CLARISSA BARROS DE OLIVEIRA
Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após
acidente vascular encefálico
Tese apre...
AGRADECIMENTOS
A meus pais, Mírian e Sílvio, os mais profundos agradecimentos pelo apoio e
incentivo em todas as etapas da...
os comentários e observações críticas a respeito da pesquisa, mas também sua
amizade.
Ao Professor Dr. Milberto Scaff, pel...
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO 1
2. OBJETIVOS 5
3. REVISÃO D...
3.3.4. Influência da localização do acidente vascular
encefálico sobre o controle do equilíbrio em doentes
hemiparéticos 3...
4.4.2. Posturografia Dinâmica Computadorizada 43
4.5. Análise dos dados 49
5. RESULTADOS 52
5.1. Caracterização dos grupos...
6. DISCUSSÃO 68
6.1. Caracterização de anormalidades do equilíbrio 69
6.1.1. Avaliação observacional 69
6.1.2. Avaliação p...
8. ANEXOS 89
ANEXO I - Aprovação do estudo pela Comissão de Ética para
análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC/FMU...
ANEXO XVII- Medicações utilizadas pelos indivíduos do grupo de
estudo 124
ANEXO XVII- Medicações utilizadas pelos indivídu...
LISTA DE ABREVIATURAS
AVE Acidente vascular encefálico
DP Desvio-padrão
EEB Escala de Equilíbrio de Berg
GC Grupo Controle...
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fatores importantes para o controle postural 9
Figura 2: Estratégias posturais ântero-posterior...
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Escalas de avaliação do equilíbrio 18
Tabela 2. Teste de Organização Sensorial 44
Tabela 3. Ida...
Tabela 11. Comparação entre latência da resposta do membro inferior
parético no Grupo de Estudo e da média das latências d...
Tabela 16: Razão de chances (entre parênteses, intervalos de confiança) de
relações entre pontuações apresentadas pelo Gru...
RESUMO
Oliveira, CB. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após acidente
vascular encefálico (tese). São Paul...
equilíbrio. As pontuações na NIHSS não se correlacionaram significativamente com
as medidas observacionais nem com os resu...
SUMMARY
Oliveira, CB. Balance evaluation in hemiparetic stroke patients (thesis). Sao Paulo:
Faculty of Medicine, Universi...
Descriptors: stroke/rehabilitation, musculoskeletal equilibrium, posture, evaluation,
paresis, accidental falls.
1. INTRODUÇÃO
2
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das principais causas de morte
na América Latina (Lavados et al., 2007) e a c...
3
motora para controlar o posicionamento do corpo. Três sistemas sensoriais, e sua
integração, estão envolvidos prioritari...
4
utilizar as aferências visuais, vestibulares e somatossensoriais separadamente, a de
suprimir informações inadequadas em...
2. OBJETIVOS
6
2. Os objetivos deste estudo foram, em doentes hemiparéticos, nos primeiros doze
meses após AVE:
2.1. Caracterizar anorm...
7
2.4. Correlacionar as pontuações obtidas na EEB, na SEE-FM, e no IE com as
pontuações nas escalas: Índice de Barthel (gr...
3. REVISÃO DA LITERATURA
9
3.1. Controle do Equilíbrio
O controle postural requer a interação de muitos sistemas fisiológicos, que
podem ser visual...
10
fornece orientação em relação à superfície de apoio e ao senso de posição dos
segmentos corporais, ou propriocepção. O ...
11
todas as demais forças, de forma que o centro de massa fique controlado e o
equilíbrio seja mantido (McCollum & Leen, 1...
12
Foram descritas três estratégias de controle postural frente aos desequilíbrios
ântero-posteriores: as estratégias do t...
13
informação vestibular adequada, enquanto a estratégia do tornozelo é mais
dependente da informação somatossensorial (Ho...
14
controle do equilíbrio (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Estratégias posturais
tornam-se mais eficientes em resposta a...
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A informação sensorial utilizada para geração de torques corretivos é
regulada dinamicamente e se altera conforme as mu...
16
Para resolver estes conflitos, o SNC deve rejeitar a informação visual e se basear nas
aferências vestibulares e somato...
17
As avaliações laboratoriais envolvem, na grande maioria das vezes, registros
em plataformas de força que fornecem dados...
18
que sofreram AVEs (Berg et al., 1995; Liston e Brouwer, 1996; Mao et al., 2002;
Wee et al., 2003). Sua confiabilidade n...
18
Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio
Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e
validade estabelecidas
Pontuação...
19
Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (continuação)
Teste/ Escala Avaliação
Confiabilidade e
validade estabelec...
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Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (continuação)
Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e
validade estabelec...
21
Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (conclusão)
Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e
validade estabelecid...
22
Shumway-Cook e Horak (1986) propuseram um método para avaliar
clinicamente a influência da interação sensorial na estab...
23
de tarefas simples, estudos laboratoriais muitas vezes buscam formas de desafiar o
sistema de controle postural. Alguns...
24
Os conceitos da PDC foram desenvolvidos por Nashner ao longo dos anos 80,
e em 1987 foi lançada sua primeira versão com...
25
O TOS permite manipular as aferências somatossensoriais e visuais, de forma
que sua influência no equilíbrio seja alter...
26
3.3.1. Importância do controle de equilíbrio após o acidente vascular encefálico
A alta incidência de quedas nos pacien...
27
prazo, a maioria dos pacientes consegue readquirir a habilidade de manter a postura
ortostática sozinha (Bohannon et al...
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Componentes biomecânicos
Alterações de tônus, amplitude de movimento e força muscular podem
influenciar o controle post...
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deslocamento do centro de massa ou em gerar a força frenadora para garantir que o
centro de massa não avance além dos l...
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Estratégias motoras
Um estudo detectou uma maior utilização da estratégia do quadril e menor
uso da estratégia de torno...
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vertical, quando ele está, em média, 18° inclinado para o lado não parético (Karnath
et al., 2000).
3.3.3. Principais a...
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e outro de indivíduos normais de idades semelhantes. A oscilação foi medida pelo
pico de deslocamento dos quadris e pel...
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jovens saudáveis, com menor ativação, em latência e amplitude, de outros músculos
do membro inferior. A dificuldade em ...
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do equilíbrio pareceram predominar em lesões do hemisfério cerebral direito
(Bohannon et al., 1986; Heilman et al., 198...
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
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4.1. Caracterização do local e do período do estudo
O estudo foi realizado no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares ...
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4.2.1.2. Critérios de exclusão:
• Disfunções ortopédicas e neurológicas prévios ao AVE.
• Vertigem atual ou pregressa.
...
38
O exame de eletronistagmografia foi realizado no ambulatório de
Otorrinolaringologia do HC/FMUSP por um médico otorrino...
39
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP). Foram
avaliados 580 registros. A Figura 4 ilustra o flux...
40
Figura 4: Seleção dos indivíduos participantes da pesquisa.
O valor entre parênteses se refere ao número de pacientes e...
41
et al., 1975, Anexo VI), com pontuação máxima de 12 para sensibilidade, e 34 para
função motora. Esta escala foi valida...
42
dados demográficos, para emparelhamento com os dos indivíduos do GE (Anexo
IX). A preferência manual e as medicações ut...
43
4.4.2. Posturografia Dinâmica Computadorizada
A PDC foi realizada 4,8 ± 2,5 meses após a instalação do AVE, com o
apare...
44
Tabela 2 – Teste de Organização Sensorial
Condição Descrição
1 - OA, SF Plataforma fixa e olhos abertos.
2 - OF, SF Pla...
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O ângulo de oscilação do centro de gravidade (θ) é obtido através da projeção de
uma linha vertical do centro da área d...
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excedendo os limites de estabilidade, necessitando de um passo ou apoio do
examinador e/ou cinto.
Com base nas condiçõe...
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cisalhamento horizontais empregadas contra a superfície de apoio sempre que há
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Os valores de simetria de peso são considerados normais entre 90 e 110, o que
representa um desvio de no máximo 10% do ...
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4.5. Análise dos dados
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descritiva. Os dados de...
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indivíduos com hemiparesia direita ou esquerda, foi realizada com o teste exato de
Fisher.
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crônicos após AVE (Bonan et al., 2004). Estimou-se um número mínimo de 16
indivíduos em cada grupo.
Após a coleta dos d...
5. RESULTADOS
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5.1. Caracterização dos grupos
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No GE, 14 doentes (67%) apresentaram hemiparesia direita. Em três foi
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Dinâmica Computadorizada
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  1. 1. CLARISSA BARROS DE OLIVEIRA Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após acidente vascular encefálico Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de Concentração: Neurologia Orientadora: Dra. Adriana Bastos Conforto São Paulo 2008
  2. 2. AGRADECIMENTOS A meus pais, Mírian e Sílvio, os mais profundos agradecimentos pelo apoio e incentivo em todas as etapas da minha vida, por me terem dado a confiança necessária para realização de meus sonhos. A minha irmã, Marina, por ser minha maior amiga e por estar sempre perto, apoiando e me acompanhando em todas as etapas deste trabalho. Ao meu querido esposo, porque simplesmente ilumina cada instante da minha vida. Pela paciência, compreensão e amor. Pelos dias azuis em que ficou trancado dentro de casa me fazendo companhia. Pelo colo e carinho nos momentos de desânimo. À Dra. Adriana Bastos Conforto, agradeço profundamente por ter assumido a orientação desta tese tendo-me brindado com importante colaboração na discussão do trabalho, dosando as críticas com comentários de incentivo. Sou inteiramente grata por essa orientação que ultrapassa a tese, pelo seu comprometimento e dedicação. Por me fazer acreditar e persistir mesmo nos momentos de dificuldade. Ao Dr. Ítalo Roberto Torres de Medeiros, sou imensamente grata pelo incentivo e apoio desde que esta pesquisa era apenas uma idéia. Não apenas valorizo
  3. 3. os comentários e observações críticas a respeito da pesquisa, mas também sua amizade. Ao Professor Dr. Milberto Scaff, pela orientação e pelos valiosos comentários. Ao Dr. Mário Gretters pela realização dos exames de eletronistagmografia e pela constante disposição em ajudar. Ao Dr. Norberto Anízio Frota, por todo trabalho dispendido na avaliação dos pacientes e pela paciência e dedicação a pesquisa. A todos os pacientes e voluntários sadios que se dispuseram a participar do estudo, sem os quais esta tese seria impossível. Por fim, gostaria de agradecer a todos aqueles que participaram direta ou indiretamente na realização deste trabalho.
  4. 4. SUMÁRIO Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Summary 1. INTRODUÇÃO 1 2. OBJETIVOS 5 3. REVISÃO DA LITERATURA 8 3.1. Controle do Equilíbrio 9 3.2. Avaliação do Equilíbrio 16 3.2.1. Medidas Observacionais 17 3.2.2. Medidas Laboratoriais 22 3.3. Acidente vascular encefálico 25 3.3.1. Importância do controle de equilíbrio após o acidente vascular encefálico 26 3.3.2. Causas de alterações posturais em doentes hemiparéticos após o acidente vascular encefálico 27 3.3.3.Principais alterações de equilíbrio no acidente vascular encefálico 31
  5. 5. 3.3.4. Influência da localização do acidente vascular encefálico sobre o controle do equilíbrio em doentes hemiparéticos 33 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 35 4.1. Caracterização do local e do período do estudo 36 4.2. Casuística 36 4.2.1. Grupo de Estudo (GE) 36 4.2.1.1. Critérios de inclusão 36 4.2.1.2. Critérios de exclusão 37 4.2.2. Grupo Controle (GC) 38 4.2.2.1. Critérios de inclusão 38 4.2.2.2. Critérios de exclusão 38 4.3. Constituição das amostras 38 4.3.1. Grupo de estudo (GC) 38 4.3.2. Grupo controle (GC) 41 4.4. Métodos 42 4.4.1. Avaliação Observacional 42 4.4.1.1. Antecedente de quedas após o acidente vascular encefálico 42 4.4.1.2. Escala de Equilíbrio de Berg 42 4.4.1.3. Sub-Escala do Equilíbrio do Teste de Fugl- Meyer 42
  6. 6. 4.4.2. Posturografia Dinâmica Computadorizada 43 4.5. Análise dos dados 49 5. RESULTADOS 52 5.1. Caracterização dos grupos 53 5.2. Caracterização de anormalidades de equilíbrio 54 5.2.1. Avaliação observacional 54 5.2.2. Avaliação posturográfica 54 5.3. Correlação entre escalas funcionais de avaliação do equilíbrio e a posturografia dinâmica computadorizada 61 5.4. Relações entre as pontuações da Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer e Índice de Equilíbrio com a presença de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo e alterações de sensibilidade 63 5.5. Correlações entre as pontuações obtidas na Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer, e Índice de Equilíbrio, com as pontuações no índice de Barthel, Sub-Escala de Fugl-Meyer para membros inferiores, Categoria de Deambulação Funcional e com a escala do National Institutes of Health 64 5.6. Comparação das correlações entre as pontuações dos três instrumentos de avaliação do equilíbrio com a ocorrência de quedas após o acidente vascular encefálico 65
  7. 7. 6. DISCUSSÃO 68 6.1. Caracterização de anormalidades do equilíbrio 69 6.1.1. Avaliação observacional 69 6.1.2. Avaliação posturográfica 70 6.2. Correlação entre escalas funcionais de avaliação do equilíbrio e a posturografia dinâmica computadorizada 76 6.3. Relações entre as pontuações obtidas na Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer e Índice de Equilíbrio com a ocorrência de quedas após o AVE, com a presença de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo e com alterações de sensibilidade 77 6.4. Correlações entre as pontuações obtidas na Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer, e Índice de Equilíbrio com as pontuações das escalas: índice de Barthel, Sub- escala motora de membro inferior de Fugl-Meyer, Categoria de deambulação funcional e com a escala do National Institutes of Health 79 6.5. Comparação das correlações entre as pontuações dos três instrumentos de avaliação do equilíbrio com a ocorrência de quedas após o acidente vascular encefálico 82 6.6. Limitações do estudo 83 6.7. Considerações finais 85 7. CONCLUSÕES 86
  8. 8. 8. ANEXOS 89 ANEXO I - Aprovação do estudo pela Comissão de Ética para análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC/FMUSP 90 ANEXO II - Termo de consentimento livre e esclarecido 91 ANEXO III - Causas da exclusão na triagem 95 ANEXO IV - Protocolo de avaliação (grupo de estudo) 96 ANEXO V - National Institute of Health Stroke Scale 100 ANEXO VI - Sub-escala de membros inferiores do teste de Fugl- Meyer 102 ANEXO VII - Índice de Barthel 104 ANEXO VIII - Categoria de Deambulação Funcional 106 ANEXO IX - Protocolo de avaliação (grupo controle) 107 ANEXO X - Escala de Equilíbrio de Berg 109 ANEXO XI - Sub-escala de equilíbrio do teste de Fugl-Meyer 115 ANEXO XII - Características dos indivíduos do grupo de estudo 116 ANEXO XIII - Características dos indivíduos do grupo controle 118 ANEXO XIV – Localização das lesões encefálicas 119 ANEXO XV- Dados posturográficos dos indivíduos do grupo de estudo 120 ANEXO XVI- Dados posturográficos dos indivíduos do grupo controle 122
  9. 9. ANEXO XVII- Medicações utilizadas pelos indivíduos do grupo de estudo 124 ANEXO XVII- Medicações utilizadas pelos indivíduos do grupo controle 125 9. REFERÊNCIAS 126 Apêndice
  10. 10. LISTA DE ABREVIATURAS AVE Acidente vascular encefálico DP Desvio-padrão EEB Escala de Equilíbrio de Berg GC Grupo Controle GE Grupo de Estudo MMII Membros inferiores MMSS Membros superiores ms Milissegundos NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale PDC Posturografia Dinâmica Computadorizada SEE-FM Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer SNC Sistema nervoso central TCM Teste de Controle Motor TOS Teste de Organização Sensorial
  11. 11. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fatores importantes para o controle postural 9 Figura 2: Estratégias posturais ântero-posteriores 12 Figura 3: Equitest 24 Figura 4: Seleção dos indivíduos participantes da pesquisa 40 Figura 5: Condições de estimulações sensoriais no teste de organização sensorial 45 Figura 6: Valores médios de simetria de peso obtidos no Teste de Controle Motor 57 Figura 7: Valores médios de simetria de força obtidos no Teste de Controle Motor 59 Figura 8: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo na Escala Equilíbrio de Berg e no Índice de Equilíbrio 62 Figura 9: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo na Escala Equilíbrio de Berg e na Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer 62 Figura 10: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio e na Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer 63
  12. 12. LISTA DE TABELAS Tabela 1. Escalas de avaliação do equilíbrio 18 Tabela 2. Teste de Organização Sensorial 44 Tabela 3. Idade (média ± desvio-padrão) e sexo dos indivíduos do Grupo de Estudo e do Grupo Controle 53 Tabela 4. Mediana (mínimo-máximo) e percentagem dos valores máximos obtidos nas escalas aplicadas no Grupo de Estudo 53 Tabela 5. Mediana (mínimo-máximo) dos resultados obtidos na Posturografia Dinâmica Computadorizada 55 Tabela 6. Média (± desvio-padrão) dos resultados obtidos na Posturografia Dinâmica Computadorizada 55 Tabela 7. Valores de análise de cada uma das modalidades sensoriais nos Grupos de Estudo e Controle 56 Tabela 8. Número de indivíduos com hemiparesia direita e esquerda com distribuições simétricas ou assimétricas de peso 58 Tabela 9. Comparação entre latência da resposta do membro inferior parético e do membro inferior não acometido, nas translações na plataforma, nos indivíduos do Grupo de Estudo 59 Tabela 10. Comparação entre latência da resposta dos membros inferiores direito e esquerdo para os indivíduos do Grupo Controle 60
  13. 13. Tabela 11. Comparação entre latência da resposta do membro inferior parético no Grupo de Estudo e da média das latências das respostas dos membros inferiores dos indivíduos do Grupo Controle 60 Tabela 12. Comparação entre latência da resposta do membro inferior não acometido no Grupo de Estudo e da média das latências das respostas dos membros inferiores dos indivíduos do Grupo Controle 61 Tabela 13. Coeficientes de correlação de Spearman (entre parênteses, p- valor) entre o Índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub- Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer 61 Tabela 14. P-valores dos testes de comparação entre a presença de quedas, dorsiflexão ativa e propriocepção íntegra no tornozelo (dicotomizadas em sim/não) e a pontuação apresentada pelo Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer 64 Tabela 15. Coeficientes de correlação de Spearman (entre parênteses, p- valor) entre a pontuação apresentada pelo Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer com o índice de Barthel, Sub-escala motora de membro inferior de Fugl-Meyer, Categoria de deambulação funcional e com a escala do National Institutes of Health 65
  14. 14. Tabela 16: Razão de chances (entre parênteses, intervalos de confiança) de relações entre pontuações apresentadas pelo Grupo de Estudo no índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer e a presença de quedas após o acidente vascular encefálico 66 Tabela 17: Sensibilidade e especificidade das pontuações apresentadas pelo Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer em relação à presença de quedas após o acidente vascular encefálico 66 Tabela 18: Razão de chances (entre parênteses, intervalos de confiança) de regressões logísticas multivariadas de relações entre pontuações apresentadas pelo Grupo de Estudo no índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer e a presença de quedas após o acidente vascular encefálico 67
  15. 15. RESUMO Oliveira, CB. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após acidente vascular encefálico (tese). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) freqüentemente ocasiona alterações de equilíbrio, decorrentes de lesões no sistema nervoso central que afetam os aspectos motores, sensoriais e de integração do controle do movimento. Os objetivos deste estudo foram descrever as alterações de equilíbrio em indivíduos hemiparéticos que haviam sofrido AVEs isquêmicos nos 12 meses anteriores (grupo de estudo - GE), em comparação a um grupo de indivíduos saudáveis (grupo controle, GC), e correlacionar medidas observacionais (Escala de Equilíbrio de Berg: EEB; e Sub- Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer: SEE-FM) e laboratoriais (resultados da Posturografia Dinâmica Computadorizada - PDC) no GE. Na PDC, foram realizados o teste de organização sensorial e o teste de controle motor. Foram avaliados 21 pacientes que apresentavam alto nível de desempenho funcional (avaliado pelo Índice de Barthel e pela Categoria de Deambulação Funcional, CDF), e comprometimento neurológico leve (avaliado pela escala de AVE do National Institutes of Health, NIHSS) e sensório-motor dos membros inferiores (avaliado pela sub-escala motora de membros inferiores de Fugl-Meyer). O desempenho do GE foi inferior ao do GC em todas as avaliações de equilíbrio. Os resultados da PDC indicaram pior integração das informações visual e vestibular no GE, comparado ao GC. Adicionalmente, os indivíduos do GE apresentaram maior assimetria na distribuição de peso e na força empregada pelos membros inferiores para se recuperarem de desequilíbrios impostos pelo teste. A PDC foi o único instrumento cujos resultados foram associados a comprometimento da dorsiflexão ativa e da propriocepção na articulação do tornozelo. Houve correlação estatisticamente significativa entre o Índice de Barthel e as escalas de equilíbrio, mas não com a PDC. As pontuações na CDF e na sub-escala motora de membros inferiores de Fugl-Meyer se correlacionaram significativamente com todas as medidas de avaliação de
  16. 16. equilíbrio. As pontuações na NIHSS não se correlacionaram significativamente com as medidas observacionais nem com os resultados da PDC. Os três instrumentos de avaliação do equilíbrio apresentaram correlação entre si, e com o antecedente de quedas. As informações obtidas através da PDC contribuíram para melhor caracterização das anormalidades de equilíbrio em doentes hemiparéticos após o AVE. Descritores: acidente cerebral vascular/reabilitação, equilíbrio musculosquelético, postura, avaliação, paresia, acidentes por quedas.
  17. 17. SUMMARY Oliveira, CB. Balance evaluation in hemiparetic stroke patients (thesis). Sao Paulo: Faculty of Medicine, University of Sao Paulo, SP (Brazil); 2008. Abnormal balance after stroke can be a consequence of changes in motor, sensory and integrative aspects of motor control. The aims of this study were to describe balance impairments in hemiparetic patients with ischemic strokes in the last 12 months compared to healthy subjects, and to correlate observational scores (Berg Balance Scale and balance subscale of the Fugl-Meyer assessment scale) and laboratory measurements (results of the Computerized Dynamic Posturography – CDP) in the stroke group. The Sensory Organization Test and the Motor Control Test were performed in PDC. Twenty-one patients were evaluated. They had high functional levels (evaluated with the Barthel Index and with the Functional Ambulatory Category, FAC), mild neurological deficits (evaluated with the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) and mild sensory and motor impairment in the lower limbs (evaluated with the motor subscale of the Fugl-Meyer assessment scale). Patients had lower scores than healthy volunteers in all balance evaluations. CDP results showed worse visual and vestibular integration in the stroke group compared to healthy subjects. Weight and strength asymmetries in the lower limbs were greater in the stroke group. Only CDP results were significantly correlated with ankle dorsiflexion and proprioception. The Barthel Index correlated significantly with balance scales but not with PDC results. FAC and the motor subscale of the Fugl-Meyer assessment scale correlated significantly with all types of balance assessment. NIHSS scores did not correlate with observational scores or CDP results. The three instruments of balance evaluation were significantly correlated with each other and with history of falls after stroke. Information provided by CDP contributed to better characterize balance abnormalities in hemiparetic stroke patients.
  18. 18. Descriptors: stroke/rehabilitation, musculoskeletal equilibrium, posture, evaluation, paresis, accidental falls.
  19. 19. 1. INTRODUÇÃO
  20. 20. 2 O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das principais causas de morte na América Latina (Lavados et al., 2007) e a causa mais freqüente de morte natural no Brasil (Mansur et al., 2003; Ministério da Saúde). Existem poucos estudos epidemiológicos sobre AVE no Brasil. Em um estudo prospectivo realizado em Matão, município do interior de São Paulo (Minelli et al., 2007), a incidência anual de AVEs foi estimada em 180 casos por 100.000 habitantes. O AVE isquêmico correspondeu a 85,2% do total de casos registrados. A maioria dos pacientes que sobrevive a um AVE consegue readquirir a habilidade de manter a postura ortostática sozinha (Bohannon et al., 1993), 82% volta a deambular (Umphred, 2004), ainda que com desvios do padrão normal e, em muitos casos, uso de meios auxiliares. No entanto, a alta incidência de quedas nos pacientes que sofreram AVEs, que pode chegar a 64,5% dos casos (Lamb et al., 2003; Harris et al., 2005; Belgen et al., 2006), sinaliza a importância das alterações de equilíbrio nesta população, com comprometimento nos aspectos motores, sensoriais e de integração do controle do movimento (Wing et al., 1993; Chen et al., 2000, de Haart et al., 2004). As conseqüências das quedas incluem fraturas, lesões de tecidos moles, complicações médicas e morte, e resultam em altos custos e problemas sociais (Chen et al., 2000, Belgen et al., 2006). Anormalidades de equilíbrio estão fortemente associadas a quedas (Ashburn et al., 2008). O equilíbrio é essencial para a realização eficiente de quase todas as atividades humanas, seja com o corpo em repouso (equilíbrio estático) ou em movimento (equilíbrio dinâmico). O controle postural requer a percepção da posição e do movimento do corpo no espaço, fornecida pelos sistemas sensoriais, e a ação
  21. 21. 3 motora para controlar o posicionamento do corpo. Três sistemas sensoriais, e sua integração, estão envolvidos prioritariamente no controle do equilíbrio: o sistema somatossensorial, o visual e o vestibular. Em pacientes hemiparéticos após AVE, diversos fatores podem levar a alterações de equilíbrio, gerando dificuldades em determinar suas causas específicas. Vários componentes envolvidos no controle do equilíbrio podem estar alterados em um mesmo indivíduo (Horak, 1997). Estes componentes incluem diminuição de força muscular ou limitação de amplitudes de movimento, modificações de tônus, controle motor e de organização sensorial, além de alterações cognitivas (Bonan et al., 2004). Desta forma, é de extrema importância a utilização de instrumentos adequados de avaliação, capazes de direcionar a abordagem terapêutica de forma individualizada, e, possivelmente, mais efetiva. Existem diversas formas de avaliação do equilíbrio em pacientes com AVE. Estas medidas podem ser classificadas em observacionais (nas quais se incluem diversas escalas) e laboratoriais. Mais de quinze escalas funcionais para avaliação de equilíbrio foram desenvolvidas e utilizadas em pesquisas com pacientes que sofreram AVEs (Mao et al., 2002), dentre as quais se destacam a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (Berg et al., 1989; Berg et al., 1992, Berg et al., 1995), e a Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer (SEE-FM). Ambas já foram validadas para a Língua Portuguesa (Miyamoto et al., 2004 e Maki et al., 2006). As escalas clínicas de equilíbrio apresentam vantagens práticas, sobretudo a facilidade na aplicação e o baixo custo (Chien et al., 2007), mas instrumentos laboratoriais, como a Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC) podem quantificar o controle postural detalhadamente. A PDC mensura a habilidade de
  22. 22. 4 utilizar as aferências visuais, vestibulares e somatossensoriais separadamente, a de suprimir informações inadequadas em caso de conflito sensorial (Bonan et al., 2004), e permite quantificar a resposta motora frente a perturbações da superfície de apoio (Ikai et al., 2003). Medidas laboratoriais e escalas funcionais já foram comparadas anteriormente em indivíduos que sofreram AVEs (Liston e Brouwer, 1996, Chien et al., 2007), mas não existem registros comparando a EEB e a PDC nesta população. Existem poucos dados na literatura acerca do controle do equilíbrio em doentes hemiparéticos, nos primeiros doze meses após o AVE. Embora não exista um consenso quanto à melhor estratégia de reabilitação e de redução do risco de quedas nestes indivíduos (Teasell et al., 2004), a caracterização das alterações de controle postural apresentadas por esta população e a escolha de instrumentos adequados para avaliação do equilíbrio podem contribuir para o desenvolvimento de opções terapêuticas mais efetivas (Bonan et al., 2004).
  23. 23. 2. OBJETIVOS
  24. 24. 6 2. Os objetivos deste estudo foram, em doentes hemiparéticos, nos primeiros doze meses após AVE: 2.1. Caracterizar anormalidades do equilíbrio, através de avaliação observacional e posturográfica. 2.1.1. Avaliação observacional: obtenção de dados de quedas após o AVE e aplicação de escalas funcionais para avaliação do equilíbrio (EEB e SEE-FM). As pontuações da EEB foram comparadas com as de voluntários saudáveis (grupo controle, GC). 2.1.2. Avaliação posturográfica (PDC), incluindo: a) Teste de Organização Sensorial (TOS): condições sensoriais, Índice de Equilíbrio (IE), presença de queda, estratégia motora para manutenção do equilíbrio, análise sensorial e alinhamento do centro de gravidade. b) Teste de Controle Motor (TCM): simetria de peso, simetria de força, latência da resposta motora. As pontuações do TOS e do TCM foram comparadas com as obtidas no GC. 2.2. Correlacionar as pontuações obtidas na EEB, na SEE-FM, e no IE entre si. 2.3. Correlacionar as pontuações obtidas na EEB, SEE-FM, e IE, com a presença de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo e com alterações de sensibilidade.
  25. 25. 7 2.4. Correlacionar as pontuações obtidas na EEB, na SEE-FM, e no IE com as pontuações nas escalas: Índice de Barthel (grau de independência funcional), sub- escala motora de membros inferiores de Fugl-Meyer (grau de comprometimento motor no membro inferior parético), Categoria de Deambulação Funcional (CDF) e escala de AVE do National Institutes of Health (gravidade de comprometimento neurológico). 2.5. Avaliar as associações entre as pontuações em três instrumentos de avaliação do equilíbrio (EEB, SEE-FM, e IE) e a ocorrência de quedas após o AVE.
  26. 26. 3. REVISÃO DA LITERATURA
  27. 27. 9 3.1. Controle do Equilíbrio O controle postural requer a interação de muitos sistemas fisiológicos, que podem ser visualizados de forma simplificada na Figura 1. Modalidades sensoriais (somatossensorial, visual e vestibular) Integração e repesagem sensorial (SNC) Estratégias motoras Percepção da verticalidade (visual e postural) Processamento Cognitivo Componentes Biomecânicos Controle do Equilíbrio Modalidades sensoriais (somatossensorial, visual e vestibular) Integração e repesagem sensorial (SNC) Estratégias motoras Percepção da verticalidade (visual e postural) Processamento Cognitivo Componentes Biomecânicos Controle do Equilíbrio Figura 1: Fatores importantes para o controle postural SNC: Sistema Nervoso Central Três sistemas sensoriais têm um papel fundamental no controle do equilíbrio: o sistema somatossensorial, o visual e o vestibular. O sistema somatossensorial
  28. 28. 10 fornece orientação em relação à superfície de apoio e ao senso de posição dos segmentos corporais, ou propriocepção. O sistema visual sinaliza a posição e o movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes, e também fornece informações sobre a direção vertical, por exemplo, através de paredes e batentes de portas (que são tipicamente alinhados verticalmente). O sistema vestibular informa sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravidade, mas não é capaz de informar sobre qualquer outro segmento corporal (Herdman, 2002). Alguns conceitos são importantes quando se discute equilíbrio. O centro de massa é o ponto equivalente da massa corporal total, e sua projeção vertical no solo é denominada centro de gravidade (Winter, 1995). O centro de pressão, muitas vezes erroneamente utilizado como sinônimo do centro de massa, é o ponto de localização do vetor vertical da força de reação ao solo, e representa a média de todas as pressões sobre a superfície em contato com o solo (Winter, 1995). O controle do equilíbrio, ou a estabilidade postural, pode ser entendido como a habilidade de manter o centro de gravidade dentro dos limites da base de suporte, referidos como limites de estabilidade. Os limites de estabilidade não são fixos, mas se alteram de acordo com a tarefa, o movimento, a biomecânica do indivíduo e vários aspectos ambientais (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Uma perturbação postural é qualquer mudança que abale a postura corporal de seu equilíbrio. Esta perturbação pode ocorrer nos sistemas sensoriais envolvidos no controle do equilíbrio ou pode ser mecânica, quando há uma alteração na disposição dos segmentos corporais no espaço, levando a uma alteração do centro de massa. O papel do sistema nervoso central (SNC) é detectar e prever as instabilidades, além de produzir as forças musculares apropriadas para complementar
  29. 29. 11 todas as demais forças, de forma que o centro de massa fique controlado e o equilíbrio seja mantido (McCollum & Leen, 1989; Horak et al., 1997). O controle do equilíbrio pode ser reativo, ou seja, em resposta a forças externas que desloquem o centro de massa, ou pró-ativo, quando ocorre em antecipação a forças desestabilizadoras geradas internamente pelos próprios movimentos corporais, como ao levantar o braço ou mesmo durante os eventos do ciclo da marcha (Winter, 1995). A ativação antecipatória de músculos dos membros inferiores causa alterações posturais que precedem o movimento focal, minimizando assim seus efeitos desestabilizadores (Patla et al., 1992). Além das características sensoriais do desequilíbrio, as respostas são influenciadas por mecanismos do SNC relacionados aos seguintes fatores: expectativa, atenção, experiência, contexto ambiental e intenção, bem como pela ativação de sinergias musculares (Horak et al., 1997). Na postura ortostática denominada estática ocorrem oscilações de pequena amplitude, principalmente no plano sagital. Entre os fatores que contribuem para a estabilidade nesta postura estão o alinhamento corporal e o tônus muscular. Este último, por meio de informações sensoriais, se adapta na postura ortostática ativando músculos com ação antigravitacional (Kendall et al., 1995, Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Estudos realizados na década de 80 evidenciaram que o ser humano apresenta soluções sensório-motoras gerais para o controle da postura, denominadas estratégias posturais (Nashner & McCollum, 1985; Horak & Nashner, 1986). Estas estratégias envolvem sinergias musculares, padrões de movimentos, torques articulares e forças de contato (Horak et al., 1997).
  30. 30. 12 Foram descritas três estratégias de controle postural frente aos desequilíbrios ântero-posteriores: as estratégias do tornozelo, do quadril e do passo (Nashner, 1976 e 1977), que podem ser visualizadas na Figura 2. Na estratégia do tornozelo, ocorre ativação muscular de distal para proximal, e o centro de massa é movido com torques primariamente no tornozelo, seguindo o modelo de um pêndulo invertido (Winter, 1995). Na estratégia do quadril, a ativação muscular ocorre primariamente no quadril e no tronco, acrescentando torques articulares no quadril, além do joelho e tornozelo. Já na estratégia do passo, a ativação muscular se inicia na musculatura abdutora do quadril e com a co-contração na articulação do tornozelo promove descarga assimétrica de peso nos membros inferiores para mover a base de suporte sobre o centro de massa que está em queda (Horak & Nashner, 1986). Figura 2: Estratégias posturais ântero-posteriores (A= estratégia do tornozelo; B= estratégia do quadril; C= estratégia do passo). A estratégia do tornozelo é mais efetiva na manutenção do tronco na posição vertical em pequenos desequilíbrios na postura ortostática, enquanto a estratégia do quadril é ótima para movimentos rápidos e de maior amplitude do centro de massa. Foi demonstrado ainda que a utilização da estratégia do quadril requer uma A B C
  31. 31. 13 informação vestibular adequada, enquanto a estratégia do tornozelo é mais dependente da informação somatossensorial (Horak et al., 1997). Indivíduos deixam de utilizar a estratégia do tornozelo quando a base de suporte é reduzida, quando estão em uma superfície estreita, ou quando há fraqueza da musculatura associada à articulação do tornozelo (Horak e Nashner, 1986; Diener et al., 1988). Em uma mesma resposta postural, freqüentemente ocorre uma transição harmônica da estratégia do tornozelo para a do quadril. A estratégia do passo, por sua vez, representa uma estratégia totalmente independente (Horak et al., 1997), uma vez que adapta a base de suporte para acomodar o centro de massa, ao contrário das demais estratégias, que buscam manter o centro de massa dentro da base de suporte original. As respostas posturais frente a desequilíbrios impostos no plano frontal são semelhantes às que ocorrem em desequilíbrios ântero-posteriores, embora as sinergias musculares, a cinemática e os torques articulares implementados nas estratégias posturais nos planos sagital e frontal sejam obrigatoriamente distintas, de acordo com as diferentes limitações biomecânicas dos membros inferiores e tronco nestes dois planos de movimento (Henry et al., 2001). Inicialmente, as sinergias eram descritas como padrões estereotipados e inflexíveis do SNC frente a desequilíbrios na superfície de apoio (Nashner, 1977), e acreditava-se que fossem extensões funcionais do reflexo do estiramento, que podiam se adaptar para incluir a ativação de músculos não estirados, se necessário, para manter a estabilidade postural (Nashner, 1976). Ao longo dos anos, no entanto, a noção de sinergias musculares evoluiu para um conceito de sinergias flexíveis capazes de se adaptar de acordo com todas as demais variáveis envolvidas no
  32. 32. 14 controle do equilíbrio (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Estratégias posturais tornam-se mais eficientes em resposta a exposições repetidas a um estímulo desequilibrante, indicando que são treináveis (Horak et al., 1989). As primeiras respostas a perturbações de superfície são chamadas de “respostas posturais automáticas”, porque as latências posturais (70-180ms) são maiores do que latências do reflexo de estiramento (40-50ms), porém menores do que o tempo de reação voluntária (180-250ms) (Nashner & Cordo, 1981). O ser humano é capaz de responder voluntariamente a perturbações externas, mas estas respostas apresentam uma maior latência do que as respostas posturais desencadeadas automaticamente (Nashner e Cordo, 1981, Burleigh et al.,1994, McIlroy e Maki, 1993). Ainda assim, estas respostas podem ser efetivas para prevenir quedas em indivíduos com atrasos nas latências das respostas automáticas associadas a perda sensorial (Horak et al., 1997) Atrasos para iniciar uma resposta postural podem advir de diminuição da velocidade de condução em nervos periféricos (como ocorre nas neuropatias) (Inglis et al., 1994), de diminuição de velocidade na condução medular (como ocorre na esclerose múltipla) (Finlayson et al., 2006) ou ainda de atraso no processamento central (verificado no processo de envelhecimento) (Stelamch et al., 1989). Deve-se salientar também que atrasos aparentes nas respostas posturais avaliados pelo movimento corporal podem não estar relacionados a um atraso real na atividade eletromiográfica e sim, a uma baixa velocidade da produção de força ou a uma alteração na coordenação de sinergias no espaço e no tempo (Horak et al., 1997, Horak et al., 1992).
  33. 33. 15 A informação sensorial utilizada para geração de torques corretivos é regulada dinamicamente e se altera conforme as mudanças nas condições ambientais (Peterka, 2002). Em um estudo de 2004, Peterka e Loughlin forneceram evidências experimentais de que o SNC ajusta dinamicamente a quantidade de contribuição de cada modalidade sensorial para manter a estabilidade postural após mudanças nas condições ambientais e conseqüentes alterações na disponibilidade de pistas sensoriais de orientação. Neste estudo, demonstrou-se ainda que ocorre uma diminuição transitória da estabilidade postural após a perda e restauração de informação sensorial adequada em adultos saudáveis, o que seria explicado pelos ajustes da quantidade de contribuição de cada modalidade sensorial, causando uma geração inicial de torque corretivo superior ou inferior ao necessário. Apesar da disponibilidade de múltiplas aferências sensoriais, em uma dada situação o sistema nervoso central prioriza um sistema para controlar o equilíbrio (Nashner 1982). Adultos saudáveis utilizam primariamente as aferências somatossensoriais dos pés em contato com a superfície de suporte durante a postura ortostática (Nashner, 1982; Peterka 2002). O SNC deve, no entanto, realizar uma “repesagem sensorial”, para que, quando a informação somatossensorial for incorreta ou insuficiente, outra aferência possa ser utilizada para orientação corporal. (Shumway-Cook e Horak, 1986). Nas atividades cotidianas, ocorrem freqüentemente situações de conflito sensorial: um exemplo seria uma pessoa em pé próxima a um ônibus em movimento. Nesta situação a aferência visual, que reporta um movimento relativo da pessoa em relação ao objeto, é conflitante com as informações dos sistemas somatossensorial e vestibular, que não reportam nenhum movimento da pessoa em relação ao objeto.
  34. 34. 16 Para resolver estes conflitos, o SNC deve rejeitar a informação visual e se basear nas aferências vestibulares e somatossensoriais para manter o equilíbrio. Conseqüentemente, para evitar quedas, a habilidade de analisar, comparar e selecionar as informações sensoriais pertinentes é fundamental (Bonan et al., 2004). Como o SNC é capaz de se adaptar à perda de função de algum sistema ou estrutura para realizar as tarefas do dia-a-dia, uma anormalidade pode não ser aparente até que o paciente seja temporariamente privado do sistema compensatório adotado (Winter, 1995). Devido ao grande número de estruturas envolvidas no controle do equilíbrio, praticamente todos os distúrbios neuromusculares resultam em algum grau de comprometimento desse sistema (Winter, 1995), que em estudos laboratoriais se manifesta, entre outros achados, com um aumento da magnitude de excursão do centro de pressão na postura ortostática. 3.2. Avaliação do Equilíbrio As diversas formas de avaliação do equilíbrio podem ser classificadas como medidas observacionais (nas quais se incluem diversas escalas) e medidas laboratoriais. Os testes baseados em avaliações observacionais apresentam como inconveniente as limitações do julgamento humano (Wing et al.,1993), mas sua aplicação é mais viável na prática clínica (Mao et al., 2002) pelo baixo custo e facilidade na aplicação.
  35. 35. 17 As avaliações laboratoriais envolvem, na grande maioria das vezes, registros em plataformas de força que fornecem dados cinéticos das reações de equilíbrio dos indivíduos a serem testados (Benvenuti et al., 1999). 3.2.1. Medidas Observacionais Uma série de testes e escalas foi desenvolvida para examinar aspectos do controle postural. Alguns testes de equilíbrio são utilizados para avaliar a habilidade do indivíduo em manter o centro de gravidade dentro da base de suporte sem qualquer desequilíbrio. Outros testes, freqüentemente denominados “testes dinâmicos”, são utilizados para avaliar o equilíbrio em resposta a movimentos auto- iniciados ou desequilíbrios externos (Pyoria et al., 2004). As principais escalas para avaliação do equilíbrio utilizadas em indivíduos pós-AVE são apresentadas na Tabela 1. Mais de quinze escalas funcionais para avaliação de equilíbrio foram desenvolvidas e utilizadas em pesquisas com pacientes que sofreram AVEs (Mao et al., 2002). As escalas mais utilizadas são a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), desenvolvida pela fisioterapeuta canadense Kathy Berg (Berg Balance Scale, Berg et al., 1989; Berg et al., 1992, Berg et al., 1995) e a sub-escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer (SEE-FM) (Fugl-Meyer et al., 1975). Um estudo de 2002 (Mao et al.), realizado em pacientes hemiparéticos, com diferentes graus de comprometimento e diferentes estágios de recuperação, evidenciou boa consistência, validade interna e confiabilidade destas escalas, e ambas já foram validadas em Português (Miyamoto et al., 2004, Maki et al., 2006). A EEB foi originalmente desenvolvida para indivíduos idosos, mas foram demonstradas boas confiabilidade e validade na avaliação do equilíbrio em pacientes
  36. 36. 18 que sofreram AVEs (Berg et al., 1995; Liston e Brouwer, 1996; Mao et al., 2002; Wee et al., 2003). Sua confiabilidade não foi inferior àquelas de avaliações laboratoriais (Liston e Brouwer, 1996).
  37. 37. 18 Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e validade estabelecidas Pontuação Limitações Referências Sub- Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer (SEE-FM). Uma das seis sub-escalas do teste de Fugl- Meyer Anexo XI - CCI =0.931 Escala ordinal de 0 a 2. Pontuação total entre 0 e 14. Efeito teto e efeito solo. Fugl-Meyer et al., 1975; Sanford et al., 1993; Mao et al, 2002 (continua) 1 = Confiabilidade inter-examinador; 2 = consistência interna; 3 = confiabilidade intra-examinador; 4 = confiabilidade teste-reteste; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; r= coeficiente de correlação de Pearson; rho= coeficiente de correlação de Spearman
  38. 38. 19 Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (continuação) Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e validade estabelecidas Pontuação Limitações Referências Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) Anexo X - alfa de Cronbach = 0.92–0.982 - CCI=0.95–0.981 -Validade (r): · Índice de Barthel, 0.8- 0.94; · Sub- Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer, 0.62 a 0.94 Escala ordinal de 0 a 4. Pontuação total entre 0 e 56. Efeito teto e efeito solo. Pode ser menos sensível em pacientes agudos com quadros motores graves. Mao et al, 2002; Berg et al, 1989; Berg et al., 1992; Berg et al., 1995; Blum e Korner- Bitensky, 2008; Foley et al (continua) 1 = Confiabilidade inter-examinador; 2 = consistência interna; 3 = confiabilidade intra-examinador; 4 = confiabilidade teste-reteste; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; r= coeficiente de correlação de Pearson; rho= coeficiente de correlação de Spearman
  39. 39. 20 Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (continuação) Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e validade estabelecidas Pontuação Limitações Referências Teste de Equilíbrio de Tinetti - Parte do Instrumento de Avaliação de Tinetti (contém uma seção de equilíbrio e uma de marcha) Dezesseis itens: postura sentada, sentado para postura ortostática e vice-versa; postura ortostática sem apoio, em resposta a um desequilíbrio, olhos fechados, virar-se no lugar, virar a cabeça, inclinar-se posteriormente, apoio unilateral, alcançar um objeto no alto e pegar um objeto no chão. - Confiabilidade e validade estabelecidas apenas para populações idosas. - Kappa=0.40-1.0 1 -Validade (r): ·EEB= 0.91 ·Up and Go Test=0.74 ·comprimento do passo= 0.62-0.68 Pontuação total entre 0 e 24. Não descritas para pacientes com AVEs Tinetti, 1986; Tinetti et al., 1986; Lewis, 1993; Whitney et al., 1998; Lin et al., 2004 (continua) 1 = Confiabilidade inter-examinador; 2 = consistência interna; 3 = confiabilidade intra-examinador; 4 = confiabilidade teste-reteste; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; r= coeficiente de correlação de Pearson; rho= coeficiente de correlação de Spearman
  40. 40. 21 Tabela 1 – Escalas de avaliação do equilíbrio (conclusão) Teste/ Escala Avaliação Confiabilidade e validade estabelecidas Pontuação Limitações Referências Escala de Avaliação Postural para Pacientes pós- AVE Doze itens: sentado sem apoio, ortostatismo com e sem apoio, apoio unilateral (bilateralmente), decúbito dorsal para lateral (bilateralmente), decúbito dorsal para postura sentada, postura sentada para decúbito dorsal, levantar, passar de ortostatismo para sentado, de sentado para a postura ortostática, pegar um lápis do chão. - alfa de Cronbach =0.952 - Kappa =0.881 -Kappa = 0.72 4 - Validade (r): ·Medida de Independência Funcional= 0.73 Escala ordinal de 0 a 3. Pontuação total entre 0 e 36. Não descritas. Desenvolvido especificamente para os pacientes com AVE. Benaim et al., 1999; Mao et al, 2002 1 = Confiabilidade inter-examinador; 2 = consistência interna; 3 = confiabilidade intra-examinador; 4 = confiabilidade teste-reteste; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; r= coeficiente de correlação de Pearson; rho= coeficiente de correlação de Spearman
  41. 41. 22 Shumway-Cook e Horak (1986) propuseram um método para avaliar clinicamente a influência da interação sensorial na estabilidade postural durante a postura ortostática em indivíduos com alterações neurológicas. O paciente deve se manter equilibrado em seis diferentes condições que, ou eliminam uma aferência, ou produzem aferências visuais ou somatossensoriais inadequadas. A oscilação corporal do paciente deve ser observada em cada uma das seis condições na postura ortostática: olhos abertos; olhos vendados; utilizando um domo visual (que distorce a aferência visual); sobre uma espuma de média densidade; sobre a espuma e com os olhos vendados; sobre a espuma e com o domo visual. No entanto, trata-se de uma avaliação subjetiva, baseada na observação do avaliador. Um estudo de 1990 (Di Fabio e Badke) encontrou uma correlação positiva entre este teste e a função sensoriomotora de indivíduos hemiparéticos. No entanto, no próprio artigo, os autores discutem as limitações do teste: falta de quantificação da carga em cada membro inferior e do ângulo de inclinação corporal, bem como de quantificação de perturbações externas ao equilíbrio. Estas dificuldades foram superadas com a Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC) e serão discutidas a seguir. 3.2.2. Medidas Laboratoriais Quantificações laboratoriais das respostas posturais podem ser utilizadas em diferentes populações para prever o controle do equilíbrio na postura ortostática e em atividades funcionais (Horak et al., 1997, Helbostad et al., 2004). Como os problemas de equilíbrio podem ser freqüentemente mascarados durante a execução
  42. 42. 23 de tarefas simples, estudos laboratoriais muitas vezes buscam formas de desafiar o sistema de controle postural. Alguns estudos com plataformas de força avaliam as respostas posturais em situações de menor estabilidade: aproximando os pés, colocando o indivíduo em apoio unipodal ou na manobra de Romberg (Black et al., 1982; Henry et al., 2001). Outra técnica experimental comum na literatura é remover ou atenuar uma modalidade sensorial e avaliar como isto altera o comportamento das oscilações corporais (Jeka et al., 2004). A remoção de informação sensorial diminui a disponibilidade de informação necessária para que o sistema nervoso estime a dinâmica do centro de massa (posição e velocidade) (Jeka et al., 2004), e em uma população adulta saudável, leva a um aumento na amplitude média de oscilação corporal (Black et al., 1982; Hasan et al., 1990). Uma variedade de sistemas desequilibrantes foi desenvolvida: plataformas que deslizam e inclinam, alavancas que puxam ou empurram algum segmento corporal. Sensores de pressão incorporados a plataformas de força foram desenvolvidos para medir oscilações despercebidas pelo olho humano. O uso de duas plataformas de força permite a avaliação da contribuição relativa de cada membro inferior no controle do equilíbrio (de Haart et al., 2004). A Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC) é composta por estes dispositivos ligados a um computador (Monsell et al., 1997). Foi demonstrado que a posturografia apresenta validade preditiva positiva com relação ao desempenho de equilíbrio durante as atividades de vida diária (Niam et al., 1999, Chien et al., 2007).
  43. 43. 24 Os conceitos da PDC foram desenvolvidos por Nashner ao longo dos anos 80, e em 1987 foi lançada sua primeira versão comercial, denominada Equitest® (Figura 3). Figura 3: Equitest. NOTA: figura reproduzida, com permissão, do site: www.onbalance.com. A PDC inclui um teste de equilíbrio estático, o Teste de Organização Sensorial (TOS) e um teste de equilíbrio dinâmico, o Teste de Controle Motor (TCM), ambos com alta sensibilidade e especificidade na detecção de anormalidades do equilíbrio (Hamid et al, 1991, Black, 2001, Ikai et al, 2003).
  44. 44. 25 O TOS permite manipular as aferências somatossensoriais e visuais, de forma que sua influência no equilíbrio seja alterada, e se possa avaliar a habilidade do paciente em utilizar cada uma das modalidades sensoriais disponíveis para a manutenção do equilíbrio (Monsell et al., 1997; Zeid, 1997). Atualmente é o único exame que permite estimar a contribuição relativa de cada uma das aferências sensoriais e dos sistemas neuromusculares para a postura e controle do equilíbrio (Black, 2001). O TCM avalia as respostas posturais frente a estímulos desequilibrantes (movimentos de translação da plataforma) de direções e amplitudes diferentes. A PDC consegue estimar os ângulos de oscilação corporal a partir das projeções verticais do centro de massa (DiFabio, 1995), e dessa forma é capaz de inferir a extensão em que as estratégias de tornozelo e quadril são utilizadas pelo paciente em cada uma das condições impostas pelo aparelho (Monsell et al., 1997). 3.3. Acidente vascular encefálico O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é definido como uma “disfunção neurológica aguda de origem vascular, com sintomas e sinais correspondentes ao comprometimento de áreas focais do cérebro” (Who, 1999). O comprometimento neurológico resultante depende da etiologia, da localização e do tamanho do infarto ou da hemorragia (Lundy-Ekman, 2000).
  45. 45. 26 3.3.1. Importância do controle de equilíbrio após o acidente vascular encefálico A alta incidência de quedas nos pacientes que sofreram AVEs é bem documentada na literatura (Lamb et al., 2003; Harris et al., 2005; Belgen et al., 2006), resultando em alto gasto econômico e em problemas sociais (Chen et al., 2000, Belgen et al., 2006). Um estudo com 41 indivíduos que haviam sofrido AVE (Hyndman et al., 2002) evidenciou maiores déficit de mobilidade e redução significativa da força de membros superiores e da independência nas atividades de vida diária nos indivíduos que caíam com maior freqüência. A literatura aponta como principais fatores de risco para as quedas nesta população: deficiências gerais de equilíbrio, dificuldades para se virar e levantar, falha no julgamento, desequilíbrio durante o vestir e alterações na marcha, especialmente a falta de liberação do pé parético na fase de balanço (Hyndman et al., 2002; Lamb et al., 2003; Harris et al., 2005). Sabe-se ainda que alterações no controle do equilíbrio sentado e na postura ortostática correlacionam-se significativamente com alterações na funcionalidade e independência nesta população (Dettmann et al., 1987; Sandin e Smith, 1990; Mao et al., 2002). Um estudo recente (Viosca et al., 2005) que avaliou a recuperação da marcha em pacientes no primeiro ano pós-AVE evidenciou que o quanto antes os indivíduos fossem capazes de se manter na postura ortostática, melhor seria seu prognóstico de deambulação funcional. Um levantamento realizado com 75 pacientes até um mês após o AVE evidenciou alterações no equilíbrio em 83% dos doentes. Destes, 27% eram capazes de sentar, mas não levantar; 40% podiam levantar, mas não andar; 33% eram capazes de andar mas ainda tinham alterações de equilíbrio (Tyson et al., 2006). Em longo
  46. 46. 27 prazo, a maioria dos pacientes consegue readquirir a habilidade de manter a postura ortostática sozinha (Bohannon et al., 1993), 82% voltam a deambular (Umphred, 2004), ainda que com desvios do padrão normal e, em muitos casos, uso de meios auxiliares. 3.3.2. Causas de alterações posturais em doentes hemiparéticos após o acidente vascular encefálico As principais alterações descritas na literatura podem ser apresentadas de acordo com diferentes aspectos envolvidos no controle do equilíbrio. Processamento cognitivo Indivíduos que sofreram AVEs apresentam maior demanda atencional para tarefas de controle postural estático, se comparados a um grupo controle saudável, particularmente quando a dificuldade da tarefa aumenta. Considerando que o controle do equilíbrio também envolve cognição e realização de múltiplas tarefas enquanto o indivíduo se mantém em diferentes posturas, dificuldade em alocação da atenção para o controle postural leva a um aumento do risco de instabilidade e a uma maior probabilidade de queda nesta população (Brown et al., 2002, de Haart et al, 2004). O AVE pode comprometer a capacidade cognitiva, em especial a capacidade de realizar simultaneamente tarefas que demandem níveis diferentes de atenção (Gustafson, 2003).
  47. 47. 28 Componentes biomecânicos Alterações de tônus, amplitude de movimento e força muscular podem influenciar o controle postural. Os componentes biomecânicos mais importantes para o equilíbrio são a qualidade e o tamanho da base de suporte (Horak, 2006), que muitas vezes está alterada em pacientes hemiparéticos (de Haart et al., 2004). Existe uma correlação positiva entre alterações de equilíbrio e diminuição da força muscular (Keenan et al., 1984; Bohannon et al., 1993; Niam et al., 1999; Au- Yeung et al., 2003; Tyson et al., 2006; Belgen et al., 2006). Uma pesquisa com 50 pacientes com AVEs crônicos evidenciou que a força muscular de membros inferiores é um determinante da capacidade de controle do equilíbrio e mobilidade funcional (Belgen et al., 2006). Existe uma correlação positiva entre a força ou controle de membros inferiores e as alterações de equilíbrio (Keenan et al., 1984, Bohannon, 1989, Niam et al., 1999, Tyson, 2006). Um estudo realizado com pacientes deambuladores que sofreram AVEs evidenciou uma correlação positiva entre força muscular (tanto de membros inferiores quanto de membros superiores), equilíbrio e nível funcional de deambulação, sugerindo que a melhora do equilíbrio deva ser um objetivo importante da reabilitação para se conseguir independência completa na deambulação (Au-Yeung et al., 2003). Estes pacientes apresentam também uma alteração na transferência de peso para o lado não afetado, embora o déficit seja inferior ao apresentado no hemicorpo comprometido (Rogers et al., 1993; Goldie et al., 1996). Pode haver uma série de razões para a diminuição da transferência de peso para ambos os membros inferiores. Os pacientes pós-AVE podem apresentar dificuldades em gerar a força propulsiva para iniciar o
  48. 48. 29 deslocamento do centro de massa ou em gerar a força frenadora para garantir que o centro de massa não avance além dos limites da base de suporte (Rogers et al., 1993). Modalidades sensoriais, integração e repesagem sensorial Alguns estudos encontraram uma correlação positiva entre as alterações de equilíbrio e a sensibilidade proprioceptive no tornozelo (Keenan et al., 1984, Niam et al) ou com alterações em uma escala de avaliação de sensibilidade tátil e proprioceptiva em MMSS e MMII (Tyson et al., 2006). Apenas um estudo (Bonan et al., 2004) não encontrou uma correlação significativa entre a propriocepção em tornozelo e avaliações de equilíbrio. Em indivíduos em fases crônicas após ocorrência de um AVEs, as informações visuais apresentaram maior contribuição para o controle do equilíbrio do que em indivíduos saudáveis de idades semelhantes (Rode et al., 1997, Laufer et al., 2003). Quarenta pacientes realizaram o teste de organização sensorial da PDC e apresentaram pontuações médias de equilíbrio significativamente mais baixas do que os de uma população normal nas situações de alteração somatossensorial com deprivação visual ou conflito visual e vestibular (Bonan et al., 2004). Estudos envolvendo indivíduos com diferentes doenças no SNC (Nashner et al. 1983), incluindo o AVE (Bonan et al., 2004), evidenciaram uma interação anormal entre os três sistemas sensoriais envolvidos no equilíbrio. O paciente pode ser inapropriadamente dependente de um sistema em situações de conflito sensorial (Nashner et al. 1983).
  49. 49. 30 Estratégias motoras Um estudo detectou uma maior utilização da estratégia do quadril e menor uso da estratégia de tornozelo em indivíduos hemiparéticos pós-AVE quando comparados a indivíduos saudáveis de mesma idade e sexo (Chen et al., 2000). Foi demonstrado que indivíduos que sofreram AVEs utilizam estratégias compensatórias para o controle postural, incluindo segurar-se em objetos e paredes com os membros superiores, e utilizam mais a estratégia do passo. No entanto, estas estratégias muitas vezes não são eficientes (Shumway-Cook & Woollacott, 2001), como indica a alta freqüência de quedas nesta população. Percepção da verticalidade Alterações na percepção da verticalidade se correlacionam negativamente com o controle do equilíbrio (avaliado por meio de escalas funcionais) e podem ser um elemento importante nos distúrbios de equilíbrio apresentados após o AVE (Bonan et al., 2006). Já é bem descrito um distúrbio de percepção e orientação do corpo em pacientes que sofreram AVEs, denominado “síndrome de pusher”. Pacientes com esta síndrome apresentam uma assimetria importante na postura sentada e ortostatismo e empurram-se em direção ao lado parético utilizando o membro não- afetado. Diante da tentativa de correção passiva, esses pacientes utilizam o lado não- afetado para resistir à correção, relatando insegurança e medo de cair (Karnath e Broetz, 2003). O déficit que leva à “síndrome de pusher” é uma percepção alterada do corpo em relação à gravidade, em que os pacientes percebem o corpo como
  50. 50. 31 vertical, quando ele está, em média, 18° inclinado para o lado não parético (Karnath et al., 2000). 3.3.3. Principais alterações de equilíbrio no acidente vascular encefálico Uma série de estudos realizados com plataformas de força em pacientes hemiparéticos evidenciou alterações no controle do centro de massa corporal na postura ortostática: distribuição assimétrica de peso nos membros inferiores, com um desvio do centro de massa para o lado não envolvido (Sackley, 1991, Wing et al, 1993, Rode et al., 1997, Chen et al., 2000, Bonan et al., 2004, da Haart et al., 2004), dificuldade de transferir ativamente e manter o centro de massa no lado parético (Pai et al., 1994), tanto na direção lateral quanto anterior (Goldie et al., 1996), anormalidades na estabilidade látero-lateral durante a postura ortostática e dificuldade na utilização muscular (Badke e Duncan, 1983), com aumento da oscilação corporal durante a postura ortostática (Badke e Duncan, 1983; Rode et al., 1997; Shumway-Cook et al., 1988, de Haart et al., 2004, Ikai et al., 2003, Corriveau et al., 2004). Chen et al. (2000) avaliaram o equilíbrio estático e dinâmico de indivíduos com lesões vasculares cerebrais e um grupo controle de mesma idade. O controle do equilíbrio nos doentes hemiparéticos foi significativamente inferior ao apresentado pelo grupo controle em plataformas de força, especialmente em situações dinâmicas para manutenção da postura ortostática. Wing e colaboradores (1993) avaliaram a oscilação corporal observada quando se aplicavam forças laterais em um grupo de indivíduos que sofreram AVEs
  51. 51. 32 e outro de indivíduos normais de idades semelhantes. A oscilação foi medida pelo pico de deslocamento dos quadris e pelo tempo necessário para o indivíduo se estabilizar novamente. Os resultados evidenciaram que os indivíduos que sofreram AVEs tiveram desempenho inferior ao do grupo controle, com maior pico de deslocamento e períodos mais longos para restaurar o equilíbrio. Outros estudos (Shumway-Cook et al, 1988; Rode et al, 1997) evidenciaram que indivíduos hemiparéticos apresentaram um aumento da área de oscilação corporal e um deslocamento lateral consistente do centro de peso em direção ao lado não afetado, que em um estudo suportou em média 70% do peso corporal (Shumway-Cook et al.,1988). Durante o ciclo da marcha, é necessário que todo o peso corporal seja transferido para o membro inferior afetado na fase de apoio simples (Goldie et al., 1996). Desta forma, a assimetria e a dificuldade em redistribuir ativamente o peso na postura ortostática estão entre os principais fatores para as alterações no padrão de marcha dos indivíduos hemiparéticos e prejudicam a realização das atividades de vida diária com independência e segurança (Sackley,1991). Estudos que avaliaram as respostas posturais frente a movimentos unilaterais de um membro superior em indivíduos hemiparéticos (Stevenson e Garland, 1996; Garland et al., 1997) detectaram que os indivíduos com melhor controle postural (avaliado através da EEB) foram capazes de produzir uma atividade postural antecipatória (ativação dos músculos isquiotibiais ipsilaterais) e apresentaram menores excursões do centro de pressão do que os indivíduos com pior equilíbrio funcional. Embora os hemiparéticos tenham apresentado algum controle antecipatório na postura ortostática, sua desempenho foi inferior a de idosos ou
  52. 52. 33 jovens saudáveis, com menor ativação, em latência e amplitude, de outros músculos do membro inferior. A dificuldade em coordenar a atividade muscular postural em membros inferiores com movimentos focais pode ser um dos fatores que contribui para a instabilidade nestes pacientes. Um estudo (de Haart et al., 2004) avaliou características estáticas e dinâmicas da postura ortostática em 37 indivíduos que sofreram AVEs em hemisférios cerebrais durante seu período de reabilitação por meio de avaliações periódicas, sendo a primeira realizada assim que o paciente foi capaz de se manter na postura ortostática por 30 segundos sem auxílio, e as demais, dois, quatro, oito e doze semanas após. Os pacientes que sofreram AVEs apresentaram grande oscilação postural e instabilidade, principalmente no plano frontal, que se acentuavam com a privação visual (situação com os olhos fechados). Foi evidenciada ainda uma posição anteriorizada do CP no membro inferior parético, atribuída a um desequilíbrio muscular ântero-posterior da articulação do tornozelo (pé eqüino). As avaliações subseqüentes evidenciaram uma redução da oscilação corporal e instabilidade, bem como da dependência visual, embora os valores se mantivessem superiores ao da população normal de mesma idade e sexo. Os autores sugeriram que isso decorra de uma melhora na integração somatossensorial, por meio de uma utilização progressivamente maior das aferências proprioceptivas e exteroceptivas do MI parético. 3.3.4. Influência da localização do acidente vascular encefálico sobre o controle do equilíbrio em doentes hemiparéticos Muitas estruturas cerebrais são mencionadas na recuperação postural após um AVE: o cerebelo, núcleos da base e o córtex. Em uma revisão da literatura, distúrbios
  53. 53. 34 do equilíbrio pareceram predominar em lesões do hemisfério cerebral direito (Bohannon et al., 1986; Heilman et al., 1986; Rode et al., 1997; Ustinova et al., 2001), o que pode ser explicado pela integração espacial (essencial para a produção de respostas posturais coordenadas) ser predominantemente controlada pelo córtex parietal posterior direito (Laufer et al., 2003). Outro estudo mostrou resultados opostos (Chen et al., 2000), com piores índices de controle do equilíbrio estático e dinâmico nos indivíduo com lesão do hemisfério esquerdo. Esta pesquisa, no entanto, foi criticada (Laufer et al., 2003) por incluir apenas indivíduos que apresentavam marcha independente, excluindo dessa forma pacientes com alterações mais graves na integração espacial. No estudo de Rode e colaboradores (1997), os pacientes com lesões no hemisfério direito apresentaram maior área de oscilação corporal e maior desvio do centro de pressão do que os com lesões no hemisfério esquerdo. Neste estudo, sugeriu-se que a recuperação do controle postural em pacientes hemiparéticos implique não apenas na recuperação dos déficits motores, somatossensoriais e visuais, mas também em cognição espacial, que integra todas as informações sensoriais para que o SNC possa produzir múltiplas representações do ambiente, propiciando um comportamento espacial adequado. Apesar do crescente número de pesquisas sobre reabilitação e equilíbrio em pacientes que sofreram AVEs, não existe um consenso quanto ao melhor instrumento de avaliação do equilíbrio nesta população. A escassez de informações sobre o papel de alterações específicas no controle sensorial e motor sobre o equilíbrio destes pacientes motivou a realização desta pesquisa.
  54. 54. 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
  55. 55. 36 4.1. Caracterização do local e do período do estudo O estudo foi realizado no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares e no Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas/ Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP). A coleta de dados foi realizada após a aprovação do estudo pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC/FMUSP (Anexos I e II), no período de agosto de 2006 a abril de 2008. 4.2. Casuística Participaram da pesquisa 21 indivíduos com AVE (GE) e 21 indivíduos saudáveis (GC). Os critérios de participação no estudo foram: 4.2.1. Grupo de Estudo (GE) 4.2.1.1. Critérios de inclusão: • Concordância em participar da pesquisa. • Lesão cerebrovascular isquêmica hemisférica, única, unilateral, até 12 meses antes, comprovada através de exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de encéfalo. • Idade maior ou igual a 30 anos. • Capacidade de compreender instruções verbais. • Capacidade de permanecer na postura ortostática sem meios auxiliares. • Capacidade de permanecer na postura ortostática durante a PDC por 30 segundos. • Hemiparesia evidenciada no exame neurológico.
  56. 56. 37 4.2.1.2. Critérios de exclusão: • Disfunções ortopédicas e neurológicas prévios ao AVE. • Vertigem atual ou pregressa. • Alterações significativas de campo visual ou acuidade visual menor do que 20/60, com correção óptica, segundo o teste de acuidade visual de Snellen (Alves, 2000). • Negligência visuo-espacial. • Alterações vestibulares periféricas evidenciadas através de exame de eletronistagmografia. • Instabilidade clínica associada a doenças sistêmicas graves. • “Síndrome de pusher” (Karnath et al., 2000). Não foram incluídos os indivíduos com idades inferiores a 30 anos porque, embora a média de idade dos pacientes com AVE seja menor em países em desenvolvimento do que em países desenvolvidos (Lavados 2007), a maioria dos pacientes que apresentam AVEs tem mais de 30 anos, de acordo com dados nacionais, inclusive em uma amostra de pacientes atendidos no Pronto-Socorro de Neurologia de nossa instituição (Conforto et al., 2008; Siqueira Neto et al., 1996). A inclusão de doentes com menos de 30 anos poderia comprometer a validade externa do estudo, pois nesse caso a amostra não representaria a população geral de pacientes com AVEs em nosso meio. A acuidade visual mínima de 20/60 com correção óptica foi avaliada por meio do teste de Snellen (Alves, 2000) e a presença de negligência viso-espacial foi avaliada através do teste de cancelamento (Mesulam, 1985). Ambos os testes foram realizados pela pesquisadora responsável.
  57. 57. 38 O exame de eletronistagmografia foi realizado no ambulatório de Otorrinolaringologia do HC/FMUSP por um médico otorrinolaringologista, mascarado quanto aos resultados das demais avaliações realizadas. A eletronistagmografia consiste no registro do nistagmo (através da documentação objetiva dos movimentos oculares) e de outros movimentos oculares de importância semiológica em otoneurologia. O exame é capaz de identificar uma localização aproximada da lesão que esteja causando os sintomas de alteração vestibular, se restrita aos órgãos periféricos ou às vias centrais (Castagno et al., 1993). 4.2.2. Grupo Controle (GC) 4.2.2.1. Critérios de inclusão: • Concordância em participar da pesquisa. • Idade e gênero emparelhados com os do grupo de estudo. 4.2.2.2. Critérios de exclusão: • Vertigem atual ou pregressa. • Alterações significativas de campo visual ou acuidade visual menor do que 20/60, com correção óptica, segundo o teste de acuidade visual de Snellen (Alves, 2000). • Pontuação na avaliação vestibular da PDC inferior ao valor considerado normal para a idade (NeuroCom International, 1998). 4.3. Constituição das amostras 4.3.1. Grupo de estudo (GE) Os pacientes foram convocados por telefone a partir de registros do Banco de Dados do Pronto Socorro e da Enfermaria de Neurologia do Hospital das Clínicas da
  58. 58. 39 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP). Foram avaliados 580 registros. A Figura 4 ilustra o fluxo de constituição da amostra do GE. Os critérios de inclusão e exclusão foram checados de forma preliminar, pela avaliação das informações disponíveis no Banco de Dados do grupo de Doenças Cerebrovasculares (Triagem I). Foi tentado contato telefônico (Triagem II) com os pacientes incluídos na primeira etapa, para checagem dos critérios com os pacientes ou seus familiares. Os pacientes incluídos nesta segunda etapa foram avaliados pessoalmente no ambulatório (Triagem III). As causas da exclusão, em cada uma das fases de triagem de pacientes, são apresentadas no Anexo III. Os principais motivos foram: mais de um AVE, ausência de hemiparesia e incapacidade de contactar os doentes. Em 19 doentes, não foi possível a realização da PDC devido à incapacidade de manter posição ortostática por 30 segundos. Os pacientes selecionados na Triagem III e que compareceram para avaliação foram avaliados por um médico neurologista e pela pesquisadora responsável, no Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Divisão de Clínica Neurológica, HC/FMUSP. Foram coletados dados pessoais, data do AVE, antecedentes pessoais, dados de caracterização da amostra e as escalas de avaliação do equilíbrio (Anexo IV), medicações utilizadas (Anexo XVII), preferência manual antes do AVE (Anexo XVII).
  59. 59. 40 Figura 4: Seleção dos indivíduos participantes da pesquisa. O valor entre parênteses se refere ao número de pacientes em cada estágio da seleção. A gravidade de comprometimento neurológico causado pelo AVE foi avaliada através da escala do National Institutes of Health (“NIH Stroke Scale” - NIHSS) (Anexo V), realizada por um médico neurologista. Trata-se de uma escala amplamente utilizada para mensurar déficits neurológicos (De Haan et al., 1993; The NINDS t-PA stroke study group, 1997), com excelente especificidade e sensibilidade para prever a evolução dos pacientes (Muir et al., 1996) e já validada em Português (Caneda et al., 2006). O controle motor e a sensibilidade de membros inferiores foram avaliados pelos itens referentes aos membros inferiores da Escala de Fugl-Meyer (Fugl-Meyer Triagem I (580) Triagem II (331) Exclusão II (273) Triagem III (58) Exclusão I (249) Exclusão III (36) Participantes da pesquisa (21)
  60. 60. 41 et al., 1975, Anexo VI), com pontuação máxima de 12 para sensibilidade, e 34 para função motora. Esta escala foi validada em Português (Maki et al., 2006). A dorsiflexão ativa e a propriocepção na articulação do tornozelo foram classificadas como “preservada” ou “comprometida”. Os subitens de reflexos profundos de membros inferiores, avaliação da sensibilidade e campo visual foram feitos por um médico neurologista; os demais itens que compõem a escala foram aplicados pela fisioterapeuta responsável. O nível funcional de cada paciente foi avaliado pela pesquisadora responsável por meio do Índice de Barthel (Anexo VII), que avalia 10 itens básicos relacionados às atividades de vida diária, coma pontuação que varia l de 0 a 100. O Índice de Barthel é um instrumento confiável e válido para avaliar o grau de independência funcional em indivíduos que sofreram AVEs (Hsueh et al., 2001 e 2002, Caneda et al., 2006). O nível de funcionalidade da marcha foi avaliado através da escala de Categoria de Deambulação Funcional (CDF - Anexo VIII), que apresenta seis sub- categorias, abrangendo desde a ausência de função até a completa normalidade da marcha. É uma medida confiável e válida para determinar o nível de habilidade da marcha (Viosca et al., 2005). As lesões encefálicas foram confirmadas e classificadas por um médico radiologista mascarado quanto ao resultado dos exames de equilíbrio (Anexo IV). 4.3.2. Grupo controle (GC) Os indivíduos do GC foram recrutados entre acompanhantes dos doentes, e entre conhecidos da pesquisadora responsável. Na avaliação inicial, foram coletados
  61. 61. 42 dados demográficos, para emparelhamento com os dos indivíduos do GE (Anexo IX). A preferência manual e as medicações utilizadas (Anexo XVIII) também foram registradas. A avaliação da acuidade visual foi realizada como descrito para o GE. 4.4. Métodos 4.4.1. Avaliação Observacional 4.4.1.1. Antecedente de quedas após o acidente vascular encefálico O antecedente de quedas após o AVE foi questionado a indivíduos do GE e a seus cuidadores (quando presentes) e registrado como “sim” ou “não”. 4.4.1.2. Escala de Equilíbrio de Berg Todos os participantes da pesquisa, tanto do GE quanto no GC, foram submetidos à avaliação do equilíbrio por meio da EEB (Anexo X). Esta escala avalia o desempenho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária e foi aplicada pela fisioterapeuta responsável. A pontuação máxima pode chegar a 56 e cada item possui uma escala ordinal de 5 alternativas que variam de 0 a 4 pontos. A EEB foi validada em Português por Miyamoto e colaboradores (2004). 4.4.1.3. Sub-Escala do Equilíbrio do Teste de Fugl-Meyer A SEE-FM (Fugl-Meyer et al., 1975, Maki et al., 2006 - Anexo XI) foi aplicada nos indivíduos do GE pela pesquisadora responsável. A escala é constituída por sete itens, três referentes à postura sentada e quatro ao ortostatismo, pontuados em uma escala ordinal de 0 a 2 pontos. A pontuação máxima é de 14.
  62. 62. 43 4.4.2. Posturografia Dinâmica Computadorizada A PDC foi realizada 4,8 ± 2,5 meses após a instalação do AVE, com o aparelho Equitest System® – Versão 4.0, produzido pela NeuroCom International® - USA. Para realização deste exame, foi agendada uma data com o paciente, dentro de sete dias subseqüentes à realização dos demais testes. O exame foi conduzido por um médico otorrinolaringologista que não conhecia os resultados dos demais testes. Durante a PDC, os indivíduos do GC e do GE ficaram descalços na posição ortostática, protegidos por um cinto, com os membros superiores ao longo do corpo e os pés em um local pré-designado. A avaliação objetiva do equilíbrio, por meio da PDC, seguiu os critérios de avaliação estabelecidos pela NeuroCom, empresa fabricante do Equitest® (1998). Foi utilizado um teste de equilíbrio estático, o Teste de Organização Sensorial (TOS) e um teste de equilíbrio dinâmico, o Teste de Controle Motor (TCM). a) Teste de Organização Sensorial O TOS avalia a contribuição dos sistemas sensoriais em seis condições de estímulos, que podem ser visualizadas na Tabela 2 e na Figura 5. Em cada uma das condições de testagem é estabelecida uma medida de estabilidade postural baseada na oscilação do indivíduo durante os 20 segundos. Uma pontuação de 100 significa que não houve oscilação, enquanto 0 indica uma oscilação acima dos limites de estabilidade (8,5° anteriormente; 4° posteriormente; 12,5° é o limite teórico de oscilação no plano sagital durante a postura ortostática em indivíduos saudáveis).
  63. 63. 44 Tabela 2 – Teste de Organização Sensorial Condição Descrição 1 - OA, SF Plataforma fixa e olhos abertos. 2 - OF, SF Plataforma fixa e olhos fechados. 3 - OA, EVM, SF Plataforma fixa, olhos abertos e campo visual em movimento. 4 - OA, SF Plataforma em movimento e olhos abertos com campo visual fixo. 5 - OF, SM Plataforma em movimento e olhos fechados. 6 - OA, EVM, SM Plataforma e campo visual em movimento, com olhos abertos. OA: olhos abertos, OF: olhos fechados; SF: superfície fixa; SM superfície móvel; EVM: envoltório visual móvel. Para cada registro de 20 segundos, a medida de estabilidade postural foi calculada de acordo com a seguinte fórmula: [12,5° - (θant – θpost)/ 12,5°] x 100 em que: θant é o ângulo máximo de oscilação anterior do centro de gravidade dentro de 20 segundos. θpost é o ângulo máximo de oscilação posterior durante o mesmo período.
  64. 64. 45 O ângulo de oscilação do centro de gravidade (θ) é obtido através da projeção de uma linha vertical do centro da área de suporte dos pés, e uma segunda linha projetada do mesmo ponto ao centro de gravidade do indivíduo testado. Os deslocamentos do centro de gravidade foram estimados medindo-se as mudanças na localização da reação de superfície do centro de gravidade, derivadas de 4 transdutores incorporados nas duas plataformas de força (uma sob cada pé). O alinhamento do centro de gravidade em relação à base de suporte é fornecido no início de cada tomada do TOS. Figura 5: Condições de estimulações sensoriais no teste de organização sensorial. NOTA: figura adaptada, com permissão, do site: www.onbalance.com. Para cada uma das três medidas foi obtida a média para cada uma das seis condições de testagem. Queda foi definida como a presença de oscilação corporal
  65. 65. 46 excedendo os limites de estabilidade, necessitando de um passo ou apoio do examinador e/ou cinto. Com base nas condições mencionadas, a PDC é capaz de associar informações e fazer uma análise sensorial do equilíbrio, que segue os seguintes padrões: • Função somatossensorial: Razão da média dos valores da condição 2 em relação à condição 1. • Função visual: Razão da média dos valores da condição 4 em relação à condição 1. • Função vestibular: Razão da média dos valores da condição 5 em relação à condição 1. • Preferência visual: Razão da somatória das médias dos valores das condições 3 + 6, em relação à somatória das médias dos valores das condições 2 + 5. • Índice de equilíbrio (IE): Média aritmética das somatórias dos valores das três repetições das condições 1 e 2 e os dois melhores resultados das condições 3, 4, 5 e 6. O TOS apresenta ainda uma medida das estratégias motoras para manutenção do equilíbrio, em uma escala de 0 a 100, para cada uma das seis condições de testagem. Quanto mais próximo de 100 o valor obtido, maior a contribuição da estratégia do tornozelo. De forma inversa, os valores se aproximam de zero conforme o indivíduo utiliza mais movimentos de quadril e tronco superior para se manter em equilíbrio. A mensuração destas estratégias é feita de acordo com as forças de
  66. 66. 47 cisalhamento horizontais empregadas contra a superfície de apoio sempre que há uma aceleração do centro de gravidade (NeuroCom International, 1998). b) Teste de Controle Motor São realizadas seqüências de translações da plataforma de amplitude pequena, média e grande nos sentidos anterior e posterior, de forma a gerar respostas posturais automáticas dos indivíduos avaliados. Em cada amplitude de deslocamento a ser avaliada (amplitudes pequena, média e grande), o teste foi repetido três vezes. O tamanho do deslocamento e o tempo de exposição variam de 5,10 e 15 cm/s a 250, 300 e 400 ms para pequenas, médias e grandes perturbações, respectivamente. Durante as seqüências de translações a superfície de apoio de move em uma velocidade constante. Esse protocolo utiliza como parâmetros para a análise as medidas: b.1.) Simetria de peso A simetria representa o quanto do peso do indivíduo cada membro inferior suporta durante as translações da plataforma. A medida de simetria representa a média resultante de três tomadas de translações médias e grandes. A simetria é calculada pela fórmula: S = (DA + DP) / (EA + EP + DA + DP) x 200 em que DA e DP são as forças verticais medidas pelas células direitas anterior e posterior, e EA EP são as forças verticais medidas pelas células esquerdas anterior e posterior. Se o peso for distribuído igualmente nos membros inferiores DA + DP seria igual a EA + EP e a pontuação de simetria seria 100. Dessa forma, se o membro inferior direito suporta a maior parte do peso, a pontuação é maior que 100; se o membro inferior esquerdo suporta a maior parte do peso a pontuação é inferior a 100.
  67. 67. 48 Os valores de simetria de peso são considerados normais entre 90 e 110, o que representa um desvio de no máximo 10% do peso corporal para um dos membros inferiores (NeuroCom International, 1998). b.2.) Simetria de força Medida da força de resposta do indivíduo de acordo com a magnitude da translação da plataforma, em cada pé. Trata-se de uma variável baseada na percentagem em que se altera a posição da força vertical imediatamente após o início da resposta ativa. A resposta relativa de força é calculada a partir da curva de força durante a resposta ativa. As unidades são de momento angular (graus por segundo) normalizadas para corrigirem-se as diferenças de tamanho e peso de cada indivíduo. Em indivíduos saudáveis, as respostas de força são aproximadamente iguais em amplitude para os dois membros inferiores e a simetria de força é 100. Para análise de dados da simetria de peso e de força, foram utilizados os valores obtidos para as translações de intensidade média e grande da plataforma, uma vez que a força de resposta ativa realizada por uma translação pequena é próxima do limiar de resposta automática, fornecendo dados variáveis e algumas vezes não captados pelo aparelho (Ikai et al., 2003). b.3.) Latência da resposta motora Definida como o tempo, expresso em ms, entre o início da translação da plataforma e o início da resposta ativa do indivíduo frente ao movimento da superfície de apoio.
  68. 68. 49 4.5. Análise dos dados A caracterização da amostra foi realizada através de análise estatística descritiva. Os dados de variáveis contínuas foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Freqüências de variáveis categóricas foram calculadas. Para dados de distribuição normal, foram apresentados valores de média e desvio-padrão da média. Em caso contrário, foram apresentadas medianas, valores mínimos e máximos. Para dados de distribuição normal, comparações entre GC e GE foram feitas com testes t de Student. Em caso contrário, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para comparações de freqüências, foi utilizado o teste exato de Fisher. As comparações entre os grupos, quanto às pontuações na EEB e no TOS (em relação às condições sensoriais, Índice de Equilíbrio, presença de queda, estratégia motora para manutenção do equilíbrio) foram realizadas através do teste de Mann- Whitney. Os demais dados do TOS (análise sensorial e alinhamento do centro de gravidade) foram analisados com teste t de Student. As comparações entre os grupos, quanto aos resultados do TCM foram feitas com teste t de Student. Para análise dos dados de simetria de peso e de força, foi realizada normatização, considerando-se os valores absolutos A simetria foi inicialmente calculada como percentagem (pontuação – 100) (%). O valor “zero” corresponde à ausência de assimetria, ou seja, simetria total. A normatização foi necessária porque o objetivo da análise era determinar a presença e a magnitude de assimetria. A comparação de distribuição de peso, entre os
  69. 69. 50 indivíduos com hemiparesia direita ou esquerda, foi realizada com o teste exato de Fisher. O coeficiente de correlação de Spearman foi empregado para análise de correlação entre as pontuações obtidas na EEB, SEE-FM e IE, assim como para análise de correlações entre estes dados, e as seguintes escalas: Índice de Barthel, Sub-escala de membros inferiores de Fugl-Meyer, CDF e NIHSS. A comparação entre as pontuações obtidas na EEB, SEE-FM, e IE, nos pacientes que apresentavam comprometimento de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo, em relação aos que não apresentavam, foi feita através do teste de Mann- Whitney. O mesmo teste foi utilizado para comparação das pontuações nas escalas, em pacientes com ou sem alterações de propriocepção na articulação do tornozelo. Para avaliar a correlação entre as pontuações em três instrumentos (EEB, SEE-FM, e IE) com a ocorrência de quedas após o AVE foram realizadas regressões logísticas com cada um dos instrumentos de interesse, e conjuntamente com os três instrumentos, tendo como resposta a presença de quedas dos pacientes. A magnitude da relação entre a pontuação em cada instrumento e a resposta foi expressa através da razão de chances. Nos três instrumentos de avaliação do equilíbrio foram calculadas a sensibilidade e a especificidade para a detecção dos indivíduos que haviam apresentado ao menos uma queda após o AVE utilizando intervalo de confiança de 95%. Foi calculado o tamanho da amostra, com um erro alfa de 5% e erro beta de 20%, para a comparação entre os resultados da TOS no GE e no GC, utilizando como base os dados de um estudo semelhante conduzido em pacientes em estágios
  70. 70. 51 crônicos após AVE (Bonan et al., 2004). Estimou-se um número mínimo de 16 indivíduos em cada grupo. Após a coleta dos dados, estimamos o poder estatístico para outras comparações realizadas entre: distribuição de peso em indivíduos com hemiparesia direita ou esquerda e latências de resposta motora. Em todos os testes, foi adotado nível de significância de 0,05. Os aplicativos MINITAB versão 15.0 e SPSS versão 14.0 foram usados para a análise estatística.
  71. 71. 5. RESULTADOS
  72. 72. 53 5.1. Caracterização dos grupos Não houve diferença significante quanto a idade (p=0,76), sexo (p=0,76) ou preferência manual (p=0,66) entre o GE e GC (Tabela 3). Os dados individuais dos 21 pacientes do GE e dos 21 indivíduos do GC são apresentados nos Anexos XII E XIII, respectivamente. Tabela 3. Idade (média ± desvio-padrão) e sexo dos indivíduos do Grupo de Estudo e do Grupo Controle. Grupo de Estudo Grupo Controle Idade, em anos 55,9 ± 13,9 57,1 ± 11,6 Sexo feminino (%) 8 (36,4) 7 (33,3) Preferência manual direita (%) 19 (90,5) 17 (80,9) A pontuação mediana do GE nas escalas utilizadas é apresentada na Tabela 4 assim como a porcentagem do valor máximo de pontuação de cada escala. Tabela 4. Mediana (mínimo-máximo) e percentagem dos valores máximos obtidos nas escalas aplicadas no Grupo de Estudo. Escala (pontuação máxima) Pontuação (mediana) Pontuação (percentagem do valor normal) Índice de Barthel (100) 95 (80–100) 95,0 NIHSS (42) 2 (0–8) 95,2 Fugl-Meyer MMII (34) 31 (17-33) 91,2 CDF (5) 4 (2-5) 80,0 NIHSS=Escala do National Institutes of Health, Fugl-Meyer MMII=Sub-escala de Fugl-Meyer para avaliação motora e sensitiva de membros inferiores. CDF= Categoria de Deambulação Funcional.
  73. 73. 54 No GE, 14 doentes (67%) apresentaram hemiparesia direita. Em três foi notada diminuição da propriocepção na articulação do tornozelo na escala de Fugl- Meyer. As localizações das lesões encefálicas dos indivíduos do GE é apresentada no Anexo XIV. 5.2. Caracterização de anormalidades de equilíbrio 5.2.1. Avaliação observacional Sete doentes do GE (33,3 %) haviam apresentado pelo menos uma queda após o AVE. Os resultados individuais das escalas aplicadas nos dois grupos de estudo, são apresentados nos Anexos XII E XIII. A mediana da pontuação na EEB, no GC, foi 56 (55-56), e no GE, 53 (42-56). Embora a magnitude da diferença entre os grupos tenha sido de apenas três pontos, foi estatisticamente significante (p<0,01). A pontuação mediana do GE na SEE-FM foi de 12,5 (9-14). 5.2.2. Avaliação posturográfica a) Teste de organização sensorial (TOS) a.1.) Condições sensoriais, Índice de Equilíbrio (IE), presença de queda durante a realização da posturografia e estratégia de tornozelo As Tabelas 5 e 6 apresentam os resultados do TOS, nas seis condições de testagem, assim como o Índice de Equilíbrio (IE) e a porcentagem de estratégia de tornozelo utilizada. O desempenho do GE em relação ao GC foi significantemente inferior no IE e nas condições 3 a 6 do TOS.
  74. 74. 55 Tabela 5: Mediana (mínimo-máximo) dos resultados obtidos na Posturografia Dinâmica Computadorizada Teste Grupo de Estudo Grupo Controle p-valor1 Condição 1 - OA, SF 94,7 (86,7-97,7) 94,7 (91,7-97,3) 0,63 Condição 2 - OF, SF 92,7 (73,3-97,3) 93 (85,7-96,3) 0,44 Condição 3 - OA, EVM, SF 91,3 (72,3-97,7) 94,0 (85,7-96,3) 0,05 OA: olhos abertos, OF: olhos fechados; SF: superfície fixa; SM superfície móvel; EVM: envoltório visual móvel. 1 teste de Mann-Whitney Tabela 6: Média (± desvio-padrão) dos resultados obtidos na Posturografia Dinâmica Computadorizada Teste Grupo de Estudo Grupo Controle p-valor1 Condição 4 - OA, SM 74,6 ± 13,4 82,9 ± 6,53 0,02 Condição 5 - OF, SM 52,9 ± 20,7 65,3 ± 7,9 0,02 Condição 6 - OA, EVM, SM 55,2 ± 17,6 64,5 ± 11,5 0,05 Índice de Equilíbrio 71,8 ± 9,9 78,7 ± 4,90 0,01 Estratégia do tornozelo (%) 84,1 ± 6,5 84,7 ± 6,9 0,76 OA: olhos abertos, OF: olhos fechados; SF: superfície fixa; SM: superfície móvel; EVM: envoltório visual móvel. 1 teste t de Student Um indivíduo do GC (4,8%) apresentou queda durante a realização da PDC, enquanto 11 indivíduos do GE (47,6%) caíram durante a realização do exame. A diferença entre os dois grupos foi significante (p<0,01). O uso da estratégia do tornozelo para manutenção do equilíbrio nas condições impostas pelo teste foi semelhante nos dois grupos (Tabela 6). a.2.) Análise sensorial Os resultados são apresentados na Tabela 7. Não houve diferença estatisticamente significante entre a análise de integração do sistema
  75. 75. 56 somatossensorial e da preferência visual entre os grupos, mas o GE apresentou pontuações significantemente menores que o GC nas análises de integração dos sistemas visual e vestibular. Tabela 7: Médias ± desvios-padrão das análises sensoriais nos Grupos de Estudo e Controle Grupo de Estudo Grupo Controle p-valor1 Somatossensorial 0,97 ± 0,04 0,98 ± 0,02 0,41 Visual 0,79 ± 0,13 0,87 ± 0,06 0,02 Vestibular 0,56 ± 0,22 0,69 ± 0,08 0,02 Preferência Visual 1,02 ± 0,14 1,00 ± 0,07 0,45 1 teste t de Student a.3.) Alinhamento do centro de gravidade O alinhamento do centro de gravidade no plano sagital dos indivíduos do GE foi de 0,38 ± 0,96 graus, e o do GC de 0,39 ± 0,64 graus. Não houve diferença significante entre os grupos (p=0,97). b) Teste de Controle Motor b.1.) Simetria de peso As pontuações obtidas no GE e no GC são apresentados na Figura 6. Os valores originais de todos os participantes do estudo são apresentados nos Anexos XV e XVI, respectivamente. Em relação ao GC, o GE apresentou simetria significantemente menor na distribuição de peso durante a média das translações de intensidades média e grande da plataforma.
  76. 76. 57 Figura 6: Valores médios de simetria de peso obtidos no Teste de Controle Motor. *p= 0,05. Uma maior proporção dos indivíduos com hemiparesia direita apresentou distribuição assimétrica de peso (42,9%) do que os indivíduos com hemiparesia esquerda (14,3%) (Tabela 8). Esta diferença, no entanto, não foi estatisticamente significante (p=0,19). A análise também foi realizada utilizando-se o lado da preferência manual dos indivíduos do GE, mas 19/21 indivíduos apresentavam preferência manual direita e também não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,19). Estimamos em 21,2% o poder estatístico para a comparação entre os indivíduos do GE com hemiparesia direita e esquerda quanto à simetria na distribuição de peso. 17,7 8,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Simetriadepeso(%) GE GC *
  77. 77. 58 Tabela 8: Número de indivíduos com hemiparesia direita e esquerda com distribuições simétricas ou assimétricas de peso. Lado da hemiparesia Distribuição simétrica de peso (90-110) Distribuição assimétrica de peso (< 90 ou > 110) Direita 8 6 Esquerda 6 1 TOTAL (%) 14 (66,7) 7 (33,3) b.2.) Simetria de força Os valores médios obtidos para a simetria de força empregada pelos membros inferiores são mostrados na Figura 7, nos GE e GC. O GE apresentou assimetria significantemente maior que o GC. b.3) Latência da resposta motora Os tempos de latência da resposta motora frente às translações da plataforma são apresentados: na Tabela 9, comparando-se o membro inferior parético e o membro inferior não acometido, nos indivíduos do GE, na Tabela 10, comparando-se os membros inferiores do GC. Não foram encontradas assimetrias, em quaisquer comparações.
  78. 78. 59 Figura 7: Valores médios de simetria de força (%) obtidos no Teste de Controle Motor. *p=0,03. Tabela 9: Comparação entre latência da resposta do membro inferior parético e do membro inferior não acometido, nas translações na plataforma, nos indivíduos do Grupo de Estudo. Membro inferior parético Membro Inferior não acometido p-valor Translação posterior 138,3 ± 13,2 138,1 ± 18,0 0,96 Translação anterior 138,3 ± 12,1 137,4 ± 15,5 0,83 Média de todas as translações 138,3 ± 11,7 137,7 ± 15,0 0,89 Dados em milissegundos, valores em média ± DP. 19,6 8,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Simetriadeforça(%) GE GC *
  79. 79. 60 Tabela 10: Comparação entre latência da resposta do membros inferiores direito e esquerdo para os indivíduos do Grupo Controle. Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito p-valor Translação posterior 134,3 ± 13,5 132,4 ± 7,7 0,58 Translação anterior 136,0 ± 15,8 132,4 ± 12,0 0,41 Média de todas as translações 135,1 ± 13,4 132,1 ± 10,8 0,43 Dados em milissegundos, valores em média ± DP. As latências de resposta motora dos membros inferiores do GC foram comparadas com as do membro inferior parético no GE (Tabela 11) e com as do membro inferior não acometido no GE (Tabela 12) nas diversas translações da plataforma. Não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Estimamos o poder estatístico das comparações de latência de resposta motora: para todas as comparações realizadas, o poder foi menor que 30%. Tabela 11: Comparação entre latência da resposta do membro inferior parético no Grupo de Estudo e da média das latências de resposta dos membros inferiores dos indivíduos do Grupo Controle Membro Inferior parético (GE) Média dos MMII (GC) p-valor Translação posterior 138,3± 13,2 133,3 ± 8,8 0,16 Translação anterior 138,3 ± 12,1 134,6 ± 8,9 0,27 Média de todas as translações 138,3 ± 11,7 133,6 ± 11,8 0,20 Dados em milissegundos, valores em média ± DP; GE: grupo de estudo; GC: grupo controle; MMII: membros inferiores.
  80. 80. 61 Tabela 12: Comparação entre latência da resposta do membro inferior não acometido no Grupo de Estudo e da média das latências de resposta dos membros inferiores dos indivíduos do Grupo Controle. Membro Inferior não acometido (GE) Média dos MMII (GC) p-valor Translação posterior 138,1 ± 18,0 133,3 ± 8,8 0,28 Translação anterior 137,4 ± 15,5 134,6 ± 8,9 0,49 Média de todas as translações 137,7 ± 15,0 133,6 ± 11,8 0,33 Dados em milissegundos, valores em média ± DP; GE: grupo de estudo; GC: grupo controle; MMII: membros inferiores. 5.3. Correlação entre escalas funcionais de avaliação do equilíbrio e a posturografia dinâmica computadorizada A Tabela 13 apresenta os valores de correlação, para o GE, entre o IE, EEB e SSE-FM. As correlações significantes são ilustradas nas Figuras 8 a 10. Tabela 13: Coeficientes de correlação de Spearman (entre parênteses, p-valor) entre o Índice de Equilíbrio (IE), Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer (SEE-FM) EEB SEE-FM IE 0,62(<0,01) 0,58 (<0,01) EEB ___ 0,91 (<0,01) * p < 0,05; ** p< 0,01.
  81. 81. 62 9080706050 56 54 52 50 48 46 44 42 40 IE EEB Figura 8: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo na Escala Equilíbrio de Berg e no Índice de Equilíbrio. 565452504846444240 14 13 12 11 10 9 EEB SEE-FM Figura 9: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo na Escala Equilíbrio de Berg e na Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl- Meyer.
  82. 82. 63 9080706050 14 13 12 11 10 9 IE SEE-FM Figura 10: Gráfico de dispersão dos valores obtidos pelos indivíduos do Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio e na Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer. Os três instrumentos de avaliação do equilíbrio apresentaram correlação significante entre si. A correlação mais forte foi entre a SEE-FM e a EEB, seguida pela correlação entre a EEB e o IE. 5.4. Relações entre as pontuações da Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer e Índice de Equilíbrio com a presença de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo e alterações de sensibilidade As comparações entre as pontuações nas avaliações do equilíbrio (IE, EEB, SEE-FM) e as variáveis de alteração de sensibilidade proprioceptiva e de dorsiflexão ativa na articulação do tornozelo são apresentadas na Tabela 14.
  83. 83. 64 A pontuação no IE apresentou uma relação direta significante com propriocepção normal na articulação do tornozelo e com a presença de dorsiflexão ativa nesta articulação. Não houve uma relação significante entre as escalas utilizadas e a presença de dorsiflexão ativa, bem como entre estas e a integridade da sensibilidade proprioceptiva no tornozelo. Tabela 14: P-valores dos testes de comparação entre a presença de quedas, dorsiflexão ativa e propriocepção íntegra no tornozelo (dicotomizadas em sim/não) e a pontuação apresentada pelo Grupo de Estudo no Índice de Equilíbrio (IE), Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer (SEE-FM) IE EEB SSE-FM Dorsiflexão ativa (p) 0,03 0,17 0,09 Propriocepção íntegra (p) 0,02 0,07 0,17 testes de Mann-Whintey 5.5. Correlações entre as pontuações obtidas na Escala de Equilíbrio de Berg, Sub-Escala do Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer, e Índice de Equilíbrio com as pontuações no índice de Barthel, Sub-Escala de Fugl-Meyer para membros inferiores, Categoria de Deambulação Funcional e com a escala do National Institutes of Health As correlações entre a pontuação no teste de Fugl-Meyer para os membros inferiores e as pontuações do IE, EEB e SEE-FM são apresentadas na Tabela 15. O nível funcional, avaliado por meio do Índice de Barthel, apresentou correlação com as escalas EEB e SEE-FM. O comprometimento de membros
  84. 84. 65 inferiores, avaliado através do teste de Fugl-Meyer e a CDF, apresentou correlação significante com as três formas de avaliação do equilíbrio: IE, EEB e SEE-FM. A gravidade de comprometimento neurológico causado pelo AVE, avaliada através da NIHSS, não apresentou correlação significante com qualquer medida de avaliação do equilíbrio (p>0,05). Tabela 15: Coeficientes de correlação de Spearman (entre parênteses, p-valor) entre a pontuação apresentada pelo Grupo de Estudo no índice de Equilíbrio, Escala de Equilíbrio de Berg e Sub-Escala de Equilíbrio do teste de Fugl-Meyer com o Índice de Barthel, Sub-escala motora de membros inferiores de Fugl-Meyer, Categoria de deambulação funcional e com a escala do National Institutes of Health IE EEB SSE-FM Índice de Barthel 0,37 (0,09) 0,58(<0,01) 0,51 (0,01) Fugl-Meyer MMII 0,55 (0,01) 0,60 (<0,01) 0,58 (0,01) CDF 0,66 (<0,01) 0,64 (<0,01) 0,47 (0,03) NIHSS -0,38 (0,08) -0,34 (0,13) -0,12 (0,61) NIHSS=Escala do National Institutes of Health. Fugl-Meyer MMII=Sub-escala de Fugl-Meyer para avaliação motora e sensitiva de membros inferiores. CDF= Categoria de Deambulação Funcional. 5.6. Comparação das correlações entre as pontuações dos três instrumentos de avaliação do equilíbrio com a ocorrência de quedas após o acidente vascular encefálico A Tabela 16 apresenta os valores de regressão logística univariada dos três instrumentos de avaliação do equilíbrio, tendo como resposta a presença de quedas após o AVE nos indivíduos do GE.

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