Este documento é um bilhete de pagamento de prêmio da loteria para Lucas Vieira Farofa da Rocha no valor de R$2.696,49 líquidos. Ele deve declarar este valor em seu Imposto de Renda como rendimento tributado exclusivamente na fonte pagadora. O documento também contém uma declaração de que Lucas não é considerado uma Pessoa Politicamente Exposta.

1. .SIGEL.. Bilhete e Pagamento de Prémio Página 1 de 2
DAPLOTO - DECLARAÇÃO DE ACRÉSCIMO PATRIMONIAL
CAIA
CABCTECÕNÔMICA
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FEOBÍAL
PAGAMENTO DE PRÉMIOS DAS LOTE RIAS - #20 - I via-CLIENTE
o
Fonte Pagadora: CAIXA ECONÓMICA FEDERAL CNPJ 00.360.305/0001-04
O valor deste pagamento deverá constar na Declaração do IR (imposto de Renda) do ganhador como RENDIMENTO
SUJEITO A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA NA FONTE.
1-Agência Pagadora 2-Nome do Produto 3-Conc./Emissão/Extração 4-Data do Pagamento 5-Data de Validação
2266 - CAPÃO DA CANOA, RS QUINA 2938 12/07/2012 12/07/2012
6-Seqúêncial 7-Valor Bruto 8-IR Retido na fonte 9-Valor Líquido a pagar
18-000325009 R$ 3.852,12 R$1.155,63 R$ 2.696,49
10-Valor Líquido por Extenso
( Dois mil e seiscentos e noventa e seis reais e quarenta e nove centavos )
11-Nome do ganhador 12-CPF
LUCAS VIEIRA FAROFA DA ROCHA
13-ldentifi cação 14-Orgão Emissor / UF 15-E-mail
DET/RS
DECLARAÇÃO - PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA
1 - Conforme Circular BACEN 3.461, de 24/07/2009, consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou
tenham desempenhado, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou
funções públicas relevantes, conforme a relação abaixo:
• Presidente da República e Vice-Presidente da República, Ministro de Estado ou equiparado, Deputado Federal, Senador da República; cargos
de natureza especial ou equivalente;
• Presidente, vice-presidente e diretor ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia
mista, da União;
• Ocupantes de cargos do Grupo Direção e Assessoramento Superiores - DAS, nível 6 e equivalentes, da União;
• Membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos tribunais superiores;
• Membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-
Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos
estados e do Distrito Federal;
• Membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União;
• Governadores de estado e do Distrito Federal, os presidentes de tribunal de justiça, de assembleia legislativa e de câmara distrital e os
presidentes de tribunal e de conselho de contas de estado, de municípios e do Distrito Federal;
• Prefeitos e presidentes de câmara municipal de capitais de estados.
• Estrangeiros que exercem ou exerceram importantes funções publicas em um país estrangeiro, tais como, chefes de estado e de governo,
políticos de alto nível, altos servidores dos poderes públicos, magistrados ou militares de alto nível, dirigentes de empresas publicas ou dirigentes
de partidos políticos;
• Pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), Assessor, Secretário, Procurador, Sócio, representante Legal dos agentes púbicos
anteriormente mencionados.
2 - Exerce ou exerceu, nos últimos 05 (cinco) anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, um dos cargos ou funções
públicas relevantes, relacionados no item 1, ou é pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho(a), enteado(a), assessor, secretário, procurador, sócio
ou representante legal de uma PPE - Pessoa Politicamente Exposta?
• SIM [XlNÃO
3 - Cargo da PPE ou Grau de Relacionamento com PPE
4 - Em cumprimento à Circular BACEN 3.461/2009, declaro que as informações acima são verdadeiras, pelas quais assumo quaisquer
responsabilidades.
Disque CAIXA
5 - Assinatura do Ganhador 6 - Ass. CAIXA - sob carimb 0800 726 0101
7 - Local/U F/Data
l de de Ouvidoria da CAIXA
0800 725 7474
8. Digital Polegar Direito 9. Digital Polegar Esquerdo
Reclamações,
Ass. 1 Procurador ou Repres. Lega!
o
sugestões e elogios
www.caixa.gov.br
Ass. 2 Procurador ou Repres. Legal
o
Sr. Cliente : O VALOR DESTE PAGAMENTO DEVERÁ CONSTAR NA DECLARAÇÃO DO IR (Imposto de Renda) DO GANHADOR COMO RENDIMENTOS SUJEITO A TRIBUTAÇÃO
EXCLUSIVA NA FONTE PAGADORA.
AUTENTICAÇÃO
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