cardiologia, válvula aórtica e implante percutâneo de prótese aórtica

1. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA EM
PACIENTES COM ESTENOSE AÓRTICA: REVISÃO DE LITERATURA
Cosme Aparecido da Silva*
Rita de Cássia Fernandes Grassia**
1. INTRODUÇÃO
A valva aórtica, está localizada obliquamente no óstio da artéria aorta, que se
situa na parte póstero-superior do ventrículo esquerdo (VE), posterior ao lado
esquerdo do esterno, no nível do terceiro espaço intercostal. Ocupa uma área de 3 a
4 cm² e é constituída por um anel de sustentação que fixa três válvulas semilunares
fortes e espessas. Entre a valva e a parede da aorta formam-se bolsas dilatadas,
chamadas seios aórticos.(
¹)
A estenose aórtica (EAo) pode ser definida com a obstrução de via de saída do
ventrículo esquerdo (VE) por calcificação dos folhetos valvares associada ou não à
sua fusão e é dividida em dois grandes grupos etiológicos: congênita e adquirida. A
doença valvar aórtica adquirida é mais frequente e está presente em 4,5% da
população com mais de 75 anos de idade.(
¹)
As causas são várias, sendo as
principais: degeneração senil, febre reumática e secundária a doenças sistêmicas.(
¹)
O envelhecimento da população tem tornado a estenose aórtica calcificada a
doença valvular mais frequente e estima-se que entre 2 e 7% da população mais 65
apresenta o diagnóstico.(
¹,
²)
No entanto, até 33% da população com mais de 75 anos e com estenose
aórtica grave não recebe esta terapia, principalmente devido à sua idade, disfunção
ventricular ou comorbidade que pode apresentar.(
²)
Em 2002, foi introduzido o (TAVI do inglês transcatheter aortic valve
implantation) como tratamento alternativo para pacientes com estenose aórtica
(EAo) com risco cirúrgico extremo.(3)
*Enfermeiro. Discente do curso de Especialização em Enfermagem Cardiologia e Hemodinâmica da
Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE).
**Enfermeira. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente e
coordenadora do curso de Especialização em Enfermagem Cardiologia e Hemodinâmica da
Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE).

2. 2
A partir de 2008, tornou-se disponível no Brasil, o que ocorreu em paralelo a
grandes avanços técnicos e à publicação de estudos clínicos randomizados de larga
escala, que demonstraram o benefício desse tratamento no alívio dos sintomas e na
redução da mortalidade.(3)
O TAVI em pacientes com doença valvar aórtica grave e risco cirúrgico elevado
foi realizado com alto índice de sucesso e baixa mortalidade. O alívio de sintomas e
a sobrevivência de 1 ano foram elevadas a despeito da gravidade dos pacientes. A
hemotransfusão esteve associada a mortalidade intra-hospitalar e 1 ano.(4)
A mortalidade associada à substituição da válvula aórtica cirúrgica (SAVR do
inglês surgical aortic valve replacement) pode ser prevista pelos escores que levam
em consideração as características pré-operatórias dos pacientes. O EuroSCORE e
o escore da Society of Thoracic Surgeons (STS) são os escores mais comumente
usados com este objetivo e tem sido extensivamente validados. Outros escores têm
sido usados para prever especificamente a mortalidade em decorrência da cirurgia
cardíaca valvar, tais como o Ambler score10 e o Guaragna score.(5)
Os escores de risco atualmente disponíveis foram desenhados e validados em
populações submetidas à troca valvar cirúrgica, cirurgia de revascularização
miocárdica (CABG) ou ambas combinadas. Pouco se conhece sobre a utilidade
destes escores para prever a mortalidade de pacientes submetidos ao implante
percutâneo de prótese aórtica. Até o momento, não há um escore de risco
específico, bem estabelecido, para prever a mortalidade de pacientes submetidos ao
TAVI.(5)
O contínuo acúmulo de evidências científicas, provenientes de grandes
registros e de estudos randomizados, a indicação do (TAVI) já encontra-se
estabelecida em diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento das
valvopatias. Recomenda-se que o TAVI seja o tratamento de escolha para pacientes
portadores de estenose aórtica grave, considerados inoperáveis e deve ser
considerado uma estratégia alternativa à cirurgia de troca valvular naqueles
indivíduos com alto risco cirúrgico.(5)
Por isso, o motivo desta pesquisa é avaliar o conhecimento do enfermeiro na
qualidade e segurança no atendimento ao paciente com estenose valvar aórtica.
2. OBJETIVO

3. 3
Identificar na literatura artigos que abordem, o implante percutâneo de
bioprótese valvar aórtica em pacientes com estenose valvar aórtica
3. MÉTODO
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva e de abordagem
quantitativa, realizada por meio de revisão de literatura.
O método de revisão de literatura é pautado em uma questão de pesquisa
construída de forma clara e guiado por métodos explícitos para identificar, organizar
e sintetizar a literatura relevante. Trata-se de uma reunião de textos sobre o mesmo
assunto para responder uma questão clinica específica, empregando uma estratégia
de busca detalhada e métodos rigorosos de avaliação. Possui o potencial de
contribuir para o retrato do fenômeno de interesse.(6)
3.2 Coleta de dados
Foram incluídos artigos publicados no período compreendido entre 2007 a
2016 nos idioma português, inglês e espanhol nas bases de dados da Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific
Electronic Library Online (SciELO).
Os descritores utilizados foram: cardiologia, válvula aórtica e implante
percutâneo de prótese aórtica bem como, seus respectivos termos nas línguas
inglesa e espanhola, segundo os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).
3.3 Instrumento para coleta de dados
Foi elaborado um roteiro semiestruturado pelos autores da pesquisa, contendo
os seguintes dados: identificação do artigo, instituição sede do estudo,
características metodológicas, amostra, resultados e conclusões (Apêndice).
3.4 Operacionalização da coleta de dados
A coleta dos dados, ocorreu no decorrer do primeiro semestre do ano letivo de
2017, após aprovação do projeto pela coordenação do curso da Faculdade Israelita

4. 4
de Ciências da Saúde Albert Einstein. Após a identificação dos artigos, foram
analisados os resumos dos mesmos e em seguida na íntegra para verificar se
atenderam aos objetivos para inclusão no estudo.
4. RESULTADOS
A revisão bibliográfica realizada envolveu um total de 35 publicações
cientificas, com os três descritores combinados no índice permutado nos idiomas
português, inglês e espanhol nas bases de dados SciELO e LILACS.
Após leitura dos títulos e resumos, as publicações foram reduzidas a oito,
considerando-se o recorte temporal de dez anos (2007 a 2016) e que abordavam
o TAVI tema central.
Os dados na Tabela 1, nota-se que seis (75,0%) artigos foram encontrados
na base de dados SciELO.
Tabela 1. Publicações selecionadas para fazer parte da amostra, segundo bases
de dados.
Base de dados Número absoluto (N) Porcentagem (%)
SciELO 06 75,0
LILACS 02 25,0
Total 08 100
De acordo com a Tabela 2, observa-se que os anos de 2014 concentrou-se
o maior número de publicações sobre, implante percutâneo de bioprótese valvar
aórtica com (50%) dos artigos publicados.

5. 5
Tabela 2. Publicações selecionadas para fazer parte da amostra, segundo ano
de publicação.
Ano de publicação Numero absoluto (N) Percentagem (% )
2007 00 -
2008 00 -
2009 00 -
2010 00 -
2011 00 -
2012 00 -
2013 02 25
2014 04 50
2015 02 25
2016 00 -
Total 08 100
Na Tabela 3, nota-se quatro (50%) artigos foram encontrados com o
descritor implante percutâneo da prótese aórtica.
Tabela 3. Publicações selecionadas para fazer parte da amostra segundo
descritores
Assunto / Descritor
Numero
Absoluto (N)
Percentagem
(%)
Cardiologia 02 25
Válvula Aórtica 02 25
Implante percutâneo da prótese aórtica 04 50
Total 08 100

6. 6
Na F igura 1, evidenciou-se que 7 (87,5%) artigos foram realizados por
médicos e um (12,5%) artigos por enfermeiros.
Figura 1 – Distribuição dos artigos conforme a profissão dos autores
Na Figura 2, evidenciou-se que 5 (62%) dos artigos, foram encontrados nos
idiomas em português, 2 (25) foram encontrados no idioma inglês e 1 (13) no idioma
espanhol.
Figura 2 – Distribuição dos artigos conforme os idiomas.
7 (87,5%)
1 (12,5)%
Médicos Enfermeiros
5 (62%)
2 (25%)
1 (13%)
Idiomas Portugês
Inglês
Espanhol

7. 7
5. DISCUSSÃO
O implante por cateter de prótese aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic
valve implantation) constitui tratamento alternativo para pacientes com estenose
aórtica de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. Com isso, o TAVI deve ser
desenvolvido dentro de um programa para o tratamento da estenose aórtica e não
encarado meramente como um procedimento.(7)
Quando o implante percutâneo está indicado, a ecocardiografia, a tomografia
computadorizada, a angiotomografia e a ressonância magnética são úteis na
avaliação do pré-procedimento. Estes exames, auxiliam quais artérias (ilíaca ou
femoral) será a via de acesso e auxiliam também na medida do anel aórtico dos
pacientes candidatos a esse procedimento e é muito importante na escolha do tipo
e do tamanho da prótese.(7)
A constituição de um grupo multidisciplinar, (idealmente formado por
cardiologistas clínicos, intervencionistas, cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e
especialistas em imagem cardiovascular) é essencial para a adequada avaliação de
pacientes, resultando em um ambiente propício e dedicação à promoção do
tratamento mais seguro, efetivo e definitivo para pacientes portadores dessa
valvopatia.(8)
Estudos, demonstram que a obstrução coronária, apesar de rara, é uma grave
complicação em pacientes submetidos ao TAVI. Desde o principio dos
procedimentos de TAVI, ainda em modelos experimentais, tratava do implante de
uma prótese biológica envolta por stent em função da proximidade das artérias
coronárias com valva aórtica, sempre houve preocupação em relação a obstrução
coronária.(9)
De fato, a obstrução coronária foi relatada nos primeiros trabalhos
experimentais com próteses percutâneas aórticas, sendo descrita posteriormente em
seres humanos em 2006. Apesar dessas preocupações iniciais e frequentes
variáveis na literatura, atualmente, nos grandes registros de estudos mundiais, sua
incidência é <1%. No registro brasileiro de TAVI, a incidência de obstrução coronária
foi bastante similar, de 0,72%.(9)
Após a implantação da válvula, podem ocorrer complicações elétricas no
coração tais como alterações agudas na condução, BAVT, BRE e BRD. Com isso
sendo necessário instalação de um marcapasso.(10)

8. 8
A estenose aórtica é uma grande preocupação de saúde debilitante global
que está associado com alta mortalidade na população idosa. Até recentemente, o
único tratamento para esses pacientes era a substituição da válvula aórtica
cirúrgica, mostrando resultados perioperatória razoáveis, mas excluindo um grande
numero de pacientes sintomáticos devido ao alto risco peri-operatório como
indicador pela Sociedade europeia de pentuação (EuroSCORE) ou Thoracic society
of surgeons (TST).(11)
Mesmo com complicações que podem ocorrer, alguns resultados confirmam
que o implante transcateter de prótese aórtica, em pacientes com elevado risco
cirúrgico ou com contraindicação à cirurgia convencional de troca valvar, é um
procedimento terapêutico factível e efetivo, com elevada incidência de sucesso
imediato e manutenção dos resultados a médio prazo. Desde 1960 a troca valvar
aórtica tem sido a única opção para o tratamento de estenose valvar aórtica grave,
aumentando a sobrevida destes pacientes, independentemente da idade, com
mortalidade estimada em 4%.(11)
Aproximadamente, um terço dos pacientes com estenose aórtica grave são
inelegíveis para o tratamento cirúrgico convencional, devido ao alto risco operatório
e o tratamento medicamentoso para estes pacientes, resulta uma sobrevida entre 1
e 5 anos respectivamente. O TAVI apresenta ótimos resultados demonstrando não
inferioridade em relação a troca valvar convencional, após um ano de seguimento,
com 20% de redução da mortalidade absoluta em comparação ao tratamento
clinico de pacientes inoperáveis. No entanto, os pré-requisitos anatômicos
necessários, o alto custo relacionado ao procedimento e o baixo numero de
profissionais capacitados à sua realização o tornam indisponível para a maioria dos
pacientes.(12,13)
O atendimento ao paciente após TAVI é complexo e deve ser focado no
cuidado processual e as muitas condições co-mórbidas apresentam
frequentemente nesta população de pacientes. Extubação imediata ou precoce é
importante uma vez que o paciente esteja hemodinâmicamente estável e não
apresenta sinais de sangramento ativo nos locais de acesso. Isto pode ser feito na
sala de operação ou na área de recuperação. A mobilização precoce e atenção
meticulosa às potenciais complicações nos pacientes pós procedimento.(14)
É essencial monitorar o equilíbrio de fluídos após TAVI. Muitos pacientes tem
hipertrofia ventricular esquerda significativa e disfunção diastólica devido a

9. 9
remodelação cardíaca. Estes pacientes dependem de pré-carga adequada para
ajudar a manter o débito cardíaco e a perfusão para as extremidades.(14)
Além disso, muitos pacientes que passam pelo procedimento, têm
insuficiência renal e necessitam de hidratação para minimizar a lesão renal aguda.
Monitorar frequentemente o estado neurológico é fundamental para identificar
quaisquer alterações associadas ao procedimento.(14)
6.CONCLUSÃO
A revisão de literatura realizada envolveu 35 publicações científicas, com os
descritores cardiologia, válvula aórtica, implante percutâneo de prótese aórtica
bem como seus respectivos termos nas línguas inglesa e espanhola, segundo os
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Após a leitura dos títulos e resumos,
os trabalhos foram reduzidos a oito artigos, nos idiomas português, inglês e
espanhol nas bases de dados SciELO e LILACS publicados entre 2007 a 2016.
Foi possível observar nas publicações que o TAVI mostrou-se seguro e
eficaz em pacientes com alto risco cirúrgico, inclusive proporcionando
redução de mortalidade em pacientes cujo procedimento cirúrgico foi
recusado pelo cirurgião em razão do excesso de comorbidades clínicas. No
entanto, os pré-requisitos anatômicos necessários, o alto custo relacionado
ao procedimento e o baixo número de profissionais capacitados à sua
realização o tornam indisponíveis para a maioria dos pacientes.
A enfermagem como um todo é responsável pelo cuidado direto ao paciente,
para isso, são necessárias, conhecimento científico eficaz e habilidades técnicas
para o desempenho de suas ações e para o sucesso do procedimento na
recuperação do paciente.
7. REFERÊNCIAS
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Janeiro: Medbook, 2016. Capítulo 5, Valvopatias; p. 39-40.
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10. 10
seus fatores de morbinortalidade em experiência de 5 anos no Brasil. Arq Bras
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valve implantation versus surgical aortic valve replacement to improve
quality of life in patiente > 70 years of age with severe aortic stenosis.
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143: 1512-1520.
5. Silva LS, Caramori PRA, Filho ACBN. Desempenho de escores de risco
cirúrgico para promover mortalidade após implante transcateter de valva
aórtica. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(3): 241-247.
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prático para docentes e alunos da área da saúde. 4a ed. São Paulo: Iátria; 2010.
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da curva de aprendizado na seleção de pacientes e nos resultados clinicos do
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8. Ribeiro BR, Leite SR, Siqueira DAA, Carvalho LA, Et al. Obstrução coronaria
após implante por cateter de prótese valvar aórtica. Arq. bras. cardiol. 2014;
102(1):93-96.
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10.Andrés SA, Ochoa JP, Pipkin M, Llano R, Verón LF, Duronto E, Valdivieso L,

11. 11
Mendiz O. Complicaciones elétricas possiblante de válvula aórtica percutáneo:
evolucion clinica y eléctrica. Rev. arg. de cardiol. 2014; vol. 82.
11.Sabastían L, Abizaid A, Siqueira D, Ramos A, Costs Jr. JR, Arrais M, Kambara
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12.Pontes ACDV, Duarte JJ, Silva AD, Gardenal N, Dias, AMSAS, Benfetti RA, da
Silva GVR, Benfatti AFC. Experiência inicial e pioneira do implante de valvar
aórtica transcateter (Inovare) por via femoral ou ilíaca. Rev. bras. cir. cardiovasc.
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13. de Valhe VA, Pinton FA, de Melo EFP, Bezerra CG, E Parin MA, Arrieta SR,
Kajita LJ, Junior JM, Filho AE, da Silva EER, Tarasoutchi F, Grinberg M, Neto
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Impacto terapêutico em pacientes em condições clinica in extremis. Rev Bras
Cardiol Invasiva. 2013;21(3):221-6.
14.Ellis MF. Transcatheter aortic valve replacement an evolving option for severe
aortic stenosis. Pittisburg: Pennsylvania State Nurses Association; 2015 Nov
11.Disponível em : http://nursing.advanceweb.com/Continuing-Education/CE-
Articles/Transcatheter-Aortic-Valve-Replacement.aspx

12. 12
Seleção:
( ) Randômica
( ) Conveniência
(X ) Outras:
N:
APÊNDICE
IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA EM
PACIENTES COM ESTENOSE AÓRTICA: REVISÃO DE LITERATURA
Instrumento para coleta de dados
Parte I – Identificação
Título / Área: .
Base de
Dados:Título do
Artigo:
Autores:
País / idioma
/ Ano:Tipo do
artigo:Local /
instituição:Parte II - Caracterização
metodológica do estudo
Parte III - Amostra / População
Parte IV - Resultados e Conclusões
Tratamento estatístico:
Tipo de
publicação:
( ) Abord.
Quantitativa( ) Abord. Qualitativa
( ) Abord. Mista
( ) Revis. Sistemática
( ) Revis. Narrativa
( ) Relato de
experiência( ) Relato de caso
(X) Outras

13. 13
Resultado
s:
Tipo:
Conclusõ
es:
Limitações /
vieses:Nível de
evidência: