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Entendendo o Labirinto                                                                            da Constipação Crônica  ...
risco de apresentar constipação é maior em mulheres            leiro para o estudo do Helicobacter pylori, ao iniciar sua ...
ou a doenças. Diversos medicamentos podem levar à pri-      diagnóstico de obstrução da evacuação e a defecogra-          ...
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Simpósio SBAD 2011

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Simpósio SBAD 2011

  1. 1. Simpósio Satélite Janssen X Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD) Entendendo o Labirinto da Constipação Crônica Segunda-feira, 21 de novembro de 2011 Porto Alegre – RS Dr. Decio Chinzon Dr. Schlioma Zaterka Dra. Maria do Carmo Friche Passos13239_Janssen.indd 1 18/05/12 14:31
  2. 2. Entendendo o Labirinto da Constipação Crônica Decio Chinzon Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor do Curso de Pós Graduação em Extremamente frequente na prática clínica diária, não são Gastroenterologia Clínica da FMUSP. poucas as dificuldades na condução de alguns pacientes CRM-SP: 49.552  portadores de constipação intestinal. Schlioma Zaterka Aspectos epidemiológicos Professor Doutor e Presidente Honorário do Núcleo Brasileiro para o Estudo do e qualidade de vida Helicobacter pylori. A constipação é um problema comum1 que afeta a qua- CRM-SP: 8.533 lidade de vida de milhares de pessoas em todo o mun- do. Dr. Decio Chinzon, Professor Assistente, Doutor da Maria do Carmo Friche Passos disciplina de Gastroenterologia da Universidade de Professora Adjunta Doutora da Universidade Federal São Paulo, apresentou a dimensão e o impacto global de Minas Gerais e da Faculdade de Ciências Médicas do problema. de Minas Gerais. Pós-doutorada em Gastroenterologia Segundo Dr. Chinzon, esse transtorno ocasiona 2,5 na Universidade de Harvard. Coordenadora científica milhões de consultas médicas por ano nos Estados do Fundo de Pesquisa e Aperfeiçoamento (Fapege). Unidos2, não levando em consideração o grande nú- CRM-MG: 18.599 mero de pacientes que se automedica. O gasto anual com laxantes nesse país oscila em torno de 800 mi- lhões de dólares3, a avaliação de cuidados terciários para constipação custa em média 2.752 dólares por paciente4 e, em relação à qualidade de vida, são per- Editorial didos em torno de 13,7 milhões de dias por ano em razão da restrição das atividades causada por esse Em novembro de 2011, durante a X Semana Brasi- transtorno5. Esse panorama demonstra o grande im- leira do Aparelho Digestivo, em Porto Alegre (RS), pacto socioeconômico da constipação entre os nor- realizou-se o simpósio “Entendendo o Labirinto te-americanos. da Constipação Crônica”. Nessa sessão intera- Uma série de estudos epidemiológicos apresenta- tiva, foram reunidos médicos gastroenterologis- dos pelo professor demonstra que a prevalência geo- tas de várias partes do país com o objetivo de se gráfica global dessa enfermidade apresenta média de discutirem as condutas clínicas em constipação 14%. Nos Estados Unidos atinge 14% da população, no Oriente Médio e na Europa as prevalências são intestinal. O moderador desse encontro foi Dr. De- 14% e 16%, respectivamente. Essa prevalência dimi- cio Chinzon, Professor Assistente Doutor da Uni- nui no sul da Ásia, com média de 11%, e aumenta na versidade de São Paulo, e os ilustres palestrantes América do Sul, com 18%6. foram Dr. Schlioma Zaterka, Professor Doutor e Há outros fatores que influem na ocorrência de Presidente Honorário do Núcleo Brasileiro para constipação, como condição socioeconômica, idade o Estudo do Helicobacter pylori, e Dra. Maria do e sexo. Pessoas com menos de 29 anos apresentam Carmo Friche Passos, Professora Adjunta Douto- prevalência de 12% e risco relativo de apresentar ra da Universidade Federal de Minas Gerais e da constipação igual a 1. Entre indivíduos com mais de Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, 60 anos, a prevalência é de 17% e o risco relativo é pós-doutora em Gastroenterologia pela Univer- 1,4, demonstrando que a constipação se torna mais sidade de Harvard e Coordenadora Científica do frequente com o aumento da idade. Essa diferença Fundo de Pesquisa e Aperfeiçoamento (Fapege). também ocorre em relação à condição socioeconômi- A seguir, os leitores conferem as importantes pa- ca, em que melhor condição representa prevalência lestras apresentadas nesse simpósio. de 14%, a prevalência aumenta para 18% em pessoas com condição socioeconômica mais baixa, provavel-2 Boa leitura! mente pelo tipo de dieta. Já em relação ao gênero, o13239_Janssen.indd 2 18/05/12 14:31
  3. 3. risco de apresentar constipação é maior em mulheres leiro para o estudo do Helicobacter pylori, ao iniciar sua do que em homens. apresentação. “A partir do momento em que o ato de eva- A prevalência mundial de constipação encontra-se cuar deixa de ser prazeroso, as razões devem ser investi- no mapa a seguir (Figura 1). Essa figura demonstra que o gadas”, continuou Dr. Zaterka. Brasil se encontra entre os países em que a prevalência Segundo o professor, o conceito de constipação não é de constipação é considerada elevada. uniforme entre as diferentes regiões do mundo, mas alguns Efetivamente, a constipação é um distúrbio comum que aspectos são essenciais. É importante considerar o núme- afeta cerca de 15% da população global. É mais frequen- ro de evacuações na semana, a consistência e o calibre te em mulheres, na população branca e socioeconômica das fezes, o esforço para evacuar, a sensação de evacua- baixa. Já em idosos, a taxa de prevalência aumenta para ção incompleta e por quanto tempo o paciente apresenta 25%. Além disso, pacientes com constipação apresentam os sintomas. Os parâmetros mais utilizados na literatura qualidade de vida mais baixa que a população normal. são evacuações três ou menos vezes por semana e con- Dr. Chinzon afirmou que essa queda na qualidade de vida sistência ressecada das fezes, que dificulta a evacuação. promove um grande impacto no índice de produtividade. Além disso, continuou Dr. Zaterka, há diferentes tipos Esse índice varia de acordo com o grau de constipação e de constipação intestinal, como a constipação intestinal a perda chega a 14 horas por semana, ou seja, o indivíduo funcional, dividida entre pessoas com trânsito normal e perde quase 40% de sua produtividade como resultado des- aquelas com trânsito lento do cólon. Nos Critérios de se transtorno. “Em razão de sua alta prevalência, custos en- Roma III, os sintomas desse tipo de constipação devem volvidos, impacto na qualidade de vida e produtividade dos ter pelo menos seis meses, sendo muito frequentes nos indivíduos, a constipação intestinal deve ser considerada últimos três meses. Já o sintoma que diferencia a cons- um problema de saúde publica”, concluiu Dr. Decio. tipação funcional e a síndrome do intestino irritável (SII) é a dor abdominal. O mal-estar abdominal está presente Diagnóstico na SII e deve estar ausente no quadro de constipação, “O ato de evacuar tem que ser tão prazeroso quanto o entretanto esse é um diagnóstico diferencial complexo7. de uma agradável refeição”, afirmou o Professor Doutor Outro tipo de constipação muito frequente é a secun- Schlioma Zaterka, presidente honorário do Núcleo Brasi- dária, que pode ser consequente ao uso de medicamentos 0%-4,9% 5,0%-9,9% 10,0%-14,9% 15,0%-19,9% ≥20,0% 3 Figura 1. Prevalência mundial de constipação.13239_Janssen.indd 3 18/05/12 14:31
  4. 4. ou a doenças. Diversos medicamentos podem levar à pri- diagnóstico de obstrução da evacuação e a defecogra- são de ventre, como opiáceos, geralmente indicados para fia, no diagnóstico de inércia do cólon, processos a dor, antiácidos à base de sais de cálcio e medicamentos obstrutivos e pacientes que não respondem ade- para doença de Parkinson com efeito antimuscarínico, quadamente ao tratamento. entre outros. Entre algumas enfermidades causadoras do “A constipação funcional deve ser considerada uma problema, há hipotireoidismo, doença de Parkinson, dia- doença da modernidade. Um dos principais fatores res- betes, SII-C, lesões na medula espinhal, doença de Cha- ponsáveis pela constipação crônica é a desobediência do gas e outras doenças importantes também relacionadas à estímulo fisiológico”, concluiu Dr. Zaterka. constipação intestinal. Assim, um ponto essencial é a avaliação desse pacien- Tratamento te. Dr. Zaterka afirmou que o histórico é fundamental, e O objetivo do tratamento do paciente com constipação é essa avaliação deve levar em conta os seguintes aspectos: normalizar a motilidade, melhorar a satisfação geral em - sensação de bloqueio / obstrução anoretal*; relação aos hábitos intestinais, e, se possível, aliviar os - esforço*; múltiplos sintomas associados. Essa é a recomendação - tempo; oficial do American College of Gastroenterology8. - frequência semanal das evacuações (menos de 3 “É importante orientar sobre os aspectos que indu- evacuações por semana)*; zem à constipação, identificados na história do paciente. - consistência e aspecto das fezes*; O paciente deve se conscientizar de que é necessário - dificuldade na evacuação; seguir o tratamento com dietas e medidas comportamen- - sensação de evacuação incompleta*; tais, manter a rotina evacuatória e evitar o uso abusivo - presença de produtos patológicos (muco, de laxantes”, afirmou Dra. Maria do Carmo Friche Passos, sangue); Professora Adjunta Doutora da Universidade Federal de - sinais de alarme: inapetência, perda de peso, Minas Gerais. astenia; - em idosos: se é de início recente; Tratamento comportamental - dieta. A Organização Mundial da Saúde recomenda para indiví- * Critérios de Roma III duos com constipação dieta laxativa com 20 a 30 gramas O paciente deve apresentar ao menos dois desses sin- de fibras por dia, ingestão de 1.500 mL de líquidos por dia, tomas nos últimos seis meses, com frequência maior nos ingestão de alimentos integrais, leguminosas e frutas, últimos três meses, em pelo menos um quarto dos episó- como damasco, maçã, uva-passa e mamão. Um aspecto dios de evacuação do paciente. importante a ser lembrado é que as fibras podem aumen- “É evidente que para diferenciar a constipação fun- tar a quantidade de gás e causar distensão, que pode não cional da orgânica é importante pesquisar os sinais de ser tolerada pelo paciente. alarme”, afirmou Dr. Schlioma. “A presença de produtos A dieta rica em fibras aumenta o volume, o peso fecal, patológicos, como muco e sangue, a inapetência, a perda a frequência evacuatória e diminui o tempo de trânsito ponderal de 10% do peso nos últimos seis meses e a aste- intestinal em indivíduos sadios9. Além disso, a dieta rica nia são altamente indicativos de que o paciente apresen- em fibras e ingestão adequada de líquidos é eficaz em ta algum problema orgânico”, ele continuou. reduzir a prevalência da constipação em pacientes ido- Outro dado muito importante é a dieta do paciente. sos10. Um estudo publicado em 2005, no American Journal A utilização de alimentos ricos em fibras, a renovação of Gastroenterology, demonstrou que 80% dos pacientes recente da dieta e a quantidade ingerida de água são com constipação funcional ou SII na forma constipativa aspectos que influenciam diretamente no funcionamen- apresentam resposta positiva ao uso de fibras, em con- to do intestino. No exame físico, os sinais de alarme de- traste aos pacientes com inércia ou distúrbio defecatório, vem ser pesquisados, como emagrecimento, anemia e, já que 80% deles não respondem e, muitas vezes, pioram no exame abdominal, fezes palpáveis na altura do cólon em razão da ingestão de fibras11. Dessa forma, fibras são sigmoide. O toque retal também pode ser importante no indicadas a pacientes com constipação funcional, sem diagnóstico. inércia ou distúrbio defecatório. Em geral, os exames complementares são desne- A suplementação de líquidos aumenta o efeito tera- cessários, mas há casos em que são importantes. Uma pêutico das fibras, apesar de não estar relacionada ao forma de investigação é o estudo do trânsito colônico, incremento da frequência evacuatória nem à redução da composto da ingestão de cápsulas radiopacas e, cin- consistência das fezes12. Assim, a ingestão de líquidos é co dias depois, ao realizar a radiografia do abdômen, importante para diminuir os gases e a distensão. observa-se se existe cerca de 20% de retenção das Além da dieta laxativa, a reeducação dos hábitos é4 cápsulas. Já a manometria anorretal é importante no muito importante, como a obediência ao reflexo evacua-13239_Janssen.indd 4 18/05/12 14:31
  5. 5. tório. O paciente que sofre constipação há muitos anos, - Os incrementadores do bolo fecal são substâncias por constantemente inibir tal reflexo, pode perdê-lo. En- que aumentam o volume fecal e diminuem a con- tretanto, esse é um reflexo central e pode reaparecer sistência das fezes para facilitar a evacuação. se o paciente for conscientizado que deve ir ao banhei- Promovem estímulo fisiológico, sem efeitos sistê- ro todos os dias e tentar evacuar, de preferência após micos. Os exemplos são fibras alimentares e sin- as refeições, quando ocorre o reflexo gastrocólico. “É téticas, Psyllium, metilcelulose e policarbofila. As interessante como é possível ensinar ao paciente como fibras são classificadas em insolúveis, como ce- evacuar. Na consulta, é necessário perguntar a ele como reais, e solúveis, como frutas, vegetais e legumes. evacua, se contrai o abdômen ou a musculatura perineal As fibras solúveis reduzem as formações gasosas púbica, pois muitas vezes o erro, desde a infância, pode que ocorrem com a digestão das fibras insolúveis ser o uso da musculatura abdominal na evacuação”, pelas bactérias intestinais. Em relação às fibras explica a professora. sintéticas, Dra. Maria do Carmo citou o polímero Somados à dieta e à reeducação, os exercícios físi- absorvente de água, substância inerte não meta- cos são fundamentais. Tais exercícios se correlacionam bolizada pelas bactérias cólicas e osmoticamente à menor ocorrência de constipação intestinal13, sendo a ativa em ambiente alcalino, que aumenta o peso função motora cólica afetada de maneira proporcional ao fecal e possibilita a evacuação. exercício14. Mais ainda, a constipação intestinal em ido- - Os laxativos amaciantes/emolientes são utilizados sos se associa à redução da atividade física, ao uso de eventualmente para o alívio do paciente, tanto medicamentos e à dieta15. por via oral quanto retal. - Os agentes osmóticos são substâncias que retiram Tratamento medicamentoso água do organismo pela mucosa, ao aumentarem Segundo Dra. Passos, há várias opções de tratamen- a osmolaridade intraluminal, e fluidificam as fe- tos disponíveis. Nos casos em que não há evacuação zes. Os mais antigos no mercado são os sais de ou esta é infrequente, há várias classes de laxantes, magnésio e sódio. Os mais novos são os açúcares medicamentos serotoninérgicos, bloqueadores do ca- inabsorvíveis, sendo o sorbitol, o manitol e o polie- nal de cálcio e colchicina que podem ser indicados tilenoglipol (PEG) os mais indicados não somente (Quadro 1). para a constipação, mas também para preparos intestinais. Esses medicamentos podem ser utiliza- Quadro 1. Tratamentos convencionais para constipação dos por um período maior. As vantagens dos agen- tes osmóticos são esvaziamento intestinal rápido, indicação na impactação fecal, preparos endoscó- Sintoma Tratamentos convencionais picos e cirúrgicos. Suas desvantagens são aumen- Evacuações • Laxantes osmóticos, to da distensão e flatulência, alteração da absorção infrequentes estimulantes, formadores de alguns nutrientes, redução do sódio e potássio de bolo fecal, lubrificantes sanguíneos e desidratação. Esses agentes podem • Novos medicamentos ser administrados de forma oral ou retal e o efeito serotoninérgicos • Bloqueadores do ocorre de 24 a 48 horas após a administração. canal de cálcio, colchina - Os laxantes estimulantes ou irritantes são aqueles que aumentam a motilidade intestinal ao Dor ou desconforto • Anticolinérgicos estimularem os plexos mioentéricos do cólon. En- abdominal • Antiespasmódicos tre os estimulantes, há vários antraquinônicos co- • Serotoninérgicos nhecidos, como sene, cáscara-sagrada, ruibarbo Distensão • Simeticona e óleo de rícino, além dos estimulantes químicos, abdominal • Antiespasmódicos como o difenilmetano. A grande vantagem dos la- • Serotoninérgicos xantes estimulantes é a rápida ação no organis- mo, em cerca de seis horas. A desvantagem é que Fonte: Paterson WG, Thompson WG, Vanner SJ, Faloon TR, Rosser WW, Birtwhistle RW, et al. Recommendations for the management of irritable esses medicamentos não devem ser utilizados du- bowel syndrome in family practice. IBS Consensus Conference Participants. rante a gravidez nem no período da amamentação, CMAJ. 1999;161:154-60. • Frissora CL, Harris LA. Emerg Med. 2001;Apr:57-64. • Talley NJ. Pharmacologic therapy for the irritable bowel syndrome. Am J pois provocam cólicas intestinais e progressiva- Gastroenterol. 2003;98:750-8. mente o paciente ingere doses maiores para obter o mesmo efeito. O uso crônico não é recomenda- Os laxantes podem ser incrementadores do bolo fecal, do, pois pode levar a lesão plexular, dismotilidade amaciantes ou emolientes, agentes osmóticos e estimu- colônica, melanose cólica e reações neurológi- 5 lantes ou irritantes. cas. A administração pode ser via oral ou retal. O13239_Janssen.indd 5 18/05/12 14:31
  6. 6. uso prolongado dos laxativos estimulantes induz A maioria dos pacientes com constipação crônica alterações adaptativas no cólon, que reduzem seu tentou tratamentos convencionais e relatou insatisfa- efeito laxativo (motilidade e secreção), em espe- ção tanto em relação à frequência quanto à facilidade cial em pacientes com constipação grave11. de evacuar, ou seja, quase todos os pacientes que ten- O tratamento de um paciente com constipação crô- taram tratamentos convencionais não ficaram satisfei- nica, ao ser definida como funcional, começa com tra- tos17,18 (Figura 4). tamento comportamental. Se não houver melhora, o tratamento comportamental deve ser mantido, o tempo de trânsito, avaliado, e o tratamento medicamentoso, A maioroa dos pacientes com constipação crônica tentou tratamentos convencionais e retaram instituído (Figura 2). insatisfação 96 n = 557 100 - Constipação instestinal 80 - Tratamento Pacientes, % 60 - 47 Constipação instestinal crônica Tratamento medicamentoso 40 - 1a opção: fibras / 2a opção: osmóticos 20 - funcional 0- Sem melhora Avaliação do Tentaram Não Dieta com fibras, tempo de trânsito tratamentos completamente líquidos VO, convencionais satisfeitos atividade física, adequar horário Investigação Schiller LR et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:S234S235. Transitória Hungin AP et al. Am J Gastroenterol. 2002;97(suppl):S281. Trânsito lento Melhora Edema opaco Figura 4. Pacientes insatisfeitos com tratamentos Manter Sem melhora Inércia Disfunção convencionais. colônica do assoalho Colonoscopia pélvico Como alternativa, surgiram os agentes serotoninérgi- Figura 2. Algoritmo de tratamento da constipação intestinal19-22. cos, com grande expectativa para toda a classe médica. A 5HT tem múltiplos papéis fisiológicos e seus efeitos Em um estudo realizado na Itália, 23% dos pacientes ocorrem em razão de diferentes mecanismos e subtipos com constipação crônica tomavam vários medicamentos de receptores. associados, como fibras, laxantes prescritos, laxantes de A ativação do receptor 5HT4 aumenta a peristalse e a venda livre e outros. Vinte e seis por cento dos pacientes secreção de água/cloreto, além de resultar em inibição não estavam fazendo nenhum tratamento16 (Figura 3). do tônus intestinal e redução da hipersensibilidade vis- ceral23. Além dos agentes serotoninérgicos, há também Quase 25% dos pacientes com constipação crônica tomam vários medicamentos biofeedback, exercícios de relaxamento da musculatura pélvica, condicionamento e coordenação reto-anal. Em casos de exceção, podem ser realizadas colectomia Monoterapia Associação (49%) Medicamentos (23%) ou proctocolectomia, mas são muito raros os casos de Laxantes Venda livre cirurgia por constipação. prescritos + prescritos 12% 11% Fibras + Terapêutica futura prescritos Dra. Passos comentou sobre as novidades para o trata- Fibras Laxantes 14% 56% de venda Fibras + laxantes mento da constipação, como a linaclotida, um agonista livre 32% de venda livre da gualinato ciclase do tipo GC-C, um receptor localizado 14% na luz intestinal. A ativação do GC-C aumenta a secreção intestinal e inibe a absorção de líquidos. Outro novo medi- 26% dos pacientes não estavam fazendo nenhum tratamento camento é o lubripostone, um ativador específico do ca- Bracco A, Kahler KH. Am J Gastroenterol. 2004;99:S719. nal de cloro, que promove a secreção de fluidos e acelera o trânsito intestinal. Figura 3. Associação de medicamentos entre os Outra linha seria a dos novos agonistas do 5HT4, como pacientes com constipação crônica.6 a prucaloprida, que acelera a motilidade colônica e o13239_Janssen.indd 6 18/05/12 14:31
  7. 7. trânsito intestinal, sem efeitos adversos cardíacos. Esse Futuramente deverão estar disponíveis os novos ago- medicamento está em estudo de fase III, que demonstrou nistas de 5HT4, antagonistas dos receptores da colecis- melhora significativa da frequência evacuatória e alívio tocinina (CCK), sais biliares, procinérgicos potentes, ago- global dos sintomas. Esses estudos aumentam a expec- nistas da motilina, estimulantes do nervo sacral e novas tativa de um novo serotoninérgico como opção no trata- técnicas cirúrgicas para incrementar o arsenal para o mento da constipação. tratamento da constipação intestinal. Referências 1. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and physiology in severe chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1999;94(1):131-8. 2. Sonnenberg A, Koch TR. Physician visits in the United States for constipation: 1958-1986. Dig Dis Sci. 1989;34:606-11. 3. Borum ML. Constipation: evaluation and management. Primary Care. 2001;28:577-90. 4. 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Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão Editora-chefe: Daniela Barros MTb 39.311 Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza 7 Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Marcelo Peigo Revisoras: Patrizia Zagni e Renata Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel • Cód. da publicação: 13239.06.201213239_Janssen.indd 7 18/05/12 14:31
  8. 8. ® Indicado para o tratamento de pacientes: • Com síndromes mielodisplásicas (SMD), tratados e não tratados previamente;1 • SMD de novo e secundárias de: - Todos os subtipos da classificação FAB (Franco-Americano-Britânica);1 - Grupos Intermediário-1, Intermediário-2 e de Alto Risco do Sistema de Escore Prognóstico Internacional (IPSS).1 Contraindicações: Pacientes com hipersensibilidade conhecida a decitabina ou a qualquer componente da fórmula, em mulheres grávidas e durante a amamentação. Interações Medicamentosas: Pode ocorrer interação medicamentosa do uso combinado de DACOGEN® com outros medicamentos que também são ativados por fosforilação sequencial, como por exemplo, a citarabina. DACOGEN® (decitabina). Forma farmacêutica e apresentações: cada frasco-ampola de pó liofilizado contém 50 mg de decitabina. Excipientes: fosfato de potássio monobásico, hidróxido de sódio. Após reconstituição asséptica com 10 mL de água estéril para injeção, cada mL do concentrado da solução contém 5 mg de decitabina em pH 6,7 - 7,3. Imediatamente após a reconstituição, a solução deve ser diluída com solução de cloreto de sódio a 0,9% injetável, solução de glicose a 5% injetável ou solução de Ringer Lactato injetável até uma concentração final do fármaco de 0,1 a 1,0 mg/mL. A reconstituição do medicamento que não for administrado em até 15 minutos deve ser com fluidos de infusão frios (2ºC a 8ºC), e pode ser armazenada entre 2ºC a 8ºC por um período máximo de 7 horas. Uso adulto. Uso Intravenoso. Indicações e posologia: tratamento de pacientes com síndromes mielodisplásicas (SMD), tratados e não-tratados previamente, SMD de novo e secundárias de todos os subtipos da classificação FAB e grupos Int-1, Int-2 e de Alto Risco do IPSS. Esquema posológico de 3 dias: recomenda-se que os pacientes sejam tratados por no mínimo 4 ciclos. Em um único ciclo de tratamento, DACOGEN® deve ser administrado numa dose fixa de 15 mg/m2 de superfície corpórea, durante um período de 3 horas, a cada 8 horas, durante 3 dias consecutivos (ou seja, 9 doses por ciclos). Este ciclo é repetido aproximadamente a cada 6 semanas dependendo da resposta clínica do paciente e da toxicidade observada. Uma vez obtida uma resposta completa, devem ser administrados no mínimo 2 ciclos adicionais. A dose total diária não deve ultrapassar 45 mg/m2 e a dose total por ciclo de tratamento não pode ultrapassar 135 g/m2. Se após 4 ciclos, os valores hematológicos do paciente não retornarem aos valores pré-tratamento ou se ocorrer progressão da doença, o paciente pode ser considerado um não-respondedor e opções terapêuticas alternativas ao DACOGEN® devem ser consideradas. Modificação da dose: se a recuperação hematológica ultrapassar 6 semanas, o próximo ciclo deve ser retardado por até 2 semanas e a dose deve ser reduzida como segue: se o período de recuperação hematológica for inferior a 8 semanas, a dose deve ser reduzida para 11 mg/m2 a cada 8 horas por 3 dias consecutivos no próximo ciclo; e se o período ultrapassar 8 semanas os pacientes devem ser avaliados com relação à progressão da doença. Na ausência de progressão da doença a dose de DACOGEN® deve ser reduzida para 11 mg/m2 a cada 8 horas por 3 dias consecutivos no próximo ciclo. Se ocorrerem anormalidades bioquímicas como: valores de creatinina sérica (maior igual a 2 mg/dL), transaminase glutâmico pirúvica sérica, alanina aminotransferase ou bilirrubina total maior igual a 2 vezes o limite superior da normalidade, DACOGEN® não deve ser aplicado até que os níveis retornem à faixa normal ou à linha de base. Esquema de dose modificada de 5 dias para paciente ambulatorial: a decitabina pode ser administrada em uma posologia de 20 mg/m2 com infusão IV de 1 hora, diariamente por 5 dias consecutivos. A quantidade total por curso é de 100 mg/m2. Não haverá escalonamento de dose para a decitabina. Os ciclos serão administrados a cada 4 semanas. A dose total diária não deverá exceder 20 mg/m2 e a dose total por ciclo de tratamento não deve exceder 100 mg/m2, recomenda-se que os pacientes sejam tratados por um mínimo de 4 ciclos. Antes de cada dose de decitabina, o paciente poderá ser avaliado em relação a possíveis toxicidades que possam ter ocorrido após as doses anteriores e que são pelo menos possivelmente relacionadas. A dose de decitabina pode ser atrasada se qualquer uma das seguintes toxicidades estiverem presentes; o tratamento com a decitabina não deve ser reiniciado até que a toxicidade tenha melhorado ou resolvido: complicação associada à mielossupressão grave; creatinina sérica >1,5 X o limite superior da normalidade; aspartato transaminase >2,5 X e bilirrubina total >1,5 X o limite superior da normalidade; toxicidade não-mielossupressiva de Graus 3-4. A dose será descontinuada se a recuperação hematológica de um ciclo de tratamento anterior com a decitabina, com citopenia(s) persistente(s) sendo considerada(s) relacionada(s) à administração da droga, necessitar mais de 8 semanas. O paciente deve ser avaliado quanto a progressão da doença dentro de 7 dias após o término das 8 semanas. Entretanto, para os pacientes que receberam tratamento por pelo menos 6 ciclos e que continuaram a obter benefícios da terapia, um atraso prolongado além de 8 semanas poder ser permitido, na ausência de progressão da doença. O tratamento pode ser continuado enquanto paciente se beneficiar, isto é, na ausência evidente de progressão da doença ou de toxicidade intolerável. Contra-indicações: pacientes com hipersensibilidade conhecida a decitabina ou a qualquer componente da fórmula, em mulheres grávidas e durante a amamentação. Precauções e advertências: a mielossupressão e suas complicações que ocorrem em pacientes com SMD podem ser exacerbadas pelo tratamento com DACOGEN®, neste caso o tratamento pode ser interrompido ou a dose reduzida como recomendado. A mielossupressão causada pela decitabina é reversível. Hemograma completo deve ser realizado regularmente, quando indicados clinicamente e antes de cada ciclo de tratamento. Deve-se ter cuidado ao administrar DACOGEN® a pacientes com insuficiência renal ou hepática e os pacientes devem ser monitorados de perto com relação a sinais de toxicidade. Interações medicamentosas: deslocamento da decitabina de sua ligação a proteínas plasmáticas por medicamentos co-administrados é improvável tendo em vista ser mínima a ligação da decitabina às proteínas plasmáticas (< 1%). Existe o potencial para uma interação farmacocinética droga-droga com outros agentes, como a citarabina, que também são ativados por fosforilação sequencial (via atividade de fosfoquinase intracelular) e/ou metabolizados por enzimas envolvidas na desativação da decitabina (por exemplo: citidina desaminase). Dados in vitro indicam que a decitabina é um substrato P-glicoproteína (P-gp) fraco e, portanto, não propensa a uma interação com inibidores de P-gp. A decitabina é um inibidor fraco das principais enzimas do citocromo P450 humano (CYP): os valores de CI50 in vitro para a inibição da CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4 estavam acima de 5700 ng/mL. Do mesmo modo a decitabina não induz as principais CYPs (CYP1A2, 2B6, 2C9 e 3A4/5) in vitro até 2280 ng/mL, ou seja, uma concentração que é substancialmente maior do que os valores de Cmáx plasmáticos na dose clínica proposta. Os efeitos da decitabina na metilação do DNA permanece por pelo menos 2 semanas após a dose. Como existe risco da interação durante este período, a aplicação de vacinas bacterianas atenuadas deve ocorrer após 2 semanas ou mais a fim de minimizar tal risco. Mulheres com potencial de engravidar devem ser aconselhadas a fazer uso de medidas contraceptivas e evitar a gestação enquanto estiverem sendo tratadas com decitabina. Se uma mulher engravidar enquanto estiver recebendo DACOGEN®, o tratamento deve ser descontinuado imediatamente e a paciente deve ser avisada sobre o potencial dano ao feto. Não é conhecido se a decitabina ou seus metabólitos são excretados no leite materno. DACOGEN® é contra-indicado durante a lactação. Portanto, se o tratamento com DACOGEN® for necessário, a amamentação deve ser descontinuada. Os homens devem ser aconselhados a não conceber enquanto estiverem recebendo DACOGEN®. Por causa da possibilidade de infertilidade como consequência do tratamento, os homens devem procurar se aconselhar sobre conservação de esperma antes de qualquer tratamento. Não foram realizados estudos sobre os efeitos da decitabina na capacidade de dirigir ou usar máquinas. Se o paciente apresentar astenia, fadiga, tontura ou anemia, deve ter cuidado ao dirigir veículos ou operar máquinas. Não é observado diferenças em respostas entre pacientes mais idosos e mais jovens, mas uma maior sensibilidade em alguns indivíduos mais idosos não pode ser destacada. Segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. A necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal não foi avaliada. Reações- adversas mais freqüentes: mielossupressão e aquelas que ocorrem em conseqüência da mielossupressão Superdose: Não há experiência direta de superdose humana e nenhum antídoto específico. A toxicidade provavelmente irá se manifestar como exacerbações de reações adversas, principalmente mielossupressão. O tratamento da superdose deve ser de suporte. Venda sob prescrição médica. Uso restrito a Hospitais. Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Janssen-Cilag Farmacêutica. MS- 1.1236.3390. Informações adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC 0800.7013017 - www.janssen.com.br – CCDS 0809. Não há direitos de patente concedidos nos Estados Unidos. 1. Bula de DACOGEN®. Material destinado exclusivamente à classe médica. Impresso e distribuído em Janeiro de 2012. Direitos reservados - é proibida a reprodução e distribuição sem prévia autorização da Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda. O conteúdo deste material é de responsabilidade do autor e não reflete necessariamente a opinião da JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA LTDA. Material destinado exclusivamente à classe médica. Cód.166835 - Janssen - Material impresso e distribuído em junho de 2012. Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.13239_Janssen.indd 8 18/05/12 14:31

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