Revista debates 4

1Jul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria
Publicação destinada exclusivamente à classe médica w w w . a b p . o r g . b r
Psicoterapias Eficazes no Tratamento das
Dependências e Transtornos do Impulso
A Diferenciação entre os Quadros Depressivos com
Comprometimento Cognitivo e
Demência nos Idosos
Transtornos do Aprendizado Escolar
La Depresión Refractaria
psiquiatriaAno 1 • n°4 • Jul/Ago 2011
ISSN 2236-918X
REVISTA DEBATES EM
artigos

2 revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011
Atualize seu CADASTRO: a ABP quer falar com você!
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Dentro do projeto de modernização e integração, a ABP está realizando o recadastramento de endereço,
telefone e e-mail de todos os associados. Este processo se faz necessário para que possamos manter
nossa comunicação em dia e, principalmente, informar a todos os avanços institucionais que temos
conseguido e ainda facilitar o envio das nossas publicações – Jornal PH, Revista Debates em Psiquiatria
(RDP) e Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP Psychiatry), além de nossas newsletters e e-mail mkt.
A ABP também quer universalizar as informações sobre os novos projetos que estão sendo
implantados e que precisam ser de conhecimento da comunidade associativa.
Os que se recadastraram em 2011 e os que fizerem o recadastramento até o dia 31 de março de 2012,
concorrerão a 10 inscrições para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que será realizado entre os
dias 10 e 13 de outubro, em Natal - RN.
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Atenção para os temas das aulas:
DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Dra. Analice Gigliotti
Participação: Dr. Carlos Salgado
A Chefe do Setor de Dependência Química da Santa Casa
do Rio de Janeiro, Dra. Analice Gigliotti, fala sobre os 13
princípios básicos para efetividade no tratamento dos
dependentes químicos.
A aula do PEC/ABP 2011 – Dependência Química – conta
com a participação do Dr. Carlos Salgado, conselheiro da
Abead.
SUICÍDIO
Prof. Dr. Humberto Correa
Coordenação: Prof. Dra. Alexandrina Meleiro
Participação: Prof. Dr. Fabio Gomes de Souza
A aula é coordenada pela Prof. Dra. Alexandrina Meleiro, do
Instituto de Psiquiatria da USP e ministrada pelo Professor
Titular da UFMG, Humberto Correa. A participação especial
é Prof. Dr. Fabio Gomes de Souza, professor associado da
Universidade Federal do Ceará.
Na aula, o Prof. Dr. Humberto Correa explica quais as
bases para classificar o suicídio e formas de análise do
comportamento suicida.
TERAPIA COGNITIVA
Prof. Dr. Irismar Reis de Oliveira
Coordenação: Dr. Pedro Lima e Dra. Lia Silvia Kunzler
Dr. Irismar Reis de Oliveira, Professor Titular do
Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de
Medicina da Bahia, fala sobre a Terapia Cognitiva, que é
considerada uma das abordagens que apresentam mais
evidencias empíricas de eficácia no tratamento de doenças
mentais, quer oferecida de forma isolada ou em combinação
com farmacoterapia.
A aula é coordenada por Dr. Pedro Lima, pesquisador da
PUC/RS e pela Dra. Lia Silvia Kunzler.
Já estão disponíveis AS aulas do
Programa de Educação Continuada
PEC/ABP 2011
Para acompanhar basta acessar o link http://www.pec-abp.org.br/index.php no portal da psiquiatria.
Têm acesso garantido os associados quites com a anuidade da ABP.
ESQUIZOFRENIA
Prof. Dr. Itiro Shirakawa
Coordenação: Prof. Dr. José Reinaldo do Amaral
O vice-presidente da ABP e Professor Titular da Unifesp
– Escola Paulista de Medicina, Itiro Shirakawa, fala sobre
esquizofrenia. Sua frequência na população em geral é da
ordem de 1 para cada 100 pessoas, havendo cerca de 40
casos novos para cada 100.000 habitantes por ano. No Brasil
estima-se que há cerca de 1,6 milhão de esquizofrênicos; a
cada ano cerca de 50.000 pessoas manifestam a doença pela
primeira vez.
A aula sobre Esquizofrenia foi coordenada pelo Prof. Dr. José
Reinaldo do Amaral, chefe do Departamento de Psiquiatria
da Universidade Federal de Goiás.
SAÚDE MENTAL E PRÉ-ESCOLA
Dr. Fabio Barbirato
O professor da PUC do Rio de Janeiro e Diretor do
Departamento de Infância e Adolescência da Santa Casa do
Rio de Janeiro, Dr. Fabio Barbirato, apresenta a aula Saúde
Mental e pré-escola.
O trabalho detalhado começou a ser desenvolvido na Santa
Casa desde 2007.
POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL
Prof. Dr. Valentim Gentil
O Professsor Titular da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e Chefe do Departamento de
Psiquiatria da FMUSP, Prof. Dr. Valentim Gentil, fala sobre
Política de Saúde Mental.
Ele critica a atenção dada à população com argumentos
fortes: o atendimento a doentes mentais ou é ruim ou é
inexistente. Ele também afirma que o descompasso entre
nossa política de saúde mental e os avanços da psiquiatria é
evidente.
Aproveitem bem as aulas!
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reúne aspectos da ciência do conhecimento da mente e
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D
ados do Ministério da Previdência Social revelam que as licenças de
acidentes de trabalho provocados por transtornos mentais e com-
portamentais aumentaram 19,6% no primeiro semestre deste ano em
relação ao mesmo período de 2010. O aumento foi quatro vezes supe-
rior à expansão média dos demais afastamentos autorizados pelo INSS.
As concessões de auxílio-doença previdenciário para casos de doenças men-
tais também cresceram. No primeiro semestre deste ano, o número de licenças
aumentou 13% em relação ao mesmo período do ano passado. Esse crescimento
ficou acima da média do índice registrado para as outras doenças, de 11,5%.
Segundo a Previdência Social, a depressão e o estresse são os transtornos men-
tais que mais causam afastamentos pelo INSS. Antenada com as discussões mais
atuais da sociedade, a Revista Debates em Psiquiatria traz nesta edição
dois artigos científicos que tratam da depressão. O tema é delicado e ganha cada
vez mais espaço nos meios de comunicação, por isso a importância dos debates
científicos.
Também nesta edição, outros dois artigos tratam de temas atuais e relevantes
para a sociedade. Um deles faz uma revisão crítica de duas psicoterapias utilizadas
no tratamento das dependências e transtornos do impulso, a Terapia Dialética
Comportamental e a Entrevista Motivacional.
Outro artigo discute os transtornos do aprendizado escolar: transtorno de ex-
pressão escrita, trastorno de leitura e transtorno do cálculo.
A produção científica é essencial para embasarmos as discussões em nossa so-
ciedade e é para dar visibilidade a essa produção que a Revista Debates em
Psiquiatria existe.
Uma boa leitura!
Os Editores
Crescem afastamentos do trabalho
por doenças mentais
////////////// editorial
opinião
Antonio Geraldo da Silva
Editor
João Romildo bueno
Editor

Diretoria Executiva
Presidente:
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Antônio Geraldo da Silva
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Conselho Editorial
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Conselho Editorial Internacional
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), José Manuel
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Jornalista Responsável: Lucia Fernandes
Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica e Ilustração: Lavinia Góes
Produção Editorial: Luan Comunicação
Impressão: Gráfica Editora Pallotti

//////////////////// índice
JUL/AGO 2011
8/artigo
Psicoterapias Eficazes no Tratamento das
Dependências e Transtornos do Impulso
por Elizabeth Carneiro e
Analice Gigliotti
14/artigo
A Diferenciação entre os Quadros Depressivos
com Comprometimento Cognitivo e
Demência nos Idosos
por Castro-Costa E, Aguiar CCT
e Blay SL
18/artigo
Transtornos do Aprendizado Escolar
por Francisco B. Assumpção Jr
e Evelyn Kuczynski
30/artigo
por Saiz-Ruiz J, Saiz-Gonzalez D e
de la Vega Sánchez D.

ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
Resumo
O presente artigo se propõe a fazer uma revisão crítica das téc-
nicas chamadas Terapia Dialética Comportamental e Entrevista
Motivacional. O método utilizado foi a análise não sistemática da
literatura disponível sobre ambas as abordagens dos últimos 11
anos. As conclusões são que apesar de a ciência ter progredido signi-
ficativamente para a realização de pareamentos entre as as formas
de adoecer entre os dependentes químicos e os recursos psicoterápi-
cos considerados eficazes, estudos mais específicos e aprofundados
ainda são necessários para que se possa intervir terapêuticamente
em pacientes que não respondem a nenhuma das abordagens já
desenvolvidas.
Palavras chave: Terapia Dialética Comportamental, Entrevista
Motivacional, psicoterapia, dependências, transtornos do impulso
Introdução:
A
ciência hoje se dedica mais do que nunca a busca de
um pareamento entre de diagnósticos clínicos e téc-
nicas. O objetivo é que se possa progressivamente ter
maior clareza sobre qual o manejo mais apropriado
para cada tipo de doença.
Este artigo destina-se à descrição técnica e às indicações corre-
tas tanto da Terapia Dialética Comportamental, quanto da Entre-
vista Motivacional. Ambas são técnicas utilizadas no tratamento
de dependências e de outros Transtornos de Controle dos Impul-
sos e tidas hoje como psicoterapias com evidência clínica de efi-
cácia. A primeira, especialmente destinada aos dependentes com
características de maior impulsividade ou pelo aumento do drive
para a ingestão da droga, ou pela menor capacidade de controle
decisório. A segunda, prioritariamente indicada para pacientes que
tem questões relacionadas a motivação.
Método:
O método utilizado para o desenvolvimento do presente artigo
foi a realização de uma ampla análise da literatura disponível sobre
Terapia Dialética Comportamental e Entrevista Motivacional dos
últimos anos dez sob uma óptica crítica.
A Terapia Dialética Comportamental, embora seja uma psicote-
rapia ainda pouco difundida no Brasil, conta com grande quanti-
dade de estudos que comprovam ser uma abordagem diferencia-
da que combina recursos da Terapia Cognitivo-Comportamental
e conceitos oriundos do budismo e psicoterapias orientais (Li-
nehan, 2010).
A técnica foi desenvolvida por Marsha Linehan que a funda-
mentou a partir do trabalho com pacientes acometidos de Trans-
torno de personalidade borderline. Posteriormente a abordagem
terapêutica foi adaptada a pacientes dependentes químicos, trans-
tornos alimentares, transtornos de humor, transtornos ansiosos
etc... Sua maior indicação é o tratamento de patologias que envol-
vem impulsividade e dificuldade de regular as emoções.
A Terapia Dialética Comportamental é uma técnica destinada
a pacientes motivados para o tratamento. Atualmente sua autora
tem dado muita ênfase ao conceito de “Mindfullnesss”, termo que
designa uma forma de ser na vida que no português pode ser tra-
duzido como “atenção plena”, sobre a qual (que) discorreremos ao
longo deste artigo.
A “atenção plena” destina-se a construção de um estilo de vida
em que se atue de forma mais presente, mais atenta. Parte do pres-
suposto que as pessoas com muito freqüência fazem inúmeras ati-
vidades ao mesmo tempo, com freqüência fazem algo pensando
na próxima coisa que deverão fazer e com isso, não vivenciam cada
momento.
A Terapia Dialética Comportamental acredita que a ação sem
atenção e presença é a base da impulsividade e da oscilação de
humor (Dimeff, 2007).
PSICOTERAPIAS EFICAZES NO
TRATAMENTO DAS DEPENDÊNCIAS
E TRANSTORNOS DO IMPULSO

Elizabeth Carneiro
A atenção plena é categorizada em dois tipos. A primeira é do
tipo “o que”, que consiste num treinamento de observar, descrever
e participar de fenômenos “intra” e “extra-psíquicos”.
Geralmente, somente durante o início do processo de aprendi-
zagem é que observamos e descrevemos os passos para a realiza-
ção de “tal” atividade, como aprender a dirigir por exemplo, depois
a tendência é automatizarmos aquela ação, muitas vezes nem per-
cebendo que estamos realizando. Ou seja, metafóricamente pas-
samos para “o piloto automático”.
A habilidade de observar consiste em prestar atenção aos acon-
tecimentos e às emoções “intra” e “extra” psíquicos. Estimula-se o
paciente a não tentar eliminar a emoção ou situação que lhe esteja
gerando desconforto.
O aprendizado é para viver a vida como ela se apresenta no mo-
mento, com maior presença e atenção. (Hagen, 2000).
A Habilidade de descrever consiste em transpor para palavras
acontecimentos e emoções “intra” e “extra-psíquicos”. Esta habili-
dade auxilia na busca do autocontrole e numa efetiva comunica-
ção entre a pessoa e o mundo.
• A habilidade de participar com dedicação consiste em
conseguir sair do “piloto automático”, prestar atenção em coisas
que fazemos e que nem percebemos.
O segundo tipo de habilidade de atenção plena é do tipo
“como”. Esta habilidade se caracteriza por assumir uma postura
acrítica diante da vida, o que significa abster-se de atribuir valores
aos acontecimentos. As coisas não são positivas nem negativas
dentro desta visão, elas “são o que são”.
Também não tem como objetivo negligenciar a verdade, ou seja,
não se avalia algo claramente ruim, como algo bom ou não tão
ruim.
Tenta-se ensinar ao paciente que não importa se ele está certo
ou errado na forma de agir e sentir, e sim, se esta forma está fun-
cionando ou não, se está trazendo resultados positivos para a sua
vida. O foco é a busca por resultado.
O processo de sair do piloto automático envolve fazer de forma
“racionalmente consciente” uma coisa de cada vez, além de não
fazer uma coisa pensando em outra.
O importante aqui é a qualidade da atenção. Esta qualidade
também é atingida evitando a distração com questões do passa-
do, ruminações ou com questões e antecipações sobre o que pode
acontecer no futuro.
Também se trabalha a aquisição de maior flexibilidade na forma
de pensar, e conseqüentemente aprender a ter mais “jogo de cin-
tura” diante dos fatos da vida.
O paciente aprende que muitas vezes, tomado pelas emoções, é
capaz de agir de forma que depois se volta contra si mesmo.
Nas dependências, assim como no transtorno de personalidade
borderline, é muito comum encontrarmos pacientes oriundos de
ambientes invalidantes. Suas experiências na infância freqüente-
mente ocorrem de maneira em que seus pais não percebem suas
maiores necessidades, tendo assim como conseqüência, uma pes-
soa com baixa autoestima. Estes ambientes invalidantes tendem
a produzir nas pessoas uma necessidade de ficar continuamente
demarcando posições, querendo provar que estão certos.
Tais pacientes duvidam de suas próprias percepções e avaliações
dos eventos e de suas emoções.
O objetivo geral da Terapia Dialética Comportamental é a busca
do equilíbrio entre o que chama de mente emocional e mente
racional. A meta é a construção da “mente sábia”, que integra uma
mente que sabe planejar e avaliar de forma lógica (mente racional)
e uma mente controlada pelas emoções (mente emocional). A
mente sábia é “o meio do caminho” entre dois extremos.
A Terapia Dialética Comportamental também trabalha as ha-
bilidades interpessoais. Numa primeira etapa são ensinadas ao
paciente habilidades interpessoais básicas. A segunda parte des-
tina-se à detecção de precipitadores da eficácia e da não eficácia
interpessoal. A terceira parte destina-se ao desenvolvimento de
habilidades interpessoais específicas (automotivação; conseguir o
que se quer; manter as relações e o manter auto-respeito).
Para que servem as emoções?
As emoções são valiosos sinalizadores de que algo está aconte-
cendo. As emoções provocam e organizam ações, nos preparam
para tais ações. As emoções comunicam algo para as pessoas além
de influenciá-las, mesmo que não se tenha tal intenção. A expres-
são facial, a linguagem corporal, o tom de voz também são formas
comuns de comunicação das emoções. As emoções podem ser
vistas como uma forma de validar as próprias percepções sobre os
acontecimentos.
A regulação das emoções é a maior meta da Terapia Dialética
Comportamental. Ela consiste numa primeira etapa em entender
suas próprias emoções através de duas estratégias: observar e des-
crever suas emoções nomeando-as, além de entender a função
das emoções na vida, entendendo que as emoções comunicam
algo a nós mesmos e aos outros tendo comportamentos como
conseqüência. Todo o trabalho é feito para que se possa diminuir
a freqüência de emoções desconfortáveis, além de diminuir a vul-
nerabilidade a tais emoções. Uma das metas é aumentar a existên-
é psicóloga supervisora do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso do Serviço
de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia (RJ)

cia de emoções positivas e que ocorra o incremento da resiliência.
Desta forma, obtem-se a diminuição do sofrimento emocional,
reduzindo o sofrimento provocado pelas emoções bem como o
aprendizado do manejo de emoções intensas, para que não se so-
fra mais do que o necessário.
Um importante aprendizado se dá prestando atenção a como
a emoção se expressa no corpo e também nos comportamentos
que evidenciam tal emoção.
Embora Marsha Linehan se utilize muito da terapia cognitivo-
-comportamental, há momentos em que se utiliza mais da Terapia
Comportamental pura. Desta forma, acredita que não necessa-
riamente a emoção é precedida por um pensamento. Diz que os
eventos em si podem gerar emoções negativas e a partir daí, com
as pessoas mais vulneráveis, se iniciam as distorções cognitivas.
A autora diz que reatividade emocional é mais provável sob
condições de estresse físico ou do ambiente. Então uma maneira
de trabalhar a mente emocional é a busca pelo equilíbrio da ali-
mentação (trabalhar quais alimentos o fazem se sentir bem ou mal
e em qual quantidade) e do sono (nem mais nem menos). Tam-
bém preconiza a implementação de exercício físico, o tratamento
doenças clínicas, além de orientar o não consumo de substâncias
psicoativas sem prescrição (que reduzem a resistência as emoções
negativas). Estimula o envolvimento em atividades que aumentem
a percepção de competência.
Marsha Linehan dá algumas dicas que parecem ter um grande
poder de relação das emoções como: Fazer um exercício exaustivo
como corrida por 20 min (não é qualquer atividade física; colocar a
cabeça dentro de uma bacia com água e bastante gelo imergindo
até as maças do rosto para regular as emoções e a execução de
um sorrido parcial. Um sorriso tenso pode dizer ao cérebro que
você está se escondendo ou mascarando algo e o relaxamento dos
lábios pode mandar a mensagem oposta (Linehan,2010).
Observar e descrever são tarefa contínua para uma boa prática;
sempre seguir o lema “evite evitar as emoções”; sempre lembrar
que a emoção vem e vai como uma onda e que devemos esperar
a emoção passar (Williams&Col, 2007)
A terapia dialética comportamental acredita que as pessoas
se sentem desconfortáveis por motivos que muitas vezes fazem
sentido. Tenta promover fatos emocionais positivos (amor, alegria,
auto-eficácia, tranqüilidade). Existem vários caminhos para con-
trolar as emoções. Por vezes, controlar os fatos é uma forma de
controlar as emoções; aumentar atividades geradoras de prazer
diariamente para gerar emoções positivas (que propiciará automa-
ticamente uma modificação no estilo de vida); ter atenção plena
no momento das atividades prazerosas; não ficar ansioso ou pre-
ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
ocupado quanto à finalização da experiência positiva; ter atenção
plena ás emoções do momento; não julgar; não tentar inibir; não
tentar se distrair.
O pressuposto é que a exposição às emoções que geram dor ou
desconforto, sem avaliá-las e sem conectá-las com conseqüências
negativas, gerará a extinção das emoções secundárias. Se um in-
divíduo avalia tal emoção como “má”, isso provavelmente gerará
ansiedade, culpa etc..
A soma das emoções primárias e secundárias torna a dor mais
intensa. Um aspecto importante a ser trabalhado com o paciente
é a necessidade de se libertar da culpa por ter emoções dolorosas.
Uma forma de obter a regulação da emoção é alterar a expres-
são do comportamento, agir de uma forma exatamente oposta
à emoção. O objetivo é gerar uma nova emoção, e não, impedir
a que está acontecendo. Bons exemplos são: tentar desenvolver
empatia por quem você tem raiva; aproximar-se daquilo que tem
medo; na depressão, ativar-se.
Também é realizado um treinamento de tolerância ao estresse,
que significa aprender a tolerar e sobreviver a momentos de crise,
além de aprender a aceitar a vida como ela é no momento. Exis-
tem quatro estratégias de tolerância ao estresse: distrair; Tranqüi-
lizar/ser generoso com você (estimular olfato, paladar, visão, audi-
ção, tato); melhorar a situação utilizando técnicas de imaginação,
tentar encontrar um significado para aquilo que lhe acontece, fa-
zer um oração, fazer um exercício de relaxamento, realizar apenas
uma coisa de cada vez, tirar férias, encorajar a si mesmo); trabalhar
prós e contras para chegar à conclusão que: aceitar a realidade e
tolerar estresse geram resultados mais positivos do que se afastar
da realidade e refutar a tolerância ao estresse.
A Entretanto, a Terapia Dialética Comportamental não é a
melhor indicação para pacientes resistentes. A própria Marsha Li-
neham aconselha o uso da Entrevista Motivacional para pacientes
pré contemplativos ou contemplativos. Portanto, a Entrevista Mo-
tivacional continua sendo a abordagem de primeira escolha para
tais pacientes.
A Entrevista Motivacional, embora seja uma abordagem direti-
va, com objetivos claros a serem atingidos, e se utilize de técnicas
que propiciem tal diretividade, tem o desenvolvimento de seu es-
tilo de abordagem calcado na Terapia Centrada no cliente, de Carl
Rogers.
A terapia centrada no cliente, tem como base a crença de que
o cliente tem o direito de decidir sobre sua própria vida; que ele é
capaz de tomar boas decisões, que é ele quem sabe quais são os
valores mais importantes para nortear a vida dele. Dessa forma,
o profissional precisa estar disposto a não ter o controle total no

processo. O respeito a cada pessoa e a sua forma de ser no mundo
é o central da Terapia Centrada no cliente (C.Rogers, 1951).
A Entrevista Motivacional, desenvolvida por Willian Miller e Ste-
phen Rollnick foi originalmente desenvolvida para o tratamento
do alcoolismo e posteriormente expandida para o tratamento de
outras dependências. Atualmente, é uma técnica que é utilizada
para uma variedade de questões que implicam na necessidade
de uma mudança de comportamento tais como sedentarismo,
hábitos alimentares, jogo patológico, compras compulsivas, amor
patológico, aderência ao tratamento etc...
A Entrevista Motivacional é especialmente destinada a pacien-
tes que estão paralisados em relação á uma mudança necessária.
Parte do pressuposto que é natural que no processo de mudan-
ça a pessoa se sinta ambivalente quanto a mudar. E ainda, que a
motivação se modifica, flutua de acordo com o momento e com
as experiências internas e externas de cada pessoa. Há momentos
em que quer mudar, há momentos em que o propósito se desfaz.
Explorar e resolver a ambivalência é central neste processo. Assim,
pode-se dizer ser que a proposta terapêutica mais eficaz tanto
para clientes que declaram não desejar fazer mudança alguma, ou
clientes que alternam momentos de motivação e momentos de
relutância, os chamados ambivalentes ou contemplativos.
O processo de auxílio de dá propiciando que o cliente explore
a discrepância entre seu comportamento e seus próprios valores.
As preocupações do cliente são valorizadas e assim a motivação é
extraída de dentro pra fora. (W.Miller&col,2008)
Também faz parte da estruturação da técnica o conceito pro-
posto por Brehm&Brehm de reatância. Eles afirmam que a coerção
ou pressão para uma pessoa se comportar de uma forma, produz
exatamente o comportamento oposto e um declínio da motiva-
ção para mudar. (Brehm e Brehm, 1981).
Abaixo descreveremos algumas das habilidades principais a se-
rem adotadas para a prática da Entrevista Motivacional:
1) Perguntas abertas
A pergunta aberta tem como objetivo provocar a continuida-
de e o aprofundamento do assunto que está sendo discutido. São
Perguntas que não provocam a resposta “sim” ou “não” ou respos-
tas muito curtas.
Exemplo1:
Você gosta de atividade física ? (pergunta fechada cuja as op-
ções de resposta são “sim” ou “não”).
Substituir por: Como é atividade física na sua vida?
Exemplo2: Você é casado? Ou Você tem um namorado? (per-
gunta fechada cuja as opções de resposta são “sim” ou “não”).
Substituir por: Como é sua vida afetiva?
2) Escuta Reflexiva
A Escuta reflexiva é uma forma de criar um espaço propício para
que a mudança possa acontecer. É a forma através da qual profis-
sional demonstra que pode imaginar como cliente se sente e mos-
trar seu não julgamento sobre cada conteúdo trazido. Profissionais
freqüentemente crêem que já sabem como fazer e subestimam a
necessidade de aperfeiçoamento
O que se faz são afirmações (e não perguntas) aonde se confere
se o que você entendeu foi o que o cliente quis comunicar.
A escuta reflexiva pode iniciar com: “Então, você tá me dizendo
que...”
A escuta reflexiva e toda a abordagem da Entrevista Motiva-
cional envolve aspectos como interesse genuíno pelo cliente, sua
vida e sua mudança; uma espécie de aceitação incondicional e o
constante pressuposto de que o cliente é o expert de sua vida.
3) Validar
Uma habilidade necessária ao profissional é a contínua validação
do paciente durante todo o processo rumo à mudança. Cada eta-
pa alcançada, mesmo que não pareça ter grande relevância deve
ser valorizada. O intuito é que vá crescendo dentro de cada pa-
ciente a percepção de competência para realizar mudanças.
4) Resumir
O resumo é utilizado em vários momentos do processo. Po-
dem-se fazer resumos ao terminar um assunto, no momento em
que passamos para um próximo tema. Pode-se realizar também ao
final da consulta para amarrar os pontos principais relacionados á
Mudança e também pode-se iniciar a próxima consulta, fazen-
do uma espécie de recapitulação sobre aonde a última sessão pa-
rou e o que de importante ficou.
Os resumos dão uma diretividade necessária ao processo, pois o
terapeuta, só incluirá nos resumos temas que forem propiciadores
de mudança e não, qualquer assunto trazido pelo cliente.
Discussão:
Muito já se evoluiu no processo de aprimoramento das psico-
terapias voltadas para as dependência e transtornos dos impul-
sos. Entretanto, ainda há a necessidade de mais estudos para que
se possa cada vez mais dar conta dos pacientes que apesar dos
Analice Gigliotti
é psiquiatra chefe do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso do Serviço de
Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia (RJ)

ARTIGO ///////////////////
Analice Gigliotti
progressos técnicos não alcançam bons resultados. Dessa forma,
pesquisadores continuam a ter como desafio um refinamento téc-
nico que possa vir a contemplar pacientes que não respondem a
nenhuma abordagem disponível.
Conclusão:
Terapia Dialética Comportamental atualmente dá grande ên-
fase ao conceito de Mindfulness, que conclusivamente podemos
dizer que é a consciência que emerge a partir da atenção plena,
no momento presente, sem julgamento, das coisas como elas são.
Marsha Linehan preconiza trocar o verbo “fazer”pelo verbo “ser”.
O ponto central não é prestar mais atenção, e sim, prestar atenção
de forma diferente, saindo do piloto automático, trazendo cons-
ciência para as atividades rotineiras, e sabendo que pensamentos
são eventos mentais que passam, e não, a realidade como ela é.
Já a Entrevista Motivacional é uma abordagem que tem como
ponto central um extremo respeito pela forma de ser do cliente e
pela forma dele ver o mundo. Auxilia as pessoas que estão paralisa-
das em relação ao processo de mudança de um comportamento
que esteja trazendo prejuízos, a partir de uma conduta em que
auxilia o cliente a descobrir a motivação que existe dentro dele.
Entende que o ser humano sob pressão para mudar, tende a se
comportar de forma oposta e por isso não utiliza como estratégia
a persuasão de que o cliente precisa mudar. Nesta abordagem, o
cliente é que dirá se deve mudar e como irá mudar.
As referências bibliográficas ao final do artigo seguem a ordem
alfabética pelo sobrenome do autor (maiúscula), nome, título, sub-
título (se houver), edição, local, editora, data da publicação, página
e/ou volume, obedecendo às normas da ABNT.
Referências
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of freedom and control. New York: Academic Press,
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Clinical Practice. New York: The Guilford Press, 2007.
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Guilford Press, 2008 .
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1992.
7. Williams,M; Teadsdale,J; Segal,Z; Kabat-Zinn,J. The
Mindful Way through depression. New York: The Guil-
ford Press, 2007.

A edição nº 2244 da revista Veja, datada de 23 de novembro, nos brindou com um conjunto de reportagens sobre a ciência. Entre
elas, em destaque, está a psiquiatria, escolhida matéria de capa. O repórter André Petry tenta relatar os dilemas, as conquistas
e os desafios por que passa a pesquisa do cérebro humano, tão fascinante e tão desafiador.
O texto merece, entretanto, algumas considerações.
A complexidade das estruturas cerebrais são um dos maiores desafios da ciência contemporânea.
Como ciência, a psiquiatria tem definição clara sobre o que pode e o que não pode ser considerado um transtorno mental, mas
está fora de suas atribuições julgar ou enquadrar comportamentos sociais.
Contamos com os avanços científicos e esperamos que eles possam contribuir para a elaboração dos diagnósticos psiquiátri-
cos, entretanto, a prática clínica continua sendo a espinha dorsal do atendimento psiquiátrico. Também por isso, a psiquiatria
não faz diagnóstico de doença exclusivamente por meio de exames biológicos do funcionamento do cérebro. E dada a complexi-
dade deste órgão, seria temerário fazê-lo no momento atual do nosso conhecimento.
Os pacientes que procuram, muito relutantemente, a psiquiatria como “último recurso” para minorarem suas dores mentais o
fazem porque, como diz o filósofo e médico britânico I. Sccading, “seus sistemas adaptativos, ao contrário dos sistemas adap-
tativos biológicos normais, se tornaram prejudiciais para o próprio indivíduo, para o próprio organismo”. Trocando em miúdos,
e aproveitando o que foi dito pelo filósofo-psiquiatra Henri Ey, o indivíduo perdeu a liberdade de decidir o que é bom e mau para
si mesmo, perdeu até a liberdade de “pecar” por conta própria, perdeu a liberdade de decidir se quer o pecado ou a virtude, o
bem ou o mal, a felicidade ou a infelicidade, dado o determinismo biológico e psíquico doentio a que está submetido.
O paciente pode ficar preso a comportamentos obsessivos, repetitivos, compulsivos, impulsivos, disfuncionais, auto-lesivos,
suicidas, de tal modo avassalador que perde a capacidade de amar e de trabalhar. Está preso a um automatismo mental que
ele próprio reconhece ser tirânico e do qual não consegue se livrar.
Sobre o aumento do número de doenças psiquiátricas publicadas no DSM, temos consciência de que passamos por um pro-
cesso evolutivo intelectual e social jamais visto na História humana. O avanço da tecnologia, a melhora nos diagnósticos e a
redução do estigma contra o doente mental são sim fatores que levaram ao aumento do número de doenças psiquiátricas
catalogadas e esse avanço deve ser celebrado pela comunidade mundial e não demonizado.
Promover ainda mais o estigma que há em relação ao doente mental, afirmando que a doença mental não existe, pode fazer
com que pessoas abandonem tratamentos, o que, no caso da depressão, por exemplo, pode levar a consequências graves,
como o suicídio. No nosso país, cerca de nove mil pessoas cometem suicídio anualmente. A maior parte delas padecia de um
transtorno psiquiátrico, sendo a depressão o mais frequente.
Pensando em dialogar com a sociedade no sentido de acabar com o estigma que há em relação ao psiquiatra e ao doente
mental, a Associação Brasileira de Psiquiatria lançou a campanha “A Sociedade contra o Preconceito”, no último Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, no início de novembro. A campanha ganhou a adesão de personalidades da TV, do Esporte, do jornal-
ismo e da literatura. Pessoas que entendem a perversidade que é a estigmatização do doente mental por que passaram por
isso, pessoalmente ou com familiares próximos.
Contamos com a sensibilidade do Senhor Editor e dos grandes repórteres de Veja para contribuir com o fim do preconceito e
não alimentá-lo ainda mais.
É importante lembrar que a doença é o algoz e não a Psiquiatria.
Antônio Geraldo da Silva
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
CARTA-Resposta à Revista Veja

CRAQUE
NÃO USA
que é craque
Conheça as novas
LuanComunicação
A ABP lançou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria o projeto
“Craque que é craque não usa crack”.
O objetivo é promover informações sobre a prevenção do uso de drogas e particularmente o
crack entre os jovens.
O programa específico intitulado “Craque que é craque não usa crack” vai valorizar o
posicionamento de jovens esportistas, de artistas, de comunicadores e de outras
personalidades de referência para os adolescentes. Glamourizar a saúde em lugar
de maconha e crack é um contraponto para a banalização do uso de drogas e de suas
consequências ora corrente em nossa sociedade.

A SOCIEDADE
O PRECONCEITO
CONTRA
www.abp.org.br
A ABP também lançou durante o XXIX Congresso Brasileiro de Psiquiatria
o projeto “A Sociedade contra o Preconceito”. O objetivo é diminuir o estigma com relação à
doença mental, ao doente mental e ao Psiquiatra.
Também vai esclarecer a população com relação à natureza da doença mental, seus modos de
manifestação e suas consequências para o doente e sua família. Explicar que a doença pode
surgir por mecanismos biológicos, como qualquer outra doença clínica.
Conheça o projeto “A Sociedade contra o Preconceito” e participe dessa rede de
esclarecimento e informação.
CAMPANHAS da ABP

ARTIGO ///////////////////
por Castro-Costa E,
Aguiar CCT e Blay SL
A diferenciação entre os quadros
depressivos com comprometimento
cognitivo e demência nos idosos
Resumo
O transtorno depressivo no idoso apresenta uma alta taxa de prevalên-
cia e os critérios diagnósticos são similares ao transtorno depressivo nos
adultos mais jovens. Entretanto, evidências epidemiológicas demonstram
que a depressão nos idosos pode apresentar algumas características espe-
cificas como por exemplo sintomas cognitivos que persistem mesmo após
a remissão dos sintomas depressivos. As principais alterações cognitivas
observadas na depressão dos idosos são alterações das funções das sub-
-corticais enquanto que na demência as alterações são nas áreas corticais.
Entretanto, as alterações de memória e os sintomas depressivos podem ser
os sintomas iniciais da Alzheimer. A diferenciação entre os quadros depres-
sivos com comprometimento cognitivo e a demência se faz necessária e é
de grande importância para a instituição correta das medidas terapêuti-
cas adequadas para cada condição.
Palavras chave: comprometimento cognitivo, depressão, demência, idosos
1. Introdução
O
transtorno depressivo é um problema de saúde glo-
bal. De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(1999), a depressão será em 2020 a principal doença
associada a um impacto negativo e a um alto custo
para a sociedade moderna. Nos idosos, o transtorno depressivo
desempenha um papel importante na saúde devido a sua alta
prevalência (Charney e cols, 2003) e sua associação com a inca-
pacidade funcional (Beekman e cols, 1997; Steffens e cols, 1997), a
mortalidade (Beekman e cols, 199; Conwell e cols, 2002) e o maior
utilização dos serviços de saúde (Steffens, 1997).
Os critérios diagnósticos para o transtorno depressivo não di-
ferem entre os idosos e os adultos mais jovens (Stage e cols, 2001)
sendo caracterizados pela presença de no mínimo 5 sintomas da
tabela 1, incluindo pelo menos 2 sintomas principais por um perí-
odo de pelo menos 2 semanas.
Tabela 1: Sintomas do Transtorno Depressivo
Sintomas principais
• Humor deprimido
• Perda do interesse ou prazer nas atividades usuais
• Redução da energia e aumento da fadiga
Sintomas adicionais
• Redução da confiança ou da auto-estima
• Sentimento de culpa excessiva
• Pensamentos recorrentes de morte, idéias ou comportamen-
tos suicidas
• Diminuição da concentração
• Alterações na atividade psicomotora
• Alterações no sono
• Alteração do peso com modificações no peso

Entretanto, evidências epidemiológicas demonstram que a de-
pressão nos idosos pode apresentar algumas características espe-
cificas. Geralmente, a depressão nos idosos apresentam outros
sintomas como queixas cognitivas e somáticas, hipocondria, sen-
timentos de inutilidade, irritabilidade, pensamentos auto-depre-
ciativos/paranóides e recorrentes de suicídio (Alexopoulos, 2005;
Fountoulakis et al, 2003). Estima-se que somente 15% a 20% dos
idosos deprimidos apresentam sintomas depressivos enquanto
que 45% dos sujeitos desse grupo apresentam sintomas cognitivos
(Tannock & Katona, 1995).
Com isso, são descritos nos idosos vários subtipos de depres-
são geriátrica que incluem a depressão maior, a distmia, a depres-
são sub-sindrômica, a depressão devido a condições médicas, a
depressão de inicio tardio, a depressão induzida por uso de subs-
tâncias, o transtorno de ajustamento com resposta depressiva, a
depressão menor e a pseudo-demência (Alexopoulos, 2005).
O termo pseudo-demência foi introduzido em 1880 por Werni-
cke e tem sido usado para caracterizar os quadros depressivos nos

Castro-Costa E
Aguiar CCT
Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz (CPRR/Fiocruz), Belo Horizonte, MG
Universidade De Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza, Ceará
idosos com queixas de memória de início recente (Pancrazi-Boyer
e cols, 1997). Entretanto, essas alterações mnêmicas são decorren-
tes de uma redução somente da atenção e não apresenta altera-
ções de outras funções superiores do córtex como afasia, agrafia e
acalculia. Recentemente, outros termos como Demência da De-
pressão (Pearlson e col, 1989) e Síndrome da disfunção executiva
da depressão (Alexopoulos, 2002) tem sido mais usados do que o
termo pseudo-demência devido as criticas de sua natureza descri-
tiva porém sem significado diagnóstico.
O objetivo desse estudo é: 1) a descrição do comprometimento
cognitivo na depressão do idoso; 2) a diferenciação do comprome-
timento cognitivo no transtorno depressivo e na demência.
2. Alterações cognitivas na depressão
Tradicionalmente, o prejuízo cognitivo na depressão do idoso
era considerado benigno, tendendo desaparecer com a melhora
do quadro. No entanto, inúmeros idosos com depressão maior
apresentam alterações cognitivas mesmo após o tratamento e a
remissão dos sintomas depressivos (Alexopoulos, 1996; Baldwin &
Tomenson, 1995). Evidências sugerem que isso ocorre devido ao
efeito combinado da depressão maior com as alterações cerebrais
decorrentes do envelhecimento como atrofia e doença vascular.
As principais alterações cognitivas observadas são: a redução da
velocidade de processamento da informação, déficits na evoca-
ção, na memória de reconhecimento, na memória a curto prazo
e na linguagem(fluência verbal compreensão)(Baldwin, 2010). No
entanto, uma parcela desses pacientes não apresenta evidência de
comprometimento cognitivo nas avaliações objetivas das funções
cognitivas, sendo, portanto considerados normais (Rapp, 2005).
Estudos de imagem funcional demonstram que as áreas cerebrais
envolvidas na demência de Alzheimer são diferentes das alterações
cognitivas observadas na depressão (Dolan e col, 1992). Entretan-
to, as alterações de memória e os sintomas depressivos podem ser
os sintomas iniciais da Alzheimer (Sachs-Ericsson e cols, 2005).
3. Depressão nos quadros de demência
A associação entre depressão e quadros demenciais é muito fre-
qüente, com incidência de 10 a 80% nos pacientes com doença de
Alzheimer (Burns, 1991). O quadro depressivo pode ser secundá-
rio a reações psicológicas aos déficits determinados pelo quadro
demencial ou ser conseqüências de lesões cerebrais associadas a
ela. Nesses pacientes, as alterações cerebrais inerentes ao processo
demencial determinam modificações na apresentação clínica, no
curso, no prognóstico e, também, na abordagem medicamentosa
desses pacientes. Com isso, Olin e cols (2002) propuseram critérios
diagnósticos diferenciados para os quadros depressivos (tabela 2).
Tabela 2: Critérios provisórios para diagnóstico da
depressão na doença de Alzheimer
1. Satisfazer os critérios para demência de Alzheimer (DSM-IV)
2. Os critérios provisórios requerem 3 ou mais sintomas de de-
pressão, em vez dos 5 necessários para a depressão maior.
Os sintomas são os seguintes: humor deprimido, diminuição
do afeto positivo e do prazer em resposta a contato social ou ati-
vidades habituais, isolamento social, alteração de apetite e sono,
alterações psicomotoras, irritabilidade, fadiga ou perda de energia,
sentimentos de inutilidade, falta de esperança ou culpa excessiva e
pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, com plane-
jamento ou tentativa
3. Os critérios de irritabilidade e isolamento social ou esquiva
foram adicionados
4. Os critérios de perda de interesse ou prazer foram revisados
para refletir a diminuição de afeto positivo ou prazer em resposta
ao impacto social e a atividades habituais.
5. Os critérios não requerem a presença dos sintomas quase to-
dos os dias, como no caso de episódios depressivos maior, entre-
tanto, é necessária a presença dos sintomas por um período de 2
semanas
4. Diferenciação da depressão
e demência nos idosos
A diferenciação desses diagnósticos inicia-se com a história e
incluem várias outras distinções clinicas (tabela 3). Geralmente, a
demência inicia e evolui lentamente quando comparada com a
depressão maior. Diferente dos pacientes deprimidos, os pacien-
tes com demência não percebem o comprometimento cognitivo,
sendo geralmente observado e relatado pelos familiares e cuida-
dores. Nas avaliações clinicas objetivas, os pacientes com demên-
cia tentam responder as questões enquanto que os pacientes de-

primidos abandonam as avaliações ou informam que não sabem
responder ao entrevistador. Por último, a demência compromete
as funções corticais superiores como memória, enquanto que a
depressão afeta as funções sub-corticais como concentração e ve-
locidade no processamento de informação.
Tabela 3: Diferenciação clínica entre demência e depressão

Demência Depressão
Inicio dos sintomas insidioso Rápido
Duração dos
sintomas
Longa duração Curta duração
Humor e
comportamento
Flutuantes Constantemente
deprimido
Resposta do tipo
“não sei”
Pouco comuns Comuns
Queixas cognitivas Minimizada Enfatizada
Esforço para executar
tarefas
Grande Pequeno
Déficit lacunar de
memória
Pouco comum Comum
Desempenho em
tarefas com grau de
dificuldade
semelhante
Consistente Variável
Incapacidade Ocultada nas fases
iniciais
Enfatizada
5. Conclusão
As alterações cognitivas associadas aos quadros depressivos são
muito variadas e podem se manifestar de diversas formas: depres-
são com comprometimento cognitivo, depressão na demência e
demência na depressão. Assim sendo, a depressão do idoso está
fortemente associada com os transtornos demenciais, podendo
ser um preditor ou fator causal para demência subseqüente. A di-
ferenciação entre os quadros depressivos com comprometimento
cognitivo e a demência se faz necessária e é de grande importân-
cia para a instituição correta das medidas terapêuticas adequadas
para cada condição.
ARTIGO ///////////////////
por Castro-Costa E,
Aguiar CCT e Blay SL
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18. Sachs-Ericsson N, Joiner T, Plant EA and Blazer DG. The
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20. Steffens DC, Hays JC, Krishnan KR. Disability in geria-
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21. Tannock, C., Katona, C., 1995. Minor depression in the
aged: concepts, prevalence, and optimal management.
Drugs and Aging, 1995; 6, 278–292.

ARTIGO ///////////////////
1. Introdução
O desenvolvimento, em nossa espécie, de determinadas estru-
turas cerebrais, permitiu ao homem processar, rapidamente, todo
tipo de informações passando a ser capaz de resolver os proble-
mas que se apresentavam independentemente de sua presença,
manipulando mentalmente símbolos de tal forma que, nessa reso-
lução de problemas sua velocidade passou a ser o fator principal
na sua eficácia adaptativa e de sobrevivência.
Essa adaptação teve um preço alto, pois ao lhe proporcionar
maleabilidade e uma adaptação fantástica, também proporcionou
uma complexidade tal que durante muito tempo, após o processo
de nascimento, ele é obrigado a viver sob proteção uma vez que
grandes são sua heteronomia e dependência bem como sua extre-
ma fragilidade.
Com todas essas características referentes à plasticidade e male-
abilidade o homem conseguiu se adaptar ao meio ambiente bioló-
gico e, como um animal gregário e social, passou a se agrupar em
bandos cada vez maiores, de modo que, com o passar do tempo,
essa adaptação, inicialmente biológica, passou a ser social.
Assim, as deficências ou transtornos, sempre serão abordados
dentro de uma visão adaptativa que caracteriza o normal, não só
enquanto comportamento mais frequente, mas também enquan-
to o comportamento mais adaptado visando-se a sobrevivência
em um ambiente hostil, seja ele biológico ou social.
Considerando-se que os indivíduos de uma espécie estão sem-
pre sujeitos à seleção natural e que na espécie humana, mesmo
com os fatores limitantes gradualmente minimizados, temos que
pensar que os recursos disponíveis para ela são, a princípio, limi-
tados podemos deduzir que existe uma extrema competição na
forma de luta pela sobrevivência, entre os seus membros e, como
não existem dois indivíduos iguais em uma população, temos que
deduzir que não existem dois indivíduos em uma mesma popu-
lação que tenham as mesmas probabilidades de sobrevivência, o
que caracteriza o próprio processo de seleção.
TRANSTORNOS DO APRENDIZADO
ESCOLAR
Assim, qualquer comportamento, ou habilidade, que implica
numa vantagem evolutiva é reforçado pela própria seleção de de-
terminantes genéticos de tal comportamento (Efeito Baldwin).
Na espécie humana, no que diz respeito ao comportamento
pós-natal, o filhote humano só pode contar, inicialmente, com as
informações contidas em seu DNA, informações essas restritas
enquanto especificidade e que proporcionam poucas possibilida-
des adaptativas. Seu aprendizado durante sua vida é limitado e,
só é transmitido à prole a partir do contato com os pais com as
informações sendo passadas através das gerações de forma que
se acrescente tudo aquilo que se aprende com os pais à herança
genética.
Entretanto, no homem, essa transmissão de informações é so-
fisticada em função do desenvolvimento da linguagem o que faz
com que se estabeleça a cultura e a partir da qual, a transmissão
de informações se processe através do tempo de forma a se somar
o conhecimento, criticando-o e modificando-o.
Dessa forma, à medida que os grupos humanos se tornam
mais complexos e sofisticados essa questão da transmissão de
conhecimentos passa a ser de fundamental importância no pro-
cesso adaptativo o que leva a que, em nosso momento histórico,
crianças e adolescentes passem grande parte de seu tempo em
uma situação de aprendizado formal que caracteriza o processo
de escolaridade. Entretanto, ao ser a escola adaptada às exigências
do ambiente, considerando-se as características adaptativas que
descrevemos acima e que são aplicáveis a qualquer grupamento
de indivíduos, as exigências do ensino formal vão colocar parte das
crianças em uma situação de fracasso uma vez que apresentam
dificuldades para ler, escrever ou calcular mesmo sem comprome-
timento de suas capacidades intelectuais e/ou sociais.
Como a espécie humana apresenta, entre outras características,
um padrão de conduta antiseletivo a preocupação com essas difi-
culdades existe e, quando essas dificuldades persistem apesar dos
recursos didáticos empregados e do apoio do meio, diagnostica-
mos então um “Transtorno de Aprendizagem”.
e Evelyn Kuczynski

2. Conceito
Variados são os conceitos de transtorno de aprendizagem apre-
sentados ao longo do tempo, assim, podemos pensar de modo
simples em:
“condição crônica de suposta origem neurológica que interfere
seletivamente no desenvolvimento, integração e/ou demonstra-
ção de habilidades verbais e/ou não verbais.” (1986 – Association
of Children with Learning Disabilities)
“termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de trans-
tornos manifestados por dificuldades significativas na aquisição e
uso da recepção, fala, leitura, escrita, raciocínio, habilidades mate-
máticas ou sociais. São intrínsecos ao indivíduo e presume-se que
sejam devidos a disfunção do SNC.” ( 1987 – Interagency Commit-
tee on Learning Disabilities)
“centram-se em dificuldades nos processos implicados na lin-
guagem e nos rendimentos acadêmicos independentemente da
idade das pessoas e cuja causa seria uma disfunção cerebral ou
uma alteração emocional ou de conduta.” ( 1988 – Silver apud
Garcia, 1988)
“Grupo heterogêneo de transtornos que se manifestam por Di-
ficuldades significativas na aquisição e uso de escuta, fala, leitura,
escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. São intrínsecos ao
indivíduo, supondo-se à disfunção do SNC e podem ocorrer ao
longo do ciclo vital.” (Garcia, 1988)
“funcionamento acadêmico substancialmente abaixo do espe-
rado, tendo em vista a idade cronológica, medidas de inteligência
e educação apropriadas à idade.” (CID 10a.)
Observamos assim que os conceitos se alteram embora sejam
relacionados, cada vez de maneira mais marcante, a disfunções no
equipamento neurológico e avaliados comparativamente a idade
e oportunidades educacionais, desvinculando-se de alterações
ligadas específicamente aos conceitos de inteligência global e de
comprometimentos afetivos.
Entretanto, em que pese essa evolução, duas perspectivas de
abordagem do fenômeno continuam a ser feitas cotidianamente,
privilegiando-se, por questões meramente ideológicas, algumas
idéias. Temos então um discurso frequente de que a criança com
dificuldades na escola é sempre uma criança desviante ou doente,
ou então a noção de que a estrutura escolar inadequada à criança
é sempre a responsável pelas dificuldades escolares.
As duas visões são lineares e reducionistas e o conceito de Trans-
torno de Aprendizado, se limita às dificuldades da criança, não en-
quanto doença propriamente dita, mas enquanto um deficit ope-
racional que dificulta o processo adaptativo naquilo que se exige
para um indivíduo no que se refere a sua sobrevivência em um
ambiente, conforme já falamos, complexo e sofisticado.
Podemos estabelecer então, considerando-se sua avaliação, o
seguinte algoritmo:
Francisco B. Assumpção Jr
Psiquiatra da Infância e da Adolescência. Professor Livre Docente em Psiquiatria pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo. Professor Associado do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo. Membro da Academia Paulista de Psicologia (cad.17)
Meio Educacional
Adequado Inadequado
Oportunidade Educacional
Inadequada Adequada
Programas Funcionamento
Compensatórios Sensorial

Adequado Inadequado
Funcionamento Sistemas de
Cognitivo Suporte
Inadequado Adequado
Sistemas Funcionamento
Educacionais Neuropsiquiátrico e
de Suporte Neuropsicológico
(Ed. Especial?)
Fig.1 – Rastreamento dos problemas escolares na infância

Eventuais problemas escolares são avaliados a partir da adequa-
ção da instituição escolar e, a partir disso é que se estabelecem as
estratégias diagnósticas, sempre da mais simples em direção a mais
complexa. Somente a partir desse rastreamento é que começare-
mos a considerar a questão Transtorno de Aprendizado.
Temos ainda que pensar que o processo de aprendizado é com-
plexo e dependente da própria criança que tem que ter a pos-
sibilidade de aprender e para isso, exame cuidadoso de suas ca-
pacidades físicas, cognitivas, sensoriais e psíquicas é fundamental.
Paralelamente, temos que observar seu desejo de aprender, desejo
esse que possui origem individual com base familiar através dos es-
tímulos parentais (por exemplo no hábito de leitura) e uma origem
social observada na valorização social do conhecimento.
Esse processo de motivação evolui com a idade passando de ex-
terior à Interior e assim, numa criança menor ele procede dos pais
que a estimulam passando, no adolescente, a ser próprio depen-
dente de seu projeto existencial e dos valores que irão caracterizar
sua existência.
A dinâmica familiar pode permitir o afastamento da criança da
escola assim como o nível cultural distante dos professores ou um
padrão de trocas linguísticas ou motivação familiar com hipo (des-
caso) ou hiperinvestimento (expectativa muito elevada).
Analisando-se a escola é importante que a percebamos como
uma outra forma de indústria de produção de bens que se preo-
cupa pouco com as especificidades das populações infantis que
supre, simplesmente, uma demanda populacional e de consumo.
Assim, ela não respeita os ritmos próprios da criança e sua preo-
cupação é mais uma demanda social (com a preocupação de uma
aparência políticamente correta) e familiar (de pais que querem
um filho “vencedor” mais do que “educado”).
Em consequência, ela agrupa um grande número de crianças
por classe, despreocupa-se com a motivação e evolução do pro-
fessor e seus modelos de progressão escolar são frequentemente,
manipulados para que, estatísticamente, resultados mais alentado-
res sejam apresentados com objetivos políticos e ideológicos, no
intuito que, como refere Althusser (s/d), se configure como um
dos mais efetivos aparelhos ideológicos. Assim, desconsidera-se
sua função social e as populações por ela atendidas.
3. Delimitação dos quadros clínicos
de Transtornos de Aprendizado
Segundo Dumas (2010), temos os seguintes subtipos de Trans-
tornos de Aprendizagem:
ARTIGO ///////////////////
Área da Leitura-Escrita
T. Leitura – dificuldades de decifração e/ou da atenção e da me-
mória
T. Leitura – dificuldades de compreensão
T. Leitura e/ou escrita – dificuldades de linguagem, fluência, or-
tografia ou motricidade.
Área do Cálculo
T. Cálculo – dificuldades verbais
T. Cálculo – dificuldades não verbais
T. Não verbal de aprendizagem – mais amplo que um transtor-
no de cálculo isolado (organização e percepção espacial, compre-
ensão, táteis e psicomotoras)
Considerando-se as atuais Classificações Diagnósticas da CID 10
e do DSM IV-TR, podemos descrever os Transtornos de Aprendi-
zado como
a) Transtorno de leitura – compreende as dificuldades da
criança em decifrar e reconhecer palavras, ler corretamente e
compreender e considerando-se, específicamente a CID 10ª, seus
critérios diagnósticos compreendem
a) Nota obtida em prova de exatidão ou compreensão da leitura
se situa, no mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado,
considerando-se a idade e a inteligência da criança; a avaliação das
performances em leitura e QI deve ser feita com testes individuais
e padronizados em função da cultura e do sistema escolar;
b) As dificuldades descritas interferem na performance escolar
ou nas atividades de vida cotidiana relacionadas a leitura;
c) O transtorno não é decorrente de déficit visual, auditivo ou
neurológico;
d) Escolarização de acordo com as normas habituais
e) Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados
Abrange os quadros descritos como Dislexia e que se referem
a dificuldades de aquisição de leitura na idade habitual, em au-
sência de retardo mental ou deficiência sensorial. Quando a ela
se associam dificuldades de ortografia, a denominamos dislexia-
-disortografia.
Pensando descritivamente verificamos a confusão de grafemas
cuja correspondência fonética é grande (p.ex.: a-na; x-ch) ou cuja
forma é similar (p - q; d – b), inversões (or –ro, cri – cir), omissões (
e Evelyn Kuczynski

bar – ba;arvore – arve) ou ainda adições ou substituições. Ao nível
frasal observamos dificuldades no ritmo e a compreensão pode
ser superior ao que se acharia viável, às vezes, apreendendo-se toda
a mensagem.
Sua incidência é de 5 a 15 % e não podemos considerá-la an-
tes da idade de 7 a 7,5 anos uma vez que as dificuldades nessa
área são normais anteriormente (Marcelli,2007). Assim, antes de
estabelecermos esse diagnóstico, temos que considerar o desen-
volvimento infantil para que evitemos diagnosticar crianças com
idades menores que “não se mostram aptas” ao aprendizado de
leitura e escrita, conforme observamos cotidianamente.
Frequentemente encontramos enquanto fatores associados, o
retardo de linguagem, muitas vezes inaparente, que ocasiona di-
ficuldades de compreensão. Também são encontrados os trans-
tornos de lateralização como o sinistrismo e a má lateralização,
referidos tanto nas esferas visual como auditiva. A frequência de
sinistrismo e de deficits de lateralidade nessa população chega a
ser descrita como sendo ao redor de 30 a 50% com um sinistrismo
contrário bastante freqüente. Devem ainda ser considerados os
transtornos de organização têmporo-espacial com confusão en-
tre letras de formas idênticas mas invertidas (p – q), dificuldades
quanto ao ritmo espontâneo da frase com origem na perturbação
espaço-temporal e dificuldades na reprodução de estruturas rít-
micas.
Podem ser observados ainda, memória verbal de curto prazo
limitada associada a dificuldades em compreender instruções, re-
petir ordens; dificuldades de expressão verbal (com aumento do
tempo na procura de palavras), problemas de enunciado, principal-
mente quando se usam palavras longas ou complicadas; dificulda-
des em memorizar acontecimentos sucessivos e circunscrevê-los
no tempo e espaço; aquisição precária de vocabulário, vocabulário
técnico ou de língua estrangeira (Dumas, 2010).
Portanto, essas crianças, habitualmente, aprendem a falar tar-
diamente, sua linguagem é difícil de ser compreendida (e costuma
ser “traduzida” pelos pais ou pelos irmãos, compreendem o que
lhes dizem com mais facilidade do que se expressam oralmente,
tem dificuldades em aprender o alfabeto (e, às vezes, as cores e as
formas) e, quando cantam, lembram-se mais e melhor da melo-
dia que da letra e não se interessam pela leitura ou pelo desenho
(Dumas, 2010).
b) Transtorno de expressão escrita – compreende as dificul-
dades da criança em escrever a mão e as limitações de vocabulário,
grafia e produção textual. Considerando-se os critérios encontra-
dos na CID 10ª a caracterizamos a partir de:
a) Nota obtida em prova padronizada de ortografia se situa, no
mínimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, consideran-
do-se a idade e a inteligência da criança;
b) As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão de
leitura e de cálculo situam- se nos limites da normalidade;
c) Ausência de dificuldades significativas de leitura;
d) Escolarização de acordo com as normas habituais;
e) Presença desde o início da aprendizagem da ortografia;
f) A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas
atividades cotidianas;
g) Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados;
Ainda consideramos a disortografia como a presença de erros
frequentes ao início da aprendizagem, similares aos observados na
leitura, com confusão, inversão, omissão, dificuldades na transcri-
ção dos homófonos, confusão de gêneros e número e erros sintáti-
cos grosseiros. Essas crianças habitualmente apresentam dificulda-
des em tomar notas na sala de aula ou no trabalho, dificuldades de
planejamento e de organização, atraso geral no ritmo de trabalho
(quase sempre por causa de dificuldades de leitura que acompa-
nham o transtorno), medo enorme de provas e avaliações escritas,
baixa autoestima acompanhada de temor de ser “descoberto” e de
ser reprovado ou, quando adulto, de perder o emprego (Dumas,
2010).
c) Transtorno do cálculo – compreende as dificuldades da
criança em efetuar operações básicas(adição, subtração, multipli-
cação, divisão) e resolver problemas matemáticos e, considerando-
-se os critérios propostos pela CID 10ª. As identificamos a partir de:
a) Nota obtida em prova padronizada de cálculo se situa, no mí-
nimo, dois desvios padrão abaixo do nível esperado, considerando-
-se a idade e a inteligência da criança;
b) As notas obtidas em provas de exatidão e compreensão de
leitura se situam nos limites da normalidade;
c) Ausência de dificuldades significativas de leitura ou ortografia;
d) Escolarização de acordo com as normas habituais;
e) Presença de dificuldades em aritmética, desde o início da
aprendizagem;
f) A dificuldade descrita interfere na performance escolar ou nas
atividades cotidianas relativas a aritmética;
g) Critério de exclusão: QI < 70 através de testes padronizados;
A discalculia é mais rara que a dislexia, sendo conceituada como
falha no aprendizado dos primeiros elementos do cálculo, com
Evelyn Kuczynski
Pediatra. Psiquiatra da Infância e da Adolescência. Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Psiquiatra do Centro de Atenção Integral à Saúde da Associação de
Pais e Amigos dos Excepcionais de São Paulo. Psiquiatra Interconsultora do Instituto de Tratamento do
Câncer Infantil (ITACI).

ARTIGO ///////////////////
e Evelyn Kuczynski
dificuldades em realizar operações elementares. Em sua forma
mais completa denomina-se de Síndrome de Gerstmann e associa
transtornos na aquisição de cálculo, indistinção direita-esquerda,
disgrafia e aparaxia construtiva.
Parece ser, frequentemente, associada a uma disgnosia digital e
a uma apraxia construtiva, observando-se dificuldades em todas
as ordens de cálculo (ordinal, cardinal, operatividade matemática),
com defasagem, às provas cognitivas, entre os testes verbais (me-
lhores) e os de performance (ou de execução).
O aparecimento de discalculia verdadeira ocorre em idade pre-
coce com dispraxia digital importante. Usualmente se associa a
transtornos de organização espacial e tem um aparecimento mais
tardio, não se estabelecendo sobre a aquisição de números, mas
sim sobre as provas operativas (manejo de quantidades contínuas
como superfície, comprimento, volume)
Para estabelecermos uma sequência diagnóstica confiável dos
Transtornos de Aprendizado podemos considerar o seguinte al-
goritmo:
TAprendizado: algoritmo diagnóstico
1. Queixa inicial referida pela escola ou família
2. Início com observação professor- pais – criança através de
instrumento padronizado (p.ex., Esc. Conners, escala de sinais dis-
léxicos, etcc)
3. Avaliação pediátrica e psiquiátrica
Exame físico completo incluindo:
a) screening para intoxicações por chumbo;
b) screening para outras deficiências nutricionais;
c) exame neurológico detalhado, inclusive exclusão de
quadros focais e utilização de testes motores e perceptuais;
d) avaliação tireoideana;
e) história completa, inclusive antecedentes pré- e pe-
rinatais, desenvolvimento, sono, história social e familiar, história
escolar com dados de desempenho, traumas, infecções, alergias;
4. Uso de testes cognitivos visando à avaliação da inteligência
ou das habilidades específicas, bem como para síndromes mentais
orgânicas:
p. ex.:Weschler Intelligence Scale for Children-Revised
5. Testes Psicométricos
p. ex.: Wisconsin card sorting test
Teste de performance contínua
Stroop test
Figura de Rey
6. Avaliação da situação familiar, no que se refere a regras ou
outros fatores ambientais.
4. Diagnóstico Diferencial
Esses transtornos de aprendizado devem ser diferenciados de
outros quadros psicopatológicos que também apresentam dificul-
dades escolares por motivos diferentes daqueles estabelecidos nas
definições anteriores. Assim, devem ser diferenciados de:
a) Retardo Mental, que não corresponde a uma entidade sim-
ples mas inclui um grupo heterogêneo de indivíduos com variado
espectro de funcionamento, características, capacidades e possibi-
lidades sendo esses parâmetros de natureza geral, tendoser adap-
tados de acordo com as necessidades pessoais. (J Am Acad Child
Adolesc suppl. 1999) e que se refere a um substancial limite no
funcionamento presente e se caracteriza por um funcionamento
intelectual subnormal concomitante com dois ou mais compro-
metimentos nas áreas de linguagem, autocuidado, independên-
cia, vida social e comunitária, rendimento escolar e profissional,
iniciando-se antes dos 18 anos de idade (OMS; 1993).
b) Transtornos Abrangentes de Desenvolvimento, descritos
atualmente por Gillberg (1990) como uma síndrome comporta-
mental, de base biológica e curso de um transtorno de desenvol-
vimento, apresentando prejuízos cognitivos e caracterizada por
alterações de sociabilidade, linguagem e motilidade.
Neste grupo, as dificuldades escolares, quando em presença de
inteligência normal, são mais frequentemente decorrentes dos dé-
ficits sociais e de linguagem.
c) Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
– descritos como um transtorno onde se observam padrões per-
sistentes de desatenção, hiperatividade e impulsividade, mais fre-
quentes e graves que aqueles observados em indivíduos com nível
de desenvolvimento similar (Silver, 1999). Sua prevalência varia de
2% a 17%, aventando a questão da variabilidade diagnóstica, po-
rém representa de 30% e 50% dos pacientes avaliados por profis-
sionais de Saúde Mental (Silver, 1999).
Além desses três principais diagnósticos diferenciais para os
Transtornos de Aprendizado, não podemos deixar de explorar e
descartar:

d) Transtornos Orgânicos
Intoxicações
Transtornos sensoriais (surdez)
Abcessos de lobo frontal
Déficit de atenção induzido por medicamentos
Abuso de substâncias
Convulsões

e) Transtornos Funcionais
Transtornos de Conduta
Transtorno Oposicional Desafiante
Transtornos Afetivos com características Maníacas
Síndrome de Tourrete
Transtorno de Ajustamento
Transtornos de Personalidade
Transtornos de Ansiedade
Transtorno Obsessivo Compulsivo
f) Hiperatividade própria da idade
g) Problemas situacionais, ambientais ou familiares
Além de fatores indiretos que afetam diretamente o desempe-
nho escolar como escolas inadequadas, ambiente familiar caótico
e abuso ou negligência. Isso porque é também bastante difícil a
diferença entre diagnóstico diferencial e comorbidade uma vez
que, muitas vezes várias são as condições responsáveis pela apre-
sentação clínica.

5. Evolução dos Transtornos
de Aprendizado
Existem trajetórias diferentes quando pensamos na evolução
desses transtornos, trajetórias essas que não se refletem somente
em uma questão educacional ou de aprendizado e sim relacionar-
-se diretamente com questões conductuais.
Assim, as alterações no equipamento genético constitucional
podem levar a dificuldades de comunicação e aprendizagem e a
alterações de comportamento, todas contribuindo de maneira
marcante para as dificuldades escolares e adaptativas.
Outra possibilidade de evolução consiste em as dificuldades de
equipamento genético-constitucional acarretarem deficits adap-
tativos na esfera do aprendizado e da escolaridade que levam, de
forma indireta, às dificuldades adaptativas e sociais.
Finalmente, podemos pensar que as dificuldades de equipa-
mento genético-constitucional acarretam deficits adaptativos na
sociabilidade e na adaptação com os outros levando, de maneira
indireta, às dificuldades escolares e de aprendizado. Isso porque,
conforme já dissemos inicialmente, na espécie humana, a adap-
tação social é diretamente ligada às questões de aprendizado e,
nas sociedades modernas, ao processo de aprendizado realizado
de maneira formal e padronizada.
5.1 Etiologia
Os modelos etiológicos considerados são vários e podemos
considerar que, mesmo com essa diversidade, as dificuldades de
aprendizado da criança devem envolver aspectos multifatoriais
que não devem ser ignorados, evitando-se abordagens e visões
unidimensionais, com valor didático e ideológico, porém não prá-
tico. Temos que considerar então os fatores genéticos representa-
dos por uma vulnerabilidade aos T. Aprendizagem, usualmente de
natureza fonológica. Na dislexia, esses fatores podem ser visualiza-
dos através de dados empíricos que mostram seus predomínio em
meninos, casos familiares (em ascendentes ou colaterais) e concor-
dância em gêmeos monozigóticos.
Consideramos ainda fatores neurobiológicos e neuropsicológi-
cos representados pela dificuldades na sequência de análises de
lateralização (percepção dicótica), dificuldades perceptuais, cogni-
tivas e motoras finas associadas a hemisfério direito, coordenação
de atividades visuais, cognitivas e motoras; memória de trabalho
e implícita.
Também fatores familiares e socioculturais devem ser considera-
dos e observados através de escolas e sistemas de aprendizado que
não concedem tempo suficiente a maioria dos estudantes para
compreensão em profundidade dos conceitos, não organizam o
ensino de maneira que facilite a atenção e lhes permita compreen-
der o conceito, não dando oportunidade para que eles se exerci-
tem na aplicação dos conceitos.
Finalmente, é impossível desconsiderarmos o equilíbrio psico-
afetivo que também joga um papel importante em relação às di-
ficuldades de aprendizado e em transtornos de comportamento
tipo impulsividade. Também o meio socio-cultural mostra ligação
com o fenômeno uma vez que observamos correlação com nível
baixo, não simples e diferentes fatores sociais de compensação e/
ou agravo (Dumas, 2010).

6. Terapêutica
A abordagem terapêutica dos Transtornos de Aprendizagem
utiliza pouco as drogas devendo, na maior parte das vezes ser rea-
lizada através de abordagens ambientais ou de treinos de habilida-
des específicas sendo representadas, no esquema de White (1977)
a partir da ideia de psicoterapia e/ou programas de reabilitação
utilizados primariamente e, eventualmente, associados a terapia
farmacológica (os Transtornos Específicos são paradigmáticos
dessa abordagem). Assim, para a sua abordagem, passam a ser ne-
cessários a organização do ambiente escolar, de fundamental im-
portância quando consideramos a tendência atual de inclusão de
crianças com dificuldades em ambientes sem qualquer adaptação.
Assim, para a eficácia dessa abordagem temos que considerar utili-
zar mesas para trabalho pessoal evitando múltiplos alunos em vol-
ta de uma mesma mesa, permitir ao professor se deslocar por toda
a classe, assistindo a todos os alunos; instalar os alunos-alvo mais
próximos do professor, colocar esses alunos longe das janelas ou
corredores evitando estímulos sonoros e visuais, limitar estímulos
visuais da classe ou de partes dela, colocar uma criança tranquila
próxima ao aluno-alvo, colocar-se ao lado do aluno para fornecer
as instruções requeridas para as lições e adequar a luminosidade.
Essas questões físicas acompanham-se de aspectos de organi-
zação caracterizados pela organização das atividades em classe,
estabelecendo- se, a cada dia, um programa e uma rotina para a
classe insistindo-se sobre a importância da ordem nas coisas e re-
compensando o material mai arrumado.
Devem ser utilizados índices auditivos e visuais antes de se mu-
dar de exercício e fragmentar os exercícios muito longos ou muito
cansativos e demorados determinando os momentos nos quais a
criança é autorizada a sair da classe e quando não o é.
Da mesma forma devem ser organizadas as atividades em casa,
e, na discalculia, uma reeducação psicomotora, centrada na orga-
nização do esquema corporal deve ser estruturada.
Os Transtornos de Aprendizado preveem portanto, uma abor-
dagem global que exige a participação da família havendo a ne-
cessidade de delimitação do tempo dedicado aos deveres, ainda
que segmentado, intervalando-o com tempo dedicado a ativi-
dades prazeirosas. Essas atividades devem ser realizadas em lugar
tranquilo com limitado número de estímulos e dristratores e com
planificação da ordem na qual será feita a tarefa, controlando-se
sua progressão e autorizando-se pausas, com duração combinada
para manutenção da atenção, retornando logo após seu término.
Finalmente, é de fundamental importância a questão da reedu-
cação, representada por atividades específicas como, por exemplo,
nas discalculias, a diferenciação das gnosias digitais com posterio-
res movimentos de contagem, manipulação de seriações, agrupa-
mento, correspondências ponto a ponto a partir de material con-
creto, que permitem, gradualmente, que se chegue às operações
abstratas.
Considerando-se que a medicação é acessória e utilizada so-
mente em algumas situações muito específicas nesses transtornos,
não deve ser esquecido de se comunicar a família que utilização
de medicamentos nesses quadros, prevê somente a melhoria do
comportamento com diminuição dos conflitos e da agressivi-
dade e a conseqüente melhoria nas respostas sociais e familiares
esperando-se, em decorrência, alguma melhoria na performance
escolar ou extra-escolar bem como uma melhoria autoestima con-
forme justificamos nos item referente a evolução desses quadros.
Entretanto as drogas que podem ser utilizadas não são destina-
das a todas as crianças agitadas nem tem a finalidade de fazê-las
ficarem estudiosas ou tranquilas não se constituindo em um tra-
tamento para dificuldades escolares.
Esperam-se muitas melhorias cognitivas referentes à manuten-
ção da atenção, atenção seletiva e espaço-temporal, diminuição
da impulsividade, aumento do tempo de reação e da memória de
curto prazo com a consequente melhoria da aprendizagem verbal
e não verbal.
Podemos concluir dizendo então que, sua abordagem é multifa-
torial e complexa demandando maleabilidade e compreensão por
parte do avaliador e que, no caso do psiquiatra da infância, deve
abranger todos esses aspectos no que se refere ao planejamento
terapêutico e a orientação de todos os profissionais envolvidos.
ARTIGO ///////////////////
e Evelyn Kuczynski
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15. WHITE, JM. Psicofarmacologia pediátrica. São Paulo;
Manole 1977.

Introducción
A
pesar de que la depresión es una de las enfermedades
más “tratables” en la medicina actual, únicamente en
torno al 50% de los pacientes responden al primer tra-
tamiento, y de estos, sólo el 50-70% alcanza la remisión
(1). De este modo es fundamental la continua actualización y revi-
sión sobre las diferentes estrategias terapéuticas disponibles y los
resultados esperables en el abordaje de la depresión.
Es importante señalar que, aunque se han producido impor-
tantes progresos en farmacología antidepresiva desde los años 60,
las nuevas moléculas no han mejorado la eficacia de los antide-
presivos clásicos, aunque sí sus efectos secundarios. Además, en la
práctica clínica dirigida al tratamiento de la depresión resistente
(DR) suelen utilizarse las estrategias menos validadas por la eviden-
cia científica y viceversa. De este modo, técnicas como la terapia
electroconvulsiva (TEC), que es el tratamiento con mayor eficacia
en la DR, y la potenciación con hormona tiroidea, que goza de una
sólida consistencia en la literatura disponible, apenas son emplea-
das de forma rutinaria.
La farmacogenómica supone, una de las grandes esperanzas de
futuro para el tratamiento de las enfermedades, y también en el
manejo de la depresión. Así se superaría el actual sistema de tra-
tamiento según ensayo-error, en el que se administra un fármaco
sin conocer a priori el resultado ni la tolerabilidad concreta en un
paciente determinado. Con la ayuda de la farmacogenómica, ya
disponible como una realidad en nuestro medio (aunque con limi-
taciones económicas), se pueden aplicar fármacos específicos en
individuos particulares según rasgos individuales relacionados con
la farmacología y la genética. Esto prevendría los múltiples ensayos
“a ciegas” , ahorrando sufrimiento, tiempo y recursos.
ARTIGO ///////////////////
por Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e
Relevancia clínica
La depresión en la actualidad se clasifica como una de las pri-
meras causas de pérdida de calidad de vida y años trabajados, y
ocupa el quinto puesto como origen de este menoscabo todo el
mundo. Las previsiones para el 2020 en cuanto a causas de disca-
pacidad universal, sitúan a la depresión unipolar solo por detrás de
la cardiopatía isquémica (2) (Tablas 1 y 2). En España, se estima que
la prevalencia de la depresión es del 10,55 % a lo largo de la vida y
de un 3,96% anual (3), constituyendo una de las principales causas
de baja laboral en nuestra población.
Así pues, se trata de un problema de notable trascendencia que
de no ser adecuadamente tratado provoca malestar personal y re-
percusiones negativas familiares, sociales y económicas.
Definición
A pesar del alto número de pacientes que no responden al tra-
tamiento inicial y de las numerosas evidencias científicas acerca
del tema, no existe aún un consenso claro acerca de la definición
de depresión resistente. Esto explica que en los estudios sobre la
materia, las cifras epidemiológicas varíen del 29 al 46% (4). Fre-
cuentemente en investigación y clínica las medidas de resultado
empleadas varían entre la remisión completa de los síntomas, o los
resultados considerados suficientes. Esto genera dificultades en la
comparación de los estudios y la elaboración de protocolos.
La denominación más común es la de depresión resistente, si
bien también se emplea la de refractaria (cuando no responde a
distintas estrategias terapéuticas), y depresión “difícil de tratar” o
no respondedora (que implica otros factores que pueden influir
en la falta de respuesta). El término incluiría también, según algu-
nos autores, las respuestas parciales, las recaídas y recurrencias y
aquéllos que no responden en absoluto (5). La depresión resistente

Saiz-Ruiz J e
Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS. CIBERSAM. Universidad de Alcalá, Madrid. España
es aquélla en la que existe una respuesta insuficiente a pesar de la
utilización de una estrategia farmacológica adecuada (empleo de
un tratamiento antidepresivo a la dosis eficaz durante unas 8-12
semanas), de modo que si utilizásemos una escala de depresión la
reducción de la clínica sería igual o menor a la mitad.
El que no se haya alcanzado un acuerdo sobre cuántos inten-
tos farmacológicos han de fracasar para definir DR, ha llevado a
definir grados o niveles de resistencia (6). Esta clasificación divide
la resistencia en distintos estadios en relación con el fracaso de
los distintos escalones farmacológicos (Tabla 3). En los primeros
se situaría el tratamiento con inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina (ISRS), y distintos grupos farmacológicos de
antidepresivos. A partir del estadio III se incluyen estrategias de
potenciación. El último nivel de resistencia sería el que comprende
el fracaso de la terapia electroconvulsiva (TEC).
Antes de considerar a una depresión como resistente es nece-
sario descartar otras causas modificables frecuentes de falta de
respuesta al tratamiento (7): el incumplimiento en todas sus va-
riantes, el uso de dosis o duración insuficientes, tratamientos no
apropiados al subtipo de depresión, los errores diagnósticos y otros
factores psicosociales. Además, es necesario realizar un adecuado
diagnóstico de los trastornos del eje I y del eje II que pueden con-
dicionar la respuesta y modificar las expectativas de remisión total.
En la respuesta al tratamiento antidepresivo se definen una serie
de conceptos, ligados a la evolución clínica, que reflejan los pun-
tos de cambio en el curso que es importante definir: respuesta,
remisión, recuperación, recaída y recurrencia (Figura 1). En la fase
aguda se produciría la respuesta, entendida como la mejoría en la
clínica que se produce como consecuencia de un tratamiento. En
la fase de continuación podemos alcanzar la remisión, que sería la
ausencia de ánimo bajo y desinterés (y menos de 3 de los demás
síntomas descritos en el DSM-IV) durante 3 semanas, o la recaída,
si tras producirse una respuesta reaparece la clínica. La fase de
mantenimiento puede englobar la recuperación, si la remisión se
mantiene durante cuatro meses, o recurrencia si vuelven a cum-
plirse los criterios DSM-IV para depresión tras una recuperación.
En el tema que nos ocupa, resulta especialmente importante
definir los grados de respuesta. De este modo, se considera res-
puesta la disminución de más del 50% de la puntuación base en
una escala de severidad. La ausencia de respuesta sería la mejoría
que no supera el 25%, la respuesta parcial es aquélla que se sitúa
entre el 25% y el 50%, y la remisión significaría el 100% de respuesta
clínica (Figura 2).
Según los datos disponibles, la mayor parte de los pacientes
presentan respuesta, pero no remisión, problema que supone uno
de los retos fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad.
Tras una respuesta parcial, es frecuente también la presencia de
una remisión parcial: un estadio de respuesta mantenido en el
que, a pesar de existir una mejoría, el paciente sigue presentan-
do depresión, clínicamente significativa, así como afectación en el
funcionamiento social y la calidad de vida. Esta situación es es-
pecialmente importante porque aumenta el riesgo de recaída y
puede pasar más o menos desapercibida cuando se mantiene de
forma subaguda. Ante una remisión parcial es necesario volver a
descartar, como en fases iniciales, la dosificación o duración inade-
cuada del tratamiento, el incumplimiento terapéutico, los proble-
mas diagnósticos como comorbilidad con abuso de sustancias y
trastornos de personalidad u otras enfermedades somáticas, así
como circunstancias y acontecimientos vitales adversos asociados
y cronificados (8).
Tratamientos disponibles en la
depresión refractaria y eficacia
El tratamiento de la DR emplea fundamentalmente tres enfo-
ques: la aproximación farmacológica, la psicoterapia y terapias bio-
lógicas, en especial la terapia electroconvulsiva (TEC).
Respecto al arsenal terapéutico para la depresión, existen dos
generaciones fundamentales de antidepresivos. Los clásicos o
de primera generación englobarían los tricíclicos y tetracíclicos,
que bloquean neurotransmisores monoaminérgicos como nora-
drenalina (nortriptilina, maprotilina), noradrenalina y serotonina
(amitriptilina, imipramina) o serotonina (clomipramina si se ad-
ministra por vía intravenosa), y los Inhibidores de la Monoami-
noxidasa (IMAOs), como la tranilcipromina o la fenelcina (Tabla
4). Los antidepresivos de segunda generación agrupan distintas
familias de fármacos con diversos mecanismos de acción. El grupo
más empleado son los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) como la paroxetina, fluvoxamina, citalopram y
escitalopram o la sertralina, que en la actualidad constituyen la pri-
mera línea de tratamiento de la depresión y gozan de un excelente
perfil de tolerancia. Otros grupos selectivos son los Inhibidores de
la captación de noradrenalina (ISRN), como la reboxetina. Existen
fármacos de perfil dual que también son muy eficaces en el tra-
tamiento de la depresión, así los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y serotonina (ISRNS), con la venlafaxina y duloxetina
como fármacos más representativos; la mirtazapina con un me-
canismo específico diferente sobre los mismos neurotransmisores;
y los inhibidores selectivos de noradrenalina y dopamina, cuyo

ejemplo es el bupropion. Más recientemente se ha introducido la
agomelatina, cuyo mecanismo de acción afecta a los receptores
melatoninérgicos. Otros son los inhibidores reversibles de la MAO
(moclobemida) (Tabla 5).
Como se dijo en apartados anteriores la eficacia de los fármacos
clásicos no ha sido superada a pesar de los avances farmacéuticos
y las nuevas moléculas aportan, fundamentalmente, un mejor per-
fil de tolerancia y menos efectos secundarios. Como en todos los
medicamentos, aún habiéndose demostrado un alto porcentaje
de respuesta eficaz al fármaco (45-80%) no hay que olvidar el efec-
to placebo (20-48%) (9), que existe incluso en la TEC.
Estrategias en depresión resistente
Existen distintas aproximaciones para el tratamiento de DR (Ta-
bla 6). Las estrategias farmacológicas clásicas consisten en optimi-
zación, sustitución o cambio, combinación y adición o potencia-
ción (4):
• La optimización consiste en un aumento de dosis y tiempo de
tratamiento por encima de lo habitual, lo que se utiliza en pacien-
tes con respuesta incompleta. Resulta especialmente interesante
en fármacos como la Venlafaxina, cuya actividad farmacodinámica
depende de la dosis.
• En la sustitución se cambia el antidepresivo por otro de dis-
tinto grupo farmacológico, aunque en ocasiones se cambian por
otros fármacos de la misma clase: sustitución de un ISRS por otro
(10) o de un tricíclico más serotoninérgico por uno noradrenér-
gico. No obstante, la estrategia más habitual es que sustituye el
ISRS por uno dual como venlafaxina (11) o tricíclicos, aunque tam-
bién se puede cambiar un tricícilico por un ISRS (12). En depresión
atípica es especialmente útil el uso de IMAOs, a los que también
se puede recurrir en caso de resistencia. Entre las ventajas de esta
estrategia encontramos el menor coste, menor riesgo de interac-
ción farmacológica y el mayor cumplimiento terapéutico. Entre
las desventajas hay que destacar el efecto de retirada y la pérdida
del efecto beneficioso del fármaco inicial, así como la aparición de
efectos secundarios del nuevo tratamiento.
• En la combinación se asocian dos antidepresivos, normalmente
con distinto mecanismo de acción, para que actúen complemen-
tariamente. En algunos casos se pretenden tratar síntomas resis-
tentes o efectos colaterales como el insomnio, y en otros combinar
los efectos farmacológicos de uno y otro fármaco (por ejemplo
acción noradrenérgica de uno y serotoninérgica de otro). Es nece-
sario prestar especial atención a la suma de los efectos secundarios
y posibles interacciones entre antidepresivos. La combinación de
ISRS y tricíclicos, por ejemplo, debe ser siempre bien estudiada.
Debe ser desaconsejada por sus riesgos cardiovasculares, la difícil
asociación de IMAO y tricíclico que se ha preconizado en depre-
siones muy resistentes (preferiblemente con amitriptilina y fenel-
cina) comenzando con dosis pequeñas de ambos fármacos y con
monitorización cuidadosa de la tensión arterial (3).
• En la estrategia de adición o potenciación se añade otro fár-
maco, de acción no antidepresiva, al antidepresivo ya empleado,
con la finalidad de incrementar su efecto. Numerosos productos
se han ensayado en este sentido, aunque son los antipsicóticos
atípicos, el litio y la hormona tiroidea los más avalados por la in-
vestigación. Tanto en la combinación como en la potenciación, las
principales ventajas serían que no se perdería el efecto beneficioso
del primer fármaco empleado y que no aparecerían síntomas de
retirada, pero tiene las desventajas del coste, la aparición o agrega-
ción de efectos secundarios y el menor cumplimiento terapéutico.
En cuanto a las prácticas generales en depresión refractaria:
• La terapia combinada con antidepresivos es la estrategia más
utilizada en DR en un primer momento, aunque las evidencias
científicas al respecto no son tan sólidas como las encontradas
para otras estrategias (13). Su objetivo es tratar ciertos síntomas re-
siduales en respuestas parciales, o potenciar el efecto antidepresivo
mediante combinaciones de mecanismos de acción. Las más em-
pleadas son ISRS y mirtazapina, ISRS y tricíclicos, ISRS e ISRN o ven-
lafaxina y mirtazapina, así como combinaciones con bupropion.
• La potenciación se realiza fundamentalmente con litio u hor-
mona tiroidea, aunque cada vez se usan con más frecuencia los
neurolépticos atípicos (que incluso se promocionan como antide-
presivos en administración aislada), existiendo evidencias consis-
tentes en la literatura disponible de todas estas opciones.
• Respecto a las terapias biológicas, la TEC es una estrategia am-
pliamente confirmada por la investigación y la clínica. Cada vez
cobran más importancia nuevos métodos biológicos, como las
técnicas de estimulación magnética cerebral, estimulación del ner-
vio vago o la estimulación cerebral profunda.
Evidencias científicas disponibles:
Para explicar las distintas aproximaciones a la depresión refrac-
taria nos basaremos en los niveles de evidencia internacionalmen-
te considerados (Tabla 7), sin olvidar la práctica clínica habitual. A
pesar de la amplia literatura existente, las limitaciones de muchos
de estos estudios son importantes al no estar controlados con pla-
ARTIGO ///////////////////
Saiz-Ruiz J,
Saiz-Gonzalez D e

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