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Rastreamento populacional por eco fetal em poa

  1. 1. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 313 Ascardiopatiascongênitasestãoentreasmalformaçõesmais comunsemfetoshumanose,comogrupo,consideradasasmais freqüentes1 .Peloseumauprognóstico,contribuemsignificativa- menteparaamortalidadeinfantil,tornando-seresponsáveispor cercade10%dosóbitosinfantisemetadedasmortespormalfor- maçãocongênita2 . Os coeficientes de mortalidade neonatal, em 1998, foram, respectivamente para o Rio Grande do Sul e Porto Alegre, de 10,0/1000 e 8,3/1000 nascidos vivos. Em 1999, esses índices voltaram a sofrer queda, determinando uma taxa de 9,6/1000 para o Rio Grande do Sul e de 7,1/1000 nascimentos vivos em PortoAlegre3-5 ,dadosaindanãopublicados,cedidospelaSecretaria Municipal da Saúde e Serviço Social e pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul. Osóbitosocorridosnoperíodoneonatal(170/291),especial- mentena1a semanadevida(121/170),seguemsendoresponsáveis por mais da metade (58,4%) da mortalidade infantil de Porto Alegre, em 1999, e, ao se observar a mortalidade pós-natal, identifica-seque61,2%dosóbitosde28a364diasocorremnos trêsprimeirosmesesdevida(dadostambémaindanãopublicados, informadospelaSecretariaMunicipaldaSaúdeeServiçoSociale pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul). AsprincipaiscausasdemortalidadeneonatalemPortoAlegre (194 óbitos de 0-27 dias de vida) foram, em 1998, em ordem decrescentedeimportância,asíndromedodesconfortorespirató- rio (25 casos), a prematuridade (24 casos), as malformações cardiovasculares (23 casos) e repercussões fetais de complica- çõesmaternasdagestação(18casos)3-5 ,responsáveisporcerca de50%doobituárionessafaixaetária.Em1998,asafecçõesdo períodoperinataleasanomaliascongênitas,respectivamente1o e 2o grupo de causas mais importantes de mortalidade infantil, responderampor39,5%e20,7%damortalidadeinfantilemPor- toAlegre,perfazendo60,2%dosóbitosocorridosemmenoresde um ano (227 de um total de 377). Asmalformaçõescardiovascularesconstituem-senoprincipal grupodecausas(ClassificaçãoInternacionaldeDoenças,10a re- visão, códigos Q20 a Q25) de óbito infantil por malformações congênitas,sendoresponsáveisporcercadeumterçodasmortes nessegrupoespecíficoepodendoatingir,comoem1999,quase ametade.Nesseano,7,9%(23/291)dototaldeóbitosemmeno- resdeumanoemPortoAlegredeveu-seamalformaçõescardio- vasculares(dadosaindanãopublicados,informadospelaSecreta- Artigo Original Rastreamento Populacional de Anormalidades Cardíacas Fetais por Ecocardiografia Pré-Natal em Gestações de Baixo Risco no Município de Porto Alegre Lauro L. Hagemann, Paulo Zielinsky Porto Alegre, RS Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia Endereço para Correspondência: Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Dr. Lauro Luís Hagemann - Av. Princesa Isabel, 370 - Cep 90620-001 - Porto Alegre - RS. E-mail: pesquisa@cardnet.tche.br Recebido para Publicação em 28/3/01 Aceitoem23/6/03 Objetivo Estudar as anormalidades morfo-funcionais do sistema cardiovascular fetal detectáveis por ultra-sonografia. Métodos Foram submetidos 3.980 fetos de gestantes sem risco obsté- trico ou cardiológico, do município de Porto Alegre, de julho/ 1996 a novembro/2000, ao ecocardiograma de rastreamento paramalformaçõescardiovascularesatravésdoscortesdequatro câmaras e vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo. Resultados Houve 103 diagnósticos de anormalidades cardiovasculares fetais, correspondendo a 2,5% (103/3.980) da população estu- dada,ou25,8/1000,sendoque47referiam-seaalteraçõesmorfo- funcionais do coração fetal, prevalência global de 11,8/1000 (47/3.980), e 56 exibiam alterações na refringência (golf ball). Trêsfalso-negativosenenhumfalso-positivoelevaramaprevalên- ciaglobalpara12.5/1000(50/3.980),ou26,6/1000(106/3.980), quando incluídas também as alterações de refringência. Conclusão A detecção das malformações cardiovasculares ainda no pe- ríodo intra-uterino, visando planejamento perinatal é possível, confirmando a experiência internacional. É sugerida implanta- çãodorastreamentodemalformaçõescardiovasculares,aninhada em rede de atenção rotineira de ultra-sonografia obstétrica. Palavra-chave anormalidades cardíacas fetais; ecocardiografia pré-natal; gestações; mortalidade neonatal
  2. 2. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 314 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre riaMunicipaldaSaúdeeServiçoSocialepelaSecretariaEstadual da Saúde do Rio Grande do Sul). Estudosdeprevalênciaglobal2,6-15 decardiopatiascongênitas realizadosnoperíodopós-natalàdisposiçãonaliteraturamédica mostramumavariaçãode3,5a13,7/1000nascidosvivos,eforam realizadosemépocaseregiõesdiferentesecommetodologiasnão padronizadas,tornando-setemeráriascomparaçõesentreeles. Éimportantesalientar,quandosedesejaestudaraprevalência totaldecardiopatiascongênitas,queaprevalênciaemnatimortos é aproximadamente 10 vezes maior que em recém-nascidos vivos16-19 . Apesardapoucainformaçãosobreprevalênciadecardiopatias congênitasemabortosdisponívelnaliteratura19-21 ,estima-seque, casoseagregasseaosnúmerosconhecidosascardiopatiascongê- nitaspresentesemabortosenatimortos,aprevalênciaglobalde cardiopatiascongênitasseriamultiplicadapor522 . Emborasejaimportanteselecionargruposcomriscoaumentado paramalformaçõescardiovasculares,somente10%dosrecém- nascidos vivos com cardiopatia congênita têm um fator de risco identificávelnagestação23 . Váriosautoresrelatamprevalênciasdecardiopatiascongênitas com diagnóstico pré-natal em diferentes países nos últimos 15 anos24-33 .Observa-seumagrandevariaçãonosíndicesapresenta- dos,de3,324 a14,9/1000recém-nascidosvivos25 ,atribuindo-se aissoasdiferençasdetecnologiaedelineamentoempregados. Constituindoumapequenapercentagemdetodasasdoenças cardíacas,ascardiopatiascongênitas,noentanto,sãoresponsá- veisporsignificativaparceladamortalidade,morbidade,incapa- cidadeepotencialperdadeanosdevidacomqualidade,afetando especialmentemenoresdeumano,nãosendoconhecidonenhum estudoquetenhasepropostoadeterminaraprevalênciademal- formaçõescardiovascularesnessapopulaçãonomunicípiodePor- to Alegre. Diantedoexposto,objetivou-sedeterminaraprevalênciaglobal eespecíficadasanormalidadesmorfofuncionaisdosistemacar- diovascularfetaldetectáveispeloscortesecocardiográficosde4 câmaras, vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo e arco aórticoemumapopulaçãodegestantesdebaixorisco,realizan- do-seestudotransversal(estudodeprevalência)empartedaárea geográficadomunicípiodePortoAlegre. Métodos Todasasgestantesemacompanhamentopré-natalempostos desaúdeouunidadessanitárias,locaisondeserealizaopré-natal debaixorisconomunicípiodePortoAlegre,eramelegíveisparao estudo,eforamrecrutadas,demodoconsecutivoenãointencio- nal,entrejulho/1996anovembro/2000,nãotendosidoaceitos fetosdegestantesdeoutrosmunicípios. Orastreamentodemalformaçõescardiovascularesfetaisfoi feitoatravésdavisibilizaçãodoscortesdequatrocâmarascardía- cas, vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo e arco aórti- co23,34,35 ,utilizando-seecógrafosobstétricosShimadzu350,dotado de transdutor convexo de 3,5 MHz, com capacidade para ima- gem bidimensional e modo M, Aloka 500, dotado de transdutor convexode3,5MHz,comcapacidadeparaimagembidimensional e modo M e Medson Eureka, dotado de transdutor convexo de 3,5 MHz, com capacidade para imagem bidimensional e modo M.Alémdesses,foramutilizadososequipamentosdaUnidadede CardiologiaFetaldoInstitutodeCardiologia/FundaçãoUniversitá- ria de Cardiologia ATL Ultramark-9 Digital Plus, Acuson XP-10 e AcusonAspen.Nãoforamrealizadasmensuraçõesrotineirasdas estruturasidentificadas. Naimpossibilidadededeslocartodasasgestantesemestudo, realizaram-se os ecocardiogramas nas unidades de saúde, com aparelhodeultra-sonografiaquepermitisseavisibilizaçãodocora- ção fetal. Os ecocardiogramas fetais eram oferecidos como parte da rotinadeatençãopré-natal,livresdeônus,apósa18a semanade gestação,àsgestantesqueaderissemespontaneamenteaoses- tudos,apósesclarecimentos(aprovaçãodoprotocolonúmeroUP 1673/95 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia). Aequipedeexaminadoresquevisitavaospostosdeatenção primáriaconstituía-seidealmentedeummédicocomtreinamen- to na obtenção das imagens de triagem (não necessariamente ecocardiografista),umasecretária,umoumaisacadêmicos(bol- sistas de iniciação científica) ou estagiários da Unidade de Car- diologiaFetal,umapsicóloga,umaassistentesocialouestagiárias dessessetores,queauxiliavamnaobtençãodosdadosenaexecu- çãodeprojetosaninhadosnoprojetomaiordedetecçãopré-natal decardiopatiascongênitas. Gestantesque,preenchendoosrequisitosnecessáriosàpartici- paçãonoestudo,espontaneamentetomavamconhecimentodo programadedetecção,ouasque,poroutrosmotivos,perdiama oportunidadederealizaroexameemseupostodereferência,ou estavam em idade gestacional mais adiantada e com data de examenopostodesaúdedereferênciamarcadaparaapósasua dataprováveldeparto,agendavamdatadeexamecomaequipe derastreamentonasdependênciasdoInstitutodeCardiologia. Concomitantemente ao ecocardiograma fetal eram obtidos dadossobreagestaçãoemcurso(dadosdeidentificação,número degestaçõeseparidade,históriamédicaeobstétricapregressa, evoluçãoeintercorrênciasnagestaçãoatual)nabuscadefatores quepudessemevidenciarriscoparamalformaçõescardiovasculares fetais(diabetesmellitus,colagenose,fenilcetonúria,usodemedica- mentoscomoindometacina,lítioefenitoína,tabagismo,alcoolis- mo, consangüinidade, história familiar ou gestações anteriores com cardiopatia congênita, infecções congênitas, arritmia, mal- formaçõesnãocardíacas,retardodecrescimento,hidropisia,oligo/ polidramnio). Uma vez suspeitada a malformação cardiovascular fetal, a gestanteeraencaminhadaimediatamenteparaecocardiograma em nível terciário de atenção na Unidade de Cardiologia Fetal, comagendamentopreferencialsobreosdemais,comintervalode temponãosuperioraumasemana.Casoconfirmadaaexistência demalformaçãocardiovascular,ofetoeraincluídonosprotocolos deatençãodaUnidade,emgeralcomaprogramaçãodeatendi- mentoobstétriconadependênciasdoInstitutodeCardiologia. O acompanhamento dos desfechos pós-natais foi realizado obtendo-seinformaçõesoriundasdasmães,dasmaternidadese dos serviços de Neonatologia e de Cardiologia Pediátrica onde efetivava-seoparto,edosarquivosdemorbidadeemortalidade fetal e infantil da Secretaria Municipal de Saúde e Serviço Social domunicípio.
  3. 3. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 315 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre Osdadoscoletadosforamarmazenadosembancodedados específico usando o pacote EPIINFO 6.04b (Center for Disease Control (CDC), Atlanta, GA, USA e World Health Organization, Geneve, Switzerland, October 1997). Aanáliseestatísticadescritiva(freqüências,médias,medianas, eoutras)foiproduzidaapartirdosdadosarmazenadosnesseban- codedadosinformatizado. Resultados Noperíodoestudadoentrejulho/1996enovembro/2000,foram realizados3.980ecocardiogramasfetaisdetriagemempopula- ção de baixo risco obstétrico e cardiológico para malformações cardiovasculares, sendoque 3.263 foram realizadosnos postos deatendimentoprimárioe717nasdependênciasdaUnidadede CardiologiaFetaldoInstitutodeCardiologia(tab.I). A idade das pacientes variou de 13 a 48 (média de 25,2) anos, desvio padrão de 6,7 e mediana de 24 anos. O número de gestações oscilou de 1 a 13, com média de 2,5 e desvio padrão de1,7emedianade2.Aparidadevarioude0a9,commédiade 1edesviopadrãode1,4.Aescolaridadematernafoide8anos(I grau), em média. Predominou o casamento formal entre os ca- sais (39%) e a renda familiar mediana foi de 3 salários mínimos (salário mínimo = R$ 151,00). A idade gestacional em que foi praticado o ecocardiograma fetal, informada pela paciente, variou de 14 a 42 semanas com médiade28,6edesviopadrãode5,7,sendoque756gestantes não sabiam informar com segurança a idade gestacional e tive- ram o diâmetro biparietal fetal mensurado durante a realização doexameparaestimativadaidadegestacional,quevarioude8a 41, com média de 28 e desvio padrão de 6 semanas. Nessapopulação,6,5%dasgestantesrelatavamalgumadoen- çasistêmicapréviaàgestação(lupuseritematososistêmico,diabe- tesmellitus,hipertensãoarterialsistêmica,epilepsiaoucardiopatia congênita), 27,2% acusavam uso de fármacos e/ou drogas na gestação (fumo, álcool, lítio, indometacina, fenitoína, ácido ace- tilsalicílicoouanticoncepcionaloral)e3,6%referiamdoençasis- têmicaduranteagestaçãoemcurso(diabetesmelittus,hiperten- sãoarterialsistêmica,pré-eclampsiaoueclampsia).Somente51 gestantesrelataramapresençadecardiopatiacongênitaemfilhos anteriores (tab. II). A tabela II mostra que 3.263 gestantes (82%) realizaram ecocardiogramafetaldetriagemnospostosdeatençãoprimária, enquanto717(18%)procuraramaUnidadedeCardiologiaFetal pararealizaroexamederastreamento. Entreos3.263pacientesorigináriosdospostosdeatendimento primário,2.924tinhamainformaçãosobreanecessidadeounão darepetiçãodoecocardiogramafetal.Em2.788/3.263(85,4%) gestantesoecocardiogramafoiconclusivoenormalnaprimeira tentativa. Em 136/3.263 (4,2%) houve a necessidade de repetí- lonaprópriaunidadedesaúde,emvisitaposterior,paraconstata- çãodanormalidadedoecocardiogramafetal,namaioriadasvezes determinado pela precocidade da gestação ou devido à posição em que se encontrava o concepto no momento do primeiro exa- me. Na mesma população, foi possível visibilizar o coração pelo corte de quatro câmaras em 96,7% dos exames realizados. O septo interventricular foi identificado em 94,9% das vezes, a via de saída do ventrículo esquerdo em 94,2% dos fetos e a via de saída do ventrículo direito em 90,4% dos exames (tab. III). Foi obtida imagem do arco aórtico em 71,6% das vezes. Todos os 717 fetos examinados na Unidade de Cardiologia Fetaltiveramoscortesdequatrocâmaraseviasdesaídavisibili- zados, além de o equipamento utilizado permitir, em algumas oportunidades,diagnósticosauxiliadospelousodoDoppler. Osexaminadoresconsideraramque17%dosfetosdapopulação degestantescomorigemnospostosdesaúdetinhamummotivo quedificultavaaobtençãodasimagensecocardiográficas.Entre esses fatores, a posição em que se encontrava o concepto, a idadegestacionalprecoceeaobesidadematernaforamosmais freqüentes.Emapenas3,3%dasvezesocortedequatrocâmaras nãofoiobtido,havendomaiorprejuízosobreaobtençãodaima- gem do arco aórtico. Foramencaminhadosparaecocardiogramanasdependências daUnidadeemnívelterciáriodeatenção,poranormalidadessus- peitasouverificadasnosecocardiogramasdetriagemnospostos desaúde,332/3.263fetos,correspondendoa10,2%dapopula- ção estudada, sendo que marcaram e realizaram o exame 176 gestantes(53%). Houve um total de 103 diagnósticos de anormalidades car- diovascularesfetais(tab.IV),correspondendoaumaprevalência globalde25,8/1000(103/3.980),comumintervalodeconfiança para95%de21,1a31,3.Destes,81(81/3.263ou2,4%)foram Tabela I - População estudada (n =3,980) Amplitude Média (± DP) Mediana Idadematerna(anos) 13-48 25,2 ± 6,7 24 Gestações 1-13 2,5 ± 1,7 2 Paridade 0-9 1 ± 1,4 1 Idade gestacional - DUM (semanas) 14-42 28,6 ± 5,7 29 Idadegestacional-ECO(semanas) 8-41 28 ± 6,0 29 Escolaridade(anos) 0-15 8,1 ± 2,9 8 Renda familiar (SM) 0-99 4,9 ± 5,8 3 DP = desvio padrão; SM (salário mínimo) = R$ 151,00; DUM = data última menstruação; ECO = ecografia Tabela II - Resultados dos ecocardiogramas de rastreamento,segundo origemdasgestantes PS UCF TOTAL Normais 3.182(80%) 695(17,5%) 3.877(97,5%) MCV 37(0,9%) 10(0,2%) 47(1,1%) Golf Ball 44(1,1%) 12(0,3%) 56(1,4%) Total 3.263(82%) 717(18%) 3.980(100%) UCF-UnidadedeCardiologiaFetal;MCV-malformaçõescardiovasculares; PS - postos de saúde. TabelaIII-Percentuaisdevisibilizaçãodoscortesecocardiográficos fetaisnasgestantescomorigemnospostosdeatendimentoprimário 4C SIV VE VD AA Normal 95,3 93,5 93,9 90,0 71,2 Alterado 1,4 1,4 0,3 0,4 0,4 Nãovisibilizado 3,3 5,1 5,8 9,6 28,4 4C - quatro câmaras; SIV - septo interventricular; VE - via de saída do ventrículoesquerdo;VD-viadesaídadoventrículodireito;AA-arcoaórtico.
  4. 4. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 316 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre encontrados na população originária dos postos de saúde e 22 (22/717ou3,0%)entreasgestantesqueprocuraramaUnidade paraoexamederastreamento.Ospercentuaisnãosãoestatisti- camente diferentes entre si (χ2 =0,80; p=0,37). Exibiam alterações de refringência (golf balls) 56 fetos (44 entreosexaminadosnospostosdesaúdee12entreosrealizados naUnidade). Asalteraçõesmorfo-funcionaisfetaissomaram47entre3.980 exames,representandoumaprevalênciademalformaçõescardio- vascularesde11,8/1000(intervalodeconfiança95%:8,6a15,6). Tantoemumcomoemoutrosubgrupoasanormalidadesmais freqüentes, excetuando as alterações de refringência, foram as comunicaçõesinterventriculares,seguidaspelasalteraçõesderit- mo cardíaco (tab. IV). Nãohouvenenhumfalso-positivoentreos3.980fetosexami- nados e somente um teve morte intra-uterina. Nasceram vivos, portanto, 86 dos 87 fetos, com 5 óbitos pós-natais. Nabuscadefalso-negativos,somenteestavamdisponíveisos dados de nascimentos referentes aos anos de 1998 e 1999, e partede2000(dadosparciais),representando2.767gestantes. Foramlocalizados828nomesdemãesderecém-nascidosno SistemadeRegistrodeNascidos VivosdePortoAlegre(SINASC) nosanosde1998a2000.Osdemaisnomestambémnãoconsta- vam do registro da mortalidade do município, com exceção de 10, todos com atestado de óbito cuja causa básica excluía mal- formaçãocardiovascular. Houve3falso-negativos(umacomunicaçãointerventriculare coarctaçãoaórtica,umaestenosepulmonareaórticaeumaanoma- lia de Ebstein), elevando a prevalência global de malformações cardiovasculares fetais para 12,5/1000 (50/3.980, intervalo de confiança95%:9,3a16,5),ou26,6/1000(106/3.980,intervalo de confiança 95%: 21,8 a 32,1), caso incluídas também as alte- raçõesderefringência. Discussão Osresultadosobtidosnorastreamentodasmalformaçõescar- diovascularesfetaisnapopulaçãoestudadaconfirmamaexperiência internacional24-33 ,comumaprevalênciademalformaçõescardio- vascularesnoperíodopré-natalcorrespondentea12,5/1000,onde foramidentificadaspelaecocardiografiaderastreamento47altera- ções morfo-funcionais do coração fetal e 56 alterações na refrin- gênciaendocárdica. Emboraaindanãosuficientementeestudadas,econsideradas como alterações inespecíficas, golfballs podemseconstituirem marcadorescardíacosdedoençassistêmicase/oucromossômicas, achadosfreqüentesnoscortesdequatrocâmaras.Ocorremem3 a 8% das vezes, mais comumente nos músculos papilares do ventrículoesquerdo,mastambémsãovisíveisnoseptointerven- tricular e no ventrículo direito. Histologicamente, representam umexcessododepósitodecálcionomiocárdio34 . Entreasalteraçõesmorfo-funcionais,acomunicaçãointerven- tricular, diagnosticada em 14 fetos, foi a doença mais freqüen- tementeencontrada,concordandocomaliteraturainternacional. Hafner e cols.32 , em estudo com delineamento muito similar ao nosso, relataram que os defeitos do septo ventricular são os maiscomumenteidentificados,emboraapenas10em36tenham tidodiagnósticopré-natal.Relataramtambémqueaprevalência encontrada(13,3/1000),maiselevadaqueaesperada(emtorno de8/1000),provavelmentesedevesseàprocuramaisinsistente por malformações cardiovasculares que a produzida por outros autores. Asarritmiasconstituem-seemoutrogrupodedoençasmuito freqüentesnoperíodointra-uterino,sendocausapotencialdehidro- pisia,mortesúbitaeóbitofetal,quandonãoreconhecidaseade- quadamenteacompanhadas. O corte de quatro câmaras é o mais importante na triagem para malformações cardiovasculares e esteve alterado em 60% dasmalformaçõesmaiores35 . Embora a maioria das anormalidades que afetam os lados direitoouesquerdodocoraçãodeterminemumaimagemdequatro câmaras anormal, os mais comuns defeitos dos grandes vasos, como tetralogia de Fallot e transposição dos grandes vasos, fre- qüentementesãoassociadoscomumaimagemdequatrocâmaras normalnaecocardiografiafetal. Váriosautorespropuseramaadiçãodasimagensdasviasde saídadireitaeesquerdaàimagemdequatrocâmarasparaincre- mentarosíndicesdedetecçãopré-nataldedefeitoscardiovascu- lares24,26,27,36-39 . DeVore relata que a visibilização das vias de saída, embora requeira algum treinamento adicional, é possível em 97% dos ecocardiogramasfetais.Nesseestudo,em90%dasvezes,foram visibilizadasaviadesaídadoventrículodireitoeem93,9%avia desaídadoventrículoesquerdo36 . Oempregosistemáticodavisibilizaçãodoscortesdasviasde saída do ventrículos direito e esquerdo permitiu a visibilização adicionalde4(8,9%)cardiopatias(duascoarctação/interrupção doarcoaórtico,umaduplaviadesaídadoventrículodireitoeum truncus arteriosus), teoricamente não detectáveis ao corte de quatrocâmarasisoladamente. Aobtençãodeoutroscortescomoarcosductaleaórticonão contribuiparaaincrementarodiagnósticopré-natal40 . Tabela IV - Diagnósticos estabelecidos: freqüência absoluta (n) e relativa(%)segundoorigemdasgestantes,eprevalênciaespecífica (por 1000 nascidos vivos) Diagnóstico PS UCF Total % Prevalência específica Arritmias 7 3 10 9,7 2,5 Cardiopatiacomplexa 1 - 1 0,9 0,2 emxifópagos Coarctação/interrupção 2 - 2 1,9 0,5 da aorta Comunicaçãointeratrial 2 - 2 1,9 0,5 Comunicaçãointerventricular 10 4 14 13,6 3,5 Defeitoseptalatrioventricular - 1 1 0,9 0,2 completo Derramepericárdico 3 - 3 2,9 0,7 Displasiatricúspide 1 - 1 0,9 0,2 DVSVD + CIV subaórtica + EP 1 - 1 0,9 0,2 Golf ball 44 12 56 54,3 14 Hipoplasiadeventrículo 2 1 3 2,9 0,7 esquerdo Miocardiopatiahipertrófica 6 - 6 5,8 1,5 Truncusarteriosus 1 - 1 0,9 0,2 Tumorventricular 1 - 1 0,9 0,2 Veiacavasuperioresquerda - 1 1 0,9 0,2 Total 81 22 103 100 25,8 PS - postos de saúde; UCF - Unidade de Cardiologia Fetal; DVSVD - dupla via de saída do ventrículo direito; CIV - comunicação interventricular; EP - estenose pulmonar.
  5. 5. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 317 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre Bromley e cols., estudando a acurácia dos cortes de quatro câmaras e vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo na detecção de cardiopatias ainda no período pré-natal, relataram que,emmãosexperientes,essescortessãoobtidosemmaisde 95%dasvezesemfetosde18oumaissemanas,sendopossível detectar83%dasmalformaçõescardiovasculares37 . Vários estudos relatam que o corte de quatro câmaras é ca- pazdedetectarde5a81%dosdefeitoscardíacosfetais28,41-45 .O acréscimodasviasdesaídadireitaeesquerdaemumecocardio- grama pode elevar o índice para 14 a 83% 29,37 . Nanossapopulação,emapenas3,3%dasvezesnãofoipossível visibilizar o corte de quatro câmaras, em 5,8% a via de saída do ventrículoesquerdoeem9,6%aviadesaídadoventrículodirei- to, devido, principalmente, à posição em que se encontrava o feto,àidadegestacionalprecoceouaoexcessodepesomaterno. A inclusão do mapeamento em cores pelo Doppler colorido não é essencial para o reconhecimento anatômico de corações anormais,sendodoençasidentificáveiscomoexamebidimensional isolado46 . Como esta tecnologia agrega custos significativos na aquisiçãodeequipamentos,aconstataçãoreduzocustodatria- gem pré-natal, já que permite o emprego de ecógrafos não tão sofisticados. Foi detectada a ocorrência de 3 recém-nascidos portadores demalformaçãocardiovascular,consideradosnormaisnoexame pré-natal(falso-negativos).Um,detectadoatravésdametodologia debuscadasinformaçõespós-nataisjuntoaosserviçosdecardio- logiapediátricaematernidadesdacidade,portadordecomunica- ção interventricular mínima e coarctação da aorta. Os outros 2 tiveramexamesdetriagemconsideradosnormaispelaequipeque visitouopostodeatençãoprimária,masforamreferidosàUnida- dedeCardiologiaFetalemsemanassubseqüentesporalteraçãoà ultra-sonografiaobstétrica,aindaatempodediagnosticarasdoen- ças que eram portadores (um com anomalia de Ebstein e outro com estenose severa das artérias pulmonar e aorta) antes do nascimento do concepto. Na realidade, o diagnóstico ainda no períodointra-uterinofoiestabelecido,masemnomedorigorcien- tífico devem ser considerados como falso-negativos, visto terem sidorastreadoseliberadoscomonormais.Aexplicaçãomaispro- vávelpareceresidirnaprecocidadedaecocardiografiadetriagem (exames realizados com 18 e 20 semanas). Essasanomalias,especialmenteospequenosdefeitosseptais atriais e ventriculares, freqüentemente não são visibilizados nos ecocardiogramasderastreamento47 .SegundoLeslieecols.,esses defeitos,juntamentecomacoarctaçãoaórtica,sãoosresponsá- veispelomaiornúmerodefalso-negativos48 . Dos falso-negativos, o primeiro corresponde a uma doença comreconhecidadificuldadedevisibilizaçãoaoscortesdetriagem ecomoequipamentobásicoempregado.Benacerrafecols.diag- nosticaram apenas 4 fetos com coarctação aórtica entre 9 que tinhamcomosuspeitaumaparentemaiortamanhodoventrículo direito em relação ao esquerdo ao corte de quatro câmaras49 . Hornbergerecols.ressaltaramqueodiagnósticointra-uterinode coarctaçãoaórticaéaindaumdesafio,e,emestudomulticêntrico delineadoparaidentificarcaracterísticasecocardiográficasfetais, que auxiliassem a sua observação, relataram que a hipoplasia quantitativa do arco distal (arco transverso e istmo) é o achado commaiorvalornaprediçãodecoarctação50 . Váriosrelatosnaliteraturafazemreferênciaaocontroleclínico pós-natal,incluídosaquelescompretensãodeestabelecerpreva- lênciadecardiopatiascongênitasnoperíodopré-natal51 .Osestudos iniciais de avaliação do papel de corte de quatro câmaras no rastreamentodemalformaçõescardiovascularesfetais,emcentros de referência e com tamanho de amostra não muito expressivo, fizeram do controle clínico pós-natal, referido pelo pediatra no acompanhamentodolactente,ométododeobtençãodainforma- çãosobreosfalso-negativos32,33,38,40,51 . Deve-sereconhecerapossibilidadedeexistiremoutrosfetos portadores de malformações cardiovasculares que não tenham sidodiagnosticadaspelaecocardiografiaderastreamento,jáque nãofoiutilizadoopadrãoouroparaocontrolepós-natal,absoluta- menteinexeqüívelnoestágioatualdeorganizaçãodaassistência em cardiologia pediátrica em nosso meio. Entretanto, este fato vemapenasreforçaraobservaçãodequeaprevalênciademalfor- maçõescardiovascularesdevasermaiornoperíodopré-natal. Emboranãotenhasidonossoobjetivodeterminarasensibili- dade(dependentedoverdadeironúmerodemalformaçõescardio- vascularesaferidaporpadrãoourometodológico)eaespecificidade (dependentedosfalso-positivos),podemoscalculá-lasapartirdos resultadosencontrados.Comoforamencontrados3falso-negati- vos(elevandoonúmerototaldemalformaçõescardiovasculares da população estudada para 50), a sensibilidade ficou, então, estabelecida em 94% (47/50), e a especificidade em 100%, já quenãohouvefalso-positivos. O valor preditivo positivo, aferição dos verdadeiro-positivos entreosquetêmotestepositivo,tambémédependentedadetec- ção de falso-positivos. Como nenhum feto, diagnosticado como portadordemalformaçãocardiovascular,foinoperíodopós-natal constatado como normal, o valor preditivo positivo do teste, na população em estudo, é de 100%. Pelaconstataçãodos3falso-negativos,ovalorpreditivonega- tivo, aferição dos verdadeiro-negativos entre os que tiveram tria- gemconsideradanormal,foi99,9%(3.874/3.877). Apesardefragilizadopeladecisãometodológicadenãorealiza- ção de ecocardiograma em cores com Doppler no período pós- natalparacontroleemtodososfetos(padrãoouroreconhecido), epelanãorealizaçãodenecropsiasistemáticaemtodososóbitos (fetais e neonatais), há um razoável grau de convencimento no sentidodequeaprevalênciaaquiencontradarepresenteumíndice muitopróximodoverdadeironomunicípiodePortoAlegre. Mesmoquandoosresultadoseeficáciadatriagempré-natal dasmalformaçõescardiovascularessãocolocadosemdúvida,deve serlevadoemcontaqueoplanejamentoperinatalinegavelmente aumentaaschancesdesobrevidadofetomalformado. Emborapraticamentetodososdefeitosestruturaiscardíacos detectáveis pelo corte de quatro câmaras possam resultar em óbitonosprimeirosanosdevidadacriança,suamortalidadepode serreduzidapelodiagnósticopré-natal52 . AmortalidadeinfantilverificadanoRioGrandedoSule,mais especificamente,emPortoAlegre,ondeasmalformaçõescardio- vasculares são responsáveis por 48% dos óbitos por anomalias congênitas e por 7,9% de todos os óbitos em menores de um ano, é muito semelhante à mostrada em trabalho realizado na regiãonorteinglesa2 .Entre230.654nascimentos,43%detodos osóbitospormalformaçõescongênitase9%detodaamortalidade infantilforampormalformaçõescardíacas.Aindanessetrabalho,
  6. 6. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 318 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre Abu-Harbecols.chamamaatençãoparaofatodequesomente 70%dascardiopatiashaviamsidodiagnosticadosantesdoóbito. Dentre as 47 alterações morfo-funcionais encontradas, pelo menos10(21,2%)exigiamplanejamentodaatitudeasertoma- danoperíodoneonatalimediato,pelopotencialderepercussões hemodinâmicasquepoderiamdesencadear. ValelembrarqueosistemadeatendimentoperinatalemPorto Alegre,emespecialoneonatal,estásobrecarregadodepacientes, da cidade e região metropolitana, e das cidades do interior do Estado,comlotaçãodesuasUnidadesde TerapiaIntensivaNeo- nataissempresaturada. Recém-nascidos sem diagnóstico pré-natal contribuem, e muito,paraaumentarocaosdosetor,jáqueamaioriadasUnida- desnãodispõedeprofissionaiseequipamentosparaodiagnóstico diferencialcomcardiopatiascongênitasnoâmbitodaprópriaUTI, carecendodetransporteintraouinter-hospitalar,agregandocustos e riscos aos recém-nascidos, sem contar o tempo, muitas vezes literalmentevital,queédispendidoatéaelucidaçãodiagnóstica. Oliveiraecols.53 játiveramaoportunidadederelatarque74% (59/80)dasmãesderecém-nascidoscomcardiopatiacongênita internados na UTI Pediátrica do Instituto de Cardiologia haviam realizado pelo menos um exame ecográfico durante a gestação, mas54deles(91,6%)nãotiveramasuspeitalevantadapelaultra- sonografiaobstétrica,sugerindoqueocoraçãofetalnãoestivesse sendoavaliadodemaneirasistemáticapelosseusrealizadores. DeVore,estimandooscustosparaadetecçãodeumacardio- patianosEstadosUnidosemunidadessemtreinamentoespecífi- coparaodiagnósticopré-natal,afirmousermuitomaisprodutiva a criação de uma rede sob a supervisão de especialistas para incrementaronúmerodediagnósticospré-nataisdemalformações cardiovasculares54 . Somos um povo que, culturalmente, não aceita a necropsia comfacilidadeepoucossãooscasosdiagnosticadosouconfirma- dosporela.Aalternativaexeqüívelparadeterminaraprevalência demalformaçõescardiovascularesemnossomeioéaecocardio- grafia, e o momento de realizá-la é na gestação. Aertsecols55 ,categorizandoosóbitosinfantisde1997a1999 emPortoAlegre,deacordocomacausabásicaeclassificando-os deacordocomoseupotencialderedutibilidade,ressaltamaim- pressionantepercentagemde94,1%(274/291)deóbitosdeme- noresdeumanoem1999consideradoscomoevitáveiseainex- pressividadedasdoençasimunopreveníveisnamortalidadeinfantil (refletindoointensoinvestimentorealizadoatéagoranaárea).Outro itemconstitui-senasignificativaparticipaçãodocomponentepré- natalnopotencialderedutibilidade(responsávelpor49,4%das mortesneonataisevitáveis,ou84/164bebês),mostrandoquemuito ainda(ejá)deveserfeitoparaseobterumcontrolemaisadequado dasgestaçõesvisandoadiminuiçãodamortalidadeinfantil. Mas o destaque deste trabalho é o maior número de óbitos 141/372(37,9%)em1997,174/377(46,1%)em1998,e127/ 291(43,6%)em1999nogrupodosredutíveispordiagnósticoe tratamento precoces, representando cerca de um terço dos óbi- tosneonataisemaisdametadedamortalidadepós-natal.Sendo ascardiopatiascongênitasoprincipalgrupodecausasdemortali- dadeporanomaliascongênitas,comrepresentaçãotãoexpressi- vanamortalidadeinfantilemnúmerosabsolutoserelativos,res- ponsável por significativa morbidade, nada mais lógico que um dospassosseguintesnoplanejamentodaestratégiaparaenfren- taressequadroediminuiramortalidadesejaodaarticulaçãodos setoresjáorganizadosecomvocaçãoparaodesempenhodessa tarefa,aliadoàdecisãopolíticadopoderpúblicodeinvestimentos emrecursoshumanosetecnológicos. Pelosdadoslevantados,hárazõesjustificadasparaconsiderar o município de Porto Alegre (e, talvez, também o Estado do Rio Grande do Sul) maduro para implementar um programa de ras- treamentodemalformaçõescardiovascularesfetais. Comopropostaconcreta,vislumbramosumpré-natalemque fossemofertadosnomínimodoisecogramasobstétricosacada gestante:um,precoce,destinadoadeterminarconfiavelmentea idadegestacionale,outro,após20-24semanas,afimdeestudar a morfologia do concepto e acompanhar a gestação. Neste 2o exame, seria incluída a visibilização rotineira do coração fetal, entreoutrosfocosdeinteresse,mediantearealizaçãodoscortes de quatro câmaras e das vias de saída direita e esquerda. A rea- lizaçãodatriagemrotineirapré-natalparamalformaçõescardio- vasculares estaria, então, viabilizada em escala. Os ecografistas participantesdosistemaasercriado,jáqualificadosparaapráti- caprofissionalgineco-obstétrica,receberiamtreinamentoespecífi- coadicionalnaobtençãoeinterpretaçãodeimagensdocoração fetal,sobsupervisãosistemáticaecontinuadadaUnidadedeCar- diologia Fetal do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. A visibilização de uma imagem suspeita, ou a mera dúvida quantoàsuapresença,remeteriaagestanteeseufetoparaeco- cardiogramafetalemnívelsecundáriodeatenção.Aoscasoscon- firmadosseriaasseguradaacontinuidadedeacompanhamento pelaequipemultidisciplinardaUnidadedeCardiologiaFetal,uti- lizando-serecursosdisponíveisparaterapêuticaaindaintra-útero, oufazendo-seoplanejamentodoatendimentoperinatal. Imaginamos,assim,dotaracidadedeuminstrumentocapaz deassistirapopulaçãodemaneiraeficiente,gerandoconhecimento científico,permitindosuaampliaçãoemultiplicandodemaneira modularaexperiência,expandindo-separaaregiãometropolita- nadePortoAlegreedaíparatodooEstado.Ressalte-seaquique apropostapoderiaserimplementadademaneiraprogressiva,em conformidade com os recursos disponíveis em cada localidade, mastendocomoobjetivofinalaimplantaçãoefetivadeumarede detriagemparamalformaçõescardiovascularesfetais. Emconclusão,aprevalênciaglobaldeanormalidadesmorfo- funcionais do sistema cardiovascular fetal, detectável pelos cor- tesecocardiográficosdequatrocâmaraseviasdesaídadosven- trículos direito e esquerdo, em população de gestantes de baixo risconomunicípiodePortoAlegre,éde12,5/1000.Aprevalência específicade3,5/1000paracomunicaçãointerventricular,de2,5/ 1000paradistúrbiosdoritmocardíacofetal,1,5/1000paramio- cardiopatiahipertróficafetal,de0,7/1000parahipoplasiadoven- trículoesquerdoederramepericárdico,de0,5/1000paracoarc- tação/interrupçãodoarcoaórticoecomunicaçãointeratrial,ede 0,2/1000paracardiopatiacomplexaemxifópagos,displasiatri- cúspide, dupla via de saída do ventrículo direito com comunica- ção interventricular subaórtica, truncusarteriosus, tumor ventri- culareveiacavasuperioresquerda. Aindatemosmuitoafazeremtermosdesaúdecoletiva,mas éinegávelquecercade50%damortalidadeinfantilprevenívelou evitávelemPortoAlegreestejanadependênciadeinvestimentos em tecnologias e recursos humanos capazes de fazer frente a estedesafio.
  7. 7. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004 319 RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre 1. HoffmanJIE.Incidenceofcongenitalheartdisease:I.Postnatalincidence.Pediatr Cardiol1995;16:103-13. 2. Abu-HarbM,HeyE,WrenC.Deathininfancyfromunrecognisedcongenitalheart disease.ArchDisChild1994;71:3-7. 3. PráSaber-InformaçõesdeInteresseàSaúde-SistemadeInformaçãosobreMor- talidade-SIM1997/1998.PrefeituraMunicipaldePortoAlegre,SecretariaMuni- cipaldeSaúde,CoordenadoriaGeraldeVigilânciaemSaúde,EquipedeInforma- çõesemSaúde1999;4:10-149. 4. PráSaber-InformaçõesdeInteresseàSaúde-PortoAlegreemnúmeros:dadospo- pulacionais,nascidosvivos,mortalidade1998.PrefeituraMunicipaldePortoAle- gre,SecretariaMunicipaldeSaúde,CoordenadoriaGeraldeVigilânciaemSaúde, EquipedeInformaçõesemSaúde1999;4:13-105. 5. 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