O documento comunica a implantação da CIPA na empresa a partir de uma determinada data e a realização de eleições para a escolha dos representantes dos empregados na CIPA no mês seguinte. Também convoca os empregados interessados em se candidatar a preencher um formulário durante um período especificado.

1. Nome da Empresa
Endereço com CEP
CNPJ
São Paulo, completar com a data da linha 6 coluna F
COMUNICADO
Ao Senhor Presidente do Sindicato dos _________________________________________
Comunicamos a todos que iniciamos no dia completar com a data da linha 6 coluna F o
processo de implantação da CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes,
Gestão ___ / _____, conforme Norma Regulamentadora NR 5 (NR-5) aprovada pela
Portaria n.º 3.214 de 8 de junho de 1.978, cujo eleições serão realizadas no mês de
completar com a data da linha 10 coluna F.
Colocamo-nos a disposição para esclarecimentos adicionais que se fizerem
necessários.
Ass: ___________________________________
Nome : Presidente da CIPA ou do TST Responsável
Numero do documento: CPF ou Registro Profissional
1
LOGO DA
EMPRESA

2. Nome da Empresa
Endereço com CEP
CNPJ
EDITAL DE INSCRIÇÃO PARA CANDIDATURA DOS REPRESENTANTES
DOS EMPREGADOS DA CIPA
DA EMPRESA ________________________________________________
• No dia completar com a data da linha 10 coluna 7 estaremos realizando as eleições para a escolha
dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA.
• O mandato do membro da CIPA representante dos empregados é de um ano, permitida uma reeleição.
• Para concorrer às vagas existentes, basta retirar e preencher o formulário abaixo e entregá-lo
pessoalmente, na área de - Segurança, Saúde do Trabalho, no período de completar com a data da
linha 7 coluna F a completar com a data da linha 8 coluna F
• O presidente da CIPA e os representantes da empresa serão designados por ela. O vice-presidente será
escolhido dentre os representantes titulares dos empregados.
• Todos os membros eleitos, e indicados, titulares e suplentes, obrigatoriamente participarão de um curso
de formação específico.
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Registro a minha candidatura a membro da CIPA - Gestão _____ a_______ .
Nome: ______________________________ Reg. func. ___________
Nome como é conhecido: ___________________________________
Data: ______/______/______ Assinatura: ____________________________________________
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-
2
LOGO DA
EMPRESA

3. Comissão Eleitoral CIPA
Nome da Empresa
Endereço com CEP
CNPJ
CE – COMISSÃO ELEITORAL
ELEIÇÃO DA CIPA - GESTÃO _______/_____________
DE ACORDO COM A NORMA REGULAMENTADORA NR-05, APROVADA PELA PORTARIA
Nº 08 DE 23.02.1999, BAIXADA PELO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO, FORMA-SE A
COMISSÃO ELEITORAL, A QUAL SERÁ SER RESPONSÁVEL PELA ORGANIZAÇÃO E
ACOMPANHAMENTO DO PROCESSO ELEITORAL DA CIPA GESTÃO _________________
Nome dos Componentes:
Ass: ___________________________________
Nome : Presidente da CIPA ou do TST Responsável
Numero do documento: CPF ou Registro Profissional
3
LOGO DA
EMPRESA

4. COMO UTILIZAR ESSE DOCUMENTO
Imprimir duas vias da pagina 1,
Uma via ficara no Sindicato a outra ficara na empresa
Imprimir 3 vias da pagina 2,
Uma das vias ficara no Sindicato;
Outra arquivada na empresa ;
E a ultima via deverá ser fixada no mural da empresa e/ou enviada por e-mail para todos os
funcionários na um dia antes do inicio das inscrições (Retirar o comunicado no dia seguinte
após o termino das inscrições)
Imprimir 2 vias da pagina 3, uma ficara no sindicato e a outra ficará guardada na Empresa.
NÃO se esquecer de preencher os dados que faltam nos documentos.
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