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AUTORIZAÇÃO


      Eu, _____________________________________________________,
portador(a) de cédula de identidade nº _______________________________,
CPF Nº ______________________________autorizo a gravar em (digitar aqui se
é imagem em vídeo ou fotografia) e veicular minha imagem e depoimentos em
qualquer meio de comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação de
conhecimento científico sem quaisquer ônus e restrições.


      Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos
fins, a cessão de direitos da veiculação, não recebendo para tanto qualquer tipo
de remuneração.




                                    Cidade, _____ de _______________ de 2005.




                                  Ass.___________________________________

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