Este documento é um bilhete de pagamento de prêmio da loteria Quina no valor de R$3.852,12 para Lucas Vieira Farofa da Rocha. Foi retido na fonte R$1.155,63 de Imposto de Renda, e o valor líquido pago foi de R$2.696,49. O documento também contém uma declaração sobre se a pessoa é politicamente exposta.

1. .SIGEL.. Bilhete e Pagamento de Prémio Página 1 de 2
D A P L O T O - D E C L A R A Ç Ã O DE A C R É S C I M O P A T R I M O N I A L
CAIA Jk j m P A G A M E N T O DE P R É M I O S D A S LOTERIAS - #20 - I via-CLIENTEo
í c * FEDERAL Fonte P a g a d o r a : C A I X A E C O N Ó M I C A FEDERAL CNPJ 0 0 . 3 6 0 . 3 0 5 / 0 0 0 1 - 0 4
O valor d e s t e p a g a m e n t o d e v e r á constar na Declaração do IR (imposto de Renda) do g a n h a d o r c o m o R E N D I M E N T O
S U J E I T O A T R I B U T A Ç Ã O E X C L U S I V A NA F O N T E .
1-Agência Pagadora 2-Nome do Produto 3-Conc/Emissão/Extração 4-Data do Pagamento 5-Data de Validação
2266 - C A P Ã O DA CANOA, RS QUINA 2938 12/07/2012 12/07/2012
6-Seqúêncial 7-Valor Bruto 8-IR Retido na fonte 9-Valor Líquido a pagar
18-000325009 R$ 3.852,12 R$1.155,63 R$ 2.696,49
10-Valor Líquido por Extenso
( Dois mil e seiscentos e noventa e seis reais e quarenta e nove centavos )
11 -Nome do ganhador 12-CPF
L U C A S VIEIRA F A R O F A DA ROCHA
13-ldentificação 114-Orgão Emissor / U F 15-E-mail
DET / RS
DECLARAÇÃO - PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA
1 - Conforme Circular B A C E N 3.461, de 24/07/2009, consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou
tenham desempenhado, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou
funções públicas relevantes, conforme a relação abaixo:
• Presidente da República e Vice-Presidente da República, Ministro de Estado ou equiparado, Deputado Federal, Senador da República; cargos
de natureza especial ou equivalente;
• Presidente, vice-presidente e diretor ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia
mista, da União;
• Ocupantes de cargos do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - D A S , nível 6 e equivalentes, da União;
• Membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores;
• Membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-
Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos
estados e do Distrito Federal;
• Membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União;
• Governadores de estado e do Distrito Federal, os presidentes de tribunal de justiça, de assembleia legislativa e de câmara distrital e os
presidentes de tribunal e de conselho de contas de estado, de municípios e do Distrito Federal;
• Prefeitos e presidentes de câmara municipal de capitais de estados.
• Estrangeiros que exercem ou exerceram importantes funções publicas em um país estrangeiro, tais como, chefes de estado e de governo,
políticos de alto nível, altos servidores dos poderes públicos, magistrados ou militares de alto nível, dirigentes de empresas publicas ou dirigentes
de partidos políticos;
• Pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), Assessor, Secretário, Procurador, Sócio, representante Legal dos agentes púbicos
anteriormente mencionados.
2 - Exerce ou exerceu, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, um dos cargos ou funções
públicas relevantes, relacionados no item 1, ou é pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), assessor, secretário, procurador, sócio
ou representante legal de uma P P E - P e s s o a Politicamente Exposta?
QSIM ggNÃO
3 - Cargo da P P E ou Grau de Relacionamento com P P E
4 - Em cumprimento à Circular B A C E N 3.461/2009, declaro que as informações acima são verdadeiras, pelas quais assumo quaisquer
responsabilidades.
Disque CAIXA
5 - Assinatura do Ganhador 6 - A s s . C A I X A - sob carimrja 0800 726 0101
11 de de -1 Z - Ouvidoria da CAIXA
7 - Local/U F/Data
0800 725 7474
8. Digital Polegar Direito 9. Digital Polegar Esquerdo
Reclamações,
A s s . 1 Procurador ou Repres. Legal
o
sugestões e elogios
www.caixa.gov.br
A s s . 2 Procurador ou Repres. Legal
o
Sr. Cliente : O VALOR DESTE PAGAMENTO DEVERA CONSTAR NA DECLARAÇÃO DO IR (Imposto de Renda) DO GANHADOR COMO RENDIMENTOS SUJEITO A TRIBUTAÇÃO
EXCLUSIVA NA FONTE PAGADORA.
AUTENTICAÇÃO
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