diagnóstico audiológico. A probabilidade de ocorrência de problemas auditivos com estes recém-natos de altos risco é bem maior. Isto é devido tanto às conseqüências dos fatores acima citados, como à poluição sonora na UTI neonatal. A poluição sonora nas UTIs ocorre de modo contínuo, variando desde os ruídos graves até os agudos, ultrapassando intensidade de 110 dB, nefastos à cóclea do ouvido humano. Isto não é só ameaçado ao adulto que a eles fica exposto por 8, 10 ou 12 horas, mas é muito mais prejudicial ao bebê de alto risco, o qual fica exposto ao este ambiente ruidoso, durante 4 horas diárias por vários dias, ou até meses. Várias técnicas para identificação e avaliação da audição do recém- nascido, tem sido aplicadas para triagem, ou seja: testagem eletrofisiológica; testagem automatizada; imitanciometria e testagem através da observação comportamental. Processos recentes em instrumentação eletrônica e técnicas audiológicas tem sido aplicadas para a testagem da audição em recém-nascidos. Estas técnicas incluem técnicas eletrofisiológicas, tais como a audiometria de respostas elétricas, Crib-O-GRAM, audiometria pela medida do ritmo cardíaco heart-rate, berço de respostas auditivas e imitanciometria. Durante a aplicação da testagem, usa-se a observação comportamental e deve-se levar em consideração a maturação do bebê, a natureza do estímulo, a
  48. 48. resposta esperada, o estado do bebê, o ambiente do teste e a avaliação das respostas. A resposta mais considerada é a movimentação generalizada da criança, acompanhada de movimentos oculares. O estado fisiológico do bebê tem que ser levado em consideração quando se avalia as respostas. A criança não deve estar febril ou com fome e, nem estar habituado com ruídos (crianças que permanecem por muito tempo na incubadora). O recém-nascido apresenta diversas formas de reagir ao som, respostas estas que podem e devem ser observadas pela terapeuta, são elas: a) reflexo de Moro; b) reflexo de Starkes; c) cessação da atividade; d) movimentação dos membros; e) caretas; f) reflexo de sucção; g) movimentos generalizados; h) arregalar os olhos; i) mudança da respiração; j) riso ou choro. Em geral, o recém-nascido pré-termo é pouco responsivo, fica poucos segundos acordado e mantém-se em estado de sono inclusive nos horários de alimentação. Este fato muitas vezes leva à frustração da mãe que está motivada a amamentar. Deve-se fazer um trabalho de sensibilização com a mãe de forma a facilitar ao máximo a interação com seu bebê, ajudando-a a diminuir as expectativas e acompanhar o rítmo evolutivo deste com um nível mínimo de ansiedade possível. (Osolgawa, 1996).
  49. 49. Segundo Meyerhof, (1994), em qualquer programa de intervenção, deve orientar os pais a entenderem o comportamento do seu filho, de como manipulá-lo, além de reforçar a capacidade deles se sentirem pai e mãe, daquele bebê frágil. Deve ser um programa individualizado, flexível, modificável e sempre sensível às variações do “status” dinâmico neuropsicomotor daquele bebê especifico. Os pais devem ser envolvidos nas intervenções com o pré-termo, pois o manuseio adequado acelera o desenvolvimento do bebê. Field (1986), citado por Meyerhof, (1994), diz que intervenção precoce pode ser mais eficiente “se os instrumentos de intervenção são acessíveis aos interventores primários – os pais”.
  50. 50. 10 PLANEJAMENTO DA ALTA DO BERÇÁRIO Na maioria dos berçários, a lata do pré-termo se dá quando este atinge aproximadamente 2.000 g. A alta pode ser dada com diversos níveis de peso, dependendo das condições da criança e também do ambiente domiciliar em que irá ficar. Além deste parâmetro, a alta do neonato deve também levar em consideração a qualidade de vida do mesmo e deverá ser planejada dos pontos de vista clínico e comportamental. Do ponto de vista fonoaudiológico, a alta deverá ocorrer no momento em que o bebê estiver com padrão adequado de alimentação e a mãe orientada; ou seja, o bebê deve ser eficiente, não demorar demais para adquirir a quantidade de leite necessária, e apresentar padrão adequado de sucção, deglutição, respiração e postura. Cabe ao terapeuta, desenvolver um programa domiciliar individualizado para facilitar o manuseio, a estimulação sensória motora e as respostas sociais, além de orientar o posicionamento e posturas durante a alimentação.
  51. 51. Orientações específicas relacionadas ao funcionamento individual do bebê devem ser dadas. A mãe deve ter prática nas técnicas de amamentação, saber reconhecer possíveis sinais de estresse e desorganização do bebê para evitá-los ou interromper a mamada caso isso ocorra. Várias pesquisas mostram como seqüelas, destes bebês considerados de “risco”, as alterações globais de desenvolvimento, como atraso motor relevantes, paralisia cerebral, deficiência auditiva, também mostram como seqüelas, as alterações de fala, linguagem, desenvolvimento cognitivo, dificuldades de aprendizagem, problemas comportamentais, entre outros (Andrada, 1989; Azevedo, 1993; Bassetto, 1994; Xavier & Cardinalli, 1995; Xavier, Toques & Aves, 1996) em Xavier, 1997. Portanto, após a alta, o neonato deve ser seguido regularmente pela equipe médica e pelo terapeuta, que poderão encaminha-lo para tratamentos especializados (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e outros)
  52. 52. 11 CONCLUSÃO No momento em que se concorda que a saúde não é só ausência de doença, mas também o bem-estar individual e social, justifica-se o uso de técnicas e procedimentos visando a estimulação precoce, a detecção e a prevenção de desordens, sendo elas globais ou específicas. O trabalho com recém-nascidos de alto risco, seja ele precoce ou preventivo, requer um profundo conhecimento de anatomia, fisiologia, neurologia, além do conhecimento de desenvolvimento infantil normal e do desenvolvimento afetivo-emocional, para só então, entender o que ocorre com os bebês de risco e suas famílias (Garcia, 1994). É de grande importância a atuação do profissional fonoaudiólogo dentro do berçário, no sentido de detectar alterações relacionadas as processo de alimentação e, a partir daí, delinear as intervenções necessárias, a fim de que se propicie condições de desenvolvimento ao recém-nascido, não só a nível motor-oral, mas também global. O fonoaudiólogo dentro do berçário apresenta uma atuação de grande importância.
  53. 53. A intervenção fonoaudióloga com bebê de risco assume o papel importante no que diz respeito a melhoria da qualidade de vida, por todos os fatores já citados. Além disso, esta intervenção está diretamente relacionada com a nutrição, que tem papel vital nas condições emocionais e de sobrevivência, tão relevantes na vida dessas crianças. Outro fator importante é o que diz respeito a precipitação de alta hospitalar. Num país como o nosso com condições de saúde precária, em que cada dia de intervenção é extremamente dispendioso para o estado e/ou familiares a alta hospitalar precoce permitirá uma melhor aplicação dos recursos disponíveis. Por outro lado, os custos com a intervenção fonoaudiológica são mínimos, visto que os materiais exigidos são simples e de fácil aquisição. O avanço tecnológico trouxe um notável aumento na sobrevivência de crianças de risco, mas é necessário que haja um empenho conjunto de todos os profissionais da área de saúde envolvidos, no sentido de garantir não só a sobrevivência, mas também uma sobrevida digna de melhor qualidade. Diante disso, cabe ressaltar a importância de um acompanhamento dessas crianças, com o objetivo de se detectar o mais precocemente possível os desvios do desenvolvimento, identificar as principais complicações e tentar preveni- las numa fase inicial. Além disso, uma orientação precoce aos familiares e um início de tratamento em tempo hábil evitarão a instalação de problemas secundários. Finalmente, considerando-se que a atuação do fonoaudiólogo com bebês de risco é ainda uma área nova e pouco explorada em nosso país, fica evidenciada a necessidade de novas pesquisas e estudos nesta área. Espero, que este trabalho tenha servido como incentivo, aos demais colegas, à exploração dessa área, tão importante que é a fonoaudiologia hospitalar em UTIs neonatais.
  54. 54. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTMANN, ELISA Bento de Carvalho. Fissuras Labiopalatinas. Pró-fono. Departamento Editorial. São Paulo, 1994. BARBOSA, I. C. SCHONONBERGER, M. B. Importando Aleitamento Materno do Desenvolvimento da Motricidade Oral. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. III, 435- 446, p. ovise, São Paulo, 1996. BASSETTO M. C. A &SILVA J. C. J. Estimulação Sensório Motora-Oral em Recém- nascidos. Fonoaudiologia e Berçário: Um Convite à Atuação. 44-48, p. 1995. BASSETTO, M C. A – Triagem Auditiva em Berçário Neonatologia – Um convite à Atuação Fonoaudiológica, 289-293, p. Lovise. São Paulo, 1997. BASSETTO, M. C. A & RAMOS, C. C. Estruturação de um Serviço de Fonoaudiologia em Berçário. Fonoaudiologia em Berçário Normal e Risco, Vol. I, 269-280 p. Lovise. São Paulo, 1996.
  55. 55. BERGAMASCO, N. H. P.; TOCCI P. A; XAVIER, C. Estudo Comparativo de alimentação em Recém-nascido, Pré-termo e Recém-nascido a termo no momento da alta hospitalar. Temas sobre desenvolvimento, vol. 6; n. 31, 21-28, p. 1997. CORRADINI, H. B: RAMOS, J. L. A; VAZ, F. A C; ZUCCOLOTTO, M. Recém- nascido de Baixo Peso ao Nascer. Em Pediatria Neonatal, 461-466, p. 1978. DOUGLAS, Carlos R. Patofisiologia oral – Vol. 1. Pancelt Editora, 237-273, 1998. FILHO, Otacilio Lopes. Tratado de Fonoaudiologia. 1016-1020, p. Editora Roca Ltda. São Paulo, 1997. GARCIA, Renata A S. O trabalho Fonaudiológico no Berçário: Ênfase no Papel da Família. Tópicos em fonoaudiologia (vol. I), 169-192, p. Lovise. São Paulo, 1994. GIUGLIANI, E. R. J. Amamentação: Como e por que promover. Jornal de Pediatria, Vol. 70, no. 3, 138-148, p. 1994. GOMES, I. C. D; PROENÇA, M. G; LIMONGI, S. C. O. Avaliação e Terapia da Motricidade Oral. Em Temas de Fonoaudiologia, 20-61, p. Editora Loyola. São Paulo, 1991. GONÇALVE A & BROCK R. Prematuridade Fonoaudiologia e Berçário: Um Convite à Atuação, 57-59, p. 1995.
  56. 56. GUSMAN, S. & MEYRHOF, G. P. Intervenção Precoce em Prematuros e Neonatos em Alto Risco. in: Viegas, D.; Moraes, R. V. – Neonatologia Clínica e Cirúrgica. Vol. 1, 477-482, p. Atheneu. Rio de Janeiro, 1986. HANEL, Adriana Adília. Intervenção Precoce em Bebês. tópicos em Fonoaudiologia. Vol. 311-321, p. Lovise. São Paulo, 1995. HERNANDEZ, A M. Atuação Fonoaudiológica em Neonatologia: Uma proposta de intervenção. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de risco. Vol. I, 43-97, p. Lovise. São Paulo, 1996. HIRANO, E. M. Maternidade com Alojamento Conjunto Implantação do Serviço de fonoaudiologia. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. Vol. I, 235-256, p. Lovise. São Paulo, 1996. MARCHESAN, I. Q. Motricidade Oral, 21-34, p. Pancast, 1993. MEYERHOF, P. G. O Neonato de Risco – Proposta de intervenção no Ambiente e no Desenvolvimento. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria, 204-221, p. Sarvier. São Paulo, 1994. NÓBILE, A L. F. A Fonoaudiologia e a Amamentação. Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. IV, 131-194, p. 1997/1998.
  57. 57. OSOLGAWA, C. D. R. Berçário de Alto Risco: O Fonoaudiólogo como Agente Facilitador do Vínculo Pais-Bebês – Em Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco, Vol., 235-256., p. Lovise. São Paulo, 1996. PERISSINOTO. Atuação Fonoaudiológica com Bebês Prematuros: Acompanhamento de Desenvolvimento. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. Vol. I, 130-147, p. Lovise. São Paulo, 1996. PROENÇA, M. G. Sistema Sensório-Motor-Oral, in: Kudo, A M, et all – Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatria. 115-124, p. Sarvier. São Paulo, 1994. RAMOS, J. L. A; LEONE, C. R.; VAZ, F. A C. Prematuridade, in: VAZ, F. A C – Cuidados ao Recém-nascido Normal e Patológico. 145-152, p. Sarvier. São Paulo, 1989. XAVIER & BASTIVANJI. Trabalho Fonoaudiológico no Leito com crianças apresentando dificuldades de alimentação. temas sobre desenvolvimento, Vol. 4, 1-9, p. m 21, nov/dez, 1994. XAVIER, C. Atuação Fonoaudiológica em Berçário: aspectos Teóricos e Práticos da Relação Mãe-Bebê. Em Andrado, C. R. F. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco, 99-126, p. Lovise. São Paulo, 1996.
  58. 58. ................. Avaliação de Alimentação de Recém-nascidos em Fase de hospitalização. Pró-Fono, Revista de Atualização Científica, Vol. 7, m2, 69-74, p. 1995. XAVIER, C.; TOQUES, M. I. M.; ALVES A C. P. Acompanhamento de crianças com História de Prematuridade no ambulatório da irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Em Tópicos em Fonoaudiologia, Vol. III, 457-469, p. Lovise, São Paulo, 1996. XAVIER, C L. Assistência à Alimentação de bebês Hospitalizados. Em, Neonatologia: Um Convite a atuação fonoaudiológica, 253-275, p. Lovise, São Paulo, 1997. ZEPPELINI, M. & WAJNSZTEJN, R. Rotina nos Berçários – Fonoaudiologia e Berçário: Um Convite à Atuação, 15-17, p. 1995.

×