As articulações do esqueleto axial

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Trabalho completo sobre todas as articulações do esqueleto axial.

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As articulações do esqueleto axial

  1. 1. AS ARTICULAÇÕES DO ESQUELETO AXIAL
  2. 2. INTRODUÇÃO  Pequenas articulações sinoviais uniaxiais são encontradas no axial adulto, mas a maioria das articulações do esqueleto axial e das articulações da pelve é principalmente cartilaginosa. Em contraste, a grande maioria das articulações no esqueleto apendicular adulto são sinoviais. A diferença nos tipos de articulações que perfazem as partes axial e apendicular do esqueleto reflete as diferenças de função. As articulações sinoviais do esqueleto apendicular facilitam uma grande amplitude de movimento com absorção limitada de choques, enquanto as articulações cartilaginosas do esqueleto axial e da pelve fornecem um alto nível de absorção de choque com amplitude limitada de movimento. Este trabalho descreve a estrutura e a função das articulações do esqueleto axial e da pelve.
  3. 3. ARTICULAÇÕES ENTRE AS VÉRTEBRAS Entre as vértebras, há sempre* 2 articulações diferentes:  Articulação INTERVERTEBRAL: Articulação tipo sínfise entre os corpos vertebrais.  Duas articulações sinoviais deslizantes entre os processos articulares inferiores da vértebra superior e os processo articulares superiores da vértebra inferior. São as FACETAS ARTICULARES.
  4. 4.  Cada par de vértebras adjacentes é chamado de SEGMENTO MOTOR.  A coluna vertebral consiste em uma cadeia de segmentos motores.  O movimento de cada par de vértebras adjacentes envolve movimento simultâneo em todas as articulações que as unem (Articulações intervertebrais e facetas articulares). As articulações funcionam como unidade para transmitir pressões entre as vértebras.  Assim como as articulações dentro de um único segmento motor funcionam como uma unidade, também a cadeia de segmentos motores funcionam como unidade para transmitir as pressões ao longo da coluna vertebral
  5. 5.  Ou seja, se houver uma lesão em qualquer articulação de um segmento motor, isso pode afetar a função dos segmentos motores adjacentes.
  6. 6. ARTICULAÇÃO INTERVERTEBRAL  As articulações intervertebrais e os corpos intervertebrais formam a principal parte de sustentação de pressão da coluna vertebral. As articulações intervertebrais são sínfises especializadas. Uma camada de cartilagem hialina cobre cada superfície articular dos corpos vertebrais.  Prensado entre as camadas de cartilagem hialina, existe um DISCO INTERVERTEBRAL. Um coxim relativamente espesso de fibrocartilagem altamente especializada.  Os corpos intervertebrais, a cartilagem hialina e o disco intervertebral estão intimamente conectados entre si.
  7. 7.  A espessura dos discos, tal como o tamanho dos corpos vertebrais, aumenta da extremidade superior da coluna para baixo.  Cada disco intervertebral é formado por um anel externo de matéria fibrosa – chamado de ÂNULO FIBROSO – que envolve uma massa gelatinosa interna, o NÚCLEO PULPOSO.
  8. 8. ÂNULO FIBROSO  O ânulo fibroso consiste de um anel externo relativamente fino de tecido fibroso e um anel interno mais amplo de fibrocartilagem.  A porção de fibrocartilagem está sob formas de camadas concêntricas.  As fibras colágenas em cada camada correm na mesma direção, mas as fibras das camadas adjacentes correm um pouco diferentes. Isto permite que o disco resista fortemente a todos os tipos de pressão.
  9. 9. NÚCLEO PULPOSO  O núcleo pulposo possui grande afinidade pela água, e exerce continuamente uma PEO (Pressão de Enchimento Osmótico) para absorver a água.  A água é absorvida para dentro do disco a partir dos corpos vertebrais pela cartilagem hialina. Em condições de pressão normal, um núcleo pulposo saudável tem aproximadamente 80 a 90 % de água.  O núcleo pulposo está encapsulado água.em um estojo virtualmente inextensível formado pelos corpos vertebrais e o ânulo fibroso. Consequentemente, com o aumento de volume de água absorvida dentro do núcleo pulposo, há um incremento simultâneo na pressão interna do núcleo, uma vez que sua capacidade de extensão é limitada.
  10. 10.  Durante as atividades diárias, com o tronco em posição bastante ereta, a coluna vertebral tem que suportar o peso do corpo. Consequentemente, os discos estão sujeitos a uma carga de compressão quase contínua. Nessa situação, a quantidade de água que o núcleo pulposo pode absorver está limitada pelo tamanho e pela duração das forças de compressão.  A redução cumulativa na espessura dos discos intervertebrais durante o dia pode chegar em até 2 cm.  Os discos intervertebrais se enchem de água continuamente por meio de PEO, e perdem por meio de compressão (força gerada pelo peso da sustentação do corpo).
  11. 11. Restauração do alinhamento normal da coluna vertebral  Quando a coluna vertebral é fletida, estendida ou lateralmente flexionada em relação ao seu alinhamento normal, os corpos vertebrais de cada segmento motor pivotam ao redor dos núcleos pulposos correspondentes, o que é comparado a uma bola de pra inflada.  Consequentemente, quando um lado do ânulo fibroso é comprimido, o outro lado é estirado (sujeito a uma pressão maior que a normal). Além disso, o núcleo pulposo é deslocado lateralmente na direção do lado estirado da articulação; quanto maior o deslocamento angular no segmento motor, maior o deslocamento lateral do núcleo pulposo.
  12. 12.  Consequentemente, a tensão aumentada no ânulo fibroso no lado estirado da articulação é causada não somente pelo deslocamento angular dos corpos vertebrais, mas também pela pressão exercida pelo núcleo pulposo lateralmente deslocado.  O resultado final da compressão em um lado e a tensão no outro lado do disco, produz um considerável torque, que ajuda a restaurar a orientação normal do ânulo fibroso e do núcleo pulposo.
  13. 13. Proteção nas vértebras da pressão em excesso  Em respostas às pressões externas impostas à coluna vertebral pelas atividade diárias normais, os discos intervertebrais funcionam como amortecedores do efeito dessas pressões e protegem as vértebras.  O tipo de deformação que os discos sofrem depende do ritmo no qual a pressão externa é aplicada:
  14. 14. Pressões de impacto  Pressões com alto índice de sobrecarga e curta duração. Os discos comportam-se elasticamente.  Os discos deformam-se instantaneamente com a pressão, e instantaneamente recuperam seus formatos originais.  O efeito amortecedor dos discos em respostas a impactos é com frequência referido como ABSORÇÃO DE CHOQUES.
  15. 15. Pressões prolongadas  Pressões aplicadas de forma relativamente lenta e por um período prolongado. Os discos comportam-se viscoelasticamente.  Por exemplo, em resposta à força de compressão prolongada, a água é gradualmente removida dos discos, tornando-os mais finos.  Entretanto, quando a pressão nos discos for reduzida a um nível abaixo da PEO dos discos, eles começarão a absorver água e restaurar seu tamanho e formas originais.
  16. 16.  Quanto maior a magnitude e duração da pressão, mais finos os discos intervertebrais se tornam. Entretanto, em atividades diárias normais, dificilmente a redução das espessuras dos discos será maior que 15% da espessura máxima de todos os discos combinados.  Além da importância mecânica na proteção das vértebras por pressões excessivas, o comportamento viscoelástico dos discos é fisiologicamente importante para a sua nutrição. A expulsão e absorção alternada de água cria uma circulação através dos discos, que permite que os condrócitos recebam nutrientes e se livrem dos produtos a serem eliminados.
  17. 17. Facetas Articulares  As facetas articulares em cada segmento motor são articulações deslizantes sinoviais formadas pelos processos articulares inferiores da vértebra superior e pelos processos articulares superiores da vértebra inferior. A cápsula articular de cada articulação facetária é sustentada por ligamentos capsulares relativamente espessas nas áreas anterior ou posterior.  Em geral, as facetas auxiliam as articulações intervertebrais a transmitir cargas entre as vértebras. Contribuem para a transmissão de pressão em certas posturas, e restringem certas amplitudes de movimento das articulações intervertebrais para prevenir lesões aos discos intervertebrais.
  18. 18.  Com respeito às posturas eretas, a pressão nas facetas articulares depende da espessura dos discos intervertebrais e do alinhamento da coluna vertebral. Na posição ereta relaxada, é pequena a força de compressão sobre as facetas, com os discos em espessura máxima. Entretanto, por causa da posição ereta prolongada, a espessura dos discos diminuem, o que permite que os processos articulares inferiores deslizem progressivamente para baixo em relação aos processos articulares superiores, e o estresse de compressão nas superfícies articulares gradualmente aumenta. Essa condição é referida como Impacto Extra-Articular (IEA).
  19. 19.  A flexão de qualquer parte da coluna vertebral em relação ao formato na posição ortostática relaxada diminui a força de compressão sobre as superfícies articulares das facetas.  A coluna vertebral é sustentada por três ligamentos longitudinais (ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior e ligamento supra-espinhoso) e três ligamentos intersegmentares (ligamento amarelo, ligamento interespinhoso e ligamento intertransverso).
  20. 20. Amplitude de movimentos da coluna vertebral  O movimento nos segmentos motores individuais e na coluna vertebral como um todo está limitado pelos efeitos combinados dos discos intervertebrais, dos ligamentos, da orientação e do tamanho das espinhas vertebrais, e na região torácica, pelo efeito de tirante das costelas.  Embora a amplitude de movimento em cada segmento motor seja bastante pequeno, as amplitudes cumulativas são amplas.
  21. 21.  A capacidade de absorção de choques na coluna vertebral é determinada até certo ponto pela capacidade cumulativa de absorção de choques dos segmentos motores individuais. Entretanto, a capacidade de absorção da coluna vertebral também depende de seu formato curvo no plano mediano.
  22. 22. Degeneração e lesão na coluna vertebral  A dor nas costas, principalmente a dor lombar é um distúrbio médico comum nos países industriais e é a principal causa de ausência no trabalho.  A causa da dor pode ocorrer com ou sem lesão estrutural.  Na ausência de lesão estrutural a causa da dor pode ser a fadiga muscular, originada por níveis fracos de força ou de resistência muscular.  Entretanto, a dor persistente é provavelmente por lesão estrutural ou por degeneração em um ou mais segmentos motores.
  23. 23. Fadiga Muscular  A quantidade máxima de força que um músculo (ou grupo muscular) pode exercer depende principalmente da extensão que é usado nas atividades físicas diárias, quanto maior o nível da atividade, maior a força da músculo e vice-versa.  A fadiga muscular é caracterizada pelo acúmulo de subprodutos do metabolismos, incluindo substancias tóxicas como ácido lático, esse acúmulo resulta em dor.
  24. 24.  Para evitar esse tipo de dor, o indivíduo provavelmente restringe ainda mais o movimento dos músculos afetados e das articulações associadas, o que por sua vez pode resultar em dor por rigidez, em degeneração cartilaginosa e em atrofia muscular aumentada, ou ainda em sobrecarga local como resultado de movimentos compensatórios em resposta à fadiga muscular.
  25. 25. Lesão estrutural e degeneração  A lesão estrutural a um segmento motor ou às suas estruturas provavelmente resulta em dor. Pequenas rupturas musculares são uma causa comum de lombalgia temporária, e pode ocorrer em várias situações diárias, como ao levantar um peso de maior porte. Esse tipo de lesão ocorre porque a coluna vertebral é sujeita a uma pressão acima da média. Essas lesões tendem a se recuperar rapidamente com o repouso.
  26. 26.  Já uma lesão ou degeneração nos discos intervertebrais podem resultar em lombalgia persistente. Os discos não tem suprimento nervoso, ou seja, não são uma fonte direta de dor. Porém, com o disco comprometido, influencia profundamente as cargas em outras partes dos segmentos motores. Ou seja, causa sobrecarga em outras partes dos segmentos motores, resultando em dor por diversas causas.
  27. 27. Degeneração e lesão nos discos intervertebrais  Podem ocorrer por resultado do envelhecimento ou sobre carga mecânica.
  28. 28. Envelhecimento  Alterações degenerativas produzem uma redução gradual na PEO do núcleo pulposo, e amolecimento e enfraquecimento gradual no ânulo fibroso, que gera fissuras principalmente perto do núcleo pulposo. A médio e longo prazo, essas alterações resultam em dor, direta ou indiretamente, de três formas:
  29. 29.  1 – Pressão anormal nas placas terminais dos corpos vertebrais: com a degeneração dos discos, as cargas de compressão nas áreas centrais aumentam, levantando à compressão aumentada no osso subcondral, e a possibilidade de dor.
  30. 30.  2 – Desarranjo interno do núcleo pulposo: durante a flexão, extensão e flexão lateral da coluna, as vértebras em cada segmento motor pivotam ao redor do núcleo pulposo, que se desloca lateralmente do lado estirado da articulação.  Como as vértebras voltam ao lugar de origem, o núcleo pulposo também. Entretanto, num disco intervertebral degenerado, porções do núcleo pulposo podem ficar presas nas fissuras do ânulo fibroso. Isso pode resultar em espasmos nos músculos com a tensão aumentada. E esses espasmos pode estirar o nervo espinal adjacente, resultando em dor.
  31. 31.  3 – Espessura reduzida do disco intervertebral: A redução na espessura de um disco tem consequências potencialmente dolorosas:  compressão da medula espinhal, dos nervos espinhais e dos nervos dos ligamentos de sustentação e dos músculos, pelos forames intervertebrais reduzidos;  Carga aumentada nas superfícies articulares das facetas articulares, resultando em dor no osso subcondral e em lesão progressiva à cartilagem articular;  Fraturas dos corpos intervertebrais, pela capacidade amortecedora reduzida, e pressão de cisalhamento aumentada;  Impacto Extra-Articular das facetas articulares
  32. 32. Sobrecarga Mecânica  A pressão intensa repetitiva ou contínua por longos períodos de tempo, é chamada de PRESSAO CRÔNICA. Os discos intervertebrais estão sujeitos a cargas crônicas, especialmente na forma de inclinação e torção, durante o trabalho braçal pesado.  A pressão crônica acelera a degeneração dos discos intervertebrais.
  33. 33.  As fissuras no ânulo fibroso são resultado de degeneração da fibrocartilagem e da sobrecarga em resposta à carga. Pode ocorrer alguma cura das fissuras com o repouso adequado. Porém, o suprimento de nutrientes no ânulo fibroso é pobre, e a pressão nos discos, é alta; mesmo apenas sustentando o peso do corpo. Assim, a cura é lenta.  Sob condições de pressão crônica,o processo de cura pode ser menor que o ritmo que ocorrem as fissuras, acumulando o dano no ânulo fibroso. Essa forma de lesão cumulativa é chamada de Lesão por Fadiga.  O ânulo fibroso fica tão danificado, que a capacidade de pré carga do disco intervertebral fica permanentemente danificado.
  34. 34.  Com a degeneração o ânulo fibroso é menos capaz de sustentar as cargas de tensão impostas durante os movimentos de inclinação da coluna. Nessas circunstâncias, o núcleo pulposo pode ser expulso através do ânulo fibroso, resultando em DISCO HERNIADO, com prolapso ou “escorregado”.  Um prolapso ocorre de forma súbita, por causa de uma insuficiência aguda do ânulo fibroso, que subitamente estoura, de uma forma similar ao estouro de um pneu.
  35. 35. Degeneração e lesão nas vértebras  Envelhecimento  O principal efeito do envelhecimento sobre as vértebras é a redução gradual da massa óssea, começando, aproximadamente, entre os 30 e 45 anos de idade em mulheres e em homens, respectivamente;  Pessoas de 60 a 70 anos tem metade da resistência de compressão de corpos vertebrais do que pessoas de 20 e 30 anos.
  36. 36. Sobrecarga mecânica  Em pessoas jovens e de idade mediana a lesão mais comum é a fratura na parte interarticular (PI). As fraturas na PI ocorrem com mais frequência nas regiões cervicais e lombar e geralmente são causadas por acidentes de carro ou atividades que fazem com que a coluna realize grandes esforços de torção, inclinação e cisalhamento.  Insuficiência aguda – fratura súbita e completa da PI – pode ocorrer em uma PI previamente saudável;  Lesões de insuficiência de PI são comuns , mas a fratura completa é vista com frequência na INSUFICIENCIA POR FADIGA DA PI;
  37. 37. Insuficiência por fadiga da PI  A insuficiência por fadiga da PI é frequentemente o resultado de inclinação crônica;  Existem 4 principais estágios na insuficiência por fadiga da parte interarticular: fratura de estresse, espondilólise unilateral, espondilólise bilateral e espondilolistese.
  38. 38.  A espondilolistese sujeita o disco intervertebral associado a pressão de cisalhamento, estira os ligamentos de sustentação e, dependendo do grau de escorregamento, comprime ou estira a medula espinhal e os nervos subsequentes.  A participação em treinamento de alto nível e em competições em uma variedade de esportes parece resultar em uma incidência aumentada de espondilólise e de espondilolistese.  Se compararmos a ginástica com o halterofilismo, os movimentos de flexão e extensão lombar que ocorre no halterofilismo é mais baixa, mas em contrapartida a pressão na região lombar é muito maior, pois a região da PI em particular esta sujeita a cargas crônicas de inclinação.
  39. 39. Para ilustrar os tipos de pressão nas estruturas lombares durante o halterofilismo, vamos considerar três posturas:  1- Postura de inclinação: a região lombar esta em uma posição fletida e sujeita a considerável pressão;
  40. 40.  2- Manter um halter no nível do ombro ou acima da cabeça, com os pés sob o solo: a região lombar permanece estendida durante o primeiro estagio e durante o período quando o peso é mantido acima da cabeça, no final do levantamento.
  41. 41.  3- Um levantamento no ombro envolvendo uma inclinação posterior exagerada: envolve uma extensão completa da região lombar, de forma que as partes torácica inferior e lombar superior fiquem mais ou menos horizontais.
  42. 42. Formato normal da coluna vertebral  Mecanicamente a coluna vertebral fornece estabilidade e flexibilidade para sustentar o peso do corpo, age como um amortecedor em resposta a cargas de impacto, e protege a medula espinhal.
  43. 43.  Uma vez que a coluna vertebral é curva, o peso do corpo sempre exerce uma pressão de inclinação que aumenta com a curvatura da coluna. Entretanto, na postura ereta normal, a linha de ação da parte superior do corpo passa através das vértebras cervicais e lombares, essa ação minimiza a pressão de inclinação da coluna (Kapandji, 1970)  A coluna vertebral possui três regiões flexíveis: cervical, torácica e lombar e uma região rígida, o sacro.  Durante o período de crescimento a coluna vertebral, molda seu tamanho, forma e estrutura em resposta as cargas impostas sobre ela.  Da idade mediana à velhice, a pressão na coluna vertebral pode mudar devido a alterações na resistência muscular e no peso corporal.
  44. 44. Curvatura anormal da coluna vertebral  Curvatura anormal no plano mediano:  A forma mais comum de curvatura anormal no plano mediano são a cifose torácica aumentada e a lordose lombar aumentada.  A cifose torácica aumentada resulta em uma giba pronunciada que se projeta posteriormente, dando origem aos termos descritivos dorso arredondado, dorso curvo e, em casos extremos, dorso corcunda.
  45. 45. Há duas formas de dorso arredondado: o postural e o Scheuermann  Postural: é causado por postura incorreta tanto ao sentar quanto ficar de pé, e causa encurtamento dos músculos e dos ligamentos na parte anterior do tronco e alongamento dos músculos e ligamentos na parte posterior do tronco. Pode desaparecer quando é realizado um esforço consciente para manter o tronco em postura ereta normal.  Scheuermann: é uma deformidade estrutural que envolve o crescimento anormal dos corpos vertebrais,e que persiste mesmo que exista um esforço consciente para mantê-lo em postura correta.
  46. 46. Dorso côncavo e dorso achatado  A lordose lombar aumentada, resulta em uma concavidade pronunciada na parte baixa das costas, o que origina o termo: dorso côncavo.  Uma das causas mais frequentes de dorso côncavo pode ser: um desequilíbrio na forca dos músculos que controlam a posição da pelve.  O dorso achatado é caracterizado por um achatamento das curvas torácica e lombar e envolve uma diminuição da cifose torácica, da lordose lombar, do ângulo de inclinação pélvica e do ângulo sacral.
  47. 47. Curvatura anormal no plano frontal  A curvatura anormal da coluna vertebral no plano frontal é referida como escoliose. Uma escoliose pode ser unilateral, ou bilateral. Existem três formas de escoliose unilateral, que são a torácica, a lombar e a toracolombar.
  48. 48.  Em alguns casos de escoliose, a causa pode ser uma desigualdade no comprimento de uma perna, que inclina a pelve no plano frontal.  Caso não haja desigualdade de membros, uma postura ruim em pé e sentado pode contribuir para o desenvolvimento da escoliose.  Em 80% dos casos, ocorre a escoliose idiopática, que seria sem motivo conhecida, onde sugerem-se as seguintes causas: ossificação anormal dos corpos vertebrais, desequilíbrio nos níveis de contração nos músculos nos lados opostos da coluna vertebral decorrente do mal funcionamento do sistema nervoso, ou ainda uma combinação desses dois.
  49. 49. Uma escoliose tende a se desenvolver em três fases:  1- ocorrência de escoliose leve;  2- período de progressão rápida da escoliose;  3- um período de progressão mais gradual ate a maturidade, quando a escoliose se estabiliza;  As escolioses são classificadas de acordo com a idade do individuo no aparecimento da Fase 2, são três categorias: 1- escoliose infantil; 2- escoliose juvenil-pubernal; 3- escoliose pubernal;
  50. 50. ARTICULAÇÕES DA PELVE: ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS E SÍNFISE PÚBICA  O esqueleto axial articula-se com os membros inferiores pelas articulações sacroilíacas – as articulações entre o sacro e os ossos inominados.  As articulações sacroilíacas são parcialmente sinoviais e parcialmente sindesmoses.  Articulações sacroilíacas – são de estrutura sinovial. Localizado imediatamente posterior a cada articulação sacroilíaca (SI), está um ligamento interósseo forte e curto entre o sacro e o ilíaco, que constitui a sindesmose.
  51. 51.  O sacro é diretamente responsável pela transmissão de cargas entre a coluna vertebral e a pelve através das articulações lombossacra e SI.  O segmento motor lombossacra e as articulações SI são funcionalmente interdependentes.
  52. 52. ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS  As articulações SI tem muitas das características estruturais de uma típica articulação sinovial – as superfícies auriculares estão cobertas com uma forma de cartilagem articular existindo uma pequena cavidade articular contendo fluido sinovial, e toda circulação por dentro está coberta de uma membrana sinovial.  Cada articulação é sustentada por um número de ligamentos.  O tipo de cartilagem articular na superfície sacral de uma articulação SI é diferente daquele na superfície ilíaca.
  53. 53.  A cartilagem articular sacral lembra a cartilagem hialina; cartilagem articular ilíaca lembra a fibrocartilagem.  A cartilagem articular sacral é aproximadamente três vezes mais espessa que a cartilagem articular ilíaca, 6mm contra 2mm em um adulto normal.  No nascimento, as superfícies articulares são bastante lisas e achatadas permitindo movimentos deslizantes em virtualmente todas as direções.  SI lembra articulações sinoviais.
  54. 54.  As superfícies articulares reais gradualmente desenvolvem um complexo padrão irregular de sulcos, eminências e depressões que são recíprocas entre si apenas parcialmente.  As superfícies irregulares e desiguais são atípicas de articulações sinoviais comuns. Ademais, embora as articulações sinoviais comuns sejam habitualmente feitas para permitir uma grande amplitude de movimento, o intertravamento parcial das superfícies articulares SI restringe intensamente o movimento.
  55. 55.  O formato geral das superfícies auriculares varia entre um formato de C e um de L.  O sacro tem um formato de cunha; afila-se de cima para baixo, de tal forma que a média do plano de cada articulação SI perfaz um ângulo de aproximadamente 20° ao plano mediano quando visto pela frente. A configuração das articulações SI é tal que qualquer força para baixo no sacro, tal como a pressão para abaixo do peso o corpo quando o tronco está ereto, é resistia pelos ligamentos que sustentam as articulações SI que, por sua vez, também as estabilizam.
  56. 56. SINDESMOSES E LIGAMENTOS DE SUSTENTAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS  A sindesmose de cada articulação SI consiste de um ligamento curto, largo e forte, chamado de ligamento interósseo ou ligamento axial. Preenche o hiato entre o sacro e o ilíaco, posteriormente à articulação SI.  A área de articulação do ligamento interósseo é aproximadamente 50% maior que da articulação SI (22cm² contra 14cm² em média nos adultos) e reflete a importância do ligamento interósseo para a resistência da articulação SI.
  57. 57.  Além do ligamento interósseo, existem três grupos de ligamentos que sustentam as articulações SI. Os ligamentos SI anterior e posterior fornecem sustentação direta, enquanto os ligamentos iliolombares, acima da articulação SI, e os ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso, abaixo da articulação SI provêem suporte indireto.  Os ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso unem o sacro ao ísquio.
  58. 58. SÍNFISE PÚBICA  A sínfise púbica ou articulação interpúbica é uma articulação tipo sínfese que fica no plano mediano. As extremidades elípticas mediais dos ossos púbicos estão cobertas com cartilagem hialina, em um disco de fibrocartilagem está prensado entre as camadas de cartilagem hialina.  Em homens, o disco tem aproximadamente 4mm de espessura, tendo uma área transversal no plano mediano de aproximadamente 5cm². A quantidade de movimento permitida pela deformação do disco é muito pequena. Restringe ainda mais os movimentos a presença de fortes ligamentos nos aspectos superior, anterior, inferior e posterior da articulação.
  59. 59.  A combinação de um disco relativamente fino e ligamentos fortes produz uma articulação forte com uma amplitude de movimento mínima.  A sínfise púbica estabiliza a pelve – e, em particular as articulações SI – e, ao mesmo tempo, fornece uma certa quantidade de absorção de choques em resposta às pressões transmitidas através da pelve.  Diminuição na estabilidade da sínfise púbica reduz o efeito de preensão nas articulações SI reduzindo a estabilidade dessas. Qualquer redução na estabilidade na estabilidade da sínfise púbica resulta em transmissão anormal de pressões através das articulações SI.  Isso, por sua vez, pode resultar em dor como consequência de contato e de estiramento dos nervos espinhais ou degeneração progressiva da sínfise púbica e das articulações SI.
  60. 60.  Em homens e mulheres jovens, a sínfise púbica e, por conseguinte, as articulações SI são normalmente muito estáveis. Entretanto, em mulheres adultas, a estabilidade da sínfise púbica e das articulações SI fica diminuída durante a última parte do ciclo menstrual, durante a menopausa e durante a gravidez.  A sínfise púbica estabiliza a pelve, particularmente as articulações sacroilíacas, e fornece a absorção de choques em resposta a cargas transmitidas através da pelve.
  61. 61. ANORMALIDADES DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS E DA SÍNFISE PÚBICA  Os ramos anteriores do quarto e quinto nervos lombares, que formam parte do plexo sacral, passam em frente das articulações SI. Os ramos desses nervos inervam as cápsulas articulares SI. O movimento excessivo de uma articulação SI estira a cápsula articular que, por sua vez, estira os nervos capsulares, resultando em dor.  O movimento excessivo de uma articulação SI pode também causar dor por causa do estiramento e da compressão dos nervos espinhais sacras.
  62. 62.  A dor originada dessas fontes é referida como sacroileíte e costuma ser diagnosticada erroneamente como lombalgia. A sacroileíte pode ocorrer sempre que a estabilidade das articulações SI estiver diminuída.  Os contornos das superfícies auriculares das articulações SI são irregulares e, na condição estável normal, travam-se parcialmente entre si.  O movimento das SI que ocorrem em resposta aos níveis normais de pressão de carga e alterações sem carga é habitualmente insuficiente para romper o padrão normal de travamento ou causar sacroileíte.
  63. 63.  Articulação instável, o movimento excessivo pode causar o travamento dos contornos das superfícies auriculares em uma posição anormal, que irá ser reforçada pela tensão criada nos ligamentos de sustentação pelo movimento excessivo.  Essa situação, uma forma de deslocamento da articulação SI, pode resultar em dor contínua (sacroileíte crônica).  A forma mais comum dessa condição é chamada de disfunção anterior da SI, na qual a articulação torna-se travada em uma posição anormal, com o osso inominado rodado anteriormente sobre o sacro, ou seja, em uma posição de contranutução.
  64. 64.  A disfunção anterior ocorre como resultado de posturas verticais em que o tronco esteja inclinado para frente; por exemplo, levantar com as pernas retas, fazer a cama, passar a ferro, lavar pratos e barbear-se. Nessas situações, os ossos inominados rodam para frente do sacro (contranutação).  Quando as articulações SI são instáveis, a quantidade de rotação pode ser excessiva, especialmente se os músculos abdominais e glúteos forem fracos. Nessas circunstancias, uma ou ambas as articulações SI podem tronar-se travadas em uma posição anormal, resultando em disfunção anterior unilateral (uma articulação SI) ou bilateral (ambas as articulações). A disfunção anterior pode causar sacroileíte crônica.
  65. 65.  A disfunção anterior pode ser agravada por alguns eventos.  As mulheres são particularmente suscetíveis a disfunção anterior imediatamente antes e durante a menstruação. Se a disfunção anterior persistir após a menstruação, a probabilidade de auto-correção fica consideravelmente reduzida, uma vez que os ligamentos das articulações SI e da sínfise púbica encurtam, tendendo assim a estabilizar a disfunção anterior.
  66. 66.  Depois da ocorrência da disfunção anterior, existe uma probabilidade aumentada de que o sacro escorregue para baixo sobre o ilíaco na articulação afetada. Quando isso acontece, o osso inominado fica impedindo de rodas para trás sobre o sacro, o que evita a auto-correção da disfunção anterior. Essa condição ocorre quando há um aumento súbito na carga vertical exercida sobre a articulação SI como ao levantar algum objeto, dar um passo com força ou sentar com força.  A sínfise é habitualmente uma articulação muito estável entre homens e mulheres, no entanto, quando instável, provoca redução na estabilidade das articulações SI e, por conseguinte, aumento na probabilidade de disfunção anterior.
  67. 67.  Não é surpreendente que a pressão deslizante repetitiva e intensa na sínfise púbica possa causar microrrupturas no disco e nos ligamentos de sustentação, originando uma condição dolorosa conhecida como osteíte púbica. Assim como a sacroileíte é, com frequência, mal diagnosticada como lombalgia, a osteíte púbica é frequentemente mal diagnosticada como estiramento muscular.  O movimento excessivo de uma articulação sacroilíaca estira a cápsula articular e comprime os nervos espinhais sacrais, resultando em sacroileíte. A dor pélvica acompanhando a gravidez, e especialmente no trabalho de parto, é grandemente causada pela sacroileíte. O movimento excessivo na sínfise púbica poderá causar microrrupturas no disco e nos ligamentos de sustentação, resultando em osteíte púbica.

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