Três não conformidades no processo foram: 1) evacuação parcial da produção ao invés de total com vazamento de amônia, 2) colaborador agiu sozinho com pouca experiência para agilizar o processo, 3) procedimento incorreto para despressurizar condensador de amônia sem analisar mangueiras. Medidas preventivas deveriam incluir treinamento padrão e manutenção periódica de equipamentos. Após o acidente sem vítimas, a Análise Preliminar de Riscos deveria ser utilizada para evitar reinc
1. Análise de um cenário real
1. Identifique pelo menos três não conformidades neste processo.
*Evacuação parcial da produção: Neste caso devido ao vazamento de amônia deveria
ser paralisada toda produção e evacuação área.
*Atuação sozinho de um colaborador (Pouca experiência) por conta própria com a
intenção de agilizar o processo.
*Não foi seguido um procedimento correto para despressurização do condensador de
amônia e não analisado como estavam os estados das mangueiras de despressurização.
2. Quais as medidas preventivas que deveriam ter sido tomadas para um trabalho de
risco acentuado como este?
* Deveria ser realizado um treinamento do Procedimento Operacional Padrão e
especificação do fabricante para todos os colaboradores, para eventuais atividades e os
riscos da operação.
*Realizar manutenção periódica dos equipamentos / auditoria interna para acompanhar
como estão processos.
*Realizar uma analise preliminar de riscos bem criteriosa, contemplando os riscos e
medidas mitigatórias inerentes à atividade.
3. Após este acidente (houve perda não humana), qual a ferramenta de Gerenciamento
de Riscos você utilizaria para que não ocorra a reincidência do mesmo?
Para esta atividade eu utilizaria a Análise Preliminar de Riscos.