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  1. 1. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950 Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras de artrite reumatóide Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life in rheumatoid arthritis female patients Luis Roberto Fernandes Ferreira1, Paulo Roberto Pestana1, Jussara de Oliveira2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3 Estudo desenvolvido no Curso RESUMO : A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra- de Fisioterapia da Uniara – articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. A Centro Universitário de hidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientes Araraquara, Araraquara, SP, devido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo do Brasil trabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade de 1 vida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com média Fisioterapeutas de idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamento 2 Profa. Ms. do Curso de todas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicação Fisioterapia da Uniara do Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor e qualidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamento 3 Profa. Dra. do Programa de consistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes por Mestrado em Ciências da semana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível de Reabilitação da Universidade significância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar redução Nove de Julho, São Paulo, SP, da rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidade Brasil do sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) na maioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolo ENDEREÇO PARA de hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionada CORRESPONDÊNCIA à saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora da Raquel M. Ferrari qualidade do sono de portadoras de AR. R. Vilela 239 Tatuapé 03068-000 São Paulo SP DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida e-mail: raquel.mesquita@gmail.com ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestations and may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very useful resource for treating RA due the water physical properties and physiological effects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapy program on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life. Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, all with RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physical therapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire (SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, by means of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minute hydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statistically analysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment results showed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003), and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvement was detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapy program may be thus said to having improved health-related quality of life, APRESENTAÇÃO reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of women out. 2007 with RA. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2008 KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life 136 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41
  2. 2. Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide INTRODUÇÃO dos sete critérios definidos pelo Colé- gio Americano de Reumatologia em fícios do tratamento com exercícios físicos regulares em pacientes com Artrite reumatóide (AR) é uma de- 19981,9: 1, rigidez matinal por no mí- artrite são cada vez mais evidentes. sordem auto-imune de etiologia des- nimo 60 minutos; 2, artrite em três ou Vários estudos pilotos utilizando dife- conhecida caracterizada pela ocorrên- mais áreas articulares; 3, artrite nas rentes programas de tratamento vêm cia de vários episódios de processos articulações das mãos; 4, artrite simétri- sendo realizados, porém existe gran- inflamatórios reativos que podem afe- ca; 5, presença de nódulos reumatóides; de necessidade de padronização e tar muitos tecidos e órgãos – pele, va- 6, positividade do fator reumatóide (80% controle dos protocolos propostos16. sos sangüíneos, coração, pulmões e dos casos); e 7, alterações radiográfi- Segundo Foley et al.13, que fizeram músculos – mas que ataca principalmen- cas típicas. um levantamento de trabalhos utili- te as articulações (preferencialmente Tem-se recorrido cada vez mais à zando a hidroterapia no tratamento de articulações periféricas e esqueleto fisioterapia para o tratamento de do- artrites, achados positivos foram de- axial), produzindo uma sinovite prolife- enças reumáticas, em especial nos tectados na maioria dos trabalhos ava- rativa não supurativa que progride casos de artrite reumatóide, normal- liados, mas em nenhum deles foi freqüentemente para a destruição da mente associada ao tratamento medi- alcançada de maneira satisfatória uma cartilagem articular e anquilose das camentoso, o que tem permitido re- conclusão baseada em evidências, articulações1-4. sultados favoráveis8,10. quanto à eficácia da hidroterapia para Acredita-se que a prevalência da pacientes com AR. A hidroterapia é um dos recursos AR seja em torno de 1 a 5 % da popu- mais antigos da fisioterapia, sendo Por ser uma doença crônica, a AR lação mundial. Em adultos a AR é definida como o uso externo da água interfere diretamente na qualidade de mais comum em mulheres numa pro- com propósitos terapêuticos. É um re- vida incluindo aspectos físicos, psico- porção de 5:1 e ocorre especialmente curso muito utilizado no processo de lógicos e sociais; é tradicionalmente na faixa de 40 a 60 anos; porém, quan- reabilitação especialmente em pacien- considerada a doença de maior impac- do há acometimento masculino, o tes reumáticos, por possuir algumas to em todos os aspectos de qualidade curso da doença tende a ser pior2,5,6. vantagens devido às propriedades fí- de vida. Assim, as intervenções tera- A AR instala-se de maneira insidio- sicas e efeitos fisiológicos propiciados pêuticas propostas no tratamento des- sa e progressiva. Suas manifestações pelo meio aquático 11,12. É freqüente- sa patologia visam a melhora na qua- podem ser tanto articulares como extra- mente recomendada para pacientes lidade de vida dos pacientes6,17. articulares. Em manifestações articula- com artrite, pois proporciona uma O termo qualidade de vida relaci- res apresentam-se dor e entumecimento, gama de benefícios incluindo redução onada à saúde surgiu no final da dé- derrames em grandes articulações, rigi- de edema, dor e da sobrecarga sobre cada de 1940, quando a Organização dez matinal, atrofia muscular periar- as articulações já lesionadas13. Mundial da Saúde definiu saúde como ticular, deformidades. Como manifes- A hidroterapia promove reações di- um estado de bem-estar físico, men- tações extra-articulares na AR podem- ferentes daquelas experimentadas em tal e social, mais que simplesmente se citar febre, astenia, fadiga, modifi- solo, melhorando a circulação perifé- ausência da doença ou enfermidade18. cações cutâneas e vasculares, linfade- rica, beneficiando o retorno venoso, Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei- nopatia, esplenomegalia, manifesta- além de proporcionar um efeito mas- ros ao introduzir no campo médico ções oculares, cardíacas, respiratórias, sageador e relaxante, atuando dessa uma escala para medir a qualidade de neuropatias reumáticas, anemia e a forma nas principais queixas de pacien- vida de pacientes, que se chamava presença de nódulos reumatóides sub- tes com AR. Os exercícios na água Karnofsky performance status scale. cutâneos (em superfícies extensores são muito bem tolerados, especialmen- Vários questionários-escalas foram principalmente) 7 . Todas as articula- te em água aquecida, pois o ambien- desenvolvidos e aperfeiçoados desde ções sinoviais podem ser acometidas, te morno ajuda a reduzir a dor e es- então; atualmente, o questionário mais mas é mais freqüente o acometimento pasmos musculares14. A água oferece utilizado para avaliar a qualidade de das articulações metacarpofalangianas suave resistência durante os movimen- vida é o Short-Form-36 (SF-36), multi- (MCF), interfalangianas proximais (IFP) tos e, ainda, a oportunidade de trei- dimensional, formado por 36 itens dis- das mãos e dos pés, articulações namento em várias velocidades. Es- tribuídos em dois grandes componen- carpais, articulação radioulnar distal ses componentes fazem com que o tes, físico e mental19. e radiocarpal. As articulações acromio- exercício aquático seja um excelen- Com base na escassa existência clavicular, esternoclavicular, temporo- te método para aumento da resistên- de estudos que avaliem recursos mandibular, ombro, cotovelo, quadril, cia e força muscular15. não-medicamentosos úteis para o tra- joelho e tornozelo também podem ser Por décadas o repouso foi, juntamen- tamento da AR, o presente estudo te- afetadas; na coluna vertebral a região te com a medicação, o tratamento ve como objetivo avaliar o efeito da mais acometida é a cervical8. predominante para AR em adultos e terapia aquática na sintomatologia Um paciente é considerado porta- crianças (AR juvenil). Essa atitude e qualidade de vida de portadoras dor de AR quando apresentar quatro vem mudando, uma vez que os bene- de AR. Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41 137
  3. 3. METODOLOGIA exclusão foram presença de contra- indicações para realizar atividade As EVAs utilizadas e os respectivos graus foram as que se seguem. Para Este estudo foi aprovado pelo Co- aquática, como ulcerações, febre, fo- dor e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra- mitê de Ética em Pesquisa do Uniara. bia de água e incontinência urinária. ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for- As pacientes que participaram do estudo As voluntárias selecionadas foram te; e para qualidade do sono: 1 dorme foram encaminhadas pela reumatologista convidadas a participar do programa bem, sem acordar durante a noite; 2 responsável pelo acompanhamento clí- de tratamento em piscina descrito a sono interrompido, acorda algumas nico da doença, esclarecida quanto aos seguir. vezes durante a noite; 3 sono inter- objetivos e protocolo de tratamento rompido, acorda várias vezes durante aquático adotados no estudo e consul- Procedimentos a noite; 4 insônia20. tada sobre eventuais contra-indicações. Todas as pacientes mantiveram o acom- As pacientes foram submetidas a Protocolo de tratamento panhamento médico durante a reali- uma avaliação fisioterapêutica con- zação do estudo e assinaram um Ter- sistindo em anamnese, avaliação da As voluntárias foram submetidas a mo de Consentimento Pré-informado, qualidade de vida por meio do Ques- um protocolo de hidroterapia, em pis- após terem sido esclarecidas quanto aos tionário SF-36 e avaliação de rigidez cina com temperatura da água mantida objetivos e métodos do estudo. matinal, dor e qualidade do sono por entre 28o e 32oC. O tratamento tota- meio de escalas analógico-visuais lizou dez sessões de 45 minutos cada, Foram avaliadas nove pacientes, (EVAs) adaptadas de Rocha20. com freqüência de duas vezes semanais. com idade de 56,4±5,2 anos, encami- nhadas ao setor de fisioterapia com O Questionário SF-36 é formado por Cada sessão foi composta por aque- diagnóstico médico de AR. Após a 36 itens, reunidos nos componentes cimento, condicionamento, alonga- avaliação, oito voluntárias foram se- físico e mental. Cada componentes é mento e relaxamento. O aquecimen- lecionadas para participar do estudo formado por quatro domínios consti- to (10 min) consistiu em caminhada pois atenderam aos critérios de inclu- tuídos de itens que avaliam uma mes- na lateral da piscina, de frente e de são: diagnóstico médico de AR ates- ma área da vida dos pacientes. O lado; no condicionamento (25 min) tando por meio de exames labora- componente físico é composto pelos foram realizadas atividades enfatizan- toriais que a doença não se encontrava seguintes domínios: capacidade fun- do movimentação de punho e mão, em período de exacerbação, ausência cional (10 itens), aspectos físicos (4 pé e tornozelo, incluindo o “esqui de patologias associadas como esta- itens) dor (2 itens) e estado geral de cross country” (movimentos de flexão do depressivo severo, patologias car- saúde (5 itens); o componente mental e extensão dos membros inferiores díacas ou pulmonares graves e doenças abrange domínios como vitalidade (4 para a frente, deslizando como nesse metabólicas não-controladas (diabe- itens), aspectos sociais (2 itens), as- esporte), associada à utilização de tes, dislipidimias), além de não estar pectos emocionais (3 itens) e saúde flutuadores, “bicicleta” com auxílio de realizando qualquer outro tipo de tra- mental (5 itens)19, 21-25. Quanto mais alto flutuador e exercícios de propriocep- tamento fisioterapêutico ou que envol- o escore obtido, melhor é a qualidade ção para membros inferiores (oscila- vesse atividade física. Os critérios de de vida relacionada à saúde. ção de peso em apoio uni e bipodálico) 120 110 * Pré 100 * * Pós Escore obtido no SF-36 90 * * 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Capacidade Aspecto Dor Estado Vitalidade Aspectos Aspecto Saúde funcional físico geral da sociais emocional mental saúde Domínios do SF-36 Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos pelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05) 138 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 36-41
  4. 4. Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide e superiores (submersão de objetos matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) e Os escores do SF-36 obtidos ao tér- freando seu retorno à superfície) com melhora significativa na qualidade do mino do tratamento aquático propos- auxílio de flutuadores, entre outros; sono (p=0,006) das voluntárias após o to foram significantemente maiores alongamento – geral e específico para tratamento (Gráfico 2). para os domínios capacidade funcio- as articulações periféricas – e relaxa- nal, dor, estado geral de saúde, vitali- mento, como flutuação associada à dade e saúde mental, indicando me- respiração diafragmática, ocupava os DISCUSSÃO lhora na qualidade de vida após a te- 10 minutos finais da sessão11. rapia proposta. Nos demais domínios, Há atualmente grande preocupação houve uma tendência à melhora, po- em determinar possibilidades de tra- Análise estatística tamento que possam auxiliar portado- rém não significante. Isso aponta para o fato de que o exercício regular, além res de doenças inflamatórias crônicas do incremento na condição física e As médias e desvios padrões foram como a AR. Também é crescente a no bem-estar, também influencia fa- calculados para os escores obtidos nos preocupação em determinar a eficá- tores emocionais e sociais, uma vez domínios do SF-36 e para os valores cia dos tratamentos propostos. A utili- que foi verificada influência direta nos obtidos pelas EVAs de rigidez, dor e zação de questionários como o SF-36 domínios que avaliam esses aspectos8. sono, antes e após o protocolo de tem sido intensificada na pesquisa cientí- hidroterapia. O teste t de Student não- Antes da realização do tratamento fica nos últimos anos em decorrência pareado (para o SF-36) e pareado (para aquático, os escores obtidos nos do- do interesse em métodos subjetivos de as EVAs) foi aplicado aos dados obti- mínios do SF-36 capacidade funcio- avaliação clínica que valorizam a dos antes e após o tratamento, para nal, aspecto físico, dor, estado geral opinião do paciente sobre sua condi- verificar diferenças significativas, con- ção de saúde26. de saúde e vitalidade foram maiores siderando-se significante se p≤0,05. que os encontrados por Talamo27 em Estudos mostraram que programas mulheres portadoras de AR. Isso signi- de treinamento físico trazem benefí- RESULTADOS cios a pacientes com AR, como o au- fica que as voluntárias do presente estudo apresentavam qualidade de mento da força muscular e capacida- vida relacionada à saúde melhor que Ao término do tratamento foi de aeróbica, redução da dor e infla- verificada melhora significativa nos as estudadas por esse autor. Wiles28 e mação, e incremento na função, re- Roux29, que avaliaram por meio desse domínios capacidade funcional fletindo-se diretamente na qualidade (p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade mesmo questionário pacientes com de vida e na realização das ativida- AR, porém sem distinguir sexo, encon- (p=0,015), estado geral de saúde des diárias dos sujeitos5,8,13. O intuito traram valores diferentes: Roux29 evi- (p=0,027) e saúde mental (p=0,05) do presente estudo foi avaliar o efeito (Gráfico 1), além de uma tendência a denciou valores superiores aos de de um tratamento hidroterapêutico na Wiles28 e aos encontrados no presente melhores escores em todos os domí- qualidade de vida e sintomatologia de nios do SF-36. estudo na maioria dos domínios. Isso portadores de artrite reumatóide por pode ter ocorrido em função da hete- Além disso, foi possível verificar meio do Questionário SF-36 e de EVAs rogeneidade da amostra quanto à dis- uma redução significativa da rigidez para rigidez, dor e qualidade do sono. tinção entre sexos. Essa interferência pôde ser também evidenciada no es- 4,5 tudo de Talamo27 que encontrou esco- Pré 4 res maiores em seis dos oito domínios Pós 3,5 * no sexo masculino em comparação Valor obtido por EVA * 3 com o sexo feminino, especialmente * nos domínios dos aspectos sociais, 2,5 emocionais e na saúde mental. Assim, 2 um ponto importante a ser ressaltado 1,5 é o fato de alguns estudos utilizarem 1 amostras de pacientes sem fazer dis- tinção de sexo, o que pode interferir e 0,5 dificultar a comparação de dados da 0 literatura e dados encontrados em no- Rigidez matinal Dor Qualidade do sono vos estudos. Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor e A avaliação da rigidez matinal, dor qualidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos e qualidade do sono antes e após o pelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidez tratamento permitiu verificar uma me- matinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduação lhora em todos esses aspectos. Com de qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sono relação à rigidez e dor, verificou-se interrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido, que antes do tratamento o grau médio acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05) obtido foi “moderado a forte” e, ao Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41 139
  5. 5. término do tratamento, “fraco a mo- outras, é uma ferramenta útil para redu- peso, relaxamento muscular pelo au- derado”. Quanto à qualidade do sono, zir a dor e rigidez, além de propiciar mento do fluxo sanguíneo e liberação também foi possível verificar melho- melhora na qualidade do sono em de endorfinas11,31,32. Em concordância ra, pois antes do tratamento o grau pacientes portadoras de AR30,31. Esses com esses fatores, foi constatada, pelo obtido ficou entre “sono interrompido, achados foram similares aos encontra- SF-36, melhora significativa no domí- dos por Santoni et al. 30, que utiliza- nio saúde mental após o tratamento. acorda algumas vezes durante a noite” e “sono interrompido, acorda várias ram o tratamento aquático para um vezes durante a noite” e, após o trata- portador de artrite reumatóide juvenil. CONCLUSÃO mento, passou a ser “sono interrompi- Um dos fatores que pode ter contri- Com base nos resultados obtidos, do, acorda algumas vezes durante a buído para a melhora da sintomato- pode-se afirmar que o protocolo de tra- noite”. Isso sugere fortemente que a logia das voluntárias foi o estabeleci- tamento aquático utilizado neste es- terapia aquática, por seus efeitos fisi- mento da prática regular de atividade tudo foi eficaz em promover a melho- ológicos e físicos, que induzem res- física, especialmente por esta ser rea- ra na qualidade de vida relacionada postas como melhora do condiciona- lizada em piscina terapêutica. A água à saúde, além de propiciar redução de mento físico, relaxamento muscular, torna algumas atividades mais pra- dor e rigidez matinal e melhora do sono redução de sobrecarga articular entre zerosas pela redução de descarga de em portadoras de artrite reumatóide. REFERÊNCIAS 1 Scutellari PN. Rheumatoid arthritis: sequences. Euro J 10 Hammond A, Young A, Kidao R. A randomized Radiol. 1998;27:31-8. controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis. 2 Brandão L, Ferraz MB, Zerbini CAF. Avaliação da 2004;63:23-30. qualidade de vida na artrite reumatóide: revisão atualizada. Rev Bras Reumatol. 1997;37(5):275-81. 11 Ruoti RG, Morris D, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole; 2000. 3 Rodrigues CRF, Bó SD, Teixeira RM. Diagnóstico precoce da artrite reumatóide. RBAC 2005; 12 Caromano FA, Nowotny JP. Princípios físicos que 37(4):201-204. fundamentam a hidroterapia. Fisioter Brasil. 2002;3:1-9. 4 Tavares LN, Giorgi RDN, Chahade WH. Elementos básicos de diagnóstico da doença (artrite) 13 Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Does reumatóide. Temas Reumatol Clin. 2000;1:7-12. hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis? A randomised 5 Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Dubouloz controlled trial comparing a gym- based and a C-J, Casimiro L, et al. Ottawa Panel evidence-based hydrotherapy-based strengthening programme. Ann clinical practice guidelines for therapeutic exercises Rheum Dis. 2003;62:1162–7. in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther. 2004;84(10):934-72. 14 Reilly KA, Bird HA. Prophylactic hydrotherapy. Br Soc Rheumatol. 2001;40:4-6. 6 Chorus AMJ, Miedema HS, Boonen A, Linden SVD. Quality of life and work in patients with rheumatoid 15 Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. São arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Paulo: Manole; 2000. Ann Rheum Dis. 2003;62:1178-84. 16 Takken T, Net JVD, Kuis W, Helders PJM. Aquatic 7 Sato EI, Ciconelli RM. Artrite reumatóide. Rev Bras fitness training for children with juvenile idiopathic Med. 2000;57:97-101. arthritis. Rheumatology. 2003;42(11):1408-13. 8 Iversen MD, Fossel AH, Ayers K, Palmsten A, Wang 17 Tijhuis GJ, Jong Z, Zwinderman AH, Zuijderduin HW, Daltroy LH. Predictors of exercise behavior in WM, Jansen LMA, Hazes JMW, et al. The validity of patients with rheumatoid arthritis 6 months following the Rheumatoid Arthritis Quality of Life (RAQoL) a visit with their rheumatologist. Phys. Ther. questionnaire. Rheumatology. 2001;40:1112-9. 2004;84:706-16. 18 Clapis MJ. Qualidade de vida de mulheres com 9 Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: câncer de mama: uma perspectiva de gênero diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem Guanabara Koogan; 2001. de Ribeirão Preto/USP; 1996. 140 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41
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