1. AVALIAÇÃO DA GESTANTE
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________________
Idade:_______________________________________________________________________
Estado civil:__________________________________________________________________
Procedência:_________________________________________________________________
Raça:_______________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________________
Religião:____________________________________________________________________
Nome do médico: _______________________________________ Fone:________________
DUM:______________________________________________________________________
Altura:______________________________________________________________________
Peso:_______________________________________________________________________
IMC:________________________________________________________________________
PA: ________________________________________________________________________
FC: ________________________________________________________________________
Padrão Respiratório: __________________________________________________________
DPP:________________________________________________________________________
Tipo de parto:________________________________________________________________
Acompanhante para o parto:___________________________________________________
Endereço: Rua:___________________________________________________________
Bairro:_________________________________________________________
Tel.:___________________________________________________________
ANAMNESE OBSTÉTRICA
HD (Hipótese diagnóstico):

2. QP (incômodos da paciente):
História da gestação atual:
Gravidez desejada ou inesperada:
Companheiro/pais dão apoio?
Horas de sono/ Desconforto ao dormir?
Praticava atividades físicas? Quais?
AP:
Nome do bebê:
Tipo sanguíneo (mãe, pai, filhos):
Alimentação:
Hábito urinário:
Hábito intestinal:
Internação/Cirurgias/Doenças:
P.A.:
Tabagismo ou drogas ilícitas? Quais?
Ingestão de álcool:
AO (nº de gestações, partos, cesarianas, abortos):
AF:
Hipertensão ( ) Sim ( ) Não
Câncer ( ) Sim ( ) Não
Diabetes ( ) Sim ( ) Não
Tire

3. Outros:
AG:
Menarca:
Cesarca:
Anticoncepcionais orais ( ) Sim - Tempo de uso:___________ ( ) Não
Exame de mamas (ginecológicos):
Medicamentos (doenças associadas, complexos vitamínicos, sulfato fibroso, etc.):
EXAME FÍSICO
Inspeção (manchas, edemas, varizes, estrias, glândulas mamárias, linea nigra):
Palpação (de cadeias ganglionares – tireoide, temperatura, contraturas musculares, presença
de cacifo):
Força muscular MMII e MMSS (grau da força):
Força muscular abdominal (diástase - flacidez abdominal):

4. ADM de MMSS, MMII e tronco (descrever a antero, retro e inclinação lateral de pelve):
Períneo (aparenta ser forte o suficiente para aguentar todo o peso da gestação?):
Marcha (marcha anseriana):
Avaliação postural: