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Revista terapia manual e posturologia 47

1) O documento apresenta os editores e editores associados da Revista Terapia Manual - Posturologia. 2) A revista publica artigos originais sobre posturologia, terapia manual, ciências da saúde e reabilitação. 3) O objetivo da revista é difundir conhecimento técnico-científico nessas áreas e contribuir para a melhoria da qualidade de vida.

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Editor Chefe Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP Co-Editores Dr Pierre Marie GAGEY Président d'honneur de l’Association de posturologie internationale. Dr Philippe Villeneuve Président de l’Association de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostéopathe et chargé de cours à la faculté de Paris XI en Physiologie de la posture et du mouvement. Dr Bernard WEBER Vice-président: de l’Association de posturologie internationale. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal LILACS Latin American and Caribbean Health Sicience EXPEDIENTE Editores associados Prof Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique. Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie. Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium. Ter. Man. 2012 Jan/Mar 10(47) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho • Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – MI - Itália Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação /Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi • Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Miami, Miami, FL, USA. Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós- Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil. Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil. Profª. Drª. Ester da Silva • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil. Prof. Dr. Fábio Batista • Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São Paulo – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimarães • Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos • Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas • Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha. Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil. Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos • Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza • Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil. Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil. Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto • Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, Caratinga, MG – Brasil. Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil. Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer• Universidade Potiguar – Natal, RN – Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Regiane Albertini • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau • Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto • Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil. Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Selma Souza Bruno • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil. Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Profª. Drª. Thaís de Lima Resende • Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil. Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny • Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil. Conselho Científico Responsabilidade Editorial Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57 A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 é uma publicação científica trimestral que abrange as áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação. A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 1.000 exemplares e também de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editoração eletrônica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br Direção Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira • Supervisão Científica: Isabella de Carvalho Aguiar e Nadua Apostólico • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198 • Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br Missão Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação contribuindo de forma significante e crítica para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atualização profissional nas áreas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da população. A revista Terapia Manual - Posturologia está indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos. Revista Terapia Manual – Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Capa e Diagramação: Mateus Marins Cardoso • Produção Gráfica: Escola de Terapia Manual e Postural Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA Rua Martin Luther King 677 - Lago Parque, CEP: 86015-300 Londrina, PR – Brasil. Tel: +55 (43) 3375-4701 - www.revistatm.com.br Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/On prie l’exchange
SUMÁRIO/SUMMARY Editorialyy .....................................................................................................................................................................................................................................6 Artigos Originais • Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry .........................................................................................................7 Correlação entre testes clínicos e cinéticos em posturologia esportiva Marc Janin. • Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar com medidas de capacidade e desempenho dos membros superiores em indivíduos com hemiparesia crônica..............................................................................12 Relationships between shoulder isometric strength during upper limb elevation in the scapular plane and grip strength with upper limb capacity and performance measures in chronic stroke survivors. Isabela de Resende Braga, Lidiane Mara Miranda Ramos, Maria Clarice Lopes da Silva, Lucas Rodrigues Nascimento, Janaíne Cunha Polese, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. • Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular..........................................................19 Physical therapy in neurogenic bowel rehabilitation of the gut as a result of spinal cord injury. Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, Auristela Duarte Lima Moser, Gisela Maria Assis. • Avaliação postural em escolares do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de Teresina – PI................................... 28 Postural evaluation of elementary school students in public and private schools in Teresina – PI. Renata Oliveira Moura, Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho, Juliana da Silva Torres, Letícia Helene Mendes Ferreira, Bruno Rodrigues de Miranda. • Efeitos terapêuticos do biofeedback e do laser de baixa intensidade na função física e social em pacientes com paralisia facial periférica...................................................................................................................................................................................................... 34 Therapeutic effects of biofeedback and low-level laser in physical and social function in patients with peripheral facial paralysis. Priscila de Oliveira Januário, Ariela Torres Cruz, Ana Gabriela Garcez, Alderico Rodrigues de Paula Júnior, Renata Amadei Nicolau, Mário Oliveira Lima. • Efeitos da manipulação na articulação sacro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior..... 40 Effects of manipulation in the sacroiliac joint and lumbosacral transition on the posterior muscle chain flexibility. Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. • Força muscular e parâmetros espaço temporais da marcha em diabéticos neuropatas.....................................................................46 Muscle strength and diabetic neuropathy´s temporal and spatial gait parameters. Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Ana Claudia de Souza Fortaleza,Andrea Jeanne Lourenço Nozabieli,Alessandra Rezende Martinelli, Alessandra Madia Mantovani, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira. • Efeito de um programa de treinamento aeróbio na dor, desempenho físico e funcional e na resposta inflamatória em idosos com osteoartrite de joelho- Resultados preliminares.....................................................................................................................................52 Effect of an aerobic training program on pain, physical and functional performance as well as inflammatory response in elders with knee osteoarthritis - preliminaries results. Daniel Almeida Freitas1, Marcello Barbosa Otoni Guedes2, Sueli Ferreira da Fonseca¹, Mateus Ramos Amorim¹, Wellington Fabiano Gomes3, Gustavo Eus- táquio Brito Alvim de Melo3, Patrícia Silva Santos Guimarães5, Ana Cristina Rodrigues Lacerda6. • Correlation between malocclusion and facial muscle behavior in children........................................................................................... 60 Correlação entre má-oclusão e alteração de musculatura facial em crianças Analúcia Ferreira Marangoni, Carolina Carvalho Bortoletto, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari, Kristianne Porta Santos Fernandes, Sandra Kalil Bussadori • Biofotogrametria da lordose lombar e sua correlação com a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas.......................................................................................................................................................................................66 Lumbar lordosis biofotogrametry and its correlation with the pelvic floor muscles ability´s of contraction in nulliparous women. Cibele Nazaré da Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Yoldi dos Reis, Luciana Tonette Zavarize, Angélica Homobono Nobre, Regina Célia Brito. • Capacidade Pulmonar e força ventilatória em obesos mórbidos..........................................................................................................71 Pulmonary capacity and ventilatory strength in morbidly obese patients. Isabella de Carvalho Aguiar, Israel dos Santos dos Reis, Nadua Apostólico, Lia Azevedo Pinto, Wilson Rodrigues Freitas Jr, Carlos Alberto Malheiros, Vera Lúcia dos Santos Alves,Rafael Melillo Laurino Neto,Luis V. F. de Oliveira. Relatos de Caso • Contribuições da massagem Shantala aplicada a bebês de uma unidade de terapia intensiva pediátrica........................................75 Contributions of massage Shantala applied on babies from a pediatric intensive care unit. Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, Tharcila Pazinatto da Veiga, Mônica Fernandes dos Santos, Arlete Ana Motter. • Análise dos Aspectos de Desempenho na Natação em Diferentes Condições de Nado: Crawl com Pernada Tradicional e Crawl com Pernada de Borboleta.......................................................................................................................................................................81 Analysis of Performance Issues in Different Conditions of Swimming in Swimming: Crawl with Traditional Legs and Crawl with Legs But- terfly. Caio Graco Simoni da Silva, Antonio Carlos Mansoldo, Ivan Wallan Tertuliano, Hagamenon Francisco de Farias Júnior, Stella de Souza Vieira, Carlos Alber- to Kelencz. • Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático.........................89 Muscle activity analysis in asthmatic children during asymptomatic period. Ana Lúcia de Gusmão Freire, Fernando Jose Vasconcelos Paes, Carla Barbosa de Oliveira, Ana Carolina Ramos Ferreira, Maria do Amparo Andrade, Dayse de Amorim Lins e Silva, Silvana Maria Macêdo Uchôa, Cesar Ferreira Amorim3, Luciana Dias Chiavegato. • Efeito do alongamento estático dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio superior e peitoral maior sobre a capacidade vital em portadores de respiração oral................................................................................................................................................... 95 Effect of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscle stretching in oral breathing patient. Ana Lúcia Gusmão Freire, Fernando Jose Vasconcelos Paes, Paula Berenice Melo de Miranda Motta, Flavia Manfredi Freitas, Diego Paiva Azevedo, Priscilla Anjos de Sousa, Rosimeire Simprini Padula, Cesar Ferreira Amorim, Luciana Dias Chiavegato. Ter. Man. 2012 Jan/Mar 10(47) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435
Revisões • A eficácia da fisioterapia manual na cefaléia tensional: uma revisão sistemática.................................................................................100 The eficacy of physicaltherapy in tension-type headache: systematic review. Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. • Efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia: uma revisão sistemática....................................................................................105 Effects of chiropractic in patients with low back pain: a review systematic. Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, Ana Carolina da Silva. • Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral: Revisão Sistemática......................................... 111 Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with cerebral palsy: a Systematic review. Roberta Delasta Lazzari, Nathalia de Almeida Carvalho Duarte, Leandro Henrique Grecco, Claudia Santos Oliveira, Renata Calhes Franco, Luanda André Collange Grecco. • Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional............117 Hutchinson-gilford progéria syndrome and the benefit of physicaltherapy intervention: a review of international literature. Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. • Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão..................................................... 123 Neuromuscular stimulation techniques for strength deficits evaluation: a brief review. Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. • Efeito do taping com fita rígida na atividade eletromiográfica do vasto médio e suas implicações clínicas: uma revisão sistemática..................................................................................................................................................................................................129 Effect of taping with rigid tape in the electromyography activity of vastus medialis and its clinical implications: a systematic review. Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna.
Editorial Caros autores, leitores e colaboradores, a revista Terapia Manual passou por uma série de problemas quanto à editoração no período de 2010 e 2011 o que com certeza lhes causou de alguma forma aborrecimentos. Assumimos a revista a partir de janeiro de 2012 e com certeza trabalharemos com todas as nossas forças para juntos, autores, re- visores, corpo editorial e leitores colocarmos em ordem e cada vez mais aumentar a sua credibilidade. A revista está passando por algumas modificações quanto ao seu processo de tramitação de artigos científicos (recepção, avalia- ção, correção, retorno, documentação e publicação) que visarão maior agilidade e transparência buscando aumentar a sua confiança. A revista Terapia Manual recebeu também o registro para a versão eletrônica (on line) ISSN 2236-5435 e atual- mente é filiada a ABEC – Associação Brasileira de Editores Científicos e mantêm as indexações junto ao LILACS, CI- NAHL, LATINDEX, Sport Discus tendo sido aceita em dezembro de 2011 pela base de dados internacional EBSCO Pu- blishing aumentando ainda mais a sua visibilidade internacional. Atualmente, ela se encontra no estrato B2 do WEB Qualis da área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) da CAPES/MEC. Desde janeiro de 2012 a revista Terapia Manual passou a ter o subtítulo “Posturologia” devido a maior ênfase na publicação de artigos nesta área e futura parceria com a Association internationale de la posturologie. A revista pas- sou a utilizar o sistema “SEER – Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas” para a tramitação dos artigos, desde a inserção até a aprovação final e publicação, onde todo o processo poderá ser acompanhado através do site http:// www.revistatm.com.br/, sendo publicada apenas on line, adotando a política Open Access, ou seja, ser de livre aces- so. O Corpo Editorial será renovado e o quadro de revisores (peer review) ampliado. A comunicação com o “Expedien- te” da revista deverá ser realizada através do email editorial@revistaterapiamanual.com.br Também será adotado o sistema internacional de identificação de artigos CrossRef DOI – Digital Object Identifier e visando a indexação junto ao Scielo, Med Line e ISI teremos em breve uma versão on line em inglês. Visando a co- bertura parcial das despesas com o processo de manutenção da revista, passará a ser cobrada dos autores e ou patro- cinadores da pesquisa, uma taxa de publicação para cada artigo publicado no valor de 200,00 doláres americanos. Temos certeza que com estas novas alterações e com a participação de todos, teremos uma revista científica cada vez mais forte, ética e neutra, com credibilidade e visibilidade nacional e internacional, figurando nas bases de dados mais importantes. A partir deste momento começamos uma nova fase na história da revista. Agradecemos a todos, autores, revisores, corpo editorial e leitores, que de uma forma ou de outra, com críticas, elo- gios e ou com sugestões contribuiram para que a revista Terapia Manual atingisse a posição em que se encontra hoje. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor Chefe Dear authors, readers and contributors, the Terapia Manual journal has undergone a problems related to pu- blishing in the period of 2010 and 2011 for sure what caused them trouble in some way. We took the journal from Ja- nuary of 2012 and certainly work with all our strength to together, authors, reviewers, editorial board and readers put in order and increasingly enhance their credibility. The journal is undergoing some changes as to its due process of scientific articles (reception, evaluation, repair, return, documentation and publishing) in order to achieve greater fle- xibility and transparency as to increase their confidence. The Terapia Manual journal also received the electronic record (online) ISSN-e 2236-5435 and is currently affi- liated with ABEC - Brazilian Association of Science Editors and maintain the indexes with the LILACS, CINAHL, LATIN- DEX, Sport Discus have been accepted in December 2011 by an international database EBSCO Publishing further in- creasing its international visibility. Currently, it’s in stratum B2 of WEB Qualis area 21 (Physical Education, Physiothe- rapy, Speech and Occupational Therapy) from CAPES / MEC. Since January 2012 the journal changed your subtitle for “posturology”, due to greater emphasis on publishing articles in this area and future partnership with the Association Internationale de la posturologie. The Terapia Manu- al journal began using the system “SEER - Electronic System for Journal Publishing” for the conduct of articles, from insertion to final approval and publication, where the whole process may be accompanied by site http://www.revis- tatm.com.br /, being published only on line, adopting the Open Access policy, that is, be freely accessible. The Edito- rial Board will be renewed and the framework of reviewers (peer review) expanded. The communication with our edi- torial should be made via this email: editorial@revistaterapiamanual.com.br It will also be adopting the international system of identification of the items CrossRef DOI - Digital Object Identifier and for indexing by the SciELO, and ISI Med Line we will soon have an online version in English. Te- rapia Manual journal uses a business model in which expenses are recovered in part by charging a publication fee to the authors or research sponsors for each published article the amount of U$200.00 american dollars. We are confident that with these new changes and with the participation of all, we have a journal increasingly strong, ethical, neutral and credible national and international visibility, appearing in major databases. From this mo- ment we begin a new phase in the history of the journal. We thank all authors, reviewers, editorial board and readers, who in one way or another, with criticism, compliments and suggestions or contributed to the Terapia Manual journal reached a position where it is today. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor-in-Chief
7 Ter Man. 2012; 10(47):7-11 Artigo Original Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. Marc Janin. Resumo Introdução: Em posturologia esportiva, avaliação clinica e estudos cinéticos são executados para avaliar e corrigir desequilíbrios que são resultados de assimetrias podais. Medidas cinéticas (distribuição da pressão plantar e posição do Centro de Pressão (CDP) bem como resultados de testes clínicos (Bassani e testes posturodinâmicos) são sistema- ticamente registrados. Objetivo: Foram revisados dados para determinar se há uma correlação entre as medidas cli- nicas e cinéticas. Nossa hipótese foi de que os resultados dos testes de Bassani, pico de pressão plantar e posição do centro de pressão (CDP) se correlacionam com o pé de chute; e que os resultados dos testes posturodinâmicos se cor- relacionam com o pé de salto. Método: O grupo experimental consistiu de dezesseis jovens ginastas. A lateralidade podal foi determinada por meio do teste de chute. Cada indivíduo foi avaliado através dos testes clínicos (Bassani e testes posturodinâmicos); o posicionamento do (CDP) ao longo do eixo x (esquerdo-direita) e distribuição plantar di- reito-esquerda foram registrados em uma plataforma de força computadorizada associada a um equipamento de ba- ropodometria para avaliar o desempenho posturocinético. Resultados: Os teste de Bassani e posturodinâmicos cor- relacionam com o pé de salto. Entretanto o posicionamento do CDP e pico de pressão plantar correlacionam com o pé de chute. Estes resultados confirmam nossa hipótese, com exceção dos resultados do teste de Bassani que indicam que a assimetria postural esta localizada no lado do pé de salto em aproximadamente 70% dos registros. Conclusão: Este estudo valida o uso de medidas clínicas específicas e documenta a relação entre as medidas cinéticas realizadas em posturologia esportiva. Palavras-chave: Teste de Bassani e testes posturodinâmicos clínicos, Centro de Pressão e distribuição de pressão plantar, capacidade cinética postural, posturologia esportiva. Abstract Introduction: In sports podiatry, clinical assessment and kinetic studies are performed to evaluate and correct imbal- ances resulting from foot asymmetries. Kinetic measurements (plantar pressure distribution and position of the Cen- ter of Pressure [COP]) as well as the results of clinical tests (Bassani and posturodynamic tests) are systematically re- corded. Objective: We reviewed data in order to determine if there is a correlation between the clinical and kinetic measurements. Our hypothesis was that the Bassani test results, peak plantar pressures and the position of the Cen- ter of Pressure [COP] would correlate with the kicking foot; and that posturodynamic test results would correlate with the jumping foot. Methods: The study group consists of sixteen young gymnasts. Foot laterality was determined by means of the kicking test. Each individual was evaluated through clinical tests (Bassani and posturodynamic tests); the positioning of COP along the x axis (left-right) and right-left plantar pressure distribution was recorded on a computer- ized force platform coupled with a baropodometry device to evaluate posturokinetic performance. Results: The Bas- sani and the posturodynamic tests correlate with the jumping foot. However COP positioning and peak plantar pres- sure correlate with the kicking foot. These results confirm our hypothesis, at the exception of the Bassani results which indicate that postural asymmetry is located on the side of the jumping foot in approximately 70% of the recordings. Conclusion : This study validates the use of specific clinical measurements and documents the relationship between the kinetic measurements performed in sports podiatry. Key worlds : Bassani and Posturodynamic clinical tests, Centre of Pressure and plantar foot pressure distribution, Ki- netic Postural Capacity, Sport podiatry Recebido em 24 de Outubro de 2011, aceito em 19 de Novembro de 2011. 1. Laboratory of Physiology, School of Medicine University of Toulouse, 31062 Toulouse, France. Andress correspondence: Podiatrist, 7 Rue de Treguel, 86000 Poitiers, France.
8 Ter Man. 2012; 10(47):7-11 Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. INTRODUCTION The podiatry assessment is an integral part of the routine physical examination performed on athletes. The analysis and evaluations of static and dynamic postur- al asymmetries are recommended for podiatrists to per- form for the correction of imbalances and to better de- sign foot orthotics(1,2) . The podiatry assessment of the athlete includes multiple clinical and kinetic tests. The clinical tests include static and dynamic mor- phology observations, articular range of movement analysis, muscle testing, and foot specific sports shoes analysis… During the exam, based on the clinician de- cision some additional tests are performed such as the test of Bassani and the posturodynamic test which are easy to perform in clinical practice or on the athletic field as they do not require any particular equipment. These tests provide a global, time effective analysis as well as clinically indicated spinal segmental articular analy- sis. The test of Bassani consists of positioning the ex- aminer’s thumbs on the athletes’ Posterior Superior Iliac Spine (PSIS) landmarks on each side and recording the difference of elevation of the thumbs during complete upper body flexion(3-6) . The posturodynamic test provides a global analysis of spinal movement during lateral flex- ion of the upper trunk(7-9) . This particular test has a great inter and intra examiners reliability(10) and demonstrates abnormal physiological asymmetries of the spine(16) . As a result, if abnormal muscular tension is present, the range of movement and the tests results clearly demon- strate an abnormal physiological response. Such abnor- mal muscular tension may lead to sports injury. The kinetic tests include videographic analysis, static and dynamic foot pressure analysis and move- ments of the Center of Pressure (COP). Foot pressure analysis is performed with a computerized podometry system providing plantar pressure mapping. It quanti- fies muscular activity and evaluates the relationship be- tween the distribution and modification of foot pres- sure and particular pathologies such as lumbalgia. It is noted that in long distance walkers’ population, an in- crease of heel pressure correlates with the incidence of low back pain during physical activity(11) . Foot mapping study (surface and pressure distribution) demonstrates an asymmetry in muscular tone and the use of myostat- ic regulatory feedbacks in response to positioning foam under the plantar surface of the foot(12-14) . Another ap- plication of computerized podometry is the evaluation of different treatment protocols through foot pressure variations(15) as well as performance improvements fol- lowing specific stimulations(16) . In addition to these podometry data, posturo-kinet- ic indicators are recorded(17,18) . The method selected to evaluate the posturo-kinetic capacity is the recording of the oscillations of the COP. The analysis of COP move- ments in the horizontal plan allows the observation of the body adaptative response to specific situations: body os- cillations and sway density are higher after performing a triathlon(12,19, 20) . In clinical practice, this kinetic measure- ments are important to better assess the particular state of the subject: kinetic measurements can be differentiat- ing factors for scoliosis and non-scoliosis populations(21) , can quantify improved performance in practicing mara- thon runners versus beginners(22) , and can demonstrate the particular use of the ankle strategy in judo players ac- cording to the oscillations of the COP(14,23) . These different tests provide a precise evaluation of the plantar support forces. These results facilitate the development of a specific treatment plan to position or- thotic stimulations for the rehabilitation and correction of plantar conditions potentially leading to pathologies. In practice, the identification of the kicking foot and the jumping foot is essential. Each sport displays its own particular plantar activities and constraints(20) . Actually, in physical and sports activities, the kicking foot is de- fined as the foot performing the execution of the move- ment, i.e. the foot that kicks the football, the foot which provides the impulse in steeple race or the foot that in- duces the movement of the athletes from the static po- sition which is also the first foot that gets off the floor. The jumping foot however is the foot that stays on the ground when kicking the ball, the foot that stays on the beam in gymnastics, or the foot that stay on the ice when maintaining balance(13, 18, 24) . The corrective elements available for the manufac- turing of orthotics provide different outcomes according to their specific location under the plantar surface of the foot resulting from the level of pressure applied(3, 13, 25) . The specific location of a plantar stimulation under the jumping foot creates less pressure variation than stim- ulation under the kicking foot. For an equal stimulation at the level of the medial arch, the stimulation under the kicking foot provides a better medio-lateral distribu- tion of foot pressures. The same stimulation under both feet triples the shifting distance of the COP towards the kicking foot(26) . Finally in certain muscular tone asymme- tries, the orthotics elements are located according to the clinical test results (posturodynamic, single foot stand, dropped arch, talus support, and foot asymmetries(27,28) . During orthotics manufacturing, the podiatrist takes foot laterality into consideration (the kicking vs. Jump- ing foot), specific corrections according to clinical and ki- netic data collected into account, the sports activity into account (foot placement in ice hockey is different from fencing), and the functional constraints on the feet into account (acrobatic gymnastics where each foot can al- ternatively become the kicking or the jumping foot vs. handball the jumping foot remains the same) into ac- count. In this study, we are investigating if there is a rela- tionship between particular asymmetries of the postur-
9 Ter Man. 2012; 10(47):7-11 Marc Janin. okinetic measurements and the two clinical tests with the medio lateral positioning and distribution of foot pressures according to the foot type (jumping or kick- ing foot). Our hypothesis is that the Bassani test results, peak foot plantar pressure and position of the COP re- late to the kicking foot and the results of the posturody- namic test relate to the jumping foot. METHODS Population 13 young gymnasts (average 8 years old + 9 month, 132 cm +8cm, 27.5 Kg + 5.5Kg.), with right foot later- ality participated in this study (with parental consent). Foot laterality was determined by means of the kicking test (the foot kicking the ball is the kicking foot, the foot which stays on the group is the jumping foot). Clinical Tests Clinical Test of Bassani : recording higher verti- cal elevation of one thumb in comparison to the other ; right thumb being located on the right Posterior Superi- or Iliac Spine (PSIS) and the left thumb on the left PSIS. The practitioner is located behind the patient and posi- tions each thumb on the patient anatomical landmarks (right and left PSIS). The patient is instructed to bring progressively his chin to his chest and flex the upper body forward. The thumbs of the practitioner follow the movement of the anatomical landmarks. At the end of the patient’s movement, a difference of height may ap- pear between the thumbs(2) . The validity of the test de- pends on the ability of the practitioner to accurately lo- cate the PSIS on the posterior portion of the iliac crest and not the gluteal folds. The reproducibility of this test is good but can be effected with large subjects(1,2) , which is not the case in the particular population selected in this study. Clinical posturodynamic test : Postural tone is quan- tified through spinal lateral flexion and hip translation maneuvers. The practitioner positions his hands succes- sively on the four anatomical regions to be evaluated: lumbar, dorsal, cervical, and the pelvic girdle. For the first three anatomical regions, the subject is instructed to lean in the sagital plan to the right and then to the left. The physiological responses in the lumbar and dor- sal region is characterized by a wide and slowly progres- sive contra lateral rotation, there is no secondary move- ments present in the cervical region. For the Pelvic girdle region, the lateral movement of the hip triggers a wide and slowly progressive contralateral rotation(3-6) . Publi- cations on the validity of this test indicate a 80% inter examiner reliability and a 53% intra examiner reliabil- ity (51% for the lower limbs, 82% for the lumbar re- gion, 61% for the dorsal region, and 98% for the cervi- cal region(8,30) . COP and plantar pressures recordings: the posi- tioning of COP along the x axis (left-right) and right-left plantar pressure distribution was recorded on a comput- erized force platform coupled with a baropodometry de- vice (Fusyo3, Médicapteurs, France). This computerized device provides simultaneously foot pressure mapping and the movements of the COP on the horizontal plan. Removable guides impose reliable positioning of the feet on the device with a 30° angle for symmetrical external rotation between the feet. For this study recordings are sampled at a frequency of 40Hz for 51s. Testing protocol: First, each subject receives instructions about the procedures to get accustomed to the testing protocol. Then a ball was presented to each subject and the sub- ject was instructed to kick the ball in order to define the kicking foot and the jumping foot. The clinical tests (Bassani and posturodynamic tests) were performed as described previously in this document. In order to avoid the influence of one test over the other; testing was performed alternatively: the Bassani test was per- formed first and then the posturodynamic test for one subject; the next subject performed the posturodynamic test first and then the Bassani test. The non physiologi- cal response to the test was scored 1 on the right or -1 on the left and the physiological response was scored 0. The subject was then instructed to step on the platform; then the positioning guides were removed by the exam- iner in order to perform the recordings. The complete protocol of clinical tests and recordings was performed 3 times. Between each protocol the subject was instructed to walk freely and quietly around the room. RESULTS Spearman Statistical correlations test (Ki-2) indi- cated that the results to the Bassani and the postur- odynamic tests coincide with the jumping foot. There is also a correlation between the position of the COP, peak plantar pressures and the kicking foot. Figure 1. Stabilo-baro-podometry recording of kinetic indicators : Centre of Pressure (CoP) and distribution of plantar pressures. In this recording the CoP and peak plantar pressure are located on the same side (right).
10 Ter Man. 2012; 10(47):7-11 Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. DISCUSSION The results confirm the hypothesis with one excep- tion pertaining to the results on the test of Bassani. The clinical test results indicate that postural asymmetry is located on the side of the jumping foot in approximate- ly 70% of the trials. This test measures muscular tone at the PSIS level, its distribution is located on the jump- ing foot side which may indicate that muscular tone is primarily used for stabilization of movements. We were expecting to find a more important muscular tone at the hip level in order for the body to perform its motor ath- letic activity such as kicking the ball. The correlation between posturodynamic data and the jumping foot indicate higher muscular tone on that particular side. This observation is confirmed with pub- lished references documenting muscular patterns relat- ed to articular mobilizations during physical activity(31) . The contraction of stabilizing muscles (pre-motor adjust- ment) takes place prior to muscle contractions for motor activity programs(10, 31) ; as a result the muscular tone is more elevated on the jumping foot for increasing stabili- zation of articulations involved in the mechanical applica- tion of the movement and to better manage movement induced imbalances. This « pre »muscle tension activity leads to the presence of a minor constraint which can be observed through a larger non-physiological response on the posturodynamic clinical test response on the side of the jumping foot. Limited movement on the posturody- namic test indicates an increased muscular tone in op- position to the movement. These results on the jump- ing foot facilitate kinetic activities on the kicking foot as documented through specific kinetic indicators (COP and plantar pressure) in agreement with our hypothesis. In clinical practice, with injuries and pathologies, an important lateralization of the COP may appear on the opposite side of the injury or pathology (figure 3), which indicates an abnormal biomechanical response and foot pressure distribution is then located on the opposite side of the COP. At times, the two clinical tests provide op- posite results indicating a muscular constraint leading to additional mechanical constraints at the articular levels. The control and coordination of the motor activity pro- gram is affected and is potentially the cause of sports related pathologies. The relationship between the clini- cal test and kinetic test results is important for assess- ing rehabilitation progress and the therapeutic value of orthotics and other procedures. The distribution of the peak plantar pressures and the position of the COP are located on the side of the kicking foot which is well referenced in publications on the initiation of movement such as walking, in which the COP is moving towards the side which initiates the movement. This study validates the use of clinical measures and the relationships between the tests performed in podiatry exams and muscular pathologies in which the clinical and kinetic tests results do not match properly. The correlation between clinical results and kinetic indi- cators helps refine the treatment plan and the compo- nents involved in the design of foot orthotics according to specific physiological parameters for the prevention and care of the athletes within the sports medical team Figure 2. distribution of clinical and kinetic test according to foot laterality. The kicking foot is the right foot and the jumping foot is the left foot. Figure 3. Stabilo-baro-podometry recording of kinetic indicators : Centre of Pressure (CoP) and distribution of plantar pressures. In this recording the CoP and peak plantar pressure are located on the left (6.4 mm) and the right/left plantar pressure distribution ratio 56% is located on the opposite side, under the kicking foot. BIBLIOGRAPHIE Bassani B. Les sciatiques et la vertébrothérapie. In : Actes des V1. émes journées d’acupuncture et de vertébroth- érapie, Clermont Ferrand, 1966, 57-61.
11 Ter Man. 2012; 10(47):7-11 Marc Janin. Gagey P-M, Weber B. Posturologie, Régulation et dérèglements de la station debout Masson, Paris, 2004, 199 p.2. Journot C, Villeneuve, P. Un nouvel examen posturologique : le posturodynamique. In : Villeneuve P (Ed). Pied,3. Equilibre et Posture. Frison Roche, Paris, 1997, 139-146. Schabat S, Gefen T, Nyska M, Folman Y, Gestein R. The effect of insoles on the incidence and severity of low back4. pain among workers whose job involves long-distance walking. European Spine Journal, 2004, 14: 546-550. Villeneuve P, Desenne P, Nouhet B, Schuwer F, Villeneuve-Parpay S. le syndrome de déficience posturale est-il ob-5. jectivable cliniquement ? In : Villeneuve P (Ed). Pied, Equilibre et Rachis. Frison-Roche, Paris, 1998, 209-221. Villeneuve P et Parpay S. Examen clinique postural, Revue de Podologie, 1991, 59, 37-43.6. Dubuis C, Miliens B. 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12 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Artigo Original Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar com medidas de capacidade e desempenho dos membros superiores em indivíduos com hemiparesia crônica. Relationships between shoulder isometric strength during upper limb elevation in the scapular plane and grip strength with upper limb capacity and performance measures in chronic stroke survivors. Isabela de Resende Braga(1) , Lidiane Mara Miranda Ramos(1) , Maria Clarice Lopes da Silva(1) , Lucas Rodri- gues Nascimento(2) , Janaíne Cunha Polese(2) , Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(3) . Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Resumo Introdução: A fraqueza muscular pós-AVE é a principal deficiência responsável pela redução do uso do membro superior (MS) paréti- co, interferindo na sua funcionalidade. Objetivo: Investigar as relações entre medidas de força isométrica de elevação umeral no plano escapular e de preensão palmar (FPP) e o déficit residual (DR) com medidas de capacidade e desempenho do MS de indivíduos com he- miparesia crônica, identificando a magnitude e direção dessas associações. Método: Participaram desse estudo 16 indivíduos com he- miparesia crônica com média de idade de 56,1 anos. As medidas de estrutura e função do corpo incluíram a força isométrica de eleva- ção no plano escapular, FPP, DR de elevação e DR de FPP. O domínio atividade foi avaliado através do Wolf Motor Function Test (WMFT) e pelos questionários Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e Motor Activity Log (MAL). Resultados: Foram observadas correlações moderadas entre as medidas de força isométrica com a WMFT quantitativa (r=-0,618; p=0,011) e fortes com a WMFT qua- litativa (r=0,707; p=0,002), bem como correlações fortes entre o DR de elevação com a WMFT quantitativa (r=0,655; p=0,006) e qua- litativa (r=-0,784;p=0,000). Adicionalmente, foram encontradas correlações fortes entre as medidas de FPP com a pontuação da WMFT quantitativa e qualitativa (r=-0,795;p=0,000; r=0,840;p=0,000), além de correlação forte entre o DR de FPP com a WMFT quantitati- va e qualitativa (r=0,851;p=0,000; r=-0,887; p=0,000). O DR de força de elevação isométrica do MS parético com a MAL qualitativa e quantitativa apresentou correlação moderada (r=-0,504;p=0,046; r=-0,550; p=0,027), bem como o DR de FPP (r=-0,570; p=0,021; r=-0,599;p=0,014). Conclusões: Os resultados deste estudo indicaram que medidas de força isométrica de elevação do MS no plano escapular, FPP e o DR de força em indivíduos com hemiparesia crônica se relacionaram com a capacidade e desempenho funcional dos membros superiores. Tais achados sugerem que menor capacidade de gerar e sustentar a força muscular pode limitar a realização de tarefas cotidianas e que o treinamento de força muscular deva enfocar não apenas em contrações isotônicas, mas também em contra- ções isométricas, visando melhora do desempenho funcional. Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Força Muscular, Extremidade Superior. Abstract Introduction: After stroke, muscular weakness is the main impairment responsible for the decreased use of the paretic upper limb (UL), which interferes with the individuals’ functionality. Purpose: To investigate the relationships between measures of isometric strength of UL elevation, grip strength, and residual deficits (RD) with those related to activity and performance of the UL with chronic stroke survi- vors. Method: Sixteen stroke individuals with a mean age of 56.1 years participated. Measures of structure and body function domain in- cluded the isometric strength of UL elevation in the scapular plane, grip strength (GS), and RD related to UL elevation and grip strength. The activity domain was evaluated using the Wolf Motor Function Test (WMFT), the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), and the Motor Activity Log (MAL). Results: Moderate relationships between measurements of isometric strength and the quantitative WMFT (r=-0,618; p=0,011) and strong correlations with the qualitative WMFT scores (r=0.707,p=0,002) were found, as well as strong correlations between the RD of the isometric strength with the quantitative (r=0,655; p=0,006) and qualitative (r=-0,784;p=0,000) WMFT scores. Additionally, strong correlations between measurements of GS with the quantitative and qualitative (r=-0,795;p=0,000; r=0,840;p=0,000) WMFT scores were observed, besides strong correlations between the respective RD with the quantitative and qualita- tive (r=0,851;p=0,000; r=-0,887; p=0,000) WMFT scores. The RD of the isometric UL elevation strength showed moderate correlations with the quantitative and qualitative MAL scores (r=-0.504,p=0,046; r=-0.550,p=0,027), as well as the RD of the GS (r=-0.570,p=0,021; r=-0.599,p=0,014). Conclusions: These findings indicated that measures of isometric UL strength, GS, and RD with chronic stroke were related to the performance of the UL during functional activities. These results suggested that a poor capacity to generate and sustain strength could prevent the performance of everyday tasks and that rehabilitation programs designed to improve strength of the paretic UL should include isometric strengthening, in addition to the usually isotonic contractions prescribed to improve daily performance. Keywords: Stroke, Muscular Strength, Upper Lim. Recebido em 28 de Novembro de 2011, aceito em 30 de Dezembro de 2011. 1. Fisioterapeutas graduadas pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2. Mestre em Ciências da Reabilitação e Doutorando (a) do programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 3. Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Profª Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD. Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha 31270-901. Belo Horizonte, MG-Brasil E-mail: lfts@ufmg.br ou janainepolese@yahoo.com.br
13 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, o Acidente Vascular Encefálico (AVE) destacou-se como primeira causa de incapacida- de entre adultos(1) , capaz de determinar alterações gra- ves que não se restringem apenas ao domínio de estru- tura corporal, podendo interferir diretamente na funcio- nalidade do indivíduo(2) . Dentre as deficiências em es- trutura e função, as mais prevalentes e incapacitantes são as motoras, e a fraqueza muscular é a principal de- ficiência responsável pela redução do uso funcional do membro superior (MS) parético em indivíduos com se- qüelas decorrentes do AVE(3) . Aproximadamente 70% dos indivíduos que apresentam paresia no MS mantêm algum tipo de limitação motora ou funcional no decor- rer dos anos(4) . Harris e Eng (2007)(5) observaram que a funcionalidade dos membros superiores (MMSS) está mais fortemente relacionada com a força do MS paréti- co e, nesse sentido, investigações com avaliações pre- cisas de medidas de força de MMSS devem ser institu- ídas, tanto em pesquisas quanto na prática clínica, vi- sando estabelecer propostas de reabilitação eficazes e individualizadas. Estudos prévios reportaram correlações positivas entre força e função do MS parético após AVE. Harris e Eng (2007)(5) ao investigarem a influência de deficiên- cias específicas na função de indivíduos com hemipare- sia, tais como força, tônus, sensibilidade e dor, obser- varam que a força do MS parético apresentou-se como melhor preditor de desempenho do mesmo, responden- do por 80% da variância das medidas de atividade. Si- milarmente, Faria-Fortini et al (2011)(6) recentemente observaram que medidas de força foram fortemente re- lacionadas com medidas de capacidade de uso funcional do MS parético. Embora esses estudos tenham descrito relações existentes entre medidas de força do MS parético e de atividade, os métodos e procedimentos de avaliação uti- lizados pouco refletem ações do cotidiano. O movimen- to de elevação do MS, por exemplo, pode ocorrer em di- versos planos, no entanto, o plano escapular é descrito como o mais funcional para esse movimento(7) e, portan- to, capaz de refletir com maior veracidade o desempenho durante a realização da maioria das atividades de vida di- ária (AVD) tais como, escovar os dentes e pentear os ca- belos. Embora a maioria dessas atividades dependa de sustentação em contração isométrica para permitir ma- nutenção da elevação umeral, são desconhecidos estudos que mensuraram a força isométrica de elevação do MS parético no plano escapular em indivíduos pós-AVE. Associada a mensurações isocinéticas, a avaliação de força de preensão palmar (FPP) é igualmente rele- vante, pois provê um índice objetivo da integridade fun- cional do MS(8,9) e pode ser utilizada como um dos pa- râmetros da capacidade geral dos indivíduos em gerar força. Essa é também utilizada para a avaliação das ca- racterísticas físicas, o grau de incapacidade presente e a evolução do paciente durante a reabilitação(8,10,11) . Ambas medidas de força descritas podem ainda ser uti- lizadas para estimar o déficit residual (DR) de força, de- finido como fraqueza do membro parético em relação à extremidade contralateral(12) . Dessa forma é possível obter uma medida em que cada indivíduo apresenta-se como referência de si próprio, facilitando a compreensão das relações entre deficiências e medidas de capacidade e desempenho do MS parético. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi investigar a relação entre as medidas de força isométrica de ele- vação umeral no plano escapular, força de preensão pal- mar e o DR com medidas de capacidade e desempenho do MS de indivíduos com hemiparesia crônica, identifi- cando a magnitude e direção dessas associações. MÉTODO Foi conduzido um estudo observacional explorató- rio no Laboratório de Atividades de Vida Diária da Uni- versidade Federal de Minas Gerais, com participantes re- crutados na região metropolitana de Belo Horizonte – MG, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) idade igual ou superior a 20 anos, (2) diagnóstico clínico de AVE unilateral associado à hemiparesia crôni- ca (superior a seis meses após ocorrência da lesão en- cefálica), (3) ausência de dor que impossibilitasse a re- alização dos testes, (4) amplitude de movimento sufi- ciente para a realização dos testes, (5) nível cogniti- vo adequado, avaliado por meio do Mini-Exame do Es- tado Mental (MEEM)(13) , (6) tônus muscular dos flexores de cotovelo igual ou inferior a 3, segundo a escala de Ashworth modificada e (7) ausência de outras deficiên- cias neurológicas ou ortopédicas incapacitantes não re- lacionadas ao AVE. Foram excluídos indivíduos incapa- zes de realizar algum dos testes propostos, que apre- sentaram afasia ou tenham recebido aplicação de toxina botulínica num período inferior a três meses. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 0539.0.203.000-09). Os participantes inicialmente, responderam a um questionário para coleta de dados clínicos, demográfi- cos, características antropométricas e verificação dos critérios de inclusão. A escala de Fugl-Meyer para MMSS foi utilizada para caracterização do estágio de recupera- ção motora dos participantes(14) . Estrutura e função do corpo: força muscular A avaliação em relação ao domínio de estrutura e função do corpo foi realizada por meio da medida da força isométrica de elevação do MS no plano escapu- lar e de FPP. O torque isométrico de elevação do MS no plano escapular foi avaliado utilizando o dinamôme-
14 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar . tro hand-held (Nicholas Manual Muscle Tester, Model BK- 7454, Fred Sammons Inc., Burr Ridge, IL). Este possui adequadas confiabilidades interavaliadores (ICC=0,88- 0,93) e teste-reteste (ICC=0,80-0,98), sendo a sua va- lidade considerada excelente(15) . Para esta mensuração, o indivíduo permaneceu assentado com os pés apoia- dos, MS de teste em 90° de elevação no plano escapular (Figura 1), cotovelo estendido por meio de uma órtese e com a palma da mão voltada para o chão. O avaliador se posicionou em frente ao indivíduo, com o dinamômetro apoiado distalmente na face dorsal do antebraço (Figu- ra 1). O indivíduo foi solicitado a exercer uma força as- cendente máxima contra a oposição aplicada pelo exa- minador. Para análise, foi utilizada a média aritmética de três medidas(16) para ambos os MMSS, respeitando- se um período mínimo de 20 segundos de repouso entre as medidas do mesmo membro. A FPP foi avaliada utilizando o dinamômetro manu- al Jamar® (Enterprises Inc., Irvington, NY), que apresen- ta confiabilidade excelente (ICC=0,86-0,91) para avalia- ção de indivíduos com hemiparesia crônica(11) . Para esta medida, o indivíduo permaneceu assentado em uma ca- deira sem apoio de braço, com o ombro em adução, rota- ção neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e punho em ligeira extensão (entre 0 a 30º)(11,17) . Foram registradas três medidas de cada membro, sendo o valor final a média aritmética destas, respeitando-se um período mínimo de 20 segundos de repouso entre as medidas do mesmo membro(11,17) . A ordem de avalia- ção para todas as medidas de força entre os MMSS ocor- reu de forma aleatorizada. Para o cálculo do DR de força, para ambas medidas de força muscular foi considerada a fórmula DR = 100 – (parético / não parético x 100)(12) . Atividade: capacidade e desempenho dos mem- bros superiores Medida de capacidade A medida de capacidade do MS parético foi realiza- da utilizando a Wolf Motor Function Test (WMFT), cujas atividades foram cronometradas e filmadas, sendo que esta medida é comumente elegível para avaliar a capa- cidade do MS, uma vez que os testes mimetizam uma ampla série de tarefas funcionais organizadas das mais simples para as mais complexas, progredindo das arti- culações proximais para as distais(18,19) . É composta por 17 tarefas sequenciadas de acordo com as articulações envolvidas, sendo avaliada em duas subescalas: uma quantitativa que explora o tempo gasto para a realiza- ção das mesmas, sendo 120 segundos o tempo máximo permitido para cada uma (a pontuação total do teste é dada pelo tempo total em minutos gasto para comple- tar todas as tarefas); e outra subescala qualitativa, na qual a pontuação leva em consideração a presença e ex- tensão de movimentos compensatórios, fluidez e preci- são na qual os movimentos são realizados e varia de 0 a 5 pontos(18) (a pontuação total para a qualidade do mo- vimento é dada pela média das pontuações de cada ta- refa). O WMFT apresenta confiabilidade interexamina- dores excelente (ICC=0,97 a 0,99) e boa consistência interna para avaliação de indivíduos com hemiparesia (18-20) . No presente estudo, as filmagens de todas as ava- liações da WMFT foram analisadas e realizou-se a qua- lificação dos escores por um mesmo avaliador que não estava presente durante a realização do teste. Medidas de desempenho O desempenho dos MMSS foi avaliado por meio das escalas Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e Motor Activity Log (MAL), ambas com adapta- ção transcultural para uso na população brasileira(20,21) . O DASH é um instrumento que avalia a função e sinto- mas álgicos de ambos MMSS sob a perspectiva do pró- prio indivíduo e consta de 30 questões. Os itens infor- mam sobre o grau de dificuldade no desempenho de ati- vidades; a intensidade dos sintomas de dor, fraqueza, rigidez e parestesia; o comprometimento em atividades sociais; a dificuldade para dormir e o comprometimento psicológico, tendo como referência a semana anterior à aplicação do instrumento. O escore total varia de 0 (sem disfunção) a 100 (disfunção grave) e é calculado através da soma das 30 primeiras questões. O instrumento pos- sui alta confiabilidade intraexaminador e interexamina- dor (ICC=0,90 e 0,99, respectivamente) e mostrou-se válido para a utilização em estudos de desfecho clínico como medida de desempenho e participação(20) . A MAL é um instrumento clínico desenvolvido para avaliar a habilidade motora do MS parético no cotidia- no e fornecer informações sobre a função e utilização espontânea desse membro nas AVD. O instrumento é composto por 30 itens separados em duas subescalas ordinais para a graduação das atividades: uma relacio- nada à quantidade de uso e outra à qualidade do uso Figura 1. Posicionamento para mensuração da força isométrica de elevação do ombro no plano escapular.
15 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. do MS parético, ambas pontuadas de 0 a 5 em cada item. O instrumento apresenta adequadas consistên- cia interna, confiabilidade teste-reteste, validade e responsividade(21,22) . Análise Estatística Estatísticas descritivas e testes de normalidade (Sha- piro-Wilk) foram realizados para todas as variáveis. Foram calculados coeficientes de correlação de Pearson e Spe- arman relacionados ao tipo de variável investigada, para avaliar a magnitude, direção e significância das associa- ções entre variáveis relativas à estrutura e função corpo- ral com as de capacidade e desempenho. A força ou mag- nitude das associações entre as variáveis foi classificada como fraca (<0,3), moderada (0,3 a 0,7) e forte (>0,7) (23) . Foi considerado um nível de significância de α<0,05 para todas as análises, utilizando o pacote estatístico SPSS versão 17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). RESULTADOS Foram recrutados para este estudo 20 indivíduos com hemiparesia crônica, sendo que quatro foram ex- cluídos por não conseguirem completar a maioria dos testes, ou não terem alcançado a pontuação mínima no MEEM. Dos 16 indivíduos, 10 eram do sexo masculino, sendo a média de idade dos participantes de 56 anos (±9,3). O tempo médio de evolução após o acometi- mento foi de 9,4 anos (±4,1) e 56% tiveram AVE do tipo hemorrágico. Todos os indivíduos eram destros, sendo que nove possuíam hemiparesia no MS direito. Em rela- ção ao grau de comprometimento motor, mensurado por meio da Escala de Fugl-Meyer, 31% apresentaram com- prometimento leve, 44% moderado e 25% grave. Os dados referentes à caracterização da amostra estão su- marizados na tabela 1. Para as medidas de força isométrica de eleva- ção no plano escapular do MS parético e não parético, foram encontrados os valores médios de 9,8 kgf (±5,4) e 15,2 kgf (±4,5) respectivamente, sendo encontrado o valor médio do DR de força isométrica de elevação de 31,8 (±36,7). Já os valores de FPP do MS paréti- co e não parético tiveram média de 14,8 kgf (±10,8) e 31,3 (±7,6), respectivamente, com valor médio de DR de 55,3 (±30,7). As pontuações médias da WMFT quantitativa e quali- tativa foram, respectivamente, de 25,2 segundos (±31,4) e 48,5 pontos (±19,4). Já para a MAL quantitativa e qua- litativa, a média dos valores observados foi, respectiva- mente, 1,4 pontos (±1,5) e 1,5 pontos (±1,5). A média de escore encontrado do DASH foi de 28,1 (±15,2). A análise de correlação revelou associações sig- nificativas entre medidas de força muscular e medidas de capacidade e desempenho. Foi encontrada correla- ção moderada e negativa entre medidas de torque iso- métrico de elevação do MS parético no plano escapu- lar com a pontuação da WMFT quantitativa (r=-0,618; p =0,011); e forte-positiva com a WMFT qualitativa (r=0,707; p=0,002), bem como correlações fortes entre o DR de elevação com a WMFT quantitativa (r=0,655; p=0,006) e qualitativa (r=-0,784; p=0,000). Do mesmo modo, foram encontradas correlações fortes entre as medidas de FPP do MS parético com a pontuação da WMFT quantitativa (r=-0,795; p=0,000) e qualitativa (r=0,840; p=0,000), além de correla- ções fortes entre o DR de FPP com a WMFT quantitativa (r=0,851; p=0,000) e qualitativa (r=-0,887; p=0,000). Tabela 1. Caracterização da Amostra. Variável n=16 Idade (anos), média (DP) 56 (9,3) Sexo, n homens (%) 10 (62,5) Massa corporal (Kg), média (DP) 71,5 (7,2) Altura (m), média (DP) 1,65 (0,97) Membro dominante, n direito (%) 16 (100) Membro parético, n direito (%) 9 (56,3) Tempo de AVE (anos), média (DP) 9,4 (4,1) Tipo de AVE, n hemorrágico (%) 9 (56,3) MEEM (0-30), média (DP) 25,8 (3,1) Tônus, Ashworth (0-4) n, (%) 0 6 (37,5) 1 8 (50) 2 1 (6,3) 3 1 (6,3) Fugl-Meyer (0-64), média (DP) 40,1 (18,7) DP= Desviao padrão; MEEM= Mini Exame do Estado Mental. Tabela 2. Coeficientes de Correlação entre as medidas de força isométrica de elevação e respectivos déficits residuais com as medidas de capacidade e desempenho. Variável Força isométrica de elevação do MS parético DR de força isométrica de elevação do MS parético WMFT quantitativa -0,618* 0,655** WMFT qualitativa 0,707** -0,784** MAL quantitativa 0,488 ns -0,550* MAL qualitativa 0,459ns -0,504* * p<0,05; **p<0,01; ns=não significativo; WMFT: Wolf motor function test; MAL= Motor activity log; DR=Déficit residual
16 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar . O DR do torque isométrico de elevação do MS pa- rético com a MAL qualitativa e quantitativa apresentou correlação moderada (r=-0,504; p=0,046; r=-0,550; p=0,027), bem como o DR de FPP com a MAL qualitativa e quantitativa (r=-0,570; p=0,021; r=-0,599; p=0,014) (Tabela 2). Não foram encontradas correlações significa- tivas entre as demais variáveis. Os resultados estão su- marizados nas tabelas 2 e 3. DISCUSSÃO Este estudo avaliou medidas de força e função do MS em indivíduos com hemiparesia crônica, investigan- do a correlação entre as medidas de força isométrica de elevação no plano escapular, FPP e o DR com medidas de capacidade e desempenho. Foi observada correlação significativa entre o torque isométrico de elevação e a FPP com as medidas obtidas na WMFT tanto quantitativa quanto qualitativa. Entretanto, ambas medidas isoladas de força não apresentaram correlação significativa com as subescalas da MAL. O DR de ambas medidas de força se correlacionaram significativamente com as medidas de capacidade e desempenho dos MMSS. Observou-se, portanto, que as medidas isoladas de força se correlacionaram com a capacidade do individuo em realizar tarefas em ambiente clínico, mas não obti- veram associação com o desempenho descrito pela MAL. Uma possível explicação estaria relacionada às caracte- rísticas do teste, uma vez que durante a avaliação pela WMFT, o participante obrigatoriamente deve utilizar o MS parético para executar a tarefa, entretanto pode pre- ferencialmente utilizar o membro contralateral para exe- cutar a maioria das atividades no seu cotidiano, minimi- zando a possibilidade de identificação de correlação sig- nificativa com medidas de desempenho como a MAL. Ademais, as tarefas incluídas na WMFT envolvem um maior número de atividades motoras grossas, sendo que a MAL engloba muitas atividades manuais com o MS parético que exigem outros fatores não unicamente re- lacionados à força muscular, tais como destreza e preci- são, sugerindo que tais fatores possam similarmente in- fluenciar o desempenho do MS parético. Tal explicação corrobora os princípios postulados por Bohannon (2007) (26) , ao descrever que a quantidade de força muscular re- levante irá variar dependendo da demanda das ativida- des funcionais para os quais essa força muscular é ne- cessária. Uma vez que os indivíduos apresentem um mí- nimo de força necessário para a realização de determi- nada atividade, outros aspectos negativos – perda de destreza e coordenação – possam ser responsáveis por um pior desempenho funcional. Clinicamente, os acha- dos do presente estudo sugerem que em indivíduos fra- cos e muito fracos deve-se, inicialmente, priorizar o for- talecimento dos músculos do MS parético e posterior- mente evoluir com treino funcional visando melhora da coordenação e destreza. Tais hipóteses devem ser averi- guadas em ensaios clínicos aleatorizados futuros. O DR de ambas as medidas de força muscular, por sua vez, apresentou correlação significativa tanto com as medidas de capacidade quanto às medidas de de- sempenho. O DR é uma medida de avaliação comple- mentar a mensurações isoladas de força muscular pos- suindo alta relevância clínica, pois cada indivíduo apre- senta-se como referência de si mesmo, não dependen- do de desempenhos prévios à lesão ou de outros in- divíduos para comparação, minimizando a variabilidade entre os mesmos(12) . Dessa forma, as perdas em rela- ção à força muscular pós AVE podem se tornar mais evi- dentes quando normalizadas pelo membro não-parético permitindo, dessa forma, a identificação de correlações entre força e atividade, mesmo em medidas de desem- penho como a MAL. Os resultados indicaram que quan- to maior o DR, menor a contribuição e desempenho do MS parético em funções diárias. Embora alguns indiví- duos possuam força muscular mínima necessária para a realização de determinadas tarefas com o MS parético, eles podem comumente usar estratégias compensató- rias como o uso predominante do MS contralateral para a realização dessas tarefas. É reportado que a fraqueza da musculatura dos MMSS pós AVE pode interferir negativamente na es- tabilização dos segmentos proximais, afetando o con- trole, a coordenação e a manutenção do MS, limitan- do dessa forma a capacidade de alcance e uso da mão parética(5,6) , bem como aumentando o tempo despen- dido para a conclusão das tarefas e interferindo dire- tamente na capacidade e uso do MS parético em AVD. Desta forma, a força muscular parece estar diretamen- te associada à capacidade e habilidade do indivíduo em realizar atividades com os MMSS(11) , sendo que, a redu- ção na capacidade de manter força isométrica de eleva- ção no plano escapular foi identificada no presente es- tudo como um possível fator capaz de limitar o uso fun- cional do MS parético. Até o momento, estudos que mensuraram a força isométrica de elevação do MS parético no plano escapu- lar são desconhecidos. Medidas em planos não funcio- nais podem não refletir a realidade do uso funcional dos Tabela 3. Coeficientes de Correlação entre as medidas de força de preensão palmar e respectivos déficits residuais com as me- didas de capacidade e desempenho. Variável FPP do MS parético DR de FFP WMFT quantitativa r =-0,795** r =0,851** WMFT qualitativa r =0,840** r =-0,887** MAL quantitativa r =0,495 ns r =-0,599* MAL qualitativa r =0,455 ns r =-0,570* *p<0,05; **p<0,01; ns= não significativo.; WMFT=Wolf motor function test; MAL= Motor activity log; FPP=Força de preensão palmar; DR= Déficit residual
17 Ter Man. 2012; 10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. MMSS em algumas AVD. Assim, utilizar uma medida apli- cável clinicamente, que melhor reflete situação de vida real, pode representar ganhos significativos para facili- tar a compreensão da natureza das deficiências e limita- ções apresentadas por indivíduos com hemiparesia crô- nica. Entretanto, este estudo apresenta limitações ine- rentes ao desenho de estudo que não permite a conclu- são por meio de inferências diretas, mas indica a neces- sidade de avaliar o quanto uma melhora de força mus- cular isométrica e redução do DR de força podem refletir no domínio atividade. Ademais, a amostra foi compos- ta eminentemente por indivíduos com comprometimen- to do MS parético entre leve e moderado em fase crôni- ca da doença, e generalizações em relação a indivíduos com AVE com características diferentes devem ser rea- lizadas com cautela. CONCLUSÕES Os resultados deste estudo indicaram que medidas de força isométrica de elevação do MS no plano escapu- lar, FPP e o DR de força em indivíduos com hemipare- sia crônica se relacionaram com a capacidade e desem- penho funcional dos MMSS. Tais achados sugerem que menor capacidade de gerar e sustentar a força muscu- lar pode limitar a realização de tarefas cotidianas e que o treinamento de força muscular deva enfocar não ape- nas contrações isotônicas, mas também contrações iso- métricas, visando melhora de desempenho funcional. É necessária, entretanto, a realização de ensaios clínicos aleatorizados para verificar essa relação de direcionali- dade e a eficácia desse método de tratamento na me- lhora de força e função de MMSS em indivíduos com he- miparesia crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Falcão IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lesa FJD, Leite VMM. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para1. adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Rev Bras Saude Mater Infant. 2004;4(1):95- 101. Kuan TS, Tsou JY, Su FC. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of using a cane. Arch Phys Med Rehabil.2. 1999;80(7):77-84. Ouellette M3. M, LeBrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J, Frontera WR, et al. High-intensity resistance train- ing improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004;35(6):1404-1409. Moraes GFS, Nascimento LR, Gloria AE, Teixeira-Salmela LF, Paiva CMR, Lopes TAT4. et al. A influência do fortaleci- mento muscular no desempenho motor do membro superior parético de indivíduos acometidos por Acidente Vas- cular Encefálico. Acta Fisiatr. 2008;15(4):245–248. Harris JE, Eng JJ. Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke. Phys Ther.5. 2007;87(1):88-97. Faria-Fortini6. I, Michaelsen SM, Cassiano JG, Teixeira-Salmela LF. Upper extremity function in stroke subjects: re- lationships between the international classification of functioning, disability and health domains. J Hand Ther. 2011; 24(3):257-64. Rowe CR. The Shoulder. Churchill Livingstone, 1988:1st edition.7. Mercier C, Bourbonnais D. Relative should flexor and handgrip strength is related to upper limb function after8. stroke. Clin Rehabil. 2004;18:215-221. Moreira D, Alvarez A, Godoy JR, Cambraia AN. Abordagem sobre preensão palmar utilizando o dinamômetro9. JAMAR®: Uma revisão de literatura. Rev Bras Ciênc Mov. 2003;11 (2):95-99. Rantanen10. T, Volpato S, Ferrucci L, Heikkinen E, Fried LP, Guralnik JM. Handgrip strength and cause-specific and total mortality in older disabled women: exploring the mechanism. J Am Geriatr Soc. 2003;51:636-641. Boissy11. P, Bourbonnais D, Carlotti MM, Gravel D, Arsenault BA. Maximal grip force in chronic stroke subjects and its relationship to global upper extremity function. Clin Rehabil. 1999;13(4):354-362. Alon G. Defining and measuring residual déficits of the upper extremity following stroke: A new perspective. Top12. Stroke Rehabil. 2009;16(3) 167-176. Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: im-13. pacto da escolaridade.Arq Neuropsiquiatr. 1994;52(1):1-7. Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA,14. et al. Estudo da confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter. 2006; 10(2), 177-183. Harris JE, Eng JJ. Individuals with the dominant hand affected following stroke demonstrate less impairment than15. those with the nondominant hand affected. Neurorehabil Neural Repair. 2006; 20(3):380-389.
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19 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Artigo Original Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Physical therapy in neurogenic bowel rehabilitation of the gut as a result of spinal cord injury. Bruna Isadora Thomé(1) , Isabela da Silva Borgui(2) , Joely Berardi(3) , Auristela Duarte Lima Moser(4) , Gisela Maria Assis(5) . Resumo Introdução: O intestino neurogênico, definido como perda da sensação de necessidade de evacuação ou inabilida- de para distinguir presença de sólidos, líquidos ou gases no reto, apresenta-se também como conseqüência de uma Lesão Raquimedular (LRM). Além das complicações fisiológicas potenciais, o intestino neurogênico está diretamen- te associado à redução dos índices de qualidade de vida de pessoas com lesão medular, tendo em vista que tem im- plicação no bem estar físico, social e emocional do indivíduo. Objetivo: Elaborar um programa de reeducação intes- tinal para pacientes com lesão medular baseado em manobras fisioterapêuticas e treinar os sujeitos para auto-reedu- cação no período pós-atendimento. Método: Foram selecionados nove indivíduos voluntários com lesão medular em nível inferior a T1 e idade entre 18 e 50 anos. A seguir foi elaborado um protocolo de reeducação fisioterapêutica com base na literatura e aplicado em 12 sessões. Os instrumentos de avaliação foram o SF36 e um diário de acompanha- mento intestinal. Resultados: Ocorreram alterações no comportamento intestinal com aumento da freqüência evacu- ativa (55,55%), característica das fezes formadas (66,66%) e queda de utilização de manobras de auxilio a evacua- ção (66,66%). Conclusão: O protocolo elaborado mostrou-se eficaz na reeducação do intestino neurogênico, aumen- tando o número de evacuações, melhorando a característica das fezes, diminuindo o tempo para evacuar e reduzindo o uso de manobras de auxílio à evacuação. Palavras-chave: Lesão raquimedular; intestino neurogênico; treinamento intestinal; fisioterapia. Abstract Introduction: The neurogenic bowel, defined as loss of sense of need for evacuation or inability to distinguish the presence of solid, liquid or gas in the rectum, it is also present as a consequence of a Spinal Cord Injury. In addition to the potential physiological complications, neurogenic bowel is directly associated with the reduction in quality of life of people with spinal cord injury, considering that has implications for physical well-being, social and emotional indivi- dual. Objective: Develop a bowel retraining program for patients with spinal cord injury based on physiotherapeutic maneuvers and training the participants for self-rehabilitation in the post service. Method: Were selected nine volun- teers with spinal cord injury below T1 level and age between 18 and 50 years. Then was designed a protocol of reha- bilitation physiotherapy based on the literature and applied in 12 sessions. The assessment instruments were the SF36 and a daily monitoring bowel. Results: Changes in behavior with increased bowel evacuation’s frequency (55.55%), characteristic of formed faeces (66.66%) and decrease the use of maneuvers to aid the evacuation (66.66%). Con- clusion: The test protocol was effective in the rehabilitation of the neurogenic bowel, increasing the number of bowel movements by improving the characteristic of the stool, reducing the time to evacuate and reducing the use of ma- neuvers to aid evacuation. Key words: Spinal cord injury; neurogenic bowel; bowel etraining; Physiotherapy. Recebido em 27 de Outubro de 2011, aceito em 20 de Novembro de 2011. 1. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 2. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 3. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 4. Professora, Doutora, Centro de Ciências Tecnologia e Produção (CCTP), Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Cu- ritiba, Paraná - Brasil. 5. Mestranda em Tecnologia em Saúde PUCPR. Endereço para correspondência: Rua Imaculada Conceição. 1155 - Bairro Prado Velho, CEP: 80215-901 Curitiba, PR - Brasil. Telefone: 55 (41) 3271-1555
20 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. INTRODUÇÃO A lesão raquimedular (LRM) apresenta-se como sério problema de Saúde Pública, e acomete predomi- nantemente indivíduos jovens, em idade produtiva pes- soal e profissionalmente. Estima-se que, no Brasil, há cerca de 20.000 novas internações anuais por trauma de coluna, e destes, aproximadamente 4.000 com lesão da medula espinhal(1) . Alterações intestinais ocorrem devido à interrupção dos nervos da medula espinhal a partir da lesão. As men- sagens advindas da porção retal para o cérebro não con- seguem passar pelo bloqueio na altura da lesão, o que pode resultar em movimentação intestinal insuficiente e acarretar constipação e impactação fecal. Os efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do nível e da extensão da lesão. Desta forma, a vítima deve ser submetida precocemente a um programa de reabi- litação, a fim de aprender a conviver com essas altera- ções, de maneira que elas não se tornem fatores deter- minantes para o surgimento de complicações(2,3) . O intestino neurogênico, definido como perda da sensação de necessidade de evacuação ou inabilidade para distinguir presença de fezes sólidas ou líquidas, ou gases no reto, apresenta-se também como consequên- cia de uma LRM. Esta manifestação ocorre devido ao bloqueio das mensagens enviadas do aparelho digesti- vo para o cérebro e deste de volta ao aparelho digestivo através da medula(4,5) . A descrita alteração intestinal resulta em inconti- nência fecal ou constipação intestinal, e é comum a as- sociação de ambas as manifestações. Se não avaliada e tratada adequadamente, tende a evoluir para compli- cações tais como: dor abdominal, distensão abdominal, fecalomas, hemorróidas e, em lesões altas, disrreflexia autonômica(6,7,8) . Além das complicações fisiológicas potenciais, o in- testino neurogênico está diretamente associado à redu- ção dos índices de qualidade de vida de pessoas com lesão medular, tendo em vista que tem implicação pro- funda no bem estar físico, social e emocional do indiví- duo. Tais implicações levam autores a considerá-lo como a maior sequela da lesão medular ou um de seus maio- res prejuízos. A redução nos índices de qualidade de vida está relacionada à longa duração do cuidado intes- tinal, à distensão e desconforto abdominal, ao grande número de intervenções necessárias e ao risco constan- te de perda de fezes, fato constrangedor devido ao odor e necessidade de troca de roupas(9,10,11) . O controle do intestino neurogênico apresenta mui- tos desafios para pacientes e profissionais. Entre os maiores desafios, um de grande significância é a falta de evidências disponíveis para o desenvolvimento de um programa intestinal satisfatório para o indivíduo(12) . A falta de evidências é referente ao pequeno número de publicações, em esfera nacional e internacional, e a falta de concordância entre os autores quanto a melhor forma de condução da disfunção intestinal neurogênica. Um programa intestinal corresponde ao planeja- mento total elaborado com a finalidade de recuperar o controle da função intestinal após a LRM. O que inclui dieta e líquidos, medicações e cuidado intestinal. O cui- dado intestinal é o termo utilizado para designar a elimi- nação de fezes de modo assistido, e destinado a iniciar e completar a evacuação fecal. O paciente e o profissional devem trabalhar em conjunto para planejar o programa intestinal que seja adequado à suas necessidades(5,13) . Apesar da falta de evidências para elaboração de um programa satisfatório para o paciente, a habilidade de manejo da bexiga e intestino neurogênico tem au- mentado desde um passado recente. Em geral as técni- cas não mudaram significantemente, porém, quantidade significante de novas informações tem sido incorporada quanto aos efeitos específicos da lesão neurológica(14) . A atividade muscular é extremamente importan- te. O paciente em constante movimento raramente fica constipado, enquanto o paciente com mobilidade limi- tada apresenta desvantagem significativa. No caso de lesão medular aguda medidas gerais de esvaziamen- to intestinal devem ser adotadas como manter horários regrados para tal função (estímulo retal – supositórios ou toque –, uso de laxantes suaves e massagem ab- dominal), bem como, alimentação com dieta pobre em carboidratos e rica em fibras e, ingestão abundante de líquidos(15) . As complicações provenientes da lesão medu- lar requerem cuidados específicos e intensos, no qual a fisioterapia tem representativa importância na recuperação(16) . A massagem abdominal é de grande eficácia con- tra as afecções do intestino. Seu uso medicinal, porem é assaz delicado, e ela só pode ser feita quando há um diagnóstico preciso e quando o terapeuta conhece exa- tamente os resultados que deve obter. As perturbações digestivas atônicas podem ser muito beneficiadas(17) . O valor terapêutico da massagem desdobra-se além do relaxamento; grande parte dos movimentos de mas- sagem tem como efeitos terapêuticos adicionais o alívio da tensão muscular e a melhora da circulação. Todavia, algumas técnicas são chamadas “aplicadas” por serem utilizadas no intuito de atingir um efeito específico e de- terminadas pela condição que está sendo avaliada; inva- riavelmente, a massagem é aplicada não para curar um distúrbio, mas para tratar alguns de seus sintomas(18) . Apesar das várias modalidades de intervenção fisio- terapeutica na reeducação intestinal, a literatura é es- cassa em protocolos nesta área especifica. Desse modo as autoras delinearam com alguma dificuldade um pro- tocolo baseado no referencial teórico de algumas publi- cações consistentes(17,18) . O interesse pelo tema em estudo surgiu a partir da
21 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. observação clínica de pessoas com lesão medular e ob- servação das dificuldades e limitações vivenciadas por elas em consequência do intestino neurogênico e suas complicações. Tais como falta de autonomia, constran- gimento e impacto na vida social. Acredita-se que a principal contribuição do estudo é a visibilidade que dará ao tema da Fisioterapia na dis- função intestinal neurogênica, que hoje apresenta pou- cas referências publicadas no Brasil, motivando o desen- volvimento de outras pesquisas relacionadas e incenti- vando outros fisioterapeutas a desenvolver técnicas que possam viabilizar a reeducação intestinal. Desta forma o objetivo deste estudo foi elaborar um programa de reeducação intestinal para pacientes com lesão medular baseado em manobras fisioterapeu- ticas e treinar os sujeitos para autoeducação no perío- do pós-atendimento. METODOLOGIA O estudo foi do tipo aplicado descritivo, qualitativo, quantitativo, longitudinal(19) . Os dados foram coletados numa Associação de De- ficientes Físicos na cidade de Curitiba no Paraná e tam- bém na clínica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Foram selecionados para o estudo nove indivíduos voluntários com lesão medular que correspondiam aos critérios de inclusão listados a seguir. Os critérios de inclusão foram: lesão da medula es- pinhal, resultante de evento traumático, com nível infe- rior a T1 (primeira vértebra torácica); ter idade entre 18 e 50 anos; saber ler e escrever; ter recebido alta hos- pitalar do atendimento inicial da lesão a pelo menos um mês; pacientes que já possuam a bexiga reeducada ou faziam uso do auto-cateterismo vesical. Como critérios de exclusão adotaram-se: cardiopa- tias descompensadas, lesões de pele na região do abdô- men e doença renal crônica. A amostra foi do tipo intencional pelo fato dos su- jeitos serem filiados a uma instituição filantrópica tendo- se mais facilidade de acesso e adesão dos mesmos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Pontifícia Uni- versidade Católica do Paraná (PUCPR), sob o número 5989. No primeiro contato com os pacientes foram regis- trados quinze indivíduos que se interessaram em parti- cipar da pesquisa, mas destes apenas nove tiveram dis- ponibilidade para começar e terminar a pesquisa. As seis pessoas que desistiram foram pelos seguintes motivos: já tinha o intestino regulado, trabalhava nos horários de atendimento, não tinha transporte, internamento e falta de interesse pela pesquisa. Após assinatura do termo de consentimento foi dado inicio a pesquisa. PROCEDIMENTOS DE PESQUISA Inicialmente foi realizado um contato com o repre- sentante da instituição a fim de solicitar a autorização para realizar a pesquisa e esclarecimentos de dúvidas referentes a função intestinal pós lesão medular, e ma- nobras de reeducação intestinal. A seguir foi elaborado um protocolo de reeducação fisioterapêutica com base na literatura. Em seguida foram recrutados os sujeitos e investigado seu índice de qualidade de vida pelo SF36. Também nesta ocasião foi aplicado o questionário para avaliação da função intestinal com o objetivo de traçar o perfil de funcionamento intestinal dos sujeitos. Deu-se inicio então a aplicação do protocolo de re- educação intestinal e o treinamento dos pacientes para a auto-reeducação. O protocolo apresenta duas etapas, sendo a primeira correspondente as duas semanas ini- ciais, e a segunda etapa correspondendo da terceira até a sexta semana. O período de aplicação do protocolo foi de seis se- manas com dois procedimentos semanais e duração de 40 minutos cada, totalizando 12 atendimentos. No inicio dos atendimentos eram feitas perguntas e anotações sobre o funcionamento intestinal desde o últi- mo encontro incluindo as demais intercorrências, e o pa- ciente após conferir assinava o diário de campo. No 12º encontro foi reaplicado o SF-36 e foram fei- tas orientações e treino para a autoaplicação do proto- colo e a entrega do material necessário para a aplicação do mesmo, sendo este a vaselina líquida e toalhas higi- ênicas descartáveis. Encerrando-se o período de estudo, os pacientes foram acompanhados por mais sessenta dias através de um diário de acompanhamento da função intestinal que foi fornecido e preenchido todos os dias, com o objetivo de observação durante o período de estudo. Foram rea- lizadas também durante este período ligações semanais para um feedback e esclarecimentos de dúvidas. Para a análise dos dados quantitativos foi feito uma organização em planilhas do Excel e utilizado o progra- ma computacional Statistica 10.0. Foram calculados os valores de média, mediana e desvio padrão. Os dados qualitativos foram alvo de uma análise de conteúdo depois de uma leitura aprofundada para ex- trair frases ou palavras que informassem sobre as reper- cussões da intervenção sobre o funcionamento intestinal e aspectos da qualidade vida dos sujeitos. RESULTADOS Na amostra deste estudo, a maior parte dos indiví- duos eram do sexo masculino totalizando 77,78%, sendo 22,22% sexo feminino. Para o grupo todo, a idade que se apresentou mais freqüente foi entre 21 a 30 anos e a maioria dos pacientes eram solteiros (77,78%). Quanto à escolaridade, 44,44% dos pacientes apresentam o en-
22 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Quadro 1. Protocolo de Reeducação Intestinal. Protocolo de reeducação intestinal PRIMEIRA ETAPA (1° e 2° semana) SEGUNDA ETAPA (3° até 6° semana) Manobra para o Diafragma: Paciente em DD terapeuta ao lado do mesmo apóia uma mão sobre a outra no diafragma e pede para o paciente inspirar pelo nariz expan- dindo o tórax, e em seguida expirar distendendo o abdome. 5 repetições. Tríplice Flexão de MMII: Paciente em DD, terapeuta ao lado do paciente, segurando em pontos chaves tornozelo e joelho de um MI, realiza movimentos de flexo-extensão do MI.10 repetições em cada MI com 5 segundos de compressão abdominal. Mobilização de Cintura Pélvica: Paciente em DD, terapeuta semi-ajoelhado frente à paciente, com os pés do paciente apoia- dos no abdômen da terapeuta, segurando em pontos-chave joelho e tornozelo, realizando mo- vimentos circulares. 1 minuto para cada lado. Manobra de Valsalva: Paciente sentado deve inclinar-se para frente sobre as coxas; contrair os músculos abdomi- nais, e fazer uma pressão para baixo segurando o fôlego. 5 repetições mantendo a flexão de tronco por 3 segundos. Massagem Calmante: Paciente em DD, o terapeuta coloca as mãos sobre o abdômen do mesmo e executa um deslizamento superficial circular, no sentido horário durante 1 minuto, em se- guida realiza um deslizamento circular deprimindo um pouco a parede abdominal, no mesmo sentido por mais 1 minuto. Massagem Estimulante e Evacuante: Paciente em DD, terapeuta realiza um deslizamento circular no sentido horário com um pouco de pressão, durante 1 minuto. Em seguida realiza deslizamento circular no mesmo sentido com uma pressão mais forte por mais 1 minuto e para finalizar realiza um deslocamento da massa intestinal, por mais um minuto este deslocamento é executado com a extremidade do punho fechado.O trajeto para esta massagem é partir da fossa ilíaca direita e subir por todo o flanco direito, no alto passar da direita para esquerda, descer até a fossa ilíaca chegando na porção do cólon sigmóide, seguindo o trajeto do intestino grosso. Deslizamento para o Cólon Descendente: Paciente em DD, terapeuta coloca uma das mãos abaixo da caixa torácica esquerda com os dedos apontados na direção cefálica, ela terá o papel de palpar o cólon e deslizar. Pouse por cima a outra mão com os dedos apontados para o lado direito, ela terá o papel de gerar pressão. Execute o deslizamento pelo cólon descendente com uma pressão suficientemente profunda mantendo os dedos mais ou menos planos siga para o cólon sigmóide e termine fazendo uma curva medialmente em direção ao osso púbico. Repita esta massagem várias vezes por 1 minuto. Massagem no Cólon Transversal: Paciente em DD, terapeuta coloca a mão direita no lado direito do abdome do pacien- te, inferiormente à caixa torácica. Pouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, de modo que os dedos apontem para a cabeça do paciente. Deslize as mãos pelo abdome do lado direito para o esquerdo aplicando a maior parte da pressão com a mão esquerda. À medida que alcança a área de flexão esplênica siga o cólon descendente. É repetida esta massagem várias vezes por 1 minuto. Massagem no Cólon Ascendente: Paciente em DD, terapeuta coloca a mão direita sobre o cólon ascendente, apontando os dedos para a pelve, alinhando as pontas com o umbigo. Pouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, com os dedos apontados para o lado direito. Deslize as mãos juntas aplicando a pressão com a mão esquerda. Começando no nível do umbigo, realize deslizamento no cólon ascendente, passa para o transversal e termina no descendente. É repetida esta massagem várias vezes por 1 minuto. Manobra de Credé: Paciente em DD, terapeuta coloca as mãos, imediatamente abaixo da área umbilical; uma mão em cima da outra, pressionar firmemente para baixo e em direção ao arco pélvico. Realizar 3 séries de 5 repetições. Manobra de Valsalva: Idem a primeira etapa. sino fundamental incompleto. Quanto à lesão, 33,33% dos pacientes tinham lesão completa e 66,67% deles, incompleta. Em relação ao tempo da lesão, para 11,11% dos pacientes ocorreu de 1 a 3 anos e para 88,89%, há mais de 3 anos. A tabela abaixo apresenta o comportamento intes- tinal dos sujeitos antes e depois da lesão com as carac- terísticas das fezes. Comparando a função intestinal antes da lesão e depois da lesão, verifica-se que a freqüência de evacua- ção para 5 deles (55,55%) era diária e pós lesão apenas 2 deles (22,22%) mantiveram essa frequência, aqueles que tinham evacuação em dias alternados antes da lesão 22,22% (2 deles) agora são 11,11%. Antes da lesão não havia pacientes com evacuação de uma vez a cada 3 dias, atualmente, 4 deles (44,44%) se enquadram nessa categoria. A freqüência de evacuação maior que 3 dias antes da lesão, permanece imutável para os 2 (22,22%) pacientes. Para grande parte dos pacientes (66,66%), antes da lesão as fezes apresentavam aspecto formado, a maioria depois da lesão (44,44%), as apresenta res- secadas. Antes da lesão, 1 paciente (11,11%) apresen- tava fezes com aspecto amolecido, pós lesão esse per- centual passa para 33,33% (3 pacientes). Analisando a função intestinal dos pacientes após a lesão medular relativa a ingestão de líquidos em 24 horas, depois da lesão 11,11% dos pacientes ingere menos de 100 ml, 33,33% ingere entre 100ml a 500ml e 55,56% mais de 500ml. Para os pacientes, a freqüência da perda fecal se apresenta em 11,11% (1 deles) mais que uma vez ao dia e para outro (11,11%) ela é esporádica. 77,78% dos pa- cientes sente quando vai evacuar e conseguem controlar
23 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. a evacuação. Quanto às orientações após a lesão, 5 deles (55,56%) dizem ter recebido e 44,44% não as recebeu. Os pacientes quando interrogados sobre os sinto- mas apresentados durante a aplicação do protocolo, re- lataram pressão abdominal, dor abdominal, gases, ton- tura, vontade de urinar e câimbra. Nos resultados acima nota-se que os sintomas mais relatados foram, gases, dor abdominal e pressão abdo- minal totalizando 77,77% dos pacientes e dentre todos apenas um apresentou todos os sintomas. Quanto aos resultados obtidos através da aplicação do protocolo para identificar o comportamento de cada individuo foi dividido em três tempos: antes, durante e depois da in- tervenção, onde estes dados foram retirados da avalia- ção da função intestinal, diário de campo e diário de acompanhamento. Como o grupo de pesquisa não era homogêneo em relação as características da lesão cada individuo pode- ria ter uma resposta diferente. Em três pacientes o com- portamento intestinal se manteve o mesmo, porém ou- tros aspectos apresentaram alterações: Paciente 2: O paciente relatou uma diminuição sig- nificativa no tempo de espera no banheiro para evacuar. Paciente 3: Durante a aplicação do protocolo perce- beu-se que o deslocamento da massa intestinal se tor- nou mais fácil. Paciente 8: O paciente retirou o uso da manobra de auxilio a evacuação (toque dígito retal) e passou a utili- zar a manobra de valsalva. Os resultados acima mostram uma comparação para o grupo entre o comportamento intestinal antes, durante e depois da intervenção. O comportamento in- testinal apresentado pela maior parte dos indivíduos foram: antes da intervenção freqüência de uma vez a cada 3 dias (44,44%), característica das fezes resseca- das (44,44%) e utilizavam manobras de auxilio a eva- cuação (88,88%). Durante a intervenção ocorreram al- terações no comportamento intestinal para a maior parte do grupo, sendo a freqüência evacuativa diaria- mente (55,55%), característica das fezes formadas (66,66%) e não utilizavam manobras de auxilio a eva- cuação (66,66%). Após a intervenção durante o período da auto-apli- cação não houveram grandes alterações se comparado com o durante a intervenção. Quanto aos resultados de qualidade de vida obti- dos através do SF-36 a variável que obteve significân- cia estatística em relação ao grupo foi o domínio aspec- tos sociais (P=0,017966<0,05). Este domínio é compos- to por itens que avaliam o impacto das limitações de saúde no cotidiano e o grau de dificuldade que eles têm no convívio social e nas atividades fora de casa, em gru- pos sociais como: escola, trabalho, incluindo o lazer. Os domínios dor e saúde mental melhoraram, porém, não apresentaram relevância estatística. Os demais domí- nios não apresentaram melhora. Quanto ao diário de campo, seguem algum rela- tos feitos pelos próprios pacientes em relação as altera- ções na sua qualidade de vida provocadas a partir das intervenções: “Cheguei a ir até mais de uma vez por dia ao ba- nheiro”; “Minha qualidade de vida tem melhorado devido a mudança no meu comportamento intestinal, me sinto Gráfico 1. Sintomas apresentados durante a intervenção. Tabela 1. Comportamento intestinal antes e após a lesão. Antes da lesão Atual Variáveis Frequência % Frequência % Frequência de evacuação Mais de uma vez ao dia 0 0,00 0 0,00 Diária 5 55,55 2 22,22 Dias alternados 2 22,22 1 11,11 Uma vez a cada 3 dias 0 0,00 4 44,44 Mais que 3 dias 2 22,22 2 22,22 Característica usual das fezes Ressecadas 2 22,22 4 44,44 Formadas 6 66,66 2 22,22 Amolecidas 1 11,11 3 33,33 Líquidas 0 0,00 0 0,00
24 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Quadro 2. Comportamento da Função Intestinal. Comportamento da função intestinal Paciente Antes da intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 1 Vez a cada 3 dias Ressecadas Laxativo 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toquedígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 1 Vez a cada 3 dias Amolecidas Massagem abdominal 5 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, toque dígito reltal 6 1 Vez a cada 3 dias Amolecidas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Amolecidas não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Toque dígito retal 9 Dias alternados Ressecadas Extração manual Paciente Durante a intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 Diárias e até mais 1 vez ao dia Formadas Parou 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toquedígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 Dias alternados e diáriamente Amolecidas parou 5 Dias alternados Formadas Parou com laxativo 6 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Formadas não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Parou, está usando a valsalva 9 Dias alternados ressecadas Parou Paciente Depois da intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 Aumentou o n° de evacuações Formadas Parou 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toque dígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 Aumentou o n° de evacuações mais ainda com perda no intervalo Amolecidas com pre- valência formadas Parou 5 Aumentou o n° de evacuação Ressecadas e formadas Parou com laxativo 6 Dias alternados Formadas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Formadas Não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Parou, está usando a valsalva 9 Diariamente Formadas Parou bem a cada dia”; “Demorei 40 minutos para evacuar, antes demora- va até 4 horas”; “Desde que comecei a fazer as manobras está mais fácil de evacuar, mais confortável e estou sentindo a ne- cessidade de fazer mais força e diminuir o uso do toque”; “As fezes tiveram aspecto de como eram antes da lesão”; “Estou evacuando mais vezes, o tempo de espera diminuiu e a minha qualidade de vidas melhorou”. DISCUSSÃO Este protocolo foi criado com a intenção de ser aplicado em seres humanos com LRM, não levando em conta o tônus, nem o gênero de cada indivíduo. Esta pesquisa foi realizada no período de maio a
25 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. junho de 2011 sendo um fator importante para este estudo, pois o clima interfere na ingestão de líquidos, que também está ligada a questão da característica das fezes, que torna o bolo fecal menos consistente, ou seja, diminui a característica de ressecamento e o torna mais formado, facilitando a sua eliminação(20) . Quanto ao perfil da amostra desta pesquisa obser- vou-se a predominância de homens jovens em idade produtiva, sendo este também o perfil mais encontrado em lesados medulares nas pesquisas publicadas(7, 21, 22) . O que pode ser observado nesta pesquisa em rela- ção ao comportamento intestinal pós lesão medular, mos- tra que ocorre uma diminuição na freqüência evacuativa e um aumento no tempo necessário para esta, caracterís- tica encontrada também em outros estudos(7, 22, 23) . Para a melhora desde trânsito intestinal diminuído após LRM, se faz importante a ingestão hídrica, assim como o uso de uma dieta equilibrada, auxiliando assim em uma máxima eficiência a aplicação do protocolo(9,24) . No presente estudo a maioria dos pacientes ingeriam mais de 500 ml de líquido a cada 24 horas. Porém, mesmo com a ingestão de líquidos, os pa- cientes relataram a necessidade de manobras para o au- xílio à evacuação, sendo as principais: laxante, toque dí- gito retal, massagem abdominal e extração manual(2, 6, 7, 25, 26) . O intestino neurogênico pós LRM pode gerar al- guns sintomas como: distensão abdominal, dor, tontu- ra, náuseas, perdas fecais, dificuldade de evacuar, entre outros(22, 23, 27, 28) . Alguns destes também foram relatados pelos pacientes durante o período de estudo. Após a aplicação do protocolo de reeducação in- testinal através das massagens abdominais e mobiliza- ções, foi encontrado aumento na freqüência evacuati- va, melhora da característica das fezes, diminuição do uso das manobras de auxílio à evacuação e redução do tempo para evacuar. Estudos que se utilizaram da mas- sagem abdominal como atuante principal de seus proto- colos, relatam os mesmos resultados encontrados nesta pesquisa, mostrando a eficácia da massagem abdominal como item importante no tratamento conservador do in- testino neurogênico(25, 28, 29) . A qualidade de vida é um fator muito acometido após a LRM, pois além das barreiras geradas pela limi- tação física, a dificuldade em gerenciar o intestino pode levar o sujeito a se afastar das relações sociais (sendo o aspecto mais comprometido), aumentar a incidên- cia de problemas de saúde e com isso afetar os aspec- tos emocionais(21, 30,31) . No presente estudo após as inter- venções os aspectos sociais apresentaram uma melho- ra relevante segundo o SF-36. Outras pesquisas também mostram que após a melhora do funcionamento intestinal estes aspectos apresentam uma mudança positiva(26, 32) . CONCLUSÃO Este estudo comprova que um programa intestinal bem planejado, que aborde as condutas direcionadas a cada caso, poderá ajudar as pessoas com LRM, a ter uma vida mais saudável e independente, prevenir mo- vimentos intestinais não planejados, evitar problemas como a constipação, melhorar a confiança para enfren- tar situações sociais e a retomar o controle de uma fun- ção orgânica. Sendo o estudo do intestino neurogênico assunto de interesse, devido ao seu impacto social, físico e psi- cológico. Os processos fisioterapêuticos podem ameni- zar tais desconfortos diminuindo os gastos com medi- camentos, reduzindo o risco de infecções e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Foi observado que o protocolo elaborado mostrou-se eficaz na reeducação do intestino neurogênico, aumentando o número de evacu- ação, melhorando a característica das fezes, diminuindo o tempo para evacuar e reduzindo o uso de manobras de auxílio à evacuação. Quadro 3. Comparação do comportamento intestinal. Frequência evacuativa Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção 1 Vez a cada 3 dias 44,44% 11,11% 11,11% Intervalos sem evacuar mais que tres dias 22,22% 11,11% 11,11% Diariamente 22,22% 55,55% 55,55% Dias alternados 11,11% 22,22% 22,22% Característica das feses Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção Ressecada 44,44% 22,22% 22,22% Amolecida 33,33% 11,11% 0% Formada 22,22% 66,66% 77,77% Utiliza manobras de auxílio a evacuação Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção Sim 88,88% 33,33% 33,33% Não 11,11% 66,66% 66,66%
26 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Faro AC, Tuono VL. Trauma Raquimedular. In: Sousa RM, Calil AM, Paranhos WY, Malvestio MA. Atuação no Trau-1. ma: Uma abordagem para a enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2009. Furlan ML, Caliri MH. Complicações do funcionamento intestinal e práticas de auto-cuidado em pacientes com2. trauma raquimedular. Coluna. 2005;4(1):16-20. Santos GH, Mourão MB, Costa NE. Atuação do Enfermeiro no Processo de Reabilitação do Paciente com Lesão Ra-3. quimedular: Uma Revisão Bibliográfica. [TCC]. Governador Valadares, MG: UNIVALE; 2009. Especialização em Enfermagem. Hocevar B, Gray M. Intestinal diversion (colostomy or ileostomy) in patients with severe bowel dysfunction follo-4. wing spinal Cord injury. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(2):159-66. Furlan ML, Caliri MH, Defino HL. Intestino neurogênico: Guia prático para pessoas com lesão medular. Coluna.5. 2005;4(3):113-68. Coggrave M, Norton C, Wilson-Barnett J. Management of neurogenic bowel dysfunction in the community alter6. spinal cord injury: a postal Surrey in the United Kingdom. Spinal Cord. 2009;47(4):323-30. Vallès M et al. Bowel dysfunction in patients with spinal cord injury: relation with neurological pattems. Med Clin7. (Barc).2007;129(5):171-3, Agotegaray M. Intestino Neurogénico en el paciente con lesión medular. Boletín del Departamento de Docencia e8. Investigatción IREP. 2004;08(01):32-6. Padula MP, Souza MF de. Avaliação do resultado de um programa educativo dirigido a paraplégicos visan-9. do o autocuidado relacionado aos déficits identificados na eliminação intestinal. Acta paulista enfermagem. 2007;20(02):168-74. Westgren N, Levi R. Quality of life and traumatic spinal Cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(11):1433-10. 39. Banwell JG, Mortimer JT. Management of the neurogenic bowel in patients with spinal cord injury. Urol Clin North11. Am. 1993;20(3):517-26. Coggrave M. Neurogenic continence. Part 3: Bowel management strategies. Br J Nurs. 2008;17(15);962-8.12. Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and13. rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(3):86-102. Benevento BT, Sipski ML. Neurogenic bladder, neurogenic bowel, and sexual dysfunction in people with spinal cord14. injury. Phys Ther. 2002;82(6):601-12. Greve JM, Casalis ME, Barros Filho, TE. Diagnóstico e Tratamento da Lesão da Medula Espinal. São Paulo: Roca;15. 2001. Siscão MP, Pereira C, Arnal RL, Foss MH, Marino LH. Trauma Raquimedular: Caracterização em um Hospital Públi-16. co. Arq. Ciênc. Saúde. 2007 jul-set; 14(3):145-7. Ruffier JE. Guia prático de massagem. Rio de Janeiro: Record; 1979.17. Cassar Mario-Paul. Manual de Massagem Terapêutica. São Paulo: Manole; 2001.18. Gil AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4a ed. São Paulo: Atlas; 2002.19. Bruni DS, et al. Aspectos fisiopatológicos e assistênciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão me-20. dular. Rev. Esc. Enferm USP 2004;38(1):71-9. Krogh K, et al. Neurogenic bowel dysfunction score. Internacional Spinal Cord Society. Spinal Cord (2006) 44,21. 625-631. Correa G, et al. Programa de manejo de intestino neurogênico: Mejora calidad de vida de lesionados medulares.22. Rehabilitacion. Boletim Científico – Asociación Chilena de Seguridad. Mayo, 1999:24-26. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord-injury patients. The Lancet (1996)23. jun;9016(347):1651-3. O’Sullivan SB, Schmitz T. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ed. São Paulo: Manole: 1993: 630-1.24. Albers, B. et al. Abdominal massage as intervention for patients with paraplegia caused by spinal cord injury--a25. pilot study. Pflege Z. 2006 Mar;59(3):2-8. Haas, U. et al. Bowel management in patients with spinal cord injury – a multicentre study of the German spe-26. aking society of paraplegia (DMGP). Spinal Cord (2005) 43, 724–730. Caliri MHL, Furlan MLS, Defino HL. Tratamento do intestino neurogênico em adultos com lesão da medula espi-27. nhal. Diretrizes para uma prática baseada em evidências. Coluna/Columna. 2005; 4(2):102-105. Correa GI, Rotter KP. Clinical evaluation and management of neurogenic bowel after spinal cord injury. Spinal cord28. A. 2000, 38(5):301-308.
27 Ter Man. 2012; 10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. Ayas S, et al. The effect of abdominal massage on bowel function in patients with spinal cord injury. American29. journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, Decemb2006;85(12):951. Vall J, Braga V, Almeida PC. Estudo da qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática. Arq. Neu-30. ropsiquiatr 2006;64(2-B):451-55. Liu CW, et al. Relationship between neurogenic bowel dysfunction and health-related quality of life in persons with31. spinal cord injury. J Rehabil Med 2009 Jan;41(1):35-40. Luther SL, et al. A Comparison of Patient Outcomes and Quality of Life in Persons With Neurogenic Bowel: Stan-32. dard Bowel Care Program Vs Colostomy. The Journal of Spinal Cord Med. (2005) 28(5), 387-393.
28 Ter Man. 2012; 10(47):28-33 Artigo Original Avaliação postural em escolares do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de Teresina – PI. Postural evaluation of elementary school students in public and private schools in Teresina – PI. Renata Oliveira Moura(1) , Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho(2) , Juliana da Silva Torres(1) , Letícia He- lene Mendes Ferreira(1) , Bruno Rodrigues de Miranda(3) . Universidade Estadual do Piauí – UESPI Resumo Introdução: As variações posturais diagnosticadas em crianças são geralmente encontradas no período de cresci- mento e desenvolvimento constituindo fator de risco para disfunções de coluna vertebral irreversíveis na fase adul- ta. Objetivo: O presente estudo objetivou avaliar a postura de escolares do ensino fundamental de escolas públicas e particulares de Teresina – PI. Método: A pesquisa consistiu de um estudo de campo analítico, observacional, rando- mizado do qual participaram 126 sujeitos do ensino público e particular, de ambos os gêneros com idade entre 8 e 12 anos. A avaliação postural foi feita utilizando a ficha de avaliação intitulada Instrumento de Avaliação Postural (IAP). Resultados: Os resultados obtidos mostraram que 92% da amostra total apresentaram algum tipo de alteração pos- tural, sendo a protrusão e assimetria dos ombros as mais observadas nos dois seguimentos estudados. Foi demons- trada presença de algias vertebrais com diferentes prevalências de acordo com o gênero e natureza da instituição de ensino e o peso do material escolar excessivo foi constatado apenas em escolas particulares, interferindo positivamen- te da freqüência de alterações posturais. Conclusão: Os dados apresentados demonstraram alta freqüência de alte- rações posturais nos escolares, principalmente da região dos ombros, sofrendo interferência do peso do material es- colar excessivo. Palavras-chave: Postura. Criança. Coluna vertebral Abstract Introduction: Changes in postural diagnosed in children are usually found in the period of growth and development constitute a risk factor for irreversible spinal cord dysfunction in adulthood. Objective: This study aimed to assess the attitude of students of elementary education at public and private schools of Teresina - PI. Method: The study consis- ted of afield study analytical, observational, randomized 126 subjects attended public school and private, of both gen- ders aged between 8 and 12 years. Postural evaluation was made using the evaluation form entitled Postural Assess- ment Instrument (IPA). Results: Theresults showed that 92% of the total sample had some kind of postural change, and the protrusion and asymmetry of the shoulders more often observed in the two segments studied. It was demons- trated the presence of vertebral localized pains with different prevalence according to gender and nature of the insti- tution of school supplies and excessive weight was found only in private schools, a positive effect on the frequency of postural changes. Conclusion: The data presented showed a high frequency of postural changes in school, especially the shoulder region, suffering interference from excessiveweight of school supplies. Key-words: Posture. Child. Spinal Column. Recebido em 28 de Outubro de 2011, aceito em 21 de Novembro de 2011. 1. Aluna do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí – UESPI, Teresina, Piauí, Brasil. 2. Fisioterapeuta Mestre em Engenharia Biomédica e professora da Universidade Estadual do Piauí – UESPI, Teresina, Piauí, Brasil. 3. Aluno do curso de medicina da Universidade Federal do Piauí – UFPI, Teresina, Piauí, Brasil. Endereço para correspondência: Renata Oliveira Moura. Renata Oliveira Moura. Rua Dr. Anísio Maia, 1138 - Bairro Ininga. CEP: 6049-810 Teresina, PI-Brasil. Telefone: (86) 32332117 - renataoliveiram@uol.com.br
29 Ter Man. 2012; 10(47):28-33 Renata O. Moura, Maria E. I. M. Carvalho, Juliana S. Torres, et al. INTRODUÇÃO Postura é a posição assumida pelo corpo através de uma ação integrada dos músculos. Um desequilíbrio nessa ação muscular gera mudanças estruturais como uma forma de adaptação, promovendo uma diminuição na amplitude de movimento, o que predispõe a dor, di- minuição na força de contração máxima e a uma maior possibilidade de lesões(1) . Variações posturais diagnosticadas em crianças são geralmente encontradas no período de crescimento e desenvolvimento constituindo fator de risco para dis- funções de coluna vertebral irreversíveis na fase adulta, e essa incidência vem crescendo significativamente em todo o mundo. O ambiente escolar é um fator externo de grande influencia no desenvolvimento de alterações posturais, por ser o período de desenvolvimento da es- trutura óssea e por conta de hábitos inadequados ado- tados por crianças e adolescentes ao carregar o material escolar e ao sentar na cadeira, por exemplo(2) . Normalmente, a avaliação postural é feita pelo mé- todo clássico, que consiste da análise visual, e o diag- nóstico clínico é realizado através de radiografias. Porém, o uso do exame radiológico expõe a criança aos efeitos da radiação, sendo, portanto, inapropriado e de custo elevado(3) . A alternativa, portanto, é o uso de procedimentos não invasivos, como a avaliação postu- ral observacional com o uso de fichas de avaliação pré- estabelecidas(4) . A realização de uma avaliação postural em crianças na faixa etária de crescimento torna possível a identifi- cação de alterações em vários segmentos corporais per- mitindo uma intervenção precoce eficiente, pois, após esse período, o prognóstico torna-se mais difícil e o tra- tamento mais prolongado(5) . O presente estudo objetivou avaliar a postura de escolares do ensino fundamental de escolas públicas e particulares de Teresina – PI MÉTODO A pesquisa consistiu de um estudo de campo ana- lítico, observacional, de corte transversal, randomi- zado do qual participaram 126 sujeitos: 60 alunos do ensino público e 66 alunos do ensino particular da ci- dade de Teresina-PI, de ambos os gêneros com idade entre 8 e 12 anos. Este estudo foi aprovado pelo Comi- tê de Ética em Pesquisa da Novafapi sob o protocolo nº 0475.0.043.000-10. Foram selecionadas quatro escolas na cidade de Teresina – PI, por meio de sorteio, duas do ensino público e duas do ensino particular, sendo solici- tado o consentimento das mesmas através de um termo de consentimento da instituição (TCI). As escolas sele- cionadas disponibilizaram uma lista contendo os nomes dos alunos com a idade entre 08 e 12 anos. Com base nas listas realizou-se uma seleção randomizada para a definição dos 30 alunos participantes de cada escola. Por se tratarem de menores de idade, os pais ou responsá- veis pelos alunos incluídos no estudo foram informados sobre o procedimento do estudo e foi solicitada a assi- natura de um termo de consentimento livre e esclare- cido (TCLE). Foram incluídos os alunos matriculados regular- mente nas escolas selecionadas com idade entre 8 e 12 anos e com a permissão dos pais ou responsável para a participação na pesquisa. Foram excluídos os alunos que possuíam algum tipo de deficiência congênita que impli- que no desenvolvimento normal da coluna vertebral. Os alunos participantes foram submetidos a uma avaliação através de uma ficha de avaliação observa- cional, o Instrumento de Avaliação Postural (IAP) com a observação do sujeito em vista lateral, posterior e ante- rior. A ficha de identificação do participante foi preenchi- da com o código de identificação do sujeito, sexo, data de nascimento, idade, peso corporal e altura do parti- cipante e peso do material escolar, IMC, realização de atividade física extra-classe e presença de algias verte- brais. O peso corporal foi obtido através de uma balança digital e a altura com um estadiômetro fixado na parede. Os dados foram obtidos entre maio e setembro de 2011, tabulados no Microsoft Office Excel® 2007 e analisados estatisticamente pelo programa BIOESTAT 4.0. RESULTADOS Foram analisados 126 escolares, 58 (46,03 %) do sexo masculino e 68 (53,97%) do sexo feminino, distri- buídos entre alunos da rede pública de ensino (n=60) e alunos de instituições particulares (n=66), com idade entre 8 e 12 anos, sendo avaliados o peso do aluno e o peso do material escolar (tabela 1). Em relação à atividade física extra-classe, 65 esco- Tabela 1. Idade X peso corporal X peso do material escola em aluno da escola pública e particular do ensino fundamental em Teresina -Piauí. Escola Particular (n=66) Escola Pública (n=60) Idade em anos Valor min-max Media/DP 8.00 – 12.00 10.00/±1.40 8.00 – 12.00 9.77/±0.93 Peso Corporal Valor min-max Media/DP 23.30 - 83.80 42.28/±12.17 20.70 - 60.70 32.66/±6.70 Peso Material Escolar Valor min-max Media/DP 2.10-11.50 5.19/±1.92 0.00-6.50 1.15/±1.40 Legenda: n: número; min: Mínimo; max: máximo
30 Ter Man. 2012; 10(47):28-33 Avaliação postural em escolares de Teresina-PI. lares relataram realizar a prática da mesma, destes 44 de escolas particulares e apenas 21 de escolas públicas. (tabela 2). As algias vertebrais mais comuns se con- centraram no segmento torácico (n=22), seguido pelo lombar (n=15) e por fim o cervical (n=10), totalizan- do 47 sujeitos que referiam algias vertebrais (tabela 3). A protrusão e assimetria dos ombros foram as altera- ções mais observadas nos dois seguimentos estudados (tabela 4). A tabela 5 mostra a relação entre as altera- ções posturais encontradas e a natureza da instituição, evidenciando que não há diferença significante entre a quantidade de alterações encontradas nas escolas públi- cas e particulares. Constatou-se que em estudantes do ensino parti- cular o material escolar tinha peso maior que o reco- mendado (10% do peso corporal) (figura 1) e em esco- lares do ensino público o peso do material escolar se en- contrava dentro dos limites recomendados (figura 2). A relação entre o peso do material escolar, sexo e natu- reza da instituição de ensino com a presença de algias vertebrais e alterações posturais é apresentada na ta- bela 6. DISCUSSÃO O período entre a infância e a adolescência é quan- do ocorre o crescimento e desenvolvimento ósseo e vá- rios aspectos relacionados às posturas e hábitos das crianças passam a ser determinantes para o desenvolvi- mento muscular e esquelético, representando a melhor fase para o estímulo de hábitos saudáveis diminuindo a probabilidade de instalação de disfunções irreversíveis na fase adulta(6,7) . A avaliação postural através do IAP foi validada em 2007, propiciando acessibilidade, facili- dade e rapidez na utilização, inclusive para a avaliação de um número elevado de crianças, eficácia na triagem e autenticidade científica(8) . A alta prevalência de alterações posturais encon- tradas nessa pesquisa (92,1%) confirma os resultados encontrados na literatura, como em um estudo realizado em uma cidade no sul do Brasil, que encontrou 66% de alterações posturais laterais e 70% ântero-posteriores em 495 escolares do ensino médio, sendo mais observa- das em estudantes de escolas públicas(3) . Outro estudo, sobre avaliação postural em 247 escolares com idade entre 6 e 13 anos do ensino público no estado de São Paulo identificou que apenas 2% dos alunos não apre- Tabela 3. presença de algias vertebrais em relação ao segmento vertebral, gênero e natureza da instituição de ensino. Algias vertebrais Sujeitos de escolas públicas Sujeitos de escolas particulares Total Masculino Feminino Masculino Feminino - Cervical 1 0 7 2 10 (7,93%) Torácica 2 6 3 11 22 (17,46%) Lombar 2 1 6 6 15 (11,90%) Total 5 7 16 19 47 (37,30%) Tabela 4. alterações posturais mais observadas na amostra geral e em relação à instituição de ensino. Sujeitos de escola pública Sujeitos de escola particular Total Protrusão de ombros 46 46 92 (73,01%) Desnível de ombros 31 36 67 (53,17%) Hiperlordose lombar 10 8 18 (14,28%) Pé plano 9 8 17 (13.49%) Tabela 5. Relação entre as alterações posturais encontradas e a natureza da instituição. Escola publica Escola Particular Quantidade de Alter- ações posturais encon- tradas na amostra 4 4 Média 24.00 24.50 Tabela 6. relação entre o peso do material escolar, gênero e na- tureza da instituição de ensino com a presença de algias vertebrais e alterações posturais. Presença de alterações posturais (%) Presença de algias vertebrais (%) Todos os sujeitos 92,1 39,7 Sujeitos das escolas públicas 93,3 28,3 Sujeitos das escolas particulares 90,9 50 Sujeitos do gênero masculino 93,1 32,7 P Sujeitos do gênero feminino 91,1 47 P Sujeitos da com peso do mate- rial escolar maior que 10% do peso corporal 86,7 48,9
31 Ter Man. 2012; 10(47):28-33 Renata O. Moura, Maria E. I. M. Carvalho, Juliana S. Torres, et al. sentavam alterações posturais, e em 20% estavam pre- sentes mais de uma alteração postural associada(9) . Es- tudo semelhante encontrou 28,2% de freqüência de al- terações posturais em toda a amostra de 344 escolares de 10 a 16 anos(6) . Foi possível observar, através dos resultados ob- tidos, presença baixa de alterações posturais podais (13,49%). Na comparação com outros estudos desenvol- vidos evidencia-se grande incidência de pé cavo (95%) em 73 escolares com faixa etária entre 9 e 15 anos(10) ,grande incidência de alterações podais (62,75%), in- cluindo pé plano e cavo em 153 escolares com idade entre 6 e 12 anos(11) e 57% dos sujeitos apresentarem pé cavo em outro estudo sobre desvios posturais em 48 escolares(12) . Já um estudo feito em uma localidade do Ceará, indicou índices normais de arco plantar na gran- de maioria dos 60 alunos avaliados, com idade média de 11 anos(13) . Estudos realizados com rescursos mais avançados, como a estabilometria, permitiram a detec- ção mais precisa de alterações podais(10-13) . Os resultados do presente estudo apontaram para uma maior prevalência de protrusão de ombros entre os sujeitos estudados (73,01% do total da amostra). Estudos confirmam a presença de tal alteração postu- ral, porém com prevalência de 33,33%(14) e 34%(15) . Em outra pesquisa evidenciou-se que 50,2% dos 247 par- ticipantes apresentavam ombros caídos, em escolares com 6 a 13 anos do ensino público em Jaguariúna-SP(9) . Desvios laterais da coluna vertebral foram identificados em 88,7% dos participantes em um estudo com 230 es- colares do ensino público em Amparo-SP(16) e assimetria de ombros foi diagnosticada com freqüência de 73% no sexo masculino e 71% no sexo feminino em estudo com 465 escolares em São Paulo(17) e 80,5% em um estudo com 364 adolescentes do ensino público em Algarve(2) . Desordens nos ombros também foram encontradas de maneira significante em estudo realizado com o IAP em 45 escolares com idade média de 12 anos, revelando um valor de 71% de protrusão de ombros(18) . São considerados fatores de risco na adolescên- cia para perturbações músculo-esqueléticas a obesida- de, mobiliário escolar, peso do material escolar e as tec- nologias de informação, sendo o material escolar causa- dor de grande estresse muscular na estrutura da colu- na vertebral(19) . O ministério da saúde recomenda que o peso da mochila não ultrapasse 10% do peso do indiví- duo. Nosso estudo obteve resultados que apontam para um maior peso do material escolar no ensino privado, superando os limites recomendados (figura1), enquanto que no ensino público o peso do material escolar se en- contrava dentro dos limites recomendados. O presente estudo apontou que 86,7% dos escola- res com peso do material escolar acima de 10% do peso corporal apresentaram alterações posturais. Essas alte- rações posturais podem ser explicadas pelo peso do ma- terial excessivo e pela forma como esse material é car- regado, ocasionando desvios posturais. Pinetti (2008) em um estudo avaliou a influencia do peso do mate- rial escolar na estabilidade postural de 23 alunos com idade média de 11 anos através de dados estabilomé- tricos, comprovando a interferência da variável estuda- da no controle postural dos participantes da pesquisa(20) . Estudo semelhante realizado em 330 crianças de 8 a 11 anos obteve dados de carga excessiva do peso do material escolar carregado pelos sujeitos, concluindo a sua contribuição para a má postura e possíveis defor- midades posturais(21) . Uma pesquisa sobre a associação do peso excessivo do material escolar com a presença Figura 2. relação entre o peso do material escolar carregado e o peso recomendado em escolares do ensino público. Figura 1. relação entre o peso do material escolar carregado e peso recomendado em escolares do ensino particular.
32 Ter Man. 2012; 10(47):28-33 Avaliação postural em escolares de Teresina-PI. de alterações posturais concluiu que a carga excessiva pode desencadear desvios posturais(22) . No presente estudo, as algias vertebrais se apre- sentam como grande indicativo de má postura, demons- trada com freqüência de 37,305% sendo mais concen- tradas no segmento torácico. Outros estudos desenvol- vidos apontam maior freqüência de algias no seguimen- to cervical (71,3%) e lombar (62,5%). O predomínio de algias no sexo feminino foi confirmado pela literatura, sugerindo que isso ocorra devido menor força muscular vertebral em meninas e efeitos de hormônios na percep- ção da dor(19) . O predomínio de algia vertebral no seg- mento lombar se configurou um dado novo, não encon- trado na literatura pesquisada, sendo de grande rele- vância e suscetível à realização de novos estudos sobre a sua causa, que pode estar no excesso de peso do ma- terial escolar e na maneira de carregá-lo, ocasionando uma cifose torácica e gerando o quadro álgico. Os dados obtidos na literatura demonstram uma re- lação positiva entre o excesso de peso do material esco- lar com desvios posturais e algias vertebrais. O presen- te estudo, porém, não encontrou relação direta entre o peso excessivo do material escolar e desvios posturais, pois as alterações posturais foram observadas em pro- porções equivalentes entre os participantes com peso material escolar acima e de acordo com o peso reco- mendado, sugerindo a interferência de outros fatores predisponentes atuando em soma com o peso excessivo da mochila no desenvolvimento dos desvios. Já em rela- ção às algias vertebrais, houve maior incidência nos alu- nos que carregavam material escolar acima de 10% do peso corporal, confirmando os achados da literatura. Observando a tabela 6, pode-se concluir que as al- terações posturais apresentaram alta prevalência em ambos os gêneros (93% no sexo feminino e 91,1% no sexo masculino), confirmando dados da literatura, em que uma pesquisa em Santa Catarina com 44 alunos do ensino fundamental, concluiu que não havia diferen- ça significativa de apresentação de alterações posturais entre os gêneros(5) . Os resultados obtidos no presente estudo também demonstram que não houve discrepân- cia na presença de alterações posturais entre escolares do ensino público e particular (93,3% e 90,9% respec- tivamente) Outros estudos investigaram, além das deformida- des posturais, outros fatores considerados importantes que interferem na construção das deformidades(19,23) . A abordagem desses fatores em conjunto, como o estudo da ergonomia da sala de aula, biblioteca e do local de estudo em casa e avaliação do número de horas que se passa em frente ao computador e televisão, pode forne- cer dados mais abrangentes acerca das disfunções pos- turais encontradas em escolares, dispondo uma varie- dade de opções para o planejamento de intervenções preventivas, já realizadas em outros estudos que ob- tiveram resultados satisfatórios na melhora do hábito postural(24,25) . CONCLUSÃO Os dados apresentados demonstraram alta freqü- ência de alterações posturais nos escolares, principal- mente da região dorsal e posicionamento dos ombros, por sofrerem maior interferência do excesso de peso do material escolar. Recomenda-se a realização de estudos mais abrangentes acerca dos fatores contribuintes para a instalação de desvios posturais na infância e adoles- cência, a fim de se planejar interferências preventivas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Melo MSI, Maria JN, Silva DAL, Carvalho CC. Avaliação postural em pacientes submetidas à mastectomia radical1. modificada por meio da fotogrametria computadorizada. Rev Bras de Cancerologia 2011; 57(1):39-48. Minghelli B, Abílio FDG, Góis AA, Timóteo AL, Florença HÁ, Lóia NH, Jesus TI, Serra FA, Duarte MI. Prevalência de2. alterações posturais em crianças e adolescentes em escolas do Algarve. Saúde e Tecnologia 2009; 4:33-37. Destsch3. C, Luz AMH, Candotti CT, Oliveira DS, Lazaron F, Guimarães L, Schimanoski P. Prevalencia de altera- ções posturais em escolares do ensino médio em uma cidade no Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(4):231-8. Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pripas D, Kieling I, Kimura AA, Sellmer AE, Malvestio RA, Sera MT.4. Confiabi- lidade da fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Rev. bras. Fi- sioter 2007; 11(5):411-417. Back CMZ, Lima IAX. Fisioterapia na escola: avaliação postural. Fisioter Bras 2009; 10(2):72-77.5. Martelli RC, Traebert J. Estudo descritivo das alterações posturais de coluna vertebral em escolares de 10 a 166. anos de idade. Tangará-SC, 2004. Rev bras Epidemiol 2006; 9(1):87-93. Geldhof E, Cardon G, Bourdeaudhuij I, Clercq D. Back posture education in elementary schoolchildren: a 2-year7. follow-up study. Eur S. J. 2007;16 (6):841-50.
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34 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Artigo Original Efeitos terapêuticos do biofeedback e do laser de baixa intensidade na função física e social em pacientes com paralisia facial periférica. Therapeutic effects of biofeedback and low-level laser in physical and social function in patients with peripheral facial paralysis. Priscila de Oliveira Januário(1) , Ariela Torres Cruz(1) , Ana Gabriela Garcez(2) , Alderico Rodrigues de Paula Júnior(3) , Renata Amadei Nicolau(4) , Mário Oliveira Lima(5) . Universidade do Vale do Paraíba- UNIVAP. Resumo Introdução: A incapacidade funcional da face tem gerado importante impacto social e comprometimento na qualidade de vida de indivíduos com paralisia facial periférica (PFP), que consiste na falta de comando motor para a musculatura facial uni ou bila- teral através da lesão dos ramos do VII par craniano facial devido a vários fatores, acarretando déficit na realização das expres- sões faciais e em funções como comer, beber e falar. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do biofeedback por eletromiografia (BFB/EMG) e do laser de baixa intensidade Arseneto de Gálio 904nm na função física (FF) e bem- estar social (FBS) em pacientes com diagnóstico clínico de PFP crônica. Método: Foram avaliados 22 pacientes divididos em grupo tratado com BFB/EMG (n=11) e grupo tratado com laser (n=11). Os pacientes foram submetidos a 16 atendimentos e avaliados antes, final e após um mês a alta do tratamento utilizando o questionário Facial Disability Index (IIF). Resultados: Foi possível observar que ao final dos tratamentos houve um aumento nos valores da FF no grupo BFB/EMG (p=0,0051) e no grupo laser (p=0,0051). O mesmo foi observado em relação à FBS, tanto o grupo BFB/EMG (p= 0,0093) quanto o grupo laser (p=0,0108) apresentaram melhora ao final do tratamento, porém o grupo BFB/EMG apresentou valores estatisticamente melhores (p= 0,0108) ao se com- parar com o grupo laser (p= 0,0077) após 1 mês da alta . Conclusão: Os resultados mostraram que ambos os tratamentos fa- voreceram a melhora da FF e FBS dos pacientes estudados no período de tratamento, porém o BFB/EMG mostrou-se mais eficaz. Sugerimos novos estudos para complementar esses achados. Palavras-chave: Paralisia facial periférica, biofeedback, laser, funcionalidade, bem-estar social. Abstract Introduction: The functional disability in the face has generated significant social impact and commitment the quality of life in patients with peripheral facial palsy (PFP), which is the lack of motor commands to the facial muscles unilateral or bilateral throu- gh lesion of the branches of the VII cranial pair facial nerve due to various factors, resulting deficit in the performance of facial ex- pressions and functions like to eat, drink and talk. Objective: The objective of this study was to analyze the effects of biofeedba- ck by electromyography (BFB / EMG) and low-level intensity laser gallium arsenide 904nm in physical function and social welfare in patients with clinical diagnosis of chronic PFP. Method: We evaluated 22 patients divided into group treated group with BFB / EMG (n =11) and group treated with laser (n =11). Patients underwent 16 treatments and evaluated before, end and one month after discharge from treatment using the questionnaire Facial Disability Index (FDI). Results: We observed that end of treatment there was an increase in the values of FDI in the BFB / EMG group (p = 0.0051) and in the laser group (p = 0.0051). The same was observed with the social welfare, both in the BFB / EMG group (p = 0.0093) and in the laser group (p = 0.0108) showed im- provement end of the treatment, but BFB / EMG group values were statistically better (p = 0.0108) when compared with the laser group (p = 0.0077) after one month of discharge. Conclusion: The results showed that both treatments promoted the improve- ment of physical function and social welfare in the patients studied in the treatment period, but the BFB / EMG group was more effective. We suggest new studies to complement these findings. Keywords: peripheral facial paralysis, biofeedback, laser, functionality, social welfare Recebido em 31 de Outubro de 2011, aceito em 22 de Novembro de 2011. 1. Mestre em Bioengenharia – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta do Centro Universitário de Barra Mansa – UBM, Barra Mansa, Rio de Janeiro, Brasil. 2. Discente do curso de fisioterapia – Centro Universitário de Barra Mansa – UBM, Barra Mansa, Rio de Janeiro, Brasil. 3. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutor em Ciência da Computação - Univer- sidade da Califórnia – UCLA – Los Angeles, Califórnia, Estados Unidos da América. 4. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutora em Engenharia Biomédica- Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutora em ciências Experimentais aplicada à Biomedicina – Universitat Rovira i Virgili – URV – Tarragona, Catalunha, Espanha. 5. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutor em Engenharia Biomédica - Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora– Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Priscila de Oliveira Januário – Estrada Governador Chagas Freitas, 470, bloco 85, apartamento 305, Bocaininha, Barra Mansa, RJ, Brasil. 27.351- 720. Telefone: (24)33241523. E-mail: pri.januario@gmail.com.
35 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. INTRODUÇÃO A paralisia facial periférica (PFP) é caracterizada pela interrupção da informação motora para a muscula- tura facial uni ou bilateral através da alteração do nervo facial, VII par craniano, em qualquer ponto de seu tra- jeto. Essas características podem ocorrer por múltiplas causas, mas na maioria dos casos é de origem idiopática ou descrita como paralisia facial de Bell(1,2) . Cerca de 2% a 5% da população em geral e 5% a 10% dos pacientes de ambulatórios médicos, apresen- tam transtornos de ansiedade devido ao déficit funcio- nal dos músculos faciais, sendo uma das principais con- seqüências incapacitantes acarretando grande impac- to nas condições psicossociais em indivíduos acometi- dos pela PFP. Tratar a incapacidade facial e reduzir a de- ficiência social, poderia auxiliar o restabelecimento do equilíbrio psíquico e promover inclusão dessa população ao meio social(3,4) . A PFP resulta da lesão do VII nervo facial, promo- vendo assimetria facial. A assimetria facial está relacio- nada à fraqueza hemifacial e de acordo com o local da lesão, os pacientes podem manifestar sensação de peso ou dormência na face, paladar perdido ao longo dos dois terços anteriores da língua, saliva excessiva, doloro- sa sensibilidade a sons intensos, lacrimejamento, zum- bidos, surdez e vertigem(5) . Uma desordem intensa da face afeta o sistema musculoesquelético, limita a fun- ção motora normal, prejudica o indivíduo realizar ex- pressões faciais e atividades da vida diária como comer, beber e falar(6) . Além disso, pode causar comportamento defensivo de forma agressiva ou tímida e tendência de um ciclo vicioso levando ao aumento do isolamento so- cial e perda da auto-estima(7) . Indicações de cirurgias, medicamentos e fisiotera- pia têm sido intervenções utilizadas no tratamento da PFP(8) . A fisioterapia se destaca, pois auxilia o recruta- mento das funções motoras, evita a atrofia muscular e favorece as trocas de nutrientes estimulando a vascu- larização periférica. Técnicas de massagem, eletroesti- mulação funcional, facilitação neuromuscular proprio- ceptiva, crioestimulação, aplicação de toxina botulíni- ca, treinamento muscular através de exercícios faciais e orientações sobre a higiene oral e cuidados com os olhos podem ser empregadas no tratamento da PFP(9) . O BFB/EMG e o laser de baixa intensidade 904nm são recursos terapêuticos utilizados no tratamento das desordens em nível neuromuscular facial. O biofeedba- ck/EMG (BFB/EMG) começou a ser aplicado como te- rapia a partir de 1970 e tem sido importante no trata- mento de diversas condições patológicas. O benefício da utilização do BFB/EMG no tratamento da paralisia facial é a capacidade de fornecer ao indivíduo feedback ime- diato sobre a atividade do músculo, promovendo a ree- ducação muscular facial(10,11) . A fototerapia refere-se ao uso da luz laser produzindo um efeito terapêutico sobre os tecidos vivos obtendo um efeito fototerápico. Os pri- meiros lasers médicos eram usados para cirurgia (corte e coagulação do tecido). Efeitos benéficos foram obser- vados nos locais onde havia sido aplicada baixa ener- gia, o que levou ao uso terapêutico de lasers de baixa intensidade(12,13) . O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do BFB/EMG e do laser de baixa potência Arseneto de Gálio 904nm na função física e bem- estar social em pacientes com diagnóstico clínico de PFP crônica e comparar qual recurso foi mais eficaz nos grupos de tratamento. MÉTODO Amostra Participaram deste estudo 22 pacientes, de ambos os gêneros, com idade entre 43 e 79 anos (média 58,04 anos ± 12,88), na fase crônica da PFP, que foram esco- lhidos aleatoriamente no Centro Integrado de Saúde do Centro Universitário de Barra Mansa (UBM). Esse estudo teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pes- quisa do UBM sob protocolo nº 049.3.2009, onde os pa- cientes aceitaram fazer parte do estudo conforme auto- rização de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão para os pacientes desse es- tudo foram: indicação médica para a fisioterapia, estar na fase crônica da PFP com mínimo de três meses após lesão, de diferentes etiologias, apresentando disfunção muscular facial a partir do grau II ao VI segundo a esca- la de House-Brackmann(14) e que aceitaram fazer parte do estudo. Os critérios exclusão foram: pacientes com diag- nóstico PFP apresentando disfunção de grau I segundo a escala de House-Brackmann(14) , que se encontravam na fase inicial da doença, com comprometimento facial bila- teral e lesões ou pelos faciais grosseiros que poderiam in- terferir no contato dos eletrodos e na irradiação do laser. Coleta de dados Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento: BFB/EMG (n=11) e laser (n=11). A esca- la de House – Brackmann foi utilizada antes do trata- mento como instrumento de avaliação para inclusão dos pacientes ao estudo e verificar o grau da disfunção da musculatura facial. Todos os pacientes foram subme- tidos ao Facial Disability Index (Índice de Incapacida- de Facial -IIF)(15) para a análise da função física e do bem-estar social. A primeira parte do questionário era atribuía ao cálculo do índice da função física (IFF) as- sociada aos problemas na realização das atividades da vida diária como comer, beber, falar , escovar os den- tes com pontuação e opção de reposta que variava de 0 a 5 . A segunda parte era atribuída ao índice bem-es- tar social (IBES) com questões relacionadas à ansieda- de, irritabilidade, alterações do sono e isolamento social, com pontuação que variava de 1 a 6. Todos os pacien-
36 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Função física e social após tratamento. tes foram avaliados antes do tratamento, após 16 ses- sões de atendimento durante dois meses e um mês após a alta do tratamento. No grupo BFB/EMG , eletrodos de cloreto de prata, medindo 1x1 cm foram posicionados no ventre dos mús- culos correspondentes em cada lado da face. Os exer- cícios faciais foram realizados em cada músculo por vez começando com frontal, depois zigomático maior e por fim risório. Os pacientes foram colocados adequada- mente na posição sentado em uma cadeira e orienta- dos a fixar o olhar diretamente ao visor do aparelho. Os parâmetros utilizados foram: modo MANUAL com nível entre 0 e 999 microvolts, Zoom entre 0 e 9, alarme acio- nando o alvo atingido na função TARGET (alerta quan- do a atividade do EMG está a 15% do alvo) e volume do sinal auditivo entre 0 e 9 com som dinâmico (aumenta a freqüência conforme a atividade EMG se aproxima do alvo. Foi realizada uma limpeza com algodão e álcool no local de fixação dos eletrodos onde foram fixados atra- vés de fitas adesivas. Ao paciente foi solicitado que re- alizasse contração máxima a cada movimento primeiro elevando o supercílio, depois rindo mostrando os den- tes e por fim rindo sem mostrar os dentes para obter o nível de atividade muscular e a partir disso fixar o alvo ao qual o paciente devesse chegar quando realizasse os exercícios faciais. Os pacientes foram orientados a rea- lizar contrações isotônicas de 10 repetições, com inter- valo das contrações por 5 segundos durante 10 minu- tos, dentro dos parâmetros pré-determinados a partir da particularidade de ativação muscular de cada pacien- te estudado a fim que tentassem igualar a atividade do músculo do lado afetado com o lado sadio. No grupo laser, foi utilizado o modelo Physiolux Dual Laser® Arseneto de gálio (GaAs) da marca Bio- set. Os parâmetros utilizados foram: comprimento de onda de 904 nm, modo de emissão pulsado, freqüência de 2.000 Hz, potência 25 W, potência média de 7,5 mW (0,0075W), largura de pulso de 200 ms, área do feixe de 0,01 cm², tempo de 20 segundos, 38 pontos irradia- dos no espaço de um centímetro no trajeto dos ramos do nervo facial à partir 2 mm anteriormente ao trago da orelha, distribuídos respectivamente: frontal (10cm), zigomático (9cm), bucal (9cm) e mandibular (10cm) e densidade de energia por ponto de 15 J/cm². Os pontos foram delineados na face de cada paciente e a aplicação do laser ocorreu de forma pontual seguindo a anatomia do trajeto dos ramos do nervo facial e da distribuição dos mesmos sobre os músculos que cada ramo inerva. Antes de irradiar a região facial Foi realizada uma lim- peza na pele com algodão e álcool, evitando interferên- cia na absorção da radiação através de produtos quími- cos e suor. Normas de segurança usuais como proteção por óculos para o terapeuta e paciente, foram seguidas, assim como a proteção das ponteiras laser por barrei- ras de contato. Análise dos dados Após a coleta dos dados, os mesmos foram expor- tados para um sistema de banco de dados e analisados com auxílio do programa BioEstat versão 5.0, expres- sos na forma de gráfico. Para verificar se os dados se- guiam distribuição normal foi realizado o teste de nor- malidade D’Agostino. Os dados apresentaram distribui- ção não gaussiana. Nesse contexto foram aplicados os testes não paramétricos de Wilcoxon e Mann-Whitney (Wilcoxon Rank-Sum Test) por meio de observações pa- readas e não pareadas (independentes) respectivamen- te, com nível de significância de p<0,05. RESULTADOS Por meio da análise do IIF em relação à função fí- sica diferenças estatisticamente significantes foram ob- servadas no grupo BFB/EMG (p=0,0051) e no grupo Laser (p= 0,0051) entre os períodos antes e final do tratamento e manutenção do mesmo após 1 mês a alta (BFB p=0,0033) e (Laser p= 0,0051) (Figura 1). Na figura 2 por meio da análise do IIF em relação ao bem-estar social, foi possível observar valores esta- tisticamente significativos nos períodos antes e final do tratamento no grupo BFB (p= 0, 0093) e grupo Laser (p= 0,0108) com manutenção após 1 mês a alta BFB/ EMG (p= 0, 0108) e Laser p=(0, 0077). Contudo, o grupo BFB/EMG mostrou resultados es- tatisticamente melhores ao se comparar com o grupo laser nos períodos antes e após 1 mês a alta (p=0,0151 e p=0,0078) na função física e bem-estar social. DISCUSSÃO Após a utilização dos recursos propostos nesse es- tudo observamos melhora da função física e do bem-es- tar social em pacientes com PFP crônica, devido possi- Figura 1. Comparação entre o grupo BFB e Laser na função física avaliados pelo IIF *p<=0,05
37 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. velmente, a melhora da assimetria facial, a promoção da atividade muscular facial com padrões de movimen- tos funcionais, restabelecimento das expressões faciais e das atividades da vida diária, discutidos nos experi- mentos a seguir. O sistema neuromuscular facial está ligado direta- mente à função física, ao contexto social e bem-estar psicológico. A deficiência desse sistema pode resultar in- tensa assimetria da face comprometendo as atividades da vida diária como comer, beber e se comunicar(15) . Pacientes acometidos pela PFP manifestam angús- tias, dificuldades de relacionamento social e profissional, necessitando de tratamento médico imediato e fisioterá- pico ao mesmo tempo para um bom prognóstico(16) . A qualidade de vida pode ser afetada pelo acome- timento do nervo facial, mas a intervenção terapêutica através do BFB/EMG pode promover conforto psicológico com a melhora da aparência física e habilidades de pis- car os olhos, comer, beber e falar(17) . Um estudo utilizando laser de baixa intensidade na paralisia facial em dois pacientes e dois com parestesia observou que 50% deles se restabeleceram e o restan- te melhorou 70%, além de ter proporcionado aumento da auto-estima(18) . Uma pesquisa utilizando o BFB / EMG como técni- ca terapêutica, comparou o desenvolvimento de sincine- sias e a recuperação clínica através de exercícios tera- pêuticos no tratamento da paralisia facial de Bell (PB). A comparação dos resultados dos dois grupos de pacien- tes com PB, com características parecidas, mas tratados com diferentes métodos de reabilitação, mostra que a utilização do BFB/EMG produz uma melhor recuperação funcional e neurológica, em alguns pacientes(19) . Um programa clínico para paralisia facial foi descri- to, incluindo exercícios de frente ao espelho, o BFB/EMG e programas de exercícios domiciliares para pacientes com mais de 2 anos de lesão do nervo facial. Os resulta- dos do estudo demonstraram melhorias na função facial no período de tratamento(20) . Um estudo controlado, escolhendo aleatoriamente os pacientes com paralisia do nervo facial crônica, divi- diu dois grupos de tratamento: treinamento com BFB/ EMG e exercícios faciais em frente ao espelho sozinho. Para o grupo controle participaram um grupo de indi- víduos que vivem em uma comunidade rural. Após um ano de tratamento, foram encontradas melhorias esta- tisticamente significativas nos grupos tratados com res- peito à simetria do movimento voluntário e as medidas lineares das expressões faciais. No grupo controle, não houve alterações significativas(21) . Uma investigação foi realizada sobre a eficácia do BFB/EMG no controle dos músculos faciais afetados na PB antes, durante e após tratamento através de um es- tudo de caso de uma jovem com 28 anos de idade e tempo de lesão de 15 anos. Foram realizadas sessões de 30 minutos ao longo de três semanas. O objetivo do treinamento com o biofeedback foi coincidir a ativida- de muscular do lado afetado com o lado sadio da ativi- dade dos músculos masseter, zigomático e orbicular dos olhos. Foram adotadas medidas físicas e comparação dos registros eletromiográficos. Os resultados indicaram que o objetivo de adequar atividade muscular entre os lados faciais foi realizada para músculos masseter e zi- gomático, mas não para o músculo orbicular do olho(22) . Um estudo clínico foi realizado em 4 pacientes aco- metidos pela paralisia facial periférica idiopática, trata- dos com laser de baixa intensidade . Nenhum grupo con- trole foi utilizado neste estudo. Utilizaram o arseneto de gálio e alumínio com laser de diodo de 780 nm, 50mW, emissão de ondas contínuas, tamanho do ponto 3 mm, e total dosagem 20 Joules por sessão, distribuído na tra- jetória periférica do nervo lesado por modo de ponto de contato no total de 24 sessões , período de 12 sema- na consecutivas, duas vezes por semana. A duração da lesão dos pacientes variou de 23 dias até 27 anos. Ne- nhuma explicação foi dada para a escolha da dosimetria utilizada. A escala de House-Brackman foi utilizada pré e pós- tratamento. Os resultados indicaram que todos os pacientes apresetaram melhora que varia entre um e três graus na classificação de House-Brackmann(23) Um estudo no período de 6 anos foi descrito utili- zando a radiação laser com arseneto de gálio 904nm e hélio neônio 632,8nm em pacientes com paralisia facial. A duração das lesões variou de 2 dias a 150 dias. Foram divididos 3 grupos de tratamento. O primeiro grupo composto por pacientes com 15 dias de lesão. O segun- do grupo com mais de 15 dias após lesão e o terceiro grupo de pacientes com mais de 2 anos de lesão. Os pa- râmetros utilizados foram irradiações em uma série de ramificações do nervo facial em oito diferentes áreas, 5 Figura 2. Comparação entre o grupo BFB e Laser na função bem-estar social avaliados pelo IIF. *p<=0,05
38 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Função física e social após tratamento. minutos em cada área, 4 vezes por semana. Concluíram que a irradiação afeta diretamente o potencial de ação composto pelo nervo e que pacientes com 2 semanas do início dos sintomas, tratados só com o laser se rrecupe- raram 100% após 15 sessões. Nos pacientes com lesões de longa duração os resultados variaram devido aos sin- tomas residuais. Alguns pacientes podem necessitar de 30 sessões para obter 100% de recuperação(22) . Lesões periféricas em fase inicial respondem positi- vamente com freqüências de irradiação de duas sessões semanais, exigindo menor número de sessões, enquan- to que as lesões crônicas necessitam de maior freqüên- cia e maior número de atendimento(24) . Os resultados deste estudo corroboram com acha- dos da literatura, mas ainda são poucos correlacionando os efeitos do BFB /EMG e do laser na PFP. Entre os ex- perimentos encontrados foi possível observar métodos e tempo de tratamentos variados. Com os resultados obtidos concluímos que o BFB/ EMG e o laser de baixa intensidade Arseneto de gálio 904nm são recursos terapêuticos de fácil aplicação, in- dolor que melhoram a função física e promove o bem- estar social em pacientes com PFP crônica. Sugerimos novos estudos com maior número de pacientes, maior tempo de tratamento e outros protoco- los de avaliação complementando esses achados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Valença, MM et al. Paralisia facial periférica idiopática de Bell: a propósito de 180 pacientes. Arq Neuropsiquiatr.1. 2001;59(3):733-9. Valls-Sole, J, Montero, J. Movement disorders in patients with peripheral facial palsy.2. Movement Disorders.2003;18(12):1424-1435. Guntinas-Lichius, O. et al. Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve3. repair. Revista The American Journal of Surgery.2006;191:61–67. Vanswearingen, JM et al.4. Psychological distress: linking impairment with disability in facial neuromotor disorders. Otolaryngology– Head and Neck Surgery.1998;118(6):790-796. ROOB, G. et al. Peripheral Facial Palsy: etiology, diagnosis and treatment. Eur Neurol.1999; 41:3–9.5. Heymans, Pg, Beurskens, Chg. Emotional readability of facial displays presented by patients with sequelae of fa-6. cial paralysis. Otology e Neurotology.2002;23:107. Cross, T. Impact of facial paralysis on patients with acoustic neuroma.7. Laryngoscope. 2000;110:1539–1542. Coulson, Se et al. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otology e8. Neurotology.2004;25(6):1014-1019. Finsterer, J. Management of peripheral facial nerve palsy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008; 265: 743–752.9. Vanswearingen , J. Facial rehabilitation: A neuromuscular reeducation, patient-Centered approach10. . Revista Facial Plastic Surgery.2008;24(2):250-259. Vieira, La et. al. Biofeedback eletromiográfico (biofeedback/EMG) no pós-operatório de joelho. Fisioterapia em11. Movimento.2007;20(3):107-113. Low, J, Reed, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Editora Manole. 2001: 389-407.12. Gigo-Benato, D. et al.13. Phototherapy for enhancing peripheral nerve repair: a review of the literature. Muscle Nerve.2005;31:694–701. Clapham, L. et al. Facial motor function monitored by hand held calipers versus computer-assisted photography.14. Revista Acta Neurochir (Wien).2006;148:1281-1287. Vanswearingen, JM, BRACH, JS. The facial disability index: reliability and validity of a disability assessment instru-15. ment for disorders of the facial neuromuscular system. Revisit Phys There. 1996;76:1288-1300. Toffola,ED.UsefulnessofBFB/EMGinfacialpalsyrehabilitation.RevistaDisabilityandRehabilitation.2005;27(14):809-16. 815. Ross, BG et al. Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis. Laryngoscope.1991;101:744-17. 750. Quintal, M. et al. Quantificação da paralisia facial com paquímetro. Rev CEFAC.2004;6(2): 170-6.18. Ladalardo, TC et al. Comparative clinical study of the effect of LLLT in the immediate and late treatments of Hy-19. poesthesia due to surgical procedures. SPIE. 2002;183. Matos, Af, Oliveira, Bc. Enfoque fonoaudiólogo na paralisia facial central: speech therapy in facial palsy. Revista20. Científica do Hospital Central do Exército. 2008;3(2):24-29. Dorion, J21. . Facial Neuromuscular Retraining.2005;18-21.
39 Ter Man. 2012; 10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. Esteban, YF et al. Laserterapia no reparo das desordens neurais. Paralisia facial e parestesia. Revista odontoló-22. gica da UNESP.2005;34. Balliet, R. et al. Facial paralysis rehabilitation retraining selective muscle control. International Rehabilitation23. Medicine.1982;4:67-74. Ladalardo, Tc et al. Low–Level Laser therapy in treatment of neurosensory deficit following surgical procedures.24. Progress in Biomedical Optics and Imaging.2001;2(6):1526.
40 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Artigo Original Efeitos da manipulação na articulação sacro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. Effects of manipulation in the sacroiliac joint and lumbosacral transition on the posterior muscle chain flexibility. Valquíria Zatarin(1) , Gustavo Luiz Bortolazzo(2) . Departamento de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Piracicaba. Resumo Introdução: Manipulações articulares são utilizadas para restaurar o movimento de articulações em disfunção, porém outros efeitos são atribuídos a elas, como analgesia, melhora da relação entre músculos agonistas e antagonistas e re- laxamento muscular. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da manipulação na articulação sa- cro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. Métodos: A amostra foi composta de 21 mulheres (média de 26,2±6,1 anos) assintomáticas, alocadas em dois grupos, controle (GC, n=10) e experimen- tal (GE, n=11). Ambos os grupos foram avaliadas (pré e pós-intervenção imediata) com os testes de Schober e de ele- vação do membro inferior estendido (TEMIE) (bilateralmente) e mensuração da flexibilidade da cadeia muscular poste- rior pelo Banco de Wells. O GE recebeu a manobra global na pelve (bilateralmente) como intervenção, enquanto que no GC elas apenas permaneceram em decúbito dorsal por 1 minuto. Para análise estatística foi utilizado o teste de normali- dade Shapiro-Wilk, para as análises intragrupo utilizou-se o teste t de Student (amostras dependentes), e para as aná- lises intergrupos os testes t de Student (amostras independentes) e Mann-Whitney foram utilizados, todos com nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: Na análise dos resultados intergrupos (pré-intervenção) não houve diferença significativa para nenhuma das variáveis analisadas. Na análise intragrupo (pré e pós) dos resultados do GC foi encontra- da diferença significativa apenas para o Banco de Wells (p=0,0087), já no GE houve aumento significativo para o Banco de Wells (p<0,0001) e para o TEMIE (p=0,0488 e p=0,0172). Em relação aos resultados intergrupos (pós-intervenção) houve diferença significativa entre o GE e o GC (p=0,0025) para o Banco de Wells. Conclusão: A manipulação na arti- culação sacro-ilíaca e transição lombossacral promoveu aumento da flexibilidade da cadeia muscular posterior em indiví- duos assintomáticos do sexo feminino. Palavras-chave: medicina osteopática; manipulação da coluna; músculo esquelético. Abstract Introduction: Spinal manipulations are used to restore the disordered articulation movements, however other effects are related to them, such as analgesia, improvement of the relation between the agonists and antagonists muscles and muscle relaxation. Objective: The aim of the present project was the evaluation of the sacroiliac and lumbosacral mani- pulation effect on the posterior muscular chain flexibility. Methods: The sample was composed by 21 women (average of 26,2±6,1 years old) asymptomatic, divided in two groups, control (GC, n=10) and experimental (GE, n=11). Both groups were evaluated (pre and post immediate intervention) on the Schober tests, of the elevation of the leg extended (TEMIE) (bilaterally) and measurement of the posterior muscular chain flexibility by the Bank of Wells. The GE received the glo- bal manipulation in the pelvis (bilaterally) as intervention, while in the GC, they only stayed in supine position for one mi- nute. To the statistics analysis it was used the Shapiro-Wilk test of normality, to the intragroup analysis it was used the t de Student test (dependent samples), and to the intergroups, the t de Students tests (independent samples) and Mann- Whitney were used, all of them with a significance level of 5% (p<0,05). Results: In the analysis of the intergroups re- sults (pre treatment) there was no significant difference to none of the analysed variables. In the intragroup analysis (pre and post) of the GC results, it was found a significant difference only for the Bank of Wells (p=0,0087), while in the GE there was a significant raise for the Bank of Wells (p<0,0001) and for the TEMIE (p=0,0488 and p=0,0172). Concerning to the intergroups results (post-treatment) there was a significant difference between the GE and the GC (p=0,0025) to the Bank of Wells. Conclusion: The sacroiliac and lumbosacral manipulation promoted a raise in the flexibility of the pos- terior muscular chain in female asymptomatic individuals. Keywords: osteopathic medicine; spine manipulation; skeletal muscle. Recebido em 31 de Outubro de 2011, aceito em 21 de Novembro de 2011. 1. Discente e bolsista de iniciação científica do IPADE - Faculdade Anhanguera de Piracicaba - FPI, Piracicaba, São Paulo, Brasil. 2. Docente do curso de Fisioterapia - Faculdade Anhanguera de Piracicaba - FPI, Piracicaba, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Valquíria Zatarin - Rua Célia Rodrigues Cardinalli, n° 400 – Saltinho, SP - CEP 13440-000 – Tel.: (019) 3439-4088 – (019) 9226-9462. Email: valquiriazatarin@hotmail.com
41 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. INTRODUÇÃO Cadeias musculares são circuitos em continuidade de direção e planos, através das quais se propagam as forças organizadoras do corpo, que visam manter o in- divíduo em equilíbrio, com menor gasto de energia e maior conforto(1) . A importância das cadeias musculares se dá prin- cipalmente ao nível da cintura pélvica, visto que grande parte delas cruza este nível(2) . A cintura pélvica é formada por três ossos: o sacro e as duas pelves. As pelves se unem, anteriormente, pela sínfise púbica, e posteriormente, se unem ao sacro por meio de duas articulações mistas (sindesmoses e si- noviais), as articulações sacro-ilíacas (ASI). As articulações sinoviais, que tem como princi- pal função o movimento, podem perdê-lo, se estiverem em disfunção. A amplitude de movimento fisiológica da articulação em disfunção pode ser restaurada com al- gumas modalidades terapêuticas, como a mobilização articular(3) , técnica de energia muscular(4) e manipula- ção articular(5) . Durante a manipulação articular, um impulso de alta velocidade e baixa amplitude é aplicado pelo tera- peuta na direção da restrição do movimento, até o limi- te fisiológico articular. Esse impulso gera estiramento da capsula articular e dos músculos monoarticulares, com objetivo de liberar aderências articulares e restaurar a amplitude de movimento articular fisiológica(6) . Há, por via reflexa, inibição da musculatura monoarticular, que contribui para a restauração do movimento, visto que estes músculos também são responsáveis por manter a articulação em disfunção(6) . Além da melhora na biomecânica articular, ou- tros efeitos são atribuídos à manipulação, como analgesia(7,8) , melhora da relação entre músculos ago- nistas e antagonistas(9) , aumento da força muscular(10) e diminuição da atividade do motoneurônio alfa (MNα) em indivíduos sintomáticos(11) e assintomáticos(12, 13) . A diminuição da atividade do MNα ocorre porque durante a manipulação, há, inicialmente, aumento dos impulsos gerados nas fibras Ia do fuso neuromuscular (FNM) e, posteriormente, há inibição das mesmas, e como consequência ocorre diminuição dos influxos nas sinapses entre fibra Ia (FNM) e MNα(14) . Cabe ressaltar que estes efeitos são observados nos músculos que são inervados pelo segmento submetido à manipulação(15) . Diante disso, a manipulação na ASI e na transição lombossacral (L5/S1), poderia repercutir sobre múscu- los inervados pelo plexo sacral, raízes L5, S1, S2 e S3(16) e aumentar a amplitude de movimento das ASI e da transição lombossacral, que têm relação neurológica e biomecânica com os músculos da cadeia posterior. Estudos mostram que a manipulação na ASI, as- sociada ao alongamento dos isquiotibiais(17) , ou à técni- ca de energia muscular para os isquiotibiais(18) repercu- tem positivamente sobre a flexibilidade destes múscu- los em indivíduos assintomáticos. E outro estudo mos- trou que a manipulação articular na transição lombossa- cral, diminui a atividade do MNα, avaliada pelo reflexo H do nervo tibial(15) . Pelo exposto, a hipótese deste estudo é que a ma- nipulação na ASI e na transição lombossacral, aumente a flexibilidade da cadeia muscular posterior, e, justifica- se este estudo pela escassez de estudos sobre o tema. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da manobra global na pelve (atua sobre ASI e transição lombossacral) sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. MÉTODOS O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Piracicaba entre os meses de março e maio de 2011 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Anhanguera Educacional por meio do protocolo n° 211/2011. As voluntárias receberam informações sobre o estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 18 e 40 anos, sem incapacidade funcional por lom- balgia, segundo o Oswestry Disability Index (ODI)(19) . Os critérios de exclusão do estudo foram: histórico de lesão ortopédica ou neurológica nos membros inferiores, colu- na e/ou cintura pélvica, doença auto-imune, gestantes e apresentação de incapacidade funcional devido à lom- balgia, segundo o ODI(19) . Partiparam, inicialmente, deste estudo, 24 mulhe- res, recrutadas de forma verbal na cidade de Piracica- ba e, desse total, 3 foram excluídas. Duas voluntárias foram excluídas por apresentarem incapacidade funcio- nal decorrente de lombalgia segundo o ODI(19) e uma por apresentar diagnóstico de tendinite patelar. A amostra foi composta de 21 mulheres (média de 26,2±6,1 anos), assintomáticas. O ODI(19) foi utilizado para triar as voluntárias que não apresentavam incapacidade funcional decorrente da dor lombar. Trata-se de um questionário validado para a língua portuguesa, composto de dez perguntas com seis possíveis respostas, que variam sua pontuação de 0 a 5 pontos. A soma dos pontos é convertida em por- centagem, 0% significa sem incapacidade, e aos valores maiores atribui-se as incapacidades mínima (1 a 20%), moderada (21 a 40%), severa (41 a 60%) e ainda, in- capacidade total (61 a 80%) ou paciente acamado (81 a 100%). O questionário foi preenchido pela voluntária sem limite de tempo e sem interferência do pesquisa- dor, porém o mesmo permaneceu próximo para esclare- cer eventuais dúvidas. As voluntárias foram divididas entre dois grupos, grupo experimental (GE) e grupo controle (GC), a divi- são foi feita por ordem de procura ao estudo, as 11 pri-
42 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Efeito da manipulação na flexibilidade. meiras voluntárias foram alocadas no GE e as dez se- guintes no GC. As voluntárias do GE receberam a mano- bra global na pelve, apenas uma intervenção, enquan- to que as voluntárias do GC não receberam interven- ção (pelo mesmo período), permaneceram em decúbi- to dorsal por 1 minuto. A Figura 1 ilustra a distribuição da amostra. A manobra global na pelve(20) realizada nas volun- tárias do GE, atua sobre a ASI e sobre a transição lom- bossacral. A manobra foi aplicada bilateralmente por um Fisioterapeuta especialista em Osteopatia e foi realiza- da conforme descrito por Ricard(20) , como mostra a fi- gura 2. As voluntárias do GE e do GC foram avaliadas antes e imediatamente após o procedimento proposto para cada grupo. A avaliação foi composta de mensuração da flexibilidade da cadeia muscular posterior no Banco de Wells(21) , do teste de Schober(22) e do teste de elevação do membro inferior estendido(23) , realizado bilateralmen- te. Para os testes, as voluntárias permaneceram descal- ças e com roupas flexíveis. A sequência da realização dos testes foi randomizada para cada voluntária, cada teste foi realizado três vezes e sempre pelo mesmo ava- liador, para a análise estatística utilizou-se a média das três mensurações. A flexibilidade da cadeia muscular posterior foi mensurada através do Banco de Wells(21) , que consis- te num banco retangular de madeira, com um prolonga- mento que possui uma régua graduada em centímetros, onde a superfície do banco corresponde ao ponto zero, e os níveis acima e abaixo correspondem a valores negati- vos e positivos, respectivamente. Para a mensuração, as voluntárias permaneceram em posição ortostática sobre o banco, com os pés unidos, foi solicitada flexão máxima do tronco de forma lenta, mantendo as pernas em ex- tensão, até atingir a amplitude máxima. As mãos da vo- luntária mantiveram-se sobrepostas, para evitar even- tuais rotações de tronco, e orientaram-se em direção a régua. O avaliador observou em qual ponto da régua ela conseguiu alcançar com os dedos médios, e anotou o valor, em centímetros. O teste de Schober foi utilizado com o objetivo de aferir a mobilidade do segmento lombossacral da co- luna vertebral, e foi realizado conforme descrito por Marques(22) . O teste de elevação do membro inferior estendido (TEMIE) foi utilizado para avaliar o comprimento dos is- quiotibiais através da goniometria. Foi realizado com a voluntária em decúbito dorsal, a região lombossacral em contato com a maca, posição obtida após elevação ativa da cintura pélvica da voluntária em decúbito dorsal, e flexão da coluna lombar realizada passivamente pelo avaliador, após posicionamento de uma de suas mãos na face posterior do sacro. Após o posicionamento, rea- lizou-se, de forma passiva e lenta, flexão da coxa da vo- luntária mantendo a perna em extensão, sem que hou- vesse movimento de báscula posterior da cintura pélvi- ca, ou elevação do membro inferior contralateral, que permaneceu em contato com a maca(23) . A voluntária foi orientada a relatar o momento em que iniciasse a sen- sação de alongamento, e nessa amplitude foi realiza- da a goniometria (com goniômetro universal da marca Carci® ). O eixo do goniômetro foi posicionado ao nível do trocânter maior do fêmur, o braço fixo na linha axi- lar média do tronco, e o braço móvel na superfície late- ral da coxa em direção ao côndilo lateral do fêmur(22) . As posições do eixo, do braço fixo e do braço móvel do go- niômetro foram marcadas com fitas adesivas, que não foram retiradas após o teste, e na reavaliação os mes- mos pontos foram utilizados como referência. O teste foi realizado bilateralmente. A análise estatística dos resultados foi feita com o programa Bioestat 5.0® . O teste Shapiro-Wilk foi utili- Figura 1. Fluxograma da distribuição da amostra. Figura 2. Posicionamento para a manobra global na pelve.
43 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. zado para verificar a normalidade das amostras. Para as análises intragrupo, foi utilizado o teste t de Student pareado, e, para as análises intergrupos, utilizou-se os testes de Mann-Whitney e t de Student para amostras independentes. Para todos os resultados foi considerado nível de significância de 5% (p<0,05). RESULTADOS A análise estatística intergrupos, considerando os resultados da avaliação pré-intervenção do GE e do GC, demonstrou homogeneidade entre os grupos em relação aos resultados dos testes (Schober p=0,4295, TEMIE p=0,0946 - para membro inferior direito e p=0,4637 - para membro inferior esquerdo e Banco de Wells p=0,7605). Na análise intragrupo foram observados aumento significativo da flexibilidade da cadeia muscular poste- rior avaliada pelo Banco de Wells, e da flexibilidade dos isquiotibiais, avaliada pelo TEMIE (para membro inferior direito e esquerdo) no GE e nos resultados do Banco de Wells para o GC, como mostrado na tabela 1. Para a análise estatística intergrupos (entre GE e GC) foram utilizadas as porcentagens de aumento in- tragrupo (pré em relação ao pós-intervenção) de cada teste. No TEMIE não houve diferença estatística signifi- cativa entre os grupos, para os membros inferiores di- reito (p=0,0601) e esquerdo (p=0,3787), assim como não houve diferença entre os grupos para os resultados do teste de Schober (p=0,1213). Houve diferença signi- ficativa na análise intergrupos dos resultados do Banco de Wells (p=0,0025), como mostra a figura 3. DISCUSSÃO Não houve aumento significativo na flexibilidade global da coluna lombossacral ao teste de Schober, tanto para o GE quanto para o GC. Esse resultado difere dos resultados encontrados no estudo de Mohseni-Bandpei et al.(24) onde os auto- res associaram a manipulação da coluna lombar e ASI com exercícios de fortalecimento muscular, em indivídu- os com lombalgia, e observaram que houve melhora sig- nificativa na ADM de flexão da coluna lombar, avaliada pelo teste de Schober. A divergência dos resultados pode ser explicada pela diferença das amostras estudadas, já que no pre- sente estudo as voluntárias eram assintomáticas, en- quanto que o estudo supracitado estudou indivídu- os com lombalgia, que apresentam restrição de ADM de flexão lombar, quando comparados com indivíduos assintomáticos(25) , restrição que deve-se, provavelmen- te, à presença da dor e consequente espasmo protetor, condições que podem ser minimizadas após aplicação da manipulação articular(7,27) e fortalecimento muscular. Na análise intergrupos, observou-se que houve Figura 3. Gráfico da comparação intergrupos (GE e GC) entre as porcentagens de aumento (pré comparado ao pós-interven- ção, intragrupo) dos resultados do Banco de Wells, * indica p=0,0025. Tabela 1. Comparações intragrupos dos resultados do Banco de Wells, teste de Schober e teste de elevação do membro inferior es- tendido (TEMIE), considerando os períodos pré e pós-intervenção do Grupo Experimental e do Grupo Controle. Grupo Experimental (n=11) Pré Pós Valor de p Banco de Wells (cm) -1,4±9,0 1,8±8,8 <0,0001* Teste de Schober (cm) 6,1±1,3 6,0±1,4 0,1733 TEMIE direito (graus) 70,8±13,9 75,9±14,1 0,0488* TEMIE esquerdo (graus) 74,9±10,3 77,9±11,0 0,0172* Grupo Controle (n=10) Pré Pós Valor de p Banco de Wells (cm) -0,2±8,3 0,2±8,3 0,0087* Teste de Schober (cm) 6,5±1,3 6,8±1,4 0,2282 TEMIE direito (graus) 82,3±16,3 82,5±16,6 0,8603 TEMIE esquerdo (graus) 79,5±16,7 82,0±16,6 0,1226 Média±dp; * indica diferença estatística significativa (p<0,05). Teste de normalidade Shapiro-Wilk seguido do teste t de Student pareado. Cm: variável com valores em centímetros; graus: variável com valores em graus.
44 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Efeito da manipulação na flexibilidade. aumento significativo da mobilidade da cadeia mus- cular posterior, no GE se comparada ao GC, avaliada pelo Banco de Wells, enquanto que nas análises intra- grupo, houve aumento significativo somente para o GE no TEMIE direito e esquerdo. Esses resultados concor- dam com estudos que associaram a manipulação na ASI com outras modalidades terapêuticas, como a técnica de energia muscular para os isquiotibiais(18) e alongamento ativo para os isquiotibiais(17) . Em ambos houve aumen- to significativo na flexibilidade dos isquiotibiais nos gru- pos que receberam a manipulação, quando comparados aos grupos que receberam as técnicas supracitadas iso- ladamente. Esses resultados, assim como os resultados encon- trados no presente estudo, podem ser atribuídos aos efeitos neurofisiológicos da manipulação articular, que, referem-se à atenuação da atividade do MNα, que ocor- re no segmento medular (metâmero) correspondente ao local em que foi aplicada a manipulação articular, ou seja, a atividade dos MNα do metâmero L5 (que partici- pa da inervação dos isquiotibiais) foi atenuada após ma- nipulação do segmento vertebral L5/S1(15) . A atenuação da atividade motora ocorre porque após a manipulação articular, há diminuição dos im- pulsos nas fibras Ia do FNM, e como consequência, há diminuição dos influxos nas sinapses entre fibras Ia e MNα(14) , o que leva à inibição transitória, porém signifi- cativa da atividade motora(5) , como demonstraram estu- dos que avaliaram indivíduos sintomáticos(11, 26) . A atenuação da atividade do MNα, após a ma- nipulação articular, ocorre também em indivíduos assintomáticos(12,15) , e essa atenuação pode perdurar por até 15 minutos, quando avaliada a magnitude do refle- xo-H do nervo tibial de indivíduos que receberam mani- pulação na ASI(28) . No presente estudo o aumento da flexibilidade da cadeia muscular posterior, avaliada pelo Banco de Wells, foi estatisticamente maior no GE, quando comparado com o GC. Considerando que no teste de Schober, não houve aumento significativo para o GE e GC, e que no TEMIE (direito e esquerdo) observou-se aumento signi- ficativo somente para o GE, pode-se sugerir que o au- mento dos valores do Banco de Wells, esteja relaciona- do com o aumento da flexibilidade dos isquiotibiais, ava- liada pelo TEMIE. No entanto, além do aumento da flexibilidade dos isquiotibiais, o provável aumento da ADM da ASI pode ter contribuído para os resultados intergrupos do Banco de Wells. Durante o movimento de flexão da coluna lombar, utilizado no teste de Schober e Banco de Wells, há fle- xão de L5 sobre S1 e há movimento de flexão do sacro em relação ao ilíaco, ou seja, a base do sacro se movi- menta no sentido posterior, e o ápice no sentido ante- rior, esse movimento do sacro ocorre sobre o eixo trans- verso, no nível de S2(29) . Além da flexão, há translação do sacro em relação ao ilíaco durante o movimento de flexão da coluna lombar, esse movimento de translação ocorre verticalmente, no sentido superior(29) . A flexão do sacro atinge valores de até -1,4°(30) , ou -1,1°(31) , já o movimento de translação vertical do sacro pode atingir valores de até 8mm(29) . Os movimentos atribuídos à ASI durante flexão de tronco e coxas, não devem ser negligenciados no pre- sente estudo, porém, são de pequenas dimensões, e sua influência sobre os resultados do Banco de Wells deve ser tratada com cautela, visto que, o provável au- mento da ADM de flexão de L5 sobre S1, considerado maior, não foi suficiente para alterar os valores do teste de Schober, no GE do presente estudo. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia empregada pode-se concluir que a manipulação na articulação sacro-ilíaca e na transição lombossacral, aplicadas bilateralmente, contribuíram para o aumento da flexibilidade dos isquio- tibiais e da cadeia muscular posterior, de indivíduos as- sintomáticos do gênero feminino. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Busquet L. Las cadenas musculares: las pubalgias. Barcelona: Paidotribo; 2003.1. Sánchez RM. Evaluación y análisis de la influencia de la manipulación global de la pelvis: estudio baropodométri-2. co y estabilométrico. Tese [Doutorado] - Scientific European Federation of Osteopaths; 2006. Maitland G. Manipulação vertebral. Madrid: Elsevier; 2007.3. Chaitow L. Muscle Energy Techniques. Madrid: Elsevier; 2006.4. Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine. 2002;2:357-71.5. Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas. Madrid: Panamericana; 2005.6. Manso MG, Díaz JR. El efecto em el umbral del dolor de um miotoma tras la manipulación vertebral del nível co-7. rrespondiente ¿es influenciable por las expectativas del sujeto? Osteopatía Científica. 2010;5(1):9-16. Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, George SG. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated8.
45 Ter Man. 2012; 10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. with high velocity, low amplitude thrust manipulation: a secondary analysis of an experimental study in pain free participants. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(2):117–24. Bortolazzo GL. Efeitos da manipulação da coluna cervical alta sobre a disfunção temporomandibular. Dissertação9. [Mestrado] - Universidade Metodista de Piracicaba; 2010. Grindstaff T10. L, Beazell JR, Magrum EM, Ingersoll CD. Effects of lumbopelvic joint manipulation on quadriceps acti- vation and strength in healthy individuals. Man Ther. 2008;14(4):415-20 Suter E, McMorland G, Herzog W. Short-term effects of spinal manipulation on H-reflex amplitude in healthy and11. symptomatic subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(9):667-72. Dishman JD, Bulbulian R. Spinal Reflex Attenuation Associated With Spinal Manipulation. Spine. 2000;25(19):2519-12. 25. Dishman JD, Bulbulian R. Comparison of effects of spinal manipulation and massage on motoneuron excitability.13. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2001;41(2):97-106. González I. Impacto de las técnicas manuales usadas en osteopatía sobre los propioceptores musculares: revi-14. sión de la literatura científica. Osteopatía Científica. 2009;4(2):70-5. Dishman JD, Cunningham BM, Burke J. Comparison of tibial nerve h-reflex excitability after cervical and lumbar15. spine manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(5):318-52. Dufour M. Anatomia do aparelho locomotor: membro inferior. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.16. Fox M. Effect on hamstring flexibility of hamstring stretching compared to hamstring stretching and sacroiliac joint17. manipulation. Clinical Chriropratic. 2006;9(1):21-32. Lampe F. La combinación de la técnica global de la pelvis bilateral mas la técnica de energía muscular de los is-18. quiotibiales, mejora la extensibilidad de estos músculos y la prolonga durante más tempo que si los isquiotibia- les fueran tratados con la técnica de energía muscular solamente. Tese [Doutorado] – Scientific European Fede- ration of Osteopaths; 2005. Vigatto R, Alexandre NMC, Correa-Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Dis-19. ability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine. 2007;32(4):481-86. Ricard F. Tratamiento osteopático de las lumbalgias e ciáticas. Madrid: Panamericana; 1998.20. Wells KF, Dillon EK. The sit and reach: a test of back and leg flexibility. Res Q Exerc Sport 1952;23:115-18.21. Marques AP. Manual de Goniometria. Barueri: Manole; 2003.22. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Músculos: provas e funções. Barueri: Manole;23. 2007. Mohseni-Bandpei MA, Critchley J, Staunton T, Richardson B. A prospective randomized controlled trial of spinal24. manipulation and ultrasound in the treatment of chronic pain. Physiotherapy. 2006;92(1):34-42. Thomas E, Silman AJ, Papageorgiou AC, MacFarlane GJ, Croft PR. Association between measures of spinal mobi-25. lity and low back pain: na analysis of new attenders in primary care. Spine. 1998;23(3):343-47. Bicalho E, Setti JAP, Macagnan J, Cano JLR, Manffra EF. Immediate effects of a high-velocity spine manipulation in26. paraspinal muscles activity of nonspecific chronic low-back pain subjects. Man Ther. 2010;15:469-75. Bicalho ES. Análise das influências de uma técnica de manipulação vertebral de alta velocidade na atividade ele-27. tromiográfica paravertebral em lombalgias crônicas inespecíficas. Tese [Doutorado] – Scientific European Fede- ration of Osteopaths; 2009. Murphy BA, Dawson NJ, Slack JR. Sacroiliac joint manipulation decreases the H-reflex. Electromyogr Clin Neuro-28. physiol. 1995;35(2):87-94. Goode A, Hegedus EJ, Sizer-Jr P, Brismee JM, Linberg A, Cook CE. Three-dimensional movements of the sa-29. croiliac joint: a systematic review of the literatura and assessment of clinical utility. J Man Manipulative Ther. 2008;16(1):25-38. Sturesson B, Selvic G, Udén A. Movements of the sacroiliac joints: A roentgen stereophotogrammetric avalysis.30. Spine. 1989;20:1047-54. Sturesson B, Udén A, Vleeming A. A radiostereometric analysis of the movements of the sacroiliac joints in the31. reciprocal straddle position. Spine. 2000;25:214-17.
46 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Artigo Original Força muscular e parâmetros espaço temporais da marcha em diabéticos neuropatas. Muscle strength and diabetic neuropathy´s temporal and spatial gait parameters. Cristina Elena Prado Teles Fregonesi(1) , Ana Claudia de Souza Fortaleza(2) ,Andrea Jeanne Lourenço Nozabieli(2) ,Alessandra Rezende Martinelli(2) , Alessandra Madia Mantovani(3) , Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(4) . Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP- campus Presidente Prudente. Resumo Introdução: A neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais freqüente das complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM) e pode causar além dos déficits sensoriais, diminuição da força muscular e alteração nos padrões da marcha. No entanto, não está claro se as alterações nos parâmetros da marcha podem estar relacionadas com a diminuição de força muscular. Obje- tivo: Avaliar a força muscular isométrica do tornozelo e os parâmetros espaço-temporais da marcha nos sujeitos com NDP e analisar se essas variáveis podem estar relacionadas. Método: Participaram do estudo 22 indivíduos do sexo masculino, sendo divididos em dois grupos: 10 controles não diabéticos (GC) e 12 com NDP (GN). Os participantes do GN apresentaram diagnóstico médico DM tipo 2 e tiveram o diagnóstico da neuropatia confirmado pela avaliação somatossensitiva com os mo- nofilamentos Semmes-Weinstein (SorriBauru®, Bauru, Brasil) e com o Michigan Neuropathy Screening Instrument. A ava- liação da força muscular isométrica foi realizada por um dinamômetro e a dos parâmetros da marcha por uma pista de mar- cha. Resultados: A força muscular isométrica de tornozelo dos dorsiflexores e plantiflexores encontrou-se reduzida no GN (p<0,05). A avaliação dos parâmetros da marcha demonstrou menor comprimento da passada (p<0,05) e redução da velo- cidade do ciclo (<0,05) no GN. Pela correlação de Pearson, foi encontrada relação positiva entre força muscular de dorsifle- xores dominantes e comprimento da passada e entre dorsiflexores dominantes e velocidade da marcha. A força muscular dos plantiflexores, dominante e não dominante (respectivamente), foi relacionada positivamente com o comprimento da passada e com a velocidade da marcha. Conclusão: As complicações crônicas, provenientes da NDP, levam a redução da força mus- cular isométrica de tornozelo, que prejudicam o desempenho da marcha, com notada redução nos parâmetros comprimento da passada e velocidade do ciclo da marcha. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Força Muscular; Marcha. Abstract Introduction: Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is the most common chronic complications of diabetes mellitus (DM) and it can lead beyond sensory deficits, reduction of muscle strength and changes in gait patterns. However, it is unclear wheth- er changes in gait parameters may be related to decreased muscle strength. Objective: To evaluate the isometric muscle strength of ankle and temporal and spatial gait parameters in subjects with DPN and examine whether these variables may to be related. Methods: The study included 22 male subjects, divided into two groups: 10 non-diabetic controls (CG) and 12 with diabetic peripheral neuropathy (NG). The participants in the GN had medical diagnostics of DM and had the neuropathy’s diagnosis confirmed by the evaluation of somatosensory with Semmes-Weinstein monofilament (SorriBauru ®, Bauru, Bra- zil) and the Michigan Neuropathy Screening Instrument. The isometric muscle strength was assessed by a dynamometer and gait parameters by trail gait. Results: The isometric muscle strength of ankle dorsiflexors and plantiflexors were reduced in the NG (p <0.05). The assessment of gait parameters showed in NG a lower stride length (p <0.05) and lower speed (<0.05) cycle. The Pearson correlation was positive correlation between muscle strength of dominant dorsiflexors and stride length and between dominant dorsiflexor and gait speed. Muscle strength of plantiflexors, dominant and non dominant (respective- ly), was positively correlated with stride length and gait speed. Conclusion: The chronic complications brought about by the NDP, led to reduction of isometric muscle strength of ankle that can prejudice the gait, with reduction in the stride length and speed of the gait cycle. Key words: Diabetes Mellitus; Muscle Strength; Gait. Recebido em 01 de Novembro de 2011, aceito em 02 de Dezembro de 2011. 1. Professora Doutora do curso de Graduação em Fisioterapia e do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia - Faculdade de Ciências e Tec- nologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 2. Mestre - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 3. Discente do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia (mestrado) - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP – Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 4. Professora Doutora do curso de Graduação em Fisioterapia - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. Endereço do autor correspondente Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Endereço: Rua Roberto Simonsen, 305 - CEP 19060-900. Fax: (18) 32215897 - Telefone: (018) 3229- 5555. E-mail: cristina@fct.unesp.br.
47 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. INTRODUÇÃO A neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais frequente das complicações crônicas do Diabetes Melli- tus (DM), presente em aproximadamente 50% dos casos(1,2) . Trata-se de um transtorno heterogêneo que engloba uma ampla gama de anormalidades, afetan- do nervos periféricos, sensitivos e motores, proximais e distais(3) . Essa complicação é inicialmente sensitiva, com dé- ficits na sensibilidade tátil, vibratória e propriocepti- va, no entanto, cursa com uma degeneração progres- siva dos nervos periféricos, que atingem principalmen- te os membros inferiores, podendo causar déficits moto- res, com alterações no trofismo muscular, especialmen- te nos músculos intrínsecos dos pés e tornozelos(4,5) . Essas alterações, somadas ao déficit de informações sensitivas, repercutem, de forma negativa, na deambu- lação e no equilíbrio de portadores de NDP, podendo al- terar a biomecânica dos membros inferiores(6,7) , levan- do a quedas(4,5) , distribuição irregular da pressão plan- tar, úlceras(8) e amputações(9) . As alterações nos parâmetros da marcha, encon- tradas em portadores de NDP, demonstram tendên- cia à diminuição na velocidade e cadência da marcha, menor comprimento do passo (4,7,10) e aumento no tempo do ciclo da marcha(7,11) . A diminuição da força muscu- lar dos tornozelos também ocorre com freqüência nesta população(7,12) , entretanto, não está claro se as altera- ções nos parâmetros da marcha podem estar relaciona- das com a diminuição de força muscular. Diante do exposto, este estudo visou avaliar, em um grupo com neuropatia diabética periférica e em um controle assintomático, a força muscular isométrica do tornozelo e os parâmetros espaço-temporais da marcha e analisar se essas variáveis podem estar relacionadas. MÉTODO Trata-se de um estudo do tipo transversal observa- cional realizado no Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia da Faculdade de Ciência e Tecnologia/Uni- versidade Estadual Paulista (FCT/UNESP). Participaram do estudo 22 indivíduos do gênero masculino, sendo di- vididos em dois grupos: 10 sujeitos controles não diabé- ticos (GC) e 12 sujeitos com diabetes do tipo 2 acometi- dos por NDP (GN). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UNESP sob o protocolo nº 21/2009. Cada indivíduo tomou conhecimento do proce- dimento a ser realizado e assinou um termo de consen- timento livre e esclarecido. Foram coletados dados antropométricos de todos os participantes (peso, estatura e índice de massa cor- pórea – IMC) e o tempo de diagnóstico da diabetes para o GN. Para a confirmação do diagnóstico de diabetes no GN e exclusão de possíveis diabéticos assintomáti- cos no grupo GC, foi realizado o teste de glicemia pós- prandial. A seguir, foi realizada uma avaliação somatossen- sitiva por meio de monofilamentos Semmes-Weinstein. (SorriBauru®, Bauru, Brasil), que definem a perda da sensação protetora no pé (13) . O kit é composto de seis monofilamentos de nylon que são pressionados em nove áreas plantares e duas áreas dorsais dos pés, corres- pondentes aos dermátomos dos nervos tibial posterior e fibular comum. Durante a realização do teste o indivíduo foi orien- tado a permanecer em decúbito dorsal e o examinador realizou uma pressão do monofilamento sobre a pele, até que este se curvasse. Os indivíduos foram orienta- dos a se manifestarem verbalmente todas as vezes que percebessem o toque do monofilamento em sua pele(14) . A insensibilidade ao monofilamento de 10g é indicativa de diagnóstico de neuropatia diabética periférica(15) . Foi utilizado também o Michigan Neuropathy Scre- ening Instrument(16) , uma avaliação frequentemente uti- lizada para triagem de sujeitos com alterações neuro- páticas em decorrência da diabetes. Este instrumento é composto de um questionário e uma avaliação física dos pés. A pontuação do Instrumento varia de 0 a 23, sendo que um valor igual ou superior a oito caracteriza o indi- víduo como neuropata(17,18) . Avaliação da força muscular isométrica de tornozelo A mensuração da força muscular isométrica de dor- siflexores e plantiflexores de tornozelo foi realizada por meio de um dinamômetro digital portátil reversível, mo- delo DD-300 (INSTRUTHERM, São Paulo, Brasil). Para padronização da avaliação, a célula de carga do dinamô- metro, desacoplada da unidade principal, foi conecta- da a uma plataforma, constituída de dois andares, con- feccionada para estabilização da articulação do tornoze- lo, permitindo a mensuração da força isométrica(19) . O andar superior possui dois orifícios por onde chega e sai um cabo de aço (formando uma alça), conectando a cé- lula de carga a uma manivela com travas, a fim de per- mitir um ajuste adequado do cabo de aço, impedindo a movimentação da articulação do tornozelo. O indivíduo foi adequadamente posicionado sobre um divã e seus pés apoiados nesta plataforma, manten- do tríplice flexão de 900 das articulações do quadril, joe- lho e tornozelo, com alinhamento no plano sagital. Para mensuração da força muscular do grupo dorsiflexor do tornozelo, a alça do cabo de aço, com proteção de bor- racha Etil Vinil Acetato, foi posicionada sobre as arti- culações metatarsofalângicas dos participantes (Figura 1A-anexo). Assim, foi solicitado ao indivíduo que reali- zasse força no sentido da dorsiflexão de tornozelo. Para mensuração da força muscular do grupo plantiflexor do tornozelo, a mesma alça do cabo de aço foi posiciona- da na extremidade distal do fêmur e, posteriormente, foi solicitado ao indivíduo que realizasse força isométri-
48 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Força e marcha em diabéticos neuropatas. ca no sentido de plantiflexão de tornozelo (Figura 1B- anexo). As contrações musculares, estimuladas por in- centivo verbal, foram sustentadas até atingir o pico de força muscular, registrado pelo dinamômetro, em kilo- gramas (Kg). Avaliação dos parâmetros da marcha A avaliação dos parâmetros espaço temporais da marcha foi realizada por meio de uma pista de marcha (FootWalk Pro, AM CUBE, França), com frequência de amostragem de 200 Hz e auxílio do software FootWork Pro (IST Informatique - Intelligence Service et Tecnique, França), versão 3.2.0.1. Cada participante foi instruído a deambular por um percurso de oito metros de comprimento, sendo captu- rados os dados apenas no período intermediário (área útil da plataforma). Os três primeiros e os três últimos metros foram desconsiderados, pois se referem aos pe- ríodos de aceleração e desaceleração e, por esse moti- vo, são intervalos de velocidade inconstante(20) . Todos passaram por um período de adaptação ao equipamen- to previamente à coleta de dados, minimizando, desta forma, alterações devido a não habituação ao meio(21) . Os indivíduos foram orientados a caminhar em uma ve- locidade confortável auto-selecionada, até obter uma cadência regular, sendo registrados, automaticamente pela plataforma, seis ciclos completos da marcha. Após a realização do teste, foram analisadas as va- riáveis espaço temporais da marcha: comprimento da passada, tempo total do ciclo (intervalo compreendido entre o choque dos calcanhares homolaterais) e veloci- dade da marcha (relação comprimento e tempo total da passada). Foram utilizadas as médias dos dados refe- rentes a três ciclos completos da marcha. Análise estatística A análise estatística foi realizada por meio do pro- grama estatístico SAS (Statistical Analysis System). Para caracterização da amostra foi utilizada estatística descritiva. Todas as variáveis preencheram os critérios de normalidade. Foram utilizados os testes Análise de Multivariância (MANOVA) para análises dos parâmetros espaço-tem- porais da marcha, com as respectivas variáveis depen- dentes: comprimento de passada, tempo total do ciclo e velocidade da marcha, e ainda para os parâmetros da força isométrica máxima dos músculos plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo. Todos os pressupostos para a utilização destas análises foram preenchidos e, quan- do necessário, testes univariados (ANOVAs) foram utili- zados para discriminar diferenças nas respectivas vari- áveis analisadas. Foi utilizada a correlação de Pearson para verifi- car possíveis correlações entre as forças musculares dos grupos dorsi e plantiflexores, (ambas realizadas para o membro dominante e não dominante) e os parâmetros de comprimento da passada, tempo total do ciclo e ve- locidade da marcha. Em todas as análises o nível de sig- nificância foi ≤ 0,05. RESULTADOS Os avaliados apresentaram idade média 69,1±2,73 e 63,58±8,71 (p>0,05), para os grupos controle (n=10) e neuropata (n=12), respectivamente. Na caracteriza- ção da amostra, foi obtido, para o GC e GN, IMC de 25,3±3,71 e 27,17±3,74, sem diferença significante entre os grupos (p>0,05). O nível glicêmico pós-pran- dial foi de 110,10±13,33 e 166,42±81,89mg/dL para GC e GN, respectivamente. O tempo de diagnóstico de diabetes foi de 12,25±9,12 anos. As análises univariadas para os grupos demonstra- ram diferença na força muscular de dorsi e plantiflexão, sendo estes valores menores para o GN, como demons- trado na tabela 1 (anexo). (A (B) Figura 1. Coleta da força muscular isométrica do grupo dorsi- flexor (A) e plantiflexor (B) do tornozelo. Tabela 1. Média ± desvio padrão e p-valor da força muscular de tornozelo (Kg) dos grupos GC e GN, para dorsiflexores e plantiflex- ores, dominantes e não-dominantes. Grupo Muscular GC GN p-valor Dorsiflexores dominantes (kg) 11,52±2,98 7,55±2,58 (≤0,05*) Dorsiflexores não-dominantes (kg) 8,98±1,24 8,37±2,98 (≤0,05*) Plantiflexores dominantes (kg) 25,92±5,96 19,42±5,12 (≤0,05*) Plantiflexores não-dominates (kg) 31,52±10,16 22,11±9,26 (≤0,05*) Grupo Controle (GC): n=10; Grupo Neuropata (GN): n=12, *p≤0,05*.
49 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. A tabela 2 (anexo) mostra diminuição nas variáveis comprimento da passada (p<0,05) e velocidade da mar- cha (p≤0,05) para o grupo NDP. Pela correlação de Pearson, foi encontrada correla- ção positiva entre força muscular de dorsiflexores domi- nantes e comprimento da passada (R=0,47, p≤0,05) e entre dorsiflexores dominantes e velocidade da marcha (R=0,35, p≤0,05). A força muscular dos plantiflexores, dominante e não dominante (respectivamente), foi cor- relacionada com o comprimento da passada (R=0,70, p<0,001; R=0,57, p≤0,05) e com a velocidade da mar- cha (R=0,45, p≤0,05; 0,45, p≤0,05). DISCUSSÃO Todos os sujeitos do GN tiveram confirmação do diagnóstico de NDP pelo teste dos monofilamentos e pelo Michigan Neuropathy Screening Instrument, de- monstrando um déficit sensorial nos pés desses indiví- duos, possível fator causal para a redução da força mus- cular e alteração nos parâmetros da marcha observados neste estudo. Embora a idade média da população seja superior a 60 anos, não se pode admitir que essas alte- rações sejam em decorrência da idade, já que, os indi- víduos de ambos os grupos apresentaram idade média sem diferença significante. Foi observado no presente estudo, redução na força muscular isométrica de tornozelo, tanto no grupo dorsi- flexor quanto no plantiflexor, na presença de NDP. Cor- roborando com esses dados, Andreassen et al.(22) evi- denciaram perda progressiva da força muscular do tor- nozelo de causa atribuída à progressão da NDP. De acordo com a literatura, as principais contribui- ções para a redução do momento de força na NDP são atrofia e fraqueza muscular, diretamente relacionada com a diminuição da condução nervosa(23) . Em estudo realizado com ratos diabéticos houve uma redução na desmielinização dos grupos musculares gastrocnêmios e sóleo e tibiais anteriores, acompanhado da diminuição na capacidade de gerarem força(24) . Além do comprometimento sensorial e muscular e, provavelmente, com a contribuição desses, os neuro- patas apresentaram alguns déficits nos parâmetros es- paço-temporais da marcha, como a redução no compri- mento da passada e na velocidade da marcha. Este es- tudo concordou com os achados de Mueller et al.(10) , que encontraram menor comprimento da passada e redução da velocidade em indivíduos com NDP, atribuindo esses achados a incapacidade desses indivíduos gerarem mo- mentos articulares suficientes do tornozelo, com conse- quente diminuição da função dinâmica durante a mar- cha. Atuais pesquisas têm demonstrado prejuízos nos principais fatores biomecânicos da marcha em portado- res de neuropatia diabética(8,23,25) , apontando também, serem essas alterações decorrentes do comprometi- mento do sistema sensóriomotor(26) . As alterações nas atividades musculares dos dor- siflexores e plantiflexores(27) , associados com redução na amplitude de movimento do tornozelo(28) , descrevem um padrão de marcha conservador em indivíduos porta- dores de neuropatia diabética, demonstrando que estes indivíduos apresentam passos mais curtos, com menor comprimento de passada e uma menor velocidade de marcha. Esta população pode apresentar maior risco a que- das devido às alterações nos parâmetros espaço-tempo- rais da marcha, como afirma o estudo realizado por Ma- cGilchrist et al.(12) , no qual descreveram que tais altera- ções, por análise de regressão, são capazes de predizer o risco de quedas nesta população. Foi demonstrado, por teste de correlação de Pear- son, boa relação entre força muscular de dorsiflexores dominantes com comprimento da passada e velocida- de da marcha. Os dorsiflexores têm uma participação importante no contato inicial do calcanhar, durante a fase de apoio da marcha, pois promovem uma redução da carga re- cebida pelo pé, mas, para que isso aconteça, é neces- sário que exista uma integridade nas vias sensoriais(29) . Portanto, pessoas com neuropatia podem apresentar uma marcha comprometida com ineficiente mecanismo de redução da carga durante o apoio(11) devido ao défi- cit sensorial. A diminuição de força muscular de dorsiflexores pode prejudicar, ainda, a execução da fase de oscila- ção do ciclo da marcha, em que é necessária a atuação deste grupo muscular para o adequado desprendimento do pé de apoio do solo, preparando o membro para fase Tabela 2. Média ± desvio padrão e p-valor das variáveis da marcha avaliadas nos grupo GC e GN: Comprimento da Passada; Tempo Total do Ciclo e Velocidade da marcha. Variável Grupo GC Grupo GN p-valor Comprimento Passada (m) 1,19±0,10 1,08±0,11 (≤0,05*) TempoCiclo (s) 1,16±0,14 1,23±0,16 0,278 Velocidade da marcha (m/s) 1,04±0,17 0,90±0,16 (≤0,05*) Grupo Controle (GC): n=10; Grupo Neuropata (GN): n=12, *p≤0,05*.
50 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Força e marcha em diabéticos neuropatas. de balanço e a manutenção da flexão do pé, durante a oscilação do membro. Sacco et al.(30), com o objetivo de identificar déficits sensório-motores de pés de pacientes neuropatas, veri- ficaram uma fraqueza do músculo tibial anterior nesses pacientes, o que pode fazer com que eles desenvolvam o “pé caído” com conseqüente alteração na deambula- ção e aumento da pressão plantar na região do antepé, com maior risco de úlceras e amputações. Os resultados encontrados no presente estudo foram semelhantes aos observados no estudo de Mac- Gilchrist et al.(12) , no qual 60 indivíduos diabéticos avalia- dos apresentaram uma forte correlação entre força mus- cular de dorsiflexores e velocidade da marcha (R=0,57, p<0,001) indicando que a redução da força muscular pode estar associada a uma marcha mais lenta. Os resultados encontrados, também demonstraram um comprometimento na força muscular dos plantifle- xores de tornozelo e uma correlação positiva com com- primento da passada e velocidade da marcha. Esta fra- queza muscular diminui a efetividade da marcha, sendo que em sua fase de apoio, no contato inicial do mem- bro, a atuação deste grupo muscular é essencial para a transferência de peso e impulsão do corpo adiante, para a progressão da deambulação. Contudo, estes fatores promovem uma marcha mais lenta e com menor com- primento de passos, na tentativa de ganhar equilíbrio para execução da fase de apoio simples da marcha. Nather et al.(14) também discutem que a diminuição na efetividade da marcha se deve ao fato de que na fase de impulsão do membro adiante, é necessária uma sufi- ciente ativação do grupo muscular plantiflexor para rea- lização adequada do comprimento do passo. Ainda, para suprir o déficit muscular, há uma necessidade do siste- ma sensório-motor recrutar mais unidades motoras, le- vando a antecipada ativação muscular, o que culmina em maior tempo da fase de apoio do membro, na busca da estabilidade dinâmica para o adequado desempenho da marcha(27) . Diante do exposto, ficou evidente que as altera- ções de força muscular encontradas nos grupos dorsifle- xores e plantiflexores em neuropatas diabéticos contri- buem para uma marcha deficiente, o que, a longo prazo, podem desencadear comorbidades específicas ao diabe- tes. Futuras pesquisas devem ser realizadas para iden- tificação de ademais alterações inerentes a patologia, que podem promover comprometimentos nos parâme- tros da marcha. Ainda, é necessário um maior número de indivíduos, para confirmação das correlações encon- tradas no presente estudo, a fim de elucidar a influên- cia dos comprometimentos sensório-motores nos parâ- metros da marcha. Este estudo torna possível traçar programas pre- ventivos e de reabilitação específicos para as disfunções encontradas nestes indivíduos, visando obter maior efi- cácia no tratamento terapêutico, que inclua exercícios de fortalecimento muscular de membros inferiores, exercí- cios de equilíbrio e coordenação e um adequado contro- le da glicemia. CONCLUSÃO As complicações crônicas, provenientes da NDP, levam a redução da força muscular isométrica de torno- zelo, que prejudicam o desempenho da marcha. No pre- sente estudo, esses fatores foram evidenciados e, ainda, mostraram relação com as alterações do padrão da mar- cha, com notada redução nos parâmetros comprimento da passada e velocidade do ciclo da marcha. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care. 2004; 27 (6):1. 458-86. Al-Maskari F, El-Sadig M. Prevalence of risk factors for diabetic foot complications. BMC Fam Pract Oct. 2007; 82. (59): 1-9. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies Diabetologia. 2000; 43 (8): 957-73.3. Menz HB, Lord SR, St George R, Fitzpatrick RC. Walking stability and sensorimotor function in older people with4. diabetic peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: 245–52. SACCO, ICN et al. Implementing a clinical assessment protocol for sensory and skeletal function in diabetic neu-5. ropathy patients at a university hospital in Brazil. Sao Paulo Med J. 2005; 123 (5): 229-33. Allet L, Armand S, Golay A, Monnin D, de Bie RA, de Bruin ED. Gait characteristics of diabetic patients: a system-6. atic review. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24:173–91. Allet L, Armand S, De Bie RA, Pataky Z, Aminian K, Herrmann FR et al. Gait alterations of diabetic patients while7. walking on different surfaces. Gait Posture. 2009; 29: 488-93. Bacarin TA, Sacco ICN, Hennig EM. Plantar pressure distribution patterns during gait in diabetic neuropathy pa-8. tients with a history of foot ulcers. Clinics. 2009; 64 (2): 113-120.
51 Ter Man. 2012; 10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. Zhao, Y et al. Prevalence of other diabetes-associated complications and comorbidities and its impact on health9. care charges among patients with diabetic neuropathy. J Diabetes Complications. 2010; 24: 9–19. Mueller MJ, Minor SD, Sahrmann SA, Schaaf JA, Strube MJ. Differences in the Gait Characteristics of Patients With10. Diabetes and Peripheral Neuropathy Compared With Age-Matched Controls. Phys Ther. 1994; 74 (4): 299-308. Sacco ICN, Amadio AC. A study of biomechanical parameters in gait analysis and sensitive cronaxie of diabetic11. neuropathic patients Clin Biomech. 2000; 15 (3): 196-200. MacGilchrist C, Paul L, Ellis BM, Howe TE, Kennon B, Godwin J. Lower-limb risk factors for falls in people with dia-12. betes mellitus. Diabet Med. 2010; 27: 162-168. Kamei N, Yamane K, Nakanishi S, Yamashita Y, Tamura T, Ohshita K, et al. Effectiveness of Semmes- Weinstein13. monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening. J Diabetes Complications. 2005; 19 (1): 47-53. Nather A, Neo SH, Chionh SB, Liew CFS, Sim EY, Chew JLL. Assessment of sensory neuropathy in diabetic patients14. without diabetic foot problems. J Diabetes Complications. 2008; 22 (2): 126-131. Cavanagh PR, Simoneau GG, Ulbrecht JS. Ulceration, unsteadiness, and uncertainty - the biomechanical conse-15. quences of diabetes mellitus. J Biomech. 1993; 26 (1): 23-28. University of Michigan Health System, Michigan Diabetes Research and Training Center. MNSI – Michigan Neuro-16. pathy Screening Instrument [internet]. (2009). [acesso em 10 de julho de 2010]. Disponível em: http://www. med.umich.edu/mdrtc/profs/survey.html. Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michiganneuropathy screening instrument for diabetic pe-17. ripheral neuropathy. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 477–81. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological as-18. sessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994; 17: 1281–9. Camargo MR, Fregonesi, CEPT, Nozabieli AJL et al. Avaliação da Força Muscular Isométrica do Tornozelo. Dinamo-19. metria: Descrição de uma Nova Técnica. Rev bras ciênc saúde. 2009; 13 (2): 89-96. Nagasaki H, Itoh H, Hashizume K, Furuna T, Maruyama H, Kinugasa T. Walking patterns and finger rhythm of older20. adults. Percept Mot Skills. 1996; 82: 435-47. Campos AO, Hutten P, Freitas TH, Mochizuki L. Análise das alterações biomecânicas da força de reação do solo21. durante a adaptação da caminhada em esteira. BJB – RBB. 2002; 5:13-19. Andreassen CS, Jakobsen J, Andersen H. Muscle weakness: a progressive late complication in diabetic distal sym-22. metric polyneuropathy. Diabetes. 2006; 55 (3): 806-12. Giacomozzi C, D’Ambrogi E, Uccioli L, Macellari V: Does the thickening of Achilles tendon and plantar fascia con-23. tribute to the alteration of diabetic foot loading? Clin Biomech. 2005; 20 (5): 532-539. Lesniewski LA, Miller TA, Armstrong RB. Mechanisms of force loss in diabetic mouse skeletal muscle.24. Muscle Nerve 2003, 28: 493–500. Rao S, Saltzman CL, Yacky HJ. Relationships between segmental foot mobility and plantar loading in individuals25. with and without diabetes and neuropathy. Gait Posture 2010; 31: 251-255. Petrofsky J, Lee S, Macnider M, Navarro E. Autonomic, endothelial function and the analysis of gait in patients with26. type 1 and type 2 diabetes. Acta Diabetol. 2005; 42: 7–15. Kwon OY, Minor SD, Maluf KS, Mueller MJ. Comparison of muscle activity during walking in subjects with and with-27. out diabetic neuropathy. Gait Posture. 2003; 18: 105–13. Yavuzer G, Yetkin I, Toruner FB, Koca N, Bolukbas N. Gait desviations of patients with diabetes mellitus: looking28. beyond peripheral neuropathy. Eura Medicophys. 2006; 42; 127-133. Akashi PM, Sacco ICN, Watari R, Henning E. The effect of diabetic neuropathy and previous foot ulceration in EMG29. and ground reaction forces during gait. Clin Biomech. 2008; 23: 584–592. Sacco, ICN30. et al Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética. Rev Bras Fisioter. 2007; 11 (1): 27-33.`
52 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Artigo Original Efeito de um programa de treinamento aeróbio na dor, desempenho físico e funcional e na resposta inflamatória em idosos com osteoartrite de joelho- Resultados preliminares. Effect of an aerobic training program on pain, physical and functional performance as well as inflam- matory response in elders with knee osteoarthritis - preliminaries results. Daniel Almeida Freitas1 , Marcello Barbosa Otoni Guedes2 , Sueli Ferreira da Fonseca¹, Mateus Ramos Amorim¹, Wellington Fabiano Gomes3 , Gustavo Eustáquio Brito Alvim de Melo3 , Patrícia Silva Santos Gui- marães5 , Ana Cristina Rodrigues Lacerda6 . Resumo Introdução: A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crônica que acomete a cartilagem articular, provocando alterações ósseas, dor e rigidez a movimentação. A inflamação crônica pode desempenhar um papel fisiopatológico na progressão da OA. Pesquisas apon- tam para a eficácia de exercícios aeróbicos no quadro álgico e funcional dos indivíduos com OA de joelho. Objetivo: Avaliar o efeito de um programa de treino aeróbio em parâmetros imunológicos, desempenho físico e funcional e dor em idosos com osteoartrite (OA) de joelho. Métodos: 4 indivíduos com OA confirmada por exame clínico e radiográficos passaram por uma avaliação inicial (Teste 1) que consistiu da coleta dos dados antropométricos e sangue periférico para análise de parâmetros imunológicos. Para avaliar o desem- penho físico, determinou-se o consumo máximo de oxigênio estimado (VO2máx) e o tempo total de exercício (TTE) durante um teste progressivo. O desempenho funcional foi avaliado por meio do teste de subir e descer escadas. A variável dor foi avaliada pelo ques- tionário WOMAC (Western Ontário McMaster Universities Index) e pela escala análoga visual (EVA). Todos os parâmetros supracitados foram reavaliados após as 6 semanas em que os idosos permaneceram sem a realização de atividades físicas (Teste 2) e após o pe- ríodo de treino aeróbio (TA) (Teste 3) constituído por 12 semanas de caminhada, solo ou água,tendo uma freqüência de três sessões semanais. Resultados: Todas as variáveis analisadas não apresentaram alterações entre os Testes 1 e 2 (linha de base). Entretanto, comparado com a linha de base, 12 semanas de TA aumentaram o VO2máx em 21%, o TTE em 29% e a ativação de CD4+ CD28+ em 24%. Além disso, observou-se redução de 6% no tempo do teste de escada e de 8% no quadro álgico. Conclusão: Essa modalida- de de terapia pareceu ser eficaz para o tratamento de OA de joelho, uma vez que reduziu a dor e aumentou a ativação celular influen- ciando o desempenho funcional dos idosos. Palavras-chave: osteoartrite, tratamento aeróbio, idosos. Abstract Introduction: Osteoarthritis of the knee (OK) is a chronic disease that affects joint cartilage, causing bone disorders, pain and stiff- ness in the movement. Chronic inflammation may play a pathophysiological role in the progression of OK. Studies show the effective- ness of aerobic exercise on pain symptoms and functioning of individuals with knee OK. Objective: Evaluate immunological parame- ters, physical and functional performance and pain in elders with knee of the osteoarthritis (OK) submitted to an aerobic training pro- gram. Methods: 4 individuals with OK diagnosed by clinical and radiographic exams were submitted to an initial evaluation (Test 1) consisted of the collection of anthropometrics data, and peripheral blood for immunological parameters analysis . In order to evaluate the physical performance, the estimated maximal oxygen consumption (VO2max ) and the total time of exercise (TTE) were determined during a progressive test. The functional performance was measured by the test of going up and down a staircase. The variable pain was evaluated by the WOMAC (Western Ontario McMaster Universities Index) questionnaire and visual analog scale. After 6 weeks wi- thout practicing any activities (Test 2), and after the aerobic training program (test 3), all the parameters above were evaluated in the elders again. The aerobic training (AT) program consisted of 12 weeks of walking exercise. Results: All the variables analyzed did not show changes among Test 1 and 2 (baseline). However, 12 weeks of (AT) increased VO2peak, TTE, and the activation of the CD4+ CD28 in 21%, 29% and 24% respectively. Besides that, the time of the staircase test and knee’s pain reduced 6% and 8% respectively. Con- clusion: This modality of therapy seemed to be efficient for the treatment of OA on the knee, since it decreased the pain and incre- ased cellular activation influencing the functional performance on elders. The continuity of this study is necessary in order to confirm the results found. Keywords: osteoarthritis, aerobic treatment, elders. Recebido em ______________________ 1. Fisioterapeuta Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM); 2. Mestre em Ciências da Saúde Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG); 3. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); 4. Doutor em Microbiologia e Imunologia pela UFMG; 5. Farmacêutica especialista em análises clínicas; 6. Doutora em Fisiologia e Farmacologia pela UFMG. 7. Departamento de Fisioterapia e Laboratório de Imunologia. 8. Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde. Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, UFVJM, Rua da Glória, n◦ 187, Centro, 39100-000, Diamantina, MG, Brasil. Telefone: +55 (038)35311811. Fax: +55 (038) 35313808. e-mail: lacerda.acr@ufvjm.edu.br
53 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. INTRODUÇÃO A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crôni- ca que acomete a cartilagem articular, provocando alte- rações ósseas, dor e rigidez a movimentação. A cartila- gem articular degenera com o desenvolvimento de fibri- lação e fissuras, podendo chegar até a completa perda de espessura da superfície articular(1) . A articulação do joelho é o local mais acometido pela doença(2,3,4) . O sintoma clínico primário associado com OA é a dor articular que ocorre principalmente du- rante as atividades de vida diária, sendo esse o princi- pal sintoma que leva o paciente a procurar atendimen- to de saúde(2,4,5,6) . A OA também impõe uma limitação funcional sig- nificativa aos pacientes acometidos(7) . Diante disso, a avaliação do desempenho para executar atividades co- tidianas, como, por exemplo, subir e descer escadas, é fundamental para indivíduos portadores de OA de joelho(1,7) . A inflamação crônica pode desempenhar um papel fisiopatológico na progressão da OA. A ativação crôni- ca da inflamação emerge como um mecanismo biológi- co subjacente ao envelhecimento relacionada com o de- clínio da função física. Além disso, é observada uma di- minuição progressiva das funções do sistema imunoló- gico decorrente do envelhecimento, podendo ocorrer di- minuição na função e/ou quantidade de algumas célu- las importantes para o sistema imunológico, como, por exemplo, TCD4 e TCD28, predispondo os idosos a doen- ças infecciosas, desordens auto-imunes, neoplasias ma- lignas, dentre outros(8,9) . O tratamento não-farmacológico da OA de joelho tem tido cada vez mais respaldo na literatura deixando de ser somente uma alternativa(3,10) . Pesquisas apontam para a eficácia de exercícios aeróbicos no quadro álgi- co e funcional dos indivíduos com OA de joelho(2,11) . So- mando-se a isso, a caminhada dentro ou fora da água possui vantagens como: baixo custo, fácil execução e pode ser uma atividade automonitorada. Diante disso, elaboramos a hipótese de que o trei- namento aeróbico prescrito dentro dos princípios do treinamento físico aumentaria a ativação de subpopu- lações linfocitárias influenciando o quadro álgico e o de- sempenho físico e funcional em idosos com osteoartri- te de joelho. MATERIAIS E MÉTODO Trata-se de um estudo clínico, prospectivo, autocon- trole, velado, onde as variáveis avaliadas foram compa- radas antes e após um programa de treinamento aeró- bio em indivíduos com osteoartrite de joelho. Para parti- cipar do estudo os idosos deveriam atender aos seguin- tes critérios de inclusão: ter 60 anos e mais, ter diag- nóstico de OA em pelo menos um dos joelhos, baseado nos critérios clínicos e radiográficos do American Colle- ge of Rheumatology(12) ; apresentar sintomatologia para a OA de joelho com escore igual e superior a dois na es- cala análoga visual de dor (VAS); não ter se submetido a qualquer procedimento cirúrgico nos membros inferio- res; não ter tido trauma recente nos joelhos; não fazer uso de qualquer auxílio à locomoção; não ter se sub- metido a tratamento fisioterapêutico ou outro qualquer procedimento de reabilitação nos últimos três meses no membro inferior, apresentar condições clínicas e cogniti- vas mínimas para a realização de atividades físicas, ava- liada por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (13,14) . Foram excluídos os idosos que apresentaram doen- ças ortopédicas, neurológicas, respiratórias ou cardíacas agudas que impediriam a realização dos exercícios pro- postos; incontinência urinária ou fecal (controle no mí- nimo por uma hora); distúrbios vestibulares; imunossu- primidos ou imunodeficientes, indicativo de dor menor que 2 segundo a escala análoga visual de dor, que fa- ziam uso de medicamentos antiinflamatórios esteroidais ou anti-hipertensivo composto por beta-bloqueador, que praticavam exercícios físicos três vezes por semana com duração igual ou superior a 30 minutos e ter um per- centual de faltas superior a 10% do total do número de treinos. Amostra Para participarem do estudo, 25 voluntários procu- raram o setor de fisioterapia da UFVJM. Desse total de 25 voluntários, 13 voluntários foram excluídos após con- tato por telefone por não atender aos critérios de inclu- são do estudo e 8 voluntários foram excluídos após ana- mnese inicial por apresentar valor na escala análoga vi- sual de dor menor do que 2, utilizar medicamentos an- tiinflamatórios esteroidais e/ou beta-bloqueador ou por apresentar pontuação no Mini Exame de Estado Mental inferior a 13. Apenas 4 voluntários realizaram todas as fases experimentais, sendo 2 homens e 2 mulheres. Todos os 4 voluntários incluídos no estudo foram submetidos a exame radiográfico do joelho mais acome- tido a fim de classificar o grau da OA. As incidências ra- diográficas foram realizadas nas posições seguintes: (1) Póstero-anterior com o paciente em ortostatismo, a pa- tela tocando o filme, descarga de peso nos joelhos se- mifletidos a 30º 15 ; (2) Axial, com o paciente em prono, filme sob o joelho flexionado a 90º, o raio destinado tan- gencialmente ao espaço articular patelo-femoral 16 (3) Perfil, com o paciente em decúbito lateral, o joelho mais acometido em contato com a maca e flexionado a 30º e a incidência com eixo vertical(16) . Todos os voluntários do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFVJM (Protocolo nº 057/08). Os voluntários, antes de participarem deste es- tudo, receberam todas as informações quanto aos obje-
54 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. tivos e aos processos metodológicos. Além disso, foram informados quanto aos possíveis riscos e desconfortos do experimento. Após os devidos esclarecimentos, es- tando todos cientes de que, a qualquer momento, po- deriam, sem constrangimento, deixar de participar do mesmo os voluntários assinaram o Termo de Consenti- mento Livre e Esclarecido. Protocolo experimental Todos os voluntários participaram da coleta de dados das variáveis dependentes do estudo em três (3) momentos distintos, as avaliações antes e após um pe- ríodo de 6 (seis) semanas sem treino, caracterizando a linha de base do estudo (situação controle), onde os vo- luntários foram orientados a manterem os seus hábitos de vida diária similares e evitarem a realização de ativi- dades físicas prolongadas ou extenuantes, e o terceiro momento após 12 semanas de treino representada pela realização de treinamento com exercício físico constituí- do por caminhada fora e dentro da água. Descrição do programa de treinamento O treinamento com exercício físico teve uma fre- qüência de 3 sessões semanais por um período de 12 semanas, de caminhada no solo ou dentro da água. As sessões apresentavam uma duração total de 30 minu- tos na primeira semana, com acréscimo de 5 minutos a cada semana até 55 minutos por sessão que se manti- veram até o final do treinamento. Cada sessão de inter- venção era dividida em 3 fases: Fase 1 - aquecimento (5 minutos de duração) - com alongamento bilateral de quadríceps e tibial anterior, isquiossurais e gastrocnêmio (uma série de 30 segundos), seguido de uma caminhada leve para aquecimento no ritmo de conforto do voluntá- rio; Fase 2 – treinamento propriamente dito constituído por caminhada na freqüência cardíaca alvo determina- da individualmente; Fase 3 - desaquecimento (5 minu- tos de duração) que consistia de caminhada leve no solo em ritmo confortável para o voluntário ou atividades de relaxamento na água que consistia de batidas de pernas com bóias e/ou segurando na barra da piscina terapêu- tica após o treino. Durante o programa de treinamento com caminha- da, a freqüência cardíaca alvo de cada voluntário era monitorada por meio de um monitor de freqüência car- díaca (marca Polar; modelo F4) e constituía o parâmetro de controle individual do treinamento que era prescrito de acordo com a idade, com uma progressão gradual de 65% até 75% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade determinada por meio da fórmula(17) : FCMax = 220 - idade em anos do voluntário Cada voluntário tinha a pressão arterial e a freqü- ência cardíaca de repouso aferidas antes e após cada sessão de treino. Durante cada sessão de treino, o valor de freqüência cardíaca de cada voluntário era averigua- do e registrado em intervalos de 3 (três) minutos. Para garantir a manutenção do treinamento dentro da faixa previamente determinada (Freqüência Cardíaca Alvo + 5 bpm), cada voluntário recebia individualmente estímu- los verbais para aceleração ou desaceleração do ritmo da caminhada. Além disso, cada voluntário informava a sua percepção subjetiva do esforço a cada 10 (dez) mi- nutos de caminhada por meio da escala de percepção subjetiva do esforço de Borg(18) . Variáveis dependentes do estudo Dor - A dor foi avaliada por meio da aplicação do questionário “Western Ontário and McMaster Universi- ties OA Index” (WOMAC) e da Escala Análoga Visual de Dor (VAS). O WOMAC é um questionário constituído de 24 questões que objetivam avaliar o efeito da OA na dor, rigidez articular e função física do indivíduo de acordo com a percepção do voluntário nas últimas 72 horas(19) . A VAS consiste em uma régua numerada de 0 a 10 cm, onde 0 corresponde à ausência de dor e 10 à maior dor possível, onde o paciente era solicitado a registrar um ponto na régua correspondente a intensidade da dor no joelho acometido. Desempenho Funcional - A funcionalidade foi avaliada por meio da aplicação de um teste de esca- das, no qual foi solicitado ao paciente para subir e des- cer quatro degraus de 10 cm de altura cada, no menor tempo possível (20,21) . Desempenho Físico – O consumo máximo de oxigênio estimado (VO2máx), que é um indicativo de capacidade aeróbia, foi avaliado de forma indireta por meio de um teste progressivo na esteira (marca Imbra- med) até a fadiga. O protocolo consistia de dez estágios tendo cada estágio 3 minutos de duração, com veloci- dade constante de 4,8 Km/h e inclinação de 0% no pri- meiro estágio com incremento de 2,5% de inclinação a cada estágio até 22,5 % de inclinação no décimo está- gio. A freqüência cardíaca foi registrada a cada 30 se- gundos durante o teste utilizando o cardiofrequencíme- tro (Marca Polar, Modelo RS800) e a Percepção Subjeti- va de Esforço (PSE) foi avaliada por meio da Escala de Borg a cada 3 minutos do teste(18) . No dia anterior a rea- lização do teste progressivo os voluntários foram orien- tados a consumir pelo menos 2 copos (500 ml) de água 2 horas antes do exercício, fazer uma refeição leve pelo menos 2 horas antes do teste, vestir roupas e sapatos confortáveis, abster-se de fumar e de ingerir bebidas al- coólicas pelo menos 24 horas antes do início do teste. A temperatura seca (temp. seca) e a temperatura úmida (temp. úmida) do ar foram controladas durante a reali- zação dos testes. As variáveis avaliadas para determinação do de- sempenho físico durante a aplicação do protocolo pro-
55 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. gressivo na esteira até a fadiga foram o Tempo Total de Exercício (TTE) que representava o tempo total de exer- cício durante o teste progressivo na esteira e o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) estimado de forma indi- reta a partir de múltiplos da taxa metabólica de repou- so (METs) correspondente ao último estágio completo de exercício na esteira realizado pelo voluntário, onde 1 MET representou 3,5 mLO2 / Kg/ min(22) . O teste de de- sempenho físico foi realizado no Serviço de Urgência da Santa Casa de Caridade de Diamantina - MG. Ativação celular - Foi feita uma análise fenotípi- ca dos leucócitos do sangue periférico por meio de ci- tometria de fluxo. Nessa análise, foram avaliados parâ- metros relacionados com a ativação celular relacionados com o estabelecimento do processo inflamatório instau- rado. Para isso, foram coletados 10 mL de sangue ve- noso periférico por punção venosa antecubital utilizan- do-se EDTA como anticoagulante. Foi pedido aos volun- tários que mantivessem jejum por 12 horas antes da co- leta sanguínea. Eles também foram questionados quan- to a alguma situação que pudesse interferir no sistema imune tais como: resfriados, gripe, vacina e demais in- fecções nos dias que antecedessem a coleta. As amos- tras foram coletadas e analisadas por profissionais trei- nados no Laboratório de Imunologia da Faculdade de Ci- ências da Saúde da Universidade Federal dos Vales Je- quitinhonha e Mucuri – UFVJM. A análise da ativação celular foi feita seguindo o Protocolo da Imunofenotipagem de Leucócitos do San- gue Periférico Humano Por Citometria de Fluxo no Con- texto Ex-vivo: Foram preparados estantes com os tubos FACS enumerados para cada amostra de sangue, onde foram introduzidos 1 μL dos anticorpos puros CD28+ e CD4+ e em seguida adicionados 50 μL de sangue total previamente homogeneizado por inversões sucessivas. A amostra foi homegeneizada agitando no Vortex. Após esses procedimentos, a preparação foi incubada por 30 minutos à temperatura ambiente (18ºC-22ºC), ao abri- go da luz. Adicionou-se 2 mL de Solução de Lise (Billig 1x) a cada tudo, homogeneizando imediatamente no Vórtex. Foi incubado novamente por 10 minutos à tem- peratura ambiente, ao abrigo da luz. Logo após os tubos foram centrifugados a 1300 rpm por 7 minutos e em se- guida vertidos em U e secados a última gota para des- prezar o sobrenadante. Adicionou-se 2 mL de PBS 1x a cada tubo, as amostras foram homogeneizadas no Vór- tex, os tubos foram centrifugados a 1300 rpm por 7 mi- nutos e os novamente vertidos em U para desprezo dos sobrenadante. Em seguida adicionou-se 300 μL de PBS 1x a cada tubo e a leitura foi realizada no citômetro no máximo em 4 horas. Variáveis de controle do estudo Índice de Massa Corporal (IMC) – O Índice de Massa Corporal corresponde ao peso em quilogramas di- vidido pelo quadrado da altura em metros e revela o es- tado nutricional do individuo23 . Todos foram instruídos a utilizarem a mesma vestimenta, retirarem os sapatos antes de cada medida, olhar para o horizonte e deixar os braços ao longo do corpo. Relação Cintura/Quadril (RCQ) - A relação cin- tura/quadril é uma medida para avaliar o risco de doen- ças metabólicas e foi realizada da seguinte forma: com o voluntário na postura ortostática, com a fita antropo- métrica fez-se a medida da cintura dois dedos acima da cicatriz umbilical, com as pernas abertas e os pés afas- tados a uma distância de 20-30 cm. Já a medida do qua- dril, o voluntário com as pernas fechadas e os pés jun- tos, fez-se a medida na porção de maior diâmetro dos glúteos (24) . Circunferência da Cintura (CC) - É uma medi- da aproximada das massas de gordura intra-abdominal e total do corpo e foi realizada com o voluntário na pos- tura ortostática, com a fita antropométrica fez-se a me- dida da cintura dois dedos acima da cicatriz umbilical, com as pernas abertas e os pés afastados a uma distân- cia de 20-30 cm(24) . Análise estatística Os valores foram apresentados como Média + Erro Padrão (EP). As comparações entre os momentos (antes e após o período sem intervenção – linha de base) e os momentos (antes e após o período de treinamento) foram realizadas utilizando o teste t de Student parea- do. Com o propósito de avaliar a correlação entre valo- res iniciais (linha de base) e entre os valores iniciais e após o treinamento utilizou-se a correlação Linear de Pearson. O nível de significância para todos os testes foi de 5% (P < 0,05). RESULTADOS O presente estudo piloto teve a participação de 4 voluntários,com idade (71,5 ± 5,57 anos) e estatura (159 ± 0,03 cm) sendo dois do sexo masculino e dois do sexo feminino, que tiveram a osteoartrite de joelho comprovada por exame clínico e radiográfico sendo que 2 voluntários apresentavam grau 2 de OA, um voluntá- rio grau 3 e o outro grau 4, segundo os critérios de Kel- green e Lawrence(25) . No decorrer do presente estudo todos os voluntá- rios tiveram uma taxa de adesão ao programa de treina- mento de (93,74%± 2,08%). Observamos que o desempenho físico, avaliado por meio do cálculo do delta (variação) do consumo máximo de oxigênio estimado e do tempo total de exercício na linha de base (T2 – T1) comparado com o delta (varia- ção) das referidas variáveis após o programa de treina- mento (T3 – T1), foi aprimorado (Figura 1). Com relação às variáveis antropométricas IMC
56 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. (Inicial: 31,75, ±2,72 kg/m2 ; Final: 31,28 ±2,85 kg/ m2 ), RCQ (Inicial: 0,95±0,02; Final: 0,93± 0,02) e CC, (Inicial:104,38 ±5,47 cm; Final 102,25 ± 5,02 cm) e as mesmas não diferiram de maneira estatisticamente sig- nificativa ao longo do estudo. O desempenho funcional, avaliado por meio do teste de subir e descer escadas, não diferiu antes (Teste 1) e após o período sem intervenção(Teste 2). Entretan- to, houve uma redução significativa (~6 %) no tempo do teste após o período de treinamento (Teste 3) compara- do com os testes da linha de base (Figura 2). A dor avaliada por meio do questionário WOMAC para osteoartrite de joelho não diferiu antes e após o pe- ríodo sem intervenção. Entretanto, houve uma redução significativa (~8 %) no quadro álgico após o período de treinamento (Teste 3) comparado com os testes da linha e base (figura 3 A). Além disso, houve uma mudança na inclinação da reta da regressão linear da dor para a es- querda após o período de treinamento (Regressão linear “b”, onde: eixo da ordenada: Teste 1, i.e., antes do pe- ríodo sem intervenção VS eixo da abscissa: Teste 3, i.e., após o período de intervenção) comparado com o perí- odo sem intervenção (Regressão linear “a” representa a linha de base, onde: eixo da ordenada: Teste 1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: Teste 2, i.e., após o período sem intervenção) demons- trando que a intervenção pareceu reduzir a intensidade da dor avaliada pela EAV (figura 3 B). A figura 4 A demonstra que apesar do percentual das células CD4+CD28+ não ter diferido entre os tes- tes realizados antes do período da intervenção (T2 vs T1), o treinamento com exercício de caminhada aumen- tou o percentual dessa subpopulação celular comparado com antes do período sem intervenção (T3 vs T1). Além disso, houve uma mudança na inclinação da reta da re- gressão linear do percentual de células CD4+CD28+ para a direita após o período de treinamento (Regres- são linear “b”, onde: eixo da ordenada: T1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: T3, i.e., após o período de intervenção) comparado com o pe- ríodo sem intervenção (Regressão linear “a” represen- tando a linha de base, onde: eixo da ordenada: T1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: T2, i.e., após o período sem intervenção) demonstrando que o treino com caminhada aeróbica aumentou o per- centual de ativação dessa subpopulação celular (figu- ra 4 B), e, ainda, esse maior percentual de ativação das células CD4+CD28+ após o período de treino correla- cionou-se positivamente com o melhor desempenho do teste de escada após 12 semanas de treinamento aeró- bico (R = 0.88). DISCUSSÃO Após o programa controlado de 12 semanas de treinamento aeróbio caracterizado por caminhada fora e dentro da água, observamos melhoras consideráveis na ativação das células CD4+ CD28+ no sangue periférico, no nível da dor e no desempenho físico e funcional, fatores importantes para um envelhecimento com qualidade em
57 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. idosos com osteoartrite de joelho. Embora o presente trabalho seja um estudo piloto, até onde se sabe esse é o primeiro estudo que avalia a eficácia de um programa de treinamento de 12 semanas com caminhada aeróbia realizada dentro e fora da água, prescrita com base nos princípios da progressão da carga, na resposta inflama- tória crônica caracterizada pela ativação linfocitária, no quadro álgico e no desempenho físico e funcional de pa- cientes idosos com OA. A dor é o sintoma mais proeminente e incapacitan- te da osteoartrite(26) e em concordância com outros es- tudos, o programa de exercício físico aeróbio ajudou a diminuir o quadro álgico em idosos com OA de joelho(27, 28,29) . A redução da dor promove benefícios, tais como: redução do sofrimento psíquico, oportuniza maior envol- vimento psicossocial e eleva a auto-estima(30) . Além disso, a dor; que é um fator que contribui amplamente para a redução da funcionalidade para a execução de tarefas cotidianas, tais como: caminhar, subir e descer escadas; está associada ao descondicio- namento aeróbio(31) . Há evidência de que o desempenho funcional reduz com o envelhecimento em idosos hígi- dos e esta tendência é ainda maior em idosos com OA de joelhos(32) . A OA de joelhos é uma doença crônica, as- sociada a queixas de dificuldades funcionais na locomo- ção, sendo comum encontrar relação entre relato de dor e dificuldade para a realização de atividades cotidianas como subir e descer escadas nessa população(7,1) . As ati- vidades em escadas exercem grandes forças compres- sivas nas articulações dos joelhos, com altas demandas de amplitude de movimento e estabilização articular nos membros inferiores(7,33) , isso explicaria a alta correlação entre dor e atividade de subir e descer escadas. O au- mento do consumo máximo de oxigênio (~ 21%) e a di- minuição do tempo de subir e descer escadas (~ 6%) após o programa de treinamento com caminhada aeró- bia comparado com a situação controle (antes e após o período sem treinamento) demonstrou a efetividade do programa com caminhada aeróbia no desempenho físi- co e funcional em idosos com OA. Esses achados corro- boram os achados de outros estudos(17,27 28,29) demons- trando a eficácia desse tipo de intervenção para essa população. Outro ponto que devemos considerar é que com o envelhecimento, ocorre uma diminuição da capaci- dade de resposta inflamatória devido à diminuição da quantidade de algumas células importantes do sistema imune, bem como uma perda da qualidade na reação de algumas células a alguns antígenos, predispondo os idosos a uma maior incidência de doenças infecciosas e crônicas(8,34) . Diferentes autores sugerem que CD28 seja um biomarcador do envelhecimento uma vez que, ao longo do processo de senescência, observa-se redu- ção da expressão desta molécula na superfície das célu- las T(35,36) . O CD28 é um co-estimulador da ação linfoci- tária propriamente dita, além de regular a ação e síntese de algumas citocinas, sendo, desta forma, um importan- te potencializador da função imune nos seres humanos. Ao longo da vida tem sido bem documentado pela lite- ratura a diminuição da expressão do CD28 na superfí- cie de algumas células imunológicas como o processo de imunossenescência, causando, juntamente com outros fatores, uma função imune inadequada para idosos(8,9) . Sabe-se que com o exercício físico ocorre um aumento da expressão de CD4+CD28+ em idosos saudáveis que é benéfico por reduzir o risco de infecções, dentre estas destacamos a gripe(9) . Os resultados do presente estudo demonstra- ram que um programa de treinamento aeróbio de 12 semanas aumentou o percentual de ativação de célu- las CD4+CD28+ comparado com o período antes da in- tervenção e, ainda, esse maior percentual de células CD4+CD28+ correlacionou-se positivamente com o me- lhor desempenho observado no teste de subir e descer escada após o período de treinamento comparado com o período antes da intervenção. Embora a análise fe- notípica dos leucócitos sanguíneos tenha sido realiza- da no sangue venoso ao invés do líquido sinovial da ar- ticulação do joelho acometido por motivos técnicos, pa- rece razoável pensar que a maior expressão da molécu- la CD28 nos linfócitos T helper tenha reduzido a respos- ta inflamatória crônica influenciando o desempenho fun- cional dessa população, avaliado por meio de um teste de subir e descer escadas. Entretanto, novos estudos com um número maior de indivíduos, bem como a aná- lise de outras subpopulações celulares especialmente no foco da lesão são necessários para verificar essa supo- sição. Além disso, uma análise da ação inflamatória in vitro a partir de um antígeno estimulador de respos- ta inflamatória seria importante para avaliar se além de haver mudança na quantidade de células imunes, have-
58 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. ria uma mudança na qualidade da ação destas células imunológicas. É também sensível a necessidade da in- tervenção em grupos de treinamento na água e no solo separados para que se possa avaliar e comparar os be- nefícios de cada modalidade de forma mais específica nessa população. Em conclusão, o presente estudo demonstra que um programa de caminhada aeróbia de 12 semanas, pres- crito com base nos princípios da progressão da carga, foi eficaz para aprimorar o desempenho físico de idosos com OA de joelho do presente estudo. Além disso, essa modalidade de treinamento parece melhorar a resposta inflamatória crônica resultante da osteoartrite no joelho em idosos, bem como a funcionalidade e o quadro álgi- co dessa população. Entretanto, ressaltamos que a con- tinuidade do estudo com uma amostra mais representa- tiva, bem como a análise de outros parâmetros relacio- nados com a inflamação crônica, i.e., análise de media- dores químicos da resposta inflamatória antes e após o treinamento, se fazem necessárias a fim de confirmar e substanciar os resultados encontrados nesse estudo. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos integrantes do grupo de pesquisa LAFIEX/UFVJM pelo suporte em todas as etapas do tra- balho, ao laboratório de imunologia da UFVJM, à Santa Casa de Caridade de Diamantina por disponibilizar o es- paço físico no setor de urgência médica para a realiza- ção dos testes de desempenho físico e a todos os volun- tários que participaram da pesquisa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Vascocellos KSS, Dias JMD, Dias RC. Relação entre intensidade de dor e capacidade funcional em indivíduos obe-1. sos com osteoartrite de joelho. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006; 10(2): 213-218. Vanucci AB, Silva RG, Latorre LC, Ikehara W, Zerbini CAF. Osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina. 2002;2. 59(12): 35-46. Stitik TP, Kaplan R.J, Kamen L.B, Vo AN, BitarAA, Shih VC. Rehabilitation of Orthopedic and reumatologic disor-3. ders. Osteoarthritis assessment, treatment, and rehabilitation. Archives Physical Medicine Rehabilitation. 2005; 86(1): 48-55. Miller GD, Nicklas BJ, Loeser RF. Inflammatory Biomarkers and Physical Function in Older, Obese Adults with Knee4. Pain and Self-Reported Osteoarthritis after Intensive Weight-Loss Therapy; Journal of the American Geriatrics So- ciety. 2008; 56(4): 644-651. Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzemberg TM, Hosmer D, Jones G . A meta-analysis of sex differences preva-5. lence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage.2005; 13(9):769-781. BERENBAUM, F.6. New horizons and perspectives in the treatment of osteoarthritis. Arthritis Research & Therapy. 2008; 10(2):1-7. Vasconcellos, KSS, Dias, JMD, Dias RC. Dificuldades funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de joelhos:7. relação entre percepção subjetiva e desempenho motor. Fisioterapia e Pesquisa. 2007;14:55-61. Bruunsgard H., Pedersen BK. Effects of exercise on the immune system in the elderly population. Immunology8. and Cell Biollogy. 2000; 78(5): 523-531. Shimizu K, Kimura F, Akimoto, T. et.al. Effect of moderate exercise training on T-helper cell subpopulations in el-9. derly people. Exercise Immunology Review.2008;14: 24-37. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P. et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic10. Exercises and Manual Therapy in the Management of Osteoarthritis. Physical Therapy. 2005;85(9): 907-971. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A sys-11. tematic review. Annals of the Rheumatic Diseases.2005; 64: 544-548. Hinton R, Thomas S.F. Osteoarthritics: diagnosis and therapeutic considerations. American Familiy12. Physician.2002;65: 841-848. Bertolucci, PF, Brucki, SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini- exame do estado mental em uma população geral:13. impacto da escolaridade. Archyves Neuropsiquiatric. 1994;52: 1-7. Montano MBM, Ramos IR. Validity of the Portuguese version of clinical dementia rating. Revista Saúde Públi-14. ca.2005; 39(6): 1-6. DAVIES, A.P.; GLASGOW, M.M.S.15. Imaging in osteoarthritis: a guide to requesting plain X-rays of the degenerate knee. The Knee. 2000;7:139-143. Bontrager KL. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.16. Bocalini DS, Serra AJ, Levy, RF. Water versus land-based exercises effects on physical fitness in older women.17. Japan Geriatrics Society. 2008; 8(4):265-72.
59 Ter Man. 2012; 10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. Borg G. Perceived exertion and pain scales. Human Kinetics:Champaign;1998.18. Bellamy N, Buchannan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: A health status in-19. strument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Journal Rheumatology.1988; 15(12): 1833-1840. Terwee CB, Mokkink LB, Steultjens MPM, Dekker J. Performance- based methods for measuring the physical func-20. tion of patients with osteoarthritis of the hip or Knee: a systematic review of measurements properties. Rheuma- tology.2006; 45(7): 890-902. Rejeski WJ, Ettinger WH,21. Schumaker S, James P, Burns R, Elam JT . Assessing performance-related disability in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage.1995; 3(3):157-167. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício – energia, nutrição e desempenho humano.6ªed .Rio de22. Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. Lipschitz DA. Screening for Nutritional Status in the elderly. Primary Care.1994; 21(1): 55-67.23. Barros DC, Silva JP, Felipe GC, Zaborowski EL. A Antropometria.20ªed.Rio de Janeiro: Copyright; 2005.24. Kellgreen JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Annals of Rheumatic Disorders.1957; 16:25. 494-502. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology.2005;17(5): 624-628.26. Silva LE, Valim V, Pessanha, ACP.et.al. Hydrotherapy versus Conventional Land- Based Exercise for the Management27. of Patients with Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Clinical Trial. Physical Therapy.2008; 88(1):12-21. Harrison AL. The Influence of Pathology, Pain, Balance, and Self- efficacy on Function in Women with Osteoarthri-28. tis of the Knee. Physical Therapy.2004; 84(9): 822-831. 2004. Evcik D, Sonel B. Effectiveness of a home based exercise therapy and walking program on osteoarthritis of the29. knee. Rheumatology International..2002; 22(3):103-106. Stella F, Gobbi S, Corazza DI, Costa JLR. Depressão no Idoso: Diagnóstico, Tratamento e Benefícios da Atividade30. Física. Motriz, Rio Claro.2002; 8(3): 91-98. Baker K, McAllindon T . Exercise for Knee osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology. 2000;12(5):456-46331. Camargos FFO, Lana DM, Dias RC, Dias JMD. Estudo da propriocepção e desempenho funcional em idosos com32. osteoartrite de joelho. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2004;8(1):1-7. Kauffman, KR, Hughes C, Morrey BF, Morrey M, An KN.33. Gait characteristics of patients with knee osteoarthritis. Journal of Biomechanics.2001; 34(7):907- 915. Smith TP, Kennedy SL, Fleshner M. Vivo antibody and T cell-mediated responses in men Influence of age and34. physical activity on the primary in vivo antibody and T cell-mediated responses in men. Journal of Applied Phys- iology.2004; 97(2): 491-498. Peres A, Nardi NB, Chies JAB. Imunossenescência- O Envolvimento das Células T no Envelhecimento. Biociências,35. Porto Alegre.2003; 11(2):187-194. VALLEJO, A.N. CD 28 extinction in human T cells: altered functions and the program of T-cell senescence. Immu-36. nological Reviews. 2005;205: 158-169.
60 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Artigo Original Correlation between malocclusion and facial muscle behavior in children Analúcia Ferreira Marangoni(1) , Carolina Carvalho Bortoletto(1) , Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari(2) , Kristi- anne Porta Santos Fernandes(2) , Sandra Kalil Bussadori(2) Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, UNINOVE. São Paulo, SP - Brasil. Resumo Introdução: Para o correto funcionamento dos músculos da face, é necessário que o sistema estomatognático esteja em harmonia. Quando as estruturas estão em desordem, os músculos respondem com desenvolvimento inadequado. Maloclusões provocam alterações nos músculos da face, especialmente no que diz respeito a retentor. Se não for cor- rigida a tempo, pode levar a Disfunções Temporo-mandibulares (DTM) e dor orofacial, especialmente durante a fase de dentição decídua, em que a remodelação das articulações ocorre. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi cor- relacionar as anormalidades musculares do lábio com a má oclusão em crianças com dentição mista. Métodos: Cin- qüenta e nove radiografias laterais foram obtidas (12 casos de mordida aberta, 7 casos de apinhamento dentário, 18 casos de mordida cruzada anterior, 5 casos de mordida cruzada posterior e 17 casos de má oclusão classe II). O perfil de Ricketts (campo IV) foi usado para estabelecer medidas para a posição do lábio inferior (fator de 16), o comprimen- to do lábio superior (fator de 17) e da distância da comissura labial / plano oclusal (fator de 18). A descrição do perfil foram análisadas através de estatística, usando o Student t-test e o coeficiente de correlação de Spearman. Resulta- dos: Todas as formas de más oclusões foram correlacionados com anormalidades no lábio inferior, que vão desde a re- tração a protrusão. Anormalidades na posição do lábio superior ocorreram em pacientes com mordida cruzada poste- rior e má oclusão de Classe II. A relação comissura labial / plano oclusal foi mais alterada nos pacientes com mordida aberta. Conclusão: Concluiu-se que há correlação entre má oclusão e anormalidades de musculatura labial. Palavras-chave: cefalometria, má oclusão, dentição mista, músculos da face. Abstract Introduction: For the correct functioning of facial muscles, it is necessary for the stomatognathic system to be in harmony. When structures are in disarray, the muscles respond with improper development. Malocclusions cause be- havioral changes in facial muscles, especially with regard to lip seal. If not corrected early enough, malocclusions can lead to TMD and orofacial pain, especially during the deciduous dentition phase, in which remodeling of the joints oc- curs. Objective: The purpose of the present study was to correlate lip muscle abnormalities with malocclusion in chil- dren with mixed dentition. Methods: Fifty-nine lateral radiographs were taken (12 cases of open bite, 7 cases of den- tal crowding, 18 cases of anterior crossbite, 5 cases of posterior crossbite and 17 cases of class II malocclusion). The Ricketts profile (field IV) was used to establish measures for the position of the lower lip (factor 16), length of upper lip (factor 17) and distance of labial commissure/occlusal plane (factor 18). Profile outlines were subjected to statisti- cal analysis using the Student’s t-test and Spearman’s correlation coefficient. Results: All forms of malocclusion were correlated with abnormalities in the lower lip, ranging from retraction to protrusion. Abnormalities in the position of upper lip occurred in patients with posterior crossbite and Class II malocclusion. The labial commissure/occlusal plane ratio was more altered in patients with open bite. Conclusion: It was concluded that there is there is correlation be- tween malocclusion and abnormalities in labial musculature. Keywords: cephalometrics, malocclusion, mixed dentition, facial muscles. Recebido em 05 de Novembro de 2011, aceito em 12 de Dezembro de 2011. 1. Master´s student - Department of Rehabilitation Sciences Post Graduation Program - Nove de Julho University (UNINOVE) – São Paulo, SP, Brazil 2. Department of Rehabilitation Sciences Master and Doctoral Degree Program - Nove de Julho University (UNINOVE) – São Paulo, SP, Brazil. 3. This work was conducted at the Department of Rehabilitation Sciences Post Graduation Program, Nove de Julho University (UNI- NOVE), São Paulo - SP, Brazil. Corresponding Author: Carolina Carvalho Bortoletto, Address Rua Rui Barbosa, 133 apto 134, São Caetano do Sul – São Paulo – Brazil. CEP: 09530240 Phone numbers 55 11 42251500 Facsimile numbers 55 11 42251500. E-mail address carolbortoletto@ig.com.br.
61 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Analúcia F. Marangoni, Carolina C. Bortoletto, Raquel A. M. Ferrari, et al. INTRODUCTION A lack of lip seal, whether due to obstruction, oc- clusal factors or harmful oral habits, leads to chang- es in the musculature of the lips and chin. As a result, the upper orbicular muscle of the mouth becomes re- duced in size; the lower orbicular muscle becomes flac- cid and inverted; and the chin muscle becomes hyper- tensive due to attempts to compensate for the lack of lip seal. Thus, it can be inferred that inefficient lip seal oc- curs due to factors such as dental bi-protrusion, which projects the lips forward; lip incompetence due to a re- duction in muscle tonus; and mouth breathing due to obstruction to the upper airways. In cases in which the dental occlusion impedes lip seal, form (dental occlu- sion) limits function (nasal breathing). The temporomandibular joint undergoes constant remodeling. However, muscle structures follow a growth pattern that accompanies skeletal development and sta- bilize at around 13 years of age. Thus, when there is a deformity in bone growth, the muscle structures tend to accompany the atypical development. Although the temporomandibular joint attempts to compensate for this imbalance by means of remodeling, patients often end up being affected by conditions ranging from a re- duced potential of the support structures of the muscu- lature to skeletal atresia. Normal occlusion is a determinant of facial balance, harmony and proportionality(1-3) . Based on this principle, healthcare professionals seek to design treatment plans with procedures and therapies aimed at facial/dental es- thetics and proper function(4,5) . When the occlusion is abnormal, the temporomandibular joint takes on an an- terior or posterior rotation, which can lead to temporo- mandibular disorder (TMD). There is considerable con- troversy regarding the etiology of TMD. The preponder- ant notion is that it stems from multiple factors, such as muscle hyperactivity, trauma, emotional stress, maloc- clusion and other predisposing, precipitant or perpetu- ating factors(6,7) .A single factor alone does not general- ly trigger TMD; the condition is caused by an association of different factors(8,9) . A number of studies in the literature have assessed the correlation between malocclusion and soft tissue ab- normalities. However, most of these studies have been carried out on adults(10-12) . Asymmetry affects the upper portion of the face in 5% of cases, the middle third (pri- marily the nose) in 36% of cases and the lower third in 74% of cases(13) . There is a 28% prevalence of asymme- try among patients with problems stemming from Class II malocclusion (whether or not due to mandibular de- ficiency). Moreover, the shape of the chin described by the Point B pogonium is less precise with regard to es- timates of the shape of the upper and lower lips, there- by by leading to facial disharmony(14) . The upper lip and height of the lower third of the face are larger in males than females in cases of malocclusion(15,16) . Studies have found statistically significant differences between gen- ders regarding the upper lip(17) . Differences in the length of the upper lip have also been found between ethnic groups(18,19,20) . The aim of the present study was to investigate integumentary abnormalities caused by malocclusion through a radiographic assessment of myofacial ab- normalities in children. A further aim was to determine mean normality measurements in different types of mal- occlusion in children and differences between genders. Correlations between cephalometric abnormalities and malocclusion may provide useful information toward the understanding of the etiology of cranio-mandibular dys- functions. METHODS The present observational, cross-sectional study received approval from the Ethics Committee of the Uni- versidade Camilo Castelo Branco (Brazil) (process num- ber 000174/2003). Parents/guardians were informed as to the objectives of the study and signed terms of in- formed consent. Following the evaluation of 250 radiographs of pa- tients treated at the Functional Orthopedics of the Max- illae of the Universidade Camilo Castelo Branco (Brazil), 59 radiographs of patients with some type of malocclu- sion in the mixed dentition were selected. Patient age ranged from seven years to 10 years and 10 months. Twelve patients had open bite; seven exhibited dental crowding; 18 had anterior crossbite; five had posterior crossbite; and 17 exhibited Class II malocclusion. The radiographs were scanned and analyzed using the Ra- diomemory program. Ricketts’ analysis (field IV) was performed, which refers directly to the integumenta- ry profile. Factor 16 (position of upper lip), Factor 17 (length of upper lip) and Factor 18 (labial commissure/ occlusal plane) were analyzed. Factor 16 assesses the degree of concavity of the lips with neighboring soft tis- sues; Factor 17 indicates the functional capacity of the upper lip; and Factor 18 diagnoses cases of anterior or posterior rotation of the occlusal plane. As the control, data were used from Ricketts’ analysis, which provides the acceptable limits for each structure analyzed. Data analysis was performed using the GMC Soft- ware 7.1 software program for the obtainment of mean and standard deviation values. Mean values of the trac- ings were submitted to the Student’s t-test and Spear- man’s correlation coefficient. RESULTS Tables 1, 2 and 3 display the cephalometric anal- ysis values for the different types of malocclusion. In the analysis of the position of the lower lip, all types of malocclusion were correlated with abnormalities ranging
62 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Malocclusion and facial muscle in children. from protrusion to retraction. Regarding the upper lip, abnormalities were only found in patients with posterior crossbite and Class II malocclusion. The labial commis- sure/occlusal plane ratio was different from normal val- ues in a greater proportion in patients with open bite. Regarding Factor 16, in cases of open bite, the re- sults demonstrate elongation of the lower lip for both genders, with this abnormality more pronounced in males (Figure 1). In cases of dental crowding, lower lip position values were -0.65 mm for males and 2.02 mm for females, with an inter-gender mean of 0.87 mm. Thus, males exhibited lower lip retraction in this type of malocclusion, whereas females exhibited lower lip pro- trusion (Figure 2). In cases of anterior crossbite, abnor- malities in the position of the lower lip were recorded for both genders, with values of 4.47 mm for males and 2.42 mm for females (inter-gender mean of 3.11 mm). These values demonstrate lower lip protrusion with this Table 1. Values recorded for Factor 16 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite 2.28 mm 1.62 mm 1.90 mm -2±2 mm Crowding -0.65 mm 2.022 mm 0.87 mm -2±2 mm Previous Crossbite 4.47 mm 2.42 mm 3.11 mm -2±2 mm Later Crossbite 3.32 mm 2.29 mm 2.49 mm -2±2 mm Class II 3.22 mm 3.46 mm 3.35 mm -2±2 mm Table 2. Values recorded for Factor 17 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite 26.63 mm 24.20 mm 25.23 mm 24±2 mm Crowding 23.88 mm 24.98 mm 24.51 mm 24±2 mm Previous Crossbite 23.65 mm 26.15 mm 25.32 mm 24±2 mm Later Crossbite 27.31 mm 28.75 mm 28.46 mm 24±2 mm Class II 26.04 mm 24.56 mm 25.22 mm 24±2 mm Table 3. Values recorded for Factor 18 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite -6.13 mm -6.53 mm -6.33 mm -3.5±2 mm Crowding -2.64 mm -5.96 mm -4.67 mm -3.5±2 mm Previous Crossbite -4.65 mm -5.66 mm -5.32 mm -3.5±2 mm Later Crossbite -0.24 mm -4.20 mm -3.96 mm -3.5±2 mm Class II -6.71 mm -5.55 mm -6.07 mm -3.5±2 mm Figure 1. Ricketts factors in patients with open bite. Figure 2. Ricketts factors in patients with dental crowding.
63 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Analúcia F. Marangoni, Carolina C. Bortoletto, Raquel A. M. Ferrari, et al. malocclusion in both genders, with a rather severe de- gree in the male gender (Figure 3). In cases of posteri- or crossbite, values regarding the position of the lower lip were 3.32 mm for males and 2.29 mm for females, with an inter-gender mean of 2.49 mm. These results demonstrate elongation of the lower lip with this mal- occlusion in both genders and more pronounced among males (Figure 4). In cases of Class II malocclusion, Fac- tor 16 values were 3.22 mm for males and 3.46 mm for females, with an inter-gender mean of 3.35 mm, there- by demonstrating protrusion of the lower lip in both gen- ders (Figure 5). Regarding Factor 17, in cases of open bite, val- ues were 26.63 mm for males and 24.2 mm for fe- males, with an inter-gender mean of 25.23 mm (Figure 1). Thus, males achieved an abnormality value of 0.63 mm, whereas the value for females and the inter-gender mean were within the normal range, indicating that the upper lip length was only elongated in males. In cases of dental crowding, upper lip length was within the nor- mal range for both genders (23.88 mm for males; 24.98 m for females; inter-gender mean of 24.51 mm), there- by demonstrating that the upper lip remains unaltered in this type of malocclusion (Figure 2). In cases of anteri- or crossbite, Factor 17 values were 23.65 mm for males and 26.15 mm for females, with an inter-gender mean of 25.32 mm. Thus, abnormal upper lip length was only recorded for females, deviating 0.15 mm from normal values, whereas the inter-gender mean fell within the normal range (Figure 3). In cases of posterior cross- bite, abnormalities occurred in both genders, with val- ues of 27.31 mm for males and 28.75 mm for females (inter-gender mean of 28.46 mm). This is an abnormali- ty of 1.31 for males, 2.75 mm for females and 2.46 mm for the inter-gender mean, demonstrating an elongat- ed upper lip in both male and female patients with pos- terior crossbite (Figure 4). In cases of Class II maloc- clusion, Factor 17 values were 26.4 mm for males and 24.56 mm for females, with an inter-gender mean of 25.22 mm. Thus, there was an abnormality of 0.04 mm for males, whereas the value for females and the in- ter-gender mean fell within in the normal range, dem- onstrating a slight protrusion in Class II malocclusion among males (Figure 5). Regarding Factor 18, in cases of open bite, the val- ues were -6.13 mm for males and -6.53 mm for fe- males, with an inter-gender mean of -6.33 mm. Thus, there was slight alteration in both genders (0.63 mm from males, 1.03 mm for females, 0.83 mm for the in- ter-gender mean), demonstrating abnormality in the oc- clusal plane in the anterior region with this type of mal- occlusion, but the smile line proved normal (Figure 1). In cases of dental crowding, labial commissure/occlus- al plane values were -2.64 mm for males and -5.96 mm for females. Thus, the smile in males was within the range of normality, whereas females exhibited a gingi- val smile. The degree of abnormality was 0.46 mm for females, with the inter-gender mean within the normal range (Figure 2). In cases of anterior crossbite, Factor 18 values were -4.65 mm for males and -5.66 mm for females, with an inter-gender mean of -5.32 mm. Thus, females exhibited a smile at the level of the lower in- cisors (normal pattern) and the inter-gender mean fell within the range of normality (Figure 3). In cases of pos- terior crossbite, labial commissure/occlusal plane val- ues were -0.24 mm for males (indicating a lower inci- sor smile) and -4.2 mm for females, indicating a normal smile (Figure 4). In cases of Class II malocclusion, Fac- tor 18 values were -6.71 mm for males and -5.55 mm Figure 4. Ricketts factors in patients with posterior crossbite. Figure 5. Ricketts factors in patients with Class II malocclusion. Figure 3. Ricketts factors in patients with anterior crossbite.
64 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Malocclusion and facial muscle in children. for females, with an inter-gender mean of -6.07 mm. Thus, there was an alteration of 1.16 mm for males, 0.05 mm for females and 0.43 mm for the inter-gen- der mean. Consequently, abnormal labial commissure/ occlusal plane occurred in both genders for this type of malocclusion, indicating a gingival smile (Figure 4). DISCUSSION The results of the present study demonstrate that different types of malocclusion are related to morpho- logical abnormalities in the musculature of the lips. Ab- normalities of the lower lip (Factor 16) were more evi- dent in female patients with Class II malocclusion, fol- lowed by male patients with anterior crossbite and open bite, and female patients with dental crowding. This in- dicates that these patients have labial morphological ab- normalities and that the neighboring structures of these muscles may also be compromised if not treated ad- equately. Abnormalities regarding Factor 17 revealed greater variations in females with posterior and anteri- or crossbite, followed in decreasing order by males with open bite, Class II malocclusion and dental crowding, which indicates that the functional capacity of the upper lip is affected. Regarding Factor 18, the greatest alterations oc- curred in female patients with open bite, following by male patients with Class II malocclusion and female pa- tients with anterior crossbite, dental crowding and poste- rior crossbite. Many authors consider the possibility of pa- tients developing TMD and orofacial pain when this mea- sure is outside the range of clinically normal values. The malocclusions that characterize greater abnor- malities in the soft profile with regard to Ricketts factors are (in decreasing order) Class II malocclusion, anteri- or crossbite, open bite, posterior crossbite and dental crowding. The degree of variation in the tissues is also altered according to gender, with greater abnormalities among females. Valente et al.(15) found differences be- tween genders in the amount of soft tissue of the face in patients with malocclusion, which is in agreement with the findings of the present study. Proffit et al.(13) found a greater number of facial abnormalities in patients with Class II malocclusion. This also occurred in the present study, which found an average variation of 1.57 mm for Ricketts Factor 18. Kasai(14) states that the upper lip does not undergo large alterations in cases of malocclusion. This is corrob- orated by the present study, with the exception of pa- tients with posterior crossbite, in whom upper lip alter- ations were above normal values. Kasai(14) found strong profile alterations with regard to the lower lip, which was also corroborated by the present study. The correlation between soft profile abnormalities and different types of malocclusion also merits atten- tion with regard to the incidence of TMD, as there may be a correlation among groups with the greatest profile alterations, such as patients with Class II malocclusion or anterior crossbite, and a greater incidence of TMD(6,9) . There is a need for further studies on facial muscle be- havior for the integral reestablishment of normal func- tion in patients. Any type of muscle abnormality (wheth- er or not induced by malocclusion) could cause harm to the joints, leading to mandibular rotations that could originate signs and symptoms of TMD. CONCLUSION It was concluded that there is a correlation between malocclusion and abnormalities in lip musculature. REFERENCES Wylie GA, Fish LC, Epker BN. Cephalometrics: a comparison of five analyses currently used in the diagnosis of1. dent facial deformities. Int J Adult Orthognath Surg Chicago. 1987; 2(1): 15-36. Burstone CJ. 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65 Ter Man. 2012; 10(47):60-65 Analúcia F. Marangoni, Carolina C. Bortoletto, Raquel A. M. Ferrari, et al. Tomacheski DF, Barboza VL, Fernandes MR, Fernandes F. Disfunção têmporo-mandibular: estudo introdutório9. visando estruturação de prontuário odontológico. Publ UEPG Ci Biol Saude. 2004;10(2):17-25. Dolgalev AA. A new method of complex diagnosis and treatment of temporo-mandibular joint dysfunction. Stom-10. atologiia. 2007; 86(1):60-3. Deshayes MJ. Crannial asymmetries and their dento-facial and occlusal effects. Orthod Fr. 2006; 77(1):87-99.11. Farella M, Iodice G, Michelotti A, Leonardi R. The relationship between vertical craniofacial morphology and the12. sagittal path of mandibular movements. J Oral Rehabil. 2005; 32(12):857-62. Castelo PM, Gavião MB, Pereira LJ, Bonjardim LR. Evaluation of changes in muscle thickness, bite force and facial13. asymmetry during early treatment of functional posterior crossbite. J Clin Pediatr Dent. 2010 Summer;34(4):369- 74. Kasai K. Soft tissue adaptability to hard tissues in facial profiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 11314. (6):674–84. Valente ROH, Guimarães KB, Bezerra MF, Weber JBB, Oliveira MG. Comparação dos valores normativos e do di-15. morfismo sexual através das análises cefalométricas computadorizadas de Ricketts e McNamara em perfis estet- icamente agradáveis. Cienc Odontol Bras. 2005; 8 (4):85-95. Vig PS, Cohen AM. Vertical growth of the lips: a serial cephalometric study. Am J Orthod. 1979; 75 (4):405–15.16. Daenecke S, Bianchini EMG, Silva APBV. Medidas antropométricas de comprimento de lábio superior e filtro. Pró-17. Fono R Atual Cient. 2006; 18 (3):249-58. Beugre JB, Sonan NK, Beugre-Kouassi AM, Djaha F. Comparative cephalometric study of three different ethnic18. groups of black Africa with normal occlusion. Odontostomatol Trop. 2007; 30 (117):34–44. Carlini MG, Pinto ACP, Quintão CCA. O tratamento precoce de má oclusão de Classe II com tração alta de Thurow:19. relato de caso. Rev Clin Ortodon Dent Press. 2003; 2 (1):79 -86. Castelo PM, Pereira LJ, Andrade AS, Marquezin MC, Gavião MB. Evaluation of facial asymmetry and masticato-20. ry muscle thickness in children with normal occlusion and functional posterior crossbite. Minerva Stomatol. 2010 Jul-Aug; 59 (7-8):423-30.
66 Ter Man. 2012; 10(47):66-70 Artigo Original Biofotogrametria da lordose lombar e sua correlação com a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas. Lumbar lordosis biofotogrametry and its correlation with the pelvic floor muscles ability´s of contraction in nulliparous women. Cibele Nazaré da Silva Câmara(1) , Bianca Callegari(1) , Camille Yoldi dos Reis(2) , Luciana Tonette Zavarize(2) , Angélica Homobono Nobre(3) , Regina Célia Brito(4) . Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará. Resumo Introdução: Ao adotar a postura bípede, o ser humano sofreu inúmeras modificações quanto à postura e descarga de peso, levando algumas estruturas como a coluna e o assoalho pélvico, a entrar em um processo de adaptação para man- ter o equilíbrio e a estabilidade óssea e músculo-tendínea. Os músculos do assoalho pélvico (MAPs) atuam na sustenta- ção das vísceras abdomino-pélvicas, no controle dos esfíncteres, na sustentação e na passagem do feto e na mobilidade da pelve, estrutura que está intimamente ligada à coluna vertebral. A presente pesquisa vem mostrar se existe relação entre a modificação do comprimento destas fáscias, ocasionadas pela hiperlordose, e a capacidade de contração e força dos músculos do assoalho pélvico. Objetivos: Verificar se existe correlação entre a hiperlordose lombar e a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres nulíparas de 20-30 anos. Método: Participaram da pes- quisa 30 mulheres, com hiperlose lombar, submetidas à avaliação postural com Biofotogrametria e do assoalho pélvico com Biofeedback Eletromiográfico. Resultados: Foi realizado o teste não paramétrico de Spearmann, onde encontrou-se um crescimento diretamente proporcional entre a hiperlordose lombar e capacidade de contração dos MAPs, com p-va- lor = 0,005 e significância de 47 %. Resultados: Corroborando com esse achado, autores justificam que o aumento da lordose lombar favorece o aumento do comprimento das fibras dos MAPs, alongando desta forma as miofibrilas e conse- quentemente incrementando seu torque de contração. Conclusão: Houve correlação entre a hiperlordose lombar e o au- mento da capacidade de contração dos MAPs. Palavras Chave: assoalho da pelve, saúde da mulher, lordose. Abstract Introduction: in order to adopt a bipedal stance, the human being has undergone numerous modifications regarding the posture and weight unloading, wich lead some structures as the column and pelvic floor, to enter into a process of adjust- ment to maintain balance and stability of bone and muscle-tendon. The muscles of the pelvic floor (MAPs) act in support of abdomino-pelvic viscera’s, sphincters control, support the fetus and the mobility of the pelvis, and it´s structure that is closely tied to the vertebral column. This research aim to show if there is any correlation between modified fascias and the contraction capacity of the pelvic floor muscles. Objective: Verify if there is correlation between lumbar hiperlordose and contraction of the muscles of the pelvic floor between women of 20-30 years nulliparous. Method: 30 women parti- cipated in the survey, with lumbar hiperlose postural assessment submitted to with Biofotogrametria and pelvic floor Bio- feedback with Eletromiográfico. Results: it was held the non-parametric Spearmann test, which demonstrated direct pro- portion between the lumbar hiperlordose and contraction capacity of MAPs, with p-value = 0.005 and significance of 47%. Results: authors justify the increased lumbar lordosis favours increasing the length of the fibres of the MAPs, stretching this way the miofibrilas and consequently increasing your contraction torque. Conclusion: there were correlation betwe- en lumbar hiperlordose and increasing the capacity of contraction of MAPs. Keywords: floor of the pelvis, women’s health, lordosis. Recebido em 07 de Novembro de 2011, aceito em 23 de Novembro de 2011. 1. Docentes da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Pará – UFPA 2. Egressas do curso de fisioterapia, Universidade da Amazônia – UNAMA 3. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Pará 4. Docente do Programa de pós graduação em teoria e pesquisa do comportamento – UFPA Endereço para correspondência: Bianca Callegari. Av. Conselheiro Furtado, no 2510 apto 1004 CEP 66040-100 Bairro Cremação. Belém-PA. Tel: 55 91 82210054. Email: callegaribi@uol.com.br.
67 Ter Man. 2012; 10(47):66-70 Cibele N. Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Y. Reis, et al. INTRODUÇÃO Ao adotar a postura bípede, o ser humano sofreu inúmeras modificações no que diz respeito à postura e descarga de peso, levando algumas estruturas como a coluna e o assoalho pélvico, a entrar em um processo de adaptação para que o equilíbrio e a estabilidade óssea e músculo-tendínea fossem mantidos, já que o centro de gravidade de outrora agora se encontra modificado(1-3) . O assoalho pélvico é constituído por músculos que atuam de forma conjunta no importante papel de sus- tentação das vísceras abdomino-pélvicas, no controle dos esfíncteres e na sustentação e na passagem do feto em decorrência da gravidez e do parto respectivamen- te. Esses músculos influenciam também na mobilidade da pelve, estrutura que está intimamente ligada à colu- na vertebral(4-8) . A lordose lombar vem sendo estudada há muito tempo, e apresenta relação com inúmeros fatores, dentre eles a cifose torácica, a idade, o sexo e a inclinação pélvi- ca. A lordose com angulação de 35 – 40 graus é conside- rada normal, tanto para a coluna cervical, como na lom- bar. Valores acima destes são considerados hiperlordose. O aumento da lordose leva a uma modificação nos ângu- los que definem a curvatura lombar. A etiologia desta mo- dificação é bastante variada(9) . A hiperlordose lombar é causada principalmente por fraqueza da musculatura ab- dominal e de flexores e extensores do quadril, contratu- ra da musculatura lombar e anteroversão da pelve. Logo, é cada vez mais frequente a prevalência de assimetrias posturais causadas por maus hábitos de posicionamento, enfermidades ou por legados genéticos(10,11) . Portanto, a correlação entre a coluna lombar e a capacidade de contração dos músculos do assoalho pél- vico é de suma importância, já que existe uma íntima li- gação entre estas estruturas, através principalmente do conjunto de músculos da linha profunda anterior. Esses músculos emanam fáscias que percorrem a coluna lom- bar e farão parte da composição da musculatura do as- soalho pélvico(12,13) . O objetivo desse estudo foi verificar se existe corre- lação entre a hiperlordose lombar e a capacidade de con- tração dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres nulíparas de 20-30 anos. Especificamente, buscou-se re- lacionar a força dos MAPs em 2 posições: em decúbito dorsal (DD) com os membros inferiores (MMII) estendi- dos e em DD com flexão de joelho e quadril; e comparar a capacidade de contração dos MAPs em uma mesma po- sição, em DD com MMII estendidos ou em DD com flexão de joelho e quadril, nos dois grupos diferentes. MÉTODO Sujeitos Participaram da pesquisa um total de 30 (trinta) mulheres nulíparas entre 20 e 30 anos, com IMC nor- mal, divididas em 2 grupos de 15 (quinze), sendo o pri- meiro grupo denominado de Gh, contendo mulheres que apresentem hiperlordose lombar, e o segundo chamado Gc ou controle, com mulheres sem hiperlordose lombar. Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: prática regular de exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico; presença de alterações uroginecológi- cas; ser atleta; apresentar patologias do sistema oste- omioarticular. Todos os procedimentos foram realizados em conformidade com a resolução CNS 196/96. Ambos os grupos foram submetidos à avaliação postural da coluna lombar, utilizando a Biofotograme- tria, através do Software de Avaliação Postural (SAPO), versão 0.67 de janeiro de 2007, que faz mensuração da posição, comprimento, ângulo e alinhamento dos seg- mentos corporais. Após estabelecer parâmetros de normalidade de curvaturas e constatação da hiperlordose, foi avaliada a capacidade de contração dos músculos do assoalho pél- vico, através do Biofeedback Eletromiográfico Phenix. O Biofeedback é um equipamento utilizado para mensurar a atividade elétrica da contração do assoalho pélvico, por meio da percepção dos efeitos fisiológicos internos, e também pode ser utilizado em um processo de reedu- cação e conscientização, por parte dos pacientes, dessa musculatura, sendo peça chave no tratamento de dive- sas patologias que envolvem o assoalho da pelve(15) . Procedimentos Para avaliação da hiperlordose lombar foi solicitado previamente que as participantes comparecessem vesti- das com roupas de ginástica (short e top) no dia da ava- liação, realizada individualmente. As mesmas foram po- sicionadas, descalças, com os pés na direção dos qua- dris e os membros superiores junto ao corpo. A câme- ra, posicionada em um tripé, capturou a fotografia do perfil direito da voluntária a uma distância de 3 me- tros. Com o programa SAPO, realizou-se a mensuração da lordose lombar. Os dados obtidos de cada voluntária foram necessários para dividi-las nos dois grupos. Se- gundo Bricot 15 (2004), o padrão de normalidade da cur- vatura lombar gira em torno de 6 centímetros, portan- to, as voluntárias que apresentaram valores iguais e/ou acima deste entraram no Gh e as que apresentaram va- lores inferiores passaram a pertencer ao Gc. Para a avaliação da atividade elétrica da contração do assoalho pélvico, as voluntárias vestiram um roupão e deitaram-se na maca em decúbito dorsal (DD), primei- ramente, com quadris abduzidos e flexionados, joelhos flexionados e pés apoiados, caracterizando a posição gi- necológica. A avaliadora calçou luvas de procedimento, e após lubrificar o eletrodo intracavitário, o introduziu no canal vaginal. Solicitou-se à participante que realizasse uma contração rápida para verificar a propriocepção aos comandos estabelecidos, que foram de contrair e rela-
68 Ter Man. 2012; 10(47):66-70 Lordose e a atividade dos músculos pélvicos. xar, o que pôde ser visualizado através do monitor do computador. Após esse teste proprioceptivo, a voluntá- ria realizou cinco contrações máximas sob o mesmo co- mando de contrair e relaxar os MAPs (com duração de 1 segundo para cada), na posição de DD com flexão e ab- dução de quadril, flexão de joelhos com os pés apoia- dos na maca. Em seguida, voluntária permaneceu com os eletrodos, e trocou da posição inicial para extensão e adução de quadril e extensão de joelhos, na qual re- alizou novamente as cinco contrações rápidas. Os valo- res de RMS em μV foram utilizados como registro para comparação da capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico. No final do procedimento, os eletrodos intracavitá- rios, após lavados com água, detergente e escova de hi- gienização, foram depositados em detergente enzimáti- co por 5 minutos e posteriormente transferidos para es- terilização em glutaraldeído durante 24 horas, segundo orientações do fabricante. RESULTADOS A tabela 1 mostra os resultados encontrados para ambos os grupos em relação a curvatura da Lordo- se Lombar (LL), à Capacidade de Contração dos MAPs (CCM) na posição de DD com os MMII estendidos e CCM na posição de DD com os MMII flexionados e pés apoiados. Realizou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney para amostras independentes, onde verificou-se que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos Gh e Gc para a variável CMM com MMII Estendi- dos, U= 81,500 e p-valor = 0,202; Gh e Gc para a vari- ável MMII Flexionados, U= 76,000 e p= 0,137; Gh e Gc para a variável Média de Capacidade de Contração, U= 82,000 e p= 0,217. Em seguida, utilizou-se o teste não paramétrico de Spearman para verificar a correlação entre as variáveis Média de Capacidade de Contração e LL para todas as participantes dos grupos Gh e Gc e essa mesma média para os grupos (Gh e Gc) separadamente. Obteve-se rs = 0,371, p-valor = 0,044, rs 2 = 0,13 para a correlação entre as variáveis Média de Capacidade de Contração e LL em todas as participantes (N=30), fato que explica uma correlação positiva e significativa entre as a curva- tura da lordose e a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico. Para a correlação entre as variáveis Média de Ca- pacidade de Contração e LL em participantes do Gc (N = 15) obteve-se rs = 0,005, p-valor = 0,985. Portanto, não houve correlação entre as variáveis estudadas no Gc, ou seja, a variável Média de Capacidade de Contração não tem relação com a variável LL neste grupo. Correlacio- nando Média de Capacidade de Contração e LL nas par- ticipantes de Gh (N=15), observou-se rs = 0,688, p-va- lor = 0,004, rs 2 = 0,47. Foi encontrada uma correlação positiva, modera- da e altamente significativa entre as variáveis estuda- das, o que implica dizer que quanto maior a Lordose Tabela 1. Valores do Tamanho da Lordose Lombar (LL) e de Capacidade de contração muscular (CCM) com MMII estendidos e fletidos, distribuídos por ordem decrescente tamanho da LL e calculada a MCC de cada grupo (média da capacidade de contração). Suj. LL (º) CCM MMII estendidos (μV) CCM MMII flexionados (μV) Gh Gc Gh Gc Gh Gc 7.5 5,9 21 10 25 7 7,1 5,8 34 17 31 25 6,7 5,6 17 10 19 9 6,7 5,5 20 11 21 8 6,7 5,5 21 27 31 16 6,5 5,5 26 15 24 18 6,5 5,4 19 21 19 15 6,3 5,2 23 17 19 21 6,3 5,1 15 22 10 20 6,3 4,8 7 15 8 15 6,2 4,9 20 23 14 41 6,2 4,6 15 9 20 7 6,2 4,4 20 15 20 15 6,1 4,3 10 12 19 13 6 3,2 19 19 9 15 Média 6,5 5,0 19,1 16,2 19,3 16,3 MCC 17,7 17,8
69 Ter Man. 2012; 10(47):66-70 Cibele N. Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Y. Reis, et al. Lombar, maior será Média de Capacidade de Contração dos MAPs. DISCUSSÃO Na presente pesquisa, a média da capacidade de contração dos MAPs em ambos os grupos (Gh e Gc), não apresentou um diferença estatisticamente significante demonstrando que independentemente dos membros inferiores estarem em flexão ou extensão, a atividade elétrica da musculatura do assoalho pélvico não variou. Isso implica dizer que, no presente estudo, a mudança no posicionamento da pelve e da coluna lombar não in- terferiram na capacidade de contração dos músculos do períneo. Esse achado, não condiz com Araújo(16) , que de- monstra que a anteversão e a retroversão da pelve in- fluenciam diretamente na musculatura do períneo, e que a primeira leva a uma diminuição de força muscular do assoalho pélvico. A análise das médias de atividade muscular em po- sicionamentos DD com MMII estendidos e flexionados, no Gc, não mostrou resultados estatisticamente signifi- cativos na correlação das variáveis, elucidando que em mulheres com a pelve equilibrada, a lordose lombar não exerce influência sobre os músculos do assoalho pélvi- co. Corroborando com Perry e Hullet(17) , a pelve esta- ticamente equilibrada contribui para o bom posiciona- mento das vísceras abdomino-pélvicas, o que influen- cia na força muscular do assoalho pélvico, já que favo- rece a correta transmissão das pressões intra-abdomi- nais, sem forçar o assoalho pélvico o que levaria ao en- fraquecimento dessa musculatura. Entre as voluntárias do Gh, no entanto, observou- se um aumento crescente na atividade elétrica da con- tração dos músculos do assoalho pélvico de acordo com o tamanho da lordose lombar, ou seja, quanto maior a curvatura, maior a atividade dos músculos para contrair o períneo. Isto confirma que a condição de aumento da curvatura lombar gera estiramento do ligamento longi- tudinal anterior que, em uma reação em cadeia, provoca estiramento do músculo pubococcígeo, que é parte inte- grante do assoalho pélvico. Corroborando com os acha- dos da literatura, é possível que o aumento no compri- mento das fibras deste músculo favoreça o a nacessida- de de maior atividade elétrica para gerar força de contra- ção do mesmo, pois a capacidade de produção de força pelo músculo esquelético é uma propriedade mecânica que depende de alguns fatores como a relação força-ve- locidade, recrutamento de fibras e relação comprimen- to-tensão, que é a variável mais importante quando se trata de produção de contrações máximas(18,19) . De acordo com Brooks, Fahey & Aldwin(20) , a unida- de funcional do músculo é o sarcômero, composto pelos filamentos de actina e miosina, que ficam sobrepostos entre si. A contração muscular consiste na ligação de pontes cruzadas entre os mesmos, promovendo assim a aproximação das linhas Z e consequente encurtamen- to da fibra muscular. Segundo a Teoria dos Filamentos Deslizantes, as mudanças no comprimento do sarcôme- ro são produzidas pelas ligações de pontes cruzadas e deslizamento entre os miofilamentos. Logo, a força má- xima ocorrerá quando o comprimento da fibra muscular permitir que a sobreposição dos filamentos de actina e miosina forme o maior número de pontes cruzadas(21) . Toledo, Ribeiro, Loss(22) , constataram que o pico de força ocorre quando o músculo parte de uma posição de maior alongamento, pois o mesmo encontra-se com um comprimento “ótimo” para a formação de pontes cruza- das, e que depois desse ponto, a força diminui pelo en- curtamento do músculo e pela redução da possibilidade de formação de novas pontes cruzadas. Há necessidade de mais estudos nessa linha de pesquisa, e com equipamentos que descartem a ação sinérgica de outros grupos musculares, como os adu- tores de quadril e os abdominais, que podem influen- ciar na contração dos MAPs. Além de pesquisas com um número de participantes mais significativo, para que se obtenha maiores resultados e estatisticamente relevan- tes, contribuindo ainda mais com a literatura referente ao tema estudado. CONCLUSÃO Correlacionando a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas, foi encontrada uma variação não significativa no que diz respeito à média de atividade elétrica entre grupos em relação à mudança no posicionamento dos MMII em DD, ora estendidos e ora flexionados. Apenas no grupo com hiperlordose lombar (Gh), encontrou-se correlação positiva e diretamente pro- porcional na comparação das variáveis, indicando que quanto maior a lordose lombar, maior a atividade elétri- ca recrutada do assoalho pélvico. 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70 Ter Man. 2012; 10(47):66-70 Lordose e a atividade dos músculos pélvicos. Knoplich J. Enfermidades da coluna vertebral: uma visão clínica e fisioterapêutica. 3 ed. São Paulo: Robe Edito-3. rial, 2003. Baracho E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro:4. Guanabara Koogan, 2007. Santos A. Diagnóstico Clínico Postural: Um Guia Prático. 4 ed. São Paulo: Summus Editorial, 2001.5. Bienfait M. Os Desequilíbrios Estáticos: Fisiologia, Patologia e tratamento Fisioterápico. 3.ed. São Paulo: Sum-6. mus Editorial, 1993. Barreira THC. Abordagem ergonômica na prevenção da LER. Revista Brasileira Saúde Ocupacional. São Paulo,7. 1994; 22(84):51-60. Hugria F. Postura: A primazia da pélvis no seu condicionamento e na correção de seus desvios. Revista Brasilei-8. ra de Ortopedia. 1996; 21:236-42. Tachdjian M. Ortopedia pediátrica. México: Interameriana, 1995.9. Silva L, Lopez L Costa M. Avaliação da Flexibilidade e Análise Postural em Atletas de Ginástica Rítmica Desportiva10. Flexibilidade e Postura na Ginástica Rítmica. Revista Mackenzie de Educação Física e Esporte. 2008; 7:59-68. Hrysomallis C, GoodmanC. A review of resistance exercise and posture realignment. Journal of strength and con-11. ditioning research, Lincoln. 2001; 15(3):385-90. Myers T. Trilhos Anatômicos. São Paulo: Manole, 2003.12. Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.13. Castro RA. Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal14. cones, and no active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinical Sciences, São Paulo. 2008; 63(4):55-63. Bricot B. Posturologia. 3. ed. São Paulo: Ícone, 2004.15. Araújo FP. Análise do equilíbrio pélvico no plano sagital e sua relação com o grau de força muscular do assoa-16. lho pélvico. Trabalhho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, 2007. Perry17. JD, Hullet TL. Urinary incontinence and pelvic muscle rehabilitation index. Northeastern Gerontological So- ciety. New. Jersey: New Brunswick; 1998. Rassier DE, Macintosh BR, Herzog W. Length dependence of active force production in skeletal muscle. Journal18. Applied Physiology. 1999; 86(5):1445-57. Rett MT. Incontinência urinária de esforço em mulheres no Menacme: tratamento com exercícios do assoalho pél-19. vico associados ao Biofeedback Eletromiográfico. 2004. (Dissertação de Mestrado) - Universidade de Campinas, 2004. Books GA, Fahey TD, Aldwin KM. Skeletal Muscle Structure and Contractile Porperties. Exercise Physiology –20. Human Bioenergetics and it’s Applications (4 ed., pp. 363-395). New York: Mcraw-Hill Companies, 2005. Huxley AF, Simmons RM. Proposed mechanism of force generation in striated muscle. Nature. 1971; 233:533-8.21. Toledo JM, Ribeiro DC, Loss JF. Critérios mecânicos para progressão de exercícios de rotação interna e externa do22. ombro no plano sagital. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007; 11(1).
71 Ter Man. 2012; 10(47):71-74 Relato de Caso Capacidade Pulmonar e força ventilatória em obesos mórbidos. Pulmonary capacity and ventilatory strength in morbidly obese patients. Isabella de Carvalho Aguiar(1) , Israel dos Santos dos Reis(1) , Nadua Apostólico(1) , Lia Azevedo Pinto(2) , Wil- son Rodrigues Freitas Jr(3) , Carlos Alberto Malheiros(3) , Vera Lúcia dos Santos Alves(4) ,Rafael Melillo Lauri- no Neto(5) ,Luis V. F. de Oliveira(1) . Resumo Introdução: A obesidade é causa de interesse público em todo o mundo sendo atualmente um dos mais graves pro- blemas de saúde pública. Cada vez mais se observa a associação entre obesidade e doenças respiratórias, bem como a elevação de recursos financeiros destinados ao tratamento da doença. Objetivo: Este estudo teve como objetivo ava- liar a força muscular ventilatória em pacientes obesos mórbidos por meio da manovacuometria. Método: Participaram do estudo 15 sujeitos, de ambos o sexo, sendo 14 mulheres e 1 homem, portadores de obesidade mórbida. Foram co- letadas as medidas antropométricas, circunferência de cintura e pescoço e avaliação de força muscular ventilatória re- alizada pelo manovacuômetro analógico. Resultados: A média de idade foi de 46,67 ± 11,7, o índice de massa corpó- rea de 50,87 ± 6,98, a circunferência abdominal de 128 ± 9,25 e circunferência de pescoço de 42,86 ± 2,64. Os va- lores de pressão máxima inspiratória foram de 54,33 ± 26,14 e pressão máxima expiratória de 57,80 ± 23,90. Con- clusão: Concluímos que a obesidade mórbida interfere na força muscular ventilatória. Palavras-Chave: Obesidade, manovacuometria, força muscular. Abrstract Introduction: Obesity is the cause of public interest around the world and is currently one of the most serious public health problems. Increasingly the observed association between obesity and respiratory diseases as well as the increase of financial resources for the treatment of disease. Objective: This study aimed to assess respirato- ry muscle strength in morbidly obese individuals through the manometer. Method: The study included 15 patients of both sex, 14 women and 1 man. Inclusion criteria for composing the group of patients were morbidly obese in- dividuals. We collected anthropometric measurements, measurements of waist circumference and neck and eval- uation of respiratory muscle strength was performed by analog manometer. The data collected are shown in ta- bles as mean and standard deviation. Results: The sample consisted of 15 patients with a mean age of 46.67 ± 11.72, and body mass index of 50.87 ± 6.98. The values of mean and standard deviation of waist circumference was 128.0 ± 9.25 and neck circumference was 42.86 ± 2.64. MIP Osa values were 54.33 ± 26.14 and the MEP were 57.80 ± 23.90. Conclusion: We conclude that morbid obesity has markedly impaired respiratory muscle strength. Keywords: Obesity, manometer, muscle strength. Recebido em 10 de Novembro de 2011, aceito em 12 de Dezembro de 2011. 1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE. 2. Serviço de Psicologia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil. 3. Departamento de cirurgia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil. 4. Serviço de Fisioterapia, Santa Casa de Misericódia, São Paulo, SP - Brasil. 5. Coordenador do Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP - Brasil. Endereço para correspondência: Isabella de Carvalho Aguiar. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. e-mail: isabella.carvalhoaguiar@gmail.com
72 Ter Man. 2012; 10(47):71-74 Força muscular ventilatória em obesos mórbidos. INTRODUÇÃO A obesidade é causa de interesse em todo o mundo sendo atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública(1) . O impacto da obesidade na saúde é grande com uma prevalência crescendo acentuadamen- te nas últimas décadas, até mesmo nos países em de- senvolvimento, o que a levou a condição de epidemio- logia global(2) . Em indivíduos adultos, o sobrepeso é caracterizado por um índice de massa corpórea (IMC) de 25 kg/m² a 29.9 kg/m² e a obesidade definida a partir de 30 kg/m². Quando o excesso de peso atinge valores muito eleva- dos, com IMC ≥ 40 kg/m², a obesidade passa a ser con- siderada uma grave disfunção(3) . Mais de um bilhão de pessoas no mundo apresentam sobrepeso ou obesidade, com IMC de 25 kg/m² ou maior(4) . A obesidade é um grave fator de risco para doenças cardiovasculares(5) , hipertensão arterial sistêmica(6) , dis- lipidemia, diabetes mellitus tipo II(7) , síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)(8) , artrite reumatóide(9) e de- sajustes psicossociais(10) . A associação entre obesidade e doenças respiratórias é cada vez mais reconhecida(11) . A obesidade mórbida, com o consequente acúmu- lo de gordura na região toraco-abdominal resultam em alterações quanto à redução dos volumes e capacidades pulmonares, aumentando a resistência ao fluxo aéreo e o trabalho respiratório, caracterizando a síndrome da obesidade hipoventilação(12,13) . É possível observar alte- rações respiratórias como hipoventilação, dispneia aos mínimos esforços, alteração da mecânica ventilatória, redução da capacidade aeróbica, da força e endurance dos músculos ventilatórios. Alem disso, à medida que o indivíduo se torna mais obeso, há uma sobrecarga mus- cular para realizar a ventilação, resultando em disfunção da musculatura respiratória(14) . Estudos mostram que a endurance e a força mus- cular ventilatória em indivíduos obesos mórbidos apre- sentam-se reduzidas devido à sobrecarga dos músculos inspiratórios, aumentando o trabalho respiratório, o con- sumo de oxigênio e o custo energético da respiração(15) . A obesidade pode determinar também a hipotonia dos músculos do abdome e assim comprometer a função ventilatória dependente da ação diafragmática(16) . A avaliação da função pulmonar e das pressões ge- radas pelos músculos ventilatórios tem sido de grande importância clínica, simples, de baixo custo e que apre- sentam grande potencial para o diagnóstico e prognósti- co de inúmeras desordens pulmonares e sistêmicas(17,18) . Este estudo teve como objetivo avaliar os volumes e capacidades pulmonares e as pressões máximas gera- das pela musculatura ventilatória em indivíduos obesos mórbidos. MÉTODO A presente pesquisa trata-se de um estudo clíni- co transversal. Este estudo é registrado pelo World He- alth Organization Universal Trial Number (UTN) U1111- 1121-8873, Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR- 9k9hhv) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, sob o proto- colo 220506/2009. Os pacientes portadores de obesidade mórbida (IMC entre 40 kg/m² e 50 Kg/m2 ) e com IMC entre 35 kg/m² a 39,9 kg/m² associados à comorbidades foram recrutados do serviço de cirurgia da Santa Casa de Mi- sericórdia de São Paulo (Brasil) e Hospital do Mandaqui, São Paulo (Brasil), sendo encaminhados ao Laboratório de Sono da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo (Brasil). Participaram do estudo 15 pacientes, de ambos o sexo, sendo 14 mulheres e 1 homem. Os critérios de in- clusão para compor o grupo de pacientes foram indiví- duos de obesidade mórbida (IMC entre 40 kg/m² e 50 Kg/m2 ) e com IMC entre 35 kg/m² a 39,9 kg/m² asso- ciados à comorbidades e que concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão adotados foram uso abusivo de álcool, usuários de medicamentos que interferem o eletroencefalograma, como hipnóticos e estimulantes do sistema nervoso central. A avaliação dos pacientes foi realizada no Labora- tório de Sono da Universidade Nove de Julho (UNINO- VE), São Paulo (Brasil), constando de anamnese, frequ- ência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistêmica, peso e altura, IMC, cirtometria do pescoço e abdômen, mensuração das pressões ventilatórias máxi- mas inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) e espi- rometria. A circunferência da cintura pélvica foi padroniza- da entre a margem inferior da última costela e a cris- ta ilíaca e a circunferência do pescoço verificada hori- zontalmente junto a cartilagem cricoide(19) . A avaliação das pressões ventilatórias musculares foram realizadas por manovacuômetro analógico (Instrumentation Indus- tries, Brasil), adotando como referência os teóricos pro- postos por Neder(17) . A função pulmonar foi verificada através de espi- rômetro (Koko-nSpire Health, USA), previamente ca- librado. As variáveis pulmonares mensuradas foram à capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 ). Foram realizadas três manobras expiratórias e selecionada aquela com os maiores valores do VEF1 e CVF. Os percentuais dos va- lores preditos foram apresentados conforme protocolo de Pereira(20) . Os dados foram apresentados em média e desvio padrão e dispostos em tabelas. RESULTADOS As variáveis antropométricas e idade obtidas dos 15 pacientes estão apresentadas na tabela 1. A tabe-
73 Ter Man. 2012; 10(47):71-74 Isabella de Carvalho Aguiar, Israel dos Santos dos Reis, Nadua Apostólico, et al. la 2 mostra os valores obtidos e previstos de PImax e PEmax e valores espirométricos em litros e em porcen- tagem do predito(17,20) . DISCUSSÃO A avaliação da função pulmonar e pressões máxi- mas ventilatórias em pacientes obesos têm valor impor- tante, tendo em vista as complicações cardiorrespirató- rias que podem se desenvolver devido ao comprometi- mento desta musculatura(21) . Estudos recentes têm revelado que a obesidade causa distúrbios respiratórios, repercutindo como dispneia, que se correlaciona com o grau de obesidade(22) . Avaliando-se a capacidade funcional, foi observado que não só o peso interfere na capacidade funcional, mas também a idade, o sexo e a estatura, sendo essa última variável a que me- lhor apresentou alteração na função pulmonar(23) . A deposição crescente de gordura, revestindo a caixa torácica, assim como interna e externamente a cavidade abdominal, leva a progressivas alterações na função pulmonar(22) . O aumento da adiposidade na re- gião do pescoço e toráco-abdôminal levam a obstrução das vias aéreas altas e reduzem a complacência levando a uma diminuição da mobilidade torácica, consequen- temente uma retenção do gás carbônico e alteração do drive ventilatório central. Também é observado nestes pacientes, um aumento da resistência à leptina, proteí- na que regula o apetite e o gasto energético(24) . A obesidade e a gravidez são causas comuns de ca- pacidade vital forçada reduzida, porque podem interferir na movimentação do diafragma e na excursão da parede torácica(25) . No nosso estudo os valores espirométricos não apresentaram alterações, pois embora as anormalidades na função pulmonar, associadas à obesidade, tenham sido descritas há mais de 40 anos, a magnitude dessas altera- ções apresentam grande variação e pode não haver neces- sariamente associação com o peso corpóreo e o IMC. Cardoso (2005) estudou 33 pacientes obesas graus II e III, candidatas a gastroplastia redutora e observou que a força muscular ventilatória, embora fosse maior, não apresentou diferença estatisticamente significante quando comparada aos valores teóricos para a popula- ção brasileira estabelecidos por Neder et al (17,26) . No estudo de Magnani et al. (2007), foram envolvi- dos somente obesos com idade de 20 a 64 anos, foi ve- rificado que a obesidade não interfere na pressão gerada pelos músculos ventilatórios, pois os valores não apre- sentaram significância quando comparados aos valores de referência de normalidade, segundo Neder et al.(17,27) . Contrapondo, Cardoso (2005) e Magnani et al. (2007), os achados deste estudo revelaram que a força muscu- lar ventilatória em pacientes obesos foi marcadamente reduzida quando comparada aos valores preditos descri- tos por Neder et al.(17,26,27) . Queiroz (2006) observou resultados semelhantes aos nossos, no qual, foram avaliados pacientes obesos e não obesos (n =100) pareados por sexo. As pressões máximas inspiratórias e expiratórias geradas pelos mús- culos ventilatórios dos pacientes, independente do sexo, apresentaram valores absolutos menores quando com- parados a indivíduos não obesos(28) . Essas divergências observadas podem sugerir que os valores previstos de força muscular ventilatória para indivíduos não obesos não possam ser aplicados para a população de pacientes com sobrepeso e obesos. Por- tanto, mais estudos devem ser realizados para propor valores de referência específicos para esta população. CONCLUSÃO Ao final deste estudo, pode-se concluir que o so- brepeso e a obesidade exercem marcante prejuízo nas pressões ventilatórias máximas inspiratórias e expirató- rias. Adicionalmente, apesar da nossa casuística não ser relevante, os valores obtidos nesta população soam in- feriores quando comparados aos previstos para popula- ção brasileira. Tabela 1. Características antropométricas. Idade (anos) 46,67 ± 11,7 Altura (cm) 1,59 ± 0,1 Peso (Kg) 129,96 ± 21,6 IMC (Kg/m2 ) 50,87 ± 6,9 Cir. Abdominal (cm) 128,0 ± 9,2 Cir. Pescoço (cm) 42,86 ± 2,6 Tabela 2. Valores obtidos e previstos(17) da PImax e PEmax e valores da espirometria. Obtido Previsto PImax 54,33 ± 26,14 132 ± 5,2 PEmax 57,80 ± 23,90 143 ± 7 CVF(%) 101,13 ± 22,18 VEF1 (%) 98,47 ± 22,26 VEF1 /CVF(%) 80,00 ± 06,00 PImax- Pressão inspiratória máxima; PEmax- Pressão expiratória máxima; CVF- Capacidade Vital Forçada; VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1 /CVF- Relação entre CVF e VEF1 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, Bell R, Field AE, Fortmann SP,et al. Population-based prevention of obe-1. sity: the need for comprehensive promotion of healthful eating, physical activity, and energy balance: a scientif-
74 Ter Man. 2012; 10(47):71-74 Força muscular ventilatória em obesos mórbidos. ic statement from American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary Commit- tee for Prevention. Circulation 2008, 118:428-64. World Health Organization Obesity and overweight. Fact Sheet No 311. Available from:http://www.who.int/medi-2. acentre/factsheets/fs311/en/ index.html. Updated Sep 2006. Accessed 2011 sep 06. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Ev-3. idence Report: National Institutes of Health. Obes Res. 1998;Suppl 2:51S–209S. Poulain M, Doucet M, Major GC, Drapeau V, Sériès F, Boulet LP, et al. The effect of obesity on chronic respiratory4. diseases: pathophysiology and herapeutic strategies. CMJA. 2006:174(9):1293-9. Alan I, Lewis MJ, Lewis KE, Stephens JW, Baxter JN. Influence of bariatric surgery on indices of cardiac autonom-5. ic control. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2009; 151:168-173. Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Additive Effects of Obstructive Sleep Apnea and Hyperten-6. sion on Early Markers of Carotid Atherosclerosis. Hipertension. 2008;53:64-9. Kanaley JA, Goulopoulou SH, Franklin RM, Baynard T, Holmstrup ME, Carhart R Jr, et al. Plasticity of heart rate7. signaling and complexity with exercise training in obese individuals with and without type 2 diabetes. In J Obes (Lond)2009; 33(10):1198-206. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol. 2005; 99:1592-1599.8. Beyerlein A, Von Kries R, Ness AR, Ong KK. Genetic markers of obesity risk: strong associations with body com-9. position in overweight compared to normal-weight children. Plos one. 2011; 6(4): 19057. Blake C, Fabick KM, Seychell KDR, Lund TD, Lephart ED: Neuromodulation by soy dietsor equol. Anti-depressive e10. anti-obesity-like influences, age e hormone-dependent effects. BMC neurosciences. 2011; 12(28):1471-2202. Lazarus R, Sparrow D, Weiss TS. Effects of Obesity and Fat Distribution on Ventilatory Function: the normative11. aging study. Chest. 1997; 111:891-98. Sharp JP, Henry JP, Sweany SK, Meadows WR, Pietras RJ. The total work of breathing in normal and obese men.12. J Clin Invest. 1964;43:728-39. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, Atlan G. Effects of obesity on respiratory resistence. Chest.13. 1993;103(5):1470-6. Cieslak F, Milano GE, Lopes WA, Randominsk RB, Rosário NA Filho, Leite N. O efeito da obesidade sobre parâme-14. tros espirométricos em adolescentes submetidos a broncoprovocação por exercício físico. Acta Scien, Health Scie. 2010;32(1):43-50. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci. 2001;321:249-79.15. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH. Rib cage and abdominal volume displacements during breathing in pregnan-16. cy. Am Rev Respir Dis. 1988;137:668-72. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pres-17. sures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27. Clanton TL, Diaz PT. Clinical assessment of the respiratory muscles. Phys Ther. 1995;75(11):983-95.18. Gabrielsen AM, Lund MB, Kongerud J, Viken KE, Roislien J, Hjelmesaeth J: The relationship between anthropomet-19. ric measures, blood gases and ling function in morbidly obese white subjects. Obes Surg. 2011; 21:485-491. Pereira CAC. Espirometria. J. Pneumol. 2002; 28(3):1-82.20. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis.21. 1983;128:501-6. STIRBULOV R. Repercussões respiratórias da obesidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 33(1):28-35.22. Kozeki LCC, Bertolini SMMG. Capacidade muscular e força muscular respiratória em crianças obesas. Revista23. Saúde e Pesquisa. 2011; 4(2):169-76. Banerjee D, Yee BJ, Piper AJ, et al. Obesity hypoventilation syndrome: hypoxemia during continous positive air-24. way pressure. Chest. 2007;131:1678-84. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management.25. BMJ. 1995; 311:1 5 8 - 61. Cardoso FPF. Manovacuometria e ventilometria de mulheres obesas no pré-operatório de gastroplastia redutora.26. Universidade Católica de Brasília. 2005; 2:35-9. Magnani KL, Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upper-27. body fat distribution. São Paulo Med J. 2007; 125(4):215-9. Queiroz, J.C.F. Correlação entre a força de pressão palmar e a força da musculatura respiratória em indivíduos28. obesos e não-obesos. Universidade Católica de Brasília. 2006; 12:128-37.
75 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Relato de Caso Contribuições da massagem Shantala aplicada a bebês de uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Contributions of massage Shantala applied on babies from a pediatric intensive care unit. Indaiara Felisbino( ¹) , Elisiane Krupniski de Souza( ¹) , Ana Paula Micos( ¹) , Tharcila Pazinatto da Veiga( ¹) , Mô- nica Fernandes dos Santos(1) , Arlete Ana Motter( ²) . Universidade Federal do Paraná. Resumo Introdução: A Shantala é uma técnica de origem sul-indiana, transmitida de mãe para filha em todo pais. Estudos mostram que a massagem, enquanto toque terapêutico pode trazer benefícios respiratórios, digestivos, imunológicos, relaxantes e analgésicos. Ob- jetivo: Relatar as contribuições da aplicação da Shantala em bebês de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, de um hospital público de grande porte, especialmente no que se refere à melhora respiratória. Os objetivos secundários foram a redução da dor e o ganho de peso dos bebês. Método: O estudo foi realizado entre os meses de Agosto e Novembro de 2010, na Unidade de Terapia In- tensiva Pediátrica do Hospital das Clinicas de Curitiba-PR. Participaram da pesquisa duas crianças do sexo masculino, com idade entre 4 e 8 meses. As crianças foram submetidas a uma média de 6 intervenções de massagem, uma vez ao dia, aplicada sempre pela mesma acadêmica do Curso de Fisioterapia da UFPR. Aplicava-se uma ficha de avaliação (antes e após as intervenções) especificamente elabo- rada para a coleta de dados deste estudo. Eram ainda, realizadas anotações diárias das percepções da acadêmica que aplicava a mas- sagem, das enfermeiras e fisioterapeutas do setor. Os dados como ganho de peso, função respiratória, análise da diminuição da dor, dados da gasometria, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão arterial das crianças eram obtidos diariamente através do ventilador mecânico. Resultados: A avaliação da dor foi prejudicada em razão da medicação analgésica que as crianças faziam uso, porém, tanto a equipe de enfermagem quanto de fisioterapia relatou que as crianças estavam mais calmas e dormindo melhor após o inicio das intervenções. No quesito de freqüência cardíaca, observou-se uma diminuição média de 5, 75 batimentos cardíacos por crian- ça e a saturação de oxigênio aumentou em média 1,35% por criança. Conclusão: Apesar de observarem-se alterações significativas nos quesitos avaliados, o curto período de internação foi considerado um fator limitante para uma avaliação fidedigna dos benefícios da massagem Shantala. As autoras ainda destacam a importância do toque terapêutico no tratamento hospitalar, destacando os resulta- dos coletados neste estudo e sugerem mais pesquisas nesta área de tão vasta abrangência. Palavras Chaves: Massagem, Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, Peso ao nascer. Abstract Introduction: Shantala is a technique of South Indian origin, handed down from mother to daughter in the whole country. Studies show that massage as therapeutic touch, may benefit respiratory, digestive, immune, relaxants and painkillers. Objective: Report the contributions of the application of Shantala in babies of a Pediatric Intensive Care Unit of a big public hospital, especially with the re- gard to improve breathing. The secondary objectives were to reduce pain and the weight gain of babies. Method: This study was con- ducted between August and November 2010 in the Pediatric Intensive Care Unit of the Clinic’s Hospital of Curitiba – PR. Participated of the research two male children, aged between 4 and 8 months. The children were submitted to an average of 6 interventions of the massage, once daily, always applied by the same academic of Physical Therapy from UFPR. An evaluation form was applied (before and after the interventions) specifically designed for the data collection for this study. There were also made daily notes of the perception of the academic who applied the massage, the nurses and physical therapists in the sector. The data such as the weight gain, respira- tory function, decreased pain analysis, data from blood gas analysis, heat rate, respiratory rate and blood pressure of children were ob- tained daily through the mechanical ventilator. Results: The pains assessment was impaired because of the analgesic medication that the children were using, however, both the nursing and physical therapy team reported that the children were calmer and sleeping bet- ter after the start of the interventions. On the item heart rate, was seen an average decrease of 5,75 heart beats per child and the oxy- gen saturation increased by an average of 1,35% per child. Conclusion: Despite the observed significant changes in the variables eva- luated, the short period of hospitalization was considered a limiting factor for a reliable assessment of the benefits of massage Shan- tala. The authors also highlight the importance of therapeutic touch on the hospital treatment, highlighting the results collected in this study and suggest further research in this area as wide ranging. Keywords: Massage, Pediatric Intensive Care Unit, Birth Weight Recebido em 14 de Novembro de 2011, aceito em 26 de Dezembro de 2011. 1. Ana Paula Micos. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Elisiane Krupniski de Souza. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Indaiara Felisbino. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Mônica Fernandes dos Santos. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Tharcila Pazinatto da Veiga. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 2. Arlete Ana Motter. Doutora em Engenharia de Produção, com ênfase em ergonomia, pela Universidade Federal de Santa Catarina. Docente do curso de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência: Rua João Todeschini, 235, casa 05, Santa Felicidade, Curitiba-PR, CEP 82320-180 (041) 9967-0687, arlete.motter@uol.com.br
76 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. INTRODUÇÃO A dor não tem limite de idade, não tem preferên- cia por sexo e ocorre sempre que há um acometimen- to físico, químico, mecânico ou psíquico. É uma per- cepção essencial ao ser humano, pois indica que há algo errado no organismo. Porém, há situações em que a dor é desnecessária e que providencias profissionais se fazem indispensáveis, tanto para amenizá-la quanto para evitá-la, promovendo assim conforto e bem estar ao indivíduo(1,2) . Uma dor quando não tratada pode trazer altera- ções metabólicas, elevação nos níveis de hormônios cir- culantes, aumento da susceptibilidade às infecções, al- teração do fluxo sanguíneo cerebral e hemorragia ven- tricular, hipóxia, episódios de apnéia, congestão veno- sa, utilização de reservas de glicose, alterações dos pa- drões de sono e vigília e alterações comportamentais frente a outros episódios dolorosos(3) . A sensação de dor pode gerar alterações cardiovasculares e respiratórias (aumento da pressão arterial e diminuição da saturação de oxigênio), metabólicas e endócrinas (catabolismo, hi- per-metabolismo e supressão da atividade da insulina com conseqüente hiperglicemia), no sistema imunológi- co (aumento da suscetibilidade a infecções) e na coagu- lação e homeostasia(4,5) . Tradicionalmente a falta de mielinização no recém- nascido é utilizada para apontar a imaturidade do siste- ma nervoso central e argumentar que o recém-nascido não é capaz de sentir dor(6) . Porém, os estudos sobre dor em recém-nascidos vem evoluindo há mais de duas dé- cadas, e hoje sabe-se que tanto o recém-nascido quan- to a criança pré-termo mostram componentes anatômi- cos, funcionais e neuroquímicos essenciais para a per- cepção, transmissão e integração da dor. As vias anatô- micas responsáveis pela dor já se encontram desenvol- vidas de forma precoce na 7ª semana de gestação e to- talmente desenvolvida e espalhada pela superfície cor- poral ao redor da 20ª semana de gestação (3) . E exis- tem ainda estudos que confirmam que as vias inibitó- rias descendentes já estão anatomicamente formadas, embora não totalmente funcionais nas primeiras sema- nas de vida, o que pode tornar os bebês ainda mais sen- síveis a dor(7,8) . Em crianças a dor em um estado mais crítico, pode trazer alterações respiratória, cardiovascular e metabó- lica. Essa dor é experimentada pelo bebê como descon- forto e sofrimento, o que a longo prazo, pode interfe- rir na interação com sua família, seu estado cognitivo e aprendizado(9) . Estudos mostram que uma criança que é submeti- da a dor de forma repetitiva pode sofrer mudanças per- manentes e a longo prazo, devido a plasticidade de seu cérebro ainda imaturo, o que levará a um desenvolvi- mento anormal do sistema de dor e a diminuição de seu limiar(7) . Estas constatações são especialmente críticas a crianças internadas em Unidades de Tratamento In- tensivo, uma vez que além da dor que a própria doen- ça pode causar durante a internação a criança é exposta a vários procedimentos dolorosos e desagradáveis como a punção venosa, retirada de cateteres, passagem de sonda gástrica(10) . Além de melhorar a imunidade, ter efeito rela- xante, aliviar os efeitos do estresse e liberar endorfi- nas, a massagem ainda reabsorve edemas, alivia efei- tos de ulceras e indigestões e tem efeitos sobre distúr- bios gastrointestinais(11) . Pesquisas mostram que bebês prematuros massageados obtiveram ganho de peso de aproximadamente 50% (aparentemente resultado de uma elevação dos níveis de hormônios gastrintestinais que aumentam a superfície de absorção dos intestinos), melhor controle motor e envolvimento com as pessoas, além de receberem alta 6 dias antes do previsto(12) . Em consenso a este dado, o Instituto de Pesquisa do Toque na Faculdade de Medicina da Universidade de Miami, concluiu que bebês prematuros, com a mesma idade e mesma ingestão calórica, obtiveram ganho de peso 47% maior que bebês que não foram massageados, além de também terem seus dias de internação hospitalar redu- zidos em aproximadamente 6 dias(13) . Outros estudos mostram ainda que bebês pré-ter- mo obtiveram diminuição dos níveis de estresse, maior ganho de peso (47% acima do peso dos bebês do grupo controle), estado de alerta quieto mais prolongado e desenvolvimento neurológico mais maduro, através de técnicas de massagem(14) . Diferentes pesquisas já mos- traram que bebês internados em unidades de terapia intensiva melhoram sua saturação de oxigênio e tem sua capacidade de ganho de peso aumentada quando massageados(12) . As massagens Shantala, Massagem do Sul da Ásia e Massagem Clássica são citadas como estimuladoras da respiração, da circulação sanguínea periférica, e re- laxamento entre muitos outros benefícios(12) . Os benefí- cios de melhora respiratória e da circulação sanguínea são devidos ao relaxamento dos ombros e do tórax, o que proporciona à criança uma respiração mais profun- da e regular, assim melhorando a oxigenação do sangue e estimulando a circulação sanguínea(15) . Este projeto visa analisar a melhora respiratória e de saturação de oxigênio de crianças internadas em Uni- dades de Terapia Intensiva, além da diminuição da dor e o ganho de peso, pois as revisões de literatura aqui ci- tadas demonstram que a técnica de massagem Shanta- la é capaz de alcançar estes objetivos. Ao avaliarmos a relevância da dor que é vivenciada pelo recém nasci- do buscou-se através da técnica de massagem Shanta- la, uma técnica de massagem em bebês, composta por movimentos realizados suave e lentamente no corpo nu da criança, uma alternativa de tratamentos não-medica- mentosos para a redução desta dor.
77 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, et al. A Shantala é uma técnica de origem sul- indiana , da região de Kerala, onde foi transmitida à população pelos monges e veio a tornar-se uma tradição repassa- da de mãe para filha em todo país. Na década 1970, a Shantala foi trazida ao ocidente pelo obstetra francês Frederick Leboyer, que ficou encantado com a leveza e vigor dos movimentos ao observar em Calcutá, na India, uma mãe massageando seu bebê. Batizou a sequencia de movimentos com o nome da mulher que observou re- alizá-los: Shantala (16) . A Shantala, enquanto toque terapêutico, proporcio- na na criança uma estimulação cutânea e de seu de- senvolvimento psicomotor. O toque estimula a pele, que produz enzimas necessárias à síntese protéica. Ocorre ainda a produção de substâncias que ativam a diferen- ciação de linfócitos T, responsáveis pela imunidade celu- lar. A Shantala pode diminuir também os níveis de epi- nefrina, norepinefrina e cortisol, além de ativar a produ- ção de endorfina (responsável pela sensação de alegria e de bem estar). Consequentemente a criança relaxa, seu sono fica mais calmo e resistente a barulhos exter- nos, a amamentação é facilitada, as cólicas diminuem e o vínculo mãe e filho é ampliado(16) . MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo de caso, desenvolvido entre agosto e novembro de 2010, na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital das Clinicas de Curitiba-PR. O objetivo principal da pes- quisa foi analisar a influencia da massagem Shantala sobre a melhora respiratória e saturação de oxigênio de crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva. Os objetivos secundários foram analisar os efeitos da Shan- tala sobre o peso e a dor das crianças internadas na uni- dade de terapia intensiva. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da UFPR sob o número 777.112.09.08. Precedendo ao início das intervenções os pais das crianças envolvidas receberam uma cartilha explicativa sobre a seqüência e forma de aplicação da massagem, além de informações sobre os benefícios da Shantala e orientações para que continuassem realizando a técni- ca em seus filhos após a alta hospitalar. Nessa ocasião, os pais que concordaram com a pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), per- mitindo a participação de seus filhos no estudo. Foram excluídas da pesquisa crianças que apresen- tavam febre, afecções cutâneas, diarréia, ou que os pais não concordaram em assinar o TCLE. Também foram excluídas do estudo crianças que permaneciam por um curto período de tempo internadas na UTI, pois só era possível aplicar a massagem uma ou duas vezes antes da alta. Por fim, participaram do protocolo dois bebês do sexo masculino, um deles com idade de 8 meses e outro com 4 meses de idade. O diagnóstico de um dos bebês era hidrocefalia e anencefalia e o outro bebê tinha Sín- drome de Down e foi internado por broncopneumonia. As crianças foram submetidas a uma média de 6 inter- venções de massagem, uma vez ao dia, aplicada sem- pre pela mesma acadêmica, do 7º período do Curso de Fisioterapia da UFPR. Diariamente aplicava-se uma ficha de avaliação (antes e após as intervenções) especificamente elabora- da para a coleta de dados deste estudo. Outra forma de coletar os dados era através das anotações diárias das percepções da acadêmica que aplicava a massagem, e das enfermeiras e fisioterapeutas do setor. Os dados como ganho de peso, função respiratória, análise da diminuição da dor, dados da gasometria, fre- qüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão ar- terial das crianças eram obtidos diariamente através do ventilador mecânico, marca Interplus 5, ao qual esta- vam submetidos e as aferições regulares feitas pela en- fermagem e equipe médica, assim como verificação do prontuário. A ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiên- cia respiratória aguda ou crônica agudizada(15) . É concei- tuado como o método artificial de ventilar pacientes com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo, desta forma, o trabalho respiratório e prevenindo a pro- gressiva insuficiência circulatória secundária ao aumen- to da produção de CO2(17) . A acadêmica realizava anotações sobre dados cons- tantes do prontuário, como: internações anteriores da criança, se havia realizado traqueostomia, se aspira- ção e fisioterapia respiratória e quantas vezes ao dia, além da utilização de sondas. Observações sobre o com- portamento da criança antes, durante e após a aplica- ção da Shantala também eram realizadas em cada in- tervenção. As avaliações de dor foram executadas de forma subjetiva através das expressões faciais das crianças, observadas pela acadêmica do projeto e da equipe de enfermagem e de fisioterapia da UTI pediátrica. O peso era avaliado diariamente através das anotações da en- fermagem, e também dos questionamentos a esses pro- fissionais, sobre a dieta utilizada, se a criança estava em jejum, se estava edemaciada, a influência dos medica- mentos e soro sobre o peso. Para analise da saturação de oxigênio utilizou-se o oxímetro de pulso. Anotava-se a saturação de oxigê- nio inicial e final, e ao fim da coleta de dados, realizou- se uma média do total de pontos percentuais aumenta- dos de saturação de O2 da criança pelo total de interven- ções que ela recebeu. Por fim uma média onde a média de pontos percentuais de cada criança foi dividida pelo total de crianças em que a Shantala foi aplicada. Para avaliar as alterações de freqüência cardíaca, eram ano- tados os batimentos cardíacos iniciais e finais em cada sessão. Em seguida realizou-se uma média sobre esses
78 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. resultados e uma média final onde as médias de bati- mentos cardíacos de cada criança foram somados e divi- didos pelo total de crianças no projeto. As crianças que participaram deste estudo tam- bém receberam a fisioterapia respiratória convencional (FRC), aplicada duas vezes por dia. A FRC consiste de drenagem postural, percussão manual torácica, vibra- ção e aspiração das secreções(18) . A massagem Shantala necessita de um ambiente silencioso, com temperatura ambiente agradável e é ne- cessário que a criança esteja despida. Ela é aplicada por todo o corpo da criança braços, pernas, mãos, pés, tron- co, costas e rosto. Devido às condições das crianças que muitas vezes estavam entubadas, com acessos e son- das muitas vezes não foi possível realizar a massagem de forma completa, tendo esta que ser adaptada ao es- tado em que a criança se encontrava. RESULTADOS A verificação de alterações no peso das crianças foi prejudicada por ingesta hídrica ou dietas especiais para cada patologia e pela presença de edema nas crianças, assim o resultado não foi fidedígno. A avaliação da dor foi prejudicada, pois as crian- ças eram submetidas a tratamento profilático. Uma das crianças estava com medicação para dor sendo diminuí- da e ainda assim mostrou-se calmo e receptivo ao toque. Quanto à observação de expressões faciais, no início da aplicação da massagem as crianças estavam entubadas e sedadas, porém, após a diminuição dos medicamen- tos para sedação, as crianças mostraram-se receptivas à massagem, e era observado uma expressão calma e de prazer. Houve casos em que, após a redução da se- dação a criança esteve acordada durante a intervenção e dormiu enquanto recebia a massagem. Tanto a equipe de enfermagem quanto de fisioterapia relataram que as crianças estavam mais calmas e dormindo melhor. No quesito de freqüência cardíaca, mensurada ao início e fim da intervenção observou-se uma diminuição média de 5, 75 batimentos cardíacos por criança. Soma- se a isso ainda, o fato de a saturação de oxigênio ter au- mentado em média 1,35% por criança (Tabela 1). Discussão Apesar de compreender-se que a avaliação da dor em bebês é extremamente subjetiva, uma vez que não há forma de colher dados quantitativos ou mensurá- la, nas crianças observadas neste estudo levou-se em conta que a dor pode ser reconhecida mediante alte- rações comportamentais e fisiológicas. Considera-se de grande importância a atuação da fisioterapia na redução da dor, pois a dor ainda tem forte componente emocio- nal e a exposição repetitiva à dor durante o período ne- onatal e a exposição prolongada à drogas analgésicas podem alterar a organização neuronal e simpática per- manentemente de bebês. Estas alterações levam a um aumento da ansiedade, sensibilidade alterada a dor, dis- túrbios de estresse e distúrbio de atenção levando a de- ficiente habilidade sociais e padrão de comportamento auto-destrutivo(19) . A estimulação cutânea tem o propó- sito de aliviar a dor por promover relaxamento e distra- ção, além de ativar mecanismos inibitórios da dor(16) . Os resultados obtivos neste estudo foram posi- tivos, pois a equipe de enfermagem, fisioterapia e os pesquisadores observaram relaxamento dos bebês du- rante ou após as intervenções. Durante as intervenções realizadas, verificou-se que a freqüência cardíaca das crianças diminuiu e a saturação de oxigênio aumentou, mesmo com diminuição de medicamentos analgésicos, constatado pela equipe de enfermagem:“O paciente tem se mantido calmo após a diminuição da medicação”. “O bebê ficou mais tranqüilo após a massagem.” (Equipe de enfermagem) Estes resultados mostram que a massagem Shan- tala pode vir a ser utilizada como um método que além de aliviar a dor, proporciona contato pele-a-pele e hu- manização na ala pediátrica das unidades de terapia in- tensiva. As principais maneiras de aliviar a dor no bebês são tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível e entre outras coisas estimular o contato com os pais e o contato pele-pele(16) . Estudos já observaram que o con- tato pele-a-pele entre as mães e recém-nascidos duran- te o teste do pezinho, levou a redução no ato de cho- rar e “fazer caretas”, além da diminuir a freqüência car- díaca nos RN que recebiam colo em comparação com aqueles que foram submetidos ao procedimento dentro do berço(3) . Tabela 1. Freqüência Cardíaca Inicial e Final à Shantala. Inicio da intervenção (btm) Fim da intervenção (btm) Criança 1 138 134 Criança 2 147 163 Criança 1 139 145 Criança 2 160 160 Criança 1 138 135 Criança 2 123 134 Criança 1 121 117 Criança 2 132 128 Criança 1 112 103 Criança 2 143 123 Criança 1 70 78 Criança 2 128 115 Criança 1 - - Criança 2 126 106
79 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, et al. Há um consenso entre autores de que a massa- gem Shantala proporciona à criança menor stress fren- te a estímulos dolorosos, efeitos analgésicos, aumentar os padrões de sono, ampliar os vínculos entre aplicador da massagem e criança que recebe, relaxa o bebê, cóli- cas diminuem e a alimentação á facilitada por uma me- lhor digestão e assimilação dos alimentos (19, . Neste es- tudo não foi possível avaliar as alterações da massagem Shantala sobre o peso das crianças, pois as crianças re- cebiam soro e uma apresentava edema O presente artigo obteve resultados relevantes no que diz respeito às questões respiratórias, pois obser- vou-se uma melhor saturação de oxigênio e freqüên- cia cardíaca. As crianças avaliadas estavam entubadas em ventiladores mecânicos na modalidade controlada. Nesta modalidade a freqüência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI/TE) e o limite de pressão inspiratória são fixadas. O disparo continua pré-determinado de acordo com a fre- qüência respiratória indicada, porém a ciclagem aconte- ce de acordo com o tempo inspiratório ou com a rela- ção TI/TE. O volume corrente passa a depender da pres- são inspiratória pré-estabelecida, das condições de im- pedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório selecionado pelo operador. Uma pesquisa realizada com 12 pacientes interna- dos em uma UTI por insuficiência respiratória, utilizan- do de ventilação mecânica. Em seu estudo os pacientes foram submetidos à monitorização contínua da satura- ção de O2 e da freqüência cardíaca. Seu objetivo era de- monstrar o efeito da FRC e da aspiração sobre os valo- res da resistência e da saturação de O2(20) . Os resulta- dos demonstraram que não houve alteração da satura- ção de O2 devido as manobras realizadas pela fisiotera- pia. Estudos anteriores ja havia chegado a este mesmo resultado(21) . Desta forma, pode deduzir-se que os efei- tos aqui obtidos foram devidos a aplicação da técnica de massagem Shantala. A técnica Shantala estimula diretamente os sis- temas musculoesquelético, nervoso, linfático, gastro-in- testinal e circulatório, assim, os processos bioquímicos e fisiológicos que são regulados por esses também são afetados(22) . Doenças respiratórias como a asma estão associadas a estímulos físicos externos como pólen ou poeira, mas também são relacionadas a fatores psico- lógicos, como a ansiedade. Assim, recebendo a massa- gem as crianças estarão menos expostas a ansiedade e depressão e terão menos crises graves de asma e obs- truções de vias respiratórias(6) . São poucos os estudos que abordam o tema da massagem Shantala aplicada para melhora de níveis de saturação e de freqüência cardíaca, assim como de todos seus benefícios fisiológicos. Porém, os autores que abor- dam este tema sempre têm mostrado vários resultados positivos, assim como neste estudo. A massagem Shan- tala é um recurso terapêutico de fácil aplicação, agradá- vel para quem realiza e benéfico a criança que recebe. CONCLUSÃO Após o término deste estudo, concluiu-se quanto ao ganho de peso das crianças avaliadas que, não foi possível um resultado satisfatório para análise, pois as crianças encontravam-se edemaciadas ou recebendo in- gestão hídrica e em dieta especial para sua patologia, fatores que interferiram na real na verificação do ganho ou perda de peso durante as intervenções. Quanto a redução da dor, não foi possível obter dados quantitativos, porém observou-se uma melhora na expressão facial, diminuição do choro, melhor quali- dade do sono e maior relaxamento nas crianças que re- ceberam a massagem Shantala, mesmo com uma dimi- nuição nas doses de medicamentos analgésicos e des- mame ventilatório. Porém como as crianças ainda re- cebiam tratamento farmacológico não é possível afirmar que os benefícios observados foram resultado apenas da aplicação da Shantala. Quanto a saturação de oxigênio, percebeu-se um aumento médio na saturação de O2, durante a aplicação da massagem, de 1,35% pontos percentuais por crian- ça que recebeu a massagem. Foi possível verificar ainda uma queda na freqüência cardíaca das crianças que re- ceberam a Shantala de em média 5,75 bpm. O curto período de internação foi considerado um fator limitante para uma avaliação fidedigna dos benefí- cios da massagem Shantala nas crianças avaliadas. As autoras deste projeto ainda sugerem mais pes- quisas nesta área de vasta abrangência e pouco conhe- cimento, como é o caso da terapia manual nos bebês in- ternadas em unidades de terapia intensiva, pois apesar do pouco número de intervenções e crianças participan- tes, foi possível observar o que já é de conhecimento na literatura: A importância do toque no tratamento hos- pitalar, pois apesar de nem todos os itens avaliados no projeto terem resultados satisfatórios, foi unânime entre a equipe de enfermagem e de fisioterapia da ala pediá- trica de terapia intensiva do Hospital das Clinicas, que a Shantala trouxe mudanças positivas às crianças interna- das que recebiam a massagem.
80 Ter Man. 2012; 10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Boletim do Instituto de Saúde. A humanização da dor. Humanização da Saúde. vol 30, p 8-9; 2003.1. Neves, F.A.M, Corrêa, D.A.M., Dor em recém-nascidos: A percepção da equipe de saúde. Cienc Cuid Saude ; vol2. 7, n 4, p 461-467, Out/Dez, 2008. Bueno, M. Boletim Científico do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Samaritano. Ano I, n.3, nov, 2002.3. Rodrigues, J., et al, Avaliação da Dor nas Crianças com Deficiência e Limitações da Comunicação Verbal: Estu-4. do da praticabilidade da escala Douleur Enfant San Salvadour (DESS). Rev. Referência. Jun; II.ª Série - n.°6, p 19-26, 2008. Margotto, P. R.; Nunes, D. Dor neonatal. In: Margotto, P.R. Assistência ao recém-nascido de risco, Hospital An-5. chieta, 2ªed. Brasília, p.129-133, 2006. Veroneze, M., Corrêa, D.A.M.. A dor e o recém-nascido de risco: Percepção dos profissionais de enfermagem. Co-6. gitare Enferm. v.15, n.2, Abr/Jun; p 263-70, 2010. Anand, K.J.S., PHIL D., CARR, D. B., Neuroanatomia, Neurofisiologia e Neuroquímica da dor, do estresse e da7. analgesiaem recém nascidos e crianças. Clínica Ped. Am. Norte, vol. 4, p. 835-864, 1989. Araujo, M.C. Aspiração traqueal de recém-nascidos prematuros: avaliação da dor como um cuidado de enferma-8. gem.. 125f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Fede- ral do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008. Guinsburg et al. Conseqüências da dor repetida ou persistente no período neonatal. Temas do desenvolvimen-9. to, dez, 2003. Christoffel, M. M.; Santos, RS. A dor no recém-nascido e na criança. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília,10. v.54, n.1, pg.27-33, jan / mar, 2001. Seubert, F., Veroneze, L A.; Massagem terapêutica auxiliando na prevenção e tratamento das doenças físicas11. e psicológicas. In: Encontro Paranaense/ Congresso Brasileiro, Convenção Brasil/Latino-América, XIII, VIII, II, 2008. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2008. Cruz, CMV., Caromano, F A. Características. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 16, n. 1, p. 47-53, jan./abr.,12. 2005. Lemos S.; Ambiel, C.R. Dor em Pediatria: Fisiologia, avaliação e tratamento. Revista Saúde e Pesquisa, v. 3, n.13. 3, p. 371-378, set./dez. 2010 . McClure, V. S. Massagem infantil: um guia para pais carinhosos. 2. ed. Rio de Janeiro: Record, 199714. Nielsen, A. L. A massagem do bebê. São Paulo: Manole, 1989.15. Victor, J.F., Moreira T.M.M.; Integrando a família no cuidado de seus bebês: ensinando a aplicação da massagem16. Shantala. Acta Scientiarum. Health Sciences. Maringá, v. 26, n. 1, p. 35-39, 2004. Ventura, S.S.C, Pauletti, J. Pneumonia associada à ventilação (PAVM) em UTI pediátrica: uma revisão integrati-17. va. Rev Bras Cien Med Saúde.;vol 1, n. 1, p. 7-15, 2010. Giles, D.R.; Wagener, J.S.; Accurso, F.J. et al. – Short-term effects of postural drainage with clapping vs auto-18. genic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest, 108 (4): 952- 954, 1995. Margotto, P.R.; Rodrigues, D.N. Dor neonatal. Analgesia/ sedação in MARGOTTO P.R., 2ª edição, 2004.19. Montagu, A. Tocar: o significado humano da pele. 3ª ed. São Paulo: Ed. Summus, 1988.20. Silva, SP., Nascimento, M.J.P.; Massagem: um instrumento para a humanização da assistência em unidades neo-21. natais. Rev Enferm UNISA; 2: 107-11. 2001. Veronese, L. A prática da massagem terapêutica sob a ótica da psicologia corporal. In: Encontro Paranaense, Con-22. gresso Brasileiro de Psicoterapias Corporais, XIV, IX, 2009. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2009. Ruiz et al, Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra de aspiração na resistência do sistema23. respiratório e na saturação de O2 em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Acta Fisiátrica 6(2): 64-69, 1999 Pryor et al. A dolphin-human fishing cooperative in Brazil. Mar . Mamm. Sci. Vol 6 n I: 77-82, 1990.24. Brêtas, JRS, Silva, MGB. Massagem em bebês: um projeto de extensão comunitária. Acta Paul. Enf., São Paulo,25. v.11, número especial, p. 59-63, 1998.
81 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Relato de Caso Análise dos Aspectos de Desempenho na Natação em Diferentes Condições de Nado: Crawl com Pernada Tradicional e Crawl com Pernada de Borboleta. Analysis of Performance Issues in Different Conditions of Swimming in Swimming: Crawl with Tradi- tional Legs and Crawl with Legs Butterfly. Caio Graco Simoni da Silva(1) , Antonio Carlos Mansoldo(1,2) , Ivan Wallan Tertuliano(1,3) , Hagamenon Francisco de Farias Júnior(1) , Stella de Souza Vieira(1) , Carlos Alberto Kelencz(1) . Resumo Introdução: Ao observar indivíduos peritos praticando esporte supõe-se que estejam repetindo uma série de movimen- tos iguais. Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do Borboleta em relação a medidas de desempenho: comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. Método: Foram participantes 7 na- dadores, habilidosos entre 20 e 30 anos. A tarefa foi nadar 25 metros em velocidade máxima em duas condições de nado: Crawl tradicional (CR/CR) e Crawl com pernada de Borboleta (CR/BO). Foram realizadas 6 tentativas sendo: 3 CR/CR e 3 CR/BO. Para análise foram consideradas medidas que demonstram o desempenho do nadador em termos de comprimen- to de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em velocidade máxima para as duas condi- ções do estudo. Foi conduzido um teste de Friedman para análises. Concernente à localização das diferenças, utilizou-se o teste de Wilcoxon. Para controle do erro tipo 1 foi utilizado o procedimento sequencial Holm de Bonferroni. Resulta- dos: Os resultados, referente ao TTN, mostram que a condição CR/CR foi melhor que a condição CR/BO. Os resultados, referente ao CBr, mostram que a condição CR/BO obteve um maior comprimento de braçada. Os resultados, referente ao NB, mostram que a condição CR/BO teve um número menor de braçadas. Conclusão: Os resultados permitem concluir que a condição CR/CR teve um melhor desempenho do que a condição CR/BO, já que obteve um menor tempo de nado para a tarefa e que o NB e CBr não são determinantes para um melhor desempenho. Palavras Chave: desempenho, comprimento de braçada e número de braçadas. Abstract Introduction: By observing individuals practicing sports experts is supposed to be a series of repeating the same mo- vements. Objective: The objective of this study was to investigate the differences between swin, Crawl Traditional and Crawl with Legs butterfly in relation to performance measures: length of stroke (CBr), total time of swimming (TTN) and number of strokes (NB) in a distance of 25 meters in skilled men. Method: The participants were seven swimmers, skil- led between 20 and 30 years. The task was to swim 25 meters at full speed in two swimming conditions: Crawl traditional (CR / CR) and Crawl with Legs Butterfly (CR / BO). Attempts were being made 6: CR 3 / CR 3 and CR / BO. For analysis were considered measures that demonstrate the performance of the swimmer in terms of stroke length (CBr), total time of swimming (TTN) and number of strokes (NB) at full speed for the two study conditions. We conducted a Friedman test for analysis. Concerning the location of the differences, we used the Wilcoxon test. To control type 1 error was used Holm sequential Bonferroni procedure. Results: The results, for the TTN, show that the condition CR / CR condition was better than the CR / BO. The results, for the CBr, show that the condition CR / BO got a greater length of stroke. The results for the NB, show that the condition CR / BO had fewer strokes. Conclusion: The results indicate that the condition CR / CR had a better performance than the condition CR / BO, since it got a little time swimming for the task and the NB and CBr are not crucial for a better performance. Keywords: performance, stroke length and number of strokes Recebido em ______________________ 1. Centro Universitário Ítalo Brasileiro – UNIÍTALO, São Paulo-SP. 2. Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo-SP. 3. Faculdade Santa Rita de Cássia (FACEAS), São Paulo-SP. Endereço para Correspondência: Avenida João Dias, 2046, CEP: 04724-003, São Paulo – SP. E-mail: caio.simoni@globo.com.
82 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. INTRODUÇÃO Ao observar indivíduos peritos praticando espor- te supõe-se que estejam repetindo uma série de mo- vimentos iguais. No entanto, de acordo com Bartlett(1) a característica de que o comportamento motor habili- doso é, ao mesmo tempo, consistente e variável, não pode ser desconsiderada. Referindo-se à rebatida do tênis de mesa Bartlett(1) afirmou que ao executarmos movimentos, na realidade não produzimos algo absolu- tamente novo e nem repetimos algo velho, pois a bola não cai duas vezes no mesmo lugar, com a mesma ro- tação, com a mesma velocidade e angulação. Sendo assim, para ter sucesso seria insuficiente repetir exa- tamente o mesmo movimento. Além disso, existe o problema dos inúmeros graus de liberdade existentes nas articulações, músculos e unidades motoras, o qual também torna a repetição de movimentos improvável no nível microscópico(2) . Nesse sentido, o que no comportamento motor habilidoso parece idêntico a partir de uma observação geral, macroscópica, quando observado em detalhes, microscopicamente, apresenta variabilidade. Por exem- plo, quando um nadador cruza a piscina, utilizando o nado Crawl, aspectos como a sincronização entre os mo- vimentos dos braços e das pernas se mantém relativa- mente invariantes ao longo do percurso. Nesse senti- do, observa-se um padrão consistente de movimentos. Porém, olhando mais detalhadamente, pode-se verificar que aspectos como a velocidade dos movimentos das pernas e dos braços, a amplitude da braçada e a força exercida na puxada variam. A própria ondulação forma- da pelas braçadas e as marolas formadas pelo corpo do praticante demandam ajustes mesmo em uma habilida- de que se caracteriza pela manutenção da consistência dos movimentos. Portanto, o comportamento motor ha- bilidoso apresenta aspectos invariantes que resultam em um padrão característico da habilidade praticada (con- sistência), e aspectos variantes, quando fatores micros- cópicos são focalizados (variabilidade). Portanto, qual- quer tentativa de compreender o comportamento motor habilidoso deve considerar consistência e variabilidade como características complementares. No entanto, nos estudos de comportamento motor até 1990, a variabilidade foi tida como sinônimo de erro e, portanto, como algo a ser reduzido ou mesmo eliminado(3) . Provavelmente esta visão da variabilidade tem origem na tendência de associar o nível de habilida- de à consistência do desempenho, muito difundida pela concepção finita do processo de aquisição de habilidades motoras(4,5) . Nesta concepção, variabilidade e consistên- cia são tidas como características opostas e mutuamen- te excludentes(6,7) . Mas, se houvesse apenas consistên- cia, o sistema se tornaria rígido, incapaz de se ajustar às variações da tarefa, do ambiente e do organismo, e de mudar em direção a níveis de maior complexidade. Para Anjos, Ferreira, Geiser, Medeiros e Marques(8) , nadar é sustentar-se e deslocar-se sobre a água por impulso próprio. O nadar possui características que se aproximam mais de certas habilidades do que de ou- tras. Para reconhecer essas diferenças e semelhanças cabe buscar classificá-lo. Só assim tem-se a possibilida- de de compreender seu “locus” no universo das habili- dades motoras. Magill(9) apresenta um sistema de classificação uni- dimensional de habilidades motoras em função dos se- guintes critérios: a) Musculatura envolvida – subdividi- da em habilidades motoras grossas (por exemplo, ca- minhar, pular, arremessar) e habilidades motoras finas (por exemplo, desenhar a mão livre, digitar, pintar); b) Distinguibilidade de movimentos – que se subdivide em habilidade motora discreta, com pontos iniciais e finais bem definidos (por exemplo, ligar e desligar interrupto- res de luz); habilidades motoras seriais, com movimen- tos em série ou sequência (por exemplo, dar partida em um carro, tocar piano seguindo uma partitura); e, habili- dades motoras contínuas, que se caracterizam por com- preender movimentos cíclicos (por exemplo: andar, pe- dalar, correr), sem início e fim reconhecíveis; e c) Esta- bilidade do ambiente, que se subdivide em habilidades motoras abertas e fechadas. Habilidades abertas são aquelas executadas em ambiente em constante mudan- ça, de forma que o executante não pode planejar todo o movimento antecipadamente (por exemplo, bloquear no voleibol, atravessar uma rua movimentada). Habilidades Fechadas são as executadas em ambiente estáveis, pre- visíveis (por exemplo, boliche, arco e flecha). Vale ressaltar que as habilidades devem ser clas- sificadas dentro do contínuo formado entre estes extre- mos. Por exemplo, o nadar no mar pode ser considera- do uma habilidade mais próxima da extremidade aber- ta, pois o ambiente (correntezas, marolas, temperatu- ra da água) é pouco previsível. Já o nadar na raia de uma piscina, é efetuado em um ambiente mais previsí- vel. Mesmo assim não pode ser considerada uma habi- lidade totalmente fechada, pois, as marolas provocadas pelos nadadores incidem sobre todo o corpo, caracteri- zando um ambiente semi-previsível, que demanda ajus- tes constantes dos movimentos dos nadadores. Em síntese, segundo os critérios de classificação ci- tados acima, a habilidade nadar na piscina, delimitada por raias, é classificada como sendo uma habilidade mo- tora grossa (musculatura), contínua (distinguibilidade) e semi-fechada (ambiente). O nado Crawl é atualmente o nado mais veloz que se conhece dentro do cenário competitivo. Atletas de elite da natação conseguem percorrer, em nado Crawl, a prova dos 100 metros em piscina de 25 metros em menos de 48 segundos. Sendo em 45 segundos o atual recorde mundial em piscina curta. O nado Crawl possui cinco componentes importantes: ações dos braços, sin-
83 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. cronização entre os braços e respiração, ação do tron- co, ações das pernas e sincronização entre braços e per- nas. Na ação dos braços existem duas fases, denomi- nadas de aérea e aquática(10) . A fase aérea é subdividi- da em duas fases, a primeira corresponde à saída das mãos no final da fase aquática, quebrando a superfície da água, até que as mãos passem por cima do ombro, e a segunda parte inicia-se na passagem da mão por cima do ombro até a imersão da mão na água. A fase aquática é subdividida em três partes, sendo duas delas propulsivas. Essas duas fases propulsivas da fase aquá- tica são responsáveis por até 90% da propulsão do nadador(11) e tornam a braçada um componente essen- cial do nado Crawl. O movimento de pernas no nado Crawl compreen- de duas fases, para cima e para baixo, com leves movi- mentos laterais. Esses movimentos laterais estabilizam o corpo enquanto ele oscila de um lado para o outro. Esse alinhamento lateral será mantido se as pernas ba- terem na mesma direção dos movimentos dos quadris. Para manter a sincronização e angulações perfeitas, a pernada para baixo começa antes que a perna tenha terminado a pernada para cima no movimento ante- rior da outra perna. O pé deve estar a uma profundi- dade de, aproximadamente, 30 a 35 cm para tornar-se eficiente(12) . Como visto anteriormente, as pernas movi- mentam-se num ritmo alternado. A pernada para baixo é um movimento parecido com uma chicotada, que co- meça com a flexão do quadril, seguida pela extensão do joelho. Já a pernada para cima tem o seu início quando a mesma se sobrepõe ao final da pernada para baixo pre- cedente, para que seja superada a inércia da mudança de direção das pernas de baixo para cima. Em relação à sincronização dos braços e pernas, um ritmo de pernadas refere-se ao número de pernadas por ciclo de braçada que é feito pelo atleta. Um ciclo de braçada no nado Crawl é definido pela entrada de uma das mãos na água, realização da fase aquática, saída da água, entrada da mão novamente na água, todo esse percurso tem que ser realizado pelos dois braços. Essa sincronização deve variar em função das provas a serem nadadas(13) . Ritmos de pernadas de 2 e 4 tempos são mais utilizados por nadadores que participam de pro- vas de longa distância (800 metros, 1500 metros, tra- vessias), enquanto que para as provas curtas, 50, 100 e 200 metros, o ritmo mais preconizado é a pernada de 6 tempos. O nado Borboleta é o segundo nado mais veloz(14) , só perdendo para o nado Crawl. Durante o nado Borbo- leta, o corpo fica na posição horizontal em decúbito ven- tral. Toda a cabeça submersa (a não ser no momento da respiração) e queixo próximo ao peito (osso externo). Na ação dos braços existem duas fases, denomi- nadas de aérea e aquática(10) . A fase aérea é subdividi- da em duas fases, a primeira corresponde à saída das mãos no final da fase aquática, quebrando a superfície da água, até que as mãos passem por cima do ombro, e a segunda parte inicia-se na passagem da mão por cima do ombro até a imersão da mão na água. A fase aquáti- ca é subdividida em três partes, sendo duas delas pro- pulsivas. Os braços entram simultaneamente na água, bem à frente da cabeça na linha dos ombros. As mãos ficam a mais ou menos 45º do nível da água, com sua palma voltada para fora, entrando na água primeira- mente com o polegar(10) . A Puxada tem o padrão da bra- çada do nado Crawl, com uma única diferença, os bra- ços realizam o movimento simultaneamente. A Finaliza- ção ocorre quando as mãos passam próximos às coxas, com a palma voltada para dentro, rompendo a linha da água primeiramente com o cotovelo. Durante a Recupe- ração dos braços, primeiramente coloca-se a cabeça na água após a respiração, depois os braços passam pela lateral do corpo por cima da água, flexionados e os co- tovelos altos, entrando novamente bem à frente da ca- beça para iniciar a fase da aquática. A pernada no nado Borboleta é fundamental, pois além da propulsão, também ajuda na sustentação do corpo no momento da respiração(15) . Elas realizam mo- vimentos simultâneos, a partir da articulação coxofemo- ral (com reflexo no restante do corpo - movimento on- dulatório), num ritmo ascendente/descendente(14) . As pernas e os pés encontram-se para trás no movimen- to descendente e ligeiramente flexionados no movimen- to ascendente (até que os tornozelos atinjam o nível da água). O iniciante deve manter o quadril relaxado e concentrar a força no peito dos pés. Estudos mostram que a pernada do nado Borboleta, onde as pernas tra- balham de maneira simultânea chamada de pernada de Golfinho(14) , gera mais propulsão e consequentemente maior deslocamento no meio líquido que a pernada do nado Crawl(16) , que é realizada com as pernas trabalhan- do de maneira alternada. Quanto à coordenação braço/perna/respiração, ini- cia-se a braçada com uma pernada, e durante a aproxi- mação das mãos (na altura do quadril), realiza-se outra pernada e a elevação da cabeça para respiração. A res- piração ocorre quando as mãos estão próximas do abdo- me e execução de uma pernada(14) . Sendo assim, pode-se questionar que associando a braçada do nado Crawl, considerado o nado mais veloz, com a pernada do Nado Borboleta, considerada a per- nada com maior geração de propulsão, fará com que os atletas consigam atingir comprimento de braçada maior e consequentemente explorarem uma nova técnica de nado e um melhor rendimento de resultado. Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do nado Borboleta em relação a medidas de desempenho: comprimento de braçada (Cbr), Tempo
84 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. MÉTODO O desenvolvimento da investigação proposta foi re- alizado por um estudo comparativo e descritivo, com en- foque dentro da abordagem da análise quantitativa. Participaram do estudo, mediante assinatura do termo de consentimento, 7 atletas masculinos na faixa etária entre 20 e 30 anos com larga experiência em na- tação, os mesmos são filiados a Federação Paulista de Natação. A coleta de dados foi realizada na piscina descober- ta e aquecida, com dimensões de 25 metros de compri- mento por 10 metros de largura, sem quebra ondas late- rais do Centro Universitário Ítalo Brasileiro (UNIÍTALO). A saída foi realizada na parte mais profunda da mesma, sem a utilização do bloco de partida para a saída nas tentativas. Foram descritos os tempos totais dos atletas no seu desempenho de cada tentativa, assim como aná- lise biomecânica do nado Crawl, contendo, número de braçadas e comprimento da braçada. A tarefa solicitada foi a de nadar 6 x 25 metros (3 x 25 metros de nado Crawl com pernada do nado Crawl e 3 x 25 metros de nado Crawl com pernada do nado borboleta) em trajetória retilínea, delimitada por uma raia lateral. Mais especificamente, partindo de uma po- sição de auto-sustentação no meio líquido, os atletas deram impulso na parede, após um sinal sonoro, inicia- vam a tarefa. Os sujeitos realizaram a tarefa em esforço máximo. A sequência das tentativas foi estabelecida de forma aleatória, definida por sorteio. A coleta de dados ocorreu em duas etapas. Na pri- meira etapa os atletas recebiam as informações sobre o estudo e eram convidados a assinar o termo de consen- timento após esclarecimentos. A segunda etapa compreendeu a execução da ta- refa, ou seja, nadar 25 metros nas duas condições dis- tintas (nado Crawl com pernada do nado Crawl e nado Crawl com pernada do nado borboleta). Para tal, os atle- tas foram conduzidos ao recinto da piscina. Foi feita uma familiarização com o ambiente (piscina), na qual todos os atletas realizaram um aquecimento individualizado de acordo com especificações de seu técnico de, no mí- nimo, 15 minutos. A instrução da tarefa na piscina foi dada logo após o aquecimento. Foi lhes informado que, de uma posição de auto-sustentação no meio líquido, deveriam realizar o impulso na parede e iniciar a tarefa. Após cada tentati- va, os atletas descansaram de cinco a oito minutos (des- canso utilizado para recompor o atleta após velocidade intensa de treinamento, utilizado pelo técnico da equi- pe participante) e continuaram as tentativas. Foi-lhes informado também que a duração dos intervalos ficaria na dependência do batimento cardíaco de cada atleta, sendo assim, a execução em cada condição estava con- dicionada ao retorno prévio do batimento cardíaco a no mínimo 50% do esforço máximo que foi obtido na sua primeira tentativa. O tempo de execução de cada tentativa foi crono- metrado e fornecido, após cada tentativa, aos atletas. Vale ressaltar que para a realização do experimento contamos com a presença de 8 experimentadores, alu- nos de educação física do Centro Universitário Ítalo Bra- sileiro (UNIÍTALO) com experiência em coleta de dados. Um experimentador recebeu os atletas e explicou o ex- perimento. Outro experimentador forneceu os termos de consentimento. Um experimentador controlou o tempo de aquecimento junto com o técnico dos atletas; 3 cro- nometristas, sendo que um deles deu a partida para a realização da tarefa anotaram o tempo em cada tenta- tiva 2 outros experimentadores marcaram a quantidade de braçada utilizada para realização da tarefa e, poste- riormente, calculou o comprimento das braçadas. Vale esclarecer que o presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa Centro Universitário Ítalo Brasileiro (UNIÍTALO). O experimento constitui-se para todos os sujei- tos, na execução da tarefa, percorrer 25 metros nadan- do Crawl em duas condições: nadar braço de Crawl com pernadas de Crawl (alternadas) e nadar braçadas de Crawl com pernadas de golfinho (simultâneas). Todos os estímulos foram dados a 100% de seu esforço máximo. Importante ressaltar que os atletas não treinaram essa nova técnica. A sequência das tentativas foi estabeleci- da de forma aleatória, definida por sorteio. Após a execução em cada uma das condições, houve um intervalo de recuperação de 5 a 8 minutos. A duração dos intervalos estava na dependência do bati- mento cardíaco de cada atleta, sendo assim, a execução em cada condição estava condicionada ao retorno prévio do batimento cardíaco a no mínimo 50% do esforço má- ximo que foi obtido na sua primeira tentativa. Após cada tentativa durante a coleta, o atleta foi informado do seu tempo de percurso em cada uma das condições, bem como do número de braçadas e frequ- ência cardíaca. RESULTADOS Considerando que todas as medidas utilizadas são de natureza intervalar e que continha sete participantes, foram realizados testes de normalidade e homogeneida- de de variância (teste de Levine) para verificar se os pres- supostos da análise paramétrica seriam atendidos. Não foi encontrada normalidade e homogeneidade de variância para todas as condições envolvidas na análise (p≤0,05). Neste caso, foram realizados testes não-paramétri- cos. Mais especificamente, o teste de Friedman foi utili- zado para encontrar diferenças entre as condições. Con- cernente à localização das diferenças, utilizou-se o teste
85 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. de Wilcoxon. Para controle do erro tipo 1 foi utilizado o procedimento sequencial Holm de Bonferroni(17) . Esse procedimento requer a divisão do nível de significância adotado (0,05) pelo número de comparações realizadas. No caso desse estudo, o valor adotado para localizar di- ferenças foi p > 0, 0035714 (valor ajustado). Pode-se observar, através da média e desvio pa- drão (SD), que o tempo total de nado (TTN) em veloci- dade máxima, para as duas condições foi próximo (Ta- bela 1), no entanto a condição CR/CR foi melhor que a condição CR/BO (Figura 1), ou seja, as condições CR/CR foram mais eficientes em termos temporais, já que ti- veram um tempo de nado menor que as condições em CR/BO. Essa observação foi confirmada pelo teste de Friedman, visto que foi detectada diferença significan- te [x2 .(5, n=7)=21,008, p=0,001]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blocos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1, 2 e 3 de CR/CR e as tentativa 1, 2 e 3 CR/BO. Esses resultados indicam Figura 1. Média do Tempo total (em segundos e centésimo de segundos) de nado nas condições CR/CR e CR/BO. Figura 2. Média do Comprimento de Braçada (em metros) nas condições CR/CR e CR/BO. Tabela 1. Tempo total (em segundos e centésimo de segundos) de nado em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 16,65 16,28 15,48 16,31 15,31 16,83 2 14,59 16,17 15,16 16,70 15,18 16,68 3 13,03 14,06 12,73 13,22 12,65 13,55 4 11,54 11,98 11,74 12,21 11,69 11,98 5 12,45 12,71 12,45 12,62 12,25 12,43 6 15,93 16,66 15,77 16,49 16,44 17,13 7 14,86 16,54 14,92 17,02 15,38 16,59 Média 14,15 14,91 14,03 14,94 14,12 15,03 SD 1,87 1,97 1,66 2,14 1,87 2,28 Tabela 2. Comprimento de Braçada (em metros) em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 0,81 1,04 0,80 1,00 0,83 0,96 2 1,04 1,20 1,00 1,00 0,96 0,96 3 1,14 1,39 1,07 1,25 1,14 1,14 4 1,39 1,47 1,39 1,39 1,39 1,47 5 1,09 1,14 1,14 1,04 1,09 1,04 6 0,96 1,09 1,04 1,25 1,09 1,09 7 1,00 1,14 1,00 1,14 0,92 1,09 Média 1,060 1,20 1,066 1,15 1,05 1,11 SD 0,180 0,160 0,176 0,149 0,180 0,173
86 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. uma tendência de melhor desempenho para as tentati- vas de CR/CR, visto que os tempos das 3 tentativas de CR/CR forma menores que os tempos das 3 tentativas de CR/BO. Referente às Medidas de Comprimento de Braça- das, pode-se observar, através da média e desvio padrão (SD), que o Comprimento de Braçada (Cbr) para a con- dição CR/BO foi maior que a condição CR/CR (Tabela 2) (Figura 2). Essa observação foi confirmada pelo teste de Friedman, visto que foi detectada diferença significan- te [x2.(5, n=7)=14,656, p=0,012]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blocos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1, 2 e 3 de CR/CR e as tentativa 1 e 3 CR/BO. Esses resultados indicam uma tendência de melhor desempenho para as tentativas de CR/BO, visto que o comprimento de braçada das 3 ten- tativas de CR/BO forma maiores que o CRb das 3 tenta- tivas de CR/CR. Referente às Medidas de Número de Braçadas, po- de-se observar que a condição CR/BO utilizou menos braçadas para realizar a tarefa do que a condição CR/ CR (Tabela 3) (Figura 3). Essa observação foi confirma- da pelo teste de Friedman, visto que foi detectada di- ferença significante [x2.(5, n=7)=14,656, p=0,012]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blo- cos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1 e 2 de CR/BO e as tentativa 1, 2 e 3 CR/CR. Esses resulta- dos indicam uma tendência de melhor desempenho para as tentativas de CR/BO, visto que o número de braçadas das 2 tentativas de CR/BO forma menores que as 3 ten- tativas de CR/CR. DISCUSSÃO Pode-se dizer que há certo consenso entre pesqui- sadores de Aprendizagem Motora que a prática é um dos fatores essenciais para a aprendizagem de habilidades motoras. O objetivo do presente estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do nado Borboleta em relação ao comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Núme- ro de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. Para análise foram consideradas medidas que de- monstram o desempenho do nadador em termos de comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em velocidade máxi- ma para as duas condições do estudo: nado Crawl com pernada do nado Crawl e nado Crawl com pernada do nado borboleta. Considerando os resultados obtidos quanto ao tempo total de nado (TTN), resultado que reflete o de- sempenho dos atletas, para a distância de 25 metros nas duas condições, os resultados demonstram que as condições em que foram realizadas com CR/CR foram mais eficientes que as condições CR/BO. Esse resultado reflete a maior quantidade de prática pelos nadadores na condição CR/CR, haja vista eles sempre treinarem em velocidade máxima essa condição e menos a condi- ção CR/BO. No entanto o post hoc sem o procedimento sequencial de Bonferroni não foi capaz de localizar as di- ferenças, isso nos leva a crer que a introdução de práti- Figura 3. Média do número de braçadas nas condições CR/CR e CR/BO. Tabela 3. Número de braçadas em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 31 24 31 25 30 26 2 24 21 25 25 26 26 3 22 18 2 20 22 22 4 18 17 18 18 18 17 5 23 22 22 24 23 24 6 26 23 24 20 23 23 7 25 22 25 22 27 23 Média 24,14 21 24 22 24 23 SD 3,97 2,58 3,91 2,77 3,89 3,05
87 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. ca na condição CR/BO pode levar a uma equiparação de desempenho, ou até mesmo uma superação. Retornando a hipótese de falta de prática da con- dição CR/BO podemos pensar na prática como um ele- mento essencial para qualquer aprendizagem. Isso por- que sem a prática não há ocorrência de aprendizagem. Mas o que é prática? Ela pode ser vista como um esforço consciente de organização, execução, avaliação e modi- ficação das ações motoras a cada execução(18) , ou seja, a falta de uma maior quantidade de tentativas na con- dição CR/BO e a prática desta anteriormente ao experi- mento podem ser os motivos de seu pior desempenho. Sendo assim, o resultado apresentado não difere do es- perado. Visando compreender os recursos utilizados pelos atletas para se adaptar as diferentes condições da tare- fa, foram utilizadas medidas de desempenho auxiliares, como, comprimento da braçada e número da braçada. Na medida de desempenho, relativa ao comprimen- to da braçada, os resultados demonstram que as condi- ções CR/BO tiveram um comprimento de braçada maior que as condições CR/CR. Esses resultados refletem uma braçada denominada na literatura de braçada por agarre ou deslizamento(13) , ou seja, um atraso no tempo entre as fases propulsivas dos dois braços. Esses resultados não corroboram com a literatura, que demonstra um menor comprimento de braçada em velocidade máxima(19, 20, 21) . No entanto os resultados desses estudos supracitados fora obtidos com a manipulação apenas do nado Crawl com pernada alternada e não com pernada simultânea, o que nos leva a crer que os resultados obtidos vão de en- contro aos resultados da literatura. Uma das hipóteses levantadas para o aumento do comprimento de braçada da condição CR/BO foi o ritmo de pernada. No nado Borboleta o ritmo de pernada é menor do que no nado Crawl, o que pode ter levado a um intervalo maior entre as braçadas. Para diminuir o comprimento de braçada da condição CR/BO deve-se aumentar do ritmo de nado levando a um maior grau de coordenação entre braços e pernas, pois diminui os in- tervalos de tempo entre os braços e as pernas(16, 22,23) . Na medida de desempenho, relativa ao número de braçadas, os resultados demonstram que as CR/BO tive- ram um número de braçada menor que as condições CR/ CR. Esses resultados eram de se esperar, já que o compri- mento de braçada para a condição CR/BO foi maior que a condição CR/CR, corroborando com a literatura(19, 20, 21) . A hipótese levantada nesta medida, número de braçadas, é a mesma levantada na medida comprimen- to de braçada. No que diz respeito ao aproveitamento da fase aquática do nado, era esperado que o grupo com menor quantidade de número de braçadas e maior com- primento de braçada tivesse um melhor desempenho na medida TTN(21) , no entanto isso não ocorreu. O fator que não levou a um melhor desempenho na medida TTN foi o não aproveitamento da fase aquática nas condições CR/BO, além de a literatura mostrar que em velocidade máxima, o comprimento de braçada é diminuído em prol do número de braçadas aumentado(13, 24, 25, 22) . Em suma, no que diz respeito à forma do corpo no meio líquido, em termos de velocidade e tempo, é mais vantajosa a condição de nadar CR/CR. Esses resultados podem ser explicados em função do arrasto ativo cau- sado pela movimentação da coluna em função da ação ondulatória da pernada simultânea da condição CR/BO. Fortalece este argumento o fato de que nadar Crawl re- sulta numa oscilação ondulatória do tronco menor que a oscilação ondulatória de tronco no nado Borboleta(10) . CONCLUSÃO Com base nos resultados encontrados pode-se con- cluir que: A condição CR/CR teve um melhor desempenho do que a condição CR/BO, já que obteve um menor tempo de nado para a tarefa. O número de braçadas não é determinante para o desempenho temporal da tarefa. O nado CR/BO leva a um maior comprimento de braçada, o que não reflete em melhor desempenho tem- poral. A falta de prática dos atletas na condição CR/BO pode ter levado a um pior desempenho dos atletas nesta condição. Deve-se re-investigar o presente objetivo, porém, utilizando uma quantidade maior de tentativas, seguin- do os preditos da definição de prática de Tani(18) . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bartlett Fc. Remembering: A study in experimental and social psychology. Cambridge: Cambridge University1. Press. 1932. Bernstein N.2. The coordination and regulation of movements. New York: Pergamon. 1967. Newell Km, CORCOS DM. Variability and motor control. Champaign, IL: Human Kinetics. 1993.3. Fitts Pm, Posner Mi. Human performance. Belmont, Califórnia: Brooks/Cole. 1967.4. Adams5. JAA. closed-loop theory of motor learning. Washington: JMB. 1971; 3: 111-150. Freudenheim AM. Organização hierárquica de um programa de ação e a estabilização de habilidades motoras.6. Tese (Doutorado) – Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo. 1999.
88 Ter Man. 2012; 10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. Freudenheim Am, Manoel Ej. Organização hierárquica e a estabilização de um programa de ação: um estudo ex-7. ploratório. São Paulo: Rev Paul Edu Fís. 1999; 13(2): 177-196. Anjos M, Ferreira Mb, Geiser A, Medeiros Ep, Marques Jc. Mini Aurélio. São Paulo: Nova Fronteira. 2000.8. Magill R. Aprendizagem motora: conceitos e aplicações. São Paulo. Editora Edgard Blucher Ltda. 2000.9. Maglischo Ew. Swimming Fastest. Champaing: Human Kinetics. 2003.10. Brooks Rw, Lance Cc, Sawhill Ja. The biomechanical interaction of lift and propulsion forces during swimming.11. Madison: Med Scie Sports Exer. 2000; 32(5):910. Maglischo Ew. Nadando sempre mais rápido. São Paulo: Editora Manole. 2010 (3).12. Chollet D, Chalies S, Chatard Jc. A new Index of Coordination for the Crawl: Description and Usefulness. New13. York: Inter Jour Sport Med. 2000; 20: 54-59. Silva Cgs, Tertuliano Iw, Apolinário Mr, Oliveira Tac. Natação: os quatro nados, saídas, viradas e chegadas. Vár-14. zea Paulista: Editora Fontoura. 2011. Seifert L, Delignieres D, Boulesteix L, Chollet D. Effect of expertise on butterfly stroke coordination. Oxon: Jour15. Sport Scie. 2007; 25(2): 131-141. Chollet D, Seifert L, Boulesteix L, Carter M. Arm–leg coordination in elite butterfly swimmers. New York: Inter16. Jour Sport Med. 2006; 27: 322–329. Green Sb, Salkind Nj, Akey Tm. Using SPSS for windows: analyzing and understanding data. New Jersey: Pren-17. tice Hall. 2000 (2). Tani G.18. Efeitos da frequência do conhecimento de resultados no processo adaptativo em aprendizagem motora. São Paulo: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, Relatório Final. 1989. Craig Ab, Pendergast Dr. Relationships of stroke rate, distance per stroke, and velocity in competitive swimming.19. Indianapolis: Med Scie Sport. 1979, 11(3): 278-283. Keskinen Kl, Komi Pv. Stroking characteristics of front Crawl swimming during exercise. New Jersey: Jour Appl20. Biomech. 1993; 9: 219-226. Silva Cgs. Consistência e variabilidade do nado Crawl em indivíduos habilidosos. Dissertação (Mestrado) - Escola21. de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2008. Seifert L, Chollet D, Rouard A. Swimming constraints and arm coordination. Amsterdam: HMS. 2007; 26:22. 68-86. Seifert L, Boulesteix L, Chollet D, Vilas-Boas Jp. Differences in spatial-temporal parameters and arm–leg coordi-23. nation in butterfly stroke as a function of race pace, skill and gender. Amsterdam: HMS. 2008; 27: 96-111. Seifert L, Boulesteix L, Chollet D. Effect of Gender on the Adaptation of Arm Coordination in Front Crawl. New24. York: Inter Jour Sport Med. 2004; 25: 217-223. Seifert L, Boulesteix L, Carter M, Chollet D. The Spatial-Temporal and Coordinative Structures in Elite Male 100-m25. Front Crawl Swimmers. New York: Inter Jour Sport Med. 2005; 26: 286-293.
89 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Relato de Caso Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. Muscle activity analysis in asthmatic children during asymptomatic period. Ana Lúcia de Gusmão Freire(1) , Fernando Jose Vasconcelos Paes(1) , Carla Barbosa de Oliveira(2) , Ana Caroli- na Ramos Ferreira(2) , Maria do Amparo Andrade(2) , Dayse de Amorim Lins e Silva(2) , Silvana Maria Macêdo Uchôa(2) , Cesar Ferreira Amorim3 , Luciana Dias Chiavegato(3) . Resumo Introdução: O presente estudo visa avaliar a atividade muscular por meio do Biofeedback-emg durante o desenvol- vimento do protocolo de alongamento estático dos músculos acessórios da respiração (Trapézio Superior, Esternoclei- domastóideo e Peitoral Maior). Método: Foram triadas crianças, de ambos os sexos com diagnóstico de asma brônqui- ca, que foram submetidas ao protocolo de alongamento duas vezes por semana durante dois meses. Resultados: A análise eletromiográfica da atividade muscular demonstrou uma diminuição significativa (p<0,05) da tensão muscular dos músculos estudados. Analisando os dados coletados da função ventilatória foi verificado um aumento significativo (p<0,05), da força muscular respiratória. A cirtometria dinâmica de tórax mostrou um ganho significativo (p<0,05) na flexibilidade torácica representada por aumento do diâmetro antero-posterior em inspiração máxima e diminuição do diâmetro em expiração máxima. Conclusão: Diante das inúmeras formas de tratar a criança asmática surge uma pos- sibilidade de se oferecer um tratamento fisioterapêutico baseado na funcionalidade da mecânica ventilatória: o alon- gamento estático dos músculos acessórios da respiração. Palavras chave: Asma; músculos respiratórios; Alongamento estático; eletromiografia Abstract Introduction: The asthma is common in young people of the 0 to 14 years of age. Objective: The purpose of this study is using surface electromyography during the development of the static stretching protocol. Methods: There were 15 children both genders with asthmatic symptoms that were submitted to stretching protocols twice a week during two months. The data of the of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscles were recorded through electro- myography EMG800C by EMG System do Brasil, synchronized with thoracic sensor and sensor of pressure, following the recommendations of SENIAM in relation to EMG procedure. Results: The analysis of the electromyographic signal pre- sented a significant decrease of the muscular activity (teste t, P<0,05). It was verified significant increase of the respi- ratory muscular force through the PImax and PEmax sensor (cmH20) ( P<0,05). There was a significant increase of the diameter expansion of the thorax. Conclusion: Among the different options treating the asthmatic children, there is a possibility to offer a physical therapy treatment through the static stretching of the respiratory muscles. Key words: Asthma; respiratory muscles; static stretching, electromyography Recebido em ________________________ 1. Docentes do Centro Universitário CESMAC e Programa de Mestrado da Universidade Cidade de São Paulo- UNICID 2. Centro Universitário CESMAC 3. Docentes do Programa de Mestrado da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID Endereço para correspondência: Luciana Dias Chiavegato. Rua Cesário Galeno, 448/475 – Tatuapé. São Paulo - SP - Cep 03071-000. Telefone: 2178-1212. E-mail: lu_chiavegato@uol.com.br.
90 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. INTRODUÇÃO A asma é comum em jovens de 0 a 14 anos de idade, com incidência crescente em todo mundo; apesar da existência de tratamentos modernos, a admissão nos hospitais encontra-se em ascensão e continua ocorren- do um número alarmante de óbitos(1,2) . O diagnóstico é confirmado pela presença de obs- trução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora acen- tuadamente após administração de broncodilatador(1,3-5) . Na curva de fluxo-volume, o pico de fluxo expiratório (PFE) é gerado logo no início da expiração, e através do PFE(l/min) e da clínica, pode-se classificar a asma em leve, com queda inferior a 20% do PFE; moderada, com queda entre 20 a 30% do PFE e grave, com queda supe- rior a 30% no PFE apresentando a mesma sintomatolo- gia que a moderada com maior frequência das crises le- vando a hiperinsuflação pulmonar(1,6-9) . O estado de hiperinsuflação pulmonar é mantido pela contração tônica dos músculos acessórios da inspi- ração e dos intercostais, que são os principais respon- sáveis pelo aumento do volume expiratório final, per- manecendo contraídos durante todo o ciclo respiratório. Isto aumenta o gasto energético, o trabalho respiratório e diminui a força de contração, levando a contraturas e deformidades torácicas por vícios posturais(10,11) . A força de contração dos músculos respiratórios au- menta quando eles são distendidos até um comprimen- to maior que o inicial e diminui quando seu comprimen- to é relativamente mais curto, condizente com a lei de Laplace (tensão-comprimento)(10,12) . A fisiologia do alon- gamento miotendinoso envolve, principalmente, a ativi- dade reflexa do músculo induzida pelo alongamento e o comportamento viscoelástico da unidade tendão-mús- culo, que é caracterizada pela queda da tensão gera- da ao longo do tempo, se este for alongado e mantido nessa posição por determinado período. Para mensurar processos fisiológicos, conta-se com o Biofeedback como recurso, que é capaz de mostrar em forma de sinais visuais e/ou auditivos eventos fisio- lógicos internos, normais e anormais. Perante estas in- formações, os indivíduos podem modificar ou aprimorar estes eventos em atividades mais funcionais(4,5,13) . Com a utilização do Biofeedback-eletromiógrafo (emg) é possível avaliar a atividade muscular de cada músculo separadamente ou em conjunto na realização de um movimento, tornando-se uma ferramenta valio- sa no ensino e aprendizado de processos como a au- to-regulação da contração, no desenvolvimento de pro- fundo relaxamento e no gerenciamento do estresse muscular(12,14-18) . O presente estudo tem como objetivo avaliar a ati- vidade muscular por meio do Biofeedback-emg durante o desenvolvimento do protocolo de alongamento estáti- co dos músculos acessórios da respiração (Trapézio Su- perior, Esternocleidomastóideo e Peitoral Maior). MÉTODO Amostra Foram triadas sete crianças na faixa etária de 5 a 10 anos de idade, peso médio de 24,81 ± 3,16 Kg e al- tura média de 120,29 ± 8,30 cm, sendo 5 crianças do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com diagnósti- co de Asma Brônquica, de moderada a grave classifica- da de acordo com o II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998) e com ausência de deformidades toráci- cas, do Ambulatório de Fisioterapia Respiratória Infantil do Hospital Barão de Lucena. Desenho do estudo O protocolo de alongamento estático foi realizado no período de oito semanas com duas sessões sema- nais, por trinta minutos de duração cada sessão. Como critérios de inclusão, as crianças asmáticas deveriam estar no período assintomático, caracterizado por au- sência de sibilos na ausculta pulmonar, e achados clíni- cos que determinem a eminência de uma crise. O pico de fluxo expiratório (PFE) deveria estar maior ou igual a 70% do esperado. O presente estudo, foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE, de acordo com a exigência da Comis- são Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), resolução 196/96. Avaliação Fisioterapêutica No início do protocolo as crianças submeteram-se a uma anamnese, que constou da história atual da doen- ça, época de seu aparecimento, principais queixais, fa- tores desencadeantes, exacerbações das crises asmáti- cas (intensidade e freqüência), e utilização de medica- mentos. No exame físico, foram avaliados a presença de deformidades torácicas, tipo de tórax, padrão respirató- rio e ausculta pulmonar. A Pressão inspiratória máxima (PImáx) e da Pres- são expiratória máxima (PEmáx) pela manuvacuometria (MV-120, Marshall-Town) com a utilização de boquilhas e clipe nasal a partir da Capacidade Residual Funcional (CRF); a cirtometria dinâmica torácica nos perímetros Axilar, Xifóideo e Diafragmático em inspiração e expira- ção máximas. Estas avaliações foram realizadas men- salmente, com a criança em posição ortotástica e com a cabeça em posição neutra. Avaliação Eletromiográfica A analise eletromiográfica dos músculos dos mús- culos acessórios da respiração (Trapézio Superior, Es- ternocleidomastóideo e Peitoral Maior) foi obtida atra- vés do sistema de aquisição de dados da Lynx Tecnolo- gia Eletrônica Ltda, que permite a captação e análise de sinais biológicos resultantes da atividade elétrica dos te-
91 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Carla B. Oliveira, et al. cidos excitáveis (músculos e nervos). O sistema de aquisição de dados é composto por qua- tro partes: sensor, condicionador, conversor analógico-di- gital (A/D) e o programa de aquisição de dados (Aqda- dos 5.0 for Windows) que é responsável pelo controle do sistema, permitindo ao usuário parametrizar, comandar e monitorizar o programa de aquisição de dados. A captação dos sinais mioelétricos foi padroniza- da com a sensibilidade de ± 5 milivolts (mV), com uma freqüência de amostragem de 1.000 Hertz (Hz), a du- ração do ensaio foi de 60 segundos em ventilação basal (eupnéia), mais 60 segundos em hiperpnéia. Os regis- tros foram obtidos por quatro canais, distribuídos em pares sobre o ponto motor de cada músculo. Para o pri- meiro registro, colocou-se sobre o Trapézio Superior e o Esternocleidomastóideo, para o segundo registro sobre o Peitoral Maior e o Esternocleidomastóideo, totalizando 4 minutos para cada ensaio. A eletromiografia foi reali- zada na primeira, quarta e oitava semana do protocolo fisioterápico estabelecido. Os sensores utilizados foram os eletrodos ativos de prata (PA 6020), com área de 1cm2 , que possuem um pré- amplificador diferencial interno com ganho de 20 vezes, que diminui o efeito de interferências eletromagnéticas e outros ruídos, dispostos sobre a aérea previamente limpa com álcool no intuito de diminuir a impedância. O local de disposição dos eletrodos foi estabeleci- do tomando-se como referência às eminências ósseas: para o Trapézio Superior foram posicionados à 8cm do occipital seguindo o ventre muscular, para o Esternoclei- domastóideo à 7cm do processo mastóide seguindo as fibras musculares, e para o Peitoral Maior à 7cm do 1/3 médio da clavícula verticalmente e 2cm do esterno na altura do quarto arco costal horizontalmente. Para os registros eletromiográficos, as crianças es- tavam sentadas com quadril e joelho fletidos a 90º, com a cabeça e braços apoiados, não visualizando a tela do computador para que não houvesse interação entre pa- ciente e máquina. Alongamento Estático Foram alongados os músculos acessórios da respi- ração Trapézio Superior, Esternocleidomastóideo e Pei- toral Maior, devido a sua interação com a caixa torácica e sua repercussão sobre a função ventilatória(19) . Os músculos foram mantidos em alongamento por cinco incursões respiratórias, para cada músculo estu- dado foram realizados três repetições com intervalos de 10 segundos entre cada alongamento(19) . As sessões ti- veram duração média de 30 minutos duas vezes por se- mana num período de dois meses. Para a realização do alongamento estático os pa- cientes foram posicionados em decúbito dorsal, joelhos fletidos a 45º, pelve encaixada e coluna alinhada, res- peitando a anatomia de cada músculo e o limite de con- forto da criança(19) . Para a realização do alongamento no músculo Es- ternocleidomastóideo o paciente foi solicitado a girar a cabeça para o lado o qual estava sendo alongado, com o apoio manual do terapeuta sobre o esterno e o occipi- tal distanciando a origem da inserção do músculo. Para o Trapézio Superior foi solicitado a inclinar a cabeça para o lado oposto ao alongamento, com o contato manual do terapeuta sobre o acrômio e a base do occipital. Tra- tando-se do Peitoral Maior foi solicitado a realizar rota- ção externa com abdução a 90º do membro superior do mesmo lado do músculo que está sendo alongado com a cabeça em posição neutra, o contato manual do tera- peuta foi sobre a linha mamilar deprimindo a caixa to- rácica e o outro ponto sobre a cabeça do úmero fixan- do o movimento(19) . Análise Estatística A análise inferencial foi realizada pelos testes de Wilcoxon e Anova para as medidas repetidas, conside- rando-se um nível de significância de α de 5%. Biofeedback-emg Os sinais eletromigráficos analisados foram retifi- cados através do processamento matemático que faz a raiz quadrada da média elevada ao quadrado denomina- do Road Mean Square (RMS). O RMS representa a média da atividade muscular em um determinado período, quando avaliados os mús- culos Trapézio Superior, Esternocleidomastoideo e Pei- toral Maior que é captada pelo Biofeedback-emg (figu- ra 1). Neste estudo o valor inicial do RMS é maior e ao longo do programa diminuiu significativamente. No trapézio Superior observa-se uma diminuição significativa (p=0,0001) da tensão muscular compa- rando-se a segunda e terceira avaliação à primeira, em eupnéia. Durante a hiperpnéia observa-se uma diminui- ção significativa (p=0,0001) do RMS comparando a se- gunda e terceira avaliação à primeira (Figura 2). Para o Esternocleidomastoideo verifica-se dimi- nuição significativa (p=0,0016; p=0,0024), tanto em Figura 1. Sinais eletromiográficos dos músculos estudados, demonstrando o Road Mens Square (RMS), com uma taxa de amostragem de 600Hz em 20 segundos. AQDADOS – Lynx Tec- noligia eletrônica.
92 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. eupnéia quanto hiperpnéia respectivamente, da tensão muscular comparando-se a segunda e terceira avaliação à primeira (Figura 3). O músculo Peitoral Maior comporta-se de forma se- melhante ao Trapézio Superior e Esternocleidomastoi- deo, quando avaliada a tensão muscular em eupnéia e hiperpnéia, apresentando uma diminuição significativa do RMS (p=0,0001; p=0,0002) respectivamente (Figu- ra 4). Manuvacuometria A pressão inspiratória máxima (PImáx) ao ser ana- lisado demonstra um aumento significativo (p=0,01), quando comparadas a segunda e terceira avaliação à primeira, de forma linear. A pressão expiratória máxi- ma (PEmáx) ao ser analisada comporta-se de forma se- melhante a PImáx, com ganho significativo (p=0,0001), comparando a segunda e terceira avaliação à primei- ra (Figura 5). Cirtometria Torácica A cirtometria dinâmica de tórax em inspiração má- xima demonstra que no perímetro Axilar houve uma di- minuição não significativa (p=0,67) do diâmetro ântero- posterior quando comparado a avaliação inicial à segun- da e terceira avaliações, entretanto quando avaliam-se os perímetros Xifóideo e Diafragmático estes demons- tram aumento significativo (p=0,04; p=0,001), respec- tivamente, da mobilidade torácica nos momentos inspi- ratórios, comparando a avaliação inicial à segunda e ter- ceira avaliações (Figura 6). Na expiração máxima observa-se uma diminuição significativa (p=0,002; p=0,001; p=0,0001), respecti- vamente, do diâmetro antero-posterior nos três períme- tros Axilar, Xifóideo e Diafragmático, demonstrando a desinsuflação do tórax. Quando comparada a segunda e terceira avaliação à primeira (Figura 7). DISCUSSÃO Biofeedback-emg O registro eletromiográfico (emg) que é a resultan- te da despolarização, ou potencial de ação do sarcolema Figura 2. Comparação da atividade muscular (EMGs) do trapézio superior após o alongamento estático em 15 crianças asmáticas. Figura 3. Comparação da atividade muscular (EMGs) do ester- nocleidomastoideo após o alongamento estático de 15 crianças asmáticas. Figura 4. Comparação da atividade muscular (EMGs) do peitoral maior após o alongamento estático de quinze crianças asmáticas. Figura 5. Comparação entre a Força muscular inspiratória (PIMáx) e Expiratória (PEMáx) antes e após o alongamento es- tático do músculos acessórios em 15 crianças asmáticas. Figura 6. Comparação cirtometria torácica em inspiração máxi- ma, antes e após o alongamento estático do músculos acessórios em 15 crianças asmáticas. Figura 7. Comparação cirtometria torácica em expiração máxi- ma, antes e após o alongamento estático do músculos acessórios em quinze crianças asmáticas.
93 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Carla B. Oliveira, et al. conduz a propagação do potencial de ação nervosa, nor- malmente, o potencial de ação elétrica do músculo re- sulta da produção de tensão pelo músculo(17,18) . Ao se avaliar os impactos da tensão muscular sobre a resistência respiratória total com Biofeedback-emg, constata-se que a diminuição da tensão muscular foi acompanhada por aumentos do PFE e do volume cor- rente. Estes resultados indicam que o aumento da ativi- dade muscular e a resistência respiratória estão direta- mente relacionados(17) . A aprendizagem do controle da respiração com o Biofeedback-emg em pacientes portadores de asma em intercrise mostra-nos ganhos do PFE e a diminuição da frequência e intensidade da agudização da doença(20) . No desenvolver desta pesquisa observou-se a diminui- ção significativa (p<0.05) da tensão muscular após o alongamento estático dos músculos acessórios (Tra- pézio Superior, Esternocleidomastóideo, Peitoral Maior), visualizando uma maior liberdade e homogeneidade da contração muscular durante o ciclo respiratório. Alongamento estático As repetidas crises durante períodos relativamente curtos levam a caixa torácica a adotar uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade do gradil cos- tal, hiperinsuflação pulmonar, e retificação diafragmáti- ca, com diminuição da zona de justa-posição e conse- qüentemente de sua força contráctil, entrando em ação os músculos acessórios da respiração (Trapézio Supe- rior, Esternocleidomastóideo, Peitoral Maior) caracteri- zando a respiração torácica superior(10,11,20) . Para haver movimento amplitude de movimento é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos teci- dos moles que circundam a articulação. À medida que o músculo perde sua flexibilidade, ocorre uma altera- ção na relação tensão-comprimento (Lei de Laplace) promovendo seu encurtamento, tornando-o incapaz de produzir o pico de tensão. A contratura dos teci- dos moles pode ser tratada com o alongamento passi- vo, restaurando seu comprimento inicial, refazendo as pontes de actina-miosina, levando-o para uma posição de vantagem mecânica, conseqüentemente poder de gerar força(11,19,21) . O aumento da tensão muscular é um importante regulador do recuo elástico pulmonar. O papel de modu- lação da broncoconstricção ainda não é entendido com- pletamente, entretanto, sabe-se que a inflamação crôni- ca conduz a alterações mecânicas e estruturais da fibra elástica diminuindo a elasticidade do tecido e compro- metendo a expansibilidade pulmonar(1,2,11,22) . Em presença de uma acentuada taxa de morbi-mor- talidade pode-se optar por aumentar a dosagem de me- dicamentos na tentativa de reverter esse quadro, porém a associação da Fisioterapia Respiratória com suas téc- nicas de “terapia de relaxamento da musculatura aces- sória”, Biofeedback e um programa educacional volta- do tanto para o paciente como para sua família, podem contribuir ainda mais para a melhora da qualidade de vida destas crianças(15,16) . As crianças asmáticas podem alcançar um nível de desempenho de exercício semelhante às crianças saudá- veis, contanto que elas tenham um nível compatível de atividade física habitual às outras e sua mecânica res- piratória esteja re-estabelecida. Confirmando que estas crianças no período intercrise são normais sem nenhu- ma alteração ventilatória(23-24) . A manutenção da ventilação, com padrão respi- ratório costal, requer aumento do trabalho respirató- rio com gasto energético excessivo conduzindo a con- traturas musculares e encarceramento do tórax, crian- do um ciclo vicioso que ao passar dos anos conduz ao aparecimento de deformidades torácicas. Porém nessa faixa etária conta-se com a plasticidade do sistema os- teo-musculo-ligamentar, capaz de responder habilmente a um programa terapêutico possível de restaurar a me- cânica respiratória dessa criança. Cirtometria torácica No período de exacerbação da asma o calibre da via aérea está reduzido por broncoespasmo, edema da mucosa brônquica em resposta à inflamação e à hiper- secreção que concorrem para limitar o trânsito aéreo com repercussões na função ventilatória. Entretanto, al- guns autores, relatam em seus estudos que a “reedu- cação funcional respiratória” em asmáticos não melho- ra as provas de função pulmonar, apesar de apresen- tarem melhora clínica: ausência das crises, melhora de suas atividades de vida diária e também da expansibili- dade torácica(7,9,22,23) . Dentre os parâmetros avaliados durante o progra- ma de alongamento estático em pacientes asmáticos verificou-se através da cirtometria dinâmica de tórax uma melhora da expansibilidade torácica com modifi- cação do padrão respiratório, que inicialmente era pre- dominantemente torácico superior e ao final do progra- ma de alongamento foi substituído por um padrão basal diafragmático. Acredita-se que a flexibilização dos músculos aces- sórios da respiração possibilitou o rebaixamento dos pri- meiros arcos costais, outrora fixados pelo seu uso contí- nuo mesmo em período intercrise, permitindo uma dimi- nuição dos diâmetros antero-posterior de tórax e conse- quentemente eliminando as características de tórax hi- perinsuflado. Considerações Finais Diante das inúmeras formas de tratar a criança as- mática surge uma possibilidade de se oferecer um tra- tamento baseado na funcionalidade da mecânica venti- latória: o alongamento estático dos músculos acessórios
94 Ter Man. 2012; 10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. da respiração (Trapézio Superior, Esternocleidomastói- deo e Peitoral Maior) na faixa etária de 5 a 10 anos de idade. Em crianças asmáticas, quanto mais precoce for o tratamento fisioterápico mais aumentarão as possibili- dades de reverter as alterações morfológicas impostas pelas crises freqüentes de asma, conduzindo a uma re- dução da intensidade e frequência das crises e conse- quentemente melhor será a qualidade de vida dessas crianças. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bateman DE, Boulet LP, Cruz A, FitzGerald M, Levy M, Ohta K, et al. Global strategy for asthma management and1. prevention. 2011. p. 01-106. Filippelli M, Duranti R, Gigliotti F, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, et al. Overall Contribution of Chest Wall Hy-2. perinflation to Breathlessness in Asthma. Chest. 2003;124:2164-70. Brand PLP, Duiverman EJ, Postma DS3. et al. Peak flow variation in childhood asthma: relation ship to symptoms, atopy, airways obstruction and hyperresponsiveness. Eur Respir J. 1997;10(6):1242-47. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CA. Diagnóstico de asma: Comparação entre o teste de broncoprovocação e varia-4. bilidade do pico de fluxo expiratório. J Bras Pneumol 1995;21(5):217-23. Turner MO, Noertjojo K, Sverre V5. et al., Risk factors for near-fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6):1804-09. Britton J. Measurement of peak flow variability in community populations: Methodology. Eur Respir J. 1997;10:42-44.6. Peffer KE.. Equipment needs for the psychotherapist. In: Basmajain, J.N. Biofeedback: Principles and Practice for7. Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989, 284p. cap. 19, p. 257-68. Redfern MS. Selected topics insurface eletromyography for use in the occupational setting: expert perspectives.8. USA: DHHS Publication, 1992. 179p., cap.6, p.103-20: Functional muscle: effects on eletromyographic output. Rhoades JN. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Disponível na Internet via9. http://www. nhlbi.nih.gov/guidelines/archives/epr-2_upd/index.htm Arquivo capturado em 10 abr. 2012. Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle intraction. Eur Respir J. 1997;10:934-41.10. Decramer M, Aubier M. The respiratory muscles: cellular and molecular physiology. Eur Respir J. 1997;10:1943-45.11. De Troyer A. Effect of hyperinflation the diaphragm. Eur Respir J. 1997;10(4):708 –13.12. Lehrer PM, Sargunaraj D, Hochron S. Psychological approaches to the treatment of asthma. Journal of consulting13. and clinical psychology1992;60(4): 639-43. Pereira CAC. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 1998;24(4): 173-76.14. Basmajian JN. Biofeedback: Principles and Practice for Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989,15. 284p., cap.1, p.1-4: Introduction: principles and background. Baker MP, Wolf SL. Biofeedback strategies in the physical therapy clinic. In: Basmajian JN. Biofeedback: Principles16. and Practice for Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989; 284p. cap.3, p.31-42. Filippelli M, Romagnoli I, Gigliotti F, Lanini B, Nerini M, Stendardi L, et al. Chest Wall Kinematics During Chemical-17. ly Stimulated Breathing in Healthy Man. Chest. 2003(349-57). Sarro KJ, Silvatti AP, Barros RML. Coordination between ribs motion and thoracoabdominal volumes in swimmers18. during respiratory maneuvers. Journal of Sports Science and Medicine. 2008;7:195-200. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3ed. São Paulo: Manole 1998, 746p. cap.5:19. Alongamento. Krebs DE. Biofeedback. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia:Avaliação e Tratamento. 2ªed. São Paulo:Manole,20. 1993. 1286p., cap.29, p.719-37. Mauad T, Xavier ACG, Saldiva PHN. Elastosis and fragmentation of fibers of the elastic system in fatal asthma. Am21. J Respir Crit Care Med 1999;160(3):968-75. Pereira LFF, Rossi JA. Manual de orientação do tratamento da asma. J Bras Pneumol. 1993;19(4):185-201.22. Santuz P, Baraldi E, Filippone M, Zacchello F. Exercise performance in children with asthma: is it different, from23. that of healthy controls? Eur Respir J. 1997;10:1254-60. West JV, Robertson CF, Roberts R24. et al. Evaluation of bronchial responsiveness to exercise in children as an objec- tive measure of asthma in epidemiological surveys. Thorax 1996;51(6):590-95.
95 Ter Man. 2012; 10(47):95-99 Relato de Caso Efeito do alongamento estático dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio superior e peitoral maior sobre a capacidade vital em portadores de respiração oral. Effect of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscle stretching in oral breathing patient. Ana Lúcia Gusmão Freire(1) , Fernando Jose Vasconcelos Paes(1) , Paula Berenice Melo de Miranda Motta(2) , Flavia Manfredi Freitas(3) , Diego Paiva Azevedo(3) , Priscilla Anjos de Sousa(3) , Rosimeire Simprini Padula(4) , Cesar Ferreira Amorim(4) , Luciana Dias Chiavegato(4) . Resumo Introdução: A respiração nasal é um processo fisiológico que está presente desde o nascimento. No entanto, em al- gumas situações a respiração nasal é substituída total ou parcialmente pela respiração oral, este mecanismo patológico ocorre principalmente nos casos de obstrução nasal. Esta respiração oral resulta em uma síndrome, caracterizada por al- terações dentomaxilo-faciais, posturais e do padrão respiratório. A maior parte delas consistem em adaptações estrutu- rais da cabeça e pescoço que levam a um aumento da tensão da musculatura cervical e da cintura escapular, estendendo -se ao tórax e abdome deixando o gradil costal permanentemente em posição alta, levando a uma diminuição da expan- sibilidade torácica e, logo, da capacidade vital. Objetivos: Este estudo teve como objetivo identificar as alterações da ca- pacidade vital e cirtometria de tórax em respiradores orais antes e após a realização isolada do alongamento estático dos músculos esternocleidomastoideo, trapézio superior e peitoral maior. Método: Foram atendidos 8 pacientes com padrão respiratório predominantemente oral, de ambos os sexos, com faixa etária de 20 a 30 anos, altura de 1,50 a 1,70 cm, peso de 50 a 70 kg, não tendo nenhum deles história prévia de doenças pulmonares hiperreativas. Resultados: As ses- sões de alongamento foram realizadas durante 3 dias com intervalo de pelo menos 2 dias entre elas, onde a capacidade vital e a cirtometria de tórax eram mensuradas, antes e após os alongamentos. Conclusão: Foi observado um aumento significativo da capacidade vital e da cirtometria dinâmica do tórax no momento inspiratório máximo. Palavras chave: Respirador oral; capacidade vital; eletromiografia Abstract Introduction: The nasal breathing is a physiological process that is present since birth. However, in some situations the nasal breathing is substituted total or partially for the oral breathing. This pathological mechanism occurs mainly in the case of nasal blockage. This oral breathing results in a syndrome characterized by the change of postural alterations and the respiratory standard. Most of them consist of structural adaptation of the head and neck that lead to an increase of the tension on the cervical muscles, leading to a reduction of thoracic expansion of the vital capacity. Objective: This study has a purpose of identifying the alterations of the vital capacity and thoracic expansion in oral breathing before the static stretching of the sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscles. Method: Eight (8) patients of both genders, with mainly oral breathing had been taken care of from 20 to 30 years old, height of 1.50 to 1.70 cm, and weight of 50 to 70 Kg, none of them having had previous history of pulmonary illnesses. The stretching sessions had been done during 3 days with a minimum of two day interval between them, where the vital capacity and the thoracic expansion were eva- luated, before and after the stretching. The data were recorded through electromyography EMG800C by EMG System do Brasil, following the recommendations of SENIAM. Results: A significant increase of the vital capacity and the dynamic of the thoracic expansion were observed in patients with oral breathing. Conclusion: The surface electromyography proved to be an important tool to investigate the effect of the static stretching of the muscle in oral breathing. Key words: Oral breathing; vital capacity; electromyiography Recebido em __________________ 1. Docentes do Centro Universitário Cesmac , Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de São Paulo –UNICID 2. Universidade Estadual de Ciências da Saúde de AlagoasUNCISAL / ECMAL. 3. Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de São Paulo –UNICID 4. Docentes do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo Endereço para correspondência: Luciana Dias Chiavegato. Rua Cesário Galeno, 448/475 – Tatuapé. São Paulo - SP - Cep 03071-000. Telefone: 2178-1212. E-mail: lu_chiavegato@uol.com.br.
96 Ter Man. 2012; 10(47):95-99 Efeito do alongamento estático dos músculosesternocleidomastóideo. INTRODUÇÃO A respiração nasal é um processo fisiológico que está presente desde o nascimento e é uma situação vital para todo ser humano. O ar, ao passar pela cavida- de nasal, sofre os processos de purificação que é dado pelos mecanismos de proteção das vias aéreas, sendo assim, o ar é filtrado, e as partículas maiores são reti- das nas vibrissas e as menores no muco produzido pela mucosa nasal, que também, promove a umidificação do mesmo. O aquecimento se dá na rica rede vascular aí existente. No entanto, em algumas situações a respira- ção nasal é substituída total ou parcialmente pela respi- ração oral, este mecanismo patológico ocorre de modo geral nos casos em que existe algum tipo de obstru- ção nasal como hipertrofia de cornetos, de amídalas, de tonsilas palatinas, desvios de septo, e processos alérgi- cos com estreitamento de vias aéreas superiores. Nes- tes casos em que indivíduo passa a respirar pela boca o mecanismo de proteção das vias aéreas é perdido fa- vorecendo a deposição de alérgenos, entre outras subs- tâncias, nas vias aéreas inferiores com conseqüências danosas ao sistema respiratório, como infecções. Esta respiração oral resulta em uma síndrome, chamada de Síndrome do Respirador oral ou Bucal a qual é caracte- rizada por várias alterações dento-maxilo-faciais, postu- rais e do padrão respiratório(1-7) . As alterações morfológicas resultantes da respira- ção oral levam a um aumento da tensão da musculatura cervical e da cintura escapular, estendendo -se ao tórax, abdome e membros inferiores, pois no sistema múscu- lo-aponeurótico todas as estruturas estão interligadas. Como esta musculatura realiza a suspensão escapular e torácica, o gradeado costal permanece em posição alta, o que leva a uma diminuição da expansibilidade toráci- ca e, logo, da capacidade vital(8) . A maior parte das al- terações posturais consistem em adaptações estruturais da cabeça e pescoço. O objetivo de nosso estudo foi Identificar as altera- ções da capacidade vital e cirtometria de tórax em por- tadores de respiração oral antes e após a realização iso- lada do alongamento estático dos músculos esternoclei- domastoideo, trapézio superior e peitoral maior. MÉTODO Foram acompanhados 8 pacientes com diagnóstico de respirador oral, de ambos os sexos, com uma faixa etária de 20 a 30 anos, altura de 1,50 a 1,70 cm, peso de 50 a 70 kg, não tendo nenhum deles história prévia de doenças pulmonares hiperreativas. As avaliações e tratamento foram realizados na Clínica Escola de Fisio- terapia Dra. Delza Gitaí, UNCISAL/ ECMAL. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da UNCISAL/ ECMAL de acordo com a resolu- ção 196/96 do CNS, tendo recebido parecer favorável à sua realização. DESENHO DO ESTUDO As sessões de alongamento estático da cintura es- capular (músculos peitoral maior, esternocleidomastoi- deo e trapézio superior) foram realizadas durante 3 dias com intervalo de pelo menos 2 dias entre elas e sendo utilizados como marcadores funcionais a mensuração da capacidade vital , antes e após os alongamentos estáti- cos, com o paciente em pé, cabeça em posição neutra, partindo da capacidade pulmonar total (CPT) e adotando o valor melhor de três medidas e a cirtometria dinâmi- ca do tórax (perímetro abdominal) antes e após os alon- gamentos sendo esta realizada nos momentos inspira- tórios e expiratórios máximos, em inspiração ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) e em expiração próxi- mo da capacidade residual (CR). Os alongamentos estáticos foram realizados pas- sivamente, com os portadores de respiração oral em decúbito dorsal, acompanhando a expiração de forma lenta, levando o músculo ao comprimento máximo no qual eram mantidos por um período de cinco incursões respiratórias. Foram realizadas séries de três alonga- mentos estáticos para cada músculo avaliado, com in- tervalos de dez segundos entre cada alongamento. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram trabalhados estatisticamente pelo teste não paramétrico de Wilcoxon admitindo erro alfa de 5% para as variáveis estudadas. RESULTADOS Diante das variáveis analisados verifica-se que a Capacidade Vital (CV) somente no 3º dia apresenta di- ferença estatisticamente significativa quando compara- das entre si, antes e após o alongamento estático, (p= 0,00151). Avaliando-se o comportamento da CV durante as primeiras sessões de alongamento verifica-se que a tendência desta é diminuir, somente elevando-se a par- tir da 3ª sessão de alongamento estático (Figura 1). Figura 1. Comparação dos valores médios de Capacidade Vital antes e após o alongamento estático da cintura escapular em respiradores orais.
97 Ter Man. 2012; 10(47):95-99 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Paula B. M. M. Motta, et al. Em relação a cirtometria dinâmica do tórax os re- sultados demonstram que durante a inspiração existe uma diferença estatisticamente significativa no segundo dia de tratamento na inspiração máxima com aumento de 0,7cm (p=0,00128) diferente dos perímetros em re- pouso e em expiração máxima que tiveram aumentos de 0,5 cm, não apresentando diferenças estatisticamen- te significativas, p> 0,005(Figura 2). DISCUSSÃO Segundo Ferreira (1998), a dificuldade no diagnós- tico diferencial dos respiradores orais deve-se ao fato que os mesmos geralmente têm alguma capacidade para ventilação nasal e que somente com uma obstru- ção total ou estenose de vias respiratórias nasais é que se tem uma respiração completamente bucal, sendo cli- nicamente, as vias aéreas nasais podem ser avaliadas como obstruídas, mas, mesmo assim, podem estar fisio- logicamente funcionantes(8-10) . A respiração pela boca representa uma disfunção orgânica da maior importância e o início de alterações e adaptações funcionais que se manifestam em vários ór- gãos, funções e sistemas comprometendo o desempe- nho do organismo como um todo(7) . Foram identificadas inúmeras patologias que levam a respiração bucal, classificando-as de acordo com a faixa etária(3,10-15) . No recém-nascido, podemos encon- trar as seguintes patologias: Atresia de coana e tumo- res nasais(7) . Na infância, encontramos, Hipertrofia das vegetações adenóides, hipertrofia amigdaleana, rinite alérgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos es- tranhos e rinite vestibular(11,16-18) . Na puberdade, Angiofi- broma juvenil, pólipo nasal, rinite medicamentosa, des- vio de septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das ve- getações adenóides e hipertrofia amigdaleana(13) e nos adultos, encontramos como causas: rinite alérgica, pó- lipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores(7) . Carvalho (1996) cita, como causas do respirador bucal os seguintes fatores: hábitos, processos alérgi- cos e posturas inadequadas ao dormir(2) . Verificamos, ainda, no perfil do respirador bucal, alterações significa- tivas como síndrome da apnéia noturna, hipoventilação e cor pulmonale, desenvolvimento anormal do tórax e al- terações de linguagem com menor incidência (18) . Quan- to a postura corporal, Enlow (1982) refere que a cabeça e pescoço são projetadas anteriormente, tratando de in- crementar o espaço aéreo, retificando o trajeto das vias respiratórias, fazendo com que o ar chegue mais facil- mente aos pulmões, com isso há uma modificação na postura da cabeça, indo para a posição de extensão(3,7,8) . Ao realizar esta postura, anteriorizar a cabeça e pesco- ço, toda a musculatura cervical e da cintura escapular fica comprometida, pois nesta posição compensatória, a coluna cervical é retificada perdendo a curvatura nor- mal, lordose cervical, acompanhando estas alterações as escápulas tornam-se aladas(3,15,17) . A postura corpo- ral como um todo fica comprometida, já que para equi- librar o corpo que tende a ir para frente e para baixo, o indivíduo cria compensações que afetam o equilíbrio geral(1,7,17) . A manutenção da respiração oral acaba modifican- do a postura corporal por ações compensatórias mus- culares e esqueléticas. A maior parte destas alterações afetam a postura da cabeça e do pescoço(9) . As alterações morfológicas da coluna vertebral cer- vical e torácica resultantes, das adaptações estruturais da cabeça e pescoço, levam a modificações do tórax e abdome com diminuição da expansibilidade torácica, conseqüentemente da ventilação, influenciando na ca- pacidade vital(8) . É na coluna onde ocorrem todas as compensações, sejam elas ascendentes ou descendentes, assim, uma tensão na região cervical é responsável por uma su- cessão de tensões associadas. Portanto, se no indiví- duo normal, que a musculatura que realiza a suspen- são escapular e torácica já se encontra em tensão per- manente, nos portadores de respiração oral esta tensão é ainda maior, pois esta musculatura ainda terá que se adaptar as alterações estruturais impostas, conseqüen- temente, estes músculos mais tensos puxam o gradil costal em posição alta permanente limitando o movi- mento respiratório(8,18) . Além disto, o diafragma encon- tra-se, suspenso na base do crânio e coluna cérvico-dor- sal até D4 e porção superior do tórax através da rede aponeurótica, fascial e ligamentar que forma o sistema suspensor deste músculo(17) . Uma tensão geradora na região cervical e escapular estende-se até o diafragma, deixando-o numa situação de desvantagem biomecâni- ca, diminuindo sua amplitude músculo e produzindo re- Figura 2. Comparação dos valores médios da Cirtometria Dinâmica do tórax em inspiração e expiração máximas antes e após o alongamento estático da cintura escapular em respira- dores orais.
98 Ter Man. 2012; 10(47):95-99 Efeito do alongamento estático dos músculosesternocleidomastóideo. dução da expansibilidade torácica, influenciando na ca- pacidade vital (7,10) . Com a realização das manobras de alongamento estático a variação da cirtometria foi mais expressiva no momento inspiratório, com repercussões sobre a capaci- dade vital, estima-se que em indivíduos normais um au- mento de 0,5 cm no diâmetro do tórax pode refletir au- mento de 500 ml de volume corrente, em nosso estudo este aumento não é observado nesta proporção, acredi- tamos que, a influência das alterações posturais possam ser responsáveis por estes aumentos não serem propor- cionais, entretanto, ao liberarmos as tensões sobre a cintura escapular durante o alongamento estático pode- mos estar interferindo sobre a flexibilidade dos múscu- los respiratórios e conseqüentemente sobre o movimen- to da caixa torácica. O perímetro avaliado foi o abdomi- nal, talvez o fato de os músculos alongados serem res- ponsáveis pela fixação da cintura escapular os períme- tros mais responsivos ao alongamento seja o perímetro axilar, este perímetro não foi o objetivo deste estudo. No perímetro abdominal ainda podemos inferir sobre o seu aumento, e que este tenha sido influenciado pela liberação dos pontos chamados de fixação presen- tes na cintura escapular, que ao serem flexibilizadas as bases do tórax tenha aumentado como forma compen- satória ao relaxamento da cintura escapular, talvez pela participação do esternocleidomastoideo como importan- te músculo fixador das primeiras costelas. Durante o estudo, após a realização das manobras de alongamento estático, alguns pacientes fizeram re- latos subjetivos importantes, os quais devem ser consi- derados: referência de bem-estar e relaxamento após a execução das manobras, leve desconforto e sensação de dormência em membros superiores durante a realização do alongamento do trapézio superior, mobilização de se- creções e expectoração. CONCLUSÃO As alterações adaptativas, principalmente de cabe- ça e pescoço que levam a modificações do tórax e ab- dome limitando os movimentos respiratórios e repercu- tindo na diminuição da capacidade vital na Síndrome do Respirador Bucal foram observadas em nosso estudo. No entanto, após a realização das manobras de alon- gamento estático dos músculos esternocleidomastoideo, trapézio superior e peitoral maior houve um aumento da capacidade vital e da cirtometria dinâmica do tórax prin- cipalmente na inspiração máxima o que parece demons- trar melhora na mecânica ventilatória com o aumento da expansibilidade torácica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aragão W, Respirador Bucal1. . J. Pediatria 1988;64(8): 349-52. Pereira CC, Felício CM. Os distúrbios miofuncionais orofaciais na literatura odontológica: revisão crítica. R Dental2. Press Ortodon Ortop Facial 2005;10(10): 134-42. Enlow DH. – Manual sobre crescimento facial. Buenos Aires, Editorial Intermed, 1982.3. Farah EA, Tanaka C. Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alterações Miofuncio-4. nais Orais. Revista da APCD.1997;51(2): 171-75. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation facial morphology and the dentition british. J. Orthod.1989;6:5. 59-71. Marchesan IQ. O tratamento fonoaudiológico das alterações do sistema estomatognático. In: Tópicos em Fono-6. audiologia. São Paulo: Ed. Lovise.1994: p.83-86. Schinestsck PA, Schinestsck AR. A Importância do tratamento precoce da má-oclusão dentária para o equilíbrio7. orgânico e postural. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar 1998; 3(13): p15-30. Ferreira ML. A Incidência de Respiradores Bucais em Indivíduos com Oclusão Classe II. [Monografia de conclu-8. são de curso de Especialização]. Botucatu - São Paulo: CEFAC. Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clíni- ca em Motricidade Oral, 1998. Krakauer LRH. Alterações das funções orais nos diversos tipos faciais. In: Tópicos de Fonoaudiologia II. São Paulo,9. Lovise, 1995. Marchesan IQ. Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roc-10. ca.1997: p. 763-80. Marques AP. Cadeias Musculares. -Um programa para ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. São Paulo: Ma-11. nole.2000: p. 03-21. Krakauer LRH. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: uma análise descritiva. [Tese12. – Mestrado – PUC]. São Paulo, 1997. Marchesan IQ. & Krakauer LRH. A importância do trabalho respiratório na terapia miofuncional. In: Tópicos em13. Fonoaudiologia II. São Paulo: Lovise. 1995:p.155-60.
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100 Ter Man. 2012; 10(47):100-104 Artigo de Revisão A eficácia da fisioterapia manual na cefaléia tensional: uma revisão sistemática. The eficacy of physicaltherapy in tension-type headache: systematic review. Anniele Azevedo de Medeiros(1) , Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima(2) , Danielle Ferreira de Siqueira(3) . Resumo Introdução: A cefaléia, definida como qualquer dor referida no segmento cefálico, trata-se de uma manifestação ex- tremamente prevalente, com mais de 90% da população acometida. Objetivos: Analisar a eficácia das técnicas fisio- terapêuticas manuais no tratamento da cefaléia do tipo tensional (CTT) pelo método da revisão sistemática do Cen- tro Cochrane Brasil. Método: Realizou-se pesquisa em banco de dados bibliográficos computadorizado, incluindo Me- dline, PubMed, Scielo e Lilacs. Resultados: Foram identificados 114 publicações, entre as quais por meio dos crité- rios de inclusão/exclusão, foram selecionados 5 artigos. Conclusão: As técnicas manuais são apenas sugeridas como tratamento da CTT, mas não comprovadamente eficazes. Deve-se enfatizar a importância de se investir em progra- mas de atuação preventiva direcionados a atividades educativas e adoção de hábitos de vida saudáveis, buscando mi- nimizar a administração indiscriminada de medicamentos no combate da cefaléia do tipo tensional e aumentar a ado- ção de terapias não-medicamentosas. Palavras-chave: Cefaléia, cefaléia do tipo tensional, modalidades de fisioterapia. Abstract Introduction: Headache is defined as any pain reported in the head, it is a manifestation extremely prevalent, with more than 90% of the population affected. Objectives: Analyze the effectiveness of manual physical therapy tech- niques in the treatment of tension-type headache (TTH) by the method of systematic review of the Cochrane Cen- tre Brazil. Method: We conducted research in computerized bibliographic database, including Medline, PubMed, Scie- lo e Lilacs. Results: We identified 114 publications, including through the criteria for inclusion / exclusion, five articles were selected. Conclusion: Manual techniques are only suggested as a treatment for TTH, but not proven effective. It should be emphasized the importance of investing in preventative action programs targeted to educational activi- ties and adoption of healthy lifestyles in order to minimize the indiscriminate administration of drugs to combat ten- sion headaches and increase the adoption of non-drug therapies. Key Words: Headache, tension-type headache, physical therapy modalities. Recebido em ___________________________ 1. Fisioterapeuta Graduada pela Faculdade Integrada do Recife-FIR. Especializanda em Fisioterapia Manipulativa pela Faculdade Re- dentor. Vitória de Santo Antão/ PE. 2. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente – UFPE. Vitória de Santo Antão/PE. 3. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente – UFPE. Vitória de Santo Antão/PE. Endereço para correspondência: Anniele Azevedo de Medeiros. Rua Um, nº 100, Bela Vista, Vitória de Santo Antão/ PE. Telefone: (81)35232241. E-mail: anne.azevedo@gmail.com.
101 Ter Man. 2012; 10(47):100-104 Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. INTRODUÇÃO A cefaléia, definida como qualquer dor referida no segmento cefálico, trata-se de uma manifestação ex- tremamente prevalente, com mais de 90% da popu- lação acometida. É considerada a razão mais frequen- te de encaminhamentos em ambulatórios de neurologia (28,54%) e o terceiro diagnóstico mais comum em am- bulatório geral da clínica médica, representando 10,3% dos casos, superado apenas pelas infecções de vias res- piratórias e dispepsias(1) . Causadora de um forte impac- to socioeconômico na saúde pública é a algia que mais prevalece em jovens em idade produtiva, afetando em maior escala as mulheres. Fatores genéticos explicam o fato da maior suscetibilidade de algumas pessoas a apresentar uma maior frequência e intensidade mais elevada dos sintomas, sendo a preocupação e ansieda- de potenciais desencadeadores da mesma(2,3) . Dentre as inúmeras classificações da cefaléia, a que mais se destaca é a do tipo tensional, relacionada com contrações musculares pela primeira vez por Willian Osler. Caracteriza-se por dor de intensidade leve a mo- derada com pioras ocasionais e caráter constrictivo, em aperto, e às vezes como um peso no alto da cabeça(2,4) . De localização comum nos músculos da nuca, região frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilate- ral e frequentemente com um componente occipital. Di- funde-se para toda a cabeça ficando em evidência a con- tração prolongada da musculatura, em consequência da má postura, alterações da coluna cervical ou tensão psí- quica. Segundo Giona (2003)(4) , estas cefaléias são mais frequentes nos indivíduos tensos e ansiosos, ressaltan- do os fatores emocionais como principais desencadean- tes deste quadro, e naqueles cujo trabalho e postura re- querem a contração sustentada dos músculos temporal, frontal e da região posterior cervical. Embora de fisiopatologia complexa e pouco escla- recida, vários autores sugerem que o quadro álgico é desencadeado pela contração muscular isométrica sus- tentada, o que provoca uma redução do aporte san- guíneo gerando uma deficiência dos nutrientes locais e consequentemente isquemia. O aumento das contra- ções musculares, em geral decorrente de tensão emo- cional, aumenta os níveis de catecolaminas circulantes, que por sua vez agem provocando mais contração de fi- bras musculares. Pacheco e Lourenço (2003)(2) afirmam ainda que a anteriorização da cabeça e dorso curvo e re- laxado promove retração dos músculos posteriores do pescoço e resulta numa posição de extensão da coluna cervical contribuindo para os sintomas supracitados. Cyriax, e posteriormente Harold Wollf, injetaram solução hipertônica nos músculos da cabeça, provocan- do um espasmo palpável e consequente cefaléia, cons- tatando a possibilidade de contratura muscular reflexa na cabeça e no pescoço como provocador desta dor, res- saltam ainda que a tensão emocional poderia desenca- dear contraturas musculares levando a compressão das artérias subjacentes, resultando em um processo isquê- mico doloroso(2,4-6) . Para o diagnóstico da cefaléia do tipo tensional, se- gundo critérios da International Headache Society, deve haver história de pelo menos 10 episódios de dor com no mínimo 2 dos 4 critérios seguintes: cefaléia bilate- ral, não pulsátil (geralmente em aperto ou pressão) in- tensidade fraca ou moderada, não agravada por ativida- des físicas rotineiras. É ainda caracterizada em episódi- ca quando apresentar uma frequência de no máximo 14 dias ao mês ou menos de 180 dias ao ano com duração de 30 minutos a 7 dias e crônica quando a dor perdurar por pelo 15 dias ou mais no mês ou 180 dias ao ano per- sistindo por pelo menos 6 meses(4,5) . O objetivo deste estudo portanto, foi conduzir uma revisão sistemática de estudos sobre as técnicas manu- ais fisioterápicas utilizadas no tratamento de cefaléias do tipo tensional afim de proporcionar atuação clínica baseada em evidências científicas. MÉTODO Utilizando o método da revisão sistemática do Cen- tro Cochrane Brasil, foi realizada a pesquisa através da consulta em banco de dados bibliográficos computado- rizado, incluindo Medline, Scielo e Lilacs, no período de 1996 a 2011 com o objetivo de ampliar a busca de pu- blicações, já que no início das buscas, foi percebido o reduzido número de publicações disponíveis. Foram uti- lizados os seguintes descritores em ciência da saúde (DeCS/MeSH), associados ou isoladamente: cefaléia do tipo tensional/tension-type headache, Modalidades da fisioterapia/Physical Therapy Modalities e fisioterapia (técnicas). A primeira seleção dos artigos foi feita a par- tir da leitura dos títulos e resumos e a segunda, a par- tir da leitura do artigo na íntegra utilizando como crité- rios de inclusão estudos relacionados à aplicação prática de recursos e métodos fisioterapêuticos usados no trata- mento da cefaléia do tipo tensional, artigos que estavam disponíveis pelo SCAD e ensaios clínicos. RESULTADOS Os 114 artigos encontrados utilizando os DeCS/ MeSH foram analisados criteriosamente e de forma in- dependente por 2 pesquisadores. Devido à escassez li- terária do assunto em questão, não foi possível selecio- nar estudos específicos, sendo incluídos todos os que de alguma forma aplicaram algum procedimento fisioterá- pico, independente da metodologia utilizada e do núme- ro de participantes. A seleção dos artigos ocorreu quan- do havia concordância entre os mesmos com base nos critérios de inclusão e quando não, o desempate ocor- ria por 1 terceira pessoa. A etapa final da pesquisa se- lecionou um total de cinco artigos conforme apresenta- do na tabela 1.
102 Ter Man. 2012; 10(47):100-104 Terapia Manual na cefaléia tensional. DISCUSSÃO Apenas Torelli, Jenson e Olsen (2004)(9) apresenta- ram um ensaio clínico controlado e randomizado, embo- ra o grupo estudado fosse heterogêneo quanto à classifi- cação da cefaléia do tipo tensional em episódica e crôni- ca. Os experimentos mostraram-se semelhantes quanto à metodologia e as técnicas aplicadas, tipos de relaxa- mento muscular, terapias para inibição de pontos gati- lhos, alongamentos musculares, massagens de diversos tipos, exercícios isotônicos de fortalecimento muscular, mobilizações vertebrais e recomendações domiciliares. Entretanto, não avaliaram as mesmas variáveis das ca- racterísticas da cefaléia do tipo tensional como, frequ- ência de dor de cabeça, variável pesquisada em 3 dos 5 experimentos, intensidade da dor avaliada em 4 experi- mentos, duração da dor em 3 estudos, além de presença de pontos gatilhos, índice de incapacidade cervical, con- sumo de medicação, amplitude de movimento de rota- ção cervical e acometimento psicológico. Todos os estudos apresentaram efeitos benéficos das técnicas manuais utilizadas seja com resultados po- sitivos a curto prazo ou como no estudo de Hammill, Cook e Rosecrance (1996)(7) que embora não seja tão recente, tem sua importância por ter um follow-up de 12 meses após o tratamento, apresentando benefícios a longo prazo. No experimento de Fernández-de-las- Tabela 1. Resultados referentes às técnicas fisioterápicas empregadas no tratamento da cefaléia do tipo tensional nos estudos pub- licados entre 1996 e 2010. Tipo de estudo, autor e Ano Participantes Técnica Resultados Ensaio clínico. Morelli JGS e Rebelatto JR, 2007(5) . 6 pacientes - Alongamentos musculares - Tração cervical manual - Massagem Clássica - Mobilização vertebral - - Maior dificuldade na remissão completa dos sintomas (intensidade da dor) por parte dos indivíduos não- portadores de alterações vertebrais. - Melhora acentuada nos indivíduos portadores em relação ao Limiar de dor por pressão. Ensaio clínico. Jean M. Hammill, MA, Thomas M. Cook, John C. Rosecrance, 1996(78) . 27 pacientes - Instruções posturais para cervical e cabeça. - Massagem Sueca em dorso/ombros - Alongamentos musculares - Mobilização passiva das facetas cervi- cais - Orientações domiciliares. - Sobre a duração das crises de dor e intensidade desta, não houve nenhum efeito relatado. - No relato verbal, houve efeito bené- fico em relação a duração das crises intensidade da dor durante o período de tratamento. - Não houve diferença significativa na avaliação realizada 12 meses após o tratamento. Coorte prospectivo. César Fernández-de-las-Peñas et al, 2011(89) . 76 pacientes - Mobilizações póstero-anteriores centrais em grau III ou IV aplicadas de T4 à T1 e em C1-C2 e C7-T1 - Intervenções globais com diferentes téc- nicas de ponto gatilho (liberação suave de tecidos, liberação por pressão, ou técnica de músculo-energia) aplicadas nos mús- culos da cabeça, pescoço e ombro 36 indivíduos obtiveram sucesso no tratamento tomado como parâmetros de classificação da CTT: idade média, rotação cervical para esquerda > 69º, total do escore de sensibilidade < 20,5, índice de incapacidade do pescoço <18,5, área de dor referida de PG no trapézio superior direito > 42,23. Ensaio clínico controlado ran- domizado Torelli P, R Jenson e J Olsen, 2004(97) . 50 participantes - Massagem inicial - Técnicas básicas de relaxamento (treina- mento autógeno e terapia cognitivo- comportamental) - Alongamento suave - Programa diário domiciliar para os mús- culos do pescoço, ombro e musculatura pericraniana. - Redução na frequência de crises de CTT. - Intensidade, duração das crises e consumo de medicamentos inaltera- dos ao longo do estudo. - Resultados benéficos foram signi- ficativamente maior entre pacientes com CTTC versus pacientes CTTE e em mulheres versus homens. Coorte prospectivo C Fernández-de-las-Peñas, JA Cleland, ML Cuadrado & JA Pareja, 2008(10) . 38 indivíduos - Liberação por pressão, músculo-energia ou técnica de tecidos moles nos músculos da cabeça, pescoço e ombro. - Orientações de exercícios de flexo- extensão craniocervical. - 19 pacientes alcançaram sucesso no tratamento considerando os objetivos de redução de pelo menos 50% em alguma das caracteristicas da cefa- léia (intensidade da dor de cabeça, frequência ou duração)
103 Ter Man. 2012; 10(47):100-104 Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. Peñas et al (2011)(8) , apenas uma sessão foi suficiente para que 48% dos indivíduos obtivessem bom resultado baseado em sua auto-percepção de recuperação. Mas, todos estes estudos, não indicam segurança na estraté- gia de intervenção a ser utilizada devido as variadas me- todologias supracitadas. Giona (2003)(4) destaca diversos autores e as mo- dalidades fisioterapêuticas que vão desde a terapia ma- nual clássica, até linhas como osteopatia, acupuntura ou a eletroterapia convencional. Descrevem mobilizações vertebrais, alongamentos, massagens e suas diversas técnicas de aplicação, técnicas de relaxamento muscu- lar, liberação de aderências do couro cabeludo, mobili- zações das suturas cranianas e membranas cranianas, strenching da musculatura cervical, crochetagem do nervo occipital, pompagens, correção de lesões sacral, termoterapia, eletroterapia e acupuntura. Além disso, há ainda auto-correção postural e indicações de alon- gamentos musculares de realização domiciliar. Grande parte desses procedimentos visam a restauração da nu- trição sanguínea, bem como uma adequação da ativida- de muscular. As técnicas utilizadas na referida pesqui- sa foram massagem de tecido conjuntivo, mobilização das vértebras dorsais, pompagem cervical, alongamen- to do trapézio superior em flexão lateral, alongamento de músculos posteriores do pescoço, pompage dos mús- culos suboccipitais (inibição dos suboccipitais), alonga- mento de estruturas moles suboccipitais, stretching dos extensores da cabeça. Neste estudo, foi observado me- lhora do quadro clínico de todos os participantes com as técnicas empregadas, beneficiando-os com a diminui- ção da frequência da dor, da sua intensidade e duração. Foi observado ainda casos de remissão completa da dor, o que repercutiu de forma positiva na qualidade de vida dos participantes. Em um estudo experimental com grupo contro- le, Toro-Velasco (2009)(11) , objetivou verificar os efeitos à curto prazo da terapia manual sobre a variabilidade da frequência cardíaca, estado de humor, sensibilidade pressórica à dor em pacientes com cefaléia do tipo ten- sional crônica e percebeu que após a intervenção tera- pêutica (massagem cabeça e cervical inativando pontos gatilhos), os pacientes apresentavam aumento da va- riabilidade da frequência cardíaca, mostrando os efeitos desta sobre o sistema parassimpático. Além disto, ob- servou-se diminuição dos estados de tensão-ansiedade e raiva-hostilidade, e após 24 horas, redução da dor de cabeça, mensurada através da escala numérica de dor. Em contraposição não houve diferenças significativas no limiar de dor por pressão (mensurada por um algôme- tro eletrônico). Em estudos realizados por Morelli e Rebelatto (2007)(3) , houve dificuldades na remissão total do qua- dro cefaleico. Isto pode ser justificado pelo viés de se- leção dos indivíduos participantes da pesquisa quanto à idade e variação da intensidade da dor, por exemplo e por um reduzido tamanho da amostra. Embora apresen- te resultados inconclusivos, foi assimilado que o uso da tração cervical, massagem dos músculos da coluna cer- vical e dos ombros, além de alongamentos são eficazes para alívio das cefaléias. Fern´andez-de-las-Peñas et al (2006)(12) confir- mam que terapias manuais de tecidos moles são mais eficazes no declínio do quadro álgico, uma vez que os pacientes com este tipo de cefaléia apresentam sensi- bilidade aumentada à palpação pericraniana de tecidos miofasciais e que a manipulação cervical não mostra re- sultados consistentes no tipo tensional da cefaléia. Já para Crump (2008)(13) , não há evidencias suficiente para determinar que o comprometimento muscular, somente, é responsável pela diferenciação da cefaléia do tipo ten- sional de outras dores de cabeça. Na cefaléia tipo tensão se postula um fenômeno de ativação e sensibilização de vias de dor e dos centros cerebrais como resposta a con- tratura da musculatura cervical. Para Flores e Costa Ju- nior (2004)(14) , a contração surgiria como uma reação fí- sica a estímulos ambientais ou psicológicos adversos, provocando uma isquemia muscular na nuca e no crâ- nio e produzindo episódios de dor. No entanto, estudos com eletromiografia não detectaram contração muscular em indivíduos com cefaléia, ficando essa hipótese res- trita a uma pequena fração de pacientes com experiên- cia de dor. Postula-se atualmente, que com a cronicida- de da CTT, as vias neuronais nociceptivas ficam facilita- das e estímulos físicos, psicológicos e até mesmo a con- tração muscular são percebidos como dolorosos. Con- tudo, de acordo com as técnicas empregadas nos trata- mentos fisioterápicos é possível perceber que, em sua grande maioria, buscam restauração da normalidade da função neuromuscular. Um dos resultados mais numerados é a frequência da dor que foi reduzida em todos os experimentos que avaliaram esta variável como exemplo no experimento de Hammill, Cook e Rosecrance (1996)(7) que acompa- nhou os indivíduos por 6 semanas e reavaliaram após 12 meses do tratamento, e também no experimento de To- relli, Jenson e Olsen (2004)(9) . Também nestes estudos a intensidade e duração dos episódios de dor não foram alteradas. No segundo estudo houve ainda redução do uso de medicação e a comparação da resposta ao tra- tamento entre sexos, onde indivíduos do sexo feminino obtiveram melhores resultados, e entre portadores de cefaléias tensionais crônicas que apresentaram melho- res benefícios do tratamento. São inúmeras as técnicas da fisioterapia manu- al utilizadas no tratamento da cefaléia do tipo tensio- nal seja ela episódica ou crônica e todas elas apresen- taram algum tipo de efeito benéfico, seja a redução da frequência dos episódios ou até mesmo o menor uso de medicamentos. Entretanto, não foi possível distin-
104 Ter Man. 2012; 10(47):100-104 Terapia Manual na cefaléia tensional. guir uma técnica da fisioterapia manual capaz, exclusi- vamente, de solucionar a CTT visto que, todos os expe- rimentos, usaram associações de técnicas e que a me- todologia dos estudos sobre cefaléia tensional, confor- me descreve Lenssinck et al (2004)(15) , são falhos, com amostras de pequeno tamanho e alto grau de heteroge- neidade e não podem ser conclusivos sobre a eficácia de quaisquer técnicas. CONCLUSÃO Inúmeros estudos referenciam a fisioterapia manu- al como eficaz no tratamento da cefaléia do tipo tensio- nal, embora grande parte destes apresentem metodo- logias inconclusivas e sugiram novas pesquisas. Diver- sas técnicas são englobadas em sessões únicas, o que leva a compreensão de que é desconhecida a situação fisiopatológica e como cada técnica incide para que tal quadro seja modificado. Portanto, as técnicas manuais são apenas sugeridas como tratamento da CTT, mas não comprovadamente eficazes. Pesquisas com metodolo- gias confiáveis devem ser incentivadas por meio da de- limitação de uma algia prevalente associada à repercus- sões socioeconômicas relevantes na saúde pública que interfiram na qualidade de vida da população. Com isso, deve-se enfatizar a importância de se investir em programas de atuação preventiva direcio- nados a atividades educativas, adoção de hábitos de vida saudáveis e de posturas ergonômicas para diver- sas atividades de vida diária, buscando minimizar a ad- ministração indiscriminada de medicamentos no comba- te da cefaléia tensional, o subtipo mais comum dentre as dores cefálicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rabello GD, Forte LV, Galvão ACR. Avaliação clínica da eficácia da combinação paracetamol e cafeína no tratamen-1. to da cefaléia tipo tensão. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2000; 58(1):90-8. Pacheco WW, Lourenço MGF. Utilização da crioterapia na Cefaléia tensional. Revista Lato & Sensu. 2003;2. 4(1):3-5. Morelli JGS, Rebelatto JR. A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e não-portadores de3. degeneração cervical: análise de seis casos. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007; 11(4):325-9. Giona P. Abordagem fisioterapêutica nas cefaléias tensionais através da terapia manual: série de casos [Monogra-4. fia]. Cascavel: Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 2003. Matta APC, Moreira Filho PF. Cefaléia do tipo tensional episódica. Avaliação clínica de 50 pacientes. Arquivos de5. Neuropsiquiatria 2006; 64(1):95-9. Bernardi MT, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez DA6. . Correlação entre estresse e cefaléia tensional. Revista Fisioterapia em Movimento, 2008; 21(1): 87-93. Hammill JM, Cook TM, Rosecrance JC. Effectiveness of a physical therapy regimen in the treatment of tension-7. type headache. Headache: The Journal of head and face pain 1996; 36(3):149–53. Fernández-De-Las-Peñas C, Cleland JA, Palomeque-del-Cerro L, Caminero AB, Guillem-Mesado A, Jiménez-García8. R. Development of a clinical prediction rule for identifying women with tension-type headache who are likely to achieve short-term success with joint mobilization and muscle trigger point therapy. Headache: The Journal of head and face pain 2011; 51(2):246-61. Torelli P, Jenson R, Olsen J. Physiotherapy for tension-type headache: A Controlled Study. Cephalalgia 2004;9. 24(1):29-36. Fernández-De-Las-Peñas C. Cleland3 JA, Cuadrado ML, Pareja JA10. l. Predictor variables for identifying patients with chronic tension-type headache who are likely to achieve short-term success with muscle trigger point ther- apy. Cephalalgia 2008; 28:264–75. Toro-Velasco C, Arroyo-Morales M, Fernández-de-las-Peñas C, Cleland JA, e Barrero-Hernández FJ. Short-term ef-11. fects of manual therapy on heart rate variability, mood state, and pressure pain sensitivity in patients with chronic tension-type headache: A pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2009; 32(7):527-35. Fernández-De-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA12. . Myofascial trigger points in the suboccipi- tal muscles in episodic tension-type headache. Manual Therapy 2006;11:225–30. Crump J. Migraña y cefalea tensional. Teoría de la convergencia. Acta Neurológica Colombiana, 2008; 24(3):8-12.13. Flores AMN, Costa Junior ÁL. O manejo psicológico da dor de cabeça tensional. Psicologia, Ciência E Profissão14. 2004; 24(3): 24-33. Lenssinck MLB, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW15. et al. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain 2004; 112(3):381–8.
105 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Artigo de Revisão Efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia: uma revisão sistemática. Effects of chiropractic in patients with low back pain: a review systematic. Rodrigo Marcel Valentim da Silva(1) , Márcio Souza de Lima(2) , Fernando Henrique Costa(2) , Ana Carolina da Silva(3) . Universidade Potiguar- UnP, Natal/RN. Universidade Federal Rio Grande do Norte- UFRN, Natal/RN. Faculdades Inte- gradas de Patos, Patos/PB. Resumo Introdução: A dor lombar é uma patologia ocasionada na maioria das vezes por alterações mecânico-posturais e promovem diferentes repercussões clínicas, tais como a dor. Diferentes recursos e técnicas fisioterápicas são empregados para minimizar as dores na região lombar. Dentre essas a Quiropraxia têm se tornado comum na prática clínica. Objetivo: Revisar na litera- tura científica os efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia. Método: Trata-se de uma revisão sistemática, no qual foram utilizadas as bases de dados de Pubmed, Medline e PEdro. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: Random- ized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic treatment of pain e Manual Therapies. Como critérios de in- clusão dos artigos selecionaram-se apenas aqueles cuja metodologia foi Ensaio Clínico Controlado Randomizado e que possu- íssem acesso livre na base de dados pesquisada, bem como aqueles que faziam referência, em seus dados, a aspectos rela- cionados aos recursos e métodos da quiropraxia relevantes no tratamento da lombalgia, os quais comparavam um grupo com Quiropraxia e outro que realizava fisioterapia convencional ou outra técnica similar. Resultado: Pode-se observar que exis- tem apenas 9 ensaios clínico controlado e randomizado, investigando os efeitos da quiropraxia na dor lombar. Pode-se obser- var que na maioria dos estudos analisados as técnicas de manipulação promoveram o alívio de dor de maneira mais rápida e mais prolongada nos pacientes estudados. Verificou-se também que a avaliação dos efeitos sobre a dor eram feitos através de questionários validados para investigação da dor (Índice Funcional de Oswestry; Questionário de Roland Morris; Escala Visu- al Analógica da Dor). Conclusão: Portanto, conclui-se que há uma carência de estudos que mostrem os efeitos da quiropra- xia na dor lombar, propondo-se a realização de um maior número de ensaios clínicos envolvendo a quiropraxia, com a utiliza- ção de métodos de avaliação mais fidedignos, a fim de verificar os seus reais efeitos. Palavras-Chave: Coluna Vertebral; Dor Lombar; Modalidades de Fisioterapia; Quiropraxia; Manipulação Ortopédica. Abstract Introduction: Lower back pain is a disease caused mostly by mechanical-postural changes and promote different clinical ou- tcomes such as pain. Different resources and physiotherapy techniques are employed to minimize the pain in the lumbar re- gion. Among these chiropractic have become common in clinical practice. Objective: To review the scientific literature on the effects of chiropractic patients with low back pain. Method: This is a systematic review in which we used the databases of Pubmed, Medline and PEdror. The keywords used in the research were: Randomized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic Treatment of Pain and Manual Therapies. The selected articles were only those whose methodology was ran- domized controlled trial and possessing free access to the database searched, as well as those that made reference in your data, issues related to resources and relevant methods of chiropractic in the treatment of low back pain, which compared a group with others who do chiropractic and physical therapy or other similar technique. Result: You can see that there are only nine randomized controlled clinical trials investigating the effects of chiropractic in low back pain. It may be noted that in most studies analyzed manipulation techniques promoted pain relief faster and more prolonged in the patients studied. It was also found that the evaluation of effects on pain were made using validated questionnaires for pain research (Functional Index Oswestry, Roland Morris Questionnaire, Visual Analog Scale of Pain). Conclusion: We conclude that there is a lack of studies that show the effects of chiropractic in low back pain, proposing to carry out a greater number of clinical trials involving chi- ropractic, with the use of reliable methods of evaluation, the verify its real effects. Keywords: Spine; Low Back Pain; Physical Therapy Modalities ; Chiropractic; Manipulation, Orthopedic . Recebido em ___________________ 1. Graduado em Fisioterapia pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Mestrando em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN, Natal/RN. Especialização em Andamento em Osteopatia pela Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual- EBOM. 2. Graduado em Fisioterapia pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Especialista em Quiropraxia Clínica e Desportiva pelas Faculdades Integradas de Patos, Acadêmico de Educação Física da Universidade Potiguar, Natal/RN. 3. Graduada em Educação Física pela Universidade Potiguar. Especialização em andamento em Prescrição Aplicada ao Exercício Físico pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Endereço para correspondência: Rodrigo Marcel Valentim da Silva. Mestrando em fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rua Major Newton Leite,151ª, Cidade Alta, Natal/RN. Telefone: (84) 9164-5644. E-mail: marcelvalentim@hotmail.com.
106 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. INTRODUÇÃO A dor é um importante problema de saúde públi- ca exigindo uma crescente demanda por serviços de atenção e cuidado, bem como recursos tecnológicos ou avançados para minimizar o sofrimento e incapacidades oriundas dessa sintomatologia, necessitando da ação in- tegrada de diferentes profissionais da saúde atuando nos níveis primários, secundários e terciários(1) . O termo lombalgia se refere à dor na coluna lom- bar. Essa é uma disfunção que acomete indivíduos de ambos os sexos, podendo variar de uma forma súbita à dor intensa e prolongada, porém com padrão de recor- rência da dor lombar em 30% a 60% dos casos quando relacionados ao trabalho. A lombalgia afeta, com maior freqüência, a população em seu período de vida mais produtivo, resultando em custo econômico substancial para a sociedade. Observam-se custos relacionados à ausência no trabalho, encargos médicos e legais, pa- gamento de seguro social por invalidez, indenização ao trabalhador e seguro de incapacidade(2) . A lombalgia é uma condição comum que pode afe- tar atletas e não atletas. Dados populacionais demons- tram que cerca de 60 a 80% das pessoas relatam esse incômodo em algum momento da vida. Pelo fato de a dor lombar manifestar-se sob várias condições, precisar sua exata etiologia torna-se difícil. Sua causa pode estar associada a acometimentos degenerativos ou traumáti- cos no disco intervertebral ou no corpo vertebral, ele- vada sobrecarga nas atividades laborais, movimentação excessiva dos mecanismos flexores e rotadores da colu- na, fatores psicológicos, inatividade física, flexibilidade e força reduzidas, obesidade e fumo(3) . Os distúrbios dolorosos da região lombar são oca- sionados principalmente por distúrbios cinético-funcio- nais entre as vértebras de L1 a L5, associados às articu- lações do quadril, lombosacra e sacro-iliaca, entre os di- ferentes grupos musculares da coluna vertebral, promo- vendo desordens nos ajustes biomecânicos que permi- tem um movimento eficiente, fluido e indolor. Como sin- tomatologia, as dores lombares podem apresentar dores localizadas e irradiadas, espasmos musculares, fraque- za motora específica e alterações sensoriais em derma- tómos específicos. Com isso, há uma diminuição da am- plitude de movimento do segmento vertebral afetado, bem como em situações mais graves geram impossibi- lidade de movimento, parestesias, dores, hipotrofias e atrofias musculares(4) . A fisioterapia é uma ciência do conhecimento que avalia, estuda e trata os distúrbios do movimento e suas repercussões clínicas. Diversos recursos fazem parte do repertório dos fisioterapeutas para tratamento das lom- balgias, tais como: crioterapia, eletroterapia (eletroesti- mulação transcutânea- TENS, Ultrassom, entre outros), cinesioterapia (alongamento, exercícios de flexibilização e tração lombar)(2) . No entanto, nos últimos anos no Bra- sil a quiropraxia tem ganhado espaço no tratamento de diversas patologias músculo-esquelético, dentre elas as lombalgias(5,6) . A quiropraxia baseia-se em técnicas de ajustes bio- mecânicos, os quais devolvem os movimentos artrocine- máticos (micromovimentos) normais à coluna vertebral, reduzindo a compressão neural responsável pela sinto- matolgia dolorosa daquele determinado dermatómo(7) . Com objetivo de conseguir a estabilização verte- bral, vários estudos vêm sendo realizados para padroni- zar e fundamentar a utilização da técnica da quiropraxia no tratamento de distúrbios na região lombar(5,8) . Com base no exposto e tendo em vista que não existe consenso na literatura sobre o melhor tratamen- to para lombalgias, é pertinente o questionamento sobre os dos efeitos da Quiropraxia na dor lombar, na busca por comprovações de métodos terapêuticos que sejam eficientes. Assim, este estudo se propõe a analisar atra- vés de uma revisão os trabalhos citados na literatura relacionados à ação da Quiropraxia no tratamento das lombalgias. MÉTODO Esta pesquisa caracteriza-se por ser uma revisão sistemática, elaborada a partir de uma revisão da litera- tura, realizada através do uso da base de dados Medline, Pubmed e PEdro.As palavras-chave utilizadas na pesqui- sa foram: Randomized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic treatment of pain e Manu- al Therapies. Como critérios de inclusão dos artigos seleciona- ram-se apenas artigos cuja metodologia foi de Ensaio Clínico Controlado Randomizado e que possuíssem aces- so livre na base de dados pesquisada, bem como aque- les que faziam referência, em seus dados, a aspectos relacionados aos recursos e métodos da quiropraxia re- levantes no tratamento da lombalgia, os quais compa- ravam um grupo com Quiropraxia e outro que realiza- va fisioterapia convencional ou outra técnica similar. Os dados da pesquisa foram digitalizados e armazenados em um computador com Windows XP, utilizando o pro- grama Microsoft Word 2003. RESULTADOS Pode-se observar que existe apenas 9 estudos do tipo ensaio clínico controlado randomizado, com livre Tabela 1. Descrição dos Artigos Encontrados. Artigos Encontrados Artigo com Livre acesso Artigos Disponíveis 101 61 Artigos que atendem os critérios desse estudo 11 9 Fonte: Dados da pesquisa
107 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, et al. acesso, que avaliavam os efeitos das técnicas de Qui- ropraxia no tratamento da dor lombar.As características foram apresentadas nas tabelas 2 e 3, abaixo: DISCUSSÃO O primeiro estudo encontrado com o tratamento da quiropraxia em dor lombar foi realizado por um grupo de pesquisadores da sociedade britânica de Quiropraxia, no ano de 1986. Participarem inicialmente 237 pacientes do Northwick Park Hospital, no entanto apenas 50 indivídu- os chegaram à conclusão do estudo, visto que muitos indivíduos foram excluídos devido ao desaparecimento dos sintomas álgicos anteriormente observados ou devi- do à alta hospitalar(9) . Realizaram um ensaio clínico controlado e rando- mizado com 741 pacientes com idade entre 18-65 anos, os quais não possuíam contra-indicação a realização de técnicas de manipulação. A técnica utilizada foi o Thrust ou a manipulação de Maintland, sendo a avaliação da dor realizado pelo questionário de Oswestry.Os sujei- tos foram acompanhados por cerca de 2 anos, verifican- do a evolução clínica da terapêutica.Demonstrou-se que Tabela 2. Características do tratamento, resultados dos ensaios clínicos encontrados. Estudo Tratamento Resultado Mead et al,1986(9) Quiropraxia x Tratamento Hospitalar N: 50 pacientes Melhora clínica dos Sintomas Mead ET AL, 1990(10) Quiropraxia x Tratamento Hospitalar N: 741 pacientes Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro. Westrom et al, 2010(11) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 200 pacientes Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro no grupo Quiropraxia. Health Services Research 2003(12) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 1350 Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro no grupo Quiropraxia. Crothers et al, 2008(13) Quiropraxia x massagem Convencional x placebo N: 84 Melhor resultado obtido através da quiropraxia Hondras, 2011(14) Quiropraxia ( manipulação 1) x Quiropraxia (manipulação 2) x Fisioterapia Convencional Melhores resultados obtidos no grupo de Quiropraxia em relação à fisioterapia convencional, sem diferen- ças significativas entre os tipos de manipulação. Hertzman-Miller et al.,2002(15) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 672 pacientes Observou-se que a média de satisfação dos pacientes submetidos à quiropraxia foi maior quanto com- parado aos cuidados médicos convencionais. Stubber,(2008)(16) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional em mulheres grávidas N:não informado Efeito positivo na redução do quadro álgico Hisieh et al, 2002(17) Quiropraxia x Massagem sobre a pele. N: 85 sujeitos Tratamento da Quiropraxia é melhor na fase aguda da dor lombar. Não diferença em relação à fase crônica. Fonte: Dados da pesquisa Tabela 3. Caracterização dos métodos de avaliação, tempo de tratamento e follow-up. Estudo Método de Avaliação Tempo de tratamento Follow-up Mead et al,1986(9) Questionário de Oswestry Não Descrito. - Mead ET AL, 1990(10) Questionário de Oswestry 7 meses Acompanhamento por 2 anos com resultados satisfatórios Westrom et al, 2010(11) Questionário Específico 12 semanas Com cerca de 4, 12 semanas e 4,6 e 12 meses. Health Services Research 2003(12) QUESTIONÁRIO DE percepção somática modificado Questionário de Zung Questionário EuroQol 12 semanas 3 a 12 meses após a intervenção. Crothers et al, 2008(13) Questionário de Oswestry Escala Visual Analógica da Dor 4 semanas Cerca de 3, 6 e 12 meses. Hondras, 2011(14) Questionário de Oswestry 4 semanas - Hertzman-Miller et al.,2002(15) Questionário de Oswestry SF-36 Escala Visual Analógica da Dor 12 semanas Após 4 meses. Stubber,(2008)(16) Questionário de Roland Morris Escala Visual Analógica da Dor 4 semanas - Hisieh et al, 2002(17) Dois questionários Roland Morris e Oswestry 6 semanas - Fonte: Dados da Pesquisa
108 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. a manipulação quiroprática ocasionava um alívio maior, mais rápido e mais duradouro se comparado ao grupo que realizava apenas o atendimento ambulatorial(10) . Outros autores(11) realizaram um estudo comparan- do um grupo que realizava o tratamento fisioterápico convencional, com outro grupo que realizava o trata- mento convencional associado a técnicas de manipula- ção. O estudo foi realizado com 200 sujeitos, sendo 100 em cada grupo.Os indivíduos foram avaliados inicial- mente, e em seguida submetidos ao a intervenção pro- posta por um período de 12 semanas.Ao término da in- tervenção, os indivíduos foram submetidas a uma série de avaliação follow-up, com cerca de 4, 12 semanas e 4,6 e 12 meses. Uma equipe do centro de ciências da saúde de Lon- dres realizou um estudo com cerca de 1350 sujeitos, os quais eram separados randomicamente em um grupo com dor lombar submetido à Quiropraxia e outro sub- metido à fisioterapia convencional. Observou-se o efeito preventivo da manipulação quiroprática, realizando um follow up de 3 e 12 meses após a intervenção(12) . Outros autores(13) , realizaram um estudo com 84 sujeitos que foram divididos de maneira aleatória em três grupos, um grupo que realizou manipulação espi- nhal, outro grupo que realizou uma massagem sobre a pele e um placebo.Cada grupo foi submetido a um perí- odo de 10 sessões que correspondiam a 2 semanas de atendimento.Os indivíduos foram avaliados utilizando a escala para deficiência de Oswestry , escala visual ana- lógica da dor, aplicados após a intervenção, cerca de 3,6 e 12 meses após a randomização. Alguns autores(15) , realizaram um estudo que ava- liava a satisfação dos pacientes com o tratamento da quiropraxia na dor lombar como tratamento convencio- nal para a lombalgia.Foram utilizados os índices de sa- tisfação ( numa escala de 1-50) e após 4 semanas reali- zou-se um follow-up.Participaram desse estudo 672 pa- cientes.Observou-se que a média de satisfação dos pa- cientes submetidos a quiropraxia foi maior quanto com- parado aos cuidados médicos convencionais. A manipulação quiroprática possui efeitos positivos no tratamento das dores lombares em mulheres grávi- das, possuindo um efeito positivo na redução do quadro álgico, visto que as alterações biomecânicas oriundas da gravidez no corpo da mulher podem ocasionar dores di- versas. A devida aplicabilidade das técnicas manipulati- vas pode reduzir essas desordens biomecânicas e favo- recer a recuperação funcional(16) . Pode-se observar também uma grande dificuldade no desenvolvimento de um parâmetro metodológico de avaliação seguro para a avaliação dos efeitos da quiro- praxia, necessitando-se de uma maneira menos subjeti- va e mais fidedigna(18) . A maioria dos estudos analisados utilizou o Índi- ce Funcional de Oswestry lombar, essa escala consis- te em das secções que se referem às atividades de vida diárias, as quais podem ser interrompidas ou prejudi- cadas pela lombalgia. Cada sessão contém seis afirma- ções, que descrevem a o nível de capacidade para a re- alização de uma atividade. As afirmações são pontuadas de 0 a 5, portanto gerando uma pontuação total de 50.O nível de classificação em virtude das disfunções pode in- dicar : disfunção mínima ( 1 a 20 %), disfunção mode- rada ( 21 a 40 %), disfunção severa (41 a 60 %) e inca- pacidade ( acima de 60 %)(19) . Outro método de avaliação utilizado para quantifi- cação da dor é a EVA (Escala Visual Analógica da Dor), a qual consiste em uma linha horizontal de 10 cm de com- primento, e nas extremidades indicações: sem a dor, à esquerda e correspondente a zero até a direita corres- pondente a 10, significando o máximo de dor(19) . O questionário de Roland Morris verifica o nível de incapacidade do pacientes com dor lombar, o qual é for- mado por 24 itens que a avaliam a influência do quadro álgico no desempenho das atividades cotidianas(20) . O questionário Short Form Health Survey (SF-36), utilizado para avaliar a qualidade de vida de uma po- pulação, sendo constituído de 8 domínios, avalian- do a capacidade funcional, aspectos físicos,dor, esta- do geral de saúde,vitalidade,aspectos sociais,aspectos emocionais,saúde mental e a comparação do estado de saúde atual com um período de um ano atrás.Para cada questão é atribuída uma nota na escala de 0 a 100 por domínio pesquisado, no qual 0 corresponde ao pior estado de saúde e conseqüentemente 100 ao melhor estado(5,19,20) . Outros questionários também foram utilizados nes- ses estudos, dentre eles a Escala de Zung, Euroqol e outros questionários específicos. Assim, os quais discu- tem desde a avaliação do nível de satisfação, depres- são e estados socioeconômicos. No entanto, necessita- se de métodos mais fidedignos para a avaliação da dor em seres humanos, de modo que minimizem a subjeti- vidade das análises. Poucos ensaios clínicos randomizados controlados têm sido realizados nos tratamentos da quiropraxia, assim poucas diretrizes podem guiar as condutas tera- pêuticas para o tratamento da dor lombar. Todos estes estudos têm utilizado um desenho com falhas metodo- lógicas. Apesar de inúmeras diretrizes que foram desen- volvidos em todo o mundo, há uma escassez de dados sobre os reais efeitos das terapias manipulativas (Quiro- praxia, Osteopatia e Fisioterapia Manual)(21) . Portanto pode-se observar que as manobras da qui- ropraxia possuem um importante efeito no alívio da dor lombar se comparado ao tratamento conservador e a fi- sioterapia convencional. Observa-se a melhora dos sin- tomas álgicos, no entanto para melhor observação des- ses efeitos necessita-se da realização de um maior nú- mero de ensaios clínicos controlados, com um número
109 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, et al. maior de pacientes em diferentes grupos de diversas fai- xas etárias e diferentes grupos de pacientes(22) . Verificou-se também que a avaliação dos efeitos sobre a dor era feitos através de questionários validados para investigação da dor (Índice Funcional de Oswestry; Questionário de Roland Morris; Escala Visual Analógica da Dor). Assim, percebe-se que se necessita de um mé- todo ainda mais fidedigno para a melhor comprovação dos resultados observados. Dentre as limitações desse estudo podemos citar a utilização dos bancos de dados do Pubmed, Medline e Pedro, exclusivamente, bem como a pesquisa em peri- ódicos apenas em língua inglesa. Sugere-se que sejam realizados novos estudos abrangendo um maior número de bases de dados, bem como em diferentes línguas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lima MAG, Trad LAB. A dor crônica sob o olhar médico. Cad. Saúde Pública. 2007; 23(11):2672-80.1. Briganó JU, Macedo CSG. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia manual e cinesioterapia na lom-2. balgia. Seminário: Ciências Biológicas e da Saúde. 2005; 26(2):75-82. Polito MD, Maranhão Neto GA, LIRA VA. Componentes da aptidão física e sua influência sobre a prevalência de3. lombalgia. R. Bras. Ci. e Mov. 2003; 11 (2): 35-40. Dutton M. Fisioterapia Ortopédica – exame, avaliação e intervenção. Porto Alegre: Artmed, v.1, 2006.4. Rech L. A eficácia da quiropraxia nas algias cervicais e lombares decorrentes da prática do surf [Monografia].5. Novo Hamburgo: Centro Universitário Feevale Instituto de Ciência da Saúde Curso de Quiropraxia, 2007. Salvatti MG. Incapacidade em pessoas com dor lombar crônica: prevalência e fatores preditores. [Tese de Douto-6. rado]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2010. Hurwitz et al. A Randomized Trial of Chiropractic Manipulation and Mobilization for Patients With Neck Pain: Clini-7. cal Outcomes From the UCLA Neck-Pain Study. American Journal of Public Health. 2002; 92(10). Haldeman S, Carey P, Townsend M, Papadopoulos C. Arterial dissections following cervical manipulation: the chi-8. ropractic experience. Can Med Assoc J. 2001; 165:905-6. Mead TW, et al. Comparison of chiropractic and hospital outpatient management of low back pain: a feasibility9. study. Journal of Epidemiology and Community Health. 1986; 40:12-17. Meade TW, Dyer S, Browne W, Townsend J, Frank AO. Low back pain of mechanical origin: randomised compari-10. son of chiropractic and hospital outpatient treatment. Br Med J 1990; 300:1431-7. Westrom KK, Maiers MJ, Evans RL, Bronfort G.11. Individualized chiropractic and integrative care for low back pain: the design of a randomized clinical trial using a mixed-methods approach. BioMed Central. ClinicalTrials.gov, 2010. Institute of community health sciences. UK Back pain Exercise And Manipulation (UK BEAM) trial –national ran-12. domised trial of physical treatments for back pain in primary care: objectives, design and interventions.BMC Health Services Research, 2003. Crothers A, Walker B, French SD. Spinal manipulative therapy versus Graston Technique in the treatment of non-13. specific thoracic spine pain: Design of a randomised controlled trial. Chiropractic & Osteopathy. 2008; 16:12. Hondras MA, Long CR, CAO Y, Rowell RM, Meeker WC. A randomized controlled trial comparing 2 types of spinal14. manipulation and minimal conservative medical care for adults 55 years and older with subacute or chronic low back pain. J Manipulative and Physiol Ther. 2011; 32:330-43 Hertzman-miller R, Morgenstern H, Hurwitz ELDC, YU F, Adams AH, Harber P, Kominski GF. Comparing the Sat-15. isfaction of Low Back Pain Patients Randomized to Receive Medical or Chiropractic Care: Results From the UCLA Low-Back Pain Study. American Journal of Public Health. 2002; 92(10). Stube16. r KJ, Smith DL. Chiropractic Treatment of Pregnancy-Related Low Back Pain: A Systematic Review of the Evidence. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2008; (6):447-54. Hsieh, C.17. Y.; Phillips, R.B.; Adams, A.H.; Pope, M.H. Functional outcomes of low back pain: comparison of four treatment groups in a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 15(1):4-9. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der heijen GJMG, Bouter LM. The Efficacy of chiropractic manipulation for Back18. Pain: Blinded Review of relevant randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1992; 15(8). Masselli MR, Fregonesi CEPT, Faria CRS, Bezerra MIS, Junges D, Nishioka TH. Índice funcional de oswestry após19. cirurgia para descompressão de raízes nervosas. Fisioterapia em Movimento. 2007; 20(1); 115-22.
110 Ter Man. 2012; 10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. Milani JP, Martins MRI, Silva EC, Rocha CE. A qualidade de vida no período pré e pós-operatório de pacientes por-20. tadores de hérnia de disco lombar. Rev Dor. 2009; 10(1): 33-7. Evans DW, Foster NF, Underwood M, Vogel S, Breen AC, Pincus T. Testing the effectiveness of an innovative infor-21. mation package on practitioner reported behaviour and beliefs: The UK Chiropractors, Osteopaths and Musculo- skeletal Physiotherapists Low back pain Management trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005; 6:41. Karason AB, Drysdale P. Somatovisceral response following osteopathic hvlat: a pilot study on the effect of unilat-22. eral lumbosacral high-velocity lowamplitude thrust technique on the cutaneous blood flow in the lower limb. Jour- nal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2003; 26(4):221.
111 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Artigo de Revisão Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral: Revisão Sistemática. Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with cerebral palsy: a Systematic review. Roberta Delasta Lazzari(1) , Nathalia de Almeida Carvalho Duarte(2) , Leandro Henrique Grecco(3) , Claudia Santos Oliveira(4) , Renata Calhes Franco(5) , Luanda André Collange Grecco(2) . Mestrado e doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho. Resumo Introdução: Na paralisia cerebral (PC), a execução do movimento durante a função depende da interação entre mús- culos espásticos e antagonistas enfraquecidos. A fim de melhorar o equilíbrio muscular muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os tratamentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), vêm rece- bendo lugar de destaque nos últimos anos. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. Método: Foi realizada uma pesquisa na rede internacional nos bancos de dados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: en- saio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) intervenção: EENM; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Resultados: Foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram uti- lizados nesta revisão. A variação da classificação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10. Nos estudos analisados, foram observadas melhora nos aspectos cinemáticos e espaço-temporais da marcha, na qualidade de vida e na dimi- nuição da hipertonia adutora. Conclusão: Devido ao número limitado de estudos encontrados e a variedade de proto- colos utilizados, não foi possível identificar evidências conclusivas sobre esta modalidade de treinamento. Palavras Chave: Paralisia cerebral, criança, marcha, estimulação elétrica. Abstract Introduction: The performance of the movement during function depends on the interaction between antagonists and spastic muscles weakened. In order to improve the balance where the PC muscle, many treatments have been pro- posed in the literature. Among the treatments in hand, neuromuscular electrical stimulation (NMES), have received prominent place in recent years. Objective: The objective of this study was to determine through a systematic review of the effects of ES in the treatment of children and adolescents with CP. Method: Research was carried out in the in- ternational network in the database according to the following inclusion criteria: (1) design: randomized controlled trial, (2) population: children and adolescents with CP, (3)intervention: electrical stimulation neuromuscular (4) con- trol group with no intervention or different interventions, (5) outcome: improvement in motor function and gait per- formance. Results: We found a total of four articles that met the inclusion criteria and were used in this review. The change in classification of items on the PEDro scale was 2/10 and 8/10. In the studies analyzed, we observed improve- ment in aspects of kinematic and spatiotemporal gait, the quality of life and decreased adductor hypertonicity. Con- clusion: Given the limited number of studies found and protocol variability, it was not possible to identify conclusive data on this training modality. Keywords: Cerebral palsy, child, gait, electrical stimulation. Recebido em ________________________________ 1. Fisioterapeuta. Especialista em fisioterapia neurofuncional com ênfase em pediatria, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: robertalazzari@hotmail.com 2. Fisioterapeuta. Mestranda em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: natycarvalho_fisio@ hotmail.com e luandacollange@hotmail.com 3. Fisioterapeuta. Mestrando em farmacologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: leandrohgrecco@hotmail.com 4. Fisioterapeuta. Docente do curso de mestrado e doutorado em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: csantos@uninove.br 5. Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: renatacalhes@uninove.br Endereço para correspondência: Roberta Delasta Lazzari - Rua Cláudio, 200 – Água Branca CEP- 05043-000 – São Paulo – SP – Brasil – Fone: 55 11 38620727 - 78761580.
112 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. INTRODUÇÃO A paralisia cerebral (PC), desordem do desenvolvi- mento motor secundária a lesão encefálica primária, re- sulta em comprometimentos músculoesqueléticos e li- mitações funcionais(1) . O tipo espástica é a forma mais comum da PC, sendo a espasticidade uma das princi- pais causas do comprometimento da função e do cresci- mento muscular longitudinal, resultando em deformida- des ortopédicas(2-9) . A função motora da criança com PC, atualmente é classificada pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification Sys- tem – GMFCS)(10-13) . A execução do movimento durante a função depende da interação entre músculos espás- ticos e antagonistas enfraquecidos(14) . A fim de melho- rar o equilíbrio muscular nos casos de PC, muitos trata- mentos têm sido propostos na literatura. Entre os trata- mentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscu- lar (EENM), vêm recebendo lugar de destaque nos últi- mos anos(14-17) . A EENM aplicada no ponto motor do músculo, com intensidade suficiente para produzir contração muscu- lar visível, vêm sendo estudada com o intuito de ana- lisar os seus efeitos terapêuticos(16-19) . Pode ser realiza- da durante uma atividade funcional (estimulação elétri- ca funcional – FES), como a estimulação dos músculos dorsiflexores durante a fase de balanço da marcha. Um dos príncipios que sustentam a sua utilização na rea- bilitação neurológica infantil é que a EENM aplicada no músculo antagonista, além de auxiliar no seu fortaleci- mento, pode inibir reciprocadamente o músculo agonis- ta espástico(17-19) . No entanto, sua aplicabilidade clínica continua a ser um debate na literatura. Poucas são as evidência con- cretas sobre seus efeitos na população pediátrica com PC, considerando-se principalmente, o nível de função motora desempenhado pela criança. O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. MÉTODO Foi realizada uma pesquisa na rede internacional de computadores nos bancos de dados MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO em fevereiro de 2012, sem restrição de idioma e limite de data de publicação, para pesquisa com o descritor paralisia cerebral (cere- bral palsy) combinado com estimulação elétrica (elec- trical stimulation) e estimulação elétrica neuromuscular (neuromuscular electrical stimulation). Durante a seleção dos estudos, a análise inicial foi realizada por meio da avaliação dos títulos e dos resu- mos, por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Quando houve divergência nessa fase inicial de seleção, um terceiro avaliador foi convocado para reali- zar a análise. Quando o título e o resumo não foram es- clarecedores, o artigo foi lido na íntegra novamente por dois examinadores para eliminar incertezas. Os artigos identificados na busca inicial foram ava- liados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: ensaio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) inter- venção: estimulação elétrica neuromuscular; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Foram excluídos estudos pilotos, que envol- vessem fortalecimento muscular como desfecho secun- dário de exercício aeróbio ou realizado por meio de esti- mulação elétrica neuromuscular. Os estudos clínicos controlados aleatorizados in- cluídos no estudo foram analisados quanto à qualida- de metodológica pela escala PEDro, que apresenta 11 itens destinados à avaliação da validade interna e infor- mação estatística de estudos controlados aleatorizados. Cada item adequadamente satisfeito (exceto o item 1, relacionado à validade externa) contribui com um ponto ao escore máximo de 10 pontos. Foi utilizada a pontua- ção oficial dos artigos descrita no endereço eletrônico da base de dados. Caso o manuscrito não estivesse presen- te na base de dados, a mesma seria realizada por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra de forma a serem utilizados como referencial e marco te- órico para discussão e ampliação dos conceitos sobre o tema abordado. Uma análise descritiva e comparativa dos resultados foi realizada20-21 , devido à variabilidade dos desfechos e métodos de avaliação dos resultados. Resultados A estratégia de busca inicial considerando as bases de dados CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO, retornou 86 títulos e resumos, sendo que 36 eram en- saios clínicos controlados. O primeiro examinador iden- tificou seis possíveis artigos e o segundo avaliador iden- tificou quatro. Após leitura dos resumos, os quatro arti- gos foram selecionados para leitura na íntegra. Conside- rando duplicidade de artigos nas bases, foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão. Os estudos incluídos investigaram a utilização da EENM e da FES em crianças e adolescentes com PC. Os quatro estudos envolveram um total de 133 pa- cientes, sendo 71 de grupos experimentais, e 62 de gru- pos controles. O número de participantes envolvidos em cada estudo variou entre 14 e 53. A variação da classifi- cação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10, com média de 4,5±2,5(22-25) . No estudo de Kerr et al(22) , 60 crianças foram tria- das para participar do estudo e divididos de forma aleá- toria em três grupos submetidos a estimulação elétrica
113 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Roberta D. Lazzari, Nathalia A. C. Duarte, Leandro H. Grecco, et al. domiciliar da seguinte maneira: EENM (n=18), TES (es- timulação elétrica limiar; n=20), Placebo (n=22), mas apenas 53 crianças concluíram o estudo. No estudo re- alizado por Ho et al(23) , as 15 crianças (nove com PC e seis com desenvolvimento típico - DT) foram divididas em três grupos e submetidas a 30 coletas de análise tri- dimensional da marcha, em um único dia de sessão ex- perimental de FES no músculo gastrocnêmio. Cinco crianças realizaram 15 coletas de análise tri- dimensionais da marcha, sendo 15 coletas com FES se- guida por 15 sessões sem FES; quatro crianças realiza- ram 15 coletas sem FES seguidas de 15 coletas com o FES; e seis crianças com DT realizaram 30 coletas sem FES. No estudo realizado por Van de Linder et al(24) par- ticiparam 14 crianças divididas em dois grupos de sete crianças. O grupo experimental recebeu estimulação nos músculos dorsiflexores, duas semanas por meio da EENM e oito semanas por meio de FES. O grupo contro- le recebeu atendimento de fisioterapia convencional. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25) 51 crianças participaram do estudo divididas em três gru- pos. O grupo experimental foi constituído por 21 crian- ças com PC que receberam três protocolos de EENM. O grupo controle foi formado por dez crianças com PC e o grupo de DT por 20 crianças. O tempo de intervenção, variou de uma única ses- são há 16 semanas(22-25) . O número de sessões sema- nais variou entre uma e seis sessões por semana, com um tempo mínimo estimado de dez minutos e máximo de oito horas. A estimulação elétrica (EE) não foi proto- colada em nenhum dos estudos. Os protocolos e os cri- térios de progressão da EE foram descritos satisfatoria- mente em três estudos. As principais características dos estudos estão representadas na Tabela 1, onde os resul- tados foram apresentados como o sinal “+” quando po- sitivo para o grupo experimento, “-“ quando negativo para o grupo controle e, “0” quando não houve diferen- ça entre os grupos. No estudo de Kerr et al(22) foi observado melhora no estilo de vida com avaliação do Questionário LAS(LAQ- CP). No estudo realizado por Ho et al(23) , não foram ob- servadas melhoras na velocidade da marcha, no compri- mento do passo e na frequência da passada. No estu- do realizado por Van de Linder et al(24) observou-se me- lhora nos parâmetros cinemáticos da marcha e no ques- tionário familiar. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25) , houve melhora nos parâmetros espa- ço-temporais da marcha e diminuição da hipertonia adu- tora. DISCUSSÃO Os estudos analisados nessa revisão apresenta- ram poucas evidências do uso da EE aplicada em grupos musculares de membros inferiores sobre o desempenho funcional durante a marcha e a função motora grossa de criança com PC. Os estudos analisaram um grupo con- sideravelmente pequeno de crianças e efeitos positivos foram observados na marcha. Todos os estudos analisados nessa revisão utiliza- ram como metodologia ensaio clínico do tipo controle aleatorizado, comparando duas ou mais intervenções(22- 25) . Esse tipo de estudo permite avaliar os efeitos da in- tervenção e mudanças apresentadas nos participantes. No entanto, não houve homogeneidade entre os estu- dos quanto ao tipo de EE, grupo muscular estimulado ou período de intervenção, limitando uma análise com- parativa. Os estudos não realizaram períodos de acom- panhamento após o uso da EE, sendo assim não é pos- sível saber se os poucos efeitos adquiros por meio da EE é mantido após o termino da intervenção. No estudo realizado por Kerr et al(22) , todos os par- ticipantes tinham diagnóstico de PC. A EE foi realizada nos músculos quadríceps por 16 semanas. Um grupo foi submetido a EENM, outro a FES e o controle a FES pla- cebo. Foi observado melhora na qualidade de vida rela- tado pelos familiares utilizando o questionário LAS(LAQ- CP), porém não houve melhora significativa para pico de torque de quadríceps, na função motora grossa (Gross Motor Functional Measure) e nos parâmetros espaço- temporais da marcha. Diferentes resultados foram en- contrados por van de Linden et al(26) e Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi.(25) Por meio da EENM+FES dos dorsifle- xores do tornozelo(26) e da EENM dos músculos glúte- os médios,(25) os autores observaram melhora dos pa- râmtros cinemáticos e espaço-temporais da marcha. É importante ressaltar que os estudos inclusos nesta revisão envolveram a utilização da EE no ambien- te domiciliar. Apenas Ho et al(23) conduziram o estudo em ambiente terapêutico, mas o estudo envolveu uma única sessão experimental. Este fator gera margem para um viés metodologico que se refere ao adequado cum- primento dos protocolos pelos responsáveis das crian- ças. Não é possível afirmar se o posicionamento dos ele- trodos, parâmetros, tempo e frequência da aplicação foram seguidos adequadamente. Novos estudos devem ser efetuados considerando o uso das diferentes moda- lidades de EE realizada em ambiente terapêutico, com supervisão de um fisioterapeuta e como recurso a ser utilizado em associação com os exercícios terapêuticos funcionais. Outro aspecto importante que deve ser discutido é o número de participantes dos estudos e o grau de com- prometimento motor dos mesmos. As amostras são re- lativamente pequenas (mínimo de 14 e máximo de 53 participantes) divididas nos grupos experimento e con- trole. Apenas no estudo de Kerr et al(22) foi efetuado um cálculo amostral para composição da sua amostra. Desta forma se mostra necessário que estudos com tamanho de amostra adequado sejam realizados para que o efei- to da EE seja de fato detectado.
114 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Tabela1.Apresentaçãodosresultados EstudoAnoPEDroAmostraGruposIntervençãoCritériosdeProgressãoInstrumento/MedidaResultado ExperimentalExperimentalControle Kerretal.20068n=60;n=18EENM(PC);n=20TES(PC);n=22(PC)Domiciliar;AumentodaIntensidadePicodeTorquedeQuadríceps,0 nfinal= 53 Duração:1hora,Duração:8hspornoite,Duração:8hspornoite16semanas,EENM:todafasedotto medidocomDinamômetroIsoci- nético; Intensidade:VariávelnoIntensidade:<10mAIntensidade:05vezesporsemanaTES:iníciodecadasessãoQuestionáriodeEstilodeVidaLAS+ limitemáximodopaciente(limiarsensorial)(grupoplacebo)(apartirdoLAQ-CP); nfinal=17nfinal=17nfinal=19GMFM0 ExperimentalExperimentalControle Hoetal20064n=15n=5(PC)n=4(PC)n=6(DT)1sessãoImpulso+ 15testescomFES15testessemFESsemFES30testesRigidez0 15testessemFES15testescomFESComprimentodapassada0 Cadência0 Velocidade0 ExperimentalControle Vande Linderetal 20084n=14n=7(PC)(DFouQuadr)n=7(PC)Domiciliar1ªsemana30mina40HzGGIapóstto0 EE2semanas+fisioterapiahabitualEENM(EE)2semanas;(+)30mina10HzGGIduranteamarcha+ FES8semanas6vezesporsemana2ªsemana60mina40Hz 1hora (+)aumentodaIntensi- dade QuestionárioFamiliar+ FES8semanasacordocomatolerânciae 6vezesporsemanacontraçãoadequada 6oumaishoras ExperimentalControleControle Al-Abdulwa- hab& 20092n=51n=21(PC)n=10(PC)n=20(DT)1)NMESisométricaglúteo3avaliaçõesDiminuiçãodaHipertoniaAdutora+ Al-Khatrawi3ProtocolosdeNMESmédiobilateral2a3min+AvaliaçãoInicial(EscaladeAshworthModificada) NMESisométricabilateralAvaliaçãoapós2semanasAnálisedamarcha+ por2minsentadoAvaliaçãoapós8semanas levantaeteste decaminhada 2)NMESisométrica bilateralsentadolevanta erealiza15minde caminhadaesentaaofinal 3vezespordiapor7dias 3)NMESisométricaglúteo médiobilateral10min NMESisométrica bilateralsentadolevanta erealizatestede caminhadade470cm viraeretornaesenta Legenda:PC:ParalisiaCerebral,DT:DesenvolvimentoTípico,EENM:EstimulaçãoElétricaNeuroMuscular,TES:LimiardeEstimulaçãoElétrica,FES:EstimulaçãoElétricaFuncional,LAS(LAQ-CP)QuestionáriodeEstilodeVidapara ParalisiaCerebral,GMFM:GrossMotorFunctionMeasure,GGI:GilletteGaitIndex,NMES:EstimulaçãoElétricaNeuroMuscular.
115 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Roberta D. Lazzari, Nathalia A. C. Duarte, Leandro H. Grecco, et al. Não há evidências científicas suficientes para dire- cionar a EE em crianças com PC ou que direcionem es- pecificamente o protocolo de tratamento, quanto ao tipo de EE (FES, EENM), parâmetros a serem utilizados e ou tempo de intervenção. CONCLUSÃO O número de estudo relacionado ao uso da EENM em crianças com PC é limitado. Não existe um consenso sobre os parâmetros a serem utilizados ou qual é a mo- daliddade de EE (EENM ou FES) mais adequado para po- pulação com PC. A variação metodológica apresentada dificulta a comparação entre os estudos. Observam-se evidências que apóiam a utilização da EENM em múscu- los (glúteo médio e dorsiflexores de tornozelo) de mem- bros inferiores como estratégia para melhora dos aspec- tos cinemáticos e espaço-temporais da marcha. No en- tanto, uma análise conclusiva não é possível, visto o nú- mero limitado de estudos e principalmente de indivídu- os analisados no grupo experimental. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy.1. Dev Med Child Neurol. 2007;49(s109):8-14. Vasconcelos RLM, Moura TL, Campos TF, Lindquist ARR, Guerra RO. Avaliação do desempenho funcional de crianças2. com paralisia cerebral de acordo com níveis do comprometimento motor. Rev Bras Fisioter. 2009;13(5):390-7. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to clas-3. sify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23. Kavcic A, Vodusek DB. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis. Eur J Neurol.4. 2005;12(8):582-7. Dzienkowki RC, Smith KK, Dillow KA, Yucha CB. Cerebral palsy: a comprehensive review. Nurse Pract.5. 1996;21(2):45-8. Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral6. palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol. 2002;44(7):447-60. Awaad Y, Tayem H, Munoz S, Ham S, Michon AM, Awaad R. Functional assessment following intrathecal baclofen7. therapy in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol. 2003;18(1):26-34. Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. 2004;1(1):4-17.8. Manoel EJ, Oliveira JA. Motor developmental status and task constraint in overarm throwing. Journal of Human9. Movement Studies. 2000;39:359-78. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Gross motor function classification system for10. cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214-23. Mancini MC, Alves AC, Schaper C, Figueiredo EM, Sampaio RF, Coelho ZAC, Tirado MGA. Gravidade da Paralisia11. Cerebral e Desempenho Funcional. Rev Bras Fisioter. 2004;8(3):253-260. Chagas PSC, Defilipo EC, Lemos RA, Mancini MC, Frônio JS, Carvalho RM. Classificação da função motora e do de-12. sempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Fisioter. 2008;12(5):409-16. Oliveira AIA, Golin MO, Cunha MCB. Aplicabilidade do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS)13. na paralisia cerebral – revisão da literatura Arq Bras Ciên Saúde. 2010;35(3):220-4. Staub ALP, Mahmud MAI, Rotta NT, Santos AC, Isvirsk AS. Efeito da estimulação elétrica neuromuscular em pa-14. cientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Fisioter Bras. 2005;7(5):357-362. Jerônimo BP, Silveira JA, Borges MBS, Dini PD, David AC. Variáveis espaço-temporais da marcha de crianças com15. paralisia cerebral submetidas a estroestimulação no músculo tibial anterior. Rev Bras Fisioter. 2007;11(4):261- 266. Khalili MA, Hajihassanie A. Electrical simulation in addition to passive stretch has a small effect on spasticity and16. contracture in children with cerebral palsy: a randomised within-participant controlled trial. Aust J Physiother. 2008;54(3):185-189. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management17. of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):559-563. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, Strandberg C, Christensen J, Haugsted U, Herb-18. st G, Lyskjaer U. Threshold electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol. 2002;44(6):364-369. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a random-19. ized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol. 2001;43(9):609-613.
116 Ter Man. 2012; 10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Nascimento LR, Resende RA, Polese JC, Magalhães FAB, Teixeira-Salmela LF. Evidences on the effect of strength-20. ening exercises on motor and functional performance of chronic stroke subjects: A systematic review. Ter Man. 2010;8(39):448-53. Sampaio RF, Mancini MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica.21. Rev Bras Fisioter. 2007; 11(1):83-89. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a22. randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006;48(11):870-876. Ho CH, Holt KG, Saltzman E, Wagenaar RC. Functional electrical stimulation changes dynamic resources in chil-23. dren with spastic cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86(7):987-1000. Van der Linden ML, Hazlewood ME, Hillman SJ, Robb JE. Functional Electrical Stimulation to the Dorsiflexors and24. Quadriceps in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2008;20(1):23–29. Al-Abdulwahab SS, Al-Khatrawi WM. Neuromuscular electrical stimulation of the gluteus medius improves the gait25. of children with cerebral palsy. NeuroRehabilitation. 2009;24(3):209-217. Van der Linden ML, Hazlewood ME, Aitchison AM, Hillman SJ, Robb JE. Electrical stimulation of gluteus maxi-26. mus in children with cerebral palsy: effects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol. 2003;45(6):385-390.
117 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Artigo de Revisão Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Hutchinson-gilford progéria syndrome and the benefit of physicaltherapy intervention: a review of international literature. Mariane Braga da Silva(1) , Gizele Fontana Costalonga(1) , Hélio Gustavo Santos(2) . Centro Universitário São Samilo-es. Resumo Introdução: A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS), é uma rara desordem autossômica dominante espo- rádica caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do orga- nismo. Objetivo: A presente pesquisa tem como objetivo entender o processo patológico e as manifestações clínicas da Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria, que é uma rara desordem autossômica dominante esporádica caracteri- zada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do organismo. Método: As metodologias utilizadas foram pesquisas realizadas em artigos científicos encontrados em sites específicos de pu- blicações cientificas, sendo um total de 30 bibliografias internacionais encontradas entre 2001 e 2011. Foi descober- to uma mutação no gene LMNA, que irá produzir uma proteína anormal denominada progerin, o defeito apresentado nessa proteína, torna o núcleo instável, que irá liderar o processo de envelhecimento prematuro em Progéria. Resul- tados: A morte em HGPS é causada entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado de arteriosclerose progressiva, sendo a morte precedida também por hipertensão, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais. Conclusão: Concluí-se que a Fisioterapia tem muita importância no cuidado desse paciente, principalmente para am- pliar sua amplitude de movimente e melhorar sua qualidade de vida. Palavras-chave: Progéria, síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS. Abstract Introduction: Syndrome Hutchinson-Gilford Progeria (HGPS) is a rare autosomal dominant disorder characterized by sporadic early onset of the signs of aging, which affects the body systems and organs. Objective: This study aims to understand the disease process and clinical manifestations of the syndrome Hutchinson-Gilford Progeria (HGPS), which is a rare autosomal dominant disorder characterized by the sporadic appearance of early signs of aging, which affects organs and systems the body. Method: The methodologies used in scientific articles pesquisase were found in specific sites of scientific publications, with a total of 30 international bibliographies found between 2001 and 2011. It has been discovered a mutation in the LMNA gene, which will produce an abnormal protein called progerin, the defect presented in this protein makes the nucleus unstable, which will lead the process of premature aging in Progeria. Results: Death in HGPS is caused between the ages of 7 and 21 years as a result of progressive atherosclerosis, and death also pre- ceded by hypertension, transient ischemic attacks and strokes. Conclusion: It was concluded that physical therapy is very important in the care of patients, mainly to expand its range of motion and improve their quality of life. Key Words: Progeria Syndrome Hutchinson-Gilford progeria, Physiotherapy, HGPS Recebido em __________________ 1. Dissentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES - CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil 2. Fisioterapeuta, Educador Físico, Professor do Centro Universitário São Camilo- ES – CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, Mestre em Ciências da Saúde e Ambiente. Endereço para correspondência: Mariane Braga da Silva: Rua Antonio Singuer,22 Santa Helena Cachoeiro de Itapemirim ES. E-mail: mariane-braga@hotmail.com.
118 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. INTRODUÇÃO A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS), é uma rara desordem autossômica dominante esporádi- ca caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do organismo. As feições lembram um envelhecimento na- tural como alopecia, osteoporose e o enrugamento da pele(1-3) . A Síndrome foi descrita pela primeira vez em 1886 pelo Dr. Jonathan Hutchinson e em 1897 por Dr. Has- tings Gilford, que também propôs o nome Progéria em 1904. O termo “progeria” originou-se da palavra grega velhice, “Geras”. São crianças sem retardo mental, baixa estatura e que apresentam sinal de envelhecimento pre- maturo em que a morte ocorre na adolescência(4,5) . O sexo masculino é mais afetado do que o feminino e 97 % dos casos ocorrem nos indivíduos brancos. Em aproximadamente 13 anos após o nascimento os porta- dores da síndrome morrem devido a doenças cardiovas- culares em que apresentam infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral(5,6) . Para Hanumanthappa(1) a morte em HGPS é causa- da entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado de ar- teriosclerose progressiva, sendo a morte precedida tam- bém por hipertensão, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais. A doença acomete cerca de 1 em 4.000.000 nasci- dos vivos e suas primeiras manifestações são vistas em aproximadamente 12 meses á 14 meses de idade. Essa síndrome além de aterosclerose progressiva é caracteri- zada por deformações ósseas, além de perda de gordu- ra subcutânea, rigidez articular, dentição atrasada e lu- xações do quadril(7) . Segundo Paradisi(8) anteriormente o diagnóstico de HGPS era com base nos critérios de retardo de cres- cimento e fenótipo prematuramente envelhecido em crianças, mas segundo o autor e o Manual da Progéria(9) após intensas buscas científicas o gene para HGPS foi descoberto em abril do ano de 2003, por um grupo de pesquisadores que trabalham em conjunto através da progéria, foi relatado que houve uma mutação no gene LMNA produzindo progerin, uma proteína anormal. O gene LMNA normalmente produz uma proteína chamada lamin A, que é uma proteína importante para a maioria das células do nosso corpo, no qual mantém o núcleo de uma célula em conjunto. De acordo com Gordon(10) na HGPS a progerin é dramaticamente aumentada por isso é importante res- saltar que existem evidências de que progerin é produ- zida em níveis muito baixos em fibroblastos normais, o que sugere que está molécula também desempenhe um papel normal no envelhecimento humano. HPGS desde sua descrição por Jonatham Hutchin- son em 1886 recebeu pouca atenção dos pesquisado- res científicos devido a sua raridade. Mas, após a desco- berta da mutação genética por trás da doença em 2003, tem havido um ressurgimento do interesse no estudo desta doença prematura, seu dramático envelhecimento e suas ligações potenciais tanto para o envelhecimento normal e doença aterosclerótica(7) . O objetivo da presente pesquisa é relatar através da literatura internacional sobre a Síndrome de Hutchin- son-Gilford Progéria (HGPS), doença rara e pouco co- nhecida. Relatar suas manifestações clínicas e a impor- tância da melhora da qualidade de vida com a interven- ção da Fisioterapia. MÉTODO A presente pesquisa trata-se de uma revisão da li- teratura internacional com objetivo descritivo e qualita- tivo. Os dados para a pesquisa foram coletados em ar- tigos científicos internacionais, retirados das bases de dados eletrônicas Scielo, Pubmed, Plos one (Public Li- brary of Science), Pediatrics (Electronic journals of the American Academy of Pediatrics) e ainda informações colhidas nos dados da Confederação Mundial de Fisiote- rapia (WCPT) e no banco de dados médicos e de pesqui- sa Progeria Research Foundation, no período de agosto a novembro de 2011. Foram utilizados um total de 30 bibliografias compreendidas do ano de 2001 à 2011. Os descritores em língua portuguesa são: Progéria, síndro- me de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS. E os descritores em língua estrangeira são: Progeria, Hutchinson-Gilford progeria syndrome, Physiotherapy, HGPS. RESULTADOS E DISCUSSÃO A lâmina nuclear é uma rede de filamentos estrutu- rais, o lamins tipo A e B, localizado no envelope nuclear e em todo o núcleo. Filamentos de Lamin fornecem ao núcleo uma estabilidade mecânica o que suporta muitas atividades básicas, incluindo a regulação do gene(11) . Conforme McClintock(12) mutações no gene LMNA forma 12 distúrbios diferentes, conhecidos como la- minopatias, o que envolve diferentes tipos de tecidos, como muscular, nervoso, adiposo, ósseo e tecido da pele. Esses distúrbios apresentam distintos fenótipos clí- nicos associados com características tais como miopa- tia, cardiomiopatia, lipodistrofia, neuropatia e envelhe- cimento prematuro. Segundo o banco de dados médicos e de pesquisa(13) Progeria Research Foundation a mutação que ocorre no gene LMNA em indivíduos HGPS produz uma proteína anormal denominada progerin, o defeito apresentado nessa proteína, torna o núcleo instável, o que irá liderar o processo de evelhecimento prematuro em Progéria. Progerin está presente em concentração significa- tiva nas células de pacientes com progéria, o que resul- ta em distorção da membrana nuclear e diminuição da vida útil da célula(2) .
119 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. Para Liu(14) a acumulação de progerin no organismo leva a vários defeitos associados ao envelhecimento nu- clear, incluindo a desorganização da lâmina nuclear e a perda de heterocromatina. Segundo Cao(15) esta mutação não afeta o ácido amino codificados, referido como G608G, mas parcial- mente ativa uma área doadora no exon 11 do LMNA, levando à produção de um prelamin A mRNA que con- tém uma exclusão interna de 150 pares de base. Esta transcrição é então traduzida em uma proteína conhe- cida como progerin, que carece de 50 aminoácidos pró- ximo ao terminal C. E segundo Scaffidi e Misteli (30) (2006) a mutação mais prevalente HGPS (Gly heterozi- gotos 608 Gly 608 com C alterado para T) leva a uma geração de defeitos, e as células do paciente HGPS tam- bém apresentam defeitos na estrutura nuclear e em sua função. Conforme McClintock, Gordon e Djabali (2006) e Scaffidi e Misteli (2005) aproximadamente 80% dos casos HGPS são causadas por uma mutação G608 (GGC GGT) no exon 11 do LMNA, em que alterações nuclea- res afetam a progressão do ciclo celular e a migração de células o que provoca a senescência prematura(16,17) . Em uma pesquisa recente realizada por Bla- gosklonny (18) (2011) afirma-se que em fibroblas- tos normais os danos dos telômeros durante o enve- lhecimento ativa a produção de progerin, neste cená- rio o envelhecimento normal é causado por progerin. O autor também relata que a acumulação de progerin causa anormalidades nucleares, anormalidades mitóti- cas e acelera o encurtamento dos telômeros. Conforme Benson, Lee e Aaronson(19) existem evi- dências indicando que a manutenção dos telômeros é um alvo comum de diversos defeitos genéticos que cau- sam o envelhecimento precoce, síndromes e envelheci- mento prematuro. Manifestações Clínicas Segundo estudos de Pollex e Helege(20) , e Cao et al(21) crianças nascidas com HGPS geralmente parecem normais ao nascimento, mas dentro de um ano eles co- meçam a mostrar os efeitos do envelhecimento acelera- do. À medida que amadurecem, o distúrbio faz com que as crianças tenham cerca de uma década para cada ano de sua vida. Isso significa que em média de 10 anos de idade, uma criança com progéria teria as mesmas com- plicações respiratórias, cardiovasculares e osteomuscu- lares que um indivíduo idoso. HGPS pertence ao grupo distinto de síndromes pro- geróides, exibindo características que lembram a se- nescência prematura, ele afirma que os principais te- cidos afetados em HGPS são de origem mesenqui- mal, e incluem tecido adiposo, ósseo, cartilaginoso e cardiovascular(22) . As crianças com progéria emocionalmente com- partilham os mesmos sentimentos com crianças saudá- veis da mesma idade em relação à expressão de humor e afeto. Elas estão conscientes de sua aparência dife- rente, permanecem reservados na companhia de estra- nhos, mas na presença de amigos, eles exibem afeto e boa interação social(23) . “Crianças com HGPS parecem tão semelhantes que poderiam ser confundidos com os irmãos”(10) . Geralmente, estas crianças apresentam baixa es- tatura e baixo peso, apresentando também ausência da maturação sexual. A postura característica dessas crian- ças é a postura “equina”, em que a marcha mostra-se arrastada com a base ampla. Estudos afirmam que os portadores de HGPS eliminam em grande excesso, atra- vés da urina o ácido hialurônico, que é responsável por mantém a integridade e a textura do sistema esqueléti- co, muscular e vascular(5) . Segundo Coutinho(24) inicialmente, placas esclero- dérmicas aparecem na pele do quadril e na região supe- rior das extremidades inferiores, colocando todo o corpo em risco, exceto para os órgãos genitais e algumas regi- ões dos membros inferiores. A produção de suor é dimi- nuída e, simultaneamente, alopecia se torna evidente. O fenótipo da progéria é caracterizado por alopecia (perda de cabelo, incluindo couro cabeludo e sobrance- lhas), veias proeminentes no couro cabeludo e na testa, clássicos traços faciais, incluindo micrognatia (mandí- bula pequena), olhos proeminentes e um perfil conve- xo nasal (nariz bico-like), cianose circumoral e nasola- bial, dentição tardia e em maioria também apresentam voz aguda(2) . Figura 1. Manifestações da progéria em idades diferentes. Figura 1, Características físicas da progéria com a idade.Uma menina com progeria em idades de 3 meses, 13 meses, 3 anos 11 meses, 6 anos e 6 meses e 9 anos. Fonte: Kieran, Gordon e Kleinman (2007) (2) Figura 2. Manifestações Clínicas da Progéria.
120 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Figura 2 A primeira figura mostra a perda de ca- belo que começa na periferia do couro cabeludo. A se- gunda figura mostra a pele firme e pequenas áreas de abaulamento pele que são evidentes no abdômen. Fonte The Progeria Handbook; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria. 07/11/11(9) Essas crianças desenvolvem uma aparência distinta facial caracterizada por um rosto desproporcionalmente pequeno em comparação com a cabeça, má formação dentária, nariz adunco, olhos proeminentes, luxação do quadril, veias proeminentes no couro cabeludo, lipodis- trofia, distrofia das unhas, rigidez nas articulações(25) . Crianças com progéria possuem perda significati- va de gordura subcutânea, o que resulta em pele fina, e baixa estatura. Manifestações esqueléticas incluem os- teólise freqüentes, mobilidade articular limitada (contra- turas), coxa valga, e clavículas encurtadas, o que resul- ta no estreitamento dos ombros gerando uma aparên- cia mais velha(2,26) . De acordo com Domingo(27) ocorrem também de- ficiências no crescimento de ambos os maxilares e da mandíbulas, bem como apinhamento dentário, a erup- ção dos dentes irregulares e áreas localizadas de hipo- plasia do esmalte. Também são incluídos ás características da pro- géria a aterosclerose generalizada, as doenças cardio- vasculares e acidente vascular cerebral. Outras mani- festações na HGPS ocorrem nas áreas oculares como bandas de pele fugindo da pálpebra superior para a córnea, ectrópio senil, síndrome do olho seco, secura córnea, ceratopatia, aderências iridocorneal, opacida- de da córnea, estrabismo, catarata, movimentos irre- gulares, miopia, tortuosidade da retina e angiosclero- se da retina(25) . Os eventos cardiovasculares maiores ou neurológi- cos podem ser precedidos por angina, insuficiência car- díaca congestiva crônica, ou ataques isquêmicos transi- tórios. Apesar dos efeitos dramáticos da progéria sobre o crescimento e o sistema cardiovascular, é importante ressaltar que muitos outros órgãos não são afetadas na HGPS, incluindo o fígado, rim, pulmão, trato gastroin- testinal, medula óssea e o cérebro(2) . Coutinho(24) afirma que mesmo com os avanços da medicina em cirurgias cardiovasculares como o mar- capasso e o cateterismo, o aumento da expectativa de vida dos pacientes HGPS não foram atingidos, porque os indivíduos com a síndrome tem a tendência de acumular placas de ateroma novamente. Durante a segunda década da vida em indivídu- os HGPS, as causas mais comuns de morte são condi- ções crônicas que são comuns em idosos, como a doen- ça arterial coronariana e acidente vascular cerebral, es- pecialmente devido à arteriosclerose generalizada. Para o autor estratégias terapêuticas já testadas em células HGPS, tais como inibidores farnesyltransferase, pode até ser útil na prevenção do envelhecimento normal e possivelmente em retardar a progressão de outras pato- logias relacionadas com a idade(12) . Existem outras formas da progéria se manifestar, sendo em diversas idades além da infância, o que tam- bém são caracterizadas por sinais de envelhecimento, tais formas estão relacionadas com as síndromes seg: Wiedemann-Rautenstrauch, Cockayne, Werner, Emery- Dreifuss, Rothmund-Thomson, e Seckel(24) . Intervenção Fisioterapêutica Segundo a Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT)(28) ; a Fisioterapia é definida como prestação de serviços a pessoas e populações para desenvolver, man- ter e restaurar o movimento máximo e capacidade fun- cional ao longo do tempo de vida. Fisioterapia inclui a prestação de serviços em circunstâncias em que o movi- mento e a função estão ameaçados pelo processo de en- velhecimento, lesão, distúrbio e doença. Poucas pesquisas foram realizadas com relação à intervenção da Fisioterapia na HPGS, mas a Progeria Re- search Foundation(13) publicou no ano de 2010 o Manu- al da Progeria: Um Guia para famílias e profissionais de saúde das crianças com Progeria. (The Progeria Hand- book; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria) relatando a importância da atu- ação fisioterapêutica nessa síndrome. A Fisioterapia tem como objetivos: manter a fun- ção respiratória, circulatória, prevenir a atrofia muscu- lar, encurtamento muscular e contraturas articulares; além de agir sobre o controle da dor(29) . Segundo o Manual da Progéria(9) as crianças com progéria apresentam muitas contraturas articulares, li- mitação de movimento, alteração da marcha e equilí- brio, o que gera grande impacto na realização das Ativi- dades de Vida Diária (AVDs). Onde a Fisioterapia além da avaliação realizará intervenções que incluem ativida- des de desenvolvimento e funcionalidade, terapêuticas, exercícios, prescrição e adaptações de órteses. O fisioterapeuta como outros membros da equipe, fornece cuidados paliativos, desempenham um papel muito importante à equipe de atendimento multidiscipli- nar na relação paliativa, que tem por objetivo melhorar a função e a qualidade de vida dos pacientes que exigem cuidados em suas dimensões físicas, o que inclui o con- trole de sintomas e a gestão de resultados físicos, tais como mobilidade, flexibilidade, força, resistência, defor- mação, coordenação, equilíbrio, marcha, respiração, to- lerância ao exercício e gasto de energia(29) . Devido á facilidade de luxar o quadril por causa da coxa valga, as crianças HGPS são suscetíveis a fraturas, e devem ser acompanhados rotineiramente, sendo reco- mendado Fisioterapia para auxiliar a amplitude de movi- mento nas articulações além de ajudar na interação so- cial dos pacientes(24) .
121 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. CONCLUSÃO Conforme os objetivos propostos para este estu- do foram vistas as diversas manifestações clínicas na sín- drome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS) até a sua morte, ocasionada por doenças cardiovasculares. Notou- se que a partir do ano de 2003, o estudo dessa doença rara tem aumentado devido às mutações genéticas encon- tradas e que o presente estudo indica que a Fisioterapia pode contribuir de forma eficaz na melhora da qualidade de vida dos indivíduos acometidos por essa síndrome. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hanumanthappa NB, Madhusudan G, Mahimarangaiah J, Manjunath CN. Hutchinson–Gilford progeria syndrome1. with severe calcific aortic valve stenosis. Ann Pediatr Cardiol. 2011; 4(2):204-6. Kieran MW, Gordon L, Kleinman M. New approaches to progeria. Pediatrics. 2007; 120:834–41.2. Mohamed Riyaz SS, Jayachandran S. Progeria. Indian J Dent Res. 2009; 20(4):508-10.3. Pardo RAV; Castillo, ST. Progeria. Rev. chil. pediatr. v.73 n.1 Santiago jan. 2002.4. Sarkar, P. K. & Shinton, R. A. Postgrad. Med. J.2001; 77:312-175. Merideth MA, Gordon LB, Clauss S, Sachdev V, Smith AC, Perry MB, et al. Phenotype and course of Hutchinson-6. Gilford progeria syndrome. N Engl J Med. 2008; 358:592–604. Capell BC, Erdos MR, Madigan JP, et al. Inhibiting farnesylation of progerin prevents the characteristic nuclear ble-7. bbing of Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005; 102:12879–84. Paradisi M, et al. Dermal fibroblasts in Hutchinson-Gilford progeria syndrome with the lamin A G608G mutation8. have dysmorphic nuclei and are hypersensitive to heat stress. BMC Cell Biol. 2005 Jun 27; 6:27 The Progeria Handbook; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria. Copyright 20109. by The Progeria Research Foundation. All rights reserved. Gordon LB, McCarten KM, Giobbie-Hurder A, et al. Disease progression in Hutchinson-Gilford progeria syndrome:10. impact on growth and development. Pediatrics. 2007; 120:824–33 Dahl KN, Scaffidi P, Islam MF, Yodh AG, Wilson KL, Misteli T. Distinct structural and mechanical properties of the11. nuclear lamina in Hutchinson–Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103(27):10271-6. McClintock D, et al. The Mutant Form of Lamin A that Causes Hutchinson-Gilford Progeria Is a Biomarker of Cel-12. lular Aging in Human Skin. PLoS ONE. 2007; 2(12):1269. Progeria Research Foundation. Acesso em 3/11/11 Disponível em: http://www.progeriaresearch.org/index.html.13. Liu GH, et al. Recapitulation of premature aging with iPSCs from Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Nature.14. 2011; 472(7342):221–25. Cao K, et al. Progerin and telomere dysfunction collaborate to trigger cellular senescence in normal human fibro-15. blasts. J Clin Invest. 2011;121(7):2833-44. McClintock D, Gordon LB , DJABALI K . Hutchinson-Gilford progeria mutant lamin A primarily targets human vas-16. cular cells as detected by an anti-Lamin A G608G antibody. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103(7):2154-9. Scaffidi P, Misteli T. Reversal of the cellular phenotype in the premature aging disease Hutchinson-Gilford proge-17. ria syndrome. Nat Med. 2005; 11(4):440-5. Blagosklonny MV. Progeria, rapamycin and normal aging: recent breakthrough. Aging (Albany NY). 2011;18. 3(7):685-91. Benson EK, Lee SW, Aaronson SA. Role of progerin-induced telomere dysfunction in HGPS premature cellular se-19. nescence. J Cell Sci. 2010; 123(15):2605–12. Pollex RL, Hegele RA. Hutchinson–Gilford progeria syndrome. Genet. 2004; 66:375–81.20. Cao K, et al. A lamin A protein isoform overexpressed in Hutchinson–Gilford progeria syndrome interferes with21. mitosis in progeria and normal cells. Proc Natl Acad Sci EUA A. 2007; 104(12):4949-54. Plasilova M. et al. Discordant Gene Expression Signatures and Related Phenotypic Differences in Lamin A- and22. A/C-Related Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome (HGPS).PLoS One. 2011; 6(6):e21433 Shah KN, Kaiser HW. Hanfland J Hutchinson-Gilford Progeria e Medicine. Disponível http://www.emedicine.com/23. derm/topic731.htm acesso em 11/11/11 Coutinho HD, et al. Molecular ageing in progeroid syndromes: Hutchinson-Gilford progeria syndrome as a model.24. Immun Ageing. 2009; 6:4. Chandravanshi SL, Rawat AK, Dwivedi PC, Choudhary P. Ocular manifestations in the Hutchinson-Gilford progeria25. syndrome. Indian J Ophthalmol. 2011; 59(6):509-12.
122 Ter Man. 2012; 10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Goldman RD, et al. Accumulation of mutant lamin A causes progressive changes in nuclear architecture in Hutchin-26. son–Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101(24): 8963–68. Domingo DL, et al. Hutchinson-Gilford progeria syndrome: Oral and craniofacial phenotypes. Oral Dis. 2009;27. 15(3):187–95. World Confederation for Physical Therapy. Description of Physical Therapywhat is Physical Therapy? London, UK.28. Acesso em 8/11/11 Disponível em http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT. Kumar SP, Jim A. Physical Therapy in Palliative Care: From Symptom Control to Quality of Life: A Critical Review.29. Indian J Palliat Care. 2010; 16(3):138-46. Scaffidi P, Misteli T. Lamin A-Dependent Nuclear Defects in Human Aging. Science. 2006; 312(5776):1059–63.30.
123 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Artigo de Revisão Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. Neuromuscular stimulation techniques for strength deficits evaluation: a brief review. Paulo Henrique Marchetti(1,2) , Simone Dal Corso(3) . Resumo Introdução: Diferentes técnicas de estimulação têm sido utilizadas para quantificar a ativação muscular, e conse- quente déficits de força. A detecção e quantificação de tais déficits são fundamentais para verificar os mecanismos de fraqueza muscular e facilitar o design e avaliação das subsequentes terapias ou a eficiência dos treinamentos físicos aplicados. Objetivo: revisar aspectos técnicos e aplicações das diferentes técnicas de estimulação neuromuscular vi- sando avaliar a força muscular. Método: Foi conduzida uma revisão sistemática da literatura utilizando as seguintes palavras-chave: ativação muscular, estimulação elétrica, técnica de interpolação de estímulos, razão de ativação cen- tral. Conclusão: Portanto, as técnicas de estimulação elétrica e magnética podem ser utilizadas quando o objetivo é avaliar déficits de força ou mesmo déficit central, entretanto ambas possuem características específicas e suas limita- ções. As análises de interpolação de estímulos ou razão da ativação central podem ser utilizadas para comparar a ina- tividade muscular entre diferentes condições, considerando a mesma metodologia. Sendo que a técnica de estimula- ção magnética parece promissora, principalmente pela ausência de dor durante a estimulação. Palavras-Chave: ativação muscular, estimulação elétrica, técnica de interpolação de estímulos, razão de ativação central. Abstract Introduction: Several stimulation techniques have been used to quantify the muscle activation and consequent strength deficits. The detection and quantification of such deficits are fundamental to verify the mechanisms of mus- cle weakness and facilitate subsequent design and evaluation of the effectiveness of therapies or physical trainin- gs. Objective: This work was aimed at reviewing technical aspects and applications of different neuromuscular sti- mulation techniques to evaluate muscle strength deficits. Method: We conducted a systematic review of the literatu- re using the following key words: muscular activation, electric stimulation, interpolated twitch technique central acti- vation ratio. Conclusion: The techniques of magnetic and electrical stimulation may be used when the goal is to as- sess strength deficits or even central deficit, however both have specific features and its limitations. Interpolated twi- tch technique or central activation ratio can be used to compare the muscular inactivity between different conditions, whereas the same methodology. Keywords: muscular activation, electric stimulation, interpolated twitch technique central activation ratio. Recebido em __________________________________________ 1. Grupo de Pesquisa em Neuromecânica do Treinamento de Força (GNTF), Faculdade de Educação Física de Sorocaba, Sorocaba, Brasil; 2. Curso de Educação Física, Universidade Nove de Julho. 3. Clinica de Fisiologia do Exercício, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho. Endereço para correspondência: Paulo H. Marchetti. Faculdade de Educação Física de Sorocaba (FEFISO - ACM). Rua da Penha, 680 – Centro, 18010-000. Sorocaba, São Paulo, Brasil. E-mail: dr.pmarchetti@gmail.com.
124 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. INTRODUÇÃO A força muscular é uma das propriedades da fun- ção muscular mais frequentemente avaliadas na prática clínica e no âmbito da pesquisa(1) . A força muscular ge- ralmente é representada pela contração voluntária má- xima isométrica (CVM) obtida pelo torque máximo du- rante uma contração isométrica em esforços máximos(1) . O torque voluntário, produzido pelo músculo esqueléti- co, é dependente da habilidade na ativação e modulação das frequências de disparo de pools de motoneurônios espinhais(2) , além da habilidade para ativar totalmente a musculatura(3) e fatores subjetivos como motivação e atenção, entre outros(4) . Diferentes técnicas de estimulação neuromuscular, seja elétrica, magnética ou mesmo transcranial podem ser utilizadas para quantificar a ativação muscular má- xima , auxiliando na detecção déficits de ativação para diagnóstico da fadiga central ou periférica. O princípio da estimulação elétrica ou magnética é causar um fluxo de corrente no tecido nervoso, que resulta em despolariza- ção da membrana celular nervosa e, consequentemen- te, no início de um potencial de ação(5) . Neste contex- to, a avaliação da ativação muscular com estimulações transcutâneas sobre o nervo periférico do músculo es- quelético durante uma contração voluntária máxima(6) , torna-se não dependente de fatores subjetivos. O principal conceito em relação a essas técnicas de estimulação, quanto à avaliação da força, é verificar os aumentos na produção de torque muscular voluntá- rio durante estímulos aplicados no momento da contra- ção muscular. Caso ocorra aumento no torque mensu- rado, durante a contração voluntária ou contração vo- luntária máxima (CVM), pode-se inferir um drive cen- tral incompleto ou ativação muscular subótima(2,7,8) , os quais podem ocorrer em diferentes condições como fadi- ga muscular, dor ou desordens neuromusculares(1) . Diferentes técnicas de estimulação (ex: estimula- ção elétrica (EE), estimulação magnética (EM) ou esti- mulação magnética transcrâniana (EMT)) têm sido uti- lizadas para quantificar a ativação muscular, e conse- quente déficits de força. A detecção e quantificação de tais déficits são fundamentais para verificar os mecanis- mos de fraqueza muscular, facilitar o design e avaliação das subsequentes terapias ou a eficiência dos treina- mentos físicos aplicados(1) . O presente trabalho teve como objetivo revisar os aspectos técnicos e aplicações das diferentes técnicas de estimulação neuromuscular, visando avaliar a força muscular. Serão abordadas na presente revisão, apenas as técnicas de estimulação aplicadas diretamente no sis- tema neuromuscular, portanto a EE e EM. MÉTODO O presente trabalho foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica. Para a elaboração do texto, foram selecionados artigos nacionais e internacionais retirados das bases de dados: Medline, SciELO, PUBMED; os ar- tigos e livros apresentados foram publicados entre os anos de 1954 e 2010. Os termos-chave utilizados no idioma português foram: ativação muscular, estimula- ção elétrica, estimulação magnética, técnica de interpo- lação de estímulos e ativação central. Os mesmos ter- mos foram traduzidos para o inglês. REVISÃO DE LITERATURA Quantificação do nível de ativação muscular para EE e EM. Quando um estímulo elétrico supramáximo é apli- cado a um tronco nervoso ou ramificações nervosas de um músculo ativo, durante uma contração voluntária, as unidades motoras que não foram ainda recrutadas res- pondem, gerando uma resposta na produção de força (9) . As unidades motoras em taxas de disparo submá- ximas e aqueles motoneurônios os quais não estão em período refratário, aumentam sua produção de força (9) . Com o aumento do drive neural para o músculo, pou- cas unidades motoras estão disponíveis para o recruta- mento, portanto o estímulo superimposto torna-se cada vez menor, até não ser mais detectado com o múscu- lo completamente ativado (9) . Desta forma, quando não há diferença entre a força gerada voluntariamente e a força gerada pelo estímulo elétrico, a ativação muscular é completa. O oposto, ou seja, quanto maior a diferen- ça entre ambas significa que a ativação muscular volun- tária está reduzida. O nível de ativação voluntária e drive central podem ser calculados com base na análise do grau de ativação muscular em ambas as técnicas de estimulação (elétri- ca e magnética), podendo ser quantificadas através das seguintes fórmulas (Figura 1): Utilizando a técnica de interpolação de estímulos (ITT) para avaliar o nível atual de ativação voluntária(10- 14) : ITT = [1-(SI/R)]x100, onde, SI é o máximo torque produzido durante a contração voluntária associada à estimulação e, R é o máximo torque produzido através da estimulação, com o sujeito em repouso. Utilizando o razão da ativação central (CAR)(11,13,14) : CAR = (CVM/CVM+SI)x100, onde, CVM é o máximo torque produzido volunta- riamente e, SI é o máximo torque produzido durante a contração voluntária associada à estimulação. O estudo de O’Brien et al.(14) comparou o ITT e CAR entre a EE e EM. O nível de ativação determinado pela EM foi altamente reprodutível, e comparável a EE ape- nas para o ITT. A EM calculada através do CAR, supe- restima a ativação muscular em 3% quando compara-
125 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. do a EE. Tal superestimação pode ser atribuída à relação não-linear entre o esforço voluntário e o nível de ativa- ção muscular ou mesmo a uma menor região muscular influenciada pelo estímulo. A ITT foi inicialmente utilizada por Merton(8) , que observou uma possível inatividade muscular com um protocolo de fadiga do músculo adutor do polegar. Mer- ton aplicou um estímulo elétrico durante uma contração voluntária para detectar a presença de fibras muscula- res não ativas(8) . A ITT é normalmente utilizada para avaliar a capacidade de ativação muscular através do sistema nervoso central (SNC). A EE sobre um músculo ou nervo, é utilizada para ativar o músculo durante uma CVM(15) , refletindo a capacidade de máxima ativação das fibras musculares, além de poder ser utilizada para dis- tinguir a fadiga central da fadiga periférica(16) . Diversos estudos têm utilizado a ITT para mensu- rar a total ativação muscular em (1) diferentes músculos como o quadríceps femoral(17) ou adutor do polegar(8) ; (2) populações de adultos (17,18) , idosos (19,20) ; (3) diferen- tes problemas como desordens músculo-esqueléticas(21) , osteoartrite(22) , derrame(23) , doença pulmonar obstrutiva crônica(23) ; (4) diferentes condições de fadiga(24) ou (5) treinamento de força(25,26) . Estudos têm explorado e descrito a relação entre a ativação muscular e a estimativa produzida pela ITT, através da variação de níveis de contração em sujeitos jovens saudáveis(17,18) e populações idosas(20) , mostran- do certa relação negativa entre os diferentes níveis de contração e o ITT. Coeficientes derivados de tais análi- ses permitem que a ITT seja corrigida e se torne uma forma mais acurada de predizer o potencial das ativa- ções máximas. Diversos estudos reportam relações line- ares entre a razão do ITT (torque após eletroestimula- ção/potencialização do torque) e a força voluntária(27,28) , entretanto outros estudos apresentam uma relação não- linear(10,29-32) , além de também apresentarem uma rela- ção negativa entre o nível de contração e a EE utilizando ITT(17) . A relação entre a ativação muscular atual e es- timada através de análises de regressão, utilizando ITT, são não-lineares(11,33,34) , sendo normalmente definidas por equações polinomiais de segunda-ordem(34) . Quando funções polinomiais são empregadas, a es- timativa da real força máxima pode ser mais sensível a leves variações nos valores obtidos durante as contra- ções máximas. Consequentemente, pequenos erros na determinação da amplitude dos estímulos superimpos- tos, podem alterar significativamente as estimativas da força voluntária(9) . Desta forma, cuidados devem ser tomados quan- do a ITT depende de contrações submáximas para pre- dizer a CVM. O estudo de Behm et al.(34) demonstrou que em intensidade menores que 40% CVM, os valores re- sultaram em erros da ordem de 33,3%, e que, contra- ções abaixo de 80% CVM, os valores resultam em erros de 13-16%. Portanto, contrações máximas ou próximas à máxima podem ser utilizadas para a obtenção de pre- dições da CVM mais acuradas. Existem diferentes fatores que explicam a não-li- nearidade da relação entre a força voluntária e a evoca- da através da EE(9) . Tais fatores são: (1) a musculatura sinergista contribuindo desproporcionalmente para au- mentos da força voluntária em contrações próximas da máxima; (2) pequenas variações no comprimento mus- cular em tarefas isométricas; além de outros fatores que podem contribuir para as características assintóticas desta relação, tais como: (1) falha na detecção de pe- quenos incrementos na força superimposta em contra- ções próximas da máxima; (2) inadvertida ativação da musculatura antagonista; (3) fatores mecânicos como o efeito elástico em série em músculos encurtados. Aspectos técnicos da ativação muscular por esti- mulação elétrica (EE). EE é uma técnica de estimulação visando a ativa- ção do músculo usando impulsos elétricos. EM tem re- cebido atenção crescente nos últimos anos pois possui grande aplicabilidade como: ferramenta de treinamento de força para indivíduos saudáveis e atletas; reabilita- ção e prevenção de pacientes e ferramenta de avaliação da função neural e/ou muscular in vivo. Os impulsos são gerados por um dispositivo e enviado por meio de ele- trodos na pele, em proximidade direta com os músculos para serem estimulados. Os impulsos imitam o potencial de ação provenientes do SNC, fazendo com que os mús- culos se contraiam(35) . Diferentes parâmetros devem ser ajustados para se atingir um estímulo considerado ótimo, garantindo a máxima ativação muscular através da EE. Estes parâ- metros são discutidos abaixo. (i) Modo de estimulação (pulsos simples e alta fre- quência de trens de pulso). A lógica da utilização de trens de pulso é baseada em princípios fisiológicos, onde a tensão muscular máxima é gerada por uma completa ativação das unidades motoras e pela ótima frequência de estímulos das unidades motoras recrutadas(36,37) . Se, impulsos elétricos únicos são aplicados, isto pode não produzir aumentos no torque por não afetar a frequên- cia de estímulos. Entretanto, um trem de estímulos com frequências acima das fisiológicas (volitivas), possibilita aumentos na produção de torque. Embora pulsos sim- ples possam detectar déficits de força, (principalmen- te em pacientes avaliados dia-dia)(38) , trens de pulso podem detectar a modulação de frequências subótimas de unidades motoras já recrutadas(7) . Estudos mostra- ram que trens de pulso com alta frequência de estímulo são indicadores mais sensíveis durante contrações má- ximas isométricas, quando comparados a estímulos sim- ples ou duplos(4,39) . O estudo de Strojnik et al.(40) compa- rou pulsos simples e trens de pulso em 100Hz no mús-
126 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. culo quadríceps femoral com 50ms a 200ms, e verificou aumentos no déficit de ativação apenas de estímulos com até 100ms. Miller et al.(1) analisou diferentes modos de pulso (simples a 100V, 150V e 200V e trens de pulso: 100ms a 100V), utilizando ondas retangulares monofá- sicas de 0,2ms de duração a 100 Hz durante contrações a 80% da CVM. Os resultados mostraram que trens de pulso apresentam maiores aumentos no torque quan- do comparados aos pulsos simples. Entretanto, Behm et al.(34) não encontrou diferenças na sensitividade nas EE com diferentes tipos de pulso (simples, duplos ou quín- tuplos) a uma frequência de 100Hz. (ii) Comprimento do trem de pulso. Miller et al.(1) analisou diferentes comprimentos de trens de pulso (100ms, 200ms e 300ms a 100V) utilizando ondas re- tangulares monofásicas de 0,2ms de duração a 100 Hz durante contrações a 80% da CVM. Os resultados não apresentaram diferenças significantes no aumento do torque. (iii) Amplitude do pulso. Em seu estudo, Miller et al.(1) também analisou diferentes amplitudes de trens de pulso (50V, 100V, 150V e 200V a 100ms). Os resul- tados mostraram que trens de pulso com amplitudes de 150V e 200V, geraram maiores incrementos no torque do que 50V e 100V. Aspectos técnicos da ativação muscular através de estimulação magnética (EM). A técnica de EM é uma outra alternativa para se avaliar o nível de ativação muscular. Diferente da ES, a EM pode ativar o sistema neuromuscular periférico sem a ativação dos receptores de dor na pele(41) , gerando menos desconforto(42, 43) e permitindo maior condição da aplicação(14) . O’Brien et al. (14) demonstraram que a EM permite estimativas válidas e confiáveis da ativação central (CAR) em contrações máximas e também pode ser utilizada em diferentes populações. A EM tipicamente consiste-se de duas partes: (1) gerador de pulso de alta corrente com descargas de 5.000A ou mais e, uma bobina de estimulação que pro- duz pulsos magnéticos com campos de força acima de 4T e duração de pulso de 100μs a 1ms, dependendo do tipo de estimulador. A corrente de descarga de 5.000A flui através da bobina e dura até 1ms, entretanto, 90% da descarga ocorre dentro dos primeiros 100μs (um rá- pido tempo de descarga é crucial para a eficiência do es- timulador), gerando um campo magnético que estimula o tecido e produz a despolarização da membrana, assim como a EE(44) . Ainda, assim como a EE, alguns parâmetros devem ser considerados quando o objetivo é a avaliação da força através da EM: Bobinas de Estimulação (Figura 1): a distribui- ção espacial do campo elétrico induzido depende da ge- ometria da bobina a da anatomia da região onde será induzida a corrente. Bobina única: o padrão de bobi- na única médio é de 90mm (circular) com sistema de pulso único, sendo específica para estimulação do cór- tex motor ou nervos espinhais. Bobinas Duplas: o pa- drão é de 70 mm e sua principal vantagem é a indu- ção máxima de corrente no tecido, sendo esta no cen- tro da bobina, oferecendo maior precisão na área es- timulada. Forma de onda: Um pulso único pode ser mono- fásico, bifásico ou polifásico. Cada um possui proprieda- des específicas e podem ser utilizados em circunstâncias particulares. Monofásico: mais acurado que o bifási- co, apresenta menor ruído e calor; Bifásico: preferível para estimulações corticais bilaterais possui alto ruído e menos acurado; Polifásico: eficiente para estimulações corticais bilaterais apresenta alto ruído e calor, sendo menos acurado que o monofásico (44) . Tipo de Estímulo: normalmente são utilizados es- tímulos duplos com 10ms de intervalo entre eles, dura- ção de pulso de 1ms (14) . Intensidade do estímulo: a intensidade pode va- riar entre experimentos na ordem de 30 a 100% da in- tensidade de estimulação máxima (14) . Limitações da ES e MST. Diversas são as limitações quando se trata de EE e EM. Abaixo estão definidas algumas das mais impor- tantes. Quanto à EE, uma das mais importantes limitações é que a técnica quando aplicada é dolorosa, principal- mente em grandes grupamentos musculares(7,11,45,46) . O estudo de Miller et al.(7) avaliou o desconforto causa- do pela eletroestimulação durante as medidas de ativa- ção voluntária do músculo quadríceps femoral em ho- mens e mulheres jovens e idosos. Os resultados mos- traram que os sujeitos relataram moderada ou inten- sa dor durante os procedimentos de EE cutâneos, além de desconforto o qual não foi diferente entre adultos ou idosos. A dissipação do estímulo em função da camada de gordura subcutânea e tecido conjuntivo também podem influenciar a quantificação da força(34) , assim como a co- locação dos eletrodos, entre testes, pode ser um fator na redução da confiabilidade principalmente em estímu- los de baixa intensidade(34) . A inabilidade de produzir contrações máximas ou próximas da máxima pode limitar a aplicabilidade do ITT para predizer da CVM em alguns pacientes que são in- capazes de produzir fortes contrações em função da dor, inchaço ou medo(34) . Quanto a EM certo número de fatores pode limi- tar seu uso: (1) camada de gordura subcutânea limi- tando a passagem do campo magnético para o múscu- lo, resultando em insuficiente nível de ativação; (2) lo- calização dos pontos motores em relação ao estimula-
127 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. dor magnético(46) . Em termos gerais a homogeneidade da população, a potencialização pós-ativação, o tempo decorrido para aplicação do estímulo durante a CVM, o tipo de mús- culo, co-contração muscular, o comprimento muscular durante a estimulação, colisões antidrômicas que pode- riam influenciar o tamanho dos estímulos (em altos ní- veis de força voluntária) ou o protocolo de estimulação ainda podem ser importantes fatores a serem conside- radas em ambas as técnicas(3,4,46) . CONCLUSÃO As técnicas de EE e EM podem ser utilizadas quan- do o objetivo é avaliar déficits de força ou mesmo dé- ficit central, entretanto, ambas possuem características específicas e suas limitações. As análises de ITT ou CAR podem ser utilizadas para comparar a inatividade mus- cular entre diferentes condições, considerando a mesma metodologia. Sendo que a técnica de estimulação mag- nética parece promissora, principalmente pela ausência de dor durante a estimulação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA Miller, M., D. Downham, and J. Lexell, Superimposed single impulse and pulse train electrical stimulation: a quati-1. tative assessment during submaximal isometric knee extension in young. Muscle and Nerve. 1999; 22:1038-46. Miller, M., D. Downham, and J. Lexell, Effects of superimposed electrical stimulation on perceived disconfort and2. torque increment size and variability. Muscle and Nerve. 2003; 27:90-8. Horstman, A.M., Comments on point: Counterpoint: The interpolated twitch does/does not provide a valid mea-3. sure of the voluntary activation of muscle. J Appl Physiol. 2009; 107:359-66. Folland, J.P. and A.G. Williams, Methodological issues with interpolated twitch technique. Journal of Electromyo-4. graphy and Kinesiology. 2007; 17:317-27. Man, et al., Magnetic stimulation for the measurement of respiratory and skeletal muscle function. Eur. Respir. J.5. 2004; 24:846-60. Berger, M.J., B.V. Watson, and T.J. Doherty, Effect of maximal voluntary contraction on the amplitude of the6. compound muscle action potential: implications for the interpolated twitch technique. Muscle and Nerve. 2010; 42:498-503. Miller, M., et al., Superimposed electrical stimulation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.7. 2006; 85(12):945-50. Merton, P.A., Voluntary strength and fatigue. J. Physiol. Lond. 1954; 123:553-64.8. Shield, A. and S. Zhou, Assessing voluntary muscle activation with the twitch interpolation technique. Sports Med.9. 2004; 34(4):253-67. Rutherford, O., D.A. Jones, and D.J. Newham, Clinical and experimental application of the percutaneous twitch su-10. perimposition technique for the study of human muscle activation. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 1986; 15:1123- 32. Behm, D., K. Power, and E. Drinkwater, Comparison of interpolation and central activation ratios as measures of11. muscle inactivation. Muscle and Nerve. 2001; 24(7):925-34. Newman, S.A., G. Jones, and D.J. Nehham, Quadriceps voluntary activation at different joint angles measured by12. two stimulation techniques. Eur. J. Appl. Physiol. 2003; 89:496-99. Bampouras, T.M., et al., Muscle activation assessment: effects of method, stimulus number, and joint angle. Mus-13. cle and Nerve. 2006; 34:740-46. O’Brien, T.D., et al., Assessment of voluntary muscle activation using magnetic stimulation. European Journal of14. Applied Physiology. 2008; 104(1):49-55. McComas, A.J., S. Kereshi, and J. Quinlan, A method for detecting functional weakness. Journal of Neurology,15. Neurosurgery and Psychiatry. 1983; 46:280-82. Lepers, R., et al., Neuromuscular fatigue during a long-duration cycling exercise. Journal of Applied Physiology.16. 2002; 92(4):1487-93. Suter, E., W. Herzog, and A. Huber, Extent of motor unit activation in the quadriceps muscles of healthy subjects.17. Muscle and Nerve. 1996; 19(8):1046-48. Stackhouse, S.K., et al., Measurement of central activation failure of the quadriceps femoris in healthy adults.18. Muscle and Nerve. 2000; 23(11):1706-12. Onambele, G.L., et al., Calf muscle-tendon properties and postura balance in old age. . J. Appl Physiol. 2006;19. 100:2048-56. Stackhouse, S.K., et al., Predictability of maximum voluntary isometric knee extension force from submaximal20. contractions in older adults. Muscle and Nerve. 2003; 27(1):40-5.
128 Ter Man. 2012; 10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. Suter, E., et al., Inhibition of the quadriceps muscles in patients with anterior knee pain. Journal of Applied Bio-21. mechanics. 1998; 14(4):360-73. Pap, G., A. Machner, and F. Awizsus, Strength and voluntary activation of the quadríceps femoris muscle at diffe-22. rent severities of osteoarthritic knee joint damage. J. Orthop. Res. 2004; 22:96-103. Osternig, L.R., et al., Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation stretch tecniques. . Med.23. Sci. Sports Exerc. 1990;22(1):106-11. Babault, N., et al., Neuromuscular fatigue development during maximal concentric and isometric knee extensions.24. J. Appl Physiol. 2006; 100:780-85. Harridge, S.D., A. Kryger, and A. Stensgaard, Knee extensor strength, activatio, and size in very elderly people25. following strength training. Muscle and Nerve. 1999; 22:831-39. Scaglioni, G., et al., Plantar flexor activation capacity and H reflex in older adults: adaptations to strength trai-26. ning. J. Appl Physiol. 2002; 92:2292-302. Chapman, S.J., et al., Practical applications of the twitch interpolated technique for the study of voluntary con-27. traction of the quadriceps muscle in man. J. Physiol. Lond. 1985; 353:3p. Rice, C.L., T.L. Vollmer, and B. Bigland-Ritchie, Neuromuscular responses of patients with multiple sclerosis. Mus-28. cle and Nerve. 1992; 15:1123-32. Belanger, A.Y. and A.J. McComas, Extent of motor unit activation during effort. J. Appl. Physiol. 1981; 51:421-29. 29. Dowling, J.J., et al., Are humans able to voluntary elicit maximum force? Neurosci. Lett. 1994; 179:25-28.30. Lloyd, A.R., S.C. Gandevia, and J.P. Hales, Muscle performance, voluntary activation, twitch properties and per-31. ceived effort in normal subjects and patients with chronic fatigue syndrome. Brain. 1991; 114:25-8. Norregard, J., P.M. Bulow, and B. Danneskiold-Samsoe, Muscle estrngth, voluntary contraction, twitch properties32. and endurance in patients with fibromyalgia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1994; 57:1106-11. Bulow, P.M., et al., Twitch interpolation technique in testing of maximal muscle strength: Influence of potentia-33. tion, force level, stimulus intensity and preload. European Journal of Applied Physiology and Occupational Phy- siology. 1993; 67(5):462-66. Behm, D.G., D.M.M. St-Pierre, and D. Perez, Muscle inactivation: assessment of interpolated twitch technique.34. Journal of Applied Physiology. 1996; 81(5):2267-73. Daube, J.R. and D.I. Rubin, Clinical Neurophysiology. 3 ed. Contemporary Neurology Series, ed. S. Gilman. 2009,35. New York: Oxford. Clamann, P.H., Motor unit recruitment and the gradation of mucle force. Phys. Ther. 1993; 73:830-43.36. Enoka, R., Morpholical features and activation patterns of motor unit. J. Clin. Neurophysiol. 1995; 12:538-59.37. Taylor, J.L., Last word on point: Counterpoint: The interpolated twitch does/does not provide a valid measure of38. the voluntary activation of muscle. J. Appl. Physiol. 2009; 107:367. Kent-Braun, J.A. and R. Le Blanc, Quantitation of central activation failure during maximal voluntary contractions39. in humans. Muscle and Nerve. 1996; 19(7):861-69. Strojnik, V. and P.V. Komi, Neuromuscular fatigue after maximal stretch-shortening cycle exercise. J Appl Phy-40. siol. 1998; 84(1):344-50. Barker, A.T., et al., Magnetic stimulation of the human brain and peripheral nervous system: an introduction and41. results of an initial clinical evaluation. Neurosurgery. 1987; 20:100-09. Polkey, M.I., et al., Quadriceps strength and fatigue assessed by magnetic stimulation of the femoral nerve in42. man. Muscle and Nerve. 1996; 19:549-55. Kremenic, I.J., et al., Transcutaneous magnetic stimulation of the quadriceps via the femoral nerve. Muscle and43. Nerve. 2004; 30:379-81. Hovey, C. and R. Jalinous, The new guide to magnetic stimulation. 2006, The Magstim Company Limited.: Uni-44. ted Kingdom. Koutedakis, Y., et al., Maximal voluntary quadriceps strength patterns in olympic overtrained athletes. Med. Sci.45. Sports Exerc. 1995; 27:566-72. Jakobi, J.M. and C.L. Rice, Voluntary muscle activation varies with age and muscle group. J. Appl Physiol. 2002;46. 93:457-62.
129 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Artigo de Revisão Efeito do taping com fita rígida na atividade eletromiográfica do vasto médio e suas implicações clínicas: uma revisão sistemática. Effect of taping with rigid tape in the electromyography activity of vastus medialis and its clinical implications: a systematic review. Gustavo Sousa Leal Da Mata(1) , Mauricio Correa Lima(2) , Leonardo Luiz Igreja Colonna(1) . Universidade Paulista – UNIP, São Paulo, São Paulo, Brasil. Resumo Introdução: A porção mais distal do vasto médio, comumente referida como vasto médio oblíquo (VMO), foi consi- derado um músculo distinto dentro do grupo muscular do quadríceps, participando da estabilização medial da patela. Há controvérsias se com o taping é possível promover alteração na atividade eletromiográfica do VMO. Objetivo: Re- visar sistematicamente as evidências científicas sobre a capacidade do taping com fita rígida alterar a atividade ele- tromiográfica do VMO e suas implicações clínicas. Método: A busca foi realizada através das bases de dados eletrôni- cas MedLine/PubMed, LILACS, IBECS, Cochrane, SciELO, EBSCOhost, PEDro e do site de busca Google Acadêmico, não foi aplicada restrição de data ou linguagem. Foram incluídos periódicos publicados na íntegra. Resultados: Foram in- cluídos vinte estudos para a revisão. Quatro estudos aplicaram o taping de inibição do vasto lateral em sujeitos assin- tomáticos, em dois ocorreram resultados positivos e em dois negativos; entre os estudos que aplicaram o taping de correção patelar, dez aplicaram em sujeitos assintomáticos e todos apresentaram resultados negativos; doze estudos aplicaram em sujeitos com síndrome da dor patelofemoral, quatro apresentaram resultados positivos, sete negativos e em um dos que avaliou duas variáveis, obtiveram um resultado positivo e outro negativo. Conclusão: Parece não haver evidências científicas suportando o uso do taping com fita rígida para promover benefícios em sujeitos assinto- máticos, a falta de consenso e variedade de metodologias utilizadas impossibilita uma conclusão para poder apoiar ou desaconselhar seu uso em sujeitos com alguma disfunção. Palavras-chave: Eletromiografia; contração muscular; bandagens; músculo quadríceps. Abstract Introduction: The distal portion of vastus medialis, commonly referred to as vastus medialis oblique (VMO), was con- sidered a distinct muscle in quadriceps muscle group, participating of patella medial stabilization. There is controversy if with the taping is possible to promote changes in electromyography activity of VMO. Objective: Systematically re- view the scientific evidences about the capacity of taping with rigid tape change the electromyography activity of VMO and its clinical implications. Method: The search was carried out through the electronic databases MedLine/PubMed, LILACS, IBECS, Cochrane, SciELO, EBSCOhost, PEDro and the site search Google Scholar, was not applied restrictions of dates or languages. Were included journals published in full. Results: Were included twenty studies for review. Four studies applied the inhibition taping of vastus lateralis in asymptomatic subjects, in two occurred positives results and in two negatives; between studies that applied the taping of patellar correction, ten applied in asymptomatic subjects and all presented negatives results; twelve applied in subjects with patellofemoral pain syndrome, four presented pos- itives results, seven negatives and in one of that assessed two variables different, obtained one positive result e other negative. Conclusion: Seems there are not scientific evidences supporting the use of taping with rigid tape for pro- mote benefits in asymptomatic subjects, the lack of consensus e variety of methodologies utilized precludes a conclu- sion for support or discourage its use in subjects with some dysfunction. Keywords: Electromyography; muscle contraction; bandages; quadriceps muscle. Recebido em ______________________ 1. Fisioterapeuta graduado pela Universidade Paulista – UNIP, São Paulo – SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta, professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, São Paulo – SP, Brasil, Especialista em Piscina Terapêutica pela Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo – SP, Brasil. Endereço para Correspondência: Gustavo Sousa Leal Da Mata, Rua Casa do Castro, 37 - Aricanduva – São Paulo, São Paulo, Brasil. Telefones: (11) 2721-2155/ (11) 7564-4892 E-mail: gustavo.mata@yahoo.com.br
130 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. INTRODUÇÃO Foi atribuída a Lieb e Perry, em 1968, a primeira des- crição do Vasto Médio (VM) como dividido em duas por- ções, uma mais proximal referida como vasto medial longo (VML) e outra mais distal referida como vasto medial oblí- quo (VMO). Foi relatada a função do VML como um contri- buinte direto para a extensão do joelho, enquanto o VMO teria a capacidade de exercer influência para a estabiliza- ção medial da patela durante a extensão do joelho(1) . Ainda há controvérsia se o VM é uma estrutu- ra única ou se é composto realmente por duas por- ções distintas, é uma discussão anatomohistológica na qual busca evidências baseadas na orientação das fibras musculares, presença de uma estrutura fibrofascial se- parando o VMO do VML e sobre a distribuição do supri- mento nervoso do VM(2) . O VM como um todo, ou caso confirmado à separa- ção, o VMO, foi considerado um músculo distinto dentro do grupo muscular do quadríceps, participando da esta- bilização medial da patela, com importância principal- mente nas últimas fases de extensão do joelho, cuja sua função estando deficitária resulta em cinemática anor- mal da patela com tendência a uma maior translação la- teral, aumentando a área de contato patelofemoral na faceta patelar(3-5) . Numerosos estudos têm examinado diferentes exercícios a fim de proporcionar uma ativação seletiva do VMO, aumentado sua atividade(6,7) . Com a necessidade de mensuração em pesquisas da área de reabilitação e na prática clínica foi introduzi- da a eletromiografia (EMG), que é uma técnica que per- mite o registro dos sinais elétricos gerados pelas células musculares, possibilitando a análise da atividade mus- cular durante o movimento. Quando os aspectos rele- vantes relacionados à coleta, processamento e análise de dados eletromiográficos são realizados de forma cor- reta, a EMG se torna uma ferramenta adequada para in- vestigação da função muscular(8) . Em ortopedia, foi adotado o conceito do VMO como uma entidade separada do músculo QF e o ensino do seu fortalecimento seletivo é prevalente pelas escolas de fisioterapia, treinamento atlético, cinesiologia e fisio- logia do exercício, apesar da falta de evidências cientí- ficas fundamentando o conceito de que o VMO pode de fato ser seletivamente fortalecido(1) . Na tentativa de examinar a evidência científica dis- ponível sobre o tema, Sperandei(6) , em sua revisão afirma que não há evidência suportando a teoria de maior ati- vidade do VM na amplitude final da extensão do joelho e sugere que a falta de consenso e a grande variedade de metodologias utilizadas impossibilita uma conclusão com relação à efetividade à combinação de movimentos. Com o objetivo de responder esta questão, Smith et al.(9) , revisou sistematicamente as evidências disponí- veis acerca do assunto, concluindo que o VMO não pode ser preferencialmente ativado com a adição de cocon- tração muscular ou pela alteração de posicionamento dos membros inferiores. Entretanto, McConnel(10) , em 1986 descreveu a téc- nica que se utilizava de fitas adesivas (taping) em sujei- tos com síndrome da dor patelofemoral (SDPF) com o ob- jetivo corrigir os desalinhamentos patelares, melhorando o seu deslizamento no sulco troclear, eliminando forças anormais e assim diminuindo a dor, além disso, o método poderia aumentar a contração do VMO e ao longo prazo corrigir o desequilíbrio entre VMO e Vasto Lateral (VL). Apesar de ser bastante empregada no ambiente clí- nico, a literatura revela resultados conflitantes quanto à eficácia do taping em promover alteração na ativida- de do VMO e evidências científicas limitadas(11,12) . Diante disso, o objetivo deste estudo é revisar sistematicamen- te as evidências científicas produzidas sobre a capacida- de de o taping com fita rígida alterar a atividade eletro- miográfica da porção distal do VM, comumente referida como VMO, comparando ao VL ou aos outros componen- tes do quadríceps femoral e suas implicações clínicas. MÉTODO Tipos de estudos Considerou-se para inclusão estudos analíticos ex- perimentais de intervenções terapêuticas que satisfa- çam as especificações abaixo. Foram excluídos estudos descritivos e também aqueles em que foram aplicadas diferentes intervenções simultâneas. Tipos de participantes Esta revisão incluiu estudos com participantes des- critos como adultos (definidos por idades superiores a dezoito anos ou esqueleticamente maduros), sem resti- ção de gênero, assintomáticos, com SDPF, ou com mau alinhamento patelar. Foram excluídos estudos de inter- venções realizadas em animais, crianças, cadáveres, su- jeitos com distúrbios reumatológicos, neurológicos, com história recente de traumas musculoesqueléticos e alte- rações congênitas de membros inferiores. Tipos de intervenções Foram incluídos estudos descrevendo o uso de ta- ping com fita rígida como uma estratégia para aumentar a amplitude de ativação ou antecipar o ínicio de ativação do VMO, consequentemente melhorando a relação VMO/ VL, considerando técnicas facilitatórias do VMO ou inibi- tórias do VL, com sobreposição patelar, envolvendo a ar- ticulação do joelho ou região periarticular. Foram exclu- ídos estudos onde os testes foram realizados exlusiva- mente com combinações de movimentos articulares de quadril, de tornozelo, com rotações de joelho ou diferen- tes posições do pé; estudos em que os testes realizados foram limitados aos últimos graus de extensão de joelho
131 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. ou foram realizadas combinações de meios complemen- tares, como estimulação elétrica neuromuscular. Tipos de medidas de desfecho A EMG de superfície ou intramuscular foi definida como medida de desfecho para relatar os resultados, sendo necessária a descrição do método de ensaio, in- cluindo a posição de teste, posicionamento dos eletro- dos, técnica de normalização e resultado dos dados ele- tromiográficos do VMO e um dos componentes do QF para comparação. Métodos de busca para identificação dos estudos A busca foi realizada através das bases de dados eletrônicas PubMed/MedLine, LILACS, IBECS, Cochra- ne, SciELO, EBSCOhost, PEDro, no período de julho de 2011, não foi aplicada restrição de data ou idiomas, porém seria necessário que sua apresentação permi- tisse a identificação pelos descritores na língua ingle- sa. Para estratégia de busca foi utilizada a combinação dos descritores: electromyography, muscle contraction, orthotic devices, bandages e athletic tape (descritores #A) separados pelo o operador booleano OR cruzando com pelo menos um dos descritores: quadriceps muscle, knee, knee joint ou patella (descritores #B) separados pelo operador booleano AND, que foram aplicadas na base de dados MedLine/PubMed. Para as bases de dados LILACS, IBECS, Cochrane, EBSCOhost, PEDro e SciELO, foram realizadas todas as combinações de um descritor #A com um descritor #B. Com o objetivo de identificar algum estudo que poderia ter escapado por essa estra- tégia de busca, foi realizado uma nova busca pelo méto- do integrado nas bases citadas e acrescido o site de bus- cas Google Acadêmico utilizando os termos taping e vas- tus medialis. Especialistas da área não foram contatados para obtenção de possíveis estudos inéditos, uma vez que poderiam levar a um viés de tendenciosidade. Em um primeiro momento, um revisor analisou todas as citações (títulos e resumos) identificadas pela estratégia de busca descrita acima e pré-selecionou os estudos potencialmente relevantes para a revisão, em caso de dúvida, foi recuperado o estudo na íntegra para análise e permanecendo ainda a dúvida um segundo re- visor foi consultado. Foi definida a consideração de periódicos publica- dos na íntegra. Foram excluídas publicações incomple- tas, resumos de publicações em anais de congressos ou em pôsteres, estudos em andamento, cartas ao editor e opiniões de especialista, por considerar que ofereciam dados insuficientes para melhor análise crítica. Coleta e análise de dados A coleta de dados foi realizada por um revisor de forma pré-definida junto ao segundo revisor, onde foram extraídos os dados da amostra (quantidade e caracterís- tica); desenho metodológico; tipo de EMG (superfície ou intramuscular); em quais músculos foram mensurados os resultados; situação de teste; descrição tipo de taping e em casos de placebo, o seu posicionamento; principais resultados dos dados eletromiográficos (se expressos em amplitude ou tempo de início de ativação); dados de ou- tras mensurações foram desconsiderados. Em casos de dúvidas o segundo revisor foi consultado. Para a interpretação dos resultados foi empreendi- da uma apreciação qualitativa crítica de cada estudo, in- cluindo uma avaliação dos fatores identificados a partir da extração de dados e seu impacto nos resultados, sua interpretação e generalização. RESULTADOS Obteve-se um grande número de estudos identifi- cados a partir da estratégia inicial de busca (Figura 1), em parte isso se deve pela utilização das combinações de descritores, o que resultou em um grande número de duplicatas dentro de uma mesma base de dados. Esse fato já era esperado, por ser comum, os autores utiliza- rem mais de um descritor para referir-se ao tema, des- fecho e principalmente regiões anatômicas (descritores #B). Mesmo assim, fez-se necessário manter a estraté- gia para não permitir que estudos relevantes não sejam identificados no processo de seleção. O grande número de duplicatas também se repetiu no que se refere em resultados entre bases de dados, sendo que a MedLine/PubMed indexava em seu acer- vo quase na totalidade os estudos identificados pelas outras bases de dados(13-35) , com exceção de três estu- dos identificados pela Cochrane(36-38) . LILACS, SciELO e IBECS não identificaram nenhum estudo potencialmente relevante para a revisão. Como dito por Mugnaini e Strehl(39) , independente de críticas ou ressalvas relacionadas à busca de visibili- Figura 1. Organograma do processo metodológico.
132 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. dade ou impacto internacional, pode-se esperar do Goo- gle Acadêmico uma iniciativa capaz de conferir visibili- dade às publicações, permitindo que qualquer documen- to acadêmico publicado na web esteja acessível. Dessa forma, realmente foi uma ferramenta útil para esse es- tudo, resultando em um n=5280 (porém permite a vi- sualização de até 1000 resultados) identificando mais outros nove estudos(40-48) , não indexados nas bases de dados utilizadas na pesquisa inicial. A partir dos primeiros resultados de estudos poten- cialmente relevantes (n = 35), foram excluídos os estu- dos de Kowall et al.(15) , Cowan et al., (2002)(20) e (2003) (22) por realizarem concomitante a aplicação do taping protocolos específicos de tratamento fisioterapêutico, e as mensurações foram realizadas após um período de controle não separando os resultados específicos da aplicação do taping. Enquanto os estudos de Slupik et al.(32) e Martinez-Gramage et al.(48) , foram excluídos de- vido a utilizarem em seus estudos fitas elásticas (Kinesio Taping® ), desse modo não satisfazendo os critérios de estipulados paras as intervenções. Já Werner et al.(13) , não mensurou os dados eletromiográficos específicos do VMO e VL, descrevendo os dados do QF como um todo e Salsich et al.(21) e Hinman et al.(24) mensurou apenas os dados eletromiográficos do VL, desse modo sendo exclu- ídos pelo critério de ausência de mensurações dos dados eletromiográficos do VMO, e ainda, Hinman(24) utiliza-se de participantes com osteoartrose de joelho, não aten- dendo também o critério de tipos de participantes. Após a eleição dos estudos potencialmente apro- priados (n = 27), foram excluídos os estudos de Crome et al.(36) , Mungovan et al.(40) e Chen et al.(46) por se trata- rem de resumos de apresentações em anais de congres- so; os estudos de Papanicolaou et al.(16) e Millar et al.(43) devido a serem resumos de apresentações em pôste- res e os estudos de Christou e Carlton(42) e Chen et al.(45) devido a se tratarem de publicações suplementares não publicadas na íntegra, e assim não se enquadrando nos critérios de publicação estipulados. Com a finalização do processo de exclusão, deter- minaram-se os estudos incluídos para a interpretação e análise (n = 20). Dentre eles, oito realizaram os testes em sujeitos assintomáticos, cinco com sujeitos portadores da SDPF sintomáticos e seis realizaram em ambos, sendo que Bennell et al.(30) foi o único que selecionou sujeitos com SDPF em um período sem sintomas dolorosos. O desenho metodológico mais utilizado foi em for- mato cruzado, com cada sujeito sendo o seu próprio controle, considerou-se randomizado quando a ordem de condição a ser testada foi definida de forma aleatória e todas as possibilidades estavam presentes no sorteio, quatro estudos não se enquadram nesse modelo. Ape- nas Mostamand et al.(35) comparou o resultado a um cur- to-prazo além dos efeitos imediatos. Foi utilizado quase na totalidade dos estudos a EMG de superfície como medida de desfecho, com exceção de Cerny(14) que utilizou a EMG intramuscular e de Mac- Gregor et al.(26) que além da EMG de superfície utilizou a EMG intramuscular no VMO. Para determinar o efeito na atividade muscular, treze estudos analisaram as ampli- tudes de ativação, enquanto cinco analisaram o tempo de início de ativação e apenas Mostamand et al.(35) e Ng e Wong(33) , analisaram ambos os dados. Em relação às intervenções, foi considerado como método McConnell quando os autores descreveram desse modo ou referenciaram alguma publicação com a descri- ção da técnica patenteada, ao contrário foi relatado da maneira como os autores descreveram a aplicação do ta- ping. Em quinze estudos foi utilizada a técnica para cor- reção patelar com deslizamentos contrários aos desali- nhamentos com o objetivo de facilitar a atividade do VMO ou melhorar a relação VMO/VL, quatro estudos utiliza- ram a técnica de inibição do VL, sendo que Janwanta- nakul e Gaogasigam(28) também utilizaram método para facilitação do VL, esse estudo foi considerado para a re- visão porque apesar de usar fitas com alguma elastici- dade, aplicou o método McConnell de forma padrão as- semelhando-se aos outros estudos. Cerny(14) foi o único que além de utilizar a técnica para correção patelar ex- perimentou um método para inibição do tensor da fáscia lata (TFL). O estudo de MacGregor et al.(26) utilizou-se de um modelo em cruz, diferente ao modelo tradicional com objetivo de comparar o comportamento eletromiográfico em diferentes fases e sentidos de estiramento. Dentre os estudos,dez possuíam a condição de taping placebo. Ocorreu variabilidade significativa em relação às si- tuações em que os sujeitos foram testados e respectivos resultados, esses dados e outras características princi- pais dos estudos incluídos para a revisão estão descri- tos abaixo (Tabela 1). Tabela 1. Características e principais resultados dos estudos incluídos para revisão. Autor/ Data Amostra Desenho metodológico Intervenções Resultados Cerny, 1995(14) . 10 sujeitos com SDPF e 21 assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com con- trole. EMG intramuscular VMO/VL com taping em duas condições experimentais e sem durante agachamento unipodal. Método para correção patelar com rotação e deslizamento medial e de inibição do TFL com deslizamento medial. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL de amplitude de ativação entre as três condições em ambos os grupos.
133 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. Herrington e Payton, 1997(41) . 20 sujeitos com SDPF e 4 assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante CIVM. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e na relação VMO/VL entre as duas condições em ambos os grupos. Gilleard et al., 1998(21) . 14 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VML/VL/RF com taping e sem durante subida e descida de dois degraus de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping durante a subida e descida da escada a atividade muscular do VMO iniciou-se mais cedo e durante a descida a ativi- dade do VL foi adiada. Não ocor- reram mudanças no RF e VL. Parsons e Gilleard, 1999(44) . 13 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante subida e descida de dois degraus de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping durante a subida a atividade do VMO e VL iniciou-se mais tarde e durante a descida não houve diferenças estatistica- mente significantes entre as duas condições. Tobin e Robinson, 2000(37) . 18 sujeitos assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com con- trole e placebo. EMG de super- fície VMO/VL com taping, placebo e sem durante descida de uma escada. Método McConnell de inibição do VL. O pla- cebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão e movimentação dos tecidos. Com a condição placebo, ocorreu pequeno aumento da amplitude de ativação do VMO e VL. Com o taping ativo ocorreu pequena que- da da amplitude do VMO e queda significativa do VL. Ng e Cheng, 2002(19) . 15 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante a um semiagacha- mento unipodal. Método McConnell com três fitas para correção patelar de três desalinha- mentos conforme avali- ados (deslizamentos, in- clinações e rotações). Com o taping ocorreu diminuição da amplitude de ativação do VMO em relação ao VL. Cowan et al., 2002(20) . 10 sujeitos com SDPF e 12 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/VL com taping, placebo e sem e du- rante a subida e descida de dois degraus de uma escada. Método para correção patelar de três de- salinhamentos conforme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado em sentido vertical a partir do cen- tro da patela com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatistica- mente significantes no tempo de início de ativação do VMO e VL nas condições sem taping e pla- cebo no grupo SDPF, com o taping ativo a atividade muscular do VMO iniciou-se mais cedo. No grupo assintomático não houve diferen- ças estatisticamente significantes entre as três condições. Christou, 2004(23) . 15 sujeitos com SDPF e 15 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/VL com taping em duas condições experimentais, placebo e sem durante teste isocinético (leg press). Método com duas fitas para correção patelar de deslizamentos laterais e mediais conforme avaliados. O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem deslizamentos com fixação bilateral si- multânea. No grupo SDPF ocorreu aumento da amplitude de ativação do VMO com as três condições de tap- ing e ocorreu o inverso no grupo assintomático. As 2 condições ex- perimentais de taping diminuíram a amplitude do VL no grupo SDPF, enquanto ocorreu um aumento no grupo assintomático. Herrington et al., 2005(25) . 10 sujeitos assintomáticos ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com tap- ing e sem durante descida de um degrau de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping ocorreu uma di- minuição da amplitude de ativação do VMO e VL. MacGregor et al., 2005(26) . 8 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle e placebo. EMG intramuscular e superfície VMO e superfície VL com taping em duas condições experimentais, placebo e sem durante contração isométrica de baixa intensidade. Foram anali- sados os efeitos sobre diferentes fases de estiramento. Método em cruz de esti- ramento da pele em sen- tido medial e lateral. O placebo foi aplicado em sentido superior. Ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO em todas as fases de estiramento em sentido lat- eral, em comparação as em sentido medial, superior e sem estiramento, sendo maior nas fases de alonga- mento e liberação. Não houve difer- enças estatisticamente significantes na amplitude do VL para todas as direções e fases de estiramentos. Ng, 2005(27) . 29 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem e durante perturbação postural na articulação do joelho em or- tostase com apoio unipodal antes e após fadiga. Método McConnell com três fitas para cor- reção patelar de três desalinhamentos con- forme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições antes e após fadiga.
134 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. Janwan- tanakul e Gao- gasigam, 2005(28) . 30 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com tap- ing de inibição, facilitação e sem durante subida e descida de uma escada. Método McConnell de ini- bição e facilitação do VL. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e VL entre as condições de taping de inibição e facilitação em comparação a condição de sem taping. Ryan e Rowe et al., 2006(29) . 24 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping em três condições experimentais e sem durante a um semiaga- chamento unipodal com 50% da CVM. Método para correção patelar com deslizamen- tos laterais, mediais e em neutro com a tensão aplicada na patela em sentido inferior. Com taping de deslizamento lat- eral ocorreu um pequeno aumento da amplitude de ativação do VMO e diminuição significativa do VL, aumentando a relação VMO/VL em comparação às outras duas condições experimentais, porém não aumentou significativamente em relação à condição sem taping. Bennell et al., 2006(30) . 12 sujeitos com SDPF (sem dor). ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem durante subida e descida de uma escada e deambulação. Método para correção patelar com deslizamen- to medial e inclinação anteroposterior. O pla- cebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições durante a subida e descida de uma escada e a deambulação em velocidade lenta e rápida. Cowan et al., 2006(31) . 10 sujeitos com SDPF e 12 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem durante a subida e descida de uma escada. Método para correção patelar com três de- salinhamentos conforme avaliados (desalinha- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado em sentido vertical a partir do cen- tro da patela com a fita hipoalérgica. Com o taping ativo ocorreu pequeno aumento na amplitude de ativação do VMO e VL, porém não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL entre as três condições no grupo SDPF, assim como no grupo assintomático. Keet et al., 2007(38) . 15 sujeitos com SDPF e 20 assintomáticos. ECR cruzado controle e placebo. EMG de superfície VMO/VL com taping, placebo e sem durante CIVM, teste isocinético (CCA) e subida e descida de um degrau de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. O placebo foi aplicado so- bre a mesma área sem tensão sobre a patela com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e na relação VMO/VL entre as três condições no grupo SDPF, assim como no grupo assintomático durante a CIVM e teste isocinético. Com o taping ativo ocorreu uma di- minuição da amplitude do VMO e relação VMO/VL durante a subida e descida da escada em ambos os grupos. Ng e Wong, 2009(33) . 16 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem e durante perturbação postural na articulação do joelho em or- tostase com apoio unipodal antes e após fadiga. Método McConnell com três fitas para cor- reção patelar de três desalinhamentos con- forme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições antes e após fadiga. Ocorreu di- minuição da amplitude de ativação do VMO com a condição de taping ativo antes e após fadiga. M c C a r t h y Persson et al., 2009(34) . 25 sujeitos assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com controle e placebo. EMG de superfície VMO/VL/BF/Sóleo com taping, placebo e sem durante subida e descida de três degraus de uma escada coletados nas fases pré e pós-contato do pé ao solo. Método de inibição do VL com três fitas. O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão com a fita hipoalérgica. Na fase de pré-contrato durante a subida e a descida da escada não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude de ativação do VMO, VL, BF e Sóleo entre as três condições e ocorreu uma diminuição da amplitude de ativação do VL na fase pós-contato com o taping e placebo. Lima et al., 2010(47) . 30 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante contração isométrica em duas angulações de agachamentos bipodais. Método McConnell de inibição do VL. Com o taping ocorreu diminuição da amplitude de ativação do VL em 30º de flexão de joelho e uma pequena diminuição a 45º. Não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude do VMO e da relação VMO/VL entre as duas condições.
135 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. DISCUSSÃO McConnell(10) introduziu um programa para tra- tamento de sujeitos com SDPF que incorporava o ta- ping para correção dos componentes de desalinhamen- tos patelares encontrados, e relatou que as alterações mais comumente encontradas seriam os deslizamentos e inclinações laterais; tal fato se explicaria pelo encur- tamento do retináculo lateral. Descreveu também que o alongamento do trato iliotibial promoveria alterações proximais não tendo nenhum efeito sobre a inserção dis- tal, então sua proposta seria que através do taping com uma fixação medial alongaria essa estrutura, alterando o posicionamento patelar e assim permitindo um melhor rastreamento, diminuindo a dor e dessa forma facilitan- do a atividade muscular do VMO. No entanto o estudo de McConnell(10) tinha como foco a correção de todas as alterações encontradas que poderiam favorecer um ras- treamento patelar anormal, e para avaliar o resultado quantificou os níveis de dor, analisando a atividade ele- tromiográfica em apenas dois participantes, impossibili- tando a conclusão sobre os seus achados. Brockrath et al.(49) e Gigante et al.(50) demonstraram através de seus estudos imagiológicos que não foi possí- vel alterar o posicionamento da patela com o taping, en- quanto Worrel et al.(52) contradizendo estes achados re- lataram que tal fato é possível, mas em seu estudo ana- lisou os sujeitos com o QF relaxado; segundo Larsen et al.(52) após o exercício ocorre diminuição do ganho de ali- nhamento obtido como taping. Já Herrington(53) diz que é possível obter pequenas alterações com o taping e isso já seria o suficiente para promover mudanças biologica- mente significativas. Tobin e Robinson(37) aplicaram o taping sobre o VL com objetivo de inibir sua atividade, porém surpreen- dentemente com a condição de placebo ocorreu um pe- queno aumento desta; nos estudos de Christou(23) ocor- reu alteração da atividade eletromiográfica do VMO mesmo nas condições de taping de correção patelar com deslizamento lateral e placebo e no estudo de Ryan e Rowe(29) ocorreu alteração com o taping de correção pa- telar com deslizamento lateral, sugerindo que as alte- rações conseguidas com o taping podem não ser devi- do à alteração no posicionamento da patela. Cowan et al., (2002)(20) e (2006)(31) não aplicaram o placebo na mesma região do taping ativo, podendo explicar o fato de não ocorrer nenhuma alteração com o placebo dife- rente ao taping ativo. MacGregor et al.(26) utilizou um modelo de taping em cruz, que apesar de não ser indi- cado para a prática clínica, possibilitaria explicar os efei- tos do estiramento da pele na amplitude de ativação do VMO e VL, onde ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO em todas as fases de estiramento em sentido lateral, em comparação às de sentido medial, superior e sem estiramento; para explicar esses acha- dos, defende a hipótese que a estimulação dos aferen- tes cutâneos levaria a mudanças na amplitude e taxa de disparo das unidades motoras subjacentes, o tensiona- mento lateral promoveria um maior estiramento do teci- do cutâneo sobre a região do VMO. Em relação à dor, embora o mecanismo exato pelo qual o taping promova uma redução desta não seja claro e não exista uma fundamentação científica consisten- te, a literatura mostra resultados positivos nesse aspec- to apoiando o sucesso clínico(11,12) . Uma teoria que pa- rece ser aceita, é que o taping proporcione um estímu- lo inibitório através das fibras aferentes de grande cali- bre no corno dorsal da medula inibindo os nociceptores de pequenos calibres(49) . A redução da dor experimenta- da com as condições de taping de correção patelar com deslizamento lateral e placebo no estudo de Christou(23) corrobora com o estudo de Bockrath et al.(49) , onde ocor- reu redução da dor sem alteração no posicionamento da patela contradizendo mais uma vez a teoria inicial(10) . Dentre os onze estudos selecionados para a revisão que possuíam participantes com SDPF sintomáticos, ape- nas MacGregor et al.(26) não mensurou os níveis de dor, Mostamand et al., 2011(35) . 18 sujeitos com SDPF. Ensaio clínico cruzado com controle. EMG de superfície VMO/ VL com taping e sem durante semiagachamento unipodal. Efeitos imediatos e após seis semanas. Foram comparados os resultados entre os joelhos afetados e não afetados dos sujeitos com SDPF e entre o grupo assintomático Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude de ativação do VMO, VL e na relação VMO/VL com o taping imediatamente após a aplicação, após seis semanas e entre os joelhos não afetados, porém houve menor amplitude em comparação ao grupo assintomático. Com o taping ocorreu diminuição da relação VMO/VL de início de ativação imediatamente e após seis semanas, assemelhando-se ao grupo assintomático e melhorando em comparação aos joelhos não afetados. Legenda: SDPF = síndrome da dor patelofemoral; ECR = ensaio clínico randomizado; EMG = eletromiografia; VMO = vasto médio oblíquo; VML = vasto medial longo; VL = vasto lateral; RF = reto femoral; QF = quadriceps femoral; IT = isquiostibiais; BF = bíceps femoral; TFL = tensor da fáscia lata; CIVM = contração isométrica voluntária máxima; CVM = contração voluntária máxima; CCA = cadeia cinética aberta.
136 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. nove apresentaram redução da dor com aplicação do ta- ping e apenas o estudo de Keet et al.(38) não apresen- tou essa redução, justificada pelos autores em função do nível de condicionamento físico de sua amostra e pela baixa pontuação da escala de dor na situação basal. É compreendido que apesar de ter outros possíveis fatores juntamente envolvidos, como fluido intra-articu- lar excessivo, a dor participa como colaboradora no fe- nômeno de inibição muscular artrogênica; situação em que a informação aferente anormal que parte da articu- lação afetada emite sinais para interneurônios inibitó- rios medulares, os quais inibem os motoneurônios alfa, diminuindo a ativação dos músculos que agem nesta articulação(54) , existindo relação entre a intensidade da dor com o nível de inibição muscular(55,56) . A modulação da dor obtida com taping poderia ex- plicar um melhor desempenho da função do QF e me- lhorar a relação VMO/VL. Os estudos de Cerny(14) , Her- rington e Payton(41) , Ng e Cheng(19) , Cowan et al.(31) , Ng e Wong(33) e Mostamand et al. (35) apesar de terem de- monstrado redução da dor, não geraram aumentos esta- tisticamente significativos na amplitude de ativação do VMO, entretanto nos estudos de Gilleard et al.(17) , Cowan et al.(20) , e Mostamand et al.(35) , a redução da dor acom- panhou a antecipação do início de atividade do VMO. Contradizendo essa tendência, no estudo de Christou(23) ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO e no estudo de Ng e Wong(33) não ocorreu antecipação do início de atividade do VMO, porém essa diferença pode ser atribuída ao método de teste, atividades de subir ou descer uma escada ou agachamentos trata-se de ati- vidades planejadas que envolvem controle cortical en- quanto atividades reflexas como neste estudo são me- diadas pelo mecanismo de reflexo espinhal(33) . O VMO necessita de tempo para desenvolver força(57) . Um atraso de 5 ms na ativação do VMO resul- ta em um aumento significativo da translação lateral da patela(58) . Com a antecipação da atividade muscular con- seguida através do taping, mais força pode ser gerada no mesmo nível de ativação(31) . Em relação ao tempo de início de ativação do VMO, existem diferentes formas de obtenção de informações de tais dados; se faz ne- cessário estabelecer um padrão para caracterizar o iní- cio de ativação do VMO correlacionando com significa- ção clínica e a realização de mais estudos que em um mesmo procedimento analisem tanto a amplitude quan- to o tempo de início de ativação deste para confirmar ou refutar esse achado. É importante salientar que diferen- ças nos protocolos de detecção da atividade eletromio- gráfica e definição para o que será considerado como início pode levar a discrepâncias nos resultados(17) . Em relação aos estudos que recrutaram participan- tes assintomáticos, Cowan et al.(20) e Ng(27) , não mostram alterações estaticamente significativas no tempo de iní- cio de ativação do VMO com o taping de correção pate- lar, enquanto o estudo de Parsons e Gilleard(44) apresen- tou um atraso na ativação do VMO e VL durante a subi- da de uma escada. Entre os estudos que analisaram a amplitude de ativação do VMO, Cerny(14) , Herrington e Payton(41) e Cowan et al.(31) , não mostram alterações es- tatisticamente significativas com o taping de correção pa- telar, no entanto os estudos de Christou(23) , Herrington et al.(25) e Keet et al.(38) apresentaram ao contrário do espe- rado, uma redução da amplitude de ativação. Uma possível explicação para esse achado foi que a informação sensorial do suporte adicional oferecido aos componentes de estabilização medial chegue ao siste- ma nervoso central, que em resposta diminui a ativação do VMO (entendendo que menos trabalho é necessário), podendo aumentar a ativação do VL com o objetivo de manter o equilíbrio do deslizamento patelar(19,23,29,33) . Re- forçando a teoria em que o aumento ativação do VMO responde conforme situação de desvantagem, no estu- do de Ryan e Rowe(29) ocorreu pequeno aumento da ati- vação do VMO e diminuição significativa do VL com o ta- ping de correção patelar com deslizamento lateral em relação ao deslizamento medial e em neutro. Nos estudos de Ng e Cheng(19) , Keet et al.(38) e Ng e Wong(33) , a redução da amplitude de ativação do VMO após a aplicação do taping também foi encontrada em sujeitos com SDPF, mostrando que esse fenômeno não ocorre exclusivamente em sujeitos assintomáticos. Keet et al.(38) , para explicar a menor ativação do VMO com o taping, justifica que com o suporte adicio- nal menos fibras foram recrutadas para desempenhar a mesma tarefa, demonstrando uma função muscular mais eficiente. Caso estejam certos, a diminuição da ati- vação do VMO foi algo positivo, contradizendo os resul- tados dos demais estudos, que apontavam a diminuição da atividade muscular como algo negativo, dificultando a comparação entre os estudos; nesse caso a EMG de- veria ser repensada para utilização como principal me- dida de desfecho. Mais estudos com um acompanhamento a médio ou longo prazo seriam necessários para avaliar se o efei- to da diminuição da atividade eletromiográfica repercu- tiria de forma positiva (melhor eficiência muscular) ou negativa (inativação e consequente diminuição da força muscular). O insucesso com os sujeitos assintomáticos pode reforçar a teoria que a redução da dor teria relação com o efeito do taping na atividade muscular, mas também o efeito diferencial pode ser simplesmente atribuído ao fato que em indivíduos assintomáticos não haja défi- cit na atividade do VMO e não tenham potencial para mudanças(30,31) . Foram selecionados apenas quatro estudos que uti- lizaram o método de inibição do VL descrito por Grelsa- mer e McConnell(59) , com o objetivo de melhorar a rela- ção VMO/VL e todos recrutaram participantes assinto-
137 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. máticos. Uma limitação inevitável desses estudos é a aplicação do taping na região mais proximal do ventre muscular do VL, a fim de permitir o posicionamento mais adequado dos eletrodos, no entanto é desconhecido se a aplicação em diferentes partes do ventre muscular teria qualquer efeito sobre sua eficácia(28) . No estudo de Tobin e Robinson(37) ocorreu diminuição da amplitude de ativa- ção do VL com o taping ativo, os autores sugeriram que a estimulação dos nociceptores tipo IV teria uma relação direta com esse efeito inibitório, porém também ocor- reu queda do VMO, justificando ser uma resposta para tentar manter o equilíbrio na relação VMO/VL, embora em situação diferente, apoia a teoria que o VMO respon- de conforme situação de desvantagem. O mesmo não aconteceu no estudo de Janwantankul e Gaogasigam(28) que atribuiu a divergência de resultados em relação ao estudo de Tobin e Robinson(37) às diferenças na frequên- cia de amostragem do sinal eletromiográfico. Apoian- do esses resultados, Lima et al.(47) encontraram redução da amplitude de ativação do VL, porém sem apresen- tar mudanças estatisticamente significativas na relação VMO/VL. McCarthy Persson et al.(34) apesar de também encontrarem redução da amplitude de ativação de VL, o mesmo ocorreu com o taping placebo, onde nenhuma dor foi experimentada, não suportando a teoria sugerida por Tobin e Robinson(37) . Cerny(14) que foi o único a uti- lizar método de inibição do TFL, não obteve resultados estatisticamente significantes tanto em sujeitos assinto- máticos como em sujeitos com SDPF, não acrescentando nenhuma informação adicional para a discussão. Entre os estudos selecionados para a revisão, foram utilizadas diferentes situações para a realização dos testes, dificultando uma comparação entre os es- tudos e análise da influência dessas variáveis. As situa- ções mais utilizadas foram a atividade funcional de subir e descer escadas e agachamentos unipodais, pensadas para reproduzir de maneira controlada a atividade fun- cional citada. Contrações voluntárias máximas, apesar de ser um bom método para normalização dos dados eletromiográficos(8) não parece ser uma melhor manei- ra de avaliar a função tônica do VMO, uma vez que irá estimular um limiar elevado de fibras fásicas(41) , além de poder provocar dor nos casos de sujeitos com SDPF; os testes de perturbação postural da articulação do joe- lho foram pensados para reproduzir uma atividade refle- xa altamente relevante para o esporte, porém utilizada apenas em dois estudos(27,33) . Com exceção de Mostamand et al.(35) , foram ava- liados apenas os efeitos imediatos do taping. Altera- ções nos tecidos requerem alguns dias para se tornar aparentes, é possível que seja necessário algum tempo para que o taping possa permitir o desenvolvimento de novos caminhos neurais e promova alterações na ativi- dade muscular(37,41,60) . Nem todos os sujeitos podem res- ponder ao taping da mesma maneira(31,38) , uma análise criteriosa do perfil de cada indivíduo em que se almeja algum objetivo com essa técnica é imprescindível e para poder oferecer esse respaldo se faz necessário a con- tinuidade de pesquisas sobre o tema e elucidação dos mecanismos exatos nos quais o taping interfere na ati- vidade muscular. CONCLUSÃO Parece não haver evidências científicas suportando o uso de taping com fita rígida para promover benefícios em sujeitos assintomáticos. Em relação a sujeitos que apresentam alguma disfunção, a falta de consenso e a grande variedade de metodologias utilizadas impossibi- lita uma conclusão para poder apoiar ou desaconselhar seu uso, porém com a possibilidade levantada de o ta- ping poder promover uma redução da atividade muscu- lar do VMO, seu uso deve ser criterioso e o risco de ocor- rer efeitos deletérios a médio ou longo prazo deve ser avaliado. O fortalecimento seletivo do VMO não deve ser o foco em programas de reabilitação e treinamento atlé- tico, uma vez que pode não ser possível realizá-lo. Mais estudos são necessários com o recrutamento de grupos mais homogêneos de participantes com alte- rações biomecânicas semelhantes, em casos de presen- ça de dor a mesma deve ser mensurada antes e após a aplicação do taping, o placebo deve ser posicionado sobre a mesma região do taping ativo e que para a rea- lização dos testes sejam evitadas contrações voluntárias máximas e preferencialmente sejam realizadas em ati- vidades funcionais. São necessários estudos que anali- sem tanto a amplitude quanto o tempo de início de ati- vação do VMO e que sejam realizados acompanhamen- tos a médio e longo prazo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hubbard J1. K, Sampson HW, Elledge JR. Prevalence and morphology of the vastus medialis oblique muscle in human cadavers. Anat Rec. 1997; 249(1):135-42. Smith T2. O, Nichols R, Harle D, Donell ST. Do the vastus medialis obliquus and vastus medialis longus really exist? A systematic review. Clin Anat. 2009; 22(2):183-99. Goh J3. C, Lee PY, Bose K. 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138 Ter Man. 2012; 10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. Panagiotopoulos4. E, Strzelczyk P, Herrmann M, Scuderi G. Cadaveric study on static medial patellar stabilizers: the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14(1):7-12. Toumi5. H, Poumarat G, Benjamin M, Best TM, F’Guyer S, Fairclough J. New insights into the function of the vastus medialis with clinical implications. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39(7):1153-9. Sperandei S. O mito da ativação seletiva do músculo vasto medial. Rev bras ciênc mov. 2005; 13(1):109-16.6. Augusto DD, Ventura PP, Nogueira JFS, Brasileiro JS. Efeito imediato da estimulação elétrica neuromuscular se-7. letiva na atividade eletromiográfica do músculo vasto medial oblíquo. Rev bras cineantropom desempenho hum. 2008; 10(2):155-60. Ocarino JM, Silva PLP, Vaz DV, Aquino CF, Brício RS, Fonseca ST. Eletromiografia: interpretação e aplicações nas8. ciências da reabilitação. Fisioter Bras. 2005; 6(4):305-310. Smith T9. O, Bowyer D, Dixon J, Stephenson R, Chester R, Donell ST. Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiother Theory Pract. 2009; 25(2):69-98. McConnell J. The management of chondromalacia patellae: a long term solution. Aust J Physiother. 1986;10. 32(4):215-23. Crossley11. K, Cowan SM, Bennell KL, McConnell J. Patellar taping: is clinical success supported by scientific evi- dence? Man Ther. 2000; 5(3):142-50. Aminaka12. N, Gribble PA. A systematic review of the effects of therapeutic taping on patellofemoral pain syndrome. J Athl Train. 2005; 40(4):341-51. Werner S, Knutsson E, Eriksson E. Effect of taping the patella on concentric and eccentric torque and EMG of knee13. extensor and flexor muscles in patients with patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1993; 1(3-4):169-77. Cerny K. Vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratios for selected exercises in persons with and14. without patellofemoral pain syndrome. Phys Ther. 1995; 75(8):672-83. Kowall MG, Kolk G, Nuber GW, Cassisi JE, Stern SH. Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. A pro-15. spective randomized study. Am J Sports Med. 1996; 24(1):61-6. Papanicolaou C, Ingersoll CD, Knight KL, Sandrey MA. Patellar Taping Does Not Increase Mean VMO:VL EMG Ra-16. tios. In: Free Communications, Poster Presentations: Session F. J Athl Train. 1997 April; 32(2 suppl.):S.53– S.56. Gilleard W, McConnell J, Parsons D. The effect of patellar taping on the onset of vastus medialis obliquus and vas-17. tus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Phys Ther. 1998; 78(1):25-32. Cowan SM, Bennell KL, Crossley KM, Hodges PW, McConnell J. Physical therapy alters recruitment of the vasti in18. patellofemoral pain syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34(12):1879-85. Ng GY, Cheng JM. The effects of patellar taping on pain and neuromuscular performance in subjects with patell-19. ofemoral pain syndrome. Clin Rehabil. 2002; 16(8):821-7. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW. Therapeutic patellar taping changes the timing of vasti muscle activation in20. people with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med. 2002; 12(6):339-47. Salsich GB, Brechter JH, Farwell D, Powers CM. The effects of patellar taping on knee kinetics, kinematics, and21. vastus lateralis muscle activity during stair ambulation in individuals with patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2002; 32(1):3-10. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Simultaneous feedforward recruitment of the vasti22. in untrained postural tasks can be restored by physical therapy. J Orthop Res. 2003; 21(3):553-8. Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of patellofemoral pain. J23. Electromyogr Kinesiol. 2004; 14(4):495-504. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Does the application of tape influence quadriceps sensorimo-24. tor function in knee osteoarthritis? Rheumatology (Oxford). 2004; 43(3):331-6. Herrington L, Malloy S, Richards J. The effect of patella taping on vastus medialis oblique and vastus laterialis EMG25. activity and knee kinematic variables during stair descent. J Electromyogr Kinesiol. 2005; 15(6):604-7. Macgregor K, Gerlach S, Mellor R, Hodges PW. Cutaneous stimulation from patella tape causes a differential in-26. crease in vasti muscle activity in people with patellofemoral pain. J Orthop Res. 2005; 23(2):351-8. Ng GY. Patellar taping does not affect the onset of activities of vastus medialis obliquus and vastus lateralis be-27. fore and after muscle fatigue. Am J Phys Med Rehabil. 2005; 84(2):106-11. Janwantanakul P, Gaogasigam C. Vastuslateralis and vastus medialis obliquus muscle activity during the applica-28. tion of inhibition and facilitation taping techniques. Clin Rehabil. 2005; 19(1):12-9.
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  • 3.
    Editor Chefe Prof. Dr.Luís Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP Co-Editores Dr Pierre Marie GAGEY Président d'honneur de l’Association de posturologie internationale. Dr Philippe Villeneuve Président de l’Association de posturologie internationale. Posturologue, podologue, ostéopathe et chargé de cours à la faculté de Paris XI en Physiologie de la posture et du mouvement. Dr Bernard WEBER Vice-président: de l’Association de posturologie internationale. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal LILACS Latin American and Caribbean Health Sicience EXPEDIENTE Editores associados Prof Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique. Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie. Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium. Ter. Man. 2012 Jan/Mar 10(47) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho • Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – MI - Itália Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação /Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi • Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Miami, Miami, FL, USA. Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós- Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil. Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil. Profª. Drª. Ester da Silva • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil. Prof. Dr. Fábio Batista • Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São Paulo – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP – São Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimarães • Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil. Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos • Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas • Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha. Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil. Profª. Drª. 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Maria do Socorro Brasileiro Santos • Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil. Profª. Drª. Patrícia Froes Meyer• Universidade Potiguar – Natal, RN – Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Regiane Albertini • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau • Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil. Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto • Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil. Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil. Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil. Profª. Drª. Selma Souza Bruno • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil. Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil. Profª. Drª. Thaís de Lima Resende • Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil. Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny • Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil. Conselho Científico Responsabilidade Editorial Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA - CNPJ 03.059.875/0001-57 A Revista Terapia Manual - Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 é uma publicação científica trimestral que abrange as áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação. A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 1.000 exemplares e também de livre acesso (open access) pelos sites http://institutosalgado.com.br/, www.revistatm.com.br do sistema SEER de editoração eletrônica, http://terapiamanual.net/ e http://revistaterapiamanual.com.br Direção Editorial: Luis Vicente Franco de Oliveira • Supervisão Científica: Isabella de Carvalho Aguiar e Nadua Apostólico • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198 • Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br Missão Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas da Posturologia, Terapia Manual, Ciências da Saúde e Reabilitação contribuindo de forma significante e crítica para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atualização profissional nas áreas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da população. A revista Terapia Manual - Posturologia está indexada nas bases EBSCO Publishing Inc., CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos. Revista Terapia Manual – Posturologia ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435 Capa e Diagramação: Mateus Marins Cardoso • Produção Gráfica: Escola de Terapia Manual e Postural Instituto Salgado de Saúde Integral S/S LTDA Rua Martin Luther King 677 - Lago Parque, CEP: 86015-300 Londrina, PR – Brasil. Tel: +55 (43) 3375-4701 - www.revistatm.com.br Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/On prie l’exchange
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    SUMÁRIO/SUMMARY Editorialyy .....................................................................................................................................................................................................................................6 Artigos Originais • Correlationbetween clinical and kinetic testing in sport podiatry .........................................................................................................7 Correlação entre testes clínicos e cinéticos em posturologia esportiva Marc Janin. • Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar com medidas de capacidade e desempenho dos membros superiores em indivíduos com hemiparesia crônica..............................................................................12 Relationships between shoulder isometric strength during upper limb elevation in the scapular plane and grip strength with upper limb capacity and performance measures in chronic stroke survivors. Isabela de Resende Braga, Lidiane Mara Miranda Ramos, Maria Clarice Lopes da Silva, Lucas Rodrigues Nascimento, Janaíne Cunha Polese, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela. • Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular..........................................................19 Physical therapy in neurogenic bowel rehabilitation of the gut as a result of spinal cord injury. Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, Auristela Duarte Lima Moser, Gisela Maria Assis. • Avaliação postural em escolares do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de Teresina – PI................................... 28 Postural evaluation of elementary school students in public and private schools in Teresina – PI. Renata Oliveira Moura, Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho, Juliana da Silva Torres, Letícia Helene Mendes Ferreira, Bruno Rodrigues de Miranda. • Efeitos terapêuticos do biofeedback e do laser de baixa intensidade na função física e social em pacientes com paralisia facial periférica...................................................................................................................................................................................................... 34 Therapeutic effects of biofeedback and low-level laser in physical and social function in patients with peripheral facial paralysis. Priscila de Oliveira Januário, Ariela Torres Cruz, Ana Gabriela Garcez, Alderico Rodrigues de Paula Júnior, Renata Amadei Nicolau, Mário Oliveira Lima. • Efeitos da manipulação na articulação sacro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior..... 40 Effects of manipulation in the sacroiliac joint and lumbosacral transition on the posterior muscle chain flexibility. Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. • Força muscular e parâmetros espaço temporais da marcha em diabéticos neuropatas.....................................................................46 Muscle strength and diabetic neuropathy´s temporal and spatial gait parameters. Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Ana Claudia de Souza Fortaleza,Andrea Jeanne Lourenço Nozabieli,Alessandra Rezende Martinelli, Alessandra Madia Mantovani, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira. • Efeito de um programa de treinamento aeróbio na dor, desempenho físico e funcional e na resposta inflamatória em idosos com osteoartrite de joelho- Resultados preliminares.....................................................................................................................................52 Effect of an aerobic training program on pain, physical and functional performance as well as inflammatory response in elders with knee osteoarthritis - preliminaries results. Daniel Almeida Freitas1, Marcello Barbosa Otoni Guedes2, Sueli Ferreira da Fonseca¹, Mateus Ramos Amorim¹, Wellington Fabiano Gomes3, Gustavo Eus- táquio Brito Alvim de Melo3, Patrícia Silva Santos Guimarães5, Ana Cristina Rodrigues Lacerda6. • Correlation between malocclusion and facial muscle behavior in children........................................................................................... 60 Correlação entre má-oclusão e alteração de musculatura facial em crianças Analúcia Ferreira Marangoni, Carolina Carvalho Bortoletto, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari, Kristianne Porta Santos Fernandes, Sandra Kalil Bussadori • Biofotogrametria da lordose lombar e sua correlação com a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas.......................................................................................................................................................................................66 Lumbar lordosis biofotogrametry and its correlation with the pelvic floor muscles ability´s of contraction in nulliparous women. Cibele Nazaré da Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Yoldi dos Reis, Luciana Tonette Zavarize, Angélica Homobono Nobre, Regina Célia Brito. • Capacidade Pulmonar e força ventilatória em obesos mórbidos..........................................................................................................71 Pulmonary capacity and ventilatory strength in morbidly obese patients. Isabella de Carvalho Aguiar, Israel dos Santos dos Reis, Nadua Apostólico, Lia Azevedo Pinto, Wilson Rodrigues Freitas Jr, Carlos Alberto Malheiros, Vera Lúcia dos Santos Alves,Rafael Melillo Laurino Neto,Luis V. F. de Oliveira. Relatos de Caso • Contribuições da massagem Shantala aplicada a bebês de uma unidade de terapia intensiva pediátrica........................................75 Contributions of massage Shantala applied on babies from a pediatric intensive care unit. Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, Tharcila Pazinatto da Veiga, Mônica Fernandes dos Santos, Arlete Ana Motter. • Análise dos Aspectos de Desempenho na Natação em Diferentes Condições de Nado: Crawl com Pernada Tradicional e Crawl com Pernada de Borboleta.......................................................................................................................................................................81 Analysis of Performance Issues in Different Conditions of Swimming in Swimming: Crawl with Traditional Legs and Crawl with Legs But- terfly. Caio Graco Simoni da Silva, Antonio Carlos Mansoldo, Ivan Wallan Tertuliano, Hagamenon Francisco de Farias Júnior, Stella de Souza Vieira, Carlos Alber- to Kelencz. • Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático.........................89 Muscle activity analysis in asthmatic children during asymptomatic period. Ana Lúcia de Gusmão Freire, Fernando Jose Vasconcelos Paes, Carla Barbosa de Oliveira, Ana Carolina Ramos Ferreira, Maria do Amparo Andrade, Dayse de Amorim Lins e Silva, Silvana Maria Macêdo Uchôa, Cesar Ferreira Amorim3, Luciana Dias Chiavegato. • Efeito do alongamento estático dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio superior e peitoral maior sobre a capacidade vital em portadores de respiração oral................................................................................................................................................... 95 Effect of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscle stretching in oral breathing patient. Ana Lúcia Gusmão Freire, Fernando Jose Vasconcelos Paes, Paula Berenice Melo de Miranda Motta, Flavia Manfredi Freitas, Diego Paiva Azevedo, Priscilla Anjos de Sousa, Rosimeire Simprini Padula, Cesar Ferreira Amorim, Luciana Dias Chiavegato. Ter. Man. 2012 Jan/Mar 10(47) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435
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    Revisões • A eficácia dafisioterapia manual na cefaléia tensional: uma revisão sistemática.................................................................................100 The eficacy of physicaltherapy in tension-type headache: systematic review. Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. • Efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia: uma revisão sistemática....................................................................................105 Effects of chiropractic in patients with low back pain: a review systematic. Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, Ana Carolina da Silva. • Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral: Revisão Sistemática......................................... 111 Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with cerebral palsy: a Systematic review. Roberta Delasta Lazzari, Nathalia de Almeida Carvalho Duarte, Leandro Henrique Grecco, Claudia Santos Oliveira, Renata Calhes Franco, Luanda André Collange Grecco. • Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional............117 Hutchinson-gilford progéria syndrome and the benefit of physicaltherapy intervention: a review of international literature. Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. • Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão..................................................... 123 Neuromuscular stimulation techniques for strength deficits evaluation: a brief review. Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. • Efeito do taping com fita rígida na atividade eletromiográfica do vasto médio e suas implicações clínicas: uma revisão sistemática..................................................................................................................................................................................................129 Effect of taping with rigid tape in the electromyography activity of vastus medialis and its clinical implications: a systematic review. Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna.
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    Editorial Caros autores, leitorese colaboradores, a revista Terapia Manual passou por uma série de problemas quanto à editoração no período de 2010 e 2011 o que com certeza lhes causou de alguma forma aborrecimentos. Assumimos a revista a partir de janeiro de 2012 e com certeza trabalharemos com todas as nossas forças para juntos, autores, re- visores, corpo editorial e leitores colocarmos em ordem e cada vez mais aumentar a sua credibilidade. A revista está passando por algumas modificações quanto ao seu processo de tramitação de artigos científicos (recepção, avalia- ção, correção, retorno, documentação e publicação) que visarão maior agilidade e transparência buscando aumentar a sua confiança. A revista Terapia Manual recebeu também o registro para a versão eletrônica (on line) ISSN 2236-5435 e atual- mente é filiada a ABEC – Associação Brasileira de Editores Científicos e mantêm as indexações junto ao LILACS, CI- NAHL, LATINDEX, Sport Discus tendo sido aceita em dezembro de 2011 pela base de dados internacional EBSCO Pu- blishing aumentando ainda mais a sua visibilidade internacional. Atualmente, ela se encontra no estrato B2 do WEB Qualis da área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) da CAPES/MEC. Desde janeiro de 2012 a revista Terapia Manual passou a ter o subtítulo “Posturologia” devido a maior ênfase na publicação de artigos nesta área e futura parceria com a Association internationale de la posturologie. A revista pas- sou a utilizar o sistema “SEER – Sistema Eletrônico de Editoração de Revistas” para a tramitação dos artigos, desde a inserção até a aprovação final e publicação, onde todo o processo poderá ser acompanhado através do site http:// www.revistatm.com.br/, sendo publicada apenas on line, adotando a política Open Access, ou seja, ser de livre aces- so. O Corpo Editorial será renovado e o quadro de revisores (peer review) ampliado. A comunicação com o “Expedien- te” da revista deverá ser realizada através do email editorial@revistaterapiamanual.com.br Também será adotado o sistema internacional de identificação de artigos CrossRef DOI – Digital Object Identifier e visando a indexação junto ao Scielo, Med Line e ISI teremos em breve uma versão on line em inglês. Visando a co- bertura parcial das despesas com o processo de manutenção da revista, passará a ser cobrada dos autores e ou patro- cinadores da pesquisa, uma taxa de publicação para cada artigo publicado no valor de 200,00 doláres americanos. Temos certeza que com estas novas alterações e com a participação de todos, teremos uma revista científica cada vez mais forte, ética e neutra, com credibilidade e visibilidade nacional e internacional, figurando nas bases de dados mais importantes. A partir deste momento começamos uma nova fase na história da revista. Agradecemos a todos, autores, revisores, corpo editorial e leitores, que de uma forma ou de outra, com críticas, elo- gios e ou com sugestões contribuiram para que a revista Terapia Manual atingisse a posição em que se encontra hoje. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor Chefe Dear authors, readers and contributors, the Terapia Manual journal has undergone a problems related to pu- blishing in the period of 2010 and 2011 for sure what caused them trouble in some way. We took the journal from Ja- nuary of 2012 and certainly work with all our strength to together, authors, reviewers, editorial board and readers put in order and increasingly enhance their credibility. The journal is undergoing some changes as to its due process of scientific articles (reception, evaluation, repair, return, documentation and publishing) in order to achieve greater fle- xibility and transparency as to increase their confidence. The Terapia Manual journal also received the electronic record (online) ISSN-e 2236-5435 and is currently affi- liated with ABEC - Brazilian Association of Science Editors and maintain the indexes with the LILACS, CINAHL, LATIN- DEX, Sport Discus have been accepted in December 2011 by an international database EBSCO Publishing further in- creasing its international visibility. Currently, it’s in stratum B2 of WEB Qualis area 21 (Physical Education, Physiothe- rapy, Speech and Occupational Therapy) from CAPES / MEC. Since January 2012 the journal changed your subtitle for “posturology”, due to greater emphasis on publishing articles in this area and future partnership with the Association Internationale de la posturologie. The Terapia Manu- al journal began using the system “SEER - Electronic System for Journal Publishing” for the conduct of articles, from insertion to final approval and publication, where the whole process may be accompanied by site http://www.revis- tatm.com.br /, being published only on line, adopting the Open Access policy, that is, be freely accessible. The Edito- rial Board will be renewed and the framework of reviewers (peer review) expanded. The communication with our edi- torial should be made via this email: editorial@revistaterapiamanual.com.br It will also be adopting the international system of identification of the items CrossRef DOI - Digital Object Identifier and for indexing by the SciELO, and ISI Med Line we will soon have an online version in English. Te- rapia Manual journal uses a business model in which expenses are recovered in part by charging a publication fee to the authors or research sponsors for each published article the amount of U$200.00 american dollars. We are confident that with these new changes and with the participation of all, we have a journal increasingly strong, ethical, neutral and credible national and international visibility, appearing in major databases. From this mo- ment we begin a new phase in the history of the journal. We thank all authors, reviewers, editorial board and readers, who in one way or another, with criticism, compliments and suggestions or contributed to the Terapia Manual journal reached a position where it is today. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor-in-Chief
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    7 Ter Man. 2012;10(47):7-11 Artigo Original Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. Marc Janin. Resumo Introdução: Em posturologia esportiva, avaliação clinica e estudos cinéticos são executados para avaliar e corrigir desequilíbrios que são resultados de assimetrias podais. Medidas cinéticas (distribuição da pressão plantar e posição do Centro de Pressão (CDP) bem como resultados de testes clínicos (Bassani e testes posturodinâmicos) são sistema- ticamente registrados. Objetivo: Foram revisados dados para determinar se há uma correlação entre as medidas cli- nicas e cinéticas. Nossa hipótese foi de que os resultados dos testes de Bassani, pico de pressão plantar e posição do centro de pressão (CDP) se correlacionam com o pé de chute; e que os resultados dos testes posturodinâmicos se cor- relacionam com o pé de salto. Método: O grupo experimental consistiu de dezesseis jovens ginastas. A lateralidade podal foi determinada por meio do teste de chute. Cada indivíduo foi avaliado através dos testes clínicos (Bassani e testes posturodinâmicos); o posicionamento do (CDP) ao longo do eixo x (esquerdo-direita) e distribuição plantar di- reito-esquerda foram registrados em uma plataforma de força computadorizada associada a um equipamento de ba- ropodometria para avaliar o desempenho posturocinético. Resultados: Os teste de Bassani e posturodinâmicos cor- relacionam com o pé de salto. Entretanto o posicionamento do CDP e pico de pressão plantar correlacionam com o pé de chute. Estes resultados confirmam nossa hipótese, com exceção dos resultados do teste de Bassani que indicam que a assimetria postural esta localizada no lado do pé de salto em aproximadamente 70% dos registros. Conclusão: Este estudo valida o uso de medidas clínicas específicas e documenta a relação entre as medidas cinéticas realizadas em posturologia esportiva. Palavras-chave: Teste de Bassani e testes posturodinâmicos clínicos, Centro de Pressão e distribuição de pressão plantar, capacidade cinética postural, posturologia esportiva. Abstract Introduction: In sports podiatry, clinical assessment and kinetic studies are performed to evaluate and correct imbal- ances resulting from foot asymmetries. Kinetic measurements (plantar pressure distribution and position of the Cen- ter of Pressure [COP]) as well as the results of clinical tests (Bassani and posturodynamic tests) are systematically re- corded. Objective: We reviewed data in order to determine if there is a correlation between the clinical and kinetic measurements. Our hypothesis was that the Bassani test results, peak plantar pressures and the position of the Cen- ter of Pressure [COP] would correlate with the kicking foot; and that posturodynamic test results would correlate with the jumping foot. Methods: The study group consists of sixteen young gymnasts. Foot laterality was determined by means of the kicking test. Each individual was evaluated through clinical tests (Bassani and posturodynamic tests); the positioning of COP along the x axis (left-right) and right-left plantar pressure distribution was recorded on a computer- ized force platform coupled with a baropodometry device to evaluate posturokinetic performance. Results: The Bas- sani and the posturodynamic tests correlate with the jumping foot. However COP positioning and peak plantar pres- sure correlate with the kicking foot. These results confirm our hypothesis, at the exception of the Bassani results which indicate that postural asymmetry is located on the side of the jumping foot in approximately 70% of the recordings. Conclusion : This study validates the use of specific clinical measurements and documents the relationship between the kinetic measurements performed in sports podiatry. Key worlds : Bassani and Posturodynamic clinical tests, Centre of Pressure and plantar foot pressure distribution, Ki- netic Postural Capacity, Sport podiatry Recebido em 24 de Outubro de 2011, aceito em 19 de Novembro de 2011. 1. Laboratory of Physiology, School of Medicine University of Toulouse, 31062 Toulouse, France. Andress correspondence: Podiatrist, 7 Rue de Treguel, 86000 Poitiers, France.
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    8 Ter Man. 2012;10(47):7-11 Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. INTRODUCTION The podiatry assessment is an integral part of the routine physical examination performed on athletes. The analysis and evaluations of static and dynamic postur- al asymmetries are recommended for podiatrists to per- form for the correction of imbalances and to better de- sign foot orthotics(1,2) . The podiatry assessment of the athlete includes multiple clinical and kinetic tests. The clinical tests include static and dynamic mor- phology observations, articular range of movement analysis, muscle testing, and foot specific sports shoes analysis… During the exam, based on the clinician de- cision some additional tests are performed such as the test of Bassani and the posturodynamic test which are easy to perform in clinical practice or on the athletic field as they do not require any particular equipment. These tests provide a global, time effective analysis as well as clinically indicated spinal segmental articular analy- sis. The test of Bassani consists of positioning the ex- aminer’s thumbs on the athletes’ Posterior Superior Iliac Spine (PSIS) landmarks on each side and recording the difference of elevation of the thumbs during complete upper body flexion(3-6) . The posturodynamic test provides a global analysis of spinal movement during lateral flex- ion of the upper trunk(7-9) . This particular test has a great inter and intra examiners reliability(10) and demonstrates abnormal physiological asymmetries of the spine(16) . As a result, if abnormal muscular tension is present, the range of movement and the tests results clearly demon- strate an abnormal physiological response. Such abnor- mal muscular tension may lead to sports injury. The kinetic tests include videographic analysis, static and dynamic foot pressure analysis and move- ments of the Center of Pressure (COP). Foot pressure analysis is performed with a computerized podometry system providing plantar pressure mapping. It quanti- fies muscular activity and evaluates the relationship be- tween the distribution and modification of foot pres- sure and particular pathologies such as lumbalgia. It is noted that in long distance walkers’ population, an in- crease of heel pressure correlates with the incidence of low back pain during physical activity(11) . Foot mapping study (surface and pressure distribution) demonstrates an asymmetry in muscular tone and the use of myostat- ic regulatory feedbacks in response to positioning foam under the plantar surface of the foot(12-14) . Another ap- plication of computerized podometry is the evaluation of different treatment protocols through foot pressure variations(15) as well as performance improvements fol- lowing specific stimulations(16) . In addition to these podometry data, posturo-kinet- ic indicators are recorded(17,18) . The method selected to evaluate the posturo-kinetic capacity is the recording of the oscillations of the COP. The analysis of COP move- ments in the horizontal plan allows the observation of the body adaptative response to specific situations: body os- cillations and sway density are higher after performing a triathlon(12,19, 20) . In clinical practice, this kinetic measure- ments are important to better assess the particular state of the subject: kinetic measurements can be differentiat- ing factors for scoliosis and non-scoliosis populations(21) , can quantify improved performance in practicing mara- thon runners versus beginners(22) , and can demonstrate the particular use of the ankle strategy in judo players ac- cording to the oscillations of the COP(14,23) . These different tests provide a precise evaluation of the plantar support forces. These results facilitate the development of a specific treatment plan to position or- thotic stimulations for the rehabilitation and correction of plantar conditions potentially leading to pathologies. In practice, the identification of the kicking foot and the jumping foot is essential. Each sport displays its own particular plantar activities and constraints(20) . Actually, in physical and sports activities, the kicking foot is de- fined as the foot performing the execution of the move- ment, i.e. the foot that kicks the football, the foot which provides the impulse in steeple race or the foot that in- duces the movement of the athletes from the static po- sition which is also the first foot that gets off the floor. The jumping foot however is the foot that stays on the ground when kicking the ball, the foot that stays on the beam in gymnastics, or the foot that stay on the ice when maintaining balance(13, 18, 24) . The corrective elements available for the manufac- turing of orthotics provide different outcomes according to their specific location under the plantar surface of the foot resulting from the level of pressure applied(3, 13, 25) . The specific location of a plantar stimulation under the jumping foot creates less pressure variation than stim- ulation under the kicking foot. For an equal stimulation at the level of the medial arch, the stimulation under the kicking foot provides a better medio-lateral distribu- tion of foot pressures. The same stimulation under both feet triples the shifting distance of the COP towards the kicking foot(26) . Finally in certain muscular tone asymme- tries, the orthotics elements are located according to the clinical test results (posturodynamic, single foot stand, dropped arch, talus support, and foot asymmetries(27,28) . During orthotics manufacturing, the podiatrist takes foot laterality into consideration (the kicking vs. Jump- ing foot), specific corrections according to clinical and ki- netic data collected into account, the sports activity into account (foot placement in ice hockey is different from fencing), and the functional constraints on the feet into account (acrobatic gymnastics where each foot can al- ternatively become the kicking or the jumping foot vs. handball the jumping foot remains the same) into ac- count. In this study, we are investigating if there is a rela- tionship between particular asymmetries of the postur-
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    9 Ter Man. 2012;10(47):7-11 Marc Janin. okinetic measurements and the two clinical tests with the medio lateral positioning and distribution of foot pressures according to the foot type (jumping or kick- ing foot). Our hypothesis is that the Bassani test results, peak foot plantar pressure and position of the COP re- late to the kicking foot and the results of the posturody- namic test relate to the jumping foot. METHODS Population 13 young gymnasts (average 8 years old + 9 month, 132 cm +8cm, 27.5 Kg + 5.5Kg.), with right foot later- ality participated in this study (with parental consent). Foot laterality was determined by means of the kicking test (the foot kicking the ball is the kicking foot, the foot which stays on the group is the jumping foot). Clinical Tests Clinical Test of Bassani : recording higher verti- cal elevation of one thumb in comparison to the other ; right thumb being located on the right Posterior Superi- or Iliac Spine (PSIS) and the left thumb on the left PSIS. The practitioner is located behind the patient and posi- tions each thumb on the patient anatomical landmarks (right and left PSIS). The patient is instructed to bring progressively his chin to his chest and flex the upper body forward. The thumbs of the practitioner follow the movement of the anatomical landmarks. At the end of the patient’s movement, a difference of height may ap- pear between the thumbs(2) . The validity of the test de- pends on the ability of the practitioner to accurately lo- cate the PSIS on the posterior portion of the iliac crest and not the gluteal folds. The reproducibility of this test is good but can be effected with large subjects(1,2) , which is not the case in the particular population selected in this study. Clinical posturodynamic test : Postural tone is quan- tified through spinal lateral flexion and hip translation maneuvers. The practitioner positions his hands succes- sively on the four anatomical regions to be evaluated: lumbar, dorsal, cervical, and the pelvic girdle. For the first three anatomical regions, the subject is instructed to lean in the sagital plan to the right and then to the left. The physiological responses in the lumbar and dor- sal region is characterized by a wide and slowly progres- sive contra lateral rotation, there is no secondary move- ments present in the cervical region. For the Pelvic girdle region, the lateral movement of the hip triggers a wide and slowly progressive contralateral rotation(3-6) . Publi- cations on the validity of this test indicate a 80% inter examiner reliability and a 53% intra examiner reliabil- ity (51% for the lower limbs, 82% for the lumbar re- gion, 61% for the dorsal region, and 98% for the cervi- cal region(8,30) . COP and plantar pressures recordings: the posi- tioning of COP along the x axis (left-right) and right-left plantar pressure distribution was recorded on a comput- erized force platform coupled with a baropodometry de- vice (Fusyo3, Médicapteurs, France). This computerized device provides simultaneously foot pressure mapping and the movements of the COP on the horizontal plan. Removable guides impose reliable positioning of the feet on the device with a 30° angle for symmetrical external rotation between the feet. For this study recordings are sampled at a frequency of 40Hz for 51s. Testing protocol: First, each subject receives instructions about the procedures to get accustomed to the testing protocol. Then a ball was presented to each subject and the sub- ject was instructed to kick the ball in order to define the kicking foot and the jumping foot. The clinical tests (Bassani and posturodynamic tests) were performed as described previously in this document. In order to avoid the influence of one test over the other; testing was performed alternatively: the Bassani test was per- formed first and then the posturodynamic test for one subject; the next subject performed the posturodynamic test first and then the Bassani test. The non physiologi- cal response to the test was scored 1 on the right or -1 on the left and the physiological response was scored 0. The subject was then instructed to step on the platform; then the positioning guides were removed by the exam- iner in order to perform the recordings. The complete protocol of clinical tests and recordings was performed 3 times. Between each protocol the subject was instructed to walk freely and quietly around the room. RESULTS Spearman Statistical correlations test (Ki-2) indi- cated that the results to the Bassani and the postur- odynamic tests coincide with the jumping foot. There is also a correlation between the position of the COP, peak plantar pressures and the kicking foot. Figure 1. Stabilo-baro-podometry recording of kinetic indicators : Centre of Pressure (CoP) and distribution of plantar pressures. In this recording the CoP and peak plantar pressure are located on the same side (right).
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    10 Ter Man. 2012;10(47):7-11 Correlation between clinical and kinetic testing in sport podiatry. DISCUSSION The results confirm the hypothesis with one excep- tion pertaining to the results on the test of Bassani. The clinical test results indicate that postural asymmetry is located on the side of the jumping foot in approximate- ly 70% of the trials. This test measures muscular tone at the PSIS level, its distribution is located on the jump- ing foot side which may indicate that muscular tone is primarily used for stabilization of movements. We were expecting to find a more important muscular tone at the hip level in order for the body to perform its motor ath- letic activity such as kicking the ball. The correlation between posturodynamic data and the jumping foot indicate higher muscular tone on that particular side. This observation is confirmed with pub- lished references documenting muscular patterns relat- ed to articular mobilizations during physical activity(31) . The contraction of stabilizing muscles (pre-motor adjust- ment) takes place prior to muscle contractions for motor activity programs(10, 31) ; as a result the muscular tone is more elevated on the jumping foot for increasing stabili- zation of articulations involved in the mechanical applica- tion of the movement and to better manage movement induced imbalances. This « pre »muscle tension activity leads to the presence of a minor constraint which can be observed through a larger non-physiological response on the posturodynamic clinical test response on the side of the jumping foot. Limited movement on the posturody- namic test indicates an increased muscular tone in op- position to the movement. These results on the jump- ing foot facilitate kinetic activities on the kicking foot as documented through specific kinetic indicators (COP and plantar pressure) in agreement with our hypothesis. In clinical practice, with injuries and pathologies, an important lateralization of the COP may appear on the opposite side of the injury or pathology (figure 3), which indicates an abnormal biomechanical response and foot pressure distribution is then located on the opposite side of the COP. At times, the two clinical tests provide op- posite results indicating a muscular constraint leading to additional mechanical constraints at the articular levels. The control and coordination of the motor activity pro- gram is affected and is potentially the cause of sports related pathologies. The relationship between the clini- cal test and kinetic test results is important for assess- ing rehabilitation progress and the therapeutic value of orthotics and other procedures. The distribution of the peak plantar pressures and the position of the COP are located on the side of the kicking foot which is well referenced in publications on the initiation of movement such as walking, in which the COP is moving towards the side which initiates the movement. This study validates the use of clinical measures and the relationships between the tests performed in podiatry exams and muscular pathologies in which the clinical and kinetic tests results do not match properly. The correlation between clinical results and kinetic indi- cators helps refine the treatment plan and the compo- nents involved in the design of foot orthotics according to specific physiological parameters for the prevention and care of the athletes within the sports medical team Figure 2. distribution of clinical and kinetic test according to foot laterality. The kicking foot is the right foot and the jumping foot is the left foot. Figure 3. Stabilo-baro-podometry recording of kinetic indicators : Centre of Pressure (CoP) and distribution of plantar pressures. In this recording the CoP and peak plantar pressure are located on the left (6.4 mm) and the right/left plantar pressure distribution ratio 56% is located on the opposite side, under the kicking foot. BIBLIOGRAPHIE Bassani B. Les sciatiques et la vertébrothérapie. In : Actes des V1. émes journées d’acupuncture et de vertébroth- érapie, Clermont Ferrand, 1966, 57-61.
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    11 Ter Man. 2012;10(47):7-11 Marc Janin. Gagey P-M, Weber B. Posturologie, Régulation et dérèglements de la station debout Masson, Paris, 2004, 199 p.2. Journot C, Villeneuve, P. Un nouvel examen posturologique : le posturodynamique. In : Villeneuve P (Ed). Pied,3. Equilibre et Posture. Frison Roche, Paris, 1997, 139-146. Schabat S, Gefen T, Nyska M, Folman Y, Gestein R. The effect of insoles on the incidence and severity of low back4. pain among workers whose job involves long-distance walking. European Spine Journal, 2004, 14: 546-550. Villeneuve P, Desenne P, Nouhet B, Schuwer F, Villeneuve-Parpay S. le syndrome de déficience posturale est-il ob-5. jectivable cliniquement ? In : Villeneuve P (Ed). Pied, Equilibre et Rachis. Frison-Roche, Paris, 1998, 209-221. Villeneuve P et Parpay S. Examen clinique postural, Revue de Podologie, 1991, 59, 37-43.6. Dubuis C, Miliens B. 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    12 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Artigo Original Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar com medidas de capacidade e desempenho dos membros superiores em indivíduos com hemiparesia crônica. Relationships between shoulder isometric strength during upper limb elevation in the scapular plane and grip strength with upper limb capacity and performance measures in chronic stroke survivors. Isabela de Resende Braga(1) , Lidiane Mara Miranda Ramos(1) , Maria Clarice Lopes da Silva(1) , Lucas Rodri- gues Nascimento(2) , Janaíne Cunha Polese(2) , Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela(3) . Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Resumo Introdução: A fraqueza muscular pós-AVE é a principal deficiência responsável pela redução do uso do membro superior (MS) paréti- co, interferindo na sua funcionalidade. Objetivo: Investigar as relações entre medidas de força isométrica de elevação umeral no plano escapular e de preensão palmar (FPP) e o déficit residual (DR) com medidas de capacidade e desempenho do MS de indivíduos com he- miparesia crônica, identificando a magnitude e direção dessas associações. Método: Participaram desse estudo 16 indivíduos com he- miparesia crônica com média de idade de 56,1 anos. As medidas de estrutura e função do corpo incluíram a força isométrica de eleva- ção no plano escapular, FPP, DR de elevação e DR de FPP. O domínio atividade foi avaliado através do Wolf Motor Function Test (WMFT) e pelos questionários Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e Motor Activity Log (MAL). Resultados: Foram observadas correlações moderadas entre as medidas de força isométrica com a WMFT quantitativa (r=-0,618; p=0,011) e fortes com a WMFT qua- litativa (r=0,707; p=0,002), bem como correlações fortes entre o DR de elevação com a WMFT quantitativa (r=0,655; p=0,006) e qua- litativa (r=-0,784;p=0,000). Adicionalmente, foram encontradas correlações fortes entre as medidas de FPP com a pontuação da WMFT quantitativa e qualitativa (r=-0,795;p=0,000; r=0,840;p=0,000), além de correlação forte entre o DR de FPP com a WMFT quantitati- va e qualitativa (r=0,851;p=0,000; r=-0,887; p=0,000). O DR de força de elevação isométrica do MS parético com a MAL qualitativa e quantitativa apresentou correlação moderada (r=-0,504;p=0,046; r=-0,550; p=0,027), bem como o DR de FPP (r=-0,570; p=0,021; r=-0,599;p=0,014). Conclusões: Os resultados deste estudo indicaram que medidas de força isométrica de elevação do MS no plano escapular, FPP e o DR de força em indivíduos com hemiparesia crônica se relacionaram com a capacidade e desempenho funcional dos membros superiores. Tais achados sugerem que menor capacidade de gerar e sustentar a força muscular pode limitar a realização de tarefas cotidianas e que o treinamento de força muscular deva enfocar não apenas em contrações isotônicas, mas também em contra- ções isométricas, visando melhora do desempenho funcional. Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Força Muscular, Extremidade Superior. Abstract Introduction: After stroke, muscular weakness is the main impairment responsible for the decreased use of the paretic upper limb (UL), which interferes with the individuals’ functionality. Purpose: To investigate the relationships between measures of isometric strength of UL elevation, grip strength, and residual deficits (RD) with those related to activity and performance of the UL with chronic stroke survi- vors. Method: Sixteen stroke individuals with a mean age of 56.1 years participated. Measures of structure and body function domain in- cluded the isometric strength of UL elevation in the scapular plane, grip strength (GS), and RD related to UL elevation and grip strength. The activity domain was evaluated using the Wolf Motor Function Test (WMFT), the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), and the Motor Activity Log (MAL). Results: Moderate relationships between measurements of isometric strength and the quantitative WMFT (r=-0,618; p=0,011) and strong correlations with the qualitative WMFT scores (r=0.707,p=0,002) were found, as well as strong correlations between the RD of the isometric strength with the quantitative (r=0,655; p=0,006) and qualitative (r=-0,784;p=0,000) WMFT scores. Additionally, strong correlations between measurements of GS with the quantitative and qualitative (r=-0,795;p=0,000; r=0,840;p=0,000) WMFT scores were observed, besides strong correlations between the respective RD with the quantitative and qualita- tive (r=0,851;p=0,000; r=-0,887; p=0,000) WMFT scores. The RD of the isometric UL elevation strength showed moderate correlations with the quantitative and qualitative MAL scores (r=-0.504,p=0,046; r=-0.550,p=0,027), as well as the RD of the GS (r=-0.570,p=0,021; r=-0.599,p=0,014). Conclusions: These findings indicated that measures of isometric UL strength, GS, and RD with chronic stroke were related to the performance of the UL during functional activities. These results suggested that a poor capacity to generate and sustain strength could prevent the performance of everyday tasks and that rehabilitation programs designed to improve strength of the paretic UL should include isometric strengthening, in addition to the usually isotonic contractions prescribed to improve daily performance. Keywords: Stroke, Muscular Strength, Upper Lim. Recebido em 28 de Novembro de 2011, aceito em 30 de Dezembro de 2011. 1. Fisioterapeutas graduadas pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2. Mestre em Ciências da Reabilitação e Doutorando (a) do programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação – Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 3. Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Profª Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, PhD. Avenida Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha 31270-901. Belo Horizonte, MG-Brasil E-mail: lfts@ufmg.br ou janainepolese@yahoo.com.br
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    13 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, o Acidente Vascular Encefálico (AVE) destacou-se como primeira causa de incapacida- de entre adultos(1) , capaz de determinar alterações gra- ves que não se restringem apenas ao domínio de estru- tura corporal, podendo interferir diretamente na funcio- nalidade do indivíduo(2) . Dentre as deficiências em es- trutura e função, as mais prevalentes e incapacitantes são as motoras, e a fraqueza muscular é a principal de- ficiência responsável pela redução do uso funcional do membro superior (MS) parético em indivíduos com se- qüelas decorrentes do AVE(3) . Aproximadamente 70% dos indivíduos que apresentam paresia no MS mantêm algum tipo de limitação motora ou funcional no decor- rer dos anos(4) . Harris e Eng (2007)(5) observaram que a funcionalidade dos membros superiores (MMSS) está mais fortemente relacionada com a força do MS paréti- co e, nesse sentido, investigações com avaliações pre- cisas de medidas de força de MMSS devem ser institu- ídas, tanto em pesquisas quanto na prática clínica, vi- sando estabelecer propostas de reabilitação eficazes e individualizadas. Estudos prévios reportaram correlações positivas entre força e função do MS parético após AVE. Harris e Eng (2007)(5) ao investigarem a influência de deficiên- cias específicas na função de indivíduos com hemipare- sia, tais como força, tônus, sensibilidade e dor, obser- varam que a força do MS parético apresentou-se como melhor preditor de desempenho do mesmo, responden- do por 80% da variância das medidas de atividade. Si- milarmente, Faria-Fortini et al (2011)(6) recentemente observaram que medidas de força foram fortemente re- lacionadas com medidas de capacidade de uso funcional do MS parético. Embora esses estudos tenham descrito relações existentes entre medidas de força do MS parético e de atividade, os métodos e procedimentos de avaliação uti- lizados pouco refletem ações do cotidiano. O movimen- to de elevação do MS, por exemplo, pode ocorrer em di- versos planos, no entanto, o plano escapular é descrito como o mais funcional para esse movimento(7) e, portan- to, capaz de refletir com maior veracidade o desempenho durante a realização da maioria das atividades de vida di- ária (AVD) tais como, escovar os dentes e pentear os ca- belos. Embora a maioria dessas atividades dependa de sustentação em contração isométrica para permitir ma- nutenção da elevação umeral, são desconhecidos estudos que mensuraram a força isométrica de elevação do MS parético no plano escapular em indivíduos pós-AVE. Associada a mensurações isocinéticas, a avaliação de força de preensão palmar (FPP) é igualmente rele- vante, pois provê um índice objetivo da integridade fun- cional do MS(8,9) e pode ser utilizada como um dos pa- râmetros da capacidade geral dos indivíduos em gerar força. Essa é também utilizada para a avaliação das ca- racterísticas físicas, o grau de incapacidade presente e a evolução do paciente durante a reabilitação(8,10,11) . Ambas medidas de força descritas podem ainda ser uti- lizadas para estimar o déficit residual (DR) de força, de- finido como fraqueza do membro parético em relação à extremidade contralateral(12) . Dessa forma é possível obter uma medida em que cada indivíduo apresenta-se como referência de si próprio, facilitando a compreensão das relações entre deficiências e medidas de capacidade e desempenho do MS parético. Sendo assim, o objetivo desse estudo foi investigar a relação entre as medidas de força isométrica de ele- vação umeral no plano escapular, força de preensão pal- mar e o DR com medidas de capacidade e desempenho do MS de indivíduos com hemiparesia crônica, identifi- cando a magnitude e direção dessas associações. MÉTODO Foi conduzido um estudo observacional explorató- rio no Laboratório de Atividades de Vida Diária da Uni- versidade Federal de Minas Gerais, com participantes re- crutados na região metropolitana de Belo Horizonte – MG, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) idade igual ou superior a 20 anos, (2) diagnóstico clínico de AVE unilateral associado à hemiparesia crôni- ca (superior a seis meses após ocorrência da lesão en- cefálica), (3) ausência de dor que impossibilitasse a re- alização dos testes, (4) amplitude de movimento sufi- ciente para a realização dos testes, (5) nível cogniti- vo adequado, avaliado por meio do Mini-Exame do Es- tado Mental (MEEM)(13) , (6) tônus muscular dos flexores de cotovelo igual ou inferior a 3, segundo a escala de Ashworth modificada e (7) ausência de outras deficiên- cias neurológicas ou ortopédicas incapacitantes não re- lacionadas ao AVE. Foram excluídos indivíduos incapa- zes de realizar algum dos testes propostos, que apre- sentaram afasia ou tenham recebido aplicação de toxina botulínica num período inferior a três meses. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (ETIC 0539.0.203.000-09). Os participantes inicialmente, responderam a um questionário para coleta de dados clínicos, demográfi- cos, características antropométricas e verificação dos critérios de inclusão. A escala de Fugl-Meyer para MMSS foi utilizada para caracterização do estágio de recupera- ção motora dos participantes(14) . Estrutura e função do corpo: força muscular A avaliação em relação ao domínio de estrutura e função do corpo foi realizada por meio da medida da força isométrica de elevação do MS no plano escapu- lar e de FPP. O torque isométrico de elevação do MS no plano escapular foi avaliado utilizando o dinamôme-
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    14 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar . tro hand-held (Nicholas Manual Muscle Tester, Model BK- 7454, Fred Sammons Inc., Burr Ridge, IL). Este possui adequadas confiabilidades interavaliadores (ICC=0,88- 0,93) e teste-reteste (ICC=0,80-0,98), sendo a sua va- lidade considerada excelente(15) . Para esta mensuração, o indivíduo permaneceu assentado com os pés apoia- dos, MS de teste em 90° de elevação no plano escapular (Figura 1), cotovelo estendido por meio de uma órtese e com a palma da mão voltada para o chão. O avaliador se posicionou em frente ao indivíduo, com o dinamômetro apoiado distalmente na face dorsal do antebraço (Figu- ra 1). O indivíduo foi solicitado a exercer uma força as- cendente máxima contra a oposição aplicada pelo exa- minador. Para análise, foi utilizada a média aritmética de três medidas(16) para ambos os MMSS, respeitando- se um período mínimo de 20 segundos de repouso entre as medidas do mesmo membro. A FPP foi avaliada utilizando o dinamômetro manu- al Jamar® (Enterprises Inc., Irvington, NY), que apresen- ta confiabilidade excelente (ICC=0,86-0,91) para avalia- ção de indivíduos com hemiparesia crônica(11) . Para esta medida, o indivíduo permaneceu assentado em uma ca- deira sem apoio de braço, com o ombro em adução, rota- ção neutra, cotovelo fletido a 90º, antebraço em posição neutra e punho em ligeira extensão (entre 0 a 30º)(11,17) . Foram registradas três medidas de cada membro, sendo o valor final a média aritmética destas, respeitando-se um período mínimo de 20 segundos de repouso entre as medidas do mesmo membro(11,17) . A ordem de avalia- ção para todas as medidas de força entre os MMSS ocor- reu de forma aleatorizada. Para o cálculo do DR de força, para ambas medidas de força muscular foi considerada a fórmula DR = 100 – (parético / não parético x 100)(12) . Atividade: capacidade e desempenho dos mem- bros superiores Medida de capacidade A medida de capacidade do MS parético foi realiza- da utilizando a Wolf Motor Function Test (WMFT), cujas atividades foram cronometradas e filmadas, sendo que esta medida é comumente elegível para avaliar a capa- cidade do MS, uma vez que os testes mimetizam uma ampla série de tarefas funcionais organizadas das mais simples para as mais complexas, progredindo das arti- culações proximais para as distais(18,19) . É composta por 17 tarefas sequenciadas de acordo com as articulações envolvidas, sendo avaliada em duas subescalas: uma quantitativa que explora o tempo gasto para a realiza- ção das mesmas, sendo 120 segundos o tempo máximo permitido para cada uma (a pontuação total do teste é dada pelo tempo total em minutos gasto para comple- tar todas as tarefas); e outra subescala qualitativa, na qual a pontuação leva em consideração a presença e ex- tensão de movimentos compensatórios, fluidez e preci- são na qual os movimentos são realizados e varia de 0 a 5 pontos(18) (a pontuação total para a qualidade do mo- vimento é dada pela média das pontuações de cada ta- refa). O WMFT apresenta confiabilidade interexamina- dores excelente (ICC=0,97 a 0,99) e boa consistência interna para avaliação de indivíduos com hemiparesia (18-20) . No presente estudo, as filmagens de todas as ava- liações da WMFT foram analisadas e realizou-se a qua- lificação dos escores por um mesmo avaliador que não estava presente durante a realização do teste. Medidas de desempenho O desempenho dos MMSS foi avaliado por meio das escalas Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e Motor Activity Log (MAL), ambas com adapta- ção transcultural para uso na população brasileira(20,21) . O DASH é um instrumento que avalia a função e sinto- mas álgicos de ambos MMSS sob a perspectiva do pró- prio indivíduo e consta de 30 questões. Os itens infor- mam sobre o grau de dificuldade no desempenho de ati- vidades; a intensidade dos sintomas de dor, fraqueza, rigidez e parestesia; o comprometimento em atividades sociais; a dificuldade para dormir e o comprometimento psicológico, tendo como referência a semana anterior à aplicação do instrumento. O escore total varia de 0 (sem disfunção) a 100 (disfunção grave) e é calculado através da soma das 30 primeiras questões. O instrumento pos- sui alta confiabilidade intraexaminador e interexamina- dor (ICC=0,90 e 0,99, respectivamente) e mostrou-se válido para a utilização em estudos de desfecho clínico como medida de desempenho e participação(20) . A MAL é um instrumento clínico desenvolvido para avaliar a habilidade motora do MS parético no cotidia- no e fornecer informações sobre a função e utilização espontânea desse membro nas AVD. O instrumento é composto por 30 itens separados em duas subescalas ordinais para a graduação das atividades: uma relacio- nada à quantidade de uso e outra à qualidade do uso Figura 1. Posicionamento para mensuração da força isométrica de elevação do ombro no plano escapular.
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    15 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. do MS parético, ambas pontuadas de 0 a 5 em cada item. O instrumento apresenta adequadas consistên- cia interna, confiabilidade teste-reteste, validade e responsividade(21,22) . Análise Estatística Estatísticas descritivas e testes de normalidade (Sha- piro-Wilk) foram realizados para todas as variáveis. Foram calculados coeficientes de correlação de Pearson e Spe- arman relacionados ao tipo de variável investigada, para avaliar a magnitude, direção e significância das associa- ções entre variáveis relativas à estrutura e função corpo- ral com as de capacidade e desempenho. A força ou mag- nitude das associações entre as variáveis foi classificada como fraca (<0,3), moderada (0,3 a 0,7) e forte (>0,7) (23) . Foi considerado um nível de significância de α<0,05 para todas as análises, utilizando o pacote estatístico SPSS versão 17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). RESULTADOS Foram recrutados para este estudo 20 indivíduos com hemiparesia crônica, sendo que quatro foram ex- cluídos por não conseguirem completar a maioria dos testes, ou não terem alcançado a pontuação mínima no MEEM. Dos 16 indivíduos, 10 eram do sexo masculino, sendo a média de idade dos participantes de 56 anos (±9,3). O tempo médio de evolução após o acometi- mento foi de 9,4 anos (±4,1) e 56% tiveram AVE do tipo hemorrágico. Todos os indivíduos eram destros, sendo que nove possuíam hemiparesia no MS direito. Em rela- ção ao grau de comprometimento motor, mensurado por meio da Escala de Fugl-Meyer, 31% apresentaram com- prometimento leve, 44% moderado e 25% grave. Os dados referentes à caracterização da amostra estão su- marizados na tabela 1. Para as medidas de força isométrica de eleva- ção no plano escapular do MS parético e não parético, foram encontrados os valores médios de 9,8 kgf (±5,4) e 15,2 kgf (±4,5) respectivamente, sendo encontrado o valor médio do DR de força isométrica de elevação de 31,8 (±36,7). Já os valores de FPP do MS paréti- co e não parético tiveram média de 14,8 kgf (±10,8) e 31,3 (±7,6), respectivamente, com valor médio de DR de 55,3 (±30,7). As pontuações médias da WMFT quantitativa e quali- tativa foram, respectivamente, de 25,2 segundos (±31,4) e 48,5 pontos (±19,4). Já para a MAL quantitativa e qua- litativa, a média dos valores observados foi, respectiva- mente, 1,4 pontos (±1,5) e 1,5 pontos (±1,5). A média de escore encontrado do DASH foi de 28,1 (±15,2). A análise de correlação revelou associações sig- nificativas entre medidas de força muscular e medidas de capacidade e desempenho. Foi encontrada correla- ção moderada e negativa entre medidas de torque iso- métrico de elevação do MS parético no plano escapu- lar com a pontuação da WMFT quantitativa (r=-0,618; p =0,011); e forte-positiva com a WMFT qualitativa (r=0,707; p=0,002), bem como correlações fortes entre o DR de elevação com a WMFT quantitativa (r=0,655; p=0,006) e qualitativa (r=-0,784; p=0,000). Do mesmo modo, foram encontradas correlações fortes entre as medidas de FPP do MS parético com a pontuação da WMFT quantitativa (r=-0,795; p=0,000) e qualitativa (r=0,840; p=0,000), além de correla- ções fortes entre o DR de FPP com a WMFT quantitativa (r=0,851; p=0,000) e qualitativa (r=-0,887; p=0,000). Tabela 1. Caracterização da Amostra. Variável n=16 Idade (anos), média (DP) 56 (9,3) Sexo, n homens (%) 10 (62,5) Massa corporal (Kg), média (DP) 71,5 (7,2) Altura (m), média (DP) 1,65 (0,97) Membro dominante, n direito (%) 16 (100) Membro parético, n direito (%) 9 (56,3) Tempo de AVE (anos), média (DP) 9,4 (4,1) Tipo de AVE, n hemorrágico (%) 9 (56,3) MEEM (0-30), média (DP) 25,8 (3,1) Tônus, Ashworth (0-4) n, (%) 0 6 (37,5) 1 8 (50) 2 1 (6,3) 3 1 (6,3) Fugl-Meyer (0-64), média (DP) 40,1 (18,7) DP= Desviao padrão; MEEM= Mini Exame do Estado Mental. Tabela 2. Coeficientes de Correlação entre as medidas de força isométrica de elevação e respectivos déficits residuais com as medidas de capacidade e desempenho. Variável Força isométrica de elevação do MS parético DR de força isométrica de elevação do MS parético WMFT quantitativa -0,618* 0,655** WMFT qualitativa 0,707** -0,784** MAL quantitativa 0,488 ns -0,550* MAL qualitativa 0,459ns -0,504* * p<0,05; **p<0,01; ns=não significativo; WMFT: Wolf motor function test; MAL= Motor activity log; DR=Déficit residual
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    16 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar . O DR do torque isométrico de elevação do MS pa- rético com a MAL qualitativa e quantitativa apresentou correlação moderada (r=-0,504; p=0,046; r=-0,550; p=0,027), bem como o DR de FPP com a MAL qualitativa e quantitativa (r=-0,570; p=0,021; r=-0,599; p=0,014) (Tabela 2). Não foram encontradas correlações significa- tivas entre as demais variáveis. Os resultados estão su- marizados nas tabelas 2 e 3. DISCUSSÃO Este estudo avaliou medidas de força e função do MS em indivíduos com hemiparesia crônica, investigan- do a correlação entre as medidas de força isométrica de elevação no plano escapular, FPP e o DR com medidas de capacidade e desempenho. Foi observada correlação significativa entre o torque isométrico de elevação e a FPP com as medidas obtidas na WMFT tanto quantitativa quanto qualitativa. Entretanto, ambas medidas isoladas de força não apresentaram correlação significativa com as subescalas da MAL. O DR de ambas medidas de força se correlacionaram significativamente com as medidas de capacidade e desempenho dos MMSS. Observou-se, portanto, que as medidas isoladas de força se correlacionaram com a capacidade do individuo em realizar tarefas em ambiente clínico, mas não obti- veram associação com o desempenho descrito pela MAL. Uma possível explicação estaria relacionada às caracte- rísticas do teste, uma vez que durante a avaliação pela WMFT, o participante obrigatoriamente deve utilizar o MS parético para executar a tarefa, entretanto pode pre- ferencialmente utilizar o membro contralateral para exe- cutar a maioria das atividades no seu cotidiano, minimi- zando a possibilidade de identificação de correlação sig- nificativa com medidas de desempenho como a MAL. Ademais, as tarefas incluídas na WMFT envolvem um maior número de atividades motoras grossas, sendo que a MAL engloba muitas atividades manuais com o MS parético que exigem outros fatores não unicamente re- lacionados à força muscular, tais como destreza e preci- são, sugerindo que tais fatores possam similarmente in- fluenciar o desempenho do MS parético. Tal explicação corrobora os princípios postulados por Bohannon (2007) (26) , ao descrever que a quantidade de força muscular re- levante irá variar dependendo da demanda das ativida- des funcionais para os quais essa força muscular é ne- cessária. Uma vez que os indivíduos apresentem um mí- nimo de força necessário para a realização de determi- nada atividade, outros aspectos negativos – perda de destreza e coordenação – possam ser responsáveis por um pior desempenho funcional. Clinicamente, os acha- dos do presente estudo sugerem que em indivíduos fra- cos e muito fracos deve-se, inicialmente, priorizar o for- talecimento dos músculos do MS parético e posterior- mente evoluir com treino funcional visando melhora da coordenação e destreza. Tais hipóteses devem ser averi- guadas em ensaios clínicos aleatorizados futuros. O DR de ambas as medidas de força muscular, por sua vez, apresentou correlação significativa tanto com as medidas de capacidade quanto às medidas de de- sempenho. O DR é uma medida de avaliação comple- mentar a mensurações isoladas de força muscular pos- suindo alta relevância clínica, pois cada indivíduo apre- senta-se como referência de si mesmo, não dependen- do de desempenhos prévios à lesão ou de outros in- divíduos para comparação, minimizando a variabilidade entre os mesmos(12) . Dessa forma, as perdas em rela- ção à força muscular pós AVE podem se tornar mais evi- dentes quando normalizadas pelo membro não-parético permitindo, dessa forma, a identificação de correlações entre força e atividade, mesmo em medidas de desem- penho como a MAL. Os resultados indicaram que quan- to maior o DR, menor a contribuição e desempenho do MS parético em funções diárias. Embora alguns indiví- duos possuam força muscular mínima necessária para a realização de determinadas tarefas com o MS parético, eles podem comumente usar estratégias compensató- rias como o uso predominante do MS contralateral para a realização dessas tarefas. É reportado que a fraqueza da musculatura dos MMSS pós AVE pode interferir negativamente na es- tabilização dos segmentos proximais, afetando o con- trole, a coordenação e a manutenção do MS, limitan- do dessa forma a capacidade de alcance e uso da mão parética(5,6) , bem como aumentando o tempo despen- dido para a conclusão das tarefas e interferindo dire- tamente na capacidade e uso do MS parético em AVD. Desta forma, a força muscular parece estar diretamen- te associada à capacidade e habilidade do indivíduo em realizar atividades com os MMSS(11) , sendo que, a redu- ção na capacidade de manter força isométrica de eleva- ção no plano escapular foi identificada no presente es- tudo como um possível fator capaz de limitar o uso fun- cional do MS parético. Até o momento, estudos que mensuraram a força isométrica de elevação do MS parético no plano escapu- lar são desconhecidos. Medidas em planos não funcio- nais podem não refletir a realidade do uso funcional dos Tabela 3. Coeficientes de Correlação entre as medidas de força de preensão palmar e respectivos déficits residuais com as me- didas de capacidade e desempenho. Variável FPP do MS parético DR de FFP WMFT quantitativa r =-0,795** r =0,851** WMFT qualitativa r =0,840** r =-0,887** MAL quantitativa r =0,495 ns r =-0,599* MAL qualitativa r =0,455 ns r =-0,570* *p<0,05; **p<0,01; ns= não significativo.; WMFT=Wolf motor function test; MAL= Motor activity log; FPP=Força de preensão palmar; DR= Déficit residual
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    17 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Isabela R. Braga, Lidiane M. M. Ramos, Maria C. L. Silva, et al. MMSS em algumas AVD. Assim, utilizar uma medida apli- cável clinicamente, que melhor reflete situação de vida real, pode representar ganhos significativos para facili- tar a compreensão da natureza das deficiências e limita- ções apresentadas por indivíduos com hemiparesia crô- nica. Entretanto, este estudo apresenta limitações ine- rentes ao desenho de estudo que não permite a conclu- são por meio de inferências diretas, mas indica a neces- sidade de avaliar o quanto uma melhora de força mus- cular isométrica e redução do DR de força podem refletir no domínio atividade. Ademais, a amostra foi compos- ta eminentemente por indivíduos com comprometimen- to do MS parético entre leve e moderado em fase crôni- ca da doença, e generalizações em relação a indivíduos com AVE com características diferentes devem ser rea- lizadas com cautela. CONCLUSÕES Os resultados deste estudo indicaram que medidas de força isométrica de elevação do MS no plano escapu- lar, FPP e o DR de força em indivíduos com hemipare- sia crônica se relacionaram com a capacidade e desem- penho funcional dos MMSS. Tais achados sugerem que menor capacidade de gerar e sustentar a força muscu- lar pode limitar a realização de tarefas cotidianas e que o treinamento de força muscular deva enfocar não ape- nas contrações isotônicas, mas também contrações iso- métricas, visando melhora de desempenho funcional. É necessária, entretanto, a realização de ensaios clínicos aleatorizados para verificar essa relação de direcionali- dade e a eficácia desse método de tratamento na me- lhora de força e função de MMSS em indivíduos com he- miparesia crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Falcão IV, Carvalho EMF, Barreto KML, Lesa FJD, Leite VMM. Acidente vascular cerebral precoce: implicações para1. adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema Único de Saúde. Rev Bras Saude Mater Infant. 2004;4(1):95- 101. Kuan TS, Tsou JY, Su FC. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of using a cane. Arch Phys Med Rehabil.2. 1999;80(7):77-84. Ouellette M3. M, LeBrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J, Frontera WR, et al. High-intensity resistance train- ing improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004;35(6):1404-1409. Moraes GFS, Nascimento LR, Gloria AE, Teixeira-Salmela LF, Paiva CMR, Lopes TAT4. et al. A influência do fortaleci- mento muscular no desempenho motor do membro superior parético de indivíduos acometidos por Acidente Vas- cular Encefálico. Acta Fisiatr. 2008;15(4):245–248. Harris JE, Eng JJ. Paretic upper-limb strength best explains arm activity in people with stroke. Phys Ther.5. 2007;87(1):88-97. Faria-Fortini6. I, Michaelsen SM, Cassiano JG, Teixeira-Salmela LF. Upper extremity function in stroke subjects: re- lationships between the international classification of functioning, disability and health domains. J Hand Ther. 2011; 24(3):257-64. Rowe CR. The Shoulder. Churchill Livingstone, 1988:1st edition.7. Mercier C, Bourbonnais D. Relative should flexor and handgrip strength is related to upper limb function after8. stroke. Clin Rehabil. 2004;18:215-221. Moreira D, Alvarez A, Godoy JR, Cambraia AN. Abordagem sobre preensão palmar utilizando o dinamômetro9. JAMAR®: Uma revisão de literatura. Rev Bras Ciênc Mov. 2003;11 (2):95-99. Rantanen10. T, Volpato S, Ferrucci L, Heikkinen E, Fried LP, Guralnik JM. Handgrip strength and cause-specific and total mortality in older disabled women: exploring the mechanism. J Am Geriatr Soc. 2003;51:636-641. Boissy11. P, Bourbonnais D, Carlotti MM, Gravel D, Arsenault BA. Maximal grip force in chronic stroke subjects and its relationship to global upper extremity function. Clin Rehabil. 1999;13(4):354-362. Alon G. Defining and measuring residual déficits of the upper extremity following stroke: A new perspective. Top12. Stroke Rehabil. 2009;16(3) 167-176. Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: im-13. pacto da escolaridade.Arq Neuropsiquiatr. 1994;52(1):1-7. Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA,14. et al. Estudo da confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter. 2006; 10(2), 177-183. Harris JE, Eng JJ. Individuals with the dominant hand affected following stroke demonstrate less impairment than15. those with the nondominant hand affected. Neurorehabil Neural Repair. 2006; 20(3):380-389.
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    18 Ter Man. 2012;10(47):12-18 Correlações de força isométrica de elevação de ombro no plano escapular e de preensão palmar . Hayes K, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GA. Reliability of 3 methods for assessing shoulder strength. J Shoulder16. Elbow Surg. 2002;11(1):33-9. Figueiredo IM, Sampaio RF, Mancini MC, Silva FCM, Souza MAP. Teste de força de preensão utilizando o dinamô-17. metro Jamar. Acta Fisiatr. 2007;14(2):104-110. Wolf SL, Catlin PA, Ellis M, Archer AL, Morgan B, Piacentino A. Assessing the Wolf Motor Function Test as an out-18. come measure for research with patients after stroke. Stroke. 2001;32:1635-1639. Morris DM, Uswatte G, Crago JE, Cook EW, Taub E. The Reliability of the Wolf Motor Function Test for Assessing19. Upper Extremity Function After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:750-755. Orfale A20. G, Araújo PM, Ferraz MB, Natour J. Translation in to brazilian portuguese, cultural adaptation and eval- uation of the reliability of the disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire. Braz J Med Biol Res. 2005;38(2):293-302. Saliba VA, Chaves Júnior IP, Faria CDCM, Teixeira-Salmela LF. Propriedades psicométricas da motor activity log:21. uma revisão sistemática da literatura. Fisioter Mov. 2008;21(3):59-67. van der Lee J22. H, Beckerman H, Knol DL, de Vet HC, Bouter LM. Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm use in hemiparetic patients. Stroke. 2004;35(6):1410-4. Dancey CP, Reidy J. Estatística sem matemática para psicologia. Artmed, 2006.23. Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med. 2007;39:14-20.24.
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    19 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Artigo Original Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Physical therapy in neurogenic bowel rehabilitation of the gut as a result of spinal cord injury. Bruna Isadora Thomé(1) , Isabela da Silva Borgui(2) , Joely Berardi(3) , Auristela Duarte Lima Moser(4) , Gisela Maria Assis(5) . Resumo Introdução: O intestino neurogênico, definido como perda da sensação de necessidade de evacuação ou inabilida- de para distinguir presença de sólidos, líquidos ou gases no reto, apresenta-se também como conseqüência de uma Lesão Raquimedular (LRM). Além das complicações fisiológicas potenciais, o intestino neurogênico está diretamen- te associado à redução dos índices de qualidade de vida de pessoas com lesão medular, tendo em vista que tem im- plicação no bem estar físico, social e emocional do indivíduo. Objetivo: Elaborar um programa de reeducação intes- tinal para pacientes com lesão medular baseado em manobras fisioterapêuticas e treinar os sujeitos para auto-reedu- cação no período pós-atendimento. Método: Foram selecionados nove indivíduos voluntários com lesão medular em nível inferior a T1 e idade entre 18 e 50 anos. A seguir foi elaborado um protocolo de reeducação fisioterapêutica com base na literatura e aplicado em 12 sessões. Os instrumentos de avaliação foram o SF36 e um diário de acompanha- mento intestinal. Resultados: Ocorreram alterações no comportamento intestinal com aumento da freqüência evacu- ativa (55,55%), característica das fezes formadas (66,66%) e queda de utilização de manobras de auxilio a evacua- ção (66,66%). Conclusão: O protocolo elaborado mostrou-se eficaz na reeducação do intestino neurogênico, aumen- tando o número de evacuações, melhorando a característica das fezes, diminuindo o tempo para evacuar e reduzindo o uso de manobras de auxílio à evacuação. Palavras-chave: Lesão raquimedular; intestino neurogênico; treinamento intestinal; fisioterapia. Abstract Introduction: The neurogenic bowel, defined as loss of sense of need for evacuation or inability to distinguish the presence of solid, liquid or gas in the rectum, it is also present as a consequence of a Spinal Cord Injury. In addition to the potential physiological complications, neurogenic bowel is directly associated with the reduction in quality of life of people with spinal cord injury, considering that has implications for physical well-being, social and emotional indivi- dual. Objective: Develop a bowel retraining program for patients with spinal cord injury based on physiotherapeutic maneuvers and training the participants for self-rehabilitation in the post service. Method: Were selected nine volun- teers with spinal cord injury below T1 level and age between 18 and 50 years. Then was designed a protocol of reha- bilitation physiotherapy based on the literature and applied in 12 sessions. The assessment instruments were the SF36 and a daily monitoring bowel. Results: Changes in behavior with increased bowel evacuation’s frequency (55.55%), characteristic of formed faeces (66.66%) and decrease the use of maneuvers to aid the evacuation (66.66%). Con- clusion: The test protocol was effective in the rehabilitation of the neurogenic bowel, increasing the number of bowel movements by improving the characteristic of the stool, reducing the time to evacuate and reducing the use of ma- neuvers to aid evacuation. Key words: Spinal cord injury; neurogenic bowel; bowel etraining; Physiotherapy. Recebido em 27 de Outubro de 2011, aceito em 20 de Novembro de 2011. 1. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 2. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 3. Acadêmica do Curso de Fisioterapia, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Curitiba, Paraná - Brasil. 4. Professora, Doutora, Centro de Ciências Tecnologia e Produção (CCTP), Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC PR), Cu- ritiba, Paraná - Brasil. 5. Mestranda em Tecnologia em Saúde PUCPR. Endereço para correspondência: Rua Imaculada Conceição. 1155 - Bairro Prado Velho, CEP: 80215-901 Curitiba, PR - Brasil. Telefone: 55 (41) 3271-1555
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    20 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. INTRODUÇÃO A lesão raquimedular (LRM) apresenta-se como sério problema de Saúde Pública, e acomete predomi- nantemente indivíduos jovens, em idade produtiva pes- soal e profissionalmente. Estima-se que, no Brasil, há cerca de 20.000 novas internações anuais por trauma de coluna, e destes, aproximadamente 4.000 com lesão da medula espinhal(1) . Alterações intestinais ocorrem devido à interrupção dos nervos da medula espinhal a partir da lesão. As men- sagens advindas da porção retal para o cérebro não con- seguem passar pelo bloqueio na altura da lesão, o que pode resultar em movimentação intestinal insuficiente e acarretar constipação e impactação fecal. Os efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do nível e da extensão da lesão. Desta forma, a vítima deve ser submetida precocemente a um programa de reabi- litação, a fim de aprender a conviver com essas altera- ções, de maneira que elas não se tornem fatores deter- minantes para o surgimento de complicações(2,3) . O intestino neurogênico, definido como perda da sensação de necessidade de evacuação ou inabilidade para distinguir presença de fezes sólidas ou líquidas, ou gases no reto, apresenta-se também como consequên- cia de uma LRM. Esta manifestação ocorre devido ao bloqueio das mensagens enviadas do aparelho digesti- vo para o cérebro e deste de volta ao aparelho digestivo através da medula(4,5) . A descrita alteração intestinal resulta em inconti- nência fecal ou constipação intestinal, e é comum a as- sociação de ambas as manifestações. Se não avaliada e tratada adequadamente, tende a evoluir para compli- cações tais como: dor abdominal, distensão abdominal, fecalomas, hemorróidas e, em lesões altas, disrreflexia autonômica(6,7,8) . Além das complicações fisiológicas potenciais, o in- testino neurogênico está diretamente associado à redu- ção dos índices de qualidade de vida de pessoas com lesão medular, tendo em vista que tem implicação pro- funda no bem estar físico, social e emocional do indiví- duo. Tais implicações levam autores a considerá-lo como a maior sequela da lesão medular ou um de seus maio- res prejuízos. A redução nos índices de qualidade de vida está relacionada à longa duração do cuidado intes- tinal, à distensão e desconforto abdominal, ao grande número de intervenções necessárias e ao risco constan- te de perda de fezes, fato constrangedor devido ao odor e necessidade de troca de roupas(9,10,11) . O controle do intestino neurogênico apresenta mui- tos desafios para pacientes e profissionais. Entre os maiores desafios, um de grande significância é a falta de evidências disponíveis para o desenvolvimento de um programa intestinal satisfatório para o indivíduo(12) . A falta de evidências é referente ao pequeno número de publicações, em esfera nacional e internacional, e a falta de concordância entre os autores quanto a melhor forma de condução da disfunção intestinal neurogênica. Um programa intestinal corresponde ao planeja- mento total elaborado com a finalidade de recuperar o controle da função intestinal após a LRM. O que inclui dieta e líquidos, medicações e cuidado intestinal. O cui- dado intestinal é o termo utilizado para designar a elimi- nação de fezes de modo assistido, e destinado a iniciar e completar a evacuação fecal. O paciente e o profissional devem trabalhar em conjunto para planejar o programa intestinal que seja adequado à suas necessidades(5,13) . Apesar da falta de evidências para elaboração de um programa satisfatório para o paciente, a habilidade de manejo da bexiga e intestino neurogênico tem au- mentado desde um passado recente. Em geral as técni- cas não mudaram significantemente, porém, quantidade significante de novas informações tem sido incorporada quanto aos efeitos específicos da lesão neurológica(14) . A atividade muscular é extremamente importan- te. O paciente em constante movimento raramente fica constipado, enquanto o paciente com mobilidade limi- tada apresenta desvantagem significativa. No caso de lesão medular aguda medidas gerais de esvaziamen- to intestinal devem ser adotadas como manter horários regrados para tal função (estímulo retal – supositórios ou toque –, uso de laxantes suaves e massagem ab- dominal), bem como, alimentação com dieta pobre em carboidratos e rica em fibras e, ingestão abundante de líquidos(15) . As complicações provenientes da lesão medu- lar requerem cuidados específicos e intensos, no qual a fisioterapia tem representativa importância na recuperação(16) . A massagem abdominal é de grande eficácia con- tra as afecções do intestino. Seu uso medicinal, porem é assaz delicado, e ela só pode ser feita quando há um diagnóstico preciso e quando o terapeuta conhece exa- tamente os resultados que deve obter. As perturbações digestivas atônicas podem ser muito beneficiadas(17) . O valor terapêutico da massagem desdobra-se além do relaxamento; grande parte dos movimentos de mas- sagem tem como efeitos terapêuticos adicionais o alívio da tensão muscular e a melhora da circulação. Todavia, algumas técnicas são chamadas “aplicadas” por serem utilizadas no intuito de atingir um efeito específico e de- terminadas pela condição que está sendo avaliada; inva- riavelmente, a massagem é aplicada não para curar um distúrbio, mas para tratar alguns de seus sintomas(18) . Apesar das várias modalidades de intervenção fisio- terapeutica na reeducação intestinal, a literatura é es- cassa em protocolos nesta área especifica. Desse modo as autoras delinearam com alguma dificuldade um pro- tocolo baseado no referencial teórico de algumas publi- cações consistentes(17,18) . O interesse pelo tema em estudo surgiu a partir da
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    21 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. observação clínica de pessoas com lesão medular e ob- servação das dificuldades e limitações vivenciadas por elas em consequência do intestino neurogênico e suas complicações. Tais como falta de autonomia, constran- gimento e impacto na vida social. Acredita-se que a principal contribuição do estudo é a visibilidade que dará ao tema da Fisioterapia na dis- função intestinal neurogênica, que hoje apresenta pou- cas referências publicadas no Brasil, motivando o desen- volvimento de outras pesquisas relacionadas e incenti- vando outros fisioterapeutas a desenvolver técnicas que possam viabilizar a reeducação intestinal. Desta forma o objetivo deste estudo foi elaborar um programa de reeducação intestinal para pacientes com lesão medular baseado em manobras fisioterapeu- ticas e treinar os sujeitos para autoeducação no perío- do pós-atendimento. METODOLOGIA O estudo foi do tipo aplicado descritivo, qualitativo, quantitativo, longitudinal(19) . Os dados foram coletados numa Associação de De- ficientes Físicos na cidade de Curitiba no Paraná e tam- bém na clínica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Foram selecionados para o estudo nove indivíduos voluntários com lesão medular que correspondiam aos critérios de inclusão listados a seguir. Os critérios de inclusão foram: lesão da medula es- pinhal, resultante de evento traumático, com nível infe- rior a T1 (primeira vértebra torácica); ter idade entre 18 e 50 anos; saber ler e escrever; ter recebido alta hos- pitalar do atendimento inicial da lesão a pelo menos um mês; pacientes que já possuam a bexiga reeducada ou faziam uso do auto-cateterismo vesical. Como critérios de exclusão adotaram-se: cardiopa- tias descompensadas, lesões de pele na região do abdô- men e doença renal crônica. A amostra foi do tipo intencional pelo fato dos su- jeitos serem filiados a uma instituição filantrópica tendo- se mais facilidade de acesso e adesão dos mesmos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Pontifícia Uni- versidade Católica do Paraná (PUCPR), sob o número 5989. No primeiro contato com os pacientes foram regis- trados quinze indivíduos que se interessaram em parti- cipar da pesquisa, mas destes apenas nove tiveram dis- ponibilidade para começar e terminar a pesquisa. As seis pessoas que desistiram foram pelos seguintes motivos: já tinha o intestino regulado, trabalhava nos horários de atendimento, não tinha transporte, internamento e falta de interesse pela pesquisa. Após assinatura do termo de consentimento foi dado inicio a pesquisa. PROCEDIMENTOS DE PESQUISA Inicialmente foi realizado um contato com o repre- sentante da instituição a fim de solicitar a autorização para realizar a pesquisa e esclarecimentos de dúvidas referentes a função intestinal pós lesão medular, e ma- nobras de reeducação intestinal. A seguir foi elaborado um protocolo de reeducação fisioterapêutica com base na literatura. Em seguida foram recrutados os sujeitos e investigado seu índice de qualidade de vida pelo SF36. Também nesta ocasião foi aplicado o questionário para avaliação da função intestinal com o objetivo de traçar o perfil de funcionamento intestinal dos sujeitos. Deu-se inicio então a aplicação do protocolo de re- educação intestinal e o treinamento dos pacientes para a auto-reeducação. O protocolo apresenta duas etapas, sendo a primeira correspondente as duas semanas ini- ciais, e a segunda etapa correspondendo da terceira até a sexta semana. O período de aplicação do protocolo foi de seis se- manas com dois procedimentos semanais e duração de 40 minutos cada, totalizando 12 atendimentos. No inicio dos atendimentos eram feitas perguntas e anotações sobre o funcionamento intestinal desde o últi- mo encontro incluindo as demais intercorrências, e o pa- ciente após conferir assinava o diário de campo. No 12º encontro foi reaplicado o SF-36 e foram fei- tas orientações e treino para a autoaplicação do proto- colo e a entrega do material necessário para a aplicação do mesmo, sendo este a vaselina líquida e toalhas higi- ênicas descartáveis. Encerrando-se o período de estudo, os pacientes foram acompanhados por mais sessenta dias através de um diário de acompanhamento da função intestinal que foi fornecido e preenchido todos os dias, com o objetivo de observação durante o período de estudo. Foram rea- lizadas também durante este período ligações semanais para um feedback e esclarecimentos de dúvidas. Para a análise dos dados quantitativos foi feito uma organização em planilhas do Excel e utilizado o progra- ma computacional Statistica 10.0. Foram calculados os valores de média, mediana e desvio padrão. Os dados qualitativos foram alvo de uma análise de conteúdo depois de uma leitura aprofundada para ex- trair frases ou palavras que informassem sobre as reper- cussões da intervenção sobre o funcionamento intestinal e aspectos da qualidade vida dos sujeitos. RESULTADOS Na amostra deste estudo, a maior parte dos indiví- duos eram do sexo masculino totalizando 77,78%, sendo 22,22% sexo feminino. Para o grupo todo, a idade que se apresentou mais freqüente foi entre 21 a 30 anos e a maioria dos pacientes eram solteiros (77,78%). Quanto à escolaridade, 44,44% dos pacientes apresentam o en-
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    22 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Quadro 1. Protocolo de Reeducação Intestinal. Protocolo de reeducação intestinal PRIMEIRA ETAPA (1° e 2° semana) SEGUNDA ETAPA (3° até 6° semana) Manobra para o Diafragma: Paciente em DD terapeuta ao lado do mesmo apóia uma mão sobre a outra no diafragma e pede para o paciente inspirar pelo nariz expan- dindo o tórax, e em seguida expirar distendendo o abdome. 5 repetições. Tríplice Flexão de MMII: Paciente em DD, terapeuta ao lado do paciente, segurando em pontos chaves tornozelo e joelho de um MI, realiza movimentos de flexo-extensão do MI.10 repetições em cada MI com 5 segundos de compressão abdominal. Mobilização de Cintura Pélvica: Paciente em DD, terapeuta semi-ajoelhado frente à paciente, com os pés do paciente apoia- dos no abdômen da terapeuta, segurando em pontos-chave joelho e tornozelo, realizando mo- vimentos circulares. 1 minuto para cada lado. Manobra de Valsalva: Paciente sentado deve inclinar-se para frente sobre as coxas; contrair os músculos abdomi- nais, e fazer uma pressão para baixo segurando o fôlego. 5 repetições mantendo a flexão de tronco por 3 segundos. Massagem Calmante: Paciente em DD, o terapeuta coloca as mãos sobre o abdômen do mesmo e executa um deslizamento superficial circular, no sentido horário durante 1 minuto, em se- guida realiza um deslizamento circular deprimindo um pouco a parede abdominal, no mesmo sentido por mais 1 minuto. Massagem Estimulante e Evacuante: Paciente em DD, terapeuta realiza um deslizamento circular no sentido horário com um pouco de pressão, durante 1 minuto. Em seguida realiza deslizamento circular no mesmo sentido com uma pressão mais forte por mais 1 minuto e para finalizar realiza um deslocamento da massa intestinal, por mais um minuto este deslocamento é executado com a extremidade do punho fechado.O trajeto para esta massagem é partir da fossa ilíaca direita e subir por todo o flanco direito, no alto passar da direita para esquerda, descer até a fossa ilíaca chegando na porção do cólon sigmóide, seguindo o trajeto do intestino grosso. Deslizamento para o Cólon Descendente: Paciente em DD, terapeuta coloca uma das mãos abaixo da caixa torácica esquerda com os dedos apontados na direção cefálica, ela terá o papel de palpar o cólon e deslizar. Pouse por cima a outra mão com os dedos apontados para o lado direito, ela terá o papel de gerar pressão. Execute o deslizamento pelo cólon descendente com uma pressão suficientemente profunda mantendo os dedos mais ou menos planos siga para o cólon sigmóide e termine fazendo uma curva medialmente em direção ao osso púbico. Repita esta massagem várias vezes por 1 minuto. Massagem no Cólon Transversal: Paciente em DD, terapeuta coloca a mão direita no lado direito do abdome do pacien- te, inferiormente à caixa torácica. Pouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, de modo que os dedos apontem para a cabeça do paciente. Deslize as mãos pelo abdome do lado direito para o esquerdo aplicando a maior parte da pressão com a mão esquerda. À medida que alcança a área de flexão esplênica siga o cólon descendente. É repetida esta massagem várias vezes por 1 minuto. Massagem no Cólon Ascendente: Paciente em DD, terapeuta coloca a mão direita sobre o cólon ascendente, apontando os dedos para a pelve, alinhando as pontas com o umbigo. Pouse a mão esquerda sobre e transversalmente à direita, com os dedos apontados para o lado direito. Deslize as mãos juntas aplicando a pressão com a mão esquerda. Começando no nível do umbigo, realize deslizamento no cólon ascendente, passa para o transversal e termina no descendente. É repetida esta massagem várias vezes por 1 minuto. Manobra de Credé: Paciente em DD, terapeuta coloca as mãos, imediatamente abaixo da área umbilical; uma mão em cima da outra, pressionar firmemente para baixo e em direção ao arco pélvico. Realizar 3 séries de 5 repetições. Manobra de Valsalva: Idem a primeira etapa. sino fundamental incompleto. Quanto à lesão, 33,33% dos pacientes tinham lesão completa e 66,67% deles, incompleta. Em relação ao tempo da lesão, para 11,11% dos pacientes ocorreu de 1 a 3 anos e para 88,89%, há mais de 3 anos. A tabela abaixo apresenta o comportamento intes- tinal dos sujeitos antes e depois da lesão com as carac- terísticas das fezes. Comparando a função intestinal antes da lesão e depois da lesão, verifica-se que a freqüência de evacua- ção para 5 deles (55,55%) era diária e pós lesão apenas 2 deles (22,22%) mantiveram essa frequência, aqueles que tinham evacuação em dias alternados antes da lesão 22,22% (2 deles) agora são 11,11%. Antes da lesão não havia pacientes com evacuação de uma vez a cada 3 dias, atualmente, 4 deles (44,44%) se enquadram nessa categoria. A freqüência de evacuação maior que 3 dias antes da lesão, permanece imutável para os 2 (22,22%) pacientes. Para grande parte dos pacientes (66,66%), antes da lesão as fezes apresentavam aspecto formado, a maioria depois da lesão (44,44%), as apresenta res- secadas. Antes da lesão, 1 paciente (11,11%) apresen- tava fezes com aspecto amolecido, pós lesão esse per- centual passa para 33,33% (3 pacientes). Analisando a função intestinal dos pacientes após a lesão medular relativa a ingestão de líquidos em 24 horas, depois da lesão 11,11% dos pacientes ingere menos de 100 ml, 33,33% ingere entre 100ml a 500ml e 55,56% mais de 500ml. Para os pacientes, a freqüência da perda fecal se apresenta em 11,11% (1 deles) mais que uma vez ao dia e para outro (11,11%) ela é esporádica. 77,78% dos pa- cientes sente quando vai evacuar e conseguem controlar
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    23 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. a evacuação. Quanto às orientações após a lesão, 5 deles (55,56%) dizem ter recebido e 44,44% não as recebeu. Os pacientes quando interrogados sobre os sinto- mas apresentados durante a aplicação do protocolo, re- lataram pressão abdominal, dor abdominal, gases, ton- tura, vontade de urinar e câimbra. Nos resultados acima nota-se que os sintomas mais relatados foram, gases, dor abdominal e pressão abdo- minal totalizando 77,77% dos pacientes e dentre todos apenas um apresentou todos os sintomas. Quanto aos resultados obtidos através da aplicação do protocolo para identificar o comportamento de cada individuo foi dividido em três tempos: antes, durante e depois da in- tervenção, onde estes dados foram retirados da avalia- ção da função intestinal, diário de campo e diário de acompanhamento. Como o grupo de pesquisa não era homogêneo em relação as características da lesão cada individuo pode- ria ter uma resposta diferente. Em três pacientes o com- portamento intestinal se manteve o mesmo, porém ou- tros aspectos apresentaram alterações: Paciente 2: O paciente relatou uma diminuição sig- nificativa no tempo de espera no banheiro para evacuar. Paciente 3: Durante a aplicação do protocolo perce- beu-se que o deslocamento da massa intestinal se tor- nou mais fácil. Paciente 8: O paciente retirou o uso da manobra de auxilio a evacuação (toque dígito retal) e passou a utili- zar a manobra de valsalva. Os resultados acima mostram uma comparação para o grupo entre o comportamento intestinal antes, durante e depois da intervenção. O comportamento in- testinal apresentado pela maior parte dos indivíduos foram: antes da intervenção freqüência de uma vez a cada 3 dias (44,44%), característica das fezes resseca- das (44,44%) e utilizavam manobras de auxilio a eva- cuação (88,88%). Durante a intervenção ocorreram al- terações no comportamento intestinal para a maior parte do grupo, sendo a freqüência evacuativa diaria- mente (55,55%), característica das fezes formadas (66,66%) e não utilizavam manobras de auxilio a eva- cuação (66,66%). Após a intervenção durante o período da auto-apli- cação não houveram grandes alterações se comparado com o durante a intervenção. Quanto aos resultados de qualidade de vida obti- dos através do SF-36 a variável que obteve significân- cia estatística em relação ao grupo foi o domínio aspec- tos sociais (P=0,017966<0,05). Este domínio é compos- to por itens que avaliam o impacto das limitações de saúde no cotidiano e o grau de dificuldade que eles têm no convívio social e nas atividades fora de casa, em gru- pos sociais como: escola, trabalho, incluindo o lazer. Os domínios dor e saúde mental melhoraram, porém, não apresentaram relevância estatística. Os demais domí- nios não apresentaram melhora. Quanto ao diário de campo, seguem algum rela- tos feitos pelos próprios pacientes em relação as altera- ções na sua qualidade de vida provocadas a partir das intervenções: “Cheguei a ir até mais de uma vez por dia ao ba- nheiro”; “Minha qualidade de vida tem melhorado devido a mudança no meu comportamento intestinal, me sinto Gráfico 1. Sintomas apresentados durante a intervenção. Tabela 1. Comportamento intestinal antes e após a lesão. Antes da lesão Atual Variáveis Frequência % Frequência % Frequência de evacuação Mais de uma vez ao dia 0 0,00 0 0,00 Diária 5 55,55 2 22,22 Dias alternados 2 22,22 1 11,11 Uma vez a cada 3 dias 0 0,00 4 44,44 Mais que 3 dias 2 22,22 2 22,22 Característica usual das fezes Ressecadas 2 22,22 4 44,44 Formadas 6 66,66 2 22,22 Amolecidas 1 11,11 3 33,33 Líquidas 0 0,00 0 0,00
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    24 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. Quadro 2. Comportamento da Função Intestinal. Comportamento da função intestinal Paciente Antes da intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 1 Vez a cada 3 dias Ressecadas Laxativo 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toquedígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 1 Vez a cada 3 dias Amolecidas Massagem abdominal 5 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, toque dígito reltal 6 1 Vez a cada 3 dias Amolecidas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Amolecidas não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Toque dígito retal 9 Dias alternados Ressecadas Extração manual Paciente Durante a intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 Diárias e até mais 1 vez ao dia Formadas Parou 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toquedígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 Dias alternados e diáriamente Amolecidas parou 5 Dias alternados Formadas Parou com laxativo 6 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Formadas não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Parou, está usando a valsalva 9 Dias alternados ressecadas Parou Paciente Depois da intervenção Frequencia de evacuativa Caracteristica das feses Manobra de auxilio a evacuação 1 Aumentou o n° de evacuações Formadas Parou 2 1 Vez a cada 3 dias Formadas Toque dígito retal 3 Intervalos sem evacuar mais que 3 dias Ressecadas Laxativo, extração manual, toque dígito retal, val- salva, massagem abdominal, lavagem intestinal. 4 Aumentou o n° de evacuações mais ainda com perda no intervalo Amolecidas com pre- valência formadas Parou 5 Aumentou o n° de evacuação Ressecadas e formadas Parou com laxativo 6 Dias alternados Formadas Toque dígito retal, valsalva, massagem abdominal 7 Diariamente Formadas Não utiliza manobras de auxílio 8 Diariamente Formadas Parou, está usando a valsalva 9 Diariamente Formadas Parou bem a cada dia”; “Demorei 40 minutos para evacuar, antes demora- va até 4 horas”; “Desde que comecei a fazer as manobras está mais fácil de evacuar, mais confortável e estou sentindo a ne- cessidade de fazer mais força e diminuir o uso do toque”; “As fezes tiveram aspecto de como eram antes da lesão”; “Estou evacuando mais vezes, o tempo de espera diminuiu e a minha qualidade de vidas melhorou”. DISCUSSÃO Este protocolo foi criado com a intenção de ser aplicado em seres humanos com LRM, não levando em conta o tônus, nem o gênero de cada indivíduo. Esta pesquisa foi realizada no período de maio a
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    25 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. junho de 2011 sendo um fator importante para este estudo, pois o clima interfere na ingestão de líquidos, que também está ligada a questão da característica das fezes, que torna o bolo fecal menos consistente, ou seja, diminui a característica de ressecamento e o torna mais formado, facilitando a sua eliminação(20) . Quanto ao perfil da amostra desta pesquisa obser- vou-se a predominância de homens jovens em idade produtiva, sendo este também o perfil mais encontrado em lesados medulares nas pesquisas publicadas(7, 21, 22) . O que pode ser observado nesta pesquisa em rela- ção ao comportamento intestinal pós lesão medular, mos- tra que ocorre uma diminuição na freqüência evacuativa e um aumento no tempo necessário para esta, caracterís- tica encontrada também em outros estudos(7, 22, 23) . Para a melhora desde trânsito intestinal diminuído após LRM, se faz importante a ingestão hídrica, assim como o uso de uma dieta equilibrada, auxiliando assim em uma máxima eficiência a aplicação do protocolo(9,24) . No presente estudo a maioria dos pacientes ingeriam mais de 500 ml de líquido a cada 24 horas. Porém, mesmo com a ingestão de líquidos, os pa- cientes relataram a necessidade de manobras para o au- xílio à evacuação, sendo as principais: laxante, toque dí- gito retal, massagem abdominal e extração manual(2, 6, 7, 25, 26) . O intestino neurogênico pós LRM pode gerar al- guns sintomas como: distensão abdominal, dor, tontu- ra, náuseas, perdas fecais, dificuldade de evacuar, entre outros(22, 23, 27, 28) . Alguns destes também foram relatados pelos pacientes durante o período de estudo. Após a aplicação do protocolo de reeducação in- testinal através das massagens abdominais e mobiliza- ções, foi encontrado aumento na freqüência evacuati- va, melhora da característica das fezes, diminuição do uso das manobras de auxílio à evacuação e redução do tempo para evacuar. Estudos que se utilizaram da mas- sagem abdominal como atuante principal de seus proto- colos, relatam os mesmos resultados encontrados nesta pesquisa, mostrando a eficácia da massagem abdominal como item importante no tratamento conservador do in- testino neurogênico(25, 28, 29) . A qualidade de vida é um fator muito acometido após a LRM, pois além das barreiras geradas pela limi- tação física, a dificuldade em gerenciar o intestino pode levar o sujeito a se afastar das relações sociais (sendo o aspecto mais comprometido), aumentar a incidên- cia de problemas de saúde e com isso afetar os aspec- tos emocionais(21, 30,31) . No presente estudo após as inter- venções os aspectos sociais apresentaram uma melho- ra relevante segundo o SF-36. Outras pesquisas também mostram que após a melhora do funcionamento intestinal estes aspectos apresentam uma mudança positiva(26, 32) . CONCLUSÃO Este estudo comprova que um programa intestinal bem planejado, que aborde as condutas direcionadas a cada caso, poderá ajudar as pessoas com LRM, a ter uma vida mais saudável e independente, prevenir mo- vimentos intestinais não planejados, evitar problemas como a constipação, melhorar a confiança para enfren- tar situações sociais e a retomar o controle de uma fun- ção orgânica. Sendo o estudo do intestino neurogênico assunto de interesse, devido ao seu impacto social, físico e psi- cológico. Os processos fisioterapêuticos podem ameni- zar tais desconfortos diminuindo os gastos com medi- camentos, reduzindo o risco de infecções e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Foi observado que o protocolo elaborado mostrou-se eficaz na reeducação do intestino neurogênico, aumentando o número de evacu- ação, melhorando a característica das fezes, diminuindo o tempo para evacuar e reduzindo o uso de manobras de auxílio à evacuação. Quadro 3. Comparação do comportamento intestinal. Frequência evacuativa Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção 1 Vez a cada 3 dias 44,44% 11,11% 11,11% Intervalos sem evacuar mais que tres dias 22,22% 11,11% 11,11% Diariamente 22,22% 55,55% 55,55% Dias alternados 11,11% 22,22% 22,22% Característica das feses Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção Ressecada 44,44% 22,22% 22,22% Amolecida 33,33% 11,11% 0% Formada 22,22% 66,66% 77,77% Utiliza manobras de auxílio a evacuação Antes da intervenção Durante a intevenção Depois da intevenção Sim 88,88% 33,33% 33,33% Não 11,11% 66,66% 66,66%
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    26 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Fisioterapia na reeducação do intestino neurogênico como resultado de uma lesão medular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Faro AC, Tuono VL. Trauma Raquimedular. In: Sousa RM, Calil AM, Paranhos WY, Malvestio MA. Atuação no Trau-1. ma: Uma abordagem para a enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2009. Furlan ML, Caliri MH. Complicações do funcionamento intestinal e práticas de auto-cuidado em pacientes com2. trauma raquimedular. Coluna. 2005;4(1):16-20. Santos GH, Mourão MB, Costa NE. Atuação do Enfermeiro no Processo de Reabilitação do Paciente com Lesão Ra-3. quimedular: Uma Revisão Bibliográfica. [TCC]. Governador Valadares, MG: UNIVALE; 2009. Especialização em Enfermagem. Hocevar B, Gray M. Intestinal diversion (colostomy or ileostomy) in patients with severe bowel dysfunction follo-4. wing spinal Cord injury. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(2):159-66. Furlan ML, Caliri MH, Defino HL. Intestino neurogênico: Guia prático para pessoas com lesão medular. Coluna.5. 2005;4(3):113-68. Coggrave M, Norton C, Wilson-Barnett J. Management of neurogenic bowel dysfunction in the community alter6. spinal cord injury: a postal Surrey in the United Kingdom. Spinal Cord. 2009;47(4):323-30. Vallès M et al. Bowel dysfunction in patients with spinal cord injury: relation with neurological pattems. Med Clin7. (Barc).2007;129(5):171-3, Agotegaray M. Intestino Neurogénico en el paciente con lesión medular. Boletín del Departamento de Docencia e8. Investigatción IREP. 2004;08(01):32-6. Padula MP, Souza MF de. Avaliação do resultado de um programa educativo dirigido a paraplégicos visan-9. do o autocuidado relacionado aos déficits identificados na eliminação intestinal. Acta paulista enfermagem. 2007;20(02):168-74. Westgren N, Levi R. Quality of life and traumatic spinal Cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(11):1433-10. 39. Banwell JG, Mortimer JT. Management of the neurogenic bowel in patients with spinal cord injury. Urol Clin North11. Am. 1993;20(3):517-26. Coggrave M. Neurogenic continence. Part 3: Bowel management strategies. Br J Nurs. 2008;17(15);962-8.12. Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and13. rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(3):86-102. Benevento BT, Sipski ML. Neurogenic bladder, neurogenic bowel, and sexual dysfunction in people with spinal cord14. injury. Phys Ther. 2002;82(6):601-12. Greve JM, Casalis ME, Barros Filho, TE. Diagnóstico e Tratamento da Lesão da Medula Espinal. São Paulo: Roca;15. 2001. Siscão MP, Pereira C, Arnal RL, Foss MH, Marino LH. Trauma Raquimedular: Caracterização em um Hospital Públi-16. co. Arq. Ciênc. Saúde. 2007 jul-set; 14(3):145-7. Ruffier JE. Guia prático de massagem. Rio de Janeiro: Record; 1979.17. Cassar Mario-Paul. Manual de Massagem Terapêutica. São Paulo: Manole; 2001.18. Gil AC. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4a ed. São Paulo: Atlas; 2002.19. Bruni DS, et al. Aspectos fisiopatológicos e assistênciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão me-20. dular. Rev. Esc. Enferm USP 2004;38(1):71-9. Krogh K, et al. Neurogenic bowel dysfunction score. Internacional Spinal Cord Society. Spinal Cord (2006) 44,21. 625-631. Correa G, et al. Programa de manejo de intestino neurogênico: Mejora calidad de vida de lesionados medulares.22. Rehabilitacion. Boletim Científico – Asociación Chilena de Seguridad. Mayo, 1999:24-26. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord-injury patients. The Lancet (1996)23. jun;9016(347):1651-3. O’Sullivan SB, Schmitz T. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2ed. São Paulo: Manole: 1993: 630-1.24. Albers, B. et al. Abdominal massage as intervention for patients with paraplegia caused by spinal cord injury--a25. pilot study. Pflege Z. 2006 Mar;59(3):2-8. Haas, U. et al. Bowel management in patients with spinal cord injury – a multicentre study of the German spe-26. aking society of paraplegia (DMGP). Spinal Cord (2005) 43, 724–730. Caliri MHL, Furlan MLS, Defino HL. Tratamento do intestino neurogênico em adultos com lesão da medula espi-27. nhal. Diretrizes para uma prática baseada em evidências. Coluna/Columna. 2005; 4(2):102-105. Correa GI, Rotter KP. Clinical evaluation and management of neurogenic bowel after spinal cord injury. Spinal cord28. A. 2000, 38(5):301-308.
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    27 Ter Man. 2012;10(47):19-27 Bruna Isadora Thomé, Isabela da Silva Borgui, Joely Berardi, et al. Ayas S, et al. The effect of abdominal massage on bowel function in patients with spinal cord injury. American29. journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, Decemb2006;85(12):951. Vall J, Braga V, Almeida PC. Estudo da qualidade de vida em pessoas com lesão medular traumática. Arq. Neu-30. ropsiquiatr 2006;64(2-B):451-55. Liu CW, et al. Relationship between neurogenic bowel dysfunction and health-related quality of life in persons with31. spinal cord injury. J Rehabil Med 2009 Jan;41(1):35-40. Luther SL, et al. A Comparison of Patient Outcomes and Quality of Life in Persons With Neurogenic Bowel: Stan-32. dard Bowel Care Program Vs Colostomy. The Journal of Spinal Cord Med. (2005) 28(5), 387-393.
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    28 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Artigo Original Avaliação postural em escolares do ensino fundamental de escolas públicas e privadas de Teresina – PI. Postural evaluation of elementary school students in public and private schools in Teresina – PI. Renata Oliveira Moura(1) , Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho(2) , Juliana da Silva Torres(1) , Letícia He- lene Mendes Ferreira(1) , Bruno Rodrigues de Miranda(3) . Universidade Estadual do Piauí – UESPI Resumo Introdução: As variações posturais diagnosticadas em crianças são geralmente encontradas no período de cresci- mento e desenvolvimento constituindo fator de risco para disfunções de coluna vertebral irreversíveis na fase adul- ta. Objetivo: O presente estudo objetivou avaliar a postura de escolares do ensino fundamental de escolas públicas e particulares de Teresina – PI. Método: A pesquisa consistiu de um estudo de campo analítico, observacional, rando- mizado do qual participaram 126 sujeitos do ensino público e particular, de ambos os gêneros com idade entre 8 e 12 anos. A avaliação postural foi feita utilizando a ficha de avaliação intitulada Instrumento de Avaliação Postural (IAP). Resultados: Os resultados obtidos mostraram que 92% da amostra total apresentaram algum tipo de alteração pos- tural, sendo a protrusão e assimetria dos ombros as mais observadas nos dois seguimentos estudados. Foi demons- trada presença de algias vertebrais com diferentes prevalências de acordo com o gênero e natureza da instituição de ensino e o peso do material escolar excessivo foi constatado apenas em escolas particulares, interferindo positivamen- te da freqüência de alterações posturais. Conclusão: Os dados apresentados demonstraram alta freqüência de alte- rações posturais nos escolares, principalmente da região dos ombros, sofrendo interferência do peso do material es- colar excessivo. Palavras-chave: Postura. Criança. Coluna vertebral Abstract Introduction: Changes in postural diagnosed in children are usually found in the period of growth and development constitute a risk factor for irreversible spinal cord dysfunction in adulthood. Objective: This study aimed to assess the attitude of students of elementary education at public and private schools of Teresina - PI. Method: The study consis- ted of afield study analytical, observational, randomized 126 subjects attended public school and private, of both gen- ders aged between 8 and 12 years. Postural evaluation was made using the evaluation form entitled Postural Assess- ment Instrument (IPA). Results: Theresults showed that 92% of the total sample had some kind of postural change, and the protrusion and asymmetry of the shoulders more often observed in the two segments studied. It was demons- trated the presence of vertebral localized pains with different prevalence according to gender and nature of the insti- tution of school supplies and excessive weight was found only in private schools, a positive effect on the frequency of postural changes. Conclusion: The data presented showed a high frequency of postural changes in school, especially the shoulder region, suffering interference from excessiveweight of school supplies. Key-words: Posture. Child. Spinal Column. Recebido em 28 de Outubro de 2011, aceito em 21 de Novembro de 2011. 1. Aluna do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí – UESPI, Teresina, Piauí, Brasil. 2. Fisioterapeuta Mestre em Engenharia Biomédica e professora da Universidade Estadual do Piauí – UESPI, Teresina, Piauí, Brasil. 3. Aluno do curso de medicina da Universidade Federal do Piauí – UFPI, Teresina, Piauí, Brasil. Endereço para correspondência: Renata Oliveira Moura. Renata Oliveira Moura. Rua Dr. Anísio Maia, 1138 - Bairro Ininga. CEP: 6049-810 Teresina, PI-Brasil. Telefone: (86) 32332117 - renataoliveiram@uol.com.br
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    29 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Renata O. Moura, Maria E. I. M. Carvalho, Juliana S. Torres, et al. INTRODUÇÃO Postura é a posição assumida pelo corpo através de uma ação integrada dos músculos. Um desequilíbrio nessa ação muscular gera mudanças estruturais como uma forma de adaptação, promovendo uma diminuição na amplitude de movimento, o que predispõe a dor, di- minuição na força de contração máxima e a uma maior possibilidade de lesões(1) . Variações posturais diagnosticadas em crianças são geralmente encontradas no período de crescimento e desenvolvimento constituindo fator de risco para dis- funções de coluna vertebral irreversíveis na fase adulta, e essa incidência vem crescendo significativamente em todo o mundo. O ambiente escolar é um fator externo de grande influencia no desenvolvimento de alterações posturais, por ser o período de desenvolvimento da es- trutura óssea e por conta de hábitos inadequados ado- tados por crianças e adolescentes ao carregar o material escolar e ao sentar na cadeira, por exemplo(2) . Normalmente, a avaliação postural é feita pelo mé- todo clássico, que consiste da análise visual, e o diag- nóstico clínico é realizado através de radiografias. Porém, o uso do exame radiológico expõe a criança aos efeitos da radiação, sendo, portanto, inapropriado e de custo elevado(3) . A alternativa, portanto, é o uso de procedimentos não invasivos, como a avaliação postu- ral observacional com o uso de fichas de avaliação pré- estabelecidas(4) . A realização de uma avaliação postural em crianças na faixa etária de crescimento torna possível a identifi- cação de alterações em vários segmentos corporais per- mitindo uma intervenção precoce eficiente, pois, após esse período, o prognóstico torna-se mais difícil e o tra- tamento mais prolongado(5) . O presente estudo objetivou avaliar a postura de escolares do ensino fundamental de escolas públicas e particulares de Teresina – PI MÉTODO A pesquisa consistiu de um estudo de campo ana- lítico, observacional, de corte transversal, randomi- zado do qual participaram 126 sujeitos: 60 alunos do ensino público e 66 alunos do ensino particular da ci- dade de Teresina-PI, de ambos os gêneros com idade entre 8 e 12 anos. Este estudo foi aprovado pelo Comi- tê de Ética em Pesquisa da Novafapi sob o protocolo nº 0475.0.043.000-10. Foram selecionadas quatro escolas na cidade de Teresina – PI, por meio de sorteio, duas do ensino público e duas do ensino particular, sendo solici- tado o consentimento das mesmas através de um termo de consentimento da instituição (TCI). As escolas sele- cionadas disponibilizaram uma lista contendo os nomes dos alunos com a idade entre 08 e 12 anos. Com base nas listas realizou-se uma seleção randomizada para a definição dos 30 alunos participantes de cada escola. Por se tratarem de menores de idade, os pais ou responsá- veis pelos alunos incluídos no estudo foram informados sobre o procedimento do estudo e foi solicitada a assi- natura de um termo de consentimento livre e esclare- cido (TCLE). Foram incluídos os alunos matriculados regular- mente nas escolas selecionadas com idade entre 8 e 12 anos e com a permissão dos pais ou responsável para a participação na pesquisa. Foram excluídos os alunos que possuíam algum tipo de deficiência congênita que impli- que no desenvolvimento normal da coluna vertebral. Os alunos participantes foram submetidos a uma avaliação através de uma ficha de avaliação observa- cional, o Instrumento de Avaliação Postural (IAP) com a observação do sujeito em vista lateral, posterior e ante- rior. A ficha de identificação do participante foi preenchi- da com o código de identificação do sujeito, sexo, data de nascimento, idade, peso corporal e altura do parti- cipante e peso do material escolar, IMC, realização de atividade física extra-classe e presença de algias verte- brais. O peso corporal foi obtido através de uma balança digital e a altura com um estadiômetro fixado na parede. Os dados foram obtidos entre maio e setembro de 2011, tabulados no Microsoft Office Excel® 2007 e analisados estatisticamente pelo programa BIOESTAT 4.0. RESULTADOS Foram analisados 126 escolares, 58 (46,03 %) do sexo masculino e 68 (53,97%) do sexo feminino, distri- buídos entre alunos da rede pública de ensino (n=60) e alunos de instituições particulares (n=66), com idade entre 8 e 12 anos, sendo avaliados o peso do aluno e o peso do material escolar (tabela 1). Em relação à atividade física extra-classe, 65 esco- Tabela 1. Idade X peso corporal X peso do material escola em aluno da escola pública e particular do ensino fundamental em Teresina -Piauí. Escola Particular (n=66) Escola Pública (n=60) Idade em anos Valor min-max Media/DP 8.00 – 12.00 10.00/±1.40 8.00 – 12.00 9.77/±0.93 Peso Corporal Valor min-max Media/DP 23.30 - 83.80 42.28/±12.17 20.70 - 60.70 32.66/±6.70 Peso Material Escolar Valor min-max Media/DP 2.10-11.50 5.19/±1.92 0.00-6.50 1.15/±1.40 Legenda: n: número; min: Mínimo; max: máximo
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    30 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Avaliação postural em escolares de Teresina-PI. lares relataram realizar a prática da mesma, destes 44 de escolas particulares e apenas 21 de escolas públicas. (tabela 2). As algias vertebrais mais comuns se con- centraram no segmento torácico (n=22), seguido pelo lombar (n=15) e por fim o cervical (n=10), totalizan- do 47 sujeitos que referiam algias vertebrais (tabela 3). A protrusão e assimetria dos ombros foram as altera- ções mais observadas nos dois seguimentos estudados (tabela 4). A tabela 5 mostra a relação entre as altera- ções posturais encontradas e a natureza da instituição, evidenciando que não há diferença significante entre a quantidade de alterações encontradas nas escolas públi- cas e particulares. Constatou-se que em estudantes do ensino parti- cular o material escolar tinha peso maior que o reco- mendado (10% do peso corporal) (figura 1) e em esco- lares do ensino público o peso do material escolar se en- contrava dentro dos limites recomendados (figura 2). A relação entre o peso do material escolar, sexo e natu- reza da instituição de ensino com a presença de algias vertebrais e alterações posturais é apresentada na ta- bela 6. DISCUSSÃO O período entre a infância e a adolescência é quan- do ocorre o crescimento e desenvolvimento ósseo e vá- rios aspectos relacionados às posturas e hábitos das crianças passam a ser determinantes para o desenvolvi- mento muscular e esquelético, representando a melhor fase para o estímulo de hábitos saudáveis diminuindo a probabilidade de instalação de disfunções irreversíveis na fase adulta(6,7) . A avaliação postural através do IAP foi validada em 2007, propiciando acessibilidade, facili- dade e rapidez na utilização, inclusive para a avaliação de um número elevado de crianças, eficácia na triagem e autenticidade científica(8) . A alta prevalência de alterações posturais encon- tradas nessa pesquisa (92,1%) confirma os resultados encontrados na literatura, como em um estudo realizado em uma cidade no sul do Brasil, que encontrou 66% de alterações posturais laterais e 70% ântero-posteriores em 495 escolares do ensino médio, sendo mais observa- das em estudantes de escolas públicas(3) . Outro estudo, sobre avaliação postural em 247 escolares com idade entre 6 e 13 anos do ensino público no estado de São Paulo identificou que apenas 2% dos alunos não apre- Tabela 3. presença de algias vertebrais em relação ao segmento vertebral, gênero e natureza da instituição de ensino. Algias vertebrais Sujeitos de escolas públicas Sujeitos de escolas particulares Total Masculino Feminino Masculino Feminino - Cervical 1 0 7 2 10 (7,93%) Torácica 2 6 3 11 22 (17,46%) Lombar 2 1 6 6 15 (11,90%) Total 5 7 16 19 47 (37,30%) Tabela 4. alterações posturais mais observadas na amostra geral e em relação à instituição de ensino. Sujeitos de escola pública Sujeitos de escola particular Total Protrusão de ombros 46 46 92 (73,01%) Desnível de ombros 31 36 67 (53,17%) Hiperlordose lombar 10 8 18 (14,28%) Pé plano 9 8 17 (13.49%) Tabela 5. Relação entre as alterações posturais encontradas e a natureza da instituição. Escola publica Escola Particular Quantidade de Alter- ações posturais encon- tradas na amostra 4 4 Média 24.00 24.50 Tabela 6. relação entre o peso do material escolar, gênero e na- tureza da instituição de ensino com a presença de algias vertebrais e alterações posturais. Presença de alterações posturais (%) Presença de algias vertebrais (%) Todos os sujeitos 92,1 39,7 Sujeitos das escolas públicas 93,3 28,3 Sujeitos das escolas particulares 90,9 50 Sujeitos do gênero masculino 93,1 32,7 P Sujeitos do gênero feminino 91,1 47 P Sujeitos da com peso do mate- rial escolar maior que 10% do peso corporal 86,7 48,9
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    31 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Renata O. Moura, Maria E. I. M. Carvalho, Juliana S. Torres, et al. sentavam alterações posturais, e em 20% estavam pre- sentes mais de uma alteração postural associada(9) . Es- tudo semelhante encontrou 28,2% de freqüência de al- terações posturais em toda a amostra de 344 escolares de 10 a 16 anos(6) . Foi possível observar, através dos resultados ob- tidos, presença baixa de alterações posturais podais (13,49%). Na comparação com outros estudos desenvol- vidos evidencia-se grande incidência de pé cavo (95%) em 73 escolares com faixa etária entre 9 e 15 anos(10) ,grande incidência de alterações podais (62,75%), in- cluindo pé plano e cavo em 153 escolares com idade entre 6 e 12 anos(11) e 57% dos sujeitos apresentarem pé cavo em outro estudo sobre desvios posturais em 48 escolares(12) . Já um estudo feito em uma localidade do Ceará, indicou índices normais de arco plantar na gran- de maioria dos 60 alunos avaliados, com idade média de 11 anos(13) . Estudos realizados com rescursos mais avançados, como a estabilometria, permitiram a detec- ção mais precisa de alterações podais(10-13) . Os resultados do presente estudo apontaram para uma maior prevalência de protrusão de ombros entre os sujeitos estudados (73,01% do total da amostra). Estudos confirmam a presença de tal alteração postu- ral, porém com prevalência de 33,33%(14) e 34%(15) . Em outra pesquisa evidenciou-se que 50,2% dos 247 par- ticipantes apresentavam ombros caídos, em escolares com 6 a 13 anos do ensino público em Jaguariúna-SP(9) . Desvios laterais da coluna vertebral foram identificados em 88,7% dos participantes em um estudo com 230 es- colares do ensino público em Amparo-SP(16) e assimetria de ombros foi diagnosticada com freqüência de 73% no sexo masculino e 71% no sexo feminino em estudo com 465 escolares em São Paulo(17) e 80,5% em um estudo com 364 adolescentes do ensino público em Algarve(2) . Desordens nos ombros também foram encontradas de maneira significante em estudo realizado com o IAP em 45 escolares com idade média de 12 anos, revelando um valor de 71% de protrusão de ombros(18) . São considerados fatores de risco na adolescên- cia para perturbações músculo-esqueléticas a obesida- de, mobiliário escolar, peso do material escolar e as tec- nologias de informação, sendo o material escolar causa- dor de grande estresse muscular na estrutura da colu- na vertebral(19) . O ministério da saúde recomenda que o peso da mochila não ultrapasse 10% do peso do indiví- duo. Nosso estudo obteve resultados que apontam para um maior peso do material escolar no ensino privado, superando os limites recomendados (figura1), enquanto que no ensino público o peso do material escolar se en- contrava dentro dos limites recomendados. O presente estudo apontou que 86,7% dos escola- res com peso do material escolar acima de 10% do peso corporal apresentaram alterações posturais. Essas alte- rações posturais podem ser explicadas pelo peso do ma- terial excessivo e pela forma como esse material é car- regado, ocasionando desvios posturais. Pinetti (2008) em um estudo avaliou a influencia do peso do mate- rial escolar na estabilidade postural de 23 alunos com idade média de 11 anos através de dados estabilomé- tricos, comprovando a interferência da variável estuda- da no controle postural dos participantes da pesquisa(20) . Estudo semelhante realizado em 330 crianças de 8 a 11 anos obteve dados de carga excessiva do peso do material escolar carregado pelos sujeitos, concluindo a sua contribuição para a má postura e possíveis defor- midades posturais(21) . Uma pesquisa sobre a associação do peso excessivo do material escolar com a presença Figura 2. relação entre o peso do material escolar carregado e o peso recomendado em escolares do ensino público. Figura 1. relação entre o peso do material escolar carregado e peso recomendado em escolares do ensino particular.
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    32 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Avaliação postural em escolares de Teresina-PI. de alterações posturais concluiu que a carga excessiva pode desencadear desvios posturais(22) . No presente estudo, as algias vertebrais se apre- sentam como grande indicativo de má postura, demons- trada com freqüência de 37,305% sendo mais concen- tradas no segmento torácico. Outros estudos desenvol- vidos apontam maior freqüência de algias no seguimen- to cervical (71,3%) e lombar (62,5%). O predomínio de algias no sexo feminino foi confirmado pela literatura, sugerindo que isso ocorra devido menor força muscular vertebral em meninas e efeitos de hormônios na percep- ção da dor(19) . O predomínio de algia vertebral no seg- mento lombar se configurou um dado novo, não encon- trado na literatura pesquisada, sendo de grande rele- vância e suscetível à realização de novos estudos sobre a sua causa, que pode estar no excesso de peso do ma- terial escolar e na maneira de carregá-lo, ocasionando uma cifose torácica e gerando o quadro álgico. Os dados obtidos na literatura demonstram uma re- lação positiva entre o excesso de peso do material esco- lar com desvios posturais e algias vertebrais. O presen- te estudo, porém, não encontrou relação direta entre o peso excessivo do material escolar e desvios posturais, pois as alterações posturais foram observadas em pro- porções equivalentes entre os participantes com peso material escolar acima e de acordo com o peso reco- mendado, sugerindo a interferência de outros fatores predisponentes atuando em soma com o peso excessivo da mochila no desenvolvimento dos desvios. Já em rela- ção às algias vertebrais, houve maior incidência nos alu- nos que carregavam material escolar acima de 10% do peso corporal, confirmando os achados da literatura. Observando a tabela 6, pode-se concluir que as al- terações posturais apresentaram alta prevalência em ambos os gêneros (93% no sexo feminino e 91,1% no sexo masculino), confirmando dados da literatura, em que uma pesquisa em Santa Catarina com 44 alunos do ensino fundamental, concluiu que não havia diferen- ça significativa de apresentação de alterações posturais entre os gêneros(5) . Os resultados obtidos no presente estudo também demonstram que não houve discrepân- cia na presença de alterações posturais entre escolares do ensino público e particular (93,3% e 90,9% respec- tivamente) Outros estudos investigaram, além das deformida- des posturais, outros fatores considerados importantes que interferem na construção das deformidades(19,23) . A abordagem desses fatores em conjunto, como o estudo da ergonomia da sala de aula, biblioteca e do local de estudo em casa e avaliação do número de horas que se passa em frente ao computador e televisão, pode forne- cer dados mais abrangentes acerca das disfunções pos- turais encontradas em escolares, dispondo uma varie- dade de opções para o planejamento de intervenções preventivas, já realizadas em outros estudos que ob- tiveram resultados satisfatórios na melhora do hábito postural(24,25) . CONCLUSÃO Os dados apresentados demonstraram alta freqü- ência de alterações posturais nos escolares, principal- mente da região dorsal e posicionamento dos ombros, por sofrerem maior interferência do excesso de peso do material escolar. Recomenda-se a realização de estudos mais abrangentes acerca dos fatores contribuintes para a instalação de desvios posturais na infância e adoles- cência, a fim de se planejar interferências preventivas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Melo MSI, Maria JN, Silva DAL, Carvalho CC. Avaliação postural em pacientes submetidas à mastectomia radical1. modificada por meio da fotogrametria computadorizada. Rev Bras de Cancerologia 2011; 57(1):39-48. Minghelli B, Abílio FDG, Góis AA, Timóteo AL, Florença HÁ, Lóia NH, Jesus TI, Serra FA, Duarte MI. Prevalência de2. alterações posturais em crianças e adolescentes em escolas do Algarve. Saúde e Tecnologia 2009; 4:33-37. Destsch3. C, Luz AMH, Candotti CT, Oliveira DS, Lazaron F, Guimarães L, Schimanoski P. Prevalencia de altera- ções posturais em escolares do ensino médio em uma cidade no Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(4):231-8. Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pripas D, Kieling I, Kimura AA, Sellmer AE, Malvestio RA, Sera MT.4. Confiabi- lidade da fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Rev. bras. Fi- sioter 2007; 11(5):411-417. Back CMZ, Lima IAX. Fisioterapia na escola: avaliação postural. Fisioter Bras 2009; 10(2):72-77.5. Martelli RC, Traebert J. Estudo descritivo das alterações posturais de coluna vertebral em escolares de 10 a 166. anos de idade. Tangará-SC, 2004. Rev bras Epidemiol 2006; 9(1):87-93. Geldhof E, Cardon G, Bourdeaudhuij I, Clercq D. Back posture education in elementary schoolchildren: a 2-year7. follow-up study. Eur S. J. 2007;16 (6):841-50.
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    33 Ter Man. 2012;10(47):28-33 Renata O. Moura, Maria E. I. M. Carvalho, Juliana S. Torres, et al. Liposcki DB, Rosa Neto F, Savall AC, Validação do conteúdo do instrumento de avaliação postural – IAP. Revista8. Digital EF-Desportes 2007; 12:109. Santos CIS, Cunha ABN, Braga VP, Saad IAB, Ribeiro MAGO, Conti PBM, Oberg TD. Ocorrência de desvios postu-9. rais em escolares do ensino público fundamental de Jaguaraína, São Paulo. Rev. Paul. Pediatr. 2009; 27(1):74- 80. Ricoldy DS, Rodrigues M. Avaliação Baropométrica em crianças de uma escola de Maringá-PR. Ter Man 2008; 610. (27):299-302. Martins EJ, Santos DA, Thomé MR, Vieira FF, Pereira WM, Ferreira LAB, Kerppers II. Avaliação Podal de Crianças11. do Ensino Fundamental de uma Escola Pública. Ter Man 2009; 8(30):117-122. Folle A, Brum CF, Pozzobon ME. Incidências de desvios posturais em escolares de 14 a 16 anos. Revista Digital12. EF-Desportes 2008; 13:123. Nobre GC, Perreira AES, Ferreira MNS, Melo GN, Sousa MSC. Análise do índice do arco plantar em escolares da13. zona rural. Rev da Fac de Edu Fís da UNICAMP 2009; 7(2):1-12. Wouters F, Brandalise V, Fiório FB, Silva RA, Villaverde AGJB, Albertini R. Avaliação Postural em Escolares da 7ª14. série do Ensino Fundamental – Método RPG. Ter Man 2007; 5(21):234-239. Rego ARON, Scartoni FR. Alterações posturais de alunos de 5ª e 6ª séries do Ensino Fundamental. Fitness and15. Performance Journal 2008;7(1):10-15. Penha PJ, Baldini M, João SMA. Spinal Posture Alignment Variance According to Sex and Age in 7- and 8- Year-Old16. Children. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2008; 32(2):154-159. Contri DE, Petrucelli A, Perea DCBNM. Incidência de desvios posturais em escolares do 2º ao 5º ano do ensino17. fundamental. ConScientiae Saúde 2009; 8(2):219-224. Benis GE, Ferreira AS, Campos CCJR, Chiapeta A. Desvio postural em escolares. Revista Digital EF-Desportes18. 2011; 12:158. Paiva FMMC, Marques AAG, Paiva LAR. Prevalência ads perturbações músculo-esqueléticas vertebrais na adoles-19. cência. Revista Referência 2009; 2(11):93-104. Pinetti ACH, Ribeiro DCL. Estudo sobre a influência da mochila no controle postural em escolares de 11 a 13 anos20. por meio da análise de dados estabilómétricos. Ter Man 2008; 6(23):43-47. Ainhagne M, Santhiago V. Cadeira e mochila escolares no processo de desenvolvimento da má postura e possí-21. veis deformidades em crianças de 8-11 anos. Colloquium Vitae 2009; 1(1):01-07. Souza ACS, Santos GM. A influencia do peso da mochila nas alterações posturais em pré-adolescentes. Ter Man.22. 2010; 8(38):277-284. Silva DSG, Kato OM, Câmara CNS, Sanz PSG. Relação da ergonomia escolar na prevenção de afecções da coluna23. vertebral. Revista Digital EF-Desportes 2011; 16:155. Fernandes SMS, Casarotto RA, João SMA. Efeitos de sessões educativas no uso das mochilas escolares em estu-24. dantes do ensino fundamental I. Rev Bra F. 2008; 12:6. Noda W, Tanaka-Matsumi J. Effect of a classroom-based behavioral intervention package on the improvement of25. children’s sitting posture in Japan. Behav Modif Forthcoming 2009;33(2):263-73.26.
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    34 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Artigo Original Efeitos terapêuticos do biofeedback e do laser de baixa intensidade na função física e social em pacientes com paralisia facial periférica. Therapeutic effects of biofeedback and low-level laser in physical and social function in patients with peripheral facial paralysis. Priscila de Oliveira Januário(1) , Ariela Torres Cruz(1) , Ana Gabriela Garcez(2) , Alderico Rodrigues de Paula Júnior(3) , Renata Amadei Nicolau(4) , Mário Oliveira Lima(5) . Universidade do Vale do Paraíba- UNIVAP. Resumo Introdução: A incapacidade funcional da face tem gerado importante impacto social e comprometimento na qualidade de vida de indivíduos com paralisia facial periférica (PFP), que consiste na falta de comando motor para a musculatura facial uni ou bila- teral através da lesão dos ramos do VII par craniano facial devido a vários fatores, acarretando déficit na realização das expres- sões faciais e em funções como comer, beber e falar. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do biofeedback por eletromiografia (BFB/EMG) e do laser de baixa intensidade Arseneto de Gálio 904nm na função física (FF) e bem- estar social (FBS) em pacientes com diagnóstico clínico de PFP crônica. Método: Foram avaliados 22 pacientes divididos em grupo tratado com BFB/EMG (n=11) e grupo tratado com laser (n=11). Os pacientes foram submetidos a 16 atendimentos e avaliados antes, final e após um mês a alta do tratamento utilizando o questionário Facial Disability Index (IIF). Resultados: Foi possível observar que ao final dos tratamentos houve um aumento nos valores da FF no grupo BFB/EMG (p=0,0051) e no grupo laser (p=0,0051). O mesmo foi observado em relação à FBS, tanto o grupo BFB/EMG (p= 0,0093) quanto o grupo laser (p=0,0108) apresentaram melhora ao final do tratamento, porém o grupo BFB/EMG apresentou valores estatisticamente melhores (p= 0,0108) ao se com- parar com o grupo laser (p= 0,0077) após 1 mês da alta . Conclusão: Os resultados mostraram que ambos os tratamentos fa- voreceram a melhora da FF e FBS dos pacientes estudados no período de tratamento, porém o BFB/EMG mostrou-se mais eficaz. Sugerimos novos estudos para complementar esses achados. Palavras-chave: Paralisia facial periférica, biofeedback, laser, funcionalidade, bem-estar social. Abstract Introduction: The functional disability in the face has generated significant social impact and commitment the quality of life in patients with peripheral facial palsy (PFP), which is the lack of motor commands to the facial muscles unilateral or bilateral throu- gh lesion of the branches of the VII cranial pair facial nerve due to various factors, resulting deficit in the performance of facial ex- pressions and functions like to eat, drink and talk. Objective: The objective of this study was to analyze the effects of biofeedba- ck by electromyography (BFB / EMG) and low-level intensity laser gallium arsenide 904nm in physical function and social welfare in patients with clinical diagnosis of chronic PFP. Method: We evaluated 22 patients divided into group treated group with BFB / EMG (n =11) and group treated with laser (n =11). Patients underwent 16 treatments and evaluated before, end and one month after discharge from treatment using the questionnaire Facial Disability Index (FDI). Results: We observed that end of treatment there was an increase in the values of FDI in the BFB / EMG group (p = 0.0051) and in the laser group (p = 0.0051). The same was observed with the social welfare, both in the BFB / EMG group (p = 0.0093) and in the laser group (p = 0.0108) showed im- provement end of the treatment, but BFB / EMG group values were statistically better (p = 0.0108) when compared with the laser group (p = 0.0077) after one month of discharge. Conclusion: The results showed that both treatments promoted the improve- ment of physical function and social welfare in the patients studied in the treatment period, but the BFB / EMG group was more effective. We suggest new studies to complement these findings. Keywords: peripheral facial paralysis, biofeedback, laser, functionality, social welfare Recebido em 31 de Outubro de 2011, aceito em 22 de Novembro de 2011. 1. Mestre em Bioengenharia – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta do Centro Universitário de Barra Mansa – UBM, Barra Mansa, Rio de Janeiro, Brasil. 2. Discente do curso de fisioterapia – Centro Universitário de Barra Mansa – UBM, Barra Mansa, Rio de Janeiro, Brasil. 3. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutor em Ciência da Computação - Univer- sidade da Califórnia – UCLA – Los Angeles, Califórnia, Estados Unidos da América. 4. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutora em Engenharia Biomédica- Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutora em ciências Experimentais aplicada à Biomedicina – Universitat Rovira i Virgili – URV – Tarragona, Catalunha, Espanha. 5. Docente – Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Doutor em Engenharia Biomédica - Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora– Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Priscila de Oliveira Januário – Estrada Governador Chagas Freitas, 470, bloco 85, apartamento 305, Bocaininha, Barra Mansa, RJ, Brasil. 27.351- 720. Telefone: (24)33241523. E-mail: pri.januario@gmail.com.
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    35 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. INTRODUÇÃO A paralisia facial periférica (PFP) é caracterizada pela interrupção da informação motora para a muscula- tura facial uni ou bilateral através da alteração do nervo facial, VII par craniano, em qualquer ponto de seu tra- jeto. Essas características podem ocorrer por múltiplas causas, mas na maioria dos casos é de origem idiopática ou descrita como paralisia facial de Bell(1,2) . Cerca de 2% a 5% da população em geral e 5% a 10% dos pacientes de ambulatórios médicos, apresen- tam transtornos de ansiedade devido ao déficit funcio- nal dos músculos faciais, sendo uma das principais con- seqüências incapacitantes acarretando grande impac- to nas condições psicossociais em indivíduos acometi- dos pela PFP. Tratar a incapacidade facial e reduzir a de- ficiência social, poderia auxiliar o restabelecimento do equilíbrio psíquico e promover inclusão dessa população ao meio social(3,4) . A PFP resulta da lesão do VII nervo facial, promo- vendo assimetria facial. A assimetria facial está relacio- nada à fraqueza hemifacial e de acordo com o local da lesão, os pacientes podem manifestar sensação de peso ou dormência na face, paladar perdido ao longo dos dois terços anteriores da língua, saliva excessiva, doloro- sa sensibilidade a sons intensos, lacrimejamento, zum- bidos, surdez e vertigem(5) . Uma desordem intensa da face afeta o sistema musculoesquelético, limita a fun- ção motora normal, prejudica o indivíduo realizar ex- pressões faciais e atividades da vida diária como comer, beber e falar(6) . Além disso, pode causar comportamento defensivo de forma agressiva ou tímida e tendência de um ciclo vicioso levando ao aumento do isolamento so- cial e perda da auto-estima(7) . Indicações de cirurgias, medicamentos e fisiotera- pia têm sido intervenções utilizadas no tratamento da PFP(8) . A fisioterapia se destaca, pois auxilia o recruta- mento das funções motoras, evita a atrofia muscular e favorece as trocas de nutrientes estimulando a vascu- larização periférica. Técnicas de massagem, eletroesti- mulação funcional, facilitação neuromuscular proprio- ceptiva, crioestimulação, aplicação de toxina botulíni- ca, treinamento muscular através de exercícios faciais e orientações sobre a higiene oral e cuidados com os olhos podem ser empregadas no tratamento da PFP(9) . O BFB/EMG e o laser de baixa intensidade 904nm são recursos terapêuticos utilizados no tratamento das desordens em nível neuromuscular facial. O biofeedba- ck/EMG (BFB/EMG) começou a ser aplicado como te- rapia a partir de 1970 e tem sido importante no trata- mento de diversas condições patológicas. O benefício da utilização do BFB/EMG no tratamento da paralisia facial é a capacidade de fornecer ao indivíduo feedback ime- diato sobre a atividade do músculo, promovendo a ree- ducação muscular facial(10,11) . A fototerapia refere-se ao uso da luz laser produzindo um efeito terapêutico sobre os tecidos vivos obtendo um efeito fototerápico. Os pri- meiros lasers médicos eram usados para cirurgia (corte e coagulação do tecido). Efeitos benéficos foram obser- vados nos locais onde havia sido aplicada baixa ener- gia, o que levou ao uso terapêutico de lasers de baixa intensidade(12,13) . O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do BFB/EMG e do laser de baixa potência Arseneto de Gálio 904nm na função física e bem- estar social em pacientes com diagnóstico clínico de PFP crônica e comparar qual recurso foi mais eficaz nos grupos de tratamento. MÉTODO Amostra Participaram deste estudo 22 pacientes, de ambos os gêneros, com idade entre 43 e 79 anos (média 58,04 anos ± 12,88), na fase crônica da PFP, que foram esco- lhidos aleatoriamente no Centro Integrado de Saúde do Centro Universitário de Barra Mansa (UBM). Esse estudo teve início após aprovação do Comitê de Ética em Pes- quisa do UBM sob protocolo nº 049.3.2009, onde os pa- cientes aceitaram fazer parte do estudo conforme auto- rização de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de inclusão para os pacientes desse es- tudo foram: indicação médica para a fisioterapia, estar na fase crônica da PFP com mínimo de três meses após lesão, de diferentes etiologias, apresentando disfunção muscular facial a partir do grau II ao VI segundo a esca- la de House-Brackmann(14) e que aceitaram fazer parte do estudo. Os critérios exclusão foram: pacientes com diag- nóstico PFP apresentando disfunção de grau I segundo a escala de House-Brackmann(14) , que se encontravam na fase inicial da doença, com comprometimento facial bila- teral e lesões ou pelos faciais grosseiros que poderiam in- terferir no contato dos eletrodos e na irradiação do laser. Coleta de dados Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento: BFB/EMG (n=11) e laser (n=11). A esca- la de House – Brackmann foi utilizada antes do trata- mento como instrumento de avaliação para inclusão dos pacientes ao estudo e verificar o grau da disfunção da musculatura facial. Todos os pacientes foram subme- tidos ao Facial Disability Index (Índice de Incapacida- de Facial -IIF)(15) para a análise da função física e do bem-estar social. A primeira parte do questionário era atribuía ao cálculo do índice da função física (IFF) as- sociada aos problemas na realização das atividades da vida diária como comer, beber, falar , escovar os den- tes com pontuação e opção de reposta que variava de 0 a 5 . A segunda parte era atribuída ao índice bem-es- tar social (IBES) com questões relacionadas à ansieda- de, irritabilidade, alterações do sono e isolamento social, com pontuação que variava de 1 a 6. Todos os pacien-
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    36 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Função física e social após tratamento. tes foram avaliados antes do tratamento, após 16 ses- sões de atendimento durante dois meses e um mês após a alta do tratamento. No grupo BFB/EMG , eletrodos de cloreto de prata, medindo 1x1 cm foram posicionados no ventre dos mús- culos correspondentes em cada lado da face. Os exer- cícios faciais foram realizados em cada músculo por vez começando com frontal, depois zigomático maior e por fim risório. Os pacientes foram colocados adequada- mente na posição sentado em uma cadeira e orienta- dos a fixar o olhar diretamente ao visor do aparelho. Os parâmetros utilizados foram: modo MANUAL com nível entre 0 e 999 microvolts, Zoom entre 0 e 9, alarme acio- nando o alvo atingido na função TARGET (alerta quan- do a atividade do EMG está a 15% do alvo) e volume do sinal auditivo entre 0 e 9 com som dinâmico (aumenta a freqüência conforme a atividade EMG se aproxima do alvo. Foi realizada uma limpeza com algodão e álcool no local de fixação dos eletrodos onde foram fixados atra- vés de fitas adesivas. Ao paciente foi solicitado que re- alizasse contração máxima a cada movimento primeiro elevando o supercílio, depois rindo mostrando os den- tes e por fim rindo sem mostrar os dentes para obter o nível de atividade muscular e a partir disso fixar o alvo ao qual o paciente devesse chegar quando realizasse os exercícios faciais. Os pacientes foram orientados a rea- lizar contrações isotônicas de 10 repetições, com inter- valo das contrações por 5 segundos durante 10 minu- tos, dentro dos parâmetros pré-determinados a partir da particularidade de ativação muscular de cada pacien- te estudado a fim que tentassem igualar a atividade do músculo do lado afetado com o lado sadio. No grupo laser, foi utilizado o modelo Physiolux Dual Laser® Arseneto de gálio (GaAs) da marca Bio- set. Os parâmetros utilizados foram: comprimento de onda de 904 nm, modo de emissão pulsado, freqüência de 2.000 Hz, potência 25 W, potência média de 7,5 mW (0,0075W), largura de pulso de 200 ms, área do feixe de 0,01 cm², tempo de 20 segundos, 38 pontos irradia- dos no espaço de um centímetro no trajeto dos ramos do nervo facial à partir 2 mm anteriormente ao trago da orelha, distribuídos respectivamente: frontal (10cm), zigomático (9cm), bucal (9cm) e mandibular (10cm) e densidade de energia por ponto de 15 J/cm². Os pontos foram delineados na face de cada paciente e a aplicação do laser ocorreu de forma pontual seguindo a anatomia do trajeto dos ramos do nervo facial e da distribuição dos mesmos sobre os músculos que cada ramo inerva. Antes de irradiar a região facial Foi realizada uma lim- peza na pele com algodão e álcool, evitando interferên- cia na absorção da radiação através de produtos quími- cos e suor. Normas de segurança usuais como proteção por óculos para o terapeuta e paciente, foram seguidas, assim como a proteção das ponteiras laser por barrei- ras de contato. Análise dos dados Após a coleta dos dados, os mesmos foram expor- tados para um sistema de banco de dados e analisados com auxílio do programa BioEstat versão 5.0, expres- sos na forma de gráfico. Para verificar se os dados se- guiam distribuição normal foi realizado o teste de nor- malidade D’Agostino. Os dados apresentaram distribui- ção não gaussiana. Nesse contexto foram aplicados os testes não paramétricos de Wilcoxon e Mann-Whitney (Wilcoxon Rank-Sum Test) por meio de observações pa- readas e não pareadas (independentes) respectivamen- te, com nível de significância de p<0,05. RESULTADOS Por meio da análise do IIF em relação à função fí- sica diferenças estatisticamente significantes foram ob- servadas no grupo BFB/EMG (p=0,0051) e no grupo Laser (p= 0,0051) entre os períodos antes e final do tratamento e manutenção do mesmo após 1 mês a alta (BFB p=0,0033) e (Laser p= 0,0051) (Figura 1). Na figura 2 por meio da análise do IIF em relação ao bem-estar social, foi possível observar valores esta- tisticamente significativos nos períodos antes e final do tratamento no grupo BFB (p= 0, 0093) e grupo Laser (p= 0,0108) com manutenção após 1 mês a alta BFB/ EMG (p= 0, 0108) e Laser p=(0, 0077). Contudo, o grupo BFB/EMG mostrou resultados es- tatisticamente melhores ao se comparar com o grupo laser nos períodos antes e após 1 mês a alta (p=0,0151 e p=0,0078) na função física e bem-estar social. DISCUSSÃO Após a utilização dos recursos propostos nesse es- tudo observamos melhora da função física e do bem-es- tar social em pacientes com PFP crônica, devido possi- Figura 1. Comparação entre o grupo BFB e Laser na função física avaliados pelo IIF *p<=0,05
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    37 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. velmente, a melhora da assimetria facial, a promoção da atividade muscular facial com padrões de movimen- tos funcionais, restabelecimento das expressões faciais e das atividades da vida diária, discutidos nos experi- mentos a seguir. O sistema neuromuscular facial está ligado direta- mente à função física, ao contexto social e bem-estar psicológico. A deficiência desse sistema pode resultar in- tensa assimetria da face comprometendo as atividades da vida diária como comer, beber e se comunicar(15) . Pacientes acometidos pela PFP manifestam angús- tias, dificuldades de relacionamento social e profissional, necessitando de tratamento médico imediato e fisioterá- pico ao mesmo tempo para um bom prognóstico(16) . A qualidade de vida pode ser afetada pelo acome- timento do nervo facial, mas a intervenção terapêutica através do BFB/EMG pode promover conforto psicológico com a melhora da aparência física e habilidades de pis- car os olhos, comer, beber e falar(17) . Um estudo utilizando laser de baixa intensidade na paralisia facial em dois pacientes e dois com parestesia observou que 50% deles se restabeleceram e o restan- te melhorou 70%, além de ter proporcionado aumento da auto-estima(18) . Uma pesquisa utilizando o BFB / EMG como técni- ca terapêutica, comparou o desenvolvimento de sincine- sias e a recuperação clínica através de exercícios tera- pêuticos no tratamento da paralisia facial de Bell (PB). A comparação dos resultados dos dois grupos de pacien- tes com PB, com características parecidas, mas tratados com diferentes métodos de reabilitação, mostra que a utilização do BFB/EMG produz uma melhor recuperação funcional e neurológica, em alguns pacientes(19) . Um programa clínico para paralisia facial foi descri- to, incluindo exercícios de frente ao espelho, o BFB/EMG e programas de exercícios domiciliares para pacientes com mais de 2 anos de lesão do nervo facial. Os resulta- dos do estudo demonstraram melhorias na função facial no período de tratamento(20) . Um estudo controlado, escolhendo aleatoriamente os pacientes com paralisia do nervo facial crônica, divi- diu dois grupos de tratamento: treinamento com BFB/ EMG e exercícios faciais em frente ao espelho sozinho. Para o grupo controle participaram um grupo de indi- víduos que vivem em uma comunidade rural. Após um ano de tratamento, foram encontradas melhorias esta- tisticamente significativas nos grupos tratados com res- peito à simetria do movimento voluntário e as medidas lineares das expressões faciais. No grupo controle, não houve alterações significativas(21) . Uma investigação foi realizada sobre a eficácia do BFB/EMG no controle dos músculos faciais afetados na PB antes, durante e após tratamento através de um es- tudo de caso de uma jovem com 28 anos de idade e tempo de lesão de 15 anos. Foram realizadas sessões de 30 minutos ao longo de três semanas. O objetivo do treinamento com o biofeedback foi coincidir a ativida- de muscular do lado afetado com o lado sadio da ativi- dade dos músculos masseter, zigomático e orbicular dos olhos. Foram adotadas medidas físicas e comparação dos registros eletromiográficos. Os resultados indicaram que o objetivo de adequar atividade muscular entre os lados faciais foi realizada para músculos masseter e zi- gomático, mas não para o músculo orbicular do olho(22) . Um estudo clínico foi realizado em 4 pacientes aco- metidos pela paralisia facial periférica idiopática, trata- dos com laser de baixa intensidade . Nenhum grupo con- trole foi utilizado neste estudo. Utilizaram o arseneto de gálio e alumínio com laser de diodo de 780 nm, 50mW, emissão de ondas contínuas, tamanho do ponto 3 mm, e total dosagem 20 Joules por sessão, distribuído na tra- jetória periférica do nervo lesado por modo de ponto de contato no total de 24 sessões , período de 12 sema- na consecutivas, duas vezes por semana. A duração da lesão dos pacientes variou de 23 dias até 27 anos. Ne- nhuma explicação foi dada para a escolha da dosimetria utilizada. A escala de House-Brackman foi utilizada pré e pós- tratamento. Os resultados indicaram que todos os pacientes apresetaram melhora que varia entre um e três graus na classificação de House-Brackmann(23) Um estudo no período de 6 anos foi descrito utili- zando a radiação laser com arseneto de gálio 904nm e hélio neônio 632,8nm em pacientes com paralisia facial. A duração das lesões variou de 2 dias a 150 dias. Foram divididos 3 grupos de tratamento. O primeiro grupo composto por pacientes com 15 dias de lesão. O segun- do grupo com mais de 15 dias após lesão e o terceiro grupo de pacientes com mais de 2 anos de lesão. Os pa- râmetros utilizados foram irradiações em uma série de ramificações do nervo facial em oito diferentes áreas, 5 Figura 2. Comparação entre o grupo BFB e Laser na função bem-estar social avaliados pelo IIF. *p<=0,05
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    38 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Função física e social após tratamento. minutos em cada área, 4 vezes por semana. Concluíram que a irradiação afeta diretamente o potencial de ação composto pelo nervo e que pacientes com 2 semanas do início dos sintomas, tratados só com o laser se rrecupe- raram 100% após 15 sessões. Nos pacientes com lesões de longa duração os resultados variaram devido aos sin- tomas residuais. Alguns pacientes podem necessitar de 30 sessões para obter 100% de recuperação(22) . Lesões periféricas em fase inicial respondem positi- vamente com freqüências de irradiação de duas sessões semanais, exigindo menor número de sessões, enquan- to que as lesões crônicas necessitam de maior freqüên- cia e maior número de atendimento(24) . Os resultados deste estudo corroboram com acha- dos da literatura, mas ainda são poucos correlacionando os efeitos do BFB /EMG e do laser na PFP. Entre os ex- perimentos encontrados foi possível observar métodos e tempo de tratamentos variados. Com os resultados obtidos concluímos que o BFB/ EMG e o laser de baixa intensidade Arseneto de gálio 904nm são recursos terapêuticos de fácil aplicação, in- dolor que melhoram a função física e promove o bem- estar social em pacientes com PFP crônica. Sugerimos novos estudos com maior número de pacientes, maior tempo de tratamento e outros protoco- los de avaliação complementando esses achados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Valença, MM et al. Paralisia facial periférica idiopática de Bell: a propósito de 180 pacientes. Arq Neuropsiquiatr.1. 2001;59(3):733-9. Valls-Sole, J, Montero, J. Movement disorders in patients with peripheral facial palsy.2. Movement Disorders.2003;18(12):1424-1435. Guntinas-Lichius, O. et al. Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve3. repair. Revista The American Journal of Surgery.2006;191:61–67. Vanswearingen, JM et al.4. Psychological distress: linking impairment with disability in facial neuromotor disorders. Otolaryngology– Head and Neck Surgery.1998;118(6):790-796. ROOB, G. et al. Peripheral Facial Palsy: etiology, diagnosis and treatment. Eur Neurol.1999; 41:3–9.5. Heymans, Pg, Beurskens, Chg. Emotional readability of facial displays presented by patients with sequelae of fa-6. cial paralysis. Otology e Neurotology.2002;23:107. Cross, T. Impact of facial paralysis on patients with acoustic neuroma.7. Laryngoscope. 2000;110:1539–1542. Coulson, Se et al. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otology e8. Neurotology.2004;25(6):1014-1019. Finsterer, J. Management of peripheral facial nerve palsy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008; 265: 743–752.9. Vanswearingen , J. Facial rehabilitation: A neuromuscular reeducation, patient-Centered approach10. . Revista Facial Plastic Surgery.2008;24(2):250-259. Vieira, La et. al. Biofeedback eletromiográfico (biofeedback/EMG) no pós-operatório de joelho. Fisioterapia em11. Movimento.2007;20(3):107-113. Low, J, Reed, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Editora Manole. 2001: 389-407.12. Gigo-Benato, D. et al.13. Phototherapy for enhancing peripheral nerve repair: a review of the literature. Muscle Nerve.2005;31:694–701. Clapham, L. et al. Facial motor function monitored by hand held calipers versus computer-assisted photography.14. Revista Acta Neurochir (Wien).2006;148:1281-1287. Vanswearingen, JM, BRACH, JS. The facial disability index: reliability and validity of a disability assessment instru-15. ment for disorders of the facial neuromuscular system. Revisit Phys There. 1996;76:1288-1300. Toffola,ED.UsefulnessofBFB/EMGinfacialpalsyrehabilitation.RevistaDisabilityandRehabilitation.2005;27(14):809-16. 815. Ross, BG et al. Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis. Laryngoscope.1991;101:744-17. 750. Quintal, M. et al. Quantificação da paralisia facial com paquímetro. Rev CEFAC.2004;6(2): 170-6.18. Ladalardo, TC et al. Comparative clinical study of the effect of LLLT in the immediate and late treatments of Hy-19. poesthesia due to surgical procedures. SPIE. 2002;183. Matos, Af, Oliveira, Bc. Enfoque fonoaudiólogo na paralisia facial central: speech therapy in facial palsy. Revista20. Científica do Hospital Central do Exército. 2008;3(2):24-29. Dorion, J21. . Facial Neuromuscular Retraining.2005;18-21.
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    39 Ter Man. 2012;10(47):34-39 Priscila O. Januário, Ariela T. Cruz, Ana G. Garcez, et al. Esteban, YF et al. Laserterapia no reparo das desordens neurais. Paralisia facial e parestesia. Revista odontoló-22. gica da UNESP.2005;34. Balliet, R. et al. Facial paralysis rehabilitation retraining selective muscle control. International Rehabilitation23. Medicine.1982;4:67-74. Ladalardo, Tc et al. Low–Level Laser therapy in treatment of neurosensory deficit following surgical procedures.24. Progress in Biomedical Optics and Imaging.2001;2(6):1526.
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    40 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Artigo Original Efeitos da manipulação na articulação sacro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. Effects of manipulation in the sacroiliac joint and lumbosacral transition on the posterior muscle chain flexibility. Valquíria Zatarin(1) , Gustavo Luiz Bortolazzo(2) . Departamento de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Piracicaba. Resumo Introdução: Manipulações articulares são utilizadas para restaurar o movimento de articulações em disfunção, porém outros efeitos são atribuídos a elas, como analgesia, melhora da relação entre músculos agonistas e antagonistas e re- laxamento muscular. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos da manipulação na articulação sa- cro-ilíaca e transição lombossacral sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. Métodos: A amostra foi composta de 21 mulheres (média de 26,2±6,1 anos) assintomáticas, alocadas em dois grupos, controle (GC, n=10) e experimen- tal (GE, n=11). Ambos os grupos foram avaliadas (pré e pós-intervenção imediata) com os testes de Schober e de ele- vação do membro inferior estendido (TEMIE) (bilateralmente) e mensuração da flexibilidade da cadeia muscular poste- rior pelo Banco de Wells. O GE recebeu a manobra global na pelve (bilateralmente) como intervenção, enquanto que no GC elas apenas permaneceram em decúbito dorsal por 1 minuto. Para análise estatística foi utilizado o teste de normali- dade Shapiro-Wilk, para as análises intragrupo utilizou-se o teste t de Student (amostras dependentes), e para as aná- lises intergrupos os testes t de Student (amostras independentes) e Mann-Whitney foram utilizados, todos com nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: Na análise dos resultados intergrupos (pré-intervenção) não houve diferença significativa para nenhuma das variáveis analisadas. Na análise intragrupo (pré e pós) dos resultados do GC foi encontra- da diferença significativa apenas para o Banco de Wells (p=0,0087), já no GE houve aumento significativo para o Banco de Wells (p<0,0001) e para o TEMIE (p=0,0488 e p=0,0172). Em relação aos resultados intergrupos (pós-intervenção) houve diferença significativa entre o GE e o GC (p=0,0025) para o Banco de Wells. Conclusão: A manipulação na arti- culação sacro-ilíaca e transição lombossacral promoveu aumento da flexibilidade da cadeia muscular posterior em indiví- duos assintomáticos do sexo feminino. Palavras-chave: medicina osteopática; manipulação da coluna; músculo esquelético. Abstract Introduction: Spinal manipulations are used to restore the disordered articulation movements, however other effects are related to them, such as analgesia, improvement of the relation between the agonists and antagonists muscles and muscle relaxation. Objective: The aim of the present project was the evaluation of the sacroiliac and lumbosacral mani- pulation effect on the posterior muscular chain flexibility. Methods: The sample was composed by 21 women (average of 26,2±6,1 years old) asymptomatic, divided in two groups, control (GC, n=10) and experimental (GE, n=11). Both groups were evaluated (pre and post immediate intervention) on the Schober tests, of the elevation of the leg extended (TEMIE) (bilaterally) and measurement of the posterior muscular chain flexibility by the Bank of Wells. The GE received the glo- bal manipulation in the pelvis (bilaterally) as intervention, while in the GC, they only stayed in supine position for one mi- nute. To the statistics analysis it was used the Shapiro-Wilk test of normality, to the intragroup analysis it was used the t de Student test (dependent samples), and to the intergroups, the t de Students tests (independent samples) and Mann- Whitney were used, all of them with a significance level of 5% (p<0,05). Results: In the analysis of the intergroups re- sults (pre treatment) there was no significant difference to none of the analysed variables. In the intragroup analysis (pre and post) of the GC results, it was found a significant difference only for the Bank of Wells (p=0,0087), while in the GE there was a significant raise for the Bank of Wells (p<0,0001) and for the TEMIE (p=0,0488 and p=0,0172). Concerning to the intergroups results (post-treatment) there was a significant difference between the GE and the GC (p=0,0025) to the Bank of Wells. Conclusion: The sacroiliac and lumbosacral manipulation promoted a raise in the flexibility of the pos- terior muscular chain in female asymptomatic individuals. Keywords: osteopathic medicine; spine manipulation; skeletal muscle. Recebido em 31 de Outubro de 2011, aceito em 21 de Novembro de 2011. 1. Discente e bolsista de iniciação científica do IPADE - Faculdade Anhanguera de Piracicaba - FPI, Piracicaba, São Paulo, Brasil. 2. Docente do curso de Fisioterapia - Faculdade Anhanguera de Piracicaba - FPI, Piracicaba, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Valquíria Zatarin - Rua Célia Rodrigues Cardinalli, n° 400 – Saltinho, SP - CEP 13440-000 – Tel.: (019) 3439-4088 – (019) 9226-9462. Email: valquiriazatarin@hotmail.com
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    41 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. INTRODUÇÃO Cadeias musculares são circuitos em continuidade de direção e planos, através das quais se propagam as forças organizadoras do corpo, que visam manter o in- divíduo em equilíbrio, com menor gasto de energia e maior conforto(1) . A importância das cadeias musculares se dá prin- cipalmente ao nível da cintura pélvica, visto que grande parte delas cruza este nível(2) . A cintura pélvica é formada por três ossos: o sacro e as duas pelves. As pelves se unem, anteriormente, pela sínfise púbica, e posteriormente, se unem ao sacro por meio de duas articulações mistas (sindesmoses e si- noviais), as articulações sacro-ilíacas (ASI). As articulações sinoviais, que tem como princi- pal função o movimento, podem perdê-lo, se estiverem em disfunção. A amplitude de movimento fisiológica da articulação em disfunção pode ser restaurada com al- gumas modalidades terapêuticas, como a mobilização articular(3) , técnica de energia muscular(4) e manipula- ção articular(5) . Durante a manipulação articular, um impulso de alta velocidade e baixa amplitude é aplicado pelo tera- peuta na direção da restrição do movimento, até o limi- te fisiológico articular. Esse impulso gera estiramento da capsula articular e dos músculos monoarticulares, com objetivo de liberar aderências articulares e restaurar a amplitude de movimento articular fisiológica(6) . Há, por via reflexa, inibição da musculatura monoarticular, que contribui para a restauração do movimento, visto que estes músculos também são responsáveis por manter a articulação em disfunção(6) . Além da melhora na biomecânica articular, ou- tros efeitos são atribuídos à manipulação, como analgesia(7,8) , melhora da relação entre músculos ago- nistas e antagonistas(9) , aumento da força muscular(10) e diminuição da atividade do motoneurônio alfa (MNα) em indivíduos sintomáticos(11) e assintomáticos(12, 13) . A diminuição da atividade do MNα ocorre porque durante a manipulação, há, inicialmente, aumento dos impulsos gerados nas fibras Ia do fuso neuromuscular (FNM) e, posteriormente, há inibição das mesmas, e como consequência ocorre diminuição dos influxos nas sinapses entre fibra Ia (FNM) e MNα(14) . Cabe ressaltar que estes efeitos são observados nos músculos que são inervados pelo segmento submetido à manipulação(15) . Diante disso, a manipulação na ASI e na transição lombossacral (L5/S1), poderia repercutir sobre múscu- los inervados pelo plexo sacral, raízes L5, S1, S2 e S3(16) e aumentar a amplitude de movimento das ASI e da transição lombossacral, que têm relação neurológica e biomecânica com os músculos da cadeia posterior. Estudos mostram que a manipulação na ASI, as- sociada ao alongamento dos isquiotibiais(17) , ou à técni- ca de energia muscular para os isquiotibiais(18) repercu- tem positivamente sobre a flexibilidade destes múscu- los em indivíduos assintomáticos. E outro estudo mos- trou que a manipulação articular na transição lombossa- cral, diminui a atividade do MNα, avaliada pelo reflexo H do nervo tibial(15) . Pelo exposto, a hipótese deste estudo é que a ma- nipulação na ASI e na transição lombossacral, aumente a flexibilidade da cadeia muscular posterior, e, justifica- se este estudo pela escassez de estudos sobre o tema. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da manobra global na pelve (atua sobre ASI e transição lombossacral) sobre a flexibilidade da cadeia muscular posterior. MÉTODOS O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Piracicaba entre os meses de março e maio de 2011 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Anhanguera Educacional por meio do protocolo n° 211/2011. As voluntárias receberam informações sobre o estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 18 e 40 anos, sem incapacidade funcional por lom- balgia, segundo o Oswestry Disability Index (ODI)(19) . Os critérios de exclusão do estudo foram: histórico de lesão ortopédica ou neurológica nos membros inferiores, colu- na e/ou cintura pélvica, doença auto-imune, gestantes e apresentação de incapacidade funcional devido à lom- balgia, segundo o ODI(19) . Partiparam, inicialmente, deste estudo, 24 mulhe- res, recrutadas de forma verbal na cidade de Piracica- ba e, desse total, 3 foram excluídas. Duas voluntárias foram excluídas por apresentarem incapacidade funcio- nal decorrente de lombalgia segundo o ODI(19) e uma por apresentar diagnóstico de tendinite patelar. A amostra foi composta de 21 mulheres (média de 26,2±6,1 anos), assintomáticas. O ODI(19) foi utilizado para triar as voluntárias que não apresentavam incapacidade funcional decorrente da dor lombar. Trata-se de um questionário validado para a língua portuguesa, composto de dez perguntas com seis possíveis respostas, que variam sua pontuação de 0 a 5 pontos. A soma dos pontos é convertida em por- centagem, 0% significa sem incapacidade, e aos valores maiores atribui-se as incapacidades mínima (1 a 20%), moderada (21 a 40%), severa (41 a 60%) e ainda, in- capacidade total (61 a 80%) ou paciente acamado (81 a 100%). O questionário foi preenchido pela voluntária sem limite de tempo e sem interferência do pesquisa- dor, porém o mesmo permaneceu próximo para esclare- cer eventuais dúvidas. As voluntárias foram divididas entre dois grupos, grupo experimental (GE) e grupo controle (GC), a divi- são foi feita por ordem de procura ao estudo, as 11 pri-
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    42 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Efeito da manipulação na flexibilidade. meiras voluntárias foram alocadas no GE e as dez se- guintes no GC. As voluntárias do GE receberam a mano- bra global na pelve, apenas uma intervenção, enquan- to que as voluntárias do GC não receberam interven- ção (pelo mesmo período), permaneceram em decúbi- to dorsal por 1 minuto. A Figura 1 ilustra a distribuição da amostra. A manobra global na pelve(20) realizada nas volun- tárias do GE, atua sobre a ASI e sobre a transição lom- bossacral. A manobra foi aplicada bilateralmente por um Fisioterapeuta especialista em Osteopatia e foi realiza- da conforme descrito por Ricard(20) , como mostra a fi- gura 2. As voluntárias do GE e do GC foram avaliadas antes e imediatamente após o procedimento proposto para cada grupo. A avaliação foi composta de mensuração da flexibilidade da cadeia muscular posterior no Banco de Wells(21) , do teste de Schober(22) e do teste de elevação do membro inferior estendido(23) , realizado bilateralmen- te. Para os testes, as voluntárias permaneceram descal- ças e com roupas flexíveis. A sequência da realização dos testes foi randomizada para cada voluntária, cada teste foi realizado três vezes e sempre pelo mesmo ava- liador, para a análise estatística utilizou-se a média das três mensurações. A flexibilidade da cadeia muscular posterior foi mensurada através do Banco de Wells(21) , que consis- te num banco retangular de madeira, com um prolonga- mento que possui uma régua graduada em centímetros, onde a superfície do banco corresponde ao ponto zero, e os níveis acima e abaixo correspondem a valores negati- vos e positivos, respectivamente. Para a mensuração, as voluntárias permaneceram em posição ortostática sobre o banco, com os pés unidos, foi solicitada flexão máxima do tronco de forma lenta, mantendo as pernas em ex- tensão, até atingir a amplitude máxima. As mãos da vo- luntária mantiveram-se sobrepostas, para evitar even- tuais rotações de tronco, e orientaram-se em direção a régua. O avaliador observou em qual ponto da régua ela conseguiu alcançar com os dedos médios, e anotou o valor, em centímetros. O teste de Schober foi utilizado com o objetivo de aferir a mobilidade do segmento lombossacral da co- luna vertebral, e foi realizado conforme descrito por Marques(22) . O teste de elevação do membro inferior estendido (TEMIE) foi utilizado para avaliar o comprimento dos is- quiotibiais através da goniometria. Foi realizado com a voluntária em decúbito dorsal, a região lombossacral em contato com a maca, posição obtida após elevação ativa da cintura pélvica da voluntária em decúbito dorsal, e flexão da coluna lombar realizada passivamente pelo avaliador, após posicionamento de uma de suas mãos na face posterior do sacro. Após o posicionamento, rea- lizou-se, de forma passiva e lenta, flexão da coxa da vo- luntária mantendo a perna em extensão, sem que hou- vesse movimento de báscula posterior da cintura pélvi- ca, ou elevação do membro inferior contralateral, que permaneceu em contato com a maca(23) . A voluntária foi orientada a relatar o momento em que iniciasse a sen- sação de alongamento, e nessa amplitude foi realiza- da a goniometria (com goniômetro universal da marca Carci® ). O eixo do goniômetro foi posicionado ao nível do trocânter maior do fêmur, o braço fixo na linha axi- lar média do tronco, e o braço móvel na superfície late- ral da coxa em direção ao côndilo lateral do fêmur(22) . As posições do eixo, do braço fixo e do braço móvel do go- niômetro foram marcadas com fitas adesivas, que não foram retiradas após o teste, e na reavaliação os mes- mos pontos foram utilizados como referência. O teste foi realizado bilateralmente. A análise estatística dos resultados foi feita com o programa Bioestat 5.0® . O teste Shapiro-Wilk foi utili- Figura 1. Fluxograma da distribuição da amostra. Figura 2. Posicionamento para a manobra global na pelve.
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    43 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. zado para verificar a normalidade das amostras. Para as análises intragrupo, foi utilizado o teste t de Student pareado, e, para as análises intergrupos, utilizou-se os testes de Mann-Whitney e t de Student para amostras independentes. Para todos os resultados foi considerado nível de significância de 5% (p<0,05). RESULTADOS A análise estatística intergrupos, considerando os resultados da avaliação pré-intervenção do GE e do GC, demonstrou homogeneidade entre os grupos em relação aos resultados dos testes (Schober p=0,4295, TEMIE p=0,0946 - para membro inferior direito e p=0,4637 - para membro inferior esquerdo e Banco de Wells p=0,7605). Na análise intragrupo foram observados aumento significativo da flexibilidade da cadeia muscular poste- rior avaliada pelo Banco de Wells, e da flexibilidade dos isquiotibiais, avaliada pelo TEMIE (para membro inferior direito e esquerdo) no GE e nos resultados do Banco de Wells para o GC, como mostrado na tabela 1. Para a análise estatística intergrupos (entre GE e GC) foram utilizadas as porcentagens de aumento in- tragrupo (pré em relação ao pós-intervenção) de cada teste. No TEMIE não houve diferença estatística signifi- cativa entre os grupos, para os membros inferiores di- reito (p=0,0601) e esquerdo (p=0,3787), assim como não houve diferença entre os grupos para os resultados do teste de Schober (p=0,1213). Houve diferença signi- ficativa na análise intergrupos dos resultados do Banco de Wells (p=0,0025), como mostra a figura 3. DISCUSSÃO Não houve aumento significativo na flexibilidade global da coluna lombossacral ao teste de Schober, tanto para o GE quanto para o GC. Esse resultado difere dos resultados encontrados no estudo de Mohseni-Bandpei et al.(24) onde os auto- res associaram a manipulação da coluna lombar e ASI com exercícios de fortalecimento muscular, em indivídu- os com lombalgia, e observaram que houve melhora sig- nificativa na ADM de flexão da coluna lombar, avaliada pelo teste de Schober. A divergência dos resultados pode ser explicada pela diferença das amostras estudadas, já que no pre- sente estudo as voluntárias eram assintomáticas, en- quanto que o estudo supracitado estudou indivídu- os com lombalgia, que apresentam restrição de ADM de flexão lombar, quando comparados com indivíduos assintomáticos(25) , restrição que deve-se, provavelmen- te, à presença da dor e consequente espasmo protetor, condições que podem ser minimizadas após aplicação da manipulação articular(7,27) e fortalecimento muscular. Na análise intergrupos, observou-se que houve Figura 3. Gráfico da comparação intergrupos (GE e GC) entre as porcentagens de aumento (pré comparado ao pós-interven- ção, intragrupo) dos resultados do Banco de Wells, * indica p=0,0025. Tabela 1. Comparações intragrupos dos resultados do Banco de Wells, teste de Schober e teste de elevação do membro inferior es- tendido (TEMIE), considerando os períodos pré e pós-intervenção do Grupo Experimental e do Grupo Controle. Grupo Experimental (n=11) Pré Pós Valor de p Banco de Wells (cm) -1,4±9,0 1,8±8,8 <0,0001* Teste de Schober (cm) 6,1±1,3 6,0±1,4 0,1733 TEMIE direito (graus) 70,8±13,9 75,9±14,1 0,0488* TEMIE esquerdo (graus) 74,9±10,3 77,9±11,0 0,0172* Grupo Controle (n=10) Pré Pós Valor de p Banco de Wells (cm) -0,2±8,3 0,2±8,3 0,0087* Teste de Schober (cm) 6,5±1,3 6,8±1,4 0,2282 TEMIE direito (graus) 82,3±16,3 82,5±16,6 0,8603 TEMIE esquerdo (graus) 79,5±16,7 82,0±16,6 0,1226 Média±dp; * indica diferença estatística significativa (p<0,05). Teste de normalidade Shapiro-Wilk seguido do teste t de Student pareado. Cm: variável com valores em centímetros; graus: variável com valores em graus.
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    44 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Efeito da manipulação na flexibilidade. aumento significativo da mobilidade da cadeia mus- cular posterior, no GE se comparada ao GC, avaliada pelo Banco de Wells, enquanto que nas análises intra- grupo, houve aumento significativo somente para o GE no TEMIE direito e esquerdo. Esses resultados concor- dam com estudos que associaram a manipulação na ASI com outras modalidades terapêuticas, como a técnica de energia muscular para os isquiotibiais(18) e alongamento ativo para os isquiotibiais(17) . Em ambos houve aumen- to significativo na flexibilidade dos isquiotibiais nos gru- pos que receberam a manipulação, quando comparados aos grupos que receberam as técnicas supracitadas iso- ladamente. Esses resultados, assim como os resultados encon- trados no presente estudo, podem ser atribuídos aos efeitos neurofisiológicos da manipulação articular, que, referem-se à atenuação da atividade do MNα, que ocor- re no segmento medular (metâmero) correspondente ao local em que foi aplicada a manipulação articular, ou seja, a atividade dos MNα do metâmero L5 (que partici- pa da inervação dos isquiotibiais) foi atenuada após ma- nipulação do segmento vertebral L5/S1(15) . A atenuação da atividade motora ocorre porque após a manipulação articular, há diminuição dos im- pulsos nas fibras Ia do FNM, e como consequência, há diminuição dos influxos nas sinapses entre fibras Ia e MNα(14) , o que leva à inibição transitória, porém signifi- cativa da atividade motora(5) , como demonstraram estu- dos que avaliaram indivíduos sintomáticos(11, 26) . A atenuação da atividade do MNα, após a ma- nipulação articular, ocorre também em indivíduos assintomáticos(12,15) , e essa atenuação pode perdurar por até 15 minutos, quando avaliada a magnitude do refle- xo-H do nervo tibial de indivíduos que receberam mani- pulação na ASI(28) . No presente estudo o aumento da flexibilidade da cadeia muscular posterior, avaliada pelo Banco de Wells, foi estatisticamente maior no GE, quando comparado com o GC. Considerando que no teste de Schober, não houve aumento significativo para o GE e GC, e que no TEMIE (direito e esquerdo) observou-se aumento signi- ficativo somente para o GE, pode-se sugerir que o au- mento dos valores do Banco de Wells, esteja relaciona- do com o aumento da flexibilidade dos isquiotibiais, ava- liada pelo TEMIE. No entanto, além do aumento da flexibilidade dos isquiotibiais, o provável aumento da ADM da ASI pode ter contribuído para os resultados intergrupos do Banco de Wells. Durante o movimento de flexão da coluna lombar, utilizado no teste de Schober e Banco de Wells, há fle- xão de L5 sobre S1 e há movimento de flexão do sacro em relação ao ilíaco, ou seja, a base do sacro se movi- menta no sentido posterior, e o ápice no sentido ante- rior, esse movimento do sacro ocorre sobre o eixo trans- verso, no nível de S2(29) . Além da flexão, há translação do sacro em relação ao ilíaco durante o movimento de flexão da coluna lombar, esse movimento de translação ocorre verticalmente, no sentido superior(29) . A flexão do sacro atinge valores de até -1,4°(30) , ou -1,1°(31) , já o movimento de translação vertical do sacro pode atingir valores de até 8mm(29) . Os movimentos atribuídos à ASI durante flexão de tronco e coxas, não devem ser negligenciados no pre- sente estudo, porém, são de pequenas dimensões, e sua influência sobre os resultados do Banco de Wells deve ser tratada com cautela, visto que, o provável au- mento da ADM de flexão de L5 sobre S1, considerado maior, não foi suficiente para alterar os valores do teste de Schober, no GE do presente estudo. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia empregada pode-se concluir que a manipulação na articulação sacro-ilíaca e na transição lombossacral, aplicadas bilateralmente, contribuíram para o aumento da flexibilidade dos isquio- tibiais e da cadeia muscular posterior, de indivíduos as- sintomáticos do gênero feminino. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Busquet L. Las cadenas musculares: las pubalgias. Barcelona: Paidotribo; 2003.1. Sánchez RM. Evaluación y análisis de la influencia de la manipulación global de la pelvis: estudio baropodométri-2. co y estabilométrico. Tese [Doutorado] - Scientific European Federation of Osteopaths; 2006. Maitland G. Manipulação vertebral. Madrid: Elsevier; 2007.3. Chaitow L. Muscle Energy Techniques. Madrid: Elsevier; 2006.4. Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine. 2002;2:357-71.5. Ricard F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas. Madrid: Panamericana; 2005.6. Manso MG, Díaz JR. El efecto em el umbral del dolor de um miotoma tras la manipulación vertebral del nível co-7. rrespondiente ¿es influenciable por las expectativas del sujeto? Osteopatía Científica. 2010;5(1):9-16. Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, George SG. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated8.
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    45 Ter Man. 2012;10(47):40-45 Valquíria Zatarin, Gustavo Luiz Bortolazzo. with high velocity, low amplitude thrust manipulation: a secondary analysis of an experimental study in pain free participants. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(2):117–24. Bortolazzo GL. Efeitos da manipulação da coluna cervical alta sobre a disfunção temporomandibular. Dissertação9. [Mestrado] - Universidade Metodista de Piracicaba; 2010. Grindstaff T10. L, Beazell JR, Magrum EM, Ingersoll CD. Effects of lumbopelvic joint manipulation on quadriceps acti- vation and strength in healthy individuals. Man Ther. 2008;14(4):415-20 Suter E, McMorland G, Herzog W. Short-term effects of spinal manipulation on H-reflex amplitude in healthy and11. symptomatic subjects. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28(9):667-72. Dishman JD, Bulbulian R. Spinal Reflex Attenuation Associated With Spinal Manipulation. Spine. 2000;25(19):2519-12. 25. Dishman JD, Bulbulian R. Comparison of effects of spinal manipulation and massage on motoneuron excitability.13. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2001;41(2):97-106. González I. Impacto de las técnicas manuales usadas en osteopatía sobre los propioceptores musculares: revi-14. sión de la literatura científica. Osteopatía Científica. 2009;4(2):70-5. Dishman JD, Cunningham BM, Burke J. Comparison of tibial nerve h-reflex excitability after cervical and lumbar15. spine manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(5):318-52. Dufour M. Anatomia do aparelho locomotor: membro inferior. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.16. Fox M. Effect on hamstring flexibility of hamstring stretching compared to hamstring stretching and sacroiliac joint17. manipulation. Clinical Chriropratic. 2006;9(1):21-32. Lampe F. La combinación de la técnica global de la pelvis bilateral mas la técnica de energía muscular de los is-18. quiotibiales, mejora la extensibilidad de estos músculos y la prolonga durante más tempo que si los isquiotibia- les fueran tratados con la técnica de energía muscular solamente. Tese [Doutorado] – Scientific European Fede- ration of Osteopaths; 2005. Vigatto R, Alexandre NMC, Correa-Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Dis-19. ability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine. 2007;32(4):481-86. Ricard F. Tratamiento osteopático de las lumbalgias e ciáticas. Madrid: Panamericana; 1998.20. Wells KF, Dillon EK. The sit and reach: a test of back and leg flexibility. Res Q Exerc Sport 1952;23:115-18.21. Marques AP. Manual de Goniometria. Barueri: Manole; 2003.22. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Músculos: provas e funções. Barueri: Manole;23. 2007. Mohseni-Bandpei MA, Critchley J, Staunton T, Richardson B. A prospective randomized controlled trial of spinal24. manipulation and ultrasound in the treatment of chronic pain. Physiotherapy. 2006;92(1):34-42. Thomas E, Silman AJ, Papageorgiou AC, MacFarlane GJ, Croft PR. Association between measures of spinal mobi-25. lity and low back pain: na analysis of new attenders in primary care. Spine. 1998;23(3):343-47. Bicalho E, Setti JAP, Macagnan J, Cano JLR, Manffra EF. Immediate effects of a high-velocity spine manipulation in26. paraspinal muscles activity of nonspecific chronic low-back pain subjects. Man Ther. 2010;15:469-75. Bicalho ES. Análise das influências de uma técnica de manipulação vertebral de alta velocidade na atividade ele-27. tromiográfica paravertebral em lombalgias crônicas inespecíficas. Tese [Doutorado] – Scientific European Fede- ration of Osteopaths; 2009. Murphy BA, Dawson NJ, Slack JR. Sacroiliac joint manipulation decreases the H-reflex. Electromyogr Clin Neuro-28. physiol. 1995;35(2):87-94. Goode A, Hegedus EJ, Sizer-Jr P, Brismee JM, Linberg A, Cook CE. Three-dimensional movements of the sa-29. croiliac joint: a systematic review of the literatura and assessment of clinical utility. J Man Manipulative Ther. 2008;16(1):25-38. Sturesson B, Selvic G, Udén A. Movements of the sacroiliac joints: A roentgen stereophotogrammetric avalysis.30. Spine. 1989;20:1047-54. Sturesson B, Udén A, Vleeming A. A radiostereometric analysis of the movements of the sacroiliac joints in the31. reciprocal straddle position. Spine. 2000;25:214-17.
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    46 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Artigo Original Força muscular e parâmetros espaço temporais da marcha em diabéticos neuropatas. Muscle strength and diabetic neuropathy´s temporal and spatial gait parameters. Cristina Elena Prado Teles Fregonesi(1) , Ana Claudia de Souza Fortaleza(2) ,Andrea Jeanne Lourenço Nozabieli(2) ,Alessandra Rezende Martinelli(2) , Alessandra Madia Mantovani(3) , Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(4) . Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP- campus Presidente Prudente. Resumo Introdução: A neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais freqüente das complicações crônicas do Diabetes Mellitus (DM) e pode causar além dos déficits sensoriais, diminuição da força muscular e alteração nos padrões da marcha. No entanto, não está claro se as alterações nos parâmetros da marcha podem estar relacionadas com a diminuição de força muscular. Obje- tivo: Avaliar a força muscular isométrica do tornozelo e os parâmetros espaço-temporais da marcha nos sujeitos com NDP e analisar se essas variáveis podem estar relacionadas. Método: Participaram do estudo 22 indivíduos do sexo masculino, sendo divididos em dois grupos: 10 controles não diabéticos (GC) e 12 com NDP (GN). Os participantes do GN apresentaram diagnóstico médico DM tipo 2 e tiveram o diagnóstico da neuropatia confirmado pela avaliação somatossensitiva com os mo- nofilamentos Semmes-Weinstein (SorriBauru®, Bauru, Brasil) e com o Michigan Neuropathy Screening Instrument. A ava- liação da força muscular isométrica foi realizada por um dinamômetro e a dos parâmetros da marcha por uma pista de mar- cha. Resultados: A força muscular isométrica de tornozelo dos dorsiflexores e plantiflexores encontrou-se reduzida no GN (p<0,05). A avaliação dos parâmetros da marcha demonstrou menor comprimento da passada (p<0,05) e redução da velo- cidade do ciclo (<0,05) no GN. Pela correlação de Pearson, foi encontrada relação positiva entre força muscular de dorsifle- xores dominantes e comprimento da passada e entre dorsiflexores dominantes e velocidade da marcha. A força muscular dos plantiflexores, dominante e não dominante (respectivamente), foi relacionada positivamente com o comprimento da passada e com a velocidade da marcha. Conclusão: As complicações crônicas, provenientes da NDP, levam a redução da força mus- cular isométrica de tornozelo, que prejudicam o desempenho da marcha, com notada redução nos parâmetros comprimento da passada e velocidade do ciclo da marcha. Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Força Muscular; Marcha. Abstract Introduction: Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is the most common chronic complications of diabetes mellitus (DM) and it can lead beyond sensory deficits, reduction of muscle strength and changes in gait patterns. However, it is unclear wheth- er changes in gait parameters may be related to decreased muscle strength. Objective: To evaluate the isometric muscle strength of ankle and temporal and spatial gait parameters in subjects with DPN and examine whether these variables may to be related. Methods: The study included 22 male subjects, divided into two groups: 10 non-diabetic controls (CG) and 12 with diabetic peripheral neuropathy (NG). The participants in the GN had medical diagnostics of DM and had the neuropathy’s diagnosis confirmed by the evaluation of somatosensory with Semmes-Weinstein monofilament (SorriBauru ®, Bauru, Bra- zil) and the Michigan Neuropathy Screening Instrument. The isometric muscle strength was assessed by a dynamometer and gait parameters by trail gait. Results: The isometric muscle strength of ankle dorsiflexors and plantiflexors were reduced in the NG (p <0.05). The assessment of gait parameters showed in NG a lower stride length (p <0.05) and lower speed (<0.05) cycle. The Pearson correlation was positive correlation between muscle strength of dominant dorsiflexors and stride length and between dominant dorsiflexor and gait speed. Muscle strength of plantiflexors, dominant and non dominant (respective- ly), was positively correlated with stride length and gait speed. Conclusion: The chronic complications brought about by the NDP, led to reduction of isometric muscle strength of ankle that can prejudice the gait, with reduction in the stride length and speed of the gait cycle. Key words: Diabetes Mellitus; Muscle Strength; Gait. Recebido em 01 de Novembro de 2011, aceito em 02 de Dezembro de 2011. 1. Professora Doutora do curso de Graduação em Fisioterapia e do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia - Faculdade de Ciências e Tec- nologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 2. Mestre - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 3. Discente do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia (mestrado) - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP – Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. 4. Professora Doutora do curso de Graduação em Fisioterapia - Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP - Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. Endereço do autor correspondente Cristina Elena Prado Teles Fregonesi - Endereço: Rua Roberto Simonsen, 305 - CEP 19060-900. Fax: (18) 32215897 - Telefone: (018) 3229- 5555. E-mail: cristina@fct.unesp.br.
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    47 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. INTRODUÇÃO A neuropatia diabética periférica (NDP) é a mais frequente das complicações crônicas do Diabetes Melli- tus (DM), presente em aproximadamente 50% dos casos(1,2) . Trata-se de um transtorno heterogêneo que engloba uma ampla gama de anormalidades, afetan- do nervos periféricos, sensitivos e motores, proximais e distais(3) . Essa complicação é inicialmente sensitiva, com dé- ficits na sensibilidade tátil, vibratória e propriocepti- va, no entanto, cursa com uma degeneração progres- siva dos nervos periféricos, que atingem principalmen- te os membros inferiores, podendo causar déficits moto- res, com alterações no trofismo muscular, especialmen- te nos músculos intrínsecos dos pés e tornozelos(4,5) . Essas alterações, somadas ao déficit de informações sensitivas, repercutem, de forma negativa, na deambu- lação e no equilíbrio de portadores de NDP, podendo al- terar a biomecânica dos membros inferiores(6,7) , levan- do a quedas(4,5) , distribuição irregular da pressão plan- tar, úlceras(8) e amputações(9) . As alterações nos parâmetros da marcha, encon- tradas em portadores de NDP, demonstram tendên- cia à diminuição na velocidade e cadência da marcha, menor comprimento do passo (4,7,10) e aumento no tempo do ciclo da marcha(7,11) . A diminuição da força muscu- lar dos tornozelos também ocorre com freqüência nesta população(7,12) , entretanto, não está claro se as altera- ções nos parâmetros da marcha podem estar relaciona- das com a diminuição de força muscular. Diante do exposto, este estudo visou avaliar, em um grupo com neuropatia diabética periférica e em um controle assintomático, a força muscular isométrica do tornozelo e os parâmetros espaço-temporais da marcha e analisar se essas variáveis podem estar relacionadas. MÉTODO Trata-se de um estudo do tipo transversal observa- cional realizado no Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia da Faculdade de Ciência e Tecnologia/Uni- versidade Estadual Paulista (FCT/UNESP). Participaram do estudo 22 indivíduos do gênero masculino, sendo di- vididos em dois grupos: 10 sujeitos controles não diabé- ticos (GC) e 12 sujeitos com diabetes do tipo 2 acometi- dos por NDP (GN). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UNESP sob o protocolo nº 21/2009. Cada indivíduo tomou conhecimento do proce- dimento a ser realizado e assinou um termo de consen- timento livre e esclarecido. Foram coletados dados antropométricos de todos os participantes (peso, estatura e índice de massa cor- pórea – IMC) e o tempo de diagnóstico da diabetes para o GN. Para a confirmação do diagnóstico de diabetes no GN e exclusão de possíveis diabéticos assintomáti- cos no grupo GC, foi realizado o teste de glicemia pós- prandial. A seguir, foi realizada uma avaliação somatossen- sitiva por meio de monofilamentos Semmes-Weinstein. (SorriBauru®, Bauru, Brasil), que definem a perda da sensação protetora no pé (13) . O kit é composto de seis monofilamentos de nylon que são pressionados em nove áreas plantares e duas áreas dorsais dos pés, corres- pondentes aos dermátomos dos nervos tibial posterior e fibular comum. Durante a realização do teste o indivíduo foi orien- tado a permanecer em decúbito dorsal e o examinador realizou uma pressão do monofilamento sobre a pele, até que este se curvasse. Os indivíduos foram orienta- dos a se manifestarem verbalmente todas as vezes que percebessem o toque do monofilamento em sua pele(14) . A insensibilidade ao monofilamento de 10g é indicativa de diagnóstico de neuropatia diabética periférica(15) . Foi utilizado também o Michigan Neuropathy Scre- ening Instrument(16) , uma avaliação frequentemente uti- lizada para triagem de sujeitos com alterações neuro- páticas em decorrência da diabetes. Este instrumento é composto de um questionário e uma avaliação física dos pés. A pontuação do Instrumento varia de 0 a 23, sendo que um valor igual ou superior a oito caracteriza o indi- víduo como neuropata(17,18) . Avaliação da força muscular isométrica de tornozelo A mensuração da força muscular isométrica de dor- siflexores e plantiflexores de tornozelo foi realizada por meio de um dinamômetro digital portátil reversível, mo- delo DD-300 (INSTRUTHERM, São Paulo, Brasil). Para padronização da avaliação, a célula de carga do dinamô- metro, desacoplada da unidade principal, foi conecta- da a uma plataforma, constituída de dois andares, con- feccionada para estabilização da articulação do tornoze- lo, permitindo a mensuração da força isométrica(19) . O andar superior possui dois orifícios por onde chega e sai um cabo de aço (formando uma alça), conectando a cé- lula de carga a uma manivela com travas, a fim de per- mitir um ajuste adequado do cabo de aço, impedindo a movimentação da articulação do tornozelo. O indivíduo foi adequadamente posicionado sobre um divã e seus pés apoiados nesta plataforma, manten- do tríplice flexão de 900 das articulações do quadril, joe- lho e tornozelo, com alinhamento no plano sagital. Para mensuração da força muscular do grupo dorsiflexor do tornozelo, a alça do cabo de aço, com proteção de bor- racha Etil Vinil Acetato, foi posicionada sobre as arti- culações metatarsofalângicas dos participantes (Figura 1A-anexo). Assim, foi solicitado ao indivíduo que reali- zasse força no sentido da dorsiflexão de tornozelo. Para mensuração da força muscular do grupo plantiflexor do tornozelo, a mesma alça do cabo de aço foi posiciona- da na extremidade distal do fêmur e, posteriormente, foi solicitado ao indivíduo que realizasse força isométri-
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    48 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Força e marcha em diabéticos neuropatas. ca no sentido de plantiflexão de tornozelo (Figura 1B- anexo). As contrações musculares, estimuladas por in- centivo verbal, foram sustentadas até atingir o pico de força muscular, registrado pelo dinamômetro, em kilo- gramas (Kg). Avaliação dos parâmetros da marcha A avaliação dos parâmetros espaço temporais da marcha foi realizada por meio de uma pista de marcha (FootWalk Pro, AM CUBE, França), com frequência de amostragem de 200 Hz e auxílio do software FootWork Pro (IST Informatique - Intelligence Service et Tecnique, França), versão 3.2.0.1. Cada participante foi instruído a deambular por um percurso de oito metros de comprimento, sendo captu- rados os dados apenas no período intermediário (área útil da plataforma). Os três primeiros e os três últimos metros foram desconsiderados, pois se referem aos pe- ríodos de aceleração e desaceleração e, por esse moti- vo, são intervalos de velocidade inconstante(20) . Todos passaram por um período de adaptação ao equipamen- to previamente à coleta de dados, minimizando, desta forma, alterações devido a não habituação ao meio(21) . Os indivíduos foram orientados a caminhar em uma ve- locidade confortável auto-selecionada, até obter uma cadência regular, sendo registrados, automaticamente pela plataforma, seis ciclos completos da marcha. Após a realização do teste, foram analisadas as va- riáveis espaço temporais da marcha: comprimento da passada, tempo total do ciclo (intervalo compreendido entre o choque dos calcanhares homolaterais) e veloci- dade da marcha (relação comprimento e tempo total da passada). Foram utilizadas as médias dos dados refe- rentes a três ciclos completos da marcha. Análise estatística A análise estatística foi realizada por meio do pro- grama estatístico SAS (Statistical Analysis System). Para caracterização da amostra foi utilizada estatística descritiva. Todas as variáveis preencheram os critérios de normalidade. Foram utilizados os testes Análise de Multivariância (MANOVA) para análises dos parâmetros espaço-tem- porais da marcha, com as respectivas variáveis depen- dentes: comprimento de passada, tempo total do ciclo e velocidade da marcha, e ainda para os parâmetros da força isométrica máxima dos músculos plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo. Todos os pressupostos para a utilização destas análises foram preenchidos e, quan- do necessário, testes univariados (ANOVAs) foram utili- zados para discriminar diferenças nas respectivas vari- áveis analisadas. Foi utilizada a correlação de Pearson para verifi- car possíveis correlações entre as forças musculares dos grupos dorsi e plantiflexores, (ambas realizadas para o membro dominante e não dominante) e os parâmetros de comprimento da passada, tempo total do ciclo e ve- locidade da marcha. Em todas as análises o nível de sig- nificância foi ≤ 0,05. RESULTADOS Os avaliados apresentaram idade média 69,1±2,73 e 63,58±8,71 (p>0,05), para os grupos controle (n=10) e neuropata (n=12), respectivamente. Na caracteriza- ção da amostra, foi obtido, para o GC e GN, IMC de 25,3±3,71 e 27,17±3,74, sem diferença significante entre os grupos (p>0,05). O nível glicêmico pós-pran- dial foi de 110,10±13,33 e 166,42±81,89mg/dL para GC e GN, respectivamente. O tempo de diagnóstico de diabetes foi de 12,25±9,12 anos. As análises univariadas para os grupos demonstra- ram diferença na força muscular de dorsi e plantiflexão, sendo estes valores menores para o GN, como demons- trado na tabela 1 (anexo). (A (B) Figura 1. Coleta da força muscular isométrica do grupo dorsi- flexor (A) e plantiflexor (B) do tornozelo. Tabela 1. Média ± desvio padrão e p-valor da força muscular de tornozelo (Kg) dos grupos GC e GN, para dorsiflexores e plantiflex- ores, dominantes e não-dominantes. Grupo Muscular GC GN p-valor Dorsiflexores dominantes (kg) 11,52±2,98 7,55±2,58 (≤0,05*) Dorsiflexores não-dominantes (kg) 8,98±1,24 8,37±2,98 (≤0,05*) Plantiflexores dominantes (kg) 25,92±5,96 19,42±5,12 (≤0,05*) Plantiflexores não-dominates (kg) 31,52±10,16 22,11±9,26 (≤0,05*) Grupo Controle (GC): n=10; Grupo Neuropata (GN): n=12, *p≤0,05*.
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    49 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. A tabela 2 (anexo) mostra diminuição nas variáveis comprimento da passada (p<0,05) e velocidade da mar- cha (p≤0,05) para o grupo NDP. Pela correlação de Pearson, foi encontrada correla- ção positiva entre força muscular de dorsiflexores domi- nantes e comprimento da passada (R=0,47, p≤0,05) e entre dorsiflexores dominantes e velocidade da marcha (R=0,35, p≤0,05). A força muscular dos plantiflexores, dominante e não dominante (respectivamente), foi cor- relacionada com o comprimento da passada (R=0,70, p<0,001; R=0,57, p≤0,05) e com a velocidade da mar- cha (R=0,45, p≤0,05; 0,45, p≤0,05). DISCUSSÃO Todos os sujeitos do GN tiveram confirmação do diagnóstico de NDP pelo teste dos monofilamentos e pelo Michigan Neuropathy Screening Instrument, de- monstrando um déficit sensorial nos pés desses indiví- duos, possível fator causal para a redução da força mus- cular e alteração nos parâmetros da marcha observados neste estudo. Embora a idade média da população seja superior a 60 anos, não se pode admitir que essas alte- rações sejam em decorrência da idade, já que, os indi- víduos de ambos os grupos apresentaram idade média sem diferença significante. Foi observado no presente estudo, redução na força muscular isométrica de tornozelo, tanto no grupo dorsi- flexor quanto no plantiflexor, na presença de NDP. Cor- roborando com esses dados, Andreassen et al.(22) evi- denciaram perda progressiva da força muscular do tor- nozelo de causa atribuída à progressão da NDP. De acordo com a literatura, as principais contribui- ções para a redução do momento de força na NDP são atrofia e fraqueza muscular, diretamente relacionada com a diminuição da condução nervosa(23) . Em estudo realizado com ratos diabéticos houve uma redução na desmielinização dos grupos musculares gastrocnêmios e sóleo e tibiais anteriores, acompanhado da diminuição na capacidade de gerarem força(24) . Além do comprometimento sensorial e muscular e, provavelmente, com a contribuição desses, os neuro- patas apresentaram alguns déficits nos parâmetros es- paço-temporais da marcha, como a redução no compri- mento da passada e na velocidade da marcha. Este es- tudo concordou com os achados de Mueller et al.(10) , que encontraram menor comprimento da passada e redução da velocidade em indivíduos com NDP, atribuindo esses achados a incapacidade desses indivíduos gerarem mo- mentos articulares suficientes do tornozelo, com conse- quente diminuição da função dinâmica durante a mar- cha. Atuais pesquisas têm demonstrado prejuízos nos principais fatores biomecânicos da marcha em portado- res de neuropatia diabética(8,23,25) , apontando também, serem essas alterações decorrentes do comprometi- mento do sistema sensóriomotor(26) . As alterações nas atividades musculares dos dor- siflexores e plantiflexores(27) , associados com redução na amplitude de movimento do tornozelo(28) , descrevem um padrão de marcha conservador em indivíduos porta- dores de neuropatia diabética, demonstrando que estes indivíduos apresentam passos mais curtos, com menor comprimento de passada e uma menor velocidade de marcha. Esta população pode apresentar maior risco a que- das devido às alterações nos parâmetros espaço-tempo- rais da marcha, como afirma o estudo realizado por Ma- cGilchrist et al.(12) , no qual descreveram que tais altera- ções, por análise de regressão, são capazes de predizer o risco de quedas nesta população. Foi demonstrado, por teste de correlação de Pear- son, boa relação entre força muscular de dorsiflexores dominantes com comprimento da passada e velocida- de da marcha. Os dorsiflexores têm uma participação importante no contato inicial do calcanhar, durante a fase de apoio da marcha, pois promovem uma redução da carga re- cebida pelo pé, mas, para que isso aconteça, é neces- sário que exista uma integridade nas vias sensoriais(29) . Portanto, pessoas com neuropatia podem apresentar uma marcha comprometida com ineficiente mecanismo de redução da carga durante o apoio(11) devido ao défi- cit sensorial. A diminuição de força muscular de dorsiflexores pode prejudicar, ainda, a execução da fase de oscila- ção do ciclo da marcha, em que é necessária a atuação deste grupo muscular para o adequado desprendimento do pé de apoio do solo, preparando o membro para fase Tabela 2. Média ± desvio padrão e p-valor das variáveis da marcha avaliadas nos grupo GC e GN: Comprimento da Passada; Tempo Total do Ciclo e Velocidade da marcha. Variável Grupo GC Grupo GN p-valor Comprimento Passada (m) 1,19±0,10 1,08±0,11 (≤0,05*) TempoCiclo (s) 1,16±0,14 1,23±0,16 0,278 Velocidade da marcha (m/s) 1,04±0,17 0,90±0,16 (≤0,05*) Grupo Controle (GC): n=10; Grupo Neuropata (GN): n=12, *p≤0,05*.
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    50 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Força e marcha em diabéticos neuropatas. de balanço e a manutenção da flexão do pé, durante a oscilação do membro. Sacco et al.(30), com o objetivo de identificar déficits sensório-motores de pés de pacientes neuropatas, veri- ficaram uma fraqueza do músculo tibial anterior nesses pacientes, o que pode fazer com que eles desenvolvam o “pé caído” com conseqüente alteração na deambula- ção e aumento da pressão plantar na região do antepé, com maior risco de úlceras e amputações. Os resultados encontrados no presente estudo foram semelhantes aos observados no estudo de Mac- Gilchrist et al.(12) , no qual 60 indivíduos diabéticos avalia- dos apresentaram uma forte correlação entre força mus- cular de dorsiflexores e velocidade da marcha (R=0,57, p<0,001) indicando que a redução da força muscular pode estar associada a uma marcha mais lenta. Os resultados encontrados, também demonstraram um comprometimento na força muscular dos plantifle- xores de tornozelo e uma correlação positiva com com- primento da passada e velocidade da marcha. Esta fra- queza muscular diminui a efetividade da marcha, sendo que em sua fase de apoio, no contato inicial do mem- bro, a atuação deste grupo muscular é essencial para a transferência de peso e impulsão do corpo adiante, para a progressão da deambulação. Contudo, estes fatores promovem uma marcha mais lenta e com menor com- primento de passos, na tentativa de ganhar equilíbrio para execução da fase de apoio simples da marcha. Nather et al.(14) também discutem que a diminuição na efetividade da marcha se deve ao fato de que na fase de impulsão do membro adiante, é necessária uma sufi- ciente ativação do grupo muscular plantiflexor para rea- lização adequada do comprimento do passo. Ainda, para suprir o déficit muscular, há uma necessidade do siste- ma sensório-motor recrutar mais unidades motoras, le- vando a antecipada ativação muscular, o que culmina em maior tempo da fase de apoio do membro, na busca da estabilidade dinâmica para o adequado desempenho da marcha(27) . Diante do exposto, ficou evidente que as altera- ções de força muscular encontradas nos grupos dorsifle- xores e plantiflexores em neuropatas diabéticos contri- buem para uma marcha deficiente, o que, a longo prazo, podem desencadear comorbidades específicas ao diabe- tes. Futuras pesquisas devem ser realizadas para iden- tificação de ademais alterações inerentes a patologia, que podem promover comprometimentos nos parâme- tros da marcha. Ainda, é necessário um maior número de indivíduos, para confirmação das correlações encon- tradas no presente estudo, a fim de elucidar a influên- cia dos comprometimentos sensório-motores nos parâ- metros da marcha. Este estudo torna possível traçar programas pre- ventivos e de reabilitação específicos para as disfunções encontradas nestes indivíduos, visando obter maior efi- cácia no tratamento terapêutico, que inclua exercícios de fortalecimento muscular de membros inferiores, exercí- cios de equilíbrio e coordenação e um adequado contro- le da glicemia. CONCLUSÃO As complicações crônicas, provenientes da NDP, levam a redução da força muscular isométrica de torno- zelo, que prejudicam o desempenho da marcha. No pre- sente estudo, esses fatores foram evidenciados e, ainda, mostraram relação com as alterações do padrão da mar- cha, com notada redução nos parâmetros comprimento da passada e velocidade do ciclo da marcha. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care. 2004; 27 (6):1. 458-86. Al-Maskari F, El-Sadig M. Prevalence of risk factors for diabetic foot complications. BMC Fam Pract Oct. 2007; 82. (59): 1-9. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies Diabetologia. 2000; 43 (8): 957-73.3. Menz HB, Lord SR, St George R, Fitzpatrick RC. Walking stability and sensorimotor function in older people with4. diabetic peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: 245–52. SACCO, ICN et al. Implementing a clinical assessment protocol for sensory and skeletal function in diabetic neu-5. ropathy patients at a university hospital in Brazil. Sao Paulo Med J. 2005; 123 (5): 229-33. Allet L, Armand S, Golay A, Monnin D, de Bie RA, de Bruin ED. Gait characteristics of diabetic patients: a system-6. atic review. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24:173–91. Allet L, Armand S, De Bie RA, Pataky Z, Aminian K, Herrmann FR et al. Gait alterations of diabetic patients while7. walking on different surfaces. Gait Posture. 2009; 29: 488-93. Bacarin TA, Sacco ICN, Hennig EM. Plantar pressure distribution patterns during gait in diabetic neuropathy pa-8. tients with a history of foot ulcers. Clinics. 2009; 64 (2): 113-120.
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    51 Ter Man. 2012;10(47):46-51 Cristina E. P. T. Fregonesi, Ana C. S. Fortaleza, Andrea J. L. Nozabieli, et al. Zhao, Y et al. Prevalence of other diabetes-associated complications and comorbidities and its impact on health9. care charges among patients with diabetic neuropathy. J Diabetes Complications. 2010; 24: 9–19. Mueller MJ, Minor SD, Sahrmann SA, Schaaf JA, Strube MJ. Differences in the Gait Characteristics of Patients With10. Diabetes and Peripheral Neuropathy Compared With Age-Matched Controls. Phys Ther. 1994; 74 (4): 299-308. Sacco ICN, Amadio AC. A study of biomechanical parameters in gait analysis and sensitive cronaxie of diabetic11. neuropathic patients Clin Biomech. 2000; 15 (3): 196-200. MacGilchrist C, Paul L, Ellis BM, Howe TE, Kennon B, Godwin J. Lower-limb risk factors for falls in people with dia-12. betes mellitus. Diabet Med. 2010; 27: 162-168. Kamei N, Yamane K, Nakanishi S, Yamashita Y, Tamura T, Ohshita K, et al. Effectiveness of Semmes- Weinstein13. monofilament examination for diabetic peripheral neuropathy screening. J Diabetes Complications. 2005; 19 (1): 47-53. Nather A, Neo SH, Chionh SB, Liew CFS, Sim EY, Chew JLL. Assessment of sensory neuropathy in diabetic patients14. without diabetic foot problems. J Diabetes Complications. 2008; 22 (2): 126-131. Cavanagh PR, Simoneau GG, Ulbrecht JS. Ulceration, unsteadiness, and uncertainty - the biomechanical conse-15. quences of diabetes mellitus. J Biomech. 1993; 26 (1): 23-28. University of Michigan Health System, Michigan Diabetes Research and Training Center. MNSI – Michigan Neuro-16. pathy Screening Instrument [internet]. (2009). [acesso em 10 de julho de 2010]. Disponível em: http://www. med.umich.edu/mdrtc/profs/survey.html. Moghtaderi A, Bakhshipour A, Rashidi H. Validation of Michiganneuropathy screening instrument for diabetic pe-17. ripheral neuropathy. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108: 477–81. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological as-18. sessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994; 17: 1281–9. Camargo MR, Fregonesi, CEPT, Nozabieli AJL et al. Avaliação da Força Muscular Isométrica do Tornozelo. Dinamo-19. metria: Descrição de uma Nova Técnica. Rev bras ciênc saúde. 2009; 13 (2): 89-96. Nagasaki H, Itoh H, Hashizume K, Furuna T, Maruyama H, Kinugasa T. Walking patterns and finger rhythm of older20. adults. Percept Mot Skills. 1996; 82: 435-47. Campos AO, Hutten P, Freitas TH, Mochizuki L. Análise das alterações biomecânicas da força de reação do solo21. durante a adaptação da caminhada em esteira. BJB – RBB. 2002; 5:13-19. Andreassen CS, Jakobsen J, Andersen H. Muscle weakness: a progressive late complication in diabetic distal sym-22. metric polyneuropathy. Diabetes. 2006; 55 (3): 806-12. Giacomozzi C, D’Ambrogi E, Uccioli L, Macellari V: Does the thickening of Achilles tendon and plantar fascia con-23. tribute to the alteration of diabetic foot loading? Clin Biomech. 2005; 20 (5): 532-539. Lesniewski LA, Miller TA, Armstrong RB. Mechanisms of force loss in diabetic mouse skeletal muscle.24. Muscle Nerve 2003, 28: 493–500. Rao S, Saltzman CL, Yacky HJ. Relationships between segmental foot mobility and plantar loading in individuals25. with and without diabetes and neuropathy. Gait Posture 2010; 31: 251-255. Petrofsky J, Lee S, Macnider M, Navarro E. Autonomic, endothelial function and the analysis of gait in patients with26. type 1 and type 2 diabetes. Acta Diabetol. 2005; 42: 7–15. Kwon OY, Minor SD, Maluf KS, Mueller MJ. Comparison of muscle activity during walking in subjects with and with-27. out diabetic neuropathy. Gait Posture. 2003; 18: 105–13. Yavuzer G, Yetkin I, Toruner FB, Koca N, Bolukbas N. Gait desviations of patients with diabetes mellitus: looking28. beyond peripheral neuropathy. Eura Medicophys. 2006; 42; 127-133. Akashi PM, Sacco ICN, Watari R, Henning E. The effect of diabetic neuropathy and previous foot ulceration in EMG29. and ground reaction forces during gait. Clin Biomech. 2008; 23: 584–592. Sacco, ICN30. et al Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética. Rev Bras Fisioter. 2007; 11 (1): 27-33.`
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    52 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Artigo Original Efeito de um programa de treinamento aeróbio na dor, desempenho físico e funcional e na resposta inflamatória em idosos com osteoartrite de joelho- Resultados preliminares. Effect of an aerobic training program on pain, physical and functional performance as well as inflam- matory response in elders with knee osteoarthritis - preliminaries results. Daniel Almeida Freitas1 , Marcello Barbosa Otoni Guedes2 , Sueli Ferreira da Fonseca¹, Mateus Ramos Amorim¹, Wellington Fabiano Gomes3 , Gustavo Eustáquio Brito Alvim de Melo3 , Patrícia Silva Santos Gui- marães5 , Ana Cristina Rodrigues Lacerda6 . Resumo Introdução: A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crônica que acomete a cartilagem articular, provocando alterações ósseas, dor e rigidez a movimentação. A inflamação crônica pode desempenhar um papel fisiopatológico na progressão da OA. Pesquisas apon- tam para a eficácia de exercícios aeróbicos no quadro álgico e funcional dos indivíduos com OA de joelho. Objetivo: Avaliar o efeito de um programa de treino aeróbio em parâmetros imunológicos, desempenho físico e funcional e dor em idosos com osteoartrite (OA) de joelho. Métodos: 4 indivíduos com OA confirmada por exame clínico e radiográficos passaram por uma avaliação inicial (Teste 1) que consistiu da coleta dos dados antropométricos e sangue periférico para análise de parâmetros imunológicos. Para avaliar o desem- penho físico, determinou-se o consumo máximo de oxigênio estimado (VO2máx) e o tempo total de exercício (TTE) durante um teste progressivo. O desempenho funcional foi avaliado por meio do teste de subir e descer escadas. A variável dor foi avaliada pelo ques- tionário WOMAC (Western Ontário McMaster Universities Index) e pela escala análoga visual (EVA). Todos os parâmetros supracitados foram reavaliados após as 6 semanas em que os idosos permaneceram sem a realização de atividades físicas (Teste 2) e após o pe- ríodo de treino aeróbio (TA) (Teste 3) constituído por 12 semanas de caminhada, solo ou água,tendo uma freqüência de três sessões semanais. Resultados: Todas as variáveis analisadas não apresentaram alterações entre os Testes 1 e 2 (linha de base). Entretanto, comparado com a linha de base, 12 semanas de TA aumentaram o VO2máx em 21%, o TTE em 29% e a ativação de CD4+ CD28+ em 24%. Além disso, observou-se redução de 6% no tempo do teste de escada e de 8% no quadro álgico. Conclusão: Essa modalida- de de terapia pareceu ser eficaz para o tratamento de OA de joelho, uma vez que reduziu a dor e aumentou a ativação celular influen- ciando o desempenho funcional dos idosos. Palavras-chave: osteoartrite, tratamento aeróbio, idosos. Abstract Introduction: Osteoarthritis of the knee (OK) is a chronic disease that affects joint cartilage, causing bone disorders, pain and stiff- ness in the movement. Chronic inflammation may play a pathophysiological role in the progression of OK. Studies show the effective- ness of aerobic exercise on pain symptoms and functioning of individuals with knee OK. Objective: Evaluate immunological parame- ters, physical and functional performance and pain in elders with knee of the osteoarthritis (OK) submitted to an aerobic training pro- gram. Methods: 4 individuals with OK diagnosed by clinical and radiographic exams were submitted to an initial evaluation (Test 1) consisted of the collection of anthropometrics data, and peripheral blood for immunological parameters analysis . In order to evaluate the physical performance, the estimated maximal oxygen consumption (VO2max ) and the total time of exercise (TTE) were determined during a progressive test. The functional performance was measured by the test of going up and down a staircase. The variable pain was evaluated by the WOMAC (Western Ontario McMaster Universities Index) questionnaire and visual analog scale. After 6 weeks wi- thout practicing any activities (Test 2), and after the aerobic training program (test 3), all the parameters above were evaluated in the elders again. The aerobic training (AT) program consisted of 12 weeks of walking exercise. Results: All the variables analyzed did not show changes among Test 1 and 2 (baseline). However, 12 weeks of (AT) increased VO2peak, TTE, and the activation of the CD4+ CD28 in 21%, 29% and 24% respectively. Besides that, the time of the staircase test and knee’s pain reduced 6% and 8% respectively. Con- clusion: This modality of therapy seemed to be efficient for the treatment of OA on the knee, since it decreased the pain and incre- ased cellular activation influencing the functional performance on elders. The continuity of this study is necessary in order to confirm the results found. Keywords: osteoarthritis, aerobic treatment, elders. Recebido em ______________________ 1. Fisioterapeuta Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM); 2. Mestre em Ciências da Saúde Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG); 3. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); 4. Doutor em Microbiologia e Imunologia pela UFMG; 5. Farmacêutica especialista em análises clínicas; 6. Doutora em Fisiologia e Farmacologia pela UFMG. 7. Departamento de Fisioterapia e Laboratório de Imunologia. 8. Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde. Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, UFVJM, Rua da Glória, n◦ 187, Centro, 39100-000, Diamantina, MG, Brasil. Telefone: +55 (038)35311811. Fax: +55 (038) 35313808. e-mail: lacerda.acr@ufvjm.edu.br
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    53 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. INTRODUÇÃO A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crôni- ca que acomete a cartilagem articular, provocando alte- rações ósseas, dor e rigidez a movimentação. A cartila- gem articular degenera com o desenvolvimento de fibri- lação e fissuras, podendo chegar até a completa perda de espessura da superfície articular(1) . A articulação do joelho é o local mais acometido pela doença(2,3,4) . O sintoma clínico primário associado com OA é a dor articular que ocorre principalmente du- rante as atividades de vida diária, sendo esse o princi- pal sintoma que leva o paciente a procurar atendimen- to de saúde(2,4,5,6) . A OA também impõe uma limitação funcional sig- nificativa aos pacientes acometidos(7) . Diante disso, a avaliação do desempenho para executar atividades co- tidianas, como, por exemplo, subir e descer escadas, é fundamental para indivíduos portadores de OA de joelho(1,7) . A inflamação crônica pode desempenhar um papel fisiopatológico na progressão da OA. A ativação crôni- ca da inflamação emerge como um mecanismo biológi- co subjacente ao envelhecimento relacionada com o de- clínio da função física. Além disso, é observada uma di- minuição progressiva das funções do sistema imunoló- gico decorrente do envelhecimento, podendo ocorrer di- minuição na função e/ou quantidade de algumas célu- las importantes para o sistema imunológico, como, por exemplo, TCD4 e TCD28, predispondo os idosos a doen- ças infecciosas, desordens auto-imunes, neoplasias ma- lignas, dentre outros(8,9) . O tratamento não-farmacológico da OA de joelho tem tido cada vez mais respaldo na literatura deixando de ser somente uma alternativa(3,10) . Pesquisas apontam para a eficácia de exercícios aeróbicos no quadro álgi- co e funcional dos indivíduos com OA de joelho(2,11) . So- mando-se a isso, a caminhada dentro ou fora da água possui vantagens como: baixo custo, fácil execução e pode ser uma atividade automonitorada. Diante disso, elaboramos a hipótese de que o trei- namento aeróbico prescrito dentro dos princípios do treinamento físico aumentaria a ativação de subpopu- lações linfocitárias influenciando o quadro álgico e o de- sempenho físico e funcional em idosos com osteoartri- te de joelho. MATERIAIS E MÉTODO Trata-se de um estudo clínico, prospectivo, autocon- trole, velado, onde as variáveis avaliadas foram compa- radas antes e após um programa de treinamento aeró- bio em indivíduos com osteoartrite de joelho. Para parti- cipar do estudo os idosos deveriam atender aos seguin- tes critérios de inclusão: ter 60 anos e mais, ter diag- nóstico de OA em pelo menos um dos joelhos, baseado nos critérios clínicos e radiográficos do American Colle- ge of Rheumatology(12) ; apresentar sintomatologia para a OA de joelho com escore igual e superior a dois na es- cala análoga visual de dor (VAS); não ter se submetido a qualquer procedimento cirúrgico nos membros inferio- res; não ter tido trauma recente nos joelhos; não fazer uso de qualquer auxílio à locomoção; não ter se sub- metido a tratamento fisioterapêutico ou outro qualquer procedimento de reabilitação nos últimos três meses no membro inferior, apresentar condições clínicas e cogniti- vas mínimas para a realização de atividades físicas, ava- liada por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (13,14) . Foram excluídos os idosos que apresentaram doen- ças ortopédicas, neurológicas, respiratórias ou cardíacas agudas que impediriam a realização dos exercícios pro- postos; incontinência urinária ou fecal (controle no mí- nimo por uma hora); distúrbios vestibulares; imunossu- primidos ou imunodeficientes, indicativo de dor menor que 2 segundo a escala análoga visual de dor, que fa- ziam uso de medicamentos antiinflamatórios esteroidais ou anti-hipertensivo composto por beta-bloqueador, que praticavam exercícios físicos três vezes por semana com duração igual ou superior a 30 minutos e ter um per- centual de faltas superior a 10% do total do número de treinos. Amostra Para participarem do estudo, 25 voluntários procu- raram o setor de fisioterapia da UFVJM. Desse total de 25 voluntários, 13 voluntários foram excluídos após con- tato por telefone por não atender aos critérios de inclu- são do estudo e 8 voluntários foram excluídos após ana- mnese inicial por apresentar valor na escala análoga vi- sual de dor menor do que 2, utilizar medicamentos an- tiinflamatórios esteroidais e/ou beta-bloqueador ou por apresentar pontuação no Mini Exame de Estado Mental inferior a 13. Apenas 4 voluntários realizaram todas as fases experimentais, sendo 2 homens e 2 mulheres. Todos os 4 voluntários incluídos no estudo foram submetidos a exame radiográfico do joelho mais acome- tido a fim de classificar o grau da OA. As incidências ra- diográficas foram realizadas nas posições seguintes: (1) Póstero-anterior com o paciente em ortostatismo, a pa- tela tocando o filme, descarga de peso nos joelhos se- mifletidos a 30º 15 ; (2) Axial, com o paciente em prono, filme sob o joelho flexionado a 90º, o raio destinado tan- gencialmente ao espaço articular patelo-femoral 16 (3) Perfil, com o paciente em decúbito lateral, o joelho mais acometido em contato com a maca e flexionado a 30º e a incidência com eixo vertical(16) . Todos os voluntários do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFVJM (Protocolo nº 057/08). Os voluntários, antes de participarem deste es- tudo, receberam todas as informações quanto aos obje-
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    54 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. tivos e aos processos metodológicos. Além disso, foram informados quanto aos possíveis riscos e desconfortos do experimento. Após os devidos esclarecimentos, es- tando todos cientes de que, a qualquer momento, po- deriam, sem constrangimento, deixar de participar do mesmo os voluntários assinaram o Termo de Consenti- mento Livre e Esclarecido. Protocolo experimental Todos os voluntários participaram da coleta de dados das variáveis dependentes do estudo em três (3) momentos distintos, as avaliações antes e após um pe- ríodo de 6 (seis) semanas sem treino, caracterizando a linha de base do estudo (situação controle), onde os vo- luntários foram orientados a manterem os seus hábitos de vida diária similares e evitarem a realização de ativi- dades físicas prolongadas ou extenuantes, e o terceiro momento após 12 semanas de treino representada pela realização de treinamento com exercício físico constituí- do por caminhada fora e dentro da água. Descrição do programa de treinamento O treinamento com exercício físico teve uma fre- qüência de 3 sessões semanais por um período de 12 semanas, de caminhada no solo ou dentro da água. As sessões apresentavam uma duração total de 30 minu- tos na primeira semana, com acréscimo de 5 minutos a cada semana até 55 minutos por sessão que se manti- veram até o final do treinamento. Cada sessão de inter- venção era dividida em 3 fases: Fase 1 - aquecimento (5 minutos de duração) - com alongamento bilateral de quadríceps e tibial anterior, isquiossurais e gastrocnêmio (uma série de 30 segundos), seguido de uma caminhada leve para aquecimento no ritmo de conforto do voluntá- rio; Fase 2 – treinamento propriamente dito constituído por caminhada na freqüência cardíaca alvo determina- da individualmente; Fase 3 - desaquecimento (5 minu- tos de duração) que consistia de caminhada leve no solo em ritmo confortável para o voluntário ou atividades de relaxamento na água que consistia de batidas de pernas com bóias e/ou segurando na barra da piscina terapêu- tica após o treino. Durante o programa de treinamento com caminha- da, a freqüência cardíaca alvo de cada voluntário era monitorada por meio de um monitor de freqüência car- díaca (marca Polar; modelo F4) e constituía o parâmetro de controle individual do treinamento que era prescrito de acordo com a idade, com uma progressão gradual de 65% até 75% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade determinada por meio da fórmula(17) : FCMax = 220 - idade em anos do voluntário Cada voluntário tinha a pressão arterial e a freqü- ência cardíaca de repouso aferidas antes e após cada sessão de treino. Durante cada sessão de treino, o valor de freqüência cardíaca de cada voluntário era averigua- do e registrado em intervalos de 3 (três) minutos. Para garantir a manutenção do treinamento dentro da faixa previamente determinada (Freqüência Cardíaca Alvo + 5 bpm), cada voluntário recebia individualmente estímu- los verbais para aceleração ou desaceleração do ritmo da caminhada. Além disso, cada voluntário informava a sua percepção subjetiva do esforço a cada 10 (dez) mi- nutos de caminhada por meio da escala de percepção subjetiva do esforço de Borg(18) . Variáveis dependentes do estudo Dor - A dor foi avaliada por meio da aplicação do questionário “Western Ontário and McMaster Universi- ties OA Index” (WOMAC) e da Escala Análoga Visual de Dor (VAS). O WOMAC é um questionário constituído de 24 questões que objetivam avaliar o efeito da OA na dor, rigidez articular e função física do indivíduo de acordo com a percepção do voluntário nas últimas 72 horas(19) . A VAS consiste em uma régua numerada de 0 a 10 cm, onde 0 corresponde à ausência de dor e 10 à maior dor possível, onde o paciente era solicitado a registrar um ponto na régua correspondente a intensidade da dor no joelho acometido. Desempenho Funcional - A funcionalidade foi avaliada por meio da aplicação de um teste de esca- das, no qual foi solicitado ao paciente para subir e des- cer quatro degraus de 10 cm de altura cada, no menor tempo possível (20,21) . Desempenho Físico – O consumo máximo de oxigênio estimado (VO2máx), que é um indicativo de capacidade aeróbia, foi avaliado de forma indireta por meio de um teste progressivo na esteira (marca Imbra- med) até a fadiga. O protocolo consistia de dez estágios tendo cada estágio 3 minutos de duração, com veloci- dade constante de 4,8 Km/h e inclinação de 0% no pri- meiro estágio com incremento de 2,5% de inclinação a cada estágio até 22,5 % de inclinação no décimo está- gio. A freqüência cardíaca foi registrada a cada 30 se- gundos durante o teste utilizando o cardiofrequencíme- tro (Marca Polar, Modelo RS800) e a Percepção Subjeti- va de Esforço (PSE) foi avaliada por meio da Escala de Borg a cada 3 minutos do teste(18) . No dia anterior a rea- lização do teste progressivo os voluntários foram orien- tados a consumir pelo menos 2 copos (500 ml) de água 2 horas antes do exercício, fazer uma refeição leve pelo menos 2 horas antes do teste, vestir roupas e sapatos confortáveis, abster-se de fumar e de ingerir bebidas al- coólicas pelo menos 24 horas antes do início do teste. A temperatura seca (temp. seca) e a temperatura úmida (temp. úmida) do ar foram controladas durante a reali- zação dos testes. As variáveis avaliadas para determinação do de- sempenho físico durante a aplicação do protocolo pro-
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    55 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. gressivo na esteira até a fadiga foram o Tempo Total de Exercício (TTE) que representava o tempo total de exer- cício durante o teste progressivo na esteira e o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) estimado de forma indi- reta a partir de múltiplos da taxa metabólica de repou- so (METs) correspondente ao último estágio completo de exercício na esteira realizado pelo voluntário, onde 1 MET representou 3,5 mLO2 / Kg/ min(22) . O teste de de- sempenho físico foi realizado no Serviço de Urgência da Santa Casa de Caridade de Diamantina - MG. Ativação celular - Foi feita uma análise fenotípi- ca dos leucócitos do sangue periférico por meio de ci- tometria de fluxo. Nessa análise, foram avaliados parâ- metros relacionados com a ativação celular relacionados com o estabelecimento do processo inflamatório instau- rado. Para isso, foram coletados 10 mL de sangue ve- noso periférico por punção venosa antecubital utilizan- do-se EDTA como anticoagulante. Foi pedido aos volun- tários que mantivessem jejum por 12 horas antes da co- leta sanguínea. Eles também foram questionados quan- to a alguma situação que pudesse interferir no sistema imune tais como: resfriados, gripe, vacina e demais in- fecções nos dias que antecedessem a coleta. As amos- tras foram coletadas e analisadas por profissionais trei- nados no Laboratório de Imunologia da Faculdade de Ci- ências da Saúde da Universidade Federal dos Vales Je- quitinhonha e Mucuri – UFVJM. A análise da ativação celular foi feita seguindo o Protocolo da Imunofenotipagem de Leucócitos do San- gue Periférico Humano Por Citometria de Fluxo no Con- texto Ex-vivo: Foram preparados estantes com os tubos FACS enumerados para cada amostra de sangue, onde foram introduzidos 1 μL dos anticorpos puros CD28+ e CD4+ e em seguida adicionados 50 μL de sangue total previamente homogeneizado por inversões sucessivas. A amostra foi homegeneizada agitando no Vortex. Após esses procedimentos, a preparação foi incubada por 30 minutos à temperatura ambiente (18ºC-22ºC), ao abri- go da luz. Adicionou-se 2 mL de Solução de Lise (Billig 1x) a cada tudo, homogeneizando imediatamente no Vórtex. Foi incubado novamente por 10 minutos à tem- peratura ambiente, ao abrigo da luz. Logo após os tubos foram centrifugados a 1300 rpm por 7 minutos e em se- guida vertidos em U e secados a última gota para des- prezar o sobrenadante. Adicionou-se 2 mL de PBS 1x a cada tubo, as amostras foram homogeneizadas no Vór- tex, os tubos foram centrifugados a 1300 rpm por 7 mi- nutos e os novamente vertidos em U para desprezo dos sobrenadante. Em seguida adicionou-se 300 μL de PBS 1x a cada tubo e a leitura foi realizada no citômetro no máximo em 4 horas. Variáveis de controle do estudo Índice de Massa Corporal (IMC) – O Índice de Massa Corporal corresponde ao peso em quilogramas di- vidido pelo quadrado da altura em metros e revela o es- tado nutricional do individuo23 . Todos foram instruídos a utilizarem a mesma vestimenta, retirarem os sapatos antes de cada medida, olhar para o horizonte e deixar os braços ao longo do corpo. Relação Cintura/Quadril (RCQ) - A relação cin- tura/quadril é uma medida para avaliar o risco de doen- ças metabólicas e foi realizada da seguinte forma: com o voluntário na postura ortostática, com a fita antropo- métrica fez-se a medida da cintura dois dedos acima da cicatriz umbilical, com as pernas abertas e os pés afas- tados a uma distância de 20-30 cm. Já a medida do qua- dril, o voluntário com as pernas fechadas e os pés jun- tos, fez-se a medida na porção de maior diâmetro dos glúteos (24) . Circunferência da Cintura (CC) - É uma medi- da aproximada das massas de gordura intra-abdominal e total do corpo e foi realizada com o voluntário na pos- tura ortostática, com a fita antropométrica fez-se a me- dida da cintura dois dedos acima da cicatriz umbilical, com as pernas abertas e os pés afastados a uma distân- cia de 20-30 cm(24) . Análise estatística Os valores foram apresentados como Média + Erro Padrão (EP). As comparações entre os momentos (antes e após o período sem intervenção – linha de base) e os momentos (antes e após o período de treinamento) foram realizadas utilizando o teste t de Student parea- do. Com o propósito de avaliar a correlação entre valo- res iniciais (linha de base) e entre os valores iniciais e após o treinamento utilizou-se a correlação Linear de Pearson. O nível de significância para todos os testes foi de 5% (P < 0,05). RESULTADOS O presente estudo piloto teve a participação de 4 voluntários,com idade (71,5 ± 5,57 anos) e estatura (159 ± 0,03 cm) sendo dois do sexo masculino e dois do sexo feminino, que tiveram a osteoartrite de joelho comprovada por exame clínico e radiográfico sendo que 2 voluntários apresentavam grau 2 de OA, um voluntá- rio grau 3 e o outro grau 4, segundo os critérios de Kel- green e Lawrence(25) . No decorrer do presente estudo todos os voluntá- rios tiveram uma taxa de adesão ao programa de treina- mento de (93,74%± 2,08%). Observamos que o desempenho físico, avaliado por meio do cálculo do delta (variação) do consumo máximo de oxigênio estimado e do tempo total de exercício na linha de base (T2 – T1) comparado com o delta (varia- ção) das referidas variáveis após o programa de treina- mento (T3 – T1), foi aprimorado (Figura 1). Com relação às variáveis antropométricas IMC
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    56 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. (Inicial: 31,75, ±2,72 kg/m2 ; Final: 31,28 ±2,85 kg/ m2 ), RCQ (Inicial: 0,95±0,02; Final: 0,93± 0,02) e CC, (Inicial:104,38 ±5,47 cm; Final 102,25 ± 5,02 cm) e as mesmas não diferiram de maneira estatisticamente sig- nificativa ao longo do estudo. O desempenho funcional, avaliado por meio do teste de subir e descer escadas, não diferiu antes (Teste 1) e após o período sem intervenção(Teste 2). Entretan- to, houve uma redução significativa (~6 %) no tempo do teste após o período de treinamento (Teste 3) compara- do com os testes da linha de base (Figura 2). A dor avaliada por meio do questionário WOMAC para osteoartrite de joelho não diferiu antes e após o pe- ríodo sem intervenção. Entretanto, houve uma redução significativa (~8 %) no quadro álgico após o período de treinamento (Teste 3) comparado com os testes da linha e base (figura 3 A). Além disso, houve uma mudança na inclinação da reta da regressão linear da dor para a es- querda após o período de treinamento (Regressão linear “b”, onde: eixo da ordenada: Teste 1, i.e., antes do pe- ríodo sem intervenção VS eixo da abscissa: Teste 3, i.e., após o período de intervenção) comparado com o perí- odo sem intervenção (Regressão linear “a” representa a linha de base, onde: eixo da ordenada: Teste 1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: Teste 2, i.e., após o período sem intervenção) demons- trando que a intervenção pareceu reduzir a intensidade da dor avaliada pela EAV (figura 3 B). A figura 4 A demonstra que apesar do percentual das células CD4+CD28+ não ter diferido entre os tes- tes realizados antes do período da intervenção (T2 vs T1), o treinamento com exercício de caminhada aumen- tou o percentual dessa subpopulação celular comparado com antes do período sem intervenção (T3 vs T1). Além disso, houve uma mudança na inclinação da reta da re- gressão linear do percentual de células CD4+CD28+ para a direita após o período de treinamento (Regres- são linear “b”, onde: eixo da ordenada: T1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: T3, i.e., após o período de intervenção) comparado com o pe- ríodo sem intervenção (Regressão linear “a” represen- tando a linha de base, onde: eixo da ordenada: T1, i.e., antes do período sem intervenção VS eixo da abscissa: T2, i.e., após o período sem intervenção) demonstrando que o treino com caminhada aeróbica aumentou o per- centual de ativação dessa subpopulação celular (figu- ra 4 B), e, ainda, esse maior percentual de ativação das células CD4+CD28+ após o período de treino correla- cionou-se positivamente com o melhor desempenho do teste de escada após 12 semanas de treinamento aeró- bico (R = 0.88). DISCUSSÃO Após o programa controlado de 12 semanas de treinamento aeróbio caracterizado por caminhada fora e dentro da água, observamos melhoras consideráveis na ativação das células CD4+ CD28+ no sangue periférico, no nível da dor e no desempenho físico e funcional, fatores importantes para um envelhecimento com qualidade em
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    57 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Daniel Almeida Freitas, Marcello Barbosa Otoni Guedes, Sueli Ferreira da Fonseca, et al. idosos com osteoartrite de joelho. Embora o presente trabalho seja um estudo piloto, até onde se sabe esse é o primeiro estudo que avalia a eficácia de um programa de treinamento de 12 semanas com caminhada aeróbia realizada dentro e fora da água, prescrita com base nos princípios da progressão da carga, na resposta inflama- tória crônica caracterizada pela ativação linfocitária, no quadro álgico e no desempenho físico e funcional de pa- cientes idosos com OA. A dor é o sintoma mais proeminente e incapacitan- te da osteoartrite(26) e em concordância com outros es- tudos, o programa de exercício físico aeróbio ajudou a diminuir o quadro álgico em idosos com OA de joelho(27, 28,29) . A redução da dor promove benefícios, tais como: redução do sofrimento psíquico, oportuniza maior envol- vimento psicossocial e eleva a auto-estima(30) . Além disso, a dor; que é um fator que contribui amplamente para a redução da funcionalidade para a execução de tarefas cotidianas, tais como: caminhar, subir e descer escadas; está associada ao descondicio- namento aeróbio(31) . Há evidência de que o desempenho funcional reduz com o envelhecimento em idosos hígi- dos e esta tendência é ainda maior em idosos com OA de joelhos(32) . A OA de joelhos é uma doença crônica, as- sociada a queixas de dificuldades funcionais na locomo- ção, sendo comum encontrar relação entre relato de dor e dificuldade para a realização de atividades cotidianas como subir e descer escadas nessa população(7,1) . As ati- vidades em escadas exercem grandes forças compres- sivas nas articulações dos joelhos, com altas demandas de amplitude de movimento e estabilização articular nos membros inferiores(7,33) , isso explicaria a alta correlação entre dor e atividade de subir e descer escadas. O au- mento do consumo máximo de oxigênio (~ 21%) e a di- minuição do tempo de subir e descer escadas (~ 6%) após o programa de treinamento com caminhada aeró- bia comparado com a situação controle (antes e após o período sem treinamento) demonstrou a efetividade do programa com caminhada aeróbia no desempenho físi- co e funcional em idosos com OA. Esses achados corro- boram os achados de outros estudos(17,27 28,29) demons- trando a eficácia desse tipo de intervenção para essa população. Outro ponto que devemos considerar é que com o envelhecimento, ocorre uma diminuição da capaci- dade de resposta inflamatória devido à diminuição da quantidade de algumas células importantes do sistema imune, bem como uma perda da qualidade na reação de algumas células a alguns antígenos, predispondo os idosos a uma maior incidência de doenças infecciosas e crônicas(8,34) . Diferentes autores sugerem que CD28 seja um biomarcador do envelhecimento uma vez que, ao longo do processo de senescência, observa-se redu- ção da expressão desta molécula na superfície das célu- las T(35,36) . O CD28 é um co-estimulador da ação linfoci- tária propriamente dita, além de regular a ação e síntese de algumas citocinas, sendo, desta forma, um importan- te potencializador da função imune nos seres humanos. Ao longo da vida tem sido bem documentado pela lite- ratura a diminuição da expressão do CD28 na superfí- cie de algumas células imunológicas como o processo de imunossenescência, causando, juntamente com outros fatores, uma função imune inadequada para idosos(8,9) . Sabe-se que com o exercício físico ocorre um aumento da expressão de CD4+CD28+ em idosos saudáveis que é benéfico por reduzir o risco de infecções, dentre estas destacamos a gripe(9) . Os resultados do presente estudo demonstra- ram que um programa de treinamento aeróbio de 12 semanas aumentou o percentual de ativação de célu- las CD4+CD28+ comparado com o período antes da in- tervenção e, ainda, esse maior percentual de células CD4+CD28+ correlacionou-se positivamente com o me- lhor desempenho observado no teste de subir e descer escada após o período de treinamento comparado com o período antes da intervenção. Embora a análise fe- notípica dos leucócitos sanguíneos tenha sido realiza- da no sangue venoso ao invés do líquido sinovial da ar- ticulação do joelho acometido por motivos técnicos, pa- rece razoável pensar que a maior expressão da molécu- la CD28 nos linfócitos T helper tenha reduzido a respos- ta inflamatória crônica influenciando o desempenho fun- cional dessa população, avaliado por meio de um teste de subir e descer escadas. Entretanto, novos estudos com um número maior de indivíduos, bem como a aná- lise de outras subpopulações celulares especialmente no foco da lesão são necessários para verificar essa supo- sição. Além disso, uma análise da ação inflamatória in vitro a partir de um antígeno estimulador de respos- ta inflamatória seria importante para avaliar se além de haver mudança na quantidade de células imunes, have-
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    58 Ter Man. 2012;10(47):52-59 Treino aeróbio em idoso com osteortrite. ria uma mudança na qualidade da ação destas células imunológicas. É também sensível a necessidade da in- tervenção em grupos de treinamento na água e no solo separados para que se possa avaliar e comparar os be- nefícios de cada modalidade de forma mais específica nessa população. Em conclusão, o presente estudo demonstra que um programa de caminhada aeróbia de 12 semanas, pres- crito com base nos princípios da progressão da carga, foi eficaz para aprimorar o desempenho físico de idosos com OA de joelho do presente estudo. Além disso, essa modalidade de treinamento parece melhorar a resposta inflamatória crônica resultante da osteoartrite no joelho em idosos, bem como a funcionalidade e o quadro álgi- co dessa população. Entretanto, ressaltamos que a con- tinuidade do estudo com uma amostra mais representa- tiva, bem como a análise de outros parâmetros relacio- nados com a inflamação crônica, i.e., análise de media- dores químicos da resposta inflamatória antes e após o treinamento, se fazem necessárias a fim de confirmar e substanciar os resultados encontrados nesse estudo. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos integrantes do grupo de pesquisa LAFIEX/UFVJM pelo suporte em todas as etapas do tra- balho, ao laboratório de imunologia da UFVJM, à Santa Casa de Caridade de Diamantina por disponibilizar o es- paço físico no setor de urgência médica para a realiza- ção dos testes de desempenho físico e a todos os volun- tários que participaram da pesquisa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Vascocellos KSS, Dias JMD, Dias RC. Relação entre intensidade de dor e capacidade funcional em indivíduos obe-1. sos com osteoartrite de joelho. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006; 10(2): 213-218. Vanucci AB, Silva RG, Latorre LC, Ikehara W, Zerbini CAF. Osteoartrose. Revista Brasileira de Medicina. 2002;2. 59(12): 35-46. Stitik TP, Kaplan R.J, Kamen L.B, Vo AN, BitarAA, Shih VC. Rehabilitation of Orthopedic and reumatologic disor-3. ders. Osteoarthritis assessment, treatment, and rehabilitation. Archives Physical Medicine Rehabilitation. 2005; 86(1): 48-55. Miller GD, Nicklas BJ, Loeser RF. Inflammatory Biomarkers and Physical Function in Older, Obese Adults with Knee4. Pain and Self-Reported Osteoarthritis after Intensive Weight-Loss Therapy; Journal of the American Geriatrics So- ciety. 2008; 56(4): 644-651. Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzemberg TM, Hosmer D, Jones G . A meta-analysis of sex differences preva-5. lence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage.2005; 13(9):769-781. BERENBAUM, F.6. New horizons and perspectives in the treatment of osteoarthritis. Arthritis Research & Therapy. 2008; 10(2):1-7. Vasconcellos, KSS, Dias, JMD, Dias RC. Dificuldades funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de joelhos:7. relação entre percepção subjetiva e desempenho motor. Fisioterapia e Pesquisa. 2007;14:55-61. Bruunsgard H., Pedersen BK. Effects of exercise on the immune system in the elderly population. Immunology8. and Cell Biollogy. 2000; 78(5): 523-531. Shimizu K, Kimura F, Akimoto, T. et.al. Effect of moderate exercise training on T-helper cell subpopulations in el-9. derly people. Exercise Immunology Review.2008;14: 24-37. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P. et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic10. Exercises and Manual Therapy in the Management of Osteoarthritis. Physical Therapy. 2005;85(9): 907-971. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A sys-11. tematic review. Annals of the Rheumatic Diseases.2005; 64: 544-548. Hinton R, Thomas S.F. Osteoarthritics: diagnosis and therapeutic considerations. American Familiy12. Physician.2002;65: 841-848. Bertolucci, PF, Brucki, SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini- exame do estado mental em uma população geral:13. impacto da escolaridade. Archyves Neuropsiquiatric. 1994;52: 1-7. Montano MBM, Ramos IR. Validity of the Portuguese version of clinical dementia rating. Revista Saúde Públi-14. ca.2005; 39(6): 1-6. DAVIES, A.P.; GLASGOW, M.M.S.15. Imaging in osteoarthritis: a guide to requesting plain X-rays of the degenerate knee. The Knee. 2000;7:139-143. Bontrager KL. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.16. Bocalini DS, Serra AJ, Levy, RF. Water versus land-based exercises effects on physical fitness in older women.17. Japan Geriatrics Society. 2008; 8(4):265-72.
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    60 Ter Man. 2012;10(47):60-65 Artigo Original Correlation between malocclusion and facial muscle behavior in children Analúcia Ferreira Marangoni(1) , Carolina Carvalho Bortoletto(1) , Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari(2) , Kristi- anne Porta Santos Fernandes(2) , Sandra Kalil Bussadori(2) Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, UNINOVE. São Paulo, SP - Brasil. Resumo Introdução: Para o correto funcionamento dos músculos da face, é necessário que o sistema estomatognático esteja em harmonia. Quando as estruturas estão em desordem, os músculos respondem com desenvolvimento inadequado. Maloclusões provocam alterações nos músculos da face, especialmente no que diz respeito a retentor. Se não for cor- rigida a tempo, pode levar a Disfunções Temporo-mandibulares (DTM) e dor orofacial, especialmente durante a fase de dentição decídua, em que a remodelação das articulações ocorre. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi cor- relacionar as anormalidades musculares do lábio com a má oclusão em crianças com dentição mista. Métodos: Cin- qüenta e nove radiografias laterais foram obtidas (12 casos de mordida aberta, 7 casos de apinhamento dentário, 18 casos de mordida cruzada anterior, 5 casos de mordida cruzada posterior e 17 casos de má oclusão classe II). O perfil de Ricketts (campo IV) foi usado para estabelecer medidas para a posição do lábio inferior (fator de 16), o comprimen- to do lábio superior (fator de 17) e da distância da comissura labial / plano oclusal (fator de 18). A descrição do perfil foram análisadas através de estatística, usando o Student t-test e o coeficiente de correlação de Spearman. Resulta- dos: Todas as formas de más oclusões foram correlacionados com anormalidades no lábio inferior, que vão desde a re- tração a protrusão. Anormalidades na posição do lábio superior ocorreram em pacientes com mordida cruzada poste- rior e má oclusão de Classe II. A relação comissura labial / plano oclusal foi mais alterada nos pacientes com mordida aberta. Conclusão: Concluiu-se que há correlação entre má oclusão e anormalidades de musculatura labial. Palavras-chave: cefalometria, má oclusão, dentição mista, músculos da face. Abstract Introduction: For the correct functioning of facial muscles, it is necessary for the stomatognathic system to be in harmony. When structures are in disarray, the muscles respond with improper development. Malocclusions cause be- havioral changes in facial muscles, especially with regard to lip seal. If not corrected early enough, malocclusions can lead to TMD and orofacial pain, especially during the deciduous dentition phase, in which remodeling of the joints oc- curs. Objective: The purpose of the present study was to correlate lip muscle abnormalities with malocclusion in chil- dren with mixed dentition. Methods: Fifty-nine lateral radiographs were taken (12 cases of open bite, 7 cases of den- tal crowding, 18 cases of anterior crossbite, 5 cases of posterior crossbite and 17 cases of class II malocclusion). The Ricketts profile (field IV) was used to establish measures for the position of the lower lip (factor 16), length of upper lip (factor 17) and distance of labial commissure/occlusal plane (factor 18). Profile outlines were subjected to statisti- cal analysis using the Student’s t-test and Spearman’s correlation coefficient. Results: All forms of malocclusion were correlated with abnormalities in the lower lip, ranging from retraction to protrusion. Abnormalities in the position of upper lip occurred in patients with posterior crossbite and Class II malocclusion. The labial commissure/occlusal plane ratio was more altered in patients with open bite. Conclusion: It was concluded that there is there is correlation be- tween malocclusion and abnormalities in labial musculature. Keywords: cephalometrics, malocclusion, mixed dentition, facial muscles. Recebido em 05 de Novembro de 2011, aceito em 12 de Dezembro de 2011. 1. Master´s student - Department of Rehabilitation Sciences Post Graduation Program - Nove de Julho University (UNINOVE) – São Paulo, SP, Brazil 2. Department of Rehabilitation Sciences Master and Doctoral Degree Program - Nove de Julho University (UNINOVE) – São Paulo, SP, Brazil. 3. This work was conducted at the Department of Rehabilitation Sciences Post Graduation Program, Nove de Julho University (UNI- NOVE), São Paulo - SP, Brazil. Corresponding Author: Carolina Carvalho Bortoletto, Address Rua Rui Barbosa, 133 apto 134, São Caetano do Sul – São Paulo – Brazil. CEP: 09530240 Phone numbers 55 11 42251500 Facsimile numbers 55 11 42251500. E-mail address carolbortoletto@ig.com.br.
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    61 Ter Man. 2012;10(47):60-65 Analúcia F. Marangoni, Carolina C. Bortoletto, Raquel A. M. Ferrari, et al. INTRODUCTION A lack of lip seal, whether due to obstruction, oc- clusal factors or harmful oral habits, leads to chang- es in the musculature of the lips and chin. As a result, the upper orbicular muscle of the mouth becomes re- duced in size; the lower orbicular muscle becomes flac- cid and inverted; and the chin muscle becomes hyper- tensive due to attempts to compensate for the lack of lip seal. Thus, it can be inferred that inefficient lip seal oc- curs due to factors such as dental bi-protrusion, which projects the lips forward; lip incompetence due to a re- duction in muscle tonus; and mouth breathing due to obstruction to the upper airways. In cases in which the dental occlusion impedes lip seal, form (dental occlu- sion) limits function (nasal breathing). The temporomandibular joint undergoes constant remodeling. However, muscle structures follow a growth pattern that accompanies skeletal development and sta- bilize at around 13 years of age. Thus, when there is a deformity in bone growth, the muscle structures tend to accompany the atypical development. Although the temporomandibular joint attempts to compensate for this imbalance by means of remodeling, patients often end up being affected by conditions ranging from a re- duced potential of the support structures of the muscu- lature to skeletal atresia. Normal occlusion is a determinant of facial balance, harmony and proportionality(1-3) . Based on this principle, healthcare professionals seek to design treatment plans with procedures and therapies aimed at facial/dental es- thetics and proper function(4,5) . When the occlusion is abnormal, the temporomandibular joint takes on an an- terior or posterior rotation, which can lead to temporo- mandibular disorder (TMD). There is considerable con- troversy regarding the etiology of TMD. The preponder- ant notion is that it stems from multiple factors, such as muscle hyperactivity, trauma, emotional stress, maloc- clusion and other predisposing, precipitant or perpetu- ating factors(6,7) .A single factor alone does not general- ly trigger TMD; the condition is caused by an association of different factors(8,9) . A number of studies in the literature have assessed the correlation between malocclusion and soft tissue ab- normalities. However, most of these studies have been carried out on adults(10-12) . Asymmetry affects the upper portion of the face in 5% of cases, the middle third (pri- marily the nose) in 36% of cases and the lower third in 74% of cases(13) . There is a 28% prevalence of asymme- try among patients with problems stemming from Class II malocclusion (whether or not due to mandibular de- ficiency). Moreover, the shape of the chin described by the Point B pogonium is less precise with regard to es- timates of the shape of the upper and lower lips, there- by by leading to facial disharmony(14) . The upper lip and height of the lower third of the face are larger in males than females in cases of malocclusion(15,16) . Studies have found statistically significant differences between gen- ders regarding the upper lip(17) . Differences in the length of the upper lip have also been found between ethnic groups(18,19,20) . The aim of the present study was to investigate integumentary abnormalities caused by malocclusion through a radiographic assessment of myofacial ab- normalities in children. A further aim was to determine mean normality measurements in different types of mal- occlusion in children and differences between genders. Correlations between cephalometric abnormalities and malocclusion may provide useful information toward the understanding of the etiology of cranio-mandibular dys- functions. METHODS The present observational, cross-sectional study received approval from the Ethics Committee of the Uni- versidade Camilo Castelo Branco (Brazil) (process num- ber 000174/2003). Parents/guardians were informed as to the objectives of the study and signed terms of in- formed consent. Following the evaluation of 250 radiographs of pa- tients treated at the Functional Orthopedics of the Max- illae of the Universidade Camilo Castelo Branco (Brazil), 59 radiographs of patients with some type of malocclu- sion in the mixed dentition were selected. Patient age ranged from seven years to 10 years and 10 months. Twelve patients had open bite; seven exhibited dental crowding; 18 had anterior crossbite; five had posterior crossbite; and 17 exhibited Class II malocclusion. The radiographs were scanned and analyzed using the Ra- diomemory program. Ricketts’ analysis (field IV) was performed, which refers directly to the integumenta- ry profile. Factor 16 (position of upper lip), Factor 17 (length of upper lip) and Factor 18 (labial commissure/ occlusal plane) were analyzed. Factor 16 assesses the degree of concavity of the lips with neighboring soft tis- sues; Factor 17 indicates the functional capacity of the upper lip; and Factor 18 diagnoses cases of anterior or posterior rotation of the occlusal plane. As the control, data were used from Ricketts’ analysis, which provides the acceptable limits for each structure analyzed. Data analysis was performed using the GMC Soft- ware 7.1 software program for the obtainment of mean and standard deviation values. Mean values of the trac- ings were submitted to the Student’s t-test and Spear- man’s correlation coefficient. RESULTS Tables 1, 2 and 3 display the cephalometric anal- ysis values for the different types of malocclusion. In the analysis of the position of the lower lip, all types of malocclusion were correlated with abnormalities ranging
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    62 Ter Man. 2012;10(47):60-65 Malocclusion and facial muscle in children. from protrusion to retraction. Regarding the upper lip, abnormalities were only found in patients with posterior crossbite and Class II malocclusion. The labial commis- sure/occlusal plane ratio was different from normal val- ues in a greater proportion in patients with open bite. Regarding Factor 16, in cases of open bite, the re- sults demonstrate elongation of the lower lip for both genders, with this abnormality more pronounced in males (Figure 1). In cases of dental crowding, lower lip position values were -0.65 mm for males and 2.02 mm for females, with an inter-gender mean of 0.87 mm. Thus, males exhibited lower lip retraction in this type of malocclusion, whereas females exhibited lower lip pro- trusion (Figure 2). In cases of anterior crossbite, abnor- malities in the position of the lower lip were recorded for both genders, with values of 4.47 mm for males and 2.42 mm for females (inter-gender mean of 3.11 mm). These values demonstrate lower lip protrusion with this Table 1. Values recorded for Factor 16 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite 2.28 mm 1.62 mm 1.90 mm -2±2 mm Crowding -0.65 mm 2.022 mm 0.87 mm -2±2 mm Previous Crossbite 4.47 mm 2.42 mm 3.11 mm -2±2 mm Later Crossbite 3.32 mm 2.29 mm 2.49 mm -2±2 mm Class II 3.22 mm 3.46 mm 3.35 mm -2±2 mm Table 2. Values recorded for Factor 17 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite 26.63 mm 24.20 mm 25.23 mm 24±2 mm Crowding 23.88 mm 24.98 mm 24.51 mm 24±2 mm Previous Crossbite 23.65 mm 26.15 mm 25.32 mm 24±2 mm Later Crossbite 27.31 mm 28.75 mm 28.46 mm 24±2 mm Class II 26.04 mm 24.56 mm 25.22 mm 24±2 mm Table 3. Values recorded for Factor 18 following cephalometric analysis of different types of malocclusion. Malocclusion Male gender Female gender Inter-gender mean Clinical norm Open bite -6.13 mm -6.53 mm -6.33 mm -3.5±2 mm Crowding -2.64 mm -5.96 mm -4.67 mm -3.5±2 mm Previous Crossbite -4.65 mm -5.66 mm -5.32 mm -3.5±2 mm Later Crossbite -0.24 mm -4.20 mm -3.96 mm -3.5±2 mm Class II -6.71 mm -5.55 mm -6.07 mm -3.5±2 mm Figure 1. Ricketts factors in patients with open bite. Figure 2. Ricketts factors in patients with dental crowding.
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    63 Ter Man. 2012;10(47):60-65 Analúcia F. Marangoni, Carolina C. Bortoletto, Raquel A. M. Ferrari, et al. malocclusion in both genders, with a rather severe de- gree in the male gender (Figure 3). In cases of posteri- or crossbite, values regarding the position of the lower lip were 3.32 mm for males and 2.29 mm for females, with an inter-gender mean of 2.49 mm. These results demonstrate elongation of the lower lip with this mal- occlusion in both genders and more pronounced among males (Figure 4). In cases of Class II malocclusion, Fac- tor 16 values were 3.22 mm for males and 3.46 mm for females, with an inter-gender mean of 3.35 mm, there- by demonstrating protrusion of the lower lip in both gen- ders (Figure 5). Regarding Factor 17, in cases of open bite, val- ues were 26.63 mm for males and 24.2 mm for fe- males, with an inter-gender mean of 25.23 mm (Figure 1). Thus, males achieved an abnormality value of 0.63 mm, whereas the value for females and the inter-gender mean were within the normal range, indicating that the upper lip length was only elongated in males. In cases of dental crowding, upper lip length was within the nor- mal range for both genders (23.88 mm for males; 24.98 m for females; inter-gender mean of 24.51 mm), there- by demonstrating that the upper lip remains unaltered in this type of malocclusion (Figure 2). In cases of anteri- or crossbite, Factor 17 values were 23.65 mm for males and 26.15 mm for females, with an inter-gender mean of 25.32 mm. Thus, abnormal upper lip length was only recorded for females, deviating 0.15 mm from normal values, whereas the inter-gender mean fell within the normal range (Figure 3). In cases of posterior cross- bite, abnormalities occurred in both genders, with val- ues of 27.31 mm for males and 28.75 mm for females (inter-gender mean of 28.46 mm). This is an abnormali- ty of 1.31 for males, 2.75 mm for females and 2.46 mm for the inter-gender mean, demonstrating an elongat- ed upper lip in both male and female patients with pos- terior crossbite (Figure 4). In cases of Class II maloc- clusion, Factor 17 values were 26.4 mm for males and 24.56 mm for females, with an inter-gender mean of 25.22 mm. Thus, there was an abnormality of 0.04 mm for males, whereas the value for females and the in- ter-gender mean fell within in the normal range, dem- onstrating a slight protrusion in Class II malocclusion among males (Figure 5). Regarding Factor 18, in cases of open bite, the val- ues were -6.13 mm for males and -6.53 mm for fe- males, with an inter-gender mean of -6.33 mm. Thus, there was slight alteration in both genders (0.63 mm from males, 1.03 mm for females, 0.83 mm for the in- ter-gender mean), demonstrating abnormality in the oc- clusal plane in the anterior region with this type of mal- occlusion, but the smile line proved normal (Figure 1). In cases of dental crowding, labial commissure/occlus- al plane values were -2.64 mm for males and -5.96 mm for females. Thus, the smile in males was within the range of normality, whereas females exhibited a gingi- val smile. The degree of abnormality was 0.46 mm for females, with the inter-gender mean within the normal range (Figure 2). In cases of anterior crossbite, Factor 18 values were -4.65 mm for males and -5.66 mm for females, with an inter-gender mean of -5.32 mm. Thus, females exhibited a smile at the level of the lower in- cisors (normal pattern) and the inter-gender mean fell within the range of normality (Figure 3). In cases of pos- terior crossbite, labial commissure/occlusal plane val- ues were -0.24 mm for males (indicating a lower inci- sor smile) and -4.2 mm for females, indicating a normal smile (Figure 4). In cases of Class II malocclusion, Fac- tor 18 values were -6.71 mm for males and -5.55 mm Figure 4. Ricketts factors in patients with posterior crossbite. Figure 5. Ricketts factors in patients with Class II malocclusion. Figure 3. Ricketts factors in patients with anterior crossbite.
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    64 Ter Man. 2012;10(47):60-65 Malocclusion and facial muscle in children. for females, with an inter-gender mean of -6.07 mm. Thus, there was an alteration of 1.16 mm for males, 0.05 mm for females and 0.43 mm for the inter-gen- der mean. Consequently, abnormal labial commissure/ occlusal plane occurred in both genders for this type of malocclusion, indicating a gingival smile (Figure 4). DISCUSSION The results of the present study demonstrate that different types of malocclusion are related to morpho- logical abnormalities in the musculature of the lips. Ab- normalities of the lower lip (Factor 16) were more evi- dent in female patients with Class II malocclusion, fol- lowed by male patients with anterior crossbite and open bite, and female patients with dental crowding. This in- dicates that these patients have labial morphological ab- normalities and that the neighboring structures of these muscles may also be compromised if not treated ad- equately. Abnormalities regarding Factor 17 revealed greater variations in females with posterior and anteri- or crossbite, followed in decreasing order by males with open bite, Class II malocclusion and dental crowding, which indicates that the functional capacity of the upper lip is affected. Regarding Factor 18, the greatest alterations oc- curred in female patients with open bite, following by male patients with Class II malocclusion and female pa- tients with anterior crossbite, dental crowding and poste- rior crossbite. Many authors consider the possibility of pa- tients developing TMD and orofacial pain when this mea- sure is outside the range of clinically normal values. The malocclusions that characterize greater abnor- malities in the soft profile with regard to Ricketts factors are (in decreasing order) Class II malocclusion, anteri- or crossbite, open bite, posterior crossbite and dental crowding. The degree of variation in the tissues is also altered according to gender, with greater abnormalities among females. Valente et al.(15) found differences be- tween genders in the amount of soft tissue of the face in patients with malocclusion, which is in agreement with the findings of the present study. Proffit et al.(13) found a greater number of facial abnormalities in patients with Class II malocclusion. This also occurred in the present study, which found an average variation of 1.57 mm for Ricketts Factor 18. Kasai(14) states that the upper lip does not undergo large alterations in cases of malocclusion. This is corrob- orated by the present study, with the exception of pa- tients with posterior crossbite, in whom upper lip alter- ations were above normal values. Kasai(14) found strong profile alterations with regard to the lower lip, which was also corroborated by the present study. The correlation between soft profile abnormalities and different types of malocclusion also merits atten- tion with regard to the incidence of TMD, as there may be a correlation among groups with the greatest profile alterations, such as patients with Class II malocclusion or anterior crossbite, and a greater incidence of TMD(6,9) . There is a need for further studies on facial muscle be- havior for the integral reestablishment of normal func- tion in patients. Any type of muscle abnormality (wheth- er or not induced by malocclusion) could cause harm to the joints, leading to mandibular rotations that could originate signs and symptoms of TMD. CONCLUSION It was concluded that there is a correlation between malocclusion and abnormalities in lip musculature. REFERENCES Wylie GA, Fish LC, Epker BN. Cephalometrics: a comparison of five analyses currently used in the diagnosis of1. dent facial deformities. Int J Adult Orthognath Surg Chicago. 1987; 2(1): 15-36. Burstone CJ. 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    66 Ter Man. 2012;10(47):66-70 Artigo Original Biofotogrametria da lordose lombar e sua correlação com a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas. Lumbar lordosis biofotogrametry and its correlation with the pelvic floor muscles ability´s of contraction in nulliparous women. Cibele Nazaré da Silva Câmara(1) , Bianca Callegari(1) , Camille Yoldi dos Reis(2) , Luciana Tonette Zavarize(2) , Angélica Homobono Nobre(3) , Regina Célia Brito(4) . Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Universidade Federal do Pará. Resumo Introdução: Ao adotar a postura bípede, o ser humano sofreu inúmeras modificações quanto à postura e descarga de peso, levando algumas estruturas como a coluna e o assoalho pélvico, a entrar em um processo de adaptação para man- ter o equilíbrio e a estabilidade óssea e músculo-tendínea. Os músculos do assoalho pélvico (MAPs) atuam na sustenta- ção das vísceras abdomino-pélvicas, no controle dos esfíncteres, na sustentação e na passagem do feto e na mobilidade da pelve, estrutura que está intimamente ligada à coluna vertebral. A presente pesquisa vem mostrar se existe relação entre a modificação do comprimento destas fáscias, ocasionadas pela hiperlordose, e a capacidade de contração e força dos músculos do assoalho pélvico. Objetivos: Verificar se existe correlação entre a hiperlordose lombar e a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres nulíparas de 20-30 anos. Método: Participaram da pes- quisa 30 mulheres, com hiperlose lombar, submetidas à avaliação postural com Biofotogrametria e do assoalho pélvico com Biofeedback Eletromiográfico. Resultados: Foi realizado o teste não paramétrico de Spearmann, onde encontrou-se um crescimento diretamente proporcional entre a hiperlordose lombar e capacidade de contração dos MAPs, com p-va- lor = 0,005 e significância de 47 %. Resultados: Corroborando com esse achado, autores justificam que o aumento da lordose lombar favorece o aumento do comprimento das fibras dos MAPs, alongando desta forma as miofibrilas e conse- quentemente incrementando seu torque de contração. Conclusão: Houve correlação entre a hiperlordose lombar e o au- mento da capacidade de contração dos MAPs. Palavras Chave: assoalho da pelve, saúde da mulher, lordose. Abstract Introduction: in order to adopt a bipedal stance, the human being has undergone numerous modifications regarding the posture and weight unloading, wich lead some structures as the column and pelvic floor, to enter into a process of adjust- ment to maintain balance and stability of bone and muscle-tendon. The muscles of the pelvic floor (MAPs) act in support of abdomino-pelvic viscera’s, sphincters control, support the fetus and the mobility of the pelvis, and it´s structure that is closely tied to the vertebral column. This research aim to show if there is any correlation between modified fascias and the contraction capacity of the pelvic floor muscles. Objective: Verify if there is correlation between lumbar hiperlordose and contraction of the muscles of the pelvic floor between women of 20-30 years nulliparous. Method: 30 women parti- cipated in the survey, with lumbar hiperlose postural assessment submitted to with Biofotogrametria and pelvic floor Bio- feedback with Eletromiográfico. Results: it was held the non-parametric Spearmann test, which demonstrated direct pro- portion between the lumbar hiperlordose and contraction capacity of MAPs, with p-value = 0.005 and significance of 47%. Results: authors justify the increased lumbar lordosis favours increasing the length of the fibres of the MAPs, stretching this way the miofibrilas and consequently increasing your contraction torque. Conclusion: there were correlation betwe- en lumbar hiperlordose and increasing the capacity of contraction of MAPs. Keywords: floor of the pelvis, women’s health, lordosis. Recebido em 07 de Novembro de 2011, aceito em 23 de Novembro de 2011. 1. Docentes da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal do Pará – UFPA 2. Egressas do curso de fisioterapia, Universidade da Amazônia – UNAMA 3. Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Pará 4. Docente do Programa de pós graduação em teoria e pesquisa do comportamento – UFPA Endereço para correspondência: Bianca Callegari. Av. Conselheiro Furtado, no 2510 apto 1004 CEP 66040-100 Bairro Cremação. Belém-PA. Tel: 55 91 82210054. Email: callegaribi@uol.com.br.
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    67 Ter Man. 2012;10(47):66-70 Cibele N. Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Y. Reis, et al. INTRODUÇÃO Ao adotar a postura bípede, o ser humano sofreu inúmeras modificações no que diz respeito à postura e descarga de peso, levando algumas estruturas como a coluna e o assoalho pélvico, a entrar em um processo de adaptação para que o equilíbrio e a estabilidade óssea e músculo-tendínea fossem mantidos, já que o centro de gravidade de outrora agora se encontra modificado(1-3) . O assoalho pélvico é constituído por músculos que atuam de forma conjunta no importante papel de sus- tentação das vísceras abdomino-pélvicas, no controle dos esfíncteres e na sustentação e na passagem do feto em decorrência da gravidez e do parto respectivamen- te. Esses músculos influenciam também na mobilidade da pelve, estrutura que está intimamente ligada à colu- na vertebral(4-8) . A lordose lombar vem sendo estudada há muito tempo, e apresenta relação com inúmeros fatores, dentre eles a cifose torácica, a idade, o sexo e a inclinação pélvi- ca. A lordose com angulação de 35 – 40 graus é conside- rada normal, tanto para a coluna cervical, como na lom- bar. Valores acima destes são considerados hiperlordose. O aumento da lordose leva a uma modificação nos ângu- los que definem a curvatura lombar. A etiologia desta mo- dificação é bastante variada(9) . A hiperlordose lombar é causada principalmente por fraqueza da musculatura ab- dominal e de flexores e extensores do quadril, contratu- ra da musculatura lombar e anteroversão da pelve. Logo, é cada vez mais frequente a prevalência de assimetrias posturais causadas por maus hábitos de posicionamento, enfermidades ou por legados genéticos(10,11) . Portanto, a correlação entre a coluna lombar e a capacidade de contração dos músculos do assoalho pél- vico é de suma importância, já que existe uma íntima li- gação entre estas estruturas, através principalmente do conjunto de músculos da linha profunda anterior. Esses músculos emanam fáscias que percorrem a coluna lom- bar e farão parte da composição da musculatura do as- soalho pélvico(12,13) . O objetivo desse estudo foi verificar se existe corre- lação entre a hiperlordose lombar e a capacidade de con- tração dos músculos do assoalho pélvico entre mulheres nulíparas de 20-30 anos. Especificamente, buscou-se re- lacionar a força dos MAPs em 2 posições: em decúbito dorsal (DD) com os membros inferiores (MMII) estendi- dos e em DD com flexão de joelho e quadril; e comparar a capacidade de contração dos MAPs em uma mesma po- sição, em DD com MMII estendidos ou em DD com flexão de joelho e quadril, nos dois grupos diferentes. MÉTODO Sujeitos Participaram da pesquisa um total de 30 (trinta) mulheres nulíparas entre 20 e 30 anos, com IMC nor- mal, divididas em 2 grupos de 15 (quinze), sendo o pri- meiro grupo denominado de Gh, contendo mulheres que apresentem hiperlordose lombar, e o segundo chamado Gc ou controle, com mulheres sem hiperlordose lombar. Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: prática regular de exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico; presença de alterações uroginecológi- cas; ser atleta; apresentar patologias do sistema oste- omioarticular. Todos os procedimentos foram realizados em conformidade com a resolução CNS 196/96. Ambos os grupos foram submetidos à avaliação postural da coluna lombar, utilizando a Biofotograme- tria, através do Software de Avaliação Postural (SAPO), versão 0.67 de janeiro de 2007, que faz mensuração da posição, comprimento, ângulo e alinhamento dos seg- mentos corporais. Após estabelecer parâmetros de normalidade de curvaturas e constatação da hiperlordose, foi avaliada a capacidade de contração dos músculos do assoalho pél- vico, através do Biofeedback Eletromiográfico Phenix. O Biofeedback é um equipamento utilizado para mensurar a atividade elétrica da contração do assoalho pélvico, por meio da percepção dos efeitos fisiológicos internos, e também pode ser utilizado em um processo de reedu- cação e conscientização, por parte dos pacientes, dessa musculatura, sendo peça chave no tratamento de dive- sas patologias que envolvem o assoalho da pelve(15) . Procedimentos Para avaliação da hiperlordose lombar foi solicitado previamente que as participantes comparecessem vesti- das com roupas de ginástica (short e top) no dia da ava- liação, realizada individualmente. As mesmas foram po- sicionadas, descalças, com os pés na direção dos qua- dris e os membros superiores junto ao corpo. A câme- ra, posicionada em um tripé, capturou a fotografia do perfil direito da voluntária a uma distância de 3 me- tros. Com o programa SAPO, realizou-se a mensuração da lordose lombar. Os dados obtidos de cada voluntária foram necessários para dividi-las nos dois grupos. Se- gundo Bricot 15 (2004), o padrão de normalidade da cur- vatura lombar gira em torno de 6 centímetros, portan- to, as voluntárias que apresentaram valores iguais e/ou acima deste entraram no Gh e as que apresentaram va- lores inferiores passaram a pertencer ao Gc. Para a avaliação da atividade elétrica da contração do assoalho pélvico, as voluntárias vestiram um roupão e deitaram-se na maca em decúbito dorsal (DD), primei- ramente, com quadris abduzidos e flexionados, joelhos flexionados e pés apoiados, caracterizando a posição gi- necológica. A avaliadora calçou luvas de procedimento, e após lubrificar o eletrodo intracavitário, o introduziu no canal vaginal. Solicitou-se à participante que realizasse uma contração rápida para verificar a propriocepção aos comandos estabelecidos, que foram de contrair e rela-
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    68 Ter Man. 2012;10(47):66-70 Lordose e a atividade dos músculos pélvicos. xar, o que pôde ser visualizado através do monitor do computador. Após esse teste proprioceptivo, a voluntá- ria realizou cinco contrações máximas sob o mesmo co- mando de contrair e relaxar os MAPs (com duração de 1 segundo para cada), na posição de DD com flexão e ab- dução de quadril, flexão de joelhos com os pés apoia- dos na maca. Em seguida, voluntária permaneceu com os eletrodos, e trocou da posição inicial para extensão e adução de quadril e extensão de joelhos, na qual re- alizou novamente as cinco contrações rápidas. Os valo- res de RMS em μV foram utilizados como registro para comparação da capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico. No final do procedimento, os eletrodos intracavitá- rios, após lavados com água, detergente e escova de hi- gienização, foram depositados em detergente enzimáti- co por 5 minutos e posteriormente transferidos para es- terilização em glutaraldeído durante 24 horas, segundo orientações do fabricante. RESULTADOS A tabela 1 mostra os resultados encontrados para ambos os grupos em relação a curvatura da Lordo- se Lombar (LL), à Capacidade de Contração dos MAPs (CCM) na posição de DD com os MMII estendidos e CCM na posição de DD com os MMII flexionados e pés apoiados. Realizou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney para amostras independentes, onde verificou-se que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos Gh e Gc para a variável CMM com MMII Estendi- dos, U= 81,500 e p-valor = 0,202; Gh e Gc para a vari- ável MMII Flexionados, U= 76,000 e p= 0,137; Gh e Gc para a variável Média de Capacidade de Contração, U= 82,000 e p= 0,217. Em seguida, utilizou-se o teste não paramétrico de Spearman para verificar a correlação entre as variáveis Média de Capacidade de Contração e LL para todas as participantes dos grupos Gh e Gc e essa mesma média para os grupos (Gh e Gc) separadamente. Obteve-se rs = 0,371, p-valor = 0,044, rs 2 = 0,13 para a correlação entre as variáveis Média de Capacidade de Contração e LL em todas as participantes (N=30), fato que explica uma correlação positiva e significativa entre as a curva- tura da lordose e a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico. Para a correlação entre as variáveis Média de Ca- pacidade de Contração e LL em participantes do Gc (N = 15) obteve-se rs = 0,005, p-valor = 0,985. Portanto, não houve correlação entre as variáveis estudadas no Gc, ou seja, a variável Média de Capacidade de Contração não tem relação com a variável LL neste grupo. Correlacio- nando Média de Capacidade de Contração e LL nas par- ticipantes de Gh (N=15), observou-se rs = 0,688, p-va- lor = 0,004, rs 2 = 0,47. Foi encontrada uma correlação positiva, modera- da e altamente significativa entre as variáveis estuda- das, o que implica dizer que quanto maior a Lordose Tabela 1. Valores do Tamanho da Lordose Lombar (LL) e de Capacidade de contração muscular (CCM) com MMII estendidos e fletidos, distribuídos por ordem decrescente tamanho da LL e calculada a MCC de cada grupo (média da capacidade de contração). Suj. LL (º) CCM MMII estendidos (μV) CCM MMII flexionados (μV) Gh Gc Gh Gc Gh Gc 7.5 5,9 21 10 25 7 7,1 5,8 34 17 31 25 6,7 5,6 17 10 19 9 6,7 5,5 20 11 21 8 6,7 5,5 21 27 31 16 6,5 5,5 26 15 24 18 6,5 5,4 19 21 19 15 6,3 5,2 23 17 19 21 6,3 5,1 15 22 10 20 6,3 4,8 7 15 8 15 6,2 4,9 20 23 14 41 6,2 4,6 15 9 20 7 6,2 4,4 20 15 20 15 6,1 4,3 10 12 19 13 6 3,2 19 19 9 15 Média 6,5 5,0 19,1 16,2 19,3 16,3 MCC 17,7 17,8
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    69 Ter Man. 2012;10(47):66-70 Cibele N. Silva Câmara, Bianca Callegari, Camille Y. Reis, et al. Lombar, maior será Média de Capacidade de Contração dos MAPs. DISCUSSÃO Na presente pesquisa, a média da capacidade de contração dos MAPs em ambos os grupos (Gh e Gc), não apresentou um diferença estatisticamente significante demonstrando que independentemente dos membros inferiores estarem em flexão ou extensão, a atividade elétrica da musculatura do assoalho pélvico não variou. Isso implica dizer que, no presente estudo, a mudança no posicionamento da pelve e da coluna lombar não in- terferiram na capacidade de contração dos músculos do períneo. Esse achado, não condiz com Araújo(16) , que de- monstra que a anteversão e a retroversão da pelve in- fluenciam diretamente na musculatura do períneo, e que a primeira leva a uma diminuição de força muscular do assoalho pélvico. A análise das médias de atividade muscular em po- sicionamentos DD com MMII estendidos e flexionados, no Gc, não mostrou resultados estatisticamente signifi- cativos na correlação das variáveis, elucidando que em mulheres com a pelve equilibrada, a lordose lombar não exerce influência sobre os músculos do assoalho pélvi- co. Corroborando com Perry e Hullet(17) , a pelve esta- ticamente equilibrada contribui para o bom posiciona- mento das vísceras abdomino-pélvicas, o que influen- cia na força muscular do assoalho pélvico, já que favo- rece a correta transmissão das pressões intra-abdomi- nais, sem forçar o assoalho pélvico o que levaria ao en- fraquecimento dessa musculatura. Entre as voluntárias do Gh, no entanto, observou- se um aumento crescente na atividade elétrica da con- tração dos músculos do assoalho pélvico de acordo com o tamanho da lordose lombar, ou seja, quanto maior a curvatura, maior a atividade dos músculos para contrair o períneo. Isto confirma que a condição de aumento da curvatura lombar gera estiramento do ligamento longi- tudinal anterior que, em uma reação em cadeia, provoca estiramento do músculo pubococcígeo, que é parte inte- grante do assoalho pélvico. Corroborando com os acha- dos da literatura, é possível que o aumento no compri- mento das fibras deste músculo favoreça o a nacessida- de de maior atividade elétrica para gerar força de contra- ção do mesmo, pois a capacidade de produção de força pelo músculo esquelético é uma propriedade mecânica que depende de alguns fatores como a relação força-ve- locidade, recrutamento de fibras e relação comprimen- to-tensão, que é a variável mais importante quando se trata de produção de contrações máximas(18,19) . De acordo com Brooks, Fahey & Aldwin(20) , a unida- de funcional do músculo é o sarcômero, composto pelos filamentos de actina e miosina, que ficam sobrepostos entre si. A contração muscular consiste na ligação de pontes cruzadas entre os mesmos, promovendo assim a aproximação das linhas Z e consequente encurtamen- to da fibra muscular. Segundo a Teoria dos Filamentos Deslizantes, as mudanças no comprimento do sarcôme- ro são produzidas pelas ligações de pontes cruzadas e deslizamento entre os miofilamentos. Logo, a força má- xima ocorrerá quando o comprimento da fibra muscular permitir que a sobreposição dos filamentos de actina e miosina forme o maior número de pontes cruzadas(21) . Toledo, Ribeiro, Loss(22) , constataram que o pico de força ocorre quando o músculo parte de uma posição de maior alongamento, pois o mesmo encontra-se com um comprimento “ótimo” para a formação de pontes cruza- das, e que depois desse ponto, a força diminui pelo en- curtamento do músculo e pela redução da possibilidade de formação de novas pontes cruzadas. Há necessidade de mais estudos nessa linha de pesquisa, e com equipamentos que descartem a ação sinérgica de outros grupos musculares, como os adu- tores de quadril e os abdominais, que podem influen- ciar na contração dos MAPs. Além de pesquisas com um número de participantes mais significativo, para que se obtenha maiores resultados e estatisticamente relevan- tes, contribuindo ainda mais com a literatura referente ao tema estudado. CONCLUSÃO Correlacionando a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico em mulheres nulíparas, foi encontrada uma variação não significativa no que diz respeito à média de atividade elétrica entre grupos em relação à mudança no posicionamento dos MMII em DD, ora estendidos e ora flexionados. Apenas no grupo com hiperlordose lombar (Gh), encontrou-se correlação positiva e diretamente pro- porcional na comparação das variáveis, indicando que quanto maior a lordose lombar, maior a atividade elétri- ca recrutada do assoalho pélvico. 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    71 Ter Man. 2012;10(47):71-74 Relato de Caso Capacidade Pulmonar e força ventilatória em obesos mórbidos. Pulmonary capacity and ventilatory strength in morbidly obese patients. Isabella de Carvalho Aguiar(1) , Israel dos Santos dos Reis(1) , Nadua Apostólico(1) , Lia Azevedo Pinto(2) , Wil- son Rodrigues Freitas Jr(3) , Carlos Alberto Malheiros(3) , Vera Lúcia dos Santos Alves(4) ,Rafael Melillo Lauri- no Neto(5) ,Luis V. F. de Oliveira(1) . Resumo Introdução: A obesidade é causa de interesse público em todo o mundo sendo atualmente um dos mais graves pro- blemas de saúde pública. Cada vez mais se observa a associação entre obesidade e doenças respiratórias, bem como a elevação de recursos financeiros destinados ao tratamento da doença. Objetivo: Este estudo teve como objetivo ava- liar a força muscular ventilatória em pacientes obesos mórbidos por meio da manovacuometria. Método: Participaram do estudo 15 sujeitos, de ambos o sexo, sendo 14 mulheres e 1 homem, portadores de obesidade mórbida. Foram co- letadas as medidas antropométricas, circunferência de cintura e pescoço e avaliação de força muscular ventilatória re- alizada pelo manovacuômetro analógico. Resultados: A média de idade foi de 46,67 ± 11,7, o índice de massa corpó- rea de 50,87 ± 6,98, a circunferência abdominal de 128 ± 9,25 e circunferência de pescoço de 42,86 ± 2,64. Os va- lores de pressão máxima inspiratória foram de 54,33 ± 26,14 e pressão máxima expiratória de 57,80 ± 23,90. Con- clusão: Concluímos que a obesidade mórbida interfere na força muscular ventilatória. Palavras-Chave: Obesidade, manovacuometria, força muscular. Abrstract Introduction: Obesity is the cause of public interest around the world and is currently one of the most serious public health problems. Increasingly the observed association between obesity and respiratory diseases as well as the increase of financial resources for the treatment of disease. Objective: This study aimed to assess respirato- ry muscle strength in morbidly obese individuals through the manometer. Method: The study included 15 patients of both sex, 14 women and 1 man. Inclusion criteria for composing the group of patients were morbidly obese in- dividuals. We collected anthropometric measurements, measurements of waist circumference and neck and eval- uation of respiratory muscle strength was performed by analog manometer. The data collected are shown in ta- bles as mean and standard deviation. Results: The sample consisted of 15 patients with a mean age of 46.67 ± 11.72, and body mass index of 50.87 ± 6.98. The values of mean and standard deviation of waist circumference was 128.0 ± 9.25 and neck circumference was 42.86 ± 2.64. MIP Osa values were 54.33 ± 26.14 and the MEP were 57.80 ± 23.90. Conclusion: We conclude that morbid obesity has markedly impaired respiratory muscle strength. Keywords: Obesity, manometer, muscle strength. Recebido em 10 de Novembro de 2011, aceito em 12 de Dezembro de 2011. 1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE. 2. Serviço de Psicologia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil. 3. Departamento de cirurgia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil. 4. Serviço de Fisioterapia, Santa Casa de Misericódia, São Paulo, SP - Brasil. 5. Coordenador do Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP - Brasil. Endereço para correspondência: Isabella de Carvalho Aguiar. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. e-mail: isabella.carvalhoaguiar@gmail.com
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    72 Ter Man. 2012;10(47):71-74 Força muscular ventilatória em obesos mórbidos. INTRODUÇÃO A obesidade é causa de interesse em todo o mundo sendo atualmente um dos mais graves problemas de saúde pública(1) . O impacto da obesidade na saúde é grande com uma prevalência crescendo acentuadamen- te nas últimas décadas, até mesmo nos países em de- senvolvimento, o que a levou a condição de epidemio- logia global(2) . Em indivíduos adultos, o sobrepeso é caracterizado por um índice de massa corpórea (IMC) de 25 kg/m² a 29.9 kg/m² e a obesidade definida a partir de 30 kg/m². Quando o excesso de peso atinge valores muito eleva- dos, com IMC ≥ 40 kg/m², a obesidade passa a ser con- siderada uma grave disfunção(3) . Mais de um bilhão de pessoas no mundo apresentam sobrepeso ou obesidade, com IMC de 25 kg/m² ou maior(4) . A obesidade é um grave fator de risco para doenças cardiovasculares(5) , hipertensão arterial sistêmica(6) , dis- lipidemia, diabetes mellitus tipo II(7) , síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)(8) , artrite reumatóide(9) e de- sajustes psicossociais(10) . A associação entre obesidade e doenças respiratórias é cada vez mais reconhecida(11) . A obesidade mórbida, com o consequente acúmu- lo de gordura na região toraco-abdominal resultam em alterações quanto à redução dos volumes e capacidades pulmonares, aumentando a resistência ao fluxo aéreo e o trabalho respiratório, caracterizando a síndrome da obesidade hipoventilação(12,13) . É possível observar alte- rações respiratórias como hipoventilação, dispneia aos mínimos esforços, alteração da mecânica ventilatória, redução da capacidade aeróbica, da força e endurance dos músculos ventilatórios. Alem disso, à medida que o indivíduo se torna mais obeso, há uma sobrecarga mus- cular para realizar a ventilação, resultando em disfunção da musculatura respiratória(14) . Estudos mostram que a endurance e a força mus- cular ventilatória em indivíduos obesos mórbidos apre- sentam-se reduzidas devido à sobrecarga dos músculos inspiratórios, aumentando o trabalho respiratório, o con- sumo de oxigênio e o custo energético da respiração(15) . A obesidade pode determinar também a hipotonia dos músculos do abdome e assim comprometer a função ventilatória dependente da ação diafragmática(16) . A avaliação da função pulmonar e das pressões ge- radas pelos músculos ventilatórios tem sido de grande importância clínica, simples, de baixo custo e que apre- sentam grande potencial para o diagnóstico e prognósti- co de inúmeras desordens pulmonares e sistêmicas(17,18) . Este estudo teve como objetivo avaliar os volumes e capacidades pulmonares e as pressões máximas gera- das pela musculatura ventilatória em indivíduos obesos mórbidos. MÉTODO A presente pesquisa trata-se de um estudo clíni- co transversal. Este estudo é registrado pelo World He- alth Organization Universal Trial Number (UTN) U1111- 1121-8873, Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR- 9k9hhv) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, sob o proto- colo 220506/2009. Os pacientes portadores de obesidade mórbida (IMC entre 40 kg/m² e 50 Kg/m2 ) e com IMC entre 35 kg/m² a 39,9 kg/m² associados à comorbidades foram recrutados do serviço de cirurgia da Santa Casa de Mi- sericórdia de São Paulo (Brasil) e Hospital do Mandaqui, São Paulo (Brasil), sendo encaminhados ao Laboratório de Sono da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo (Brasil). Participaram do estudo 15 pacientes, de ambos o sexo, sendo 14 mulheres e 1 homem. Os critérios de in- clusão para compor o grupo de pacientes foram indiví- duos de obesidade mórbida (IMC entre 40 kg/m² e 50 Kg/m2 ) e com IMC entre 35 kg/m² a 39,9 kg/m² asso- ciados à comorbidades e que concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão adotados foram uso abusivo de álcool, usuários de medicamentos que interferem o eletroencefalograma, como hipnóticos e estimulantes do sistema nervoso central. A avaliação dos pacientes foi realizada no Labora- tório de Sono da Universidade Nove de Julho (UNINO- VE), São Paulo (Brasil), constando de anamnese, frequ- ência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistêmica, peso e altura, IMC, cirtometria do pescoço e abdômen, mensuração das pressões ventilatórias máxi- mas inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax) e espi- rometria. A circunferência da cintura pélvica foi padroniza- da entre a margem inferior da última costela e a cris- ta ilíaca e a circunferência do pescoço verificada hori- zontalmente junto a cartilagem cricoide(19) . A avaliação das pressões ventilatórias musculares foram realizadas por manovacuômetro analógico (Instrumentation Indus- tries, Brasil), adotando como referência os teóricos pro- postos por Neder(17) . A função pulmonar foi verificada através de espi- rômetro (Koko-nSpire Health, USA), previamente ca- librado. As variáveis pulmonares mensuradas foram à capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1 ). Foram realizadas três manobras expiratórias e selecionada aquela com os maiores valores do VEF1 e CVF. Os percentuais dos va- lores preditos foram apresentados conforme protocolo de Pereira(20) . Os dados foram apresentados em média e desvio padrão e dispostos em tabelas. RESULTADOS As variáveis antropométricas e idade obtidas dos 15 pacientes estão apresentadas na tabela 1. A tabe-
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    73 Ter Man. 2012;10(47):71-74 Isabella de Carvalho Aguiar, Israel dos Santos dos Reis, Nadua Apostólico, et al. la 2 mostra os valores obtidos e previstos de PImax e PEmax e valores espirométricos em litros e em porcen- tagem do predito(17,20) . DISCUSSÃO A avaliação da função pulmonar e pressões máxi- mas ventilatórias em pacientes obesos têm valor impor- tante, tendo em vista as complicações cardiorrespirató- rias que podem se desenvolver devido ao comprometi- mento desta musculatura(21) . Estudos recentes têm revelado que a obesidade causa distúrbios respiratórios, repercutindo como dispneia, que se correlaciona com o grau de obesidade(22) . Avaliando-se a capacidade funcional, foi observado que não só o peso interfere na capacidade funcional, mas também a idade, o sexo e a estatura, sendo essa última variável a que me- lhor apresentou alteração na função pulmonar(23) . A deposição crescente de gordura, revestindo a caixa torácica, assim como interna e externamente a cavidade abdominal, leva a progressivas alterações na função pulmonar(22) . O aumento da adiposidade na re- gião do pescoço e toráco-abdôminal levam a obstrução das vias aéreas altas e reduzem a complacência levando a uma diminuição da mobilidade torácica, consequen- temente uma retenção do gás carbônico e alteração do drive ventilatório central. Também é observado nestes pacientes, um aumento da resistência à leptina, proteí- na que regula o apetite e o gasto energético(24) . A obesidade e a gravidez são causas comuns de ca- pacidade vital forçada reduzida, porque podem interferir na movimentação do diafragma e na excursão da parede torácica(25) . No nosso estudo os valores espirométricos não apresentaram alterações, pois embora as anormalidades na função pulmonar, associadas à obesidade, tenham sido descritas há mais de 40 anos, a magnitude dessas altera- ções apresentam grande variação e pode não haver neces- sariamente associação com o peso corpóreo e o IMC. Cardoso (2005) estudou 33 pacientes obesas graus II e III, candidatas a gastroplastia redutora e observou que a força muscular ventilatória, embora fosse maior, não apresentou diferença estatisticamente significante quando comparada aos valores teóricos para a popula- ção brasileira estabelecidos por Neder et al (17,26) . No estudo de Magnani et al. (2007), foram envolvi- dos somente obesos com idade de 20 a 64 anos, foi ve- rificado que a obesidade não interfere na pressão gerada pelos músculos ventilatórios, pois os valores não apre- sentaram significância quando comparados aos valores de referência de normalidade, segundo Neder et al.(17,27) . Contrapondo, Cardoso (2005) e Magnani et al. (2007), os achados deste estudo revelaram que a força muscu- lar ventilatória em pacientes obesos foi marcadamente reduzida quando comparada aos valores preditos descri- tos por Neder et al.(17,26,27) . Queiroz (2006) observou resultados semelhantes aos nossos, no qual, foram avaliados pacientes obesos e não obesos (n =100) pareados por sexo. As pressões máximas inspiratórias e expiratórias geradas pelos mús- culos ventilatórios dos pacientes, independente do sexo, apresentaram valores absolutos menores quando com- parados a indivíduos não obesos(28) . Essas divergências observadas podem sugerir que os valores previstos de força muscular ventilatória para indivíduos não obesos não possam ser aplicados para a população de pacientes com sobrepeso e obesos. Por- tanto, mais estudos devem ser realizados para propor valores de referência específicos para esta população. CONCLUSÃO Ao final deste estudo, pode-se concluir que o so- brepeso e a obesidade exercem marcante prejuízo nas pressões ventilatórias máximas inspiratórias e expirató- rias. Adicionalmente, apesar da nossa casuística não ser relevante, os valores obtidos nesta população soam in- feriores quando comparados aos previstos para popula- ção brasileira. Tabela 1. Características antropométricas. Idade (anos) 46,67 ± 11,7 Altura (cm) 1,59 ± 0,1 Peso (Kg) 129,96 ± 21,6 IMC (Kg/m2 ) 50,87 ± 6,9 Cir. Abdominal (cm) 128,0 ± 9,2 Cir. Pescoço (cm) 42,86 ± 2,6 Tabela 2. Valores obtidos e previstos(17) da PImax e PEmax e valores da espirometria. Obtido Previsto PImax 54,33 ± 26,14 132 ± 5,2 PEmax 57,80 ± 23,90 143 ± 7 CVF(%) 101,13 ± 22,18 VEF1 (%) 98,47 ± 22,26 VEF1 /CVF(%) 80,00 ± 06,00 PImax- Pressão inspiratória máxima; PEmax- Pressão expiratória máxima; CVF- Capacidade Vital Forçada; VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1 /CVF- Relação entre CVF e VEF1 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, Bell R, Field AE, Fortmann SP,et al. Population-based prevention of obe-1. sity: the need for comprehensive promotion of healthful eating, physical activity, and energy balance: a scientif-
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    74 Ter Man. 2012;10(47):71-74 Força muscular ventilatória em obesos mórbidos. ic statement from American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary Commit- tee for Prevention. Circulation 2008, 118:428-64. World Health Organization Obesity and overweight. Fact Sheet No 311. Available from:http://www.who.int/medi-2. acentre/factsheets/fs311/en/ index.html. Updated Sep 2006. Accessed 2011 sep 06. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Ev-3. idence Report: National Institutes of Health. Obes Res. 1998;Suppl 2:51S–209S. Poulain M, Doucet M, Major GC, Drapeau V, Sériès F, Boulet LP, et al. The effect of obesity on chronic respiratory4. diseases: pathophysiology and herapeutic strategies. CMJA. 2006:174(9):1293-9. Alan I, Lewis MJ, Lewis KE, Stephens JW, Baxter JN. Influence of bariatric surgery on indices of cardiac autonom-5. ic control. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2009; 151:168-173. Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Additive Effects of Obstructive Sleep Apnea and Hyperten-6. sion on Early Markers of Carotid Atherosclerosis. Hipertension. 2008;53:64-9. Kanaley JA, Goulopoulou SH, Franklin RM, Baynard T, Holmstrup ME, Carhart R Jr, et al. Plasticity of heart rate7. signaling and complexity with exercise training in obese individuals with and without type 2 diabetes. In J Obes (Lond)2009; 33(10):1198-206. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol. 2005; 99:1592-1599.8. Beyerlein A, Von Kries R, Ness AR, Ong KK. Genetic markers of obesity risk: strong associations with body com-9. position in overweight compared to normal-weight children. Plos one. 2011; 6(4): 19057. Blake C, Fabick KM, Seychell KDR, Lund TD, Lephart ED: Neuromodulation by soy dietsor equol. Anti-depressive e10. anti-obesity-like influences, age e hormone-dependent effects. BMC neurosciences. 2011; 12(28):1471-2202. Lazarus R, Sparrow D, Weiss TS. Effects of Obesity and Fat Distribution on Ventilatory Function: the normative11. aging study. Chest. 1997; 111:891-98. Sharp JP, Henry JP, Sweany SK, Meadows WR, Pietras RJ. The total work of breathing in normal and obese men.12. J Clin Invest. 1964;43:728-39. Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, Atlan G. Effects of obesity on respiratory resistence. Chest.13. 1993;103(5):1470-6. Cieslak F, Milano GE, Lopes WA, Randominsk RB, Rosário NA Filho, Leite N. O efeito da obesidade sobre parâme-14. tros espirométricos em adolescentes submetidos a broncoprovocação por exercício físico. Acta Scien, Health Scie. 2010;32(1):43-50. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci. 2001;321:249-79.15. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH. Rib cage and abdominal volume displacements during breathing in pregnan-16. cy. Am Rev Respir Dis. 1988;137:668-72. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pres-17. sures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27. Clanton TL, Diaz PT. Clinical assessment of the respiratory muscles. Phys Ther. 1995;75(11):983-95.18. Gabrielsen AM, Lund MB, Kongerud J, Viken KE, Roislien J, Hjelmesaeth J: The relationship between anthropomet-19. ric measures, blood gases and ling function in morbidly obese white subjects. Obes Surg. 2011; 21:485-491. Pereira CAC. Espirometria. J. Pneumol. 2002; 28(3):1-82.20. Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis.21. 1983;128:501-6. STIRBULOV R. Repercussões respiratórias da obesidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 33(1):28-35.22. Kozeki LCC, Bertolini SMMG. Capacidade muscular e força muscular respiratória em crianças obesas. Revista23. Saúde e Pesquisa. 2011; 4(2):169-76. Banerjee D, Yee BJ, Piper AJ, et al. Obesity hypoventilation syndrome: hypoxemia during continous positive air-24. way pressure. Chest. 2007;131:1678-84. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management.25. BMJ. 1995; 311:1 5 8 - 61. Cardoso FPF. Manovacuometria e ventilometria de mulheres obesas no pré-operatório de gastroplastia redutora.26. Universidade Católica de Brasília. 2005; 2:35-9. Magnani KL, Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upper-27. body fat distribution. São Paulo Med J. 2007; 125(4):215-9. Queiroz, J.C.F. Correlação entre a força de pressão palmar e a força da musculatura respiratória em indivíduos28. obesos e não-obesos. Universidade Católica de Brasília. 2006; 12:128-37.
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    75 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Relato de Caso Contribuições da massagem Shantala aplicada a bebês de uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Contributions of massage Shantala applied on babies from a pediatric intensive care unit. Indaiara Felisbino( ¹) , Elisiane Krupniski de Souza( ¹) , Ana Paula Micos( ¹) , Tharcila Pazinatto da Veiga( ¹) , Mô- nica Fernandes dos Santos(1) , Arlete Ana Motter( ²) . Universidade Federal do Paraná. Resumo Introdução: A Shantala é uma técnica de origem sul-indiana, transmitida de mãe para filha em todo pais. Estudos mostram que a massagem, enquanto toque terapêutico pode trazer benefícios respiratórios, digestivos, imunológicos, relaxantes e analgésicos. Ob- jetivo: Relatar as contribuições da aplicação da Shantala em bebês de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, de um hospital público de grande porte, especialmente no que se refere à melhora respiratória. Os objetivos secundários foram a redução da dor e o ganho de peso dos bebês. Método: O estudo foi realizado entre os meses de Agosto e Novembro de 2010, na Unidade de Terapia In- tensiva Pediátrica do Hospital das Clinicas de Curitiba-PR. Participaram da pesquisa duas crianças do sexo masculino, com idade entre 4 e 8 meses. As crianças foram submetidas a uma média de 6 intervenções de massagem, uma vez ao dia, aplicada sempre pela mesma acadêmica do Curso de Fisioterapia da UFPR. Aplicava-se uma ficha de avaliação (antes e após as intervenções) especificamente elabo- rada para a coleta de dados deste estudo. Eram ainda, realizadas anotações diárias das percepções da acadêmica que aplicava a mas- sagem, das enfermeiras e fisioterapeutas do setor. Os dados como ganho de peso, função respiratória, análise da diminuição da dor, dados da gasometria, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão arterial das crianças eram obtidos diariamente através do ventilador mecânico. Resultados: A avaliação da dor foi prejudicada em razão da medicação analgésica que as crianças faziam uso, porém, tanto a equipe de enfermagem quanto de fisioterapia relatou que as crianças estavam mais calmas e dormindo melhor após o inicio das intervenções. No quesito de freqüência cardíaca, observou-se uma diminuição média de 5, 75 batimentos cardíacos por crian- ça e a saturação de oxigênio aumentou em média 1,35% por criança. Conclusão: Apesar de observarem-se alterações significativas nos quesitos avaliados, o curto período de internação foi considerado um fator limitante para uma avaliação fidedigna dos benefícios da massagem Shantala. As autoras ainda destacam a importância do toque terapêutico no tratamento hospitalar, destacando os resulta- dos coletados neste estudo e sugerem mais pesquisas nesta área de tão vasta abrangência. Palavras Chaves: Massagem, Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, Peso ao nascer. Abstract Introduction: Shantala is a technique of South Indian origin, handed down from mother to daughter in the whole country. Studies show that massage as therapeutic touch, may benefit respiratory, digestive, immune, relaxants and painkillers. Objective: Report the contributions of the application of Shantala in babies of a Pediatric Intensive Care Unit of a big public hospital, especially with the re- gard to improve breathing. The secondary objectives were to reduce pain and the weight gain of babies. Method: This study was con- ducted between August and November 2010 in the Pediatric Intensive Care Unit of the Clinic’s Hospital of Curitiba – PR. Participated of the research two male children, aged between 4 and 8 months. The children were submitted to an average of 6 interventions of the massage, once daily, always applied by the same academic of Physical Therapy from UFPR. An evaluation form was applied (before and after the interventions) specifically designed for the data collection for this study. There were also made daily notes of the perception of the academic who applied the massage, the nurses and physical therapists in the sector. The data such as the weight gain, respira- tory function, decreased pain analysis, data from blood gas analysis, heat rate, respiratory rate and blood pressure of children were ob- tained daily through the mechanical ventilator. Results: The pains assessment was impaired because of the analgesic medication that the children were using, however, both the nursing and physical therapy team reported that the children were calmer and sleeping bet- ter after the start of the interventions. On the item heart rate, was seen an average decrease of 5,75 heart beats per child and the oxy- gen saturation increased by an average of 1,35% per child. Conclusion: Despite the observed significant changes in the variables eva- luated, the short period of hospitalization was considered a limiting factor for a reliable assessment of the benefits of massage Shan- tala. The authors also highlight the importance of therapeutic touch on the hospital treatment, highlighting the results collected in this study and suggest further research in this area as wide ranging. Keywords: Massage, Pediatric Intensive Care Unit, Birth Weight Recebido em 14 de Novembro de 2011, aceito em 26 de Dezembro de 2011. 1. Ana Paula Micos. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Elisiane Krupniski de Souza. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Indaiara Felisbino. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Mônica Fernandes dos Santos. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 1. Tharcila Pazinatto da Veiga. Acadêmica de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. 2. Arlete Ana Motter. Doutora em Engenharia de Produção, com ênfase em ergonomia, pela Universidade Federal de Santa Catarina. Docente do curso de Fisioterapia na Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência: Rua João Todeschini, 235, casa 05, Santa Felicidade, Curitiba-PR, CEP 82320-180 (041) 9967-0687, arlete.motter@uol.com.br
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    76 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. INTRODUÇÃO A dor não tem limite de idade, não tem preferên- cia por sexo e ocorre sempre que há um acometimen- to físico, químico, mecânico ou psíquico. É uma per- cepção essencial ao ser humano, pois indica que há algo errado no organismo. Porém, há situações em que a dor é desnecessária e que providencias profissionais se fazem indispensáveis, tanto para amenizá-la quanto para evitá-la, promovendo assim conforto e bem estar ao indivíduo(1,2) . Uma dor quando não tratada pode trazer altera- ções metabólicas, elevação nos níveis de hormônios cir- culantes, aumento da susceptibilidade às infecções, al- teração do fluxo sanguíneo cerebral e hemorragia ven- tricular, hipóxia, episódios de apnéia, congestão veno- sa, utilização de reservas de glicose, alterações dos pa- drões de sono e vigília e alterações comportamentais frente a outros episódios dolorosos(3) . A sensação de dor pode gerar alterações cardiovasculares e respiratórias (aumento da pressão arterial e diminuição da saturação de oxigênio), metabólicas e endócrinas (catabolismo, hi- per-metabolismo e supressão da atividade da insulina com conseqüente hiperglicemia), no sistema imunológi- co (aumento da suscetibilidade a infecções) e na coagu- lação e homeostasia(4,5) . Tradicionalmente a falta de mielinização no recém- nascido é utilizada para apontar a imaturidade do siste- ma nervoso central e argumentar que o recém-nascido não é capaz de sentir dor(6) . Porém, os estudos sobre dor em recém-nascidos vem evoluindo há mais de duas dé- cadas, e hoje sabe-se que tanto o recém-nascido quan- to a criança pré-termo mostram componentes anatômi- cos, funcionais e neuroquímicos essenciais para a per- cepção, transmissão e integração da dor. As vias anatô- micas responsáveis pela dor já se encontram desenvol- vidas de forma precoce na 7ª semana de gestação e to- talmente desenvolvida e espalhada pela superfície cor- poral ao redor da 20ª semana de gestação (3) . E exis- tem ainda estudos que confirmam que as vias inibitó- rias descendentes já estão anatomicamente formadas, embora não totalmente funcionais nas primeiras sema- nas de vida, o que pode tornar os bebês ainda mais sen- síveis a dor(7,8) . Em crianças a dor em um estado mais crítico, pode trazer alterações respiratória, cardiovascular e metabó- lica. Essa dor é experimentada pelo bebê como descon- forto e sofrimento, o que a longo prazo, pode interfe- rir na interação com sua família, seu estado cognitivo e aprendizado(9) . Estudos mostram que uma criança que é submeti- da a dor de forma repetitiva pode sofrer mudanças per- manentes e a longo prazo, devido a plasticidade de seu cérebro ainda imaturo, o que levará a um desenvolvi- mento anormal do sistema de dor e a diminuição de seu limiar(7) . Estas constatações são especialmente críticas a crianças internadas em Unidades de Tratamento In- tensivo, uma vez que além da dor que a própria doen- ça pode causar durante a internação a criança é exposta a vários procedimentos dolorosos e desagradáveis como a punção venosa, retirada de cateteres, passagem de sonda gástrica(10) . Além de melhorar a imunidade, ter efeito rela- xante, aliviar os efeitos do estresse e liberar endorfi- nas, a massagem ainda reabsorve edemas, alivia efei- tos de ulceras e indigestões e tem efeitos sobre distúr- bios gastrointestinais(11) . Pesquisas mostram que bebês prematuros massageados obtiveram ganho de peso de aproximadamente 50% (aparentemente resultado de uma elevação dos níveis de hormônios gastrintestinais que aumentam a superfície de absorção dos intestinos), melhor controle motor e envolvimento com as pessoas, além de receberem alta 6 dias antes do previsto(12) . Em consenso a este dado, o Instituto de Pesquisa do Toque na Faculdade de Medicina da Universidade de Miami, concluiu que bebês prematuros, com a mesma idade e mesma ingestão calórica, obtiveram ganho de peso 47% maior que bebês que não foram massageados, além de também terem seus dias de internação hospitalar redu- zidos em aproximadamente 6 dias(13) . Outros estudos mostram ainda que bebês pré-ter- mo obtiveram diminuição dos níveis de estresse, maior ganho de peso (47% acima do peso dos bebês do grupo controle), estado de alerta quieto mais prolongado e desenvolvimento neurológico mais maduro, através de técnicas de massagem(14) . Diferentes pesquisas já mos- traram que bebês internados em unidades de terapia intensiva melhoram sua saturação de oxigênio e tem sua capacidade de ganho de peso aumentada quando massageados(12) . As massagens Shantala, Massagem do Sul da Ásia e Massagem Clássica são citadas como estimuladoras da respiração, da circulação sanguínea periférica, e re- laxamento entre muitos outros benefícios(12) . Os benefí- cios de melhora respiratória e da circulação sanguínea são devidos ao relaxamento dos ombros e do tórax, o que proporciona à criança uma respiração mais profun- da e regular, assim melhorando a oxigenação do sangue e estimulando a circulação sanguínea(15) . Este projeto visa analisar a melhora respiratória e de saturação de oxigênio de crianças internadas em Uni- dades de Terapia Intensiva, além da diminuição da dor e o ganho de peso, pois as revisões de literatura aqui ci- tadas demonstram que a técnica de massagem Shanta- la é capaz de alcançar estes objetivos. Ao avaliarmos a relevância da dor que é vivenciada pelo recém nasci- do buscou-se através da técnica de massagem Shanta- la, uma técnica de massagem em bebês, composta por movimentos realizados suave e lentamente no corpo nu da criança, uma alternativa de tratamentos não-medica- mentosos para a redução desta dor.
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    77 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, et al. A Shantala é uma técnica de origem sul- indiana , da região de Kerala, onde foi transmitida à população pelos monges e veio a tornar-se uma tradição repassa- da de mãe para filha em todo país. Na década 1970, a Shantala foi trazida ao ocidente pelo obstetra francês Frederick Leboyer, que ficou encantado com a leveza e vigor dos movimentos ao observar em Calcutá, na India, uma mãe massageando seu bebê. Batizou a sequencia de movimentos com o nome da mulher que observou re- alizá-los: Shantala (16) . A Shantala, enquanto toque terapêutico, proporcio- na na criança uma estimulação cutânea e de seu de- senvolvimento psicomotor. O toque estimula a pele, que produz enzimas necessárias à síntese protéica. Ocorre ainda a produção de substâncias que ativam a diferen- ciação de linfócitos T, responsáveis pela imunidade celu- lar. A Shantala pode diminuir também os níveis de epi- nefrina, norepinefrina e cortisol, além de ativar a produ- ção de endorfina (responsável pela sensação de alegria e de bem estar). Consequentemente a criança relaxa, seu sono fica mais calmo e resistente a barulhos exter- nos, a amamentação é facilitada, as cólicas diminuem e o vínculo mãe e filho é ampliado(16) . MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo de caso, desenvolvido entre agosto e novembro de 2010, na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital das Clinicas de Curitiba-PR. O objetivo principal da pes- quisa foi analisar a influencia da massagem Shantala sobre a melhora respiratória e saturação de oxigênio de crianças internadas na Unidade de Terapia Intensiva. Os objetivos secundários foram analisar os efeitos da Shan- tala sobre o peso e a dor das crianças internadas na uni- dade de terapia intensiva. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da UFPR sob o número 777.112.09.08. Precedendo ao início das intervenções os pais das crianças envolvidas receberam uma cartilha explicativa sobre a seqüência e forma de aplicação da massagem, além de informações sobre os benefícios da Shantala e orientações para que continuassem realizando a técni- ca em seus filhos após a alta hospitalar. Nessa ocasião, os pais que concordaram com a pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), per- mitindo a participação de seus filhos no estudo. Foram excluídas da pesquisa crianças que apresen- tavam febre, afecções cutâneas, diarréia, ou que os pais não concordaram em assinar o TCLE. Também foram excluídas do estudo crianças que permaneciam por um curto período de tempo internadas na UTI, pois só era possível aplicar a massagem uma ou duas vezes antes da alta. Por fim, participaram do protocolo dois bebês do sexo masculino, um deles com idade de 8 meses e outro com 4 meses de idade. O diagnóstico de um dos bebês era hidrocefalia e anencefalia e o outro bebê tinha Sín- drome de Down e foi internado por broncopneumonia. As crianças foram submetidas a uma média de 6 inter- venções de massagem, uma vez ao dia, aplicada sem- pre pela mesma acadêmica, do 7º período do Curso de Fisioterapia da UFPR. Diariamente aplicava-se uma ficha de avaliação (antes e após as intervenções) especificamente elabora- da para a coleta de dados deste estudo. Outra forma de coletar os dados era através das anotações diárias das percepções da acadêmica que aplicava a massagem, e das enfermeiras e fisioterapeutas do setor. Os dados como ganho de peso, função respiratória, análise da diminuição da dor, dados da gasometria, fre- qüência cardíaca, freqüência respiratória e pressão ar- terial das crianças eram obtidos diariamente através do ventilador mecânico, marca Interplus 5, ao qual esta- vam submetidos e as aferições regulares feitas pela en- fermagem e equipe médica, assim como verificação do prontuário. A ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiên- cia respiratória aguda ou crônica agudizada(15) . É concei- tuado como o método artificial de ventilar pacientes com incapacidade de respirar espontaneamente, diminuindo, desta forma, o trabalho respiratório e prevenindo a pro- gressiva insuficiência circulatória secundária ao aumen- to da produção de CO2(17) . A acadêmica realizava anotações sobre dados cons- tantes do prontuário, como: internações anteriores da criança, se havia realizado traqueostomia, se aspira- ção e fisioterapia respiratória e quantas vezes ao dia, além da utilização de sondas. Observações sobre o com- portamento da criança antes, durante e após a aplica- ção da Shantala também eram realizadas em cada in- tervenção. As avaliações de dor foram executadas de forma subjetiva através das expressões faciais das crianças, observadas pela acadêmica do projeto e da equipe de enfermagem e de fisioterapia da UTI pediátrica. O peso era avaliado diariamente através das anotações da en- fermagem, e também dos questionamentos a esses pro- fissionais, sobre a dieta utilizada, se a criança estava em jejum, se estava edemaciada, a influência dos medica- mentos e soro sobre o peso. Para analise da saturação de oxigênio utilizou-se o oxímetro de pulso. Anotava-se a saturação de oxigê- nio inicial e final, e ao fim da coleta de dados, realizou- se uma média do total de pontos percentuais aumenta- dos de saturação de O2 da criança pelo total de interven- ções que ela recebeu. Por fim uma média onde a média de pontos percentuais de cada criança foi dividida pelo total de crianças em que a Shantala foi aplicada. Para avaliar as alterações de freqüência cardíaca, eram ano- tados os batimentos cardíacos iniciais e finais em cada sessão. Em seguida realizou-se uma média sobre esses
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    78 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. resultados e uma média final onde as médias de bati- mentos cardíacos de cada criança foram somados e divi- didos pelo total de crianças no projeto. As crianças que participaram deste estudo tam- bém receberam a fisioterapia respiratória convencional (FRC), aplicada duas vezes por dia. A FRC consiste de drenagem postural, percussão manual torácica, vibra- ção e aspiração das secreções(18) . A massagem Shantala necessita de um ambiente silencioso, com temperatura ambiente agradável e é ne- cessário que a criança esteja despida. Ela é aplicada por todo o corpo da criança braços, pernas, mãos, pés, tron- co, costas e rosto. Devido às condições das crianças que muitas vezes estavam entubadas, com acessos e son- das muitas vezes não foi possível realizar a massagem de forma completa, tendo esta que ser adaptada ao es- tado em que a criança se encontrava. RESULTADOS A verificação de alterações no peso das crianças foi prejudicada por ingesta hídrica ou dietas especiais para cada patologia e pela presença de edema nas crianças, assim o resultado não foi fidedígno. A avaliação da dor foi prejudicada, pois as crian- ças eram submetidas a tratamento profilático. Uma das crianças estava com medicação para dor sendo diminuí- da e ainda assim mostrou-se calmo e receptivo ao toque. Quanto à observação de expressões faciais, no início da aplicação da massagem as crianças estavam entubadas e sedadas, porém, após a diminuição dos medicamen- tos para sedação, as crianças mostraram-se receptivas à massagem, e era observado uma expressão calma e de prazer. Houve casos em que, após a redução da se- dação a criança esteve acordada durante a intervenção e dormiu enquanto recebia a massagem. Tanto a equipe de enfermagem quanto de fisioterapia relataram que as crianças estavam mais calmas e dormindo melhor. No quesito de freqüência cardíaca, mensurada ao início e fim da intervenção observou-se uma diminuição média de 5, 75 batimentos cardíacos por criança. Soma- se a isso ainda, o fato de a saturação de oxigênio ter au- mentado em média 1,35% por criança (Tabela 1). Discussão Apesar de compreender-se que a avaliação da dor em bebês é extremamente subjetiva, uma vez que não há forma de colher dados quantitativos ou mensurá- la, nas crianças observadas neste estudo levou-se em conta que a dor pode ser reconhecida mediante alte- rações comportamentais e fisiológicas. Considera-se de grande importância a atuação da fisioterapia na redução da dor, pois a dor ainda tem forte componente emocio- nal e a exposição repetitiva à dor durante o período ne- onatal e a exposição prolongada à drogas analgésicas podem alterar a organização neuronal e simpática per- manentemente de bebês. Estas alterações levam a um aumento da ansiedade, sensibilidade alterada a dor, dis- túrbios de estresse e distúrbio de atenção levando a de- ficiente habilidade sociais e padrão de comportamento auto-destrutivo(19) . A estimulação cutânea tem o propó- sito de aliviar a dor por promover relaxamento e distra- ção, além de ativar mecanismos inibitórios da dor(16) . Os resultados obtivos neste estudo foram posi- tivos, pois a equipe de enfermagem, fisioterapia e os pesquisadores observaram relaxamento dos bebês du- rante ou após as intervenções. Durante as intervenções realizadas, verificou-se que a freqüência cardíaca das crianças diminuiu e a saturação de oxigênio aumentou, mesmo com diminuição de medicamentos analgésicos, constatado pela equipe de enfermagem:“O paciente tem se mantido calmo após a diminuição da medicação”. “O bebê ficou mais tranqüilo após a massagem.” (Equipe de enfermagem) Estes resultados mostram que a massagem Shan- tala pode vir a ser utilizada como um método que além de aliviar a dor, proporciona contato pele-a-pele e hu- manização na ala pediátrica das unidades de terapia in- tensiva. As principais maneiras de aliviar a dor no bebês são tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível e entre outras coisas estimular o contato com os pais e o contato pele-pele(16) . Estudos já observaram que o con- tato pele-a-pele entre as mães e recém-nascidos duran- te o teste do pezinho, levou a redução no ato de cho- rar e “fazer caretas”, além da diminuir a freqüência car- díaca nos RN que recebiam colo em comparação com aqueles que foram submetidos ao procedimento dentro do berço(3) . Tabela 1. Freqüência Cardíaca Inicial e Final à Shantala. Inicio da intervenção (btm) Fim da intervenção (btm) Criança 1 138 134 Criança 2 147 163 Criança 1 139 145 Criança 2 160 160 Criança 1 138 135 Criança 2 123 134 Criança 1 121 117 Criança 2 132 128 Criança 1 112 103 Criança 2 143 123 Criança 1 70 78 Criança 2 128 115 Criança 1 - - Criança 2 126 106
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    79 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Indaiara Felisbino, Elisiane Krupniski de Souza, Ana Paula Micos, et al. Há um consenso entre autores de que a massa- gem Shantala proporciona à criança menor stress fren- te a estímulos dolorosos, efeitos analgésicos, aumentar os padrões de sono, ampliar os vínculos entre aplicador da massagem e criança que recebe, relaxa o bebê, cóli- cas diminuem e a alimentação á facilitada por uma me- lhor digestão e assimilação dos alimentos (19, . Neste es- tudo não foi possível avaliar as alterações da massagem Shantala sobre o peso das crianças, pois as crianças re- cebiam soro e uma apresentava edema O presente artigo obteve resultados relevantes no que diz respeito às questões respiratórias, pois obser- vou-se uma melhor saturação de oxigênio e freqüên- cia cardíaca. As crianças avaliadas estavam entubadas em ventiladores mecânicos na modalidade controlada. Nesta modalidade a freqüência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI/TE) e o limite de pressão inspiratória são fixadas. O disparo continua pré-determinado de acordo com a fre- qüência respiratória indicada, porém a ciclagem aconte- ce de acordo com o tempo inspiratório ou com a rela- ção TI/TE. O volume corrente passa a depender da pres- são inspiratória pré-estabelecida, das condições de im- pedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório selecionado pelo operador. Uma pesquisa realizada com 12 pacientes interna- dos em uma UTI por insuficiência respiratória, utilizan- do de ventilação mecânica. Em seu estudo os pacientes foram submetidos à monitorização contínua da satura- ção de O2 e da freqüência cardíaca. Seu objetivo era de- monstrar o efeito da FRC e da aspiração sobre os valo- res da resistência e da saturação de O2(20) . Os resulta- dos demonstraram que não houve alteração da satura- ção de O2 devido as manobras realizadas pela fisiotera- pia. Estudos anteriores ja havia chegado a este mesmo resultado(21) . Desta forma, pode deduzir-se que os efei- tos aqui obtidos foram devidos a aplicação da técnica de massagem Shantala. A técnica Shantala estimula diretamente os sis- temas musculoesquelético, nervoso, linfático, gastro-in- testinal e circulatório, assim, os processos bioquímicos e fisiológicos que são regulados por esses também são afetados(22) . Doenças respiratórias como a asma estão associadas a estímulos físicos externos como pólen ou poeira, mas também são relacionadas a fatores psico- lógicos, como a ansiedade. Assim, recebendo a massa- gem as crianças estarão menos expostas a ansiedade e depressão e terão menos crises graves de asma e obs- truções de vias respiratórias(6) . São poucos os estudos que abordam o tema da massagem Shantala aplicada para melhora de níveis de saturação e de freqüência cardíaca, assim como de todos seus benefícios fisiológicos. Porém, os autores que abor- dam este tema sempre têm mostrado vários resultados positivos, assim como neste estudo. A massagem Shan- tala é um recurso terapêutico de fácil aplicação, agradá- vel para quem realiza e benéfico a criança que recebe. CONCLUSÃO Após o término deste estudo, concluiu-se quanto ao ganho de peso das crianças avaliadas que, não foi possível um resultado satisfatório para análise, pois as crianças encontravam-se edemaciadas ou recebendo in- gestão hídrica e em dieta especial para sua patologia, fatores que interferiram na real na verificação do ganho ou perda de peso durante as intervenções. Quanto a redução da dor, não foi possível obter dados quantitativos, porém observou-se uma melhora na expressão facial, diminuição do choro, melhor quali- dade do sono e maior relaxamento nas crianças que re- ceberam a massagem Shantala, mesmo com uma dimi- nuição nas doses de medicamentos analgésicos e des- mame ventilatório. Porém como as crianças ainda re- cebiam tratamento farmacológico não é possível afirmar que os benefícios observados foram resultado apenas da aplicação da Shantala. Quanto a saturação de oxigênio, percebeu-se um aumento médio na saturação de O2, durante a aplicação da massagem, de 1,35% pontos percentuais por crian- ça que recebeu a massagem. Foi possível verificar ainda uma queda na freqüência cardíaca das crianças que re- ceberam a Shantala de em média 5,75 bpm. O curto período de internação foi considerado um fator limitante para uma avaliação fidedigna dos benefí- cios da massagem Shantala nas crianças avaliadas. As autoras deste projeto ainda sugerem mais pes- quisas nesta área de vasta abrangência e pouco conhe- cimento, como é o caso da terapia manual nos bebês in- ternadas em unidades de terapia intensiva, pois apesar do pouco número de intervenções e crianças participan- tes, foi possível observar o que já é de conhecimento na literatura: A importância do toque no tratamento hos- pitalar, pois apesar de nem todos os itens avaliados no projeto terem resultados satisfatórios, foi unânime entre a equipe de enfermagem e de fisioterapia da ala pediá- trica de terapia intensiva do Hospital das Clinicas, que a Shantala trouxe mudanças positivas às crianças interna- das que recebiam a massagem.
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    80 Ter Man. 2012;10(47):75-80 Contribuições da Shantala na UTI pediátrica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Boletim do Instituto de Saúde. A humanização da dor. Humanização da Saúde. vol 30, p 8-9; 2003.1. Neves, F.A.M, Corrêa, D.A.M., Dor em recém-nascidos: A percepção da equipe de saúde. Cienc Cuid Saude ; vol2. 7, n 4, p 461-467, Out/Dez, 2008. Bueno, M. Boletim Científico do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Samaritano. Ano I, n.3, nov, 2002.3. Rodrigues, J., et al, Avaliação da Dor nas Crianças com Deficiência e Limitações da Comunicação Verbal: Estu-4. do da praticabilidade da escala Douleur Enfant San Salvadour (DESS). Rev. Referência. Jun; II.ª Série - n.°6, p 19-26, 2008. Margotto, P. R.; Nunes, D. Dor neonatal. In: Margotto, P.R. Assistência ao recém-nascido de risco, Hospital An-5. chieta, 2ªed. Brasília, p.129-133, 2006. Veroneze, M., Corrêa, D.A.M.. A dor e o recém-nascido de risco: Percepção dos profissionais de enfermagem. Co-6. gitare Enferm. v.15, n.2, Abr/Jun; p 263-70, 2010. Anand, K.J.S., PHIL D., CARR, D. B., Neuroanatomia, Neurofisiologia e Neuroquímica da dor, do estresse e da7. analgesiaem recém nascidos e crianças. Clínica Ped. Am. Norte, vol. 4, p. 835-864, 1989. Araujo, M.C. Aspiração traqueal de recém-nascidos prematuros: avaliação da dor como um cuidado de enferma-8. gem.. 125f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Fede- ral do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008. Guinsburg et al. Conseqüências da dor repetida ou persistente no período neonatal. Temas do desenvolvimen-9. to, dez, 2003. Christoffel, M. M.; Santos, RS. A dor no recém-nascido e na criança. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília,10. v.54, n.1, pg.27-33, jan / mar, 2001. Seubert, F., Veroneze, L A.; Massagem terapêutica auxiliando na prevenção e tratamento das doenças físicas11. e psicológicas. In: Encontro Paranaense/ Congresso Brasileiro, Convenção Brasil/Latino-América, XIII, VIII, II, 2008. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2008. Cruz, CMV., Caromano, F A. Características. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 16, n. 1, p. 47-53, jan./abr.,12. 2005. Lemos S.; Ambiel, C.R. Dor em Pediatria: Fisiologia, avaliação e tratamento. Revista Saúde e Pesquisa, v. 3, n.13. 3, p. 371-378, set./dez. 2010 . McClure, V. S. Massagem infantil: um guia para pais carinhosos. 2. ed. Rio de Janeiro: Record, 199714. Nielsen, A. L. A massagem do bebê. São Paulo: Manole, 1989.15. Victor, J.F., Moreira T.M.M.; Integrando a família no cuidado de seus bebês: ensinando a aplicação da massagem16. Shantala. Acta Scientiarum. Health Sciences. Maringá, v. 26, n. 1, p. 35-39, 2004. Ventura, S.S.C, Pauletti, J. Pneumonia associada à ventilação (PAVM) em UTI pediátrica: uma revisão integrati-17. va. Rev Bras Cien Med Saúde.;vol 1, n. 1, p. 7-15, 2010. Giles, D.R.; Wagener, J.S.; Accurso, F.J. et al. – Short-term effects of postural drainage with clapping vs auto-18. genic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest, 108 (4): 952- 954, 1995. Margotto, P.R.; Rodrigues, D.N. Dor neonatal. Analgesia/ sedação in MARGOTTO P.R., 2ª edição, 2004.19. Montagu, A. Tocar: o significado humano da pele. 3ª ed. São Paulo: Ed. Summus, 1988.20. Silva, SP., Nascimento, M.J.P.; Massagem: um instrumento para a humanização da assistência em unidades neo-21. natais. Rev Enferm UNISA; 2: 107-11. 2001. Veronese, L. A prática da massagem terapêutica sob a ótica da psicologia corporal. In: Encontro Paranaense, Con-22. gresso Brasileiro de Psicoterapias Corporais, XIV, IX, 2009. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2009. Ruiz et al, Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra de aspiração na resistência do sistema23. respiratório e na saturação de O2 em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Acta Fisiátrica 6(2): 64-69, 1999 Pryor et al. A dolphin-human fishing cooperative in Brazil. Mar . Mamm. Sci. Vol 6 n I: 77-82, 1990.24. Brêtas, JRS, Silva, MGB. Massagem em bebês: um projeto de extensão comunitária. Acta Paul. Enf., São Paulo,25. v.11, número especial, p. 59-63, 1998.
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    81 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Relato de Caso Análise dos Aspectos de Desempenho na Natação em Diferentes Condições de Nado: Crawl com Pernada Tradicional e Crawl com Pernada de Borboleta. Analysis of Performance Issues in Different Conditions of Swimming in Swimming: Crawl with Tradi- tional Legs and Crawl with Legs Butterfly. Caio Graco Simoni da Silva(1) , Antonio Carlos Mansoldo(1,2) , Ivan Wallan Tertuliano(1,3) , Hagamenon Francisco de Farias Júnior(1) , Stella de Souza Vieira(1) , Carlos Alberto Kelencz(1) . Resumo Introdução: Ao observar indivíduos peritos praticando esporte supõe-se que estejam repetindo uma série de movimen- tos iguais. Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do Borboleta em relação a medidas de desempenho: comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. Método: Foram participantes 7 na- dadores, habilidosos entre 20 e 30 anos. A tarefa foi nadar 25 metros em velocidade máxima em duas condições de nado: Crawl tradicional (CR/CR) e Crawl com pernada de Borboleta (CR/BO). Foram realizadas 6 tentativas sendo: 3 CR/CR e 3 CR/BO. Para análise foram consideradas medidas que demonstram o desempenho do nadador em termos de comprimen- to de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em velocidade máxima para as duas condi- ções do estudo. Foi conduzido um teste de Friedman para análises. Concernente à localização das diferenças, utilizou-se o teste de Wilcoxon. Para controle do erro tipo 1 foi utilizado o procedimento sequencial Holm de Bonferroni. Resulta- dos: Os resultados, referente ao TTN, mostram que a condição CR/CR foi melhor que a condição CR/BO. Os resultados, referente ao CBr, mostram que a condição CR/BO obteve um maior comprimento de braçada. Os resultados, referente ao NB, mostram que a condição CR/BO teve um número menor de braçadas. Conclusão: Os resultados permitem concluir que a condição CR/CR teve um melhor desempenho do que a condição CR/BO, já que obteve um menor tempo de nado para a tarefa e que o NB e CBr não são determinantes para um melhor desempenho. Palavras Chave: desempenho, comprimento de braçada e número de braçadas. Abstract Introduction: By observing individuals practicing sports experts is supposed to be a series of repeating the same mo- vements. Objective: The objective of this study was to investigate the differences between swin, Crawl Traditional and Crawl with Legs butterfly in relation to performance measures: length of stroke (CBr), total time of swimming (TTN) and number of strokes (NB) in a distance of 25 meters in skilled men. Method: The participants were seven swimmers, skil- led between 20 and 30 years. The task was to swim 25 meters at full speed in two swimming conditions: Crawl traditional (CR / CR) and Crawl with Legs Butterfly (CR / BO). Attempts were being made 6: CR 3 / CR 3 and CR / BO. For analysis were considered measures that demonstrate the performance of the swimmer in terms of stroke length (CBr), total time of swimming (TTN) and number of strokes (NB) at full speed for the two study conditions. We conducted a Friedman test for analysis. Concerning the location of the differences, we used the Wilcoxon test. To control type 1 error was used Holm sequential Bonferroni procedure. Results: The results, for the TTN, show that the condition CR / CR condition was better than the CR / BO. The results, for the CBr, show that the condition CR / BO got a greater length of stroke. The results for the NB, show that the condition CR / BO had fewer strokes. Conclusion: The results indicate that the condition CR / CR had a better performance than the condition CR / BO, since it got a little time swimming for the task and the NB and CBr are not crucial for a better performance. Keywords: performance, stroke length and number of strokes Recebido em ______________________ 1. Centro Universitário Ítalo Brasileiro – UNIÍTALO, São Paulo-SP. 2. Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo-SP. 3. Faculdade Santa Rita de Cássia (FACEAS), São Paulo-SP. Endereço para Correspondência: Avenida João Dias, 2046, CEP: 04724-003, São Paulo – SP. E-mail: caio.simoni@globo.com.
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    82 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. INTRODUÇÃO Ao observar indivíduos peritos praticando espor- te supõe-se que estejam repetindo uma série de mo- vimentos iguais. No entanto, de acordo com Bartlett(1) a característica de que o comportamento motor habili- doso é, ao mesmo tempo, consistente e variável, não pode ser desconsiderada. Referindo-se à rebatida do tênis de mesa Bartlett(1) afirmou que ao executarmos movimentos, na realidade não produzimos algo absolu- tamente novo e nem repetimos algo velho, pois a bola não cai duas vezes no mesmo lugar, com a mesma ro- tação, com a mesma velocidade e angulação. Sendo assim, para ter sucesso seria insuficiente repetir exa- tamente o mesmo movimento. Além disso, existe o problema dos inúmeros graus de liberdade existentes nas articulações, músculos e unidades motoras, o qual também torna a repetição de movimentos improvável no nível microscópico(2) . Nesse sentido, o que no comportamento motor habilidoso parece idêntico a partir de uma observação geral, macroscópica, quando observado em detalhes, microscopicamente, apresenta variabilidade. Por exem- plo, quando um nadador cruza a piscina, utilizando o nado Crawl, aspectos como a sincronização entre os mo- vimentos dos braços e das pernas se mantém relativa- mente invariantes ao longo do percurso. Nesse senti- do, observa-se um padrão consistente de movimentos. Porém, olhando mais detalhadamente, pode-se verificar que aspectos como a velocidade dos movimentos das pernas e dos braços, a amplitude da braçada e a força exercida na puxada variam. A própria ondulação forma- da pelas braçadas e as marolas formadas pelo corpo do praticante demandam ajustes mesmo em uma habilida- de que se caracteriza pela manutenção da consistência dos movimentos. Portanto, o comportamento motor ha- bilidoso apresenta aspectos invariantes que resultam em um padrão característico da habilidade praticada (con- sistência), e aspectos variantes, quando fatores micros- cópicos são focalizados (variabilidade). Portanto, qual- quer tentativa de compreender o comportamento motor habilidoso deve considerar consistência e variabilidade como características complementares. No entanto, nos estudos de comportamento motor até 1990, a variabilidade foi tida como sinônimo de erro e, portanto, como algo a ser reduzido ou mesmo eliminado(3) . Provavelmente esta visão da variabilidade tem origem na tendência de associar o nível de habilida- de à consistência do desempenho, muito difundida pela concepção finita do processo de aquisição de habilidades motoras(4,5) . Nesta concepção, variabilidade e consistên- cia são tidas como características opostas e mutuamen- te excludentes(6,7) . Mas, se houvesse apenas consistên- cia, o sistema se tornaria rígido, incapaz de se ajustar às variações da tarefa, do ambiente e do organismo, e de mudar em direção a níveis de maior complexidade. Para Anjos, Ferreira, Geiser, Medeiros e Marques(8) , nadar é sustentar-se e deslocar-se sobre a água por impulso próprio. O nadar possui características que se aproximam mais de certas habilidades do que de ou- tras. Para reconhecer essas diferenças e semelhanças cabe buscar classificá-lo. Só assim tem-se a possibilida- de de compreender seu “locus” no universo das habili- dades motoras. Magill(9) apresenta um sistema de classificação uni- dimensional de habilidades motoras em função dos se- guintes critérios: a) Musculatura envolvida – subdividi- da em habilidades motoras grossas (por exemplo, ca- minhar, pular, arremessar) e habilidades motoras finas (por exemplo, desenhar a mão livre, digitar, pintar); b) Distinguibilidade de movimentos – que se subdivide em habilidade motora discreta, com pontos iniciais e finais bem definidos (por exemplo, ligar e desligar interrupto- res de luz); habilidades motoras seriais, com movimen- tos em série ou sequência (por exemplo, dar partida em um carro, tocar piano seguindo uma partitura); e, habili- dades motoras contínuas, que se caracterizam por com- preender movimentos cíclicos (por exemplo: andar, pe- dalar, correr), sem início e fim reconhecíveis; e c) Esta- bilidade do ambiente, que se subdivide em habilidades motoras abertas e fechadas. Habilidades abertas são aquelas executadas em ambiente em constante mudan- ça, de forma que o executante não pode planejar todo o movimento antecipadamente (por exemplo, bloquear no voleibol, atravessar uma rua movimentada). Habilidades Fechadas são as executadas em ambiente estáveis, pre- visíveis (por exemplo, boliche, arco e flecha). Vale ressaltar que as habilidades devem ser clas- sificadas dentro do contínuo formado entre estes extre- mos. Por exemplo, o nadar no mar pode ser considera- do uma habilidade mais próxima da extremidade aber- ta, pois o ambiente (correntezas, marolas, temperatu- ra da água) é pouco previsível. Já o nadar na raia de uma piscina, é efetuado em um ambiente mais previsí- vel. Mesmo assim não pode ser considerada uma habi- lidade totalmente fechada, pois, as marolas provocadas pelos nadadores incidem sobre todo o corpo, caracteri- zando um ambiente semi-previsível, que demanda ajus- tes constantes dos movimentos dos nadadores. Em síntese, segundo os critérios de classificação ci- tados acima, a habilidade nadar na piscina, delimitada por raias, é classificada como sendo uma habilidade mo- tora grossa (musculatura), contínua (distinguibilidade) e semi-fechada (ambiente). O nado Crawl é atualmente o nado mais veloz que se conhece dentro do cenário competitivo. Atletas de elite da natação conseguem percorrer, em nado Crawl, a prova dos 100 metros em piscina de 25 metros em menos de 48 segundos. Sendo em 45 segundos o atual recorde mundial em piscina curta. O nado Crawl possui cinco componentes importantes: ações dos braços, sin-
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    83 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. cronização entre os braços e respiração, ação do tron- co, ações das pernas e sincronização entre braços e per- nas. Na ação dos braços existem duas fases, denomi- nadas de aérea e aquática(10) . A fase aérea é subdividi- da em duas fases, a primeira corresponde à saída das mãos no final da fase aquática, quebrando a superfície da água, até que as mãos passem por cima do ombro, e a segunda parte inicia-se na passagem da mão por cima do ombro até a imersão da mão na água. A fase aquática é subdividida em três partes, sendo duas delas propulsivas. Essas duas fases propulsivas da fase aquá- tica são responsáveis por até 90% da propulsão do nadador(11) e tornam a braçada um componente essen- cial do nado Crawl. O movimento de pernas no nado Crawl compreen- de duas fases, para cima e para baixo, com leves movi- mentos laterais. Esses movimentos laterais estabilizam o corpo enquanto ele oscila de um lado para o outro. Esse alinhamento lateral será mantido se as pernas ba- terem na mesma direção dos movimentos dos quadris. Para manter a sincronização e angulações perfeitas, a pernada para baixo começa antes que a perna tenha terminado a pernada para cima no movimento ante- rior da outra perna. O pé deve estar a uma profundi- dade de, aproximadamente, 30 a 35 cm para tornar-se eficiente(12) . Como visto anteriormente, as pernas movi- mentam-se num ritmo alternado. A pernada para baixo é um movimento parecido com uma chicotada, que co- meça com a flexão do quadril, seguida pela extensão do joelho. Já a pernada para cima tem o seu início quando a mesma se sobrepõe ao final da pernada para baixo pre- cedente, para que seja superada a inércia da mudança de direção das pernas de baixo para cima. Em relação à sincronização dos braços e pernas, um ritmo de pernadas refere-se ao número de pernadas por ciclo de braçada que é feito pelo atleta. Um ciclo de braçada no nado Crawl é definido pela entrada de uma das mãos na água, realização da fase aquática, saída da água, entrada da mão novamente na água, todo esse percurso tem que ser realizado pelos dois braços. Essa sincronização deve variar em função das provas a serem nadadas(13) . Ritmos de pernadas de 2 e 4 tempos são mais utilizados por nadadores que participam de pro- vas de longa distância (800 metros, 1500 metros, tra- vessias), enquanto que para as provas curtas, 50, 100 e 200 metros, o ritmo mais preconizado é a pernada de 6 tempos. O nado Borboleta é o segundo nado mais veloz(14) , só perdendo para o nado Crawl. Durante o nado Borbo- leta, o corpo fica na posição horizontal em decúbito ven- tral. Toda a cabeça submersa (a não ser no momento da respiração) e queixo próximo ao peito (osso externo). Na ação dos braços existem duas fases, denomi- nadas de aérea e aquática(10) . A fase aérea é subdividi- da em duas fases, a primeira corresponde à saída das mãos no final da fase aquática, quebrando a superfície da água, até que as mãos passem por cima do ombro, e a segunda parte inicia-se na passagem da mão por cima do ombro até a imersão da mão na água. A fase aquáti- ca é subdividida em três partes, sendo duas delas pro- pulsivas. Os braços entram simultaneamente na água, bem à frente da cabeça na linha dos ombros. As mãos ficam a mais ou menos 45º do nível da água, com sua palma voltada para fora, entrando na água primeira- mente com o polegar(10) . A Puxada tem o padrão da bra- çada do nado Crawl, com uma única diferença, os bra- ços realizam o movimento simultaneamente. A Finaliza- ção ocorre quando as mãos passam próximos às coxas, com a palma voltada para dentro, rompendo a linha da água primeiramente com o cotovelo. Durante a Recupe- ração dos braços, primeiramente coloca-se a cabeça na água após a respiração, depois os braços passam pela lateral do corpo por cima da água, flexionados e os co- tovelos altos, entrando novamente bem à frente da ca- beça para iniciar a fase da aquática. A pernada no nado Borboleta é fundamental, pois além da propulsão, também ajuda na sustentação do corpo no momento da respiração(15) . Elas realizam mo- vimentos simultâneos, a partir da articulação coxofemo- ral (com reflexo no restante do corpo - movimento on- dulatório), num ritmo ascendente/descendente(14) . As pernas e os pés encontram-se para trás no movimen- to descendente e ligeiramente flexionados no movimen- to ascendente (até que os tornozelos atinjam o nível da água). O iniciante deve manter o quadril relaxado e concentrar a força no peito dos pés. Estudos mostram que a pernada do nado Borboleta, onde as pernas tra- balham de maneira simultânea chamada de pernada de Golfinho(14) , gera mais propulsão e consequentemente maior deslocamento no meio líquido que a pernada do nado Crawl(16) , que é realizada com as pernas trabalhan- do de maneira alternada. Quanto à coordenação braço/perna/respiração, ini- cia-se a braçada com uma pernada, e durante a aproxi- mação das mãos (na altura do quadril), realiza-se outra pernada e a elevação da cabeça para respiração. A res- piração ocorre quando as mãos estão próximas do abdo- me e execução de uma pernada(14) . Sendo assim, pode-se questionar que associando a braçada do nado Crawl, considerado o nado mais veloz, com a pernada do Nado Borboleta, considerada a per- nada com maior geração de propulsão, fará com que os atletas consigam atingir comprimento de braçada maior e consequentemente explorarem uma nova técnica de nado e um melhor rendimento de resultado. Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do nado Borboleta em relação a medidas de desempenho: comprimento de braçada (Cbr), Tempo
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    84 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. MÉTODO O desenvolvimento da investigação proposta foi re- alizado por um estudo comparativo e descritivo, com en- foque dentro da abordagem da análise quantitativa. Participaram do estudo, mediante assinatura do termo de consentimento, 7 atletas masculinos na faixa etária entre 20 e 30 anos com larga experiência em na- tação, os mesmos são filiados a Federação Paulista de Natação. A coleta de dados foi realizada na piscina descober- ta e aquecida, com dimensões de 25 metros de compri- mento por 10 metros de largura, sem quebra ondas late- rais do Centro Universitário Ítalo Brasileiro (UNIÍTALO). A saída foi realizada na parte mais profunda da mesma, sem a utilização do bloco de partida para a saída nas tentativas. Foram descritos os tempos totais dos atletas no seu desempenho de cada tentativa, assim como aná- lise biomecânica do nado Crawl, contendo, número de braçadas e comprimento da braçada. A tarefa solicitada foi a de nadar 6 x 25 metros (3 x 25 metros de nado Crawl com pernada do nado Crawl e 3 x 25 metros de nado Crawl com pernada do nado borboleta) em trajetória retilínea, delimitada por uma raia lateral. Mais especificamente, partindo de uma po- sição de auto-sustentação no meio líquido, os atletas deram impulso na parede, após um sinal sonoro, inicia- vam a tarefa. Os sujeitos realizaram a tarefa em esforço máximo. A sequência das tentativas foi estabelecida de forma aleatória, definida por sorteio. A coleta de dados ocorreu em duas etapas. Na pri- meira etapa os atletas recebiam as informações sobre o estudo e eram convidados a assinar o termo de consen- timento após esclarecimentos. A segunda etapa compreendeu a execução da ta- refa, ou seja, nadar 25 metros nas duas condições dis- tintas (nado Crawl com pernada do nado Crawl e nado Crawl com pernada do nado borboleta). Para tal, os atle- tas foram conduzidos ao recinto da piscina. Foi feita uma familiarização com o ambiente (piscina), na qual todos os atletas realizaram um aquecimento individualizado de acordo com especificações de seu técnico de, no mí- nimo, 15 minutos. A instrução da tarefa na piscina foi dada logo após o aquecimento. Foi lhes informado que, de uma posição de auto-sustentação no meio líquido, deveriam realizar o impulso na parede e iniciar a tarefa. Após cada tentati- va, os atletas descansaram de cinco a oito minutos (des- canso utilizado para recompor o atleta após velocidade intensa de treinamento, utilizado pelo técnico da equi- pe participante) e continuaram as tentativas. Foi-lhes informado também que a duração dos intervalos ficaria na dependência do batimento cardíaco de cada atleta, sendo assim, a execução em cada condição estava con- dicionada ao retorno prévio do batimento cardíaco a no mínimo 50% do esforço máximo que foi obtido na sua primeira tentativa. O tempo de execução de cada tentativa foi crono- metrado e fornecido, após cada tentativa, aos atletas. Vale ressaltar que para a realização do experimento contamos com a presença de 8 experimentadores, alu- nos de educação física do Centro Universitário Ítalo Bra- sileiro (UNIÍTALO) com experiência em coleta de dados. Um experimentador recebeu os atletas e explicou o ex- perimento. Outro experimentador forneceu os termos de consentimento. Um experimentador controlou o tempo de aquecimento junto com o técnico dos atletas; 3 cro- nometristas, sendo que um deles deu a partida para a realização da tarefa anotaram o tempo em cada tenta- tiva 2 outros experimentadores marcaram a quantidade de braçada utilizada para realização da tarefa e, poste- riormente, calculou o comprimento das braçadas. Vale esclarecer que o presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa Centro Universitário Ítalo Brasileiro (UNIÍTALO). O experimento constitui-se para todos os sujei- tos, na execução da tarefa, percorrer 25 metros nadan- do Crawl em duas condições: nadar braço de Crawl com pernadas de Crawl (alternadas) e nadar braçadas de Crawl com pernadas de golfinho (simultâneas). Todos os estímulos foram dados a 100% de seu esforço máximo. Importante ressaltar que os atletas não treinaram essa nova técnica. A sequência das tentativas foi estabeleci- da de forma aleatória, definida por sorteio. Após a execução em cada uma das condições, houve um intervalo de recuperação de 5 a 8 minutos. A duração dos intervalos estava na dependência do bati- mento cardíaco de cada atleta, sendo assim, a execução em cada condição estava condicionada ao retorno prévio do batimento cardíaco a no mínimo 50% do esforço má- ximo que foi obtido na sua primeira tentativa. Após cada tentativa durante a coleta, o atleta foi informado do seu tempo de percurso em cada uma das condições, bem como do número de braçadas e frequ- ência cardíaca. RESULTADOS Considerando que todas as medidas utilizadas são de natureza intervalar e que continha sete participantes, foram realizados testes de normalidade e homogeneida- de de variância (teste de Levine) para verificar se os pres- supostos da análise paramétrica seriam atendidos. Não foi encontrada normalidade e homogeneidade de variância para todas as condições envolvidas na análise (p≤0,05). Neste caso, foram realizados testes não-paramétri- cos. Mais especificamente, o teste de Friedman foi utili- zado para encontrar diferenças entre as condições. Con- cernente à localização das diferenças, utilizou-se o teste
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    85 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. de Wilcoxon. Para controle do erro tipo 1 foi utilizado o procedimento sequencial Holm de Bonferroni(17) . Esse procedimento requer a divisão do nível de significância adotado (0,05) pelo número de comparações realizadas. No caso desse estudo, o valor adotado para localizar di- ferenças foi p > 0, 0035714 (valor ajustado). Pode-se observar, através da média e desvio pa- drão (SD), que o tempo total de nado (TTN) em veloci- dade máxima, para as duas condições foi próximo (Ta- bela 1), no entanto a condição CR/CR foi melhor que a condição CR/BO (Figura 1), ou seja, as condições CR/CR foram mais eficientes em termos temporais, já que ti- veram um tempo de nado menor que as condições em CR/BO. Essa observação foi confirmada pelo teste de Friedman, visto que foi detectada diferença significan- te [x2 .(5, n=7)=21,008, p=0,001]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blocos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1, 2 e 3 de CR/CR e as tentativa 1, 2 e 3 CR/BO. Esses resultados indicam Figura 1. Média do Tempo total (em segundos e centésimo de segundos) de nado nas condições CR/CR e CR/BO. Figura 2. Média do Comprimento de Braçada (em metros) nas condições CR/CR e CR/BO. Tabela 1. Tempo total (em segundos e centésimo de segundos) de nado em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 16,65 16,28 15,48 16,31 15,31 16,83 2 14,59 16,17 15,16 16,70 15,18 16,68 3 13,03 14,06 12,73 13,22 12,65 13,55 4 11,54 11,98 11,74 12,21 11,69 11,98 5 12,45 12,71 12,45 12,62 12,25 12,43 6 15,93 16,66 15,77 16,49 16,44 17,13 7 14,86 16,54 14,92 17,02 15,38 16,59 Média 14,15 14,91 14,03 14,94 14,12 15,03 SD 1,87 1,97 1,66 2,14 1,87 2,28 Tabela 2. Comprimento de Braçada (em metros) em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 0,81 1,04 0,80 1,00 0,83 0,96 2 1,04 1,20 1,00 1,00 0,96 0,96 3 1,14 1,39 1,07 1,25 1,14 1,14 4 1,39 1,47 1,39 1,39 1,39 1,47 5 1,09 1,14 1,14 1,04 1,09 1,04 6 0,96 1,09 1,04 1,25 1,09 1,09 7 1,00 1,14 1,00 1,14 0,92 1,09 Média 1,060 1,20 1,066 1,15 1,05 1,11 SD 0,180 0,160 0,176 0,149 0,180 0,173
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    86 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. uma tendência de melhor desempenho para as tentati- vas de CR/CR, visto que os tempos das 3 tentativas de CR/CR forma menores que os tempos das 3 tentativas de CR/BO. Referente às Medidas de Comprimento de Braça- das, pode-se observar, através da média e desvio padrão (SD), que o Comprimento de Braçada (Cbr) para a con- dição CR/BO foi maior que a condição CR/CR (Tabela 2) (Figura 2). Essa observação foi confirmada pelo teste de Friedman, visto que foi detectada diferença significan- te [x2.(5, n=7)=14,656, p=0,012]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blocos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1, 2 e 3 de CR/CR e as tentativa 1 e 3 CR/BO. Esses resultados indicam uma tendência de melhor desempenho para as tentativas de CR/BO, visto que o comprimento de braçada das 3 ten- tativas de CR/BO forma maiores que o CRb das 3 tenta- tivas de CR/CR. Referente às Medidas de Número de Braçadas, po- de-se observar que a condição CR/BO utilizou menos braçadas para realizar a tarefa do que a condição CR/ CR (Tabela 3) (Figura 3). Essa observação foi confirma- da pelo teste de Friedman, visto que foi detectada di- ferença significante [x2.(5, n=7)=14,656, p=0,012]. O teste de Wilcoxon com o procedimento sequencial Holm de Bonferroni não identificou as diferenças entre os blo- cos (p>0,0035714, valor ajustado). Porém, quando se analisa pelos postos de maior e menor valor (Friedman), verificou-se que a diferença está entre as tentativas 1 e 2 de CR/BO e as tentativa 1, 2 e 3 CR/CR. Esses resulta- dos indicam uma tendência de melhor desempenho para as tentativas de CR/BO, visto que o número de braçadas das 2 tentativas de CR/BO forma menores que as 3 ten- tativas de CR/CR. DISCUSSÃO Pode-se dizer que há certo consenso entre pesqui- sadores de Aprendizagem Motora que a prática é um dos fatores essenciais para a aprendizagem de habilidades motoras. O objetivo do presente estudo foi investigar as diferenças entre os nados, Crawl tradicional e Crawl com pernada do nado Borboleta em relação ao comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Núme- ro de Braçadas (NB) em uma distância de 25 metros em homens habilidosos. Para análise foram consideradas medidas que de- monstram o desempenho do nadador em termos de comprimento de braçada (Cbr), Tempo Total de Nado (TTN) e Número de Braçadas (NB) em velocidade máxi- ma para as duas condições do estudo: nado Crawl com pernada do nado Crawl e nado Crawl com pernada do nado borboleta. Considerando os resultados obtidos quanto ao tempo total de nado (TTN), resultado que reflete o de- sempenho dos atletas, para a distância de 25 metros nas duas condições, os resultados demonstram que as condições em que foram realizadas com CR/CR foram mais eficientes que as condições CR/BO. Esse resultado reflete a maior quantidade de prática pelos nadadores na condição CR/CR, haja vista eles sempre treinarem em velocidade máxima essa condição e menos a condi- ção CR/BO. No entanto o post hoc sem o procedimento sequencial de Bonferroni não foi capaz de localizar as di- ferenças, isso nos leva a crer que a introdução de práti- Figura 3. Média do número de braçadas nas condições CR/CR e CR/BO. Tabela 3. Número de braçadas em cada tentativa, para cada atleta, Média e Desvio Padrão (SD). Sujeitos Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo Cr/Cr Cr/Bo 1 31 24 31 25 30 26 2 24 21 25 25 26 26 3 22 18 2 20 22 22 4 18 17 18 18 18 17 5 23 22 22 24 23 24 6 26 23 24 20 23 23 7 25 22 25 22 27 23 Média 24,14 21 24 22 24 23 SD 3,97 2,58 3,91 2,77 3,89 3,05
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    87 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Caio G. S. Silva, Antonio C. Mansoldo, Ivan W. Tertuliano, et al. ca na condição CR/BO pode levar a uma equiparação de desempenho, ou até mesmo uma superação. Retornando a hipótese de falta de prática da con- dição CR/BO podemos pensar na prática como um ele- mento essencial para qualquer aprendizagem. Isso por- que sem a prática não há ocorrência de aprendizagem. Mas o que é prática? Ela pode ser vista como um esforço consciente de organização, execução, avaliação e modi- ficação das ações motoras a cada execução(18) , ou seja, a falta de uma maior quantidade de tentativas na con- dição CR/BO e a prática desta anteriormente ao experi- mento podem ser os motivos de seu pior desempenho. Sendo assim, o resultado apresentado não difere do es- perado. Visando compreender os recursos utilizados pelos atletas para se adaptar as diferentes condições da tare- fa, foram utilizadas medidas de desempenho auxiliares, como, comprimento da braçada e número da braçada. Na medida de desempenho, relativa ao comprimen- to da braçada, os resultados demonstram que as condi- ções CR/BO tiveram um comprimento de braçada maior que as condições CR/CR. Esses resultados refletem uma braçada denominada na literatura de braçada por agarre ou deslizamento(13) , ou seja, um atraso no tempo entre as fases propulsivas dos dois braços. Esses resultados não corroboram com a literatura, que demonstra um menor comprimento de braçada em velocidade máxima(19, 20, 21) . No entanto os resultados desses estudos supracitados fora obtidos com a manipulação apenas do nado Crawl com pernada alternada e não com pernada simultânea, o que nos leva a crer que os resultados obtidos vão de en- contro aos resultados da literatura. Uma das hipóteses levantadas para o aumento do comprimento de braçada da condição CR/BO foi o ritmo de pernada. No nado Borboleta o ritmo de pernada é menor do que no nado Crawl, o que pode ter levado a um intervalo maior entre as braçadas. Para diminuir o comprimento de braçada da condição CR/BO deve-se aumentar do ritmo de nado levando a um maior grau de coordenação entre braços e pernas, pois diminui os in- tervalos de tempo entre os braços e as pernas(16, 22,23) . Na medida de desempenho, relativa ao número de braçadas, os resultados demonstram que as CR/BO tive- ram um número de braçada menor que as condições CR/ CR. Esses resultados eram de se esperar, já que o compri- mento de braçada para a condição CR/BO foi maior que a condição CR/CR, corroborando com a literatura(19, 20, 21) . A hipótese levantada nesta medida, número de braçadas, é a mesma levantada na medida comprimen- to de braçada. No que diz respeito ao aproveitamento da fase aquática do nado, era esperado que o grupo com menor quantidade de número de braçadas e maior com- primento de braçada tivesse um melhor desempenho na medida TTN(21) , no entanto isso não ocorreu. O fator que não levou a um melhor desempenho na medida TTN foi o não aproveitamento da fase aquática nas condições CR/BO, além de a literatura mostrar que em velocidade máxima, o comprimento de braçada é diminuído em prol do número de braçadas aumentado(13, 24, 25, 22) . Em suma, no que diz respeito à forma do corpo no meio líquido, em termos de velocidade e tempo, é mais vantajosa a condição de nadar CR/CR. Esses resultados podem ser explicados em função do arrasto ativo cau- sado pela movimentação da coluna em função da ação ondulatória da pernada simultânea da condição CR/BO. Fortalece este argumento o fato de que nadar Crawl re- sulta numa oscilação ondulatória do tronco menor que a oscilação ondulatória de tronco no nado Borboleta(10) . CONCLUSÃO Com base nos resultados encontrados pode-se con- cluir que: A condição CR/CR teve um melhor desempenho do que a condição CR/BO, já que obteve um menor tempo de nado para a tarefa. O número de braçadas não é determinante para o desempenho temporal da tarefa. O nado CR/BO leva a um maior comprimento de braçada, o que não reflete em melhor desempenho tem- poral. A falta de prática dos atletas na condição CR/BO pode ter levado a um pior desempenho dos atletas nesta condição. Deve-se re-investigar o presente objetivo, porém, utilizando uma quantidade maior de tentativas, seguin- do os preditos da definição de prática de Tani(18) . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bartlett Fc. Remembering: A study in experimental and social psychology. Cambridge: Cambridge University1. Press. 1932. Bernstein N.2. The coordination and regulation of movements. New York: Pergamon. 1967. Newell Km, CORCOS DM. Variability and motor control. Champaign, IL: Human Kinetics. 1993.3. Fitts Pm, Posner Mi. Human performance. Belmont, Califórnia: Brooks/Cole. 1967.4. Adams5. JAA. closed-loop theory of motor learning. Washington: JMB. 1971; 3: 111-150. Freudenheim AM. Organização hierárquica de um programa de ação e a estabilização de habilidades motoras.6. Tese (Doutorado) – Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo. 1999.
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    88 Ter Man. 2012;10(47):81-88 Desempenho do Nado Crawl com diferentes formas de pernada. Freudenheim Am, Manoel Ej. Organização hierárquica e a estabilização de um programa de ação: um estudo ex-7. ploratório. São Paulo: Rev Paul Edu Fís. 1999; 13(2): 177-196. Anjos M, Ferreira Mb, Geiser A, Medeiros Ep, Marques Jc. Mini Aurélio. São Paulo: Nova Fronteira. 2000.8. Magill R. Aprendizagem motora: conceitos e aplicações. São Paulo. Editora Edgard Blucher Ltda. 2000.9. Maglischo Ew. Swimming Fastest. Champaing: Human Kinetics. 2003.10. Brooks Rw, Lance Cc, Sawhill Ja. The biomechanical interaction of lift and propulsion forces during swimming.11. Madison: Med Scie Sports Exer. 2000; 32(5):910. Maglischo Ew. Nadando sempre mais rápido. São Paulo: Editora Manole. 2010 (3).12. Chollet D, Chalies S, Chatard Jc. A new Index of Coordination for the Crawl: Description and Usefulness. New13. York: Inter Jour Sport Med. 2000; 20: 54-59. Silva Cgs, Tertuliano Iw, Apolinário Mr, Oliveira Tac. Natação: os quatro nados, saídas, viradas e chegadas. Vár-14. zea Paulista: Editora Fontoura. 2011. Seifert L, Delignieres D, Boulesteix L, Chollet D. Effect of expertise on butterfly stroke coordination. Oxon: Jour15. Sport Scie. 2007; 25(2): 131-141. Chollet D, Seifert L, Boulesteix L, Carter M. Arm–leg coordination in elite butterfly swimmers. New York: Inter16. Jour Sport Med. 2006; 27: 322–329. Green Sb, Salkind Nj, Akey Tm. Using SPSS for windows: analyzing and understanding data. New Jersey: Pren-17. tice Hall. 2000 (2). Tani G.18. Efeitos da frequência do conhecimento de resultados no processo adaptativo em aprendizagem motora. São Paulo: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, Relatório Final. 1989. Craig Ab, Pendergast Dr. Relationships of stroke rate, distance per stroke, and velocity in competitive swimming.19. Indianapolis: Med Scie Sport. 1979, 11(3): 278-283. Keskinen Kl, Komi Pv. Stroking characteristics of front Crawl swimming during exercise. New Jersey: Jour Appl20. Biomech. 1993; 9: 219-226. Silva Cgs. Consistência e variabilidade do nado Crawl em indivíduos habilidosos. Dissertação (Mestrado) - Escola21. de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2008. Seifert L, Chollet D, Rouard A. Swimming constraints and arm coordination. Amsterdam: HMS. 2007; 26:22. 68-86. Seifert L, Boulesteix L, Chollet D, Vilas-Boas Jp. Differences in spatial-temporal parameters and arm–leg coordi-23. nation in butterfly stroke as a function of race pace, skill and gender. Amsterdam: HMS. 2008; 27: 96-111. Seifert L, Boulesteix L, Chollet D. Effect of Gender on the Adaptation of Arm Coordination in Front Crawl. New24. York: Inter Jour Sport Med. 2004; 25: 217-223. Seifert L, Boulesteix L, Carter M, Chollet D. The Spatial-Temporal and Coordinative Structures in Elite Male 100-m25. Front Crawl Swimmers. New York: Inter Jour Sport Med. 2005; 26: 286-293.
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    89 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Relato de Caso Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. Muscle activity analysis in asthmatic children during asymptomatic period. Ana Lúcia de Gusmão Freire(1) , Fernando Jose Vasconcelos Paes(1) , Carla Barbosa de Oliveira(2) , Ana Caroli- na Ramos Ferreira(2) , Maria do Amparo Andrade(2) , Dayse de Amorim Lins e Silva(2) , Silvana Maria Macêdo Uchôa(2) , Cesar Ferreira Amorim3 , Luciana Dias Chiavegato(3) . Resumo Introdução: O presente estudo visa avaliar a atividade muscular por meio do Biofeedback-emg durante o desenvol- vimento do protocolo de alongamento estático dos músculos acessórios da respiração (Trapézio Superior, Esternoclei- domastóideo e Peitoral Maior). Método: Foram triadas crianças, de ambos os sexos com diagnóstico de asma brônqui- ca, que foram submetidas ao protocolo de alongamento duas vezes por semana durante dois meses. Resultados: A análise eletromiográfica da atividade muscular demonstrou uma diminuição significativa (p<0,05) da tensão muscular dos músculos estudados. Analisando os dados coletados da função ventilatória foi verificado um aumento significativo (p<0,05), da força muscular respiratória. A cirtometria dinâmica de tórax mostrou um ganho significativo (p<0,05) na flexibilidade torácica representada por aumento do diâmetro antero-posterior em inspiração máxima e diminuição do diâmetro em expiração máxima. Conclusão: Diante das inúmeras formas de tratar a criança asmática surge uma pos- sibilidade de se oferecer um tratamento fisioterapêutico baseado na funcionalidade da mecânica ventilatória: o alon- gamento estático dos músculos acessórios da respiração. Palavras chave: Asma; músculos respiratórios; Alongamento estático; eletromiografia Abstract Introduction: The asthma is common in young people of the 0 to 14 years of age. Objective: The purpose of this study is using surface electromyography during the development of the static stretching protocol. Methods: There were 15 children both genders with asthmatic symptoms that were submitted to stretching protocols twice a week during two months. The data of the of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscles were recorded through electro- myography EMG800C by EMG System do Brasil, synchronized with thoracic sensor and sensor of pressure, following the recommendations of SENIAM in relation to EMG procedure. Results: The analysis of the electromyographic signal pre- sented a significant decrease of the muscular activity (teste t, P<0,05). It was verified significant increase of the respi- ratory muscular force through the PImax and PEmax sensor (cmH20) ( P<0,05). There was a significant increase of the diameter expansion of the thorax. Conclusion: Among the different options treating the asthmatic children, there is a possibility to offer a physical therapy treatment through the static stretching of the respiratory muscles. Key words: Asthma; respiratory muscles; static stretching, electromyography Recebido em ________________________ 1. Docentes do Centro Universitário CESMAC e Programa de Mestrado da Universidade Cidade de São Paulo- UNICID 2. Centro Universitário CESMAC 3. Docentes do Programa de Mestrado da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID Endereço para correspondência: Luciana Dias Chiavegato. Rua Cesário Galeno, 448/475 – Tatuapé. São Paulo - SP - Cep 03071-000. Telefone: 2178-1212. E-mail: lu_chiavegato@uol.com.br.
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    90 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. INTRODUÇÃO A asma é comum em jovens de 0 a 14 anos de idade, com incidência crescente em todo mundo; apesar da existência de tratamentos modernos, a admissão nos hospitais encontra-se em ascensão e continua ocorren- do um número alarmante de óbitos(1,2) . O diagnóstico é confirmado pela presença de obs- trução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora acen- tuadamente após administração de broncodilatador(1,3-5) . Na curva de fluxo-volume, o pico de fluxo expiratório (PFE) é gerado logo no início da expiração, e através do PFE(l/min) e da clínica, pode-se classificar a asma em leve, com queda inferior a 20% do PFE; moderada, com queda entre 20 a 30% do PFE e grave, com queda supe- rior a 30% no PFE apresentando a mesma sintomatolo- gia que a moderada com maior frequência das crises le- vando a hiperinsuflação pulmonar(1,6-9) . O estado de hiperinsuflação pulmonar é mantido pela contração tônica dos músculos acessórios da inspi- ração e dos intercostais, que são os principais respon- sáveis pelo aumento do volume expiratório final, per- manecendo contraídos durante todo o ciclo respiratório. Isto aumenta o gasto energético, o trabalho respiratório e diminui a força de contração, levando a contraturas e deformidades torácicas por vícios posturais(10,11) . A força de contração dos músculos respiratórios au- menta quando eles são distendidos até um comprimen- to maior que o inicial e diminui quando seu comprimen- to é relativamente mais curto, condizente com a lei de Laplace (tensão-comprimento)(10,12) . A fisiologia do alon- gamento miotendinoso envolve, principalmente, a ativi- dade reflexa do músculo induzida pelo alongamento e o comportamento viscoelástico da unidade tendão-mús- culo, que é caracterizada pela queda da tensão gera- da ao longo do tempo, se este for alongado e mantido nessa posição por determinado período. Para mensurar processos fisiológicos, conta-se com o Biofeedback como recurso, que é capaz de mostrar em forma de sinais visuais e/ou auditivos eventos fisio- lógicos internos, normais e anormais. Perante estas in- formações, os indivíduos podem modificar ou aprimorar estes eventos em atividades mais funcionais(4,5,13) . Com a utilização do Biofeedback-eletromiógrafo (emg) é possível avaliar a atividade muscular de cada músculo separadamente ou em conjunto na realização de um movimento, tornando-se uma ferramenta valio- sa no ensino e aprendizado de processos como a au- to-regulação da contração, no desenvolvimento de pro- fundo relaxamento e no gerenciamento do estresse muscular(12,14-18) . O presente estudo tem como objetivo avaliar a ati- vidade muscular por meio do Biofeedback-emg durante o desenvolvimento do protocolo de alongamento estáti- co dos músculos acessórios da respiração (Trapézio Su- perior, Esternocleidomastóideo e Peitoral Maior). MÉTODO Amostra Foram triadas sete crianças na faixa etária de 5 a 10 anos de idade, peso médio de 24,81 ± 3,16 Kg e al- tura média de 120,29 ± 8,30 cm, sendo 5 crianças do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com diagnósti- co de Asma Brônquica, de moderada a grave classifica- da de acordo com o II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998) e com ausência de deformidades toráci- cas, do Ambulatório de Fisioterapia Respiratória Infantil do Hospital Barão de Lucena. Desenho do estudo O protocolo de alongamento estático foi realizado no período de oito semanas com duas sessões sema- nais, por trinta minutos de duração cada sessão. Como critérios de inclusão, as crianças asmáticas deveriam estar no período assintomático, caracterizado por au- sência de sibilos na ausculta pulmonar, e achados clíni- cos que determinem a eminência de uma crise. O pico de fluxo expiratório (PFE) deveria estar maior ou igual a 70% do esperado. O presente estudo, foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE, de acordo com a exigência da Comis- são Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), resolução 196/96. Avaliação Fisioterapêutica No início do protocolo as crianças submeteram-se a uma anamnese, que constou da história atual da doen- ça, época de seu aparecimento, principais queixais, fa- tores desencadeantes, exacerbações das crises asmáti- cas (intensidade e freqüência), e utilização de medica- mentos. No exame físico, foram avaliados a presença de deformidades torácicas, tipo de tórax, padrão respirató- rio e ausculta pulmonar. A Pressão inspiratória máxima (PImáx) e da Pres- são expiratória máxima (PEmáx) pela manuvacuometria (MV-120, Marshall-Town) com a utilização de boquilhas e clipe nasal a partir da Capacidade Residual Funcional (CRF); a cirtometria dinâmica torácica nos perímetros Axilar, Xifóideo e Diafragmático em inspiração e expira- ção máximas. Estas avaliações foram realizadas men- salmente, com a criança em posição ortotástica e com a cabeça em posição neutra. Avaliação Eletromiográfica A analise eletromiográfica dos músculos dos mús- culos acessórios da respiração (Trapézio Superior, Es- ternocleidomastóideo e Peitoral Maior) foi obtida atra- vés do sistema de aquisição de dados da Lynx Tecnolo- gia Eletrônica Ltda, que permite a captação e análise de sinais biológicos resultantes da atividade elétrica dos te-
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    91 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Carla B. Oliveira, et al. cidos excitáveis (músculos e nervos). O sistema de aquisição de dados é composto por qua- tro partes: sensor, condicionador, conversor analógico-di- gital (A/D) e o programa de aquisição de dados (Aqda- dos 5.0 for Windows) que é responsável pelo controle do sistema, permitindo ao usuário parametrizar, comandar e monitorizar o programa de aquisição de dados. A captação dos sinais mioelétricos foi padroniza- da com a sensibilidade de ± 5 milivolts (mV), com uma freqüência de amostragem de 1.000 Hertz (Hz), a du- ração do ensaio foi de 60 segundos em ventilação basal (eupnéia), mais 60 segundos em hiperpnéia. Os regis- tros foram obtidos por quatro canais, distribuídos em pares sobre o ponto motor de cada músculo. Para o pri- meiro registro, colocou-se sobre o Trapézio Superior e o Esternocleidomastóideo, para o segundo registro sobre o Peitoral Maior e o Esternocleidomastóideo, totalizando 4 minutos para cada ensaio. A eletromiografia foi reali- zada na primeira, quarta e oitava semana do protocolo fisioterápico estabelecido. Os sensores utilizados foram os eletrodos ativos de prata (PA 6020), com área de 1cm2 , que possuem um pré- amplificador diferencial interno com ganho de 20 vezes, que diminui o efeito de interferências eletromagnéticas e outros ruídos, dispostos sobre a aérea previamente limpa com álcool no intuito de diminuir a impedância. O local de disposição dos eletrodos foi estabeleci- do tomando-se como referência às eminências ósseas: para o Trapézio Superior foram posicionados à 8cm do occipital seguindo o ventre muscular, para o Esternoclei- domastóideo à 7cm do processo mastóide seguindo as fibras musculares, e para o Peitoral Maior à 7cm do 1/3 médio da clavícula verticalmente e 2cm do esterno na altura do quarto arco costal horizontalmente. Para os registros eletromiográficos, as crianças es- tavam sentadas com quadril e joelho fletidos a 90º, com a cabeça e braços apoiados, não visualizando a tela do computador para que não houvesse interação entre pa- ciente e máquina. Alongamento Estático Foram alongados os músculos acessórios da respi- ração Trapézio Superior, Esternocleidomastóideo e Pei- toral Maior, devido a sua interação com a caixa torácica e sua repercussão sobre a função ventilatória(19) . Os músculos foram mantidos em alongamento por cinco incursões respiratórias, para cada músculo estu- dado foram realizados três repetições com intervalos de 10 segundos entre cada alongamento(19) . As sessões ti- veram duração média de 30 minutos duas vezes por se- mana num período de dois meses. Para a realização do alongamento estático os pa- cientes foram posicionados em decúbito dorsal, joelhos fletidos a 45º, pelve encaixada e coluna alinhada, res- peitando a anatomia de cada músculo e o limite de con- forto da criança(19) . Para a realização do alongamento no músculo Es- ternocleidomastóideo o paciente foi solicitado a girar a cabeça para o lado o qual estava sendo alongado, com o apoio manual do terapeuta sobre o esterno e o occipi- tal distanciando a origem da inserção do músculo. Para o Trapézio Superior foi solicitado a inclinar a cabeça para o lado oposto ao alongamento, com o contato manual do terapeuta sobre o acrômio e a base do occipital. Tra- tando-se do Peitoral Maior foi solicitado a realizar rota- ção externa com abdução a 90º do membro superior do mesmo lado do músculo que está sendo alongado com a cabeça em posição neutra, o contato manual do tera- peuta foi sobre a linha mamilar deprimindo a caixa to- rácica e o outro ponto sobre a cabeça do úmero fixan- do o movimento(19) . Análise Estatística A análise inferencial foi realizada pelos testes de Wilcoxon e Anova para as medidas repetidas, conside- rando-se um nível de significância de α de 5%. Biofeedback-emg Os sinais eletromigráficos analisados foram retifi- cados através do processamento matemático que faz a raiz quadrada da média elevada ao quadrado denomina- do Road Mean Square (RMS). O RMS representa a média da atividade muscular em um determinado período, quando avaliados os mús- culos Trapézio Superior, Esternocleidomastoideo e Pei- toral Maior que é captada pelo Biofeedback-emg (figu- ra 1). Neste estudo o valor inicial do RMS é maior e ao longo do programa diminuiu significativamente. No trapézio Superior observa-se uma diminuição significativa (p=0,0001) da tensão muscular compa- rando-se a segunda e terceira avaliação à primeira, em eupnéia. Durante a hiperpnéia observa-se uma diminui- ção significativa (p=0,0001) do RMS comparando a se- gunda e terceira avaliação à primeira (Figura 2). Para o Esternocleidomastoideo verifica-se dimi- nuição significativa (p=0,0016; p=0,0024), tanto em Figura 1. Sinais eletromiográficos dos músculos estudados, demonstrando o Road Mens Square (RMS), com uma taxa de amostragem de 600Hz em 20 segundos. AQDADOS – Lynx Tec- noligia eletrônica.
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    92 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. eupnéia quanto hiperpnéia respectivamente, da tensão muscular comparando-se a segunda e terceira avaliação à primeira (Figura 3). O músculo Peitoral Maior comporta-se de forma se- melhante ao Trapézio Superior e Esternocleidomastoi- deo, quando avaliada a tensão muscular em eupnéia e hiperpnéia, apresentando uma diminuição significativa do RMS (p=0,0001; p=0,0002) respectivamente (Figu- ra 4). Manuvacuometria A pressão inspiratória máxima (PImáx) ao ser ana- lisado demonstra um aumento significativo (p=0,01), quando comparadas a segunda e terceira avaliação à primeira, de forma linear. A pressão expiratória máxi- ma (PEmáx) ao ser analisada comporta-se de forma se- melhante a PImáx, com ganho significativo (p=0,0001), comparando a segunda e terceira avaliação à primei- ra (Figura 5). Cirtometria Torácica A cirtometria dinâmica de tórax em inspiração má- xima demonstra que no perímetro Axilar houve uma di- minuição não significativa (p=0,67) do diâmetro ântero- posterior quando comparado a avaliação inicial à segun- da e terceira avaliações, entretanto quando avaliam-se os perímetros Xifóideo e Diafragmático estes demons- tram aumento significativo (p=0,04; p=0,001), respec- tivamente, da mobilidade torácica nos momentos inspi- ratórios, comparando a avaliação inicial à segunda e ter- ceira avaliações (Figura 6). Na expiração máxima observa-se uma diminuição significativa (p=0,002; p=0,001; p=0,0001), respecti- vamente, do diâmetro antero-posterior nos três períme- tros Axilar, Xifóideo e Diafragmático, demonstrando a desinsuflação do tórax. Quando comparada a segunda e terceira avaliação à primeira (Figura 7). DISCUSSÃO Biofeedback-emg O registro eletromiográfico (emg) que é a resultan- te da despolarização, ou potencial de ação do sarcolema Figura 2. Comparação da atividade muscular (EMGs) do trapézio superior após o alongamento estático em 15 crianças asmáticas. Figura 3. Comparação da atividade muscular (EMGs) do ester- nocleidomastoideo após o alongamento estático de 15 crianças asmáticas. Figura 4. Comparação da atividade muscular (EMGs) do peitoral maior após o alongamento estático de quinze crianças asmáticas. Figura 5. Comparação entre a Força muscular inspiratória (PIMáx) e Expiratória (PEMáx) antes e após o alongamento es- tático do músculos acessórios em 15 crianças asmáticas. Figura 6. Comparação cirtometria torácica em inspiração máxi- ma, antes e após o alongamento estático do músculos acessórios em 15 crianças asmáticas. Figura 7. Comparação cirtometria torácica em expiração máxi- ma, antes e após o alongamento estático do músculos acessórios em quinze crianças asmáticas.
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    93 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Carla B. Oliveira, et al. conduz a propagação do potencial de ação nervosa, nor- malmente, o potencial de ação elétrica do músculo re- sulta da produção de tensão pelo músculo(17,18) . Ao se avaliar os impactos da tensão muscular sobre a resistência respiratória total com Biofeedback-emg, constata-se que a diminuição da tensão muscular foi acompanhada por aumentos do PFE e do volume cor- rente. Estes resultados indicam que o aumento da ativi- dade muscular e a resistência respiratória estão direta- mente relacionados(17) . A aprendizagem do controle da respiração com o Biofeedback-emg em pacientes portadores de asma em intercrise mostra-nos ganhos do PFE e a diminuição da frequência e intensidade da agudização da doença(20) . No desenvolver desta pesquisa observou-se a diminui- ção significativa (p<0.05) da tensão muscular após o alongamento estático dos músculos acessórios (Tra- pézio Superior, Esternocleidomastóideo, Peitoral Maior), visualizando uma maior liberdade e homogeneidade da contração muscular durante o ciclo respiratório. Alongamento estático As repetidas crises durante períodos relativamente curtos levam a caixa torácica a adotar uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade do gradil cos- tal, hiperinsuflação pulmonar, e retificação diafragmáti- ca, com diminuição da zona de justa-posição e conse- qüentemente de sua força contráctil, entrando em ação os músculos acessórios da respiração (Trapézio Supe- rior, Esternocleidomastóideo, Peitoral Maior) caracteri- zando a respiração torácica superior(10,11,20) . Para haver movimento amplitude de movimento é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos teci- dos moles que circundam a articulação. À medida que o músculo perde sua flexibilidade, ocorre uma altera- ção na relação tensão-comprimento (Lei de Laplace) promovendo seu encurtamento, tornando-o incapaz de produzir o pico de tensão. A contratura dos teci- dos moles pode ser tratada com o alongamento passi- vo, restaurando seu comprimento inicial, refazendo as pontes de actina-miosina, levando-o para uma posição de vantagem mecânica, conseqüentemente poder de gerar força(11,19,21) . O aumento da tensão muscular é um importante regulador do recuo elástico pulmonar. O papel de modu- lação da broncoconstricção ainda não é entendido com- pletamente, entretanto, sabe-se que a inflamação crôni- ca conduz a alterações mecânicas e estruturais da fibra elástica diminuindo a elasticidade do tecido e compro- metendo a expansibilidade pulmonar(1,2,11,22) . Em presença de uma acentuada taxa de morbi-mor- talidade pode-se optar por aumentar a dosagem de me- dicamentos na tentativa de reverter esse quadro, porém a associação da Fisioterapia Respiratória com suas téc- nicas de “terapia de relaxamento da musculatura aces- sória”, Biofeedback e um programa educacional volta- do tanto para o paciente como para sua família, podem contribuir ainda mais para a melhora da qualidade de vida destas crianças(15,16) . As crianças asmáticas podem alcançar um nível de desempenho de exercício semelhante às crianças saudá- veis, contanto que elas tenham um nível compatível de atividade física habitual às outras e sua mecânica res- piratória esteja re-estabelecida. Confirmando que estas crianças no período intercrise são normais sem nenhu- ma alteração ventilatória(23-24) . A manutenção da ventilação, com padrão respi- ratório costal, requer aumento do trabalho respirató- rio com gasto energético excessivo conduzindo a con- traturas musculares e encarceramento do tórax, crian- do um ciclo vicioso que ao passar dos anos conduz ao aparecimento de deformidades torácicas. Porém nessa faixa etária conta-se com a plasticidade do sistema os- teo-musculo-ligamentar, capaz de responder habilmente a um programa terapêutico possível de restaurar a me- cânica respiratória dessa criança. Cirtometria torácica No período de exacerbação da asma o calibre da via aérea está reduzido por broncoespasmo, edema da mucosa brônquica em resposta à inflamação e à hiper- secreção que concorrem para limitar o trânsito aéreo com repercussões na função ventilatória. Entretanto, al- guns autores, relatam em seus estudos que a “reedu- cação funcional respiratória” em asmáticos não melho- ra as provas de função pulmonar, apesar de apresen- tarem melhora clínica: ausência das crises, melhora de suas atividades de vida diária e também da expansibili- dade torácica(7,9,22,23) . Dentre os parâmetros avaliados durante o progra- ma de alongamento estático em pacientes asmáticos verificou-se através da cirtometria dinâmica de tórax uma melhora da expansibilidade torácica com modifi- cação do padrão respiratório, que inicialmente era pre- dominantemente torácico superior e ao final do progra- ma de alongamento foi substituído por um padrão basal diafragmático. Acredita-se que a flexibilização dos músculos aces- sórios da respiração possibilitou o rebaixamento dos pri- meiros arcos costais, outrora fixados pelo seu uso contí- nuo mesmo em período intercrise, permitindo uma dimi- nuição dos diâmetros antero-posterior de tórax e conse- quentemente eliminando as características de tórax hi- perinsuflado. Considerações Finais Diante das inúmeras formas de tratar a criança as- mática surge uma possibilidade de se oferecer um tra- tamento baseado na funcionalidade da mecânica venti- latória: o alongamento estático dos músculos acessórios
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    94 Ter Man. 2012;10(47):89-94 Avaliação da atividade dos músculos acessórios da respiração em crianças asmáticas no período assintomático. da respiração (Trapézio Superior, Esternocleidomastói- deo e Peitoral Maior) na faixa etária de 5 a 10 anos de idade. Em crianças asmáticas, quanto mais precoce for o tratamento fisioterápico mais aumentarão as possibili- dades de reverter as alterações morfológicas impostas pelas crises freqüentes de asma, conduzindo a uma re- dução da intensidade e frequência das crises e conse- quentemente melhor será a qualidade de vida dessas crianças. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bateman DE, Boulet LP, Cruz A, FitzGerald M, Levy M, Ohta K, et al. Global strategy for asthma management and1. prevention. 2011. p. 01-106. Filippelli M, Duranti R, Gigliotti F, Bianchi R, Grazzini M, Stendardi L, et al. Overall Contribution of Chest Wall Hy-2. perinflation to Breathlessness in Asthma. Chest. 2003;124:2164-70. Brand PLP, Duiverman EJ, Postma DS3. et al. Peak flow variation in childhood asthma: relation ship to symptoms, atopy, airways obstruction and hyperresponsiveness. Eur Respir J. 1997;10(6):1242-47. Ribeiro M, Silva RCC, Pereira CA. Diagnóstico de asma: Comparação entre o teste de broncoprovocação e varia-4. bilidade do pico de fluxo expiratório. J Bras Pneumol 1995;21(5):217-23. Turner MO, Noertjojo K, Sverre V5. et al., Risk factors for near-fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(6):1804-09. Britton J. Measurement of peak flow variability in community populations: Methodology. Eur Respir J. 1997;10:42-44.6. Peffer KE.. Equipment needs for the psychotherapist. In: Basmajain, J.N. Biofeedback: Principles and Practice for7. Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989, 284p. cap. 19, p. 257-68. Redfern MS. Selected topics insurface eletromyography for use in the occupational setting: expert perspectives.8. USA: DHHS Publication, 1992. 179p., cap.6, p.103-20: Functional muscle: effects on eletromyographic output. Rhoades JN. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Disponível na Internet via9. http://www. nhlbi.nih.gov/guidelines/archives/epr-2_upd/index.htm Arquivo capturado em 10 abr. 2012. Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle intraction. Eur Respir J. 1997;10:934-41.10. Decramer M, Aubier M. The respiratory muscles: cellular and molecular physiology. Eur Respir J. 1997;10:1943-45.11. De Troyer A. Effect of hyperinflation the diaphragm. Eur Respir J. 1997;10(4):708 –13.12. Lehrer PM, Sargunaraj D, Hochron S. Psychological approaches to the treatment of asthma. Journal of consulting13. and clinical psychology1992;60(4): 639-43. Pereira CAC. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 1998;24(4): 173-76.14. Basmajian JN. Biofeedback: Principles and Practice for Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989,15. 284p., cap.1, p.1-4: Introduction: principles and background. Baker MP, Wolf SL. Biofeedback strategies in the physical therapy clinic. In: Basmajian JN. Biofeedback: Principles16. and Practice for Clinicians. 3ªed. Baltimore: Willians and Wilkins, 1989; 284p. cap.3, p.31-42. Filippelli M, Romagnoli I, Gigliotti F, Lanini B, Nerini M, Stendardi L, et al. Chest Wall Kinematics During Chemical-17. ly Stimulated Breathing in Healthy Man. Chest. 2003(349-57). Sarro KJ, Silvatti AP, Barros RML. Coordination between ribs motion and thoracoabdominal volumes in swimmers18. during respiratory maneuvers. Journal of Sports Science and Medicine. 2008;7:195-200. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3ed. São Paulo: Manole 1998, 746p. cap.5:19. Alongamento. Krebs DE. Biofeedback. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia:Avaliação e Tratamento. 2ªed. São Paulo:Manole,20. 1993. 1286p., cap.29, p.719-37. Mauad T, Xavier ACG, Saldiva PHN. Elastosis and fragmentation of fibers of the elastic system in fatal asthma. Am21. J Respir Crit Care Med 1999;160(3):968-75. Pereira LFF, Rossi JA. Manual de orientação do tratamento da asma. J Bras Pneumol. 1993;19(4):185-201.22. Santuz P, Baraldi E, Filippone M, Zacchello F. Exercise performance in children with asthma: is it different, from23. that of healthy controls? Eur Respir J. 1997;10:1254-60. West JV, Robertson CF, Roberts R24. et al. Evaluation of bronchial responsiveness to exercise in children as an objec- tive measure of asthma in epidemiological surveys. Thorax 1996;51(6):590-95.
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    95 Ter Man. 2012;10(47):95-99 Relato de Caso Efeito do alongamento estático dos músculos esternocleidomastóideo, trapézio superior e peitoral maior sobre a capacidade vital em portadores de respiração oral. Effect of sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscle stretching in oral breathing patient. Ana Lúcia Gusmão Freire(1) , Fernando Jose Vasconcelos Paes(1) , Paula Berenice Melo de Miranda Motta(2) , Flavia Manfredi Freitas(3) , Diego Paiva Azevedo(3) , Priscilla Anjos de Sousa(3) , Rosimeire Simprini Padula(4) , Cesar Ferreira Amorim(4) , Luciana Dias Chiavegato(4) . Resumo Introdução: A respiração nasal é um processo fisiológico que está presente desde o nascimento. No entanto, em al- gumas situações a respiração nasal é substituída total ou parcialmente pela respiração oral, este mecanismo patológico ocorre principalmente nos casos de obstrução nasal. Esta respiração oral resulta em uma síndrome, caracterizada por al- terações dentomaxilo-faciais, posturais e do padrão respiratório. A maior parte delas consistem em adaptações estrutu- rais da cabeça e pescoço que levam a um aumento da tensão da musculatura cervical e da cintura escapular, estendendo -se ao tórax e abdome deixando o gradil costal permanentemente em posição alta, levando a uma diminuição da expan- sibilidade torácica e, logo, da capacidade vital. Objetivos: Este estudo teve como objetivo identificar as alterações da ca- pacidade vital e cirtometria de tórax em respiradores orais antes e após a realização isolada do alongamento estático dos músculos esternocleidomastoideo, trapézio superior e peitoral maior. Método: Foram atendidos 8 pacientes com padrão respiratório predominantemente oral, de ambos os sexos, com faixa etária de 20 a 30 anos, altura de 1,50 a 1,70 cm, peso de 50 a 70 kg, não tendo nenhum deles história prévia de doenças pulmonares hiperreativas. Resultados: As ses- sões de alongamento foram realizadas durante 3 dias com intervalo de pelo menos 2 dias entre elas, onde a capacidade vital e a cirtometria de tórax eram mensuradas, antes e após os alongamentos. Conclusão: Foi observado um aumento significativo da capacidade vital e da cirtometria dinâmica do tórax no momento inspiratório máximo. Palavras chave: Respirador oral; capacidade vital; eletromiografia Abstract Introduction: The nasal breathing is a physiological process that is present since birth. However, in some situations the nasal breathing is substituted total or partially for the oral breathing. This pathological mechanism occurs mainly in the case of nasal blockage. This oral breathing results in a syndrome characterized by the change of postural alterations and the respiratory standard. Most of them consist of structural adaptation of the head and neck that lead to an increase of the tension on the cervical muscles, leading to a reduction of thoracic expansion of the vital capacity. Objective: This study has a purpose of identifying the alterations of the vital capacity and thoracic expansion in oral breathing before the static stretching of the sternocleidomastoid, upper trapezius and pectoral muscles. Method: Eight (8) patients of both genders, with mainly oral breathing had been taken care of from 20 to 30 years old, height of 1.50 to 1.70 cm, and weight of 50 to 70 Kg, none of them having had previous history of pulmonary illnesses. The stretching sessions had been done during 3 days with a minimum of two day interval between them, where the vital capacity and the thoracic expansion were eva- luated, before and after the stretching. The data were recorded through electromyography EMG800C by EMG System do Brasil, following the recommendations of SENIAM. Results: A significant increase of the vital capacity and the dynamic of the thoracic expansion were observed in patients with oral breathing. Conclusion: The surface electromyography proved to be an important tool to investigate the effect of the static stretching of the muscle in oral breathing. Key words: Oral breathing; vital capacity; electromyiography Recebido em __________________ 1. Docentes do Centro Universitário Cesmac , Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de São Paulo –UNICID 2. Universidade Estadual de Ciências da Saúde de AlagoasUNCISAL / ECMAL. 3. Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de São Paulo –UNICID 4. Docentes do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo Endereço para correspondência: Luciana Dias Chiavegato. Rua Cesário Galeno, 448/475 – Tatuapé. São Paulo - SP - Cep 03071-000. Telefone: 2178-1212. E-mail: lu_chiavegato@uol.com.br.
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    96 Ter Man. 2012;10(47):95-99 Efeito do alongamento estático dos músculosesternocleidomastóideo. INTRODUÇÃO A respiração nasal é um processo fisiológico que está presente desde o nascimento e é uma situação vital para todo ser humano. O ar, ao passar pela cavida- de nasal, sofre os processos de purificação que é dado pelos mecanismos de proteção das vias aéreas, sendo assim, o ar é filtrado, e as partículas maiores são reti- das nas vibrissas e as menores no muco produzido pela mucosa nasal, que também, promove a umidificação do mesmo. O aquecimento se dá na rica rede vascular aí existente. No entanto, em algumas situações a respira- ção nasal é substituída total ou parcialmente pela respi- ração oral, este mecanismo patológico ocorre de modo geral nos casos em que existe algum tipo de obstru- ção nasal como hipertrofia de cornetos, de amídalas, de tonsilas palatinas, desvios de septo, e processos alérgi- cos com estreitamento de vias aéreas superiores. Nes- tes casos em que indivíduo passa a respirar pela boca o mecanismo de proteção das vias aéreas é perdido fa- vorecendo a deposição de alérgenos, entre outras subs- tâncias, nas vias aéreas inferiores com conseqüências danosas ao sistema respiratório, como infecções. Esta respiração oral resulta em uma síndrome, chamada de Síndrome do Respirador oral ou Bucal a qual é caracte- rizada por várias alterações dento-maxilo-faciais, postu- rais e do padrão respiratório(1-7) . As alterações morfológicas resultantes da respira- ção oral levam a um aumento da tensão da musculatura cervical e da cintura escapular, estendendo -se ao tórax, abdome e membros inferiores, pois no sistema múscu- lo-aponeurótico todas as estruturas estão interligadas. Como esta musculatura realiza a suspensão escapular e torácica, o gradeado costal permanece em posição alta, o que leva a uma diminuição da expansibilidade toráci- ca e, logo, da capacidade vital(8) . A maior parte das al- terações posturais consistem em adaptações estruturais da cabeça e pescoço. O objetivo de nosso estudo foi Identificar as altera- ções da capacidade vital e cirtometria de tórax em por- tadores de respiração oral antes e após a realização iso- lada do alongamento estático dos músculos esternoclei- domastoideo, trapézio superior e peitoral maior. MÉTODO Foram acompanhados 8 pacientes com diagnóstico de respirador oral, de ambos os sexos, com uma faixa etária de 20 a 30 anos, altura de 1,50 a 1,70 cm, peso de 50 a 70 kg, não tendo nenhum deles história prévia de doenças pulmonares hiperreativas. As avaliações e tratamento foram realizados na Clínica Escola de Fisio- terapia Dra. Delza Gitaí, UNCISAL/ ECMAL. O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da UNCISAL/ ECMAL de acordo com a resolu- ção 196/96 do CNS, tendo recebido parecer favorável à sua realização. DESENHO DO ESTUDO As sessões de alongamento estático da cintura es- capular (músculos peitoral maior, esternocleidomastoi- deo e trapézio superior) foram realizadas durante 3 dias com intervalo de pelo menos 2 dias entre elas e sendo utilizados como marcadores funcionais a mensuração da capacidade vital , antes e após os alongamentos estáti- cos, com o paciente em pé, cabeça em posição neutra, partindo da capacidade pulmonar total (CPT) e adotando o valor melhor de três medidas e a cirtometria dinâmi- ca do tórax (perímetro abdominal) antes e após os alon- gamentos sendo esta realizada nos momentos inspira- tórios e expiratórios máximos, em inspiração ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) e em expiração próxi- mo da capacidade residual (CR). Os alongamentos estáticos foram realizados pas- sivamente, com os portadores de respiração oral em decúbito dorsal, acompanhando a expiração de forma lenta, levando o músculo ao comprimento máximo no qual eram mantidos por um período de cinco incursões respiratórias. Foram realizadas séries de três alonga- mentos estáticos para cada músculo avaliado, com in- tervalos de dez segundos entre cada alongamento. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram trabalhados estatisticamente pelo teste não paramétrico de Wilcoxon admitindo erro alfa de 5% para as variáveis estudadas. RESULTADOS Diante das variáveis analisados verifica-se que a Capacidade Vital (CV) somente no 3º dia apresenta di- ferença estatisticamente significativa quando compara- das entre si, antes e após o alongamento estático, (p= 0,00151). Avaliando-se o comportamento da CV durante as primeiras sessões de alongamento verifica-se que a tendência desta é diminuir, somente elevando-se a par- tir da 3ª sessão de alongamento estático (Figura 1). Figura 1. Comparação dos valores médios de Capacidade Vital antes e após o alongamento estático da cintura escapular em respiradores orais.
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    97 Ter Man. 2012;10(47):95-99 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Paula B. M. M. Motta, et al. Em relação a cirtometria dinâmica do tórax os re- sultados demonstram que durante a inspiração existe uma diferença estatisticamente significativa no segundo dia de tratamento na inspiração máxima com aumento de 0,7cm (p=0,00128) diferente dos perímetros em re- pouso e em expiração máxima que tiveram aumentos de 0,5 cm, não apresentando diferenças estatisticamen- te significativas, p> 0,005(Figura 2). DISCUSSÃO Segundo Ferreira (1998), a dificuldade no diagnós- tico diferencial dos respiradores orais deve-se ao fato que os mesmos geralmente têm alguma capacidade para ventilação nasal e que somente com uma obstru- ção total ou estenose de vias respiratórias nasais é que se tem uma respiração completamente bucal, sendo cli- nicamente, as vias aéreas nasais podem ser avaliadas como obstruídas, mas, mesmo assim, podem estar fisio- logicamente funcionantes(8-10) . A respiração pela boca representa uma disfunção orgânica da maior importância e o início de alterações e adaptações funcionais que se manifestam em vários ór- gãos, funções e sistemas comprometendo o desempe- nho do organismo como um todo(7) . Foram identificadas inúmeras patologias que levam a respiração bucal, classificando-as de acordo com a faixa etária(3,10-15) . No recém-nascido, podemos encon- trar as seguintes patologias: Atresia de coana e tumo- res nasais(7) . Na infância, encontramos, Hipertrofia das vegetações adenóides, hipertrofia amigdaleana, rinite alérgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos es- tranhos e rinite vestibular(11,16-18) . Na puberdade, Angiofi- broma juvenil, pólipo nasal, rinite medicamentosa, des- vio de septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das ve- getações adenóides e hipertrofia amigdaleana(13) e nos adultos, encontramos como causas: rinite alérgica, pó- lipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores(7) . Carvalho (1996) cita, como causas do respirador bucal os seguintes fatores: hábitos, processos alérgi- cos e posturas inadequadas ao dormir(2) . Verificamos, ainda, no perfil do respirador bucal, alterações significa- tivas como síndrome da apnéia noturna, hipoventilação e cor pulmonale, desenvolvimento anormal do tórax e al- terações de linguagem com menor incidência (18) . Quan- to a postura corporal, Enlow (1982) refere que a cabeça e pescoço são projetadas anteriormente, tratando de in- crementar o espaço aéreo, retificando o trajeto das vias respiratórias, fazendo com que o ar chegue mais facil- mente aos pulmões, com isso há uma modificação na postura da cabeça, indo para a posição de extensão(3,7,8) . Ao realizar esta postura, anteriorizar a cabeça e pesco- ço, toda a musculatura cervical e da cintura escapular fica comprometida, pois nesta posição compensatória, a coluna cervical é retificada perdendo a curvatura nor- mal, lordose cervical, acompanhando estas alterações as escápulas tornam-se aladas(3,15,17) . A postura corpo- ral como um todo fica comprometida, já que para equi- librar o corpo que tende a ir para frente e para baixo, o indivíduo cria compensações que afetam o equilíbrio geral(1,7,17) . A manutenção da respiração oral acaba modifican- do a postura corporal por ações compensatórias mus- culares e esqueléticas. A maior parte destas alterações afetam a postura da cabeça e do pescoço(9) . As alterações morfológicas da coluna vertebral cer- vical e torácica resultantes, das adaptações estruturais da cabeça e pescoço, levam a modificações do tórax e abdome com diminuição da expansibilidade torácica, conseqüentemente da ventilação, influenciando na ca- pacidade vital(8) . É na coluna onde ocorrem todas as compensações, sejam elas ascendentes ou descendentes, assim, uma tensão na região cervical é responsável por uma su- cessão de tensões associadas. Portanto, se no indiví- duo normal, que a musculatura que realiza a suspen- são escapular e torácica já se encontra em tensão per- manente, nos portadores de respiração oral esta tensão é ainda maior, pois esta musculatura ainda terá que se adaptar as alterações estruturais impostas, conseqüen- temente, estes músculos mais tensos puxam o gradil costal em posição alta permanente limitando o movi- mento respiratório(8,18) . Além disto, o diafragma encon- tra-se, suspenso na base do crânio e coluna cérvico-dor- sal até D4 e porção superior do tórax através da rede aponeurótica, fascial e ligamentar que forma o sistema suspensor deste músculo(17) . Uma tensão geradora na região cervical e escapular estende-se até o diafragma, deixando-o numa situação de desvantagem biomecâni- ca, diminuindo sua amplitude músculo e produzindo re- Figura 2. Comparação dos valores médios da Cirtometria Dinâmica do tórax em inspiração e expiração máximas antes e após o alongamento estático da cintura escapular em respira- dores orais.
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    98 Ter Man. 2012;10(47):95-99 Efeito do alongamento estático dos músculosesternocleidomastóideo. dução da expansibilidade torácica, influenciando na ca- pacidade vital (7,10) . Com a realização das manobras de alongamento estático a variação da cirtometria foi mais expressiva no momento inspiratório, com repercussões sobre a capaci- dade vital, estima-se que em indivíduos normais um au- mento de 0,5 cm no diâmetro do tórax pode refletir au- mento de 500 ml de volume corrente, em nosso estudo este aumento não é observado nesta proporção, acredi- tamos que, a influência das alterações posturais possam ser responsáveis por estes aumentos não serem propor- cionais, entretanto, ao liberarmos as tensões sobre a cintura escapular durante o alongamento estático pode- mos estar interferindo sobre a flexibilidade dos múscu- los respiratórios e conseqüentemente sobre o movimen- to da caixa torácica. O perímetro avaliado foi o abdomi- nal, talvez o fato de os músculos alongados serem res- ponsáveis pela fixação da cintura escapular os períme- tros mais responsivos ao alongamento seja o perímetro axilar, este perímetro não foi o objetivo deste estudo. No perímetro abdominal ainda podemos inferir sobre o seu aumento, e que este tenha sido influenciado pela liberação dos pontos chamados de fixação presen- tes na cintura escapular, que ao serem flexibilizadas as bases do tórax tenha aumentado como forma compen- satória ao relaxamento da cintura escapular, talvez pela participação do esternocleidomastoideo como importan- te músculo fixador das primeiras costelas. Durante o estudo, após a realização das manobras de alongamento estático, alguns pacientes fizeram re- latos subjetivos importantes, os quais devem ser consi- derados: referência de bem-estar e relaxamento após a execução das manobras, leve desconforto e sensação de dormência em membros superiores durante a realização do alongamento do trapézio superior, mobilização de se- creções e expectoração. CONCLUSÃO As alterações adaptativas, principalmente de cabe- ça e pescoço que levam a modificações do tórax e ab- dome limitando os movimentos respiratórios e repercu- tindo na diminuição da capacidade vital na Síndrome do Respirador Bucal foram observadas em nosso estudo. No entanto, após a realização das manobras de alon- gamento estático dos músculos esternocleidomastoideo, trapézio superior e peitoral maior houve um aumento da capacidade vital e da cirtometria dinâmica do tórax prin- cipalmente na inspiração máxima o que parece demons- trar melhora na mecânica ventilatória com o aumento da expansibilidade torácica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aragão W, Respirador Bucal1. . J. Pediatria 1988;64(8): 349-52. Pereira CC, Felício CM. Os distúrbios miofuncionais orofaciais na literatura odontológica: revisão crítica. R Dental2. Press Ortodon Ortop Facial 2005;10(10): 134-42. Enlow DH. – Manual sobre crescimento facial. Buenos Aires, Editorial Intermed, 1982.3. Farah EA, Tanaka C. Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alterações Miofuncio-4. nais Orais. Revista da APCD.1997;51(2): 171-75. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation facial morphology and the dentition british. J. Orthod.1989;6:5. 59-71. Marchesan IQ. O tratamento fonoaudiológico das alterações do sistema estomatognático. In: Tópicos em Fono-6. audiologia. São Paulo: Ed. Lovise.1994: p.83-86. Schinestsck PA, Schinestsck AR. A Importância do tratamento precoce da má-oclusão dentária para o equilíbrio7. orgânico e postural. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar 1998; 3(13): p15-30. Ferreira ML. A Incidência de Respiradores Bucais em Indivíduos com Oclusão Classe II. [Monografia de conclu-8. são de curso de Especialização]. Botucatu - São Paulo: CEFAC. Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clíni- ca em Motricidade Oral, 1998. Krakauer LRH. Alterações das funções orais nos diversos tipos faciais. In: Tópicos de Fonoaudiologia II. São Paulo,9. Lovise, 1995. Marchesan IQ. Avaliando e tratando o sistema estomatognático. In: Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roc-10. ca.1997: p. 763-80. Marques AP. Cadeias Musculares. -Um programa para ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. São Paulo: Ma-11. nole.2000: p. 03-21. Krakauer LRH. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: uma análise descritiva. [Tese12. – Mestrado – PUC]. São Paulo, 1997. Marchesan IQ. & Krakauer LRH. A importância do trabalho respiratório na terapia miofuncional. In: Tópicos em13. Fonoaudiologia II. São Paulo: Lovise. 1995:p.155-60.
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    99 Ter Man. 2012;10(47):95-99 Ana Lúcia G. Freire, Fernando J. V. Paes, Paula B. M. M. Motta, et al. Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharinge. Am. J. Orthod., 1984; 65(1): 1-15.14. Mocellin M. Respirador Bucal. In: Petrelli E. Ortodontia para Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise Científica 1994:15. p.129-44. Marchesan IQ. Motricidade oral: visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades,16. São Paulo: Pancast 1993: 71p. Schwartz E. Etiologia da má-oclusão. In: Petrelli E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo: Lovise Científi-17. ca.1994: p. 97-110. Moraes ACC. Respirador Bucal: Suas implicações anatômicas e posturais. [Monografia de conclusão de curso de18. Especialização]. Recife: CEFAC. Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clínica em Motricidade Oral, 1998.
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    100 Ter Man. 2012;10(47):100-104 Artigo de Revisão A eficácia da fisioterapia manual na cefaléia tensional: uma revisão sistemática. The eficacy of physicaltherapy in tension-type headache: systematic review. Anniele Azevedo de Medeiros(1) , Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima(2) , Danielle Ferreira de Siqueira(3) . Resumo Introdução: A cefaléia, definida como qualquer dor referida no segmento cefálico, trata-se de uma manifestação ex- tremamente prevalente, com mais de 90% da população acometida. Objetivos: Analisar a eficácia das técnicas fisio- terapêuticas manuais no tratamento da cefaléia do tipo tensional (CTT) pelo método da revisão sistemática do Cen- tro Cochrane Brasil. Método: Realizou-se pesquisa em banco de dados bibliográficos computadorizado, incluindo Me- dline, PubMed, Scielo e Lilacs. Resultados: Foram identificados 114 publicações, entre as quais por meio dos crité- rios de inclusão/exclusão, foram selecionados 5 artigos. Conclusão: As técnicas manuais são apenas sugeridas como tratamento da CTT, mas não comprovadamente eficazes. Deve-se enfatizar a importância de se investir em progra- mas de atuação preventiva direcionados a atividades educativas e adoção de hábitos de vida saudáveis, buscando mi- nimizar a administração indiscriminada de medicamentos no combate da cefaléia do tipo tensional e aumentar a ado- ção de terapias não-medicamentosas. Palavras-chave: Cefaléia, cefaléia do tipo tensional, modalidades de fisioterapia. Abstract Introduction: Headache is defined as any pain reported in the head, it is a manifestation extremely prevalent, with more than 90% of the population affected. Objectives: Analyze the effectiveness of manual physical therapy tech- niques in the treatment of tension-type headache (TTH) by the method of systematic review of the Cochrane Cen- tre Brazil. Method: We conducted research in computerized bibliographic database, including Medline, PubMed, Scie- lo e Lilacs. Results: We identified 114 publications, including through the criteria for inclusion / exclusion, five articles were selected. Conclusion: Manual techniques are only suggested as a treatment for TTH, but not proven effective. It should be emphasized the importance of investing in preventative action programs targeted to educational activi- ties and adoption of healthy lifestyles in order to minimize the indiscriminate administration of drugs to combat ten- sion headaches and increase the adoption of non-drug therapies. Key Words: Headache, tension-type headache, physical therapy modalities. Recebido em ___________________________ 1. Fisioterapeuta Graduada pela Faculdade Integrada do Recife-FIR. Especializanda em Fisioterapia Manipulativa pela Faculdade Re- dentor. Vitória de Santo Antão/ PE. 2. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente – UFPE. Vitória de Santo Antão/PE. 3. Fisioterapeuta Graduada pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente – UFPE. Vitória de Santo Antão/PE. Endereço para correspondência: Anniele Azevedo de Medeiros. Rua Um, nº 100, Bela Vista, Vitória de Santo Antão/ PE. Telefone: (81)35232241. E-mail: anne.azevedo@gmail.com.
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    101 Ter Man. 2012;10(47):100-104 Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. INTRODUÇÃO A cefaléia, definida como qualquer dor referida no segmento cefálico, trata-se de uma manifestação ex- tremamente prevalente, com mais de 90% da popu- lação acometida. É considerada a razão mais frequen- te de encaminhamentos em ambulatórios de neurologia (28,54%) e o terceiro diagnóstico mais comum em am- bulatório geral da clínica médica, representando 10,3% dos casos, superado apenas pelas infecções de vias res- piratórias e dispepsias(1) . Causadora de um forte impac- to socioeconômico na saúde pública é a algia que mais prevalece em jovens em idade produtiva, afetando em maior escala as mulheres. Fatores genéticos explicam o fato da maior suscetibilidade de algumas pessoas a apresentar uma maior frequência e intensidade mais elevada dos sintomas, sendo a preocupação e ansieda- de potenciais desencadeadores da mesma(2,3) . Dentre as inúmeras classificações da cefaléia, a que mais se destaca é a do tipo tensional, relacionada com contrações musculares pela primeira vez por Willian Osler. Caracteriza-se por dor de intensidade leve a mo- derada com pioras ocasionais e caráter constrictivo, em aperto, e às vezes como um peso no alto da cabeça(2,4) . De localização comum nos músculos da nuca, região frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilate- ral e frequentemente com um componente occipital. Di- funde-se para toda a cabeça ficando em evidência a con- tração prolongada da musculatura, em consequência da má postura, alterações da coluna cervical ou tensão psí- quica. Segundo Giona (2003)(4) , estas cefaléias são mais frequentes nos indivíduos tensos e ansiosos, ressaltan- do os fatores emocionais como principais desencadean- tes deste quadro, e naqueles cujo trabalho e postura re- querem a contração sustentada dos músculos temporal, frontal e da região posterior cervical. Embora de fisiopatologia complexa e pouco escla- recida, vários autores sugerem que o quadro álgico é desencadeado pela contração muscular isométrica sus- tentada, o que provoca uma redução do aporte san- guíneo gerando uma deficiência dos nutrientes locais e consequentemente isquemia. O aumento das contra- ções musculares, em geral decorrente de tensão emo- cional, aumenta os níveis de catecolaminas circulantes, que por sua vez agem provocando mais contração de fi- bras musculares. Pacheco e Lourenço (2003)(2) afirmam ainda que a anteriorização da cabeça e dorso curvo e re- laxado promove retração dos músculos posteriores do pescoço e resulta numa posição de extensão da coluna cervical contribuindo para os sintomas supracitados. Cyriax, e posteriormente Harold Wollf, injetaram solução hipertônica nos músculos da cabeça, provocan- do um espasmo palpável e consequente cefaléia, cons- tatando a possibilidade de contratura muscular reflexa na cabeça e no pescoço como provocador desta dor, res- saltam ainda que a tensão emocional poderia desenca- dear contraturas musculares levando a compressão das artérias subjacentes, resultando em um processo isquê- mico doloroso(2,4-6) . Para o diagnóstico da cefaléia do tipo tensional, se- gundo critérios da International Headache Society, deve haver história de pelo menos 10 episódios de dor com no mínimo 2 dos 4 critérios seguintes: cefaléia bilate- ral, não pulsátil (geralmente em aperto ou pressão) in- tensidade fraca ou moderada, não agravada por ativida- des físicas rotineiras. É ainda caracterizada em episódi- ca quando apresentar uma frequência de no máximo 14 dias ao mês ou menos de 180 dias ao ano com duração de 30 minutos a 7 dias e crônica quando a dor perdurar por pelo 15 dias ou mais no mês ou 180 dias ao ano per- sistindo por pelo menos 6 meses(4,5) . O objetivo deste estudo portanto, foi conduzir uma revisão sistemática de estudos sobre as técnicas manu- ais fisioterápicas utilizadas no tratamento de cefaléias do tipo tensional afim de proporcionar atuação clínica baseada em evidências científicas. MÉTODO Utilizando o método da revisão sistemática do Cen- tro Cochrane Brasil, foi realizada a pesquisa através da consulta em banco de dados bibliográficos computado- rizado, incluindo Medline, Scielo e Lilacs, no período de 1996 a 2011 com o objetivo de ampliar a busca de pu- blicações, já que no início das buscas, foi percebido o reduzido número de publicações disponíveis. Foram uti- lizados os seguintes descritores em ciência da saúde (DeCS/MeSH), associados ou isoladamente: cefaléia do tipo tensional/tension-type headache, Modalidades da fisioterapia/Physical Therapy Modalities e fisioterapia (técnicas). A primeira seleção dos artigos foi feita a par- tir da leitura dos títulos e resumos e a segunda, a par- tir da leitura do artigo na íntegra utilizando como crité- rios de inclusão estudos relacionados à aplicação prática de recursos e métodos fisioterapêuticos usados no trata- mento da cefaléia do tipo tensional, artigos que estavam disponíveis pelo SCAD e ensaios clínicos. RESULTADOS Os 114 artigos encontrados utilizando os DeCS/ MeSH foram analisados criteriosamente e de forma in- dependente por 2 pesquisadores. Devido à escassez li- terária do assunto em questão, não foi possível selecio- nar estudos específicos, sendo incluídos todos os que de alguma forma aplicaram algum procedimento fisioterá- pico, independente da metodologia utilizada e do núme- ro de participantes. A seleção dos artigos ocorreu quan- do havia concordância entre os mesmos com base nos critérios de inclusão e quando não, o desempate ocor- ria por 1 terceira pessoa. A etapa final da pesquisa se- lecionou um total de cinco artigos conforme apresenta- do na tabela 1.
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    102 Ter Man. 2012;10(47):100-104 Terapia Manual na cefaléia tensional. DISCUSSÃO Apenas Torelli, Jenson e Olsen (2004)(9) apresenta- ram um ensaio clínico controlado e randomizado, embo- ra o grupo estudado fosse heterogêneo quanto à classifi- cação da cefaléia do tipo tensional em episódica e crôni- ca. Os experimentos mostraram-se semelhantes quanto à metodologia e as técnicas aplicadas, tipos de relaxa- mento muscular, terapias para inibição de pontos gati- lhos, alongamentos musculares, massagens de diversos tipos, exercícios isotônicos de fortalecimento muscular, mobilizações vertebrais e recomendações domiciliares. Entretanto, não avaliaram as mesmas variáveis das ca- racterísticas da cefaléia do tipo tensional como, frequ- ência de dor de cabeça, variável pesquisada em 3 dos 5 experimentos, intensidade da dor avaliada em 4 experi- mentos, duração da dor em 3 estudos, além de presença de pontos gatilhos, índice de incapacidade cervical, con- sumo de medicação, amplitude de movimento de rota- ção cervical e acometimento psicológico. Todos os estudos apresentaram efeitos benéficos das técnicas manuais utilizadas seja com resultados po- sitivos a curto prazo ou como no estudo de Hammill, Cook e Rosecrance (1996)(7) que embora não seja tão recente, tem sua importância por ter um follow-up de 12 meses após o tratamento, apresentando benefícios a longo prazo. No experimento de Fernández-de-las- Tabela 1. Resultados referentes às técnicas fisioterápicas empregadas no tratamento da cefaléia do tipo tensional nos estudos pub- licados entre 1996 e 2010. Tipo de estudo, autor e Ano Participantes Técnica Resultados Ensaio clínico. Morelli JGS e Rebelatto JR, 2007(5) . 6 pacientes - Alongamentos musculares - Tração cervical manual - Massagem Clássica - Mobilização vertebral - - Maior dificuldade na remissão completa dos sintomas (intensidade da dor) por parte dos indivíduos não- portadores de alterações vertebrais. - Melhora acentuada nos indivíduos portadores em relação ao Limiar de dor por pressão. Ensaio clínico. Jean M. Hammill, MA, Thomas M. Cook, John C. Rosecrance, 1996(78) . 27 pacientes - Instruções posturais para cervical e cabeça. - Massagem Sueca em dorso/ombros - Alongamentos musculares - Mobilização passiva das facetas cervi- cais - Orientações domiciliares. - Sobre a duração das crises de dor e intensidade desta, não houve nenhum efeito relatado. - No relato verbal, houve efeito bené- fico em relação a duração das crises intensidade da dor durante o período de tratamento. - Não houve diferença significativa na avaliação realizada 12 meses após o tratamento. Coorte prospectivo. César Fernández-de-las-Peñas et al, 2011(89) . 76 pacientes - Mobilizações póstero-anteriores centrais em grau III ou IV aplicadas de T4 à T1 e em C1-C2 e C7-T1 - Intervenções globais com diferentes téc- nicas de ponto gatilho (liberação suave de tecidos, liberação por pressão, ou técnica de músculo-energia) aplicadas nos mús- culos da cabeça, pescoço e ombro 36 indivíduos obtiveram sucesso no tratamento tomado como parâmetros de classificação da CTT: idade média, rotação cervical para esquerda > 69º, total do escore de sensibilidade < 20,5, índice de incapacidade do pescoço <18,5, área de dor referida de PG no trapézio superior direito > 42,23. Ensaio clínico controlado ran- domizado Torelli P, R Jenson e J Olsen, 2004(97) . 50 participantes - Massagem inicial - Técnicas básicas de relaxamento (treina- mento autógeno e terapia cognitivo- comportamental) - Alongamento suave - Programa diário domiciliar para os mús- culos do pescoço, ombro e musculatura pericraniana. - Redução na frequência de crises de CTT. - Intensidade, duração das crises e consumo de medicamentos inaltera- dos ao longo do estudo. - Resultados benéficos foram signi- ficativamente maior entre pacientes com CTTC versus pacientes CTTE e em mulheres versus homens. Coorte prospectivo C Fernández-de-las-Peñas, JA Cleland, ML Cuadrado & JA Pareja, 2008(10) . 38 indivíduos - Liberação por pressão, músculo-energia ou técnica de tecidos moles nos músculos da cabeça, pescoço e ombro. - Orientações de exercícios de flexo- extensão craniocervical. - 19 pacientes alcançaram sucesso no tratamento considerando os objetivos de redução de pelo menos 50% em alguma das caracteristicas da cefa- léia (intensidade da dor de cabeça, frequência ou duração)
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    103 Ter Man. 2012;10(47):100-104 Anniele Azevedo de Medeiros, Bruna Rafaela Dornelas de Andrade Lima, Danielle Ferreira de Siqueira. Peñas et al (2011)(8) , apenas uma sessão foi suficiente para que 48% dos indivíduos obtivessem bom resultado baseado em sua auto-percepção de recuperação. Mas, todos estes estudos, não indicam segurança na estraté- gia de intervenção a ser utilizada devido as variadas me- todologias supracitadas. Giona (2003)(4) destaca diversos autores e as mo- dalidades fisioterapêuticas que vão desde a terapia ma- nual clássica, até linhas como osteopatia, acupuntura ou a eletroterapia convencional. Descrevem mobilizações vertebrais, alongamentos, massagens e suas diversas técnicas de aplicação, técnicas de relaxamento muscu- lar, liberação de aderências do couro cabeludo, mobili- zações das suturas cranianas e membranas cranianas, strenching da musculatura cervical, crochetagem do nervo occipital, pompagens, correção de lesões sacral, termoterapia, eletroterapia e acupuntura. Além disso, há ainda auto-correção postural e indicações de alon- gamentos musculares de realização domiciliar. Grande parte desses procedimentos visam a restauração da nu- trição sanguínea, bem como uma adequação da ativida- de muscular. As técnicas utilizadas na referida pesqui- sa foram massagem de tecido conjuntivo, mobilização das vértebras dorsais, pompagem cervical, alongamen- to do trapézio superior em flexão lateral, alongamento de músculos posteriores do pescoço, pompage dos mús- culos suboccipitais (inibição dos suboccipitais), alonga- mento de estruturas moles suboccipitais, stretching dos extensores da cabeça. Neste estudo, foi observado me- lhora do quadro clínico de todos os participantes com as técnicas empregadas, beneficiando-os com a diminui- ção da frequência da dor, da sua intensidade e duração. Foi observado ainda casos de remissão completa da dor, o que repercutiu de forma positiva na qualidade de vida dos participantes. Em um estudo experimental com grupo contro- le, Toro-Velasco (2009)(11) , objetivou verificar os efeitos à curto prazo da terapia manual sobre a variabilidade da frequência cardíaca, estado de humor, sensibilidade pressórica à dor em pacientes com cefaléia do tipo ten- sional crônica e percebeu que após a intervenção tera- pêutica (massagem cabeça e cervical inativando pontos gatilhos), os pacientes apresentavam aumento da va- riabilidade da frequência cardíaca, mostrando os efeitos desta sobre o sistema parassimpático. Além disto, ob- servou-se diminuição dos estados de tensão-ansiedade e raiva-hostilidade, e após 24 horas, redução da dor de cabeça, mensurada através da escala numérica de dor. Em contraposição não houve diferenças significativas no limiar de dor por pressão (mensurada por um algôme- tro eletrônico). Em estudos realizados por Morelli e Rebelatto (2007)(3) , houve dificuldades na remissão total do qua- dro cefaleico. Isto pode ser justificado pelo viés de se- leção dos indivíduos participantes da pesquisa quanto à idade e variação da intensidade da dor, por exemplo e por um reduzido tamanho da amostra. Embora apresen- te resultados inconclusivos, foi assimilado que o uso da tração cervical, massagem dos músculos da coluna cer- vical e dos ombros, além de alongamentos são eficazes para alívio das cefaléias. Fern´andez-de-las-Peñas et al (2006)(12) confir- mam que terapias manuais de tecidos moles são mais eficazes no declínio do quadro álgico, uma vez que os pacientes com este tipo de cefaléia apresentam sensi- bilidade aumentada à palpação pericraniana de tecidos miofasciais e que a manipulação cervical não mostra re- sultados consistentes no tipo tensional da cefaléia. Já para Crump (2008)(13) , não há evidencias suficiente para determinar que o comprometimento muscular, somente, é responsável pela diferenciação da cefaléia do tipo ten- sional de outras dores de cabeça. Na cefaléia tipo tensão se postula um fenômeno de ativação e sensibilização de vias de dor e dos centros cerebrais como resposta a con- tratura da musculatura cervical. Para Flores e Costa Ju- nior (2004)(14) , a contração surgiria como uma reação fí- sica a estímulos ambientais ou psicológicos adversos, provocando uma isquemia muscular na nuca e no crâ- nio e produzindo episódios de dor. No entanto, estudos com eletromiografia não detectaram contração muscular em indivíduos com cefaléia, ficando essa hipótese res- trita a uma pequena fração de pacientes com experiên- cia de dor. Postula-se atualmente, que com a cronicida- de da CTT, as vias neuronais nociceptivas ficam facilita- das e estímulos físicos, psicológicos e até mesmo a con- tração muscular são percebidos como dolorosos. Con- tudo, de acordo com as técnicas empregadas nos trata- mentos fisioterápicos é possível perceber que, em sua grande maioria, buscam restauração da normalidade da função neuromuscular. Um dos resultados mais numerados é a frequência da dor que foi reduzida em todos os experimentos que avaliaram esta variável como exemplo no experimento de Hammill, Cook e Rosecrance (1996)(7) que acompa- nhou os indivíduos por 6 semanas e reavaliaram após 12 meses do tratamento, e também no experimento de To- relli, Jenson e Olsen (2004)(9) . Também nestes estudos a intensidade e duração dos episódios de dor não foram alteradas. No segundo estudo houve ainda redução do uso de medicação e a comparação da resposta ao tra- tamento entre sexos, onde indivíduos do sexo feminino obtiveram melhores resultados, e entre portadores de cefaléias tensionais crônicas que apresentaram melho- res benefícios do tratamento. São inúmeras as técnicas da fisioterapia manu- al utilizadas no tratamento da cefaléia do tipo tensio- nal seja ela episódica ou crônica e todas elas apresen- taram algum tipo de efeito benéfico, seja a redução da frequência dos episódios ou até mesmo o menor uso de medicamentos. Entretanto, não foi possível distin-
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    104 Ter Man. 2012;10(47):100-104 Terapia Manual na cefaléia tensional. guir uma técnica da fisioterapia manual capaz, exclusi- vamente, de solucionar a CTT visto que, todos os expe- rimentos, usaram associações de técnicas e que a me- todologia dos estudos sobre cefaléia tensional, confor- me descreve Lenssinck et al (2004)(15) , são falhos, com amostras de pequeno tamanho e alto grau de heteroge- neidade e não podem ser conclusivos sobre a eficácia de quaisquer técnicas. CONCLUSÃO Inúmeros estudos referenciam a fisioterapia manu- al como eficaz no tratamento da cefaléia do tipo tensio- nal, embora grande parte destes apresentem metodo- logias inconclusivas e sugiram novas pesquisas. Diver- sas técnicas são englobadas em sessões únicas, o que leva a compreensão de que é desconhecida a situação fisiopatológica e como cada técnica incide para que tal quadro seja modificado. Portanto, as técnicas manuais são apenas sugeridas como tratamento da CTT, mas não comprovadamente eficazes. Pesquisas com metodolo- gias confiáveis devem ser incentivadas por meio da de- limitação de uma algia prevalente associada à repercus- sões socioeconômicas relevantes na saúde pública que interfiram na qualidade de vida da população. Com isso, deve-se enfatizar a importância de se investir em programas de atuação preventiva direcio- nados a atividades educativas, adoção de hábitos de vida saudáveis e de posturas ergonômicas para diver- sas atividades de vida diária, buscando minimizar a ad- ministração indiscriminada de medicamentos no comba- te da cefaléia tensional, o subtipo mais comum dentre as dores cefálicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rabello GD, Forte LV, Galvão ACR. Avaliação clínica da eficácia da combinação paracetamol e cafeína no tratamen-1. to da cefaléia tipo tensão. Arquivos de Neuropsiquiatria. 2000; 58(1):90-8. Pacheco WW, Lourenço MGF. Utilização da crioterapia na Cefaléia tensional. Revista Lato & Sensu. 2003;2. 4(1):3-5. Morelli JGS, Rebelatto JR. A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleicos portadores e não-portadores de3. degeneração cervical: análise de seis casos. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007; 11(4):325-9. Giona P. Abordagem fisioterapêutica nas cefaléias tensionais através da terapia manual: série de casos [Monogra-4. fia]. Cascavel: Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 2003. Matta APC, Moreira Filho PF. Cefaléia do tipo tensional episódica. Avaliação clínica de 50 pacientes. Arquivos de5. Neuropsiquiatria 2006; 64(1):95-9. Bernardi MT, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez DA6. . Correlação entre estresse e cefaléia tensional. Revista Fisioterapia em Movimento, 2008; 21(1): 87-93. Hammill JM, Cook TM, Rosecrance JC. Effectiveness of a physical therapy regimen in the treatment of tension-7. type headache. Headache: The Journal of head and face pain 1996; 36(3):149–53. Fernández-De-Las-Peñas C, Cleland JA, Palomeque-del-Cerro L, Caminero AB, Guillem-Mesado A, Jiménez-García8. R. Development of a clinical prediction rule for identifying women with tension-type headache who are likely to achieve short-term success with joint mobilization and muscle trigger point therapy. Headache: The Journal of head and face pain 2011; 51(2):246-61. Torelli P, Jenson R, Olsen J. Physiotherapy for tension-type headache: A Controlled Study. Cephalalgia 2004;9. 24(1):29-36. Fernández-De-Las-Peñas C. Cleland3 JA, Cuadrado ML, Pareja JA10. l. Predictor variables for identifying patients with chronic tension-type headache who are likely to achieve short-term success with muscle trigger point ther- apy. Cephalalgia 2008; 28:264–75. Toro-Velasco C, Arroyo-Morales M, Fernández-de-las-Peñas C, Cleland JA, e Barrero-Hernández FJ. Short-term ef-11. fects of manual therapy on heart rate variability, mood state, and pressure pain sensitivity in patients with chronic tension-type headache: A pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2009; 32(7):527-35. Fernández-De-Las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA12. . Myofascial trigger points in the suboccipi- tal muscles in episodic tension-type headache. Manual Therapy 2006;11:225–30. Crump J. Migraña y cefalea tensional. Teoría de la convergencia. Acta Neurológica Colombiana, 2008; 24(3):8-12.13. Flores AMN, Costa Junior ÁL. O manejo psicológico da dor de cabeça tensional. Psicologia, Ciência E Profissão14. 2004; 24(3): 24-33. Lenssinck MLB, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW15. et al. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain 2004; 112(3):381–8.
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    105 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Artigo de Revisão Efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia: uma revisão sistemática. Effects of chiropractic in patients with low back pain: a review systematic. Rodrigo Marcel Valentim da Silva(1) , Márcio Souza de Lima(2) , Fernando Henrique Costa(2) , Ana Carolina da Silva(3) . Universidade Potiguar- UnP, Natal/RN. Universidade Federal Rio Grande do Norte- UFRN, Natal/RN. Faculdades Inte- gradas de Patos, Patos/PB. Resumo Introdução: A dor lombar é uma patologia ocasionada na maioria das vezes por alterações mecânico-posturais e promovem diferentes repercussões clínicas, tais como a dor. Diferentes recursos e técnicas fisioterápicas são empregados para minimizar as dores na região lombar. Dentre essas a Quiropraxia têm se tornado comum na prática clínica. Objetivo: Revisar na litera- tura científica os efeitos da quiropraxia em pacientes com lombalgia. Método: Trata-se de uma revisão sistemática, no qual foram utilizadas as bases de dados de Pubmed, Medline e PEdro. As palavras-chave utilizadas na pesquisa foram: Random- ized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic treatment of pain e Manual Therapies. Como critérios de in- clusão dos artigos selecionaram-se apenas aqueles cuja metodologia foi Ensaio Clínico Controlado Randomizado e que possu- íssem acesso livre na base de dados pesquisada, bem como aqueles que faziam referência, em seus dados, a aspectos rela- cionados aos recursos e métodos da quiropraxia relevantes no tratamento da lombalgia, os quais comparavam um grupo com Quiropraxia e outro que realizava fisioterapia convencional ou outra técnica similar. Resultado: Pode-se observar que exis- tem apenas 9 ensaios clínico controlado e randomizado, investigando os efeitos da quiropraxia na dor lombar. Pode-se obser- var que na maioria dos estudos analisados as técnicas de manipulação promoveram o alívio de dor de maneira mais rápida e mais prolongada nos pacientes estudados. Verificou-se também que a avaliação dos efeitos sobre a dor eram feitos através de questionários validados para investigação da dor (Índice Funcional de Oswestry; Questionário de Roland Morris; Escala Visu- al Analógica da Dor). Conclusão: Portanto, conclui-se que há uma carência de estudos que mostrem os efeitos da quiropra- xia na dor lombar, propondo-se a realização de um maior número de ensaios clínicos envolvendo a quiropraxia, com a utiliza- ção de métodos de avaliação mais fidedignos, a fim de verificar os seus reais efeitos. Palavras-Chave: Coluna Vertebral; Dor Lombar; Modalidades de Fisioterapia; Quiropraxia; Manipulação Ortopédica. Abstract Introduction: Lower back pain is a disease caused mostly by mechanical-postural changes and promote different clinical ou- tcomes such as pain. Different resources and physiotherapy techniques are employed to minimize the pain in the lumbar re- gion. Among these chiropractic have become common in clinical practice. Objective: To review the scientific literature on the effects of chiropractic patients with low back pain. Method: This is a systematic review in which we used the databases of Pubmed, Medline and PEdror. The keywords used in the research were: Randomized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic Treatment of Pain and Manual Therapies. The selected articles were only those whose methodology was ran- domized controlled trial and possessing free access to the database searched, as well as those that made reference in your data, issues related to resources and relevant methods of chiropractic in the treatment of low back pain, which compared a group with others who do chiropractic and physical therapy or other similar technique. Result: You can see that there are only nine randomized controlled clinical trials investigating the effects of chiropractic in low back pain. It may be noted that in most studies analyzed manipulation techniques promoted pain relief faster and more prolonged in the patients studied. It was also found that the evaluation of effects on pain were made using validated questionnaires for pain research (Functional Index Oswestry, Roland Morris Questionnaire, Visual Analog Scale of Pain). Conclusion: We conclude that there is a lack of studies that show the effects of chiropractic in low back pain, proposing to carry out a greater number of clinical trials involving chi- ropractic, with the use of reliable methods of evaluation, the verify its real effects. Keywords: Spine; Low Back Pain; Physical Therapy Modalities ; Chiropractic; Manipulation, Orthopedic . Recebido em ___________________ 1. Graduado em Fisioterapia pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Mestrando em Fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN, Natal/RN. Especialização em Andamento em Osteopatia pela Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual- EBOM. 2. Graduado em Fisioterapia pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Especialista em Quiropraxia Clínica e Desportiva pelas Faculdades Integradas de Patos, Acadêmico de Educação Física da Universidade Potiguar, Natal/RN. 3. Graduada em Educação Física pela Universidade Potiguar. Especialização em andamento em Prescrição Aplicada ao Exercício Físico pela Universidade Potiguar, Natal/RN. Endereço para correspondência: Rodrigo Marcel Valentim da Silva. Mestrando em fisioterapia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rua Major Newton Leite,151ª, Cidade Alta, Natal/RN. Telefone: (84) 9164-5644. E-mail: marcelvalentim@hotmail.com.
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    106 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. INTRODUÇÃO A dor é um importante problema de saúde públi- ca exigindo uma crescente demanda por serviços de atenção e cuidado, bem como recursos tecnológicos ou avançados para minimizar o sofrimento e incapacidades oriundas dessa sintomatologia, necessitando da ação in- tegrada de diferentes profissionais da saúde atuando nos níveis primários, secundários e terciários(1) . O termo lombalgia se refere à dor na coluna lom- bar. Essa é uma disfunção que acomete indivíduos de ambos os sexos, podendo variar de uma forma súbita à dor intensa e prolongada, porém com padrão de recor- rência da dor lombar em 30% a 60% dos casos quando relacionados ao trabalho. A lombalgia afeta, com maior freqüência, a população em seu período de vida mais produtivo, resultando em custo econômico substancial para a sociedade. Observam-se custos relacionados à ausência no trabalho, encargos médicos e legais, pa- gamento de seguro social por invalidez, indenização ao trabalhador e seguro de incapacidade(2) . A lombalgia é uma condição comum que pode afe- tar atletas e não atletas. Dados populacionais demons- tram que cerca de 60 a 80% das pessoas relatam esse incômodo em algum momento da vida. Pelo fato de a dor lombar manifestar-se sob várias condições, precisar sua exata etiologia torna-se difícil. Sua causa pode estar associada a acometimentos degenerativos ou traumáti- cos no disco intervertebral ou no corpo vertebral, ele- vada sobrecarga nas atividades laborais, movimentação excessiva dos mecanismos flexores e rotadores da colu- na, fatores psicológicos, inatividade física, flexibilidade e força reduzidas, obesidade e fumo(3) . Os distúrbios dolorosos da região lombar são oca- sionados principalmente por distúrbios cinético-funcio- nais entre as vértebras de L1 a L5, associados às articu- lações do quadril, lombosacra e sacro-iliaca, entre os di- ferentes grupos musculares da coluna vertebral, promo- vendo desordens nos ajustes biomecânicos que permi- tem um movimento eficiente, fluido e indolor. Como sin- tomatologia, as dores lombares podem apresentar dores localizadas e irradiadas, espasmos musculares, fraque- za motora específica e alterações sensoriais em derma- tómos específicos. Com isso, há uma diminuição da am- plitude de movimento do segmento vertebral afetado, bem como em situações mais graves geram impossibi- lidade de movimento, parestesias, dores, hipotrofias e atrofias musculares(4) . A fisioterapia é uma ciência do conhecimento que avalia, estuda e trata os distúrbios do movimento e suas repercussões clínicas. Diversos recursos fazem parte do repertório dos fisioterapeutas para tratamento das lom- balgias, tais como: crioterapia, eletroterapia (eletroesti- mulação transcutânea- TENS, Ultrassom, entre outros), cinesioterapia (alongamento, exercícios de flexibilização e tração lombar)(2) . No entanto, nos últimos anos no Bra- sil a quiropraxia tem ganhado espaço no tratamento de diversas patologias músculo-esquelético, dentre elas as lombalgias(5,6) . A quiropraxia baseia-se em técnicas de ajustes bio- mecânicos, os quais devolvem os movimentos artrocine- máticos (micromovimentos) normais à coluna vertebral, reduzindo a compressão neural responsável pela sinto- matolgia dolorosa daquele determinado dermatómo(7) . Com objetivo de conseguir a estabilização verte- bral, vários estudos vêm sendo realizados para padroni- zar e fundamentar a utilização da técnica da quiropraxia no tratamento de distúrbios na região lombar(5,8) . Com base no exposto e tendo em vista que não existe consenso na literatura sobre o melhor tratamen- to para lombalgias, é pertinente o questionamento sobre os dos efeitos da Quiropraxia na dor lombar, na busca por comprovações de métodos terapêuticos que sejam eficientes. Assim, este estudo se propõe a analisar atra- vés de uma revisão os trabalhos citados na literatura relacionados à ação da Quiropraxia no tratamento das lombalgias. MÉTODO Esta pesquisa caracteriza-se por ser uma revisão sistemática, elaborada a partir de uma revisão da litera- tura, realizada através do uso da base de dados Medline, Pubmed e PEdro.As palavras-chave utilizadas na pesqui- sa foram: Randomized controlled trial of chiropractic in low back pain, chiropractic treatment of pain e Manu- al Therapies. Como critérios de inclusão dos artigos seleciona- ram-se apenas artigos cuja metodologia foi de Ensaio Clínico Controlado Randomizado e que possuíssem aces- so livre na base de dados pesquisada, bem como aque- les que faziam referência, em seus dados, a aspectos relacionados aos recursos e métodos da quiropraxia re- levantes no tratamento da lombalgia, os quais compa- ravam um grupo com Quiropraxia e outro que realiza- va fisioterapia convencional ou outra técnica similar. Os dados da pesquisa foram digitalizados e armazenados em um computador com Windows XP, utilizando o pro- grama Microsoft Word 2003. RESULTADOS Pode-se observar que existe apenas 9 estudos do tipo ensaio clínico controlado randomizado, com livre Tabela 1. Descrição dos Artigos Encontrados. Artigos Encontrados Artigo com Livre acesso Artigos Disponíveis 101 61 Artigos que atendem os critérios desse estudo 11 9 Fonte: Dados da pesquisa
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    107 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, et al. acesso, que avaliavam os efeitos das técnicas de Qui- ropraxia no tratamento da dor lombar.As características foram apresentadas nas tabelas 2 e 3, abaixo: DISCUSSÃO O primeiro estudo encontrado com o tratamento da quiropraxia em dor lombar foi realizado por um grupo de pesquisadores da sociedade britânica de Quiropraxia, no ano de 1986. Participarem inicialmente 237 pacientes do Northwick Park Hospital, no entanto apenas 50 indivídu- os chegaram à conclusão do estudo, visto que muitos indivíduos foram excluídos devido ao desaparecimento dos sintomas álgicos anteriormente observados ou devi- do à alta hospitalar(9) . Realizaram um ensaio clínico controlado e rando- mizado com 741 pacientes com idade entre 18-65 anos, os quais não possuíam contra-indicação a realização de técnicas de manipulação. A técnica utilizada foi o Thrust ou a manipulação de Maintland, sendo a avaliação da dor realizado pelo questionário de Oswestry.Os sujei- tos foram acompanhados por cerca de 2 anos, verifican- do a evolução clínica da terapêutica.Demonstrou-se que Tabela 2. Características do tratamento, resultados dos ensaios clínicos encontrados. Estudo Tratamento Resultado Mead et al,1986(9) Quiropraxia x Tratamento Hospitalar N: 50 pacientes Melhora clínica dos Sintomas Mead ET AL, 1990(10) Quiropraxia x Tratamento Hospitalar N: 741 pacientes Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro. Westrom et al, 2010(11) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 200 pacientes Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro no grupo Quiropraxia. Health Services Research 2003(12) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 1350 Melhora clínica dos Sintomas, alívio de dor maior e mais duradouro no grupo Quiropraxia. Crothers et al, 2008(13) Quiropraxia x massagem Convencional x placebo N: 84 Melhor resultado obtido através da quiropraxia Hondras, 2011(14) Quiropraxia ( manipulação 1) x Quiropraxia (manipulação 2) x Fisioterapia Convencional Melhores resultados obtidos no grupo de Quiropraxia em relação à fisioterapia convencional, sem diferen- ças significativas entre os tipos de manipulação. Hertzman-Miller et al.,2002(15) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional N: 672 pacientes Observou-se que a média de satisfação dos pacientes submetidos à quiropraxia foi maior quanto com- parado aos cuidados médicos convencionais. Stubber,(2008)(16) Quiropraxia x Fisioterapia Convencional em mulheres grávidas N:não informado Efeito positivo na redução do quadro álgico Hisieh et al, 2002(17) Quiropraxia x Massagem sobre a pele. N: 85 sujeitos Tratamento da Quiropraxia é melhor na fase aguda da dor lombar. Não diferença em relação à fase crônica. Fonte: Dados da pesquisa Tabela 3. Caracterização dos métodos de avaliação, tempo de tratamento e follow-up. Estudo Método de Avaliação Tempo de tratamento Follow-up Mead et al,1986(9) Questionário de Oswestry Não Descrito. - Mead ET AL, 1990(10) Questionário de Oswestry 7 meses Acompanhamento por 2 anos com resultados satisfatórios Westrom et al, 2010(11) Questionário Específico 12 semanas Com cerca de 4, 12 semanas e 4,6 e 12 meses. Health Services Research 2003(12) QUESTIONÁRIO DE percepção somática modificado Questionário de Zung Questionário EuroQol 12 semanas 3 a 12 meses após a intervenção. Crothers et al, 2008(13) Questionário de Oswestry Escala Visual Analógica da Dor 4 semanas Cerca de 3, 6 e 12 meses. Hondras, 2011(14) Questionário de Oswestry 4 semanas - Hertzman-Miller et al.,2002(15) Questionário de Oswestry SF-36 Escala Visual Analógica da Dor 12 semanas Após 4 meses. Stubber,(2008)(16) Questionário de Roland Morris Escala Visual Analógica da Dor 4 semanas - Hisieh et al, 2002(17) Dois questionários Roland Morris e Oswestry 6 semanas - Fonte: Dados da Pesquisa
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    108 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. a manipulação quiroprática ocasionava um alívio maior, mais rápido e mais duradouro se comparado ao grupo que realizava apenas o atendimento ambulatorial(10) . Outros autores(11) realizaram um estudo comparan- do um grupo que realizava o tratamento fisioterápico convencional, com outro grupo que realizava o trata- mento convencional associado a técnicas de manipula- ção. O estudo foi realizado com 200 sujeitos, sendo 100 em cada grupo.Os indivíduos foram avaliados inicial- mente, e em seguida submetidos ao a intervenção pro- posta por um período de 12 semanas.Ao término da in- tervenção, os indivíduos foram submetidas a uma série de avaliação follow-up, com cerca de 4, 12 semanas e 4,6 e 12 meses. Uma equipe do centro de ciências da saúde de Lon- dres realizou um estudo com cerca de 1350 sujeitos, os quais eram separados randomicamente em um grupo com dor lombar submetido à Quiropraxia e outro sub- metido à fisioterapia convencional. Observou-se o efeito preventivo da manipulação quiroprática, realizando um follow up de 3 e 12 meses após a intervenção(12) . Outros autores(13) , realizaram um estudo com 84 sujeitos que foram divididos de maneira aleatória em três grupos, um grupo que realizou manipulação espi- nhal, outro grupo que realizou uma massagem sobre a pele e um placebo.Cada grupo foi submetido a um perí- odo de 10 sessões que correspondiam a 2 semanas de atendimento.Os indivíduos foram avaliados utilizando a escala para deficiência de Oswestry , escala visual ana- lógica da dor, aplicados após a intervenção, cerca de 3,6 e 12 meses após a randomização. Alguns autores(15) , realizaram um estudo que ava- liava a satisfação dos pacientes com o tratamento da quiropraxia na dor lombar como tratamento convencio- nal para a lombalgia.Foram utilizados os índices de sa- tisfação ( numa escala de 1-50) e após 4 semanas reali- zou-se um follow-up.Participaram desse estudo 672 pa- cientes.Observou-se que a média de satisfação dos pa- cientes submetidos a quiropraxia foi maior quanto com- parado aos cuidados médicos convencionais. A manipulação quiroprática possui efeitos positivos no tratamento das dores lombares em mulheres grávi- das, possuindo um efeito positivo na redução do quadro álgico, visto que as alterações biomecânicas oriundas da gravidez no corpo da mulher podem ocasionar dores di- versas. A devida aplicabilidade das técnicas manipulati- vas pode reduzir essas desordens biomecânicas e favo- recer a recuperação funcional(16) . Pode-se observar também uma grande dificuldade no desenvolvimento de um parâmetro metodológico de avaliação seguro para a avaliação dos efeitos da quiro- praxia, necessitando-se de uma maneira menos subjeti- va e mais fidedigna(18) . A maioria dos estudos analisados utilizou o Índi- ce Funcional de Oswestry lombar, essa escala consis- te em das secções que se referem às atividades de vida diárias, as quais podem ser interrompidas ou prejudi- cadas pela lombalgia. Cada sessão contém seis afirma- ções, que descrevem a o nível de capacidade para a re- alização de uma atividade. As afirmações são pontuadas de 0 a 5, portanto gerando uma pontuação total de 50.O nível de classificação em virtude das disfunções pode in- dicar : disfunção mínima ( 1 a 20 %), disfunção mode- rada ( 21 a 40 %), disfunção severa (41 a 60 %) e inca- pacidade ( acima de 60 %)(19) . Outro método de avaliação utilizado para quantifi- cação da dor é a EVA (Escala Visual Analógica da Dor), a qual consiste em uma linha horizontal de 10 cm de com- primento, e nas extremidades indicações: sem a dor, à esquerda e correspondente a zero até a direita corres- pondente a 10, significando o máximo de dor(19) . O questionário de Roland Morris verifica o nível de incapacidade do pacientes com dor lombar, o qual é for- mado por 24 itens que a avaliam a influência do quadro álgico no desempenho das atividades cotidianas(20) . O questionário Short Form Health Survey (SF-36), utilizado para avaliar a qualidade de vida de uma po- pulação, sendo constituído de 8 domínios, avalian- do a capacidade funcional, aspectos físicos,dor, esta- do geral de saúde,vitalidade,aspectos sociais,aspectos emocionais,saúde mental e a comparação do estado de saúde atual com um período de um ano atrás.Para cada questão é atribuída uma nota na escala de 0 a 100 por domínio pesquisado, no qual 0 corresponde ao pior estado de saúde e conseqüentemente 100 ao melhor estado(5,19,20) . Outros questionários também foram utilizados nes- ses estudos, dentre eles a Escala de Zung, Euroqol e outros questionários específicos. Assim, os quais discu- tem desde a avaliação do nível de satisfação, depres- são e estados socioeconômicos. No entanto, necessita- se de métodos mais fidedignos para a avaliação da dor em seres humanos, de modo que minimizem a subjeti- vidade das análises. Poucos ensaios clínicos randomizados controlados têm sido realizados nos tratamentos da quiropraxia, assim poucas diretrizes podem guiar as condutas tera- pêuticas para o tratamento da dor lombar. Todos estes estudos têm utilizado um desenho com falhas metodo- lógicas. Apesar de inúmeras diretrizes que foram desen- volvidos em todo o mundo, há uma escassez de dados sobre os reais efeitos das terapias manipulativas (Quiro- praxia, Osteopatia e Fisioterapia Manual)(21) . Portanto pode-se observar que as manobras da qui- ropraxia possuem um importante efeito no alívio da dor lombar se comparado ao tratamento conservador e a fi- sioterapia convencional. Observa-se a melhora dos sin- tomas álgicos, no entanto para melhor observação des- ses efeitos necessita-se da realização de um maior nú- mero de ensaios clínicos controlados, com um número
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    109 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Rodrigo Marcel Valentim da Silva, Márcio Souza de Lima, Fernando Henrique Costa, et al. maior de pacientes em diferentes grupos de diversas fai- xas etárias e diferentes grupos de pacientes(22) . Verificou-se também que a avaliação dos efeitos sobre a dor era feitos através de questionários validados para investigação da dor (Índice Funcional de Oswestry; Questionário de Roland Morris; Escala Visual Analógica da Dor). Assim, percebe-se que se necessita de um mé- todo ainda mais fidedigno para a melhor comprovação dos resultados observados. Dentre as limitações desse estudo podemos citar a utilização dos bancos de dados do Pubmed, Medline e Pedro, exclusivamente, bem como a pesquisa em peri- ódicos apenas em língua inglesa. Sugere-se que sejam realizados novos estudos abrangendo um maior número de bases de dados, bem como em diferentes línguas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lima MAG, Trad LAB. A dor crônica sob o olhar médico. Cad. Saúde Pública. 2007; 23(11):2672-80.1. Briganó JU, Macedo CSG. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia manual e cinesioterapia na lom-2. balgia. Seminário: Ciências Biológicas e da Saúde. 2005; 26(2):75-82. Polito MD, Maranhão Neto GA, LIRA VA. Componentes da aptidão física e sua influência sobre a prevalência de3. lombalgia. R. Bras. Ci. e Mov. 2003; 11 (2): 35-40. Dutton M. Fisioterapia Ortopédica – exame, avaliação e intervenção. Porto Alegre: Artmed, v.1, 2006.4. Rech L. A eficácia da quiropraxia nas algias cervicais e lombares decorrentes da prática do surf [Monografia].5. Novo Hamburgo: Centro Universitário Feevale Instituto de Ciência da Saúde Curso de Quiropraxia, 2007. Salvatti MG. Incapacidade em pessoas com dor lombar crônica: prevalência e fatores preditores. [Tese de Douto-6. rado]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2010. Hurwitz et al. A Randomized Trial of Chiropractic Manipulation and Mobilization for Patients With Neck Pain: Clini-7. cal Outcomes From the UCLA Neck-Pain Study. American Journal of Public Health. 2002; 92(10). Haldeman S, Carey P, Townsend M, Papadopoulos C. Arterial dissections following cervical manipulation: the chi-8. ropractic experience. Can Med Assoc J. 2001; 165:905-6. Mead TW, et al. Comparison of chiropractic and hospital outpatient management of low back pain: a feasibility9. study. Journal of Epidemiology and Community Health. 1986; 40:12-17. Meade TW, Dyer S, Browne W, Townsend J, Frank AO. Low back pain of mechanical origin: randomised compari-10. son of chiropractic and hospital outpatient treatment. Br Med J 1990; 300:1431-7. Westrom KK, Maiers MJ, Evans RL, Bronfort G.11. Individualized chiropractic and integrative care for low back pain: the design of a randomized clinical trial using a mixed-methods approach. BioMed Central. ClinicalTrials.gov, 2010. Institute of community health sciences. UK Back pain Exercise And Manipulation (UK BEAM) trial –national ran-12. domised trial of physical treatments for back pain in primary care: objectives, design and interventions.BMC Health Services Research, 2003. Crothers A, Walker B, French SD. Spinal manipulative therapy versus Graston Technique in the treatment of non-13. specific thoracic spine pain: Design of a randomised controlled trial. Chiropractic & Osteopathy. 2008; 16:12. Hondras MA, Long CR, CAO Y, Rowell RM, Meeker WC. A randomized controlled trial comparing 2 types of spinal14. manipulation and minimal conservative medical care for adults 55 years and older with subacute or chronic low back pain. J Manipulative and Physiol Ther. 2011; 32:330-43 Hertzman-miller R, Morgenstern H, Hurwitz ELDC, YU F, Adams AH, Harber P, Kominski GF. Comparing the Sat-15. isfaction of Low Back Pain Patients Randomized to Receive Medical or Chiropractic Care: Results From the UCLA Low-Back Pain Study. American Journal of Public Health. 2002; 92(10). Stube16. r KJ, Smith DL. Chiropractic Treatment of Pregnancy-Related Low Back Pain: A Systematic Review of the Evidence. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2008; (6):447-54. Hsieh, C.17. Y.; Phillips, R.B.; Adams, A.H.; Pope, M.H. Functional outcomes of low back pain: comparison of four treatment groups in a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 15(1):4-9. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der heijen GJMG, Bouter LM. The Efficacy of chiropractic manipulation for Back18. Pain: Blinded Review of relevant randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1992; 15(8). Masselli MR, Fregonesi CEPT, Faria CRS, Bezerra MIS, Junges D, Nishioka TH. Índice funcional de oswestry após19. cirurgia para descompressão de raízes nervosas. Fisioterapia em Movimento. 2007; 20(1); 115-22.
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    110 Ter Man. 2012;10(47):105-110 Efeitos da Quiropraxia em pacientes com lombalgia. Milani JP, Martins MRI, Silva EC, Rocha CE. A qualidade de vida no período pré e pós-operatório de pacientes por-20. tadores de hérnia de disco lombar. Rev Dor. 2009; 10(1): 33-7. Evans DW, Foster NF, Underwood M, Vogel S, Breen AC, Pincus T. Testing the effectiveness of an innovative infor-21. mation package on practitioner reported behaviour and beliefs: The UK Chiropractors, Osteopaths and Musculo- skeletal Physiotherapists Low back pain Management trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2005; 6:41. Karason AB, Drysdale P. Somatovisceral response following osteopathic hvlat: a pilot study on the effect of unilat-22. eral lumbosacral high-velocity lowamplitude thrust technique on the cutaneous blood flow in the lower limb. Jour- nal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2003; 26(4):221.
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    111 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Artigo de Revisão Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em crianças com paralisia cerebral: Revisão Sistemática. Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with cerebral palsy: a Systematic review. Roberta Delasta Lazzari(1) , Nathalia de Almeida Carvalho Duarte(2) , Leandro Henrique Grecco(3) , Claudia Santos Oliveira(4) , Renata Calhes Franco(5) , Luanda André Collange Grecco(2) . Mestrado e doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho. Resumo Introdução: Na paralisia cerebral (PC), a execução do movimento durante a função depende da interação entre mús- culos espásticos e antagonistas enfraquecidos. A fim de melhorar o equilíbrio muscular muitos tratamentos têm sido propostos na literatura. Entre os tratamentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), vêm rece- bendo lugar de destaque nos últimos anos. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. Método: Foi realizada uma pesquisa na rede internacional nos bancos de dados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: en- saio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) intervenção: EENM; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Resultados: Foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram uti- lizados nesta revisão. A variação da classificação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10. Nos estudos analisados, foram observadas melhora nos aspectos cinemáticos e espaço-temporais da marcha, na qualidade de vida e na dimi- nuição da hipertonia adutora. Conclusão: Devido ao número limitado de estudos encontrados e a variedade de proto- colos utilizados, não foi possível identificar evidências conclusivas sobre esta modalidade de treinamento. Palavras Chave: Paralisia cerebral, criança, marcha, estimulação elétrica. Abstract Introduction: The performance of the movement during function depends on the interaction between antagonists and spastic muscles weakened. In order to improve the balance where the PC muscle, many treatments have been pro- posed in the literature. Among the treatments in hand, neuromuscular electrical stimulation (NMES), have received prominent place in recent years. Objective: The objective of this study was to determine through a systematic review of the effects of ES in the treatment of children and adolescents with CP. Method: Research was carried out in the in- ternational network in the database according to the following inclusion criteria: (1) design: randomized controlled trial, (2) population: children and adolescents with CP, (3)intervention: electrical stimulation neuromuscular (4) con- trol group with no intervention or different interventions, (5) outcome: improvement in motor function and gait per- formance. Results: We found a total of four articles that met the inclusion criteria and were used in this review. The change in classification of items on the PEDro scale was 2/10 and 8/10. In the studies analyzed, we observed improve- ment in aspects of kinematic and spatiotemporal gait, the quality of life and decreased adductor hypertonicity. Con- clusion: Given the limited number of studies found and protocol variability, it was not possible to identify conclusive data on this training modality. Keywords: Cerebral palsy, child, gait, electrical stimulation. Recebido em ________________________________ 1. Fisioterapeuta. Especialista em fisioterapia neurofuncional com ênfase em pediatria, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: robertalazzari@hotmail.com 2. Fisioterapeuta. Mestranda em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: natycarvalho_fisio@ hotmail.com e luandacollange@hotmail.com 3. Fisioterapeuta. Mestrando em farmacologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: leandrohgrecco@hotmail.com 4. Fisioterapeuta. Docente do curso de mestrado e doutorado em ciências da reabilitação, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: csantos@uninove.br 5. Fisioterapeuta. Docente do curso de fisioterapia, Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil. e-mail: renatacalhes@uninove.br Endereço para correspondência: Roberta Delasta Lazzari - Rua Cláudio, 200 – Água Branca CEP- 05043-000 – São Paulo – SP – Brasil – Fone: 55 11 38620727 - 78761580.
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    112 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. INTRODUÇÃO A paralisia cerebral (PC), desordem do desenvolvi- mento motor secundária a lesão encefálica primária, re- sulta em comprometimentos músculoesqueléticos e li- mitações funcionais(1) . O tipo espástica é a forma mais comum da PC, sendo a espasticidade uma das princi- pais causas do comprometimento da função e do cresci- mento muscular longitudinal, resultando em deformida- des ortopédicas(2-9) . A função motora da criança com PC, atualmente é classificada pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification Sys- tem – GMFCS)(10-13) . A execução do movimento durante a função depende da interação entre músculos espás- ticos e antagonistas enfraquecidos(14) . A fim de melho- rar o equilíbrio muscular nos casos de PC, muitos trata- mentos têm sido propostos na literatura. Entre os trata- mentos disponivéis, a estimulação elétrica neuromuscu- lar (EENM), vêm recebendo lugar de destaque nos últi- mos anos(14-17) . A EENM aplicada no ponto motor do músculo, com intensidade suficiente para produzir contração muscu- lar visível, vêm sendo estudada com o intuito de ana- lisar os seus efeitos terapêuticos(16-19) . Pode ser realiza- da durante uma atividade funcional (estimulação elétri- ca funcional – FES), como a estimulação dos músculos dorsiflexores durante a fase de balanço da marcha. Um dos príncipios que sustentam a sua utilização na rea- bilitação neurológica infantil é que a EENM aplicada no músculo antagonista, além de auxiliar no seu fortaleci- mento, pode inibir reciprocadamente o músculo agonis- ta espástico(17-19) . No entanto, sua aplicabilidade clínica continua a ser um debate na literatura. Poucas são as evidência con- cretas sobre seus efeitos na população pediátrica com PC, considerando-se principalmente, o nível de função motora desempenhado pela criança. O objetivo do presente estudo foi determinar por meio de uma revisão sistemática os efeitos da EENM no tratamento de crianças e adolescentes com PC. MÉTODO Foi realizada uma pesquisa na rede internacional de computadores nos bancos de dados MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO em fevereiro de 2012, sem restrição de idioma e limite de data de publicação, para pesquisa com o descritor paralisia cerebral (cere- bral palsy) combinado com estimulação elétrica (elec- trical stimulation) e estimulação elétrica neuromuscular (neuromuscular electrical stimulation). Durante a seleção dos estudos, a análise inicial foi realizada por meio da avaliação dos títulos e dos resu- mos, por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Quando houve divergência nessa fase inicial de seleção, um terceiro avaliador foi convocado para reali- zar a análise. Quando o título e o resumo não foram es- clarecedores, o artigo foi lido na íntegra novamente por dois examinadores para eliminar incertezas. Os artigos identificados na busca inicial foram ava- liados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1) desenho: ensaio clínico controlado aleatorizado; (2) população: crianças e adolescentes com PC; (3) inter- venção: estimulação elétrica neuromuscular; (4) grupo controle com intervenção diferente ou sem intervenção; (5) desfecho: melhora da função motora e desempenho da marcha. Foram excluídos estudos pilotos, que envol- vessem fortalecimento muscular como desfecho secun- dário de exercício aeróbio ou realizado por meio de esti- mulação elétrica neuromuscular. Os estudos clínicos controlados aleatorizados in- cluídos no estudo foram analisados quanto à qualida- de metodológica pela escala PEDro, que apresenta 11 itens destinados à avaliação da validade interna e infor- mação estatística de estudos controlados aleatorizados. Cada item adequadamente satisfeito (exceto o item 1, relacionado à validade externa) contribui com um ponto ao escore máximo de 10 pontos. Foi utilizada a pontua- ção oficial dos artigos descrita no endereço eletrônico da base de dados. Caso o manuscrito não estivesse presen- te na base de dados, a mesma seria realizada por dois pesquisadores de forma independente e cegada. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra de forma a serem utilizados como referencial e marco te- órico para discussão e ampliação dos conceitos sobre o tema abordado. Uma análise descritiva e comparativa dos resultados foi realizada20-21 , devido à variabilidade dos desfechos e métodos de avaliação dos resultados. Resultados A estratégia de busca inicial considerando as bases de dados CINAHL, EMBASE, PEDro, LILACS e SciELO, retornou 86 títulos e resumos, sendo que 36 eram en- saios clínicos controlados. O primeiro examinador iden- tificou seis possíveis artigos e o segundo avaliador iden- tificou quatro. Após leitura dos resumos, os quatro arti- gos foram selecionados para leitura na íntegra. Conside- rando duplicidade de artigos nas bases, foi encontrado um total de quatro artigos que preencheram os critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão. Os estudos incluídos investigaram a utilização da EENM e da FES em crianças e adolescentes com PC. Os quatro estudos envolveram um total de 133 pa- cientes, sendo 71 de grupos experimentais, e 62 de gru- pos controles. O número de participantes envolvidos em cada estudo variou entre 14 e 53. A variação da classifi- cação dos artigos na escala PEDro foi 2/10 e 8/10, com média de 4,5±2,5(22-25) . No estudo de Kerr et al(22) , 60 crianças foram tria- das para participar do estudo e divididos de forma aleá- toria em três grupos submetidos a estimulação elétrica
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    113 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Roberta D. Lazzari, Nathalia A. C. Duarte, Leandro H. Grecco, et al. domiciliar da seguinte maneira: EENM (n=18), TES (es- timulação elétrica limiar; n=20), Placebo (n=22), mas apenas 53 crianças concluíram o estudo. No estudo re- alizado por Ho et al(23) , as 15 crianças (nove com PC e seis com desenvolvimento típico - DT) foram divididas em três grupos e submetidas a 30 coletas de análise tri- dimensional da marcha, em um único dia de sessão ex- perimental de FES no músculo gastrocnêmio. Cinco crianças realizaram 15 coletas de análise tri- dimensionais da marcha, sendo 15 coletas com FES se- guida por 15 sessões sem FES; quatro crianças realiza- ram 15 coletas sem FES seguidas de 15 coletas com o FES; e seis crianças com DT realizaram 30 coletas sem FES. No estudo realizado por Van de Linder et al(24) par- ticiparam 14 crianças divididas em dois grupos de sete crianças. O grupo experimental recebeu estimulação nos músculos dorsiflexores, duas semanas por meio da EENM e oito semanas por meio de FES. O grupo contro- le recebeu atendimento de fisioterapia convencional. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25) 51 crianças participaram do estudo divididas em três gru- pos. O grupo experimental foi constituído por 21 crian- ças com PC que receberam três protocolos de EENM. O grupo controle foi formado por dez crianças com PC e o grupo de DT por 20 crianças. O tempo de intervenção, variou de uma única ses- são há 16 semanas(22-25) . O número de sessões sema- nais variou entre uma e seis sessões por semana, com um tempo mínimo estimado de dez minutos e máximo de oito horas. A estimulação elétrica (EE) não foi proto- colada em nenhum dos estudos. Os protocolos e os cri- térios de progressão da EE foram descritos satisfatoria- mente em três estudos. As principais características dos estudos estão representadas na Tabela 1, onde os resul- tados foram apresentados como o sinal “+” quando po- sitivo para o grupo experimento, “-“ quando negativo para o grupo controle e, “0” quando não houve diferen- ça entre os grupos. No estudo de Kerr et al(22) foi observado melhora no estilo de vida com avaliação do Questionário LAS(LAQ- CP). No estudo realizado por Ho et al(23) , não foram ob- servadas melhoras na velocidade da marcha, no compri- mento do passo e na frequência da passada. No estu- do realizado por Van de Linder et al(24) observou-se me- lhora nos parâmetros cinemáticos da marcha e no ques- tionário familiar. No estudo realizado por Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi(25) , houve melhora nos parâmetros espa- ço-temporais da marcha e diminuição da hipertonia adu- tora. DISCUSSÃO Os estudos analisados nessa revisão apresenta- ram poucas evidências do uso da EE aplicada em grupos musculares de membros inferiores sobre o desempenho funcional durante a marcha e a função motora grossa de criança com PC. Os estudos analisaram um grupo con- sideravelmente pequeno de crianças e efeitos positivos foram observados na marcha. Todos os estudos analisados nessa revisão utiliza- ram como metodologia ensaio clínico do tipo controle aleatorizado, comparando duas ou mais intervenções(22- 25) . Esse tipo de estudo permite avaliar os efeitos da in- tervenção e mudanças apresentadas nos participantes. No entanto, não houve homogeneidade entre os estu- dos quanto ao tipo de EE, grupo muscular estimulado ou período de intervenção, limitando uma análise com- parativa. Os estudos não realizaram períodos de acom- panhamento após o uso da EE, sendo assim não é pos- sível saber se os poucos efeitos adquiros por meio da EE é mantido após o termino da intervenção. No estudo realizado por Kerr et al(22) , todos os par- ticipantes tinham diagnóstico de PC. A EE foi realizada nos músculos quadríceps por 16 semanas. Um grupo foi submetido a EENM, outro a FES e o controle a FES pla- cebo. Foi observado melhora na qualidade de vida rela- tado pelos familiares utilizando o questionário LAS(LAQ- CP), porém não houve melhora significativa para pico de torque de quadríceps, na função motora grossa (Gross Motor Functional Measure) e nos parâmetros espaço- temporais da marcha. Diferentes resultados foram en- contrados por van de Linden et al(26) e Al-Abdulwahab & Al-Khatrawi.(25) Por meio da EENM+FES dos dorsifle- xores do tornozelo(26) e da EENM dos músculos glúte- os médios,(25) os autores observaram melhora dos pa- râmtros cinemáticos e espaço-temporais da marcha. É importante ressaltar que os estudos inclusos nesta revisão envolveram a utilização da EE no ambien- te domiciliar. Apenas Ho et al(23) conduziram o estudo em ambiente terapêutico, mas o estudo envolveu uma única sessão experimental. Este fator gera margem para um viés metodologico que se refere ao adequado cum- primento dos protocolos pelos responsáveis das crian- ças. Não é possível afirmar se o posicionamento dos ele- trodos, parâmetros, tempo e frequência da aplicação foram seguidos adequadamente. Novos estudos devem ser efetuados considerando o uso das diferentes moda- lidades de EE realizada em ambiente terapêutico, com supervisão de um fisioterapeuta e como recurso a ser utilizado em associação com os exercícios terapêuticos funcionais. Outro aspecto importante que deve ser discutido é o número de participantes dos estudos e o grau de com- prometimento motor dos mesmos. As amostras são re- lativamente pequenas (mínimo de 14 e máximo de 53 participantes) divididas nos grupos experimento e con- trole. Apenas no estudo de Kerr et al(22) foi efetuado um cálculo amostral para composição da sua amostra. Desta forma se mostra necessário que estudos com tamanho de amostra adequado sejam realizados para que o efei- to da EE seja de fato detectado.
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    114 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Tabela1.Apresentaçãodosresultados EstudoAnoPEDroAmostraGruposIntervençãoCritériosdeProgressãoInstrumento/MedidaResultado ExperimentalExperimentalControle Kerretal.20068n=60;n=18EENM(PC);n=20TES(PC);n=22(PC)Domiciliar;AumentodaIntensidadePicodeTorquedeQuadríceps,0 nfinal= 53 Duração:1hora,Duração:8hspornoite,Duração:8hspornoite16semanas,EENM:todafasedotto medidocomDinamômetroIsoci- nético; Intensidade:VariávelnoIntensidade:<10mAIntensidade:05vezesporsemanaTES:iníciodecadasessãoQuestionáriodeEstilodeVidaLAS+ limitemáximodopaciente(limiarsensorial)(grupoplacebo)(apartirdoLAQ-CP); nfinal=17nfinal=17nfinal=19GMFM0 ExperimentalExperimentalControle Hoetal20064n=15n=5(PC)n=4(PC)n=6(DT)1sessãoImpulso+ 15testescomFES15testessemFESsemFES30testesRigidez0 15testessemFES15testescomFESComprimentodapassada0 Cadência0 Velocidade0 ExperimentalControle Vande Linderetal 20084n=14n=7(PC)(DFouQuadr)n=7(PC)Domiciliar1ªsemana30mina40HzGGIapóstto0 EE2semanas+fisioterapiahabitualEENM(EE)2semanas;(+)30mina10HzGGIduranteamarcha+ FES8semanas6vezesporsemana2ªsemana60mina40Hz 1hora (+)aumentodaIntensi- dade QuestionárioFamiliar+ FES8semanasacordocomatolerânciae 6vezesporsemanacontraçãoadequada 6oumaishoras ExperimentalControleControle Al-Abdulwa- hab& 20092n=51n=21(PC)n=10(PC)n=20(DT)1)NMESisométricaglúteo3avaliaçõesDiminuiçãodaHipertoniaAdutora+ Al-Khatrawi3ProtocolosdeNMESmédiobilateral2a3min+AvaliaçãoInicial(EscaladeAshworthModificada) NMESisométricabilateralAvaliaçãoapós2semanasAnálisedamarcha+ por2minsentadoAvaliaçãoapós8semanas levantaeteste decaminhada 2)NMESisométrica bilateralsentadolevanta erealiza15minde caminhadaesentaaofinal 3vezespordiapor7dias 3)NMESisométricaglúteo médiobilateral10min NMESisométrica bilateralsentadolevanta erealizatestede caminhadade470cm viraeretornaesenta Legenda:PC:ParalisiaCerebral,DT:DesenvolvimentoTípico,EENM:EstimulaçãoElétricaNeuroMuscular,TES:LimiardeEstimulaçãoElétrica,FES:EstimulaçãoElétricaFuncional,LAS(LAQ-CP)QuestionáriodeEstilodeVidapara ParalisiaCerebral,GMFM:GrossMotorFunctionMeasure,GGI:GilletteGaitIndex,NMES:EstimulaçãoElétricaNeuroMuscular.
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    115 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Roberta D. Lazzari, Nathalia A. C. Duarte, Leandro H. Grecco, et al. Não há evidências científicas suficientes para dire- cionar a EE em crianças com PC ou que direcionem es- pecificamente o protocolo de tratamento, quanto ao tipo de EE (FES, EENM), parâmetros a serem utilizados e ou tempo de intervenção. CONCLUSÃO O número de estudo relacionado ao uso da EENM em crianças com PC é limitado. Não existe um consenso sobre os parâmetros a serem utilizados ou qual é a mo- daliddade de EE (EENM ou FES) mais adequado para po- pulação com PC. A variação metodológica apresentada dificulta a comparação entre os estudos. Observam-se evidências que apóiam a utilização da EENM em múscu- los (glúteo médio e dorsiflexores de tornozelo) de mem- bros inferiores como estratégia para melhora dos aspec- tos cinemáticos e espaço-temporais da marcha. No en- tanto, uma análise conclusiva não é possível, visto o nú- mero limitado de estudos e principalmente de indivídu- os analisados no grupo experimental. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy.1. Dev Med Child Neurol. 2007;49(s109):8-14. Vasconcelos RLM, Moura TL, Campos TF, Lindquist ARR, Guerra RO. Avaliação do desempenho funcional de crianças2. com paralisia cerebral de acordo com níveis do comprometimento motor. Rev Bras Fisioter. 2009;13(5):390-7. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to clas-3. sify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23. Kavcic A, Vodusek DB. A historical perspective on cerebral palsy as a concept and a diagnosis. Eur J Neurol.4. 2005;12(8):582-7. Dzienkowki RC, Smith KK, Dillow KA, Yucha CB. Cerebral palsy: a comprehensive review. Nurse Pract.5. 1996;21(2):45-8. Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral6. palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol. 2002;44(7):447-60. Awaad Y, Tayem H, Munoz S, Ham S, Michon AM, Awaad R. Functional assessment following intrathecal baclofen7. therapy in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol. 2003;18(1):26-34. Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. 2004;1(1):4-17.8. Manoel EJ, Oliveira JA. Motor developmental status and task constraint in overarm throwing. Journal of Human9. Movement Studies. 2000;39:359-78. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Gross motor function classification system for10. cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214-23. Mancini MC, Alves AC, Schaper C, Figueiredo EM, Sampaio RF, Coelho ZAC, Tirado MGA. Gravidade da Paralisia11. Cerebral e Desempenho Funcional. Rev Bras Fisioter. 2004;8(3):253-260. Chagas PSC, Defilipo EC, Lemos RA, Mancini MC, Frônio JS, Carvalho RM. Classificação da função motora e do de-12. sempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Fisioter. 2008;12(5):409-16. Oliveira AIA, Golin MO, Cunha MCB. Aplicabilidade do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS)13. na paralisia cerebral – revisão da literatura Arq Bras Ciên Saúde. 2010;35(3):220-4. Staub ALP, Mahmud MAI, Rotta NT, Santos AC, Isvirsk AS. Efeito da estimulação elétrica neuromuscular em pa-14. cientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espástica. Fisioter Bras. 2005;7(5):357-362. Jerônimo BP, Silveira JA, Borges MBS, Dini PD, David AC. Variáveis espaço-temporais da marcha de crianças com15. paralisia cerebral submetidas a estroestimulação no músculo tibial anterior. Rev Bras Fisioter. 2007;11(4):261- 266. Khalili MA, Hajihassanie A. Electrical simulation in addition to passive stretch has a small effect on spasticity and16. contracture in children with cerebral palsy: a randomised within-participant controlled trial. Aust J Physiother. 2008;54(3):185-189. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management17. of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):559-563. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, Strandberg C, Christensen J, Haugsted U, Herb-18. st G, Lyskjaer U. Threshold electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol. 2002;44(6):364-369. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a random-19. ized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol. 2001;43(9):609-613.
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    116 Ter Man. 2012;10(47):111-116 Estimulação elétrica muscular na PC. Nascimento LR, Resende RA, Polese JC, Magalhães FAB, Teixeira-Salmela LF. Evidences on the effect of strength-20. ening exercises on motor and functional performance of chronic stroke subjects: A systematic review. Ter Man. 2010;8(39):448-53. Sampaio RF, Mancini MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica.21. Rev Bras Fisioter. 2007; 11(1):83-89. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a22. randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006;48(11):870-876. Ho CH, Holt KG, Saltzman E, Wagenaar RC. Functional electrical stimulation changes dynamic resources in chil-23. dren with spastic cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86(7):987-1000. Van der Linden ML, Hazlewood ME, Hillman SJ, Robb JE. Functional Electrical Stimulation to the Dorsiflexors and24. Quadriceps in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2008;20(1):23–29. Al-Abdulwahab SS, Al-Khatrawi WM. Neuromuscular electrical stimulation of the gluteus medius improves the gait25. of children with cerebral palsy. NeuroRehabilitation. 2009;24(3):209-217. Van der Linden ML, Hazlewood ME, Aitchison AM, Hillman SJ, Robb JE. Electrical stimulation of gluteus maxi-26. mus in children with cerebral palsy: effects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol. 2003;45(6):385-390.
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    117 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Artigo de Revisão Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Hutchinson-gilford progéria syndrome and the benefit of physicaltherapy intervention: a review of international literature. Mariane Braga da Silva(1) , Gizele Fontana Costalonga(1) , Hélio Gustavo Santos(2) . Centro Universitário São Samilo-es. Resumo Introdução: A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS), é uma rara desordem autossômica dominante espo- rádica caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do orga- nismo. Objetivo: A presente pesquisa tem como objetivo entender o processo patológico e as manifestações clínicas da Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria, que é uma rara desordem autossômica dominante esporádica caracteri- zada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do organismo. Método: As metodologias utilizadas foram pesquisas realizadas em artigos científicos encontrados em sites específicos de pu- blicações cientificas, sendo um total de 30 bibliografias internacionais encontradas entre 2001 e 2011. Foi descober- to uma mutação no gene LMNA, que irá produzir uma proteína anormal denominada progerin, o defeito apresentado nessa proteína, torna o núcleo instável, que irá liderar o processo de envelhecimento prematuro em Progéria. Resul- tados: A morte em HGPS é causada entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado de arteriosclerose progressiva, sendo a morte precedida também por hipertensão, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais. Conclusão: Concluí-se que a Fisioterapia tem muita importância no cuidado desse paciente, principalmente para am- pliar sua amplitude de movimente e melhorar sua qualidade de vida. Palavras-chave: Progéria, síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS. Abstract Introduction: Syndrome Hutchinson-Gilford Progeria (HGPS) is a rare autosomal dominant disorder characterized by sporadic early onset of the signs of aging, which affects the body systems and organs. Objective: This study aims to understand the disease process and clinical manifestations of the syndrome Hutchinson-Gilford Progeria (HGPS), which is a rare autosomal dominant disorder characterized by the sporadic appearance of early signs of aging, which affects organs and systems the body. Method: The methodologies used in scientific articles pesquisase were found in specific sites of scientific publications, with a total of 30 international bibliographies found between 2001 and 2011. It has been discovered a mutation in the LMNA gene, which will produce an abnormal protein called progerin, the defect presented in this protein makes the nucleus unstable, which will lead the process of premature aging in Progeria. Results: Death in HGPS is caused between the ages of 7 and 21 years as a result of progressive atherosclerosis, and death also pre- ceded by hypertension, transient ischemic attacks and strokes. Conclusion: It was concluded that physical therapy is very important in the care of patients, mainly to expand its range of motion and improve their quality of life. Key Words: Progeria Syndrome Hutchinson-Gilford progeria, Physiotherapy, HGPS Recebido em __________________ 1. Dissentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES - CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil 2. Fisioterapeuta, Educador Físico, Professor do Centro Universitário São Camilo- ES – CUSC-ES, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, Brasil, Mestre em Ciências da Saúde e Ambiente. Endereço para correspondência: Mariane Braga da Silva: Rua Antonio Singuer,22 Santa Helena Cachoeiro de Itapemirim ES. E-mail: mariane-braga@hotmail.com.
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    118 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. INTRODUÇÃO A síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS), é uma rara desordem autossômica dominante esporádi- ca caracterizada pelo aparecimento precoce dos sinais do envelhecimento, o que afeta sistemas e órgãos do organismo. As feições lembram um envelhecimento na- tural como alopecia, osteoporose e o enrugamento da pele(1-3) . A Síndrome foi descrita pela primeira vez em 1886 pelo Dr. Jonathan Hutchinson e em 1897 por Dr. Has- tings Gilford, que também propôs o nome Progéria em 1904. O termo “progeria” originou-se da palavra grega velhice, “Geras”. São crianças sem retardo mental, baixa estatura e que apresentam sinal de envelhecimento pre- maturo em que a morte ocorre na adolescência(4,5) . O sexo masculino é mais afetado do que o feminino e 97 % dos casos ocorrem nos indivíduos brancos. Em aproximadamente 13 anos após o nascimento os porta- dores da síndrome morrem devido a doenças cardiovas- culares em que apresentam infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral(5,6) . Para Hanumanthappa(1) a morte em HGPS é causa- da entre as idades de 7 e 21 anos, como resultado de ar- teriosclerose progressiva, sendo a morte precedida tam- bém por hipertensão, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais. A doença acomete cerca de 1 em 4.000.000 nasci- dos vivos e suas primeiras manifestações são vistas em aproximadamente 12 meses á 14 meses de idade. Essa síndrome além de aterosclerose progressiva é caracteri- zada por deformações ósseas, além de perda de gordu- ra subcutânea, rigidez articular, dentição atrasada e lu- xações do quadril(7) . Segundo Paradisi(8) anteriormente o diagnóstico de HGPS era com base nos critérios de retardo de cres- cimento e fenótipo prematuramente envelhecido em crianças, mas segundo o autor e o Manual da Progéria(9) após intensas buscas científicas o gene para HGPS foi descoberto em abril do ano de 2003, por um grupo de pesquisadores que trabalham em conjunto através da progéria, foi relatado que houve uma mutação no gene LMNA produzindo progerin, uma proteína anormal. O gene LMNA normalmente produz uma proteína chamada lamin A, que é uma proteína importante para a maioria das células do nosso corpo, no qual mantém o núcleo de uma célula em conjunto. De acordo com Gordon(10) na HGPS a progerin é dramaticamente aumentada por isso é importante res- saltar que existem evidências de que progerin é produ- zida em níveis muito baixos em fibroblastos normais, o que sugere que está molécula também desempenhe um papel normal no envelhecimento humano. HPGS desde sua descrição por Jonatham Hutchin- son em 1886 recebeu pouca atenção dos pesquisado- res científicos devido a sua raridade. Mas, após a desco- berta da mutação genética por trás da doença em 2003, tem havido um ressurgimento do interesse no estudo desta doença prematura, seu dramático envelhecimento e suas ligações potenciais tanto para o envelhecimento normal e doença aterosclerótica(7) . O objetivo da presente pesquisa é relatar através da literatura internacional sobre a Síndrome de Hutchin- son-Gilford Progéria (HGPS), doença rara e pouco co- nhecida. Relatar suas manifestações clínicas e a impor- tância da melhora da qualidade de vida com a interven- ção da Fisioterapia. MÉTODO A presente pesquisa trata-se de uma revisão da li- teratura internacional com objetivo descritivo e qualita- tivo. Os dados para a pesquisa foram coletados em ar- tigos científicos internacionais, retirados das bases de dados eletrônicas Scielo, Pubmed, Plos one (Public Li- brary of Science), Pediatrics (Electronic journals of the American Academy of Pediatrics) e ainda informações colhidas nos dados da Confederação Mundial de Fisiote- rapia (WCPT) e no banco de dados médicos e de pesqui- sa Progeria Research Foundation, no período de agosto a novembro de 2011. Foram utilizados um total de 30 bibliografias compreendidas do ano de 2001 à 2011. Os descritores em língua portuguesa são: Progéria, síndro- me de Hutchinson-Gilford Progéria, Fisioterapia, HGPS. E os descritores em língua estrangeira são: Progeria, Hutchinson-Gilford progeria syndrome, Physiotherapy, HGPS. RESULTADOS E DISCUSSÃO A lâmina nuclear é uma rede de filamentos estrutu- rais, o lamins tipo A e B, localizado no envelope nuclear e em todo o núcleo. Filamentos de Lamin fornecem ao núcleo uma estabilidade mecânica o que suporta muitas atividades básicas, incluindo a regulação do gene(11) . Conforme McClintock(12) mutações no gene LMNA forma 12 distúrbios diferentes, conhecidos como la- minopatias, o que envolve diferentes tipos de tecidos, como muscular, nervoso, adiposo, ósseo e tecido da pele. Esses distúrbios apresentam distintos fenótipos clí- nicos associados com características tais como miopa- tia, cardiomiopatia, lipodistrofia, neuropatia e envelhe- cimento prematuro. Segundo o banco de dados médicos e de pesquisa(13) Progeria Research Foundation a mutação que ocorre no gene LMNA em indivíduos HGPS produz uma proteína anormal denominada progerin, o defeito apresentado nessa proteína, torna o núcleo instável, o que irá liderar o processo de evelhecimento prematuro em Progéria. Progerin está presente em concentração significa- tiva nas células de pacientes com progéria, o que resul- ta em distorção da membrana nuclear e diminuição da vida útil da célula(2) .
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    119 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. Para Liu(14) a acumulação de progerin no organismo leva a vários defeitos associados ao envelhecimento nu- clear, incluindo a desorganização da lâmina nuclear e a perda de heterocromatina. Segundo Cao(15) esta mutação não afeta o ácido amino codificados, referido como G608G, mas parcial- mente ativa uma área doadora no exon 11 do LMNA, levando à produção de um prelamin A mRNA que con- tém uma exclusão interna de 150 pares de base. Esta transcrição é então traduzida em uma proteína conhe- cida como progerin, que carece de 50 aminoácidos pró- ximo ao terminal C. E segundo Scaffidi e Misteli (30) (2006) a mutação mais prevalente HGPS (Gly heterozi- gotos 608 Gly 608 com C alterado para T) leva a uma geração de defeitos, e as células do paciente HGPS tam- bém apresentam defeitos na estrutura nuclear e em sua função. Conforme McClintock, Gordon e Djabali (2006) e Scaffidi e Misteli (2005) aproximadamente 80% dos casos HGPS são causadas por uma mutação G608 (GGC GGT) no exon 11 do LMNA, em que alterações nuclea- res afetam a progressão do ciclo celular e a migração de células o que provoca a senescência prematura(16,17) . Em uma pesquisa recente realizada por Bla- gosklonny (18) (2011) afirma-se que em fibroblas- tos normais os danos dos telômeros durante o enve- lhecimento ativa a produção de progerin, neste cená- rio o envelhecimento normal é causado por progerin. O autor também relata que a acumulação de progerin causa anormalidades nucleares, anormalidades mitóti- cas e acelera o encurtamento dos telômeros. Conforme Benson, Lee e Aaronson(19) existem evi- dências indicando que a manutenção dos telômeros é um alvo comum de diversos defeitos genéticos que cau- sam o envelhecimento precoce, síndromes e envelheci- mento prematuro. Manifestações Clínicas Segundo estudos de Pollex e Helege(20) , e Cao et al(21) crianças nascidas com HGPS geralmente parecem normais ao nascimento, mas dentro de um ano eles co- meçam a mostrar os efeitos do envelhecimento acelera- do. À medida que amadurecem, o distúrbio faz com que as crianças tenham cerca de uma década para cada ano de sua vida. Isso significa que em média de 10 anos de idade, uma criança com progéria teria as mesmas com- plicações respiratórias, cardiovasculares e osteomuscu- lares que um indivíduo idoso. HGPS pertence ao grupo distinto de síndromes pro- geróides, exibindo características que lembram a se- nescência prematura, ele afirma que os principais te- cidos afetados em HGPS são de origem mesenqui- mal, e incluem tecido adiposo, ósseo, cartilaginoso e cardiovascular(22) . As crianças com progéria emocionalmente com- partilham os mesmos sentimentos com crianças saudá- veis da mesma idade em relação à expressão de humor e afeto. Elas estão conscientes de sua aparência dife- rente, permanecem reservados na companhia de estra- nhos, mas na presença de amigos, eles exibem afeto e boa interação social(23) . “Crianças com HGPS parecem tão semelhantes que poderiam ser confundidos com os irmãos”(10) . Geralmente, estas crianças apresentam baixa es- tatura e baixo peso, apresentando também ausência da maturação sexual. A postura característica dessas crian- ças é a postura “equina”, em que a marcha mostra-se arrastada com a base ampla. Estudos afirmam que os portadores de HGPS eliminam em grande excesso, atra- vés da urina o ácido hialurônico, que é responsável por mantém a integridade e a textura do sistema esqueléti- co, muscular e vascular(5) . Segundo Coutinho(24) inicialmente, placas esclero- dérmicas aparecem na pele do quadril e na região supe- rior das extremidades inferiores, colocando todo o corpo em risco, exceto para os órgãos genitais e algumas regi- ões dos membros inferiores. A produção de suor é dimi- nuída e, simultaneamente, alopecia se torna evidente. O fenótipo da progéria é caracterizado por alopecia (perda de cabelo, incluindo couro cabeludo e sobrance- lhas), veias proeminentes no couro cabeludo e na testa, clássicos traços faciais, incluindo micrognatia (mandí- bula pequena), olhos proeminentes e um perfil conve- xo nasal (nariz bico-like), cianose circumoral e nasola- bial, dentição tardia e em maioria também apresentam voz aguda(2) . Figura 1. Manifestações da progéria em idades diferentes. Figura 1, Características físicas da progéria com a idade.Uma menina com progeria em idades de 3 meses, 13 meses, 3 anos 11 meses, 6 anos e 6 meses e 9 anos. Fonte: Kieran, Gordon e Kleinman (2007) (2) Figura 2. Manifestações Clínicas da Progéria.
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    120 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Figura 2 A primeira figura mostra a perda de ca- belo que começa na periferia do couro cabeludo. A se- gunda figura mostra a pele firme e pequenas áreas de abaulamento pele que são evidentes no abdômen. Fonte The Progeria Handbook; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria. 07/11/11(9) Essas crianças desenvolvem uma aparência distinta facial caracterizada por um rosto desproporcionalmente pequeno em comparação com a cabeça, má formação dentária, nariz adunco, olhos proeminentes, luxação do quadril, veias proeminentes no couro cabeludo, lipodis- trofia, distrofia das unhas, rigidez nas articulações(25) . Crianças com progéria possuem perda significati- va de gordura subcutânea, o que resulta em pele fina, e baixa estatura. Manifestações esqueléticas incluem os- teólise freqüentes, mobilidade articular limitada (contra- turas), coxa valga, e clavículas encurtadas, o que resul- ta no estreitamento dos ombros gerando uma aparên- cia mais velha(2,26) . De acordo com Domingo(27) ocorrem também de- ficiências no crescimento de ambos os maxilares e da mandíbulas, bem como apinhamento dentário, a erup- ção dos dentes irregulares e áreas localizadas de hipo- plasia do esmalte. Também são incluídos ás características da pro- géria a aterosclerose generalizada, as doenças cardio- vasculares e acidente vascular cerebral. Outras mani- festações na HGPS ocorrem nas áreas oculares como bandas de pele fugindo da pálpebra superior para a córnea, ectrópio senil, síndrome do olho seco, secura córnea, ceratopatia, aderências iridocorneal, opacida- de da córnea, estrabismo, catarata, movimentos irre- gulares, miopia, tortuosidade da retina e angiosclero- se da retina(25) . Os eventos cardiovasculares maiores ou neurológi- cos podem ser precedidos por angina, insuficiência car- díaca congestiva crônica, ou ataques isquêmicos transi- tórios. Apesar dos efeitos dramáticos da progéria sobre o crescimento e o sistema cardiovascular, é importante ressaltar que muitos outros órgãos não são afetadas na HGPS, incluindo o fígado, rim, pulmão, trato gastroin- testinal, medula óssea e o cérebro(2) . Coutinho(24) afirma que mesmo com os avanços da medicina em cirurgias cardiovasculares como o mar- capasso e o cateterismo, o aumento da expectativa de vida dos pacientes HGPS não foram atingidos, porque os indivíduos com a síndrome tem a tendência de acumular placas de ateroma novamente. Durante a segunda década da vida em indivídu- os HGPS, as causas mais comuns de morte são condi- ções crônicas que são comuns em idosos, como a doen- ça arterial coronariana e acidente vascular cerebral, es- pecialmente devido à arteriosclerose generalizada. Para o autor estratégias terapêuticas já testadas em células HGPS, tais como inibidores farnesyltransferase, pode até ser útil na prevenção do envelhecimento normal e possivelmente em retardar a progressão de outras pato- logias relacionadas com a idade(12) . Existem outras formas da progéria se manifestar, sendo em diversas idades além da infância, o que tam- bém são caracterizadas por sinais de envelhecimento, tais formas estão relacionadas com as síndromes seg: Wiedemann-Rautenstrauch, Cockayne, Werner, Emery- Dreifuss, Rothmund-Thomson, e Seckel(24) . Intervenção Fisioterapêutica Segundo a Confederação Mundial de Fisioterapia (WCPT)(28) ; a Fisioterapia é definida como prestação de serviços a pessoas e populações para desenvolver, man- ter e restaurar o movimento máximo e capacidade fun- cional ao longo do tempo de vida. Fisioterapia inclui a prestação de serviços em circunstâncias em que o movi- mento e a função estão ameaçados pelo processo de en- velhecimento, lesão, distúrbio e doença. Poucas pesquisas foram realizadas com relação à intervenção da Fisioterapia na HPGS, mas a Progeria Re- search Foundation(13) publicou no ano de 2010 o Manu- al da Progeria: Um Guia para famílias e profissionais de saúde das crianças com Progeria. (The Progeria Hand- book; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria) relatando a importância da atu- ação fisioterapêutica nessa síndrome. A Fisioterapia tem como objetivos: manter a fun- ção respiratória, circulatória, prevenir a atrofia muscu- lar, encurtamento muscular e contraturas articulares; além de agir sobre o controle da dor(29) . Segundo o Manual da Progéria(9) as crianças com progéria apresentam muitas contraturas articulares, li- mitação de movimento, alteração da marcha e equilí- brio, o que gera grande impacto na realização das Ativi- dades de Vida Diária (AVDs). Onde a Fisioterapia além da avaliação realizará intervenções que incluem ativida- des de desenvolvimento e funcionalidade, terapêuticas, exercícios, prescrição e adaptações de órteses. O fisioterapeuta como outros membros da equipe, fornece cuidados paliativos, desempenham um papel muito importante à equipe de atendimento multidiscipli- nar na relação paliativa, que tem por objetivo melhorar a função e a qualidade de vida dos pacientes que exigem cuidados em suas dimensões físicas, o que inclui o con- trole de sintomas e a gestão de resultados físicos, tais como mobilidade, flexibilidade, força, resistência, defor- mação, coordenação, equilíbrio, marcha, respiração, to- lerância ao exercício e gasto de energia(29) . Devido á facilidade de luxar o quadril por causa da coxa valga, as crianças HGPS são suscetíveis a fraturas, e devem ser acompanhados rotineiramente, sendo reco- mendado Fisioterapia para auxiliar a amplitude de movi- mento nas articulações além de ajudar na interação so- cial dos pacientes(24) .
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    121 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Mariane Braga da Silva, Gizele Fontana Costalonga, Hélio Gustavo Santos. CONCLUSÃO Conforme os objetivos propostos para este estu- do foram vistas as diversas manifestações clínicas na sín- drome de Hutchinson-Gilford Progéria (HGPS) até a sua morte, ocasionada por doenças cardiovasculares. Notou- se que a partir do ano de 2003, o estudo dessa doença rara tem aumentado devido às mutações genéticas encon- tradas e que o presente estudo indica que a Fisioterapia pode contribuir de forma eficaz na melhora da qualidade de vida dos indivíduos acometidos por essa síndrome. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hanumanthappa NB, Madhusudan G, Mahimarangaiah J, Manjunath CN. Hutchinson–Gilford progeria syndrome1. with severe calcific aortic valve stenosis. Ann Pediatr Cardiol. 2011; 4(2):204-6. Kieran MW, Gordon L, Kleinman M. New approaches to progeria. Pediatrics. 2007; 120:834–41.2. Mohamed Riyaz SS, Jayachandran S. Progeria. Indian J Dent Res. 2009; 20(4):508-10.3. Pardo RAV; Castillo, ST. Progeria. Rev. chil. pediatr. v.73 n.1 Santiago jan. 2002.4. Sarkar, P. K. & Shinton, R. A. Postgrad. Med. J.2001; 77:312-175. Merideth MA, Gordon LB, Clauss S, Sachdev V, Smith AC, Perry MB, et al. Phenotype and course of Hutchinson-6. Gilford progeria syndrome. N Engl J Med. 2008; 358:592–604. Capell BC, Erdos MR, Madigan JP, et al. Inhibiting farnesylation of progerin prevents the characteristic nuclear ble-7. bbing of Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005; 102:12879–84. Paradisi M, et al. Dermal fibroblasts in Hutchinson-Gilford progeria syndrome with the lamin A G608G mutation8. have dysmorphic nuclei and are hypersensitive to heat stress. BMC Cell Biol. 2005 Jun 27; 6:27 The Progeria Handbook; A Guide for Families and Health Care Providers of Children with Progeria. Copyright 20109. by The Progeria Research Foundation. All rights reserved. Gordon LB, McCarten KM, Giobbie-Hurder A, et al. Disease progression in Hutchinson-Gilford progeria syndrome:10. impact on growth and development. Pediatrics. 2007; 120:824–33 Dahl KN, Scaffidi P, Islam MF, Yodh AG, Wilson KL, Misteli T. Distinct structural and mechanical properties of the11. nuclear lamina in Hutchinson–Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103(27):10271-6. McClintock D, et al. The Mutant Form of Lamin A that Causes Hutchinson-Gilford Progeria Is a Biomarker of Cel-12. lular Aging in Human Skin. PLoS ONE. 2007; 2(12):1269. Progeria Research Foundation. Acesso em 3/11/11 Disponível em: http://www.progeriaresearch.org/index.html.13. Liu GH, et al. Recapitulation of premature aging with iPSCs from Hutchinson-Gilford progeria syndrome. Nature.14. 2011; 472(7342):221–25. Cao K, et al. Progerin and telomere dysfunction collaborate to trigger cellular senescence in normal human fibro-15. blasts. J Clin Invest. 2011;121(7):2833-44. McClintock D, Gordon LB , DJABALI K . Hutchinson-Gilford progeria mutant lamin A primarily targets human vas-16. cular cells as detected by an anti-Lamin A G608G antibody. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103(7):2154-9. Scaffidi P, Misteli T. Reversal of the cellular phenotype in the premature aging disease Hutchinson-Gilford proge-17. ria syndrome. Nat Med. 2005; 11(4):440-5. Blagosklonny MV. Progeria, rapamycin and normal aging: recent breakthrough. Aging (Albany NY). 2011;18. 3(7):685-91. Benson EK, Lee SW, Aaronson SA. Role of progerin-induced telomere dysfunction in HGPS premature cellular se-19. nescence. J Cell Sci. 2010; 123(15):2605–12. Pollex RL, Hegele RA. Hutchinson–Gilford progeria syndrome. Genet. 2004; 66:375–81.20. Cao K, et al. A lamin A protein isoform overexpressed in Hutchinson–Gilford progeria syndrome interferes with21. mitosis in progeria and normal cells. Proc Natl Acad Sci EUA A. 2007; 104(12):4949-54. Plasilova M. et al. Discordant Gene Expression Signatures and Related Phenotypic Differences in Lamin A- and22. A/C-Related Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome (HGPS).PLoS One. 2011; 6(6):e21433 Shah KN, Kaiser HW. Hanfland J Hutchinson-Gilford Progeria e Medicine. Disponível http://www.emedicine.com/23. derm/topic731.htm acesso em 11/11/11 Coutinho HD, et al. Molecular ageing in progeroid syndromes: Hutchinson-Gilford progeria syndrome as a model.24. Immun Ageing. 2009; 6:4. Chandravanshi SL, Rawat AK, Dwivedi PC, Choudhary P. Ocular manifestations in the Hutchinson-Gilford progeria25. syndrome. Indian J Ophthalmol. 2011; 59(6):509-12.
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    122 Ter Man. 2012;10(47):117-122 Síndrome de Hutchinson-Gilford Progéria e o benefício da interveção fisioterapêutica: uma revisão da literatura internacional. Goldman RD, et al. Accumulation of mutant lamin A causes progressive changes in nuclear architecture in Hutchin-26. son–Gilford progeria syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101(24): 8963–68. Domingo DL, et al. Hutchinson-Gilford progeria syndrome: Oral and craniofacial phenotypes. Oral Dis. 2009;27. 15(3):187–95. World Confederation for Physical Therapy. Description of Physical Therapywhat is Physical Therapy? London, UK.28. Acesso em 8/11/11 Disponível em http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT. Kumar SP, Jim A. Physical Therapy in Palliative Care: From Symptom Control to Quality of Life: A Critical Review.29. Indian J Palliat Care. 2010; 16(3):138-46. Scaffidi P, Misteli T. Lamin A-Dependent Nuclear Defects in Human Aging. Science. 2006; 312(5776):1059–63.30.
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    123 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Artigo de Revisão Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. Neuromuscular stimulation techniques for strength deficits evaluation: a brief review. Paulo Henrique Marchetti(1,2) , Simone Dal Corso(3) . Resumo Introdução: Diferentes técnicas de estimulação têm sido utilizadas para quantificar a ativação muscular, e conse- quente déficits de força. A detecção e quantificação de tais déficits são fundamentais para verificar os mecanismos de fraqueza muscular e facilitar o design e avaliação das subsequentes terapias ou a eficiência dos treinamentos físicos aplicados. Objetivo: revisar aspectos técnicos e aplicações das diferentes técnicas de estimulação neuromuscular vi- sando avaliar a força muscular. Método: Foi conduzida uma revisão sistemática da literatura utilizando as seguintes palavras-chave: ativação muscular, estimulação elétrica, técnica de interpolação de estímulos, razão de ativação cen- tral. Conclusão: Portanto, as técnicas de estimulação elétrica e magnética podem ser utilizadas quando o objetivo é avaliar déficits de força ou mesmo déficit central, entretanto ambas possuem características específicas e suas limita- ções. As análises de interpolação de estímulos ou razão da ativação central podem ser utilizadas para comparar a ina- tividade muscular entre diferentes condições, considerando a mesma metodologia. Sendo que a técnica de estimula- ção magnética parece promissora, principalmente pela ausência de dor durante a estimulação. Palavras-Chave: ativação muscular, estimulação elétrica, técnica de interpolação de estímulos, razão de ativação central. Abstract Introduction: Several stimulation techniques have been used to quantify the muscle activation and consequent strength deficits. The detection and quantification of such deficits are fundamental to verify the mechanisms of mus- cle weakness and facilitate subsequent design and evaluation of the effectiveness of therapies or physical trainin- gs. Objective: This work was aimed at reviewing technical aspects and applications of different neuromuscular sti- mulation techniques to evaluate muscle strength deficits. Method: We conducted a systematic review of the literatu- re using the following key words: muscular activation, electric stimulation, interpolated twitch technique central acti- vation ratio. Conclusion: The techniques of magnetic and electrical stimulation may be used when the goal is to as- sess strength deficits or even central deficit, however both have specific features and its limitations. Interpolated twi- tch technique or central activation ratio can be used to compare the muscular inactivity between different conditions, whereas the same methodology. Keywords: muscular activation, electric stimulation, interpolated twitch technique central activation ratio. Recebido em __________________________________________ 1. Grupo de Pesquisa em Neuromecânica do Treinamento de Força (GNTF), Faculdade de Educação Física de Sorocaba, Sorocaba, Brasil; 2. Curso de Educação Física, Universidade Nove de Julho. 3. Clinica de Fisiologia do Exercício, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho. Endereço para correspondência: Paulo H. Marchetti. Faculdade de Educação Física de Sorocaba (FEFISO - ACM). Rua da Penha, 680 – Centro, 18010-000. Sorocaba, São Paulo, Brasil. E-mail: dr.pmarchetti@gmail.com.
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    124 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. INTRODUÇÃO A força muscular é uma das propriedades da fun- ção muscular mais frequentemente avaliadas na prática clínica e no âmbito da pesquisa(1) . A força muscular ge- ralmente é representada pela contração voluntária má- xima isométrica (CVM) obtida pelo torque máximo du- rante uma contração isométrica em esforços máximos(1) . O torque voluntário, produzido pelo músculo esqueléti- co, é dependente da habilidade na ativação e modulação das frequências de disparo de pools de motoneurônios espinhais(2) , além da habilidade para ativar totalmente a musculatura(3) e fatores subjetivos como motivação e atenção, entre outros(4) . Diferentes técnicas de estimulação neuromuscular, seja elétrica, magnética ou mesmo transcranial podem ser utilizadas para quantificar a ativação muscular má- xima , auxiliando na detecção déficits de ativação para diagnóstico da fadiga central ou periférica. O princípio da estimulação elétrica ou magnética é causar um fluxo de corrente no tecido nervoso, que resulta em despolariza- ção da membrana celular nervosa e, consequentemen- te, no início de um potencial de ação(5) . Neste contex- to, a avaliação da ativação muscular com estimulações transcutâneas sobre o nervo periférico do músculo es- quelético durante uma contração voluntária máxima(6) , torna-se não dependente de fatores subjetivos. O principal conceito em relação a essas técnicas de estimulação, quanto à avaliação da força, é verificar os aumentos na produção de torque muscular voluntá- rio durante estímulos aplicados no momento da contra- ção muscular. Caso ocorra aumento no torque mensu- rado, durante a contração voluntária ou contração vo- luntária máxima (CVM), pode-se inferir um drive cen- tral incompleto ou ativação muscular subótima(2,7,8) , os quais podem ocorrer em diferentes condições como fadi- ga muscular, dor ou desordens neuromusculares(1) . Diferentes técnicas de estimulação (ex: estimula- ção elétrica (EE), estimulação magnética (EM) ou esti- mulação magnética transcrâniana (EMT)) têm sido uti- lizadas para quantificar a ativação muscular, e conse- quente déficits de força. A detecção e quantificação de tais déficits são fundamentais para verificar os mecanis- mos de fraqueza muscular, facilitar o design e avaliação das subsequentes terapias ou a eficiência dos treina- mentos físicos aplicados(1) . O presente trabalho teve como objetivo revisar os aspectos técnicos e aplicações das diferentes técnicas de estimulação neuromuscular, visando avaliar a força muscular. Serão abordadas na presente revisão, apenas as técnicas de estimulação aplicadas diretamente no sis- tema neuromuscular, portanto a EE e EM. MÉTODO O presente trabalho foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica. Para a elaboração do texto, foram selecionados artigos nacionais e internacionais retirados das bases de dados: Medline, SciELO, PUBMED; os ar- tigos e livros apresentados foram publicados entre os anos de 1954 e 2010. Os termos-chave utilizados no idioma português foram: ativação muscular, estimula- ção elétrica, estimulação magnética, técnica de interpo- lação de estímulos e ativação central. Os mesmos ter- mos foram traduzidos para o inglês. REVISÃO DE LITERATURA Quantificação do nível de ativação muscular para EE e EM. Quando um estímulo elétrico supramáximo é apli- cado a um tronco nervoso ou ramificações nervosas de um músculo ativo, durante uma contração voluntária, as unidades motoras que não foram ainda recrutadas res- pondem, gerando uma resposta na produção de força (9) . As unidades motoras em taxas de disparo submá- ximas e aqueles motoneurônios os quais não estão em período refratário, aumentam sua produção de força (9) . Com o aumento do drive neural para o músculo, pou- cas unidades motoras estão disponíveis para o recruta- mento, portanto o estímulo superimposto torna-se cada vez menor, até não ser mais detectado com o múscu- lo completamente ativado (9) . Desta forma, quando não há diferença entre a força gerada voluntariamente e a força gerada pelo estímulo elétrico, a ativação muscular é completa. O oposto, ou seja, quanto maior a diferen- ça entre ambas significa que a ativação muscular volun- tária está reduzida. O nível de ativação voluntária e drive central podem ser calculados com base na análise do grau de ativação muscular em ambas as técnicas de estimulação (elétri- ca e magnética), podendo ser quantificadas através das seguintes fórmulas (Figura 1): Utilizando a técnica de interpolação de estímulos (ITT) para avaliar o nível atual de ativação voluntária(10- 14) : ITT = [1-(SI/R)]x100, onde, SI é o máximo torque produzido durante a contração voluntária associada à estimulação e, R é o máximo torque produzido através da estimulação, com o sujeito em repouso. Utilizando o razão da ativação central (CAR)(11,13,14) : CAR = (CVM/CVM+SI)x100, onde, CVM é o máximo torque produzido volunta- riamente e, SI é o máximo torque produzido durante a contração voluntária associada à estimulação. O estudo de O’Brien et al.(14) comparou o ITT e CAR entre a EE e EM. O nível de ativação determinado pela EM foi altamente reprodutível, e comparável a EE ape- nas para o ITT. A EM calculada através do CAR, supe- restima a ativação muscular em 3% quando compara-
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    125 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. do a EE. Tal superestimação pode ser atribuída à relação não-linear entre o esforço voluntário e o nível de ativa- ção muscular ou mesmo a uma menor região muscular influenciada pelo estímulo. A ITT foi inicialmente utilizada por Merton(8) , que observou uma possível inatividade muscular com um protocolo de fadiga do músculo adutor do polegar. Mer- ton aplicou um estímulo elétrico durante uma contração voluntária para detectar a presença de fibras muscula- res não ativas(8) . A ITT é normalmente utilizada para avaliar a capacidade de ativação muscular através do sistema nervoso central (SNC). A EE sobre um músculo ou nervo, é utilizada para ativar o músculo durante uma CVM(15) , refletindo a capacidade de máxima ativação das fibras musculares, além de poder ser utilizada para dis- tinguir a fadiga central da fadiga periférica(16) . Diversos estudos têm utilizado a ITT para mensu- rar a total ativação muscular em (1) diferentes músculos como o quadríceps femoral(17) ou adutor do polegar(8) ; (2) populações de adultos (17,18) , idosos (19,20) ; (3) diferen- tes problemas como desordens músculo-esqueléticas(21) , osteoartrite(22) , derrame(23) , doença pulmonar obstrutiva crônica(23) ; (4) diferentes condições de fadiga(24) ou (5) treinamento de força(25,26) . Estudos têm explorado e descrito a relação entre a ativação muscular e a estimativa produzida pela ITT, através da variação de níveis de contração em sujeitos jovens saudáveis(17,18) e populações idosas(20) , mostran- do certa relação negativa entre os diferentes níveis de contração e o ITT. Coeficientes derivados de tais análi- ses permitem que a ITT seja corrigida e se torne uma forma mais acurada de predizer o potencial das ativa- ções máximas. Diversos estudos reportam relações line- ares entre a razão do ITT (torque após eletroestimula- ção/potencialização do torque) e a força voluntária(27,28) , entretanto outros estudos apresentam uma relação não- linear(10,29-32) , além de também apresentarem uma rela- ção negativa entre o nível de contração e a EE utilizando ITT(17) . A relação entre a ativação muscular atual e es- timada através de análises de regressão, utilizando ITT, são não-lineares(11,33,34) , sendo normalmente definidas por equações polinomiais de segunda-ordem(34) . Quando funções polinomiais são empregadas, a es- timativa da real força máxima pode ser mais sensível a leves variações nos valores obtidos durante as contra- ções máximas. Consequentemente, pequenos erros na determinação da amplitude dos estímulos superimpos- tos, podem alterar significativamente as estimativas da força voluntária(9) . Desta forma, cuidados devem ser tomados quan- do a ITT depende de contrações submáximas para pre- dizer a CVM. O estudo de Behm et al.(34) demonstrou que em intensidade menores que 40% CVM, os valores re- sultaram em erros da ordem de 33,3%, e que, contra- ções abaixo de 80% CVM, os valores resultam em erros de 13-16%. Portanto, contrações máximas ou próximas à máxima podem ser utilizadas para a obtenção de pre- dições da CVM mais acuradas. Existem diferentes fatores que explicam a não-li- nearidade da relação entre a força voluntária e a evoca- da através da EE(9) . Tais fatores são: (1) a musculatura sinergista contribuindo desproporcionalmente para au- mentos da força voluntária em contrações próximas da máxima; (2) pequenas variações no comprimento mus- cular em tarefas isométricas; além de outros fatores que podem contribuir para as características assintóticas desta relação, tais como: (1) falha na detecção de pe- quenos incrementos na força superimposta em contra- ções próximas da máxima; (2) inadvertida ativação da musculatura antagonista; (3) fatores mecânicos como o efeito elástico em série em músculos encurtados. Aspectos técnicos da ativação muscular por esti- mulação elétrica (EE). EE é uma técnica de estimulação visando a ativa- ção do músculo usando impulsos elétricos. EM tem re- cebido atenção crescente nos últimos anos pois possui grande aplicabilidade como: ferramenta de treinamento de força para indivíduos saudáveis e atletas; reabilita- ção e prevenção de pacientes e ferramenta de avaliação da função neural e/ou muscular in vivo. Os impulsos são gerados por um dispositivo e enviado por meio de ele- trodos na pele, em proximidade direta com os músculos para serem estimulados. Os impulsos imitam o potencial de ação provenientes do SNC, fazendo com que os mús- culos se contraiam(35) . Diferentes parâmetros devem ser ajustados para se atingir um estímulo considerado ótimo, garantindo a máxima ativação muscular através da EE. Estes parâ- metros são discutidos abaixo. (i) Modo de estimulação (pulsos simples e alta fre- quência de trens de pulso). A lógica da utilização de trens de pulso é baseada em princípios fisiológicos, onde a tensão muscular máxima é gerada por uma completa ativação das unidades motoras e pela ótima frequência de estímulos das unidades motoras recrutadas(36,37) . Se, impulsos elétricos únicos são aplicados, isto pode não produzir aumentos no torque por não afetar a frequên- cia de estímulos. Entretanto, um trem de estímulos com frequências acima das fisiológicas (volitivas), possibilita aumentos na produção de torque. Embora pulsos sim- ples possam detectar déficits de força, (principalmen- te em pacientes avaliados dia-dia)(38) , trens de pulso podem detectar a modulação de frequências subótimas de unidades motoras já recrutadas(7) . Estudos mostra- ram que trens de pulso com alta frequência de estímulo são indicadores mais sensíveis durante contrações má- ximas isométricas, quando comparados a estímulos sim- ples ou duplos(4,39) . O estudo de Strojnik et al.(40) compa- rou pulsos simples e trens de pulso em 100Hz no mús-
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    126 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. culo quadríceps femoral com 50ms a 200ms, e verificou aumentos no déficit de ativação apenas de estímulos com até 100ms. Miller et al.(1) analisou diferentes modos de pulso (simples a 100V, 150V e 200V e trens de pulso: 100ms a 100V), utilizando ondas retangulares monofá- sicas de 0,2ms de duração a 100 Hz durante contrações a 80% da CVM. Os resultados mostraram que trens de pulso apresentam maiores aumentos no torque quan- do comparados aos pulsos simples. Entretanto, Behm et al.(34) não encontrou diferenças na sensitividade nas EE com diferentes tipos de pulso (simples, duplos ou quín- tuplos) a uma frequência de 100Hz. (ii) Comprimento do trem de pulso. Miller et al.(1) analisou diferentes comprimentos de trens de pulso (100ms, 200ms e 300ms a 100V) utilizando ondas re- tangulares monofásicas de 0,2ms de duração a 100 Hz durante contrações a 80% da CVM. Os resultados não apresentaram diferenças significantes no aumento do torque. (iii) Amplitude do pulso. Em seu estudo, Miller et al.(1) também analisou diferentes amplitudes de trens de pulso (50V, 100V, 150V e 200V a 100ms). Os resul- tados mostraram que trens de pulso com amplitudes de 150V e 200V, geraram maiores incrementos no torque do que 50V e 100V. Aspectos técnicos da ativação muscular através de estimulação magnética (EM). A técnica de EM é uma outra alternativa para se avaliar o nível de ativação muscular. Diferente da ES, a EM pode ativar o sistema neuromuscular periférico sem a ativação dos receptores de dor na pele(41) , gerando menos desconforto(42, 43) e permitindo maior condição da aplicação(14) . O’Brien et al. (14) demonstraram que a EM permite estimativas válidas e confiáveis da ativação central (CAR) em contrações máximas e também pode ser utilizada em diferentes populações. A EM tipicamente consiste-se de duas partes: (1) gerador de pulso de alta corrente com descargas de 5.000A ou mais e, uma bobina de estimulação que pro- duz pulsos magnéticos com campos de força acima de 4T e duração de pulso de 100μs a 1ms, dependendo do tipo de estimulador. A corrente de descarga de 5.000A flui através da bobina e dura até 1ms, entretanto, 90% da descarga ocorre dentro dos primeiros 100μs (um rá- pido tempo de descarga é crucial para a eficiência do es- timulador), gerando um campo magnético que estimula o tecido e produz a despolarização da membrana, assim como a EE(44) . Ainda, assim como a EE, alguns parâmetros devem ser considerados quando o objetivo é a avaliação da força através da EM: Bobinas de Estimulação (Figura 1): a distribui- ção espacial do campo elétrico induzido depende da ge- ometria da bobina a da anatomia da região onde será induzida a corrente. Bobina única: o padrão de bobi- na única médio é de 90mm (circular) com sistema de pulso único, sendo específica para estimulação do cór- tex motor ou nervos espinhais. Bobinas Duplas: o pa- drão é de 70 mm e sua principal vantagem é a indu- ção máxima de corrente no tecido, sendo esta no cen- tro da bobina, oferecendo maior precisão na área es- timulada. Forma de onda: Um pulso único pode ser mono- fásico, bifásico ou polifásico. Cada um possui proprieda- des específicas e podem ser utilizados em circunstâncias particulares. Monofásico: mais acurado que o bifási- co, apresenta menor ruído e calor; Bifásico: preferível para estimulações corticais bilaterais possui alto ruído e menos acurado; Polifásico: eficiente para estimulações corticais bilaterais apresenta alto ruído e calor, sendo menos acurado que o monofásico (44) . Tipo de Estímulo: normalmente são utilizados es- tímulos duplos com 10ms de intervalo entre eles, dura- ção de pulso de 1ms (14) . Intensidade do estímulo: a intensidade pode va- riar entre experimentos na ordem de 30 a 100% da in- tensidade de estimulação máxima (14) . Limitações da ES e MST. Diversas são as limitações quando se trata de EE e EM. Abaixo estão definidas algumas das mais impor- tantes. Quanto à EE, uma das mais importantes limitações é que a técnica quando aplicada é dolorosa, principal- mente em grandes grupamentos musculares(7,11,45,46) . O estudo de Miller et al.(7) avaliou o desconforto causa- do pela eletroestimulação durante as medidas de ativa- ção voluntária do músculo quadríceps femoral em ho- mens e mulheres jovens e idosos. Os resultados mos- traram que os sujeitos relataram moderada ou inten- sa dor durante os procedimentos de EE cutâneos, além de desconforto o qual não foi diferente entre adultos ou idosos. A dissipação do estímulo em função da camada de gordura subcutânea e tecido conjuntivo também podem influenciar a quantificação da força(34) , assim como a co- locação dos eletrodos, entre testes, pode ser um fator na redução da confiabilidade principalmente em estímu- los de baixa intensidade(34) . A inabilidade de produzir contrações máximas ou próximas da máxima pode limitar a aplicabilidade do ITT para predizer da CVM em alguns pacientes que são in- capazes de produzir fortes contrações em função da dor, inchaço ou medo(34) . Quanto a EM certo número de fatores pode limi- tar seu uso: (1) camada de gordura subcutânea limi- tando a passagem do campo magnético para o múscu- lo, resultando em insuficiente nível de ativação; (2) lo- calização dos pontos motores em relação ao estimula-
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    127 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Paulo Henrique Marchetti, Simone Dal Corso. dor magnético(46) . Em termos gerais a homogeneidade da população, a potencialização pós-ativação, o tempo decorrido para aplicação do estímulo durante a CVM, o tipo de mús- culo, co-contração muscular, o comprimento muscular durante a estimulação, colisões antidrômicas que pode- riam influenciar o tamanho dos estímulos (em altos ní- veis de força voluntária) ou o protocolo de estimulação ainda podem ser importantes fatores a serem conside- radas em ambas as técnicas(3,4,46) . CONCLUSÃO As técnicas de EE e EM podem ser utilizadas quan- do o objetivo é avaliar déficits de força ou mesmo dé- ficit central, entretanto, ambas possuem características específicas e suas limitações. As análises de ITT ou CAR podem ser utilizadas para comparar a inatividade mus- cular entre diferentes condições, considerando a mesma metodologia. Sendo que a técnica de estimulação mag- nética parece promissora, principalmente pela ausência de dor durante a estimulação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA Miller, M., D. Downham, and J. Lexell, Superimposed single impulse and pulse train electrical stimulation: a quati-1. tative assessment during submaximal isometric knee extension in young. Muscle and Nerve. 1999; 22:1038-46. Miller, M., D. Downham, and J. Lexell, Effects of superimposed electrical stimulation on perceived disconfort and2. torque increment size and variability. Muscle and Nerve. 2003; 27:90-8. Horstman, A.M., Comments on point: Counterpoint: The interpolated twitch does/does not provide a valid mea-3. sure of the voluntary activation of muscle. J Appl Physiol. 2009; 107:359-66. Folland, J.P. and A.G. Williams, Methodological issues with interpolated twitch technique. Journal of Electromyo-4. graphy and Kinesiology. 2007; 17:317-27. Man, et al., Magnetic stimulation for the measurement of respiratory and skeletal muscle function. Eur. Respir. J.5. 2004; 24:846-60. Berger, M.J., B.V. Watson, and T.J. Doherty, Effect of maximal voluntary contraction on the amplitude of the6. compound muscle action potential: implications for the interpolated twitch technique. Muscle and Nerve. 2010; 42:498-503. Miller, M., et al., Superimposed electrical stimulation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation.7. 2006; 85(12):945-50. Merton, P.A., Voluntary strength and fatigue. J. Physiol. Lond. 1954; 123:553-64.8. Shield, A. and S. Zhou, Assessing voluntary muscle activation with the twitch interpolation technique. Sports Med.9. 2004; 34(4):253-67. Rutherford, O., D.A. Jones, and D.J. Newham, Clinical and experimental application of the percutaneous twitch su-10. perimposition technique for the study of human muscle activation. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 1986; 15:1123- 32. Behm, D., K. Power, and E. Drinkwater, Comparison of interpolation and central activation ratios as measures of11. muscle inactivation. Muscle and Nerve. 2001; 24(7):925-34. Newman, S.A., G. Jones, and D.J. Nehham, Quadriceps voluntary activation at different joint angles measured by12. two stimulation techniques. Eur. J. Appl. Physiol. 2003; 89:496-99. Bampouras, T.M., et al., Muscle activation assessment: effects of method, stimulus number, and joint angle. Mus-13. cle and Nerve. 2006; 34:740-46. O’Brien, T.D., et al., Assessment of voluntary muscle activation using magnetic stimulation. European Journal of14. Applied Physiology. 2008; 104(1):49-55. McComas, A.J., S. Kereshi, and J. Quinlan, A method for detecting functional weakness. Journal of Neurology,15. Neurosurgery and Psychiatry. 1983; 46:280-82. Lepers, R., et al., Neuromuscular fatigue during a long-duration cycling exercise. Journal of Applied Physiology.16. 2002; 92(4):1487-93. Suter, E., W. Herzog, and A. Huber, Extent of motor unit activation in the quadriceps muscles of healthy subjects.17. Muscle and Nerve. 1996; 19(8):1046-48. Stackhouse, S.K., et al., Measurement of central activation failure of the quadriceps femoris in healthy adults.18. Muscle and Nerve. 2000; 23(11):1706-12. Onambele, G.L., et al., Calf muscle-tendon properties and postura balance in old age. . J. Appl Physiol. 2006;19. 100:2048-56. Stackhouse, S.K., et al., Predictability of maximum voluntary isometric knee extension force from submaximal20. contractions in older adults. Muscle and Nerve. 2003; 27(1):40-5.
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    128 Ter Man. 2012;10(47):123-128 Técnicas de estimulação neuromuscular para avaliação de déficits de força: uma breve revisão. Suter, E., et al., Inhibition of the quadriceps muscles in patients with anterior knee pain. Journal of Applied Bio-21. mechanics. 1998; 14(4):360-73. Pap, G., A. Machner, and F. Awizsus, Strength and voluntary activation of the quadríceps femoris muscle at diffe-22. rent severities of osteoarthritic knee joint damage. J. Orthop. Res. 2004; 22:96-103. Osternig, L.R., et al., Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation stretch tecniques. . Med.23. Sci. Sports Exerc. 1990;22(1):106-11. Babault, N., et al., Neuromuscular fatigue development during maximal concentric and isometric knee extensions.24. J. Appl Physiol. 2006; 100:780-85. Harridge, S.D., A. Kryger, and A. Stensgaard, Knee extensor strength, activatio, and size in very elderly people25. following strength training. Muscle and Nerve. 1999; 22:831-39. Scaglioni, G., et al., Plantar flexor activation capacity and H reflex in older adults: adaptations to strength trai-26. ning. J. Appl Physiol. 2002; 92:2292-302. Chapman, S.J., et al., Practical applications of the twitch interpolated technique for the study of voluntary con-27. traction of the quadriceps muscle in man. J. Physiol. Lond. 1985; 353:3p. Rice, C.L., T.L. Vollmer, and B. Bigland-Ritchie, Neuromuscular responses of patients with multiple sclerosis. Mus-28. cle and Nerve. 1992; 15:1123-32. Belanger, A.Y. and A.J. McComas, Extent of motor unit activation during effort. J. Appl. Physiol. 1981; 51:421-29. 29. Dowling, J.J., et al., Are humans able to voluntary elicit maximum force? Neurosci. Lett. 1994; 179:25-28.30. Lloyd, A.R., S.C. Gandevia, and J.P. Hales, Muscle performance, voluntary activation, twitch properties and per-31. ceived effort in normal subjects and patients with chronic fatigue syndrome. Brain. 1991; 114:25-8. Norregard, J., P.M. Bulow, and B. Danneskiold-Samsoe, Muscle estrngth, voluntary contraction, twitch properties32. and endurance in patients with fibromyalgia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1994; 57:1106-11. Bulow, P.M., et al., Twitch interpolation technique in testing of maximal muscle strength: Influence of potentia-33. tion, force level, stimulus intensity and preload. European Journal of Applied Physiology and Occupational Phy- siology. 1993; 67(5):462-66. Behm, D.G., D.M.M. St-Pierre, and D. Perez, Muscle inactivation: assessment of interpolated twitch technique.34. Journal of Applied Physiology. 1996; 81(5):2267-73. Daube, J.R. and D.I. Rubin, Clinical Neurophysiology. 3 ed. Contemporary Neurology Series, ed. S. Gilman. 2009,35. New York: Oxford. Clamann, P.H., Motor unit recruitment and the gradation of mucle force. Phys. Ther. 1993; 73:830-43.36. Enoka, R., Morpholical features and activation patterns of motor unit. J. Clin. Neurophysiol. 1995; 12:538-59.37. Taylor, J.L., Last word on point: Counterpoint: The interpolated twitch does/does not provide a valid measure of38. the voluntary activation of muscle. J. Appl. Physiol. 2009; 107:367. Kent-Braun, J.A. and R. Le Blanc, Quantitation of central activation failure during maximal voluntary contractions39. in humans. Muscle and Nerve. 1996; 19(7):861-69. Strojnik, V. and P.V. Komi, Neuromuscular fatigue after maximal stretch-shortening cycle exercise. J Appl Phy-40. siol. 1998; 84(1):344-50. Barker, A.T., et al., Magnetic stimulation of the human brain and peripheral nervous system: an introduction and41. results of an initial clinical evaluation. Neurosurgery. 1987; 20:100-09. Polkey, M.I., et al., Quadriceps strength and fatigue assessed by magnetic stimulation of the femoral nerve in42. man. Muscle and Nerve. 1996; 19:549-55. Kremenic, I.J., et al., Transcutaneous magnetic stimulation of the quadriceps via the femoral nerve. Muscle and43. Nerve. 2004; 30:379-81. Hovey, C. and R. Jalinous, The new guide to magnetic stimulation. 2006, The Magstim Company Limited.: Uni-44. ted Kingdom. Koutedakis, Y., et al., Maximal voluntary quadriceps strength patterns in olympic overtrained athletes. Med. Sci.45. Sports Exerc. 1995; 27:566-72. Jakobi, J.M. and C.L. Rice, Voluntary muscle activation varies with age and muscle group. J. Appl Physiol. 2002;46. 93:457-62.
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    129 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Artigo de Revisão Efeito do taping com fita rígida na atividade eletromiográfica do vasto médio e suas implicações clínicas: uma revisão sistemática. Effect of taping with rigid tape in the electromyography activity of vastus medialis and its clinical implications: a systematic review. Gustavo Sousa Leal Da Mata(1) , Mauricio Correa Lima(2) , Leonardo Luiz Igreja Colonna(1) . Universidade Paulista – UNIP, São Paulo, São Paulo, Brasil. Resumo Introdução: A porção mais distal do vasto médio, comumente referida como vasto médio oblíquo (VMO), foi consi- derado um músculo distinto dentro do grupo muscular do quadríceps, participando da estabilização medial da patela. Há controvérsias se com o taping é possível promover alteração na atividade eletromiográfica do VMO. Objetivo: Re- visar sistematicamente as evidências científicas sobre a capacidade do taping com fita rígida alterar a atividade ele- tromiográfica do VMO e suas implicações clínicas. Método: A busca foi realizada através das bases de dados eletrôni- cas MedLine/PubMed, LILACS, IBECS, Cochrane, SciELO, EBSCOhost, PEDro e do site de busca Google Acadêmico, não foi aplicada restrição de data ou linguagem. Foram incluídos periódicos publicados na íntegra. Resultados: Foram in- cluídos vinte estudos para a revisão. Quatro estudos aplicaram o taping de inibição do vasto lateral em sujeitos assin- tomáticos, em dois ocorreram resultados positivos e em dois negativos; entre os estudos que aplicaram o taping de correção patelar, dez aplicaram em sujeitos assintomáticos e todos apresentaram resultados negativos; doze estudos aplicaram em sujeitos com síndrome da dor patelofemoral, quatro apresentaram resultados positivos, sete negativos e em um dos que avaliou duas variáveis, obtiveram um resultado positivo e outro negativo. Conclusão: Parece não haver evidências científicas suportando o uso do taping com fita rígida para promover benefícios em sujeitos assinto- máticos, a falta de consenso e variedade de metodologias utilizadas impossibilita uma conclusão para poder apoiar ou desaconselhar seu uso em sujeitos com alguma disfunção. Palavras-chave: Eletromiografia; contração muscular; bandagens; músculo quadríceps. Abstract Introduction: The distal portion of vastus medialis, commonly referred to as vastus medialis oblique (VMO), was con- sidered a distinct muscle in quadriceps muscle group, participating of patella medial stabilization. There is controversy if with the taping is possible to promote changes in electromyography activity of VMO. Objective: Systematically re- view the scientific evidences about the capacity of taping with rigid tape change the electromyography activity of VMO and its clinical implications. Method: The search was carried out through the electronic databases MedLine/PubMed, LILACS, IBECS, Cochrane, SciELO, EBSCOhost, PEDro and the site search Google Scholar, was not applied restrictions of dates or languages. Were included journals published in full. Results: Were included twenty studies for review. Four studies applied the inhibition taping of vastus lateralis in asymptomatic subjects, in two occurred positives results and in two negatives; between studies that applied the taping of patellar correction, ten applied in asymptomatic subjects and all presented negatives results; twelve applied in subjects with patellofemoral pain syndrome, four presented pos- itives results, seven negatives and in one of that assessed two variables different, obtained one positive result e other negative. Conclusion: Seems there are not scientific evidences supporting the use of taping with rigid tape for pro- mote benefits in asymptomatic subjects, the lack of consensus e variety of methodologies utilized precludes a conclu- sion for support or discourage its use in subjects with some dysfunction. Keywords: Electromyography; muscle contraction; bandages; quadriceps muscle. Recebido em ______________________ 1. Fisioterapeuta graduado pela Universidade Paulista – UNIP, São Paulo – SP, Brasil. 2. Fisioterapeuta, professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP, São Paulo – SP, Brasil, Especialista em Piscina Terapêutica pela Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo – SP, Brasil. Endereço para Correspondência: Gustavo Sousa Leal Da Mata, Rua Casa do Castro, 37 - Aricanduva – São Paulo, São Paulo, Brasil. Telefones: (11) 2721-2155/ (11) 7564-4892 E-mail: gustavo.mata@yahoo.com.br
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    130 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. INTRODUÇÃO Foi atribuída a Lieb e Perry, em 1968, a primeira des- crição do Vasto Médio (VM) como dividido em duas por- ções, uma mais proximal referida como vasto medial longo (VML) e outra mais distal referida como vasto medial oblí- quo (VMO). Foi relatada a função do VML como um contri- buinte direto para a extensão do joelho, enquanto o VMO teria a capacidade de exercer influência para a estabiliza- ção medial da patela durante a extensão do joelho(1) . Ainda há controvérsia se o VM é uma estrutu- ra única ou se é composto realmente por duas por- ções distintas, é uma discussão anatomohistológica na qual busca evidências baseadas na orientação das fibras musculares, presença de uma estrutura fibrofascial se- parando o VMO do VML e sobre a distribuição do supri- mento nervoso do VM(2) . O VM como um todo, ou caso confirmado à separa- ção, o VMO, foi considerado um músculo distinto dentro do grupo muscular do quadríceps, participando da esta- bilização medial da patela, com importância principal- mente nas últimas fases de extensão do joelho, cuja sua função estando deficitária resulta em cinemática anor- mal da patela com tendência a uma maior translação la- teral, aumentando a área de contato patelofemoral na faceta patelar(3-5) . Numerosos estudos têm examinado diferentes exercícios a fim de proporcionar uma ativação seletiva do VMO, aumentado sua atividade(6,7) . Com a necessidade de mensuração em pesquisas da área de reabilitação e na prática clínica foi introduzi- da a eletromiografia (EMG), que é uma técnica que per- mite o registro dos sinais elétricos gerados pelas células musculares, possibilitando a análise da atividade mus- cular durante o movimento. Quando os aspectos rele- vantes relacionados à coleta, processamento e análise de dados eletromiográficos são realizados de forma cor- reta, a EMG se torna uma ferramenta adequada para in- vestigação da função muscular(8) . Em ortopedia, foi adotado o conceito do VMO como uma entidade separada do músculo QF e o ensino do seu fortalecimento seletivo é prevalente pelas escolas de fisioterapia, treinamento atlético, cinesiologia e fisio- logia do exercício, apesar da falta de evidências cientí- ficas fundamentando o conceito de que o VMO pode de fato ser seletivamente fortalecido(1) . Na tentativa de examinar a evidência científica dis- ponível sobre o tema, Sperandei(6) , em sua revisão afirma que não há evidência suportando a teoria de maior ati- vidade do VM na amplitude final da extensão do joelho e sugere que a falta de consenso e a grande variedade de metodologias utilizadas impossibilita uma conclusão com relação à efetividade à combinação de movimentos. Com o objetivo de responder esta questão, Smith et al.(9) , revisou sistematicamente as evidências disponí- veis acerca do assunto, concluindo que o VMO não pode ser preferencialmente ativado com a adição de cocon- tração muscular ou pela alteração de posicionamento dos membros inferiores. Entretanto, McConnel(10) , em 1986 descreveu a téc- nica que se utilizava de fitas adesivas (taping) em sujei- tos com síndrome da dor patelofemoral (SDPF) com o ob- jetivo corrigir os desalinhamentos patelares, melhorando o seu deslizamento no sulco troclear, eliminando forças anormais e assim diminuindo a dor, além disso, o método poderia aumentar a contração do VMO e ao longo prazo corrigir o desequilíbrio entre VMO e Vasto Lateral (VL). Apesar de ser bastante empregada no ambiente clí- nico, a literatura revela resultados conflitantes quanto à eficácia do taping em promover alteração na ativida- de do VMO e evidências científicas limitadas(11,12) . Diante disso, o objetivo deste estudo é revisar sistematicamen- te as evidências científicas produzidas sobre a capacida- de de o taping com fita rígida alterar a atividade eletro- miográfica da porção distal do VM, comumente referida como VMO, comparando ao VL ou aos outros componen- tes do quadríceps femoral e suas implicações clínicas. MÉTODO Tipos de estudos Considerou-se para inclusão estudos analíticos ex- perimentais de intervenções terapêuticas que satisfa- çam as especificações abaixo. Foram excluídos estudos descritivos e também aqueles em que foram aplicadas diferentes intervenções simultâneas. Tipos de participantes Esta revisão incluiu estudos com participantes des- critos como adultos (definidos por idades superiores a dezoito anos ou esqueleticamente maduros), sem resti- ção de gênero, assintomáticos, com SDPF, ou com mau alinhamento patelar. Foram excluídos estudos de inter- venções realizadas em animais, crianças, cadáveres, su- jeitos com distúrbios reumatológicos, neurológicos, com história recente de traumas musculoesqueléticos e alte- rações congênitas de membros inferiores. Tipos de intervenções Foram incluídos estudos descrevendo o uso de ta- ping com fita rígida como uma estratégia para aumentar a amplitude de ativação ou antecipar o ínicio de ativação do VMO, consequentemente melhorando a relação VMO/ VL, considerando técnicas facilitatórias do VMO ou inibi- tórias do VL, com sobreposição patelar, envolvendo a ar- ticulação do joelho ou região periarticular. Foram exclu- ídos estudos onde os testes foram realizados exlusiva- mente com combinações de movimentos articulares de quadril, de tornozelo, com rotações de joelho ou diferen- tes posições do pé; estudos em que os testes realizados foram limitados aos últimos graus de extensão de joelho
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    131 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. ou foram realizadas combinações de meios complemen- tares, como estimulação elétrica neuromuscular. Tipos de medidas de desfecho A EMG de superfície ou intramuscular foi definida como medida de desfecho para relatar os resultados, sendo necessária a descrição do método de ensaio, in- cluindo a posição de teste, posicionamento dos eletro- dos, técnica de normalização e resultado dos dados ele- tromiográficos do VMO e um dos componentes do QF para comparação. Métodos de busca para identificação dos estudos A busca foi realizada através das bases de dados eletrônicas PubMed/MedLine, LILACS, IBECS, Cochra- ne, SciELO, EBSCOhost, PEDro, no período de julho de 2011, não foi aplicada restrição de data ou idiomas, porém seria necessário que sua apresentação permi- tisse a identificação pelos descritores na língua ingle- sa. Para estratégia de busca foi utilizada a combinação dos descritores: electromyography, muscle contraction, orthotic devices, bandages e athletic tape (descritores #A) separados pelo o operador booleano OR cruzando com pelo menos um dos descritores: quadriceps muscle, knee, knee joint ou patella (descritores #B) separados pelo operador booleano AND, que foram aplicadas na base de dados MedLine/PubMed. Para as bases de dados LILACS, IBECS, Cochrane, EBSCOhost, PEDro e SciELO, foram realizadas todas as combinações de um descritor #A com um descritor #B. Com o objetivo de identificar algum estudo que poderia ter escapado por essa estra- tégia de busca, foi realizado uma nova busca pelo méto- do integrado nas bases citadas e acrescido o site de bus- cas Google Acadêmico utilizando os termos taping e vas- tus medialis. Especialistas da área não foram contatados para obtenção de possíveis estudos inéditos, uma vez que poderiam levar a um viés de tendenciosidade. Em um primeiro momento, um revisor analisou todas as citações (títulos e resumos) identificadas pela estratégia de busca descrita acima e pré-selecionou os estudos potencialmente relevantes para a revisão, em caso de dúvida, foi recuperado o estudo na íntegra para análise e permanecendo ainda a dúvida um segundo re- visor foi consultado. Foi definida a consideração de periódicos publica- dos na íntegra. Foram excluídas publicações incomple- tas, resumos de publicações em anais de congressos ou em pôsteres, estudos em andamento, cartas ao editor e opiniões de especialista, por considerar que ofereciam dados insuficientes para melhor análise crítica. Coleta e análise de dados A coleta de dados foi realizada por um revisor de forma pré-definida junto ao segundo revisor, onde foram extraídos os dados da amostra (quantidade e caracterís- tica); desenho metodológico; tipo de EMG (superfície ou intramuscular); em quais músculos foram mensurados os resultados; situação de teste; descrição tipo de taping e em casos de placebo, o seu posicionamento; principais resultados dos dados eletromiográficos (se expressos em amplitude ou tempo de início de ativação); dados de ou- tras mensurações foram desconsiderados. Em casos de dúvidas o segundo revisor foi consultado. Para a interpretação dos resultados foi empreendi- da uma apreciação qualitativa crítica de cada estudo, in- cluindo uma avaliação dos fatores identificados a partir da extração de dados e seu impacto nos resultados, sua interpretação e generalização. RESULTADOS Obteve-se um grande número de estudos identifi- cados a partir da estratégia inicial de busca (Figura 1), em parte isso se deve pela utilização das combinações de descritores, o que resultou em um grande número de duplicatas dentro de uma mesma base de dados. Esse fato já era esperado, por ser comum, os autores utiliza- rem mais de um descritor para referir-se ao tema, des- fecho e principalmente regiões anatômicas (descritores #B). Mesmo assim, fez-se necessário manter a estraté- gia para não permitir que estudos relevantes não sejam identificados no processo de seleção. O grande número de duplicatas também se repetiu no que se refere em resultados entre bases de dados, sendo que a MedLine/PubMed indexava em seu acer- vo quase na totalidade os estudos identificados pelas outras bases de dados(13-35) , com exceção de três estu- dos identificados pela Cochrane(36-38) . LILACS, SciELO e IBECS não identificaram nenhum estudo potencialmente relevante para a revisão. Como dito por Mugnaini e Strehl(39) , independente de críticas ou ressalvas relacionadas à busca de visibili- Figura 1. Organograma do processo metodológico.
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    132 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. dade ou impacto internacional, pode-se esperar do Goo- gle Acadêmico uma iniciativa capaz de conferir visibili- dade às publicações, permitindo que qualquer documen- to acadêmico publicado na web esteja acessível. Dessa forma, realmente foi uma ferramenta útil para esse es- tudo, resultando em um n=5280 (porém permite a vi- sualização de até 1000 resultados) identificando mais outros nove estudos(40-48) , não indexados nas bases de dados utilizadas na pesquisa inicial. A partir dos primeiros resultados de estudos poten- cialmente relevantes (n = 35), foram excluídos os estu- dos de Kowall et al.(15) , Cowan et al., (2002)(20) e (2003) (22) por realizarem concomitante a aplicação do taping protocolos específicos de tratamento fisioterapêutico, e as mensurações foram realizadas após um período de controle não separando os resultados específicos da aplicação do taping. Enquanto os estudos de Slupik et al.(32) e Martinez-Gramage et al.(48) , foram excluídos de- vido a utilizarem em seus estudos fitas elásticas (Kinesio Taping® ), desse modo não satisfazendo os critérios de estipulados paras as intervenções. Já Werner et al.(13) , não mensurou os dados eletromiográficos específicos do VMO e VL, descrevendo os dados do QF como um todo e Salsich et al.(21) e Hinman et al.(24) mensurou apenas os dados eletromiográficos do VL, desse modo sendo exclu- ídos pelo critério de ausência de mensurações dos dados eletromiográficos do VMO, e ainda, Hinman(24) utiliza-se de participantes com osteoartrose de joelho, não aten- dendo também o critério de tipos de participantes. Após a eleição dos estudos potencialmente apro- priados (n = 27), foram excluídos os estudos de Crome et al.(36) , Mungovan et al.(40) e Chen et al.(46) por se trata- rem de resumos de apresentações em anais de congres- so; os estudos de Papanicolaou et al.(16) e Millar et al.(43) devido a serem resumos de apresentações em pôste- res e os estudos de Christou e Carlton(42) e Chen et al.(45) devido a se tratarem de publicações suplementares não publicadas na íntegra, e assim não se enquadrando nos critérios de publicação estipulados. Com a finalização do processo de exclusão, deter- minaram-se os estudos incluídos para a interpretação e análise (n = 20). Dentre eles, oito realizaram os testes em sujeitos assintomáticos, cinco com sujeitos portadores da SDPF sintomáticos e seis realizaram em ambos, sendo que Bennell et al.(30) foi o único que selecionou sujeitos com SDPF em um período sem sintomas dolorosos. O desenho metodológico mais utilizado foi em for- mato cruzado, com cada sujeito sendo o seu próprio controle, considerou-se randomizado quando a ordem de condição a ser testada foi definida de forma aleatória e todas as possibilidades estavam presentes no sorteio, quatro estudos não se enquadram nesse modelo. Ape- nas Mostamand et al.(35) comparou o resultado a um cur- to-prazo além dos efeitos imediatos. Foi utilizado quase na totalidade dos estudos a EMG de superfície como medida de desfecho, com exceção de Cerny(14) que utilizou a EMG intramuscular e de Mac- Gregor et al.(26) que além da EMG de superfície utilizou a EMG intramuscular no VMO. Para determinar o efeito na atividade muscular, treze estudos analisaram as ampli- tudes de ativação, enquanto cinco analisaram o tempo de início de ativação e apenas Mostamand et al.(35) e Ng e Wong(33) , analisaram ambos os dados. Em relação às intervenções, foi considerado como método McConnell quando os autores descreveram desse modo ou referenciaram alguma publicação com a descri- ção da técnica patenteada, ao contrário foi relatado da maneira como os autores descreveram a aplicação do ta- ping. Em quinze estudos foi utilizada a técnica para cor- reção patelar com deslizamentos contrários aos desali- nhamentos com o objetivo de facilitar a atividade do VMO ou melhorar a relação VMO/VL, quatro estudos utiliza- ram a técnica de inibição do VL, sendo que Janwanta- nakul e Gaogasigam(28) também utilizaram método para facilitação do VL, esse estudo foi considerado para a re- visão porque apesar de usar fitas com alguma elastici- dade, aplicou o método McConnell de forma padrão as- semelhando-se aos outros estudos. Cerny(14) foi o único que além de utilizar a técnica para correção patelar ex- perimentou um método para inibição do tensor da fáscia lata (TFL). O estudo de MacGregor et al.(26) utilizou-se de um modelo em cruz, diferente ao modelo tradicional com objetivo de comparar o comportamento eletromiográfico em diferentes fases e sentidos de estiramento. Dentre os estudos,dez possuíam a condição de taping placebo. Ocorreu variabilidade significativa em relação às si- tuações em que os sujeitos foram testados e respectivos resultados, esses dados e outras características princi- pais dos estudos incluídos para a revisão estão descri- tos abaixo (Tabela 1). Tabela 1. Características e principais resultados dos estudos incluídos para revisão. Autor/ Data Amostra Desenho metodológico Intervenções Resultados Cerny, 1995(14) . 10 sujeitos com SDPF e 21 assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com con- trole. EMG intramuscular VMO/VL com taping em duas condições experimentais e sem durante agachamento unipodal. Método para correção patelar com rotação e deslizamento medial e de inibição do TFL com deslizamento medial. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL de amplitude de ativação entre as três condições em ambos os grupos.
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    133 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. Herrington e Payton, 1997(41) . 20 sujeitos com SDPF e 4 assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante CIVM. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e na relação VMO/VL entre as duas condições em ambos os grupos. Gilleard et al., 1998(21) . 14 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VML/VL/RF com taping e sem durante subida e descida de dois degraus de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping durante a subida e descida da escada a atividade muscular do VMO iniciou-se mais cedo e durante a descida a ativi- dade do VL foi adiada. Não ocor- reram mudanças no RF e VL. Parsons e Gilleard, 1999(44) . 13 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante subida e descida de dois degraus de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping durante a subida a atividade do VMO e VL iniciou-se mais tarde e durante a descida não houve diferenças estatistica- mente significantes entre as duas condições. Tobin e Robinson, 2000(37) . 18 sujeitos assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com con- trole e placebo. EMG de super- fície VMO/VL com taping, placebo e sem durante descida de uma escada. Método McConnell de inibição do VL. O pla- cebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão e movimentação dos tecidos. Com a condição placebo, ocorreu pequeno aumento da amplitude de ativação do VMO e VL. Com o taping ativo ocorreu pequena que- da da amplitude do VMO e queda significativa do VL. Ng e Cheng, 2002(19) . 15 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante a um semiagacha- mento unipodal. Método McConnell com três fitas para correção patelar de três desalinha- mentos conforme avali- ados (deslizamentos, in- clinações e rotações). Com o taping ocorreu diminuição da amplitude de ativação do VMO em relação ao VL. Cowan et al., 2002(20) . 10 sujeitos com SDPF e 12 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/VL com taping, placebo e sem e du- rante a subida e descida de dois degraus de uma escada. Método para correção patelar de três de- salinhamentos conforme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado em sentido vertical a partir do cen- tro da patela com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatistica- mente significantes no tempo de início de ativação do VMO e VL nas condições sem taping e pla- cebo no grupo SDPF, com o taping ativo a atividade muscular do VMO iniciou-se mais cedo. No grupo assintomático não houve diferen- ças estatisticamente significantes entre as três condições. Christou, 2004(23) . 15 sujeitos com SDPF e 15 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/VL com taping em duas condições experimentais, placebo e sem durante teste isocinético (leg press). Método com duas fitas para correção patelar de deslizamentos laterais e mediais conforme avaliados. O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem deslizamentos com fixação bilateral si- multânea. No grupo SDPF ocorreu aumento da amplitude de ativação do VMO com as três condições de tap- ing e ocorreu o inverso no grupo assintomático. As 2 condições ex- perimentais de taping diminuíram a amplitude do VL no grupo SDPF, enquanto ocorreu um aumento no grupo assintomático. Herrington et al., 2005(25) . 10 sujeitos assintomáticos ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com tap- ing e sem durante descida de um degrau de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Com o taping ocorreu uma di- minuição da amplitude de ativação do VMO e VL. MacGregor et al., 2005(26) . 8 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle e placebo. EMG intramuscular e superfície VMO e superfície VL com taping em duas condições experimentais, placebo e sem durante contração isométrica de baixa intensidade. Foram anali- sados os efeitos sobre diferentes fases de estiramento. Método em cruz de esti- ramento da pele em sen- tido medial e lateral. O placebo foi aplicado em sentido superior. Ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO em todas as fases de estiramento em sentido lat- eral, em comparação as em sentido medial, superior e sem estiramento, sendo maior nas fases de alonga- mento e liberação. Não houve difer- enças estatisticamente significantes na amplitude do VL para todas as direções e fases de estiramentos. Ng, 2005(27) . 29 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem e durante perturbação postural na articulação do joelho em or- tostase com apoio unipodal antes e após fadiga. Método McConnell com três fitas para cor- reção patelar de três desalinhamentos con- forme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições antes e após fadiga.
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    134 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. Janwan- tanakul e Gao- gasigam, 2005(28) . 30 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com tap- ing de inibição, facilitação e sem durante subida e descida de uma escada. Método McConnell de ini- bição e facilitação do VL. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e VL entre as condições de taping de inibição e facilitação em comparação a condição de sem taping. Ryan e Rowe et al., 2006(29) . 24 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping em três condições experimentais e sem durante a um semiaga- chamento unipodal com 50% da CVM. Método para correção patelar com deslizamen- tos laterais, mediais e em neutro com a tensão aplicada na patela em sentido inferior. Com taping de deslizamento lat- eral ocorreu um pequeno aumento da amplitude de ativação do VMO e diminuição significativa do VL, aumentando a relação VMO/VL em comparação às outras duas condições experimentais, porém não aumentou significativamente em relação à condição sem taping. Bennell et al., 2006(30) . 12 sujeitos com SDPF (sem dor). ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem durante subida e descida de uma escada e deambulação. Método para correção patelar com deslizamen- to medial e inclinação anteroposterior. O pla- cebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições durante a subida e descida de uma escada e a deambulação em velocidade lenta e rápida. Cowan et al., 2006(31) . 10 sujeitos com SDPF e 12 assintomáticos. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem durante a subida e descida de uma escada. Método para correção patelar com três de- salinhamentos conforme avaliados (desalinha- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado em sentido vertical a partir do cen- tro da patela com a fita hipoalérgica. Com o taping ativo ocorreu pequeno aumento na amplitude de ativação do VMO e VL, porém não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL entre as três condições no grupo SDPF, assim como no grupo assintomático. Keet et al., 2007(38) . 15 sujeitos com SDPF e 20 assintomáticos. ECR cruzado controle e placebo. EMG de superfície VMO/VL com taping, placebo e sem durante CIVM, teste isocinético (CCA) e subida e descida de um degrau de uma escada. Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. O placebo foi aplicado so- bre a mesma área sem tensão sobre a patela com a fita hipoalérgica. Não houve diferenças estatistica- mente significantes na amplitude de ativação do VMO e na relação VMO/VL entre as três condições no grupo SDPF, assim como no grupo assintomático durante a CIVM e teste isocinético. Com o taping ativo ocorreu uma di- minuição da amplitude do VMO e relação VMO/VL durante a subida e descida da escada em ambos os grupos. Ng e Wong, 2009(33) . 16 sujeitos com SDPF. ECR cruzado com controle e pla- cebo. EMG de superfície VMO/ VL com taping, placebo e sem e durante perturbação postural na articulação do joelho em or- tostase com apoio unipodal antes e após fadiga. Método McConnell com três fitas para cor- reção patelar de três desalinhamentos con- forme avaliados (desliza- mentos, inclinações e rotações). O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão. Não houve diferenças estatisti- camente significantes na relação VMO/VL do tempo de início de ativação entre as três condições antes e após fadiga. Ocorreu di- minuição da amplitude de ativação do VMO com a condição de taping ativo antes e após fadiga. M c C a r t h y Persson et al., 2009(34) . 25 sujeitos assintomáticos. Ensaio clínico cruzado com controle e placebo. EMG de superfície VMO/VL/BF/Sóleo com taping, placebo e sem durante subida e descida de três degraus de uma escada coletados nas fases pré e pós-contato do pé ao solo. Método de inibição do VL com três fitas. O placebo foi aplicado sobre a mesma área sem tensão com a fita hipoalérgica. Na fase de pré-contrato durante a subida e a descida da escada não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude de ativação do VMO, VL, BF e Sóleo entre as três condições e ocorreu uma diminuição da amplitude de ativação do VL na fase pós-contato com o taping e placebo. Lima et al., 2010(47) . 30 sujeitos assintomáticos. ECR cruzado com controle. EMG de superfície VMO/VL com taping e sem durante contração isométrica em duas angulações de agachamentos bipodais. Método McConnell de inibição do VL. Com o taping ocorreu diminuição da amplitude de ativação do VL em 30º de flexão de joelho e uma pequena diminuição a 45º. Não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude do VMO e da relação VMO/VL entre as duas condições.
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    135 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. DISCUSSÃO McConnell(10) introduziu um programa para tra- tamento de sujeitos com SDPF que incorporava o ta- ping para correção dos componentes de desalinhamen- tos patelares encontrados, e relatou que as alterações mais comumente encontradas seriam os deslizamentos e inclinações laterais; tal fato se explicaria pelo encur- tamento do retináculo lateral. Descreveu também que o alongamento do trato iliotibial promoveria alterações proximais não tendo nenhum efeito sobre a inserção dis- tal, então sua proposta seria que através do taping com uma fixação medial alongaria essa estrutura, alterando o posicionamento patelar e assim permitindo um melhor rastreamento, diminuindo a dor e dessa forma facilitan- do a atividade muscular do VMO. No entanto o estudo de McConnell(10) tinha como foco a correção de todas as alterações encontradas que poderiam favorecer um ras- treamento patelar anormal, e para avaliar o resultado quantificou os níveis de dor, analisando a atividade ele- tromiográfica em apenas dois participantes, impossibili- tando a conclusão sobre os seus achados. Brockrath et al.(49) e Gigante et al.(50) demonstraram através de seus estudos imagiológicos que não foi possí- vel alterar o posicionamento da patela com o taping, en- quanto Worrel et al.(52) contradizendo estes achados re- lataram que tal fato é possível, mas em seu estudo ana- lisou os sujeitos com o QF relaxado; segundo Larsen et al.(52) após o exercício ocorre diminuição do ganho de ali- nhamento obtido como taping. Já Herrington(53) diz que é possível obter pequenas alterações com o taping e isso já seria o suficiente para promover mudanças biologica- mente significativas. Tobin e Robinson(37) aplicaram o taping sobre o VL com objetivo de inibir sua atividade, porém surpreen- dentemente com a condição de placebo ocorreu um pe- queno aumento desta; nos estudos de Christou(23) ocor- reu alteração da atividade eletromiográfica do VMO mesmo nas condições de taping de correção patelar com deslizamento lateral e placebo e no estudo de Ryan e Rowe(29) ocorreu alteração com o taping de correção pa- telar com deslizamento lateral, sugerindo que as alte- rações conseguidas com o taping podem não ser devi- do à alteração no posicionamento da patela. Cowan et al., (2002)(20) e (2006)(31) não aplicaram o placebo na mesma região do taping ativo, podendo explicar o fato de não ocorrer nenhuma alteração com o placebo dife- rente ao taping ativo. MacGregor et al.(26) utilizou um modelo de taping em cruz, que apesar de não ser indi- cado para a prática clínica, possibilitaria explicar os efei- tos do estiramento da pele na amplitude de ativação do VMO e VL, onde ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO em todas as fases de estiramento em sentido lateral, em comparação às de sentido medial, superior e sem estiramento; para explicar esses acha- dos, defende a hipótese que a estimulação dos aferen- tes cutâneos levaria a mudanças na amplitude e taxa de disparo das unidades motoras subjacentes, o tensiona- mento lateral promoveria um maior estiramento do teci- do cutâneo sobre a região do VMO. Em relação à dor, embora o mecanismo exato pelo qual o taping promova uma redução desta não seja claro e não exista uma fundamentação científica consisten- te, a literatura mostra resultados positivos nesse aspec- to apoiando o sucesso clínico(11,12) . Uma teoria que pa- rece ser aceita, é que o taping proporcione um estímu- lo inibitório através das fibras aferentes de grande cali- bre no corno dorsal da medula inibindo os nociceptores de pequenos calibres(49) . A redução da dor experimenta- da com as condições de taping de correção patelar com deslizamento lateral e placebo no estudo de Christou(23) corrobora com o estudo de Bockrath et al.(49) , onde ocor- reu redução da dor sem alteração no posicionamento da patela contradizendo mais uma vez a teoria inicial(10) . Dentre os onze estudos selecionados para a revisão que possuíam participantes com SDPF sintomáticos, ape- nas MacGregor et al.(26) não mensurou os níveis de dor, Mostamand et al., 2011(35) . 18 sujeitos com SDPF. Ensaio clínico cruzado com controle. EMG de superfície VMO/ VL com taping e sem durante semiagachamento unipodal. Efeitos imediatos e após seis semanas. Foram comparados os resultados entre os joelhos afetados e não afetados dos sujeitos com SDPF e entre o grupo assintomático Método McConnell para correção patelar com deslizamento medial. Não houve diferenças estatisticamente significantes na amplitude de ativação do VMO, VL e na relação VMO/VL com o taping imediatamente após a aplicação, após seis semanas e entre os joelhos não afetados, porém houve menor amplitude em comparação ao grupo assintomático. Com o taping ocorreu diminuição da relação VMO/VL de início de ativação imediatamente e após seis semanas, assemelhando-se ao grupo assintomático e melhorando em comparação aos joelhos não afetados. Legenda: SDPF = síndrome da dor patelofemoral; ECR = ensaio clínico randomizado; EMG = eletromiografia; VMO = vasto médio oblíquo; VML = vasto medial longo; VL = vasto lateral; RF = reto femoral; QF = quadriceps femoral; IT = isquiostibiais; BF = bíceps femoral; TFL = tensor da fáscia lata; CIVM = contração isométrica voluntária máxima; CVM = contração voluntária máxima; CCA = cadeia cinética aberta.
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    136 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Taping na atividade do vasto médio. nove apresentaram redução da dor com aplicação do ta- ping e apenas o estudo de Keet et al.(38) não apresen- tou essa redução, justificada pelos autores em função do nível de condicionamento físico de sua amostra e pela baixa pontuação da escala de dor na situação basal. É compreendido que apesar de ter outros possíveis fatores juntamente envolvidos, como fluido intra-articu- lar excessivo, a dor participa como colaboradora no fe- nômeno de inibição muscular artrogênica; situação em que a informação aferente anormal que parte da articu- lação afetada emite sinais para interneurônios inibitó- rios medulares, os quais inibem os motoneurônios alfa, diminuindo a ativação dos músculos que agem nesta articulação(54) , existindo relação entre a intensidade da dor com o nível de inibição muscular(55,56) . A modulação da dor obtida com taping poderia ex- plicar um melhor desempenho da função do QF e me- lhorar a relação VMO/VL. Os estudos de Cerny(14) , Her- rington e Payton(41) , Ng e Cheng(19) , Cowan et al.(31) , Ng e Wong(33) e Mostamand et al. (35) apesar de terem de- monstrado redução da dor, não geraram aumentos esta- tisticamente significativos na amplitude de ativação do VMO, entretanto nos estudos de Gilleard et al.(17) , Cowan et al.(20) , e Mostamand et al.(35) , a redução da dor acom- panhou a antecipação do início de atividade do VMO. Contradizendo essa tendência, no estudo de Christou(23) ocorreu um aumento da amplitude de ativação do VMO e no estudo de Ng e Wong(33) não ocorreu antecipação do início de atividade do VMO, porém essa diferença pode ser atribuída ao método de teste, atividades de subir ou descer uma escada ou agachamentos trata-se de ati- vidades planejadas que envolvem controle cortical en- quanto atividades reflexas como neste estudo são me- diadas pelo mecanismo de reflexo espinhal(33) . O VMO necessita de tempo para desenvolver força(57) . Um atraso de 5 ms na ativação do VMO resul- ta em um aumento significativo da translação lateral da patela(58) . Com a antecipação da atividade muscular con- seguida através do taping, mais força pode ser gerada no mesmo nível de ativação(31) . Em relação ao tempo de início de ativação do VMO, existem diferentes formas de obtenção de informações de tais dados; se faz ne- cessário estabelecer um padrão para caracterizar o iní- cio de ativação do VMO correlacionando com significa- ção clínica e a realização de mais estudos que em um mesmo procedimento analisem tanto a amplitude quan- to o tempo de início de ativação deste para confirmar ou refutar esse achado. É importante salientar que diferen- ças nos protocolos de detecção da atividade eletromio- gráfica e definição para o que será considerado como início pode levar a discrepâncias nos resultados(17) . Em relação aos estudos que recrutaram participan- tes assintomáticos, Cowan et al.(20) e Ng(27) , não mostram alterações estaticamente significativas no tempo de iní- cio de ativação do VMO com o taping de correção pate- lar, enquanto o estudo de Parsons e Gilleard(44) apresen- tou um atraso na ativação do VMO e VL durante a subi- da de uma escada. Entre os estudos que analisaram a amplitude de ativação do VMO, Cerny(14) , Herrington e Payton(41) e Cowan et al.(31) , não mostram alterações es- tatisticamente significativas com o taping de correção pa- telar, no entanto os estudos de Christou(23) , Herrington et al.(25) e Keet et al.(38) apresentaram ao contrário do espe- rado, uma redução da amplitude de ativação. Uma possível explicação para esse achado foi que a informação sensorial do suporte adicional oferecido aos componentes de estabilização medial chegue ao siste- ma nervoso central, que em resposta diminui a ativação do VMO (entendendo que menos trabalho é necessário), podendo aumentar a ativação do VL com o objetivo de manter o equilíbrio do deslizamento patelar(19,23,29,33) . Re- forçando a teoria em que o aumento ativação do VMO responde conforme situação de desvantagem, no estu- do de Ryan e Rowe(29) ocorreu pequeno aumento da ati- vação do VMO e diminuição significativa do VL com o ta- ping de correção patelar com deslizamento lateral em relação ao deslizamento medial e em neutro. Nos estudos de Ng e Cheng(19) , Keet et al.(38) e Ng e Wong(33) , a redução da amplitude de ativação do VMO após a aplicação do taping também foi encontrada em sujeitos com SDPF, mostrando que esse fenômeno não ocorre exclusivamente em sujeitos assintomáticos. Keet et al.(38) , para explicar a menor ativação do VMO com o taping, justifica que com o suporte adicio- nal menos fibras foram recrutadas para desempenhar a mesma tarefa, demonstrando uma função muscular mais eficiente. Caso estejam certos, a diminuição da ati- vação do VMO foi algo positivo, contradizendo os resul- tados dos demais estudos, que apontavam a diminuição da atividade muscular como algo negativo, dificultando a comparação entre os estudos; nesse caso a EMG de- veria ser repensada para utilização como principal me- dida de desfecho. Mais estudos com um acompanhamento a médio ou longo prazo seriam necessários para avaliar se o efei- to da diminuição da atividade eletromiográfica repercu- tiria de forma positiva (melhor eficiência muscular) ou negativa (inativação e consequente diminuição da força muscular). O insucesso com os sujeitos assintomáticos pode reforçar a teoria que a redução da dor teria relação com o efeito do taping na atividade muscular, mas também o efeito diferencial pode ser simplesmente atribuído ao fato que em indivíduos assintomáticos não haja défi- cit na atividade do VMO e não tenham potencial para mudanças(30,31) . Foram selecionados apenas quatro estudos que uti- lizaram o método de inibição do VL descrito por Grelsa- mer e McConnell(59) , com o objetivo de melhorar a rela- ção VMO/VL e todos recrutaram participantes assinto-
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    137 Ter Man. 2012;10(47):129-140 Gustavo Sousa Leal Da Mata, Mauricio Correa Lima, Leonardo Luiz Igreja Colonna. máticos. Uma limitação inevitável desses estudos é a aplicação do taping na região mais proximal do ventre muscular do VL, a fim de permitir o posicionamento mais adequado dos eletrodos, no entanto é desconhecido se a aplicação em diferentes partes do ventre muscular teria qualquer efeito sobre sua eficácia(28) . No estudo de Tobin e Robinson(37) ocorreu diminuição da amplitude de ativa- ção do VL com o taping ativo, os autores sugeriram que a estimulação dos nociceptores tipo IV teria uma relação direta com esse efeito inibitório, porém também ocor- reu queda do VMO, justificando ser uma resposta para tentar manter o equilíbrio na relação VMO/VL, embora em situação diferente, apoia a teoria que o VMO respon- de conforme situação de desvantagem. O mesmo não aconteceu no estudo de Janwantankul e Gaogasigam(28) que atribuiu a divergência de resultados em relação ao estudo de Tobin e Robinson(37) às diferenças na frequên- cia de amostragem do sinal eletromiográfico. Apoian- do esses resultados, Lima et al.(47) encontraram redução da amplitude de ativação do VL, porém sem apresen- tar mudanças estatisticamente significativas na relação VMO/VL. McCarthy Persson et al.(34) apesar de também encontrarem redução da amplitude de ativação de VL, o mesmo ocorreu com o taping placebo, onde nenhuma dor foi experimentada, não suportando a teoria sugerida por Tobin e Robinson(37) . Cerny(14) que foi o único a uti- lizar método de inibição do TFL, não obteve resultados estatisticamente significantes tanto em sujeitos assinto- máticos como em sujeitos com SDPF, não acrescentando nenhuma informação adicional para a discussão. Entre os estudos selecionados para a revisão, foram utilizadas diferentes situações para a realização dos testes, dificultando uma comparação entre os es- tudos e análise da influência dessas variáveis. As situa- ções mais utilizadas foram a atividade funcional de subir e descer escadas e agachamentos unipodais, pensadas para reproduzir de maneira controlada a atividade fun- cional citada. Contrações voluntárias máximas, apesar de ser um bom método para normalização dos dados eletromiográficos(8) não parece ser uma melhor manei- ra de avaliar a função tônica do VMO, uma vez que irá estimular um limiar elevado de fibras fásicas(41) , além de poder provocar dor nos casos de sujeitos com SDPF; os testes de perturbação postural da articulação do joe- lho foram pensados para reproduzir uma atividade refle- xa altamente relevante para o esporte, porém utilizada apenas em dois estudos(27,33) . Com exceção de Mostamand et al.(35) , foram ava- liados apenas os efeitos imediatos do taping. Altera- ções nos tecidos requerem alguns dias para se tornar aparentes, é possível que seja necessário algum tempo para que o taping possa permitir o desenvolvimento de novos caminhos neurais e promova alterações na ativi- dade muscular(37,41,60) . Nem todos os sujeitos podem res- ponder ao taping da mesma maneira(31,38) , uma análise criteriosa do perfil de cada indivíduo em que se almeja algum objetivo com essa técnica é imprescindível e para poder oferecer esse respaldo se faz necessário a con- tinuidade de pesquisas sobre o tema e elucidação dos mecanismos exatos nos quais o taping interfere na ati- vidade muscular. CONCLUSÃO Parece não haver evidências científicas suportando o uso de taping com fita rígida para promover benefícios em sujeitos assintomáticos. Em relação a sujeitos que apresentam alguma disfunção, a falta de consenso e a grande variedade de metodologias utilizadas impossibi- lita uma conclusão para poder apoiar ou desaconselhar seu uso, porém com a possibilidade levantada de o ta- ping poder promover uma redução da atividade muscu- lar do VMO, seu uso deve ser criterioso e o risco de ocor- rer efeitos deletérios a médio ou longo prazo deve ser avaliado. O fortalecimento seletivo do VMO não deve ser o foco em programas de reabilitação e treinamento atlé- tico, uma vez que pode não ser possível realizá-lo. Mais estudos são necessários com o recrutamento de grupos mais homogêneos de participantes com alte- rações biomecânicas semelhantes, em casos de presen- ça de dor a mesma deve ser mensurada antes e após a aplicação do taping, o placebo deve ser posicionado sobre a mesma região do taping ativo e que para a rea- lização dos testes sejam evitadas contrações voluntárias máximas e preferencialmente sejam realizadas em ati- vidades funcionais. São necessários estudos que anali- sem tanto a amplitude quanto o tempo de início de ati- vação do VMO e que sejam realizados acompanhamen- tos a médio e longo prazo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hubbard J1. K, Sampson HW, Elledge JR. Prevalence and morphology of the vastus medialis oblique muscle in human cadavers. Anat Rec. 1997; 249(1):135-42. Smith T2. O, Nichols R, Harle D, Donell ST. Do the vastus medialis obliquus and vastus medialis longus really exist? A systematic review. Clin Anat. 2009; 22(2):183-99. Goh J3. C, Lee PY, Bose K. 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