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MINISTÉRIO DA DEFESA
  COMANDO DA AERONÁUTICA




INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
  ACIDENTES AERONÁUTICOS


                  FCA 58-1


   PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL
               BRASILEIRA



                    2012
MINISTÉRIO DA DEFESA
  COMANDO DA AERONÁUTICA




INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
  ACIDENTES AERONÁUTICOS

                  FCA 58-1


   PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL
               BRASILEIRA



                    2012
MINISTÉRIO DA DEFESA
                    COMANDO DA AERONÁUTICA
  CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS



         PORTARIA CENIPA Nº 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012.
Protocolo COMAER n° 67012.003651/2012-35


                                                    Aprova a edição do FCA 58-1, que
                                                    orienta sobre o Panorama Estatístico da
                                                    Aviação Civil Brasileira.


                O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 14, Seção
III, Capítulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronáutica, aprovado pelo Decreto
nº 6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos I, II e III do Art. 13, Seção I,
Capítulo IV, do Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aronáuticos, aprovado pela Portaria GABAER nº 490/GC3, de 30 de agosto de 2011,
resolve:

          Art. 1º Aprovar a edição do FCA 58-1 “PANORAMA ESTATÍSTICO DA
AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA”.

              Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.




                                       Brig Ar LUÍS ROBERTO DO CARMO LOURENÇO
                                                      Chefe do CENIPA
FCA 58-1/2012



                                                                 SUMÁRIO
1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 9
1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9
1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9
1.3 ÂMBITO .............................................................................................................................. 9
1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9
2 AÇÕES RECOMENDADAS .............................................................................................. 10
2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES
AERONÁUTICOS ................................................................................................................... 10
2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO
.................................................................................................................................................. 10
2.3 CENIPA .............................................................................................................................. 10
2.4 DECEA ............................................................................................................................... 11
2.5 ANAC ................................................................................................................................. 11
2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR .................................................... 12
2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO ........................................................................................ 12
2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA. ....................................................................... 13
2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO .................................................................. 13
2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................. 14
2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES .................................................... 14
Anexo A –Dados Gerais Relativos aos Acidentes da Aviação Civil ................................... 15
Anexo B – Dados Relativos aos Segmentos da Aviação Civil ............................................. 19
Anexo C – Dados da Aviação Geral ...................................................................................... 25
Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo ........................................................................ 33
Anexo E – Dados da Aviação Agrícola ................................................................................. 41
Anexo F – Dados da Aviação de Instrução ........................................................................... 47
Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular ............................................. 53
Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros ..................................................................... 65
Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil .. 69
Anexo J – Dados Relativos a Incidentes ............................................................................... 71
Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista ................................................................. 77
Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros ........................................................... 79
3 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 80
3.1 APOIO ................................................................................................................................ 80
3.2 CASOS NÃO PREVISTOS ............................................................................................... 80
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 81
FCA 58-1/2012



                                          PREFÁCIO
              O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através
da Política Nacional de Aviação Civil – PNAC e do Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil – PSO-BR. A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e
no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da
Aeronáutica – PSOE-COMAER.
              O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de
navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO
(Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o
planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER.
              O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento
que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos – CENIPA para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de
prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER.
                A análise dos dados estatísticos contidos nesta publicação propiciará que a
comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais
críticas, o que permitirá a obtenção de uma maior eficácia.
              A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer
mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este
Panorama, concita-se todos os componentes da Aviação Civil a atuarem em prol da
prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo.
Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais
seguros na Aviação Civil Brasileira.
                Por fim, visando à contínua melhoria nos processos e nas atividades voltadas à
prevenção de acidentes aeronáuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as
críticas decorrentes.
FCA 58-1/2012



1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

1.1.1 Este FCA 58-1 – “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” visa prover
informações para o planejamento das atividades de prevenção no âmbito do SIPAER, na
aviação civil brasileira.

1.2 AMPARO LEGAL

1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal:
        a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 – Código Brasileiro de Aeronáutica.
        b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 – Regulamenta o SIPAER.
        c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 – Regulamenta o DECEA.
        d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 – Regulamenta o CENIPA.

1.3 ÂMBITO

1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves,
motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil;
organizações operadoras de serviços aeroportuários, prestadoras de serviço de manutenção,
operadoras de serviços aéreos – aqui incluídas as empresas de transporte aéreo público regular
e não regular, de serviços aéreos especializados, os aeroclubes, as escolas de aviação, e
organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o
cumprimento das suas atribuições - todas sujeitas aos processos de certificação pela
autoridade de aviação civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; dentre
outros), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2° do
artigo 1° do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982.

1.4 RESPONSABILIDADE

1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida através do § 3° do artigo 1°,
artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de
1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei
Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil.

1.4.2 É responsabilidade do Elo do SIPAER de cada organização a coordenação e execução
das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, observando as orientações contidas
neste Panorama.

1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o
apoio e o incentivo às atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

1.4.4 O CENIPA e os SERIPA poderão apoiar os Elos do SIPAER da Aviação Civil no
desenvolvimento das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
10                                                                            FCA 58-1/2012




2 AÇÕES RECOMENDADAS

2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES
AERONÁUTICOS

2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizações é responsabilidade dos seus
gestores que, para desempenhar este papel, deverão contar com assessoria adequada e do mais
alto nível.

2.1.2 Para tanto, faz-se necessário prover apoio e proporcionar as condições adequadas aos
profissionais designados para atuarem na prevenção de acidentes aeronáuticos. Recomenda-se
aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizações que apoiem as atividades de
prevenção de acidentes em suas organizações, em especial aquelas decorrentes da análise dos
dados estatísticos presentes neste panorama.

2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO

2.2.1 Serão listadas a seguir as ações recomendadas para o CENIPA, o DECEA, a ANAC e
para cada segmento da aviação. Tais ações foram baseadas nos dados estatísticos de
ocorrências constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforços nas áreas mais
críticas.

2.2.2 A intenção das ações é adicionar atividades às que já são normalmente realizadas pelos
Elos do SIPAER, priorizando esforços em áreas mais sensíveis, buscando uma maior eficácia
na atividade de prevenção de acidentes aeronáuticos.

2.2.3 As organizações têm liberdade para adicionar ações e adaptar as ações propostas de
acordo com suas características particulares de operação. O CENIPA ressalta, no entanto, que
a abordagem dos assuntos listados poderá auxiliar de maneira significativa na redução do
índice de acidentes aeronáuticos.

2.3 CENIPA
2.3.1 AÇÕES RECOMENDADAS

         a) Incrementar o uso do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo – RCSV,
            aumentando a quantidade de informações disponíveis para a prevenção.

         b) Desenvolver estudos específicos para os diversos segmentos de aviação, tipos de
            operação aérea e atividades relacionadas, com a finalidade de obter informações
            que permitam a adequada priorização de recursos no desenvolvimento das
            tarefas de prevenção.

         c) Apoiar os Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes
            Aeronáuticos (SERIPA) no desenvolvimento de atividades de prevenção de
            acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e difundir uma cultura de
            prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em especial nos segmentos
            da aviação mais afastados dos grandes centros.

         d) Desenvolver atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos em nível
            nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de segurança.
FCA 58-1/2012                                                                            11



2.4 DECEA

2.4.1 A priorização das ações a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo do
SIPAER, deve buscar um incremento da prevenção de acidentes nas atividades de controle do
espaço aéreo. Neste sentido, as ações desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxílio para
melhorar a Segurança Operacional dos serviços prestados pelo Sistema de Controle do Espaço
Aéreo Brasileiro (SISCEAB).

2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmônica e
coordenada, em consonância com os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation
Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety
Plan (GASP).

2.4.3 AÇÕES RECOMENDADAS
         a) Reforçar junto às organizações subordinadas a importância da utilização do
            Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, a fim
            de ampliar as informações disponíveis para a prevenção no âmbito do SISCEAB
            e do SIPAER.
         b) Incrementar o treinamento de TRM/CRM nas organizações subordinadas, a fim
            de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de emergência.
         c) Implantar atividades para elevar o nível de atenção e prevenir a ocorrência de
            acidentes do tipo CFIT, capacitando os controladores de tráfego aéreo a
            identificar situações potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas.
         d) Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de incursão em pista, a fim de
            dotar os controladores de tráfego aéreo de instrumentos eficazes.
         e) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle de tráfego aéreo nas áreas
            utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e on-shore), tendo em vista o
            aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da atividade para novas áreas.
2.5 ANAC

2.5.1 As orientações do CENIPA para a ANAC, expressas nas ações recomendadas a seguir,
ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatísticos
analisados. Visam auxiliar no incremento da prevenção de acidentes aeronáuticos naquela
Agência e, consequentemente, na aviação civil brasileira.

2.5.2 Para uma otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos, é necessário que o
Sistema de Aviação Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmônica e coordenada, buscando
os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme
o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for
Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP).

2.5.3 AÇÕES RECOMENDADAS

         a) Desenvolver legislação específica para as operações aéreas de Segurança Pública
            e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco regulatório abrangente para
            este tipo de atividade.
12                                                                        FCA 58-1/2012



      b) Incrementar a fiscalização da aviação geral, visando coibir a indisciplina de voo
         neste segmento.
      c) Aumentar significativamente a fiscalização e o controle das oficinas de
         manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento dos
         requisitos de homologação, bem como coibir desvios das práticas recomendadas.
      d) Revisar os processos de fiscalização e de controle das empresas de táxi aéreo,
         visando assegurar que mantenham desempenhos compatíveis com os obtidos
         durante o processo de certificação.
      e) Desenvolver legislação mais detalhada para os operadores da Aviação Agrícola,
         visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de acompanhamento
         das atividades aéreas.
      f) Aperfeiçoar os mecanismos de controle e acompanhamento dos aeroclubes e
         escolas de aviação, visando melhorar a padronização dos instrutores e a
         instrução ministrada.
      g) Desenvolver campanha de conscientização de proprietários de helicópteros
         quanto às consequências negativas da pressão para realizar manobras ou voos
         com risco elevado sobre as decisões operacionais dos tripulantes e da
         importância do treinamento de pilotos para a prevenção de acidentes.
      h) Revisar os processos de certificação e acompanhamento das empresas de
         transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, visando assegurar que
         sua operação atenda aos requisitos aplicáveis.

2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR

2.6.1 AÇÕES RECOMENDADAS

      a) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, em
         especial no tocante às emergências ocorridas no solo durante pousos e
         decolagens.
      b) Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes, a fim de detectar e
         corrigir dificuldades percebidas durante o processo de instrução.
      c) Reforçar em seus Programas de Treinamento os procedimentos previstos para a
         entrada em condições meteorológicas adversas em rota e durante decolagens e
         pousos.
      d) Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação de cabine adequada, em
         especial durante emergências, bem como a manutenção da consciência
         situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT.

2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO

2.7.1 AÇÕES RECOMENDADAS
      a) Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução dos serviços de manutenção de
         suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos
         previstos.
FCA 58-1/2012                                                                        13



       b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, visando
          assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o julgamento e a
          tomada de decisão adequada, especialmente em situações de emergência.

       c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar a necessidade de cumprir os
          requisitos aplicáveis e coibir desvios.

       d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio à
          tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a prática de desvios da
          rotina operacional da empresa.

       e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para
          Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis
          para a prevenção de acidentes.

2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA

2.8.1 AÇÕES RECOMENDADAS

       a) Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas, visando orientar os pilotos no
          tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e em relação à tomada
          de decisão.

       b) Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os tripulantes
          estejam preparados previamente para a operação e conheçam a área a ser
          sobrevoada e suas características.

       c) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade de
          fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o julgamento e a
          tomada de decisão adequada durante os voos.

       d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o comportamento
          conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados.

       e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para
          Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis
          para a prevenção de acidentes.

2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO

2.9.1 AÇÕES RECOMENDADAS

       a) Aumentar significativamente a supervisão das atividades de instrução aérea,
          visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os instrutores.

       b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos pilotos, a fim de fornecer o
          conhecimento e o treinamento necessários ao julgamento adequado durante o
          voo, bem como a proficiência na execução das manobras, tanto em situações
          normais quanto em emergência.
14                                                                       FCA 58-1/2012



       c) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de instrutores, com ênfase na
          padronização e no momento adequado para assumir os comandos da aeronave
          antes do ponto de irreversibilidade do acidente.

       d) Melhorar o planejamento dos voos de instrução, visando possibilitar o preparo
          antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas.

       e) Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços de manutenção de suas
          aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores das aeronaves, a fim
          de assegurar-se da conformidade com os requisitos aplicáveis.

2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL

2.10.1 AÇÕES RECOMENDADAS

       a) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo requisitos
          mínimos para a elevação operacional.

       b) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos padronizados para o uso das aeronaves
          em operações policiais e de defesa civil, visando fornecer orientações seguras
          aos tripulantes nas variadas situações vivenciadas em sua rotina.

       c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento conservativo e o
          cumprimento dos procedimentos padronizados.

       d) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para
          Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis
          para a prevenção de acidentes.

2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES

2.11.1 AÇÕES RECOMENDADAS

       a) Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e execução da manutenção de
          aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos requisitos aplicáveis.

       b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos mecânicos, a fim de
          fornecer o conhecimento necessário à adequada execução das tarefas de
          manutenção.

       c) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para
          Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis
          para a prevenção de acidentes.
FCA 58-1/2012                                                                                                                       15



                 Anexo A – Dados gerais relativos aos acidentes da aviação civil

              O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 918
acidentes, com perda de 303 aeronaves e de 984 vidas em 245 acidentes com fatalidades.


                                         Acidentes na Aviação Civil
                                                2002 a 2011
 300
                                                                     271


 250

                                                            210

 200
                                                                                                                          158

 150
                                                                                  109           114            111
                                                                     102
 100                                                                                                                      90
                     70             80
         69                                                 70
                                                                                                65
       63                                      58                                  57
                         67                                           46
  50        38                     63          36                                                              39
                    38                                       25                   30
                                   23                                                                                          34
                                              22                                                20                  28
                                                                     32                                                    30
            26       28            22          20            21                   25                           21
   0                                                                                            19
        2002        2003          2004        2005          2006    2007          2008         2009        2010          2011

                         Total de Acidentes         Perda Total    Nº Falecidos          Nº Acidentes Fatais

                                    Gráfico 1 – Acidentes na Aviação Civil.

               O ano de 2011 registra um aumento significativo no número de acidentes na
aviação civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. Ainda que apresentados em
valores absolutos, tais números demandam a intensificação das atividades de prevenção.

              No ano de 2011, o índice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro
Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da
aeronave – assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave –
chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009.

               No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos
aviões registrados e ativos em 2011, aqui também representando um acréscimo em relação ao
envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no
Gráfico 2, a seguir.
16                                                                                                                           FCA 58-1/2012




                                                  Envolvimento da Frota em Acidentes
                                                             2002 a 2011
                       0,45
                                                                                           0,41
                       0,40
                                0,36       0,36
                       0,35

                       0,30                                                                 0,28
                                                                                                        0,25
                                                                                                                                            0,24
 Percentual da Frota




                       0,25                                                   0,22
                                                       0,21                                                                    0,22
                                           0,26                 0,20
                               0,24
                       0,20                                                                                                                0,22
                                                       0,20                                           0,21         0,16
                                                                  0,18          0,19
                       0,15
                                                                                                                  0,15        0,16

                       0,10

                       0,05

                       0,00
                               2002        2003        2004       2005          2006        2007       2008       2009        2010       2011

                         Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais          Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave

                                              Gráfico 2 – Envolvimento da Frota em Acidentes.

                Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de
2011 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio 2002-2011, assim
como o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o número de acidentes
fatais. Já o número de fatalidades ficou abaixo da média apresentada.


                                                                    MÉDIA DO PERÍODO
                                       PARÂMETRO                                                                  2011
                                                                       2002 a 2011
                              Número de Acidentes                          91,8                                   158
                              Aeronaves Irrecuperáveis                     30,3                                    34
                              Acidentes Fatais                             24,5                                    30
                              Fatalidades                                  98,4                                   90
            Tabela 1 – Comparação dos acidentes de 2011 em relação à média do período 2002-2011.

              Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil
foram: Julgamento de Pilotagem, Supervisão Gerencial, Planejamento de Voo, Aspectos
Psicológicos, Aplicação dos Comandos, Indisciplina de Voo, Manutenção da Aeronave,
Pouca Experiência do Piloto e Instrução. Os comentários acerca da incidência destes fatores
são apresentados quando da apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de
cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 3-
6.

                                   A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no gráfico 3, a
seguir:
FCA 58-1/2012                                                                                                                                          17




                       Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil
                                           2002 a 2011
                    Carga de Trabalho          0,1
          Controle de Tráfego Aéreo             0,7
                       Indeterminado             1,3
               Manuseio do material              1,3
                            Fabricação            1,7
                               Outros             2,0
                     Pessoal de Apoio                 3,8
                      Aspecto Médico                   4,7
                        Esquecimento                    5,2
                               Projeto                   5,6
                  Inf. Meio ambiente                       6,8
       Infra-estrutura Aeroportuária                       7,1
             Coordenação de cabine                                      11,7
 Condições Meteorológicas Adversas                                        13,0
           Outros Asp. Operacionais                                          14,7
                             Instrução                                        15,1
         Pouca experiência do piloto                                           15,5
                         Manutenção                                               17,8
                   Indisciplina de voo                                                     21,9
             Aplicação de comandos                                                             24,4
                 Aspecto Psicológico                                                                           33,9
                        Planejamento                                                                                     40,1
                            Supervisão                                                                                              46,3
                           Julgamento                                                                                                         53,9
                                           0                   10                    20               30              40                 50            60
                                                                               Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

                     Gráfico 3 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil

               O Gráfico 4 apresenta a distribuição percentual dos tipos de ocorrências dos
acidentes civis do período de 2002 a 2011. As ocorrências que tiveram maior incidência são
Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo e CFIT, que
somam mais de 60% do total de acidentes.

                  Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência
                                        2002 a 2011
                         Incursão em Pista         0,1
Com Lançamento ou Transporte de Carga              0,1
            Vazamento de outros Fluídos            0,1
                           Sopro de Reator         0,1
               Por Problemas Fisiológicos          0,1
                 Por Perda de Consciência          0,1
                               Fogo no Solo        0,1
                               Fogo em Voo         0,1
                   Falha de Motor no Solo          0,1
                           Estouro de Pneu         0,1
                                  Com Rotor        0,1
                  Com Comandos em Voo              0,1
        Colisão de Veículo com Aeronave            0,1
         Por corte Involuntário do Motor           0,2
           Colisão com Aeronave no Solo            0,2
                              Saída de Pista        0,3
           Perda de Componente no Solo              0,3
                            Falha Estrutural        0,3
            Colisão de Aeronaves em Voo             0,3
                      Colisão com Pássaro           0,4
                                 Com Hélice          0,5
 Por desorient. Espacial/Altitude Anormal            0,7
                      Pouso Antes da Pista           0,7
                          Pouso sem Trem               1,0
           Perda de Componente em Voo                   1,2
                                Pouso Longo             1,3
     Causado por Fen. Meteorol. em Voo                    1,6
             Pouso em Local não Previsto                   2,0
                               Pouso Brusco                 2,1
                             Indeterminada                  2,2
        Falha de Sistema ou Componente                        2,5
                       Com Trem de Pouso                      2,5
           Colisão com Obstáculo no Solo                        2,9
                                   Pane Seca                    3,1
                  Manobras a Baixa altura                             3,9
                                Outros Tipos                             4,7
                                        CFIT                                                  9,7
                Perda de Controle no Solo                                                           10,8
                Perda de Controle em Voo                                                                                              19,9
                   Falha do Motor em Voo                                                                                                        23,2
                                               0                        5                    10                 15                  20               25

                Gráfico 4 – Perfil dos tipos de ocorrência nos acidentes da aviação civil.
18                                                                                  FCA 58-1/2012



                A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na
aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado
como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete
áreas distintas, as quais correspondem às áreas de atuação de cada SERIPA.




                         Figura 1 – Mapa do Brasil dividido por áreas.
                O Gráfico 5 apresenta a distribuição dos números totais de acidentes pelas sete
áreas de referência. Como se pode observar, a maior concentração de acidentes está localizada
na área do SERIPA 4, seguida pelas áreas 6, 5 e 3. Com incidência um pouco menor, seguem-
se as áreas 1 e 7, com a área 2 apresentando a menor incidência de todas.

                         Acidentes na Aviação Civil por SERIPAs
                                       2002 a 2011
 250
                                                236




 200


                                                                           162
                                                            150
 150

                                    114


 100
            86                                                                            83
                        81




  50




     0
         SERIPA 1    SERIPA 2    SERIPA 3     SERIPA 4    SERIPA 5       SERIPA 6      SERIPA 7


                      Gráfico 5 – Acidentes na Aviação Civil por Áreas.
FCA 58-1/2012                                                                                        19



                     Anexo B – Dados relativos aos segmentos da aviação civil

               Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar
alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais
criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral –
operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Táxi aéreo – operadores
de aeronaves registradas como Transporte Aéreo não Regular; Instrução – operadores de
aeronaves registradas como instrução; Aviação Agrícola – operadores de aeronaves de
fomento ou proteção da agricultura, em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado;
Segurança Pública/Defesa Civil – operadores que realizam missões policiais ou de defesa
civil; Aviação Regular – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo
Regular; Publicidade – operadores de aeronaves registradas como Publicidade Aérea.

               Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que no período
de 2002 a 2011, estão distribuídos da seguinte forma: aviação geral com 43%; táxi aéreo com
16,4%; instrução com 16,3%; agrícola com 13,5%; outros com 4,5%; segurança
pública/defesa civil com 3,1%; aviação regular com 2,8% e publicidade com 0,3%.

               Os segmentos da aviação geral e táxi aéreo foram, juntamente com a aviação
regular, os grandes contribuintes para o número de fatalidades ocorridas no período 2002 a
2011, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da aviação
regular deu-se devido a dois grandes acidentes o que o colocou em posição de destaque no
Gráfico 7.

              O Gráfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no
período de 2002 a 2011, enquanto que o Gráfico 7 apresenta as fatalidades por segmento.

                  Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento de
                                   Operação - 2002 a 2011

            PUBLICIDADE         0,3


               REGULAR                2,8


 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL             3,1


                OUTROS                      4,5


     AVIAÇÃO AGRÍCOLA                                  13,5


             INSTRUÇÃO                                        16,3


             TAXI AÉREO                                       16,4


         AVIAÇÃO GERAL                                                                        43,0


                            0           5         10   15            20   25   30   35   40    45    50

                Gráfico 6 – Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento.
20                                                                                                   FCA 58-1/2012




                       Número de Fatalidades por Segmento de Operação
                                         2002 a 2011

           PUBLICIDADE         1


               OUTROS              11


SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL            19


            INSTRUÇÃO                    35


     AVIAÇÃO AGRÍCOLA                     41


            TAXI AÉREO                                     125


        AVIAÇÃO GERAL                                                                        324


              REGULAR                                                                                         428


                           0              50         100     150   200     250        300      350      400    450

                                              Gráfico 7 – Fatalidades por Segmento.
              O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de
operação será apresentado nos gráficos de 8 a 14.
               O maior número de acidentes na área do SERIPA 1 está relacionado às
operações da aviação geral e de táxi aéreo. Nesta área, a participação da aviação regular foi
pouco significativa, conforme o Gráfico 7:

                                         Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos
                                                      2002 a 2011

               OUTROS               2



              REGULAR               2



            INSTRUÇÃO               2



SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                  4



     AVIAÇÃO AGRÍCOLA                            7



            TAXI AÉREO                                                                  30



        AVIAÇÃO GERAL                                                                                   39


                           0              5          10      15     20     25         30       35       40      45

                      Gráfico 8 – Acidentes na área do SERIPA 1 por Segmentos.
FCA 58-1/2012                                                                                                                21



                  Na área do SERIPA 2, também se destacam os segmentos de táxi aéreo e
aviação geral.

                                       Acidentes no SERIPA 2 por Segmentos
                                                    2002 a 2011

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                REGULAR                        2


                 OUTROS                            3


  SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                                 4


              INSTRUÇÃO                                    4


      AVIAÇÃO AGRÍCOLA                                                        12


              TAXI AÉREO                                                                                     25


          AVIAÇÃO GERAL                                                                                                 30


                               0                               5    10                  15        20        25         30    35

                     Gráfico 9 – Acidentes na área do SERIPA 2 por Segmentos.

               Na área do SERIPA 3, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação
geral, seguida por instrução e pela operação de empresas de táxi aéreo.

                                   Acidentes no SERIPA 3 por Segmentos
                                                2002 a 2011
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                OUTROS                 2


               REGULAR                     3


    AVIAÇÃO AGRÍCOLA                               6


SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                               7


            TAXI AÉREO                                                             23


            INSTRUÇÃO                                                               24


        AVIAÇÃO GERAL                                                                                             48


                           0                                   10        20                  30        40         50         60

                     Gráfico 10 – Acidentes na área do SERIPA 3 por Segmentos.
22                                                                                               FCA 58-1/2012



              Na área do SERIPA 4, a participação da aviação geral representa 46,6% do
total de acidentes registrados no período, seguida pela aviação de instrução com 26,7%,
conforme mostrado no gráfico abaixo.

                                                 Acidentes no SERIPA 4 por Segmentos
                                                              2002 a 2011

     SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL            3



                   REGULAR                   6



         AVIAÇÃO AGRÍCOLA                            17



                 TAXI AÉREO                          17



                    OUTROS                                20



                 INSTRUÇÃO                                                  63



             AVIAÇÃO GERAL                                                                            110


                                 0                   20        40      60             80   100              120

                      Gráfico 11 – Acidentes na área do SERIPA 4 por Segmentos.
              Na área do SERIPA 5, a aviação agrícola é o segmento de operação que
apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação geral.
               Podemos destacar que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, a
área 5 foi a de maior concentração no País. Também significativa é a participação da aviação
geral, dos serviços aéreos de instrução, enquanto a contribuição das empresas de táxi aéreo
teve menor valor.
                                         Acidentes no SERIPA 5 por Segmentos
                                                      2002 a 2011
                 PUBLICIDADE             1


                     REGULAR             1


      SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                   3


                      OUTROS                         8


                   TAXI AÉREO                            9


                   INSTRUÇÃO                                                     37


              AVIAÇÃO GERAL                                                           39


           AVIAÇÃO AGRÍCOLA                                                                      52


                                     0                   10    20      30             40   50               60

                      Gráfico 12 – Acidentes na área do SERIPA 5 por Segmentos.
FCA 58-1/2012                                                                                                       23



               A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante
na área do SERIPA 6, seguida da aviação agrícola. A contribuição do segmento de táxi aéreo
e de instrução foi pouco relevante.

                                            Acidentes no SERIPA 6 por Segmentos
                                                         2002 a 2011

              REGULAR               2



SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                5



            TAXI AÉREO                  5



               OUTROS                       6



            INSTRUÇÃO                                 18



    AVIAÇÃO AGRÍCOLA                                           28



        AVIAÇÃO GERAL                                                                                   99


                            0                         20            40        60             80        100         120

                     Gráfico 13 – Acidentes na área do SERIPA 6 por Segmentos.
               Na área do SERIPA 7, dois segmentos se destacam na composição dos
acidentes: táxi aéreo e aviação geral, os quais juntos somam 80,7% dos acidentes da área,
conforme apresenta o Gráfico 13.

                                                Acidentes no SERIPA 7 por Segmentos
                                                             2002 a 2011

                 OUTROS                 1



 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL                   2



      AVIAÇÃO AGRÍCOLA                      2



             INSTRUÇÃO                      2



                REGULAR                                    9



         AVIAÇÃO GERAL                                                                  27



             TAXI AÉREO                                                                                       40


                                0                 5        10       15   20        25        30   35         40    45

                     Gráfico 14 – Acidentes na área do SERIPA 7 por Segmentos.
24                                                                            FCA 58-1/2012



              No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros – integrantes dos diversos
segmentos já tratados anteriormente – as maiores incidências de acidentes no último decênio
ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3.

                        Acidentes por Áreas - Helicóptero
                                   2002 a 2011
  60
                                              56


  50
                                  44

  40



  30



  20
                      16                                  16            15

           10                                                                      10
  10



     0
         SERIPA 1   SERIPA 2    SERIPA 3    SERIPA 4    SERIPA 5   SERIPA 6      SERIPA 7


                      Gráfico 15 – Acidentes por Áreas – Helicóptero.
FCA 58-1/2012                                                                                                                                                                       25



                                                      Anexo C – Dados da Aviação Geral

             No período de 2002 a 2011, ocorreram 395 acidentes na aviação geral. O
número de acidentes do último ano, 71, foi o maior do período, muito acima da média do
decênio, 43.

                       Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil
                                               2002 a 2011
       180
                                                                                                                                                                        158
       160

       140

       120                                                                                                                               114
                                                                                                                         109                           111
                                                                                                      102
       100
                                                                                                                                                                        71
       80                              70                                                 70
                                                     63
                            63
                                                                     58                                                                   54
       60                              47,1                                                                             49                              44
                                                     42,9           46,6
                       38,1                                                          37,1              40
       40                                                                                                               45,0             47,4                           44,9
                                                                                                       39,2                                            39,6
                                       33
       20                                             27             27               26
                       24

        0
                   2002               2003           2004           2005             2006              2007             2008             2009          2010             2011

                   Total de Acidentes                 Percentual de Acidentes da Aviação Geral                            Total de Acidentes da Aviação Geral

                  Gráfico 16 – Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil.
               O Gráfico 17 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e
acidentes fatais com a aviação geral.
                            Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviação Geral
                                                    2002 a 2011
  60


  50                                                                                                                                                               49
                                 48



  40                                                                           38

                                                                                                                   34               33
                                                30                                               30
  30
             26
                                                                                                       22                                                                22
                                      20                                                                                                          21
  20              16                       18                  17                                                                                       16                     17
                                                                                     13                                 15
                        13                                14        12                                        13               13         12 12
                                                     11                   10                                                                                  11
                                                                                            10
  10


   0
              2002                2003           2004            2005               2006              2007          2008             2009              2010             2011
                                                            Fatalidades         Perdas Totais                Acidentes Fatais

                  Gráfico 17 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais – Aviação Geral.
26                                                                                                  FCA 58-1/2012



               Os tipos de acidentes mais comuns na aviação geral foram: Falha de Motor em
Voo, Perda de controle em Voo e Colisão em Voo Controlado com o Terreno (CFIT). O perfil
dos demais tipos de acidentes pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes
do Gráfico 18.


                                      Aviação Geral
                  Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência
                                        2002 a 2011
                        Incursão em Pista         0,3
                             Saída de Pista       0,3
              Por Problemas Fisiológicos          0,3
                Por Perda de Consciência          0,3
        Por corte Involuntário do Motor           0,3
                              Fogo no Solo        0,3
                  Falha de Motor no Solo          0,3
                          Estouro de Pneu         0,3
                                 Com Rotor        0,3
       Colisão de Veículo com Aeronave            0,3
                     Colisão com Pássaro          0,3
                     Pouso Antes da Pista          0,5
                                Com Hélice         0,5
           Colisão de Aeronaves em Voo             0,5
          Colisão com Aeronave no Solo             0,5
Por desorient. Espacial/Altitude Anormal            0,8
    Causado por Fen. Meteorol. em Voo               0,8
                         Pouso sem Trem              1,0
                               Pouso Longo            1,3
          Perda de Componente em Voo                  1,3
                 Manobras a Baixa altura               1,5
                              Pouso Brusco             1,5
            Pouso em Local não Previsto                  2,0
       Falha de Sistema ou Componente                    2,0
                      Com Trem de Pouso                  2,0
                            Indeterminada                  2,8
          Colisão com Obstáculo no Solo                      3,0
                                  Pane Seca                        4,3
                               Outros Tipos                              6,1
               Perda de Controle no Solo                                       8,4
                                       CFIT                                           13,4
               Perda de Controle em Voo                                                      18,5
                 Falha do Motor em Voo                                                                24,6
                                              0                    5             10     15    20     25      30

         Gráfico 18 – Aviação Geral – Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência.


FALHA DE MOTOR EM VOO

              Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em
2010, porém em 2011 houve um aumento significativo, tanto no número absoluto como no
percentual, considerando o total de acidentes da aviação geral. No entanto, é importante
observar que o percentual foi o segundo menor do decênio, ficando maior apenas que o do
ano de 2010.
FCA 58-1/2012                                                                                                                                  27




                                Falha de Motor em Voo na Aviação Geral
                                             2002 a 2011
  80
                                                                                                                                         71
  70

  60                                                                                                          54
                                                                                                   49
  50                                                                                                                      44
                                                                                      40
           37,5
  40
                         33                                                                    32,7
                                                                    30,4
                                         27           27                             27,5                    27,8
  30
                        27,3                                        26                             16
  20                                 25,9             25,9                                                   15                           16,9
            24                                                                                                            13,6
                                                                                      11
             9            9
  10                                     7             7             5                                                    6
                                                                                                                                         12
    0
           2002         2003        2004              2005          2006             2007      2008          2009        2010           2011

                                 Total de Acidentes na Aviação Geral
                                 Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo
                                 Total de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo

                           Gráfico 19 – Falha de Motor em Voo na Aviação Geral.

              Os fatores contribuintes Supervisão Gerencial, Julgamento de Pilotagem,
Manutenção da Aeronave, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Indisciplina de Voo
apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 20.

                  Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo
                                         2002 a 2011
                       Indeterminado          1,2
                     Pessoal de Apoio         1,2
             Coordenação de cabine            1,2
 Condições Meteorológicas Adversas            1,2
       Infra-estrutura Aeroportuária            2,4
                            Fabricação          2,4
                      Aspecto Médico            2,4
                  Inf. Meio ambiente                  4,9
               Manuseio do material                   4,9
                        Esquecimento                         7,3
                             Instrução                       7,3
                               Projeto                       7,3
         Pouca experiência do piloto                                 12,2
           Outros Asp. Operacionais                                         14,6
             Aplicação de comandos                                                 17,1
                   Indisciplina de vôo                                                      23,2
                 Aspecto Psicológico                                                        23,2
                        Planejamento                                                                              34,1
                         Manutenção                                                                                              42,7
                           Julgamento                                                                                            42,7
                            Supervisão                                                                                                   47,6

                                          0                    10                     20                30               40                   50
                                                                    Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

         Gráfico 20 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo.
28                                                                                                FCA 58-1/2012



               É importante lembrar que os fatores contribuintes não atuam isoladamente. Ao
contrário, se associam de modo a produzirem as consequências. Assim, para a sua análise,
deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles.

               Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de
manutenção, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existência de condições
latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a
uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a
importância de um melhor acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos
serviços de manutenção utilizados pela aviação geral.

PERDA DE CONTROLE EM VOO

                O índice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da
série histórica, chamando atenção para o ano de 2006 em que o índice alcançou o maior valor,
30,4%. No último ano o índice alcançou o terceiro menor valor do decênio, 18,3%, sendo
maior apenas que no ano de 2009, 7,4% e 2002 que alcançou o valor de 12,5%.
                  Perda de Controle em Voo na Aviação Geral
                                 2002 a 2011
  80
                                                                                                          71
  70

  60                                                                                        54
                                                                             49
  50                                                                                              44
                                                                 40
  40
                   33
                                                     30,4
                              27          27
  30
           24     21,2                                          22,5                              22,7
                             18,5                     26                   18,4                            18,3
  20
          12,5                           22,2
                                                                 9          9                    10
  10               7                                   7                               7,4                     13
                               5           6
           3                                                                           4

     0
          2002    2003       2004        2005        2006       2007        2008       2009       2010   2011

                         Total de Acidentes na Aviação Geral
                         Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo
                         Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo

         Gráfico 21 – Colisão em Voo com Perda de Controle em Voo na Aviação Geral.

      Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os fatores contribuintes
com maior incidência foram: julgamento de pilotagem (61,8%), aspectos psicológicos
(47,3%), planejamento de voo (45,5%), supervisão gerencial (41,8%) e aplicação dos
comandos (36,4%).
FCA 58-1/2012                                                                                                                                        29




              Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo
                                       2002 a 2011
       Infra-estrutura Aeroportuária          1,8
                        Esquecimento             3,6
                     Pessoal de Apoio            3,6
                               Projeto              5,5
             Coordenação de cabine                  5,5
                               Outros                  7,3
                  Inf. Meio ambiente                   7,3
                      Aspecto Médico                   7,3
                         Manutenção                       9,1
 Condições Meteorológicas Adversas                        9,1
           Outros Asp. Operacionais                              16,4
                             Instrução                                  20,0
         Pouca experiência do piloto                                           23,6
                   Indisciplina de vôo                                                     32,7
             Aplicação de comandos                                                                36,4
                            Supervisão                                                                   41,8
                        Planejamento                                                                            45,5
                 Aspecto Psicológico                                                                              47,3
                           Julgamento                                                                                                   61,8

                                         0              10         20                 30            40               50            60               70
                                                                 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

         Gráfico 22 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle em Voo.

CFIT
               O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da
aviação geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2011. Em 2011, o índice alcançou o
menor valor do período, 5,6%.

                                                       CFIT na Aviação Geral
                                                            2002 a 2011
   80
                                                                                                                                          71
   70

   60                                                                                                           54
                                                                                              49
   50                                                                                                                         44
                                                                                 40
   40
                          33
                                     27             29,6
   30                                                            26
             24
                                    18,5              27
   20                    24,2                                   23,1              15,0
            12,5                                                                            12,2
                               8                                                                            7,4           6,8
   10                                                   8          6                          6                                           5,6
                                          5                                       6
                3                                                                                          4              3                     4
     0
            2002        2003         2004           2005        2006             2007        2008          2009           2010           2011


                    Total de Acidentes na Aviação Geral                        Percentual de Acidentes com CFIT
                    Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT

                                          Gráfico 23 – CFIT na Aviação Geral.
30                                                                                                                    FCA 58-1/2012



              Nos acidentes do tipo CFIT na aviação geral, os Aspectos Psicológico e
Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores
Contribuintes Julgamento de Pilotagem, Planejamento de Voo, Condições Meteorológicas
Adversas, Indisciplina de Voo e Supervisão Gerencial apresentaram maior incidência.

                                Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT
                                              2002 a 2011
                               Outros        2,2
                       Indeterminado         2,2
                        Esquecimento         2,2
                     Pessoal de Apoio        2,2
               Manuseio do material          2,2
                               Projeto       2,2
                            Fabricação       2,2
          Controle de Tráfego Aéreo          2,2
                         Manutenção            4,3
                             Instrução           6,5
       Infra-estrutura Aeroportuária             6,5
             Aplicação de comandos                 8,7
             Coordenação de cabine                   10,9
                  Inf. Meio ambiente                     15,2
                      Aspecto Médico                     15,2
           Outros Asp. Operacionais                          19,6
         Pouca experiência do piloto                           21,7
                            Supervisão                                       34,8
                   Indisciplina de vôo                                                    47,8
 Condições Meteorológicas Adversas                                                                56,5
                 Aspecto Psicológico                                                                58,7
                        Planejamento                                                                                 78,3
                           Julgamento                                                                                       87,0
                                         0                 20                   40                 60                80            100
                                                                Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes


                      Gráfico 24 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT.

               A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das
ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento
associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas – como a invulnerabilidade
e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS.

              A presença da indisciplina de voo alerta quanto à possibilidade de falhas na
formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos.

                De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações
conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na
eficiência dos processos de formação de pilotos e da fiscalização das operações aéreas.

PERDA DE CONTROLE NO SOLO

               O índice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do
período foi menos expressivo do que na segunda, chamando atenção para o ano de 2010 em
que o índice alcançou o maior valor, 15,9%. No último ano, o índice alcançou o segundo
maior valor do decênio, 12,7%. Em números absolutos, a quantidade ocorrida em 2011 (09
acidentes) é a maior do período.
FCA 58-1/2012                                                                                                                                 31




                             Perda de Controle no Solo na Aviação Geral
                                            2002 a 2011
 80
                                                                                                                                       71
 70

 60                                                                                                                  54
                                                                                                  49
 50                                                                                                                            44
                                                                                 40
 40                    33

                                       27
 30                                                                 26
        24
                                                    27
 20                                                                                                                            15,9
                       12,1                                                                                                            12,7
                                                                                  10,0                               11,1
 10
            4,2         4                           3,7                                           2,0
                                       0,0                        0,0                                                                  9
        1                         0                 1             0                           1                      6         7
  0                                                                                   4
        2002          2003            2004          2005          2006           2007             2008          2009          2010    2011
                                      Total de Acidentes na Aviação Geral
                                      Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo

                         Gráfico 25 – Perda de Controle no Solo na Aviação Geral.

              Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram Julgamentode
Pilotagem, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Aplicação de Comandos.

              Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle no Solo
                                       2002 a 2011
                       Esquecimento           4,3
                        Manutenção            4,3
                     Aspecto Médico           4,3
                               Projeto              8,7
                   Indisciplina de vôo                    13,0
                              Instrução                   13,0
       Infra-estrutura Aeroportuária                      13,0
              Coordenação de cabine                          17,4
             Outros Asp. Operacionais                             21,7
        Pouca experiência do piloto                                      26,1
                            Supervisão                                   26,1
 Condições Meteorológicas Adversas                                       26,1
              Aplicação de comandos                                              34,8
                  Aspecto Psicológico                                            34,8
                       Planejamento                                                   39,1
                            Julgamento                                                                        60,9

                                          0                  20                    40                    60                   80           100
                                                                         Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

       Gráfico 26 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle no Solo.
32                                                                            FCA 58-1/2012



                A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral
aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos
pilotos, incluindo a atuação das escolas de formação e seus processos.
FCA 58-1/2012                                                                                                                                                                33



                                              Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo

              Este segmento sofreu um total de 151 acidentes nos últimos 10 anos. Como se
pode observar no gráfico abaixo, o ano de 2009 teve um decréscimo no número de acidentes
do segmento voltando a subir nos anos seguintes. No entanto, o índice de 2011 foi o segundo
menor do período (8,2%) e significativamente menor que o do ano de 2002 (28,6%).

                            Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil
                                                   2002 a 2011
    180
                                                                                                                                                              158
    160

    140
                                                                                                                                        114
    120                                                                                                               109                             111
                                                                                                       102
    100

    80                                 70                                              70
                      63                            63
                                                                         58
    60

    40           28,6                                                                 28,8
                                                   20,6                                                27
                                                                                                                       21
                                   15,7                              13,8                                                                              17          13
    20                                                                                                                                  6
                                                                                                      26,5
                   18                                                                   17                            19,3                            15,3
                                    11              13               8                                                            5,3                                  8,2
        0
                  2002             2003             2004             2005             2006            2007            2008            2009            2010    2011

                        Total de Acidentes                    Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo                        Total de Acidentes de Táxi Aéreo

                  Gráfico 27 – Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil.
               No tocante à severidade das consequências dos acidentes envolvendo táxis
aéreos, os dados são apresentados no Gráfico 28.

                        Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo
                                                2002 a 2011
   30



   25                                                                                                                            24


                                                                                                 20
   20


                                                                                                                 15
   15
                             12               12                                                                                                             12
            10
   10                                                                                                  9                                          9
                  8
                                                                                  7                          7
                                   6                6
                        5                                                              5                               5     5
    5                                     4               4      4                                                                                                 4     4
                                                                      3                      3                                                         3 3
                                                                                                                                        2
                                                                              1                                                               1
    0
                 2002             2003             2004              2005             2006            2007            2008            2009            2010        2011

                                                                 Fatalidade           Perdas Totais          Acid.Fatais

                 Gráfico 28 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo.
34                                                                                                                                     FCA 58-1/2012



              O perfil dos acidentes de táxi aéreo pode ser estabelecido através da análise dos
dados constantes do Gráfico 29. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor em
voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior incidência
também neste segmento.
                                             Taxi Aéreo
                       Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência
                                             2002 a 2011
                                 Saída de Pista       0,7
                      Manobras a Baixa altura         0,7
     Por desorient. Espacial/Altitude Anormal         0,7
                Vazamento de outros Fluídos           0,7
                         Pouso Antes da Pista         0,7
                                  Fogo em Voo         0,7
                          Colisão com Pássaro         0,7
                              Pouso sem Trem            1,3
                                Indeterminada           1,3
                               Falha Estrutural         1,3
                                  Pouso Brusco            2,0
                                    Com Hélice            2,0
                                   Pouso Longo              2,6
                 Pouso em Local não Previsto                2,6
               Perda de Componente em Voo                     3,3
                                   Outros Tipos               3,3
                                           CFIT               3,3
         Causado por Fen. Meteorol. em Voo                    3,3
            Falha de Sistema ou Componente                      4,0
               Colisão com Obstáculo no Solo                    4,0
                          Com Trem de Pouso                            6,0
                    Perda de Controle no Solo                                    8,6
                    Perda de Controle em Voo                                                       15,2
                      Falha do Motor em Voo                                                                                                  31,1
                                                  0                5             10           15              20           25           30              35

           Gráfico 29 – Táxi Aéreo – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência.

FALHA DE MOTOR EM VOO
               O Gráfico 30 apresenta os dados referentes a acidentes de taxi aéreo do tipo
falha de motor em voo. Apesar do índice não possuir uma tendência, observa-se que nos
últimos dois anos houve uma queda nesse valor.

                                          Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo
                                                       2002 a 2011
      60

                                                                                                                   50,0
      50
                44,4        45,5
                                                                       41,2
                                         38,5
      40                                                                                                                         35,3


      30                                                                               27
                                                                                                                                               23,1
                                                                                                      21
                18                                                                     25,9
      20                                                                17                                                      17
                                         13
                             11                                                                                                                     13
                8                                       8                                             14,3
      10                                                                     7           7                             6
                             5            5
                                                                                                          3        3
                                                         0                                                                       6                  3
       0                                                     0,0
               2002        2003         2004           2005            2006            2007          2008          2009         2010         2011
                                          Total de Acidentes com Táxi Aéreo
                                          Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo
                                          Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo


                             Gráfico 30 – Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo.
FCA 58-1/2012                                                                                                               35



               Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão
gerencial, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, planejamento de voo, aspecto
psicológico e coordenação de cabine, conforme Gráfico 31.

             Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Falha de Motor em Voo
                                     2002 a 2011
                    Pessoal de Apoio        2,5
       Infra-estrutura Aeroportuária        2,5
 Condições Meteorológicas Adversas          2,5
                     Aspecto Médico         2,5
                           Fabricação          5,0
           Outros Asp. Operacionais               7,5
                      Indeterminado               7,5
                              Projeto             7,5
         Pouca experiência do piloto                    12,5
                       Esquecimento                     12,5
                  Indisciplina de vôo                          17,5
             Aplicação de comandos                             17,5
                            Instrução                                  25,0
             Coordenação de cabine                                     25,0
                 Aspecto Psicológico                                          30,0
                       Planejamento                                                   37,5
                        Manutenção                                                                    50,0
                          Julgamento                                                                         55,0
                           Supervisão                                                                                67,5

                                        0         10           20          30          40           50          60   70     80
                                                                Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes

          Gráfico 31 – Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo – Falha de Motor em Voo.

              Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências
de falha do motor em voo no segmento de táxi aéreo foi bastante similar à da aviação geral.

              A presença do fator contribuinte Supervisão Gerencial em mais da metade das
ocorrências de falha de motor em voo com táxis aéreos, associada ao Fator Manutenção,
sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção.

               Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa,
é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na
formação e treinamento de pessoal.


PERDA DE CONTROLE EM VOO

               O número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle em voo foi muito
pequeno diante do total de acidentes no período. Logo, o índice flutua bastante devido à
variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria.
36                                                                                                                                   FCA 58-1/2012




                                 Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo
                                              2002 a 2011
 30
                                                                                   27
                                                25,0
 25
                                                                                                      21
 20                   18,2                                                        18,5
           18
                                                                      17                                                            17
                                                                                                 19,0
 15                                                                                                                                                15,4
                                   13
                                                                                                                                    11,8           13
         11,1          11
 10                                                 8
                                                                      10,5                                        6
                                                                                   5
                                                                       4                              4
  5       2            2                            2
                                                                                                                                     2             2
                                    0                                                                             0
                                        0,0                                                                            0,0
  0
         2002         2003        2004         2005                   2006        2007               2008       2009            2010            2011

                                  Total de Acidentes com Táxi Aéreo
                                  Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo
                                  Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle em Voo

                            Gráfico 32 – Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo.

               Juntamente com o aspecto psicológico, os fatores contribuintes do aspecto
operacional que mais se destacaram foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem,
aplicação de comandos e coordenação de cabine, como nos mostra o Gráfico 33.

                Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle em
                                     Voo - 2002 a 2011
           Outros Asp. Operacionais           5,0
                      Indeterminado           5,0
                        Manutenção            5,0
                       Esquecimento                     10,0
       Infra-estrutura Aeroportuária                    10,0
                              Projeto                   10,0
                     Aspecto Médico                     10,0
                  Indisciplina de vôo                          15,0
 Condições Meteorológicas Adversas                                    20,0
         Pouca experiência do piloto                                          30,0
                            Instrução                                                  35,0
                       Planejamento                                                           40,0
             Coordenação de cabine                                                            40,0
                 Aspecto Psicológico                                                                           55,0
             Aplicação de comandos                                                                                    60,0
                          Julgamento                                                                                         65,0
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FCA 58-1 - Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira - 2012

  • 1. MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS FCA 58-1 PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA 2012
  • 2.
  • 3. MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS FCA 58-1 PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA 2012
  • 4.
  • 5. MINISTÉRIO DA DEFESA COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS PORTARIA CENIPA Nº 75-T/DDOC, DE 19 DE SETEMBRO DE 2012. Protocolo COMAER n° 67012.003651/2012-35 Aprova a edição do FCA 58-1, que orienta sobre o Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira. O CHEFE DO CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, no uso das atribuições que lhe confere o Art. 14, Seção III, Capítulo III, da Estrutura Regimental do Comando da Aeronáutica, aprovado pelo Decreto nº 6.834, de 30 de abril de 2009, combinado com os incisos I, II e III do Art. 13, Seção I, Capítulo IV, do Regulamento do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aronáuticos, aprovado pela Portaria GABAER nº 490/GC3, de 30 de agosto de 2011, resolve: Art. 1º Aprovar a edição do FCA 58-1 “PANORAMA ESTATÍSTICO DA AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA”. Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Brig Ar LUÍS ROBERTO DO CARMO LOURENÇO Chefe do CENIPA
  • 6.
  • 7. FCA 58-1/2012 SUMÁRIO 1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 9 1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 9 1.2 AMPARO LEGAL ............................................................................................................... 9 1.3 ÂMBITO .............................................................................................................................. 9 1.4 RESPONSABILIDADE ....................................................................................................... 9 2 AÇÕES RECOMENDADAS .............................................................................................. 10 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ................................................................................................................... 10 2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO .................................................................................................................................................. 10 2.3 CENIPA .............................................................................................................................. 10 2.4 DECEA ............................................................................................................................... 11 2.5 ANAC ................................................................................................................................. 11 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR .................................................... 12 2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO ........................................................................................ 12 2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA. ....................................................................... 13 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO .................................................................. 13 2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL ................................................. 14 2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES .................................................... 14 Anexo A –Dados Gerais Relativos aos Acidentes da Aviação Civil ................................... 15 Anexo B – Dados Relativos aos Segmentos da Aviação Civil ............................................. 19 Anexo C – Dados da Aviação Geral ...................................................................................... 25 Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo ........................................................................ 33 Anexo E – Dados da Aviação Agrícola ................................................................................. 41 Anexo F – Dados da Aviação de Instrução ........................................................................... 47 Anexo G – Dados da Aviação de Transporte Aéreo Regular ............................................. 53 Anexo H – Dados da Aviação de Helicópteros ..................................................................... 65 Anexo I - Dados da Aviação de Helicópteros – Operadores Policiais e de Defesa Civil .. 69 Anexo J – Dados Relativos a Incidentes ............................................................................... 71 Anexo L – Dados Relativos a Incursão em Pista ................................................................. 77 Anexo M - Dados Relativos a Colisão com Pássaros ........................................................... 79 3 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 80 3.1 APOIO ................................................................................................................................ 80 3.2 CASOS NÃO PREVISTOS ............................................................................................... 80 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 81
  • 8.
  • 9. FCA 58-1/2012 PREFÁCIO O Estado Brasileiro define as diretrizes para a prevenção de acidentes através da Política Nacional de Aviação Civil – PNAC e do Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil – PSO-BR. A Autoridade Aeronáutica, com base na PNAC e no PSO-BR, emite o Programa de Segurança Operacional Específico do Comando da Aeronáutica – PSOE-COMAER. O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de serviços de navegação aérea no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional – SGSO (Safety Management System – SMS). Além disso, estabelece as orientações para o planejamento da prevenção de acidentes aeronáuticos no âmbito do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER. O FCA 58-1 “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” é o documento que complementa as orientações do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA para a Aviação Civil Brasileira, no âmbito das competências de prevenção de acidentes aeronáuticos do SIPAER. A análise dos dados estatísticos contidos nesta publicação propiciará que a comunidade aeronáutica concentre seus esforços de prevenção de acidentes nas áreas mais críticas, o que permitirá a obtenção de uma maior eficácia. A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os componentes da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira. Por fim, visando à contínua melhoria nos processos e nas atividades voltadas à prevenção de acidentes aeronáuticos, o COMAER estabelece este Panorama, encorajando as críticas decorrentes.
  • 10.
  • 11. FCA 58-1/2012 1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES 1.1 FINALIDADE 1.1.1 Este FCA 58-1 – “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” visa prover informações para o planejamento das atividades de prevenção no âmbito do SIPAER, na aviação civil brasileira. 1.2 AMPARO LEGAL 1.2.1 Este documento possui o seguinte amparo legal: a) Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986 – Código Brasileiro de Aeronáutica. b) Decreto no 87.249, de 07 de junho de 1982 – Regulamenta o SIPAER. c) ROCA 20-7, de 27 de dezembro de 2006 – Regulamenta o DECEA. d) ROCA 21-48, de 30 de agosto de 2011 – Regulamenta o CENIPA. 1.3 ÂMBITO 1.3.1 O presente Panorama abrange todas as organizações civis (fabricantes de aeronaves, motores e componentes sujeitos aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; organizações operadoras de serviços aeroportuários, prestadoras de serviço de manutenção, operadoras de serviços aéreos – aqui incluídas as empresas de transporte aéreo público regular e não regular, de serviços aéreos especializados, os aeroclubes, as escolas de aviação, e organizações de segurança pública e de defesa civil que utilizem aeronaves para o cumprimento das suas atribuições - todas sujeitas aos processos de certificação pela autoridade de aviação civil; provedoras de serviço de controle de tráfego aéreo; dentre outros), envolvidas direta ou indiretamente com a atividade aérea, de acordo com o § 2° do artigo 1° do Decreto No 87.249, de 07 de junho de 1982. 1.4 RESPONSABILIDADE 1.4.1 Este Panorama, de acordo com a competência estabelecida através do § 3° do artigo 1°, artigo 12, inciso V do artigo 25 e § 2º do artigo 25 da Lei no 7565, de 19 de dezembro de 1986, combinado com o inciso II do artigo 18 e com o parágrafo único do artigo 18 da Lei Complementar 97/99, é aprovado pela Autoridade Aeronáutica do Brasil. 1.4.2 É responsabilidade do Elo do SIPAER de cada organização a coordenação e execução das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, observando as orientações contidas neste Panorama. 1.4.3 É responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo de cada organização o apoio e o incentivo às atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. 1.4.4 O CENIPA e os SERIPA poderão apoiar os Elos do SIPAER da Aviação Civil no desenvolvimento das atividades de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
  • 12. 10 FCA 58-1/2012 2 AÇÕES RECOMENDADAS 2.1 PROFISSIONAIS EM CARGOS DE GESTÃO DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS 2.1.1 Preservar os recursos humanos e materiais nas organizações é responsabilidade dos seus gestores que, para desempenhar este papel, deverão contar com assessoria adequada e do mais alto nível. 2.1.2 Para tanto, faz-se necessário prover apoio e proporcionar as condições adequadas aos profissionais designados para atuarem na prevenção de acidentes aeronáuticos. Recomenda-se aos detentores do mais elevado cargo executivo das organizações que apoiem as atividades de prevenção de acidentes em suas organizações, em especial aquelas decorrentes da análise dos dados estatísticos presentes neste panorama. 2.2 AÇÕES RECOMENDADAS PARA OS DIFERENTES SEGMENTOS DA AVIAÇÃO 2.2.1 Serão listadas a seguir as ações recomendadas para o CENIPA, o DECEA, a ANAC e para cada segmento da aviação. Tais ações foram baseadas nos dados estatísticos de ocorrências constantes dos anexos a este panorama e visam focar esforços nas áreas mais críticas. 2.2.2 A intenção das ações é adicionar atividades às que já são normalmente realizadas pelos Elos do SIPAER, priorizando esforços em áreas mais sensíveis, buscando uma maior eficácia na atividade de prevenção de acidentes aeronáuticos. 2.2.3 As organizações têm liberdade para adicionar ações e adaptar as ações propostas de acordo com suas características particulares de operação. O CENIPA ressalta, no entanto, que a abordagem dos assuntos listados poderá auxiliar de maneira significativa na redução do índice de acidentes aeronáuticos. 2.3 CENIPA 2.3.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Incrementar o uso do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo – RCSV, aumentando a quantidade de informações disponíveis para a prevenção. b) Desenvolver estudos específicos para os diversos segmentos de aviação, tipos de operação aérea e atividades relacionadas, com a finalidade de obter informações que permitam a adequada priorização de recursos no desenvolvimento das tarefas de prevenção. c) Apoiar os Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA) no desenvolvimento de atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos, visando elevar o nível de alerta e difundir uma cultura de prevenção de acidentes na comunidade aeronáutica, em especial nos segmentos da aviação mais afastados dos grandes centros. d) Desenvolver atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos em nível nacional, visando incrementar o desenvolvimento da cultura de segurança.
  • 13. FCA 58-1/2012 11 2.4 DECEA 2.4.1 A priorização das ações a serem adotadas pelo DECEA, por meio do seu Elo do SIPAER, deve buscar um incremento da prevenção de acidentes nas atividades de controle do espaço aéreo. Neste sentido, as ações desenvolvidas pelo SIPAER servem como auxílio para melhorar a Segurança Operacional dos serviços prestados pelo Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro (SISCEAB). 2.4.2 Assim sendo, o SISCEAB e o SIPAER devem trabalhar de forma harmônica e coordenada, em consonância com os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP). 2.4.3 AÇÕES RECOMENDADAS a) Reforçar junto às organizações subordinadas a importância da utilização do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, a fim de ampliar as informações disponíveis para a prevenção no âmbito do SISCEAB e do SIPAER. b) Incrementar o treinamento de TRM/CRM nas organizações subordinadas, a fim de melhorar a gestão dos recursos, especialmente em situações de emergência. c) Implantar atividades para elevar o nível de atenção e prevenir a ocorrência de acidentes do tipo CFIT, capacitando os controladores de tráfego aéreo a identificar situações potenciais de risco e tomar medidas preventivas oportunas. d) Revisar e aperfeiçoar as medidas para prevenção de incursão em pista, a fim de dotar os controladores de tráfego aéreo de instrumentos eficazes. e) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos de controle de tráfego aéreo nas áreas utilizadas pela aviação do petróleo (off-shore e on-shore), tendo em vista o aumento no volume de tráfego aéreo e a expansão da atividade para novas áreas. 2.5 ANAC 2.5.1 As orientações do CENIPA para a ANAC, expressas nas ações recomendadas a seguir, ocorrem no escopo das atividades do SIPAER e foram baseadas nos dados estatísticos analisados. Visam auxiliar no incremento da prevenção de acidentes aeronáuticos naquela Agência e, consequentemente, na aviação civil brasileira. 2.5.2 Para uma otimização da prevenção de acidentes aeronáuticos, é necessário que o Sistema de Aviação Civil e o SIPAER trabalhem de forma harmônica e coordenada, buscando os objetivos estratégicos da ICAO na área de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos conforme o Doc. 9866 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety, consolidado no Global Aviation Safety Plan (GASP). 2.5.3 AÇÕES RECOMENDADAS a) Desenvolver legislação específica para as operações aéreas de Segurança Pública e de Defesa Civil, a fim de proporcionar um marco regulatório abrangente para este tipo de atividade.
  • 14. 12 FCA 58-1/2012 b) Incrementar a fiscalização da aviação geral, visando coibir a indisciplina de voo neste segmento. c) Aumentar significativamente a fiscalização e o controle das oficinas de manutenção de aeronaves, com a finalidade de verificar o cumprimento dos requisitos de homologação, bem como coibir desvios das práticas recomendadas. d) Revisar os processos de fiscalização e de controle das empresas de táxi aéreo, visando assegurar que mantenham desempenhos compatíveis com os obtidos durante o processo de certificação. e) Desenvolver legislação mais detalhada para os operadores da Aviação Agrícola, visando estabelecer requisitos de treinamento dos pilotos e de acompanhamento das atividades aéreas. f) Aperfeiçoar os mecanismos de controle e acompanhamento dos aeroclubes e escolas de aviação, visando melhorar a padronização dos instrutores e a instrução ministrada. g) Desenvolver campanha de conscientização de proprietários de helicópteros quanto às consequências negativas da pressão para realizar manobras ou voos com risco elevado sobre as decisões operacionais dos tripulantes e da importância do treinamento de pilotos para a prevenção de acidentes. h) Revisar os processos de certificação e acompanhamento das empresas de transporte aéreo regular que operam aeronaves a hélice, visando assegurar que sua operação atenda aos requisitos aplicáveis. 2.6 EMPRESAS DE TRANSPORTE AÉREO REGULAR 2.6.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, em especial no tocante às emergências ocorridas no solo durante pousos e decolagens. b) Aperfeiçoar a supervisão do treinamento de seus tripulantes, a fim de detectar e corrigir dificuldades percebidas durante o processo de instrução. c) Reforçar em seus Programas de Treinamento os procedimentos previstos para a entrada em condições meteorológicas adversas em rota e durante decolagens e pousos. d) Reforçar em seus treinamentos de CRM a coordenação de cabine adequada, em especial durante emergências, bem como a manutenção da consciência situacional, visando evitar acidentes do tipo CFIT. 2.7 EMPRESAS DE TÁXI AÉREO 2.7.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Aperfeiçoar o controle da supervisão e execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos previstos.
  • 15. FCA 58-1/2012 13 b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento de seus tripulantes, visando assegurar-se de fornecer conhecimentos que possibilitem o julgamento e a tomada de decisão adequada, especialmente em situações de emergência. c) Atuar na cultura organizacional, a fim de reforçar a necessidade de cumprir os requisitos aplicáveis e coibir desvios. d) Melhorar o acompanhamento de seus voos, visando incrementar o apoio à tomada de decisão de seus tripulantes, bem como coibir a prática de desvios da rotina operacional da empresa. e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes. 2.8 EMPRESAS DE AVIAÇÃO AGRÍCOLA 2.8.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Aperfeiçoar a supervisão das operações aéreas, visando orientar os pilotos no tocante ao cumprimento dos procedimentos padronizados e em relação à tomada de decisão. b) Aperfeiçoar o processo de planejamento dos voos, a fim de que os tripulantes estejam preparados previamente para a operação e conheçam a área a ser sobrevoada e suas características. c) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos pilotos, com a finalidade de fornecer informações sobre a operação aérea que permitam o julgamento e a tomada de decisão adequada durante os voos. d) Atuar na cultura organizacional do grupo, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados. e) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes. 2.9 AEROCLUBES E ESCOLAS DE AVIAÇÃO 2.9.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Aumentar significativamente a supervisão das atividades de instrução aérea, visando acompanhar as dificuldades dos alunos e orientar os instrutores. b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação dos pilotos, a fim de fornecer o conhecimento e o treinamento necessários ao julgamento adequado durante o voo, bem como a proficiência na execução das manobras, tanto em situações normais quanto em emergência.
  • 16. 14 FCA 58-1/2012 c) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Formação de instrutores, com ênfase na padronização e no momento adequado para assumir os comandos da aeronave antes do ponto de irreversibilidade do acidente. d) Melhorar o planejamento dos voos de instrução, visando possibilitar o preparo antecipado dos alunos para as manobras a serem executadas. e) Aperfeiçoar a supervisão e a execução dos serviços de manutenção de suas aeronaves, com ênfase nos serviços realizados nos motores das aeronaves, a fim de assegurar-se da conformidade com os requisitos aplicáveis. 2.10 ORGANIZAÇÕES POLICIAIS E DE DEFESA CIVIL 2.10.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos tripulantes, definindo requisitos mínimos para a elevação operacional. b) Revisar e aperfeiçoar os procedimentos padronizados para o uso das aeronaves em operações policiais e de defesa civil, visando fornecer orientações seguras aos tripulantes nas variadas situações vivenciadas em sua rotina. c) Atuar na cultura organizacional, valorizando o comportamento conservativo e o cumprimento dos procedimentos padronizados. d) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de Voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes. 2.11 OFICINAS DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES 2.11.1 AÇÕES RECOMENDADAS a) Revisar e aperfeiçoar os processos de supervisão e execução da manutenção de aeronaves, a fim de assegurar-se do cumprimento dos requisitos aplicáveis. b) Revisar e aperfeiçoar o Programa de Treinamento dos mecânicos, a fim de fornecer o conhecimento necessário à adequada execução das tarefas de manutenção. c) Incentivar o uso do Relatório de Prevenção e do Relatório ao CENIPA para Segurança de voo, visando aumentar a quantidade de informações disponíveis para a prevenção de acidentes.
  • 17. FCA 58-1/2012 15 Anexo A – Dados gerais relativos aos acidentes da aviação civil O gráfico 1 nos mostra que, nos últimos dez anos, a aviação civil totalizou 918 acidentes, com perda de 303 aeronaves e de 984 vidas em 245 acidentes com fatalidades. Acidentes na Aviação Civil 2002 a 2011 300 271 250 210 200 158 150 109 114 111 102 100 90 70 80 69 70 65 63 58 57 67 46 50 38 63 36 39 38 25 30 23 34 22 20 28 32 30 26 28 22 20 21 25 21 0 19 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes Perda Total Nº Falecidos Nº Acidentes Fatais Gráfico 1 – Acidentes na Aviação Civil. O ano de 2011 registra um aumento significativo no número de acidentes na aviação civil brasileira, quando comparado aos anos anteriores. Ainda que apresentados em valores absolutos, tais números demandam a intensificação das atividades de prevenção. No ano de 2011, o índice do percentual da frota ativa cadastrada no Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB) envolvida em acidentes que resultaram em perda total da aeronave – assim entendida como a inviabilidade econômica de recuperação da aeronave – chegou a 0,24% contra 0,22% em 2010 e 0,16% em 2009. No tocante aos acidentes com fatalidades, houve o envolvimento de 0,22% dos aviões registrados e ativos em 2011, aqui também representando um acréscimo em relação ao envolvimento de 0,16% havido em 2010 e 0,15% em 2009, conforme pode ser visto no Gráfico 2, a seguir.
  • 18. 16 FCA 58-1/2012 Envolvimento da Frota em Acidentes 2002 a 2011 0,45 0,41 0,40 0,36 0,36 0,35 0,30 0,28 0,25 0,24 Percentual da Frota 0,25 0,22 0,21 0,22 0,26 0,20 0,24 0,20 0,22 0,20 0,21 0,16 0,18 0,19 0,15 0,15 0,16 0,10 0,05 0,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Percentual da Frota envolvida com Acidentes Fatais Percentual da Frota envolvida com Perda Total da Aeronave Gráfico 2 – Envolvimento da Frota em Acidentes. Em números absolutos, como se pode observar na Tabela abaixo, no ano de 2011 o número total de acidentes permaneceu acima da média do decênio 2002-2011, assim como o número de acidentes que envolveram perda total da aeronave e o número de acidentes fatais. Já o número de fatalidades ficou abaixo da média apresentada. MÉDIA DO PERÍODO PARÂMETRO 2011 2002 a 2011 Número de Acidentes 91,8 158 Aeronaves Irrecuperáveis 30,3 34 Acidentes Fatais 24,5 30 Fatalidades 98,4 90 Tabela 1 – Comparação dos acidentes de 2011 em relação à média do período 2002-2011. Os Fatores Contribuintes de maior incidência nos acidentes da aviação civil foram: Julgamento de Pilotagem, Supervisão Gerencial, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos, Aplicação dos Comandos, Indisciplina de Voo, Manutenção da Aeronave, Pouca Experiência do Piloto e Instrução. Os comentários acerca da incidência destes fatores são apresentados quando da apreciação de cada segmento de operação. As conceituações de cada um dos principais fatores contribuintes comentados neste FCA encontram-se no MCA 3- 6. A incidência dos Fatores Contribuintes pode ser visualizada no gráfico 3, a seguir:
  • 19. FCA 58-1/2012 17 Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil 2002 a 2011 Carga de Trabalho 0,1 Controle de Tráfego Aéreo 0,7 Indeterminado 1,3 Manuseio do material 1,3 Fabricação 1,7 Outros 2,0 Pessoal de Apoio 3,8 Aspecto Médico 4,7 Esquecimento 5,2 Projeto 5,6 Inf. Meio ambiente 6,8 Infra-estrutura Aeroportuária 7,1 Coordenação de cabine 11,7 Condições Meteorológicas Adversas 13,0 Outros Asp. Operacionais 14,7 Instrução 15,1 Pouca experiência do piloto 15,5 Manutenção 17,8 Indisciplina de voo 21,9 Aplicação de comandos 24,4 Aspecto Psicológico 33,9 Planejamento 40,1 Supervisão 46,3 Julgamento 53,9 0 10 20 30 40 50 60 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 3 – Fatores Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil O Gráfico 4 apresenta a distribuição percentual dos tipos de ocorrências dos acidentes civis do período de 2002 a 2011. As ocorrências que tiveram maior incidência são Falha de Motor em Voo, Perda de Controle em Voo, Perda de Controle no Solo e CFIT, que somam mais de 60% do total de acidentes. Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência 2002 a 2011 Incursão em Pista 0,1 Com Lançamento ou Transporte de Carga 0,1 Vazamento de outros Fluídos 0,1 Sopro de Reator 0,1 Por Problemas Fisiológicos 0,1 Por Perda de Consciência 0,1 Fogo no Solo 0,1 Fogo em Voo 0,1 Falha de Motor no Solo 0,1 Estouro de Pneu 0,1 Com Rotor 0,1 Com Comandos em Voo 0,1 Colisão de Veículo com Aeronave 0,1 Por corte Involuntário do Motor 0,2 Colisão com Aeronave no Solo 0,2 Saída de Pista 0,3 Perda de Componente no Solo 0,3 Falha Estrutural 0,3 Colisão de Aeronaves em Voo 0,3 Colisão com Pássaro 0,4 Com Hélice 0,5 Por desorient. Espacial/Altitude Anormal 0,7 Pouso Antes da Pista 0,7 Pouso sem Trem 1,0 Perda de Componente em Voo 1,2 Pouso Longo 1,3 Causado por Fen. Meteorol. em Voo 1,6 Pouso em Local não Previsto 2,0 Pouso Brusco 2,1 Indeterminada 2,2 Falha de Sistema ou Componente 2,5 Com Trem de Pouso 2,5 Colisão com Obstáculo no Solo 2,9 Pane Seca 3,1 Manobras a Baixa altura 3,9 Outros Tipos 4,7 CFIT 9,7 Perda de Controle no Solo 10,8 Perda de Controle em Voo 19,9 Falha do Motor em Voo 23,2 0 5 10 15 20 25 Gráfico 4 – Perfil dos tipos de ocorrência nos acidentes da aviação civil.
  • 20. 18 FCA 58-1/2012 A seguir, será apresentado um panorama da distribuição dos acidentes na aviação civil dos últimos dez anos pelo país. Para ilustrar esta distribuição, será utilizado como referência o mapa abaixo, no qual o território nacional encontra-se dividido em sete áreas distintas, as quais correspondem às áreas de atuação de cada SERIPA. Figura 1 – Mapa do Brasil dividido por áreas. O Gráfico 5 apresenta a distribuição dos números totais de acidentes pelas sete áreas de referência. Como se pode observar, a maior concentração de acidentes está localizada na área do SERIPA 4, seguida pelas áreas 6, 5 e 3. Com incidência um pouco menor, seguem- se as áreas 1 e 7, com a área 2 apresentando a menor incidência de todas. Acidentes na Aviação Civil por SERIPAs 2002 a 2011 250 236 200 162 150 150 114 100 86 83 81 50 0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7 Gráfico 5 – Acidentes na Aviação Civil por Áreas.
  • 21. FCA 58-1/2012 19 Anexo B – Dados relativos aos segmentos da aviação civil Para efeito deste Programa, serão utilizados alguns termos para diferenciar alguns segmentos da aviação civil brasileira com o intuito de permitir uma análise mais criteriosa das ocorrências. Portanto, os seguintes termos serão utilizados: Aviação Geral – operadores de aeronaves registradas como Serviços Aéreos Privados; Táxi aéreo – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo não Regular; Instrução – operadores de aeronaves registradas como instrução; Aviação Agrícola – operadores de aeronaves de fomento ou proteção da agricultura, em geral registradas como Serviço Aéreo Especializado; Segurança Pública/Defesa Civil – operadores que realizam missões policiais ou de defesa civil; Aviação Regular – operadores de aeronaves registradas como Transporte Aéreo Regular; Publicidade – operadores de aeronaves registradas como Publicidade Aérea. Analisando os acidentes por segmento de operação, verifica-se que no período de 2002 a 2011, estão distribuídos da seguinte forma: aviação geral com 43%; táxi aéreo com 16,4%; instrução com 16,3%; agrícola com 13,5%; outros com 4,5%; segurança pública/defesa civil com 3,1%; aviação regular com 2,8% e publicidade com 0,3%. Os segmentos da aviação geral e táxi aéreo foram, juntamente com a aviação regular, os grandes contribuintes para o número de fatalidades ocorridas no período 2002 a 2011, cabendo destacar que o grande número de fatalidades ocorridas no segmento da aviação regular deu-se devido a dois grandes acidentes o que o colocou em posição de destaque no Gráfico 7. O Gráfico 6 mostra o percentual de acidentes por segmento de operação no período de 2002 a 2011, enquanto que o Gráfico 7 apresenta as fatalidades por segmento. Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento de Operação - 2002 a 2011 PUBLICIDADE 0,3 REGULAR 2,8 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 3,1 OUTROS 4,5 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 13,5 INSTRUÇÃO 16,3 TAXI AÉREO 16,4 AVIAÇÃO GERAL 43,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Gráfico 6 – Percentual de Acidentes na Aviação Civil por Segmento.
  • 22. 20 FCA 58-1/2012 Número de Fatalidades por Segmento de Operação 2002 a 2011 PUBLICIDADE 1 OUTROS 11 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 19 INSTRUÇÃO 35 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 41 TAXI AÉREO 125 AVIAÇÃO GERAL 324 REGULAR 428 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Gráfico 7 – Fatalidades por Segmento. O perfil de distribuição em cada Área de referência em relação ao tipo de operação será apresentado nos gráficos de 8 a 14. O maior número de acidentes na área do SERIPA 1 está relacionado às operações da aviação geral e de táxi aéreo. Nesta área, a participação da aviação regular foi pouco significativa, conforme o Gráfico 7: Acidentes no SERIPA 1 por Segmentos 2002 a 2011 OUTROS 2 REGULAR 2 INSTRUÇÃO 2 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 4 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 7 TAXI AÉREO 30 AVIAÇÃO GERAL 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Gráfico 8 – Acidentes na área do SERIPA 1 por Segmentos.
  • 23. FCA 58-1/2012 21 Na área do SERIPA 2, também se destacam os segmentos de táxi aéreo e aviação geral. Acidentes no SERIPA 2 por Segmentos 2002 a 2011 PUBLICIDADE 1 REGULAR 2 OUTROS 3 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 4 INSTRUÇÃO 4 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 12 TAXI AÉREO 25 AVIAÇÃO GERAL 30 0 5 10 15 20 25 30 35 Gráfico 9 – Acidentes na área do SERIPA 2 por Segmentos. Na área do SERIPA 3, verifica-se a maior incidência de acidentes na aviação geral, seguida por instrução e pela operação de empresas de táxi aéreo. Acidentes no SERIPA 3 por Segmentos 2002 a 2011 PUBLICIDADE 1 OUTROS 2 REGULAR 3 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 6 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 7 TAXI AÉREO 23 INSTRUÇÃO 24 AVIAÇÃO GERAL 48 0 10 20 30 40 50 60 Gráfico 10 – Acidentes na área do SERIPA 3 por Segmentos.
  • 24. 22 FCA 58-1/2012 Na área do SERIPA 4, a participação da aviação geral representa 46,6% do total de acidentes registrados no período, seguida pela aviação de instrução com 26,7%, conforme mostrado no gráfico abaixo. Acidentes no SERIPA 4 por Segmentos 2002 a 2011 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 3 REGULAR 6 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 17 TAXI AÉREO 17 OUTROS 20 INSTRUÇÃO 63 AVIAÇÃO GERAL 110 0 20 40 60 80 100 120 Gráfico 11 – Acidentes na área do SERIPA 4 por Segmentos. Na área do SERIPA 5, a aviação agrícola é o segmento de operação que apresenta a maior participação, seguida de perto pela aviação geral. Podemos destacar que, no tocante aos totais de acidentes da aviação agrícola, a área 5 foi a de maior concentração no País. Também significativa é a participação da aviação geral, dos serviços aéreos de instrução, enquanto a contribuição das empresas de táxi aéreo teve menor valor. Acidentes no SERIPA 5 por Segmentos 2002 a 2011 PUBLICIDADE 1 REGULAR 1 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 3 OUTROS 8 TAXI AÉREO 9 INSTRUÇÃO 37 AVIAÇÃO GERAL 39 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 52 0 10 20 30 40 50 60 Gráfico 12 – Acidentes na área do SERIPA 5 por Segmentos.
  • 25. FCA 58-1/2012 23 A participação da aviação geral na composição dos acidentes é predominante na área do SERIPA 6, seguida da aviação agrícola. A contribuição do segmento de táxi aéreo e de instrução foi pouco relevante. Acidentes no SERIPA 6 por Segmentos 2002 a 2011 REGULAR 2 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 5 TAXI AÉREO 5 OUTROS 6 INSTRUÇÃO 18 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 28 AVIAÇÃO GERAL 99 0 20 40 60 80 100 120 Gráfico 13 – Acidentes na área do SERIPA 6 por Segmentos. Na área do SERIPA 7, dois segmentos se destacam na composição dos acidentes: táxi aéreo e aviação geral, os quais juntos somam 80,7% dos acidentes da área, conforme apresenta o Gráfico 13. Acidentes no SERIPA 7 por Segmentos 2002 a 2011 OUTROS 1 SEG.PÚBLICA / DEF. CIVIL 2 AVIAÇÃO AGRÍCOLA 2 INSTRUÇÃO 2 REGULAR 9 AVIAÇÃO GERAL 27 TAXI AÉREO 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Gráfico 14 – Acidentes na área do SERIPA 7 por Segmentos.
  • 26. 24 FCA 58-1/2012 No tocante aos acidentes envolvendo helicópteros – integrantes dos diversos segmentos já tratados anteriormente – as maiores incidências de acidentes no último decênio ficaram concentradas nas Áreas 4 e 3. Acidentes por Áreas - Helicóptero 2002 a 2011 60 56 50 44 40 30 20 16 16 15 10 10 10 0 SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7 Gráfico 15 – Acidentes por Áreas – Helicóptero.
  • 27. FCA 58-1/2012 25 Anexo C – Dados da Aviação Geral No período de 2002 a 2011, ocorreram 395 acidentes na aviação geral. O número de acidentes do último ano, 71, foi o maior do período, muito acima da média do decênio, 43. Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil 2002 a 2011 180 158 160 140 120 114 109 111 102 100 71 80 70 70 63 63 58 54 60 47,1 49 44 42,9 46,6 38,1 37,1 40 40 45,0 47,4 44,9 39,2 39,6 33 20 27 27 26 24 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes Percentual de Acidentes da Aviação Geral Total de Acidentes da Aviação Geral Gráfico 16 – Participação da Aviação Geral nos Acidentes da Aviação Civil. O Gráfico 17 apresenta o número absoluto de fatalidades, perdas totais e acidentes fatais com a aviação geral. Fatalidades, Perdas Totais, Acidentes Fatais - Aviação Geral 2002 a 2011 60 50 49 48 40 38 34 33 30 30 30 26 22 22 20 21 20 16 18 17 16 17 13 15 13 14 12 13 13 12 12 11 10 11 10 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fatalidades Perdas Totais Acidentes Fatais Gráfico 17 – Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais – Aviação Geral.
  • 28. 26 FCA 58-1/2012 Os tipos de acidentes mais comuns na aviação geral foram: Falha de Motor em Voo, Perda de controle em Voo e Colisão em Voo Controlado com o Terreno (CFIT). O perfil dos demais tipos de acidentes pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 18. Aviação Geral Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência 2002 a 2011 Incursão em Pista 0,3 Saída de Pista 0,3 Por Problemas Fisiológicos 0,3 Por Perda de Consciência 0,3 Por corte Involuntário do Motor 0,3 Fogo no Solo 0,3 Falha de Motor no Solo 0,3 Estouro de Pneu 0,3 Com Rotor 0,3 Colisão de Veículo com Aeronave 0,3 Colisão com Pássaro 0,3 Pouso Antes da Pista 0,5 Com Hélice 0,5 Colisão de Aeronaves em Voo 0,5 Colisão com Aeronave no Solo 0,5 Por desorient. Espacial/Altitude Anormal 0,8 Causado por Fen. Meteorol. em Voo 0,8 Pouso sem Trem 1,0 Pouso Longo 1,3 Perda de Componente em Voo 1,3 Manobras a Baixa altura 1,5 Pouso Brusco 1,5 Pouso em Local não Previsto 2,0 Falha de Sistema ou Componente 2,0 Com Trem de Pouso 2,0 Indeterminada 2,8 Colisão com Obstáculo no Solo 3,0 Pane Seca 4,3 Outros Tipos 6,1 Perda de Controle no Solo 8,4 CFIT 13,4 Perda de Controle em Voo 18,5 Falha do Motor em Voo 24,6 0 5 10 15 20 25 30 Gráfico 18 – Aviação Geral – Percentual de Contribuição por tipo de Ocorrência. FALHA DE MOTOR EM VOO Houve uma redução no número de ocorrências de falha de motor em voo em 2010, porém em 2011 houve um aumento significativo, tanto no número absoluto como no percentual, considerando o total de acidentes da aviação geral. No entanto, é importante observar que o percentual foi o segundo menor do decênio, ficando maior apenas que o do ano de 2010.
  • 29. FCA 58-1/2012 27 Falha de Motor em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011 80 71 70 60 54 49 50 44 40 37,5 40 33 32,7 30,4 27 27 27,5 27,8 30 27,3 26 16 20 25,9 25,9 15 16,9 24 13,6 11 9 9 10 7 7 5 6 12 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes na Aviação Geral com Falha de Motor em Voo Gráfico 19 – Falha de Motor em Voo na Aviação Geral. Os fatores contribuintes Supervisão Gerencial, Julgamento de Pilotagem, Manutenção da Aeronave, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Indisciplina de Voo apresentaram uma incidência mais significativa, como nos mostra o Gráfico 20. Fatores Contribuintes na Av. Geral - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011 Indeterminado 1,2 Pessoal de Apoio 1,2 Coordenação de cabine 1,2 Condições Meteorológicas Adversas 1,2 Infra-estrutura Aeroportuária 2,4 Fabricação 2,4 Aspecto Médico 2,4 Inf. Meio ambiente 4,9 Manuseio do material 4,9 Esquecimento 7,3 Instrução 7,3 Projeto 7,3 Pouca experiência do piloto 12,2 Outros Asp. Operacionais 14,6 Aplicação de comandos 17,1 Indisciplina de vôo 23,2 Aspecto Psicológico 23,2 Planejamento 34,1 Manutenção 42,7 Julgamento 42,7 Supervisão 47,6 0 10 20 30 40 50 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 20 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - Falha de Motor em Voo.
  • 30. 28 FCA 58-1/2012 É importante lembrar que os fatores contribuintes não atuam isoladamente. Ao contrário, se associam de modo a produzirem as consequências. Assim, para a sua análise, deve ser considerada a relação de dependência que se forma entre eles. Este contexto mostra a necessidade de maior atenção aos serviços de manutenção, uma vez que as falhas de motor em voo apontam para a existência de condições latentes nos provedores de serviços de manutenção, notadamente com a incidência associada a uma inadequada supervisão e execução dos serviços. Tais condições alertam para a importância de um melhor acompanhamento dos processos relacionados à prestação dos serviços de manutenção utilizados pela aviação geral. PERDA DE CONTROLE EM VOO O índice de acidentes de perda de controle em voo variou muito ao longo da série histórica, chamando atenção para o ano de 2006 em que o índice alcançou o maior valor, 30,4%. No último ano o índice alcançou o terceiro menor valor do decênio, 18,3%, sendo maior apenas que no ano de 2009, 7,4% e 2002 que alcançou o valor de 12,5%. Perda de Controle em Voo na Aviação Geral 2002 a 2011 80 71 70 60 54 49 50 44 40 40 33 30,4 27 27 30 24 21,2 22,5 22,7 18,5 26 18,4 18,3 20 12,5 22,2 9 9 10 10 7 7 7,4 13 5 6 3 4 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes na Aviação Geral com Perda de Controle em Voo Gráfico 21 – Colisão em Voo com Perda de Controle em Voo na Aviação Geral. Nos acidentes com perda de controle em voo na aviação geral, os fatores contribuintes com maior incidência foram: julgamento de pilotagem (61,8%), aspectos psicológicos (47,3%), planejamento de voo (45,5%), supervisão gerencial (41,8%) e aplicação dos comandos (36,4%).
  • 31. FCA 58-1/2012 29 Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle em Voo 2002 a 2011 Infra-estrutura Aeroportuária 1,8 Esquecimento 3,6 Pessoal de Apoio 3,6 Projeto 5,5 Coordenação de cabine 5,5 Outros 7,3 Inf. Meio ambiente 7,3 Aspecto Médico 7,3 Manutenção 9,1 Condições Meteorológicas Adversas 9,1 Outros Asp. Operacionais 16,4 Instrução 20,0 Pouca experiência do piloto 23,6 Indisciplina de vôo 32,7 Aplicação de comandos 36,4 Supervisão 41,8 Planejamento 45,5 Aspecto Psicológico 47,3 Julgamento 61,8 0 10 20 30 40 50 60 70 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 22 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle em Voo. CFIT O percentual de acidentes do tipo CFIT, considerando o total de acidentes da aviação geral, teve uma queda acentuada entre 2006 e 2011. Em 2011, o índice alcançou o menor valor do período, 5,6%. CFIT na Aviação Geral 2002 a 2011 80 71 70 60 54 49 50 44 40 40 33 27 29,6 30 26 24 18,5 27 20 24,2 23,1 15,0 12,5 12,2 8 7,4 6,8 10 8 6 6 5,6 5 6 3 4 3 4 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com CFIT Total de Acidentes na Aviação Geral com CFIT Gráfico 23 – CFIT na Aviação Geral.
  • 32. 30 FCA 58-1/2012 Nos acidentes do tipo CFIT na aviação geral, os Aspectos Psicológico e Operacional foram os que mais contribuíram. No Aspecto Operacional, os Fatores Contribuintes Julgamento de Pilotagem, Planejamento de Voo, Condições Meteorológicas Adversas, Indisciplina de Voo e Supervisão Gerencial apresentaram maior incidência. Fatores Contribuintes na Av. Geral - CFIT 2002 a 2011 Outros 2,2 Indeterminado 2,2 Esquecimento 2,2 Pessoal de Apoio 2,2 Manuseio do material 2,2 Projeto 2,2 Fabricação 2,2 Controle de Tráfego Aéreo 2,2 Manutenção 4,3 Instrução 6,5 Infra-estrutura Aeroportuária 6,5 Aplicação de comandos 8,7 Coordenação de cabine 10,9 Inf. Meio ambiente 15,2 Aspecto Médico 15,2 Outros Asp. Operacionais 19,6 Pouca experiência do piloto 21,7 Supervisão 34,8 Indisciplina de vôo 47,8 Condições Meteorológicas Adversas 56,5 Aspecto Psicológico 58,7 Planejamento 78,3 Julgamento 87,0 0 20 40 60 80 100 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 24 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral - CFIT. A perda da consciência situacional (CS) é a característica principal das ocorrências do tipo CFIT. A combinação de falhas de planejamento e de julgamento associadas à meteorologia adversa e às características psicológicas – como a invulnerabilidade e o exibicionismo - favorecem a diminuição da CS. A presença da indisciplina de voo alerta quanto à possibilidade de falhas na formação e acompanhamento da vida operacional dos pilotos. De maneira geral, os índices de acidentes, bem como as investigações conduzidas pelo SIPAER, têm apontado para a necessidade de se buscar o aumento na eficiência dos processos de formação de pilotos e da fiscalização das operações aéreas. PERDA DE CONTROLE NO SOLO O índice de acidentes com perda de controle no solo na primeira metade do período foi menos expressivo do que na segunda, chamando atenção para o ano de 2010 em que o índice alcançou o maior valor, 15,9%. No último ano, o índice alcançou o segundo maior valor do decênio, 12,7%. Em números absolutos, a quantidade ocorrida em 2011 (09 acidentes) é a maior do período.
  • 33. FCA 58-1/2012 31 Perda de Controle no Solo na Aviação Geral 2002 a 2011 80 71 70 60 54 49 50 44 40 40 33 27 30 26 24 27 20 15,9 12,1 12,7 10,0 11,1 10 4,2 4 3,7 2,0 0,0 0,0 9 1 0 1 0 1 6 7 0 4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes na Aviação Geral Percentual de Acidentes com Perda de Controle no Solo Gráfico 25 – Perda de Controle no Solo na Aviação Geral. Nesses acidentes, os Fatores Contribuintes mais presentes foram Julgamentode Pilotagem, Planejamento de Voo, Aspectos Psicológicos e Aplicação de Comandos. Fatores Contribuintes na Av. Geral - Perda de Controle no Solo 2002 a 2011 Esquecimento 4,3 Manutenção 4,3 Aspecto Médico 4,3 Projeto 8,7 Indisciplina de vôo 13,0 Instrução 13,0 Infra-estrutura Aeroportuária 13,0 Coordenação de cabine 17,4 Outros Asp. Operacionais 21,7 Pouca experiência do piloto 26,1 Supervisão 26,1 Condições Meteorológicas Adversas 26,1 Aplicação de comandos 34,8 Aspecto Psicológico 34,8 Planejamento 39,1 Julgamento 60,9 0 20 40 60 80 100 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 26 – Fatores Contribuintes na Aviação Geral – Perda de Controle no Solo.
  • 34. 32 FCA 58-1/2012 A associação dos fatores encontrados neste tipo de ocorrência da aviação geral aponta para a necessidade de uma maior atenção às possíveis deficiências na capacitação dos pilotos, incluindo a atuação das escolas de formação e seus processos.
  • 35. FCA 58-1/2012 33 Anexo D – Dados da Aviação de Táxi Aéreo Este segmento sofreu um total de 151 acidentes nos últimos 10 anos. Como se pode observar no gráfico abaixo, o ano de 2009 teve um decréscimo no número de acidentes do segmento voltando a subir nos anos seguintes. No entanto, o índice de 2011 foi o segundo menor do período (8,2%) e significativamente menor que o do ano de 2002 (28,6%). Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil 2002 a 2011 180 158 160 140 114 120 109 111 102 100 80 70 70 63 63 58 60 40 28,6 28,8 20,6 27 21 15,7 13,8 17 13 20 6 26,5 18 17 19,3 15,3 11 13 8 5,3 8,2 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes Percentual de Acidentes de Táxi Aéreo Total de Acidentes de Táxi Aéreo Gráfico 27 – Participação de Táxi Aéreo nos Acidentes da Aviação Civil. No tocante à severidade das consequências dos acidentes envolvendo táxis aéreos, os dados são apresentados no Gráfico 28. Fatalidades, Perdas Totais e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo 2002 a 2011 30 25 24 20 20 15 15 12 12 12 10 10 9 9 8 7 7 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 1 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Fatalidade Perdas Totais Acid.Fatais Gráfico 28 – Fatalidades, Perda Total e Acidentes Fatais com Táxi Aéreo.
  • 36. 34 FCA 58-1/2012 O perfil dos acidentes de táxi aéreo pode ser estabelecido através da análise dos dados constantes do Gráfico 29. Como se pode observar, as ocorrências de falha do motor em voo e perda de controle em voo despontam como os tipos de ocorrência de maior incidência também neste segmento. Taxi Aéreo Percentual do Número de Acidentes por Tipo de Ocorrência 2002 a 2011 Saída de Pista 0,7 Manobras a Baixa altura 0,7 Por desorient. Espacial/Altitude Anormal 0,7 Vazamento de outros Fluídos 0,7 Pouso Antes da Pista 0,7 Fogo em Voo 0,7 Colisão com Pássaro 0,7 Pouso sem Trem 1,3 Indeterminada 1,3 Falha Estrutural 1,3 Pouso Brusco 2,0 Com Hélice 2,0 Pouso Longo 2,6 Pouso em Local não Previsto 2,6 Perda de Componente em Voo 3,3 Outros Tipos 3,3 CFIT 3,3 Causado por Fen. Meteorol. em Voo 3,3 Falha de Sistema ou Componente 4,0 Colisão com Obstáculo no Solo 4,0 Com Trem de Pouso 6,0 Perda de Controle no Solo 8,6 Perda de Controle em Voo 15,2 Falha do Motor em Voo 31,1 0 5 10 15 20 25 30 35 Gráfico 29 – Táxi Aéreo – Percentual de Contribuição por Tipo de Ocorrência. FALHA DE MOTOR EM VOO O Gráfico 30 apresenta os dados referentes a acidentes de taxi aéreo do tipo falha de motor em voo. Apesar do índice não possuir uma tendência, observa-se que nos últimos dois anos houve uma queda nesse valor. Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo 2002 a 2011 60 50,0 50 44,4 45,5 41,2 38,5 40 35,3 30 27 23,1 21 18 25,9 20 17 17 13 11 13 8 8 14,3 10 7 7 6 5 5 3 3 0 6 3 0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes com Táxi Aéreo Porcentagem de Acidentes com Falha de Motor em Voo Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Falha de Motor em Voo Gráfico 30 – Falhas de Motor em Voo em Táxi Aéreo.
  • 37. FCA 58-1/2012 35 Os fatores contribuintes que apresentaram maior incidência foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, manutenção da aeronave, planejamento de voo, aspecto psicológico e coordenação de cabine, conforme Gráfico 31. Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Falha de Motor em Voo 2002 a 2011 Pessoal de Apoio 2,5 Infra-estrutura Aeroportuária 2,5 Condições Meteorológicas Adversas 2,5 Aspecto Médico 2,5 Fabricação 5,0 Outros Asp. Operacionais 7,5 Indeterminado 7,5 Projeto 7,5 Pouca experiência do piloto 12,5 Esquecimento 12,5 Indisciplina de vôo 17,5 Aplicação de comandos 17,5 Instrução 25,0 Coordenação de cabine 25,0 Aspecto Psicológico 30,0 Planejamento 37,5 Manutenção 50,0 Julgamento 55,0 Supervisão 67,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 31 – Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo – Falha de Motor em Voo. Como se pode observar, a associação de fatores contribuintes nas ocorrências de falha do motor em voo no segmento de táxi aéreo foi bastante similar à da aviação geral. A presença do fator contribuinte Supervisão Gerencial em mais da metade das ocorrências de falha de motor em voo com táxis aéreos, associada ao Fator Manutenção, sugere a necessidade de se acompanhar mais atentamente os processos de manutenção. Tendo em vista que se trata de um segmento sujeito a certificação de empresa, é necessário que se incremente a fiscalização nos serviços de manutenção, bem como na formação e treinamento de pessoal. PERDA DE CONTROLE EM VOO O número de acidentes com taxi aéreo com perda de controle em voo foi muito pequeno diante do total de acidentes no período. Logo, o índice flutua bastante devido à variação do total de acidentes e não da quantidade de acidentes dessa categoria.
  • 38. 36 FCA 58-1/2012 Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo 2002 a 2011 30 27 25,0 25 21 20 18,2 18,5 18 17 17 19,0 15 15,4 13 11,8 13 11,1 11 10 8 10,5 6 5 4 4 5 2 2 2 2 2 0 0 0,0 0,0 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total de Acidentes com Táxi Aéreo Porcentagem de Acidentes com Perda de Controle em Voo Total de Acidentes com Táxi Aéreo com Perda de Controle em Voo Gráfico 32 – Perda de Controle em Voo em Táxi Aéreo. Juntamente com o aspecto psicológico, os fatores contribuintes do aspecto operacional que mais se destacaram foram: supervisão gerencial, julgamento de pilotagem, aplicação de comandos e coordenação de cabine, como nos mostra o Gráfico 33. Fatores Contribuintes com Táxi Aéreo - Perda de Controle em Voo - 2002 a 2011 Outros Asp. Operacionais 5,0 Indeterminado 5,0 Manutenção 5,0 Esquecimento 10,0 Infra-estrutura Aeroportuária 10,0 Projeto 10,0 Aspecto Médico 10,0 Indisciplina de vôo 15,0 Condições Meteorológicas Adversas 20,0 Pouca experiência do piloto 30,0 Instrução 35,0 Planejamento 40,0 Coordenação de cabine 40,0 Aspecto Psicológico 55,0 Aplicação de comandos 60,0 Julgamento 65,0 Supervisão 85,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Percentual de Incidência dos Fatores Contribuintes Gráfico 33 – Fatores Contribuintes em Táxi Aéreo – Perda de Controle em Voo.