Baixado 91 vezes
![respiratória perinatal 28 29
(Classe III, nível de evidência [NE] 3). Sempre que possível, o bebê
deve nascer em ambiente aquecido e não improvisado. Colocando-o sob uma fonte de calor
radiante, secando rapidamente a pele, removendo imediatamente os campos úmidos, e
envolvendo o bebê em cobertas pré-aquecidas, para que a perda de calor será reduzida. Uma
outra estratégia para reduzir a perda calórica é a colocação do bebê seco, pele-a-pele, sobre o
tórax ou o abdome da mãe, usando o seu corpo como uma fonte de calor. Estudos recentes em
humanos e animais têm sugerido que a hipotermia seletiva (cerebral) do neonato asfixiado pode
proteger contra a injúria cerebral.30 31 32
Embora essa seja uma área de pesquisa promissora, não
podemos recomendar a sua implementação rotineira até que estudos controlados em humanos
tenham sido realizados (Classe Indeterminada, NE2).
Limpeza de vias aéreas
As vias aéreas do neonato são limpas pela posição do mesmo e pela remoção de secreções
se necessário.
Posicionamento
O recentemente nascido deveria ser colocado em posição supina ou deitado de lado, com a
cabeça numa posição neutra ou levemente extendida. Se os esforços respiratórios estão presentes,
mas não produzindo ventilação corrente efetiva, freqüentemente a via aérea está obstruída;
esforços imediatos devem ser feitos para corrigir a hiperextensão ou a flexão ou a remoção de
secreções. Um lençol ou uma toalha colocada sob os ombros pode ser útil na manutenção da
posição adequada da cabeça.
Aspiração
Se o tempo permite, a pessoa que assiste ao nascimento deveria aspirar as narinas e a boca
do neonato com uma pêra de aspiração após a exposição dos ombros, mas antes que saia o tórax
do neonato. Neonatos recentemente nascidos saudáveis e vigorosos geralmente não requerem
aspiração após o nascimento.33
As secreções podem ser removidas do nariz e da boca com gaze
ou uma compressa. Se a aspiração for necessária, limpar as secreções primeiro da boca e depois
do nariz com uma pêra ou um cateter de aspiração (8F or 10F). Aspiração faríngea agressiva pode
causar espasmo de laringe, bradicardia vagal34
e retardo no início da respiração espontânea. Na
ausência de mecônio ou sangue, a aspiração mecânica com cateter deveria ser limitada na
duração e na profundidade. A pressão negativa do equipamento não deveria exceder 100 mm Hg
(13,3 kPa ou 136 cm H2O). Se secreção abundante está presente, a cabeça do neonato deve ser
virada para o lado, e a aspiração pode ajudar a limpar a via aérea.
Limpeza da via aérea que tem mecônio
Aproximadamente 12% dos nascimentos são complicados pela presença de mecônio no
líquido amniótico.35
Quando o líquido amniótico está tinto de mecônio, aspirar a boca, a faringe e
o nariz tão logo a cabeça seja liberada (aspiração intraparto) independente de o mecônio ser fino
ou espesso.36
Pode ser utilizado tanto um cateter de aspiração de grande calibre (12F a 14F) ou
uma pêra de aspiração.37
A aspiração do nariz, da boca e da faringe posterior antes que o corpo
seja liberado parece diminuir o risco da síndrome de aspiração de mecônio.36
Entretanto, um
número significante (20% a 30%) de neonatos tintos de mecônio terão mecônio na traquéia apesar
dessa aspiração e da ausência de respirações espontâneas.38 39
Isso sugere a ocorrência de](https://image.slidesharecdn.com/ressuscitaoneonatal-130920233128-phpapp01/85/Ressuscitacao-neonatal-13-320.jpg)
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Ressuscitação neonatal
- 1. Parte 11 -Ressuscitação Neonatal Principais Mudanças nas Diretrizes O Grupo de Trabalho Pediátrico da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação (ILCOR) desenvolveu um documento de recomendações publicada em 1999. Esse documento listou os seguintes princípios de ressuscitação de recentemente nascidos : • Pessoal capacitado para iniciar a ressuscitação deveria assistir a todo nascimento. Uma minoria (< 10%) dos neonatos recentemente nascidos necessita de intervenções de ressuscitação ativa para estabelecer um choro vigoroso ou respirações regulares, para manter uma freqüência cardíaca (FC) > 100 batimentos por minuto (bpm) e para adquirir cor e tônus adequados. • Quando mecônio for observado no líquido amniótico, no momento em que a cabeça do bebê for liberada, aspirar o mecônio do hipofaringe. Se o recentemente nascido apresentar respiração muito deprimida ou ausente, FC < 100 bpm ou hipotonia muscular, realizar aspiração traqueal direta para remover mecônio das vias aéreas. • O estabelecimento de ventilação adequada deveria ser a preocupação prioritária. Proporcionar ventilação assistida com atenção à oferta de oxigênio, ao tempo inspiratório e à efetividade da ventilação monitorados através da elevação torácica, se não ocorrer o pronto início da respiração espontânea ou se a FC for < 100 bpm. • Proporcionar compressões torácicas se a FC estiver ausente ou < 60 bpm por 30 segundos apesar de ventilação assistida adequada. Coordenar as compressões torácicas com as ventilações na proporção de 3:1 e a uma freqüência de 120 eventos por minuto para atingir aproximadamente 90 compressões e 30 respirações por minuto. • Administrar epinefrina se a FC permanecer < 60 bpm apesar de ventilação assistida e circulação (compressões torácicas) efetivas por 30 segundos. Na Conferência das Diretrizes 2000, foram feitas as seguintes recomendações: Temperatura • Hipotermia cerebral; evitar a hipertermia perinatal — Evitar hipertermia (Classe III) — Embora vários estudos recentes em humanos e animais tenham sugerido que hipotermia cerebral seletiva possa proteger contra lesão cerebral nos neonatos asfixiados, não podemos recomendar a implementação rotineira dessa terapia até que
- 2. estudos adequadamente controladosem humanos tenham sido realizados (Classe Indeterminada). Oxigenação e Ventilação • Ar ambiente versus oxigênio a 100% durante ventilação com pressão positiva — Oxigênio a 100% tem sido tradicionalmente utilizado para reversão rápida da hipoxia. Embora evidências clínicas preliminares e bioquímicas sugiram que concentrações menores de oxigênio inspirado podem ser úteis em alguns lugares, os dados são insuficientes para justificar uma mudança na recomendação de que oxigênio a 100% seja utilizado quando ventilação assistida for requerida. — Se oxigênio suplementar não estiver disponível e a ventilação com pressão positiva for requerida, utilizar ar ambiente (Classe Indeterminada). • Máscara laríngea como método alternativo para estabelecimento de uma via aérea — Quando utilizada por provedores adequadamente treinados, a via aérea por máscara laríngea pode ser uma alternativa efetiva para o estabelecimento de uma via aérea durante a ressuscitação de um neonato recentemente nascido, especialmente se a ventilação com bolsa- máscara não for efetiva ou se as tentativas de intubação traqueal tenham falhado (Classe Indeterminada). • Confirmação da localização do tubo traqueal por detecção do CO2 exalado — A detecção do CO2 exalado pode ser útil na confirmação secundária de intubação traqueal em recentemente nascido, especialmente quando a avaliação clínica deixar dúvidas (Classe Indeterminada). Compressões Torácicas • Técnica preferida para as compressões torácicas — A compressão torácica com os dois dedos polegares e com as mãos envolvendo o tórax do neonato é a técnica preferida para compressões torácicas em recentemente nascidos e neonatos maiores quando o tamanho permitir (Classe IIb). — Para as compressões torácicas, recomendamos um aprofundamento mais relativo (um terço do diâmetro anteroposterior do tórax) do que absoluto da compressão. As compressões deveriam ser suficientemente profundas para gerar um pulso palpável. Medicamentos, Expansão Volumétrica e Acesso Vascular • Dose de epinefrina — Administrar epinefrina se a FC permanecer < 60 bpm após um mínimo de 30 segundos de ventilação e de compressões torácicas adequadas (Classe I). — A administração de epinefrina está particularmente indicada na presença de assistolia. • Escolha da solução para expansão volumétrica aguda — Expansão volumétrica de emergência pode ser feita com solução cristalóide isotônica, tal como solução salina normal ou Ringer lactato. Concentrado de hemácias O-negativo pode ser utilizado se a necessidade de reposição de sangue for prevista antes do nascimento (Classe IIb). — Soluções contendo albumina não são mais as soluções de escolha para expansão volumétrica inicial porque a sua disponibilidade é limitada, trazem risco de doença infecciosa, além de ter sido observada a sua associação com aumento da mortalidade.
- 3. • Rotas alternativaspara acesso vascular — O acesso intra-ósseo pode ser utilizado como rota alternativa para medicamentos / expansão volumétrica se o acesso umbilical ou outro acesso vascular não estiver prontamente disponível (Classe IIb). Ética • Não-início ou descontinuidade da ressuscitação — Existem circunstâncias (relacionadas à idade gestacional, ao peso de nascimento, à condições subjacentes conhecidas e à falta de resposta às intervenções) nas quais o não-início ou a descontinuidade da ressuscitação na sala de parto podem ser adequadas (Classe IIb). Introdução A ressuscitação de recentemente nascidos constitui um grupo de desafios diferente daqueles da ressuscitação de adultos, ou mesmo de lactentes maiores ou crianças. A transição das trocas gasosas pela placenta em um meio intrauterino cheio de líquido para a respiração espontânea com ar requer mudanças fisiológicas dramáticas no neonato dentro dos primeiros minutos a horas após o nascimento. Aproximadamente 5 a 10% da população dos recentemente nascidos requer algum grau de ressuscitação ativa ao nascimento (estimulação para respirar) 1 , e aproximadamente 1 a 10% dos que nascem no hospital necessitam ventilação assistida.2 Mais de cinco milhões de mortes neonatais ocorrem a cada ano no mundo inteiro. Estima-se que a asfixia ao nascimento seja responsável por 19% dessas mortes, sugerindo que o resultado possa ser melhorado para mais de um milhão de lactentes por ano através da implementação de técnicas simples de ressuscitação.3 Embora a necessidade de ressuscitação dos recentemente nascidos freqüentemente possa ser predizível, tais circunstâncias podem aflorar subitamente e podem ocorrer em condições nas quais não se proporcione rotineiramente cuidados intensivos neonatais. Assim, é essencial que os conhecimentos e as habilidades requeridas para a ressuscitação sejam ensinadas a todos os provedores de cuidados neonatais. Com a antecipação adequada, é possível otimizar os locais de nascimento com equipamentos preparados adequadamente, e, com pessoal treinado que seja capaz de atuar como equipe durante a ressuscitação neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar uma ressuscitação neonatal deveria estar presente em todo nascimento. Uma pessoa adicional habilitada e capaz de realizar uma ressuscitação completa deveria estar disponível imediatamente. A ressuscitação neonatal pode ser dividida em 4 categorias de ação: • Passos básicos, incluindo avaliação rápida e etapas iniciais da estabilização • Ventilação, incluindo ventilação com bolsa-máscara ou bolsa-tubo • Compressões torácicas • Administração de medicamentos e soluções A intubação traqueal pode ser necessária durante qualquer um desses passos. Todos os recentemente nascidos necessitam de avaliação rápida, incluindo exame para a presença de mecônio no líquido amniótico ou na pele; avaliação da respiração, do tônus muscular e da cor; e classificação da idade gestacional em a termo e prematuro. Recentemente nascidos com uma
- 4. rápida avaliação normalnecessitam apenas cuidados de rotina (aquecimento, limpeza de vias aéreas, secagem). Todos os outros recebem os passos iniciais, incluindo aquecimento, limpeza de vias aéreas, secagem, posicionamento, estimulação para iniciar ou melhorar as respirações, e oxigênio conforme necessidade. A avaliação e a intervenção subsequentes estão baseadas em uma tríade de características: (1) respirações, (2) freqüência cardíaca, e (3) cor. A maioria dos recentemente nascidos necessita apenas dos passos básicos, mas para aqueles que requerem outras intervenções, a ação mais importante é o estabelecimento de uma adequada ventilação. Apenas um percentual muito pequeno de crianças necessitará de compressões torácicas e medicamentos.4 Certas circunstâncias especiais têm implicações únicas para a ressuscitação de recentemente nascidos. Os cuidados do lactente após a ressuscitação inclui não apenas cuidado de suporte como também monitorização continuada e avaliação diagnóstica adequada. Em certas circunstâncias clínicas, não iniciar ou interromper a ressuscitação na sala de parto pode ser adequado. Finalmente, é importante documentar as intervenções e as respostas da ressuscitação, tanto para compreender a fisiopatologia de um bebê em particular quanto para melhorar o desempenho da ressuscitação e o estudo dos desfechos de ressuscitação.5 6 7 8 Conhecimento Mudanças nas Diretrizes da Ressuscitação Neonatal, 1992 a 2000 O Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR consiste de representantes da Associação Americana do Coração (AHA), do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC), da Fundação do Coração e do Infarto do Canadá (HSFC), do Conselho Australiano de Ressuscitação (ARC), do Conselho de Ressuscitação da Nova Zelândia (NZRC), do Conselho de Ressuscitação da África do Sul (RCSA), e do Conselho Latinoamericano de Ressuscitação (CLAR). Os membros do Programa de Ressuscitação Neonatal (NRP) do Comitê Piloto da Academia Americana de Pediatria (AAP) e representantes da Organização Mundial da Saúde (WHO) se associaram ao Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR para estender as recomendações existentes para o suporte básico de vida neonatal e pediátrico9 à ressuscitação básica e avançada dos recentemente nascidos.10 Revisão cuidadosa das diretrizes das organizações constituintes11 12 13 14 15 16 17 e da literatura internacional corrente formou a base para o documento de recomendações da ILCOR para 1999.10 Foram incluídas recomendações de consenso daquela lista no início deste documento. Utilizando questões e controvérsias identificadas durante o processo ILCOR, o Comitê Piloto do Programa de Ressuscitação Neonatal (AAP), o Grupo de Trabalho Pediátrico (ILCOR), e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica do Comitê de Cuidados de Emergências Cardiovasculares (AHA) realizaram uma avaliação de evidências. Na Conferência de Avaliação de Evidências e na Conferência Internacional das Diretrizes 2000 da Ressuscitação Cardiopulmonar e dos Cuidados de Emergências Cardiovasculares, esses grupos, bem como painéis de expertos e participantes internacionais desenvolveram recomendações adicionais. As recomendações das Diretrizes Internacionais 2000 formam a base deste documento.
- 5. Definição de “Recentementenascido”, “Neonato” e “Lactente” Embora as diretrizes para a ressuscitação neonatal enfoquem os recentemente nascidos, a maioria dos princípios são aplicáveis por todo o período neonatal e para os lactentes jovens precoce. O termo “recentemente nascido” se refere especificamente ao neonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo “neonato” é geralmente definido como um lactente durante os primeiros 28 dias de vida. O termo lactente inclui o período neonatal e se estende até os 12 meses de vida. A fisiologia singular do recentemente nascido A transição da vida fetal à extra-uterina é caracterizada por uma série de eventos fisiopatológicos singulares: os pulmões mudam de cheios de líquido para cheios de ar, o fluxo sangüíneo pulmonar aumenta dramaticamente, os shunts intra-cardíaco e extra-cardíaco (foramê oval e ducto arterioso) inicialmente invertem a direção e subseqüentemente fecham. Tais considerações fisiológicas afetam as intervenções de ressuscitação nos recentemente nascidos. Para a expansão pulmonar inicial, os alvéolos cheios de líquido requerem pressões de ventilação maiores do que as comumente utilizadas na respiração de resgate durante a lactância.18 19 A expansão física dos pulmões, estabelecendo a capacidade residual funcional e aumentando a tensão de oxigênio alveolar, media a redução crítica da resistência vascular pulmonar e resulta no aumento do fluxo sangüíneo pulmonar após o nascimento. Falha na normalização da resistência vascular pulmonar pode resultar na persistência de shunts intra e extra-cardíacos (hipertensão pulmonar persistente). Falha na expansão adequada dos espaços alveolares pode levar a desvio intrapulmonar do sangue, resultando em hipoxemia. Adicionado à transição cardiopulmonar desordenada, a ruptura da circulação placentária-fetal pode também submeter o recentemente nascido ao risco de ressuscitação pela perda sangüínea aguda. Considerações baseadas no desenvolvimento nas diferentes idades gestacionais influem também na patologia pulmonar e na fisiologia da ressuscitação nos recentemente nascidos. A deficiência de surfactante nos prematuros altera a complacência e a resistência do pulmão.20 O mecônio no líquido amniótico pode ser aspirado, levando à obstrução das vias aéreas. As complicações da aspiração de mecônio são particularmente prováveis em neonatos pequenos para a idade gestacional e naqueles nascidos pós-termo ou com comprometimento perinatal significativo.21 Embora certas características fisiológicas sejam singulares nos recentemente nascidos, outras dizem respeito aos lactentes durante o período neonatal e dentro dos primeiros meses de vida. Doenças graves devido a uma grande variedade de condições continuam a se manifestar como distúrbios na função respiratória (cianose, apnéia, insuficiência respiratória). Neonatos prematuros convalescentes com doença pulmonar crônica freqüentemente requerem suporte ventilatório significante independente da etiologia de suas necessidades para ressuscitação. Hipertensão pulmonar persistente, persistência de ducto arterial, e shunts intra-cardíacos podem produzir sintomas durante o período neonatal ou mesmo na fase lactente. Assim, muitas das considerações e intervenções que se aplicam aos recentemente nascidos podem permanecer importantes por dias, semanas ou meses após o nascimento. O ponto no qual as diretrizes de ressuscitação neonatal deveriam ser substituídas pelos protocolos de ressuscitação pediátrica varia de acordo com o paciente. Faltam dados objetivos
- 6. quanto a relaçãoótima de compressões-ventilações de acordo com a idade e o estágio da doença. Entretanto, bebês com doença pulmonar aguda ou crônica podem se beneficiar de uma menor relação compressões-ventilações no período de lactente. Nesses lactentes, empregar alguns aspectos das diretrizes neonatais é razoável. Em contraposição, um neonato com arritmias cardíacas que resultem em má perfusão requer o uso de protocolos mais plenamente detalhados no suporte avançado de vida pediátrico. Fatores como idade, fisiopatologia e treinamento dos pessoas que cuidam destas crianças deveriam ser avaliados para cada paciente e deveriam ser identificadas as rotinas de ressuscitação e os locais de cuidados mais adequados. Antecipação das Necessidades de Ressuscitação Antecipação, preparação adequada, avaliação rigorosa, e pronto início do suporte são os passos críticos para o sucesso da ressuscitação neonatal. Comunicação Preparação antecipada adequada para um nascimento de alto-risco requer comunicação entre a(s) pessoa(s) que cuidam da mãe e aqueles responsáveis pela ressuscitação do recentemente nascido. A comunicação entre os profissionais deveria incluir detalhes sobre as condições médicas e tratamento pré-parto e intra-parto da mãe, bem como indicadores específicos da condição fetal (monitorização da freqüência cardíaca fetal, maturidade pulmonar, ultrassonografia). A tabela 1 lista exemplos das circunstâncias pré-parto e intra-parto que colocam o recentemente nascido em risco. Tabela 1. Condições Associadas com Risco aos Neonatos
- 7. Fatores de RiscoPré-parto Diabete materna Hipertensão induzida pela gravidez Hipertensão crônica Doenças maternas crônicas Cardiovascular Tireóide Neurológica Pulmonar Renal Anemia ou isoimunização Morte fetal ou neonatal prévia Sangramento no segundo ou terceiro trimestres Infecção materna Polidramnios Oligodramnios Ruptura prematura de membranas Gestação pós-termo Gestação múltipla Discrepância idade-tamanho Terapia com drogas, eg, Carbonato de lítio Magnésio Bloqueadores adrenérgicos Abuso materno de substâncias Malformação fetal Atividade fetal diminuída Ausência de pré-natal Idade <16 ou > 35 anos Fatores de risco intra-parto Cesariana de emergência Parto com fórceps ou vácuo-extrator Apresentação pélvica ou outra anormal Parto prematuro Parto antecipado Corioamnionite Ruptura prolongada de membranas (>18 horas pré-parto) Parto prolongado (> 24 horas) Segundo estágio de parto prolongado (>2 horas) Bradicardia fetal Padrões de freqüência cardíaca fetal não-tranquilizadores Uso de anestesia geral Tetania uterina
- 8. Narcóticos administrados àmãe até 4 horas do nascimento Líquido amniótico tinto de mecônio Prolapso de cordão Ruptura de placenta Placenta prévia Preparação para o Nascimento Pessoal Pessoal capacitado para iniciar a ressuscitação deveria assistir a todo nascimento. Pelo menos uma pessoa deveria ser responsável somente pelo cuidado do bebê. Uma pessoa capaz de conduzir uma ressuscitação completa deveria estar disponível para nascimentos normais de baixo-risco e presente em todo serviço onde há nascimentos considerados de alto-risco. Mais de uma pessoa experiente deveriam assistir a um nascimento de alto-risco antecipado. A ressuscitação de um recentemente nascido gravemente deprimido requer pelo menos duas pessoas, uma para ventilar e intubar, se necessário, e outra para monitorar a freqüência cardíaca e a efetividade das compressões torácicas, se necessárias. Uma equipe de três ou mais pessoas com papéis bem definidos é altamente desejável durante uma ressuscitação prolongada que inclua a administração de medicamentos. Uma equipe separada deveria estar presente para cada bebê quando ocorrer gestação múltipla. Cada equipe de ressuscitação deveria ter um coordenador identificado, e todos os membros da equipe deveriam ter papéis especificamente definidos. Equipamento Embora a necessidade de ressuscitação ao nascimento freqüentemente possa ser prevista pelos fatores de risco, para muitos neonatos a ressuscitação não pode ser antecipada.22 Assim, um ambiente limpo e aquecido com uma relação completa de material e drogas para ressuscitação deveria ser mantido à mão e com plenas condições de funcionamento, onde quer que os nascimentos ocorram. A tabela 2 apresenta uma relação de equipamentos, medicações e materiais neonatais sugeridos. Tabela 2. Equipamentos e Materiais para Ressuscitação Neonatal
- 9. Equipamento de Aspiração Bulbo(pêra de aspiração) Aspiração mecânica e de válvula Cateteres de aspiração 5Fou 6F, 8F, e 10F ou 12F Sonda gástrica 8F e seringa de 20 mL Aspirador de mecônio Dispositivos bolsa-máscara Bolsa de ressuscitação neonatal com válvula de liberação de pressão ou manômetro de pressão (a bolsa deve ser capaz de liberar 90% a 100% de oxigênio) Máscaras faciais, tamanhos recém-nascido e prematuro (máscaras, de preferência, com bordas acolchoadas) Oxigênio com fluxômetro (fluxo até 10 L/min) e mangueiras (inclusive cilindros de oxigênio portáteis) Material de intubação Laringoscópio com lâminas retas, No. 0 (prematuro) e No. 1 (à termo) Lâmpadas extra e baterias para laringoscópio Tubos traqueais com diâmetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm Fio-guia para tubo traqueal (opcional) Tesoura Adesivo ou dispositivos de fixação para tubo traqueal Torundas de álcool Detector de CO2 (opcional) Máscara laríngea (opcional) Medicamentos Epinefrina 1:10 000 (0,1 mg/mL) — ampolas de 3 mL ou 10 mL Solução cristalóide isotônica (soro fisiológico ou Ringer-lactate) para expansão volumétrica — 100 ou 250 mL Bicarbonato de sódio 4,2% (5 mEq/10 mL) — ampolas de 10 mL Naloxone (hidrocloreto) 0,4 mg/mL — ampolas 1 mL;ou 1,0 mg/mL — ampolas 2 mL Solução fisiológica, 30 mL Solução glicosada 10%, 250 mL Sonda de alimentação, 5F (opcional) Material para cateterização de vasos umbilicais Luvas estéreis Bisturi ou tesoura Solução de povidone-iodine Adesivo umbilical Cateteres umbilicais 3,5F; 5,0F Torneira de três vias Seringas de 1, 3, 5, 10, 20, e 50 mL Agulhas 25-, 21-, e 18-gauge ou dispositivos de punção com sistema sem agulha Miscelânea Luvas e material para proteção pessoal Aquecedor radiante ou outra fonte de calor Superfície rígida e acolchoada para ressuscitação Relógio (“timer” opcional) Campos aquecidos Estetoscópio Adesivos com ½ ou 3/4 polegada Monitor cardíaco e eletrodos e/ou oxímetro de pulso (opcional para sala de parto) Cânulas orofaríngeas
- 10. As precauções padronizadasdeveriam ser seguidas cuidadosamente em áreas de parto, onde a exposição à sangue e fluídos do corpo são prováveis. Todos os fluídos de pacientes deveriam ser tratados como potencialmente infecciosos. O pessoal deveria calçar luvas e utilizar outras barreiras protetoras apropriadas quando manuseasse os neonatos recentemente nascido ou material contaminado. Técnicas envolvendo a aspiração com boca pelos provedores de cuidados de saúde não deveriam ser utilizadas. Avaliação A determinação da necessidade de esforços de ressuscitação deveria começar imediatamente após o nascimento e prosseguir durante o processo de ressuscitação. Um complexo inicial de sinais (mecônio no líquido amniótico ou na pele, choro ou respirações, tônus muscular, cor, gestação à termo ou prematura) deveria ser avaliado rápida e simultaneamente por inspeção visual. As ações são ditadas mais pela avaliação integrada do que pela avaliação de um único sinal vital, seguido pela ação sobre o resultado, e depois pela avaliação do sinal seguinte (ação seqüencial). Avaliação e intervenção para os recentemente nascidos são freqüentemente processos simultâneos, especialmente quando mais de um provedor treinado está presente. Para intensificar a retenção educacional, esse processo é freqüentemente ensinado como uma seqüência de passos distintos. A resposta apropriada para achados anormais também depende do tempo decorrido entre o nascimento e como o bebê respondeu às intervenções de ressuscitação prévias. Resposta ao Ambiente Extra-uterino A maioria dos recentemente nascidos responderá à estimulação do ambiente extra-uterino com esforços inspiratórios fortes, choro vigoroso, e movimento das extremidades. Se essas respostas estão intactas, a cor melhora uniformemente do cianótico ou pardo ao róseo, a freqüência cardíaca pode ser considerada como adequada. O neonato que responde vigorosamente ao meio extra-uterino, e que é à termo, pode permanecer com a mãe para receber os cuidados de rotina (aquecimento, limpeza de vias aéreas, secagem). As indicações para avaliação subsequente sob calor radiante e possível intervenção incluem • Mecônio no líquido amniótico ou na pele • Respostas fracas ou ausentes • Cianose persistente • Nascimento prematuro A avaliação subsequente do recentemente nascido está baseada na tríade respiração, freqüência cardíaca e cor. Respiração Após os esforços respiratórios iniciais, o recentemente nascido deveria ser capaz de estabelecer respirações regulares suficientes para melhorar a cor e manter a freqüência cardíaca > 100 bpm. Gasping e apnéia são sinais que indicam a necessidade de ventilação assistida.23 Freqüência Cardíaca
- 11. A freqüência cardíacaé determinada pela ausculta do precórdio com estetoscópio ou pela palpação das pulsações na base do cordão umbilical. Pulsos central e periférico no pescoço e extremidades são freqüentemente difíceis de sentir em neonatos,24 25 mas o pulso umbilical é prontamente acessível nos recentemente nascidos e permite avaliação da freqüência cardíaca sem interrupção da ventilação para ausculta. Se as pulsações não podem ser sentidas na base do cordão, a ausculta do precórdio deveria ser realizada. A freqüência cardíaca deveria ser >100 bpm em um recentemente nascido não comprometido. Um aumento ou diminuição da freqüência cardíaca também pode mostrar evidência de melhora ou piora. Cor Um recentemente nascido não comprometido será capaz de manter uma cor rósea das membranas mucosas sem oxigênio suplementar. A cianose central é determinada pelo exame da face, do tronco e das mucosas. Acrocianose é usualmente um achado normal ao nascimento e não é um indicador seguro de hipoxemia, mas pode indicar outras condições, tais como o estresse do resfriamento. A palidez pode ser um sinal de débito cardíaco diminuído, anemia grave, hipovolemia, hipotermia ou acidose. Técnicas de Ressuscitação As técnicas de ressuscitação neonatal são discutidas abaixo e são destacadas no algoritmo (ver figura).
- 12. Algoritmo de ressuscitaçãodo recentemente nascido Passos Básicos Aquecimento A prevenção da perda de calor no recentemente nascido é vital porque o estresse do resfriamento pode aumentar o consumo de oxigênio e impedir a ressuscitação efetiva.26 27 Entretanto, a hipertermia deveria ser evitada, porque ela está associada com depressão FC < 60 Tempo aproximado Nascimento • Ausência de mecônio? • Respirando ou chorando? • Bom tônus Muscular? • Cor rósea? • Gestação de termo? Cuidados de rotina • Aquecer • Aspirar via aérea • Secar Cuidados de suporte Cuidados avançados • Aquecer • Posicionar, aspirar via aérea * (se necessário) • Secar, estimular, reposicionar • Oferecer O2 (se necessário) • Avaliar respirações, freqüência cardíaca e cor • Realizar ventilação com pressão positiva * • Realizar ventilação com pressão positiva * • Realizar compressões torácicas • Administrar epinefrina * * Intubação endotraqueal pode ser considerada em vários passos Sim FC > 60 FC < 60 Não Respirando FC > 100 e róseo Ventilando FC > 100 e róseo Apnéia ou FC < 100 30 seg 30 seg 30 seg
- 13. respiratória perinatal 2829 (Classe III, nível de evidência [NE] 3). Sempre que possível, o bebê deve nascer em ambiente aquecido e não improvisado. Colocando-o sob uma fonte de calor radiante, secando rapidamente a pele, removendo imediatamente os campos úmidos, e envolvendo o bebê em cobertas pré-aquecidas, para que a perda de calor será reduzida. Uma outra estratégia para reduzir a perda calórica é a colocação do bebê seco, pele-a-pele, sobre o tórax ou o abdome da mãe, usando o seu corpo como uma fonte de calor. Estudos recentes em humanos e animais têm sugerido que a hipotermia seletiva (cerebral) do neonato asfixiado pode proteger contra a injúria cerebral.30 31 32 Embora essa seja uma área de pesquisa promissora, não podemos recomendar a sua implementação rotineira até que estudos controlados em humanos tenham sido realizados (Classe Indeterminada, NE2). Limpeza de vias aéreas As vias aéreas do neonato são limpas pela posição do mesmo e pela remoção de secreções se necessário. Posicionamento O recentemente nascido deveria ser colocado em posição supina ou deitado de lado, com a cabeça numa posição neutra ou levemente extendida. Se os esforços respiratórios estão presentes, mas não produzindo ventilação corrente efetiva, freqüentemente a via aérea está obstruída; esforços imediatos devem ser feitos para corrigir a hiperextensão ou a flexão ou a remoção de secreções. Um lençol ou uma toalha colocada sob os ombros pode ser útil na manutenção da posição adequada da cabeça. Aspiração Se o tempo permite, a pessoa que assiste ao nascimento deveria aspirar as narinas e a boca do neonato com uma pêra de aspiração após a exposição dos ombros, mas antes que saia o tórax do neonato. Neonatos recentemente nascidos saudáveis e vigorosos geralmente não requerem aspiração após o nascimento.33 As secreções podem ser removidas do nariz e da boca com gaze ou uma compressa. Se a aspiração for necessária, limpar as secreções primeiro da boca e depois do nariz com uma pêra ou um cateter de aspiração (8F or 10F). Aspiração faríngea agressiva pode causar espasmo de laringe, bradicardia vagal34 e retardo no início da respiração espontânea. Na ausência de mecônio ou sangue, a aspiração mecânica com cateter deveria ser limitada na duração e na profundidade. A pressão negativa do equipamento não deveria exceder 100 mm Hg (13,3 kPa ou 136 cm H2O). Se secreção abundante está presente, a cabeça do neonato deve ser virada para o lado, e a aspiração pode ajudar a limpar a via aérea. Limpeza da via aérea que tem mecônio Aproximadamente 12% dos nascimentos são complicados pela presença de mecônio no líquido amniótico.35 Quando o líquido amniótico está tinto de mecônio, aspirar a boca, a faringe e o nariz tão logo a cabeça seja liberada (aspiração intraparto) independente de o mecônio ser fino ou espesso.36 Pode ser utilizado tanto um cateter de aspiração de grande calibre (12F a 14F) ou uma pêra de aspiração.37 A aspiração do nariz, da boca e da faringe posterior antes que o corpo seja liberado parece diminuir o risco da síndrome de aspiração de mecônio.36 Entretanto, um número significante (20% a 30%) de neonatos tintos de mecônio terão mecônio na traquéia apesar dessa aspiração e da ausência de respirações espontâneas.38 39 Isso sugere a ocorrência de
- 14. aspiração inta-útero ea necessidade de aspiração traqueal após o nascimento em neonatos deprimidos. Se o líquido contém mecônio e o neonato tem respirações deprimidas ou ausentes, tônus muscular diminuído, ou freqüência cardíaca < 100 bpm, realizar laringoscopia direta imediatamente após o nascimento para aspiração do mecônio residual da hipofaringe (sob visualização direta) e intubação / aspiração da traquéia.40 41 Há evidências de que a aspiração traqueal de neonatos vigorosos com líquido tinto de mecônio não melhora os resultados e pode causar complicações (Classe I, NE 1).42 43 Ainda que o aquecimento possa ser oferecido por calor radiante, a secagem e a estimulação geralmente deveriam ser retardadas nesses neonatos. Completar a toalete traqueal pela aspiração direta no tubo traqueal tanto quanto pela sua retirada da via aérea. Repetir a intubação e a aspiração até que pouco mecônio adicional seja recuperado ou até que a freqüência cardíaca indique que a ressuscitação deva prosseguir sem demora. Se a freqüência cardíaca ou a respiração estiver gravemente deprimida, pode ser necessário instituir ventilação com pressão positiva apesar da presença de algum mecônio nas vias aéreas. Cateteres de aspiração introduzidos no tubo traqueal podem ser pequenos demais para completar a remoção inicial de partículas de mecônio; o uso subsequente de cateteres introduzidos no tubo traqueal pode ser adequado para continuar a remoção de mecônio. Retardar a aspiração gástrica para prevenir a aspiração de mecônio deglutido até que a ressuscitação inicial esteja completa. Neonatos tintos de mecônio que desenvolvem apnéia ou disfunção respiratória deveriam ser submetidos à aspiração traqueal antes da ventilação com pressão positiva, mesmo se eles estiverem inicialmente vigorosos. Estimulação tátil A secagem e a aspiração produzem estimulação suficiente para iniciar respirações efetivas na maioria dos recentemente nascidos. Se um neonato falha em estabelecer respirações espontâneas e efetivas após secagem com uma toalha ou após suave fricção das costas, a aplicação de leves pancadas na sola dos pés pode iniciar as respirações espontâneas. Evitar métodos de estimulação mais vigorosos. A estimulação tátil pode iniciar as respirações espontâneas em recentemente nascidos que estejam sofrendo apnéia primária. Se esses esforços não resultam em pronto início de ventilação efetiva, deve-se interrompê-los pois o neonato está em apnéia secundária e a é necessária ventilação com pressão positiva.23 Administração de oxigênio A hipóxia está quase sempre presente em um recentemente nascido que necessite ressuscitação. Então, se cianose, bradicardia, ou outros sinais de disfunção são observados em um neonato que respira durante a estabilização, a administração de oxigênio a 100% está indicada enquanto se determina a necessidade de intervenção adicional. Oxigênio com fluxo livre pode ser oferecido através de máscara facial e bolsa inflável, máscara de oxigênio ou mão em concha (ou funil) ao redor do tubo de oxigênio. A fonte de oxigênio deveria oferecer pelo menos 5 L/min, e o oxigênio deveria ser mantido próximo da face para minimizar a concentração inalada. Muitas bolsas auto-infláveis não oferecerão passivamente um fluxo de oxigênio suficiente (quando não estiverem sendo comprimidas). O objetivo da utilização de oxigênio suplementar é oferecer oxigênio suficiente para atingir a cor rósea nas membranas mucosas, ou seja em quantidade adequada. Se a cianose retorna quando o oxigênio suplementar é retirado, os cuidados pós-
- 15. ressuscitação deveriam incluira monitoração da concentração de oxigênio administrado e a saturação arterial de oxigênio. Ventilação A maioria dos recentemente nascidos que necessitam ventilação com pressão positiva pode ser adequadamente ventilada com uma bolsa e máscara. As indicações para ventilação com pressão positiva incluem a apnéia ou respirações com gasping, freqüência cardíaca < 100 bpm, e cianose central persistente apesar do oxigênio a 100%. Embora a pressão requerida para estabelecimento da respiração seja variável e imprevisível, pressões de insuflação maiores (30 to 40 cm H2O ou maiores) e tempos de insuflação mais longos podem ser mais importantes nas primeiras respições do que nas subsequentes.18 19 Expansão torácica visível é um sinal mais seguro de pressões de insuflação apropriadas do que qualquer leitura manométrica específica. A freqüência da ventilação assistida deveria ser 40 a 60 respirações por minuto (30 respirações por minuto quando as compressões torácicas também estão sendo aplicadas). Os sinais de ventilação adequada incluem a expansão bilateral dos pulmões, avaliada pela movimentação da parede torácica e pelos sons respiratórios, e a melhora da freqüência cardíaca e da cor. Se a ventilação for inadequada, verificar a oclusão da máscara sobre a face, limpar qualquer obstrução da via aérea (ajustando a posição da cabeça, limpando secreções, abrindo a boca do neonato), e por fim, aumentar a pressão de insuflação. Ventilação prolongada com bolsa-máscara pode produzir distensão gástrica; que pode ser aliviada pela introdução de uma sonda orogástrica 8F que é aspirada com uma seringa e deixada em drenagem aberta. Se essas manobras não resultarem em ventilação adequada, a intubação endotraqueal deveria ser realizada. Após 30 segundos de ventilação adequada com oxigênio a 100%, a respiração espontânea e a freqüência cardíaca deveriam ser verificadas. Se respirações espontâneas estão presentes e a freqüência cardíaca é 100 bpm, a ventilação com pressão positiva pode ser gradativamente reduzida e descontinuada. Suave estimulação tátil pode ajudar a manter e melhorar as respirações espontâneas enquanto oxigênio com fluxo livre é administrado. Se as respirações espontâneas forem inadequadas ou se a freqüência cardíaca permanecer abaixo de 100 bpm, a ventilação assistida deve continuar com bolsa-máscara ou bolsa-tubo traqueal. Se a freqüência cardíaca estiver < 60 bpm, continuar a ventilação assistida, começar com as compressões torácicas e considerar a intubação endotraqueal. A chave do sucesso na ressuscitação neonatal é o estabelecimento da ventilação adequada. A reversão de hipoxia, acidose e bradicardia depende da adequada insuflação de pulmões cheios de líquido com ar ou oxigênio.44 45 Embora oxigênio a 100% tenha sido utilizado tradicionalmente para a rápida reversão da hipoxia, há evidências clínicas preliminares e bioquímicas que defendem a ressuscitação com menores concentrações de oxigênio.46 47 48 Entretanto, os dados clínicos correntes são insuficientes para justificar a adoção dessa conduta como prática rotineira. Se ventilação assistida é requerida, oferecer oxigênio a 100% por ventilação com pressão positiva. Se a suplementação com oxigênio não está disponível, iniciar a ressuscitação dos recentemente nascidos com ventilação por pressão positiva e ar ambiente (Classe Indeterminada, NE 2). Bolsas de ventilação
- 16. As bolsas deressuscitação utilizadas para neonatos deveriam ser não maiores que 750 mL; bolsa de volumes maiores tornam difícil a avaliação da oferta dos pequenos volumes correntes (5 a 8 mL/kg) que os recentemente nascidos necessitam. Bolsas para ressuscitação neonatal podem ser auto-infláveis ou fluxo-dependentes. Bolsas auto-infláveis A bolsa auto-inflável enche independentemente do fluxo de gás por causa da sua capacidade de expansão. Para permitir um rápida enchimento, a maioria das bolsas desse tipo tem uma válvula de entrada em uma extremidade que puxa o ar ambiente, misturando o oxigênio que entra na bolsa a um fluxo determinado. A oferta de altas concentrações de oxigênio (90 a 100%) com uma bolsa auto-inflável requer um reservatório de oxigênio acoplado. Para manter uma pressão de insuflação de pelo menos 1 segundo, pode ser necessária uma bolsa com volume mínimo de 450 a 500 mL. Se o equipamento contém uma válvula de liberação de pressão, deveria liberar uma pressão de aproximadamente 30 a 35 cm H2O e deveria ter um dispositivo de oclusão para permitir a oferta de pressões maiores se for preciso atingir boa expansão torácica. Bolsas auto-infláveis que não são limitadas por pressão ou que tenham um dispositivo de liberação da válvula de pressão deveriam ser equipadas com um manômetro. Não utilizar bolsas auto-infláveis para ofertar oxigênio passivamente através de máscara porque o fluxo de oxigênio não é confiável, a menos que a bolsa esteja sendo comprimida. Bolsas fluxo-dependentes A bolsa fluxo-dependente (de anestesia) infla apenas quando gás comprimido é injetado dentro dela e a saída para o paciente está pelo menos parcialmente ocluída. A utilização adequada requer um ajuste do fluxo de gás de entrada, um ajuste no fluxo de gás de saída através da válvula de controle de fluxo, e a criação de uma vedação hermética entre a máscara e a face. Devido à capacidade da bolsa fluxo-dependente liberar pressões muito elevadas, um manômetro deveria ser conectado à bolsa para monitorar as pressões de pico e expiratória final. Um maior treinamento é requerido para utilizar adequadamente as bolsas fluxo-dependentes em relação às bolsas auto-infláveis,49 ainda que as bolsas fluxo-dependentes possam oferecer uma maior faixa de pressões inspiratórias e um controle mais confiável de concentração de oxigênio. Altas concentrações de oxigênio podem ser oferecidas passivamente através da máscara de uma bolsa fluxo-dependente. Máscaras faciais As máscaras deveriam ter tamanho adequado e suficiente para ocluir em torno da boca e do nariz, mas sem cobrir os olhos ou o queixo. Uma variedade de tamanhos deveria estar disponível. Uma máscara redonda pode ocluir efetivamente a face de um neonato pequeno; máscaras com formatos anatômicos se adaptam melhor ao contorno de uma face grande de neonato à termo. As máscaras deveriam ser desenhadas para ter baixo espaço morto (< 5 mL). Uma máscara com borda acolchoada é preferível a uma sem essa borda para o estabelecimento de uma oclusão segura e que não exerça pressão excessiva na face.50 Ventilação com máscara laríngea Máscaras que ocluem a entrada da laringe têm sido consideradas efetivas para ventilar neonatos à termo recentemente nascidos.51 No entanto, existem dados limitados sobre a utilização
- 17. desses dispositivos emneonatos prematuros pequenos,52 além da sua utilização em situações de líquido amniótico com mecônio não ter sido estudada. A máscara laríngea, quando utilizada por pessoal treinado, pode ser uma alternativa efetiva para o estabelecimento de uma via aérea na ressuscitação de recentemente nascidos, especialmente no caso da ventilação com bolsa-máscara não ser efetiva ou de falha na intubação endotraqueal (Classe Indeterminada, NE 5). Entretanto, até esse momento, não podemos recomendar a utilização rotineira de máscara laríngea, bem como esse dispositivo no lugar da intubação endotraqueal para a aspiração de mecônio. Intubação Endotraqueal A intubação endotraqueal pode estar indicada em vários momentos durante a ressuscitação neonatal: • Quando a aspiração de mecônio traqueal é requerida • Se a ventilação com bolsa-máscara é inefetiva ou prolongada • Quando compressões torácicas são feitas • Quando a administração traqueal de medicamentos é desejada • Em circunstâncias de ressuscitação especial, tais como hérnia diafragmática congênita ou peso de nascimento extremamente baixo O momento da intubação endotraqueal também pode depender da habilidade e da experiência do socorrista. Manter os materiais e equipamentos da intubação endotraqueal juntos e prontamente disponíveis em cada sala de parto, berçário ou departamento de emergência. Os tubos traqueais preferidos têm um diâmetro uniforme (sem um colarinho) e uma curvatura natural, uma linha indicadora radiopaca, e marcas para indicar a profundidade de inserção adequada. Se um fio-guia para tubo é utilizado, ele não deve avançar além da ponta do tubo. A tabela 3 mostra uma diretriz para a seleção de tamanhos e profundidades de inserção dos tubos traqueais. O posicionamento do indicador de corda vocal (uma linha proximal à ponta do tubo) no nível das cordas vocais deveria colocar a ponta do tubo acima da carina. A profundidade de inserção também pode ser estimada pelo cálculo da distância da ponta do tubo até os lábios conforme a seguinte fórmula: peso em Kg + 6 cm = profundidade de extensão até o lábio em cm. Tabela 3. Tamanho e profundidade de inserção de tubo traqueal sugeridos de acordo com peso e idade gestacional Peso, g Idade Gestational, sem Tamanho tubo, mm (DI) Profundidade de inserção a partir do lábio superior, cm <1000 <28 2,5 6,5–7 1000–2000 28–34 3,0 7–8 2000–3000 34–38 3,5 8–9 >3000 >38 3,5–4,0 >9 DI indica diâmetro interno.
- 18. Realizar a intubaçãoendotraqueal por via oral, utilizando um laringoscópio de lâmina reta (tamanho 0 para neonatos prematuros, tamanho 1 para neonatos à termo). Introduzir a ponta do laringoscópio dentro da valécula ou sobre a epiglote e elevar suavemente para expor as cordas vocais. Pressão cricóide pode ser útil. Introduzir o tubo a uma profundidade adequada através das cordas vocais como mostrado pela linha indicadora de corda vocal e confirmar a sua posição pela distância marcada até o lábio superior. Registrar e manter essa profundidade de inserção. Variação na posição na cabeça alterará a profundidade de inserção e pode predispor a uma extubação não intencional ou a uma intubação endobrônquica.53 54 Após a intubação endotraqueal, confirmar a posição do tubo pelo seguinte: • Observando movimento simétrico da parede torácica • Ouvindo sons respiratórios simétricos, especialmente nas axilas, e ausência de sons respiratórios sobre o estômago • Confirmando a ausência de distensão gástrica • Observando a presença de umidade (condensação) no tubo durante a expiração • Observando melhora na freqüência cardíaca, na cor e na atividade do neonato Um monitor de CO2 exalado pode ser utilizado para verificar a localização do tubo traqueal.55 Esses dispositivos estão associados com alguns resultados falso-negativos mas poucos falso- positivos.56 A monitorização do CO2 exalado pode ser útil na confirmação secundária da intubação traqueal dos recentemente nascidos, particularmente quando a avaliação clínica está equivocada (Classe Indeterminada, NE 5). Em recentemente nascidos, os dados sobre sensibilidade e especificidade de detectores de CO2 exalado refletindo a posição do tubo traqueal são limitados. A extrapolação de dados de outros grupos etários é problemática pelas condições comuns ao período neonatal, incluindo expansão pulmonar inadequada, fluxo sangüíneo pulmonar diminuído, e volumes correntes pequenos, que podem influir na interpretação da concentração do CO2 exalado. Compressões torácicas A asfixia causa vasoconstrição periférica, hipoxia tecidual, acidose, baixa contratilidade miocárdica, bradicardia, e eventualmente parada cardíaca. O estabelecimento de ventilação e oxigenação adequadas restaurarão os sinais vitais na grande maioria dos recentemente nascidos. Na decisão de quando iniciar as compressões torácicas, considerar a freqüência cardíaca, a mudança da freqüência cardíaca, e o tempo decorrido após o início das medidas de ressuscitação. Uma vez que as compressões torácicas podem diminuir a efetividade da ventilação, não iniciá-las até que a insuflação pulmonar e a ventilação estejam bem estabelecidas. A indicação geral de início das compressões torácicas é uma freqüência cardíaca < 60 bpm, apesar da ventilação adequada com oxigênio a 100% por 30 segundos. Embora seja prática comum fazer compressões se a freqüência cardíaca está entre 60 e 80 bpm e não está aumentando, a ventilação deveria ser a prioridade na ressuscitação de recentemente nascidos. A realização de compressões torácicas possivelmente compete com a realização de ventilação efetiva. Uma vez que dados não científicos sugerem uma resolução baseada em evidência, o Grupo de Trabalho da ILCOR recomenda que as compressões torácicas sejam iniciadas para uma freqüência cardíaca de < 60 bpm, baseada em argumento construído (fácil de ensinar e de reter habilidade). Técnica da compressão
- 19. As compressões deveriamser feitas no terço inferior do esterno.57 58 As técnicas aceitáveis são (1) os dois polegares sobre o esterno, sobrepostos ou adjacentes um ao outro, de acordo com o tamanho do neonato, com os dedos abraçando o tórax e dando suporte às costas (técnica dos dois polegares), e (2) os dois dedos colocados sobre o esterno, perpendiculares ao tórax, com a outra mão dando suporte às costas.59 60 61 Os dados sugerem que a técnica dos dois polegares pode oferecer algumas vantagens na geração do pico de pressão sistólica e de pressão de perfusão coronariana, e que, os provedores preferem essa técnica em relação à técnica dos dois dedos.59 60 61 62 63 Por essa razão, para os provedores de cuidados de saúde realizarem compressões torácicas em recentemente nascidos e nos maiores quando o tamanho permitir, preferimos a técnica dos dois polegares (Classe IIb, NE 5). O consenso do Grupo de Trabalho da ILCOR sustenta uma profundidade de compressão mais relativa do que absoluta (comprimir aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior do tórax) para gerar um pulso palpável. As diretrizes do suporte básico de vida pediátrico recomendam uma profundidade de compressão relativa de um terço à metade do diâmetro anteroposterior do tórax. Na ausência de dados específicos sobre a profundidade ideal de compressão, estas diretrizes recomendam compressão de aproximadamente um terço da profundidade do tórax, ainda que a profundidade de compressão deva ser adequada para produzir um pulso palpável. Fazer compressões suavemente. Uma relação compressão – relaxamento com uma fase de compressão levemente menor do que a de relaxamento oferece vantagens teóricas para o fluxo sangüíneo nos neonatos muito jovens.64 Manter os polegares ou os dedos sobre o esterno durante a fase de relaxamento. Coordenar compressões e ventilações de modo a evitar a realização simultânea das duas.65 Para a atingir aproximadamente 120 eventos por minuto, deveria haver uma relação 3:1 de compressões e ventilações, com 90 compressões e 30 ventilações. Assim, cada evento ocorrerá em aproximadamente ½ segundo, com a expiração ocorrendo durante a primeira compressão que se segue a cada ventilação. Reavaliar a freqüência cardíaca aproximadamente a cada 30 segundos. Continuar as compressões torácicas até que a freqüência cardíaca espontânea seja 60 bpm. Medicamentos Drogas são raramente indicadas na ressuscitação do recentemente nascido.66 A bradicardia em recentemente nascido é usualmente o resultado de uma insuflação pulmonar inadequada ou hipoxia profunda, e a ventilação adequada é o passo mais importante na correção da bradicardia. Se, apesar de ventilação com oxigênio a 100% e compressões torácicas adequadas, a freqüência cardíaca permanece < 60 bpm, administrar medicamentos. Medicamentos e Expansão Volumétrica Epinefrina A administração de epinefrina está indicada quando a freqüência cardíaca permanece < 60 bpm após um mínimo de 30 segundos de ventilação e compressões torácicas adequadas (Classe I). A epinefrina é particularmente indicada na presença de assistolia. A epinefrina tem ambas as propriedades de estimulação - e ß-adrenérgicas; entretanto, na parada cardíaca, a vasoconstrição mediada pelo estímulo -adrenérgico pode ser a ação mais
- 20. importante.67 A vasoconstrição elevaa pressão de perfusão durante a compressão torácica, aumentando a oferta de oxigênio ao coração e ao cérebro.68 A epinefrina também aumenta o estado contrátil do coração, estimula as contrações espontâneas, e aumenta a freqüência cardíaca. A dose intravenosa ou endotraqueal recomendada é 0,1 a 0,3 mL/kg de uma solução a 1:10.000 (0,01 a 0,03 mg/kg), repetida a cada 3 a 5 minutos conforme indicado. Os dados relacionados aos efeitos de dose alta de epinefrina para a ressuscitação de recentemente nascidos são inadequados para sustentar a utilização rotineira de doses mais elevadas de epinefrina (Classe Indeterminada, NE 4). Doses mais elevadas têm sido associadas com hipertensão exagerada e débito cardíaco menor em animais.69 70 A seqüência de hipotensão seguida por hipertensão possivelmente aumenta o risco de hemorragia intracraniana, especialmente em neonatos prematuros.71 Expansores de Volume Expansores volumétricos podem ser necessários para ressuscitar um recentemente nascido que esteja hipovolêmico. Suspeitar de hipovolemia em qualquer neonato que falha em responder à ressuscitação. Considerar a expansão volumétrica quando houver suspeita de perda de sangue ou quando o neonato parece estar em choque (palidez, má perfusão, pulso fraco) e não tenha respondido bem às outras medidas de ressuscitação (Classe I). A solução de escolha para a expansão volumétrica é uma solução cristalóide isotônica como soro fisiológico ou Ringer lactato (Classe IIb, NE 7). A administração de concentrado de hemácias O-negativo pode estar indicada para a reposição de uma grande perda volumétrica de sangue (Classe IIb, NE 7). As soluções contendo albumina são menos freqüentemente utilizadas para a expansão volumétrica inicial por causa da disponibilidade limitada, do risco de doença infecciosa e da sua associação observada com aumento de mortalidade.72 A dose inicial de expansor volumétrico é 10 mL/kg, administrada por via intravenosa lenta, em 5 a 10 minutos. A dose pode ser repetida após avaliação clínica adicional e observação de resposta. Bolos de volumes maiores têm sido recomendados para a ressuscitação de neonatos maiores. Entretanto, sobrecarga de volume ou complicações tais como hemorragia intracraniana podem resultar de expansão volumétrica inadequada tanto em recentemente nascidos como em prematuros asfixiados.73 74 Bicarbonato Não existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro de bicarbonato na ressuscitação do recentemente nascido. De fato, as propriedades de hiperosmolaridade e de geração de CO2 do bicarbonato de sódio podem ser prejudiciais ao miocárdio e à função cerebral.75 76 77 A utilização de bicarbonato de sódio é desaconselhada durante ressuscitação breve. Se ele é utilizado durante paradas prolongadas não responsivas a outra terapia, deveria ser dado apenas após o estabelecimento de ventilação e circulação adequadas.78 O uso tardio de bicarbonato para o tratamento de acidose metabólica persistente ou hipercalemia deveria ser orientado pelos níveis de gases sangüíneos arteriais ou bioquímica sérica, além de outras avaliações. Uma dose de 1 a 2 mEq/kg de uma solução a 0,5 mEq/mL pode ser dada por infusão intravenosa lenta (além de pelo menos 2 minutos) após a ventilação e a perfusão terem sido estabelecidas. Naloxone
- 21. O hidrocloreto denaloxone é um antagonista dos narcóticos sem atividade depressora respiratória. É especificamente indicado para a reversão da depressão respiratória em um recentemente nascido cuja mãe tenha recebido narcóticos nas 4 horas anteriores ao parto. Sempre estabelecer e manter uma ventilação adequada antes da administração do naloxone. Não administrar naloxone a recentemente nascidos cujas mães tenham suspeita de terem sido usuárias recentes de drogas, porque isso pode precipitar sinais de abstinência súbita nesses neonatos. A dose recomendada de naloxone é de 0,1 mg/kg de uma solução 0,4 mg/mL ou 1,0 mg/mL dada por via intravenosa, endotraqueal, ou se a perfusão é adequada, por via intramuscular ou subcutânea. Uma vez que a duração dos narcóticos pode exceder aquela do naloxone, é essencial o monitorização da função respiratória, sendo que doses repetidas de naloxone podem ser necessárias para prevenir a apnéia recorrente. Vias de Administração dos Medicamentos A via traqueal em geral é a mais rapidamente acessível para a administração de drogas durante a ressuscitação. Ela pode ser utilizada para a administração de epinefrina e naloxone, mas não deveria ser utilizada durante a ressuscitação para a administração de agentes cáusticos como o bicarbonato de sódio. A administração de epinefrina pela via traqueal pode resultar em uma resposta mais variada do que pela via intravenosa 79 80 81 ; entretanto, os dados neonatais são insuficientes para recomendar uma dose maior de epinefrina para administração traqueal. Tentar estabelecer um acesso intravenoso em neonatos que falham em responder à administração traqueal de epinefrina. A veia umbilical é a via venosa mais rapidamente acessível; ela pode ser utilizada para a administração de epinefrina e naloxone bem como para a administração de expansores volumétricos e bicarbonato. Inserir um cateter radiopaco 3,5F a 5F de tal modo que a ponta fique logo abaixo do nível da pele e que um fluxo livre de sangue retorne à aspiração. A inserção profunda adiciona o risco de infusão de medicamentos hipertônicos e drogas vasoativos para dentro do fígado. Tomar cuidado para evitar a introdução de êmbolos de ar dentro da veia umbilical. Os locais periféricos para acesso venoso (couro cabeludo ou veias periféricas) podem ser adequados mas são usualmente mais difíceis de cateterizar. O naloxone pode ser dado por via intramuscular ou subcutânea, mas apenas após ter sido estabelecida ventilação assistida efetiva e apenas se a circulação periférica do neonato estiver adequada. Não recomendamos a administração de drogas de ressuscitação através da artéria umbilical porque freqüentemente a artéria não está rapidamente acessível e porque podem ocorrer complicações se drogas hipertônicas ou vasoativas (ex, epinefrina ou bicarbonato) forem dadas por essa via. Acessos intra-ósseos não são comumente utilizados em recentemente nascidos porque a veia umbilical é mais acessível, os pequenos ossos são frágeis, e o espaço intra-ósseo é pequeno em neonatos prematuros. O acesso intra-ósseo tem sido útil no neonato e no neonato maior quando o acesso vascular é difícil de ser alcançado.82 O acesso intra-ósseo pode ser utilizado como uma via alternativa para medicamentos / expansão volumétrica se o acesso umbilical ou outro acesso venoso direto não é prontamente obtido (Classe IIb, NE5). Circunstâncias Especiais de Ressuscitação Várias circunstâncias têm implicações únicas para a ressuscitação do recentemente nascido. O diagnóstico pré-natal e certas características de história perinatal e de curso clínico
- 22. podem alertar aequipe de ressuscitação para essas circunstâncias especiais. Aspiração de mecônio (ver acima), nascimento múltiplo e prematuridade são condições comuns com implicações imediatas para a equipe de ressuscitação ao nascimento. Outras circunstâncias que podem afetar a abertura da via aérea, o tempo de intubação traqueal, e a seleção e administração de expansores volumétricos são apresentadas na Tabela 4. Tabela 4. Circunstâncias especiais de ressuscitação de neonato muito recentemente nascido. Condição História / Sinais Clínicos Condutas Bloqueio mecânico das vias aéreas Bloqueio por mecônio ou muco Líquido amniótico tinto de mecônio Intubação para aspiração / ventilação Pouco movimento de parede torácica Atresia de coanas Rosado quando chora, cianótico quando calmo Via aérea Intubação endotraqueal Malformação de via aérea faríngea Retrações persistentes, baixa entrada de ar Colocar em posição prona, tubo nasofaríngeo posterior Função pulmonar prejudicada Pneumotórax Sons respiratórios assimétricos Toracocentese por agulha Cianose persistente / bradicardia Coleção pleural / ascite Movimentação de ar diminuída Intubação imediata Cianose persistente / bradicardia Toracocentese por agulha, paracentese Possível expansão volumétrica Hérnia diafragmática congênita Sons respiratórios assimétricos Intubação endotraqueal Cianose persistente / bradicardia Colocação de sonda orogástrica Abdome escavado Pneumonia / sepse Movimentação de ar diminuída Intubação endotraqueal Cianose persistente / bradicardia Possível expansão volumétrica Função cardíaca prejudicada Doença cardíaca congênita Cianose persistente / bradicardia Avaliação diagnóstica Hemorragia fetal / materna Palidez; baixa resposta à ressuscitação Expansão volumétrica, possivelmente incluindo células vermelhas
- 23. Prematuridade A incidência dedepressão perinatal é marcadamente aumentada entre os neonatos prematuros por causa das complicações associadas com o parto prematuro e à imaturidade e labilidade fisiológicas do neonato prematuro.83 A complacência pulmonar diminuída, a musculatura respiratória e o drive respiratório podem contribuir para a necessidade de ventilação assistida. Alguns expertos recomendam a intubação eletiva precoce de neonatos extremamente prematuros (eg, < 28 semanas de gestação) para ajudar a estabelecer uma interface ar-líquido,84 enquanto outros recomendam que isso seja acompanhado com a administração de oxigênio via máscara ou prones nasais.85 Muitos neonatos com menos de 30 a 31 semanas serão submetidos à intubação para a administração de surfactante tão logo os estágios iniciais da ressuscitação tenhamtido êxito.86 Inúmeros fatores podem complicar a ressuscitação do neonato prematuro. Por causa da pouca gordura corporal e da alta relação de área de superfície por massa corpórea, os neonatos prematuros têm mais dificuldade em manter o calor corpóreo. Seus cérebros imaturos e a presença de uma matriz germinal frágil predispõem-nos ao desenvolvimento de hemorragia intracraniana após episódios de hipoxia ou de súbitas alterações na pressão vascular e na osmolaridade.77 87 88 Por essa razão, evitar bolos rápidos de expansores volumétricos ou de soluções hiperosmolares. Nascimentos Múltiplos Nascimentos múltiplos são mais freqüentemente associados com a necessidade de ressuscitação por causa de anomalias placentárias, comprometimento do fluxo do cordão umbilical, ou por complicações mecânicas durante o parto. Fetos múltiplos monozigóticos podem também ter alterações de volume sangüíneo resultantes de anastomoses vasculares entre os fetos. Considerações Pós-ressuscitação Cuidado Continuado do Neonato Recentemente Nascido Após Ressuscitação Cuidados continuados ou de suporte, monitorização, e avaliação diagnóstica adequada são requeridas após a ressuscitação. Uma vez que ventilação e circulação adequadas tenham sido estabelecidas, o neonato está ainda em risco, e deveria ser mantido em ou transferido para um ambiente no qual uma vigilância rigorosa e um cuidado antecipado possam ser dados. O monitorização pós-ressuscitação deveria incluir o monitorização da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória, da concentração de oxigênio, e da saturação arterial de oxigênio, com análise de gases sangüíneos quando indicado. Documentar a pressão sangüínea e checar o nível de glicose no sangue durante a estabilização e após a ressuscitação. Considerar o screening da glicose sanguínea subsequente e a documentação do cálcio. Uma radiografia de tórax pode ajudar a elucidar as causas subjacentes da parada ou detectar complicações, como o pneumotórax. Cuidados adicionais pós-ressuscitação podem incluir o tratamento de hipotensão com expansores volumétricos ou vasopressores, tratamento de possível infecção ou convulsões, início de fluidoterapia apropriada, e documentação de observações e condutas.
- 24. Documentação da Ressuscitação Adocumentação de avaliações e de condutas da ressuscitação é essencial para um bom cuidado clínico, para a comunicação, e para as questões médico-legais. Os escores de Apgar quantificam e resumem a resposta de recentemente nascidos ao ambiente extra-uterino e à ressuscitação (Tabela 5 ).89 90 Avaliar os escores de Apgar aos 1 e 5 minutos após o nascimento e depois subseqüentemente a cada 5 minutos até que os sinais vitais estejam estabilizados. Os escores de Apgar não devem ditar condutas de ressuscitação adequadas, nem retardar as intervenções para neonatos deprimidos até que se complete a avaliação de 1 minuto. Documentação completa deve incluir também uma narração descritiva de intervenções realizadas e seus respectivos tempos. Tabela 5. Escore de Apgar Score Sinal Escore 0 1 2 Frequência cardíaca Ausente Baixa (<100 bpm) 100 bpm Respiração Ausente Baixa, irregular Boa, choro Tônus muscular Flácido Alguma flexão Movimentação ativa Irritabilidade reflexa (cateter nas narinas, estimulação tátil) Sem resposta Careta Tosse, espirrro, choro Cor Azulada ou pálida Corpo Róseo, extremidades azuladas Completamente róseo bpm indica batimentos por minuto. Cuidado Continuado da Família Quando há oportunidade, a equipe responsável pelo cuidado do recentemente nascido deveria se apresentar à mãe e à família antes do nascimento. Os profissionais deveriam salientar o plano de cuidados proposto e provocar os questionamentos da família. Especialmente em casos de malformações fetais potencialmente letais ou prematuridade extrema, a família deveria ser solicitada a mobilizar as suas crenças e os seus desejos sobre a extensão da ressuscitação, e a equipe deveria detalhar o plano de atendimento proposto (ver abaixo). Após o nascimento, a mãe continua a ser uma paciente por si só, com necessidades físicas e emocionais. A equipe de cuidados para o recentemente nascido deveria informar aos pais sobre a condição do neonato na primeira oportunidade possível. Se a ressuscitação é necessária, informar aos pais sobre os procedimentos tentados e suas indicações. Encorajá- los a fazer perguntas e respondê-las tão franca e honestamente quanto possível. Fazer todos os esforços para capacitar os pais a ter contato com o recentemente nascido. Ética
- 25. Há circunstâncias nasquais o não-início ou a descontinuidade da ressuscitação na sala de parto pode ser apropriado. Entretanto, protocolos locais e nacionais deveriam orientar os procedimentos a serem seguidos. Mudanças na ressuscitação e nas práticas de cuidado intensivo e nos resultados neonatais tornam imperioso que tais protocolos sejam regularmente revisados e modificados quando necessário. Não-início de Ressuscitação O nascimento de neonatos extremamente prematuros e de neonatos com anomalias congênitas graves levanta questões sobre o início da ressuscitação.91 92 93 O não-início de ressuscitação na sala de parto é apropriado para neonatos com gestação < 23 semanas confirmadas ou peso de nascimento < 400 g, anencefalia, ou trisomia 13 ou 18 confirmadas. Dados atuais sugerem que a ressuscitação desses recentemente nascidos muito improvavelmente resultem em sobrevivência ou sobrevivência sem incapacidade grave.94 (Classe IIb, NE 5).95 Entretanto, a informação pré-natal pode estar incompleta ou imprecisa. Nos casos de prognóstico incerto, incluindo idade gestacional imprecisa, as opções de ressuscitação incluem uma tentativa de terapia e o não-início ou descontinuidade de ressuscitação após avaliação do neonato. Nesses casos, o início da ressuscitação ao nascimento não pressupõe continuidade de suporte. O não-início e a retirada posterior de suporte são geralmente considerados equivalentes do ponto de vista ético; entretanto, a retirada de suporte dá mais tempo para que se obtenha completa informação clínica e para que se dê aconselhamento à família. Avaliação subsequente e discussão com os pais e com a equipe de saúde deveriam orientar a continuidade versus a retirada de suporte. Em geral, não há vantagem em retardar, graduar ou dar suporte parcial; se o neonato sobrevive, o desfecho pode ser pior como resultado dessa conduta. Descontinuidade da Ressuscitação A descontinuidade dos esforços de ressuscitação pode ser apropriada se a ressuscitação de um neonato com parada cardiorrespiratória não resulta em circulação espontânea em 15 minutos. A ressuscitação de recentemente nascidos após 10 minutos de assistolia muito improvavelmente resulta em sobrevivência ou sobrevivência sem incapacidade grave (Classe IIb, NE 5).96 97 98 99 Recomendamos discussões locais para definir diretrizes consistentes com os recursos locais e com dados de resultados. Referências bibliográficas 1. Saugstad OD. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants. Eur J Pediatr. 1998;157(suppl 1):S11–S15. 2. Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low-Apgar-score newborn infants: a national survey. Acta Paediatr. 1992;81:739–744. 3. World Health Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1995. 4. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20–25. 5. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation. 1991;84:960–975.
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