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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho
Ortopedista
Médico do Trabalho
Perito Médico do INSS
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Diferenças de abordagens
Anatomia
Epidemiologia
Diagnóstico
História Clínica
Exame Físico
Exames complementares
Tratamento
Prevenção
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 11
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desenvolve lombalgia em algum momento de sua
vida
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dor crônica
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em 06 a 08 semanas do in
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Opin. Rheumatol: 12;143
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-49 2000);
49 2000);
22

Horal, em 1969, num inquérito realizado na cidade de
Gotemburgo, Suécia, constatou que 65% da
população adulta teve, antes da aposentadoria, pelo
menos um episódio de dor na região lombar.
Nachemson, em 1976, analisando essa mesma
cidade, já num período de maior industrialização,
afirma que a incidência subiu para 80% (Horal, J. The
clinical appearance of low-back pain disorders in city
de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp.
188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na
orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);
23

O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idade
entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational
stress, previous injury increase risk of low back
syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine
1991;December:45);
24

Estudos oficiais americanos mostram que
empregados com mais de seis meses de
ausência ao serviço por problemas de coluna só
têm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e
ter o seu rendimento completo anterior. Depois de
um ano esse percentual cai para 25% e depois de
dois anos, é quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley
B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum.
Dis. 6:3,1980);
25

Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma
laceração penetra no anel externo, uma tentativa
de cura é feita pelo crescimento interno do tecido
de granulação. Extremidades descobertas do
Nervo Sinovertebral têm sido identificadas neste
tecido de granulação. Estes nervos podem ser
receptores de dor, o que explicaria a dor
discogênica na ausência da herniação (Helfet Aj,
Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine.
Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);
26

A pressão intradiscal dentro do núcleo pulposo é
mais baixa quando o paciente está deitado e é
mais alta quando o paciente está sentado em
uma posição flexionada... essas pressões variam
entre 25 e 275 à medida que a pessoa move-se
da posição deitada para a postura sentada
flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine,
an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-
69);
27

Apesar do aparecimento de inúmeras técnicas
sofisticadas de exames auxiliares, permanece a
grande incógnita de se localizar os fatores
etiológicos e o local exato em que surge a dor na
coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in
industry. In: Jayson, M. (ed) – The lumbar spine
and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).
28

...apesar das dificuldades, é fundamental que se
procure esclarecer as causas da lombalgia e da
lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento
depende do acerto do diagnóstico causal, e um
rótulo meramente sindrômico não é satisfatório.
Não basta preencher o prontuário com a sigla e o
CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever
analgésico e/ou AINE e mandar o doente para
casa.
29

Pior ainda é pedir radiografias, tomografias,
cintilografias e até ressonância nuclear
magnética antes de elaborar um raciocínio
clínico visando a uma etiologia específica. Mais
que isso, é preciso saber o porquê de se pedir,
quando pedir e até como pedir o exame.
Medicina Baseada em Evidências
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 30

32

Prontuário Médico
História Clínica
Interrogatório Básico
Bandeiras Vermelhas: dor noturna (tumores), fraturas,
suspeita de processos inflamatórios (doenças reumáticas,
p.ex.)
Bandeiras Amarelas: possível comorbidade
psiquiátrica, relação com supervisores e chefias,
problemas familiares, lombalgia anterior com recuperação
demorada
33

Idade, sexo, estado civil
Profissão (empregado?; desempregado?; contribuinte
individual?; existem pendências trabalhistas?)
Fatores psicológicos e psicossociais relacionados ao
trabalho (insatisfação com o trabalho?; trabalho sem
motivação?; avaliação negativa de chefias?)
Antecedentes pessoais, antecedentes familiares,
atividades de lazer
34

Dor
Qual o tipo de dor?
Qual a localização da dor?
Qual a irradiação da dor – existe correspondência
com dermátomos específicos?
Qual o horário de aparecimento da dor?
Qual a relação entre a dor, atividade corporal e o
repouso?
A dor está associada a queixas sistêmicas?
36

Queixas emocionais associadas às dores na
coluna
 Dor que vai da cabeça até a coluna
 Dor na perna inteira
 Sensação de que a perna caiu, que a perna não
pertence ao corpo
 A dor não pára nunca
 Excessiva intolerância aos medicamentos e à
fisioterapia
 Procura de pronto-socorro hospitalar para simples
lombalgia
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 37
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Inspeção
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpação
Sinal de Cobb
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / pés
Estudo da força muscular
39

Testes especiais
Teste de Lasègue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew
Teste do estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick / Fabere
Teste da compressão e distração das
sacroilíacas
40
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Testes de simulação
Sinais de Waddell
Teste de Hoover
Teste de Burns
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
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 66

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
Hiperalgesia
superficial, generalizada e não-específica
distribuição não-anatômica
Pontos dolorosos
pressão aplicada no vértex produz dor na região
lombar baixa
rotação passiva e simultânea dos ombros e da pelve
produz dor na região lombar baixa
68

Estiramento
exame de Lasègue positivo na posição supina e
negativo na posição sentada
Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os
exames musculares
problemas sensoriais não-anatômicos
Respostas exageradas
verbalização excessiva, expressão de muita dor
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 69

70

Radiografia convencional
Tomografia computadorizada
Ressonância nuclear magnética
Mielografia
Discografia
Cintilografia óssea
72

Radiografia Simples
 Não devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia
aguda mecânica;
 Nas situações em que ocorrer persistência das
manifestações clínicas por mais de quatro semanas
realiza-se incidências de frente e perfil;
 Caso haja suspeita de um processo inflamatório,
infeccioso, neoplásico ou fratura a radiografia simples de
frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.
73

Alterações radiológicas da coluna que podem estar
associadas a sintomatologia clínica (White / Nachemson)
Muito provavelmente
 Espondilolistese (moderada ou severa)
 Diminuição acentuada de vários espaços intervertebrais
 Cifose congênita
 Escoliose severa
 Espondilite anquilosante
 Cifose juvenil (doença de Shewermann)
74

Muito improvavelmente
 Spina bífida oculta
 Ângulo lombossacral agudo
 Dimimuição discreta de só um espaço intervertebral e
espondilose degenerativa
 Artrose, subluxação e tropismo das facetas articulares
 Calcificação do disco (exceção da coluna torácica)
 Vértebras extranumerárias (tanto na cervical, dorsal ou
lombar)
 Sacralização da lombar
 Hiperlordose moderada
 Herniação intervertebral (nódulos de Schmol)
 Ossículos acessórios em qualquer região
75

Questionável
 Espondilose severa
 Espondilolistese
 Cifose (severa)
 Escoliose (discreta e moderada)
 Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar
 Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)
 Hiperlordose (severa)
76

Tomografia Computadorizada
 Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evolução
atípica, ou quando ocorrer evolução insatisfatória, de causa
indeterminada, após quatro semanas de tratamento clínico;
 Permite avaliar lesões discais, alterações degenerativas dos
planaltos vertebrais e das articulações interapofisárias
posteriores;
 Permite avaliar a forma e diâmetro do canal vertebral, recessos
laterais e forames de conjugação intervertebrais;
77

 A sua principal vantagem é permitir a definição dos
contornos ósseos, sendo neste aspecto superior a
ressonância nuclear magnética (fraturas vertebrais,
espondilólise e lesões ósseas por neoplasias ou
infecção);
 Exame de menor custo financeiro que a ressonância
nuclear magnética, porém expõe o paciente à radiação
nuclear ionizante.
78

Ressonância Nuclear Magnética
 Também pode ser solicitada nas lombalgias agudas com
evolução atípica, ou caso haja evolução insatisfatória,
sem determinação do diagnóstico após quatro semanas
de tratamento clínico;
 Permite amplo campo de visão, demonstrando
anatomicamente estruturas não ósseas (partes moles),
como o disco intervertebral, a medula espinhal, raízes
nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;
79

 É um exame de alto custo financeiro, porém não utiliza
radiação ionizante, sendo inócuo inclusive para
gestantes;
 Exame de escolha para o estudo das hérnias de disco e
processos degenerativos;
 Demonstra precocemente alterações estruturais da
medula óssea.
80

Mielografia dinâmica e mielotomografia
computadorizada
 São exames invasivos, que devem ser indicados apenas
nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia
computadorizada e a ressonância nuclear magnética não
forem esclarecedoras, nas situações de compressão
neural;
 A mielografia quando associada a radiografias dinâmicas
fornece informações adicionais na estenose do canal
vertebral e foraminal, quando mais de um nível e
acometido.
81

Discografia
 É um método invasivo de indicação muito restrita, que
pode ser realizado para identificar o provável disco
responsável pelo processo álgico, quando a ressonância
nuclear magnética indicar o acometimento de dois ou
mais discos ("black discs").
82

Cintilografia óssea
 Não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém
é um exame muito sensível para a detecção precoce de
espondilólise pós-traumática, lesões tumorais e
infecciosas.
83

Eletroneuromiografia
 Não deve ser realizada nas lombalgias agudas, crônicas
e nas lombociatalgias agudas;
 Pode ser indicada nas afecções do sistema nervoso
periférico, fornecendo informações quanto à presença de
compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas,
bem como de sua viabilidade
84

Exames laboratoriais
 Sem importância nas lombalgias mecânicas, porém
necessários no diagnóstico diferencial de doenças
sistêmicas
Estrutura óssea ++ Espondilite ++
Artrose facetária +++ Deformidades +++
Prolapso de disco - Tumor +++
Disco sintomático
(sem prolapso)
- Estenose central +
Trauma +++ Estenose lateral (+)
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
85
Estrutura óssea - Espondilite -
Artrose facetária - Deformidades -
Prolapso de disco ++ Tumor +
Disco sintomático
(sem prolapso)
- Estenose central +++
Trauma + Estenose lateral -
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Estrutura óssea +++ Espondilite ++
Artrose facetária +++ Deformidades -
Prolapso de disco +++ Tumor +++
Disco sintomático
(sem prolapso)
- Estenose central +++
Trauma +++ Estenose lateral +++
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
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Estrutura óssea ++ Espondilite +++
Artrose facetária ++ Deformidades -
Prolapso de disco +++ Tumor +++
Disco sintomático
(sem prolapso)
(+) Estenose central +++
Trauma +++ Estenose lateral +++
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Estrutura óssea ++ - +++ ++
Artrose facetária +++ - +++ ++
Prolapso de disco - ++ +++ +++
Disco sintomático
(sem prolapso)
- - - (+)
Trauma +++ + +++ +++
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Espondilite ++ - ++ +++
Deformidades +++ - - -
Tumor +++ + +++ +++
Estenose central + +++ +++ +++
Estenose lateral (+) - +++ +++

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 91

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
“A dor lombar não deve ser considerada como
sendo somente um problema médico.”
93

Tratamento: eminentemente conservador
Tratamento Cirúrgico
Hérnia de disco c/ déficit neurológico grave agudo (primeiras
3 semanas)
Hérnia de disco que não melhora após 90 dias de
adequado tratamento conservador
Síndrome da cauda eqüina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso)
Espondilólise e espondilolistese (que não tem melhora com
tratamento conservador).
94

95

Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada à
unidade funcional motora da coluna (mecânico-
degenerativa) evoluirá para cura em 70% dos
casos, com volta às atividades normais em 4
semanas, independentemente do tratamento
realizado; 30% desses pacientes podem evoluir
com quadros de reativação e 5 a 8% podem evoluir
com síndrome incapacitante de dor lombar crônica.
96

Nachemson refere que a lombalgia crônica continua
sendo um grande desafio na medicina, pela alta
prevalência, dificuldades para o diagnóstico
etiológico, relação com atividades funcionais,
grande influência dos fatores culturais, sociais e
psicológicos de detecção trabalhosa e um grande
número de pacientes que ainda evoluem com
resposta ruim aos vários tipos de abordagem
terapêutica, mantendo a queixa de dor permanente
e progressivamente incapacitante.
97

Crawford et al. citam que na prática clínica diária não se
pode esquecer a modulação individual da dor, dada
pelos fatores psicológicos (dados comprovados pelas
alterações de neurotransmissores – serotonina e
opióides – no líquido cerebroespinhal).
Os principais fatores preditivos para evolução da
lombalgia até a fase crônica são: passividade (rezar para
conseguir se curar), insatisfações pessoal e profissional,
depressão, comportamento inadequado perante a
doença, ansiedade, estresse e baixo nível educacional
(Burton et al. / Psychosocial predictors of outcome in
acute and sub chronic low back trouble. Spine, 20:722-
728,1995).
98

Medicina Baseada em Evidências
A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises
B – estudos clínicos e observacionais bem desenhados
C – relatos e séries de casos clínicos
D – publicações baseadas em consensos e opiniões de
especialistas
I – evidências insuficientes
R: recomendado NR: não recomendado
99

Exames complementares
Rx de rotina em lombalgias não específicas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular:
NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e
crônicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de
implantes metálicos que contra-indicam a RNM,
estenose de canal e ocorrências pós-cirúrgicas
específicas: R (I)
100

Cintilografia óssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a
TC e a RNM são não conclusivas e há dor
irradiada para a perna
ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)
ENMG de superfície: NR (I)
Termografia: NR (I)
101

Medicamentos
AINE em lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crônica e em
pós-operatório: R (B)
AINE em casos de dor radicular (incluindo
ciática): R (C)
Paracetamol em lombalgia (se há contra-
indicação para o uso de AINE): R (C)
102

Inibidores da recuperação da norepinefrina em
lombalgia crônica: R (A)
Inibidores da recuperação da norepinefrina em
dor radicular: R (C)
Inibidores seletivos da recuperação da
serotonina (paroxetinas) para lombalgia
crônica: NR (A)
Antidepressivos para lombalgia aguda ou
subaguda: NR (I)
103

Relaxantes musculares para lombalgias leves a
moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgias
moderadas a severas: R (B)
Opióides de rotina: NR (C)
Corticosteróides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)
104

Injeção epidural:
síndromes radiculares severas: R (I)
na ausência de síndrome radicular significativa
(em fases aguda, subaguda e crônica): NR (C)
Infiltração de trigger points:
lombalgia aguda: NR (I)
lombalgia sub aguda e crônica: R (C)
105

Repouso (em cama)
Na lombalgia aguda: NR (A) – obs: associado
com alta morbidade
Na lombalgia subaguda e crônica:
moderadamente: NR (B)
Nas radiculopatias: NR (C)
106

Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor
radicular aguda): NR (I)
TENS (na lombalgia crônica e na dor radicular
crônica): R (C)
Iontoforese, estimulação galvânica: NR (I)
107

Massagem em lombalgia aguda e na dor
radicular crônica: R (I)
Massagens para lombalgias subagudas e
crônicas (associadas com exercícios aeróbicos
e de fortalecimento): R (C)
108

Acupuntura
lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)
lombalgia crônica: R (C)
Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evolução, em
pacientes altamente motivados: R (C)
109

Exercícios aeróbicos
nas lombalgias aguda, subaguda e crônica,
principalmente: R (A)
no pós-opratório de cirurgia da coluna
lombar: R (I)
110

Exercícios de alongamento muscular
localizados, associados com exercícios
aeróbicos: R (C)
Exercícios de alongamento muscular isolados
(sem associação com exercícios
aeróbicos): NR (C)
Alongamentos musculares agressivos na
lombalgia aguda: NR (I)
111

Exercícios de fortalecimento muscular
específicos (para estabilização da coluna):
nas lombalgias aguda, subaguda e crônica
e no pós-operatório: R (C)
Exercícios de fortalecimento muscular
abdominal para lombalgias: NR (I)
112

Postura para dormir – a que o paciente achar
mais confortável: R (I)
Utilização de produtos comerciais específicos:
lombalgias aguda, subaguda e crônica: NR (I)
113

Tratamento cirúrgico
Discectomia (após 4 a 6 semanas, em casos
selecionados de radiculopatias, se houve falha
do tratamento conservador): R (B)
Descompressão (em casos de estenose de canal,
se houve falha com o tratamento conservador):
R (B)
114

Recuperação da função
O princípio básico de todos os programas
individualmente traçados é ajudar o paciente
portador de lombalgia a lidar com a dor e a
retornar ao nível de função requerido para suas
necessidades diárias e laborais.
115

Toda tentativa para manter o paciente em nível
máximo de atividade, incluindo atividade no
trabalho, deve ser feita, uma vez que isso é de
interesse do paciente a curto e a longo prazos.
Dra. Elizabeth Genovese
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 116

117

1 – Mudança de estilo de vida
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 – Correção de ambientes inseguros
3 – Adequações ergonômicas

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