Este documento trata de um termo de responsabilidade assinado por um colaborador para o uso correto e cuidado com equipamentos de proteção individual fornecidos pela empresa. O colaborador declara estar ciente de suas obrigações de usar os EPIs somente para a finalidade adequada, ser responsável por sua guarda e conservação, e comunicar qualquer alteração que os torne impróprios para uso.

1. CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI - EQUIPAMENTO DE
PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Folha: 01/01
Rev.: 1/1
COLABORADOR
NOME FUNÇÃO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
DECLARO PARA OS EFEITOS LEGAIS, QUE RECEBI OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
RELACIONADOS NESTA FICHA, CIENTE DAS OBRIGAÇÕES CONSTANTES NA NR-06 DA PORTARIA 3.214/78,
SUBITEM 6.7.1 QUE SÃO:
a) USA-LOS APENAS PARA A FINALIDADE A QUE SE DESTINA;
b) RESPONSABILIZAR-ME PELA GUARDA E CONSERVAÇÃO;
c) COMUNICAR QUALQUER ALTERAÇÃO QUE OS TORNE IMPROPRIOS PARA USO.
DECLARO TAMBÉM QUE ME ENCONTRO CIENTE E COLOCO MINHA NUÊNCIA AS DISPOSIÇÕES DO ART. 462
DA CLT, AUTORIZANDO O DESCONTO PROPORCIONAL AO CUSTO DA REPARAÇÃO DO DANO QUE
EVENTUALMENTE VIER A PROVOCAR NOS EPI’S EM QUESTÃO, JÁ QUE ATESTO TER RECEBIDO EM
PERFEITAS CONDIÇÕES, DA DISPOSIÇÃO LEGAL CONSTANTE NA NR 01, SUBITEM 1.8.1, DE QUE CONSTITUI
ATO FALTOSO A RECUSA INJUSTIFICADA DE USAR O EPI FORNECIDO PELA EMPRESA, INCORRENDO NAS
PENALIDADES LEGAIS.
ASSINATURA DOTRABALHADOR: ____________________________________________________
DATA C.A QTDE. MATERIAL RUBRICA DEVOLUÇÃO
DATA MOTIVO VISTO
OCORRENCIA DOS MOTIVOS:
A-DESGASTE NATURAL B-DESGASTE ANORMAL C-EXTRAVIO D-DANIFICADO E-DESSLIG. FUNCIONARIO F-TRANSFERENCIA DE
FUNCIONARIO.