O documento discute a avaliação neurológica de pacientes com alterações da consciência, incluindo escalas para coma e sedação. Detalha sinais vitais a serem observados e diagnósticos diferenciais para coma.

1. Avaliação do PacienteAvaliação do Paciente
NeurológicoNeurológico
Dra. Viviane Cordeiro VeigaDra. Viviane Cordeiro Veiga
Unidades de Terapia Intensiva NeurológicaUnidades de Terapia Intensiva Neurológica
Hospital Beneficência PortuguesaHospital Beneficência Portuguesa

2. Alterações do nível deAlterações do nível de
consciênciaconsciência
Sonolência: indivíduos que despertam sobSonolência: indivíduos que despertam sob
leve estímulo.leve estímulo.
Torpor: indivíduos que apresentamTorpor: indivíduos que apresentam
comprometimento da fala e diminuiçãocomprometimento da fala e diminuiçãocomprometimento da fala e diminuiçãocomprometimento da fala e diminuição
das atividades físicas e mentais.das atividades físicas e mentais.
Coma: ausência de consciência e daComa: ausência de consciência e da
capacidade de despertar. Indivíduocapacidade de despertar. Indivíduo
encontraencontra--se completamente irresponsivo.se completamente irresponsivo.

3. Recuperação
COMA
Morte
Recuperação
da
Consciência
Morte
Encefálica

4. Exame do Paciente ComatosoExame do Paciente Comatoso
Postura do corpo e dos membrosPostura do corpo e dos membros
Presença de movimentos espontâneos emPresença de movimentos espontâneos em
um ou nos dois lados do corpoum ou nos dois lados do corpo
Posição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhosPosição da cabeça e dos olhos
Ritmo e frequência respiratóriaRitmo e frequência respiratória
Rigidez de nucaRigidez de nuca

5. Exame ClínicoExame Clínico
Avaliação pupilasAvaliação pupilas
miose/midríasemiose/midríase
iso/anisocoriaiso/anisocoria
reflexo fotomotorreflexo fotomotorreflexo fotomotorreflexo fotomotor
Escala de comaEscala de coma –– GlasgowGlasgow
Escala de Ramsay (sedados)Escala de Ramsay (sedados)

6. ESCALAS NEUROLÓGICASESCALAS NEUROLÓGICAS
PadronizamPadronizam aa avaliaçãoavaliação neurológicaneurológica dede umauma
maneiramaneira objetiva,objetiva, reprodutívelreprodutível ee universaluniversal..
ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))ESCALAESCALA DEDE GLASGOWGLASGOW:: ((33 –– 1515))
ABERTURAABERTURA OCULAROCULAR
RESPOSTARESPOSTA VERBALVERBAL
RESPOSTARESPOSTA MOTORAMOTORA

7. ABERTURA OCULARABERTURA OCULAR
44 –– AberturaAbertura ocularocular espontâneaespontânea
33 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímulo
verbalverbalverbalverbal
22 –– AberturaAbertura ocularocular aoao estímuloestímulo
dolorosadolorosa
11 –– AusênciaAusência dede aberturaabertura ocularocular

8. Estímulo dolorosoEstímulo doloroso

9. RESPOSTA VERBALRESPOSTA VERBAL
5.5. OrientadoOrientado.. (O(O pacientepaciente responderesponde coerentementecoerentemente ee
apropriadamenteapropriadamente àsàs perguntasperguntas sobresobre seuseu nomenome ee
idade,idade, ondeonde está,está, aa datadata etcetc..))
4.4. DesorientadoDesorientado (O(O pacientepaciente responderesponde àsàs perguntasperguntas
coerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação eecoerentementecoerentemente masmas háhá algumaalguma desorientaçãodesorientação ee
confusãoconfusão..))
3.3. PalavrasPalavras inapropriadasinapropriadas.. (Fala(Fala aleatória,aleatória, masmas semsem
trocatroca conversacional)conversacional)..
2.2. SonsSons ininteligíveisininteligíveis.. (Gemendo,(Gemendo, semsem articulararticular
palavraspalavras..))
1.1. AusenteAusente..

10. RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA
6.6. ObedeceObedece ordensordens verbaisverbais.. (O(O pacientepaciente fazfaz
coisascoisas simplessimples quandoquando lhelhe éé ordenadoordenado..))
5.5. LocalizaLocaliza estímuloestímulo dolorosodoloroso..
4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..4.4. RetiradaRetirada inespecíficainespecífica àà dordor..
3.3. PadrãoPadrão flexorflexor àà dordor ((decorticaçãodecorticação))..
2.2. PadrãoPadrão extensorextensor àà dordor ((descerebraçãodescerebração))..
1.1. SemSem respostaresposta motoramotora..

12. ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW
ClassificaçãoClassificação dodo TraumaTrauma cranioencefálicocranioencefálico
(ATLS,(ATLS, 20052005))
33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubação33--88 == gravegrave (necessidade(necessidade dede intubaçãointubação
imediata)imediata)
99--1313 == moderadomoderado
1414--1515 == leveleve

13. Princípios GeraisPrincípios Gerais
Tamanho daTamanho da
PupilaPupila
Resposta aoResposta ao
estímuloestímulo
luminosoluminoso
AlteraçãoAlteração Local da lesãoLocal da lesão
estruturalestrutural
CausasCausas
metabólicasmetabólicas
ReativasReativas Pupilas normaisPupilas normais NenhumaNenhuma NenhumaNenhuma
ReativasReativas Pupilas pontinasPupilas pontinas
(puntiformes)(puntiformes)
Ponte (lesão das viasPonte (lesão das vias
simpáticassimpáticas
descendentes)descendentes)
OpiáceosOpiáceos
(arreativas)(arreativas)
ReativasReativas Miose bilateralMiose bilateral Cerebral disfuso;Cerebral disfuso;
diencéfalo (hipotálamo;diencéfalo (hipotálamo;
hemorragtia talâmica)hemorragtia talâmica)
EncefalopatiaEncefalopatia
metabólicametabólica
Anóxia (fase inicial)Anóxia (fase inicial)
Não reativasNão reativas Pupilas médioPupilas médio--fixasfixas Mesencéfalo (lesãoMesencéfalo (lesão
tanto de vias simpáticastanto de vias simpáticas
GlutetimidaGlutetimida
(4(4--5 mm de diâmetro)5 mm de diâmetro) tanto de vias simpáticastanto de vias simpáticas
como parassimpáticas)como parassimpáticas)
Não reativasNão reativas Pupilas tectaisPupilas tectais
(5(5--8 mm de diâmetro)8 mm de diâmetro)
Tecto mesencefálicoTecto mesencefálico AnticolinérgicosAnticolinérgicos
Parada cardíacaParada cardíaca
ReativasReativas Miose unilateralMiose unilateral Trato simpático (p.ex.,Trato simpático (p.ex.,
Sd Claude BernardSd Claude Bernard--
Horner)Horner)
Não reativaNão reativa Midríase paralíticaMidríase paralítica
unilateralunilateral
Núcleo ou fibras do NCNúcleo ou fibras do NC
III (p.ex., hérnia uncal)III (p.ex., hérnia uncal)

14. reativas
reativas
isocóricas e não reativas
isocóricas e reativas
reativas
isocóricas e não reativas
Sd Claude-Bernard-HornerParalisia do NC III

15. ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY
OO objetivoobjetivo éé avaliaravaliar oo graugrau dede sedaçãosedação dede
pacientespacientes emem usouso dede fármacosfármacos sedativossedativos..
NelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dedeNelaNela estãoestão contempladoscontemplados doisdois tipostipos dede
situaçõessituações:: pacientespacientes acordadosacordados ee
inconscientesinconscientes..

16. ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY
GrauGrau 11 --pacientepaciente ansioso,ansioso, agitado,agitado, colaboracolabora ee atendeatende
GrauGrau 22 --cooperativo,cooperativo, orientado,orientado, tranqüilotranqüilo colaboracolabora ee
atendeatende
GrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandosGrauGrau 33 --sonolento,sonolento, atendendoatendendo aosaos comandoscomandos
GrauGrau 44 --dormindo,dormindo, responderesponde rapidamenterapidamente aoao
estímuloestímulo glabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonoro
vigorosovigoroso
GrauGrau 55 --dormindo,dormindo, responderesponde lentamentelentamente aoao estímuloestímulo
glabelarglabelar ouou aoao estímuloestímulo sonorosonoro vigorosovigoroso
GrauGrau 66 --dormindo,dormindo, semsem respostaresposta

17. Diagnóstico Diferencial ComaDiagnóstico Diferencial Coma
Intoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceosIntoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceos
Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia,Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia,
hipernatremia, uremiahipernatremia, uremia
Infecções sistêmicas gravesInfecções sistêmicas graves
ChoqueChoqueChoqueChoque
Estados pósEstados pós--comiciais, status epiléticoscomiciais, status epiléticos
EclâmpsiaEclâmpsia
Hidrocefalia agudaHidrocefalia aguda
Hipertermia grave, hipotermiaHipertermia grave, hipotermia

18. Monitorização PICMonitorização PIC

19. Pressão intracranianaPressão intracraniana
•• Manter abaixo de 20Manter abaixo de 20
mmHgmmHg
•• PPCPPC ≥≥ 60 mmHg60 mmHg
PPC = PAMPPC = PAM -- PICPICPPC = PAMPPC = PAM -- PICPIC
•• Características dasCaracterísticas das
ondas:ondas:
COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIA
Lundberg (1960)Lundberg (1960)

20. CURVA P.I.C.CURVA P.I.C.
P1
P2
P3
P1
P2 P3
NORMAL
COMPLACÊNCIA

22. Derivação Ventricular ExternaDerivação Ventricular Externa
•• Monitorização PIC.Monitorização PIC.
•• Controle HICControle HIC –– DrenagemDrenagem
LCR:LCR:
Suficiente para manter a PIC porSuficiente para manter a PIC por
volta de 15 mmHgvolta de 15 mmHgvolta de 15 mmHgvolta de 15 mmHg
•• Dificuldade:Dificuldade:
Ventrículos pequenos.Ventrículos pequenos.
•• Complicações principais:Complicações principais:
Obstrução.Obstrução.
Infecção.Infecção.
~ 15 mmHg

23. DVEDVE
Zerar no conduto auditivo externoZerar no conduto auditivo externo
Inspecionar a região de inserção doInspecionar a região de inserção do
catetercateter
Anotar débito, aspecto e cor da drenagemAnotar débito, aspecto e cor da drenagemAnotar débito, aspecto e cor da drenagemAnotar débito, aspecto e cor da drenagem
do líquordo líquor
Evitar tracionamento do cateterEvitar tracionamento do cateter
Nunca aspirar ou injetar solução noNunca aspirar ou injetar solução no
catetercateter
Protocolo INETI -2008

26. CuidadosCuidados
Cabeceira elevada 30º.Cabeceira elevada 30º.
Sedação e analgesiaSedação e analgesia
Protetor gástricoProtetor gástrico
Controle glicemiaControle glicemiaControle glicemiaControle glicemia
Mudança de decúbitoMudança de decúbito
DietaDieta

27. www.ineti.med.bwww.ineti.med.b
rrr