Parte 10 - Suporte Avançado de Vida em Pediatria
Principais Mudanças nas Diretrizes
Terminologia Internacional
Na preparaç...
resultados de ressuscitação são essenciais, para que possamos obter dados para futuras
revisões de normas. A coletânea de ...
Tratamento das arritmias
• Introduzimos as manobras vagais, no algoritmo de tratamento da taquicardia
supraventricular.
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causas mais comuns de parada. No hospital, as causas comuns de paradas cardíacas
incluem sepse, parada respiratória, intox...
Figura 1. Corrente da sobrevivência mostrando elos críticos de prevenção, RCP precoce,
Ativação do SME precoce e SAV preco...
A decisão de não ressuscitar ou de limitar tais esforços, assumida pelo médico, pais
ou pela criança (quando tal direito l...
conduzida e debatida, culminando na definição de “níveis de evidência” consensuais para
questões de diretrizes específicas...
são menores que as diferenças de anatomia e fisiologia entre um lactente de 11 meses e
outro de 1 semana de vida. Historic...
grupo etário, a ventilação e oxigenação efetivas e precoces devem ser estabelecidas o mais
rápido que for possível.
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Reconhecimento da falência respiratória e choque
A sobrevivência após uma parada cardíaca, em crianças, gira em torno de 7...
Note que esses limiares de pressão sangüínea coincidem com valores normais,
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sempre é um procedimento adequado para ser aplicado fora do cenário hospitalar,
dependendo de fatores tais como a experiên...
campo, em um veículo de transporte, e na chegada ao hospital é desejável e fortemente
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Via aérea máscara laríngea
A via aérea máscara laríngea (VAML) é um dispositivo utilizado para assegurar
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máscara à face, fornecendo ventilação adequada, e avaliando a efetividade da ventilação.
Nós recomendamos demonstração per...
manual pediátrico; esse deve ser considerado o fluxo de vazão mínima.32
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Figura 2. A ventilação com bolsa-máscara por 1 socorrista demonstrando a técnica de "E-C
clamp" de abertura de vias aéreas...
Figura 3. A técnica de ventilação com bolsa-máscara por 2 socorristas pode fornecer
melhor ventilação, quando há significa...
• A via aérea é isolada garantindo adequada ventilação e fornecimento de oxigênio
sem distensão do estômago.
• O risco de ...
A via aérea da criança difere da do adulto. A via aérea da criança é mais
complacente, a língua é relativamente maior, a a...
• Cateteres de sucção apropriados para o tamanho do tubo traqueal.
• Um ressuscitador manual que esteja funcionando adequa...
Figura 5. Posição do laringoscópio com lâmina curva para intubação pediátrica. A ponta da
lâmina é usualmente acomodada na...
mais capacitado. Numa criança em parada cardíaca, não retarde a intubação para aplicar
dispositivos de monitorização contí...
oxigênio através dos alvéolos ou grave dissociação de ventilação-perfusão (exemplo,
SDRA ou pneumonia grave).
Após fixação...
diferentes hospitais e estabelecimentos extra-hospitalares. Por essas razões, não podemos
recomendar diretrizes uniformes ...
cardíaca podem apresentar limitado fluxo sangüíneo pulmonar, e dessa forma CO2 exalado
não detectável, apesar do correto p...
dispositivo de detecção esofágica é útil para identificar intubação esofágica, e dessa forma
pode ser utilizado como suple...
Devemos dispor de vários tamanhos de sondas estéreis para aspiração da traquéia e
da faringe (Tabela I), que devem estar f...
Dispositivos mecânicos para compressão do esterno não são recomendados para
pacientes pediátricos, porque são desenhados e...
Informações limitadas sugerem que o uso precoce da RCP com tórax aberto possa ser útil
em adultos, vítimas de parada não t...
femural, a ponta do cateter não precisa estar inserida em um ponto acima do diafragma,
desde que, garantidamente, não haja...
Suporte avançado de vida em pediatria
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Suporte avançado de vida em pediatria

  1. 1. Parte 10 - Suporte Avançado de Vida em Pediatria Principais Mudanças nas Diretrizes Terminologia Internacional Na preparação dessas diretrizes, nós reconhecemos que certos termos são banais nos Estados Unidos mas incomuns internacionalmente, e vice-versa. Por ser esse um livro de diretrizes internacional, procurou-se utilizar termos regularmente conhecidos pelo mundo afora. Para evitar confusões, o leitor deve utilizar as seguintes terminologias: • Tubo traqueal – comumente chamado de tubo endotraqueal. Note que o tubo traqueal pode ser indevidamente colocado no esôfago, portanto, não é a função do termo identificar o correto posicionamento do tubo na traquéia. Além de que, o tubo de traqueostomia não é o mesmo que o tubo traqueal, como foi descrito nessas diretrizes, ainda que ambos sejam colocados na traquéia. O procedimento para colocar o tubo traqueal segue sendo chamado de intubação endotraqueal. • Ressuscitador manual – refere-se ao dispositivo bolsa-valva, que quando conectado à máscara, tubo traqueal ou tubo de traqueostomia, é destinado a fornecer ventilação à vítima. O ressuscitador manual pode ser auto-inflável ou depender de um fluxo aéreo para inflar (por exemplo, o ressuscitador manual de anestesia). • Detecção de CO2 exalado – refere-se a detecção de dióxido de carbono no gás exalado. Os monitores de CO2 expirado-final pertencem a uma subclasse dos detetores de CO2 exalado, mas eles especificamente detectam e medem a quantidade de CO2 ao término da expiração. O capnógrafo dispõe graficamente a alteração do CO2 exalado a cada momento, já que os detetores de CO2 exalado são sistemas colorimétricos, desenhados para detetar qualquer CO2 durante a expiração e não apenas no final da expiração. • Desfibrilação – embora também seja denominada choque, desfibrilação é a despolarização miocárdica não sincrônica (sem momento predeterminado) que bloqueia com êxito a fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV). Assim, choques são administrados às vítimas, na tentativa de se conseguir a desfibrilação. Epidemiologia e reconhecimento do choque e da falência respiratória • Nós enfatizamos a necessidade de melhores informações, no que se refere à epidemiologia e tratamento da parada cardiopulmonar em crianças. Percebemos uma necessidade crítica de identificação, trajetória e publicações de aspectos-chave da ressuscitação pediátrica, e sua relação com os vários parâmetros obtidos, como o retorno da circulação espontânea, sobrevida, e evolução neurológica. Publicações de
  2. 2. resultados de ressuscitação são essenciais, para que possamos obter dados para futuras revisões de normas. A coletânea de dados deve utilizar termos padronizados e registrar importantes intervalos de tempo. O Pediatric Utstein Guidelines for Reporting Outcome of Pediatric Cardiopulmonary Arrest fornece esses dados fundamentais, de consenso internacional, para publicação.1 • A seqüência de ressuscitação definida pela idade, do “telefone rápido” continua apropriada para o tratamento da parada cardiopulmonar de lactentes e crianças, fora do hospital, mas a abordagem “telefone primeiro” para ressuscitação de colapso súbito, deve ser utilizado para crianças com elevado risco para arritmias. Ventilação de suporte • A seleção do método de suporte avançado de vias aéreas (intubação endotraqueal versus máscara laríngea versus bolsa-máscara) fornecida ao paciente, deve ser baseada no nível de habilidade e treinamento do socorrista em fornecer suporte avançado de vida (SAV), e das características e circunstâncias do momento (isso é, tempo de transporte e talvez, causa da parada) . • Competência com a técnica de ventilação com bolsa-máscara é obrigatória, para qualquer socorrista que fornece atendimento de SAV pré-hospitalar ou hospitalar (Classe IIa). • Após correto posicionamento do tubo traqueal em pacientes que mantém ritmo de respiração, é necessária a confirmação secundária, por meio do capnografia ou detecção de CO2 exalado. Esse procedimento deve ser realizado imediatamente após a intubação, e durante o transporte (Classe IIa). Nós recomendamos com veemência, o uso de detetores de CO2 exalado ou de volume final de CO2. Esse parâmetro é extremamente confiável em vítimas que mantém o ritmo de respiração (Classe IIa), embora tenha baixa especificidade para vítimas em parada cardíaca (Classe IIb). A oxigenação adequada também deve ser confirmada, em vítimas com ritmo de respiração, através da oximetria de pulso. Fluidoterapia • O socorrista deve redobrar sua atenção para rápida obtenção de acesso vascular, incluindo imediato acesso intra-ósseo para vítimas de parada cardíaca, e extender o uso da técnica intra-óssea para vítimas > 6 anos de idade. Medicações • Há que se enfatizar a necessidade de identificar e tratar causas de parada cardíaca e arritmias sintomáticas, como em intoxicações exógenas e distúrbios eletrolíticos. • Fizemos uma seleção de medicamentos específicos e de doses recomendadas para as vítimas de parada cardíaca, embora reconheçamos que faltem fortes evidências para tais recomendações. Por exemplo, informações que suportem o uso de altas doses de epinefrina e o uso de vasopressina na parada cardíaca, são inadequadas para permitir firme recomendação (para maiores detalhes, veja o capítulo “Medicações utilizadas na Parada Cardíaca e Ressuscitação”).
  3. 3. Tratamento das arritmias • Introduzimos as manobras vagais, no algoritmo de tratamento da taquicardia supraventricular. • Introduzimos o medicamento amiodarona, no algoritmo de tratamento da TV e do choque refratário da FV, do paciente pediátrico. • Os desfibriladores automáticos externos (DEAs) podem ser empregados no tratamento de crianças ≥ 8 anos de idade (aproximadamente > 25 Kg de peso corpóreo) em parada cardíaca, no atendimento pré-hospitalar. Estabilização pós-parada • Enfatizamos as intervenções pós-ressuscitação que podem influenciar no prognóstico neurológico, que inclui a manutenção da ventilação normal, mais recomendada do que a hiperventilação (Classe IIa) na maioria das vítimas, controle de temperatura (evitar hipertermia), condução da disfunção miocárdica pós-isquêmica e controle da glicemia. Educação e Treinamento • Em todos os cursos de treinamento da American Heart Association é necessário simplificar a educação, reforçar a aquisição das habilidades e a essência do conhecimento. Veja também, no “Capítulo 9: Suporte Básico de Vida em Pediatria”, Educação e Treinamento e Introdução. Introdução Ao contrário da parada cardíaca em adulto, a parada cardiopulmonar em lactentes e crianças raramente é um evento súbito, e geralmente não é resultado de causa cardíaca primária.2 Geralmente a parada cardiopulmonar em adultos é súbita, e tem origem primariamente cardíaca; somente nos Estados Unidos, aproximadamente 250.000 adultos morrem anualmente, por parada cardíaca súbita. Consequentemente, a maioria das pesquisas e treinamentos na ressuscitação cardíaca do adulto, enfoca a identificação e tratamento da FV em cenário pré-hospitalar, uma vez que esse ritmo é o mais sensível à terapia eficaz. Fatores relacionados à melhora da sobrevida após parada cardiopulmonar em adultos inclui RCP assistida (razão de chances de sobrevivência de 2,6; intervalo de confiança 95%, 2,0 a 3,4)3,4 e rápida desfibrilação.5,6 A parada cardiopulmonar em crianças (i.e., cardíaca) é muito menos comum do que a parada cardíaca no adulto. Quando isso ocorre, a parada cardíaca pediátrica freqüentemente representa um evento terminal de choque progressivo ou da falência respiratória. As causas de parada cardíaca em pediatria são heterogêneas e incluem síndrome da morte súbita do lactente (SMSL), submersão/quase-afogamento, trauma e sepse. A progressão do choque ou da falência respiratória para a parada cardíaca associada a cada uma dessas causas pode variar, tornando difícil a realização de pesquisas e o relato de resultados, uma vez que esse não é o modelo “típico” de parada cardíaca. A causa de parada cardíaca também varia com a idade, a condição basal de saúde da criança e o local do evento. Em locais fora do cenário hospitalar, condições como trauma, SMSL, afogamento, intoxicação, sufocamento, asma grave e pneumonia, representam as
  4. 4. causas mais comuns de parada. No hospital, as causas comuns de paradas cardíacas incluem sepse, parada respiratória, intoxicação medicamentosa, distúrbios metabólicos e arritmias. Essas causas intra-hospitalares freqüentemente complicam uma condição de base. O setor de emergência representa a transição entre a condição extra e intra- hospitalar. No setor de emergência a parada cardíaca pode ser vista em crianças com condições basais típicas dos estabelecimentos hospitalares e em crianças com condições vistas mais freqüentemente fora do cenário hospitalar. A maioria das paradas cardíacas, fora do cenário hospitalar, ao longo de toda a infância, ocorre dentro dos domicílios ou arredores. Após os 6 meses de idade, o trauma predomina como causa de morte. O Suporte Avançado de Vida em Pediatria (SAVP) se aplica à avaliação e suporte da função pulmonar e circulatória no período que antecede a parada e durante e após a parada. Consistente com a corrente de sobrevivência (figura 1), o SAVP deve focar-se na prevenção das causas de parada (SMSL, ferimentos, asfixia) e na detecção precoce e rápido tratamento do comprometimento ou parada cardiopulmonar, na criança criticamente enferma ou traumatizada. Os tópicos do SAVP são similares, em muitas considerações, ao ACLS para adultos e inclui: • Suporte básico de vida • Emprego de equipamento auxiliar e técnicas especiais, para obter e manter oxigenação, ventilação e perfusão efetivas • Monitorização clínica e eletrocardiográfica e detecção de arritmias • Obtenção e manutenção de acesso vascular • Identificação e tratamento das causas reversíveis de parada cardiopulmonar • Terapias para tratamento de emergência, de pacientes vítimas de parada cardíaca e respiratória • Tratamento de pacientes vítimas de trauma, choque, falência respiratória ou outras condições pré-parada Uma vez que a etiologia, abordagem e tratamento das emergências cardiopulmonares pode não ser a mesma em situações intra e extra-hospitalares, essas normatizações enfatizarão abordagens de avaliação e tratamento recomendadas para cada uma das situações, quando apropriado. Essas diretrizes se baseiam em evidências clínicas e experimentais que variam em qualidade e quantidade. Para cada uma das novas recomendações, foram fornecidas informações baseadas em estudos atualizados (para maiores informações sobre o processo de avaliação baseado em evidência, veja referência 7). A classificação está detalhadamente definida na “Parte 1: Introdução”. Idealmente, tratamentos de escolha são embasados em excelentes evidências, e pertencem à Classe I de recomendações. Infelizmente, a qualidade das informações sobre parada cardíaca e ressuscitação publicadas, especialmente pediátricas, faz com que seja necessária, com certa freqüência, a inclusão de diretrizes de Classe IIa ou IIb.
  5. 5. Figura 1. Corrente da sobrevivência mostrando elos críticos de prevenção, RCP precoce, Ativação do SME precoce e SAV precoce. Elos adicionais de cuidado definitivo e reabilitação são também importantes após a ressuscitação inicial e estabilização SAVP para crianças com necessidades especiais Algumas crianças com doenças físicas, do desenvolvimento, comportamentais ou emocionais, necessitam cuidados de saúde especiais e também necessitam serviços quantitativa e qualitativamente especializados.8-10 Essas crianças podem necessitar atendimento de emergência para complicações agudas, que ofereçam risco de vida, relacionadas às suas condições crônicas, tais como obstrução da traqueostomia, falha no suporte tecnológico (exemplo, falha do respirador) ou progressão de falência respiratória preexistente ou de doença neurológica. No entanto, aproximadamente metade dos SMEs que respondem pelo atendimento dessas crianças especiais, não estão preparados para isso.11 Muitos atendem a chamados tradicionais, como trauma,11 que não requerem nada além do cuidado padrão normal do SME. Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais podem, entretanto, ser complicados pela falta de informações médicas específicas a respeito das condições de base da criança, plano médico de cuidado, medicações em uso, e qualquer ordem de “não tentar ressuscitar”. Certamente, a melhor fonte de informação a respeito de uma criança cronicamente doente é a pessoa que cuida diariamente da criança. Entretanto, se esta pessoa não está disponível ou está incapacitada (exemplo, após acidente automobilístico), alguns modos de acessar estas informações importantes são necessários. Uma grande variedade de métodos tem sido desenvolvida para tornar estas informações imediatamente acessíveis, incluindo o uso de formas padrão como recipientes mantidos em lugar padronizado em casa, adesivos de janela, cartões de carteira, e braceletes de alerta médico. Nenhum método de comunicação de informação isoladamente mostrou ser superior. Uma forma padronizada, a Emergency Information Form (EIF), foi desenvolvida pela American Academy of Pediatrics e o American College of Emergency Physicians,10 para ser completada pelo médico responsável pela criança para uso do pessoal do SME e hospitais. Este formulário pode ser obtido em endereço eletrônico, pela Internet (http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Parentes e responsáveis legais devem ser fortemente encorajados a portar cópias de informações médicas domiciliares essenciais, bem como fornecer cópia às crianças e à escola ou instituições de atendimento. A enfermeira da escola deve possuir cópia do formulário e deve estar familiarizada com possíveis sinais de deterioração do estado da criança e alerta a qualquer ordem de “não ressuscitar”.11,12
  6. 6. A decisão de não ressuscitar ou de limitar tais esforços, assumida pelo médico, pais ou pela criança (quando tal direito lhe é delegado), deve ser detalhadamente notificada. Uma prescrição médica com limites dos esforços de ressuscitação deve ser fornecida para uso em ambientes hospitalares (em muitos países é necessário relatório separado, para o atendimento extra-hospitalar). A regulamentação e o uso para fins legais desses relatórios variam de país para país, e dentro dos Estados Unidos, de estado para estado, no que diz respeito a “Ordem Oficial de Não Ressuscitar”, para uso extra-hospitalar. É muito importante que a família informe o seu SME local, quando houver definição dessa ordem oficial. Para maiores informações a respeito da ressuscitação ética, veja também “Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e CCE”. Sempre que uma criança portadora de doença crônica ou com ameaça de vida recebe alta do hospital, pais, enfermeiras escolares e outros profissionais da saúde devem ser informados sobre causas possíveis de deterioração ou complicações que possam ocorrer e sinais antecipados de piora. Eles devem receber instruções específicas sobre RCP e outras intervenções que a criança possa necessitar e instruções sobre quem contatar e porque.12 Se a criança tem uma traqueostomia, qualquer pessoa responsável pelo cuidado da mesma (incluindo os pais, enfermeiras escolares e profissionais de saúde que atendem no domicílio) deve ser instruída a avaliar se a passagem de ar está desobstruída, como desobstruí-la e como prover RCP usando a via aérea artificial. Se a RCP for necessária, respiração de resgate e ventilação com bolsa-máscara são executadas através do tubo de traqueostomia. Assim como em qualquer forma de respiração de resgate, o sinal chave de ventilação efetiva é a adequada expansão bilateral do tórax. Se a cânula de traqueostomia estiver obstruída e tornar-se impossível a ventilação através da mesma, mesmo após tentativas de desobstruir a passagem pelo tubo por aspiração, remova e recoloque um novo tubo. Se um tubo limpo não estiver disponível, a ventilação pode ser executada utilizando ventilação boca-estoma, até que uma passagem de ar artificial possa ser colocada através do estoma. Alternativamente, se as vias aéreas superiores estiverem desobstruídas, pode ser possível executar ventilação bolsa-máscara convencional através do nariz e boca ocluíndo- se, superficialmente, o local da traqueostomia. Diretrizes Internacionais do SAVP Em seguida a implementação das diretrizes de 1992, os principais conselhos de ressuscitarão (International Liaison Committee on Resuscitation [ILCOR]) participaram do desenvolvimento de declarações consultivas de consenso, baseadas em diretrizes de ressuscitação existentes, experiência prática e interpretação informal e debate sobre uma base de dados internacional em ressuscitação.14,15 Existe um alto grau de uniformidade nas diretrizes atuais criadas pelos maiores conselhos de ressuscitação de recentemente- nascidos, neonatos, lactentes e crianças. A maioria das controvérsias deve-se a preferências ou costumes locais e regionais e diferenças na disponibilidade de equipamentos e medicações e não a diferenças na interpretação de evidências científicas. Para desenvolver o presente documento de Diretrizes Internacionais 2000 em SAVP, o Subcomitê em Ressuscitação Pediátrica da AHA e outros membros do ILCOR identificaram assuntos ou novas descobertas merecedoras de avaliação em maior profundidade. A partir dessa lista, áreas de pesquisa ativa e envolvendo controvérsias foram identificadas; avaliação baseada em evidências em cada uma dessas áreas foi
  7. 7. conduzida e debatida, culminando na definição de “níveis de evidência” consensuais para questões de diretrizes específicas. Após a identificação e cuidadosa revisão dessa evidência, o Grupo de Trabalho em Pediatria do ILCOR atualizou as diretrizes do SAVP, determinou classes de recomendações, quando possível, e tentou objetivamente ligar as classes de recomendação aos níveis de evidência identificados. Durante essas discussões, os autores reconheceram a necessidade de fazer recomendações para intervenções e tratamentos importantes mesmo quando o único nível de evidência foi pobre ou ausente. Na ausência de dados especificamente pediátricos (validade de resultados), recomendações foram feitas ou suportadas com base no senso comum (validade de aparências) ou facilidade de ensino ou retenção de habilidade (validade de hipóteses). Para reduzir a confusão e simplificar a educação, sempre que possível e adequado, as recomendações do SAVP serão iguais ao BLS de adultos e com os algoritmos e diretrizes do ACLS. É encontrado embasamento em algoritmos de adultos e intervenções, e realiza-se análise racional do texto. Finalmente, a possibilidade de implemento das recomendações deve ser considerada dentro do contexto dos recursos de cada local (tecnologia e recursos humanos) e costumes. Protocolos de não ressuscitação ou diretrizes são destinados a antecipar de forma apropriada, todos os potenciais cenários. Mais, essas diretrizes e algoritmos de tratamento servem como um modelo que contemplará, mesmo o doente mais crítico, com um suporte apropriado, cuidadoso, com intervenções baseadas na etiologia e executadas de forma ordenada. Definições de idade: o que define o lactente, a criança e o adulto ? Definição de recentemente-nascido, neonato, lactente e criança O termo “neonato” se refere a bebês nos seus primeiros 28 dias (mês) de vida.16 Nas publicações da AHA, ECC e ILCOR, o termo “recentemente-nascido” refere-se especificamente aos primeiro minutos ou horas que se seguem ao nascimento. Esse termo é utilizado para enfocar os conhecimentos e treinamento da ressuscitação imediatamente após o nascimento e durante as primeiras horas de vida. O termo recentemente-nascido tem por objetivo enfatizar essas primeiras horas de vida, separando-as do primeiro mês de vida. O termo “bebê” ou “lactente” inclui o período neonatal e se estende até 1 ano de idade (12 meses). A propósito dessas diretrizes, o termo “criança” se aplica ao grupo de 1 a 8 anos de idade. As intervenções do SBV (BLS) e SAV (ALS) pediátrico tendem a ultrapassar esses limites de idade porque não há características anatômicas, fisiológicas ou de condutas peculiares que sejam consistentemente diferentes para o lactente versus criança versus adulto, vítimas de parada cardíaca. Além de que, novas tecnologias como DEAs e acessórios disponíveis para vias aéreas e acesso vascular, que podem ser implementados com um mínimo treinamento avançado, criam a necessidade de se reexaminar as recomendações prévias de terapias indicadas por idade. Anatomia Por consenso, a idade de corte para lactentes é de 1 ano. Note, entretanto, que essa definição não é baseada em diferenças anatômicas ou fisiológicas entre lactentes e crianças. Por exemplo, as diferenças entre um “lactente” de 11 meses e uma “criança” de 18 meses
  8. 8. são menores que as diferenças de anatomia e fisiologia entre um lactente de 11 meses e outro de 1 semana de vida. Historicamente, o uso do termo criança era limitado a idades de 1 a 8 anos para finalidade de treinamento de SBV (BLS); compressões cardíacas podem ser realizadas com uma mão em vítimas de até 8 anos, aproximadamente. Entretanto, a variabilidade do tamanho da vítima e da força do socorrista pode requerer o uso da técnica de compressão de adultos, com 2 mãos, para compressão cardíaca mesmo em crianças mais novas. Por exemplo, um lactente de 11 meses com doença crônica pode ser suficientemente pequeno para permitir a compressão usando a técnica de compressão com duas mãos ao redor do tórax e os 2 polegares sobre o esterno, e uma de 6 ou 7 anos pode ser muito grande para a técnica de compressão com uma mão. Outras diferenças anatômicas são percebidas nas vias aéreas de uma criança quando comparadas a de um adulto. A porção mais estreita das vias aéreas de uma criança está ao nível da cartilagem cricóide; nas crianças mais velhas e em adultos a porção mais estreita se dá ao nível da abertura glótica. Mais ainda, a frouxidão do tecido areolar no espaço subglótico permite vedação natural sem necessidade de utilizar tubo traqueal com balonete (cuff) na maioria das crianças. Finalmente a tentativa de introdução de tubo mais largo através da estreita área da cartilagem cricóide aumenta o risco de estenose subglótica. Essas diferenças anatômicas e o risco de complicações levam à recomendação de uso de tubos traqueais sem cuff em crianças menores de oito anos de idade.13 Fisiologia A fisiologia respiratória e cardíaca evolui ao longo da infância. Nos recentemente- nascidos, por exemplo, os alvéolos ocupados por líquidos podem requerer inicialmente, pressão de ventilação maior do que a necessária na ventilação subsequente. Em lactentes e crianças, a constante de tempo para inspiração e expiração destinada ao enchimento e esvaziamento alveolar, pode requerer ajuste de acordo com desenvolvimento anatômico e fisiológico. Por exemplo, uma criança em falência respiratória decorrente de asma, seguramente necessitará de abordagem diferente para suporte ventilatório mecânico, de um neonato que apresente colapso alveolar, decorrente da síndrome do desconforto respiratório. Epidemiologia Idealmente, a seqüência de ressuscitação deve ser feita sob medida para a causa mais provável da parada, mas isso aumenta a complexidade dos treinamentos SBV e SAV. Para socorristas leigos, as instruções de RCP devem ser simples. No momento atual, a retenção das habilidades e conhecimentos em RCP não é adequada, e instruções mais complexas são mais difíceis de ensinar, aprender, lembrar e executar. Nos recentemente- nascidos, a falência respiratória é a causa mais comum de deterioração cardiopulmonar e parada. Em lactentes mais velhos e crianças, a parada pode estar relacionada à progressão da falência respiratória, choque ou disfunção neurológica. Em geral, paradas pediátricas no cenário extra-hospitalar são caracterizadas pela progressão da hipoxia e da hipercarbia para parada respiratória e bradicardia, e na evolução, para parada cardíaca em assistolia.2,17,18 Assim, é fundamental o enfoque na imediata ventilação e compressão, ao invés da abordagem de “adulto” que indica a ativação imediata do SME ou desfibrilação. Nesse
  9. 9. grupo etário, a ventilação e oxigenação efetivas e precoces devem ser estabelecidas o mais rápido que for possível. Em algumas circunstâncias, a parada cardíaca primária é mais provável do que a parada respiratória, e o socorrista leigo deve estar instruído no sentido de ativar primeiro, o sistema de SME (exemplo, crianças com doença cardíaca de base ou história de arritmias). Se um observador percebe que uma criança, previamente hígida, sofre um colapso súbito, isso sugere um problema cardíaco prévio, não detectado, e a ativação imediata do sistema de SME pode ser benéfica. Crianças que apresentam colapso súbito podem ser portadoras da Síndrome do QT-longo, de cardiomiopatia hipertrófica, ou de parada cardíaca induzida por drogas;19-21 essa última é a hipótese mais provável na faixa etária da adolescência, relacionada a doses excessivas de drogas. Para a obtenção de um resultado satisfatório para o paciente, todos os elos da Corrente de Sobrevivência devem ser fortes. Infelizmente, a taxa de assistência imediata de RCP é desapontadora; os cuidados imediatos de RCP são fornecidos a apenas 30% das paradas pediátricas que ocorrem fora do cenário hospitalar.2,17 A baixa taxa de rápida assistência de RCP pode mascarar melhorias na estrutura e função dos sistemas de SME, uma vez que dados relacionados a adultos sugerem resultado muito pior quando a assistência imediata de RCP não é fornecida.3,5,6 Porque todos os elos estão conectados, fica difícil avaliar de forma isolada e satisfatória, a ativação do sistema de SME ou os efeitos de intervenções específicas do sistema de SME. Adicionalmente, o indivíduo treinado para atender aos chamados do SME local, bem como os protocolos do SME devem ditar a seqüência mais apropriada da ativação do SME e as intervenções precoces do suporte de vida. Por exemplo, é recomendado o fornecimento de RCP durante 1 minuto, nas paradas pediátricas que ocorrem fora do cenário hospitalar, antes de ativar o sistema de SME.13 No entanto, ao invés de usar uma conduta uniforme, talvez a ativação do sistema de SME e a seqüência de atendimento do SBV nas paradas ocorridas fora do hospital, pudessem se basear na causa da parada (exemplo, os socorristas leigos poderiam separar as causas de parada em origem cardíaca versus respiratória). No entanto, a crescente complexidade educacional, limita essa proposta. Como comentado acima, caso se suspeite de origem cardíaca, baseado nas circunstâncias do ocorrido, a ativação imediata do SME pode ser mais importante do que fornecer a RCP durante 1 minuto. A rápida chegada do SME permite a utilização precoce do DEA em crianças ≥ 8 anos de idade, que auxilia na rápida identificação do ritmo, bem como rápido tratamento, em fase mais apropriada do ritmo de parada (exemplo, FV ou TV sem pulso).2 Embora a recomendação da seqüência de ressuscitação baseada na etiologia, para socorristas leigos, seja mais apropriada do ponto de vista médico, é mais complexa e portanto mais difícil de ensinar e lembrar. Consequentemente, após muito debate, nós continuamos a recomendar as mesmas condutas definidas nas diretrizes de 199213 : telefone primeiro (“phone first”) para adultos, e telefone rápido (“phone fast”) para crianças. Contudo, é da responsabilidade dos profissionais de saúde, quando identificam uma criança com potencial maior de evento cardíaco primário, treinar seus responsáveis a chamar o SME antes de fornecer SBV. Também seria apropriado transmitir mais conhecimentos com relação a “telefonar primeiro”, quando provavelmente se tratar de uma parada cardíaca por arritmia (isso é, colapso súbito, em qualquer idade) e “telefonar rápido” nas outras circunstâncias (isso é, trauma, acidentes por submersão ou sufocamento).
  10. 10. Reconhecimento da falência respiratória e choque A sobrevivência após uma parada cardíaca, em crianças, gira em torno de 7% a 11%, sendo que a maioria dos sobreviventes apresenta sequelas neurológicas. Por essa razão, enfatizamos a necessidade do reconhecimento e tratamento precoce da falência respiratória e do choque, para prevenir a ocorrência de uma parada. Para padronizar a terminologia, utilizamos as seguintes definições do “Pediatric Utstein Style”: “parada respiratória” é definida como a ausência de respiração (isso é, apnéia) com atividade cardíaca detectável. Essa terminologia deve ser distinguida de comprometimento respiratório levando à ventilação assistida. Nessa última, o doente pode apresentar desconforto respiratório com esforço aumentado ou esforço respiratório inadequado, sem desconforto. Parada cardíaca é a cessação da atividade mecânica cardíaca, determinada pela incapacidade de palpar o pulso central, ausência de resposta e apnéia (isso é, ausência de sinais de circulação ou vida). Deterioração da função respiratória ou parada respiratória iminente podem ser previstas em lactentes e crianças que apresentem qualquer um dos seguintes sinais: aumento da freqüência respiratória, particularmente se acompanhadas de sinais de desconforto ou aumento do esforço respiratório; freqüência respiratória, esforço ou excursão torácica inadequados; diminuição dos sons respiratórios periféricos; gemidos respiratórios ou falta de ar (gasping); diminuição do nível de consciência ou resposta dolorosa; diminuição do tonus muscular ou cianose. “Falência Respiratória” é o estado clínico caracterizado por oxigenação e ou ventilação inadequadas. É difícil definir critérios rigorosos para falência respiratória porque a oxigenação ou ventilação basal, para uma determinada criança ou lactente pode ser anormal. Por exemplo, um lactente com doença cardíaca congênita cianogênica não estaria em falência respiratória se tomarmos como base de referência saturação de oxigênio de 60%, enquanto esse valor já não seria um critério apropriado para uma criança com função fisiológica cardiopulmonar normal. Falência respiratória pode ser funcionalmente caracterizada como o estado clínico que requer intervenção, para prevenir parada respiratória ou cardíaca. "Choque" é um estado clínico em que o fluxo sangüíneo e a oferta de nutrientes aos tecido não correspondem à demanda metabólica tecidual. Choque pode ocorrer com débito cardíaco ou pressão sangüínea aumentada, normal ou diminuída. Uma vez que o choque representa uma progressão da gravidade, é melhor caracterizado como sendo compensado ou descompensado. “Choque Descompensado” é definido como um estado clínico de perfusão tecidual inadequada para manter a demanda metabólica acompanhada de hipotensão (isso é, uma pressão sangüínea sistólica [PSS] menor que o percentil 5 para a idade). A definição de hipotensão em neonatos pré-termo depende do peso e da idade gestacional do recém-nascido. Para as diretrizes do SAVP, hipotensão é caracterizada como: • Para neonatos de termo (0 a 28 dias de idade), PSS < 60 mmHg • Para lactentes de 1 mês a 12 meses, PSS < 70 mmHg • Para crianças > 1 ano a 10 anos, PSS < 70 + (2x a idade em anos) • Além de 10 anos, a hipotensão é definida como PSS < 90 mmHg
  11. 11. Note que esses limiares de pressão sangüínea coincidem com valores normais, incluindo 5% das crianças normais, que têm uma PSS mais baixa do que o percentil 5 para a idade. Choque precoce (i.e., compensado) é o choque sem hipotensão (i.e., choque com pressão sangüínea “normal”). O choque compensado pode ser detectado pela avaliação da freqüência cardíaca, presença e volume (força) dos pulsos periféricos e adequada perfusão de órgãos e tecidos. Esse último inclui a avaliação do estado mental, tempo de enchimento capilar, temperatura da pele, monitorização do débito urinário (quando disponível), e pela detecção, por meio de avaliação laboratorial, da presença e magnitude da acidose metabólica. O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pela fração ou volume de ejeção. Se o volume de ejeção estiver comprometido por qualquer razão, a principal resposta fisiológica será a taquicardia, na tentativa de manter o débito cardíaco. Consequentemente, uma taquicardia sinusal sustentada (TS), na ausência de causas conhecidas, tais como febre ou dor, pode ser um sinal precoce de acometimento cardiovascular. Por outro lado, bradicardia pode ser um ritmo cardíaco pré-terminal indicativo de choque avançado, e freqüentemente está associado a hipotensão. Quando o débito cardíaco e a perfusão sistêmica estão comprometidos, o volume (força ou qualidade) dos pulsos periféricos está diminuído, o tempo de enchimento capilar pode estar prolongado, e a temperatura da pele está freqüentemente fria, apesar de uma temperatura ambiental adequada. Em algumas crianças em choque, entretanto, os pulsos podem ser facilmente palpáveis e a temperatura da pele pode estar quente. O retrato clínico dessa última situação, por exemplo, pode ser visto em crianças, na fase precoce do choque séptico, e representa a dilatação imprópria dos vasos sangüíneos da pele e dos músculos esqueléticos. Dispositivos para Vias Aéreas e Ventilação Precauções padrão Todos os fluídos dos pacientes devem ser tratados como potencialmente infectantes. Agentes de saúde devem utilizar luvas e anteparos protetores durante os procedimentos onde há probabilidade de exposição a respingos de sangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos. Os padrões locais de precaução devem ser desenvolvidos no contexto de circunstâncias individuais e de recursos disponíveis. Considerações sobre situações fora do cenário hospitalar Nas situações fora do cenário hospitalar, há freqüentemente a necessidade de desobstruir vias aéreas e fornecer oxigênio com ou sem suporte ventilatório. Isso requer a disponibilidade de uma seleção de máscaras faciais e de um ressuscitador manual pediátrico (bolsa de ventilação). O ressuscitador manual pode ser usado com segurança em lactentes e recém-nascidos por pessoas devidamente treinadas, para evitar volumes correntes excessivos e pressões que possam resultar na distensão gástrica e na superdistensão dos pulmões. A ventilação através de um tubo traqueal corretamente colocado, é o método mais efetivo e mais confiável de ventilação assistida. Entretanto, esse método “padrão ouro” requer domínio da habilidade técnica para intubar com sucesso e segurança, e nem
  12. 12. sempre é um procedimento adequado para ser aplicado fora do cenário hospitalar, dependendo de fatores tais como a experiência e o treinamento do socorrista e do intervalo de tempo de transporte. Adicionalmente à condição do paciente, uma ampla variedade de fatores do sistema do SME deve ser avaliada para identificar o melhor método de assegurar as vias aéreas numa dada situação. Estes fatores incluem o treinamento do socorrista do SME, a exigência de tempo de experiência para socorristas ativos, as indicações e técnicas de intubação endotraqueal pediátrica, do SME, e os métodos utilizados para avaliar a correta colocação do tubo. Em estudos retrospectivos, o aumento das aptidões técnicas e a taxa reduzida de complicações foram associados a maior treinamento (incluindo tempo gasto em supervisão nas salas de emergência, bem como em campo)17,22 emprego de requisitos que assegurem o desenvolvimento de experiência adequada, e uso de agentes paralisantes (curares).17,23,24 Em alguns sistemas de SME a taxa de sucesso na intubação pediátrica é relativamente baixa e a taxa de complicação alta.25 Isso provavelmente reflete o uso infreqüente das habilidades de intubação por paramédicos num sistema de nível único. Em sistemas de SME de níveis, o segundo nível de socorristas pré-hospitalares deve ter treinamento suficiente e experiência de longo prazo para intubar com segurança e de forma efetiva.17 Equipes que se dedicam a cuidados intensivos ou que executam transporte inter- hospitalar (incluindo equipe de transporte com helicóptero) também podem ter uma alta taxa de sucesso com intubação orotraqueal.24,26 Inversamente, no único estudo pediátrico prospectivo randomizado e controlado, comparando aéreo) também devem apresentar elevada taxa de sucesso na intubação endotraqueal. ventilação com bolsa-máscara e intubação endotraqueal no atendimento pré-hospitalar, mostrou que a ventilação com bolsa- máscara foi tão efetiva quanto a intubação endotraqueal; para o subgrupo com falência respiratória, a ventilação com bolsa-máscara foi associada à maior sobrevida.25 É importante notar que os tempos de transporte até esse sistema de EMS eram curtos, todos os socorristas receberam treinamento detalhado em ventilação com bolsa-máscara e em intubação endotraqueal, e foram infrequentes as oportunidades dos indivíduos com preparo em SAV de executar o intubação pediátrica. Em suma, esse estudo sugere que a intubação endotraqueal não permite sobrevida maior quando comparada à ventilação com bolsa- máscara, em todos os sistemas de SME, e a intubação endotraqueal parece provocar aumento de complicações relacionadas às vias aéreas.25 Baseado nesses dados, qualquer indivíduo preparado para fornecer SBV, no atendimento pré-hospitalar para lactentes e crianças, deve estar treinado para fornecer efetiva oxigenação e ventilação utilizando a técnica de bolsa-máscara, como método primário de ventilação de suporte, particularmente se o tempo de transporte for curto (Classe IIa; nível da evidência [NE]) A intubação de um paciente pediátrico seriamente doente ou ferido, fora do cenário hospitalar, requer tanto treinamento inicial adequado quanto experiência contínua e mais monitoração dos resultados. Se algum sistema de SME optar por realizar intubação endotraqueal no atendimento fora do hospital, deve assegurar treinamento inicial apropriado, monitorização da retenção de habilidade, e seguir avaliando a segurança e a eficácia desta intervenção. Quando usado por socorristas adequadamente treinados, as medicações podem aumentar a taxa de sucesso da intubação endotraqueal, mas podem introduzir riscos adicionais. Porque o risco de um tubo mal posicionado é inaceitavelmente elevado e sinais clínicos confirmando o posicionamento do tubo na traquéia não são completamente confiáveis,28 o uso de um dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo traqueal, em
  13. 13. campo, em um veículo de transporte, e na chegada ao hospital é desejável e fortemente encorajado. O uso do dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo na chegada ao hospital é especialmente importante porque é grande a possibilidade de deslocamento do tubo, quando o paciente é movido para dentro e para fora do veículo de transporte,29 e experimentos animais mostram que a detecção do deslocamento ou obstrução do tubo, utilizando oximetria de pulso ou variações na freqüência cardíaca ou pressão sangüínea, pode ser retardada em mais de três minutos.30 Confirmação secundária do posicionamento do tubo traqueal, utilizando a detecção de CO2 exalado, é fortemente recomendado em lactentes e crianças com ritmo de perfusão (Classe IIa; NE 3, 5 ,7), e é recomendado em pacientes em parada cardíaca ( Classe IIb; NE 5,7). Infelizmente esses dispositivos têm sido inadequadamente estudados em crianças para uso fora da sala de emergência (veja “Monitorização Respiratória não Invasiva”, a seguir) e portanto dados adicionais são necessários antes que se recomende o uso desses dispositivos como Classe I. Administração de oxigênio Administre oxigênio a todo paciente gravemente enfermo ou traumatizado com insuficiência respiratória, choque ou trauma. Nesses pacientes a troca inadequada de gases pulmonares e o débito cardíaco inadequados resultantes de condições como baixo volume sangüíneo circulatório ou disfunção cardíaca limita a oferta de oxigênio aos tecidos. Durante a parada cardíaca um número de fatores contribui para hipoxia tecidual progressiva e grave e para a necessidade da administração suplementar de oxigênio. Na melhor das circunstâncias a ventilação boca-a-boca fornece 16 a 17% de oxigênio, com a máxima tensão alveolar de oxigênio de 80 mm Hg. Mesmo a melhor compressão externa torácica fornece apenas uma fração do débito cardíaco normal, portanto o fluxo sangüíneo e a oferta de oxigênio para os tecidos estão acentuadamente reduzidos. Adicionalmente, RCP está associada a shunt pulmonar direito-esquerdo causado pela dissociação ventilação-perfusão, e as condições respiratórias podem comprometer ainda mais a oxigenação sangüínea. A combinação do baixo fluxo sangüíneo e freqüentemente baixa oxigenação resulta em acidose metabólica e falência orgânica. Oxigênio deve ser administrado a crianças que apresentem comprometimento ou parada cardiopulmonar para maximizar o conteúdo arterial de oxigênio mesmo se a tensão de oxigênio arterial medida estiver aumentada, porque a oferta de oxigênio aos tecidos pode ainda estar comprometida pelo baixo débito cardíaco. Sempre que possível, o oxigênio administrado deve ser umidificado para prevenir o ressecamento e espessamento das secreções pulmonares; secreções ressecadas podem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais. Administre oxigênio por cânula nasal, máscaras faciais simples e máscaras não reinalantes. A concentração de oxigênio ofertada depende do fluxo de oxigênio e da ventilação-minuto do paciente. Tão logo o fluxo de oxigênio exceda o fluxo inspiratório máximo a concentração de oxigênio prescrita será ofertada. Se o fluxo inspiratório exceder o fluxo de oxigênio, o ar ambiente entrará, reduzindo a concentração de oxigênio ofertada. Máscaras Se o paciente demonstrar efetiva ventilação espontânea, use a máscara facial simples para oferecer oxigênio em concentrações de 30% a 50%. Se concentração maior
  14. 14. de oxigênio for desejada, esta pode ser administrada através de máscara não reinalante, tipicamente com fluxo de 15 L/min. Máscaras estão disponíveis em vários tamanhos. Para manter a concentração de oxigênio consistente, uma máscara de tamanho apropriado e com ajuste perfeito ao rosto, sem pressão sobre os olhos, deve ser utilizada. Um pequeno volume acima do volume da máscara é desejável para minimizar a reinalação de gases exalados. Se a máscara possui borda inflável, essa pode se moldar aos contornos da face da criança, minimizando o escape de ar.31 Cânulas Nasais A cânula nasal é utilizada para fornecer oxigênio suplementar à criança que apresente respiração espontânea. Esse dispositivo de baixo fluxo oferece concentrações inspiradas de oxigênio variáveis, dependendo da freqüência e do esforço respiratório da criança e de seu tamanho.32 Em lactentes jovens o oxigênio nasal a 2 L/min. pode fornecer uma concentração inspirada de oxigênio maior que 50%. Cânulas nasais são freqüentemente melhor toleradas que as máscaras faciais e são adequadas para usar em crianças que necessitam de modesta suplementação de oxigênio. Fluxos > 4 L/min, fornecidos através da cânula nasal por períodos prolongados, são freqüentemente mal tolerados por ressecar a mucosa nasal. Vias aéreas orofaríngea e nasofaríngea A via aérea orofaríngea é indicada para lactentes e crianças inconscientes, se o procedimento para abertura das vias aéreas (por exemplo inclinação da cabeça e elevação do queixo ou elevação da mandíbula) não for suficiente para obtenção de uma via aérea pérvia e desobstruída. Não use via aérea orofaríngea em criança consciente porque pode induzir o vômito. As vias aéreas orofaríngea estão disponíveis para pacientes pediátricos de todas as idades. Seleção apropriada de tamanhos adequados de vias aéreas requer treinamento e experiência. Um tamanho inapropriado de via aérea orofaríngea pode não conseguir manter a língua afastada da parte posterior da faringe e pode acabar realmente provocando obstrução. Para selecionar o tamanho apropriado (comprimento) da via aérea orofaríngea, do bocal até a ponta distal, escolha uma que corresponda a igual distância entre o dente incisivo central e o ângulo da mandíbula. Para avaliar o tamanho, coloque a via aérea próxima à face. Vias aéreas nasofaríngeas são tubos macios de plástico ou borracha, que podem ser utilizados em pacientes conscientes que requeiram liberação de via aérea superior obstruída. Podem ser úteis em crianças com diminuição do nível de consciência ou com prejuízo neurológico, que tenham tonus laríngeo diminuído, levando à obstrução da via aérea superior. Estão disponíveis em vários tamanhos pediátricos. Em pacientes muito jovens, aderências e secreções de vias aéreas rapidamente obstruem pequenas vias aéreas nasofaríngeas, tornando-as pouco úteis. Ainda mais, crianças podem ter adenóides grandes que podem dificultar a colocação da via aérea; trauma e sangramento podem ocorrer durante a passagem da cânula. Adenóides aumentadas podem também comprimir a via aérea nasofaríngea após sua colocação, levando a aumento na resistência da via aérea, que se torna inefetiva.
  15. 15. Via aérea máscara laríngea A via aérea máscara laríngea (VAML) é um dispositivo utilizado para assegurar vias aéreas pérvias em paciente inconsciente. A VAML consiste em um tubo com balonete em formato semelhante a uma máscara, em sua porção terminal. A VAML é introduzida pela faringe e deslocada até que uma resistência seja sentida, quando o tubo alcançar a hipofaringe. O balonete inflável é então insuflado, selando a hipofaringe, deixando uma abertura distal do tubo logo acima da abertura glótica, garantindo uma via aérea segura e pérvia. (Veja a figura 3 na “Parte 6, Seção 3: Dispositivos para Oxigenação, Ventilação e Controle de Vias Aéreas”). As VAMLs são amplamente utilizadas em salas de emergência e fornecem meios efetivos de ventilação e oxigenação, mas as VAMLs são contra-indicadas em lactentes ou crianças com reflexo do vômito preservado. Elas podem ser úteis em pacientes com dificuldades respiratórias e podem ser utilizadas com sucesso no controle das vias aéreas durante situações de emergência para adultos em cenário intra e extra-hospitalares.33,34 Elas podem ser colocadas de forma confiável e segura em lactentes e crianças,35 embora dados sugiram que treinamento apropriado e supervisão sejam necessários para domínio da técnica.36,37 Dados também sugerem ser mais fácil dominar a técnica de inserção da VAML do que da intubação endotraqueal.38 Ainda mais, enfermeiras têm sido treinadas com sucesso para realizar a inserção da VAML em adultos em parada cardíaca,39 e paramédicos têm sido treinados para realizar a inserção das VAML com taxa de maior sucesso do que a intubação endotraqueal.40 Embora as VAMLs não protejam as vias aéreas de aspiração ou refluxo de conteúdo gástrico, uma meta-análise mostrou que a aspiração foi incomum com o uso de VAML em sala de cirurgia,41 e foi menos frequente do que na ventilação com bolsa-máscara em adultos sob RCP dentro de hospitais.42 Assim, em situações de parada cardíaca ou respiratórias, VAML podem ser uma alternativa efetiva para estabelecer vias aéreas quando colocadas por socorristas adequadamente treinados, mas dados limitados comparando VAML à ventilação bolsa-máscara ou intubação endotraqueal na ressuscitação pediátrica de emergência impede a sua segura recomendação (Classe Indeterminada; NE 5, 7). O treinamento dos socorristas no manuseio das VAMLs não deve substituir o treinamento na técnica de ventilação efetiva com bolsa-máscara. Pode ser mais difícil manter o posicionamento da VAML, durante a movimentação do paciente, do que do tubo traqueal, tornando problemática sua utilização durante o transporte. Atenção redobrada é necessária para certificar-se que a posição da VAML está mantida, se ela for utilizada em situações fora do cenário hospitalar. Além do mais, a VAML é relativamente cara e é preciso vários tamanhos para fornecer suporte de vias aéreas para qualquer criança em risco. O custo para equipar equipes de resgate com dispositivos de VAML deve ser considerado. Ventilação bolsa-máscara A ventilação com dispositivos bolsa-máscara requer mais habilidades do que a ventilação boca-a-boca ou boca-máscara. O dispositivo bolsa-máscara deve ser usado apenas por pessoal adequadamente treinado. O treinamento deve ser enfocado na seleção de tamanhos de bolsa e máscara apropriados, abertura das vias aéreas e adequada fixação da
  16. 16. máscara à face, fornecendo ventilação adequada, e avaliando a efetividade da ventilação. Nós recomendamos demonstração periódica da capacitação. Tipos de bolsas de ventilação (ressuscitadores manuais) Há 2 tipos básicos de ressuscitadores manuais: o auto-inflável e o fluxo-dependente. As bolsas de ventilação utilizadas na ressuscitação devem ser auto-infláveis e devem estar disponíveis em tamanhos de adultos e infantis, adequadas a todas faixas pediátricas. As bolsas de ventilação de tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para fornecer volume corrente efetivo e tempos inspiratórios maiores, necessários para neonatos de termo e lactentes. Por essa razão, as bolsas de ressuscitação utilizadas para ventilação de recentemente-nascidos a termo, lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos utilizando manequins de lactentes mostraram que a ventilação efetiva pode ser alcançada utilizando bolsas de ressuscitação pediátricas (ou maiores).44 Independente do tamanho do ressuscitador manual, tenha cuidado em utilizar apenas a força e o volume corrente necessários para promover uma visível expansibilidade torácica. Volumes de ventilação excessivos e pressões em vias aéreas podem comprometer o débito cardíaco por elevação da pressão intratorácica, e pela distensão dos alvéolos, aumentando a pós-carga sobre o coração direito. Adicionalmente, volumes excessivos podem distender o estômago, impedindo a ventilação e aumentando o risco de regurgitação e aspiração. Em pacientes com obstrução de pequenas vias aéreas (por exemplo asma e bronquiolite), volumes correntes e freqüências excessivas podem resultar em aprisionamento de ar, barotrauma, escape de ar e comprometimento grave do débito cardíaco. Em pacientes pós- parada e com trauma encefálico, volume e freqüência de ventilação excessivas podem causar hiperventilação, com potencial efeito adverso sobre a evolução neurológica. Dessa forma, o objetivo rotineiro em pacientes pós-parada e com trauma encefálico deve ser a oxigenação e ventilação fisiológica (Classe IIa; NE 5, 6; Veja “Estabilização Pós- Ressuscitação”). Idealmente, os ressuscitadores manuais usados para ressuscitação devem ou não ter a válvula de liberação de pressão ou ter válvula com dispositivo que permita utilizar pressões mais altas para obter expansão torácica visível, se necessário. Pressões mais altas podem ser necessárias durante a ventilação, com bolsa-máscara, de pacientes com obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou baixa complacência pulmonar. Nesses pacientes, a válvula de liberação de pressão pode impedir a oferta de volume corrente suficiente.32 Bolsas auto-infláveis As bolsas auto-infláveis fornecem apenas o ar ambiente (21% de oxigênio) a menos que seja fornecido oxigênio suplementar. Com um fluxo de 10 L/min de oxigênio os dispositivos de ressuscitação pediátrica sem reservatório de oxigênio ofertam ao paciente de 30% a 80% de oxigênio. A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível porque ocorre entrada de quantidades variáveis de ar ambiente, dependendo do volume corrente e do pico de vazão inspiratória utilizado. Para fornecer concentrações consistentemente altas de oxigênio (60% a 95%), todos os ressuscitadores manuais devem ser equipados com reservatório de oxigênio. O fluxo de oxigênio de pelo 10 a 15 L/min é necessário para manter o volume adequado de oxigênio no reservatório do ressuscitador
  17. 17. manual pediátrico; esse deve ser considerado o fluxo de vazão mínima.32 Os ressuscitadores manuais maiores, usados para adultos, necessitam ao menos 15 L/min de oxigênio para garantir a oferta de concentrações de oxigênio maiores. Para fornecer ventilação com bolsa-máscara, abra as vias aéreas, fixe a máscara à face e oferte um volume corrente adequado. Para abrir as vias aéreas e ajustar a máscara à face na ausência de suspeita de trauma cervical, incline a cabeça para trás, enquanto 2 ou 3 dedos são posicionados sob o ângulo da mandíbula para trazê-la para cima e para frente, movendo a língua da faringe posterior. Ponha o polegar e o indicador em forma de “C” sobre a máscara e exerça uma pressão para baixo sobre a máscara, enquanto outros dedos mantêm a elevação da mandíbula para criar firme aderência (Figura 2). Essa técnica de abrir as vias aéreas e aderir a máscara à face é chamada de técnica de “Gancho E-C”. O terceiro, quarto e quinto dedos (formando um E) são posicionados sobre a mandíbula para levá-la para frente; então o polegar e o dedo indicador, (formando o C) seguram a máscara na face da criança. Escolha o tamanho apropriado de máscara pela capacidade de aderir bem ao redor da boca e do nariz, sem cobrir os olhos ou sobrepor o queixo. Uma vez estando a máscara adequadamente aderida, a outra mão comprime a bolsa de ventilação até que o peito se eleve visivelmente. Os sistemas bolsa-máscara auto-infláveis que contêm válvula de saída em forma de boca-de-peixe ou aba-em-folha, não podem ser usados para fornecer suplemento de oxigênio contínuo para crianças com respiração espontânea. A válvula na bolsa auto-inflável abre apenas se a bolsa é comprimida ou se o esforço inspiratório da criança for significativo. Se a bolsa não for comprimida a válvula, usualmente, se mantém fechada, portanto a criança recebe apenas uma mínima quantidade de oxigênio que escapa, e reinala gases exalados que estão contidos na sua própria máscara.
  18. 18. Figura 2. A ventilação com bolsa-máscara por 1 socorrista demonstrando a técnica de "E-C clamp" de abertura de vias aéreas. O polegar e o dedo indicador em forma de “C” são posicionados sobre a máscara exercendo pressão desta para baixo, enquanto o terceiro, quarto e quinto dedos (formando um E) são posicionados sobre a mandíbula para levá-la para frente. A, lactente; B, criança Bolsas fluxo-dependentes As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas “bolsas de anestesia”) se enchem novamente apenas com o influxo de oxigênio, e este influxo deve ser individualmente regulado. Uma vez que os ressuscitadores manuais fluxo-dependentes são mais difíceis de manusear, eles devem ser utilizados apenas por pessoal treinado.46 Bolsas fluxo- dependentes permitem ofertar oxigênio suplementar a vítimas com respiração espontânea. Ventilação com bolsa-máscara e duas pessoas Pode-se obter melhor qualidade de ventilação com bolsa-máscara utilizando-se 2 pessoas, e essa técnica pode ser necessária quando há significativa obstrução de vias aéreas ou baixa complacência pulmonar. Um socorrista utiliza ambas as mãos para abrir a via aérea e manter a máscara fortemente aderida à face, enquanto o outro socorrista comprime a bolsa de ventilação (Figura 3). Ambos os socorristas devem observar o tórax para assegurarem-se da elevação do mesmo, a cada respiração.
  19. 19. Figura 3. A técnica de ventilação com bolsa-máscara por 2 socorristas pode fornecer melhor ventilação, quando há significativa obstrução de vias aéreas ou baixa complacência pulmonar. Um socorrista utiliza ambas as mãos para abrir a via aérea e manter a máscara fortemente moldada na face, enquanto o outro socorrista comprime a bolsa de ventilação. Distensão gástrica e pressão cricóide A distensão gástrica em pacientes inconscientes ou obnubilados pode ser minimizada, aumentando o tempo inspiratório de oferta do volume corrente necessário, a um baixo pico de pressão inspiratória. O socorrista deve determinar o ritmo apropriado de ventilação e garantir tempo adequado para expiração.25 Para reduzir a distensão gástrica, um segundo socorrista pode aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide mas esse procedimento pode ser realizado apenas em vítimas inconscientes.48 A pressão cricóide pode também prevenir regurgitação (e possível aspiração) do conteúdo gástrico.49,50 Evite pressão excessiva sobre a cricóide porque esta pode produzir compressão traqueal e obstrução ou distorção da anatomia da via aérea superior. A distensão gástrica após suporte prolongado com bolsa-máscara pode limitar a ventilação efetiva52 ; a distensão pode ser aliviada pela passagem de uma sonda naso ou orogástrica. Se a intubação endotraqueal é realizada deve-se introduzir, a seguir, uma sonda gástrica. Intubação endotraqueal Quando utilizada por socorristas adequadamente treinados, a ventilação via tubo traqueal é o método mais efetivo de ventilação assistida. Vantagens da intubação endotraqueal incluem:
  20. 20. • A via aérea é isolada garantindo adequada ventilação e fornecimento de oxigênio sem distensão do estômago. • O risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é minimizado. • O tempo inspiratório e o pico de pressão inspiratório podem ser controlados. • Secreções e outros debris podem ser aspirados das vias aéreas. • Pressão expiratória final positiva pode ser ofertada, se necessário, através do uso de dispositivo de pressão expiratória final positiva na via de expiração. Tabela 1. Tamanhos de Tubo Traqueal e de Aspiração Pediátricos* Tamanho Aproximado para Idade (Peso) Diâmetro Interno do Tubo Traqueal, mm Tamanho do Cateter de Aspiração, F Bebês Prematuros (<1 kg) 2,5 5 Bebês Prematuros (1–2 kg) 3,0 5 ou 6 Bebês Prematuros (2–3 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8 0 meses a 1ano/lactentes (3–10kg) 3,5 a 4,0 8 1 ano/criança pequena (10–13 kg) 4,0 8 3 anos/criança (14–16 kg) 4,5 8 ou 10 5 anos/criança (16–20 kg) 5,0 10 6 anos/criança (18–25 kg) 5,5 10 8 anos/criança a adultos pequenos (24–32 kg) 6,0 com cuff 10 ou 12 12 anos/adolescente (32–54 kg) 6,5 com cuff 12 16 anos/adulto (50+ kg) 7,0 com cuff 12 Mulher adulta 7,0–8,0 com cuff 12 ou 14 Homem adulto 7,0–8,0 com cuff 14 *Essas são aproximações e devem ser ajustadas, baseadas na experiência clínica. A seleção do tubo traqueal para a criança, deve ser baseada no tamanho ou idade da mesma. Um tamanho maior e um menor deve ser considerado, para variações individuais. O emprego de codificação colorida, baseado no comprimento ou tamanho da criança, pode facilitar a aproximação do tamanho correto do tubo traqueal. As indicações de intubação endotraqueal incluem: • Controle inadequado da ventilação, pelo sistema nervoso, resultando em apnéia ou esforço respiratório inadequado. • Obstrução funcional ou anatômica das vias aéreas. • Trabalho respiratório excessivo levando à fadiga. • Necessidade de elevados picos de pressão inspiratória ou pressão expiratória final positiva para manter efetiva troca de gases alveolares. • Ausência de reflexos protetores das vias aéreas. • Permite paralisia ou sedação para estudos diagnósticos, enquanto garante a proteção da via aérea e o controle da ventilação.
  21. 21. A via aérea da criança difere da do adulto. A via aérea da criança é mais complacente, a língua é relativamente maior, a abertura glótica é mais alta e anterior no pescoço, e a via aérea é proporcionalmente menor do que a do adulto. Por essas razões, apenas socorristas médicos altamente treinados que mantém sua habilidade através de experiência ou retreinamento frequente podem tentar a intubação endotraqueal. Se falta ao socorrista adequado treinamento ou experiência, a ventilação contínua, com ressuscitador manual e máscara ou VAML é mais apropriada, até que alguém mais capacitado esteja disponível. O diâmetro mais estreito da via aérea da criança está localizado abaixo das cordas vocais, ao nível da cartilagem cricóide. Uma vez que a obstrução à passagem do tubo traqueal possa ocorrer no ponto logo abaixo do nível da abertura glótica, tubos sem cuff são tipicamente utilizados em crianças < 8 anos de idade. No entanto, tamanhos de tubos traqueais com cuff para crianças mais jovens estão disponíveis e podem ser apropriados sob circunstâncias nas quais são necessárias pressões inspiratórias mais elevadas. Por exemplo, uma criança em falência respiratória, em estado de mal asmático ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode se beneficiar com tubo traqueal com cuff, que permitirá o uso de pressões ventilatórias elevadas. Dados sugerem que o uso de tubo traqueal com cuff em crianças criticamente doentes produz taxas de complicação que não diferem daquelas observadas com tubos sem cuff, desde que haja atenção apropriada na controle da pressão do cuff.53,54 Sugestões de tubos traqueais e cateteres de sucção para diferentes idades (baseadas no tamanho médio das crianças para diferentes idades) estão listadas na Tabela 1. Para crianças maiores de 1 ano, a estimativa do tamanho do tubo traqueal pode ser obtida através da seguinte equação: Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 4. Se for necessário um tubo traqueal com cuff será melhor utilizar uma ligeira modificação dessa fórmula para calcular o tamanho do tubo traqueal.54 Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 3. Geralmente, tubos 0,5 mm menores e 0,5 mm maiores do que o estimado devem estar disponíveis. Devido à variação normal do tamanho corpóreo e das vias aéreas para uma determinada idade, seria mais confiável utilizar o tamanho do paciente, ao invés da idade, para a seleção apropriada do tubo traqueal.55 Embora o diâmetro interno do tubo traqueal possa parecer grosseiramente equivalente ao tamanho do dedo mínimo da vítima, estimar o tamanho do tubo por esse método pode ser difícil e pouco confiável56,57 . Um método alternativo para seleção do tamanho do tubo, baseado em estudo multicêntrico, mostrou que o comprimento corpóreo da criança pode predizer o tamanho correto do tubo traqueal de forma mais acurada do que a idade da criança.55 Fitas de ressuscitação baseadas na estatura podem ser úteis na identificação do tamanho correto do tubo traqueal para crianças até aproximadamente 35 Kg.55 Antes de tentar a intubação prepare os seguintes equipamentos: • Dispositivo de sucção oral ou cateteres de sucção de grande calibre.
  22. 22. • Cateteres de sucção apropriados para o tamanho do tubo traqueal. • Um ressuscitador manual que esteja funcionando adequadamente, fonte de oxigênio e máscaras faciais de tamanho apropriado. • Um fio guia para fornecer adequada rigidez ao tubo traqueal e auxiliar no direcionamento através das cordas vocais. Se o fio guia for usado, é importante colocar sua ponta 1 a 2 cm antes do término da porção distal do tubo traqueal para prevenir o trauma da traquéia pelo fio. Lubrificante solúvel em água ou água estéril pode ser útil para umedecer o fio e auxiliar na sua remoção do tubo traqueal, após intubação bem sucedida. • Três tubos traqueais, um tubo do tamanho estimado e tubos 0,5 mm maior e 0,5 mm menor. Lâmina de laringoscópio e cabo com lâmpada forte (e lâmpada e baterias reservas). • Um detetor de CO2 exalado (capnógrafo ou colorimétrico) ou, em crianças mais velhas e adolescentes um tubo detetor esofágico. • Fitas para fixar o tubo e gases para secar a face. Uma solução adesiva também pode ser usada no tubo e na face, ou um sustentador de tubo traqueal deve ser considerado. Prepare equipamento para imobilizar a cabeça e os ombros da criança, se for indicado. Figura 4. Posição do laringoscópio com lâmina reta para intubação pediátrica. A ponta da lâmina normalmente passa por sobre a epiglote, para se acomodar acima da abertura glótica. A tração da lâmina é utilizada para erguer a base da língua e juntamente elevar a epiglote anteriormente, expondo a glote.
  23. 23. Figura 5. Posição do laringoscópio com lâmina curva para intubação pediátrica. A ponta da lâmina é usualmente acomodada na valécula (o espaço entre a base da língua e a epiglote) para deslocar a base da língua anteriormente, expondo a glote. Procedimento de intubação Em uma criança, com ritmo de perfusão, a administração de oxigênio suplementar deve sempre preceder a intubação endotraqueal. Auxilie na ventilação, apenas se o esforço respiratório do paciente for inadequado. Se for previsto procedimento (veja abaixo) de seqüência rápida de intubação (SRI), evite ventilação assistida, se possível, porque esta freqüentemente distende o estômago, aumentando o risco de vômito e aspiração. Se houver trauma de cabeça e pescoço ou múltiplo trauma, a coluna cervical deve ser imobilizada durante a intubação. O posicionamento impróprio do tubo traqueal e a hipoxemia, decorrente de tentativa prolongada de intubação, provocam maior morbidade; dessa forma, as tentativas de intubação não devem exceder aproximadamente 30 segundos, e a freqüência cardíaca e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitorizadas. Interrompa a tentativa de intubação por qualquer uma das seguintes condições: se ocorrer bradicardia (i.e., a freqüência cardíaca cair subitamente ou for < 60 bpm), a coloração ou perfusão da criança se deteriorar, ou a saturação de oxigênio, controlada pelo oxímetro de pulso, cair a níveis inaceitáveis. Se ocorrer qualquer uma dessas condições, a tentativa de intubação geralmente deve ser interrompida, e deve ser providenciada ventilação assistida, através de dispositivo bolsa-máscara, com suplementação de oxigênio, até que a condição da criança melhore. Em algumas situações, como numa criança com SDRA, não se obtém oxigenação adequada aplicando-se ventilação com bolsa-máscara. Nessa circunstância, a intubação endotraqueal deve ser fortemente considerada, apesar da presença de cianose ou bradicardia. A intubação será provavelmente melhor realizada, pelo profissional presente
  24. 24. mais capacitado. Numa criança em parada cardíaca, não retarde a intubação para aplicar dispositivos de monitorização contínua do ritmo. Além de que, a oximetria de pulso não funcionará, num paciente que não possui perfusão pulsátil detectável. Tanto a lâmina de laringoscópio reta quanto a curva podem ser utilizadas. Quando a lâmina reta é usada, a ponta da lâmina normalmente passa por sobre a epiglote, para se acomodar acima da abertura glótica. Use a tração da lâmina para erguer a base da língua e juntamente elevar a epiglote anteriormente, expondo a glote (Figura 4). Quando utilizar a lâmina curva, insira a ponta da lâmina na valécula (o espaço entre a base da língua e a epiglote) para deslocar a base da língua anteriormente. Não utilize o cabo e a lâmina do laringoscópio para abrir a boca ou realizar movimentos de alavanca, e não exerça pressão diretamente sobre os dentes, lábios ou gengivas (Figura 5). Idealmente a intubação endotraqueal pode prosseguir, quando a abertura glótica é visualizada. A visualização glótica em lactentes e crianças requer que a cabeça e o pescoço sejam inclinados (ou angulados) para diante e o queixo seja erguido em posição de “farejador”. Coloque a cabeça da criança sobre um pequeno travesseiro (isso flexionará ligeiramente o pescoço) para deixar a laringe em ótimo alinhamento para a intubação.58 Em lactentes e crianças < de 2 anos de idade, a utilização de travesseiro para flexionar o pescoço não é necessário para intubação oral, e a cabeça deve estar apoiada em superfície plana; freqüentemente um pequeno rolo é utilizado sob os ombros para elevá-los.58 Como observado anteriormente, se houver trauma de cabeça e pescoço ou múltiplos traumas, procure imobilizar a coluna cervical durante a intubação. A profundidade adequada de inserção do tubo traqueal pode ser estimada através da seguinte fórmula: Profundidade de inserção (cm) = diâmetro interno do tubo (em mm) x 3. Uma fórmula alternativa para estimar a apropriada profundidade de inserção em crianças > de 2 anos de idade é: Profundidade de inserção (cm) = (idade em anos/2) + 12. Verificação do posicionamento adequado do tubo Uma vez posicionado o tubo traqueal, forneça ventilação com pressão positiva, observe o movimento da parede torácica, e escute os sons respiratórios sobre os campos periféricos dos pulmões. Se o tubo estiver bem posicionado, deverá haver expansibilidade torácica simétrica durante a ventilação com pressão positiva, e os sons respiratórios serão facilmente audíveis, sobre ambos os campos pulmonares, especialmente nas áreas axilares. Os sons respiratórios devem estar ausentes quando o abdômen superior for auscultado.28 A presença de vapor de água no tubo não é um indicador confiável de posicionamento adequado do tubo traqueal.59 O posicionamento adequado do tubo traqueal deve ser confirmado por monitoramento do CO2 exalado, especialmente em crianças com ritmo de perfusão (veja “Monitorização Respiratória Não Invasiva”). Se houver qualquer dúvida relacionada à posição traqueal do tubo, use o laringoscópio para verificar a posição do tubo, visualizando a passagem do tubo através da abertura glótica. Em pacientes monitorizados por oximetria de pulso contínua, a saturação de oxigênio tipicamente se elevará após intubação bem-sucedida, a menos que a criança apresente grave alteração da difusão do
  25. 25. oxigênio através dos alvéolos ou grave dissociação de ventilação-perfusão (exemplo, SDRA ou pneumonia grave). Após fixação do tubo no lugar correto, confirme sua posição dentro da traquéia através da clínica e de radiografia de tórax, porque caso ocorra intubação seletiva do brônquio fonte direito, sons respiratórios de transmissão podem ser ouvidos também sobre o hemitórax esquerdo. Adicionalmente, a radiografia de tórax ajuda a identificar e corrigir o posicionamento de um tubo que esteja alto na traquéia, com risco de deslocamento durante a movimentação. Uma vez que o tubo traqueal esteja bem alojado e fixado, mantenha a cabeça em posição neutra. Movimentos excessivos da cabeça podem deslocar o tubo traqueal. A flexão da cabeça sobre o pescoço, promove movimento do tubo para dentro das vias aéreas, e a extensão da cabeça desloca o tubo para fora das vias aéreas.60,61 Em paciente responsivo, considere a colocação de via aérea oral adjacente ao tubo traqueal, para impedir que a criança morda o tubo e dificulte a passagem do ar. Evite demasiada introdução na orofaringe, pelo risco de estimular o reflexo do vômito. Seqüência rápida de intubação (SRI) A SRI utiliza agentes farmacológicos para facilitar a intubação orotraqueal de emergência, enquanto reduz os efeitos adversos em pacientes responsivos, incluindo dor, arritmias, aumento da pressão sistêmica e intracraniana, trauma de vias aéreas, regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, hipoxemia, trauma psicológico e morte. O termo seqüência rápida de intubação é mais apropriado que seqüência rápida de indução porque este último denota a técnica utilizada por anestesistas para rápido controle das vias aéreas, coincidente com início da anestesia. Nos serviços de emergência, a SRI deve ser vista não como “iniciação de anestesia mas como o uso de sedação profunda e paralisia, para facilitar a intubação endotraqueal”.62 Nos Estados Unidos, SRI é freqüentemente utilizada nos setores de emergência e unidades de cuidados intensivos, e com menor ênfase, em estabelecimentos extra- hospitalares. Em muitos outros países, a SRI é limitada a anestesiologistas treinados, a fim de minimizar os riscos do uso de potentes drogas, para facilitar a intubação. Independentemente de onde a SRI é realizada, apenas pessoal adequadamente treinado, familiarizado com suas indicações e contra-indicações, deve utilizá-la. O indivíduo deve ter competência para avaliar e controlar as vias aéreas da criança e deve conhecer as medicações (sedativos, agentes bloqueadores neuromusculares e agentes coadjuvantes), utilizados durante o procedimento. As indicações da SRI são as mesmas descritas acima, para intubação endotraqueal. A SRI não está indicada para pacientes em parada cardíaca ou para aqueles que estão profundamente comatosos e necessitam intubação imediata sem demora. Contra-indicações relativas para a SRI incluem preocupação por parte do socorrista, de que a intubação ou a utilização da máscara de ventilação seja mal sucedida; edema laríngeo ou facial significativo, trauma ou deformação; ou presença de respiração espontânea, em paciente adequadamente ventilado, no qual a manutenção das vias aéreas dependa de seu próprio tonus muscular e posicionamento (obstrução de vias aéreas superiores ou epiglotite).62 Nas conferências de avaliação das evidências, destinadas a essas diretrizes, não houve condução de análises baseadas em evidência, de agentes e procedimentos de SRI. Adicionalmente, diferentes agentes farmacológicos foram utilizados em protocolos, em
  26. 26. diferentes hospitais e estabelecimentos extra-hospitalares. Por essas razões, não podemos recomendar diretrizes uniformes para SRI, neste momento. A inclusão dessas informações como um módulo adicional nos cursos do SAVP não representa um endosso da SRI. Seria conveniente que os sistemas de cuidados à saúde que utilizam SRI controlassem a taxa de sucesso e a ocorrência de complicações, com o objetivo de prover informações sobre o valor da SRI, para futuras diretrizes. Monitorização respiratória não-invasiva Oximetria de pulso A oximetria de pulso representa um controle não invasivo importante, para criança com insuficiência respiratória, porque permite a avaliação contínua da saturação de oxigênio arterial. Essa técnica de monitorização é útil tanto nos ambientes extra- hospitalares quanto intra-hospitalares.63,64 Ela pode fornecer indicações precoces de deterioração respiratória, causando hipoxemia (exemplo, por perda de uma via aérea artificial, desconexão da fonte provedora de oxigênio ou real ou iminente falência respiratória) e idealmente deve ser empregada durante estabilização e transporte, porque o reconhecimento clínico da hipoxemia não é confiável. Se a perfusão periférica não é adequada (exemplo, se o choque está presente ou a criança está em parada cardíaca), a oximetria de pulso freqüentemente é difícil de ser obtida e não é confiável, porque a leitura acurada requer presença de fluxo sangüíneo pulsátil. Adicionalmente, se o paciente é hiperoxigenado antes da intubação, o posicionamento incorreto do tubo pode não ser percebido por meio da oximetria de pulso, por um período variável, dependendo da taxa de consumo de oxigênio.30,66 Monitorização do CO2 exalado ou volume-final Porque a confirmação clínica do posicionamento do tubo traqueal pode não ser confiável, a detecção de CO2 exalado, utilizando dispositivo colorimétrico ou capnografia contínua é recomendada para confirmar o posicionamento do tubo em lactentes (> 2 kg) e em crianças (Classe IIa; NE 5, 6, 7). Alteração na coloração positiva ou presença de onda demonstrando eliminação de CO2 na capnografia, confirma o posicionamento do tubo na traquéia, quando avaliado após 6 ventilações.67,68 As seis ventilações são recomendadas com o objetivo de “lavar” o CO2 que possa estar presente no estômago e esôfago, após a ventilação com bolsa-máscara. Após 6 ventilações, presumi-se que seja mais provável que o CO2 detectado seja proveniente da traquéia do que de um tubo deslocado que esteja no esôfago. Note que o CO2 exalado pode ser detectado mesmo quando há intubação seletiva do brônquio fonte direito, de forma que a detecção do CO2 exalado não substitui a documentação convencional do posicionamento do tubo na traquéia, por meio de exame clínico e radiografia de tórax. Embora a detecção de CO2 exalado, em pacientes com ritmo de perfusão, seja tanto sensível como específico para avaliar o posicionamento do tubo na traquéia, a detecção de CO2 exalado não é útil para pacientes em parada cardíaca. Alteração na coloração ou presença de onda de CO2 exalado confirma, de forma confiável, o posicionamento do tubo na traquéia, mas a ausência de CO2 detectável, não confirma o posicionamento do tubo em esôfago, em pacientes em parada cardíaca. Lactentes, crianças e adolescentes em parada
  27. 27. cardíaca podem apresentar limitado fluxo sangüíneo pulmonar, e dessa forma CO2 exalado não detectável, apesar do correto posicionamento do tubo na traquéia.67,69 A baixa especificidade na monitoração do CO2 exalado, na parada cardíaca, limita a força de recomendação desse teste após a intubação, num paciente em parada cardíaca (Classe IIb; NE 3, 5, 6, 7).69,70 Na parada cardíaca, a não alteração de cor ou a falta de CO2 exalado na capnografia pode indicar tanto a acomodação do tubo no esôfago quanto na traquéia.69-71 Se o posicionamento é incerto, este deve ser confirmado através de exame físico e laringoscopia direta. Além da parada cardíaca, outras condições que apresentam como resultado final CO2 exalado muito baixo, também podem produzir resultados falseados. Experiências clínicas em adultos, por exemplo, sugerem que obstrução significativa de vias aéreas (ex, estado asmático) e edema pulmonar podem prejudicar, de forma significativa, a eliminação de CO2, a ponto de causar resultados falso-negativos.70,72 Se o detetor for “contaminado” por conteúdo gástrico ácido ou medicamentos ácidos, tal como epinefrina administrada por via endotraqueal, o detetor colorimétrico não será confiável. Esses problemas determinam modificações de cor compatíveis com CO2 exalado, mas nesses casos, o detetor mantém coloração constante, ao longo de todo o ciclo respiratório. Finalmente, a administração de “bolus”de epinefrina, pode reduzir temporariamente o fluxo sangüíneo pulmonar, e dessa forma reduzir o CO2 exalado abaixo dos limites de detecção, em pacientes em parada cardíaca. Ainda que a posição correta do tubo traqueal não possa ser confirmado pela detecção do CO2 exalado, na parada cardíaca, , a ausência de CO2 exalado pode fornecer informação prognóstica. Quando confirmado o posicionamento correto do tubo traqueal, experiências animais74 e em adultos75-77 demonstram que a ausência de detecção ou detecção de baixos níveis de CO2 exalado se correlacionam a prognóstico desfavorável. Adicionalmente, esforços que melhoram a compressão torácica (com o tórax fechado), produzem elevação do CO2 exalado78,79 . Esses resultados são consistentes com dados que correlacionam débito cardíaco a níveis de CO2 exalado80,81 . Há apenas informações limitadas relacionando o CO2 exalado80,81 ao prognóstico em parada cardíaca pediátrica,69 e estudos animais enfatizam a necessidade de avaliar o CO2 exalado, após fornecer alguns minutos de adequada ventilação em parada por asfixia, uma vez que os valores iniciais de CO2 exalado estarão elevados.82,83 Baseado nas informações limitadas, não nos é permitido recomendar de forma definitiva, a mensuração de CO2 exalado, para predizer prognóstico na parada cardíaca pediátrica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7), mas encorajamos a coletânea de dados de evolução, correlacionados à mensuração de CO2 exalado. Dispositivos de detecção esofágica Os dispositivos de detecção esofágica se fundamentam na habilidade de aspirar rapidamente o ar presente no arcabouço cartilagíneo que sustenta a traquéia, extraindo gás da via aérea inferior. Se o tubo traqueal está posicionado no esôfago, a parede do esôfago se colaba quando, através do dispositivo de detecção esofágica, é realizada a aspiração, impedindo o preenchimento da seringa ou do bulbo de borracha auto-inflável.71 Em adultos, o dispositivo de detecção esofágica se mostra muito sensível em identificar o posicionamento do tubo traqueal no esôfago, quando utilizado nas intubações de emergência, em pacientes com ritmo de perfusão.84,85 Em adultos em parada cardíaca, o
  28. 28. dispositivo de detecção esofágica é útil para identificar intubação esofágica, e dessa forma pode ser utilizado como suplemento frente a uma potencial informação enganosa obtida com o CO2 exalado, para confirmar o posicionamento do tubo na traquéia.86 Embora o dispositivo de detecção esofágica esteja sendo usado com sucesso em crianças,87 parece pouco confiável em crianças < de 1 ano de idade,88 em pacientes com obesidade mórbida 89 e em pacientes em fase avançada de gestação.90 Em resumo, não há dados suficientes, em intubação de emergência de lactentes e crianças, para recomendar rotineiramente, o uso de dispositivo de detecção esofágica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7). Verificação do posicionamento do tubo traqueal Alguns pontos relacionados ao uso de dispositivos de monitorização respiratória, após a intubação devem ser enfatizados.91 • Nenhuma técnica de confirmação, quanto utilizada de forma individual, pode ser 100% confiável, sob qualquer circunstância. • Os dispositivos de confirmação de posicionamento do tubo traqueal, devem sempre ser usados em pacientes com ritmo de perfusão, e são fortemente recomendados em pacientes em parada cardíaca, com a finalidade de complementar o exame físico, porque este último sozinho não é confiável. • Se o lactente ou a criança tem ritmo de perfusão, o detetor de CO2 exalado é o melhor método (mais sensível e específico), para a verificação do posicionamento do tubo traqueal. • Uma vez que o posicionamento seja confirmado, o tubo (e a cabeça, se for apropriado) deve ser fixado, e a posição relacionada ao nível do dente e do lábio deve ser anotada. • Confirmações repetidas ou monitorização contínua do posicionamento do tubo traqueal são fortemente recomendadas, durante a estabilização e o transporte, tanto nos estabelecimentos intra-hospitalares quanto nos extra-hospitalares. Se houver deterioração clínica do paciente intubado, considere algumas possibilidades que podem ser facilmente lembradas pelo método mnemônico DOPE: Deslocamento do tubo, de sua posição traqueal, Obstrução do tubo, Pneumotórax, e falha do Equipamento. Miscelânea de dispositivos para vias aéreas e ventilação Dispositivos de aspiração (ou portáteis ou instalados) devem estar disponíveis para a ressuscitação de emergência. A unidade portátil deve fornecer vácuo e fluxo suficientes para a aspiração traqueal e faríngea. A unidade instalada deve fornecer fluxo aéreo > que 30 L/min, na porção final da sonda de aspiração, e vácuo > que 300 mm Hg de sucção máxima, quando a sonda é clampeada. Cada dispositivo deve possuir um regulador de sucção ajustável, para uso em crianças e pacientes intubados. Geralmente utilizamos sucção de 80 a 120 mm Hg como força máxima de aspiração de vias aéreas para lactentes e crianças.92 Sondas de aspiração de grande calibre e não colabáveis devem estar sempre acopladas às unidades de sucção, e pontas de aspiração faríngea semi-rígidas (pontas de aspiração tonsilar) e tamanhos apropriados de cateteres devem estar disponíveis.
  29. 29. Devemos dispor de vários tamanhos de sondas estéreis para aspiração da traquéia e da faringe (Tabela I), que devem estar facilmente acessíveis. As sondas de aspiração traqueal devem possuir um dispositivo em Y, em T, ou uma abertura lateral, entre a sonda de aspiração e a fonte geradora de sucção, para que seja possível ajustar a força de sucção, quando esta é aplicada. O aparato de aspiração deve ser planejado visando fácil limpeza e descontaminação. Quando é impossível oxigenar e ventilar a vítima com ressuscitador manual ou quando a intubação não pode ser realizada (exemplo, após grave trauma facial), e quando as manobras clássicas de ressuscitação para desobstrução de vias aéreas falham, deve-se tentar a ventilação através de cateter de ventilação transtraqueal.93 A cricotireotomia percutânea por punção permite ventilação e oxigenação efetivas em crianças, durante anestesia, se utilizarmos um ventilador a jato,94,95 embora haja risco de barotrauma.94 Há apenas artigos anedóticos de ventilação e oxigenação de emergência, utilizando cateter transtraqueal em crianças, de forma que mais avaliações são necessárias. A passagem da agulha de cricotireotomia requer bom desempenho, necessitando treinamento especializado. Um cateter-sobre-agulha de grosso calibre (exemplo, 14-gauge), pode ser usado para , através da via percutânea, puncionar a membrana cricotireoidea. Na seqüência, a agulha é retirada, e conecta-se o cateter, por meio de um adaptador padrão de cânula traqueal (3 mm), a uma bolsa manual de ressuscitação, ligada a uma fonte de oxigênio, ou a uma fonte de oxigênio de alta pressão.96 Essa técnica permite suporte de oxigenação efetiva, embora a eliminação de CO2 fique um pouco prejudicada. De forma alternativa, a cricotireotomia de emergência pode ser realizada utilizando a técnica modificada de Seldinger, onde uma agulha de calibre menor é empregada na punção da membrana cricotireoidea.97 Na seqüência, um fio-guia flexível é inserido, a agulha retirada, um dilatador é introduzido por sobre o fio-guia, depois retirado, e finalmente um tubo semelhante ao de traqueostomia é introduzido por sobre o fio, permitindo adequada ventilação e oxigenação. Em um lactente, o pequeno tamanho da membrana cricóide limita a exequibilidade de ambas as técnicas. Acessórios Circulatórios Tábua de parada (prancha de cama) A RCP deve ser realizada onde a vítima é encontrada. Se a parada cardíaca ocorre em um leito hospitalar, coloque um suporte firme sob as costas do paciente. Uma tábua que se estenda dos ombros até a cintura e por toda a largura da cama, fornece um ótimo suporte. A largura da tábua é especialmente importante em crianças grandes para evitar perda de força de compressão, por conta do afundamento do colchão, quando o tórax é comprimido. Tábuas longas, preferencialmente com uma depressão para a cabeça, devem ser utilizadas em ambulâncias e unidades móveis de suporte de vida.98,99 Elas fornecem superfície firme para a RCP em veículos de emergência, ou em macas móveis e também podem ser úteis para retirar e imobilizar a vítima. Em lactentes, uma superfície rígida também deve ser utilizada sob a região dorsal. A técnica dos 2 polegares - envolvimento do tórax com as mãos permite posicionar os dedos das mãos atrás das costas do lactente. (veja “Parte 9: Suporte Básico de Vida em Pediatria”). Dispositivos mecânicos de compressão torácica
  30. 30. Dispositivos mecânicos para compressão do esterno não são recomendados para pacientes pediátricos, porque são desenhados e testados para uso em adultos, e não há dados que se referem a segurança e efetividade nessa faixa etária. A RCP com compressão- descompressão ativa fornece débito cardíaco aumentado, quando comparada à RCP padrão, em vários modelos animais,100,101 mantém a perfusão coronariana durante a compressão e descompressão na RCP em humanos,102 e fornece ventilação se as vias aéreas estiverem abertas.102 Estudos clínicos descrevem resultados variáveis, com algum benefício na comparação de resultados de curto prazo (exemplo, retorno da circulação espontânea e sobrevida por 24 horas),103-105 mas não há relatos de benefícios quanto a sobrevivência a longo prazo, na maioria dos ensaios. Baseado nesses resultados clínicos variáveis, a RCP com compressão-descompressão ativa é considerada uma ótima técnica para adultos (Classe IIb; NE 2, 5, 7). No entanto, nenhuma recomendação pode ser feita para crianças, dado a ausência de dados clínicos (Classe Indeterminada; NE 7). RCP com compressão abdominal intercalada A técnica de RCP com compressão abdominal intercalada (RCP-CAI) não utiliza equipamento especial mas requer um terceiro socorrista. Essa forma de compressão torácica tem demonstrado melhorar o fluxo sangüíneo em laboratório e em modelos computadorizados de adultos na RCP e em alguns cenários clínicos intra-hospitalares. A RCP-CAI tem sido indicada como técnica alternativa (Classe IIb) para a RCP em vítimas adultas em ambiente intra-hospitalar, mas não pode ser recomendada para uso em crianças até o momento.106 Vestimentas antichoque O efeito das vestimentas antichoque (CMAC) durante a ressuscitação da parada cardíaca pediátrica é desconhecida, e seu uso não pode ser recomendado (Classe III). A efetividade das CMAC no tratamento da falência circulatória em crianças é controversa. Embora se pensasse que a terapia com CMAC pudesse ser útil no tratamento de choque hemorrágico, ensaios randomizados mostram não haver benefício no uso de CMAC107 além de aumento na mortalidade com sua utilização.108 Uma série de casos sugere que as CMAC possam ser úteis em crianças com hemorragia pélvica. Complicações potenciais das CMAC incluem síndrome compartimental e isquemia110 das extremidades inferiores e comprometimento da ventilação.111 Se as CMAC forem utilizadas, os socorristas devem estar familiarizados com as corretas indicações, riscos e complicações dessa terapia. Compressão cardíaca com o tórax aberto Compressão cardíaca interna (com o tórax aberto) gera melhor débito cardíaco e melhor fluxo sangüíneo cerebral e miocárdico, em animais112 e em adultos,113 do que a compressão com o tórax fechado, mas não se observa melhora comparável de débito cardíaco em lactentes e crianças, porque a parede torácica é extremamente complacente nessa faixa etária.114,115 O uso de toracotomia aberta e compressão cardíaca direta não parece ser benéfico no tratamento da parada pediátrica por trauma fechado, e pode representar um custo adicional para os sobreviventes de curto prazo, embora esse procedimento seja habitualmente tentado em fase avançada no curso do processo.
  31. 31. Informações limitadas sugerem que o uso precoce da RCP com tórax aberto possa ser útil em adultos, vítimas de parada não traumática,117 mas essa técnica não tem sido avaliada em parada pediátrica, em paciente não traumatizado. Na ausência de dados clínicos adequados mostrando efeito benéfico, a compressão cardíaca interna não pode ser rotineiramente recomendada, até o momento, para crianças em parada cardíaca (Classe Indeterminada). Oxigenação por membrana extra-corpórea Há experiência clínica limitada em oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO) para defender o uso dessa modalidade de circulação após a parada cardíaca. A maioria das experiências relatadas diz respeito a crianças após cirurgia cardíaca ou a cateterização cardíaca laboratorial118-120 . Até mesmo em PCR padrão > 50 minutos, é possível sobrevida a longo prazo com o uso de ECMO em pacientes pediátricos cardio- cirúrgicos selecionados118-120 , embora a aplicação dessa técnica requeira caros equipamentos especializados e equipe especializada prontamente disponível. Desvio cardiopulmonar de emergência (bypass) também tem sido usado, mas sua rápida aquisição é difícil e pode estar associado a complicações significativas.121 No entanto, alguns pacientes alcançam sobrevida com função neurológica intacta apesar de intervalos entre a parada e o bypass cardiopulmonar tão longos como 30 minutos.122 No entanto, a aplicação tardia do bypass cardiopulmonar foi uniformemente malsucedida para 10 adultos, em um setor de emergência, após parada prolongada antes do bypass.123 A ECMO e o bypass cardiopulmonar de emergência devem ser considerados como ótimas técnicas para pacientes selecionados, quando utilizadas por equipe adequadamente treinada, em experientes centros especializados (Classe IIb; NE 5). Estabelecimento e manutenção do acesso vascular, seleção do local e prioridades do acesso vascular O acesso vascular é vital para a administração de drogas e fluidos, mas pode ser de difícil aquisição no paciente pediátrico. 124 Durante a RCP o acesso venoso preferido é o maior, mais acessível e que não necessite interrupção da ressuscitação. Embora a administração de drogas por via central implique em início de ação mais rápido e maiores picos séricos da droga do que a administração periférica, em modelos adultos de ressuscitação,125 essas diferenças não são demonstradas em modelos de ressuscitação pediátricos,126 e podem não ser importantes durante a RCP pediátrica. O acesso venoso central fornece acesso mais seguro à circulação e permite a administração de agentes que podem causar dano tecidual se infiltrarem em tecidos adjacentes, tais como vasopressores, bicarbonato de sódio hipertônico e cálcio. Por essa razão, se um cateter venoso central estiver alocado no momento da parada, ele deverá ser utilizado (Classe IIa; NE 6, 7). Socorristas experientes podem tentar a passagem de um acesso venoso central utilizando a veia femural, jugular interna, jugular externa, ou (em crianças mais velhas) a subclávia. A veia femural é provavelmente a mais segura e fácil de canular. Para a ressuscitação fluídica rápida é preferível um cateter de único lúmen, calibroso e relativamente curto, porque resulta em menor resistência ao fluxo. Geralmente se mostram adequados, cateteres de 5 cm para lactentes, 8 cm para crianças pequenas e 12 cm para as crianças maiores. Se for desejável a monitoração de pressão venosa central pelo cateter
  32. 32. femural, a ponta do cateter não precisa estar inserida em um ponto acima do diafragma, desde que, garantidamente, não haja obstrução da veia cava.127,128 O acesso venoso periférico garante uma via satisfatória para a administração de drogas e fluidos, se puder ser adquirida rapidamente. A venopuntura periférica pode ser feita em veias do braço, mão, perna e pé. Após As drogas administradas durante a RCP devem ser seguidas por um rápido bolo (flush), de 5 a 10 ml, de solução cristalóide isotônica, para transportar as drogas até a circulação central. A equipe de ressuscitação deve utilizar um protocolo para estabelecer o acesso vascular durante a RCP. Como protocolo limita o tempo designado às tentativas de cateterização periférica e central.129 Em lactentes e crianças que necessitam de acesso de emergência, em choques graves ou em condições pré-parada, estabeleça acesso vascular intra-ósseo, se um acesso venoso confiável não puder ser obtido rapidamente. Sinais clínicos legítimos de choque descompensado ou de estado clínico pré-parada, tipicamente incluem ao menos alguns dos seguintes sinais: depressão do nível de consciência, prolongamento do tempo de enchimento capilar, diminuição ou ausência de pulso periférico, taquicardia e uma pressão de pulso estreita. Por ser difícil a aquisição de acesso vascular periférico em crianças vítimas de parada cardíaca, pode ser preferível a tentativa de acesso intra-ósseo imediato. Se o acesso vascular não for adquirido rapidamente em pacientes vítimas de parada cardíaca, e se a via aérea estiver assegurada, drogas de ressuscitação lipossolúveis, tais como epinefrina, podem ser administradas através da via traqueal. No entanto, quando a via vascular está disponível, ela é preferível para a administração das drogas, quando comparada à via traqueal (veja abaixo). Acesso intra-ósseo Uma cânula intra-óssea propicia acesso a um plexo venoso medular não colapsável, que serve como uma via rápida, segura e confiável para a administração de drogas, cristalóides, colóides e sangue, durante a ressuscitação (Classe IIa; NE 3, 5)130,131 . Um acesso vascular intra-ósseo freqüentemente pode ser obtido em 30 a 60 segundos.131,132 Essa técnica utiliza agulha rígida, preferencialmente uma especialmente designada para uso intra-ósseo, ou agulha de medula óssea do tipo Jamshidi. Embora seja preferível o uso de agulha intra-óssea com estilete (mandril), para prevenir a obstrução da mesma com cortical óssea, agulhas do tipo butterfly 18 G têm sido usadas com sucesso, na administração de fluidos de ressuscitação para crianças com desidratação intensa,133 e podem ser consideradas, mas não rotineiramente recomendadas. A agulha intra-óssea é tipicamente inserida na medula óssea tibial anterior; locais alternativos incluem o fêmur distal, maléolo medial ou espinha ilíaca ântero-superior. Em crianças maiores e adultos, as cânulas intra-ósseas são inseridas com sucesso na ulna e rádio distais, e também na tíbia proximal.134-136 A taxa de sucesso na inserção de intra- óssea tende a ser menor em estabelecimentos pré-hospitalares, em crianças mais velhas, mas a tentativa ainda representa uma alternativa aceitável, quando o acesso vascular não pode ser obtido rapidamente (Classe IIa; NE 5).134,135 Drogas de ressuscitação incluindo epinefrina e adenosina, fluidos e produtos sangüíneos, podem ser seguramente administrados por via intra-óssea.130,135 Potentes soluções de catecolaminas também podem ser infundidas pela via intra-óssea.137 Tem sido documentado que o tempo de início de ação e níveis séricos das drogas após a

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