1. Parte 9 - Suporte Básico de Vida em Pediatria
Principais Mudanças Nas Diretrizes
Mudanças na seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 representam, em geral,
qualificação e refinamento e não alterações de grandes paradigmas das Diretrizes de 1992. 1
. As
novas diretrizes continuam a enfatizar a prevenção da parada cardíaca. As normas pediátricas de
suporte básico de vida (SBV) detalham modificações específicas das técnicas nos adultos,
necessárias para adequação às características anatômicas, psicológicas, etiológicas e
psicossociais de lactentes e crianças. A seqüência inicial das intervenções do SBV na Corrente
da Sobrevivência pediátrica continua baseada na etiologia mais comum de parada
cardiorrespiratória (PCR), para uma determinada faixa etária, salientando modificações para
situações especiais na ressuscitação.
Vários estudos têm documentado pouca retenção das habilidades pelos participantes dos
cursos tradicionais de SBV e aumento na retenção de habilidades quando as informações nos
cursos são simplificadas. Como resultado, todas as alterações científicas potenciais foram
avaliadas com relação ao seu efeito na complexidade do ensino. Foram estimuladas mudanças
que possam simplificar o ensino da ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Os destaques da seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000
são:
Corrente da Sobrevivência
n Foi considerada uma seqüência de ressuscitação baseada na etiologia, e mantida a seqüência
baseada na idade (“telefone rápido” para lactentes e crianças, “telefone primeiro” para
crianças > 8 anos e adultos),(Classe Indeterminada).
n Podem ser ensinadas a socorristas leigos exceções da seqüência de ressuscitação baseada na
idade, podendo incluir as seguintes:
- O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar rápido” (promover respiração de
socorro imediata e outras etapas da RCP antes de telefonar para o SME) quando vítimas de
submersão de qualquer idade são socorridas.
- O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar primeiro” (telefonar para o SME antes
de iniciar RCP) após um colapso súbito de uma criança com história conhecida de doença
cardíaca.
n Há necessidade de maior número e melhores dados a respeito da epidemiologia, tratamento e
prognóstico da parada cardiopulmonar pediátrica2
. Os dados existentes são insuficientes para

2. orientar as recomendações da ressuscitação pediátrica. Esforços na coleta de dados devem
utilizar terminologia consistente e registrar intervalos de tempo importantes. Elementos críticos
para a coleta de dados foram descritos em um consenso internacional, as Diretrizes Pediátricas
de Utstein para Registro do Prognóstico da Parada Cardiopulmonar Pediátrica3
.
n O ensino das manobras na ressuscitação cardiopulmonar deve ser simplificado, e os cursos
devem ser baseados nas habilidades e seu resultado monitorizado.
Seqüência do Suporte Básico de Vida
“Cheque” pulso
n Todos os socorristas são instruídos a avaliar sinais de circulação antes de iniciar as
compressões torácicas:
- Socorristas leigos são orientados a avaliar sinais de circulação em vez de checar o pulso
(Classe II a).
- Profissionais de saúde são orientados a avaliar sinais de circulação, incluindo checar o pulso.
Respiração de Resgate e Ventilação com Bolsa-Máscara
Educação em ventilação com bolsa-máscara deve ser incluída em todos os programas de
SBV para profissionais de saúde (Classe II a).
Ventilação com bolsa-máscara pode promover suporte capaz de garantir a vida para
lactentes e crianças em ambos os ambientes, extra e intra-hospitalar, sendo uma técnica que
provedores de SBV devem dominar (Classe II a).
Compressão torácica e o uso de Desfibriladores externos Automáticos
n Se 2 ou mais profissionais de saúde adequadamente treinados estão presentes, a técnica
de compressão torácica com 2 polegares e as mãos envolvendo o tórax é preferível em
relação à técnica de compressão com 2 dedos para lactentes, quando for tecnicamente
exeqüível. Esta técnica não é ensinada a socorristas leigos.
n Se a vítima de uma parada cardíaca extra-hospitalar tem idade > 8 anos
(aproximadamente > 25 Kg de peso), o uso dos desfibriladores automáticos externos
(DEAs) são encorajados (Classe II b), embora sejam limitados os dados a respeito do
uso de DEAs nessa faixa etária.
Desobstrução de vias aéreas por corpo estranho
Foi simplificada, para socorristas leigos, a seqüência de manobras extremamente
complexa de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho (DOVA) na vítima inconsciente. A
seqüência de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho não foi modificada para
profissionais de saúde (Classe II b).
Introdução
O SBV em Pediatria consiste da promoção de RCP, sem equipamento ou com ventilação
com bolsa-máscara ou equipamentos de barreira, até que possa ser oferecido suporte avançado

3. de vida (SAV). A população alvo deste capítulo inclui lactentes do nascimento até 1 ano de
idade e crianças de 1 a 8 anos de idade.
RCP e suporte de vida na faixa etária pediátrica devem ser parte de uma ampla Corrente
da Sobrevivência da comunidade que liga a criança às melhores expectativas de sobrevivência no
decorrer de emergências. A Corrente da Sobrevivência integra educação em prevenção da
parada cardiopulmonar, SBV, acesso precoce aos sistemas de SME preparados para as
necessidades de crianças, SAV pediátrico precoce e efetivo, e cuidados pediátricos pós
ressuscitação e reabilitação (Figura 1).
Figura 1. Corrente da Sobrevivência pediátrica
Parada cardiopulmonar súbita em lactentes e crianças é muito menos comum que parada
cardíaca súbita em adultos. Em contraste com a parada cardíaca em adultos, a parada cardíaca
em lactentes e crianças é raramente um evento súbito, e as causas não cardíacas predominam.4
A etiologia da parada cardíaca em lactentes e crianças varia conforme a idade, local, e as
condições de base de saúde da criança. Por estas razões, a seqüência da RCP para lactentes e
crianças requer uma abordagem diferente da utilizada em vítimas adultas.
Parada cardíaca na faixa etária até 21 anos ocorre mais comumente nos extremos deste
espectro de idade: abaixo de 1 ano e durante a adolescência. Na criança recentemente-nascida,
falência respiratória é a causa mais comum de deterioração cardiopulmonar e parada. Nos
lactentes as causas mais comuns de parada incluem síndrome da morte súbita, doenças
respiratórias, obstrução de vias aéreas (incluindo aspiração de corpo estranho), submersão,
sepse, e doenças neurológicas.5-11
A partir de 1 ano de idade, trauma é a principal causa de
morte.12-14
Parada cardíaca em crianças tipicamente representa o evento terminal da progressão do
choque ou falência respiratória. Tanto choque quanto falência respiratória podem incluir um
estado compensado, do qual a criança pode rapidamente deteriorar para uma condição
descompensada com progressão para parada respiratória ou cardíaca. Sendo assim, os
socorristas devem reconhecer e prontamente tratar sinais precoces de falência respiratória e
circulatória para prevenir a parada cardíaca. Em crianças, RCP precoce e efetiva por quem
testemunha a parada tem sido associada com sucesso no retorno da circulação espontânea e
sobrevida sem seqüelas neurológicas.15,16
Devem ser oferecidos cursos de SBV a populações

4. alvo, como pais, babás, professores, monitores de esportes e outras pessoas que regularmente
cuidam de crianças. Pais e babás que cuidam de crianças com condições de base que as
predispõem à falência cardiopulmonar devem ser particularmente alvo destes cursos.
Estas diretrizes são baseadas na revisão e análise de evidências clínicas e experimentais17
.
Uma vez que a qualidade e a quantidade destas evidências variam largamente, cada nova
recomendação desta diretriz inclui informação sobre a força dos dados científicos na qual foi
baseada. Em adição, um resumo das classes de recomendação foi indicado. Para mais
informação sobre o processo de avaliação das evidências, veja Avaliação Baseada em Evidência
na “Parte 1: Introdução.”
Em toda a diretriz, as seguintes definições de classes de recomendações foram utilizadas:
n Classe I - recomendações são sempre aceitáveis. Elas são comprovadamente seguras,
definitivamente úteis, e são sustentadas por excelente evidência de pelo menos 1 ensaio clínico
prospectivo, randomizado e controlado.
n Classe IIa - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas com sustentação por
evidências boas a muito boas. O peso das evidências e a opinião de especialistas são
fortemente a favor destas intervenções.
n Classe IIb - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas, sustentadas por
evidências fracas ou apenas moderadas. O peso das evidências e a opinião dos especialistas
não são muito favoráveis à intervenção.
n Classe III - refere-se a intervenções que são inaceitáveis. Faltam evidências de benefício e
freqüentemente as evidências sugerem ou confirmam riscos com estas intervenções.
n Classe Indeterminada - refere-se a uma intervenção que é promissora, mas a evidência é
insuficiente em quantidade e/ou qualidade para sustentar uma classe definitiva de
recomendação. A classe indeterminada foi acrescentada para indicar intervenções que são
consideradas seguras e talvez efetivas e que são recomendadas pelos consensos de
especialistas. Entretanto, a evidência disponível sustentando a recomendação é muito fraca
e/ou muito limitada até o presente para fazer uma recomendação definitiva baseada nos dados
publicados.
Níveis de evidência e classes de recomendações são inteiramente definidas na “Parte 1:
Introdução.” Idealmente, tratamentos de escolha são sustentados por evidências excelentes e são
recomendação Classe I. Infelizmente a profundidade ou qualidade limitada dos dados
publicados de parada cardíaca e ressuscitação pediátrica freqüentemente limitam a força das
recomendações incluídas nestas diretrizes a Classe IIa ou Classe IIb.
Diretrizes Internacionais: declaração consultiva do Internation Liaison Committe on
Ressucitation
A partir da implementação das diretrizes de 1992, os representantes de 7 dos conselhos
de ressuscitação do mundo constituíram da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação
(ILCOR). Nos 8 anos seguintes, membros do ILCOR desenvolveram declarações consultivas
contendo recomendações de consenso baseadas nas diretrizes existentes de ressuscitação,
experiência prática, e interpretação informal. Durante este período, uma força tarefa do ILCOR

5. se reuniu para redigir publicações a respeito de ressuscitação do recém-nascido, lactente e
criança; estas conferências resultaram em 2 declarações consultivas do ILCOR18,19
.
Existe um alto grau de uniformidade nas diretrizes vigentes de ressuscitação dos
recentemente-nascidos, neonatos, lactentes e crianças pequenas endossadas pelos conselhos de
ressuscitação dos países desenvolvidos ao redor do mundo. As diferenças são muito mais
resultado de preferências ou costumes regionais e locais, sistemas de treinamento, e
disponibilidade de equipamento/medicação do que diferenças na interpretação das evidências
científicas.
Para produzir a seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000, o
Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da American Heart Association e outros representantes
pediátricos do ILCOR identificaram publicações ou novos avanços merecedores de avaliação
mais profunda no futuro. A partir desta lista foram identificadas áreas de pesquisa em vigor e
envolvendo controvérsias. Avaliação baseada em evidência de cada uma destas áreas foi
conduzida e debatida, culminando na designação do consenso -níveis de evidência definidos para
questões específicas das diretrizes. Após identificação e cuidadosa revisão destas evidências, o
Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da AHA
atualizaram as diretrizes pediátricas e objetivamente se esforçaram em relacionar a classe de
recomendação ao nível de evidência identificada.
Durante estas discussões os autores reconheceram a necessidade de fazer
recomendações para intervenções e tratamentos importantes até mesmo quando o único nível de
evidência era pobre ou ausente. Na ausência de dados pediátricos específicos (validade de
resultados), as recomendações foram feitas tendo como base o senso comum (validade de
aparência) ou pela facilidade de ensinar ou de reter as habilidades (validade de hipótese).
A fim de minimizar confusão e simplificar educação, sempre que possível e apropriado, as
recomendações pediátricas são compatíveis com os algoritmos e diretrizes do SBV e SAV de
adulto e neonatal. Pontos de partida de intervenções e algoritmos de adulto são mencionadas
racionalmente. Finalmente a viabilidade de implementação das recomendações deve ser
considerada no contexto dos recursos locais (pessoal e tecnológico) e costumes. Não se pode
esperar, de nenhum protocolo ou diretriz de ressuscitação, que possa prever todas as situações
possíveis. Estas diretrizes e algoritmos de tratamento devem servir como um guia para promover
suporte apropriado a crianças gravemente enfermas, até que intervenções específicas e
apropriadas, baseadas na etiologia, sejam reunidas e implementadas.
Os conselhos nacionais de ressuscitação existentes e em desenvolvimento foram o alvo da
declaração consultiva do ILCOR. A seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 cuidou
de aplicar a declaração consultiva do ILCOR e atualizar a revisão internacional das evidências
para criar diretrizes consultivas para sistemas do Serviço Médico de Emergência (SME) locais e
regionais e organizações que tratam de crianças. Sistemas individuais devem adaptar estas
diretrizes para suas necessidades e recursos da sua comunidade, especialmente em regiões nas
quais os sistemas do SME não são bem desenvolvidos. Os princípios e mecanismos de
ressuscitação apresentados aqui podem ser empregados em todas as crianças, mas a aplicação e
metodologia de uma Corrente da Sobrevivência específica é muito dependente do sistema do
SME e disponibilidade de recursos. Materiais de treinamento específicos são necessários para
atingir individualmente instrutores e provedores de ressuscitação em uma dada comunidade.

6. Emergências Cardiovasculares Durante a Infância
Definição de Recentemente-nascido, Neonato, Lactente, Criança e Adulto.
O termo “neonato” é aplicado para lactentes nos primeiros 28 dias (mês) de vida. O
termo “recentemente-nascido” é utilizado nestas diretrizes para se referir especificamente ao
neonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo é utilizado para salientar
atenção nas necessidades da criança no ato e imediatamente após o nascimento (incluindo as
primeiras horas de vida). Os termos recém-nascido e neonato eram utilizados previamente mas
não se referiam claramente às primeiras horas - melhor que mês - de vida. O termo ”lactente”
inclui o período neonatal e se estende até a idade de 1 ano (12 meses). No propósito destas
diretrizes, o termo “criança” refere-se à idade de 1 a 8 anos. O termo “adulto” se aplica a vítimas
> 8 anos até a idade adulta.
As intervenções de SBV e SAV pediátricos tendem a se “confundir nos limites” das
definições de idade de lactente, criança e adulto, porque nenhuma característica específica
anatômica ou fisiológica distingue de forma consistente o lactente, da criança, do adulto vítima de
parada cardíaca. Além disso, novas tecnologias como os DEAs e equipamentos para vias
aéreas e acesso vascular que podem ser implementados com treinamento avançado mínimo
criaram a necessidade de reexaminar recomendações anteriores de terapia baseadas na idade. A
anatomia e fisiologia da criança em desenvolvimento e as causas mais comuns de parada
cardiopulmonar devem ser consideradas no desenvolvimento e uso das diretrizes de ressuscitação
para crianças de diferentes idades.
Para o propósito do SBV, o termo “lactente” é definido pelo tamanho aproximado da
criança pequena que pode receber compressão torácica efetiva realizada com a técnica dos 2
dedos ou dos 2 polegares com as mãos ao redor do tórax. Por consenso, a idade de corte para
lactentes é 1 ano. Notar, entretanto, que esta definição não é baseada em diferenças fisiológicas
entre lactentes e crianças. Por exemplo, as diferenças entre um “lactente” de 11 meses de idade
e uma “criança” de 17 meses de idade são menores que as diferenças na anatomia e fisiologia
entre um lactente de 1 semana de vida e outro de 10 meses de vida.
Historicamente o uso do termo “criança” nas diretrizes do ECC tem sido limitado à idade
de 8 anos para simplificar o ensino do SBV. Compressão cardíaca pode geralmente ser
realizada com 1 mão para vítimas entre 1 e 8 anos de idade. Entretanto, variações no tamanho
da vítima ou tamanho e força do socorrista podem necessitar utilização da técnica de compressão
torácica de 2 dedos ou 2 polegares com mãos ao redor do tórax em um pré-escolar pequeno,
ou, técnica de compressão de “adulto” com 2 mãos para compressão torácica em uma criança
grande de 6 a 7 anos de idade.20,21
Diferenças Anatômicas e Fisiológicas que Interferem na Parada Cardíaca e
Ressuscitação

7. Falência ou parada respiratória são causas comuns de parada cardíaca durante a infância.
Estas diretrizes enfatizam a realização de RCP imediata por quem estiver presente - incluindo
abertura de vias aéreas e realização de respiração de resgate antes da ativação do sistema do
SME local. Esta ênfase dada no suporte imediato da oxigenação e ventilação é baseada no
conhecimento da importância do papel da falência respiratória na parada cardíaca. Ótima
aplicação de oxigenação e ventilação precoce requer conhecimento da anatomia e fisiologia das
vias aéreas.
Anatomia e Fisiologia das Vias Aéreas
Por várias razões, o lactente e a criança apresentam risco de desenvolvimento de
obstrução de vias aéreas e falência respiratória.22,23
As vias aéreas superiores e inferiores do
lactente e da criança são muito menores que as vias aéreas superiores e inferiores do adulto.
Como resultado, modesta obstrução de via aérea por edema, rolha de muco, ou um corpo
estranho pode reduzir significativamente o diâmetro da via aérea pediátrica e aumentar a
resistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório.
1. A língua do lactente é proporcionalmente maior em relação ao tamanho da orofaringe.
Como resultado, ocorre facilmente posicionamento posterior da língua, podendo causar
grave obstrução de vias aéreas no lactente.
2. No lactente e na criança, a região subglótica é mais estreita e complacente e a cartilagem
de sustentação menos desenvolvida do que nos adultos. Como resultado, esta porção das
vias aéreas pode facilmente obstruir por muco, sangue, pus, edema, constrição ativa,
compressão externa, ou diferenças de pressão criadas durante esforço respiratório
espontâneo na presença de obstrução de vias aéreas. A via aérea pediátrica é muito
complacente e pode colapsar durante esforço respiratório espontâneo em caso de
obstrução de via aérea.
3. Normalmente as costelas e o esterno contribuem para a manutenção do volume pulmonar.
Em lactentes, as costelas são muito complacentes e podem falhar na manutenção do
volume pulmonar, particularmente quando o recolhimento elástico do pulmão está
aumentado e/ou a complacência pulmonar está diminuída. Como resultado, a capacidade
residual funcional está diminuída quando há diminuição ou ausência do esforço respiratório.
Em adição, a limitada sustentação do volume de expansão pulmonar pelas costelas torna o
lactente mais dependente da movimentação do diafragma na geração do volume corrente.
Qualquer coisa que interfira com a movimentação do diafragma (exemplo, distensão
gástrica, abdome agudo) pode produzir insuficiência respiratória.
4. Lactentes e crianças têm reserva limitada de oxigênio. A existência de colapso fisiológico
de vias aéreas de pequeno calibre na ou abaixo da capacidade residual funcional pulmonar
e um período de hipoxemia e hipercapnia precedendo a parada freqüentemente influenciam
a reserva de oxigênio e as condições metabólicas da parada.24
Débito Cardíaco, Oferta de Oxigênio, e Consumo de Oxigênio

8. O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico. Embora o
coração de crianças seja capaz de aumentar o volume sistólico, durante a infância, o débito
cardíaco é predominantemente dependente da manutenção de freqüência cardíaca adequada. A
bradicardia pode estar associada com rápida diminuição do débito cardíaco, causando rápida
deterioração da perfusão sistêmica. De fato, bradicardia é um dos ritmos terminais mais comuns
observados em crianças. Por esta razão, os socorristas leigos são ensinados a realizar
compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação. Profissionais de saúde
são ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação
(incluindo ausência de pulso) ou quando ocorre bradicardia grave (freqüência cardíaca < 60
bpm) na presença de má perfusão sistêmica.
Epidemiologia da Parada Cardiopulmonar: “Telefone Rápido” (Lactente, Criança)/
“Telefone Primeiro” (Adulto)
Em adultos, a maioria das paradas cardiopulmonares súbitas não traumáticas é de origem
cardíaca, e o ritmo cardíaco terminal mais comum é a fibrilação ventricular (FV).25
Em trabalhos
de pesquisa o “padrão-ouro” de parada em adultos fora do hospital utilizado para comparar
prognóstico é a parada testemunhada, não traumática com a presença do ritmo de FV ou
taquicardia ventricular sem pulso.26
Para estas vítimas, o intervalo de tempo do colapso até a
desfibrilação é o melhor determinante isolado de sobrevida.27-32
Em adição, RCP realizada por
quem presencia a parada aumenta a sobrevida após parada cardiopulmonar em adultos, súbita e
testemunhada (RC de sobrevida = 2,6; 95% CI = 2,0 a 3,4).33,34
Em crianças, é difícil averiguar a incidência, etiologia precisa e prognóstico da parada
cardíaca e da ressuscitação, porque a maioria dos relatos contém número insuficiente de
pacientes ou utiliza critérios de exclusão ou definições inconsistentes que não permitem ampla
generalização para todas as crianças. As causas de parada cardiopulmonar em pediatria são
heterogêneas, incluindo síndrome da morte súbita do lactente, asfixia, quase-afogamento, trauma
e sepse.35-40
Sendo assim, não existe um único ““padrão-ouro”” para pesquisa de parada
cardíaca pediátrica ou um único “padrão-ouro” aceito para prognóstico da ressuscitação.41
Relatos de boa evolução de parada podem incluir mudança do ritmo cardíaco, recuperação
hemodinâmica durante a RCP, retorno da circulação espontânea, sobrevida na admissão
hospitalar, sobrevida na alta hospitalar, sobrevida a curto ou longo prazo ou sobrevida
neurologicamente intacta. A seleção da variável de prognóstico mais apropriada e sua relação
específica com uma determinada intervenção na ressuscitação é freqüentemente difícil.
Na faixa etária pediátrica, a ressuscitação é mais freqüentemente necessária ao
nascimento. Aproximadamente 5% a 10% dos recentemente-nascidos necessitam algum grau de
ressuscitação ativa ao nascimento, incluindo estímulo para respirar,42
e aproximadamente 1% a
10% dos nascidos em hospitais irão necessitar ventilação assistida.43
Geralmente, > 5 milhões de
óbitos neonatais ocorrem anualmente, sendo a asfixia ao nascimento responsável por
aproximadamente 19% destas mortes.44
É estimado que a implementação de técnicas de
ressuscitação relativamente simples poderia salvar 1 milhão de bebês por ano.19
Para mais

9. informações a respeito de ressuscitação no momento do nascimento, veja “Parte 11:
Ressuscitação Neonatal.”
Durante a infância, a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorre em ou nas
proximidades da casa, onde as crianças estão sob supervisão dos pais ou babás. Nestes casos,
condições como síndrome da morte súbita do lactente, trauma, afogamento, intoxicação,
aspiração corpo estranho, asma grave e pneumonia são as causas mais comuns de parada. Em
nações industrializadas, trauma é a principal causa de óbito em crianças dos 6 meses até a idade
de adulto jovem.13
Em geral, parada pediátrica fora do hospital é caracterizada pela progressão
de hipoxia e hipercapnia até parada respiratória e bradicardia e, daí então, à parada cardíaca em
assistolia.4,37,40
Taquicardia ventricular ou fibrilação tem sido relatada em <15% das vítimas
pediátricas de parada fora do hospital,16,45,46
até mesmo quando o ritmo é documentado pelo
primeiro socorrista.47,48
A sobrevida após parada cardiopulmonar fora do hospital varia de 3% a
17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes apresentam freqüentemente seqüelas
neurológicas. Taxa de sobrevida neurologicamente intacta >50% tem sido relatada na
ressuscitação de crianças com parada respiratória isolada. Compressões torácicas e respiração
de resgate imediatas e efetivas têm demonstrado aumentar o retorno da circulação espontânea e
a sobrevida neurologicamente intacta em crianças com parada cardíaca;16,40
entretanto, nenhuma
outra intervenção definitivamente mostrou melhorar a sobrevida ou o prognóstico neurológico.
A realização, de forma rápida e organizada, de SBV e SAV fora do hospital melhorou o
prognóstico de vítimas afogadas em parada cardíaca; este talvez seja o melhor cenário para
pesquisa de parada cardíaca fora do hospital.15,57
Pelo fato da maioria das paradas pediátricas
ser secundária a falência respiratória progressiva e/ou choque e porque FV é relativamente
incomum, RCP imediata (“telefone rápido”) é recomendada para vítimas pediátricas de parada
cardiopulmonar fora do hospital, ao invés da abordagem do adulto com ativação imediata do
SME (“telefone primeiro”) e/ou desfibrilação. SBV efetivo deve ser fornecido para lactentes e
crianças o mais rápido possível.
Existem algumas circunstâncias, nas quais parada cardíaca por arritmia primária (ex, FV
ou taquicardia ventricular sem pulso) é mais provável; nestas circunstâncias, o socorrista leigo
pode ser instruído a ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP. Exemplos, incluem o
colapso súbito de uma criança portadora de patologia cardíaca ou com história de arritmia.
Famílias de crianças com risco identificado de parada cardíaca súbita devem ser ensinadas a
“telefonar primeiro” ou empregar a seqüência de RCP do adulto: se a criança subitamente entra
em colapso, a testemunha única deve, em primeiro lugar, ativar o sistema do SME local e depois
retornar à vítima e iniciar RCP. É claro, que quando vários socorristas estão presentes,
independentemente da idade da vítima, um socorrista deve permanecer com a vítima e iniciar
RCP enquanto outro de ativar o sistema do SME .
Um colapso súbito testemunhado em uma criança ou adolescente previamente sadio
sugere que a parada é de origem cardíaca, e ativação imediata do sistema do SME pode ser
benéfico, mesmo no caso de vítima < 8 anos de idade. As causas potenciais de colapso súbito
em crianças sem história conhecida de doença cardíaca incluem síndrome do QT longo,
cardiomiopatia hipertrófica e parada cardíaca induzida por droga.36,58,59
Parada induzida por
droga é mais provável que ocorra com adolescentes e está relacionada ao uso abusivo de drogas.

10. Embora o ideal possa ser orientar o socorrista a individualizar cada seqüência de
ressuscitação baseado na etiologia mais provável da parada cardíaca da vítima, esta abordagem é
impraticável. A educação do socorrista leigo é mais eficaz se a mensagem for simples e puder
ser aplicada em uma grande variedade de situações. Quanto mais complexa for a seqüência ou
mensagens ensinadas, é menos provável que o socorrista se lembre do que fazer e o faça.60,61
Portanto, uma orientação simples e consistente para socorristas leigos e sozinhos, da maioria dos
lactentes e crianças, é “telefonar rápido” - realizar aproximadamente 1 minuto de RCP e então
ativar (telefonar para) o sistema do SME .
Quando a vítima é > 8 anos de idade, fora do hospital, a Corrente da Sobrevivência e a
seqüência de ressuscitação do adulto estão recomendadas. Se a vítima não está responsiva, o
socorrista sozinho deve imediatamente ativar o sistema do SME e buscar o DEA, se disponível.
A abordagem “telefonar primeiro” é particularmente apropriada se a vítima apresentou uma
parada súbita. Novamente, exceções a esta regra devem ser comentadas. Se a parada em
determinada vítima é secundária à submersão (quase- afogamento), a abordagem “telefonar
rápido” é apropriada. Para vítimas de quase- afogamento de qualquer idade, RCP imediata deve
ser iniciada enquanto a vítima ainda está na água. RCP imediata realizada pela testemunha da
parada está associada a aumento no retorno precoce da circulação espontânea e sobrevida
neurologicamente intacta, para vítimas de submersão de qualquer idade.15,62
Outras vítimas > 8
anos de idade que podem se beneficiar de RCP imediata incluem aquelas com parada cardíaca
ou respiratória causada por trauma e aquelas com parada respiratória ou cardíaca causada por
uso abusivo de drogas.
No hospital as causas mais comuns de parada cardíaca incluem sepse, falência
respiratória, toxicidade de drogas, distúrbios metabólicos e arritmia. Estas causas hospitalares de
parada são freqüentemente complicadas pelas condições de base (pré-mórbida). O
departamento de emergência representa uma transição da localização extra-hospitalar para
hospitalar; sendo assim, parada cardíaca pode ocorrer em crianças com condições de base
típicas do ambiente hospitalar e em crianças com condições vistas mais freqüentemente no
cenário extra-hospitalar.
SBV para Crianças Com Necessidades Especiais
Crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais apresentam condições
físicas, de desenvolvimento, de comportamento ou emocionais crônicas, e, necessitam de um tipo
ou quantidade de serviços de saúde e relacionados não habitualmente necessários para crianças
tipicamente em desenvolvimento.63-65
Essas crianças podem necessitar de cuidados de
emergência para complicações agudas, com risco de vida, que são particulares das suas
condições crônicas,65
tal como obstrução da traqueostomia, falha no suporte tecnológico
(exemplo, falha do respirador), ou progressão da falência respiratória ou doença neurológica de
base. Entretanto, aproximadamente metade das respostas do SME de crianças com
necessidades de cuidados de saúde especiais não são relacionadas com as necessidades
especiais destas crianças e podem fazer parte das causas tradicionais de chamadas do SME, tal
como trauma,66
que não requer nenhum tratamento além do padrão de cuidado normal do SME.

11. Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais
podem, entretanto, ser complicados pela falta de informações médicas específicas a respeito das
condições de base da criança, plano médico de cuidado, medicações em uso, e qualquer ordem
de “não tentar ressuscitar”. Certamente a melhor fonte de informação a respeito de uma criança
cronicamente doente é a pessoa que cuida diariamente da criança. Entretanto, se esta pessoa não
está disponível ou está incapacitada (exemplo, após acidente automobilístico), alguns modos de
acessar estas informações importantes são necessários. Uma grande variedade de métodos tem
sido desenvolvida para tornar estas informações imediatamente acessíveis, incluindo o uso de
formas padrão como recipientes mantidos em lugar padronizado em casa, adesivos de janela,
cartões de carteira, e braceletes de alerta médico. Nenhum método de comunicação de
informação isoladamente mostrou ser superior. Uma forma padronizada, a Emergency
Information Form (EIF), foi desenvolvida pela American Academy of Pediatrics e o
American College of Emergency Physicians e está disponível no website
(http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Pais e profissionais que cuidam de
crianças devem manter informações médicas essenciais em casa, com a criança, e na escola ou
creche da criança. Profissionais que cuidam de crianças devem ter acesso a estas informações e
devem estar familiarizados com sinais de deterioração na criança e qualquer avanço existente nas
diretrizes.66,67
Se o médico, os pais e a criança (quando apropriado) tomaram a decisão de limitar os
esforços de ressuscitação ou suspender as tentativas de ressuscitação, uma ordem médica
indicando os limites dos esforços na ressuscitação deve ser escrita para uso no hospital; na
maioria dos países, uma ordem separada precisa ser escrita para o cenário extra-hospitalar.
Questões legais e requisitos dos regulamentos para estas orientações de não realizar RCP variam
de país para país e, nos EUA, de estado para estado. Entretanto, é sempre importante que os
familiares informem ao sistema do SME local quando estas orientações estão estabelecidas para
os cuidados fora do hospital. Para mais informações sobre questões éticas na ressuscitação, ver
“Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e Cuidados Cardiovasculares de Emergência.”
Sempre que uma criança com uma condição crônica ou com risco de vida recebe alta
hospitalar, pais, enfermeiras da escola, e qualquer profissional de saúde do domicílio devem ser
informados sobre as possíveis complicações que a criança pode apresentar e antecipar os sinais
de deterioração e suas causas. Instruções específicas devem ser dadas sobre RCP e outras
intervenções que a criança possa necessitar, assim como instruções sobre quem contatar e por
que motivo.67
Se a criança tem uma traqueostomia, todos os responsáveis pelos cuidados da criança
(incluindo pais, enfermeiras de escola e profissionais de saúde domiciliares) devem ser ensinados
a avaliar permeabilidade das vias aéreas, liberação das vias aéreas, e promover RCP com via
aérea artificial. Se a RCP é necessária, a respiração de socorro e a ventilação com bolsa-
máscara são realizadas através da cânula de traqueostomia. Assim como em qualquer forma de
respiração de socorro, a ventilação efetiva é avaliada pela expansibilidade torácica bilateral
adequada. Se a cânula de traqueostomia se torna obstruída e impossível de ser utilizada, mesmo
após tentativas de desobstrução com aspiração, a cânula precisa ser substituída. Se uma cânula
limpa não está disponível, forneça ventilações pelo estoma da traqueostomia até que uma via
aérea artificial possa ser estabelecida. Se a via aérea superior é patente, pode ser possível

12. promover ventilação convencional com bolsa-máscara efetiva através do nariz e boca, ocluindo o
local do estoma na traquéia.
Cuidados Extra-Hospitalares (SME)
Sistemas do SME foram inicialmente criados para adultos em países desenvolvidos. Os
equipamentos, treinamento, experiência e aperfeiçoamento dos SME são freqüentemente menos
desenvolvidos para atender às necessidades das crianças. Nos Estados Unidos, as taxas de
mortalidade são maiores em crianças do que em adultos tratados no sistema do SME ,
especialmente em áreas onde atendimento pediátrico terciário não está disponível.68-75
Para
melhorar os cuidados extra-hospitalares, os profissionais do SME devem ser bem treinados e
equipados para cuidar de vítimas pediátricas (ver “Parte 10: Suporte Avançado de Vida em
Pediatria”), médicos que respondem aos chamados do SME devem utilizar protocolos de
emergência apropriados para crianças, e departamentos de emergência que cuidam de crianças
devem ter pessoal e equipamento apropriados. Departamentos de emergência que cuidam de
crianças agudamente enfermas ou vítimas de trauma devem possuir um serviço de referência
terciária nos quais os pacientes possam receber cuidados pós ressuscitação em unidade de
cuidados intensivos pediátricos, sob supervisão de pessoal treinado.
Prevenção da Parada Cardiopulmonar em Lactentes e Crianças
Prevenção da Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL)
SMSL é a morte súbita de um lactente, tipicamente entre 1 mês e 1 ano de idade, que
não é esperada pela história e inexplicável por outras causas quando é realizado um exame pós-
morte. SMSL provavelmente representa uma série de condições, todas elas resultando em morte
enquanto a criança dorme. É provavelmente causada por uma série de mecanismos, incluindo
asfixia, com estímulo diminuído e resposta comprometida à hipoxemia e hipercarbia.76
O pico de
incidência de SMSL ocorre em lactentes de 2 a 4 meses de idade; 70% a 90% das mortes por
SMSL são descritas nos primeiros 6 meses de vida. Várias características estão associadas
com maior risco de SMSL, incluindo posição prona ao dormir, meses de inverno, lactentes de
famílias de baixa renda, meninos, gêmeos de vítima de SMSL, filhos de mães tabagistas, lactentes
que sobreviveram a eventos com aparente risco de vida, filhos de mães usuárias de drogas e
lactentes com baixo peso ao nascimento.
Uma das iniciativas de saúde pública de maior sucesso para diminuir a mortalidade de
lactentes, foi baseada na observação de que o risco de SMSL está associado a posição prona ao
dormir (sobre o estômago). Lactentes que dormem em posição prona apresentam uma
freqüência maior de SMSL comparados a lactentes que dormem em posição supina (sobre as
costas) ou de lado.77-79
A posição prona, particularmente sobre uma superfície macia, parece

13. contribuir para asfixia.76
Austrália, Nova Zelândia e diversos países europeus tem documentado
redução significante na incidência de SMSL quando os pais e babás são orientados a colocar
lactentes sadios para dormir em posição supina ou de lado.80
A campanha de educação pública
“Costas para Dormir” foi iniciada nos Estados Unidos em 1992, quando aproximadamente 7000
lactentes morreram de SMSL. Em 1997, 2991 lactentes morreram de SMSL nos Estados
Unidos.5
Relatos recentes da Nova Zelândia80
e Inglaterra81
documentaram risco discretamente
aumentado de SMSL quando os lactentes são colocados de lado do que quando são colocados
em posição supina para dormir. Entretanto, ambos, de lado ou posição supina, continuam sendo
associados com risco muito menor de SMSL comparados a posição prona.
Todos os pais e pessoas responsáveis por cuidar de crianças devem estar cientes da
necessidade de colocar lactentes sadios em posição supina para dormir. A posição supina para
dormir não tem sido associada ao aumento de nenhum evento adverso significante, como vômito
ou aspiração.77
A posição de lado pode ser utilizada como alternativa, mas lactentes nesta
posição devem ser apoiados e posicionados de forma que previna o rolamento para posição
prona. Em adição, o lactente não deve dormir sobre superfícies macias, tais como cobertores de
lã, acolchoados macios ou outros objetos que possam bloquear o ar exalado próximo a face do
bebê.
Trauma: A Magnitude do Problema
Nos Estados Unidos, trauma é a principal causa de morte em crianças e adultos de 1 a
44 anos de idade e é responsável por maior número de mortes na infância que todas as outras
causas combinadas. Internacionalmente, as taxas de mortalidade são as mais altas para crianças
de 1 a 14 anos de idade e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, quando comparadas a outras
causas de óbito.13,82
O termo trauma é enfatizado mais que o termo acidente uma vez que o
trauma é freqüentemente passível de prevenção e o termo acidente implica em que nada pode
ser feito para prevenir o episódio.
A Ciência da Prevenção das Lesões Traumáticas
O controle do trauma visa prevenir ou minimizar seu efeito na criança e família em 3 fases:
prevenção, atenuação da lesão traumática e cuidados após o trauma. No planejamento das
estratégias de prevenção do trauma, 3 princípios merecem ênfase. Primeiro, estratégias passivas
de prevenção ao trauma são geralmente preferidas porque é mais provável que elas sejam
utilizadas quando comparadas a estratégias ativas, as quais requerem esforço consciente repetido.
Segundo, instruções específicas (exemplo, manter a temperatura do aquecedor de água < 50o
C
a 55o
C) tem maior adesão quando comparadas a recomendações gerais (exemplo, reduzir a
temperatura máxima do aquecedor de água da casa). Terceiro, educação individual reforçada por
amplos programas educacionais para a comunidade é mais eficaz que sessões educacionais

14. isoladas. Embora esforços de prevenção em curso possam ser dirigidos aos grupos com maior
incidência e custo estimado (exemplo, meninos, adolescentes e ambientes de baixa renda),
estratégias mais específicas precisam ser desenvolvidas com base em mais dados de morbidade
de causas específicas.82
Epidemiologia e Prevenção de Traumas Comuns na Infância e Adolescência
A prevenção do trauma terá o maior efeito se dirigido aos traumas que são freqüentes e
para os quais estratégias efetivas são disponíveis. As principais causas de óbito
internacionalmente em crianças de 1 a 14 anos de idade estão representadas na Figura 2. Os 6
tipos mais comuns de trauma fatal na infância susceptíveis às estratégias de prevenção são lesões
em passageiros de veículos motores, lesões em pedestres, queda da bicicleta, submersão,
queimaduras e lesões por armas de fogo.12,13,83,85
A prevenção destas lesões fatais comuns deverá reduzir substancialmente as mortes e
incapacidade na infância internacionalmente. Por esta razão, informação sobre prevenção ao
trauma está incluída em informações sobre ressuscitação de lactentes e crianças. Com o
objetivo de oferecer estas informações relevantes ao maior seguimento possível da população
pediátrica em alguns anos, a seção seguinte se refere a prevenção das lesões traumáticas em
lactentes, crianças e adolescentes.
Trauma Relacionado a Veículos Motores
Trauma relacionado a veículo motor representa aproximadamente metade de todos os
traumas e mortes pediátricas nos Estados Unidos e 40% da mortalidade por trauma em crianças
de 1 a 14 anos de idade internacionalmente.12,13,57
As taxas de mortalidade de crianças em
tráfego de veículos motores são as mais baixas na Inglaterra e Gales, Noruega, Holanda e
Austrália e as mais altas na Nova Zelândia.13
Fatores contribuintes incluem fracasso na utilização
de restrição apropriada de passageiros, motoristas adolescentes inexperientes e abuso de álcool.
Cada um destes fatores precisa ser abordado pelos programas de prevenção de trauma.
O uso apropriado de assentos restritivos para crianças e cintos de segurança de ombro e
colo prevenirá uma estimativa de 65% a 75% de lesões traumáticas graves e fatalidades em
passageiros < 4 anos de idade e 45% a 55% de todas as lesões traumáticas e mortes pediátricas
de passageiros de veículos motores.12,86
A Academia Americana de Pediatria, o Centro de
Controle e Prevenção de Doenças e a Administração Nacional de Segurança de Vias de Alto
Tráfego propuseram as seguintes recomendações para segurança no transporte de crianças como
passageiras:
1. Crianças devem ser transportadas em assentos para lactentes voltados para a região traseira
do veículo até que estejam no mínimo com 9 Kg e no mínimo com 1 ano de idade, com controle
adequado da cabeça. Estes assentos devem ser fixados no assento de trás do automóvel.
• Um assento de segurança voltado para a região traseira nunca deve ser colocado no
banco de passageiro da frente de um carro com “air bag” do lado do passageiro.

15. • Assentos conversíveis podem ser utilizados para crianças < 1 ano de idade e < 9 Kg se
forem utilizados na posição reclinada e voltada para região traseira do veículo.
2. Uma criança > 1 ano e que pesa 9 a 18 Kg deve ser colocada no assento de segurança
conversível na posição vertical e voltado para a frente do veículo desde que ele ou ela se
ajuste bem no assento. As tiras do cinto devem ser posicionadas sobre o ombro da criança.
Estes assentos também devem ser colocados no assento de trás do automóvel.
3. Assentos auxiliares posicionados no cinto devem ser utilizados em crianças pesando 18 a 36
Kg até que estejam no mínimo com 148cm de altura. Estes assentos posicionados no cinto do
carro garantem que o cinto no ombro e no colo restrinjam a criança acima de partes ósseas
em vez de sobre partes moles.
4. Crianças podem ser restritas com o cinto de colo e ombro do próprio carro quando pesarem
18 a 36 Kg e estiverem no mínimo com 148cm de altura. A parte inferior do cinto de três
pontas adequadamente ajustado deve se localizar sobre o quadril da criança, enquanto o cinto
de ombro permanece sobre a superfície do ombro e esterno, fora do pescoço e da face.
5. Crianças com aproximadamente 12 anos de idade e mais jovens não devem se sentar no
banco da frente de carros equipados com “air bag” do lado do passageiro.87,88
Os pais devem ser orientados sobre o uso adequado das restrições de segurança de
automóvel. As crianças também devem aprender a importância das restrições de segurança
durante a educação primária precoce.89
Pais devem ser ensinados a checar a instalação dos
assentos de segurança de passageiros de crianças e seguir cuidadosamente as instruções do
fabricante. Se o assento de segurança está adequadamente instalado, ele não deve se mover
mais que 1 cm de frente para trás ou de lado quando forçado.
É necessário desenvolvimento futuro de equipamentos de restrição passivos, incluindo
tiras de ombro ajustáveis, cintos de ombro e cintura automáticos e “air bags”. Os benefícios dos
“air bags” continuam superando de longe os riscos, salvando aproximadamente 2663 vidas
somente nos Estados Unidos de 1987 a 1997. A grande maioria das 74 crianças americanas
com trauma fatal relacionado a “air bag” registrada até abril de 1999 estava inadequadamente
restritas para a idade ou simplesmente não estavam restritas. Elas incluíram lactentes restritos em
assentos voltados para trás colocados no banco de passageiro da frente dos carros com “air
bag” do lado do passageiro, crianças < 4 anos de idade restritas por cintos de 3 pontas e
crianças que não foram restritas. Para prevenir lesões traumáticas pelo “air bag” e a maioria das
outras, crianças < 12 anos de idade devem ser adequadamente restritas para idade e tamanho no
banco de trás dos carros. Quando a criança apresenta idade suficiente (> 12 anos) e é grande o
suficiente para sentar no banco da frente de um automóvel com “air bag” de passageiro, a
criança deve ser adequadamente restrita para idade e tamanho, e o assento do automóvel deve
ser movido o mais para trás e distante possível da tampa do “air bag”. O desenvolvimento de
“air bags inteligentes” que regulam o tempo e força de insuflação de acordo com o peso do
passageiro deve reduzir no futuro as lesões traumáticas por eles causadas.
Motoristas adolescentes são responsáveis por um número desproporcional de lesões
traumáticas relacionadas a veículos motores. Surpreendentemente, aulas de educação para
motoristas adolescentes aumentaram o número de motoristas adolescentes de risco sem melhora
da segurança.90-93
Aproximadamente 50% das fatalidades de veículos motores envolvendo

16. adolescentes também envolvem álcool. De fato, uma grande proporção de todas as mortes de
ocupantes pediátricos de veículos motores ocorre em veículos conduzidos por motoristas
embriagados.94-97
Embora as taxas de intoxicação tenham diminuído para motoristas de todas as
idades de 1987 a 1999, motoristas alcoolizados ainda são responsáveis por grande parte de
todas as colisões automobilísticas e representam risco significante para as crianças.12,98
Atropelamentos
Lesões traumáticas relacionadas a pedestres são a principal causa de morte de crianças
entre 5 a 9 anos de idade nos Estados Unidos.57,83
Internacionalmente, lesões traumáticas
pediátricas relacionadas a pedestres são mais freqüentes na Nova Zelândia, Estados Unidos e
Austrália.13
Atropelamentos ocorrem tipicamente quando uma criança dispara na rua,
atravessando entre esquinas.12
Embora programas educacionais com objetivo de melhorar o
comportamento de crianças nas ruas sejam promissores, intervenções nas rodovias, incluindo
iluminação adequada, construção de calçadas e barreiras nas rodovias, também precisam ser
obtidos em áreas de alto tráfego de pedestres.
Trauma com bicicletas
Desastres com bicicletas são responsáveis por aproximadamente 200.000 traumas e >
600 óbitos de crianças e adolescentes nos Estados Unidos a cada ano.57,89
Traumas de crânio
são a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada a queda de bicicleta. De fato, trauma
relacionado com bicicletas é a principal causa de traumatismo craniano fechado grave em
crianças.100
Capacetes de bicicleta podem prevenir uma estimativa de 85% dos traumas de
crânio e 88% dos traumas cerebrais. Contudo, muitos pais não têm conhecimento da necessidade
de capacetes, e as crianças podem ser relutantes em utilizá-los.100,101
Um programa de educação
de sucesso sobre uso de capacetes de bicicleta inclui uma abordagem multidisciplinar que atinja
ampla comunidade e que contenha informações objetivas a respeito da proteção oferecida pelos
capacetes. Tais programas devem garantir a aceitação, o acesso e os recursos dos
capacetes.99,101
Submersão/Afogamento
Internacionalmente, afogamento é responsável por aproximadamente 15% dos óbitos por
trauma em crianças de 1 a 14 anos de idade.13
É uma causa significante de morte e
incapacidade em crianças < 4 anos de idade e é a principal causa de óbito nesta faixa etária nos
Estados Unidos.12,57,83,102
Afogamento constitui um dos 3 mecanismos no topo das causas de
morte secundária a trauma na faixa etária de 1 a 14 anos de idade na Nova Zelândia, Austrália,
Estados Unidos, França, Canadá, Holanda e Israel. A Nova Zelândia tem a taxa mais elevada
de afogamento na infância.13
Para cada óbito devido à submersão, 6 crianças são hospitalizadas e
aproximadamente 20% dos sobreviventes hospitalizados apresentam comprometimento
neurológico grave.57,103

17. Os pais devem estar conscientes do perigo da água para crianças pequenas. Crianças
pequenas e crianças que apresentam crises convulsivas nunca devem ser deixadas sem
acompanhante em banheiras ou perto de piscinas, tanques ou praia. Alguns afogamentos em
piscinas podem ser prevenidos por cercas em toda volta da piscina, incluindo portões com
mecanismos de tranca seguros.102,104
A casa não deverá servir como uma barreira efetiva à piscina
se na casa houver uma porta cuja abertura se dê para a área da piscina.
Crianças > 5 anos de idade devem aprender a nadar. Ninguém deve nadar sozinho, e
até mesmo crianças supervisionadas devem vestir equipamento pessoal de flutuação quando
estiverem brincando em rios, correntezas ou lagos.
Álcool parece ser um fator de risco significante no afogamento de adolescentes. Sendo
assim, educação dos adolescentes, acesso limitado ao álcool, e uso de equipamento pessoal de
flutuação em correntes de água deve ser encorajado.
Queimaduras
Incêndios, queimaduras e sufocação são líderes como causa de óbito secundário a
trauma em todo mundo e são as mais altas nos Estados Unidos e Escócia do que em outros
países avaliados.13
Aproximadamente 80% dos óbitos relacionados a fogo e queimaduras
resultam de incêndios em casas, com inalação de fumaça associada.86,105,108
A maioria das mortes
relacionadas a incêndios ocorre em residências privadas, geralmente em casas sem o detector de
fumaça funcionando.86,105,106,109
De 1995 a 1996, aproximadamente 15% do total de vítimas
fatais nos EUA relacionadas a incêndio em casas eram crianças < 5 anos de idade.12
É
especialmente provável que, queimaduras não fatais e complicações de queimaduras, incluindo
inalação de fumaça, escaldamento e queimadura elétrica e de contato afetem crianças.
Fatores sócio-econômicos tais como superlotação, famílias com apenas um dos pais,
recursos financeiros escassos, supervisão ou cuidado inadequado para as crianças e distância do
corpo de bombeiros, todos contribuem para o aumento do risco de lesões pelo fogo. Detectores
de fumaça são dos meios mais efetivos para a prevenção de mortes por queimaduras e
inalação de fumaça. Quanto usados corretamente, podem reduzir o potencial de morte e de
lesão grave em 86% a 88%.106,109
Detectores de fumaça devem ser instalados perto ou no teto
do lado de fora da porta dos quartos e em cada piso no topo da escada. Os pais devem estar
cientes da eficácia destes equipamentos e da necessidade de trocar as baterias dos aparelhos a
cada 6 meses. Famílias e escolas devem desenvolver e praticar um plano de evacuação de
incêndio. Avanço contínuo no padrão de inflamabilidade de mobílias, camas, material de
construção de casas deve reduzir a incidência futura de lesões e óbitos relacionados a fogo.
Produtos infantis resistentes a ignição também estão em investigação. Programas escolares de
segurança ao fogo devem ser continuados e avaliados.
Trauma por arma de fogo
As armas de fogo, particularmente os revólveres, são responsáveis por um grande
número de lesões e mortes de lactentes, crianças e adolescentes, particularmente nos Estados
Unidos, Noruega, Israel e França. Óbitos relacionados a armas de fogo podem ser classificados

18. como não intencionais, homicídio ou suicídio.5
Os Estados Unidos tem o maior índice de lesões
relacionadas a armas de fogo entre qualquer nação industrializada - mais que o dobro que
qualquer outro país.13,110
Embora as mortes ocasionadas por armas de fogo tenham diminuído de 1995 a 1997
quando comparadas com anos anteriores,5
homicídios por armas de fogo continuam sendo a
principal causa de morte entre adolescentes e adultos jovens afro-americanos e a segunda causa
de morte entre todos os adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos, Noruega, Israel e
França.13,10,111
Armas de fogo têm sido utilizadas em um número crescente de suicídios de
crianças e adolescentes. A mortalidade por armas de fogo é mais alta em crianças pequenas, se a
lesão por arma de fogo é não intencional ou relacionada a homicídio ou suicídio.112
A maioria das armas utilizada na infância, em tiros não intencionais, tiros na escola e suicídios,
é encontrada em casa. Vários donos de armas de fogo admitem que guardam as armas
carregadas e em locais de fácil acesso.113
Trinta e quatro por cento dos estudantes adolescentes
avaliados, relataram fácil acesso a armas, e um número crescente de crianças levam armas para
escola.114-116
Se as armas estão presentes nas casas nas quais as crianças e adolescentes moram e visitam, é
provável que a criança e o adolescente encontrem e manipulem as armas. A mera presença de
uma arma em casa está associada com uma maior probabilidade de suicídio de adolescente117,118
assim como uma incidência aumentada de suicídio ou homicídio de adulto.119-121
Todos, donos
de armas, quem pretende adquirir uma arma e pais precisam conhecer os riscos de armas que
não estão seguras e a necessidade de garantir que estas armas em casa estejam inacessíveis a
crianças e adolescentes não supervisionados.122-124
Armas devem ser guardadas trancadas e
descarregadas, com a munição mantida separada da arma. O uso coerente de travas de disparo
pode não apenas reduzir a incidência de trauma não intencional e suicídio entre crianças e
adolescentes jovens mas irá provavelmente reduzir o número de homicídios com armas. Em
adição, armas trancadas obtidas durante assaltos devem ser inutilizadas. Armas “inteligentes” que
só podem ser deflagradas pelos seus proprietários, são esperadas a fim de reduzir a freqüência
de traumas não intencionais e suicídios entre crianças e adolescentes jovens e limitar a utilização
de armas adquiridas em assaltos.125
Prevenção do Engasgo (Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho)
Mais de 90% das mortes em crianças por aspiração de corpo estranho ocorrem naqueles
menores de 5 anos; 65% das vítimas são lactentes. Com o desenvolvimento de normas de
segurança do produto para o consumidor, regulamentando o tamanho mínimo dos brinquedos e
das partes dos brinquedos para crianças pequenas,126
a incidência de aspiração de corpo
estranho caiu significativamente. Entretanto, brinquedos, balões, objetos pequenos e alimentos
(exemplo, cachorro quente, balas redondas, nozes e uvas) podem ainda provocar OVAS127,128
devendo ser mantidos fora do alcance de lactentes e crianças pequenas.
A Seqüência do SBV Pediátrico: O ABC da RCP

19. A seqüência do SBV (veja Figura 3) descrita abaixo se refere a ambos,
lactentes(neonatos fora do cenário da sala de parto a 1 ano de idade) e crianças (1 a 8 anos de
idade) a menos que especificado. Para informações sobre o recentemente nascido (ressuscitação
imediatamente após o nascimento), veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”. Para SBV em
crianças > 8 anos de idade, veja “Parte 3: Suporte Básico de Vida no Adulto”.
A Seqüência da Ressuscitação
A fim de maximizar a sobrevida e a evolução neurológica intacta após emergências
cardiovasculares com risco de vida, cada elo da Corrente da Sobrevivência precisa ser forte,
incluindo a prevenção da parada, RCP precoce e efetiva realizada por testemunha, ativação
rápida do sistema do SME e o SAV rápido e efetivo (incluindo rápida estabilização e transporte
para cuidados definitivos e reabilitação). Quando uma criança apresenta parada cardíaca ou
respiratória, RCP imediata realizada por quem testemunhar a parada é crucial para a sobrevida.
Em ambos os estudos, pediátricos15,16,40
e em adultos,28,33,34
houve correlação entre RCP
realizada por testemunha e aumento do retorno da circulação espontânea e da sobrevida sem
seqüela neurológica. O maior impacto da RCP realizada por testemunha deverá ser
provavelmente em crianças com causas não cardíacas (respiratória) de parada fora do
hospital.129
Dois estudos relataram a evolução de uma série de crianças que foram ressuscitadas
com sucesso com RCP por testemunha antes da chegada do SME.16,40
A freqüência real desse
tipo de ressuscitação é desconhecida, e é provavelmente subestimada, porque vítimas
ressuscitadas com sucesso por testemunhas são freqüentemente excluídas de estudos sobre
parada cardíaca fora do hospital. Infelizmente RCP realizada por testemunha é oferecida para
apenas aproximadamente 30% das paradas pediátricas fora do hospital.4,40
As diretrizes do SBV delineiam uma série de manobras realizadas seqüencialmente para
avaliar e garantir ou restaurar ventilação e circulação efetivas à criança com parada respiratória ou
cardiorrespiratória. A ressuscitação pediátrica requer um processo de observação, avaliação,
intervenção e reavaliação difíceis de assimilar em uma descrição seqüencial de RCP. Você deve
inicialmente avaliar se a vítima está responsiva e a partir daí monitorar continuamente a resposta
da vítima à intervenção (aparência, movimento, respiração, etc). Avaliação e intervenção são
freqüentemente processos simultâneos, especialmente quando mais de 1 socorrista treinado está
presente. Embora este processo seja ensinado como uma seqüência com etapas distintas a fim
de aumentar a retenção das habilidades, diversas ações podem ser realizadas simultaneamente
(exemplo, iniciar RCP e telefonar para SME) se vários socorristas estão presentes. As ações
apropriadas de SBV também dependem do intervalo desde a parada, como a vítima respondeu a
intervenções prévias de ressuscitação e quando existem circunstâncias especiais de ressuscitação.

20. Figura 3: Algoritmo do SBV Pediátrico
Estimular e verificar
responsividade
Abrir via aérea
Inclinação da cabeça – elevação do mento
(tração de mandíbula)
Verificar a
respiração
Ventilar
Administrar 2 ventilações efetivas
Avaliar os sinais de
circulação
Compressões torácicas**
5 compressões: 1 ventilação
100 compressões por minuto
Continuar ressuscitação
*
Profissionais da saúde devem saber avaliar o pulso, mas isso não é esperado de leigos.
**
Manter a ventilação de resgate e a ressuscitação cardiopulmonar conforme necessidade. Ativar o serviço
médico de emergência assim que possível, de acordo com a disponibilidade local e regional, treinamento
do socorrista, e circunstâncias da parada.
Respiração presente:
Posição de recuperação
Sem elevação do tórax:
• Reposicionar via aérea
• Tentar nova ventilação
Sem sucesso:
• Tratar como obstrução de
via aérea
Não
Sim

21. Garantia da Segurança do Socorrista e da Vítima
Quando a RCP é realizada fora do hospital, o socorrista deve em primeiro lugar verificar
a segurança da cena. Caso a ressuscitação seja necessária próxima a um incêndio, na água, ou
na proximidade de cabos elétricos, o socorrista deve primeiro garantir que ambos, ele e a vítima,
estejam em localização segura. No caso de trauma, a vítima não deve ser movida, a menos que
seja necessário para garantir a segurança da vítima ou do socorrista.
Embora a exposição do socorrista durante a RCP represente um risco teórico de
transmissão de doença infecciosa, o risco é muito baixo.130
A maioria das paradas cardíacas de
lactentes e crianças fora do hospital, ocorre em casa. Se a vítima tem uma doença infecciosa, é
provável que os familiares já tenham sido expostos a esta doença ou estejam a par da doença e
equipamentos apropriados de barreira estejam disponíveis. Levantamentos com familiares
indicam que o risco de infecção não é motivo que deva evitar a realização de RCP num ente
amado.131
Quando a RCP é realizada no ambiente de trabalho, é aconselhável que o socorrista
utilize um equipamento de barreira ou máscara com válvula unidirecional para realizar a
ventilação. Estes equipamentos de proteção devem estar disponíveis nos locais de trabalho.
Os profissionais de saúde devem manusear todos os fluídos dos pacientes como
potencialmente infectados, particularmente no ambiente hospitalar. Profissionais de saúde devem
vestir luvas e máscaras protetoras durante procedimentos com risco de exposição a gotas de
sangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos.
Avaliação da responsividade
Estimule a criança gentilmente e pergunte alto: “Você está bem ?” Rapidamente, avalie a
presença ou extensão de lesões traumáticas e determine se a criança está responsiva. Não mova
ou balance uma vítima com trauma no pescoço ou cabeça, porque esta manipulação pode
agravar uma lesão de medula espinal. Se a criança está responsiva, ele ou ela responderá suas
questões ou se moverá sob comando. Se a criança responde mas está machucada ou precisa de
assistência médica, você deve deixar a criança na posição encontrada para chamar por socorro
(telefone para o sistema do SME, se necessário). Retorne à criança, o mais rápido possível, e
reavalie as condições da criança freqüentemente. Crianças responsivas com desconforto
respiratório freqüentemente irão assumir posição que mantém as vias aéreas pérvias e otimiza a
ventilação; deve-se permitir que elas permaneçam na posição mais confortável para elas.
Se a criança não está responsiva e você é o único socorrista presente, esteja preparado
para realizar SBV, se necessário, por aproximadamente 1 minuto antes de deixar a criança para
ativar o sistema do SME. Assim que você determine que a criança não está responsiva, grite por
socorro. Se não ocorreu trauma e a criança é pequena, você pode considerar carregar a criança
até próximo a um telefone assim poderá contatar o sistema do SME mais rapidamente. Você
poderá receber orientações telefônicas sobre a realização da RCP do profissional do SME
contatado. A criança deve ser mobilizada se ele ou ela estiver em lugar perigoso (exemplo,
incêndio) ou se a RCP não puder ser realizada no local onde a criança foi encontrada.

22. Se um segundo socorrista está presente durante a avaliação inicial da criança, ele deve
ativar o sistema do SME tão logo a emergência tenha sido reconhecida. Se há suspeita de
trauma, o segundo socorrista deve ativar o sistema do SME e em seguida deve realizar
imobilização da coluna cervical da criança, prevenindo movimentação do pescoço (extensão,
flexão e rotação) e tronco. Se a criança precisar ser posicionada para ressuscitação ou
mobilizada por motivo de segurança, sustentar a cabeça e o corpo e gire em bloco.
Ative o sistema do SME se o segundo socorrista estiver disponível
Uma vez que todos os elos da Corrente da Sobrevivência estão conectados, torna-se
difícil avaliar o efeito da ativação do sistema do SME ou intervenções específicas do SME
isoladamente. Além disso, o intervalo de resposta do SME local, treinamento dos profissionais
do SME, e os protocolos do SME devem ditar a seqüência mais apropriada de ativação do
SME e as intervenções precoces de suporte de vida para uma dada situação.
As diretrizes vigentes da AHA instruem o socorrista a realizar aproximadamente 1 minuto
de RCP antes de ativar o sistema do SME na parada, fora do hospital, de lactentes e crianças
até 8 anos de idade.1
Nas Diretrizes Internacionais 2000 a seqüência de ressuscitação “telefone
primeiro” continua sendo recomendada para crianças > 8 anos de idade e adultos. A seqüência
de ressuscitação “telefone rápido” continua sendo recomendada para crianças < 8 anos de idade
com validação pela aparência e por hipótese (Classe Indeterminada).
Os subcomitês de Ressuscitação Pediátrica e SBV da AHA e um painel a respeito da
resposta de cidadãos na Corrente da Sobrevivência debateu a proposta de ensinar socorristas
leigos a optar pela seqüência de RCP e ativação do SME de acordo com a causa da parada em
determinada vítima em vez de basear-se na idade da vítima. Segundo abordagem desta proposta,
se ensinaria socorristas leigos que estivessem sozinhos a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar
o SME se a vítima de qualquer idade se tornasse não responsiva por provável problema
respiratório. Socorristas leigos sozinhos deveriam também ser ensinados a ativar o sistema do
SME imediatamente se uma vítima de qualquer idade apresentasse colapso subitamente
(possivelmente parada cardíaca súbita). Embora a proposta seja atraente quando considerada
uma vítima individualmente, ela foi rejeitada por várias razões. Primeiro, não foi apresentado
nenhum dado que indicasse que a mudança para um método de triagem baseado na etiologia para
todas as faixas etárias aumentaria a sobrevida de vítimas de parada cardíaca fora do hospital.
Segundo, a proposta iria provavelmente complicar a educação de socorristas leigos. As
instruções de RCP devem permanecer simples para socorristas leigos. A retenção das
habilidades e conhecimento de RCP permanece inadequada. A adição de instruções complexas
às diretrizes de RCP existentes provavelmente as tornaria mais difíceis de ensinar, aprender,
lembrar e realizar.132-138
É importante frisar que a seqüência “telefone primeiro” ou “telefone rápido” se aplica
somente ao socorrista sozinho. Quando estão presentes mais de um socorrista, 1 socorrista
permanece com a vítima, de qualquer idade, para iniciar RCP enquanto o outro ativa o sistema
do SME. Não se sabe quantas vezes 2 ou mais socorristas leigos estão presentes durante a
avaliação inicial de uma emergência cardiopulmonar pediátrica.

23. Profissionais de saúde avançados, familiares e socorristas potenciais de lactentes e
crianças com alto risco para emergências cardiopulmonares devem aprender a seqüência de
ações de socorro de acordo com a condição de alto risco específica da vítima.139
Por exemplo,
pais e babás de crianças com cardiopatias congênitas que sabidamente apresentem risco de
arritmias devem ser instruídos a “telefonar primeiro” (ativar o sistema do SME antes de iniciar
RCP) caso estejam sozinhos e a criança apresente colapso súbito.
Alternativamente, pode haver exceções a abordagem “telefone primeiro” para vítimas > 8
anos de idade, incluindo adultos. Pais de crianças > 8 anos de idade que apresentem alto risco
de apnéia ou falência respiratória devem ser orientados a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar
o sistema do SME caso estejam sozinhos e encontrem a criança não responsiva. Vítimas de
submersão (quase-afogamento) de qualquer idade que estejam não responsivas quando retiradas
da água devem receber aproximadamente 1 minuto de manutenção de SBV (abertura das vias
aéreas e respiração de resgate e compressões no tórax se necessário) antes que o socorrista
sozinho saia para telefonar para o sistema do SME local. Vítimas de trauma ou aquelas com uso
abusivo de drogas ou aparente parada respiratória, de qualquer idade, também podem se
beneficiar de 1 minuto de RCP antes que o sistema do SME seja contatado. Provedores com
conhecimento e experientes devem utilizar o senso comum e “telefonar primeiro” para qualquer
parada cardíaca súbita aparente (exemplo, colapso súbito em qualquer idade) e “telefonar
rápido” em outras circunstâncias nas quais dificuldade respiratória está documentada ou
provavelmente presente (exemplo, trauma ou um aparente engasgo).
O socorrista ao chamar o sistema do SME deve estar preparado para fornecer as
seguintes informações:
1. Localização da emergência, incluindo endereço e nomes de ruas ou pontos de referência
2. Número do telefone do qual a chamada está sendo realizada
3. O que aconteceu (exemplo, acidente automobilístico, submersão)
4. Número de vítimas
5. Condição da vítima(s)
6. Natureza do socorro que está sendo oferecido
7. Qualquer outra informação solicitada
A pessoa que liga para o SME deve desligar somente quando orientada a desligar pelo
profissional que recebeu a ligação, e então deve retornar até o socorrista que está realizando a
RCP.
Hospitais, serviços médicos, empresas e complexos de edifícios tem estabelecido
sistema de resposta de serviço médico de emergência que efetuam a primeira resposta ou
resposta imediata no local. Este sistema de resposta notifica os socorristas da localização da
emergência e o tipo de socorro necessário. Caso a emergência cardiopulmonar ocorra em um
local com um sistema médico de resposta estabelecido, este sistema deve ser notificado, pois
pode responder mais rapidamente que pessoas chegando de SME de fora do local. Para
socorristas destes locais, o sistema de resposta de emergência médica deve substituir o sistema
do SME na seqüência descrita abaixo.
Via Aérea

24. Posição da Vítima
Caso a criança se encontre não responsiva, mobilize-a em bloco para a posição supina
(face para cima), e coloque-a sobre superfície plana e rígida, tal como em uma mesa firme, no
piso ou no solo. No caso de presença ou suspeita de trauma de crânio ou cervical, mova a
criança somente se necessário e gire a cabeça e o tronco em bloco. Se a vítima é um lactente, e
não há suspeita de trauma, carregue a criança apoiada em seu antebraço (seu antebraço pode
apoiar o eixo longo do tronco do bebê, ficando as pernas abertas na altura do seu cotovelo e sua
mão apoiando a cabeça do bebê). É possível carregar o bebê desta maneira até o telefone,
enquanto se inicia a RCP.
Abertura da Via Aérea
A causa mais comum de obstrução de via aérea em vítimas pediátricas não responsivas é
a língua.140-143
Sendo assim, uma vez que a criança tenha sido encontrada não responsiva, abra a
via aérea utilizando a manobra indicada para elevar a língua em direção contrária à faringe
posterior, tornando a via aérea aberta.144
Manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo
Caso a vítima se encontre não responsiva e não haja suspeita de trauma, abra a via
aérea da criança inclinando a cabeça para trás e elevando o queixo (Figura 4). Coloque uma
mão na testa e gentilmente incline a cabeça para trás. Ao mesmo tempo, coloque a ponta dos
dedos da sua outra mão na parte óssea da parte inferior da mandíbula da criança, perto da ponta
do queixo, e eleve o queixo para abrir a via aérea. Não comprima as partes moles abaixo do
queixo uma vez que isto pode bloquear as vias aéreas. No caso de suspeita de trauma de
crânio ou cervical, utilize a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas;
não utilize a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.

25. Figura 4. Retificação da cabeça e elevação do mento na criança
Manobra de elevação da mandíbula
No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize somente a manobra de
elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas. Coloque 2 ou 3 dedos sob cada lado da
parte inferior da mandíbula, no seu ângulo, e tracione a mandíbula para cima e para fora (Figura
5). Seus cotovelos devem apoiar-se na superfície na qual a vítima está deitada. Caso um
segundo socorrista esteja presente, este socorrista deve imobilizar a coluna cervical (ver “SBV no
Trauma”) após a ativação do SME.

26. Figura 5. Elevação da mandíbula na criança
Obstrução de vias aéreas por corpo estranho
Caso a vítima se torne não responsiva com uma OVA por corpo estranho ou no caso de
suspeita de OVA por corpo estranho, abra amplamente a via aérea e procure por objeto na
faringe. Caso um objeto esteja presente, remova-o cuidadosamente (sob visualização).
Profissionais de saúde devem realizar a tração da língua e mandíbula na procura de objetos que
estejam obstruindo (veja próxima seção), mas esta manobra não será ensinada para socorristas
leigos.
Técnicas para profissionais de saúde
Hipóxia e parada respiratória podem causar ou contribuir para deterioração aguda e
parada cardiopulmonar: sendo assim, manutenção de via aérea pérvia e suporte ventilatório
adequado são essenciais. Ambas as técnicas, inclinação da cabeça-elevação do queixo e
elevação da mandíbula devem ser ensinadas a socorristas leigos. Os profissionais de saúde
devem também aprender manobras adicionais, como tração da língua e mandíbula, para uso em
vítimas não responsivas com obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Deve ser ensinado,
aos profissionais de saúde, uma seqüência de ações na tentativa de liberar a OVA por corpo
estranho na vítima não responsiva. Se há suspeita de OVA por corpo estranho, abra a via aérea
tracionando a língua e a mandíbula e procure pelo corpo estranho antes de tentar a ventilação. Se
você visualizar o corpo estranho, remova-o cuidadosamente (sob visualização).

27. Respiração
Avaliação: checar a respiração
Mantenha a via aérea da vítima aberta e procure por sinais de respiração presente. Olhe
se ocorre elevação e queda do tórax e abdome, ouça se há som de ar exalado na altura do nariz
e boca da criança, e sinta se há movimento de ar da boca da criança na sua bochecha por não
mais de 10 segundos.
Pode ser difícil determinar se a vítima está respirando.145,146
Deve-se tomar cuidado
para diferenciar esforço respiratório inefectivo, gasping, ou com obstrução da respiração
efetiva.147,148
Se você não está confiante que as respirações estão adequadas, efetue a respiração
de resgate.
Se a criança estiver respirando espontaneamente e efetivamente e não há evidência de
trauma, vire a criança de lado em posição de recuperação (Figura 6). Esta posição deverá
ajudar na manutenção da via aérea pérvia. Embora várias posições de recuperação sejam
utilizadas no manejo de pacientes pediátricos,149-152
nenhuma posição de recuperação isolada
pode ser recomendada universalmente endossada nas bases dos trabalhos científicos em crianças.
Existe consenso de que a posição de recuperação ideal deve ser uma posição estável que
permita: manutenção de vias aéreas pérvias, manutenção da estabilidade da coluna cervical,
minimização do risco de aspiração, limitação da pressão nas proeminências ósseas e nervos
periféricos, visualização do esforço respiratório e aspecto (incluindo coloração) da criança, e
acesso ao paciente para intervenções.
Figura 6. Posição de recuperação
Realizar respiração de resgate

28. Se respiração espontânea não foi detectada, mantenha a via aérea patente pela inclinação
da cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula. Cuidadosamente (sob visualização),
remova qualquer obstrução evidente da via aérea, faça uma respiração profunda, e realize
respirações de resgate. A cada respiração de resgate, forneça volume suficiente para que haja
visualização da elevação do tórax. Realize 2 respirações lentas (1 a 1½ segundos por respiração)
para a vítima, com pausa após a primeira respiração para que respire uma vez a fim de maximizar
o conteúdo de oxigênio e minimizar a concentração de dióxido de carbono nas respirações
oferecidas. O ar exalado por você pode fornecer oxigênio a vítima, mas o padrão de respiração
de resgate oferecido irá influenciar a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono oferecidos à
vítima.153,154
Quando adjuntos de ventilação e oxigenação estão disponíveis (exemplo, bolsa-
máscara) para auxiliar na ventilação, ofereça alto fluxo de oxigênio para todas as vítimas não
responsivas ou vítimas com desconforto respiratório.
As diretrizes de 19921
recomendavam que fossem fornecidas 2 respirações iniciais. As
recomendações vigentes do ILCOR sugerem que inicialmente sejam fornecidas entre 2 e 5
respirações de resgate a fim de garantir que pelo menos 2 ventilações efetivas sejam realizadas.
Não existem dados para garantir a escolha de um único número de respirações iniciais que
devem ser fornecidas à vítima não responsiva, que não respira. A maioria das vítimas
pediátricas de parada cardíaca apresenta ambas, hipoxia e hipercapnia. Caso o socorrista não
seja capaz de estabelecer ventilação efetiva com 2 respirações de resgate, respirações adicionais
podem ser benéficas quanto a oferta de oxigênio e restauração de freqüência cardíaca adequada
para uma criança ou lactente em apnéia e bradicardia. Até o momento, os dados são
inadequados para recomendar mudança no número de ventilações iniciais oferecidas na
RCP. Sendo assim, socorristas leigos e profissionais de saúde devem administrar 2
respirações iniciais efetivas para a criança ou lactente não responsivo e sem respirar
(Classe Indeterminada). O socorrista deve garantir que pelo menos 2 respirações realizadas
são efetivas e produzem elevação visível do tórax.
Respiração boca-a-boca-e-nariz e boca-a-boca
Quando a vítima é um lactente (< 1 ano de idade), posicione sua boca sobre a boca e
nariz do lactente a fim de criar um selo (Figura 7). Sopre no nariz e boca do lactente (com pausa
para inspirar entre as ventilações), tente conseguir elevação do tórax em cada ventilação. Uma
variedade de técnicas pode ser utilizada para realizar respiração de resgate para lactentes. Um
socorrista que tenha uma boca pequena pode ter dificuldade em cobrir ambos, nariz e boca
aberta de um lactente grande.156-168
Nestas condições, ventilação boca-a-nariz pode ser
adequada.156,158
Não existem dados convincentes para justificar uma mudança da recomendação
da tentativa do socorrista realizar ventilação boca-a-boca-e-nariz para lactentes até 1 ano de
idade. Durante as tentativas de respirações de resgate você deve manter a cabeça do lactente
bem posicionada (inclinação da cabeça-elevação do queixo para manter a via aérea patente) e
criar um justo selo de ar sobre a via aérea.
A técnica de respiração de resgate boca-a-nariz é um adjunto aceitável ou método
alternativo de fornecer respiração de resgate para um lactente (Classe IIb). A técnica de

29. respiração boca-a-nariz pode ser particularmente útil se você tiver dificuldade com a técnica de
boca-a-boca-e-nariz. Para realizar a ventilação boca-a-nariz, posicione sua boca sobre o nariz
do lactente e prossiga com a respiração de resgate. Pode ser necessário fechar a boca do
lactente durante a respiração de resgate a fim de prevenir escape de ar através da boca da vítima.
A elevação do queixo ajudará na manutenção da via aérea patente trazendo a língua para frente e
pode ajudar na manutenção da boca fechada.
Se a vítima é um lactente grande ou uma criança (1 a 8 anos de idade), promova
respiração de resgate boca-a-boca. Mantenha a inclinação da cabeça-elevação do queixo ou
elevação da mandíbula (para manter a via aérea pérvia) e pince apertando o nariz da vítima com
o polegar e indicador. Faça um selo boca-a-boca e promova 2 respirações de resgate,
certifique-se que o tórax da criança visivelmente se eleva com cada respiração (Figura 8). Inspire
entre as respirações de resgate.
Figura 7. Respiração boca-a-boca-e-nariz no lactente pequeno

30. Figura 8. Respiração boca-a-boca na criança
Avaliação da efetividade das respirações oferecidas
As respirações de resgate oferecem suporte essencial para um lactente ou criança que
não respira. Como o tamanho e a complacência pulmonar das crianças varia muito é impossível
fazer recomendação precisa da pressão e do volume das respirações oferecidas como respiração
de resgate. Embora o objetivo da ventilação assistida seja oferecer oxigenação adequada e
remoção do dióxido de carbono com o menor risco de complicações iatrogênicas, a medida dos
níveis de oxigênio e dióxido de carbono durante o SBV pediátrico freqüentemente não é factível.
Sendo assim, o volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar
elevação visível do tórax sem causar distensão gástrica excessiva.166
Se o tórax da criança
não se eleva durante a respiração de resgate, a ventilação não está sendo efetiva. Pelo fato
da pequena via aérea do lactente ou da criança oferecer resistência ao fluxo de ar,
particularmente na presença de pequena ou grande obstrução de via aérea, uma pressão
relativamente alta pode ser necessária para oferecer o volume de ar adequado que garanta a
elevação do tórax. O volume correto para cada respiração é o volume que causa elevação do
tórax.
Se o ar entra livremente e o tórax se eleva, a via aérea está livre. Se o ar não entra
livremente (se o tórax não se eleva), ou a via aérea está obstruída ou é necessário volume ou
pressão maiores para oferecer respirações de resgate adequadas. Abertura inadequada da via

31. aérea é a causa mais comum de obstrução de via aérea e ventilação inadequada durante a
ressuscitação. Como resultado, se o ar não entra livremente e o tórax não se eleva durante as
tentativas iniciais de ventilação, reposicione a via aérea e tente novamente ventilar.155
Pode ser
necessário mobilizar a cabeça da criança em diferentes posições a fim de obter ótima
perviabilidade de via aérea e respiração de resgate efetiva. A cabeça não deve ser mobilizada se
houver suspeita de trauma de pescoço ou coluna; nestas vítimas deve ser realizada elevação da
mandíbula para abertura das vias aéreas. Se as respirações de resgate não produzirem expansão
do tórax apesar de tentativas repetidas, uma OVA por corpo estranho deve estar presente (veja
abaixo “Obstrução de Via Aérea por Corpo Estranho”).
Não se sabe qual é a freqüência respiratória ideal durante a RCP e situações de baixo
fluxo circulatório. As freqüências ventilatórias (respiração de resgate) recomendadas atualmente
são decorrentes da freqüência respiratória normal para a idade, com algum ajuste com o tempo
necessário para coordenar respiração de socorro e compressões torácicas, a fim de garantir que
a ventilação seja adequada.
Pressão cricóide
A respiração de resgate, especialmente se realizada rapidamente, pode causar distensão
gástrica.167-171
A distensão gástrica excessiva pode interferir nas respirações de resgate, elevando
o diafragma e diminuindo o volume pulmonar e pode causar regurgitação do conteúdo
gástrico.166
A distensão gástrica pode ser minimizada se as respirações de resgate forem
realizadas lentamente, uma vez que respirações lentas serão capazes de liberar volume corrente
adequado com baixa pressão inspiratória. Realize as respirações iniciais lentamente, por 1 a 1½
segundos, com a força suficiente para que o tórax visivelmente se eleve. Pressão firme, mas
suave, sobre a cartilagem cricóide durante a ventilação, pode ajudar a comprimir o esôfago e
diminuir a quantidade de ar transmitida para o estômago.172,173
Os profissionais de saúde devem
inserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica para descomprimir o estômago caso distensão
gástrica se desenvolva durante a ressuscitação. Idealmente isso deve ser realizado após a
intubação traqueal.
Ventilação com dispositivos de barreira
A respiração de resgate boca-a-boca é uma técnica segura e efetiva que vem salvando
muitas vidas. Apesar das décadas de experiência apontarem para a segurança das vítimas e
socorristas, alguns socorristas tem hesitado em realizar a respiração boca-a-boca por temerem a
transmissão de doenças infecciosas. A maioria das crianças que requer ressuscitação fora do
hospital apresenta parada cardíaca em casa, e seu responsável tem conhecimento do estado
infeccioso da criança. Adultos que trabalham com crianças (particularmente lactentes e pré-
escolares) estão expostos a agentes infecciosos pediátricos diariamente e freqüentemente podem
apresentar a doença. Em contraste, a exposição dos socorristas às vítimas é breve, e infecções
após respiração boca-a-boca são extremamente raras.130
Embora profissionais de saúde geralmente tenham acesso aos dispositivos de barreira, na
maioria das situações de resgate estes dispositivos não estão disponíveis imediatamente. Se a

32. criança não responde e não respira, o início imediato da respiração de resgate boca-a-boca pode
salvar vidas. A respiração de resgate não deve ser retardada enquanto o socorrista procura pelo
dispositivo de barreira ou tenta aprender como usá-la.
Se um dispositivo de barreira esta facilmente disponível, alguns socorristas preferem
utilizá-los para realizarem a respiração de resgate (Classe Indeterminada). Os dispositivos de
barreira podem proporcionar uma melhor impressão para alguns socorristas, mas não tem sido
evidenciado que de fato reduzem o risco de transmissão de doenças.130,174
Além disto os
dispositivos de barreira podem aumentar a resistência ao fluxo de ar.175,176
Socorristas de plantão
e profissionais treinados para dar socorro no trabalho devem ter estes dispositivos facilmente
disponíveis e deverão ser treinados para usá-los.
Duas categorias de barreiras estão disponíveis: máscaras e lenços faciais. A maioria das
máscaras tem uma válvula unidirecional, que previne que o ar exalado pela vítima entre na boca
do socorrista. Quando os dispositivos de barreira são usados na ressuscitação de lactentes e
crianças, eles devem ser usados da mesma maneira que na ressuscitação de adultos. (ver “Parte
3: SBV em Adulto”).
Ventilação bolsa-valva-máscara
Profissionais de saúde que realizam suporte básico de vida em lactentes e crianças devem
ser treinados para oferecer ventilação e oxigenação efetivas com uma bolsa-valva-máscara
manual (Classe IIa). A ventilação com uma bolsa-valva-máscara requer maior habilidade do que
a ventilação boca-a-boca ou a boca-máscara facial e deveriam ser utilizadas apenas por
profissionais que receberam o treinamento adequado. O treinamento deve enfatizar a seleção do
tamanho apropriado da máscara e da bolsa, abertura das vias aéreas e adequado posicionamento
da máscara na face, oferta de ventilação adequada, e avaliação da efetividade da ventilação. É
recomendada a demonstração periódica de que o profissional está apto para a sua utilização.
Tipos de bolsa de ventilação (ressuscitadores manuais). Há dois tipos básicos de
ressuscitadores manuais (bolsas de ventilação): auto-infláveis e fluxo-dependentes. Bolsas de
ventilação devem ser auto-infláveis e disponíveis em vários tamanhos, variando desde os diversos
tamanhos para crianças até o de adulto.
As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas bolsas de anestesia) enchem de novo
apenas com o influxo de oxigênio, e o influxo deve ser regulado individualmente. Como os
ressuscitadores manuais fluxo-idependentes são mais difíceis de usar, eles devem ser usados
apenas por profissionais treinados.177
As bolsas fluxo-dependentes permitem a oferta contínua
de oxigênio suplementar para a vítima que respira espontaneamente. Em contraste, os sistemas
de bolsa-valva-máscara auto-infláveis com válvulas de saída de ar em forma de “boca-de-peixe”
ou “folha” não devem ser usadas para fornecer oxigênio suplementar durante a respiração
espontânea. Quando a bolsa não é comprimida, o esforço inspiratório da criança pode ser
insuficiente para abrir a válvula. Nestes casos, a criança receberá um fluxo de oxigênio
inadequado com reinalação dos gases expirados na bolsa (um fluxo desprezível de oxigênio
escapa pela válvula de saída).

33. As bolsas de ventilação do tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para
oferecer um volume corrente efetivo e tempos inspiratórios longos exigidos pela criança a termo e
lactentes.178,179
Por isso, bolsas de ressuscitação usadas para ventilar recém-nascidos a termo,
lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos com manequins
infantis demonstraram que a ventilação efetiva de lactentes pode ser conseguida com bolsas de
ressuscitação pediátricas (e maiores).165
A despeito do tamanho do ressuscitador manual usado, o socorrista deverá usar
apenas a força e volume corrente necessários para causar a expansão do tórax. Volumes e
pressões excessivas podem ter efeitos prejudiciais. Pode haver comprometimento do débito
cardíaco pelo aumento da pressão intratorácica, distensão alveolar e/ou do estômago, impedindo
a ventilação, e risco aumentado de regurgitação e aspiração.180
Em pacientes com obstrução de
pequenas vias aéreas (exemplo, asma e bronquiolite), o volume corrente e a freqüência
ventilatória excessivos podem resultar em encarceramento de ar, barotrauma, pneumotórax, e
comprometimento grave do débito cardíaco. Em paciente com trauma de crânio ou parada
cardíaca, volume e freqüência ventilatória excessivos podem resultar em hiperventilação com
potenciais efeitos adversos no prognóstico neurológico. Portanto, o objetivo da ventilação com
bolsa-valva-máscara deve ser oferecer uma ventilação mais próxima da normal e obter níveis de
oxigênio e dióxido de carbono, minimizando o risco de iatrogenia (Classe II a).
Idealmente, as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação não deveriam ter válvula
de limite de pressão ou ter uma válvula que pudesse ser facilmente ocluída, permitindo o uso de
pressões altas, se necessárias, para a visualização de expansão torácica adequada.180
Pressões
elevadas podem ser necessárias durante a ventilação bolsa-valva-máscara de pacientes com
obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou complacência pulmonar inadequada. Nestes
casos a válvula de limite de pressão pode impedir o fornecimento de volume corrente
adequado.181
Os aparelhos bolsa-valva auto-infláveis oferecem somente ar ambiente (21% de oxigênio)
a menos que a bolsa esteja conectada a uma fonte de oxigênio. Com um fluxo de oxigênio de 10
L/min, as bolsas-valva pediátricas sem reservatório de oxigênio oferecem de 30% a 80% de
oxigênio para o paciente.181
A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível, porque
depende da quantidade variável de ar ambiente que é puxada para dentro da bolsa para repor
algum gás ofertado ao paciente. Para fornecer altas concentrações de oxigênio (60% a 95%) de
forma confiável, todas as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação deveriam ser
equipadas com um reservatório de oxigênio. Um fluxo mínimo de oxigênio de 10 a 15 L/min é
necessário para manter um volume de oxigênio adequado no reservatório do ressuscitador manual
pediátrico, e este deverá ser considerado como fluxo mínimo.181
Os ressuscitadores manuais do
tipo adulto necessitam um fluxo ≥15 L/min para fornecer altas concentrações de oxigênio de
forma confiável.
Técnica. Para oferecer a ventilação bolsa-valva-máscara, selecione a bolsa e máscara
de tamanho adequado. A máscara deve cobrir completamente a boca e nariz da vítima sem
comprimir os olhos ou cobrir o queixo. Uma vez que a bolsa e máscara estão selecionadas e
conectadas à fonte de oxigênio suplementar, abra a via aérea da vítima e adapte a máscara a face.
Se não existem sinais de trauma presentes, incline a cabeça da vítima para trás para
ajudar a abrir a via aérea. Se há suspeita de trauma, não movimente a cabeça. Para abrir a via

34. aérea da vítima de trauma, eleve a mandíbula, usando os 3 últimos dedos (3, 4 e 5 dedos) de
uma mão. Posicione estes três dedos sob o angulo da mandíbula para elevá-la para cima e para
frente. Não coloque pressão nos tecidos moles na região submentoniana, pois isto pode
comprimir a via aérea. Quando elevar a mandíbula, você também elevará a língua da faringe
posterior, prevenindo a obstrução da faringe pela língua. Coloque seu polegar e indicador em
forma de “C” na máscara e pressione a máscara para baixo. Esta posição da mão utiliza o
polegar e indicador para comprimir a máscara contra a face enquanto os demais dedos da mesma
mão elevam a mandíbula, puxando a face em direção a máscara. Isto deverá criar um selo
hermeticamente fechado entre a máscara e a face da vítima (Figura 9A). Esta técnica, de abertura
de vias aéreas e vedação da máscara na face, é chamada de técnica “gancho E-C”. Os dedos 3,
4 e 5 formam um E embaixo da mandíbula para propiciar a elevação da mandíbula; o polegar e
indicador formam um C, que mantém a máscara na face da criança. Uma vez que você obteve
sucesso em colocar a máscara com uma mão, comprima a bolsa com a outra mão até visualizar a
elevação do tórax.
Uma ventilação bolsa-valva-máscara superior pode ser obtida com dois socorristas, e 2
socorristas podem ser necessários quando a vítima tem obstrução de vias aéreas significativa ou
complacência pulmonar diminuída (Figura 9 B). Um socorrista usa ambas as mãos para abrir a
via aérea e manter um fechamento hermético entre a face e a máscara, enquanto o outro
socorrista comprime o balão de ventilação (ver “Parte 3: SBV adulto,” técnica para ventilação
com bolsa-valva-máscara com 2 socorristas”).182
Os dois socorristas devem observar o tórax
com intuito de visualizar sua elevação a cada ventilação.

35. Figura 9. Ventilação com bolsa-máscara na vítima pediátrica. A, 1 socorrista; B, 2 socorristas. ]
Insuflação do estômago. A insuflação gástrica em pacientes inconscientes ou sonolentos
pode ser minimizada pelo aumento do tempo inspiratório de forma que o volume corrente
necessário pode ser fornecido com picos de pressão inspiratória baixos. Ajuste a freqüência
ventilatória e assegure um tempo para a exalação adequado. Para reduzir a insuflação gástrica,
um segundo profissional pode aplicar pressão cricóide, mas somente na vítima inconsciente.173
A

36. pressão cricóide pode prevenir também a regurgitação (e possível aspiração) de conteúdo
gástrico. 183, 184
A distensão gástrica após ventilação bolsa-valva-máscara prolongada pode
limitar a ventilação efetiva.166
Se ocorrer distensão gástrica, os profissionais de saúde deverão
descomprimir o estômago com um tubo orogástrico ou nasogástrico. Se a intubação traqueal
estiver indicada, idealmente a sondagem gástrica deverá ser adiada até que a intubação traqueal
esteja assegurada. Isto reduzirá o risco de vômito e laringoespasmo.
Ventilação através de uma traqueostomia ou estoma
Qualquer pessoa responsável pelo cuidado de uma criança com uma traqueostomia
(incluindo pais, enfermeiras escolares e profissionais de saúde domiciliares) deverá ser ensinada a
assegurar a permeabilidade de vias aéreas e a realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
usando a via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a ventilação de resgate e a ventilação bolsa-
valva-máscara deverão ser oferecidas através da traqueostomia. Como em qualquer ventilação
de resgate, a expansão torácica bilateral é o melhor sinal de que a ventilação está sendo efetiva.
Se a traqueostomia está ocluída impossibilitando a ventilação adequada, a cânula de
traqueostomia deve ser removida e recolocada. Se uma nova cânula não está disponível, ofereça
ventilação no estoma da traqueostomia, até que seja possível a intubação com uma cânula de
traqueostomia ou traqueal. Se a via aérea superior da criança está patente, é possível oferecer
ventilação bolsa-valva-máscara através do nariz e boca enquanto se oclui o estoma.
Oxigênio
Profissionais de saúde deverão administrar oxigênio a todos os pacientes gravemente
enfermos ou com falência respiratória., choque, ou trauma, o mais breve possível. Nestes
pacientes, as trocas gasosas pulmonares inadequadas e/ou débito cardíaco inadequado limitam a
oferta de oxigênio tecidual.
Durante a parada cardíaca vários fatores contribuem para a hipoxia tecidual progressiva
grave e a necessidade de administração de oxigênio suplementar. No máximo, a respiração
boca-a-boca oferece 16% a 17% de oxigênio com um máximo de tensão alveolar de oxigênio de
80 mmHg.153
Mesmo que as compressões torácicas sejam adequadas somente uma fração do
débito cardíaco é mantida, e o fluxo sangüíneo para o cérebro e corpo e oferta de oxigênio
tecidual estão muito reduzidos. Em adição, a RCP está associada a um shunt pulmonar direito-
esquerdo devido a uma relação ventilação-perfusão inadequada. Condições pré-existentes
podem comprometer a oxigenação. A associação de baixo fluxo sangüíneo e hipoxia contribui
para a acidose metabólica e falência de órgãos. Por estas razões, oxigênio deverá ser oferecido a
crianças com risco de parada cardiopulmonar ou em parada cardiopulmonar, ainda que a tensão
arterial de oxigênio esteja adequada. Sempre que possível, a oxigênio umidificado deverá ser
oferecido para prevenir ressecamento e acúmulo de secreções pulmonares; secreções ressecadas
podem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais.