O DRG Brasil é uma metodologia sofisticada de compra e venda de serviços, gerenciamento de custos e da qualidade assistencial-hospitalar, que permite a elaboração de pacotes - clínicos e cirúrgicos - para a comercialização de serviços hospitalares, tendo como base informações coletadas a partir da internação. Tem como base a metodologia DRG - Diagnosis Related Groups (Grupos de Diagnósticos Relacionados), concebida em Yale e há anos em uso por governos, hospitais e operadoras em países da América do Norte, de toda a Europa ocidental, da África (África do Sul), da Ásia e da Oceania.
O DRG Brasil Refinado é a substituição dos códigos americanos pelos códigos de saúde brasileiros (da Saúde Suplementar e do SUS), adaptando-os ao perfil epidemiológico e estrutural do sistema de saúde do nosso País.
2. DRG Brasil Refinado
Uma nova metodologia em contínua adaptação
ao sistema de saúde brasileiro
O DRGBrasil é uma metodologia sofisticada de compra de serviços, gerenciamento
de custos e da qualidade assistencial-hospitalar, que permite a mudança para a compra
de serviços hospitalares por PROCEDIMENTOS GERENCIADOS - clínicos e cirúrgicos
que tem como base informações coletadas a partir da internação de pacientes.
O produto DRGBrasilfoi desenvolvido no Brasil por médicos PhD’s da Universidade
Federal de Minas Gerais - UFMG e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais,
em parceria com o Instituto de Acreditação e Gestão em Saúde – IAG Saúde, para
atender às necessidades brasileiras de codificação de doenças e de procedimentos,
tendo como base a metodologia DRG-DiagnosisRelatedGroups (Grupos de
Diagnósticos Relacionados), hoje em uso por governos, hospitais e operadoras
de serviços de saúde em quase todo o mundo.
Após 10 anos de trabalho, foi lançado em 2011 o DRGBrasil, que consiste no Medical
Severity Diagnosis Related Groups (MS-DRG) – utilizado desde os anos 80 e atualizado
anualmente pelo governo norte-americano – adaptado aos códigos de saúde brasileiros
da Saúde Suplementar e do Sistema Único de Saúde (SUS).
Atualmente, o DRGBrasil é utilizado em diversas regiões do Brasil por operadoras de
saúde suplementar que cobrem aproximadamente 4 milhões de vidas, e por mais
de 180 hospitais, já tendo avaliado o desempenho econômico e assistencial de mais de
250 mil altas hospitalares. Conheça os números exatos acessando o site:
www.drgbrasil.com.br
Essa base de informações, acumulada ao longo de cinco anos de uso, permitiu
um segundo grande salto de adaptação da metodologia do DRGà realidade
brasileira: trata-se do refinamento, que aumenta a capacidade de discernimento
das diversas categorias de custo dentro da realidade epidemiológica dos pacientes
brasileiros e da estrutura do sistema de saúde.
O DRGBrasilRefinadoé o MS-DRG do governo norte-americano facilmente
aplicável ao Brasil, por substituir os códigos americanos pelos códigos
de saúde brasileiros (da Saúde Suplementar e do SUS), adaptando-os ao perfil
epidemiológico e estrutural do sistema de saúde do nosso País.
O caminho do DRGBrasilRefinadoé o mesmo aplicado na maior parte
do mundo (África do Sul e países da América do Norte, Europa Ocidental,
Ásia e Oceania), que se vale de um método amadurecido por quase 50 anos
de uso do MS-DRG. Após a implantação da metodologia em um determinado país,
são feitos os modelamentos que refinam sua capacidade de discernimento
por levar em conta o perfil epidemiológico e estrutural do sistema de saúde local.
OprocessoderefinamentodoDRGBrasil:
1ª
FASE
2ª
FASE
3ª
FASE
4ª
FASE
Informatização do MS-DRG (Medical Severity –Diagnosis Related Groups - Governo
americano) e tabela de equivalência para os códigos da Saúde Suplementar e do SUS
Validação da metodologia em pesquisas de campo da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG)
Ferramentas gerenciais para Governança Clínica incorporadas à metodologia.
– Início da comercialização do DRG Brasil: 2011
DRGBrasilRefinado: Refinamento do MS-DRG (Governo americano) para
as características da população e do sistema de saúde brasileiros
3. Como funciona a metodologia
DRGBrasil
A metodologia define em categorias os tratamentos hospitalares (produtos)
através da combinação dos seguintes dados coletados na internação dos pacientes:
diagnósticos (principal e secundário), comorbidades, idade e procedimentos.
Cada categoria do DRGBrasilé um produto, clínico ou cirúrgico,
que tem a quantidade de recursos necessários para cada tipo de tratamento
hospitalar: materiais, medicamentos e diárias, bem como os resultados
assistenciais esperados, incluindo mortalidade e complicações associadas
ao tratamento. Existem, hoje, 784 produtos DRG.
Ao dar entrada em um hospital, o paciente é cadastrado em uma das categorias
de DRGBrasil, baseado em seu diagnóstico inicial. Ao categorizar o paciente
em um determinado produto DRG, o hospital e a operadora de saúde já têm
os parâmetros pré-estabelecidos para conduzir o atendimento, tais como custos
e tempo de permanência em internação para uma adequada resposta terapêutica
e a condição segura para a alta hospitalar. Isso permite um melhor gerenciamento
dos custos hospitalares, uma avaliação de qualidade do serviço prestado
e do desempenho da equipe multidisciplinar, bem como a prevenção de erros
e eventos adversos.
Por mensurar com antecedência o valor dos custos assistenciais, o DRGBrasil
permite que as organizações de saúde se planejem e tenham como foco
a qualidade do serviço prestado no atendimento ao paciente,
mudando radicalmente a forma de valorar o custo assistencial no Brasil:
ao invés de focar na administração da quantidade de recursos gastos em cada
tratamento, como é feito atualmente no País, as organizações de saúde passarão
a ter a “relação recursos utilizados x qualidade entregue” levando em
consideração a complexidade assistencial dos pacientes.
É um instrumento que auxilia as operadoras a cumprir diversos requisitos legais
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a ResoluçãoNormativa
nº267, de 24 de agosto de 2011, que institui o Programa de Divulgação da
Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar; a Resolução
Normativanº275, de 1º de novembro de 2011, que dispõe sobre a Instituição do
Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde
Suplementar (QUALISS); a ResoluçãoNormativanº277,de 4 de novembro 2011,
que institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados
de Assistência à Saúde e o Acordo de 6/12/12, que adota o Novo Modelo para
Remuneração de Hospitais.
4. Módulos DRGBrasil
- Operadoras
Para as operadoras da saúde suplementar,
o DRGBrasilse desdobra em oito módulos:
1 Categorizador de pacientes
Neste módulo do DRGBrasilo sistema define a qual categoria de DRG o paciente
pertence. Para esta definição, o codificador faz a leitura do prontuário, na alta
hospitalar, e levanta diagnósticos e procedimentos realizados. Os dados são
inseridos no software que gera automaticamente o DRG.
Este módulo é a base para todos os outros módulos gerenciais do sistema.
A partir da categorização é possível definir o perfil nosológico, avaliar o desempenho
assistencial em comparação com referenciais internacionais e nacionais
e criar condições para a gestão clínica e de custos hospitalares.
Além disso, podem ser criados novos modelos de venda de serviços hospitalares,
inclusive a composição de procedimentos gerenciados.
Fazem parte deste módulo dois tipos de suporte: um de tecnologia da informação
(TI) e outro relacionado à codificação das informações assistenciais.
Ganhos:
• Composição de procedimentos gerenciados;
• Redução da sinistralidade hospitalar;
• Redução dos custos administrativos;
• Aumento da transparência e confiança no relacionamento operadora/prestador;
• Melhoria dos níveis de saúde dos beneficiários.
2 Autorizador de tempo de internação
e prorrogação
Este módulo do DRGBrasilé um sistema eletrônico que permite a definição do tempo
de internação à admissão e da sua prorrogação. O DRGBrasil integra-se ao sistema
administrativo da operadora para:
Solicitar e autorizar o tempo de internação, de acordo com
o tempo de permanência definido na categoria do DRG em que
o paciente foi inicialmente listado;
Solicitar a prorrogação do tempo de internação,
gerando informações relacionadas aos novos diagnósticos achados,
permitindo reavaliar o tempo de internação definido
para a nova categoria de DRG.
Ganhos:
• Previsibilidade do tempo médio de internação;
• Controle dos custos de internação.
3 Auditoria e gestão assistencial
Este módulo do DRGBrasilpermite a mudança de foco da operadora
do modelo de auditoria de contas para auditoria centrada na assistência
e nos seus resultados, criando as bases para a gestão assistencial.
As comparações, parametrizáveis, são realizadas automaticamente baseadas
em padrões internacionais e nacionais.
Nestemóduloocorreaidentificaçãodosseguintespacientes:
Sensíveis ao cuidado primário; Reinternados; Com condições adquiridas;
Com óbitos potencialmente previsíveis; De elevada complexidade e de alto custo
pela alta utilização; Elegíveis para integração aos Programas de Promoção de Saúde
ou de Gerenciamento de Crônicos; Elegíveis para os programas de desospitalização,
identificando aqueles que ultrapassam o tempo de internação de acordo com
a categoria de DRG e o referencial internacional; Que formam o perfil nosológico
de internados para planejamento do sistema de saúde.
• • •
5. Neste módulo do DRGBrasil as operadoras podem analisar os consumos e determinar
os valores médios de consumo de materiais, medicamentos , OPME e permanência
esperados por categoria de DRG, levando em consideração a complexidade assistencial.
Os consumos que extrapolem o padrão estabelecido por categoria de DRG poderão
ser identificados em tempo real, direcionando a análise e a auditoria de contas,
tornando-a mais ágil, econômica e eficaz.
Além disso, o módulo permite a construção de bases para negociação que considerem
o consumo de material, medicamento e OPME, ajustado à complexidade assistencial
mensurada pelo DRGBrasil.
4 Gestão de custos de materiais, medicamentos e OPME
5 Gestão de desempenho de hospitais e médicos
O software DRGBrasilemite relatórios com todos os pacientes elegíveis para
a auditoria e direciona as atividades do auditor dentro de cada unidade
hospitalar, o qual pode registrar análises críticas e relatar não conformidades.
Ganhos:
• Redução da sinistralidade pela melhoria da assistência;
• Cuidado aos pacientes de alta utilização do sistema de saúde,
baseado no perfil epidemiológico;
• Avaliação da efetividade dos programas de promoção de saúde,
gerenciamento de casos complexos e crônicos e desospitalização,
incluindo as variações de custo e da ocorrência de reinternação;
• Planejamento e controle da qualidade do sistema de saúde,
com foco em prioridades baseadas no perfil nosológico, na melhoria
da atenção primária, na melhoria do cuidado pós alta e na segurança
de assistência hospitalar;
• Atendimento aos requisitos da Resolução Normativa 277/2011,
da ANS, na sua Dimensão 5: Programas de Gerenciamento de Doenças
e Promoção da Saúde.
• • • Ganhos:
• Redução do custo administrativo para a análise da conta;
• Aumento da eficácia do sistema de análise de conta;
• Controle do consumo de materiais, medicamentos e OPME;
• Determinação de bases para a comparação de desempenho de consumo
de materiais medicamentos e OPME, entre médicos e hospitais, levando em conta
a complexidade dos casos.
Neste módulo do DRGBrasil, a operadora pode acompanhar o desempenho econômico
e assistencial por médico, por equipe, por especialidade, por procedimento e por hospital,
levando em consideração a complexidade dos casos atendidos, por meio de painéis
(dashboard). É possível avaliar se um hospital de alto custo é realmente caro ou se atende
pacientes mais complexos, bem como se um hospital de baixo custo só alcança esses
resultados porque seleciona casos de baixa complexidade.
Por meio dos relatórios, é possível identificar se os custos de entrega, por grupo de DRG,
foram diferentes do esperado, assim como se os resultados assistenciais foram efetivos.
Ganhos:
• Possibilidadedecompararprestadoresquantoaocusto(material,medicamento,OPME,
diárias etc.) e quanto ao desempenho assistencial (óbito, complicações, reinternações),
criando as bases necessárias para a negociação com a rede de prestadores;
• Direcionamento e concentração dos serviços assistenciais nos prestadores mais
efetivos (hospitais e médicos);
• Estruturação das bases para um sistema de pagamento por resultados;
• Estabelecimento de projetos de melhoria do desempenho, com compartilhamento dos
ganhos desta melhoria;
• Atendimento aos requisitos da Resolução Normativa 277/2011, da ANS, em sua
Dimensão 2: Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora.
6. Neste módulo do DRGBrasil o usuário – e quem mais ele autorizar - pode acessar,
via web, seu(s) resumo(s) de alta hospitalar com todos os diagnósticos e procedimentos
realizados nas diversas internações ao longo de sua vida. Este resumo de alta
apresenta elevada qualidade, pois um codificador treinado faz, no software, a leitura
do prontuário, na alta hospitalar, e levanta e registra todos os diagnósticos
e procedimentos realizados.
Há um elevado custo da operadora comprando métodos (consultas, exames, etc.) para
definir diagnósticos. Todo esse investimento pode ser desperdiçado se os diagnósticos
não estiverem arquivados e disponíveis em tempo real a todos os pontos de encontro
do paciente com o sistema de saúde.
Ganhos:
• Preservação e compartilhamento da informação assistencial;
• Acessibilidade ampla pela disponibilidade via web;
• Elevado nível de segurança da informação;
• Melhoria dos níveis de cuidado do usuário;
• Empoderamento do usuário.
O sistema DRGBrasilpermite a realização de Análise Crítica dos desempenhos
econômicos de cada médico e das equipes assistenciais, porta de entrada para Relatos
de Não Conformidade (RNC) e estabelecimento de Projetos de Melhoria.
Os participantes do gerenciamento podem, através do Gerenciador Eletrônico
de Documentos, realizar troca eletrônica de documentos, arquivar e controlar
documentos, incluindo rotinas e protocolos.
O módulo de Processos permite mapear os processos como forma de melhorar
o desempenho, assim como construir linhas de cuidado.
A aplicação possui ainda um módulo de Gerenciamento de Riscos,
que instrumentaliza as equipes multidisciplinares para estabelecer programas
de gerenciamento de riscos para a melhoria assistencial.
6 Resumo de alta hospitalar
7 Compra de serviços por procedimentos gerenciados
8 Módulos administrativos
A metodologia do DRGBrasildisponibiliza as categorias de procedimentos
gerenciados possíveis em uma relação comercial com os hospitais: são 784 categorias
de DRG, levando em conta a complexidade dos casos, baseadas na combinação
das diversas condições clínicas, procedimentos e idade de cada paciente.
A partir das informações de custo de compra desses procedimentos na rede
de hospitais, é possível estabelecer o custo de cada procedimento DRG para a compra
dos serviços.
Nesse módulo também é gerada a fatura para pagamento por procedimento
gerenciado para hospitais e médicos. Possui, ainda, funcionalidades que permitem
introduzir o pagamento por ganhos de produtividade e qualidade assistencial. Assim,
o processo de compra de serviços hospitalares se torna simples e transparente.
Ganhos:
• Redução da sinistralidade pelo uso de “pacotes” que estimulam a gestão
de custos pela rede prestadora;
• Gestão orçamentária baseada no perfil nosológico;
• Redução dos custos administrativos, pela diminuição do sistema de controle
de compra de serviços hospitalares;
• Redução da desconfiança e simplicidade de faturamento.