Ficha de inscrição observador XI Conferência Municipal de Saúde de Teresópolis

1. FICHA DE INSCRIÇÃO PARA OBSERVADOR DA XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
TERESÓPOLIS
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso. Período de inscrição: 30/07/13
até 26/08/13.
Declaro a veracidade das informações aqui apresentadas, para fins de inscrição na Pré –
CMST.
1- Dados Pessoais:
Nome:
Data de Nascimento:
Endereço: nº:
Complemento:
CEP:
Bairro:
Cidade: Estado:
E-mail:
Telefone Fixo:
Celular:
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
RG:
CPF:
Profissão:
Assinatura do (a) declarante
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
(Preenchimento de Responsabilidade da Comissão Organizadora da XI CMST)
Aceito a inscrição atestando a conformidade das cópias aos originais.
Assinatura deferindo o pedido
Teresópolis, ______ de ______________________ de 2013.
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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO DA
XI CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESÓPOLIS/ 2013
Categoria: ( ) Observador
Realização da XI CMST: 30/08/2013, às 19h00min; 31/08/2013, entre 08h30min e 17h00min;
01/09/2013, entre 09h00min e 12h00min.
Sito à Rua Alberto Torres nº 111 – Campus Sede da Unifeso.
Período de inscrição: 30/07/13 até 26/08/13.
Ficha de
Inscrição
nº: ______
Ficha de Inscrição nº:
_________________
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE