Kapanji volume1-120126192508-phpapp01

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Kapanji volume1-120126192508-phpapp01

  1. 1. FISIOLOGIA ARTICULAR
  2. 2. A minha mulher
  3. 3. A. I. KAPANDJI Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA VOLUME I 5ª edição MEMBRO SUPERIOR I. - O OMBRO 11.- O COTOVELO 111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO IV. - O PUNHO V. - A MÃO Com 550 desenhos originais do autor ~ ~rMALOINE
  4. 4. Título do original em francês PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur © Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. Tradução de Editorial Médica Panamericana S.A. Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 © 2000 Éditions 1IALOINE. 27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.> K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre supérieur Inclui bibliografia Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo - A pronação-supinação - O punho - A mão ISBN 85-303-0043-2 l. j!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título. 00-1623. 231100 241100 CDD 612.75 CDU 612.75 009947 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico- literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro, sem a prévia pennissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.) Medicina Panamericana Editora do Brasil LIDA. Rua Butantã, 500 - 10º Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - Brasil Distribuição exc1usi'a para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A. Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040 Te!.: 21-2221-9621 Fax: 21-2221-3202 www.editoraguanabara.com.br Depósito Legal: M-53.355-2001 Impreso en Espana
  5. 5. ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de suafisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu- lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es- clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun- cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão, propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va- lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci- litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse, e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do polegar. Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
  6. 6. 1- --- PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu- mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina efisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo- lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado, móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni- co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi- clOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI
  7. 7. ÍNDICE o OMBRO FÍsiologia do ombro A flexão-extensão e a adução A abdução A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexão-extensão horizontal O movimento de circundução O "paradoxo" de Codman Avaliação dos movimentos do ombro Movimentos de exploração global do ombro O complexo articular do ombro As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral Centros instantâneos de rotação A cápsula e os ligamentos do ombro O tendão da porção longa do bíceps intra-articular Função do ligamento glenoumeral O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão A coaptação muscular do ombro A "articulação" subdeltóide A articulação escápulo-torácica Movimentos da cintura escapular Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares) A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos) A articulação acrômio-clavicular Função dos ligamentos córaco-claviculares Músculos motores da cintura escapular O supra-espinhal e a abdução Fisiologia da abdução As três fases da abdução As três fases da flexão Músculos rotadores A adução e a extensão o COTOVELO Flexão-extensão O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão 12 14 16 18 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 62 64 68 70 74 76 78 80 82 84
  8. 8. 8 ÍNDICE As superfícies articulares A paleta umeral Os ligamentos do cotovelo A cabeça radial A tróclea umeral As limitações da flexão-extensão Os músculos motores da flexão Os músculos motores da extensão Os fatores de coaptação articular A amplitude dos movimentos do cotovelo As referências clínicas da articulação do cotovelo Posição funcional e posição de imobilização Eficácia dos grupos flexor e extensor A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO Significado Definição Utilidade da pronação-supinação Disposição geral Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior O eixo de pronação-supinação As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes Os motores da pronação-supinação: os músculos As alterações mecânicas da pronação-supinação Compensações e posição funcional O PUNHO Significado Definição dos movimentos do punho Amplitude dos movimentos do punho O movimento de circundução O complexo articular do punho As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana Função estabilizadora dos ligamentos A dinâmica do carpo O par escafóide-semilunar O carpo de geometria variável 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 104 106 106 108 110 112 114 116 118 122 124 128 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 158 162 164
  9. 9. As alterações patológicas Os músculos motores do punho Ação dos músculos motores do punho A MÃO A sua função Topografia da mão Arquitetura da mão O maciço do carpo A escavação palmar As articulações metacarpofalangeanas O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas As articulações interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos Os tendões dos músculos extensores dos dedos Músculos interósseos e lumbricais A extensão dos dedos Atitudes patológicas da mão e dos dedos Os músculos da eminência hipotenar O polegar Geometria da oposição do polegar A articulação trapézio-metacarpeana A articulação metacarpofalangeana do polegar A interfalangeana do polegar Os músculos motores do polegar As ações dos músculos extrínsecos do polegar As ações dos músculos intrínsecos do polegar A oposição do polegar A oposição e a contra-oposição Os tipos de preensão As percussões - O contato -=- A expressão gestual Posições funcionais e de imobilização As mãos ficções A mão do homem Modelos de mecânica articular para cortar BIBLI OG RAFIA ÍNDICE 9 166 168 170 174 176 178 182 184 186 190 194 196 200 202 206 208 210 214 216 218 220 222 238 246 248 252 254 258 264 266 284 286 288 290 292 296
  10. 10. 10 FISIOLOGIA ARTICULAR -
  11. 11. Fig.1-1 1. MEfBRO SUPERIOR 11
  12. 12. 12 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO OMBRO o ombro, articulação proximal do mem- bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano. Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em re- lação aos três planos do espaço, graças a três.... eixos pnnClpals: 1)Eixo transverso, incluído no plano frontal: Permite movimentos de fIexão-exten- são realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ântero-posterior, incluído no plano sagital: Permite os movimentos de abdução (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), adução (o membro superior se aproxima ao plano de sime- tria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela inter- secção do plano sagital e do plano frontal: Corresponde à terceira dimensão do es- paço; dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano hori- zontal, o braço em abdução de 90° (ver também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do úmero (4) permite a rotação externalinterna do braço e do mem- bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotação voluntária (também deno- minada "rotação adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e não é possível se,não for em articulações de três eixos (as enartroses). Deve-se à contração dos.músculos rotadores; a rotação automática (também deno- minada "rotação conjunta") que apa- rece sem nenhuma ação voluntária nas articulações de dois eixos, ou nas arti- culações de três eixos quando funcio- nam como articulações de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posição de referência é definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei- xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans- versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci- de como o eixo ântero-posterior (2). Portanto, o ombro é uma articulação com três eixos principais e três graus de liberdade; o eixo longitudinal do úmero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qual- quer posição intermédia para permitir o movi- mento de rotação externa/interna.
  13. 13. 2-4. -.,,-II, i/0I , J (I (, Fig.1-2 1. MEMBRO SUPERIOR 13
  14. 14. 14 FISIOLOGIA ARTICULAR A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO Os movimentos de flexão-extensão (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): a) extensão: movimento de escassa ampli- tude, 45 a 50°; b) flexão: movimento de grande ampli- tude, 180°; observar que a mesma posição de flexão a 180° pode ser definida também como uma abdução de 180°, próxima à rotação longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqüência se utilizam, embora de modo errôneo, os termos de antepulsão para se referir à flexão e retropulsão para a extensão. Isto leva a uma confusão com os movimentos do "coto" do ombro no plano horizontal (pág. 18) e por isso é preferível não utilizá-los quan- do nos referimos aos movimentos do membro supenor. A partir da posição anatômica (máxima adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é mecanicamente impossível devido à presença do tronco. A partir da posição anatômica, não é pos- sível a adução se não for associada com: a) uma extensão: adução muito leve; b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°. A partir de qualquer posição de abdução, a adução, neste caso denominada "adução relati- va", é sempre possível no plano frontal, até a posição anatômica.
  15. 15. Fig. 1-3 L MEMBRO SUPERIOR 15 b a Fig.1-4 b
  16. 16. 16 FISIOLOGIA ARTICULAR AABDUÇÃO A abdução (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abdução alcança os 180°: o braço está em posição vertical por cima do tronco (d). Duas advertências: - a partir dos 90°, a abdução aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; também é possível chegar à posição final de abdução de 180° me- diante um movimento de flexão de 180°; - do ponto de vista das ações musculares e do jogo articular, a abdução, a partir da posição anatômica (a), passa por três fases: (b) abdução de 0° a 60°, que unicamen- te pode se realizar na articulação es- cápulo-umeral; (c) abdução de 60° a 120° que necessita da participação da articulação escá- pulo-torácica; (d) abdução de 120° a 180° que utiliza, além das articulações escápulo- umeral e escápulo-torácica, a incli- nação do lado oposto do tronco. Observar que a abdução pura, descrita uni- camente no plano frontal, é um movimento pou- co comum. Pelo contrário, a abdução associada com uma fiexão determinada, isto é, a elevação do braço no plano da escápula, formando um ângulo de 30° em sentido anterior com relação ao plano frontal, é o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mão até a nuca ou à boca.
  17. 17. . / a / 1/ c Fig.1-5 b d 1. JIEMBRO SUPERIOR 17
  18. 18. 18 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL A rotação do braço sobre o seu eixo longi- tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação voluntária ou adjunta das articulações com três eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta rotação se mede na posição anatõmica do braço que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posição anatômica, denominada rota- ção externa/interna 0°: para medir a am- plitude destes movimentos de rotação, o cotovelo deve estar necessariamente jle- xionado a 90° de maneira que o antebra- ço esteja no plano sagital. Se não toma- mos esta precaução, à amplitude dos movimentos de rotação externa/interna do braço se somaria à dos movimentos de pronação-supinação do antebraço. Esta posição anatõmica, o antebraço no plano sagital, se utiliza de maneira total- mente arbitrária. Na prática, a posição de partida mais utilizada, porque se cor- . responde com o equilíbrio dos rotadores, é a de rotação interna de 30° com relação à posição anatõmica, de maneira que a mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia se denominar posição de referência fi- siológica. b) Rotação externa: a sua amplitude é de 80°,jamais alcança os 90°. Esta amplitu- de total de 80° normalmente não é utili- zada nesta posição, com o braço vertical ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro- tação externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista fun- cional, é o setor compreendido entre a posição anatõmica fisiológica (rotação externa -30°) e a posição anatõmica clássica (rotação 0°). c) Rotação interna: a sua amplitude é de 100 a 110°, Para conseguir realizar essa rotação, o antebraço deve passar ne- cessariamente.por trás do tronco, o que exige um certo grau de extensão do om- bro. A liberdade deste movimento é in- dispensável para que a mão possa che- gar até as costas. É a condição para se poder realizar a higiene perineal poste- rior. Com relação aos primeiros 90 graus de rotação interna, é exigida ne- cessariamente uma flexão do ombro sempre que a mão estiver na frente do tronco. Os músculos motores da rotação longitudi- nal serão estudados na página 78. No que se re- fere à rotação longitudinal de braço nas outras posições que não seja a anatõmica, não é possí- vel medir de maneira precisa se não for median- te um sistema de coordenadas polares (ver pág. 26). Os músculos rotadores intervêm de manei- ra diferente em cada posição, uns perdem a sua ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto é um exemplo da lei da inversão das ações mus- culares segundo a posição. MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL Estes movimentos desencadeiam a ação da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7): a) posição anatômica; b) retroposição do coto do ombro; c) anteposição do coto do ombro. Observar que a amplitude da anteposição é maior do que a da retroposição. Ação muscular: Anteposição: peitoral maior, peitoral me- nor, serrátil anterior. Retroposição: rombóides, trapézio (por- ção média), grande dorsal.
  19. 19. o a Fig.1-6 c 1. MEMBRO SUPERIOR 19 a Fig.1-7 c
  20. 20. 20 FISIOLOGIA ARTICULAR FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL É o movimento do membro superior no pla- no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado que o movimento se realiza não só na articula- ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam- bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37). Posição anatõmica: o membro superior está em abdução de 90° no plano frontal, o qual provoca a contração da seguinte musculatura: - deltóide (principalmente a sua porção acromial, figo 1-65, IIl), - supra-espinhal, - trapézio: porções superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), - serrátil anterior. Flexão horizontal, movimento que associa a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos ântero-intemo I e ântero-extemo II em proporção variá- vel entre eles e com o fascículo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrátil anterior. Extensão horizontal, movimento que as- socia a extensão e a adução de menor amplitude, 30-40°, ativa os seguintes músculos: deltóide (fascículos póstero-extemos IV e V, e póstero-intemos VI e VII em proporção variável entre eles e com o fascículo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombóides, trapézio (fascículo espinhal que se so- ma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-siner- gismo com o deltóide que anula o im- portante componente de adução do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de fle- xão-extensão horizontal alcança quase os 180°. Da posição extrema anterior à posição extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin- cipal músculo deste movimento.
  21. 21. 1. MEMBRO SUPERIOR 21 a b c Fig.1-8
  22. 22. 22 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO A circundução combina os movimentos elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9). Quando esta circundução alcança a sua amplitu- de máxima, o braço descreve no espaço um co- ne irregular: o cone de circundução. Este cone delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo raio é igual à longitude do membro superior, um setor esférico de acessibilidade, em cujo interior a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron- co, para eventualmente levá-Ios à boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circundução (trajetória da extremida- de dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espaço determinados pelos planos de referên- cia da articulação: a) plano sagital (ftexão-extensão), b) plano frontal (adução-abdução), c) plano horizontal (ftexão horizontal ou extensão horizontal). A partir da posição de referência - repre- sentada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direi- to) pelos setores: lU - abaixo, na frente e à esquerda; II - acima, na frente e à esquerda; VI - acima, atrás e à direita; V - abaixo, atrás e à direita; VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extensão-adu- ção tem pouca amplitude (no esquema o se- tor VIII se localiza por baixo do plano C, por trás do setor III e à esquerda do setor V. O setor VII, não visível, se situa por cima). A seta, prolongamento da direção do braço, indica o eixo do cone de circundução e a sua orientação no espaço se corresponde levemente com a definida como posição funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de circundução é o ~etor de acessibilidade prefe- rencial. A orientação para a frente do eixo do cone de circundução r.esponde à necessidade de proteger as mãos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros su- periores obedece à mesma necessidade, permi- tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea- mente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessário, se substituam uma à outra; de modo que o conjunto dos dois setores esféricos de acessibilidade dos membros superiores é con- trolado pelo campo visual dos olhos até seus movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mãos se superpõem quase completamente. É necessário ressaltar que esta disposição só é possível no percurso da filogenia graças ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfície possa se diri- gir para a frente e que o olhar adote uma dire- ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor- po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri- gido em direção ao eixo do corpo.
  23. 23. 1. MEMBRO SUPERIOR 23 VI V I IV Fig.1-9 I 11 111 B
  24. 24. 24 FISIOLOGIA ARTICULAR o "PARADOXO" DE CODMAN Quando, a partir da posição anatômica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon- go do corpo, a palma da mão girada para den- tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi- mos a um sujeito que realize, com o seu mem- bro superior, um movimento de abdução de +180° no plano frontal (c), seguido por um mo- vimento de extensão relativa de -180° no plano sagital (d), o membro superior se encontra no- vamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mão girada para fora e o polegar apontando para trás (e). Também é possível realizar o ciclo inverso: flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, mas os sinais estão invertidos e obtemos uma rotação externa de 180°. É fácil constatar que a palma da mão modi- fica a sua orientação, provocando um movimen- to de rotação longitudinal de 180°. Neste duplo movimento de abdução segui- do por uma extensão, se produz AUTOMATI- CAMENTE uma rotação interna de 180°: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntaria- mente um movimento ao redor do eixo longitu- dinal do membro superior. É o que Mac Conaill denominou rotação conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva- mente em tomo dos dois eixos de uma articula- ção com dois graus de liberdade. Neste exem- plo, a articulação do ombro, que possui três graus de liberdade, é utilizada como uma articu- lação de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntária e simultaneamente, uma rotação inver- sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de partida, o polegar apontando para a frente, depois de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se utilizam com freqüência nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natação. Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co- naill denomina rotação adjunta, só é viável em articulações com três graus de liberdade e é indis- pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de- monstrado na seguinte experiência: a partir da po- sição anatômica, em rotação interna, com a palma da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab- dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o movimento fica bloqueado e é necessário realizar uma rotação externa voluntária para continuar. De fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus- cular, não permitem que a rotação conjunta conti- nue no sentido da rotação interna e é necessário recorrer a uma rotação adjunta externa para anular a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo- nômico. Isto explica a necessidade de uma articu- lação de três eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro é capaz de realizar dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo- luntária ou adjunta e a rotação automática ou conjunta. Em todo momento estas duas rotações se somam algebricamente: - se a rotação voluntária (adjunta) é nula, a rotação automática (conjunta) aparece com claridade: é o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotação voluntária tem a mesma di- reção que a rotação automática, ela se amplifica, - se a rotação voluntária tem direção con- trária, esta diminui ou até mesmo anula a rotação automática: é o ciclo ergonô- mlCO.
  25. 25. 1. MEMBRO SUPERIOR 25 c +1800 b a d Fig.1-10 e
  26. 26. 26 FISIOLOGIA ARTICULAR AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO A avaliação dos movimentos e das posi- ções nas articulações com três eixos principais e três graus de liberdade, como o ombro, repre- senta uma dificuldade, porque existem ambigüi- dades. Por exemplo, se de maneira geral defini- mos a abdução como um movimento de separa- ção do membro superior do plano de simetria, esta definição só é válida até os. 90°, já que, a partir daí, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continua- mos com a denominação de abdução; para ava- liar a rotação longitudinal o problema é ainda mais árduo. Embora seja simples avaliar um movi- mento quando o membro se desloca no plano de referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele- cionado arbitrariamente, a questão é mais com- plicada quando nos referimos aos setores inter- médios; são necessárias pelo menos duas coor- denadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangula- res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois dos três planos de referência: frontal, F, sagital, Se transerso, T, localizando o "centro" do om- bro na interseção O dos três planos. A projeção do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu- ção SO?vle o ângulo de flexão SOQ. Observar que a posição do ponto N, projeção de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigüidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal OP. No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu- ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo- do que no globo terráqueo, a posição do ponto P se define mediante dois ângulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na interse- cção de um grande círculo cuja lqngitude pas- sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de latitude cujo plano é paralelo ao do Equador, representado aqui J?elogrande círculo do plano sagital S. A linha dos pólos é a interseção do plano frontal F e do plano transversal T, o me- ridiano O é o semicírculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu- de contada para a frente, ou como o ângulo BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas- sa por P e do Equador), e a abdução como uma latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain- da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá- vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co- mo um cabo em relação com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân- gulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliação é bem mais preciso e completo que o primeiro; in- clusive é o único que permite representar o cone de circundução como uma trajetória fechada na esfera, embora se utilize menos na prática devi- do à sua complexidade. Apresenta uma diferença importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu- lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em coordenadas retangulares) e esta diferença é mais importante quanto mais se aproxime a fle- xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar de O a 90°.
  27. 27. Fig.1-11 Fig.1-12 Fig.1-13 1. MEIBRO SUPERIOR 27
  28. 28. 28 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO Primeiro movimento de exploração glo- bal do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mão à nuca. Quando está livre e a sua amplitude é nor- lal, este movimento dirige a mão em direção à °elhaoposta e da parte superior da região esca- r'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexão explora tanto a abdução (120°) quan- to a rotação externa (90°). Segundo movimento de exploração glo- bal do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: - o braço que se introduz na primeira manga (braço esquerdo na figura) rea- liza um movimento de flexão-abdução; - o braço que vai procurar a segunda manga (braço direito na figura) realiza um movimento de extensão-rotação in- terna, a mão entra em contato com a re- gião lombar. Quando está livre e a sua amplitude é nor- mal, este movimento dirige a mão até a parte in- ferior da região escapular contralateral. Posição funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do braço está em flexão de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no plano vertical formando um ângulo diedro de 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es- tá em rotação interna de 30-40°. Esta posição se corresponde com o estado de equilíbrio dos músculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posição para a imobilização das fraturas da diáfise umeral já que, nestas condições, o fragmento inferior, o único sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os músculos periarticulares. Corresponde-se também com o eixo do co- ne de circundução (fig. 1-9).
  29. 29. a Fig.1-16 Fig.1-14 Fig.1-15 1. MEMBRO SUPERIOR 29
  30. 30. 30 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO o ombro não está constituído por uma arti- culação, mas por cinco articulações que confor- mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM- BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulações se classificam em dois grupos: Primeiro grupo: duas articulações: 1) Articulação escápulo-umeral Articulação verdadeira do ponto de vista anatômico (contato de duas su- perfícies cartilaginosas de desliza- mento) Esta articulação é a mais importante do grupo. 2) Articulação subdeltóide ou "segun- da articulação do ombro" Do ponto de vista estritamente anatô- mico não se trata de uma articulação; contudo podemos considerar do pon- to de vista fisiológico, devido ser composta por duas superfícies que deslizam uma sobre a outra. A articu- lação subdeltóide está mecanicamente unida à articulação escápulo-umeral: qualquer movimento na articulação escápulo-umeral provoca um movi- mento na subdeltóide. Segundo grupo: três articulações. 3) Articulação escápulo-torácica Neste caso se trata outra vez de uma articulação fisiológica e não anatômi- ca. É a articulação mais importante do grupo, contudo não pode atuar sem as outras duas, já que está mecanicamen- te unida a elas.. 4) Articulação acrômio-clavicular Articulação verdadeira, localizada na porção externa da clavícula. S) Articulação esternocostoclavicular Articulação verdadeira, localizada na porção interna da clavícula. Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulação verdadeira e princi- pal: a articulação escápulo-umeral; uma articulação "falsa" e acessória: a articulação subdeltóide. Segundo grupo: uma articulação "falsa" e principal; a articulação escápulo-torácica; duas articulações verdadeiras e aces- sórias: a acrômio-clavicular e a es- tem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulações es- tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces- sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois grupos também funcionam simultanearnente, se- gundo proporções variáveis no percurso dos mo- vimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulações do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em pro- porções variáveis de um grupo ao outro.
  31. 31. 1. MEMBRO SUPERIOR 31
  32. 32. 32 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL Superfícies esféricas, características de uma enartrose e, portanto, articulação de três ei- xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). a) Cabeça umeral Orientada para cima, para dentro e trás, po- de ser comparada com um terço de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero- posterior. Além disso, num corte vértico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de curva diminui levemente de cima para baixo e que não existe um único centro da curva, mas uma série de centros de curva alinhados ao lon- go de uma espiral. Portanto, quando a parte su- perior da cabeça umeralentra em contato com a glenóide, a região de apoio é maior e a articula- ção é mais estável, quanto mais tensos estejam os fascículos médio e inferior do ligamento gle- noumeral. Esta posição de abdução de 90° co- rresponde à posição de bloqueio ou close-pac- ked position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisário um ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com o plano frontal, um ângulo denominado "decli- nação" de 30°. Está separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo suplementar do ângulo de inclinação). Contém duas proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares: - tuberosidade menor ou troquino, ante- rior, I - tuberosidade maior ou troquino, externa. b) A cavidad'e glenóide da escápula Localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. É côncava em am- bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela proeminente margem glenóide, interrompida pela incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A sua superfície é menor que a da cabeça umeral. c) O lábio glenóide Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo- calizado na margem glenóide, de maneira que ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen- te a superfície da glenóide, embora, principal- mente, acentua a sua concavidade restabelecen- do a congruência (coincidência) das superfícies articulares. Triangular, quando está seccionado, apre- senta três superfícies: - uma superfície interna que se insere no contorno glenóide; - uma superfície periférica onde se inse- rem algumas fibras da cápsula; - uma superfície central (ou axial) cuja cartilagem é um prolongamento da gle- nóide óssea e que entra em contato com a cabeça umeral.
  33. 33. 1. MEMBRO SUPERIOR 33 Fig.1-18
  34. 34. 34 FISIOLOGIA ARTICULAR CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO o centro da curva de uma superfície articu- lar não necessariamente coincide com o centro de rotação porque, além da forma da superfície, intervêm também o jogo mecânico da articula- ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos músculos. No que se refere à cabeça umeral, não exis- te, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma por- ção de esfera, um centro fixo e imutável durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série de centros instantâneos de rotação (CIR) que se correspondem com o centro do movimento rea- lizado entre duas posições muito próximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a análise informática de uma série de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de ab- dução considerado plano, isto é, mantendo uni- camente o componente de rotação de úmero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinui- dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri- meiro grupo se localiza num "círculo de disper- são" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- po se situa em outro "centro de dispersão" C2, situado na metade superior da cabeça. Os dois círculos estão separados pela descontinuidade. Com relação ao movimento de abdução, podemos comparar a articulação escápulo-ume- ral (fig. 1-20) com duas articulações: - no início do movimento até os 500, a ro- tação da cabeça umeral se realiza ao re- dor de um ponto situado em algum lu- gar do círculo Ci; - no fim da abdução entre 50 e 900, o cen- tro de rotação se localiza no círculo C2; - ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se lo- caliza claramente por cima e por dentro da cabeça. Durante o movimento de flexão (fig. 1-21, vista externa) a mesma análise demonstra que não existe uma grande descontinuidade na tra- jetória dos CIR, o que corresponde a um único "círculo de dispersão" centrado na parte infe- rior da cabeça à mesma distância de ambas as margens. Por último, durante o movimento de rota- ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír- culo de dispersão se localiza perpendicularmen- te à cortical diafisária interna e à mesma distân- cia das duas margens da cabeça.
  35. 35. 3-4 Fig.1-21 Fig.1-19 Fig. 1-20 '00 Fig.1-22 1. MEMBRO SUPERIOR 35
  36. 36. 36 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO As superfícies articulares e a bainha cap- sular (fig. 1-23, segundo Rouviere). a) A cabeça wneral (vista interna) Rodeada pela cápsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do pólo inferior da cabeça; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cápsula; o engrossamento formado pelo fascí- culo superior do ligamento gle- noumeral (3). Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec- cionado da porção longa do bíceps (4). Por fora da cápsula podemos apreciar a sec- ção do músculo subescapular (5), perto de sua in- serção na tuberosidade menor. b) A cavidade glenóide (vista externa) Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu- jo pólo superior serve de inserção para as fibras da porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen- tares: raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositária, por onde o tendão da porção longa do bíceps sai da articulação: este percorre o sul- co intertuberositário, convertido em canal pelo ligamento umeral trans- verso (8). ligamento glenoumeral, com os seus três fascículos, superior supragleno- supra-umeral (9), médio suprag1eno- pré-umeral (10) e inferior pré-g1e- nossubumeral (11). O conjunto forma um Z expandido sobre a su- perfície anterior da cápsula. Entre os três fascículos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou- viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co- municar com a bolsa serosa subcoracóide. - a porção longa do tríceps (14). Vista posterior da articulação escápulo- umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere) Na parte posterior da cápsula, abrimos uma "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las- sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí- cies articulares no cadáver, de maneira que pode- mos distinguir: os fascículos médio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos des- de a sua superfície profunda); ligamento córaco-umeral (4), ao qual está unido o ligamento córaco-gle- nóide (5), que não possui função me- cânica; a parte intra-articular da porção longa do bíceps (6); a cavidade glenóide (7) e o lábio gle- nóide (8); dois ligamentos que não possuem ação mecânica: o ligamento coracóide (9) e o ligamento espinho-g1enóide (10); as inserções dos três músculos pe- riarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo me- nor (13).
  37. 37. 4 3 5 Fig.1-23 1. .1E~'1BRO SUPERIOR 37 8 14 Fig.1-24 . ! 9 10 5 Fig. 1-24bis 11 12 13
  38. 38. 38 FISIOLOGIA ARTICULAR oTENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR Em corte frontal da articulação escápulo- umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: - as irregularidades da cavidade glenóide ós- sea desaparecem na cartilagem glenóide; - margem cotilóide (2) acentua a profundi- dade da cavidade glenóide; contudo, o en- caixe desta articulação não é muito com- pacto, o qual explica as freqiientes luxa- ções. Na sua parte superior (3) a margem glenóide não está totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco; - na posição anatômica, a parte superior da cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abdução; - tendão da porção longa do bíceps (7) se insere no tubérculo subglenóide e no pólo superior do lábio glenóide. Para sair da ar- ticulação pela incisura intertuberositária (8) se desliza por baixo da cápsula (4). Corte que mostra as conexões do tendão com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendão da porção lon- ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si- novial mediante três posições diferentes: 1) aderido à superfície profunda da cápsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cápsula e o ten- dão que, desta maneira, se une à cápsula mediante um fino septo denominado me- sotendão; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendão fi- ca liberado, mas envolvido por uma pe- quena lâmina sinovial. Normalmente, estas três disposições po- dem observar-se de dentro para fora à medida que se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo caso, o tendão, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. Na atualidade sabemos que o tendão da porção longa do bíceps desempenha um papel im- portante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bíceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas porções desem- penham um papel muito importante para manter a coaptação simultânea do ombro: a porção curta e1e"a o úmero com relação à escápula e se apóia sobre o processo coracóide; assim sendo, junto com os outros músculos longitudinais (porção longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe- de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul- taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume- ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção longa do bíceps também forma parte dos abduto- res: quando sofre mptura a força da abdução dimi- nui 29%. O grau de tensão inicial da porção longa do bíceps depende da longitude do trajeto percorri- do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude é máxima em posi- ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes- te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar- ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa é mínima. Também podemos compreender, conside- rando a reflexo do tendão da porção longa do bí- ceps na incisura intertuberositária, que neste pon- to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual não pode resistir se o seu trofismo não é excelen- te, considerando que isto também se acentua pelo fato de não contar com um sesamóide neste pon- to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração das fibras colágenas, o tendão termina se rompen- do pela sua porção intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís- tico das periartrites escápulo-umerais.
  39. 39. 8 7 4 3 1 1 Fig.1-26 Fig.1-25 1. MEMBRO SUPERIOR 39 32Z//////~c 2~ S~.:.I B Fig.1-27
  40. 40. 40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl:1ERAL Durante a abdução (fig. 1-28) a) posição anatõmica (as franjas tracejadas representam os fascículos médio e infe- rior do ligamento); b) durante a abdução podemos comprovar como estão tensos os fascículos médio e inferior do ligamento glenoumeral, en- quanto o fascículo superior e o ligamen- to córaco-umeral - não representado no desenho - se distendem. A tensão máxi- ma dos ligamentos, associada à maior superfície de contato possível das carti- lagens articulares (o raio da curva da ca- beça umeral é ligeiramente maior em ci- ma que embaixo) fazem da abdução a posição de bloqueio do ombro, a close- packed position de Mac Conaill. Outro fator limitante é o impacto da tu- berosidade maior do úmero contra a parte supe- rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota- ção externa desloca a tuberosidade do úmero para trás no fim da abdução, que se encontra por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in- cisura intertuberositária, e distende ligeiramen- te o fascículo inferior do ligamento glenoume- ral de maneira que consegue retardar o impac- to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de 90°. Quando a abdução se realiza com uma fle- xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a tensão do ligamento glenoumeral é retardada, permitindo que a abdução atinja uma amplitu- de de 110° na articulação escápulo-umeral. Durante a rotação (fig. 1-29) a) a rotação externa provoca a tensão dos três fascículos do ligamento g1enoume- ral, b) a rotação interna os distende.
  41. 41. 1. MEMBRO SUPERIOR 41 a Fig.1-28 b a Fig.1-29 b
  42. 42. 42 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO Em vista esquemática extema (fig. 1-30) podemos observar a tensão relativa dos dois fascí- culos do ligamento córaco-umeral: a) posição anatômica mostrando o ligamen- to córaco-umeral com os seus dois fascí- culos (tuberosidade maior do úmero por trás e tuberosidade menor do úmero pela frente); b) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade menor do úmero durante a ex- tensão; c) tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero durante a fiexão. A rotação intema do úmero que aparece no fim da flexão distende os ligamentos córa- co-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento.
  43. 43. 1. MEMBRO SUPERIOR 43 c b Fig.1-30 a
  44. 44. 44 FISIOLOGIA ARTICULAR A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO Os músculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar- ticulação, proporcionam a coaptação das super- fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na cavidade glenóide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os se- guintes músculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendão da porção longa do bíceps. Quan- do este músculo se contrai, o tendão, su- jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca a cabeça para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da pressão atmosférica, que não atua na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs- culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1- 34). Os mÚsculos longitudinais do braço e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median- te a sua contração tônica, que a cabeça umeral se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma carga mantida na mão ou o próprio peso do membro superior. Esta luxação inferior se ob- serva na síndrome do "ombro caído" quando, por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiográficos demonstram que só intervêm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de su- porte em situação normal e não, como se acre- ditava até então, ô ligamento córaco-umeral, clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a porção inferior da cáp·sula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presença da abóbada acrômio- coracóide acolchoada pela porção final do su- pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe- ça para cima, sob influência de uma potente contração destes músculos longitudinais. Quando é destruída esta abóbada acolchoada pela terminação do supra-espinhal, a cabeça umeral realiza um impacto direto contra a su- perfície inferior do acrômio e do ligamento acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta- mente, da síndrome da ruptura da bainha rota- tória. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a porção curta do bíceps, (6) o córaco-braquial, (7) a porção longa do tríceps, (8 e 8') fascículos do deltóide, (9) o fascículo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a tração para baixo.)
  45. 45. 1. MEMBRO SUPERIOR 45 c Fig.1-31 Fig. 1-32
  46. 46. 46 FISIOLOGIA ARTICULAR A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33, segundo Rouviere) O deltóide está seccionado horizontalmen- te e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfície" profunda do plano de deslizamento anatômico subdeltói- de, constituído por: - extremidade superior do úmero (2); - bainha dos músculos periarticulares: su- pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re- dondo menor (5). O subescapular não está representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendão da porção longa do bíceps (6) ao sair do canal bicipital. Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-coracóide formada pela superfície infe- rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora- cóide que se prolonga pela frente ao tendão do córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô- mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa subdeltóide (7), aberta no desenho. Outros músculos visíveis no desenho são: o redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9), a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra- quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei- toral menor (13) e o peitoral maior (14). Em corte vertical-frontal do coto do om- bro (fig. 1-34) , a) com o braço vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articula- ção acrômio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do úmero, e o del- tóide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltóide (5). b) durante a abdução: o infra-espinhal (1) desloca a tuberosidade maior do úmero (3) para cima e para dentro, de maneira que: - o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulação acrômio-clavicular (2), - a lâmina profunda da bolsa se des- loca para dentro com relação à lâ- mina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabeça umeral pode- se deslizar por baixo da abóbada acrômio-deltóide. Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e está tenso. Porção longa do tríceps (8).
  47. 47. 7 L ,~'-"""'''WIl:l:b..~~U;;;hj//.J 3 4 ~ •. ~-~ •• ~fl"~ 'J>,,;:,,:;',~ 1,, ' ", '/, ,..--','/ ~ ' 5 " - , ,/;.,",' ,,-' 2,.,/1. I' ~ ./~--' ~ jl//i ..• ! •• _., •••. 13 9 v///' -.~ g-'"""--T" - 6 . - .. '"" 111' / / / 12 8 1('(1-= -rr;:;--~,·",'~'I!S;:.. H,IU~"':'~:',',/"" ; 11 .14 9 10 Fig.1-33 5 4 3 Fig.1-34 b
  48. 48. 48 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA É fácil entender a articulação escápulo-to- rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35). Na metade esquerda do corte (posição ana- tômica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulação: 1) Zona escápulo-serrática, compreendi- da entre: - por trás e por fora: a escápula reco- berta pelo músculo subescapular; - pela frente e por dentro: a camada muscular do serrátil anterior, que se estende da margem interna da escápu- Ia até a parede ântero-Iateral do tórax. 2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser- rática, compreendida entre: - por dentro e pela frente: a parede to- rácica (costelas e músculos intercos- tais); - por trás e por fora: o serrátil anterior. Na metade direita do corte (estrutura fun- cional da cintura escapular), podemos compro- var que: - a escápula não se localiza no plano fron- tal, mas no plano oblíquo de dentro pa- ra fora e de trás para adiante, formando com o plano frontal um ângulo diedro de 30°, aberto para fora e para a frente; - a direção geral da clavícula é oblíqua para fora e atrás e forma com o plano da escápula um ângulo de 60° aberto para dentro. I Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é possível localizar a éscápula. A escápula, em posição normal, se estende da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro- cessos espinhosos (linha média): - seu ângulo superior-interno se corres- ponde com o 1.° processo espinhoso to- rácico; - seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces- so espinhoso torácico; - a porção interna da espinha da escápula (ângulo constituído pelos dois segmen- tos da margem interna) ao 3.° processo espinhoso torácico. A margem interna ou espinhal da escápula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es- pinhosos.
  49. 49. Fig. 1-35 Fig.1-36
  50. 50. 50 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR Moyimentos de deslocamento lateral da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori- zontal) 1) Lado direito do corte: quando a escápula se desloca para dentro: - tende a orientar-se no plano frontal; - a cavidade glenóide está dirigida mais diretamente para fora; - a porção externa da clavícula se dirige para dentro e atrás; - ângulo entre a clavícula e a escápula mostra tendência a abrir-se. 2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu- Ia se desloca para fora: - tende a se orientar no plano sagital; - a porção externa da clavícula está diri- gida para fora e para frente e o seu ei- xo longitudinal tem a tendência de es- tar no plano frontal; assim sendo, o diâmetro transversal dos ombros chega até a sua máxima amplitude; - o ângulo entre a clavícula e a escápula tende afechar-se. Entre estas duas posições extremas, o plano da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°, que corresponde à amplitude global da mudança de orientação da glenóide no plano horizontal, isto é, em tomo de um eixo vertical fictício. Moyimentos de translação lateral da es- cápula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translação interna (obser- var uma ligeira basculação). 2) Lado esquerdo: translação externa. 3) A amplitude total entre estas duas posi- ções extremas é de 15 cm. I Moyimentos de translação yertical da es- cápula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vão acompanha- dos, necessariamente, de uma certa basculação. Moyimentos denominados "sino" ou basculação da escápula (fig. 1-40) Rotação da escápula ao redor de um eixo perpendicular ao plano da escápula localizado ligeiramente por baixo da espinha; não muito longe do ângulo superior-externo. 1) Lado direito: rotação "para baixo" (no caso da escápula direita, no sentido dos pontei- ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa- ra dentro, o ângulo superior e externo para bai- xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotação "para cima": movimento inverso, a glenóide é orientada mais diretamente para cima e o ângulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60°. 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a 12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a 6 cm.
  51. 51. Fig.1-40 1. MEMBRO SUPERIOR 51 Fig.1-37 Fig.1-38 Fig.1-39
  52. 52. 52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA Antes existia uma descrição dos movi- mentos elementares da articulação escápulo-to- rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abdução ou de fiexão do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau variável. Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abdu- ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as com fotografias da escápula "seca" em diferen- tes atitudes, estudar os componentes do seu mo- vimento real; as vistas em perspectiva do acrô- mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu- ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos: - um ascenso de 8 a 10 cm aproximada- mente sem ter associado, como classica- mente é afirmado, um deslocamento pa- ra frente. - um movimento de sino de progressão praticamente linear, de 38° quando a ab- dução do membro superior passa de O a 145°. A partir de 120° de abdução, a ro- tação angular é igual na articulação es- cápulo-umeral e na escápulo-torácica. - um movimento de basculaçc70 ao redor de um eixo transversal, oblíquo de den- tro para fora e de trás para diante, deslo- cando a ponta da escápula para a frente e para cima, enquanto a porção superior do osso se desloca para trás e para bai- xo, movimento que imita o de um ho- mem inclinado para trás para olhar o to- po de um arranha-céus. A sua amplitude é de 23° durante a abdução de O a 45°. - um movimento de "pÍvô" ao redor de um eixo vertical cuja característica é a de ser difásico: • no primeiro momento, durante a abdu- ção de O a 90°, a glenóide tende parado- xalmente a orientar-se para trás seguin- do um ângulo de 10°, • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a glenóide tende a recuperar a orientação para cima seguindo um ângulo de 6°; em realidade, não recupera a sua orien- tação inicial no plano ântero-posterior. No percurso da abdução, a glenóide so- fre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha média, ao mesmo tempo que realiza uma mudança de orientação de tal maneira que a tuberosidade maior do úmero "escapa" pela frente do acrômio para se deslizar para baixo do ligamento acrômio-co- racóide.
  53. 53. Fig.1-43 I I I I I Fig.1-41 1. MEMBRO SUPERIOR 53 145 Fig.1-42
  54. 54. 54 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (As superfícies articulares) Estas duas superfícies articulares (fig. 1- 44), representadas aqui em separado, têm afor- ma de uma sela usada para cavalgar (superfície "toróide negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulação trapézio-metacar- peana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; são convexas num sentido e côncavas no outro. Da curva côncava um eixo perpendi- cular no espaço corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfície com forma de sela. A de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su- perfície c1avicular (1), mais estendida horizon- talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren- te e, principalmente, para trás, os limites da su- perfície esternocostal (2). A superfície c1avicular encaixa com facili- dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava da primeira e a curva convexa da segunda encai- xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfícies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema só possui dois eixos perpendiculares no espaço, representados no de- senho em perspectiva: - eixo 1 se corresponde com a concavi- dade da superfície c1avicular e permite os moviméntos c1a'iculares no plano horizontal; - eixo 2 se corresponde com a concavi- dade da superfície esternocostal e per- mite os movimentos c1aviculares no plano vertical. Portanto, esta articulação possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu mode- lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe um movimento de rotação longitudinal (ver pág. 56). A articulação esternocostoc1avicular direi- ta está representada aberta na sua superfície an- terior (fig. 1-46). A porção interna da c1a'ícula (1), cuja su- perfície articular podemos observar (2), foi re- movida depois da secção do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se conserva o ligamento posterior (6). A superfí- cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sen- tido vertical e convexidade no sentido ântero- posterior.
  55. 55. 1. MEMBRO SUPERIOR 55 Fig.1-44 2 423 Fig.1-45 Fig.1-46
  56. 56. 56 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR (Os movimentos) Vista composta da articulação esternocosto- clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vértico-frontal no qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a par- tir de sua inserção na superfície superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direção à superfície infe- rior da clavícula; - com freqüência, as duas superfícies arti- culares não têm os mesmos raios de cur- va; um menisco (3) reestabelece a con- cordância, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar- ticulação em duas cavidades secundá- rias, que podem ou não se comunicar entre elas, dependendo se o menisco es- tá ou não perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulação, está recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanteriorque mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o múscu- lo subclávio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblíquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavícula no pla- no vertical. Amplitude: elevação 10 cm; descenso 3 cm; - o eixo Y, localizado no plano vertical, oblíquo para baixo e levemente para fo- ra, passando pela parte média do liga- mento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavícula no pla- no horizontal. Amplitude: • anteposição da porção externa da cla- vícula: 10 cm; • retroposição da porção interna da cla- vícula: 3 cm. Do ponto de vista estritamente mecânico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula- ção (ver eixo 1, figo 1-45). - também existe um terceiro movimento, a rotação longitudinal da clavícula de 30° de amplitude. Até agora acreditava- se que isso era possível graças ao jogo mecânico da articulação, devido à lassi- dão ligamentar. Porem, é mais que pro- vável que, como todas as articulações de dois graus de liberdade, a esternocos- toclavicular realize uma rotação con- junta durante a rotação ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prática, árotação longitudinal da cla- vículajamais aparece isolada fora de um movimento de élevação-retroposição ou descenso-anteposição. Movimentos da clavícula no plano hori- zontal (fig. 1-48, vista superior) - posição média da clavícula (traço escuro); - o ponto Y' se corresponde com o eixo mecânico do movimento; - as duas cruzes representam as posições extremas da inserção clavicular do liga- mento costoclavicular. No quadro: corte no nível do ligamento costoclavicular mostrando sua tensão nas posi- ções extremas. - a anteposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposição está limitada pela tensão do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2). Movimentos da clavícula no plano frontal (fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a porção externa da clavícula se eleva (traço escuro), sua porção interna se desliza para baixo e para fora (seta bran- ca). O movimento está limitado pela ten- são do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tônus do músculo sub- clávio (seta grande estriada); - quando a clavícula descende, a sua porção interna se eleva. O movimento está limi- tado pela tensão do ligamento superior e pelo contato da clavícula com a superfí- cie superior da primeira costela.
  57. 57. Fig.1-48 Fig.1-47 1. MEMBRO SUPERIOR 57 2 y' Fig.1-49
  58. 58. 58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: - a espinha da escápula (1) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeira- mente convexa na sua margem ântero- interna - esta articulação é uma artró- dia ~ orientada para a frente, para den- tro e para cima; - a clavícula (3), cuja porção extema está seccionada à custa de sua superfície in- ferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orienta- da" para baixo, para trás e para fora; - da base do processo coracóide (6) par- tem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua mar- gem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se diri- ge obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula; - fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle- nóide (10). O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além dis- so, observar: - a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-clavicular (15); , - a presença - num terço dos casos - de uma fibrocártilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das su- perfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a claví- cula está como "pousada" sobre o acrô- nuo. A vista anterior do processo coracóide direi- to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco- c1aviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracói- de, com forma de leque de vértice infe- rior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem intema do segmento horizon- tal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-in- tema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póste- ro-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro.
  59. 59. 58 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR Em vista póstero-externa da articulação acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados artificialmente a escápula e a clavícula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: - a espinha da escápula (I) prolongada para fora pelo acrômio (2) que possui uma superfície articular plana e ligeira- mente convexa na sua margem ântero- interna - esta articulação é uma artró- dia - orientada para a frente, para den- tro e para cima; - a clavícula (3), cuja porção externa está seccionada à custa de sua superfície in- ferior por uma superfície articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orienta- da" para baixo, para trás e para fora; - da base do processo coracóide (6) par- tem dois potentes ligamentos: • o ligamento conóide (7) que se insere na superfície inferior da clavícula no tubérculo conóide, próximo a sua mar- gem posterior; • o ligamento trapezóide (8) que se diri- ge obliquamente para cima e para fora, em direção à tuberosidade coracóide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubérculo conóide para a frente e para fora, na superfície inferior da clavícula; - fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle- nóide (10). O plano vertical P secciona a articulação acrômio-clavicular pela sua parte média. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos já descritos e, além dis- so, observar: - a existência de uma cápsula reforçada por cima por um potente ligamento acrômio-cIavicular (15); , - a presença - num terço dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruência das su- perfícies articulares. É excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me·nisco completo; - a obliqÜidade do plano articular: a claví- cula está como "pousada" sobre o acrô- mIO. A vista anterior do processo coracóide direi- to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco- claviculares. - o ligamento conóide (C), que se insere no vértice da dobra do processo coracói- de, com forma de leque de vértice infe- rior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezóide (T), que se insere na margem interna do segmento horizon- tal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lâmina fibrosa com forma de quadrilátero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfície ântero-in- tema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfície póste- ro-externa para trás, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezóide faz contato com o ligamento conóide e, em geral, no nível de sua margem externa. Estes ligamentos estão dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ângulo diedro aberto para a frente e para dentro.
  60. 60. 1. MEMBRO SUPERIOR 59 Fig. 1-50 c T Fig.1-51
  61. 61. 60 FISIOLOGIA ARTICULAR A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR (continuação) Em vista póstero-externa da articulação acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) - o plano superficial do ligamento acrô- mio-clavicular (11) está seccionado para mostrar o seu plano profundo que reforça a cápsula; - além dos ligamentos conóide (7) e tra- pezóide (8), podemos observar o liga- mento córaco-clavicular interno (12), também denominado ligamento bicor- ne de CALDANI; - o ligamento acrômio-coracóide (13), que não tem ação mecânica, contribui- para formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49); - superficialmente se localiza a camada aponeurótica do deltóide e do trapézio, não representada no desenho, constituí- da por fibras aponeuróticas que unem as fibras musculares do deltóide e do trapé- zio. Esta formação recentemente descri- ta desempenha um papel importante na coaptação da articulação, e é o único fa- tor limitante da amplitude da luxação acrômio-clavicular. A clavícula aparece "em laço" na sua por- ção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, se- gundo Rouviere). Podemos observar novamen- te os elementos antes descritos e o ligamento coracóide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracóide, carente de ação mecânica.
  62. 62. Fig.1-52 1. MEMBRO SUPERIOR 61 Fig.1-53
  63. 63. 62 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES Vista superior esquemática da articulação acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a fun- ção do ligamento conóide: - em pontilhado, a escápula vista desde Cima; - em traços descontínuos, a silhueta da cla- vícula em posição de partida; - em traços contínuos, posição extrema da clavlcula. Este desenho mostra como quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula se abre, o li- gamento conóide (as duas faixas tracejadas repre- sentam a suas duas posições sucessivas) está ten- so e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a função do ligamento trapezóide. Quando o ângulo formado pela clavícula e a escápula sefecha, o ligamento trapezóide está ten- so e limita o movimento. O movimento de rotação axial na articu- lação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com clareza nesta vista ântero-intema: - a cruz representa o centro de rotação da articulação; - os traços contínuos, a posição inicial da escápula (cuja metade inferior foi remo- vida); - a superfície tracejada representa a posi- ção final da escápu1a após ter osciJado na extremidade da clavícula, como no caso de urna pá de debulhadeira no ex- tremo do cabo. Podemos có'mprovar a tensão dos liga- mentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide (pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°) se sorna à rotação de 30° da articulação ester- nocostoclavicular para possibilitar os 60° de amplitude dos movimentos de "sino" da escá- pula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graças a uma série de fotogra- fias, a complexidade dos movimentos da arti- culação acrômio-clavicular, artródia debilmen- te encaixada. Durante a abdução, tornando como ponto de referência fixo a escápula, podemos com- provar: - urna elevação de 10° da porção interna da clavícula; - urna abertura até 70° do ângulo escápu- lo-clavicular; - e urna rotação longitudinal de 45° da clavícula para trás. Durante a flexão os movimentos elemen- tares são semelhantes, embora um pouco me- nos acentuados no que diz respeito à abertura do ângulo escápulo-clavicular. Durante a extensão, o ângulo escápulo- clavicular se fecha 10°. Durante a rotação interna, o ângulo escá- pulo-clavicular só se abre 13°.
  64. 64. Fig.1-56 I. MEMBRO SUPERlOR 63 Fig.1-54
  65. 65. 64 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta- de direita representa uma vista posterior: 1) Trapézio: dividido em três porções cu- jas ações são diferentes: Porção superior (1); acrômio-clavicular. Ação: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; - hiperlordose cervical + rotação da ca- beça para o lado contrário, quando este fascículo toma o ombro como ponto fixo. Porção média (1'); espinhal. Direção transversal. Ação: - aproxima de 2 a 3 cm a margem inter- na da escápula à linha dos processos es- pinhosos, encaixa a escápula no tórax; - desloca o coto do ombro para trás. Porçcio inferior (1"). Direção oblíqua para baixo e para dentro. Ação: - desloca a escápula para baixo e para dentro. Contração simultânea das três porções: - desloca a escápula para dentro e para trás; - gira a escápula para cima (20°): desem- penha um modesto papel na abdução, embora importante na hora de levar car- gas pesadas; - impede a queda do braço e o descola- mento da escápula. 2) Rombóide: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação: - desloca o ângulo inferior para cima e para dentro, de maneira que: • eleva a escápula; • gira a escápula para baixo: a glenóide fica orientada para baixo; • fixa o ângulo inferior da escápula con- tra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escápulas. 3) Angular: direção oblíqua para cima e para dentro. Ação (parecida 'com a dos rombóides): - desloca o ângulo superior interno pa- ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste músculo provoca a queda do coto do ombro; - leve rotação da glenóide para baixo. 4) Serrátil anterior: (Yerfigol-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direção oblíqua para baixo, para frente e para dentro. Ação: - descende o coto do ombro, deslocan- do a glenóide para baixo. Esta ação é exercida, por exemplo, nos movi- mentos que realizamos nas barras paralelas; - desliza a escápula para fora e para a frente, descolando a sua margem pos- terior. 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e para dentro, quase paralela à clavícula. Ação: - descende a clavícula e, portanto, o coto do ombro; - encaixa a porção interna da clavícula contra o manúbrio esternal de manei- ra que coapta a articulação ester- nocostoclavicular.
  66. 66. Fig. 1-57 1. lIEMBRO SUPERIOR 65
  67. 67. 66 FISIOLOGIA ARTICuLAR MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR (continuação) No esquema do tórax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o mús- culo serrátil anterior com as suas duas por- ções: - porção superior: direção geral horizon- tal para frente. Ação: o dirige a escápula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurra- mos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ação a margem interna se "descola"); - porção inferior: direção geral oblíqua para a frente e para baixo. Ação: • realiza a basculação da escápula para ci- ma: a glenóide tem a tendência a se orientar para a frente. Esta ação inter- vém na flexão, na abdução, no transpor- te de cargas pesadas, mas só quando a abdução do braço ultrapassa os 30° (é o caso de transporte de um balde cheio de água). Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59), podemos observar: - do lado esquerdo: ação dos músculos trapézio (porção média), angular, rom- bóides, todos eles adutores da escápula: a aproximam da linha média. Também são, em conjunto (com exceção da por- ção inferior do trapézio), elevadores da escápula; - do lado direito: ação dos músculos ser- rátil anterior e peitoral menor como ab- dutores da escápula: a afastam da linha média. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1ávio descendem pela cintura es- capular.
  68. 68. Fig.1-58 I. MEMBRO SUPERIOR 67 Fig.1-59
  69. 69. 68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-es- pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: - por trás, pela espinha da escápula e do acrômio; - pela frente, pelo processo coracóide; - por cima, pelo ligamento acrômio-cora- cóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-liga- mentar: a abóbada acrômio-coracóide. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o ten- dão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi- mento de abdução pode continuar com um res- salto: é o fenômeno, não muito freqüente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o ten- dão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das do- res da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal, que se estende da fossa supra-espinhal até a tu- berosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da ab- dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos for- mam um par funcional, motor da abdu- ção da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo con- ceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um se- gundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bí- ceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução.
  70. 70. J I I I I I I I I I 1~ I Fig.1-59 Fig.1-58 1. MEMBRO SUPERIOR 67
  71. 71. 68 FISIOLOGIA ARTICULAR o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-es- pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista externa da escápula) e está limitada: - por trás, pela espinha da escápula e do acrômio; - pela frente, pelo processo coracóide; - por cima, pelo ligamento acrômio-cora- cóide. Acrômio, ligamento e coracóide constituem uma abóbada ósteo-liga- mentar: a abóbada acrômio-coracóide. Este canal do supra-espinhal forma um anel rígido e sem possibilidade de estender; se o ten- dão do músculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi- mento de abdução pode continuar com um res- salto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do ombro em ressalto. Nas perfurações da bainha rotatória, o ten- dão do supra-espinhal degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O contato direto da cabeça umeral e da abóbada acrômio-coracóide durante a abdução é, para muitos autores contemporâneos, a causa das do- res da "síndrome de ruptura da bainha". Em vista ântero-superior da escápula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal, que se estende da fossa supra-espinhal até a tu- berosidade maior do úmero, se desliza por baixo do ligamento acrômio-coracóide. Os quatro músculos responsáveis da ab- dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escápula e do úmero, são os seguintes: • o deltóide; • o supra-espinhal; estes dois músculos for- mam um par funcional, motor da abdu- ção da articulação escápulo-umeral; • o serrátil anterior; • o trapézio; estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução da articulação escápulo-torácica. Sem representar no esquema, mas não por isso menos úteis para a abdução segundo con- ceitos recentes, participam também os músculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para dentro, formando junto com o deltóide um se- gundo par funcional responsável pela abdução da articulação escápulo-umeral. Por último, o tendão da porção longa do bí- ceps é também motor da abdução, já que a sua ruptura produz uma perda de 20% da força da abdução.
  72. 72. Fig.1-60 Fig.1-62 1. MEMBRO SUPERIOR 69 Fig.1-61 ----------~----
  73. 73. 70 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO À primeira vista, a fisiologia da abdução parece simples: é o resultado da ação de dois músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu- do, não existe uma opinião unânime sobre o pa- pel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele- tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova visão a res- peito. Papel do deltóide Para Fick (1911) podemos distinguir sete porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte esquemático horizontal, parte inferior): - fascículo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; - fascículo médio, acromial, só um: III; - fascículo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII. Considerando estas porções com relação à sua localização em função do eixo de abdução puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algu- mas delas são em princípio abdutoras, como é o caso de todo o fascículo acromial (III), a parte mais externa da porção II do fascículo clavicular e a porção IV do fascículo espinhal, porque es- tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas porções do del- tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão, se convertindo em abdutoras à medida que o movimento de abdução as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas porções, podemos ver uma inversão de sua ação dependendo da posição de início do movi- mento. De todas as maneiras, algumas permane- cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abdução. Em linhas gerais, Strasser (1917) está de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abdução realizada no plano da escá- pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escápula, quase todo o fascículo clavicular é, de aferência, abdutora. Os estudos eletromiográficos demons- tram que as diferentes porções atuam sucessiva- mente à medida que a abdução progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adu- toras sejam no início do movimento, como se fossem dirigidas pôr um quadro de comandos. Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo dofenômeno de inervação recíproca de Sherrington. Durante a abdução pura, a ordem de en- trada em ação é a seguinte: - fascículo acromial III; - porções IV e V quase imediatamente de- pOIS; - por último, a porção II a partir dos 20-30°. Durante a abdução associada a uma fle- xão de 30°: - as porções III e II atuam imediatamente; - as porções IV e V cada vez mais tarde. como a porção L Quando a rotação externa do úmero se associa com a abdução: - a porção II se contrai desde o primeiro momento; - as porções IV e V nem sequer intervêm no fim da abdução. Quando a rotação interna do úmero se associa com a abdução: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní- cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho até a sua máxima amplitude. A sua atividade máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu- ção. Para Inman, sua força seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.
  74. 74. Fig.1-63 1. MEMBRO SUPERIOR 71 Fig.1-64 Fig.1-65
  75. 75. 72 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO (continuação) I Papel dos músculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltói- de supra-espinhal desempenhe um papel impor- tante, inclusive fundamental, parece agora que os outros músculos da bainha são indispensáveis para a eficácia do deltóide (Inman). De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de- composição da força do deltóide D provoca a aparição de um componente longitudinal Dr, que, diminuído do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como força R ao centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R pode, por sua vez, se decomponer em uma força Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura força Ri, mais potente, que tem a tendência de provocar uma luxação para cima e para fora. Se os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca- pular, redondo menor) se contraem neste preci- so momento, a sua força global Rm se opõe di- retamente ao componente de luxação Ri e a ca- beça não pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a força descendente Rm dos músculos rotadores cria, com a força de elevação Dt do deltóide, um par de rotação que dá origem à abdução. A força dos músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu- ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati- vidade máxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal Até então, o músculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abdução (o "abductor starter" dos autores anglo-saxões). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal me- diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca- pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele não é indispensável para realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la isoladamente abdução; o deltóide não é sufi- ciente para obter uma abdução completa. Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é capaz de realizar uma abdução da mesma am- plitude que a do deltóide (experiência de excita- ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser- vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide). A eletromiografia demonstra que ele se con- trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi- dade máxima aparece aos 90° de abdução, como no caso do deltóide. No início da abdução (fig. 1-67) o seu com- ponente tangencial Et é proporcionalmente mais forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de alavanca seja mais curto. O seu componente ra- dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxação para cima e sob ação do componente radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro- tadores. De igual maneira, provoca a tensão da parte superior da cápsula e se opõe à subluxação inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico dos outros musculos da bainha, os músculos ro- tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra- pidez. Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatação articular, e quanti- tativa sobre a resistência e potência da abdução. A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o título de abductor-starter que teve até hoje, po- demos afirmar que é útil e eficiente principal- mente no início da abdução.
  76. 76. 3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71 Fig.2-27 4 5 13 2 5 3 6 10 11 12 4 2 3 4
  77. 77. 72 FISIOLOGIA ARTICULAR INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA Em posição ortostática simétrica, as arti- .culações da cintura pélvica são solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas pressões se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilíaco, supostamente transparente, permite ver o fêmur. O conjunto formado pela co- luna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros infe- riores constitui um sistema articulado: por um la- do, na articulação coxofemoral e, por outro, na ar- ticUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vérte- bra sacral, tem a tendência de deslocar o promon- tório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no sentido da nutação (NJ Este movimento é rapi- damente limitado pelos ligamentos sacroilíacos anteriores, o freio de nutação, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem a separação do vértice do sacro com relação à tu- berosidade isquiática. Simultaneamente, a reação do chão (seta R), transmitida pelos fêmures e exercida no nível das articulações coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (se- ta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a nutação nas articulações sacroilíacas. Embora esta análise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se às forças que os provocam, visto que os movimentos são quase nulos; se trata mais de tendência de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares são extremamente po- tentes e impedem imediatamente qualquer deslo- camento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reação do chão (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulação coxofemoral corresponden- te, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspensão tem a tendência de fazer descer a coxo- femoral oposta. Isto provoca uma compressão em cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a tendência de levantar o púbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspen- são (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica impede qualquer deslocamento nesta articulação, porém quando está deslocada, se pode ver como aparece um desnível (d) na margem superior de cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulações sacro- ilíacas se solicitem de forma oposta em cada pas- so. A sua resistência aos movimentos se deve à força dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilíacas está lesada por um deslocamento traumático, aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. A solidez mecânica do anel pélvico condiciona assim tanto a posição ortostá- tica quanto a marcha. Em decúbito, as articulações sacroilíacas se solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) depen- dendo se os quadris estão em flexão (A) ou em extensão (B). Quando os quadris estão estendidos (fig. 2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteversão, ao mes- mo tempo em que o vértice do sacro está impul- sado para a frente. Produz-se uma diminução da distância entre o vértice do sacro e a tuberosida- de isquiática e, simultaneamente, uma rotação na sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2 indica o movimento do osso ilíaco ao redor do ei- xo de nutação). Esta posição corresponde ao iní- cio do parto e a contranutação, que alarga a aber- tura superior da pelve, favorece a descida da ca- beça letal em direção à escavação pélvica. Quando os quadris estão flexionados (fig. 2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I) tem a tendência de bascular a pelve em retrover- são com relação ao sacro. Isto constitui, então, um movimento de nutação (a seta 1 indica o movi- mento do osso ilíaco com relação ao sacro); este movimento diminui o diâmetro ântero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posi- ção adotada durante o momento expulsivo do par- to favorece, assim, a saída da cabeça letal duran- te a sua passagem pela abertura inferior da pelve. Durante a mudança de posição entre a exten- são e a flexão das coxas, a amplitude média do deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As mudanças de posição das coxas modificam, nota- velmente, as dimensões da escavação pélvica pa- ra facilitar a passagem do feto durante o parto.
  78. 78. 1- Pr 1. MEMBRO SUPERIOR 73 Fig.1-67

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