10° simbi dor

10º
SIMBIDOR Arquivos | 2011 1
1ª PARTE - Simbidor.indd 1 22/09/11 18:37

10ºSIMBIDOR
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Geana Paula Kurita
Claudio Fernandes Corrêa
ARQUIVOS | 2011

Simbidor – Arquivos do 10º Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor
Copyright©
2011, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, Claudio Fernandes Corrêa, Geana Paula Kurita
Produzido por:
Solução e Marketing Editora e Publicidade Ltda.
Rua das Prímulas, 21 – Mirandóplis
04052-090 – São Paulo – SP
Telefones: (11) 5070-4899
e-mail: solução@solucaoambito.com.br
Proibida a reprodução parcial ou total desta obra, por qualquer meio ou sistema,
sem o prévio consentimento dos editores.
Impresso no Brasil
2011
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
SIMBIDOR – Simpósio Brasileiro e Encontro
Internacional sobre Dor (10.: 2011: São Paulo)
10º SIMBIDOR: arquivos 2011 / [editores] Cibele
Andrucioli de Mattos Pimenta, Geana Paula Kurita,
Claudio Fernandes Corrêa. – São Paulo : Solução
e Marketing, 2011.
Vários autores.
1. Dor 2. Dor – Diagnóstico e tratamento
3. Dor – Congressos I. Pimenta, Cibele Andrucioli
de Mattos. II. Kurita, Geana Paula. III. Corrêa,
Claudio Fernandes. IV. Título.
ISSN 2175-8794
11-10518 CDD-6106.047206
Índices para catálogo sistemático:
1. Congressos : Dor : Sintomatologia : Medicina
616.047206
2. Dor : Sintomatologia : Medicina : Congressos
616.047206

10º
Apresentação
Caros congressistas e leitores,
É com muita satisfação que apresentamos a 10ª edição de Arquivos
do SIMBIDOR.
O SIMBIDOR mantém a tradição de editar Arquivos a cada versão,
visando facilitar a disseminação de informações e criar memória sobre
o pensamento dos profissionais brasileiros na área de dor.
Os Arquivos promovem coletânea de temas atuais e relevantes para
o tratamento da dor e cuidados paliativos. Dados atualizados e questões
polêmicas e desafiadoras sobre genética, métodos de avaliação, novos
fármacos e modalidades de tratamento, entre outros, foram incluídos
neste volume, originários de quase uma centena de palestras apresenta-
das no 10º SIMBIDOR 2011.
Este volume contém também os resumos de estudos produzidos em
nosso meio, que refletem o grau de desenvolvimento do conhecimento
brasileiro na área de dor aguda e crônica.
Agradecemos a dedicação dos palestrantes e autores dos resumos,
que forneceram o material essencial para a elaboração deste volume, e
também aos patrocinadores que viabilizaram a sua produção.
Desejamos que todos desfrutem da leitura, divulguem e apliquem no
seu trabalho o conhecimento adquirido.
Cordialmente,
Cibele
Geana
Claudio

10º
Editores
Arquivos 10º SIMBIDOR
PRESIDENTE
Enfermeira. Doutora e Livre-Docente em Enfermagem pela Universidade
de São Paulo. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-
Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP.
Geana Paula Kurita
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pós-doutoranda pela Universidade de
São Paulo. Research Fellow do Hospital da Universidade de Copenhague-
Rigshospitalet. Consultora em Enfermagem.
Médico Neurocirurgião. Mestre em Neurocirurgia e Doutor em Medicina
pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Co-
ordenador do Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional do Hospital Nove de
Julho - SP.

10º
Comissões
PRESIDENTE DO 10º SIMBIDOR
COMISSÃO EXECUTIVA
Antônio Cezar Ribeiro Galvão
Dirce Maria Navas Perissinotti
José Oswaldo de Oliveira Jr.
Milton Kasunori Shibata
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
COMISSÃO CIENTÍFICA
Alexandre Novick Francisco
Antonio Sérgio Guimarães
Daniel Benzecry da Almeida
Fabiana Goto
Geana Paula Kurita
Marina de Góes Salvetti
Patrick Raymond Nicolas Andre G. Stump
Ricardo Caponero
Valberto de Oliveira Cavalcante
COMISSÃO DE DOCUMENTAÇÃO
Geana Paula Kurita

10º
SIMBIDOR Arquivos | 201110
COMISSÃO TEMAS LIVRES
Ricardo Caponero
COMISSÃO SESSÃO PARA LEIGOS
Fabiana Goto
Marina de Goés Salvetti

10º
Patrocinadores
Platina
Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
União Química Farmacêutica Nacional S.A.
Diamante
Eli Lilly do Brasil Ltda.
Hospital Nove de Julho S.A.
Surgical Line Comércio de Produtos Hospitalares Ltda.
Zodiac Produtos Farmacêuticos S.A.
Ouro
Dabasons Importação Exportação e Comércio Ltda.
Medsintese Importação Exportação e Comércio Ltda.
Orthoneuro Comércio de Produtos Médicos Ltda.
St Jude Medical Brasil Ltda.
Expositores
Âmbito Editores
CLS Livraria e Distribuidora de Livros Ltda.
Hospira Produtos Hospitalares Ltda.
Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.
JV Medic Comércio de Produtos Hospitalares Ltda.
Laboratórios Pfizer Ltda.
Micromar Indústria e Comércio Ltda.
Neurociências Com. e Loc. de Prod. Médicos Ltda.
Apoio
Elekta Latin America
Medtronic Comercial Ltda.
Vortex Medical Distrib. e Imp. de Prod. Médicos Ltda.

10º
Sumário
1. FISIOPATOLOGIA DA DOR
The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain_________ 23
Barry J. Sessle
Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates________ 25
Barry J. Sessle
Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor_____________ 27
Onofre Alves Neto
Bases Moleculares da Dor Neuropática________________________________________ 30
Camila Squarzoni Dale
Modulação pelo Componente Simpático da Dor na Articulação Temporomandibular____ 32
Cláudia Herrera Tambeli, Nádia Cristina Fávaro Moreira
Componente Simpático Periférico da Dor Inflamatória da ATM_____________________ 34
Luciane Lacerda Franco Rocha Rodrigues
Aspectos Clínicos e Histológicos das Miopatias_________________________________ 35
Edmar Zanoteli
Genética e Dor Neuropática: O que sabemos?___________________________________ 37
José Geraldo Speciali
Envolvimento daArticulação Temporomandibular pelas Doenças Reumáticas na Infância______39
Liete M. L. Figueiredo Zwir
Capsulite Adesiva de Ombro e Sacroileíte: Abordagem Biomorfológica Globalista e Mecanicista
na Etiologia das Lesões Musculoesqueléticas a partir de Cadeias Musculares__________ 42
Hélio Sardas

10º
2. AVALIAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA DOR
Epidemiologia e Conceituação da Dor Aguda e Crônica___________________________ 47
Érica Brandão de Moraes Vieira
Dor com Características Neuropáticas na População Geral_________________________ 50
Érica Brandão de Moraes Vieira
Avaliação da Dor Neuropática do Câncer em Ensaios Clínicos: Revisão da Literatura_____ 52
Geana Paula Kurita, Angelika Ulrich, Troels Staehelin Jensen, Mads Werner, Per Sjøgren
Dor Neuropática Diabética__________________________________________________ 56
Rogério Adas Ayres de Oliveira
Questionários de Autorrelato para Avaliação da Dor Neuropática____________________ 59
Janaina Vall
Testes Sensoriais na Dor Neuropática__________________________________________ 62
Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira
Novos Instrumentos na Investigação Clínica das Neuropatias de Fibras Finas.
Dor Neuropática e Implicações nos Guidelines Atuais para Diagnóstico______________ 64
Osvaldo J. M. Nascimento
Quinto Sinal Vital nos Serviços Emergenciais: O que mudou?______________________ 66
Fabiana Aparecida Garcia
Diagnóstico Diferencial e Classificação das Cefaleias_____________________________ 68
Antonio Cezar Ribeiro Galvão
Anamnese em Cefaleia para o Clínico_________________________________________ 71
Getúlio Daré Rabello
3. ASPECTOS SOCIAIS E PSÍQUICOS DA DOR E DE SEU TRATAMENTO
Enfoque Psicanalítico do Sofrimento Humano___________________________________ 77
Lazslo Antonio Ávila

10º
Estresse e Dor: Intervenções Atuais___________________________________________ 79
Marcelo Feijó de Mello
Estresse Pós-traumático e Dor: Pacientes Agudos e Crônicos_______________________ 80
Dirce Maria Navas Perissinotti, Thauana D. S. T. Oliveira, Marcelo Feijó de Mello
Memória do Sofrimento: Efeitos na Dor Fantasma_______________________________ 82
Patrícia Mattos, Dirce Maria Navas Perissinotti, Marcelo Feijó de Mello
Catastrofização na Dor Crônica______________________________________________ 85
Jamir Sardá Jr.
AAutoeficácia e o Medo e Evitação da Dor na Dor Crônica________________________ 87
Marina de Góes Salvetti, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
A Psicossomática e a Multidimensionalidade do Fenômeno da Dor__________________ 90
Manoel Rosas dos Reis Junior
Sofrimento e suas Funções para o Homem______________________________________ 91
Sergio Gomes da Silva
Câncer de Mama - Tratamentos e Feminilidade__________________________________ 93
Sara Mota Borges Bottino
Adição a Opioides: Dinâmica Psicológica e Psicossocial__________________________ 95
Eliana Araújo Nogueira do Vale
A Discriminação Racial no Controle da Dor____________________________________ 98
Maria Clara Giório Dutra Kreling, Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
A Perícia Médica em Dor__________________________________________________ 100
TISS −Troca de Informações em Saúde Suplementar____________________________ 105
Rogério Vidal de Lima
Habeas Data e o Doente Oncológico_________________________________________ 106
José Guilherme Weinstock, José Oswaldo de Oliveira Jr.

10º
Tabelas de Códigos de Procedimentos (TUSS, AMB e outras)_____________________ 109
Pedro Antonio Pierro Neto, José Oswaldo de Oliveira Jr., Romulo Alberto Silva Marques
4. NEUROMODULAÇÃO, PSIQUIATRIA, NEUROCIRURGIA FUNCIONAL
E ESTEREOTAXIA
Doença Oncológica_______________________________________________________ 113
Daniel Benzecry de Almeida
Procedimentos Percutâneos Ablativos (Síndrome Pós-Laminectomia)_______________ 115
Daniel Benzecry de Almeida
Radiocirurgia Extracraniana:Aplicações da Radiocirurgia em Doenças da Coluna Vertebral___116
Leonardo Frighetto
O Epiléptico Recém-Operado em Ambiente de Terapia Intensiva___________________ 118
Miguel Giudicissi Filho, Jean Gonçalves de Oliveira
Cirurgia Psiquiátrica______________________________________________________ 119
Luiz Fernando Martins
Nucleotratotomia Trigeminal (Pontina, Bulbar e Medular Cervical)_________________ 121
Tratamento Neurocirúrgico da Dor___________________________________________ 123
Deep Brain Stimulation for Dystonia_________________________________________ 129
Soledad Navarro, David Grabli, Bernard Pidoux, Philippe Cornu
Surgical Treatment of OCD: STN-Deep Brain Stimulation________________________ 130
Soledad Navarro, Bernard Pidoux, Luc Mallet, Philippe Cornu
Rizotomia Dorsal Selectiva para el Manejo de la Espasticidad − Introducción_________ 131
Beatriz Mantese
Anestesia em Eletroconvulsoterapia__________________________________________ 133
Caio Alexandre de Souza Poca Pereira

10º
5. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR - NOVIDADES E QUESTÕES
POLÊMICAS
Dor Neuropática Orofacial: Diagnóstico e Conduta______________________________ 137
Deusvenir de Souza Carvalho
Dor Neuropática Periférica Metabólica: Desafios no Diagnóstico e na Conduta Terapêutica____139
Osvaldo J. M. Nascimento
Enxaqueca: Quadro Clínico e Tratamento_____________________________________ 141
Deusvenir de Souza Carvalho
Diagnóstico e Tratamento Conservador da Lombalgia____________________________ 143
Hélio Sardas
Abordagem da Dor no Câncer______________________________________________ 145
Luís Gustavo Baaklini
Opções em Analgesia na Criança com Câncer__________________________________ 147
Sandra Caíres Serrano, José Oswaldo de Oliveira Jr.
Ziconotide e Canabinoides – Lições Aprendidas e o Momento Atual________________ 151
Durval Campos Kraychete, Maiara Ferreira de Souza
Uso da Lidocaína Venosa na Terapia da Dor: Farmacologia e Indicações_____________ 153
Cetamina em Dor Aguda e Crônica__________________________________________ 155
João Batista Santos Garcia
Novos Analgésicos para Tratamento da Dor Aguda: Nefopam, Tapendadol, e outros____ 157
Marcos Aristoteles Borges
Sistemas de Liberação Prolongada de Analgésicos: As Inovações Farmacotécnicas
e suas Vantagens em Relação às Apresentações Antigas__________________________ 160
Carla Ceres Villas Miranda
Αlfa 2-agonistas em Dor___________________________________________________ 162
Durval Campos Kraychete

10º
Canabinoides: Evidências e Controvérsias no Tratamento da Dor Neuropática________ 165
Relevância Clínica da Imunossupressão Induzida por Opioides____________________ 167
Angela Maria Sousa
Injeção Epidural na Dor Lombar e nas Radiculopatias: Como, o quê, quando e se?_____ 168
Anderson de Albuquerque Seixas, José Oswaldo de Oliveira Jr., Rômulo Alberto Silva
Marques, Pedro Antonio Pierro Neto
Os Trâmites da Pesquisa de Novos Fármacos no Brasil___________________________ 171
Sandra Caíres Serrano
Critérios Diagnósticos Atuais e Novo FIQ_____________________________________ 173
José Eduardo Martinez
Tabelar Honorários Médicos: Histórico, Visão Crítica e Sucedâneos________________ 175
Sergio Listik
6. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR - MEIOS FÍSICOS,
SOCIAIS E PSÍQUICOS
Papel dos Exercícios na Dor da Osteoporose Baseada em Evidência________________ 179
Pérola Grinberg Plapler
Dor no Membro Inferior − Papel Antálgico dos Exercícios Baseado em Evidências____ 182
Júlia Maria D`Andréa Greve
Acupuntura: Consensos e Controvérsias______________________________________ 183
João Bosco Guerreiro da Silva
Exposição ao Vivo e Atividade Gradual no Manejo da Dor Crônica: Revisão Sistemática___ 185
Geana Paula Kurita, Marina de Góes Salvetti, Elaine S. Longo, Cibele Andrucioli de
Mattos Pimenta
Programa Psicoeducativo Como Proposta de Trabalho em Dor_____________________ 188
Fabiana Goto

10º
Programas de Controle da Dor Crônica_______________________________________ 190
Marina de Góes Salvetti
A Eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental em Pacientes com Dor Crônica_____ 192
Martha Moreira Cavalcante Castro
Tratamento Psicológico na Dor Aguda________________________________________ 196
Dirce Maria Navas Perissinotti, Irimar Paula Posso
Técnicas de Apoio Psicológico que o Clínico Pode Utilizar_______________________ 198
Jamir Sardá Jr.
Métodos Alternativos no Tratamento das Cefaleias______________________________ 200
José Geraldo Speciali
Tratamento Psicodinâmico/Neuropsicanalítico da Dor___________________________ 203
Yusaku Soussumi
O Papel da Psicologia na Abordagem e Controle da Dor__________________________ 205
Eliana Nogueira do Vale
7. DOR OROFACIAL
Avaliação do Sistema Estomatognático em Pacientes com Distrofia Miotônica de Steinert___ 209
Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial em Pacientes com Necessidades Especiais__ 214
Adriana de Oliveira Lira Ortega
PRISM − Instrumento para Avaliação do Impacto da DTM na Vida do Paciente_______ 217
Monique Lalue Sanches
Avaliação Multicêntrica - Disfunção Temporomandibular (DTM) e Dor na Cabeça_____ 218
Carmen Paz S. Hoyuela, Gilson Tadao Enoki Kihara, Vera Lúcia Mestre Rosa, Yolanda M.
A. Camargo, Marcos Yasuda, José Artur Pupo, Pedro Costa Ferreira, Ivan Sanchez Toro,
Raquel Barbosa, Antonio Sérgio Guimarães

10º
8. CUIDADOS PALIATIVOS
Avaliação Física: Aspectos Essenciais em Cuidados Paliativos_____________________ 223
Elge Werneck Araújo Júnior, Ricardo Caponero
Aspectos Emocionais: O que investigar, como fazer e registrar em Cuidados Paliativos__ 225
Ana Georgia Cavalcanti de Melo
Identificação e Mensuração de Sintomas: O que investigar, como fazer e registrar_____ 229
Rosmari Wittmann-Vieira
Cuidados Paliativos em Oncologia: Medicina Antroposófica e Homeopatia no
Controle de Sintomas_____________________________________________________ 232
Nilo E. Gardin
Aspectos Psicossociais em Cuidados Paliativos: Avaliação e Intervenção. Todos os
profissionais avaliam necessidades psicossociais e dão suporte?
O quê e como compartilhar_________________________________________________ 235
Rita de Cassia Macieira
O Que Envolve Dar Suporte Emocional e Como Fazê-lo_________________________ 236
Ana Catarina Araújo Elias
Discussão de Caso Clínico em Cuidados Paliativos______________________________ 239
Vera Anita Bifulco
Nutrição em Cuidados Paliativos____________________________________________ 240
Lia Kanae Okita Buschinelli
O Encantamento Através das Palavras – Um Instrumento Terapêutico para
uma Hospitalização Mais Humana___________________________________________ 242
Dora Estevez
8. TEMAS LIVRES_____________________________________________________ 244
ÍNDICE DE AUTORES__________________________________________________ 278

Fisiopatologia da dor
1

23Fisiopatologia da dor
The Role of Non-Neural (Glial) Cells in Acute and Chronic Craniofacial Pain
BARRY J. SESSLE
MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre
for the Study of Pain, University of Toronto – Toronto, Canada.
The craniofacial region is principally innervated by branches
of the trigeminal nerve that have their cell bodies of in the tri-
geminal ganglion (which is analogous to the dorsal root ganglia
of the spinal somatosensory system). From the ganglion the af-
ferents project into the brainstem, and mainly terminate in the
trigeminal brainstem sensory nuclear complex that comprises
the main sensory nucleus and the trigeminal spinal tract nucleus.
The latter has 3 subnuclei, and the subnucleus caudalis (which
is often termed the medullary dorsal horn) because of its many
similarities with the spinal dorsal horn), has been especially im-
plicated on the basis of anatomical, immunocytochemical, elec-
trophysiological, behavioural and clinical findings. For exam-
ple, small-diameter nociceptive afferents release neuropeptides
(e.g., substance P) as well as ATP and excitatory amino acids
such as glutamate which excite caudalis nociceptive neurons
(nociceptive-specific, NS; and wide dynamic range, WDR) that
predominate in the superficial and deep laminae of the MDH.
These 2 types of pain-transmission neurons process and relay
nociceptive afferent information into CNS pathways projecting
to higher brain centers (e.g., thalamus) or to local (brainstem)
centres such as those involved in craniofacial skeletal muscle
and autonomic reflex responses to noxious craniofacial stimuli.
These afferents and neurons and CNS pathways have been
implicated in the processes underlying acute craniofacial pain
as well as in the pathogenesis of chronic craniofacial pain con-
ditions. These processes include ectopic impulses generated
in damaged trigeminal primary afferents, peripheral sensiti-
sation of trigeminal primary afferents, central sensitisation of
central nociceptive neurons, changes in CNS segmental and
descending inhibitory and facilitatory influences on trigeminal
nociceptive transmission, and phenotypic changes in trigemi-
nal afferents and central nociceptive neurons. Much attention
has recently focussed on central sensitisation as an important
element of acute and chronic pain conditions. For example, ap-
plication to the rat molar tooth pulp, muscle or TMJ of algesic
substances such as mustard oil (MO), capsaicin, and glutamate
can induce nociceptive sensorimotor behaviour associated
with neuroplastic changes in the mechanoreceptive field and
response properties of both WDR and NS caudalis neurons.
These neuroplastic changes reflect neuronal hyperexcitability
(ie, central sensitisation), and analogous but more prolonged
hyperexcitability also occurs in trigeminal neuropathic models
and chronic inflammatory models associated with persistent
nociceptive behaviour. The central sensitisation is dependent
on several receptors (e.g., NMDAR; P2XR) and intracellular
signaling mechanisms in the caudalis neurons.
In addition to the importance of these neuronal processes
in the peripheral and central mechanisms involved in the ini-
tiation and persistence of craniofacial pain, recent studies have
provided evidence that non-neural cells, particularly glia, may
represent novel modulatory processes in nociceptive conduc-
tion and transmission. Glia are abundant in the CNS and include
several different subtypes such as astroglia (or astrocytes), mi-
croglia, and oligodendrocytes, each with distinct functions; so-
called satellite glial cells are also abundant in somatosensory
sensory ganglia such as the trigeminal ganglion. For many years
it has been known that glia nourish neurons and augment their
function, maintain the chemical environment around neurons
and protect and assist in their repair and regeneration following
injury, inflammation or infection. Glia do not generate electri-
cal impulses but they can release several neurotransmitters and
growth factors. These chemical mediators can affect the activity
of neurons or influence other cells such as glia and cells of the
immune system to assist in the repair and regeneration. In ad-
dition to these chemical mediators, glia can communicate with
each other via gap junctions and calcium waves. But it is now
becoming clear that glia also play an important role in the patho-
genesis of pain conditions. There is now evidence that satellite
The author’s own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458.
Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer
Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada.

10º
glial cells in the spinal dorsal root and trigeminal ganglia may be
involved in some peripheral processes producing pain, and that
glial cells, especially microglia and astroglia, in the CNS play a
critical role in the processes underlying acute and chronic pain
states (e.g., sensitisation).
This review will summarize some of the findings, especial-
ly from my own research group, that point to the crucial role
that glia play in central nociceptive processing in the trigemi-
nal system. This research has focussed on the involvement
of glia in subnucleus caudalis in view of the crucial role that
caudalis plays in craniofacial pain. The research studies have
used a variety of acute or chronic animal pain models, includ-
ing peripheral injection of different types of algesic chemicals,
receptor agonists or mediators, as welll as inflammation of
craniofacial tissues and injury of trigeminal afferent nerves.
These studies have revealed the involvement of different neu-
ron-glial mechanisms depending on the individual model. For
example, reactive astroglia or microglia identified by immu-
nocytochemical markers have been found in caudalis as early
as 1 hour after induction of an acute tooth pulp inflammation
(eg, induced by MO application to the pulp) and within 1 day
after induction of trigeminal chronic inflammation or nerve in-
jury. Furthermore, electrophysiological recordings made from
single caudalis nociceptive neurons in these acute or chronic
craniofacial pain models have shown clear evidence of glial
involvement in the caudalis central sensitisation (eg enhanced
mechanorecepive field and evoked neuronal responses, de-
creased activation threshold) that accompanies the nociceptive
behaviour in these animal models . Both the development and
the maintenance of the trigeminal central sensitisation and no-
ciceptive behaviour can be completely blocked by applying to
caudalis antagonists of either astroglia or microglia or of the
gap junctions through which the glia communicate. It is espe-
cially noteworthy that these effects of the glial inhibitors do
not affect the neuronal baseline nociceptive properties but are
limited to their hyperexcitable state. There is also some evi-
dence that although astroglia and microglia are both involved
in each of the inflammatory and neuropathic pain models, they
may make different contributions in the initiation and main-
tenance of the pathophysiological processes, thus resulting in
their early or late involvement in a particular model.
Thus, glia are important, critical players in both acute and chron-
ic inflammatory and neuropathic craniofacial pain conditions.
Also importantly, they may offer new targets for management
of these conditions, although clinical analgesic drug develop-
ment needs to take account of all the potential glial and neuronal
interactions and factors involved.
SELECTED REFERENCES
Chiang CY, Dostrovsky JO, Iwata K, Sessle BJ. Role of glia in
orofacial pain. The Neuroscientist 2011; 17: 303-320.
Sessle B.J. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem
mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasti-
city, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med
2000;11:57-91.
Sessle BJ, Lavigne G, Lund JP, Dubner R. (eds.), Orofacial
Pain: from basic science to clinical management, 2. ed.,
Chicago,IL: Quintessence, 2008. 250 p.

Central Mechanisms Involved in Craniofacial Pain and their Clinical Correlates
BARRY J. SESSLE
MDS, PhD, DSc (h.c.), FRSC, FCAHS. Professor and Canada Research Chair, Faculties of Dentistry and Medicine, and Centre
for the Study of Pain, University of Toronto – Toronto, Canada.
It is important to note that pain is a complex, multidimension-
al experience encompassing perceptual, cognitive, motivational
and emotional factors, and carries heavy socioeconomic costs
to the pain patient and to society as a whole. The craniofacial
region is the site of some of the most common acute and chronic
pain conditions in the body. These include many acute pain states
arising for example from an acute trauma or inflammation (e.g.,
pulpitis, mucositis) for which standard treatment approaches are
usually successful. However, for most chronic craniofacial pain
conditions, the processes underlying their aetiology and patho-
genesis are poorly understood. As a consequence of this, plus
the complex, multidimensional nature of pain, they can present a
diagnostic and management challenge to the clinician. It is also
noteworthy that while there are a variety of treatments currently
used for the different chronic craniofacial pain conditions, only
a limited evidence basis exists for most and many are not very
effective. Nonetheless, insights into craniofacial pain processes
have been gained from recent studies in laboratory animals and
humans. Thus, our clinical understanding of these pain states is
improving. This presentation will review recent advances in our
knowledge of the mechanisms involved in craniofacial pain, es-
pecially those involving the central nervous system (CNS), and
also will point out their clinical implications.
It is now known that injury or inflammation of craniofacial
tissues can activate not only some of the numerous sensory (af-
ferent) nerve fibres ending in the tissues, but also may induce an
increased excitability of these “nociceptive” afferents. This pe-
ripheral sensitisation is important in the increased pain sensitiv-
ity (e.g., hyperalgesia, allodynia) that can be detected clinically
at a peripheral injury or inflammation site (e.g., as in myositis,
arthritis and pulpitis). Several chemicals, including some that
are normally associated with actions within the CNS (e.g., excit-
atory amino acids, opioids), are involved in producing or modi-
fying peripheral sensitisation. Sex differences have also been
documented in some of these peripheral processes. Mechanisms
involving non-neural cells (e.g. satellite glial cells in the tri-
geminal ganglion; immune cells in peripheral tissues such as the
tooth pulp) may also modulate nociceptive afferent excitability.
The craniofacial nociceptive afferents project via the trigem-
inal ganglion to the brainstem and their signals activate noci-
ceptive neurons first in the brainstem and then in higher brain
centres in the CNS, and can thereby result in the expression of
pain. Some of these trigeminal nociceptive neurons ��(nocicepti-
ve-specific, NS; and wide dynamic range, WDR) ��respond exclu-
sively to cutaneous or mucosal sensory inputs and have prop-
erties suggesting they are critical brainstem elements involved
in our ability to localize an acute superficial craniofacial pain
and to sense its intensity and duration. Interestingly, however,
many of the trigeminal nociceptive neurons receive convergent
inputs not only from cutaneous or mucosal afferents but also
from afferents supplying deep craniofacial tissues (e.g. temporo-
mandibular joint, muscle, tooth pulp) or even from other cranial
nerve afferents and cervical spinal afferents, and have properties
indicating their critical role in the sensing of deep pain and in
craniofacial pain referral.
A variety of modulatory influences can affect trigeminal
nociceptive transmission in the CNS. These include hormonal
influences reflected in sex differences in some of the receptive
field or response properties of caudalis nociceptive neurons.
There are also influences initiated by stimulation of periph-
eral tissues and others involving neural circuits and processes
intrinsic to the CNS. One such influence is the prolonged in-
crease in excitability of the nociceptive neurons in the CNS
that can occur as a result of injury of inflammation of cranio-
facial tissues. This central sensitisation is thought to be an im-
portant process contributing to the hyperalgesia and allodynia
(see above) that characterises pain resulting from a peripheral
injury or inflammation. Furthermore, the development and
The author’s own research studies are supported by NIH grant DE04786 and CIHR grants MT-4918, MOP 82831 and 167458.
Conflicts of interest statement: The author has also received a research grant from Pfizer Canada, serves on the Neuropathic Pain grant review committee of Pfizer
Canada, and also serves on the Cymbalta National Pain Advisory board of Lilly Canada.

10º
maintenance of a central sensitisation state is considered to un-
derlie the manifestation of most chronic pain conditions. Cen-
tral sensitisation is manifested at the neuronal level in an en-
hanced mechanoreceptive field and evoked neuronal responses
and a decreased activation threshold of nociceptive neurons,
and reflects a neuroplasticity of nociceptive pathways in the
CNS. A number of brain chemicals such as those operating
through NMDA, neurokinin, purinergic, opioid, GABA and
5-HT receptor mechanisms have been shown to contribute to
or modulate nociceptive transmission as well as these central
neuroplastic changes induced by peripheral injury or inflam-
mation. These changes may also be influenced by other factors
(e.g. genetic, environmental) as well as non-neural (e.g. glial)
cells (discussed in my September 29 presentation). It is also
noteworthy that central sensitisation, at least in subnucleus
caudalis, normally seems to be reversible, and a major research
focus, and challenge, in the pain field, is to determine which
factors and processes lead to its maintenance and thereby a
chronic pain state.
There are several clinical implications of this recent knowl-
edge about the mechanisms of craniofacial pain. Examples in-
clude the following. (i) Several drugs commonly used clini-
cally to relieve craniofacial pain may exert their analgesic
action by interfering with some of the peripheral mechanisms.
(ii) The sex differences documented in some of the peripheral
and CNS processes may account at least in part for the sex
differences in the prevalence of a number of craniofacial pain
states. (iii) The features of the hyperexcitability that are char-
acteristic of peripheral and central sensitisation can explain
the pain spread, allodynia and hyperalgesia that are evident in
many acute and chronic craniofacial pain conditions; the ex-
tensive convergence of afferent inputs to most caudalis noci-
ceptive neurons is likely another factor involved in pain spread
and referral. (iv) Some of the central modulatory mechanisms
that have been documented may be involved in the changes
in psychological state (e.g., related to anxiety, stress, depres-
sion, etc) that may enhance the expression of pain and com-
plicate the clinical management of the patient, whereas others
may contribute to the efficacy of a number of centrally act-
ing drugs and other analgesic approaches used for pain relief
in Dentistry. (v) The findings of central sensitisation indicate
that the CNS substrates for pain do not represent immutable
processes and “hard-wired” connections but rather that they
are “plastic” and can be influenced by events in peripheral tis-
sues and changes in the modulatory systems within the brain.
(vi) Reducing peripheral sensitisation and nociceptive afferent
inputs into the brainstem (e.g., by a local anaesthetic block or
appropriate post-operative pain management) may reduce the
likelihood for central sensitisation to develop or be maintained
and for chronic pain to develop. (vii) Since nearly all centrally
acting pain-relieving drugs have been developed to target neu-
ral processes, the recent findings that non-neural (glial) cells
may influence some of the nociceptive mechanisms provide
new targets for novel approaches to control pain. (viii) Further
knowledge of the cellular and molecular mechanisms involved
in peripheral and central sensitisation offer the prospect of
new therapeutic approaches to manage pain through the ad-
ministration of pharmacological agents and other therapeutic
procedures that mimic or influence these peripheral- or cen-
tral-acting chemical processes. Targeting specific genetic and
environmental factors that influence these mechanisms may
also have therapeutic potential.
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* Não há conflito de interesses.
Anatomia e Fisiologia dos Sistemas Nociceptivos e Moduladores de Dor*
ONOFRE ALVES NETO
Anestesiologista, TSA-SBA. Área de Atuação em Dor. Doutor. Professor Adjunto de Anestesia da Universidade Federal de
Goiás. Membro do “Developing Countries Working Group” da IASP. Diretor Científico, Vice-Presidente e Presidente da Socie-
dade Brasileira para o Estudo da Dor – SBED.
INTRODUÇÃO
Como fenômeno dinâmico, a dor é conceituada pela IASP
como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável de-
corrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou po-
tenciais”, identificando-se seu caráter de subjetividade.
Habitualmente classificada como aguda e crônica, a dor aguda
tem um valor biológico fundamental, essencial para a manutenção
da vida, consistindo em alerta para a possibilidade de uma lesão
tecidual vir a se instalar ou já estar instalada no organismo, produ-
zindo reações de defesa, fuga ou remoção do agente causal. Já a
dor crônica não tem essa importância biológica, constituindo-se por
reações musculoesqueléticas e psicocomportamentais que induzem
incapacidade e repercussões desfavoráveis a quem a sente.(1)
O sistema somatossensitivo pode ser dividido em quatro mo-
dalidades: toque, propriocepção, temperatura e nocicepção, com
seus receptores, fibras e vias de transmissão próprios, ideia in-
troduzida já por Descartes,(2)
reformulada por Frey,(3)
que propôs
receptores específicos para o tato, quente, frio e para a dor.
Assim fibras nervosas são classificadas de acordo com suas
características físicas e sua velocidade de condução, sendo:
la espinhal e enviam projeções aferentes aos centros superiores.
Grande proporção desses aferentes fazem uma segunda sinapse
nos núcleos medial e lateral do tálamo, que, subsequentemente,
fazem sinapse com um neurônio terciário. Esses neurônios ter-
ciários do tálamo enviam aferentes ao córtex somatossensitivo
primário e secundário do SNC, onde a qualidade do estímulo do-
loroso, como localização, duração e intensidade, é estabelecida.(4)
Uma lesão que causa um risco potencial ao organismo ati-
va terminações nervosas livres que respondem a essa estimula-
ção nociceptiva. A maioria desses nociceptores são polimodais,
respondendo a diferentes modalidades de estímulo, sejam eles
mecânicos, térmicos ou químicos.(5)
Um estímulo nociceptivo
inicia uma cascata de eventos, liberando moléculas inflamató-
rias, produzindo a hiperalgesia periférica. Essas moléculas se
originam de células sanguíneas (mastócitos, polimorfonucleares
e plaquetas), produzindo bradicininas, prostaglandinas, histami-
na, serotonina e trifosfato de adenosina e de células do sistema
imunológico, que irão produzir interleucinas, interferons e fator
de necrose tecidual.(6)
A substância P e o peptídio relacionado
ao gene da calcitonina, que atuam como neurotransmissores no
Característica A b A d C
Diâmetro 6 a 12 µm Mielinizada 1 a 5 µm Mielinizada
0,2 a 1,5 µm
Não mielinizada
Velocidade de condução 35 a 75 m/s 5 a 30 m/s 0,5 a 2 m/s
Estímulo Toque superficial, Propriocepção
Temperatura Nocicepção
(mecânica, térmica)
Nocicepção
(mecânica, térmica e química)
DA NOCICEPÇÃO À DOR
Uma boa maneira de se entender a fisiologia da dor é acompa-
nhar as vias do sinal nociceptivo da periferia para o SNC. Assim,
estímulos nociceptivos mecânicos, químicos ou térmicos ativam
nociceptores periféricos, que conduzem o sinal nociceptivo ao
neurônio nociceptivo primário para o corno dorsal da medula,
onde faz sinapse com um neurônio secundário, no trato espino-
talâmico (lateral) e espinorreticular (medial), que cruzam a medu-
SNC, são também liberados na periferia, onde atuam como fa-
tores proinflamatórios, favorecendo a inflamação neurogênica.
Existe uma classe de nociceptores silenciosos que apenas serão
ativados quando sensibilizados num processo inflamatório. A
ativação inflamatória das fibras C contém nociceptores silencio-
sos que contribuem para a hiperalgesia. Existe uma boa corre-
lação entre a frequência de descarga desses nociceptores com a
intensidade da percepção da dor.

10º
HIPERALGESIA PRIMÁRIA
Lesões teciduais liberam substâncias pronociceptivas, como
K, prostaglandinas, histamina e bradicininas, além de provocar
uma resposta imunológica. Esses fatores inflamatórios e imuno-
lógicos sensibilizarão os receptores nociceptivos dos neurônios
lesados e vizinhos.Ahiperalgesia primária que se segue à libera-
ção desses fatores pode ser medida como diminuição do limiar à
dor no local da lesão. Mecanismos envolvidos nesta hiperalgesia
primária são: sensibilização dos nociceptores, expansão do cam-
po de recepção desses estímulos e perda da inibição central na
zona central.(5)
Fibras aferentes que se originam na periferia são: Ab,
Ad e C, com as características acima descritas. As fibras
Ab são principalmente envolvidas na condução do estímulo
não-nociceptivo como vibração, movimentação e toque
superficial. Já as fibras Ad representam a maioria das fibras
mielinizadas, diferenciadas em dois subtipos: mecanono-
ciceptores, que respondem preferencialmente ao estímulo
mecânico doloroso intenso, e fibras polimodais, que respon-
dem ao estímulo mecânico, térmico e químico. As menores
e amielínicas fibras C representam cerca de ¾ do estímulo
sensitivo aferente, responsável pela sensação difusa da dor,
devido a sua baixa velocidade de condução. A fibra C também
é envolvida na sensação de prurido.
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA
Hiperalgesia secundária é um fenômeno que se refere à sen-
sibilização que ocorre no SNC.(8)
Estímulos contínuos transmi-
tidos pelas fibras C produzirão uma sensibilização central, alte-
rando as respostas dos neurônios secundários, o que resultará no
aumento da sensação de “queimação”, fenômeno descrito como
Wind-up.(9)
Essa estimulação central, no nível medular, pode
durar apenas alguns minutos, mas pode persistir por horas ou
dias. A ativação prolongada dos receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) induzirá a transcrição de genes como c-fos, c-jun,
resultando na sensibilização dos nociceptores. Essa plasticidade
neuronal do neurônio secundário resultará na resposta hiperal-
gésica e alodínica que pode persistir mesmo após o término da
lesão. Acredita-se que um plano de tratamento precoce e agres-
sivo dessa hipersensibilização possa ajudar na prevenção do de-
senvolvimento da dor crônica.
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA PERDA DA INIBIÇÃO
DA MEDULA ESPINHAL
Não se pode perder de vista a importância da atividade dos
interneurônios inibitórios na medula espinhal, reduzindo a ativi-
dade nociceptiva pré e pós-sinapse. Vários neurotransmissores
estão implicados como a glicina, a adenosina e a encefalina, mas
é o GABA (g-ácido-aminobutírico) que parece ser o principal
agente na redução do sinal nociceptivo. Lesões nervosas peri-
féricas que reduzam o potencial GABAérgico inibitório podem
ser importantes na dor neurogênica. O GABA, potente neuro-
transmissor inibitório, em condições normais vai hiperpolarizar
o neurônio pós-sináptico. No entanto, após lesão nervosa, a ele-
vação da colecistocinina, o transportador do K e Cl, normalmen-
te encontrado em baixos níveis no animal intacto, vai alterar as
propriedades da membrana para um ponto em que a liberação
do GABA produzirá a despolarização do neurônio, alterando a
função inibitória para excitatória.(10)
A importância de se entender esses mecanismos dinâmicos da
interação dos neurotransmissores inibitórios e excitatórios é na hi-
peralgesia provocada pelos opioides. Como analgésicos clássicos,
em algumas situações, os opioides podem induzir uma hiperalge-
sia. Várias tentativas são feitas para justificar esse comportamento
paradoxal dos opioides, incluindo a sensibilização dos receptores
pronociceptivos pela ativação do NMDAe dos receptores da cole-
cistocininas e o bloqueio dos mecanismos inibitórios endógenos.
O PAPEL DA GLIA NA TRANSMISSÃO DA DOR
Todo o esforço da ciência em estudar as implicações da
transmissão dos mecanismos da dor foi focado nos neurônios,
mas atualmente, começa-se a pensar que as células da glia não
somente dão suporte e proteção aos neurônios, mas também
têm importante papel nos processos do SNC, incluindo a trans-
missão da dor.(11)
Astrócitos e microglia são ligados ao desen-
volvimento e manutenção do processo doloroso, especialmente
em modelos de dor neuropática. Em condições normais, as cé-
lulas da glia parecem não ter importância na dor, sem nenhum
ou com poucos efeitos na sua condução. Entretanto, após le-
são, a microglia começa a ficar reativa e sua ativação no corno
dorsal da medula é concomitante com o desenvolvimento da
dor neuropática.(12)
Certamente estudos mais conclusivos virão
para clarear essa percepção da glia na condução e manutenção
do fenômeno doloroso.
MECANISMOS MODULATÓRIOS
Já que a dor é um fenômeno dinâmico, o sinal nociceptivo
será modulado em vários níveis do SNC antes de a dor ser total-
mente percebida. Devido a essa plasticidade, a percepção da dor
dependerá de diferentes fatores. A modulação se inicia na peri-
feria e envolve várias estruturas do SNC, incluindo mecanismos
excitatórios e inibitórios centrais, o sistema nervoso autônomo e

estruturas do córtex cerebral responsáveis pelos aspectos emo-
cionais e cognitivos da dor. O desenvolvimento e a manutenção
da dor crônica dependerão de vários fatores, como atividade per-
sistente de aferentes nociceptivos, redução da inibição endógena
ou aumento da excitação endógena.(13)
CONCLUSÃO
As bases neurofisiológicas do fenômeno da dor são com-
plexas e as tentativas de se explicar os mecanismos de de-
senvolvimento e manutenção da dor são cada vez mais estu-
dados, atualmente, sempre se procurando a terapêutica para
a dor. Embora se conheçam alguns mecanismos comuns a
todos, sabe-se que cada indivíduo vai responder diferente-
mente à dor, como resultado das diferenças genéticas e do
meio ambiente, o que deve estar na cabeça de todos os en-
volvidos no estudo e tratamento da dor. Esforço na busca de
se entender melhor os mecanismos inibitórios e a redução da
hiperatividade das respostas nociceptivas é o debate atual na
neurofisiologia da dor, como objetivo final.
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10º
Bases Moleculares da Dor Neuropática
CAMILA SQUARZONI DALE
Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo. Doutora em Patologia pela Universidade de São Paulo. Pós-Doutora
em Farmacologia pela Universidade Paul Sabatier. Pesquisadora do Laboratório de Neuromodulação e Dor Experimental do
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês.
A dor crônica é uma patologia de difícil tratamento e um sério
problema na sociedade moderna.Aprevalência de dor vem aumen-
tando em decorrência dos novos hábitos de vida, do aumento da
expectativa de vida e do prolongamento da sobrevida dos doentes
com afecções clínicas crônicas ou incapacitantes. A IASP (Inter-
national Association for the Study of Pain) define a dor como uma
“experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano
presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Uma
das funções vitais do sistema nervoso é prover informações sobre
a ocorrência ou perigo de injúria. A sensação de dor, pela sua natu-
reza inerente, contribui para essa função.Ador não é homogênea, e
compreende três categorias: fisiológica, inflamatória e neuropática.
É uma função do Sistema Nervoso formada de alguns componen-
tes: discriminativo, afetivo-motivacional, cognitivo e locomotor.(20)
A dor fisiológica ou aguda tem função de alerta e é um sinal
característico dos mecanismos de proteção do organismo contra
dano tecidual.(10)
A dor inflamatória é gerada pela estimulação ines-
pecífica da inervação sensitiva e pela ação de mediadores químicos
liberados durante o processo inflamatório.(22)
Já a dor neuropática
se distingue da dor aguda principalmente devido à existência de
plasticidade neuronal no processo de percepção de dor, sendo
resultante de lesões no sistema nervoso periférico, medula espinal
e/ou encéfalo, as quais induzem sensibilização central e periférica.
Por ser persistente, a dor neuropática resulta em alto custo para o
indivíduo e para a sociedade, sendo, portanto, um grande problema
de saúde pública.Ador neuropática é uma das razões mais frequen-
tes das consultas médicas,(26)
tendo uma prevalência que varia de
7% a 40%.(2,25)
Os custos sociais atribuídos à dor e suas consequ��ên-
cias são elevados. Nos Estados Unidos, aproximadamente US$ 89
bilhões são gastos anualmente para o tratamento, compensações
trabalhistas e litígios envolvendo doentes com dor neuropática.(15)
O tratamento da dor neuropática é frequentemente ineficaz, devido
à complexidade dos mecanismos envolvidos.
A dor neuropática, seja ela persistente ou crônica, é em geral
caracterizada por dor espontânea em queimação, acompanhada
de alodínia (dor em resposta a estímulos não lesivos) e hiperal-
gesia (dor exagerada em resposta a estímulos lesivos).(18)
Esses
fenômenos surgem como resultado da ocorrência de alterações
patológicas no Sistema Nervoso Periférico (SNP) e na medula
espinhal, as quais incluem a presença de focos ectópicos nas fi-
bras nervosas periféricas lesadas, que mant��é��m os impulsos afe-
rentes para o Sistema Nervoso Central (SNC).(9,14)
A entrada de impulsos ectópicos ou de alta intensidade e fre-
quência promove a liberação de neurotransmissores excitatórios
na medula espinal, como a substância P e o glutamato,
sensibilizando os neurônios do corno dorsal da medula espinal
(CDME).(9,14)
A dor neuropática produz uma série de mudanças
na via somatossensória, que consistem em alterações na despo-
larização e na liberação de neurotransmissores e reorganização
das sinapses. Tais alterações envolvem a participação de dife-
rentes mediadores algogênicos que contribuem para a diminui-
ção do limiar de dor e aumento da resposta a pequenos estímu-
los, ou seja, para a sensibilização periférica.(12,32)
Fibras mielinizadas largas, do tipo Ab, normalmente envolvidas
na transmissão dos impulsos não nocivos, são as que apresentam
maior quantidade de impulsos ectópicos na vigência de lesão nervosa
periférica. Estas fibras enviam projeções colaterais para o CDME,
fato que, associado à sensibilização central, na vigência de lesão ner-
vosa periférica, contribui para o desenvolvimento da dor espontânea,
de alodinia e de hiperalgesia.(9)
Essas sensações podem ser induzidas
por estímulos térmicos (calor ou frio) e mecânicos.(17,4)
Durante esse
fenômeno, a sensibilização dos feixes nervosos sensitivos ascenden-
tes torna-os suscetíveis à estimulação por mecanoceptores (fibras
Ab), além dos nociceptores.(6,32)
Para que o fenômeno de alodinia se
desenvolva, algumas mudanças ocorrem ao longo de toda a via noci-
ceptiva, tais como a reorganização central das vias aferentes e a perda
dos mecanismos inibitórios. As lesões periféricas das fibras C dimi-
nuem a liberação de GABA pelos neurônios inibitórios espinhais, o
que contribui para a perda dos mecanismos inibitórios de controle da
dor.Além disso, há diminuição da liberação de serotonina e noradre-
nalina pelos neurônios inibitórios descendentes.(6,32)
O tratamento da dor neuropática em humanos é, frequente-
mente, ineficaz, principalmente devido ao inadequado entendi-
mento dos mecanismos celulares e moleculares envolvidos no
desenvolvimento e manutenção desse tipo de dor.(11,1,21)
As op-
ções terapêuticas para o controle da dor neuropática têm aumen-

tado nos últimos anos,(13)
entretanto a resposta dos pacientes com
dor neuropática para muitos dos tratamentos não é satisfatória.
Entre as terapias existentes para o tratamento da dor neuropá-
tica, a grande maioria visa bloquear a neurotransmissão, o que em
geral limita sua efetividade uma vez que uma série de mediadores
inflamatórios continua a ativar os neurônios nociceptivos, con-
tribuindo para a hipersensibilidade dolorosa. Nesse sentido, tem
sido demonstrada, em doenças e lesões do sistema nervoso que
resultam em dor neuropática, a presença de mediadores inflama-
tórios na medula espinhal. Entre esses mediadores, podemos citar
algumas citocinas inflamatórias como interleucina 1-beta (IL-1β),
interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), que
são produzidas principalmente por células não-neuronais, como
as células da glia, na medula espinhal(5,31)
e possuem papel impor-
tante no desenvolvimento da dor neuropática. Considerando-se o
papel de células da glia no desenvolvimento e manutenção da dor
neuropática, foi demonstrado que tanto a ativação de microglia
quanto de astrócitos é observada na medula espinhal após injú-
rias dos SNC e SNP.(29,30)
A ativação de células da glia também
é observada em modelos inflamatórios, de pós-trauma,(23,19,18)
em
desordens centrais desmielinizantes e no diabetes mellitus.(7,27,31)
Ainda é demonstrado que as células da glia presentes na medula
possuem papel importante na facilitação da dor e que inibidores
gliais são capazes de modificar a resposta dolorosa.(28,8,24,16)
Os tratamentos utilizados atualmente para a dor neuropática in-
cluem antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, administração
sistêmica de anestésicos locais, agentes tópicos, analgésicos narcóti-
cos e não narcóticos, antirrítmicos e lesões neurocirúrgicas.(13,3,21)
Os antidepressivos e antiepiléticos são os fármacos mais
eficientes para o tratamento da dor neuropática, sendo que os
antidepressivos atuam aumentando a norepinefrina e a serotoni-
na nas vias descendentes da medula, enquanto os antiepiléticos
modulam a transmissão dos impulsos nervosos durante a sen-
sibilização periférica da dor neuropática.(6)
Uma variedade de
tratamentos farmacológicos tem sido proposta para controle da
dor neuropática, porém, até o momento, nenhum deles responde
de maneira satisfatória. Dessa maneira, o aprimoramento tera-
pêutico em tais condições dolorosas se faz necessário.
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10º
* Financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Não há conflito de interesses.
Modulação pelo Componente Simpático da Dor na Articulação
Temporomandibular*
CLÁUDIA HERRERA TAMBELI1
● NÁDIA CRISTINA FÁVARO MOREIRA2
1
Doutora em Odontologia pela Unicamp. Pós-doutorado pela University of California − San Francisco, Livre-docente da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba − Unicamp. Departamento de Fisiologia e Biofísica, Instituto de Biologia, Unicamp –
Campinas − São Paulo, Brasil.
2
Cirurgiã-dentista, Especialista em Implantodontia e Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba –
Unicamp. Departamento de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp, Piracicaba − São Paulo, Brasil.
As disfunções temporomandibulares (DTM) são condições
dolorosas que afetam mais de 12% da população, com maior
prevalência, severidade e duração no sexo feminino.(6)
Essas
condições envolvem a articulação temporomandibular (ATM) e
os músculos mastigatórios e resultam principalmente de trauma
agudo, desarranjos internos ou artrites, comumente associadas à
inflamação aguda ou crônica.(1)
Drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) são frequen-
temente utilizadas no controle de dores inflamatórias. No entanto,
muitos pacientes podem apresentar intolerância ao tratamento pro-
longado comAINEs e nem todos os pacientes com dor inflamatória
na ATM respondem aos efeitos de tais medicamentos.(13)
Sabe-se que a dor inflamatória possui um componente sim-
pático(8)
que pode predominar em casos com menor sensibili-
dade aos anti-inflamatórios não esteroidais. Dados publicados
recentemente(10)
demonstram que a inibição da enzima catecol-
-o-metil-transferase (COMT) induz hiperalgesia mecânica e tér-
mica na pata de ratos semelhante à induzida pela administração
do agente inflamatório carragenina. Esse efeito induzido pela
inibição da COMT foi bloqueado pela administração conjunta
de antagonista de receptor adrenérgico β2 e β3, mas não de β1,
indicando o envolvimento dos adrenoceptores β2 e β3 em esta-
dos hiperalgésicos. Posteriormente, estudos demonstraram que
aminas simpatomiméticas são liberadas no local da lesão articu-
lar, onde contribuem com o desenvolvimento de hiperalgesia na
ATM de ratos através da ativação de adrenoceptores β2 localiza-
dos nessa região, mas não de adrenoceptores β1.(12)
Clinicamente, a utilização de β-bloqueadores no tratamento
da dor na ATM é um alvo em potencial, uma vez que a ATM
possui rica inervação simpática,(7)
e a modulação da dor por esta
via contribuiria para o tratamento de pacientes que apresentam
dor inflamatória nessa região e que não respondem bem ao uso
dos AINEs.(13)
Já foi demonstrada, por exemplo, a participação
de adrenoceptores β1 e/ou β2 na diminuição do número de sítios
dolorosos pelo corpo de mulheres com fibromialgia ou DTM a
partir da administração endovenosa de β-bloqueador não seleti-
vo propranolol.(9)
No entanto, ainda não se sabe se o bloqueio de
adrenoceptores β1, 2 ou 3 na região da ATM reduz especifica-
mente a dor nessa região.
Os β-bloqueadores já são vastamente utilizados no trata-
mento da enxaqueca. Considerando que a enxaqueca e a dor da
ATM apresentam algumas características em comum (tanto a
enxaqueca(11)
quanto a dor da ATM(6)
apresentam maior preva-
lência, severidade e duração em mulheres, durante o período re-
produtivo), sugere-se que essas duas condições dolorosas sejam
moduladas por fatores hormonais. A literatura vem propondo
também uma modulação sexual do efeito analgésico de algu-
mas drogas,(5)
como o que pode ser observado em animais ex-
perimentais, nos quais a administração sistêmica dos agonistas
dos receptores opioides capa induzem um efeito antinociceptivo
significativamente maior em fêmeas quando comparadas com
machos.(2)
Com relação à dor na ATM, a administração local do
agonista do receptor opioide capa U50488 demonstrou que fê-
meas são mais sensíveis ao efeito antinociceptivo,(4)
enquanto o
mesmo não ocorre com administração de morfina nessa região,
que induz um efeito antinociceptivo maior em machos.(3)
Portanto, neste estudo investigamos se β-adrenoceptores mo-
dulam a nocicepção induzida por formalina na ATM de ratos.
Também foram avaliadas diferenças sexuais através da compa-
ração das respostas comportamentais entre fêmeas em diferentes
fases do ciclo estral e machos. Co-administração dos antagonistas
seletivos de adrenoceptores β1, β2 e β3, Atenolol, ICI 118.551 e
SR59230Arespectivamente, com concentrações equinociceptivas
de formalina, reduziu significativamente a nocicepção naATM in-

duzida por formalina de forma dose-dependente em machos e em
fêmeas em proestro e diestro. No entanto, a menor dose deAteno-
lol (6µg) ou ICI 118.551 (0,3µg) diminuiu significativamente
as respostas nociceptivas em fêmeas, mas não em machos. As-
sim, pode-se concluir que β-adrenoceptores modulam a dor na
região da ATM em ambos: machos e fêmeas. Entretanto, a res-
posta nociceptiva induzida por formalina é significativamente
mais responsiva aos antagonistas de adrenoceptores beta 1 e 2
em fêmeas do que em machos. Portanto, os dados apresentados
sustentam o relevante potencial clínico da analgesia mediada
pelos β-bloqueadores no tratamento da dor na ATM. Além
disso, o dimorfismo sexual observado sugere que doses dos
medicamentos β-bloqueadores devem ser diferenciadas entre
homens e mulheres para obtenção do efeito analgésico mais
eficiente entre os sexos.
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Veiga MC, Parada CA, Tambeli CH. Peripheral sympathe-
tic component of the temporomandibular joint inflammatory
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13. Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular
joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized pla-
cebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain
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10º
* Este estudo foi subsidiado pela CAPES.
Não há conflito de interesses.
Componente Simpático Periférico da Dor Inflamatória da ATM*
LUCIANE LACERDA FRANCO ROCHA RODRIGUES
Doutora em Odontologia na Área de Fisiologia Oral – Unicamp. Laboratório de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de
Piracicaba. Grupo de Pesquisa em DTM/DOF Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic.
Considerando que a ATM recebe uma rica inervação simpá-
tica, o objetivo deste estudo foi investigar o papel das aminas
simpatomiméticas na hiperalgesia da ATM induzida pela car-
ragenina, além de validar a natureza inflamatória do modelo de
hiperalgesia quimicamente induzida pela carragenina na ATM
de ratos. Uma pequena dose de 5-hydroxytriptamina (5-HT;
75µg), que induz resposta comportamental nociceptiva míni-
ma, foi aplicada na região da ATM de ratos 1 hora após a inje-
ção de carragenina (C; 100µg), para detectar a sensibilização
induzida pela carragenina na região da ATM, que foi avaliada
pela soma das respostas nociceptivas comportamentais, como
coçar a região orofacial e levantar a cabeça. O bloqueio da sín-
tese de prostaglandinas pela indometacina sistêmica (2,5mg/
kg) ou local (10µg) antes do início da inflamação pela carrage-
nina diminuiu significativamente a hiperalgesia da ATM. A de-
pleção das aminas simpatomiméticas pela guanetidina (30mg/
kg por três dias consecutivos antes da injeção de carragenina
na ATM) ou a co-aplicação de antagonistas dos adrenoceptores
beta (propranolol nas doses de 0,25 e 2,25µg), assim como os
antagonistas dos adrenoceptores beta 2 (ICI 118,551 nas do-
ses de 0,05 e 0,1 µg) com carragenina (C; 100 µg), reduziram
significativamente a hiperalgesia na ATM. A co-aplicação de
antagonistas dos adrenoceptores beta1 (atenolol nas doses de
6, 18, 54 ou 162µg) não afetou as respostas comportamentais
induzidas pela carragenina (C; 100 µg). Indometacina local,
propranolol e ICI 118,551 não tiveram efeito quando injeta-
dos na ATM contralateral, o que indica uma participação pe-
riférica das prostaglandinas e das aminas simpatomiméticas
nesta hiperalgesia. Esses resultados sugerem que as aminas
simpatomiméticas são liberadas no local da injúria onde elas
contribuem para a hiperalgesia inflamatória na ATM através
dos adrenoceptores beta 2, indicando que estes são possíveis
alvos para o desenvolvimento de novas drogas analgésicas no
controle da dor da ATM.

Aspectos Clínicos e Histológicos das Miopatias*
EDMAR ZANOTELI
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Pós-doutorado no St Jude Children’s Research Hospital – Memphis, TN – USA.
Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
As doenças musculares compõem um grupo extremamente
amplo de doenças que afetam o tecido muscular. São doenças
geneticamente determinadas ou adquiridas durante a vida. Algu-
mas formas são congênitas (com início já no período gestacio-
nal) e outras iniciam as manifestações durante a vida. Algumas
formas de miopatias são autolimitadas e transitórias, durando
apenas enquanto há um evento sistêmico causal ou, por exem-
plo, um efeito tóxico medicamentoso. Uma forma aguda de
miopatia é a necrose muscular maciça, situação conhecida como
rabdomiólise, que pode levar ao óbito por insuficiência renal.
Essas situações agudas ou subagudas estão associadas também a
quadros infecciosos virais e isquêmicos. O tecido muscular pode
ser envolvido por processo inflamatório, sendo as duas princi-
pais formas conhecidas como polimiosite e dermatomiosite. As
duas formas são causadas por processo autoimune direcionado
contra o tecido muscular, no primeiro caso, e contra o capilar, no
segundo caso, produzindo fraqueza muscular progressiva. O tra-
tamento em geral é bem-sucedido com imunossupressão. Várias
formas de doenças sistêmicas podem afetar o tecido muscular,
tais como as endocrinopatias (tireoidopatias), colagenoses (vas-
culites), neoplasias (síndrome paraneoplásica), infecções (HIV),
entre outras. Nesta apresentação serão abordadas mais especifi-
camente as miopatias de causa genética.
As miopatias geneticamente determinadas classificam-se em
quatro grandes divisões que são as distrofias musculares, oca-
sionadas pela deficiência hereditária de proteínas específicas do
tecido muscular, as miopatias congênitas, as síndromes miotôni-
cas e as miopatias metabólicas, todas podendo apresentar formas
congênitas com manifestações evidentes já no período neonatal
ou no primeiro ano de vida, formas de início na infância e for-
mas de início em adultos.
As distrofias musculares formam um grupo de doenças ca-
racterizadas clinicamente por fraqueza muscular progressiva,
com grande variação quanto à intensidade do comprometimento
motor e a época do início das manifestações. São doenças oca-
sionadas por mutações em genes responsáveis pela codificação
de proteínas específicas do tecido muscular, podendo ser trans-
mitidas por herança autossômica ou ligada ao cromossomo X.
Os principais tipos de distrofias musculares progressivas são as
distrofinopatias e as distrofias musculares de cinturas. As dis-
trofinopatias são causadas por mutações no gene localizado na
posição Xp21, responsável pela codificação da distrofina, uma
grande proteína citoesquelética localizada junto ao sarcolema, a
qual apresenta a propriedade de manter a integridade da mem-
brana. Tal deficiência resulta em uma membrana muscular ins-
tável e com limitações para manter a homeostase intracelular,
causando deterioração contínua das fibras (necrose muscular),
até o momento em que a capacidade de regeneração torna-se
insuficiente e, então, o tecido muscular começa a ser substituído
por gordura e tecido conjuntivo, produzindo fraqueza muscu-
lar progressiva. Quando há uma deficiência total da distrofina a
doença é chamada de distrofia muscular de Duchenne (DMD),
e quando há apenas uma redução no peso molecular ou na quan-
tidade da distrofina (déficit parcial), a doença é chamada de dis-
trofia muscular de Becker (DMB).
As distrofias musculares de cinturas ou Limb-Girdle Mus-
cular Dystrophies (LGMD) formam um grupo de miopatias de
caráter progressivo com grande variabilidade clínica e genética
e que apresentam fraqueza muscular de predomínio nas por-
ções proximais dos membros (cinturas pélvica e escapular). As
LGMD classificam-se conforme a deficiência proteica específi-
ca. As formas de herança autossômica dominante constituem o
tipo 1 (LGMD1) e as formas autossômicas recessivas, o tipo 2
(LGMD2). No grupo LGMD2, as formas mais comuns são cau-
sadas pela deficiência das proteínas calpaína (LGMD2A), FKRP
(LGMD2I), disferlina (LGMD2B) e sarcoglicanas (alfa, beta,
gama e delta) (LGMD2C-F). Outras formas incluem as causadas
por mutações nos genes das proteínas teletonina (LGMD2G),
TRIM32 (LGMD2H), fukutina (LGMD2I), anoctamina-5 (LG-
MD2L) e titina (LGMDJ).
Outras formas de distrofia muscular incluem as distrofias de
Emery-Dreifuss (ED), a distrofia facioescapuloumeral (FSH) e

10º
a distrofia miotônica de Steinert (DS). A ED é caracterizada por
contraturas articulares de início precoce, especialmente dos tor-
nozelos, tendões de aquiles e da coluna vertebral, com limitação
para o movimento de flexão do pescoço. A maioria dos pacientes
apresenta cardiomiopatia e defeitos da condução atrioventricu-
lar, os quais exigem implante de marca-passo cardíaco até os 20
anos de idade. Na maioria dos casos a herança é recessiva ligada
ao cromossomo X com deficiência da emerina. Em outros casos
a herança é autossômica dominante com deficiência da lamina
A/C. A FSH é uma doença de herança autossômica dominante,
causada pela deleção de um pequeno fragmento de DNA no bra-
ço longo do cromossomo 4 (4q). Clinicamente, caracteriza-se
pelo envolvimento preferencial da musculatura da cintura esca-
pular, da face e dos músculos umerais (bíceps e tríceps). A DM
é uma doença de herança autossômica dominante caracterizada
por miotonia, fraqueza muscular de predomínio nas porções dis-
tais dos membros e manifestações sistêmicas (catarata, endo-
crinopatias, cardiopatias). A DM é causada por uma repetição
expandida do trinucleotídio (CTG)n na região 3’ não traduzida
do gene da miotonina-quinase. Outra forma de DM está associa-
da com expansão do CCTG no íntron 1 do gene ZNF9, sendo
chamada de DM tipo 2.
As distrofias musculares congênitas (DMC) compõem um
grupo de miopatias caracterizadas por comprometimento mus-
cular notado já no primeiro ano de vida e com o tecido muscu-
lar com aspecto distrófico. Quase a metade dos casos é causada
por mutações no gene da cadeia α2 da laminina-2 (merosina),
uma importante proteína da matriz extracelular. Outras formas
de DMC são causadas pela deficiência genética de diversas pro-
teínas, tais como o colágeno VI (forma de Ullrich), selenopro-
teína-N1 (forma com espinha rígida), lamina A/C, α7-integrina,
fukutina-relacionada (DMC1C), fukutina (doença de Fukuya-
ma), O-manose β-1,2-N-acetilglucosamiltransferase (doença
músculo-olho-cérebro) e O-mannosyltransferase-1 (doença de
Walker-Warburg).
As miopatias congênitas estruturais formam um grupo de
doenças em que as manifestações são notadas precocemente nos
primeiros anos de vida e com o musculoesquelético mostrando
alterações estruturais características, e que por isso são classifi-
cadas conforme a anormalidade estrutural observada nas fibras
musculares pelo exame de biopsia muscular. Atualmente estão
catalogados mais de 30 tipos e as mais frequentes são as mio-
patias centronuclear, miotubular, nemalínica, desproporção de
fibras, central-core e multi-core.
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Genética e Dor Neuropática: O que sabemos?
JOSÉ GERALDO SPECIALI
Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – SP. Coordenador do Serviço de Cefaleias e
Algias Craniofaciais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto −SP.
Dor, que aflige até 20% da população, constitui um desafio
no seu tratamento e na compreensão dos seus mecanismos nos
sistemas nervosos central e periférico (SNC e SNP). Terminações
sensitivas na preferia se especializam para receber informações
que indicam lesão tecidual e essa informação é transmitida para o
SNC, alertando-o – sendo, portanto, de um mecanismo de alerta.
Estudos que envolvem mecanismos genéticos identificaram al-
guns fatos da natureza molecular de transdutores da sensibilidade
dolorosa, dos mecanismos de regulação da informação, bem como
o envolvimento do sistema imunológico no carreamento dessas in-
formações para projeções centrais. No encéfalo essas informações
são processadas e essa tarefa envolve o SNC como um todo. Meca-
nismos centrais da dor ainda estão pouco compreendidos.
No homem, estudos genéticos em gêmeos uni e bivitelíneos
e estudos de mutações gênicas descobertas em pacientes com in-
sensibilidade congênita à dor têm sido os marcos iniciais para o
estudo do conjunto das anormalidades moleculares relacionadas
à regulação dos sistemas envolvidos com a percepção doloro-
sa. Como consequência dessas descobertas, novas drogas que
atuariam na base molecular da dor seriam desenvolvidas.
Variações substanciais na sensibilidade à dor aguda ou crônica
e na susceptibilidade de desenvolvimento de dor crônica neuropá-
tica ocorrem em humanos e animais.(1)
Por exemplo, um estímu-
lo não doloroso quando mais intenso (calor) pode desencadear,
numa população, informações de não-dor ou dor excruciante, a
pior dor imaginável. Podemos identificar fatores psicológicos,
sociais, raciais e religiosos para tamanha variação, mas fatores
individuais (genéticos) também estão envolvidos.(1)
Hipersensibi-
lidade à transformação de dor aguda em dor neuropática crônica
pode reduzir muito a qualidade de vida dos sofredores.(2)
Essas variações naturais na propriedade de sentir dor resul-
tam, portanto, de uma combinação de influências ambientais e
genéticas que atuam nos sistemas sensíveis à dor. Um confun-
didor dos fatores genéticos é o menor limiar de dor em adultos
que sofreram exposição à dor ou maus tratos em períodos pre-
coces do seu desenvolvimento. Isso ocorre também em animais.
Eventos dolorosos perinatais, como circuncisão sem anestesia e
prematuridade, têm sido relacionados com maior sensibilidade à
dor quando adultos.(3)
Admite-se que insensibilidade congênita à dor e as variações
individuais quanto à percepção à dor, não explicáveis por fatores
ambientais, podem ser interpretadas como tendo base genética.(4,5)
Diferenças relacionadas ao gênero quanto à percepção da dor
reforçam essa ideia.
Um estudo inicial sobre a influ��ê��ncia genética em um pro-
blema é a análise de prevalência do problema em gêmeos
unizigóticos e não-unizigóticos, complementad��a pela prevalên-
cia do problema em gêmeos monozigóticos que foram criados
por uma mesma família e por famílias diferentes. Essa técnica
permite inferir a influência genética e separá-la da influência
ambiental. Nos estudos da dor, os resultados obtidos através
dessa análise são conflitantes.(6,7,8)
Geneticistas estudaram recentemente caso de uma criança
paquistanesa e de seus familiares, que tinham total ou parcial
insensibilidade à dor, e descobriram um gene muito importan-
te para a percepção dolorosa. A pesquisa foi desenvolvida sob
a liderança de C. Geoffrey Woods, de Cambridge, Institute for
Medical Research, na Inglaterra.(9)
O defeito genético inativa um
gene que é crítico para a percepção da dor. Foi descoberto que os
sintomas dessa família se deviam a um defeito de um gene que
atua num canal de sódio (Na) − N9A ou SCN9A, um dos onze
genes que atuam na inicialização dos sinais nociceptivos da pe-
riferia. Eles abrem os canais de sódio nas membranas das célu-
las nervosas relacionadas à nocicepção. A eritromelalgia, uma
doença caracterizada por intensa e insuportável sensação de dor
provocada por mínimos estímulos de calor, também é causada
por mutação no gene SCN9A gene. Nesse caso, o distúrbio gêni-
co, em vez de suprimir a dor, a torna insuportável.(10)
Estudos da insensibilidade congênita à dor mostraram ainda
que a alteração dupla nos pares de alelos leva à ausência de per-
cepção dolorosa, enquanto a mutação em um dos pares leva à
diminuição da sensibilidade à dor.
Três mutações distintas em sódio − canal N9A (SCN9A),
gene que codifica a subunidade alfa do canal (Nav1.7) de só-
dio voltagem dependente − resultam na incapacidade de
sentir dor e apresentam um padrão autossômico recessivo
de herança.(11)
A modulação genética da dor muitas vezes depende da pró-

10º
pria doença. Assim sendo, doenças hereditárias podem ter sin-
tomas dolorosos específicos a ela e relacionados com as mu-
tações genéticas que as causaram. Por exemplo, as migrâneas
hemiplégicas familiares, consequência de alterações gênicas do
cromossoma 19, têm crises de cefaleia migranosa como um dos
seus sintomas. Várias doenças humanas hereditárias (cardiomio-
patia, neuropatia, surdez, neuropatias hereditárias) têm também,
como um de seus sintomas, dor específica da doença, mesmo
aquelas que têm mutações de genes mitocondriais.(11)
O foco das pesquisas, no momento, é analisar as pequenas dife-
renças no SCN9A e determinar quais dessas variações estão envol-
vidas com a ausência ou diminuição da percepção dolorosa. De um
total de 27 sutis variações genéticas, conhecidas como polimorfis-
mos de nucleotídeo único (SNPs) do SCN9A, um SNP foi encon-
trado em 10% dos participantes do estudo, mas essas porcentagens
eram maiores nos que tinham maior sensibilidade à dor.(12)
Um primeiro estudo baseado em terapia gênica para o trata-
mento da dor foi realizado por Fink et al.(13)
Pacientes obtiveram
redução não-significativa da dor refratária de câncer após a inje-
ção, na pele sobre a qual a dor era referida, de NP2, que codifica a
preproencefalina (PENK).ANP2 é obtida pela replicação inativa-
da do vírus do herpes (HSV). Embora os resultados tenham sido
inferiores aos esperados, as pesquisas nessa linha irão continuar.
A captação dos genes PENK pelos neurônios-alvo dos gân-
glios da raiz dorsal leva à produção de preproencefalina, uma
proteína precursora de opioide, que é clivada produzindo opio-
ide endógeno, que inibe a sinalização de dor para os neurônios
do corno anterior da medula.
Outrosestudoscompolimorfismosdenucleotídeoúnico(SNPs)
registrados na literatura ilustram as dificuldades iniciais do uso da
genética na dor. Vários resultados são conflitantes. Um estudo ini-
cial, baseado em 29 participantes, sugeria que um polimorfismo de
nucleotídeo único (SNP) do gene da catecol-O-metil-transferase
(COMT), que induz a mudança de um aminoácido no condon 158
de valina para o metionina (COMT val158met), significativamente
aumentava as respostas da dor experimental.(14)
Tais resultados, no
entanto, não foram replicados por outros estudos.(13)
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Envolvimento da Articulação Temporomandibular pelas Doenças Reumáticas na
Infância*
LIETE M. L. FIGUEIREDO ZWIR
Especialista em Odontopediatria – USP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – Unifesp. Mestre em
Ciências da Saúde − Unifesp.
A articulação temporomandibular (ATM), como qualquer
outra articulação sinovial, pode estar acometida nas doenças
reumáticas. Ela pode estar afetada tanto uni quanto bilateral-
mente, de forma precoce ou tardia durante o curso da doença,
podendo inclusive ser a primeira articulação envolvida.(7,10,19)
Nem todas as crianças com artrite na ATM apresentam sinais
clínicos da doença nessa articulação, fazendo com que a execu-
ção somente do exame clínico não seja adequada na detecção da
degeneração da cabeça da mandíbula na Artrite Idiopática Juve-
nil (AIJ). Infelizmente, a detecção precoce de alterações ósseas
e de tecidos moles inerentes ao envolvimento da ATM antes do
desenvolvimento de deformidades é difícil de se obter.(18)
Diferentemente de outras articulações diartrodiais, a lâmina
de crescimento mandibular, seu principal centro de crescimento
nos sentidos vertical e sagital, está localizada na cabeça da man-
díbula, logo abaixo da camada de fibrocartilagem, tornando-a
particularmente vulnerável às alterações inflamatórias.(16)
A destruição dessa fibrocartilagem pelo processo inflama-
tório pode levar a limitações significativas no crescimento e
desenvolvimento da mandíbula. Considerando-se que a maior
parte do crescimento mandibular ocorre na primeira década de
vida, as alterações na lâmina de crescimento durante essa fase
terão grande impacto sobre a estrutura mandibular.(13)
A ATM tem sido rotulada como “a articulação esquecida”
em Reumatopediatria,(2)
por causa da dificuldade de se aplicar a
definição clínica de artrite(13)
nessa localização.(2,14)
O termo Artrite Idiopática Juvenil compreende um grupo he-
terogêneo de doenças caracterizado por artrite em pelo menos
uma articulação, com um mínimo de seis semanas de duração e
início até 16 anos de idade.(13)
É a doença reumática mais comum na infância, com uma
prevalência relatada de 0,07-4,01 a cada 1.000 crianças e inci-
dência anual de 0,008 a 0,226 a cada 1.000 crianças.(9)
Pacientes com AIJ e envolvimento da ATM apresentam
mais assimetria mandibular do que os pacientes sem esse en-
volvimento. Além das alterações esqueléticas da face, a artrite
na ATM pode também levar a dificuldades na mastigação, pro-
blemas de saúde bucal (cáries, por exemplo), complicações na
intubação em procedimentos cirúrgicos e alterações estéticas.(20)
Apesar dessas morbidades, a artrite na ATM continua sendo
uma das condições menos diagnosticadas e tratadas na AIJ. A
ausência de sintomatologia e as dificuldades inerentes ao exame
dessa articulação levam, geralmente, a um atraso no diagnóstico,
o que permite que ocorra uma progressão do dano inflamatório
na cabeça da mandíbula em fase de crescimento.(1)
A prevalência relatada desse envolvimento varia de 17 a 87%,
dependendo da população investigada, dos subtipos da doença e
do método de imagem utilizado para o diagnóstico.(3,6,12,15,17)
Al-
guns autores associam esse envolvimento com o início precoce,
com a longa duração da doença e com o subtipo poliarticular.(8)
As alterações ósseas da ATM que acompanham a AIJ variam
de pequenas erosões ósseas a completa destruição da cabeça da
mandíbula. Esse envolvimento parece ser assimétrico nos está-
gios precoces, mas as alterações tendem a tornar-se simétricas
conforme a doença evolui.(8)
Geralmente, a morfologia facial
característica desses pacientes está associada à destruição da ca-
beça da mandíbula.(11,16)
A artrite da ATM pode resultar em crescimento mandibular
diminuído e subsequente alteração na oclusão dental, podendo
afetar o crescimento craniofacial como um todo.(6,11)
Pacientes
com AIJ podem apresentam hipoplasia mandibular com microg-
natia, limitação na amplitude do movimento de abertura bucal e
dor durante o movimento mandibular.(17)
A sintomatologia não é confiável na detecção do envolvi-
mento da ATM em crianças com AIJ, pois nem dor nem inchaço
estão presentes na maioria dos casos, o que pode ser devido a
mecanismos protetores e, deste modo, resultar em comprometi-
mento da função mastigatória.(4)
Os sinais clínicos que podem estar associados à inflamação
na ATM incluem dor nas excursões mandibulares, movimento
de abertura bucal assimétrico, crepitação e ausência de movi-
mento de translação mandibular.(19)

10º
Segundo alguns autores os piores resultados clínicos são en-
contrados em pacientes com a doença na forma sistêmica ou po-
liarticular, anticorpo antinuclear (ANA) positivo e naqueles com
a amplitude de movimento de abertura mandibular diminuída.(5)
A avaliação através da imagem é, há muito tempo, um méto-
do útil na detecção de comprometimento articular em pacientes
com artrite.A prevalência relatada de alterações radiográficas na
ATM de pacientes com AIJ varia de 17 a 63%.(6,8,18)
Essa varia-
ção reflete as diferenças entre os tipos de técnica radiográfica
utilizados, os padrões de avaliação de cada examinador, assim
como os critérios na seleção dos pacientes.
Os sinais radiográficos de alterações na ATM em pacientes
com AIJ, observados através de radiografia panorâmica, variam
de pequenas erosões ósseas à completa destruição da cabeça da
mandíbula.(8)
Estudos utilizando tomografia computadorizada
(TC) e imagem de ressonância magnética (IRM) mostram acha-
dos semelhantes.(5,6,18)
Alguns autores associam a gravidade das
lesões na cabeça da mandíbula à alta atividade da doença.(17)
As radiografias convencionais da região da ATM são difíceis
de interpretar por causa da sobreposição de estruturas ósseas.
A TC, apesar de fornecer excelente detalhamento ósseo, envol-
ve uma exposição significativa à radiação e falha na avaliação
das alterações do disco e dos tecidos moles. O envolvimento do
disco pode ser visualizado através de artrografia, mas este é um
procedimento invasivo e raramente utilizado em crianças.(18)
AIRM com injeção de gadolíneo é, atualmente, o padrão-ou-
ro para o diagnóstico de inflamação na ATM.(6)
Diferentemente
da radiografia convencional, esse tipo de imagem pode ser utili-
zado na detecção de alterações inflamatórias precoces, tais como
proliferação sinovial e efusão que precedem o desenvolvimento
da destruição cartilagínea e erosões ósseas.(7)
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