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136 Fisioter Pesq. 2008;15(2)
Efeitosdareabilitaçãoaquáticanasintomatologiaequalidade
de vida de portadoras de artrite reumatóide
Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life
in rheumatoid arthritis female patients
Luis Roberto Fernandes Ferreira1
, Paulo Roberto Pestana1
, Jussara de Oliveira2
, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3
Estudo desenvolvido no Curso
de Fisioterapia da Uniara –
Centro Universitário de
Araraquara, Araraquara, SP,
Brasil
1
Fisioterapeutas
2
Profa. Ms. do Curso de
Fisioterapia da Uniara
3
Profa. Dra. do Programa de
Mestrado em Ciências da
Reabilitação da Universidade
Nove de Julho, São Paulo, SP,
Brasil
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Raquel M. Ferrari
R. Vilela 239 Tatuapé
03068-000 São Paulo SP
e-mail:
raquel.mesquita@gmail.com
APRESENTAÇÃO
out. 2007
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
abr. 2008
RESUMO: A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra-
articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. A
hidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientes
devido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo do
trabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade de
vida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com média
de idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamento
todas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicação
do Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor e
qualidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamento
consistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes por
semana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível de
significância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar redução
da rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidade
do sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) na
maioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolo
de hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionada
à saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora da
qualidade do sono de portadoras de AR.
DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida
ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestations
and may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very useful
resource for treating RA due the water physical properties and physiological
effects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapy
program on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life.
Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, all
with RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physical
therapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire
(SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, by
means of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minute
hydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statistically
analysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment results
showed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003),
and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvement
was detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapy
program may be thus said to having improved health-related quality of life,
reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of women
with RA.
KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950
:136-41
137Fisioter Pesq. 2008;15(2)
INTRODUÇÃO
Artrite reumatóide (AR) é uma de-
sordem auto-imune de etiologia des-
conhecida caracterizada pela ocorrên-
cia de vários episódios de processos
inflamatórios reativos que podem afe-
tar muitos tecidos e órgãos – pele, va-
sos sangüíneos, coração, pulmões e
músculos – mas que ataca principalmen-
te as articulações (preferencialmente
articulações periféricas e esqueleto
axial), produzindo uma sinovite prolife-
rativa não supurativa que progride
freqüentemente para a destruição da
cartilagem articular e anquilose das
articulações1-4
.
Acredita-se que a prevalência da
AR seja em torno de 1 a 5 % da popu-
lação mundial. Em adultos a AR é
mais comum em mulheres numa pro-
porção de 5:1 e ocorre especialmente
na faixa de 40 a 60 anos; porém, quan-
do há acometimento masculino, o
curso da doença tende a ser pior2,5,6
.
A AR instala-se de maneira insidio-
sa e progressiva. Suas manifestações
podem ser tanto articulares como extra-
articulares. Em manifestações articula-
res apresentam-se dor e entumecimento,
derrames em grandes articulações, rigi-
dez matinal, atrofia muscular periar-
ticular, deformidades. Como manifes-
tações extra-articulares na AR podem-
se citar febre, astenia, fadiga, modifi-
cações cutâneas e vasculares, linfade-
nopatia, esplenomegalia, manifesta-
ções oculares, cardíacas, respiratórias,
neuropatias reumáticas, anemia e a
presença de nódulos reumatóides sub-
cutâneos (em superfícies extensores
principalmente)7
. Todas as articula-
ções sinoviais podem ser acometidas,
mas é mais freqüente o acometimento
das articulações metacarpofalangianas
(MCF), interfalangianas proximais (IFP)
das mãos e dos pés, articulações
carpais, articulação radioulnar distal
e radiocarpal. As articulações acromio-
clavicular, esternoclavicular, temporo-
mandibular, ombro, cotovelo, quadril,
joelho e tornozelo também podem ser
afetadas; na coluna vertebral a região
mais acometida é a cervical8
.
Um paciente é considerado porta-
dor de AR quando apresentar quatro
dos sete critérios definidos pelo Colé-
gio Americano de Reumatologia em
19981,9
: 1, rigidez matinal por no mí-
nimo 60 minutos; 2, artrite em três ou
mais áreas articulares; 3, artrite nas
articulações das mãos; 4, artrite simétri-
ca; 5, presença de nódulos reumatóides;
6, positividade do fator reumatóide (80%
dos casos); e 7, alterações radiográfi-
cas típicas.
Tem-se recorrido cada vez mais à
fisioterapia para o tratamento de do-
enças reumáticas, em especial nos
casos de artrite reumatóide, normal-
mente associada ao tratamento medi-
camentoso, o que tem permitido re-
sultados favoráveis8,10
.
A hidroterapia é um dos recursos
mais antigos da fisioterapia, sendo
definida como o uso externo da água
com propósitos terapêuticos. É um re-
curso muito utilizado no processo de
reabilitação especialmente em pacien-
tes reumáticos, por possuir algumas
vantagens devido às propriedades fí-
sicas e efeitos fisiológicos propiciados
pelo meio aquático11,12
. É freqüente-
mente recomendada para pacientes
com artrite, pois proporciona uma
gama de benefícios incluindo redução
de edema, dor e da sobrecarga sobre
as articulações já lesionadas13
.
A hidroterapia promove reações di-
ferentes daquelas experimentadas em
solo, melhorando a circulação perifé-
rica, beneficiando o retorno venoso,
além de proporcionar um efeito mas-
sageador e relaxante, atuando dessa
forma nas principais queixas de pacien-
tes com AR. Os exercícios na água
são muito bem tolerados, especialmen-
te em água aquecida, pois o ambien-
te morno ajuda a reduzir a dor e es-
pasmos musculares14
. A água oferece
suave resistência durante os movimen-
tos e, ainda, a oportunidade de trei-
namento em várias velocidades. Es-
ses componentes fazem com que o
exercício aquático seja um excelen-
te método para aumento da resistên-
cia e força muscular15
.
Por décadas o repouso foi, juntamen-
te com a medicação, o tratamento
predominante para AR em adultos e
crianças (AR juvenil). Essa atitude
vem mudando, uma vez que os bene-
fícios do tratamento com exercícios
físicos regulares em pacientes com
artrite são cada vez mais evidentes.
Vários estudos pilotos utilizando dife-
rentes programas de tratamento vêm
sendo realizados, porém existe gran-
de necessidade de padronização e
controle dos protocolos propostos16.
Segundo Foley et al.13
, que fizeram
um levantamento de trabalhos utili-
zando a hidroterapia no tratamento de
artrites, achados positivos foram de-
tectados na maioria dos trabalhos ava-
liados, mas em nenhum deles foi
alcançada de maneira satisfatória uma
conclusão baseada em evidências,
quanto à eficácia da hidroterapia para
pacientes com AR.
Por ser uma doença crônica, a AR
interfere diretamente na qualidade de
vida incluindo aspectos físicos, psico-
lógicos e sociais; é tradicionalmente
considerada a doença de maior impac-
to em todos os aspectos de qualidade
de vida. Assim, as intervenções tera-
pêuticas propostas no tratamento des-
sa patologia visam a melhora na qua-
lidade de vida dos pacientes6,17
.
O termo qualidade de vida relaci-
onada à saúde surgiu no final da dé-
cada de 1940, quando a Organização
Mundial da Saúde definiu saúde como
um estado de bem-estar físico, men-
tal e social, mais que simplesmente
ausência da doença ou enfermidade18
.
Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei-
ros ao introduzir no campo médico
uma escala para medir a qualidade de
vida de pacientes, que se chamava
Karnofsky performance status scale.
Vários questionários-escalas foram
desenvolvidos e aperfeiçoados desde
então; atualmente, o questionário mais
utilizado para avaliar a qualidade de
vida é o Short-Form-36 (SF-36), multi-
dimensional, formado por 36 itens dis-
tribuídos em dois grandes componen-
tes, físico e mental19
.
Com base na escassa existência
de estudos que avaliem recursos
não-medicamentosos úteis para o tra-
tamento da AR, o presente estudo te-
ve como objetivo avaliar o efeito da
terapia aquática na sintomatologia
e qualidade de vida de portadoras
de AR.
Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide
:136-41
138 Fisioter Pesq. 2008;15(2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Capacidade
funcional
Aspecto
físico
Dor Estado
geral da
saúde
Vitalidade Aspectos
sociais
Aspecto
emocional
Saúde
mental
Domínios do SF-36
EscoreobtidonoSF-36
Pré
Pós
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa do Uniara.
As pacientes que participaram do estudo
foram encaminhadas pela reumatologista
responsável pelo acompanhamento clí-
nico da doença, esclarecida quanto aos
objetivos e protocolo de tratamento
aquático adotados no estudo e consul-
tada sobre eventuais contra-indicações.
Todas as pacientes mantiveram o acom-
panhamento médico durante a reali-
zação do estudo e assinaram um Ter-
mo de Consentimento Pré-informado,
após terem sido esclarecidas quanto aos
objetivos e métodos do estudo.
Foram avaliadas nove pacientes,
com idade de 56,4±5,2 anos, encami-
nhadas ao setor de fisioterapia com
diagnóstico médico de AR. Após a
avaliação, oito voluntárias foram se-
lecionadas para participar do estudo
pois atenderam aos critérios de inclu-
são: diagnóstico médico de AR ates-
tando por meio de exames labora-
toriais que a doença não se encontrava
em período de exacerbação, ausência
de patologias associadas como esta-
do depressivo severo, patologias car-
díacas ou pulmonares graves e doenças
metabólicas não-controladas (diabe-
tes, dislipidimias), além de não estar
realizando qualquer outro tipo de tra-
tamento fisioterapêutico ou que envol-
vesse atividade física. Os critérios de
exclusão foram presença de contra-
indicações para realizar atividade
aquática, como ulcerações, febre, fo-
bia de água e incontinência urinária.
As voluntárias selecionadas foram
convidadas a participar do programa
de tratamento em piscina descrito a
seguir.
Procedimentos
As pacientes foram submetidas a
uma avaliação fisioterapêutica con-
sistindo em anamnese, avaliação da
qualidade de vida por meio do Ques-
tionário SF-36 e avaliação de rigidez
matinal, dor e qualidade do sono por
meio de escalas analógico-visuais
(EVAs) adaptadas de Rocha20
.
O Questionário SF-36 é formado por
36 itens, reunidos nos componentes
físico e mental. Cada componentes é
formado por quatro domínios consti-
tuídos de itens que avaliam uma mes-
ma área da vida dos pacientes. O
componente físico é composto pelos
seguintes domínios: capacidade fun-
cional (10 itens), aspectos físicos (4
itens) dor (2 itens) e estado geral de
saúde (5 itens); o componente mental
abrange domínios como vitalidade (4
itens), aspectos sociais (2 itens), as-
pectos emocionais (3 itens) e saúde
mental (5 itens)19, 21-25
. Quanto mais alto
o escore obtido, melhor é a qualidade
de vida relacionada à saúde.
As EVAs utilizadas e os respectivos
graus foram as que se seguem. Para
dor e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra-
ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for-
te; e para qualidade do sono: 1 dorme
bem, sem acordar durante a noite; 2
sono interrompido, acorda algumas
vezes durante a noite; 3 sono inter-
rompido, acorda várias vezes durante
a noite; 4 insônia20
.
Protocolo de tratamento
As voluntárias foram submetidas a
um protocolo de hidroterapia, em pis-
cina com temperatura da água mantida
entre 28o
e 32o
C. O tratamento tota-
lizou dez sessões de 45 minutos cada,
com freqüência de duas vezes semanais.
Cada sessão foi composta por aque-
cimento, condicionamento, alonga-
mento e relaxamento. O aquecimen-
to (10 min) consistiu em caminhada
na lateral da piscina, de frente e de
lado; no condicionamento (25 min)
foram realizadas atividades enfatizan-
do movimentação de punho e mão,
pé e tornozelo, incluindo o “esqui
cross country” (movimentos de flexão
e extensão dos membros inferiores
para a frente, deslizando como nesse
esporte), associada à utilização de
flutuadores, “bicicleta” com auxílio de
flutuador e exercícios de propriocep-
ção para membros inferiores (oscila-
ção de peso em apoio uni e bipodálico)
Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos
pelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05)
*
*
*
*
*
:136-41
139Fisioter Pesq. 2008;15(2)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Rigidez matinal Dor Qualidade do sono
ValorobtidoporEVA
Pré
Pós
e superiores (submersão de objetos
freando seu retorno à superfície) com
auxílio de flutuadores, entre outros;
alongamento – geral e específico para
as articulações periféricas – e relaxa-
mento, como flutuação associada à
respiração diafragmática, ocupava os
10 minutos finais da sessão11
.
Análise estatística
As médias e desvios padrões foram
calculados para os escores obtidos nos
domínios do SF-36 e para os valores
obtidos pelas EVAs de rigidez, dor e
sono, antes e após o protocolo de
hidroterapia. O teste t de Student não-
pareado (para o SF-36) e pareado (para
as EVAs) foi aplicado aos dados obti-
dos antes e após o tratamento, para
verificar diferenças significativas, con-
siderando-se significante se p≤0,05.
RESULTADOS
Ao término do tratamento foi
verificada melhora significativa nos
domínios capacidade funcional
(p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade
(p=0,015), estado geral de saúde
(p=0,027) e saúde mental (p=0,05)
(Gráfico 1), além de uma tendência a
melhores escores em todos os domí-
nios do SF-36.
Além disso, foi possível verificar
uma redução significativa da rigidez
matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) e
melhora significativa na qualidade do
sono (p=0,006) das voluntárias após o
tratamento (Gráfico 2).
DISCUSSÃO
Há atualmente grande preocupação
em determinar possibilidades de tra-
tamento que possam auxiliar portado-
res de doenças inflamatórias crônicas
como a AR. Também é crescente a
preocupação em determinar a eficá-
cia dos tratamentos propostos. A utili-
zação de questionários como o SF-36
tem sido intensificada na pesquisa cientí-
fica nos últimos anos em decorrência
do interesse em métodos subjetivos de
avaliação clínica que valorizam a
opinião do paciente sobre sua condi-
ção de saúde26
.
Estudos mostraram que programas
de treinamento físico trazem benefí-
cios a pacientes com AR, como o au-
mento da força muscular e capacida-
de aeróbica, redução da dor e infla-
mação, e incremento na função, re-
fletindo-se diretamente na qualidade
de vida e na realização das ativida-
des diárias dos sujeitos5,8,13
. O intuito
do presente estudo foi avaliar o efeito
de um tratamento hidroterapêutico na
qualidade de vida e sintomatologia de
portadores de artrite reumatóide por
meio do Questionário SF-36 e de EVAs
para rigidez, dor e qualidade do sono.
Os escores do SF-36 obtidos ao tér-
mino do tratamento aquático propos-
to foram significantemente maiores
para os domínios capacidade funcio-
nal, dor, estado geral de saúde, vitali-
dade e saúde mental, indicando me-
lhora na qualidade de vida após a te-
rapia proposta. Nos demais domínios,
houve uma tendência à melhora, po-
rém não significante. Isso aponta para
o fato de que o exercício regular, além
do incremento na condição física e
no bem-estar, também influencia fa-
tores emocionais e sociais, uma vez
que foi verificada influência direta nos
domínios que avaliam esses aspectos8
.
Antes da realização do tratamento
aquático, os escores obtidos nos do-
mínios do SF-36 capacidade funcio-
nal, aspecto físico, dor, estado geral
de saúde e vitalidade foram maiores
que os encontrados por Talamo27
em
mulheres portadoras de AR. Isso signi-
fica que as voluntárias do presente
estudo apresentavam qualidade de
vida relacionada à saúde melhor que
as estudadas por esse autor. Wiles28
e
Roux29
, que avaliaram por meio desse
mesmo questionário pacientes com
AR, porém sem distinguir sexo, encon-
traram valores diferentes: Roux29
evi-
denciou valores superiores aos de
Wiles28
e aos encontrados no presente
estudo na maioria dos domínios. Isso
pode ter ocorrido em função da hete-
rogeneidade da amostra quanto à dis-
tinção entre sexos. Essa interferência
pôde ser também evidenciada no es-
tudo de Talamo27
que encontrou esco-
res maiores em seis dos oito domínios
no sexo masculino em comparação
com o sexo feminino, especialmente
nos domínios dos aspectos sociais,
emocionais e na saúde mental. Assim,
um ponto importante a ser ressaltado
é o fato de alguns estudos utilizarem
amostras de pacientes sem fazer dis-
tinção de sexo, o que pode interferir e
dificultar a comparação de dados da
literatura e dados encontrados em no-
vos estudos.
A avaliação da rigidez matinal, dor
e qualidade do sono antes e após o
tratamento permitiu verificar uma me-
lhora em todos esses aspectos. Com
relação à rigidez e dor, verificou-se
que antes do tratamento o grau médio
obtido foi “moderado a forte” e, ao
Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide
Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor e
qualidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos
pelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidez
matinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduação
de qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sono
interrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido,
acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05)
* *
*
:136-41
140 Fisioter Pesq. 2008;15(2)
término do tratamento, “fraco a mo-
derado”. Quanto à qualidade do sono,
também foi possível verificar melho-
ra, pois antes do tratamento o grau
obtido ficou entre “sono interrompido,
acorda algumas vezes durante a noite”
e “sono interrompido, acorda várias
vezes durante a noite” e, após o trata-
mento, passou a ser “sono interrompi-
do, acorda algumas vezes durante a
noite”. Isso sugere fortemente que a
terapia aquática, por seus efeitos fisi-
ológicos e físicos, que induzem res-
postas como melhora do condiciona-
mento físico, relaxamento muscular,
redução de sobrecarga articular entre
outras, é uma ferramenta útil para redu-
zir a dor e rigidez, além de propiciar
melhora na qualidade do sono em
pacientes portadoras de AR30,31
. Esses
achados foram similares aos encontra-
dos por Santoni et al.30
, que utiliza-
ram o tratamento aquático para um
portador de artrite reumatóide juvenil.
Um dos fatores que pode ter contri-
buído para a melhora da sintomato-
logia das voluntárias foi o estabeleci-
mento da prática regular de atividade
física, especialmente por esta ser rea-
lizada em piscina terapêutica. A água
torna algumas atividades mais pra-
zerosas pela redução de descarga de
peso, relaxamento muscular pelo au-
mento do fluxo sanguíneo e liberação
de endorfinas11,31,32
. Em concordância
com esses fatores, foi constatada, pelo
SF-36, melhora significativa no domí-
nio saúde mental após o tratamento.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos,
pode-se afirmar que o protocolo de tra-
tamento aquático utilizado neste es-
tudo foi eficaz em promover a melho-
ra na qualidade de vida relacionada
à saúde, além de propiciar redução de
dor e rigidez matinal e melhora do sono
em portadoras de artrite reumatóide.
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27 Talamo J, Frater A, Gallivan S, Young A. Use of the
Short Form 36 (SF36) for health status measurement
in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997;36:463-
9.
28 Wiles NJ, Scott DGI, Barrett EM, Merry P, Arie E,
Gaffney K, et al. Benchmarking: the five years
outcome of rheumatoid arthritis assessed using a pain
score, the Health Assessment Questionnaire, and the
Short Form-36 (SF-36) in a community and a clinic-
based sample. Ann Rheum Dis. 2001;60:956-61.
29 Roux CH, Guillemin F, Boini S, Longuetaud F,
Arnault N, Hercberg S, et al. Impact of
musculoskeletal disorders on quality of life: an
inception cohort study. Ann Rheum Dis.
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30 Santoni FC, Freitas SCP, Oliveira J, Mesquita RA.
Hidroterapia e qualidade de vida de um portador de
artrite reumatóide juvenil: estudo de caso. Fisioter
Mov. 2007;20(1):101-8.
31 Mcardle W, Katch F, Katch V. Fisiologia do
exercício: energia, nutrição e desempenho humano.
2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
32 Merle L, Foss JS, Keteyian, Fox. Bases fisiológicas do
exercício e do esporte. 6a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000.
Referências (cont.)
Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide
:136-41

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  • 1. 136 Fisioter Pesq. 2008;15(2) Efeitosdareabilitaçãoaquáticanasintomatologiaequalidade de vida de portadoras de artrite reumatóide Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life in rheumatoid arthritis female patients Luis Roberto Fernandes Ferreira1 , Paulo Roberto Pestana1 , Jussara de Oliveira2 , Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3 Estudo desenvolvido no Curso de Fisioterapia da Uniara – Centro Universitário de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil 1 Fisioterapeutas 2 Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Uniara 3 Profa. Dra. do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Raquel M. Ferrari R. Vilela 239 Tatuapé 03068-000 São Paulo SP e-mail: raquel.mesquita@gmail.com APRESENTAÇÃO out. 2007 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2008 RESUMO: A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra- articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. A hidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientes devido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo do trabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com média de idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamento todas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicação do Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor e qualidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamento consistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes por semana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível de significância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar redução da rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidade do sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) na maioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolo de hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionada à saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora da qualidade do sono de portadoras de AR. DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestations and may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very useful resource for treating RA due the water physical properties and physiological effects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapy program on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life. Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, all with RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physical therapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire (SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, by means of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minute hydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statistically analysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment results showed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003), and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvement was detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapy program may be thus said to having improved health-related quality of life, reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of women with RA. KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950 :136-41
  • 2. 137Fisioter Pesq. 2008;15(2) INTRODUÇÃO Artrite reumatóide (AR) é uma de- sordem auto-imune de etiologia des- conhecida caracterizada pela ocorrên- cia de vários episódios de processos inflamatórios reativos que podem afe- tar muitos tecidos e órgãos – pele, va- sos sangüíneos, coração, pulmões e músculos – mas que ataca principalmen- te as articulações (preferencialmente articulações periféricas e esqueleto axial), produzindo uma sinovite prolife- rativa não supurativa que progride freqüentemente para a destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações1-4 . Acredita-se que a prevalência da AR seja em torno de 1 a 5 % da popu- lação mundial. Em adultos a AR é mais comum em mulheres numa pro- porção de 5:1 e ocorre especialmente na faixa de 40 a 60 anos; porém, quan- do há acometimento masculino, o curso da doença tende a ser pior2,5,6 . A AR instala-se de maneira insidio- sa e progressiva. Suas manifestações podem ser tanto articulares como extra- articulares. Em manifestações articula- res apresentam-se dor e entumecimento, derrames em grandes articulações, rigi- dez matinal, atrofia muscular periar- ticular, deformidades. Como manifes- tações extra-articulares na AR podem- se citar febre, astenia, fadiga, modifi- cações cutâneas e vasculares, linfade- nopatia, esplenomegalia, manifesta- ções oculares, cardíacas, respiratórias, neuropatias reumáticas, anemia e a presença de nódulos reumatóides sub- cutâneos (em superfícies extensores principalmente)7 . Todas as articula- ções sinoviais podem ser acometidas, mas é mais freqüente o acometimento das articulações metacarpofalangianas (MCF), interfalangianas proximais (IFP) das mãos e dos pés, articulações carpais, articulação radioulnar distal e radiocarpal. As articulações acromio- clavicular, esternoclavicular, temporo- mandibular, ombro, cotovelo, quadril, joelho e tornozelo também podem ser afetadas; na coluna vertebral a região mais acometida é a cervical8 . Um paciente é considerado porta- dor de AR quando apresentar quatro dos sete critérios definidos pelo Colé- gio Americano de Reumatologia em 19981,9 : 1, rigidez matinal por no mí- nimo 60 minutos; 2, artrite em três ou mais áreas articulares; 3, artrite nas articulações das mãos; 4, artrite simétri- ca; 5, presença de nódulos reumatóides; 6, positividade do fator reumatóide (80% dos casos); e 7, alterações radiográfi- cas típicas. Tem-se recorrido cada vez mais à fisioterapia para o tratamento de do- enças reumáticas, em especial nos casos de artrite reumatóide, normal- mente associada ao tratamento medi- camentoso, o que tem permitido re- sultados favoráveis8,10 . A hidroterapia é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos. É um re- curso muito utilizado no processo de reabilitação especialmente em pacien- tes reumáticos, por possuir algumas vantagens devido às propriedades fí- sicas e efeitos fisiológicos propiciados pelo meio aquático11,12 . É freqüente- mente recomendada para pacientes com artrite, pois proporciona uma gama de benefícios incluindo redução de edema, dor e da sobrecarga sobre as articulações já lesionadas13 . A hidroterapia promove reações di- ferentes daquelas experimentadas em solo, melhorando a circulação perifé- rica, beneficiando o retorno venoso, além de proporcionar um efeito mas- sageador e relaxante, atuando dessa forma nas principais queixas de pacien- tes com AR. Os exercícios na água são muito bem tolerados, especialmen- te em água aquecida, pois o ambien- te morno ajuda a reduzir a dor e es- pasmos musculares14 . A água oferece suave resistência durante os movimen- tos e, ainda, a oportunidade de trei- namento em várias velocidades. Es- ses componentes fazem com que o exercício aquático seja um excelen- te método para aumento da resistên- cia e força muscular15 . Por décadas o repouso foi, juntamen- te com a medicação, o tratamento predominante para AR em adultos e crianças (AR juvenil). Essa atitude vem mudando, uma vez que os bene- fícios do tratamento com exercícios físicos regulares em pacientes com artrite são cada vez mais evidentes. Vários estudos pilotos utilizando dife- rentes programas de tratamento vêm sendo realizados, porém existe gran- de necessidade de padronização e controle dos protocolos propostos16. Segundo Foley et al.13 , que fizeram um levantamento de trabalhos utili- zando a hidroterapia no tratamento de artrites, achados positivos foram de- tectados na maioria dos trabalhos ava- liados, mas em nenhum deles foi alcançada de maneira satisfatória uma conclusão baseada em evidências, quanto à eficácia da hidroterapia para pacientes com AR. Por ser uma doença crônica, a AR interfere diretamente na qualidade de vida incluindo aspectos físicos, psico- lógicos e sociais; é tradicionalmente considerada a doença de maior impac- to em todos os aspectos de qualidade de vida. Assim, as intervenções tera- pêuticas propostas no tratamento des- sa patologia visam a melhora na qua- lidade de vida dos pacientes6,17 . O termo qualidade de vida relaci- onada à saúde surgiu no final da dé- cada de 1940, quando a Organização Mundial da Saúde definiu saúde como um estado de bem-estar físico, men- tal e social, mais que simplesmente ausência da doença ou enfermidade18 . Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei- ros ao introduzir no campo médico uma escala para medir a qualidade de vida de pacientes, que se chamava Karnofsky performance status scale. Vários questionários-escalas foram desenvolvidos e aperfeiçoados desde então; atualmente, o questionário mais utilizado para avaliar a qualidade de vida é o Short-Form-36 (SF-36), multi- dimensional, formado por 36 itens dis- tribuídos em dois grandes componen- tes, físico e mental19 . Com base na escassa existência de estudos que avaliem recursos não-medicamentosos úteis para o tra- tamento da AR, o presente estudo te- ve como objetivo avaliar o efeito da terapia aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras de AR. Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide :136-41
  • 3. 138 Fisioter Pesq. 2008;15(2) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Capacidade funcional Aspecto físico Dor Estado geral da saúde Vitalidade Aspectos sociais Aspecto emocional Saúde mental Domínios do SF-36 EscoreobtidonoSF-36 Pré Pós METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pelo Co- mitê de Ética em Pesquisa do Uniara. As pacientes que participaram do estudo foram encaminhadas pela reumatologista responsável pelo acompanhamento clí- nico da doença, esclarecida quanto aos objetivos e protocolo de tratamento aquático adotados no estudo e consul- tada sobre eventuais contra-indicações. Todas as pacientes mantiveram o acom- panhamento médico durante a reali- zação do estudo e assinaram um Ter- mo de Consentimento Pré-informado, após terem sido esclarecidas quanto aos objetivos e métodos do estudo. Foram avaliadas nove pacientes, com idade de 56,4±5,2 anos, encami- nhadas ao setor de fisioterapia com diagnóstico médico de AR. Após a avaliação, oito voluntárias foram se- lecionadas para participar do estudo pois atenderam aos critérios de inclu- são: diagnóstico médico de AR ates- tando por meio de exames labora- toriais que a doença não se encontrava em período de exacerbação, ausência de patologias associadas como esta- do depressivo severo, patologias car- díacas ou pulmonares graves e doenças metabólicas não-controladas (diabe- tes, dislipidimias), além de não estar realizando qualquer outro tipo de tra- tamento fisioterapêutico ou que envol- vesse atividade física. Os critérios de exclusão foram presença de contra- indicações para realizar atividade aquática, como ulcerações, febre, fo- bia de água e incontinência urinária. As voluntárias selecionadas foram convidadas a participar do programa de tratamento em piscina descrito a seguir. Procedimentos As pacientes foram submetidas a uma avaliação fisioterapêutica con- sistindo em anamnese, avaliação da qualidade de vida por meio do Ques- tionário SF-36 e avaliação de rigidez matinal, dor e qualidade do sono por meio de escalas analógico-visuais (EVAs) adaptadas de Rocha20 . O Questionário SF-36 é formado por 36 itens, reunidos nos componentes físico e mental. Cada componentes é formado por quatro domínios consti- tuídos de itens que avaliam uma mes- ma área da vida dos pacientes. O componente físico é composto pelos seguintes domínios: capacidade fun- cional (10 itens), aspectos físicos (4 itens) dor (2 itens) e estado geral de saúde (5 itens); o componente mental abrange domínios como vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), as- pectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens)19, 21-25 . Quanto mais alto o escore obtido, melhor é a qualidade de vida relacionada à saúde. As EVAs utilizadas e os respectivos graus foram as que se seguem. Para dor e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra- ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for- te; e para qualidade do sono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sono interrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono inter- rompido, acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia20 . Protocolo de tratamento As voluntárias foram submetidas a um protocolo de hidroterapia, em pis- cina com temperatura da água mantida entre 28o e 32o C. O tratamento tota- lizou dez sessões de 45 minutos cada, com freqüência de duas vezes semanais. Cada sessão foi composta por aque- cimento, condicionamento, alonga- mento e relaxamento. O aquecimen- to (10 min) consistiu em caminhada na lateral da piscina, de frente e de lado; no condicionamento (25 min) foram realizadas atividades enfatizan- do movimentação de punho e mão, pé e tornozelo, incluindo o “esqui cross country” (movimentos de flexão e extensão dos membros inferiores para a frente, deslizando como nesse esporte), associada à utilização de flutuadores, “bicicleta” com auxílio de flutuador e exercícios de propriocep- ção para membros inferiores (oscila- ção de peso em apoio uni e bipodálico) Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos pelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05) * * * * * :136-41
  • 4. 139Fisioter Pesq. 2008;15(2) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Rigidez matinal Dor Qualidade do sono ValorobtidoporEVA Pré Pós e superiores (submersão de objetos freando seu retorno à superfície) com auxílio de flutuadores, entre outros; alongamento – geral e específico para as articulações periféricas – e relaxa- mento, como flutuação associada à respiração diafragmática, ocupava os 10 minutos finais da sessão11 . Análise estatística As médias e desvios padrões foram calculados para os escores obtidos nos domínios do SF-36 e para os valores obtidos pelas EVAs de rigidez, dor e sono, antes e após o protocolo de hidroterapia. O teste t de Student não- pareado (para o SF-36) e pareado (para as EVAs) foi aplicado aos dados obti- dos antes e após o tratamento, para verificar diferenças significativas, con- siderando-se significante se p≤0,05. RESULTADOS Ao término do tratamento foi verificada melhora significativa nos domínios capacidade funcional (p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade (p=0,015), estado geral de saúde (p=0,027) e saúde mental (p=0,05) (Gráfico 1), além de uma tendência a melhores escores em todos os domí- nios do SF-36. Além disso, foi possível verificar uma redução significativa da rigidez matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) e melhora significativa na qualidade do sono (p=0,006) das voluntárias após o tratamento (Gráfico 2). DISCUSSÃO Há atualmente grande preocupação em determinar possibilidades de tra- tamento que possam auxiliar portado- res de doenças inflamatórias crônicas como a AR. Também é crescente a preocupação em determinar a eficá- cia dos tratamentos propostos. A utili- zação de questionários como o SF-36 tem sido intensificada na pesquisa cientí- fica nos últimos anos em decorrência do interesse em métodos subjetivos de avaliação clínica que valorizam a opinião do paciente sobre sua condi- ção de saúde26 . Estudos mostraram que programas de treinamento físico trazem benefí- cios a pacientes com AR, como o au- mento da força muscular e capacida- de aeróbica, redução da dor e infla- mação, e incremento na função, re- fletindo-se diretamente na qualidade de vida e na realização das ativida- des diárias dos sujeitos5,8,13 . O intuito do presente estudo foi avaliar o efeito de um tratamento hidroterapêutico na qualidade de vida e sintomatologia de portadores de artrite reumatóide por meio do Questionário SF-36 e de EVAs para rigidez, dor e qualidade do sono. Os escores do SF-36 obtidos ao tér- mino do tratamento aquático propos- to foram significantemente maiores para os domínios capacidade funcio- nal, dor, estado geral de saúde, vitali- dade e saúde mental, indicando me- lhora na qualidade de vida após a te- rapia proposta. Nos demais domínios, houve uma tendência à melhora, po- rém não significante. Isso aponta para o fato de que o exercício regular, além do incremento na condição física e no bem-estar, também influencia fa- tores emocionais e sociais, uma vez que foi verificada influência direta nos domínios que avaliam esses aspectos8 . Antes da realização do tratamento aquático, os escores obtidos nos do- mínios do SF-36 capacidade funcio- nal, aspecto físico, dor, estado geral de saúde e vitalidade foram maiores que os encontrados por Talamo27 em mulheres portadoras de AR. Isso signi- fica que as voluntárias do presente estudo apresentavam qualidade de vida relacionada à saúde melhor que as estudadas por esse autor. Wiles28 e Roux29 , que avaliaram por meio desse mesmo questionário pacientes com AR, porém sem distinguir sexo, encon- traram valores diferentes: Roux29 evi- denciou valores superiores aos de Wiles28 e aos encontrados no presente estudo na maioria dos domínios. Isso pode ter ocorrido em função da hete- rogeneidade da amostra quanto à dis- tinção entre sexos. Essa interferência pôde ser também evidenciada no es- tudo de Talamo27 que encontrou esco- res maiores em seis dos oito domínios no sexo masculino em comparação com o sexo feminino, especialmente nos domínios dos aspectos sociais, emocionais e na saúde mental. Assim, um ponto importante a ser ressaltado é o fato de alguns estudos utilizarem amostras de pacientes sem fazer dis- tinção de sexo, o que pode interferir e dificultar a comparação de dados da literatura e dados encontrados em no- vos estudos. A avaliação da rigidez matinal, dor e qualidade do sono antes e após o tratamento permitiu verificar uma me- lhora em todos esses aspectos. Com relação à rigidez e dor, verificou-se que antes do tratamento o grau médio obtido foi “moderado a forte” e, ao Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor e qualidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos pelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduação de qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sono interrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido, acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05) * * * :136-41
  • 5. 140 Fisioter Pesq. 2008;15(2) término do tratamento, “fraco a mo- derado”. Quanto à qualidade do sono, também foi possível verificar melho- ra, pois antes do tratamento o grau obtido ficou entre “sono interrompido, acorda algumas vezes durante a noite” e “sono interrompido, acorda várias vezes durante a noite” e, após o trata- mento, passou a ser “sono interrompi- do, acorda algumas vezes durante a noite”. Isso sugere fortemente que a terapia aquática, por seus efeitos fisi- ológicos e físicos, que induzem res- postas como melhora do condiciona- mento físico, relaxamento muscular, redução de sobrecarga articular entre outras, é uma ferramenta útil para redu- zir a dor e rigidez, além de propiciar melhora na qualidade do sono em pacientes portadoras de AR30,31 . Esses achados foram similares aos encontra- dos por Santoni et al.30 , que utiliza- ram o tratamento aquático para um portador de artrite reumatóide juvenil. Um dos fatores que pode ter contri- buído para a melhora da sintomato- logia das voluntárias foi o estabeleci- mento da prática regular de atividade física, especialmente por esta ser rea- lizada em piscina terapêutica. A água torna algumas atividades mais pra- zerosas pela redução de descarga de peso, relaxamento muscular pelo au- mento do fluxo sanguíneo e liberação de endorfinas11,31,32 . Em concordância com esses fatores, foi constatada, pelo SF-36, melhora significativa no domí- nio saúde mental após o tratamento. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos, pode-se afirmar que o protocolo de tra- tamento aquático utilizado neste es- tudo foi eficaz em promover a melho- ra na qualidade de vida relacionada à saúde, além de propiciar redução de dor e rigidez matinal e melhora do sono em portadoras de artrite reumatóide. REFERÊNCIAS 1 Scutellari PN. Rheumatoid arthritis: sequences. Euro J Radiol. 1998;27:31-8. 2 Brandão L, Ferraz MB, Zerbini CAF. Avaliação da qualidade de vida na artrite reumatóide: revisão atualizada. Rev Bras Reumatol. 1997;37(5):275-81. 3 Rodrigues CRF, Bó SD, Teixeira RM. Diagnóstico precoce da artrite reumatóide. RBAC 2005; 37(4):201-204. 4 Tavares LN, Giorgi RDN, Chahade WH. Elementos básicos de diagnóstico da doença (artrite) reumatóide. Temas Reumatol Clin. 2000;1:7-12. 5 Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Dubouloz C-J, Casimiro L, et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther. 2004;84(10):934-72. 6 Chorus AMJ, Miedema HS, Boonen A, Linden SVD. Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Ann Rheum Dis. 2003;62:1178-84. 7 Sato EI, Ciconelli RM. Artrite reumatóide. Rev Bras Med. 2000;57:97-101. 8 Iversen MD, Fossel AH, Ayers K, Palmsten A, Wang HW, Daltroy LH. Predictors of exercise behavior in patients with rheumatoid arthritis 6 months following a visit with their rheumatologist. Phys. Ther. 2004;84:706-16. 9 Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 10 Hammond A, Young A, Kidao R. A randomized controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis. 2004;63:23-30. 11 Ruoti RG, Morris D, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole; 2000. 12 Caromano FA, Nowotny JP. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia. Fisioter Brasil. 2002;3:1-9. 13 Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis? A randomised controlled trial comparing a gym- based and a hydrotherapy-based strengthening programme. Ann Rheum Dis. 2003;62:1162–7. 14 Reilly KA, Bird HA. Prophylactic hydrotherapy. Br Soc Rheumatol. 2001;40:4-6. 15 Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Manole; 2000. 16 Takken T, Net JVD, Kuis W, Helders PJM. Aquatic fitness training for children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology. 2003;42(11):1408-13. 17 Tijhuis GJ, Jong Z, Zwinderman AH, Zuijderduin WM, Jansen LMA, Hazes JMW, et al. The validity of the Rheumatoid Arthritis Quality of Life (RAQoL) questionnaire. Rheumatology. 2001;40:1112-9. 18 Clapis MJ. Qualidade de vida de mulheres com câncer de mama: uma perspectiva de gênero [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 1996. :136-41
  • 6. 141Fisioter Pesq. 2008;15(2) 19 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50. 20 Rocha MO, Oliveira RA, Oliveira J, Mesquita RA. Hidroterapia, pompage e alongamento no tratamento da fibromialgia: relato de caso, Fisioter Mov. 2006;19(2):49-55. 21 Tamanini JTN, D´andova CAL, Botega NJ, Netto NR. Validação do “King´s Health Questionnaire” para o português em mulheres com incontinência urinária. Rev Saude Publica. 2002;37:203-11. 22 Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, Rowland JH, Meyerowitz BE, et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2004;96(5):376-87. 23 Zahar SEV, Aldrighi JM, Netto AMP, Conde DM, Zahar L, Russomano F. Qualidade de vida de usuárias e não-usuárias de terapia de reposição hormonal, 2004. Rev Assoc Med Bras. 2005;51:133-8. 24 Amado F, Lourenço MTC, Deheinzelin D. Metastatic breast cancer: do current treatments improve quality of life? A prospective study. Sao Paulo Med J 2006;124:203-7. 25 Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McQueen FM. MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis can be used to predict functional outcome at 6 years. Ann Rheum Dis. 2004;63:555-61. 26 Nigri PZ, Peccin MS, Almeida GJM, Cohen M. Tradução, validação e adaptação cultural da escala de atividade de vida diária. Acta Ortop Bras. 2007;15(2):101-4. 27 Talamo J, Frater A, Gallivan S, Young A. Use of the Short Form 36 (SF36) for health status measurement in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997;36:463- 9. 28 Wiles NJ, Scott DGI, Barrett EM, Merry P, Arie E, Gaffney K, et al. Benchmarking: the five years outcome of rheumatoid arthritis assessed using a pain score, the Health Assessment Questionnaire, and the Short Form-36 (SF-36) in a community and a clinic- based sample. Ann Rheum Dis. 2001;60:956-61. 29 Roux CH, Guillemin F, Boini S, Longuetaud F, Arnault N, Hercberg S, et al. Impact of musculoskeletal disorders on quality of life: an inception cohort study. Ann Rheum Dis. 2005;64:606-11. 30 Santoni FC, Freitas SCP, Oliveira J, Mesquita RA. Hidroterapia e qualidade de vida de um portador de artrite reumatóide juvenil: estudo de caso. Fisioter Mov. 2007;20(1):101-8. 31 Mcardle W, Katch F, Katch V. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 32 Merle L, Foss JS, Keteyian, Fox. Bases fisiológicas do exercício e do esporte. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Referências (cont.) Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide :136-41