1) O documento discute a integralidade e eqüidade na atenção à saúde, tomando como conceito estruturante as necessidades de saúde. 2) As necessidades de saúde podem ser categorizadas em quatro conjuntos: boas condições de vida, acesso a tecnologias de saúde, vínculos afetivos com profissionais, e autonomia pessoal. 3) A integralidade na atenção à saúde deve ser perseguida através do trabalho em equipe para escutar as necessidades individuais trazidas

1. As Necessidades de Saúde como Conceito
Estruturante na Luta pela Integralidade e
Eqüidade na Atenção em Saúde
LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO
trntrodução
Universalidade, inte-eralidade e eqürdade da atenção constituem um con-
ceito tríplice, entrelaçado. quase um signo, conr fbrte poder de expressar ou
traduzir de fbrma muito vir a o ideário da Reforma Sanitária brasileira. A
crdadania, a saúde como direito de todos e a superação das injustiças resul-
tantes da nossa estruìtura social estão implícitas no tríplice conceito-signo.
Neste texto, destaco e trabalho mais especificarnente os temas det
integralidade e da eqüidade. sem desconsiderar que não há integralidade e
eqüidade possíveis sem a unirersalidade do acesso garantida. Dou ênfase a
esses dois conceitos porqLÌe creio que a integralidade e a eqiiidade, enqrìanto
objetivos da atenção em saúde, r'ão além do simples "consumo" orÌ acesso
a determinados serviços e nos remetem ao campo da(s) rnicropolítica(s) de
saúde e suas articulações, fluxos e circuitos. Estes, afinal, confìguram un'ìa
"macro" política de saúrde que, por convenção (e inércia) temos charnado de
"sistema de saúde".
E ainda, acho que perÌsar a eqliidade e a integralidade da ittenção nos
obriga a enxergar como o "rnicro" está no "macro" e o "macro" no "micro",
e que essa recursividade, mais do que uma Íormulação teórica, tern itnpor'-
tantes implicações na organização de nossas práticas. A luta pela eqtiidade
e pela integralidade implica. necessariamente, repensarmos aspectos impor-
tantes da organização do processo de trabalho, gestão, planejamento e cons-
trução de novos saberes e priiticas em saúrde.
Para orientar estas reÍlexões. 'oLÌ tomar corno "analisador" as necessi-
dades de saú<le, em particular a potencialidade que têm de ajudar os traba-
lhadores/equipes/serviços/rede de serviços a Íazer uma melhor escuto das
pessoas que buscam "cuidados em saúde", tomando suas necessidades como

2. Luis Carlos de Oliveila Cecilio
centro de suas intervenções e práticas. o desafio, então, seria conseguirmos
fazer uma conceituação de necessidades de saúde que pudesse ser apropri-
ada e implementada pelos trabalhadores de saúcle nos seus cotidianos. Algo
que nos permitisse fazer uma mediação entre a incontornável complexidade
do conceito (necessidades de saúde) e sua compreensão e apropriação pelos
trabalhadores, visando a urna atenção mais human jzaçJa e qualifrcada.
As conclusões e indicações de Stotz (1991) têm desempenhado papel
muito importante na discussão qLre aqui apresento, e em várias investigações
acadêmicas e intervenções institr,rcionais que tenho acompanhado. Entre tantas
contnbuições do autor, destaco duas. A primeira é aqueÌa que reconhece que,
se as necessidades de saúde são social e historicamente determinadas/
construídas, elas só podem ser captadas e trabalhadas em sua dimensão
individual. A outra indicação de Stotz que tenho adotado e desenvolvido é que
seria quase inevitável a adoção de alguma taxonomia de necessidades de
saúde, "ou seja, de que se deva r-rtilizar um conceito normativo (de necessiclade
de saúde) que seja traduzível em descritivo e operacional [...1. por outro lado,
o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder
exprimir a dialética do individual e do social" (STOTZ, 1991, p. 136).
A taxonomia que tenho adotado (CECILIO, 1999; MATSUMOTO, 1999)
trabalha com a idéia de que as necessidades de saúde poderiam ser apre-
endidas, de Íbrma bastante completa, numa taxonomia organi zada em quatro
grandes conjuntos. o primeiro diz respeito a se ter "boas condições de vida".
A reconceitualização necessária aqui, tal como apontado por Stoz, seria no
sentido de reconhecer que "boas condições de vida" poderiam ser entendi-
das tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do .,ambien-
te", "externos", que determinam o processo saúrde-doença (Leavell e clark
são paradigmáticos com sua Hisrória natural clu cloença), como nas Íbr-
mulações de autores de extração marxista (Berlinguer, castellanos, Laurell
e Breilh, por exemplo), que enÍatizam os diÍèrentes Ìugares ocupados por
homens e mulheres no processo prodLrtrvo nas sociedades capitalistas como
as explicações mais importantes para os modos de adoecer e morrer (inser-
ção na Íãbrica, no escritório, mas também acesso a água tratada, condições
de moradia e hábitos pessoais). Ecletismo nos pontos de partida conceituais,
ffìas um consenso: a maneira corno se vive se "traduz" em difèrentes ne_
cessidades de saúde.
o outro conjunto de necessidades de saúde que constitui a taxonomia
fala da necessidade de se ter acesso e se pocler consumir toda tecnologia
de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida. A reconceitualização
os sENTtDos DA INTEcRAT_TDADE NA ATDNÇÂo E No cutDADo a saúpn

3. As Necessidades de Saúr.le como ConccitÕ Estruturante
consegLurmos necessária aqui é, partindo-se dos conceitos de
;e ser apropri- tecnologias reve, Ìeve_clura
e dura (MERHY, 1997), abandonar quarquer pretensão
ridranos. Algo de hierarquizar essas
tecnologias. Questiona-se, assim, a idéia prevalente
contplexidade de que as tecnoÌogias
duras, baseadas na produção de procedimentos
rpriação pelos dependenies de equipamen-
tos, seriam mais "comprexas", e aqueras mais relacionais,
rÌrlicada. do tipo leve, se-
riam menos "comprexas". Trabalho com a idéia de que
enhado papel (cAMPos, 1992) que assume cacla recnologia de sardË
o valor de uso
inr estigações e sempre defìnido
a partir da necessidade de cada pessoa, em cada
l. Entre tarìtas singular momento que vive.
o diagnóstico precoce de uma hipertensão arterial,
:.'onhece que, fara determinada pessoa,
em determinado momento de sua vida, é tão cruciar
lererminadas/ qllanto o acesso a um
exame de cineangiocoronario-erafia para outro, que
;ul dimensão vive outro momento.
A "hierarquia" de importância do consumo das tecnorogias,
r olr ido é que não a estabere_
ceÌnos unicamente nós, técnicos, mas tambénr
:essidades de o, p-rroãr, com sras neces-
sidades reais.
e necessidade
lr outro lado, . um terceiro conjunto cle necessidades diz respeito à insubstituível criação
de vínculos (a)ef'etivos entre cada usuário
o para poder e Llma equipe e/ou um profìssional
,. l-j6). - vínculo enquanto reÍèrência e reração cle confiança, argo como o rosto do
sistema de saúde para o usuário. A reconceitu
ÍoTo, 1999) alizaçào uqii e reconhecer que
o vínculo, mais do que a simples adscrição a um serviço
lnì ser apre- olr a inscrição
formal a Lrm programa, signifìca o estaberecimento
J: em quatro de umá reração contínua
no tempo, pessoal e intransferível, calorosa: encontro
ier de vida". de subjetividades.
um quarto e último conjunto de necessiclades diz ,"rp"ito'à
Ìoz. seria no necessidade
de.cada pessoa ter graus crescentes de autonomia
ser entendi- no seu modo de revar a
vida. A reconceituarização dessa necessidade que
do "ambien- é informuçao educação
em saúde são apenas parte do processo de construção "
r rll e Clark da autonomia de
cada pessoa. A autonomia implicaria a possibiridade
rno nas fbr- ie reconstrução, peÌos
sujeitos, dos sentidos de sua vida e essaìessignificação
nos. Laurell teria peso eÍ.etivo no
seu modo de viver, incrLrindo aí a lr.rta pela
:upados por satisfaçáo ae sua, necessìdades,
da fbrma mais ampla possír,el.
iìistas como
oner (inser-
uma definição ampriada de integraridade da atenção
r. condições
necessidades de saúde
a partir das
conceituais,
ierentes ne-
É possível adotar a idéia de que a integraridacre da atenção
precisa ser
trabalhada em várias dimensões para que seja
Ìaronomia arcançada àa forma mais
completa possíver. Numa primeira crimensão, a integraiidade
tecnologia deve ser fiuto
do esforço e confluência dos vários saberes de
itualização uma Jqurpe muliiprorissionar,
no espaço concreto e singular dos serviços de saúde,
sejam ele.s um cerìtro
os sEN'Ì'rDos DA .N-TEGRALTD,DE NA ATENçÃO u No
curDADo a srúoc

4. Luis Carlos de Oliveira Cccilio
solir
de saúde, uma equipe de Programa de Saúde da Família (PSF) ou um inte
hospital. Poderíamos denominá-la "integralidade Íocalizada", na medida em posr
que seria trabalhacla no espaço bern delimitado (focalizado) de ttm serviço de:
de saúde. cess
Nesse encontro do usuário com a equipe haveriam de prevalecer' sem- esta
pre, o compromisso e a preocLlpação de se fazer a melhor escuta possível inte
àas necessidacles cle saúde trazidas por aquela pessoa que busca o serviço, s ír,e
apresentadas ou "travestidas" em algr.rma(s) demanda(s) específica(s). Po-
,1.
pret
deríamos trabalherr com a seguinte imagem: quando alguém procLìra um
serviço cle saútde, está trazendo tlma "cesta de necessidades de saúde" e
t I
I pler
cabeiia à equipe ter sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender
Ìi
Ir
por
da melhor forma possível. Toda a ênfase da gestão, organização da atenção ii!
ção
e capacitação dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma ntaior capa- I
ti peli
cidacle de escutar e atender às necessidades de saútde, mais do que a adesão parí
pura e simples a qualquer modelo de atenção dado aprioristicatnente. fi'
seja
A demanda é o pedido explícito, a "tradução" de necessidades mais {l
lar
i
complexas do usuário. Na verdade, demanda, em boa medida, são as neces- ,lt
I
sidaães modeladas pela otèrta que os serviços t-azem. A demanda pode ser lnte
por consulta médica, consumo de medicamentos, realização de exames Ll lÌl i
(as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usuários'..); as necessi-
eqLì
dades podem ser bem outras.
mui
As necessiclades cle saúde, como vimos, podem ser a busca de algum tipo titu
de resposta pareì as rnás condicões de vida que a pessoa viveu ott está mí
vivendo (c1o desemprego à violência no Iar), a procura de ttm vínculo (a)efètivo
viçr
com algum profissional, a necessidade de ter maior autonomia no modo de
mai
andar a vicla ou, lÌìesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de saúde dis- inte
ponível, capaz de melhorar e prolongar stta vida. Está tudo ali. na "cestinhil (no
tle necessidacles", precisando ser, de alguma forma, escutado e traduzido, prer
pela equipe. Assim, a integralidade da atenção. no espaço singular de cada
teCI
serviço cle siiúcle, pocleria ser definida como o esforço da equipe de saúde
nur
de traduzir e atender, cla melhor forma possívcl, tais necessidades' sempre
é ti.
complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expressão
I
individr-ral.
que
O resr-rltado dessa "integralidacle Íocalizada" há de ser o resultado do ser'
esÍorço de cada um dos trabalhadores e da equipe como tÌm todo. Cada
em
atendimento, de cada profissional, deve estar compromissado com a maior ii (M
integralidacle possível, sempre, mas também ser realizado na perspectiva de co
que a integralidade pretendida só será alcançada como fruto do trabalho
os sENTIDos DA INTEcRALII)ADE NA ATENÇÃo E No culDADo a s'qÚoe

5. As Necessidades tle Saúde como Conccito Estruturante
IPSF) ou um solidário da eq,ipe de saúde, conl seLrs múltiplos saberes e práticas. Maior
na medida em integralidade possível na aborda-eem cle cada profissional, maiãr integralidade
de um serviço possível como fruto de um trabalho mLrltiprofissional. Duplo desafio
que há
de ser tratado no processo de clos serviços, ern particular noi pro-
-sestão
cessos de conversaçâo e comunicacão entendimento para ação que
:r alecer, sem- - -se
scLrta possível estabelecem entre os difèrentes trabalhadores cle saúde. A (máiima)
sca o serviço, integralidade (possível) cla atenção, pautada pelo (melhor) atendirnento (pos-
:cífica(s). Po- sível) às necessidades de saúcle portacras pelas pessoas: Lìma síntese das
1 procura um pretensões da integralidade no espaço da micropolítica de saúrde.
; de saúde" e Por outro lado, é necessário ter em conta que a integralidade nunca será
s:rLrer atender plena em qnalquer servico cle saúrcre singular, por melhãr que seja
a equipe,
ão da atenção por melhores que sejarn os trabalhadores, por melhor que seja a comunica-
a nraior capa- ção entre eles e a coordenacão de suas práticas. Em particular, a batalha
que a adesão pela melhoria das condicões cle e pelo acesso a iodas as tecnologias
carnente. para melhorar e prolonrar a 'ida
por mais competente e comprometida que
'ida.
se.ia a equipe, jamais poderá ser plenamente bem-s'cedida
;srdades mais no espaço sin_qu-
são as neces- lar dos serviços.
mda pode ser Tal constatação nos rerÌlete. então, a rma segunda dimensão da
o de exames integralidade da atenção. qual se3a. a integralidade da aìenção como
frr,rto de
r: as necessi- ruma articulação de cada servico cle saúde, seja ele ,,. ."ntro
de saúde, uma
eqripe de PSF, um ambulatório de especialidacles o'um hospital, a
uma rede
Je algum tipo muito mais complexa coÌnposta por outros serviços de saúide e otrtras
ins-
ireu ou está tituições não necessariamente clo "setor" saúde. A integralidade pensacla
no
'uìo (a)efetivo "macro". A (máxima) integralrcìacie cla atenção no esp-aço
singular do ser-
t no modo de viço - rntegralidade focalizacla - pensada como parte de uma integralidade
Je saúde dis- nrais ampliada que se realiza nurna rede de serviços de saúrcle ou
não. A
ne "cestinha integralidade da atenção pensacra em rede, como objeto de reflexão
e de
e traduzido, (novas) práticas da equipe de saúcie e sua gerência, em particr-rlar
a com-
tular de cada preensão de que ela não se dá. nunca, num rugar só, seja porque
as várias
roe de saúde tecnologias em saúde para melhorar e prolongar a vida estão- distribuídas
ades, sempre numa ermpla gama de ser'icos. seJa porque a melhoria das condições
de vicla
ua expressão é tarefa parÍì um esfbrço intersetorial.
Depende'do do momento que o usuário, a tecnologia de saúde de
r:sultado do que necessita pode estar en-ì uma'ive uniclade básica de saúde ou em algum
t todo. Cada serviço produtor de procedimentos sofisticados. pode haver rÌm momento
CtìÌÌ] â maiOr em qlle a garantia do consumo de cleterminaclas tecnologias mais ,,dnras',
:rspectiva de (MERHY, 1991), mais baseaclas em proceclimentos e consideradas mais
Jo trabalho "complexas", produzidas em lu-eares específicos, que fìncionam
como refè-
1 os sENTU)os DA IN'TEGRALIT)ADc NA ATDNçÂo E NO curDADo À saúon

6. Luis Carlos de Oliveira Cecilio
rência para determinado número de serviços,
seja essencial para se garantir
a integralidade da atenção. sem esse acesso,
não haveria integraridade pos-
sível: finalização do cuidado, resorutividade máxima,
a"niro Jã, conhecimen_
tos atuais disponíveis, para o problema de
saúde que a pessoa está vivendo.
A garantia dessa integraliclade do cuidado tem que
ser uma responsabilidade
do sistema de saúrde e não fruto da batarha indìvicruar,
muitas vezes deses_
perada, de cada usuário individual.
Em outro momento, a simples participação num
grupo de hipertensos ou
de diabéticos pode ser a tecnologia que merhor
reiponae a determinadas
necessidades, tendo_ alto grau de impacto
na qualiclade de vida daquelas
pessoas. são necessários novos fluxos
e novas possibiridades de captação de
clientes na várias portas de entrada do ,,sistema,,
de saúde e, mais do que
isso, uma reconceituarização do que seja "serviço
de referência,, (cECÌLIo,
1997). Assim, muitas vezes, a "reÍ'erência"
de que o paciente necessita é um
atendimento amburatoriar regurar e vinculante,-qu"
àc conta de suas neces_
sidades atuais. por isso é necessário pensar ,.sistema',
o de saúcle menos
como "pirâmide" de serviços raciànalmente
organizados de forma
hierarquizada e mais como uma rede com
múltiplas entradas, múrtiplos flu_
xos' para cuja construção as representações
e necessidades individuais são
muito importantes.
Por outra parte, é necessário considerar,
ainda, que essa imagem de um
sistema de saúde organizado como uma pirâmide,
po.ìíueis de .,compÌexidade
crescente"' "hierarquizado", dá conïa, apenas
em parte, da discussão sobre
integralidade que se está fazendo aqui, porque
os serviços mais ,.comprexos,,.
de referência, têm sido entendidoi como l,-,gu..,
de finarização, da última
palavra, de atendimento de.demandas
pontuais, superespecializaclas e espe-
cíficas e' por isso mesmo, descompromissados
ximo' a integralidade entendida como uma boa
.o* u inieg.alidade. No má_
contra-rerüência para o ser_
viço que encaminhorl' o que não é pouco,
no contexto atuar, mas não basta.
Defèndo que a rógica da integraridade, tar
como desenvolvida no q.e
chamei de primeira dimensão da integralidade, ,,integralidade
a focalizacla,,.
como preocupação de cada profissional
e da equipe ãe cada serviço, deve
estar presente em bdos os serviços, mesmo
nos superespeciarizados, seja
ele um serviço de emergência ou uma enfermaria
de hospital, por exempro.
Precisamos deslocar f'oco de atenção da .,atençãì p.imá.iu,, con,o
.nosso
lugar privilegiaclo da integraricrade. Aliás,
ìntegralidade não se realizanunca
em um serviço: integraridade é objetivo de rede.
Temos desconsiderado que
há espaço para (e necessidade dó; escuta
das necessidades singulares cle
r20 os sENTrDos DA TNTE.RALIDADE NA ATENÇÃ'
E No curDADo À s,qúon

7. As Nccessidades de Saútle como Conccito Estruturante
ncraÌ para se garantir saúdedaspessoaseacriaçãodenovasestratégiasdequalïficaçãoedefesa de
pelos quais.estão apenas
na integralidade pos- da vida dos usuários, mesmo naqueles serviços
bem especializado'
ntro dos conhecimen- "passagem", para consumo de um atendimento
que os serviços
p.ssoa está vivendo. Poder-se-ia argllmentar que é exigir demais bas-
superespecializados se dediquem a Íazet uma escuta mais cuidadosa'
uma responsabilidade
. rnuitas vezes deses- tandoaelescumprirsuapa,tedeofereceroatendimentoespecia|izado
por esta visão, seria conseguida
necessário naquele momento. A integralidade,
cacla um "cumprindo sua parte".
Jfiì de hipertensos ou fo, u*u boa àrticulação entre os sJrviços,de atenção que temos trabalhado'
Pode ser. Ou, pelo *Lno', os paradigmas
',:nde a determinadas continua produzindo, não
rJl de vida daquelas entre olÌtras coisas' pela formação que a academia
rd.rdes de captação de nos permitem pensar de outra forma'
novas maneiras de
s.rúde e, mais do que Mas creio que temos que nos ocupar de pensar
por exemplo, um episódio de internação hos-
:ferência" (CECILIO, realizar o trabalho em saúrdà.
rciente necessita é um pitalarpodeserumasituaçãoprìvilegiadaparaseestabelecervínculos,mesmo
: -,'rÌìrr de suas neces- quetemporários,esetrabalharaconstruçãodaautonomiado..paciente''.o
ml" de saúde menos atendimentonumserviçodeernergênciapodeSerummomentocrucialpara e
tecnologias para tnelhorar
r;nrzados de forma a escuta da necessidaaÉ ae consllmo de certas
ntrrdas. múltiplos Í1u- prolongaravida"qu""'taodisponíveisemoutrost"tu-t:o,t*"nãonaquele
seguimento contínuo
idides individuais são pron,olro.orro. lJm paciente hipertenso' que esteja sem
ouvíncuÌocomum.seruiçoanbulatorial'nãopodedeixaropronto-Socorro
sem essa orientação e, de preferência' sem
sair com uma consulta marcada'
e essa imagem de um
ír ers de "complexidade Umaconsultamédica,po'n.'"i'especializaclaqueseja'nãopodedeixarde
;;. da discussão sobre fazerttmacertaescutadeotttrasnecessidadesdopacientequevãoalérnda
çrìs mais "complexos",
demanda "referenciada" que o Í'Íaz ao consultório'
tìnalização, da última Aintervençãodoespecialistanãopodealcançarsuaeficáciaplenase
vicla do paclente, inclusive seu
re.pecializadas e esPe- não tiver uma boa noçao do nlodo de andar a
rntegralidade. No má- vínculo com outra ou profissional, seu grau de autonomia e a inter-
"qìip" doença' Simples como idéia' muito difícil de
r-reierência para o ser- pretacão que faz O" ,u"
forma muito Íiagmentada'
o :itual, mas não basta. imptementur na prática. Seguimás trabalhando de
temos em mãos' ou seja' não
r desenvolvida no que respondendo a demandas pontuais com o que
de forma mais "comple-
egraÌidade focalizada", temos nos ocupaclo com a qtÌestão da integralidade
que' naquele momento'
de cada serviço, deve ta", pelo ,o"noi do ponto de vista da pessoa concreta
perespecializados. seja busca alguma forma de assistência'
hospital, por exemplo. Chamemos,pois,de..integralidadeampliada''estaarticulaçãoemrede,
"integralidades focaliza-
en:ão primária" como institucional, intencional, p.oJ"sruul, das múltiplas
das" que, tendo como cada serviço de saúde' se articulam em
de não se realiza nunca "pit"n"o das pessoas - a integralidade
ìo: desconsiderado que Íluxos e circuitos, apartir das necessidades reais ..macro'' que
no ,.micro,, reÍletida no ..macro''; pensar a organização do
'ssidades singulares de
] ì , SAÚDE oSSENTIDoSDAINTEGRALIDADENAATI]NÇÃoENoCUIDADO,qs.rÚol

8. Luis Carlos do Oliveira Cecilio
resulte em maior possibilidade de integraliclade no "micro". Radicalizar a
OPS; o r
idéia de que cada pessoa, com sLlas múltiplas e singulares necessidades, seja
1975, at
sempre o Íoco, o objeto, a razão de ser de cada serviço de saúcle e do próprio ,
"sistema" de saúrde. A integralidade ampliada seria esta relação articulada,
Mario R
complementar e dialética, entre a máxima integralidade no cuidado de cada (PES), d
profissional, de cada equipe e da rede de serviços cle saúcle e outros. uma
No pl
não é possível sern a orÌtra. o cuidado inclividLral, em qualquer serviço de
éa basr
saúde, não importa sua "complexidade", está sempre atento à possibilidade e
destaca
à potencialidade de agregação de ourros saberes disponíveis na equipe e de
eficienti
outros saberes e práticas disponír.eis em olìtros serviços, de saúcle ou não.
Uma eqr
não ton.
A eqüidade na atenção à saúde trabalhada nos espaços singulares quase e)
dos serviços de saúde forma, :
tal comr
Adoto, para as reflexões deste rexto. uma definição de eqiiidade que
r,rtilizaçi
pode ser considerada consensual entre os qlle pensam e militam na constru-
Prog,roti
ção SUS, tal qual apresenrada por lalta (2001, p. 135-13ó): orientar
opa
"A eqtiidade ó entcndida como r supcracão de clesigualdades que, em dcter-
a polítrr
minado contcxto hist(rrico c soci.rl. são cvitávcis c consiticraclas injustas,
distinto:
implicando que nccessidacles drÈrenciadas cÌa populaçiro scjam atendidas por
de métc
meio de ações govcrnamentais tlnrbénr clii'c.enciadas [...]. Subjaccnte a cstc
a luta p,
conccito cstii o entendimento de cluc as desigualcÌacles sociais cntrc as pessorìs
res collr
niro são dadas 'natr-rraln.Ìentc'. nras sim criacìas pelo proccsso histórico e pelo
defèsa <
modo dc proclução c organizacão da socieclacle,'.
menos I
fato, per
Também para essa autora, as duas formas de af'erir a (não-)eqiiidacle
de terra
seriam a avaliação dos ditèrentes padrões de saride de difèrentes grupos
para eu
populacionais, através da utilizaçao de instrumental proveniente do.uÃpo
ao OPr
epidemiologia e o reconhecimento do acesso desigual de segmentos cla
distribu
população aos recllrsos tecnolóeicos de cura e prevenção das doenças.
poderia
Na tradição do pensamento crítico sanitário brasiieiro e latino-americano,
mostran
a discussão e os encaminhamentos sobre a (não-)eqiiidade têm sido tratados
As recc
no campo de conhecirnento onde planejamento e epidemiologia se encontram
tadas ta
e, até mesmo, se sobrepõerl. Para fazer esta reÍ'rexão, vou ousar clizer que
com for
o debate em torno do planejaniento - enqllanto teoria e método se Íaz em
torno de dois
- lação q
-qrandes paradigrnas: o planejamento/programação e o plane- diferen
jamento/política. o exemplo acabado do prirneiro paradigma L
o GENDES/ epidern
os sEN'l'rDOS DA INI'EGRALIDADE NA i.r.ENÇÃO E NO CUIDADO e Sa.úuu

9. As Nccessidades cle Saúde conio Conceito Estruturante
'n:r.ro". Radicalrzar a oPS; o segundo, inaugurado pelo Formulación (de Políticas de salud),
em
ìre Ìlecessidades, Seja 1975, abarca uma un-ìpto gama de documentos, t'ormuladores e autores' do
próprio Formnlacióil, passando pelas elaboraclas ret'lexões e proposituras
er" ico de saúde e do de
^l,l"ilo
:i.ì rÈlacão articulada, Robirosa, na déiada de 1970, do Planejamento Estratégico Situacional
(PES), de carlos Matus, e a visão estratégica clesenvolvida por Mario
ie no cuidado de cada Testa.
' .:.uJe e outros. Umu No planejamento/programação, o instrun.Ìental proprciado pela epidemiologia
n qLralquer serviço de é a base para a const;tlção de sua teoria e método' Que coisa mais se
lógica
te nio ìt possibilidade e destaca no cnxoES/OPS, para além da sua evidente adesão a uma
rni,,e is na equipe e de eficientista, de forte inspiração economicista, clo que o tema da eqüidade?
porque
r.:. de saúde ou não. uma eqüidacle que se pocie configurar muito perversa para nós, hoje,
para a
não toma a universalidade do atendimento como um contraponto
qualquer
; espaços singulares quase exclusão que criaria. se levada às últimas conseqüências. De
Íbrma, a idéia de que a epidemiolo,sia é capaz de nos fornecer indicações,
na
tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqtiidade, tem suas raízes
utilização da informãção e Lrso de inclicaclores tal qual apregoado
ic.-,trde eqi.iidade que pelo
e rrrrlitrnr tìa conslnl- prográmación en Soltrcl e permanece, ainda, com muita atualidade para
3-{- 1 36): orientar políticas de saúde.
oparadigmaplanejanlento/política,Comoonomebemoindica'incorpora
il:. quc. cm deter- a politica, u iAeiu de atores ern disputa e del'esa de interesses e projetos
:.:,::.;rdas injr,rstas, diitintos, o conÍlito e o poder na constrtìção de sua teoria e na formulação
cle rnétodos concretos de interVencão. Assim, a explicação da iniqüidade
*:lì rtendidiìs por e
'r'-
a luta pela eqüiclacle passal.n. necessariamente, pelo reconhecimento de
S -.riaccntc a cste ato-
3.. l:ltrc as pcssoaìs res com maior o1-, ,r-ránot- capaciclacle cle reconhecer, Íormular e batalhar na
deÍ'esa cle seus interesses. Creio que o planejamento/programação, ou
:. ;r istórico e peÌo pelo
menos boa parte do seu instrumental analítico, poderia ser e tem sido, de
Íato, per{eitamente subsumido pelo planejamento/política, como parte da caixa
c:rr A (não-)eqi.iidade de feruamentas que atores reais. em disputa no jogo social, podem utilizar
Je dif'erentes grupos para aumentar seu poder cle lr.rta, barganha e conquista de seus objetivos.
r', e niente do campo da O Programa Nacional Controle da Aids, em particular a política de
<le
u.rÌ de segmentos da distribuiçáo dos rnedicamentos que compõem o coqlìetel de anti-retrovirais,
lr;uo das doenças. poderia ser lembrado como ltm bom exemplo para ilustrar esta discussão,
rrtr r' latino-americano, mostrando como é possír,el, na prática, uma aproximação dos dois paradigmas'
luiie têm sido tratados As reconhecidas extensão e senerosidade do progran.ìa poderiam ser credi-
tacias tanto à pressão cle inútmeros grllpos organizados muito combativos
n-:1,:ìogia se encontram e
ì. oLÌ ousar dizer que com Íorte poder de lobbt', atores na batalha em defesa de grupos da poptt-
e nrétodo - se faz ern lação que têm necessidade de ser amparaclos por políticas governamentais
c:rlrnação c o plane- diferenciadas, como a cabal clemonstração, através de indicadores
;digma é o CENDES/ epidemiológicos, da existência de grupos de risco e mais vulneráveis'
: SAÚDE
,, S,IÚDE oS SEN'TIDOS DA ÌNIEGRALIDADE NA ATENçÃO E NO CUIDADO A

10. Lr.ris Carlos dc Oliveira Cecilio
Mas, principalmente, a comprovação da dramática economia de elo
recursos
financeiros (e impactos) quando se compara a utirização de ,.instrumentos,, vilt
(tal como definido no programación...) com composições der
tecnológicas di-
fèrentes, quais sejam, o reito-dia para o pacienie pártador lari
de Aids e a
consulta ambulatorial com coqueteÌ incluído, para os mesmos pacientes. cui
creio que a iniqüidade pode ser trabarhada em vários espaços, tar como po(
conceituado por Matus (s/d), tanto para se compreender suas ou
determina-
ções, como para se pensar estratégias de sua superação: o geral, o particular ind
e o singular. Podemos considerar como espaço geral aquele no quar cac
são
formuladas as macropolíticas econômicas que, afinal, ,"rrilto*
no varor dos oLl
salários, nos níveis de emprego, na distribLrição da riqueza
- em síntese, nos
maiores acesso/exclusão dos brasileiros às/das .iqueras produzidas
no nosso 3.
país. Podemos dizer que a eqiiidade/iniqüidade que
existem em um clado país
são o resultado final do que se crefine nesse espaço geral.
Espaço de forte
determinação. col
Situo o Ministério da Saúde nesse espaço geral, por seu enorme nis
poder
de definir diretrizes da política de saúde, em particular ind
através da utilização
de mecanismos de Íìnanciamento como orientador de práticas pel
e formas de
organização da prestação da assistência nos níveis m'nicipar
e rocal. o grau do
de constrangimento imposto pela NOAS/2001 (Norma
operacional de As- coÌ
sistência à Saúde) na organização dos serviços de média
e arta comprexida-
de, nas regiões de saúde, é u' bom exemplo disso.
o espaço particular tan
poderia ser situado. na atLrar conficLlracão doSUS.
nos municípios. em par_ SC
ticular nas Secretarias Municipais de Saúde, os gestores mi
locais oo sistema.
O espaço singular seria aquele dos serviços de saúde. de.
A iniqüidade pode ser entientada. com difèrentes graus de governabilidade, por
nesses diferentes espaços. Adoto a idéia de que,
.r" po, uL ludo há uma pri
forte relação de determinação cro espaço geral para o particular en]
e deste para
o singr-rlar, por outro é importante reconhecer que o espaço
singular, aquele çã(
dos serviços, pode trabalhar e trabarha, com alto g.au
de ou,onoÀio, podendo loc
gerar contravetores com capacidade de determinação
clas políticas definidas ec
nos espaços "superiores", em particular se for capaz
de escutar e fazer ter
ressoar as necessidades trazidas pelos usuários.
Mais do que isto, entenclo triì
que tanto eqiiidade como integralidacre só poderão
ser irabalhadas com
o necessário radicalismo se forem tomadas como temas dos processos sat
de.gestão dos espaços singurares, Ìugares de encontro
dos usuários e dos tax
trabalhadores de saúde. Ll ÌÌ
Desta fbrma, a não-integraridade e a não-eqüidade podem
ser captadas sel
124 OS SENTIDOS DA INTDGRALIDADE NA ATENçÃO
E NO CUIDADO À SITÚOI:

11. As Necessidades dc Saúde como Conceito Estruturante
ìmia de recursos e/ou reconhecidas em duas dimensões. Numa dimensão mais coletiva, pri-
e "instrumentos" vilegiadamente nos espaços geral e particular, estudos epidemiológicos ou as
tecnológicas di- demandas e disputas de atores sociais nas várias arenas políticas nos reve-
lor de Aids e a lariam grupos excluídos, com mais dificuldade de acesso oLÌ que precisam de
nos pacientes. cuidados especiais. No entanto, a não-integralidade e a não-eqüidade só
spaços, tal como poderão ser escutadas ou apreendidas, mas também enfrentadas, superadas
:.Llas determina- ou reduzidas, com radicalismo, se conseguirmos captá-las na sua dimensão
eral. o particular individual, subjetiva, singular, ali no espaço cle cada serviço, no encontro de
rele no qual são cada usuário corn suas necessidades de saÍrde únicas e os profissionais e/
rc,nl no valor dos ou a equipe de saúde.
- em síntese, nos
iuzidas no nosso 3. Conclusões
3m um dado país
Espaco de Íorte Indaga Stotz (1991, p.159): "como é possível pensar a adeq.ação. a
correspondência entre necessidades (de saúde) e sistema institr-rcional-admi-
u enorme poder nistrativo voltado para satisÍazê-las'J". creio que, para respondermos a essa
ies da r-rtilização indagação, temos que lançar mão tanto de todo o instrumental disponibilizado
cas e fbrmas de pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excluídos
ielocal.Ograu do acesso às riquezas produzidas pela sociedade e dos serviços de saúde,
:racional de As- como pensar Íbrmas de gestão e reorganização da micropolítica de saúde.
rlta complexida- o leitor há de ter notado que passei, nas últimas linhas, a tratar simul-
;paço pafticular taneamente os temas da (não-)integralidade e da (não-)eqüidade. uma qua-
ri.-ípios, em par- se imposição decorrente da lógica e dos conceitos que adotei para organizar
cris do sistema. minha reflexão. Estas duas dimensões da atenção, junto com a universalida-
de, compõem o que denominei de tríplice signo da refbrma sanitária. e só
sor ernabilidade, poderão ser implementadas de forma plena se trabalhaclas a partir da
apro-
m lado há uma priação e reconceitualização das necessidades de saúde peloi trabalhadores
tlar e deste para em suas práticas, nos mais variados serviços, e pelos gestores, na constru-
sinrulaq aquele ção da lógica mais "macro" da atenção. Trabalhadores de saúrde, gestores
nornia, podendo locais, distritais, municipais e regionais solidários na construção da integialidade
líticas definidas e da eqüidade no "macro" e no "micro", de torma recursiva e dralética. o
escrÌtar e fazer tempo todo. Novas fbrmas de coordenação, implementação e avaliação do
re isto, entendo trabalho em saúde.
'abalhadas com Há várias possibilidades de se trabalhar na prática e com as equipes de
dos processos saúde os temas da rntegralidade e da eqiiidade. creio que a adoção cle uma
tusuários e dos taxonomia de saúde é o prirneiro passo para isso, mesmo que "enquadrar"
um tema tão complexo em alguma forma de classificação acabe tendo,
m ser captadas sempre, um risco de reducionismo on simplificação excessiva. De novo Stotz
'. -i Il os sEN'trDos DA INTEGRAT_tDADE. NA ATENÇÃo E No curDADo e se.úpu

12. Luis Catlos tlc OÌiveira CeciÌio
(1991, p. 135-136): tes
tes
"Decorre dessls diferenças qlle não se possa recLrsar, conceitualmente, a cor
taxonomia de necessidades de saútde. Ou seja, de quc se cleva utilizar un'r se
conceito nornÌativo que seja traduzír'el em descritivo c operacional. Isto das
porque necessidadcs de saúdc são necessidacies individuais e humanas. mas intr
concretamentc consideradas. são tambórr necessidades distorcidas e oculta-
dus. não recorìhccidus. justl: c injrr'lls. porque o sio nssirn cm umu soci- Sig
edadc historicamente dada". lirr
qu(
A construção, uma qllase "pactLlação" mesmo, com boa participação dos cJ'
trabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de saúde já
é, em si, um bom dispositivo para qualificar e hrìmanizar os serviços de
saúde (CECILIO, 2000). Instrumento de conversação, de comunicação, de
coordenação de prátrcas e de -uestão: momento de se revelarem "necessi-
dades distorcidas e ocultadas". Re
Os indicadores tradiciollais de cobertllra de determinados grupos, de otèrta
(ou não) de determinadas acões para crllpos mais vulneráveis, são apropriados
CA
de torma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vários níveis de
gerência, quando refèrenciados à discussão das necessidades de saúde. Há CEr
olltros dispositivos que podem facilitar a discussão e a compreensão, pelos bili
trabalhadores, sobre o quanto as necessidades de saúcle estão sendo contem- p. :-
pladas. A análise de prontuírrios de um centro de saúde, por exemplo, nos
perrrrite inlerÍogar quanto a equipe tem considerado o grau de autonomia. as
FEI
condições de vida e mesmo a
-caríìntia de acesso a todas as tecnologias para en
uma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o
PaLr
conceito de necessidade de saúrde é incorporado pela equipe.
Por fim, e radicalizando minhas reflexões, creio que o tema da integralidade, CEt
se tomaclo em toda a sua expressio, na perspectiva aqui trabalhada, seria a
capaz de subsumir a eqiiidade. Explico melhor: se Íbssem possíveis fbrmas in:
de se organizar a atenção, no "nticro" e no "macro", que, no hmite, conse- Huc
guissem escutar e atender, da maneira mais completa possível, as necessi- M.
d,acles das pessoas, no sentido de buscar ii máxima integralidade (possível) vid
da atenção (integralidade ampliada), a iniqiiidade haveria de ser reconhecida Hor
naturalmente. expressa em sin-gulares necessidades de saúrde não atendidas. Cal
Podemos trabalhar com a idéia de que há necessidades dif'erentes cle vín-
ÌVIA
culos para diÍ'erentes pessoas em difèrentes morÌìentos, assim corno cliÍèren-
MA
t26 os s[NTrDos DA ÌN'Ì'EGRALÌDAD[] NA ATENÇ^O E No cutDADo a seúop

13. As Necessitl:rdes de Saúcìe cono Conccito EstÍtÌturante
tes necessidades de constuno cle determinadas tecnologias de saúrde, dif'eren-
tes necessidades ligadas às condìções de vida e difèrentes necessidades de
,:.J.il'.lalmentc, a construção da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade,
i3J utilizar um se levada às últimas conseqi.iências, revelaria as difèrentes iniqüidades vivi-
r:::.rcional. Isto das por cada um que bttsca os serviços de saúrde. Da mesma Íorma, a
: :ìLÌmaniìS, mas integralidade seria impensável sel-Ìl a garantia de univcrsalidade do acesso.
:.-:;:Jas e ocuÌta- Recompõe-se assim o signo: universalidade, eqi.iidade e integralidade.
:: em uma soci- Signo produzido pela Reforma Sartrtária brasileira que fala de uma utopia. no
limite "projeto irrealizável; quitnera; tantasia" (AURELIO, 2000) por tudo
que está em jogo: a inJittitct t'ariahilidade das necessitlades hwnanas e
b,-.r participação dos as finitas possibilitlades qtte Íetnos, até mesnto, tle cctmpreendê-las.
':.idades de saúrde já
niz.lr os serviços de
de comunicação, de
revelarem "necessi-
Referências
rcitì: gIUpoS, de otèrta
ir eis. são apropriados CAMPOS, G. W. S. A rc.fortttct tlrt re.fttntra,. São Paulo: Hucitec, 1992.
'i.rs r'ários níveis de
idades de saúde. Há CECILIO, L. C. O. Ì4odeÌos tecnoassistenciais: da pirârnide ao círculo. untl possi-
r ctrÌrìPr€eflSão, pelos bilidade a ser explorada. Ccuientos tle Sctúcle Públicct. Rio de Jatreiro, v. 13. n. 3,
e.tlio sendo conten.Ì- p. :469 -47 8,jul-set, I 997.
le. por exemplo, nos Programa UNi: una nccesarta arlpliación de su agenda. In: ALMEIDA,
r:lr de autonomia, as FEUERWERKER. LLANOS (orgs. t. kt Educcrcirin tle [os profesionale .s de la salucl
-. "s tecnologias para en Latínoanterico. TeorÁ e práctica de un movitniento de carnbio. Torno I. São
si abrem quando o Paulo: Hucitec / Buenos Aires: Lugar Editorial / Londrina: UEL, 1999.
auipe.
CECII-IO, L. C. O.;LIMA, N{. H. J. Necessidades de saúde clas pessoas cono eixo:
tenra da integralidade,
qui trabalhada, seria a i nteglaç-ro c a h uman i zação do atendi Inenttl na rede bíis ica.
In: I-INHARES, A. L. Saúrlc c ltturtatti:.ctção: a experiência cle Chapec(r. São Paulo:
;enr possíveis formas
Hucitec, 2000. p. 1.59- 182.
u3. no limite, conse-
possír,el, as necessi- MALIA, D. C. lJuscartLlo rtot'a.r rnoclclagen.s ent sctúrle: as contribuições do Prtrjeto
e lrralidade (possível) Vida e clcl Acolhirnento na mudança clo processo de trabalho na rede pÍrblica cle Belo
ir de ser reconhecida Horizonte. 1993- 1996. Tese (Doutoraclo em Saúde Coletiva) - DMPS/FCM/Unicarnp.
s:úde não atendidas. Carnpinas, 2001 .
es diÍèrentes de vín-
MATUS, C. Polítit'ti, plattif'icuciórt t gobierno. Caracas: Fundación Altaclir. s/cl.
ar:im corno drferen-
MATSUMOTO. N. F. A tn'rtlirtção do ímpacÍo do IAS act nível dt rurt cetrtro de
, 5.UDE OS SEN'I'IDOS DA INTF.GRAI-ID;D[ NA ÂI'ENÇAO I NO CL]lDAI)O A SAUDtj