Este documento discute a importância da governança da informação em saúde utilizando os princípios do software livre. Em particular, o documento apresenta três pontos principais: 1) Os sistemas de saúde atuais enfrentam desafios como o envelhecimento da população e as expectativas crescentes dos cidadãos por cuidados seguros, eficazes e de alta qualidade; 2) Muitos projetos de tecnologia da informação em saúde falham devido a problemas como falta de interoperabilidade e contexto

1. Governança da Informação em Saúde:
A Contribuição dos Princípios do
Software Livre
Luciana Tricai Cavalini
Laboratório Associado INCT-MACC
“Multilevel Healthcare Information Modeling”
UERJ/UFF

2. O Cenário da Saúde no Século XXI (1)
•A população está envelhecendo
•Em 2035, teremos uma
demanda 3 vezes maior que hoje
aos sistemas de saúde
•Mantendo fixo o custo, isso
significa um investimento 3 vezes
maior por ano
•O envelhecimento populacional
atingiu a geração “highlander”
•O que acontecerá quando atingir
as gerações X, Y, Z etc, que não
é “highlander”?

3. O Cenário da Saúde no Século XXI (2)

4. O Cenário da Saúde no Século XXI (3)

5. O que os cidadãos querem?
• “Eu quero ser tratado de forma: • E ainda por cima é bom que
▫ Segura você:
▫ Efetiva ▫ Evite que eu fique doente de
▫ Reprodutível novo ou de outra coisa
▫ No estado da arte ▫ Não me cause mais danos no
▫ Com medicina do séc. XXI processo”
▫ Onde eu estiver
▫ A qualquer hora
▫ Não importa o que eu tenha

6. No Brasil:
Constituição Federal, 1988, Título VIII (Da Ordem Social),
Capítulo II (Da Seguridade Social), Seção II (Da Saúde):
• Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Lei nº 8.080, de 19 de setembro DE 1990, Título I (Das
Disposições Gerais:
• Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o
Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

7. Mas a medicina que se estuda na faculdade não ensina
como tratar isso:
“É compreensível, portanto, que uma parte considerável dos atendimentos em
ambulatórios da rede pública das metrópoles brasileiras – acredito mesmo que de todo
o mundo contemporâneo – estimada às vezes em cerca de 80%, seja motivada por
queixas relativas ao que poderia ser designado como síndrome do isolamento e
pobreza. Acentuo a palavra ’pobreza’ para salientar sua importância no momento
atual da sociedade capitalista mundializada, com as conseqüências graves e
duradouras que tem sobre as condições de saúde das classes assalariadas do
planeta. Quero ressaltar que a situação socioeconômica vem sobredeterminar o
isolamento já propiciado pela cultura individualista, piorando a situação de exclusão e
de perda de horizonte vital dessas classes. Acentuo também que à pobreza
psicológica e cultural onde vivem vem juntar-se a pobreza material, com seu cortejo de
privações, de humilhações e de violência cotidiana crescente” (Luz, 2005)

8. Papel não
dá mais
conta desse
problema

9. Hardware não é mais o problema...

10. ...ou é?

11. Não, não é!

14. P a c ie n t e

16. “Deve-se utilizar papéis de tamanhos
padronizados internacionalmente”

17. “É necessária atenção para as
potencialidades dos novos
métodos de sistemas
mecânicos e processamento
de dados”

18. 45 anos depois...

23. Isto não é uma política de TI...

24. Isto não é uma política de governo...

25. Isto não é uma política de Estado...

26. ...Isto é a refundação do SUS.

27. 100%
Mudança de Foco
Cuidados em casa
Promoção
da saúde 
ESF
 SA
MU
Auto-manejo de
condições crônicas
Atenção

ambulatorial 
Qualidade de vida
Cuidados Intermediários
Moradia assistida
Atenção às Urgências
“Cuidados paliativos”
Ambulatórios de
especialidades 
Hospital Geral

UTI 
0%
R$1 R$10 R$100 R$1.000 R$10.000
Investimento diário

28. E o software?

29. Saúde é um negócio como
qualquer outro – certo?

30. Windscale (Inglaterra), 1957
•Fogo no reator 1 resultou em
descarga de radiação.
•Controle inadequado do incêndio
causou a 2ª descarga.
•32 mortes, 260 casos de câncer pela
radiação.
•Arquitetura e procedimentos
inadequados desencadearam a
criação de normas de segurança
para a indústria nuclear

31. Flixborough (Inglaterra), 1974
•Explosão em uma indústria química
após a ruptura de um cano (por erro
de manutenção).
•Ruptura atribuída a um incêndio
próximo.
•28 mortos, 36 feridos.
•O incidente desencadeou a criação
de normas de segurança para a
indústria química

32. E na saúde?
•Uma em cada 16 internações
hospitalares são devidas a reações
adversas a medicamentos
•76% são evitáveis
•Custo anual = US$ 744 milhões, dos
quais US$ 565 milhões seriam
evitados se fossa usada prescrição
eletrônica
Pirmohamed, M. et al: Adverse drug reactions as a cause of admission to hospital: prospective
analysis of 18,820 patients: BMJ 2004; 329: 15-19

33. “É aético continuarmos fazendo o
que nós estamos fazendo”
Professor Sir Muir Gray
NHS Chief Knowledge Officer

34. Projetos de TIS Falham Muito (1)
• Pelo menos 40% dos projetos de TI em Saúde são
abandonados
• Menos de 40% dos grandes sistemas comerciais cumprem
as suas metas
• Algumas fontes relatam falha de 70%
• Outros estudos mostram que apenas 1 em 8 projetos de
TIS são considerados um verdadeiro sucesso, com mais
da metade estourando orçamentos e cronogramas e ainda
não entregando o que prometeram
Kaplan B, Harris-Salamone KD. Health IT success and failure: recommendations from literature
and an AMIA Workshop. J Am Med Inform Assoc 2009; 16(3): 291–299.

35. Projetos de TIS Falham Muito (2)
• Apenas 35% dos projetos de TI foram concluídos a tempo,
dentro do orçamento, e atenderam aos requisitos do
usuário
• Eram 16,2% em 1994
• Cerca de metade de todos os projetos são auditados
• O orçamento previsto é estourado, em média, em 50%
• O cronograma é estourado, em média, em 2/3
Rubinstein D. Standish Group Report: There's Less Development CHAOS Today. SDTimes,
2007. http://www.sdtimes.com/content/article.aspx?ArticleID-30247 2007

38. Cartão Nacional de Saúde
Investimento:
•Orçamento da União (até 2009) = R$327 milhões
•Unesco = R$74,3 milhões
•Total (até 2009) = R$401 milhões
Equivalente ao Parque Eólico da Bahia:
•90MW (ilumina uma cidade de 400.000 hab)
•Faturamento anual estimado de R$41 milhões

40. “Apenas um Identificador Único de Saúde não irá prevenir a
criação de duplicatas. É necessário ter certeza que a estratégia
adotada inclui foco na qualidade dos dados e na governança
dos dados também.”
Alex Paris, “Why a Unique Health Identifier Falls Short”

41. Daí surgem duas perguntas...
“Então, por que se importar?”
“Mas por quê?”

42. Por quê? (1)
• Os registros médicos de hoje em dia são uma mistura
caótica de tecnologias antigas (em papel) e novas
(computadores)
• Os registros já informatizados são muitas vezes
incompatíveis, utilizando aplicativos diferentes para
diferentes tipos de dados, mesmo dentro de um
determinado “hospital”
• A partilha de informação através de redes regionais,
nacionais ou mundiais é ainda mais complicada pelas
diferenças nos mecanismos de persistência

43. Interoperabilidade

44. Interoperabilidade!

45. Interoperabilidade?

47. x T
I CD es EDC
p OM
WHO ty N
at
a IHTSDO S
D
ISO PMAC
EN13606
EN1
ASTM CCR Documents
Content models
Security
Terminology
EN
3606
Services
13
E
C
N1
60
A
-4
36
-3
RB
6-2
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s
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HL7
S
HI
HSSP
SA
W
CCO CD
A
s
te
pla
m
Te
Fonte: Thomas Beale, EFMI

48. Por quê? (2)
• Quem vai analisar os registros depois tem que gastar tempo e dinheiro extra
colocando o contexto semântico de volta nos dados, porque o contexto está
empacotado no sistema original, que provavelmente não é mesmo sistema
que o analista dos dados está usando.
• Este é o cenário mais favorável: apenas duas etapas de distância do contexto do
ponto de coleta original dos dados.
• É o melhor dos casos, porque em geral os dados são coletados em papel, e em
seguida, a entrada no sistema é feita por pessoas com pouco ou nenhum
treinamento em saúde.
• Portanto, o contexto semântico original está provavelmente escrito em um
formulário, dentro de um prontuário, que está em algum lugar.
• Não há meios de se ligar estes dados com o quadro completo do paciente que
está sendo analisado, muito menos de um paciente para outro.
• Esta forma atual de análise dos dados levanta mais perguntas do que
respostas, em muitos casos.

49. Mais perguntas que respostas
• Busca rápida na LILACS:
▫ Keywords: qualidade sistema informação
▫ 271 artigos
▫ Peguei os 30 primeiros
▫ Li só o resumo
▫ 13 relatavam que a qualidade da informação contida no
sistema era uma limitação do estudo

50. E algumas respostas que trazem mais
perguntas
“A alta proporção de cesarianas entre as AIH não
emitidas sugere que o cumprimento de Portarias
que limitam o pagamento deste tipo de parto induz
à alteração intencional do procedimento.”
Bittencourt AS et al. A qualidade da informação sobre o parto no Sistema de Informações
Hospitalares no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999 a 2001. Cad Saude Publica 2008;
24(6): 1344-1354.

51. Onde Está o Contexto?

52. Aqui Está o Contexto!

53. Modelagem Tradicional

54. Problemas do Modelo de Um Nível
 A informação é modelada de uma forma que “serve” às necessidades
atuais do sistema de saúde
 A adição de novos conceitos implica em refazer o sistema todo
(remodelagem, reimplementação, reteste, redistribuição)
 Alto custo, lentidão na integração dos novos conhecimentos aos SIS etc.

55. Norma ISO 20514
“Electronic health record — Definition, scope and context”
• Pré-requisitos para um Registro Eletrônico de Saúde (RES):
a) Um modelo de referência padronizado, ou seja, uma arquitetura de
informação [comum] entre o emissor (...) e o receptor da informação
b) Modelos padronizados de interface de serviços, para oferecer
interoperabilidade entre o RES e outros serviços, tais como [dados]
demogr[áficos], terminologias, controle de acesso e de segurança em
um sistema abrangente de informação clínica
c) Um conjunto padronizado de modelos conceituais específicos do
domínio, ou seja, arquétipos e templates para os conceitos clínicos,
demográficos e outros conceitos específicos do domínio
d) Terminologias padronizadas que sustentem os arquétipos. Note que
isso não significa que precisa haver uma terminologia única
padronizada para cada domínio da saúde, mas sim que as
terminologias adotadas devem ser associado através de vocabulários
controlados

56. Modelagem Multinível

57. Daí surgem mais duas perguntas...
“Então vamos ter que começar tudo do zero?”
“Quem vende isso?”

58. Padrões e Especificações para os SIS
Nome O que é Implementado Aberto
ISO/CEN Padrão Sim Não
HL7 Especificação e Sim Não
“Padrão”
openEHR Especificação e Sim “Sim”
“Padrão”
MLHIM Especificação e Sim Sim
“Padrão”

59. As Especificações openEHR e MLHIM
• Modelo multinível (ou dual): desenvolvimento do software e
modelagem do conhecimento são separados
• O modelo de referência é implementado em software
• O conhecimento é modelado em “arquétipos”, ou
“definições de restrições para os conceitos” (Concept
Constraint Definitions – CCD)

60. Modelo dual openEHR/MLHIM

61. Ferramentas Disponíveis em SL (1)
• Implementações do Modelo de Referência:
▫ 2 Implementações em Java pela Fundação openEHR
▫ 1 Implementação em Python pelo Grupo MLHIM
▫ 1 Implementação em Ruby pelo Grupo MLHIM em curso
▫ 2 outros projetos de implementações pelo Grupo MLHIM:
 Lua
 C++

62. http://www.openehr.org

63. https://launchpad.net/mlhim

64. https://launchpad.net/oship

65. http://www.mlhim.org
http://www.oship.org

66. Ferramentas Disponíveis em SL (2)
• Editores de Arquétipos (em ADL):
▫ Ocean Archetype Editor (Windows-only)
▫ LinkEHR (código a pedidos, tem bugs)
▫ LiU Archetype Editor (defasado)
• Editores de Templates (em OET, OPT):
▫ Não tem (só o Ocean Template Designer, comercial)
• Projeto do Constraint Definition Designer (em XML):
▫ Única ferramenta totalmente SL e multiplataforma
▫ Combina Editor de CCDs e Templates (TCDs)
▫ Baseado em Plone, Freemind, Glade e outras idéias

67. https://launchpad.net/cdd

68. Ferramentas Disponíveis em SL (3)
• Repositório de Arquétipos:
▫ Não tem (O CKM da Fundação openEHR é proprietário)
• Projeto Healthcare Knowledge Component Repository:
▫ Repositório dos arquivos XML dos CCDs e TCDs
▫ Feito em Plone 4
▫ Funcionalidades:
 Todas as já famosas de CMS e WFM do Plone
 Validação dos XML
 API com o CDD, o OSHIP e com o Multilevel Authoring for
Guidelines (MAG)

69. https://launchpad.net/hkcr

71. Ferramentas Disponíveis em SL (4)
• Servidores de Terminologias e de Vocabulários:
▫ LexGrid (http://www.lexgrid.org)
▫ LexBIG (http://preview.tinyurl.com/29ybeuf)
▫ Unified Medical Language System (UMLS)
(http://www.nlm.nih.gov/research/umls)

72. http://www.lexgrid.org

73. http://preview.tinyurl.com/29ybeuf

74. http://www.nlm.nih.gov/research/umls

75. Modelagem do Conhecimento (1)
• Nosso modelo de governança propõe:
▫ Abertura e transparência dos processos decisórios e
operacionais
▫ Sistemas deliberativos baseados em sufrágio universal e
representatividade
▫ Modelos de financiamento custo-efetivos, baseados em
distribuição equitativa e pública dos recursos, incluindo
financiamento direto, trabalho colaborativo, projetos de ensino
e pesquisa, entre outros
▫ Descentralização coordenada e baseada em princípios
federativos

76. Modelagem do Conhecimento (2)
• Nosso modelo de governança propõe:
▫ Preferência pelo uso de instrumentos validados (inclusive suas
traduções) para a elaboração de CCDs e TCDs
▫ Utilização preferencial de estratégias de modelagem do
conhecimento derivadas da computação colaborativa
(baseadas na web ou presenciais)
▫ Modelagem do conhecimento baseada em painéis de
especialistas, em situações especiais
▫ Manutenção dos artefatos modelados em um repositório público,
de acesso aberto, baseado em software livre e mantido pelo
gestor do sistema de saúde em cada uma das três esferas
de governo

77. Minhas Conclusões
• O Brasil tem enormes vantagens competitivas na área de informática em
saúde:
▫ Sistema público, universal, com gestão bem definida
▫ O grande cliente (80% do mercado) é um só
▫ Estamos partindo quase do zero
▫ O recém criado Projeto e-Saúde Brasil
▫ Todas as ferramentas necessárias estão disponíveis em software livre
▫ O país é um líder na arena global do SL e o governo é amigável ao SL
• O que falta:
▫ Convencer mais parceiros (governo, academia, empresas, terceiro setor,
comunidade SL)
▫ Pôr a mão na massa!

78. Agradecimentos Especiais:
Tim Cook
Mike Bainbridge
Muito Obrigada! Sergio Freire
lutricav@vm.uff.br
Junte-se a nós:
http://www.mlhim.org
https://launchpad.net/mlhim