1.A Articulação Temporomandibular
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única articulação. As partes da ATM são a cabeça da mandíbula, eminência articular e
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Rego Farias et al (2001, apud Ferraz Júnior et al, 2004) qualquer transtorno
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Segundo OLIVEIRA et al (2002), a postura i...
oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal.
TESSITORE (1995) sugeriu que pacientes com a...
contração excessiva dos músculos mastigatórios. Huggare, Raustia (1992) relatam que
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côndilo e do disco nos planos horizontal, frontal e sagital. Dos pacientes
diagnosticados com deformidade dentofacial de c...
Coutinho e Navarro (2005) a perda completa ou parcial de elementos dentários pode
ocasionar uma desarmonia oclusal, altera...
cefaleia, sons articulares (estalidos), tensão cervical, dor na região articular, restrição
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Rausti...
estomatognático e por alterar a relação vertical, sagital e transversal dos dentes e dos
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podem surgir de forma provisória ou permanente. Uma vez que interferências oclusais
existam, estas levariam à distribuição...
considerada uma anormalidade de padrão postural, parece consistir um dos principais
fatores de disfunções craniomandibular...
(interferências oclusais, ausências dentárias, más-posições) passando por problemas
emocionais, psicológicos e distúrbios ...
ao mastigar e leva a uma restrição dos movimentos mandibulares. Os pacientes
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para falar, deglutir e respirar; distúrbios articulares, ruídos, barulhos, dificuldade de
abrir a boca, travamento; outros...
Westling e Mattiasson (1991, apud OLIVEIRA, 2002) teorizam que a maior
predominância de disfunção nas mulheres possa ser c...
Oliveira (2002) estudos epidemiológicos tem revelado uma alta prevalência
de sinais e sintomas de disfunção, como dor, sen...
como os fatores que podem responder pela prevalência mais alta de DTM no sexo
feminino.
A DTM é definida por sinais e sint...
03. COUTINHO, V.C.N.; NAVARRO, C.A.; Alteração da Dimensão Vertical
e Desordem Temporomandibular: caso clínico. Revista Se...
17. SANTOS, J.J. Oclusão Princípios e Conceitos. 5ªed. São Paulo, ed.
Santos Livraria, 1998, 2. 17p.
18. SANTOS, R.L.; PIT...
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  1. 1. 1.A Articulação Temporomandibular Interlandi (1999) a ATM é a articulação formada pela região terminal da mandíbula (cabeça mandibular) e uma parte do osso temporal ( cavidade glenóide ). O disco que se encontra interposto nestas duas estruturas, confere proteção e movimentos mandibulares suaves e harmoniosos. Fehrenbach e Herring (2005) a articulação temporomandibular é uma articulação bilateral que permite os movimentos da mandíbula durante a fala e a mastigação, e envolve de cada lado da cabeça, dois ossos: o temporal e a cabeça da mandíbula, parte do processo condilar da mandíbula. A ATM é inervada pelo nervo mandibular, ramo do nervo trigêmeo, e a irrigação é feita por ramos da artéria carótida externa. Mongini (1998) a articulação temporomandibular é uma articulação sinovial que consiste de côndilo mandibilar, fossa glenóide, tuberosidade articular, disco articular e a cápsula com ligamentos de reforço. A superfície óssea da ATM é recoberta por cartilagem e tecido sinovial. Sgrott e Luz (2010) a ATM é uma sinovial do tipo bicondilar, ginglimoartroidal. Única articulação móvel entre o crânio e a face, efetuando-se nela todos os movimentos da mastigação, e que apresenta os seguintes componentes: superfícies articulares que são a superfície mandibular e a superfície temporal revestida por camadas de fibrocartilagem pouco espessa. O disco articular ou menisco que é um oval fibrocartilaginoso, possuindo diâmetro transverso maior que o anteroposterior. A cápsula articular- espécie de saco fibroso, pouco tenso, circundando as superfícies articulares, sua flexibilidade permite movimentos articulares normais, rica em inervação. O líquido sinovial é um dos elementos que formam o sistema locomotor, junto com os ossos, músculos, ligamentos e articulações. Tem a função de lubrificar as articulações sinoviais, permitindo seu movimento suave e indolor. Já Madeira (2004) a ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. É uma articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada como uma
  2. 2. única articulação. As partes da ATM são a cabeça da mandíbula, eminência articular e fossa mandibular do temporal. Considera a cartilagem articular que é uma cartilagem fibrosa e recobrem as faces articulares temporal e condilar. O disco articular composto de tecido conjuntivo denso fibroso, situado sobre a cabeça da mandíbula, regulariza a discrepância anatômica existente entre elas, absorve choques e promove uma movimentação suave da ATM. O disco divide a cavidade articular em compartimento supradiscal e infradiscal. A ATM é circundada por uma cápsula articular fibrosa bastante frouxa, que permite amplos movimentos da articulação e é bem inervada. Revestindo internamente a cápsula articular está á membrana sinovial, que produz líquido sinovial e tem a função de facilitar os movimentos de uma superfície sobre a outra. Okeson (2000) a área onde a articulação craniomandibular ocorre é chamada articulação temporomandibular (ATM). A ATM é certamente uma das mais complexas articulações do corpo. Ela proporciona um movimento de dobradiça em um plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimento de deslize,o que a classifica como uma articulação artroidal. Assim ela pode ser considerada uma articulação gínglimo artroidal. A ATM é formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular do osso temporal, separando esses dois ossos de um contato direto estão o disco articular composto de tecido conjuntivo. *A ATM é o centro adaptativo principal para determinar a relação intermaxilar nos três planos do espaço. O crescimento e o desenvolvimento da ATM, em resposta ao crescimento facial, são bem conhecidos. Durante a infância e adolescência, a face cresce muitos centímetros anterior e inferiormente. A adaptação da ATM permite que ocorra esta mudança substancial, sem atrapalhar a relação intermaxilar da dentição. Na fase adulta, a relação intermaxilar continua, mas numa intensidade lenta. Na fase final da vida adulta, a face alonga-se e pode haver rotação anteriormente no máximo em 10mm. A mandíbula adapta-se a esta mudança alongando-se e mantendo a relação intermaxilar dental. No entanto, se as ATMs de um adulto sofrem mudanças de degeneração bilateral, sintomática ou não, a mandíbula pode diminuir de comprimento, resultando em encurtamento ou face mais convexa. Dentro dos limites da fisiologia, a ATM tem notável capacidade de regeneração e adaptação. Pode recuperar-se espontaneamente de episódios degenerativos. Diferentemente das outras articulações do corpo, a ATM possui significativa habilidade em se adaptar à estrutura da mandíbula, quando alterada, bem como suas funções.
  3. 3. Vellini (2004) a junturatemporomandibular, ou simplesmente ATM, é uma articulação do tipo sinovial, que se estabelece entre as extremidades ósseas da cabeça da mandíbula, a cavidade glenóide e o tubérculo articular do temporal. Interpõe-se a esta juntura o menisco articular, formado por tecido conjuntivo fibrocartilagíneo. As superfícies ósseas estão unidas através da cápsula articular que, na parte posterior da juntura, se espessa para constituir o ligamento temporomandibular. As superfícies articulares ósseassão recobertas por um tecido conjuntivo fibroso, denso, avascular, que contém variáveis quantidades de células cartilagíneas. A membrana sinovial atapeta internamente os espaços não coincidentes com as superfícies articulares e produz pequena quantidade de líquido sinovial. Basicamente, durante a mastigação, há uma combinação de dois movimentos na ATM, rotação ou dobradiça e translação ou deslizamento. Da combinação destes dois movimentos temos a diducção(lateralidade), a abertura e fechamento da boca e protrusão e retrusãoda mandíbula Bumann e Lotzmann (2000) a articulação temporomandibular (ATM) humana é chamada de articulação secundária (Graupp, 1911), uma vez que ela se desenvolve como complemento, e não a partir da articulação primária (Dabelow, 1928). Os fatores morfogenéticos importantes na ATM ocorrem entre a 7 semana e a 20 semana embrionária. O período crítico para o surgimento de malformações da ATM é indicado de forma diversa na bibliografia especializada. Segundo van der Linden e colaboradores (1987), ele encontra-se entre a 7 e a 11 semana; segundo Furstman (1963), entre 8 e a 12 semana; e segundo Moore e Lavelle (1974), entre a 10 e a 12 semana. Rosenbaueret al (2001) a articulação temporomandibular representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. A articulação direita e esquerda da mandíbula forma uma unidade funcional: o movimento da articulação de um dos lados é sempre acompanhado de um movimento do outro lado. Cada uma das articulações mandibulares é composta das seguintes estruturas: fossa articular do osso temporal (fossa mandibular) com a face articular; tubérculo articular; disco articular; cabeça do processo articular da mandíbula (processo condilar); cápsula articular. A superfície articular temporal é recoberta por cartilagem fibrosa, composta pela fossa mandibular e tubérculo articular, que recebem o côndilo articular e o disco, mas não envolvem ambas as estruturas: a articulação temporomandibular humana não é, portanto uma articulação fechada. Assim tornam-se possíveis movimentos nas três direções do espaço, fazendo-se jus à função omnívora. O
  4. 4. disco articular (menisco articular) é um disco intermediário elástico e resiliente, ele é mais fino na porção central e mais espesso na posterior. A parte posterior do disco funde-se com uma região funcional denominada zona bilaminar, cuja parte superior contém elementos elásticos e está fixada na parede posterior da fossa mandibular, aparte inferior, fibrosa, insere-se na borda inferior do côndilo da mandíbula. A cápsula articular é uma cápsula sinovial, rica em fibras de colágeno inseridas em tecido conjuntivo bem vascularizado e frouxo para não obstruir os movimentos do côndilo articular. Da membrana sinovial sai o líquido sinovial para dentro do espaço articular, sendo ao mesmo tempo um meio de deslocamento e um lubrificante articular, bem como um meio nutritivo para as partes articulares avascularizadas. Graber e Vanarsdall (2002) a ATM é formada do côndilo, que se apoia na fossa articular, com o disco articular interposto. O disco articular é composto por um denso tecido conectivo fibroso, destituído de nervos e de vasos sanguíneos, o que permite suportar muito peso, sem que haja dano ou dor. O propósito do disco é de separar, proteger e estabilizar o côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais. No entanto, o disco articular não determina a estabilidade da posição da articulação. Como em qualquer outra articulação, a estabilidade da posição é determinada pelos músculos que puxam transversalmente a articulação e previnem o deslocamento das superfícies articulares. Velayos e Santana (2004) a ATM é a articulação que se dá entre a cabeça da mandíbula e o osso temporal. Trata-se de uma articulação fundamental tanto para a mastigação quanto para outras ações. Entre as superfícies articulares interpõe-se um disco articular. É uma estrutura de natureza fibrosa, com células cartilagíneas em sua periferia. O disco encontra-se no interior da cápsula articular onde há dois compartimentos na articulação, um superior e outro inferior, cobertos por membrana sinovial e lubrificados pelo respectivo líquido sinovial. Fehrenbach e Hering (2005) o osso temporal é um dos ossos do crânio e que se articula com a mandíbula na ATM, a mandíbula se articula com o osso temporal através da cabeça da mandíbula. Uma cápsula articular fibrosa envolve completamente a ATM. Ela circunda o tubérculo articular e a fossa mandibular superiormente, e a cabeça e o colo da mandíbula, inferiormente. O disco articular é uma estrutura fibrocartilaginosa que se localiza entre o osso temporal e a cabeça da
  5. 5. mandíbula. O disco divide a ATM em dois compartimentos ou cavidades sinoviais, compartimentos superior (supradiscal) e inferior (infradiscal). A membrana sinovial reveste internamente a cápsula articular é produz o líquido sinovial ou sinóvia, um líquido viscoso e lubrificante que preenche os compartimentos superior e inferior. Graber, Vanarsdall e Vig (2012) para uma ótima posição articular ortopedicamente estável, as estruturas anatômicas da articulação temporomandibular (ATM) devem ser cuidadosamente examinadas. A ATM é composta pelo côndilo, repousando dentro da fossa articular, e intercalado pelo disco articular. O disco articular é composto por tecido conjuntivo fibroso denso, desprovido de nervos e vasos sanguíneos. Isso lhe permite resistir à forças pesadas sem danos ou criando estímulo doloroso. O propósito do disco é separar, proteger e estabilizar o côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais. O disco articular, no entanto, não determina a estabilidade posicional da articulação. Como em qualquer outra articulação, a estabilidade posicional é determinada pelos músculos que cruzam a articulação e previnem a separação das superfícies articulares. Esse é um princípio ortopédico comum às articulações móveis. Pode-se afirmar que todas as articulações móveis têm uma posição musculoesquelética estável, sendo que a posição é estabilizada pela atividade dos músculos que passam por ela. A posição musculoesquelética estável é a posição ortopedicamente mais estável para o conjunto e pode ser identificada observando-se as forças direcionais aplicadas pela estabilização muscular. 2. Músculos
  6. 6. Fehrenbach e Hering (2005) os músculos da mastigação agem na articulação temporomandibular e são os responsáveis pelo fechamento da boca, deslizamento da mandíbula para frente ou para trás, e desvio lateral da mandíbula. Sgrott e Luz (2010) os músculos da mastigação, pela disposição arquitetural de suas fibras e seus tendões, imprimem movimentos diversos à mandíbula, bem como exercem papel importantíssimo nas modificações da estrutura interna deste osso. Madeira (2003) são considerados quatro músculos pertencentes ao grupo da mastigação: três elevadores (masseter, temporal e pterigoideo medial) e um protrusor da mandíbula (pterigóideo lateral). Dois são superficiais e de fácil palpação (masseter e temporal) e os outros dois são profundos (pterigóideos medial e lateral). Todos eles ligam a mandíbula ao crânio, isto é, tomam origem no crânio (ponto fixo) e inserem-se na mandíbula (ponto móvel). Atuam em grupo, e movimentam a mandíbula em todos os planos e direções, tendo como fulcro a articulação temporomandibular. Graber e Vanarsdall (2002) os músculos mais importantes na estabilização da ATMs são os elevadores. A direção da força imposta sobre os côndilos pelos masseteres e os pterigóideos mediais é supero-anterior. Os músculos temporais também estabilizam a ATM e posicionam os côndilos nas fossas superiormente. A relação articular ótima é alcançada apenas quando os discos articulares são adequadamente interpostos entre os côndilos e as fossas articulares. Por isso, a definição completa da posição da articulação mais ortopedicamente estável é a posição na qual os côndilos estejam em sua posição mais súpero-anterior nas fossas articulares.
  7. 7. Graber, Vanarsdall e Vig (2012) os principais músculos que estabilizam as ATMs são os elevadores. A direção da força colocada nos côndilos pelos músculos temporais é, predominantemente, superior. Os músculos temporais têm algumas fibras com orientação horizontal; no entanto, se inserem transversais abaixo da raiz do arco zigomático, sendo que a maioria delas eleva os côndilos em linha reta na direção superior. Os músculos masseter e pterigoideo medial fornecem forças na direção superoanterior, com capacidade para manter os côndilos superior e anteriormente contra as inclinações posteriores das eminências articulares. Esse três grupos musculares são responsáveis pela posição e estabilidade primária da articulação, embora os músculos pterigoideos laterais também contribuam para a estabilidade articular. Ferreira (2004) o ato mastigatório é uma atividade neuromuscular altamente complexa, baseada em reflexos condicionados, guiados pelas fibras propioceptivas relacionadas com os dentes (ligamento), com a ATM, com os músculos mastigadores, assim como pelo sentido do tato da mucosa vestibulolingual. Podemos grupar os músculos mastigadores conforme se segue: Músculos elevadores da mandíbula: Propulsores: Masseter e Pterigoideo medial (interno). Retropulsores: Temporal. Músculos abaixadores da mandíbula: Propulsores: Pterigoideo lateral (externo). Retropulsores: Digástrico, Miloiódeo, Genioioídeo.
  8. 8. Fehrenbach e Hering (2005) o músculo masseter é um músculo potente, largo, espesso e retangular situado de cada lado da face, possui uma parte superficial e uma parte profunda. A contração bilateral desse músculo eleva a mandíbula durante o fechamento da boca. O músculo temporal é um músculo largo em forma de leque situado na fossa temporal, superiormente ao arco zigomático, sua ação principal é elevar a mandíbula, quando se fecha a boca. O músculo pterigoideo medial está situado profundamente, sua ação é elevar a mandíbula, sendo menos potente que o masseter nessa ação. O músculo pterigoideo lateral tem ação principal, quando se realiza a contração bilateral, é a protrusão da mandíbula, que ocorre frequentemente quando a boca é aberta. Segundo Sgortt e Luz (2010) o músculo masseter didaticamente é dividido em superficial e profundo (anterior e posterior), é um músculo potente e ao mesmo tempo responsável por algumas posições-chave do osso mandibular. O feixe superficial tem ação direta no fechamento da boca, enquanto o profundo interessa mais à parte posterior do grupo de dentes molares, contraindo-se durante a fase final da mastigação, que exige força e precisão e discreta retrusão mandibular.Origina-se no arco zigomático e corpo do zigomático, se insere na face externa do ângulo da mandíbula, tem ação de elevador, protrusor- feixe superficial e elevador, retrusor- feixe profundo. Músculo Pterigóideo Medial que age como sinergista do masseter e do temporal, elevando a mandíbula, tem ação no fechamento bucal. Tem origem na face medial da lâmina lateral do processo pterigoideo, túber da maxila e processo piramidal, insere-se na face interna do ângulo da mandíbula e tem ação elevador, protrusor, lateralidade (contralateral). O músculo temporal possui a forma de um leque, é dividido em três feixes: anterior, médio e posterior, sua ação está mais relacionada à velocidade e fineza
  9. 9. no movimento de fechamento da boca do que propriamente com potência. Anterior- fechamento e protrusão, médio- fechamento e discreta retrusão, posterior- fechamento e retrusão. Músculo pterigoideo lateral a principal função deste músculo é a protrusão, quer pela contração isolada quer pela ação conjunta. Promove a protrusão, lateralidade, lateroprotrusão, abaixamento mandibular. 3.Ligamentos Fehrenbach e Hering (2005) um ligamento pode ser definido como um feixe de tecido conjuntivo fibroso que une os ossos e existem três associados à ATM: o ligamento temporomandibular está situado lateralmente a cada articulação e constitui um reforço da cápsula articular da ATM. Esse ligamento previne a excessiva retrusão ou tração posterior da mandíbula. O ligamento esfenomandibular não é parte da ATM. Ele está situado na face medial da mandíbula a alguma distância da articulação. O ligamento estilomandibular é um ligamento variável que se forma a partir de um espessamento da fáscia cervical nesta região. Velayos e Santana (2004) os ligamentos da articulação temporomandibular não têm importância muito significativa, pois o verdadeiro movimento de fechamento da articulação é exercido pelos músculos levantadores da mandíbula. Os ligamentos acessórios da articulação são: ligamento esfenomandibular e estilomandibular. Okeson (2000) os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo colagenoso, que não se estiram e têm papel importante na proteção das estruturas, agem passivamente como agentes limitadores ou de restrição de movimentos. Três ligamentos funcionais suportam a ATM: ligamento colateral, ligamento capsular e ligamento temporomandibular. Existem também dois ligamentos acessórios: o esfenomandibular e estilomandibular. Madeira (2003) considera o ligamento temporomandibular como sendo o único e verdadeiro ligamento da ATM, formado por tecido conjuntivo colagenoso,
  10. 10. não elástico, não contrátil. Cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e é contínuo a ela. Age como ligamento suspensório da mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito inclinadas, quase horizontais, servem também para limitar movimentos retrusivos da mandíbula e assim evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula. Considera também o ligamento esfenomandibular, que vai da espinha do esfenoide à lígula da mandíbula, e o ligamento estilomandibular, que vai do processo estilóide ao ângulo da mandíbula. 4. DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 4.1 Definição e etiologia Madeira (2003) a ATM pode ser afetada isoladamente por doenças infecciosas e inflamatórias, por deficiências vitamínicas ou hormonais e alterações de forma (remodelamento). Além da ATM, dentes e músculos da mastigação também podem estar envolvidos por manifestações patológicas comuns que, em conjunto, constituem os sintomas das DTM. As DTM podem estar presentes em todas as pessoas, porém são mais comuns na mulher branca, geralmente na terceira década de vida. Sua ocorrência está relacionada com o estresse emocional e com a oclusão dental. As disfunções temporomandibular são desconfortos ou disfunções musculoesqueletais no sistema mastigatório agravados pela mastigação envolvendo dentes e a boca (SOLBERG, 1999). Sgrott e Luz (2010) estudos recentes apontam que a incidência mundial da doença é de 3% da população ao ano. Mesmo que seja uma porcentagem pequena, estas dores
  11. 11. podem limitar a vida do indivíduo. Uma questão intrigante é que as mulheres em idade fértil são as mais acometidas pela doença. Estima-se que a DTM atinja nove mulheres para cada homem. Oliveira (2002) diversos outros termos foram sendo utilizados ao longo do tempo: disfunção da ATM, artralgiatemporomandibular, síndrome dor e disfunção miofascial, desordem craniomandibular, disfunção craniomandibular, hoje se utiliza o termo disfunção temporomandibular (DTM). Estudos epidemiológicos mostram que sinais e sintomas da DTM são igualmente distribuídos entre ambos sexos, entretanto os indivíduos que procuram tratamento, 80% são mulheres. Fehrenbach e Herring (2005) existem inúmeras controvérsias relacionadas à etiologia dos distúrbios da ATM. Eles representam desarranjos heterogêneos e complexos que envolvem diversos fatores como o estresse e hábitos parafuncionais como o apertamento e o bruxismo. A maior parte dos distúrbios da ATM são observados em indivíduos adultos do sexo feminino. Alguns pesquisadores defendem a teoria de que as alterações nos hormônios femininos podem desempenhar um papel importante na gênese de distúrbios da ATM em mulheres. Netto et al (2004) DTM é um termo que designa uma vasta gama de condições clínicas, frequentemente justapostas, envolvendo as ATM e /ou sistema neuromuscular associado às funções mandibulares. Sua etiologia é complexa e multifatorial e dentre os principais fatores etiológicos destacam-se a maloclusão, hábitos parafuncionais e o estresse emocional. Cerca de 50 a 60% da população apresentam algum sinal ou sintoma clínico detectáveis que podem estar associados à DTM, No entanto, a mesma
  12. 12. representa necessidade terapêutica para apenas 5 a 10% das pessoas. No estudo de ROCHA et al (2002) as mulheres apresentam maior prevalência de DTM, numa proporção de 5:1 e a faixa etária mais envolvida foi entre 21 e 40 anos. É uma disfunção caracterizada por uma sintomatologia bastante diversificada que inclui ruídos articulares, dor nas costas, cefaleia, artralgia, mialgia, otalgia, zumbido, cansaço ao mastigar, dentre outros. Devido a essa sintomatologia variada, a DTM é de difícil diagnóstico, sendo necessária, muitas vezes, a integração de outros profissionais da saúde que aliados ao cirurgião-dentista, confirmem as hipóteses diagnósticas levantadas. Alves et al (2004) a etiologia da desordem temporomandibular (DTM) é multifatorial. A influência combinada da maloclusão e do estresse emocional pode desencadear a hiperatividade muscular e quando ela é maior do que a tolerância estrutural do indivíduo, instala-se o quadro de DTM. A hiperatividade dos músculos mastigatórios é responsável por vários tipos de patologias presentes nos quadros de desordem temporomandibular. Fatores significantes como trauma, doenças sistêmicas, desordens de crescimento, hábitos orais, entre outros, também podem contribuir. A má postura do corpo e as alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros têm sido consideradas fatores etiológicos iniciadores ou perpetuadores de DTM. É comum a disfunção crânio-cervical causar dor músculo-esquelética na região orofacial. Há uma íntima relação entre os diferentes componentes do sistema crânio-cercico- mandibular. Tem sido demonstrado que a atividade dos músculos cervicais influencia a atividade dos músculos mastigatórios e vice versa. A disfunção cervical parece ser mais prevalente em pacientes com DTM do que entre pessoas sem DTM. Apesar de uma significante disfunção cervical (que pode se apresentar como postura anterior da
  13. 13. cabeça, retificação da coluna cervical, assimetria de ombros, dor ou restrição de movimentos da coluna cervical) estar presente nesses pacientes, a relação causal com DTM não tem sido comprovada. Neto et al (2001) muitas teorias são apresentada como fontes etiológicas da DTMs, a teoria do deslocamento mecânico – ausência do apoio molar ou as prematuridades oclusais; a teoria neuromuscular – as interferências oclusais causavam, na presença do estresse e tensão, parafunções, como ranger e apertar os dentes; a teoria muscular – afirmando que os fatores etiológicos eram os próprios músculos mastigatórios, sem qualquer influência do fator oclusal; a psicofisiológica – afirmando que as DTMs ocorriam pelo espasmo dos músculos mastigatórios, que era causado pela sobreextensão e sobrecontração excessivas, devido às parafunções e à teoria psicológica, propunha que os distúrbios emocionais, ao iniciarem uma hiperatividade muscular induzida pelo SNC, levavam às parafunções e causavam, de forma indireta, anormalidades oclusais. Os defensores de cada uma destas teorias propunham um fator etiológico diferente, como causa primária da clássica tríade dos sintomas: dor na articulação ou ao redor dela e no sistema estomatognático inteiro; ruídos nas articulações, como estalidos e creptações; restrições e desvios durante os movimentos mandibulares. Na década de 80, com o a aprimoramento dos meios auxiliares de diagnóstico (tomografias computadorizadas, ressonância nuclear magnética, exames laboratorias, etc.), ficou evidente que nenhuma destas teorias isoladamente poderiam explicar as DTMs. Foi aceito que os três grupos etiológicos principais estavam envolvidos: Fatores anatômicos, fatores neuromusculares, fatores psicogênicos. Baseado neste entendimento fica claro que a DTM não é uma doença única, mas uma coleção de distúrbios estruturais e/ou funcionais que resultavam em sinais e sintomas
  14. 14. nem sempre comparáveis de indivíduo para indivíduo, portanto, não existe um único diagnóstico para uma única doença. Em um estudo conduzido por PADAMSCE et al (1984, apud ALVES et al, 2004), para avaliar a incidência de dor e disfunção cervical numa população com DTM, foi verificado que a associação de disfunção da coluna cervical com DTM era mais frequente (70%) do que somente a presença de DTM (29%). Alanen&Kirveskari (1984) afirmaram que há um aumento de disfunção crânio-cervical em pacientes com DTM. Em seus estudos, eles compararam 2 grupos e a presença de disfunção crânio-cervical foi de 70% no grupo com DTM e de 41% no grupo sem DTM. Entre 164 pacientes com dor miofascial mastigatória, FRICTON et al (1985) identificaram 139 (82%) com ombros curvados. Farah & Tanaka (1997, apud ALVES et al, 2004) objetivaram caracterizar a postura e a mobilidade cervical e do tronco em indivíduos portadores de alterações miofuncinais orais. Este estudo mostrou que esses pacientes apresentavam prostração da cabeça, diminuição do ângulo tíbio-társico, hiperextensão do joelho e antepulsão da pelve, com diminuição da mobilidade cervical e do tronco, ou seja, com a protrusão da cabeça, há um encurtamento da cadeia muscular posterior, particularmente dos músculos suboccipitais, associado com o encurtamento dos músculos esternocleidomastoideo e escalenos. As alterações funcionais dos músculos pela protrusão da cabeça favorecem o aumento da cifose torácica, a posição inspiratória do tórax e a rotação medial dos ombros. DUNN (1992) definiu a postura anterior da cabeça como uma anormalidade comum da coluna cervical que influencia o tratamento de pacientes com dor craniofacial e DTM. Segundo ele, a postura anterior da cabeça
  15. 15. pode ocorrer como resultado de um trauma agudo ou pelo desenvolvimento gradual devido à postura imprópria. Conforme WRIGHT et al (2000, apud ALVES et al, 2004), a demanda adicional de tensão que é colocada na região cervical posterior pela postura anterior da cabeça altera o sistema mastigatório, tornando as pessoas mais susceptíveis à tensão, espasmo e dor nos músculos mastigatórios. Em seus estudos, os autores observaram que os pacientes que possuíam protrusão da cabeça tiveram alta possibilidade de melhora na sintomatologia da DTM como resultado de um treino postural e de orientações. Enwemekaet al (1986, apud ALVES et al, 2004) demonstraram em um estudo eletromiográfico (EMG) do músculo trapézio que quando a cabeça está posicionada anteriormente, sua atividade apresenta-se significantemente mais alta do que quando a cabeça está num alinhamento normal. Um estudo de SANTANDER et al (2000) conduzido a fim de determinar o efeito da posição da cabeça e pescoço na atividade eletromiográfica (EMG) dos músculos esternocleidomastóideos mostrou que a atividade EMG foi mais alta e mais assimétrica no grupo de pacientes com disfunção crânio-cervical do que nos indivíduos saudáveis. Segundo ZUÑIGA et al (1995), os músculos esternocleidomastóideos e trapézios são os principais músculos que atuam no equilíbrio da cabeça. Ambos têm tendência a desenvolver desordens de estresse e exibir dor referida que atinge os músculos mastigatórios. Huggare e Kondo&Aoba (1999) afirmaram que a postura anormal da cabeça afeta adversamente a morfologia e o desenvolvimento da coluna cervical e do esqueleto maxilofacial e, consequentemente, leva à assimetria facial e à anormalidade oclusal. Pode haver anormalidades morfológicas na fossa mandibular e no disco articular acompanhando o desequilíbrio dos músculos mastigatórios e cervicais.
  16. 16. Rego Farias et al (2001, apud Ferraz Júnior et al, 2004) qualquer transtorno oclusal, alteração postural ou disfunção em uma das estruturas intimamente ligadas (crânio, mandíbula, coluna vertebral, caixa torácica e cintura escapular) irá afetar todas as outras. Trabalhos recentes constatam que a postura corporal global interfere na posição da cabeça que por sua vez é diretamente responsável pela postura da mandíbula. Mas a relação inversa pode ocorrer, com uma disfunção no sistema estomatognático levando a alterações na postura corporal. Os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das cadeias musculares, caracterizando a postura. A postura padrão é aquela que envolve uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga e que conduz a uma eficiência máxima no uso do corpo. Segundo ARELLANO (2002) o equilíbrio mandibular não é somente um equilíbrio oclusal, mas também muscular corporal. Ferraz Júnior et al (2004) as disfunções craniomandibulares podem originar- se de patologias ascendente e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular, são os responsáveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da patologia está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas. A postura corporal é um fator etiológico predisponente, de iniciação ou perpetuador de algumas DTM. A postura incorreta cria múltiplas sobrecargas no sistema muscular e articular e, se o comportamento é crônico, o sistema pode iniciar um processo de remodelação ou colapso. Para OKESON (1998) uma das possíveis causas da DTM são os microtraumas decorrentes da falta de equilíbrio postural. Segundo WIJER (1998) a DTM é resultante de uma combinação de fatores oclusais, anatômicos, psicológicos e
  17. 17. neuromusculares (vícios posturais, deglutição atípica, hábitos parafuncionais). Segundo OLIVEIRA et al (2002), a postura incorreta pode gerar sintomas sobre os músculos mastigatórios, os quais podem ser os únicos a apresentarem-se sintomáticos. São múltiplos os fatores que podem causar uma alteração postural. O fator psicológico (postura encolhida em adolescentes que se sentem envergonhadas com o desenvolvimento das mamas), condições ocupacionais e causas de origem congênita e/ou genética podem ser responsáveis por diversos tipos de alterações. A respiração bucal provoca uma protrusão da cabeça com consequentes compensações em outros segmentos do corpo, provocando retificação ou acentuação das curvaturas fisiológicas da coluna (cifose e lordose) e desvios laterais na mesma. A manutenção do equilíbrio é fundamental e a desorganização de um segmento do corpo implicará em uma nova organização de todos os outros, assumindo então uma postura compensatória, a qual também influenciará as funções motoras dependentes. O posicionamento anterior da cabeça é uma alteração postural comum e leva à retrusão da mandíbula, podendo levar à dor e disfunção da cabeça e pescoço. A cabeça anteriorizada deixa o peso relativo da cabeça maior, o pescoço assume posição de lordose mais acentuada, os forames intervertebrais se estreitam (colocando pressão sobre as raízes dos nervos cervicais) e há uma carga excessiva sobre a musculatura escapular. Rocabadoet al (1983, apud FERRAZ JÚNIOR, 2004) quando há uma inclinação da cabeça, a oclusão do lado para o qual houve inclinação torna-se mais forte. ARAGÃO (1991) comprovou em suas experiências que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas dos maxilares e da reorganização funcional. Rocabadoet al (1983) propôs que a terapia com pacientes portadores de alterações
  18. 18. oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal. TESSITORE (1995) sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à citura escapular como um todo. SHINESTSCK &SHINESTSCK(1998) afirmaram que a má-oclusão dentária desequilibra a organização muscular da mímica facial, da cervical e da cintura escapular e compromete a posição ortostática da cabeça. Essa posição anormal influi no crescimento e na postura corporal do indivíduo. Kapandji (1996, apud ZEFERINO et al, 2004) descreve que, sendo o ponto de suporte ao nível dos côndilos do osso occiptal, a maior parte da cabeça está localizada em frente ao fulcro crânio-vertebral, cujo centro de gravidade localiza-se junto á sela túrcica. A força para sustentação do crânio é exercida pelos músculos do pescoço, que devem compensar o peso da cabeça durante todo o tempo. Nessa posição, a coluna cervical apresenta, em sua região posterior, uma curvatura côncava denominada lordose fisiológica. De Wijer (1998) descreve que os distúrbios que afetam a região cervical e estruturas associadas originam um conjunto de sinais e sintomas crônicos, podendo ou não ser irradiados para os ombros, braços, região interescapular e até para a própria cabeça. Como resultado, é pssível observar mudanças nos aspectos oclusal e postural, ocorrendo até simultaneamente. A postura anteriorizada da cabeça, considera uma anormalidade de padrão postural, parece consistir um dos principais fatores que contribuem para o desenvolvimento de disfunções craniomandibulares, de acordo com Nicolakiset al. (2000). Um estudo realizado por Gonzáles, Manns (1996) demonstra que a posição anteriorizada da cabeça é acompanhada por mudanças de posicionamento mandibular, apresentando diminuição do espaço livre fisiológico como resultado do deslocamento da mandíbula para cima e para trás, devido à
  19. 19. contração excessiva dos músculos mastigatórios. Huggare, Raustia (1992) relatam que os músculos cervicais mantêm o equilíbrio da cabeça, enquanto os músculos do sistema estomatognático agem como um sistema coordenado sinérgico, no qual uma intervenção em qualquer nível pode produzir alteração em todo o sistema. Os autores afirmam que a alteração da postura da cabeça pode causar mudanças na atividade muscular mastigatória e, desse modo, a mobilização de músculos da mandíbula durante os movimentos de abertura e fechamento mandibular, podendo ocasionar alteração na postura habitual da cabeça. Okeson (1992, apud ROCCO E DUARTE, 2004), má-oclusão e estresse emocional, individualmente ou associados, excedendo o limite da tolerância fisiológica (adaptabilidade), poderiam gerar hiperatividade muscular. Estes são fatores reconhecidos como etiológicos, já que sua duração e intensidade podem provocar trauma aos tecidos menos resistentes, com consequente colapso dos mesmos. OLIVEIRA(2002) também confirmou o conceito de etiologia multifatorial das DTM, acreditando que a má-oclusão e os fatores psicológicos devam interagir com um ou mais fatores para desencadeá-las, mas suas ausências simultâneas parecem dificultar o desenvolvimento de disfunção. Sendo assim, a oclusão poderia ser, paraalguns indivíduos, o fator desencadeante, para outros, apenas um dos que aumentam a suscetibilidade ou, ainda, o que perpetua a disfunção. Fernandez et al (1998, apud ROCCO E DUARTE, 2004) estudaram a possível relação entre características morfométricas (côndilo e ATM, posicionamento do disco) em diferentes tipos de deformidades dentofaciais. Avaliaram clinicamente e utilizaram tomografia computadorizada e ressonância magnética para determinar a posição do
  20. 20. côndilo e do disco nos planos horizontal, frontal e sagital. Dos pacientes diagnosticados com deformidade dentofacial de classe II, 53,6% apresentaram desarranjo interno e deslocamento anterior dos discos. A incidência de desarranjo interno dos grupos de classe I e II era menor (10%). Vários autores (Mohlinet al., 1980; Egermark-Erikson et al., 1983; Riolo et al., 1987; Heikiheimo et al., 1990; Olsson, Lindqvist, 1992) pesquisaram a etiología da DTM e sua relação com a oclusão e as deformidades craniofaciais. Consideraram relevantes as más-oclusões morfológicas, como oclusão da classe II e III, mordida cruzada anterior e posterior, mordida aberta anterior e as más-oclusões funcionais, como interferências oclusais no lado de balanceio. A má-oclusão de classe II também foi considerada relevante por outros autores, como Grosfeld, Czarnecka (1977), Egermark-Eriksson (1982), Mohlin (1982), Nilner(1983) e Jamsa (1988). Egermak-Erikssonet al. (1990) observaram que a sobressaliência maxilar acentuada, em combinação com a oclusão de classeII, parecia ter alguma importância no desenvolvimento de DTM, numa perspectiva longitudinal. Concluíram, ainda, que o simples fator oclusal não é de maior importância no desenvolvimento das DTM, mas que as más-oclusõesmorfológicas, como mordida cruzada, oclusões de classe II e III e mordida aberta anterior podem ser um fator de risco potencial.Olsson, Lindqvist (1995), avaliando desvios morfológicos, observaram que os pacientes com relação molar de classe I, com sobremordida normal, apresentavam pequena prevalência de sinais e sintomas de DTM. Entretanto, relação molar de classe I associada asobremordida profunda e pacientes com relação molar de classe II, mordida aberta anterior e/ou mordida cruzada posterior, apresentavam maior prevalência de sinais e sintomas de DTM, se comparados a pacientes cujas oclusões não apresentavam nenhum desvio sagital, vertical ou transversal.
  21. 21. Coutinho e Navarro (2005) a perda completa ou parcial de elementos dentários pode ocasionar uma desarmonia oclusal, alterações musculares e nas ATM. Isso se deve ao fato de essa falta dentária resultar na instabilidade mandibular, o que pode causar uma sobrecarga oclusal nos elementos dentários remanescentes, além de alterar a dimensão vertical (DV) do paciente. A importância de uma correta dimensão vertical está no fato de ela facilitar a deglutição, permitir a fonação adequada, conservar as ATM e ligamentos associados, prevenir a fadiga dos músculos mastigadores, manter o contorno harmonioso da face e distribuir corretamente as forças mastigatórias sobre os órgãos dentários. Por outro lado, uma redução da dimensão vertical pode causar uma fraqueza muscular e dores nas ATM, devido à frouxidão dos componentes da articulação e seus ligamentos, levar ao aparecimento de queilite angular e afetar a harmonia facial, conferindo ao paciente um aspecto envelhecido. Santos e Rodrigues (2005) a dimensão vertical de oclusão (DVO) pode ser entendida como a distância entre a mandíbula e a maxila, sendo mantida pelas cúspides vestibulares dos dentes inferiores posteriores e as cúspides linguais dos dentes superiores posteriores. Quando os elementos dentários posteriores estão ausentes essa distância diminui, levando a alterações musculares e articulares. O estudo epidemiológico em saúde bucal, realizado por PINTO et al (1986), na zona urbana brasileira, mostrou que na faixa etária de 50 a 59 anos, 79% da população urbana analisada tinha extraído todos dentes em pelo menos um dos maxilares, 14% necessitavam de prótese total, 45% já a usavam e 11% usavam somente a prótese total superior, necessitando da inferior. Dentre os sinais e sintomas de DTM mais encontrados em pacientes edêntulos destacam-se: mialgia, dor durante a mastigação,
  22. 22. cefaleia, sons articulares (estalidos), tensão cervical, dor na região articular, restrição de movimento e desvios. Raustiaet al (1998, apud Santos e Rodrigues, 2005) realizaram seus estudos com o objetivo de analisar o efeito da perda dos dentes no tamanho mandibular e na posição côndilo-fossa e para tal utilizaram uma amostra de 20 pacientes edêntulo. Eles observaram, através da análise cefalométrica, um aumento do espaço articular anterior, sugerindo um posicionamento posterior do côndilo em edêntulos quando comparados com sujeitos dentados e essa posição posterior correlacionou significativamente com o período de perda dos dentes. A posição do côndilo mandibular influenciou na fossa, onde continuou remodelando a estrutura óssea. Neste mesmo estudo, o ângulo gonial foi significativamente maior e o comprimento do corpo da mandíbula foi significativamente menor em pacientes edêntulos, bem como a espessura do corpo mandibular e do processo condilar. Pithon, Oliveira e Cunha (2005) a ATM é um componente do sistema estomatognático formada pelo côndilo mandibular, disco articular e fossa articular e envolvida por músculos e ligamentos que permitem sua movimentação (OKESSON, 1992; SOLBERG, 1999). A ATM por estar intimamente relacionada com os dentes, pode ser afetada por interferências traumáticas na oclusão (RICKETS, 1966). Dessa forma quando a oclusão dentária é alteradaortodonticamente, de forma transitória ou permanente, problemas intra e extra-articulares podem surgir (ALPERN, NUELLE, WHARTON, 1988; HANS, 1992). De acordo com PERRY JR (1973), alguns procedimentos ortodônticos, utilizados durante a terapia, podem predispor ou contribuir efetivamente a uma DTM, por quebrar a homeostase do sistema
  23. 23. estomatognático e por alterar a relação vertical, sagital e transversal dos dentes e dos ossos maxilares. O correto posicionamento dos côndilos mandibulares nas cavidades articulares constitui-se num dos aspectos fundamentais para um perfeito funcionamento de todo o sistema estomatognático (THOMPSON, 1954; 1994). Constata-se, no entanto, que nem sempre o ortodontista direciona o tratamento ortodôntico visando obter uma oclusão funciona (ROTH, 1973). Segundo Lymm (1989, apud PITHON, OLIVEIRA E CUNHA, 2005), o deslocamento do côndilo para mesial é possível de provocar DTM. Porém, o seu deslocamento para posterior é considerado como um dos principais efeitos iatrogênicos do tratamento ortodôntico por provocar alterações no perfeito funcionamento do sistema estomatognático (BANDENN, TIMM, 1985; BOWBEER, 1987; 1990). Os procedimentos que mais comumente são responsáveis por esse deslocamento para posterior são: 1) finalização do tratamento sem uma avaliação do potencial de crescimento latente da mandíbula. Assim, após a finalização do caso, a mandíbula, que continua a crescer, é retida pelos incisivos superiores em uma posição mais retruída, forçando os côndilos posteriormente; 2) retração excessiva dos incisivos superiores; 3) exodontia de pré-molares, com consequente retração do segmento anterior; 4) retração anterior para fechamento de espaços nos casos de agenesia; 5) uso de mentoneira; 6) uso de máscara facial; 7) elásticos intermaxilares de classe III; 8) uso de aparelho extra-oral (AEO) no arco inferior, e 9) elásticos intermaxilares de classe II (CASAGRANDE, ROSSATO, 1998). Santos et al (2012) uma correta oclusão dentária tem sua importância para a articulação, pois quando a oclusão é alterada, problemas intra e extra-articulares
  24. 24. podem surgir de forma provisória ou permanente. Uma vez que interferências oclusais existam, estas levariam à distribuição desigual dos contatos ao longo do arco dental, gerando atividade assimétrica dos músculos da mastigação, que seriam transmitidas aos músculos reguladores do movimento mandibular. Schuyler, citado por Mclaughlin (1988, apud SANTOS et al, 2012), afirmou que desarmoníasoclusais era a principal causa de problemas de DTM e impacto social e recomendou a correção destas para o tratamento da dor, da desordem da ATM o bem estar psicossocial. Vanderas (1993, apud SANTOS et al, 2012) relatou que a má oclusão não pode ser considerada como um fator etiológico necessário e/ou suficiente da DTM ou da musculatura mastigatória; porém, situações nas quais o paciente já se encontrou com a desordem instalada, observou-se que a melhora na condição oclusal, em alguns casos, significa melhora sintomática e, em outros casos, é insignificante, para considerar a oclusão como fator etiológico isoladamente. Ao considerarmos a ATM, a posição correta do côndilo mandibular na cavidade articular constitui-se num dos aspectos fundamentais para um perfeito funcionamento de todo o sistema estomatognático, sendo a DTM uma combinação de fatores tais como: estresse, má oclusão, disfunção muscular, hábitosparafuncionais, genética, anormalidades na formação e função da ATM e condições sistêmicas. De Wijer (1998, apud ZEFERINOet al, 2004) descreve que os disturbios que afetam a região cervical e estruturas associadas originam um conjunto de sinais e sintomas crônicos, podendo ou não ser irradiados para os ombros, braços, região interscapular e até para a própia cabeça. Como resultado, é possível observar mudanças nos aspectos oclusal e postural, ocorrendo até simultaneamente. A postura anteriorizada da cabeça,
  25. 25. considerada uma anormalidade de padrão postural, parece consistir um dos principais fatores de disfunções craniomandibulares, de acordo com NICOLAKIS et al (2000). Fantini&Andrighetto (2004, apud GOMES, 2005) estabeleca que existe uma relação íntima entre as mudanças na postura da cabeça e o posicionamento da mandíbula. Okeson (2000) fatores etiológicos como trauma, estresse emocional, instabilidade ortopédica e hiperatividade muscular foram considerados componentes significantes. 4.2 Causas Okeson (1981,apud RANIERI et al,2007) considera a oclusão e o estresse como agentes predisponentes das desordens temporomandibulares. As DTMs estão se manifestando ou vêm sendo reconhecidas em idades cada vez mais precoces e suas causas são multifatoriais, indo desde problemas dentários
  26. 26. (interferências oclusais, ausências dentárias, más-posições) passando por problemas emocionais, psicológicos e distúrbios do sono (RANIERI et al, 2007). Grazia e Bankoff (2006) as disfunções da ATM ocorrem por: má oclusão, inflamação por trauma, doenças sistêmicas, transtornos interno no disco, hipomobilidade ou hipermobilidade auricular, disfunção da articulação adjacente (cervical), disfunção muscular, desgaste ósseos. O desequilíbrio da musculatura mastigatória é apontado como uma das causas principais da disfunções da ATM, podendo desencadear dores cervicais, cefaleias, dores de ouvido, estalidos, creptações, travamento, e desvios laterais da mandíbula. 4.3Sinais e Sintomas Costen (1934) foi o primeiro a relacionar sintomas auditivos com a ausência de dentes, ou seja, descreveu esse conjunto de sinais e sintomas que ocorriam nas articulações temporomandibulares como alterações ou disfunções, por isso ficou conhecido como Síndrome de Costen. Oliveira (2002) disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que engloba um largo espectro de problemas clínicos articulares e musculares na área orofacial. Estas disfunções são caracterizadas primeiramente por dor, ruídos articulares e funções irregulares ou limitadas da mandíbula. DTM é considerada um subgrupo de desordens musculoesqueletais e reumatológicas e representam a principal causa de dor não dentária da região orofacial. A dor da DTM ocasionalmente pode ser mais grave
  27. 27. ao mastigar e leva a uma restrição dos movimentos mandibulares. Os pacientes normalmente descrevem-na como pobremente localizada, contínua, surda, tipicamente ao redor do ouvido, ângulo da mandíbula, face, área temporal, nos maxilares e dentes. Alguns pacientes têm dor no período da manhã ou no final da tarde. Coutinho e Navarro (2005) as DTMs são consideradas um conjunto variado de fatores que acometem os músculos mastigatórios e/ou a articulação temporomandibular (ATM). Os sintomas mais comuns de portadores de DTM são as cefaleias, as artralgias, as otalgias, as cervicalgias e as dores na face. Dentre os sinais mais frequentes estão os ruídos articulares, os desvios ou deflexões mandibulares e a limitação da abertura bucal. Cerca de 40 a60% da população geral apresentam sinais e sintomas de desordem temporomandibular, no entanto, apenas 10% desses indíviduos necessitam de algum tipo de tratamento. As mulheres são mais acometidas, na proporção de 4:1 na faixa etária entre 20 e 40 anos de idade. Alterações no aparelho estomatognáticosão resultado da presençade vários fatores como os traumatismos, patologias sistêmicas, hábitos parafuncionais, estresse emocional e as más oclusões que, em conjunto, podem comprometer a fala, a mastigação, a fonação, a respiração e a qualidade de vida do indivíduo. Neto et al (2001) a queixa registrada com os termos relatados pelo paciente, deve fornecer rapidamente indícios de qual ou quais sistemas estão envolvidos no problema relatado, se sensorial, musculoesquelético, mecânicos ou outros problemas especiais, pois os pacientes disfuncionais normalmente remetem às seguintes informações: dor na face ou em volta do ouvido, cefaleias, dor na nuca e no ouvido; disfunção mastigatória, só mastiga de um lado, os dentes não se engrenam; dificuldade
  28. 28. para falar, deglutir e respirar; distúrbios articulares, ruídos, barulhos, dificuldade de abrir a boca, travamento; outros hábitos: ranger os dentes, desgastes, apertamento. Cavalcanti et al (2011) a DTM apresenta a dor na face e região das Articulações Temporomandibulares (ATM) como manifestação mais marcante e compromete significativamente a qualidade de vida do seu portador. Outros sintomas tais como ruídos articulares, dor de cabeça, cansaço muscular, desgaste e sensibilidade dentária e outras funções irregulares ou limitadas da mandíbula são comuns na DTM. Acredita-se que a DTM tem origem multifatorial e, consequentemente, o tratamento deve ser multi ou interdisciplinar. Pressupõe-se, desta forma que fatores oclusais associados às respostas nos músculos da mastigação e ATM e às condições gerais e emocionais do paciente podem iniciar, manter ou agravar o quadro. A literatra evidencia como fatores causais: trauma, parafunção, fatores psicológicos e maloclusão. Estima-se que essas disfunções acomotem pelo menos um terço da população adulta, porém a maioria dos indivíduos não tem consciência da presença do problema mem da existência de tratamento. Santos et al (2012) as DTMs constituem uma entidade patológica de etiologia multifatorial acometendo até 75% da população, principalmente o gênero feminino, podendo levar ao comprometimento de outras estruturas do sistema estomatognático, além das ATM, apresentando como sinais e sintomas dores na articulação e nos músculos mastigatórios, sons articulares (estalidos, crepitação), cefaleia, limitação dos movimentos mandibulares, desgastes dental, otalgia, zumbidos, olhos lacrimejantes, entre outros.
  29. 29. Westling e Mattiasson (1991, apud OLIVEIRA, 2002) teorizam que a maior predominância de disfunção nas mulheres possa ser consequência destas serem significativamente mais hipermóveis do que os homens. Sgrott e Luz (2010) descrevem alguns desses sinais e sintomas como sendo: artrose, luxação temporomandibular, hipermobilidade do côndilo da mandíbula, deslocamento do disco articular, deslocamento de disco sem redução, mobilidade limitada do côndilo mandibular, anquilose, fraturas, síndrome de Costen. Fehrenbach (2005) o paciente pode apresentar processos patológicos associados a uma ou ambas as articulações temporomandibulares, ou um distúrbio da ATM, pode apresentar fraqueza crônica da articulação, inchaço, espasmos musculares dolorosos e dificuldade de movimento na articulação, como lateralidade e abaixamento limitados. Carlsson (1999, apud OLIVEIRA, 2002) concorda que os sinais e sintomas de DTM são, em geral, mais prevalecente, graves e duram mais tempo nas mulheres, aumentando a chance de procurarem tratamento, e que os homens, quando afetados, parecem se recuperar mais facilmente. Segundo ele mulheres entre 20 e 50 anos constituem o grupo predominante de pacientes nas clínicas de disfunção. Auvenshine (1997, apud OLIVEIRA, 2002) conclui que as mulheres têm um eixo hormonal HPA (hipotálamo, pituitária, adrenal) mais intricado, sugerindo ser um dos motivos pelos quais a DTM afeta principalmente as mulheres.
  30. 30. Oliveira (2002) estudos epidemiológicos tem revelado uma alta prevalência de sinais e sintomas de disfunção, como dor, sensibilidade à palpação das ATMs e músculos mastigatórios, som nas articulações, limitações e outros distúrbios de motricidade mandibular. Segundo Mcneill (1997, apud OLIVEIRA, 2002) as queixas mais comuns incluem: cefaleia, dor no pescoço, face e ouvido. Alguns sintomas não são ainda bem explicados, como zumbido, ouvido cheio e sensação de perda de audição. Madeira (2003) o ruído articular ocorre devido a vibrações do disco, dos contatos entre as superfícies articulares durante o movimento ou pela turbulência do líquido sinovial durante os movimentos mandibulares. Interlandi (1999) o termo distúrbios temporomandibular, é coletivo, o que inclue um número indefinido de sinais e sintomas de distúrbios nos músculos mastigadores, dentes, articulações e mesmo na musculatura da cabeça e pescoço. A dor é o sintoma principal que leva os pacientes a procurar tratamento imediato, porém, o complexo músculo-esquelético disfuncional pode apresentar um grande número de sinais e sintomas clínicos e mesmo, sub-clínicos: limitações de movimentos mandibulares, dificuldades mastigatórias, desvio nos movimentos mastigatórios, ruídos articulares, estalo, salto, estalido e crepitação, dores de cabeça, sensibilidade na palapação dos músculos mastigadores adjacentes, inflamação retrodiscal, etc. Muitos estudos têm enfatizado que sinais e sintomas de dor e disfunção na ATM são mais frequentes no sexo feminino. Várias explicações e teorias, inclusive o estresse, nível mais elevado de tensão psicológica, diferenças hormonais e sobrecarga física e emocional, tem surgido
  31. 31. como os fatores que podem responder pela prevalência mais alta de DTM no sexo feminino. A DTM é definida por sinais e sintomas, sendo eles, o desenvolvimento de sons durante a função mandibular, tais como crepitação ou estalido, dor, irregularidades no movimento mandibular entre outros (HIRATA et al., 1992).ATM, ano 5, vol. 5, n1 2005. 5. BIBLIOGRAFIA 01. BUMANN, A.; LOTZMANN, U. Disfunção Temporomandibular Diagnóstico Funcional e Princípios Terapêuticos. São Paulo, ed. Artmed S.A, 2000, 11. 44p. 02. CONTI, P.C.; MIRANDA, J.E.S.; ORNELAS, F.; Ruídos articulares e sinais de disfunção temporomandibular: um estudo comparativo por meio de palpação manual e vibratografia computadorizada da ATM. Revista Pesquisa Odontológica Brasileira- Brazilian Oral Research, v.14, n.4, p. 367-371, Out/Dez. 2000.
  32. 32. 03. COUTINHO, V.C.N.; NAVARRO, C.A.; Alteração da Dimensão Vertical e Desordem Temporomandibular: caso clínico. Revista Serviço ATM, v.5, n.2, p. 38- 76, Jul/Dez 2005. 04. FEHRENBACH, M.J.; HERRING, S.W. Anatomia Ilustrada da Cabeça e do Pescoço. 2ed. São Paulo, ed. Manole Ltda, 2005, 108. 147p. 05. FERREIRA, F.V.; Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. 6ªed. São Paulo, Artes Médicas Ltda, 2004, 24. 29p. 06.GRABER, T.M.; VANARSDALL, R.L. Ortodontia: Princípios e Técnicas Atuais. 3ªed. São Paulo, ed. Guanabara Koogan S.A, 2002, 259. 267p. 07. GRABER, L.; VANARSDALL, R.; VIG, K. Ortodontia Princípios e Técnicas Atuais. 5ªed. Rio de Janeiro, ed. Elsevier Editora Ltda, 2012, 179. 212 08. GRAZIA, R.C.; BANKOFF, A.D. Alterações posturais relacionadas com a disfunção da articulação temporomandibular e seu tratamento. Movimento & Percepção, São Paulo. v. 6, n. 8, p. 150-162, 2006. 09. LUZ, H.P.; SGROTT, E.A. Anatomia da Cabeça e do Pescoço. São Paulo, ed. Santos, 2010, 163. 190p. 10. MACIEL, R.N. Oclusão e ATM procedimentos clínicos. 1ªed. São Paulo, Livraria Santos EditoraLtda, 1996, 20. 36p. 11. MONGINI, F. Articulação Temporomandibular e músculos craniocervico faciais fisiopatologia e tratamento. 1ªed. São Paulo, Livraria Santos EditoraLtda, 1998, 30. 44p. 12. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4ªed. São Paulo, ed. GuanabaraKoogan S.A, 1991, 57. 59p. 13. NETO, J.S.; MOLINA, O.F.; SOUZA, P.L.; CHAVES, F.A.; Protocolo para Diagnóstico e Tratamento das Disfunções Temporomandibulares (DTM). Revista JBO- Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, v.6, n.34, p. 317-324, Jul/Ago. 2001. 14.OKESON,J.P.Fundamentosdaoclusãoedesordenstemporomandibulares.4ªed.São Paulo,ArtesMédicas,2000, 4. 21p. 15.PROFFIT, W.R. Ortodontia Contemporânea. São Paulo, ed. PancastEditora Com. e Repres. Ltda, 1991, 37. 45p. 16. ROSENBAUER, K.A.; ENGELHARDT, J.P.; KOCH, H.; STIITTGEN. Anatomia clínica de Cabeça e Pescoço aplicada à odontologia. Ed. Artmed, 2001, 98. 108p.
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