nr 33

1. ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Aplicar cadeados às chaves elétricas
( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Inertizar equipamentos / linhas com nitrogênio ou argônio
( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimes e escadas
( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aos andaimes
( ) Manter observador permanente (instruído e equipado)
( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Utilizar ferramentas anti-faísca
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
MOINHO
SETOR
MOEGA Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA FIM DE SEMANA / FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) TERCEIROS N. FUNC.:
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
( ) PRODUTOS CORROSIVOS
( ) PRODUTOS TÓXICOS
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS
( ) POEIRA
( ) VAPORES E GASES
( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES)
( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS ELEVADAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) QUEDA DE ALTURA
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramentas Pneumáticas ( ) Outros
Equipamentos utilizados:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas
( ) Limpar equipamentos / linhas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves elétricas
( ) Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
( ) Proteger canaletas, esgotos e aberturas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Detectar presença de materiais ou gases tóxicos / inflamáveis
( ) Prover equipamentos de combate a incêndio (próximo ao local)
( ) Verificar válvulas corte-chama de oxigênio e acetileno
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar teor de oxigênio / gases tóxicos
( ) Detectar explosividade
( ) Lavar equipamentos / linhas internamente sem adentrar
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
( ) Fixar pranchões de madeira
( ) Instalar passarela de tábuas nos telhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Verificar existência de eletrodutos / tubos subterrâneos ( ) Manter a escavação devidamente escorada
( ) Manter observador em escavações profundas (instr. e equipado)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA
( ) Sim ( ) Não
TRABALHO CONCLUÍDO? DATA E HORA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda
( ) Óculos de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha
( ) Capacetes
( ) Luvas / couro / PVC / alta tensão / amianto
( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha
( ) Macacão anti-acido
( ) Protetor Facial
( ) Protetor auricular
( ) Cinto de segurança
( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Outros
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
“NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio
Inflamáveis
Gases/vapores tóxicos
Poeiras/fumos/névoas tóxicas
> 19,5% ou <23,0%
% LIE < 10%
ppm
Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
ESP. CONF.

2. ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Aplicar cadeados às chaves elétricas
( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Inertizar equipamentos / linhas com nitrogênio ou argônio
( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimes e escadas
( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aos andaimes
( ) Manter observador permanente (instruído e equipado)
( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Utilizar ferramentas anti-faísca
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
MOINHO
SETOR
MANUTENÇÃO Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA FIM DE SEMANA / FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) TERCEIROS N. FUNC.:
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
( ) PRODUTOS CORROSIVOS
( ) PRODUTOS TÓXICOS
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS
( ) POEIRA
( ) VAPORES E GASES
( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES)
( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS ELEVADAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) QUEDA DE ALTURA
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramentas Pneumáticas ( ) Outros
Equipamentos utilizados:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas
( ) Limpar equipamentos / linhas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves elétricas
( ) Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
( ) Proteger canaletas, esgotos e aberturas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Detectar presença de materiais ou gases tóxicos / inflamáveis
( ) Prover equipamentos de combate a incêndio (próximo ao local)
( ) Verificar válvulas corte-chama de oxigênio e acetileno
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar teor de oxigênio / gases tóxicos
( ) Detectar explosividade
( ) Lavar equipamentos / linhas internamente sem adentrar
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
( ) Fixar pranchões de madeira
( ) Instalar passarela de tábuas nos telhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Verificar existência de eletrodutos / tubos subterrâneos ( ) Manter a escavação devidamente escorada
( ) Manter observador em escavações profundas (instr. e equipado)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA
( ) Sim ( ) Não
TRABALHO CONCLUÍDO? DATA E HORA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda
( ) Óculos de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha
( ) Capacetes
( ) Luvas / couro / PVC / alta tensão / amianto
( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha
( ) Macacão anti-acido
( ) Protetor Facial
( ) Protetor auricular
( ) Cinto de segurança
( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Outros
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
“NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio
Inflamáveis
Gases/vapores tóxicos
Poeiras/fumos/névoas tóxicas
> 19,5% ou <23,0%
% LIE < 10%
ppm
Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
ESP. CONF.

3. ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Aplicar cadeados às chaves elétricas
( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Inertizar equipamentos / linhas com nitrogênio ou argônio
( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimes e escadas
( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aos andaimes
( ) Manter observador permanente (instruído e equipado)
( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Utilizar ferramentas anti-faísca
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
QUIBE
SETOR
MOEGA Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA FIM DE SEMANA / FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) TERCEIROS N. FUNC.:
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
( ) PRODUTOS CORROSIVOS
( ) PRODUTOS TÓXICOS
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS
( ) POEIRA
( ) VAPORES E GASES
( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES)
( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS ELEVADAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) QUEDA DE ALTURA
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramentas Pneumáticas ( ) Outros
Equipamentos utilizados:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas
( ) Limpar equipamentos / linhas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves elétricas
( ) Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
( ) Proteger canaletas, esgotos e aberturas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Detectar presença de materiais ou gases tóxicos / inflamáveis
( ) Prover equipamentos de combate a incêndio (próximo ao local)
( ) Verificar válvulas corte-chama de oxigênio e acetileno
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar teor de oxigênio / gases tóxicos
( ) Detectar explosividade
( ) Lavar equipamentos / linhas internamente sem adentrar
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
( ) Fixar pranchões de madeira
( ) Instalar passarela de tábuas nos telhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Verificar existência de eletrodutos / tubos subterrâneos ( ) Manter a escavação devidamente escorada
( ) Manter observador em escavações profundas (instr. e equipado)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA
( ) Sim ( ) Não
TRABALHO CONCLUÍDO? DATA E HORA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda
( ) Óculos de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha
( ) Capacetes
( ) Luvas / couro / PVC / alta tensão / amianto
( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha
( ) Macacão anti-acido
( ) Protetor Facial
( ) Protetor auricular
( ) Cinto de segurança
( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Outros
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
“NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio
Inflamáveis
Gases/vapores tóxicos
Poeiras/fumos/névoas tóxicas
> 19,5% ou <23,0%
% LIE < 10%
ppm
Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
ESP. CONF.

4. ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Aplicar cadeados às chaves elétricas
( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Inertizar equipamentos / linhas com nitrogênio ou argônio
( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimes e escadas
( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aos andaimes
( ) Manter observador permanente (instruído e equipado)
( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Utilizar ferramentas anti-faísca
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
QUIBE
SETOR
MANUTENÇÃO Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA FIM DE SEMANA / FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) TERCEIROS N. FUNC.:
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
( ) PRODUTOS CORROSIVOS
( ) PRODUTOS TÓXICOS
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS
( ) POEIRA
( ) VAPORES E GASES
( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES)
( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS ELEVADAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) QUEDA DE ALTURA
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramentas Pneumáticas ( ) Outros
Equipamentos utilizados:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas
( ) Limpar equipamentos / linhas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves elétricas
( ) Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
( ) Proteger canaletas, esgotos e aberturas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Detectar presença de materiais ou gases tóxicos / inflamáveis
( ) Prover equipamentos de combate a incêndio (próximo ao local)
( ) Verificar válvulas corte-chama de oxigênio e acetileno
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar teor de oxigênio / gases tóxicos
( ) Detectar explosividade
( ) Lavar equipamentos / linhas internamente sem adentrar
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
( ) Fixar pranchões de madeira
( ) Instalar passarela de tábuas nos telhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Verificar existência de eletrodutos / tubos subterrâneos ( ) Manter a escavação devidamente escorada
( ) Manter observador em escavações profundas (instr. e equipado)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA
( ) Sim ( ) Não
TRABALHO CONCLUÍDO? DATA E HORA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda
( ) Óculos de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha
( ) Capacetes
( ) Luvas / couro / PVC / alta tensão / amianto
( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha
( ) Macacão anti-acido
( ) Protetor Facial
( ) Protetor auricular
( ) Cinto de segurança
( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Outros
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
“NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio
Inflamáveis
Gases/vapores tóxicos
Poeiras/fumos/névoas tóxicas
> 19,5% ou <23,0%
% LIE < 10%
ppm
Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
ESP. CONF.

5. ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Aplicar cadeados às chaves elétricas
( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Inertizar equipamentos / linhas com nitrogênio ou argônio
( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimes e escadas
( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aos andaimes
( ) Manter observador permanente (instruído e equipado)
( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Utilizar ferramentas anti-faísca
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
FARINHADE ROSCA
SETOR
FÁBRICA Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA FIM DE SEMANA / FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM ( ) NÃO
( ) TERCEIROS N. FUNC.:
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
( ) PRODUTOS CORROSIVOS
( ) PRODUTOS TÓXICOS
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS
( ) POEIRA
( ) VAPORES E GASES
( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES)
( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS ELEVADAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) QUEDA DE ALTURA
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramentas Pneumáticas ( ) Outros
Equipamentos utilizados:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas
( ) Limpar equipamentos / linhas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos / chaves elétricas
( ) Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
( ) Proteger canaletas, esgotos e aberturas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Detectar presença de materiais ou gases tóxicos / inflamáveis
( ) Prover equipamentos de combate a incêndio (próximo ao local)
( ) Verificar válvulas corte-chama de oxigênio e acetileno
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar teor de oxigênio / gases tóxicos
( ) Detectar explosividade
( ) Lavar equipamentos / linhas internamente sem adentrar
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
( ) Fixar pranchões de madeira
( ) Instalar passarela de tábuas nos telhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Verificar existência de eletrodutos / tubos subterrâneos ( ) Manter a escavação devidamente escorada
( ) Manter observador em escavações profundas (instr. e equipado)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA
( ) Sim ( ) Não
TRABALHO CONCLUÍDO? DATA E HORA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda
( ) Óculos de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha
( ) Capacetes
( ) Luvas / couro / PVC / alta tensão / amianto
( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha
( ) Macacão anti-acido
( ) Protetor Facial
( ) Protetor auricular
( ) Cinto de segurança
( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Outros
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
“NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio
Inflamáveis
Gases/vapores tóxicos
Poeiras/fumos/névoas tóxicas
> 19,5% ou <23,0%
% LIE < 10%
ppm
Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
ESP. CONF.