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Cardiomiopatias

  1. 1. Arq Bras Cardiol Estado da Fº FM Albanesi Artevolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatias Cardiomiopatias Francisco Manes Albanesi Fº Rio de Janeiro, RJDefinição Dados epidemiológicos As cardiomiopatias foram definidas em dois relatórios É a forma mais freqüente das cardiomiopatias, comda Organização Mundial da Saúde em conjunto com a Fede- uma incidência entre cinco a 10 por 100.000/ano 3-6 . Aração e Sociedade Internacional de Cardiologia, em seus prevalência nos Estados Unidos da América (EUA) é deConsensos (Task Force de 1980 1, modificado em 1995 2), 36,5 por 100.000, tendo esse aumento sido atribuído ao me-como sendo a doença do miocárdio associada com dis- lhor conhecimento da doença por parte dos médicos 7. Éfunção cardíaca, podendo ser classificada nas formas: dila- mais comum em homens e 2,5 vezes mais freqüente em ne-tada, hipertrófica, restritiva e arritmogênica do ventrículo gros 7. É responsável por 2% dos pacientes com insuficiên-direito 2. Os dados que dispomos no nosso país, referentes cia cardíaca congestiva (ICC). A faixa etária mais atingida éà hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mos- entre os 20 a 50 anos, embora possa ser encontrada em ou-tram que entre as 14.583.199 internações ocorridas em 1992, tras faixas de idade 8-10.1.234.967 (8,46%) decorreram de doença cardiovascular, Nos EUA são detectados, por ano, 100 pacientes/mi-sendo 23.419 devidas às cardiomiopatias, representando, lhão de habitantes com cardiomiopatia dilatada (CMD), acar-portanto, 0,16% do total das internações e 1,8% das doen- retando 9.000 mortes/ano 9. Entre 673 casos de ICC, vistosças cardiovasculares. no setor de cardiomiopatias do Johns Hopkins Hospital, em Maryland-USA, a CMD foi a etiologia mais comum, com 313CARDIOMIOPATIA DILATADA (46,5%) pacientes 11. É a doença primária do músculo cardíaco com dilata- Processo etiopatogênicoção e alteração na função contráctil do ventrículo esquerdo(VE) ou de ambos os ventrículos 2. Ela pode ser: idiopática, Hereditariedade - O caráter autossômico dominante éfamiliar/genética, viral e/ou imune, alcoólica/tóxica ou asso- demonstrado em 20% dos pacientes 12. Existe outra formaciada com doença cardiovascular reconhecida, cujo grau de familiar ligada ao cromossoma X 13,14, que modifica a proteínadisfunção do miocárdio não é explicado pelas condições de distrofina - componente do cito-esqueleto do miócito 15,16. Emanormal sobrecarga ou extenso dano isquêmico. Predomina uma família de 46 membros com quatro gerações de CMDa disfunção sistólica, havendo hipertrofia miocárdica familiar, foi observada alteração genética no cromossoma 1reacional nas áreas não acometidas pelo processo de agres- no seu locus 32 (1q 32) 17.são miocárdica, podendo evoluir para a insuficiência cardí- O genótipo DD da enzima conversora de angiotensinaaca (IC) ou não (dilatação sem insuficiência), apresentar (ECA) é encontrado com maior freqüência em pacientesarritmias atrial e/ou ventricular e resultar em óbito em qual- com CMD, podendo ser utilizado para identificar indivíduosquer estágio da doença 2. Esse diagnóstico deverá sempre com maior suscetibilidade de apresentarem esta doença 18.ser ventilado, após afastadas outras doenças que acarre- A transmissão autossômica dominante é a mais obser-tam dilatação cardíaca, como a doença arterial coronária, a vada, podendo, também, ser encontrada a autossômicahipertensão arterial (HA) sistêmica, as lesões orovalvares, recessiva 13,15,19. A aparente heterogeneidade no modelo deas doenças congênitas e outras formas de acometimento do transmissão genética aumenta a possibilidade de numero-miocárdio, como por exemplo, em nosso continente, a sos fatores genéticos poderem estar envolvidos, em dife-cardiopatia chagásica. rentes graus, de um indivíduo para outro 15. Kass e col 20 demonstraram a presença de gene mórbido, que causa defei- to da condução atrioventricular e CMD, em famílias com caráter autossômico dominante, com a alteração genética situada no cromossoma 1 locus 1 (1q1).Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Cardiomiopatia viral - Os vírus são agentes infeccio-Correspondência: Francisco Manes Albanesi Fº - Av. 28 de Setembro, 77 - 2º -20551-030 - Rio de Janeiro, RJ sos que podem causar CMD e ICC. A maioria apresentaRecebido para publicação em 20/5/98 tropismo cardíaco, agredindo o miocárdio, sendo o maisAceito em 3/6/98 encontrado o enterovírus (Coxsachie, especialmente os 95
  2. 2. Albanesi Fº FM Arq Bras CardiolCardiomiopatias volume 71, (nº 2), 1998sorotipos B 1 - B6) 21,22. Ocasionam insuficiência miocárdica retículo sarcoplasmático (RS), e aumento da isoforma dapor dois mecanismos: ou por seu efeito citotóxico direto troponina T 2 e do LDH5; da matriz extracelular e de car-(neste caso detectamos partículas do vírus nas biópsias reamento do ADP/ATP dentro da membrana mitocondrial -endomiocárdicas [BEM]), ou por resposta imunológica se- diminuindo a sua atividade funcional 9. Alteraçõescundária desencadeada por múltiplos mecanismos, como: moleculares ao nível do RNA mensageiro com: reduçãomacrófagos, linfócitos T, auto-anticorpos contra compo- dos receptores ß adrenérgicos, do fosfolamban, da ATPasenentes celulares (miosina, membrana e canais), citoquinas de transporte e liberação da cálcio do RS, e aumento dos fa-(interleucina 1, fator necrose tumoral), com o encontro de tores natriuréticos atrial, ventricular e encefálico 9. Altera-anticorpos específicos contra estruturas cardíacas, reações ções imunológicas com: atividade linfocitária deficiente dascitotóxicas humorais e celulares, presença de infiltrado celu- células T assassinas e supressoras; presença de anticorposlar com grande expressão de antígenos de histocompati- contra: receptores ß adrenérgicos, laminina, miosina de ca-bilidade e moléculas de adesão (neste caso não é necessário deia pesada carreador de ADP/ATP, proteína de choque deo encontro do vírus no tecido à época do diagnóstico) 22,23. A alta temperatura e de antígenos cardíacos não específicos;persistência de RNA viral, particularmente do RNA entero- aumento da freqüência do HLA-DR4 e indução de maior taxaviral, tem sido demonstrada na ausência de processo infla- de histocompatibilidade de classe I e II entre antígenos ematório, por meio de técnicas como do PCR (reação de monócitos 9.polimerase em cadeia) ou da hibridização em cito, associadaa evolução desfavorável da CMD e/ou da ICC 24,25. Patologia A infeção viral tem sido sugerida como precursora da O peso do coração está aumentado, variando de 400 aCMD 21, no entanto tem sido difícil demonstrar por meios 1.000g, com dilatação que pode envolver as quatro câmarashistológicos o aspecto desta agressão. Com o emprego das cardíacas, sendo os ventrículos mais acometidos do que ostécnicas de biologia molecular (PCR e de hibridização), pas- átrios, ganhando o coração a forma globosa, com algumsamos a encontrar grande associação destes casos com a grau de espessamento da parede ventricular, porém apresença de fragmentos de RNA viral, corroborando o con- hipertrofia é de menor grau do que a dilatação existente 8-10.ceito de persistência viral 26-29. A hipertrofia parece guardar papel protetor benéfico na A freqüente discrepância entre os achados histo- CMD, por reduzir o estresse sistólico sobre a parede, prote-lógicos e os sintomas clínicos pode ser devida a localização gendo contra a dilatação. As valvas cardíacas estão ínte-e gravidade da lesão cardíaca. A lesão focal é bem tolerada, gras, no entanto a alteração na geometria ventricular ocasi-porém se o infiltrado celular ou a mudança fibrótica ocorrer ona reposicionamento dos músculos papilares, alterando onas proximidades do tecido de condução, poderemos en- fechamento valvar atrioventricular, podendo acarretar insu-contrar graves conseqüências, incluindo os bloqueios de ficiência mitral e/ou tricúspide 31,32 . Os trombos intra-ramo e as arritmias, enquanto nas lesões difusas temos a cavitários são encontrados em 50% dos casos, sendo maispresença de dilatação cardíaca e a disfunção contráctil 30. comuns na região da ponta 8-10,31,32. Na microscopia temosComparando os achados histológicos e imuno- extensas áreas de fibrose intersticial e perivascular, comhistoquímicos das BEM em 658 pacientes, sendo 359 com pequenas ilhas de necrose e de infiltrado celular, em contras-miocardite e 299 com CMD, usando apenas os achados te com áreas de hipertrofia miocítica reacional compensató-histológicos com processo inflamatório, este aspecto pos- ria, para as áreas de atrofia e destruição 8-10,31-33.sibilitou a confirmação de, aproximadamente, 3% dos casos,enquanto a análise imuno-histoquímica foi capaz de de- Fisiopatologia da CMDmonstrar processo infiltrativo ativo em, aproximadamente,50% dos casos 30. No grupo com miocardite, o diagnóstico A agressão é mais freqüente nos ventrículos, aumen-histológico foi comprovado em 12 (3,0%) pacientes, em 24 tando os seus volumes e deprimindo a função sistólica(6,7%) foi limítrofe. No grupo de CMD, foram vistos 4 (1,4%) (hipossistolia), acarretando diminuição do débito cardíacocasos de miocardite e 13 (4,3%) de miocardite limítrofe 30. Na (DC) e da fração de ejeção (FE). O aumento da pressãoavaliação imuno-histoquímica foi detectado aumento do diastólica final (pd2) ocasiona elevação na pressão atrial,infiltrado linfocitário, com elevação da expressão de histo- que é a responsável pelos sintomas congestivos: a esquer- da com elevação da pressão venocapilar pulmonar - produzin-compatibilidade dos antígenos I e II nas células intersticiais do congestão pulmonar e a direita com aumento da pressãoou no endotélio vascular em 198 (50%) das BEM suspeitas nas cavas - ocasionando a congestão sistêmica. A insuficiên-de miocardite e, em 129 (45%) dos casos de CMD 30. cia valvar atrioventricular agrava a CMD, a mitral por desviar parte do sangue, que deveria ser ejetado pelo VE, agrava a Cardiomiopatia dilatada idiopática - Embora seja sua congestão venocapilar pulmonar e aumenta o volume queetiologia desconhecida, vêm se acumulando evidências retorna na próxima sístole ao VE, piorando a dilatação, enquan-nos tempos atuais das alterações celulares, moleculares e to a tricúspide intensifica a congestão sistêmica 8-10,31-33.imunológicas envolvidas nesta gênese. Alterações celula-res com: redução no número de receptores ß 1 adrenérgicos, Quadro clínico e exame físicode AMP cíclico e do peptídeo intestinal vasoativo; daATPase miofibrilar e da ATPase de transporte do cálcio do Varia do assintomático (dilatação cardíaca sem96
  3. 3. Arq Bras Cardiol Albanesi Fº FMvolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatiasdisfunção ventricular em repouso), até os graus de sinto- A contribuição dos exames complementaresmas mais avançados. Em, aproximadamente, 30% dos casosé possível se obter uma história de doença infecciosa (com Eletrocardiograma - Permite detectar aumento dasfebre e envolvimento: respiratório superior, gastrointestinal câmaras cardíacas (VE,VD, átrio esquerdo (AE), átrio direitoe/ou músculo-esquelético). A dispnéia é o sintoma mais fre- (AD)), as alterações inespecíficas da repolarização ventri-qüente, devido à hipertensão venocapilar pulmonar, poden- cular e os distúrbios da condução, como o BCRE (o maisdo ser dos grandes aos pequenos esforços, ortopnéia, comum); o bloqueio divisional esquerdo anterior e o BCRDparoxística noturna até a de repouso, geralmente acompa- (são mais raros, devendo-se neste casos se afastar anhada de tosse e hemoptóicos. A diminuição do DC é res- etiologia chagásica). O distúrbio do ritmo é freqüente, sen-ponsável pela fadiga, extremidades frias, sudorese, tontei- do os mais encontrados, as extra-sístoles ventriculares eras e síncope. São freqüentes os distúrbios da condução e supraventriculares, além da fibrilação atrial. O eletro-do ritmo, daí surgindo palpitações, tonteiras e síncope. São cardiograma (ECG) contínuo de 24h (Holter) está indicadofreqüentes os quadros de tromboembolismo (encefálico, nos casos de palpitações, com extra-sístoles multifocais epulmonar, renal, mesentérico e periférico), devido à forma- quadros paroxísticos de arritmias, quando poderemos de-ção de trombos intracavitários, ao repouso prolongado no tectar taquicardia ventricular sustentada ou não, bloqueiosleito e provocado pela grande disfunção miocárdica, que às atrioventriculares (BAVs) variáveis ou outras arritmiasvezes são os quadros iniciais na doença. A dor torácica paroxísticas. A baixa voltagem está relacionada à presençapode ser decorrente da embolização pulmonar ou coronária. do derrame pericárdico ou à grave deterioração na funçãoA insuficiência mitral e/ou tricúspide resulta da dilatação do ventricular 8-10,31-32.anel atrioventricular, decorrente da mudança geométrica do A ergoespirometria permite avaliar a disfunçãoventrículo, distorcendo o aparelho subvalvar e acarretando sistólica, com redução no tempo de exercício, depressão dasalterações no fechamento valvar e conseqüente regurgitação. respostas cronotrópica e pressórica, além da diminuição doFinalmente, nos casos mais avançados e graves, encontramos consumo de oxigênio (VO2), sendo este o elemento de maiorsintomas devido à congestão direita, como: dor no hipo- valia para se definir o grau de acometimento da funçãocôndrio direito, edema de membros inferiores e ascite 8-10,31-33. miocárdica (acima de 20ml/kg/min é considerado normal; O exame físico pode variar do normal nos assinto- entre 19,9 a 16ml/kg/min acometimento leve; 15,9 a 10ml/kg/máticos e/ou nos compensados com medicamentos, até o min moderado e abaixo de 10ml/kg/min grave) 8-10,31-33.quadro de franca ICC. Podemos encontrar: palidez cutâneo-mucosa, com Radiografia de tórax - Serve para quantificar a cardio-pele fria, sendo rara a cianose; estase venosa jugular a 45º megalia (de pequena até volumosa), além de demonstrar oaté turgência franca (por ↑ da pressão venosa), com aumen- acometimento da câmaras cardíacas, o grau de envol-to da amplitude da onda “a” nos casos em ritmo sinusal e vimento da circulação pulmonar (hipertensão venocapilar,“v” na insuficiência tricúspide; pressão arterial (PA) com arteriolar e/ou arterial pulmonar) e a presença de derrameredução do nível sistólico e aumento inicial do diastólico pleural e/ou pericárdico. Raramente encontramos calcifi-(por ↑ da resistência vascular renal e liberação de renina), cações cardíacas (miocárdicas e trombos) 8-10,31-33.que, com o passar do tempo, pode ser reduzido, porém emmenor proporção do que o sistólico, sendo encontrado, noscasos críticos, a hipotensão arterial; o pulso arterial é Ecocardiograma - Avalia as dimensões das câmarastaquicardíaco, fino, com amplitude reduzida (por ↓ do DC), cardíacas (ventrículos mais dilatados que os átrios e dimi-podendo ser do tipo alternante nos casos de maior dis- nuição da espessura das paredes cardíacas), determina afunção ventricular; ictus cordis desviado para esquerda e função ventricular (hipocinesia difusa de graus leve a gra-para baixo, geralmente não muito propulsivo, denotando ve; afastamento da valva mitral do septo interventricularmaior dilatação do que hipertrofia; o ictus de ventrículo di- (SIV) - relacionado a redução do fluxo através desta valva ereito (VD) poderá ser encontrado; o ritmo cardíaco é de bu- da diminuição do DC; presença do ponto B na valva mitral -lhas abafadas e com freqüentes alterações do ritmo (extra- elevação da pd2 do VE); demonstra e quantifica a presençasístoles, fibrilação atrial, taquicardia ventricular); a 3ª bulha de regurgitação valvar mitral e/ou tricúspide, através doé comum, nos casos de bloqueio completo do ramo esquer- Doppler; detecta a presença de trombos intracavitários,do (BCRE) poderemos encontrar o desdobramento parado- além de identificar e quantificar o derrame pericárdico. Estexal da 2ª bulha e nos de bloqueio completo do ramo direito exame é de utilidade no diagnóstico e acompanhamento dos(BCRD) o de desdobramento amplo e/ou fixo, estando o pacientes, servindo na avaliação terapêutica e prognóstica 34.componente pulmonar da 2ª bulha aumentado nos casos dehipertensão venocapilar pulmonar; sopros sistólico de in- Cintigrafia miocárdica - Com gálio-67 (revelando pro-suficiência valvar mitral e/ou tricúspide; estertores pulmo- cesso inflamatório) serve para triagem dos pacientes a BEM:nares bilaterais e, nos casos mais avançados, presença de se negativa - torna muito pouco provável o quadro de infla-derrame pleural, principalmente à direita; nos pacientes com mação, dispensando a biópsia; entretanto, se positiva - altainsuficiência direita observamos: hepatomegalia, edema de probabilidade de inflamação - indicando a biópsia 8-10,31-33.membros inferiores, ascite, e, mais raramente, derrame Serve para demonstrar a dinâmica da função ventricular,pericárdio 8-10,31-33. determinar a FE (mais precisa do que à obtida ao ecocar- 97
  4. 4. Albanesi Fº FM Arq Bras CardiolCardiomiopatias volume 71, (nº 2), 1998diograma) e caracterizar as alterações miocárdicas do didas terapêuticas atuais, como por exemplo os inibidoresventrículo (hipocinesia, acinesia e discinesia) 8-10,31-33. da enzima conversora da angiotensina (IECA), apresentam melhor prognóstico 8-10,31-33. A morte pode ser devida à pro- Ressonância nuclear magnética - Serve para demons- gressão da agressão miocárdica, gerando ICC refratária, outrar as alterações anatômicas e funcionais, porém não con- por morte súbita (MS) por taquiarritmia ou bradiarritmiassegue diferenciar a CMD de outras causas de disfunção (40-50% dos casos), ou por tromboembolismo pulmonar ouventricular esquerda 35. Em relação ao ecocardiograma pro- sistêmico.picia melhor análise do VD 36. Os pacientes assintomáticos do estudo SOLVD, com FE reduzida (<40%), em acompanhamento por quatro anos, Hemodinâmica - Revela aumento das pressões pd2VE apresentaram evolução para a forma franca de ICC em 30%>12mmHg e da pd2 VD >7mmHg, dos átrios, do capilar dos casos, sendo que 15% requereram internação hospita-pulmonar (encunhamento) e da arterial pulmonar. De- lar e 25% morreram, demonstrando a necessidade do em-monstra o aumento do volume das cavidades, e a redução prego de terapêutica, para reduzir a morbimortalidade, sendoda FE e da contratilidade. Permite analisar a desproporção que os IECA mostraram-se como bons medicamentos na re-entre o volume e a massa ventricular, devido ao aumento dução da evolução para formas mais avançadas de CMD 38.do raio da cavidade com a espessura da parede normal ou Em um subestudo do SOLVD 39 foi demonstrado que odiminuída. A ventriculografia esquerda mostra a diminui- uso do IECA (enalapril) na prevenção ou na reversão da di-ção da motilidade das paredes, com hipocinesia difusa, latação ventricular, estava relacionado à alteração no pro-além de quantificar a insuficiência mitral. A cinecoro- cesso de remodelagem, e não às modificações da pré e pós-nariografia descarta a doença isquêmica, mostrando coro- cargas, conforme foi observado nas curvas pressão-volumenárias normais, com aspecto fino e liso (estiradas pelo au- do VE. Entre os que receberam placebo, foi visto aumentomento do volume ventricular), configurando o aspecto em na complacência diastólica, com a curva desviada para a di-árvore desfolhada 8-10,31-33. reta, enquanto os que receberam IECA apresentaram redu- ção da complacência ou a mantiveram inalterada, com a cur- Biópsia endomiocárdica - Está indicada na IC de início va desviada para a esquerda. Logo, as alterações na arquite-recente (menos de seis meses), que não tenham apresenta- tura miocárdica foram prevenidas pelo IECA 39. Neste mes-do redução da área cardíaca, após a instituição de adequada mo estudo, foi observado que os pacientes assintomáticosterapia anticongestiva, que possuam sinais de provável re- com CMD têm maior probabilidade de apresentar melhorasação inflamatória (taquicardia persistente e comprometimen- espontâneas nos volumes sistólico e diastólico finais doto pericárdico associado) e que apresentem cintigrafia com que os portadores de ICC de origem isquêmica 39.gálio-67 positiva (caracterizando zona de inflamação). Estáindicada no início da descompensação, quando existe maior Tratamentoprobabilidade de detecção da etiologia infecciosa 37. Medidas gerais - O repouso deve ser instituído na fasePrognóstico de descompensação, estando indicada a mobilização preco- ce após a compensação da disfunção cardíaca. A atividade Como a maioria dos pacientes com CMD em ICC de di- física regular deve ser encorajada, com a realização de exer-fícil controle é referida a centros terciários, observamos cícios dinâmicos, como: caminhadas, jogos, jardinagem, ci-nesse grupo o pior prognóstico, com menor expectativa de clismo e natação. Devemos restringir o consumo de bebidassobrevivência. Vários são os fatores relacionados com este alcóolicas, pois o uso continuado pode contribuir parapior prognóstico; entre eles destacamos: clínicos - pacien- agredir o miocárdio e piorar a disfunção preexistente. Ape-tes em classe funcional (CF) IV da NYHA (New York Heart sar de dispormos de diuréticos mais potentes, não devemosAssociation), persistência da 3ª bulha cardíaca, hipotensão negligenciar a restrição dietética. Devemos estar atentos emarterial e aqueles com duração prolongada dos sintomas; manter a natremia nos níveis normais. O sódio desempenhaeletrocardiográficos - presença de extra-sístoles ventri- papel fundamental no controle da liberação do sistemaculares freqüentes e multifocais, fibrilação atrial e BCRE; renina - angiotensina - aldosterona (SRAA), pois em nívelhemodinâmicos - FE <25%, aumento acentuado dos volu- <130mEq/L, a PA é mantida pela liberação de renina, daí ames diastólico e sistólico do VE, presença de hipocinesia explicação da não utilização dos IECAs nos pacientes comdifusa, aumento das pressões capilar pulmonar, atrial direi- sódio <130mEq/L, sob risco de hipotensão e agravamentota, arterial sistêmica e da resistência vascular sistêmica 8-10,31-33. da disfunção miocárdica 8-10,31-33.Hoje, a expectativa de sobrevida é de 60% em cinco anos e de50% em oito anos. Porém existem três subgrupos distintos: Tratamento clínicoum apresenta rápida evolução para óbito - por grande com-prometimento miocárdico, outro com remissão parcial do Diuréticos - Nos casos com congestão e edemas, usa-quadro e grande período de estabilidade e, finalmente, um mos os diuréticos de alça (mais potentes e que causam mai-em que a agressão é lenta e progressiva. Os pacientes com or perda de água), como a furosemida - por via venosa oupequena a moderada dilatação cardíaca, submetidos às me- intramuscular. Só empregamos os tiazídicos, quando dese-98
  5. 5. Arq Bras Cardiol Albanesi Fº FMvolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatiasjamos maior perda de eletrólitos (sódio) do que de água, com antecedentes de tromboembolismo, nos que guardamporém limitamos o seu uso para os casos com filtração repouso prolongado no leito, nos com fibrilação atrial crôni-glomerular normal ou nível de creatinina <2,0mg/dL. Nos ca e nos com trombos cavitários detectados por examespacientes que apresentam hiperaldosteronismo secundário, complementares 11.usamos a espironolactona que, além de seu efeito poupadorde potássio, é antagonista da aldosterona e diminui a Antiarrítmicos - As arritmias podem ser desenca-fibrose. Os diuréticos poderão acarretar: hipopotassemia, deadas pela própria disfunção ventricular ou serem decor-hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Já a espiro- rentes da: isquemia miocárdica, hiperatividade adrenérgica,nolactona poderá levar a hiperpotassemia e a ginecomastia hipotensão arterial e distúrbios eletrolíticos (gerados pelosdolorosa. Podemos usar a associação de diuréticos, com a diuréticos). Os modernos medicamentos de que dispomos,finalidade de potencializar os seu efeitos, pois cada um atua propiciam-nos melhor controle do quadro congestivo, po-em sítio diferente, somando as ações 40. O emprego prolon- rém 40% dos óbitos ocorrem de forma súbita, e são devidogado de diurético pode, em 1/5 dos casos, provocar diminui- a taquicardia ou a fibrilação ventricular. Devemos, entretan-ção dos níveis de tiamina (vitamina B 1) 41,42. Este achado é to, considerar os seguintes aspectos quando empregamosmais encontrado entre os homens não brancos, bem como antiarrítmicos: o seu efeito pró-arrítmico (10-20%), a reduçãonaqueles com maior comprometimento da função miocárdica de sua eficácia à medida que se agrava a disfunção sistólicae com menores valores de FE 43. Seligmann e col 44 observa- e possíveis alterações no metabolismo renal e hepático. Oram que os pacientes com ICC associado a FE baixa, a defici- mais empregado é a amiodarona, que tem mostrado reduzir aência de tiamina pode afetar ainda mais a disfunção ventri- incidência de MS e prolongado a sobrevida 11.cular, necessitando do emprego desta vitamina por viaendovenosa, para melhorar a função ventricular e aumentar Betabloqueadores adrenérgicos - Usados no sub-o desempenho cardíaco e a FE. Sabemos que os pacientes grupo que apresenta grande atividade simpática, diminuin-com ICC apresentam redução na ingesta da tiamina - devido do a estimulação do SRAA e da arginina-vasopresina, redu-à anorexia provocada por esta síndrome. Além disto, encon- zindo os níveis do neuro-hormônio adrenérgico, os seustramos diminuição na absorção dos nutrientes - decorrente efeitos cardiotóxicos (miocárdicos e arrítmicos) e vaso-do edema das alças intestinais e aumento na perda urinária constritores (↓ o fluxo sangüíneo coronário), aumentando oinduzida pelos diuréticos, exacerbando os sintomas e sinais número de receptores β1 (up-regulation). O mais usado é oda ICC 41-44. metoprolol na dose de 25 a 100mg/dia, tendo o estudo Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Digital - A concentração sérica de 1,2ng/L é capaz de Study Group demostrado, que o tratamento com esta drogaaumentar a FE sem a indesejável ativação neuroendócrina 40. reduziu a necessidade de transplantes cardíacos (p<0,0001),O estudo DIG (Digitalis Investigations Group) demonstrou além de ter aumentado a densidade de receptores β 48. Atu-que, no subgrupo com CMD, o uso deste medicamento re- almente, vem sendo usado o bloqueador misto (α e β -duziu o número de internações e a mortalidade hospitalar carvedilol, que mostrou ter efeito a longo prazo, diminuindoem pacientes descompensados 45. Já outros estudos como oPROVED 46 e o RADIANCE 47 revelaram que a suspensão da a pressão capilar pulmonar, a pré-carga, os volumes ven-digital era acompanhada de piora dos pacientes (progressão triculares (sistólico e diastólico) e aumentado o estadodos sintomas, redução da FE e intolerância ao exercício). contráctil do miocárdio sem interferir no consumo de oxigê- nio. O estudo US Carvedilol Heart Failure Study Group Vasodilatadores - Empregados para reduzir a resistên- detectou redução na mortalidade total (7,8% - 3,2%), no nú-cia vascular periférica, podem ser: a) predominantemente mero de hospitalizações (27%; p<0,001), tendo o estudoarteriolares (hidralazina, minoxidil); b) predominantemente sido interrompido pelo comitê de ética 49. Iniciamos com bai-venosos (nitratos); c) mistos (nitroprussiato de sódio e xa dose (6,25mg/dia) e acompanhamos com cautela o paci-bloqueadores alfa-1); d) os IECAs. Hoje, os mais amplamen- ente, podendo atingir até 80-100mg/dia 49.te usados são os IECA, que diminuem a resistência vas-cular (arteriolar e venosa) e a pré e pós-cargas, as pressões Marcapasso cardíaco - O tipo dupla câmara com encur-de enchimento pd1 e pd2, capilar pulmonar e atriais, aumen- tamento do retardo ventricular tem sido empregado nos ca-tando o DC, o volume sistólico, e prolongando o tempo de sos graves e resistentes à terapêutica convencional. O cora-ação da bradicinina (importante vasodilatador). Devemos ção dilatado apresenta retardo entre o início das contraçõester cuidado no seu uso: testar efeito da 1ª dose; verificar atrial e ventricular, gerando abertura das valvas atrioven-possibilidade de hipotensão arterial sintomática (só triculares e sua respectiva insuficiência, que ao nível daempregá-lo quando a PA for >90mmHg); não usá-lo quando valva mitral aumenta a pré-carga a que o VE está submetidoos níveis de creatinina forem > 2,2mg/dL ou o de potássio e reduz o volume ejetado. A razão da melhora é atribuída à>5,5mEq/L. Podem acarretar tosse, sendo este efeito similar diminuição ou eliminação da insuficiência mitral e/ouem todos os tipos de inibidores existentes 11. tricúspide. Observam-se aumento na FE e redução na cardiomegalia, com melhor desempenho aos esforço e no Anticoagulantes - Devem ser usados nos pacientes consumo de oxigênio 50. 99
  6. 6. Albanesi Fº FM Arq Bras CardiolCardiomiopatias volume 71, (nº 2), 1998Tratamento cirúrgico to de vista hemodinâmico é dividida em formas obstrutiva (septal assimétrica e medioventricular) e não obstrutiva Cardiomioplastia - Empregada nos pacientes em CF (septal assimétrica não obstrutiva, concêntrica, apical, late-III, nos primeiros anos apresenta melhores resultados do ral e/ou látero-posterior) 54,57.que os pacientes mantidos em tratamento clínico, porém, Quanto à distribuição, varia de acordo com a popula-em estudo a longo prazo, apresenta resultados inferiores ao ção analisada, sendo sua incidência média de 80-90% nado grupo do transplante. É um método terapêutico que forma septal, 5-10% na concêntrica (simétrica), 3-8% napode anteceder ao transplante 8. apical, 1-2% na medioventricular e na lateral 54,57. O comprometimento do VD ocorre na cardiomiopatia Transplante cardíaco - Está indicado nos casos de hipertrófica (CMH) predominante do lado esquerdo, porémCMD grave, que não respondem à terapia habitual, em paci- suas manifestações clínicas são menos evidentes, sendoentes com grande limitação da capacidade funcional e com raros os casos isolados ou com predomínio direito 56.redução da expectativa de vida. A curva atuarial de sobre-vida em 10 anos é de 67%. Em nosso meio esta cifra é menor, Epidemiologiaporém superior a dos pacientes mantidos em tratamento clí-nico. Até 1994, o registro da Sociedade Internacional de A incidência da CMH varia de 0,4 a 2,5/100.000 pacien-Transplantes Cardíaco tinha acumulado 30.200 casos reali- tes/ano, e a prevalência de 19,7 a 33 por 100.000 habitantes.zados em 257 centros. Entre os transplantados 43,5% eram Os dados epidemiológicos são escassos, pois muitos dospacientes com CMD 51. pacientes com esta cardiomiopatia são assintomáticos e a doença não diagnosticada 57-59. No estudo realizado em Ventriculomiectomia parcial - Cirurgia idealizada por Olmsted (Minnesota-USA), entre 1975-1984, foi detectada aRandas Batista com a finalidade de reduzir o diâmetro trans- incidência de 2,5/100.000 habitantes/ano e a prevalência deverso do VE, transformando o seu formato de globoso para 19,7/100.000 habitantes. A prevalência da doença não é pre-triangular, com a retirada de miocárdio, a partir da ponta e cisa, sendo entretanto, pouco freqüente e estimada ementre os músculos papilares, diminuindo a tensão parietal e 0,17% no estudo CARDIA (Coronary Artery Risk Deve-melhorando a função ventricular. Esta técnica vem sendo lopment in Young Adults), que entre 4.111 indivíduos entresubmetida a vários protocolos, visando conhecer melhor 18-35 anos, encontrou sete pacientes com CMH, sendosuas intercorrências, sua morbidade e sua curva atuarial, apenas um com a forma sintomática 60. Este estudo obser-que deverão ser confrontadas com a do transplante. É méto- vou que a prevalência desta cardiomiopatia na populaçãodo a ser empregado antes do transplante cardíaco 52. geral é maior do que a previamente encontrada, chegando a 1/500 indivíduos 60. Prevenção - As infeções respiratórias predispõem e/ Ocorre em ambos os sexos, em todas as faixas etáriasou agravam a disfunção ventricular, representando a maior desde o recém-nascido até o idoso, sendo mais grave quan-causa de hospitalização dos pacientes com CMD nas esta- do diagnosticada na fases mais iniciais, desde a infânciações frias. Assim, está indicado nas regiões de inverno rigo- (lactente), até a vida escolar e adolescência, porém, na mai-roso, durante o outono, a realização de vacinação preventi- oria, os sintomas aparecem entre os 20-40 anos. Atualmente,va para influenza (anual) e pneumococcus (a cada três tem-se observado aumento no número de casos diagnosti-anos), com a finalidade de reduzir e atenuar essa complica- cados na população de idosos 61. A forma apical vista, inici-ção, reduzindo a morbimortalidade na CMD 53. almente, no Japão, é encontrada em todos os continentes, apesar de ainda prevalecer o maior número de casos relata-CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA dos entre os orientais 62-64. É uma doença miocárdica primária, de caráter genético Características histológicas(autossômico dominante), caracterizada pela hipertrofiaventricular desproporcional, mais freqüente no VE, com O encontro do desarranjo das fibras miocárdicas,maior acometimento do SIV, do que da parede livre, poden- acompanhado da hipertrofia do miócito em grau, localizaçãodo, em alguns casos, reduzir o volume ventricular. O VE é o e extensão variáveis, intercalado por colágeno frouxo e àsmais acometido, podendo este envolvimento ser simétrico vezes substituído por tecido fibroso denso, caracteriza a(concêntrico) ou assimétrico (septal, medioventricular, CMH. O desarranjo foi inicialmente considerado umapical, lateral e posterior) 1,2. Devemos excluir outras causas, marcador sensível e específico, entretanto estudos subse-que podem acarretar hipertrofias ventriculares, entre elas a qüentes vieram demonstrar, que focos de desarranjo pode-HA e a estenose valvar aórtica, além de doenças, como a riam ser encontrados em outras doenças cardíacas e atésíndrome de Noonan, ataxia de Friedreich, lentiginose e mesmo em corações normais. Porém nesses casos, ocardiomiopatia restritiva familiar com desarranjo celular 54,55. percentual do desarranjo é <1% da área examinada. Na É classificada segundo a localização da hipertrofia nos microscopia eletrônica observamos o desarranjo dastipos: septal, medioventricular, apical, lateral e concêntrico, miofibrilas e miofilamentos dos miócitos. Não existe diferen-que pode se estender a outras regiões do coração. Do pon- ça no desarranjo entre as várias formas de CMH, sugerindo100
  7. 7. Arq Bras Cardiol Albanesi Fº FMvolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatiasque a disposição bizarra das fibras miocárdicas seja decorrente fisiopatológico, como uma doença miocárdica, que cursada manifestação morfológica transmitida geneticamente 54-59. com hipodiastolia, pois a hipertrofia miocárdica (aumento O desarranjo miofibrilar afetaria a organização espacial da massa e da rigidez ventricular) irá ocasionar alterações nodos miofilamentos e das fibras miocárdicas, favorecendo o relaxamento e na rigidez da câmara cardíaca, aumentando adesenvolvimento das arritmias e da disfunção ventricular 54-59. pd2 e a pressão atrial. Este aumento da pressão atrial irá se A hipertrofia miocárdica representa a principal mani- refletir na elevação da pressão capilar pulmonar, fazendofestação da CMH, podendo ser localizada (SIV, ponta, pare- surgir os sintomas devidos à disfunção diastólica. Outrode livre e posterior) ou ser difusa (concêntrica) 1,2,54-59. elemento de importância é o encontro do gradiente sistó- lico de pressão intraventricular, que irá caracterizar, quandoEtiologia obtido entre o corpo e a via de saída do VE, a forma septal assimétrica obstrutiva e, entre a ponta e o corpo, a forma Até o momento, existem apenas especulações, quan- medioventricular. A forma septal obstrutiva poderá ocorrerto à etiologia desta cardiomiopatia; alguns acreditam que em repouso, ser lábil (gradiente surgir e desaparecer, espon-seja devida a alterações no metabolismo das catecolaminas, taneamente, sem nenhuma razão evidente) ou ser latentetendo sido sugerido que a hipersensibilidade a este neuro- (inexistindo em repouso e desencadeada ou por uso de me-hormônio poderia decorrer da não regressão do desarranjo dicamentos - nitrito de amilo, dopamina e isoproterenol oudas fibras miocárdicas fetais e da hipertrofia septal 58. evidenciada no batimento pós extra-sistólico). O movimen- Acredita-se que as alterações que afetam a expressão to sistólico anterior da valva mitral (MSAVM) pode ser expli-gênica possam ser responsáveis pelas modificações cado por várias teorias: tração anterior dos músculosprotéicas desencadeantes da doença. Em significativa pro- papilares hipertrofiados, sucção para frente por efeitoporção de casos, a hipertrofia septal assimétrica poderá so- Venturi do folheto anterior da valva mitral, potente contra-mente se desenvolver nos períodos mais tardios da infância ção da parede posterior do VE, que traria o aparelho valvare da adolescência, sugerindo que a alteração ou sua expres- mitral para frente e em direção ao SIV, ocluindo-o, e, por fim,são fenotípica não estava presente no nascimento ou, se a própria obliteração da via de saída da cavidade do VE. Opresente, estava dormente até sua eclosão. Estudos da encontro do MSAVM não é sinônimo de obstrução, só sen-cinética do cálcio no miocárdio revelam sua elevação na do obstrutivo o contato entre o folheto anterior e o septo,concentração intracelular, devido ao aumento do número de visto na primeira metade da sístole ventricular 54-59,61.canais de cálcio, podendo resultar em hipertrofia miocárdica A insuficiência mitral pode ser encontrada nos casose alteração da função diastólica 58. onde o folheto anterior da valva mitral é aspirado em direção A CMH, do ponto de vista genético, é uma doença ao septo. O achado de insuficiência mitral se correlacionaautossômica dominante, porém, não é uma só doença e sim ao encontro de obstrução na via de saída do VE. Representamuitas doenças, sendo conhecidos hoje quatro tipos, que fator adicional de agravamento da obstrução, por diminuir ocausam mutação de genes, que codificam as proteínas do volume do VE e aumentar o do AE, além da elevar a pressãosarcômero cardíaco. O tipo I em que a alteração está locali- do AE e ser transmitida à circulação pulmonar e ocasionarzada no gene situado no locus 1 do braço longo do cromos- sinais de hipertensão venocapilar pulmonar 54-59,61.soma 14 (14 q1), produzindo alteração na cadeia pesada da Com o passar dos anos, os pacientes poderão sofrer omiosina b cardíaca - é o tipo mais freqüente, representandocerca de 50% dos casos de CMH. O tipo II a alteração está processo de remodelamento ventricular, com acentuação dalocalizada no cromossoma 1 (1q3) modificando a troponina hipertrofia e redução do tamanho da cavidade ventricularT, o tipo III decorre de alteração no cromossoma 15 (15 q2) (esta progressão poderá ser acompanhada em 70% das cri-e na a tropomiosina e o tipo IV cuja mutação é no cromos- anças com CMH) ou sofrerem um processo de atrofia esoma 11, modificando a miosina cardíaca ligada à proteína C 65. afinamento da espessura da parede, provocando por con- A expressão fenotípica da hipertrofia ventricular es- seguinte o aumento da cavidade do VE. Isto ocorre em, apro-querda (HVE) é de grande relevância na CMH, pois pode ximadamente, 10% dos pacientes, que apresentam sintomassomente ser encontrada no início da vida adulta, após o sur- de moderado a grave, sendo devido à isquemia crônica, queto de desenvolvimento da adolescência, não sendo obser- acarreta fibrose, pela inadequada quantidade de capilaresvada na infância. Assim, a ausência da HVE, avaliada pela em suprir a massa miocárdica hipertrofiada ou pelo supri-ecocardiografia na vida adulta, é capaz de excluir esta doen- mento inadequado decorrente de processo do espes-ça, o mesmo não podendo ser referido, quando da realização samento da parede das arteríolas intramiocárdicas, reduzin-deste processo seletivo na infância e na adolescência 58. do a nutrição da fibra cardíaca e causando isquemia 58. Estudos realizados em famílias de portadores de CMHdemonstram entre os seus constituintes, os mais diferentes Quadro clínicotipos e com a mais diversa extensão de comprometimentomiocárdico, caracterizando assim a sua heterogeneidade 66. A CMH poderá ser assintomática ou desencadear alte- rações que se exteriorizarão por meio dos sintomas: dispnéia,Fisiopatologia dor precordial, palpitações, síncope e pela MS 54-59,61. A hipodiastolia (conseqüente à hipertrofia miocárdica A CMH deve ser considerada do ponto de vista e à rigidez da cavidade ventricular) ocasiona elevação da 101
  8. 8. Albanesi Fº FM Arq Bras CardiolCardiomiopatias volume 71, (nº 2), 1998pd2 VE e conseqüente aumento das pressões do AE, provo- em para a dilatação; na forma obstrutiva, auscultamos o so-cando o aparecimento da hipertensão venocapilar pulmo- pro sistólico do tipo ejetivo (crescendo - decrescendo) quenar e da dispnéia, que poderá ser de esforço e evoluir até as se inicia após a 1ª bulha, sendo melhor ouvido no fococondições de repouso. mitral e borda esternal esquerda baixa, sem irradiar para o A dor precordial geralmente é atípica, podendo ser re- pescoço - como na lesão valvar; poderemos também aus-lacionada aos esforços e, na forma obstrutiva, piorar com o cultar sopro holossistólico de insuficiência mitral na ponta; ememprego dos nitratos. Está relacionada ao desequilíbrio virtude da acentuada protusão do SIV hipertrofiado para o VDentre a oferta e a demanda de oxigênio, podendo evoluir em - fenômeno de Bernheim, e encontrar sinais, como hepato-casos raros para o infarto do miocárdio (IM), mesmo na au- megalia e edema de membros inferiores (muito raros) 54-59,61.sência de lesão coronária obstrutiva. A palpitação decorre das alterações geradas pelas Como os métodos complementares podemarritmias cardíacas, podendo ser encontrada tanto nas ajudar no diagnóstico da CMHarritmias originadas dos ventrículos, quanto dos átrios, sen-do mais freqüentes: as extra-sístoles ventriculares e Eletrocardiograma - Em 90% revela anormalidades,supraventriculares, as taquicardias paroxísticas (ventricular sendo freqüentes as sobrecargas das câmaras esquerdas,e supraventricular) e a fibrilação atrial . presença de ondas “Q” patológicas nas paredes lateral e A síncope decorre do fato do ventrículo não poder inferior, presença de isquemia miocárdica (ondas T negati-aumentar seu débito durante a obstrução da via de saída do vas e simétricas), padrão de pré-excitação Wolf-Parkinson-VE ou durante os períodos de arritmia complexa. White (3%) e arritmias cardíacas. Nos pacientes que apre- A MS poderá constituir a primeira manifestação clínica sentam episódios de palpitação, quando não detectamosentre os assintomáticos ou entre aqueles sem diagnóstico arritmias em repouso, realizamos o ECG contínuo de 24h -prévio estabelecido. Está relacionada aos casos de maior sistema Holter, onde poderemos encontrar desde extra-extensão da hipertrofia miocárdica, e é mais freqüente entre sístoles ventriculares e supraventriculares (isoladas,adolescentes e adultos jovens, com incidência média de 3- multifocais e complexas), taquicardia ventricular sustentada4% ao ano. Constituem fatores predisponentes do seu acha- ou não, até períodos de fibrilação atrial e BAV. Alguns auto-do a presença de: história familiar de MS (forma maligna); res preconizam gravações mais longas (48-72h), devendo,presença de alterações genéticas de tipo CMH 1; presença nos casos onde não forem detectadas arritmias, repetir-se ade taquicardia ventricular não sustentada e síncope recor- gravação a cada semestre ou ano 54-59.rente em jovens. Os elementos desencadeantes são: Na forma apical temos o padrão com amplas ondas “T”taquicardia induzindo isquemia; exercício físico intenso invertidas, gigantes, de amplitude maior do que 10mm emprovocando hipotensão; além do aumento acentuado da precordiais (V3 - V6) 62-64.massa miocárdica e da obstrução da via de saída. Aproxima-damente 40% dos pacientes falecem após a realização de Radiografia de tórax - Em 20% dos casos, o exame éexercícios físicos intensos, sugerindo que ela seja devida a normal, podendo no restante revelar: aumento do AE,VE ealterações hemodinâmicas (redução do DC, diminuindo a sinais de hipertensão venocapilar pulmonar. Nos casosPA) ocasionando instabilidade elétrica (taquicardia ven- avançados poderemos encontrar cardiomegalia 54-59.tricular e/ou fibrilação ventricular), exacerbando a obstru-ção, piorando o enchimento ventricular ou induzindo à Ecocardiograma - É o método atualmente mais empre-isquemia 54-59,61. gado no diagnóstico e acompanhamento da doença, po- dendo medir as dimensões das cavidades (VE com aumentoExame físico da massa e redução nas dimensões, e AE aumentado), loca- lizar a hipertrofia (forma septal com relação entre o septo e a Pode variar de normal, entre aqueles assintomáticos e parede posterior do VE >1,5; forma medioventricular com onos sem obstrução da via de saída do VE, até exibir uma ou sinal da ampulheta; ponta e parede lateral), detectar omais das seguintes alterações: elevação da onda “a” no MSAVM e o fechamento mesosistólico da valva aórtica.pulso venoso (contração atrial intensa em VD com redução Além disso, poderemos observar o aspecto granuloso doda distensibilidade decorrente do acometimento septal ou miocárdio hipertrofiado e o espessamento endocárdico. Omesmo do próprio ventrículo; pulso arterial carotídeo corte apical quatro câmaras poderá delinear a extensão dodigitiforme (ascensão rápida na fase inicial da sístole - quan- comprometimento septal e o corte transversal ao nível dosdo ainda não existe obstrução, com queda na mesosístole - folhetos mitrais, a extensão do processo à parede ântero-período da obstrução e nova elevação no fim da sístole); à lateral. Com o auxílio do Doppler poderemos estimar o gradi-palpação do precórdio, poderemos observar a 4ª bulha, du- ente de obstrução (formas assimétrica obstrutiva e medio-plo impulso sistólico da ponta e frêmito sistólico na ponta ventricular), o grau de regurgitação mitral, o nível do com-ou borda external esquerda; à ausculta, a 2ª bulha poderá prometimento da função diastólica pela velocidade de fluxoapresentar desdobramento paradoxal, nos casos de acentu- de enchimento ventricular (relação E/A), medida do tempoada obstrução da via de saída; é freqüente o encontro da 4ª de desaceleração e medida do tempo de relaxamento isovo-bulha, só sendo encontrada a 3ª bulha naqueles que evolu- lumétrico. Poderemos detectar trombos principalmente nos102
  9. 9. Arq Bras Cardiol Albanesi Fº FMvolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatiasátrios. Hoje usamos a ecocardiografia para acompanhamen- mento) da espessura miocárdica. Esta última é observadato evolutivo e para avaliação terapêutica, pois é método se- em apenas 10% dos casos, e decorre do processo de isque-guro, confiável, de baixo custo e de grande sensibilidade 34. mia crônica, que irá se exteriorizar por fibrose e conseqüen- te redução da espessura ventricular com aumento do diâme- Hemodinâmica e angiocardiografia - O cateterismo tro da cavidade 61,66,69-71.cardíaco põe em evidência as pressões do VE, aumento da A presença da fibrilação atrial (paroxística ou crônica)pd2. Além disto, pode surpreender a presença de gradiente prejudica o enchimento ventricular, fazendo surgir sintomassistólico entre a ponta e o corpo do VE (forma medioven- congestivos, podendo predispor ao tromboembolismo de-tricular) ou entre o corpo e a via de saída do VE - formada vendo, sempre que possível, ser revertida com a finalidadepelo septo hipertrofiado e o folheto anterior da valva mitral de ajustar a contração atrial eficaz ao mais adequado enchi-(forma assimétrica obstrutiva). A ventriculografia esquerda mento ventricular desses pacientes 70,71.mostra cavidade de pequena dimensão, com hipertrofia da A MS poderá ser vista em qualquer fase da doença. Oparede ventricular e dos músculos papilares, podendo reve- óbito poderá ser devido à deterioração progressiva da fun-lar e quantificar a regurgitação mitral e o aumento do AE. ção ventricular com evolução para ICC 70-72. São considera-Antes de se contar com o auxílio da ecocardiografia, havia a dos, como preditores de morte cardíaca: história prévia denecessidade de se realizarem as ventriculografias simultâneas, IM, a presença de fibrilação atrial e o encontro de calcifi-para delinear o SIV e demonstrar a região hipertrofiada 54-59. cação anular mitral. Os pacientes que apresentam a associ- ação de CMH e HA também têm maior risco de morte e me- Tomografia computadorizada e ressonância nuclear nor curva de sobrevida 70,71.magnética - Poderão demonstrar a localização da hiper- A análise multivariada revelou que pacientes quetrofia, como também diferenciar os tecidos, principalmente usam digital e diuréticos, que tiveram IM e que desenvolve-nas localizações apical e lateral. É exame muito oneroso, e ram fibrilação atrial são os de pior prognóstico 71.não disponível em todos os centros, fornecendo quase os A endocardite infeciosa ocorre em menos de 5% dosmesmos subsídios do que a ecoDopplercardiografia 35,54-56. casos de CMH, sendo mais freqüente na forma obstrutiva e nos pacientes com insuficiência mitral, devendo nestas condições de risco, ser tomadas medidas preventivas quan- Biópsia endomiocárdica - Poderá não revelar área de to às manipulações oral, genital e cirúrgica 57-59.tecido com desarranjo de fibras ou não corresponder a mais Em nosso país, observamos ser menos freqüente ado que 5% do requerido para firmar o diagnóstico. Daí so- ocorrência de MS (menor do que 1% ao ano), em compara-mente ser realizada nos casos onde existam dúvidas ou ou- ção aos estudos internacionais, que mostram, em centros detras doenças, que possam ser responsáveis pela falsa referência, mortalidade de 3-4% ao ano, porém, próxima ahipertrofia miocárdica 56,58. Já tivemos a surpresa, em pacien- dos pacientes não referidos a esses centros de acompanha-te com dor precordial, que apresentava ECG com ondas “T” mento, que gira em torno de 1,5% ao ano 61.amplas e pontiagudas, com mais de 10mm de amplitude, e A forma apical é tida como de melhor evolução, maisque exibia ao ecocardiograma obliteração da ponta do VE, benigna, com menor índice de instabilização, apesar de te-de realizar a biópsia para diferenciar a CMH apical da rem sido referidos casos que tenham evoluído para MS, de-endomiocardiofibrose, tendo este exame confirmado a exis- terioração miocárdica e grave regurgitação mitral 64. Quan-tência desta última doença 67. Nos casos de CMH apical de do associada ao acometimento da ponta do VD, temos ob-VD ela foi fundamental para a confirmação deste tipo de servado prognóstico sombrio, com evolução para insufici-acometimento, muito raro entre os apicais 68. ência mitral e tricúspide graves, fibrilação atrial, fenômeno tromboembólico e óbito 68. História natural - Resulta da complexa interação entre O curso clínico é variável, permanecendo alguns paci-a HVE, o remodelamento ventricular, as alterações da fun- entes assintomáticos durante toda ou grande parte de suasção diastólica, a isquemia miocárdica, a obstrução da via de vidas, outros tornam-se sintomáticos e evoluem para IC esaída e as arritmias. Como o grau das alterações morfo- outros morrem subitamente (freqüentemente sem sintomaslógicas e funcionais varia em cada paciente, curso e história prévios), entretanto maior proporção de pacientes tem me-natural são heterogêneos. Em alguns pacientes, os sinto- lhor curso clínico do que os casos vistos anteriormente 68.mas nunca se desenvolvem, em outros são graves, poden-do ocasionar IC e, em outros, a MS é a manifestação inicial. TratamentoOs pacientes mais sintomáticos são referidos aos centrosterciários, onde são acompanhados os casos de pior evolu- O tratamento da CMH pode ser clínico, elétrico (marca-ção, enquanto os assintomáticos ou os oligossintomáticos passo cardíaco DDD), hemodinâmico intervencionista e ci-permanecem nos ambulatórios gerais e consultórios ou não rúrgico.procuram o sistema de saúde. Não é raro, o diagnóstico serestabelecido, quando da realização de exames admissionais Clínico - Os pacientes assintomáticos, com ECG con-a empregos ou em check-up 56-58,61,66,69-71. tínuo (Holter) e prova de tolerância ao esforço que não evi- O remodelamento ventricular pode gerar tanto aumen- denciam arritmias significativas, deverão ser reavaliados ato da espessura da câmara cardíaca como redução (afina- cada seis meses e mantidos sem medicação. Alguns autores 103
  10. 10. Albanesi Fº FM Arq Bras CardiolCardiomiopatias volume 71, (nº 2), 1998indicam iniciar a terapia com bloqueadores b adrenérgicos, dois pacientes, justamente nos que haviam apresentado boacom a finalidade de prevenir e/ou reduzir a progressão da resposta sintomática, reforçando a premissa corrente de quedoença, além de também diminuir o risco de MS. Entre os a melhora dos sintomas não implica na redução da MS 74.sintomáticos empregamos: na forma obstrutiva os blo-queadores β adrenérgicos, sendo o mais amplamente usado Hemodinâmico intervencionista - A idéia de produziro propranolol - 40 a 480mg/dia, por via oral, dividido em duas infarto septal através da técnica do cateterismo seletivoou três tomadas/dia. Entre os não obstrutivos ou os que com oclusão por cateter balão do 1º ramo septal da artériaapresentam contra-indicação do uso de bloqueadores β descendente anterior, nasceu do fato de que a isquemia daadrenérgicos (broncoespasmo, diabetes mellitus, arterio- área irrigada por esse vaso, poderia provocar redução oupatia periférica) empregamos os antagonistas dos canais de abolição do gradiente na via de saída do VE, sendo reversívelcálcio, sendo usado com maior freqüência o verapamil (mai- após a deflação do balonete do cateter oclusor. Posterior-or ação inotrópica negativa e menor efeito vasodilatador mente, foi introduzida, nos pacientes com redução significa-periférico), na dose de 80 a 480mg/dia, divididos em 2-3 to- tiva ou abolição do gradiente, a técnica de injeção de álcool,madas, por via oral. Persistindo os sintomas, pode empregar com a finalidade de necrosar esta zona do septo, produzin-a amiodarona (200 a 800mg/dia) ou a disopiramida (400 a do fibrose e afinamento da região. Após a instilação, os pa- cientes são mantidos com baixas doses de ácido acetil-1200mg/dia). Caso ainda persistam os sintomas poder usar salicílico e bloqueadores β adrenérgicos. Este procedimentoas associações de medicamentos, como o propranolol + é simples, com baixa morbidade, e, como o efeito da ablaçãoamiodarona, ou propranolol + verapamil, porém com muita definitiva, pode ser estimado pela oclusão temporária docautela em virtude da amplificação dos efeitos adversos vaso alvo previsível 76,77.entre as associações. A associação propranolol + disopi-ramida é empregada nos pacientes onde se necessitam abo- Cirurgia - Somente deverá ser indicada depois quelir os efeitos sobre a freqüência cardíaca (bloqueador β ¯ e a todos os métodos terapêuticos tenham sido esgotados.disopiramida -54-59,69,70. Requer o emprego da circulação extracorpórea e está asso- Nos pacientes onde predominam as arritmias, empre- ciada a risco moderado de complicação na ordem de 5%. Agamos as mesmas drogas que também têm efeitos antiar- ventriculomiectomia por resseção da porção do septorítmicos, porém nesses casos damos preferência ao uso da hipertrofiado produz alívio da obstrução da via de saída doamiodarona que, além de sua ação antiarrítmica, apresenta VE. Nos casos onde a regurgitação mitral for funcional ouação inotrópica negativa e lusinotrópica positiva. dinâmica, a correção da obstrução pela ventriculo- O tratamento farmacológico na forma obstrutiva acar- miectomia, faz desaparecer a lesão valvar. Porém, nos casosreta diminuição na aceleração durante a ejeção do VE, redu- de alterações orgânicas dos folhetos valvares (por deformi-zindo a força hidrodinâmica que empurra o folheto anterior dade crônica gerada pelo atrito dos folheto com o septo ouda valva mitral, retardando seu contato com o septo, redu- pela associação com outro tipo de agressão valvar - reumá-zindo ou abolindo o gradiente 73. tica ou calcificação nos idosos), estará indicada a sua subs- tituição por prótese cardíaca 78-81. Indicada nos casos de Elétrico - Empregamos nos pacientes com sintomas CMH obstrutiva, que não responde ao tratamento clínico,incapacitantes ou nos refratários, a terapia habitual na forma aliviando os sintomas (repouso e esforço), fibrilação atrialobstrutiva, o marcapasso dupla câmara DDD (AD/VD), que (abolindo a obstrução e a insuficiência mitral - ¯ AE) e nosativa precocemente a ponta, provocando a sua despo- casos de síncope e nos recuperados de parada cardíaca 78-81.larização antes do septo, acarretando o relaxamento da via É método bem conhecido, de baixo risco, com bons efeitosde saída e a redução do contato do folheto anterior da valva a longo prazo, requisitos que o fazem ser escolhido e não omitral com o septo e, assim, diminuindo ou abolindo a obs- implante do MP 69,70,78-81.trução. Só devemos empregá-lo quando o valor do PR for>140ms 74,75. Acarreta redução progressiva do gradiente na Transplante - Indicado nos casos resistentes às for-via de saída do VE, sugerindo a ocorrência de remode- mas terapêuticas clínicas, intervencionistas e cirúrgicas,lamento desta cavidade ou efeito da memória mecânica 74. A considerada a última terapia da qual poderemos lançar mão,perda da contração atrial poderá contribuir para o apareci- sendo portanto, raro o seu uso nesta cardiomiopatia 58,69,70.mento da disfunção diastólica. O b bloqueador ou o vera-pamil podem ser administrados para > o PR ou, se necessá- Prevençãoria, a ablação do nó atrioventricular. Acarreta melhora dossintomas e da CF, sem nenhuma alteração no grau de HVE. Sempre que é realizado o diagnóstico de CMH, deve-Apesar do seu pouco tempo de uso, da falta de estudo mos incluir o estudo dos parentes, pois poderemos detectarmulticêntrico randomizado com maior número de casos, e outros casos da doença na família. Em avaliação de 300 fami-do seu custo financeiro, é de baixo risco de execução e pode liares de pacientes com CMH, verificou-se que 25% delesser reversível, tendo a possibilidade de diminuir ou abolir o tinham a doença e que em 70% ela era assintomática 65. Ogradiente obstrutivo 69,70,74. Aproximadamente, 60% dos estudo genético poderá ser de valia para prever os pacien-pacientes requerem terapia adicional para tratar a CMH 75. tes que têm maior risco de MS, tendo sido constatado que,Em série européia foi encontrado MS na forma obstrutiva em naqueles com tipo CMH 1, que apresentam as alterações104
  11. 11. Arq Bras Cardiol Albanesi Fº FMvolume 71, (nº 2), 1998 Cardiomiopatiasmutantes na seguinte localização Arg 403 Cln; Arg 453 Cys; pressões diastólicas finais do VD/VE e > 5mmHg na PC eArg 719 Trp, são de pior prognóstico, em contraste com os >5mmHg na CMR; ecocardiograma - espessamentoque apresentam mutações Val 606 Met; Leu 908 Val; Phe 513 pericárdico na PC; tomografia computadorizada e resso-Cys, que apresentam curso evolutivo benigno 65. nância nuclear magnética - pericárdio normal na CMR e São fatores de risco associados com MS na CMH: ser espessado na PC; biópsia endomiocárdica - mostrandojovem, história familiar de MS (por anormalidade genética), alterações endomiocárdicas na CMR e revelando miocárdioMS cardíaca recuperada, presença de taquicardia ventri- normal na PC 82,83.cular sustentada ou taquicardia supraventricular, síncope O tratamento clínico é baseado no emprego de diuré-recorrente em jovem, taquicardia ventricular não sustentada ticos, antiarrítmicos, anticoagulantes e antifibrososao Holter e presença de bradiarritmias (condução oculta) 72. (espironolactona - 25 a 50mg/dia), deixando o transplante São fatores que acarretam risco de MS na CMH: as cardíaco para os casos refratários. Na endomiocardio-grandes espessuras do septo e da massa, taquicardia indu- fibrose, poderemos indicar a cirurgia para retirada de tecidozindo isquemia miocárdica, obstrução da via de saída do VE fibroso da cavidade ventricular. O prognóstico é variável,com grande gradiente, exercício físico induzindo hipo- sendo sombrio nos casos com grave restrição, porém podetensão, exercício físico intenso e o período matutino 72. ter boa evolução por vários anos 82,83. Os pacientes com CMH não deverão realizar esportesintensos ou competitivos, sob o risco de apresentar MS. CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICAEntre 88 óbitos súbitos ocorridos em atletas nos EUA e Ca- DO VENTRÍCULO DIREITOnadá, 40 (45%) foram devidos a CMH 55,56,58. Apesar da endocardite infeciosa, ser pouco freqüen- É a progressiva substituição do miocárdio do VD porte, devemos realizar profilaxia nas manipulações orais, tecido fibrogorduroso, inicialmente, restrito a áreasgenitais e cirúrgicas, principalmente, entre os pacientes (póstero-inferior, infundíbulo e região apical) e, posterior-obstrutivos e naqueles com insuficiência mitral 55,56,58. mente, podendo se estender ao VE, poupando, no entanto, o SIV 1,2,84. É uma doença familiar, com herança autossômicaCARDIOMIOPATIA RESTRITIVA dominante, com penetrância incompleta, tendo sido descrita inclusive uma forma recessiva 85. Do ponto de vista clínico, É caracterizada pela restrição ao enchimento, com vo- cursa com arritmias (extra-sístoles do VD taquicardialume diastólico reduzido, em um ou em ambos os ventrí- ventricular recorrente) e MS, principalmente, em jovensculos, com função sistólica normal ou próxima do normal, com bloqueio completo ou incompleto do ramo direito, ealém de espessamento da parede ventricular. Pode ser com inversão das ondas T nas derivações precordiais direi-idiopática ou estar associada a outras doenças, como a tas, mais encontrado na adolescência e no adulto jovem 84- 86amiloidose, doença endomiocárdica com ou sem eosinofilia, . A ressonância nuclear magnética é a melhor técnica desarcoidose, hemocromatose etc 1,2. imagem para demonstrar as alterações funcionais e estrutu- É a forma menos encontrada das cardiomiopatias. Cli- rais do VD, podendo ser encontradas alterações globais enicamente apresenta sinais de hipertensão venosa (direita regionais, incluindo espessamentos, dilatações e áreas comou esquerda), com dispnéia, ortopnéia, hepatomegalia, alta densidade de sinal no miocárdio, indicativa de infiltra-edemas de membros inferiores e ascite. Ao exame, notamos ção gordurosa 87,88.turgência venosa, ritmo cardíaco freqüentemente com Finalmente, gostaria de fazer breve referência, sobre afibrilação atrial, presença de 3ª bulha e de regurgitação mitral cardiomiopatia do idoso. A cardiomiopatia é mais prevalentee/ou tricúspide. Nos exames complementares, o encontro entre os adultos jovens, entretanto, nos últimos anos, elamais significativo é o aumento das câmaras atriais; no ECG passou a ter significativa incidência entre os idosos, sendoé comum a baixa voltagem, a fibrilação atrial, e os bloqueios que 5-20% dos casos de ICC que ocorrem nessa faixa etáriaatrioventriculares. A radiografia de tórax, na maioria dos são devidos a CMH ou CMR com função sistólica normal 89,90.casos, não revela grande cardiomegalia, sendo despropor- A CMD ocorre em torno do 1/3 dos idosos com ICC sistólica91.cional ao grau de ICC dos pacientes, com grandes átrios, Há uma superposição entre a cardiopatia hipertensiva e ahipertensão venocapilar pulmonar e derrame pleural. O CMH no idoso. Topol e col descreveram a CMH hiper-ecocardiograma demonstra cavidades ventriculares nor- tensiva do idoso, que é caracterizada por apresentar: HVEmais e grandes átrios (devido à redução da complacência concêntrica grave, pequena cavidade do VE e índicedas câmaras ventriculares decorrente a fibrose miocárdica), supernormal da função sistólica 92. Entretanto, Lewis ebem como revela a espessura normal do pericárdio 82,83. Maron 93 observaram em 134 idosos com CMH, que 1/3 O diagnóstico diferencial entre a CMR e a pericardite apresentava HA leve, com HVE leve e localizada, como aconstritiva (PC) deve sempre ser realizado, e pode ser feito encontrada nos pacientes jovens 94. Constataram que 11%por dados: clínicos - presença de 3ª bulha com sopro de in- desses idosos apresentavam antecedentes de CMH, suge-suficiência mitral e ou tricúspide na CMR e do ruído proto- rindo que a HA possa precipitar esta cardiomiopatia em pa-diastólico de Lian na PC; hemodinâmico - equalização das ciente com predisposição genética 94. 105
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