Arq 390 modelos_documentos_cipa

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Agência Goiana de Administração e Negócios Públicos www.administracao.go.gov.br
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GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_cipa
Modelos de Documentos para a constituição da CIPA – Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes - Data: 02/01/2006.
Realização: Gerência de Políticas de Prevenção e Saúde Ocupacional
Objetivos da CIPA:
NR 5.1. Prevenção de acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar
compatível permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção da saúde
do trabalhador.
Constituição da CIPA:
5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento.......
5.4. A empresa (Repartição, Órgão) que possuir em um mesmo município dois ou mais
estabelecimentos, deverá garantir a integração da CIPA e dos designados, conforme o
caso, com o objetivo de harmonizar as políticas de segurança e saúde no trabalho.
Organização:
5.6. A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo
com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5...
5.6.4. Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, o Órgão/Repartição
designará um responsável pelo cumprimento dos objetivos da NR5....
5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA terá a duração de um ano, permitida uma
reeleição.
5.11. O empregador designará entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os
representantes dos empregados escolherão entre os titulares o vice-presidente.

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5.13. Será indicado, de comum acordo com os membros da CIPA, um secretário e seu
substituto, entre os componentes ou não da comissão, sendo neste caso necessária a
concordância do empregador.
5.14. Empossados os membros da CIPA, o Órgão/Repartição deverá protocolizar, em até
dez dias, na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho, cópias das atas de eleição
e de posse e o calendário anual das reuniões ordinárias.
5.15. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministério do Trabalho e Emprego, a
CIPA não poderá ter seu número de representantes reduzido, bem como não poderá ser
desativada pelo Órgão/Repartição, antes do término do mandato de seus membros, ainda
que haja redução do número de empregados do Órgão/Repartição, exceto no caso de
encerramento das atividades do estabelecimento.
5.17. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessários ao
desempenho de suas atribuições, garantindo tempo suficiente para a realização das tarefas
constantes no plano de trabalho.
Funcionamento:
5.23. A CIPA terá reuniões ordinárias mensais, de acordo com o calendário
preestabelecido.
5.24. As reuniões ordinárias da CIPA serão realizadas durante o expediente normal do
Órgão/Repartição e em local apropriado.
5.25. As reuniões da CIPA terão atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de
cópias para todos os membros.
5.26. As atas ficarão no Órgão/Repartição à disposição dos Agentes da Inspeção do
Trabalho – AIT.

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5.31.1. No caso de afastamento definitivo do presidente, o empregador indicará o
substituto, em dois dias úteis, preferencialmente entre os membros da CIPA.
5.31.2. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente, os membros titulares da
representação dos empregados, escolherão o substituto, entre seus titulares, em dois dias
úteis.
Treinamento:
5.32. Os Órgãos/ Repartições deveram promover treinamento para os membros da CIPA
(já constituída), titulares e suplentes, antes da posse.
5.32.1. O treinamento de CIPA em primeiro mandato será realizado no prazo máximo de
trinta dias, contados a partir da data da posse.
5.32.2. Os Órgãos/ Repartições que não se enquadrem no Quadro I da NR5, promoverão
anualmente treinamento para o designado responsável pelo cumprimento do objetivo da
NR5.
5.34. O treinamento terá carga horária de vinte horas, distribuídas em no máximo oito
horas diárias e será realizado durante o expediente normal da empresa.
Preciso constituir a CIPA?
Passos a serem observados:
10
20
30
40
50
60
Órgão CNPJ Descrição da Atividade
Econômica Principal -
CNAE
Grupo N. de
servidores
Dimensionamento
AGANP
-SEDE
03517631/0001-70 75.11-6 C –33 400 4 ou 6 pessoas
Representantes do Empregador
1 Titular (presidente)
1 Suplente (suplente do presidente)
2

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Representantes dos Empregados
1 Titular (vice-presidente)
1 Suplente (suplente do vice-presidente)
2
Escolhido pelos membros da CIPA
1 Secretário
1 Secretário Substituto
2
Obs: os secretários podem ser escolhidos entre os componentes ou não da comissão.
Quadro I - Dimensionamento de CIPA
Grupo
N° de
Empregados no
Estabelecimento
N° de Membros
da CIPA
20
a
29
30
a
50
51
a
80
51
a
80
81 a
100
101 a
120
121
a
140
141
a
300
301
a
500
501 a
1000
1001 a
2500
2501 a
5000
5001
a
10.000
Acima de
10.000
para cada
grupo
de 2.500
acrescentar
Titular 1 1 1 1 2 3 4 5 1
C-33
Suplentes 1 1 1 1 2 3 3 4 1
O Quadro I - Dimensionamento de CIPA, é encontrado na Norma Regulamentadora
do Ministério do Trabalho, Lei 6.514 de 22 de dezembro de 1977.
PASSO A PASSO do Processo Eleitoral
Constituir a Comissão Eleitoral;
Divulgar a CIPA (cartazes, faixas, internet, reuniões, informalmente);
Comunicar o início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional;
Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas ;
Iniciar as inscrições dos candidatos;
Encerrar as inscrições dos candidatos;

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Publicar o Edital de Convocação para a Eleição;
Fazer campanha eleitoral;
Divulgar a eleição informalmente;
Confeccionar as cédulas de votação, que devem ser rubricadas;
Preparar a folha de votação;
Preparar urna para a colocação dos votos;
Preparar cabine e local de votação;
Solicitar à chefia do Órgão a indicação de seus representantes.
Realizar a eleição (havendo participação inferior a cinqüenta por cento dos servidores na
votação, a Comissão Eleitoral deverá estender a eleição para o dia seguinte ou organizar
outra votação que ocorrerá no prazo máximo de dez dias);
Apurar os votos;
Providenciar Ata de Eleição;
Empossar os membros da CIPA;
Providenciar Ata de Posse;
Elaborar calendário das reuniões ordinárias;
Encaminhar, à Delegacia Regional do Trabalho - DRT, cópias das Atas de Eleição e
Posse e o Calendário Anual das Reuniões Ordinárias da CIPA;
Realizar o treinamento para os membros da CIPA.
Obs: ver “Sugestões de Cronograma para Constituição das CIPA’s 2006” no endereço
eletrônico: www.administracao.go.gov.br, link Saúde do Servidor.

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CONVOCAÇÃO PARA AS INSCRIÇÕES DOS CANDIDATOS A
REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (modelo)
Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de
representantes, titulares e suplentes, da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes –
CIPA, gestão 2006 / 2007, a efetivarem suas inscrições junto aos membros da Comissão
Eleitoral que se encontra instalada (indicar o local), no período de (indicar a data).
Goiânia, ______ de ______ de 2006.
Comissão Eleitoral

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Ofício n° /2006-Pres
Goiânia, de de 2006.
Ao Exmo. Sr.
NOME DO PRESIDENTE
Sindicato dos Funcionários Públicos do Estado de Goiás
Goiânia – GO
Assunto: Comunicação de processo eleitoral
Senhor Presidente,
Comunicamos a este Sindicato, que será realizada no dia XX de
XXXXXXXX de 20XX, a eleição dos representantes dos empregados na Comissão Interna
de Prevenção de Acidentes – CIPA, do (nome do Órgão/Repartição) sito (endereço),
Goiânia - GO. A eleição terá início às XXhXXmin.
Atenciosamente,
Responsável pelo Órgão/Repartição

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DESIGNAÇÃO DA COMISSÃO ELEITORAL (modelo)
Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para
comporem a Comissão Eleitoral da CIPA, em conformidade com a Norma
Regulamentadora NR 5, da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego,
alterada pela Portaria nº 08, de 23 de fevereiro de 1999.
Goiânia, _____ de _________de 2006.
Presidente ou Vice Presidente da CIPA

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INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO (modelo)
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO DA CIPA
Gestão – 2006/2007
Nome:
Cargo:
Venho, através desta, candidatar-me para eleição dos representantes dos empregados na
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do
Órgão/ Repartição).
Goiânia, XX de XXXXXXX de 200X.
Assinatura do candidato Responsável pela Inscrição

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EDITAL DE CONVOCAÇÃO DE ELEIÇÃO (modelo)
Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do
Órgão/Repartição) para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora – NR5 do Ministério do
Trabalho e Emprego, aprovada pela Portaria nº 08, de 03 de fevereiro de 2002. Será
realizada em escrutínio secreto, no dia (data), (horário de início e término), (local).
Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:
NOME CARGO
Goiânia, ______ de _________de 2006.
Comissão Eleitoral

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MODELO DE CÉDULA
CÉDULA DE VOTAÇÃO
CIPA - GESTÃO 2006/2007
XXXXXXXXXXXXXX (nome do
Órgão/Repartição)
XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXX
Marque "X" no candidato de sua
preferência.

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FOLHA DE VOTAÇÃO - CIPA GESTÃO 2006/2007 (modelo)
Servidor Assinatura
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA
COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA (modelo)
Aos XX dias do mês de XXXXXXX de 20XX, no local designado no Edital de
Convocação, com a presença dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comissão
Eleitoral), instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. Às XXhXXm, o Presidente
da mesa declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação verificou-se que não houve
nenhuma ocorrência digna de nota. Às XXhXXm, o Presidente da mesa declarou encerrados
os trabalhos de eleição, verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. de servidores)
servidores e procedendo à apuração dos votos na presença de quantos desejaram.
Após a apuração, foi obtido o seguinte resultado:
TITULAR (ES) SUPLENTE(S)
Nome Votos Nome Votos
Após a classificação dos representantes dos empregados, esses escolheram entre os titulares
o Sr. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA.
Demais votados em ordem decrescente de votos:
Nome Votos
Brancos XX
Nulos XX

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E, para constar, mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata, por mim
assinada, (nome do secretário da mesa), e pelos eleitos.
Presidente da mesa Secretário da mesa
Representantes dos Empregados:
Titular Suplente

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ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO
DE ACIDENTES – CIPA (modelo)
Aos XX dias do mês de XXXXXXX do ano de 20XX, no XXXXXXXXXX (nome do
Órgão/Repartição) nesta cidade, presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX, XXXXXXX
(representantes do Órgão/Repartição), e outros, conforme livro de presença, reuniram-se
para instalação e posse da CIPA deste Órgão/Repartição, conforme estabelecido pela
Portaria n° 3214/78. O senhor XXXXXX, representante do Órgão/Repartição, Presidente
da sessão, tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretário da mesma, declarou
abertos os trabalhos, lembrando a todos os presentes o objetivo da reunião, qual seja: posse
dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a CIPA e empossados como
representantes do Empregador:
Da mesma forma, declarou empossados como representantes dos Empregados:
Em seguida, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. XXXXXXX, e escolhido para
Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. XXXXXXXX. Os
representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram também o
Sr. XXXXXXXX para Secretário da CIPA, sendo seu substituto o Sr. XXXXXXX.
Nada mais havendo para tratar, o Presidente da sessão deu por encerrada a reunião,
lembrando a todos que o período da gestão da CIPA ora instalada será de 01(um) ano, a
contar da presente data. E, para constar, lavrou-se a presente Ata que, lida e aprovada, vai

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assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da Sessão e por todos os Representantes
eleitos e/ou designados, inclusive os Suplentes.
Representantes do Empregador:
Titular (es):
________________________________________
Suplente(s):
________________________________________
Representantes dos Empregados:
Titular (es):
________________________________________
Suplente(s):
________________________________________
Secretário:
________________________________________
Secretário Substituto
________________________________________
Presidente da Sessão Secretário da Sessão

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CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA (modelo)
Gestão 2006 / 2007
N.º ORDEM DIA DO MÊS MÊS DIA SEMANA HORÁRIO
01 14 Fevereiro Terça-feira 14:30
02 XXX Março XXX XXX
03 XXX Abril XXX XXX
04 XXX Maio XXX XXX
05 XXX Junho XXX XXX
06 XXX Julho XXX XXX
07 XXX Agosto XXX XXX
08 XXX Setembro XXX XXX
09 XXX Outubro XXX XXX
10 XXX Novembro XXX XXX
11 XXX Dezembro XXX XXX
12 08 Janeiro Segunda -feira 14:30
Local:
_______________________ __________________________
Presidente da CIPA gestão 2006/2007 Vice-Presidente da CIPA gestão 2006/2007

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Ofício n° /2006-Pres
Goiânia, de de 2006.
Ao Exmo. Sr.
INOCÊNCIO GONÇALVES BORGES
Delegado Regional do Trabalho em Goiás
Goiânia – GO
Assunto: Registro da CIPA
Senhor Delegado,
O XXXXXXXXXXXX (nome do Órgão/Repartição), situado à
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereço completo, inclusive CEP e telefone), com
atividade de XXXXXXXXXXXXXX, CNAE: XXXXXXXX, Grupo C – XX, CNPJ:
XXXXXXXXXXXXXX, com XXXXXXX (n. de servidores) vem, mui respeitosamente,
requerer à Vossa Senhoria o protocolo para arquivamento de documentos da Comissão
Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de conformidade com o artigo 163 da CLT e a
NR5 da Portaria n. 3.214 de 08/06/78 e Portaria n. 08 de 23/02/1999. Para tanto, anexamos
os seguintes documentos:
- Cópia da Ata de Eleição;
- Cópia da Ata de Instalação de Posse;
- Calendário Anual das reuniões ordinárias da CIPA.
Atenciosamente,
Presidente do Órgão/Repartição

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CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA N° ________
(modelo)
Ficam convocados os componentes da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes - CIPA, para se reunirem em seção ordinária, (data), (horário), (local), com as
seguintes ordens do dia:
1 – verificação do andamento das sugestões apresentadas em reuniões anteriores;
2 – verificação e discussão dos acidentes do trabalho ocorridos após a ultima reunião;
3 – discussão de assuntos sobre segurança e saúde do trabalho de interesse da repartição;
4 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;
5 - XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;
6 – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Goiânia, XX de XXXXXXX de 20XX.
__________________________________
Presidente da CIPA

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