1. AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA
Clube de Líderes Pioneiros
Eu, _________________________________________ com número de CPF ________________
e Identidade ___________________ autorizo a participação de meu filho (a)
______________________________________________na seguinte atividade: Caminhada de
26 km do CLP, que realizar-se á nos dias 10 e 11 de Março de 2012, na cidade de Caruaru
(Lajedo do Cedro), sendo a saída no dia 10/03/2012 ás 17:30 horas da IASD São Francisco e o
retorno previsto para o dia 11/03/2012 às 13:00 horas, no mesmo local.
Declaro que:
- Meu filho(a) está sob tratamento de _________________________ e está levando a
medicação ___________________________ para tomar ______________horas por ____ dias.
- Meu filho(a) é alérgico a _____________________________________ devendo em caso de
alergia tomar o seguinte remédio: ______________________.
Em caso de acidente, autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer providência necessária para
o restabelecimento da saúde do meu filho(a), junto á equipe médica ou profissionais da saúde.
____________________________________
Pai ou Responsável
- Nome completo do desbravador: ____________________________________________
- Convênio ou plano de saúde: _______________________________________________
- Número do documento do plano: ____________________________________________
- Tipo sanguíneo: __________________________ Fator RH: ________________________
- Telefones: ______________________________ Celular: _________________________
Caruaru, ____ de Março de 2012