O termo circunstanciado relata um acidente de trânsito entre um motorista e um motociclista. O motorista alega que não conseguiu desviar da moto que surgiu repentinamente. O motociclista sofreu lesões leves. Ambos foram ouvidos e assumiram o compromisso de comparecer ao Juizado Especial.

1. Modelo n. 10
Termo circunstanciado
DISTRITO POLICIAL N.___ DA COMARCA DE ________ - __
BAIRRO: _______________
Termo Circunstanciado de Ocorrência Policial n. _________
No dia __/__/__, lavrou-se o presente termo circunstanciado para apuração do delito de lesão corporal culposa
praticado na direção de veículo automotor - art. 303 CTB - praticado por X contra Y, no dia ___/___/___, por
volta das ___ horas e __ minutos, na Rua _____, n. ___, Bairro ______, nesta cidade.
O autor da infração X, RG ________, (profissão), filho de A e B, nascido no dia__/__/__, natural de _______,
(estado civil), sexo ___, telefone _______, residente na rua _______, nesta cidade, declarou que estava
dirigindo com toda cautela, quando repentinamente surgiu uma moto em sua frente e não conseguiu evitar o
abalroamento o motoqueiro foi arremessado por cima de seu automóvel, tendo sofrido lesões leves, mas
encaminhado pelo SAMU ao Hospital Municipal (em anexo boletim médico). Exame de bafômetro, realizado no
local, constatou um índice alcoólico abaixo do permitido (em anexo). A moto foi completamente destruída,
conforme o croqui (em anexo). O autor do delito não possui antecedentes criminais.
A vítima Y, RG ______, (profissão), filho de C e D, nascido no dia __/__/__, natural de _______, estado civil,
sexo ___, telefone _______, residente na rua _______, nesta cidade, foi ouvida e declarou que transitava na
mão correta e de repente o carro avançou para a sua faixa, colidindo de frente com sua moto, quando recuperou
os sentidos já estava sendo atendida pelo SAMU.
As testemunhas são W, residente na rua ______, nesta cidade, telefone ______; Z, residente na rua ______,
nesta cidade, telefone ______; K, residente na rua ______, nesta cidade, telefone ______.
Nada mais havendo a relatar, e em vistas dos termos do art. 69 da Lei n. 9.099/95, lavrou-se o presente termo e,
devido à impossibilidade de comparecimento imediato ao Juizado Especial, localizado nesta cidade, na
(endereço), portanto, de acordo com o disposto no parágrafo único do mencionado artigo, as partes assumem
nesta oportunidade o compromisso de comparecerem ao Juizado acima citado, no dia e hora, que forem
designados. Nesta ocasião, perante a autoridade, a vítima manifestou sua intenção de representar (ou não) no
prazo legal.
Autoridade policial
Vítima
Autor do delito
Testemunha
Testemunha
Testemunha