Este documento é um boleto de pagamento de impostos e contribuições para microempresas e empresas de pequeno porte. Ele contém campos para informar o período de apuração, CNPJ, código da receita, valor da receita bruta acumulada, percentual, valor do principal, multa, juros e valor total devido. Há também uma mensagem informando que valores inferiores a R$10,00 não podem ser pagos individualmente e devem ser acumulados em períodos subsequentes.