1. A epidemia de diabetes mellitus está aumentando em todo o mundo, com estimativas de 173 milhões de casos em 2002 e projeção de 300 milhões em 2030. 2. No Brasil, estudos apontam para taxas crescentes de prevalência de diabetes, variando entre 7,6% e 13,5% na população adulta. 3. Fatores como envelhecimento populacional, urbanização, obesidade, sedentarismo e maior sobrevida de diabéticos contribuem para o crescimento dos números.

1. DIRETRIZES SBD 2009
2009
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
DE

2. Reprodução autorizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes

3. DIRETRIZES SBD 2009
2009
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
DE

4. Diretrizes SBD 2009
Apresentação
O processo de aprendizagem ba- cos envolvidos na atenção a seus pacien-
seado em evidências científicas vem tes utilizam as diretrizes como uma das
ganhando cada vez mais espaço na formas de constante atualização perante
medicina da atualidade. Sabe-se que o avanço extremamente rápido do co-
o conhecimento encontra-se em cons- nhecimento médico e das opções farma-
tante mutação, sendo necessária uma cológicas disponíveis como instrumento
atualização periódica. Foi pensando de terapia. Especialistas de reconhecido
nissto que surgiram as Diretrizes da saber foram convidados a elaborar e
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), atualizar os temas apresentados desde
que agora chegam a sua edição 2009. a primeira edição das Diretrizes da SBD.
A prescrição médica deve ser reali- Nesta edição, contamos também com a
zada de forma consciente. No processo participação de profissionais de outras
de tomada de decisão, devem ser con- especialidades, permitindo uma aborda-
sideradas as preferências do paciente, gem multidisciplinar, aspecto que deve
após esclarecimento dos riscos e be- ser frequentemente enfatizado.
nefícios da terapêutica , as circunstân- Finalizando, gostaria de agradecer
cias do atendimento, o estadiamento aos colegas que, generosamente, em-
da doença e os recursos disponíveis. prestaram seu tempo dedicando-se à
Além dissto, a experiência profissional produção deste importante e útil tra-
é fundamental e faz muita diferença na balho. Com isso, estamos contribuin-
conduta final, garantindo um melhor do para a missão da SBD, que é servir
acompanhamento do paciente. de instrumento de atualização e reci-
É essencial, portanto, entender que clagem. Nosso objetivo final — vale
Dra. Marília de Brito Gomes as evidências são apenas um dos compo- a pena destacar — é a qualidade da
Presidente da SBD – Gestão 2008/2009 nentes na tomada de decisão. Os médi- atenção ao paciente com diabetes.

5. 2009 Diretrizes SBD
SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes
DIRETORIA
GESTÃO 2009
Presidente
Dra. Marília de Brito Gomes
Vice-Presidentes
Dr. Balduíno Tschiedel
Dr. Mario José A. Saad
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Dr. Nelson Rassi
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca
Secretário-Geral
Dr. Sergio Atala Dib
Segunda Secretária
Dra. Rosane Kupfer
Tesoureiro
Dr. Antonio Carlos Lerario
Segundo Tesoureiro
Dr. Domingos Malerbi
Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais
Dr. Antonio Roberto Chacra
Conselho Fiscal
Dr. Milton César Foss
Dr. Walter Minicucci
Dr. Marco Antônio Vívolo
Suplente
Dr. Adriana Costa e Forti

6. Diretrizes SBD 2009
EDITORES AUTORES
Marília de Brito Gomes SBD/SBEM/ABESO Mônica Gabbay
Adolpho Milech Nelson Rassi
Antonio Carlos Lerario Adriana Perez Angelucci Paula Pascalli
Airton Golbert Paulo Henrique de Ávila Morales
Alexandre José Faria Carrilho Regina Célia Santiago Moisés
Ana Claudia Ramalho Reginaldo Albuquerque
Anita Sachs Renata Szundy Berardo
Annelena Soccal Seyffarth Roberta Arnoldi Cobas
Antonio Carlos Lerario Roberta Coelho
Antonio Carlos Pires Ruy Lyra
Antonio Roberto Chacra Saulo Cavalcanti da Silva
Antonio Rodrigues Ferreira Sérgio Vencio
Augusto Pimazoni Netto Silmara Leite
Balduino Tschiedel Sonia Grossi
Bernardo Leo Wajchenberg Walter Minicucci
Bruno Gelonese Sociedade Brasileira de
Carlos Antônio Negrato Hipertensão
Celeste Elvira Viggiano Eduardo Tibiriçá
Claudia Piepper Sociedade brasileira de
Deise Baptista neurologia
Durval Damiani Gerson Canedo de Magalhães
Edgar D`ávila Niclewicz Sociedade Brasileira de
Gisele Rossi Govea Psiquiatria
Hermelinda Pedrosa Marco André Mezzasalma
Ivan Ferraz sOCIEDADE BRASILEIRA DE
João Felipe Mota Reumatologia
João Roberto de Sá Mauricio Levy Neto
Jose Egidio P. de Oliveira sociedade brasileira de
Josefina Bressan Cardiologia
Laércio Joel Franco Raul Santos
Luciana Bruno Sociedade Brasileira de
Luciano Oliveira Infectologia
Luis H. Canani Nanci Silva
Marcia Nery Sociedade Brasileira de
Márcio Mancini Angiologia e Cirurgia Vascular
Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima Carlos Eduardo Virgini Magalhães
Marcos Tambascia Outros
Maria Tereza Zanella Camila Barcia
Marilia de Brito Gomes Daniel Deluiz
Mário José A. Saad Livia Ferreira da Costa
Marlene Merino Alvarez
Mauro Scharf
Milton César Foss
Mirela Azevedo

7. 2009 Diretrizes SBD
SUMÁRIO
Epidemiologia do diabetes mellitus 9
Classificação etiológica do diabetes mellitus 13
Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus 18
Análise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária 21
Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus 23
Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus 33
Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas do paciente 39
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 47
Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus do tipo 2 55
Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem 60
Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 1 67
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 73
Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 83
Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia 88
Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus 93
Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus 98
Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus 102
Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus 107
Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético 111
Retinopatia diabética 116
Tratamento da nefropatia diabética 120
Neuropatia diabética 129
Diagnóstico precoce do pé diabético 135
Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional 144
Tratamento do paciente idoso diabético 150
Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus 159
Avaliação da função endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes 165
Aplicação de insulina 171
Tratamento com insulina em pacientes internados 177
Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus 180
Cirurgia bariátrica no paciente diabético 186
Transplante de pâncreas 192
Indicações e uso da bomba de infusão de insulina 195
Educação do paciente com diabetes mellitus 201
Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta 205
Avaliação do controle glicêmico 210
Gerenciamento eletrônico do diabetes 219
Diabetes e drogas antipsicóticas 231
Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético 237
Diabetes mellitus pós-transplante 245
Manifestações reumatológicas do diabetes 252
Diabetes e doença periodontal 259
Disglicemias na gestação 266
Cirurgia para diabetes 281

8. Diretrizes SBD 2009
SUMÁRIO
Indicação de vacinas ao paciente diabético 288
Síndrome metabólica em crianças e adolescentes 292
HIV, diabetes e síndrome metabólica 297
Depressão no paciente diabético 304
Degeneração vascular cerebral 310
Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos 314
Consenso brasileiro para avaliação da hemoglobina glicada 318
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
D635
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Araújo
Silva Farmacêutica, 2009.
400p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-60549-30-6
1. Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes
09-5712. CDD: 616.462
CDU: 616.379-008.64
03.11.09 10.11.09 016092
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web, entre outros), sem permissão expressa da Editora.
AC Farmacêutica Diretores: Silvio Araujo e André Araujo
Coordenadoras editoriais: Roberta Monteiro e Christina Araujo
Designer gráfico: Vinícius Nuvolari e Gabriel Meneses | Revisora ortográfica: Patrizia Zagni
Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosângela Santos, Karina Maganhini, Fabiola Pedroso, Sidney Azevedo e
Flávio Cardoso
SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870
RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440
Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos e imagens de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores,
não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica.
Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição médica, sendo destinada exclusivamente a
profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa n. 96/08.

9. 2009 Diretrizes SBD
Epidemiologia do diabetes mellitus
Magnitude do problema
Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985, estimava-se haver 30
milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995,
atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca de
dois terços desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epide-
mia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários
mais jovens, coexistindo com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (B)1.
O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e
ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de
obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM.
Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e no
futuro, é importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D)2.
No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na popula-
ção adulta em 7,6% (A)3; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como
12,1% no estudo de Ribeirão Preto (SP) (A)4 e de 13,5% em São Carlos (SP) (A)5.
O Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil3 evidenciou a in-
fluência da idade na prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etária
de 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (A)3.
Há marcantes diferenças na prevalência de DM entre diversos países e grupos
étnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os ín-
dios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da popula-
ção adulta apresenta DM (B)6.
Outros aspectos a destacar são as repercussões de mudanças no estilo de vida,
em curto período de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo reali-
zado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalência
de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando o
impacto de alterações no estilo de vida, em particular do padrão alimentar, intera-
gindo com provável suscetibilidade genética (A)7.
É difícil determinar a incidência de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populações, pois en-
volve seguimento durante alguns anos, com medições periódicas de glicemia. Os estudos
de incidência são geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestações iniciais
tendem a ser bem características. A incidência de DM1 demonstra acentuada variação geo-
gráfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na
Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B)8. Atualmente, sabe-se que a incidência
de DM1 vem aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos
de idade (B)9.
Frequentemente, na declaração de óbito não se menciona DM pelo fato de serem
suas complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da
9

10. Diretrizes SBD 2009
morte. No início do século XXI, estimou-se patologia eram o dobro ao triplo maiores Isso pode ocorrer mediante prevenção
que se atribuíram 5,2% de todos os óbi- dos que os para um sem a doença (C)15. do início de DM (prevenção primária) ou
tos no mundo ao diabetes, o que torna Os custos do DM afetam todos, porém de suas complicações agudas ou crônicas
essa patologia a quinta principal causa de não são apenas um problema econômi- (prevenção secundária).
morte. Parcela importante desses óbitos co. Os custos intangíveis (dor, ansiedade, A prevenção primária protege indiví-
é prematura, ocorrendo quando ainda os inconveniência e perda de qualidade de duos suscetíveis de desenvolver DM, ten-
indivíduos contribuem economicamente vida, por exemplo) também apresentam do impacto por reduzir ou retardar tanto
para a sociedade (D)10. grande impacto na vida das pessoas com a necessidade de atenção à saúde como
Dados brasileiros de 2006 mostram que essa patologia e suas famílias, sendo difí- a de tratar as complicações do DM.
as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil ceis de quantificar. Atualmente, a prevenção primária de
habitantes) apresentam acentuado aumento Os custos diretos com DM variam entre DM1 não tem uma base racional que se pos-
com o progredir da idade, variando de 0,46 para 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, sa aplicar a toda população. As intervenções
a faixa etária de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60 dependendo de sua prevalência e do grau populacionais ainda são teóricas, necessitan-
anos ou mais, ou seja, um gradiente próximo a de sofisticação do tratamento disponível. Es- do de estudos que as confirmem. As proposi-
400 vezes (B)11. Na maioria dos países desenvol- timativas do custo direto para o Brasil oscilam ções mais aceitáveis baseiam-se no estímulo
vidos, quando se analisa apenas a causa básica em torno de 3,9 bilhões de dólares america- do aleitamento materno e em evitar a admi-
do óbito, verifica-se que o DM, entre as prin- nos, em comparação com 0,8 bilhão para a nistração do leite de vaca nos primeiros três
cipais, figura entre a quarta e a oitava posição. Argentina e 2 bilhões para o México (C)16. meses de vida2. Entretanto, o recrutamento
Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM, Muitos indivíduos com diabetes são de indivíduos de maior risco para participar
analisando as causas múltiplas de morte, ou incapazes de continuar a trabalhar em de- de ensaios clínicos é justificável. As interven-
seja, quando se menciona DM na declaração corrência de complicações crônicas ou per- ções propostas têm se baseado em imuno-
de óbito, mostram que a taxa de mortalidade manecem com alguma limitação no seu modulação ou imunossupressão (B)2,6.
por essa enfermidade aumenta até 6,4 vezes desempenho profissional. Estimar o custo Quanto ao DM2, condição na qual a
(B)12. Ao analisar a importância do DM como social dessa perda de produtividade não é maioria dos indivíduos também apresenta
carga de doença, ou seja, o impacto da morta- fácil. Entretanto, em algumas situações nas obesidade, hipertensão arterial e dislipide-
lidade e dos problemas de saúde que afetam a quais se tem feito essa estimativa, tais cus- mia, as intervenções devem abranger essas
qualidade de vida de seus portadores, por meio tos são equivalentes ou mesmo superiores múltiplas anormalidades metabólicas, o que,
do Disability Adjusted Life ofYears (DALY), verifi- aos diretos com a saúde. Por exemplo, em além de prevenir o surgimento de diabetes,
ca-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12 2007, as estimativas para os Estados Uni- estaria também evitando doenças cardiovas-
por mil habitantes, ocupando a oitava posição, dos dos custos diretos para o tratamento culares e reduzindo a mortalidade (A)2.
sendo superado pelo grupo das doenças infec- de DM foram de US$ 116 bilhões em com- Há evidências de que alterações no estilo
ciosas e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardio- paração com US$ 58 bilhões para os custos de vida, com ênfase na alimentação e na re-
vasculares, respiratórias crônicas, do aparelho indiretos (C)15. Combinando as estimativas dução da atividade física, associam-se a acen-
digestivo, neoplasias malignas e doenças mus- para 25 países latino-americanos, pode-se tuado incremento na prevalência de DM2. Os
culoesqueléticas(C)13.Nessacomparação,deve- inferir que os custos decorrentes da perda programas de prevenção primária do DM2
se considerar que o DM, como única entidade, de produção pela presença de DM podem baseiam-se em intervenções na dieta e na
está sendo comparado a grupos de doenças e, ser cinco vezes maiores que os diretos15. prática de atividades físicas, visando a com-
mesmo assim, pode-se notar sua importância. Tal fato se deveria ao acesso limitado à boa bater o excesso de peso em indivíduos com
Sua natureza crônica, gravidade das assistência à saúde, com consequente ele- maior risco de desenvolver diabetes, particu-
complicações e os meios necessários para vada incidência de complicações, incapaci- larmente nos com tolerância à glicose dimi-
controlá-las tornam o DM uma doença tações e morte prematura (D)16. nuída. Os resultados do Diabetes Prevention
muito onerosa não apenas para os indiví- Program (DPP) demonstraram redução de
duos afetados e suas famílias, mas também Prevenção 58% na incidência de casos de DM mediante
para o sistema de saúde (D)14. Nos Estados o estímulo a uma dieta saudável e à prática
Unidos, estimou-se que os custos dos cui- Prevenção efetiva também significa de atividades físicas, sendo essa intervenção
dados de saúde para um indivíduo com tal mais atenção à saúde de forma eficaz. mais efetiva que o uso de metformina (A)17.
10

11. 2009 Diretrizes SBD
O Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)17 tive Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 (A)21. a importante repercussão nos custos
mostrou que redução do peso em torno de 3 Outras medidas importantes na diretos, indiretos e intangíveis da ce-
a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidência prevenção secundária são: gueira (B)2;
de DM em 58% (A)18. Num estudo longitudi- – tratamento da hipertensão arterial e – rastreamento para microalbumi-
nal com 84.941 enfermeiras e seguimento de dislipidemia, o que reduz substancialmen- núria é um procedimento recomendá-
16 anos, o controle de fatores de risco modifi- te o risco de complicações do DM (A)2; vel para prevenir ou retardar a progres-
cáveis, como dieta habitual, atividade física, ta- – prevenção de ulcerações nos são da insuficiência renal, permitindo
bagismo e excesso de peso, associou-se à re- pés e de amputações de membros intervir mais precocemente no curso
dução de 91% na incidência de DM e de 88% inferiores por meio de cuidados es- natural da doença renal (B)2;
nos casos com história familiar de DM (A)19. pecíficos que podem reduzir tanto a – medidas para reduzir o consu-
Quanto à prevenção secundária, há evi- frequência e a duração de hospitali- mo de cigarro também auxiliam no
dências de que o controle metabólico estrito zações como a incidência de ampu- controle do DM, visto que o taba-
tem papel importante na prevenção do sur- tações em 50% (A)2; gismo se associa de modo intenso
gimento ou da progressão de suas compli- – rastreamento para diagnóstico a mau controle dessa patologia e
cações crônicas, conforme evidenciou o Dia- e tratamento precoce da retinopatia, causalmente a hipertensão e doen-
betes Control and Complications Trial (DCCT) que apresenta grande vantagem do ça cardiovascular em pessoas com
(A)20 para o DM1 e o United Kingdom Prospec- ponto de vista custo-efetividade, dada ou sem DM (B) 2.
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão
mendação
A frequência do DM está assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países. A
Na maioria dos países em desenvolvimento, o incremento da incidência do DM ocorre com maior intensidade nos grupos
B
etários mais jovens.
A incidência do diabetes do tipo 1 está aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos
B
de idade.
As estatísticas de mortalidade e hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição. B
As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes. B
Parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economi-
D
camente para a sociedade.
Na atualidade, a prevenção primária do diabetes do tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar à
B
população geral.
Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e prática regular de atividade física, reduzem
A
a incidência de diabetes do tipo 2.
Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de evitar o surgi-
A
mento do diabetes, também previnem doenças cardiovasculares.
O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas complicações
A
crônicas, particularmente as microangiopáticas.
Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial e de
B
doença cardiovascular.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
11

12. Diretrizes SBD 2009
Referências developing glucose disturbance – A 15. American Diabetes Association.
study of a Japanese-Brazilian popula- Economic costs of diabetes in the USA
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, tion. J Epidemiol. 2000;10(2):103-10. in 2007. Diabetes Care. 2008;31(3):1-20.
King H. Global prevalence of diabetes. Esti-
mates for the year 2000 and projections for 8. Onkamo P, Väänänen S, Karvonen 16. Barceló A, Aedo C, Rajpathak S,
2030. Diabetes Care. 2004; 27(5):1047-53. M, Tuomilehto J. Worldwide increase in Robles S. The cost of diabetes in Latin
incidence of type 1 diabetes: the analysis America and the Caribean. Bull World
2. World Health Organization. The of the data on published incidence tren- Health Organ. 2003;81(1):19-27.
World Health Organization Report ds. Diabetologia. 1999;42(12):1395-403.
2002: reducing risks, promoting heal- 17. Diabetes Prevention Program
thy life. Geneve, WHO, 2002. 9. Karvonen M, Viik-Kajander M, Mol- Research Group. Reduction of the inci-
tchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomi- dence of type 2 diabetes with life sty-
3. Malerbi D, Franco LJ; the Brazilian lehto J for the Diabetes Mondiale (Dia- le intervention or metformin. N Engl J
Cooperative Group on the Study of Dia- Mond) Project Group. Incidence of the Med. 2002; 346(6):393-403.
betes Prevalence. Multicenter study of childhood type 1 diabetes worldwide.
the prevalence of diabetes mellitus and Diabetes Care. 2000;23:1516-26. 18. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson
impaired glucose tolerance in the urban JG, Valle TT, Hamalainen H, Hanne-Parikka
Brazilian population aged 30-69 years. 10. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, P, et al.; for the Finnish Diabetes Preven-
Diabetes Care. 1992;15(11):1509-16. Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, et al. tion Program. Prevention of type 2 diabe-
The burden of mortality attributable to tes mellitus by changes in life style among
4. Torquato MTCG, Montenegro diabetes: realistic estimates for the year subjects with impaired glucose tolerance.
Jr RN, Viana LAL, Souza RAHG, Ianna 2000. Diabetes Care. 2005;28(9):2130-5. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-50.
CMM, Lucas JCB, et al. Prevalence of
diabetes mellitus and impaired gluco- 11. BRASIL. Ministério da Saúde. Se- 19. Hu EB, Manson JE, Stamper MJ,
se tolerance in the urban population cretaria de Vigilância em Saúde. Siste- Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al. Diet,
aged 30-69 years in Ribeirão Preto ma de Informações sobre Mortalidade. lifestyle, and the risk of type 2 diabetes
(São Paulo), Brazil. São Paulo Med J. Disponível em: http://www.datasus. mellitus in women. N Engl J Med. 2001;
2003;121(6):224-30. gov.br. Acessado em 08/07/2009. 345(11):790-7.
5. Bosi PL, Carvalho AM, Contrera D, Casa- 12. Franco LJ. Um problema de saúde 20. The Diabetes Control and Com-
le G, Pereira MA, Gronner M, et al. Prevalência pública. Epidemiologia. In: Oliveira JEP, plications Trial Research Group. The
de diabete melito e tolerância à glicose dimi- Milech A (eds.). Diabetes mellitus: clínica, effect of intensive treatment of diabe-
nuída na população urbana de 30 a 79 anos diagnóstico, tratamento multidisciplinar. tes on the development and progres-
da cidade de São Carlos, São Paulo. Arq Bras São Paulo: Atheneu, 2004. p. 19-32. sion of long-term complications in
Endocrinol Metab. 2009;53(6):726-32 insulin-dependent diabetes mellitus. N
13. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite Engl J Med. 1993; 329(14):977-86.
6. Ekoé JM, Rewers M, Williams R, Zim- IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC,
met P (eds.). The epidemiology of diabetes et al. Transição epidemiológica e o estu- 21. UK Prospective Diabetes Study
mellitus. 2. ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2008. do de carga de doença no Brasil. Ciência (UKPDS) Group. Intensive blood glu-
& Saúde Coletiva. 2004;9(4):897-908. cose control with sulphonylureas or
7. Gimeno SGA, Ferreira SRG, Car- insulin compared with conventional
doso MA, Franco LJ, Iunes M; the Japa- 14. World Health Organization. Dia- treatment and risk of complications in
nese-Brazilian Diabetes Study Group. betes: the cost of diabetes. WHO fact patients with type 2 diabetes. Lancet.
Weight gain in adulthood and risk of sheet. September 2002, n. 236. 1998; 352(9131):837-53.
12

13. 2009 Diretrizes SBD
Classificação etiológica do diabetes
mellitus
Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de dis-
túrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado de
defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.
A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, por-
tanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.
A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (D)1 e Associação
Americana de Diabetes (ADA) (D)2 e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DM
tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (Tabela
1). Ainda há duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum
alterada e a tolerância à glicose diminuída. Tais categorias não são entidades clínicas, mas
fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs).
Tabela 1. Classificação etiológica do DM
DM1
Autoimune
Idiopático
DM2
Outros tipos específicos de DM
DM gestacional
Diabetes mellitus do tipo 1
O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição
de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria
dos casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porém
existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portan-
to, referida como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade são
os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e
antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (A)3-7. Esses anticorpos podem estar presentes
meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença,
e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. Além do compo-
nente autoimune, DM1 apresenta intensa associação com determinados genes do
sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos esses que podem suscitar o
desenvolvimento da doença ou proteger contra esta (A)8,9.
A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida
13

14. Diretrizes SBD 2009
entre as crianças. A forma lentamente 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos de processos patogênicos específicos
progressiva ocorre em adultos, sendo na ação e secreção da insulina. Em geral, ou defeitos genéticos, o número de
referida como latent autoimmune dia- ambos os defeitos estão presentes quando pessoas com essa forma de DM irá di-
betes in adults (LADA). a hiperglicemia se manifesta, porém pode minuir à custa de mudanças para uma
O DM1 idiopático corresponde à mi- haver predomínio de um deles. A maio- classificação mais definitiva em outros
noria dos casos e caracteriza-se pela au- ria dos pacientes com essa forma de DM tipos específicos de DM.
sência de marcadores de autoimunidade apresenta sobrepeso ou obesidade, e ceto-
contra as células beta e não associação acidose raramente se desenvolve de modo Outros tipos específicos
com haplótipos do sistema HLA. Os in- espontâneo, ocorrendo apenas quando se de DM
divíduos com essa forma de DM podem associa a outras condições como infecções.
desenvolver cetoacidose e apresentam DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas Pertencem a essa classificação
graus variáveis de deficiência de insulina. é geralmente diagnosticado após os 40 formas menos comuns de DM cujos
Como a avaliação dos autoanticorpos anos. Os pacientes não dependem de insuli- defeitos ou processos causadores po-
não se encontra disponível em todos os na exógena para sobreviver, porém podem dem ser identificados. A apresentação
centros, a classificação etiológica do DM1 necessitar de tratamento com insulina para clínica desse grupo é bastante variada
nas subcategorias autoimune e idiopáti- obter controle metabólico adequado. e depende da alteração de base. Es-
co pode não ser sempre possível. Diferentemente do DM1 autoimu- tão incluídos nessa categoria defeitos
ne, não há indicadores específicos para genéticos na função das células beta,
Diabetes mellitus do tipo 2 o DM2. Há, provavelmente, diferentes defeitos genéticos na ação da insulina,
mecanismos que resultam nessa forma doenças do pâncreas exócrino e outras
O DM2 é a forma presente em 90% a de DM, e com a identificação futura condições listadas na tabela 2.
Tabela 2. Outros tipos específicos de DM
Defeitos genéticos na função das células beta
MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa)
MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase)
MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa)
MODY 4 (defeitos no gene IPF-1)
MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta)
MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1)
DM mitocondrial
Outros
Defeitos genéticos na ação da insulina
Resistência à insulina do tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
DM lipoatrófico
Outros
Doenças do pâncreas exócrino
Pancreatite
Pancreatectomia ou trauma
Neoplasia
Fibrose cística
14

15. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 2
Tabela 2. Outros tipos específicos de DM
Pancreatopatia fibrocalculosa
Outros
Endocrinopatias
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Somatostinoma
Aldosteronoma
Outros
Induzido por medicamentos ou agentes químicos
Determinadas toxinas
Pentamidina
Ácido nicotínico
Glicocorticoides
Hormônio tireoidiano
Diazóxido
Agonistas betadrenérgicos
Tiazídicos
Interferon alfa
Outros
Infecções
Rubéola congênita
Citomegalovírus
Outros
Formas incomuns de DM auto-imune
Síndrome stiff man
Anticorpos antirreceptores de insulina
Outros
Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Coreia de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotônica
Síndrome de Prader-Willi
Outros
MODY = maturity onset diabetes of the young.
15

16. Diretrizes SBD 2009
Diabetes MELLITUS dade e mortalidade perinatais (B)13-16. diário entre a homeostase normal
gestacional Deve-se reavaliar pacientes com DM da glicose e o DM. A categoria gli-
gestacional quatro a seis semanas cemia de jejum alterada refere-se
Trata-se de qualquer intolerância após o parto e reclassificá-las como às concentrações de glicemia de
à glicose, de magnitude variável, com apresentando DM, glicemia de jejum jejum inferiores ao critério diag-
início ou diagnóstico durante a ges- alterada, tolerância à glicose diminuí- nóstico para DM, porém mais ele-
tação. Não exclui a possibilidade de da ou normoglicemia. Na maioria dos vadas que o valor de referência
a condição existir antes da gravidez, casos, há reversão para a tolerância normal. A tolerância à glicose di-
mas não ter sido diagnosticada. Simi- normal após a gravidez, porém existe minuída representa uma anorma-
lar ao DM2, o DM gestacional associa- 10% a 63% de risco de desenvolver lidade na regulação da glicose no
se tanto à resistência à insulina quan- DM2 dentro de cinco a 16 anos após estado pós-sobrecarga, que é diag-
to à diminuição da função das células o parto (B)17-19. nosticada por meio de teste oral de
beta (B)10-12. O DM gestacional ocorre tolerância à glicose (TOTG), o qual
em 1% a 14% de todas as gestações, Pré-diabetes inclui a determinação da glicemia
dependendo da população estudada, de jejum e de duas horas após a so-
e relaciona-se a aumento de morbi- Refere-se a um estado interme- brecarga com 75 g de glicose.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Classificação atual baseada na etiologia e não no tipo de tratamento D
Classes clínicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos específicos de DM D
Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída D
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências nosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1990;347:151.
Diabetes Care. 2009; 32(suppl. 1):S62.
5. Rabin DU, Pleasic SM, Shapiro JA,
1. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for 3. Palmer JP, Asplin CM, Clemons P, et al. Islet cell antigen 512 is a diabetes-
the World Health Organization Con- et al. Insulin antibodies in insulin-de- specific islet autoantigen related to
sultation. Definition, diagnosis and pendent diabetics before insulin treat- protein tyrosine phosphatases. J Im-
classification of diabetes mellitus and ment. Science. 1983;222:1337. munol. 1994;152:3183.
its complications. Part 1: diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Re- 4. Baekkeskov S, Aanstoof H, Christ- 6. Gorus KF, Goubert P, Semakula C et al.
port of a WHO Consultation. Geneva: gau S, et al. Identification of the 64K au- IA-2-autoantibodies complement GAD65-
WHO, 1999. toantigen in insulindependent diabe- autoantibodies in new-onset IDDM pa-
tes as the GABA-synthesizing enzyme tients and help predict impending diabe-
2. American Diabetes Association. Diag- glutamic acid decarboxilase. Nature. tes in their siblings. The Belgian Diabetes
16

17. 2009 Diretrizes SBD
Registry. Diabetologia 1997; 40:95 resistance and inadequate beta-cell 15. Dornhorst A, Paterson CM, Ni-
secretion characterize lean gestational cholls J et al. High prevalence of gesta-
7. Baekkeskov S, Aanstoot HJ, Christ- diabetes during and after pregnancy. tional diabetes in women from ethnic
gau S et al. Identification of the 64K auto- Diabetes Care 1997; 20:1717 minority groups. Diabet Med 1992; 9:820
antigen in insulin-dependent diabetes as
the GABA-synthesizing enzyme glutamic 12. Buchanan TA, Meltzger BE, 16. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt
acid decarboxylase. Nature 1990; 347:151 Freinkel N, Bergman RN. Insulin sensiti- AJ et al. Gestational diabetes mellitus
vity and B-cell responsiveness to glucose diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose
8. Todd JA, Bell JI, McDevin HO. HLA- during late pregnancy in lean and mode- tolerance test and adverse pregnancy
DQb gene contributes to susceptibility rately obese women with normal gluco- outcomes. Diabetes Care 2001; 24:1151
and resistance to insulin-dependent se tolerance or mild gestational diabetes.
diabetes mellitus. Nature. 1987;329:599. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1008 17. Kim C, Newton KM, Knoop RH. Ges-
tational diabetes and the incidence of type
9. Erlich H, Valdes AM, Noble J et al. 13. Coustan DR. Gestational diabe- 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:1862
HLA DR-DQ haplotypes and genotypes tes. Diabetes in America. In: National
and type 1 diabetes risk: analysis of the Institutes of Diabetes and Digestive 18. Jarvela IY, Juutinen J, Koskela
type 1 diabetes genetics consortium and Kidney Diseases. 2 ed. NIH Publica- P et al. Gestational diabetes identifies
families. Diabetes 2008; 57:1084 ção n. 95-1468. Bethesda: NIDDK, 1995. women at risk for permanent type 1
p. 703-17. and type 2 diabetes in fertile age: Pre-
10. Kuhl C. Insulin secretion and dictive role of autoantibodies. Diabe-
insulin resistance in pregnancy and 14. Lawrence JM, Contreras R, Chen tes Care 2006, 29:607
GDM: implications for diagnosis and W, Sacks DA. Trends in the prevalence of
management. Diabetes. 1991;40:18. preexisting diabetes and gestational dia- 19. Henry OA, Beischer N. Long-term
betes mellitus among a racially/ethnically implications of gestational diabetes for
11. Kaulzky-Willer A, Prager R, Wal- diverse population of pregnant women, the mother. Bailliere´s Clinical Obste-
dhausl W et al. Pronounced insulin 1999-2005. Diabetes Care 2008; 31:899 trics and Gynaecology 1991; 5:461
17

18. Diretrizes SBD 2009
Métodos e critérios para o diagnóstico
de diabetes mellitus
A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um período
de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denomina-
ção de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios se-
riam decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de
células beta. Já no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto,
com sintomas indicando, de maneira sólida, a presença da enfermidade1,2.
Em 1997, o critério diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Associa-
tion (ADA), posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)1,2.
As modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz,
as complicações micro e mascrovasculares do DM3-5.
Atualmente, são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:
– sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual
acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qual-
quer hora do dia, independentemente do horário das refeições (A)1,2;
– glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de
pequenas elevações da glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repe-
tição do teste em outro dia (A)1,2;
– glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl (A)1,2.
Deve-se efetuar o teste de tolerância à glicose com os cuidados preconizados pela OMS,
com colheita para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose.
Reconhece-se um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis de glicemia não
preenchem os critérios para o diagnóstico de DM. São, entretanto, muito elevados para
serem considerados normais6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de
jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, cujos critérios são apresentados na tabela 1.
Tabela 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos
Categoria Jejum* Duas horas após 75 g de glicose Casual
Glicemia normal Menor que 100 Menor que 140 -
Tolerância à glicose Maior que 100 a Igual ou superior a 140 a
-
diminuída menor que 126 menor que 200
Igual ou superior a Igual ou superior a 200
Diabetes mellitus Igual ou superior a 200
126 (com sintomas clássicos)***
*Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.
**Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição.
***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.
Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca
com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
18

19. 2009 Diretrizes SBD
Glicemia de jejum alterada deverá ser congelado para posterior As fitas com reagentes não são tão
utilização. Caso não se disponha desse precisas quanto as dosagens plasmáti-
Glicemia de jejum acima de 100 mg/ reagente, a determinação da glicemia cas, não se devendo utilizá-las para o
dl e abaixo de 126 mg/dl – A OMS ain- deverá ser imediata ou o tubo mantido diagnóstico.
da não oficializou esse critério, porém a 40C por, no máximo, duas horas8. Em julho de 20099, propôs-se a uti-
já existe uma recomendação da Fede- Para realizar o teste de tolerância à lização de hemoglobina glicada como
ração Internacional de Diabetes (Inter- glicose oral, deve-se levar em conta al- critério de diagnóstico para diabetes
national Diabetes Federation [IDF]) aca- gumas considerações: mellitus. A alegação é que a medida da
tando o ponto de corte para 100 mg/dl. – período de jejum entre 10 e 16 horas; A1c avalia o grau de exposição à glice-
Tolerância à glicose diminuída – – ingestão de pelo menos 150 g de mia durante o tempo e os valores se
Quando, após uma sobrecarga de 75 g de glicídios nos três dias anteriores à reali- mantêm estáveis após a coleta. As re-
glicose, o valor de glicemia de duas horas zação do teste; comendações são as seguintes:
se situa entre 140 e 199 mg/dl (B)2-7. – atividade física normal; – Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser
O método preferencial para deter- – comunicar a presença de infec- confirmada em outra coleta. Dispensá-
minar glicemia é sua aferição no plas- ções, ingestão de medicamentos ou vel em caso de sintomas ou glicemia
ma. Deve-se coletar sangue em um inatividade; acima de 200 mg%.
tubo com fluoreto de sódio, centrifu- – utilizar 1,75 g de glicose por quilo- – Indivíduos com alto risco para de-
gado, com separação do plasma, que grama de peso até o máximo de 75 g8. senvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
DM – Glicemia de jejum acima de 126 mg% A
DM – Glicemia acima de 200 mg% após duas horas no TOTG* A
DM – Sintomas de diabetes: poliúria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg% A
DM – A1c superior a 6,5% B
IGT – Glicemia após duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% B
IFG – Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% B
Risco para desenvolver diabetes mellitus – A1c entre 6% e 6,5% D
*TOTG: teste oral de tolerância à glicose; IGT: tolerância à glicose diminuída; IFG: glicemia de jejum alterada.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 2. Engelgau MM, Thompson TJ, Her- 3. Fuller JM, Shipley MJ, Rose G, et
man WH, et al. Comparison of fasting al. Coronary heart disease risk and im-
1. Report of Expert Committee and 2 hours glicose and HbA1c levels paired glucose: the Whitehall study.
on the Diagnosis and Classification for diagnosing diabetes. Diagnostic cri- Lancet. 1980;1:1373-6.
of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. teria and performance revisited. Diabe-
1997;20:1183-97. tes Care. 1997;20:785-91. 4. Charles MA, Shipley MJ, Rose G, et
19

20. Diretrizes SBD 2009
al. Risk factors for NIDDM in white popu- Guide to diagnosis and classification of 8. Bennet PH. Definition, diagnosis
lation. Paris Prospetive Study. Diabetes. diabetes mellitus and ofter categories and classification of diabetes mellitus
1991;40:796-9. of glicose intolerance. Diabetes Care. and impaired glucose tolerance. In:
1997;suppl. 20:215-25. Kahn CR, Weir GC (eds.). Joslin’s diabe-
5. Decode Study Group. Glucose tes mellitus. 13 ed. Philadelphia: Lea e
tolerance and mortality: comparasion 7. The Expert Comitee on the Diag- Febiger, 1994. p. 193-215.
of WHO and American Diabetes As- nosis and Classification of Diabetes
sociation diagnostic criteria. Lancet. Mellitus. Follow-up report on the diag- 9. The International Expert Committee.
1999;354:617-21. nosis of diabetes mellitus. Diabetes International expert committee report on
Care. 2003;26:3160-7. the role of the A1c assay in the diagnosis of
6. American Diabetes Association. diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34.
20

21. 2009 Diretrizes SBD
Análise dos marcadores de resistência à
insulina na clínica diária
A resistência à insulina, definida como uma resposta biológica subnormal a uma
determinada concentração desse hormônio, é uma condição fisiopatológica de grande
repercussão clínica. Estudos epidemiológicos demonstram que indivíduos que apresen-
tam resistência à insulina têm chance maior de desenvolver diabetes mellitus do tipo 2
(DM2), alguns tipos de dislipidemia, hipertensão arterial, esteatoepatite não alcoólica,
doenças neurodegenerativas, algumas neoplasias, como de mama, pâncreas e cólon, e
risco cardiovascular aumentado em duas a quatro vezes. Assim, tornou-se importante,
na prática clínica, estabelecer se um paciente apresenta ou não resistência à insulina.
Os bons métodos utilizados para avaliar a resistência à insulina são:
– teste de infusão quádrupla;
– teste de tolerância endovenosa à glicose (modelo mínimo de Bergman);
– teste de tolerância oral à glicose (TOTG);
– teste de tolerância à insulina (KITT);
– clamp de glicose (clamp euglicêmico hiperinsulinêmico).
Há métodos mais simples, que só usam a dosagem basal de insulina e/ou glicose.
Desses, o mais amplamente utilizado é o índice homeostasis model assessment – insulin
resistance (HOMA-IR), calculado por meio da fórmula glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl
÷ 18) × insulinemia de jejum (μU/ml)/22,5.
Critérios para definir resistência à insulina
Estudo recente realizado por Stern et al.1 utilizou a maior coleção de resultados de
clamp euglicêmico associando dados de diferentes populações. Permitiu o desenvolvi-
mento de critérios clinicamente viáveis e rotineiros, tendo como base a definição de re-
sistência à insulina no método padrão-ouro (clamp euglicêmico). Foram avaliados 2.321
resultados de clamp, sendo 2.138 em indivíduos não diabéticos. Os resultados práticos
resumidos desse estudo definem resistência à insulina na prática clínica por meio de três
modelos. Veja-os a seguir.
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 1 utiliza índice de massa corporal (IMC) e/ou HOMA-IR
a) IMC > 28,9 kg/m2; ou
b) HOMA-IR > 4,65; ou
c) IMC > 27,5 kg/m2 e HOMA-IR > 3,6
Esses critérios do modelo 1 têm sensibilidade de 84,9% e especificidade de 78,7%.
21

22. Diretrizes SBD 2009
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 2 utiliza só critérios clínicos
a) IMC > 28,7 kg/m2; ou
b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM
Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.
Critérios para diagnóstico de resistência à insulina
Modelo 3 utiliza variáveis clínicas e determinações de lipídios
a) IMC > 28,7 kg/m2; ou
b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM; ou
c) história familiar de DM negativa, mas triglicérides (TG) > 2,44 mmol/l
Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.
Os critérios do modelo 3 têm sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%.
Esse estudo certamente será um divíduos analisados e, principalmente, como critérios para se definir resistên-
marco na transição da pesquisa de por usar como parâmetro de definição, cia à insulina em estudos clínicos ou na
resistência à insulina para a prática para efeitos de comparação, o clamp prática médica (B, 1), mas o modelo 1
clínica, por ter avaliado diferentes po- euglicêmico. Os três modelos deriva- apresenta melhor sensibilidade e deve,
pulações, pelo grande número de in- dos desse estudo devem ser difundidos sempre que possível, ser utilizado.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Pode-se definir que um paciente tem resistência à insulina, na prática clínica, quando se enquadra nos crité-
A
rios dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern et al.1
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências
1. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance
using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.
22

23. 2009 Diretrizes SBD
Princípios para orientação nutricional a
pacientes com diabetes mellitus
A orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes
com diabetes mellitus (DM) em associação a mudanças no estilo de vida, incluindo
atividades físicas, são considerados terapias de primeira escolha (A)1-4.
Comprovou-se que essa associação provoca melhora na sensibilidade à insuli-
na, diminui os níveis plasmáticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferência
abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metabólico com redução nos
níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos e
aumento de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)2,5.
Diversos estudos em pacientes com DM fundamentam as condutas referentes
à terapia nutricional e a exercícios físicos como tratamento, as quais serão apresen-
tadas a seguir.
Terapia nutricional
A terapia nutricional desempenha papel preponderante na prevenção do DM,
no gerenciamento da doença já existente e na prevenção do desenvolvimento das
complicações decorrentes dessa doença crônica4,6.
As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como American
Diabetes Association (ADA)6, European Association for Study of DM (EASD) e Dia-
betes Care Advisory Comitee of DM (UK)7 sobre o tratamento do DM enfatizam que
alcançar as metas de tratamento propostas nessa doença crônica requer esforço
envolvendo a equipe de saúde com educadores em DM, nutricionista especializa-
do e o portador de DM.
A conduta nutricional deverá ter como foco a individualização, considerando
todas as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sociocultu-
rais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para população em geral, conside-
rando também o perfil metabólico e o uso de fármacos6.
A importância do controle de peso corporal, na redução dos riscos relaciona-
dos ao DM, é de grande importância. O risco de comorbidades associadas ao ex-
cesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Em razão dos efeitos
da obesidade na resistência à insulina, a perda de peso é um importante objetivo
terapêutico para indivíduos com risco de desenvolver DM6.
O componente dietético desempenha importante papel para o desenvolvimen-
to da obesidade, devendo-se considerar os macronutrientes e micronutrientes do
plano alimentar, além da energia, como fatores de aumento de risco para o desen-
volvimento da obesidade. Atenção especial deve-se dar às gorduras, envolvidas no
balanço energético da dieta e na alteração do perfil lipídico, quando consumidas de
forma desbalanceada. Ainda não se estabeleceu a melhor distribuição de macronu-
23

24. Diretrizes SBD 2009
trientes da dieta para promover o ema- perda de peso em longo prazo em tor- A nutrição equilibrada, estabeleci-
grecimento, entretanto sabe-se que a no de 5% a 7% do peso corporal (A)3-6. da segundo concentrações adequadas
conduta nutricional deve-se basear na Dessa forma, exercícios e modificação de macronutrientes e micronutrientes
promoção da perda de peso gradual, comportamental são muito úteis como prescritos de forma individualizada,
manutenção do peso saudável e pre- adjuntos a outras estratégias para per- deve-se basear nos objetivos do trata-
venção de ganho de peso6. da e manutenção de peso (A)2,4,6. mento. A ingestão dietética recomen-
Programas estruturados que enfa- A intervenção nutricional direcio- dada segue recomendações semelhan-
tizam mudanças no estilo de vida, in- nada a portadores de DM tipo 1 (DM1) tes às definidas para a população geral,
cluindo educação nutricional, redução aponta a importância de integrar insuli- considerando todas as faixas etárias8.
de gorduras (menos de 30% da inges- na, dieta e atividade física, reforçando o
tão energética) e ingestão energética, ajuste da terapia insulínica ao plano ali- As recomendações de ingestão de
atividade física regular e contato regu- mentar individualizado como chave para calorias e macronutrientes estão suma-
lar com profissionais, podem ocasionar adequado controle metabólico (A)6. rizadas na tabela 1.
Tabela 1. Composição nutricional
Macronutrientes Ingestão recomendada
Considerar as necessidades individuais
Valor energético total (VET) Utilizar parâmetros semelhantes aos da população geral em todas
as faixas etárias
Carboidratos (CHOs)1 Carboidratos totais (45% a 60%)
Sacarose Até 10%
Frutose Não se recomenda adição nos alimentos
Fibra alimentar2 Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal
Gordura total (GT)3 Até 30% do VET
Ácidos graxos saturados (AGSs)4 Menos de 7% do VET
Ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs)5 Até 10% do VET
Ácidos graxos monoinsaturados (AGMIs)6 Completar de forma individualizada
Colesterol7 Menos de 200 mg/dia
Proteína8 15% a 20% (VET)
Carboidratos dieta saudável (A). restringir sacarose nem alimentos con-
O açúcar de mesa ou produtos con- tendo sacarose, no entanto devem subs-
A adoção do modelo dietético Die- tendo açúcar (fonte de frutose) podem tituí-la por outra fonte de carboidrato ou,
tary Approaches to Stop Hypertension eventualmente ser ingeridos no contex- se adicionada, compensá-la com doses
(DASH) associado à intervenção no es- to de um plano alimentar saudável (A), adicionais de insulina ou outro medica-
tilo de vida pode aumentar a sensibili- contudo se recomenda não ultrapassar mento hipoglicemiante (A). Adoçantes
dade à insulina. Para os carboidratos, 10% do valor calórico total (D)9. Como a não nutritivos são seguros quando con-
recomenda-se o uso de hortaliças, le- sacarose não aumenta a glicemia mais sumidos até o nível diário aceitável de in-
guminosas, grãos integrais e frutas, que do que quantidades isocalóricas de ami- gestão estabelecido pela Food and Drug
devem ser consumidos segundo uma do, pessoas com DM não necessitam Administration (FDA) (A)1,2,4,10,11.
24

25. 2009 Diretrizes SBD
Em relação ao efeito do índice glicê- cose alimentar, proporcionando picos 200 mg (D). Todavia, a redução de áci-
mico dos carboidratos, pode-se afirmar glicêmicos pós-prandiais menores16. do graxo saturado também pode dimi-
que a quantidade do carboidrato na re- Como para todas as pessoas, o con- nuir as concentrações de HDL-C. Pou-
feição ou lanche é mais importante que sumo de fibras alimentares deve ser cos estudos com portadores de DM
a fonte ou tipo dele (A)12. O método de encorajado, porém não há razão para demonstram os efeitos das porcenta-
contagem de carboidratos é considera- recomendá-lo em maior quantidade gens de ácidos graxos saturado, trans
do pela ADA a chave do tratamento nu- aos portadores de DM (A)6. Alto teor de e do consumo de colesterol dietético
tricional do DM1 (A)1 . fibras na alimentação pode afetar sig- sobre os lipídios plasmáticos. Por essa
A aplicação clínica do índice glicê- nificativamente os hábitos alimentares razão, as metas dietéticas para porta-
mico na prevenção e tratamento das e a palatabilidade desta, não havendo dores de DM são as mesmas que para
doenças crônicas é controversa. Não há evidências de que o alto consumo in- indivíduos com doença cardiovascu-
indício da implementação de planos ali- terfere na glicemia e no perfil lipídico lar, já que ambos os grupos apresen-
mentares com baixo índice glicêmico na de forma diferenciada. As fibras devem tam risco cardiovascular idêntico6.
redução da morbidade e mortalidade ter origem dietética, não sendo neces- Alguns estudos mostram que pla-
por doenças cardiovasculares e na re- sária suplementação se na alimenta- nos alimentares com quantidades re-
dução da glicemia em DM. Estudos ob- ção diária estiverem presentes cereais duzidas de ácido graxo saturado e altas
servacionais não evidenciam o papel da integrais, hortaliças, leguminosas e em carboidrato ou ácido graxo cis-mo-
dieta de baixo índice glicêmico e o risco frutas em porções recomendadas pela noinsaturado diminuem as concentra-
de desenvolvimento de doença cardio- pirâmide alimentar para a população ções de LDL-C de maneira equivalente3.
vascular. Estudos clínicos relatam modesta brasileira17. Entretanto, planos alimentares com ele-
redução no colesterol total (- 6,6 mg/dl) com vada quantidade de carboidrato (apro-
a ingestão de alimentos de baixo índice Gorduras ximadamente 55% do total de calorias)
glicêmico em comparação com alimentos aumentam a glicemia, insulinemia e
de elevado índice glicêmico, porém não re- A primeira meta para portadores de trigliceridemia pós-prandial quando
duzem outros fatores de risco como LDL-C, DM é limitar a ingestão de ácido graxo comparados ao maior consumo de áci-
colesterol total, triacilgliceróis, glicemia saturado, ácido graxo trans e colesterol do graxo monoinsaturado (30% a 40%
de jejum, insulina e peso corporal. Não com a finalidade de reduzir o risco car- do total de calorias). Além disso, o plano
se encontraram evidências suficientes diovascular6. A recomendação para o alimentar rico em ácido graxo monoin-
para recomendar o uso de alimentos de ácido graxo saturado é atingir menos saturado, quando comparado ao hiper-
baixo índice glicêmico como estratégia de 7% do total de calorias (A). glicídico, pode repercutir em melhora
primária no plano alimentar (B)1,11,13. A ingestão de gorduras saturada e na glicemia de jejum, sem promover
Carboidrato e gordura monoinsatu- trans positivamente se associa a mar- ganho de peso quando isocalórico.
rada juntos devem perfazer 60% a 70% cadores inflamatórios e inversamente Planos alimentares ricos em ácido
da ingestão energética14. Entretanto, à sensibilidade à insulina18. Os ácidos graxos poli-insaturados parecem ter
deve-se considerar o perfil metabólico e graxos trans devem ter seu consumo efeitos similares aos ácidos graxos mo-
a necessidade de perda de peso quando reduzido (D). De acordo com a Organi- noinsaturados sobre os lipídios plasmá-
se determina a quantidade de gordura zação Mundial da Saúde, não se deve ticos. A suplementação com ácidos gra-
monoinsaturada da dieta (B)3,4,6,14,15. ultrapassar 2% do total de calorias. xos poli-insaturados n-3 pode reduzir
Os ácidos graxos saturados e trans as concentrações de triacilgliceróis em
Fibras também são os principais determi- diabéticos19, bem como modular a res-
nantes dietéticos das concentrações posta inflamatória nesses indivíduos20.
Deve haver oferta adequada e su- de LDL-C. Dessa forma, a redução na Embora a suplementação possa provo-
ficiente de fibras. Recomenda-se o ingestão desses ácidos graxos e de co- car pequeno aumento nas concentra-
consumo de, no mínimo, 20 g ao dia lesterol pode reduzir as concentrações ções de LDL-C, o incremento de HDL-C
ou 14 g/1.000 kcal6. As fibras solúveis de LDL-C. A recomendação para inges- pode compensar esse efeito.
podem interferir na absorção da gli- tão do colesterol alimentar é inferior a O consumo de ácido graxo n-3 de
25

26. Diretrizes SBD 2009
fontes como peixes ou por meio de su- dências que sugiram que se deva mo- doença óssea. Contudo, não há evidên-
plementos mostra redução nos riscos dificar a ingestão habitual proteica cias suficientes quanto ao benefício da
cardiovasculares21. Uma recente revisão (15% a 20% das necessidades diárias suplementação de vitaminas e minerais
indicou que o consumo de n-3 pode re- de energia) caso a função renal esteja em portadores de DM que não pos-
duzir a resistência à insulina22. Pode-se normal (A)3,4,6. suem deficiência desses nutrientes (A).
recomendar consumo de duas ou mais Desconhecem-se os efeitos a longo Em razão de o DM aumentar o es-
porções de peixes por semana, com ex- prazo de dietas com conteúdo proteico tresse oxidativo, a terapia com antioxi-
ceção dos filés de peixe fritos (B)21,23. elevado e baixo em carboidrato. Embo- dantes tem despertado interesse dos
Em estudos recentes com esteróis ra tais dietas possam promover perda pesquisadores, mas infelizmente não há
de plantas e ésteres de estanol, veri- de peso a curto prazo e melhorar o per- estudos que examinaram os efeitos da
ficou-se que esses componentes blo- fil glicêmico, ainda não se estabeleceu intervenção dietética sobre as concen-
queiam a absorção intestinal de coles- se essa perda de peso será mantida por trações plasmáticas de antioxidantes e
terol dietético e biliar. Em portadores de um período mais prolongado de tempo. biomarcadores inflamatórios em dia-
DM, a ingestão de 2 g/dia de esteróis de O efeito de tais dietas no perfil de LDL-C béticos. Alguns estudos mostram be-
plantas e ésteres de estanol demonstra plasmático é também um ponto inte- nefícios com a utilização de alimentos
redução nas concentrações de coleste- ressante (B)6. funcionais com potenciais efeitos an-
rol total e LDL-C24,25. tioxidantes, tais como café, chá, cacau e
Vitaminas e minerais canela29-31. No entanto, ressalta-se que a
Proteína suplementação rotineira de antioxidan-
DM é uma doença que frequente- tes com vitaminas E, C e caroteno não
As necessidades proteicas variam de mente se associa à deficiência de micro- é recomendada, devido à carência de
acordo com as fases da vida e a oferta nutrientes26, por isso os indivíduos com estudos sobre a eficácia e segurança a
deve ser suficiente para atender às de- DM devem ter um suporte de vitaminas longo prazo (A).
mandas. Essa oferta deve constituir-se e minerais atingido diariamente por Deficiências de cromo, potássio,
de um terço de proteína de alto valor meio de fontes alimentares e plano ali- magnésio e zinco podem agravar a in-
biológico e as proteínas vegetais, como mentar balanceado27. O plano alimen- tolerância à glicose. Níveis séricos de
as leguminosas, devem ser incluídas a tar deve prover a recomendação para potássio e magnésio são facilmente
fim de suplementar a necessidade de o consumo diário de duas a quatro por- detectáveis, todavia a verificação da
aminoácidos para a síntese e manuten- ções de frutas, sendo pelo menos uma deficiência de zinco e cromo é difícil32.
ção dos tecidos. Além disso, esses grãos rica em vitamina C (frutas cítricas), e de Recentes estudos sinalizam que a suple-
oferecem fibras solúveis e amido resis- três a cinco porções de hortaliças cruas mentação de cromo pode apresentar
tente, que favorecem a resposta glicê- e cozidas. Recomenda-se, sempre que importante papel na manutenção da
mica pós-prandial. possível, dar preferência aos alimentos homeostase glicêmica33,34. Entretanto,
Pode haver catabolismo proteico integrais6. a ADA enfatiza que os benefícios com
aumentado em portadores de DM tra- Estudos longitudinais são necessá- a suplementação de cromo em diabéti-
tados com esquema de insulinização rios para avaliar a segurança e os benefí- cos ou obesos não têm sido claramen-
convencional, sugerindo ser necessário cios da suplementação de cromo, mag- te demonstrados, por isso não se deve
aporte proteico suficiente, assim como nésio, antioxidantes e outras terapias recomendá-los (D).
monitorar as reservas corporais de pro- complementares no manejo do DM228. Da mesma maneira, não há evi-
teína, de forma a aumentar a demanda Em alguns grupos como idosos, gestan- dências suficientes que demonstram
alimentar, se necessário. Indivíduos ex- tes ou lactentes, vegetarianos restritos a eficácia de suplementos herbáceos
postos à cetoacidose podem necessitar ou aqueles em restrição calórica, a su- em pessoas com DM35. Suplementos
de correção do estado nutricional por plementação de multivitamínicos pode comercialmente disponíveis para ven-
meio do aumento da oferta de energia ser necessária3. Outras exceções são da não são padronizados e variam em
e proteínas na dieta (B). feitas ao folato, para prevenir doenças quantidade de ingredientes ativos, logo
Para pessoas com DM, não há evi- congênitas, e ao cálcio, para prevenir não são recomendados. Preparações
26

27. 2009 Diretrizes SBD
herbáceas também podem apresentar prolongadas (até 16 horas após sua Situações especiais
interações com outros medicamentos36. ingestão). Deve-se sempre enfatizar a
Portanto, é importante que profissio- educação quando adolescentes e adul- Crianças e adolescentes
nais da saúde estejam atentos ao uso tos iniciam a ingesta de álcool na rotina
desses produtos por pessoas com DM diária37. Ao fazerem uso da bebida alco- Planos alimentares individualizados
devido a possíveis efeitos colaterais e ólica, a ingestão diária deve-se limitar a e regimes intensivos de insulina podem
interações erva-droga ou erva-erva. uma quantidade moderada (uma dose fornecer flexibilidade a crianças e ado-
ou menos por dia para mulheres e duas lescentes com DM para acomodar o
Sal de cozinha doses ou menos por dia para homens). tempo e os horários de refeições irregu-
Uma dose é definida como 360 ml de lares, em situações de variação de apeti-
O consumo de sódio deve-se limitar cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de be- te e níveis de atividade física (A). As ne-
a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g bida destilada (D)3,4,6,38. Deve-se encora- cessidades de nutrientes para crianças
de sal de cozinha. Segundo o Ministério jar o uso de algum tipo de identificação, e adolescentes com DM1 e 2 parecem
da Saúde, o consumo populacional aci- como “tenho DM”37. ser similares às de outros indivíduos de
ma dessa meta é causa importante de O consumo de carboidratos coin- mesma idade (B)1,3,4.
hipertensão arterial. Deve-se evitar pro- gerido com álcool em drinques mistos, Dessa forma, sugere-se, para o cál-
dutos alimentícios que, além de conter por exemplo, pode elevar a glicemia culo do plano alimentar de crianças e
sal, são ricos em ingredientes fontes de (B)11. Deve-se tomar cuidado especial adolescentes com DM, o uso das reco-
sódio, os quais incluem conservantes e para prevenir a hipoglicemia noturna. mendações nutricionais por faixa etária
acidulantes, entre outros. São ricos em Nesse sentido, carboidratos devem ser e com as mesmas características para
sódio, porém, ao contrário do sal, não ingeridos antes e/ou durante e/ou após macronutrientes indicadas na tabela 1.
agregam sabor salgado aos alimentos, a ingestão da bebida alcoólica. Também Ressalta-se que o objetivo prioritário da
o que pode favorecer o consumo inade- pode ser necessário ajustar a dose de conduta nutricional nessa faixa etária é
quado. São exemplos desses alimentos insulina ou secretagogos de insulina, manter crescimento e desenvolvimento
não recomendados: embutidos, conser- particularmente se houver a associação adequados e, posteriormente, adequar
vas, enlatados, defumados, salgados de de exercício físico no período da inges- aos aspectos relacionados ao controle
pacote, macarrão instantâneo, pipoca ta da bebida alcoólica (ex.: festas com glicêmico (D)39.
para micro-ondas, temperos em cubos dança). Deve-se incentivar a monito- Recomenda-se o uso do método de
ou sache e molhos prontos9. ração da glicemia durante a noite e no contagem de carboidrato como estra-
Por outro lado, plano alimentar rico dia seguinte, após a ingestão de bebida tégia para individualizar e flexibilizar a
em temperos naturais, frutas, vegetais, alcoólica (D)6. ingestão alimentar para obter bom con-
laticínios magros e outros alimentos trole glicêmico (A)6. O método de conta-
saudáveis, associado a menor teor de Recomendações alimentares gem de carboidrato prioriza o total de
sódio (menos de 2.300 mg/dia), pode complementares carboidratos por refeição, considerando
auxiliar a reduzir a pressão arterial. Esse que sua quantidade determina a res-
padrão alimentar reflete o preconizado Recomenda-se fracionar o plano posta glicêmica pós-prandial. Tal fato
pela dieta DASH (A). As recomenda- alimentar em seis refeições, sendo três ocorre em razão de os carboidratos se
ções da ADA ressaltam que portadores principais e três lanches. Quanto à for- converterem totalmente à glicose, no
de DM e doença cardíaca sintomática ma de preparo dos alimentos, deve-se período que varia de 15 minutos a duas
podem ter os sintomas reduzidos com preferir grelhados, assados, cozidos no horas, enquanto apenas parte das pro-
consumo de sódio de 2.000 mg/dia (C)1. vapor ou até mesmo crus. Pode-se in- teínas (35% a 60%) e somente 10% das
dicar alimentos diet e light no contexto gorduras podem ser convertidas à gli-
Álcool do plano alimentar, não os utilizando cose, no período de três a quatro horas
de forma exclusiva. Deve-se respeitar as e cinco horas, respectivamente40.
O excesso de bebida alcoólica é preferências individuais e o poder aqui- A hipoglicemia em crianças e ado-
perigoso e pode induzir hipoglicemias sitivo do paciente e da família (C)4,6. lescentes pode ocasionar danos seve-
27

28. Diretrizes SBD 2009
ros, sobretudo nos menores de cinco Nas últimas décadas, têm-se verifi- nutricional pré-gestacional determina
anos6. A orientação alimentar de quan- cado, no mundo todo, aumento da inci- o ganho de peso, assim a intervenção
tidades consistentes de carboidratos dência de síndrome metabólica41 e DM2 precoce deve considerar IMC 19,8 kg/
em horários frequentes (três em três em adolescentes, que, em geral, se as- m2 como ponto de corte mínimo para
horas) é de suma importância para sociam a excesso de peso e à resistência eutrofia no período pré-gestacional. No
evitar essa complicação aguda. Nos à insulina1. No Brasil, verificou-se, em primeiro trimestre, as necessidades nu-
episódios de hipoglicemia em que a amostra representativa de adolescentes tricionais são semelhantes às do perío-
criança esteja lúcida, sugere-se o uso brasileiras de escolas públicas, presen- do pré-gestacional. Para amenizar náu-
de 15 g de carboidratos de rápida ab- ça de alterações metabólicas naquelas seas e vômitos, mais incidentes nesse
sorção (uma colher de sopa de açúcar com maior resistência à insulina e com período, recomendam-se seis a oito re-
para 200 ml de água ou 200 ml suco sobrepeso42. Recomenda-se a inclusão feições/dia pequenas e mais freqüentes,
de laranja, ou 200 ml de refrigerante, de hábitos alimentares saudáveis e a alimentos com baixo teor de gordura e
ou cinco sachês (3 g) de mel, ou cinco redução progressiva da ingestão ener- na forma de purês.
balas macias)40. Não se recomenda a gética, de maneira a assegurar as re- Para o segundo e o terceiro trimes-
ingesta de biscoitos doces ou chocola- comendações nutricionais para idade8 tre, a determinação de energia será
tes para corrigir a hipoglicemia porque no tratamento nutricional da síndrome pelo cálculo de energia por quilograma
esses alimentos contêm alto conteúdo metabólica ou DM2 em jovens. A dimi- de peso, tomando-se como referência o
de gorduras, que retardam a absorção nuição de alimentos ricos em gorduras IMC correspondente à eutrofia.
do carboidrato, acarretando aumento saturadas e trans, colesterol, sódio e o A distribuição energética deve-se ba-
exacerbado da glicemia mais tarde (D). aumento da atividade física promovem sear nas recomendações de alimentação
Para crianças e adolescentes que já benefícios no controle glicêmico, na dis- saudável e balanceada, com base na pi-
apresentam pressão arterial igual ou su- lipidemia e na pressão arterial (D)1. râmide alimentar para a população bra-
perior a percentil 90 para idade, sexo e es- A terapêutica nutricional direciona- sileira, suprindo o aporte de vitaminas e
tatura, deve-se promover intervenção nu- da a crianças e adolescentes precisa ser minerais e contendo 50% a 55% de car-
tricional adicional, objetivando o controle realizada por nutricionista especialmen- boidratos, prioritariamente complexos,
do peso e restrição do excesso de sódio6. te treinado para essa faixa etária. Deve- 20% de proteínas e 25% a 30% de gor-
Deve-se priorizar a restrição do uso exces- se dar atenção especial à identificação duras17. Deve-se estimular o consumo de
sivo de produtos industrializados (exs.: precoce dos transtornos alimentares, fibras alimentares e o aumento da inges-
macarrão instantâneo, biscoitos salgados, sobretudo na fase da adolescência. tão de água como medidas corretivas ou
enlatados, embutidos etc.) (D). A ênfase na educação nutricional da preventivas da obstipação intestinal.
Crianças e adolescentes com DM1 criança e da família é fundamental para Quanto à distribuição do VET duran-
necessitam ser triados para doença ce- nortear todo o tratamento (D)6. te o dia, recomendam-se 10% no café
líaca, uma vez que apresentam maior da manhã, no lanche da manhã e da
prevalência dessa doença em relação Gestação e lactação noite e 30% no almoço e no jantar. Po-
à população em geral. Deve-se atentar rém, ao considerar as condições clínicas
para déficit de crescimento, perda pon- As necessidades nutricionais duran- e a insulinoterapia, o fracionamento de-
deral ou sintomas gástricos (diarreias, te a gestação e a lactação são similares ve-se ajustar individualmente, de forma
dor abdominal, má absorção) sem ex- para mulheres com ou sem DM. O diag- a não permitir oscilações glicêmicas im-
plicação e, caso se confirme o diagnós- nóstico nutricional da gestante abrange portantes ao longo das 24 horas do dia.
tico da doença, deve-se retirar todo o a análise conjunta do consumo alimen- As mesmas recomendações a lac-
glúten do plano alimentar. Casos de DM tar, da bioquímica, da clínica e da antro- tantes não diabéticas devem ser segui-
devem ser encaminhados de imediato a pometria por meio da utilização de cur- das pelas portadoras de DM.
nutricionista6, para se substituir alimen- vas que considerem a idade gestacional,
tos com glúten (pães, bolos, macarrão, o peso atual e a estatura de acordo com Pessoas idosas
biscoitos) por outros que apresentem o IMC43, colocados em curva de acor-
funções similares (D). do com a idade gestacional. O estado As necessidades energéticas para
28

29. 2009 Diretrizes SBD
pessoas idosas são menores que para recomendam-se ingestão adequada mica. Na presença de microalbuminúria
adultos jovens (B). Deve-se encorajar de fibras, redução de carboidratos na e indivíduos com taxa de filtração glo-
atividades físicas (A). Na idade avança- contribuição total de calorias e aumen- merular superior a 70 ml/min, a oferta
da, principalmente após os 75 ou 80 to na quantidade de ácidos graxos n-3 de proteínas deverá manter-se em 0,8 a
anos de idade, a desnutrição é mais co- e cis-monoinsaturado18,22. Para melhor 1 g/kg/dia, a mesma que para a popula-
mum que o excesso de peso, portanto controle metabólico, indicam-se perda ção saudável. Quando a taxa se encon-
se deve dar atenção quando se prescre- de peso modesta (5% a 10%) para in- tra entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se
ver dietas para perda de peso (B)1,3,4. divíduos acima do peso e aumento da restrição proteica de 0,6 g/kg/dia (B)45.
prática de exercícios físicos44. Na prescrição nutricional, é necessário
Hipertensão ainda considerar as recomendações de
Nefropatias eletrólitos, minerais, vitaminas e líqui-
Uma modesta perda de peso afeta, dos, que, dependendo da fase da doen-
de forma benéfica, a pressão sanguínea A redução da função renal contribui ça, deverão seguir conduta nutricional
(A). A meta deve ser reduzir a ingestão para depleção de reservas de gorduras específica.
de sódio para 2.400 mg ou de cloreto de e proteínas, especialmente de tecido
sódio para 6.000 mg por dia (B)1,3,4,10. muscular, o que requer atenção para o Doenças catabólicas
diagnóstico nutricional a partir de an-
Dislipidemias tropometria e parâmetros laboratoriais, Pode-se encontrar a energia ne-
a fim de se conhecer as reservas corpo- cessária para a maioria dos pacientes
Para indivíduos com concentrações rais. No diagnóstico de distrofia nutri- hospitalizados quando se fornecem
plasmáticas de LDL-C elevadas, deve- cional, deverá haver correção por meio 25 a 30 calorias por quilo de peso
se limitar os ácidos graxos saturados e de oferta suficiente de energia. Na fase atual ao dia (ingestão de 150 a 200
trans da alimentação a menos de 7% e não dialítica, carboidratos constituem- g de carboidratos) (A). A necessida-
reduzir a ingestão de ácido graxo trans se no principal substrato energético, de proteica oscila entre 1 e 1,5 g por
(ADA, 2009). O acréscimo de esteróis de considerando-se haver ocorrência fre- quilo de peso corporal atual ao dia,
plantas favorece a redução do coleste- quente de dislipidemia e restrição pro- sendo esse o limite superior forneci-
rol total e LDL-C24. Para indivíduos com teica, que posterga o início da terapia do a pacientes em estado de maior
triacilgliceróis plasmáticos elevados, dialítica e reduz a sintomatologia urê- estresse metabólico (A)3,6,46.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O estabelecimento de um plano alimentar para controlar pacientes com DM associado a mudanças
no estilo de vida, incluindo atividade física, é considerado terapia de primeira escolha A
Deve-se incentivar o consumo de carboidratos oriundos de hortaliças, leguminosas, grãos integrais,
frutas e leite desnatado segundo os preceitos de uma dieta saudável A
Pode-se substituir a sacarose por outros carboidratos e utilizá-la no contexto de um plano alimentar
saudável A
Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total D
Adoçantes não nutritivos são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão A
estabelecido pela FDA
A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à contagem de carboidrato B
Não se verificam evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicê-
mico como estratégia primária no plano alimentar B
29

30. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM1 A
Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60% a 70% da ingestão energética.
Entretanto, deve-se considerar o perfil metabólico e a necessidade de perda de peso quando se B
determina a quantidade de gordura monoinsaturada da dieta
Como para todas as pessoas, o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado (20 g/d ou 14
g/1.000 kcal), mas não há razão para recomendar aos portadores de DM maior consumo de quan- A
tidade de fibras
A recomendação para o ácido graxo saturado é atingir menos de 7% do total de calorias A
Os ácidos graxos trans devem ter seu consumo reduzido D
A recomendação para ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg D
Deve-se recomendar o consumo de duas ou mais porções de peixes por semana, com exceção dos
B
filés de peixe fritos
Não há evidências que sugiram que se deva modificar a ingestão habitual proteica (15% a 20% das
A
necessidades diárias de energia) caso a função renal esteja normal
Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em
A
portadores de DM que não possuem deficiência desses nutrientes
O consumo de sódio deve-se limitar a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g de sal de cozinha D
Portadores de DM e doença cardíaca sintomática podem ter os sintomas reduzidos com consumo
de sódio de 2.000 mg/dia C
A ingestão diária de álcool deve-se limitar a uma quantidade moderada (uma dose ou menos por
dia para mulheres e duas doses ou menos por dia para homens). Define-se uma dose como 360 ml D
de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebida destilada
Para corrigir a hipoglicemia, sugere-se o uso de 15 g de carboidratos de rápida absorção: uma colher
de sopa de açúcar para 200 ml de água ou 200 ml suco de laranja, ou 200 ml de refrigerante, ou D
cinco sachês (3 g) de mel, ou cinco balas macias
As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares às de
D
outros indivíduos de mesma idade
Crianças e adolescentes com DM1 necessitam ser triados para doença celíaca. O nutricionista deve re-
tirar glúten do plano alimentar daqueles que apresentarem diagnóstico positivo para doença celíaca D
Na presença de microalbuminúria e a indivíduos com taxa de filtração glomerular superior a 70 ml/
min, deve-se manter a oferta de proteínas em 0,8 a 1 g/kg/dia, a mesma que para a população saudá- B
vel. Quando a taxa está entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se restrição proteica de 0,6 g/kg/dia
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
30

31. 2009 Diretrizes SBD
Referências 8. Human energy requeriments. 2003;78:617S-25S.
Report of a joint FAO/WHO/UNU. Ex-
1. American Diabetes Associa- pert consultation. Rome, 2004. 16. Riccardi G, Rivellese AA.
tion (ADA). Nutrition principles and re- Effects of dietary fibre and carbohydra-
commendations in Diabetes. DM Care. 9. Ministério da Saúde. Guia ali- te on glucose lipoprotein metabolism
2008;31(suppl. 1):S61-S78. mentar para a população brasileira. in diabetic patients. Diabetes Care.
Promovendo a alimentação saudável, 1991;14:1115-75.
2. Klein S, Sheard F, Pi-Sunyer X, 2006.
Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, et al. 17. Philippi ST, et al. Pirâmide
Weight management through lifestyle 10. Grundy SM, Hansen B, Smi- alimentar adaptada: guia para esco-
modification for the prevention and ma- th Jr SC, Cleeman JI, Kahn RA. Clinical lha dos alimentos. Rev Nutr Campi-
nagement of type 2 DM: rationale and management of metabolic syndrome: nas.1999;12:65-89.
strategies: a statement of the American report of the American Heart Associa-
DM Association, the North American tion/National Heart, Lung and Blood 18. Dorfman SE, Laurent D, Gou-
Association for the Study of Obesity and Institute/American Diabetes Associa- narides JS, Li X, Mullarkey TL, Roche-
the American Society for Clinical Nutri- tion Conference on Scientific Issues ford EC, et al. Metabolic implications of
tion. Diabetes Care. 2004;27(8): 2067-73. Related to Manangement. Circulation. dietary trans-fatty acids. Obesity (Silver
2004;109:551-6. Spring). 2009 Jun;17(6):1200-7.
3. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA,
Brunzell JD, et al. Evidence-based nutri- 11. Kelley DE. Sugars and star- 19. West SG, Hecker KD, Mustad
tion principles and recommendations ch in the nutritional management VA, Nicholson S, Schoemer SL, Wagner
for the treatment and prevention of DM of diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. P, et al. Acute effects of monounsatura-
and related complications. Diabetes 2003;78:858S-64S. ted fatty acids with and without ome-
Care. 2003 Jan;26(suppl. 1):S51-61 ga-3 fatty acids on vascular reactivity
12. Schulze MB, Hu FB. Dietary in individuals with type 2 diabetes.
4. World Health Organization approaches to prevent the metabo- Diabetologia. 2005;48:148-98.
(WHO). Diet, nutrition and the pre- lic syndrome: quality versus quanti-
vention of chronic diseases. Report of ty of carbohydrates. Diabetes Care. 20. Kopecky J, Rossmeis lM, Flachs
a joint FAO/WHO Expert Consultation. 2004;27:613-4. P, Kuda O, Brauner P, Jilkova Z, et al. n-3
Geneva: Technical Report Series 916, PUFA: bioavailability and modulation
2003. 13. Franz MJ. Is there a role for the of adipose tissue function. Proc Nutr
glycemic index in coronary heart disea- Soc. 2009;24:1-9.
5. Sartorelli DS, Sciarra EC, Fran- se prevention or treatment? Curr Athe-
co LJ, Cardoso MA. Primary preven- roscler Rep. 2008;10(6):497-502. 21. Mozaffarian D, Bryson CL, Le-
tion of type 2 diabetes through nu- maitre RN, Burke GL, Siscovick DS. Fish
tritional counseling. Diabetes Care. 14. Kelley DE, Kuller LH, Mckola- intake and risk of incident heart failure.
2004;27:3019. nis TM, Harper P, Mancino J, Kalhan S. J Am Coll Cardiol. 2005;45:2015-21.
Effects of moderate weight loss and
6. American Diabetes Associa- orlistat on insulin resistance, regional 22. Fedor D, Kelley DS. Prevention
tion. Standards of care for diabetes. Dia- adiposity and fatty acids in type 2 dia- of insulin resistance by n-3 polyunsa-
betes Care. 2009;32(suppl. 1):S13-S61. betes. Diabetes Care. 2004;27:33-40. turated fatty acids. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2009 Mar;12(2):138-46.
7. Position Statement – Structu- 15. Ros E. Dietary cis-monounsa-
res education for people with DM, April turated fatty acids and metabolic con- 23. Erkkila AT, Lichtenstein AH,
2006. Available in: <www.DM.org.uk>. trol in type 2 Diabetes. Am J Clin Nutr. Mozaffarian D, Herrington DM. Fish in-
31

32. Diretrizes SBD 2009
take is associated with a reduced pro- sistance in essential hypertension. Am evolução do diabetes melito tipo 1. Arq
gression of coronary artery atheroscle- J Clin Nutr. 2008;88:1685-96. Bras Endocrinol Metab. 2008;52:250-9.
rosis in postmenopausal women with
coronary artery disease. Am J Clin Nutr. 31. Roussel AM, Hininger I, Bena- 40. Sociedade Brasileira de Diabe-
2004;80:626-32. raba R, Ziegenfuss TN, Anderson RA. tes, Departamento de Nutrição. Manu-
Antioxidant effects of a cinnamon ex- al oficial de contagem de carboidratos.
24. Baker WL, Baker EL, Coleman tract in people with impaired fasting Rio de Janeiro: Diagraphic, 2004.
CI. The effect of plant sterols or stanols glucose that are overweight or obese.
on lipid parameters in patients with J Am Coll Nutr. 2009;28:16-21. 41. Cook S, Auinger P, Chaoyang
type 2 diabetes: a meta-analysis. DM L, Ford ES. Metabolic syndrome rates
Res Clin Pract. 2009;84:e33-7. 32. Mooradian AD, Failla M, Hoo- in United States adolescents, from the
gwerf B, Maryniuk M, Wylie-Rosett J. National Health and Nutrition Exami-
25. Lee YM, Haastert B, Scher- Selected vitamins and minerals in DM. nation Survey, 1999-2002. J Pediatr.
baum W, Hauner H. A phytosterol- DM Care.1994;17:464-79. 2008;152:165-70.
enriched spread improves the lipid
profile of subjects with type 2 diabe- 33. Cefalu WT, Hu FB. Role of chro- 42. Alvarez MA, Vieira ACR, Moura
tes mellitus: a randomized controlled mium in human health and in diabetes. AS, Veiga GV. Insulin resistance in Bra-
trial under freeliving conditions. Eur J Diabetes Care. 2004; 27:2741-51. zilian adolescent girls: association with
Nut.2003;42:111-7. overweight and metabolic disorders.
34. Fantinatti MC, Zemdegs JCS, Diabetes Research and Clinical Practi-
26. Mooradian AD. Micronutrients Theodoro JA, Pimentel GD, Burini RC, ce. 2006;74:183-8.
in diabetes mellitus. Drugs, Diet and Di- Mota JF. A suplementação de cromo
sease.1999;2:183-200. melhora a resistência insulínica. Nutri- 43. Atalah E, Castillo Cl, Castro
ção em Pauta. 2009;17:9-15. RS, Amparo Aldea P. Propuesta de um
27. Bonnefont-Rousselot D. The nuevo estándar de evaluación nutri-
role of antioxidant micronutrients in 35. Yeh GY, Eisenberg DM, Kap- cional de embarazadas. Rev Med Chile.
the prevention of diabetic complica- tchuk TJ, Phillips RS. Systematic review 1997;125:1429-36.
tions. Endocrinol. 2004;3:41-52. of herbs and dietary supplements for
glycemic control in diabetes. Diabetes 44. Lakerveld J, et al. Primary pre-
28. Guerrero-Romero F, Rodri- Care. 2003;26:1277-94. vention of DM mellitus type 2 and car-
guez-Moran M. Complementary the- diovascular diseases using a cognitive
rapies for diabetes: the case for chro- 36. Tariq SH. Herbal therapies. behavior program aimed at lifestyle
mium, magnesium, and antioxidants. Clin Geriatr Med. 2004;20:237-57. changes in people at risk: design of a
Arch Med Res. 2005;36:250-7. randomized controlled trial. BMC En-
37. Aslandre van Vliet E, Smart C, docr Disord. 2008.
29. Van Dieren S, Uiterwaal CS, Waldron S. Nutritional management
van der Schouw YT, van der A DL, Boer in childhood and adolescent Diabetes. 45. Avesani CM, et al. Doença re-
JM, Spijkerman A, et al. Coffee and tea Pediatric Diabetes.2007;8:323-29. nal crônica. In: Cuppari L, et al. Nutrição
consumption and risk of type 2 Diabe- nas doenças crônicas não transmissí-
tes. Diabetologia. 2009 (in press). 38. Luz PL, Coimbra SR. Wine, al- veis. São Paulo: Manole, 2009.
cohol and atherosclerosis: clinical evi-
30. Muniyappa R, Hall G, Kolodziej dences and mechanisms. Braz J Med 46. Clement S, Bralthwatte SS,
TL, Karne RJ, Crandon SK, Quon MJ. Co- Biol Res. 2004;37:1275-95. Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Scha-
coa consumption for 2 wk enhances in- fer RG, et al. Management of diabetes
sulin-mediated vasodilatation without 39. Lottemberg AMP. Caracterís- and hyperglycemia in hospitals. Diabe-
improving blood pressure or insulin re- ticas da dieta nas diferentes fases da tes Care. 2004;27:553-91.
32

33. 2009 Diretrizes SBD
Como prescrever exercícios no tratamento
de pacientes com diabetes mellitus
Recomendações de exercícios físicos a pacientes com dia-
betes mellitus do tipo 2
Há evidências consistentes dos efeitos benéficos dos exercícios no diabetes
mellitus do tipo 2 (DM2), tais como:
– melhora o controle glicêmico, reduzindo a hemoglobina glicada, inde-
pendentemente da redução do peso corporal;
– reduz risco cardiovascular;
– contribui para o programa de redução de peso;
– melhora a autoestima.
Além disso, exercícios regulares podem prevenir o aparecimento de DM2
em indivíduos de risco elevado (A, 1) (Tabela 1).
Tabela 1. Intensidade dos exercícios
Porcentagem da VO2 máx. Porcentagem da FC máx.
Moderado 40 a 60 50 a 70
Vigoroso Mais de 60 Mais de 70
VO2 máx.: consumo máximo de O2; FC máx.: frequência cardíaca máxima medida no
teste ergométrico ou calculada por 220 - idade.
Definições usadas neste documento
Apesar de os termos exercício e atividade física possuírem definições diferen-
tes, serão utilizados para designar a mesma situação. Atividade física corresponde
ao movimento do corpo em atividades de rotina, enquanto exercício é uma ativi-
dade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance fí-
sica, como caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vários esportes.
Esses termos serão usados no texto conforme sua definição.
Exercícios de resistência correspondem a movimentos que usam força muscu-
lar para movimentar um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levanta-
mento de pesos e exercícios que utilizem aparelhos com pesos.
33

34. Diretrizes SBD 2009
Recomendação
Em alguns pacientes com DM, é necessário realizar teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios (Tabela 2).
Tabela 2. Avaliação do paciente com DM antes de iniciar programa de exercícios
Recomendações para teste de esforço em DM
Sedentarismo com um dos seguintes fatores de risco:
• Idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco cardiovascular, além de DM
• Idade superior a 25 anos e mais de 15 anos de DM1 ou mais de dez anos de DM2
• Hipertensão arterial
• Dislipidemia
• Tabagismo
• Nefropatia, incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal
• Retinopatias proliferativa e pré-proliferativa
• Neuropatia autonômica
• Na ausência de contraindicação, em todos os indivíduos com DM, para obtenção de FC máxima, deve-se determinar os objetivos
de intensidade e a capacidade funcional 9 (grau B2, nível 4)
Tipo fíceis e muitas vezes pouco seguros de discreta perda de peso reduzem a in-
se alcançar em DM2. Assim, recomen- cidência de DM2 em indivíduos com
Exercícios aeróbicos, como caminhada, da-se atividade moderada e considera- tolerância reduzida à glicose. Indi-
ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros se a possibilidade de aumento da in- cam-se pelo menos 150 minutos por
(A, 1). Exercícios de resistência são eficazes na tensidade para benefício adicional no semana de exercícios comedidos as-
melhora do controle glicêmico em DM2 (A, 1). controle glicêmico. sociados à dieta moderada em restri-
ção energética para prevenir DM em
Frequência Prescrição de exercícios indivíduos de risco (A, 1).
de resistência
Três a cinco vezes por semana (A, 1). Recomendações de
Três vezes por semana, incluindo os exercícios físicos a pacientes
Duração grandes grupos musculares, progredin- com diabetes mellitus do tipo 1
do para três séries de oito a dez repeti-
Por dia, 30 a 60 minutos ou 150 mi- ções com peso que não suporte mais Os efeitos da prática de exercícios
nutos/semana contínuos (A, 1). que tais repetições. Intensidades mais na melhora da hemoglobina glicada
leves dos exercícios são úteis, mas com em DM1 ainda são controversos, po-
Intensidade menores efeitos metabólicos (A, 1). rém deve-se indicá-los, pois reduzem
a mortalidade cardiovascular e me-
Moderada (Tabela 1) (A, 1). Exercí- Exercícios na prevenção de lhoram a autoestima (A, 1). É impos-
cios com VO2 máxima de 50% a mais diabetes mellitus do tipo 2 sível estabelecer protocolos precisos
de 70% têm efeito mais significativo na de condutas a todos os pacientes com
hemoglobina glicada (A, 1), porém di- Incremento da atividade física e DM1 que iniciam um programa de
34

35. 2009 Diretrizes SBD
exercícios, pois a resposta metabólica a estes dependerá de diversos fatores (Tabela 3).
Pacientes com DM1 que praticam exercícios possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo,
imediatamente ou horas depois do final dos exercícios. Insulinização intensiva permite ajustes adequados do tra-
tamento, viabilizando diversos níveis de exercícios, inclusive o competitivo. A monitorização glicêmica é a base
para adaptar o tratamento aos exercícios, devendo-se conduzi-la antes, ao longo (quando a duração for superior a
45 minutos) e depois dos exercícios. Por meio da monitorização de glicemia capilar, algumas regras gerais podem
auxiliar na adaptação do tratamento.
Tabela 3. Fatores que influenciam a resposta aos exercícios
Exercícios: intensidade, duração e tipo
Nível de performance
Horário e conteúdo da última refeição
Fatores específicos do indivíduo:
• Horário da última dose de insulina
• Tipo de insulina
• Controle metabólico
• Presença de complicações
• Fase do ciclo menstrual nas mulheres
Adaptação ao tratamento
Insulina
O percentual preciso de redução da dose de insulina varia de acordo com cada pessoa. Como regra geral, deve-se:
– reduzir a dose de insulina ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) ou rápida (regular) da refeição anterior ao
exercício (Tabela 4);
– diminuir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada (insulina NPH, glargina ou detemir), ou a basal da bom-
ba posterior ao exercício quando este tiver duração superior à habitual;
– usar insulinas ultrarrápidas para os bolus (B, 3).
Tabela 4. Sugestão para reduzir a dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício em
relação a duração e intensidade do exercício7
Porcentagem de redução da dose de insulina
Intensidade do exercício (porcentagem de VO2
Trinta minutos de exercícios Sessenta minutos de exercícios
máxima)
25 25 50
50 50 75
75 75 -
35

36. Diretrizes SBD 2009
Carboidrato pela hiperglicemia, mesmo se esta for bros inferiores, deve-se estimular
superior a 300 mg/dl. Se a glicemia for atividades sem efeito da gravidade,
O tipo de carboidrato (CHO) indi- superior a 250 mg/dl com cetose, de- como nadar e andar de bicicleta, ou
cado depende de fatores como du- ve-se evitar os exercícios (B, 4). exercícios de membros superiores
ração e intensidade dos exercícios e (B, 4).
nível glicêmico antes e ao longo dos Exercícios e hipoglicemia
exercícios. Deve-se usar CHO simples Neuropatia autonômica
(balas, sucos, refrigerantes, soluções Se o paciente usa insulina ou se-
isotônicas) diante de excursão glicê- cretagogo, deve repor carboidrato Pacientes com neuropatia auto-
mica baixa e/ou hipoglicemia durante se a glicemia for inferior a 100 mg/dl. nômica podem apresentar menor
os exercícios. Se o paciente não apre- Porém, se é tratado com dieta, metfor- resposta cardíaca a exercícios, al-
senta hipoglicemia nem tendência à mina, inibidores da alfaglicosidase ou teração da termorregulação, com-
excursão glicêmica baixa, pode-se uti- tiazolidinediona sem insulina ou secre- prometimento da sede e gastropa-
lizar CHO complexo, rico em fibra, tal tagogo, não é necessário suplementa- resia com retardo na absorção de
como barras energéticas de cereais. ção de CHO (B, 4). nutrientes. Tais pacientes devem
Antes de eventos de longa duração, o submeter-se à avaliação cardíaca
atleta deve consumir CHO para evitar Retinopatia mais intensa com cintilografia mio-
hipoglicemia e restaurar os glicogênios cárdica (B, 4).
hepático e muscular (B, 4). Contraindica-se exercício aeróbico
ou de resistência de alta intensidade Microalbuminúria e nefropatia
Recomendações gerais a na presença de retinopatia prolifera-
pacientes com diabetes tiva pelo risco de hemorragia vítrea Não há restrição de exercícios
mellitus dos tipos 1 e 2 ou descolamento de retina. Após fo- específicos a pacientes com altera-
tocoagulação, recomenda-se início ou ção renal, podendo até mesmo se
Exercício e hiperglicemia reinício de exercícios após três a seis prescrever exercícios de resistência.
meses (B, 4). Porém, como microalbuminúria e
Na ausência de insulinopenia, exer- proteinúria se associam à doença
cícios leves a moderados podem re- Neuropatia periférica cardiovascular, é importante reali-
duzir a glicemia. Assim, se o paciente zar teste de esforço antes de iniciar
sente-se bem e a cetonúria é negativa, Na presença de neuropatia com exercícios mais intensos que os ha-
não é necessário retardar os exercícios redução da sensibilidade em mem- bituais (B, 4).
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Exercício regular pode prevenir o aparecimento de DM2 em indivíduos de risco elevado A1
Tipo de exercício recomendado: aeróbico (caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros).
A1
Exercício de resistência é eficaz na melhora do controle glicêmico comprovadamente em DM2
Frequência do exercício: três a cinco vezes por semana A1
Duração do exercício: por dia, 30 a 60 minutos ou 150 minutos por semana contínuos A1
Intensidade: recomenda-se atividade moderada e considera-se a possibilidade de aumento da intensidade
para benefício adicional no controle glicêmico A1
Efeito do exercício na hemoglobina glicada em DM1 é controverso, porém deve-se indicá-lo, pois reduz a mor-
talidade cardiovascular e melhora a autoestima A1
Adaptação do tratamento: reduzir a dose de insulina ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) ou rápida (regu-
lar) da refeição anterior ao exercício A1
36

37. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada (NPH, glargina ou detemir), ou a basal da
D
bomba posterior ao exercício quando este tiver duração maior que a habitual
Se o paciente usa insulina ou secretagogo, deve-se repor carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/
dl. No caso de dieta, metformina, inibidores da alfaglicosidase ou tiazolidinediona sem insulina ou secre- D
tagogo, não é necessário suplementação de CHO
Se houver hiperglicemia positiva com cetonúria negativa, não é necessário retardar o exercício, mesmo
se a glicemia estiver acima de 300 mg/dl; se a glicemia for superior a 250 mg/dl com cetose, deve-se D
evitar exercícios
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências intervention or metformin. N Engl J Champaign: Human Kinetics, 2001.
Med. 2002;346:393-403.
1. Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, 9. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH,
Bursell S-E, Aiello LM. Retinopathy. In: 5. Levin ME. The diabetic foot. In: Castaneda-Sceppa C. Physical activity/
Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, exercise and type 2 diabetes (technical
Kriska A (eds.). Handbook of exercise Kriska A (eds.). Handbook of exercise in review). Diabetes Care. 2004;27:2518-39.
in diabetes. 2 ed. Alexandria, American diabetes. 2. ed. Alexandria: American
Diabetes Association, 2002. p. 401-13. Diabetes Association, 2002. p. 385-99. 10. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI,
Stratton IM. The UKPDS risk engine:
2. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians 6. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, a model for the risk of coronary heart
L, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, et al. Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet disease in type II diabetes (UKPDS 56).
A randomized controlled trial of resistan- and exercise in preventing NIDDM in Clin Sci (Lond). 2001;101:671-9.
ce exercise training to improve glycemic people with impaired glucose toleran-
control in older adults with type 2 diabetes. ce: the Da Qing IGT and Diabetes Stu- 11. Tuomilehto J, Lindstrom J,
Diabetes Care. 2002;25:2335-41. dy. Diabetes Care. 1997;20:537-44. Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of
3. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, 7. Rabase-Lhoret R, Bourque J, Du- type 2 diabetes mellitus by changes in
Jolley D, de Courten M, Shaw J, et al. cros F, Chasson JL. Guidelines for pre lifestyle among subjects with impai-
High-intensity resistance training impro- meal insulin dose reduction for post- red glucose tolerance. N Engl J Med.
ves glycemic control in older patients prandial exercise of different intensi- 2001;344:1343-50.
with type 2 diabetes. Diabetes Care. ties and durations in type 1 diabetic
2002;25:1729-36. subjects treated intensively with basal- 12. Valensi P, Sachs RN, Harfouche
bolus insulin regimen (ultralent-lispro). B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, et al.
4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Diabetes Care. 2001;24:625-30. Predictive value of cardiac autonomic
Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, neuropathy in diabetic patients with
Walker EA, et al. Reduction in the inci- 8. Colberg S. The diabetic athle- or without silent myocardial ischemia.
dence of type 2 diabetes with lifestyle te prescriptions exercise and sports. Diabetes Care. 2001; 24:339-43.
37

38. Diretrizes SBD 2009
13. Vinik AI, Erbas T. Neuropathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A (eds.). Handbook of exercise in diabetes.
2. ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2002. p. 463-96.
14. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical activity/exercise and diabetes mellitus (posi-
tion statement). Diabetes Care. 2003;26(suppl. 1):S73-S77.
38

39. 2009 Diretrizes SBD
Medicamentos orais no tratamento do diabetes
mellitus: como selecioná-los de acordo com as
características clínicas do paciente
Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não responde ou deixa de
fazê-lo adequadamente às medidas não medicamentosas, deve-se indicar agentes
antidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da he-
moglobina glicada (HbA1C) (B)1. Os mecanismos de resistência à insulina, a falên-
cia progressiva das células beta, os múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia,
dislipidemia e inflamação vascular) e as repercussões micro e macrovasculares que
acompanham a história natural do DM2 também devem ser objetivos lembrados. Es-
tudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente
entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular (A)2-7. Nesse sentido,
a ausência de um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e a persistência dessa
relação em não diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco,
da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular (A)2-7. Assim, o tratamen-
to tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para sua
manutenção em longo prazo. De fato, um dos objetivos essenciais no tratamento do
DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto
é possível alcançar na prática clínica8. Em concordância com a tendência mais atual
das sociedades médicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
recomenda que a meta para HbA1c seja inferior a 7%. Ressalte-se, ainda, que a SBD
mantém a recomendação de que os níveis de HbA1c sejam mantidos nos valores
mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias,
principalmente em paciente com doença cardiovascular e em uso de insulina9. Nes-
se caminho, deve-se indicar agentes antidiabéticos quando os valores glicêmicos
encontrados em jejum e/ou pós-prandiais estiverem acima dos requeridos para o
diagnóstico de DM10,11.
Agentes antidiabéticos orais
São substâncias que, quando ingeridas, têm finalidade de baixar a glicemia
e mantê-la normal (jejum inferior a 100 mg/dl e pós-prandial inferior a 140 mg/
dl)10,11. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ação principal,
pode-se subdividir os antidiabéticos orais em: aqueles que incrementam a secre-
ção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocida-
de de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a
produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização
periférica de glicose (glitazonas) (Tabela 1). A esses antidiabéticos orais se adicio-
39

40. Diretrizes SBD 2009
nou uma nova classe de substâncias cemia verificada após ingestão oral de velocidade do esvaziamento gástrico e
cuja ação se baseia no efeito incretina. glicose, em comparação com a mesma inibição da secreção de glucagon12-15.
O efeito incretina é mediado pelos hor- quantidade injetada via venosa, em Com finalidade prática, os anti-
mônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) pessoas não diabéticas. Pertencem a diabéticos serão classificados em três
e GIP (gastric inibitory polypeptide) con- essa família medicamentos com ação categorias:
siderados peptídeos insulinotrópicos parecida com o GLP-1 (miméticos – os que aumentavam a secreção de
glicose-dependentes. Assim, são capa- [exenatida] e análogos [liraglutida]) e, insulina (hipoglicemiantes);
zes de aumentar a secreção de insulina ainda, os inibidores da enzima dipep- – os que não a aumentavam (anti-
apenas quando a glicemia se eleva. Por tidilpeptidase 4 (DPP-4). O bloqueio hiperglicemiantes);
outro lado, controlam o incremento da DPP-4 reduz a degradação do GLP- – os que aumentam a secreção
inadequado do glucagon observado 1, aumentando assim sua vida média, de insulina de forma glicose-de-
nos diabéticos. O efeito incretina é com promoção das principais ações, pendente, além de promover a su-
responsável por maior redução na gli- como liberação de insulina, redução na pressão do glucagon.
Tabela 1. Tratamento do DM2
Medicamentos Redução da glicemia Redução de Outros efeitos
Mecanismo de ação Contraindicação Efeitos colaterais
(posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benéficos
Sulfonilureias
Clorpropamida
125 a 500
Glibenclamida
2,5 a 20
Glipizida Hipoglicemia e
2,5 a 20 Gravidez, insufi- ganho ponderal
Gliclazida Aumento da secreção ciência renal ou (clorpropamida
60-70 1,5-2
40 a 320 de insulina hepática favorece o aumento
Gliclazida MR e não protege contra
30 a 120 retinopatia)
Glimepirida
1 a 8 (uma a duas
tomadas/dia)
Metiglinidas
Repaglinida
0,5 a 16 Redução do espes-
Hipoglicemia e
Nateglinida Aumento da secreção samento médio
20-30 1-1,5 Gravidez ganho ponderal
120 a 360 de insulina intimal carotídeo
discreto
(três tomadas ao (repaglinida)
dia)
Biguanidas
Diminuição de
Reduz a produção eventos cardiovas-
Gravidez, insu-
Metformina hepática de glicose culares
ficiências renal,
1.000 a 2.550 com menor ação sen- Desconforto abdomi- Prevenção de DM2
60-70 1,5-2 hepática, cardíaca,
(duas tomadas ao sibilizadora da ação nal, diarreia Melhora do perfil
pulmonar e acido-
dia) insulínica lipídico
se grave
Diminuição do
peso
40

41. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 1
Tabela 1. Tratamento do DM2
Medicamentos Redução da glicemia Redução de Outros efeitos
Mecanismo de ação Contraindicação Efeitos colaterais
(posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benéficos
Inibidores da alfaglicosidase
Diminuição de
eventos cardiovas-
culares
Acarbose 50 a 300 Prevenção de DM2
Retardo da absorção Meteorismo, flatulên-
(três tomadas ao 20-30 0,5-0,8 Gravidez Redução do espes-
de carboidratos cia e diarreia
dia) samento médio
intimal carotídeo
Melhora do perfil
lipídico
Glitazonas
Prevenção de DM2
Rosiglitazona Redução do espes-
Aumento da sensibi- Insuficiência
4a8 Retenção hídrica, samento médio
lidade à insulina em cardíaca classes anemia, ganho pon-
Pioglitazona intimal carotídeo
músculo, adipócito e 35-65* 0,5-1,4* III e IV
15 a 45 deral, insuficiência Melhora do perfil
hepatócito (sensibili- Insuficiência
(uma tomada ao cardíaca e fraturas lipídico
zadores da insulina) hepática
dia) Redução da gordu-
Gravidez
ra hepática
Gliptinas
Sitagliptina 100 Aumento da massa
Aumento do nível de Os eventos adversos
mg de células beta em
GLP-1, com incre-
Uma tomada ao Hipersensibilidade mais comuns verifi- modelos animais
mento da síntese e
dia 20* 0,6-0,8 aos componentes cados nos ensaios clí- Segurança e tolera-
secreção de insulina,
Vildagliptina 50 do medicamento nicos foram faringite, bilidade
além da redução de infecção urinária,
mg Efeito neutro no
glucagon náusea e cefaleia
Duas tomadas/dia peso corporal
Exenatida Hipoglicemia prin-
Efeitos anteriormente
5 mcg e 10 mcg Aumento da massa
relatados em resposta Hipersensibilidade cipalmente quando
Uma injeção antes de células beta em
à dose farmacológica 30* 0,6-1 aos componentes associada a secre-
do desjejum e ou- modelos animais.
do análogo do GLP-1 do medicamento tagogos. Náusea,
tra antes do jantar vômitos e diarreia Redução de peso
com ação
pela via SC
* Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico,
com potencialização da redução dos níveis glicêmicos.
Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consesus algorithm for the initia-
tion and adjustment of therapy. Diabetes care. 2008;31:1-11.
Agentes que aumentam a secre- cemiante mais prolongada durante abrangendo principalmente o perí-
ção de insulina todo o dia (clorpropamida, gliben- odo pós-prandial, com redução de
clamida, gliclazida, glipizida e glime- 1% da HbA1c com a nateglinida e de
São os secretagogos de insulina pirida) e promovem queda de 1,5% 1,5% a 2% com a repaglinida. Favore-
que compreendem as sulfonilureias, a 2% na HbA1c; e as metiglinidas ou cem o ganho de peso e o desenvolvi-
os quais desenvolvem ação hipogli- glinidas, com menor tempo de ação, mento de hipoglicemia1,10,11,16.
41

42. Diretrizes SBD 2009
Agentes que não aumentam a se- em 1% a 2,2%, em média1,10,11,16,23-25, e 9%), as reduções observadas podem
creção de insulina promovem retenção hídrica e ganho de ser maiores. Pode-se utilizar esses
peso, aumentando o risco de insuficiên- medicamentos associados a metfor-
Esses medicamentos, quando usa- cia cardíaca. Também elevam o risco de mina, glitazonas, sulfonilureias e,
dos em monoterapia, em geral se rela- fraturas. Um estudo de revisão sistemá- mais recentemente, publicaram-se
cionam a risco bem reduzido de hipo- tica evidenciou risco aumentado para estudos com insulina12-15,29.
glicemia, portanto podem ser utilizados DCV com rosiglitazona, mas resultados Indica-se exenatida, outro agente
sob esse ângulo, desde o início da enfer- de estudos recentes como Rosiglitazo- dessa classe, um mimético do GLP-1,
midade. Fazem parte desse grupo: ne Evaluated for Cardiac Outcomes and como terapia adjunta para melhorar o
– acarbose (inibidor da alfaglico- Regulation of Glycaemia in Diabetes (RE- controle da glicose em pacientes com
sidase); CORD) e By-pass Angioplasty Revascula- DMT2 que estão em tratamento com
– metformina (biguanida); rization Investigation 2 Diabetes (BARI metformina, uma sulfonilureia, ou na
– rosiglitazona e pioglitazona (tia- 2D) indicam que a rosiglitazona não au- combinação com esses dois medica-
zolidinedionas ou glitazonas). menta o risco de infarto agudo do mio- mentos, quando não obtiveram resulta-
A acarbose reduz a velocidade cárdio ou acidente vascular cerebral26-28. dos satisfatórios. O diabético obeso em
de absorção intestinal de glicose, monoterapia ou combinação de agentes
agindo, portanto, numa fase mais Agentes que aumentam a secre- orais com A1c acima de 7% é o melhor
precoce, ainda no tubo digestivo, ção de insulina glicose-depen- candidato, em razão da possibilidade de
predominantemente na glicemia dente e diminuem a secreção de obter melhor controle acompanhado
pós-prandial (e, posteriormente, glucagon da perda de peso. Promove intolerância
também na glicemia de jejum), com gastrointestinal. Deve-se aplicá-lo pela
redução de 0,5% a 1% na hemoglo- Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), si- via SC, antes do desjejum e jantar30,31.
bina glicada. Pode promover intole- tagliptina e vildagliptina, constituem uma
rância gastrointestinal1,10,11,16-20. nova classe de antidiabéticos orais, cujo Escolha do agente anti-
A metformina apresenta maior mecanismo de ação é essencialmente diabético oral
ação anti-hiperglicemiante, diminuin- estabilizar o GLP-1 endógeno pela inibi-
do a produção hepática de glicose, ção da enzima que o degrada, a DPP-IV. O A escolha do medicamento deve
acompanhada de ação sensibilizadora glucagon, hormônio produzido pelas cé- considerar:
periférica mais discreta. Em média, a lulas alfapancreáticas, tem como função – os valores das glicemias de jejum
metformina reduz a HbA1c em 1,5% a manter a glicemia no período de jejum, e pós-prandial e da HbA1c;
2%. Pode promover intolerância gas- devendo ter seus níveis reduzidos no pós- – o peso e a idade do paciente;
trointestinal, sendo contraindicada na prandial. Pacientes com DM2 apresentam – a presença de complicações, ou-
insuficiência renal1,10,11,16,21,22. diminuição dos níveis de GLP-1 no estado tros transtornos metabólicos e doen-
As glitazonas atuam predominante- pós-prandial, contribuindo para a redu- ças associadas;
mente na insulinorresistência periférica, ção do estímulo fisiológico da secreção – possíveis interações com outros
no âmbito muscular, adipócito e hepa- de insulina e não permitindo a supressão medicamentos, reações adversas e
tócito, sensibilizando a ação da insulina do glucagon. Ocorre que o GLP-1 tem contraindicações.
produzida pelo próprio paciente. Em uma vida média extremamente curta por
teoria, como melhoram a performance ser inativado pela enzima DPP-V e, com o Recomendações gerais basea-
da insulina endógena, sem necessaria- uso de inibidores dessa enzima, os níveis das nos objetivos de controle
mente aumentar sua secreção, as glita- de GLP-1 ativo duplicam ou triplicam. glicêmico
zonas teriam o potencial de preservar a A utilização das gliptinas em mo-
célula beta e de postergar a deterioração noterapia pode promover redução Para pacientes com diagnóstico re-
cardiovascular (embora tais evidências da A1c em 0,6% a 0,8%, mas depen- cente, as diretrizes das Sociedades Ame-
ainda careçam de comprovação em hu- dendo da população estudada e dos ricana, Europeia e Brasileira de Diabetes
manos). As glitazonas reduzem a HbA1c valores iniciais de A1c (acima de coincidem quanto às recomendações
42

43. 2009 Diretrizes SBD
iniciais de modificações do estilo de vida camentos secretagogos costumam ser discreta, obesidade e insulinoresistência,
associadas ao uso de metformina (A)32-34: os mais indicados (sulfonilureias ou a melhor indicação são os medicamentos
– Quando a glicemia for inferior a glinidas), em monoterapia ou terapia que não aumentam a secreção de insulina
150 mg/dl, indicam-se medicamen- combinada (D)10,11,16,32-34. e ganho de peso e a metformina é a droga
tos que não promovam aumento da Para aqueles pacientes com glice- de escolha (A). No caso de intolerância
secreção de insulina, principalmente mia de jejum normal ou próxima do à metformina, uma outra opção para a
se o paciente for obeso (D)32-34. Tam- normal, mas com A1c acima do nor- monoterapia inicial são as gliptinas (D).
bém se recomendam gliptinas com mal, indica-se o uso de medicamentos Na fase 2, com diminuição da secreção
esses níveis glicêmicos por apresen- anti-hiperglicemiantes (metformina ou de insulina, é correta a indicação de
tar baixo risco de promover hipergli- glitazonas), gliptinas ou aqueles que um secretagogo, possivelmente em
cemia e não interferir no peso corpo- atuem mais na glicemia pós-prandial combinação com sensibilizadores
ral, com um potencial benefício de (acarbose ou glinidas) (D)10,11,16,34. insulínicos (D). Ainda na fase 2, a insulina
preservação de células beta (D). Com os anos ou década de evolu- basal pode ser outra opção (D). Na fase 3,
– Quando a glicemia de jejum for ção do DM2, ocorre progressiva redu- com a progressão da perda de secreção
superior a 150 mg/dl, mas inferior a ção da capacidade secretória de insu- da insulina, em geral, após uma década
270 mg/dl, a indicação da monotera- lina pelas células beta e a monoterapia de evolução da doença e já com perda
pia antidiabética oral dependerá do pode falhar na manutenção do bom de peso e/ou comorbidades presentes,
predomínio de insulinorresistência controle metabólico (A)35,36. é necessário associar aos agentes orais
ou de insulinodeficiência/falência Assim, há necessidade de combinar uma injeção de insulina de depósito
das células beta (D)10,11,16. medicamentos (idealmente, com mecanis- antes de o paciente dormir (insulinização
mos de ação diferentes) e, algumas vezes, oportuna) (B)37-39. Na fase 4, enfim, quando
Recomendações gerais basea- há que se acrescentar um terceiro medica- predomina clara insulinopenia, o paciente
das no quadro clínico mento oral (D)8,35,36. No que tange à escolha deve receber uma ou duas aplicações
de um segundo agente em pacientes com de insulina de depósito NPH (neutral
Na maioria dos casos de DM2, o fe- sintomas secundários à hiperglicemia, já se protamine Hagedorn) ou análogos de
nótipo clínico se caracteriza, desde logo, pode recomendar o tratamento insulínico, ação prolongada, acompanhadas por
pela presença de obesidade, hipertrigli- devendo-se iniciá-lo com insulina basal de insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápida
ceridemia, baixo colesterol da lipopro- ação intermediária ou prolongada, apli- (análogos) antes das refeições (B). Nessa
teína de alta densidade (HDL-C), hiper- cada por via SC antes de jantar ou dormir fase 4, um agente oral sensibilizador
tensão arterial, entre outros estigmas (D)32-34. A SBD adota e recomenda essa pos- combinado à insulinização costuma
típicos da insulinoresistência. Nesse caso, tura terapêutica de estímulo à insulinote- reduzir as doses de insulina e auxiliar na
são mais apropriados os medicamentos rapia oportuna e de prevenção da inércia melhora do controle metabólico (D)40.
anti-hiperglicemiantes, que melhorarão clínica por parte do médico34. Deve-se observar o controle dos níveis
a atuação da insulina endógena, com glicêmicos e a titulação dos diferentes
melhor controle metabólico, evitando Recomendações gerais práticas fármacos a cada dois ou três meses durante
ganho ponderal excessivo (D)10,11,16,32-34. o ajuste terapêutico do paciente com DM.
Outra opção são as gliptinas (D). Para pa- Na prática, um paciente pode Tais recomendações têm por fi-
ciente obeso com controle inadequado comparecer à primeira consulta no início nalidade proporcionar ao leitor uma
em monoterapia ou combinação oral, a da evolução do DM2, quando predomina visão geral das opções terapêuticas
associação de exenatida pode auxiliar no a insulinoresistência ou, então, com muitos atualmente disponíveis, segundo uma
controle e na perda de peso (D)30,31,33. anos de evolução da enfermidade, quando perspectiva de incorporação sequen-
A associação entre hiperglicemia e a principal característica é a insulinopenia. cial de cada fármaco. Evidentemente,
perda de peso sinaliza a deficiência de A melhor terapia dependerá muito da a escolha dos fármacos mais indicados
insulina e, em geral, um estágio mais capacidade secretória de seu pâncreas dependerá da experiência profissional
avançado ou mais descompensado da (Figura 1). Para a fase 1, período inicial de cada médico e das condições clíni-
doença. Nessa circunstância, os medi- do DM2 caracterizado por hiperglicemia cas de cada paciente em particular.
43

44. Diretrizes SBD 2009
c
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
Figura 1. Fases de secreção de insulina na evolução do DM2: reflexos no tratamento.
Fases de secreção da insu- Sitagliptina Combinação com
lina na evolução do DM2: Vildagliptina insulina noturna
reflexos no tratamento
Fase 2 Fase 4
Função da célula Combinações ou Insulinização plena
monoterapia com opcional: manter
Fase 1 sulfonilureias, sensibilizador de insulina
Metformina repaglinida,
Rosiglitazona nateglinida, Manejo do DM2 segundo a
Pioglitazona sitagliptina e glicemia de jejum (SBD)
Acarbose vildagliptina
Fase 3
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Para pacientes com diagnóstico recente, modificações no estilo de vida associadas ao uso de metformina
são a principal indicação. A
Quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl, estão indicados medicamentos que não promovam aumento
na secreção de insulina (principalmente em obesos). D
Quando a glicemia de jejum for superior a 150 mg/dl, mas inferior a 270 mg/dl, o tratamento oral irá de-
pender do predomínio da insulinorresistência ou de insulinodeficiência/falência das células beta. D
Aos pacientes obesos são mais apropriados os agentes anti-hiperglicemiantes e as gliptinas (não favore-
cem o ganho de peso ou são neutros). D
Ainda entre os obesos que não respondem a monoterapia ou combinação oral, a associação de análogo
ou mimético de GLP-1 injetável pode melhorar o controle e a perda de peso. D
A associação entre hiperglicemia e perda de peso indica o uso de secretagogos em monoterapia ou tera-
pia combinada (sulfonilureias ou glinidas). D
44

45. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A pacientes com glicemia de jejum normal ou próximo do normal, mas com A1c elevada, indica-se o uso
de um medicamento anti-hiperglicemiante (metformina ou glitazonas), gliptinas ou outros que atuem D
mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas).
Com os anos de evolução do DM2, ocorrem redução na secreção de insulina com falha na monoterapia
e/ou combinação de agentes orais com mecanismos de ação diferentes. A
Quando houver necessidade de combinação terapêutica, a insulina basal noturna é uma opção eficaz
associada a um ou mais agentes orais. B
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências independent predictor of mortality in acute CGS. Diabetes melito tipo 2: terapêutica clíni-
myocardial infarction in thrombolytic era? J ca prática. Rio de Janeiro: Med Line,; 2003.
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1748-54.
Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002. 12. Ahren B.Vildagliptin: an inhibitor of
Diagnóstico e classificação do diabetes meli- 6. Stratton IM, Adler AL, Neil HA, et al. dipeptidyl peptidase-4 with antidiabetic pro-
to e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Association of glycaemia with macrovascular perties. Expert Opin Ivestig Drugs. 2006;15(4):
Rio de Janeiro: Diagraphic Editora, 2003. and microvascular complications of type 2 431-42.
diabetes (UKPDS 35): prospective observatio-
2. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K, nal study. BMJ. 2000;, 321:405-419. 13. Drucker DJ, Nauck MA. The in-
Lasskso M. NIDDM and its metabolic control cretin system: glucagons-like peptide-1 re-
are important predictors of stroke in elderly 7. Holman RR, Sanjoy KP, Bethel A, ceptor agonists and dipeptidyl peptidase-4
subjects. Stroke. 1994; 25: 1157-64. et al. 10 year follow-up of intensive gluco- inhibitors in type 2 diabetes. Lancet. 2006;
se control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 368(9548): 1696-705.
3. Barrett-Conner E, Ferrara A. Isolated 2008,359:1567-1576.
postchallenge hyperglycemia and the risk of 14. Ristic S, Bates PC. Vildagliptin: a
fatal cardiovascular disease in older women 8. Gaede P, Lun-Anderswn H, Parving novel DPP-IV inhibitor with pancreatic is-
and men: the Rancho Bernardo Study. Diabe- H, et al. Effect of a multifactorial intervention let enhancement activity for treatment of
tes Care. 1998; 21: 1236-9. on mortality in type 2 diabetes. N England J patients with type 2 diabetes. Drugs Today.
Med. 2008; 358:580-591. 2006; 42(8): 519-31.
4. Coutinho M, Gerstein H, Wang Y,
Yusuf S. The relationship between glucose 9. Accord Group. Effects of intensive 15. Herman GA, Stein PP, Thornberry
and incident cardiovascular events: a meta- glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J NA, Wagner JA. Dipeptidyl peptidase-4 inhi-
regression analysis for published data from Med. , 2008;, 358:2545-2559. bitors for the treatment of type 2 diabetes:
20 studies of 95,783 individuals followed for focus on sitagliptin. Clin Pharmacol Ther.
12.4 years. Diabetes Care. 1999; 22: 232-40. 10. Oliveira JEP Milech A, (editors.). Dia-
, 2007; 81(5): 761-7.
betes mellitus: clínica, diagnóstico e tratamento
5. Wahab NN, Cowden EA, Pearce multidisciplinar. São Paulo: Atheneu,; 2004. 16. Lebovitz HE, (editor.). Therapy for
NJ, Gardner NJ, Merry H, Cox JL on behalf of diabetes mellitus and related disorders. Ame-
the ICONS Investigators. Is blood glucose an 11. Oliveira JEP, Monteiro JBR, Araújo, rican Diabetes Association. 4 ed. Alexandria,
45

46. Diretrizes SBD 2009
ADAVA, USA;, 2004. 25. Tiikkainen M, Hakkinen AM, Kor- in type 2 diabetes: a consensus algorithm for
sheninnikovva E, Tuulikki N, Sari M, Yki-Jarvi- the initiation and adjustment of therapy. Dia-
17. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Ha- nen H. Effects of rosiglitazone and metformin betes Care., 2008;, 31:1-11.
nefeld M, Laakso M. Acarbose for prevention on liver fat contend, hepatic insulin resistan-
of type 2 diabetes: the STOP-NIDDM rando- ce, insulin clearance, and gene expression in 34. Posicionamento oOficial SBD, n.N°
mized trial. Lancet. 2002; 359: 2072-7. adipose tissue in patients with type 2 diabe- 3 – 2009. Algoritmo para o tratamento do
tes. Diabetes. 2004; 53: 2169-76. diabetes tipo 2, 2009.
18. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Ha-
nefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose tre- 26. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosi- 35. UK Prospective Diabetes Study
atment and the risk of cardiovascular disease glitazone on the risk of myocardial infarction Group. Intensive blood-glucose control with
and hypertension in patients with impaired and death from cardiovascular causes. N Engl sulfonylureas or insulin compared with con-
glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial. J Med. 2007;356:2457-2471. ventional treatment and risk of complications
JAMA. 2003; 290: 486-94. in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
27. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nilsen Lancet. 1998; 352: 837-53.
19. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowits- H, etET al. Rosiglitazone evalueted for cardio-
ch T, Neuser D, Petsinna D, Rupp M. Acarbose vascular outcomes. – An interin analysis. N 36. UK Prospective Diabetes Study
reduces the risk for myocardial infarction in Engl J Med. 2009;, 357:28-38. Group. (UKPDS 24). A 6-year, randomized,
type 2 patients: meta-analysis of seven long- controlled trial comparing sulfonylurea, in-
term studies. Eur Heart J. 2004; 25: 10-6. 28. The BARI 2D Study Group. A ran- sulin, metformin therapy in patients newly
domized trial of therapies for type 2 diabetes diagnosed type 2 diabetes that could not be
20. Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler and coronary artery disease. N Engl J Med. controlled with diet therapy. Ann Intern Med.
C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurkts- 2009;, 360:2503-2515. 1988; 128: 165-67.
chievT. Acarbose slows progression of intima-
media thickness of the carotid arteries in sub- 29. Nathan DM. Finding new treat- 37. Wright A, Burden ACF, Paisey RB,
jects with impaired glucose tolerance. Stroke. ments for diabetes: how many, how fast ... Cull CA, Holman RR, UKPDS Group. Sulfonylu-
2004; 37: 1073-8. how good. N Engl J Med. 2007; 356: 437-40. rea inadequacy: efficacy of addition of insulin
over 6 years in patients with type 2 diabetes
21. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: a 30. Klonoff DC, Buse JB, Nielsen LL, in the UKPDS (UKPDS 57). Diabetes Care.
review of its metabolic effects. Diabetic Rev. et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, 2002; 25: 330-6.
1998; 6: 89-130. cardiovascular risk factors and hepatic bio-
markers in patients with type 2 diabetes tre- 38. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujan-
22. UK Prospective Diabetes Study ated at least 3 years. Curr Med Res Opin. 2008; suu E, Lahti J, Marjanen L, Rajala S, et al. Com-
Group. Effect of intensive blood-glucose 24:275-286. parison of insulin regimens in patients with
control with metformin on complications non-insulin dependent diabetes mellitus. N
in overweight patients with type 2 diabetes 31. Amori RE, Lau J, Pittas GA. Efficacy Engl J Med. 1992; 327: 1426-33.
(UKPDS 34). Lancet. 1998; 352: 854-65. and safety of incretin therapy in tipe 2 dia-
betes: Systematic Review and Meta-analysis. 39. 5Yki-Jarvinen H, Riysi L, Nikkile K,
23. Koshiyama H, Shimono D, Kuwa- JAMA. 2007;, 298:194-206. Tuloks Y, Vanano R, Heikkil OM. Comparison
mura N, Minamikawa J, Nakamura Y. Inhibi- of bedtime insulin regimens in patients with
tory effect of pioglitazone on carotid arterial 32. Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med.
wall thickness in type 2 diabetes. J Clin Endo- et al. Management of hyperglycemia in type 1999; 130: 386-96.
crinol Metabol. 2001; 86: 3452-6. 2 diabetes: a consensus algorithm for the ini-
tiation and adjustment of therapy. Diabetes 40. Yu JG, Kruszynska YT, Mulford MI,
24. Parulkar AA, Pedergrass ML, Gran- Care., 2006;, 29:1963-1972. Olefsky JM. A comparison of troglitazone
da-Ayala R, Lee RT, Fonseca VA. Non-hypo- and metformin on insulin requirements in
glycemic effects of thiazolidinediones. Ann 33. Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, euglycemic intensively insulin-treated type 2
Intern Med. 2001; 134: 61-71. et al. Medical management of hyperglycemia diabetic patients. Diabetes. 1999; 48: 2414-21.
46

47. 2009 Diretrizes SBD
Uso da insulina no tratamento do diabetes
mellitus do tipo 2
O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) caracteriza-se por dois defeitos fisiopato-
lógicos principais: resistência à insulina, que resulta em aumento da produção
hepática de glicose e redução da sua utilização periférica, e comprometimento
da função secretora das células beta. A história evolutiva natural dessas altera-
ções faz que os defeitos metabólicos característicos do DM2 estejam presentes
nove a 12 anos antes do diagnóstico da doença, que, em geral, acontece quando
a diminuição da função das células beta se aproxima de 50%. Essa redução pro-
gressiva da função insulínica associa-se à deterioração glicêmica e ocorre inde-
pendentemente da terapêutica utilizada (A).
Embora a dificuldade de manter a hemoglobina glicada (HbA1c) no nível de-
sejado, ao longo do tempo, esteja relacionada tanto ao estilo de vida quanto
ao tipo de medicação prescrita, decorre primariamente do declínio progressivo
da função das células beta1, sendo a necessidade de insulinização reconhecida
como o resultado natural desse processo temporal (A).
Por essa razão, muitos diabetologistas recomendam que a terapêutica com
insulina seja iniciada quando, a despeito de doses máximas de duas drogas orais
utilizadas por alguns meses, o paciente mantiver níveis de HbA1c maiores que
7% (B)2. A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode
reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de
HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêuti-
co não ocorra, nem contraindicações a seu uso3,4.
De modo geral, em pacientes com DM2, a utilização da insulina é menos fre-
quente do que deveria e seu início tende a ser tardio. Isso se deve ao receio infun-
dado, tanto por parte de médicos como do paciente e seus familiares, particular-
mente no caso do paciente idoso, quanto a alguns dos possíveis efeitos colaterais
da insulina, incluindo em especial a hipoglicemia e o ganho de peso.
Insulinoterapia no tratamento crônico do DM2
O tratamento atual do DM2 se apoia em alguns algoritmos terapêuticos desen-
volvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes: o algoritmo de
consenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for
the Study of Diabetes (EASD), publicado em janeiro de 20095 e as diretrizes para o
controle do diabetes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),
publicadas em junho de 20076. Com base nessas recomendações, a Sociedade Bra-
sileira de Diabetes (SBD) publicou seu posicionamento oficial sobre o tratamento
do DM27 do qual deriva grande parte das recomendações a seguir. As metas do
controle glicêmico, que estão mais rígidas, foram detalhadas na tabela 1.
47

48. Diretrizes SBD 2009
Tabela 1. Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD*
A1C inferior a 7% B Glicemia pré-prandial inferior a 110 mg/dl B
Glicemia de jejum inferior a 110 mg/dl B Glicemia pós-prandial inferior a 1.400 mg/dl B
Importante: deve-se atingir essas metas sem aumentar o risco de hipoglicemia.
*Metas definidas pela AACE6.
Diretrizes da SBD 2009.
Uso de insulina em DM2 – o ajuste da dose de insulina pode os níveis glicêmicos pró-prandiais e
ser feito, de preferência pelo próprio ajustar a insulina rápida pré-prandial.
Desde que novos tipos de insulina, paciente, em aumentos de 2 ou 4 U As insulinas em pré-mistura ge-
com perfis de ação distintos, torna- (dependendo do valor das glicemias ralmente não são recomendadas du-
ram-se disponíveis, há a preocupação capilares do jejum, se consistente- rante o ajuste das doses. Todavia, po-
de que o modo de início da terapêuti- mente maiores do que 130 ou 180 mg/ dem ser utilizadas convenientemente
ca insulínica nos pacientes com DM2 dl, respectivamente) a cada três dias, antes do café da manhã ou também
venha a se tornar muito complexo até atingir o alvo de glicemia de jejum antes do jantar, se as proporções das
e, por isso, ainda mais postergado inferior a 110 a 120 mg/dl, desde que insulinas de ação rápida ou interme-
na prática clínica2. Embora os novos não ocorra hipoglicemia noturna5; diária forem similares às proporções
análogos ofereçam maiores possibili- – se a glicemia capilar de jejum fixas disponíveis no mercado.
dades terapêuticas, é necessário que está dentro do alvo desejado, deve-se Uma revisão recente de 22 estu-
a escolha de novas estratégias não verificar os valores antes do almoço, dos comparando os efeitos da insu-
traga dificuldades para aqueles profis- jantar e ao deitar. Na dependência dos lina mista ou bifásica, basal ou pré-
sionais menos experientes no manejo resultados, deve-se acrescentar uma prandial, ao iniciar a insulinização em
dessas novas formas de insulina. segunda injeção (geralmente inician- pacientes com DM2, mostrou maior
É importante ressaltar que se pode do com aproximadamente 4 U e ajus- queda da HbA1c com a bifásica ou
iniciar a insulinoterapia em etapas pre- tando com 2 U a cada três dias). Se a prandial em comparação com a basal,
coces do tratamento do DM2, quando medida antes do almoço for acima apesar de pior controle da glicemia
somente modificações do estilo de do intervalo da normalidade, deve-se de jejum, havendo ganho de peso e
vida (dieta e exercícios) associadas à adicionar uma insulina de ação rápida maior risco de hipoglicemia (B)8.
metformina forem insuficientes para ao café da manhã. Se a mensuração
obter controle glicêmico adequado antes do jantar for elevada, pode-se Agentes antidiabéticos orais +
após três meses de início da terapia acrescentar a insulina NPH ao café da insulina basal
(B)7. Nessa situação, pode-se conside- manhã ou insulina de ação rápida ao
rar a associação de insulina basal ao almoço. Finalmente, se a glicemia ca- Naqueles pacientes com DM2 e
esquema terapêutico, especialmente pilar ao deitar for acima do normal, glicemia de jejum persistentemente
quando existirem restrições ao uso de deve-se acrescentar insulina de ação elevada, com HbA1c acima do valor-
outras drogas orais (A). rápida ao jantar. alvo máximo desejável, apesar do uso
Considera-se basal a insulina neu- Caso a HbA1c seja igual ou de doses máximas de terapêutica oral
tral protamine Hagedorn (NPH) e os superior a 7% após três meses, deve- combinada (dois ou três antidiabéti-
análogos de ação prolongada (glargi- se reavaliar as medidas capilares antes cos orais [ADOs]), deve-se iniciar insu-
na ou detemir): das refeições e, se ainda elevadas, linoterapia.
– a dose inicial recomendada para pode-se tornar necessária outra Quando do início da insulinote-
administrar insulina basal em DM2 é aplicação de insulina NPH (C). Se a rapia combinada, deve-se manter a
de 10 a 15 U ou 0,2 U/kg/dia nos pa- hemoglobina glicada ainda continua medicação oral na mesma dosagem
cientes mais obesos; acima da normalidade, deve-se testar (eventualmente reduzida). Uma única
48

49. 2009 Diretrizes SBD
dose de insulina NPH ou análogo de ação prolongada (principalmente a sim, em casos de pacientes com risco
ação prolongada (glargina ou dete- insulina detemir) ocasionarem menor de descompensação cardíaca, é mais
mir) ao deitar é considerada a estraté- variabilidade glicêmica e diminuição sensato aumentar a complexidade
gia preferencial para iniciar insulinote- do risco de hipoglicemia (principal- do esquema de insulinização do que
rapia no DM2 em uso de ADOs (B). mente noturna), há poucas diferenças insistir nesse tipo de associação. Em
em termos de controle glicêmico a pacientes que estejam recebendo in-
Análogos de insulina versus in- longo prazo (níveis de HbA1c) entre sulina basal ou pré-misturas, com ou
sulina humana (NPH e regular) essas insulinas e a NPH7 (B). Alguns au- sem metformina, há pesquisas mos-
em pacientes com DM2 tores consideram que podem existir trando que a adição de um inibidor
diferenças significativas no resultado da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4)
Os análogos de insulina de ação do tratamento quando se comparam pode melhorar os perfis glicêmicos
prolongada (glargina e detemir) exi- os análogos às insulinas NPH e regular de jejum e pós-prandial, reduzindo
bem maior previsibilidade no con- (R) naqueles pacientes com DM2 que significativamente a HbA1c, além de
trole glicêmico que a NPH9, além de seguem protocolos estritos de terapia diminuir o risco de hipoglicemia com
estarem associados a menor risco de e de ajustes de doses de insulina13-15. redução da dose de insulina (Katzeff,
hipoglicemia noturna10 (B). A insulina ADA 2009, informação pessoal) (B).
glargina, diferentemente da NPH, é Insulinoterapia plena no DM2 Na insulinização plena, é neces-
uma insulina relativamente livre de sário fornecer insulina basal para
pico e parece ser aquela com maior Nos pacientes com DM2 em tra- cobrir as necessidades de insulina
duração de ação. A meia-vida da in- tamento combinando drogas orais e entre as refeições e bloquear a gli-
sulina detemir se prolonga de acordo insulina basal cujos controles estão coneogênese hepática. Ao mesmo
com o aumento da dose. A duração de inadequados, deve-se partir para a tempo, é essencial oferecer insulina
sua ação, conforme demonstrado em insulinização plena, na qual vários es- pré-prandial rápida (regular) ou ul-
estudos de clamp, é de aproximada- quemas podem ser utilizados, desde trarrápida (lispro ou asparte) duran-
mente 20 horas, com diminuição do o convencional até o intensivo ou de te o dia para cobrir as necessidades
efeito após 10 a 12 horas. Assim sen- múltiplas doses. de insulina nas refeições.
do, uma percentagem significativa de Nessa estratégia, é habitual des- Para os pacientes que necessitam
pacientes poderá necessitar de duas continuar o uso de secretagogos por de ambos os tipos de insulinas e que
doses de detemir por dia11. via oral. Entretanto, poderá ser bené- não desejem ou não possam fazer a
Tanto a insulina glargina quan- fico manter os agentes sensibilizado- mistura de NPH com regular ou NPH
to a detemir oferecem benefício no res da insulina em combinação com a com os análogos ultrarrápidos (lispro
que tange a menor ganho de peso insulinoterapia. A terapia combinada e asparte), pré-misturas de insulinas
quando comparadas à insulina NPH, de insulina e metformina ou insulina de ação rápida (regular) ou ultrarrá-
e os dados favoráveis à insulina de- e glitazonas (rosiglitazona ou pio- pida (análogos da insulina: lispro ou
temir, nesse particular, parecem ser glitazona) tem permitido controle asparte) com as de ação intermediária
mais consistentes, com resultados glicêmico efetivo com doses meno- encontram-se disponíveis (Tabelas 2 e
significativos mesmo após um ano res de insulina. Entretanto, cabe res- 3). As associações de insulinas ou de
de tratamento7,11,12 (B). Não está cla- saltar que a terapêutica combinada análogos podem ser administradas
ro, porém, se o efeito sobre o ganho de glitazonas e insulina se associa a duas ou três vezes ao dia: antes do
de peso é resultado do risco diminu- aumento do peso corporal e edema, café da manhã e do jantar ou antes
ído para hipoglicemia ou do efeito podendo elevar o risco de insufici- das três refeições principais17. No caso
modulador seletivo sobre o apetite ência cardíaca congestiva (ICC)16. O de duas doses, se os níveis de glico-
ou também pela redução ou desapa- custo/benefício de melhor controle se forem elevados depois do almoço,
recimento da glicosúria. glicêmico versus ganho de peso e ris- pode-se fazer a complementação com
No tratamento do diabetes do tipo co cardiovascular, portanto, deve ser insulina regular ou análogo de ação
2, apesar de ambos os análogos de considerado em base individual. As- ultrarrápida antes dessa refeição.
49

50. Diretrizes SBD 2009
Tabela 2. Combinações mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas
Duração efetiva
Tempo para administração antes Pico de atividade após a
Nível de evidência Combinação (horas)
das refeições (min) administração (horas)
Novolin 70/30® (Novo Nordisk)
A 30 4,2 ± 0,39 10-16
(70% de NPH e 30% de regular)
Humulin 70/30® (Lilly)
A 30-60 4,4 (1,5) 10-16
(70% de NPH e 30% de regular)
Tabela 3. Combinações mais utilizadas de análogos de ação ultrarrápida ligados à protamina e
análogos solúveis pré-misturados
Pico de atividade após a Duração efetiva
Tempo para administração antes
Nível de evidência Combinação administração (horas) (horas)
das refeições (min)
Novo Mix® (Novo Nordisk)
B (70% de asparte/protamina e 30% 10-20 2,2 (1-4) 10-16
de asparte)
Humalog Mix 25® (Lilly)
B (75% de lispro/protamina e 25% 15-30 2,6 (1-6,5) 10-16
de lispro)
Humalog Mix 50 Lilly® (50% de
lispro/protamina e 50% de lispro)
B 15 - 30 2,0 10-16
As combinações de doses fixas de insu- meter sua capacidade de efetuar misturas ta de cada uma das insulinas prescritas, o
lina nas pré-misturas constituem uma ma- corretas dos dois tipos de insulina (ultrarrá- que resulta em mau controle glicêmico.
neira mais simples de fornecer as insulinas pida ou rápida e intermediária)18. Com a disponibilidade de canetas, que
basal e prandial, mas não permitem que a Quando se utiliza seringa para a apli- são dispositivos bastante precisos, existe
dosagem de cada componente possa ser cação de insulina, a fim de obter combi- a possibilidade de aplicar as insulinas de
ajustada separadamente. Em pacientes nações de doses de insulina com relação ação rápida ou ultrarrápida e as sem pico
com controle glicêmico estável e neces- NPH/Regular diferente de 70/30, estas separadamente.
sidades insulínicas diárias razoavelmente podem ser misturadas na mesma seringa, Para o DM2, a dose total de insulina va-
constantes, sem necessidade de ajustes permitindo melhor ajuste de dose e con- ria em torno de 0,5 a 1,5 U/kg por dia14, de-
frequentes de doses e tipos de insulina, os trole dos níveis de glicemia pós-prandial. pendendo do grau de resistência à insulina
análogos bifásicos podem ser uma opção Não se recomenda a mistura de análogos e, particularmente, do grau de obesidade,
de tratamento mais cômoda, principal- de ação ultrarrápida com insulina NPH na sendo tanto maior quanto mais alto for o
mente a pacientes portadores de DM2. mesma seringa, a não ser que seja aplicada índice de massa corporal (IMC) e sendo
Pré-misturas podem, ainda, ser úteis imediatamente depois, à medida que essa menor quando da associação ao esquema
a pacientes com dificuldades visuais que não é uma mistura estável. de tratamento com drogas que diminuem
tenham problemas com o acerto de doses, Pacientes idosos e/ou de baixa esco- a resistência à insulina, como a metformina
bem como a idosos ou pacientes com di- laridade podem apresentar dificuldades e as glitazonas. O ajuste das doses de in-
ficuldades motoras que possam compro- em conseguir preparar a quantidade exa- sulina deve ser feito em bases individuais,
50

51. 2009 Diretrizes SBD
dependendo dos resultados da automonitoração da glicemia capilar. Os esquemas de emprego das insulinas basal e prandial, bem como
das pré-misturas, e as sugestões da sua distribuição em relação à dose total de insulina diária são variáveis (Tabela 4).
Tabela 4. Esquemas mais utilizados na insulinalização do DM2 e doses iniciais de insulinas basal e pandrial
Antes do Antes do jantar
Antes do almoço Ao deitar
desjejum
1. R/Ur, 2x/dia + NPH, 2x/dia
NPH
R/Ur NPH
R/Ur
2. R/Ur, 3x/dia + NPH, 2x/dia
NPH NPH
R/Ur R/Ur R/Ur
3. R/Ur, 3x/dia + NPH, 3x/dia
NPH NPH NPH
R/Ur R/Ur R/Ur
4. Regime basal - bolus com NPH + R/Ur
70% da dose total 70% da dose total
30% de R/Ur 20% de R/Ur 20% de R/Ur NPH
5. Regime basal - bolus com glargina ou detemir + R/Ur
50% de dose total 50% de dose total
15% de R/Ur 20% de R/Ur 15% de R/Ur Glargina/Detemir
6. Pré-misturas com análogos de ação ultrarrápida*, 2x/dia
50% dose total 50% dose total
7. Pré-misturas com análogos de ação ultrarrápida*, 3x/dia
30% de R/Ur 40% de R/Ur 30% de R/Ur**
** A terceira dose deverá ser da asparte bifásica ou de Lispro bifásica Mix 25®, mesmo que as duas doses fornecidas antes do café da
manhã sejam da Lispro bifásica Mix 50®.
Uma observação particularmente da tarde, necessitando da ingestão mular a secreção fisiológica de insu-
útil para o DM2 é que o fornecimen- de lanches em torno das 10 horas e lina, múltiplas aplicações diárias (três
to da maior parte da dose de insuli- à tarde, entre 16 e 17 horas, o que ou mais aplicações/dia) de insulina de
na intermediária pela manhã, como resulta em maior ingestão calórica e ação ultrarrápida antes das refeições
estabelecido no passado e ainda uti- piora do controle do diabetes. e de ação intermediária (NPH) ou de
lizado por muitos médicos, poderia Como alternativa, no grupo de pa- ação prolongada (glargina ou detemir)
induzir risco de hipoglicemia antes cientes em esquemas mais intensivos para a suplementação basal, obtendo-
do almoço e, com frequência, ao fim de tratamento, pode-se usar, para si- se, assim, melhor controle glicêmico19.
51

52. Diretrizes SBD 2009
Nesses casos, a proporção de insulina e, além disso, Humalog® para corre- tensivo, de curta duração por infusão
por período (café da manhã, almoço ção em torno de 12 U por dia), o to- continua subcutânea de insulina ou
e jantar) é semelhante. Pode-se tam- tal seria de 68 U/dia. Metade desse injeções múltiplas de insulina diária,
bém, quando existe hipoglicemia no valor ou, idealmente, 40% dele se- pode induzir euglicemia sustentada,
início da madrugada ou hiperglicemia riam de insulina basal (glargina ou em pacientes com diabetes do tipo 2
de manhã, desdobrar a terceira aplica- detemir) e os 40% restantes seriam recém-diagnosticado, enquanto sem
ção, mantendo a insulina rápida ou ul- divididos em três aplicações de aná- qualquer medicação antidiabética.
trarrápida no jantar e passando a NPH logos ultrarrápidos (lispro ou aspar- Nesses estudos, a remissão do diabe-
para o horário de deitar, adicionando, te) no horário das refeições. tes persistiu por um ano após a sus-
então, uma quarta aplicação. Como A insulina glargina seria aplicada pensão da terapia insulínica em cerca
resultado do aumento do número de geralmente uma única vez ao dia, em de 46% desses pacientes. Sugeriu-se
injeções, poderá haver diminuição da horários fixos, podendo ser qualquer que a melhora na função das células
incidência de hipoglicemias, além de horário, e a detemir, geralmente em beta, especialmente a recuperação da
melhora do controle glicêmico, pelo duas aplicações ao dia, com intervalos primeira fase da secreção de insulina,
fornecimento de um perfil mais fisio- em torno de 12 horas. Nenhuma delas seria a responsável pela capacidade de
lógico de insulina. pode ser misturada a outras insulinas. a terapia insulínica intensiva induzir a
Nos casos de DM2 em que hou- Demonstrou-se que misturas de euglicemia sustentada. Entretanto, de-
ver exaustão pancreática, o trata- análogos da insulina controlam os ní- ve-se indicar que em todas as séries de
mento com insulina poderá chegar veis da glicemia de maneira compa- pacientes que foram estudados, exceto
à insulinização intensiva, ou seja, ao rável ao das pré-misturas de insulina uma, o índice de massa corpórea esta-
esquema basal/bolus, com análogos humana, outrossim levam ao melhor va dentro ou pouco acima do intervalo
de ação prolongada (glargina ou de- controle glicêmico do que os análogos da normalidade (pacientes chineses,
temir) associados a análogos ultrar- de ação prolongada e agentes orais, sul-coreanos e de Taiwan), o que não é
rápidos usados nas refeições com a mas os dados clínicos ainda são limi- frequente nos países ocidentais, onde
contagem de carboidratos. tados. Estudos com seguimento longo a maioria dos pacientes é obesa ao
Nesses casos, as doses são calcu- são necessários para determinar se os diagnóstico. Pode-se sugerir, ao menos
ladas somando-se todas as doses de efeitos observados no início do trata- para os pacientes asiáticos, que estes
insulina usadas previamente no dia. mento são mantidos a longo prazo20. mostravam um fenótipo diferente da
Assim, se o paciente estiver usando Finalmente existem estudos que moléstia com falência predominante
insulina 70/30 (20 U no café da ma- mostraram que a implementação pre- das células beta e muito menos resis-
nhã, 16 U no almoço e 20 U no jantar coce de um tratamento insulínico in- tência à insulina (C)21.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
DM2 é uma doença progressiva, podendo evoluir para redução significativa da secreção de insulina que
A
exige a introdução de insulinoterapia
Recomenda-se introduzir precocemente a insulinoterapia quando os níveis de A1c forem inferiores a 7
B
para evitar complicações crônicas do diabetes
O tratamento combinado pela introdução de uma única dose de insulina noturna é considerado uma
B
estratégia preferencial para o início da terapia insulínica no paciente DM2 em uso de ADOs
Em princípio, os uso análogos de insulina em regime basal-bolus reproduzem melhor a insulinemia fisio-
lógica, exibem maior previsibilidade no controle glicêmico e podem reduzir o risco de hipoglicemias em B
comparação ao esquema combinado de insulinas NPH + R
As combinações de doses fixas nas preparações pré-misturadas de insulina constituem uma maneira
mais simples e útil na introdução de insulinoterapia no paciente DM2, mas não permitem o ajuste sepa- B
rado de cada um de seus componentes
52

53. 2009 Diretrizes SBD
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências for the management of diabetes mellitus. management of diabetes mellitus. Drugs.
Endocrine Practice. 2007;13(suppl. 1):3- 2005;65(3):325-40.
1. UK Prospective Diabetes Study 68.
Group. UK prospective diabetes study 14. Holleman E, Gale AM. Nice insu-
16. Overview of 6 year’s therapy of type II 7. Sociedade Brasileira de Diabetes. lins, pity about the evidence. Diabetolo-
diabetes: a progressive disease. Diabetes. Posicionamento oficial no 3 de 2009. Al- gia. 2007;50:1783-90.
1995;44:1249-58. goritmo para o tratamento do diabetes
do tipo 2. Atualização 2009. 15. Siebenhofer A, Plank J, Berghold
2. McMahon GT, Dluhy RG. Intention A, et al. Short acting insulin analogues
to treat: initiating insulin and the 4-T stu- 8. Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, versus regular human insulin in patients
dy [editorial]. Published at: <www.nejm. Hplman RR, Farmer AJ. Optimal insulin with diabetes mellitus. Cochrane Data-
org>, September 21, 2007. regimens in type 2 diabetes mellitus: base of Systematic Reviews. 2004. Art.
systematic review and meta-analyses. n. CD003287. DOI 10.1002/14651858.
3. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Diabetologia. 2009;52:1990-2000. CD003287.pub4.
et al. Management of hyperglycemia in
type 2 diabetes: a consensus algorithm 9. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl 16. Fonarow G. Approach to the ma-
for the initiation and adjustment of the- J Med. 2005;352:174-83. nagement of diabetic patients with heart
rapy. Diabetes Care. 2006;29:1963-72. failure: role of thiazolidinediones. Am He-
10. Riddle M, et al. The treat-to-target art J. 2004;148:551-8.
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, trial: randomized addition of glargine or
et al. Management of hyperglycaemia in human NPH insulin to oral therapy of 17. Roach P, Trautmann M, Arora V,
type 2 diabetes: a consensus algorithm for type 2 diabetic patients. Diabetes Care. Sun B, Anderson JH. Improved post-
the initiation and adjustment of therapy. 2003;26(11):3080-6. prandial blood glucose control and re-
A consensus statement from the Ameri- duced nocturnal hypoglycemia during
can Diabetes Association and the Europe- 11. Chapman TM, et al. Insulin dete- treatment with two novel insulin lispro-
an Association for the Study of Diabetes. mir. a review of its use in the manage- protamine formulations, insulin lispro
Diabetologia. 2006;49:1711-21. ment of type 1 and 2 diabetes mellitus. mix25 and insulin lispro mix50. Clin Ther.
Drugs. 2004;64(22):2577-95. 1999;21:523-34.
5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB,
et al. Medical management of hyper- 12. Raslová K, Tamer SC, Clauson P, 18. Gabbay MAL, Dib SA. Insulinote-
glycemia in type 2 diabetes: a con- Karl D. Insulin detemir results in less wei- rapia no diabetes tipo 1. In: Lyra R, Caval-
sensus algorithm for the initiation and ght gain than NPH insulin when used in canti M. Diabetes mellitus. 1. ed. Rio de
adjustment of therapy. Diabetes Care. basal-bolus therapy for type 2 diabetes Janeiro: Diagraphic, 2006. p. 265.
2009;32:193-203. mellitus, and this advantage increases
with baseline body mass index. Clin Drug 19. Sociedade Brasileira de Diabetes.
6. American Association of Clinical Investig. 2007;27(4):279-85. Insulinoterapia intensiva e terapêutica
Endocrinologists (AACE). Diabetes Melli- com bombas de insulina. Atualização
tus Clinical Practice Guidelines Task For- 13. Oikine R, et al. A critical appraisal brasileira sobre diabetes 2006. Rio de Ja-
ce. Medical guidelines for clinical practice of the role of insulin analogues in the neiro: Diagraphic, 2005.
53

54. Diretrizes SBD 2009
20. Qayyum R, Bolen S, Maruthur N, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues
in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2008;149:1-12.
21. Wajchenberg BL. Clinical aproaches to preserve b-cell function in diabetes. In: Advances in experimental biology and medici-
ne. In: Islam S. The islets of Langerhans. In press.
54

55. 2009 Diretrizes SBD
Tratamento combinado: drogas orais
e insulina no diabetes mellitus do tipo 2
Inúmeras evidências têm demonstrado que o bom controle glicêmico geralmen-
te previne o surgimento das complicações crônicas que constituem as principais
causas de mortalidade, morbidade e piora da qualidade de vida do paciente com
diabetes (A)1. Todavia, nem sempre se obtém a necessária manutenção persistente
da glicemia em níveis que espelhem o fisiológico, exigindo-se diferentes estratégias
terapêuticas que variam de acordo com a fase da história natural da doença.
O diabetes tipo 2 (DM2) é uma a doença de característica progressiva cuja história
natural da perda crescente da capacidade secretora de insulina se inicia muitos an-
tes do diagnóstico clínico da doença1. Em fases iniciais do DM2 pode-se obter bom
controle glicêmico por mudanças no estilo de vida do paciente. Contudo, em função
da perda gradual da capacidade secretória das células betapancreáticas, que geral-
mente ocorre com o evoluir da doença, torna-se necessária a introdução de drogas
antidiabéticas orais (DAOs) ou insulinização exógena (A)2. Quando o controle glicê-
mico persiste inadequado, apesar do uso de DAOs isoladamente ou em terapia com-
binada, indica-se insulinoterapia (A)2. Uma alternativa à introdução da insulina em
substituição ao tratamento com drogas orais é a administração de insulina em adição
ao tratamento com DAOs. A combinação do uso da insulina em associação a DAOs
teria como potenciais vantagens a melhor aceitação do uso da insulina pelo pacien-
te (pelo temor de utilizar múltiplas injeções diárias), a redução da quantidade e do
número de doses de insulina utilizada, o menor risco de hipoglicemias e o menor ga-
nho de peso. A razão lógica de sua utilização se baseia no conceito de que os efeitos
terapêuticos da insulina potencialmente se tornariam mais ativos quando associados
aos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes nas principais alterações fisiopatológicas
que caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 tais como resistência à insulina, aumento
da secreção pancreática de insulina e redução da secreção hepática de glicose.
Apesar de existir elevado número de publicações a respeito, a análise de seus
resultados não é plenamente conclusiva. Há vários resultados conflitantes de acordo
com a grande diferença das metodologias e do desenho de estudo utilizados, a falta
de estudos randomizados, a diversidade de esquemas e medicamentos emprega-
dos, além dos inúmeros esquemas de doses e de tipos de insulina usados nas com-
parações. Dentro desse contexto, será realizada uma análise de informações dispo-
níveis relativas a eficácia e suas ações no ganho de peso e no risco de hipoglicemias.
Tratamento combinado de insulina com sulfonilureias e
metformina
A maioria dos estudos compara o uso de insulina em monoterapia com o trata-
mento combinado (TC) de insulina com metformina, sulfonilureias ou ambas. Que
55

56. Diretrizes SBD 2009
são as drogas com maior número de Com relação ao controle glicêmico, assiste o portador de DM2, como for-
anos de utilização e mais amplamente em 21 comparações de 13 estudos de ma de vencer barreiras de resistência
empregadas. Três revisões realizadas sua revisão sistemática, a metanálise de à introdução da insulinoterapia7,8.
na década de 1990 que compararam Goudswaard et al. (B)7 não observou be- No que concerne ao risco de hipo-
os efeitos da adição de insulina a sul- nefícios estatisticamente significativos glicemias, apesar da heterogeneidade
fonilureia com a introdução da insuli- no uso combinado de insulina neutral dos critérios de sua definição, dos 14
noterapia isolada obtiveram resultados protamine Hagedorn (NPH) bedtime e estudos publicados que as reporta-
controversos. Enquanto Peters e David- DAOs em relação ao uso de insulinote- ram, 13 indicaram não haver diferença
son3 concluíram que não se deveria uti- rapia isolada (uma ou duas injeções di- significativa de episódios hipoglicêmi-
lizar tratamento combinado com sul- árias). A exceção foi um estudo (B)6 que, cos sintomáticos ou bioquímicos entre
fonilureias, por apresentar resultados combinando insulina e metformina, ob- o uso de insulina isolada ou combina-
pouco expressivos, em pacientes com servou redução significativa nos níveis da às DAOs. Apenas um estudo que
DM2 que usavam insulina, Pugh et al.4 de hemoglobina glicada (A1c) e na dose associou insulina a metformina obser-
e Johnson et al.5 recomendavam-no, de insulina administrada. Entretanto, o vou menor frequência de episódios hi-
considerando sua melhor eficácia (B). autor comenta que tal estudo não se tra- poglicêmicos no TC em relação ao uso
Mais recentemente, após publicação tava de um protocolo de intenção de tra- de insulinoterapia isolada, apesar de
de Yki-Jarvinen em 2001 (B)6, passou-se tamento a um alvo preestabelecido, 21% ter observado melhoria significativa
a enfatizar mais o emprego da terapia dos pacientes incluídos abandonaram o do controle glicêmico (C)6,7.
combinada da insulina com DAOs, es- estudo antes de concluído e os resulta- Em 10 estudos (13 comparações), a
pecialmente com o uso de metformi- dos deveriam ter sido interpretados com análise global do incremento de peso
na em TC com insulina em uma dose cuidado. Quando comparado à monote- corporal sugere que os pacientes que
noturna ao deitar (insulina bedtime), rapia de insulina em uma única dose diá- utilizaram insulina em uma dose notur-
que apresentava não somente maior ria, o tratamento combinado de insulina na apresentaram ganho de peso signi-
eficácia, mas também menor risco de com DAOs apresentou redução dos ní- ficativamente maior do que os grupos
hipoglicemias e ganho de peso, além veis de A1c de 0,3%. Entretanto, ao se uti- de pacientes que fizeram uso de insu-
de maior receptividade dos pacientes lizar duas doses diárias de insulina (NPH lina em uma dose noturna, tanto asso-
à nova terapia, quando comparada à ou mistura), o tratamento favoreceu essa ciada à metformina quanto à sulfoni-
introdução de terapia exclusiva com última (A1c: - 0,4%). Não se chegou a um lureia. Nas demais comparações, não
insulina (B)6. Entretanto, esses achados resultado conclusivo quanto à qualidade se observaram diferenças quanto ao
não foram consistentemente confirma- de vida relatada em quatro estudos. ganho de peso no tratamento combi-
dos por outras publicações. De maneira geral, a terapia com- nado com sulfonilureia ou metformina
Recentemente, em extensa revisão binada se associou à redução relativa com múltiplas doses de insulina. Cinco
de literatura, em estudo de metanálise de 46% no requerimento diário de estudos que utilizaram duas ou mais
da Biblioteca Cochrane, Goudswaard et insulina comparada à monoterapia doses diárias de insulina em monote-
al. (B)7, ao avaliarem 1.911 pacientes em com insulina. Quando comparado rapia (NPH, pré-misturas ou análogos),
13 estudos controlados e randomizados aos regimes de NPH aplicada duas ou em comparação à terapia combinada
para o uso isolado de insulina e tratamen- mais vezes ao dia, o efeito poupador de sulfonilureia ou metformina, com
to combinado com DAOs, que incluía de insulina do TC de sulfonilureia as- uma ou mais doses diárias de insu-
sulfonilureia (75%), metformina (4%) ou sociada ou não à metformina se mos- lina, não mostraram vantagens para
ambas (21%), fizeram uma análise mais trou superior ao uso isolado de me- o melhor controle glicêmico, exceto
extensa e pormenorizada do tema, consi- tformina (B)7,8. Por permitir controle um estudo que utilizou o tratamento
derando não somente a eficácia do con- glicêmico semelhante ao da insulino- combinado com os dois agentes asso-
trole glicêmico, mas também os efeitos terapia em uma dose diária, do ponto ciados (B)9-13. Em todos esses estudos,
no ganho de peso e no risco de hipogli- de vista prático o TC com uma injeção observou-se menor ganho de peso no
cemias. Os parágrafos seguintes apresen- de insulina NPH ao deitar se mostra tratamento combinado. Quanto aos
tam os resultados de sua avaliação. potencialmente útil ao médico que efeitos adversos e de abandono do
56

57. 2009 Diretrizes SBD
protocolo a eles devidos, poucos es- Entretanto, poucos são os estudos con- consistente em favor da combinação
tudos o relataram sistematicamente, trolados que comparam o uso de TZDs com glinidas. Todavia, nessa metanálise
prejudicando sua avaliação. com o uso isolado de insulina, além de não se incluíram comparações entre o
Nos comentários finais do estudo que a aprovação do produto não reco- uso de insulina isolada e o uso combina-
de metanálise, os autores concluem menda seu uso em pacientes que utili- do de glinidas com insulina18.
que, em pacientes com DM2, o uso de zam insulina. Em um grupo de 88 porta-
terapia combinada com metformina, dores com DM2 no qual se comparou o Outros antidiabéticos orais
sulfonilureias ou ambas apresenta re- uso isolado de insulina e TC com trogli-
sultados semelhantes aos da insulino- tazona ou metformina, demonstraram- Poucos são os estudos randomizados
terapia em monoterapia, ocorrendo se redução dos níveis de A1c significati- controlados com longa duração e elevada
menor ganho de peso quando se adi- vamente maior e requerimento menor casuística de pacientes e com de ldo tra-
ciona metformina e maior redução do da dose de insulina no grupo com TC tamento combinado de inibidores da α gli-
requerimento de insulina com o uso com essa droga14. Em outro estudo ran- cosidades ou com incretinas com insulina,
da sulfonilureia. Quanto à discrepân- domizado que avaliou 281 pacientes de forma que não há evidências sobre as
cia em relação aos demais estudos, a em controle glicêmico inadequado com potenciais vantagens de seu emprego.
observação de Yki-Jarvinen que preco- sulfonilureia comparando o uso de in-
niza o uso da metformina combinada sulina pré-mistura isolada ou combina- Considerações finais
com a insulina bedtime deverá ser ob- da com pioglitazona por 18 semanas de
jeto de novos estudos conclusivos (B)7. tratamento, observou-se redução signi- O TC de insulina com DAOs permi-
Quanto aos outros parâmetros, ficativa nos níveis de A1c no grupo com te controle comparável ou até superior
em todos os estudos com TC, poucos terapia combinada. Entretanto, no gru- ao uso isolado de insulina, especial-
foram os pacientes que apresenta- po que utilizou pioglitazona, verificou- mente quando esta é administrada em
ram alguma alteração na qualidade se significativo ganho de peso (B)15. dose diária. TC com metformina poten-
de vida, nos níveis de lipoproteínas, cialmente seria mais efetivo em obter
triglicérides e outros lipídios. Faltam Glinidas melhor controle glicêmico associado a
estudos que indiquem vantagens no menor ganho de peso e frequência de
desenvolvimento de complicações O uso de glinidas (repaglinidas e na- hipoglicemia. Comparado à monote-
macro e microvasculares. teglinidas) em adição à insulina demons- rapia com insulina, TC pode reduzir o
trou-se benéfico no controle glicêmico de requerimento diário de insulina, espe-
Tratamento com outros pacientes que ainda dispõem de reserva cialmente com o uso de sulfonilureia
antidiabéticos orais de secreção de insulina (B)16,17. Contudo, ou TZDs. TC com uma dose noturna de
a análise conclusiva desse achado é pre- insulina pode auxiliar o clínico a ven-
Tiazolidinedionas (TZDs) judicada em razão do pequeno número cer a resistência do paciente ao uso
de estudos randomizados17,18. Em recente desse hormônio. Apesar dos inúmeros
Estudos de adição de insulina a pa- estudo de metanálise sobre o uso de gli- estudos e das potenciais vantagens de
cientes que utilizam TZDs (troglitazona, nidas, em que somente se compararam o seu emprego, faltam evidências mais
rosiglitazona e pioglitazona) demons- uso de insulina combinada com glinidas sólidas para que se possa recomendar
traram graus variáveis de redução da e o tratamento combinado de insulina sistematicamente determinada forma
A1c em níveis semelhantes aos obser- com outras DAOs (TZDs, metformina e ou regime de tratamento com base no
vados com outras DAOs (0,5% a 1,5%). acarbose), não se observou vantagem TC de DAOs com insulina.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
As complicações crônicas do diabetes podem ser evitadas ou retardadas através da manutenção do bom
A
controle glicêmico.
57

58. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O DM2 é uma doença de característica progressiva de forma que com o evoluir da afecção é necessária
A
a introdução da inulinoterapia.
A pacientes em monoterapia e especialmente em uso combinado de metformina, sulfonilureias e tiazo-
lidenidionas em falência pancreática secundária, a introdução da insulina noturna (bedtime) permitiria
B
um menor ganho de peso, de menos episódios de hipoglicemia e maior receptividade à introdução da
insulinoterapia.
O uso da TC de ADO com insulina é potenciamente uma alternativa no tratamento insulínico feito em
B
monoterapia, mas é menos eficaz ao tratamento insulínico em doses múltiplas de insulina.
O tratamento combinado com sulfoniureias e metformina com insulina demonstrou um efeito poupador
B
de insulina quando utilizava a sulfonilureia e menor ganho de peso quando se utilizava a metformina.
O uso combinado de metformina com uma dose de insulina mostrou menor risco de hipoglicemias noturnas. C
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências combination of sulfonylurea and insu- thoff P, de Valk HW, Rutten GE. Starting
lin useful in NIDDM patients? A meta- insulin in type 2 diabetes: continue
1. UK Prospective Study (UKPDS) analysis. Diabetes Care. 1992;15:953-9. oral hypoglycemic agents? A randomi-
Group. Intensive blood glucose control zed trial in primary care. J Fam Pract.
with sulfonylurea or insulin compared 5. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. 2004;53:393-9.
with conventional treatment and risk of Efficacy of insulin and sulfonylurea
complications in type 2 diabetes mellitus combination therapy in type II diabe- 9. Eskesen S, Kelsberg G, Hitchco-
(UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. tes. A meta-analysis of the randomized ck K. What is the role of combination
placebo-controlled trials. Arch Int Med. therapy (insulin plus oral medica-
2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, 1996;156(3):259-64. tion) in type 2 diabetes? J Clin Pract.
Holman RR. Glycemic control with 2006;55(11):1001-3.
diet, sulfonylurea, metformin, or in- 6. Yki-Jarvinen H. Combination the-
sulin in patients with type 2 diabe- rapies with insulin in type 2 diabetes. 10. Stehouwer MHA, DeVries JH,
tes mellitus: progressive requirement Diabetes Care. 2001;24(4):758-67. Lumeij JA, et al. Combined bedtime
for multiple therapies. UK Prospec- insulin-daytime sulfonylurea regimen
tive Study (UKPDS) Group. JAMA. 7. Goudswaard NA, Furlong NJ, Valk compared with two different daily
1999;281(21):2005-12. GD, Stolk RP, Rutten GEHM. Insulin mo- insulin regimens in type 2 diabetes:
notherapy versus combination of insulin effects on HbA1c and hypoglycemia
3. Peters AL, Davidson MB. Insu- with oral hypoglycaemic agents in pa- rate – A randomized trial. Met Res Rev.
lin plus sulfonylurea agent for trea- tients with type 2 diabetes mellitus. Co- 2003;9:148-52.
ting type 2 diabetes. Ann Int Med. chrane Database of Systematic Reviews
1991;115(1):45-53. 2004. Issue 4. Art. n. CD003418. DOI: 11. Olsson PO, Lindstrom P. Combina-
10.1002/14651858.CD003418.pub2. tion-therapy with bedtime NPH insulin
4. Pugh JA, Davidson MB, Sawyer twice daily in patients with type 2 diabe-
J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ. Is 8. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuit- tes. Diabetes Metab. 2002;28(4 Pt 1):272-7.
58

59. 2009 Diretrizes SBD
12. Kvapil M, Swatklo A, Hildenberg tformin or insulin and troglitazone in type 2 tes. Diabetes Care. 2001;24:1844-5.
C, Shestakova M. Biphasic aspart in- diabetes. Diabetes Care. 2002; 25:1691-8.
sulin 30 plus metformin and effective 17. Furlong NJ, Hulme SA, O’Brien
combination in type 2 diabetes. Diabe- 15. Raz I, Stranks S, Filipczac R, et al. SV, Hardy KJ. Repaglinide versus me-
tes Obes Metab. 2006;8:39-48. Efficacy and safety of biphasic insulin tformin in combination with bedtime
aspart 30 combined with pioglitazone NPH insulin in patients with type 2
13. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich in type 2 diabetes in type 2 diabetes po- diabetes established on insulin/me-
J; the Insulin Glargine 4002 Study Inves- orly controlled on glibenclamide (gly- tformin combination therapy. Diabetes
tigators. The treat-to-target randomized buride) monotherapy or combination Care. 2002;25:1685-90.
addition of glargine or human NPH in- therapy an 18-week randomized open
sulin to oral therapy of type 2 diabetes label study. Clin Ther. 2005;27: 1432-43. 18. Black C, Donnelly P, McIntyre L,
patients. Diabetes Care. 2003;26:3080-6. Royle PL, Shepherd JP, Thomas S. Megli-
16. De Luis DA, Aller R, Cuellar L, tinide analogues for type 2 diabetes melli-
14. Strowing SM, Aviles-Santa ML, Raskin et al. Effect of repaglinide addition to tus. Cochrane Database of Systematic Re-
P. Comparison of insulin monotherapy and NPH insulin monotherapy on glycemic views 2007. Issue 2. Art. n. CD004654. DOI:
combination therapy with insulin and me- control in patients with type 2 diabe- 10.1002/14651858.CD004654.pub2.
59

60. Diretrizes SBD 2009
Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem
Observa-se aumento da incidência de diabetes mellitus (DM) entre crianças e
adolescentes em diversas comunidades. Esforços são empreendidos, em vários ní-
veis, com o objetivo de se detectar os fatores responsáveis pela eclosão da doença
nessa faixa etária passíveis de correção ou intervenção. Paralelamente ao número
cada vez maior de casos, observam-se citações de surgimento de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) em jovens, inicialmente há duas décadas, num grupo homogêneo
com suscetibilidade à doença – índios americanos e canadenses –, e há dez anos
envolvendo minorias étnicas, principalmente americanos de origem hispânica,
afro-americanos e, paralelamente, descrição do aumento em vinte vezes na inci-
dência de DM2 na população de adolescentes japoneses. No Japão, DM2 em jo-
vens já é mais comum que DM1. Apesar de se terem feito novos relatos de DM2 em
jovens europeus (A)1, sua prevalência é ainda inferior à da população americana,
onde representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes (A)2.
No Brasil, entretanto, os estudos ainda são raros. Recentemente, avaliou-se
um grupo de aproximadamente cem adolescentes com antecedentes familiares
para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença e não se
verificou nenhum caso de diabetes (B)3.
De qualquer modo, atualmente até autores americanos questionam a afirmação
de que estaria havendo uma epidemia de DM2 em jovens. No maior e mais recente
estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0 a 19 anos), o SE-
ARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000
jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. Nesse grupo de
alto risco, a incidência tem aumentado significativamente (A)4.
O incremento na prevalência da obesidade na adolescência registrado nos últi-
mos anos explicaria, em grande parte, o avanço de DM2 nas populações jovens, assim
como o desenvolvimento da síndrome metabólica associada a doenças cardiovascu-
lares na maturidade (B, C)5-7. Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam
o profundo efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacência vascular que au-
menta a rigidez dos vasos, demonstrando que DM2 de início precoce pode ser mais
agressivo do ponto de vista cardiovascular em adultos (A, C, B)8-10. As elevadas taxas
de obesidade na infância e na adolescência relacionam-se a sedentarismo crescen-
te e mudança nos hábitos alimentares, frequentemente com dietas hipercalóricas
e hipergordurosas (B)11.
Os possíveis candidatos que ligam a obesidade à alteração do metabolismo
dos carboidratos seriam os ácidos graxos livres aumentados, as citocinas inflama-
tórias e os baixos níveis de adiponectina. A transição de tolerância normal à glicose
para intolerância à glicose e, dessa etapa, para o diabetes se associa a aumento sig-
nificativo de peso. Tal incremento tem efeito sobre os níveis glicêmicos, indepen-
dentemente de mudanças na sensibilidade insulínica ou na demanda de células
beta (C)12. Por isso, um quarto das crianças obesas e 22% dos adolescentes obesos
apresentam intolerância à glicose (B)13.
60

61. 2009 Diretrizes SBD
Uma das grandes preocupações do o que aumenta em sete vezes o risco de diagnóstico diferencial com DM1 duran-
diagnóstico de DM2 em jovens é que RI na vida adulta. Um estudo efetuado te a história clínica ou a evolução da do-
algumas comorbidades como nefropa- no Centro de Diabetes da Universidade ença, à medida que a necessidade diária
tia são comuns tanto em crianças como Federal de São Paulo (Unifesp), em crian- de insulina diminui além do esperado no
em adultos com DM2. Esse desenvolvi- ças e adolescentes da Grande São Paulo, período de lua de mel habitual (D)24.
mento de complicações precoces terá evidenciou elevação na resistência à ação Conforme se expôs, a obesidade
implicações para o restante da vida da da insulina em portadores de excesso apresenta-se de forma constante no
criança, acarretando maiores gastos no de peso com antecedentes familiares de DM2 de jovens. Aproximadamente
orçamento da saúde pública (A)14. DM2, sugerindo que nessa faixa etária, 70% a 90% dessas crianças são obesas
como se observou em adultos, a obesida- e 38% apresentam obesidade mórbi-
Fisiopatologia de pode dificultar a ação da insulina (C)21, da. A obesidade e a história familiar
condição de risco para o desenvolvimen- parecem ter efeito aditivo no risco de
O DM2 clássico caracteriza-se pela to de diabetes. Antecedentes familiares desenvolvimento da doença, uma vez
combinação de resistência à ação da in- têm papel fundamental na ocorrência de que o impacto da obesidade no risco
sulina (RI) e incapacidade das células beta DM2 nessa faixa etária. Os indivíduos afe- de DM2 é maior em crianças com histó-
em manter adequada secreção desse tados têm pelo menos um dos parentes ria familiar positiva para essa doença.
hormônio (B)15. Em pacientes jovens com de primeiro ou segundo grau afetados e A Acanthosis nigricans, presente
DM2, demonstra-se comprometimento 65% apresentam ao menos um familiar em quase 90% dessas crianças, é uma
tanto da sensibilidade insulínica como de primeiro grau com DM2 (D)22. Também manifestação cutânea de resistência
da função das células beta, além de au- se observou que irmãos com sobrepeso à insulina que consiste em hiperpig-
mento da produção de glicose hepática. de jovens com DM2 têm o quádruplo do mentação de aspecto aveludado, com
Em comparação com o grupo de adoles- risco de apresentar intolerância à glicose espessamento das regiões flexurais do
centes obesos não diabéticos, o prejuízo que outras crianças com sobrepeso. Tal pescoço, axilas e área inguinal (B)25.
na função das células beta parece ser de fato alerta para uma abordagem preven- Desordens lipídicas, caracteriza-
maior magnitude relativamente à sensi- tiva específica a se adotar nesse grupo de das por aumento de colesterol total e
bilidade insulínica (C)16. Na expressão da alto risco (B)23. LDL-C (low density lipoprotein [LDL]),
RI, demonstra-se a relação de alguns fato- assim como dos triglicérides e da hi-
res (genéticos, étnicos, puberdade, obe- Quadro clínico pertensão arterial sistêmica, também
sidade e peso ao nascimento) pela pre- ocorrem em crianças com DM2 numa
sença de hiperinsulinemia em parentes A idade de maior incidência de DM2 frequência de 6% a 15% (C)26.
de primeiro grau, não diabéticos, de pa- em jovens é próxima dos 13 anos, guar- Sinais da síndrome dos ovários po-
cientes com DM2 (fatores genéticos) (C)17, dando relação com o estádio III da classi- licísticos com hirsutismo e distúrbios
pela sensibilidade à insulina 30% menor ficação de Tanner, numa proporção de 2:1 menstruais associados a baixos níveis
em afro-americanos que em caucasianos em meninas. Crianças com DM2 são geral- plasmáticos de globulina ligadora dos
(fatores étnicos explicam a maior preva- mente assintomáticas ou oligossintomáti- hormônios sexuais (GLHS) e predomi-
lência de DM2 nos grupos minoritários) cas por longos períodos, e 50% dirigem-se nância do hormônio luteinizante ou
(C)18, pela idade média dos jovens ao a serviço especializado, devido à glicosúria alteração ultrassonográfica estão pre-
diagnóstico de DM2, de aproximada- ou à hiperglicemia em exame de rotina. sentes em 26% das meninas (C)27.
mente 13 anos, que coincide com o perí- Trinta por cento dos pacientes apresentam Finalmente, a microalbuminúria
odo de RI relativa, em que há diminuição poliúria, polidipsia leve e emagrecimento pode ocorrer em 20% a 40% dos jo-
de aproximadamente 30% da ação da discreto. Algumas pacientes podem apre- vens com DM2 nos primeiros anos
insulina (puberdade) (C)19, pela presença sentar história de monilíase vaginal. após o diagnóstico (B)28.
de níveis aumentados de insulina de je- Aproximadamente 33% dos pacien-
jum e resposta exagerada da insulina à tes apresentam cetonúria no diagnósti- Diagnóstico
glicose endovenosa (obesidade) (A)20 e co e 5% a 25% podem evoluir para ce-
pela presença de baixo peso ao nascer, toacidose. Nesses casos, pode-se realizar Na maioria dos pacientes, o diagnósti-
61

62. Diretrizes SBD 2009
co de DM2 poderá basear-se na apresen- glicotóxico sobre as células beta. cetoacidose inicial, devem submeter-se
tação clínica e no curso da doença. De- Assim, valores do peptídeo C no je- à pesquisa para avaliar a função das cé-
ve-se suspeitar do diagnóstico de DM2, jum superiores a 0,6 ng/ml (0,2 nmol/l) ou lulas beta mediante dosagem do peptí-
sobretudo em pacientes adolescentes, após sobrecarga com Sustacal® oral maior deo C e da detecção de marcadores do
negros, obesos, muitas vezes sem queixas que 1,5 ng/ml (0,6 nmol/l) demonstram processo autoimune a partir da pesquisa
clínicas, com história familiar positiva para reservas de insulina significativas (C)30. Os de autoanticorpos anti-ilhota (anti-DAG,
a doença e que apresentam hiperglice- autoanticorpos positivos contra insulina, anti-IA2, ICA e anti-insulina).
mia e/ou glicosúria em exame de rotina. descarboxilase do ácido glutâmico (DAG) Segundo o Consenso da Associa-
Deve-se diferenciar os indivíduos ou tirosinofosfatase (IA2) estão presentes ção Americana de Diabetes (ADA), de-
com Maturity Onset Diabetes of the em 85% a 98% dos pacientes com DM1 verá submeter-se à triagem para DM2
Young (MODY) de jovens com DM2. No de origem autoimune. Já em obesos com na infância toda criança obesa (índice
MODY, observa-se história familiar proe- história sugestiva de DM2 que desenvol- de massa corporal [IMC] maior que o
minente de DM, envolvendo três ou mais veram cetoacidose ao diagnóstico, a pre- percentil 85 para idade e sexo ou peso
gerações consecutivas, o que é compa- valência de autoanticorpos (anti-ilhotas superior a 120% do ideal para estatura)
tível com um padrão autossômico do- [ICA], anti-IA2 e anti-DAG 65) é, no má- que apresente dois ou mais dos fatores
minante de transmissão hereditária. A ximo, de 15% (C)31. No entanto, estudos de risco a seguir: história familiar positi-
forma mais comum de apresentação é europeus encontraram pelo menos um va para DM2 em parentes de primeiro
a hiperglicemia leve e assintomática em anticorpo positivo em 36% dos adoles- ou segundo grau; grupo étnico de risco
crianças ou adolescentes não obesos. centes diagnosticados como DM2 (B)32. (índios americanos, afro-americanos, his-
Alguns pacientes podem apresentar so- No estudo Search for Diabetes in Youth pânicos, asiáticos/habitantes de ilhas do
mente discretas hiperglicemias de jejum Study, a avaliação de indivíduos diabéti- pacífico); sinais de RI ou condições asso-
durante anos, enquanto outros exibem cos com menos de 20 anos de idade reve- ciadas à RI (Acanthosis nigricans, hiper-
graus variáveis de intolerância à glicose lou positividade para anticorpo DAG em tensão arterial, dislipidemia, síndrome
vários anos antes da eclosão do diabetes. 66% dos com DM1 e 22% dos com DM2. dos ovários policísticos). Dever-se-á rea-
Estima-se que as variantes MODY corres- Além disso, um terço dos jovens com lizar a triagem, preferencialmente, com
pondam a 1% a 5% de todas as formas DM2 utilizava insulina e somente 22% glicemia de jejum, a cada dois anos, com
de DM nos países industrializados (B)29. dos com DM1 não apresentavam insulina início após os dez anos de idade (D)34.
Num indivíduo com diabetes de iní- endógena, sugerindo que grande parcela Os níveis para a glicemia de jejum,
cio abrupto, deve-se verificar a presença desses jovens parece apresentar diabetes com base nos critérios atualmente ado-
de obesidade. É mais provável que o pa- de etiologia mista (A)33. tados para o diagnóstico de DM2, são os
ciente com início agudo, não obeso e não A frequência de autoanticorpos con- mesmos para adultos ou crianças.
pertencente a grupo étnico de risco seja tra células beta em crianças caucasianas Entretanto, é interessante comunicar
diabético tipo 1. Quando for obeso, ou- saudáveis é de 1% a 4%, de modo que a que na classificação, em percentis, das
tros testes poderão ser necessários, como presença isolada de autoanticorpos não glicemias de jejum obtidas em um grupo
a determinação do peptídeo C de jejum é suficiente para excluir DM2 em jovens de 305 crianças e adolescentes normais
e, ocasionalmente, a dosagem de auto- ou confirmar o diagnóstico de DM1. da Grande São Paulo, apenas 5% estão
anticorpos contra as células beta. Nos jo- Na infância, o diagnóstico de DM2 entre 106 e 108 mg/dl (C)21.
vens com DM2, geralmente os autoanti- deverá ser feito considerando-se critérios
corpos não estão presentes e os níveis de clínicos como idade e sexo do paciente, Tratamento
peptídeo C encontram-se comumente presença de obesidade e história familiar
normais ou elevados, apesar de não tão positiva para DM2. Em razão da elevada As metas para o tratamento de DM2
elevados como se espera para o grau de miscigenação brasileira, até o momento em jovens não diferem das propostas
hiperglicemia. Deve-se efetuar dosagem não há dados para considerar a cor como para DM1, tais como manter o jovem as-
de peptídeo C após compensação clínica, fator de risco. sintomático, prevenir complicações agu-
com glicemia de jejum próxima de 120 Após esses critérios, os casos du- das e crônicas da hiperglicemia tentando
mg/dl, para se descartar possível efeito vidosos, principalmente aqueles com alcançar normoglicemia, sem hipoglice-
62

63. 2009 Diretrizes SBD
mias frequentes, e manter um ritmo nor- Como os adolescentes com DM2 são glicemias superiores a 300 mg/dl. Após a
mal de crescimento e desenvolvimento, hiperinsulinêmicos, a primeira escolha caracterização do DM2 em jovens, deve-se
além do controle de peso. Entretanto, medicamentosa recai sobre a metformina descontinuar a dose de insulina progressi-
vários são os desafios enfrentados no (C)35, a qual age mediante diminuição da vamente, à medida que o paciente perma-
tratamento de jovens com DM2. A na- produção hepática de glicose, aumentan- neça euglicêmico, até a retirada completa,
tureza insidiosa da síndrome, o atraso do a sensibilidade do fígado à insulina e quando então o paciente se manterá com
na procura por assistência médica e o a captação de glicose no músculo, sem dieta e exercícios associados à metformi-
reconhecimento tardio da doença pelo efeito direto nas células betapancreáticas. na, se necessário. Numa população adulta
pediatra, ainda pouco familiarizado com Em relação às sulfonilureias, esse medica- americana, demonstrou-se que interven-
a doença, estão entre os fatores consi- mento tem a vantagem de reduzir igual- ção na mudança do estilo de vida (dieta
derados nesse sentido. Adolescentes, mente a hemoglobina glicada, sem os ris- associada a exercícios físicos) foi mais efe-
quando da eclosão da doença, já pos- cos da hipoglicemia, e de contribuir para a tiva que tratamento medicamentoso para
suem um padrão de comportamento diminuição do peso ou, pelo menos, para reduzir a incidência de diabetes (D)38, assim
estabelecido em relação à alimentação e sua manutenção. Além disso, favorece a como também na população obesa pedi-
à atividade física. A resistência às mudan- redução dos níveis de LDL-C e triglicérides átrica (A)39.
ças de hábitos, somada às características e contribui para normalizar as alterações Está em andamento o estudo Treat-
próprias da idade e, ainda, ao fato de es- ovulatórias em meninas com síndrome ment Options for type 2 Diabetes in Ado-
ses indivíduos não se sentirem doentes o dos ovários policísticos. Em um estudo lescents and Youth (TODAY), o qual recruta
suficiente, concorre para a baixa adesão multicêntrico, confirmaram-se a seguran- pacientes jovens recém-diagnosticados
ao tratamento. ça e a efetividade da metformina no tra- com DM2. Os pacientes são randomizados
O ponto fundamental do tratamento tamento de DM2 pediátrico36. Os efeitos em três braços de tratamento: apenas me-
é alterar o estilo de vida, incluindo mo- colaterais encontrados em até 25% dos tformina, metformina mais rosiglitazona
dificações dietéticas e aumento da ativi- jovens foram diarreia e/ou dor abdominal ou metformina mais mudanças no estilo
dade física. A dieta com restrição calórica no início do tratamento, sendo reduzi- de vida. Os objetivos finais como falência
adequada à idade melhora a tolerância dos significativamente com o tempo e a ao tratamento, sensibilidade à insulina,
à glicose e a sensibilidade insulínica, por diminuição das doses de metformina. A composição corporal, medidas compor-
diminuir a produção hepática de glicose. acidose láctica é uma complicação rara, tamentais e psicossociais, além dos riscos
Exercícios aumentam a sensibilidade pe- porém grave, por isso se contraindica me- cardiovasculares, permitiram maior avanço
riférica à insulina mediante diminuição tformina a pacientes com diminuição da na terapêutica desses jovens (B)40.
da massa gorda. função renal ou hepática e na presença de
O tratamento com dieta e exercícios hipóxia ou infecção intensa. Considerações finais
é bem-sucedido quando o paciente Recentemente, utilizaram-se tiazolidi-
mantém crescimento normal, com con- nedionas com sucesso, em especial rosi- Até o momento, pode-se afirmar
trole de peso, glicemia de jejum próxima glitazonas, em adolescentes obesos com que DM2 em jovens restringe-se a
à normalidade (inferior a 120 mg/dl) e DM1, diminuindo a RI e aperfeiçoando o grupos minoritários, não se devendo
hemoglobina glicada próxima de seus controle metabólico (C)37. Tais medicamen- utilizar o termo epidemia. No entan-
valores normais. Quando não se atingem tos melhoram a sensibilidade insulínica pe- to, há uma epidemia de obesidade na
as metas do tratamento apenas com mu- riférica nos músculos e no tecido adiposo, infância associada a patologias como
danças do estilo de vida, deve-se indicar agindo mediante a ativação do receptor hipertensão, dislipidemia e doença
terapia farmacológica. ativado pelo proliferador de peroxissomos gordurosa do fígado, mais comuns
O tratamento medicamentoso de (RAPP-γ), e demonstram ser uma boa op- que DM2. Desse modo, ao avaliarem
DM2 em crianças e adolescentes é ainda ção a pacientes jovens com DM2, assim um jovem com sobrepeso, os médicos
alvo de discussões. De modo geral, as como já o são a adultos diabéticos. Dever- devem considerar um quadro metabó-
condutas baseiam-se na experiência ob- se-á utilizar insulina em todos os casos lico mais amplo e outras intervenções,
tida com o tratamento de adultos e pou- com quadro clínico muito sintomático, nos além do peso, para diminuir os riscos
cos trabalhos na faixa etária pediátrica. quais houver, inicialmente, cetoacidose e das condições associadas.
63

64. Diretrizes SBD 2009
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Não há epidemia mundial de DM2 em jovens. A incidência é alta em grupos minoritários étnicos, como
índios americanos, afro-americanos e os de origem asiática A
A incidência aumentada de DM2 em jovens se associa a incremento da prevalência de obesidade, seden-
A
tarismo e dieta rica em gorduras
DM2 acomete especialmente jovens obesos durante a puberdade, que apresentam sinais de resistência
insulínica, como acantose nigrigans, dislipidemia caracterizada por aumento de triglicérides e diminui- B
ção de HDL-C, hipertensão e síndrome dos ovários policísticos
O ponto fundamental do tratamento é a alteração do estilo de vida, incluindo modificações dietéticas e B
aumento da atividade física
A metformina mostrou-se uma droga segura na faixa pediátrica, sendo a primeira opção medicamentosa para
C
jovens com DM2
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Low prevalence of pediatric type 2 dia- Care. 2005;28:1219-21.
betes. Where’s the epidemic? J Pediatr.
1. Pinhas-Hamel O, Zeitler P. The 2008;152:753-55. 10. Hillier T, Pedula LK. Compli-
global spread of type 2 diabetes melli- cations in young adults with early-
tus in children and adolescents. J Pe- 6. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol onset type 2 diabetes. Diabetes Care.
diatr. 2005;146:693-700. Am, Weber CA. Increasing pediatric 2003;26:2999-3005.
obesity in the United States. Am J Dis
2. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Eu- Child. 1987;141:535-40. 11. Kitagawa T, Owada M, Urakami
geugau MM, Tios-Burrows N, Geiss LS, T, Yamaguchi K. Increased incidence of
Valdez R, et al. Type 2 diabetes among 7. Chinn S, Rona RJ. Prevalence and non-insulin dependent diabetes mellitus
North American children and adoles- trends in overweight and obesity in three among Japanese school children correla-
cents. J Pediatr. 2000;136:664-72. cross sectional studies of British children tes with an increased intake of animal pro-
1974-1994. BMJ. 2001;322:24-6. teins and fat. Clin Pediatr. 1998;37:111-5.
3. Silva RCQ, Miranda WL, Chacra
AR, Dib SA. Metabolic syndrome and 8. Srinivasan SR, Bao W, Wattigney 12. Caprio S, Hyman LD, Limb C,
insulin resistance in normal glucose WA, Berenson GS. Adolescent overwei- et al. Central adiposity and its meta-
tolerance Brazilian adolescents with ght is associated with adult overweight bolic correlates in obese adolescent
family history of type 2 diabetes. Dia- and related multiple cardiovascular girls. Am J Physiol Endocrinol Metab.
betes Care. 2005;28:716-8. risk factors: the Bolgalusa Heart Study. 1995;269 (1 Pt 1):E118-E126.
Metabolism. 1996;45:235-40.
4. Dabela D. Incidence of diabetes 13. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al.
in youth in the United States. JAMA 9. Gungor N, Thompson T, Sutton- Prevalence of impaired glucose tole-
2007;297:2007;217 (27):16-24. Tyrrell K, Janosky J, Silva A. Early signs rance among children and adolescents
of cardiovascular disease in youth with with marked obesity. N Engl J Med.
5. Goran MI, Davis J, Kelly L, et al. obesity and type 2 diabetes. Diabetes 2002;346:802-10.
64

65. 2009 Diretrizes SBD
14. Krakoff J, Lindsay RS, Looker HC, corpórea, função de célula beta, sensi- chanisms and clinical pathophysiolo-
et al. Incidence of retinopathy and ne- bilidade à insulina e a presença de au- gy of maturity-onset diabetes of the
phropathy in youth-onset compared toanticorpos anti-GAD e IA2 em crian- young. N Engl J Med. 2001;345:971-80.
with adult-onset type 2 diabetes. Dia- ças e adolescentes. Tese de doutorado.
betes Care. 2003;26:76-81. São Paulo, Universidade Federal de São 30. Katzeff H, Savage P, Barclay-Whi-
Paulo, 2001. te B, Nagulesparan, Bebbett P. C-pepti-
15. Zimmet P, Collins V, Dowse G, de measurement in the differentiation
Knight L. Hyperinsulinaemia in youth 22. Rosembloom A, Joe J, Young R, of type 1 (insulin-dependent) and type
is a predictor of type 2 (non-insulin- Winter W. Emerging epidemic of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes
dependent) diabetes mellitus. Diabeto- 2 diabetes in youth. Diabetes Care. mellitus. Diabetologia. 1985;28:264-8.
logia. 1992;35:534-41. 1999;22:345-54.
31. Libman I, Pietropaolo M, Trucco
16. Gungor N, Bacha F, Saad R, Ja- 23. Magge SN, Stettler N, Jawad M, Dorman J, Porte R, Becker D. Islet
nosky J, Arslanian S. Youth type 2 diabe- AF, Katz LEL. Increased prevalence of cell autoimmunity in white and black
tes: insulin resistance, beta cell failure or abnormal glucose tolerance among children and adolescents with IDDM.
both? Diabetes Care. 2005;28:638-44. obese siblings of children with type 2 Diabetes Care. 1998:21:1824-7.
diabetes. J Pediatr. 2009;154:562-6.
17. Arslanian SA, Suprasongsin C. 32. Reinehr T, Schober E, Wiegand
Differences in the vivo insulin secre- 24. American Diabetes Association. S, et al., DPV-Wiss Study Group. Beta-
tion and sensitivity of healthy black Type 2 diabetes in children and adoles- cell autoantibodies in children with
versus white adolescents. J Pediatr. cents. Diabetes Care. 2000;23:381-9. type 2 diabetes mellitus: subgroup
1996;129:440-3. or misclassification? Arch Dis Child.
25. Stuart CA, Gilkison R, Smith MM, 2006;91:473-7.
18. Eriksson J, Franssila K, Eksrtrand Bosma AM, Keenan BS, Nagamani M.
A. Early metabolic defects in people at Acanthosis nigrigans as a risk factor for 33. Dabelea D, Bell RA, D’Agostino
increased risk for non-insulin depen- non-insulin dependent diabetes melli- RB Jr, et al. Writing Group for the SEAR-
dent diabetes mellitus. N Engl J Med. tus. Clin Pediatr. 1998;37:73-80. CH for Diabetes in Youth Study Group.
1989; 321:337-43. Incidence of diabetes in youth in the
26. Ehtisham S, Barett TG, Shaw NJ. United States. JAMA. 2007;297:2716-24.
19. Pinhas-Hamiel O, Standifort D, Type 2 diabetes mellitus in UK children:
Hamiel D, Dolan LM. The type 2 fami- an emerging problem. Diabet Med. 34. Castells S. Management of
ly: a setting for development and tre- 2000;17:867-71. hyperglycemia in minority children
atment of adolescent type 2 diabetes with type 2 diabetes mellitus. J Pediatr
mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med. 27. Shield JPH, Lynn R, Wan KC, Hai- Endocrinol Metabol. 2002;15(suppl.
1999;153:1063-7. nes L, Barrett TG. Management and 1 1):531-50.
year outcome for UK children with type
20. McCance DR, Pettitt DJ, Hanson 2 diabetes. Arch Dis Child. 2009;94:206 -9 35. Zuhri-Yafi MI, Brosnan PG, Har-
RL, Jacobsson LT, Bennett PH, Knowler din DS. Treatment of type 2 diabetes
WC. Glucose, insulin concentration and 28. Pavkov ME, Bennett PH, Nelson RG, mellitus in children and adolescents. J
obesity in childhood and adolescence et al. Effect of youth-onset type 2 diabetes Pediatr Endocrinol Metabol. 2002;15
as predictors of NIDDM. Diabetologia. mellitus on incidence of end-stage renal di- (suppl. 1):541-6.
1994;37:617-23. sease and mortality in young and middle-
aged Pima Indians. JAMA. 2006;296:421-6. 36. Jones KL, Arslanian S, Peteroko-
21. Cesarini PR. Influência do ante- va VA, Park JS, Tomlinson MS. Effect of
cedente familiar de diabetes mellitus 29. Fajans SS, Bell GI, Polnsky KS. metformin in pediatric patients with
tipo 1 e tipo 2 sobre o índice de massa Mechanisms of disease: molecular me- type 2 diabetes: a randomized control-
65

66. Diretrizes SBD 2009
led trial. Diabetes Care. 2002;25:89-94. al. Preventing noninsulin- dependent 40. The TODAY Study Group.
diabetes. Diabetes. 1995;44:483-8. Treatment options for type 2 dia-
37. Trowig SM, Raskin P. The effect betes in adolescents and youth: a
of rosiglitazone on overweight sub- 39. Savoye M, Shaw M, Dziura J, Ca- study of the comparative efficacy
jects with type 1 diabetes. Diabetes prio S, et al. Effects of a weight mana- of metformin alone or in combina-
Care. 2005;28:1562-7. gement program on body composition tion with rosiglitazone or lifestyle
and metabolic parameters in overwei- intervention in adolescents with
38. Knowler W, Narayan K, Hanson ght children: a randomized controlled type 2 diabetes. Pediatr diabetes.
R, Nelson R, Bennett P, Tuomilehto J, et trial. JAMA. 2007;297:2697-704. 2007;8:74-87.
66

67. 2009 Diretrizes SBD
Uso da insulina no tratamento do diabetes
mellitus do tipo 1
O diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) é uma doença crônica caracterizada pela
destruição parcial ou total das células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas,
que resulta na incapacidade progressiva de produzir insulina. Esse processo pode
levar meses ou anos, mas só aparece clinicamente após a destruição de pelo me-
nos 80% da massa de ilhotas. Inúmeros fatores genéticos e ambientais contribuem
para a ativação imunológica que desencadeia esse processo destrutivo. O indiví-
duo que apresenta determinada genotipagem de antígenos leucocitários huma-
nos (human leukocyte antigen [HLA]) – HLA-DRw3 e DRw4 – e pelo menos dois
anticorpos específicos (anti-GAD e anti-IA2) tem fortes evidências de já estar no
período pré-clínico da doença, praticamente assintomático e de duração indeter-
minada. No período clínico, os sinais e sintomas que antes eram praticamente au-
sentes ou intermitentes se manifestam de maneira constante, tais como poliúria,
polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. O período de tempo para determinar
a doença normalmente oscila de uma a seis semanas, a contar do início dos sinto-
mas. Em pacientes com sinais e sintomas característicos, o diagnóstico é simples
e confirma-se por meio de glicemia plasmática acima de 200 mg%, em qualquer
hora do dia, ou glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg%.
Tratamento insulínico
A insulina é sempre necessária no tratamento do DM1 (atenção para casos de
lua de mel) e deve-se instituí-la assim que se fizer o diagnóstico.
O clássico estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou
que o tratamento intensivo de DM1, com três ou mais doses de insulina de ações
diferentes, é eficaz em reduzir a frequência de complicações crônicas do DM, pois
causou diminuição de 76% nos casos de retinopatia, 60% nos de neuropatia e 39%
nos de nefropatia nos pacientes tratados intensivamente em relação aos trata-
dos convencionalmente (A)1. Acredita-se que essa diferença no aparecimento das
complicações crônicas microangiopáticas do DM tenha sido causada por melhor
controle metabólico, já que a hemoglobina glicada desses pacientes foi estatisti-
camente menor no grupo tratado intensiva (8,05%) do que no tratado convencio-
nalmente (9,76%).
No término do DCCT, sugeriu-se que todos os sujeitos continuassem em um
outro estudo, denominado Epidemiology of Diabetes Interventions and Compli-
cations (EDIC), no qual se ofereceu tratamento intensivo a todos. No subgrupo es-
pecífico de adolescentes (13 a 17 anos), o grau de controle metabólico não variou
estatisticamente, comparando aqueles que foram tratados já intensivamente no
DCCT e os que receberam tratamento convencional naquele estudo (8,38% ver-
67

68. Diretrizes SBD 2009
sus 8,45%). O grupo tratado intensiva- nas funções cognitivas do paciente. Em glicemias ocorriam em maior número, e
mente havia mais tempo (desde o iní- um estudo prospectivo com sete anos isso certamente contribuiu para um certo
cio do DCCT) permanecia com menor de duração, demonstrou-se que crian- receio por parte dos pais, e mesmo dos
frequência na progressão de retinopa- ças que haviam manifestado DM antes profissionais de saúde, em implementar
tia e nefropatia diabéticas, sugerindo dos cinco anos de idade apresentavam o tratamento intensivo. Por meio de técni-
que as tentativas de alcançar melhor escore significativamente inferior ao cas de DNA recombinante, obtiveram-se
controle glicêmico deveriam começar normal em habilidades motoras finas e os análogos de insulina de ação ultrar-
precocemente no curso do DM1 (A)2. tarefas de atenção contínua três e sete rápida, com o objetivo de tornar o perfil
Esses dois estudos sugerem nível de anos após o diagnóstico. Isso só ocor- dessas novas insulinas mais fisiológico na
evidência 1, com grau de recomenda- reu no grupo que teve hipoglicemias melhora do controle glicêmico (B)7. Atual-
ção A, para o tratamento intensivo com graves, com convulsão, sugerindo que mente se encontram comercialmente dis-
insulina no DM1 (A, B)2-4. episódios hipoglicêmicos de menor in- poníveis três análogos de insulina de ação
Entretanto, a limitação no alcance tensidade não teriam repercussão nas ultrarrápida: a lispro, a asparte e a glulisina.
do controle glicêmico ideal em DM1, funções cognitivas, mas também aler- A insulina lispro apresenta uma inversão
excluídos fatores como falta de adesão tando para o risco das hipoglicemias nas posições dos aminoácidos lisina (B29)
ao tratamento e fraco suporte familiar, graves em faixa etária precoce (A, B)6. e prolina (B28) da cadeia beta da insulina,
permanece sendo a hipoglicemia. Di- O tratamento intensivo pode ser fei- o que lhe confere absorção mais rápida
versos estudos têm demonstrado que to com múltiplas doses de insulina, com para a circulação (B)8,9. Uma metanálise
a hipoglicemia noturna assintomática é seringa, caneta ou bomba de insulina. O que avaliou oito estudos randomizados,
achado comum em pacientes com DM1 tratamento com múltiplas doses de in- com 2.576 pacientes diabéticos do tipo
e dura várias horas (B)3,4. No DCCT, no sulina tornou-se bastante prático após o 1 adultos, comparando insulina regular
qual se utilizaram tanto insulina regular surgimento das canetas, hoje existentes com insulina lispro, e cujo desfecho princi-
como de ação lenta, os pacientes em em vários modelos, até mesmo com pos- pal era a frequência de hipoglicemias gra-
tratamento intensivo mostraram frequ- sibilidade de usar doses de 0,5 unidade de ves (coma ou necessidade de glucagon
ência de hipoglicemia grave três vezes insulina. Isso se torna útil para as insulinas endovenoso), mostrou frequência signi-
superior à daqueles em tratamento con- ultrarrápidas existentes atualmente, já ficativamente menor desse problema nos
vencional. No grupo dos adolescentes, que permite dosagens bem individualiza- indivíduos diabéticos que usaram lispro
mesmo com níveis maiores de hemo- das, específicas a cada momento do dia. (A)10. Na insulina asparte, substitui-se um
globina glicada, o risco de hipoglicemia O tratamento intensivo clássico é o que aminoácido prolina por ácido aspártico
grave foi substancialmente maior que utiliza duas doses de insulina NPH (neutral carregado negativamente na posição 28
nos adultos (86 versus 56 eventos/100 protamine Hagedorn) (antes do café da ma- da cadeia beta, produzindo repulsão elé-
pacientes/ano). nhã e antes de dormir), com três doses de trica entre as moléculas de insulina e redu-
Em um estudo com uso do sen- insulina regular (antes do café da manhã, zindo sua tendência à autoassociação; em
sor de glicose por três dias (sistema do almoço e do jantar). Entretanto, com frascos ou cartuchos se encontra na forma
de monitoração contínua de glicose o surgimento das insulinas ultrarrápidas de hexâmeros, mas com rápida dissocia-
[SMCG]), cujo desfecho era hipoglice- (lispro, asparte e glulisina), pode-se, com ção em dímeros e monômeros no tecido
mia (menos de 60 mg% por mais de vantagem, substituir a insulina regular por subcutâneo, garantindo rápida absorção
15 minutos), constatou-se frequência esses análogos. Além disso, com um instru- (A)11. Recente revisão baseada em evidên-
de hipoglicemia de 10,1%, mais preva- mento chamado contagem de carboidra- cias avaliou o uso da insulina asparte em
lente à noite (18,8% versus 4,4%) e com tos, permite-se que o paciente com DM te- pacientes diabéticos e demonstrou me-
duração prolongada dos episódios no- nha uma vida um pouco menos restrita no lhor controle glicêmico, sem aumento do
turnos (média de 3,3 horas), em geral que diz respeito à alimentação, desde que risco de hipoglicemia e com maior flexibi-
assintomáticos (91%) (B)5. Um dos re- saiba utilizar corretamente esse poderoso lidade na administração, quando compa-
ceios na implementação do tratamen- auxiliar no tratamento. rada à insulina regular humana (A)12. Di-
to intensivo é de que os episódios de Antes do advento dos análogos de versos outros estudos têm favorecido as
hipoglicemia possam ter repercussão insulina com ação ultrarrápida, as hipo- insulinas de ação ultrarrápida em relação
68

69. 2009 Diretrizes SBD
à regular, mostrando nível de evidência 1, e de dormir (B). Além disso, caso se uti- detemir tem mostrado ação mais previsí-
com grau de recomendação A. Quando lize insulina lispro ou asparte em vez da vel na diminuição da glicemia que outras
se compararam diretamente as insulinas regular, o nível de hemoglobina glicada preparações de insulinas basais (B)25.
lispro e asparte, observou-se que ambas atingido será mais baixo (A,B)12,18. A bomba de insulina parece ser hoje o
são igualmente eficazes no controle das Também se obtiveram os análogos padrão-ouro no tratamento intensivo do
excursões glicêmicas pós-prandiais (A)13. de insulina de ação prolongada, glargina DM1, mas necessita de acompanhamento
A insulina glusilina é outro análogo de e detemir, por técnica de DNA recom- por equipe habilitada (A)35-37. As bombas
insulina de ação ultrarrápida obtido pela binante. Os estudos têm demonstrado atualmente disponíveis no Brasil têm fun-
troca de asparaginase por lisina na posi- menor frequência de hipoglicemia com cionamentos, tamanhos e pesos muito
ção 3 da cadeia beta e de lisina por ácido esses análogos em relação à insulina semelhantes e diferem na aparência exter-
glutâmico na posição 29 da mesma ca- NPH, o que seria explicado pela ausência na e na forma da utilização dos botões. A
deia7,14. Até o momento, existem poucos (ou diminuição) de pico dessas insulinas bomba infunde insulina de um reservató-
estudos com a glusilina, que, no entanto, (B)19-28. Obtém-se insulina glargina pela rio através de um cateter inserido por meio
parece assemelhar-se à lispro e à aspar- substituição de uma asparagina pela gli- de uma pequena agulha no subcutâneo38.
te em eficácia e eventos hipoglicêmicos cina na posição 21 da cadeia A, enquan- Pode-se utilizar a insulina regular e os aná-
(A)15,16. Uma indicação para utilizar análo- to se adicionam dois resíduos de argini- logos de ação ultrarrápida de insulina (lis-
gos da insulina de ação ultrarrápida são na à posição 30 da cadeia B. O fabricante pro e asparte) para infusão pela bomba,
os pacientes que apresentam tendência recomenda que se utilize a insulina glar- sem necessidade de diluição (B)38. Mais
a ter hipoglicemia nos períodos pós-pran- gina após os seis anos de idade, em dose recentemente, tem-se demonstrado que
diais tardios e noturnos14. única (antes do café da manhã ou de o tratamento com bomba de infusão de
Um aspecto a considerar quando se dormir), em casos que apresentam hipo- insulina apresenta vantagens na utilização
utiliza insulina regular é que esta demora glicemia frequente, desejo de mudar ou dos análogos pelo menor tempo de ação,
em torno de 30 minutos para começar a vontade de diminuir o número de aplica- pico de ação mais precoce, absorção mais
agir, mas os pacientes tendem a aplicá- ções de NPH. O horário da administração previsível e menor risco de obstrução do
la na hora da refeição. Isso contribui para da insulina glargina não tem se mostra- cateter pela formação de cristais de insuli-
hiperglicemias pós-prandiais e hipogli- do clinicamente significativo, podendo na, quando comparado ao uso de insulina
cemias no período entre as refeições, ser individualizado (B)29,30. A insulina de- regular (B,A)38,39. Os resultados no controle
pois a regular atingirá seu pico no horário temir tem duração de ação de aproxima- glicêmico, durante a terapia com infusão
em que a alimentação já foi metaboliza- damente 20 horas, com declínio de seu subcutânea contínua de insulina, são me-
da. Bolli et al. demonstraram que há uma efeito após 10 a 12 horas; estudos têm lhores que os obtidos com múltiplas inje-
diminuição consistente na hemoglobina demonstrado que a administração de ções diárias de insulina (A)39.
glicada, de 0,3% a 0,5%, quando se utiliza insulina detemir, em duas doses ao dia, Tratamento intensivo é igual à
insulina lispro, comparando-se com in- como parte de uma terapia basal/bolus, monitorização intensiva. É necessário
sulina regular humana, mesmo quando mantém o controle glicêmico na maioria realizar, no mínimo, três testes de veri-
esta última é apropriadamente injetada dos adultos com DM1 (B)31-33. Um estudo ficação da glicemia capilar ao dia (A)40.
30 minutos antes das refeições (A)17. Tais comparou o uso de insulina detemir em De fato, para que os pacientes realizem
autores também foram responsáveis por duas doses diárias com o da insulina glar- tais mensurações, é imprescindível que
demonstrar que a insulina NPH, quando gina em dose única ao dia em pacientes o insumo lhes seja distribuído gratuita-
utilizada três ou quatro vezes ao dia, per- com DM1, ambos os esquemas associa- mente pelo poder público. A Sociedade
mite atingir melhor controle metabólico dos à insulina asparte, e demonstrou Brasileira de Diabetes (SBD) preconiza
do que quando usada uma ou duas ve- que essas insulinas foram igualmente que o estado (ou o município) forneça
zes. Por isso, e principalmente em ado- eficazes no controle glicêmico, com risco 100 tiras reagentes por mês a todo pa-
lescentes que apresentam dificuldade global de hipoglicemia comparável, po- ciente com DM1, para que ele possa im-
em conseguir bom controle, sugere-se rém com menos hipoglicemia diurna ou plementar realmente o tratamento.
que a insulina NPH seja aplicada antes noturna com a insulina detemir (B)34. Ao obtidos com múltiplas injeções diá-
do café da manhã, do almoço, do jantar se avaliar a farmacodinâmica, a insulina rias de insulina (A)39.
69

70. Diretrizes SBD 2009
Tratamento intensivo é igual que os pacientes realizem tais (SBD) preconiza que o estado (ou
à monitorização intensiva. É ne- mensurações, é imprescindível que o município) forneça 100 tiras re-
cessário realizar, no mínimo, três o insumo lhes seja distribuído gra- agentes por mês a todo paciente
testes de verificação da glicemia tuitamente pelo poder público. A com DM1, para que ele possa im-
capilar ao dia (A) 40. De fato, para Sociedade Brasileira de Diabetes plementar realmente o tratamento.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Há menor risco de complicações crônicas em pacientes submetidos a tratamento inten-
sivo desde o início A
A hipoglicemia assintomática noturna é uma das limitações do controle glicêmico ideal B
O uso de análogos de ação ultrarrápida, em comparação com a insulina regular, diminui a frequência
A
de hipoglicemias graves
Os análogos de insulina de ação prolongada têm demonstrado menor frequência de hipoglicemia do que
B
a insulina NPH
A bomba de infusão subcutânea contínua de insulina é uma opção terapêutica eficaz para obter ade- A
quado controle metabólico
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Stores G, Dunger DB. Cognitive func- 6. Rovet JF, Ehrlich RM. The effect
tion and mood after profound noc- of hypoglycemic seizures on cogniti-
1. Diabetes Control and Compli- turnal hypoglycaemia in prepubertal ve function in children with diabetes:
cations Trial (DCCT). The effect of in- children with conventional insulin a 7-year prospective study. J Pediatr.
tensive treatment of diabetes on the treatment for diabetes. Arch Dis Child. 1999;134(4):503-6.
development and progression of long- 1999;81(2):138-42.
term complications in insulin-depen- 7. Eyzaguirre F, Codner E. Insulin analo-
dent diabetes mellitus. N Engl J Med. 4. Porter PA, Byrne G, Stick S, Jones gues: searching for a physiological repla-
1993;329(14):977-86. TW. Nocturnal hypoglycaemia and sle- cement. Rev Med Chil. 2006;134:239-50.
ep disturbances in young teenagers
2. Diabetes Control and Complica- with insulin dependent diabetes melli- 8. Hirsch IB. Insulin analogues. N
tions Trial (DCCT); Epidemiology of Dia- tus. Arch Dis Child. 1996;75(2):120-3. Engl J Med. 2005;352:174-83.
betes Interventions and Complications
(EDIC). Benefitial effects of intensive 5. Amin R, Ross K, Acerini CL, Edge 9. Simpson D, McCormack PL, Kea-
therapy of diabetes during adolescen- JA, Warner J, Dunger DB. Hypoglyce- ting GM, Lyseng-Williamson KA. Insulin
ce: outcomes after the conclusion of the mia prevalence in prepubertal children lispro: a review of its use in the mana-
Diabetes Control and Complications Trial with type 1 diabetes on standard insu- gement of diabetes mellitus. Drugs.
(DCCT). J Pediatr. 2001;139(6):804-12. lin regimen: use of continuous gluco- 2007;67(3):407-34.
se monitoring system. Diabetes Care.
3. Matyka KA, Wigg L, Pramming S, 2003;26(3):662-7. 10. Brunelle BL, et al. Meta-analysis of
70

71. 2009 Diretrizes SBD
the effect of insulin lispro on severe hypo- of type 1 diabetes with the short-acting lowering drugs in insulin-naive people
glycemia in patients with type 1 diabetes. insulin analog lispro in variable combi- with type 2 diabetes. Diabetes Care.
Diabetes Care. 1998;21(10):1726-31. nation with NPH insulin at mealtime. 2006;29:1269-74.
Diabetes Care. 1999;22(3):468-77.
11. Reynolds NA, Wagstaff AJ. Insu- 25. Hordern SV. Insulin detemir: a re-
lin aspart: a review of its use in the ma- 19. Pieber TR, Eugene-Jolchine I, De- view. Drugs Today (Barc). 2006;42(8):505.
nagement of type 1 or 2 diabetes melli- robert E. Efficacy and safety of HOE 901
tus. Drugs. 2004;64(17):1957-74. versus NPH insulin in patients with type 26. Plank J, Bodenlenz M, Sinner F,
1 diabetes: the European Study Group Magnes C, Görzer E, Regittnig W, et al. A
12. Haycox A. Insulin aspart: an of HOE 901 in type 1 diabetes. Diabetes doubleblind, randomized, dose-respon-
evidence-based medicine review. Clin Care. 2000;23(2):157-62. se study investigating the pharmacody-
Drug Investig. 2004;24(12):695-717. namic and pharmacokinetic properties
20. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, of the long-acting insulin analog dete-
13. Plank J, Wutte A, Brunner G, Sie- Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hy- mir. Diabetes Care. 2005;28(5):1107-12.
benhofer A, Semlitsch B, Sommer R, et poglycemia with insulin glargine in
al. A direct comparison of insulin aspart intensive insulin therapy for type 1 dia- 27. Heise T, Nosek L, Rønn BB, Endahl
and insulin lispro in patients with type 1 betes: U.S. Study Group of Insulin Glar- L, Heinemann L, Kapitza C, et al. Lower
diabetes. Diabetes Care. 2002;25:2053-7. gine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. within-subject variability of insulin de-
2000;23(5):639-43. temir in comparison to NPH insulin and
14. SBD. Posicionamentos Oficiais da insulin glargine in people with type 1
Sociedade Brasileira de Diabetes (indi- 21. Rosenstock J, Park G, Zimmer- diabetes. Diabetes. 2004;53(6):1614-20.
cações de análogos de insulina de ação man J. Basal insulin glargine (HOE 901)
rápida e prolongada e de insulina inalá- versus NPH insulin in patients with type 28. Hermansen K, Davies M. Does
vel no tratamento do diabetes tipo 1 e 1 diabetes on multiple daily insulin re- insulin detemir have a role in reducing
tipo 2). Revista Brasileira de Medicina. gimens: US Insulin Glargine (HOE 901) risk of insulinassociated weight gain?
2006; Suplemento especial número 2. Type 1 Diabetes Investigator Group. Diabetes Obes Metab. 2007;9(3):209-17.
Diabetes Care. 2000;23(8):1137-42.
15. Kamal AD, Bain SC. Insulin gluli- 29. Rossetti P, Pampanelli S, Fanelli
sine: efficacy and safety compared with 22. Raskin P, Klaff L, Bergenstal R, C, Porcellati F, Costa E, Torlone E, et al.
other rapid-acting insulin analogues. Halle JP, Donley D, Mecca T. A 16-week Intensive replacement of basal insulin
Expert Opin Drug Saf. 2007;6(1):5-7. comparison of the novel insulin analog in patients with type 1 diabetes given
insulin glargine (HOE 901) and NPH hu- rapid-acting insulin analog at mealtime:
16. Becker RH. Insulin glulisine com- man insulin used with insulin lispro in a 3-month comparison between admi-
plementing basal insulins: a review of patients with type 1 diabetes. Diabetes nistration of NPH insulin four times daily
structure and activity. Diabetes Technol Care. 2000; 23(11): 1666-71. and glargine insulin at dinner or bedti-
Ther. 2007;9(1):109-21. me. Diabetes Care. 2003;26:1490-6.
23. Wang F, Carabino JM, Vergara
17. Bolli GB, Di Marchi RD, Park GD, CM. Insulin glargine: a systematic re- 30. Hamann A, Matthaei S, Rosak C,
Pramming S, Koivisto VA. Insulin analo- view of a long-acting insulin analogue. Silvestre L. A randomized clinical trial
gues and their potential in the manage- Clin Ther. 2003;25(6):1541-77. comparing breakfast, dinner, or bedti-
ment of diabetes mellitus. Diabetologia. me administration of insulin glargine in
1999;42(10):1151-67. 24. Hermansen K, Davies M, Dere- patients with type 1 diabetes. Diabetes
zinski T, Ravn GM et al. A 26-week, ran- Care. 2003;26: 1738-44.
18. Lalli C, Ciofetta M, Del Sindaco P, domized, parallel, treat-to-target trial
Torlone E, Pampanelli S, Compagnucci comparing insulin detemir with NPH in- 31. De Leeuw I, Vague P, Selam JL,
P, et al. Long-term intensive treatment sulin as add-on therapy to oral glucose- Skeie S, Lang H, Draeger E, et al. Insulin
71

72. Diretrizes SBD 2009
detemir used in basal/bolus therapy in lus regimen with premeal insulin aspart. caemic control with continuous subcu-
people with type 1 diabetes is associa- Diabetes Care. 2003;26:590-6. taneous insulin infusion compared with
ted with a lower risk of nocturnal hypo- intensive insulin injections in patients
glycaemia and less weight gain over 12 34. Pieber TR, Treichel HC, Hompes- with type 1 diabetes: meta-analysis of
months in comparison to NPH insulin. ch B, Philotheou A, Mordhorst L, Gall randomised controlled trials. Br Med J.
Diabetes Obes Metab. 2005;7:73-82. MA, et al. Comparison of insulin dete- 2002; 324(7339):705-8.
mir and insulin glargine in subjects with
32. Standl E, Lang H, Roberts A. type 1 diabetes using intensive insulin 38. Liberatore Jr R, Damiani D. Insulin
The 12-month efficacy and safety of therapy. Diabet Med. 2007;24(6):635-42. pump therapy in type 1 diabetes melli-
insulin detemir and NPH insulin in ba- tus. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(4): 249-54.
sal-bolus therapy for the treatment of 35. Bolli GB. Insulin treatment in type 1 dia-
type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. betes. Endocr Pract. 2006;12(suppl. 1):105-9. 39. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH,
2004;6:579-88. Hanaire-Broutin H, Heine RJ, MelkiV, et al. Con-
36. Pickup J, Keen H. Continuous sub- tinuous subcutaneous insulin infusion versus
33. Vague P, Selam JL, Skeie S, De cutaneous insulin infusion at 25 years: multiple daily injections: the impact of base-
Leeuw I, Elte JW, Haahr H, et al. Insulin evidence base for the expanding use of line A1c. Diabetes Care. 2004;27(11):2590-6.
detemir is associated with more predic- insulin pump therapy in type 1 diabetes.
table glycemic control and reduced risk Diabetes Care. 2002;25(3):593-8. 40. American Diabetes Association.
of hypoglycemia than NPH insulin in pa- Clinical practice recommendations. Dia-
tients with type 1 diabetes on a basalbo- 37. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Gly- betes Care. 2009;32(suppl.1): S6-S12.
72

73. 2009 Diretrizes SBD
Tratamento de crianças e adolescentes com
diabetes mellitus do tipo 1
Por muito tempo, pensou-se que as complicações do diabetes mellitus (DM)
fossem determinadas geneticamente, sem relação com o tipo e a qualidade do
controle metabólico instituído. Apenas há pouco mais de uma década, quan-
do os resultados do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) vieram a
público, entendeu-se que grande parte das complicações do paciente diabético
devia-se a um mau controle metabólico (A)1,2. Além disso, num estudo pós-DCCT,
verificou-se que os benefícios de um controle glicêmico mais estrito se manti-
nham por mais tempo, estabelecendo definitivamente a necessidade de se con-
trolar, da melhor forma possível, desde o diagnóstico, os parâmetros glicêmicos
de todo paciente diabético (A)3.
O manuseio do paciente diabético pediátrico é diferente do usualmente feito
em adultos, mesmo para um mesmo grau de insulinopenia. O crescimento físico
e a maturação nessa fase da vida tendem a modificar as respostas físiopatológicas
do diabetes, bem como seu tratamento (D)4.
Como o DM do tipo 1 (DM1) caracteriza-se por insuficiente produção de
insulina, o tratamento medicamentoso depende da reposição desse hormônio,
utilizando-se esquemas e preparações variadas e estabelecendo-se “alvos glicêmi-
cos” pré e pós-prandiais a ser atingidos.
Além disso, planejamento alimentar e programas de atividade física regular e
educacional completam o elenco do tratamento, sendo, para tal, imprescindível
cooperação muito estreita do trio “equipe médica-familiares-paciente” (D)5.
Cerca de 30% a 50% dos pacientes com DM1 fazem a apresentação do qua-
dro em cetoacidose diabética (CD) (D)4, uma condição clínica de grave desarranjo
metabólico, que deve ser tratada em ambiente hospitalar. Neste trabalho, não se
abordará o tratamento da CD (discutida em outro Consenso da Sociedade Brasilei-
ra de Diabetes [SBD]), mas sim o do paciente já estabilizado.
Um primeiro aspecto a se discutir é se o paciente diagnosticado como portador de DM1 deve
ser tratado em casa ou no hospital. A resposta a essa pergunta depende da gravidade do quadro
inicial (excluindo-se, como se mencionou anteriormente, a CD, cuja gravidade recomenda sem-
pre tratamento hospitalar), das possibilidades materiais de um tratamento domiciliar, do grau de
compreensão por parte dos familiares e da facilidade de contato com a equipe médica. Uma vez
que se tenha condição de tratar o paciente em casa, várias são as vantagens: redução de reinter-
nações, melhor controle glicêmico, maior bem-estar e conforto para o paciente (D)6. É evidente
que, para implementar tratamento domiciliar, um estreito e fácil contato com a equipe de saúde é
imprescindível. Os que advogam a internação (e em alguns serviços esta se prolonga por até três
semanas) defendem que um período de treinamento intensivo do paciente e de seus familiares
ajuda muito no controle posterior da doença. No Reino Unido, 96% das crianças diagnosticadas
em 1988 foram internadas (B)7, contrastando com a experiência de Cardiff, em que uma equipe
73

74. Diretrizes SBD 2009
composta de um endocrinologista pediátrico, laboratoriais impuserem tal modificação. dispõe-se de preparações de insulina de
duas enfermeiras especializadas em diabetes, Em primeiro lugar, o tratamento deverá altíssima qualidade), incorre-se em vários
um nutricionista pediátrico e um psicólogo impedir que ocorram descompensações equívocos ao tratar pacientes diabéticos
clínico cobria uma área de 250 milhas quadra- agudas do tipo CD (característica, mas com reposição insulínica: o primeiro de-
das, com uma população de 128 mil crianças e não exclusiva, do DM1). Além disso, deve les é o local de administração, periférico
adolescentes (menores de 18 anos de idade). permitir que os pacientes levem uma em relação ao fígado, que faz com que se
Os pacientes que não estavam em CD come- vida o mais próximo possível à de uma atinja a insulinemia sérica antes da insuli-
çavam um esquema de duas aplicações diá- pessoa não diabética, sem correr riscos nização hepática (não se esqueça de que
rias de insulina, com o suporte da enfermeira de descompensações. a insulina liberada pelo pâncreas atinge o
especializada em diabetes. Um programa de Se esses objetivos forem atingidos, o fígado em altas concentrações, insulini-
educação era ministrado, com visitas diárias médico estará apenas iniciando sua es- zando-o efetivamente e bloqueando sua
das enfermeiras. A orientação alimentar era tratégia de controle do DM, porque passa produção glicêmica). Além disso, em vez
dada pelo nutricionista e havia facilidade de a evitar complicações de longo prazo, tão de, como no indivíduo não diabético, a in-
comunicação do paciente e/ou familiares com temidas nesse tipo de doença. Como, em sulina ser liberada após a ingesta alimen-
os membros da equipe (D)6. geral, essas complicações ocorrem após tar, no paciente diabético “programa-se
Embora a disponibilidade de recur- alguns anos de DM, mesmo em pesso- sua insulinização na suposição de que ele
sos facilite o tratamento e permita que as as mal controladas, pode-se não tê-las e fará todas as refeições”. Isto se complica
metas estabelecidas sejam atingidas, nos supor, erroneamente, que o tratamento especialmente em crianças, que frequen-
Estados Unidos, onde mais de 20 milhões esteja correto. Daí surge a necessidade temente recusam o alimento e correm o
de pessoas são diabéticas (7% da popu- de algum tipo de monitorização que não risco de hipoglicemias sérias.
lação), os dados indicam que o controle se baseie exclusivamente na abordagem A disponibilidade atual de insulinas
glicêmico nessa população ainda é limita- clínica, mas em algum parâmetro mais de ação ultrarrápida (lispro, aspart, glu-
do e o cuidado com o paciente diabético, sensível. Há pacientes que dizem perce- lisina) faz com que esse problema seja
subótimo. Por outro lado, em trabalhos ber seus níveis glicêmicos por meio de resolvido, ou seja, quando há dúvidas
que analisam a influência do médico so- seus sintomas e nada é mais enganoso se a ingestão alimentar será a prevista
bre a melhora dos controles, verifica-se do que essa afirmação. Portanto, a moni- (caso típico de crianças), administra-se
que apenas 2% da variação da hemoglo- torização constante dos níveis glicêmicos a dose de insulina após o término da
bina glicada se deve ao “fator médico”, tem se mostrado uma arma poderosa refeição. As curvas de absorção dessas
enquanto 98% dependem do próprio para efetuar “correções de rumo” no tra- insulinas, por apresentarem início de
paciente. O “fator médico” influenciava tamento, ajustando doses de insulina ação muito rápido (10 a 15 minutos) e
mais pacientes negros em comparação a e esquemas alimentares, com o objeti- atingirem picos em pouco tempo (45
brancos e pacientes com idades acima de vo maior de prevenir e mesmo reverter a 90 minutos), permitem que mesmo
65 anos comparados aos de menos de 65 complicações. Nesse caso, objetivam-se administradas após a refeição, ainda
anos, respondendo por 5% da variação da glicemia média (refletida pela hemoglo- se consiga controlar adequadamente
hemoglobina glicada (B)8. bina A1c) adequada, glicemias de jejum e a absorção alimentar e a consequente
pós-prandial adequadas e uma pequena elevação glicêmica (B)10.
Estratégias de tratamento “variabilidade glicêmica” (B)9. Os adolescentes que, tipicamente,
do diabetes mellitus As bases do tratamento do DM con- apresentam esquemas alimentares que
sistem na tentativa de normalizar o perfil fogem à rotina também estão sob risco
Quando o médico se vê dian- metabólico (que implica o uso de insulina de hipoglicemias graves se não fizerem
te de uma doença crônica como DM e no DM1), o estímulo à atividade física re- suas refeições em horários adequados
propõe-se a tratar o paciente por longo gular e a orientação alimentar que com- e não tiverem grande motivação e co-
período de tempo, deve ter em mente bata os artificialismos da administração nhecimento para cientificar-se dos ris-
uma estratégia, um plano de ação que de insulina exógena. Tal situação refere-se cos que tal comportamento pode acar-
deverá ser posto em prática e modifica- a “artificialismos” porque, por melhores retar. Os locais de absorção de insulina
do sempre que evidências clínicas e/ou que sejam as insulinas disponíveis (e, hoje, oferecem diferentes curvas absortivas,
74

75. 2009 Diretrizes SBD
dependendo da vascularização local, Nos pacientes pediátricos portadores à mente a imagem de alguém cego, em
do grau de atividade muscular da re- de DM1, deve-se priorizar bom controle gli- diálise e com um membro amputado. Evi-
gião em que a insulina foi aplicada, de cêmico versus incidência de hipoglicemias. dentemente, deve-se atenuar essa carga
modo que cada paciente e cada local A criança, dependendo de sua idade, pode negativa, pois, com tratamento adequado,
de aplicação podem apresentar um apresentar variações importantes no seu es- reduzem-se muito as possibilidades dessas
pico insulinêmico em hora diversa da quema alimentar, o que impõe dificuldades ocorrências. Essa orientação inicial faz com
que se supõe “teoricamente”. adicionais para o ajuste adequado da dose e que o paciente e seus familiares enten-
De modo geral, pretende-se que o do esquema de insulina, podendo-se dizer dam os objetivos do tratamento, o que se
paciente diabético esteja insulinizado o que cada paciente terá um esquema pró- pretende com os esquemas propostos e
tempo todo, o que bloqueia a lipólise e a prio de dose e de intervalo de administração como se pode monitorar os resultados ob-
produção hepática de glicose e melhora de insulina, mas não se deve perder de vista tidos. Essa primeira orientação deve permi-
sobremaneira seu controle metabólico. a importância de perseguir um bom contro- tir que o paciente/familiares sejam capazes
Períodos sem insulina efetiva são causa de le, sob pena de se ter um paciente de pouca de administrar insulina adequadamente e
oscilações glicêmicas amplas, acrescentan- idade já sofrendo dos temíveis efeitos cola- monitorar os níveis glicêmicos, reconhecer
do um fator de resistência à insulina que a terais, particularmente microangiopáticos, sinais e sintomas de hipoglicemia e agir
própria hiperglicemia propicia. No estudo do DM. A família e o próprio paciente, de- para normalizar a situação. Preencher esses
realizado pelo DCCT, os objetivos glicêmi- pendendo de sua idade, devem estar cien- requisitos é a condição para o tratamento
cos pré e pós-prandiais eram muito rígidos, tes do que é hipoglicemia, quais seus sinais domiciliar do DM.
procurando-se fazer com que não ocorres- e sintomas e como tratá-la eficientemente — Orientação alimentar: não há requisição
sem grandes oscilações glicêmicas no cha- e sem perda de tempo (glicose, glucagon). nutricional específica para a criança diabéti-
mado “tratamento intensivo do DM” Nesse
. O medo excessivo de hipoglicemias leva ca, a não ser a requerida para um adequado
programa, as glicemias pós-prandiais não a um mau controle e conduz o paciente a crescimento e desenvolvimento. Portanto, a
deveriam exceder 180 mg/dl, a glicemia de complicações precocemente (D)12. Nenhum palavra “dieta” que traz consigo um sentido
,
jejum deveria estar na faixa de normalidade médico, familiar ou, principalmente, o pa- de “proibição” deve ser abolida. O plano ali-
,
(80 a 120 mg/dl) e as demais glicemias pré- ciente diabético gostam de hipoglicemia, mentar implica que se evitem açúcares refi-
prandiais não deveriam exceder 140 mg/dl. mas esta acaba sendo uma eventualidade nados, de absorção rápida, e se institua uma
O trabalho envolveu pacientes com mais de potencialmente presente durante um tra- alimentação equilibrada do ponto de vista
13 anos de idade e, como poderia se espe- tamento que objetiva tanto quanto possível de conteúdo de hidratos de carbono (50%
rar, houve triplicação no número de eventos aproximar os níveis glicêmicos do paciente a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%),
hipoglicêmicos (A)1,2. No entanto, não se à normalidade. o que acaba propiciando uma alimentação
pode negar os efeitos benéficos nas compli- de alta qualidade e que deveria ser consu-
cações do DM, particularmente as oculares, Início do tratamento mida por todos, diabéticos ou não, já que
mostrando claramente que essas complica- é muito mais saudável que a maioria dos
ções dependem do nível de controle glicê- Quando se inicia o tratamento do esquemas alimentares consumidos pelas
mico que se obtém no tratamento. paciente diabético, que já saiu de seu crianças “não diabéticas” A ingestão calórica
.
Um outro dado curioso obtido pela quadro inicial de CD (25% dos pacien- segue a regra de Holiday:
“releitura” do DCCT é que, mesmo em tes apresentam como primeira mani- _ 100 kcal/kg até 10 kg de peso corpóreo;
pacientes que tiveram elevação da festação de seu DM a CD) ou quando _ 1.000 + (kg - 10) x 50 em crianças
hemoglobina glicada, os que perten- foi detectado por suspeita clínica, sem com massa entre 10 e 20 kg;
ciam ao grupo de tratamento intensivo ter entrado em CD, focam-se basica- _ 1.500+ (kg - 20) x 20 em crianças
apresentavam menos complicações, mente os seguintes aspectos: com mais de 20 kg.
o que leva a crer que a “variabilidade — Esclarecimento da doença ao paciente e Justifica-se um aumento de
glicêmica”, que, nesse grupo intensivo, a seus familiares, tentando diminuir o forte 10% a 20% no cálculo calórico se a ativi-
era menor, foi realmente responsável impacto que um dignóstico de DM causa dade física for mais intensa. Estimula-se o
pela redução do índice de complica- sobre os pacientes: frequentemente, ao se consumo de fibras mediante a ingestão
ções e não a hemoglobina glicada (A)11. dizer que a criança é portadora de DM, vem de legumes, vegetais e frutas (D)4.
75

76. Diretrizes SBD 2009
A contagem de carboidratos ofere- também se deve administrar insulina diabéticos de qualquer idade com glicemia
ce um resultado bastante objetivo e facilita o para corrigir concentrações glicêmicas superior a 250 mg/dl (D)14.
cálculo da dose de insulina a ser administra- (bolus de correção). Esse cálculo é fei- O exercício físico pode aumentar a in-
da antecedendo cada refeição. Em geral, para to dividindo-se 1.800 pela quantidade cidência de hipoglicemia sem sintomas clí-
cada 10 a 20 g de carboidratos, administra-se diária de insulina e o resultado indica nicos (hypoglycemia unawareness). Parece
1 U de insulina (bolus de refeição). Uma regra aproximadamente quanto de glicemia que a liberação de cortisol durante o exercí-
simples para esse cálculo é a divisão de 500 uma unidade de insulina é capaz de cio físico bloqueia a resposta neuroendócri-
pela quantidade de insulina utilizada duran- baixar. Assim, um paciente que este- na à hipoglicemia (A)15. Nesses casos, devido
te o dia. Por exemplo, se a criança recebe 20 ja recebendo 20 U de insulina por dia à relativa imprevisibilidade da prática de
U de insulina/dia, pode-se estimar que, para consegue baixar 90 mg/dl (1.800/20) exercícios físicos, o paciente deve ser orien-
cada 25 g de carboidrato, deve-se adminis- para cada 1 U de insulina que receba. tado a reduzir sua dose de insulina antece-
trar 1 U de insulina (500/20 = 25). Lembre-se — Programa regular de atividade física, que dendo um programa de atividade física.
de que esse é um cálculo inicial, que pode e auxilia muito tanto no aspecto emocional — Insulinoterapia: vários têm sido os es-
deve ser modificado se não se mostrar ade- como propiciando bem-estar físico e me- quemas de administração de insulina e
quado ao paciente. Para que se considere lhora do equilíbrio metabólico. Durante a cada um deles tem sua “lógica” particular,
esse cálculo adequado, a glicemia duas horas atividade física, um paciente adequada- de modo que se fará uma exposição do
após a refeição não deve diferir por mais que mente insulinizado reduz seus níveis glicê- que se considera básico para o controle,
20 a 30 mg/dl da glicemia pré-prandial (D)13. micos graças à facilitação da entrada de gli- mas destaca-se que os esquemas devem
Alguns pacientes têm cálculos diferentes cose na célula muscular. No entanto, não se ser adaptados à vida do paciente e não o
para diversos horários do dia, já que a sensi- deve esquecer que exercício físico não subs- oposto: adaptar o paciente ao esquema
bilidade à insulina varia durante o dia. titui insulina, ou seja, se um paciente diabé- preferido de administração de insulina
Caso se utilizem insulinas ultrarrápidas (lis- tico está com seu nível glicêmico elevado, pelo médico. Otimizar o controle glicêmico
pro ou aspart), a dose total pode ser adminis- não adianta estimulá-lo a praticar atividade por meio de um esquema aceitável para a
trada imediatamente antes da refeição (como física porque, como ele não está adequa- criança e a família, sem elevar em demasia
se verá a seguir, em alguns casos, pode-se damente insulinizado, sua glicemia subirá os riscos de hipoglicemia e de ganho de
administrá-la após a refeição) ou caso se dispo- ainda mais. Num paciente mal controlado, peso, constitui-se num notável desafio a
nha de insulina R, 30 minutos antes da refeição. contraindica-se atividade física até que se todos que lidam com crianças e adolescen-
Assim como se administra uma obtenha controle glicêmico mais adequa- tes diabéticos (a tabela 1 mostra os princi-
quantidade de insulina dependendo do. A Associação Americana de Diabetes pais tipos de insulina, seu início de ação,
do consumo previsto de carboidratos, contraindica atividade física a pacientes tempo para o pico e duração total).
Tabela 1. Principais tipos de insulina, início, pico e duração total de ação (D)13
Início de Ação Pico de Ação Duração total
Rápida/ultrarrápida
30 a 60 min 2a4h 6a9h
Regular
10 a 15 min 30 a 90 min 3a4h
Aspart/lispro/glulisina
Ação intermediária
1a2h 3a8h 12 a 15 h
NPH
Insulina basal
Glargina 1a2h Sem pico 24 h
Detemir 1a2h Sem pico 20 h
Pré-misturas
70/30 NPH/regular 30 a 60 min 3a8h 12 a 15 h
75/25 NPH/lispro 10 a 15 min 30 min a 8 h 12 a 15 h
76

77. 2009 Diretrizes SBD
Numa fase inicial do DM, em que crianças com menos de cinco anos (D)18. (D)13. Também é possível a associação,
ainda há reserva pancreática para pro- Com relação às necessidades diá- na mesma injeção, de R com insulina
duzir insulina, os esquemas de uma rias de insulina, há variabilidade en- ultrarrápida (aspart, lispro ou glulisina).
única administração de insulina ao dia tre os pacientes, mas pode-se tomar Uma outra opção é o uso de duas
podem funcionar, mas acredita-se que alguns dados como base de início da doses de N (manhã e ao dormir) e do-
tal procedimento acelera a exaustão terapêutica e ajustá-la baseando-se ses de R ou lispro/aspart/glulisina antes
das ilhotas e que, desde o início, pelo na monitorização glicêmica. No iní- do almoço e do jantar. Eventualmente,
menos duas administrações de insulina cio do quadro de DM, a necessidade pode-se misturar R ou lispro/aspart/
ao dia são recomendáveis. Na verdade, diária de insulina oscila em torno de glulisina com N no desjejum. Em certos
este tem sido o tratamento-padrão do 0,8 U/kg. Após a estabilização inicial, casos, pode-se aumentar o número de
DM há muito tempo. Se a opção inicial devido a uma produção residual de in- doses de N para três ou quatro ao dia,
são duas doses ao dia, pode-se adminis- sulina pelas células betapancreáticas, tentando dar um “basal” mais constante
trar a primeira dose de insulina N pela essa necessidade pode reduzir-se a de insulina. Em relação a esse aspecto,
manhã, antes do desjejum, associada 0,4 a 0,6 U/kg/dia. Ao final do primei- as insulinas “sem pico” (glargina ou de-
ou não a insulina R ou lispro/aspart/glu- ro ano de DM, em geral se necessita temir) levam vantagem e uma ou duas
lisina e a segunda dose antes de dormir, de 1,0 U/kg/dia e, na puberdade, um administrações diárias mantêm um ba-
um esquema conhecido e aplicado há novo aumento da necessidade, graças sal bastante constante e satisfatório.
bastante tempo (D)16,17. à ação de hormônios sexuais (contrar- Deve-se ter sempre presente, no
Por muito tempo, acreditou-se que a reguladores e antagonistas da ação da entanto, que não é o número de apli-
administração de insulina N deveria ser insulina), pode levar à dose diária a 1,5 cações de insulina que determina me-
antes do jantar, supondo-se que o pico U/kg. Passada a puberdade, novo de- lhor ou pior controle metabólico, mas
de insulinemia ocorreria no café da ma- clínio tende a ocorrer (D)19. a maneira como os dados são interpre-
nhã. O que ocorre, no entanto, é que do- tados e correções são feitas nos esque-
ses de insulina N administradas antes do Esquema de múltiplas inje- mas instituídos. O objetivo é um bom
jantar frequentemente fazem seu pico ções diárias de insulina controle metabólico e não um número
no meio da noite, com risco de hipoglice- cabalístico de injeções de insulina ao
mia e, de certa forma, está-se contrarian- Nesse esquema, pode-se utilizar dia. Há estudos mostrando que não há
do a fisiologia normal de produção de insulina R (regular) 30 minutos antes associação entre o número de injeções
insulina, em que na primeira metade da de cada refeição ou lispro/aspart/glu- diárias de insulina com a HbA1c (B)20.
noite os níveis de insulinemia são mais lisina imediatamente antes associada Com a disponibilidade de insulinas
baixos, elevando-se na segunda metade à insulina basal (N em várias doses ao sem pico (glargina/detemir), uma dose
(fenômeno do alvorecer). dia, glargina ou detemir), o que implica diária (eventualmente duas) constitui
Com a disponibilidade de insulinas quatro a cinco administrações de insu- o “basal” de insulina, com lispro/as-
“sem pico”, dá-se preferência a esse tipo lina ao dia. Por um lado, esse esquema part/glulisina antes de cada refeição
(glargina, detemir) para ter um basal permite maior flexibilidade alimentar, ou, em caso de imprevisibilidade de
estável. Pode-se iniciar com uma dose mas, por outro, implica um número ingestão alimentar (comum em crian-
ao dia, mas, em especial com a detemir, elevado de injeções, nem sempre com ças), imediatamente após a refeição.
frequentemente serão necessárias duas boa aderência do paciente. Em algu- Apesar de as insulinas glargina e de-
administrações diárias. Com esse tipo mas situações, é interessante o uso da temir apresentarem curvas de absor-
de insulinas, há menos hipoglicemias R que, por ter ação mais prolongada, ção muito semelhantes, um pequeno
(particularmente as noturnas) e menos pode insulinizar o paciente para o lan- detalhe deve ser lembrado: na insulina
ganho de peso. Apesar de o uso de tais che da manhã, tão comum nas escolas detemir, há uma cadeia lateral de áci-
insulinas ser aprovado para crianças e, dada antes do almoço, cobrir o lan- do graxo que promove a formação de
a partir de seis anos de idade, vários che da tarde. Essa aparente vantagem hexâmeros no sítio de injeção, retar-
centros nos Estados Unidos têm usa- da R deve, no entanto, ser avaliada em dando a absorção. A ligação à albumi-
do, com sucesso, insulinas sem pico em relação ao maior risco de hipoglicemia na eleva-se, prolongando ainda mais
77

78. Diretrizes SBD 2009
sua ação, mas resulta numa menor doses sejam obtidas. Não injetar insu- (glargina e detemir), pode-se obter o
disponibilidade molar, indicando que lina em áreas cicatriciais, lembrar que basal com uma ou duas injeções diárias,
as doses devem ser cerca de 30% su- a temperatura ambiente pode afetar sempre associadas ao uso de insulina ul-
periores às doses de N usadas previa- a circulação e, portanto, a absorção e trarrápida às refeições. Parece haver van-
mente (A, B)21,22. Por outro lado, parece manter uma distância de pelo menos tagem em fazer o basal de insulina com
haver menor variação intraindividual dois dedos (2,5 cm) entre um sítio de uma preparação sem pico (tipo glargina
com o uso de detemir comparada à in- injeção e outro são pequenos detalhes ou detemir) em relação à N (A)25.
sulina glargina e à insulina N (A)23. que podem estar influenciando os re- Alternativamente, pode-se instituir o
Qualquer que seja o esquema es- sultados glicêmicos do paciente (D)24. tratamento intensivo com o uso de bom-
colhido, no entanto, deve ficar claro Da mesma forma, as insulinas “sem bas de infusão de insulina (continuous
que o que se pretende é manter o pico” (glargina ou detemir) não devem subcutaneous insulin infusion [CSII]), em
paciente insulinizado o tempo todo. ser misturadas a outras insulinas (R, as- que a única insulina utilizada é a ultrarrá-
Quando se trabalha com insulina lis- part, lispro, glulisina). pida (lispro, aspart ou glulisina). A bom-
pro/aspart/glulisina, a duração de ba de infusão de insulina constitui-se no
ação é menor (três horas), de modo Tratamento intensivo do mais fisiológico meio de administração
que há maior probabilidade de perí- diabetes mellitus do tipo 1 de insulina no sistema basal-bolus e mais
odos de subinsulinização no caso de proximamente simula o padrão de secre-
não se fornecerem, pelo menos, duas O tratamento intensivo do DM1 ção de insulina pela ilhota pancreática.
doses de insulina N por dia ou uma in- consiste em múltiplas doses de insu- Permite maior flexibilidade na adminis-
sulina do tipo glargina/detemir. lina, com monitorização frequente tração de insulina e reduz a variabilidade
Com relação às curvas de absor- dos níveis glicêmicos e mudanças no glicêmica quando corretamente utilizada.
ção de insulina, há uma notável varia- esquema de acordo com os resulta- Apesar de grandes variações in-
ção individual, dependendo do local dos da monitorização. Não se deve dividuais e da necessidade de ajus-
de aplicação, da dose aplicada (doses esquecer que os resultados positivos tes, pode-se supor que 50% a 60%
maiores duram mais tempo) e tipo mostrados pelo DCCT se mantiveram da dose diária total de insulina seja
de insulina utilizada. Se teoricamente mesmo após o término do estudo necessária para o “basal” e os outros
se pensar que uma determinada pre- e embora os pacientes do grupo in- 40% a 50% são divididos antes de
paração insulínica dura cinco horas tensivo e do convencional apresen- cada refeição, constituindo-se nos
(insulina R), dependendo do local de tassem, após um ano do término do bolus que visam a evitar as excursões
aplicação e da atividade muscular na estudo, níveis equivalentes de hemo- glicêmicas pós-prandiais.
região de aplicação, pode ocorrer que globina glicada, os efeitos de redução Num estudo de Doyle et al. com
esse tempo seja muito modificado: o de complicações se mantiveram até 32 pacientes DM1, de 8 a 21 anos de
local de absorção mais rápida é o ab- 12 anos após o término do estudo. O idade, glargina em uma administração
dome, seguido pelo braço, coxa e ná- Epidemiology of Diabetes Interven- diária mais aspart antes de café da ma-
degas, nessa ordem. Uma injeção dada tions and Complications Study (EDIC) nhã, almoço e jantar foi comparada a
na coxa seguida de esforço físico que mostrou que, após 12 anos, houve CSII. Houve redução de 8,1% para 7,2%
implique os músculos da coxa (jogar redução de 40% a 60% nas complica- na HbA1c após 16 semanas de trata-
futebol, por exemplo) fará com que a ções macrovasculares no grupo trata- mento no grupo CSII, enquanto não
curva de absorção se abrevie, o pico do intensivamente no DCCT (A, D)3,13. houve mudança estatisticamente sig-
ocorra em tempo anterior ao “teórico” Pode-se instituir o tratamento in- nificante no grupo glargina (B)26.
e a duração total de ação dessa dose tensivo com o uso de múltiplas doses Quando se compara o esquema de
de insulina se encurtará. Um programa de insulina (MDIs), em geral associando MDI com CSII utilizando monitorização gli-
de rotação do local de aplicação pode uma insulina de ação intermediária (N, cêmica com sensor de glicose (continuous
manter as curvas de absorção mais glargina, detemir) a insulinas de ação glucose monitoring system [CGMS]), verifica-
constantes e permitir que conclusões ultrarrápida (lispro, aspart ou glusilina) se uma leve vantagem de CSII em atingir os
mais seguras com relação à eficácia das às refeições. Com as insulinas sem pico alvos glicêmicos, principalmente antes das
78

79. 2009 Diretrizes SBD
refeições, combinado à redução de hipo- insulina para esse momento (D)13. por diante). Há pré-misturas utilizando as
glicemias. Esse fato é altamente relevante, Os “alvos glicêmicos” podem ser assim insulinas ultrarrápidas (Novomix 30® – 30
levando-se em conta que, em crianças, a estabelecidos: 80 a 150 mg/dl antes das unidades de aspart para 70 unidades de
hipoglicemia pode ser um fator limitante ao refeições e antes de dormir e, duas horas N; Humalog Mix 25® – 25 unidades de lis-
tratamento intensivo (A, B, D)19,27,28. após as refeições, de 120 a 180 mg/dl (A)28. pro para 75 unidades de N).
O uso de CSII tem se mostrado Quanto à hemoglobina A1c, a Internatio- No entanto, não é incomum ne-
eficiente em crianças pré-escolares, nal Society for Pediatric and Adolescent cessitar de combinações diversas das dispo-
escolares e em adolescentes. Num es- Diabetes (ISPAD) recomenda que seja in- níveis no mercado e, às vezes, utiliza-se mais
tudo de crianças de um a seis anos de ferior a 7,6% (D)27. insulina ultrarrápida do que N, o que nem
idade, procurou-se avaliar em 15 crian- é disponível na forma de pré-mistura. Tam-
ças quanto era factível e quanto havia Insulina ultrarrápida an- bém há variações nas proporções utilizadas
de melhora nos controles glicêmicos tes ou depois da refeição? em cada refeição, de modo que se dá prefe-
com a CSII. Em todos os pacientes, o rência às misturas feitas na própria seringa,
uso de bomba melhorou a qualidade Especialmente em crianças pequenas, utilizando a proporção desejada para esse
de vida e mostrou-se factível e seguro, há grande imprevisibilidade na quantida- momento da administração. É importante
levando os autores a considerar essa de de alimento ingerido em cada refeição, relembrar que insulinas do tipo glargina ou
modalidade terapêutica opcional para o que torna o uso de insulinas de ação detemir não devem ser misturadas a outras.
esse grupo de pacientes (B)29. Quanto rápida no pré-prandial motivo de preocu-
aos resultados, há estudos mostrando pação sempre que a criança não consumir Insulina inalada – Quando?
que os controles não são melhores do o que foi calculado para a dose de insulina
que o uso de múltiplas doses de insu- em questão. Dessa forma, em algumas Já se encontram disponíveis dados so-
lina, em pré-escolares, de modo que a situações é mais seguro administrar insu- bre o uso de insulina inalada em adultos
indicação deve ser feita levando-se em lina ultrarrápida após a refeição, em que diabéticos e não há diferença na HbA1c
conta as preferências do paciente e da se sabe efetivamente o quanto a criança nem nas excursões glicêmicas pós-
família e não como um meio de me- ingeriu. Jovanovic estudou o perfil glicêmi- prandiais quando comparadas à insulina
lhorar os controles glicêmicos (A)30. Já co quando insulina aspart era administra- subcutânea (B)33. No entanto, a cinética
em pacientes de mais idade, incluindo da antes ou depois da refeição e concluiu pulmonar da insulina inalada em seres
adolescentes, o uso de CSII melhorou que o perfil era melhor quando a admi- humanos precisa ser mais bem conhecida
os controles glicêmicos, reduziu a fre- nistração era feita antes da refeição (B)32. (A)34. O uso em crianças não está ainda au-
quência de hipoglicemias e melhorou No entanto, cada caso deve ser avaliado torizado, de modo que se deve aguardar
a qualidade de vida (B)31. individualmente e, muitas vezes, crianças mais resultados com a administração em
Com o advento das “bombas inteli- muito imprevisíveis na sua alimentação adultos para se ter a eventual perspectiva
gentes”, opções quanto ao tipo de bolus de beneficiam-se do uso pós-prandial. de poder reduzir o número de injeções
refeição (dependendo do tipo de alimento nas crianças diabéticas, o que seria ex-
ingerido), o cálculo dos bolus de correção Pré-misturas – Quando usar? tremamente importante e facilitaria em
e de refeição e a avaliação da “insulina resi- Quando se tem um paciente muito a aderência aos esquemas terapêu-
dual” (a insulina administrada previamente diabético estabilizado nas suas necessi- ticos. Após o início do uso dessa insulina
que ainda pode ter persistência de parte de dades de insulina, não sendo necessárias (Exubera®), o próprio laboratório fabrican-
sua ação) tornam os controles glicêmicos grandes variações nas proporções de in- te (Pfizer) a retirou do mercado.
mais precisos. Bombas que “conversam” sulinas de ação intermediária (N ou L) e Insulinas orais, dérmicas e spray bu-
com o monitor contínuo de glicemia em insulinas ultrarrápidas (lispro, aspart ou cal têm sido testados para tentar subs-
tempo real abrem caminho para um “pân- glulisina), o uso de pré-misturas passa a tituir as injeções. O desafio é desenvol-
creas artificial”, onde, com base na informa- ser mais prático, havendo, no mercado, ver uma preparação que seja estável e
ção da glicemia, no total de carboidratos várias combinações de misturas, sempre consiga reduzir a glicemia de jejum, a
da refeição e na insulina residual, um algo- com a maior parte de N e a menor pro- pós-prandial, a hemoglobina glicada e
ritmo calcula (e libera) a dose necessária de porção de R (90:10, 80:20, 70:30 e assim a variabilidade glicêmica.
79

80. Diretrizes SBD 2009
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Como grande parte das complicações do DM decorre de mau controle, é fundamental,
desde o início do quadro, estabelecer um programa de controle rigoroso que tente atingir A
os alvos glicêmicos adequados à idade da criança.
Trinta a 50% dos pacientes com DM1 fazem sua apresentação em cetoacidose diabética,
D
exigindo controle rigoroso e, conforme a gravidade, internação para normalizar o quadro.
Apesar dos recursos disponíveis, nos Estados Unidos, onde há 20 milhões de diabéticos, o
B
controle glicêmico ainda é limitado e o cuidado do paciente diabético, subótimo.
A monitorização constante dos níveis glicêmicos mostra-se uma arma poderosa para se
B
atingir um bom controle.
O uso de insulina ultrarrápida é extremamente conveniente a crianças, já que sua inges-
tão alimentar pode ser irregular e a administração pós-prandial de insulina consegue B
atingir um bom controle.
Um alvo glicêmico interessante em crianças e adolescentes é glicemia pós-prandial infe-
rior a 180 mg/dl, glicemia de jejum entre 80 e 120 m/dl e as outras glicemias pré-prandiais A
inferiores a 140 mg/dl.
Reduzida variabilidade glicêmica é fator de proteção no paciente diabético. Idealmente,
a variabilidade glicêmica não deveria exceder um terço da média glicêmica, aceitando-se A
metade como um valor adequado.
O tratamento intensivo do DM pode ser adequadamente implementado com insulina ba-
sal (levemir/glargina) e bolus de ação ultrarrápida (lispro/aspart). A
O uso de bomba de infusão de insulina tem se mostrado eficiente em pré-escolares, es-
colares e adolescentes. B
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências effects of intensive diabetes treat- tions (EDIC) Research Group. Beneficial
ment on the development and pro- effects of intensive therapy of diabetes
1. Diabetes Control and Complica- gression of long-term complications during adolescence: outcomes after
tions Trial Research Group. The effect in adolescents with insulin-depen- the conclusion of the Diabetes Control
of intensive treatment of diabetes on dent diabetes mellitus: the Diabetes and Complications Trial (DCCT). J Pe-
the development and progression of Control and Complications Trial. J Pe- diatr. 2001;139:804-12.
long-term complications in insulin- diatr. 1994;124:177-88.
dependent diabetes mellitus. N Engl J 4. Franzese A, Valerio G, Spagnuolo
Med. 1993;329:977-86. 3. Diabetes Control and Compli- MI. Management of diabetes in chil-
cations Trial (DCCT)/Epidemiology of dhood: are children small adults? Clini-
2. DCCT Research Group. The Diabetes Interventions and Complica- cal Nutrition. 2004;23:293-305.
80

81. 2009 Diretrizes SBD
5. Della Manna T, Damiani D, Di- mia in the parents of children and ado- sen I, Markussen J. Effect of fatty acids
tchekenian V, Setian N. Diabetes melli- lescents with diabetes: maladaptive and selected drugs on the albumin bin-
tus na infância e adolescência. In: or healthy response? Diabetes Educ. ding of a long-acting, acylated insulin
Setian N. Endocrinologia pediátrica 1997;23:281-6. analogue. J Pharm Sci. 1997;86:1365-8.
– Aspectos físicos e metabólicos do re-
cém-nascido ao adolescente. 2. ed. São 13. Steck AK, Klingensmith GJ, 22. Hermansen K, Madsbad S, Perrild
Paulo: Sarvier, 2002. p. 195-229. Fiallo-Scharer R. Recent advances in H, Kristensen A, Axelsen M. Comparison
insulin treatment of children. Pediatr of the soluble basal insulin analog insu-
6. Lowes L, Gregory JW. Management Diabetes. 2007;8(suppl. 6):49-56. lin detemir with NPH insulin: a randomi-
of newly diagnosed diabetes: home or zed open crossover trial in type 1 dia-
hospital? Arch Dis Child. 2004;89:934-7. 14. American Diabetes Association. betic subjects on basal-bolus therapy.
Clinical practice recommendations 2003. Diabetes Care. 2001;24:296-301.
7. Lessing DN, Swift PFJ, Metcalfe Diabetes Care. 2003;26(suppl. 1):121.
MA, Baum JD. Newly diagnosed dia- 23. Heise T, Nosek L, Ronn BB, En-
betes - A study of parental satisfaction. 15. Galassetti P, Mann S, Tate D, Neill dahl L, Heinemann L, Kapitza C, et al.
Arch Dis Child. 1992;67:1011-3. RA, Costa F, Wasserman DH, et al. Effects Lower sithin-subject variability of in-
of antecedent prolonged exercise on sulin detemir in comparison to NPH
8. Tuerk PW, Mueller M, Egede LE. subsequent counterrregularoty respon- insulin and insulin glargine in people
Estimating physician effects on glyce- ses to hypoglycemia. Am J Physiol En- with type 1 diabetes. Diabetes. 2004;
mic control in the treatment of diabe- docrinol Metab. 2001;280:E908-17. 53:1614-20.
tes. Diabetes Care. 2008;31:869-73.
16. Pupo AA, Ursich MJM, Rocha DM. 24. Lumber T. Tips for site rotation.
9. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. Estratégia do tratamento do diabetes. Diabetes Forecast. 2004;57:68.
The effect of glucose variability on Rev Ass Med Brasil. 1986;32:208-12.
the risk of microvascular complica- 25. Porcellati F, Rossetti P, Pampa-
tions in type 1 diabetes. Diabetes Care. 17. Sperling MA. Outpatient mana- nelli S, Fanelli CG, Torlone E, Scionti L,
2006;29:1486-90. gement of diabetes mellitus. Pediatric et al. Better long-term glycaemic con-
Clin N Am. 1987;34:919-34. trol with the basal insulin glargine as
10. Danne T, Aman J, Schober E, compared with NPH in patients with
Deiss D, Jacobsen JL, Friberg HH, et al.; 18. Dixon B, Peter CH, Burdick J, type 1 diabetes mellitus given meal-
ANA 1200 Study Group. A comparison Fiallo-Scharer R, Walravens P, Klingens- time lispro insulin. Diabetic Medicine.
of postprandial and preprandial admi- mith G, et al. Use of insulin glargine in 2004;21:1213-20.
nistration of insulin aspart in children children under age 6 with type 1 diabe-
and adolescents with type 1 diabetes. tes. Pediatr Diabetes. 2005;6:150-4. 26. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen
Diabetes Care. 2003;26:2359-64. AT, Ahern JAH, Vincent M, Tamborlane
19. Williams RM, Dunger DB. Insulin WV. A randomized, prospective trial
11. The Diabetes Control and Com- treatment in children and adolescents. comparing the efficacy of continuous
plications Trial Research Group. The Acta Paediatr. 2004;93:440-6. subcutaneous insulin infusion with
relationship of glycemic exposure multiple daily injections using insulin
(HBA1c) to the risk of development 20. Vanelli M, Chiarelli F, Chiari G, Tumini glargine. Diabetes Care. 2004;27:1554-8.
and progression of retinopathy in the S, Costi G, di Ricco L, et al. Metabolic control
Diabetes Control and Complications in children and adolescents with diabetes: 27. Danne T, Mortensen HB, Hou-
Trial. Diabetes. 1995;44:968-83. experience of two Italian Regional Centers. gaard P, Lynggaard H, Aanstoot HJ,
J Pediatr Endocrinol Metab. 1999;12:403-9. Chiarelli F, et al.; for the Hvidore Study
12. Marrero DG, Guare JC, Vandagri- Group on Childhood Diabetes. Persis-
ff JL, Fineberg NS. Fear of hypoglyce- 21. Kurtzhals P, Havelund S, Jonas- tent differences among centers over
81

82. Diretrizes SBD 2009
3 years in glycemic control and hypo- children with type 1 diabetes. IMAJ. mermann E, Pettitt DJ. Efficacy com-
glycemia in a study of 3,805 children 2004; 6:284-6. parison between preprandial and
and adolescents with type 1 diabetes postprandial insulin aspart admi-
from the Hvidore Study Group. Diabe- 30. DiMeglio LA, Pottorff TM, Boyd nistration with dose adjustment for
tes Care. 2001;24:1342-7. SR, France L, Fineberg N, Eugster EA. A unpredictable meal size. Clin Ther.
randomized, controlled study of insu- 2004;26:1492-7.
28. Weintrob N, Schechter, Benza- lin pump therapy in diabetic prescho-
quen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, et olers. J Pediatr. 2004;145:380-4. 33. Skyler JS, Cefalu WT, Kourides IA,
al. Glycemic patterns detected by con- Landschulz WH, Balagtas CC, Cheng SL,
tinuous subcutaneous glucose sensing 31. McMahon SK, Airey FL, Maran- et al. Efficacy of inhaled human insulin
in children and adolescents with type gou KA, McElwee KJ, Carne cL, Clarey in type 1 diabetes mellitus: a randomi-
1 diabetes mellitus treated by multiple AJ, et al. Insulin pump therapy in chil- zed proof-of-concept study. Lancet.
daily injections vs. continuous subcu- dren and adolescents: improvements 2001;357:331-5.
taneous insulin infusion. Arch Pediatr in key parameters of diabetes mana-
Adolesc Med. 2004;158:677-84. gement including quality of life. Diabet 34. Sakagami M. Insulin disposi-
Med. 2005;22:92-6. tion in the lung following oral inhala-
29. Shehadeh N, Battelino T, Galat- tion in humans. A meta-analysis of its
zer A, Naveh T, Hadash A, Vries L, et al. 32. Jovanovic L, Giammattei J, pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet.
Insulin pump therapy for 1-6 year old Acquistapace M, Bornstein K, Som- 2004; 43:539-52.
82

83. 2009 Diretrizes SBD
Alvos no controle clínico e metabólico
de crianças e adolescentes com diabetes
mellitus do tipo 1
Objetivos
Esta diretriz visa a recomendar alvos no controle clínico e metabólico do diabetes
mellitus em crianças e adolescentes, à luz das atuais evidências disponíveis na literatura.
Conflito de interesses
Não houve nenhum.
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é a segunda doença crônica mais frequente
da infância, menos prevalente apenas que a asma e sua incidência vem aumen-
tando nas últimas décadas, especialmente nas faixas etárias menores (A)1,2.
As características próprias dessa faixa etária geram inúmeros questionamen-
tos quanto aos parâmetros de tratamento, pois os objetivos devem incluir não
apenas o bom controle da doença, mas um plano que permita crescimento e de-
senvolvimento adequados, evitando sequelas e proporcionando um ambiente
emocional saudável para o amadurecimento dos indivíduos (D)2.
Apesar da necessidade de normatização clara, crianças são habitualmente ex-
cluídas de ensaios clínicos e até agora várias questões relacionadas ao tratamen-
to do DM1 nessa faixa etária carecem de evidências para determinar diretrizes.
Assim, a maioria das recomendações para tratamento em crianças deriva de da-
dos de ensaios clínicos realizados em adultos ou do consenso de especialistas3,4.
Neste capítulo serão abordados os alvos do controle metabólico do diabetes em crianças.
Diagnóstico
O diagnóstico de diabetes na infância segue os mesmos critérios aplicados
em adultos. A diferenciação entre diabetes tipos 1 e 2 se dá com base em crité-
rios clínicos e uso de exames laboratoriais, se necessário (A)5.
Objetivos glicêmicos
O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou a importân-
cia do controle glicêmico em pacientes com DM 1 e documentou a relação entre
melhora no controle glicêmico e redução no desenvolvimento de complicações
83

84. Diretrizes SBD 2009
microvasculares, tornando-se um mar- adolescentes acompanhou esse benefí- venção de complicações precoces (B)8,9.
co que definiu mudanças nos objetivos cio. A extrapolação dos dados do DCCT Portanto, as recomendações atuais de
de controle em adultos (A)6. para crianças em idade pré-puberal se controle glicêmico dividem-se por faixa
No entanto, DCCT não envolveu deparou com alguns obstáculos, prin- etária, visando ao melhor controle pos-
crianças, sendo o grupo mais jovem o cipalmente risco de hipoglicemia e suas sível para cada idade, balanceado com
de adolescentes entre 13 e 17 anos de possíveis consequências nas funções o menor risco de hipoglicemia, confor-
idade. Esse grupo apresentou menor neurocognitivas. Estudos demonstram me indica a tabela 110. Deve-se ajustar os
redução de hemoglobina glicada no a relação de hipoglicemias graves com objetivos individualmente, podendo-se
grupo de tratamento intensivo, quan- comprometimento neurocognitivo em aumentá-los em crianças com hipogli-
do comparado ao convencional, porém funções visuoespaciais (B)7. cemias recorrentes ou assintomáticas.
demonstrou redução no desenvolvi- Por outro lado, diversos trabalhos vêm Recomendam-se medidas pós-prandiais
mento de complicações similares às dos mostrando a importância de um bom quando há disparidade entre hemoglobi-
adultos. Maior taxa de hipoglicemia nos controle, também nesse período, na pre- na glicada e controle pré-prandial (D).
Tabela 1. Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada por idade
Idade Pré-prandial (mg/dl) Pós-prandial (mg/dl) Hemoglobina glicada (%)
Menos de 6 anos 100 a 180 110 a 200 Mais de 7,5 e menos de 8,5
De 6 a 12 anos 90 a 180 100 a 180 Menos de 8
De 13 a 19 anos 90 a 130 90 a 150 Menos de 7 a 7,5
* Os objetivos de hemoglobina glicada para adolescentes deveriam obedecer às recomendações para adultos, com valores menores
que 7%. No entanto, pela extrema dificuldade em se obter esses níveis sem incorrer num risco elevado de hipoglicemia, a ADA admite o
valor de 7,5% como um objetivo mais realista nessa faixa etária (D).
Hipoglicemia timento cognitivo são aqueles diagnos- Pacientes diabéticos, especialmen-
ticados antes dos seis anos de vida, que te crianças, devem sempre dispor de
O limiar para definir hipoglicemia apresentam deficiências principalmente uma fonte de carboidrato de absorção
varia bastante na literatura, mas, em ge- em testes de memória verbal e visuoespa- rápida para consumo imediato (A)11.
ral, utilizam-se 60 mg/dl como número cial. A performance acadêmica encontra- A conduta diante de um paciente
consensual, visto que glicemias abaixo se comprometida em pacientes pouco hipoglicêmico varia em função da gravi-
desse valor associam-se a sintomas de tempo depois do diagnóstico, com piora dade do quadro. Deve-se tratar hipogli-
hipoglicemia e prejuízo da função cere- progressiva do desempenho, parecen- cemias leves (caracterizadas por fome,
bral (A)11.Em crianças, pode-se observar do atingir um platô na adolescência14-18. tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese,
deterioração aguda da função cerebral Outros fatores de risco para hipoglice- palidez, taquicardia, déficit de atenção
em valores inferiores a 60 mg/dl (A)12. mia, além da idade, são história prévia de e comprometimento cognitivo leve) ou
Não há estudos bem controlados de- hipoglicemia grave, doses mais altas de assintomáticas com 15 g de carboidrato,
monstrando quais valores de glicemia ou insulina, níveis menores de hemoglobina preferencialmente glicose. Se não estive-
qual frequência de episódios estaria(m) glicada, maior duração da doença e sexo rem disponíveis tabletes de glicose, pode-
associados(a) a sequelas, mas todas essas masculino (B)12. Em adultos, não se de- se utilizar uma colher de sopa de açúcar
alterações parecem relacionar-se a episó- monstrou evidencia de declínio cognitivo ou mel, 150 ml de suco de laranja ou 150
dios graves com convulsão ou repetidos, substancial em pacientes seguidos após o ml de refrigerante comum. Nos casos
incidindo numa idade mais precoce. Pa- DCCT, apesar de uma taxa elevada de hi- moderados a graves com cefaleia, dor ab-
cientes de maior risco para comprome- poglicemias, inclusive com convulsão (B)13. dominal, agressividade, visão turva, con-
84

85. 2009 Diretrizes SBD
fusão, tonteira, dificuldade para falar ou pelos pais associa-se à redução dos ní- rican Heart Association (AHA) insere os
midríase, deve-se oferecer imediatamen- veis de hemoglobina glicada (B)23. pacientes diabéticos tipo 1 em um gru-
te 30 g de carboidrato (açúcar ou glicose) Deve-se realizar a adequação do plano po de alto risco para desenvolver doença
por via oral. Se o paciente estiver incons- alimentar em função do crescimento e de- cardiovascular precoce, recomendando
ciente ou apresentando convulsões, o senvolvimento acompanhados de peso e níveis de LDL colesterol inferiores a 100
tratamento extra-hospitalar de escolha é altura24. De forma semelhante, deve-se efe- mg/dl, associados a IMC menor que o
o glucagon, na dose de 0,5 mg SC, a me- tuar ajustes em função do índice de massa percentil 90%, pressão arterial inferior ao
nores de cinco anos, e 1 mg, a maiores de corporal (IMC), com restrição calórica, se percentil 90% e controle glicêmico com
cinco anos, podendo-se repeti-lo em dez houver evolução para sobrepeso10. A1c menor que 7%. Caso não se atinjam
minutos se não houver resposta. O trata- esses objetivos, recomenda-se o uso de
mento hospitalar consiste em infusão ve- Objetivos lipídicos medicações hipolipemiantes29.
nosa de glicose 0,3 a 0,5 mg/kg, seguida Os medicamentos empregados
por glicose IV de manutenção (A)19. Estudos como Bogalusa Heart Stu- usualmente são colestiramina e coles-
dy (BHS), entre outros, demonstraram tipol.4 B Liberou-se o uso de estatinas a
Objetivos nutricionais que o processo de aterosclerose inicia- crianças maiores de dez anos de idade
se na infância e a extensão da doença e tais substâncias demonstraram segu-
As recomendações nutricionais para relaciona-se ao número e à gravidade rança e eficácia (A) 2,30.
crianças e adolescentes diabéticos va- dos fatores de risco cardiovascular en- Apesar de objetivos para dislipide-
riam conforme as necessidades de crian- contrados25. Diabetes é um fator de mia cada vez mais rigorosos em adul-
ças e adolescentes em geral (D)20.Não risco isolado para o desenvolvimento tos e do reconhecimento do DM como
há estudos específicos para pacientes de doença coronariana em adultos26 e fator de risco cardiovascular indepen-
diabéticos, mas o foco da alimentação contribui também para aterosclerose dente, até o momento não há ensaios
deve atingir os objetivos glicêmicos, precoce em crianças27. Portanto, reco- clínicos com medicações hipolipe-
evitando hipoglicemia. Há diversas reco- mendações da Academia Americana de miantes em crianças com DM (D)31.
mendações da Associação Americana de Pediatria (AAP) para crianças em geral
Diabetes (ADA) em relação à nutrição de e da ADA indicam avaliação do lipido- Objetivos pressóricos
pacientes diabéticos em geral (D)21. grama em crianças pré-puberais com
Há evidências em adultos de que mais de dois anos de DM e se há histó- A hipertensão arterial é uma co-
a quantidade de carboidrato ingerida ria familiar para doença cardiovascular morbidade comum do DM, poden-
numa refeição é mais importante que positiva ou desconhecida em todas as do contribuir tanto para lesões micro
a fonte ou o tipo de carboidrato na de- crianças acima de 12 anos. Deve-se re- quanto macrovasculares. A definição de
terminação da glicemia pós-prandial e, petir níveis limítrofes (LDL = 100 a 129 hipertensão em crianças e adolescen-
consequentemente, na dose de insuli- mg/dl) ou anormais (LDL > 130 mg/dl). tes é uma média de pressão sistólica ou
na necessária, havendo maior satisfa- Se os níveis forem normais, pode-se re- diastólica maior que o percentil 95 para
ção e melhor controle glicêmico com o alizar reavaliação a cada cinco anos em idade e sexo, em três medidas distintas,
uso de dieta por contagem de carboi- pacientes com DM127,28. Recomenda-se uma vez excluídas outras causas32,33.O
dratos e ajuste da dose de insulina por basicamente tratamento nutricional, tratamento deve incluir intervenção
refeição22. Para crianças, ainda não há reduzindo gorduras saturadas para me- alimentar, exercícios e controle de peso.
estudos semelhantes, mas a possibili- nos de 7% das calorias diárias e limitan- Se não houver eficácia em três a seis
dade de adequar o apetite à ingestão do a ingestão de colesterol a menos de meses, será indicado tratamento far-
de carboidratos e à dose de insulina 200 mg/dia. Indica-se tratamento medi- macológico, sendo a classe de medica-
flexibiliza o tratamento, diminuindo os camentoso a níveis de LDL superiores a mentos de escolha a dos inibidores da
problemas habituais da irregularidade 160 mg/dl ou que se mantêm acima de enzima de conversão da angiotensina
alimentar comumente observada. Es- 130 mg/dl após intervenção nutricional (IECAs). O uso dos IECAs é eficaz e segu-
tudos recentes mostram que a precisa e de mudança de estilo de vida (D). ro em crianças, mas não existem estu-
contagem de carboidratos efetuada O posicionamento recente da Ame- dos específicos relativos a DM (D)7.
85

86. Diretrizes SBD 2009
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão mendação
O bom controle glicêmico deve ser objetivo do tratamento em crianças e adolescentes, pois a gênese de complicações
B
micro e macrovasculares inicia-se já nesta faixa etária.
Os objetivos de hemoglobina glicada e glicemia devem ser traçados de acordo com a faixa etária. D
Eventos de hipoglicemia grave devem ser evitados, pois podem levar a prejuízo neuropsicomotor a longo prazo. B
Rastreio de complicações deve iniciar-se na adolescência. D
Tratamento adequado das comorbidades como dislipidemia e hipertensão para redução de risco cardiovascular deve
ser realizado. D
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências cations Trial Research Group. The effect tr. 1998;132(5):791-4.
of intensive treatment of diabetes on
1. Sperling MA. Aspects of the the development and progression of 10. American Diabetes Associa-
etiology, prediction, and prevention of long-term complications in insulin-de- tion. Care of children and adolescents
insulin-dependent diabetes mellitus in pendent diabetes mellitus. N Engl J Med. with type 1 diabetes. Diabetes Care.
childhood. Pediatr Clin North Am. 1997; 1993;329:977-86. 2005;28(1):186-212.
44(2):269-84.
7. Ryan CM, Atchison J, Puczynski 11. Clarke W, Jones T, Rewers A,
2. Rennert OM, Francis GL. Upda- S, Puczynski M, Arslanian S, Becker D. Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment
te on the genetics and pathophysiology Mild hypoglycemia associated with dete- and management of hypoglycemia in
of type 1 diabetes mellitus. Pediatr Ann. rioration of mental efficiency in children children and adolescents with diabetes.
1999;28(9):570-5. with insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatric Diabetes. 2008;9:165-74.
J Pediatr. 1990;117:32-8.
3. Burt A. Type 1 diabetes in chil- 12. Ryan CM, Becker DJ. Hypo-
dren – Touching the void in research of 8. Sochett E, Daneman D. Early glycemia in children with type 1 diabetes
evidence. Cochrane Collaboration, 2004. diabetes-related complications in chil- mellitus. Risk factors, cognitive function
dren and adolescents with type 1 dia- and management. Endocrinol Metabol
4. National Collaborating Centre for betes. Implications for screening and in- Clin North Am. 1999;28(4):1-18.
Women’s and Children’s Health. Type 1 dia- tervention. Endocrinol Metab Clin North
betes childhood guideline, January 2004. Am. 1999;28(4):865-81. 13. Diabetes Control and Compli-
cations Trial Research Group. Long_Term
5. American Diabetes Association. 9. Holl RW, Lang GE, Grabert M, Effect of Diabetes and Its Treatment
Diagnosis and classification of diabetes Heinze E, Lang GK, Debatin KM. Diabe- on Cognitive Function NEngl J Med
mellitus (position statement). Diabetes tic retinopathy in pediatric patients with 2007;356:1842-52
Care. 2004;27(suppl. 1):S5-S10. type 1 diabetes: effects of diabetes dura-
tion, prepubertal and pubertal onset of 14. Nordefeldt S, Johansson C,
6. Diabetes Control and Compli- diabetes, and metabolic control. J Pedia- Carlsson E, Hammersjo JA. Prevention of
86

87. 2009 Diretrizes SBD
severe hypoglycaemia in type 1 diabe- 22. Wolever TM, Hamad S, Chiasso diatrics. 1992;89:495-501.
tes: a randomized controlled population JL, Josse RG, Leiter LA, Rodger NW, et al.
study. Arch Dis Child. 2003;88:240-5. Day-today consistency in amount and 28. American Diabetes Association.
source of carbohydrate associated with Management of dyslipidemia in children
15. Northam EA, Anderson PJ, Wer- improved blood glucose control in type and adolescents with diabetes (consensus
ther GA, et al. Neuropsychological compli- 1 diabetes. J Am Coll Nutr. 1999;18:242-7. statement). Diabetes Care. 2003;26: 2194-7.
cations of IDDM in children 2 years after di-
sease onset. Diabetes Care. 1998;21:379-84. 23. Mehta SN, Quinn N, Volkening 29. Kavey RE, Allada V, Daniels SR,
LK, Laffel, LMB. Impact of carbohydrate Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW,
16. Kaufman FR. Diabetes in chil- counting on glycemic control in chil- et al. Cardiovascular risk reduction in high-
dren and adolescents. Areas of controver- dren with type 1 diabetes. Diabetes Care. risk pediatric patients: a scientific statement
sy. Med Clin North Am. 1998;82(4):721-38. 2009;32(6):1014-6. from the American Heart Association Expert
Panel on Population and Preventions Scien-
17. Bloomgarden ZT. Treatment 24. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grun- ce. Circulation. 2006;114:2710-38.
issues in type 1 diabetes. Diabetes ner-Strawn LM, et al. CDC growth charts:
Care. 2002; 25(1):230-6. United States. Advance data from vital 30. Maahs DM, Wadwa RP, Bishop
and health statistics, n. 314. Hyattsville, F, Daniels SR, Rewers M, KLingensmith GJ.
18. Cryer PE, Davis SN, Shamoon National Center for Health Statistics, 2000. Dyslipidemia in youth with diabetes: to treat
H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes or not to treat? J Pediatr. 2008;153:458-65.
Care. 2003;26(6):1902-12. 25. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao
W, Newman WP, Tracy RE, Wattigney WA. 31. de Jongh S, Ose L, Szamosi T, Gag-
19. Chase HP. Understanding insu- Association between multiple cardiovas- ne C, Lambert M, Scott R, et al. Efficacy and
lin-dependent diabetes. 9. ed. Denver: cular risk factors and atherosclerosis in chil- safety of statin therapy in children with fa-
Print Management, 1999. dren and young adult: the Bogalusa Heart milial hypercholesterolemia: a randomized,
Study. N Eng J Med. 1998;338:1650-6. double-blind, placebo-controlled trial with
20. Institute of Medicine. Dietary simvastatin. Circulation. 2002;106:2231-7.
reference intakes: energy, carbohydrate, 26. Koivisto VA, Stevens LK, Matto-
fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, ck M, Ebeling P, Muggeo M, Stephenson 32. Orchard TJ, Forrest KYZ, Kuller
and amino acids. Washington, DC: Natio- J, et al. Cardiovascular disease and its risk LH, Becker DJ. Lipid and blood pressure
nal Academy Press, 2000. factors in IDDM in Europe: EURODIAB treatment goals for type 1 diabetes: 10-
IDDM Complications Study Group. Dia- year incidence data from the Pittsburgh
21. American Diabetes Association. betes Care. 1996;19: 689-97. Epidemiology of Diabetes Complications
Evidence-based nutrition principles and Study. Diabetes Care. 2001;24:1053-9.
recommendations for the treatment and 27. National Cholesterol Education
prevention of diabetes and related com- Program (NCEP). Highlights of the report 33. I Diretriz de Prevenção da Ateroes-
plications (position statement). Diabetes of the Expert Panel on Blood Cholesterol clerose na Infancia e Adolescência. Arquivos
Care. 2003;26(suppl. 1):S51-61. Levels in Children and Adolescents. Pe- Brasileiros de Cardiologia 2005; vol 85(VI).
87

88. Diretrizes SBD 2009
Métodos para monitorar o tratamento
da hiperglicemia
Automonitorização domiciliar das glicemias
A automonitorização (AM) domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimen-
to altamente eficaz no controle metabólico de pacientes diabéticos (A). Tanto no diabetes
mellitus do tipo 1 (DM1) quanto no do tipo 2 (DM2), a AM é importante quando se visa ao
bom controle metabólico. Vários glicosímetros encontram-se disponíveis no mercado, to-
dos bastante confiáveis. A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipogli-
cemia noturna, sendo também ferramenta básica para tomar decisões sobre qual tipo de
insulina e doses usar, possibilitando aos pacientes fazer os ajustes necessários a medicação
ou insulina. A AM irá também auxiliá-los a entender melhor o efeito dos diversos alimentos,
do estresse e dos exercícios sobre sua glicemia.
Quando se utiliza o esquema basal/bolus no tratamento do indivíduo diabético
do tipo 1, com insulinas de ação lenta mais insulinas ultrarrápidas (URs) pré-prandiais,
idealmente seria conveniente realizar a AM, no mínimo, antes de cada refeição, para
que os pacientes corrigissem sua glicemia calculando a dose de insulina UR. Do ponto
de vista prático, cada unidade da insulina UR baixa a glicemia em torno de 40 a 50
mg/dl. Nesse esquema basal/bolus, como regra geral os pacientes ingerem a insulina
pré-prandial com base em sua ingesta de carboidratos (contagem de carboidratos) +
x unidades para baixar sua insulina ao alvo desejado. Pode-se calcular esse alvo mais
facilmente ao utilizar a fórmula do bolus de correção (BC).
BC = Glicemia medida - glicemia ideal
Fator de correção (FC)
Em que se calcula FC por meio da fórmula
FC = _________1.800___________
Dose total diária de insulina
Por exemplo, num almoço, pacientes que utilizam dose total diária de 50 unida-
des de insulina vão ingerir quatro escolhas de carboidratos (uma escolha = 15 g de
carboidrato). Por sua alimentação, deveriam, então, aplicar quatro unidades de insu-
lina, porém, nesse momento, sua glicemia se encontra em 320 mg/dl. Determina-se
seu fator de correção, em que FC = 1.800:50 = 36 (ou seja, cada unidade de insulina
deve baixar em 36 mg/dl a glicemia desses pacientes), e aplica-se a fórmula do BC,
em que 320 (glicemia encontrada) – 100 (glicemia desejada): 36 (FC) resultaria na
necessidade de seis unidades de insulina para BC. Soma-se isso às quatro unidades
da ingesta de carboidratos e aplica-se, então, a dose total de dez unidades.
88

89. 2009 Diretrizes SBD
Infelizmente, a minoria das pesso- Qual o objetivo a se alcançar? É importante correlacionar a AM com o
as diabéticas se automonitoriza dessa aspecto clínico dos pacientes e os níveis de
maneira, que, logicamente, seria a ideal. Existem algumas divergências entre hemoglobina glicada, pois não é raro que
Por motivos variados, da inconveniên- a American Diabetes Association (ADA), a tentem burlar seu médico apresentando
cia do método a questões financeiras, International Diabetes Federation (IDF) e a glicemias sempre próximas ao normal. Vale
a maioria dos pacientes não aceita essa European Association for the Study of Dia- a pena conferir em cada visita clínica, além
rigidez no controle das glicemias. Talvez betes (EASD), entre outras, mas, do ponto do diário, a memória do glicosímetro, para
no futuro, com métodos menos invasi- de vista prático, o ideal é dividir em grupos, descartar essa possibilidade.
vos, a aderência seja bem maior. segundo a idade dos pacientes. É essencial lembrar que em situações
Como forma alternativa, principalmente Conforme o posicionamento da ADA, especiais, como doenças infecciosas, gripe
quando o controle do diabetes encontra-se os valores glicêmicos para lactentes e e fatores emocionais, a AM deverá ser feita
estável, pode-se utilizar AM apenas uma a pré-escolares abaixo de seis anos, antes mais amiúde, para evitar descompensação
duas vezes ao dia, sempre variando os ho- das refeições, deveriam oscilar entre 100 metabólica.
rários (oito horários alternativos) e, dessa for- e 180 mg/dl, e pós-prandiais e antes de No mercado, encontram-se disponí-
ma, corrigir as doses de insulinas UR e lenta dormir, entre 110 e 200 mg/dl, mantendo veis glicosímetros cujo sangue pode ser
até obter o controle metabólico desejado. a hemoglobina glicada (A1c) entre 7,5% e coletado em qualquer local do corpo (para
É importante lembrar que as dosagens das 8,5%. Já em crianças em idade escolar, a poupar a ponta do dedo). São úteis, mas
glicemias pré e duas horas pós-prandiais meta torna-se um pouco mais rígida, com alguns trabalhos mostram que pode haver
são importantes para se efetuar o controle 90 a 180 mg/dl antes das refeições, 100 a diferença de até 20% entre a glicemia da
glicêmico ao longo do período de 24 horas. 180 mg/dl pós-prandiais e A1c preferen- polpa digital e a extraída de outro local do
Nos pacientes tratados com bomba de cialmente abaixo de 8,0%. Em adolescen- corpo, tais como braço, perna etc., deven-
infusão contínua, a AM é imprescindível tes e adultos jovens, o controle a atingir do-se evitá-los em situações de hipoglice-
para que haja bom controle metabólico. torna-se ainda mais exigente, com 90 a mias ou pós-prandiais.
Em grávidas diabéticas, bem como em pa- 130 mg/dl antes das refeições, 90 a 150
cientes com diabetes gestacional, a AM se mg/dl antes de dormir e na madrugada, Hemoglobina glicada
torna extremamente importante para se e a A1c desejada permanece abaixo de
obter bom controle e, consequentemente, 7,5% (A)1. Como buscar metas para os pa- Ao mensurar a hemoglobina glicada,
evitar complicações para a mãe e o feto. cientes se não houver ajuda da AM e se mede-se a média das glicemias do pacien-
Os horários mais importantes para a AM esta não for feita de maneira e com técni- te nos últimos dois a três meses, ou seja,
são jejum, duas horas após o desjejum, an- ca adequadas? Em relação aos pacientes o método testa a eficácia do tratamento.
tes do almoço, duas horas após o almoço, diabéticos adultos, a ADA recomenda A1c Uma recente discussão proposta por um
antes do jantar e duas horas após o jantar, abaixo de 7,0%, a IDF, abaixo de 6,5% e a comitê formado por especialistas da ADA,
ao deitar e ocasionalmente às três horas da American Association of Clinical Endocri- IDF e EASD considera que se utilize a he-
manhã, para checar se o paciente não está nologists (AACE), também inferior a 6,5%, moglobina glicada A1C acima de 6,5%
em hipo ou hiperglicemia nesse horário. com glicemias de jejum entre 90 e 130 como critério diagnóstico de diabetes (D)2.
A AM em pacientes diabéticos do tipo mg/dl (ADA), abaixo de 100 mg/dl (IDF) Deve-se medir a hemoglobina glicada
2 é tão importante quanto nos do tipo 1, e de 110 mg/dl (AACE). Quanto à glice- rotineiramente em todos os pacientes por-
pois mostra o grau de controle das gli- mia pós-prandial, a Sociedade Brasileira tadores de diabetes desde o início da do-
cemias pré e pós-prandiais e, ao mesmo de Diabetes (SBD) recomenda abaixo de ença e, no mínimo, a cada três a quatro me-
tempo, funciona como fator educativo 140 mg/dl, a ADA extrapola para abaixo ses para saber se o tratamento está dentro
aos pacientes, pois qualquer transgressão de 180 mg/dl, a IDF indica abaixo de 135 dos objetivos propostos. Deve-se usar
alimentar ou omissão de uma refeição se mg/dl e a AACE sugere manter abaixo de hemoglobina glicada não só para avaliar o
refletirá em hiper ou hipoglicemia. 140 mg/dl. Novamente se fala de valores controle dos últimos dois a três meses, mas
O ajuste do tratamento farmacológico glicêmicos a ser atingidos nos diversos também para checar a acurácia da AM das
com hipoglicemiantes orais ou insulina, ou horários do dia, e sem a AM, torna-se di- glicemias (correlação entre hemoglobina
ambos, será baseado na AM. fícil alcançá-los. glicada e glicemias plasmáticas).
89

90. Diretrizes SBD 2009
Da mesma forma, tem-se pro- cidade de gravar na memória essas 1, pacientes com hipoglicemias fre-
posto a utilização da glicemia mé- médias glicêmicas. O sensor dura em quentes, gestantes e naqueles de difí-
dia estimada (GME) como forma média três a quatro dias, mantendo, cil controle. Pode ser uma ferramenta
de traduzir melhor aos pacientes o nesse período, a capacidade de leitu- útil também ao indivíduo diabético do
significado prático da hemoglobina ra das glicemias. Esses dados arma- tipo 2 e àqueles com quadros hipogli-
glicada A1C. A GME é um cálculo ma- zenados são, então, transferidos para cêmicos de outras etiologias que não o
temático simples: 28,7 x A1C - 46,7 = um computador, a fim de se analisar diabetes (Figuras 1 e 2).
GME. Com essa alteração, é possível retrospectivamente a curva glicêmica
entender melhor as variações das do período e suas relações com a ali-
glicemias e o grau de controle dos mentação, a insulinoterapia, o sono e
pacientes. A tabela 1 apresenta al- a atividade física dos pacientes, da-
gumas das correlações. dos esses anotados num diário pelos
próprios pacientes. É importante res-
saltar que o aparelho não confere a
Tabela 1. Correlações das glicemias medição da glicemia em tempo real.
A1C GME Pode-se utilizar esse método toda
% mg/dl mmol/l vez que o médico sentir necessidade
6 126 7,0
6,5 140 7,8 de controle intensivo da glicemia, com
7 154 8,6 a finalidade de promover ajustes no
7,5 169 9,4 tratamento e adequação do controle
8 183 10,1
glicêmico. Tem-se mostrado útil princi-
8,5 197 10,9
9 palmente a pessoas diabéticas do tipo Figura 1. SMCG.
212 11,8
9,5 226 12,6
10 240 13,4
Sistema de monitoramen-
to contínuo da glicose
(SMCG)
Tal dispositivo funciona medindo a
glicemia por meio da comparação de
estímulos elétricos do tecido subcu-
tâneo e sua correlação com a glicemia
capilar da ponta de dedo, fazendo isso
a cada dez segundos e registrando uma
média glicêmica a cada cinco minutos,
perfazendo, portanto, 288 médias glicê-
micas ao dia.
O sistema funciona mediante a
implantação de um sensor oxidati- Figura 2. SMCG: controle da glicemia.
vo no tecido subcutâneo, de forma
semelhante a uma bomba de insu-
lina, conectando-se por um cabo a O exemplo citado mostra um significativas durante todo o dia. Ao
um aparelho monitor, semelhante a paciente com hemoglobina glica- observar o gráfico do SMCG, nota-se
um Holter. Esse monitor tem a capa- da elevada e flutuações glicêmicas uma nítida relação das hiperglice-
90

91. 2009 Diretrizes SBD
mias com os períodos pós-prandiais. utilizou SMCG (A) 3. Por meio desse não diabéticas, em unidade de tera-
Durante a madrugada, verifica-se aparelho, também se verificou que pia intensiva (UTI) pediátrica, SMCG
também que esse paciente apre- a ingestão excessiva de gordura pro- conseguiu detectar hiperglicemias
sentou hiperglicemias seguidas de vocava aumento tardio da glicemia. não detectadas pelo controle roti-
intensas hipoglicemias após às cin- Quando os pacientes realizarem um neiro laboratorial, geralmente feito
co horas da manhã. As setas na base exame de SMCG, é muito importan- de seis em seis horas em UTI, mos-
do gráfico representam as refeições te que façam um diário detalhado de trando que tais unidades (B) 6 subes-
do paciente e o símbolo ^, as apli- tudo que aconteceu, como o fato de timam a hiperglicemia.
cações de insulina. Constata-se tam- andar na esteira, ingerir determina- Um outro trabalho que avaliou
bém que ao não aplicar insulina no do alimento, aplicar tantas unidades a utilização de sensores contínuos
almoço, ele acabava por administrar de insulina em relação a tantos gra- confirmou que SMCG pode ser útil
hiperglicemias à tarde e à noite. A mas de carboidratos etc. Com esses ao avaliar pacientes com DM com
aplicação da insulina do jantar gera- dados, poderão verificar se a con- oscilações glicêmicas, hipoglicemias
va hipoglicemia antes de deitar, que tagem de carboidratos que fizeram graves, especialmente as noturnas,
obrigava o paciente a se alimentar está correta, o que ocorreu com a e hiperglicemias pós-prandiais, e
e, com isso, induzir a hiperglicemia ingestão de outros alimentos, como demonstrou que a identificacão de
durante a madrugada. reagiram a exercícios, qual a sensibi- padrões glicêmicos alterados per-
Após essas observações detalha- lidade insulínica deles, e, então, fa- mite ajustes terapêuticos e melhora
das, pode-se realizar ajustes de insu- zer os ajustes necessários. do controle metabólico, bem como
lina a fim de melhorar o controle do Em artigo publicado recentemen- que SMCG é um procedimento de
paciente e prevenir episódios graves te, utilizou-se SMCG em 322 adultos fácil utilização, com efeitos adver-
de hipoglicemia. e crianças com DM1, os quais foram sos de pequena intensidade e bem
Existem atualmente sensores separados em três grupos de acordo tolerado pelos pacientes. Embora o
mais modernos que não necessitam com a idade e a hemoglobina gli- fabricante preconize um período de
de cabo e enviam por radiofrequên- cada, tendo-se avaliado a mudança utilização de até três dias, observa-
cia esses mesmos pulsos elétricos, da hemoglobina glicada em 26 se- se que o prolongamento do teste
que são, então, convertidos em va- manas. Pelo menos 83% desses pa- por mais dias permite obter dados
lores glicêmicos, por meio do mes- cientes ficaram, no mínimo, seis dias que auxiliam mudanças terapêuti-
mo ajuste pelo glicosímetro. Já se por semana em monitorização com cas superiores às realizadas com os
utiliza esse sistema em bombas de o SMCG e os resultados mostraram registros do tempo convencional7.
insulina de última geração. O SMCG que apenas nos pacientes acima de Em um outro trabalho brasileiro que
parece ser uma ferramenta útil para 25 anos de idade a melhora na A1c comparou a utilização de SMCG por
detectar hipoglicemias despercebi- foi significativa. Entre oito e 14 e en- quatro ou cinco dias, não se verificou
das noturnas. Também é importante tre 15 e 24 anos, não houve diferen- benefícios em relação a SMCG por 72
para educar pacientes e seus pais, ça significativa no nível de A1c (B)4. horas quanto à redução de A1c em
pois é impressionante como conse- Em outro estudo, com 71 gestantes curto (três meses) e médio (um ano)
gue alterar a forma, principalmente diabéticas monitoradas mais de sete prazos. O sensor SMCG pôde ser
dos pais, de enxergar o DM. Permi- dias, em intervalos de quatro sema- utilizado por mais de 72 horas, sem
te ajustes insulínicos e de refeições, nas, entre a oitava e a 32a semanas prejuízo técnico, mas sem grandes
que, de outra forma, seriam muito de gestação, o SMCG, no primeiro benefícios, do ponto de vista clínico,
difíceis de ser feitos, pois não ha- trimestre da gestação, levou à que- por pacientes com DM18.
veria a compreensão do que estaria da significativa de 0,8% na A1c e à Embora SMCG seja uma ferramenta
acontecendo de fato. melhora no peso ao nascimento importante, se não estiver disponível,
Detectou-se cafeína como in- dos recém-nascidos, provavelmen- acredita-se que com sete avaliações diá-
dutora de resistência insulínica te por melhor controle do diabetes rias da glicemia capilar, pelo mesmo pe-
pós-prandial em um trabalho que materno (A)5. Mesmo em crianças ríodo de SMCG, possa-se ter dados mui-
91

92. Diretrizes SBD 2009
to próximos aos que tal dispositivo pode derada útil para o ajuste da terapia, real, permitindo a tomada imediata
oferecer. Mas, de fato, SMCG desperta, desde que interpretada corretamen- de medidas e sinalizando a ten-
nos pacientes e seus familiares, compre- te por um médico com experiência. dência glicêmica, para ser utilizado
ensão e motivação maiores em relação Um novo modelo denominado Guar- como auxiliar na monitorização do-
ao controle metabólico do diabetes. dian® Real Time sinaliza sonoramen- miciliar ou com bombas de insulina.
Essa ferramenta encontra-se dis- te aos pacientes episódios de hipo- Também já se pode utilizar esse sis-
ponível no Brasil e pode ser consi- glicemia e hiperglicemia em tempo tema no Brasil.
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão mendação
A AM domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimento altamente eficaz no controle metabólico de pacientes
A
diabéticos
A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipoglicemia noturna A
Nos pacientes tratados com terapia intensiva ou bomba de infusão contínua, a AM é imprescindível para que haja bom A
controle metabólico
O SMCG parece ser uma ferramenta útil para detectar hipoglicemias despercebidas noturnas, sendo ferramenta auxiliar
B
para reduzir a HbA1C em pacientes com mais de 25 anos
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências al. Glycemic index of meals and pos- diabetes: randomised clinical trial. Bri-
tprandial glycemia in patients with tish Medical Journal. 2008;337:1680.
1. Lane JD, Feinglos MN, Surwit permanent neonatal diabetes due
RS. Caffeine increases ambulatory glu- to Kir6.2 gene mutations. Przegl Lek. 6. Goldberg PA, Siegel MD, Russell
cose and postprandial responses in co- 2007;64(6):398-400. RR, Sherwin RS, Halickman JI, Cooper DA,
ffee drinkers with type 2 diabetes. Dia- et al. Experience with the continuous glu-
betes Care February. 2008;31(2):221-2. 4. Montagnana M, Lippi G, Guidi cose monitoring system in a medical inten-
GC, Finlayson AET, Cronin NJ, Chou- sive care unit. Diabetes Technol Ther. 2004
2. The International Expert dhary P, et al., the Juvenile Diabetes Jun;6(3):339-47.
Committee. International Expert Com- Research Foundation Continuous Glu-
mittee Report on the Role of the A1C cose Monitoring Study Group. NEJM. 7. Punales MKC, Geremia C,
Assay in the Diagnosis of Diabetes. Dia- 2008 Oct;359(14):1464-76. Mondadori P, Pickler M, Fornari A, Ts-
betes Care. 2009 Jul;32(7). chiedel B. Arq Bras Endocrinol Metab.
5. Murphy HR, Rayman G, Lewis 2008 Mai;52(2):299-306.
3. Klupa T, Małecki MT, Skupien K, Kelly S, Johal B, Duffield C, et al.
J, Szalecki M, Jałowiec I, Surdej B, et Effectiveness of continuous glucose 8. Maia FFR, Araujo LR. Arq Bras En-
monitoring in pregnant women with docrinol Metab. 2008 Abr;52(3):499-505.
92

93. 2009 Diretrizes SBD
Tratamento da hipertensão arterial no
diabetes mellitus
Hipertensão arterial e diabetes mellitus são condições clínicas que frequentemente se
associam1,2. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), há evidente relação entre
hipertensão e desenvolvimento de nefropatia diabética, e a primeira raramente ocor-
re na ausência de comprometimento renal. A pressão arterial tipicamente começa a se
elevar, mesmo dentro da faixa normal, cerca de três anos após o início da microalbu-
minúria3. Os achados diferem em pacientes com DM2, e cerca de 40% já se encontram
hipertensos por ocasião do diagnóstico de diabetes4.
Tratamento
O tratamento da hipertensão arterial é particularmente importante nos pa-
cientes diabéticos, tanto para prevenir a doença cardiovascular (DCV) quanto
para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética4,5 . A tera-
pêutica inicial inclui métodos não farmacológicos, como redução de peso, prática
de exercícios físicos, moderação no consumo de sal e álcool e abandono do taba-
gismo. Entretanto, por serem pacientes considerados de alto risco para eventos
cardiovasculares, todos os indivíduos diabéticos com pressão arterial acima de
130/80 mmHg devem também iniciar o uso de medicação anti-hipertensiva6.
Diuréticos
A redução da pressão arterial com a utilização de pequenas doses de um diurético tia-
zídico tem se mostrado eficaz quanto à proteção cardiovascular. O Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)7 demonstrou tal ação e
comparou a ocorrência de eventos cardiovasculares em três grupos de pacientes tratados
com três agentes anti-hipertensivos diferentes. O objetivo do tratamento consistia em re-
duzir a pressão arterial a níveis inferiores a 140/90 mmHg. Os resultados mostraram que, de
forma semelhante, tanto o uso da clortalidona como o da anlodipina e do lisinopril resul-
taram em redução da mortalidade por doença arterial coronariana (DAC) e da ocorrência
de infarto do miocárdio não fatal em pacientes diabéticos e não diabéticos que apresen-
tavam hipertensão arterial associada a outros fatores de risco para DCV. A clortalidona, no
entanto, administrada em doses que variaram de 12,5 até um máximo de 25 mg, provocou
pequenas alterações nos níveis circulantes de glicose. Entre os pacientes não diabéticos,
houve elevação mais frequente da glicemia a níveis iguais ou superiores a 126 mg no gru-
po clortalidona (11,6%) do que nos grupos anlodipina (9,8%) e lisinopril (8,1%). Esse efeito
metabólico adverso não resultou em aumento da mortalidade ou morbidade cardiovas-
cular durante o período de estudo, mas o impacto dessas alterações metabólicas sobre a
frequência de eventos cardiovasculares no longo prazo permanece desconhecido.
93

94. Diretrizes SBD 2009
Inibidores da enzima converso- benefício em termos de renoproteção re ao estudo poder suficiente, do ponto de
ra da angiotensina com AAII em pacientes diabéticos tipo vista estatístico, para estabelecer diferen-
2 com nefropatia12,13. Embora os dois ças entre os dois agentes.
Embora não sejam suficientes como estudos tenham reduzido o número de
monoterapia para controlar a pressão hospitalizações por insuficiência cardía- Combinação de bloqueadores
arterial, os inibidores da enzima de con- ca, nenhum deles diminuiu significativa- do sistema renina-angiotensina
versão da angiotensina (IECAs) oferecem mente a mortalidade cardiovascular com
um certo número de vantagens como o uso desses agentes. Por outro lado, no Discute-se se haveria vantagens em
anti-hipertensivos. Não apresentam efei- Losartan Intervention for Endpoint Re- associar um IECA com um bloqueador
tos adversos no que diz respeito ao me- duction in Hypertension (LIFE), no qual dos receptores da angiotensina (BRA).
tabolismo de lipídios, podem reduzir os se comparou a eficácia de um AAII, a Tem-se observado a superioridade da
níveis séricos de glicose por aumentar a losartana, à de um betabloqueador, o terapia combinada em comparação com
sensibilidade à insulina e, assim, reduzir atenolol, houve maior redução na morbi- a monoterapia com um IECA ou BRA no
a incidência de desenvolvimento do tipo dade e na mortalidade cardiovasculares que se refere à redução da proteinúria na
29. Além disso, diminuem a progressão com losartana em um grupo de 9.193 pa- nefropatia diabética em pacientes com
da nefropatia diabética em indivíduos cientes de alto risco cardiovascular, dos diabetes17. Entretanto, não há evidências
com DM110, sendo possível que exerçam quais 1.105 eram também diabéticos14,15. de que a terapia combinada reduza a ve-
o mesmo efeito renoprotetor em pacien- O critério de admissão no estudo incluía locidade de progressão da doença renal18.
tes com DM2. Como se demonstrou com ocorrência de hipertensão arterial e evi- Mais recentemente, os resultados do
o ramipril no estudo Heart Outcomes dência eletrocardiográfica de hipertrofia estudo Aliskiren in the Evaluation of Pro-
Prevention Evaluation (HOPE), os IECAs ventricular esquerda. Nesse estudo, em teinuria in Diabetes (AVOID)19 demons-
ainda reduzem a incidência de eventos relação ao atenolol, o emprego de losar- traram que a combinação de um BRA,
cardiovasculares em pacientes diabéticos tana se associou à menor incidência de a losartana, com um inibidor direto da
com alto risco cardiovascular11. Definiu- diabetes tipo 2 (6% versus 8%)14. renina, o alisquireno, promove redução
se alto risco nesse estudo como diabetes No subgrupo de pacientes diabéticos adicional de 20% na albuminúria em pa-
associado a pelo menos mais um fator do estudo LIFE, após um período médio de cientes diabéticos com nefropatia diabé-
de risco cardiovascular (colesterol sérico 4,7 anos, o uso de losartana, quando com- tica, quando comparada à monoterapia
total acima de 200 mg/dl, HDL-C baixo, parado ao de atenolol, se associou à maior com losartana. Essa combinação de dois
hipertensão arterial, microalbuminúria ou redução do desfecho composto, que se agentes, produzindo um duplo bloqueio
tabagismo). Embora causem tosse e ele- constituía na ocorrência de morte cardio- do sistema renina-angiotensina, pode ser
vação nos níveis séricos de potássio em vascular, infarto do miocárdio ou acidente útil para reduzir a excreção renal de pro-
pacientes com hipercalemia de base ou vascular cerebral (AVC), e à das mortali- teínas e promover maior proteção renal.
insuficiência renal, os IECAs não apresen- dades cardiovascular e total15. Entretanto, Entretanto, são ainda necessários estudos
tam outros efeitos adversos. não existem evidências de que os benefí- de desfecho para que se comprove a su-
cios obtidos com o emprego dos IECAs ou perioridade desse tratamento em relação
Antagonistas da angiotensina II dos AAII, observados nos estudos HOPE e ao que utiliza um único agente bloquea-
LIFE, possam também ser detectados em dor do sistema renina-angiotensina.
É possível que o uso dos antagonis- pacientes que não se encontrem em alto
tas da angiotensina II (AAII) resulte em risco para a ocorrência de eventos cardio- Bloqueadores dos canais de cálcio
benefícios semelhantes àqueles obtidos vasculares. No United Kingdom Prospec-
com os IECAs. Dois grandes ensaios clíni- tive Diabetes Study (UKPDS), o atenolol Os bloqueadores dos canais de cálcio
cos, o Ibersartan Diabetic Nephropathy e o captopril se mostraram igualmente (BCCs) são bastante eficazes no que se
Trial (IDNT) e o Reduction of Endpoints in eficientes quanto à proteção contra o de- refere à redução da pressão arterial e não
Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus senvolvimento de complicações micro e provocam alterações no metabolismo de
with the Angiotensin II Antagonist Losar- macrovasculares do diabetes16, embora se lípidios ou carboidratos. Isso se aplica tan-
tan (RENAAL), demonstraram evidente saiba que o protocolo utilizado não confe- to aos diidropiridínicos quanto aos não
94

95. 2009 Diretrizes SBD
diidropiridínicos (diltiazem e verapamil), taxa de insuficiência cardíaca em pacien- baixos que os usuais para se obter
embora se tenha de determinar seus efei- tes diabéticos e em não diabéticos. máxima proteção contra o desenvol-
tos no longo prazo quanto à progressão vimento de doenças cardiovasculares
da nefropatia diabética20. Betabloqueadores e a progressão de nefropatia diabéti-
Certa preocupação quanto ao uso ca26-28. Os resultados do estudo HOT
de BCC da classe dos diidropiridínicos Embora haja certa preocupação relati- sugerem que níveis de pressão arterial
em pacientes diabéticos surgiu após va à possibilidade de mascarar episódios diastólica (PAD) abaixo de 80 mmHg
a realização de dois ensaios clínicos, o de hipoglicemia, exacerbar a doença vas- se associam à maior proteção cardio-
Appropriate Blood Pressure Control in cular periférica ou piorar o controle glicê- vascular em pacientes diabéticos, de-
Diabetes Trial (ABCD) e o Fosinopril ver- mico, os betabloqueadores constituem vendo ser o objetivo a se atingir nes-
sus Amlodipine Cardiovascular Events agentes eficazes para tratar hipertensão ses pacientes23. Assim, deve-se obter
Trial (FACET), que sugeriram aumento em pacientes diabéticos. No UKPDS, que níveis de pressão arterial inferiores a
de complicações cardiovasculares com o incluía pacientes com DM2, o atenolol se 130/80 mmHg em todos os indivídu-
uso de nisoldipina e anlodipina quando mostrou tão eficiente quanto o captopril os com diabetes4,23,29-32 , enquanto o
comparadas a um IECA21,22. Entretanto, no que diz respeito à redução da pressão objetivo pressórico em pacientes com
acredita-se que as diferenças observadas arterial e à proteção contra o desenvol- insuficiência renal e proteinúria acima
entre essas duas classes de agentes anti- vimento de doença microvascular4. No de 1 a 2 g/dia deve se aproximar de
hipertensivos tenham ocorrido em razão estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de 120/75 mmHg33.
de maiores benefícios decorrentes do pacientes diabéticos, o uso de losartana
uso de IECAs, e não de malefícios causa- resultou em maior proteção cardiovas- Recomendações
dos pela utilização de BCCs. De fato, dois cular quando comparado ao de ateno-
outros ensaios clínicos de maior impor- lol15. Havendo necessidade de utilizar A combinação de vários agentes
tância, o Hypertension Optimal Treat- um betabloqueador, o carvedilol poderia anti-hipertensivos, na maioria das ve-
ment (HOT)23 e o Systolic Hypertension ser considerado a droga de escolha. Os zes um diurético e um IECA ou AAII,
in Europe (SYST-EUR)24 , não demonstra- resultados do ensaio Glycemic Effects in é necessária a praticamente todos os
ram evidências de efeitos deletérios de- Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol pacientes com hipertensão e diabetes
correntes do uso de um diidropiridínico Comparison in Hypertensives (GEMINI) para se alcançar os objetivos relativos
de longa duração em pacientes diabéti- mostraram que comparado ao metopro- aos níveis pressóricos. Medicamentos
cos. Além disso, no ALLHAT, que avaliou lol, o uso de carvedilol se associou a maio- anti-hipertensivos usualmente utili-
também pacientes diabéticos, o grupo res benefícios quanto ao controle glicêmi- zados em combinação normalizam
que foi tratado com anlodipina apresen- co e à redução da albuminúria25. os níveis de pressão arterial em mais
tou taxas de mortalidade coronariana e de 80% dos pacientes4,23. Pessoas dia-
infarto do miocárdio similares às obser- Objetivos do tratamento béticas com pressão arterial de 130 a
vadas nos grupos em uso de clortalido- anti-hipertensivo 139/80 a 89 mmHg, em geral, reque-
na ou lisinopril7. Entretanto, quando se rem também medicação anti-hiper-
efetuou a comparação com clortalidona, As evidências indicam que é ne- tensiva para atingir os níveis pressóri-
o uso da anlodipina se associou à maior cessário atingir níveis pressóricos mais cos recomendados.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O tratamento da hipertensão arterial é importante aos pacientes diabéticos, tanto para prevenir a
A
doença cardiovascular quanto para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética.
Por serem os diabéticos pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, recomenda-se que
a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver A
proteinúria superior a 1 g/24 h.
95

96. Diretrizes SBD 2009
Continuação -Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabéticos e, na maioria das ve-
A
zes, dois ou três deles precisam ser associados para se atingir os objetivos.
Existem vantagens na inclusão de IECAs ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema terapêuti-
co, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminúria como para impedir a progressão das doen- A
ças renal e cardiovascular.
Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldostero-
A
na é comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progressão da doença renal.
A redução da excreção de proteínas é crucial para a proteção renal e requer controle rígido da pressão
arterial e utilização de doses máximas dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
A
algumas vezes em combinação, para obter o máximo efeito antiproteinúrico, mesmo em pacientes nor-
motensos ou com pressão arterial controlada.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências intervention in patients with type 2 9. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf
diabetes mellitus and microalbuminu- B, et al. Ramipril and the development
1. Prisant LM, Louard RJ. Contro- ria: the Steno type 2 randomised study. of diabetes. JAMA. 2001;286:1882.
versies surrounding the treatment of Lancet. 1999;353:617.
the hypertensive patient with diabe- 10. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke
tes. Curr Hypertens Rep. 1999;1:512. 6. The Sixth Report of the Joint WR, et al. Renoprotective effect of the an-
National Committee on prevention, giotensinreceptor antagonist irbesartan
2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich detection, evaluation, and treatment in patients with nephropathy due to type
ED. Diabetes, hypertension and cardio- of high blood pressure. Arch Intern 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851.
vascular disease: an update. Hyperten- Med. 1997;157:2413.
sion. 2001;37:1053. 11. Heart Outcomes Prevention Eva-
7. ALLHAT Officers and Coordina- luation (HOPE) Study Investigators. Effects of
3. Mogensen CE, Hansen KW, Pe- tors for the ALLHAT Collaborative Rese- ramipril on cardiovascular and microvascu-
dersen MM, Christensen CK. Renal factors arch Group. Major outcomes in high-risk lar outcomes in people with diabetes melli-
influencing blood pressure threshold and hypertensive patients randomized to an- tus: results of the HOPE study and MICRO-
choice of treatment for hypertension in giotensin-converting enzyme inhibitor HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253.
IDDM. Diabetes Care. 1991; 14(suppl. 4):13. or calcium channel blocker vs diuretic:
the Antihypertensive and Lipid-Lowe- 12. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke
4. UK Prospective Diabetes Stu- ring Treatment to Prevent Heart Attack WR, et al. Renoprotective effect of the an-
dy Group. Tight blood pressure control Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981. giotensinreceptor antagonist irbesartan
and risk of macrovascular and micro- in patients with nephropathy due to type
vascular complications in type 2 diabe- 8. Morris AD, Boyle DIR, Mc- 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851.
tes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703. Mahon AD, et al. ACE inhibitor use is
associated with hospitalization for 13. Brenner BM, Cooper ME, de
5. Gaede P, Vedel P, Parving HH, severe hypoglycemia in patients with Zeeuw D, et al. Effects of losartan on
Pedersen O. Intensified multifactorial diabetes. Diabetes Care. 1997;20:1363. renal and cardiovascular outcomes in
96

97. 2009 Diretrizes SBD
patients with type 2 diabetes and ne- 20. Birkenhager WH, Staessen JA. 27. Schrier RW, Estacio RO, Esler A,
phropathy. N Engl J Med. 2001;345:861. Treatment of diabetic patients with Mehler P. Effects of aggressive blood
hypertension. Curr Hypertens Rep. pressure control in normotensive type
14. Dahlof B, Devereux RB, Kjeld- 1999;1:225. 2 diabetic patients on albuminuria,
sen SE, et al. Cardiovascular morbidity retinopathy and strokes. Kidney Int.
and mortality in the Losartan Interven- 21. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, 2002; 61:1086.
tion for Endpoint reduction in hyper- et al. The effect of nisoldipine as com-
tension study (LIFE): a randomised trial pared with enalapril on cardiovascular 28. UK Prospective Diabetes Study
against atenolol. Lancet. 2002;359:995. outcomes in patients with noninsulin- Group. Cost effectiveness analysis of
dependent diabetes and hypertension. improved blood pressure control in
15. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof N Engl J Med. 1998;338:645. hypertensive patients with type 2 dia-
B, et al. Cardiovascular morbidity and betes: UKPDS 40. BMJ. 1998;317:720.
mortality in patients with diabetes in 22. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et
the Losartan Intervention for Endpoint al. Outcome results of the Fosinopril 29. Chobanian AV, Bakris GL, Black
reduction in hypertension study (LIFE): vs. Anlodipine Cardiovascular Events HR, Cushman WC. The Seventh Report
a randomised trial against atenolol. Trial (FACET) in patients with hyper- of the Joint National Committee on
Lancet. 2002;359:1004. tension and NIDDM. Diabetes Care. Prevention, Detection, Evaluation, and
1998;21:597. Treatment of High Blood Pressure: the
16. Efficacy of atenolol and capto- JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560.
pril in reducing risk of macrovascular and 23. Hansson L, Zanchetti A, Car-
microvascular complications in type 2 ruthers SG, et al. for the HOT Study 30. Elliott WJ, Weir DR, Black HR.
diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Dia- Group. Effects of intensive blood-pres- Cost-effectiveness of the lower tre-
betes Study Group. BMJ. 1998;317:713. sure lowering and low-dose aspirin in atment goal (of JNC VI) for diabetic
patients with hypertension: principal hypertensive patients. Joint National
17. Mogensen CE, Neldam S, Tikka- results of the Hypertension Optimal Committee on Prevention, Detection,
nen I, et al. Randomised controlled trial Treatment (HOT) randomised trial. Lan- Evaluation and Treatment of High
of dual blockade of renin-angiotensin cet. 1998;351:1755. Blood Pressure. Arch Intern Med.
system in patients with hypertension, 2000;160:1277.
microalbuminuria and non-insulin 24. Tuomilehto J, Rastenyte R, Bi-
dependent diabetes: the candesar- rkenhager WH, et al. Effects of calcium- 31. Mogensen CE. New treatment
tan and lisinopril microalbuminuria channel blockade in older patients guidelines for a patient with diabe-
(CALM) study. BMJ. 2000; 321:1440. with diabetes and systolic hyperten- tes and hypertension. J Hypertens.
sion. N Engl J Med. 1999;340:677. 2003;21(suppl. 1):S25.
18. Mann JF, Schmieder RE, McQue-
en M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, 25. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, 32. Zanchetti A, Ruilope LM. An-
et al. Renal outcomes with telmisar- et al. Metabolic effects of carvedilol vs. tihypertensive treatment in patients
tan, ramipril, or both, in people at high metoprolol in patients with type 2 dia- with type-2 diabetes mellitus: what gui-
vascular risk (the ONTARGET study): betes mellitus and hypertension: a ran- dance from recent controlled randomi-
a multicentre, randomised, double- domized controlled trial. JAMA. 2004; zed trials? J Hypertens. 2002;20:2099.
blind, controlled trial. Lancet. 2008 Aug 292:2227.
16;372(9638):547-53. 33. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Bu-
26. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson ckalew VM, et al. Achievement and
19. Parving HH, Persson F, Lewis JB, C. The evidence base for tight blood safety of a low blood pressure goal in
et al. Aliskiren combined with losartan pressure control in the management chronic renal disease. The Modification
in type 2 diabetes and nephropathy. N of type 2 diabetes mellitus. Ann Intern of Diet in Renal Disease Study Group.
Engl J Med. 2008;358:2433. Med. 2003;138:587. Hypertension. 1997;29:641.
97

98. Diretrizes SBD 2009
Tratamento da dislipidemia associada
ao diabetes mellitus
Prevalência de dislipidemia em diabetes do tipo 2
Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) estão sujeitos a duas a quatro vezes mais
risco para doenças cardiovasculares (DCVs) quando comparados a não diabé-
ticos. A doença aterosclerótica, que compreende doença arterial coronariana
(DAC), doença vascular periférica (DVP) e doença cerebrovascular, é responsável
por três em cada quatro mortes entre pessoas diabéticas tipo 2. As DCVs são res-
ponsáveis por 75% das mortes de indivíduos com DM2, 50% das quais por DAC.
Pacientes com DM2 são frequentemente portadores de uma série de fatores de
risco para doenças aterotrombóticas, entre os quais a dislipidemia provavelmente
exerça o papel mais importante. O perfil lipídico mais comum nesses pacientes con-
siste em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C).
A concentração média do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) não
apresenta diferenças quantitativas quando comparada à de pacientes não diabéti-
cos, no entanto, do ponto de vista qualitativo, se distingue por perfil de elevada ate-
rogenicidade pela maior proporção de partículas pequenas e densas da LDL.
Estudos clínicos de redução lipídica em pacientes diabéticos
Dois estudos recentes têm sugerido que a terapia com estatina pode ser apropria-
da a indivíduos diabéticos: o Heart Protection Study (HPS)1 e o Collaborative Atorvasta-
tin Diabetes Study (CARDS)2. O HPS envolveu pouco mais de 5.960 indivíduos acima de
40 anos, apresentando níveis de colesterol total superiores a 135 mg/dl. Em pacientes
que utilizaram 40 mg/dia de sinvastatina, houve redução de 22% na taxa de eventos
vasculares maiores quando comparada à do grupo placebo, com significância esta-
tística. Essa redução ocorreu em todos os pacientes diabéticos do grupo em uso de
sinvastatina, mesmo naqueles com LDL-C basal inferior a 116 mg/dl e/ou sem doença
vascular identificada. Já o CARDS envolveu pouco mais de 2.830 indivíduos diabéticos
entre 40 e 75 anos de idade e sem história de DCV, com níveis de LDL-C inferiores a
160 mg/dl e triglicérides (TGs) inferiores a 600 mg/dl, além de pelo menos um dos
seguintes quadros: retinopatia, albuminúria, tabagismo ou hipertensão. Esse estudo
comparou a redução de eventos macrovasculares em pessoas diabéticas que utiliza-
vam atorvastatina 10 mg/dia versus placebo. Antecipou-se o término desse estudo em
dois anos, uma vez que os pacientes em uso da atorvastatina com seguimento médio
de 3,9 anos já apresentavam diminuição de 37% em eventos cardiovasculares maiores
em relação ao grupo placebo, diferença estatisticamente significativa. Vários outros es-
tudos clínicos que utilizaram estatinas têm demonstrado reduções pronunciadas nos
eventos macrovasculares.
98

99. 2009 Diretrizes SBD
No tocante aos fibratos, dois es- pacientes sem doença cardíaca, pode-se re- No tocante à hipertrigliceridemia, per-
tudos se destacam na população dia- alizar essa avaliação a cada três a seis meses. da de peso, atividade física regular, redu-
bética. Um deles é o Veterans Affairs Uma vez atingidos os níveis desejados de li- ção da ingesta de carboidratos e consumo
High-Density Lipoprotein Choleste- pídios séricos, recomenda-se analisar o perfil de álcool, além da diminuição de consumo
rol Intervention Trial (VA-HIT) 3. Nele, lipídico a cada seis a 12 meses. Segundo a So- de gorduras saturadas e maior uso de gor-
o uso de genfibrosil associou-se à ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)7, o perfil duras monoinsaturadas, devem compor a
significativa diminuição de 24% dos lipídico alvo para a população diabética adul- terapia inicial. Em casos de hipertrigliceri-
eventos macrovasculares em pa- ta é composto de colesterol total inferior a demia intensa (TGs superiores a 100 mg/
cientes diabéticos sem DCV prévia, 200 mg/dl, LDL-C inferior a 100 mg/dl, HDL-C dl), a redução da gordura em associação
baixo HDL-C (menos de 40 mg/dl) e superior a 45 mg/dl e TG inferior a 150 mg/dl. com terapia farmacológica é essencial para
discreta hipertrigliceridemia. Segundo recomendações da Ame- diminuir o risco de pancreatite. Controle
rican Diabetes Association (ADA)8, a glicêmico rigoroso pode reduzir os níveis
Modificação das lipopro- ordem de prioridades para o trata- de TGs. Depois de atingir o alvo glicêmico
teínas por meio de trata- mento da dislipidemia diabética é: adequado e sem o controle efetivo dos
mento não farmacológico – redução do LDL-C; TGs, pode-se considerar o uso de fármacos.
– elevação do HDL-C; Em indivíduos com TGs entre 200 e 400
Embora existam poucas pes- – diminuição dos TGs; mg/dl, a decisão de se administrar farma-
quisas clínicas, estudos observa- – controle de hiperlipidemia coterapia dependerá do julgamento do clí-
cionais sugerem que pacientes combinada. nico. Altas doses de estatinas têm apenas
que consomem dietas saudáveis e No tocante ao LDL-C, as estatinas são moderada capacidade de reduzir TGs. Para
realizam atividade física sistemáti- os medicamentos eleitos. De acordo com aqueles com TGs superiores a 400 mg/dl,
ca apresentam menor perspectiva a ADA8 e o III National Cholesterol Educa- recomenda-se seu controle em vista do ris-
para eventos cardiovasculares 4,5 . tion Program (NCEP)9, deve-se iniciar tera- co de pancreatite. Os medicamentos mais
Perda de peso e incremento de pia farmacológica após implementar mo- potentes e, portanto, recomendados são
exercícios físicos levarão a redu- dificação comportamental. Entretanto, fibratos e ácido nicotínico.
ção de TGs e elevação do HDL-C. em pacientes diabéticos com DCV clínica No caso de HDL-C, é tarefa difícil
No plano alimentar, deve-se e LDL-C superior a 100 mg/dl, deve-se elevá-lo sem intervenção farmacoló-
reduzir a ingesta de gordura sa- iniciar terapia farmacológica concomitan- gica. Modificações comportamentais,
turada e recomendar o uso de temente à comportamental. Para pacien- como perda de peso, suspensão do ci-
hidratos de carbono ou gordura tes diabéticos sem DCV prévia, deve-se garro e incremento de atividades físi-
monoinsaturada como compen- instituir abordagem farmacológica se o cas, podem aumentar o HDL-C. Pode-
sação. Evidências sugerem que LDL-C no basal estiver acima de 130 mg/ se utilizar ácido nicotínico e fibratos,
a modificação comportamental dl ou caso não se atinja o objetivo do tra- uma vez que incrementam significati-
(plano alimentar e atividade físi- tamento (LDL-C inferior a 100 mg/dl) com vamente os níveis de HDL-C.
ca regular) adequada máxima re- o tratamento não farmacológico. Após o Em alguns casos, a terapia li-
duz o LDL-C em 15 a 25 mg/dl 6 . estudo CARDS2, houve modificação no pídica pode ser combinada. Dis-
algoritmo estabelecido pela ADA10, pos- ponibilizam-se várias opções, tais
Objetivos de tratamento tulando-se as seguintes recomendações: como estatinas mais fibratos, es-
para controle das lipo- – indivíduos com diabetes sem tatinas mais ácido nicotínico etc.,
proteínas e fármacos a ser DCV: permanece o objetivo primá- as quais podem desencadear mio-
utilizados rio de LDL-C inferior a 100 mg/dl; site, embora o risco seja pequeno.
– pessoas diabéticas com DCV
Após a introdução de medidas terapêu- prévia: o objetivo do LDL-C per- Agentes redutores de lipídios
ticas, deve-se avaliar o perfil lipídico a inter- manece inferior a 100 mg/dl, ten-
valos mensais em pacientes com DCV até do- se a opção de alvo terapêuti- A escolha da estatina depen-
se obter os níveis desejados de lipídios. Em co de LDL-C inferior a 70 mg/dl. de do julgamento do clínico, bem
99

100. Diretrizes SBD 2009
como de sua capacidade de levar o Recomendações objetivo primário é LDL-C inferior a
paciente diabético a níveis adequa- 100 mg/dl (A).
dos de LDL-C. Deve-se destacar que Screening • Em pacientes diabéticos com
altas doses de estatinas têm capa- menos de 40 anos e sem DCV, mas
cidade moderada de reduzir os TGs, Pacientes diabéticos adultos de- com maior risco (presença de ou-
diminuindo com isso a necessidade vem avaliar alterações lipídicas ao tros fatores de risco para DCV ou
de se instituir terapia combinada. diagnóstico e, a partir daí, anual- longa duração de diabetes), o obje-
Mudanças na terapia devem se mente. Caso seja necessário, pode- tivo primário é manter LDL-C infe-
basear em seguimento laboratorial se avaliar com maior frequência até rior a 100 mg/dl (B).
entre quatro e 12 semanas após ini- se atingir os alvos lipídicos (E)4. • Deve-se tratar pacientes diabéti-
ciada a terapia. cos com DCV prévia com estatina (A).
Recomendações de tratamento e • Alvos menores para LDL-C (in-
Tratamento de paciente alvos lipídicos feriores a 70 mg/dl), ao se utilizar
adulto com diabetes do tipo 1 altas doses de estatina, são uma op-
• Estabelecer modificações com- ção a pacientes diabéticos com DCV
Adultos diabéticos tipo 1 com portamentais, tais como redução de prévia, portanto de alto risco (B).
bom controle glicêmico tendem ingesta de gordura saturada e co- • TGs inferiores a 150 mg/dl e
a ter níveis normais de lipoprote- lesterol, implemento de atividade HDL superior a 40 mg/dl devem ser
ínas, a menos que estejam obesos física sistemática, abandono do ta- os alvos terapêuticos recomenda-
ou com sobrepeso; nesse caso, pas- bagismo, perda de peso (se indica- dos (B) 2.
sarão a ter perfil lipídico similar ao da). Essas medidas se acompanham • Redução de TGs e elevação de
de pacientes com DM2. O perfil li- de melhora do perfil lipídico (A). HDL-C com fibratos associam-se à
pídico pode ser anormal, entretan- • Pacientes que não atingirem diminuição de eventos cardiovas-
to não se conhecem os efeitos em perfil lipídico adequado com as culares em pacientes com DCV, bai-
relação à DCV. Esses pacientes de- mudanças comportamentais de- xo HDL-C e LDL-C quase normal (A).
vem manter como meta LDL-C in- vem utilizar tratamento farmacoló- • Terapia combinada de estatinas
ferior a 100 mg/dl. Controle glicê- gico (A) 1. mais fibratos ou estatinas mais ácido
mico adequado é mais importante • Para pacientes diabéticos com nicotínico pode ser necessária para
no adulto diabético tipo 1 que no mais de 40 anos e sem DCV, com atingir alvo lipídico, embora não exis-
de tipo 2, no tocante à redução de LDL-C superior a 130 mg/dl, reco- tam estudos clínicos que comprovem
risco para DCV. menda-se terapia com estatina. O sua eficácia na redução de DCV (E)4.
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão
mendação
Diabéticos adultos devem avaliar alterações lipídicas ao diagnóstico e a partir daí anualmente. Caso seja necessário, ava-
E
liar com maior frequência até se atingirem os alvos lipídicos.
Estabelecer modificações comportamentais. Essas medidas se acompanham de melhora do perfil lipídico. A
Pacientes que não atingirem o perfil lipídico adequado com as mudanças comportamentais devem utilizar o tratamento farmacológico. A
A diabéticos com menos de 40 anos e sem DCV, com LDL-C maior que 130 mg/dl, a terapia com estatina é recomendada.
A
O objetivo primário é LDL-C inferior a 100 mg/dl.
A diabéticos com menos de 40 anos e sem DCV, na presença de outros fatores de risco para DCV ou longa duração de dia-
B
betes, o objetivo primário é manter LDL-C menor que 100 mg/dl.
100

101. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Grau de reco-
Conclusão
mendação
Diabéticos com DCV prévia devem ser tratados com estatina. A
Alvos menores para o LDL-C (menos de 70 mg/dl) usando altas doses de estatina são uma opção aos pacientes diabéticos
B
com DCV prévia, portanto de alto risco.
TGs inferiores a 150 mg e HDL superiores a 40 mg/dl devem ser os alvos terapêuticos recomendados. B
Redução de TGs e elevação de HDL-C com fibratos estão associadas à diminuição de eventos CVs em pacientes com DCV,
A
baixo HDL-C e LDL-C quase normal.
Terapia combinada de estatinas com outros hipolipemiantes pode ser necessária para se atingir alvo lipídico, embora não
E
existam estudos clínicos que comprovem sua eficácia na redução de DCV.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências High-Density Lipoprotein Cholesterol Consenso Brasileiro sobre Diabetes
Intervention Trial Study Group. N Engl 2002: diagnóstico e classificação do
1. Heart Protection Study Collabo- J Med. 1999;341:410-8. diabetes melito e tratamento do dia-
rative Group: MRC/BHF Heart Protec- betes melito do tipo 2. Rio de Janeiro:
tion Study of cholesterol-lowering with 4. American Diabetes Association. Diagraphic, 2003. p. 53.
simvastatin in 5,963 people with diabe- Nutrition principles and recommenda-
tes: a randomised placebo controlled tions in diabetes (position statement). 8. American Diabetes Association.
trial. Lancet. 2003;361:2005-16. Diabetes Care. 2004;27(suppl. 1):S36- Detection and management of lipid
S46. disorders in diabetes (consensus state-
2. Colhoun HM, Betteridge DJ, Dur- ment). Diabetes Care. 1993;16:828-34.
rington PN, Hitman GA, Neil HA, Livin- 5. American Diabetes Association.
gstone SJ, et al., CARDS investigators. Physical activity/exercise and diabetes 9. NCEP Expert Panel on Detec-
Primary prevention of cardiovascular (position statement). Diabetes Care. tion, Evaluation and Treatment of High
disease with atorvastatin in type 2 dia- 2004;27:S58-S62. Blood Cholesterol in Adults. Executive
betes in the Collaborative Atorvastatin Summary of the Third Report of the Na-
Diabetes Study (CARDS): multicentre 6. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, tional Cholesterol Education Program
randomised placebo-controlled trial. Fletcher G, Greenland P, Hiratzka LF, et (NCEP) Expert Panel on Detection, Eva-
Lancet. 2004;364(9435):685-96. al. When to start cholesterol-lowering luation and Treatment of High Blood
therapy in patients with coronary he- Cholesterol in Adults (Adult Treatment
3. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, art disease: a statement for healthcare Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
Fye CL, Anderson JW, Elam MB, et al. professionals from the American Heart
Genfibrozil for the secondary preven- Association task force on risk reduc- 10. American Diabetes Association.
tion of coronary heart disease in men tion. Circulation. 1997;95: 1683-5. Physical summary of revisions for the
with low levels of high-density lipo- 2005 clinical practice recommenda-
protein cholesterol: Veterans Affairs 7. Sociedade Brasileira de Diabetes. tions. Diabetes Care. 2005;28:S3.
101

102. Diretrizes SBD 2009
Uso de antiagregantes plaquetários no
tratamento do diabetes mellitus
Embora o diabetes seja um distúrbio metabólico, atualmente tambem é consi-
derado uma doença vascular. Trata-se, portanto, de uma síndrome dismetabólica
cardiovascular (A)1. A doença arterial coronariana (DAC) é causa importante de óbi-
to nos Estados Unidos e o diabetes
ocupa lugar de destaque, visto que em cerca de 25% dos pacientes diabéticos
a primeira manifestação de DAC é infarto de miocárdio (IM) ou morte súbita (A)2.
Quando ocorre o primeiro infarto, a sobrevida nos indivíduos diabéticos é bem
menor. O diabetes é, pois, um equivalente da DAC, pois confere alto risco para
novo evento coronariano, dentro de dez anos, em razão da frequente associação
com os múltiplos fatores de riscos cardiovasculares.
Além de incapacitação e morte prematura, pelas complicações decorrentes
de aterosclerose e trombose vascular, a doença cardiovascular (DCV) no pacien-
te diabético cursa com hospitalização mais prolongada. Indivíduos com diabetes
dos tipos 1 e 2, homens ou mulheres, têm risco aumentado de duas a quatro ve-
zes para DAC, acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAP)
(A)3. A presença de DAP sintomática é um marcador para doença aterosclerótica
sistêmica e para eventos coronarianos e cerebrovasculares. A prevalência de DAP
nos pacientes diabéticos em comparação com os não diabéticos é muito alta, e
no idoso é ainda maior. O risco aumentado de complicações cardiovasculares no
indivíduo diabético não só é independente de outros fatores de risco, como hiper-
tensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo etc., mas até é somatório (A)4. Os vários
sistemas que mantêm a homeostase, decorrente de um equilíbrio normal, asse-
gurando uma delicada estabilidade entre fatores pró-trombóticos e mecanismos
fibrinolíticos, rompem-se no diabetes, atingindo a integridade e a funcionalidade
dos vasos, favorecendo um acentuado estado pró-trombótico e levando à trom-
bose vascular (A)5. A agregação espontânea das plaquetas (AEP) está ausente, ou
raramente é observada em indivíduos sadios, enquanto está presente em adultos
com angina instável, infarto do miocárdio, diabetes, dislipidemia, estresse emocio-
nal e em exercícios físicos extenuantes. A aterosclerose acelerada observada nas
pessoas diabéticas é atribuída, em parte, à hiper-reatividade de plaquetas (B)6.
Tratamento
Vários ensaios clínicos têm demonstrado forte evidência da importância do
tratamento precoce e agressivo dos múltiplos fatores de risco das DCVs, a fim de
reduzir significativamente a morbidade e mortalidade de pacientes diabéticos.
Além de um tratamento intensivo, visando à melhoria do estado glicêmico,
da pressão arterial e dos lipídios, recomenda-se o uso de medicamentos que blo-
102

103. 2009 Diretrizes SBD
queiam a agregação plaquetária. Vários homens e mulheres, com cerca de 48% queles com diabetes e 56% dos não
agentes antiplaquetários avaliados são de história positiva para DCV, revelou diabéticos usaram aspirina.
capazes de atuar no estado pró-trom- queda de 9,1% de eventos cardiovas- Após cinco anos de seguimento,
bótico, tanto na prevenção primária culares nos usuários de aspirina e de verificou-se que os benefícios dos tra-
como na secundária. Entretanto, me- 12,3% nos de placebo. Nesse estudo tados com aspirina mostrou-se maior
nos da metade dos pacientes diabéti- randomizado, controlado com placebo em relação aos dos não tratados nos
cos vem tirando proveito do emprego e com duração de cinco anos, empre- seguintes percentuais: em relação à
dos antiagregantes plaquetários, como gou-se aspirina na dose de 650 mg dia- mortalidade entre os pacientes diabé-
se tem recomendado. riamente. Desses pacientes, 30% eram ticos e não diabéticos tratados com as-
Segundo vários pesquisadores, ge- diabéticos do tipo 1, 84% estavam em pirina, foi, respectivamente, de 10,9%
ralmente se aceita que as plaquetas, uso de insulina e 83% tinham diabetes versus 15,9%. Levando-se em conta to-
nos indivíduos diabéticos, desempe- com duração superior a dez anos. Os das as causas de morte, o percentual foi
nham importante papel, pois são hiper- exames laboratoriais revelaram hemo- de 18,4% e 26,2%, respectivamente. Os
sensíveis in vitro aos agentes agregan- globina glicada acima de 10% em 42% autores concluíram que a significativa
tes. O mecanismo mais importante é o dos pacientes e 36% com níveis de co- redução de morte verificada nos cardí-
aumento da produção de tromboxano lesterol maior que 240 mg/dl (B)9. acos e nos pacientes diabéticos do tipo
A2 (TXA2), que atua como poderoso Outro estudo importante em que 2 com DAC se relaciona ao emprego da
agregante plaquetário e vasoconstri- se empregou a aspirina foi o Antipla- aspirina. Os vários autores dos ensaios
tor. Alguns desses antiagregantes têm telet Trialist Collaboration (APT). Reali- clínicos realizados em larga escala em
sido usados para bloquear a síntese de zou-se esse estudo com metanálise em pessoas com diabetes mantêm o pon-
TXA2, e entre eles se destacam a aspi- homens e mulheres que tiveram IM, to de vista de que a terapia com aspiri-
rina, a ticlopidina e o clopidogrel (D)7. AVC, ataque isquêmico transitório ou na em baixas doses, caso não haja con-
história de DCV (cirurgia vascular, an- traindicações, deve ser prescrita como
Aspirina gioplastia, angina etc.). uma estratégia a ser seguida tanto na
A redução de eventos vasculares foi prevenção secundária como na primá-
Alguns estudos avaliaram a eficácia de 25% em homens e mulheres, e não ria em indivíduos que apresentam alto
da aspirina, em eventos cardiovascula- menos importante foi a diminuição do risco para eventos cardiovasculares
res, em indivíduos assintomáticos sem risco em pessoas diabéticas em com- (B)11.
história prévia de doença vascular. O paração com as não diabéticas. Nesse A Associação Americana de Diabe-
estudo randomizado para prevenção estudo, a dose de aspirina empregada tes (ADA), em sua position statement
primária US Physician Health Study, variou entre 75 e 325 mg diariamente, sobre a terapia com aspirina, mostra-
que incluiu médicos com e sem diabe- cuja eficácia foi igual à de altas doses se de acordo com muitos estudos,
tes, teve como objetivo a prevenção (B)10. Num outro estudo randomiza- entre eles os citados anteriormente,
primária. No grupo dos pacientes não do, o Hypertension Optimal Treatment reafirmando que a aspirina bloqueia
diabéticos, revelou redução de 44% no (HOT), o emprego de aspirina em hi- a síntese do tromboxano e deve ser
risco de IM com o emprego de baixas pertensos confirma os achados do APT. usada como estratégia nas prevenções
doses de aspirina (325 mg em dias al- No estudo HOT, que incluiu indivíduos primária e secundária dos eventos car-
ternados) em comparação com o gru- diabéticos, a aspirina reduziu significa- diovasculares em indivíduos não dia-
po placebo. No subgrupo dos médicos tivamente os eventos cardiovasculares béticos e diabéticos. De acordo com os
diabéticos, houve redução de 4% nos em 15% e o IM em 36% (B)10. autores dos estudos colaborativos, de-
tratados com aspirina versus 10,1% no Em um longo estudo, o Bezafibrate ve-se prescrever baixas doses de aspiri-
subgrupo placebo (B)8. Infarction Prevention (BIP), compara- na na prevenção secundária, caso não
O Early Treatment Diabetic Retino- ram-se os efeitos do tratamento com haja contraindicações, e também na
pathy Study (ETDRS), direcionado a aspirina em 2.368 pacientes diabéticos prevenção primária em indivíduos com
prevenções primária e secundária nos do tipo 2 com doença coronariana com alto risco de eventos cardiovasculares
indivíduos diabéticos tipos 1 e 2 entre 8.586 não diabéticos. Cerca de 52% da- (acima de 40 anos ou com fatores de
103

104. Diretrizes SBD 2009
risco para doenças cardiovasculares) – o benefício da aspirina é maior Confirmaram, também, que o risco
(D)12. A posição da ADA está resumida entre aqueles com alto risco (indivídu- de hemorragia gastrointestinal, pelo
nos seguintes tópicos: os acima de 65 anos, com hipertensão uso da aspirina, torna-se relevante com
– apesar das provas da eficácia da diastólica ou diabetes). Estudos com o aumento da idade e o uso contínuo
aspirina, esta ainda é subutilizada em controle mostraram que o uso de uma do medicamento.
pacientes com diabetes; a seis aspirinas por semana se associa Em casos de contraindicação do
– riscos da terapia: os maiores ris- à redução de risco de IM em mulheres; uso da aspirina, pode-se experimentar
cos com o uso da aspirina são agres- – o uso de aspirina como preven- outros antiplaquetários, como os des-
são à mucosa gástrica e hemorragia ção primária é recomendado a homens critos a seguir.
gastrointestinal. A aspirina aumenta o ou mulheres com diabetes do tipo 1,
risco de sangramento mesmo em bai- com risco cardiovascular aumentado, Ticlopidina (Plaquetar®, Ticlid®, Ticlopidina®)
xa dose. A desintegração entérica não inclusive aqueles acima de 40 anos de
reduz o risco. Sangramentos menores idade ou com fatores de riscos adicio- Bloqueia o difosfato de adenosina
(epistaxes etc.) támbém se encontram nais, como história familiar de DCV, (adenosine diphosphate [ADP]), que
aumentados. Os riscos não dependem hipertensão, tabagismo, dislipidemia e induz à agregação plaquetária. Na me-
da dosagem; albuminúria; tanálise do estudo APT, verificou-se
– as contraindicações incluem aler- – não se deve recomendar terapia que com a ticlopidina houve redução
gia, tendência a hemorragias, terapia com aspirina a pacientes com menos significativa em eventos vasculares. Em
anticoagulante, sangramento gastroin- de 21 anos (aumento de risco de sín- comparação à aspirina, não ficou claro
testinal recente e doença hepática em drome de Reye). que ela seja superior ou inferior quanto
atividade; Recentemente, Belch et al., mem- a seus efeitos. Como eventos colaterais
– o ETDRS estabelece que a aspiri- bros do Royal College of Physicians de gastrointestinais, contam-se dispepsia,
na não se associou a aumento de risco Edimburgo, publicaram os resultados do flatulência, náuseas e vômitos, que são
para hemorragia de vítreo ou retina; estudo Prevention of Progression of Ar- leves e controláveis. O maior inconve-
– a aspirina em baixas doses não terial Disease and Diabetes (POPADAD) niente da ticlopidina é o risco de neu-
exerce efeito significativo sobre a fun- sobre o uso da aspirina em pacientes tropenia, o que obriga controle peri-
ção renal ou a pressão arterial; com diabetes (DM) e doença arterial pe- ódico pelo hemograma. A dose mais
– visto que as plaquetas são alta- riférica (DAP) assintomática (A)13. usada é de 250 mg, duas vezes ao dia.
mente sensíveis à ação da aspirina, bai- O estudo multicêntrico, randomi-
xas doses, como 75 mg, são tão efetivas zado e duplo-cego avaliou a eficácia e Clopidogrel (Plavix®, lscovert®)
quanto as altas para inibir a síntese de segurança da aspirina – 100 mg – com-
tromboxano. Quando o turnover das parada com placebo. É considerado o substituto da aspiri-
plaquetas é rápido, como é o caso da Participaram do estudo 16 cen- na em caso de alergia. Bloqueia a ativa-
doença vascular no paciente diabético, tros e foram incluídos 1.276 pacientes ção das plaquetas pelo ADP (mediante
a concentração plasmática da aspirina com diabetes dos tipos 1 e 2, adultos, inibição da ligação dos agonistas pelos
teoricamente promove uma constante de ambos os sexos e com idade de 40 receptores das plaquetas), que induz
supressão da síntese de tromboxano; anos ou mais. a agregação plaquetária. No estudo
– não há evidências de que a com- A duração da pesquisa foi de 6,7 Clopidogrel versus Aspirin in Patients
binação da aspirina com outros an- anos. Os autores concluíram que não at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE)
tiagregantes plaquetários seja mais houve evidência de benefício na pre- (clopidogrel 75 mg/dia versus aspirina
eficiente que a aspirina isolada. Como venção primária de eventos cardiovas- 325 mg/dia), o clopidogrel mostrou- se
baixas doses de aspirina (75 a 162 mg/ culares e morte com o uso de aspirina. ligeiramente mais efetivo na redução de
dia) são tão ou mais eficientes que Admitiram que a aspirina é eficaz na eventos cardíacos. Quanto ao emprego
grandes doses e têm menores riscos, prevenção secundária de eventos car- dos inibidores das glicoproteínas (GP
recomendam-se pequenas doses roti- diovasculares, em pacientes com DAP llb-llla) plaquetárias após a síndrome
neiramente; assintomática, com ou sem diabetes. coronariana aguda (SCA) e a interven-
104

105. 2009 Diretrizes SBD
ção coronariana percutânea (ICP), ob- quanto está presente em adultos com a dose menor tem eficácia igual à de
servou-se grande redução na incidência angina instável, infarto do miocárdio, altas doses.
de eventos cardíacos adversos. Uma diabetes, dislipidemia, estresse emo- A ADA mostrou-se de acordo com
possível explicação é que os antagonis- cional e exercícios físicos extenuantes. muitos trabalhos e recomendou o uso
tas da GP llb-llla, abciximab, tirotiban e Nos diabéticos, as plaquetas são hi- de aspirina como estratégia nas pre-
eptifibatide, inibam a ligação do fibrino- persensíveis in vitro aos agentes agre- venções primária e secundária, caso
gênio nas plaquetas dos pacientes dia- gantes. O mecanismo mais importante não haja contraindicações, para indiví-
béticos (D)12. O emprego dos inibidores é o aumento de tromboxano A2. duos com diabetes do tipo 1, inclusive
(GPs), assim como o de outras substân- Vários antiagregantes plaquetá- acima de 40 anos de idade ou com fa-
cias, ainda está sendo discutido. rios avaliados são capazes de atuar tores de risco adicionais.
na prevenção do estado pró-trombó- Em casos de contraindicação ao
Considerações finais tico, e menos da metade dos pacien- uso de aspirina e outros antiagregan-
tes diabéticos vem tirando proveito tes plaquetários, pode-se experimen-
A DAC é uma causa importante de de seu emprego. tar ticlopidina e clopidogrel.
óbito nos Estados Unidos e o diabetes Alguns estudos avaliaram a eficácia Estudo recente mostra a ineficácia
ocupa lugar de destaque, visto que em da aspirina, em indivíduos sem dia- da aspirina na prevenção primária, em
cerca de 25% dos diabéticos a primeira betes e com diabetes dos tipos 1 e 2, discordância com pesquisas anteriores.
manifestação de DAC é infarto do mio- entre homens e mulheres nas preven-
cárdio ou morte súbita. ções primária e secundária para reduzir Diretriz – ADA
A agregação espontânea das pla- eventos cardiovasculares.
quetas está ausente ou raramente é A dose de aspirina empregada va- Aplicação do position statement da
observada em indivíduos sadios, en- riou entre 75 e 325 mg diariamente, e ADA sobre a terapia com aspirina (D).
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O diabetes ocupa lugar de destaque como manifestação importante na DAC A
Segundo vários pesquisadores, geralmente se aceita que a aspirina desempenha importante papel como
D
antiagregante plaquetário nos diabéticos
Vários estudos, incluindo pesquisas e metanálises, indicam que a aspirina é eficaz tanto na prevenção primá- B
ria como na secundária nos eventos cardiovasculares em diabéticos
A dose de aspirina recomendada varia entre 75 mg e 325 mg diariamente B
Segundo as evidências existentes até o momento, o uso da aspirina, na prevenção primária, mostrou-se ineficaz A
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 2. Mazzone T. O papel da tomografia 3. Colwell JA, Nesto RW. The pla-
computadorizada por feixe de elétrons telet in diabetes. Diabetes Care.
1. Fagan TC, Deedwania PC. The car- para mensuração da aterosclerose da 2003;26:2181-8.
diovascular dysmetabolic syndrome. artéria coronária. Current Diabetes Re-
Am J Med. 1998;105(1A):775-825 ports - Latin America. 2004;3:230-6. 4. Pahor M, et al. New evidence
105

106. Diretrizes SBD 2009
on the prevention of cardiovascular 8. Steering Committee of the 11. Harpaz D, et al. Effects of aspi-
events in hypertensive patients with Physician’s Health Study Research rin treatment on survival in non-insu-
type 2 diabetes. J Cardiovasc Pharma- Group. Final report on the aspirin lin-dependent diabetic patients with
col. 1998;32(suppl. 2): 518-23. component of the ongoing Physician’s coronary artery disease. Israeli Ben-
Health Study. N Engl J Med. 1989; zafibrate Infartion Prevention Study
5. Mudaliar S. Intense manage- 321:129-35. Group. Am J Med. 1998;105(6):494-9.
ment of diabetes mellitus: role of gli-
cose control and antiplatelet agents. 9. ETDRS investigators. Aspirin 12. Keating FK, et al. Augmenta-
Journal of Clinilcal Pharmacology. effects on mortality and morbidity in tion of inhibitory effects of glycopro-
2004;44:414-22. patients with diabetes mellitus: early tein IIb-IIIa antagonists in patients
treatment in diabetic retinopathy stu- with diabetes. Trombosis Research.
6. Gabbianelli R, et al. A new me- dy report. JAMA. 1992; 288:1292-300. 2004;113;27-34.
thod to evaluate spontaneous pla-
telet aggregation in type 2 diabetes 10. Antiplatelet Trialist’s collabora- 13. Belch J, et al. The Prevention
by cell facts. Clinica Chimica Acta. tion. Collaborative overwiew of ran- of Progression of Arterial Disease and
2003;329;95-102. domized trials of antiplatelet therapy: Diabetes (POPADAD) trial: factorial ran-
prevention of death, myocardial infarc- domized placebo controlled trial of as-
7. American Diabetes Association. tion, and stroke by prolonged antipla- pirin and antioxidants in patients with
Aspirin therapy in diabets (position state- telet therapy in various categories of diabetes and asymptomatic peripheral
ment). Diabetes Care. 2004;27(suppl. 72-7). patients. Br Med J. 1994;308:81-106. arterial disease. BMJ. 2008;337:1840.
106

107. 2009 Diretrizes SBD
Prevenção primária e secundária da doença
macrovascular no paciente com diabetes mellitus
A doença macrovascular de pacientes com diabetes se correlaciona à própria
doença aterosclerótica que incide numa população não diabética, porém de ma-
neira mais precoce, frequente e grave. A doença cardiovascular (DCV) é a maior
causa de morbidade e mortalidade nesses pacientes (A)1-3. Nos últimos anos, tem-
se introduzido o termo diabetes vascular com o objetivo de chamar a atenção do
clínico para a necessidade de, paralelamente ao tratamento da hiperglicemia, de-
senvolver estratégias para prevenir a doença cardiovascular.
O tratamento ideal da hiperglicemia seria o que pudesse também propiciar be-
nefícios na prevenção da doença macrovascular, além da microvascular. Não exis-
te, contudo, até o momento, nenhum tratamento medicamentoso para a hipergli-
cemia que realmente apresente evidências de prevenção da DCV. Contrariamente,
a mudanca no estilo de vida (implementação de atividade física e dieta adequada)
tem se mostrado uma medida altamente eficaz (B)3-5.
A prevenção primária da doença macrovascular relaciona-se à própria pre-
venção do diabetes (B)4,5. Consideram-se fatores de risco para desenvolver dia-
betes: indivíduos acima de 40 anos, com excesso de peso, sedentários e com
antecedente de diabetes na família, mulheres que tenham dado à luz recém-
nascidos com peso igual ou superior a 4 kg e pessoas com glicemia de jejum
alterada ou tolerância diminuída à glicose (pré-diabetes).
A prevenção da doença cardiovascular no diabetes se associa ao tratamento de
outros fatores de risco de doença cardiovascular, frequentemente relacionados ao
diabetes, como hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo
(B)6,7. Em seu conjunto, esses fatores têm sido denominados de risco cardiometa-
bólico ou, outras vezes, de síndrome metabólica. A importância prática tanto do
conceito de risco metabólico como do conceito de síndrome metabólica é o reco-
nhecimento de que a presença de um desses fatores de risco leva obrigatoriamen-
te à necessidade de pesquisar a presença de outros fatores e, consequentemente,
ao tratamento adequado. É importante notar que esses fatores constituem tanto
fatores de risco para diabetes como para doença cardiovascular8.
A prevenção secundária implica tratamento e controle adequado da hipergli-
cemia, seja com o uso de agentes orais, seja com insulina. Nessa etapa, continua
sendo também fundamentais mudanças no estilo de vida, como perda de peso
por meio de dieta adequada e atividades físicas (B)9,10.
Tanto na prevenção primária como na secundária é altamente necessária a
cessação do tabagismo. Esse fato tem de ser altamente enfatizado pelo clíni-
co e incorporado em qualquer plano de prevenção de doença cardiovascular.
Recomendam-se o desenvolvimento e a implementação de estratégias, tanto
dirigidas para o paciente durante a consulta médica (aconselhamento, orienta-
107

108. Diretrizes SBD 2009
ção, apoio psicológico e eventual far- nide and Valsartan in Impaired Glucose participantes randomizados para uma
macoterapia) como também à popu- Tolerance Outcomes Research (NAVIGA- estratégia de controle intensivo com
lação em geral, mediante campanhas TOR), com a nateglinida, Outcome Re- uma meta de controle glicêmico de he-
de esclarecimento sobre a relação do duction with Initial Glargine Intevention moglobina glicada inferior a 6%18. Uma
fumo com a doença cardiovascular e (ORIGIN), com a glargina, entre outros. revisão recente desses estudos acom-
outros malefícios relacionados. Os indivíduos incluídos nesses estu- panhada de recomendacões clínicas
Com relação à hipertensão arterial dos foram pacientes em fases precoces foi recentemente publicada pela Ame-
em pacientes com diabetes, as metas do diabetes. Estudos já concluídos in- rican Diabetes Association (ADA) com
dos níveis pressóricos a ser atingidos cluem o UK Prospective Diabetes Study representantes da American Heart As-
com o tratamento são de menos de (UKPDS), que mostrou certo benefício sociation (AHA) e do American College
130/80 mmHg, idealmente inferiores da metformina12, e o Study to Prevent of Cardiology (ACC)19. Uma conclusão
a 120/80 mmHg. A associação de mais No Insulin Dependent Diabetes Mellitus óbvia, mas que merece ser enfatizada,
de um agente anti-hipertensivo pode (STOP-NIDDM), que mostrou também é que pacientes que conseguem facil-
ser necessária e recomendada6. benefício da acarbose13. mente atingir e manter níveis baixos
A dislipidemia é um preditor im- Quando o diabetes já está insta- de hemoglobina glicada por meio de
portante de DCV e deve ser agressi- lado, o controle intensivo da hipergli- mudanças no estilo de vida, com ou
vamente tratada. Os níveis desejáveis cemia com o objetivo de prevenção sem farmacoterapia, não estariam em
são colesterol da lipoproteína de bai- secundária dos eventos cardiovascu- risco de desenvolver eventos cardio-
xa densidade (LDL-C) menor que 100 lares tem sido assunto enormemente vasculares e, portanto, não necessi-
mg/dl, colesterol da lipoproteína de debatido na literatura médica3,14. O pa- tam “elevar” os níveis de hemoglobina
alta densidade (HDL-C) maior que 40 ciente com diabetes possui maior risco glicada. Os autores concluíram que os
mg/dl em homens e maior que 50 de desenvolver doença cardiovascular, achados de mortalidade dos estudos
mg/dl em mulheres e triglicérides in- sendo, por exemplo, esse risco o mes- ACCORD, ADVANCE e VADT não im-
feriores a 150 mg/dl6. mo de uma pessoa não diabética que plicam mudanças de meta da A1c. Na
A mudança no estilo de vida impli- já tenha tido um evento cardíaco. O pa- doença microvascular do diabetes, A1c
ca dieta adequada e exercícios físicos ciente com diabetes é considerado um abaixo ou em torno de 7% tem mos-
moderados de pelo menos 30 minu- potencial paciente de DCV. trado redução da retinopatia, nefropa-
tos diários. Além da intervenção na Na última década, com o objetivo tia e neuropatia tanto no diabetes do
mudança do estilo de vida, que segu- de esclarecer se o controle intensivo da tipo 1 como no do tipo 2. Na doença
ramente é a principal medida de pre- glicemia pode reduzir o risco cardio- macrovascular, estudos clínicos rando-
venção tanto da doença cardiovascu- vascular em pacientes com diabetes mizados não demonstraram redução
lar como do diabetes, tem também se tipo 2, diversos estudos a longo prazo de eventos cardiovasculares, seja no
preconizado a intervenção farmacoló- foram lançados15. Em 2008, dois desses diabetes tipo 1, seja no diabetes tipo
gica11. Entre os fármacos recomenda- estudos foram publicados: Action in 2. Contudo, o acompanhamento em
dos, a aspirina tem sido universalmen- Diabetes and Vascular Disease - Prete- longo prazo do Diabetes Control and
te aceita na profilaxia da DCV. rax and Diamicron Modified Release Complications Trial (DCCT) e do UKPDS
Diversos estudos têm sido ou foram Controled Evaluation (ADVANCE) e Ve- sugere que níveis de A1c abaixo ou em
realizados com o objetivo de obser- terans Affairs Diabetes Trial (VADT), os torno de 7% anos após o diagnóstico
var se, a longo prazo, a introdução de quais não mostraram significância em se associam à redução da doença ma-
determinados medicamentos normal- termos de redução de eventos cardio- crovascular (B)2,14,20.
mente utilizados para o tratamento do vasculares com o controle intensivo A meta da A1c deve ainda ser in-
diabetes pode também prevenir ou di- da glicemia16,17. Em contraste, um ter- dividualizada: pacientes mais jovens,
minuir eventos cardiovasculares, como ceiro estudo denominado Action to com expectativa maior de vida e sem
Diabetes Reduction Assessment with Control Cardiovascular Risk in Diabetes risco significativo de hipoglicemia, ní-
Ramipril and Rosiglitazone Medications (ACCORD) foi interrompido porque de- veis inferiores a 7% ou mesmo a 6%
(DREAM), com a rosiglitazona, Nategli- monstrou aumento na mortalidade em podem ser recomendados. Pacientes
108

109. 2009 Diretrizes SBD
mais idosos, com risco de hipoglicemia e DCV e níveis em torno de 7%, são mais aceitáveis.
Assim sendo, para reduções primária e secundária do risco cardiovascular, persistem as recomendações de meta inferior
a 7% para A1c. Deve-se enfatizar as recomendações das metas de tratamento para hipertensão e dislipidemia. Estatinas e
profilaxia com aspirina persistem como pilares na redução do risco cardiometabólico em pacientes com diabetes e cessação
do tabagismo é obrigatória.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Doença macrovascular é a causa mais frequente de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabetes A
A prevenção primária do diabetes implica mudança do estilo de vida (dieta e exercício) B
A prevenção primária da doença macrovascular relaciona-se à própria prevenção do diabetes B
A prevenção secundária implica controle da dislipidemia e da hipertensão arterial e comorbidades fre-
B
quentemente associadas ao diabetes
Em relação ao controle da glicemia, a meta da hemoglobina glicada deve ser individualizada: pacientes
mais jovens com maior expectativa de vida e sem risco significativo de hipoglicemia, níveis menores que B
7% ou mesmo inferiores a 6% podem ser recomendados
A cessação do tabagismo é mandatória A
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências risk: shifting the paradigm. Am J Med. Parving H-H, Pedersen O. Effect of a
2005;118: 939-47. multifactorial intervention on morta-
1. Kannel WB, McGee DL. Diabe- lity in type 2 diabetes. N Engl J Med.
tes and glucose tolerance as risk fac- 4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson 2008;358:580-91.
tors for cardiovascular disease: the JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Pari-
Framingham Study. Diabetes Care. kka P, et al. Prevention of type 2 diabetes 7. Stettler C, Allemann S, Jüni P, Cull
1979;2:120-6. mellitus by changes in lifestyle among CA, Holman RR, Egger M, et al. Glyce-
subjects with impaired glucose toleran- mic control and macrovascular disease
2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, ce. N Engl Med. 2001;344:1343-50. in types 1 and 2 diabetes mellitus: meta-
Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et analysis of randomized trials. Am Heart
al. Association of glycaemia with ma- 5. Lindstrom J, Louheranta A, Man- J. 2006;152:27-38.
crovascular and microvascular compli- nelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson
cations of type 2 diabetes (UKPDS 35): J, et al. The Finnish Diabetes Prevention 8. Understanding Cardiometabolic
prospective observational study. BMJ. Study (DPS): lifestyle intervention and Risk. Broadening risk assesment and
2000;321:405-12. 3-year results on diet and physical acti- management. Clinical Education Pro-
vity. Diabetes Care. 2003;26:3230-6. gram Series. American Diabetes Asso-
3. Deedwania PC, Fonseca VA. Dia- ciation, 2009. Available in: <www.dia-
betes, prediabetes, and cardiovascular 6. Gaede P, Lund-Andersen H, betes.org>.
109

110. Diretrizes SBD 2009
9. Nathan DM, Cleary PA, Backlund Lancet. 1998;352:854-65.
JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard 17. ADVANCE Collaborative Group,
TJ, et al. Intensive diabetes treatment 13. Chiasson JL, Josse RG, Gomis Patel A, MacMahon S, Calmers J, Neal
and cardiovascular disease in patients R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. B, Billot L, Woodward M, et al. Intensi-
with type 1 diabetes. N Engl J Med. Acarbose treatment and the risk of car- ve blood glucose control and vascular
2005;353:2643-53. diovascular disease and hypertension outcomes in patients with type 2 dia-
in patients with impaired glucose to- betes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.
10. Action to Control Cardiovascu- lerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA.
lar Risk in Diabetes Study Group, Gers- 2003;290:486-94. 18. The Action to Control Cardio-
tein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC vascular Risk in Diabetes Study Group.
Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of in- 14. Holman RR, Paul SK, Bethel Effects of intensive glucose lowe-
tensive glucose lowering in type 2 dia- MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year ring in type 2 diabetes. N Engl J Med.
betes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. follow-up of intensive glucose con- 2008;358:24.
trol in type 2 diabetes. N Engl J Med.
11. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, 2008;359:1577-89. 19. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow
Clark NG, Costa F, Eckel R, et al. Prima- RO, et al. Intensive glycemic control
ry prevention of cardiovascular dise- 15. Selvin E, Marinopoulos S, and the prevention of cardiovascular
ases in people with diabetes mellitus: Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe events: implications of the ACCORD,
a scientific statement from the Ameri- NR, et al. Meta-analysis: glycosylated ADVANCE, and the VA Diabetes Trials.
can Heart Association and the Ameri- hemoglobin and cardiovascular disea- Diabetes Care. 2009;32:187-92.
can Diabetes Association. Circulation. se in diabetes mellitus. Ann Intern Med.
2007;115:114-26. 2004;141:421-31. 20. Epidemiology of Diabetes In-
terventions and Complications (EDIC).
12. UK Prospective Diabetes Stu- 16. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Design, implementation and prelimi-
dy (UKPDS) Group. Effect of intensive Reda D, Emannele N, Reaven PD, et al. In- nary results of a long-term follow-up
blood-glucose control with metformin tensive glucose control and complications of the Diabetes Control and Compli-
on complications in overweight pa- in American veterans with type 2 diabetes. cations Trial cohort. Diabetes Care.
tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). N Engl J Med. 2009;360(2):129-39. 1999;22:99-111.
110

111. 2009 Diretrizes SBD
Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa
no paciente diabético
Embora diretrizes nacionais e internacionais classifiquem portadores
de diabetes mellitus (DM) na categoria de alto risco para doença cardio-
vascular (DCV ), o risco de desfechos cardiovasculares a curto prazo é ex-
tremamente variável nessa população 1-5. Um dos grandes desafios é iden-
tificar indivíduos assintomáticos, mas que apresentem risco elevado de
desfechos cardiovasculares e beneficiem-se de tratamentos mais agressi-
vos em relação ao controle dos fatores de risco e, possivelmente, à revas-
cularização do miocárdio.
Avaliação do risco baseada em parâmetros clínicos e la-
boratoriais
Em geral, a presença de DM adianta em 15 anos a idade para a
ocorrência de DCV. Dessa forma, homens e mulheres diabéticos dos tipos
1 e 2, com idades, respectivamente, superiores a 40 e 50 anos, geralmente
apresentam risco de eventos coronários acima de 2% ao ano 2,5. O risco
de evento cardiovascular ou morte será extremamente elevado se houver
diagnóstico clínico de DCV, ou seja, já ter havido infarto do miocárdio, aci-
dente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório, angina do
peito, dispneia de origem isquêmica (equivalente anginoso), claudicação
intermitente ou doença da aorta (A). Na tabela 1, encontram-se fatores
clínicos que indicam risco elevado de DCV no DM.
Tabela 1. Fatores de risco clínico para DCV em diabéticos
Presença de manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica: doença coronária, cere-
brovascular ou vascular periférica
Sexo feminino: risco relativo aumenta cinco vezes
Homens: idade superior a 40 anos; mulheres: superior a 50 anos
Duração elevada do diabetes; para cada dez anos de diagnóstico, o risco aumenta 86%, se-
gundo o estudo de Framingham
Presença de doença renal (perda de proteína na urina e da função renal)
Presença de neuropatia diabética autonômica
Presença de fatores de risco: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, sedenta-
rismo, aterosclerose precoce na família e síndrome metabólica
Presença de fibrilação atrial – risco elevado de AVC embólico
111

112. Diretrizes SBD 2009
ATEROSCLEROSE subclínica (cal- (ADA)1 para pesquisa da isquemia mio- por cintilografia miocárdica. A idade
cificação da artéria coronária) cárdica silenciosa são muito conserva- média da população era de 60 anos e
doras. Tal instituição aconselha investi- a duração do diabetes, cerca de oito
Escores de risco de Framingham e UKPDS gar isquemia miocárdica (IMi) por meio anos. Diferentemente dos estudos an-
para avaliar risco de teste ergométrico a diabéticos que teriores, as taxas anuais de eventos co-
apresentem sintomas cardíacos típicos ronários foram de apenas 0,6% ao ano.
O estudo de Framingham desen- (dor precordial, dispneia), sintomas atí- Não houve diferença na taxa de even-
volveu um algoritmo para predizer picos ou ECG de repouso alterado e a tos dos grupos randomizados para so-
eventos coronários (infarto do miocár- indivíduos assintomáticos com diag- frer screening da isquemia ou não. As
dio, morte e angina) em pacientes dia- nóstico de doença vascular periférica taxas de eventos coronários variaram
béticos3. É importante enfatizar que o ou carotídea ou que tenham mais de de 0,4% a 2,4% ao ano, dependendo
risco determinado por essa escala ava- 35 anos (A). Recomenda também a da gravidade da isquemia miocárdica.
lia um período de apenas dez anos e, sedentários que desejem iniciar um Contudo, o valor preditivo positivo de
em indivíduos com menos de 40 anos, programa de atividades físicas de alta uma isquemia moderada a grave foi de
dificilmente a escala irá indicar risco intensidade (B). Infelizmente, a sensi- apenas 12%. Esses dados não eviden-
superior a 20% em dez anos (alto ris- bilidade da ergometria para detectar ciam que a realização de exames que
co). Uma outra ferramenta para avaliar IMi é ruim mesmo nessa população de pesquisem a IMi, de forma rotineira,
o risco de doença arterial coronariana risco relativo elevado6. É importante irá modificar a história natural de DAC
(DAC) em diabéticos tipo 2 é o United enfatizar que cerca de um a cada cinco em diabéticos. Contudo, certamente
Kingdom Prospective Diabetes Study diabéticos irá apresentar IMi silencio- se deve tratar os fatores de risco para
(UKPDS) risk engine que considera não sa e esta será grave em um a cada 15 aterosclerose de forma intensiva nessa
só a idade, lipídeos, tabagismo e pres- quando se realizaram testes mais sen- população, mesmo na ausência de is-
são arterial, mas também a duração do síveis como cintilografia miocárdica ou quemia (A).
diabetes e seu controle por meio da ecocardiograma de estresse. A presen- A detecção da aterosclerose subclí-
hemoglogina glicosilada e presença ou ça de IMi nesses exames implica risco nica representada pela calcificação da
não de proteinúria4 . de eventos coronários que varia de artéria coronária (CAC), por meio da to-
4,7% a 13,8% por ano em indivíduos mografia computadorizada (TC), é útil
Avaliação do risco por não tratados. Obviamente, esse risco para avaliar o risco de eventos coroná-
exames cardiovasculares será mais elevado quanto maior for a rios no DM (B)5,6,8-11. Pode-se detectar
área isquêmica do ventrículo esquer- CAC sem injeção de contraste iodado e
Testes de estresse para detectar do (geralmente mais de 10%). Um fato com baixa exposição à radiação. Quan-
isquemia miocárdica e ateros- preocupante é que mesmo na ausên- to maior a CAC (escores de cálcio),
clerose subclínica (calcifica- cia de IMi a taxa de eventos coronários maior a quantidade de placas de ate-
ção da artéria coronária) graves em diabéticos após dois anos roma (carga de placa), maior a chance
de seguimento é superior a 1,5% ao de IMi e também o risco de morte e
A presença de sobrecarga ventricu- ano5,6. Dados recentes do estudo De- desfechos cardiovasculares (B). Em dia-
lar esquerda, ondas Q e isquemia mio- tection of Ischemia in Asymptomatic béticos, a CAC pode indicar tanto obs-
cárdica ao eletrocardiograma (ECG) Diabetics (DIAD) avaliaram o papel da trução coronária, que leva à isquemia,
indicam elevado risco de eventos car- pesquisa da isquemia IMi silenciosa em como presença de placas remodeladas
diovasculares no DM (A)5. Contudo, 1.123 diabéticos do tipo 2 submetidos não obstrutivas. É importante enfati-
esse exame é pouco sensível. Infeliz- a regimes mais intensivos de controle zar que em diabéticos, diferentemente
mente, ainda não há consenso sobre de fatores de risco para aterosclerose das pessoas que não apresentam essa
quais testes se deve realizar para de- do que o realizado em estudos anterio- doença, há maior proporção de pla-
tectar DAC subclínica e/ou assintomá- res7. Os pacientes foram seguidos de cas obstrutivas não remodeladas que
tica em diabéticos. As recomendações 2000 até 2007 e randomizados para re- ocasionam eventos coronários agudos
da Associação Americana de Diabetes alizar ou não pesquisa de IMi silenciosa com infarto do miocárdio, angina ins-
112

113. 2009 Diretrizes SBD
tável e morte súbita. Wong et al. avalia- risco para desfechos cardiovascula- coronária acrescentarão à simples de-
ram a CAC pela TC e a IMi pela medici- res10. Acompanharam-se, prospecti- terminação da CAC é objeto de intensos
na nuclear em 140 diabéticos com ou vamente, 589 diabéticos por quatro estudos. A presença de CAC maior que
sem a síndrome metabólica (SM) e 173 anos. A CAC foi marcadora indepen- 100 implicaria reduzir o colesterol da
pessoas com SM. Independentemente dente do risco de eventos. lipoproteína de baixa densidade (LDL-
da presença de DM ou SM, escores de As razões de dano relacionadas aos C) de 70 mg/dl, em vez de a menos de
cálcio inferiores a 100 associaram-se à escores de cálcio relativamente aos in- 100 mg/dl, e pressão arterial a menos de
reduzida taxa de IMi (cerca de 2%)8. A tervalos 0 a 10 de unidades Agatston 120/80 mmHg, além de se utilizar aspiri-
presença de DM e/ou SM associou-se (AU) foram de 11 a 100, 5,4; 101 a 400, na. Se houver IMi, o paciente deverá ser
a 13% de isquemia naqueles com CAC 10,5; 401 a 1.000, 11,9; maior que 1.000, encaminhado ao cardiologista. Por fim,
100% a 399% versus 3,6% na ausên- 19,8. As áreas sob a curva ROC (receiver se houver sintomas de isquemia, dor to-
cia dessas entidades. Já CAC igual ou operating characteristic) mostraram rácica e/ou dispneia, o paciente deverá
superior a 400, em portadores de DM melhora da avaliação do risco clínico realizar prova de isquemia e não TC.
e/ou SM, associou-se à isquemia em quando se acrescentou CAC.
23,4% versus 13,6% na ausência destes. Raggi et al.11 analisaram mais de Risco cardiovascular no diabe-
Anand et al. mostraram que cerca 900 diabéticos e verificaram que CAC tes do tipo 1
de 45% dos diabéticos do tipo 2 assin- superior a 1.000 indicou mortalidade
tomáticos para DAC, com faixa etária de 9% em cinco anos comparada a Diabéticos do tipo 1, com o trans-
entre 30 e 65 anos, apresentam CAC 1,1% naqueles sem CAC ou escore de correr dos anos, passam a apresentar
definida como escore de cálcio supe- cálcio menor que 10. Contudo, esse maior risco de complicações cardio-
rior a 10 (n = 510)9. Nesse estudo, a estudo não avaliou desfechos como vasculares12, principalmente após os
presença de CACs moderada (esco- infarto do miocárdio. 40 anos de idade (A). Contudo, esse
res de cálcio 100 a 400), grave (400 a Dessa forma, não há dúvida de que intervalo pode variar e dependerá do
1.000) e muito grave (maior que 1.000) a presença de CAC é útil tanto para de- tempo de duração da doença, do apa-
correlacionou-se a risco relativo de tectar IMi como para estratificar risco de recimento de nefropatia, hipertensão
eventos cardiovasculares, respectiva- morte em diabéticos assintomáticos (A). arterial e descontrole da glicemia. Mais
mente, 10, 40 e 58 vezes maior que o Contudo, uma proposta que necessita recentemente, obesidade e SM têm-se
de diabéticos sem CAC num período ainda ser validada em estudos prospec- associado a esse elevado risco de DCV.
de dois anos de seguimento. A CAC foi tivos é se determinar CAC pela TC como Zgibor et al.13 analisaram o papel dos
superior aos escores de Framingham e exame de triagem para DCV em diabé- escores clínicos na avaliação do risco
de UKPDS para predizer eventos. ticos. A cintilografia ou eco de estresse de doença coronária em diabéticos
Recentemente, dados do Prospec- seriam realizados em diabéticos assin- tipo 1. Esses autores mostraram cla-
tive Evaluation of Coronary Artery tomáticos que apresentassem escores ramente que escores como UKPDS e
Calcium in Predicting Cardiovascu- de cálcio superiores a 400 ou 100 a 400 Framingham subestimaram o risco de
lar Events in Asymptomatic Patients na presença de SM, com duração do DM doença coronária no diabetes do tipo
with Type 2 Diabetes (PREDICT) con- superior a dez anos ou microangiopatia 1. O algoritmo proposto por Bax et al.5
firmaram o papel da detecção de (B)5. O escore de cálcio deverá ser repeti- combinando à detecção da CAC com
CAC em diabéticos assintomáticos do após dois ou cinco anos (C). O quanto os testes poderia também ser utilizado
para identificar indivíduos de alto novos exames como angiotomografia nessa população (C).
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Diabéticos dos tipo 1 e 2 apresentam risco elevado de doença cardiovascular com o passar dos anos. A
113

114. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O risco de evento cardiovascular ou morte será extremamente elevado se houver diagnóstico clínico de
DCV, ou seja, já ter havido infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico
A
transitório, angina do peito, dispneia de origem isquêmica (equivalente anginoso), claudicação intermi-
tente ou doença da aorta.
A presença de sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q e isquemia miocárdica ao eletrocardiograma
A
(ECG) indicam elevado risco de eventos cardiovasculares no DM.
Investigar isquemia miocárdica (IMi) por meio de teste ergométrico em diabéticos que apresentem sin-
tomas cardíacos típicos (dor precordial, dispneia), sintomas atípicos ou ECG de repouso alterado e em
indivíduos assintomáticos com diagnóstico de doença vascular periférica ou carotídea ou que tenham A,B
mais de 35 anos (A). Recomenda-se também a sedentários que desejem iniciar um programa de ativida-
des físicas de alta intensidade (B).
A detecção da aterosclerose subclínica representada pela calcificação da artéria coronária (CAC), por
meio da tomografia computadorizada (TC), é útil para avaliar o risco de eventos coronários no DM. Con-
B
tudo seu papel ainda não está definido na prática clínica necessitando-se mais estudos prospectivos em
associação com outros métodos de imagem.
Deve-se tratar os fatores de risco para aterosclerose de forma intensiva em diabéticos mesmo na ausência de
A
isquemia miocárdica.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências The UKPDS risk engine: a model for the risk 8.Wong ND, Rozanski A, Grasnar H, et al. Me-
of coronary heart disease in Type II diabetes tabolic syndrome and diabetes are associated
1. American Diabetes Association. Stan- (UKPDS 56). Clinical Science. 2001;101:671-9. with an increased lilelihood of inducible myo-
dards of medical care in diabetes - 2008. cardial ischemia among patients with subclinical
Diabetes Care. 2008;31(suppl. 1): S12-54. 5. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow atherosclerosis. Diabetes Care. 2005;28:1445-50.
RO, Steinberg HO, Barret EJ. Screening for
2. Fox CS, Sullivan L, D’Agostino RB, coronary artery disease in patients with 9. Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. Risk
Wilson PWF. The significant effect of diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2729-36. stratification in uncomplicated type 2 diabe-
diabetes duration on coronary heart di- tes: prospective evaluation of the combined
sease mortality - The Framingham He- 6. Bax JJ, Inzucchi SE, Bonow RO, et al. use of coronary artery calcium imaging and
art Study. Diabetes Care. 2004;27:704-8. Cardiac imaging for risk stratification in dia- selective myocardial perfusion scintigraphy.
betes. Diabetes Care. 2007;30:1295-304. Eur Heart J. 2006; 27:713-21.
3. Wilson PW, D’ Agostino RB, Levy
D, Kannel WB. Prediction of coronary 7. Young LH, Wackers FJT, Chyun 10. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD,
heart disease using risk factor catego- DA, et al. Cardiac outcomes after Rubens MB, Roughton M, Nugara F, et al.;
ries. Circulation. 1998;97:1837-47. screening for asymptomatic coro- PREDICT Study Group. Coronary calcium
nary artery disease in patients with measurement improves prediction of car-
4. Stevens RJ, KothariV, Adler AI, Straton IM, type 2 diabetes - The DIAD study: a diovascular events in symptomatic patients
Holman RI, on behalf of the United Kingdom randomized controlled trial. JAMA. with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur
Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 2009;301:1547-55. Heart J. 2008;29:2244-51.
114

115. 2009 Diretrizes SBD
11. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callis- 12. Wajchenberg BL, Rassi N, Feitosa 13. Zgibor JC, Piatt GA, Ruppert K, Orchard
ter TQ. Prognostic value of coronary calcium AC, Lerário AC, Betti RT. Doença cardiovas- TJ, Roberts MS. Deficiencies of cardiovascular
screening in diabetic and non-diabetic indi- cular no diabetes melito tipo 1. Arq Bras risk prediction models for type 1 diabetes. Dia-
viduals. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1663-9. Endocrinol Metabol. 2008;52:387-97. betes Care. 2006;29:1860-5.
115

116. Diretrizes SBD 2009
Retinopatia diabética
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em pessoas em idade
produtiva (16 a 64 anos). A doença possui fatores de risco conhecidos, história
natural estabelecida e um período assintomático no qual o diagnóstico e o tra-
tamento podem ser realizados, preenchendo os critérios de Wilson-Jungner para
rastreamento de doenças no âmbito da saúde pública. Essa complicação tardia é
comum nos indivíduos diabéticos, sendo encontrada após 20 anos de doença em
mais de 90% das pessoas com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) e em 60% das com
tipo 2 (DM2), muitas com formas avançadas de retinopatia e ainda assintomáticas.
O risco de perda visual e cegueira reduz-se com a detecção precoce, em que as
alterações irreversíveis na retina ainda não estão presentes, e desde que o paciente
tenha acesso ao tratamento em tempo adequado. O exame periódico e o trata-
mento da retinopatia não eliminam todos os casos de perda visual, mas reduzem
consideravelmente o número de pacientes cegos pela doença.
A classificação da retinopatia diabética foi feita com base na observação direta
da retina, agrupando as alterações e relacionando com sua chance de evolução
para cegueira. Essa classificação é altamente preditiva em relação à evolução da
doença, dobrando a chance de cegueira a cada nível. Devido a sua complexidade,
uma classificação simplificada, que se relaciona à conduta que a equipe multidisci-
plinar deve tomar, foi criada em consenso durante o Congresso Mundial de Oftal-
mologia de 2002 (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética
Classificação Significado
Não apresenta lesões e deve realizar acompanhamento anual com
Sem retinopatia oftalmologista
Apresenta lesões com chance de evolução para cegueira baixa.
Retinopatia diabética não proliferativa leve Deve realizar acompanhamento anual com oftalmologista
Apresenta lesões mais graves, sendo necessário acompanhamento
Retinopatia diabética não proliferativa moderada
oftalmológico com intervalo menor que um ano
Alta chance de evolução para cegueira, devendo-se considerar tra-
Retinopatia diabética não proliferativa severa
tamento com fotocoagulação
Alta chance de evolução para cegueira, devendo o paciente sub-
Retinopatia diabética proliferativa
meter-se à fotocoagulação
Alta chance de evolução para cegueira, devendo o paciente sub-
meter-se à fotocoagulação. Por maior possibilidade de baixa de
Retinopatia diabética proliferativa visão, o estadiamento da região de mácula (parte central da retina)
independe do grau de retinopatia e obrigatoriamente consta na
classificação
Não apresenta lesões próximas à mácula. Não altera a frequência
Sem maculopatia
do acompanhamento adicional
116

117. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 1
Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética
Classificação Significado
Existem alterações próximas à mácula, mas que não aumentam a
Maculopatia aparentemente presente chance de perda visual. O acompanhamento deve ocorrer com in-
tervalo inferior a seis meses
As alterações estão na parte central da mácula, induzindo a per-
Maculopatia presente da visual, independentemente do estágio da retinopatia. Indica-se
tratamento
Cuidados gerais terapêuticos (intensivo e convencional) betes são microalbuminúria, proteinú-
nos níveis de hemoglobina glicada (A)3. ria, níveis de colesterol e triglicérides
A gravidade da retinopatia diabé- Em pacientes com diabetes do tipo 2, o séricos, anemia e gravidez (B, C)8. Tra-
tica aumenta com o mau controle gli- United Kingdom Prospective Diabetes tamento com aspirina (Early Treatment
cêmico e o tempo da doença. Pessoas Study (UKPDS) também demonstrou a of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]),
com DM1 têm maior risco de desenvol- importância de obter controle glicêmi- 650 mg/dia, não demonstrou evidên-
ver retinopatia do que diabéticos do co adequado com a terapia intensiva cias de que o uso de aspirina interfira na
tipo 2. O controle e a estabilidade gli- na progressão da retinopatia, com di- progressão da retinopatia (A)9.
cêmica são os fatores de risco de maior minuição do risco de 21% após 12 anos
impacto em que se poder intervir. O de seguimento4. Esse estudo também Testes de detecção de
Diabetes Control and Complications observou que o controle intensivo da retinopatia
Trial (DCCT) demonstrou que a tera- pressão arterial diminuiu o risco de
pia insulínica intensiva, com controle evolução da retinopatia em 47% após A fotografia da retina com dilatação pu-
glicêmico adequado, resultou em re- nove anos de acompanhamento5. A pilar é o método mais sensível para detectar
dução de 76% no risco de surgimento análise epidemiológica do UKPDS de- em larga escala retinopatia diabética, mas
da retinopatia e de 54% nos pacientes monstrou que, para cada decréscimo 3% a 14% das fotografias não são possíveis
que já tinham sinais dessa complica- de 1% da hemoglobina glicada e de de graduar, minimizando-se esse efeito com
ção (A)1. De maneira geral, a cada 1% 10 mmHg da pressão arterial sistóli- aparelhos digitais. Exames sem dilatação
de redução da hemoglobina glicada, ca, havia uma diminuição, respecti- pupilar eliminam o temporário incômodo
ocorre uma diminuição de risco de vamente, de 37% e 13% do risco de visual, aumentam a adesão ao acompanha-
aparecimento da retinopatia de 35% evolução para qualquer complicação mento, como também a impossibilidade de
e de progressão de 39%2. A continua- microvascular (A)6,7. Em nenhum dos graduação. Quanto ao número de campos
ção do DCCT por meio de um estudo estudos foi possível estabelecer um va- necessários por exame, tal informação tam-
de observação, o Epidemiology of Dia- lor de hemoglobina glicada indicativo bém se encontra indefinida. Mas, no caso de
betes Interventions and Complications de ausência de risco de evolução para mais de um campo ser usado, é importante
(EDIC), tem demonstrado persistência retinopatia diabética. Contudo, indiví- dilatar as pupilas, devido à miose causada
dos benefícios da obtenção do con- duos diabéticos com regular controle após o uso de flash. Utiliza-se tropicamida
trole glicêmico adequado e precoce glicêmico ainda assim podem desen- (0,5% a 1%) para esse fim, sendo segura e
na progressão da retinopatia, com di- volver retinopatia diabética. O controle tendo baixo nível de complicações nessa
minuição de 75% do risco após quatro glicêmico abrupto causa um avanço na dosagem. O exame de oftalmoscopia indi-
anos nos pacientes alocados no grupo retinopatia em curto prazo, sendo am- reta associado à biomicroscopia com lâm-
de terapia insulínica intensiva no DCCT. plamente compensado pelas benesses pada de fenda realizado por profissional
Observou-se esse fato, apesar de não em longo prazo. Outros fatores de risco treinado pode ter sensibilidade igual ou su-
haver mais diferença entre os grupos para retinopatia em pessoas com dia- perior à do exame fotográfico, mas com uti-
117

118. Diretrizes SBD 2009
lidade restrita em larga escala. A oftalmosco- em suas formas mais graves, pela ne- da retinopatia com risco de cegueira por
pia direta, devido à sua grande variação de cessidade de início de tratamento an- mais de dois anos pode levar à perda ir-
efetividade, somente é usada em casos es- tes que alterações sejam irreversíveis e reversível da visão. Por essa razão, o con-
pecíficos. O oftalmoscópio a laser de grande pelo valor preditivo de outras compli- senso é que se realize acompanhamento
angular ainda possui pouca aplicabilidade cações do diabetes, o acompanhamen- anualmente (Conclusões finais). Nas grá-
clínica para uso como método diagnóstico, to oftalmológico tem especial valor. vidas, demonstrou-se que 77,5% delas
apesar de ser promissor para esse fim. Os Retinopatia diabética não proliferativa apresentavam progressão da retinopatia,
testes para detecção de retinopatia, assim severa foi descrita em pacientes com chegando a 22,5% a indicação de fotoco-
como suas recomendações, encontram-se 3,5 anos de DM1 pós-puberdade. agulação antes do parto e a necessidade
no tquadro de Conclusões finais. No caso do DM2, em locais com bom do acompanhamento trimestral.
acesso à assistência à saúde, que propor- Aguardar a baixa da visão para en-
Encaminhamentos cionem boa sobrevida ao portador de caminhar ao oftalmologista associa-se
diabetes, estima-se que 38% dos diabé- a complicações irreversíveis instaladas
Por ser uma doença, em grande nú- ticos apresentem retinopatia diabética e decréscimo substancial na qualidade
mero de pacientes, assintomática até ao diagnóstico. O retardo no tratamento de vida do portador de diabetes.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O controle glicêmico adequado diminui a incidência de retinopatia em pacientes com DM1 e DM2 A
Microalbuminúria, perfil lipídico, anemia e gravidez são importantes fatores de risco para retinopatia B, C
Fotografia do fundo de olho é um bom método para diagnóstico da retinopatia B
Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia da retina, realizadas por pessoa treinada, são métodos aceitáveis B
Deve-se dilatar as pupilas com tropicamida, se não houver contraindicação B
Não há evidências que apontem o melhor método diagnóstico para a retinopatia diabética B
Diabéticos do tipo 1 devem iniciar o acompanhamento após a puberdade e cinco anos de doença B
Diabéticos do tipo 2 devem iniciar o exame dos olhos com o diagnóstico de diabetes A
O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou macu-
lopatia encontrada, mas nunca em intervalos maiores A
O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculo-
patia encontrada, mas nunca em intervalos maiores B
Durante a gravidez, os exames devem ser trimestrais B
Pacientes com queixa de queda de visão devem ser encaminhados a um oftalmologista com urgência B
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
118

119. 2009 Diretrizes SBD
Referências diabetes four years a trial of intensive 35): prospective observational study.
therapy. N Engl J Med. 2000;342:381-9. BMJ. 2000;321:405-12.
1. The DCCT Research Group. The
effect of intensive treatment of diabe- 4. UK Prospective Diabetes Study 7. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, Yu-
tes on the development and progres- Group. Intensive blood-glucose con- dkin JS, et al. (UKPDS Group). Association
sion of long-term complications in trol with sulphnylureas or insulin com- of systolic blood pressure with macrovas-
insulin-dependent diabetes mellitus. N pared with conventional treatment cular and microvascular complications of
Engl J Med. 1993;329:977-86. and risk of complications in patients type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective
with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lan- observational study. BMJ. 2000;321:412-9.
2. The DCCT Research Group. The cet. 1998;352:837-53.
absence of a glycemic thereshold for 8. Porta M, Bandello F. Diabetic reti-
the development of long-term com- 5. UK Prospective Diabetes Study nopathy. A clinical update. Diabetolo-
plications: the perspective of the dia- Group. Right blood pressure control gia. 2002;45:1617-34.
betes control and complications trial. and risk of macrovascular and micro-
Diabetes. 1996;1298-98. vascular complications in type 2 diabe- 9. Chew EY, Klein ML, Murphy RP,
tes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13. Remaley NA, Ferris FL 3rd. Effects of as-
3. The Diabetes Control and Com- pirin on vitreous/preretinal hemorrha-
plications Trial/Epidemiology of Dia- 6. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et ge in patients with diabetes mellitus.
betes Interventions and Complications al. (UKPDS Group). Association of gly- Early Treatment Diabetic Retinopathy
Research Group. Retinopathy and caemia with macrovascular and com- Study, report n. 20. Arch Ophthalmol.
nephropathy in patients with type 1 plications of type 2 diabetes (UKPDS 1995 Jan;113(1):52-5.
119

120. Diretrizes SBD 2009
Tratamento da nefropatia diabética
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabetes mellitus
(DM) que se associa a importante aumento de mortalidade, principalmente rela-
cionado à doença cardiovascular1. A ND é a principal causa de insuficiência renal
crônica em pacientes que estejam ingressando em programas de diálise1,2.
A presença de pequenas quantidades de albumina na urina representa o está-
gio inicial da ND: microalbuminúria ou nefropatia incipiente. O estágio mais avan-
çado da ND denomina-se macroalbuminúria, proteinúria ou nefropatia clínica. A
prevalência de macroalbuminúria em pacientes com DM do tipo 1 (DM1) pode
chegar a 40% e, em pacientes com DM do tipo 2 (DM2), varia de 5% a 20%3.
Pode-se efetuar o diagnóstico de ND utilizando-se diferentes tipos de cole-
ta de urina, mas deve-se iniciar o rastreamento da ND preferencialmente pela
medida de albumina em amostra de urina, devido à acurácia diagnóstica e à
facilidade desse tipo de coleta4-9. Deve-se confirmar todo teste de albuminúria
anormal em duas de três amostras coletadas, num intervalo de três a seis meses,
em razão da variabilidade diária de excreção urinária de albumina (EUA). Embora
a presença de infecção urinária possa interferir na medida de EUA, recentemente
se demonstrou que a presença de bacteriúria não interfere, de forma apreciável,
nas mensurações da medida de albuminúria, não sendo necessário como rotina
realizar urocultura concomitante à EUA10. Deve-se realizar medida de albuminú-
ria por um método acurado. Entretanto, a utilização de diferentes métodos, des-
de que bem calibrados, não leva a erro de classificação dos pacientes11. A tabela
1 descreve os pontos de corte adotados para caracterizar os estágios da ND, de
acordo com o tipo de coleta de urina.
Deve-se efetuar a estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) de rotina
com a medida da albuminúria, pois alguns pacientes com albuminúria normal
podem apresentar diminuição da TFG12-15. Na prática clínica, não se deve utilizar
a concentração sérica da creatinina como índice isolado de avaliação de função
renal. A National Kidney Foundation recomenda a estimativa da TFG por equações
que incluam creatinina, sexo e idade, como na fórmula disponível on-line: http://
www.kidney. org/kls/professionals/gfr_calculator.cfm (fórmula do MDRD).
Tabela 1. Estágios da nefropatia diabética: valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de acordo com o tipo de
coleta de urina
Tipo de coleta de urina
Urina com tempo Amostra
Estágio marcado (μg/min) Urina de 24 h (mg/24 h)
Albumina creatinina (mg/l) Concentração (mg/g)
Normoalbuminúria Menos de 20 Menos de 30 Menos de 30 Menos de 17
Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 30 a 299 17 a 173
120

121. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 1
Tabela 1. Estágios da nefropatia diabética: valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de acordo com o tipo de
coleta de urina
Tipo de coleta de urina
Urina com tempo Amostra
Estágio marcado (μg/min) Urina de 24 h (mg/24 h)
Albumina creatinina (mg/l) Concentração (mg/g)
Macroalbuminúria Igual ou superior a 200 Igual ou superior a 300* Igual ou superior a 300 Igual ou superior a 174*
*Valor de proteína total correspondente neste estágio: igual ou superior a 500 mg/24 h ou igual ou superior a 430 mg/l em amostra de urina.
Tratamento da microalbumi- para macroalbuminúria, desacelerar deve-se lembrar que a demonstração
núria e macroalbuminúria o declínio da TFG, além de prevenir a recente de que a redução na excreção
ocorrência de eventos cardiovasculares. urinária de proteína nem sempre se as-
Tradicionalmente, os objetivos do A EUA vem sendo usada em estudos so- socia à menor mortalidade questiona o
tratamento da ND incluem promover bre ND como um desfecho substitutivo papel da EUA nessa situação16,17. As es-
remissão para normoalbuminúria, evi- a resultados mais árduos, como insu- tratégias e metas do tratamento da ND
tar a evolução de microalbuminúria ficiência renal e/ou morte. Entretanto, estão descritas na tabela 2.
Tabela 2. Estratégias e metas para obter proteção renal e cardiovascular em pacientes com nefropatia diabética
Amostra
Intervenção
Microalbuminúria Macroalbuminúria
IECA e/ou ARA II
Redução da EUA ou reversão para normoalbuminúria Proteinúria o mais baixa possível ou inferior a 0,5 g/24 h
Restrição proteica
Estabilização da TFG Declínio da TFG inferior a 2 ml/min/ano
(0,8 g/kg/dia)
Controle pressórico Menos de 130/80 ou menos de 125/75 mmHg*
Controle glicêmico Hemoglobina glicada inferior a 7%
Estatinas LDL-C igual ou inferior a 100 mg/dl#
Ácido acetilsalicílico Prevenção de trombose
Suspensão do fumo Prevenção da progressão da aterosclerose
IECAs: inibidores da enzima conversora da angiotensina; ARA II: antagonistas do receptor da angiotensina II; TFG: taxa de filtração glo-
merular; PA: pressão arterial; LDL-C: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.
*PA < 125/75 mmHg: na presença de creatinina sérica elevada e proteinúria superior a 1 g/24 h; #LDL-C inferior a 70 mg/dl na presença
de doença cardiovascular.
Controle glicêmico macroalbuminúrios não está comple- ou progressão da microalbuminúria,
intensificado tamente esclarecido18-21. Dois estudos porém de pequena magnitude22,23.
recentes, com grande número de pa- No estudo Action in Diabetes and
O papel do controle glicêmico in- cientes e cujo objetivo foi avaliar os Vascular Disease: Preterax and Dia-
tensificado sobre a progressão da mi- resultados do controle intensivo da micron Modified Release Controlled
cro para a macroalbuminúria e sobre o hiperglicemia, demonstraram efeito Evaluation (ADVANCE), realizado em
declínio da função renal nos pacientes significativo sobre o desenvolvimento pacientes com DM2, o grupo em trata-
121

122. Diretrizes SBD 2009
mento intensivo apresentou pequena Pode-se considerar o uso de acarbo- terial sistêmica (HAS), independente-
diminuição nos casos novos de micro- se até o estágio 3 da doença renal. Em mente do agente utilizado, apresenta
albuminúria (23,7% versus 25,7%)23. estágios mais avançados, há preocupa- efeito benéfico sobre a progressão da
Também se observou situação seme- ção de que seus metabólitos acumu- microalbuminúria33 (A, 1). O bloqueio
lhante no estudo Veterans Affairs Dia- lem-se, levando a dano hepático. Não do sistema renina-angiotensina (SRA)
betes Trial (VADT), em que a progres- existem dados que autorizem seu uso com agentes inibidores da enzima
são de micro para macroalbuminúria com valores de creatinina sérica supe- conversora da angiotensina (IECAs) ou
foi de 2,9% no grupo sob tratamento riores a 2 mg/dl28. Glitazonas, represen- antagonistas do receptor da angioten-
intensivo e 5,17% no tratamento não tadas pela rosiglitazona e pioglitazona, sina II (ARAs II) confere benefício adi-
intensivo22. Apesar de esses resultados podem ser alternativas no tratamento cional sobre a função renal, indepen-
serem considerados pouco significati- desses pacientes, pelo baixo risco de dentemente da redução da pressão
vos, em especial quando comparados hipoglicemia e por não necessitar de arterial33,34. Esses medicamentos dimi-
a efeitos de outras intervenções, reco- ajuste da dose na doença renal. A rosi- nuem a EUA e a progressão da micro-
menda-se que se deva incluir controle glitazona diminui a albuminúria com- albuminúria para estágios mais avan-
glicêmico estrito na estratégia de tra- parada com a gliburida, sugerindo um çados da ND, podendo até promover
tamento desses pacientes. efeito renal benéfico em pacientes com reversão para normoalbuminúria35-38.
Na escolha do agente oral anti- DM229. Entretanto, deve-se considerar Recomenda-se o uso de IECAs ou ARAs
hiperglicêmico, deve-se considerar o potenciais efeitos colaterais, tais como II a todos os pacientes com DMs 1 e 2
grau de função renal nos pacientes anemia, retenção hídrica, ganho de com microalbuminúria, mesmo que
com proteinúria. Não se deve utilizar peso, aumento de risco de fraturas, in- normotensos (A, 1)7.
metformina com valores de creatinina suficiência cardíaca e segurança cardio- Em pacientes com DM1 proteinú-
sérica superiores a 1,4 mg/dl para mu- vascular. Dois representantes dos inibi- ricos, o tratamento agressivo da HAS
lheres e 1,5 mg/dl para homens, em dores da dipeptidilpeptidase 4 (DPP-4) apresenta efeito benéfico na que-
razão do risco de acidose lática. Caso se estão disponíveis no mercado, a vilda- da da TFG39-41. A adição de IECAs em
utilize a TFG estimada pela fórmula do gliptina e a sitagliptina. Recomendam- pacientes com DM1 proteinúricos42
MDRD, TFG inferior a 30 ml/min é uma se ajustes nas doses de sitagliptina, de ou ARAs II aos com DM2 macroalbu-
absoluta contraindicação para o uso da acordo com o estágio de doença renal: minúricos43,44 leva a diminuição da
metformina. Já valores de TFG entre 30 50 mg, no estágio 3, e 25 mg, nos está- proteinúria e menor perda de função
e 59 ml/min devem alertar o médico da gios 4 e 530,31 (dose-padrão de 100 mg/ renal (A, 1).
presença de outros fatores de risco para dia). Vildagliptina não necessita de ajus- Deve-se observar alguns aspectos
acidose lática antes da prescrição ou da te da dose em pacientes com perda leva no uso de bloqueadores do SRA. O efei-
continuidade do uso da metformina24. a moderada da função renal (50 mg, a to antiproteinúrico dos ARAs II ocorre
As sulfonilureias e seus metabólitos, cada 12 horas). Não se recomenda seu precocemente, sete dias após o início
com exceção da glimepirida, têm ex- uso de acordo com a bula em pacien- do tratamento, persistindo estável
creção renal e não devem ser utilizados tes com perda grave (estágios 4 e 5) de depois disso45. Esse efeito independe
em pacientes com perda significativa função renal. Exanitida é um análogo do da redução na pressão arterial, sendo
de função renal25. A repaglinida26 e a GLP-1 que pode ser utilizada até o está- dose-dependente. A administração de
nateglinida27 apresentam curta duração gio 3 da doença renal32, não devendo IECAs a pacientes proteinúricos com
de ação, são excretadas independente- ser usada nos estágios 4 e 5 por incre- creatinina sérica superior a 1,4 mg/dl
mente pelos rins e parecem ser seguras mento dos efeitos colaterais. pode elevá-la em até 30% a 35%, es-
para uso em pacientes com diminuição tabilizando-se após dois meses46. Nes-
da função renal. Entretanto, nessa fase Controle intensivo da pressão sa situação, não se deve suspender os
da ND, a produção de insulina endóge- arterial e bloqueio do sistema IECAs, pois esse aumento se associa à
na é reduzida e, em geral, os pacientes renina-angiotensina preservação em longo prazo da função
com DM2 necessitam usar insulina para renal. Entretanto, maiores elevações de
melhorar o controle glicêmico. O tratamento da hipertensão ar- creatinina devem aventar a hipótese
122

123. 2009 Diretrizes SBD
de estenose de artéria renal. Finalmen- os pacientes diabéticos hipertensos são Intervenção dietética
te, a inibição do SRA, especialmente aplicáveis àqueles com ND. Para atingir
com os IECAs, pode aumentar os níveis o alvo de pressão arterial recomenda- Em pacientes com DM, a restrição
de potássio sérico, principalmente na do de 130/80 mmHg49 e 125/75 mmHg de proteínas na dieta é capaz de re-
presença de insuficiência renal47. Por nos pacientes com proteinúria superior tardar a progressão da ND como de-
essa razão, deve-se avaliar creatinina e a 1 g e aumento da creatinina sérica50, monstrou uma metanálise da década
potássio sérico mensalmente, nos pri- são usualmente necessários três a qua- de 1990 que incluiu 108 pacientes
meiros dois a três meses do início do tro agentes anti-hipertensivos. Deve-se com DM153. Em pacientes com DM2,
uso de IECAs ou ARAs II. iniciar o tratamento com IECA ou ARA no final da mesma década, um ensaio
Tem-se avaliado o uso combinado II, em razão do conhecido efeito nefro- clínico randomizado controlado não
de IECA e ARA II (duplo bloqueio do protetor desses fármacos. Os pacientes observou efeito benéfico da restrição
SRA), com o objetivo de um efeito adi- com pressão arterial sistólica (PAS) de proteica sobre a EUA54, com a ressal-
tivo sobre a renoproteção. Essa associa- 20 mmHg e pressão arterial diastólica va feita pelos autores das dificuldades
ção poderia ser mais efetiva que o uso (PAD) 10 mmHg acima do alvo devem de aderência à dieta. Já em 2002, em
isolado de cada medicamento. Uma iniciar o tratamento com dois agentes um estudo prospectivo com pacientes
metanálise sobre os efeitos do duplo anti-hipertensivos. Nesses casos, pode- com DM1, uma dieta com moderada
bloqueio do SRA na ND sugeriu que a se utilizar IECA ou ARA II associado a restrição proteica (0,9 g/kg/dia) por
combinação seria mais efetiva na redu- diurético tiazídico em baixa dose (12,5 quatro anos reduziu o risco de insufi-
ção da proteinúria do que o uso isolado a 25 mg/dia). Aos pacientes com TFG in- ciência renal crônica terminal ou mor-
de IECA. Entretanto, se considerados os ferior a 30 ml/min (creatinina sérica de te em 76%, apesar de não ter havido
estudo incluídos com duração superior 2,5 a 3 mg/dl), indica-se o uso de diuréti- efeito sobre o declínio da TFG55. Mais
a 12 meses, não se demonstrou me- co de alça (furosemida)50. Na presença recentemente, em um ensaio clínico
lhor efeito do duplo bloqueio48. Recen- de efeitos colaterais dos IECAs, como randomizado, controlado e de dois
temente, um estudo com um grande tosse, os ARAs II são uma excelente al- anos de duração com 47 pacientes,
número de indivíduos com e sem DM ternativa, sendo os agentes preferidos demonstrou-se que, na presença de
demonstrou que o duplo bloqueio se a pacientes com DM2 com hipertrofia micro ou macroalbuminúria e con-
relacionou à maior redução na protei- ventricular esquerda51 e/ou micro ou trole estrito da pressão arterial com o
núria comparado ao uso isolado de tel- macroalbuminúria36,43,52. Deve-se utili- uso de IECA, a redução das proteínas
misartan ou ramipril17. Entretanto, ape- zar outros agentes anti-hipertensivos da dieta não teve efeito56.
sar da redução da proteinúria, o duplo adicionais conforme a necessidade. Os Além disso, recentemente uma
bloqueio esteve associado a maior que- bloqueadores do canal de cálcio (BCCs) metanálise que incluiu 159 pacientes
da da TFG e morte17. Ainda, no mesmo têm efeito adicional na redução dos ní- de oito estudos, com duração de seis
estudo, no subgrupo de pacientes com veis de pressão arterial, mas não podem a 48 meses57, concluiu que dietas hi-
DM, o duplo bloqueio foi neutro, isto é, ser utilizados por pacientes com evento poproteicas não melhoram a função
nem benéfico nem de risco. Diante das coronariano recente. Os betabloquea- renal avaliada pela TFG em pacientes
evidências disponíveis até o momento, dores são especialmente indicados a in- com DM1 e DM2. Na análise geral dos
conclui-se que só se deve utilizar a as- divíduos com cardiopatia isquêmica por estudos, houve significativa redução
sociação dessas drogas eventualmente, reduzir eventos cardiovasculares e mor- de excreção de proteínas ou EUA com
em busca de melhor controle pressóri- talidade nos pacientes com frequência a dieta hipoproteica. Entretanto, em
co e não com o objetivo de elevar a di- cardíaca superior a 84 batimentos por relação a esse aspecto, os estudos fo-
minuição de proteinúria. minuto46. A combinação de betablo- ram extremamente heterogêneos com
queadores e BCC do tipo não di-idro- a utilização de cinco tipos de medida
Estratégias no tratamento anti- piridínico somente pode ser utilizada de proteinúria e, portanto, diferentes
hipertensivo nos pacientes com ND com especial cuidado, por ambos os escalas de medida. Isoladamente, ape-
agentes apresentarem efeito crono- nas nos dois estudos que avaliaram a
As recomendações genéricas para trópico negativo. proteinúria se observou redução de
123

124. Diretrizes SBD 2009
excreção de proteínas. Nos ensaios clí- para pacientes diabéticos em geral, o DM1 e DM2 em estágios iniciais de ND
nicos que mediram albuminúria, não objetivo desejado do LDL-C é inferior (doença renal em estágio inferior a 4)
se observou diferença entre a dieta hi- a 100 mg/dl, e na presença de doença e anemia leve ou moderada (Hb 11,7
poproteica e a dieta controle. cardiovascular, inferior a 70 mg/dl62. O mg/dl). O objetivo do estudo foi avaliar
Ademais, deve-se ressaltar que a efeito da diminuição dos lipídeos séri- se a correção da anemia apresentava
maioria dos estudos teve curta dura- cos com medicamentos hipolipemian- efeitos benéficos cardíacos (massa do
ção e incluiu um número limitado de tes sobre a progressão da ND não é ventrículo esquerdo), renais (depura-
pacientes. No presente momento, a bem conhecido. Ainda, é possível que ção de creatinina) e de segurança68.
American Diabetes Association (ADA) o efeito benéfico dos lipídeos sobre a Os pacientes foram randomizados para
adota a seguinte recomendação: re- função renal de pacientes com DM seja atingir os alvos de hemoglobina entre
dução de proteínas de 0,8 a 1,0 g/kg variável com o estágio da ND63. Uma 13 e 15 g/dl (grupo 1) ou entre 10,5
de peso corporal diário em todos pa- metanálise que incluiu 15 ensaios clíni- e 11,5 g/dl (grupo 2). Ao final dos 15
cientes com DM e para estágios iniciais cos randomizados demonstrou que as meses do estudo, os valores de Hb nos
de doença renal crônica. Para estágios estatinas reduzem tanto a albuminúria grupos 1 e 2 eram 13,5 g/dl e 12,1 g/
mais avançados de doença renal, a res- quanto a proteinúria64. Nessa metaná- dl respectivamente. A correção da ane-
trição proteica de 0,8 g/kg de peso cor- lise, 43% dos estudos incluídos foram mia não reduziu a queda da depuração
poral pode melhorar os parâmetros de realizados em pacientes sem DM e de creatinina ou massa do ventrículo
função renal (EUA e TFG)7. não se avaliaram desfechos definitivos esquerdo, mas relacionou-se à melho-
A manipulação do tipo de nutriente como redução de TFG com progressão ra da qualidade de vida68.
ou alimento da dieta poderia ser efetiva para tratamento de substituição renal
no tratamento da ND. Em curto e longo ou mortalidade. Entretanto, há evidên- Intervenção multifatorial
prazos, a substituição de carne vermelha cia de que estatinas possam reduzir em
pela de frango na dieta habitual, sem restri- 25% o declínio da TFG e eventos cardio- Pacientes com microalbuminúria
ção proteica, mostrou-se capaz de reduzir vasculares em pacientes com DM65. frequentemente apresentam outros
a EUA tanto em pacientes micro quanto fatores de risco cardiovasculares. Re-
macroalbuminúricos58-60, sendo o efeito Anemia alizou-se um ensaio clínico randomi-
sobre a EUA de maior magnitude do que zado em pacientes com DM2, com o
os IECAs num período de 12 meses59. É Tem-se considerado a anemia um objetivo de avaliar efeitos de um trata-
possível que esse tipo de dieta possa ser fator de risco para a progressão da mento intensificado multifatorial sobre
uma alternativa terapêutica no tratamen- doença renal, podendo estar presente mortalidade e complicações crônicas.
to desses pacientes. Por fim, evidências nos pacientes com ND mesmo antes Essa intervenção teve como objetivos
sugerem que os lipídios dietéticos, assim de apresentarem perda significativa valores de pressão arterial abaixo de
como os séricos, podem desempenhar um de função renal (creatinina sérica in- 130/80 mmHg, níveis de colesterol to-
importante papel no desenvolvimento e ferior a 1,8 mg/dl)66. Tem-se sugerido tal sérico inferiores a 175 mg/dl, valo-
na progressão da ND. Ainda, a composi- iniciar a reposição de eritropoetina res de triglicerídeos séricos menores
ção dos ácidos graxos séricos associa-se quando os níveis de hemoglobina fo- que 150 mg/dl e valores de hemoglo-
a microalbuminúria, disfunção endotelial rem inferiores a 11 g/dl e as reservas bina glicada inferiores a 6,5%, ado-
e a um padrão alimentar rico em ácidos de ferro corporal estiverem adequa- tando modificações de estilo de vida
graxos saturados e pobres em poli-insatu- das. Os níveis desejáveis de hemoglo- (dieta escassa em gordura, exercícios
rados. Entretanto, não há até o momento bina devem ser 12 a 13 g/dl (B, 3)67 e, físicos leves a moderados três a cinco
recomendação específica nesse sentido durante o tratamento com eritropoe- vezes por semana e suspensão de ta-
para prevenir ou tratar ND61. tina, deve-se considerar o risco poten- bagismo) associadas a uso de IECA ou
cial de elevação dos níveis pressóricos. ARA II e aspirina. No grupo submetido
Dislipidemia O estudo Anemia Correction in à intervenção multifatorial, ocorreu re-
Diabetes (ACORD) avaliou o tratamen- dução de 66% no risco de desenvolver
Nos pacientes com ND, assim como to da anemia em 173 pacientes com macroalbuminúria e de 55% no risco
124

125. 2009 Diretrizes SBD
de eventos cardiovasculares quando Considerações finais na creatinina sérica. A adoção de interven-
comparado a grupo com tratamento ções múltiplas, tendo como prioridade o
convencional. Também quanto à redu- Deve-se realizar detecção precoce da tratamento da HAS e incluindo a utiliza-
ção de mortalidades geral e cardiovas- ND mediante a dosagem de albumina em ção de agentes com efeito nefroprotetor
cular, houve menor incidência de do- amostra de urina, devendo-se confirmar (IECA, ARA II), pode reduzir a progressão
ença renal terminal nos pacientes sob o diagnóstico numa segunda medida, e da doença renal e a mortalidade cardio-
tratamento intensificado69,70. estimativa da TFG por equações baseadas vascular associada à ND.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
IECA ou ARA II A
Restrição proteica – DM1 B
Dieta à base de carne de galinha – DM2 B
Controle pressórico A
Controle glicêmico B
Estatinas B
Ácido acetilsalicílico* D
Suspensão do fumo* D
*Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Transplant. 2005;20:2402-7.
Diabetic nephropathy: diagnosis, pre-
1. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, vention, and treatment. Diabetes Care. 6. Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira
Klein BE. The risk of cardiovascular dise- 2005;28:164-76. J, Azevedo MJ. Proteinuria is still useful
ase mortality associated with microalbu- for the screening and diagnosis of overt
minuria and gross proteinuria in persons 4. Gross JL, Zelmanovitz T, Oliveira J, diabetic nephropathy. Diabetes Care.
with older-onset diabetes mellitus. Arch Azevedo MJ. Screening for diabetic ne- 1998;21:1076-9.
Intern Med. 2000;160:1093-100. phropathy: is measurement of urinary
albumin-to-creatinine ratio worthwhile? 7. American Diabetes Association.
2. Bruno RM, Gross JL. Prognostic fac- Diabetes Care. 1999;22:1599-600. Standards of Medical Care in Diabetes,
tors in Brazilian diabetic patients starting 2009. Diabetes Care. 2009;32:S13-S61.
dialysis: a 3.6-year follow-up study. J Dia- 5. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo
betes Complications. 2000;14:266-71. JL, Gross JL, Azevedo MJ. Evaluation of 8. Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira JR,
tests for microalbuminuria screening Paggi A, Tatsch M, Azevedo MJ. The recei-
3. Gross JL, Azevedo MJ, Silveiro SP, in patients with diabetes. Nephrol Dial ver operating characteristics curve in the
125

126. Diretrizes SBD 2009
evaluation of a random urine specimen laboratory profile of patients with type 2 22. Duckworth W, Abraira C, Moritz
as a screening test for diabetic nephro- diabetes with low glomerular filtration T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al.
pathy. Diabetes Care. 1997;20:516-9. rate and normoalbuminuria. Diabetes Glucose control and vascular complica-
Care. 2007;30:1998-2000. tions in veterans with type 2 diabetes. N
9. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, Engl J Med. 2009;360:129-39.
Hebert L, Levey AS, Parving HH, et al. 16. Sarafidis PA, Stafylas PC, Kanaki AI,
Proteinuria and other markers of chro- Lasaridis AN. Effects of renin-angiotensin 23. Patel A, MacMahon S, Chalmers J,
nic kidney disease: a position statement system blockers on renal outcomes and Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Inten-
of the national kidney foundation (NKF) all-cause mortality in patients with dia- sive blood glucose control and vascular
and the national institute of diabetes betic nephropathy: an updated meta- outcomes in patients with type 2 diabe-
and digestive and kidney diseases (NI- analysis. Am J Hypertens. 2008;21:922-9. tes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.
DDK). Am J Kidney Dis. 2003;42:617-22.
17. Mann JF, Schmieder RE, McQueen 24. Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES.
10. Kramer CK, Camargo J, Ricardo M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Establishing pragmatic estimated GFR
ED, Almeida FK, Canani LH, Gross JL, et Renal outcomes with telmisartan, rami- thresholds to guide metformin prescri-
al. Does bacteriuria interfere with al- pril, or both, in people at high vascular bing. Diabet Med. 2007;24:1160-3.
buminuria measurements of patients risk (the ONTARGET study): a multicentre,
with diabetes? Nephrol Dial Transplant. randomised, double-blind, controlled 25. Inzucchi SE. Oral antihyperglyce-
2009;24:1193-6. trial. Lancet. 2008;372:547-53. mic therapy for type 2 diabetes: scientific
review. JAMA. 2002;287:360-72.
11. Camargo JL, Lara GM, Wendland 18. The Diabetes Control and Compli-
AE, Gross JL, Azevedo MJ. Agreement cations Trial Research Group. The effect 26. Hasslacher C. Safety and efficacy
of different immunoassays for urina- of intensive treatment of diabetes on of repaglinide in type 2 diabetic patients
ry albumin measurement. Clin Chem. the development and progression of with and without impaired renal func-
2008;54:925-7. long-term complications in insulin-de- tion. Diabetes Care. 2003;26:886-91.
pendent diabetes mellitus. N Engl J Med.
12. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. 1993;329:977-86. 27. Del Prato S, Heine RJ, Keilson L,
Low glomerular filtration rate in normo- Guitard C, Shen SG, Emmons RP. Treat-
albuminuric type 1 diabetic patients: an 19. The Diabetes Control and Compli- ment of patients over 64 years of age
indicator of more advanced glomerular cations (DCCT) Research Group. Effect of with type 2 diabetes: experience from
lesions. Diabetes. 2003;52:1036-40. intensive therapy on the development nateglinide pooled database retrospecti-
and progression of diabetic nephropa- ve analysis. Diabetes Care. 2003;26:2075-
13. MacIsaac RJ, Tsalamandris C, Pa- thy in the Diabetes Control and Compli- 80.
nagiotopoulos S, Smith TJ, McNeil KJ, cations Trial. Kidney Int. 1995;47:1703-20.
Jerums G. Nonalbuminuric renal insuffi- 28. Charpentier G, Riveline JP, Var-
ciency in type 2 diabetes. Diabetes Care. 20. Microalbuminuria Collaborative roud-Vial M. Management of drugs
2004;27:195-200. Study Group, United Kingdom. Intensive affecting blood glucose in diabetic pa-
therapy and progression to clinical albu- tients with renal failure. Diabetes Metab.
14. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan minuria in patients with insulin depen- 2000;26(suppl. 4):73-85.
G, Hsu CY. Renal insufficiency in the ab- dent diabetes mellitus and microalbumi-
sence of albuminuria and retinopathy nuria. BMJ. 1995;311:973-7. 29. Iglesias P, Diez JJ. Peroxisome
among adults with type 2 diabetes melli- proliferator-activated receptor gamma
tus. JAMA. 2003;289:3273-7. 21. Gaede P, Lund-Andersen H, Par- agonists in renal disease. Eur J Endocri-
ving HH, Pedersen O. Effect of a multifac- nol. 2006;154:613-21.
15. Kramer CK, Leitão CB, Pinto LC, Sil- torial intervention on mortality in type 2
veiro SP, Gross JL, Canani LH. Clinical and diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91. 30. Bergman AJ, Cote J, Yi B, Mar-
126

127. 2009 Diretrizes SBD
bury T, Swan SK, Smith W, et al. Effect nen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et 44. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR,
of renal insuficiency on the pharma- al. Randomised controlled trial of dual Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renopro-
cokinetics of sitagliptin, a dipeptidyl blockade of renin-angiotensin system tective effect of the angiotensin-receptor
peptidase-4 inhibitor. Diabetes Care. in patients with hypertension, microal- antagonist irbesartan in patients with
2007;30:1862-4. buminuria, and non-insulin dependent nephropathy due to type 2 diabetes. N
diabetes: the candesartan and lisinopril Engl J Med. 2001;345:851-60.
31. Chan JC, Scott R, Arjona Ferrei- microalbuminuria (CALM) study. BMJ.
ra JC, Sheng D, Gonzalez E, et al. Safety 2000;321:1440-4. 45. Andersen S, Jacobsen P, Tarnow L,
and efficacy of sitagliptin in patients Rossing P, Juhl TR, Parving HH. Time cour-
with type 2 diabetes and chronic renal 38. Lacourciere Y, Belanger A, Go- se of the antiproteinuric and antihyper-
insufficiency. Diabetes Obes Metab. din C, Halle JP, Ross S, Wright N, et al. tensive effect of losartan in diabetic
2008;10:545-55. Long-term comparison of losartan and nephropathy. Nephrol Dial Transplant.
enalapril on kidney function in hyper- 2003;18:293-7.
32. Linnebjerg H, Kothare PA, Park S, tensive type 2 diabetics with early ne-
Mace K, Reddy S, Mitchell M, et al. Effect phropathy. Kidney Int. 2000;58:762-9. 46. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-
of renal impairment on the pharmacoki- converting enzyme inhibitor-associated
netics of exenatide. Br J Clin Pharmacol. 39. Mogensen CE. High blood pres- elevations in serum creatinine: is this
2007;64:317-27. sure as a factor in the progression a cause for concern? Arch Intern Med.
of diabetic nephropathy. Acta Med 2000;160:685-93.
33. Mogensen CE. Microalbuminuria Scand. 1976;(suppl)602:29-32.
and hypertension with focus on type 47. Bakris GL, Siomos M, Richardson
1 and type 2 diabetes. J Intern Med. 40. Parving HH, Andersen AR, Smidt D, Janssen I, Bolton WK, Hebert L, et al.
2003;254:45-66. UM, Svendsen PA. Early aggressive an- ACE inhibition or angiotensin receptor
tihypertensive treatment reduces rate blockade: impact on potassium in renal
34. Viberti G, Wheeldon NM. Micro- of decline in kidney function in diabetic failure. VAL-K Study Group. Kidney Int.
albuminuria reduction with valsartan nephropathy. Lancet. 1983;1:1175-9. 2000;58:2084-92.
in patients with type 2 diabetes melli-
tus: a blood pressure-independent 41. Rossing P, Hommel E, Smidt UM, 48. Jennings DL, Kalus JS, Coleman
effect. Circulation. 2002;106:672-8. Parving HH. Reduction in albuminuria CI, Manierski C, Yee J. Combination the-
predicts a beneficial effect on dimi- rapy with an ACE inhibitor and an angio-
35. ACE-Inhibitors in Diabetic Ne- nishing the progression of human diabe- tensin receptor blocker for diabetic ne-
phropathy Trialist Group. Should all pa- tic nephropathy during antihypertensive phropathy: a meta-analysis. Diabet Med.
tients with type 1 diabetes mellitus and treatment. Diabetologia. 1994;37:511-6. 2007;24:486-93.
microalbuminuria receive angiotensin-
converting enzyme inhibitors? A meta- 42. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, 49. Chobanian AV, Bakris GL, Black
analysis of individual patient data. Ann Rohde RD. The effect of angiotensin- HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, et
Intern Med. 2001;134:370-9. converting-enzyme inhibition on diabe- al. The Seventh Report of the Joint Na-
tic nephropathy. The Collaborative Study tional Committee on Prevention, Detec-
36. Parving HH, Lehnert H, Broch- Group. N Engl J Med. 1993;329:1456-62. tion, Evaluation, and Treatment of High
ner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA.
Arner P. The effect of irbesartan on the 43. Brenner BM, Cooper ME, de 2003;289:2560-72.
development of diabetic nephropathy Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving
in patients with type 2 diabetes. N Engl HH, et al. Effects of losartan on renal 50. Bakris GL. A practical approach to
J Med. 2001;345:870-8. and cardiovascular outcomes in pa- achieving recommended blood pressu-
tients with type 2 diabetes and nephro- re goals in diabetic patients. Arch Intern
37. Mogensen CE, Neldam S, Tikka- pathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9. Med. 2001;161:2661-7.
127

128. Diretrizes SBD 2009
51. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, diet for diabetic nephropathy: a meta- 64. Douglas K, O’Malley PG, Jack-
Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al. analysis of randomized controlled trials. son JL. Meta-analysis: the effect of sta-
Cardiovascular morbidity and mortality Am J Clin Nutr. 2008;88:660-6. tins on albuminuria. Ann Intern Med.
in patients with diabetes in the Losar- 2006;145:117-24.
tan Intervention for Endpoint reduction 58. Gross JL, Zelmanovitz T, Moulin
in hypertension study (LIFE): a rando- CC, De Mello V, Perassolo M, Leitao C, et 65. Collins R, Armitage J, Parish S, Slei-
mised trial against atenolol. Lancet. al. Effect of a chicken-based diet on renal gh P, Peto R. MRC/BHF heart protection
2002;359:1004-10. function and lipid profile in patients with study of cholesterol-lowering with si-
type 2 diabetes: a randomized crossover mvastatin in 5,963 people with diabetes:
52. Heart Outcomes Prevention trial. Diabetes Care. 2002;25:645-51. a randomised placebo-controlled trial.
Evaluation Study Investigators. Effects Lancet. 2003;361:2005-16.
of ramipril on cardiovascular and mi- 59. de Mello VD, Zelmanovitz T, Aze-
crovascular outcomes in people with vedo MJ, de Paula TP, Gross JL. Long-term 66. Bosman DR, Winkler AS, Marsden
diabetes mellitus: results of the HOPE effect of a chicken-based diet versus ena- JT, Macdougall IC, Watkins PJ. Anemia
study and MICRO-HOPE substudy. Lan- lapril on albuminuria in type 2 diabetic with erythropoietin deficiency occurs
cet. 2000;355:253-59. patients with microalbuminuria. J Ren early in diabetic nephropathy. Diabetes
Nutr. 2008;18:440-7. Care. 2001;24:495-9.
53. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chal-
mers TC, Wang PH. The effect of dietary 60. de Mello VD, Zelmanovitz T, Peras- 67. Sinclair SH, DelVecchio C, Levin
protein restriction on the progression solo MS, Azevedo MJ, Gross JL. Withdra- A. Treatment of anemia in the diabetic
of diabetic and nondiabetic renal dise- wal of red meat from the usual diet re- patient with retinopathy and kidney di-
ases: a meta-analysis. Ann Intern Med. duces albuminuria and improves serum sease. Am J Ophthalmol. 2003;135:740-3.
1996;124:627-32. fatty acid profile in type 2 diabetes pa-
tients with macroalbuminuria. Am J Clin 68. Ritz E, Laville M, Bilous RW,
54. Pijls LT, de Vries H, Donker AJ, van Nutr. 2006;83:1032-8. O’Donoghue D, Scherhag A, Burger U,
Eijk JT. The effect of protein restriction et al. Target level for hemoglobin correc-
on albuminuria in patients with type 2 61. Almeida JC, Mello VD, Canani LH, tion in patients with diabetes and CKD:
diabetes mellitus: a randomized trial. Ne- Gross JL, Azevedo MJ. Role of dietary li- primary results of the Anemia Correction
phrol Dial Transplant. 1999;14:1445-53. pids in diabetic nephropathy. Arq Bras in Diabetes (ACORD) Study. Am J Kidney
Endocrinol Metabol. 2009;53:634-45. Dis. 2007;49:194-207.
55. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jen-
sen BR, Parving HH. Effect of dietary pro- 62. Grundy SM, Cleeman JI, Merz 69. Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving
tein restriction on prognosis in patients CN, Brewer Jr HB, Clark LT, Hunnin- HH, Pedersen O. Remission to normoalbu-
with diabetic nephropathy. Kidney Int. ghake DB, et al. Implications of recent minuria during multifactorial treatment
2002;62:220-8. clinical trials for the National Choleste- preserves kidney function in patients with
rol Education Program Adult Treatment type 2 diabetes and microalbuminuria. Ne-
56. Dussol B, Iovanna C, Raccah D, Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol. phrol Dial Transplant. 2004;19:2784-8.
Darmon P, Morange S, Vague P, et al. A 2004;44:720-32.
randomized trial of low-protein diet in 70. Gaede P, Vedel P, Parving HH,
type 1 and in type 2 diabetes mellitus pa- 63. Thomas MC, Rosengard-Barlund Pedersen O. Intensified multifactorial
tients with incipient and overt nephro- M, Mills V, Ronnback M, Thomas S, Fors- intervention in patients with type 2 dia-
pathy. J Ren Nutr. 2005;15:398-406. blom C, et al. Serum lipids and the pro- betes mellitus and microalbuminuria: the
gression of nephropathy in type 1 diabe- Steno type 2 randomised study. Lancet.
57. Pan Y, Guo LL, Jin HM. Low-protein tes. Diabetes Care. 2006;29:317-22. 1999;353:617-22.
128

129. 2009 Diretrizes SBD
Neuropatia diabética
Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por mé-
todos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia (A)1-
5
. Em geral, o acometimento patológico do sistema nervoso é muito amplo e, muitas vezes,
bastante grave no diabetes mellitus (DM). A prevalência da neuropatia diabética atinge ní-
veis elevados com a evolução temporal da doença, chegando geralmente a frequências
de 50% de lesão neuropática em diferentes grupos de pacientes analisados nos âmbitos
nacional e internacional. Entretanto, essa prevalência pode aumentar significativamente,
chegando a valores próximos a 100% de acometimento, quando se utilizam métodos
diagnósticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiológicos (A)6-10. Pode-se detectar dis-
túrbio neurológico precocemente na evolução de DM do tipo 2 (DM2), muitas vezes desde
o momento do diagnóstico, enquanto nos pacientes diabéticos do tipo 1 geralmente sur-
ge cinco ou mais anos após o diagnóstico. É notório, então, que o acometimento neuropá-
tico dos pacientes seja geralmente precoce e de alta prevalência, a maioria constituindo-se
em triopatia diabética – oftalmo, nefro e neuropatia – e sendo importante problema de
saúde, que ocasiona morbidade e mortalidade e piora significativamente a qualidade de
vida por incapacitação e diminuição de sobrevida. Atualmente, não há dúvida de que o
bom controle metabólico do diabetes reduz a frequência e a intensidade da lesão neu-
rológica, conforme se demonstrou em importantes estudos prospectivos recentemente
divulgados, os quais envolveram indivíduos diabéticos dos tipos 1 (Diabetes Control and
Complications Trial [DCCT]) e 2 (UK Prospective Diabetes Study [UKPDS]) (A)11-14.
Nessa situação patológica, a lesão neurológica é extensa no organismo hu-
mano diabético, envolvendo amplamente todo o sistema nervoso periférico em
seus componentes sensório-motor e autonômico, com clínica característica e
concordante com as hipóteses patogênicas de natureza metabólica e/ou micro-
vascular. Nos estudos que se têm realizado com grupos de pacientes diabéti-
cos usando-se metodologia clínica rotineira, verifica-se predominância nítida da
neuropatia sensório-motora. Entretanto, tal situação pode ocorrer em razão da
metodologia empregada, já que os testes de função autonômica são de uso roti-
neiro mais difícil, envolvendo métodos e equipamentos mais sofisticados. Desse
modo, o quadro clínico da neuropatia pode variar amplamente, desde formas
assintomáticas até a presença de muitas manifestações pouco específicas, somá-
ticas e/ou autonômicas. Como se mencionou anteriormente, o acometimento
patológico na neuropatia diabética geralmente é amplo no organismo, apresen-
tando-se de duas formas principais (A)15-25:
– polineuropatia sensório-motora simétrica;
– neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e geniturinária). Menos
frequentemente, a lesão neuropática é mais localizada, apresentando-se nas formas de:
• mononeuropatia focal (tibiais, medianos e pares cranianos III, IV, VI e VII);
• neuropatia multifocal radicular (geralmente intercostal, toracoabdominal e lombar);
• neuropatia multifocal multiplexos (localização variada);
• plexopatia ou amiotrofia.
129

130. Diretrizes SBD 2009
O diagnóstico das formas mais mam lesão neurológica, tais como: conversora de angiotensina (IECAs), não
frequentes de neuropatia diabética • avaliação de neurocondução, espe- tem efeitos benéficos bem confirmados.
baseia-se na caracterização do qua- cialmente em membros inferiores, ou tes-
dro clínico com os sintomas e sinais tes sensoriais quantitativos; Tratamento dos sintomas e sinais da
clínicos mais típicos e na realização de • testes da regulação autonômica car- neuropatia sensório-motora (D)48,49
testes neurológicos. As principais ma- diovascular: medidas do intervalo entre
nifestações clínicas de comprometi- duas ondas R, manobra de Valsalva, teste Especialmente em relação à dor neu-
mento somático são de dormência ou postural passivo, arritmia sinusal respirató- ropática, as principais opções terapêuticas
queimação em membros inferiores, ria e esforço isométrico; para as parestesias e dores da neuropatia
formigamento, pontadas, choques, • cintilografia com metaiodobenzilgua- diabética são:
agulhadas em pernas e pés, descon- nidina e tomografia por emissão de pósi- – acupuntura;
forto ou dor ao toque de lençóis e trons (positron emission tomography [PET]) – medicamentos antidepressivos tricí-
cobertores, queixas de diminuição ou com 11-c-hidroxiefedrina: medidas diretas clicos: amitriptilina (25 a 150 mg), imipra-
perda de sensibilidade tátil, térmica da integridade simpática cardíaca. mina (25 a 150 mg) e nortriptilina (10 a 150
ou dolorosa. Ainda que a predomi- mg) por via oral/dia;
nância de sintomas e sinais se localize Tratamento da neuropatia – medicamentos anticonvulsivantes:
nos membros inferiores, os membros diabética carbamazepina (200 a 800 mg) e gabapen-
superiores (mãos e braços) podem tina (900 a 1.800 mg) por via oral/dia;
também ser afetados. É importante Controle metabólico (A)12,14,47 – neuroléptico – flufenazina (1 a 6 mg,
destacar que a ausência de sintomas por via oral/dia);
e sinais de parestesia anteriormente Sem dúvida, o bom controle metabólico – capsaicina (0,075%) em creme – uso
mencionada não exclui a neuropatia, do diabetes é o principal fator preventivo da tópico;
pois alguns pacientes evoluem direto neuropatia, tanto inibindo o aparecimento – mexiletina (300 a 400 mg, por via
para a perda total de sensibilidade. Os de lesões como sua intensidade e exten- oral/dia);
testes neurológicos básicos envolvem são. Alguns estudos (p. ex., DCCT) também – clonidina (0,1 a 0,3 mg/dia);
a avaliação de sensibilidade, pesquisa sugerem que o bom controle metabólico – duloxetina (60 a 120 mg/dia).
de reflexos tendinosos e medidas de pode melhorar a neuropatia já estabelecida.
pressão arterial (deitado e em pé) e Além disso, a indicação de outras medidas Os medicamentos utilizados no tra-
frequência cardíaca (A)26-46: terapêuticas, como o uso de inibidores da tamento da neuropatia sensório-motora
– avaliação de sensibilidades dolorosa aldose redutase ou inibidores da enzima encontram-se na tabela 1.
(palito ou agulha), tátil (algodão ou mono-
filamento de Semmes-Weinstein 5.07 – 10
g), térmica (quente/frio) e vibratória (diapa-
Tabela 1. Drogas para tratamento da neuropatia sensório-motora
são de 128 Hz ou bioestesiômetro);
– pesquisa de reflexos tendinosos Drogas antidepressivas Dose/dia Nome comercial
(aquileu, patelar e tricipital); Amitriptilina 25 a 150 mg Thyptanol Amitryl®
– medida de pressão arterial sistêmica
Imipramina 25 a 150 mg Tofranil Imipra®
em posições deitada e ortostática (hipo-
Nortriptilina 10 150 mg Pamelor®
tensão postural: queda da pressão arterial
sistólica superior a 20 mmHg um minuto Drogas anticonvulsivantes
após assumir posição ortostática); Carbamazepina®
– frequência cardíaca de repouso: su- Carbamazepina 200 a 800 mg Tegretol®
Tegretol CR®
gestiva de disautonomia cardiovascular
quando valor estiver acima de 100 bpm. Neurontin ®
Outros testes neurológicos mais comple- Gabapentina 900 a 1.800 mg Gabapentina®
Progresse®
xos e de difícil realização rotineira confir-
130

131. 2009 Diretrizes SBD
Tratamento dos sintomas e sinais de vas, elevação da cabeceira do leito mida, cisaprida e domperidona;
neuropatia autonômica (D)48,50-54 (30 cm) e, quando necessário, uso de intestinal (diarreia/constipação):
fludrocortisona (Florinefe®) 0,1 a 0,4 antibiótico de amplo espectro
Disautonomia cardiovascular mg/dia por via oral. e loperamida e difenoxilato; au-
mento da ingesta de fibra ali-
Hipotensão postural: deve-se Disautonomia gastrointestinal mentar. Os medicamentos para
evitar mudanças posturais bruscas, o tratamento da disautonomia
uso de meias ou calças compressi- Gastresofagiana: metoclopra- encontram-se na tabela 2.
Tabela 2. Drogas para tratamento da disautonomia gastrointestinal
Dose Nome comercial Modo de utilização
Plasil® Trinta minutos antes das refeições
Metoclopramida 5 a 20 mg e à noite, ao deitar
Digeplus®
Cisaprida 10 a 20 mg Prepulsid® Trinta minutos antes das refeições
Motilium®
Trinta minutos antes das refeições
Domperidona 10 a 20 mg Peridona®
e à noite, ao deitar
Domperol®
Drasec®
Loperamida 2 mg Enterosec® Duas vezes ao dia
Imosec®
Difenoxilato 2,5 mg Lomotil® Duas vezes ao dia
Disautonomia geniturinária necol em caso de volume residual pós- verina, fentolamina e prostaglandinas),
miccional significativo (mais de 100 ml). prótese peniana e dispositivos a vácuo.
Bexiga neurogênica: treinamento Disfunção erétil: atualmente, a pri-
para esvaziamento vesical programado meira escolha inclui os medicamentos Pé diabético
(completo com manobras de compres- do grupo dos inibidores da fosfodies-
são abdominal e autosondagem); anti- terase (sildenafil, vardenafil e tadalafil). Úlceras neuropáticas e outras anor-
bioticoterapia nas infecções urinárias e Utilizam-se também drogas de uso malidades neurológicas (Diagnóstico
na sua prevenção, cloridrato de beta- intracavernoso ou intrauretral (papa- precoce do pé diabético).
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais
em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia A
O bom controle metabólico do diabetes reduz a frequência e a intensidade da lesão neurológica A
O acometimento patológico na neuropatia diabética geralmente é amplo no organismo, apresentando-
se de duas formas principais: polineuropatia sensório-motora simétrica e neuropatia autonômica (car- A
diovascular, respiratória, digestiva e geniturinária)
Os testes neurológicos básicos envolvem avaliação de sensibilidade, pesquisa de reflexos tendinosos e medi-
A
das de pressão arterial (deitado e em pé) e frequência cardíaca
O tratamento da neuropatia sensório-motora e autonômica é geralmente medicamentoso e dirigido aos sin-
D
tomas e sinais da doença
131

132. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A presença de neuropatia autonômica associa-se a aumento significativo de mortalidade na população
diabética acometida B
*Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Med. 1990;41:303. ropathy in the United Kingdom hos-
pital clinic population. Diabetologia.
1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et 6. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. 1993;36:150.
al. Diabetic neuropathies: a statement The prevalence by staged severity of
by the American Diabetes Association. various types of diabetic neuropathy, 11. Crofford OB. Diabetes control
Diabetes Care. 2005;28:956. retinopathy, and nephropathy in a po- and complications. Annu Rev Med.
pulation-based cohort: the Rochester 1995;46:267.
2. American Diabetes Association/ Diabetic Neuropathy Study. Neurology.
American Academy of Neurology. 1993;43:2345. 12. Diabetes Control and Complica-
Consensus statement: report and re- tions Trial. Effect of intensive diabetes
commendations of the San Antonio 7. Mulder DW, Lambert EH, Bastron treatment on nerve conduction in the
conference on diabetic neuropathy. JA, Sprague RG. The neuropathies asso- Diabetes Control and Complications
Diabetes Care. 1988;11:592. ciated with diabetes mellitus. A clinical Trial. Ann Neurol. 1995;38:869.
and electromyographic study of 103
3. England JD, Gronseth GS, Franklin unselected diabetic patients. Neurolo- 13. Stevens MJ, Feldman EL, Greene
G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: gy. 1961;11(4)Pt 1:275. DA. The aetiology of diabetic neuro-
a definition for clinical research: report of pathy: the combined roles of metabo-
the American Academy of Neurology, the 8. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen lic and vascular defects. Diabet Med.
American Association of Electrodiagnos- J, et al. Natural history of peripheral 1995;12:566.
tic Medicine, and the American Academy neuropathy in patients with non-insu-
of Physical Medicine and Rehabilitation. lin-dependent diabetes mellitus. N Engl 14. The Diabetes Control and Com-
Neurology. 2005;64:199. J Med. 1995;333:89. plications Research Group. The effect
of intensive diabetes therapy on the
4. Greene DA, Feldman EL, Stevens 9. Sands ML, Shetterly SM, Franklin development and progression of neu-
MJ, et al. Diabetic neuropathy. In: Porte GM, et al. Incidence of distal symmetric ropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561.
D, Sherwin R, Rifkin H (eds.). Diabetes (sensory) neuropathy in NIDDM. Dia-
mellitus. East Norwalk: Appleton & Lan- betes Care. 1997;20:322. 15. Brownlee M. Glycation and
ge, 1995. diabetic complications. Diabetes.
10. Young MJ, Boulton AJ, Macle- 1994;43:836.
5. Greene DA, Sima A, Pfeifer MA, od AF, et al. A multicentre study of the
et al. Diabetic neuropathy. Annu Rev prevalence of diabetic peripheral neu- 16. Cameron NE, Eaton SE, Cotter
132

133. 2009 Diretrizes SBD
MA, Tesfaye S. Vascular factors and me- nerve fibre dysfunction on microvas- et al. A 14-year prospective study of
tabolic interactions in the pathogene- cular control in patients with diabetes autonomic nerve function in type 1
sis of diabetic neuropathy. Diabetolo- mellitus. Diabet Med. 2001;18:489. diabetic patients: association with ne-
gia. 2001;44:1973. phropathy. Diabet Med. 2004;21:852.
26. Aronson D, Weinrauch LA, D’Elia
17. Dyck PJ, Hansen S, Karnes J, et al. JA, et al. Circadian patterns of heart 34. Franse LV, Valk GD, Dekker
Capillary number and percentage clo- rate variability, fibrinolytic activity, and JH, et al. ‘Numbness of the feet’ is a
sed in human diabetic sural nerve. Proc hemostatic factors in type I diabetes poor indicator for polyneuropathy in
Natl Acad Sci USA. 1985;82:2513. mellitus with cardiac autonomic neuro- type 2 diabetic patients. Diabet Med.
pathy. Am J Cardiol. 1999;84:449. 2000;17:105.
18. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK,
et al. A practical two-step quantitative clini- 27. Bannister R, Mathias CJ. Mana- 35. Jones KL, Russo A, Berry MK, et
cal and electrophysiological assessment gement of postural hypotension. In: al. A longitudinal study of gastric emp-
for the diagnosis and staging of diabetic Bannister R (ed.). Autonomic failure. A tying and upper gastrointestinal symp-
neuropathy. Diabetes Care. 1994;17:1281. textbook of clinical disorders of the au- toms in patients with diabetes mellitus.
tonomic nervous system. 2. ed. Oxford: Am J Med. 2002;113:449.
19. Forrest KY-Z, Maser RE, Pam- Oxford University Press, 1988. p. 569.
bianco G, et al. Hypertension as a risk 36. Langer A, Freeman MR, Josse
factor for diabetic neuropathy. A pros- 28. Brown JS, Wessells H, Chancellor RG, Armstrong PW. Metaiodobenzyl-
pective study. Diabetes. 1997;46:665. MB, et al. Urologic complications of guanidine imaging in diabetes mellitus:
diabetes. Diabetes Care. 2005; 28:177. assessment of cardiac sympathetic de-
20. Johnson PC, Doll SC, Cromey nervation and its relation to autonomic
DW. Pathogenesis of diabetic neuropa- 29. Cohen JA, Estacio RO, Lundgren dysfunction and silent myocardial is-
thy. Ann Neurol. 1986;19:450. RA, et al. Diabetic autonomic neuro- chemia. J Am Coll Cardiol. 1995;25:610.
pathy is associated with an increased
21. Kelkar P, Masood M, Parry, GJ. incidence of strokes. Auton Neurosci. 37. Malik RA, Veves A, Walker D, et
Distinctive pathologic findings in pro- 2003;108:73. al. Sural nerve fibre pathology in dia-
ximal diabetic neuropathy (diabetic betic patients with mild neuropathy:
amyotrophy). Neurology. 2000;55:83. 30. Deanfield JE, Daggett PR, Harri- relationship to pain, quantitative sen-
son MJG. The role of autonomic neuro- sory testing and peripheral nerve elec-
22. Kilo S, Berghoff M, Hilz M, Fre- pathy in diabetic foot ulceration. J Neu- trophysiology. Acta Neuropathol (Berl).
eman R. Neural and endothelial con- rol Sci. 1980;47:203. 2001;101:367.
trol of the microcirculation in diabetic
peripheral neuropathy. Neurology. 31. Dyck PJ, Kratz KM, Lehman KA. 38. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Free-
2000;54:1246. The Rochester Diabetic Neuropathy man R. The association between cardiovas-
Study: design, criteria for types of neu- cular autonomic neuropathy and mortality
23. King RH. The role of glycation in ropathy, selection bias, and reproduci- in individuals with diabetes: a meta-analy-
the pathogenesis of diabetic polyneu- bility of neuropathic tests. Neurology. sis. Diabetes Care. 2003;26:1895.
ropathy. Mol Pathol. 2001;54: 400. 1991;41:799.
39. Meyer C, Grossmann R, Mitrakou
24. Malik RA. The pathology of hu- 32. Feldman M, Schiller LR. Disor- A, et al. Effects of autonomic neuropa-
man diabetic neuropathy. Diabetes. ders of gastrointestinal motility asso- thy on counterregulation and aware-
1997;46(suppl. 2):S50. ciated with diabetes mellitus. Ann In- ness of hypoglycemia in type 1 diabetic
tern Med. 1983;98:378. patients. Diabetes Care. 1998;21:1960.
25. Pfutzner A, Forst T, Engelbach
M, et al. The influence of isolated small 33. Forsen A, Kangro M, Sterner G, 40. Suarez GA, Clark VM, Norell JE,
133

134. Diretrizes SBD 2009
et al. Sudden cardiac death in diabetes 45. Ziegler D, Laux G, Dannehl K, et al. 50. Greene DA, Feldman EL, Ste-
mellitus: risk factors in the Rochester Assessment of cardiovascular autonomic vens MJ. Neuropathy in the diabetic
diabetic neuropathy study. J Neurol function: age-related normal ranges and foot: new concepts in etiology and
Neurosurg Psychiatry. 2005;76:240. reproducibility of spectral analysis, vec- treatment. In: Levin M, O’Neal L (eds.).
tor analysis, and standard tests of heart The diabetic foot. Chicago: Mosby Year
41. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton rate variation and blood pressure res- Book, 1993. p. 135.
SE, et al. EURODIAB Prospective Com- ponses. Diabet Med. 1992;9:166.
plications Study Group. Vascular risk 51. Horowitz M, Harding PE, Chat-
factors and diabetic neuropathy. N 46. Ziegler D. Cardiovascular auto- terton BE, et al. Acute and chronic
Engl J Med. 2005;352:341. nomic neuropathy: clinical manifesta- effects of domperidone on gastric
tions and measurement. Diabetes Re- emptying in diabetic autonomic neu-
42. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, views. 1999;7:342. ropathy. Dig Dis Sci. 1985;30:1.
et al. Predictive value of cardiac auto-
nomic neuropathy in diabetic patients 47. Vincent AM, Russell JW, Low P, 52. Horowitz M, Maddox A, Harding
with or without silent myocardial is- Feldman EL. Oxidative stress in the pa- PE, et al. Effect of cisapride on gastric
chemia. Diabetes Care. 2001;24:339. thogenesis of diabetic neuropathy. En- and esophageal emptying in insulin-
docr Rev. 2004;25:612. dependent diabetes mellitus. Gastroen-
43. Veglio M, Borra M, Stevens LK, et terology. 1987;92:1899.
al. The relation between QTc interval pro- 48. Feldman EL, Stevens MJ, Greene
longation and diabetic complications. DA. Treatment of diabetic neuropa- 53. Mason L, Moore A, Derry S, et al.
The EURODIAB IDDM Complication Stu- thy. In: Mazzaferri EL, Bar RS, Kreisberg Systematic review of topical capsaicin
dy Group. Diabetologia. 1999;42:68. RA (eds.). Advances in endocrinology for the treatment of chronic pain. BMJ.
and metabolism. Chicago: Mosby Year 2004;328:1991.
44. . Wieling W, Borst C, van Don- Book, 1994. p. 393.
gen Torman MA, et al. Relationship 54. Valdovinos MA, Camilleri M,
between impaired parasympathetic 49. Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Zimmermann BR. Chronic diarrhea in
and sympathetic cardiovascular con- Effects of desipramine, amitriptyline, diabetes mellitus: mechanisms and an
trol in diabetes mellitus. Diabetologia. and fluoxetine on pain in diabetic neu- approach to diagnosis and treatment.
1983;24:422. ropathy. N Engl J Med. 1992;326:1250. Mayo Clin Proc. 1993;68:691.
134

135. 2009 Diretrizes SBD
Diagnóstico precoce do pé diabético
Impacto epidemiológico e socioeconômico
O glossário do Consenso Internacional sobre Pé Diabético1 define pé diabético
como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros infe-
riores1. Os dados epidemiológicos variam pela diversidade dos critérios diagnós-
ticos e pelas mudanças regionais dos desfechos: em países desenvolvidos, a DAP
surge com maior frequência, enquanto nos países em desenvolvimento a infecção
é, ainda, a mais comum complicação das úlceras que resulta em amputações1,2.
Considerando-se estudos recentes que apontam incidência entre 1% e 4,1% e
prevalência entre 4% e 10%, tem-se estimado a incidência de ulceração ao longo
da vida entre portadores de diabetes mellitus (DM) em 25%3-5 e 85% das úlceras
que precedem amputações6. O aspecto mutilador da complicação se traduz em
um problema de grande relevância médica, pelo impacto socioeconômico global
resultante: a cada minuto, ocorrem duas amputações em todo o mundo decorren-
tes de DM7, o que explica, também, o elevado interesse no incremento das publi-
cações sobre o tema: 0,7% (1980 a 1988) para 2,7% (1988 a 2004)1.
Grande parte das úlceras com infecção é tratada em ambulatório, contudo o
binômio úlcera e infecção constitui a causa mais comum de internações prolon-
gadas, concorrendo para 25% das admissões hospitalares nos Estados Unidos e
implicando custos elevados (US$ 28 mil dólares), enquanto na Suécia a variação
decorre da realização ou não de amputação (U$ 18.000 [sem amputação] e U$ 34
mil [com amputação])8,9. Em vários países em desenvolvimento, sabe-se que os
leitos hospitalares em emergências e enfermarias estão ocupados por pacientes
diabéticos com lesões em pés, amputações mal conduzidas e baixa resolução para
as indicações de revascularização1-3.
Fatores implicados na ulceração
A neuropatia diabética (ND) está presente em 50% dos pacientes acima de 60 anos, sen-
do a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética (PD) periférica a forma mais
comum, seguindo-se a autonômica10 (veja o capítulo Neuropatia diabética ). Inquestionavel-
mente, trata-se do fator mais importante para originar úlceras em membros inferiores. A PD
afeta 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e 20% a 25% na atenção básica,
além de estar presente entre 10% daqueles com pré-DM11,12. Se um em cada dois pacientes
com PD não apresenta sintomas neuropáticos e a dor neuropática não é devidamente tra-
tada entre 39%13, deve-se efetuar avaliação clínica anual, a exemplo do que se recomenda a
outras complicações diabéticas (nefropatia, retinopatia, doença cardiovascular), visando ao
135

136. Diretrizes SBD 2009
diagnóstico precoce do risco de ulceração anormal é outro importante fator para neuroatropatia de Charcot, denotando
e/ou amputação. a ulceração quando associada a PD e a ação da PD em microvasos com libera-
A PD, quando associada a com- relaciona-se à limitação da mobilidade ção de neuropeptídeos vasodilatadores
prometimento motor, expressa efei- articular (LMA), sobretudo nas articula- (substância P, peptídeo relacionado ao
to cumulativo de alteração de fibra ções do tornozelo, subtalar e metatar- gene da calcitonina e fator de necrose
grossa – perda da propriocepção, do so-falangeanas, por comprometimen- tumoral alfa)23.
movimento articular e do feedback da to do colágeno do tipo IV e deposição O significado fisiopatológico dos
percepção de posição pelos receptores de produtos finais de glicação avança- PFGAs emergiu em relação às complica-
na pernas e pés e da fraqueza muscu- da (advanced glication end products ções crônicas do DM na década de 1980
lar14. Clinicamente, observam-se defor- [AGEs]), resultando em hiperqueratose e as evidências se acumulam sobre seu
midades como dedos em garra, dedos e calosidades, lesões pré-ulcerativas papel em relação a inflamação, ateros-
em martelo, proeminências de meta- típicas: 28% dos pacientes seguidos clerose e desordens neurodegenerati-
tarsos e acentuação do arco, que re- prospectivamente durante dois anos vas, com vários mecanismos propostos:
sultam em maior pressão plantar (PP), e meio desenvolveram lesões nos pés acúmulo de AGES na matriz extracelular
como mostra a figura 1. Portanto, a PP em associação a PD e PP15-17. causando cruzamentos anormais e dimi-
nuição na elasticidade dos vasos; ligação
a receptores de produtos finais de glica-
ção avançada (RPFGAs) em diferentes
tipos celulares e ativação de vias como
a do fator nuclear kappa beta (NF-κβ) e
modulação da expressão gênica em cé-
lulas endoteliais, músculo liso e macró-
fagos; formação de PFGAs intracelular
Figura 1. Áreas de risco de ulceração em paciente diabéticos.
Adaptado da referência 1. Observam-se PP anormal no calcâneo, acentuação do arco, comprometendo o óxido nítrico e fato-
proeminência de metatarsos, arco desabado (Charcot), PP na região dorsal dos dedos, valgis- res de crescimento24-26.
mo (que não é específico do DM) e, por fim, áreas plantares mais vulneráveis. Recentemente, Bierhaus et al. demons-
traram que ligantes de RPFGAs ativam NF-
kappa beta, p65 e interleucina-6, localiza-
A DAP afeta pacientes com DM em PD assintomática, o que pode mascarar dos em microvasos dos nervos surais em
idade mais jovem, pode estar presen- o diagnóstico10,19. A DAP é mais comum indivíduos com PD, fato comprovado por
te entre 10% de casos de DM recém- em segmentos femoropoplíteos e va- outros achados de maior imunorreativida-
diagnosticado e manifestações clínicas sos distais (tibiais e pediosos), as artérias de em axônios e mielina em 90% de DM do
ocorrem cinco a dez vezes mais frequen- são mais calcificadas (Monckenberg) e tipo 2 com PD e ND proximal27,28, e acúmu-
temente em diabéticos que em não dia- apresentam mais reação inflamatória e lo de PFGAs detectado com um leitor au-
béticos18. Além disso, 50% dos pacientes distúrbios intrínsecos para cicatrização tofluorescente cutâneo correlacionou-se
podem ser assintomáticos ou apresentar (disfunção do colágeno e metaloprotei- a sinais clínicos e pré-clínicos de PD e PD
sintomas atípicos, 20% a 30% têm clau- nases) e imunológicos (deficiente defesa autonômica29. Também se têm verificado
dicação intermitente e apenas 10% a pelos polimorfonucleares)20-22. PFGAs (pentosidina) em DAP e DM com
20% manifestam formas mais severas Recentes estudos apontam para uma alterações no índice tornozelo-braquial
da doença que evoluem para isquemia resposta guiada pela desnervação com (ITB)30. No entanto, a possível interferência
crítica, enquanto apenas 10% apresen- implicação no controle neurovascular, de PFGAs no processo de cicatrização de
tam úlceras puramente isquêmicas19,20. resultando em alteração do fluxo capilar, lesões se restringe a achados experimen-
Esses aspectos implicam, também, a re- oxigenação, filtração de fluidos e respos- tais31. Assim, a intervenção nas vias de PF-
comendação de uma avaliação anual vi- ta inflamatória que tornam os pacientes GAs e RPFGAs abre amplas possibilidades
sando ao diagnóstico precoce, uma vez diabéticos mais susceptíveis a lesão te- terapêuticas para dirimir oportunamente o
que a DAP frequentemente se associa à cidual, infecção e desenvolvimento de desenvolvimento de complicações em ex-
136

137. 2009 Diretrizes SBD
tremidades de DM, tais como alagebrium, a tomada da história clínica e exame dos tar1,33,35. Em vários relatos, incluindo
tiamina, benfotiamina, ácido tiótico, flavo- pés com dois testes simples, o que ainda estudos prospectivos5,33-35,37-41, obser-
noides, aspirina, indometacina, ibuprofe- não constitui uma prática global34. Recen- varam-se sensibilidade de 66% a 91%,
no, inibidores da enzima de conversão da tes dados do Brasil mostraram que ape- especificidade de 34% a 86% e valor
angiotensina e bloqueadores dos recepto- nas 58% tiveram registro do exame dos preditivo negativo de 94% a 95%, ra-
res da angiotensina32. pés efetuado em amostra multicêntrica tificando o monofilamento como o
das atenções básica e hospitalar, como se instrumento ideal para rastrear PD.
Avaliação clínica observou na tabela 136, e uma pesquisa Ressalta-se que a diversidade de mo-
on-line no site da Sociedade Brasileira de delos implica menor acurácia quanto à
A perda da sensibilidade protetora Diabetes (SBD), em 2005, constatou que calibração, como demonstraram Booth
(PSP) é o fator-chave para o desenvolvi- 65% (311) dos internautas com DM nunca e Young42, além disso não se deve ultra-
mento de ulcerações33 e maior vulnerabi- tinham tido os pés examinados (Dissat C. passar dez pacientes ao dia e requer-se
lidade a traumas (quedas, corte de unhas e Pedrosa H. C., pelo Departamento de Pé repouso de 24 horas para atingir 500
errático e uso de calçados inadequados), Diabético da Sociedade Brasileira de Dia- horas de meia-vida do instrumento
conferindo um risco de ulceração sete betes, Conferência Global, Salvador, 2005; em boas condições. Atualmente, reco-
vezes maior34,35. A avaliação anual requer comunicação pessoal). menda-se testar quatro áreas plantares:
hálux (falange distal), primeiro, terceiro
e quinto metatarsos (sensibilidade de
Tabela 1. Estudo multicêntrico brasileiro: avaliação de pacientes segundo 90% e especificidade de 80%)43,44. Deve-
as metas de cuidados rotineiros na prática clínica se solicitar ao paciente que diga sim
Exame dos pés 58,2% (1.300) durante o toque e uma outra aplicação
Fundoscopia 46,9% (1.047) confirmará a identificação do local tes-
Microalbuminúria 38,9% (869) tado; qualquer área insensível indica in-
sensibilidade protetora1,5,33,35. As figuras
Tabagismo 54,5% (1.216)
2 e 3 exemplificam os locais de teste e
Adaptado da referência 35: dados referem-se aos registros de exames para rastrea- aplicação do monofilamento e a figura
mento de complicações crônicas em centros de atenção básica e hospitais em 2004.
4 mostra o monofilamento brasileiro 10
g, na cor laranja.
História e exame físico tológicas como pele seca, rachaduras,
fissuras, unhas hipotróficas ou encra-
Os principais dados comprova- vadas, maceração interdigital, calosida-
dos por meio de estudos prospecti- des, como também dilatação dos vasos
vos1,5,33-35,37-41 são: dorsais dos pés e ausência de pelos,
– história de úlcera prévia e/ou am- constituem condições pré-ulcerativas
putação; decorrentes de PD e DAP1,5. As deformi-
– duração do DM (superior a dez anos); dades típicas constam na figura 11.
– mau controle: A1C maior que 7%;
– visão deficiente; Testes neurológicos e biomecânicos
– PD: sinais e sintomas neuropáticos;
– DAP: claudicação presente ou au- Estesiômetro ou monofilamento de nái-
sente; lon (Semmes-Weinstein) 10 g (cor laranja
– uso de calçados inadequados; – kit SORRI) A B
– retinopatia, nefropatia diabética;
– tabagismo. Detecta alteração de fibra grossa e Figuras 2 e 3. Áreas de testes e aplica-
Ao exame físico, condições derma- avalia a sensibilidade protetora plan- ção do monofilamento 10 g.
137

138. Diretrizes SBD 2009
va de 0,27 [IC 95%, 0,14-0,48])5,35,45. nas Diretrizes NeurALAD e Grupo Latino-
A figura 5 contém as recentes reco- Americano de Estudos de Pé Diabético
mendações da ADA e da AACE, que são (Gleped) 2009, para o diagnóstico de
endossadas pela SBD e pela Associação PSP, enfatizando essa abordagem como
Latino-Americana de Diabetes (ALAD) equivalente ao rastreamento de PD.
Perda da sensibilidade protetora (PSP)
Monofilamento 10 g + um dos testes neurológicos:
Figura 4 . Monofilamento brasileiro 10 g. · Diapasão 128 Hz – Vibração
O monofilamento brasileiro apresen- · Pino ou palito – Dor profunda
ta baixo custo e boa acurácia, sendo con- · Martelo – Reflexo aquileu
feccionado por uma instituição sem fins · Bio ou neuroestesiômetro – LSV (se disponível)
lucrativos, a SORRI, em Bauru (SP), inicial-
Dois testes alterados indicam PSP
mente para atender ao Programa de Hanse-
níase. Atualmente, há o kit com dois mono-
filamentos confeccionado exclusivamente Figura 5. Recentes recomendações da ADA-AACE.
para avaliar pacientes diabéticos. Realizam-se teste com monofilamento 10 g e os sugeridos: os testes anormais indicam
perda da PSP, portanto risco de ulceração. Obtém-se diagnóstico clínico definitivo de PDP
com a aplicação de escores (veja o capítulo Neuropatia diabética).
Diapasão 128 Hz, martelo, pino ou palito
O diapasão 128 Hz e o martelo ava- Pressão plantar e, assim, recomenda-se a tomada do ITB
liam fibras grossas, sensitiva e moto- com um Doppler manual de transdutor 8 a
ra, respectivamente, enquanto o pino A PP pode anteceder os achados clí- 10 MHz: afere-se a pressão sistólica das ar-
(neurotip) ou palito descartável avalia nicos de PD e tem-se demonstrado sua térias distais e divide-se o maior valor pelo
fibras finas sensitivas (veja o capítulo valorização como fator de risco para maior valor das artérias braquiais. Os pon-
Neuropatia diabética). Todos esses tes- ulceração em estudos prospectivos e tos de corte indicativos de isquemia e de
tes foram validados em estudos pros- transversais1,14-17,34,46. Há uma variedade falsa elevação por calcificações ou shunts
pectivos e podem ser usados com o mo- de métodos que avaliam a PP, de sim- arteriovenosos são, respectivamente, in-
nofilamento para rastrear PSP1,5,41,43,44. ples plantígrafos sem escala de força ferior a 0,9 e superior a 1,1 a 1,41,18-20,43,44,50.
(Harris mat®) ou com escala de força O ITB constitui um método fácil, objetivo
Bioestesiômetro e neuroestesiômetro (Podotrack∕PressureStat®, validado com e reproduzível para rastrear DAP49. Outros
relação ao pedobarógrafo)47, a plata- métodos incluem a medida da pressão
Ambos são instrumentos que formas e palmilhas dotadas de senso- transcutânea de oxigênio: 30 mmHg indi-
quantificam o limiar da sensibilidade res que captam, por meio da pisada, os ca bom prognóstico de cicatrização, no en-
vibratória (LSV) por meio da aplica- pontos de pressão registrados. O ponto tanto o impedimento maior são o elevado
ção de uma haste de borracha dura de corte, indicativo de PP elevada, varia custo e a necessidade de equipe técnica
na face dorsal do hálux, registrando- segundo os sistemas empregados5. A PP especializada em seu manuseio1,19-20.
se, em volts (0 a 50, biostesiômetro; torna-se mais relevante como risco de
0 a 100, neuroestesiômetro), a leitura ulceração quando associada à PD, até Organização de serviços
da percepção do estímulo vibratório. mesmo para nortear a confecção e distri-
A média de três leituras indica o LSV, buição de palmilhas48,49. O treinamento de profissionais de saúde,
cujo ponto de corte de risco de ulce- inclusive médicos, é crucial à aplicação dessas
ração é 25 V (sensibilidade de 83% Doença arterial periférica técnicas para rastrear e diagnosticar PD e DAP,
e especificidade de 63%; relação de visando à identificação de risco de ulceração,
probabilidades positiva [likehood ra- A palpação dos pulsos incorre em signi- que deve ser aplicada aos estimados 60%
tio] de 2,2 [IC 95%, 1,8-2,50] e negati- ficativa variação intra e interobservadores de pacientes aparentemente sem altera-
138

139. 2009 Diretrizes SBD
ções1,5,35,49. Análises da Suécia (utilizando-se o vado de ulceração é efetiva se a incidência de zados de modo a se estabelecer, gradual-
modelo Markov) e outros estudos mostram úlcera e amputação for reduzida em 25%51. mente, uma rede integrada para atender
que a prevenção intensiva (educação do pa- O Consenso Internacional sobre Pé portadores de DM com graus variados de
ciente, uso de calçados adequados e acesso Diabético1 recomenda implantar serviços problemas nos pés, preferencialmente
a cuidados regulares pela equipe multipro- básicos na comunidade, de ambulatórios conduzida por clínicos-gerais e endocri-
fissional) destinada a pacientes com risco ele- ligados a hospitais ou centros especiali- nologistas ou diabetologistas (Tabela 2).
Tabela 2 - Níveis de abordagem ao pé diabético
Clínico-geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem*
Endocrinologista, diabetologista ou clínico-geral, cirurgião-geral, vascular ou
ortopedista, enfermeiro**
Centro especializado em pé diabético – Nível de maior complexidade
* Postos ou centros de saúde, equipes de ações básicas; ** Ambulatórios em hospitais.
A experiência do Distrito Federal, iniciada da Saúde (até 2001) e apoiados pela SBD e visando a um melhor acompanhamento e
em 1992, que rendeu redução nas amputa- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Me- encaminhamento para especialistas. A clas-
ções em torno de 77% no período de 2000 tabologia (SBEM), ratificando a atuação em sificação do risco do Consenso Internacio-
a 200152 disseminou-se por várias regiões equipe multidisciplinar como uma das es- nal1 foi validada em 200156. Recentemente,
do país, em decorrência de treinamentos tratégias mais importantes para reduzir am- efetuaram-se pequenas alterações com base
formais (workshops baseados na experiên- putações53-55. O seguimento dos pacientes, na PSP, deformidades neuropáticas, DAP e
cia britânica) patrocinados pelo Ministério após avaliação clínica, deve ser categorizada histórico de úlcera e amputação (Tabela 3)43.
Tabela 3. Classificação do risco – ADA-AACE 2008*
Risco Definição Recomendação de tratamento Seguimento
0 Sem PSP Educação Anual
Sem DAP Calçados apropriados (clínico ou especialista)
Sem deformidades
1 PSP + deformidades Prescrição de calçados Cada três a seis meses
Cirurgia profilática
2 PSP + DAP Prescrição de calçados Cada três a seis meses (especialista)
Consulta com vascular Cada um a dois meses
3 Histórico + úlcera Como em 1, seguimento (especialista)
Amputação combinado com vascular
* Adaptada da referência 43.
Úlcera ativa deve se pautar no reconhecimento do fa- ção, se presente, que se pode aplicar em
tor causal: neuropática, isquêmica ou neu- qualquer nível de complexidade1,35,49. Há
A classificação básica da úlcera ativa roisquêmica, além do diagnóstico de infec- vários sistemas propostos de classificação
139

140. Diretrizes SBD 2009
de lesões e, na atualidade, a mais utilizada e regimes estão disponíveis, ressaltando-se como principal fator envolvido nas úlceras
validada em serviços de pé diabético é a da que as lesões superficiais envolvem estafi- dos pés e ainda sem um tratamento que
Universidade do Texas (Tabela 3)57. O Gru- lococos e estreptococos e as profundas e altere a história natural, é uma das compli-
po de Trabalho Internacional sobre Pé Dia- com maior chance de ostemielite podem cações que se beneficiam de modo impac-
bético (GTIPD) propôs um sistema para fins também conter Gram-negativos e anaeró- tante de um bom controle. O rastreamento
de pesquisa denominado PEDIS, ainda não bios, extensamente comentados na versão com ferramentas simples para o diagnósti-
validado: P-perfusão; E-extensão; D-pro- 2003-2007 do GTIPD1. Atente-se à presença co precoce de PD e DAP, bem como a ativi-
fundidade; I-infecção; S-sensibilidade)58. de estafilococos meticilina-resistentes61. dade em equipe para o acompanhamento
A abordagem das lesões ativas deve ser clínico, tem sido referendado em vários do-
norteada pela presença de PD e DAP, além Considerações finais cumentos1,64,65 e deveria constar das estra-
da severidade da infecção, que pode ser ob- tégias e políticas preventivas para reduzir
tida por meio de escores para determinar os Inquestionavelmente, o bom controle úlceras e amputações.
desfechos59,60. Debridamentos são imperati- glicêmico é a arma crucial para prevenir Em Conclusões finais contém os ní-
vos, porém com cautela diante de isquemia, complicações do DM e, quando se estabe- veis de evidência para as abordagens
que requer avaliação especializada, enquan- lece desde o início, confere uma memória descritas nessa diretriz, segundo os ní-
to a antibioticoterapia deve ser consonante ou legado metabólico bem demonstrado veis de assistência básica e de média e
à microbiota do local de tratamento1. Vários entre pacientes com DM1 e DM261-63. A PD, alta complexidades.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Polineuropatia diabética (PD): deve-se efetuar rastreamento à época do diagnóstico de DM2 e anualmente Grau D – Consenso
PD: deve-se realizar rastreamento após cinco anos do diagnóstico Grau D – Consenso
Rastreamento de PD: identificar sintomas e sinais (deformidades neuropáticas – dedos em garra, proemi-
nência de metatarsos, calosidades, limitação da mobilidade articular; pesquisar a perda de sensibilidade Grau A, nível 1
protetora plantar (PSPP) – insensibilidade ao monofilamento 10 g e um dos testes sensitivo-motores Grau D, nível 4
alterados (sensibilidade vibratória, sensibilidade dolorosa, reflexo aquileu)
DM1: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para preven-
Grau A, nível 1
ção e progressão da PD
DM2: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para prevenção e
Grau B, nível 2
progressão da PD
O exame clínico dos pés deve integrar abordagem de DM pelos profissionais e gestores de saúde para dimi-
Grau D, nível 4
nuir o risco de lesões e amputações nos pé (PD, DAP e evidência de infecção)
A recomendação para realizar ITB envolve qualquer paciente diabético com sintomas e idade acima de 50 anos Nível B
Pacientes diabéticos com alto risco de ulceração (história prévia de úlcera e amputação) devem receber educa-
ção (para evitar traumas), aconselhamento sobre calçados, cessão de tabagismo e referência precoce para cuida- Grau B, nível 2
dos por profissionais treinados para lidar com lesões em pés
Pacientes com úlceras devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar com experiência no manuseio para
Grau C, nível 3
prevenir recorrência de úlceras e amputações
Qualquer infecção relacionada a lesões em pés de pacientes diabéticos deve ser tratada de forma adequada-
Grau D, nível 4
mente agressiva
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
140

141. 2009 Diretrizes SBD
Lancet. 2005;366:1719-24. ves A, Boulton AJM. Relationship of li-
Referências mited joint mobility to abnormal foot
8. Ramsey SD, Newton K, Blough pressures and diabetic foot ulceration.
1. Consenso Internacional sobre D, et al. Incidence, outcomes, and cost Diabetes Care. 1991;14:8-11.
Pé Diabético. Grupo de Trabalho Inter- of foot ulcers in patients with diabetes.
nacional sobre Pé Diabético. Pedrosa Diabetes Care. 1999;22:382-7. 17. Veves A, Murray HJ, Young MJ,
HC, Andrade A (trads.). Versão brasileira. Boulton AJM. The risk of foot ulcera-
Secretaria do Estado de Saúde do Distri- 9. Tennvall GR, Apelqvist J, Ene- tion in diabetic patients with high foot
to Federal e Ministério da Saúde, 2001. roth M. Costs of deep foot infections in pressure: a prospective study. Diabeto-
Atualização: versão 2003, 2007. Holan- patients with diabetes. Pharmaecono- logia. 1992;35:660-3.
da. Disponível em: <www.idf.org>. mics. 2000;18:225-38.
18. Mills JL. Evaluation and mana-
2. Unwin N. The diabetic foot in 10. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo gement of peripheral arterial disease. In:
the developing world. Diabetes Metab JC, et al. Diabetic neuropathies: a state- Armstrong DG, Lavery LA (eds.). Clinical
Res Rev. 2008;24(suppl. 1):S31-S33. ment by the American Diabetes Asso- care of the diabetic foot. Alexandria:
ciation. Diabetes Care. 2005;28:956-62. American Diabetes Association, 2005.
3. International Working Group
on the Diabetic Foot. Epidemiology 11. Tapp R, Shaw J. Epidemiolo- 19. American Diabetes Associa-
of diabetic foot infections in a popu- gy of diabetic neuropathy. In: Diabetic tion Consensus Statement (endor-
lation based cohort. Paper presented neuropathy. Tesfaye S, Boulton AJM sed by the Vascular Disease Founda-
at: International Consensus on the Dia- (eds.). Oxford: Oxford Diabetes Library, tion). Peripheral arterial disease in
betic Foot; May 22-24, 2003; Noordwi- 2009. p. 1-8. people with diabetes. Diabetes Care.
jkerhout, the Netherlands. 2003;26:3333-41.
12. Pedrosa HC. Neuropatia diabéti-
4. Lavery LA, Armstrong DG, ca. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. 20. Jude EB. Intermittent claudi-
Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton Disponível em: <www.diabetes.org.br>. cation in the patient with diabetes. The
AJM. Diabetic foot syndrome: evalua- British Journal of Diabetes & Vascular
ting the prevalence and incidence of 13. Daousi C, MacFarlane JA, Woo- Disease. 2004;4:238-42.
foot pathology in Mexican Americans dward A, Nurmikko TJ, Bundred PE,
and Non-Hispanics whites from a dia- Benbow SJ. Chronic painful peripheral 21. American Diabetes Associa-
betes management cohort. Diabetes neuropathy in an urban community: a tion. Consensus Development Confe-
Care. 2003;26:1435-8. controlled comparison of people with rence on Wound Care. Diabetes Care.
and without diabetes. Diabet Med. 1999;22:1354.
5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky 2004;21:976-82.
BA. Preventing foot ulcers in patients 22. Lobmann R, Ambrosch A,
with Diabetes. JAMA. 2005;293:217-28. 14. van Schie CHM. Neuropathy: Schultz G, Walman K, Schiweck S, Leh-
mobility and quality of life. Diabetes nert H. Expression of matrix-metallo-
6. Reiber GE. Epidemiology of Metab Res Rev. 2008;24(suppl. 1):S45- proteinases and their inhibition in the
foot ulcers and amputations in the S51. wounds of diabetic and non-diabetic
diabetic foot. In: Bowker JH, Pfeifer MA patients. Diabetologia. 2002;45:1011-6.
(eds.). The diabetic foot. St. Louis: Mos- 15. Masson EA, Hay EM, Stockley I,
by, 2001. p. 13-32. Betts RP, Boulton AJM. Abnormal foot 23. Schaper NC, Huijberts M, Pi-
pressures alone may not cause ulcera- ckwell K. Neurovascular control and
7. Boulton AJM, Vileikyte L, tion. Diabet Med. 1989;6:426-9. neurogenic inflammation in diabetes.
Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The Diabetes Metab Res Rev. 2008;24 (sup-
global burden of diabetic foot disease. 16. Fernando DJ, Masson EA, Ve- pl. 1): S40-S44.
141

142. Diretrizes SBD 2009
24. Monier VM, Stevens VJ, Cerami breaker (alagebrium) improves endo- at risk patients for developing diabetic
A. Maillard reactions involving proteins thelial function in patients with isola- foot ulcers in a prospective multicenter
and carbohydrates in vivo: relevance to ted systolic hypertension. J Hypertens. trial. Diabetes Care. 2000;23:606-11.
diabetes mellitus and aging. Prog Food 2007;25:577-83.
Nutr Sci. 1981;5:315-27. 40. Armstrong DG, Lavery LA, Vela
33. Armstrong DG. Loss of pro- SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Choo-
25. Ahmed NS. Advanced glyca- tective sensation: a practical evidence- sing a practical screening instrument
tion endproducts – Role in pathology based definition. J Foot Ankle Surg. to identify patients at risk for diabe-
of diabetic complications. Diabetes Res 1999;38:79-80. tic foot ulceration. Arch Intern Med.
Clin Pract. 2005;67:3-21. 1998;158:289-92.
34. Abbot CA, Carrington AL,
26. Miyazaki A, Nakayama H, Ho- Ashe H, et al. The north-west diabetes 41. Mayfiled JE, Sugarman JR.
riuchi S. Scavenger receptors that re- foot care study: incidence of, and risk The use of Semmes-Weinstein mono-
cognize AGES. Trends Cardiovasc Med. factors for, new diabetic foot ulceration filament and other threshold tests for
2002;12:258-62. in a community-based patient cohort. preventing foot ulceration and ampu-
Diabet Med. 2002;20:377-84. tation in people with diabetes. J Fam
27. Bierhaus A, Haslbeck KM, Practice. 2000;49:S17-S29.
Humpert PM, et al. Loss of pain percep- 35. Boulton AJM. The diabetic
tion in diabetes is dependent on a re- foot: from art to science. The 18th 42. Booth J, Young MJ. Differences
ceptor of the immunoglobulin super- Camillo Golgi Lecture. Diabetologia. in the performance of commercially
family. J Clin Invest. 2004;114:1741-51. 2004;47:1343-53. available 10g-monofilaments. Diabe-
tes Care. 2000;23:984-8.
28. Misur I, Zarkovic K, Barada A, 36. Gomes MB, Gianella D, Faria
Batelja L, Milicevic Z, Turk Z. AGES in M, Tambascia M, Fonseca RM, Réa R, 43. Boulton AJM, Armstrong D, Al-
type 2 diabetes with neuropathy. Acta et al. Prevalence of the type 2 diabe- bert S, Fryberg R, Hellman R, Kirkman
Diabetol. 2004;41(4):158-66. tic patients within the targets of care M, et al. ADA-AACE Task Force. Diabe-
guidelines in daily practice: a multicen- tes Care. 2008;31:1679-85.
29. Meerwaldt R, Links TP, Graaf ter study in Brazil. Rev Diabetic Stud.
R, et al. Increased accumulation of skin 2006;3:73-8. 44. American Diabetes Associa-
AGES precedes and correlates with cli- tion. Clinical practice recommenda-
nical manifestation of diabetic neuro- 37. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel tions 2009; (suppl. 1): S10, S35, S36
pathy. Diabetologia. 2005;48:1673-44. V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith
DG. A prospective study of risk fac- 45. Young MJ, Breddy JL, Veves
30. Lapolla A, Piarulli F, Sartore G, tors for diabetic foot ulcer: the Seattle A, Boulton AJM. The prediction of
et al. AGES and antioxidant status in Diabetic Foot Study. Diabetes Care. diabetic neuropathic foot ulceration
type 2 diabetic patients with and wi- 1999;22;1036-42. using vibration perception threshol-
thout peripheral arterial disease. Dia- ds: a prospective study. Diabetes Care.
betes Care. 2007;30:670-8. 38. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, 1994;17:557-60.
Gohdes DM. Identifying diabetic pa-
31. Goova MT, Li J, Kislinger T, et tients at risk for lower extremity ampu- 46. Patasky Z, Assal JP, Conne P, et
al. Blockade of receptor for AGES sto- tation in a primary health care setting. al. Plantar pressure distribution in type
res effective wound healing in diabetic Diabetes Care. 1992;15:1386-9. 2 diabetic patients without peripheral
mice. AM J Pathol. 2001;150:513-25. neuropathy and peripheral vascular di-
39. Pham H, Armstrong DG, Har- sease. Diabet Med. 2005;22:762-7.
32. Zieman SJK, Melenovsky V, vey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A.
Clattenburg L, et al. AGES crosslink Screening techniques to identify the 47. van Schie CH, Abbot CA, Vilei-
142

143. 2009 Diretrizes SBD
kyte L, et al. A comparative study of Po- 1993;119:36-41. 60. Lipsky BA, Polis AB, Lantz KC,
dotrack and the optical pedobarograph Norquist JM, Abramson MA. The value
in the assessment of pressures under the 54. Mccabe CJ, Stevenson RC, Do- of a wound score for diabetic foot in-
diabetic foot. Diabet Med. 1999;16:154-9. lan AM. Evaluation of a diabetic foot fections in predicting treatment ou-
screening and protection programme. tcome: a prospective analysis from the
48. Pedrosa HC, Gomes EB, Assis Diabet Med. 1998;15:80-4. SIDESTEP trial. Wound Repair Regen.
MA, Felix MT, Teixeira L, Saigg MA, et 2009;17(5):671-7.
al. Is a mat just a mat? Proceedings: 55. Dargis V, Pantelejva O, Jo-
Diabetic Foot Study Group. Chalkidiki, nushaite A, et al. Benefits of a multidis- 61. Vardakas ZK, Horianopolou M,
EASD, 2005. ciplinary approach in the management Falagas ME. Factors associated with tre-
of recurrent diabetic foot ulceration in atment failure in patients with diabetic
49. Boulton AJM. The pathway to Lithuania: a prospective study. Diabe- foot infections: an analysis of data from
ulceration. In: Boulton AJM, Cavanagh tes Care. 1992;22:1428-31. randomized controlled trials. Diabetes
O, Rayman G (eds.). The foot in dia- Res Clin Prac. 2008;80:344-51.
betes. 4. ed. Chichester: John Wiley & 56. Peters EJ, Lavery LA. Effecti-
Sons, 2006. p. 51-67. veness of the diabetic foot risk clas- 62. Martin CL, Albers J, Herman
sification system of the International WH, Cleary P, Waberski B, Greene DA,
50. Doença arterial obstrutiva peri- Working Group on the Diabetic Foot. et al. Neuropathy among the Diabetes
férica no paciente diabético: avaliação e Diabetes Care. 2001; 24(8):1442-7. Control and Complications Trial cohort
conduta. Diretrizes SBD, 2008. p. 35-48. 8 years after trial completion. Diabetes
57. Armstrong DG. The University Care. 2006;29(2):340-4.
51. Ragnarson T, Apelqvist J. Heal- of Texas Diabetic Foot Classifications
th-economic consequences of diabetic System. Ostomy Wound Management. 63. Hollman RR, et al. 10-year
foot lesions. Clin Infect Dis. 2004;39(su- 2001;42(8):60-1. follow-up of intensive glucose con-
ppl. 2):S132-S139. trol in type 2 diabetes. N Engl J Med.
58. Schaper NC. Diabetic foot 2008;359:1577-89.
52. Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes ulcer classification system for rese-
C, et al. The diabetic foot in South Ame- arch purposes: a progress report on 64. National Institute of Clinical
rica: progress with the Brazilian Save criteria for including patients in rese- Excellence (NICE). Clinical guidelines 10.
the Diabetic Foot Project. Int Diabetes arch studies. Diabetes Metab Res Rev. Type 2 diabetes: prevention and mana-
Monitor. 2004;16(4):17-24. 2004;20(suppl. 1):S90-S95. gement of foot problems. London: NICE,
2004. Available at: <www.nice.org.uk>.
53. Litzelman DK, Slemenda CW, 59. Tan JS, Friedman NM, Hazel-
Langerfield CD, et al. Reduction of lo- ton-Miller C, et al. Can aggressive tre- Canadian Diabetes Association Cli-
wer extremity clinical abnormalities atment of diabetic treatment of diabe- nical Practice Guidelines Expert Com-
in patients with non-insulin-depen- tic foot infections reduce the need for mittee. S140. Brill V, Perkins B, Bowe-
dent diabetes mellitus. A randomi- above-ankle amputations? Clin Infec ring K, Ekoé JM, Kalla TP. Neuropathy
zed, controlled trial. Ann Intern Med. Dis. 1996;23:286-91. and Foot Care, 2008.
143

144. Diretrizes SBD 2009
Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tra-
tamento e acompanhamento pós-gestacional
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada
pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto1-3. É o pro-
blema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 13% das gesta-
ções. Na maioria das vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus do tipo 2 (DM2)
durante a gravidez. Existem fatores de risco para DMG, tais como:
– idade de 35 anos ou mais;
– sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
– deposição central excessiva de gordura corporal;
– história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
– baixa estatura (menos de 1,5 m)4;
– crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez
atual;
– antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal
ou neonatal, macrossomia ou DMG;
– síndrome de ovários policísticos.
Rastreamento e diagnóstico
Há controvérsia sobre a indicação do rastreamento de DMG na literatura. A maio-
ria das recomendações advém de consensos de especialistas (D). Até que recomendações
baseadas em evidências possam substituir as condutas atuais, tem-se indicado rastrea-
mento a todas as gestantes sem fatores de risco com glicemia de jejum (Figura 1)5.
Sem fatores de
risco para DMG
= 126 2x
< 85 mg/dl 85 a 125 mg/dl Diabetes
TOTG agora
Com fatores de
TOTG 75 g risco para DMG
Alterado
com 24-28 Normal
= 126 2x
Repetir Diabetes TOTG agora
Diabetes
Normal: encerrar Alterado: TOTG 24-28
pesquisa DMG
Normal Alterado
Repetir TOTG Diabetes
24 - 28 s
Figura 1. Procedimento para o rastreamento de DMG.
144

145. 2009 Diretrizes SBD
Gestantes com glicemia de jejum
alterada (rastreamento positivo) ou Rastreamento positivo
com fatores de risco realizam imedia-
tamente o procedimento diagnóstico,
que consiste em teste oral de tolerân-
85 - 109 mg/dl ≥ 110 mg/dl
cia à glicose (TOTG)1,6,7 com sobrecarga
de 75 g, ou repetem-no entre 24 e 28
semanas de gestação. Deve-se reali-
zar TOTG com dieta sem restrição de
carboidratos ou com 150 g de carboi- TTG 75g 2h Repetir glicemia de
24 a 28 sem jejum prontamente
dratos nos três dias anteriores ao teste,
com jejum de oito horas. A SBD vinha
utilizando, para o diagnóstico de DMG,
os critérios sugeridos na 2a Reunião do
Jejum < 110 mg/dl Jejum ≥ 110 mg/dl
Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravi- 2h < 140 mg/dl 2h ≥140 mg/dl ≥ 110 mg/dl
dez (Figura 2)8. O critério diagnóstico da
American Diabetes Association (ADA)
para DMG usa os pontos de corte, com Diabetes Diabetes
Teste negativo
gestacional gestacional
níveis de glicemia plasmática iguais ou
superiores a 95 mg/dl, a 180 mg/dl e a
155 mg/dl, em jejum uma e duas horas,
respectivamente; dois pontos altera- Figura 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão de 75 g de glicose.
dos fazem o diagnóstico de DMG (D)8,9.
Recentemente, a International Asso-
ciation of the Diabetes and Pregnancy Tabela 1. Sugestão de diagnóstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009)
Study Groups (IADPSG) decidiu que os ADA* IADPSG (2009)
critérios diagnósticos DMG deveriam SBD (ADA, 2009 - Dados não
basear-se no Hyperglycemia and Ad- Febrasgo publicados)**
verse Pregnancy Outcome (HAPO), um Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl
estudo observacional que tinha como 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl
meta encontrar o exato ponto de cor- 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl
te que liga a hiperglicemia materna a *Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.
eventos perinatais adversos10. Propu- ** Um valor alterado já confirma o diagnóstico.
seram-se, então, novos pontos de corte
para o jejum, em uma e duas horas, que Tratamento corporal (IMC)13 e visa a permitir ganho
são iguais ou superiores a 92 mg/dl, a de peso em torno de 300 a 400 g por
180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectiva- Evidências recentes sugerem que semana, a partir do segundo trimestre
mente. Segundo esses novos critérios, a intervenção em gestantes com DMG de gravidez. O valor calórico total pres-
um valor anormal já leva ao diagnós- pode diminuir a ocorrência de eventos crito deve ter 40% a 45% de carboidra-
tico de DMG (ADA 2009, não publica- adversos na gravidez (B)11. tos, 15% a 20% de proteínas e 30% a
do) (Tabela 1). A SBD e a Febrasgo, em O tratamento inicial do DMG con- 40% de gorduras (A)14. Recomenda-se
reunião conjunta em março e maio de siste em orientação alimentar que uso de ácido fólico antes da gravidez
2009, resolveram sugerir a utilização de permita ganho de peso adequado e até o fechamento do tubo neural (A)15.
um dos critérios da tabela 1 até que se controle metabólico (A)12. O cálculo do Pode-se utilizar adoçantes artificiais
publiquem e efetivamente se recomen- valor calórico total da dieta pode ser (aspartame, sacarina, acessulfame-K e
dem novos critérios internacionais. feito de acordo com o índice de massa neotame) com moderação (B)16,17.
145

146. Diretrizes SBD 2009
A prática de atividade física deve comprovou a segurança do uso na a duas unidades/hora) ou com insulina
fazer parte do tratamento do DMG, gestação dos antidiabéticos orais, gli- regular, ou lispro ou aspart subcutâ-
respeitando-se as contraindicações benclamida e metformina, porém no nea, conforme as glicemias. Quando
obstétricas (B)18-20. Pode-se realizar momento não possibilitam sua reco- o parto for de início espontâneo e já
controle glicêmico com uma glicemia mendação generalizada (B)26-29. Outros se tiver administrado a insulina diá-
de jejum e duas pós-prandiais sema- agentes orais são contraindicados. ria, recomenda-se manutenção de um
nais, quando não for possível monito- acesso venoso com infusão contínua
rização domiciliar, a qual se recomen- Parto de solução de glicose, além da monito-
da de quatro a sete vezes por dia, pré ração da glicemia capilar a cada hora.
e pós-prandiais, especialmente nas A conduta obstétrica de uso de Durante o trabalho de parto, deve-se
gestantes que usam insulina. Se após corticosteroides para maturação pul- manter a glicemia em níveis entre 70
duas semanas de dieta os níveis glicê- monar fetal não é contraindicada, mas e 120 mg/dl (D)12,32,34. É fundamental a
micos permanecerem elevados (jejum deve-se administrá-los de forma con- presença de um neonatologista na sala
igual ou superior a 95 mg/dl e uma comitante à monitorização intensiva de parto.
hora pós-prandial igual ou superior a da glicemia e ajustes da dose da insu-
140 mg/dl ou duas horas pós-prandial lina. Também, se necessário, indica-se Pós-parto
igual ou superior a 120 mg/dl), deve-se o uso de tocolíticos para inibir trabalho
iniciar tratamento farmacológico (B)6,7. de parto prematuro (D). Nos primeiros dias após o parto,
Por meio da medida da circunferência As gestantes com ótimo contro- deve-se observar os níveis de glicemia
abdominal fetal igual ou superior ao le metabólico e que não apresentam e orientar a manutenção de uma die-
percentil 75 na ecografia entre 29 e 33 antecedentes obstétricos de morte ta saudável. A maioria das mulheres
semanas, também se pode utilizar o perinatal ou macrossomia, ou compli- apresenta normalização das glicemias.
critério de crescimento fetal para indi- cações associadas, como hipertensão, Deve-se estimular o aleitamento na-
car insulinoterapia (B)21. podem aguardar a evolução espontâ- tural35,36 e, caso ocorra hiperglicemia
A dose inicial de insulina de ação nea para o parto até o termo18,30. Não se durante esse período, a insulina é o
intermediária deve oscilar em torno indica cesariana a pacientes com DMG, tratamento indicado. Deve-se evitar a
de 0,5 U/kg, com ajustes individuali- e a via do parto é uma decisão obsté- prescrição de dietas hipocalóricas du-
zados a cada paciente (B)22. Pode se trica. Caso se programe a interrupção rante o período de amamentação.
associar insulinas humanas de ações da gestação antes de 39 semanas, é ne- É essencial reavaliar a tolerância à
intermediária e rápida. Os análogos de cessário realizar amniocentese e avaliar glicose a partir de seis semanas após
insulina aspart e lispro são seguros e a maturidade pulmonar fetal (A)31-33. o parto com glicemia de jejum2,9 ou
promovem melhor controle dos níveis No parto programado, a gestante com um teste oral com 75 g de gli-
de glicemia pós-prandiais com menor necessita permanecer em jejum, de- cose1, dependendo da gravidade do
ocorrência de hipoglicemias (B)23. Os vendo-se suspender a insulina neutral quadro metabólico apresentado na
análogos de ação prolongada (glar- protamine Hagedorn (NPH) e infundir gravidez (B). Nas revisões ginecológi-
gina, detemir) não estão oficialmente uma solução de glicose a 5% ou 10% cas anuais, é fundamental recomen-
recomendados, apesar de alguns estu- endovenosamente, com controle ho- dar a manutenção do peso adequa-
dos evidenciarem a segurança dessas rário da glicemia capilar; se necessário, do, revisando as orientações sobre
insulinas na gravidez (C)24,25. administrar infusão contínua de insuli- dieta e atividade física, e incluir a me-
Um número crescente de estudos na endovenosa com baixas doses (uma dida da glicemia de jejum.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Com a finalidade de simplificar o diagnóstico de DMG, deve-se realizar glicemia de jejum na primei-
A
ra consulta pré-natal. Se o valor da glicemia for igual ou superior a 85 mg/dl e a paciente apresentar
146

147. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
fatores de risco para DMG, TOTG com 75 g de glicose deve ser feito. Se o teste for normal, deverá ser
repetido entre a 24a e a 28a semana de gravidez.
A quantidade de calorias ingeridas deve basear-se no IMC. O valor calórico total recomendado deve ser
composto de 40% a 45% de carboidratos, 15% a 20% de proteínas (mínimo de 1,1 mg/kg/dia) e 30% a B
40% de gordura.
Recomenda-se o uso de ácido fólico antes da gravidez até o fechamento do tubo neural a todas as mu-
lheres, inclusive às diabéticas. A
A prática de atividade física promoverá sensação de bem-estar, menos ganho de peso, redução da adi-
posidade fetal, melhor controle glicêmico e menos problemas durante o parto. Contraindica-se atividade
física em casos de hipertensão induzida pela gravidez, ruptura prematura de membranas, parto prema-
turo, sangramento uterino persistente após o segundo trimestre, restrição de crescimento intrauterino, A
síndrome nefrótica, retinopatia pré-proliferativa e proliferativa, hipoglicemia sem sinais clínicos de aviso,
neuropatia periférica avançada e disautonomia.
Tem-se utilizado a recomendação de medicamentos antidiabéticos orais glibenclamida e metformina no dia-
betes gestacional em alguns países. Estudos recentes têm mostrado a segurança da metformina e glibencla- B
mida durante a gravidez, porém ainda existem dúvidas dos efeitos a longo prazo para mãe e filho.
O uso de análogos de insulina de ação rápida, como a insulina aspart e lispro, é seguro durante a gravidez,
promove melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandial e menor ocorrência de hipoglicemia. A insulina A
NPH humana é ainda a primeira escolha entre as insulinas de ação intermediária.
O uso de análogos de insulina de ação prolongada como a insulina glargina e detemir se mostrou seguro
para utilização no diabetes gestacional, mas os relatos são de poucos casos e não permitem sua indicação C
generalizada
Deve-se realizar TOTG com 75 g de glicose seis semanas após o parto para avaliar o status glicêmico da pacien-
te. Caso o teste esteja normal, deve-se realizar ao menos uma glicemia de jejum anualmente. B
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências pert Committee on the Diagnosis 4. Branchtein L, Schmidt MI,
and Classification of Diabetes Melli- Matos MC, Yamashita T, Pousada JM,
1. World Health Organization. tus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. Duncan BB. Short stature and ges-
Definition, diagnosis and classifi- tational diabetes in Brazil. Brazilian
cation of diabetes mellitus and its 3. Oppermann MLR, Reichelt Gestational Diabetes Study Group.
complications: report of a WHO con- AJ, Schmidt MI. Diabetes e gestação. Diabetologia. 2000;43:848-51.
sultation. Geneva: World Health Or- In: Duncan BB, Schmidt MI, Giuglia-
ganization, 1999. ni ERJ (eds.). Medicina ambulatorial: 5. Reichelt AJ, Spichler ER,
condutas de atenção primária basea- Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ,
2. The Expert Committee on das em evidências. 3 ed. Porto Alegre: Schmidt MI, for the Brazilian Study of
the Diagnosis and Classification of Artes Médicas, 2004. p. 376-82. Gestational Diabetes (EBDG) Working
Diabetes Mellitus. Report of the Ex- Group: fasting plasma glucose is a
147

148. Diretrizes SBD 2009
useful test for the detection of ges- Ministério da Saúde, 2000. 66p. dations. Diabetes Care. 2004;27(sup-
tational diabetes. Diabetes Care. pl. 1):S58-S62.
1998;21:1246-9. 13. American Diabetes Associa-
tion. Medical management of preg- 21.Buchanan T, Kjos SL, Montoro
6. Metzger BE, Coustan DR, the nancy complicated by diabetes. 3 ed. MN, et al. Use of fetal ultrasound to
Organizing Committee. Summary American Diabetes Association, Clini- select metabolic therapy for preg-
and Recommendations of the Fourth cal Education Series, 2000. nancies complicated by mild diabe-
International Workshop - Conference tes. Diabetes Care. 1994;17:275-83.
on Gestational Diabetes Mellitus. Dia- 14. Franz MJ, Horton ES, Bantle
betes Care. 1998;21(suppl. 2):B161-7. JP, et al. Nutrition principles for the 22. Hadden DR. When and how to
management of diabetes and rela- start insulin treatment in gestational
7. American Diabetes Associa- ted complications. Diabetes Care. diabetes: a UK perspective. Diabetic
tion. Clinical practice recommenda- 1994;17(5):490-518. Med. 2001;18:960-4.
tions. Gestational diabetes. Diabetes
Care. 2001;24(suppl. 1):S77-9. 15. Centers for Disease Control. 23. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt
Recommendations for the use of folic DJ, Hugo K, Gutierrez M, Bowsher
8. Reichelt AJ, Oppermann ML, acid to reduce the number of cases RR, et al. Metabolic and immuno-
Schmidt MI, pelo Grupo de Trabalho of spina bifida and other neural tube logic effects of insulin lispro in ges-
em Diabetes e Gravidez. Recomen- defects. MMWR Recommendations tational diabetes. Diabetes Care.
dações da 2a Reunião do Grupo de and Reports. 1992;41:1-7. 1999;22:1422-7.
Trabalho em Diabetes e Gravidez. Arq
Bras Endocrinol Metab. 2002;46:574- 16. ADA Reports. Position of the 24. Woolderink JM, Vanloon AJ,
81. American Dietetic Association: use Storms F, de Heide L, Hoogenberg K.
of nutritive and nonnutritive swee- Use of insulin glargine during preg-
9. American Diabetes Associa- teners. J Am Diet Assoc. 2004;255-75. nancy in seven type 1 diabetic wo-
tion. Diagnosis and classification of men. Diabetes Care. 2005;28:2594-95.
diabetes mellitus. Clinical practice 17. ADA Reports. Position of the
recommendations. Diabetes Care. American Dietetic Association: nutri- 25. Pettitt DJ, Kolaczynski JW, Os-
2004;27(suppl. 1):S5-S10. cion and lifestyle for a healthy preg- pina P, Jovanovic L. Comparison of
nancy outcome. J Am Diet Assoc. an insulin analog, insulin aspart, and
10. Metzger E, Lowe LP, Dyer AR, 2002;1022:1479-90. regular human insulin with no insulin
Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan in gestacional diabetes mellitus. Dia-
DR, et al. Hyperglycemia and adver- 18. American College of Obste- betes Care. 2003;26:183-6.
se pregnancy outcomes. The HAPO tricians and Gynecologists. Diabetes
Study cooperative research group. N and pregnancy. Technical Bulletin, 26. Langer O, Conway DL, Berkus
Engl J Med. 2008;358:1991-2002. 1994. MD, Xenaks EM, Gonzales O. A compa-
rison of glyburide and insulin in wo-
11. Crowther CA, Hiller JE, Moss 19. Davies GAL, Wolfe LA, Motto- men with gestational diabetes melli-
JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinsons la MF, MacKinnon C. Joint SOGC/CSEP tus. N Engl J Med. 2000;343:1134-8.
JS. Effect of treatment of gestational clinical practice guideline: exercise in
diabetes mellitus on pregnancy outco- pregnancy and the postpartum period. 27. Hage WM, Davoren PM, Oli-
mes. N Engl J Med. 2005;352:2477-86. Can J Appl Physiol. 2003;28:329-41. ver J, Rowan J. Metformin may be
useful in gestational diabetes. BMJ.
12. Schirmer J, et al. Assistência 20. American Diabetes Associa- 2003;343:1134-8.
pré-natal: manual técnico. Brasília: tion. Physical activity/exercise and
Secretaria de Políticas de Saúde-SP/ diabetes. Clinical practice recommen- 28. Glueck CJ, Wang P, Golden-
148

149. 2009 Diretrizes SBD
berg N, Sieve-Smith L. Pregnancy 31. Landon MB, Gabbe SG. An- trical management. In: Brown FM,
outcomes among women with tepartum fetal surveillance in ges- Hare JW. Diabetes complicating preg-
polycystic ovary syndrome treated tational diabetes mellitus. Diabetes. nancy. The Joslin Clinic Method. 2 ed.
with metformin. Human Rprodution. 1985;34(suppl. 2):50-4. New York: Wiley-Liss, 1995. p. 135-49.
2002;17:2858-64.
32. Coustan DR. Gestational dia- 35. Pettitt DJ, Forman MR, Hanson
29. Rowan JA, Hague WM, Wan- betes. Diabetes Care. 1993;15(suppl. RL, Knowler WC, Bennett PH. Breastfe-
zhen G, Battin M, Moore MP. Metfor- 3):8-15. eding and incidence of non-insulin-
min versus insulin for the treatment dependent diabetes mellitus in Pima
of gestational diabetes. N Engl J Med. 33. Ojomo EO, Coustan DR. Absen- indians. The Lancet. 1997;350:166-8.
2008;358(19):2003-15. ce of evidence of pulmonary maturi-
ty at amniocentesis in term infants of 36. Pettitt DJ, Knowler WC. Long-
30. Secretaria de Políticas, Área Técni- diabetic mothers. Am J Obstet Gyne- term effects of the intrauterine envi-
ca da Saúde da Mulher. Avaliação da vita- col. 1990;163:954-7. ronment, birth weight, and breast-fe-
lidade. In: Gestação de alto risco. Brasília: eding in Pima Indians. Diabetes Care.
Ministério da Saúde, 2000. p. 131. 34. Blatman RN, Barss VA. Obste- 1998;21(suppl. 2):B138-41.
149

150. Diretrizes SBD 2009
Tratamento do paciente idoso diabético
Os princípios básicos no tratamento de pacientes idosos (acima dos
65 anos de idade) não diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indi-
víduos diabéticos mais jovens, incluindo os critérios no diagnóstico, na
classificação e nas metas de controle metabólico (glicêmico e lipídico),
entre outros (pressão arterial e massa corpórea). Ressalta-se, entretanto,
que essa população possui particularidades especiais, tais como a falta de
evidências de que o bom controle glicêmico possa prevenir as complica-
ções macrovasculares do diabetes, os riscos de hipoglicemias graves na
tentativa de se obter esse controle e maior número de efeitos colaterais
dos agentes antidiabéticos mais comumente usados.
Problemas associados ao envelhecimento que podem
afetar o tratamento
Envelhecimento cerebral
Alterações nas funções cognitivas ou mesmo demência, em qualquer
grau, poderão influenciar os cuidados relacionados à dieta, ao tratamento
farmacológico e à higiene pessoal (B) 1.
Redução do glicogênio hepático
Em função de má nutrição e diminuição do apetite, a reserva de gli-
cogênio hepático poderá ficar comprometida, ocorrendo glicogenólise
insuficiente, o que, com consequente hipoglicemia e potencial lesão de
órgãos vitais, principalmente cérebro e coração (C) 2.
Catarata
Maior frequência na população diabética, três vezes maior que na po-
pulação geral (A) 3, e, quando se associa à retinopatia diabética, pode com-
prometer seriamente a acuidade visual, dificultando o uso de insulina ou
mesmo de medicamentos orais.
Enfermidades cardiovasculares
Incluem-se doença arterial coronariana (DAC) e doença cerebrovascu-
150

151. 2009 Diretrizes SBD
lar, frequentemente associadas ao catalogados como tipo 2 e tratados Evaluation [ADVANCE], Action to
diabetes (A) 4-7, nas quais episódios como tais. Pacientes magros com Control Cardiovascular Risk in Dia-
hipoglicêmicos podem precipitar início súbito de hiperglicemia im- betes [ACCORD] e Vetterans Affair
eventos agudos (B) 8,9. Nessas situ- portante (mais de 300 mg/dl), perda Diabetes Trial [VADT ]) sugere que
ações, as metas de controle glicê- de peso e anticorpos positivos (prin- a tentativa de controle glicêmico
mico devem ser menos rígidas (C) 9. cipalmente anti-GAD) deverão ser rígido em pacientes idosos, prin-
diagnosticados como diabéticos do cipalmente aqueles com enfermi-
Redução do potencial de sobrevida tipo 1 e tratados com insulina (A) 11,12. dades ateroscleróticas conhecidas,
além de não prevenir eventos car-
Deve-se tratar menos agressiva- Metas do tratamento diovasculares, pode aumentar a
mente pacientes idosos, principal- mortalidade (ADVANCE), possivel-
mente aqueles com comorbidades As principais sociedades cien- mente, mas não necessariamente
importantes que certamente pos- tíficas internacionais (Associação por hipoglicemias (B) 8,12-14.
sam comprometem a quantidade Americana de Diabetes [ADA] e
e a qualidade de vida, permitindo Associação Europeia para o Estudo Esquema terapêutico
dietas mais liberais com medica- do Diabetes [EASD]) não estabele-
mentos menos agressivos e menor cem metas glicêmicas específicas Apesar de as principais socieda-
rigor no monitoramento glicêmico para a população idosa, entretanto des científicas recomendarem o uso
e, consequentemente, metas gli- a maioria dos autores recomenda a de metformina associado a mudanças
cêmicas flexíveis com glicemias a individualização dessas metas, le- no estilo de vida (dieta e atividades
qualquer momento abaixo de 180 vando-se em consideração diferen- físicas com redução do peso) como
mg/dl e HbA1c superior a 7% (C) 9. tes fatores, como presença ou não primeira medida a se utilizar no trata-
de doenças que limitam a qualida- mento do diabetes (C)15, em pacientes
Tratamento de e/ou a quantidade de poten- idosos, principalmente naqueles com
ciais anos de vida (câncer, miocar- glicemias leves ou moderadamente
O tratamento do diabetes em ido- diopatia grave, insuficiência renal, elevadas, pode-se evitar ou adiar a in-
sos obedece aos mesmos princípios hepática ou pulmonar, sequelas trodução da metformina em razão das
utilizados em faixas etárias mais jo- importantes de acidente vascular frequentes intolerâncias ou contrain-
vens, entretanto o médico assisten- cerebral [AVC] etc.), idade muito dicações (hepatopatia, nefropatia,
te deve estar atento a importantes avançada, na qual o tempo de hi- pneumopatia, alcoolismo etc.). Se tal
particularidades, como dificuldade perglicemia não seria suficiente conduta não logra um adequado con-
na diferenciação entre os tipos 1 e 2, para desenvolver complicações trole glicêmico, considera-se, então,
diferença nas metas de controle gli- crônicas do diabetes, limitações o uso de medicamentos, iniciando-se
cêmico e restrições ao uso de vários econômicas, sociais ou familiares com a menor dose possível e aumen-
dos antidiabéticos orais (C)10. que inviabilizariam esquemas te- tando-a, lentamente, até a obtenção
rapêuticos complexos necessários do controle desejado. Se este não for
Diabetes de idosos: tipos 1 ou 2 para o controle glicêmico ideal obtido, inicia-se, então, a associação
etc. Nessas situações, seriam acei- de agentes com dois, três ou mesmo
Uma das dificuldades enfrenta- táveis valores glicêmicos de jejum quatro medicamentos, objetivando o
das pelo endocrinologista é deter- de até 150 mg/dl e pós-prandiais bom controle metabólico sem efeitos
minar precisamente o tipo de diabe- inferiores a 180 mg/dl. A análise colaterais importantes.
tes, 1 ou 2, com óbvias implicações crítica dos quatro principais estu-
na escolha dos agentes terapêuticos. dos (United Kingdom Prospective Tratamento dietético
Aqueles com obesidade e outros es- Diabetes Study [UKPDS], Action in
tigmas da síndrome metabólica (dis- Diabetes and Vascular Disease: Pre- A orientação alimentar do idoso
lipidemia e hipertensão) deverão ser terax and Diamicron MR Controlled diabético segue os princípios bási-
151

152. Diretrizes SBD 2009
cos estabelecidos para o paciente de alta intensidade e baixa resistên- principal deles a redução da pro-
diabético sem complicações: nor- cia podem ser mais toleráveis, com dução hepática de glicose. A prin-
mocalórica ou hipocalórica nos capacidade de aumentar a massa cipal contraindicação para o idoso
pacientes obesos (com perda infe- muscular e a captação de glicose. é a insuficiência renal, entretanto
rior a 7% nos idosos sadios); 55% As condições gerais do paciente condições clínicas potenciais ao
a 60% de carboidratos (10% a 15% deverão guiar a prescrição de ativi- desenvolvimento de acidose res-
simples); 39% de gorduras (igual- dades físicas, por condicionamento piratória ou metabólica, como do-
mente distribuídas entre satura- físico, preferências, habilidades, li- ença pulmonar obstrutiva crônica
das, monoinsaturadas e poli-insa- mitações, como osteoartroses, artri- (DPOC), insuficiência hepática e
turadas); 10% a 15% de proteínas tes, tremores, sequelas de AVC, DAC alcoolismo crônico, não recomen-
(0,8 a 1 g/kg/peso, dependendo da etc. A avaliação cardiovascular deve dam o uso da metformina. Deve-se
função renal); 300 mg/dia de co- incluir teste ergométrico, quando ressaltar que, em idosos, a dosa-
lesterol; 14 g de fibras/1.000 kcal tolerado pelo paciente, para progra- gem de creatinina sérica é pouco
com diminuição das gorduras trans mar melhor a atividade física. Para os sensível ao diagnóstico de insufi-
(B)16; suplementação de cálcio (1 pacientes fisicamente impossibilita- ciência renal. Preconiza-se que pa-
g de cálcio elementar/dia, vitami- dos de usar esteira ou para aqueles cientes com creatininas séricas su-
na D (800 UI/dia), ferro, complexo com mais de um fator de risco, além periores a 0,8 mg/dl devem realizar
B etc., quando indicada. Em idosos do diabetes, pode-se optar por eco- o teste de depuração da creatinina
com hipertensão arterial, deve-se Doppler ou cintilografia miocárdica e valores inferiores a 60 cc/minuto
limitar a ingestão de sal em 6 g; sob estresse farmacológico, realizada constituem contraindicação ao uso
àqueles com hipercolesterolemia, por especialistas da área. de metformina (C) 23-27.
a distribuição de ácidos graxos É geralmente o primeiro medica-
passa a ser menos de 7% de ácidos Medicamentos mento de escolha em idosos diabéti-
graxos saturados, mais de 10% de cos obesos ou com outras evidências
poli-insaturados e mais de 10% de Deve-se ressaltar alguns prin- de resistência insulínica elevada (au-
monoinsaturados (A) 16. Preferen- cípios básicos na terapia medica- mento da relação cintura abdominal/
cialmente nutricionistas com expe- mentosa antes de iniciá-la: quadril, hipertensão arterial, hipertri-
riência em diabetes devem realizar _ a hipoglicemia no idoso é mais gliceridemia, lipoproteína de alta den-
esse esquema. Pode-se recomen- comum de maior gravidade do que sidade [HDL] baixa). Deve-se adminis-
dar esquema de contagem de car- em indivíduos mais novos, portanto trar metformina na dose de 500 a 850
boidratos nos ocasionais casos de se deve evitar controle glicêmico rí- mg, uma vez ao dia, após o jantar, au-
insulinoterapia intensificada (A) 16. gido que envolva esse risco; mentando, se necessário, a cada duas
_ o idoso frequentemente é portador semanas, na dose máxima de 2.550
Atividade física de outras enfermidades como insufici- mg/dia (divididos em três doses), mi-
ências renal, hepática, respiratória, circu- nimizando efeitos colaterais como
Inúmeros estudos epidemio- latória e cardíaca, às vezes sem expressão diarreia e desconforto abdominal.
lógicos e de intervenção têm de- clínica, limitando a prescrição de alguns
monstrado os benefícios da ativi- ou mesmo todos os antidiabéticos orais, Sulfonilureias
dade física aeróbica no tratamento restando a insulina como única opção te-
e na prevenção do diabetes tipo 2 rapêutica, o que comumente desagrada Seu principal mecanismo de ação
(A) 17-20. Pesquisas sobre os efeitos o paciente e seus familiares. é elevar os níveis de insulina circulan-
do exercício resistido no controle te por meio de um efeito direto nas
glicêmico são escassas (B) 21, porém Metformina células beta, estimulando a produção
frequentemente recomendadas, e a secreção de insulina e, também,
tornando difícil sua aderência no A metformina possui diferen- atuando no fígado e diminuindo a
idoso (B) 22, enquanto as atividades tes mecanismos de ação, sendo o depuração hepática da insulina.
152

153. 2009 Diretrizes SBD
Deve-se evitar as sulfonilureias lidade insulínica no músculo e no Recente metanálise (C) 39 indi-
de primeira geração, hoje repre- tecido adiposo por meio do efeito cou aumento de eventos corona-
sentadas apenas pela clorpropami- sinérgico nos receptores ativados rianos em pacientes com diabetes
da, em pacientes idosos pelo maior pelo proliferador de peroxissomos tratados com rosiglitazona, entre-
risco de hipoglicemia e hipona- (peroxissome proliferator-actived tanto vários outros estudos multi-
tremia, preferindo-se as de última receptors-gamma [PPAR-gama]). cêntricos de maior poder estatísti-
geração, glimepirida e gliclazida, Pode ser considerado o terceiro co não confirmaram tais achados,
por melhor tolerabilidade, menor medicamento àqueles pacientes mostrando efeito neutro das rosi-
risco de hipoglicemia e menor in- que não conseguem controle gli- glitazona em relação a eventos car-
teração com os canais de cálcio cêmico com metformina e sulfo- diovasculares (A) 40-42.
na circulação coronariana. Não se nilureas ou ser a segunda droga Vários estudos têm mostrado
deve utilizá-las, no entanto, em pa- quando ocorrer intolerância a uma que pioglitazona e rosiglitazona
cientes com insuficiência renal e/ dessas medicações. A principal estão associados a aumento de fra-
ou hepática. Pode-se usá-las como contraindicação ao uso das glita- turas periféricas nas mulheres pós-
primeiro medicamento em indiví- zonas é a presença de hepatopatia menopausadas, particularmente
duos com evidências de falência (exceção da esteatose hepática, úmero, mãos e pés, possivelmente
parcial da produção de insulina pe- para a qual alguns autores suge- por redução na formação e densi-
las células beta, geralmente pesso- rem que seja o medicamento de dade da massa óssea (A) 43,44.
as magras, oligossintomáticas, com primeira escolha). Sugere-se cau-
hiperglicemias leves a moderadas tela quando associadas à insulina Acarbose
( jejum inferior a 300 mg/dl) (A) 28-31. pelo maior risco de descompensa-
Naqueles tratados com metfor- ção miocárdica por sobrecarga de A acarbose é um inibidor da
mina na dose máxima e controle volume circulante (B) 32,33. Também enzima alfaglicosidase cujo meca-
glicêmico ainda inadequado, a adi- não se deve utilizá-las em pacien- nismo de ação é atrasar a absorção
ção da sulfonilureia constitui uma tes com insuficiência cardíaca está- pós-prandial da glicose, atenuan-
ótima opção terapêutica. Inicia-se gio III ou IV (A) 34-37. do assim a hiperglicemia pós-pran-
glimepirida na dose de 1 mg ao dia, Sabendo-se que a prevalência e dial. Deve-se evitá-la em pacientes
aumentando-a até a dose máxima incidência de insuficiência cardíaca portadores de doenças intestinais
de 6 mg, uma vez ao dia, antes da são acentuadamente maiores na po- ou predispostos à obstrução intes-
principal refeição do dia. Também pulação idosa com diabetes (B)38, de- tinal, duas situações frequentes na
se pode utilizar gliclazida em dose ve-se efetuar cuidadosa avaliação da população idosa. Sua tolerância
única, na sua forma de liberação função miocárdica nesses pacientes também é reduzida em razão dos
lenta, inicialmente 30 mg, poden- idosos antes da adição de glitazonas frequentes efeitos colaterais, como
do alcançar 120 mg ao dia em ido- ao esquema terapêutico, principal- flatulências, cólicas abdominais,
sos hígidos. Também se encontra mente naqueles já em uso de insuli- diarreia ou constipação, mais co-
disponível a associação metformi- na. Utiliza-se rosiglitazona em dose mum e menos tolerada por pacien-
na/glibenclamida em comprimidos única que varia entre 15 e 45 mg/dia tes mais velhos.
únicos, com proporções variáveis (comprimidos de 15, 30 e 45 mg), en- Sua principal indicação é o trata-
dos dois componentes. quanto a dose de pioglitazona oscila mento da hiperglicemia pós-prandial,
entre 2 e 8 mg (comprimidos de 4 e 8 usada com as refeições nas doses de
Glitazonas mg), recomendando-se dividir doses 50 a 100 mg (uma, duas ou três vezes
maiores em duas tomadas. Deve-se ao dia). Raramente se utiliza como
A pioglitazona e a rosiglitazona monitorar transaminases séricas e monoterapia e, na maioria das vezes,
possuem perfis de ação semelhan- suspender o medicamento se seus associa-se à metformina, que tam-
tes, denominados sensibilizadores valores alcançarem o triplo do limite bém possui efeitos colaterais gastrin-
insulínicos por aumentar a sensibi- superior da normalidade. testinais, diminuindo ainda mais sua
153

154. Diretrizes SBD 2009
aceitabilidade pelo paciente. Tem-se aumento da secreção de insulina pelas ou a sulfonilureias. O efeito no peso é
descrito aumento das transaminases células beta, redução da produção e neutro, não se recomendando seu uso
hepáticas em raras ocasiões, sendo, secreção de glucagon, lentificação do a pacientes com insuficiência renal gra-
portanto, prudente monitorar essas esvaziamento gástrico e aumento da ve (clearance inferior a 30 ml/minuto).
enzimas nos primeiros meses do tra- sacietogênese e, consequentemen-
tamento. São poucos os estudos di- te, perda leve a moderada de peso; a Insulina
recionados especificamente à popu- associação desses fatores melhora o
lação idosa, entretanto os existentes controle glicêmico, principalmente os As dificuldades em seu manu-
mostram eficácia e segurança seme- períodos pós-prandiais com mínimo ris- seio, o receio de hipoglicemias e
lhantes às encontradas em indivíduos co de hipoglicemia. As principais incon- inúmeros falsos conceitos fazem
mais novos (B)45. veniências dessa droga são seus efeitos que se adie frequentemente seu
colaterais, tais como náusea e vômitos uso. Pacientes com hiperglicemia
Glinidas mais acentuados nas primeiras sema- acima de 280 mg/dl acompanha-
nas do tratamento. Um segundo fator da de poliúria, polidipsia, perda
Repaglinida e nateglinida são as que reduz a aderência à exenatida é a de peso e astenia devem imedia-
duas principais glinidas a exercer seus sua via de administração, subcutânea, tamente iniciar terapia insulínica.
efeitos biológicos de maneira seme- duas vezes ao dia. Recomenda-se iniciar Inúmeras vezes, com a normaliza-
lhante à das sulfonilureas, estimulando o tratamento com a dose de 5 mg an- ção da glicemia, haverá o desapa-
a produção e a secreção de insulina tes do café da manhã e antes do jantar, recimento da glicotoxicidade (C) 48,
pelas células beta. Entretanto, a ligação aumentando após a primeira semana podendo-se, então, suspender a in-
das glinidas aos receptores das subuni- para 10 mg, duas vezes ao dia, poden- sulina e manter a euglicemia com
dades regulatórias (SURs) é mais tênue do ser associado a metformina e/ou a antidiabéticos orais. A insulinote-
e rápida e, portanto, quando usadas no sulfonilurea. Não há restrição ao uso em rapia é também indicada a pacien-
momento da refeição, a secreção de pacientes idosos47, com exceção daque- tes que não conseguem controle
insulina e o tempo de ação tendem a les que apresentam insuficiência renal adequado com associação de dois
coincidir com a excursão glicêmica pós- grave (clearance de creatinina inferior a ou três medicamentos orais nas
prandial, sendo, por conseguinte, sua 30 ml/minuto). suas dosagens máximas (B) 49.
principal indicação o tratamento das hi- O paciente e seus familiares
perglicemias pós-prandiais. A dosagem Inibidores da dipeptil-dipeptidase IV devem ser orientados quanto aos
da nateglinida é de 120 mg por refeição, diferentes tipos de insulina, às
enquanto a da repaglinida varia entre Os dois únicos representantes des- técnicas de aplicação (preferência
0,5 e 4 mg por refeição. As grandes van- ta classe de medicamentos disponíveis por canetas e pré-misturas sem-
tagens de seu uso em idosos diabéticos para uso clínico são a vildaglipitina e a pre que possível), aos sintomas de
são a baixa prevalência de hipoglicemia sitaglipitina cujo mecanismo de ação hipoglicemias, suas causas, pre-
e a boa tolerabilidade, além de pode- é aumentar a vida média do (GLP-1) venção e tratamento. Sempre que
rem ser usadas em insuficiências renais endógeno mediante a inibição da en- possível, o monitoramento glicê-
ou hepáticas leves a moderadas (B)46. zima dipeptil dipeptidase IV (DDP-IV), mico domiciliar deve ser utilizado
principal responsável pela degradação principalmente nas situações de
Análogos do peptídeo semelhan- do GLP-1. Essas drogas têm perfil de emergência e dúvidas. A exemplo
te ao glucagon 1 ação semelhante ao da exenatida, po- do que se faz com pacientes não
rém seu uso é oral, uma a duas vezes idosos (B) 50 , em geral o tratamen-
O único análogo do peptídeo seme- ao dia, com pouco ou nenhum efeito to se inicia com insulina de ação
lhante ao glucagon (glucagon-like-pep- gastrointestinal, o que lhes confere óti- intermediária (neutral protamine
tide [GLP-1]) aprovado para uso clínico ma tolerabilidade mesmo em idosos47. Hagedorn [NPH]) ao deitar ou com
é a exanetida. Sua molécula possui múl- O risco de hipoglicemia é mínimo, os análogos de ação prolongada
tiplos mecanismos de ação, incluindo podendo-se associar à metformina e/ (glargina ou detemir) na dose de
154

155. 2009 Diretrizes SBD
10 a 20 unidades. Os ajustes nas NPH (antes do café da manhã) ou aplicações, monitoramento e con-
doses, quando necessários, são a introdução de insulinas de ação tagem de carboidratos poderá ser
realizados a cada três ou quatro rápida (regular), ou, preferencial- utilizada, mas lembrando que as
dias, com base nos resultados das mente, de ação ultrarrápida (lispro hipoglicemias são mais frequen-
glicemias capilares e/ou presença ou asparte) se a descompensação tes e deletérias nos idosos e que o
de hipoglicemias. Se houver per- ocorrer nos períodos pós-pran- controle glicêmico rígido na maio-
sistência de hiperglicemia, será diais. Em algumas situações, a te- ria das vezes não traz benefícios
considerada uma segunda dose de rapia intensificada com múltiplas nessa fase da vida.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O tratamento do paciente idoso com diabetes segue os mesmos princípios do tratamento dos não idosos A
Não há evidências de que controle glicêmico adequado em idosos evita eventos cardiovasculares B
A terapia intensificada em idosos com diabetes associa-se a maior risco de hipoglicemia A
A maior mortalidade observada com tratamento intensivo nos pacientes idosos com diabetes deve-se à
maior incidência de hipoglicemia nessa população B
Não se contraindica metformina a idosos, mas deve-se dar maior atenção às funções renal, hepática, cardio-
pulmonar e a quaisquer situações que predisponham à acidose A
Não se contraindica insulinoterapia a idosos com diabetes, mas esse tipo de tratamento necessita de maio-
res cuidados para sua efetivação e também em razão do maior risco de hipoglicemia B
Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mínimo ou nenhum risco de hipoglicemia, mas
a tolerância aos efeitos colaterais é menor C
As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficiência cardíaca
e osteoporose (principalmente em mulheres) limita seu uso nessa população A
Análogos do GLP-1 e inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes, com especial aten-
ção à função renal, pois são contraindicados a pacientes com insuficiência renal grave (clearance inferior ou B
igual a 30 ml/minuto)
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 2. Honnick T, Aron DC. Managing 1997;106(1):33-41.
diabetes in the elderly: go easy, indivi-
1. Moreira LLR, Moreira MF, dualize. Clev Clinic J Med. 2008:70-8. 4. Haffner SM, Lethto S, Ronne-
Nunes AB. Caracterização clínico- maa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
terapêutica de idosos diabéticos 3. Khan HA, Leibowitz HM, Gan- from coronary heart disease in sub-
tipo 2 atendidos em hospital uni- ley JP, Kini MM, Colton T, Nickerson RS, jects with type 2 diabetes an in nondia-
versitário. Rev Soc Bras Clin Med. Dawber T. The Framingham Eye Study. betic subjects with and without prior
2009;7(4):228-32. American Journal of Epidemiology. myorcardial infarction. N. Engl J Med.
155

156. Diretrizes SBD 2009
1998;339: 229-34. betes Care. 2009;32(Suppl)S3-S5. 18. Ramachandram A, Snehala-
tha C, Mary S, Mukesh B, Bahaskar A,
5. Millicevic Z, Raz I, Beatties SD, 11. Kilvert A, Fitzgerald MG, Wright Vijav V. The Indian Diabetes Prevention
Campaigne BN, Sarwat S, Gromniak E, AD, Nattrass M. Newly diagnosed insulin- Programme shows that lifestyle modi-
et al. Natural history of cardiovascu- dependent diabetes mellitus in elderly fication and metformin prevent type 2
lar disease in patients with diabetes: patients. Diab Med. 1984;1:115-8. diabetes in Asian Indian subjects with
role of hyperglycemia. Diabetes Care. impaired glucose tolerance (IDPP-1).
2008;31:S155-S160. 12. Benbow SJ, Walsh A, Gill GV. Diabetologia. 2006;49:289-97.
Brittle diabetes in the elderly JR. Soc
6. Kannel WB, McGee Dl. Dia- Med. 2001;94(11):578-80. 19. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX,
betes and glucose tolerance as risk Yang WI, An ZX, et al. Effects of diet and
factors for cardiovascular disease: the 13. Action to Control Cardiovascu- exercise in preventing NIDDM in peo-
Framingham Study. Diabetes Care. lar Risk in Diabetes Study Group; Gers- ple with impaired glucose tolerance.
1979;2:120-6 tein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr The Da Qing IGT and Diabetes Study.
DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of Diabetes Care. 1997;20:537-44.
7. Stamler J, Vaccaro O, Neaton intensive glucose lowering in type 2 dia-
JD, Wentworth D. Diabetes, other risk betes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 20. Diabetes Prevention Program
factors, and 12-year cardiovascular Research Group. Reduction in the inci-
mortality for men screened in the Mul- 14. Duckworth W, Abraira C, Mo- dence of type 2 diabetes with lifestyle
tiple Risk Factor Intervention Trial. Dia- ritz T, Reda D, Emannele N, Reaven PD, intervention or metformin. N Engl J
betes Care. 1993;16:434-44. et al. Intensive glucose control and Med. 2002;346:393-403.
complications in American veterans
8. The ADVANCE Collaborative with type 2 diabetes. N Engl J Med. 21. Honkola A, Forsen T, Eriksson
Group; Patel A, MacMahon S, Chalmers J, 2009;360:129-35. J. Resistance training improves the me-
Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Inten- tabolic profile in individuals with type 2
sive blood glucose control and vascular 15. Nathan DM, Buse JB, Davidson diabetes. Acta Diabetol. 1997;34:245-8.
outcomes in patients with type 2 diabe- MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin
tes. N Engl J Med. 2008;358: 2560-72. R, et al. Medical management of hyper- 22. Castaneda C, Layne JE, Mu-
glycemia in type 2 diabetes: a consen- noz-Orians LBS, Gordon PL, Walsmith
9. Skyler JS, Bergenstal R, Bo- sus algorithm for the initiation and JMA, Foldvari MMS, et al. A randomized
now RO, Buse J, Deedwania P, Gale adjustment of therapy. A consensus controlled trial of resistance exercise
EAM, et al. Intensive glycemic control statement of the American Diabetes training to improve glycemic control in
and the prevention of cardiovascular Association and the European Associa- older adults with type 2 diabetes. Dia-
events: implications of the ACCORD, tion for the Study of Diabetes. Diabetes betes Care. 2002;25:2335-41.
ADVANCE, and VA DIABETES TRIALS. Care. 2009;32:193-203.
A position statement of the American 23. Lalau JD, Vermersch A, Hary
Diabetes Association and a scientific 16. American Diabetes Associa- L, Andrejak M, Quichaud J. Type 2 dia-
statement of the American College of tion. Nutrition recommendations and betes in the elderly: an assessment of
Cardiology Foundation and the Ame- interventions for diabetes-2006. Dia- metformin (metformin in the elderly).
rican Heart Association. Diabetes Care. betes Care. 29:2140-57. J Int J Clin Pharmacol-Ther-Toxicol.
2009;32:187-92. 1990;28(8):329-32.
17. Lindstrom J, Louheranta A,
10. American Diabetes Associa- Mannelin M, Rastas M, Salmien V, Eri- 24. De Fronzo RA, Goodman AM.
tion Clinical Practice Recommendations ksoon J. Lifestyle intervention and 3 Efficacy of metformin in patients with
2009. Summary of revisions for the 2009 year results on diet and physical activi- non-insuin-dependent diabetes melli-
clinical practice recommendations. Dia- ty. Diabetes Care. 2003;26:3230. tus. The Multicenter Metformin Study
156

157. 2009 Diretrizes SBD
Group. N Engl J Med. 1995;333:541-9. nation therapy with pioglitazone and 41. Home P, Pocock S, Beck-Niel-
insulin in patients with type 2 diabetes. sen H, Curtis P, Gomis R, Hanefeld N,
25. Bailey CJ, Path C, Tur- Diabetes. 1999;48(suppl 1):110. et al. Rosiglitazone evaluated for car-
ner RC. Metformin. N Engl J Med. diovascular outcomes in oral agent
1996;334:574-9. 34. Lago RM, Singh PP, Nesto RW combination therapy for type 2 dia-
Congestive heart failure death in pa- betes (RECORD); a multicenter, ran-
26. McCormack J, Johns K, Tildes- tients with prediabetes and type 2 dia- domized, open-label trial. The Lancet.
ley H. Metformin`s contraindications betes given thiazolidinediones: a me- 2009;9681:2125-35.
should be contraindicated. CMAJ. ta-analysis of randomized clinical trials.
2005; 173:502-4. The Lancet. 2007;370(9593):1129-36. 42. The BARI 2D Study Group. A
randomized trial of therapies for type
27. Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang 35. Wooltorton E. Rosiglitazone 2 diabetes and coronary artery disease.
Y, Havranek EP, Foody JM, Krumholz (Avandia) and pioglitazone (Actos) and N Engl J Med. 2009;360:2503-15.
HM. Thiazolinediones, metformin, and heart failure. CMA 2002;166:219.
outcomes in older patients with diabe- 43. ADRAC. Thiazolidinediones
tes and heart failure: an observational 36. Singh S, Lokes YK, Furberg CD. and reduced bone density. Aust Adv
study. Circulation. 2005;111:583-90. Thiazolidinediones and heart failure. Drug React Bull. 2007;26:18.
Diabetes Care. 2007;30:2148-53.
28. Graal MB, Wolfennbuttel BHR. 44. Grey A, Bolland M, Gamble G,
The use of sulfonylureas in the elderly. 37. Dormandy JA, Charbonnel B, Wattie D, Horne A, Davidson J, et al.
Drugs Aging. 1999;15:471-81. Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedet- The peroxissome proliferator-activated
ti M, Moules IK, et al.; PROactive Investi- receptor-gamma agonist rosiglitazo-
29. Jennings PE. Oral hypoglyce- gators Secondary prevention of macro- ne decreases bone formation an bone
mics: considerations in older patients vascular events in patients with type 2 mineral density in healthy postme-
with non-insulin dependent diabetes diabetes in the PROactive Study (PROs- nopausal women: a randomized, con-
mellitus. Drugs Aging. 1997;10:323-31. pective pioglitazone Clinical Trial In trolled trial. J Clin Endocrinol Meab.
macro Vascular Events): a randomized 2007;92:1305-10.
30. Rosenstock J. Management of control trial. Lancet. 2005;366:1279-85.
type 2 diabetes mellitus in the elderly: 45. Josse RG, Chiasson JL, Lau
special considerations. Drug Aging. 38. Bertoni AG, Hundley WG, Mas- DCW, Ross SA, Yale JF, Leiter LA, et al.
2001; 18:31-44. sing MW, Bonds DE, Burke GL, Goff Jr Acarbose in the treatment of elderly
DC. Heart failure prevalence, incidence patients with type 2 diabetes. Dia-
31. Shorr RI, Ray WA, Daugherty and mortality in the elderly with diabe- betes Research and Clinical Practice.
JR. Incidence and risk factors for se- tes. Diabetes Care. 2004;27(3):699-703. 2007:59(1):37-49.
rious hypoglycemia in older persons
using insulin or sulfonylureas. Arch In- 39. Nissen SE, Wolski K. Effect of ro- 46. Del Prato S, Heine RJ, Keil-
tern Med. 1997;157:1681-6. siglitazone on the risk of myocardial in- son L, Guitard C, Shen SG, Emmons
farction and death from cardiovascular RP. Treatment of patients over 64 years
32. Rajagopalan R, Perez A, Khan causes. N Engl J Med. 2007;356:2456-71. of age with type 2 diabetes: experien-
M, Murray FT. Pioglitazone is effecti- ce from nateglinide pooled database
ve therapy for elderly patients with 40. Duckworth W, Abraira C, Mo- retrospective analysis. Diabetes Care.
type 2 diabetes mellitus. Drugs Aging. ritz T, Reda M, Emanuele N, Reaven PD, 2003;26: 2075-80.
2004;21(4):259-71. et al.; for the the VADT Investigators
Glucose Control and Vascular Compli- 47. Abbatecola AM, Maggi S, Pa-
33. Rubin C, Egan J, Schneider R, cations in Veterans with Type 2 Diabe- olisso G. New approaches to treating
Pioglitazone 014 Study Group. Combi- tes. N Engl J Med. 2009;360:129-39. type 2 diabetes mellitus in the elderly:
157

158. Diretrizes SBD 2009
role of incretin therapies. Drugs Aging. 1985;34:222-34. zed, controlled trial. Ann Intern Med.
2008;25(11):913-25. 2003;138(12):952-9.
49. Fritsche A, Schweitzer MA,
48. Garvey WT, Olefsky JM, Gri- Haring HU. Glimepiride combined 50. Wolffenbuttel BH, Sels JP, Ron-
ffin J, Hamman RF, Kolterman OG. with morning insulin glargine bedtime das-Colbers GJ, Menheere PP, Kruse-
The effect of insulin treatment on neutral protamine Hagedorn insulin, or man ACN. Comparison of different in-
insulin secretion and insulin action bedtime insulin glargine in patients sulin regimens in elderly patients with
in type II diabetes mellitus. Diabetes. with type 2 diabetes. A randomi- NIDDM. Diabetes Care. 1996; 1326-32.
158

159. 2009 Diretrizes SBD
Crises hiperglicêmicas agudas no
diabetes mellitus
A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as
duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do dia-
betes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2). A CAD está presente em aproximadamente 25%
dos casos no momento do diagnóstico do DM1, devendo ser tratada em unidade de
terapia intensiva e, fundamentalmente, por profissionais habilitados para esse tipo de
complicação. Durante muitos anos, considerou-se a CAD uma complicação específica
do DM1. Recentemente, a literatura tem publicado vários relatos de CAD em indivíduos
com DM2. Apesar de haver algumas diferenças significativas entre essas duas complica-
ções, tais como desidratação mais acentuada, sódio com tendência à elevação durante
o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonemia no EHH, as manifestações clínicas
e o tratamento em muitos casos são relativamente similares. Antes do advento da in-
sulina, a taxa de mortalidade da CAD oscilava em torno de 90%. A partir da década de
1950, com a evolução de todo arsenal tarapêutico, tais como antibioticoterapia, ênfase
no processo de hidratação e controle eletrolítico e uso de insulina regular, reduziu-se essa
taxa para cerca de 10%. Atualmente, em centros de excelência no tratamento da CAD, é
inferior a 5%, mas quando evolui com edema cerebral, atinge 30% ou mais. Nos casos de
EHH, ainda permanece elevada, ao redor de 15%. As principais causas de morte na CAD
e no EHH são edema cerebral, hipocalemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações
intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite
aguda. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente, com piora
sensível em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas1-9.
Fatores precipitantes
Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infec-
ções, as mais frequentes são as do trato respiratório alto, as pneumonias e as infecções
de vias urinárias. Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outros fatores im-
portantes, tais como acidente vascular cerebral, ingesta excessiva de álcool, pancreatite
aguda, infarto agudo do miocárdio, traumas e uso de glicocorticoides. Entre as drogas
ilícitas, a cocaína pode ser a causa de episódios recorrentes de CAD. Em jovens, distúrbios
psiquiátricos associados a irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de in-
sulina também podem contribuir para a CAD. O uso crescente na prática psiquiátrica de
compostos denominados de antipsicóticos atípicos, entre eles a clozapina, a olanzapina
e a risperidona, entre outros, pode desencadear quadros de DM, inclusive com quadro
inicial de CAD. Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão contínua
subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se observado maior incidência de CAD. Tal fato
pode ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando redução
aguda de infusão de insulina. Vale lembrar que, em pacientes com DM1 recém-diag-
159

160. Diretrizes SBD 2009
nosticado, a descompensação costuma Diagnóstico pode-se encontrar normal ou levemente
ser mais prolongada e mais grave. Idosos alta, em razão do uso prévio e inadequa-
com diabetes associado a processos infec- História e exame físico do de insulina ou história de alcoolismo. A
ciosos ou com limitações no autocontrole CAD é grave quando evolui com pH veno-
físico ou psíquico podem evoluir mais fa- O quadro clínico da CAD e do EHH re- so inferior a 7,1, moderada entre 7,1 e 7,2
cilmente para EHH1,10-20. presenta uma evolução lenta e progressiva e leve entre 7,2 e 7,3. Para o diagnóstico
dos sinais e sintomas de DM descompen- de EHH, é preocupante quando glicemia
Fisiopatologia sado, entre eles poliúria, polidipsia, perda é superior a 600 mg/dl e osmolalidade sé-
de peso, náuseas, vômitos, sonolência, tor- rica maior que 320 mOsm/kg, além disso
O processo de descompensação meta- por e, finalmente, coma, uma ocorrência bicarbonato igual ou superior a 15 mEq/l e
bólica da CAD é mais bem compreendido mais comum no EHH. Ao exame físico, na discreta cetonemia. A maioria dos pacien-
do que o do EHH. Fundamentalmente, o presença de acidose, pode-se observar hi- tes com crises hiperglicêmicas agudas
que ocorre é a redução na concentração perpneia e, em situações mais graves, res- se apresenta com leucocitose, que pode
efetiva de insulina circulante associada à piração de Kussmaul. Há desidratação com traduzir apenas intensa atividade adreno-
liberação excessiva de hormônios con- pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos cortical. O sódio sérico geralmente é bai-
trarreguladores, entre eles o glucagon, as globos oculares, extremidades frias, agita- xo na CAD pela transferência osmótica de
catecolaminas, o cortisol e o hormônio de ção, fácies hiperemiada, hipotonia muscu- líquidos do intra para o extracelular, vômi-
crescimento. Dessa forma, essas alterações lar, pulso rápido e pressão arterial variando tos e também pela perda renal associada
hormonais na CAD e no EHH desenca- do normal ao choque. A intensificação da aos corpos cetônicos. No diagnóstico da
deiam o aumento das produções hepática desidratação dificulta e torna doloroso o CAD, potássio sérico pode encontrar-se
e renal de glicose e redução de sua capta- deslizamento dos folhetos da pleura e do elevado, secundário à acidose, normal ou
ção nos tecidos periféricos sensíveis à insu- peritônio, podendo-se observar defesa baixo, dependendo das reservas prévias
lina, resultando, assim, em hiperglicemia e muscular abdominal localizada ou gene- no intra e extracelulares e exigindo mui-
consequente hiperosmolalidade no espa- ralizada, sugerindo o quadro de abdome to cuidado durante o tratamento pelo
ço extracelular. Portanto, a hiperglicemia agudo. Em alguns casos, ocorrem dilata- risco de arritmias ou até parada cardíaca.
resulta de três mecanismos, ou seja, ativa- ção, atonia e estase gástrica, agravando Os valores de fosfato plasmático podem
ção da gliconeogênese, da glicogenólise o quadro de vômitos. Atraso no início do se encontrar normais ou aumentados no
e redução da utilização periférica de gli- tratamento da acidose e da desidratação diagnóstico, mas tendem a diminuir com
cose. Ainda, a combinação de deficiência pode evoluir com choque e morte1,23. a terapia insulínica. A elevação da ureia e
de insulina com aumento de hormônios da creatinina reflete a depleção de volu-
contrarreguladores provoca a liberação Achados laboratoriais me intravascular. Outros achados são a
excessiva de ácidos graxos livres do tecido hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia,
adiposo (lipólise), que, no fígado, serão oxi- A avaliação laboratorial inicial de pa- que, quando acompanhadas de dor ab-
dados em corpos cetônicos (ácidos beta- cientes com CAD e EHH deve incluir a de- dominal, podem sugerir o diagnóstico de
hidroxibutírico e acetoacético), resultando terminação de glicose plasmática, fósforo, pancreatite aguda1,5-7.
em cetonemia e acidose metabólica. Por ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, Cálculos bioquímicos:
outro lado, no EHH, a concentração de in- inclusive com o cálculo de ânion gap, aná- Ânion gap: [Na+-(Cl-+HCO-3)]: nor-
sulina, que é inadequada para promover a lise urinária, cetonúria, gasometria, hemo- mal = 7 a 9 mEq/l
utilização de glicose nos tecidos periféricos, grama e eletrocardiograma. Quando ne- Osmolalidade total: 2x [Na+ (mEq/l)]
é ao mesmo tempo suficiente para sustar a cessário, deve-se solicitar raios-X de tórax + glicose (mg/dl) ÷ 18 + ureia (mg/dl) ÷
lipólise acentuada e a cetogênese, como e culturas de sangue e urina. Os critérios 6: normal = 290 ± 5 mOsm/kg/H2O.
normalmente ocorre de forma intensa na diagnósticos para CAD são glicemia igual
CAD. Finalmente, tanto na CAD como no ou superior a 250 mg/dl, pH arterial infe- Diagnóstico diferencial
EHH se observam desidratação e glicosúria rior ou igual a 7,3, bicarbonato sérico igual
de graus variáveis, diurese osmótica e per- ou inferior a 15 mEq/l e graus variáveis de Deve-se verificar cetose de jejum, ce-
da de fluidos e eletrólitos1,21,22. cetonemia. Em alguns casos, a glicemia toacidose alcoólica, acidose lática pelo
160

161. 2009 Diretrizes SBD
uso inadequado de fármacos como sali- dose metabólica, inicia-se terapia com rios mais estudos controlados e randomi-
cilatos e metformina e outras causas de insulina. Os pontos de debate em relação zados para que esse procedimento possa
acidose com ânion gap elevado, como à insulinoterapia são se insulina regular ser implementado de rotina (D, 5). Com a
insuficiência renal crônica. Essas situações ou análogos de insulina ultrarrápidos, evolução do tratamento, quando a con-
são facilmente diagnosticadas pela histó- as doses, se altas ou baixas, e as vias de centração de glicose na CAD atingir 250
ria clínica e avaliação laboratorial1, 24. administração, se subcutânea (SC), intra- mg/dl e no EHH, 300 mg/dl, se o paciente
muscular (IM) ou infusão intravenosa con- ainda não tiver condições de se alimentar,
Tratamento tínua. Somente se deve iniciar a insulina será necessário administrar soro glicosa-
se o potássio estiver maior que 3,3 mEq/l, do a 5% associado à insulina regular in-
As metas do tratamento das crises hiper- devido ao risco de arritmias associado à travenosa contínua ou SC a cada quatro
glicêmicas agudas são: a) manutenção das hipocalemia. É bastante claro que as prin- horas, até a resolução da CAD ou do EHH.
vias aéreas pérvias e, em caso de vômitos, cipais desvantagens do uso de altas doses Na prática, os critérios utilizados para defi-
indicação de sonda nasogástrica; b) correção de insulina quando comparadas a baixas nir o controle laboratorial da CAD incluem
da desidratação; c) correção dos distúrbios doses são os episódios hipoglicêmicos e glicemias inferiores ou iguais a 200 mg/dl,
eletrolítico e ácido-básico; d) redução da hi- a hipopotassemia. Atualmente, o uso de bicarbonato sérico igual ou superior a 18
perglicemia e da osmolalidade; e) identifica- baixas doses de insulina é consenso nos mEq/l e pH igual ou superior a 7,3. Para o
ção e tratamento do fator precipitante. casos de CAD e EHH. A via de escolha e EHH, os critérios para o controle laborato-
a dose nos episódios mais graves são a rial e clínico são osmolalidade inferior a
Reposição de líquidos e eletrólitos infusão intravenosa contínua de insulina 315mOs/kg com o paciente alerta. Assim
regular com média de 0,1 U/kg/h (A, 1A). que o paciente conseguir se alimentar e
Para corrigir a desidratação, na ausên- Apesar de muitos estudos desde a dé- estiver bem controlado do ponto de vista
cia de comprometimento das funções car- cada de 1970 demonstrarem a mesma clínico e laboratorial, administra-se insuli-
díaca e renal, deve-se indicar infusão salina eficácia e segurança das vias SC e IM, es- noterapia basal com insulina humana de
isotônica de NaCl a 0,9% em média 15 a tas são recomendadas apenas em casos ação intermediária ou com análogos de
20 ml/kg na primeira hora, buscando-se mais leves ou moderados. Em estudos insulina de longa ação associada a múlti-
restabelecer a perfusão periférica (A, 1A). A prospectivos e randomizados, em que se plas injeções de insulina regular ou aná-
escolha subsequente de fluidos vai depen- compararam a eficácia e a segurança dos logos de insulina ultrarrápidos antes das
der da evolução dos eletrólitos séricos e da análogos lispro e asparte via SC, a cada refeições.
diurese. No EHH, que normalmente evolui hora ou a cada duas horas com insulina
com sódio elevado (≥ 150 mEq/l), deve-se regular por infusão intravenosa contínua, Bicarbonato
prescrever solução salina hipotônica de não houve diferenças significativas entre
NaCl a 0,45% em média 10 a 14 ml/kg/h. os grupos, inclusive em relação a doses A indicação de bicarbonato de só-
Com a função renal normal, ou seja, com totais de insulina ou análogos utilizados, dio na CAD é controversa, mas é pru-
débito urinário, inicia-se a infusão de 10 a tempo de internação e de episódios de dente o uso em baixas doses quando
15 mEq/l de KCl a 19,1% por hora, com a hipoglicemias. Outro aspecto importante o pH estiver inferior ou igual a 7 ou
proposta de manter o potássio sérico entre e a favor do uso de baixas doses de insuli- com hipercalemia grave (A, 1B). Reco-
4 e 5 mEq/l. É importante comentar que na é que com a correção gradual da glice- mendam-se 50 mEq de bicarbonato
esses pacientes, principalmente se evoluí- mia e, portanto da osmolalidade, pode-se de sódio EV com pH entre 6,9 e 7 e
rem com falência cardíaca ou renal, devem prevenir o edema cerebral clínico, prin- 100 mEq se o pH estiver menor que
ser continuamente monitorados, do ponto cipalmente em jovens. De acordo com 6,9. O uso de bicarbonato com pH su-
de vista hemodinâmico, para prevenir a so- a American Diabetes Association (ADA), perior a 7 não melhora o prognóstico
brecarga de líquidos. o uso de bolus intravenoso de insulina (A,1A). Os riscos do uso inapropriado
regular no início do tratamento é desne- de bicarbonato de sódio são alcalose
Insulinoterapia cessário e não recomendado a crianças, metabólica, acidose liquórica para-
em razão do aumento de risco de edema doxal, edema cerebral, hipopotasse-
Para corrigir a hiperglicemia e a aci- cerebral (A, 1A). Em adultos, são necessá- mia e anóxia tecidual.
161

162. Diretrizes SBD 2009
Fosfato uso inapropriado de insulina, hipopotasse- Considerações finais
mia devido à administração de doses inade-
A hipofosfatemia leve é um achado co- quadas de insulina e/ou de bicarbonato de O diagnóstico correto e o tratamen-
mum e geralmente assintomático durante sódio, hiperglicemia secundária à interrup- to rápido e eficaz da CAD e do EHH são
a terapia da CAD, não se indicando a repo- ção de infusão de insulina sem cobertura essenciais para diminuir a morbidade e
sição de sais de fosfato de rotina, em parte correta de insulina subcutânea, hipoxemia, a mortalidade. Muitos desses episódios
pelo risco de hipocalcemia e, ao mesmo edema agudo de pulmão e hipercloremia podem ser prevenidos com bom controle
tempo, não há evidências suficientes que por infusão excessiva de fluidos. O edema metabólico do DM por meio de tratamen-
demonstrem a melhora do prognóstico cerebral é uma complicação rara no adulto, to adequado com insulinas, automonito-
quando comparado ao não uso. Em raras mas pode evoluir com herniação de tronco rização, orientação educacional aos fami-
situações de extrema depleção de fosfato cerebral e parada cardiorrespiratória. Por- liares e ao próprio paciente. A facilidade
que podem evoluir com manifestações clí- tanto, deve ser tratado prontamente com de comunicação com o especialista ou o
nicas graves, tais como insuficiência cardía- infusão intravascular de manitol a 20% grupo multidisciplinar que acompanha o
ca congestiva (ICC), insuficiência respiratória (A,1A). A correção gradual da glicemia e da paciente é fundamental para a orientação
aguda e outras condições associadas à hipó- osmolalidade pode prevenir edema cere- precoce e adequada no início de qualquer
xia, a reposição adequada de fosfato torna- bral clínico (B,2C). As doenças agudas rino- evento potencialmente precipitante.
se necessária e geralmente evolui com bom cerebrais, denominadas de mucormicoses,
prognóstico (A, 1A)1,8,25-36. também podem ocorrer principalmente Conflitos de interesse
em indivíduos imunossuprimidos. A insufi-
Complicações ciência renal aguda, a rabdomiólise e os fe- Nenhum conflito de interesse declarado.
nômenos tromboembólicos são incomuns,
As complicações mais comuns da CAD e, quando presentes, secundários à desidra-
e do EHH são hipoglicemia secundária ao tação grave1,23,35-40.
Conclusões finais
Conclusão Grau Níveis de evidência
CAD/EHH grave: o uso de insulina regular intravenosa contínua (bomba de infusão) é o
tratamento escolhido A 1A
CAD/EHH leve ou moderado: pode-se utilizar insulina regular IM, 1/1h, ou análogos ultrar-
rápidos SC, 1/1h ou 2/2h A 1A
CAD: o uso de bicarbonato de sódio com pH maior que 7 não melhora o prognóstico A 1A
CAD: indica-se o uso de fosfato apenas com hipofosfatemia grave ou em pacientes com
A 1A
anemia, ICC ou em condições clínicas associadas à hipóxia
CAD: deve-se tratar edema cerebral prontamente, com infusão intravascular de manitol
A 1A
a 20%
CAD: indica-se uso de solução salina isotônica (NaCl a 0,9%) no tratamento da desidra-
A 1A
tação tação.
CAD: não se recomenda insulina regular intravenosa em bolus, no início do tratamento,
A 1A
a crianças
CAD: é prudente o uso de bicarbonato de sódio em baixas doses com pH inferior a 7 A 1B
CAD: em adultos, o uso de insulina regular intravenosa em bolus no início do tratamento
pode ser benéfico D 5
CAD: a correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir edema cerebral clínico B 2C
162

163. 2009 Diretrizes SBD
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Diabetes Care. 2001;24:131-53. nism. Intern Med J. 2008;38(7):602-6.
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy 8. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell 15. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher
MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Tre- JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of
al. Hyperglycemic crises in diabetes. Dia- atment of diabetic ketoacidosis with personal experience in hyperglycemic
betes Care. 2004;27(suppl. 1): S94-102. subcutaneous insulin aspart. Diabetes crises: diabetic ketoacidosis and hyper-
Care. 2004;27(8):1873-8. glycemic hyperosmolar state. J Clin En-
2. Usdan LS, Choong KW, McDon- docrinol Metab. 2008;93:1541-52.
nell ME. Type 2 diabetes mellitus ma- 9. Kamalakannan D, Baskar V, Bar-
nifesting with a cerebral vein throm- ton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoaci- 16. Gin H, Renard E, Melki V, Boi-
bosis and ketoacidosis. Endocr Pract. dosis in pregnancy. Postgraduate Me- vin S, Schaepelynck-Belicar P, Guerci
2007;13(6):687-90. dical Journal. 2003;79:454-7. B, et al. Combined improvements in
implantable pump technology and in-
3. Valabhji J, Watson M, Cox J, 10. Newton CA, Raskin P. Diabe- sulin stability allow safe and effective
Poulter C, Elwig C, Elkeles RS. Type 2 tic ketoacidosis in type 1 and type long-term intraperitoneal insulin de-
diabetes presenting as diabetic keto- 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. livery in type 1 diabetic patients: the
acidosis in adolescence. Diabet Med. 2004;164:1925-31. EVADIAC experience. Diabetes Metab.
2003;20:416-7. 2003;29(6):602-7.
11. Meyer JM, Dilip JV. Atypical an-
4. Wang ZH, Kilil-Selstam E, Eriksson tipsychotics and glucose deregulation: 17. Nyenwe E, Loganathan R, Blum
JW. Ketoacidosis occurs in type 1 and a systematic review. Schizophrenia Re- S, Ezuteh D, Erani D, Wan J, et al. Acti-
type 2 diabetes: a population-based search. 2004;71(2-3):195-212. ve use of cocaine: an independent risk
study from Northern Sweden. Diabet factor for recurrent diabetic ketoaci-
Med. 2008;25(7):867-70. 12. Lu CH, Yan YH. Risperidone- dosis in a city hospital. Endocr Pract.
associated newly diagnosed diabetes 2007;13:22-29.
5. Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos and fatal diabetes ketoacidosis in a
MR. Diabetic ketoacidosis in the pe- young schizophrenic patient. Diabetes 18. Jendidier N, Riveline JP, Tubiana-
diatric ICU. Pediatr Clin North Am. Res Clin Pract. 2009;83(2):66-7. Rufi N, Vambergue A, Catargi B, Melki
2008;55(3):577-87. V, et al. Treatment of diabetes melli-
13. Makhzoumi ZH, McLean LP, Lee tus using an external insulin pump
6. White NH. Diabetic ketoacidosis JH, Ibe AI. Diabetic ketoacidosis asso- in clinical practice. Diabetes Metab.
in children. Endocrinol Metab Clin Nor- ciated with aripiprazole. Pharmacothe- 2008;34(4):425-38.
th Am. 2000;29:657-82. rapy. 2008;28(9):1198-202.
19. Barone B, Rodacki M, Cenci
7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Mur- 14. Buchholz S, Morrow AF, Cole- MC, Zajdenverg L, Milech A, Oliveira
phy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malo- man PL. Atypical antipsychotic-indu- JEP. Cetoacidose diabética em adul-
ne JI, et al. Management of hyperglyce- ced diabetes mellitus: an update on tos – Atualização de uma complicação
mic crises in patients with diabetes. epidemiology and postulated mecha- antiga. Arq Bras Endocrinol Metab.
163

164. Diretrizes SBD 2009
2007;51/9:1434-47. Arch Intern Med. 1977;137:1367-76. diabetic ketoacidosis and acute res-
piratory failure. J Chin Med Assoc.
20. Kitabchi AE, Murphy MB, Umpier- 28. De Beer K, Michael S, Thacker M, 2004;67(7):355-9.
rez GE, Kreisberg RA. Hyperglycemic Wynne E, Pattni C, Gomm M, et al. Dia-
crises in adult patients with diabetes. betic ketoacidosis and hyperglycemic 34. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling
Diabetes Care. 2006;29(12):2739-48. hyperosmolar syndrome – Clinical gui- MA. Diabetic ketoacidosis in infants,
delines. Nurs Crit Care. 2008;13(1):5-11. children, and adolescents. A consen-
21. Koul PB. Diabetic ketoacidosis: sus statement from the American
a current appraisal of pathophysio- 29. Bull SV, Douglas IS, Foster M, Diabetes Association. Diabetes Care.
logy and management. Clin Pediatr. Albert RK. Mandatory protocol for tre- 2006;29:1150-9.
2009;48(2):135-44. ating adult patients with diabetic keto-
acidosis decreases intensive care unit 35. Sabatini S, Kurtzmsn NA. Bi-
22. Edwards SL. Pathophysiology of and hospital lengths of stay: results carbonate therapy in severe meta-
acid base balance: the theory practice of a randomized trial. Crit Care Med. bolic acidosis. J Am Soc Nephrol.
relationship. Intensive Crit Care Nurs. 2007;35(1):41-46. 2009;20(4):692-5.
2008;24(1):28-38.
30. Umpierrez GE, Latif K, Stoever 36. Levin DL. Cerebral edema in
23. Glaser NS, Wootton-Georges SL, J, Cuervo R, Park L, Freire AX, et al. Effi- diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care
Marcin JP, Buonocore MH, Di Carlo J, cacy of subcutaneous insulin lispro Med. 2008;9(3):320-9.
Neely EK, et al. Mechanism of cerebral versus continuous intravenous regular
edema in children with diabetic ketoa- insulin for the treatment of patients 37. Damiani D, Damiani D. Compli-
cidosis. J Pediatr. 2004;145:164-71. with diabetic ketoacidosis. Am J Med. cações hiperglicêmicas agudas no dia-
2004;117:291-6. betes melito tipo 1 do jovem. Arq Bras
24. Castro L, Morcillo AM, Guerra- Endocrinol Metab. 2008;52/2:367-74.
Júnior G. Cetoacidose diabética em 31. Della Manna T, Steinmetz L,
crianças: perfil de tratamento em hos- Campos P, Farhat S, Schvartsman C, 38. Rosenbloom AL. Cerebral ede-
pital universitário. Rev Assoc Med Bras. Kuperman H, et al. Subcutaneous use ma in diabetic ketoacidosis and other
2008;54(6):548-53. of a fast-acting insulin analog: an al- acute devastating complications: re-
ternative treatment for pediatric pa- cent observations. Pediatr Diabetes.
25. Alberti KG, Hockaday TD, Turner tients with ketoacidosis. Diabetes Care. 2005;6(1):41-9.
RC. Small doses of intramuscular insu- 2005;28(8):1856-61.
lin in the treatment of diabetic “coma”. 39. Rosenbloom AL. Hyperglyce-
Lancet. 1973;2:515-22. 32. Mégarbane B, Gerrier mic crises and their complications in
G, Blancher A, Meas T, Guillausseau children. J Pediatr Endocrinol Metab.
26. Kitabchi AE, Ayagari V, Guer- PJ, Baud FJ. A possible hypophos- 2007;20(1):5-18.
ra SM. The efficacy of low-dose ver- phatemia-induced, life threatening
sus conventional therapy of insulin encephalopathy in diabetic ketoa- 40. Greenberg RN, Scott LJ,
for treatment of diabetic ketoacido- cidosis: a case report. Am J Med Sci. Vaughn HH, Ribes JA. Zigomyco-
sis. Ann Intern Med. 1976;84:633-8. 2007;333(6):384-6. sis (mucormycosis): emerging
clinical importance and new tre-
27. Alberti KG. Low-dose insulin in 33. Liu PY, Jeng CY. Severe hy- atments. Curr Opin Infect Dis.
the treatment of diabetic ketoacidosis. pophosphatemia in a patient with 2004;17(6):517-25.
164

165. 2009 Diretrizes SBD
Avaliação da função endotelial e marcadores
laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes
Consideram-se o estresse oxidativo e a disfunção endotelial eventos precoces
no desenvolvimento de complicações tanto micro quanto macrovasculares do
diabetes, podendo ser o denominador comum por meio do qual hiperglicemia,
hipertensão arterial e dislipidemia atuam na patogênese dessas complicações (B).
Define-se estresse oxidativo como o estado de desequilíbrio entre a produ-
ção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e as defesas antioxidantes, apre-
sentando, como consequências, danos a proteínas, carboidratos, lipídios e
DNA celular. Encontra-se elevado no diabetes, desde as fases iniciais, piorando
com a evolução da doença.
EROs são moléculas quimicamente instáveis e altamente reativas1 produzidas
constantemente nos organismos aeróbios. Funcionam como mensageiros secun-
dários na regulação da expressão de genes sensíveis ao sinal redox (ex.: gene do
fator nuclear kappa beta [NF-kB]) e na síntese de moléculas fisiologicamente ativas
(ex.: mediadores inflamatórios).
O aumento da glicose intracelular é determinante do dano tecidual cau-
sado pelo diabetes e a participação do estresse oxidativo nesse processo é
fundamental. Acredita-se que possa participar como fator desencadeante ou
perpetuador do dano celular.
A auto-oxidação da glicose também é capaz de gerar radicais livres. Postula-
se que o ânion superóxido (O2-) mitocondrial atue como fator iniciador de uma
cascata de eventos que resulta em maior produção de EROs e espécies reativas de
nitrogênio (ERNs) por meio da ativação do NFkB com produção de citocinas infla-
matórias, ativação da proteína quinase C (PKC) e da nicotinamida adenina dinu-
cleotídeo fosfato (NADPH) oxidase. A ativação da PKC regula uma série de funções
vasculares, tais como permeabilidade vascular, contratilidade, proliferação celular,
síntese de matriz extracelular e transdução de sinais para produção de citocinas.
O ânion superóxido (O2-) é capaz de inativar o óxido nítrico (NO) derivado do
endotélio. Como consequência, desenvolve-se disfunção endotelial, considerada a
alteração mais precocemente detectável nas doenças vasculares. Adicionalmente,
no endotélio de pacientes diabéticos, a óxido nítrico sintase (NOS) pode desviar a
produção de NO para gerar O2- em condições de deficiência de l-arginina ou te-
traidropterina2. Quando ambos são produzidos, ocorre formação de peroxinitrito
(NOO-), causador de dano a estruturas celulares3.
Sabe-se que o endotélio é um tecido dinâmico que possui ações críticas para
homeostase sistêmica4. Entre suas principais funções, pode-se citar manutenção
da fluidez sanguínea, controle do tônus vascular por meio da secreção de substân-
cias vasoativas, regulação da proliferação das células musculares lisas vasculares
(CMLVs), participação na reação inflamatória local e hemostasia sanguínea.
165

166. Diretrizes SBD 2009
EROs são neutralizadas por um ma invasiva; ser específico, sensível e prostaglandinas, formados in vivo por
sistema antioxidante que inclui en- reprodutível; de fácil detecção em es- um mecanismo não enzimático envol-
zimas (superóxido dismutase, glu- tudos populacionais; apresentar pouca vendo peroxidação do ácido araquidô-
tationa peroxidase e catalase) e um variabilidade intraindividual9. Sabe-se nico por EROs, independentemente da
sistema não enzimático (glutationa, que há evidência clínica e experimen- cicloxigenase14. São produzidos fisiolo-
vitaminas A, C e E). Quantitativa- tal do aumento do estresse oxidativo gicamente e podem ser mediadores na
mente, albumina e ácido úrico são os em ambos os tipos de diabetes, inclusi- regulação do tônus vascular.
principais antioxidantes. ve em suas fases precoces10, porém há A primeira classe de isoprostanos
Atualmente, vários fatores plas- controvérsias sobre qual marcador de descoberta foi a F2-isoprostano, as-
máticos ou urinários são considera- estresse oxidativo seria mais confiável sim denominada por conter um anel
dos marcadores de disfunção endote- e aplicável na prática clínica. prostano análogo à prostaglandina
lial, podendo ser utilizados na prática F2 alfa (PGF2-α)15.
diária como preditores de doença car- Nitrotirosina A dosagem urinária de 8-epi-PGF2,
diovascular. São citados na literatura: um dos produtos do ácido araquidô-
fator de von Willebrand, inibidor do A exposição a EROs em altas con- nico mais estáveis formado por oxi-
ativador do plasminogênio 1 (plas- centrações e/ou por tempo prolonga- dação não enzimática, associou-se a
minogen activator inhibitor-1 [PAI-1]), do, principalmente ao peroxinitrito, leva estresse oxidativo16.
albuminúria, endotelina 1, proteína C à nitração de resíduos de tirosina, cau- Outros produtos derivados da pe-
reativa, homocisteína e vários outros sando modificações oxidativas de pro- roxidação enzimática do ácido araqui-
associados a coagulação, fibrinóli- teínas e resultando em mudanças estru- dônico incluem tromboxano B2 e seu
se, inflamação e regulação do tônus turais e funcionais ou, frequentemente, metabólito 11-deidrotromboxano B2.
vascular4,5. Entretanto, estudos pros- em inibição de função enzimática ou O malondialdeído (MDA), conju-
pectivos são necessários para estabe- maior degradação proteolítica11. Em es- gados dienos e hidroperóxido lipídi-
lecer a vantagem de utilizar também tudo experimental, demonstrou-se que cos também, é considerado marca-
tais fatores na estratificação do risco enzimas como Mn-superóxido dismuta- dor de peroxidação lipídica. MDA é
cardiovascular em conjunto com os se ou SERCA-2 (sarcoplasmic reticulum um cetoaldeído produzido pela de-
fatores clássicos já estabelecidos pelo calcium ATPase type 2), importante no composição peroxidativa de lipídios
estudo de Framingham6-8. controle do tônus vascular, são nitradas insaturados, que apresenta níveis
em um ou mais sítios de tirosina em es- plasmáticos elevados no DM, o que
Marcadores do estresse tados patológicos, como aterosclerose, demonstrou placas ateroscleróticas
oxidativo no diabetes diabetes, hipertensão arterial sistêmi- de pacientes diabéticos17.
ca induzida por angiotensina-2, assim
Um marcador de estresse oxida- como no envelhecimento12. Capacidade antioxidante total
tivo ideal deve ser capaz de fornecer Identificou-se a nitrotirosina, um pro- do plasma
indicação precoce da doença e/ou de duto da injúria dos peroxinitritos sobre
sua progressão. Deve ser um produto as proteínas, em placas ateroscleróticas, A mensuração plasmática direta
estável, não suscetível à indução por sendo um marcador de estresse oxida- das EROs é difícil em razão da alta re-
artefatos, oxidação ou perda durante tivo. Descreveram-se níveis plasmáticos atividade dessas moléculas. Alguns
o processamento, análise e armazena- aumentados no diabetes e no estado de estudos têm focado a medida da ca-
mento; ser acessível através do tecido- hiperglicemia pós-prandial aguda13. pacidade total antioxidante do plasma
alvo ou de um material biológico de- (total antioxidant buffering capacity of
rivado desse tecido; ser detectado em Isoprostanos e outros marca- plasma), que reflete a resposta do sis-
concentrações suficientes; ser específi- dores da peroxidação lipídica tema antioxidante à presença de EROs.
co da EROs a ser avaliada e não sofrer Em estudo realizado por Hartnett
interferência de fatores confundidores Os isoprostanos constituem uma et al., a atividade de enzimas antioxi-
derivados da dieta; ser avaliado de for- série de compostos semelhantes às dantes como superóxido dismutase e
166

167. 2009 Diretrizes SBD
glutationa peroxidase foi menor em parados aos controles e relacionados à conseguirem avaliar a macrocirculação
pacientes com diabetes comparados presença de retinopatia22. e a hiperglicemia ter maior correlação
a controles, porém não se associou à com alterações na microcirculação.
presença de retinopatia18. Métodos de avaliação da
função endotelial em pa- Pletismografia de oclusão ve-
Outros possíveis marcadores de cientes diabéticos nosa
estresse oxidativo
Em razão das múltiplas funções das Permite mensurar alterações do flu-
Outro possível marcador sérico de células endoteliais, não há uma defini- xo sanguíneo muscular do antebraço em
estresse oxidativo encontrado em ní- ção singular de disfunção endotelial23. resposta a manobras fisiológicas ou farma-
veis elevados no diabetes do tipo 2 é Diferentes abordagens da literatura cológicas, representando uma avaliação
a glutationil-hemoglobina, resultado pertinente consideram alterações fun- funcional dos vasos de resistência (macro
da incubação da hemoglobina e da cionais a diminuição da vasodilata- e microcirculação)27. Além de constituir
glutationa reduzida com peróxido de ção induzida por substâncias ou por uma técnica em princípio não invasiva, as
hidrogênio e avaliada por cromatogra- manobras que estimulem a secreção principais vantagens consistem no baixo
fia líquida (electrospray ionization-mass de NO pelo endotélio e mudanças na custo da aparelhagem e na possibilidade
spectroscopy)9. quantidade de mediadores químicos de avaliação da função endotelial por meio
Outro candidato a marcador de es- produzidos pelas células endoteliais. da infusão intra-arterial (artéria radial) de
tresse oxidativo foi a chamada “idade Nesse contexto, tipicamente se tem acetilcolina ou metacolina27. A técnica foi
oxidativa”, avaliada por Phillips et al., que definido a disfunção endotelial como concebida para utilização isolada, e a varia-
demonstraram estar aumentada nos redução na resposta vasodilatadora à bilidade dos resultados ao longo do tempo
diabetes mellitus dos tipos 1 e 2 (DM1 e acetilcolina (ou a metacolina) ou à hi- dificulta sua utilização em estudos clínicos
DM2). Calculou-se esse índice por meio peremia reativa pós-oclusiva, as quais com intervenção a longo prazo.
da correção da área sob a curva da con- provocam liberação de NO pelo endo-
centração respiratória de compostos télio24. Além disso, a disfunção endote- Tomografia por emissão de pósi-
orgânicos voláteis avaliados por croma- lial sistêmica tem sido considerada um trons
tografia gasosa, pela idade cronológica19. marcador periférico de disfunção en-
Outros compostos orgânicos avalia- dotelial coronariana e também, even- Permite a avaliação quantitativa do flu-
dos in vitro como possíveis indicadores tualmente, utilizada como desfecho xo sanguíneo do miocárdio, assim como da
de estresse oxidativo são as espécies re- substitutivo em estudos clínicos em sua atividade metabólica28. Pode-se obter
ativas ao ácido tiobarbitúrico (thiobarbi- doença cardiovascular e diabetes25-27. o cálculo da reserva de fluxo coronariano
turic acid reactive substances [TBARS])20. O método padrão-ouro de ava- por meio tanto do fluxo basal quanto du-
A atividade da enzima paraoxonase liação do fluxo sanguíneo in vivo é a rante a resposta hiperêmica induzida pela
do colesterol da lipoproteína de alta den- mensuração por cateter intravascular administração intravenosa de dipiridamol.
sidade (HDL-C) foi menor em pacientes do fluxo coronariano por angiografia A técnica é não invasiva e apresenta como
portadores de DM1 comparados a con- e Doppler, ambos invasivos e dispen- vantagem a possibilidade de ser utilizada
troles21, o que poderia predispor à maior diosos, acarretando riscos ao paciente, diversas vezes no mesmo paciente. No en-
oxidação de colesterol da lipoproteína tendo sido realizado apenas em pou- tanto, o custo da aparelhagem é elevado e,
de baixa densidade (LDL-C). cos centros de pesquisa23. De maneira portanto, poucos serviços dispõem dele.
geral, o custo, a subjetividade, a alta
Marcadores de lesão oxidativa variabilidade e a ausência de valida- Ultrassom de alta resolução
ao DNA ção têm reduzido a confiabilidade de (vasodilatação da artéria bra-
outros métodos funcionais, tais como quial mediada pelo fluxo)
Demonstraram-se maiores níveis ultrassom, pletismografia e tomografia
séricos de 8-hidroxidesoxiguanosina com emissão de pósitrons. Acrescenta- Esta técnica também é não invasiva
(8-OHdG) em pacientes com DM2 com- se também o fato de esses métodos só e permite a repetição do teste ao longo
167

168. Diretrizes SBD 2009
do tempo, possibilitando o estudo da de shear stress (forças de cisalhamen- da função endotelial pela utilização
história natural da doença, assim como to), que resulta em liberação de óxido simultânea de testes farmacológicos
dos efeitos de intervenções terapêu- nítrico. Portanto, a intensidade da va- (acetilcolina) e fisiológicos (hiperemias
ticas na disfunção endotelial29. Além sodilatação está diretamente relacio- térmica e pós-oclusiva), já que os resul-
disso, a resposta de vasodilatação me- nada à função endotelial vascular29. tados entre esses diferentes estímulos
diada pelo fluxo na artéria braquial Ao contrário da pletismografia, essa vasodilatadores podem ser conflitan-
correlaciona-se com a função endote- técnica avalia essencialmente a função tes em pacientes diabéticos31.
lial da circulação coronariana26. endotelial da macrocirculação. Além A avaliação da perfusão tecidual
Utiliza-se hiperemia reativa pós- disso, a técnica caracteriza-se por ser é feita por meio do aumento de flu-
oclusiva, que consiste na indução de demasiado operador-dependente e de xo sanguíneo cutâneo, resultante de
isquemia no antebraço e na avaliação execução laboriosa. manobras como hiperemia reativa e
da resposta vasodilatadora pós-isquê- aquecimento local. Além disso, há pos-
mica pela medida do diâmetro da ar- Fluxometria laser-Doppler sibilidade de administração de vasodila-
téria braquial por meio de ultrassom. tadores dependentes (acetilcolina) e in-
A isquemia é induzida com o uso de Com relação às técnicas de ul- dependentes (nitroprussiato de sódio)
manguito de pressão arterial inflado trassom, a fluxometria laser-Doppler do endotélio, por meio de aparelhos de
pelo menos 30 mmHg acima da pres- apresenta como principais vantagens microiontoforese acoplados ao transdu-
são sistólica do paciente durante três a utilização simples e obtenção de re- tor do laser-Doppler. Essa técnica avalia
cinco minutos, e a resposta vasodilata- sultados imediatos, além de ser razo- essencialmente a função endotelial mi-
dora máxima ocorre aproximadamen- avelmente operador-independente30. crovascular sistêmica e está indicada ao
te 30 a 60 segundos após a liberação No entanto, a variabilidade inter e in- diagnóstico de microangiopatia diabé-
da oclusão arterial. O aumento abrup- traindivíduo se situa em torno de 20% tica, sendo bastante útil na avaliação de
to do fluxo sanguíneo induz aumento a 30%30. Além disso, indica-se avaliação intervenções terapêuticas30.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O controle glicêmico da pressão arterial e da dislipidemia diminui o risco de evolução para as
complicações crônicas vasculares do diabetes A
O estresse oxidativo e a disfunção endotelial são os elementos iniciais na patogênese das com- B
plicações crônicas vasculares do diabetes
Têm-se identificado marcadores de estresse oxidativo em pacientes diabéticos B
Complicações maiores do diabetes têm-se associado a aumento do estresse oxidativo, incluin-
B
do retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença arterosclerótica
A memória celular glicêmica e do estresse oxidativo contribui para a perpetuação dos mecanismos
intracelulares responsáveis pela patogênese das complicações crônicas vasculares do diabetes C
Indica-se fluxometria laser-Doppler cutânea para o diagnóstico de microangiopatia diabética e avalia-
ção de efeitos microcirculatórios de intervenções terapêuticas B
Há uma correlação estreita entre a função endotelial das circulações coronariana e periférica, quando
esta última é avaliada na artéria braquial por meio de ultrassom (vasodilatação mediada pelo fluxo) B
A avaliação das variações de fluxo sanguíneo do antebraço através de pletismografia de oclusão ve-
B
nosa fornece dados referentes às funções endoteliais macro e microvascular
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
168

169. 2009 Diretrizes SBD
Referências death. N Engl J Med. 2006;355:2631-9. 15. Milne GL, Yin H, Morrow
JD. Human biochemistry of the iso-
1. Berry C, Brosnan MJ, Fennell J, 8. Widlansky ME, Gokce N, Kea- prostane pathway. J Biol Chemestry.
Hamilton CA, Dominiczak AF. Oxidative ney Jr JF, Vita JA. The clinical implica- 2008;283(23):15533-7.
stress and vascular damage in hyper- tions of endothelial dysfunction. J Am
tension. Curr Opin Nephrol Hypertens. Coll Cardiol. 2003;42:1149-60. 16. Roberts LJ, Morrow JD. The ge-
2001;10:247-55. neration and actions of isoprostanes. Bio-
9. Hartnett ME, Stratton RD, Bro- chim Biophys Acta. 1997;1345:121-35.
2. Channon KM, Guzik TJ. Me- wne RW, Rosner BA, Lanham RJ, Arms-
chanisms of superoxide production in trong D. Serum markers of oxidative 17. Slatter DA, Bolton CH, Bailey
human blood vessels: relationship to stress and severity of diabetic retino- AJ. The importance of lipid-derived
endothelial dysfunction, clinical and pathy. Diabetes Care. 2000; 23:234-40. malondialdehyde in diabetes mellitus
genetic risk factors. J Physiol Pharma- [Review]. Diabetologia. 2000;43:550-7.
col. 2002;53(4):515-24. 10. Marra G, Cotroneo P, Pitocco
D, Manto A, Di Leo MAS, Ruotolo V, et 18. Hartnett ME, Stratton RD, Bro-
3. Ballinger SW, Patterson C, Yan al. Early increase of oxidative stress wne RW, Rosner BA, Lanham RJ, Arms-
CN, Doan R, Burow DL, Young CG, et al. and reduced antioxidant defenses in trong D. Serum markers of oxidative
Hydrogen peroxide and peroxynitrite- patients with uncomplicated type 1 stress and severity of diabetic retino-
induced mitochondrial DNA damage diabetes. A case for gender difference. pathy. Diabetes Care. 2000;23:234- 40.
and dysfunction in vascular endothe- Diabetes Care. 2002;25:370-5.
lial and smooth muscle cells. Circ Res. 19. Phillips M, Cataneo RN, Che-
2000;86:960-6. 11. Viappiani S, Schulz R. Detec- ema T, Greenber J. Increased breath
tion of specific nitrotyrosine-modified biomarkers of oxidative stress in dia-
4. Eliasson A, Cederholm J, Nils- proteins as a marker of oxidative stress betes mellitus. Clinica Chimica Acta.
son P, Gudbjornsdottir for the Steering in cardiovascular disease. Am J Physiol 2004;344:189-94.
Committee of the Swedish National Dia- Heart Circ Physiol. 2006;290:2167-8.
betes Register. The gap between guide- 20. De Zwart LL, Meerman JHN,
lines and reality: type 2 diabetes in a 12. Xu S, Ying J, Jiang B, Guo W, Commandeur JNM, Vermeulen NPE.
national diabetes register 1996-2003. Adachi T, Sharov V, et al. Detection of Biomarkers of free radical damage
Diabetic Medicine. 2005;22:1420-6. sequence-specific tyrosine nitration of applications in experimental animals
manganese SOD and SERCA in cardio- and in humans. Free Radic BiolMed.
5. Dawber TR, Meadors G, Moore vascular disease and aging. Am J Phy- 1999;26:202-26.
FEJ. Epidemiological approaches to he- siol Heart Circ Physiol. 2006;290:H2220-
art disease: the Framingham Study. Am H2227. 21. Mackness B, Durrington PN,
J Public Health. 1951;41:279-86. Boulton AJ, Hine D, Mackness MI. Se-
13. Moriel P, Abdalla DS. Nitro- rum paraoxonase activity in patients
6. Pearson TA. New tools for co- tyrosine bound to beta-VLDLapopro- with type 1 diabetes compared to
ronary risk assessment. What are their teins: a biomarker of peroxynitrite healthy controls. Eur J Clin Invest.
advantages and limitations. Circula- formation in experimental atheroscle- 2002;32:259-64.
tion. 2002;105:886-92. rosis. Biochem Biophys Res Commun.
1997;232:332-5. 22. Pan HZ, Zhang H, Chang D,
7. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Li H, Sui H. The change of oxidative
Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C, et al. 14. Morrow JD, Hill KE, Burk RF, stress products in diabetes mellitus and
Multiple biomarkers for the prediction Nammour TM, Badr KF, Roberts LJ II. diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol.
of first major cardiovascular events and Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87:9383-7. 2008;92:548-51.
169

170. Diretrizes SBD 2009
23. Bonetti PO, Lerman LO, Ler- function in vivo using capillaroscopy, çá E. Evaluation of microvascular endo-
man A. Endotelial dysfunction: a ma- plethysmography and laser-Doppler thelial function in patients with type 1
rker of atherosclerotic risk. Arterioscler instruments: its strengths and we- diabetes using laser-Doppler perfusion
Thromb Vasc Biol. 2003;23:168-75. aknesses. Clin Hemorheol Microcirc. monitoring: which method to choose?
2006;34:457-73. Microvasc Res. 2008;76:132-3.
24. Frick M, Weidinger F. Endo-
thelial function: a surrogate endpoint 28. Bengel FM, Higuchi T, Java- 32. Pan H, Zhang L, Guo M, Sui H,
in cardiovascular studies? Curr Pharm di MS, Lautamäki R. Cardiac positron Li H, Wu W, et al. The oxidative stress
Des. 2007;13:1741-50. emission tomography. J Am Coll Car- status in diabetes mellitus and diabe-
diol. 2009;54:1-15. tic nephropathy. Acta Diabetol. DOI
25. Cohn JN, Quyyumi AA, Hol- 10.1007/s00592-009-0128-1
lenberg NK, Jamerson KA. Surroga- 29. Al-Qaisi M, Kharbanda RK, Mit-
te markers for cardiovascular disea- tal TK, Donald AE. Measurement of en- 33. Ceriello A, Morocutti A, Mer-
se: functional markers. Circulation. dothelial function and its clinical utility curi F, et al. Defective intracellular an-
2004;109:31-46. for cardiovascular risk. Vasc Health Risk tioxidant enzyme production in type
Manag. 2008;4:647-52. 1 diabetic patients with nephropathy.
26. Anderson TJ, Gerhard MD, Me- Diabetes. 2000;49:2170-7.
redith IT, Charbonneau F, Delagrange 30. Turner J, Belch JJ, Khan F.
D, Creager MA, et al. Systemic nature of Current concepts in assessment of 34. Skyrme-Jones RA, O’Brien RC,
endothelial dysfunction in atheroscle- microvascular endothelial function Luo M, Meredith IT. Endothelial vaso-
rosis, Am J Cardiol. 1995;75:71B-74B. using laser Doppler imaging and ion- dilator function is related to low-den-
tophoresis. Trends Cardiovasc Med. sity lipoprotein particle size and low-
27. Yvonne-Tee GB, Rasool AH, 2008;18:109-16. density lipoprotein vitamin E content
Halim AS, Rahman AR. Noninvasive in type 1 diabetes. J Am Coll Cardiol.
assessment of cutaneous vascular 31. Gomes MB, Matheus AS, Tibiri- 2000;35:292-9
170

171. 2009 Diretrizes SBD
Aplicação de insulina
A utilização de insulina exógena requer um aprendizado de vários aspectos,
pois sua ação está diretamente relacionada a fatores que envolvem desde sua
compra até a aplicação efetiva. O desenvolvimento de habilidades específicas de-
verá ser o foco principal do educador.
Concentração
A concentração das insulinas no mercado brasileiro é U-100, ou seja, 1 ml equi-
vale a 100 unidades de insulina. Comercialmente, apresentam-se em frascos de 10
ml (contendo 1.000 unidades) para utilização em seringas e refis de 3 ml (contendo
300 unidades).
Armazenamento
De acordo com a recomendação dos fabricantes, deve-se armazenar os
frascos fechados de insulina em geladeira entre 2° e 8°C e fora de embalagem
térmica. A prateleira inferior da geladeira é a melhor opção. A porta do refri-
gerador não é adequada, uma vez que há maior variação de temperatura e
mobilidade do frasco a cada abertura.
Quando observadas as recomendações citadas, o prazo de expiração é de dois anos.
O frasco aberto poderá ser mantido em refrigeração (2° a 8°C) ou em temperatura
ambiente, entre 15° e 30°C. Em ambas as condições, o conteúdo deverá ser utilizado
no período de 30 dias (D)1. Na primeira opção, observa-se ainda que se deve retirar
o frasco da geladeira de 10 a 20 minutos antes da aplicação, para garantir melhor
conforto, reduzindo irritação no local. Insulina gelada causa dor após a aplicação.
O refil aberto deverá permanecer na caneta e não poderá ser mantido sob refri-
geração, pois danificaria o instrumento. Também tem validade de 30 dias.
Armazenamento de seringas preparadas
Quando a prescrição é de insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) e/ou pré-mis-
tura de NPH + R, há possibilidade de preparo antecipado na seringa. Nessa situação,
deve-se observar a recomendação de mantê-la refrigerada na posição horizontal ou
com a agulha ligeiramente voltada para cima e utilizá-la no prazo máximo de 30 dias
(D)1. Dessa forma, não ocorrerá obstrução causada por partículas em suspensão. Antes
da aplicação, deve-se homogeneizar levemente a solução (passo importante).
Em qualquer outra preparação, não se pode utilizar tal procedimento.
Transporte
O transporte de insulina obedece às recomendações do fabricante.
171

172. Diretrizes SBD 2009
Transporte de curta duração na mesma seringa, pois ocorrerá erro Canetas injetoras
(diário ou até 24 horas) na dosagem (D)2. No preparo de uma
mistura de dois tipos de insulina, a São instrumentos que auxiliam o
Deverá ser realizado em embala- que foi aspirada em primeiro lugar (R) paciente em suas aplicações de in-
gem comum, respeitando-se os cui- preenche o espaço morto e acaba en- sulina, principalmente com o uso de
dados com luz solar direta, e sempre trando no corpo da seringa quando da múltiplas doses diárias (MDIs). Encon-
como bagagem de mão. Nunca deixá- aspiração da insulina NPH. Dessa for- tram-se hoje no mercado brasileiro
la em porta-luvas, painel, bagageiro de ma, a injeção terá aproximadamente 5 canetas descartáveis e reutilizáveis.
carro ou ônibus; no avião, deverá ser U a mais de insulina R e 5 U a menos Os formatos da caneta e dos refis va-
colocada embaixo do banco. de insulina NPH. Nesse caso, a única riam, assim cada refil de insulina deve-
opção é realizar duas aplicações, uma rá ser usado somente em sua respec-
Transporte comercial para cada tipo de insulina (D)2. tiva caneta. Atualmente, existem refis
em quase todas as formulações e em
Deverá ser feito em embalagem tér- Essas seringas possuem agulhas de volume de 3 ml (300 UI). Todas as ca-
mica (caixa de isopor) com gelo reciclá- 12,7 x 0,33 mm. netas possuem um visor onde a dose
vel separado por um isolante (papelão de insulina prescrita é selecionada por
ou placa de isopor) da insulina, que de- Seringa com agulha acoplada meio da rotação de um botão em in-
verá estar envolvida em saco plástico, a (fixa): tem apresentação em volumes crementos de 0,5 ou 1 unidade. Vários
fim de evitar o congelamento do produ- diferenciados de 0,3 ml (30 U), 0,5 ml trabalhos associam o bom controle ao
to, o que motivaria sua inutilização. (50 U) e 1 ml (100 U) para prescrição uso das canetas injetoras, apontando
de até 30, 50 e 100 unidades por apli- a conveniência na aplicação, pratici-
Instrumentos disponíveis cação, respectivamente (D)3. Nas duas dade, precisão na dose, além da redu-
para aplicação primeiras, cada graduação da escala ção da hemoglobina glicada.
representa uma unidade e, na última, Os próprios pacientes não podem
Os aparelhos disponíveis para apli- duas unidades. efetuar a mistura de dois tipos de insuli-
cação de insulina são seringas, canetas na nas canetas injetoras, de modo que a
injetoras e bombas de infusão. Nessas apresentações, há mais utilização somente de caneta pode não
opções em tamanho de agulhas: diminuir o número de aplicações (D)5. Pa-
Seringas 12,7 x 0,33 mm, 8 x 0,30 mm (D) 3 e cientes que usam dois tipos de insulina
9,5 x 0,33 mm. deverão ser orientados a ter duas canetas
As escalas das seringas devem cor- distintas, rigorosamente identificadas,
responder à concentração de U-100. O índice de massa corpórea para cada tipo de insulina prescrita (D)5.
(IMC = peso/altura 2) pode ser um
Seringa com agulha removível: dos norteadores ao se definir o ta- As agulhas utilizadas em cane-
possui em sua ponta um “espaço mor- manho das agulhas a ser utilizadas, tas possuem formato próprio e sua
to” que armazena até 5 UI de insulina. assim crianças e adolescentes com escolha segue as orientações ante-
Essa insulina não é computada na es- qualquer IMC podem se beneficiar riormente citadas.
cala numérica nem administrada ao com as agulhas curtas (8 x 0,30
paciente, podendo ser usada com se- mm) (B, D) 3,4, assim como adultos Além dos tamanhos de agulhas
gurança em aplicações com um único com IMC inferior a 25. Adultos com já descritos, os usuários de canetas
tipo de insulina (D)2. O único inconve- IMC superior a 25 deverão utilizar injetoras dispõem de agulhas de 5
niente é o desperdício do produto. agulhas de 12,7 x 0,33 mm (D) 3. mm x 0,30 e 6 mm x 0,30.
Entretanto, não se pode utilizar A avaliação da prega cutânea é Bomba de infusão de insulina
essa seringa caso a prescrição seja também importante para definir o ta-
de mistura de dois tipos de insulina manho da agulha a ser utilizada. Essa opção para aplicar insulina
172

173. 2009 Diretrizes SBD
a retirada correta da dose (D)1,6,7.
será apresentada em outro capítulo. insulina NPH no frasco de insulina NPH;
– retire a agulha do frasco, sem as-
Preparo da injeção – Utilizando Preparo da injeção utilizando pirar a insulina NPH;
um tipo de insulina (D)1,6,7 dois tipos de insulina (D)6,7 – com o frasco sobre a mesa e a serin-
ga em posição perpendicular, injete o ar
• Lave cuidadosamente as mãos. Para melhorar o perfil glicêmico de correspondente à dose prescrita de insuli-
• Reuna todo o material necessário, ou alguns pacientes, a prática de misturas na R no frasco de insulina R e retire a dose;
seja, insulina prescrita, seringa com agu- de dois tipos de insulina na mesma serin- – com o frasco nas mãos e a seringa
lha e algodão embebido em álcool a 70%. ga é bastante comum. Existem no mer- em posição perpendicular a este, intro-
• Homogenize a suspensão de insulina cado insulinas pré-misturadas, porém duza novamente a agulha no frasco de
NPH rolando o frasco com movimentos in- muitas vezes em concentrações que não insulina NPH, no qual o ar foi previa-
terpalmares suaves, tomando-se o cuida- são adequadas à necessidade requerida. mente injetado, e puxe o êmbolo até
do de não agitar o frasco vigorosamente. Não são todas as formulações que a marca correspondente à soma das
• Proceda à desinfecção da borracha do podem ser associadas em uma mesma doses das duas insulinas;
frasco de insulina com algodão embebi- seringa e, quando isso é possível, deve- – se a retirada foi maior que a ne-
do em álcool a 70%. se obedecer aos seguintes critérios (D)1: cessária, em hipótese alguma se deve
• Retire o protetor do êmbolo, mantendo devolver o excesso ao frasco. Descarte
o protetor da agulha. – Mistura de NPH + regular: pode ser as insulinas e reinicie o procedimento.
• Puxe o êmbolo, por sua extremidade infe- utilizada imediatamente ou armazena-
rior, até a graduação correspondente à dose da em refrigerador para uso em 30 dias. Locais de aplicação
de insulina prescrita, tomando o cuidado de – Mistura de NPH + ultrarrápida: deverá
não tocar a parte interna do êmbolo. ser utilizada imediatamente após o preparo. Deve-se realizar as aplicações diá-
• Retire o protetor da agulha e injete o – Mistura de regular + lenta: não rias de insulina no tecido subcutâneo
ar* dentro do frasco de insulina, pre- tem indicação de mistura. que se situa abaixo da derme e é cons-
viamente desinfetado, pressionando o – Glargina ou detemir + qualquer tituído por células adiposas e extensa
êmbolo até seu final. outra insulina: não podem ser mistu- rede de capilares venosos e arteriais, os
• Sem retirar a agulha, posicione o frasco rados devido ao pH baixo do diluente. quais possibilitam absorção lenta, ga-
de cabeça para baixo e puxe o êmbolo até rantindo o perfil farmacocinético des-
a dose prescrita, tomando-se o cuidado A seguir, apresenta-se a técnica cor- crito pelo fabricante (D)6.
de não tocar a parte interna do êmbolo. reta do procedimento:
• Se houver presença de bolhas de ar, será Veja a seguir as regiões mais reco-
possível eliminá-las, pressionando-as com – lave cuidadosamente as mãos; mendadas (D)3:
as pontas dos dedos e, assim que as bo- – reúna todo o material necessário, ou
lhas atingirem o bico da seringa, empur- seja, insulinas prescritas, seringa com agu- • Abdome: regiões laterais direita e es-
rar o êmbolo novamente e aspirar a quan- lha e algodão embebido em álcool a 70%; querda, distantes 4 a 6 cm da cicatriz
tidade de insulina faltante. As pequenas – homogenize a suspensão de in- umbilical.
bolhas de ar não são perigosas se injeta- sulina NPH rolando o frasco com movi- • Coxa: face anterior e lateral externa.
das, mas sua presença reduz a quantida- mentos interpalmares suaves, toman- Em adultos, compreende a região entre
de de insulina a ser administrada. do-se o cuidado de não agitar o frasco 12 e 15 cm abaixo do grande trocânter
• Retirar a agulha do frasco, protegendo-a vigorosamente; e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa
até o momento da aplicação. – proceda à desinfecção da borra- faixa de 7 a 10 cm de largura. Em crian-
cha dos dois frascos de insulina com ças, a região é a mesma, respeitando-
*Importante: a introdução de ar no algodão embebido em álcool a 70%; se a proporcionalidade corporal.
frasco, na mesma quantidade que corres-
ponde à dose de insulina prescrita, é ne-
– com o frasco sobre a mesa e a se- • Braço: face posterior.
cessária, pois impede a formação de vácuo ringa em posição perpendicular, injete • Nádega: quadrante superior lateral
dentro dele, facilita a aspiração e promove o ar correspondente à dose prescrita de externo da região glútea.
173

174. Diretrizes SBD 2009
O rodízio nos locais de aplicação é insulina. Na prática clínica, não se ob- decisão do paciente, a técnica as-
muito importante para prevenir lipodis- serva diferença de absorção, manten- séptica deverá ser rigorosamente
trofia e garantir melhor absorção. do-se a prega desde que seja solta an- orientada e observada, tais como
Segundo as recomendações da As- tes da retirada da agulha. higiene correta das mãos, uso de
sociação Americana de Diabetes (ADA), • O procedimento de aspiração para ve- álcool a 70% para desinfecção da
devem-se esgotar as possibilidades rificar o retorno de sangue não é neces- borracha do frasco e da pele, acon-
de aplicação em uma mesma região, sário com o uso de seringas e agulhas dicionamento da seringa reenca-
distanciando-as em aproximadamente apropriadas. Aguarde cinco segundos pada em local limpo e seco ao abri-
2 cm uma da outra. O rodízio de forma antes de retirar a agulha da pele (1D). go do sol, sem que seja lavada em
indiscriminada causa uma variabilidade • Retire a agulha num movimento rá- água corrente ou passada em álco-
importante na absorção, dificultando o pido e firme e comprima o local sem ol, e aspiração de pequena quan-
controle glicêmico (D)1,8. massagear. tidade de ar para evitar obstrução
A cada região atribui-se uma velocida- da agulha. Esses pacientes deve-
de de absorção, sendo maior no abdômen, Reutilização de seringas e rão ser rigorosamente observados
seguido dos braços, coxas e nádegas. agulhas quanto à presença de rubor, calor
A prática de esporte aumenta o flu- e edema no local da aplicação e
xo sanguíneo e, consequentemente, a A Divisão Nacional de Vigilância quanto às variações de seus perfis
absorção torna-se mais rápida, portanto Sanitária de Medicamentos (Dimed) no glicêmicos (D) 1,2. O profissional de
não é aconselhável aplicar insulina, nes- Brasil, por meio da portaria no 3 de 7 saúde deverá enfatizar ao paciente
se período, na região do corpo que será de fevereiro de 1986, proíbe qualquer que o risco de infecção ao reutili-
mais utilizada durante o exercício (D)6. prática de reutilização descartável em zar a seringa é real e que, se isso
A escolha do local de aplicação, as- serviço hospitalar público ou privado, ocorrer, poderão surgir episódios
sim como a devida orientação do ro- porém nenhuma legislação vigente de hiperglicemias.
dízio, contribui positivamente para a cita essa prática em âmbito doméstico.
absorção da insulina, devendo ser dis- Alguns estudos isolados mostram Técnica de aplicação com
cutida e acordada com o paciente. que se alguns critérios forem conside- canetas injetoras (D)5
rados, nem todos os pacientes apre-
Técnica de aplicação de in- sentarão problemas relacionados ao • Retire a tampa da caneta.
sulina com seringas (D)1,6 reuso. Um estudo que analisou a prá- • Desrosqueie a caneta separando-a em
tica de reutilização de seringas descar- duas partes (corpo e parte mecânica).
• Proceda à antissepsia da pele com táveis em 199 crianças e adolescentes • Gire o parafuso interno até ficar com-
algodão embebido em álcool a 70% e demonstrou que a maior frequência de pletamente dentro da parte mecânica.
espere secar. reaproveitamento foi de uma a quatro • Acomode o refil de insulina no corpo
• Faça uma prega cutânea com o auxílio vezes e a presença de intercorrências, da caneta.
dos dedos indicador e polegar e intro- como nódulos e lipodistrofias, não foi • Rosqueie de forma estanque a parte
duza a agulha num movimento firme e estatisticamente diferente no grupo mecânica ao corpo da caneta.
rápido num ângulo de 90o (perpendi- que não reutilizava as seringas (C)9. • Rosqueie a agulha para caneta na
cular) em relação à pele. Em indivíduos A ADA descreve essa prática se- ponta do refil.
muito magros, com tecido subcutâneo gundo seus consensos com base • Selecione duas unidades e pressione
reduzido, a injeção deve ser feita a 45o, nos aditivos bacteriostáticos (fenol completamente o botão injetor, repita a
com prega cutânea (D)6. Quando do e metacresol) contidos no frasco operação até aparecer uma gota de insuli-
uso de agulhas de 5 mm, a prega cutâ- de insulina que inibem o cresci- na na ponta da agulha; esse procedimento
nea não é necessária (no Brasil, ainda mento bacteriano no frasco, porém deverá ser repetido a cada troca de agulha.
não existem seringas com agulhas de não existe normatização legal a • Selecione o número de unidades de
5 mm). esse respeito (D) 1,2. Em situações insulina necessárias.
• Solte a prega e injete suavemente a de extrema necessidade e se for a • Faça antissepsia da pele com algodão
174

175. 2009 Diretrizes SBD
embebido em álcool a 70% e espere secar. homogeneizar a solução antes da riscos à população. Não existe nenhuma
• Faça uma prega cutânea conforme aplicação, fazendo movimentos de normatização governamental a respeito
descrito anteriomente. pêndulo suavemente. disso, ficando a critério do profissional de
• Introduza a agulha no subcutâneo do saúde e do usuário encontrar soluções
local selecionado. Descarte do material utili- para minimizar os riscos de contamina-
• Pressione o botão injetor. zado ção e acidentes.
• Após a administração, aguarde cin-
co segundos antes de retirar a agu- O descarte de material perfurocor- Considerações finais
lha do subcutâneo. tante, de forma inadequada, pode causar
• Retire a agulha e pressione o local com sérios transtornos às pessoas e ao meio A fabricação de novas insulinas e ins-
algodão seco por mais cinco segundos. ambiente. O depósito do material utiliza- trumentos facilitadores de aplicação vem
• Retire e descarte a agulha utilizada (não do (seringas e agulhas) pode ser feito em auxiliar, de forma significativa, a prescri-
se deve manter as agulhas na caneta). recipientes industrializados apropriados ção de múltiplas doses de insulina.
• Recoloque a tampa da caneta. e, na falta destes, um recipiente rígido, O profissional de saúde envolvido
• Guarde a caneta em uso em tempe- com boca larga e tampa, pode ser usa- deverá, diante de toda essa tecnologia,
ratura ambiente (nunca a guarde no do. Mesmo assim, há uma certa incon- atualizar-se e encontrar recursos edu-
refrigerador). veniência no momento de depositá-lo cacionais adequados a cada paciente,
Observação: se a insulina apre- no lixo comum, o que faz esse material propiciando o entendimento e a práti-
sentar aparência leitosa, deve-se ir para os lixões e, mais uma vez, oferecer ca do autocuidado.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Os frascos abertos de insulina poderão ser mantidos sob refrigeração (2° a 8°C) ou em temperatura ambien-
te, entre 15° e 30°C. Em ambas as condições, o conteúdo deverá ser utilizado no período de 30 dias. D
Quando a prescrição é de insulina NPH e/ou pré-mistura de NPH + R, há possibilidade de preparo antecipado
na seringa. Nessa situação, deve-se observar a recomendação de mantê-la refrigerada na posição horizontal ou D
com a agulha ligeiramente voltada para cima e utilizá-la no prazo máximo de 30 dias.
Seringa com agulha removível: possui em sua ponta um “espaço morto” que armazena até 5 UI de insulina.
Essa insulina não é computada na escala numérica nem administrada ao paciente, podendo ser usada com D
segurança em aplicações com um único tipo de insulina. O único inconveniente é o desperdício do produto.
Seringa com agulha removível: essa seringa não pode ser utilizada caso a prescrição seja de mistura de dois
tipos de insulina na mesma seringa, pois ocorrerá erro na dosagem. No preparo de uma mistura de dois
tipos de insulina, a que foi aspirada em primeiro lugar (R) preenche o espaço morto e acaba entrando no
D
corpo da seringa quando da aspiração da insulina NPH. Dessa forma, a injeção terá aproximadamente 5 U a
mais de insulina R e 5 U a menos de insulina NPH. Nesse caso, a única opção é realizar duas aplicações, uma
para cada tipo de insulina.
O índice de massa corpórea (IMC = peso/altura2) pode ser um dos norteadores ao se definir o tamanho das
agulhas a ser utilizadas, assim crianças e adolescentes com qualquer IMC podem se beneficiar com agulhas B
curtas (8 x 0,30 mm), assim como adultos com IMC inferior a 25.
A introdução de ar no frasco, na mesma quantidade que corresponde à dose de insulina prescrita, é necessá-
D
ria, pois impede a formação de vácuo dentro dele, facilita a aspiração e promove a retirada correta da dose.
Mistura de NPH + regular: pode-se utilizá-la imediatamente ou armazená-la em refrigerador para uso em 30 dias.
Mistura de NPH + ultrarrápida: deverá ser utilizada imediatamente após o preparo.
D
Mistura de regular + lenta: não tem indicação de mistura.
Glargina ou detemir + qualquer outra insulina: não podem ser misturadas devido ao pH baixo do diluente.
175

176. Diretrizes SBD 2009
Continuação -Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Deve-se esgotar as possibilidades de aplicação em uma mesma região, distanciando-as em aproximadamen-
te 2 cm uma da outra. O rodízio de forma indiscriminada causa uma importante variabilidade na absorção, D
dificultando o controle glicêmico.
Um estudo observacional que analisou a prática de reutilização de seringas descartáveis em 199 crianças e adoles-
centes demonstrou que a maior frequência de reaproveitamento foi de uma a quatro vezes e a presença de intercor- C
rências, como nódulos e lipodistrofias, não foi estatisticamente diferente no grupo que não reutilizava as seringas.
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências the risk of intramuscular injections in noterápico da pessoa com diabetes
children with type 1 diabetes. Diabetes mellitus. In: Duarte YAO, Diogo MJD.
1. American Diabetes Association. Care. 1999; 22(10):1621-25. Atendimento domiciliar: um enfoque
Insulin administration. Diabetes Care. gerontológico. São Paulo: Atheneu,
2004;27(suppl. 1):S106-S109. 5. Ferreira SRG. Análise crítica do 2000. p. 336-47.
uso de canetas injetoras de insulina.
2. Grossi SAA. Aspectos práticos São Paulo: Aventis Pharma, 2001. 8. White JR, Campbell RK, Yarbo-
da administração de insulina com rough PC. Pharmacologic therapies. In:
seringas. Terapêutica em diabetes. 6. Grossi SAA. Educação para o Funnel MM, Hunt C, Kulkarni K, Rubin
2004;9(31):1-3. controle do diabetes mellitus. In: Brasil. RR, Yarborough PC. A core curriculum
Instituto para o Desenvolvimento da for diabetes education. Illinois: Port
3. Diabetes sem mistério: conforto e Saúde. Ministério da Saúde. Manual de City Press, 1998. p. 297-362.
segurança na aplicação de insulina. Cen- Enfermagem/Instituto para o Desen-
tro BD de Educação em diabetes, s./d. volvimento da Saúde. Universidade de 9. Castro ARV, Grossi SAA. Reutili-
São Paulo. Ministério da Saúde: Minis- zação de seringas descartáveis no do-
4. Tubiana-Rufi N, Belardi N, Pas- tério da Saúde, 2001. p. 155-67. micílio de crianças e adolescentes com
quier-Fediaevsky LD, Polak M, Karou diabetes mellitus. Revista da Escola de
B, et al. Short needles (8 mm) reduce 7. Grossi SAA. Tratamento insuli- Enfermagem da USP. 2007;41(4):187-95.
176

177. 2009 Diretrizes SBD
Tratamento com insulina em pacientes internados
Os custos para o paciente diabético internado representam hoje cerca de 63% do custo
anual com a doença, e a maior parte desse gasto é com pacientes com diagnóstico secun-
dário de diabetes. Assim, o tratamento do paciente hospitalizado para doença cardíaca,
infecções, cirurgias etc. constitui o principal problema de saúde pública em diabetes atu-
almente. Estima-se que o gasto na internação de pacientes com diabetes seja o dobro do
com as complicações crônicas, e o período de hospitalização é de um a três dias mais longo
do que para o não diabético. Estima-se que 26% da população de pacientes hospitalizados
com diabetes não sabia de seu diagnóstico anteriormente a essa internação.
Os principais fatores que influenciam o controle da glicemia em pacientes hospita-
lizados são aumento dos hormônios contrarreguladores, como catecolaminas, cortisol,
hormônio do crescimento (GH) e glucagon, que induzem resistência insulínica. Além
desses fatores, ocorrem mudança do padrão alimentar e do horário das refeições, even-
tual infusão de glicose intravenosa, falta de atividade física, mudança do horário das in-
jeções de insulina e eventual uso de medicação com ação hiperglicemiante, como o uso
de corticosteroides e catecolaminas. Esses fatores fazem com que ocorram anormalida-
des de fluidos e eletrólitos secundárias à diurese osmótica, diminuição da função dos
leucócitos, redução do esvaziamento gástrico e aumento das complicações cirúrgicas,
como infecção na ferida e infecção hospitalar.
Estudos epidemiológicos mostram que essas alterações fazem com que a morbidade e
a mortalidade para infarto do miocárdio (IM), cirurgia de revascularização e acidente vascu-
lar cerebral (AVC) sejam de cinco a seis vezes mais altas quando a glicemia é maior que 220
mg/dl. A manutenção da hiperglicemia associa-se à piora na evolução e diversos estudos
mostram que a infusão de insulina melhora a função fagocitária neutrofílica em 75%, quan-
do comparada com 47% num grupo controle.
A manutenção dos valores de glicemia inferiores a 200 mg/dl reduz o risco de infec-
ções, e o uso de terapia agressiva para a manutenção da normoglicemia reduziu a morta-
lidade de pacientes diabéticos em cirurgia de revascularização de miocárdio para valores
encontrados em não diabéticos. O estudo Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in
Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) tratou pacientes diabéticos com infarto agudo do
miocárdio (IAM) com infusão de insulina e glicose, diminuindo consideravelmente a mor-
talidade aguda e, após um ano, evento cardiovascular.
Protocolo de insulinização para pacientes sem alimenta-
ção por via oral
O método preferencial de tratamento da hiperglicemia de pacientes diabéticos que
não estão recebendo alimentação por via oral (VO) é a infusão de insulina constante ou,
alternativamente, o uso de insulina basal (glargina ou detemir) por via subcutânea. A téc-
nica de insulinização contínua pode utilizar bomba de infusão ou via endovenosa com
gotejamento. O preferencial é a utilização de bomba de infusão, devendo obedecer a um
planejamento do intervalo glicêmico desejável com a finalidade de minimizar hiper ou
177

178. Diretrizes SBD 2009
hipoglicemia. Deve também usar infusão infusão. Um protocolo bastante utilizado é de insulinização com insulina basal (glargina
de glicose endovenosa para reduzir a pro- o de Watts, resumido na tabela 11. ou detemir) e eventual acréscimo de regular
babilidade de hipoglicemia e, ainda, um al- Para casos mais simples e alimentação ou ultrarrápida, conforme o perfil glicêmico
goritmo individualizado da velocidade de parenteral, poderão ser utilizados o esquema realizado a cada duas ou quatro horas.
Tabela 1. Protocolo de Watts resumido
Glicose a 5% com 20 mEq de KCl por litro infundido na velocidade de 100 ml/h
Insulina regular ou ultrarrápida 1,5 U/h endovenosa
Avaliar glicemia a cada duas horas e controlar conforme o esquema: se inferior a 80 mg/dl, diminuir a insulina para 0,5 U/h e administrar
25 ml de glicose a 50%; se entre 80 e 119, apenas diminuir a insulina para 0,5 U/h; se entre 120 e 180, não alterar; se entre 180 e 240,
aumentar a insulina em 0,5 U/h; e se superior a 240, aumentar em 0,5/h e infundir 8 U em bolus
À medida que o processo infeccioso se resolver, as necessidades de insulina diminuirão, havendo, então, necessidade de reavaliar o
esquema terapêutico a todo momento
Protocolo de insuliniza- dorn [NPH] ou lenta) em duas tomadas Tratamento de pacientes in-
ção para pacientes em ali- ao dia, e a dose deve ser ajustada pelas ternados que estavam em
mentação por via oral glicemias de jejum e pré-jantar, utilizan- uso de antidiabéticos orais
do-se as glicemias pré-desjejum e pré-
Para pacientes que já estavam almoço e jantar para controlar a dose da O uso de antidiabéticos orais em geral
em esquema de insulinização e es- insulina de ação rápida ou ultrarrápida. é substituído pelo de insulina quando da
tiverem bem controlados, pode-se Usualmente, usam-se 5 U de insulina re- internação de pacientes, pois os hábitos
manter o esquema anterior. As ne- gular pré-refeição. Se a glicemia se man- alimentares não são previsíveis e podem
cessidades insulínicas variam am- tiver em 80 a 100 mg/dl, diminuir em 1 ocorrer períodos longos de jejum, alimen-
plamente de paciente para paciente. U. Se entre 101 e 150, não alterar a dose; tação parenteral ou concomitância com
Os indivíduos com diabetes mellitus se entre 151 e 200, aumentar em 1 U; se fatores hiperglicemiantes. Também se
tipo 1 (DM1) são mais sensíveis à entre 201 e 250, aumentar em 2 U, se deve suspender a metformina pela possi-
insulina e utilizam doses menores, entre 251 e 300, aumentar em 3U; e se bilidade de concomitância com infecções,
ao redor de 0,5 a 1 U/kg/dia. Essas superior a 300, acrescentar 4 U e avaliar falência cardíaca, uso de contrastes radio-
doses podem variar dependendo da o nível de cetonemia. As glicemias de je- lógicos, situações essas associadas a risco
concomitância com infecções, es- jum e pré-jantar devem ser aumentadas de acidose láctica. Deve-se também evitar
tresse etc. ou diminuídas em 2 a 4 U, conforme os o uso de tiazolidinedionas pela possibili-
Pacientes com diabetes mellitus tipo valores encontrados. Assim, enfatiza-se dade de associação com falência cardíaca
2 (DM2) são, por definição, insulinorre- que apenas a monitorização contínua e e risco de retenção hídrica. Deve-se lem-
sistentes, e a dose em geral é bem supe- a observância de um protocolo estrito brar que os efeitos metabólicos desses
rior à utilizada para o diabetes tipo 1. Um podem permitir o controle de pacientes medicamentos podem levar semanas
esquema muito utilizado é o de insulina internados, ou seja, pacientes sob situa- para surgir e também continuam agindo
intermediária (neutral protamine Hage- ção de estresse cirúrgico ou infeccioso1. por semanas após sua descontinuação2,3.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Os custos decorrentes da internação de pacientes com DM representam hoje cerca de 63% do custo anual
A
com a doença
Recomenda-se que o paciente com diabetes internado mantenha níveis de glicemia inferiores a 150 a 200 mg/dl C
178

179. 2009 Diretrizes SBD
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências
1. Lebovitz HE. Rational for management of hyperglycemia. In: Lebovitz HE (ed.). Therapy for diabetes mellitus and related disor-
ders. ADA, 1998. p. 118.
2. Milech A, Oliveira JEP. In: Coronho, Petroianu, Matos Santana, Pimenta (eds.). Diabetes mellitus tipo 2: tratamento, me-
dicação hipoglicemiante: tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001. p. 970.
3. Home P, Chacra A, Chan J, Sorensen L, van Crombrugge. Considerations on blood glucose management in type 2 diabetes
mellitus. Diabetes Metab Res
179

180. Diretrizes SBD 2009
Preparo pré e pós-operatório do paciente
com diabetes mellitus
Mais de 50% dos pacientes diabéticos têm chance de se submeter a alguma ci-
rurgia pelo menos uma vez na vida (B) 1,2.
Um grupo observou uma vez e meia maior risco de mortalidade em pacien-
tes diabéticos3. Por outro lado, outros grupos mostraram não haver diferença
na mortalidade em pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de revasculari-
zação coronariana (A)4,5.
Avaliações mais recentes mostraram redução da mortalidade em pacientes
diabéticos que realizaram cirurgia cardíaca quando em tratamento insulínico
intensivo6-8.
Também se evidenciou tal observação em outras séries: pacientes infartados,
diabéticos ou não, submetidos à angioplastia primária, em tratamento insulínico in-
tensivo, mostraram redução de cerca de 30% na mortalidade9. Van den Berghe et al.
verificaram resultados semelhantes ao avaliarem mais de 1.500 pacientes, diabéticos
ou não, internados em UTI, em sua maioria em pós-operatório imediato e também
submetidos a esquema insulínico intensivo, com redução significativa de morbimor-
talidade (A)10.
Complicações Cirúrgicas
O estresse cirúrgico pode desencadear cetose e cetoacidose, que, por sua
vez, podem ocasionar outras condições, tais como desequilíbrio hidroeletrolítico
e distensão abdominal, podendo até sugerir a necessidade de nova intervenção.
Por outro lado, o risco de hipoglicemia, em consequência do jejum prolon-
gado ou mesmo como complicação da insulinização intensiva, também é outra
complicação possível.
O diabetes mal controlado predispõe à pior resposta à infecção. A hipergli-
cemia altera a função leucocitária, especialmente quimiotaxia e fagocitose, au-
menta o risco de sangramento e prejudica os processos inflamatório e de cicatri-
zação. Também induz estresse oxidativo e trombose (B)11,12.
As complicações anestésicas (arritmias, hipotensão e depressão respirató-
ria) e as cardíacas (infarto agudo do miocárdio [IAM] e edema agudo do pulmão
[EAP]) merecem toda a atenção durante o procedimento cirúrgico, bem como no
pós-operatório (Tabela 1).
180

181. 2009 Diretrizes SBD
Tabela 1. Complicações cirúrgicas em diabéticos
Metabólicas
Hiperglicemia
Cetoacidose
Coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Distúrbio eletrolítico
Anestésicas
Arritmia
Hipotensão (choque)
Depressão respiratória
Cardíacas
Infarto agudo do miocárdio
Edema agudo de pulmão (hipervolemia)
Renais
Insuficiência renal aguda
Choque
Sepses
Infecciosas
ALTERAÇõES METABóLICAS funções renal, cardiovascular e neu- Em pessoas com diabetes de lon-
rológica no período pré-operatório. ga evolução, seria oportuna a realiza-
O trauma cirúrgico que se inicia Adicionalmente, as funções respira- ção de clearance de creatinina com a
na indução anestésica acarreta efei- tória e hepática também necessitam urina de 24 horas.
tos metabólicos, como aumento dos ser avaliadas.
hormônios da contrarregulação, ca- Avaliação da função
tecolaminas, cortisol, glucagon e hor- Avaliação da função renal cardiovascular
mônio do crescimento (GH) (Tabela 2).
Mais de 50% morrerão dessa complica- Como a nefropatia diabética A doença cardiovascular (DCV) é
ção. Tal situação se agrava ainda mais com a está presente em grande número comumente encontrada em pacien-
idade e a duração do diabetes. Recomenda- de pacientes diabéticos, quer sejam tes diabéticos: mais de 50% morre-
se avaliação detalhada da função cardiovas- do tipo 1 ou 2, impõe-se avalia- rão dessa complicação. Tal situação
cular nesse período pré-operatório (Tabela 2). ção da função renal nesse período se agrava ainda mais com a idade e a
pré-operatório. Dosagens de ureia, duração do diabetes. Recomenda-se
CUIDADOS PRé-OPERATóRIOS creatinina e eletrólitos (Na, K, Mg), avaliação detalhada da função car-
além da urinálise, são, em geral, su- diovascular nesse período pré-opera-
Deve-se realizar avaliação das ficientes. tório (Tabela 2).
Tabela 2 . Rotina de exames cardiovasculares
Exame físico Avaliação de hipotensão postural
Pulsos periféricos
181

182. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Tabela 2
Tabela 2 . Rotina de exames cardiovasculares
Eletrocardiograma (ECG)
Ecocardiograma - Ultrassonografia Intravascular (USIV)
Teste ergométrico (caso haja alteração no ECG)
Cintilografia cardíaca (caso haja alteração no teste de esforço)
MAPA (portadores de hipertensão arterial mal controlados)
MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial
Avaliação neurológica presença de comprometimento ner- Recomenda-se avaliação da calemia a cada
voso do coração. duas a quatro horas. Quando necessário re-
Tem como objetivo principal de- Deve-se prestar atenção quanto à por, fazê-lo com até 20 mEq/l de cloreto de
tectar a presença de neuropatia auto- possibilidade da presença de gastropare- potássio (KCl), à razão de 100 ml/h, desde
nômica, complicação comumente en- sia e bexiga neurogênica, evitando com- que a função renal seja normal (Tabela 3).
contrada sobretudo em pacientes com plicações durante eventos cirúrgicos. Tão logo se restabeleça a alimentação
diabetes de longa duração. por via oral, deve-se interromper a infusão
A presença de hipotensão pos- CUIDADOS PEROPERATóRIoS de insulina. A interrupção deve ser prece-
tural e a frequência cardíaca fixa, tal dida pela aplicação de pequena dose de
como em transplantados, são alguns Quando se instituir insulinização veno- insulina regular e seguida de restabeleci-
sinais que podem advertir quanto à sa, deve-se dar atenção especial a potássio. mento do tratamento prévio.
Tabela 3 . Protocolo de insulinização venosa
Solução: 100 unidades de insulina regular
Adicionadas a 100 ml de soro fisiológico a 0,9% - Em cada 1 ml - 1 U de insulina
Monitorização horária da glicemia (períodos per e pós-operatório)
Dose inicial: 1 U/h
Algoritmo:
Glicemia Insulina (U/h)
< 70 0 (administrar 20 ml de glicose a 50%)
70 a 100 0
101 a 150 1
151 a 200 2
201 a 250 4
251 a 300 6
301 a 350 8
> 401 Fazer bolus de 0 ,1 U/kg
CIRURGIAS ELETIVAS
Em pacientes diabéticos insulinodependentes
Para procedimentos de pequena duração ou que não necessitem de anestesia geral, utilize um terço ou metade da dose
habitual da insulina de depósito (Tabela 4).
182

183. 2009 Diretrizes SBD
Tabela 4 . Recomendações para diabéticos durante cirurgia
Metas gerais
Prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolítico A
Controlar hiperglicemia – ideal: 100 a 140 mg/dl B
Agendar cirurgias eletivas pela manhã B
Reintroduzir alimentação por via oral tão logo quanto possível B
Controle glicêmico
Usar insulina venosa durante a cirurgia
Para todos os diabéticos insulinodependentes A
Para todos os procedimentos maiores
Para todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral B
Em cirurgias pequenas, na presença de hiperglicemia ou cetose B
Para diabéticos do tipo 2
Suspender hipoglicemiantes orais: 48 a 72h antes B
Monitorar glicemia capilar A
Se necessário, usar insulina de depósito
Insulina durante a cirurgia: IV ou SC, dependendo da glicemia
Deve-se monitorar glicemia capilar e monitore a glicemia capilar. Se neces- CIRURGIAS DE EMERGÊNCIA
a cada duas a quatro horas, com repo- sário, administre insulina de depósito
sição de insulina regular subcutânea e/ou insulina regular. A qualquer momento, pacientes
(SC) ou análogo ultrarrápido segundo No dia da cirurgia, poderá ser admi- diabéticos podem necessitar de ci-
o esquema a seguir: nistrado um terço ou metade da dose rurgia de emergência. Nessa circuns-
da insulina de depósito, caso tenha tância, deve-se tomar algumas me-
Glicemia Insulina sido utilizada previamente. didas práticas e rápidas, resumidas
< 120 Não aplicar No pós-operatório, recomenda-se na tabela 5.
120 a 160 1 unidade
161 a 200 2 unidades monitorização da glicemia a cada três Algumas situações especiais,
201 a 250 4 unidades a quatro horas, com reposição de in- como obesidade, infecção intensa
251 a 300 6 unidades sulina regular ou análogo ultrarrápido, com sepses, uso de corticosteroides,
> 301 Rever necessidade
segundo o esquema a seguir: transplantes e by-pass cardiopul-
de insulinização venosa
monar, necessitam de altas doses de
Glicemia Insulina insulina. Alguns autores sugerem ad-
Em pacientes diabéticos do tipo 2 < 120 Não aplicar ministrar glicemia capilar a cada 15 a
120 a 160 2 unidades
161 a 200 4 unidades 30 minutos nas cirurgias de by-pass
Suspenda hipoglicemiante oral, 201 a 250 6 unidades cardiopulmonar (B)2.
qualquer que seja, um a dois dias antes 251 a 300 8 unidades
> 300 Rever necessidade
da cirurgia. Mantenha dieta com rigor
de insulinização venosa
183

184. Diretrizes SBD 2009
Tabela 5 . Diabetes e cirurgia de emergência
Colher sangue para:
- hemograma, glicose, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg) e gasometria
Colher urina para urinálise
ECG
Iniciar hidratação parenteral
Em caso de choque:
- acesso venoso profundo
- solução salina
- aminas
Em caso de cetoacidose ou hiperglicemia:
- retardar temporariamente a cirurgia
- iniciar infusão venosa de insulina*
Monitorar glicemia horária
*Em geral são necessárias altas doses de insulina.
Considerações finais
O número de procedimentos cirúrgicos em pacientes diabéticos vem aumentando, provavelmente pelo incremento da
sobrevida. Consequentemente, tais pacientes são passíveis de sofrer mais intervenções (cardiovasculares, oftalmológicas e
vasculares periféricas).
Por outro lado, a morbimortalidade vem diminuindo, certamente em razão dos cuidados pré-operatórios, pela vigilância
rigorosa da glicemia com utilização de insulina venosa, além dos cuidados pós-operatórios em unidades apropriadas (A).
REFERÊNCIAS grafting in diabetic patients aged ≥ rioperative outcomes and decreases
65 years (report from the Coronary recurrent ischemic events. Circula-
1. Albert KGMMM, et al. Insulin de- Artery Surgery Study-CASS-registry). tion. 2004;109:1497-502.
livery during surgery in the diabetic Am J Cardiol. 1994;74:334.
patient. Diabetes Care. 1982;65(suppl 8. Torsten D, et al. Therapy with
1): 77. 5. Laurie GM, et al. Influence of insulin in cardiac surgery: controver-
diabetes mellitus on the results of by- sies and possible solutions. Ann Tho-
2. Hirsch IB, McGill JB, et al. Role pass surgery. JAMA. 1986;256:2967. nac Surg. 2003;755:721-8.
of insulin in management of surgical
patients with diabetes mellitus. Dia- 6. Lazaar HI, et al. Glucose-insulin- 9. Van der Horts ICC, et al. Glu-
betes Care. 1990;13(9):980-91. potassium solutions improve outco- cose-insulin- potassium infusion in
mes in diabetics who have coronary patients treated with primary angio-
3. Miles Kiewicj RM, et al. Diabetes artery operations. Ann Thorac Surg. plasty for acute myocardial infarction.
and anesthesia the past decade. Br J 2000;70:145-50. J Am Coll Cardiology. 2003;42:784-91.
Anaesth. 1922;68:198.
7. Lazaar HI, et al. Tight glycemic 10. van den Berghe GP, et al. Inten-
4. Barzilay JI, et al. Coronary artery control in diabetic coronary artery sive insulin therapy in critically ill pa-
disease and coronary artery by-pass by-pass graft patients improves pe- tients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67.
184

185. 2009 Diretrizes SBD
11. Ahmann AI. Inpatient management of hospitalized patients with type 2 diabetes. Cur Diabetes Reports.
2004;4:346-51.
12. Clement S, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91.
185

186. Diretrizes SBD 2009
Cirurgia bariátrica no paciente diabético
A epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta aproximadamente 1,7 bilhão de
pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, dois terços da população têm sobrepeso
e metade é obesa. No Brasil, os números são mais modestos, mas estima-se em um terço
o número de obesos (C). Desse total, entre 1% e 2% da população adulta apresenta obesi-
dade grau III ou mórbida (índice de massa corporal [IMC] maior que 30 kg/m²). Isso implica
que pelo menos 1,5 milhão de pessoas no Brasil são obesas mórbidas. Em tais pacientes, a
prevalência de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) é de 20% a 30% (C), ou seja, deve-se ter, no
Brasil, cerca de 400 mil obesos mórbidos diabéticos do tipo 2. Vale a pena destacar outros
dois pontos: 1) os demais obesos mórbidos não diabéticos apresentam alto risco de desen-
volver DM durante a vigência da obesidade e da resistência à insulina relacionada a esta (A);
2) existe um grupo duas vezes maior de obesos grau II (IMC maior que 35 kg/m2) com DM
cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica (D).
O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exercícios) e
medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manutenção do peso
perdido (A). Na obesidade mórbida, tais resultados são ainda mais desapontadores. A
partir de 1991, várias sociedades médicas internacionais estabeleceram como critério
de recomendação da cirurgia bariátrica o insucesso do tratamento clínico em pacien-
tes com IMC superior a 40 ou a 35 kg/m2, nos casos de comorbidades graves associa-
das à possível reversão, com o emagrecimento induzido pela cirurgia (A).
Deve-se acrescer alguns pontos a essa indicação: 1) presença de risco cirúrgico
aceitável; 2) esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo e
à manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a
vida; 3) realização do procedimento por cirurgião habilitado; 4) possibilidade de
avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínica (endocrino-
logia), nutricional e psiquiátrica (A)1.
Impacto metabólico da cirurgia bariátrica no diabetes
mellitus do tipo 2
A prevenção melhora e observa-se reversão do DM nas diversas modalidades
cirúrgicas bariátricas (B).
Uma das primeiras grandes séries de cirurgias em pacientes diabéticos é o es-
tudo de Greenville (EUA), no qual 165 indivíduos diabéticos foram operados pelo
by-pass gástrico e 83% permaneceram em remissão do DM em 14 anos de follow-up2.
Outro importante estudo é o Swedish Obesity Study (SOS), que compara um grupo
de pacientes operados com outro de não operados3. Após dois anos de seguimen-
to, os dados do SOS indicam prevalência de DM de 8% no grupo controle e 1% no
grupo operado e, após dez anos, 24% no grupo controle e apenas 7% no operado.
186

187. 2009 Diretrizes SBD
Vários outros estudos demonstram plastia vertical de Mason, uma técnica são do diabetes, isso não corresponde à
remissão entre 70% e 90% dos casos, praticamente abandonada no Brasil prática encontrada no Brasil. Além disso,
sendo evidentes menores taxas nos devido ao reganho de peso e por sua há uma tendência natural à não divulga-
pacientes usuários de insulina, nos inferioridade de resultados ponderais e ção/publicação dos resultados insatisfa-
quais a capacidade funcional das célu- metabólicos quando comparada ao by- tórios sobre a perda de peso e inferiores
las beta pode estar muito comprome- pass gástrico. A versão atual da técnica na melhora das comorbidades. O estu-
tida. Por outro lado, a totalidade dos puramente restritiva é a banda gástrica. do SOS demonstra perdas ponderais de
pacientes que utilizam hipoglicemian- O mecanismo de ação dessa técnica so- 25% do peso corporal após dez anos do
tes orais reverte o DM com a cirurgia. bre o diabetes resume-se à redução da by-pass gástrico versus 13% na banda
O problema desses estudos observa- resistência à insulina decorrente da per- gástrica. A redução da insulinemia é de
cionais é que não se planejou nenhum da de peso em si (Figura 1) (B). Embora 54% e 25%, respectivamente, mais uma
deles para verificar especificamente o existam trabalhos publicados que mos- vez indicando a inferioridade das técni-
efeito em indivíduos diabéticos (C)4. tram resultados positivos sobre a remis- cas puramente restritivas1.
Numa revisão de literatura sistemá-
tica, Bushwald et al. mostraram grada-
ção dos efeitos da cirurgia bariátrica na
resolução do DM2 de 98,9% para as de-
rivações biliopancreáticas e duodenal
switch, de 83,7% para o by-pass gastro-
jejunal, de 71,6% para a gastroplastia e
de 47,9% para a banda gástrica (A)1.
Não existem dados sobre o impac-
to da cirurgia nas complicações crôni-
cas micro e macrovasculares do DM.
Da mesma forma, é ainda incerto se
haverá aumento da longevidade nos
pacientes operados. Novamente, o es-
tudo SOS deverá fornecer as respostas
definitivas a essas questões.
A cirurgia bariátrica apresenta re-
sultados favoráveis aos fatores de risco
cardiovasculares (C). Há nítida melhora
do perfil lipídico, da hipertensão arte- Figura 1. Cirurgias antiobesidade e mecanismos de ação.
rial, da apneia de sono, além de redu-
ção da hipertrofia ventricular esquerda
e espessamento da camada íntima mé- Cirurgias disabsortivas Essa técnica foi abandonada. A versão
dia das carótidas após a cirurgia (D). atual e eficaz do método disabsortivo
Os procedimentos disabsortivos são é representada pela cirurgia de deriva-
Mecanismos de ação das eficazes para reduzir o peso e melhorar ção biliodigestiva, conhecida no Brasil
técnicas cirúrgicas sobre a a sensibilidade à insulina. O primeiro como cirurgia de Scopinaro, cuja perda
fisiopatologia do diabetes procedimento bariátrico utilizado foi a de peso média é de 80% sobre o peso
derivação jejunoileal, iniciada em 1954 excessivo inicial, com reversão do dia-
Cirurgias restritivas e caracterizada por perdas maciças de betes em pelo menos 85% dos casos.
peso, mas associada a altas taxas de O sucesso dessa cirurgia em pacientes
As cirurgias puramente restritivas complicações, tais como desnutrição, diabéticos é reflexo da disabsorção de
são representadas pela antiga gastro- litíase renal e insuficiência hepática. lipídios (provável redução da lipotoxi-
187

188. Diretrizes SBD 2009
cidade) e da intensa melhora da sensi- betes deve-se a um aumento da sensi- entre uma e quatro semanas, antes de
bilidade à insulina. A comparação entre bilidade à insulina associado à melhora perda de peso significativa11.
o by-pass gástrico (cirurgia de Capella) e da função das células beta (Figura 1), in- Um estudo realizado com ratos
a cirurgia de Scopinaro sobre a resistên- cluindo a recuperação da primeira fase diabéticos Goto-Kakizaki submetidos
cia à insulina foi feita em conjunto pelo de secreção de insulina9. Essa recupera- à exclusão duodenal, cirurgia que pre-
grupo de cirurgia bariátrica da Universi- ção deve-se ao aumento do hormônio serva o estômago e exclui o intestino
dade Estadual de Campinas (Unicamp) gastrointestinal com ação incretínica, o proximal, mostrou melhora do controle
e por um grupo italiano. Nesse trabalho, peptídeo semelhante ao glucagon (glu- glicêmico, sugerindo que o by-pass do
demonstrou-se que a cirurgia de Scopi- cagon like peptide 1 [GLP-1]), secundário intestino proximal pode ser uma opção
naro melhora a sensibilidade à insulina à derivação jejunoileal. Assim, pode-se de tratamento do DM2. Nesses animais,
de forma mais intensa que a cirurgia de considerar a cirurgia de Capella um pro- a resolução do DM2 não dependeu dos
Capella5. Isso, no entanto, não confere cedimento com resultados positivos de- mecanismos relacionados à obesidade
superioridade à cirurgia disabsortiva, correntes da modulação de hormônios já que os ratos não eram obesos e inclu-
pois as complicações crônicas, em es- e incretinas, sendo a cirurgia padrão- sive ganharam peso após a cirurgia12.
pecial a desnutrição, são mais inten- ouro a pacientes obesos mórbidos dia- Para testar essa hipótese, realizou-se
sas nessa cirurgia. Além disso, as taxas béticos (B) (Figura 2). estudo no Laboratório de Investigação
de remissão do diabetes parecem ser Ao contrário do GLP-1, demons- em Metabolismo e Diabetes (Limed/
maiores na cirurgia de Capella (B). trou-se queda do nível do polipeptídeo Unicamp), no qual se submeteram à ex-
insulinotrópico dependente de glicose clusão duodenal 12 indivíduos não obe-
Cirurgias hormonoincretínicas (glucose-dependent insulinotropic po- sos com DM2 havia menos de 15 anos,
pypeptide [GIP]) após cirurgia bariátrica sem evidência de autoimunidade (an-
A cirurgia de gastroplastia vertical em três estudos e aumento deste em tidescarboxilase do ácido glutâmico),
com derivação jejunoileal é vista como um estudo. Assim, ainda é incerta a com significante produção endógena
uma evolução da gastroplastia vertical participação desse hormônio na me- de insulina (peptídeo C acima de 1 ng/
de Mason. Inicialmente se atribuíram lhora da resistência insulínica após ci- ml) e em uso de insulina. Observou-se
resultados superiores à característica rurgia bariátrica (C)10. baixa morbidade perioperatória como
restritiva da cirurgia associada a uma Tentando esclarecer os mecanismos vômitos, constipação e náuseas. A re-
disabsorção imposta pela derivação je- pelos quais ocorre a reversão do DM2 avaliação após 24 semanas da cirurgia
junoileal. Além disso, vários trabalhos após a cirurgia, realizou-se um estudo demonstrou significativas quedas da
de observação mostraram melhora do no qual se avaliaram peptídeo C, sen- glicemia de jejum (14% versus 7% no
controle glicêmico poucos dias após a sibilidade insulínica por meio do clamp grupo controle), da hemoglobina gli-
cirurgia, não se podendo atribuí-lo ao euglicêmico hiperinsulinêmico e teste cada (de 8,78 para 7,84 no grupo de
emagrecimento tampouco à melhora de tolerância oral à glicose (TTOG) com pacientes operados, p < 0,01, e de 8,93
da resistência à insulina6. Na verdade, dosagem de incretinas e adipocitoci- para 8,71 no grupo controle, p < 0,05
atribui-se a intensa redução da ingesta nas em obesos mórbidos diabéticos, entre os grupos) e necessidade diária
alimentar, acompanhada da parado- na primeira e quarta semanas após a de insulina. Dez pacientes deixaram de
xal redução do apetite, à diminuição derivação biliopancreática do tipo Sco- usar insulina, porém mantiveram uso de
da produção do hormônio grelina (um pinaro. O DM2 teve resolução após uma hipoglicemiantes orais. Não se verificou
orexígeno endógeno) pela exclusão do semana da cirurgia com normalização nenhuma diferença em termos de IMC,
fundo gástrico do trânsito alimentar7. da sensibilidade insulínica. Houve di- percentual e distribuição de gordura,
Pela primeira vez, no Brasil, o grupo de minuição da secreção total e em jejum pressão arterial e perfil lipídico entre
Genoleze demonstrou a redução da de insulina, com grande aumento da os grupos. Esses achados sugerem um
grelina no seguimento de pacientes sensibilidade das células beta, redução potencial papel do intestino proximal
diabéticos8. Essa redução deve ser im- do GIP, aumento do GLP-1, redução dos na patogênese do DM2 e apresentam
portante na prevenção do reganho de níveis de leptina em jejum e após TTOG. a possibilidade de uma nova alternativa
peso no longo prazo. A reversão do dia- As alterações observadas ocorreram terapêutica em seu manejo (D)13.
188

189. 2009 Diretrizes SBD
bariátrica. Esse critério se aplica aos pa-
cientes diabéticos do tipo 2. Uma dis-
cussão em aberto refere-se a pacientes
diabéticos do tipo 2 com IMC superior
a 32 kg/m2. Alguns autores advogam a
indicação cirúrgica em casos selecio-
nados. Um argumento favorável a essa
discussão é que alguns pacientes mal
controlados metabolicamente com
IMC inferior a 35 kg/m2 irão atingir es-
ses valores ao serem mais bem contro-
lados, por exemplo, com insulina, pas-
sando a preencher o critério vigente.
Pacientes e médicos esclarecidos sobre
os riscos e benefícios potenciais devem
tomar tal decisão. Na dúvida, deve-se
seguir o critério de seleção recomen-
Figura 2. Mecanismos para reversão do diabetes. dado (Tabela 1).
Embora a cirurgia seja segura,
com taxas de mortalidade abaixo
Seleção de pacientes do detalhando as complicações pos- de 1% no período perioperatório, al-
síveis e à exigência de atendimento e guns pacientes apresentarão riscos
O primeiro consenso de indicação seguimento multidisciplinar de longo adicionais atribuíveis às complica-
da cirurgia bariátrica foi desenvolvido prazo. A pacientes com IMC maior que ções crônicas, micro e macrovascu-
em 1986. Acrescentou-se o critério de 35 kg/m2, na presença de comorbida- lares. Deve-se concentrar atenção
IMC superior a 40 kg/m2 à necessida- des significativas com possibilidade de especial na avaliação do risco car-
de de consentimento livre e informa- melhora ou reversão, indica-se cirurgia diovascular nesses pacientes.
Tabela 1. Indicações e contraindicações da cirurgia bariátrica a pacientes obesos diabéticos
Indicação sugerida a pacientes diabéticos do tipo 2
IMC superior a 35 kg/m2 (A)
Pacientes mais jovens (menos de 60 anos) (C)
Diagnóstico recente (D)
Falência de tratamentos clínicos para perda de peso (A)
Motivação elevada (B)
Outros componentes da síndrome metabólica (D)
Risco anestésico/cirúrgico aceitável (A)
Pacientes com cuidados especiais ou contraindicações
Doença arterial coronariana (C)
Nefropatia avançada (C)
Compulsões alimentares (B)
Alcoolismo e drogas (A)
189

190. Diretrizes SBD 2009
Continuação - Tabela 1
Tabela 1. Indicações e contraindicações da cirurgia bariátrica a pacientes obesos diabéticos
Baixa motivação (B)
Suporte social inadequado (C)
Indicações a se definir
Obesidade grau I (IMC = 30 a 35 kg/m2) (D)
Obesidade dos idosos (idade superior a 60 anos) (D)
Diabetes do tipo 2 em adolescentes (D)
Considerações finais e re- de obesidade grau III e na superobe- metabólicas associadas são acrescidas
comendações sidade (IMC superior a 50 kg/m2), essa da melhora da aparência física e das
redução, embora útil, é muito modesta oportunidades sociais e econômicas.
Deve-se considerar a obesidade para atingir os objetivos do tratamen- Dessa forma, a potencial reversão
uma doença neuroquímica, crônica e to de diabetes (C). Além disso, caso se do diabetes nesses pacientes faz que a
recidivante (A). considere o diabetes uma doença rela- cirurgia bariátrica deva ser considerada
Assim, seu tratamento deve incluir cionada à disfunção do eixo enteroin- uma opção terapêutica a todos os pa-
abordagens de longo prazo (A). A acei- sular, a redução de peso deixa de ser o cientes obesos mórbidos diabéticos (C).
tação do tratamento cirúrgico dos pa- foco único, sendo acrescida da modu- As técnicas de gastroplastia com
cientes diabéticos depende da percep- lação da produção prandial de insulina derivação gastrojejunal (conhecida
ção destes e dos médicos, da influência (C). Pode-se alcançar essa modulação como cirurgia de Fobi-Capella) e da
da obesidade na fisiopatologia da do- ao menos pela técnica de Capella. Da derivação biliopancreática (cirugia
ença e da possibilidade de intervenção parte dos pacientes, há o medo e a an- de Scopinaro) foram aprovadas pelos
duradoura sobre a obesidade. A cirur- siedade gerados pela ideia de cirurgias órgãos regulatórios brasileiros e inter-
gia bariátrica, que promove prevenção chamadas de radicais. nacionais, são eficazes e têm seu perfil
e reversão de longo prazo da doença, Da parte dos diabetologistas, não de segurança bem definido no curto e
pode alterar essa percepção. há dúvida de que o diabetes é uma do- longo prazos (A).
Tem-se apontado a redução de 5% ença crônica que deve ser radicalmen- Qualquer nova proposta cirúrgi-
a 10% do peso corporal como eficaz te tratada, a fim de evitar complica- ca como um protocolo de pesquisa
em melhorar o controle do diabetes ou ções crônicas. Vários estudos indicam acadêmico e ético deve, em primeiro
promover reversão da doença nas suas melhora geral da qualidade de vida lugar, demonstrar resultados simila-
fases iniciais (B). No entanto, esses da- mesmo diante de restrições dietéticas res aos das técnicas vigentes antes
dos referem-se a pacientes com sobre- impostas pela cirurgia. A reversão ou de ser regulamentada e utilizada em
peso ou obesidade grau I. Nos casos melhora do diabetes e as alterações larga escala (A).
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Cirurgia bariátrica está indicada a obesos diabéticos graus II e III com controle insatisfatório e risco anstésico-
A
cirúrgico aceitável
A indicação da cirurgia deve ser realizada em conjunto por uma equipe multidisciplinar, composta por diabetologis-
ta (endocrinologista) e cirurgião bariátrico especializado A
O seguimento clínico, nuticional e psicológico deve ser feito por equipe multidisciplinar A
A cirurgia para diabéticos obesos grau I está indicada em casos selecionados B
190

191. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Cirurgias “metabólicas” como derivação gastrojejunal apresentam resultados positivos e limitados no controle do
B
diabetes em pacientes com sobrepeso
Interposição ileal, gastrectomia vertical e dispositivo endoluminal têm resultados em estudos não controlados, care-
cem de reprodutividade e poderão ser mais bem estudados em diversas faixas de IMC C
A mortalidade geral após cirurgia bariátrica é reduzida suplantando os riscos envolvidos A
As complicações micro e macrovasculares devem melhorar no longo prazo, em função da melhora do controle me-
C
tabólico
Omentectomia associada ou isolada pode trazer benefícios ao paciente com diabetes D
A cirurgia de derivação biliopancreática resulta nos maiores índices de remissão da doença C
Nenhum tratamento cirúrgico dispensa orientação dietético-comportamental no pós-operatório A
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências Differential effect of weight loss on insu- insulin response to glucose in obese sub-
lin resistance in surgically treated obese jects with type 2 diabetes following baria-
1. Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, patients. Am J Med. 2005;118:51-7. tric surgery. Diabetes. 2003;52:1098-103.
Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al.
Bariatric surgery: a systematic review and 6. Geloneze B, Repetto EM, Pareja JC, 10. Alwyn S. Gastrointestinal sur-
meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-37. Tambascia MA. The insulin tolerance test gery and gut hormones. Curr Opin En-
in morbidly obese patients undergoing docrinol Diabetes. 2005;12:89-98.
2. Pories WJ, MacDonald KG, Morgan bariatric surgery. Obes Res. 2001;9:763-9.
EJ, et al. Surgical treatment of obesity 11. Guidone C, Manco M, Valera-Mora
and its effect on diabetes: 10-y follow- 7. Cummings DE, Overduin J, Fos- E, et al. Mechanisms of recovery from type
up. Am J Clin Nutr. 1992;55:582-5S. ter-Schubert KE. Gastric by-pass for 2 diabetes after malabsorptive bariatric
obesity: mechanisms of weight loss surgery. Diabetes. 2006;55:2025-32.
3. Sjöstrom L, Lindroos AK, Peltonen and diabetes resolution. J Clin Endocri-
M, et al. Lifestyle, diabetes and cardiovas- nol Metab. 2004;89:2608-15. 12. Rubino F, Marescaux J. Effect of duo-
cular risk factors 10 years after bariatric denal-jejunal exclusion in a non-obese animal
surgery. N Engl J Med. 2004;351:2283-93. 8. Geloneze B, Repetto EM, Pilla model of type 2 diabetes: a new perspective
VF, Tambascia MA, Pareja JC. Ghrelin: for an old disease. Ann Surg. 2004;239:1-11.
4. Eisenberg D, Bell RL. The impact of ba- a gut-brain hormone. Effect of gastric
riatric surgery on severely obese patients with by-pass. Obes Surg. 2003;13:17-22. 13. Geloneze B, Geloneze SR, Fiori C, Sta-
diabetes. Diabetes Spectrum. 2003;16:240-5. be C, Tambascia MA, Chaim EA, et al. Surgery
9. Polyzogopolou EV, Kalfarentzos F, for nonobese type 2 diabetic patients: an in-
5. Muscelli E, Mingrone G, Camastra Vagenakis AG, Alexandrides TK. Resto- terventional study with duodenal-jejunal ex-
S, Manco M, Pereira JA, Pareja JC, et al. ration of euglycemia and normal acute clusion. Obes Surg. 2009 Aug;19(8):1077-83.
191

192. Diretrizes SBD 2009
Transplante de pâncreas
O sucesso do transplante de pâncreas relaciona-se à melhora da qualidade de vida dos
pacientes, não só pela dieta mais flexível, mas também pela interrupção do uso de insuli-
na exógena e das medidas diárias de glicemia capilar. Os pacientes passam a apresentar
glicemia estável, sem as tão comuns e lesivas excursões glicêmicas. Esse benefício é maior
quanto mais difícil era o controle anterior ao transplante, como o verificado nos pacientes
com diabetes mellitus (DM) hiperlábil.
Em relação às complicações crônicas, não há dados de medicina baseada em evidên-
cias que comprovem a capacidade de o transplante em revertê-las. Entretanto, vários
trabalhos sugerem que a estabilização ou mesmo a reversão dessas complicações possa
ocorrer, principalmente as relacionadas a neuropatia e microangiopatia. Também não exis-
tem dados na literatura para determinar se o transplante realizado precocemente pode
prevenir tais complicações.
Os pacientes transplantados necessitam de imunossupressão contínua, o que pode
acarretar inúmeros efeitos colaterais. Portanto, deve-se avaliar seu benefício comparado à
evolução das complicações crônicas do diabetes e da qualidade de vida do candidato ao
procedimento.
A taxa de mortalidade tende a diminuir com a maior experiência dos centros trans-
plantadores e, se comparada à dos centros de maior experiência, deve ser inferior a 5%
no primeiro ano após o transplante. A morbidade relaciona-se principalmente a processos
infecciosos e complicações cardiovasculares.
De preferência, deve-se realizar transplante de pâncreas em centros terciários que já
apresentem experiência em transplante renal.
Veja a seguir as indicações para o transplante de pâncreas:
- Indica-se transplante simultâneo de pâncreas e rim a pacientes com DM do tipo 1
(DM1) ou insulinodependentes com insuficiência renal em nível dialítico ou na sua iminên-
cia. Essa modalidade apresenta os melhores resultados tanto em termos de sobrevida do
paciente como do enxerto. A melhora na qualidade de vida é marcante.
- Recomenda-se transplante de pâncreas após rim a pacientes com DM1 ou insulino-
dependentes submetidos a transplante renal, com sucesso, com clearance de creatinina
superior a 55 a 60 ml/minuto e que apresentem dificuldade para obter controle glicêmico
rígido ou hipoglicemias assintomáticas, apesar de estarem em tratamento intensivo indivi-
dualizado e supervisionado por profissional com experiência nessa modalidade de terapia.
A perda de função renal após o transplante de pâncreas é variável, mas, em geral, oscila ao
redor de 25% ou mais. Vários centros indicam transplante devido à piora de complicações
crônicas existentes, tendo como base a possibilidade de interromper essa progressão ou
mesmo revertê-la, principalmente neuropatia e retinopatia em fase não proliferativa. Não
existem evidências baseadas em medicina para essas indicações, embora vários trabalhos
demonstrem melhora de complicações crônicas, da sobrevida e da qualidade de vida.
- Aconselha-se transplante isolado de pâncreas a pacientes com DM1 ou insulinode-
pendentes, com história de crises frequentes de descompensações em hipoglicemias e/
ou hiperglicemias, apesar de orientação e tratamento intensivo individualizado por profis-
192

193. 2009 Diretrizes SBD
sionais com experiência nessa modalida- de melhora ou mesmo de reversão destas de insulina (menos de 0,7 unidade/kg).
de de terapia. A presença de hipoglicemias após o transplante, não têm, até o mo- Apesar de ser um método pouco invasi-
assintomáticas é a principal indicação para mento, respaldo em medicina baseada vo em comparação ao transplante de ór-
o transplante isolado de pâncreas. Ou- em evidência, devendo ser avaliadas em gão total, demanda alta tecnologia para
tra potencial indicação é a pacientes que relação ao risco não desprezível de morta- a purificação das ilhotas e geralmente
apresentem problemas clínicos e emo- lidade e do alto risco de morbidade. são necessárias duas ou mais infusões de
cionais com a terapia exógena de insulina - Apesar da melhora dos resultados, ilhotas para obter insulinoindependência.
que os incapacitem a ter uma vida normal. transplante de ilhotas é uma terapia ain- Após cinco anos do transplante, a taxa de
Os candidatos devem apresentar clearan- da experimental na maioria dos países pacientes isentos de utilizar insulina exó-
ce de creatinina superior a 70 ml/min, em que a realizam. Recomenda-se a pessoas gena é de cerca de 11%. Estudos interna-
razão do esperado declínio na função re- com DM1, hiperlábeis, ou com quadros cionais apontam que essa modalidade é
nal associado à utilização de inibidores de de hipoglicemia assintomática. Em razão mais cara que o transplante de órgão total
calcineurina. As indicações relacionadas à de problemas técnicos, em geral esses e deverá ser mais uma opção terapêutica,
piora das complicações crônicas do dia- pacientes apresentam peso normal ou com indicação específica a subpopula-
betes, tendo como base a possibilidade baixo peso, e não utilizam altas doses ções de pacientes com DM1 (Tabela 1).
Tabela 1. Transplante de pâncreas atualmente oferece excelente sobrevida ao paciente e ao enxerto
Imunossupressão deve incluir terapia de indução, inibidores de calcineurina, micofenolato mofetil ou deri-
Grau A
vado e esteroides
Drenagem exócrina entérica é superior à vesical Grau B
Transplante simultâneo de pâncreas e rim é altamente custo-efetivo Grau C
Transplante isolado de pâncreas é uma terapia com potencial de controlar as complicações crônicas do dia-
betes. Trabalhos clínicos randomizados são necessários para comprovar o potencial de melhora Grau C
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
O transplante simultâneo de pâncreas e rim apresenta melhores resultados em relação à sobrevida do pa-
A
ciente e dos enxertos renal e pancreático
O transplante de rim com doador vivo relacionado deverá ser realizado, sempre que possível, com o objetivo de
diminuir o tempo em terapia renal substitutiva. Se necessário, o transplante de pâncreas após rim será indicado pos- B
teriormente
Transplante isolado de pâncreas é uma terapia com potencial de controlar as complicações crônicas do diabetes.
C
Trabalhos clínicos randomizados são necessários para comprovar o potencial de melhora
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
193

194. Diretrizes SBD 2009
Referências pancreas transplantation for patients tation for type I diabetes. Comparison
with type 1 diabetes. Diabetes Care. of vascularized whole-organ pancreas
1. Robertson RP, Davis C, Larsen J, 2003;26:S120. with isolated pancreatic islets. Annals
Stratta R, Sutherland DER. Pancreas of Surgery. 2004; 240(4):631-43.
and islet transplantation for patients 3. Larsen JL. Pancreas transplanta-
with diabetes mellitus (technical re- tion: indications and consequences. 5. Sa JR, Gonzalez AM, Melaragno
view). Diabetes Care. 2000;23:112-6. Endocrine Reviews. 2004;25:919-46. CS, Saitovich D, Franco DR, Rangel EB, et
al. Pancreas and islet transplantation in
2. American Diabetes Association. 4. Frank A, Deng S, Huang X, Velide- patients with diabetes mellitus. Arq Bras
Clinical practice recommendations: deohlu E, Bae Y, Liu C, et al. Transplan- Endocrinol Metabol. 2008;52(2):355-66.
194

195. 2009 Diretrizes SBD
Indicações e uso da bomba de infusão
de insulina
A partir do final da década de 19701, as bombas de infusão de insulina (BIIs)
começaram a ser usadas em estudos como o Diabetes Control Complications Trial
(DCCT)2 e, a partir do final da década de 1980, em grande número de pacientes
como recurso para obter e manter o controle rígido dos níveis glicêmicos de pes-
soas com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1)3.
Tais aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com
liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horário
das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar
grande flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relação aos horários
das refeições e a viagens4.
Atualmente, no Brasil, dispõe-se de bombas de infusão de dois fabricantes
de bombas de insulina, o laboratório Roche e o Medtronic. O laboratório Roche
comercializa as bombas HTronplus® e Accu-Chek Spirit®, enquanto o Medtronic
disponibiliza os modelos MiniMed 508® e Paradigm® 715, 720, 515 e 520. Todos
os equipamentos apresentam similaridades quanto a tamanho, diferenciando-
se em relação a diferentes tipos de cateteres utilizados, funções de operação,
alarmes e controle dos botões4.
Recentes avanços nas bombas de infusão incluem software programado para
corrigir o bolus de insulina, com base na taxa de carboidratos, a partir da trans-
missão do registro da glicose sanguínea para a bomba5. Atualmente, existe no
mercado brasileiro uma BII, a Paradigm® 722, do Laboratório Medtronic, que faz a
conexão (sem fio) com um sistema de monitorização contínua de glicose6 em tem-
po real, porém a conduta em relação ao cálculo da dose de insulina, assim como a
liberação de insulina, depende sempre da decisão e da liberação de insulina pelo
usuário da bomba ou de seus cuidadores, no caso de crianças.
Como funcionam as bombas de infusão de insulina
As bombas de infusão de insulina ou CSII (continuous subcutaneous insulin
infusion system) são um dispositivo mecânico com comando eletrônico do tama-
nho de um celular, que têm, aproximadamente, 3 cm de espessura e pesam 100 g.
Injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório, para um cateter
inserido no subcutâneo, geralmente na parede abdominal (região periumbilical),
nádegas e/ou coxas (ocasionalmente)4.
Os análogos ultrarrápidos (lispro, asparte)7-9 são mais usados atualmente do que
a insulina regular, por apresentarem ação mais rápida, pico precoce, absorção mais
previsível, além de causarem menos hipoglicemias quando comparados a ela4. A
bomba de insulina deve ser utilizada ao longo de 24 horas e desconectada duran-
195

196. Diretrizes SBD 2009
te o banho, pois não é à prova de água diversos períodos do dia, como maior As BIIs são muito precisas, pois li-
(embora exista um modelo que pode quantidade no período do fenômeno beram a quantidade exata programa-
ser utilizado em banhos de piscina ou do alvorecer e do entardecer, menor da, com doses muito pequenas, como
de mar, mas observando-se as reco- no início da madrugada e durante o 0,1 U/h, ou nenhuma insulina, por al-
mendações do fabricante). As bombas período das nove às 12 horas10. gumas horas, o que é particularmente
de insulina possuem reservatório de O bolus de refeição é liberado pelo útil em lactentes ou crianças muito
insulina, cateter, cânula, conjunto de paciente, conforme a quantidade de pequenas. Dessa forma, é possível
infusão (cateter + cânula) e baterias. O carboidratos a ser ingerida toda vez alcançar melhor controle glicêmico
cateter de infusão e a cânula são feitos que se consumir carboidrato e, em com menos hipoglicemias graves e/
de material plástico flexível e possuem média, usa-se uma unidade de insu- ou assintomáticas13-16, com melhora
diferentes comprimentos. Há duas for- lina para cada 10 a 20 g de carboi- da qualidade de vida15-18.
mas de implantação (90° ou angulada) dratos ingeridos; para crianças pe- Os pacientes em uso de BIIs exibem
da agulha e seu comprimento varia de quenas, a dose pode ser de até uma menores variações glicêmicas ao longo
6 a 17 mm, dependendo do tipo de unidade de insulina para 40 g de car- do dia e, portanto, podem apresentar
inserção4 utilizada e da quantidade de boidrato; em pacientes obesos e no redução na dose total de insulina diária
tecido celular subcutâneo (TCS). café da manhã, chega-se a usar até de até 20%3,18-20. Administrações fre-
Deve-se trocar o cateter a cada três uma unidade de insulina para 5 g de quentes na forma de bolus se associam
dias e o conjunto completo de infusão, carboidratos. Utiliza-se o bolus corre- a melhor controle glicêmico17. No en-
cateter e cânula, a cada seis dias, para tivo para corrigir a hiperglicemia, o tanto, há poucas evidências quanto aos
evitar reações alérgicas, infecções no qual leva em conta a sensibilidade à benefícios relativos às complicações mi-
sítio de inserção ou obstruções. O reser- insulina, que é individual. Tal sensibi- cro e macrovasculares com as BIIs15.
vatório de insulina deve ser trocado tão lidade determina o quanto a glicemia Um dos problemas de utilizá-las
logo acabe a insulina que ele contém. de um indivíduo deve diminuir. Com por muito tempo é que principalmen-
As bombas de insulina apresentam uma unidade de insulina em adultos, te adolescentes podem começar a es-
dois tipos de liberação de insulina: infusão a sensibilidade é em torno de 30 a quecer o bolus de insulina quando se
basal e de bolus (de refeição e corretivo). 70 mg/dl de glicose, dependendo do alimentam, o que resulta em piora do
A infusão basal é pré-programada peso do paciente e da maior ou me- controle glicêmico21.
pelo médico assistente e geralmente nor resistência dele em particular. Para os pacientes em uso de CSII, o
representa de 40% a 60% da dose total custo é um fator importante a se con-
de insulina/dia. Vantagens da terapia com siderar, já que gastam em cateteres,
Determina-se a taxa basal inicial da bomba de infusão de insulina tubos e reservatórios, além da insulina
seguinte maneira: soma-se o total de e das tiras de glicemia. O custo desse
insulina usado no dia, descontam-se Entre as vantagens do uso das bom- tipo de tratamento é mais elevado que
10% a 30%, divide-se por dois e dis- bas de infusão de insulina (BIIs), compa- o de MDI, fator que deve ser levado em
tribui-se o total obtido pelas 24 horas. radas à terapia com múltiplas doses de conta quando da sua indicação.
Para um grande número de pacientes insulina (MDIs), destaca-se a absorção
adultos, as doses basais oscilam em mais previsível com o uso de análogos Indicações para o uso da
torno de 0,01 a 0,015 unidade/insuli- de insulina de ação ultrarrápida em re- bomba de infusão de insulina
na/hora e as taxas basais são ajustadas lação às insulinas neutral protamine Ha-
empiricamente com base nos valores gedorn (NPH)11 e glargina12. Tanto a BII quanto a terapêutica de
de monitorização de glicose, podendo A utilização de um local de aplicação MDI são meios efetivos e seguros no
essa infusão consistir em doses cons- a cada dois a três dias reduz a variabili- manejo intensivo do diabetes, com o
tantes ou variáveis, até a cada hora dade de absorção causada pelo rodízio objetivo de chegar a níveis glicêmicos
(geralmente de três a oito basais dife- dos locais de aplicação, além de sua quase normais e obter melhora na qua-
rentes no dia), e adaptando-se às di- programação de entrega de insulina, si- lidade de vida20,22-24.
ferentes necessidades de insulina nos mulando a função do pâncreas normal. Pickup e Keen julgam que essa te-
196

197. 2009 Diretrizes SBD
rapêutica deve ser reservada a pacien- diabetes que planejam engravidar, so- de entendimento, ou que não tenham
tes com problemas específicos, como bretudo aquelas que não alcançaram suporte familiar ou de apoio de en-
crises imprevisíveis de hipoglicemia e controle metabólico adequado19; fermagem, para as determinações do
fenômeno do alvorecer19. A Associação — grandes variações da rotina diária; basal, bolus e troca dos conjuntos de
Americana de Diabetes (ADA), por ou- — adolescentes com transtornos infusão, reservatórios de insulina e ba-
tro lado, sugere que se deve considerar alimentares17; terias. Pessoas que não estejam dispos-
todas as pessoas motivadas e com de- — pacientes com dificuldade para tas a medir glicemia capilar no mínimo
sejo de assumir responsabilidade por manter esquemas de múltiplas aplica- três vezes ao dia;
seu autocontrole candidatas ao uso de ções ao dia; — pessoas que tenham problemas
bomba de insulina. — desejo de um estilo de vida mais psiquiátricos ou distúrbios alimenta-
Outros estudos indicam que se flexível; res, como anorexia nervosa e bulimia.
deve considerar essa terapêutica uma — atletas competidores17;
alternativa viável para crianças de qual- — complicações microvasculares Cuidados com o uso da bom-
quer idade25-27. Estudos que avaliam o e/ou fatores de risco para complica- ba de infusão de insulina
controle metabólico com BII – compa- ções macrovasculares17.
rado a MDI –, em gestantes diabéticas, O uso de BII por pacientes com DM2 Preferencialmente, deve-se realizar
apresentam resultados inconclusivos. permanece em discussão e estudos têm a medida da glicemia capilar no mo-
Na prática clínica, seu uso parece ser mostrado os benefícios referentes aos mento em que o paciente se alimentar,
superior somente naquelas pacientes efeitos de curta duração e em curto pra- para fazer a correção com o bolus. Efe-
em uso de MDI que têm dificuldade zo. Entre eles, destacam-se melhora do tua-se o ajuste da insulina basal pela
para fazer múltiplas aplicações ao dia. controle glicêmico, efeitos benéficos no glicemia capilar no jejum e antes das
Recente revisão sistemática con- sistema fibrinolítico (inibidor do ativador refeições. O bolus é ajustado por meio
cluiu que as evidências atualmente do plasminogênio) e melhora da disfun- das glicemias capilares pós-prandiais4,5.
disponíveis não permitem afirmar a ção endotelial (moléculas de adesão). O mau funcionamento das BIIs é
superioridade da bomba de insulina Os efeitos em longo prazo são de- infrequente, os eventos que podem
em relação ao esquema de múltiplas correntes principalmente da melhora ocorrer mais comumente, principal-
injeções diárias de insulina em pacien- dos níveis glicêmicos e consequente mente naqueles pacientes em início
tes grávidas com diabetes e estudos in- superação da glicotoxicidade causada de uso do equipamento ou que não
cluindo mais pacientes são necessários pela falha terapêutica com o uso de an- trocam os cateteres e agulhas correta-
para se concluir se existe ou não vanta- tidiabéticos orais ou esquema de duas mente, são a obstrução parcial ou total
gem com o uso da bomba28. ou mais aplicações de insulina15,32. Pa- do cateter. Nas situações de funciona-
Atualmente se consideram que as cientes que apresentam pouca reser- mento da BII, a insulina ultrarrápida, na
indicações para o uso da bomba de in- va de células beta em razão da longa seringa ou na caneta de insulina, deve
fusão de insulina são: evolução da doença (comportamento ser prontamente utilizada antes do iní-
— dificuldade para normalizar a semelhante ao do DM1) ou mulheres cio dos sinais de cetoacidose diabéti-
glicemia, apesar da monitorização in- com DM2 que engravidaram podem se ca33 e o conjunto cateter e agulha, tro-
tensiva29, e controle inadequado da beneficiar com essa terapia. cados prontamente. No caso da falha
glicemia, com grandes oscilações gli- da bomba, indica-se o uso de insulina
cêmicas; Contraindicações para o de ação prolongada, na mesma dose/
— ocorrência do fenômeno do al- uso da bomba de infusão dia da insulina basal, além da aplicação
vorecer (dawn phenomenon); de insulina do bolus de insulina ultrarrápida, por
— pacientes com hipoglicemias caneta, nas mesmas doses e usando os
noturnas frequentes e intensas30; As únicas contraindicações para o mesmos cálculos de quando se utiliza
— indivíduos propensos à cetose17; uso da bomba de infusão de insulina a bomba, para as correções e antes das
— hipoglicemias assintomáticas31; são: refeições4.
— gravidez e/ou mulheres com — pessoas com baixa capacidade Os usuários de BIIs, sobretudo crian-
197

198. Diretrizes SBD 2009
ças e adolescentes, podem diminuir ou avaliaram as consequências em longo quanto naqueles que utilizam MDI4.
suspender a infusão basal de insulina prazo do uso de BIIs em crianças, com re-
durante os exercícios e programar outra lação a controle metabólico16, complica- Abandono de uso de bom-
taxa de infusão basal na madrugada, para ções, funções psicossocial e neurocogni- ba de infusão de insulina
reduzir o risco de hipoglicemia5,6,17. Em tiva, status nutricional e estresse familiar27.
crianças que apresentam a fase de lua de Tem-se verificado lipodistrofia asso- Os motivos mais comuns para aban-
mel, deve-se utilizar diluentes compatí- ciada a análogos de ação ultrarrápida nos donar a bomba de infusão de insulina são
veis, para diluir a insulina durante a infu- usuários de BII34. Em todos os esquemas de inabilidade para usá-la, falta de suporte
são (disponível para insulina asparte)17. insulinização intensiva, observou-se ganho familiar em adolescentes35, custos do tra-
Na literatura, há poucos estudos que de peso tanto nos pacientes em uso de BII tamento ou distorção de imagem corporal.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
Tanto a BII quanto a terapêutica de MDI são meios efetivos e seguros no manejo intensivo do diabetes, com
o objetivo de chegar a níveis glicêmicos quase normais, diminuir as hipoglicemias e obter melhora na qua- B
lidade de vida.
O tratamento do DM com bomba de infusão de insulina é efetivo e seguro, resultando em melhores resulta-
dos de controle metabólico, menos risco de hipoglicemias, menores variações glicêmicas e proporcionando B
um estilo de vida mais livre com melhor qualidade.
Entre as vantagens do uso das BIIs comparadas à terapia com MDIs, destaca-se a absorção mais previsível
B
com o uso de análogos de insulina de ação ultrarrápida em relação às insulinas NPH e glargina.
O uso das insulinas ultrarrápidas apresenta melhores resultados do que a insulina R, com menores taxas de
B
hipoglicemia, melhores valores de glicemia pós-prandial e menos ganho de peso.
Embora as evidências atualmente disponíveis não permitam afirmar a superioridade do uso da BII em rela-
ção ao MDI em pacientes grávidas com diabetes, a experiência clínica aponta uma melhora de controle e D
menos episódios de hipoglicemia nessas pacientes.
Deve-se considerar o uso de BII uma alternativa viável para crianças de qualquer idade. D
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 2008 Mar;52(2):340-8. da bomba de insulina nas estratégias
de tratamento do diabetes. Posiciona-
1. Saudek CD. Novel forms of insulin 3. American Diabetes Association. mento oficial da SBD 2007, n. 6. Rev
delivery. Endocrinol Metabol Clin Nor- Position statement: continuous sub- Bras Med. 2007;(suppl. 6).
th Am. 1997;26:599-610. cutaneous insulin infusion. Diabetes
Care. 2004;27(suppl. 1):S110. 5. Tamborlane WV, Sikes KA, Steffen
2. Minicucci WJ. Uso de bomba de AT, Weinzimer SA. Continuous subcuta-
infusão subcutânea de insulina e suas 4. Minicucci W, Figueiredo Alves ST, neous insulin infusion (CSII) in children
indicações. Arq Bras Endocrinol Metab. Araújo LR, Pimazoni-Netto A. O papel with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin
198

199. 2009 Diretrizes SBD
Pract. 2006;74(suppl. 2):S112-5. Fredrickson L, Tamborlane WV. Conti- Current practice of insulin pump the-
nuous subcutaneous insulin infusion: a rapy in children and adolescents: the
6. Battelino T. Risk and benefits of new way to lower risk of severe hypo- Hannover recipe. Pediatric Diabetes.
continuous subcutaneous insulin infu- glycemia, improve metabolic control, 2006;7(suppl. 4):25-31.
sion (CSII) treatment in school children and enhance coping in adolescents
and adolescents. Pediatr Diabetes. with type 1 diabetes. Diabetes Care. 19. Pickup J, Keen H. Continuous
2006;7(suppl. 4):20-4. 1999;22(11):1779-84. subcutaneous insulin infusion at 25
years: evidence base for the expanding
7. Melki V, Renard E, Lassmann- 14. Kanc K, Janssen MM, Keulen ET, use of insulin pump therapy in type
Vague, et al. Improvement of HbA1c Jacobs MA, Popp-Snijders C, Snoek FJ, 1 diabetes (review). Diabetes Care.
and blood glucose stability in IDDM et al. Substitution of night-time conti- 2002;25:593-8.
patients treated with lispro insulin ana- nuous subcutaneous insulin infusion
log in external pumps. Diabetes Care. therapy for bedtime NPH insulin in a 20. Siebenhofer A, Plank J, Berghold
1998;21(6):977-82. multiple injection regimen improves A, Horvath K, Sawicki PT, Beck P, et al.
counter regulatory hormonal respon- Meta-analysis of short-acting insulin
8. Renner R, Pfutzner A, Trautmann ses and warning symptoms of hy- analogues in adult patients with type 1
M, Harzer O, Sauter K, Landgraf R. Use poglycaemia in IDDM. Diabetologia. diabetes: continuous subcutaneous in-
of insulin lispro in continuous subcu- 1998;41(3):322-9. sulin infusion versus injection therapy.
taneous insulin infusion treatment: Diabetologia. 2004;47(11):1895-905.
results of a multicenter trial German 15. Attali JR. CSII in type 2 diabe-
Humalog-CSII Study Group. Diabetes tic patients. Diabetes Res Clin Pract. 21. Burdick J, Chase HP, Slover RH,
Care. 1999;22(5):784-8. 2006;74(suppl. 2):S116-8. Knievel K, Scrimgeour L, Maniatis AK,
et al. Missed insulin meal boluses and
9. Schmauss S, Konig A, Landgraf 16. Hanas R, Adolfsson P. Insulin elevated hemoglobin A1c levels in chil-
R. Human insulin analogue [LYS(B28), pumps in pediatric routine care im- dren receiving insulin pump therapy.
PRO(B29)]: the ideal pump insulin? Dia- prove long-term metabolic control wi- Pediatrics. 2004; 113:221-4.
bet Med. 1998;15(3):247-9. thout increasing the risk of hypoglyce-
mia. Pediatric Diabetes. 2006:7:25-31. 22. American Diabetes Association.
10. Bode BW, Tamborlane WV, Davi- Intensive treatment of diabetic patient.
dson PC. Insulin pump therapy in the 17. Phillip M, Battelino T, Rodri- Clinical Practice Recommendations,
21st century: strategies for successful guez H, Danne T, Kaufman F, and for 2003.
use in adults, adolescents, and children the Consensus forum participants. Use
with diabetes (review). Postgrad Med. of insulin pump therapy in the Pedia- 23. Pickup JC. Is insulin pump tre-
2002;111:69-77. tric Age-Group: consensus statement atment justifiable? In: Gill G, Pickup J,
from the European Society for Pae- Gareth WG (eds.). Difficult diabetes.
11. Lauritzen T, Pramming S, De- diatric Endocrinology, the Lawson Wi- Oxford: Blackwell Science, 2001. p. 205-
ckert T, Binder C. Pharmacokinetics of lkins Pediatric Endocrine Society, and 21.
continuous subcutaneous insulin infu- the International Society for Pediatric
sion. Diabetologia. 1983;24(5):326-9. and Adolescent Diabetes, endorsed 24. Weissberg-Benchell J, Antisdel-
by the American Diabetes Associa- Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump
12. Bode B. Insulin pump therapy. In: tion and the European Association for therapy: a metaanalysis. Diabetes Care.
Lebovitz HE (ed.). Therapy for diabetes the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2003;26(4):1079-87.
mellitus and related disorders. 4. ed. Ame- 2007;30(6):1653-62.
rican Diabetes Association, 2004. p. 224-31. 25. Olinder AL, Kernell A, Smide B.
18. Danne T, von Schutz W, Lange Treatment with CSII in two infants with
13. Boland EA, Grey M, Oesterle A, K, Nestoris C, Datz N, Kordonouri O. neonatal diabetes mellitus. Pediatric
199

200. Diretrizes SBD 2009
Diabetes. 2006:7;284-8. 29. Retnakaran R, Hochman J, De- 32. Parkner T, Moller MK, Chen JW, Laur-
Vries JH, Hanaire-Broutin H, Heine RJ, sen T, Jorgensen C, Smedegaard JS, et al.
26. Kaufman FR, Halvorson M, Carpenter Melki V, et al. Continuous subcutaneous Overnight CSII as supplement to oral anti-
S, Devoe D, Pitukcheewanont P. View 2: insu- insulin infusion versus multiple daily diabetic drugs in type 2 diabetes. Diabetes
lin therapy in young children with diabetes. injections: the impact of baseline A1c. Obes Metab. 2007;26. Epub ahead of print.
Annual Review of Diabetes. 2002;155-60. Diabetes Care. 2004;27(11):2590-6.
33. Hanas R, Ludvigsson J. Hypoglyce-
27. Eugster EA, Francis G, Lawson- 30. Bode BW, Steed RD, Davidson mia and ketoacidosis with insulin pump
Wilkins. Drug and Therapeutics Com- PC. Reduction in severe hypoglycemia therapy in children and adolescents. Pe-
mittee. Position statement: continuous with long-term continuous subcuta- diatric Diabetes. 2006;7(suppl. 4):32-8.
subcutaneous insulin infusion in very neous insulin infusion in type 1 diabe-
young children with type 1 diabetes. tes. Diabetes Care. 1996;19:324-7. 34. Radermecker RP, Piérard GE,
Pediatrics. 2006; 118(4):e1244-9. Scheen AJ. Lipodystrophy reactions to
31. Hirsch IB, Farkas-Hirsch R, insulin: effects of continuous insulin
28. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. Con- Creyer PE. Continuous subcutaneous infusion and new insulin analogs. Am J
tinuous subcutaneous insulin infusion insulin infusion for the treatment of Clin Dermatol. 2007;8(1):21-8.
versus multiple daily injections of insu- diabetic patients with hypoglycemic
lin for pregnant women with diabetes. unawareness. Diabet Nutr Metab. 35. Walsh J, Roberts R. Pumping insu-
Cochrane Database Syst Rev. 2007;3. 1991;4:41. lin. 3. ed. San Diego: Torrey Pines, 2000.
200

201. 2009 Diretrizes SBD
Educação do paciente com diabetes mellitus
A educação é um elemento crítico no cuidado de todos os pacientes portado-
res de diabetes, sendo necessária para obter melhores resultados com o tratamen-
to instituído. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para a Educação
em Diabetes tem como objetivo orientar os educadores a utilizar um currículo
baseado em evidências científicas e definir as qualidades indispensáveis de um
programa de educação.
Definição e objetivos
A educação em diabetes é um processo contínuo de facilitação de conheci-
mento e desenvolvimento de habilidades necessárias ao autocuidado e ao geren-
ciamento do diabetes. Esse processo deve incorporar as necessidades, objetivos e
experiência de vida do indivíduo portador de diabetes, levando em consideração
as evidências científicas.
Os objetivos da educação incluem a capacitação do indivíduo para decisões
adequadas ante diversas situações, comportamento de autocuidado adequado e
solução dos problemas mais comuns do dia a dia, com a finalidade de melhorar os
resultados clínicos.
Evidências da efetividade da educação do paciente com diabetes
A educação é fundamental para o sucesso do manejo do diabetes (D)1-9.
Existem evidências de que intervenções com programas de educação para
crianças e adolescentes com diabetes apresentam benefício moderado no con-
trole glicêmico, com efeitos mais significativos nos resultados psicossociais (A)10-13.
Para maximizar a efetividade do tratamento convencional e o manejo com tecnolo-
gia avançada (incluindo automonitorização de glicemia, análogos de insulina e bomba
com sistema de infusão contínua de insulina SC), é aconselhável encontrar-se disponível
uma estrutura de educação para os portadores de diabetes e seus cuidadores (D)2,4,5,7.
Os profissionais da saúde necessitam de treinamento especializado nas técni-
cas e princípios da prática de educação para promover o autocuidado, para im-
plementar uma abordagem de mudança comportamental com sucesso (C,D)14-16.
Intervenções de educação baseadas em princípios teóricos psicoeducacionais que
integram a rotina de cuidados clínicos e técnicas cognitivocomportamentais, utilizan-
do novas tecnologias no cuidado do diabetes com o uso de mensagens de texto pelo
celular como veículo de motivação, têm se mostrado mais efetivas (A,C)10,13,17,18.
Com relação à educação para adultos portadores de diabetes tipo 2, a literatura
mostra que é efetiva para melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida
201

202. Diretrizes SBD 2009
avaliada em curto prazo (A)19-25. Processo de educação ca relevante, conhecimento em diabe-
Os programas devem ser apropria- tes, crenças e atitudes quanto à saúde
dos para a idade e o nível cultural do Um programa de educação em dia- pessoal, comportamentos, habilidade
paciente, com preferência para a edu- betes deve iniciar-se com a capacitação para o aprendizado, nível cultural, limi-
cação em grupo, que apresenta melhor dos profissionais de saúde envolvidos tações físicas existentes, suporte fami-
relação custo-efetividade (A)22,24,26. para o manejo do diabetes e a melhor liar e nível socioeconômico.
O conteúdo e a forma de divulga- maneira de educar os pacientes nas di- A documentação adequada com
ção da educação estruturada necessi- ferentes fases da vida. O trabalho deve formulários apropriados é útil para de-
tam de uma revisão periódica, de for- ser interdisciplinar28. monstrar a melhora da qualidade do
ma que as mudanças na tecnologia e Em todas as situações, prefere-se serviço prestado ao portador de diabe-
manejo do diabetes estejam de acordo aprendizado ativo, portanto o educa- tes, de acordo com as recomendações
com a prática local (D)2,6,7,13. dor deve estabelecer as maiores neces- do Diabetes Quality Improvement Pro-
A avaliação de um programa de sidades do indivíduo antes de iniciar o ject (DQIP)29.
educação é essencial e deveria focar processo de educação. Embora a educação seja necessária
nos resultados obtidos, como a me- A prática da educação em diabe- para atingir as metas em curto prazo,
lhora da adaptação psicossocial, a re- tes deve integrar atendimento clínico, não é suficiente para sustentar o au-
alização dos objetivos selecionados promoção de saúde, aconselhamento, tocuidado com diabetes ao longo da
pelo próprio paciente para melhorar manejo e pesquisa. vida do indivíduo. Após seis meses da
gerenciamento do diabetes e impacto A educação deve ser multidiscipli- intervenção, melhora inicial do contro-
no controle glicêmico (D)10-13. nar, constituída, no mínimo, por uma le metabólico e mudança de compor-
enfermeira e uma nutricionista, a equi- tamento em relação à doença poucas
Diretrizes pe pode também ser composta de es- vezes se mantêm. Portanto, é necessá-
pecialistas de exercício, profissionais rio que se planeje reforço contínuo das
Organização dos serviços para especializados em psicologia compor- metas e objetivos do paciente por par-
promover a educação em diabetes tamental, farmacêuticos, especialistas te de toda a equipe de saúde envolvida
em podologia e médicos coletivamen- na educação em diabetes21.
As instituições deverão ter a docu- te qualificados para ensinar.
mentação da estrutura organizacional, O programa deve conter a docu- Avaliação dos resultados
incluindo a declaração da missão e mentação dos objetivos e a avaliação
metas que poderão resultar na melhor dos resultados obtidos, de acordo com Mensurar a efetividade do processo
eficácia e efetividade do programa de as seguintes categorias: de educação não é apenas avaliar o co-
educação a ser desenvolvido27. — imediatos: aumentar o conheci- nhecimento do paciente sobre a doen-
Esse documento deverá conter a mento; ça, mas principalmente os resultados
função de cada membro da equipe da — intermediários: desenvolver ati- consequentes da educação no que diz
instituição e determinar as necessida- tudes que levam à mudança de com- respeito à mudança comportamental
des de educação da população-alvo portamento; e a resultados clínicos adquiridos no
para focar os recursos existentes e ma- — pós-intermediários: melhora clí- controle da glicemia, do perfil lipídico
ximizar os benefícios de saúde. nica e metabólica; e da pressão arterial.
Deverá ser designado um coordena- — longo prazo: melhora do estado A Associação Americana de Edu-
dor com experiência acadêmica no cui- de saúde e da qualidade de vida, re- cadores em Diabetes (AADE) sugere a
dado de doenças crônicas, para revisar duzindo ou prevenindo complicações aplicação de sete medidas de avalia-
o planejamento e supervisionar a imple- crônicas. ção comportamental para identificar a
mentação do programa, além de avaliar a O processo deve ser contínuo para qualidade dos resultados obtidos com
efetividade deste. O papel do coordena- atingir todas as categorias de resultados. um programa de educação efetivo30:
dor é essencial para gerenciar e assegurar A avaliação deve incluir dados de- — prática de exercício regular;
a qualidade do programa a longo prazo. mográficos (idade, sexo), história médi- — mudança de hábito alimentar;
202

203. 2009 Diretrizes SBD
— automonitoração da glicemia capilar; ções agudas e crônicas; com capacidade de corrigir hipo e hi-
— adesão à posologia da medicação; — automanejo nos dias de doenças perglicemias;
— redução dos riscos das complica- rápidas, viagens e situações especiais — boa adaptação psicossocial.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A educação para adultos portadores de diabetes do tipo 2 é efetiva para melhorar os resultados clínicos e a
A
qualidade de vida avaliada em curto prazo
Educação para crianças e adolescentes com diabetes tem um benefício moderado no controle glicêmico, com efei-
tos mais significativos nos resultados psicossociais A
Os profissionais da saúde necessitam de treinamento especializado nas técnicas e princípios da prática de educação
C, D
para promover autocuidado e mudança comportamental
O conteúdo e forma de divulgação da educação necessitam de uma revisão periódica, de forma que as mudanças na
D
tecnologia e manejo do diabetes estejam de acordo com a prática local
Intervenções baseadas no princípio psicoeducacional integrando a rotina de cuidados clínicos e técnicas cognitivas
A, C
comportamentais, com novas tecnologias no cuidado do diabetes, têm se mostrado mais efetivas
Programas apropriados para a idade e nível cultural do paciente, assim como a educação em grupo, são efetivos A
Educação é fundamental para o sucesso do manejo do diabetes D
Os resultados do programa de educação devem ser avaliados D
Para maximizar a efetividade do tratamento e o manejo com tecnologia avançada (incluindo automonitoração de
glicemia, análogos de insulina e bomba com sistema de infusão contínua de insulina SC), é aconselhável encontrar- D
se disponível uma estrutura de educação para os portadores de diabetes e seus cuidadores
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências 3. Type 1 diabetes in children and 5. National Institute for Clinical Excellen-
adolescents, Canadian Diabetes As- ce UK (NICE). Type 1 diabetes: diagnosis and
1. ISPAD Clinical Practice Consensus sociation e-guidelines [WWW docu- management of type 1 diabetes in children,
Guidelines 2006–2007. Swift PGF. Dia- ment]. 2003. Available in: <http://www. young people and adults [WWW docu-
betes education. Pediatric Diabetes. diabetes.ca/ cpg2003/chapters.aspx>. ment], 2004. Available in: <URL http://www.
2007;8:103-9. nice.org.uk/ pdf/CG015NICEguideline.pdf>.
4. Australian Paediatric Endocrine
2. Silverstein J, Klingensmith G, Co- Group. Clinical practice guidelines: 6. Mensing C, Boucher J, Cypress M,
peland K, et al. Care of children and Type 1 diabetes in children and adoles- et al. National standards for diabetes
adolescents with type 1 diabetes: a cents [WWW document], 2004. Availa- self-management education. Diabetes
statement of the American Diabetes ble in: http://www.chw.edu.au/ prof/ Care. 2005:28(suppl. 1):S72–S79.
Association (ADA Statement). Diabetes services/endocrinology/apeg/apeg_
Care. 2005:28:186-212. handbook_final.pdf 7. Diabetes UK and Department of Heal-
203

204. Diretrizes SBD 2009
th. Structured patient education in diabetes. 15. Knowles JA, Waller H, Eiser C, et vioral interventions in type 2 diabetes.
Report from the Patient Education Working al The development of an innovative Diabetes Educ. 2003;29:488-501.
Group [WWW document], 2005. Available educational curriculum for 11-16 yr old
in: <http://www.dh.gov.uk/publications>. children with type 1 diabetes (T1DM). 24. Deakin T, McShane CE, Cade JE, et
Pediatr Diabetes. 2006;7:322-8. al. Review: group based education in self-
8. National Institute for Clinical management strategies improves outco-
Excellence UK (NICE). Guidance on 16. Kyriacou C. Essential teaching skills. mes in type 2 diabetes mellitus. Cochrane
the use of patient education models 2. ed. Cheltenham: Nelson Thornes, 1998. Database Syst Rev. 2005;(2):CD003417.
[WWW document], 2003. Available
in: <http://www.nice.org.uk/page. 17. Franklin VL, Waller A, Pagliari C, 25. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ,
aspx?o=TA060guidance>. Greene SA. A randomized controlled Wagner EH, Eijk van JThM, Assendelft WJJ.
trial of Sweet Talk, a textmessaging Interventions to improve the manage-
9. IDF Consultative Section on Dia- system to support young people with ment of diabetes in primary care, outpa-
betes Education (DECS). International diabetes. Diabet Med. 2006;23:1332-8. tient, and community settings: a systema-
curriculum for diabetes health profes- tic review. Diabetes Care. 2001;24:1821-33
sional education. Brussels: Internatio- 18. Howells L, Wilson AC, Skinner TC, et
nal Diabetes Federation, 2002. Availa- al. A randomized control trial of the effect 26. Rickheim PL, Weaver TK, Flader JL,
ble in: <http://www.idf.org>. of negotiated telephone support on gly- Kendall DM. Assessment of group versus
caemic control in young people with type individual education: a randomized stu-
10. Murphy HR, Rayman G, Skinner 1 diabetes. Diabet Med. 2002;19:643-8. dy. Diabetes Care. 2002;25:269-74.
TC. Psycho-educational interventions
for children and young people with type 19. Brown SA. Interventions to 27. Bardsley J, Bronzini B, Harriman
1 diabetes. Diabet Med. 2006;23:935-43. promote diabetes self-management: K, Lumber T. CQI: A step by step guide
state of the science. Diabetes Educ. for quality improvement in diabetes
11. Hampson SE, Skinner TC, Hart J, 1999;25(suppl. 6):52-61. education. Chicago: American Associa-
et al. Effects of educational and psycho- tion of Diabetes Educators, 2005.
social interventions for adolescents with 20. Norris SL, Engelgau MM, Naranyan
diabetes mellitus: a systematic review. KMV. Effectiveness of self-management 28. American Association of Diabe-
Health Technol Assess. 2001:5:1-79. training in type 2 diabetes: a systematic tes Educators (AADE). Individualization
review of randomized controlled trials. of diabetes self-management educa-
12. Winkley K, Ismail K, Landau S, Diabetes Care. 2001;24:561-87. tion. Diabetes Educ. 2002;28:741-9.
et al. Psychological interventions to
improve glycaemic control in patients 21. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Sch- 29. Joint Commission on Ac-
with type 1 diabetes: systematic review mid CH, Engelgau MM. Self-manage- creditation of Healthcare Organi-
and metaanalysis of randomised con- ment education for adults with type 2 zations. Joint Commission Inter-
trolled trials. Br Med J. 2006;333:65-8. diabetes: a meta-analysis on the effect national Standards for Disease or
on glycemic control. Diabetes Care. Condition-Specific Care. 1. ed. Oak-
13. Northam EA, Todd S, Cameron FJ. In- 2002;25:1159-71. brook Terrace: Joint Accreditation
terventions to promote optimal health ou- on Healthcare Organizations, 2005.
tcomes in children with type 1 diabetes – Are 22. Norris SL. Self-manage-
they effective? Diabet Med. 2006;23: 113-21. ment education in type 2 diabetes. 30. Funnell MM, Brown TL, Chil-
Practical Diabetology. 2003;22:713. ds BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen
14. Doherty Y, James P, Roberts S. Stage B, et al. National standards for dia-
of change counseling, chapter 5. In: Snoek 23. Gary TL, Genkinger JM, Guallar betes self-management education
FJ, Skinner TC (eds.). Psychology in diabetes E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-analysis standard and review. Diabetes Care.
care. Chichester: John Wiley, 2000. p. 99-139. of randomized educational and beha- 2009;32(suppl. 1):S87-S94.
204

205. 2009 Diretrizes SBD
Transtornos alimentares no paciente diabético:
diagnóstico e conduta
Transtornos alimentares caracterizam-se por severos distúrbios no comporta-
mento alimentar. De acordo com as doenças psiquiátricas (Diagnostic and statisti-
cal manual of mental disorders [DSM-IV] e Classificação Internacional de Doenças
[CID-10]), classificam-se como anorexia, bulimia e transtorno compulsivo alimen-
tar periódico (TCAP) (D)1 (Quadro 1).
A prevalência de portadores de diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) adolescentes
e nas jovens adultas que possuem transtornos é de cerca de 7% a 11% (A,B)2,3 e
nos portadores do tipo 2 (DM2) varia de 6,5% a 9%. A bulimia e os transtornos
alimentares não especificados (eating disorders not otherwise specified [EDNOS])
variedade “compulsiva purgativa” são mais prevalentes nos pacientes com DM1 e
TCAP, nos com DM2 (cerca de 59,4%) (A,C)4,5.
Comorbidades psiquiátricas podem estar presentes, agravando o quadro
clínico dos transtornos alimentares, como depressão, ansiedade e distúrbios
de personalidade (C)6.
As consequências dos transtornos alimentares são severas, podendo levar até
a óbito e, no caso dos portadores de diabetes, podem ser a causa do mau controle
e do surgimento mais precoce de complicações crônicas (A)7.
O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou evidências de que
o controle metabólico nos adolescentes diabéticos tende a ser mais difícil de ser al-
cançado. Fatores relativos à própria puberdade, familiares e psicossociais estão en-
volvidos (C)8. Na presença de transtornos alimentares, ocorre mau controle meta-
bólico (níveis mais altos de hemoglobina glicada [HbA1c]), atraso de crescimento
e puberal, cetoacidoses recorrentes e a instalação de complicações crônicas mais
precoces, especialmente retinopatia diabética (B)9.
Anorexia
É representada por distorção da imagem corporal, em que ocorre medo mórbido
de engordar e, muitas vezes, diminuição e/ou seleção de alimentos. Há perda de
peso importante, geralmente maior que 15% do peso ideal, caracterizando-se por
índice de massa corporal (IMC) inferior ou igual a 17,5 kg/m². No sexo feminino, um
sinal importante para o diagnóstico é a presença de amenorreia durante um período
igual ou superior a três meses e, no masculino, diminuição da libido (B)10.
Em pacientes com DM1 com anorexia, a alimentação irregular ou períodos de
jejum podem levar a quadros frequentes e graves de hipoglicemia. A prática exa-
gerada de exercícios físicos também pode ocasionar episódios hipoglicêmicos,
nos quais se deve observar a duração da atividade, já que a hipoglicemia pode ser
tardia (quatro a cinco horas após). Quando a anorexia é do tipo purgativo, reali-
205

206. Diretrizes SBD 2009
zam-se formas de compensação, como como episódios recorrentes de ceto- peso e a prevalência nos diabéticos
vômitos, uso de laxantes e diuréticos e, acidose, hipoglicemias graves e tam- estudada em vários grupos é variável:
mais frequentemente, manipulação da bém complicações crônicas, especial- 30% a 59,4% (A)4. Pacientes com TCAP
dose de insulina como diminuição ou mente retinopatia (B,C)8,9. comem compulsivamente, mas não fa-
omissão da dose, podendo causar ce- zem nenhuma prática compensatória,
toacidose diabética (B,C)11,12. Quando Transtorno compulsivo apresentando grande sentimento de
os níveis de glicemia estão elevados de alimentar periódico culpa posteriormente (A)1.
forma crônica, também podem ocorrer Tal fato dificulta o controle do
períodos de amenorreia ou alteração É mais comum em pacientes com diabetes e a perda de peso, promo-
da menstruação. DM2, podendo associar-se a quadro vendo, de forma mais precoce, o apa-
de sobrepeso ou obesidade, ou mes- recimento de complicações agudas e
Bulimia mo precedê-lo (C)5. Tem-se relatado crônicas, em que a cardiopatia é uma
TCAP em um terço dos indivíduos que das principais responsáveis pela mor-
A bulimia nervosa é o transtorno estão em tratamento para controlar te do portador de DM2.
alimentar mais frequente em pacien-
tes diabéticas com DM1, podendo
ocorrer em cerca de 30% das jovens Alguns fatores propostos para o desenvolvimento de
portadores da doença (1% em diabé- transtornos alimentares no DM1
ticas na faixa etária de 9 aos 13 anos,
14% nos 12 aos 18 anos e 34% nas Ganho de peso e consequente insatisfação com o corpo, que pode associar-
jovens de 16 aos 22 anos) (B,C)1,2,8,9. se à insulinoterapia efetiva e intensiva no momento do diagnóstico; durante pe-
Na bulimia, ocorre tentativa de com- ríodos de mau controle metabólico, geralmente há perda de peso; para algumas
pensação após a ingestão alimentar, meninas, no período pré-puberal ou puberal, tal perda pode ser plenamente de-
dividindo-se em dois tipos: purgativa sejável; a introdução de insulina ou a melhora do controle metabólico (glicêmico)
e não purgativa. A purgativa caracte- leva a ganho de peso, afetando negativamente a adolescente (A,C)7,8.
riza-se nos portadores de DM1 pela Manejo nutricional do diabetes: dietas mais tradicionais para controlar
alteração deliberada da dose de insu- o diabetes, baseadas em porções e quantidades restritas de alimentos,
lina, diminuindo a dose ou deixando como também dietas mais flexíveis para o plano alimentar, como a conta-
de usá-la visando à perda de peso. gem de carboidratos, podem ser percebidas por muitas jovens como uma
Podem ocorrer também a prática de forma de restrição (C) 13,14.
vômitos, uso de laxantes enemas e/ Omissão deliberada de insulina ou manipulação da dose como um fator para o
ou diuréticos (B)9,11. controle de peso são fatores frequentes como método de purgação entre as jovens
A omissão de insulina está incluída portadoras de diabetes; 15% a 39% omitem ou reduzem a dose de insulina como
como “uso impróprio de medicamentos forma de perder peso (A)15 (Tabelas 1 e 2).
para a perda de peso” no DSM-IV para
os critérios de bulimia e transtorno ali- DSM-IV
mentar não especificado (Tane) (A)1. A
forma não purgativa caracteriza-se pela
prática de atividade física excessiva, ob- Tabela 1 . Critérios diagnósticos para F50.0-307.1 - Anorexia nervosa
jetivando também perda de peso. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal
Geralmente, o paciente apresenta adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do
IMC normal ou até mesmo compatível peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso
esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor
com sobrepeso. que 85% do esperado).
Diabéticos com bulimia apresen-
Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo
tam maior frequência de internações
do normal.
em razão de complicações agudas,
206

207. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 1
Tabela 1 . Critérios diagnósticos para F50.0-307.1 - Anorexia nervosa
Nas mulheres pós-menarca, com amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-
se que uma mulher tem amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno)
Tipo restritivo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comporta-
mento de comer compulsivamente ou de purgação, isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
Tipo compulsão periódica/purgativo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente
em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação, isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de la-
xantes, diuréticos ou enemas.
Critérios diagnósticos para F50.2 - 307.51 Bulimia nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica: um episódio de compulsão periódica caracteriza-se por ambos os seguintes
aspectos:
1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimen-
tos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares;
2) sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., sentimento de incapacida-
de de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como autoindução de
vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos. C. A compul-
são periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana,
por três meses. D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo. E. O distúrbio não ocorre exclu-
sivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução de vômi-
tos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios
inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na autoindução de vômitos ou no
uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tane ou sem outra especificação
Tabela 2. F50.9 - 307.50 - Tane
A categoria Tane sem outra especificação serve para transtornos da alimentação que não satisfazem os critérios para qual-
quer transtorno alimentar específico.
Exemplos:
1. Mulheres para as quais são satisfeitos todos os critérios para anorexia nervosa, exceto que as menstruações são regulares.
2. São satisfeitos todos os critérios para anorexia nervosa, exceto que, apesar de perda de peso significativa, o peso atual do
indivíduo está na faixa normal.
3. São satisfeitos todos os critérios para bulimia nervosa, exceto que a compulsão periódica e os mecanismos compensatórios
inadequados ocorrem menos de duas vezes por semana ou por menos de três meses.
4. Uso regular de um comportamento compensatório inadequado por um indivíduo de peso corporal normal, após consumir
pequenas quantidades de alimento (por ex., vômito autoinduzido após o consumo de dois biscoitos).
5. Mastigar e cuspir repetidamente, sem engolir, grandes quantidades de alimentos.
6. Transtorno de compulsão periódica: episódios recorrentes de compulsão periódica na ausência do uso regular de compor-
tamentos compensatórios inadequados, característico de bulimia nervosa.
Conduta terapêutica torno alimentar for diagnosticado e diagnóstico, se há risco de morte e ne-
tratado, melhor o prognóstico de cura. cessidade de hospitalização.
Quanto mais precocemente o trans- Deve-se determinar, no momento do O tratamento deve ser feito com
207

208. Diretrizes SBD 2009
equipe multiprofissional, sendo a pre- diminui os sintomas de depressão. mato, fármaco estabilizador do humor,
sença de nutricionista fundamental ao Quando necessário, os indicados são como coadjuvante no tratamento do
acompanhamento do paciente e em os inibidores de recaptação da seroto- quadro de compulsão alimentar (A, B,
torno da reeducação sobre o alimento. nina (IRSs) (B,D)16-18. D)17-19.
Além disso, há necessidade de trata- Na bulimia, o primeiro objetivo do Indivíduos com transtornos alimen-
mento psicoterápico individual visan- tratamento consiste em reduzir os com- tares frequentemente não reconhecem
do a trabalhar autoestima e imagem portamentos de compulsão alimentar ou admitem que estão doentes. Isto é
corporal e estabelecer apoio psicológi- e purgativos. Indicam-se psicoterapia mais difícil ainda de ser percebido pelo
co à família (D)16,17. individual, principalmente a cognitivo- paciente e pela própria família, quan-
Na anorexia, a terapia envolve três comportamental ou interpessoal, e te- do o diabetes também está presente.
fases principais: restituição do peso rapia familiar como as mais efetivas no Como resultado, podem ocorrer hipo-
perdido, utilizando-se, quando neces- tratamento do quadro de bulimia. De- glicemias e/ou quadros de cetoacidose
sário, suplementos alimentares e re- ve-se associar o tratamento psicoterápi- diabética recorrentes, dificuldades para
posição vitamínica; tratamento de dis- co ao medicamentoso para melhorar o um controle metabólico adequado (he-
túrbios psicológicos, como distorção comportamento de compulsão-purga- moglobinas glicadas elevadas) e a ins-
da imagem corporal, baixa autoestima ção. Os IRSs, como a fluoxetina, são úteis talação de complicações crônicas mais
e conflitos interpessoais. Orientação para tratar depressão, ansiedade, obses- precoces, como da retinopatia, nefro e
deve ser dada ao paciente e à família sões e, em doses mais elevadas (por ex.: neuropatia diabéticas. É fundamental
quanto à necessidade de reduzir ou in- 60 a 80 mg), são considerados seguros que a equipe multidisciplinar que aten-
terromper a atividade física (D)16. e ajudam a reduzir a compulsão não só de ao paciente diabético (médico, nutri-
Deve-se evitar medicações antide- na bulimia, mas também nos quadros cionista, enfermeira, psicóloga, dentis-
pressivas na fase inicial do tratamento, de TCAP (D)16,17. ta) esteja atenta à suspeita da presença
pois a recuperação corporal também Também se tem utilizado o topira- de um transtorno alimentar (A)19.
Conclusões finais
A prevalência de transtornos alimentares (TAs) é cerca de duas vezes mais frequente entre as jovens portadoras de diabetes na faixa
etária de 12 a 19 anos quando comparadas ao grupo controle (B)2
A omissão de insulina é um dos métodos comuns utilizados para perda de peso entre jovens portadores de diabetes com bulimia (C)1
Portadores de diabetes com transtornos alimentares apresentam níveis mais altos de hemoglobina glicada quando comparados aos que
não apresentam TAs (A)3
Em jovens portadores de diabetes, TAs associam-se mais ao aparecimento precoce de complicações crônicas, como retino, nefro e neuro-
patia diabéticas (B)2,33
A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença de transtorno alimentar nos jovens portadores de diabetes que apresentem interna-
ções recorrentes por quadros de hipoglicemias graves ou cetoacidose diabética (A)19
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Referências tion (APA). Diagnostic and statistical 2. Jones JM. Prevalence of eating
manual of mental disorders. 4. ed. Wa- disorders in girls with type 1 diabetes.
1. American Psychiatric Assoca- shington DC, 1994. Diabetes Spectrum. 2002;15(2):86-9.
208

209. 2009 Diretrizes SBD
3. Jones JM, Lawson ML, Da- MP, Devenyi RG, Daneman D. Disorde- 14. Sztainer-Neumark D, Patterson
neman D, Olmsted MP, Rodin G. red eating beaviour and microvascular J, Mellin A, Ackard DM, Utter J, Story M, et
Eating disorders in adolescent fe- complications in young women with al. Weigth control practices and disorde-
males with and without type 1 dia- insulin dependent diabetes mellitus. N red eating behaviours among adolescent
betes: cross sectional study. BMJ. Engl J Med. 1997;336:1849-53. females and males with type 1 diabetes.
2000;320:1563-6. Diabetes Care. 2002;25(8):1289-96.
9. Rydall A. Effects of eating di-
4. Herpertz ST, Albus CH, Wage- sorders in adolescent girls and young 15. Polonsky WP, Anderson BJ,
ner R, Kocnar M, Henning A, Best F, et women with type 1 diabetes. Diabetes Aponte JA, Lohrer PA, Jacobson AM,
al. Comorbidity of diabetes mellitus and Spectrum. 2002;15(2):90-4. Cole CF. Insulin omission in females with
eating disorders: does diabetes control IDDM. Diabetes Care. 1994;17:1178-85.
reflect disturbed eating behavior? Dia- 10. Criego A. Eating disorders and
betes Care. 1998;21:1-7. diabetes: screening and detection. Dia- 16. American Psychiatric Associa-
betes Spectrum. 2009;22(3):143-6. tion (APA) - Work Group on Eating Disor-
5. Herpetz S, Albus C, Lichtblau ders. Practice guidelines for treatment
K, Köhle K, Mann K, Senf W. Relationship 11. Takii M, et al. The duration of of patients with eating disorders, 2002.
of weight and eating disorders in type severe insulin omission is the factor
2 diabetic patients: a multicenter stu- most closely associated with the micro- 17. Marcus M. Adapting treatment
dy. Int J Eat Disord. 2000;28:68-77. vascular complications of type 1 diabe- for patients with binge-eating disorder.
tic females with clinical eating disorders. In: Garner D, Garfinkel P (eds.). Handbook
6. Papelbaum M, Moreira RO, Int J Eat Disord. 2008;41:259-64. of treatment for eating disorders. New
Ellinger VCM, Zagury L, Appolinário JC. York: The Guilford Press, 1997. p. 484-93.
Comorbidade psiquiátrica no paciente 12. Daneman D. Eating disorders
diabético. Psiq Prat Med. 2001;34(3):82-5. in adolescent girls and young adult 18. Agras WS. Pharmacotherapy of
women with type 1 diabetes. Diabetes bulimia nervosa and binge eating disor-
7. The DCCT Research Group. The Spectrum 2002;15(2):83-5. der: longer-term outcomes. Psychophar-
effect of intensive treatment of diabetes on the macology Bulletin. 1992;33(3):433-6.
development and progression of long term 13. Affenito SG, Backstrand JR, Welch
complications in insulin-dependent diabetes GW, Lammi-Keefe CJ, Rodriguez NR, Ada- 19. Davison K. Eating disorders
mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86. ms CH. Subclinical and clinical eating disor- and diabetes: current perspecti-
ders in IDDM negatively affect metabolic ves. Canadian Journal of Diabetes.
8. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted control. Diabetes Care. 1997;20:182-4. 2003;27(1):62-73.
209

210. Diretrizes SBD 2009
Avaliação do controle glicêmico
Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita mediante a utilização
de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e de hemoglobina glicada (A1C),
cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados recursos com-
plementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes
diabéticos (A)1 (Figura 1).
Testes tradicionalmente utilizados para avaliar o controle glicêmico
Testes de glicemia Testes de A1C
Mostram a glicemia
Mostram o nível glicêmico
média pregressa dos
instantâneo no momento
últimos dois a quatro
do teste
meses
Saldo atual Saldo médio
Figura 1. Testes tradicionais para avaliar o controle glicêmico.
Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento
exato do teste, enquanto os testes de A1C indicam a glicemia média pregressa dos
últimos dois a quatro meses. Uma forma didática bastante simples para explicar aos
pacientes os significados e as implicações dos testes de glicemia e de A1C é com-
pará-los a termos bastante familiares utilizados em serviços bancários: os testes de
glicemia revelariam o “saldo atual” da conta bancária, ou seja, a quantidade exata de
glicose sanguínea no momento do teste. Por outro lado, os testes de A1C revelariam
o “saldo médio” da conta bancária durante os últimos dois a quatro meses.
Os valores de correspondência entre os níveis de A1C e os respectivos níveis médios de
glicemia, durante os últimos dois a quatro meses, foram inicialmente determinados com
base nos resultados do estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (A)2. Um
estudo conduzido mais recentemente reavaliou as correlações entre os níveis de A1C e os
correspondentes níveis de glicemia média estimada (GME) (A)3 (Tabela 1). Note, por exem-
210

211. 2009 Diretrizes SBD
plo, que o resultado de A1C igual a 7% corresponderia, pelos padrões dos estudos originais, à glicemia média de 170 mg/dl. Agora, de
acordo com os novos parâmetros, esse mesmo nível de A1C igual a 7% corresponde, na realidade, a um nível de GME de 154 mg/dl.
Tabela 1. Correspondência entre os níveis de A1C (%) e os níveis médios de glicemia dos últimos dois a quatro meses (mg/dl)
Nível de A1C (%) Estudos originais Novos estudos
4 65 70
5 100 98
6 135 126
6,5 (meta: SBD) 152 140
7 (meta: ADA) 170 154
8 205 182
9 240 211
10 275 239
11 310 267
12 345 295
Tanto os testes de glicemia como os de um importante fator considerado de risco miliarizaram totalmente com as vantagens
A1C são considerados tradicionais para ava- isolado para as complicações do diabetes, deles. Assim, considerando os métodos
liar o controle glicêmico. Desde o início de independentemente dos valores elevados tradicionais e os novos métodos para avaliar
2008, dois outros parâmetros de avaliação de glicemia média (A)4,5. Tais parâmetros são o controle glicêmico, agora são quatro pa-
do controle glicêmico foram desenvolvi- bem pouco aceitos pelos médicos que cui- râmetros que podem ser utilizados para tal
dos: a GME (A)3 e a variabilidade glicêmica, dam de diabetes, visto que ainda não se fa- fim (Tabela 2).
Tabela 2. Métodos novos e tradicionais para avaliar o controle glicêmico
Métodos tradicionais Métodos novos
Testes de glicemia Monitorização contínua da glicose (continuous glucose monitoring system [CGMS])
GME (avaliada por perfis glicêmicos)
Testes de A1C Variabilidade glicêmica (avaliada por desvio-padrão)
As metas estabelecidas para caracterizar bom controle glicêmico pelos métodos tradicionais estão resumidas na tabela 3.
Tabela 3. Metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e
da American Diabetes Association (ADA)
Metas terapêuticas
Parâmetro laboratorial
SBD ADA
Hemoglobina glicada (A1C) Menos de 6,5% Menos de 7%
Glicemia de jejum Menos de 110 90 a 130
Glicemia pré-prandial Menos de 110 90 a 130
Glicemia pós-prandial (duas horas) Menos de 140 Menos de 180
211

212. Diretrizes SBD 2009
Um resumo executivo de cada um mente 120 dias, a medida da quanti- quatro meses. Na verdade, a glicação da
dos métodos mencionados encontra- dade de glicose ligada à hemoglobina hemoglobina ocorre ao longo de todo
se a seguir. pode fornecer uma avaliação do con- o período de vida do glóbulo vermelho,
trole glicêmico médio no período de que é de aproximadamente 120 dias. Po-
Conceito e implicações clíni- 60 a 120 dias antes do exame. Este é o rém, nesses 120 dias, a glicemia recente é
cas da hemoglobina glicada propósito dos exames de hemoglobina a que mais influencia o valor da A1C. De
glicada, sendo mais frequente a avalia- fato, os modelos teóricos e os estudos
No decorrer dos anos ou das déca- ção da hemoglobina A1C (HbA1c) (D)2. clínicos sugerem que um paciente em
das, a hiperglicemia prolongada pro- Tradicionalmente, tem-se conside- controle estável apresentará 50% de sua
move o desenvolvimento de lesões rado a A1C representativa da média A1C formada no mês precedente ao exa-
orgânicas extensas e irreversíveis, afe- ponderada global das glicemias médias me, 25%, no mês anterior a este e os 25%
tando os olhos, os rins, os nervos, os diárias (incluindo glicemias de jejum e remanescentes, no terceiro ou quarto
vasos grandes e pequenos, assim como pós-prandial) durante os últimos dois a mês antes do exame (D)2 (Tabela 4).
a coagulação sanguínea. Os níveis de
glicose sanguínea persistentemente
elevados são tóxicos ao organismo, por Tabela 4. Impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre os
meio de três mecanismos diferentes: níveis de A1C
mediante a promoção da glicação de Um mês antes Dois meses antes Três meses antes Quatro meses antes
proteínas, por meio da hiperosmolari- 50%* 25% 25%
dade e do aumento dos níveis de sor- * Data da coleta de sangue para o teste de A1C.
bitol dentro da célula. Mediante esse
processo de glicação das proteínas é
que a glicose sanguínea se liga à mo- O impacto de qualquer variação de A1C deverão ser realizados regu-
lécula de hemoglobina (D)2 (Figura 2). significativa (em sentido ascendente larmente em todos os pacientes com
ou descendente) na glicemia média diabetes. De início, para documentar
será “diluído” dentro de três ou quatro o grau de controle glicêmico em sua
meses, em termos de níveis de A1C. A avaliação inicial e, subsequentemente,
glicemia mais recente causará maior como parte do atendimento contínuo
impacto nos níveis de A1C. Os exames do paciente (D)2.
Frequência recomendada para os testes de A1C
Todos os pacientes diabéticos devem realizar os testes de A1C pelo menos duas vezes
ao ano e pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não
estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente, quatro vezes
por ano (a cada três meses).
Figura 2. Molécula de hemoglobina
mostrando a glicação das moléculas
de glicose.
Para uma avaliação correta do re- os métodos laboratoriais certificados
sultado do teste de A1C, é necessário pelo National Glycohemoglobin Stan-
conhecer a técnica laboratorial utili- dardization Program (NGSP), o qual
A quantidade de glicose ligada à zada na realização do teste. Métodos analisa o desempenho do método
hemoglobina é diretamente propor- laboratoriais distintos apresentam analítico utilizado e verifica se uma
cional à concentração média de glicose faixas de valores normais igualmente determinada técnica laboratorial é ou
no sangue. Uma vez que os eritrócitos distintas. Em princípio, os laborató- não rastreável ao método utilizado
têm um tempo de vida de aproximada- rios clínicos deveriam utilizar apenas durante o estudo DCCT. Esses méto-
212

213. 2009 Diretrizes SBD
dos certificados pelo NGSP medem, da hipoglicemia, na detecção de hipo foi definir a AMG como uma ferramen-
de maneira específica, a fração de e hiperglicemias não sintomáticas e ta de auxílio para otimizar o controle
hemoglobina glicada definida como no ajuste das condutas terapêuticas glicêmico, complementando informa-
HbA1c, que é a fração que efetivamen- medicamentosa e não medicamento- ções proporcionadas pela A1C, além
te se relaciona ao risco cardiovascular. sa, tanto para portadores de diabetes de detectar excursões pós-prandiais e
Para esse grupo de testes certificados, mellitus do tipo 1 (DM1) como para padrões inaceitáveis de perfil glicêmi-
a faixa de normalidade varia de 4% a portadores de diabetes mellitus do tipo co, ajudando os pacientes a avaliar a
6% e a meta clínica definida é de um 2 (DM2), variando apenas a frequência eficácia de suas ações de estilo de vida
nível de A1C inferior a 6,5% ou inferior recomendada, a qual se deve definir e de seu esquema terapêutico. A AMG
a 7%, conforme recomendações de di- pelas necessidades individuais e metas também contribui para a redução do
ferentes sociedades médicas (D)2. de cada paciente (D)1. risco de hipoglicemia e a manutenção
O papel da AMG nos cuidados com de boa qualidade de vida (D)7.
Conceito e implicações clí- os portadores de diabetes foi extensa- A importância da automonitorização
nicas dos testes de glicemia mente avaliado por uma Conferência no DM1 é universalmente aceita. Por ou-
Global de Consenso, publicada como tro lado, tem-se contestado sua utilidade
Os testes de glicemia podem ser suplemento de The American Journal para avaliar o controle no DM2. Na verda-
realizados por técnicas laboratoriais of Medicine, de setembro de 2005. De de, a automonitorização também é fun-
tradicionais em laboratórios clínicos acordo com esse consenso, a AMG é damental para os portadores de DM2,
ou, então, por automonitorização uma parte integral, porém subutilizada em especial àqueles com tratamento in-
domiciliar, que, quando realizada de da estratégia integrada de gerencia- sulínico. Não se deve discutir mais se essa
forma racional, pode proporcionar mento da doença, tanto em portado- prática é ou não útil no DM2, mas, sim,
uma visão bastante realista do nível res de DM1 como de DM2. As diretrizes qual a frequência de testes seria a mais
do controle glicêmico durante todo sobre as frequências recomendadas e recomendada e a mais racional para
o dia. Pode-se obtê-los mediante a os horários para realizar os testes de cada paciente em particular.
realização de perfis glicêmicos de glicemia variam entre as associações Ao definir o esquema de AMG, deve-
seis pontos (três testes pré-prandiais internacionais de diabetes. Além disso, se considerar o grau de estabilidade ou
e três testes pós-prandiais, realizados por falta de informações, os pacien- de instabilidade da glicemia, bem como
duas horas após as principais refei- tes frequentemente desconhecem as a condição clínica específica em que o
ções). Para pacientes insulinizados, ações mais adequadas que deveriam paciente se encontra num determinado
recomenda-se realizar mais um teste tomar em resposta aos resultados da momento. As principais condições nas
glicêmico durante a madrugada, para glicemia obtidos pela AMG. O objetivo quais se deve ampliar a frequência de
detectar eventual hipoglicemia (D)6. dessa conferência global de consenso testes constam na tabela 5 (D)6.
Em seu posicionamento oficial
(Standards of Medical Care in Diabetes
– 2008), a ADA considera a automoni- Tabela 5. Fase de avaliação aguda: frequências sugeridas de testes de glicemia
torização glicêmica (AMG) parte inte- capilar conforme a situação clínica6
grante do conjunto de intervenções e Perfil glicêmico: seis testes por dia, durante três
Necessidade maior de testes
componente essencial de uma efetiva dias na semana
estratégia terapêutica para o controle Início do tratamento
adequado do diabetes. Esse procedi- Ajuste da dose do medicamento
Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do
Mudança de medicação
mento permite ao paciente avaliar sua almoço e do jantar
Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirur-
resposta individual à terapia, possibi- Testes pós-prandiais: duas horas após o café da
gias etc.)
manhã, o almoço e o jantar
litando também verificar se as metas Terapia com drogas diabetogênicas (corti-
Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2,
glicêmicas recomendadas estão sendo costeroides)
usuário de insulina: hora de dormir e de madru-
Episódios de hipoglicemias graves
efetivamente atingidas. Os resultados A1C elevada com glicemia de jejum normal
gada (três horas da manhã)
da AMG podem ser úteis na prevenção
213

214. Diretrizes SBD 2009
Uma vez obtido o controle glicêmico e após certificar-se de que o paciente já tem conhecimentos operacionais suficientes
para gerenciar o próprio controle glicêmico, deve-se ajustar a frequência de testes de glicemia de acordo com três critérios prin-
cipais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade do controle glicêmico (Tabela 6).
Importante
Não existe esquema-padrão de frequência de testes glicêmicos que se aplique, indistintamente, a qualquer paciente. É importante des-
tacar que se deve determinar a frequência de testes para portadores de DM2 apenas com base no perfil de resposta clínica do paciente
ao tratamento instituído.
Tabela 6. Fase de estabilidade: frequências sugeridas de testes de glicemia capilar conforme a situação clínica6
Frequência variável conforme tipo, tratamento e grau de estabilidade
Necessidade menor de testes
glicêmica
Tipo 1: três testes ou mais por dia, em diferentes horários sempre
Tipo 2 insulinizado: três testes por dia, em diferentes horários, dependendo
Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, do grau de estabilização glicêmica
com A1C normal ou quase normal Tipo 2 não insulinizado: pelo menos um ou dois testes por semana, em di-
ferentes horários
Conceito e implicações clí- muito mais ampla dos níveis de glicose da glicemia, que somente se pode detectar
nicas da monitorização durante todo o dia, além de informações por meio da monitorização contínua (A)8.
contínua da glicose sobre tendências de níveis glicêmicos que Indica-se MCG tanto a pacientes porta-
podem identificar e prevenir períodos de dores de DM1 ou DM2, desde que se carac-
A monitorização contínua da glicose hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, a terize devidamente a necessidade médica
(MCG) proporciona informações sobre a AMG tem ampla indicação para uso fre- de um perfil glicêmico completo, com a
direção, a magnitude, a duração, a frequ- quente e rotineiro pelo portador de dia- finalidade de identificar alterações signifi-
ência e as causas das flutuações nos níveis betes, enquanto a MCG se restringe a um cativas das flutuações glicêmicas ocorridas
de glicemia. Em comparação com a AMG grupo de condições clínicas especiais. As durante as 24 horas do dia. A tabela 7 mos-
convencional, que engloba algumas deter- indicações clínicas para realizar o exame tra as principais indicações reconhecidas
minações diárias e pontuais da glicemia, de MCG incluem situações que exigem pela SBD para realizar MCG, com base nas
o sistema de MCG proporciona uma visão informação detalhada sobre as flutuações recomendações de Klonoff (A)8.
Tabela 7. Principais indicações reconhecidas pela SBD para monitorização contínua da glicose
A indicação mais importante da MCG é facilitar os ajustes na conduta terapêutica, com o objetivo de melhorar o controle glicêmico.
Os referidos ajustes incluem:
— substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultrarrápida ou adição de aplicações adicionais de insulina de ação rápida ou
de análogo de insulina de ação ultrarrápida;
— substituição da insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) por um análogo de insulina de longa duração ou adição de aplicações
adicionais de insulina NPH;
— ajustes de doses de insulinas basal e prandial;
— alterações na composição de carboidratos da dieta;
— alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial.
— quantificação da resposta a um agente antidiabético;
214

215. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Tabela 7
Tabela 7. Principais indicações reconhecidas pela SBD para monitorização contínua da glicose
— avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico;
— monitoramento das condições nas quais se deseja controle glicêmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianças e pacien-
tes em unidade de terapia intensiva);
— diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna;
— diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial.
Conceito e implicações clíni- pacientes insulinizados), em cada sema- que está sendo desenvolvido pelo Gru-
cas da glicemia média semanal na, permite estimar a glicemia média po de Educação e Controle do Diabe-
e da variabilidade glicêmica semanal (GMS). Tais procedimentos via- tes do Centro de Hipertensão e Meta-
bilizam a avaliação do nível de controle bologia Cardiovascular do Hospital do
Novos conceitos e métodos de avalia- glicêmico e da adequação da conduta Rim da Universidade Federal de São
ção do controle glicêmico foram mais inten- terapêutica em curtíssimo prazo, quan- Paulo (Unifesp). Esse método é uma
samente divulgados em 2008. Um estudo do se utiliza esse método em avaliações derivação da automonitorização do-
clínico publicado ressaltou a importância semanais durante o período de diagnós- miciliar que avalia o controle glicêmi-
de utilizar o conceito de glicemia média, tico glicêmico e de ajustes terapêuticos. co do paciente por meio de três perfis
definindo as correlações matemáticas entre Além disso, a glicemia média mostrou glicêmicos de seis ou sete pontos por
os níveis de hemoglobina glicada (A1C) e ser o melhor preditor de complicações semana. Os pacientes são atendidos
os níveis médios de glicemia, de tal forma a macrovasculares no DM1, em compara- semanalmente por uma equipe inter-
priorizar a utilização das médias glicêmicas ção com a A1C, sendo provavelmente a disciplinar e recebem monitor de glice-
em substituição aos valores de A1C (A)3. melhor maneira de se avaliar o risco cardio- mia e tiras reagentes necessárias para
Na prática clínica, há necessidade ur- vascular (A)9. Outros estudos em pacientes a realização dos perfis glicêmicos. Os
gente de desenvolver métodos confiá- com DM1 confirmaram as correlações en- resultados das glicemias são baixados
veis, de fácil implementação e utilização tre os níveis de A1C e os níveis médios de para um computador e, com o auxílio
e de baixo custo para avaliar, em curto glicemia por meio de sistemas de monito- de um software específico, calculam-se
prazo, o controle glicêmico e a adequação rização contínua da glicose (SMCGs) (A)10-12. a média e o desvio-padrão dos resulta-
da conduta terapêutica. Tais informações Estudos mais recentes confirmam a dos semanais (C).
permitirão reorientar a definição de novas importância da variabilidade glicêmica De posse dessas informações, a
abordagens de tratamento com o objeti- como um fator isolado de risco, uma vez equipe de atendimento pode verificar
vo maior de otimizar a terapêutica, com- que oscilações muito amplas da glice- várias informações importantes que
bater a inércia clínica e seu impacto noci- mia ao redor de um valor médio ativam permitem um ajuste semanal da con-
vo sobre a progressão das complicações o estresse oxidativo e promovem dano duta terapêutica com base na GMS,
crônicas do diabetes. Tanto a A1C como a tissular. Aliás, a importância da variabili- nos padrões de glicemia apresentados
frutosamina são métodos de avaliação de dade glicêmica pode ser maior que a dos pelos perfis glicêmicos e no desvio-pa-
longo e médio prazos, respectivamente. níveis elevados de A1C em determinar o drão obtido a partir dos resultados dos
A utilização esporádica e não estru- risco de complicações cardiovasculares perfis glicêmicos.
turada de testes de glicemia capilar não no paciente diabético do tipo 2 (A)4,5. A figura 3 mostra o gráfico de de-
fornece os elementos necessários à ava- sempenho glicêmico de uma paciente
liação completa do estado glicêmico. Por Considerações especiais so- que se recusava a receber tratamento
outro lado, a realização de pelo menos bre a utilização da glicemia insulínico e, depois de devidamente
três perfis glicêmicos diários de seis ou média semanal para avaliar o convencida pela equipe de atendi-
sete pontos (três glicemias pré-prandiais, controle glicêmico mento, concordou em ser insuliniza-
mais três glicemias pós-prandiais e mais da. O gráfico mostra que três semanas
uma glicemia durante a madrugada para A GMS é um método experimental após o início do tratamento insulínico
215

216. Diretrizes SBD 2009
a paciente entrou em pleno controle glicêmico, assim definido quando se atingem níveis de GMS abaixo de 150 mg/dl e
desvio-padrão abaixo de 50 mg/dl. Nesse caso, o acompanhamento semanal com base nos parâmetros mencionados permi-
tiu obter uma perfeita adequação da conduta terapêutica às necessidades terapêuticas da paciente, em curtíssimo prazo (três
semanas), sem ter de aguardar a avaliação dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de três a quatro meses para
manifestar a totalidade do efeito terapêutico da conduta adequada.
Semana 1 = GMS 342 mg/dL e DP = 60 mg/dL
3 semanas após início de insullina: GMS 112 mg/dL e DP = 25 mg/dL
71 anos, sexo feminino, com diabetes n’ao controlado há 10 anos
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8
400
350
300
250
200
150
100
50
0
03 10 17 24 31 07 14 21 28
Mar Abr
2008
Figura 4 . Gráfico de desempenho glicêmico, mostrando normalização da glicemia e do desvio padrão três semanas após o início da
terapia insulínica. Redução da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e redução do desvio padrão (expressão da variabilidade glicêmica) de
60 mg/dL para 25 mg/dL.
Veja os níveis de evidência das principais recomendações nas Conclusões finais.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A diminuição dos níveis de A1C para valores inferiores a 7% demonstrou reduzir as complicações microvascu-
A
lares e neuropáticas e, possivelmente, as complicações macrovasculares do diabetes, principalmente no DM1
Deve-se estabelecer a meta de A1C para indivíduos selecionados em nível o mais próximo possível do limite
superior da normalidade (menos de 6%), sem aumentar o risco de hipoglicemias significativas B
Deve-se adotar metas menos rígidas de A1C para pacientes com história de hipoglicemia severa, crianças,
indivíduos com comorbidades importantes, indivíduos com expectativas limitadas de vida e aos portadores D
de diabetes de longa duração e sem complicações microvasculares
Testes de A1C deverão ser realizados, pelo menos duas vezes ao ano, em pacientes com controle razoável, e a
D
cada três meses, em pacientes mais instáveis
216

217. 2009 Diretrizes SBD
Continuação - Conclusões finais
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A GME é um novo conceito na avaliação do controle glicêmico e sua utilização, em conjunto com os resultados
A
da A1C, está sendo recomendada por entidades médicas internacionais relacionadas ao diabetes
Pode-se considerar a variabilidade glicêmica um fator de risco independente para as complicações do diabetes A
A utilização de perfis glicêmicos de seis ou sete pontos constitui-se em método mais preciso de avaliação D
da glicemia do que a realização de testes glicêmicos isolados
Deve-se definir a frequência recomendada para a AMG em função do tipo de diabetes, do grau de estabi- D
lidade ou instabilidade glicêmica e das condições clínicas de cada paciente
A AMG também contribui para reduzir o risco de hipoglicemia e manter uma boa qualidade de vida D
Indica-se MCG em situações que exigem informações detalhadas sobre as flutuações da glicemia, que so-
mente poderão ser detectadas por monitorização eletrônica da glicose intersticial A
A utilização da GMS e do cálculo do desvio-padrão como forma de expressão da variabilidade glicêmica per- C
mite avaliar, em curto prazo, o nível de controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Declaração de conflito de interesses
A Roche Diagnóstica proporciona financiamento parcial do estudo clínico que está sendo conduzido sob a coordenação médica do
autor, Augusto Pimazoni Netto, com o Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia
Cardiovascular do Hospital do Rim e Hipertensão da Unifesp.
Referências 3. Nathan DM, et al. Translating the 6. Pimazoni Netto A, Lerário AC,
A1C assay into estimated average glu- Minicucci W, Turatti LA. Automonitori-
1. American Diabetes Association. cose values. Diabetes Care. 2008;3:1-6. zação glicêmica e monitorização contí-
Standards of Medical Care in Diabetes nua da glicose. Posicionamento oficial
– 2008. Diabetes Care. 2008;31(suppl. 4. Monnie L, Colette C. Glyce- SBD, nº 1. Revista Brasileira de Medici-
1):S12-S54. mic variability – Should we and na, suplemento especial n. 1, 2006.
can we prevent it? Diabetes Care.
2. Grupo Interdisciplinar de Padroni- 2008;31(suppl.2):S150-S154. 7. Bergenstal RM, et al. The role of
zação da Hemoglobina Glicada – A1C. self-monitoring of blood glucose in
Posicionamento oficial – 2004. A impor- 5. Ceriello A, Esposito K, Piconi L, the care of people with diabetes: re-
tância da hemoglobina glicada (A1C) et al. Oscillating glucose is more de- port of a global consensus conferen-
para a avaliação do controle glicêmico leterious to endothelial function and ce. The American Journal of Medicine.
em pacientes com diabetes mellitus: oxidative stress than mean glucose in 2005;118(9A):1S-6S.
aspectos clínicos e laboratoriais. SBD, normal and type 2 diabetic patients.
SBEM, ALAD, SBPC e FENAD, 2004. Diabetes. 2008;57:1349-54. 8. Klonoff DC. Continuos glu-
217

218. Diretrizes SBD 2009
cose monitoring. Diabetes Care. 10. Diabetes Research in Children continuous glucose monitoring. Diabe-
2005;28:1231-9. Network (DirecNet) Study Group. Rela- tes Care. 2008;31(suppl. 2):S146-S149.
tionship of A1C to glucose concentra-
9. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. tions in children with type 1 diabetes. 12. Nathan DM, Turgeon H, Re-
Mean blood glucose compared with Diabetes Care. 2008;1:381-5. gan S. Relationship between glycated
HbA1c in the prediction of cardiovas- haemoglobin levels and mean glu-
cular disease in patients. Diabetologia. 11. Wolpert HA. The nuts and bolts cose levels over time. Diabetologia.
2008;51(2):365-71. of achieving end points with real-time 2007;50(11):2239-44.
218

219. 2009 Diretrizes SBD
Gerenciamento eletrônico do diabetes
A partir do final do século XX, ocorreram grandes avanços em tecnologia no trata-
mento do diabetes, os quais permitiram que milhares de pacientes pudessem ter melho-
ra dos resultados do tratamento da doença, facilitaram seu manejo e possibilitaram um
entendimento mais profundo das variações glicêmicas e de como manejá-las.
Neste artigo, serão comentados os mais importantes avanços que possibilitaram o
gerenciamento eletrônico do diabetes, permitindo melhora dos controles glicêmicos,
diminuição dos episódios de hipo e hiperglicemia e facilidade de cálculos e manejo do
diabetes pela equipe de saúde e pelo paciente e sua família. Tais avanços são:
– a bomba de infusão de insulina, que embora tenha sido desenvolvida e seu uso
difundido nos Estados Unidos a partir de 1970, no Brasil chegou há aproximadamen-
te dez anos e só agora começa a ser mais conhecida e prescrita;
– os sensores de glicose: desde os de uso médico até os novos sensores de tempo
real de uso individual;
– os softwares e programas de computador, que, por meio do acesso pela inter-
net ou pelo celular, permitem um gerenciamento mais eficaz do diabetes e das ex-
cursões glicêmicas pelo paciente, por seus familiares e pela equipe de saúde.
Bomba de infusão de insulina
O objetivo da terapêutica com bomba de infusão de insulina é simular o que
ocorre no organismo da pessoa sem diabetes, mantendo a liberação de insulina du-
rante 24 horas para tentar obter níveis normais de glicose entre as refeições e liberar
insulina nos horários de alimentação.
A bomba de infusão de insulina é um dispositivo mecânico com comando ele-
trônico, do tamanho de um pager, pesando cerca de 80 a 100 g. Colocada exter-
namente ao corpo, presa na cintura, pendurada por dentro da roupa ou no pes-
coço, a bomba de infusão deve ser usada durante as 24 horas do dia. Na maioria
dos sistemas de infusão de insulina, a bomba é ligada a um tubo plástico fino que
tem uma cânula flexível de teflon, com uma agulha-guia inserida sob a pele, ge-
ralmente no abdômen, e por ele envia insulina ao tecido subcutâneo do paciente
continuamente em microdoses, de acordo com a dosagem previamente definida
pelo médico. Outros locais de aplicação da cânula podem ser a região lombar, as
coxas e até mesmo os membros superiores1. As bombas de insulina são muito pre-
cisas. A liberação de insulina durante as 24 horas é automática é feita por meio de
uma programação prévia, podendo ser constante ou variável. Pode-se programar
219

220. Diretrizes SBD 2009
doses tão pequenas quanto 0,1 U/h, ou vez que causam menos hipoglicemias do gramar as bombas de infusão para libe-
nenhuma insulina por algumas horas, que a insulina R, além de produzir melhores rar doses constantes ou variáveis a cada
adaptando-se às diferentes necessida- valores de glicemia pós-prandiais2. hora, durante as 24 horas, assim se adap-
des de cada período do dia. O paciente deve ser alertado para tando às necessidades variáveis dos dife-
Por não ser à prova de água, deve ser des- carregar em suas viagens frascos extras rentes períodos do dia3, como o de maior
conectada da cânula (por período máximo de insulina, acessórios para as bombas e resistência à ação da insulina, que ocorre
de até duas horas) quando o paciente quiser seringas e/ou canetas, contendo análo- no período do alvorecer e do entardecer.
nadar ou tomar banho. gos sem pico e ultrarrápido, para o caso Além disso, a dose da infusão basal pode
Os implementos da bomba de infusão de ocorrer algum problema com o equi- ser mudada a qualquer momento duran-
de insulina são: pamento, bomba ou kit de infusão. te as 24 horas do dia.
– reservatório da insulina; Dependendo do modelo, as bombas de
– conjunto de infusão (cateter e cânula); Infusão basal de insulina infusão de insulina podem liberar taxas ba-
– baterias. sais de 0,05 a 35 U/h (em gradações de 0,05
O reservatório de insulina contém Cálculo da dose basal de insulina a 0,10 U) e podem ser programadas para até
de 300 a 315 unidades de insulina, de- 48 diferentes taxas basais em 24 horas4. Em
pendendo do tipo de bomba utilizado. A infusão basal geralmente repre- alguns casos, principalmente em crianças,
Existem diversos tipos de conjuntos de senta de 40% a 60% da dose total de pode-se usar doses tão pequenas quanto
infusão, com diferentes tipos de cate- insulina/dia e seu objetivo é suprimir a 0,1 U/h e até sustar a infusão de insulina por
teres. São utilizados os seguintes tipos: produção de glicose entre as refeições, algumas horas. A dose basal total é calculada
– de 6 mm para pessoas com tecido sub- bem como durante a noite. Pode-se pro- segundo a fórmula apresentada na tabela 1.
cutâneo normal ou pouco espesso;
– de 9 mm para pessoas com tecido sub-
cutâneo mais espesso, aplicado em 90 graus Tabela 1. Cálculo da dose basal de insulina
(Quick-set®, Ultraflex® e FlexLink®); a) Soma da insulina total/dia (N, L, glargina ou detemir) + (R, lispro ou asparte)*;
– de 17 mm para uso geral, aplicado em b) Redução de 20% a 25%;
c) Divisão do total obtido por 2.
45 graus (Silouette®, Tender®, Comfort® e Ten-
derlink®) ou menos, dependendo da quanti- * Dose previamente utilizada.
dade de tecido celular subcutâneo.
Todos os conjuntos de infusão utili-
zam adesivos na pele para fixar a cânu- Bolus de refeição unidade de insulina para cada 15 g
la e a escolha do tipo dos conjuntos de de carboidrato ingerida em adultos e
infusão, após o período inicial de adap- O bolus alimentar ou de refeição uma unidade de insulina para 20 a 30
tação, é feita pelo paciente, com base é liberado no momento das refei- g de carboidrato em crianças e adul-
em critérios de preço e conforto. A câ- ções pelo paciente, de acordo com tos magros mais sensíveis à insulina.
nula é o cateter, fina e flexível de teflon. a quantidade de carboidratos a ser Pode-se calcular essa relação usando
Todas as cânulas têm agulhas-guia que ingerida. Em média, utiliza-se uma a fórmula descrita na tabela 2.
são retiradas após sua aplicação. Po-
dem ser colocadas manualmente ou
por intermédio de um aplicador. Tabela 2. Relação insulina/carboidrato
O kit de infusão (cânula e extensão) 500 / DTID = gramas CH/unidade insulina
deve ser trocado frequentemente: a cânula
DTID = dose total de insulina/dia no início da terapia com bomba de infusão
a cada três dias e todo o conjunto de infusão
(cânula e cateter) a cada seis dias. Os análo-
gos ultrarrápidos (lispro, asparte ou gluli-
sina) ou a insulina regular são as insulinas Bolus adicionais de insulina podem após seu término, o que é muito van-
preferencialmente usadas na bomba, uma ser liberados durante as refeições ou tajoso quando se trata de crianças,
220

221. 2009 Diretrizes SBD
pacientes com gastroparesia ou após dose constante de insulina é liberada mais prolongado da insulina.
o consumo de alimentos com grande durante algumas horas, segundo uma
quantidade de gordura, como pizza programação prévia, enquanto no es- Fator de sensibilidade e bolus corretivo
ou massas com queijo (D)4. quema de bolus bifásico (ou de onda
As bombas mais modernas em uso dupla), primeiro se libera uma dose de O fator de sensibilidade deter-
no Brasil permitem alterar a forma e a insulina imediatamente após a refeição mina, aproximadamente, qual é o
duração do bolus usado para as refei- e, a seguir, o restante da dose. O bolus efeito de uma unidade de insulina
ções, utilizando esquemas de “onda estendido pode ser usado durante nos níveis de glicemia do paciente.
quadrada” ou “onda dupla” para se uma festa ou um churrasco. O bolus É calculado por meio da regra de
adequar à quantidade e aos tipos de bifásico é usado após refeição rica em 1.800: quando se divide esse valor
alimentos ingeridos. No esquema de gorduras e carboidrato, como pizza ou pela quantidade total de insulina
bolus estendido (ou quadrado), uma lasanha, quando é necessário efeito utilizada por dia.
Fator de sensibilidade
1.800/DTID = diminuição de glicemia mg %/unidade de insulina
DTID = dose total de insulina/dia no início da terapia com bomba de infusão
O bolus corretivo (BC) é usado para corrigir a hiperglicemia e leva em conta a sensibilidade à insulina, que é individual,
como apresenta a tabela 3.
Tabela 3. Bolus corretivo
Bolus de correção = valor de glicemia – meta glicêmica / fator de sensibilidade
520 – 120 mg / % = 400 / fator de sensibilidade = 400 / 50 = 8 unidades de Novo-Rapid®
Sensibilidade à insulina e ajustes de doses Sempre que o paciente medir a Algumas das bombas de insulina
glicemia, deve usar esse fator para cal- mais modernas têm softwares que as
Pode variar em diferentes perío- cular quanta insulina é necessária para capacitam a calcular a dose da insu-
dos, podendo ser menor no período reduzi-la ao valor desejado. Em todos lina a ser injetada na forma de bolus,
pré-menstrual, em situações de do- os pacientes, deve-se fixar uma meta considerando não só o consumo de
enças infecciosas, estresse, depressão, glicêmica a ser alcançada. No caso de carboidratos calculado pelo paciente
quando o paciente ganha peso ou até crianças, por exemplo, é melhor fixar o e introduzido na bomba, mas também
mesmo em diferentes horários do dia, valor da meta glicêmica de 100 a 120 os resultados da glicemia medidos no
quando é preciso lidar com níveis gli- mg/% durante o dia e de 150 mg/% momento da aplicação. A possibilida-
cêmicos muito elevados, quando há antes de deitar e, a partir daí, calcular de de inclusão de diferentes coeficien-
efeito glicotóxico com diminuição da a correção. Ajustes na terapêutica po- tes de relação insulina/carboidrato, de
sensibilidade à insulina. Também se dem ser feitos em situações especiais, fatores de correção variáveis de acordo
pode estimar a sensibilidade em 50 tanto nas taxas basais quanto na rela- com diferentes horários do dia, bem
mg/dl para adultos e em 75 a 100 mg/ ção dos bolus em diferentes situações, como o cálculo da insulina residual e a
dl para crianças e adultos magros, com como exercício, doença, menstruação correção automática da dose de insu-
boa sensibilidade à insulina. e estresse. lina do bolus a ser liberado, são outras
221

222. Diretrizes SBD 2009
características positivas dessas novas glicemia, melhorando a qualidade de por obstrução de cateter e tem custo
bombas. vida e os níveis de A1C; mais elevado entre todas as opções dis-
– reduzir significativamente os epi- poníveis de insulinoterapia, além de ser
Indicações para prescrever a sódios de hipoglicemias graves e assin- desconfortável para alguns pacientes.
bomba de insulina tomáticas (C)9;
– eliminar os efeitos imprevisíveis Uso de bomba de infusão de in-
– Pacientes que tiveram dificuldade das insulinas de ação intermediária ou sulina na gravidez
para manter esquemas de múltiplas prolongada;
aplicações ao dia ou que mesmo usan- – permitir a prática de exercícios O rígido controle glicêmico traz
do esses esquemas ainda não consi- sem exigir a ingestão de grandes quan- benefícios indiscutíveis tanto para a
gam controle adequado (D)4. tidades de carboidratos. gestante diabética como para o feto e
– Quando houver controle inade- A vantagem da infusão contínua de o recém-nascido. Pode-se atingir esse
quado da glicemia ou ocorrer grandes insulina subcutânea (continuous subcu- controle com estratégias terapêuticas
oscilações glicêmicas. taneous insulin infusion [CSII]) sobre a que utilizam múltiplas injeções diárias
– Ocorrência do fenômeno do alvo- terapia de múltiplas doses de insulina de insulina ou bomba de insulina. Nas
recer (dawn phenomenon) com níveis (MDIs) é, primariamente, o resultado grávidas com diabetes, a terapêutica
de glicemia de jejum acima de 140 a de uma melhor cinética da insulina. com a bomba de infusão de insulina
160 mg/dl. Somente a insulina ultrarrápida é usa- permite diminuir as excursões glicêmi-
– Ocorrência do fenômeno do en- da hoje no tratamento com CSII e seu cas, principalmente as glicemias pré-
tardecer. percentual de variabilidade na absor- prandiais, melhorar o manejo do enjoo
– Ocorrência de hipoglicemias fre- ção é menor que o das insulinas neutral matinal e um reequilíbrio pós-parto
quentes e graves (B)5, hipoglicemia no- protamine Hagedorn (NPH) e glargina, mais facilitado.
turna frequente ou hipoglicemia assin- resultando em maior reprodutibilidade Embora exista tendência a julgar
tomática (B)6,7. dos níveis glicêmicos. superior o tratamento com bomba de
– Em pessoas com grandes variações Outro fator que contribui para uma insulina em mulheres com diabetes
das rotinas diárias ou com necessidade absorção mais constante da insulina é durante a gravidez em relação aos es-
de maior flexibilidade no estilo de vida8. a utilização de um só local de aplicação quemas de múltiplas injeções diárias, a
– Portadoras de diabetes grávidas por cada dois a três dias, por meio do superioridade desse tipo de tratamento
ou com intenção de engravidar. uso de um cateter trocado após esse não foi confirmada por outros estudos11.
– Todas as pessoas motivadas que período de tempo, o que não ocorre
desejam ter autocontrole (A)9. quando se efetua o rodízio dos locais Uso de bomba de insulina em
de aplicação no esquema de MDI. Além crianças
Vantagens da terapia com bom- disso, esse sistema elimina a maioria
ba de infusão de insulina dos depósitos de insulina subcutâ- Nas crianças com diabetes, uma das
nea que existe quando se usam doses grandes dificuldades do tratamento é
As principais vantagens da terapia maiores de insulina NPH ou as de ação seguir uma dieta fixada em horários,
com bomba de insulina são: mais prolongada. O controle glicêmico quantidades e qualidade das refeições,
– eliminar a necessidade de múlti- noturno melhora com as bombas de além das variações da atividade física
plas aplicações de insulina; insulina, minimizando o aumento da que ocorrem diariamente. Esses fatores
– tornar mais fácil o controle do dia- glicemia anterior ao café da manhã (o podem resultar em grandes oscilações
betes, permitindo ajuste mais fino da fenômeno do alvorecer), observado glicêmicas ao longo do dia. O uso do sis-
dose de insulina a ser injetada e liberar em pacientes com DM1, tratados com tema de infusão de insulina permite di-
doses necessárias com mais exatidão injeções de insulina10. minuir as restrições dietéticas e melhorar
do que com as injeções; Por outro lado, o uso da bomba de in- o controle glicêmico nessa população,
– na maioria dos casos, pode-se sulina pode levar a aumento de peso, de- diminuindo o risco de hipoglicemia e
obter menores variações dos níveis de sencadear cetoacidose diabética (CAD) melhorando sua qualidade de vida, tor-
222

223. 2009 Diretrizes SBD
nando-se uma opção terapêutica impor- pré-refeições e duas horas após, além toacidose é igual à dos pacientes em
tante para esse grupo de pacientes. da hora de se deitar e duas vezes por outras terapias, embora pareça haver
Assim, todas as crianças portado- semana, entre as três e quatro horas uma leve vantagem a favor do uso da
ras de diabetes, independentemente da manhã. Só assim é possível alcançar bomba de infusão de insulina10.
da idade, podem ser potencialmente melhor controle glicêmico, com menos Como não é rara essa ocorrência,
elegíveis para a terapia com bomba de hipoglicemia, hipoglicemia assintomá- principalmente no início da terapia, o
insulina, desde que tenham pais moti- tica e consequente melhora da quali- paciente deve saber que hiperglicemias
vados e aceitem realizar de seis a nove dade de vida3. inexplicáveis e mantidas a despeito de
testes diários de glicemia12,13, além de correções são uma indicação de que
concordar em usar o aparelho. Complicações resultantes do uso está havendo interrupção da liberação
da bomba de infusão de insulina de insulina, mesmo que não tenha ha-
Fatores que preveem sucesso na vido a mensagem de obstrução (no de-
terapia com bomba de infusão Vários trabalhos mostram aumento livery) na bomba, e que, por isso, o con-
de insulina das complicações em pacientes em uso junto de infusão deve ser substituído e
de terapia com bomba de infusão de a insulina ultrarrápida deve ser aplicada
Entre os fatores preditivos de su- insulina, quando comparados com te- com caneta ou seringa simultaneamen-
cesso no uso de bomba de infusão de rapia com MDI e terapia convencional, te ao momento da troca do conjunto.
insulina, pode-se citar a seleção ade- como infecção dos locais de aplicação,
quada de pacientes, a frequência das cetoacidose e coma hipoglicêmico15,16. Infecções de pele
medidas diárias de glicose no dia e a No entanto, é importante salientar que
presença de uma equipe entrosada. muitos desses trabalhos são anteriores Infecções de pele, embora raras,
Os resultados de hemoglobina gli- à década de 1990, quando as bombas podem ocorrer no local da colocação
cosilada são tanto melhores quanto de infusão eram menos sofisticadas, do cateter em razão da falta de cuida-
maior é o número de medidas de gli- com mecanismos de controle inferio- dos na assepsia do local de aplicação
cemias no dia, além de quanto mais res e menor tecnologia agregada do ou de limpeza das mãos. Podem apa-
vezes forem feitas correções de glice- que os aparelhos atuais. Mesmo assim, recer desde uma pequena ferida infec-
mias ao longo do dia, já que a maioria ainda nos dias de hoje, existem com- cionada a grandes abscessos, depen-
dos pacientes que medem a glicemia plicações no uso dessa terapêutica que dendo da extensão da contaminação e
capilar cinco ou mais vezes ao dia tem serão descritas a seguir. do estado de saúde do paciente1. Ge-
A1C médias menores que 7%14. Além ralmente, antibióticos sistêmicos resol-
disso, embora essa terapêutica permi- Hiperglicemia/cetoacidose vem e raramente é necessário associar
ta uma vida sem qualquer tipo de res- drenagens nesses casos.
trições alimentares, aqueles pacientes Aumentos importantes das taxas
que preferem seguir uma dieta mais de glicemia podem ocorrer sempre Falhas das bombas
regrada, com horários e estilo de ali- que houver interrupção do fluxo de
mentação mais normal, contando cor- insulina, por causa do uso das bom- São muito raras, uma vez que têm
retamente os carboidratos e ingerindo bas de infusão de insulina ultrarrápida, inúmeros mecanismos de autocontro-
dietas com menor teor de gorduras, resultando em cetoacidose diabética, le e alarmes que detectam as falhas as-
costumam ter melhores resultados. que pode ser prevenida se a pessoa sim que venham a ocorrer.
É fundamental, também, para que que usa a bomba fizer medições fre-
o resultado do tratamento com bomba quentes da glicemia e corrigir as alte- Hipoglicemia
de infusão de insulina seja bom, que se rações glicêmicas sempre que estas
meçam as glicemias capilares, no míni- ocorrerem. A cetoacidose ocorre com Embora ocorra, é muito menos frequen-
mo, três vezes ao dia antes dos horá- mesma frequência em pessoas com te do que durante a terapia intensiva (MDI)9.
rios das refeições. O ideal é que sejam MDI e em pacientes com diabetes Seus riscos podem diminuir com medidas
mediadas seis a oito vezes ao dia nas instável. Ademais, a frequência de ce- frequentes da glicemia, principalmente an-
223

224. Diretrizes SBD 2009
tes das refeições e de madrugada, e antes que a roupa ficou molhada ou, ainda, reservatórios de insulina e baterias;
de dirigir. Erros de dose de bolus de refeição por sentir o odor de insulina. – pessoas que não estejam dispos-
e de correção são causas frequentes de hi- Falha da bateria, acusada pelos sen- tas a medir a glicemia capilar no míni-
poglicemias. Pacientes com hipoglicemia sores da bomba, não é muito frequen- mo três vezes ao dia;
assintomática parecem se beneficiar da te e pode ser facilmente resolvida. – pessoas que tenham problemas psi-
terapêutica com bomba de infusão, tendo quiátricos ou distúrbios alimentares, como
menos episódios dessa complicação após Contraindicações para o uso da anorexia nervosa e bulimia (Tabela 4).
o início de seu uso. Além disso, pode-se in- bomba de infusão de insulina
terromper ou reduzir a infusão de insulina Abandono de uso de bomba de
durante episódios de hipoglicemia. As únicas contraindicações para o infusão de insulina
uso da bomba de infusão de insulina são:
Outras complicações – pessoas com baixa capacidade de Os motivos mais comuns para aban-
entendimento ou que não tenham su- donar a bomba de infusão de insulina são
Vazamento do cateter, que pode porte familiar ou de apoio de enferma- inabilidade para usá-la, falta de suporte
ser percebido pelo aumento das taxas gem para as determinações do basal, familiar em adolescentes15, custo do trata-
de glicemia, ou porque a pessoa notou bolus e troca dos conjuntos de infusão, mento ou distorção de imagem corporal.
Tabela 4. Vantagens e desvantagens da utilização de bomba de insulina
Principais vantagens da utilização de bomba de insulina:
– elimina a necessidade de várias aplicações de insulina/dia;
– libera as doses necessárias com mais exatidão do que as injeções;
– frequentemente promove melhora dos níveis de A1C;
– em geral, resulta em variações menores na oscilação habitual dos níveis de glicemia;
– torna mais fácil o controle do diabetes e permite um ajuste mais fino da dose de insulina a ser injetada;
– com frequência, melhora a qualidade de vida;
– reduz significativamente os episódios de hipoglicemia severa;
– permite a prática de exercícios sem exigir a ingestão de grandes quantidades de carboidratos.
Principais desvantagens da utilização de bomba de insulina:
– pode promover aumento de peso;
– pode desencadear cetoacidose diabética (CAD) se o cateter for desconectado ou obstruído por tempo prolongado;
– custo mais elevado entre as opções disponíveis de insulinoterapia;
– para alguns pacientes, carregar uma bomba de insulina permanentemente pode ser desconfortável;
– requer treinamento especializado.
Considerações finais estilo de vida errático. A terapia com paciente, de seu nível de educação em
bomba de infusão de insulina possibi- diabetes, de sua adesão às recomenda-
A terapia com bomba de infusão de lita maior probabilidade de se alcançar ções terapêuticas e do nível técnico e da
insulina é tão segura quanto as MDIs e melhor controle glicêmico com menos competência da equipe multidisciplinar
apresenta vantagens sobre estas, sobre- hipoglicemia, hipoglicemias assintomá- responsável por seu atendimento (D)7.
tudo em pacientes com hipoglicemias ticas e melhor qualidade de vida10,16. As bombas de infusão de insuli-
frequentes, fenômeno do alvorecer im- A segurança e a eficácia do uso da na existentes no mercado nacional
portante, gastroparesia na gravidez, em bomba de insulina são altamente de- até 2007 eram Disetronic HPlus®
crianças e em pacientes com DM1 e com pendentes da seleção adequada do e Medtronic 508®, produzidas,
224

225. 2009 Diretrizes SBD
respectivamente, pelos maiores tica intensiva com o uso de bomba mercado nacional e que vêm subs-
produtores mundiais de bombas de infusão de insulina. As bombas tituindo os modelos anteriores,
de infusão de insulina, Lab Roche de insulina mais modernas, como permitem obter melhores resulta-
e Lab Meditronic, as quais são de a ACCU-CHEK®Spirit (Lab Roche) e dos dessa terapêutica, desde que
boa qualidade e atendem às neces- a Paradigm®715 e Paradigm®722 seus recursos sejam adequada-
sidades fundamentais da terapêu- (Lab Medtronic), já existentes no mente utilizados (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Paradigm®715. Figura 2. ACCU-CHEK®Spirit.
FIGURA 2 - ACCU-CHEK®SPIRIT
FIGURA 1 - PARADIGM®715
Monitorização contínua de contato que mudam de cor, de acordo cutâneo (TCS) e tem o tamanho de uma
glicose e sensores de glicose com os níveis de glicose da lágrima, e bomba de infusão de insulina. O sensor
sensores implantados e testados no te- mede a glicose no fluido intersticial atra-
As medidas de glicemia capilar vêm cido celular subcutâneo. Nesse caminho, vés de uma pequena cânula inserida sob
cada vez mais ganhando espaço como muitos equipamentos foram abandona- a pele, semelhante ao set de infusão da
ferramentas importantes no controle dos depois dos primeiros testes, outros bomba de insulina. É conectado com um
das pessoas com diabetes, embora ainda foram lançados comercialmente e aban- pequeno cabo elétrico a um aparelho
tenham limitações importantes, como: donados após algum tempo e outros eletrônico (monitor) que se pode colocar
– adesão do paciente; ainda se firmaram como instrumentos preso no cinto ou dentro do bolso.
– dados incompletos com poucos va- importantes no controle das pessoas A leitura dos valores de glicose por
lores medidos durante o dia. com diabetes17. meio do sensor é feita por meio de uma
Em razão desses fatores, começou-se No momento, no Brasil e nas Amé- reação eletroquímica da enzima glicose
a desenvolver sistemas mais confortá- ricas, o Continuous Glicose Monitoring oxidase, que converte a glicose intersti-
veis e precisos para a avaliação contínua System (CGMS) é o único sensor de uso cial em sinais eletrônicos, que são envia-
de glicemia. Assim, hoje, um grande nú- médico em uso. O CGMS18 é um tipo de dos continuamente através de um cabo
mero de equipamentos foi desenvolvido holter de glicose, para uso pelo médico para o monitor. O monitor capta os sinais
e testado, como relógios de pulso que ou pelo laboratório. Mede e registra os a cada dez segundos e registra a média
medem a glicose intersticial, lentes de níveis de glicose no tecido celular sub- dos sinais a cada cinco minutos, totali-
225

226. Diretrizes SBD 2009
zando 288 medidas ao dia, durante três de um software, utilizando uma base fixa insulinização intensiva ou não, grávidas
dias. A amplitude de variação das medi- de transmissão de dados (Com-station). com DM, pacientes com hipoglicemias
das é de 40 a 400 mg/dl. Após o download dos registros, as infor- frequentes, pacientes com DM2 e con-
As leituras não são mostradas pelo mações ficam disponíveis para análise e trole insatisfatório, ou mesmo aqueles
visor durante os três dias de uso do interpretação por meio de gráficos, rela- com hemoglobina glicosilada normal,
equipamento. Para seu funcionamento tórios estatísticos, tabelas e relatório ge- mas com muitos episódios de hipoglice-
adequado, é fundamental que os usu- ral e são analisadas pelo médico. mias, têm indicação ao menos, uma vez
ários insiram, no mínimo, três medidas As medidas apresentadas como ao ano, de usar esse instrumento de pro-
de glicemia capilar por dia na memória gráficos ou tabelas permitem identi- pedêutica (D).
do monitor, para permitir a calibração, ficar padrões e tendências de glicose O uso da CGMS permite ajustar as
além de registrarem todas as vezes que que ocorrem durante as 24 horas do glicemias das pessoas com DM, aju-
se alimentam, exercitam, injetam insu- dia. O efeito das refeições nos níveis dando a melhorar o controle glicê-
lina e quando têm hipoglicemias. Além de glicemias das aplicações de insu- mico, detectando e reduzindo o risco
disso, os pacientes devem manter um lina ultrarrápidas ou rápidas, das re- de eventos hipoglicêmicos e, assim,
registro de todas essas variáveis e mais ações à hipoglicemia e ao exercício permitindo melhorar os esquemas
os horários, quantidade e qualidade das físico também pode ser percebido, de insulinização intensiva, com maior
refeições. Esses dados são usados para além da hipoglicemia da madrugada, ajuste do basal e do bolus de refeição
melhor avaliar os fatores que interferem quando presente, facilitando, assim, e correção. A tabela 4 mostra as princi-
no controle glicêmico. mudanças e ajustes no tratamento pais indicações reconhecidas pela So-
Após as medidas, as informações do tanto dos pacientes com diabetes do ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)
paciente armazenadas no monitor são tipo 1 como daqueles com DM2 e con- para realizar monitorização contínua
transferidas para um computador pes- trole insatisfatório do diabetes. da glicose (MCG), com base nas reco-
soal (efetua-se um download), por meio Todos os pacientes com DM1, em mendações de Klonoff (A)17.
Tabela 5. Principais indicações reconhecidas pela SBD para a monitorização contínua da glicose
A indicação mais importante da MCG é facilitar os ajustes na conduta terapêutica, com o objetivo de melhorar o controle glicêmico.
Os referidos ajustes incluem:
– substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultrarrápida ou adição de aplicações adicionais de insulina de ação rápida ou
de análogo de insulina de ação ultrarrápida;
– substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adição de aplicações adicionais de insulina NPH;
– ajustes de doses de insulinas basal e prandial;
– alterações na composição de carboidratos da dieta;
– alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial;
– quantificação da resposta a um agente antidiabético;
– avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico;
– monitoramento das condições nas quais se deseja controle glicêmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianças e pacientes
em UTI);
– diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna;
– diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial.
Sensores de uso pessoal e cularmente nos pacientes com DM1 em fase final de registro e de expe-
de medida em tempo real e também naqueles com DM2 e que rimento clínico. A maioria é implan-
estão em esquemas de insulinização tada no tecido celular subcutâneo
São mais uma promessa de me- intensiva. Vários desses equipamen- (TCS), apresentando a possibilidade
lhora no manejo do diabetes, parti- tos já estão em uso. Outros estão de leituras de glicose em tempo real
226

227. 2009 Diretrizes SBD
e de disparar alarmes de hipoglice- resultados da monitorização, de-
mia e hiperglicemias. pendendo do modelo e podendo
Entre as vantagens apresentadas armazenar os resultados para se-
por esses sistemas, pode-se citar me- rem transferidos para um sistema
lhora nas excursões glicêmicas19, re- de gerenciamento de dados via in-
dução na duração e severidade dos ternet. Por enquanto, um dos dois
episódios de hipoglicemias20 e me- equipamentos em uso no Brasil é
lhora do controle glicêmico em pa- o Guardian Real-Time® (Figura 3),
cientes com diabetes de tipo 1 (B)21. um monitor contínuo de glicose
Esses equipamentos já estão sen- que mostra a cada cinco minutos
do usados no Brasil de forma contí- as medições da glicose lidas do
nua pela maioria dos pacientes ou subcutâneo em tempo real, por
por alguns dias em alguns deles. São meio de um sensor. Disponibiliza
portáteis, do tamanho de uma bom- no display do monitor: gráficos de
ba de insulina ou pouco menores. três, seis, 12 e 24 horas de moni-
Constam de três partes: um sensor, torização, setas de velocidade de Figura 4. Paradigm REAL-Time 722 com
um transmissor e um receptor. oscilação das glicoses, alerta e Minilink®.
O sensor é introduzido no TCS. dispara um alarme em condições FIGURA 4 - PARADIGM REAL-TIME 722
Trata-se de um tubo pequeno, com limítrofes, previamente programa- COM MINILINK®
uma agulha-guia, revestido interna- das para cada paciente, além do
mente de glicose oxidase. A glicose status do monitor e do sensor.
medida tem seu valor transformado O outro sistema é o Para-
em impulsos elétricos, que são en- digm REAL-Time 722 com M ini-
viados pelo transmissor, por meio link (Medtronic Comercial Ltda.)
de comunicação sem fio (radiofre- (Figura 4), que integra num só
quência) para o monitor. O monitor equipamento a bomba de insu-
mostra em seu visor as medidas em lina e o monitor de glicose des-
tempo real. crito anteriormente. Em breve,
As medidas de glicose, efetua- pelo menos mais um equipa-
das pelo sensor a cada um a cinco mento Navigator® (Lab Abbott) Figura 5. Navigator®.
minutos, são mostradas na tela do (Figura 5) deverá estar disponí- FIGURA 5 - NAVIGATOR®
receptor, assim como gráficos dos vel no Brasil21 (Figura 6).
FIGURA 6 - CONJUNTO DEXCOM®
Figura 6. Conjunto DexCom® com
COM APLICADOR
Figura 3. Guardian Real-Time®.
FIGURA 3 - GUARDIAN REAL-TIME® aplicador.
227

228. Diretrizes SBD 2009
Alguns equipamentos, inclusive os de sugerir com setas apontadas para ça da variação da glicose (de 1 mg/dl/
atualmente em uso no Brasil, mostram cima ou para baixo a tendência de que- min a 2 mg/dl/min), podem ser progra-
no visor um gráfico com as oscilações da ou subida. Essas setas, que permitem madas para emitir alarmes sonoros de
registradas a cada cinco minutos, além saber e calcular a velocidade de mudan- hipo e hiperglicemia (Tabela 6).
Tabela 6 - Características dos sensores de tempo real
Guardian®
Paradigm 722 com Minilink® Navigator® DexCom®
Área alcance (wireless) 1,8 m 3 m 1,8 m
Alarmes Sim Sim Não
Setas de tendências Sim Sim Não
Resistente à água Sim Sim Não
(90 cm por 30 min)* (90 cm por 30 min)
Número mínimo de
calibração/dia Duas vezes por dia Uma vez por dia Duas vezes por dia
Frequência de
medida de glicose A cada cinco A cada um minuto A cada cinco
minutos minutos
* Bomba não resistente à água.
As medidas glicêmicas podem ser Outros sistemas e ferramentas: lhor o diabetes, já que permitem, por
vistas nos receptores ou descarrega- softwares, acessos por teleme- meio de um software especialmente
das diretamente num computador, tria e telefones celulares desenvolvido e utilizado por telefone
desde que se tenham o software e o celular, orientar o paciente em rela-
cabo de conexão (Dexcom®), ou vistas Além dos equipamentos citados ção à dose de insulina do tipo bolus
nos aparelhos receptores e armazena- anteriormente, alguns sistemas que adequada para a quantidade de car-
das na internet para, posteriormente, utilizam telefones celulares ou glico- boidrato que está sendo ingerida e a
serem vistas pela equipe de saúde. símetros acoplados a transmissores glicemia do momento.
Isso é possível quando o paciente ou também estão entrando no mercado A utilização desse sistema só é possí-
um membro da equipe de saúde faz brasileiro e prometem auxiliar o con- vel após a prescrição eletrônica do pacien-
um upload dos dados armazenados trole do diabetes e facilitar seu con- te pelo seu médico, que deverá inserir no
no receptor por meio de um cabo trole, enviando os dados obtidos de sistema, via internet, os parâmetros a ser
especial que se conecta ao computa- glicemia e de outros registros feitos utilizados para o cálculo da dose de insu-
dor (Guardian® e Paradigm 722® com pelo paciente por celular, internet lina a ser administrada para cobrir a refei-
ComLink). O descarregamento desses ou telemetria. ção e corrigir a glicemia. O uso do sistema
dados é feito na home page do fabri- GlicOnLine® é um dos programas22 também faz que os pacientes não tenham
cante, que depois pode ser acessada que brevemente deverão estar dis- necessidade de registrar diariamente suas
pelo paciente, seu médico ou pela poníveis e poderão auxiliar o pacien- glicemias capilares, a quantidade de car-
equipe de saúde, desde que se utilize te, seus familiares e cuidadores e os boidratos ingeridos e as doses de insulina
a senha autorizada pelo paciente. profissionais de saúde a manejar me- aplicadas, visto que os dados ficam arma-
228

229. 2009 Diretrizes SBD
zenados no servidor e podem ser acessa- to do diabetes através de página na inter- obtidas por glicosímetros por telemetria
dos a qualquer momento. Desenvolvido net é um programa desenvolvido nos Es- para centros regionais com softwares
por um grupo com ampla experiência em tados Unidos chamado de Nutrihand®23, aplicados, permitem gerenciar o contro-
tratamento intensivo de pessoas com dia- que já foi traduzido para o português e le glicêmico de grande número de pa-
betes e já testado no Hospital das Clínicas encontra-se disponível na internet. cientes. Vários desses sistemas estão em
de São Paulo, deve entrar brevemente em Por último, sistemas de gerencia- desenvolvimento e, pelo menos um de-
uso mais amplo. mento do controle glicêmico de grande les, o Yara Telemedicine System (YTS)24-26,
Outro sistema (este já comercial) que número de pacientes, que, por meio do concebido no Brasil, deve começar a ser
também promete facilitar o gerenciamen- envio das medidas de glicemia capilar usado em breve.
Conclusões finais
Conclusão Grau de recomendação
A bomba de insulina está indicada a todos os pacientes motivados que desejem ter autocontrole. A
A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção adequa-
da do paciente, de seu nível de educação em diabetes, de sua adesão às recomendações terapêuticas D
e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu atendimento
A bomba de insulina está indicada a pacientes que estiverem com dificuldade para manter esquemas de
múltiplas aplicações ao dia ou que, mesmo usando esses esquemas, ainda não consigam controle adequado D
A bomba de insulina é indicada a pacientes que apresentam hipoglicemias frequentes e graves, hi-
poglicemia noturna frequente ou hipoglicemia assintomática B
A MCG está indicada em situações que exigem informações detalhadas sobre as flutuações da glicemia, A
que somente poderão ser detectadas por meio de monitorização eletrônica da glicose intersticial
Os sistemas de sensores de mensuração da glicemia melhoram as excursões glicêmicas, reduzem a
duração e severidade dos episódios de hipoglicemias, com melhora do controle glicêmico em pa- B
cientes com diabetes do tipo 1
Legenda
A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C. Relatos de casos – Estudos não controlados.
D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Declaração de conflito de interesses
De acordo com a norma 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
o autor, Walter J. Minicucci, declara que participa de estudos clínicos subvencionados pelo Laboratório Sanofi-Aventis Pharma. Declara, ainda, que é
conferencista dos Laboratórios Medtronic, Abbott e Lilly, desenvolve trabalho de comunicação em diabetes para os Laboratórios Abbott, NovoNordisk e
Sanofi-Aventis Pharma e integra o Grupo Assessor do site Medical Services do Laboratório Sanofi-Aventis Pharma.
Referências se. In: Lyra R, Cavalcanti N (orgs.