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Geana Paula Kurita
Claudio Fernandes Corrêa
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Simbidor – Arquivos do 10º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor
Copyright©
2011, Cibele Andrucioli de Ma...
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Apresentação
Caros congressistas e leitores,
É com muita satisfação que apresentamos a 10ª ...
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Editores
Arquivos 10º SIMBIDOR
PRESIDENTE
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Enfermeira. D...
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Comissões
PRESIDENTE DO 10º SIMBIDOR
Claudio Fernandes Corrêa
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Antônio Ce...
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COMISSÃO TEMAS LIVRES
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Antonio Sérgio Guimarães
Dirce Maria Nav...
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Patrocinadores
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Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
União Química Farma...
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Sumário
1. FISIOPATOLOGIA DA DOR
The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic...
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2. AVALIAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA DOR
Epidemiologia e Conceituação da Dor Aguda e Crônica____...
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Estresse e Dor: Intervenções Atuais___________________________________________ 79
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Tabelas de Códigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)_____________________ 109
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5. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR - NOVIDADES E QUESTÕES
POLÊMICAS
Dor Neuropática Orofac...
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Canabinoides: Evidências e Controvérsias no Tratamento da Dor Neuropática________ 165
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Programas de Controle da Dor Crônica_______________________________________ 190
Marina de ...
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8. CUIDADOS PALIATIVOS
Avaliação Física: Aspectos Essenciais em Cuidados Paliativos________...
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The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain
BARRY J. SESSLE
MDS, P...
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glial cells in the spinal dorsal root and trigeminal ganglia may be
involved in some periph...
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Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates
BARRY J. SESSLE
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* Não há conflito de interesses.
Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de ...
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HIPERALGESIA PRIMÁRIA
Lesões teciduais liberam substâncias pronociceptivas, como
K, prostag...
29Fisiopatologia da dor
estruturas do córtex cerebral responsáveis pelos aspectos emo-
cionais e cognitivos da dor. O dese...
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Bases Moleculares da Dor Neuropática
CAMILA SQUARZONI DALE
Mestre em Ciências pela Universi...
31Fisiopatologia da dor
tado nos últimos anos,(13)
entretanto a resposta dos pacientes com
dor neuropática para muitos dos...
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* Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Não...
33Fisiopatologia da dor
duzida por formalina de forma dose-dependente em machos e em
fêmeas em proestro e diestro. No enta...
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* Este estudo foi subsidiado pela CAPES.
Não há conflito de interesses.
Componente Simpátic...
35Fisiopatologia da dor
* Não há conflito de interesses.
Aspectos Clínicos e Histológicos das Miopatias*
EDMAR ZANOTELI
Do...
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a distrofia miotônica de Steinert (DS). A ED é caracterizada por
contraturas articulares de...
37Fisiopatologia da dor
Genética e Dor Neuropática: O que sabemos?
JOSÉ GERALDO SPECIALI
Professor Associado de Neurologia...
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pria doença. Assim sendo, doenças hereditárias podem ter sin-
tomas dolorosos específicos a...
39Fisiopatologia da dor
Envolvimento da Articulação Temporomandibular pelas Doenças Reumáticas na
Infância*
LIETE M. L. FI...
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Segundo alguns autores os piores resultados clínicos são en-
contrados em pacientes com a d...
41Fisiopatologia da dor
idiopathic arthritis compared with healthy children. J Orthod
28:53-8, 2001.
17.	Svensson B, Larss...
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  1. 1. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 1 1ª PARTE - Simbidor.indd 1 22/09/11 18:37
  2. 2. 1ª PARTE - Simbidor.indd 2 22/09/11 18:39
  3. 3. 10ºSIMBIDOR Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Geana Paula Kurita Claudio Fernandes Corrêa ARQUIVOS | 2011 1ª PARTE - Simbidor.indd 3 23/09/11 15:03
  4. 4. Simbidor – Arquivos do 10º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor Copyright© 2011, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Claudio Fernandes Corrêa, Geana Paula Kurita Produzido por: Solução e Marketing Editora e Publicidade Ltda. Rua das Prímulas, 21 – Mirandóplis 04052-090 – São Paulo – SP Telefones: (11) 5070-4899 e-mail: solução@solucaoambito.com.br Proibida a reprodução parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema, sem o prévio consentimento dos editores. Impresso no Brasil 2011 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (10.: 2011: São Paulo) 10º SIMBIDOR: arquivos 2011 / [editores] Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita, Claudio Fernandes Corrêa. – São Paulo : Solução e Marketing, 2011. Vários autores. 1. Dor 2. Dor – Diagnóstico e tratamento 3. Dor – Congressos I. Pimenta, Cibele Andrucioli de Mattos. II. Kurita, Geana Paula. III. Corrêa, Claudio Fernandes. IV. Título. ISSN 2175-8794 11-10518 CDD-6106.047206 Índices para catálogo sistemático: 1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina 616.047206 2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos 616.047206 1ª PARTE - Simbidor.indd 4 23/09/11 15:03
  5. 5. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 5 Apresentação Caros congressistas e leitores, É com muita satisfação que apresentamos a 10ª edição de Arquivos do SIMBIDOR. O SIMBIDOR mantém a tradição de editar Arquivos a cada versão, visando facilitar a disseminação de informações e criar memória sobre o pensamento dos profissionais brasileiros na área de dor. Os Arquivos promovem coletânea de temas atuais e relevantes para o tratamento da dor e cuidados paliativos. Dados atualizados e questões polêmicas e desafiadoras sobre genética, métodos de avaliação, novos fármacos e modalidades de tratamento, entre outros, foram incluídos neste volume, originários de quase uma centena de palestras apresenta- das no 10º SIMBIDOR 2011. Este volume contém também os resumos de estudos produzidos em nosso meio, que refletem o grau de desenvolvimento do conhecimento brasileiro na área de dor aguda e crônica. Agradecemos a dedicação dos palestrantes e autores dos resumos, que forneceram o material essencial para a elaboração deste volume, e também aos patrocinadores que viabilizaram a sua produção. Desejamos que todos desfrutem da leitura, divulguem e apliquem no seu trabalho o conhecimento adquirido. Cordialmente, Cibele Geana Claudio 1ª PARTE - Simbidor.indd 5 23/09/11 15:03
  6. 6. 1ª PARTE - Simbidor.indd 6 23/09/11 15:03
  7. 7. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 7 Editores Arquivos 10º SIMBIDOR PRESIDENTE Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela ­Universidade de São ­Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico- Cirúrgica da Escola de ­Enfermagem da USP. Geana Paula Kurita Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pós-doutoranda pela Universidade de São Paulo. Research Fellow do Hospital da Universidade de Copenhague- Rigshospitalet. Consultora em Enfermagem. Claudio Fernandes Corrêa Médico Neurocirurgião. Mestre em Neurocirurgia e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Co- ordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital Nove de Julho - SP. 1ª PARTE - Simbidor.indd 7 23/09/11 15:03
  8. 8. 1ª PARTE - Simbidor.indd 8 23/09/11 15:03
  9. 9. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 9 Comissões PRESIDENTE DO 10º SIMBIDOR Claudio Fernandes Corrêa COMISSÃO EXECUTIVA Antônio Cezar Ribeiro Galvão Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corrêa Dirce Maria Navas Perissinotti José Oswaldo de Oliveira Jr. Milton Kasunori Shibata Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante COMISSÃO CIENTÍFICA Alexandre Novick Francisco Antônio Cezar Ribeiro Galvão Antonio Sérgio Guimarães Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corrêa Daniel Benzecry da Almeida Dirce Maria Navas Perissinotti Fabiana Goto Geana Paula Kurita José Oswaldo de Oliveira Jr. Marina de Góes Salvetti Patrick Raymond Nicolas Andre G. Stump Ricardo Caponero Valberto de Oliveira Cavalcante COMISSÃO DE DOCUMENTAÇÃO Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Claudio Fernandes Corrêa Geana Paula Kurita 1ª PARTE - Simbidor.indd 9 23/09/11 15:03
  10. 10. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201110 COMISSÃO TEMAS LIVRES Antônio Cezar Ribeiro Galvão Antonio Sérgio Guimarães Dirce Maria Navas Perissinotti Ricardo Caponero COMISSÃO SESSÃO PARA LEIGOS Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Dirce Maria Navas Perissinotti Fabiana Goto Marina de Goés Salvetti 1ª PARTE - Simbidor.indd 10 23/09/11 15:03
  11. 11. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 11 Patrocinadores Platina Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. União Química Farmacêutica Nacional S.A. Diamante Eli Lilly do Brasil Ltda. Hospital Nove de Julho S.A. Surgical Line Comércio de Produtos Hospitalares Ltda. Zodiac Produtos Farmacêuticos S.A. Ouro Dabasons Importação Exportação e Comércio Ltda. Medsintese Importação Exportação e Comércio Ltda. Orthoneuro Comércio de Produtos Médicos Ltda. St Jude Medical Brasil Ltda. Expositores Âmbito Editores CLS Livraria e Distribuidora de Livros Ltda. Hospira Produtos Hospitalares Ltda. Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. JV Medic Comércio de Produtos Hospitalares Ltda. Laboratórios Pfizer Ltda. Micromar Indústria e Comércio Ltda. Neurociências Com. e Loc. de Prod. Médicos Ltda. Apoio Elekta Latin America Medtronic Comercial Ltda. Vortex Medical Distrib. e Imp. de Prod. Médicos Ltda. 1ª PARTE - Simbidor.indd 11 23/09/11 15:03
  12. 12. 1ª PARTE - Simbidor.indd 12 23/09/11 15:03
  13. 13. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 13 Sumário 1. FISIOPATOLOGIA DA DOR The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain_________ 23 Barry J. Sessle Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates________ 25 Barry J. Sessle Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor_____________ 27 Onofre Alves Neto Bases Moleculares da Dor Neuropática________________________________________ 30 Camila Squarzoni Dale Modulação pelo Componente Simpático da Dor na Articulação ­Temporomandibular____ 32 Cláudia Herrera Tambeli, Nádia Cristina Fávaro Moreira Componente Simpático Periférico da Dor Inflamatória da ATM_____________________ 34 Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues Aspectos Clínicos e Histológicos das Miopatias_________________________________ 35 Edmar Zanoteli Genética e Dor Neuropática: O que sabemos?___________________________________ 37 José Geraldo Speciali Envolvimento daArticulação Temporomandibular pelas Doenças Reumáticas na Infância______39 Liete M. L. Figueiredo Zwir Capsulite Adesiva de Ombro e Sacroileíte: Abordagem Biomorfológica Globalista e Mecanicista na Etiologia das Lesões Musculoesqueléticas a partir de Cadeias Musculares__________ 42 Hélio Sardas 1ª PARTE - Simbidor.indd 13 23/09/11 15:03
  14. 14. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201114 2. AVALIAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA DOR Epidemiologia e Conceituação da Dor Aguda e Crônica___________________________ 47 Érica Brandão de Moraes Vieira Dor com Características Neuropáticas na População Geral_________________________ 50 Érica Brandão de Moraes Vieira Avaliação da Dor Neuropática do Câncer em Ensaios Clínicos: Revisão da Literatura_____ 52 Geana Paula Kurita, Angelika Ulrich, Troels Staehelin Jensen, Mads Werner, Per Sjøgren Dor Neuropática Diabética__________________________________________________ 56 Rogério Adas Ayres de Oliveira Questionários de Autorrelato para Avaliação da Dor Neuropática____________________ 59 Janaina Vall Testes Sensoriais na Dor Neuropática__________________________________________ 62 Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira Novos Instrumentos na Investigação Clínica das Neuropatias de Fibras Finas. Dor Neuropática e Implicações nos Guidelines Atuais para Diagnóstico______________ 64 Osvaldo J. M. Nascimento Quinto Sinal Vital nos Serviços Emergenciais: O que mudou?______________________ 66 Fabiana Aparecida Garcia Diagnóstico Diferencial e Classificação das Cefaleias_____________________________ 68 Antonio Cezar Ribeiro Galvão Anamnese em Cefaleia para o Clínico_________________________________________ 71 Getúlio Daré Rabello 3. ASPECTOS SOCIAIS E PSÍQUICOS DA DOR E DE SEU TRATAMENTO Enfoque Psicanalítico do Sofrimento Humano___________________________________ 77 Lazslo Antonio Ávila 1ª PARTE - Simbidor.indd 14 23/09/11 15:03
  15. 15. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 15 Estresse e Dor: Intervenções Atuais___________________________________________ 79 Marcelo Feijó de Mello Estresse Pós-traumático e Dor: Pacientes Agudos e Crônicos_______________________ 80 Dirce Maria Navas Perissinotti, Thauana D. S. T. Oliveira, Marcelo Feijó de Mello Memória do Sofrimento: Efeitos na Dor Fantasma_______________________________ 82 Patrícia Mattos, Dirce Maria Navas Perissinotti, Marcelo Feijó de Mello Catastrofização na Dor Crônica______________________________________________ 85 Jamir Sardá Jr. AAutoeficácia e o Medo e Evitação da Dor na Dor Crônica________________________ 87 Marina de Góes Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta A Psicossomática e a Multidimensionalidade do Fenômeno da Dor__________________ 90 Manoel Rosas dos Reis Junior Sofrimento e suas Funções para o Homem______________________________________ 91 Sergio Gomes da Silva Câncer de Mama - Tratamentos e Feminilidade__________________________________ 93 Sara Mota Borges Bottino Adição a Opioides: Dinâmica Psicológica e Psicossocial__________________________ 95 Eliana Araújo Nogueira do Vale A Discriminação Racial no Controle da Dor____________________________________ 98 Maria Clara Giório Dutra Kreling, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta A Perícia Médica em Dor__________________________________________________ 100 José Oswaldo de Oliveira Jr. TISS −Troca de Informações em Saúde Suplementar____________________________ 105 Rogério Vidal de Lima Habeas Data e o Doente Oncológico_________________________________________ 106 José Guilherme Weinstock, José Oswaldo de Oliveira Jr. 1ª PARTE - Simbidor.indd 15 23/09/11 15:03
  16. 16. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201116 Tabelas de Códigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)_____________________ 109 Pedro Antonio Pierro Neto, José Oswaldo de Oliveira Jr., Romulo Alberto Silva Marques 4. NEUROMODULAÇÃO, PSIQUIATRIA, NEUROCIRURGIA FUNCIONAL E ESTEREOTAXIA Doença Oncológica_______________________________________________________ 113 Daniel Benzecry de Almeida Procedimentos Percutâneos Ablativos (Síndrome Pós-Laminectomia)_______________ 115 Daniel Benzecry de Almeida Radiocirurgia Extracraniana:Aplicações da Radiocirurgia em Doenças da Coluna Vertebral___116 Leonardo Frighetto O Epiléptico Recém-Operado em Ambiente de Terapia Intensiva___________________ 118 Miguel Giudicissi Filho, Jean Gonçalves de Oliveira Cirurgia Psiquiátrica______________________________________________________ 119 Luiz Fernando Martins Nucleotratotomia Trigeminal (Pontina, Bulbar e Medular Cervical)_________________ 121 José Oswaldo de Oliveira Jr. Tratamento Neurocirúrgico da Dor___________________________________________ 123 José Oswaldo de Oliveira Jr. Deep Brain Stimulation for Dystonia_________________________________________ 129 Soledad Navarro, David Grabli, Bernard Pidoux, Philippe Cornu Surgical Treatment of OCD: STN-Deep Brain Stimulation________________________ 130 Soledad Navarro, Bernard Pidoux, Luc Mallet, Philippe Cornu Rizotomia Dorsal Selectiva para el Manejo de la Espasticidad − Introducción_________ 131 Beatriz Mantese Anestesia em Eletroconvulsoterapia__________________________________________ 133 Caio Alexandre de Souza Poca Pereira 1ª PARTE - Simbidor.indd 16 23/09/11 15:03
  17. 17. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 17 5. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR - NOVIDADES E QUESTÕES POLÊMICAS Dor Neuropática Orofacial: Diagnóstico e Conduta______________________________ 137 Deusvenir de Souza Carvalho Dor Neuropática Periférica Metabólica: Desafios no Diagnóstico e na Conduta Terapêutica____139 Osvaldo J. M. Nascimento Enxaqueca: Quadro Clínico e Tratamento_____________________________________ 141 Deusvenir de Souza Carvalho Diagnóstico e Tratamento Conservador da Lombalgia____________________________ 143 Hélio Sardas Abordagem da Dor no Câncer______________________________________________ 145 Luís Gustavo Baaklini Opções em Analgesia na Criança com Câncer__________________________________ 147 Sandra Caíres Serrano, José Oswaldo de Oliveira Jr. Ziconotide e Canabinoides – Lições Aprendidas e o Momento Atual________________ 151 Durval Campos Kraychete, Maiara Ferreira de Souza Uso da Lidocaína Venosa na Terapia da Dor: Farmacologia e Indicações_____________ 153 Durval Campos Kraychete, Maiara Ferreira de Souza Cetamina em Dor Aguda e Crônica__________________________________________ 155 João Batista Santos Garcia Novos Analgésicos para Tratamento da Dor Aguda: Nefopam, Tapendadol, e outros____ 157 Marcos Aristoteles Borges Sistemas de Liberação Prolongada de Analgésicos: As Inovações Farmacotécnicas e suas Vantagens em Relação às Apresentações Antigas__________________________ 160 Carla Ceres Villas Miranda Αlfa 2-agonistas em Dor___________________________________________________ 162 Durval Campos Kraychete 1ª PARTE - Simbidor.indd 17 23/09/11 15:03
  18. 18. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201118 Canabinoides: Evidências e Controvérsias no Tratamento da Dor Neuropática________ 165 Durval Campos Kraychete, Maiara Ferreira de Souza Relevância Clínica da Imunossupressão Induzida por Opioides____________________ 167 Angela Maria Sousa Injeção Epidural na Dor Lombar e nas Radiculopatias: Como, o quê, quando e se?_____ 168 Anderson de Albuquerque Seixas, José Oswaldo de Oliveira Jr., Rômulo Alberto Silva Marques, Pedro Antonio Pierro Neto Os Trâmites da Pesquisa de Novos Fármacos no Brasil___________________________ 171 Sandra Caíres Serrano Critérios Diagnósticos Atuais e Novo FIQ_____________________________________ 173 José Eduardo Martinez Tabelar Honorários Médicos: Histórico, Visão Crítica e Sucedâneos________________ 175 Sergio Listik 6. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR - MEIOS FÍSICOS, SOCIAIS E PSÍQUICOS Papel dos Exercícios na Dor da Osteoporose Baseada em Evidência________________ 179 Pérola Grinberg Plapler Dor no Membro Inferior − Papel Antálgico dos Exercícios Baseado em Evidências____ 182 Júlia Maria D`Andréa Greve Acupuntura: Consensos e Controvérsias______________________________________ 183 João Bosco Guerreiro da Silva Exposição ao Vivo e Atividade Gradual no Manejo da Dor Crônica: Revisão Sistemática___ 185 Geana Paula Kurita, Marina de Góes Salvetti, Elaine S. Longo, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Programa Psicoeducativo Como Proposta de Trabalho em Dor_____________________ 188 Fabiana Goto 1ª PARTE - Simbidor.indd 18 23/09/11 15:03
  19. 19. 10º SIMBIDOR Arquivos | 2011 19 Programas de Controle da Dor Crônica_______________________________________ 190 Marina de Góes Salvetti A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental em Pacientes com Dor Crônica_____ 192 Martha Moreira Cavalcante Castro Tratamento Psicológico na Dor Aguda________________________________________ 196 Dirce Maria Navas Perissinotti, Irimar Paula Posso Técnicas de Apoio Psicológico que o Clínico Pode Utilizar_______________________ 198 Jamir Sardá Jr. Métodos Alternativos no Tratamento das Cefaleias______________________________ 200 José Geraldo Speciali Tratamento Psicodinâmico/Neuropsicanalítico da Dor___________________________ 203 Yusaku Soussumi O Papel da Psicologia na Abordagem e Controle da Dor__________________________ 205 Eliana Nogueira do Vale 7. DOR OROFACIAL Avaliação do Sistema Estomatognático em Pacientes com Distrofia Miotônica de Steinert___ 209 Antonio Sérgio Guimarães Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial em Pacientes com Necessidades Especiais__ 214 Adriana de Oliveira Lira Ortega PRISM − Instrumento para Avaliação do Impacto da DTM na Vida do Paciente_______ 217 Monique Lalue Sanches Avaliação Multicêntrica - Disfunção Temporomandibular (DTM) e Dor na Cabeça_____ 218 Carmen Paz S. Hoyuela, Gilson Tadao Enoki Kihara, Vera Lúcia Mestre Rosa, Yolanda M. A. Camargo, Marcos Yasuda, José Artur Pupo, Pedro Costa Ferreira, Ivan Sanchez Toro, Raquel Barbosa, Antonio Sérgio Guimarães 1ª PARTE - Simbidor.indd 19 23/09/11 15:03
  20. 20. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201120 8. CUIDADOS PALIATIVOS Avaliação Física: Aspectos Essenciais em Cuidados Paliativos_____________________ 223 Elge Werneck Araújo Júnior, Ricardo Caponero Aspectos Emocionais: O que investigar, como fazer e registrar em Cuidados Paliativos__ 225 Ana Georgia Cavalcanti de Melo Identificação e Mensuração de Sintomas: O que investigar, como fazer e registrar_____ 229 Rosmari Wittmann-Vieira Cuidados Paliativos em Oncologia: Medicina Antroposófica e Homeopatia no Controle de Sintomas_____________________________________________________ 232 Nilo E. Gardin Aspectos Psicossociais em Cuidados Paliativos: Avaliação e Intervenção. Todos os profissionais avaliam necessidades psicossociais e dão suporte? O quê e como compartilhar_________________________________________________ 235 Rita de Cassia Macieira O Que Envolve Dar Suporte Emocional e Como Fazê-lo_________________________ 236 Ana Catarina Araújo Elias Discussão de Caso Clínico em Cuidados Paliativos______________________________ 239 Vera Anita Bifulco Nutrição em Cuidados Paliativos____________________________________________ 240 Lia Kanae Okita Buschinelli O Encantamento Através das Palavras – Um Instrumento Terapêutico para uma Hospitalização Mais Humana___________________________________________ 242 Dora Estevez 8. TEMAS LIVRES_____________________________________________________ 244 ÍNDICE DE AUTORES__________________________________________________ 278 1ª PARTE - Simbidor.indd 20 23/09/11 15:03
  21. 21. Fisiopatologia da dor 1 2ª PARTE - Simbidor.indd 21 23/09/11 15:05
  22. 22. 2ª PARTE - Simbidor.indd 22 23/09/11 15:05
  23. 23. 23Fisiopatologia da dor The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain BARRY J. SESSLE MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre for the Study of Pain, University of Toronto – Toronto, Canada. The craniofacial region is principally innervated by branches of the trigeminal nerve that have their cell bodies of in the tri- geminal ganglion (which is analogous to the dorsal root ganglia of the spinal somatosensory system). From the ganglion the af- ferents project into the brainstem, and mainly terminate in the trigeminal brainstem sensory nuclear complex that comprises the main sensory nucleus and the trigeminal spinal tract nucleus. The latter has 3 subnuclei, and the subnucleus caudalis (which is often termed the medullary dorsal horn) because of its many similarities with the spinal dorsal horn), has been especially im- plicated on the basis of anatomical, immunocytochemical, elec- trophysiological, behavioural and clinical findings. For exam- ple, small-diameter nociceptive afferents release neuropeptides (e.g., substance P) as well as ATP and excitatory amino acids such as glutamate which excite caudalis nociceptive neurons (nociceptive-specific, NS; and wide dynamic range, WDR) that predominate in the superficial and deep laminae of the MDH. These 2 types of pain-transmission neurons process and relay nociceptive afferent information into CNS pathways projecting to higher brain centers (e.g., thalamus) or to local (brainstem) centres such as those involved in craniofacial skeletal muscle and autonomic reflex responses to noxious craniofacial stimuli. These afferents and neurons and CNS pathways have been implicated in the processes underlying acute craniofacial pain as well as in the pathogenesis of chronic craniofacial pain con- ditions. These processes include ectopic impulses generated in damaged trigeminal primary afferents, peripheral sensiti- sation of trigeminal primary afferents, central sensitisation of central nociceptive neurons, changes in CNS segmental and descending inhibitory and facilitatory influences on trigeminal nociceptive transmission, and phenotypic changes in trigemi- nal afferents and central nociceptive neurons. Much attention has recently focussed on central sensitisation as an important element of acute and chronic pain conditions. For example, ap- plication to the rat molar tooth pulp, muscle or TMJ of algesic substances such as mustard oil (MO), capsaicin, and glutamate can induce nociceptive sensorimotor behaviour associated with neuroplastic changes in the mechanoreceptive field and response properties of both WDR and NS caudalis neurons. These neuroplastic changes reflect neuronal hyperexcitability (ie, central sensitisation), and analogous but more prolonged hyperexcitability also occurs in trigeminal neuropathic models and chronic inflammatory models associated with persistent nociceptive behaviour. The central sensitisation is dependent on several receptors (e.g., NMDAR; P2XR) and intracellular signaling mechanisms in the caudalis neurons. In addition to the importance of these neuronal processes in the peripheral and central mechanisms involved in the ini- tiation and persistence of craniofacial pain, recent studies have provided evidence that non-neural cells, particularly glia, may represent novel modulatory processes in nociceptive conduc- tion and transmission. Glia are abundant in the CNS and include several different subtypes such as astroglia (or astrocytes), mi- croglia, and oligodendrocytes, each with distinct functions; so- called satellite glial cells are also abundant in somatosensory sensory ganglia such as the trigeminal ganglion. For many years it has been known that glia nourish neurons and augment their function, maintain the chemical environment around neurons and protect and assist in their repair and regeneration following injury, inflammation or infection. Glia do not generate electri- cal impulses but they can release several neurotransmitters and growth factors. These chemical mediators can affect the activity of neurons or influence other cells such as glia and cells of the immune system to assist in the repair and regeneration. In ad- dition to these chemical mediators, glia can communicate with each other via gap junctions and calcium waves. But it is now becoming clear that glia also play an important role in the patho- genesis of pain conditions. There is now evidence that satellite The author’s own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458. Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada. 2ª PARTE - Simbidor.indd 23 23/09/11 15:05
  24. 24. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201124 glial cells in the spinal dorsal root and trigeminal ganglia may be involved in some peripheral processes producing pain, and that glial cells, especially microglia and astroglia, in the CNS play a critical role in the processes underlying acute and chronic pain states (e.g., sensitisation). This review will summarize some of the findings, especial- ly from my own research group, that point to the crucial role that glia play in central nociceptive processing in the trigemi- nal system. This research has focussed on the involvement of glia in subnucleus caudalis in view of the crucial role that caudalis plays in craniofacial pain. The research studies have used a variety of acute or chronic animal pain models, includ- ing peripheral injection of different types of algesic chemicals, receptor agonists or mediators, as welll as inflammation of craniofacial tissues and injury of trigeminal afferent nerves. These studies have revealed the involvement of different neu- ron-glial mechanisms depending on the individual model. For example, reactive astroglia or microglia identified by immu- nocytochemical markers have been found in caudalis as early as 1 hour after induction of an acute tooth pulp inflammation (eg, induced by MO application to the pulp) and within 1 day after induction of trigeminal chronic inflammation or nerve in- jury. Furthermore, electrophysiological recordings made from single caudalis nociceptive neurons in these acute or chronic craniofacial pain models have shown clear evidence of glial involvement in the caudalis central sensitisation (eg enhanced mechanorecepive field and evoked neuronal responses, de- creased activation threshold) that accompanies the nociceptive behaviour in these animal models . Both the development and the maintenance of the trigeminal central sensitisation and no- ciceptive behaviour can be completely blocked by applying to caudalis antagonists of either astroglia or microglia or of the gap junctions through which the glia communicate. It is espe- cially noteworthy that these effects of the glial inhibitors do not affect the neuronal baseline nociceptive properties but are limited to their hyperexcitable state. There is also some evi- dence that although astroglia and microglia are both involved in each of the inflammatory and neuropathic pain models, they may make different contributions in the initiation and main- tenance of the pathophysiological processes, thus resulting in their early or late involvement in a particular model. Thus, glia are important, critical players in both acute and chron- ic inflammatory and neuropathic craniofacial pain conditions. Also importantly, they may offer new targets for management of these conditions, although clinical analgesic drug develop- ment needs to take account of all the potential glial and neuronal interactions and factors involved. SELECTED REFERENCES Chiang CY, Dostrovsky JO, Iwata K, Sessle BJ. Role of glia in orofacial pain. The Neuroscientist 2011; 17: 303-320. Sessle B.J. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasti- city, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000;11:57-91. Sessle BJ, Lavigne G, Lund JP, Dubner R. (eds.), Orofacial Pain: from basic science to clinical management, 2. ed., Chicago,IL: Quintessence, 2008. 250 p. 2ª PARTE - Simbidor.indd 24 23/09/11 15:05
  25. 25. 25Fisiopatologia da dor Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates BARRY J. SESSLE MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre for the Study of Pain, University of Toronto – Toronto, Canada. It is important to note that pain is a complex, multidimension- al experience encompassing perceptual, cognitive, motivational and emotional factors, and carries heavy socioeconomic costs to the pain patient and to society as a whole. The craniofacial region is the site of some of the most common acute and chronic pain conditions in the body. These include many acute pain states arising for example from an acute trauma or inflammation (e.g., pulpitis, mucositis) for which standard treatment approaches are usually successful. However, for most chronic craniofacial pain conditions, the processes underlying their aetiology and patho- genesis are poorly understood. As a consequence of this, plus the complex, multidimensional nature of pain, they can present a diagnostic and management challenge to the clinician. It is also noteworthy that while there are a variety of treatments currently used for the different chronic craniofacial pain conditions, only a limited evidence basis exists for most and many are not very effective. Nonetheless, insights into craniofacial pain processes have been gained from recent studies in laboratory animals and humans. Thus, our clinical understanding of these pain states is improving. This presentation will review recent advances in our knowledge of the mechanisms involved in craniofacial pain, es- pecially those involving the central nervous system (CNS), and also will point out their clinical implications. It is now known that injury or inflammation of craniofacial tissues can activate not only some of the numerous sensory (af- ferent) nerve fibres ending in the tissues, but also may induce an increased excitability of these “nociceptive” afferents. This pe- ripheral sensitisation is important in the increased pain sensitiv- ity (e.g., hyperalgesia, allodynia) that can be detected clinically at a peripheral injury or inflammation site (e.g., as in myositis, arthritis and pulpitis). Several chemicals, including some that are normally associated with actions within the CNS (e.g., excit- atory amino acids, opioids), are involved in producing or modi- fying peripheral sensitisation. Sex differences have also been documented in some of these peripheral processes. Mechanisms involving non-neural cells (e.g. satellite glial cells in the tri- geminal ganglion; immune cells in peripheral tissues such as the tooth pulp) may also modulate nociceptive afferent excitability. The craniofacial nociceptive afferents project via the trigem- inal ganglion to the brainstem and their signals activate noci- ceptive neurons first in the brainstem and then in higher brain centres in the CNS, and can thereby result in the expression of pain. Some of these trigeminal nociceptive neurons �����������(nocicepti- ve-specific, NS; and wide dynamic range, WDR) ��������������respond exclu- sively to cutaneous or mucosal sensory inputs and have prop- erties suggesting they are critical brainstem elements involved in our ability to localize an acute superficial craniofacial pain and to sense its intensity and duration. Interestingly, however, many of the trigeminal nociceptive neurons receive convergent inputs not only from cutaneous or mucosal afferents but also from afferents supplying deep craniofacial tissues (e.g. temporo- mandibular joint, muscle, tooth pulp) or even from other cranial nerve afferents and cervical spinal afferents, and have properties indicating their critical role in the sensing of deep pain and in craniofacial pain referral. A variety of modulatory influences can affect trigeminal nociceptive transmission in the CNS. These include hormonal influences reflected in sex differences in some of the receptive field or response properties of caudalis nociceptive neurons. There are also influences initiated by stimulation of periph- eral tissues and others involving neural circuits and processes intrinsic to the CNS. One such influence is the prolonged in- crease in excitability of the nociceptive neurons in the CNS that can occur as a result of injury of inflammation of cranio- facial tissues. This central sensitisation is thought to be an im- portant process contributing to the hyperalgesia and allodynia (see above) that characterises pain resulting from a peripheral injury or inflammation. Furthermore, the development and The author’s own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458. Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada. 2ª PARTE - Simbidor.indd 25 23/09/11 15:05
  26. 26. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201126 maintenance of a central sensitisation state is considered to un- derlie the manifestation of most chronic pain conditions. Cen- tral sensitisation is manifested at the neuronal level in an en- hanced mechanoreceptive field and evoked neuronal responses and a decreased activation threshold of nociceptive neurons, and reflects a neuroplasticity of nociceptive pathways in the CNS. A number of brain chemicals such as those operating through NMDA, neurokinin, purinergic, opioid, GABA and 5-HT receptor mechanisms have been shown to contribute to or modulate nociceptive transmission as well as these central neuroplastic changes induced by peripheral injury or inflam- mation. These changes may also be influenced by other factors (e.g. genetic, environmental) as well as non-neural (e.g. glial) cells (discussed in my September 29 presentation). It is also noteworthy that central sensitisation, at least in subnucleus caudalis, normally seems to be reversible, and a major research focus, and challenge, in the pain field, is to determine which factors and processes lead to its maintenance and thereby a chronic pain state. There are several clinical implications of this recent knowl- edge about the mechanisms of craniofacial pain. Examples in- clude the following. (i) Several drugs commonly used clini- cally to relieve craniofacial pain may exert their analgesic action by interfering with some of the peripheral mechanisms. (ii) The sex differences documented in some of the peripheral and CNS processes may account at least in part for the sex differences in the prevalence of a number of craniofacial pain states. (iii) The features of the hyperexcitability that are char- acteristic of peripheral and central sensitisation can explain the pain spread, allodynia and hyperalgesia that are evident in many acute and chronic craniofacial pain conditions; the ex- tensive convergence of afferent inputs to most caudalis noci- ceptive neurons is likely another factor involved in pain spread and referral. (iv) Some of the central modulatory mechanisms that have been documented may be involved in the changes in psychological state (e.g., related to anxiety, stress, depres- sion, etc) that may enhance the expression of pain and com- plicate the clinical management of the patient, whereas others may contribute to the efficacy of a number of centrally act- ing drugs and other analgesic approaches used for pain relief in Dentistry. (v) The findings of central sensitisation indicate that the CNS substrates for pain do not represent immutable processes and “hard-wired” connections but rather that they are “plastic” and can be influenced by events in peripheral tis- sues and changes in the modulatory systems within the brain. (vi) Reducing peripheral sensitisation and nociceptive afferent inputs into the brainstem (e.g., by a local anaesthetic block or appropriate post-operative pain management) may reduce the likelihood for central sensitisation to develop or be maintained and for chronic pain to develop. (vii) Since nearly all centrally acting pain-relieving drugs have been developed to target neu- ral processes, the recent findings that non-neural (glial) cells may influence some of the nociceptive mechanisms provide new targets for novel approaches to control pain. (viii) Further knowledge of the cellular and molecular mechanisms involved in peripheral and central sensitisation offer the prospect of new therapeutic approaches to manage pain through the ad- ministration of pharmacological agents and other therapeutic procedures that mimic or influence these peripheral- or cen- tral-acting chemical processes. Targeting specific genetic and environmental factors that influence these mechanisms may also have therapeutic potential. SELECTED REFERENCES Sessle BJ. The neural basis of temporomandibular joint and masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1999;13:238-245. Sessle BJ. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mech- anisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000; 11:57-91. Dubner R, Ren K. Brainstem mechanisms of persistent pain fol- lowing injury. J Orofac Pain 2004; 18:299-305. Sessle BJ. Trigeminal central sensitization. Rev Analgesia 2005; 2ª PARTE - Simbidor.indd 26 23/09/11 15:05
  27. 27. 27Fisiopatologia da dor * Não há conflito de interesses. Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor* ONOFRE ALVES NETO Anestesiologista, TSA-SBA. Área de Atuação em Dor. Doutor. Professor Adjunto de Anestesia da Universidade Federal de Goiás. Membro do “Developing Countries Working Group” da IASP. Diretor Científico, Vice-Presidente e Presidente da Socie- dade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED. INTRODUÇÃO Como fenômeno dinâmico, a dor é conceituada pela IASP como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável de- corrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou po- tenciais”, identificando-se seu caráter de subjetividade. Habitualmente classificada como aguda e crônica, a dor aguda tem um valor biológico fundamental, essencial para a manutenção da vida, consistindo em alerta para a possibilidade de uma lesão tecidual vir a se instalar ou já estar instalada no organismo, produ- zindo reações de defesa, fuga ou remoção do agente causal. Já a dor crônica não tem essa importância biológica, constituindo-se por reações musculoesqueléticas e psicocomportamentais que induzem incapacidade e repercussões desfavoráveis a quem a sente.(1) O sistema somatossensitivo pode ser dividido em quatro mo- dalidades: toque, propriocepção, temperatura e nocicepção, com seus receptores, fibras e vias de transmissão próprios, ideia in- troduzida já por Descartes,(2) reformulada por Frey,(3) que propôs receptores específicos para o tato, quente, frio e para a dor. Assim fibras nervosas são classificadas de acordo com suas características físicas e sua velocidade de condução, sendo: la espinhal e enviam projeções aferentes aos centros superiores. Grande proporção desses aferentes fazem uma segunda sinapse nos núcleos medial e lateral do tálamo, que, subsequentemente, fazem sinapse com um neurônio terciário. Esses neurônios ter- ciários do tálamo enviam aferentes ao córtex somatossensitivo primário e secundário do SNC, onde a qualidade do estímulo do- loroso, como localização, duração e intensidade, é estabelecida.(4) Uma lesão que causa um risco potencial ao organismo ati- va terminações nervosas livres que respondem a essa estimula- ção nociceptiva. A maioria desses nociceptores são polimodais, respondendo a diferentes modalidades de estímulo, sejam eles mecânicos, térmicos ou químicos.(5) Um estímulo nociceptivo inicia uma cascata de eventos, liberando moléculas inflamató- rias, produzindo a hiperalgesia periférica. Essas moléculas se originam de células sanguíneas (mastócitos, polimorfonucleares e plaquetas), produzindo bradicininas, prostaglandinas, histami- na, serotonina e trifosfato de adenosina e de células do sistema imunológico, que irão produzir interleucinas, interferons e fator de necrose tecidual.(6) A substância P e o peptídio relacionado ao gene da calcitonina, que atuam como neurotransmissores no Característica A b A d C Diâmetro 6 a 12 µm Mielinizada 1 a 5 µm Mielinizada 0,2 a 1,5 µm Não mielinizada Velocidade de condução 35 a 75 m/s 5 a 30 m/s 0,5 a 2 m/s Estímulo Toque superficial, Propriocepção Temperatura Nocicepção (mecânica, térmica) Nocicepção (mecânica, térmica e química) DA NOCICEPÇÃO À DOR Uma boa maneira de se entender a fisiologia da dor é acompa- nhar as vias do sinal nociceptivo da periferia para o SNC. Assim, estímulos nociceptivos mecânicos, químicos ou térmicos ativam nociceptores periféricos, que conduzem o sinal nociceptivo ao neurônio nociceptivo primário para o corno dorsal da medula, onde faz sinapse com um neurônio secundário, no trato espino- talâmico (lateral) e espinorreticular (medial), que cruzam a medu- SNC, são também liberados na periferia, onde atuam como fa- tores proinflamatórios, favorecendo a inflamação neurogênica. Existe uma classe de nociceptores silenciosos que apenas serão ativados quando sensibilizados num processo inflamatório. A ativação inflamatória das fibras C contém nociceptores silencio- sos que contribuem para a hiperalgesia. Existe uma boa corre- lação entre a frequência de descarga desses nociceptores com a intensidade da percepção da dor. 2ª PARTE - Simbidor.indd 27 23/09/11 15:05
  28. 28. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201128 HIPERALGESIA PRIMÁRIA Lesões teciduais liberam substâncias pronociceptivas, como K, prostaglandinas, histamina e bradicininas, além de provocar uma resposta imunológica. Esses fatores inflamatórios e imuno- lógicos sensibilizarão os receptores nociceptivos dos neurônios lesados e vizinhos.Ahiperalgesia primária que se segue à libera- ção desses fatores pode ser medida como diminuição do limiar à dor no local da lesão. Mecanismos envolvidos nesta hiperalgesia primária são: sensibilização dos nociceptores, expansão do cam- po de recepção desses estímulos e perda da inibição central na zona central.(5) Fibras aferentes que se originam na periferia são: Ab, Ad e C, com as características acima descritas. As fibras Ab são principalmente envolvidas na condução do estímulo não-nociceptivo como vibração, movimentação e toque superficial. Já as fibras Ad representam a maioria das fibras mielinizadas, diferenciadas em dois subtipos: mecanono- ciceptores, que respondem preferencialmente ao estímulo mecânico doloroso intenso, e fibras polimodais, que respon- dem ao estímulo mecânico, térmico e químico. As menores e amielínicas fibras C representam cerca de ¾ do estímulo sensitivo aferente, responsável pela sensação difusa da dor, devido a sua baixa velocidade de condução. A fibra C também é envolvida na sensação de prurido. HIPERALGESIA SECUNDÁRIA Hiperalgesia secundária é um fenômeno que se refere à sen- sibilização que ocorre no SNC.(8) Estímulos contínuos transmi- tidos pelas fibras C produzirão uma sensibilização central, alte- rando as respostas dos neurônios secundários, o que resultará no aumento da sensação de “queimação”, fenômeno descrito como Wind-up.(9) Essa estimulação central, no nível medular, pode durar apenas alguns minutos, mas pode persistir por horas ou dias. A ativação prolongada dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) induzirá a transcrição de genes como c-fos, c-jun, resultando na sensibilização dos nociceptores. Essa plasticidade neuronal do neurônio secundário resultará na resposta hiperal- gésica e alodínica que pode persistir mesmo após o término da lesão. Acredita-se que um plano de tratamento precoce e agres- sivo dessa hipersensibilização possa ajudar na prevenção do de- senvolvimento da dor crônica. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA PERDA DA INIBIÇÃO DA MEDULA ESPINHAL Não se pode perder de vista a importância da atividade dos interneurônios inibitórios na medula espinhal, reduzindo a ativi- dade nociceptiva pré e pós-sinapse. Vários neurotransmissores estão implicados como a glicina, a adenosina e a encefalina, mas é o GABA (g-ácido-aminobutírico) que parece ser o principal agente na redução do sinal nociceptivo. Lesões nervosas peri- féricas que reduzam o potencial GABAérgico inibitório podem ser importantes na dor neurogênica. O GABA, potente neuro- transmissor inibitório, em condições normais vai hiperpolarizar o neurônio pós-sináptico. No entanto, após lesão nervosa, a ele- vação da colecistocinina, o transportador do K e Cl, normalmen- te encontrado em baixos níveis no animal intacto, vai alterar as propriedades da membrana para um ponto em que a liberação do GABA produzirá a despolarização do neurônio, alterando a função inibitória para excitatória.(10) A importância de se entender esses mecanismos dinâmicos da interação dos neurotransmissores inibitórios e excitatórios é na hi- peralgesia provocada pelos opioides. Como analgésicos clássicos, em algumas situações, os opioides podem induzir uma hiperalge- sia. Várias tentativas são feitas para justificar esse comportamento paradoxal dos opioides, incluindo a sensibilização dos receptores pronociceptivos pela ativação do NMDAe dos receptores da cole- cistocininas e o bloqueio dos mecanismos inibitórios endógenos. O PAPEL DA GLIA NA TRANSMISSÃO DA DOR Todo o esforço da ciência em estudar as implicações da transmissão dos mecanismos da dor foi focado nos neurônios, mas atualmente, começa-se a pensar que as células da glia não somente dão suporte e proteção aos neurônios, mas também têm importante papel nos processos do SNC, incluindo a trans- missão da dor.(11) Astrócitos e microglia são ligados ao desen- volvimento e manutenção do processo doloroso, especialmente em modelos de dor neuropática. Em condições normais, as cé- lulas da glia parecem não ter importância na dor, sem nenhum ou com poucos efeitos na sua condução. Entretanto, após le- são, a microglia começa a ficar reativa e sua ativação no corno dorsal da medula é concomitante com o desenvolvimento da dor neuropática.(12) Certamente estudos mais conclusivos virão para clarear essa percepção da glia na condução e manutenção do fenômeno doloroso. MECANISMOS MODULATÓRIOS Já que a dor é um fenômeno dinâmico, o sinal nociceptivo será modulado em vários níveis do SNC antes de a dor ser total- mente percebida. Devido a essa plasticidade, a percepção da dor dependerá de diferentes fatores. A modulação se inicia na peri- feria e envolve várias estruturas do SNC, incluindo mecanismos excitatórios e inibitórios centrais, o sistema nervoso autônomo e 2ª PARTE - Simbidor.indd 28 23/09/11 15:05
  29. 29. 29Fisiopatologia da dor estruturas do córtex cerebral responsáveis pelos aspectos emo- cionais e cognitivos da dor. O desenvolvimento e a manutenção da dor crônica dependerão de vários fatores, como atividade per- sistente de aferentes nociceptivos, redução da inibição endógena ou aumento da excitação endógena.(13) CONCLUSÃO As bases neurofisiológicas do fenômeno da dor são com- plexas e as tentativas de se explicar os mecanismos de de- senvolvimento e manutenção da dor são cada vez mais estu- dados, atualmente, sempre se procurando a terapêutica para a dor. Embora se conheçam alguns mecanismos comuns a todos, sabe-se que cada indivíduo vai responder diferente- mente à dor, como resultado das diferenças genéticas e do meio ambiente, o que deve estar na cabeça de todos os en- volvidos no estudo e tratamento da dor. Esforço na busca de se entender melhor os mecanismos inibitórios e a redução da hiperatividade das respostas nociceptivas é o debate atual na neurofisiologia da dor, como objetivo final. REFERÊNCIAS 1. Clapham DE. TRP channels as celullar sensors. Nature 2003; 426:517-524. 2. Descartes R. Traité de l’homme. In: Descartes R. Oeuvres et lettres. Gallimard: Bibliothèque de la Pléiade; 1644; 803-73. 3. Frey MV. Treatise on the sensory functions of the human skin. In: Handwerker HO (ed.), Classical German contribu- tions to pain research. Deutsche Gesselschaft zum Studium des Schmerzes; 1897; 69-132. 4. Marchand S. Applied pain Neurophysiology. In: Beaulieu P, Lussier D, Porreca F e Dickenson AH, Pharmacology of pain. IASP Press, Seattle, 2010, 3-26. 5. Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN, Raja SN. Peripheral mechanisms of nociception. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.), Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia, Elsevier, 2006; 3-34. 6. McMahon SB, Bennet DLH, Bevan S. Inflammatory media- tors and modulators of pain. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.), Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia; Elsevier, 2006, 49-72. 7. Torebjork HE, Lamotte RH, Robinson CJ. Peripheral neural correlates of magnitude of cutaneous pain and hyperalgesia: simultaneous recordings in humans of sensory judgments of pain and evoked responses in nociceptors with C-fibers. J Neurophysiol 1984; 51:325-39. 8. Terman GW, Bonica JJ, Loeser JD. Spinal mechanisms and their modulation. In: Bonica’s management of pain. New York, Lippincott, 2011; 73-152. 9. Woolf Cj, Salter MW. Plasticity and pain: role of the dorsal horn. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds.), Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia, Elsevier, 2006, 91-105. 10. Coull JA, Boudreau D, Bachand K et al. Trans-synaptic shift in anion gradient in spinal lamina 1 neurons as a mechanism of neuropathic pain. Nature 2003; 424:938-942. 11. De Leo JA, Sorkin LW, Watkins IR. Immune and glial regu- lation of pain. Seattle: IASP Press, 2007, 443. 12. Suter MR, Wen YR, Decosterd I, Ji RR. Do glial cells control pain? Neuron Glia Biol 2007; 3:255-268. 13. Fields HL, Basbaum A, Heinrich RL. Central nervous sys- tem mechanisms of pain modulation. In McMahon SB, Koltzenburg M (eds.), Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelpia, Elsevier, 2006. p. 125-142. 2ª PARTE - Simbidor.indd 29 23/09/11 15:05
  30. 30. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201130 Bases Moleculares da Dor Neuropática CAMILA SQUARZONI DALE Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo. Doutora em Patologia pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutora em Farmacologia pela Universidade Paul Sabatier. Pesquisadora do Laboratório de Neuromodulação e Dor Experimental do ­Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês. A dor crônica é uma patologia de difícil tratamento e um sério problema na sociedade moderna.Aprevalência de dor vem aumen- tando em decorrência dos novos hábitos de vida, do aumento da expectativa de vida e do prolongamento da sobrevida dos doentes com afecções clínicas crônicas ou incapacitantes. A IASP (Inter- national Association for the Study of Pain) define a dor como uma “experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Uma das funções vitais do sistema nervoso é prover informações sobre a ocorrência ou perigo de injúria. A sensação de dor, pela sua natu- reza inerente, contribui para essa função.Ador não é homogênea, e compreende três categorias: fisiológica, inflamatória e neuropática. É uma função do Sistema Nervoso formada de alguns componen- tes: discriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo e locomotor.(20) A dor fisiológica ou aguda tem função de alerta e é um sinal característico dos mecanismos de proteção do organismo contra dano tecidual.(10) A dor inflamatória é gerada pela estimulação ines- pecífica da inervação sensitiva e pela ação de mediadores químicos liberados durante o processo inflamatório.(22) Já a dor neuropática se distingue da dor aguda principalmente devido à existência de plasticidade neuronal no processo de percepção de dor, sendo resultante de lesões no sistema nervoso periférico, medula espinal e/ou encéfalo, as quais induzem sensibilização central e periférica. Por ser persistente, a dor neuropática resulta em alto custo para o indivíduo e para a sociedade, sendo, portanto, um grande problema de saúde pública.Ador neuropática é uma das razões mais frequen- tes das consultas médicas,(26) tendo uma prevalência que varia de 7% a 40%.(2,25) Os custos sociais atribuídos à dor e suas consequ���ên- cias são elevados. Nos Estados Unidos, aproximadamente US$ 89 bilhões são gastos anualmente para o tratamento, compensações trabalhistas e litígios envolvendo doentes com dor neuropática.(15) O tratamento da dor neuropática é frequentemente ineficaz, devido à complexidade dos mecanismos envolvidos. A dor neuropática, seja ela persistente ou crônica, é em geral caracterizada por dor espontânea em queimação, acompanhada de alodínia (dor em resposta a estímulos não lesivos) e hiperal- gesia (dor exagerada em resposta a estímulos lesivos).(18) Esses fenômenos surgem como resultado da ocorrência de alterações patológicas no Sistema Nervoso Periférico (SNP) e na medula espinhal, as quais incluem a presença de focos ectópicos nas fi- bras nervosas periféricas lesadas, que mant�������������������é������������������m os impulsos afe- rentes para o Sistema Nervoso Central (SNC).(9,14) A entrada de impulsos ectópicos ou de alta intensidade e fre- quência promove a liberação de neurotransmissores excitatórios na medula espinal, como a substância P e o glutamato, sensibilizando os neurônios do corno dorsal da medula espinal (CDME).(9,14) A dor neuropática produz uma série de mudanças na via somatossensória, que consistem em alterações na despo- larização e na liberação de neurotransmissores e reorganização das sinapses. Tais alterações envolvem a participação de dife- rentes mediadores algogênicos que contribuem para a diminui- ção do limiar de dor e aumento da resposta a pequenos estímu- los, ou seja, para a sensibilização periférica.(12,32) Fibras mielinizadas largas, do tipo Ab, normalmente envolvidas na transmissão dos impulsos não nocivos, são as que apresentam maior quantidade de impulsos ectópicos na vigência de lesão nervosa periférica. Estas fibras enviam projeções colaterais para o CDME, fato que, associado à sensibilização central, na vigência de lesão ner- vosa periférica, contribui para o desenvolvimento da dor espontânea, de alodinia e de hiperalgesia.(9) Essas sensações podem ser induzidas por estímulos térmicos (calor ou frio) e mecânicos.(17,4) Durante esse fenômeno, a sensibilização dos feixes nervosos sensitivos ascenden- tes torna-os suscetíveis à estimulação por mecanoceptores (fibras Ab), além dos nociceptores.(6,32) Para que o fenômeno de alodinia se desenvolva, algumas mudanças ocorrem ao longo de toda a via noci- ceptiva, tais como a reorganização central das vias aferentes e a perda dos mecanismos inibitórios. As lesões periféricas das fibras C dimi- nuem a liberação de GABA pelos neurônios inibitórios espinhais, o que contribui para a perda dos mecanismos inibitórios de controle da dor.Além disso, há diminuição da liberação de serotonina e noradre- nalina pelos neurônios inibitórios descendentes.(6,32) O tratamento da dor neuropática em humanos é, frequente- mente, ineficaz, principalmente devido ao inadequado entendi- mento dos mecanismos celulares e moleculares envolvidos no desenvolvimento e manutenção desse tipo de dor.(11,1,21) As op- ções terapêuticas para o controle da dor neuropática têm aumen- 2ª PARTE - Simbidor.indd 30 23/09/11 15:05
  31. 31. 31Fisiopatologia da dor tado nos últimos anos,(13) entretanto a resposta dos pacientes com dor neuropática para muitos dos tratamentos não é satisfatória. Entre as terapias existentes para o tratamento da dor neuropá- tica, a grande maioria visa bloquear a neurotransmissão, o que em geral limita sua efetividade uma vez que uma série de mediadores inflamatórios continua a ativar os neurônios nociceptivos, con- tribuindo para a hipersensibilidade dolorosa. Nesse sentido, tem sido demonstrada, em doenças e lesões do sistema nervoso que resultam em dor neuropática, a presença de mediadores inflama- tórios na medula espinhal. Entre esses mediadores, podemos citar algumas citocinas inflamatórias como interleucina 1-beta (IL-1β), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), que são produzidas principalmente por células não-neuronais, como as células da glia, na medula espinhal(5,31) e possuem papel impor- tante no desenvolvimento da dor neuropática. Considerando-se o papel de células da glia no desenvolvimento e manutenção da dor neuropática, foi demonstrado que tanto a ativação de microglia quanto de astrócitos é observada na medula espinhal após injú- rias dos SNC e SNP.(29,30) A ativação de células da glia também é observada em modelos inflamatórios, de pós-trauma,(23,19,18) em desordens centrais desmielinizantes e no diabetes mellitus.(7,27,31) Ainda é demonstrado que as células da glia presentes na medula possuem papel importante na facilitação da dor e que inibidores gliais são capazes de modificar a resposta dolorosa.(28,8,24,16) Os tratamentos utilizados atualmente para a dor neuropática in- cluem antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, administração sistêmica de anestésicos locais, agentes tópicos, analgésicos narcóti- cos e não narcóticos, antirrítmicos e lesões neurocirúrgicas.(13,3,21) Os antidepressivos e antiepiléticos são os fármacos mais eficientes para o tratamento da dor neuropática, sendo que os antidepressivos atuam aumentando a norepinefrina e a serotoni- na nas vias descendentes da medula, enquanto os antiepiléticos modulam a transmissão dos impulsos nervosos durante a sen- sibilização periférica da dor neuropática.(6) Uma variedade de tratamentos farmacológicos tem sido proposta para controle da dor neuropática, porém, até o momento, nenhum deles responde de maneira satisfatória. Dessa maneira, o aprimoramento tera- pêutico em tais condições dolorosas se faz necessário. REFERÊNCIAS 1. Aley KO, Levine JD. Neuroscience, 111:389-97, 2002. 2. Andersen S, Worm-Pedersen J. 5th World Congress on Pain. Proceedings of Pain (Suppl) 4: 332, 1987. 3. Attal N. Clin J Pain, 16:S118-30, 2000. 4. Bennett GJ. Animal Models of Neuropathic Pain. In: GF Gebbart, DLHammond,TLJensen(eds.),Proceedingsofthe7thWorldCon- gress on Pain, Progress in Pain Research and Management Seattle, IASP Press, WA, p. 495-510, 1994. 5. Bruce-Keller AJ. 58(1):191-201, 1999. 6. Caviedes BE, Herranz JL. Revista de Neurología, 35:1037- 48, 2002. 7. Daulhac L, Mallet C, Courteix C, Etienne M, Duroux E, Privat AM, EschalierA, Fialip J. Mol Pharmacol. 70(4):1246-54, 2006. 8. DeLeo JA, Yezierski RP. Pain 90(1-2):1-6, 2001. 9. Devor M, Wall PD. J Neurophysiol, 64:1733-46, 1990. 10. Dray A. Can J Physiol Pharmacol, 75(6): 704-12, 1997. 11. Erichsen HK, Blackburn-Munro G. Pain, 98:151-61, 2002. 12. Fields HL, Heinricher MM, Mason P. Annu Rev Neurosci, 14:219-45, 1991. 13. Galer BS. Neurology, 45:S17-25, 1995. 14. Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Pain, 51:175-94, 1992. 15. James FR, Large RG, Bushnell JA, Wells JE. Pain 44:279- 283, 1991. 16. Marchand F, Perretti M, McMahon SB. Nat Rev Neurosci. 6(7):521-32, 2005. 17. Payne R. Clin J Pain, 2:59-73, 1986. 18. Qin M, Wang JJ, Cao R, Zhang H, Duan L, Gao B, Xiong YF, Chen LW, Rao ZR. Neurosci Res. 55(4):442-50, 2006. 19. Raghavendra V, Tanga FY, DeLeo JA. Eur J Neurosci. 20(2):467-73, 2004. 20. Riedel W, Neeck G. Z Rheumatol, 60(6): 404-15, 2001. 21. Sah DWY, Ossipov MH, Porreca F. Nat Rev, 2:460-72, 2003. 22. Schaible HG, Richter F. LangenbecksArch Surg, 389(4):237- 43, 2004. 23. Sweitzer SM, Colburn RW, Rutkowski M, DeLeo JA. Brain Res. 829(1-2):209-21, 1999. 24. Sweitzer SM, Schubert P, DeLeo JA. J Pharmacol Exp Ther. 297(3):1210-7, 2001. 25. Teixeira MJ, Cescato WA, Correa C, Lin TY, Kaziama HHS. Arq Bras Neurocirurg 10:127-133, 1992. 26. Teixeira MJ, Pimenta CA, Lin TY, Figueiró JAB. Revista Médicos – HC-FMUSP. p.104-109, 1998. 27. Tsuda M, Ueno H, Kataoka A, Tozaki-Saitoh H, Inoue K. Glia 56(4):378-86, 2008. 28. Watkins LR, Martin D, Ulrich P, Tracey KJ, Maier SF. Pain. 71(3):225-35, 1997. 29. WatkinsLR,MaierSF.NatRevDrugDiscov.2(12):973-85,2003a. 30. Watkins LR, Milligan ED, Maier SF. Adv Exp Med Biol. 521:1-21, 2003b. 31. Wodarski R, Clark AK, Grist J, Marchand F, Malcangio M. Eur J Pain. 13(8):807-11, 2009. 32. Zimmermann M. Eur J Pharmacol, 429:23-37, 2001. 2ª PARTE - Simbidor.indd 31 23/09/11 15:05
  32. 32. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201132 * Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Não há conflito de interesses. Modulação pelo Componente Simpático da Dor na Articulação ­Temporomandibular* CLÁUDIA HERRERA TAMBELI1 ● NÁDIA CRISTINA FÁVARO MOREIRA2 1 Doutora em Odontologia pela Unicamp. Pós-doutorado pela University of California − San Francisco, Livre-docente da Faculdade de Odontologia de Piracicaba − Unicamp. Departamento de Fisiologia e Biofísica, Instituto de Biologia, Unicamp – ­Campinas − São Paulo, Brasil. 2 Cirurgiã-dentista, Especialista em Implantodontia e Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp. Departamento de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp, Piracicaba − São Paulo, Brasil. As disfunções temporomandibulares (DTM) são condições dolorosas que afetam mais de 12% da população, com maior prevalência, severidade e duração no sexo feminino.(6) Essas condições envolvem a articulação temporomandibular (ATM) e os músculos mastigatórios e resultam principalmente de trauma agudo, desarranjos internos ou artrites, comumente associadas à inflamação aguda ou crônica.(1) Drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) são frequen- temente utilizadas no controle de dores inflamatórias. No entanto, muitos pacientes podem apresentar intolerância ao tratamento pro- longado comAINEs e nem todos os pacientes com dor inflamatória na ATM respondem aos efeitos de tais medicamentos.(13) Sabe-se que a dor inflamatória possui um componente sim- pático(8) que pode predominar em casos com menor sensibili- dade aos anti-inflamatórios não esteroidais. Dados publicados recentemente(10) demonstram que a inibição da enzima catecol- -o-metil-transferase (COMT) induz hiperalgesia mecânica e tér- mica na pata de ratos semelhante à induzida pela administração do agente inflamatório carragenina. Esse efeito induzido pela inibição da COMT foi bloqueado pela administração conjunta de antagonista de receptor adrenérgico β2 e β3, mas não de β1, indicando o envolvimento dos adrenoceptores β2 e β3 em esta- dos hiperalgésicos. Posteriormente, estudos demonstraram que aminas simpatomiméticas são liberadas no local da lesão articu- lar, onde contribuem com o desenvolvimento de hiperalgesia na ATM de ratos através da ativação de adrenoceptores β2 localiza- dos nessa região, mas não de adrenoceptores β1.(12) Clinicamente, a utilização de β-bloqueadores no tratamento da dor na ATM é um alvo em potencial, uma vez que a ATM possui rica inervação simpática,(7) e a modulação da dor por esta via contribuiria para o tratamento de pacientes que apresentam dor inflamatória nessa região e que não respondem bem ao uso dos AINEs.(13) Já foi demonstrada, por exemplo, a participação de adrenoceptores β1 e/ou β2 na diminuição do número de sítios dolorosos pelo corpo de mulheres com fibromialgia ou DTM a partir da administração endovenosa de β-bloqueador não seleti- vo propranolol.(9) No entanto, ainda não se sabe se o bloqueio de adrenoceptores β1, 2 ou 3 na região da ATM reduz especifica- mente a dor nessa região. Os β-bloqueadores já são vastamente utilizados no trata- mento da enxaqueca. Considerando que a enxaqueca e a dor da ATM apresentam algumas características em comum (tanto a enxaqueca(11) quanto a dor da ATM(6) apresentam maior preva- lência, severidade e duração em mulheres, durante o período re- produtivo), sugere-se que essas duas condições dolorosas sejam moduladas por fatores hormonais. A literatura vem propondo também uma modulação sexual do efeito analgésico de algu- mas drogas,(5) como o que pode ser observado em animais ex- perimentais, nos quais a administração sistêmica dos agonistas dos receptores opioides capa induzem um efeito antinociceptivo significativamente maior em fêmeas quando comparadas com machos.(2) Com relação à dor na ATM, a administração local do agonista do receptor opioide capa U50488 demonstrou que fê- meas são mais sensíveis ao efeito antinociceptivo,(4) enquanto o mesmo não ocorre com administração de morfina nessa região, que induz um efeito antinociceptivo maior em machos.(3) Portanto, neste estudo investigamos se β-adrenoceptores mo- dulam a nocicepção induzida por formalina na ATM de ratos. Também foram avaliadas diferenças sexuais através da compa- ração das respostas comportamentais entre fêmeas em diferentes fases do ciclo estral e machos. Co-administração dos antagonistas seletivos de adrenoceptores β1, β2 e β3, Atenolol, ICI 118.551 e SR59230Arespectivamente, com concentrações equinociceptivas de formalina, reduziu significativamente a nocicepção naATM in- 2ª PARTE - Simbidor.indd 32 23/09/11 15:05
  33. 33. 33Fisiopatologia da dor duzida por formalina de forma dose-dependente em machos e em fêmeas em proestro e diestro. No entanto, a menor dose deAteno- lol (6µg) ou ICI 118.551 (0,3µg) diminuiu significativamente as respostas nociceptivas em fêmeas, mas não em machos. As- sim, pode-se concluir que β-adrenoceptores modulam a dor na região da ATM em ambos: machos e fêmeas. Entretanto, a res- posta nociceptiva induzida por formalina é significativamente mais responsiva aos antagonistas de adrenoceptores beta 1 e 2 em fêmeas do que em machos. Portanto, os dados apresentados sustentam o relevante potencial clínico da analgesia mediada pelos β-bloqueadores no tratamento da dor na ATM. Além disso, o dimorfismo sexual observado sugere que doses dos medicamentos β-bloqueadores devem ser diferenciadas entre homens e mulheres para obtenção do efeito analgésico mais eficiente entre os sexos. REFERÊNCIAS 1. Alstergren P, Kopp S. Prostaglandin E2 in temporomandibu- lar joint synovial fluid and its relation to pain and inflamma- tory disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2000 58 (2):180-6; discussion 186-8. 2. Binder W, Carmody J, Walker J. Effect of gender on anti- -inflammatory and analgesic actions of two kappa-opioids. J Pharmacol Exp Ther. 2000 292 (1):303-9. 3. Cai BB, Cairns BE, Sessle BJ, Hu JW. Sex-related suppres- sion of reflex jaw muscle activity by peripheral morphine but not GABA. Neuroreport. 2001 Nov 16;12(16):3457-60. 4. Clemente JT, Parada CA, Veiga MC, Gear RW, Tambeli CH. Sexual dimorphism in the antinociception mediated by kappa opioid receptors in the rat temporomandibular joint. Neurosci Lett. 2004 372 (3):250-5. 5. Craft RM, Milholland RB. Sex differences in cocaine- and nicotine-induced antinociception in the rat. Brain Res. 1998 809 (1):137-40. 6. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Ho- ward J, Truelove E, Sommers E. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc. 1990 120 (3):273-81. 7. Kido MA, Zhang JQ, Muroya H, Yamaza T, Terada Y, Tanaka T. Topography and distribution of sympathetic nerve fibers in the rat temporomandibular joint: immunocytochemistry and ultrastructure. Anat Embryol 2001 (Berl). 203 (5):357-66. 8. Levine JD, Taiwo YO, Collins SD, Tam JK. Noradrenaline hyperalgesia is mediated through interaction with sympathetic postganglionic neurone terminals rather than activation of pri- mary afferent nociceptors. Nature 1986 323 (6084):158-60. 9. Light KC, Bragdon EE, Grewen KM, Brownley KA, Girdler SS, Maixner W. Adrenergic dysregulation and pain with and without acute beta-blockade in women with fibromyalgia and temporomandibular disorder. J Pain 2009 10 (5):542-52. 10. Nackley AG, Tan KS, Fecho K, Flood P, Diatchenko L, Mai- xner W. Catechol-O-methyltransferase inhibition increases pain sensitivity through activation of both beta2- and beta3- -adrenergic receptors. Pain 2007 128 (3):199-208. 11. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995 15 (1):45-68. 12. Rodrigues LL, Oliveira MC, Pelegrini-da-Silva A, de Arruda Veiga MC, Parada CA, Tambeli CH. Peripheral sympathe- tic component of the temporomandibular joint inflammatory pain in rats. J Pain 2006 7 (12):929-36. 13. Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized pla- cebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain 2004 111 (1-2):13-21. 2ª PARTE - Simbidor.indd 33 23/09/11 15:05
  34. 34. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201134 * Este estudo foi subsidiado pela CAPES. Não há conflito de interesses. Componente Simpático Periférico da Dor Inflamatória da ATM* LUCIANE LACERDA FRANCO ROCHA RODRIGUES Doutora em Odontologia na Área de Fisiologia Oral – Unicamp. Laboratório de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Grupo de Pesquisa em DTM/DOF Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic. Considerando que a ATM recebe uma rica inervação simpá- tica, o objetivo deste estudo foi investigar o papel das aminas simpatomiméticas na hiperalgesia da ATM induzida pela car- ragenina, além de validar a natureza inflamatória do modelo de hiperalgesia quimicamente induzida pela carragenina na ATM de ratos. Uma pequena dose de 5-hydroxytriptamina (5-HT; 75µg), que induz resposta comportamental nociceptiva míni- ma, foi aplicada na região da ATM de ratos 1 hora após a inje- ção de carragenina (C; 100µg), para detectar a sensibilização induzida pela carragenina na região da ATM, que foi avaliada pela soma das respostas nociceptivas comportamentais, como coçar a região orofacial e levantar a cabeça. O bloqueio da sín- tese de prostaglandinas pela indometacina sistêmica (2,5mg/ kg) ou local (10µg) antes do início da inflamação pela carrage- nina diminuiu significativamente a hiperalgesia da ATM. A de- pleção das aminas simpatomiméticas pela guanetidina (30mg/ kg por três dias consecutivos antes da injeção de carragenina na ATM) ou a co-aplicação de antagonistas dos adrenoceptores beta (propranolol nas doses de 0,25 e 2,25µg), assim como os antagonistas dos adrenoceptores beta 2 (ICI 118,551 nas do- ses de 0,05 e 0,1 µg) com carragenina (C; 100 µg), reduziram significativamente a hiperalgesia na ATM. A co-aplicação de antagonistas dos adrenoceptores beta1 (atenolol nas doses de 6, 18, 54 ou 162µg) não afetou as respostas comportamentais induzidas pela carragenina (C; 100 µg). Indometacina local, propranolol e ICI 118,551 não tiveram efeito quando injeta- dos na ATM contralateral, o que indica uma participação pe- riférica das prostaglandinas e das aminas simpatomiméticas nesta hiperalgesia. Esses resultados sugerem que as aminas simpatomiméticas são liberadas no local da injúria onde elas contribuem para a hiperalgesia inflamatória na ATM através dos adrenoceptores beta 2, indicando que estes são possíveis alvos para o desenvolvimento de novas drogas analgésicas no controle da dor da ATM. 2ª PARTE - Simbidor.indd 34 23/09/11 15:05
  35. 35. 35Fisiopatologia da dor * Não há conflito de interesses. Aspectos Clínicos e Histológicos das Miopatias* EDMAR ZANOTELI Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-doutorado no St Jude Children’s Research Hospital – Memphis, TN – USA. Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. As doenças musculares compõem um grupo extremamente amplo de doenças que afetam o tecido muscular. São doenças geneticamente determinadas ou adquiridas durante a vida. Algu- mas formas são congênitas (com início já no período gestacio- nal) e outras iniciam as manifestações durante a vida. Algumas formas de miopatias são autolimitadas e transitórias, durando apenas enquanto há um evento sistêmico causal ou, por exem- plo, um efeito tóxico medicamentoso. Uma forma aguda de miopatia é a necrose muscular maciça, situação conhecida como rabdomiólise, que pode levar ao óbito por insuficiência renal. Essas situações agudas ou subagudas estão associadas também a quadros infecciosos virais e isquêmicos. O tecido muscular pode ser envolvido por processo inflamatório, sendo as duas princi- pais formas conhecidas como polimiosite e dermatomiosite. As duas formas são causadas por processo autoimune direcionado contra o tecido muscular, no primeiro caso, e contra o capilar, no segundo caso, produzindo fraqueza muscular progressiva. O tra- tamento em geral é bem-sucedido com imunossupressão. Várias formas de doenças sistêmicas podem afetar o tecido muscular, tais como as endocrinopatias (tireoidopatias), colagenoses (vas- culites), neoplasias (síndrome paraneoplásica), infecções (HIV), entre outras. Nesta apresentação serão abordadas mais especifi- camente as miopatias de causa genética. As miopatias geneticamente determinadas classificam-se em quatro grandes divisões que são as distrofias musculares, oca- sionadas pela deficiência hereditária de proteínas específicas do tecido muscular, as miopatias congênitas, as síndromes miotôni- cas e as miopatias metabólicas, todas podendo apresentar formas congênitas com manifestações evidentes já no período neonatal ou no primeiro ano de vida, formas de início na infância e for- mas de início em adultos. As distrofias musculares formam um grupo de doenças ca- racterizadas clinicamente por fraqueza muscular progressiva, com grande variação quanto à intensidade do comprometimento motor e a época do início das manifestações. São doenças oca- sionadas por mutações em genes responsáveis pela codificação de proteínas específicas do tecido muscular, podendo ser trans- mitidas por herança autossômica ou ligada ao cromossomo X. Os principais tipos de distrofias musculares progressivas são as distrofinopatias e as distrofias musculares de cinturas. As dis- trofinopatias são causadas por mutações no gene localizado na posição Xp21, responsável pela codificação da distrofina, uma grande proteína citoesquelética localizada junto ao sarcolema, a qual apresenta a propriedade de manter a integridade da mem- brana. Tal deficiência resulta em uma membrana muscular ins- tável e com limitações para manter a homeostase intracelular, causando deterioração contínua das fibras (necrose muscular), até o momento em que a capacidade de regeneração torna-se insuficiente e, então, o tecido muscular começa a ser substituído por gordura e tecido conjuntivo, produzindo fraqueza muscu- lar progressiva. Quando há uma deficiência total da distrofina a doença é chamada de distrofia muscular de Duchenne (DMD), e quando há apenas uma redução no peso molecular ou na quan- tidade da distrofina (déficit parcial), a doença é chamada de dis- trofia muscular de Becker (DMB). As distrofias musculares de cinturas ou Limb-Girdle Mus- cular Dystrophies (LGMD) formam um grupo de miopatias de caráter progressivo com grande variabilidade clínica e genética e que apresentam fraqueza muscular de predomínio nas por- ções proximais dos membros (cinturas pélvica e escapular). As LGMD classificam-se conforme a deficiência proteica específi- ca. As formas de herança autossômica dominante constituem o tipo 1 (LGMD1) e as formas autossômicas recessivas, o tipo 2 (LGMD2). No grupo LGMD2, as formas mais comuns são cau- sadas pela deficiência das proteínas calpaína (LGMD2A), FKRP (LGMD2I), disferlina (LGMD2B) e sarcoglicanas (alfa, beta, gama e delta) (LGMD2C-F). Outras formas incluem as causadas por mutações nos genes das proteínas teletonina (LGMD2G), TRIM32 (LGMD2H), fukutina (LGMD2I), anoctamina-5 (LG- MD2L) e titina (LGMDJ). Outras formas de distrofia muscular incluem as distrofias de Emery-Dreifuss (ED), a distrofia facioescapuloumeral (FSH) e 2ª PARTE - Simbidor.indd 35 23/09/11 15:05
  36. 36. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201136 a distrofia miotônica de Steinert (DS). A ED é caracterizada por contraturas articulares de início precoce, especialmente dos tor- nozelos, tendões de aquiles e da coluna vertebral, com limitação para o movimento de flexão do pescoço. A maioria dos pacientes apresenta cardiomiopatia e defeitos da condução atrioventricu- lar, os quais exigem implante de marca-passo cardíaco até os 20 anos de idade. Na maioria dos casos a herança é recessiva ligada ao cromossomo X com deficiência da emerina. Em outros casos a herança é autossômica dominante com deficiência da lamina A/C. A FSH é uma doença de herança autossômica dominante, causada pela deleção de um pequeno fragmento de DNA no bra- ço longo do cromossomo 4 (4q). Clinicamente, caracteriza-se pelo envolvimento preferencial da musculatura da cintura esca- pular, da face e dos músculos umerais (bíceps e tríceps). A DM é uma doença de herança autossômica dominante caracterizada por miotonia, fraqueza muscular de predomínio nas porções dis- tais dos membros e manifestações sistêmicas (catarata, endo- crinopatias, cardiopatias). A DM é causada por uma repetição expandida do trinucleotídio (CTG)n na região 3’ não traduzida do gene da miotonina-quinase. Outra forma de DM está associa- da com expansão do CCTG no íntron 1 do gene ZNF9, sendo chamada de DM tipo 2. As distrofias musculares congênitas (DMC) compõem um grupo de miopatias caracterizadas por comprometimento mus- cular notado já no primeiro ano de vida e com o tecido muscu- lar com aspecto distrófico. Quase a metade dos casos é causada por mutações no gene da cadeia α2 da laminina-2 (merosina), uma importante proteína da matriz extracelular. Outras formas de DMC são causadas pela deficiência genética de diversas pro- teínas, tais como o colágeno VI (forma de Ullrich), selenopro- teína-N1 (forma com espinha rígida), lamina A/C, α7-integrina, fukutina-relacionada (DMC1C), fukutina (doença de Fukuya- ma), O-manose β-1,2-N-acetilglucosamiltransferase (doença músculo-olho-cérebro) e O-mannosyltransferase-1 (doença de Walker-Warburg). As miopatias congênitas estruturais formam um grupo de doenças em que as manifestações são notadas precocemente nos primeiros anos de vida e com o musculoesquelético mostrando alterações estruturais características, e que por isso são classifi- cadas conforme a anormalidade estrutural observada nas fibras musculares pelo exame de biopsia muscular. Atualmente estão catalogados mais de 30 tipos e as mais frequentes são as mio- patias centronuclear, miotubular, nemalínica, desproporção de fibras, central-core e multi-core. REFERÊNCIAS 1. Amato AA, Griggs RC. Overview of the muscular dystro- phies. Handb Clin Neurol 2011;101:1-9. 2. Dubowitz V. The muscular dystrophies. In: Dubowitz V. Muscle disorders in childhood. 2.ed. London: WB Saunders, 1995, p. 34-133. 3. Reed UC. Congenital muscular dystrophy. Part I: a review of phenotypical and diagnostic aspects. Arq Neuropsiquiatr 2009;67(1):144-68. 2ª PARTE - Simbidor.indd 36 23/09/11 15:05
  37. 37. 37Fisiopatologia da dor Genética e Dor Neuropática: O que sabemos? JOSÉ GERALDO SPECIALI Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – SP. Coordenador do Serviço de Cefaleias e Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto −SP. Dor, que aflige até 20% da população, constitui um desafio no seu tratamento e na compreensão dos seus mecanismos nos sistemas nervosos central e periférico (SNC e SNP). Terminações sensitivas na preferia se especializam para receber informações que indicam lesão tecidual e essa informação é transmitida para o SNC, alertando-o – sendo, portanto, de um mecanismo de alerta. Estudos que envolvem mecanismos genéticos identificaram al- guns fatos da natureza molecular de transdutores da sensibilidade dolorosa, dos mecanismos de regulação da informação, bem como o envolvimento do sistema imunológico no carreamento dessas in- formações para projeções centrais. No encéfalo essas informações são processadas e essa tarefa envolve o SNC como um todo. Meca- nismos centrais da dor ainda estão pouco compreendidos. No homem, estudos genéticos em gêmeos uni e bivitelíneos e estudos de mutações gênicas descobertas em pacientes com in- sensibilidade congênita à dor têm sido os marcos iniciais para o estudo do conjunto das anormalidades moleculares relacionadas à regulação dos sistemas envolvidos com a percepção doloro- sa. Como consequência dessas descobertas, novas drogas que atuariam na base molecular da dor seriam desenvolvidas. Variações substanciais na sensibilidade à dor aguda ou crônica e na susceptibilidade de desenvolvimento de dor crônica neuropá- tica ocorrem em humanos e animais.(1) Por exemplo, um estímu- lo não doloroso quando mais intenso (calor) pode desencadear, numa população, informações de não-dor ou dor excruciante, a pior dor imaginável. Podemos identificar fatores psicológicos, sociais, raciais e religiosos para tamanha variação, mas fatores individuais (genéticos) também estão envolvidos.(1) Hipersensibi- lidade à transformação de dor aguda em dor neuropática crônica pode reduzir muito a qualidade de vida dos sofredores.(2) Essas variações naturais na propriedade de sentir dor resul- tam, portanto, de uma combinação de influências ambientais e genéticas que atuam nos sistemas sensíveis à dor. Um confun- didor dos fatores genéticos é o menor limiar de dor em adultos que sofreram exposição à dor ou maus tratos em períodos pre- coces do seu desenvolvimento. Isso ocorre também em animais. Eventos dolorosos perinatais, como circuncisão sem anestesia e prematuridade, têm sido relacionados com maior sensibilidade à dor quando adultos.(3) Admite-se que insensibilidade congênita à dor e as variações individuais quanto à percepção à dor, não explicáveis por fatores ambientais, podem ser interpretadas como tendo base genética.(4,5) Diferenças relacionadas ao gênero quanto à percepção da dor reforçam essa ideia. Um estudo inicial sobre a influ�������������������������ê������������������������ncia genética em um pro- blema é a análise de prevalência do problema em gêmeos unizigóticos e não-unizigóticos, complementad����������������a pela prevalên- cia do problema em gêmeos monozigóticos que foram criados por uma mesma família e por famílias diferentes. Essa técnica permite inferir a influência genética e separá-la da influência ambiental. Nos estudos da dor, os resultados obtidos através dessa análise são conflitantes.(6,7,8) Geneticistas estudaram recentemente caso de uma criança paquistanesa e de seus familiares, que tinham total ou parcial insensibilidade à dor, e descobriram um gene muito importan- te para a percepção dolorosa. A pesquisa foi desenvolvida sob a liderança de C. Geoffrey Woods, de Cambridge, Institute for Medical Research, na Inglaterra.(9) O defeito genético inativa um gene que é crítico para a percepção da dor. Foi descoberto que os sintomas dessa família se deviam a um defeito de um gene que atua num canal de sódio (Na) − N9A ou SCN9A, um dos onze genes que atuam na inicialização dos sinais nociceptivos da pe- riferia. Eles abrem os canais de sódio nas membranas das célu- las nervosas relacionadas à nocicepção. A eritromelalgia, uma doença caracterizada por intensa e insuportável sensação de dor provocada por mínimos estímulos de calor, também é causada por mutação no gene SCN9A gene. Nesse caso, o distúrbio gêni- co, em vez de suprimir a dor, a torna insuportável.(10) Estudos da insensibilidade congênita à dor mostraram ainda que a alteração dupla nos pares de alelos leva à ausência de per- cepção dolorosa, enquanto a mutação em um dos pares leva à diminuição da sensibilidade à dor. Três mutações distintas em sódio − canal N9A (SCN9A), gene que codifica a subunidade alfa do canal (Nav1.7) de só- dio voltagem dependente − resultam na incapacidade de sentir dor e apresentam um padrão autossômico recessivo de herança.(11) A modulação genética da dor muitas vezes depende da pró- 2ª PARTE - Simbidor.indd 37 23/09/11 15:05
  38. 38. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201138 pria doença. Assim sendo, doenças hereditárias podem ter sin- tomas dolorosos específicos a ela e relacionados com as mu- tações genéticas que as causaram. Por exemplo, as migrâneas hemiplégicas familiares, consequência de alterações gênicas do cromossoma 19, têm crises de cefaleia migranosa como um dos seus sintomas. Várias doenças humanas hereditárias (cardiomio- patia, neuropatia, surdez, neuropatias hereditárias) têm também, como um de seus sintomas, dor específica da doença, mesmo aquelas que têm mutações de genes mitocondriais.(11) O foco das pesquisas, no momento, é analisar as pequenas dife- renças no SCN9A e determinar quais dessas variações estão envol- vidas com a ausência ou diminuição da percepção dolorosa. De um total de 27 sutis variações genéticas, conhecidas como polimorfis- mos de nucleotídeo único (SNPs) do SCN9A, um SNP foi encon- trado em 10% dos participantes do estudo, mas essas porcentagens eram maiores nos que tinham maior sensibilidade à dor.(12) Um primeiro estudo baseado em terapia gênica para o trata- mento da dor foi realizado por Fink et al.(13) Pacientes obtiveram redução não-significativa da dor refratária de câncer após a inje- ção, na pele sobre a qual a dor era referida, de NP2, que codifica a preproencefalina (PENK).ANP2 é obtida pela replicação inativa- da do vírus do herpes (HSV). Embora os resultados tenham sido inferiores aos esperados, as pesquisas nessa linha irão continuar. A captação dos genes PENK pelos neurônios-alvo dos gân- glios da raiz dorsal leva à produção de preproencefalina, uma proteína precursora de opioide, que é clivada produzindo opio- ide endógeno, que inibe a sinalização de dor para os neurônios do corno anterior da medula. Outrosestudoscompolimorfismosdenucleotídeoúnico(SNPs) registrados na literatura ilustram as dificuldades iniciais do uso da genética na dor. Vários resultados são conflitantes. Um estudo ini- cial, baseado em 29 participantes, sugeria que um polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) do gene da catecol-O-metil-transferase (COMT), que induz a mudança de um aminoácido no condon 158 de valina para o metionina (COMT val158met), significativamente aumentava as respostas da dor experimental.(14) Tais resultados, no entanto, não foram replicados por outros estudos.(13) REFERÊNCIAS 1. Nielsen CS, Stubhaug A, Price DD, Vassend O, Czajkowski N, Harris JR. Individual differences in pain sensitivity: ge- netic and environmental contributions. Pain 2008; 136:21-29. 2. Tegeder I, Costigan M, Griffin RS, Abele A, Belfer I, et al. GTP cyclohydrolase and tetrahydrobiopterin regu- late pain sensitivity and persistence. Nat Med 2006 12: 1269-1277. 3. 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  39. 39. 39Fisiopatologia da dor Envolvimento da Articulação Temporomandibular pelas Doenças Reumáticas na Infância* LIETE M. L. FIGUEIREDO ZWIR Especialista em Odontopediatria – USP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – Unifesp. Mestre em Ciências da Saúde − Unifesp. A articulação temporomandibular (ATM), como qualquer outra articulação sinovial, pode estar acometida nas doenças reumáticas. Ela pode estar afetada tanto uni quanto bilateral- mente, de forma precoce ou tardia durante o curso da doença, podendo inclusive ser a primeira articulação envolvida.(7,10,19) Nem todas as crianças com artrite na ATM apresentam sinais clínicos da doença nessa articulação, fazendo com que a execu- ção somente do exame clínico não seja adequada na detecção da degeneração da cabeça da mandíbula na Artrite Idiopática Juve- nil (AIJ). Infelizmente, a detecção precoce de alterações ósseas e de tecidos moles inerentes ao envolvimento da ATM antes do desenvolvimento de deformidades é difícil de se obter.(18) Diferentemente de outras articulações diartrodiais, a lâmina de crescimento mandibular, seu principal centro de crescimento nos sentidos vertical e sagital, está localizada na cabeça da man- díbula, logo abaixo da camada de fibrocartilagem, tornando-a particularmente vulnerável às alterações inflamatórias.(16) A destruição dessa fibrocartilagem pelo processo inflama- tório pode levar a limitações significativas no crescimento e desenvolvimento da mandíbula. Considerando-se que a maior parte do crescimento mandibular ocorre na primeira década de vida, as alterações na lâmina de crescimento durante essa fase terão grande impacto sobre a estrutura mandibular.(13) A ATM tem sido rotulada como “a articulação esquecida” em Reumatopediatria,(2) por causa da dificuldade de se aplicar a definição clínica de artrite(13) nessa localização.(2,14) O termo Artrite Idiopática Juvenil compreende um grupo he- terogêneo de doenças caracterizado por artrite em pelo menos uma articulação, com um mínimo de seis semanas de duração e início até 16 anos de idade.(13) É a doença reumática mais comum na infância, com uma prevalência relatada de 0,07-4,01 a cada 1.000 crianças e inci- dência anual de 0,008 a 0,226 a cada 1.000 crianças.(9) Pacientes com AIJ e envolvimento da ATM apresentam mais assimetria mandibular do que os pacientes sem esse en- volvimento. Além das alterações esqueléticas da face, a artrite na ATM pode também levar a dificuldades na mastigação, pro- blemas de saúde bucal (cáries, por exemplo), complicações na intubação em procedimentos cirúrgicos e alterações estéticas.(20) Apesar dessas morbidades, a artrite na ATM continua sendo uma das condições menos diagnosticadas e tratadas na AIJ. A ausência de sintomatologia e as dificuldades inerentes ao exame dessa articulação levam, geralmente, a um atraso no diagnóstico, o que permite que ocorra uma progressão do dano inflamatório na cabeça da mandíbula em fase de crescimento.(1) A prevalência relatada desse envolvimento varia de 17 a 87%, dependendo da população investigada, dos subtipos da doença e do método de imagem utilizado para o diagnóstico.(3,6,12,15,17) Al- guns autores associam esse envolvimento com o início precoce, com a longa duração da doença e com o subtipo poliarticular.(8) As alterações ósseas da ATM que acompanham a AIJ variam de pequenas erosões ósseas a completa destruição da cabeça da mandíbula. Esse envolvimento parece ser assimétrico nos está- gios precoces, mas as alterações tendem a tornar-se simétricas conforme a doença evolui.(8) Geralmente, a morfologia facial característica desses pacientes está associada à destruição da ca- beça da mandíbula.(11,16) A artrite da ATM pode resultar em crescimento mandibular diminuído e subsequente alteração na oclusão dental, podendo afetar o crescimento craniofacial como um todo.(6,11) Pacientes com AIJ podem apresentam hipoplasia mandibular com microg- natia, limitação na amplitude do movimento de abertura bucal e dor durante o movimento mandibular.(17) A sintomatologia não é confiável na detecção do envolvi- mento da ATM em crianças com AIJ, pois nem dor nem inchaço estão presentes na maioria dos casos, o que pode ser devido a mecanismos protetores e, deste modo, resultar em comprometi- mento da função mastigatória.(4) Os sinais clínicos que podem estar associados à inflamação na ATM incluem dor nas excursões mandibulares, movimento de abertura bucal assimétrico, crepitação e ausência de movi- mento de translação mandibular.(19) * Não há conflito de interesses. 2ª PARTE - Simbidor.indd 39 23/09/11 15:05
  40. 40. 10º SIMBIDOR Arquivos | 201140 Segundo alguns autores os piores resultados clínicos são en- contrados em pacientes com a doença na forma sistêmica ou po- liarticular, anticorpo antinuclear (ANA) positivo e naqueles com a amplitude de movimento de abertura mandibular diminuída.(5) A avaliação através da imagem é, há muito tempo, um méto- do útil na detecção de comprometimento articular em pacientes com artrite.A prevalência relatada de alterações radiográficas na ATM de pacientes com AIJ varia de 17 a 63%.(6,8,18) Essa varia- ção reflete as diferenças entre os tipos de técnica radiográfica utilizados, os padrões de avaliação de cada examinador, assim como os critérios na seleção dos pacientes. Os sinais radiográficos de alterações na ATM em pacientes com AIJ, observados através de radiografia panorâmica, variam de pequenas erosões ósseas à completa destruição da cabeça da mandíbula.(8) Estudos utilizando tomografia computadorizada (TC) e imagem de ressonância magnética (IRM) mostram acha- dos semelhantes.(5,6,18) Alguns autores associam a gravidade das lesões na cabeça da mandíbula à alta atividade da doença.(17) As radiografias convencionais da região da ATM são difíceis de interpretar por causa da sobreposição de estruturas ósseas. A TC, apesar de fornecer excelente detalhamento ósseo, envol- ve uma exposição significativa à radiação e falha na avaliação das alterações do disco e dos tecidos moles. O envolvimento do disco pode ser visualizado através de artrografia, mas este é um procedimento invasivo e raramente utilizado em crianças.(18) AIRM com injeção de gadolíneo é, atualmente, o padrão-ou- ro para o diagnóstico de inflamação na ATM.(6) Diferentemente da radiografia convencional, esse tipo de imagem pode ser utili- zado na detecção de alterações inflamatórias precoces, tais como proliferação sinovial e efusão que precedem o desenvolvimento da destruição cartilagínea e erosões ósseas.(7) REFERÊNCIAS 1. Arabshahi B, Dewitt EM, Cahill AM, Kaye RD, Baskin KM, Towbin RB, et al. Utility of corticosteroid injection for tem- poromandibular arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 52:3563-9, 2005. 2. Arabshahi B, Cron RQ. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: the forgotten joint. Curr Opin Rheumatol 18:490-5, 2006. 3. Bakke M, Zak M, Jensen BL, Pedersen FK, Kreiborg S. 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