(1) Este documento é um termo de autorização para uso da imagem de uma pessoa em um projeto sobre a história e cultura da cidade de Traipu, Alagoas. (2) A pessoa autoriza o uso gratuito de sua imagem em materiais impressos e eletrônicos relacionados ao projeto, sem reivindicação de direitos autorais. (3) Ela assina o termo em duas vias iguais, confirmando sua vontade de permitir o uso da imagem conforme descrito.

1. TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DA IMAGEM
_________________________________________________________ (nome do entrevistado),
______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil),
____________________ (profissão), portador da Cédula de Identidade RG nº
_________________, inscrito no CPF/MF. sob nº ________________, residente à Rua
________________________________, nº _______, na cidade de
____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material
entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada no Projeto
Traipu: sua História e sua Cultura realizado pela Escola Municipal de Educação
Básica Agapito Rodrigues de Medeiros, situada na Rua Vereador João Cavalcante,
S/N. CEP: 57370-000. Centro. Traipu-AL, sejam essas destinadas à divulgação ao público
em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja
desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I); folhetos em geral (encartes, mala
direta, catálogo, etc.); (II) folder de apresentação; (III) anúncios em revistas e jornais em
geral; (IV) home page; (V) cartazes; (VI) mídia eletrônica e apresentações públicas (painéis,
vídeo-tapes, televisão, data show, cinema, programa para rádio, entre outros).
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (dias) vias de igual teor e
forma.
Traipu, ____ de ________________, de 2011.
_______________________________________________________
Nome da pessoa que autorizou o uso da imagem: