Este documento é uma ficha de inscrição para um curso que coleta dados pessoais e profissionais do participante, incluindo nome, endereço, formação acadêmica, local de trabalho atual, experiência com tecnologias e expectativas para o curso. A ficha também registra detalhes do curso como carga horária, data de início e término e professor mediador.

1. Ficha de Inscrição
1- Participante do Curso
Coordenador Professor Regente Mediador Outros: Gestor Tutor Pedagógico
2- Dados Pessoais
Nome:
Pai:
Mãe:
Data de Nascimento: Naturalidade: UF: Nacionalidade:
Sexo: M F Estado Civil: CPF:
RG: Data de Expedição: Órgão Expedidor:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
CEP: Tel. Fixo: Celular:
E-mail:
3- Formação Acadêmica
Graduação: Pós Graduação: Mestrado:
4- Dados profissionais
Secretaria de Educação o qual está vinculado: Estadual Municipal
Vínculo Empregatício: Efetivo Contrato Temporário Comissionado Matrícula Aganp:
Unidade Escolar que atua:
Município: SRE:
5- Vivências com o uso das tecnologias
Com que freqüência você faz uso do computador? Sempre Ás vezes Nunca
Com que freqüência você faz uso da Internet? Sempre Ás vezes Nunca
Já fez algum curso a Distância via internet? Sim Não
Qual sistema operacional você tem maior familiaridade? Windows Linux
6- Dos recursos abaixo relacionados quais você utiliza em suas aulas/ reuniões/capacitações?
Aparelho de som Jornais Revistas Jogos Pedagógicos
Sites Educacionais Televisão Vídeo DVD
Computador Câmera Digital Projetor Multimídia Retroprojetor
Outros:__________________________
7- Quais suas expectativas em relação ao Curso?
8-Preenchimento exclusivo do Pólo de Formação
Núcleo de Tecnologia Educacional de:
Nome do Curso:
Carga Horária: Início: _____/_____/______ Término:______/________/______
Professor Mediador:
_________________________________________________
Assinatura do Cursista Data:______/_____/______
SEDUC- NÚCLEO DE ORIENTAÇÃO PEDAGÓGICA
ESCOLA DE FORMAÇÃO
Av. Anhanguera, 7171 – St. Oeste CEP: 74043-012 – Goiânia-Goias
Telefone: (62) 3201-3178