Este estudo avaliou a confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II. Dois avaliadores mediram a circunferência de 20 indivíduos saudáveis em duas ocasiões usando os dois métodos. Não houve diferença estatisticamente significante entre as medições dos avaliadores ou entre os instrumentos. Ambos os métodos apresentaram alta correlação entre as medições dos avaliadores, sugerindo que são confiáveis para medir circunferência de membros, mesmo em avaliadores sem

1. ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006

2. Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a
docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa
originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature.
Tiragem: 1.000 exemplares
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APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
FACULDADE DE MEDICINA FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO / USP
DE SÃO PAULO

3. S UMÁRIO
C ONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizando
fita métrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II
João Paulo F. de Carvalho, André Maurício B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira,
Luciana Campanha Carvalho, Inácio Teixeira da Cunha Filho
Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndrome
do túnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
with carpal tunnel syndrome
Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina,
Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci
Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêutico
da síndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome
Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral,
Anice de Campos Pássaro, Antonio Carlos Arnone, Amélia Pasqual Marques
Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma intervenção fisioterapêutica
em idosas com incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderly
women with urinary incontinence
Elza L. L. Souza Baracho, Rosângela Corrêa Dias, Cristina Said Saleme, Márcia Salvador Geo,
Cláudia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corrêa Lima
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30
Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report
Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. Fatarelli
REVISÃO
REVIEW
Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Grounds for esthetic physical therapy: a review
Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado João, Estela Adriana Farah
Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44
Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review
Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas Rech
Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: revisão da literatura . . . . . 53
Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review
Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian Mastelari
Instruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4. 4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

5. E DITORIAL
E DITORIAL
Persiste o debate sobre a regulamentação das profissões na área da saúde. O
Ministério da Saúde (MS) criou em 2004 a Câmara de Regulação do Trabalho em
Saúde (CRTS), para propor a regulação de profissões e ocupações da área, sugerindo
alterações de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exercício de novas
atividades. Recente portaria do MS motivou reação da classe médica no Estado de
São Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) considera
oportuno manifestar sua posição a respeito.
O trabalho humano digno e livre é o grande motor da sociedade contemporânea.
Nossa Constituição cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a
“valorização do trabalho e da livre iniciativa” (art.1º, inciso IV). Na mesma linha,
estabelece em seu art.5º, inciso XIII, que “é livre o exercício de qualquer trabalho,
ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.
Trata-se do direito fundamental ao “livre exercício de profissão”, consagrado pelo
legislador constituinte.
Nenhum direito fundamental, porém, é absoluto, encontrando seus limites nos
demais direitos consagrados na própria Constituição. Neste sentido, é inegável a
relevância valorativa que se deve atribuir à questão da saúde. No choque entre o
direito fundamental ao livre exercício profissional e o direito fundamental à saúde,
a ser garantido pelo Estado – para evitar que um cidadão lesione a integridade
física de outrem – entendemos ser de grande relevância que, não obstante a garantia
à liberdade do exercício profissional, tratando-se de profissões da área da saúde
não há que se falar em seu exercício sem a competente regulamentação.
Em nome da preponderância do direito fundamental à vida e à saúde, torna-se
imprescindível a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, de
alguma forma, envolva a conservação ou restauração das funções orgânicas, físicas
ou mentais do ser humano. É portanto necessária a regulamentação e a fiscalização
de toda atividade ligada à área da saúde, restringindo seu exercício a pessoas
devidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister se
faz ainda o reforço da legislação criminal no sentido de punir com veemência
condutas tendentes a lesar a incolumidade da população, por meio do exercício
ilegal de profissão regulamentada da área da saúde. Só assim estar-se-á garantindo
o livre exercício profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental à
saúde, à integridade física e à própria vida.
Roberto Angotti Júnior
Procurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 – Conselho
Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de São Paulo
Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida
Presidente do Crefito3
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 5

6. Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores
utilizando fita métrica e Leg-O-Meter II
Reproducibility of lower limb circumference measurement by using
metric tape and Leg-O-Meter II
João Paulo Ferreira de Carvalho1, André Maurício Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3,
Luciana Campanha Carvalho3, Inácio Teixeira da Cunha Filho4
1
Graduando em Fisioterapia no RESUMO: A fita métrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) são instrumentos utilizados
Centro Universitário de Belo para medir circunferência dos membros inferiores (MMII) e estimar dimensão
Horizonte (UNI-BH) de edema. A confiabilidade desses métodos ainda não foi testada em avaliadores
2
Médico; Prof. Dr. do UNI-BH sem experiência clínica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade da
medição de circunferência de MMII intra e inter-avaliadores usando FM e
3
Fisioterapeutas; Profas. do LGM. Vinte indivíduos saudáveis participaram do estudo. Dois avaliadores
UNI-BH mediram a circunferência de ambos os membros inferiores utilizando os dois
4
Fisioterapeuta; Prof. Dr. do métodos em duas ocasiões consecutivas (teste e reteste). As circunferências
UNI-BH avaliadas em decúbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da base
da patela e 15 cm abaixo do pólo inferior da patela. Com o LGM as
circunferências foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho,
ENDEREÇO PARA na posição ortostática. Não foi encontrada diferença estatisticamente
CORRESPONDÊNCIA significante entre a média das circunferências medidas com cada instrumento
Inácio Teixeira da Cunha Filho tanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlação de Pearson
Depto. de Fisioterapia UNI-BH inter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos.
Av. Prof. Mário Werneck 1685
30455-610 Belo Horizonte, MG Conclui-se que a reprodutibilidade das medições das circunferências de MMII
e-mail: inacutex@terra.com.br obtidas com ambos os instrumentos é excelente, mesmo entre avaliadores
sem experiência clínica, não sendo percebida superioridade de um método
em relação ao outro.
DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos
de medição
A BSTRACT : In view of the established relationships between neonatal
malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistar
rats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternated
magnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesion
index and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition during
the nursing period and to a recovery diet after weaning. The extracted
peritoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hz
and 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques in
parallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesion
index only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephake
technique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and
50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to the
control group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recovered
animals responded to such irradiations, and since these are largely used in
physical therapy, present results could be used to choose correct DPSW
modulation in therapeutic process, particularly in cases who have previously
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO suffered malnutrition.
set. 2005 KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment
6 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9
12(3)

7. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII
INTRODUÇÃO Belo Horizonte (UNI-BH). Foram in-
cluídos apenas aqueles que concor-
dida inferencial de edema pré-tibial,
o local normalmente utilizado para
A avaliação do edema de membros daram voluntariamente em participar avaliação é mais próximo ao tornozelo.
inferiores (MMII) é usualmente inferi- do estudo, e que não apresentavam
da na prática clínica pela medida da qualquer patologia vascular previamen- Análise de dados
circunferência desses membros. A fita te conhecida ou edema de membros
métrica (FM) é um instrumento utili- inferiores. Os dados foram apresentados como
zado com freqüência para esse fim, média ± desvio padrão. O teste T-
já que possibilita uma mensuração Material Student Pareado foi utilizado para
rápida, econômica e de fácil mani- avaliar as diferenças. A confiabilidade
pulação1-5. Um aparelho recentemente Foram utilizados para o experimento (teste-reteste do mesmo avaliador) e
desenvolvido denominado Leg-O- uma fita métrica (marca 3M) com grau de concordância entre avaliadores
Meter II (LGM), também utilizado subdivisões em milímetros, com um (inter-avaliador) foi estimada pelo
para avaliar a circunferência dos comprimento total de 100 cm, e um coeficiente de correlação de Pearson. Um
MMII, produz resultados comparáveis LGM. O LGM II consiste em uma valor mais conservador de alfa ≤ 0,01
aos da FM, embora pressupostamente plataforma com uma haste graduada foi utilizado para considerar os resultados
mais precisos devido a suas caracte- em centímetros, onde a fita é fixada estatisticamente significativos, em
rísticas de manufatura1,3,4,6-8. A con- por uma pinça na altura em que se função das múltiplas análises.
fiabilidade das medidas obtidas tanto deseja avaliar.
com a FM quanto com o LGM tem
sido relatada na literatura quando a Procedimentos
RESULTADOS
análise é feita intra ou inter-observador Vinte indivíduos (13 mulheres e 7
com experiência clínica 1,9 . Não As medidas foram coletadas por homens) participaram voluntariamente
obstante, estudantes dos últimos dois estudantes veteranos que do estudo. Sua idade média foi de
períodos do curso de Fisioterapia e avaliaram a circunferência dos MMII 23,8+3,0 anos, a altura média de
mesmo fisioterapeutas recém-forma- dos voluntários, tendo sido conduzidas 145,05+56,11 cm, e o peso médio de
dos, em suas práticas clínicas, necessi- no mesmo dia de modo consecutivo, 62,19+10,18 Kg.
tam avaliar edema de MMII, dada a com intervalo aproximado de uma
hora entre uma medição e outra. A Tabela 1 apresenta os valores
alta prevalência dessa condição entre
médios das circunferências obtidas
os pacientes que procuram trata- As medidas obtidas com a FM pelo avaliador 1 com a FM e o LGM
mento. Portanto, o objetivo deste tra-
foram realizadas com os voluntários no teste e no reteste. Não houve di-
balho foi verificar a confiabilidade das
em decúbito dorsal. As alturas das ferença estatisticamente significativa
medidas obtidas com FM e o LGM
medidas foram a 15 cm abaixo do pólo entre as medidas realizadas nos locais
entre os estudantes do curso de
inferior da patela e a 20 cm acima da definidos com qualquer dos instru-
Fisioterapia que iniciam o aprendi-
base da patela. Já as medidas colhidas mentos, em ambos os membros. O
zado clínico. Foram testadas a reprodu-
com LGM foram realizadas a 20 e a coeficiente de correlação do teste-
tibilidade intra e inter-avaliadores de
30 cm a partir da plataforma do reteste para a FM no membro inferior
medidas consecutivas das circunfe-
aparelho, com os voluntários em ortos- direito (MID) foi de 0,98 para ambas
rências obtidas com cada instrumento.
tatismo. Foram avaliados ambos os as medidas realizadas (a 20 cm acima
MMII de todos os voluntários. Conside- da base da patela e a 15 cm abaixo
METODOLOGIA rando-se que este é um estudo de do pólo inferior da patela). Para o
confiabilidade envolvendo pessoas membro inferior esquerdo (MIE), o
Sujeitos saudáveis, os locais de avaliação foram
selecionados de forma a coincidir com
coeficiente de correlação foi de 0,97
para a medida acima da patela e 0,83
Os participantes deste estudo foram a região de maior variabilidade de cir- abaixo do pólo patelar. O coeficiente
recrutados entre os alunos do curso de cunferência, ou seja, área de maior de correlação intra-avaliador (teste-
Fisioterapia do Centro Universitário de massa muscular. Entretanto, na me- reteste) obtido com o LGM no MID
Tabela 1 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
Instrumento MID MIE
local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson
20 cm 53,40±3,98 52,95±3,93 0,98 53,05±3,68 52,55±3,85 0,97
FM
15 cm 34,90±2,95 34,55±3,16 0,98 34,88±3,12 34,05±3,19 0,83
20 cm 26,45±1,64 26,25±1,85 0,95 26,35±1,85 26,23±1,67 0,95
LGM
30 cm 33,85±2,24 33,67±2,37 0,95 33,90±2,22 33,92±2,31 0,99
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 7

8. foi de 0,95 para ambas as alturas primeiro e o segundo testes variou de decúbito dorsal, já que esta é uma
medidas (20 e 30 cm acima da pla- 0,86 a 0,99, com nível de significância recomendação dessa técnica. O pres-
taforma). No MIE esse coeficiente foi estatística menor que 0,01 (Tabela 3). suposto é que, em decúbito, pudesse
de 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cm ser abolida uma possível variabilidade
acima da plataforma, respectivamente.
DISCUSSÃO na circunferência do membro, devido
a contração muscular. Já com o LGM
De forma semelhante, a Tabela 2
As medidas de confiabilidade da FM as medidas são realizadas em ortos-
apresenta os valores médios das
circunferências obtidas pelo avaliador e do LGM têm sido relatadas na tatismo devido às características do
2 com a FM e o LGM no teste e no literatura sem ser precisado o nível de instrumento. Entretanto, não se pode
reteste. Não houve diferença esta- experiência dos avaliadores1,6,9. As inferir a partir deste estudo que a po-
tisticamente significativa entre as me- medidas obtidas com o LGM pres- sição do indivíduo durante a medição
didas realizadas nos locais definidos supõem maior confiabilidade conside- tivesse influenciado os resultados.
com qualquer dos instrumentos, em rando que uma das fontes de variação Portanto, este estudo não demonstra
ambos os membros inferiores. O durante a medição, i.e., determinação que o LGM possa reduzir de maneira
coeficiente de correlação do teste- exata do local a ser medido no mem- significativa a variabilidade na medi-
reteste para a FM no MID foi de 0,94 bro a ser avaliado, seria reduzida, uma da da circunferência dos MMII quando
e 0,98 para as medidas a 20 cm acima vez que o local pode ser previamente comparado à FM. A simplicidade no
da base da patela e a 15 cm abaixo fixado no próprio aparelho1,6. Isso, uso tanto da FM quanto do LGM
do pólo patelar, respectivamente. Para teoricamente, reduziria a variabilidade permite que mesmo avaliadores sem
o MIE, o coeficiente de correlação foi inerente à determinação exata do pólo grande experiência clínica e com um
de 0,98 para ambos os locais de patelar e às medidas derivadas a partir mínimo de treino sejam capazes de
medição. O coeficiente de correlação desse ponto. Entretanto, os resultados gerar avaliações com alto nível de
intra-avaliador (teste-reteste) obtido obtidos com este estudo não indicam correlação entre si.
com LGM no MID foi de 0,93 e 0,96 que haja superioridade de um método
para os locais situados a 20 e a 30 cm em relação ao outro.
acima da plataforma, respectiva- Apesar de os avaliadores serem
CONCLUSÃO
mente. No MIE esse coeficiente foi de acadêmicos do curso de Fisioterapia O grau de concordância entre os
0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acima prestes a iniciar o estágio clínico – avaliadores em cada método de
da plataforma, respectivamente. portanto sem experiência profissional medição testado foi alto. Isso sugere
Tampouco houve diferença estatis- –, não houve diferenças significativas que a técnica de medição da circun-
ticamente significante entre os valores entre os resultados obtidos com a FM ferência é simples e não requer treina-
médios das medidas obtidas pelos dois ou com o LGM. Além disso, foi encon- mento exaustivo, independente do
avaliadores com qualquer dos ins- trado excelente índice de correlação aparelho a ser utilizado. A reproduti-
trumentos utilizados. A análise do grau entre as medidas intra-avaliador e bilidade das medidas de circunferência
de concordância entre as medidas inter-avaliador. obtidas dos MMII por ambos os
obtidas pelos avaliadores 1 e 2 utili- As avaliações feitas com a FM instrumentos foi excelente, tanto intra
zando ambos os métodos durante o foram realizadas com o paciente em quanto inter-avaliador.
Tabela 2 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)
Instrumento MID MIE
local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson
20 cm 53,78±3,73 53,30±3,70 0,94 53,45±3,43 53,13±3,68 0,98
FM
15 cm 34,63±3,05 34,63±2,87 0,98 34,85±2,97 34,78±3,03 0,98
20 cm 26,53±1,70 26,53±1,50 0,93 26,50±1,69 26,48±1,74 0,89
LGM
30 cm 33,98±2,04 33,98±2,26 0,96 33,70±2,21 34,08±2,36 0,90
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
Tabela 3 Coeficiente de correlação inter-avaliadores
Instrumento Teste Reteste
local de medição MID MIE MID MIE
20 cm 0,95 0,93 0,96 0,95
FM
15 cm 0,99 0,97 0,98 0,86
20 cm 0,95 0,90 0,96 0,93
LGM
30 cm 0,96 0,97 0,98 0,95
MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II
8 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

9. Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII
REFERÊNCIAS
1 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Ducros JJ, 5 Consensus Document of the International Society
Abenhaim L. Reliability study of the Leg-O-Meter, of Limphology. The diagnosis and treatment of
an improved tape measure device, in patients with peripheral limphedema. Limphology. 2003;31:84-
chronic venous insufficiency of the leg. Angiology. 91.
1998;49:169-73.
6 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L.
2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-related Validity of the Leg-O-Meter, an instrument to
validity of the figure-of-eight method of measuring measure leg circumference. Angiology.
ankle edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;149-53. 2002;53:21-8.
3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J, 7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methods
Henderson N, et al. Reliability of water vollumetry of assessment. Angiology. 2000;51:9-12.
and the figure-of-eigth method on subjects with
ankle joint swelling. J Orthop Sports Phys Ther. 8 Janted G. Relief study: first consolidated european
1999;609-15. data. Angiology. 2000;51:31-7.
4 Brijker F, Heijdra YF, Van den Elshout FJJ, Bosh FH, 9 Bérard A, Zuccarelli F. Test-retest reliability study
Folgering HTM. Volumetric measurements of of a new improved Leg-O-Meter, the Leg-O-Meter
peripheral oedema in clinical conditions. Clin II, in patients suffering from venous insufficiency of
Physiol. 2000;20:56-61. the lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 9

10. Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional
de pacientes com síndrome do túnel do carpo
Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patients
with carpal tunnel syndrome
Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3,
Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4
1
Fisioterapeuta; Pós-Graduanda RESUMO: Este estudo consistiu na avaliação do questionário de Levine et al.
em Neurocirurgia na (1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliação da gravidade dos
Faculdade de Ciências sintomas e do estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo
Médicas (FCM) da Unicamp
(Universidade Estadual de (STC). O questionário consta de uma escala de gravidade dos sintomas – em
Campinas) domínios críticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza,
sintomas noturnos – e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30
2
Neurocirurgião; Prof.Livre- pacientes diagnosticados com a síndrome, que foram orientados a responder
Docente de Neurocirurgia na
FCM/Unicamp somente sobre a mão mais afetada pela patologia. Na análise dos resultados,
não foram encontradas correlações entre a idade dos sujeitos e maior
3
Neurocirurgiões; Profs. Drs. de acometimento dos sintomas, nem com a prevalência de mão afetada. O
Neurocirurgia na FCM/ questionário revelou-se consistente, pela estreita correlação entre as duas
Unicamp escalas: onde há maior gravidade dos sintomas, também há maior acometimento
4
Neurologista; Profa. Dra. de funcional. Com a ressalva de que o questionário não prevê o caso de a mão
Neurologia Clínica na FCM/ mais afetada não ser a dominante, é um instrumento de fácil compreensão,
Unicamp adequado para padronizar a avaliação de pacientes com STC, sugerindo-se
sua aplicação separadamente para cada mão.
ENDEREÇO PARA DESCRITORES: Síndrome do túnel carpal; Questionário de Boston/utilização
CORRESPONDÊNCIA
Thais Maria Albani Lovo A BSTRACT : This study aimed at assessing the Boston Carpal Tunnel
R. Isabel Negrão Bertotti 100 Questionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument for
apto. 51 A evaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpal
13087-671 Campinas SP tunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity of
e-mail: thaislovo@bol.com.br symptoms – pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms
2
guiborges@fcm.unicamp.br; – and the other on function impairment. It was answered by 30 patients
3
yvens@uol.com.br; with CTS, who were guided to answer only about the most affected hand.
ramina@bsi.com.br; The analysis of results shows no correlation between age and severity of
ecarelli@uol.com.br; symptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). The
4
anucci@hc.unicamp.br questionnaire proved consistent, since a highly positive correlation was
found between the two scales: the more severe the symptoms, the worse
Estudo realizado no Ambulatório the functional status. With the objection that it doen’st seem to have foreseen
de Nervos Periféricos do Hospital cases in which the dominant hand is not the most affected one, it is an
das Clínicas da Unicamp instrument of easy application and understanding, hence suitable to
standardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it be
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO applied separately for each hand.
set. 2005 KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization
10 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 10-5

11. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
INTRODUÇÃO algumas publicações a síndrome do
túnel do carpo seja utilizada como
entre outros sintomas, foi traduzido e
validado no Brasil12, estando apto a ser
Os sinais e sintomas causados pela sinônimo de compressão do nervo aplicado diretamente a nossa popu-
compressão do nervo mediano, no ca- mediano no carpo, outras afecções lação. Esse questionário tem sido uti-
nal do carpo, são denominados síndro- como radiculopatias, plexopatias, lizado em vários países13,14 como Itália
me do túnel do carpo (STC)1. Esta é a lesões osteoarticulares, e mesmo com- e Turquia15,16, tendo sido denominado
neuropatia compressiva mais comum pressão do nervo mediano em outros Boston Carpal Tunnel Questionnaire
e melhor definida no ser humano2. Tem locais são citadas como possíveis (BCTQ) em sua versão italiana15. Foi
sido chamada a doença do século, causas dos mesmos sintomas1,10. aplicado em estudos pré e pós-ope-
pois sua incidência vem aumentando ratórios de síndrome do túnel do carpo,
A parestesia e sintomas noturnos,
e compreende hoje 40,8% das doenças tendo também sido utilizado para
que são considerados sintomas pri-
por esforços repetitivos3. A prevalência constatação de mudanças clínicas
mários da síndrome do túnel do carpo
de STC varia de 51 a 125:100.0002,4, após reabilitação com exercícios de
e normalmente são atribuídos à com-
ocorrendo mais freqüentemente no deslizamento de tendões e nervo, no
pressão neural, foram encontrados
sexo feminino – 3,4% mulheres e 0,6% tratamento conservador da síndrome
expressivamente em pacientes com
homens – e a idade predominante do túnel do carpo13. Em contato prévio
exames eletrofisiológicos normais, não
varia de 30 a 60 anos2,4,5, portanto é com os autores do questionário,
mostrando correlação significativa
em média 45 anos. recebemos autorização para sua utili-
com compressão do nervo mediano no
zação neste estudo.
O túnel do carpo é constituído por carpo. Já o sintoma dor, considerado
um arco côncavo formado pelos ossos secundário da síndrome, foi encontrado Instrumento de fácil compreensão
do carpo dorsal e lateral e, na região predominantemente em pacientes e aplicação simples e com tempo
ventral, pelo espesso ligamento trans- sintomáticos com exames normais9. apropriado de administração, consta
verso do carpo. Dentro dele passam o Daí a importância de avaliação sis- de duas partes: escala de gravidade
nervo mediano e mais nove tendões temática, padronizada, com quantifi- dos sintomas e escala do estado
flexores, portanto esse espaço fica cação dos sintomas. funcional (ver Anexo). O questionário
susceptível a reações inflamatórias dos aborda seis domínios críticos na
Vários estudos têm sido feitos em
tendões, surgindo edema e aumento síndrome do túnel do carpo: dor,
torno do comprometimento neuromus-
da pressão no túnel. A compressão do parestesias, adormecimento, fraque-
cular e outros achados físicos, porém a
nervo mediano no túnel do carpo za, sintomas noturnos e estados
grande preocupação dos pacientes se
decorre na maioria dos casos de funcionais globais. A escala de gravi-
volta para os sintomas e diminuição de
tenossinovite crônica flexora não- dade (Escala G) dos principais
função em mão e punho acometidos11.
específica6, sendo esta considerada sintomas é composta de 11 questões
etiologia idiopática, mas podendo ser Diante de tão significativos sinto- de múltipla escolha pontuadas de 1 a
também intrínseca, como em pacien- mas da síndrome do túnel do carpo e 5, onde 1 ponto representa sintoma
tes com hipotireoidismo, em estado de das desabilidades funcionais encontra- leve, passando gradativamente a 5
retenção de líquidos (gravidez) e das e relatadas pelos pacientes, o pontos, representando sintomas mais
pacientes crônicos de hemodiálise, ou objetivo deste estudo é a aplicação graves. A pontuação da escala é
ainda extrínseca, em casos de de questionário sobre a gravidade dos calculada pela média dos escores para
mudança da dimensão do canal do sintomas e sobre o estado funcional, os 11 itens individuais. A escala do
carpo sem aumento das estruturas utilizado e desenvolvido como instru- estado funcional ou escala funcional
internas, como em fraturas ou sublu- mento 11 , traduzido e validado no (Escala F) aborda 8 atividades usuais,
xação dos ossos do carpo e artrite de Brasil12, tendo em vista a avaliação que contemplam desde as atividades
punho7. A síndrome do túnel do carpo padronizada desses pacientes. de jovens trabalhadores que têm sua
tem sido relacionada ao aumento de ocupação relacionada à STC até
peso corporal e índice de massa cor- indivíduos com mais idade. As respos-
pórea, onde um aumento de peso METODOLOGIA tas vão também de 1 a 5 pontos, onde
representa risco adicional para início Foi utilizado o questionário formu- 1 ponto representa nenhuma dificul-
dos sintomas, devido ao aumento do lado por Levine et al.11 chamado Self dade e 5 pontos, que o indivíduo não
tecido de gordura dentro do canal do administered questionnaire for the consegue realizar o quesito citado
carpo e conseqüente aumento da assessment of severity of symptoms and devido aos sintomas. A pontuação
pressão hidrostática8. functional status in carpal tunnel total é dada pela média dos escores
syndrome, desenvolvido no Brigham dos 8 itens11.
O diagnóstico diferencial da síndro-
me do túnel do carpo deve ser baseado and Women’s Hospital em Boston. Esse O questionário foi aplicado pessoal-
em sinais e sintomas clínicos e no exa- instrumento de quantificação da mente pelo mesmo examinador, em
me eletrofisiológico9 pois, embora em parestesia e dor nas mãos e punhos, 30 pacientes portadores de síndrome
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 11

12. Tabela 1 Freqüência e estatística descritiva Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variáveis sociodemográficas
das variáveis sociodemográficas
Idade
Idade (categórica) Freqüência
Escore na Escala G Escore na Escala F
N % Cumulativa
Idade N Média DP Máx. Mediana Mín. Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.
<45 14 46,67 14
<45 14 3,16 0,61 4,36 3,09 1,55 <45 14 3,13 0,77 4,25 3,31 1,75
≥45 16 53,33 30
≥45 16 2,95 0,55 4,09 2,95 2,09 ≥45 16 3,08 0,61 4,13 3,19 1,88
p-valor = 0,2598 p-valor: 0,7543
Idade (contínua)
N Média DP Máx. Mediana Mín. Coeficiente de correlação de Spearman Coeficiente de correlação de Spearman
30 43,63 8,9 62 45 26 r = 0,0075 ; p = 0,9686 r = 0,13406 ; p = 0,4800
Mão afetada
Sexo Freqüência Escore na Escala G Escore na Escala F
N % Cumulativa Mão N Média DP Máx. Mediana Mín. Mão N Média DP Máx. Mediana Mín.
F 27 90,00 27 Direita 14 2,90 0,54 3,45 3,05 1,55 Direita 14 3,15 0,76 4,13 3,44 1,75
M 3 10,00 30 Esquerda 16 3,18 0,60 4,36 3,09 2,09 Esquerda 16 3,06 0,62 4,25 3,06 2,13
p-valor: 0,2511 p-valor: 0,4279
Mão (mais) afetada Freqüência Coeficiente de correlação de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235; p = 0,0001
N % Cumulativa
A análise estatística foi utilizada intra-individual. Como regra geral, a
D 14 46,67 14
para descrever o perfil da amostra acurácia não deve ser menor que 0,80
E 16 53,33 30
segundo as variáveis categóricas se a escala for amplamente utilizada,
(sexo, profissão) e estatísticas des- porém valores acima de 0,60 já
Profissão Freqüência critivas das variáveis contínuas (ida- indicam consistência. O nível de
Cumulativa de, escores das escalas). Quanto à significância adotado para os testes
N %
(%) idade, os pacientes foram agrupados estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0,05.
doméstica 4 13,33 13,3 em menores de 45 anos e os que
serviços gerais 4 13,33 26,7 tinham 45 anos ou mais, tendo em
faxineira 3 10,00 36,7 vista a idade média apontada pela RESULTADOS
auxiliar de cozinha 2 6,67 43,4 literatura. Para comparação dos
O questionário de Boston (BCTQ),
auxiliar de limpeza 1 3,33 46,7 escores entre as classes de variáveis
para avaliação da gravidade dos
com duas categorias foi utilizado o
copeira 1 3,33 50,0 sintomas e estado funcional, foi
teste de Mann-Whitney. Para verificar
operário 5 16,67 66,7 aplicado em 30 pacientes com STC
a existência de correlação (associação
cortador de cana 2 6,67 73,4 que se encontravam em acompanha-
linear) entre os escores das escalas foi
operador de caixa 1 3,33 76,7
mento médico. Destes, 27 eram do
utilizado o coeficiente de correlação
sexo feminino. A idade dos pacientes
auxiliar de de Spearman. Esse coeficiente assume
enfermagem
4 13,33 90,0 variou de 26 a 57 anos (Tabela 1).
valores de –1 a +1: quanto mais pró-
costureira 3 10,00 100,0 ximo de zero, menos correlacionadas Os pacientes foram orientados a
são as variáveis, e quanto mais responder o questionário apenas sobre
do túnel do carpo, no Ambulatório de próximo de 1 ou -1, mais correlaciona- a mão mais afetada pela síndrome do
Nervos Periféricos do Hospital das das são as variáveis. Para verificação túnel do carpo. Neste estudo, 16
Clínicas da Universidade Estadual de da consistência do instrumento foi cal- pacientes (53%) têm a mão esquerda
Campinas, em uma sala reservada, culado o coeficiente alfa de Cronbach mais afetada e 14 (47%), a mão
sem interferência externa, onde os para consistência interna. Esse coefi- direita; 20 pacientes apresentavam
pacientes foram orientados a responder ciente é utilizado para verificar a ho- sintomas em ambas as mãos, porém
somente em relação à mão mais mogeneidade ou acurácia dos itens do responderam sobre a mais acometida
sintomática. instrumento, ou seja, a concordância (Tabela 1). Todos os pacientes são
destros, isto é, têm a mão direita
Tabela 2 Consistência interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach dominante. Nenhum dos pacientes
Escore na Escala G (11 itens) Escore na Escala F (8 itens) tinha sido submetido a procedimento
Coeficiente alpha de Cronbach Coeficiente alpha de Cronbach r* cirúrgico na mão sobre a qual estava
Escala completa 0,691632 Escala completa 0,745333
respondendo o questionário.
sem F1 0,793515 0,012 As atividades profissionais dos
* r = correlação do item com o total sujeitos caracterizam-se como ocupa-
12 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

13. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
ções manuais, assim distribuídas: 50% adequado para ser completado e fácil realizaria a tarefa pedida com essa
serviços que requerem mão-de-obra compreensão, levando em consi- mão. Uma sugestão é o instrumento
não-qualificada (domésticos, de cozi- deração o baixo nível de escolaridade ser aplicado separadamente para cada
nha, de limpeza, serviços gerais), 27% da população da amostra. mão do indivíduo.
operários (cortadores de cana, ope-
Em relação ao sexo, 90% dos A profissão que o indivíduo exerce
rador de caixa, operários industriais),
pacientes avaliados pertenciam ao muitas vezes está diretamente re-
13% auxiliares de enfermagem e 10%
sexo feminino, em concordância com lacionada à instalação dos sintomas
costureiras (Tabela 1). Metade do total
a literatura2,4,5,17; quanto à idade, não da síndrome do túnel do carpo. Em
(15 pessoas) estavam afastadas do
houve predominância de mais jovens nossa amostra, todos os pacientes
serviço devido à falta de condições
ou mais velhos (não houve relação realizam atividades manuais em sua
para exercer a função.
significativa entre pessoas com mais, atividade profissional, muitas vezes
O resultado da análise da consis- ou com menos de 45 anos), mas a com movimentos repetitivos e de força;
tência interna do instrumento é apre- faixa de idade dos sujeitos estudados 50% deles indivíduos estão afastados
sentado na Tabela 2. Tendo em vista (26-57) é bastante semelhante à de seu serviço devido aos sintomas da
uma dúvida de cerca de metade dos indicada na literatura2,4,5. doença. A experiência de trabalho
pacientes sobre a primeira questão da nessa área sugere que pacientes que
As pessoas foram orientadas a
escala funcional (uso da mão para recebem benefícios em seu afasta-
responder sobre a mão mais afetada,
escrever), discutida adiante, foi cal- mento apresentam piores resultados de
e esta não era necessariamente a mão
culado o coeficiente de consistência tratamentos feitos, baixa satisfação e
dominante. Há estudos referindo que,
interna do instrumento retirando-se mais queixas de sintomas. Tem sido
geralmente, a mão dominante é a
esse primeiro item, pelo quê o coefi- relatado que pacientes com benefícios
mais freqüentemente envolvida, mas
ciente seria aumentado (Tabela 2). devido a doenças musculoesqueléticas
a não-dominante também pode ser
têm marcadamente piores resultados,
No cruzamento entre escalas e afetada sozinha17. Em nossa amostra
possivelmente devido a fatores como
variáveis sociodemográficas não houve 53% de mãos não-dominantes
posições ergonômicas, ganhos secun-
houve correlação significativa entre as afetadas (47% mãos dominantes). A
dários, insatisfação no trabalho, fatores
idades, divididas em indivíduos com primeira questão da escala funcional
psicológicos e sociais18. Este não é
menos de 45 anos (47%) e com 45 anos trouxe dúvidas aos pacientes no mo-
interesse direto em nosso estudo, re-
ou mais (53%), o mesmo ocorrendo mento da aplicação do questionário,
querendo maior aprofundamento nas
em relação à mão afetada dos sujeitos, no caso de a mão mais afetada, sobre
questões de saúde do trabalho; apenas
onde não houve correlação significa- a qual deveria responder, ser a mão
vale ser ressaltado como influência nos
tiva (Tabela 3). O coeficiente de corre- não-dominante (com a qual ele não
resultados e em estudos posteriores.
lação de Spearman entre os escores escreve, mas deveria responderia à
obtidos nas escalas de gravidade e pergunta sobre dificuldade em
funcional indica forte correlação entre escrever). Isso levou a certa am-
bigüidade que foi demonstrada na
CONCLUSÃO
as escalas: quanto maior a gravidade
dos sintomas, maior o acometimento análise estatística ao se avaliar a O questionário Boston Carpal Tunnel
da funcionalidade. consistência interna do instrumento Questionnaire, já validado no Brasil,
pois, se retirada essa questão, o apresenta boas condições para
coeficiente de consistência interna do detectar mudanças clínicas e padro-
DISCUSSÃO instrumento melhora substancialmen-
te. Sugerimos que esta questão seja
nizar avaliações de sintomas e funções
de pacientes com síndrome do túnel
A aplicação do questionário repensada na utilização do ques- do carpo. Sugerimos no entanto a apli-
(BCTQ), formulado por Levine et al.11, tionário pois, se a atividade funcional cação do instrumento separadamente
foi realizada em 30 pacientes, diagnos- “escrever”, na grande maioria das para cada mão do paciente, para que
ticados como portadores de síndrome vezes, é realizada somente pela mão fique clara a sintomatologia em cada
do túnel do carpo, sem qualquer inter- dominante (em raríssimos casos o uma, principalmente com relação às
corrência cirúrgica realizada previa- indivíduo realiza a escrita bilateral- atividades realizadas somente pela
mente a esta avaliação. A escolha do mente), e se o sujeito deve responder mão dominante, pela possível
questionário deve-se a ser este um somente sobre a mão mais afetada e presença de sintomas bilateralmente,
instrumento de fácil aplicação, tempo esta for não dominante, ele não embora com diferentes intensidades.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 13

14. REFERÊNCIAS
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14 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

15. Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo
Anexo: Questionário utilizado
Escala G: Escala de gravidade dos sintomas
As questões seguintes se referem aos seus sintomas durante um típico período
de 24 horas, nas duas últimas semanas. Circule uma resposta para cada
questão.
• Qual é a gravidade da dor em punho • Quanto tempo dura, em média, um • Qual é a gravidade do adormeci-
ou mão que você tem à noite? episódio de dor durante o dia? mento e formigamento durante a
1 Não tenho dor em punho ou 1 Nunca tenho dor durante o dia noite?
mão à noite 2 Menos que 10 minutos 1 Não tenho adormecimento ou
2 Dor leve 3 10 a 60 minutos formigamento durante a noite
3 Dor moderada 4 Mais que 60 minutos 2 Leve
4 Dor forte 5 A dor é constante ao longo do 3 Moderado
5 Dor muito forte dia 4 Grave
• Com que freqüência você é • Você tem adormecimento em sua 5 Muito grave (gravíssimo)
acordado pela dor em punho ou mão? (perda de sensação) • Com que freqüência você é
mão, durante uma noite típica, nas 1 Não acordado pelo adormecimento ou
duas últimas semanas? 2 Adormecimento leve formigamento em punho ou mão,
1 Nunca 3 Adormecimento moderado durante uma noite normal,
2 1 vez 4 Adormecimento grave ( forte) durante as duas últimas semanas?
3 2 ou 3 vezes 5 Adormecimento muito grave ( 1 Nunca
4 4 ou 5 vezes muito forte) 2 1 vez
5 Mais que 5 vezes • Você sente fraqueza na mão ou 3 2 ou 3 vezes
• Você normalmente tem dor em punho? 4 4 ou 5 vezes
punho ou mão durante o dia? 1 Não 5 Mais que 5 vezes
Nunca tenho dor durante o dia 2 Fraqueza leve • Você tem dificuldade ao pegar e
Dor leve 3 Fraqueza moderada usar pequenos objetos, como
Dor moderada 4 Fraqueza grave chaves ou canetas?
Dor forte 5 Fraqueza muito grave 1 Não tenho dificuldade
Dor muito forte • Você tem sensação de formiga- 2 Dificuldade leve
• Com que freqüência você tem dor mento em sua mão? 3 Dificuldade moderada
no punho ou mão durante o dia ? 1 Não 4 Dificuldade grave
1 Nunca 2 Formigamento leve 5 Dificuldade muito grave
2 1 a 2 vezes ao dia 3 Formigamento moderado
3 3 a 5 vezes ao dia 4 Formigamento grave ( forte)
4 Mais que 5 vezes ao dia 5 Formigamento muito grave
5 A dor é constante (muito forte)
Escala F: Escala funcional
Em um dia normal, durante as duas últimas semanas, os sintomas no punho e mão têm causado alguma dificuldade
para realizar estas atividades? Circule o número que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade.
(Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opções a seguir:)
Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto lê; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Serviços
domésticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se.
1 Não tenho dificuldade
2 Dificuldade leve
3 Dificuldade moderada
4 Dificuldade grave
5 Não consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mão.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 15

16. Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento
fisioterapêutico da síndrome femoropatelar
EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for
patellofemoral syndrome
Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3,
Anice de Campos Pássaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amélia Pasqual Marques6
1
Profa. Dra.do Curso de RESUMO: A síndrome femoropatelar (SFP), patologia de difícil tratamento, decorre
Fisioterapia, Depto. FOFITO de um desequilíbrio das forças que incidem sobre a patela durante seu movimento
da FMUSP (Faculdade de normal; freqüentemente não se obtém alívio total da dor. Este estudo visou avaliar
Medicina da Universidade de
São Paulo) o efeito de tratamento fisioterapêutico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18
e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatório de Ortopedia do Hospital
2
Fisioterapeutas; integrantes do Universitário (grupo GFP); cinco sujeitos saudáveis, de mesma idade e nível de
Grupo de Estudos em atividade física do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaram-
BIomecânica da Fisioterapia
da FMUSP se, antes e após o tratamento, avaliação funcional – usando escalas de Lysholm
e visual analógica de dor, da articulação segundo Karlsson, do alinhamento
3
Profa. Ms do Curso de postural de membros inferiores e teste de compressão patelar – e avaliação
Fisioterapia do UniFIEO biomecânica por eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral O
(Centro Universitário F.I.E. de GFP submeteu-se durante cinco semanas a exercícios de alongamento e
Osasco, SP)
fortalecimento muscular, tendo resultado em redução de 50% no sinal positivo
4
Profa. Ms. do Curso de da compressão patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuição
Fisioterapia do UniCapital (SP) dos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; não houve, porém, melhora
5
Ortopedista do Ambulatório de da dor. Os dados eletromiográficos mostraram maior eficiência do vasto medial
Ortopedia do Hospital na realização de exercícios excêntricos e aumento da ativação do vasto lateral
Universitário da FMUSP durante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiu
6
pois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e na ativação
Fisioterapeuta; Profa. Livre-
Docente do Curso de dos músculos avaliados.
Fisioterapia da FMUSP DESCRITORES: Articulação do joelho; Biomecânica; Eletromiografia; Fisioterapia;
Terapia por exercício
ENDEREÇO PARA ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat –
wherein full pain relief is rarely obtained – results from force imbalance
CORRESPONDÊNCIA
Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco exerted on the patella during its normal movement. This study assessed the
Curso de Fisioterapia, FOFI effect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects with
TO/ FMUSP PFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic;
R. Cipotânea 51 Cidade five healthy subjects having the same age and level of physical activity as
Universitária the patients made up the control group. Both groups were submitted to
05360-000 São Paulo SP assessment before and after PFS group treatment: of pain through the visual
e-mail: icnsacco@usp.br analogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholm
scale) lower limb postural alignment; patellar compression test; and
electromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFS
group treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercises
during 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs of
patellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar arches
and reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported.
Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialis
muscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastus
lateralis while walking and during upward movement after squatting.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical
nov. 2005 therapy
16 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 16-22

17. Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar
INTRODUÇÃO O paciente com síndrome femo-
ropatelar (SFP) é usualmente jovem e
logias, chegando-se a resultados dis-
tintos. Monteiro-Pedro et al.12 ava-
A articulação do joelho é a maior ativo e sofre de dores retro e peri- liaram a propriocepção dinâmica
e uma das mais complexas articula- patelares causadas por longos períodos (senso de posição articular), enquanto
ções do corpo, sendo uma dobradiça sentados. A dor está relacionada com Kramer et al. 13 avaliaram a pro-
bicondiliana sinovial entre os côndilos a atividade realizada e fica particular- priocepção de joelho por meio da
do fêmur e da tíbia, com a patela em mente evidente durante a descida de eletrogoniometria em quatro angu-
posição anterior. Por se localizar entre escadas e o agachamento. O derrame lações específicas em cadeia cinética
dois grandes braços de alavanca, o intra-articular é raro, mas a presença aberta (CCA); nenhum deles encontrou
fêmur e a tíbia, é uma articulação de edema próximo ao ápice da patela diferenças no senso de posição
constantemente submetida a esforços é freqüente. Crepitação durante a articular entre indivíduos saudáveis e
cíclicos, o que explica sua grande sus- flexo-extensão do joelho é outro com SFP. No entanto, Baker et al.14
cetibilidade às lesões. Além disso, o achado comum em alguns indivíduos. encontraram déficit proprioceptivo em
joelho não é protegido por músculos A SFP é caracterizada por inúmeros sujeitos portadores de SFP quando
sinais e sintomas – patelalgia, dor comparados a sujeitos saudáveis,
ou tecido adiposo, como ocorre em
anterior de joelho, artralgia retropa- utilizando marcadores visuais e
outras articulações1.
telar, dentre outros – o que torna seu análise videográfica.
É possível perceber a grande impor- diagnóstico clínico difícil. Apesar da
Estudos envolvendo a análise do
tância da patela para a existência de diversidade de fatores associados à
agachamento também têm sido feitos,
uma biomecânica ideal do joelho, já SFP, há um consenso de que o desa-
como os que avaliam a atividade EMG
que a articulação femoropatelar de- linhamento do aparelho extensor de
dos músculos VM e VL durante exer-
pende do posicionamento ideal desse joelho seria a principal causa da dor
cícios de flexão de joelho em cadeias
osso durante o arco de movimento do femoropatelar5,6.
cinéticas aberta e fechada (agacha-
joelho2. Entre suas funções, encon- Esses fatores, que associados levam mento)15,16. Não foi encontrada dife-
tram-se a proteção do joelho contra ao aumento da compressão femoro- rença na atividade dos músculos entre
traumas diretos e, principalmente, a patelar e à crepitação, podem ser sujeitos com e sem SFP durante o
de proporcionar vantagem mecânica representados pelo aumento do ângulo agachamento. Escamilla et al. 17
ao músculo quadríceps da coxa, Q, presença de patelas altas, mediali- observaram maior atividade muscular
aumentando em 50% a força de zadas ou lateralizadas e pronação durante o agachamento em cadeia
extensão do joelho3. Com o aumento subtalar excessiva7. Ainda conside- cinética fechada (CCF) e do músculo
da flexão do joelho, há um contato rando os fatores relacionados ao apa- reto da coxa no exercício em CCA.
cada vez maior entre a patela e o relho locomotor, o músculo quadríceps
fêmur, sendo que entre 30-70 graus de O objetivo deste estudo foi avaliar
vem sendo amplamente estudado em
flexão a patela é isoladamente res- a eficácia de tratamento fisiote-
indivíduos normais e com SFP pela
rapêutico na melhora da dor, funciona-
ponsável por transmitir a força do qua- eletromiografia (EMG), especialmente
lidade e respostas eletromiográficas
dríceps da coxa ao fêmur em cadeia as porções do vasto medial (VM) e
dos músculos vasto medial (porção
cinética aberta. Nesse momento, a vasto lateral(VL) 8, já que a função
oblíqua) e vasto lateral durante a
articulação femoropatelar suporta uma desses músculos se encontra alterada
marcha e o agachamento em sujeitos
carga equivalente a seis vezes o peso em pacientes com SFP.
com síndrome femoropatelar, com-
do corpo do indivíduo4. Souza et al.9 não encontraram dife- parados a sujeitos saudáveis.
A análise de algumas atividades rença entre indivíduos saudáveis e
mostra os valores médios da com- com SFP na razão VMO/VL (entre os
pressão entre patela e fêmur: de meia níveis de ativação do vasto medial METODOLOGIA
vez o peso corporal durante a marcha, oblíquo e vasto lateral) a 60º de flexão
de joelho; resultados semelhantes
de 2,5 vezes o peso corporal durante
foram obtidos por Boucher et al.10 nos
Sujeitos
a subida de escadas, de 3,5 vezes o
peso corporal durante a descida de ângulos de 15º, 30º e 90º de flexão de Foram selecionados 11 sujeitos (8
escadas e 7 vezes o peso corporal joelho. Já Fonseca et al.11 verificaram do sexo masculino e 3 do feminino),
durante o agachamento. É aceito o aumento da relação VMO/VL com com idades entre 18 e 35 anos, dividi-
fato de que a contínua compressão é joelho em 30º de flexão em sujeitos dos em dois grupos: grupo experi-
necessária para uma adequada nutri- saudáveis. mental (GFP), 6 sujeitos com diagnós-
ção da cartilagem hialina da patela. Alguns estudos procuraram avaliar tico de SFP em pelo menos um dos
Entretanto, os problemas surgem quan- possíveis deficits proprioceptivos no membros; e grupo controle (GC), 5
do, por inúmeros motivos, essa com- joelho do paciente com SFP; entretan- sujeitos sem nenhum histórico de pato-
pressão se torna excessiva4. to, são utilizadas diferentes metodo- logia prévia nos joelhos. Os parti-
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 17

18. cipantes foram informados dos proce-
dimentos experimentais e assinaram
músculos vizinhos), além de possibi- Intervenção fisioterapêutica
litar maior confiabilidade na reprodu-
o termo de consentimento livre e tibilidade do estudo pré e pós-inter- Após avaliação, o GFP passou por
esclarecido; o estudo foi aprovado venção fisioterapêutica20-22. 25 sessões de fisioterapia em cinco
pela Comissão de Ética do Hospital semanas de duração. Destas, cinco
Universitário da USP. A medição da variação angular da
foram realizadas com supervisão do
articulação do joelho durante as tare-
fisioterapeuta, sendo uma por semana,
fas locomotoras foi feita por meio de
Protocolo Experimental – um eletrogoniômetro planar constituído
e tiveram como objetivo orientar os
participantes para que realizassem as
métodos e equipamentos por um potenciômetro de rotação fixo
demais 20 sessões no domicílio. O
com duas hastes de madeira que
Os dois grupos realizaram avalia- protocolo foi composto de seis exer-
ficavam aderidas aos segmentos da
ção funcional e biomecânica com- cícios: alongamento dos músculos da
articulação por bandagens elásticas.
posta de três etapas: 1) avaliação do cadeia posterior com o paciente
Para a utilização na articulação do
alinhamento postural, segundo proce- sentado e em decúbito dorsal; alonga-
joelho, uma das hastes ficou presa à
dimento de Kendall et al.18; 2) testes mento do músculo quadríceps da coxa
clínicos e avaliação de parâmetros clí- coxa e a outra, à perna. Foram utili-
em decúbito lateral; alongamento da
nicos e funcionais pela escala de zados como referência o epicôndilo banda iliotibial com o paciente sen-
Lysholm, avaliação da articulação lateral, o trocânter maior do fêmur e a tado e em bipedestação; e fortale-
femoropatelar baseada em Karlsson et cabeça e o maléolo fibulares. De cimento isométrico do músculo qua-
al.19 e escala visual analógica de dor; acordo com a mudança de posição dos dríceps da coxa durante um mini-
também foi realizada avaliação física segmentos em questão, o potenciôme- agachamento com adução de quadril.
do joelho comprometido por meio do tro alterava as tensões elétricas. Este Foram realizadas três repetições e
teste de compressão patelar realizado podia ser calibrado em função de duração de 30 segundos cada. Todos
sempre pelo mesmo avaliador1; e 3) posições previamente conhecidas; os pacientes avaliados aderiram ao
avaliação da atividade eletromiográ- nesse caso, o sistema de referência programa de intervenção fisiote-
fica dos músculos VM e VL, sincroni- adotado considerou que, na extensão rapêutica, sendo controlados os dias
zada com um eletrogoniômetro completa de joelho, o ângulo medido de prática semanais e a qualidade de
colocado no joelho com maior queixa pelo eletrogoniômetro seria de zero execução desses exercícios. Após a
clínica no GFP, e no lado dominante grau, como sugerido por Winter23, intervenção o GFP foi reavaliado,
no GC. Foram feitas três coletas com aumentando em função da flexão da
duração de seis segundos, com fre- comparando-se os valores então
articulação. Com base nos dados obtidos aos parâmetros iniciais.
qüência de amostragem de 1000 Hz, eletromiográficos, a linha de base ou
durante a execução de dois diferentes
referência zero foi ajustada dos sinais
movimentos de locomoção em
brutos quando estes se apresentaram
Tratamento estatístico
cadência auto-selecionada: marcha no
com off-set (linha de base fora do valor A análise comparativa das variáveis
plano e agachamento a partir da
posição de bipedestação com pés zero). A partir daí, os dados foram eletromiográficas, antropométricas e
paralelos, realizando a tríplice flexão retificados em onda completa e as demográficas entre os grupos GC e GFP
até 60º de flexão de joelho. Marcha e fases de cada movimento analisado foi realizada utilizando-se o teste t,
agachamento foram selecionados por foram determinadas pelos dados do quando as variáveis apresentavam-se
serem atividades funcionais utilizadas eletrogoniômetro. Após a retificação normais, e teste de Mann-Whitney
no cotidiano dos participantes. do sinal e considerando cada fase de quando não normais. Já para a com-
cada movimento analisado, os valores paração entre os grupos pré e pós-
Para a avaliação eletromiográfica
de RMS (root mean square, raiz intervenção, utilizou-se o teste t para
dos músculos selecionados, foi utili-
quadrada da média dos quadrados dos amostras pareadas quando as variáveis
zado um eletromiógrafo da EMG
valores do sinal EMG) foram calcula- eram normais, e teste de Wilcoxon
System do Brasil com eletrodos
diferenciais superficiais ativos pré- dos dentro desses intervalos de fases, quando não-normais. Quanto às
amplificados com fator 20 no próprio como forma de representar a intensi- demais variáveis do estudo, foram
eletrodo e fator 50 no amplificador, dade do sinal eletromiográfico. Essas representadas em termos de dis-
colocados no ponto motor dos fases foram estabelecidas conhe- tribuição de porcentagens para os gru-
músculos. Optou-se por colocar o cendo-se a biomecânica dos movi- pos e comparadas pelo teste Qui-
eletrodo no ponto motor pois estudos mentos analisados de interesse para o quadrado ou teste exato de Fischer.
comprovam que essa técnica permite estudo e comparando-as à variação Foram consideradas diferenças signifi-
redução na possibilidade de ocorrer angular dada pela curva do eletro- cativas aquelas cujo nível de signi-
cross-talk (aquisição do sinal EMG de goniômetro. ficância fosse inferior a 0,05.
18 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

19. Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar
RESULTADOS A Tabela 2 apresenta os dados clíni-
cos e funcionais dos sujeitos. Em
(p=0,004) quanto pós (p=0,018); e na
de Karlsson, pré (p=0,000) e pós
A Tabela 1 apresenta a média e o relação à escala visual analógica de (p=0,0316). Não houve diferença es-
desvio padrão das variáveis demo- dor, não houve mudança estatisti- tatisticamente significante na condição
gráficas e características antropomé- camente significativa na dor relatada de pré para a pós no interior do GFP.
tricas dos sujeitos de ambos os grupos, pelos sujeitos do GFP entre a situação
A Tabela 3 apresenta a distribuição
que não apresentaram diferenças pré e pós-tratamento (p>0,05). Inicial-
de porcentagens de alinhamento
estatisticamente significantes em mente todos os indivíduos do GFP
postural dos pés, tornozelos e joelhos
qualquer das variáveis analisadas apresentaram testes de compressão
dos dois grupos nas condições pré e
(p>0,05) – tratando-se, portanto, de patelar positivos, havendo redução de
pós-tratamento fisioterapêutico. Em
grupos homogêneos. Além disso, foi 50% após o tratamento (p=0,04).
todas as variáveis posturais relaciona-
verificado que, enquanto no GC todos Quanto aos valores da mediana dos
das ao pé, tornozelo e joelho, os grupos
os indivíduos eram fisicamente ativos, escores das escalas funcionais do
apresentaram-se semelhantes (p>0,05),
no GFP estes correspondiam a 50%. joelho, o GC obteve pontuação signi-
porém nota-se tendência nos sujeitos
O membro inferior direito foi o domi- ficativamente maior em relação ao
com síndrome femoropatelar a apre-
nante em todos os sujeitos. GFP nas escalas de Lysholm tanto pré
sentarem número mais expressivo de
arcos longitudinais rebaixados e joelho
Tabela 1 Médias, desvios-padrão e distribuição por porcentagem de e tornozelos valgos em relação ao
características dos grupos controle (GC) e com síndrome grupo controle, com diminuição dos
femoropatelar (GFP) mesmos após o tratamento.
Variáveis GC (n=5) GFP (n=6)
A Tabela 4 apresenta a média, desvio
Idade (anos) 27,0 ± 7,0 30,5 ± 8,8 padrão e nível de significância inter-
Sexo masculino (%) 100 50 grupos dos valores do RMS da EMG
Massa (kg) 71,2 ± 9,8 77,5 ± 24,7 (mV) para os músculos VM e VL duran-
Estatura (cm) 170,0 ± 7,0 170,3 ± 10,3 te as tarefas locomotoras realizadas
IMC (kg/m2) 24,6 ± 2,8 23,0 ± 3,2 pelos GC e GFP-pré e GFP-pós trata-
mento fisioterapêutico. Durante a
Fisicamente ativos (%) 100 50
tarefa de andar no plano, houve maior
Dominância destra (%) 100 100
Tabela 2 Média, desvio-padrão, mediana e porcentagem das variáveis clínicas dos grupos controle (GC) e com
síndrome femoropatelar (GFP) pré e pós-intervenção fisioterapêutica
Variáveis GC (n=5) GFP pré (n=6) GFP pós (n=6) p
Teste de Apley positivo (%) 0 16,6 0 -
Teste de compressão patelar positivo (%) 0 100 * 50 * 0,045 *
Teste de apreensão positivo (%) 0 0 0 -
Teste de gaveta anterior positivo (%) 0 16,6 16,6 -
Ângulo Q joelho avaliado (graus) 5,80 ± 1,64 8,00 ± 3,41 7,0 ± 2,5 > 0,05
Ângulo Q joelho contralateral (graus) 5,40 ± 1,14 6,33 ± 1,51 6,2 ± 1,3 > 0,05
Escala de Lysholm (mediana) 100 *, ** 66,5 * 80 ** 0,004* 0,018**
Escala de Karlsson (mediana) 100 *, ** 58 * 81,5 ** 0,000 * 0,031**
Ângulo Merchant (graus) -0,5 ± 23,4 - -
Escala visual analógica de dor (cm) 0,0 4,08 ± 2,82 2,59 ± 1,97 > 0,05
*, ** valores estatisticamente significantes
Tabela 3 Distribuição de porcentagens de alinhamento postural de arcos plantares, tornozelo e joelho dos grupos
controle (GC) e com síndrome femoropatelar (GFP)
Arco longitudinal Tornozelo plano frontal Joelho plano frontal
Grupos normal rebaixado Varo Valgo Varo Valgo
D E D E D E D E D E D E
GC (n=5) 20 20 0 0 20 20 80 80 0 0 60 60
GFP pré (n=6) 0 0 33,3 33,3 50 66,6 66,6 66,6 0 16,6 50 50
GFP pós (n=6) 50 50 16,6 16,6 33,3 50 50 50 16,6 33,3 16,6 16,6
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 19

20. Tabela 4 Médias e desvios-padrão das variáveis de RMS da EMG dos músculos vasto lateral e vasto medial durante as
tarefas locomotoras dos grupos controle (GC) e com síndrome femoropatelar (GFP)
Movimento RMS (mV) GC (n=5) GFP pré (n=6) GFP pós (n=6) p
Vasto medial 20,51 ± 5,49 20,44 ± 10,93 19,24 ± 13,07
Plano
Vasto lateral 25,13 ± 13,10 18,53 ± 16,58 * 26,00 ± 11,09 * 0,0483*
Vasto medial 44,31±16,25 * 44,75 ± 37,90 31,53 ± 16,04 * 0,0449*
Agachamento descida
Vasto lateral 35,11 ± 19,24 32,69 ± 20,49 41,09 ± 19,39
Vasto medial 37,07 ± 14,04 42,80 ± 35,83 28,77 ± 14,78
Agachamento subida
Vasto lateral 35,80 ± 18,99 ** 31,62 ± 20,81 * 49,45 ± 19,35*,** 0,0407* 0,0452**
*, ** valores estatisticamente significantes
magnitude do valor de RMS do funcionais utilizadas. Os resultados ração da SFP, estudos em que os exer-
músculo VL nos indivíduos do GFP-pós aqui obtidos, de aumento significativo cícios de alongamento fizeram parte
em relação ao GFP-pré (p=0,0483) dos valores das escalas funcionais de do tratamento mostraram-se efetivos
sendo que a atividade do GFP-pós se Lysholm e Karlsson após o tratamento, na redução da dor associada à dis-
assemelha à ativação do GC. Já em estão de acordo com os de McConnell24 função (Crossley et al.26, Clark et al.27).
relação ao músculo VM, os grupos quando afirma que, na SFP, o alívio
Nos valores da RMS dos músculos
apresentaram um padrão semelhante total das dores não é obtido com
VL e VM nas atividades de andar no
de ativação. Na tarefa de agacha- freqüência, mas somente em 30% dos
plano e durante o agachamento não
mento, foram considerados dois ciclos: pacientes. Esse aspecto é compreensível
foi encontrada diferença de ativação
descida e subida. Durante a descida o pois, como a dor não é intensa, os indi-
entre indivíduos saudáveis e indivíduos
músculo VM do GC apresentou maior víduos continuam a realizar atividades
com SFP, o que é corroborado por
valor de RMS comparado ao GFP-pós funcionais como agachar, caminhar etc.
alguns estudos9,10,16. Os valores de RMS
(p=0,0449) e semelhante ativação em Em relação à postura dos membros do músculo VM na tarefa de andar no
relação ao GFP-pré (p>0,05). Já inferiores, não foi observada diferença plano não apresentaram diferenças
durante o ciclo de subida o músculo significativa entre o GC e o GFP, tanto estatísticas entre o GC, GFP-pré e GFP-
VL do GFP-pós apresentou maior valor pré como pós-tratamento. Foram porém pós. Já para o músculo VL, o GFP
de RMS em relação ao GFP-pré observadas diferenças entre o GFP apresentou maior ativação durante o
(p=0,0407) e ao GC (p=0,0452). quando comparamos o pré com o pós- andar no plano quando comparadas as
tratamento, havendo uma diminuição condições pré e pós-tratamento. A
importante nos arcos longitudinais ativação muscular do VL dos sujeitos
DISCUSSÃO rebaixados, tornozelos e joelhos val- GFP-pós assemelhou-se à ativação dos
gos, proporcionando um melhor ali- sujeitos do GC, indicando haver uma
A hipótese inicial deste estudo era nhamento dos segmentos inferiores. função muscular normalizada em
que o tratamento reduzisse a dor, me- Características semelhantes às obser- relação à condição pré-tratamento.
lhorasse o alinhamento postural dos vadas neste estudo foram verificadas Esses dados mostram que o andar no
membros inferiores e produzisse por Cabral7, que afirma que sujeitos plano não é a tarefa ideal para ser
melhores e maiores respostas ele- com SFP apresentam algumas ca- realizada na reabilitação, uma vez
tromiográficas nos pacientes, aproxi- racterísticas de alinhamento postural que não houve alteração de músculo
mando-se daquelas encontradas no típicas tais como arcos longitudinais VM, um dos principais componentes
grupo controle. Os dados mostram que, dos pés rebaixados, tornozelos valgos, estabilizadores ativos da patela28,29.
embora tais respostas tenham melho- joelhos rodados e valgos.
Durante a fase de descida no aga-
rado, não houve diferença estatisti-
Como o tratamento de fisioterapia chamento, o valor do RMS do músculo
camente significante entre os grupos
foi composto em sua maioria por exer- VM no GFP-pós foi menor quando
na funcionalidade, no alinhamento
cícios de alongamento, é possível comparado ao GFP-pré e ao GC. Por
postural ou no aumento da atividade
supor que estes, pela melhora da fle- se tratar de uma ação excêntrica da
dos músculos vasto lateral e medial
xibilidade que propiciam, tenham musculatura extensora de joelho, um
após o tratamento de fisioterapia.
contribuído para a diminuição dos fa- menor valor de RMS durante a descida
Não foi observada diferença estatis- tores envolvidos na geração de dor e do agachamento poderia representar
ticamente significativa na intensidade na funcionalidade, tendo como conse- menor recrutamento de unidades
da dor, apesar de esta apresentar qüência o ganho de sarcômeros em motoras, sugerindo que a tarefa seria
médias menores após o tratamento série 25. Embora não tenham sido realizada com maior eficiência no
(Tabela 2). A presença de dor durante encontrados trabalhos que investi- controle e geração de tensão por esse
ou após a realização de atividades é gassem exclusivamente o efeito de músculo e, portanto, menor gasto ener-
uma das questões presentes nas escalas exercícios de alongamento na recupe- gético durante a sobrecarga30. Já na
20 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

21. Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar
fase de subida do agachamento, os
valores de RMS foram mais altos no
mento em indivíduos com e sem SFP
e não encontraram diferença esta-
CONCLUSÃO
músculo VL no GFP-pós em relação tisticamente significativa.
ao GFP-pré e ao GC. Tal achado pode Foi possível identificar me-
estar relacionado à maior tensão desse Algumas limitações foram lhora na funcionalidade, no alinha-
músculo na tentativa de corrigir o observadas no decorrer do estudo, mento dos joelhos e pés e aumento da
valgo de joelho, característica muito dentre as quais o fato de os indivíduos atividade dos músculos vasto lateral
presente nos indivíduos com SFP. Estes terem realizado parte dos exercícios e medial após o tratamento fisiote-
achados diferem daqueles obtidos em em casa após as orientações; e ainda, rapêutico em indivíduos com síndrome
trabalho realizado por Tang et al.16, que de a amostra ter sido reduzida, possi- femoropatelar, principalmente na
avaliaram a atividade eletromiográfica velmente induzindo a erro estatístico tarefa do agachamento. Não foi cons-
dos músculo VL e VM durante agacha- do tipo beta. tatada melhora na dor.
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22 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

23. Impacto sobre a quantidade de urina perdida de uma intervenção
fisioterapêutica em idosas com incontinência urinária
Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine
loss among elderly women with urinary incontinence
Elza Lúcia Lotti de Souza Baracho1; Rosângela Corrêa Dias2, Cristina Said Saleme3, Márcia Salvador Geo4,
Cláudia Lourdes Soares Laranjeira5, Rachel Silviano Brandão Corrêa Lima5
1
Fisioterapeuta do Hospital RESUMO: Incontinência urinária (IU) é um problema de saúde comum entre
Mater Dei, Belo Horizonte; mulheres idosas, podendo afetar estruturas e função do corpo, atividades e
Profa. Assistente da Faculdade participação social. Tratamentos conservadores têm sido indicados como
de Ciências Médicas de Minas
Gerais alternativa para melhorar os sintomas de IU. O objetivo deste estudo foi verificar
o impacto nos sintomas de perda urinária de um protocolo de exercícios
2
Fisioterapeuta; Profa. adjunta terapêuticos para o assoalho pélvico, associado a eletroestimulação vaginal.
do Depto. de Fisioterapia da Participaram deste estudo quase-experimental 30 mulheres idosas (70,10±8,628
Universidade Federal de Minas
Gerais anos) com diagnóstico de hiperatividade detrusora e incontinência mista,
confirmado por estudo urodinâmico. Nas avaliações foram utilizados pad test
3
Fisioterapeuta de 24 horas e diário miccional. A intervenção consistiu em 12 sessões de
4 exercícios para o assoalho pélvico associadas a eletroestimulação vaginal.
Médica uroginecologista;
Coordenadora da UROMATER Os resultados mostram diferença significativa na quantidade de urina perdida
– Unidade de Urodinâmica e medida pelo pad test após a intervenção (p=0,001), nos episódios de perda
Disfunções Miccionais do (p=0,004) e na freqüência miccional (p=0,000). O protocolo de exercícios
Hospital Mater Dei terapêuticos para assoalho pélvico associado a eletroestimulação vaginal teve
5
Médicas uroginecologistas, pois impacto positivo sobre a perda urinária, os episódios de perda e a freqüência
membros da UROMATER miccional, levando à melhora clínica das pacientes.
DESCRITORES: Incontinência urinária; Soalho pélvico; Terapia por exercício
ENDEREÇO PARA ABSTRACT: Urinary incontinence (UI) is a common health problem among
CORRESPONDÊNCIA
elderly women that may affect body structure, functions, activities and
Elza L. S. Baracho social participation. Conservative treatments are advocated as an alternative
R. Padre Severino 103 Bairro to improve UI symptoms. This pre-post-one-group experimental study assessed
São Pedro the impact onto urine loss of a protocol of pelvic floor exercises and vaginal
30330-150 Belo Horizonte MG electrical stimulation. Thirty elderly women (70.10±8.628 years old) with
e-mail: diagnosis of overactive bladder and mixed UI (confirmed by urodynamic
elzabaracho@veloxmail.com.br; exam) were submitted first to the 24-hour pad test and bladder diary, and
2
rcd@ufmg.br; subsequently to 12 therapeutic exercise sessions for pelvic floor muscles,
3
crica@cinemashop.com.br associated to electrical stimulation. There were statistically significant
differences between the quantity of urine loss as measured by the 24-hour
pad test (p=0.001), as well as in loss episodes (p=0.004) and in mictional
frequency (p=0.000). The protocol of therapeutic exercises and pelvic floor
muscle electric stimulation had thus a positive impact over symptoms of
urine loss, number of loss episodes, and mictional frequency, assuring
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO patients‘ clinical improvement.
jan. 2006 KEY WORDS: Exercise therapy; Pelvic floor; Urinary incontinence
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 23-9
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 23

24. INTRODUÇÃO Observa-se variabilidade quanto
aos protocolos propostos para o trata-
idiopática ou IU mista, diagnosticada
em estudo urodinâmico, avaliadas por
A Sociedade Internacional de Con- mento de hiperatividade detrusora e um período de nove meses (março a
tinência (ICS) define incontinência incontinência urinária mista, com dura- dezembro de 2003) no setor de
urinária (IU) como qualquer perda invo- ção do tempo de tratamento variando fisioterapia aplicada a uroginecologia
luntária de urina. Pode ocorrer em de 12 sessões a 6 meses12. Freqüen- do Hospital Mater Dei, em Belo
qualquer período da vida, acometendo temente, o tratamento compõe-se de Horizonte (MG).
igualmente homens, mulheres ou eletroestimulação transvaginal com
Foram excluídas do estudo mulheres
crianças1. Dentre os vários tipos de IU freqüências de 4 a 20 Hertz por 20
com idade inferior a 60 anos com IU
a incontinência urinária de esforço, minutos e exercícios de fortalecimento
de diagnóstico diferente da hiperati-
incontinência urinária de urgência e da musculatura do assoalho pélvico,
vidade detrusora idiopática ou inconti-
incontinência urinária mista (IUM) são variando de 60 a 200 repetições
nência mista; realizando reposição
as mais prevalentes em mulheres1. diárias13. Portanto, a escolha do proto-
hormonal ou usando medicamentos
colo e tempo de tratamento podem
A prevalência de IU na população que interferem no tratamento da IU
interferir nos indicadores de cura e
dos Estados Unidos está em cerca de (anticolinérgicos, antidepressivos);
melhoras dos sintomas nas mulheres
6%, variando de acordo com idade pacientes com cardiopatias graves ou
com incontinência urinária por hipera-
(acometendo mais idosos) e sexo (aco- doenças que contra-indicassem a
tividade detrusora e incontinência uri-
metendo mais mulheres)2. No Brasil, prática do programa de exercícios;
nária mista12.
apesar dos poucos estudos sobre diabéticas; com presença de alteração
prevalência e incidência de IU, esti- A avaliação de IU é complexa em cognitiva que dificultasse a compreen-
ma-se que existam mais de 13 milhões função do amplo espectro de alte- são dos procedimentos; portadoras de
de mulheres acometidas pelos diferen- rações geradas pelos sintomas de doenças neurológicas; e pacientes que
tes tipos da doença3. urgência, freqüência e noctúria. Pode não podiam ser submetidas ao uso de
ser avaliada considerando-se critérios eletrodo vaginal por alguma doença
A IU leva a sintomas que têm reper-
subjetivos, semi-objetivos e obje- presente e/ou pela integridade do
cussões nas atividades diárias e na
tivos14. Dentre as possibilidades para hímen.
participação social das mulheres4. É
avaliar resultados de intervenções
uma importante causa de constran- Este estudo, categorizado como
terapêuticas o pad test ou teste do pro-
gimento social, podendo levá-las a quase-experimental, foi aprovado pelo
tetor é um dos testes mais simples,
depressão, ansiedade e medo de se Comitê de Ética em Pesquisa do
objetivos e aplicáveis na prática clí-
apresentar em público, limitando Hospital Mater Dei. As pacientes
nica, sendo recomendado pela ICS
dessa forma seus papéis profissional e foram esclarecidas sobre o tratamento
(1988) para quantificação da perda
social5. e a pesquisa. As que concordaram em
urinária. Assim, juntamente com o
participar assinaram um termo de
O tratamento da IU pode ser conser- diário miccional, é considerado um
consentimento livre e esclarecido.
vador ou cirúrgico6. Há cerca de 200 padrão semi-objetivo para avaliar a
diferentes técnicas cirúrgicas descritas eficácia de tratamentos clínicos. O
com índices variados de cura e fatores diário miccional de 24 horas fornece Procedimentos
de risco, mas nenhuma delas garante uma acurada medida do volume de
As avaliações inicial e final de
resultados confiáveis em longo prazo7. urina, freqüência miccional, episódios
todas as pacientes foram feitas pelo
O tratamento conservador inclui exer- de perdas urinárias, e tipo e volume
mesmo fisioterapeuta, que não par-
cícios de fortalecimento do assoalho dos líquidos ingeridos7.
ticipou do tratamento. O tratamento
pélvico e eletroestimulação vaginal,
O objetivo deste estudo foi avaliar fisioterápico foi realizado por quatro
biofeedback, cones vaginais e orien-
o efeito de um protocolo de interven- fisioterapeutas familiarizadas e treina-
tações básicas comportamentais8, os
ção fisioterapêutica, composto de exer- das na aplicação do protocolo do estu-
quais apresentam benefícios potenciais
cícios para a musculatura do assoalho do. O avaliador, as fisioterapeutas e
e, portanto, devem ser considerados
pélvico associados à eletroestimula- as pacientes foram mascarados em
tratamentos de primeira escolha9. É
ção vaginal, sobre a quantidade de relação aos resultados até o término
uma terapêutica que se mostra eficaz
urina diária perdida por mulheres do tratamento.
principalmente quando avaliada,
idosas com IU.
prescrita, conduzida e supervisionada Na avaliação fisioterapêutica foi
adequadamente por um profissional da realizado levantamento da história
saúde, neste caso o fisioterapeuta10.
Sabe-se que a musculatura de assoalho
METODOLOGIA uroginecológica pregressa, exame
físico constituído por exame postural
pélvico com função deficiente ou Participaram do estudo 30 pacientes e classificação da atividade muscular
inadequada é um fator etiológico do sexo feminino portadoras de IU de do assoalho pélvico, de zero a cinco,
relevante na ocorrência de IU6,11. urgência por hiperatividade detrusora por meio da avaliação subjetiva10. Foi
24 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

25. Baracho et al. Impacto de fisioterapia em idosas com IU
feita uma única sessão de conscienti- perda urinária no período; além de (soma dos volumes urinados em 24
zação da contração do assoalho pélvico permitir a confirmação das queixas, o horas, dividida pelo número de micções
por meio do aparelho de biofeedback pad test é parâmetro para controle do ocorridas no dia).
para que, nas sessões subseqüentes, as tratamento. Os protetores, escolhidos
Após a primeira avaliação, as
pacientes pudessem executar os exer- individualmente pelas pacientes,
pacientes seguiram o protocolo de
cícios de forma adequada. Durante a foram encaminhados para pesagem
cinesioterapia para musculatura do
contração muscular, a eletromiografia junto com um absorvente seco, refe-
assoalho pélvico. Eram realizados seis
de superfície oferece informações rencial para comparações. Os prote-
exercícios (Quadro 1), sendo cinco em
sobre as fibras fásicas, que produzem tores usados foram guardados em
decúbito dorsal e um sentado, uma
contrações de máxima amplitude e recipientes hermeticamente fechados,
série de dez repetições para cada
curta duração, e sobre as fibras tônicas, mantidos sob temperatura ambiente,
exercício. Inicialmente foi solicitado
que produzem contrações de menor fora do alcance da luz solar, e ao fim
que sustentassem a contração por seis
amplitude e maior tempo de duração15. das 24 horas foram pesados em uma
segundos; de acordo com a tolerância
A sessão consistia de uma única con- balança digital de alta precisão
da paciente, progrediu-se até o tempo
tração sustentada de 12 segundos, com (Pelouse model-PE-5) e comparados a
máximo de 12 segundos. As pacientes
tempo de repouso de 24 segundos, para um modelo idêntico.
foram orientadas a seguir um programa
conscientização das fibras tônicas e,
No diário miccional, a paciente domiciliar que constava dos três pri-
posteriormente, de 5 contrações rápidas
anotava durante 24 horas o horário e meiros exercícios do protocolo. Esses
para conscientização das fibras fásicas.
o volume de cada ingestão líquida exercícios deveriam ser feitos diariamen-
O aparelho de biofeedback utili- (copo padrão de 240 ml) e de cada te durante o período de tratamento. Foi
zado (MyoTrac 3G EMG System de micção (béquer milimetrado de 1000 orientado um tempo de relaxamento
dois canais) tem as seguintes especi- ml), os sintomas apresentados e núme- de duas vezes o tempo de contração
ficações: fibra óptica conectada ao ro e tipo de episódios de inconti- entre cada repetição, tanto nos exer-
computador, resolução de 0,1 microvolt; nência. Com os dados, calculou-se a cício supervisionados quanto nos
modo de rejeição e sinais de impe- média funcional da capacidade vesical exercícios domiciliares.
dância de um milhão de MegaOhms.
É composto por sensores de superfície Quadro 1 Descrição do protocolo de exercícios terapêuticos
ativa, eletrodo terra, uma sonda vaginal Posição Exercício*
e um monitor de vídeo que amplifica a
resposta fisiológica, convertendo-a em 1 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, pés apoiados no chão,
contrair a musculatura do assoalho pélvico.
informações visuais, indicando pico
máximo, média, desvio padrão e 2 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, apoiados sobre uma
coeficiente de variação da atividade almofada, contrair a musculatura do assoalho
elétrica registrada em mV. Os eletro- pélvico.
dos de superfície não requerem prepa-
ração da pele, porém neste estudo a 3 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, colocar uma bola de
pele foi limpa com algodão e álcool tênis entre os joelhos e comprimi-la levemente.
absoluto na região da crista ilíaca. Dois Contrair a musculatura do assoalho pélvico. Repetir
terços da sonda foi introduzida na va- esse exercício com a bolinha posicionada entre o
gina por meio de um gel lubrificante terço médio e depois proximal da coxa.
aquoso. Foi solicitada uma contração
do assoalho pélvico, e essa era visuali- 4 Decúbito dorsal Pés apoiados na parede com os membros Inferiores
em abdução, flexão e rotação externa, contrair a
zada pelo monitor do computador
musculatura do assoalho pélvico
gerando um aprendizado e conscien-
tização desses músculos. Um segundo 5 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos com pequena almofada
canal também foi ativado. Três eletro- entre os joelhos, apertá-la levemente, contraindo a
dos de superfície foram colocados na musculatura do assoalho pélvico
parede abdominal, a fim de certificar
que essa musculatura não era recrutada 6 Sentada Bem posicionado em uma cadeira, contrair a
com a mesma intensidade durante a musculatura do assoalho pélvico
contração do assoalho pélvico.
* Em todos os exercícios a contração máxima da musculatura era sustentada
Antes de iniciar a intervenção, as
durante 12 segundos, com 24 segundos de relaxamento. Na primeira semana,
pacientes submeteram-se ao diário
foram feitas 10 repetições de cada exercício e, nas semanas seguintes, 20
miccional e ao pad test de 24 horas,
que informa a quantidade objetiva da repetições.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 25

26. O programa de eletroestimulação inicial. Para manter o controle das detrusora idiopática ou incontinência
vaginal foi realizado utilizando o apa- variáveis, todas as pacientes foram urinária mista, confirmada por exame
relho Dualpex 961 (Quarck Produtos reavaliadas até no máximo 48 horas urodinâmico. Quatro das avaliadas
Médicos), com uma sonda com quatro após a última sessão. foram excluídas por razões de saúde,
anéis de metal, que era introduzida por não se enquadrar nos critérios de
Estatísticas descritivas foram reali-
com auxílio de gel lubrificante aquoso. inclusão após a avaliação urodinâmi-
zadas para as variáveis do estudo. Foi
As pacientes foram submetidas à ca, ou por não desejarem participar
utilizado o teste t de Student, para
estimulação durante 20 minutos, da pesquisa, e três por terem idade in-
amostras pareadas no tratamento das
utilizando-se os seguintes parâmetros: ferior a 60 anos. Como as perdas foram
variáveis que tiveram distribuição
10 minutos utilizando freqüência(f) de pequenas e o cálculo prévio para de-
normal (volume máximo, volume
50Hz, duração do pulso(t) 500 ms, terminar o tamanho da amostra indicou
urinado e freqüência miccional), e o
tempo de sustentação da contração que seriam necessárias 14 pacientes
Wilcoxon Rank Test para as variáveis
muscular de seis segundos, tempo de para se obter uma diferença estatística
episódios de perda urinária, ingestão
repouso igual a duas vezes o tempo significante após a intervenção, opta-
líquida, quantidade de urina perdida
de sustentação. Nas pacientes com mos por não realizar análise da inten-
(pad test) e volume médio. As análises
hiperatividade detrusora, seguiam-se ção de tratar.
estatísticas foram feitas no programa
10 minutos de aplicação de corrente
SPSS 12.0 e conduzidas no nível de A média das idades das participan-
de baixa freqüência (4Hz) para inibir
significância ∝= 0,005. tes foi de 70,10 ± 8,63 anos, variando
a musculatura detrusora. O aparelho
entre 60 e 87 anos. Quanto ao nível
é específico para tratamento de incon-
de escolaridade, 46,9% tinham o 2º
tinência urinária e as freqüências utili-
zadas foram baseadas na literatura8.
RESULTADOS grau completo (n=15), 40,6% o 1º grau
completo (n=13) e 12,4% o 3º grau
A periodicidade das sessões, tanto Características da amostra completo (n= 2).
de cinesioterapia quanto de eletroesti-
A Tabela 1 mostra a estatística
mulação vaginal, foi de duas vezes Das 37 pacientes avaliadas no Setor
descritiva dos dados relativos à perda
semanais, totalizando 12 sessões, de Fisioterapia do Hospital Mater Dei
de urina medida pelo pad test antes e
realizadas durante um período de um no período estipulado, 30 foram in-
após a intervenção fisioterapêutica; a
mês e meio. Terminado o protocolo, cluídas no estudo por terem incon-
percentagem de mulheres com perda
as pacientes foram reavaliadas pelos tinência urinária por hiperatividade
urinária que tiveram pad test negativo
mesmos procedimentos da avaliação
(=4g) passou de 6,7% (n=2) para
30,0% (n=9) após a intervenção.
Tabela 1 Estatística descritiva e distribuição dos resultados para o pad test
inicial e final (n=30) O teste não-paramétrico de Wilcoxon
Pad test (g) Média±DP Mediana > 4 g* =4 g* para amostras pareadas indicou dife-
Min/Max n (%) n (%) rença significativa entre as medidas
Inicial 39,17±41,33 23,00 28 (93,3) 21 (70,0) inicial e final do pad test (Z= -2,951;
p=0,003). Os resultados obtidos, como
2 / 151
ilustra o Gráfico 1, permitem afirmar
Final 33,03±67,34 8,00 2 (6,7) 9 (30,0)
que as medidas dessa variável antes
0 / 270 do tratamento são maiores do que as
* Pontos de corte da Sociedade Internacional de Continência (ICS); DP = desvio padrão; obtidas após o mesmo: a média inicial
Min/Max= valores mínimos e máximos de 23 g passou para 8 g após o término
das 12 sessões de intervenção.
25 Não foi encontrada diferença entre
a ingestão líquida (z= -0,357; p=0,721)
20
e entre a média do volume de urina
Média (g)
15 em 24h (z= -1,635; p=0,102) antes e
após o tratamento. Porém, a diferença
10
do número de episódios de perda
5 urinária antes e após o tratamento foi
significativa (z= -2,877; p=0,004). O
0 teste t para amostras pareadas de-
Pad test inicial
Pad inicial Pad test final
Pad test final monstrou também não haver diferença
significante entre o volume máximo
Gráfico 1 Média das medidas do pad test antes e após a intervenção de urina antes e após o tratamento
fisioterapêutica (n=30)
26 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

27. Baracho et al. Impacto de fisioterapia em idosas com IU
Tabela 2 Episódios de perda urinária e volume médio urinado, obtidos pelo transvaginal pode ser efetiva para o
diário miccional de 24 h no início e no final do tratamento (n=30) tratamento da hiperatividade detrusora
Item do diário miccional Média±DP p com ou sem IU de esforço, sendo mais
Episódios de perda urinária (vezes/24h) indicada que o cirúrgico para as
Inicial 2,33±1,97 pacientes com diagnóstico de hipera-
tividade detrusora. No presente estudo,
Final 1,23±1,65 0,004
mesmo tendo sido associadas ele-
Volume médio urinado (ml)
troestimulação vaginal e cinesioterapia
Inicial 180,81±59,53 para assoalho pélvico, percebemos a
Final 200,85±83,31 0,000 eficácia dessa alternativa de tratamento
na redução dos sintomas de perda
(t= -1,454; p=0,157). Mas mudanças venção, variando a percentagem de urinária, o que reforça sua utilização.
significativas (t= -4,785; p=0,000) melhora entre 40 e 80%. As medidas Lose et al.20 demonstraram haver
ocorreram na comparação da fre- utilizadas para demonstrar eficácia 90% de correlação do pad test de 24
qüência miccional em 24h antes e também não seguem um padrão17,18. horas com história de incontinência
após o tratamento (Tabela 2). A média urinária por esforço em 31 mulheres.
Soroka et al.2 realizaram uma revisão
inicial do número de vezes que a Esse resultado foi melhor quando
sistemática com estudos clínicos sobre
paciente urinou em 24h foi de comparado com estudos de outros
tratamentos de incontinência em
10,96±3,35 e a final, de 9,00±2,44. autores. Tal correlação é um dado
mulheres tendo como medida do des-
fecho primário o pad test. O objetivo importante, pois os resultados do nosso
estudo demonstram que o pad test se
DISCUSSÃO foi verificar se os estudos seguiam ou
não as recomendações da ICS. Con- mostrou sensível, conseguindo de-
Este estudo investigou o impacto, cluíram que a variedade de pad tests tectar a melhora dos sintomas após a
sobre a quantidade de urina perdida, utilizados para quantificar o grau de intervenção terapêutica.
da aplicação de um protocolo fisiote- perdas urinárias dificultava a compa- O pad test apresenta limitações que
rapêutico de 12 sessões, baseado em ração dos estudos selecionados. Obser- podem influenciar os resultados, como
exercícios terapêuticos para a muscula- varam que testes de curta duração (pad a existência de diversas marcas do
tura do assoalho pélvico e eletroesti- test de uma hora), apesar da fácil apli- absorvente e a diferença de peso entre
mulação vaginal de mulheres porta- cação, rapidez dos resultados, facili- eles em um mesmo pacote. No pre-
doras de IUM e IU por hiperatividade dade para monitorar as pacientes e sente estudo alguns critérios foram
detrusora idiopática. As medidas risco menor de erros devido à evapo- adotados para controlar essas falhas.
utilizadas foram o pad test e o diário ração da urina acumulada, não forne- As pacientes foram orientadas a utili-
miccional de 24 horas. cem evidências das perdas durante todo zar, tanto no teste inicial quanto no
o dia, o que pode ser verificado em final, a mesma marca de absorvente
Os resultados indicaram melhora
testes mais longos, como o de 24 horas. e os pesos dos mesmos foram confe-
significativa (p=0,003) no pad test de
24 horas, evidenciando o impacto Apontaram também vantagens do ridos em todo o pacote, sendo ex-
positivo do protocolo de tratamento pad test como instrumento de medida cluídos aqueles com pesos diferentes.
proposto sobre os sintomas de perda por não ser invasivo, ter baixo custo e Mesmo o pad test sendo sensível
urinária na população investigada. Os ser de fácil realização. Entretanto, a às mudanças clínicas após intervenção,
dados referentes aos episódios de perda falta de padronização específica algumas falhas ocorreram em nosso
urinária (p= 0,004) e freqüência miccional quanto à freqüência da troca dos estudo. A falta de padronização do
em 24 horas (p= 0,000) colhidos pelo protetores, duração do teste inicial e tempo do uso do absorvente pode ter
diário miccional também indicaram final, volume urinado relevante, influenciado os resultados, pois a
significativa redução. métodos estatísticos adequados para evaporação de urina e perdas de
analisar os resultados constitui um líquido na roupa deveriam ter sido
A heterogeneidade dos relatos na
problema metodológico em sua consideradas. Suspeita-se também de
literatura, com diversos tratamentos,
realização. falhas pela falta de comprometimento
protocolos, medidas de eficácia e de
avaliação dificultam comparações Brubaker et al. 19, em um estudo das pacientes, incompreensão na
com nossos resultados. Há uma grande experimental, aleatório e duplo-cego execução do teste e até mesmo de
variabilidade quanto ao tempo de tra- objetivaram determinar a eficácia aumento da ingestão hídrica, por
tamento e número de sessões 4,14,16. objetiva e subjetiva da eletroestimula- mudanças climáticas ou distúrbios
Estudos encontrados apresentam desde ção transvaginal para o tratamento de emocionais.
protocolos de 10 sessões (um mês de IU de esforço, de urgência e mista. No presente estudo, 9 (30%) pacien-
fisioterapia) a seis meses de inter- Concluíram que a eletroestimulação tes obtiveram cura e 21 (70%) dimi-
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 27

28. nuíram ou mantiveram a quantidade Payne22 demonstrou a efetividade da de 100% em nível ambulatorial.
de urina perdida, de acordo com o terapia comportamental por meio de Contudo, não foi possível quantificar
ponto de corte de quatro gramas, o que exercícios do assoalho pélvico, educa- a adesão no nível domiciliar.
se traduz em melhora dos sintomas ção e mudanças de hábitos, defenden-
clínicos. do a implementação dessas medidas
Quanto à análise semi-objetiva de em programas de tratamento tanto de CONCLUSÃO
sintomas feita pelo diário miccional, IU por hiperatividade detrusora como
de IUM. A incontinência urinária é uma
pôde-se perceber que houve melhora afecção de grande prevalência em
significativa em algumas variáveis. Segundo Wilson23, a cinesioterapia mulheres idosas, para a qual existem
Esses resultados são corroborados por e a eletroestimulação vaginal pro- variadas formas de tratamentos
algumas pesquisas que consideram o duzem uma melhora substancial ou fisioterapêuticos, medicamentosos e
diário miccional uma medida impor- até mesmo cura nas mulheres com cirúrgicos. O presente estudo confirma
tante16,21. Al-Mulhim et al.5, utilizando incontinência urinária de esforço, os achados da literatura, no que se
cinesioterapia, eletroestimulação e hiperatividade detrusora e IUM, refere ao benefício do tratamento
treino da bexiga por meio do diário corroborando alguns achados do
miccional em mulheres idosas com conservador fisioterapêutico, baseado
presente estudo. em cinesioterapia e eletroestimulação
hiperatividade detrusora, observaram
diferenças (p=0,0001) no aumento dos Existem controvérsias na literatura vaginal em mulheres com IU sobre a
intervalos de micção, na diminuição quanto ao tempo ideal para o tra- perda urinária, tendo como medida de
do volume residual e na freqüência tamento conservador utilizando exer- resultado da intervenção o pad test de
miccional. Concluíram que a realiza- cícios e eletroterapia para IU4,14,16. São 24 horas. Com o impacto positivo
ção adequada de exercícios durante porém considerados fatores importantes obtido pelo tratamento, pode-se inferir
oito semanas, combinados com eletro- para o sucesso do tratamento a mo- que a utilização de um tratamento
estimulação vaginal, treino da bexiga tivação da paciente para continuidade fisioterapêutico em mulheres idosas é
e restrições de líquidos, é modalidade do programa em nível domiciliar. um procedimento não invasivo,
efetiva de tratamento para pacientes Neste estudo a taxa de adesão ao prático e de baixo custo e eficaz,
idosas com hiperatividade detrusora. tratamento por parte das pacientes foi mesmo em um curto espaço de tempo.
28 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

29. Baracho et al. Impacto de fisioterapia em idosas com IU
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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 29

30. Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão
medular incompleta: relato de caso
Clinical evolution of gait in a subject with incomplete
spinal cord injury: case report
Wagner Monteiro1, Fernanda Fregni da Silva2, Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli3
1
Fisioterapeuta do Laboratório RESUMO: É apresentada a evolução clínica da marcha de um indivíduo com
de Biodinâmica da Univap história de lesão medular incompleta, de etiologia traumática em nível vertebral
(Universidade do Vale do C-5, após 10 sessões de reabilitação durante um período de 22 dias em esteira
Paraíba, SP); Prof. MSc em
Engenharia Biomédica da FAPI rolante instrumentada. A evolução foi analisada quantificando-se a força
(Faculdade de vertical resultante de reação do solo, produzida durante a marcha do indivíduo.
Pindamonhangaba, SP) Na comparação entre os dados coletados dos membros inferiores antes e depois
2
do tratamento, verificaram-se alterações positivas nos valores referentes às
Fisioterapeuta; Profa. MSc do
Curso de Fisioterapia da variáveis segundo pico de força e centro de pressão, revelando que o tratamento
Univap e da FAPI permitiu uma otimização na capacidade de projeção corporal em relação ao
próximo passo e melhora do equilíbrio, em virtude da diminuição da oscilação
3
Fisioterapeuta; Prof. Dr. do corporal durante a marcha.
Laboratório de Controle Motor
da Unicamp (Universidade DESCRITORES: Marcha/ Biomecânica; Reabilitação; Traumatismos da medula espinhal
Estadual de Campinas, SP)
ENDEREÇO PARA ABSTRACT: This article reports the clinical evolution of gait in an individual
CORRESPONDÊNCIA with history of incomplete spinal cord injury, with traumatic etiology in
Wagner Monteiro vertebral level C-5, after 10 sessions of rehabilitation along a period of 22
R. Dr. Orlando Feirabend Filho days in an instrumented treadmill. The gait evolution was analyzed
51 apto. 73 Jardim Aquarius
quantifying the vertical resultant of ground reaction force produced during
12246-190
São José dos Campos SP the subject’s gait. When comparing data collected from the lower limbs
e-mail: wagfisio@yahoo.com.br before and after treatment, positive changes were noticed in the variables
second force peak and center of pressure. These results show that the
proposed treatment brought about an improvement in the capacity of corporal
projection in relation to the next step, as well as an improvement in balance,
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO due to reduction of corporal oscillation during gait.
jul. 2005 KEY WORDS: Gait/ Biomechanics; Rehabilitation; Spinal cord injuries
30 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 30-6

31. Monteiro et al. Evolução da marcha em lesão medular incompleta
INTRODUÇÃO as alterações funcionais, métodos de
aferição precisos têm possibilitado a
pelo paciente, consistindo a reabilitação
em treinamento da marcha em esteira
A marcha humana é uma tarefa que análise dos aspectos quantitativos das rolante instrumentada. Foram reali-
exige coordenação e sincronismo en- variáveis cinemáticas e cinéticas du- zadas 10 sessões de fisioterapia, duran-
tre as estruturas musculoesqueléticas rante o movimento humano 16. No te 22 dias. Nesse período, não foram
e neurossensoriais, para que os movi- presente estudo, devido às alterações instituídos protocolos convencionais
mentos sejam realizados de maneira locomotoras geradas em razão de de reabilitação de marcha, preconi-
harmoniosa e sinérgica1. Cavagna et al.2 lesão medular, foi quantificada a zando-se apenas a reabilitação da
formularam que, durante cada passo evolução da marcha em um indivíduo marcha em solo móvel (esteira rolante
da marcha humana, o centro de massa tetraparético, decorrente de uma lesão instrumentada). O indivíduo foi orien-
corporal (CMC) é projetado sobre o medular incompleta, submetido ao tado a não realizar quaisquer exer-
membro de suporte, tal como um tratamento fisioterapêutico. A finali- cícios domiciliares, a fim de controlar
“pêndulo invertido”. Durante a loco- dade deste foi investigar as alterações o protocolo de reabilitação proposto,
moção, os movimentos podem ser cinemáticas e cinéticas na marcha, para que suas atividades em casa não
comparados mecanicamente aos de após um programa de reabilitação em influenciassem os resultados do expe-
um pêndulo invertido 3, porém no esteira rolante. A hipótese centrou-se rimento. Em cada sessão, o indivíduo
aspecto neural existem mecanismos na possível otimização das variáveis deambulou por um período de apro-
de modulação bastante complexos, cinemáticas e cinéticas, seja decor- ximadamente 45 minutos em velo-
responsáveis pelo controle desses rente da reabilitação da marcha estru- cidade fisiológica predefinida.
movimentos1,4. A automatização da turada no treinamento em esteira ro-
marcha ocorre por uma rede neural lante, seja pela evolução temporal. Instrumentos
denominada Gerador de Padrão Central
(GPC)5,6,7. Esse gerador é responsável Para a coleta dos dados referentes
por padrões motores rítmicos resultan- METODOLOGIA à marcha foi utilizada uma esteira
tes de processos excitatórios e inibi- rolante instrumentada do sistema
Foram investigados os parâmetros
tórios dos membros inferiores durante Gaitway™. Essa esteira tem duas pla-
cinemáticos, temporais e cinéticos da
os movimentos3. Basicamente, há uma taformas de força com um sistema de
marcha em um indivíduo com história
excitação da musculatura agonista e sensores piezoelétricos da marca
de lesão medular incompleta por
uma inibição da antagonista em um Kistler Inc. O equipamento possibilita
mecanismo de compressão vertebral
membro, o contrário ocorrendo simul- controlar a velocidade e a inclinação
em C-5, classificado como ASIA D de
taneamente no contra-lateral8,9,10. Além da esteira durante a marcha, bem
acordo com a American Spinal Injury
da participação do GPC, o ato loco- como registrar as variáveis relaciona-
Association17. Também foram anali-
motor também conta com um refinado das à força vertical resultante de
sados os deslocamentos ântero-poste-
processo de integração de informações reação do solo (FVRRS) em um com-
riores e médio-laterais do centro de
sensoriais periféricas e supra-espinhais4,11. putador interligado.
pressão (CP). A primeira análise da
Portanto, se existe um controle bastante
marcha foi realizada 150 dias após a
sofisticado para a realização da marcha,
certamente disfunções neurológicas
história inicial do trauma medular. O Procedimento experimental
paciente seguiu um programa de inter-
provenientes de lesões na medula es- Para a realização do experimento,
venção fisioterapêutica durante 10
pinhal podem desencadear importantes foi obtida a aprovação do Comitê de
sessões, sendo uma reavaliação condu-
comprometimentos nas características Ética em Pesquisa da UNIVAP. Com o
zida após essas sessões. Na análise
neuromecânicas da locomoção12. consentimento esclarecido do
inicial, o indivíduo tinha marcha inde-
De fato, em casos de lesões medu- pendente. Entretanto, ao exame clíni- paciente, foram realizadas as coletas
lares, isso ocorre principalmente pelo co pôde-se detectar incoordenação e de dados. O procedimento experi-
déficit da capacidade de modulação déficit de equilíbrio. A avaliação mental durante a coleta consistiu
da atividade muscular após a secção fisioterapêutica foi conduzida no Setor primeiramente de uma fase de adapta-
medular. Então, se a lesão medular po- de Reabilitação Neurofuncional Adul- ção do indivíduo durante a marcha na
de desencadear importantes compro- to da Faculdade de Ciências da Saúde esteira. O tempo de adaptação foi
metimentos à locomoção humana, da Universidade do Vale do Paraíba estipulado em 10 minutos de cami-
estudos recentes demonstram respos- (UNIVAP). No momento da avaliação nhada na esteira antes da coleta18. Foi
tas efetivas ao treinamento em esteira inicial, o indivíduo tinha 20 anos, realizada uma coleta com cinco aqui-
rolante, com suporte de peso corporal, altura de 1,80 m e peso de 679 N. De sições de dados. A freqüência de
resultando na melhora dos padrões modo geral, o protocolo de reabilitação amostragem utilizada foi 1000 Hz,
locomotores, tanto em animais 13,14 visou o tratamento dos déficits de sendo cada aquisição realizada
como em seres humanos15 com lesão equilíbrio, coordenação e força muscular durante 10 segundos. Os dados foram
medular incompleta. Para determinar em membros inferiores, apresentados coletados a uma velocidade de 1,1 m/s,
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 31

32. MIE
MID 240
MARCHA a 1,1 m/s CINEMÁTICA
800 (padrão normal)
Deslocamento anterior (cm)
f g
MI
90%
120
FVRRS (N)
400 MIE a
h
b
i
e MID
c
10% b 0
0 - 60 0 - 60
a d Lateral Linha média Lateral
Tempo (s) Oscilação médio-lateral (cm)
Figura 1 Representação do padrão normal das variáveis da marcha a 1,1 m/s
1a Variáveis temporais: a. tempo da passada (duração entre contato inicial de um dos pés para o próximo contato inicial do
calcanhar do mesmo pé); b. tempo do passo (contato inicial do calcanhar de um dos pés até o próximo contato inicial do
calcanhar do pé oposto); c. tempo de contato (contato do pé até sua retirada da superfície); d. tempo de duplo apoio (duração
do suporte corporal por ambos os pés); e. tempo de apoio simples (momento em que o corpo está apoiado em apenas um dos
pés); Variáveis cinéticas são representadas pelas letras: f. primeiro pico de força (que representa o impacto do pé com o solo); g.
segundo pico de força (que representa a propulsão do corpo para frente); h. taxa de aceitação de peso (taxa de variação da
inclinação na primeira metade da curva de força em função do tempo; i. impulso (integral da curva de força em função do
tempo).
1b MIE = Membro Inferior Esquerdo; MID = Membro Inferior Direito. Variáveis cinemáticas: a. comprimento da passada (distância
percorrida do contato inicial de um dos pés até o próximo contato inicial do calcanhar do mesmo pé); b. comprimento do passo
(distância percorrida do contato inicial do calcanhar de um dos pés até o próximo contato inicial do calcanhar do pé oposto).
que foi a velocidade média descrita
como “fisiológica” para o paciente. O
Padrões da FVRRS de força). O terço central da curva,
em forma de um vale, corresponde ao
cálculo da velocidade de coleta foi e do Centro de Pressão momento em que apenas um dos pés
realizado pela equação Vm = ∆S/∆t, está em contato com o solo (apoio
após o indivíduo ter caminhado em No que se refere à FVRRS – Força simples), enquanto o membro contra-
linha reta num espaço de 20 metros. Vertical Resultante de Reação do Solo lateral se encontra em fase de balanço
Esse procedimento repetiu-se por três –, foram analisadas as variáveis tem- (“fase aérea”). Por fim, há um segundo
vezes, sendo obtida a média aritmé- porais, cinemáticas e cinéticas como: incremento da força, representando o
tica dessas tentativas. Todas as etapas tempo da passada, tempo do passo, momento de propulsão do corpo para
do procedimento experimental, como tempo de contato, tempo de duplo frente (segundo pico de força).
coletas, tratamentos e análises dos da- apoio, tempo de apoio simples, ca-
dos, foram realizados no Laboratório dência, comprimento da passada, Os valores do centro de pressão (CP)
de Biodinâmica da UNIVAP. O expe- comprimento do passo, primeiro pico fornecem as informações advindas dos
rimento consistiu em duas etapas. A de força, segundo pico de força, im- deslocamentos pé-tornozelo influen-
primeira, de uma análise da marcha, pulso e taxa de aceitação de peso ciados pelos deslocamentos do centro
onde o paciente foi avaliado e os dados (Figuras 1a e 1b). Classicamente a de massa corporal do sujeito. Estes são
processados e interpretados (em abril curva da FVRRS apresenta um com- representados pelos valores do des-
de 2003). Foram investigadas as portamento peculiar durante a mar- locamento do ponto de pressão central
características temporais, cinemáticas cha, sendo composta por dois picos e da FVRRS exercida sobre o pé durante
e cinéticas da marcha do indivíduo. um vale entre os picos. Ao fragmentar o apoio. Note-se na Figura 2a o padrão
A segunda etapa consistiu em uma a curva da FVRRS em três partes, normal do deslocamento bilateral do
reavaliação, após 10 sessões de reabi- evidencia-se que o terço inicial é centro de pressão: é possível identi-
litação (em maio de 2003), com o representado por um aumento linear ficar a simetria entre os lados esquerdo
objetivo de quantificar as possíveis da força, momento este que repre- (MIE) e direito (MID) no deslocamento
modificações ao longo do período senta a força de impacto do pé do do CP corporal. Num primeiro momen-
investigado. indivíduo com o solo (primeiro pico to na fase do contato inicial, a parte
32 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

33. Monteiro et al. Evolução da marcha em lesão medular incompleta
lateral do pé está em contato com o
solo (CP deslocando-se medialmente).
RESULTADOS teral significativo na variável após o
programa de reabilitação (MIE p=.0.00;
Nesse mesmo momento, também se Apesar dos déficits de equilíbrio e MID p=0.01). Esse aumento foi mais
evidencia o contato da parte posterior coordenação apresentados pelo indi- acentuado nessa fase da marcha para
do pé (retro-pé) com o chão. À medida víduo inicialmente, ele realizou as ta- o membro inferior esquerdo. Já as
que ocorre a propulsão do corpo para refas solicitadas durante o procedi- informações obtidas pela análise da
frente, há uma tendência de a região mento experimental em todas as eta- variável CP revelam que, após o
lateral do pé aumentar a pressão pas do processo de reabilitação. A período de reabilitação, houve uma
exercida no solo durante a fase que o Figura 3 mostra as diferenças entre o diminuição da oscilação médio-lateral
médio-pé tem maior pressão com o comportamento da marcha, evi- (MIE p=0.00; MID p=0.01) e um
solo. No final da fase de apoio, o denciado entre as análises antes (16/
aumento do deslocamento ântero-
contato se concentra na região do 04/2003) e depois (08/05/2003) em um
posterior (MIE p=0.04; MID p=0.00)
antepé, com a propulsão ocorrendo em indivíduo com lesão medular incom-
(Tabela 1 e Figura 2b).
nível medial concentrando-se no pleta. Nota-se que houve um aumento
primeiro metatarsiano. do segundo pico de força quando com-
parado ao primeiro. Na análise visual
Variáveis analisadas e das diferenças entre as curvas da DISCUSSÃO
FVRRS do membro esquerdo em rela- Em animais, sabemos que os pa-
procedimentos estatísticos ção ao membro direito, foi possível drões motores característicos da loco-
detectar um desequilíbrio entre as moção presentes na marcha podem ser
Com base nos valores da FVRRS e
forças resultantes de impacto e pro-
do CP, foi possível identificar e quan- readquiridos mesmo após secção
pulsão. Os valores médios e de signifi-
tificar os possíveis déficits referentes medular incompleta19. Apesar de o
cância estatística referentes à análise
à marcha do indivíduo. Para análise sistema nervoso central (SNC) dos
da marcha, bem como a série tem-
estatística da evolução clínica do gatos diferir, em muito, do SNC dos
poral, representando o comportamento
paciente, utilizou-se a análise compa- humanos3, a melhora dos padrões loco-
da curva da FVRRS encontrada para
rativa pela distribuição T de Student motores têm sido observada em indi-
esse indivíduo antes e depois da
(pareado). Foram comparadas as víduos com lesão medular completa e
reabilitação, podem ser observadas na
médias das cinco aquisições de dados incompleta, após a realização de um
Tabela 1 e na Figura 3.
antes e depois do programa de reabi- intenso treinamento em esteira rolante,
litação para o mesmo indivíduo. Os Em relação à análise quantitativa
utilizando suporte de peso corporal15, 20.
valores de significância foram estabe- da variável segundo pico de força, foi
lecidos em p ≤ 0.05. possível identificar um aumento bila- Wernig et al.21 analisaram 11 in-
MIE
MIE Coleta 16/04/2003
Coleta 16/04/2003
MID
MID Coleta 08/05/2003
CENTRO DE PRESSÃO
Deslocamento ântero-posterior (cm)
CENTRO DE PRESSÃO
Deslocamento ântero-posterior (cm)
60 60
(padrão normal) (lesado medular)
55 55
MIE MID MIE MID
50 50
45 45
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
-10 -5 0 5 10 - 15 -10 -5 0 5 10 15
Lateral Linha média Lateral Lateral Linha média Lateral
Oscilação médio-lateral (cm) Oscilação médio-lateral (cm)
Figura 2 Representações do padrão normal (a) e do indivíduo estudado (b) da variável centro de pressão durante a
marcha a 1,1 m/s
Em 2b Nota-se, na segunda coleta de dados (após o período de reabilitação), diminuição significativa da oscilação médio-lateral e
aumento do deslocamento ântero-posterior, que implicam, respectivamente, melhora no equilíbrio e aumento da propulsão durante a
marcha.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 33

34. Tabela 1 Valores médios e de significância (Teste T de Student pareado) das divíduos com lesão medular incom-
variáveis da FVRRS: análise comparativa para os dois membros, entre pleta crônica que deambulavam inde-
os dados iniciais (16.04.2003) e após o período de reabilitação
pendentemente. Após a realização um
(08.05.2003)
programa de reabilitação em esteira
Variáveis analisadas * Antes Depois Teste T
rolante, durante um período que variou
E D E D E D
de 3 a 20 semanas, esses indivíduos
Primeiro pico de força 712,2 646,57 704,63 644,52 0,37 0,76
apresentaram melhora na velocidade
Segundo pico de força 746,2 738,55 769,39 763,10 0,00* 0,01* do movimento e na resistência mus-
Taxa de aceitação de peso 3623,5 3207,0 3591,6 3376,1 0,81 0,23 cular. Esse aumento da resistência foi
Impulso 375,50 401,45 367,13 389,48 0,24 0,17 representado pela capacidade de
Tempo de contato 0,74 0,78 0,71 0,75 0,14 0,15 manterem a deambulação por um
Tempo de apoio simples 0,26 0,27 0,27 0,27 0,49 0,91 tempo maior, em relação ao início do
Comprimento da passada 138,47 138,05 138,15 138,28 0,88 0,92 tratamento. Os resultados desses au-
tores demonstram claramente uma
Comprimento do passo 60,90 77,61 62,36 76,38 0,44 0,44
melhora no padrão locomotor dos
Centro de pressão (M-L) 6,99 -7,26 4,48 -5,41 0,00* 0,01*
indivíduos analisados. As justificativas
Centro de pressão (A-P) 44,85 42,88 47,59 46,13 0,04* 0,00* para esses achados baseiam-se no fato
de que o treino de marcha em solo
Antes Depois Teste T móvel possibilita otimizar a melhora
Tempo da passada 1.22 1.20 0.10 da modulação da atividade ele-
Tempo do passo 0.61 0.59 0.15 tromiográfica (EMG) dos músculos das
Tempo de duplo apoio 0.50 0.45 0.09 extremidades inferiores, promovendo
Cadência 102.79 102.54 0.86 a melhora dos padrões motores rítmicos
Comprimento da passada 1.38 1.38 0.88 durante o ato locomotor6.
Comprimento do passo 0.60 0.62 0.44 Neste estudo obtivemos melhoras
* Variáveis temporais, cinemáticas e cinéticas expressas em s (segundos), m (metro) e N significativas na força de projeção do
(Newton), respectivamente. Variável cadência: representa o número de passos por corpo para a frente durante a fase de
minuto expresso pela equação: cadência = 120/tempo da passada em segundos. apoio, após 22 dias de reabilitação.
Os dados aqui apresentados referem-
se à melhora da força muscular e equi-
líbrio do indivíduo durante a marcha.
Coleta 16/04/2003
Coleta 16/04/2003 Após a instituição do programa de
Coleta 08/05/2003
Coleta 08/05/2003
reabilitação, houve uma diminuição
MARCHA 1,1 m/s nos valores das oscilações médio-
800 p=0.00* p=0.01* laterais e um aumento dos desloca-
mentos ântero-posteriores do centro de
pressão. Esses resultados suportam a
idéia da recuperação da estabilidade,
equilíbrio e coordenação durante a
FVRRS (N)
400 marcha no indivíduo analisado. Entre-
tanto, o fato de os deslocamentos
ântero-posteriores apresentarem um
MIE MID
incremento em seus valores está
fundamentado na lógica de que, para
haver um aumento da força de proje-
0 ção do corpo para frente, há necessi-
0 0.5 1 1.5 2
Tempo (s) dade de que o indivíduo aumente os
deslocamentos corporais na mesma
direção (refletido no aumento do se-
Figura 3 Série temporal referente à Força Vertical Resultante de Reação do gundo pico de força). É possível tam-
Solo (FVRRS) no indivíduo com história de lesão medular incompleta: bém que ocorra uma melhora gene-
comportamento da marcha a 1,1 m/s, antes (linha contínua) e depois ralizada dos mecanismos de sinergia
(linha tracejada) do programa de reabilitação. muscular. Essa sinergia pode estar
34 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

35. Monteiro et al. Evolução da marcha em lesão medular incompleta
refletida na otimização das diferenças plasticidade neural. Estes podem ter denação do indivíduo com história de
entre as variáveis cinéticas analisadas. influência direta na melhora loco- lesão medular parcial. Há de ressaltar
Apesar dessa sinergia muscular não ter motora do indivíduo analisado7,22. que a possibilidade da quantificação e
sido analisada pelos sinais elétricos análise dos déficits neuromotores apre-
musculares (eletromiografia), os dados CONCLUSÃO sentados por esse indivíduo permitiu um
planejamento mais objetivo no que diz
referentes à FVRRS refletem a resul-
O aumento do segundo pico de força, respeito à conduta fisioterapêutica em-
tante das forças (externas e internas)
entre as duas análises, indica, uma pregada, no tratamento das desordens
atuantes sobre a plataforma. Essa resul- da marcha. Com essa quantificação, o
melhora no momento da projeção do
tante é altamente influenciada pela corpo para frente durante a marcha. Essa próximo passo será a aplicação desta
somatória das forças musculares solici- melhora pode estar relacionada com a proposta reabilitacional em uma
tadas durante o processo locomotor. melhora da força da musculatura flexora amostra representativa de indivíduos
Outro fator que deve ser considerado plantar. Os dados do CP permitiram iden- com lesão medular incompleta, visando
está relacionado aos mecanismos de tificar melhora do equilíbrio e coor- a validação deste protocolo.
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5 Marder E, Calabrese R. Principles of rhythmic motor
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6 Van de Crommert HWAA, Mulder T, Duysens J. walking. Brain Res. 1991;555(2):202-14.
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central pattern generator and its relation to treadmill 14 Edgerton VR, De Guzman CP, Gregor RJ, Roy RR,
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8 Dietz V, Duysens J. Significance of load receptor Locomotor capacity of spinal cord in paraplegic
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2000; 11:102–10.
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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 35

36. Referências (cont.)
18 Matsas A, Taylor N, Mcburney H. Knee joint 20 Wernig A, Müller S. Laufband CE. Locomotion with
kinematics from familiarised treadmill walking can be body weight support improved walking in persons with
generalised to overground walking in young severe spinal cord injuries. Paraplegia. 1992;30:229-38.
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19 De Leon RD, Hodgson JA, Roy RR, Edgerton VR. based on rules of spinal locomotion is effective in spinal
Locomotor capacity attributable to step training cord injured persons. Eur J Neurosci. 1995;7(4):823-9.
versus spontaneous recovery after spinalization in 22 Dietz V, Colombo G, Jensen L. Locomotor activity in
adult cats. J Neurophysiol. 1998;79:1329-40. spinal man. Lancet. 1994;344:1260-3.
Agradecimentos
Agradecemos em especial ao Professor MSc. Charli Tortoza pelo suporte técnico; à Capes-Prosup e à Univap,
pelo apoio para desenvolvimento da pesquisa.
36 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

37. Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura
Grounds of aesthetic physical therapy: a review
Giovana Barbosa Milani1; Silvia Maria Amado João2; Estela Adriana Farah3
1
Fisioterapeuta; Esp. em RESUMO: A fisioterapia estética, recentemente renomeada como fisioterapia
Fisioterapia Dermato- dermato-funcional, está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definir
Funcional, mestranda em essa área de atuação profissional, procedeu-se a uma revisão bibliográfica das
Ciências da Reabilitação no
FOFITO/FMUSP (Depto. de patologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelóide
Fisioterapia, Fonoaudiologia e (celulite), estrias, linfedema, no pré e pós-operatório de cirurgia plástica,
Terapia Ocupacional da queimaduras, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez, obesidade e
Faculdade de Medicina da lipodistrofia localizada. Apresentam-se também os recursos que podem ser
Universidade de São Paulo) utilizados para tratamento e prevenção dessas patologias, sendo muitos deles
2
Fisioterapeuta; Profa Dra. do já de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda há muito
Curso de Fisioterapia do a ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidências
FOFITO/FMUSP científicas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao
3 fisioterapeuta, possibilitando assim a articulação desse área com as demais da
Fisioterapeuta pela
Universidade Estadual de fisioterapia, como a ortopedia, respiratória, entre outras.
Londrina DESCRITORES: Celulite; Estética; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Revisão
ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed
ENDEREÇO PARA “dermatho-functional”) has recently gotten more attention. In view of a
CORRESPONDÊNCIA
better definition of the area, this paper reviews related literature to list
Giovana B. Milani pathologies that the physical therapist can treat – such as cellulitis, stretch
R. Paracatu 494 apto. 61
Pq. Imperial marks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids,
04302-021 São Paulo SP flaccid skin and muscles, and local fat accumulation – as well as the
e-mail: gio.milani@usp.br; resources used for treating and preventing such pathologies, most of which
2
smaj@usp.br are common to the physical therapist practice. Since this is a new area,
research is still to be done in order to better ground the use of resources and
techniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of this
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO area to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy.
maio 2005 KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 37-43 37

38. INTRODUÇÃO BASES variados e complementares, incluindo
completa orientação ao indivíduo
A definição de fisioterapia dada MORFOLÓGICAS E tratado, pois se o FEG for abrandado e
pelo Coffito – Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional1–,
PATOLÓGICAS os hábitos continuarem os mesmos
(alimentação inadequada, álcool,
obtida no site oficial do órgão em Nesse âmbito dermato-funcional, a fumo, sedentarismo etc.), os resultados
2004, diz: “Fisioterapia é uma ciência fisioterapia pode atuar em diversas serão transitórios3.
que estuda, previne e trata os dis- patologias3,5, descritas a seguir. Para melhor resultado, a escolha do
túrbios cinéticos funcionais intercor- tratamento ideal é fundamental, po-
rentes em órgãos e sistemas do corpo
humano”.
Fibroedema gelóide (FEG) dendo este variar desde cirurgia, cha-
mada de subcisão (subcision), pela
Erroneamente conhecida como ce- qual se tratam as depressões do relevo
Apesar do campo de atuação do
lulite, é uma das patologias mais cutâneo por secção dos septos fibro-
fisioterapeuta abranger ortopedia,
comuns, caracterizada por edema no sos 11,12, passando por mesoterapia,
cardiologia, respiratória, pediatria e
tecido conjuntivo, causado principal- onde medicamentos são administrados
estética, dentre outras2, esta última
mente pelo acúmulo de proteoglicanas via derme3,6,13, até a complementação
área ainda é pouco reconhecida. Re-
no meio extracelular, que levam con- alimentar e a atividade física3,6,13,14.
centemente a especialidade fisiote-
sigo grande quantidade de água3,6,7,8,9.
rapia estética teve a denominação Como o FEG está associado à estase
Pode ocorrer também um aumento do
substituída por fisioterapia dermato- linfática, a drenagem linfática é um
tamanho e número de adipócitos, o
funcional, em uma tentativa de am- dos recursos que podem ser utili-
que causa uma compressão no sistema
pliar a área, conferindo-lhe a conota- zados3,6,8. Outra forma de massagem
venoso e linfático, não afetando o
ção de restauração de função, além também muito utilizada é aquela con-
arterial9.
da anteriormente sugerida, que era seguida pelo método Endermologie®,
apenas de melhorar ou restaurar a O aparecimento do FEG também que utiliza um aparelho com roletes
aparência 3. No Guide to physical pode ser explicado devido à orga- dirigidos mecanicamente, encontrados
therapist practice, publicado pela nização do tecido adiposo areolar em no cabeçote, com uma pressão negativa
Associação Norte-americana de Fisiote- septos interlobulares fibrosos de tecido causada por sucção e uma positiva obtida
rapia (APTA) em 20014, essa área é refe- conjuntivo10. Esses septos são finos, pela aproximação dos roletes 8,14,15,16,17.
rida como responsável pela manu- com projeções perpendiculares nas Esse tipo de massagem, também refe-
tenção da integridade do sistema tegu- mulheres, e grossos com projeções rida na literatura por outros nomes,
mentar como um todo, incluindo as oblíquas nos homens 3,6,7,8,9. A dis- além da melhora do fluxo sangüíneo
alterações superficiais da pele. Para a posição perpendicular dos septos nas e linfático permite o aumento da oxi-
APTA4, a responsabilidade do fisiote- mulheres favorece a expansão desse genação cutânea, melhora da nutrição
rapeuta está não somente em manter tecido para a superfície da derme, celular, auxílio na eliminação de pro-
e promover a ótima função física, mas ficando assim mais evidentes3,6,7,8. dutos do metabolismo, melhora do
também o bem estar e a qualidade de tônus da pele, dentre outros8,16,18,19.
Observa-se ainda rompimento das
vida. fibras elásticas e o aumento e proli- A corrente galvânica pode ser utili-
O objetivo deste artigo é apresentar feração das fibras colágenas, o que zada em sua forma pura, buscando a
uma revisão de trabalhos sobre esse gera crescente espessamento do teci- nutrição do tecido afetado decorrente
campo de atuação profissional, buscan- do, até se tornar fibrótico3,6. Nesse do aumento de circulação local; mas
do melhor delimitação de conceitos e estágio pode ocorrer comprometimen- é com a iontoforese que essa corrente
práticas. Para essa revisão foram pes- to nervoso, podendo causar um quadro tem maior aplicabilidade no tratamen-
quisadas as bases eletrônicas de dados álgico3. to do FEG. A medicação introduzida
Medline, Lilacs e Cochrane, com bus- busca promover a despolimerização da
O FEG pode ser causado por fatores
ca no período de 1983 a 2003. Dentre substância fundamental por enzimas
predisponentes (hereditariedade, sexo,
os estudos encontrados – mediante os combinadas ou não a outros fármacos3,13.
desequilíbrio hormonal), determinantes
descritores fisioterapia, estética, A hialuronidase é uma dessas enzimas,
(estresse, fumo, sedentarismo, desequi-
celulite, estrias, linfedema, obesidade, responsável pela hidrólise do ácido
líbrios glandulares e metabólicos,
quelóide, queimaduras e seus corres- hialurônico, reduzindo sua viscosida-
maus hábitos alimentares e disfunções
pondentes em inglês – foram se- de, por isso tendo boa indicação para
hepáticas) ou condicionantes (pertur-
lecionados e consultados cerca de 60 redução de edemas20.
bações circulatórias)3. Tem pois causa
documentos, além de três sites oficiais multifatorial e, para que se consiga O uso do ultra-som para FEG pode
de fisioterapia 1,2,5, consultados em bom resultado em seu tratamento, este ser indicado tanto pelos seus efeitos
2004. deve ser feito com procedimentos já conhecidos, como o aumento da
38 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

39. Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional
circulação, com conseqüente neovas- Seu tratamento varia de acordo com ou simplesmente o sexo, pois se acre-
cularização e relaxamento muscular, a evolução. Aplicações de substâncias dita que em mulheres ocorra maior
por seu efeito mecânico com a micro- tópicas devem ser específicas para depósito de gorduras35. Pode ser favo-
massagem, o rearranjo e extensibili- cada fase; por exemplo, o uso de tre- recida pelo sedentarismo, pela falta
dade das fibras colágenas e melhora tinoína tópica é efetivo para a estria de regularidade e controle na alimen-
das propriedades mecânicas do tecido, rubra, mas não para a alba22,24,26,27. tação3 e por ingestão de drogas como
como por seus efeitos de veiculação antidepressivos, corticosteróides, anti-
Um método muito utilizado para o
de substâncias por fonoforese3. Pode concepcionais, bloqueadores ß-adre-
tratamento da estria madura é a apli-
ser utilizado ultra-som terapêutico nas nérgicos ou insulina, entre outros35.
cação de corrente galvânica filtrada3.
freqüências de 1 ou 3 MHz; para trata-
O estímulo desencadeia um processo Está associada a inúmeras doenças
mento do FEG, a mais alta é mais indi-
de reparação, por meio de uma crônicas, como as cardiovasculares
cada por apresentar maior atenuação,
inflamação aguda localizada, que visa (hipertensão arterial, insuficiência car-
sendo portanto mais superficial.
restabelecer de forma satisfatória a díaca congestiva e doença vascular
Porém, devido à freqüência mais ele-
integridade dos tecidos tratados3. periférica), doenças articulares dege-
vada, a produção de calor nos tecidos
nerativas (gota, osteoartrite), esteatose
superficiais também é maior. Para a Há também descrição do uso de luz
hepática, apnéia do sono, além de
fonoforese, substâncias que facilitam intensa pulsada (IPL) para o tratamento
alterações posturais como aumento da
a penetração de outras substâncias da estria alba23 e do Dye laser3,24-28.
lordose lombar e anteversão da pelve,
devem ser usadas, como por exemplo A microdermabrasão, procedimento entre outras16,34.
o carbopol, fitossomas ou lipossomas3. com finalidade de destruição da
Como princípio ativo, a cafeína e a Há diversas formas de tratamento
camada epidérmica e/ou dérmica
aminofilina são muito usadas por da obesidade. A tentativa inicial é em
superficial3,29-31, podendo ser feito por
serem estimuladores beta-adrenérgicos geral a de promover o bem-estar do
microcristais com vácuo 3,29,30,32 ou
e aumentarem a lipólise8,13,21. paciente e diminuir o risco de doenças
dermabrasor com ponteiras impregna-
futuras34. O tratamento medicamen-
das de diamantes31, tem o objetivo de
Estrias estimular a regeneração da estria pela
toso é indicado para pacientes com
dificuldade em emagrecer, podendo
instalação de um processo inflama-
São regiões de atrofia de pele. consistir em drogas que afetam a
tório, com conseqüente estímulo da
Possuem aspecto linear, com compri- absorção de gordura, redutoras de
atividade fibroblástica3,29,31.
mento e largura variáveis. Podem ser apetite, adrenérgicas, entre outros34,35.
raras ou numerosas, com disposição
paralela umas às outras e perpen- Obesidade A atividade física e o controle ali-
mentar são os mais importantes recursos
dicularmente às linhas de clivagem da É uma doença universal, consi- para o tratamento da obesidade3,34,38-40.
pele 3 . Inicialmente têm aspecto derada como própria da superalimen- Porém, ambos devem ser controlados.
eritemato-violáceas, finas e podem ge- tação. É definida como aumento A maioria dos obesos não está
rar prurido. Com a evolução do qua- generalizado da gordura corporal preparada para suportar grandes
dro, adquirem o aspecto esbranqui- resultante de um balanço energético programas de exercícios físicos,
çado, quase nacarado, tornando-se onde a ingestão supera o gasto3,33. Na podendo desenvolver alterações em
mais largas 3,22-24. prática clínica, para a determinação articulações39,40, ou mesmo apresentar
Parte da dificuldade em determinar do grau de obesidade, a Organização riscos, no caso dos que têm alterações
sua etiologia deve-se ao fato de esta- Mundial de Saúde (OMS) sugere o coronarianas associadas40. O exercício
rem relacionadas a diferentes situações cálculo do IMC (índice de massa aeróbico é o mais indicado por pro-
clínicas23. Podem aparecer por um corpórea), obtido pela divisão do peso mover perda de peso e de massa
repentino estiramento da pele, com do indivíduo (em kg) pelo quadrado adiposa 34,39,40; e acredita-se que a
conseqüente ruptura ou perda de fibras de sua altura (em m), onde índices prática de atividade física também
elásticas, podendo decorrer de cres- entre 25 e 29,9 indicam sobrepeso, de estimule o controle alimentar38.
cimento rápido, aumento de peso ou 30 a 39,9 obesidade e, acima de 40,
gravidez3,22-25. Podem estar relaciona- obesidade mórbida34. Lipodistrofia (gordura)
das a alterações endocrinológicas, A obesidade tem várias causas além
principalmente associadas a cor- da alimentação exagerada. Pode se
localizada
ticóides e ao estrógeno3,23,24. O exer- dar por fatores genéticos, influenciada É o acúmulo regional de tecido
cício vigoroso e algumas infecções por baixo metabolismo basal, massa adiposo. Sua localizaçào varia de
como febre tifóide e hanseníase magra escassa35, por causas endógenas acordo com o sexo: homens têm o
também são apontados como causa- como tratamento de diabetes melito34, predomínio de células adiposas na
dores de estrias3,22,23. alterações nos esteróides ovarianos36,37 região do abdome e mulheres apre-
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 39

40. sentam maior depósito em regiões indicado para todas as técnicas cirúrgicas Existem inúmeras dúvidas quanto
femoroglúteas13. Na mulher, a loca- e permite abordagem mais precoce3,47. ao diagnóstico diferencial das duas
lização pode ser influenciada por seu A utilização de Endermologie® é patologias, porém, segundo Wolwacz
biótipo, classificada como ginóide, indicada15,16,18,19. et al. 51, há diferenças histológicas
acúmulo em metade inferior do corpo, comprovadas entre elas, que apontam
Conseqüências tardias à cirurgia
ou andróide, metade superior13. Ainda para duas patologias diferentes. Para
também devem ser evitadas e trata-
como parte de sua constituição, a mu- Guirro & Guirro3, uma cicatriz hiper-
das, como prevenção de aderências
lher ginóide pode apresentar variações trófica pode regredir espontaneamen-
de acúmulo de tecido adiposo, poden- cicatriciais, dor, flacidez e fraqueza
muscular3. Para isso, recursos comuns te e a hipertrofia ocorre dentro dos
do ser classificada como calça de limites da lesão. Os quelóides não
montaria, calça de soldado e garrafa à fisioterapia podem ser utilizados
como o ultra-som, crioterapia, laser, apresentam essa melhora espontânea:
de champanhe13. a fibrose forma-se além dos limites da
ou eletroterapia3. Exercícios ativos
Para tratamento da gordura locali- também são fundamentais no processo lesão e os portadores têm sensação de
zada, a Endermologie® é tida como de recuperação3,47. prurido, ferroadas ou queimação3,52.
um dos principais recursos com com- Fatores como infecção, tensão da
provada efetividade para melhoria do O completo sucesso da cirurgia
plástica depende ainda da participa- ferida, tração excessiva no momento
contorno corporal, sem necessidade de
ção do paciente, com a associação de da incisão cirúrgica podem favorecer
intervenção cirúrgica15,16,18,19. Durante
dietas, atividade física e alterações o aparecimento de quelóides52.
a aplicação desse método, há uma
pressão positiva dos roletes do cabe- em seu modo de vida48. O tratamento desse tipo de cica-
çote que, associada à pressão negativa trização é variado. Inicialmente era
da sucção controlada do aparelho, Flacidez preconizada cirurgia para sua redução,
causam dano às células adiposas, o porém esse método isolado é freqüen-
que vai culminar em sua remodelação, É decorrente de atrofia de tecido, temente passível de recidiva51. Atual-
ou seja, sua melhor distribuição no ficando este com aspecto frouxo, mente é indicado o uso da terapia de
tecido16,17. A esse método podem ser afetando em separado pele ou mús- compressão (malha de tecido elástico
associadas outras técnicas, como o culos 3. Pode ser conseqüência do aplicada diretamente na lesão por
uso do ultra-som 41 ou a própria envelhecimento fisiológico, onde há grande período de tempo), uso de cor-
lipoplastia17. perda gradativa de massa muscular ticóides, lâminas de silicone (oclusão
esquelética, substituída por tecido e hidratação do estrato córneo), ci-
No pré e pós-cirurgia plástica adiposo, e atrofia do tecido adiposo rurgia a laser e crioterapia (destruição
subcutâneo, dentre outras alterações3,27,49. das camadas celulares por anóxia
estética e reparadora O sedentarismo é apontado como devido à ação do frio nos vasos)51,52.
É indicada a atuação fisioterapêutica causa de flacidez muscular, assim
A microdermabrasão superficial é
em diversas cirurgias com fins estéti- como o emagrecimento em demasia,
um recurso indicado por sua simpli-
cos. Dentre elas, destacam-se aquelas podendo este último afetar também a
cidade e baixo risco31,32. A massagem,
para rejuvenescimento facial (ritido- pele3.
seja feita por técnicas manuais ou com
plastia ou facelift) 42, correção do O tratamento desse tipo de pato- o auxílio de aparelhos, também tem
contorno palpebral (blefaroplastia)43, logia consiste em restabelecer a sua aplicabilidade na terapêutica para
correção de mama (mamaplastia), im- tensão perdida, indicando-se tratamen- melhoria das cicatrizes3,17, assim como
plantes mamários, correção de abdome tos que já fazem parte da rotina do o ultra-som3,53 e a iontoforese20.
(abdominoplastia)44 e a lipoaspiração, fisioterapeuta, como eletroterapia e
feita por várias técnicas45,46. cinesioterapia 3. Para a flacidez de
Na fase pré-operatória, é importante pele, peelings químicos com ácido
Queimaduras
o trabalho com a manutenção da mus- glicólico50 e mesmo a cirurgia plástica22 As queimaduras podem ser elé-
culatura que estará envolvida na ci- são procedimentos recomendados. tricas, químicas, causadas por contato
rurgia, além de uma documentação direto com a chama, por escalda-
prévia completa das condições gerais
do paciente, musculares e de pele3.
Cicatriz hipertrófica e quelóide mento, por fricção ou exposição solar,
dentre outras54. Dentre as principais
No pós-operatório o momento da As cicatrizes hipertróficas e os causas estão os acidentes domésticos,
intervenção varia de acordo com a quelóides caracterizam-se por síntese seguidos de acidentes no trabalho,
cirurgia e com o procedimento reali- de colágeno com fibras que não se tentativas de suicídio ou homicídio e,
zado3. O tratamento para redução de orientam ao longo das linhas de fenda, por último, acidentes de trânsito e/ou
edema feito por drenagem linfática é mas sim em espiral3,51. de lazer54.
40 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

41. Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional
Sua classificação varia de acordo podendo ter seu foco na queimadura, tumor em mama, pois pode haver
com a profundidade da lesão tecidual, na terapia intensiva, na cicatriz e na necessidade da retirada da cadeia
podendo ser divida em três graus 3,54: recuperação funcional dos movimen- axilar de nodos linfáticos, alterando a
tos3,55,57. É fundamental uma terapêuti- circulação normal da linfa3,61.
1º grau: somente a epiderme é atin-
ca específica para cada caso, variando
gida. A região encontra-se hipe- Seu tratamento deve ser multidis-
de acordo com o grau de comprometi-
remiada e dolorida. A recuperação ciplinar 3. Além disso, os recursos
total ocorre em poucos dias. mento da pele e lesões associadas,
utilizados deverão ser associados na
podendo haver a necessidade de
2º grau: comprometimento parcial da busca do melhor resultado3,60-2.
inclusão de exercícios respiratórios, de
derme. Há presença de bolhas ou alongamento e de força muscular3,57,58. A perimetria do membro tratado
flictemas (extravasamento plas- deve ser feita como uma rotina clínica,
mático) e dor. Sua cicatrização Para melhoria da qualidade da pele,
para a avaliação do resultado da
varia de poucos dias a três semanas a Endermologie® é um recurso
terapia aplicada3,60,61.
e podem apresentar seqüelas indicado, uma vez que este foi criado
inicialmente na França para tratamen- A terapia pode ser iniciada com a
dependendo da profundidade da
lesão, variando entre discromias, to de queimados13,16,18,19. A aplicação elevação do membro acometido, po-
retrações e hipertrofia. dessa técnica traz benefícios às pro- dendo fazer parte a drenagem linfática
priedades físicas da cicatriz (elastici- manual (com o objetivo de melhorar
3º grau: Toda a derme é atingida dade e maleabilidade) e aparência (cor a absorção e transporte de líquidos), o
podendo comprometer tecido e textura)59, semelhante ao que acon- enfaixamento compressivo (para
adiposo, tendões, músculos e ossos. tece com a aplicação da massagem tra- evitar o refluxo da linfa), uso de bombas
Como a epiderme costuma ser dicional, com a vantagem de ser muito pneumáticas – recurso também conhe-
destruída no momento do acidente, mais rápida e menos cansativa16,18,19. cido como pressoterapia (drenagem
com a derme exposta, a lesão é obtida pela utilização de sistema de
esbranquiçada, endurecida e, em Recursos como o ultra-som, TENS e
compressão seqüencial)–, cinesiote-
geral, indolor. A cicatrização nes- laser também podem ser utilizados
rapia (indicada desde o início do trata-
ses casos só é possível com a en- como alternativa na recuperação da ci-
mento, pois as contrações musculares
xertia cutânea, uma vez que toda catriz e melhora geral do paciente3,58.
irão exercer compressão no tecido,
a pele foi destruída. favorecendo a drenagem linfática)3,60-62.
Em todos os graus de queimaduras Linfedema
há grande variedade de complica-
ções, como alterações eletrolíticas e
Ocorre quando há acúmulo de
líquidos e proteínas nos espaços
CONCLUSÃO
metabólicas, derrame articular, calci- intersticiais49. O linfedema pode ser Por ser uma área de atuação muito
ficações de partes moles, neuropatia, decorrente de alterações do próprio recente, a pesquisa científica efetuada
infecção cutânea e pulmonar, insu- sistema linfático, como por exemplo por profissionais que aí atuam ainda é
ficiência cardíaca, respiratória, renal o linfedema congênito, ou causado por escassa. No entanto, este levanta-
e hepática, amputações, além de retirada dos linfonodos (linfade- mento bibliográfico permitiu observar
lesões pulmonares por ação direta do nectomia), radioterapia, pós-infecções, que há na literatura científica emba-
calor e inalação de diferentes gases doenças neoplásicas, traumas exten- samento para justificar a escolha dos
resultantes da combustão dos materiais sos, dentre outros3. Nos dois casos, fa- diversos recursos utilizados nas pato-
presentes no local, no caso de aci- tores como infecção cutânea, viagens logias englobadas por essa área da
dentes3,54. de longa distância e aplicação de fisioterapia. Há necessidade de se am-
O tratamento de pacientes queima- compressão podem causar compli- pliar o número de pesquisas científi-
dos é multidisciplinar3,55,56 e segue cação do quadro60. É um quadro co- cas, consolidando assim a fisioterapia
abordagens diferentes de acordo com mumente encontrado em mulheres que dermato-funcional como uma área re-
a fase em que se encontra o paciente, sofreram mastectomia para retirada de levante no contexto da saúde brasileira.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 41

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 43

44. Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores
em pacientes com DPOC; uma revisão
Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients
with COPD; a literature review
Vanessa Girard Severo1, Viviane Viegas Rech2
1
Fisioterapeuta; pós-graduanda RESUMO : A reabilitação pulmonar (RP) tem recebido grande atenção no
em Fisioterapia na Ulbra tratamento dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
(Universidade Luterana do visando a minimização dos sintomas, o aumento da tolerância física e a melhora
Brasil, RS)
da qualidade de vida. À medida que um maior número de programas vêm
2
Fisioterapeuta, educadora sendo criados, surge a preocupação de padronizar e melhor estudar as técnicas
física; Especialista em e métodos dos protocolos utilizados. O objetivo deste trabalho foi revisar o
Fisioterapia Pneumofuncional; que a literatura determina em relação ao treinamento de membros superiores
Profa. Ms da Ulbra
em pacientes com DPOC. Em um programa de RP, o treinamento de membros
superiores (MMSS) visa melhorar a performance ao exercício pela diminuição
ENDEREÇO PARA da demanda ventilatória durante o trabalho de MMSS e pela melhora da
CORRESPONDÊNCIA resistência ao exercício. Com base no levantamento bibliográfico, foram
Vanessa Girard Severo analisados artigos comparativos e de revisão. Inexiste consenso sobre o melhor
R. Heitor Villa Lobos 995-E modo de treinar os MMSS; entretanto, o método mais utilizado é o treinamento
89806-155 Chapecó SC
e-mail: girards@bol.com.br sem apoio, pois oferece mais vantagens, por assemelhar-se a muitas atividades
da vida diária. Permanece a necessidade de mais pesquisas para se estabelecerem
melhores critérios de seleção dos pacientes que mais se beneficiarão com o
Trabalho realizado por Vanessa treinamento; e do empenho de fisioterapeutas, na equipe multidisciplinar, em
Severo para conclusão da avaliar diferentes programas de treinamento de MMSS, o que inclui explorar o
Especialização em
Fisioterapia: Reeducação das efeito do tipo, da duração, da freqüência e da intensidade do programa.
Funções Cardiorrespiratórias na DESCRITORES : Doença pulmonar obstrutiva crônica; Extremidade superior/
Ulbra treinamento; Reabilitação; Revisão
ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) has received large attention in the
treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD),
with the aim of minimizing symptoms, improving physical tolerance and
increasing quality of life. As a huge number of programs are created, concern
in standardizing them arises, as well as the need to better understanding
the techniques and methods of protocols used. The aim of the present study
is to sum up literature guidelines in upper-limb training in COPD patients.
Following the bibliography survey, review and comparative articles on the
subject were analyzed. In a PR program, the upper-limb training aims at
increasing exercise performance, reducing ventilatory demand during upper-
limb work and increasing endurance to the exercise. There is no common
consensus on the best way to train upper-limbs. The most commonly used
method is upper-limb training without support, as it offers more advantages
for it resembles daily-life activities. The need to further research remains,
in order to establish a better selection criteria of patients who may potentially
benefit from the training, as well as to obtain physical therapists
commitment, in a multidisciplinary staff, to assess diverse upper-limb training
programs, including the assessment of effects onto the type, duration,
frequency, and intensity of the program.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Pulmonary disease, chronic obstructive; Rehabilitation; Review; Upper
jun. 2005 extremity/ training
44 2006; 12(3)
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 44-52

45. Severo & Rech Reabilitação pulmonar para DPOC: revisão
INTRODUÇÃO orgânicos, são achados freqüentes em
doenças inflamatórias crônicas como
essas alterações fisiopatológicas con-
tribuem para o aumento do espaço
A Doença Pulmonar Obstrutiva a DPOC. Essas alterações podem morto anatômico e da capacidade
Crônica (DPOC) é um grande proble- indicar pior prognóstico em função do pulmonar total; a hiperinsuflação pul-
ma de saúde pública. Afeta cerca de comprometimento da função muscular monar e da parede torácica causam
sete milhões de brasileiros e chega a periférica e diminuição da capacidade rebaixamento das hemicúpulas
matar 30 mil pessoas por ano no país, ao exercício2,3. diafragmáticas, o que contribui para
superando os óbitos por acidente de maior ineficiência respiratória e
A intolerância ao exercício é uma
trânsito e por pneumonia; em 2001, o aumento do custo metabólico4. A dis-
característica e uma manifestação
governo gastou R$ 100 milhões com função muscular esquelética é outro
problemática da DPOC. Os pacientes
pacientes internados pela doença, o fator importante que pode contribuir
com DPOC moderada a grave são
dobro dos gastos com internações por para a intolerância ao exercício. Esta
comumente limitados em suas habili-
pneumonia1. Milhões de pessoas, ao é caracterizada pela redução na massa
dades de realizar tarefas usuais, tais
redor do mundo, sofrem com essa e na força muscular, atrofia de fibras
como atividades de trabalho, exercício
moléstia por anos e morrem prematu- musculares tipos I e IIa, redução na ca-
recreacional e seus hobbies. Quando
ramente por suas complicações. pilarização das fibras e na capacidade
submetidos a testes de laboratório, os
Atualmente a DPOC é a décima se- das enzimas oxidativas e redução na
pacientes com DPOC tipicamente têm
gunda enfermidade mais prevalente resistência muscular. O metabolismo
um maior consumo de oxigênio (VO2)
no mundo e a Organização Mundial muscular é prejudicado tanto no re-
no repouso; isso pode ser explicado
de Saúde estima que no ano de 2020 pouso quanto no exercício; além disso,
pelo aumento do trabalho mecânico res-
será a quinta; e passará de sexta causa fatores circulatórios, nutricionais e
de morte para a terceira no mesmo piratório ou pela redução da eficiência
muscular ventilatória, ou ambas, psicológicos podem afetar a performan-
período2. ce ao exercício. A dispnéia é a queixa
quando comparados a pessoas saudá-
A definição mais recente de DPOC, veis de mesma idade4. Na presença precoce universal e é a causa mais
endossada pela American Thoracic de doença avançada, os pacientes ex- comum de limitação ao exercício5.
Society, define DPOC como uma perimentam maior dificuldade para Embora a DPOC seja caracterizada
“doença caracterizada por limitação realizar atividades de vida diária por alterações estruturais irreversíveis
ao fluxo aéreo que não é totalmente (AVDs), como o cuidado próprio e na arquitetura pulmonar, a tolerância
reversível. A limitação ao fluxo aéreo cuidados domésticos. A inatividade ao exercício dos pacientes com DPOC
é usualmente progressiva e está resultante leva a um descondiciona- pode ser melhorada. Terapia medica-
associada com uma resposta inflama- mento progressivo que aumenta mais mentosa e estratégias respiratórias,
tória anormal dos pulmões a partículas a sensação de esforço respiratório como respiração com freno labial po-
ou gases nocivos”3. relacionado a alguma tarefa. Como, dem melhorar as limitações ventila-
O tabagismo é a principal causa de com o tempo, a tolerância ao exercício tórias. Oxigênio e intervenção nu-
DPOC, mas somente 15% dos fuman- piora, os pacientes muitas vezes se tricional podem melhorar a performan-
tes apresentam fenótipo da moléstia, tornam mais isolados dos colegas, ce ao exercício. Suporte psicológico
sugerindo que, somados à suscetibili- amigos e familiares. Essa seqüência e respirações lentas e profundas podem
dade individual, fatores adicionais de eventos freqüentemente piora sua reduzir a ansiedade e minimizar a hi-
estão envolvidos, como poluição am- qualidade de vida. Concomitantemen- perinsuflação pulmonar. E finalmente,
biental, exposição a químicos, fumaça te, alguns indivíduos desenvolvem o treinamento de exercício tem se
inalada, tabagismo passivo, infecções depressão e ansiedade, podendo mostrado altamente benéfico para os
virais e bacterianas, deficiência de α1- afastar-se progressivamente de suas pacientes com DPOC5.
antitripsina e outras moléstias rotinas5.
O treinamento de exercício tem
associadas (pulmonares ou não)2. O mecanismo fisiológico da into- sido usado no tratamento dos pacientes
O diagnóstico de DPOC parece ser lerância ao exercício na DPOC envol- com DPOC desde o início da década
mais comum em homens do que em ve os seguintes achados: perda alveolar de 19605. Atualmente, tem sido inse-
mulheres, mas estudos mais recentes e do recolhimento elástico, que con- rido no contexto de um amplo progra-
em países em desenvolvimento mos- tribui para o aumento da compla- ma de reabilitação pulmonar (RP). A
tram que a prevalência da doença é cência pulmonar e para o prejuízo da estratégia usada pela RP é integrar-se
semelhante, o que provavelmente perfusão pulmonar. Tipicamente, essas ao manejo clínico e à manutenção da
reflete padrões variáveis de tabagismo alterações resultam de prolongada estabilidade dos portadores de DPOC,
e ainda sugere que as mulheres sejam inalação de fumaça de cigarro que principalmente em pacientes que,
mais suscetíveis aos efeitos do taba- irrita as vias aéreas, aumentando, mesmo com tratamento otimizado, con-
gismo3. Perda de peso e de massa mus- assim, a produção de muco e a resis- tinuam sintomáticos e com diminuição
cular, bem como depleção de tecidos tência das vias aéreas. Com o tempo, de sua funcionalidade6,7.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 45

46. Os objetivos da RP são: redução dos
sintomas, redução da perda funcional
treinamento de membros superiores,
treinamento específico da musculatu-
EXERCÍCIOS PARA
causada pela doença pulmonar e ra respiratória, melhora da qualidade OS MEMBROS
otimização das atividades físicas e
sociais, traduzidas pela melhora da
de vida e redução no número de dias
de hospitalização; em relação à sobre-
SUPERIORES:
qualidade de vida. A RP incorpora um vida, suporte psicossocial e edu- FUNDAMENTOS
programa de treinamento físico, cacional, encontraram o nível “C” de
educação do paciente e seus familiares, evidência6,10. O treinamento de mem- TEÓRICOS
intervenção nutricional, psicossocial e bros superiores tem por finalidade a A maior parte do conhecimento
contextual. A intervenção pela RP visa melhora da performance ao exercício, sobre condicionamento por exercícios
atender os problemas e as necessida- facilitando aos pacientes seu desem- de reabilitação deriva-se de programas
des individuais dos pacientes e é im- penho nas AVDs, podendo ser realiza- que enfatizam os exercícios para
plementada por uma equipe multidis- dos com apoio dos membros su- membros inferiores (MMII), pois estes
ciplinar de profissionais de saúde. Os periores, onde o paciente faz o exer- já têm evidência “A”, ou seja, são
benefícios incluem melhora na qua- cício em cadeia cinética fechada, ensaios aleatorizados e controlados,
lidade de vida, redução da ansiedade usando o cicloergômetro de braço, ou constituindo uma rica base de dados3.
e depressão, melhoria na tolerância ao exercício sem apoio, efetuado em
exercício, redução da dispnéia e outros cadeia cinética aberta, com os mem- O desempenho em muitas tarefas
sintomas associados e habilidade bros superiores livres. O objetivo do de vida diária requer não apenas as
melhorada para realização de ativi- presente trabalho é descrever o que a mãos, mas também a ação coordenada
dades de vida diária6,8,9. literatura determina em relação ao de outros grupos musculares que con-
Com base nesses conceitos, a treinamento de membros superiores trolam o tórax superior e o posiciona-
Sociedade Torácica Americana (ATS), em pacientes com DPOC, uma vez mento dos braços. Alguns músculos do
em 1999, adotou a seguinte definição: que os estudos não parecem apresentar tórax superior e da cintura escapular
“reabilitação pulmonar é um programa consenso acerca desse método. servem a funções respiratórias e pos-
multidisciplinar de assistência ao turais, têm pontos de fixação torácicos
paciente portador de doença respiratória e extratorácicos, como os trapézios su-
crônica, moldado individualmente para METODOLOGIA perior e inferior, grande dorsal, serrátil
otimizar seu rendimento físico, social anterior, subclávio e peitorais maior e
Este trabalho foi realizado como menor. Nos pacientes com DPOC, à
e sua autonomia”7. A RP busca auxiliar
conclusão do Curso de Pós-Graduação medida que ela se agrava, o diafragma
o paciente, diminuindo as deficiências
em Fisioterapia com ênfase em perde sua capacidade de gerar força,
e disfunções conseqüentes dos pro-
Reeducação das Funções Cardiorres- e os músculos da caixa torácica tor-
cessos secundários da doença pulmo-
piratórias, na Universidade Luterana nam-se mais importantes na geração
nar, como disfunções musculares pe-
riféricas e respiratórias, anormalidades do Brasil, campus de Canoas, RS. de pressões inspiratórias11. Quando os
nutricionais, deficiências cardíacas e pacientes realizam exercícios de
Os critérios para a seleção dos
distúrbios esqueléticos, sensoriais e membros superiores (MMSS) sem
artigos a serem revisados foram a
psicossociais6. apoio, alguns dos músculos da cintura
publicação em revistas que constam
escapular diminuem sua participação
Em 1997, o American College of no index medicus, trazendo revisão
na ventilação e ocorre um aumento
Chest Physicians (ACCP) e a American sobre o tema específico ou contri-
na captação de O2 (VO2) e na pro-
Association of Cardiovascular and buição original, ou seja, conhecimento
dução de CO2 (VCO2)10,12. Assim, o
Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) novo; no caso de livros, a especificida-
treinamento de MMSS é útil, pois tem
apresentaram uma revisão sistemática de sobre o tema. Foram revisadas as
o potencial de melhorar a performance
baseada em evidências científicas (de referências encontradas nas bases de
ao exercício de MMSS, pela di-
níveis “A”, “B” e “C”) sobre os dados Medline, Lilacs, Bireme e sites
minuição da demanda ventilatória
componentes individuais e as rotinas de revistas, usando as palavras-chave:
durante o trabalho de MMSS e por
relevantes de um programa de RP. O “COPD”, “pulmonary rehabilitation”,
melhorar a resistência dos mesmos10.
estudo considerou a metodologia “upper extremity training” e “DPOC”,
empregada, a qualidade dos trabalhos “reabilitação pulmonar”, “treinamento Os estudos sobre exercícios de
e a consistência dos resultados. Clas- de membros superiores”. A pesquisa MMSS têm nível de evidência “B”,
sificou-os em grau de evidência “A”, resultou em 177 artigos, livros e sites sustentada por estudos observacionais
treinamento de membros inferiores da internet, dos quais foram seleciona- ou controlados com menos resultados
para melhorar a tolerância ao exer- dos 26 artigos, 4 livros e 2 sites, nos consistentes para suportarem uma
cício e a utilização da RP para melho- idiomas inglês e português, compreen- recomendação, daí não haver um pa-
rar a dispnéia; grau de evidência “B”, dendo os anos de 1989 a 2003. drão ideal de treinamento de MMSS12.
46 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

47. Severo & Rech Reabilitação pulmonar para DPOC: revisão
Ries et al.13 realizaram um estudo 11 pacientes com OCVA, no repouso aumentou significativamente a capa-
piloto para designar e avaliar dois pro- e durante o exercício de membros cidade ventilatória em todos os volun-
gramas de treinamento de membros superiores sem suporte e com suporte, tários, mas a magnitude dessa altera-
superiores, aplicáveis, simples e prá- sendo estes limitados por sintomas. O ção foi pequena; essa alteração foi
ticos, em 45 pacientes com DPOC, ciclo de MMSS foi considerado exer- atribuída à melhora da função dos
participando simultaneamente em um cício de MMSS com suporte, onde o músculos da cintura escapular, fazendo
amplo programa de reabilitação pul- paciente estava sentado, usando um com que agissem mais efetivamente
monar multidisciplinar. Os pacientes ergômetro de MMSS sem carga, como músculos acessórios da respi-
foram divididos em três grupos: mantinha um nível constante de ciclos ração. Como esse estudo foi realizado
treinamento de membros superiores e mantinha os MMSS ao nível dos em homens normais, os autores suge-
com resistência da gravidade (RG), ombros. O exercício de MMSS sem rem que tal aumento da capacidade
treinamento de membros superiores pela suporte era realizado pelo levanta- ventilatória assuma maior importância
facilitação neuromuscular propriocepti- mento de pesos leves até uma distância em pacientes com DPOC, nos quais o
va modificada (FNP) e nenhum exer- vertical de 10 cm em uma tábua ajus- músculo diafragma está mais aplaina-
cício de membros superiores. O grupo tada ao nível do ombro, com o pacien- do e ineficaz – por isso tais pacientes
que treinou com RG efetuou cinco te na posição sentado. Durante cada dependem mais dos músculos inspira-
exercícios de baixa resistência e alta período do exercício foram registradas tórios da caixa torácica. Isso pode
repetição, uma a duas vezes de dez as pressões endoesofágica, gástrica e explicar por que pacientes com obstru-
repetições cada, com peso na mão. O transdiafragmática, além da fre- ção crônica do fluxo aéreo apóiam seus
treinamento com FNP modificada qüência cardíaca (Fc), freqüência res- braços após a realização de exercício
incluiu quatro exercícios de baixa piratória (Fr) e tempo de resistência. de alta intensidade, pois essa manobra
freqüência com peso na mão, reali- Gases expirados foram coletados para permite que os músculos acessórios
zado três vezes de quatro a dez repe- determinar a oferta de oxigênio (VO2) aumentem sua contribuição para a
tições cada. Em ambos os grupos o e a ventilação por minuto (VE). A resis- ventilação6,15.
treinamento era diário e as sessões tência ao exercício foi menor para o
Lake et al.16 realizaram um estudo
eram supervisionadas. Os pacientes exercício de MMSS sem suporte, em-
controlado randomizado para avaliar
foram avaliados antes e após pelo bora a Fc no pico de exercício, o VO2
o benefício do treinamento de MMSS,
menos seis semanas de treinamento e a VE tenham sido menores para o exer-
sozinho ou em combinação com
ininterrupto. Como resultado, 28 cício sem suporte. Os valores médios
treinamento de MMII, em pacientes
pacientes completaram o estudo; com- para alterações nas pressões gástrica
com OCVA severa. O estudo foi
parados ao grupo controle, tanto os e pleural durante cada tipo de exer-
realizado ambulatorialmente, super-
pacientes que treinaram com RG e cício foram significativamente maiores
visionado por um fisioterapeuta, onde
quanto os FNP demonstraram melhora que no repouso. Esses dados mostraram
avaliaram 28 pacientes com obstrução
na performance do teste específico que muitos pacientes com OCVA alte-
crônica severa de vias aéreas (VEF1
para o treinamento realizado (teste de ram seu padrão quando realizam
32% do previsto). Os pacientes foram
performance de membros superiores, exercício de MMSS sem suporte, por
divididos em grupos: oito pacientes do
nível máximo e resistência no ciclo mudarem uma porção da sobrecarga
grupo controle, seis que treinaram
de membros superiores isocinético). ventilatória dos músculos inspiratórios
MMSS, sete que treinaram MMII e sete
Nenhuma diferença significativa ocor- da caixa torácica para o diafragma e
do grupo combinado. Cada sessão do
reu nos testes no ciclo isotônico de para os músculos expiratórios.
grupo de MMSS foi composta de 10
membros superiores, na resistência dos
Banzett et al. 6, sabendo que os min de aquecimento, 20 min de treina-
músculos ventilatórios ou na simulação
pacientes com DPOC severa freqüen- mento em circuito de MMSS (cicloer-
das AVDs. A dispnéia e a fadiga di-
temente se apóiam para a frente, gômetro de MMSS com resistência,
minuíram significativamente em ambos
suportando seus MMSS, resolveram lançamento de bola, passar uma bolsa
os grupos. Os autores concluíram que
testar se o suporte da cintura escapular sobre a cabeça, jogo de argolas, man-
o treinamento específico de membros
melhora a função da bomba ventila- tendo MMSS acima da horizontal) e
superiores pode ser benéfico na
tória. O estudo foi realizado em quatro 10 min de desaquecimento; cada
reabilitação de pacientes com DPOC.
homens normais, pela medida da exercício era realizado por 40 seg,
Criner e Celli14 propuseram que o ventilação máxima que poderiam seguido de 20 seg de repouso, sendo
exercício de membros superiores sem sustentar voluntariamente por 4 minu- repetido três vezes em 3 min. O grupo
suporte altera o recrutamento muscular tos (min), enquanto permaneciam sen- de MMII realizou 10 min de aqueci-
ventilatório e precipita a dispnéia em tados com seus cotovelos apoiados mento, 20 min de treinamento de ca-
pacientes com severa obstrução crô- firmemente na mesa e enquanto sen- minhada e 10 min de desaquecimen-
nica de vias aéreas (OCVA). Para tes- tados com seus cotovelos mantidos to. O grupo que realizou a combinação
tar essa hipótese, os autores estudaram acima da mesa. O apoio dos MMSS dos treinamentos realizou 10 min de
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 47

48. aquecimento, 15 min de treinamento MMSS para baixo e durante 2 min de pacientes o tempo real de VO2 (tempo
em circuito de MMSS, 15 min de ca- elevação dos MMSS. Antes da RP, a em que o paciente realizou o teste pré-
minhada e 10 min de desaquecimen- elevação dos MMSS levou a um treinamento e pós-treinamento) foi
to. Cada sessão tinha duração de uma aumento significativo no VO2, VCO2, medido durante o teste com bastão.
hora, três vezes por semana, por oito Fc e VE. Após a RP, a função pulmonar, Somente aqueles que treinaram com
semanas. A avaliação antes e após o Pdimax, os parâmetros metabólicos e exercício sem suporte mostraram
treinamento incluiu função pulmonar, ventilatórios com os MMSS para baixo diminuição no tempo real de VO2. Os
resistência muscular respiratória, teste não alteraram; no entanto durante a autores concluíram que o treinamento
de exercício máximo na bicicleta, er- elevação dos MMSS, o VO2, VCO2, e de MMSS melhora a atividade dos
gômetro de MMSS máximo e submá- VE estavam significativamente meno- MMSS com maior aumento na ativi-
ximo, distância caminhada em 6 min res que aqueles vistos antes da RP. Os dade de MMSS sem suporte, vista na-
e uma escala de bem-estar (Escala de autores concluíram que um amplo pro- queles que treinaram MMSS sem
Bandura). Vinte e seis pacientes com- grama de RP que inclua exercício de suporte. Como o exercício de MMSS
pletaram o programa. Houve uma extremidades superiores leva a uma re- é típico de AVDs, em pacientes com
significativa melhora nos seguintes dução na demanda ventilatória na OCVA as alterações verificadas com
parâmetros: distância caminhada em elevação simples de MMSS. Esse tipo o exercício de MMSS sem suporte
6 min no grupo de MMII e no grupo de programa pode permitir que pacien- podem ter maior significância clínica.
combinado; ergômetro de MMSS no tes com OCVA realizem atividades sus- O treinamento de MMSS deve ser
grupo de MMSS e no grupo combinado; tentadas de MMSS com menos dispnéia. incorporado no programa de RP e um
e a escala de bem-estar no grupo com- simples programa de exercícios de
Martinez et al.18 compararam o exer-
binado. Não houve nenhuma altera- MMSS usando o peso de um bastão
cício de MMSS com suporte versus
ção nos outros parâmetros. Os autores parece ser o formato ótimo, oferecen-
sem suporte no treinamento de pacien-
concluíram que o treinamento melhora do mais vantagens que os tradicionais
tes com OCVA severa. O estudo
a performance ao exercício em exercícios com suporte.
randomizado foi realizado junto com
pacientes com OCVA severa, que o
um programa ambulatorial de reabi- Para manter uma ventilação efetiva
treinamento é específico para o grupo
litação pulmonar de dez semanas, durante a elevação de MMSS, os indi-
muscular treinado, e que exercícios de
onde todos os pacientes passaram por víduos normais recrutam predominan-
MMSS devem ser incluídos no progra-
treinamento de MMII (bicicleta ergo- temente o diafragma, enquanto pacien-
ma de treinamento para esses pacientes.
métrica e esteira), treinamento mus- tes com DPOC usam mais os músculos
Couser et al. 17 , sabendo que a cular respiratório (usando treinador de acessórios da inspiração e os expira-
simples elevação dos MMSS resulta pressão inspiratória-threshold), re- tórios abdominais. Epstein et al. 19
em aumento na demanda metabólica treinamento respiratório, apoio psico- estudaram 34 pacientes durante 2 min
e ventilatória de pacientes com lógico e educação. O treinamento de de elevação dos MMSS, para testar se
OCVA, e que essa demanda contribui MMSS dividiu-se em exercício com a elevação dos MMSS é útil para
para a dispnéia, que é freqüentemente suporte (cicloergômetro de MMSS; a estudar a resposta ventilatória na
relatada quando esses pacientes carga de trabalho e a duração do exer- DPOC e para definir os fatores que
realizam atividades de vida diária cício foram aumentadas semanalmen- determinam essa resposta. Foram reali-
envolvendo os MMSS, trabalharam te como toleradas até 15 min) e exer- zadas medidas fisiológicas, metabóli-
com a hipótese de que um amplo cício sem suporte (cinco exercícios cas e análise da função muscular
programa de RP que inclua treinamen- realizados com um bastão de madeira: respiratória. Os autores concluíram que
to de MMSS diminuiria a demanda flexão de ombro, flexão/extensão de o padrão de recrutamento muscular res-
ventilatória para elevação de MMSS. ombro em conjunto com flexão/ piratório durante a elevação de MMSS
As respostas metabólicas e ventila- extensão de cotovelo, flexão/extensão depende primariamente do padrão
tórias para 2 min de elevação simples de cotovelo, abdução/adução hori- respiratório utilizado no repouso.
de MMSS foram estudadas em 14 zontal de ombro, circundução de Acima de 2 min, o grau de hiperinsu-
pacientes com OCVA antes e após a ombro; a duração de cada exercício flação e a reserva de força do diafragma
reabilitação pulmonar. A força mus- foi aumentada em 1/2 min, aumentan- aumentam o impacto na habilidade de
cular respiratória foi avaliada pela do até um tempo total de 3½ min). recrutar o diafragma. Medidas do
medida da pressão transdiafragmática Trinta e cinco pacientes completaram índice de respiração rápida e super-
máxima (Pdimax). A oferta de oxigênio o estudo. Ambos os grupos que treina- ficial, representado pelo índice de res-
(VO2), produção de dióxido de carbo- ram MMSS mostraram melhora similar piração (Fr/VC) durante elevação dos
no (CO2), freqüência cardíaca (Fc), no teste ergométrico de MMSS, MMSS, podem ser um teste simples,
ventilação minuto (VE), volume cor- enquanto aqueles que treinaram exer- prático e útil para avaliar a reserva
rente (VC) e freqüência respiratória (Fr) cício sem suporte mostraram maiores funcional do diafragma em pacientes
foram medidas no repouso e com os ganhos no teste com bastão. Em 17 com DPOC moderada a severa.
48 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

49. Severo & Rech Reabilitação pulmonar para DPOC: revisão
FORMAS PARA não necessitam de qualquer equipa-
mento sofisticado para sua execução
realizada duas vezes por dois min
cada, com intervalo de repouso de um
TREINAMENTO e mostram semelhança com os movi- min entre elas. Aos pacientes é solici-
DE MMSS mentos realizados com os MMSS na
execução das AVDs. Dentre os movi-
tado que realizem a expiração durante
o movimento, afim de que esses mús-
As formas de treinamento de MMSS, mentos que podem ser realizados, culos sejam utilizados apenas para a
segundo Rodrigues6, podem ser divi- encontram-se: elevação dos braços ao atividade motora, diminuindo, assim,
didas em duas modalidades: com ou nível do ombro com ou sem peso, a dispnéia. O treinamento é realizado
sem apoio dos membros superiores. exercícios com bastões, com faixas três vezes por semana, com a duração
elásticas, em diagonal (FNP). Não de 30 min cada20,21.
Exercício com existe consenso sobre qual a melhor
forma de exercício, porém o mais
Segundo Celli12, o exercício para
MMSS incluído no programa de RP
os MMSS apoiados usado parece ser o de elevação do bra-
consta de treinamento com suporte
ço ao nível do ombro. Esta forma de
Os exercícios com os MMSS apoiados realizado por ergometria de braços por
exercício consiste em elevação de
são realizados em cicloergômetro de 20 min em cada sessão, começando
pesos com os braços estendidos até a
braço, que deve ser ajustado para que com 60% da capacidade máxima de
altura do ombro, usando um peso
o exercício seja feito com os braços trabalho (como determinado por um
inicial de 500 a 750 gramas; os movi-
movimentando-se ao nível do ombro, teste de esforço), aumentando a carga
mentos são realizados por 2 min,
sendo que a intensidade dos movimen- a cada cinco sessões, como tolerado,
numa freqüência igual à da respiração,
tos deve ser baseada numa percenta- monitorizando a freqüência cardíaca
seguindo-se um período de 2 min de
gem da carga máxima de trabalho e a dispnéia e com uma duração de
repouso. A duração de cada sessão
obtida em teste anterior. Segundo até 30 min. No treinamento de braços
deve ser de 30 min, com incrementos
Celli6, a intensidade do exercício tem sem suporte, os pacientes realizam
de 250 gramas no peso a cada cinco
de ser de 60% do VO2 e o tempo de exercícios de elevar um halter de 750g
sessões, ou de acordo com a tolerância
exercício deve ser no máximo 30 min ao nível dos ombros por 2 min, uma
do paciente. É necessária também a
por sessão. Por aqueles pacientes que repetição para cada respiração, um
monitorização de parâmetros6.
não conseguem completar o tempo, o período de repouso de 2 min, repetindo
exercício deve ser mantido até a a seqüência como tolerado por até 32
exaustão, e a duração do tempo deve PROTOCOLOS min, monitorizando-se a dispnéia e a
freqüência cardíaca; o peso é aumen-
ser aumentada progressivamente nas
sessões seguintes. A carga deve ser UTILIZADOS tado em (250g) a cada cinco sessões,
aumentada a cada três ou cinco como tolerado. O objetivo é comple-
O Centro de Reabilitação Pulmonar
sessões, conforme a tolerância do indi- tar 24 sessões.
da Universidade Federal de São Paulo
víduo. Para pacientes com DPOC são (UNIFESP), no Lar da Escola São O programa de RP no Ambulatório
sugeridos estímulos pequenos, em Francisco, oferece um serviço de RP de Fisioterapia da Universidade Es-
torno de 5 a 10 watts. A freqüência com duração de 12 semanas, onde o tadual Paulista FCT/UNESP – campus
das sessões, na maioria dos estudos so- treinamento de MMSS é realizado de Presidente Prudente segue três
bre treinamento, é de três a cinco através de halter, com carga corres- protocolos de atividades, sendo des-
vezes por semana. O programa de pondente a 50% do peso máximo critas a seguir as atividades de mem-
treinamento deve ter no mínimo 12 alcançado no teste incremental para bros superiores de cada um22.
sessões para que se obtenha resultado MMSS. No treinamento são utilizados
satisfatório quanto ao aumento da
endurance. É necessário, durante o
os padrões básicos de membros su- Protocolo 1
periores do Método Kabat, abordagem
treinamento, monitoração da Fc, global de Facilitação Neuromuscular Os exercícios de membros su-
pressão arterial, Fr, saturação da oxi- Proprioceptiva (PNF), usando a pri- periores são compostos por: diagonais
hemoglobina, sensação de dispnéia e meira diagonal (flexão, abdução, rota- de Kabat modificado 1; diagonais de
cansaço nos MMSS por meio da escala ção externa e extensão, adução, Kabat modificado 2; circundução (com
de Borg6. rotação interna) e a segunda diagonal os MMSS à frente do corpo); rotação
(flexão, adução, rotação externa e ex- interna e externa (ombro 900 de abdu-
Exercício com os MMSS sem tensão, abdução, rotação interna), ção e cotovelo 900 de flexão); com
pela funcionalidade e por solicitar a duração de 15 min, sendo realizadas
apoio ação de vários grupos musculares que duas séries de dez repetições para cada
Os exercícios de MMSS sem apoio envolvam os MMSS, utilizados na exercício (em pé), com um peso nas
são mais fáceis de serem realizados, realização de AVDs. Cada diagonal é mãos.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 49

50. Protocolo 2 de hospitalizações. Lacasse et al.26,27
publicaram uma metanálise com o
quatro AVDs (varrer o chão, apagar o
quadro-negro, levantar potes com
Os exercícios de membros superiores objetivo de avaliar o efeito da RP na pesos, trocar lâmpadas) que requerem
são compostos por: diagonais de Kabat capacidade de exercício e na qualida- os MMSS em diferentes posições, com
modificado 1; diagonais de Kabat mo- de de vida de pacientes com DPOC. e sem suporte. Os autores concluíram
dificado 2; conscientização da costal Os achados dessa metanálise, segun- que, quando realizavam essas quatro
alta (MMSS unidos em cruz, junto ao do os autores, apóiam amplamente a atividades, os pacientes com DPOC
corpo, abdução 900 e retorno); cruzar RP como parte de programas de trata- moderada-severa apresentavam um
os braços anteriormente (com os mento para esses pacientes. Os autores alto consumo de oxigênio, justificando
MMSS estendidos 900 anteriormente); concluíram também que a RP melhora a a fadiga relatada por eles durante
com duração de 15 min, sendo realiza- dispnéia e o autocontrole dos pacientes, atividades simples que envolvem os
das duas séries de dez repetições para o que clinicamente é muito importante. MMSS; e, ainda, apresentavam uma
cada exercício (em pé), com um peso Existe evidência de que o treina- relação ventilação minuto/ventilação
nas mãos. mento com exercício é o componente voluntária máxima (VE/VVM) alta que
mais importante de um programa de explica o aumento na percepção de
Protocolo 3 RP25. O treinamento pode ser divido dispnéia, também relatada. Atividades
em dois tipos: aeróbico (ou endurance) de MMSS tendem a produzir dispnéia
Os exercícios de membros superiores e de força. O treinamento aeróbico e incoordenação dos músculos respira-
são compostos por: diagonais de Kabat melhora a resistência para sustentar tórios. Assim, o treinamento de extre-
modificado 1; diagonais de Kabat mo- uma dada tarefa de exercício. Em con- midades superiores pode ser especial-
dificado 2; conscientização da costal traste, o de força envolve a performan- mente vantajoso para esses pacientes28.
alta (MMSS unidos em cruz, junto ao ce de atividades com alta carga (como Entretanto, não existem dados de estu-
corpo, abdução 900 e retorno); exer- levantamento de peso) por um curto dos que sustentem a inclusão rotineira
cícios metabólicos com as mãos (sem período de tempo. Cada tipo de treina- desses exercícios; mas sabe-se que
peso); com duração de 15 min, sendo mento pode ser realizado em inten- podem ser úteis em pacientes com co-
realizadas duas séries de dez repeti- sidades diferentes, que são percen- morbidades que restringem outras
ções para cada exercício (em pé), com tagens selecionadas da capacidade de formas de exercício31.
um peso nas mãos. trabalho máxima individual do Conforme observado nos tópicos
paciente, para uma tarefa específica5. anteriores, ainda não existe um con-
DISCUSSÃO O treinamento físico em um progra- senso sobre o melhor modo de treinar
ma de RP engloba o treinamento de os MMSS. A ausência de uma termi-
A reabilitação pulmonar tem sido membros inferiores, membros su- nologia específica na descrição dos
considerada uma importante forma de periores e de músculos ventilatórios. exercícios, no número de repetições,
tratamento da DPOC, sendo recomen- O treinamento de MMSS pode ser um na quantidade de carga inicial e
dada, por exemplo, pela Sociedade objetivo importante, já que os mesmos incremento durante os exercícios, no
Americana de Tórax, para pacientes são usados para muitas atividades da número de atendimentos necessários
com DPOC que se mantêm sintomáti- vida diária, como pentear os cabelos, para um incremento na carga, na
cos apesar do tratamento medicamen- escovar os dentes, levantar-se, banhar- variabilidade dos exercícios aplicados
toso adequado, sobretudo aqueles se e vestir-se. Tem sido demonstrado nos diferentes protocolos, entre outros,
funcionalmente mais graves23. Entre- que pacientes com DPOC toleram dificultam a implementação dos pro-
tanto, Berry et al.24 sugerem que todos pouco o exercício de MMSS pelo fato tocolos e uma melhor avaliação dos
os pacientes com DPOC, independen- de que seus músculos dos ombros e do resultados. As duas formas básicas de
te da severidade da doença, terão tórax participam tanto da respiração treinamento que têm recebido mais
algum benefício com a participação quanto do movimento dos membros atenção são o treinamento com ci-
em um programa de treinamento. superiores28. Celli et al.29 estudaram a cloergômetro de membros superiores,
Segundo Celli25, a reabilitação oferece resposta ventilatória e metabólica du- onde o trabalho é realizado com o
a melhor opção de tratamento para os rante o exercício de MMSS sem supor- suporte dos MMSS, e o treinamento
pacientes com obstrução de vias aéreas te em pacientes com DPOC e mostra- pelo levantamento de pesos, sendo
sintomáticos, tendo como resultado ram que esse exercício leva a um dis- neste o trabalho sem suporte10. Alguns
uma melhora na função bioquímica e sincronismo toracoabdominal e centros utilizam o exercício em diago-
fisiológica, efeitos benéficos na quali- dispnéia. Em um estudo mais recente, nais (FNP) associado ao uso de faixas
dade de vida, diminuição na percepção Velloso et al.30 avaliaram a demanda elásticas, pesos ou bastões, outros
de dispnéia e também uma redução metabólica e ventilatória dos pacien- usam aparelhos de remada ou esta-
no uso de cuidados de saúde e na taxa tes com DPOC, enquanto realizavam ções de vários exercícios. A FNP mo-
50 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

51. Severo & Rech Reabilitação pulmonar para DPOC: revisão
dificada é uma técnica que recruta o
maior número de músculos da cintura
CONCLUSÃO A resposta heterogênea à carga de
treinamento, em pacientes com DPOC,
escapular2,6. Em um estudo realizado O treinamento de MMSS é impor- sugere a necessidade de mais pesquisas
por Ries et al.13, onde os pacientes tante em um programa de reabilitação para melhor se estabelecerem critérios
treinavam com a resistência da gravi- pulmonar para pacientes com DPOC,
de seleção dos pacientes que se bene-
dade ou com a FNP, os autores con- embora a forma exata que traz me-
lhores resultados ainda permaneça des- ficiarão mais com o treinamento de
cluíram que ambos os treinamentos MMSS. Também existe a necessidade
conhecida. Os resultados de trabalhos
levaram a melhora na performance do
disponíveis indicam que os exercícios de os fisioterapeutas, dentro da equipe
teste de treinamento específico. Pelo
com levantamento de peso acima dos multidisciplinar, avaliarem diferentes
que foi descrito, o treinamento mais ombros são os que oferecem resultados formas de programas de treinamento
usado é o exercício com os MMSS sem mais satisfatórios.
apoio, que oferece mais vantagens, de MMSS; isso inclui explorar o efeito
A execução das AVDs, após um pro- do tipo, duração, freqüência e inten-
pois muitas atividades de vida diária, grama de RP que inclua treinamento de
em pacientes com obstrução crônica sidade do programa nas variáveis dos
MMSS, é realizada com menor esfor-
de vias aéreas, assemelham-se aos resultados e, por fim, para determinar
ço, traduzindo melhora na autonomia
exercícios de MMSS sem suporte e, social e física, no sentido de tornar o o efeito do treinamento de exercício
por isso, seus efeitos benéficos podem paciente mais independente, mais ativo de MMSS intenso na função muscular
ter maior relevância clínica18. fisicamente e, portanto, mais seguro. respiratória em pacientes com DPOC.
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52 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

53. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
em fisioterapeutas: revisão da literatura
Work-related musculoskeletal disorders in physical
therapists: a literature review
Rodrigo Luiz Carregaro1, Celita Salmaso Trelha2, Helen Jubiara Zulian Mastelari3
1
Fisioterapeuta; Mestrando em RESUMO: Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) ou lesões
Fisioterapia na Universidade por esforço repetitivo (LER) são um conjunto de afecções de origem ocupacional
Federal de São Carlos que podem acometer fisioterapeutas. O objetivo deste estudo foi, com base
2
Fisioterapeuta; Doutoranda em em revisão da literatura, verificar a freqüência, fatores de risco, áreas de atuação
Ciências da Saúde na e decorrências de lesões ocupacionais entre fisioterapeutas. Segundo se apurou,
Universidade Estadual de as áreas corporais com alta prevalência de lesões são coluna lombar, pescoço,
Londrina (UEL) punhos e mãos. Os profissionais entre 20 e 25 anos de idade e com 5 anos ou
3
Fisioterapeuta especialista em menos de formação são mais acometidos. Os principais fatores de risco são
Recursos Terapêuticos e transferência de pacientes, posturas estáticas e terapia manual. Profissionais
Técnicas Posturais da UEL atuantes em hospitais são mais acometidos pelas lesões. A maioria dos
profissionais acometidos modifica a prática, desde a adoção de preocupação
com a biomecânica corporal até os casos de abandono da profissão. Embora o
ENDEREÇO PARA fisioterapeuta seja conhecedor de lesões musculoesqueléticas, ressalta-se a
CORRESPONDÊNCIA falta de autocuidado e prevenção. A revisão aponta para a necessidade de
Rodrigo Luiz Carregaro mais pesquisas direcionadas a intervenções e medidas preventivas.
R. Dr Lauro César P. Ribeiro 219
Jd Analice DESCRITORES: Fisioterapia; Revisão; Riscos ocupacionais; Transtornos traumáticos
15070-490 cumulativos/ LER-DORT
São José do Rio Preto SP
e-mail: ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) are a group of
rodrigocarregaro@yahoo.com.br occupational injuries that may affect physical therapists. The aim of this
literature review was to verify the frequency, risk factors, specialty areas,
workplaces and consequences of occupational disosrders among physical
therapists. According to the texts reviewed, body parts most affected are
low back, neck, wrist and hands. Professionals between 20 and 25 years
old and with less than 5 years of practice are the most affected. Major risk
factors are patient lifting, static postures and manual therapy. A great part
of the affected professionals modify their practice, by increasing awareness
of their own biomechanical changes or even by abandoning the profession.
Althought physical therapists are familiar with musculoskeletal injuries,
there is a lack of selfcare and prevention. The review points out to the need
to more research aimed at intervention and preventive actions.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Cumulative trauma disorders/ work-related musculoskeletal disorders;
nov. 2005 Literature review; Occupational risk; Physical therapy
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 132006;53-9
FISIOTERAPIA E PESQUISA (1): 12(3) 53

54. INTRODUÇÃO do tronco, manutenção da posição
ortostática por tempo prolongado e
profissionais de fisioterapia. Foram
excluídos estudos que abordavam a
Os fisioterapeutas fazem parte do posturas inadequadas8,12-14, fatores estes influência de aparelhos de eletrofoto-
conjunto responsável pela assistência que podem ser responsáveis pela ori- termoterapia, lesões de pele devido à
à saúde de seres humanos, possuindo gem de distúrbios musculares re- prática de fisioterapia aquática e os
especificidade de conhecimentos e lacionados ao trabalho15-17. que avaliaram alterações psicológicas
prática1 e reconhecimento por contri- tais como estresse e burnout. Não
As LER/DORT (Lesões por Esforço houve restrição de idiomas.
buírem para o bem-estar individual e
Repetitivo e/ou Distúrbios Osteomus-
coletivo2. A revisão de literatura foi realizada
culares Relacionados ao Trabalho)
A fisioterapia é uma profissão de bases podem ser definidas como “uma sín- a partir das bases de dados on-line
científicas, com participação essencial drome clínica caracterizada por dor MEDLine (1966-2004), LILACS – Lite-
no sistema de saúde3,4, podendo desen- crônica, acompanhada ou não de ratura Latino-Americana e do Caribe
volver suas atividades em diversos alterações objetivas, que se manifesta em Ciências da Saúde (1982-2004) e
locais3. De acordo com o Conselho principalmente no pescoço, cintura Web of Science (1945-2004), dos jornais
Federal de Fisioterapia e Terapia escapular e/ou membros superiores em especializados Physical Therapy (1994-
Ocupacional, as áreas de atuação são decorrência do trabalho, podendo 2004), Physiotherapy (1990-2004),
classificadas em: Fisioterapia Clínica afetar tendões, músculos e nervos pe- Australian Journal of Physiotherapy
(hospitais, clínicas, ambulatórios, riféricos”17. No contexto ocupacional, (1982-2004), Archives of Physical
consultórios e centros de reabilitação), o Ministério da Saúde afirma que as Medicine and Rehabilitation (1995-
Saúde Coletiva (programas insti- LER/DORT representam o principal 2004), Revista de Fisioterapia da
grupo de agravos à saúde do tra- Universidade de São Paulo (1996-2003)
tucionais, ações básicas de saúde,
balhador, podendo acometer todas as e Revista Brasileira de Fisioterapia
fisioterapia do trabalho e vigilância
(1996-2003), Biblioteca Cochrane e em
sanitária), Educacional (docência, faixas etárias e categorias profissionais
citações referenciais. Os seguintes
extensão, pesquisa, supervisão, dire- expostas aos fatores de risco17. Essas
descritores foram selecionados no
ção e coordenação de cursos) entre afecções são consideradas a segunda
banco de terminologia em saúde da
outras, tais como indústrias de equipa- causa de afastamento do trabalho, po-
Bireme DECS: fisioterapia, doenças
mentos de uso fisioterapêutico e área dendo gerar incapacidade e sofrimento18.
ocupacionais, prevalência, LER/
desportiva5.
Durante a formação profissional, o DORT, risco ocupacional, local de
O profundo conhecimento sobre o fisioterapeuta obtém conhecimentos trabalho, saúde ocupacional, estudos
movimento normal e funcionalidade4,6 de biomecânica e cinesiologia, além de prevalência. Os descritores em in-
demonstra ampla aplicação clínica na de noções sobre técnicas adequadas glês foram: physical therapy, occupational
promoção da saúde, reabilitação e a serem utilizadas durante o processo diseases, prevalence, cumulative trauma
manutenção da função, condiciona- de reabilitação. Entretanto, estes co- disorders, occupational risk, workplace,
mento e qualidade de vida relaciona- nhecimentos não conferem imunidade occupational health, cross-sectional
da ao movimento4. Os fisioterapeutas às LER/DORT10. studies.
são responsáveis também pela preven- A revisão de literatura aqui apresen-
ção de sintomas e progressão de altera-
ções, limitações físicas e disfunções
tada tem como objetivo verificar a RESULTADOS
freqüência de LER/DORT em acadê-
que podem ser o resultado de doenças, micos e profissionais de fisioterapia,
lesões e condições variadas4-6. Contra- as áreas de atuação, os fatores de risco Seleção dos estudos
ditoriamente, profissionais que são e as conseqüências relativas à presen-
habilitados a tratar pacientes com dife- Foram encontrados 24 artigos cientí-
ça dos mesmos. Espera-se que os acha- ficos, sendo 10 da MEDLine, 6 da Web
rentes tipos de lesões e quadros clíni- dos desta revisão sejam benéficos no
cos, encontram-se também em situação of Science, 1 da LILACS, seis dos jornais
sentido de conscientizar sobre os riscos especializados e uma citação referencial.
de risco durante o curso de suas vidas da profissão.
profissionais7. Entretanto, três estudos constaram em
duas bases de dados, totalizando 21
A fisioterapia pode ser considerada
uma ocupação estressante em se tra-
METODOLOGIA artigos selecionados. Nenhum estudo
foi encontrado na Biblioteca Cochrane.
tando da presença de fatores relaciona- Foram selecionados artigos que Em relação aos idiomas, 18 foram
dos à dor lombar8, membros inferiores9, avaliaram a freqüência de lesões mus- escritos na língua inglesa, 1 em ita-
mãos, punhos e polegar10-11. O trabalho culoesqueléticas, os fatores de risco, liano e 2 em português. Os estudos
do fisioterapeuta demanda esforço medidas de prevenção e de tratamento foram realizados principalmente na
físico e envolve atividades de levanta- e os que avaliaram aspectos emocionais Austrália, Estados Unidos e Inglaterra.
mento, inclinação, flexão e rotação devido às lesões em acadêmicos ou A grande maioria caracteriza-se pelo
54 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

55. Carregaro et al. DORT em fisioterapeutas: revisão
delineamento transversal e pelo uso apresentaram alto índice, dependendo estáticas por tempo prolongado8,10,22,24,
de questionários auto-aplicáveis. No dos locais de atuação e técnicas flexão e rotação do tronco com ou sem
Brasil foram encontrados dois estudos, executadas. sobrecarga de peso associada12,14,22 e
ambos com delineamento transversal e levantamento de peso e materiais8,20.
utilização de questionário. As principais Fatores de risco Outros fatores considerados desen-
características dos artigos incluídos cadeadores de lesões podem ser
nesta revisão foram sintetizadas no Os três fatores de risco primários encontrados no Quadro 3.
Quadro 1. associados às LER/DORT são os
movimentos repetitivos, posturas O sexo feminino aparece como fator
de risco em dois estudos10,27, enquanto
Freqüência de LER/DORT inadequadas e níveis altos de força10.
A maioria dos fisioterapeutas atribui o masculino é apontado em um
No Quadro 2 estão listados os seus primeiros sintomas ao processo de estudo21; no entanto, os homens rela-
estudos e os índices de freqüência de trabalho8, que requer o desempenho taram maior utilização de técnicas de
LER/DORT. Em fisioterapeutas, fre- de inúmeras tarefas relacionadas aos mobilização do que as mulheres.
qüências compreendidas entre 14% a cuidados dos pacientes e clientes, Outros estudos11-12,14,23-25 não encontra-
95% variaram de acordo com as áreas incluindo atividades como agacha- ram diferenças significativas entre os
corporais acometidas. Dois estudos mento, treino de marcha, resistência sexos . Houve uma concordância geral
avaliaram acadêmicos de fisioterapia; manual, flexão e/ou rotação do tronco quanto ao período que os profissionais
apenas um avaliou a freqüência de e adoção de posturas muitas vezes vivenciaram a primeira experiência de
lombalgia19, estimando uma preva- inadequadas10,13,20. dor devido às LER/DORT, compreendi-
lência anual de 63%. do entre os 20 e 30 anos de idade,
Dentre as atividades apontadas
sendo que a maioria encontrava-se nos
A região da coluna lombar foi a como responsáveis pelo início dos
primeiros cinco a sete anos de atuação,
principal área corporal acometida nos sintomas, ressalta-se a transferência de
ou seja, recém-formados8,12,14,21-24.
profissionais avaliados, obtendo alto pacientes dependentes como sendo
índice de prevalência de dor8,10,12-14,19-25. responsável por grande número de É possível destacar autores27-28 que
Outras regiões corporais, tais como a profissionais acometidos10,20-21. Outras analisaram o processo de trabalho do
coluna cervical21-22, mãos e punhos10,25-26 atividades com potencial lesivo foram fisioterapeuta por meio do método de
e membros inferiores 9,24 , também a terapia manual 10,21,24,26 , posturas avaliação postural OWAS – Ovako
Quadro 1 Principais características dos estudos incluídos na revisão
Delineament
Estudo País População estudada* Áreas corporais acometidas Instrumento ** o do estudo
Trelha 24 Brasil 170 Fts (80% M, 20% H, IM 30,5 anos) Coluna lombar e dorsal, pescoço Nordic Questionnaire Transversal
Wanderley23 Brasil 128 Fts (84,4% M, 15,6%H) Coluna lombar, cervical e dorsal Quest. des. auts. Transversal
Caragianis26 Austrália 110 terapeutas manuais (45 TO, 65 Fts) Coluna cervical, ombros, polegares Quest. des. auts. Transversal
Cromie 21 Austrália 536 Fts (78% M, 22% H) Coluna lombar e cervical, torácica alta, polegares Nordic Questionnaire Transversal
Cromie 31 Austrália 18 Fts (15 M, 3 H) Coluna lombar e cervical, membros superiores Entrevista Transversal
Cromie 32 Austrália 6 Fts (todas mulheres) Coluna lombar, cervical e membros superiores Entrevista Transversal
Nyland19 Austrália 250 estudantes de Fisioterapia (162 M, 88H, IM 20,35 anos) Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal
Quest. des. auts., Beighton´s Scoring System para
Snodgrass11 Austrália 44 Fts (56,8% M, IM 38,5 anos) Polegar Transversal
hipermobilidade articular, Dinamômetro
West22 Austrália 217 Fts (82% M, 18% H) IM 38,1 anos Coluna lombar e cervical, mãos Quest. des. auts. Transversal
Mierzejewski14 Canadá 311 Fts (82,3% M, 17,7% H, IM 35,8 anos) Coluna lombar Quest. des. auts. e Disability Index Questionnaire Transversal
Rugelj37 Eslovênia 113 Fts (95,5% M, 4,5% H, IM 39,5 anos) Coluna lombar e cervical, ombros, punhos e mãos Quest. des. auts. Transversal
Bork 10 EUA 928 FTs (52% M, 48%H, IM 43 anos) Coluna lombar, cervical, dorsal, punhos e mãos Nordic Questionnaire Transversal
623 (370 Fts, 72% M; 253 Assist. Fts., 83% M), Fts: Lombar, punhos e mãos
Holder20 EUA Quest. des. auts. Transversal
IM 37 anos Ass Fts: Lombar, punhos, mãos e torácica alta
Molumphy12 EUA 335 fisioterapeutas (72% M, 28% H) Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal
Hignett28 Inglaterra Um fisioterapeuta Não-especificado OWAS Transversal
Jackson27 Inglaterra 64 estagiários Fisioter. (56 M, 8 H, IM 21,7 anos) Não-especificado OWAS Transversal
Scholey8 Inglaterra 423 (212 Fts e 211 controle), 95% M, 5% H, IM 34,2 anos Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal
O’Hare 33 Reino Unido 23 Fts (22 M e 1 H), idades 26-65 anos Coluna vertebral Questionário Transversal
Barbini9 Itália 20 Fts (IM 43,2 anos) Coluna vertebral, membros superiores e inferiores Versão reduzida do quest. ESTEV e VISAT Transversal
Van Doorn13 Países Baixos 240 Fts (35% M, 65%H) Coluna lombar Estudo retrospectivo
Quest. baseado na
Salik 25 Turquia 120 Fts (92 M, 28 H, IM 30,4 anos) Coluna lombar e cervical, punhos e mãos , ombros literatura Transversal
* Fts = fisioterapeutas; M = Mulheres; H = Homens; IM = idade média; Ass.= assistentes
** Quest. des. auts. = Questionário desenvolvido pelos autores
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 55

56. Working Posture Analysing System29, rências, envolvendo grande esforço trabalho19. Um em cada seis profis-
que apresenta várias combinações físico10,12. Em ambientes não hospita- sionais trocam de profissão em conse-
posturais assumidas por fisioterapeutas lares é predominante a alteração de qüência dos sintomas de LER/DORT21.
em diferentes locais e tarefas. Outros punhos ou mãos devido à realização
Alguns trabalhos consultados nesta
estudos 9 realizaram uma análise de técnicas manuais com maior
revisão utilizaram métodos qualitati-
ergonômica do turno de trabalho, freqüência10.
vos como entrevistas30-32 para explorar
registrando o tipo, número e duração Dentre os estudos que relacionaram a maneira como os fisioterapeutas se
das posturas assumidas, interrupção das as áreas de atuação com os sintomas, sentem em relação às LER/DORT.
atividades e os eventos críticos. Na foi encontrada elevada prevalência de Cromie, Robertson e Best30 analisaram
avaliação das posturas de trabalho de LER/DORT em fisioterapeutas atuantes profissionais que haviam feito mudan-
estagiários de fisioterapia28, pode-se da área de neurologia, ortopedia, ças na carreira, desde a troca de uma
notar que acadêmicos gastam boa par- reumatologia, cardio-pneumo, hidrote- área de atuação até o abandono da
te do tempo orientando seus pacientes rapia e geriatria14,23-24. Tendo em vista profissão. Os relatos indicaram que o
em como manter uma boa postura em as principais posturas e técnicas res- fisioterapeuta é um profissional com-
inúmeras atividades. Contraditoria- ponsáveis pelo acometimento de promissado a ponto de tomar todas as
mente, parece que na prática esses profissionais, observa-se que a prática medidas necessárias para os cuidados
fisioterapeutas não adotam as mesmas da área neurológica predispõe ao do paciente, mesmo que essa atitude
orientações. Um conjunto de 26 postu- surgimento de lesões e início de se sobreponha ao autocuidado do pro-
ras potencialmente prejudiciais foram sintomas devido ao maior índice de fissional; muitos acreditavam que
encontradas; muitas técnicas obser- combinações de posturas incorretas e nunca seriam afetados pelos sintomas
vadas envolvem posturas estáticas por prejudiciais28. de LER/DORT devido ao amplo conhe-
tempo prolongado. Em se tratando da
cimento da etiologia das lesões. A sa-
transferência de pacientes, os acadê-
micos não realizavam uma análise de
Conseqüências das LER/DORT tisfação no trabalho pode diminuir32,
e muitos profissionais são obrigados a
riscos, pois pouca atenção é dada à As medidas adotadas pelos tera- mudar suas perspectivas de trabalho
postura correta ou alteração do ambiente peutas acometidos por LER/DORT devido ao acometimento pelas DORT.
antes da realização da transferência28. foram tratamento médico e fisiote- Entretanto, o mesmo conhecimento da
rapêutico, modificação da técnica, etiologia das lesões foi levado em con-
Áreas de atuação utilização de splints, mudança de área sideração e adotado como estratégia
de atuação, licença médica e absen- preventiva, sendo utilizados recursos
Levando-se em consideração os teísmo, diminuição do tempo de tais como a realização de alongamen-
diferentes locais nos quais os fisiote- contato com os pacientes, freqüentes tos, pausas durante o trabalho, melhora
rapeutas têm condições de atuar, mudanças da postura durante o da biomecânica corporal, camas ajus-
pode-se verificar que os indivíduos que trabalho, redução do ritmo de trabalho táveis, mudança de mobiliário e auxílio
atuavam em hospitais referiram e, inclusive, o abandono da pro- de pessoal técnico10,20-21,24,26.
elevado índice de sintomas 14,20,22 , fissão 10,12,22-23,26 . Na avaliação de
devido ao fato de aí os pacientes serem acadêmicos de fisioterapia, foi cons- Outro ponto importante e que
dependentes e, portanto, os profis- tatado que boa parte desses profis- recebeu atenção em outro estudo qua-
sionais realizarem mais freqüentemen- sionais adquiriram lombalgia antes litativo31 foi a compreensão das ex-
te levantamento de peso e transfe- mesmo da entrada no mercado de periências de um grupo de fisiote-
Quadro 2 Freqüência de sintomas de LER/DORT em fisioterapeutas segundo os estudos consultados
Estudo Freqüência de sintomas
Trelha 24 Prevalência de 95% de dor na coluna lombar, 71,9% em membros superiores e 36,9% em membros inferiores.
Wanderley 23 Prevalência de 75% de dor na coluna vertebral.
Caragianis 26 Prevalência de 66,4% de dor em membros superiores.
Cromie 21 Prevalência de 62,5% de dor na coluna lombar, 47% na região cervical e 41% na coluna vertebral.
Nyland 19 Prevalência de dor na coluna lombar: durante a vida 69%, anual 63%, no último mês 44% e na última semana 28%.
West 22 Prevalência de 35% de dor na coluna lombar, 25% em mãos e 24% na coluna cervical.
Mierzejewski 14 Prevalência de 49,2% de dor na coluna lombar.
Rugelj 37 Prevalência de dor na coluna lombar: durante a vida 73,7% e freqüentemente, 50,4%.
Bork10 Prevalência de 45% de dor na coluna lombar, 29,6% em punhos e 28,7% na coluna dorsal.
Holder 20 Prevalência de 62% de dor na coluna lombar, 23% em punhos e mãos (fisioterapeutas).
Molumphy12 Incidência de 29% de dor na coluna lombar.
Scholey 8 Prevalência anual de 38% de dor na coluna lombar.
Barbini 9 Prevalência de 85% de dor na coluna, 60% em membros superiores e 55% em membros inferiores.
Salik 25 Prevalência de 26% de dor na coluna lombar, 18% em punhos e mãos e 14% em ombros.
56 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

57. Carregaro et al. DORT em fisioterapeutas: revisão
rapeutas que optaram por fazer uma de LER/DORT em acadêmicos e pro- seus pacientes a prevenir e tratar a dor
queixa trabalhista de compensação. A fissionais de fisioterapia, assim como lombar, raramente os fisioterapeutas
visão dos problemas enfrentados por limitaram a comparação entre os realizam atividades preventivas8,12. A
fisioterapeutas enquadrados na con- achados dos estudos. implementação de medidas voltadas
dição de pacientes, que sofrem com a para o aprendizado dos riscos da
O alto índice de lombalgia encon-
burocracia do sistema de saúde, de- lombalgia ocupacional em fisiote-
trada nos artigos é compatível com
monstrou as dificuldades e preconceitos estudos indicando que 60 a 80% de rapeutas faz-se necessária, no sentido
sofridos por esses profissionais, como todas as pessoas sofrerão lombalgia de que profissionais recém-formados
por exemplo serem acusados de alguma vez em suas vidas. Numerosas não adentrem o mercado de trabalho
simular as lesões no sentido de abusar pesquisas têm demonstrado que a apresentando limitações físicas e que
causa é multifatorial, e pode gerar implementem atividades preventivas
do sistema. O ponto positivo do aco-
limitação na atividade de indivíduos em seu processo de trabalho.
metimento pelas LER/DORT relatado
por fisioterapeutas foi o fato de compar- abaixo de 45 anos, idade de maior
Hignett27 enfatiza o princípio ergo-
tilharem experiências e compreender a produtividade. Na área da saúde,
nômico de “adequação do trabalho ao
entre 40 a 50% dos profissionais têm
situação de seus próprios pacientes, o trabalhador”, e não o contrário. Muitas
lombalgia8,12,14. A profissão da fisiote-
que contribuiu para um maior contato vezes, porém, o trabalho com seres
rapia dificilmente é incluída em pes-
e a melhora no atendimento por eles quisas de grupos de trabalho direciona- humanos não permite a aplicação de
prestado31-32. das à dor lombar 12, fato este que tal conceito, devido às diferenças
contradiz a capacidade e reconheci- antropométricas individuais dos
pacientes. De acordo com o autor, a
DISCUSSÃO mento desses profissionais no processo
de avaliação e reabilitação de pacien- crença difundida de que o paciente
A diversidade de termos utilizados, tes com lombalgia, inclusive enfer- deva vir sempre em primeiro lugar é
assim como suas definições, para a meiros33. A lombalgia é um risco para um dos fatores responsáveis pela negli-
medida do desfecho (LER/DORT, lom- a saúde do fisioterapeuta, já que esse gência na adoção de posturas e técni-
balgia ocupacional, sintomas mus- profissional não se comporta diferen- cas a serem realizadas. Desse modo,
culoesqueléticos, dor, incapacidade fí- temente de seus pacientes. Apesar de há necessidade de reconhecer a
sica) foram limitações importantes que terem sido preparados para a demanda vulnerabilidade da profissão e a se-
impediram o estabelecimento de uma física, conhecerem os benefícios dos leção de técnicas mais adequadas
evolução temporal para a freqüência exercícios preventivos e ensinarem durante o trabalho de fisioterapeutas.
Quadro 3 Área, local de atuação dos fisioterapeutas estudados e fatores de risco segundo os estudos
Estudo Área e local de atuação dos Fts Fatores de risco
Posturas inadequadas; mesma posição por tempo prolongado; carga horária
Trelha 24 Clínica; Domiciliar, Hospitalar, Instituições de ensino
elevada; técnicas manuais
Wanderley 23 Respiratória / Hidroterapia / Neurologia / Ortopedia; Hospital, prática privada Não-especificado
Caragianis 26 Não-especificado Mobilização; massagem; posturas desequilibradas no trabalho
Cromie 21 Fisioterapia Desportiva / Pediatria; Prática privada Mobilização e manipulação; técnicas manuais; repetitividade; transferências de paciente
Cromie 31 Pediatria / Ortopedia / Neurologia; Hospital, Ambulatório, Prática privada Não especificado.
Movimento inesperado do paciente; terapia manual; manuseio de pacientes; postura
Cromie 32 Não-especificado
estática por tempo prolongado.
Nyland 19 Universidade local Tratar pacientes por mais de 20h/semana; ficar sentado por tempo prolongado.
Snodgrass11 Clínica privada Terapia manual.
Trabalhar na mesma posição por período prolongado; postura estática durante flexão
West 22 Hospitalar
e/ou rotação de tronco; tratar muitos pacientes no mesmo dia; repetitividade
Ortopedia / Geriatria / Neurologia; Hospital,
Mierzejewski 14 Levantar e carregar pesos; rotação de tronco; tempo prolongado em pé
Centro de Reabilitação, Prática privada
Rugelj 37 Atenção primária; Hospitalar Manuseio de pacientes dependentes; idade do profissional
Levantar, erguer ou transferir pacientes dependentes; tratar número excessivo de
Bork10 Hospital, Ambulatório, Centro de Reabilitação
pacientes; trabalhar na mesma posição por período prolongado; técnicas manuais
Transferência de pacientes; resposta a movimentos repentinos dos pacientes; levantar
Holder 20 Hospital, Ambulatório
peso; terapia manual
Molumphy12 Cuidados agudos; Prática privada, ambulatorial Levantamento com máxima força; flexão e rotação
Hignett 28 Geriatria Combinações de postura avaliadas pelo OWAS
Jackson27 Pneumologia / Neurologia / Geriatria; Ambulatório Combinações de posturas e sobrecarga avaliados pelo OWAS
Scholey 8 Geriatria; Hospital, Ambulatório, Hospitais universitários Levantamento freqüente; levantamento de peso; postura em pé prolongada
Barbini 9 Hospital geriátrico Esforço físico; ortostatismo por tempo prolongado; manutenção de posturas incômodas
Van Doorn13 Não-especificado Flexão e rotação de tronco; levantar pesos; posturas estáticas
Transferência de pacientes; repetitividade; levantamento de peso; posturas estáticas
Salik 25 Pediatria / Hidroterapia; Hospitalar
por tempo prolongado.
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 57

58. A maioria dos estudos utilizou
questionários como instrumento para
experiências35. Os estudos qualitativos
apresentados nesta revisão con-
CONSIDERAÇÕES
medir o desfecho. Em se tratando de tribuíram justamente com a explora- FINAIS
um questionário auto-aplicável, existe ção de componentes pessoais e subje-
a possibilidade de os indivíduos su- tivos e a experiência de profissionais Os índices de lesões devido ao pro-
perestimarem os sintomas. Por outro acometidos, proporcionando um en- cesso de trabalho de fisioterapeutas
lado, uma amostra de fisioterapeutas tendimento da dimensão e severidade demonstram que esta é uma profissão
(conhecedores dos mecanismos de le- das LER/DORT no âmbito pessoal. exposta a fatores de risco, principal-
são) tem maior credibilidade no relato A maioria dos estudos apresenta mente a transferência de pacientes
dos sintomas 34. Entretanto, mesmo uma seção metodológica clara, com dependentes e a realização de terapia
levando-se em conta os fatores critérios bem estabelecidos, método de manual. Não há consenso quanto à
conhecimento e credibilidade, não se seleção e tipo de amostragem utili- diferença de prevalência entre os
pode descartar a possibilidade de que zado. Praticamente todos descrevem sexos e a maioria dos profissionais vi-
as respostas baseadas em evidências o instrumento utilizado, facilitando vencia os primeiros sintomas de dor
pessoais subjetivas e suposições assim o entendimento dos itens entre os 20 e 30 anos de idade ou nos
possam conter elementos que masca- avaliados nas pesquisas e, junto com primeiros cinco anos de atividade. A
rem a verdadeira importância das le- as definições operacionais, ou seja, área de neurologia parece ser a mais
sões ocupacionais na profissão da definições de termos, procedimentos acometida e as principais conse-
fisioterapia. Ressalta-se, portanto, a e técnicas utilizadas, a replicabili- qüências para o profissional são mo-
necessidade de pesquisas que utilizem dade36 e a compreensão dos métodos dificação da técnica utilizada,
abordagens mais objetivas, com me- aplicados foram favorecidos. Entre- mudanças de postura durante o
didas mais precisas do processo de tra- tanto, poucos estudos mencionaram ou trabalho e até mesmo o abandono da
balho do profissional fisioterapeuta. sequer determinaram os índices de profissão. A revisão aponta para a ne-
Ao contrário da pesquisa quanti- confiabilidade e validade desses ins- cessidade de se implementarem
tativa, que busca testar hipóteses e trumentos, fato que merece atenção estratégias que conscientizem alunos
identificar causas e efeitos, um dos devido à importância de se obterem e docentes sobre os riscos da profissão,
objetivos da pesquisa qualitativa é medidas consistentes que contribuam de modo a prevenir limitações físicas
descobrir e explorar como as pessoas para a pesquisa do processo de traba- decorrentes das LER/DORT em profis-
vivenciam eventos particulares e os lho e prevenção de riscos na profissão sionais recém-formados e em plena
significados que elas atribuem a essas da fisioterapia. idade produtiva.
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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 59

60. INSTRUÇÕES PARA AUTORES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso
de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Autoria
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de A ordem de indicação de autoria é decisão conjunta dos
Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi- co-autores. Sugere-se que o autor principal seja o primeiro
cação de pesquisas originais, cujos resultados possam ser incluído, sendo o eventual orientador ou coordenador o
replicados, publicando também ensaios de revisões último a ser listado. Os autores devem ter em mente que,
sistemáticas ou críticas de literatura, relatos de casos e segundo a norma adotada pelos periódicos em saúde
cartas ao editor. (Vancouver), na futura referência bibliográfica do artigo
apenas os seis primeiros serão listados (seguindo-se a
Os manuscritos apresentados à revista devem ser origi-
indicação et al.).
nais. Caso uma versão semelhante, em qualquer língua,
já tenha sido publicada ou enviada a outro veículo, essa O ICMJE (International Committee of Medical Journal
informação deve constar da folha de rosto, para que o Editors, Comitê Internacional dos Editores de Periódicos
Conselho Editorial possa ponderar sobre a pertinência de Médicos) recomenda distinguir entre autores e
sua publicação. colaboradores. O crédito de autoria deve ser atribuído a
quem preencher três requisitos: (1) ter dado contribuição
Processo de julgamento substantiva à concepção, desenho ou coleta de dados da
pesquisa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) ter
Os manuscritos recebidos são examinados pelo Conse- redigido ou procedido à revisão crítica do conteúdo
lho Editorial, para consideração de sua adequação às intelectual; e (3) ter dado sua aprovação final à versão a
normas e à política editorial da revista. Aqueles que não ser publicada. No caso de trabalho realizado por grupo ou
estiverem de acordo com as normas abaixo serão devolvi- em vários centros, devem ser indicados como autores os
dos aos autores para revisão antes de serem submetidos à indivíduos que assumem inteira responsabilidade pelo
apreciação dos pares. Para o julgamento, são indicados manuscrito (seguindo os três critérios acima), sendo os
dois revisores de notório saber na temática abordada, demais integrantes do grupo listados como colaboradores.
garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Uma Em qualquer caso, deve ser fornecido o endereço para
vez aceitos para publicação, os manuscritos poderão ser correspondência apenas do autor principal. A carta que
devolvidos aos autores para ajustes e serão publicados na acompanha o envio dos manuscritos deve ser assinada por
ordem cronológica de cadastramento do aceite na todos os autores, tal como acima definidos.
secretaria da revista. Os trabalhos recusados ficam à
disposição dos autores para retirada.
Formato
Responsabilidade e ética O texto deve ser digitado em processador de texto Word
ou compatível, em tamanho A4, com espaçamento de li-
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira res-
nhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade.
ponsabilidade dos autores. Textos relatando estudos que
O texto completo, incluindo páginas de rosto e de refe-
envolvem sujeitos humanos devem indicar o devido con-
rências, deve conter cerca de 30 mil caracteres com
sentimento livre e esclarecido dos participantes (Resolu-
espaços, sendo o máximo aceitável de 40 mil caracteres
ção 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), bem como a
com espaços.
expressa aprovação pela Comissão de Ética da instituição
responsável. Estudos envolvendo animais devem estar de Página de rosto
acordo com as diretrizes do Committee for Research and
Deve conter: a) título do trabalho (preciso e conciso) e
Ethical Issues of the International Association for the Study
sua versão para o inglês; b) nome completo dos autores
of Pain (Pain 1983;16:109-10).
com indicação (apenas a principal) de profissão, titulação
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de acadêmica e inserção institucional; quando for o caso,
propriedade privada deve ser acompanhada da indicação nomes dos colaboradores; c) título condensado (máximo
de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros de 50 caracteres); d) endereços para correspondência e
elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido eletrônico do autor principal; e) indicação de órgão
publicados, deve vir acompanhada da indicação da financiador de parte ou todo o projeto de estudo, se for o
permissão pelos detentores dos direitos autorais; se não caso; f) indicação de apresentação de versão do original
acompanhados dessa indicação, tais elementos serão em eventos científicos ou em outro meio; se for o caso,
considerados originais do autor do manuscrito. deverá ser indicado também o orientador.
60 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

61. Resumos Agradecimentos
A segunda página deve conter os resumos do conteúdo Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições
em português e inglês. Recomenda-se seguir a norma que contribuíram para a elaboração do trabalho, são
NBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas apresentados ao final das referências.
Técnicas) para redação e apresentação dos resumos:
quanto à extensão, com o máximo de 1.500 caracteres Envio dos originais
com espaços (cerca de 240 palavras), em um único
parágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a estrutura formal Os textos devem ser encaminhados a Fisioterapia e
do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos Pesquisa na forma impressa em três vias, duas das quais
básicos, resultados mais importantes e principais “cegas” (sem indicação de autoria, instituição ou outra
conclusões; quanto à redação, buscar o máximo de precisão informação que permita identificar autores), acompanha-
e concisão, evitando adjetivos e expressões como “o autor dos de carta ao Editor, endereçados a
descreve”. O resumo e o abstract devem ser seguidos, res- Fisioterapia e Pesquisa
pectivamente, da lista de até cinco descritores e key words Editora chefe
(sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências FOFITO / FMUSP
da Saúde do LILACS (http://decs.bvp.br) e ao MESH –
Rua Cipotânea 51 Cidade Universitária
Medical Subject Headings do MEDLINE (http://
05360-160 São Paulo SP.
www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Tabelas, quadros, figuras, ilustrações A revista está se organizando para futuro recebimento
dos manuscritos apenas por via eletrônica.
Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo
cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado Apresentação eletrônica da versão final
em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão
nos títulos. Todos devem ser fornecidos em folhas à parte, Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá
no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,
pontos de sua inserção ideal. para o quê terá o prazo de cinco semanas (findo esse prazo,
se a versão final não tiver sido enviada à revista, será
As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas considerada desistência). A versão final será ainda editada,
no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e
na ordem de menção no texto; decimais são separados por esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes
vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por será de apenas duas semanas.
extenso, em legenda.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos • use fonte comum, simples; use itálico apenas para
na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em títulos de obras e palavras em língua estrangeira; o
arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente
informações vêm em legenda, abaixo do título. diferenciados;
Remissões e referências bibliográficas • não use a barra de espaço para recuos, mas a tecla
“tab” ou outros recursos de formatação;
Para as remissões no texto a obras de outros autores
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo
adota-se o sistema de numeração seqüencial. Visando
adicional;
adequar-se a padrões internacionais de indexação, a revista
adota a norma de Vancouver para apresentação das • use o próprio processador de texto (e não planilhas)
referências. Alguns exemplos: para elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamen-
para elaborar diagramas simples, organogramas etc.
tos em região do Estado de São Paulo (Brasil), 1988.
(não insira figuras ou organogramas do Microsoft®
Rev. Saúde Pública 1988;32:71-8. PowerPoint);
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São • inversamente, use programa apropriado (como
Paulo: Edusp; 1992. Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o
recurso “Gráficos” do processador de texto;
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP.
Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas; 1996. • no caso de gráficos ou diagramas elaborados por
p.64-85. softwares específicos, devem ser convertidos
(exportados) em formatos que possam ser abertos por
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência hospitalar programas de uso comum (verifique os tipos de
como indicador da desigualdade social. Rev Saúde Pública arquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop®,
[periódico on-line] 1997; 31(5). Disponível em <http:// para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, para
www.fsp. usp.br/~rsp> [1998 Mar 23]. (A última indicação desenhos, ou no Excel®, para gráficos), para permitir
é da data de acesso ao sítio indicado.) eventuais ajustes, adequação de fonte etc.;
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 61

62. • forneça fotografias ou outras ilustrações com compressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dos
resolução mínima de 300 dpi, e em tamanho arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por
compatível com a resolução; exemplo, “sobrenome do autor fig1....”).
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um Serão enviados ao autor principal dois exemplares do
arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir número da revista em que seu artigo for publicado, mais
visualização e conferência. um exemplar para cada co-autor.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus- ***
trações devem ser enviados em arquivos separados, em
disquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionada No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia
uma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo e Pesquisa, estas normas estão em construção, podendo
.pdf. Os dados devem ser acompanhados da informação sofrer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a
precisa de todos os programas utilizados, inclusive de consulta às instruções do último número publicado.
62 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

63. Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com
um cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco
033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/
fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA
Assinatura anual (três números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _______________________
Nome: ___________________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
CEP: _____________ Cidade: ________________________________________________ Estado: _______
e-mail: ___________________________________________________________________________________
Instituição (opcional): ______________________________________________________________________
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3) 63

64. 64 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)