formulário para passe de onbus

1. PORTARIA RBTRANS N.º 122/2016 - ANEXO III
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que o aluno (a) (RUTH CRAVEIRO VIDAL) (CPF Nº 037.330.882-55)
ou (RGº 1270090-8) ou (nº 4236 CERTIDÃO DE NASCIMENTO), conforme consta no cadastro de
matrícula UP18131122, reside no endereço, MERCADO QUINZE, N° 05, BAIRRO QUINZE, CEP
(69.905-514), RIO BRANCO-AC, está devidamente matriculado nesta Instituição de Ensino, com
frequência regular.
INFORMAÇÕES DO CURSO
Ensino: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Técnico ( X ) Superior ( ) EJA ( ) PEEM ( )
Poronga ( ) Pós-Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) CEL integrado ao Ensino
Fundamental ou Médio ( ) Quero Ler
Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( X ) Noturno ( ) Integral
Nome do Curso/Série: PEDAGOGIA Ano letivo:2018.1
Período: ( ) Quadrimestral ( X ) Semestral ( ) Anual ( ) Outros, informar _____________
Frequência: (X ) Diária ( ) Outros, informar a quantidade de dias na semana 04
Data de Início do período/módulo: 05/02/2018.
Data de Término do período/módulo: 31/07/2018.
Por ser verdade, firmo a presente declaração.
Carimbo da Instituição
_________________________________
Carimbo e Assinatura do Diretor/Coordenador do
Curso com nº 006 da Portaria
Nome do responsável (se menor de idade):
Grau de Parentesco:
Eu, ________________________________________, declaro para todos os fins de direito que as
informações constantes acima deste formulário são expressão da verdade.
E a presente declaração é prestada sob a égide do Código Penal Brasileiro, me responsabilizando
pela veracidade dos dados preenchidos, ciente de que a sua falsidade é crime nos termos do referido
diploma legal.
Rio Branco-Acre, _____ de ________________ de 20____
______________________________________________
Assinatura do Aluno ou Responsável
*Junto a esta Declaração, é obrigatório apresentar os documentos especificados na Portaria RBTRANS nº 122/2016
**Neste documento devem constar as seguintes informações de identificação da Instituição de Ensino:
CABEÇALHO: Nome completo, timbre, brasão, logo, campus, etc.).
RODAPÉ: Endereço completo e contatos (telefone, e-mail, etc.).
Travessa Ponta Porã Nº 212 – José Augusto CEP. 69.900-812 Fone/fax: (68) 3223-4483