Formulário para serviços de saúde.

1. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
REQUERIMENTO PARA ABERTURA DE PROCESSO ADMINISTRATIVO
................................................................., de CPF/CNPJ nº ................................. requer análise
(Nome / Razão Social)
das informações anexas para solicitação de .................................................................................
(Tipo de Documento Licenciatório)
para a atividade de.........................................................................................................................
(Descrição da Atividade)
Nestes termos
Pede deferimento
Arroio dos Ratos, ______ de _____________de _____.
Assinatura do Responsável Legal/Procurador Legal
Nome Legível
Endereço completo
Telefone p/contato
Cargo
__________________________________________
CIC/CPF
email
Caso seja assinado por terceiros, este requerimento deverá ser acompanhado de Procuração Simples para esta
finalidade.

2. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO: As instruções necessárias para o preenchimento da folha de rosto deste
formulário, encontram-se a seguir, acompanhadas das definições julgadas importantes para a compreensão das
informações solicitadas. Os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.
1. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDEDOR
NOME / RAZÃO SOCIAL *:
End.: rua/av *: n° *:
Bairro *: CEP *: Município *:
Telefone *: ( ) FAX *: ( ) e-mail:
CNPJ (CGC/MF n.º) *: CGC/TE n.° *:
CPF/CIC n.° *:
End. P/ correspondência: rua / av *: n° *:
Bairro *: CEP *: Município *:
Contato - Nome *: Cargo *:
Telefone p/ contato*: ( ) FAX: ( ) e-mail:
Em caso de alteração da razão social de documento solicitado anteriormente (licença, declaração,
etc.), informar a antiga razão social. Razão social anterior:
2. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO
Atividade *: Nome Fantasia:
Endereço, caso se trate de atividade localizada em zona urbana
End: rua/av. *: n° *:
Bairro *: CEP *: Município *:
Endereço, caso se trate de empreendimento localizado em zona rural
Localidade: (Linha, Picada, etc.):
Distrito Município:
Telefone p/ contato: ( ) FAX: ( ) e-mail:
Coordenadas geográficas * (Lat/Long) no Sistema Geodésico, SIRGAS 2000
Lat. (Ф) - . Long (λ) - .
Responsável pela leitura no GPS
Nome: _____________________________________________________________ Telefone: (___)________________
Profissão: __________________________________ Nº Registro no Conselho Profissional: ______________________
* Lat: Latitude; Long: Longitude
3. MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO AO DEMA
Tipo de documento a ser solicitado:
licença LP LI LO
certificado de cadastro
declaração
autorização
primeira solicitação deste tipo de documento
renovação ou alteração do(a) :
nº /
(informar tipo do documento)
processo DEMA nº /
O documento licenciatório solicitado será emitido certificado por assinatura digital, processo eletrônico baseado
em sistema criptográfico assimétrico, assinado eletronicamente por chave privada, garantida a integridade de seu
conteúdo e estará à disposição no DEMA
Obs: Antes de passar às instruções leia atentamente as seguintes definições:

3. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
DEFINIÇÕES IMPORTANTES:
Empreendedor: o responsável legal pelo empreendimento/atividade.
Empreendimento: a atividade desenvolvida em uma determinada área física.
Licença: documento que autoriza, pelo prazo constante no mesmo, a viabilidade, a instalação ou o funcionamento de um
empreendimento/atividade e determina os condicionantes ambientais.
Prévia (LP): a licença que deve ser solicitada na fase de planejamento da implantação, alteração ou ampliação
do empreendimento.
De Instalação (LI): a licença que deve ser solicitada na fase anterior à execução das obras referentes ao
empreendimento/atividade; nesta fase são analisados os projetos e somente após a
emissão deste documento poderão ser iniciadas as obras do
empreendimento/atividade.
De Operação (LO): a licença que deve ser solicitada quando do término das obras referentes ao
empreendimento/atividade; somente após a emissão deste documento o
empreendimento/atividade poderá iniciar seu funcionamento.
Declaração: documento que relata a situação de um empreendimento/atividade, não sendo autorizatório.
Autorização: documento precário que autoriza uma determinada atividade bem definida.
Instruções para preenchimento:
CAMPO 1- IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDEDOR
NOME/RAZÃO SOCIAL: identificar a pessoa física ou jurídica responsável pela atividade para a qual está sendo solicitado o
documento No DEMA, conforme consta no contrato social da pessoa jurídica ou, no caso de pessoa física, conforme consta
no documento de identidade.
No caso de endereço fora da área urbana, onde não há serviço de correio, deverá ser informado o endereço para entrega
de documentação, na sede do município ( exemplos: EMATER, Prefeitura Municipal, Sindicato Rural, etc.)
CAMPO 2 - IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE/EMPREENDIMENTO
ATIVIDADE: especificar para qual atividade está solicitando o documento no DEMA (exemplos: Loteamento, Depósito de
Produtos Químicos, etc.), informando o endereço, telefone, fax e as coordenadas geográficas da mesma.
As coordenadas Geográficas deverão ser obtidas com Receptor GPS, com as seguintes configurações:
Formato das coordenadas: Geográficas, em graus decimais, com, no mínimo, 5 (cinco) casas após o ponto no sistema
geodésico (Datum) SIRGAS2000. Não serão aceitas coordenadas em sistema diferente deste, inviabilizando o
protocolo de processo No DEMA.
A leitura deverá ser obtida por profissional habilitado.
A medição deverá ser realizada e apresentada juntamente com a primeira solicitação de documento licenciatório junto ao DEMA e
poderá ser dispensada a partir de que passe a constar em documento emitido por esta fundação.
Informamos que as coordenadas geográficas, no Rio Grande do Sul, variam de -26 a -34 para Lat e de -49 a -58 para Long.
Exemplo de leitura:
- 2 8 . 5 6 5 4 2 1 9
- 5 1 . 9 8 7 7 8 9 0
O ponto escolhido para a medição deverá obrigatoriamente estar dentro da área do empreendimento e, em casos de:
Estradas: deverá ser medido na intersecção com a via principal;
Extração: deverá ser medido dentro da poligonal licenciada pelo DNPM
Loteamentos: no ponto referencial, na via principal de acesso
Aterros e Centrais de Resíduos: deverá ser medido no portão de acesso ao empreendimento.
CAMPO 3- MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
Identificar qual documento está sendo solicitado. No caso de renovação, indicar o número do documento anterior e o
número do processo do DEMA no qual consta o referido documento.

4. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
DOCUMENTOS PRELIMINARES PARA LICENCIAMENTO DE
CLÍNICAS MÉDICAS
1. Comprovante do pagamento da taxa de Licenciamento Ambiental;
2. Relatório descrevendo as atividades desenvolvidas;
3. Planta de situação e de localização do estabelecimento;
4. Planta com o layout do estabelecimento, informando a área total do mesmo, existência de estacionamentos, área dos
estoques, áreas de atendimento, refeição, lavanderias, dentre outras;
5. Informar sistema adotado para controle de insetos e roedores (método utilizado, ficha técnica do produto utilizado com o
certificado da realização do serviço de desinsetização), bem como a identificação dos responsáveis (pessoas físicas ou
jurídicas);
6. Planta do projeto hidrossanitário e demais projetos do empreendimento, com a devida ART do responsável técnico;
7. Plano de gerenciamento de resíduos sólidos de saúde informando tipo de resíduos produzidos, forma de coleta,
acondicionamento, transporte e de destinação final (seguir normas da ABNT e do CONAMA, separando resíduos como
pilhas e baterias usadas, óleos e graxas, resíduos do tipo III, dentre outros);
8. Layout dos veículos de comunicação visual utilizados pelo estabelecimento se houver;
9. Informar consumo mensal de água (pode ser a cópia das três últimas contas);
10. Alvará de Prevenção e Proteção contra Incêndios;
11. Declaração do Departamento de Meio Ambiente indicando não haver inconformidades legais com relação à localização
e funcionamento do estabelecimento no endereço indicado;
12. Informar se o prédio é alugado ou próprio através de cópia de contrato ou Certidão de Registro do imóvel;
13. Foto Digitalizada do estabelecimento;
14. Cópia do Contrato Social ou de Firma Individual, ou estatuto onde constitua o Responsável Legal pela atividade.
15. Cópia do contrato com a empresa prestadora de serviços de coleta de resíduos de serviço de saúde, indicando a
destinação final dos mesmos.
16. Cópia da declaração do Conselho Regional de Medicina Veterinária informando a regularização do responsável.
A QUALQUER MOMENTO PODERÁ SER SOLICITADO DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA ANÁLISE DO
PROCESSO DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL

5. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
Termo de Referência preliminar para a elaboração de
PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
1. INTRODUÇÃO
Definição:
"Documento a ser elaborado por profissional habilitado (ART), sob responsabilidade do gerador dos resíduos de serviço de
saúde (proprietário do estabelecimento), contemplando o conjunto de procedimentos a serem executados visando a não
geração de resíduos, a minimização da geração, a reutilização, a reciclagem, o armazenamento, o transporte, o transbordo,
o tratamento e o destino final adequado, observando a normatização referente a saúde pública e a proteção ambiental".
Aplicabilidade:
Todos os estabelecimentos prestadores de serviços de saúde em operação ou a serem implantados, conforme Lei Estadual
nº10.099, de 07 de fevereiro de 1994, Resolução CONAMA N.º 283, de 12 de julho de 2001, Resolução CONSEMA N.º 09,
de 01 de novembro de 2000 e Regulamento Técnico sobre diretrizes gerais para procedimentos de manejo de resíduos de
serviços de saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
2. DETALHAMENTO DO PLANO:
2.1 Identificação do Empreendimento (razão social, nome fantasia, CNPJ, endereço, CEP, telefone, fax, e-mail,
pessoa para contato (nome, cargo), entre outros).
2.2 Informações gerais:
a) Especialidades médicas: unidades ambulatoriais, clínicas e complementação diagnóstica e terapêutica que
geram resíduos no estabelecimento;
b) Número total de funcionários, inclusive de prestação de serviços;
c) Área construída e área total do terreno;
d) Número de leitos total e por especialidades médicas;
e) Responsável Legal pelo estabelecimento;
2.3 Informações Técnicas:
a) Manuseio, segregação e quantificação da totalidade dos resíduos gerados, dentro da classificação
normatizada (Kg/dia), a saber:
 Grupo A: Resíduos Biológicos;
 Grupo B: Resíduos Químicos;
 Grupo C: Rejeitos Radioativos;
 Grupo D: Resíduos Comuns.
b) Tratamento preliminar empregado;
c) Formas de acondicionamento e identificação;
Local de armazenamento;
d) Descrição do tipo de transporte interno e externo utilizado para remoção e existência de áreas de transbordo;
e) Tratamento e destinação final para cada grupo de resíduos
f) Plano de contingência para o caso do tratamento e a destinação final propostos falharem temporariamente.
2.4 Treinamento do Pessoal
O Plano deve prever a elaboração de rotinas com instruções de procedimentos para a higienização, manuseio,
segregação e coleta interna dos resíduos, que deverá permanecer a disposição de todos os funcionários. Deverá ser
previsto treinamento para novos contratados e reciclagem periódica para a aplicação das rotinas e modernização das
mesmas, com todos os funcionários do estabelecimento, contemplando deste a origem dos resíduos até a destinação
final.

6. Informações para licenciamento Ambiental Municipal de
SERVIÇOS DE SAÚDE
CODRAM 8.110,10 – HOSPITAIS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,00 – CLÍNICAS MÉDICAS COM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.111,10 – CLINICAS MÉDICAS SEM PROCEDIMENTOS COMPLEXOS
CODRAM 8.210,00 – HOSPITAIS/CLINICAS VETERINÁRIAS
DEMA – DEPARTAMENTO DE MEIO AMBIENTE
End.: Av. João Pereira da Silva, 1320- N.S. Aparecida – Arroio dos Ratos/RS
Horário de atendimento: Manhã: 08:00 às 12:00 – Tarde: 13:00 às 17:00
email: dema.ratos@yahoo.com.br
Fone: (51) 3656-4094
2.5 Plano de auto monitoramento do PGRSS
a) Relatórios semestrais de avaliação do PGRSS identificando necessidades de melhorias, alterações
necessárias, mudanças de procedimentos, entre outros;
b) Elaboração de Planilha referindo a geração mensal de resíduos, tipo de resíduos, classificação, forma e local
de armazenamento, destino final, entre outros.
2.6 Cronograma de implantação do PGRSS
NORMAS DE REFERÊNCIA
Normas a serem consultadas para elaboração do PGRSS:
NBR 12807 – Resíduos de serviços de saúde – Terminologia
NBR 12808 – Resíduos de serviços de saúde – Classificação
NBR 12809 – Manuseio de Resíduos de serviços de saúde – Procedimentos
NBR 12810 – Coleta de Resíduos de serviços de saúde – Procedimentos
NBR 9190 – Sacos plásticos para acondicionamento de Lixo – Classificação
NBR 9191 – Sacos plásticos para acondicionamento de Lixo – Especificação
NBR 10004 – Resíduos Sólidos – Classificação
NBR 7500 – Símbolos de risco e manuseio para o transporte e armazenamento de material – Simbologia
Resolução CNEN-NE – 6.05 – Gerência de rejeitos radioativos em instalações
NBR 12235 – Armazenamento de Resíduos Sólidos Perigosos – Procedimento
NBR 13221 – Transporte de Resíduos – Procedimento
Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho
NR-9 – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
NR-15 – Atividades e operações Insalubres