Este documento é um formulário de inscrição para estágio supervisionado de alunos do curso de licenciatura em pedagogia. Contém seções para preenchimento de dados pessoais do estagiário, informações sobre o estágio e experiência profissional anterior. O estudante declara estar ciente de que o documento é necessário para sua matrícula na disciplina de estágio curricular.

1. FUNDAÇÃO FRANCISCO MASCARENHAS
FACULDADES INTEGRADAS DE PATOS
CURSO DE LICENCIATURA PLENA EM PEDAGOGIA
ESTÁGIO SUPERVISIONADO
INSCRIÇÃO DO ALUNO
FOTO
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: Nascimento: ___/___/_____
CPF: RG: Org. Exp.:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade: UF
Telefone: Celular:
E-mail:
2 DADOS SOBRE O ESTÁGIO
Estágio Supervisionado referente ao ____ período do Curso de Licenciatura Plena em Pedagogia
Supervisor (as) de estágio:
Semestre: _________ . ___ Carga horária total: ______ horas aulas
3 INFORMAÇÕES DE TRABALHO
Instituição/Empresa:
Endereço: nº.
Bairro: Cidade; UF
Telefone: Ramal: Fax
Categoria: ( ) Pública ( ) Privada
Horário de trabalho: ( ) Matutino ( ) Vespertino
Cargo ou função: Tempo no cargo:
Instituição/Empresa:
Endereço: nº.
Bairro: Cidade; UF
Telefone: Ramal: Fax
Categoria: ( ) Pública ( ) Privada
Horário de trabalho: ( ) Matutino ( ) Vespertino
Cargo ou função: Tempo no cargo:
4 EXPERIÊNCIA DE MAGISTÉRIO
Instituição de ensino:
Categoria ( ) Pública ( ) Privada
Cargo ou função: Tempo no cargo:
( ) 1º ao 5º Ano do Ensino Fundamental ( ) 6º ao 9º Ano do Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio
( ) Educação Infantil ( ) EJA ( ) outro(s)
5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O(A) ESTAGIÁRIO(A) ABAIXO-ASSINADO(A), DECLARA ESTAR CIENTE DE QUE ESTE DOCUMENTO SE
REFERE À EFETIVAÇÃO DE SUA MATRÍCULA NA DISCIPLINA DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO.
Patos (PB), ______ de _______________________ de _______
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Assinatura(s) do(s) supervisor (as) de
Estágio Supervisionado do Curso de Pedagogia
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Assinatura do(a) estagiário(a)