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2'td,Ç,O I DOR Manualpor•o ct,r,co
,cmpbr apcn,s os .Sptttl)S fwológKOS no<IC<pÚVOS ou
apenas os psicológico,,, poi.s e srns:içãu )ubjet1va.. mdividu~I
e va""''CI de acordo com a fa,xa n.i.na, a crn,.a. J. sUKC11b1-
hd,lllc 1nJ1Ydual, àS c~órs c o C"iUlc.lo fít;iCO tb Joct1tC1
lm~1nav.1que IC1()CS pc-riícrte.i.scnv-oh·cndo ncnus scn,1t1-
,-os poJmim k."r fome dt.· 1rrn.~.wtonsc:;amt', e quc os un-
puhos aferentes II pamr do ·ponco de gaulho~ podcn11m
indw:ir 11.ríYícfade anormal nos neur6mos intt1nunc.1.ii.s <l.1
subsr-incU cinLmu da mc.Jub ~panaJ qur. JlOC' su-a vn, rc-
suharia t-m tt"",ui•1dade- OC"Uronal anormal nos SNJ.S cornos
Jueral e .flU11I nuundo espumo musn1l:u. a.n()rffl.al1cb.-
dcs V-olSOlllo<ons, uc. Pund«uu ,.ambt:rn qU<: tJ anormllli-
Jadc, «nua1s po&:nam ihcnr os tco;los pttdC'l"JCOl Jc
modo a cr1.u novas fontes de dor e novas feaÕCi ref1e.x.as.
Joh•nncs K•rl Eugen /lfred Goldschetder alocou na
medul2. t'Spinal e no cn<efJlo os íenômenos ttwolv-dos na
piora d• dor •pós • •pl~iode estomuloo repe,odos <s<ns,-
bala,...,u central) e fund,mcntou • teoria d,. "Sonl•.lO
Ct-ncral de- Esumulos" Ba.snnc.lo--se nc!)irr pnnc1po. rm
1955. O. C. S,ncl,,r e Gordon W,ddcll propus<ram •
"'Tt0r1a do Pac.lrão Pcriítnco· da dor. que- csnbdtt,a que
cod;as as ccrmmilçOO ntt,mas. execro as rcspons.l'C1S pela
10ff•ação llOS folKul05 pilosos. u-r,am sc-mclhanccs entre"•
ou sqa. q~ a dor decorrt'n.a d.a rsumulaç.1o 1mrosa de rc-
c~pcorn inepecifacos
Graça., ao mb,Jho de Henl}· Head e Gordon Morgan
Holmes publicado cm 1911, os concc:ilOs sobre as iníluên-
cias modulatónudi dor panaram a seraceitos. lstcs auro-
re, rropuser11m que o 1á.lamoseri;1.ocmtro<l11 J)C'tc~.io<la
tlor e.o ncocón«, oçencmJa pc:rccpc;lod1scnmuuuuqoc
rnoJul.ari.a ;as respos1;1s do 1-.Jamofrente aoscsumulos nod-
ccpcwos. 1knry I lcacl e Hcnkl fabmn..1s dc,en,olvcnm os
concenos dJ. inib..io d.1 Jore '(l ilL.am Noordrobos propôs
a "Teori.1 da InteraçãoScfSltr,,;i.·, de acordo com a qu1l, fi.
bras íin:a..s conduz.iriam lcnrID.lt"fltt- .u, uJerênc.&as st11111iv·.u
'ffllláuc:n t' visccrai~ p;ar.1 os OC"UrônK>S do rornodc:>rHI díl
m...Ju.l• <>1xnal e • som.._.., wopotC1K."'1S J><><d..,«•><kw-
Josl_;tRri;a 1),}(lrôciJc IHI'~ neur.11 not'ncef.tloque reml-
am•m n• srosaç.o de dor. as fibr,s com vtlockLklt r.ip,d•
mibtriam a 1rarumi..ssio dos impilsos carreados ptl.as tibr2S
finas e impediriam • ,omaçlodo, estímulos dolorosos.
Em 1965, Ron2Jd Melzack e Pmick 0.-•id XI.tiaperíei-
O.ir.un ºTroria<U Comporu·. pnm<:irilmtntc ckstm·ôl"Kla
por 01ínJ Fornu c-m 1910 l)t' .il.rordocom t,,IN..tumrcs, 11
tnttru.td.adc C' .J quilladiJ,dr, ~ c:kwpc:ncb1d.i kn.&..m cku:-rm1-
nad.as por muiui Jatl.&HlS pi1tulósi<'M e fü1olófJa,i,u, a ini-
l»c;.io prt•Sinllpuca n• medul.a np1nal d«orrcna d.a cohsJ.o
mcr~ os po<rnciais dos aínml~ primá.rios r os pcxrnci2is
2midrõrmcos ncg:anvos gcn.dos n2 rau. dorsal a pa.n,r da
substâncugc.l:acinosa d-a mN!ulat'Sf>tnal. A :.u1nçiod11, fi-
bríU1,tross.u bloqurarea a tnrufcrência das ,nfomuçõcs d~
afertnttt p11miirM.K P-'ril ~ neuriuuos d.t mcJula t-~J>tnal e
aJ influêna~ h,pcrpobrezanrn dos 11..Íercntt'S finos. A
"Tmn.a de Compomt ÍCN t'fllb.uada ixlos cocxl'HOS ck-
L1V1ngston e coou-apôs-se ao dualismo da '''Tcona da
Especificidade- De acordo com 11 croria, mecanismos ncu-
ra.1~ no cornodorsa.l da subs:t.incia c1ntc-nta da medula espi-
nal •ru.in,.m wmo umll ,omport.l, .lumenc11.llW oo redu•
tan<lo°',mrulsos nc"-o!O< ,-..cul.Jo< p<I>< fibra,""""'"'
ptt1ÍCr,cas para os ncur&uos quc originam os rnuos de fi-
bra) que JC projeram no cncC·folo; a ut1JidaJc. das fibra$
grosQ.S a.ovada. peloscsumulos t.itc1s ou , ,br..rónos focha-
n.a , cornport.a, tnqu.amo • &U ,d.ade J.u flbr.» íin.u :.ath•ia•
du pd~ estímulos mttnj(K ahrmam-ni, (~no (IUC
k't~ inOucnliado pd.i ,mudack- das fibu..s rosuot~uJ..-is
or1unchs Jo cncéfaJo. A u.a.n.sleffocia c.l.u míormaçôc, cria
rambtrn modulada n.u sucf!:SSÍ-as "inapSõ o:.rstrmn dt.-sdc
a mroula espinal a,é o mdf1lo C' haveria dor quukJo o nú-
mtru dt impulsos lltt'OSOS anngissc nh·cl amco.
r m 19<>8. Ron•IJ Md,..,k e Kenneth l.ym.in Casey om-
pl1Atilm i reema ori~an,ill ,ild1C1tC.>n11ndo o componente moti•
vaciinnal tfa dor, tlc moclo que a, d1mc-n«>n e.lo J'fo«"S50
doloroso passamm a contcmplu três mmponenrts: e, sc·nsi-
U'o-d1.SCrimimui·o. o aÍNivo-motivacional r o cognidvo-
-a,;1.l1;;iir1,·o. O componente- sens1t1vo-d1.SCrttn1n2.t1·0 scma
influt'ne'i1do prioc1palfflt'fltt' pt"los sistt'm11 de con<luçlo
r.ipda e pela d1mcmlo aítrn,-o-mor1vucional; a d1mtn!iãO
aÍN1u.-motwacional sena ,nt1ucnciac.la prb ;au·Kladt- d;1
íorm..çlo reticular do uoncofflC'Cfál1co e estruturas l1mbt-
cu e cscu1.i. .wb 1111.po,u.me c.ontrole dos ,ratos npin.i.is de
cooJuçlo knc2. e do ncocórtnj e II dunC'ns.l() cogninva-av,il•
lii1..tn.1 :w::riil iníluC"nd...J.a pd1U expenênuas prt"gfesa.s e.- inT
flucnc,;i.na ambas as dune:nsõC's pr~1as. As uú du11ensõcs
inrttaBtriam cntrt' si oícna.ndo míormaçM q~ influencia•
nam os mc<anumos de proccssamcmo J:a dor J:m 1969.
R.q:nolds ob)Cn-0I que•cst1mul.ac,Jo cltuia d.i sub>tlnc.ia
ci.nttnra ~nlqut-dutil rncsmttí.ilaca. ~ anrmatS wprim1a :1
at1Jtd.aJe doi ncurOOim st-n.s1t1.,» espin;1.1s e proporctOnav,;t
·.1.n:algcsi.;a
Em 197'1, t,nda« ~ Pcrt e Solomon H. Sn)'dcr de-
ffl(M'IStnram a cx1
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r.Jo <, em 1975, John Hughes • H•n• Walter KO>tcrlar1
idtnufic:.u.am pcptklmscom açãoopio1dc noc-ncd'alo,a <]Ut'
Jt.nominuam l'ncefaHo;u. Ot- acordo com ll "teori.a 1lt.'uro-
mafn1· cb dor ebhoraJ.1 por Meh:.,k t'm 1999. o t'nrifalo
sc1u duc,1do de umíl fc-de nc:urona.l que mrc,.:.ran.J .u virms
.aft't"ffl<IAS, 1nclu1ndo-sc as memórmJllOS progr.irnu gcnéci-
u» e p.llU<los, par,-.1 gt:rar o póldr-.io d't:n:nt<' qúl" t:VOlatiu li
dor
Htnr)' Ht:ad wMX!et11:.';1 qut a dor er:a u.rm qualid.tdt-
srru.itf"J. d1srinu e ~u1-:akntt' ao calor e ao foo e com in•
ccns,Jll.OI!' variii~Ide 11eordo ~om a: 1nteruadukd o estímulo
dc-wnt.i,lunce, cnqu;1ncn o tkirnnform wru. o sc·m1mcmo
que a.tump.mhia stns~uts ruo n<.-ct~!l-ilriiln'K'ml' ddlorosJS e
exrrnsado em oposição ao prver. /o fina.! J, d&'a<la de
19~0. agrtgou-sc à Jor o conct.·1m b.op,,tt:ossoc1al
~,-olvido pelo ps:iqu11.tra :uneric:ano Gcorgr Llbm:m
Engd. que- também con.sJdN"OU qut a dor crôc:uca seri-a uma
~ . Funchmcm.ula ft05 conceitos ;nua.is e n;as nov~s
,qu,s,ções, • dor p•ssc,u • ser defin,da desde l'F9, p<I•
lnterruuan•I "'""""'''" lor rhc S1udy oi P•an (1/SP),
como ·cauõll1d:adc scnsmva r emocional dcygrMlncl, :iSO•
ci.&d;a ou dcscrna em tnmos dr l<.'sócs tecidu;a1.s reaisou po-
rcnciais". Esra ckfiniçio valorizou a narun22 do õumulo
doloroso. itribuiu igual significado àapr«i~da dor com
b2sc em su::u mnou.,çõc1 fisic-Js. afcuva~ e 1ntc-rprtta(ÕC1e
<lnc.Kou • (",cinênda c.le m.1K-antc iníluinci:a J.t J1ffiC'mjo
cogmtia. rr110 UlilCtn,suco J.- ,k>r no s.tt' hum,,no.](https://image.slidesharecdn.com/dormanualparaoclinico2edjacobsen-240219145759-00aee02f/85/dor_manual_para_o_clinico_2ed_jacobsen-pdf-19-320.jpg)
![Numerosos cursos. simpósios t congressos foram organi•
zados ,·ersando sobre dor, desracando-se o '"J Simpósio de
Neurocirurgia Funcional" Ja Faculdade de Medicina da
Universidnde de São Paulo. o Simpósio Internacional de
Dor (SIM8ID0R) e o Simpósio de 1.csõ<,s por Esfor,os
Rcpctirivos/Distí1rbios Osceomu.sc-ulares Relacionados ao
Trabalho(LER/DORT) e o Congresso lnrcrnacional de Dor
da Universidade de São Paulo (CINDOR).
Em 1980 foi fundada a Soci,<lade Brc1Sileira de
Neurocirurgia Funciono!: em 1983, a Sociedade Brasileira
parao Escudoda DorC1 <"m l990,o Comitê Multidisciplinar
de Dor da Associaç:io Paulista de Mcd,cma.
O rema dor passou a ser progrnsivamt.'ntc incorporado
ao currículo de graduação médica C' paramédica e nos cur-
sosde cspc<1
:1lização. Uma das primeiras teses versandoso-
bredorfoi elaborada cm 1
948, porJosé Zacl,s, na Faculdade
de 1·ledicina da Universidade de São Paulo, e versou sobre
'"Ncurotomfa periférica par.t tratamento da neuralgia do
uigêmco", Em 1988 foi fundada a primcira liga contraa dor
no mundo, a Liga de Cefaleia e Algias Craniofaciais da
Faculdade de Medicina do Universidadede São Paulo, e e.m
1995, foi fundada a Liga de Dor do Centro Acaclém,co
XXXI de Outubro, da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e da Escola de Enfermagem da
Un,versi<lndc de São Paulo. A sc,su1
r, muicas outras foram
org~nizadai no Drasil t' no mundo.
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CJ1;artlUJlSL,c-J1. <J1mt:1m A1"10tlK1-11'lqt')': Chro.-u, V.un; Mu~c:mc:nt
Pnnc,rk-'. Ph,l.aCX'lpha.a· LC'a ~ Fffilgcr, l?RS car, 3, p 1
Brune- K, l l1nz B Thc Dtk:oYC'f)' ilnd lkvclopmcrwuitm1míl;a,numHor)'
l>rug1 Arthrtt11 Rhrum.au,m. 2001;>0:n91-n99
Capitulo 1 1Dor- EvoluçãoH~t6rlca dosAcontecimentos
Conclusão
Apesardos progressos, ainda hi barreiras quamo à assis-
tência destinada aos doent<'S com dor, induindo.se. dentre
das, .a inadequada formação dos profissionais de saúd<", a
insafisfur6ria fonte de informações e o não rcconhcc1mcmo
pc.los m,•cstigadora e clínicos das diferenças cmrc a dor
aguda e a dor crônica. Muitos dos proíission:iis de saúde
ignoram os métodos e cuidados -apropriados destinados aos
d()("ntcs com dor e muitos trat3mcntos sio realizados cmpi•
ricameme e fundamenrndos no uso indiscriminado de anal-
gésicos e adjuvanrcs, de acordo com vias, doses e intervalos
inapropriados, proporcionando mulcaclos ínsacisfarórios,
icurogcnill.S e idiossincrasias.
A sirnnção é mais crícica nos doentes com dor crônicl.l.,
condiçãoem c.1ue frequeme,ne,ue há necessidade <le concor-
rência de vá.rios profissionais atuando cm rcabilitaçiio tisica
e me-mal. Aespecialiiaçãoqueocorreu nas diversas áreasda
saúde também comribuiu para agravar os problemas, uma
vez que os espedn.li.stas passaram a incerprernr a dor de
modo íragmemado e a ut1liwr ins1rumemos pertinentes
a~nas à.:s suas cspec1alidadcs. Ainda ho1e, os livros médicos
divulgam poucas informações a rcspeim da importância da
<lor e dostu comrole.
• C11rpc-ntcrS. R.JsilUJ M, tbnlC' M, PnC'sc: TJ. P«cz L, rc-rguiOOJli An
ln1C'rl1nr:1.r Ttllnsl11c-u1t00 :11nd 1.ngl,shTr.1.nsl.;i,11on nf Por1101U o(Tht-
l·htn Piart·ru1 8Jl.3Cd M 1hC'- hlC'UOC U) hicroglyphllC u..-nKnpuon by
W,-ltC'r W,uzm1ki Ltip2:i.c, 1913. NC'w York: 8-1rJCollC',::c Ann:11nd.J.lc--
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![62
2•edição I DOR- Manualparao clinko
grauda dor e do dcsconfono. Os prótons exrracdularcs(pH
)) causam canto reações transitórias corno prolongadas em
signifac1vo númerodt' ncu_rônios sensitivos e induzem ati•
vidade prolongada cm cerca de 50% das fibras cutâneas
ripo C. Os rcccptott:S de capS3icina relacionam-se aos íon.s
ácidos e reacivos ao calor (TRPVI) e aos membros dos ca-
nai.s K>nicos sensíveis à TTX (ASIO. Os prótons cxrracclu-
lares (pH < 6)ari,•am csres canais dirccamcnte e produicm
correntes de membrana quese assemelham às reações indu-
,id;u pelos prótons observada, em neurônios dos gingloos
sensitivos cultivados. Existem, pelo menos, cinco subcipos
de ASIC, a m;uoriadosquais cxprcss.tda nos gângliossensi-
tivos; o subtipo BRASIC ou ASIC3 contribui para os rea-
ções temporárias evocadas ]>elos prótons cm neurônios mé-
dios e grandes e relacionam-se às reaçôe$ amplas e
temporárias c'ocadas pelos prótons nos afercnre~ que itlCf•
vamo coração. São respons,ivt'í.s por acívar a dor decorrente
do infarto do mioc:ír<lio.
V&rios componentes da "sopa" inílamat6ria. otivam os
rcccpcorc:-s acoplados à fosfolipasc•C (PLC) nos afcrenrc-s
primártOS. A PLC catalisa a membrana pl11smat1ça e hidro-
li,a o íosforidilinosirol bifosforo (PIP2) para o produção de
diac.Jgl,cerol. ativador da J>KC e do trifosfoto de inositol,
que promovem a liberação de c-,t ♦ das reservas intracdu•
lar~. A brndicmina é um monopeptfdcoque ativa a prote:·i-
na G acoplada aos receptores BK2 dos neurônios scmitivos
e induz. polarização imccliarn. dor aguda e sensibilização
prolongada íremc aos estímulos rérmicos.
Exi~te reb.ção entre o reteptor BKi e a sensibilitação do
TRPVI. O TRPVI é ,noduladopela PKC-c. Na membrana
plasm,,íca, o PIP2 atua como cofator inibitóriodoTRPVJ.
Isto significa que os rcceprores BK1 reduzem sua ativiJode
inibi,6ria atm-és d, hidrólisedo PIP2 mediada pela PLC. A
extensão pela qual um ou ambos dessC"S mecanismos se re-
lacionam à h,pcrscns,b,l,dode térmica evocado pela bradic,-
nina ainda não foi esclarecida. Portanto, os receptores aco-
plados à PLC relacionam-se à hiperscns,b,lidade ,érm,rn
dos nociccpmrcs. Somam-se àação da bradicinina, o ATP e
as protrascs que auvam os rcccpcor6 mctabocr6picos P2Y
e PJR2, rcspcctiva.memc, nos neurónios sensitivos.
O FCN alter, a exprcsslo genética via ativaç:io dos re-
ceptores de urosinacinasc TrkA e a proceína ::uivadora do
mnogênco NAPcmasc, processo essencial paro o <l<'scnvol-
vimcmo e a sobrcv,da dos neurônios sensitivos. No '1.dulto,
o FCN também é produzido nos loca,sde mflamaç.ioe gera
l11pcrsens1bil1
dade térmica. hm a<l1ç.io à crnnse MAP, a au-
vação do TrkA também causa hidr61isc do PIP'2 via attva-
ção do PLCj. m1 seja, v,a mesmos mecanismos e modelos
descritos cm rclnçào à .scnsibiliz41.çâo mediada pela brnd1ci•
nina. A TrkA também ativ,l a cinase P13: ramo a PLCcomo
a cinasc Pl3 são relacionadas à scnsibiliz:1ção mediada J)f'lo
fCN nas rcaçcks C'OCadas pelo calor cm neurônios scnstti-
vos de ratos.
A ativação dos receptore> acoplados à PI.C não causa
a~nnssensibilização a outros ~timulos, mas tam~m des-
polariza agudamcmc os neurôntOS. O receptor TRPVI e
omros membros do canal TRP ornam como canais opera-
dos pdo receptor sensibili,ado pela ativaçlo do PLC. Os
cana.is TRPA l poJem gr auva<los pela al1l•isotãocianato,
ingredic-ncc irritante <la moscardn qut' indll.l. inílamação
neurogênica ao estimuJar fibras pepd<lérgicas C. Como os
receptoresTRPA1sãoexpressados nasfibras sens1r1
vas pcp-
tidérgicas finas e nos g-.lnglios das rafaes sensitivas, é provã-
vcl qut- alêm da cermosscnsib,li<ladc r-ambém medeiem as
reações dos neurônios aferentes primários às substâncias
inflamatórias. Os receptores TRPAI podem ser ativados
pelos receptores de Achoe de brodicinina, o que sugere que
este canal contribua para a <k-spolarização agudJ dos noci-
ccptorcs por subst.incias 1níl;1.m:u6rias que ativam os sisce•
massinalizadorn de PLC.
Os nervos sens1ti'OS apressam grande variedade de re•
cepr:ores para mcdfadores inílomacôrios. São três a.s classes
mais importamcs~ses receptores: os receptores ~copiados
à proccín-a G. oscanais iônicos dtpcndentes dos lig.anu~s e os
receprores de cirocinas ou de rirosinacina.ses. Algumas
subsrâncias inflamatórias podem scns1
b1lizar os aferentes
r,rim,lfios e aumenrnr a concentração Je AMP-cklico
(eAMP) n<>S nociccptores. A S-HTe os prostanoides pró-in-
fhuni1Cót1os como a PGE2podem conuib~1ir p:tnt a sensibi-
lização pcriffrica. pois con<..'Ctam•SC ao rcccpt0r ligado à
proteína G que, por sua vez., aciona as vias sinalizt1dorns
aci'adas pel'll aden1lc1
dase; a excitabilidade do nocicepcor
deve•SC à mod,ficac;ão dos canais de Na• resmen[C'S à ·rrx
pau gcra,i;ão de potenciais d<' membrana mais ncgati·OS,
rcduiindo a extensloda fosforil~:r.açlo requerida par'J o de•
scncadcamcnto do potencial de ação. Esse processo cnvol'C
• ativaçioda protemocinase dependentede cAMP(PK/1) e,
conscqucnrcmcme. a fosíoril:ição dos canais TPX-R. Os
ncur6nios SC'nsitivos também cxprc-ss.am rec-q>torcs lig.,dos
à prmeínaG que podem conrrn•atuar nesse processodesen-
sibilização, inibindo a ndtnildclasc, mecanismo que possi-
velmcmc conrribui para a ação analgésica dos opioi<les sin~
téticos e dos canabinoidc:s.
Os receptores ligados à proteína G (GPCR1) apresemam
sete domínios transmc-mbrana e um domínio citoplasmáu-
co que interagem com ela para induzir reações bioqu1micas
específicas que dependem do cir,o de pro<ein.J G utivac.la. A
pr0teína G ati·a.Ja nos neurônios sensitivos poJe ser cla~si-
fic-Jd,1. com bJ.se na co111p0Si.lo da suburud::1de a. A"dcnil-
cKlasc csumula a proteín,, Gsl! e aumenra a conccnuaçio
do cAMP no neurônio, mquamo a proteína Gi inibe n ati-
vidade desta enzima e reduz as concemraçôcs cAMP. A e-s-
umulaçio tanto daG"' como Ja C,qauva a fosfolipase. cspc-
ciaJmeme a fos:fol1pase C, e gera o rrifosfacode inos1rol (IP~
e o diac,lglicerol (DAG) do precursordo mcmbmna J,p,díc,
fosfatidilmositol 4,~-cliíosfato (PIP,), A ativação G, tam-
bém pode C'st1mular a fosfol1pasc•A quedivideo membrana
dos fosfoliptdcos n::i pos1~ão sn•2 pant produzir o át1do ara-
qmd6mco. precursordas PGs. O controleda íunçãoda pro-
cc111a G cclul'1r também pode envolver a a~ão direta das
subunidades j3 e j dos canais 1
ômcos cm enzimas como a
fosfolipase J2.
Alsumos subsdncias inílamacórias ligam-sediretamcn-
re aos canais iônicos cxprcss"dos nos O('Urônios scnsiri-os
seletivos JXlr.t cátions e permeáveis tanto parn o Na• c-omo
para outros ions mono ou divuJcmes. Des:tJcom-sc, dt·nue
eles, o ATP, que atua nos canais P2X. os prótons (c,1oais
iônicos JSIC e TRPVI) e os ativadores de lípides TRPVI.](https://image.slidesharecdn.com/dormanualparaoclinico2edjacobsen-240219145759-00aee02f/85/dor_manual_para_o_clinico_2ed_jacobsen-pdf-69-320.jpg)
![144
2•edição I DOR- Manual paraoclinko
abdominais, as fibras parassimpáticas oriundas dos troncos
vagais anrerior e posterior e dos nervos esplâncnicos. Essas
últimas fibras somam.se às dos plexos aórticas sc-m fiuer
sinapse e terminam nos günglios mcmmurais do aparelho
dig~tivo. As fibras afcrcnrcs oriundas da.s vísceras péhricas
projetam-se no núcleo para.ssimpár-ico da medula espinal
sacra].
A inervaçãopélvica, em grande pane. pro·ém tios plexos.
lombar. socral e cocdgeo. O plexo hipognmico superior (Íl-
bras simpáticas) e os nervos esplâncnicos pélvicos contêm
fibras ncurovegccauvàS que se fundem para formar os pie•
xos hipogástnco inferior e pélvico. Os plexo~ h1pogJ.stncos
superior e inferior contêm redes de fibras nervosas cfcrcnrcs
simpáticas visccrtiis; as aferências sensitivas viscerais, inclu-
sive as nociccpuvas, são consciturdas de fibras que acompa-
nham os nervos ncurovcgctarivM. As <1uc conduzem ~
sensibilidade reflexa acompanham as fibras parassimpáti-
cas, participam dos plexos pélvico e- hipogástrko inÍC'rior,
dos nervos esplincnicos pélvicos e das raíics sensitiva.s S2 n
S4. O plexo hipogásrricosupcrior JX'nc-cra na pc-lvee divide-
-se em nervos hipogástricos dirc,ro e esq~1
erdo, que se si-
tuam na foce anreriordosacro. O plexo hipog:í.srrico inferior
contfm fibrns s1mp:uicas, parassimpáticas enfcrcrucs vi.5('c-
ra1s que formam os ..subplexos- da..~ vísceras pélvicas, deno-
minados 1>lex.os pélvicos.
Os -subplcxos.. localizam-se na.s faces lntcroi.s do rNo,
nas regiões inferol:uerais da bexiga, no colo do útero, nos
f6rniccs !lucrais <la vagtna, prósrJta e glândulas seminais,
As fibtas <lo plexo hipogú.strico 1
>élvico inerwm as vísceras
pélvicas c recebem fibras dos nervos esplJncnicos lombates
e fibras p:lnissímpáticas dos nervos esplànc-nícos pélvicos.
Numerosos pll'xos secund.irios inervam as vísceras pélvicas
e: n:cdx:m contribuições variadas dos plexos hipogástrico
superior e inferior, na dependência de serem ou não pre<lo•
mimmteml'ntl' s1mp:í.tiros ou parassimpáticosi réel'bcm
contribuições pf(-dominances dos plexos urcrovaginal, ov.i-
rico, prostático, dcferenci2I, vcsical t' recais médio e supt·
rior, nlém dos nc·rvos cavernosos.
O componcncc simpático f prmcipalmcntc v;.1.somotor,
inibe a contt1lção perisráloca do reco, csumula n contração
dos órgãos gcnicau imcrnos durante o orgasmo e ocasiona a
ejaculação masculina. As fibras parnss1mpáucas pélvicas
cst1mul::tm a contração do reco e- da bexiga urm.ina durante
a Jcfecaçlo e micçio, rcspccuvamcme. As do plexo prostá-
uco pc-nccra.m no assoalho pélvteo, alcançam os corpos crt-
teis dos órg;ios genitais externos e proporcionam a crc~o.
A cst11nulaçlo nocicept1vadas estruturas somáticas mcr-
va<las pelas raízes dorsais resulra em dor referida nas pare-
des torácica e/ou abdominal. A informaçlo dolorosa
processada no COMEétransmitida para ~giões rostrais do
neurotixo onde é decodificada e interpretada. MccanismM
reacionais 5om1noviscerais e viscerossomáricos resulrnm,
respecuvamemc, em nnorm11.lic.la<lt>S neurovcgecativas e no
descncadeamcmo de síndromes dolorosas mioíasciais cm
<loeme:s com visct-rop:ltia. A concomitlncia de neuroparia.s
centrais ou pcriíérica.s, clínicas ou subclínicas (p. ex:., neuro-
pada <l1abética), conJiçlocm que o proccssamcmoda infor-
mação nocttc:ptiva sofre alterações, resulta cm padrões
11.bt-rmntts qu.a.nto à imensi<l,lde e localização das informa-
ções noc-iccptivas, Nestas eventualidades, lcsõ<:s viscerais
podem não gerar dor ou fazê-lo com características acípica.s
quanto à locaJiz.açào t expressão.
Anatomia das unidades sensitivas viscerais
As informações sensitivas viscerais (imeroccpção), inclu-
sive as noci«ptivas, são capturadas ptlos viscerorreceptores
e veiculadas pelas fibras nervosas aferemt"s sensirivas que
acompanham as vias simpádcas periféricas, mas que não
fazem parre da sua consricuição, e pelas fibras aferemt-S dos
nervos v3go.s: as libras ;aferentes das vísceras pélvicas. difr:-
remememe do que ocorrt' em outras regif>es do abdome,
noompanh,,m as fibras pamssimp:hicas dos plexos pél,1
1cos
e proj«am-se nos segmencos S2 a S1 da medula espinal
(Figura 8.1). Os quimiorrccc-pcores podem codificar infor•
mações sobr< o pH, «nslo pan:ial de o, e de C01, glice-
mia, concentrações dc- Na·, etc.~ cnquinto os baro ou
mecanorreccptorcs codificam informações sobre- a pressão
arterial e os termorreceprores. sobre a remperarurn. As aÍe•
rêncfas vagais e espinnis rclncionam-sc à vekul,,ção dti (IUÍ-
mK>rreccpçào e da meainorrecepção. A maioria das vísceras
deriva da.s estruwros da linha média~ sofre inervação scns1-
t1va bilarctnl edispõe de um sistema nervoso ,nuínscco lo-
calizado no 1mcriorde.sua estrutura, mas que não contribui
pata as scnsaçóc-s conscicmcs, mclumdo-sc a da dor.
Os mecanismos de ocorrência da dor visceral ainda são
pouco compreendidos, pnndp:tlmcntc cm decorrência de
sua natureza dh•crsa e da influência ck vários fatorC""S, como
o dismorfü;mo «!Xual, os estrcises psi<ológkos, as carocre•
rístic.1s gené-tic-.1s individunis. :i nntureu das doenças Cílu-
saise a predisposição a elas. Várias slo as razÕl's pelas quais
as scnsnçôcs viscerais são muito variadas quanto à localiu-
ção, magnitude e fonômcoos associados. A cxi.sct"nciade um
siscema aferente sensitivo duplo (dicomm1zação das libras
afcrentC'S primárias, po.s.s1bilicando que- um único neurônio
iM-rve duas ou mais 'Ísccms ou csuuturas viscerais e- som!•
ticas)a convergência das aferfncias somáticas e viscerais cm
neurônios comuns Jo COME; a localização rarcíem1 na pri-
meiro sinopse no COME; níerinc.1;1s visttf1.tis e: neurôniosJo
CDME com campos rt."Ccprtvos amplos; a aust'ncia dl' t<'r•
mmaçõt:·s nc:n·osas C'Speciali:zidJs; a arboriz~1
ção das 11forê-n•
cias de primeira ordem em vários segmcnros e-spina1s; a
m~uorexprcssJ.ode potcnc1n1s receptores tr,1.nsitórios (TRP)
V1; a presc-nçade pc-ptídcogcncticamcmc relacionada à cal-
c1conina (CGRP) e de canais de Na• 1.8 e canais iônicos
sensí'ciS aos iicidos (ASJCs) nos aferentes sensitivos vascc-
rais; o numero l1m1rn.Jo de estimulos dcscnca<le-adotes da
dor visceral (d1
.stcnsão, isquemia, inílama.ção); a veiculação
<la informação nocicepciv:1 visceral pelos a.ícrnues acomp:1-
nh.tm :.~ fibras parassimpJuc-.as e simp.icicas; insulação de
h1pcnlges1a e <lt' h1~rsen.sib1lida<le visceroviscerais: a ocor-
rência d:lS reações visccromotoras associadas ., dor refenda
nos mesmos segmentos somáticos; a reorganizaç.1o das afe-
rêncio.s viscerais <le segun-da ordem projcrnndo•sc nos cor•
Jocs posteriores da medula espinal; a disuibuiçio não
somatotópica das fibras nos cord~ posteriores e no ,álamo
l:uerol; a escassa rcprescnrntão da dor vi.serrai no cóncx
sen.siuvo primário (SI) C' a ocorrência <le mais reaçõe:S: cmo--](https://image.slidesharecdn.com/dormanualparaoclinico2edjacobsen-240219145759-00aee02f/85/dor_manual_para_o_clinico_2ed_jacobsen-pdf-150-320.jpg)
![160
2•edição I DOR- Manual parao clinko
O c:xarnc da marcha avali-a o padrão. a simecria e a har•
monia dos movimemos, o comprimemo da passada e a lar-
gura c..la base durante a marcha. Fundamcnra-sc na análise
de imagens adquiridas com máquín:1$ forngráficas ou de
câmeras filmadon1s associadas a dctromiografia, elctr0go•
niomeuia e baropoclomctría.
Avaliação e mensuraçãoda dor
A dor é uma experiência subjccivn, complexa e pessoal
que não pode ser quantificada de maneira precisa por meio
de insuumcntos fisicos. Por '"°· além de rcl.ttos espontâ-
neos e exames clínicos, di·crsos qucsrionários, escalas e in-
ventários foram desenvolvidos para quantificá-la e
qualiíocl-la.
• Localização da dor
Ador musculoesquelé,icae a dor neuropática podem ser
locaHzáda.s ou referidas à disc.incia. Em <kX·mc..-s com fibro-
mialg,a as dores são difu.sa.s. Diagramas c..orporaii podem
Sl'í utilizados para doeu.menear o local e a magnnudl' da
dor. A localiz.ução da dor auxilia a comprtxnsão d.- fisiopa•
rologia e a idemificação das esuururas compromeudas.
• Intensidadeda dor
Existem escalas numéricas, tScalas de expressões verbais
e escalas visuais analógirn.s ou quamicativas não numéricas
para .se quanrificar a dor. Esres insrrumemos auxiliam na
avaliaçãoe na documenraçãoda evolução do uarnmento.
• Incapacidade funcional
Os questionários de incapacidade funcional têm como
obJetivo avaliar o impacto funcional que a dor causa nas
tarefas diárias dos <lOC:."mcs. Existem msuumemos especffi.
cos para determinadas afccções, como exemplo o Roland
M ,;rris Di.sabillf)Q11tsliomulirt queavalia a mcapacidade ge•
r..d• pelo lombalgia.
• Qualidade de vida
Segundo a Organizaçiio Mundial de Saúde (OMS), a
qualidade de vida deve ser avaliada com base em oito
gr,mdcs domínios: o físico, o psico16gico, o nível de indc:•
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cualidade. a religiãotas crtnça.s pessoais. Para se avaliar J
Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) são reco-
mendados os instrumentos propostos pela OMS. Os ins•
e-rumemos genéricos m.iis utiliz.t1dos são o Tht Multi-ai
0111Com,s S11111> J6-11,m Shfirt-Form Htalth S11n-.,•(Sf-36), o
SF-20 e o Sirkn,n Impari Pro/ilt (SIP), o WHOQOL-100 e
o XIHOQOL-brc/. traduzidos e adapr,dos cultural cm vá-
rios pai.ses.
• Avaliação psicológica
A avaliação psicológica visa a identificar a psicodinã-
mica individual e o foco Jo sofrimento e relacioná-los
aos conílitos envolvidos na manifestação física da doen•
ça. Deve-se considerar o faco de o doencc ansioso poder
ter dor pelo faco de fatcr muiras arividades sem incerva.
los. Normalmente estes doentes scnccm dor vespertina
e à noité devido à sobrecarga sofnda durante o dia. Os
doemes depressivos normalmence pioram quando estão
mais desocupados, visto que sem atividades para ocu-
pnr o dia focam sua acenção na dor. podendo piorar os
sintomas.
O p3rtter do psicólogo é fundamental t:m ca.sos de dor
resisreme, esrresse psicológico intenso, incapacidade íuncioa
nal desproporcional aos achados clínicos, adoção de com-
pouamenros dolorosos, uso o.busívo de medicamenrns ou
álcool, e na prt-scnça de poss.Ívéis litígios e g,1
nhos
secundários.
Além do impacto psi<:ossoc:ial da dor, os tra!.'.OS de perso-
nalidade e as anormalidades de humor exercem imporcantc
papel na reaçãoemocional dodoente àdor. devido à incapa-
cid:,dcde suporcarodescc>nfono ou cstrattgias de c:nfrcnr-a•
memo eficicnces que lhe pcrmirnm adaptar-seàs exigências
da situação.
Considerações finais
O resulrnJodo rmomenro da dor dependeela adesõo do
doente ~.> terapias propost.is e do diagnóstico pretiso. Para
ta.oro, a avaJiação funcional completa e pormenorizada do
doente é peça•chave para idencifkar os fatores causais e per-
petuantes, pos.sibilirnndo a reabilicação, com o intuito de
rnclhornr a qualidade de vida do clOC"ncc.
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g1i1 <b Um·cmdadc:dcSw P11ulo, llffl.
capitulo9 1Avaliaç.!oFuncional do Doentecom Dor
Robnd M, Moms R. A t-tud)· of1hc narur.1.I h atory ofb:ack ~ ,n P.
m
I: l)c~lopmcm OÍ ili rcl1llblC';,nd k'm1m~ m('.UUT
C' ofd1.1il~la1y m &o,w.
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161](https://image.slidesharecdn.com/dormanualparaoclinico2edjacobsen-240219145759-00aee02f/85/dor_manual_para_o_clinico_2ed_jacobsen-pdf-166-320.jpg)
dor_manual_para_o_clinico_2ed_jacobsen.pdf
- 2. 111 2ª edição Dor MANUAL PARAoCLÍNICO Manoel Jacobsen Teixeira João Bertuol Figueiró (in memoriam) Lin TchiaYeng Daniel Ciampi Araujo de Andrade
- 3. EDrTORA ,THENEU Siio l'm,la-Riw J~st,fuu l'lt.scool, JO Te/.:/li/ ll/5R-l/750 F,u: (li) 2858-8766 E-1,wif: t11h(!ttt'1t@o1J1n1e11,com.br Rio de Jam!iro - R11u &,mbim,. 74 Td.: /21)1094-1295 ~àx (21)3094-121!4 E.mui/:a1henl!11@t11he11t•1u(Jl11.br Belo /Jo,-f~mlle - Rua DommROS Vieira, 319- co11j, I. /()4, PRODUÇÃO/DIAGRAMAÇÃO: Fmumdo l't1/em10 CAPA: !'nulo Veranlo CTP-BRASIL. CATALOGAÇÀO NA PUBLICAÇÀO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LJVROS, RJ 0745 2. ed. Dor : manual para o clínico/ organização Manoel JacobsenTeixeira . João Berluol Figueiró (ln memoriam).· 2. ed. • Rio de Janeiro: Alhcncu. 2019. :il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-388-0869-5 1. Dor - Manuais. guias etc. 1. Teixeira. Manoel Jacobsen. U. Figueró. João Berruol. 18-50502 COO: 616.0472 CDU: 616.8-009.7 Leandra Felix da Cntz- Bibliotedria - CRB-7/6135 15/06/2018 22/06/2018 TEIXEIRA. M. J.; FIGUEIRÓ. J. B.: YENG.. L. T.; ANDRADE, D. C. A. Dor - Manual para o Clínico - 2• edição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU - São Paulo. Rio de Janeiro. Belo Horizome. 2019 IV
- 4.
- 5. Co-organizadores VII Helena HidekoSeguchi Kaziyama MédicaFisiatra. Me.tire e Douwr. Assistente da Dfrisão de Fisiatria do lnstilllto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, , IOT.J-/CFMUSP e Coordenadora do Nríc/eo de Estudos em Sí11drome Fibromiálgica da Divisão de Clínica Neurocinírgica do HCFMUSP. Pesquisadora da Liga de Dor do Cemro Acadêmico Oswaldo Cmz da FMUSP e do CemroAcadêmico XXXI de 0111ubro da Escofo de Enfermagem da Universidade de S<io Paulo. EEUSP. HongJin Pai Méllico Acupuntista, Douto,: Coo,rlenadordo Nrícleo de Estudos em Acupumum do Centro de Dorda CHnica Neurológica do Hospiwl das Clí11icas da Faculdade de Medicina da U11i1•ersidade de São Paulo, HCFMUSPe do Ce111ro de Acup1111tura do l11stit1110 de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP. Pesquisador da Liga de Dor do Ce111ro Acadêmico Osll'aldo Cru: da FMUSP e do Cemro AcadémicoXXXI de Ouwbro da Escola de E11fermagem da U11il•ersidade de S<io Paulo, EEUSP. JoséTadeuTesseroli de Siqueira Cirurgiüo-Dentisra Bucm1w.xiloft1dal. Mestre e Doutor. Supervisor da Equipe de Dor Orofacial da Diviscio de Odontologia do Hospital das Clínicas da Fuculdade de Medicina da Universidade de S<io Paulo, HCFMUSP. Coordenadorda liga de Cefaléia e Algias Crcmiufaciai, do Centro Acadêmico Os,rnldu Cru: da FMUSP. Supervisor do Curso de Aprimoramento em Odontologia Hospitalar. Área de Dor Orofacial, do Programa de Aprimorameuto Profissional, PAPIF1111dap do HCFMUSI~ Professo,: Pesquisador e Oriemador do Programa de Pós-Graduação do Deparwmento de Ne11ralogia da FMUSP e do Programa de Fisiopatologia E,rperimental daFMUSP. Ricardo Galhardoni Geiv1116logo e Cirurgicio Dentisw. Mestre. Doutor e P6s-Do11101: Pesquisadordo Ce11t1v de Dorda Divis<io de Clínica Newvcinírgica do Hospiwl das Clínicas da Faculdade de Medicina da Unfrersidade de Sâo Paulo, HCFMUSI' Professore Orienwdor do Programa de Pós-Graduação do Departame/1/o de Newvlogia da FMUSP. Prof essor do Curso de Medicina da Universidade da Cidade de Siia Paulo, UNICID.
- 6. Arnaldo José Hernandez MédicoOrtopedista. Mestre/Do111or e Livre-doce/1/e. Professor Associado do /07: Professor Adju1110 do Deparra111e1110 de Ortopedia e da Faculdade de Medicina da Unil'ersidade de São Paulo. Diretordo Serviço de Medicina do Esporte do hmi111to de Ortopedia e Tra11111atologia do J-Jospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S,io Pa11lo. IOT-J-JCFMUSP. Ary Nasi Médico Gastroemerologista. Assiste111e do Ser11iço de Cirurgia do Esôfago da Divisüo de Clínicll Ciriírgicll li do J-/ospiral dlls Clínicas dll Faculdade de Medicina da U11i11 ersidade de São Po11lo. J-JCFMUSP. BarbaraMaria Muller Psic6loga. Colaboradora 110 Centro de Dor do J-Jospital dlls Clf11iclls da Fac11i<lade de Medicina da Universidade de São P1111/o, HCFMUSP. Bruno .Ferraz de Souza Médico E11docri110/ogista. Líder de Grupo de Pesquisa llll Divisão de E11docri11ologia da J-Jospital das Clínica., da Faculdade de Medicina da Universidade de Siio Pa11lo, HCFMUSP. Camila Squarzoni Dale Bi6loga. Mestre e Doutora. Dirl'lora do Lllborat6rio de Ne11romod11laçâo da Dor do h1sti11110 de Ciências Biomédicas da U11i1•ersidade de Sâo Paulo. ICB-USP e me111bro do Lllborat6rio de Investigações Médicas. L/M. Carolina Besscr Cozac Kobayashi Médica Rew11a10/ogisw. Colaboradora do Centro de Dor do lmtituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospilal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Unfrersidade de São Paulo. JOT-HCFMUSJ~ Celia Maria Kira Médica Paliativista. Do111ora. Professor Co/(lborador da F,,c11ldade de Medicina da Universidade de S,lo Paula, HCFMUSP. Professor em ensino superior dn Universidade Nove de Julho. Célfa Yunes Portiolli Faelli Médica Acup1111turis10. Colaboradora no Centro de Dorda Divisão de Clínica Neurocinírgica do Hospital das Clínict1s da Faculdade de Medicina da Unirersidade de Süo Ptwlo, HCFMUSP. Christiane Pellegrino Rosa Médica Anestesiologista, Do11tora. Assisteme da Divisão de Neurocirurgia F1111cio11aldo bwi111ro de Psiq1datria do J-Jospital da.r CU11icas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sâo Paulo. /Pq-NCFMUSP. Assis1e11te do Cemro de Dardo Hospital Sírio-Libanês.. X
- 7. Fernanda Valérioda Silva MédicaNewvlogista.. Médico Voluntário Centro de Dor Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. liCFMUSP. e da Uuiversidade de São Paulo. FernandoTenórioGamelcira Ne111vlogista. Mestre. Diretor Clínico do Programa de Cirurgia de Epilepsias. Frederico Mansur Branco Cimrgiüo Torácico. l11str11torde ATLS e PHTLS do Hospital das Clínicas da Unil'ersidade de São Pa11lo. /1CFMUSP e Coordenador do Núcleo de PHTLS do Estado de Sergipe. Gilberto Formigoni Médico Otorrinolaringologista. Dollfor. Assisreme da Di1•is<io de Ororrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Fac11ld11de de Medicina da Unirer.,idade de Süo Pa11lo, HCFMUSP. HeldcrPicarelli Neumt:irurgit.io. Dowor. l,151i11110 do Câncer do Estado de Siío Pa11lo Octávio Frias de Oliveira da Faculdade de Medicina da Unfrersidade de São Paulo, FMUSP. Heloisa de Andrade Carvalho Médico e Domar. Médicll Assistente do Serriço de Radioterapill do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinll da Uni,•ersidade de Stio Paulo, HCFMUSP. Heloisa Helena Dai Rovere Assiste/1/e Social. Membro do Grupo de Pesquisa 1hw1çada em Medicina do Sono do Hospiral das Clfllicas da Fc,culdade de Medicina da Uni1•ersidade de São Pa11lo, l1CFMUSP. com pesquisa., sobre impacto social e q11alidade de .-ida em paciente., com distúrbios do sono, em especial ,wrcolepsia. Ida Fortini Médica Newvlogisra. Assistente da Divisüa de C/aínica Neuml6gica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Unfrersidade de São Pa11/o. /-ICFMUSP. XII Irina Raicher Médica Ne11mlogista. D0111ora. Assiste/1/e do hwiruto do Clincerdo Estado de S,io Pa11lo, ICES/~
- 8. Laura Cardia GomesLopes Médica Ne111vlogisw. Assisteme da U11idade de Ne111vlogia e de Cuidados l'aliativos do Hospital das Clí11icas da U11iversidade Esradual Paulista "Jtílio de Mesquita Filho". UNESP. Campus de 8ot11ca111. Do111ora11da pelo Depana111e11to de Neurologia da Faculdade de Medicina da U11iversidade de São Paulo. FMUSP LauroFigueira Pinto Médico Neurolagisw. Pesquisador e Coorde11adordo Ntíc/eo de Dor 110 lesado Medular do Cemro de Dor da Clí11ica Neurocirtírgica da Hospital das C/í11ict1s dll Faculdade de Medicina da U11iversidade de São Paulo. HCFMUSP LucianaAudi Castro Neves Médica E11docri11ologista. Pesquisac/ira e Colaboradora na área de i11teresse sobre Carci11oma Mec/11lar ela Ttreoicle cio l11sti11110 cio Câ11cerdo Estado de Seio Paulo. ICESP e do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina d11 U11iversidade de São Paulo, HCFMUSP. Luciana Mendonça Barbosa Médica. Graduaçtio em Medicina pela U11i11 ersidcule de Brasília. Residênóa ilfédictl em Neurologia pela U11i1•ersidacle de São Paulo. Residê11ciC1 Méclica em Dor Neurulógirn pela U11iversidacle de S,io P(lldo. Luis dos Ramos Machado Neurologista. Mestre. Ex-professor do Depanc,memo de Neurologia do Foculdode de Medicina da U11i1·ersidade de Sc7o Ptmlo, FMUSP. Luiz Biella de Souza Valle Médico e Demista. Mestre, Domor e Livre-Doceme. Pesquisador cio Cemm ele Dor da Divisão de Clínica Neurológica cio Hospital elas Clí11icas ela Faculdade de Medicina da U11iversidt1de de Süo Paulo, HCFMUSI~ Ex-Pmfessor Aassociado da Faculdade de Farmácia e Bioquímica da Universidade de Sc7a Paulo, USP Marcelo Menezes Malta Médico Cardiologisw. />esquisador do Cemro de Dor ela Divi.,ão de Clínica ele Dordo Hospital das Clínicas da Faculdade ele Medicina da Uni1•ersidade de Süo Paulo, HCFMUSP Marcos Luis Montagnini Médico Geriatnl e Paliativista. Doutor. Pro/ es.çor da Diris(io de Geriatria e Medicina Palimiva da Universidade de Michigan. Marcus YuBin Pai Médico Fisiatra e Acupu111urista. Pesquisador do Ce1111v de Dorda Divisão de Clínica Neurológica cio Hospital elas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade ele Süo Paulo. HCFMUSP XIV
- 9. Rubens Gisbcrt Cury MédicoNeurologista. Dowor. Assiste111edo Ambulat6riode Disnírbios do Movi111e1110 do Hospital das CU11icas do Faculdade ,le Medicina da Unfrersidode de São Paulo. IICPMUSP. Rubens Hirscl Bcrgcl Médi<"o P,iq11imra e Potcanali.<to. Me;tre. Pe.,quisador tio Cmtro de Dor da Dil'l<ão de Clínirn Neurociní'8ica do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicino da U11i1 •ersidade de São Paulo. HCFMUSP. amueiAbramavicus Médico Acup11111,msta. Colaborador I' PesquiSlldordo Cmtro de Dorda Di1•i.sãa de Clfnica Ne11rocinírsica do Hospital das Clf11ict11 da F11mldt1de de Medicina da Unfrersidade de Sc1o Paulo. HCPMUSP. amuei Katsuyuki Shinjo Médico Re11matologislll. Do111ore Li,·re-doante. Assite111e da DMsão de Re11111a1olo,,ia do Hospitaldas Clf11ic,1sda Faculdade de Medicina da Unfrersidade de S1ia Pa11Ja, NCFM USP. Snng Ken Kim Médico A11es1e.1wlogisw. Assite111e da Di,-istio de Neurocirurgia Frmcio11al do /t,stituto de Psiquiatria do Ho,11irttl das Clínicas da Faculdade de Medicina da Unfrersidade de São Paulo, DNF-IPQ-HCFMUSP. Shnron NinaAdmoni Médica Endocrinologista. Dowora. Colaboratlora tia Gntpo de Diabnesda Di,•i.,üo de Endocrinologifl tio Nospillll das Clínkas t/11 Facultfatfe de Medicina tia Universidade de São Paulo, HCFMUSP. Médica Endocrinologifla da Grupo de N Diafdtica do /nsti1"/() de Ortopedia do HCFMUSP. Sílvia Maria de Macedo Barbosa Médica Pediorra. Dire1ara Técnica de S,,n•iço de Saúde da Direwria E.Tec111i1•a do /11stit1110 da Criança da ffospiwl dm Clí11it·"' dt1 Fac:uldt1de de Metlici,u, da Unfrersidmle de Seio Paulo, /Cr-HCFMUSP. Suzana Curcino ogueira Enfen11etra. Pesquisadora do Cemro de Dorda Divisc1a de Clínica Ne11rol6gica do flaspiral das Clfnicasda Faculdade de Medici11a da U11i1 ·ersidade de São Paula. HCFMUSP. Teima Regina Moriotto Zakka MédiC(I Ginecalogfatt1 e O/metro. D11111t1ra. Calaboradora. Pesquisadara e Collrtlenadaro do N,íc/eo de Es111dos em Dllr Pefre-Perinealdo Cemm de Dortia Clf11ica Neurológica do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medici11a tia U11il'ersidade de São Paulo. NCFMUSP. X11
- 10.
- 11. Sumário / Dor: EvoluçãoHistórica dos Acontecimentos, / Mano~/ J,,cobltll Ttutira L,n " frhia Ym., 2 Epidemiologia da Dor. /7 Ma11MI Jac,,bw, rnwra li11 Tchia Y,11, SiMa R,gi11a Dou·ga,, T,»troli d, Siq11ára José Tadt11 Ttsumli dt Siq1,,ira Karmt A:..t!·edo5'io Leão Ftr~ira J Desenvolvimento do Sistema Nociccptivo e Supressor da Dor. 33 Maunko Okada Ma11Ml l11cnbttn Te,urra ./ Fisiopatologia da Dor. 57 Ma11~/ Jacohst11 Tt!uttro 5 Indiferença Congênita à Dor. 105 Damtl Cit1mp1 ,I,A11drat1, Sill'ia Rt11i11a D,m11a111b,ero/ídt' Siq11,.,ra M,m,.ku OI.ada Ricarda G11al/1arda11i Manoel Jacobst'n Teixeira Pmrick Stump 6 Fbiopatologia lia Dor Mu~culoesquclética. //3 Ma11otl Jacobun 7t'ut1ro J,11 Tchia Yt11g Heltno Hideko Stgud1i Kaúyama Vi/liam GemrtJJul·obJt11 Te,xe,ra 7 Fhiopatologia da Dor Neuropática. /3/ Dt.1mrl Ciam1n d~ A111lrotlt Manoel Jacobsen Tcueira Rimrrfo Gal/iarrfani Sifria Regmo Dowgan Ttntrolidt Siqut!1ra Jn<ITtul,11 Tn<rmli dr Sit1urirn
- 12. 8 Dor Visceral.143 Mo11,-,,/ Jocob,,n Ttutiro l..i11 Tchia Yt'11g Vil/um, Ge,mnJarobun T,, '""" 9 Avnlinção Funcional do Doente com Dor. 155 l,11 Tchio Ytt1I Ricartlo Kobawnh, Carolina B,ss,r Co:.oc KobayMh1 Helena Hidt'kOSt!gud1i Ko:,iytmia Adrimmn Lodu<a MnlfOt'I J11rnbrr11 Tttutira 1O Mensuração do Dor. 163 Kami, A~•••tdaSão udo frrrtim S11:0110 C1,rt.'lno Noxue1r11 Na1l1u/w Sc,m 11 Avaliação Psicológica da Pessoa com Dor, 179 A11drio G. Port11m 12 O Enfrentamento da Dor, / 9 / A11drl11 G. Port1101 13 Dor e Sono. 199 i1m,od Jacubsc11 Teucira lm Tchio Ym~ J,jf,rso11 Ro.,iJr. Nnnry Yo.rhmaga 1-1 Síndrome Complexa de Dor Regional, 213 l..111 Tchia Yt11R Af,mMI lm'flbSt!tJ T,i'U'lffl RolJtrt11 ,r,0/11,,n,R11<·/111 Htldu Ptmrtlli Ricardo KobU·ashi -7,·imie G. Faria 15 DorAguda, 233 lodo bll'trtlt Filho i~1anoel Jacobst'11 Teueira Cliristiant Ptlltgn1w Rosa Criwont! Fut.11tla Song K,11 K1111 16 Dor na Unidade de Emergência. 247 Jfanoel Jacobsf'/J Teiuira U11 Tchio Y,nx IVilliam Gt11110Jacobsr11 Tti.wra
- 13. 33 Domilgia~. 453 PatrickStump Li,r Tchia Ytng Mano,,/ Jarobm1 Tnuira Jasl E(/uurcloNoxm!1rt1 Fumi 34 Dor no~ Membros Superiores. 461 Di,giJTt,l,do Un Td,ia Ye,1" Man«I Jacobsen Tti.teira Curo/1110 8,sserCa:ac Ko/x1yush1 Vionr Routlla Bnrbo:11 R1<'ardo Koba)·a.,/11 35 Dor nos Membros Inferiores. 481 Potricl. St11111p imald11 Josl Hu,w11d,: J1K1tt Olfrt'ira dt' Armíjfl lülc,w Hitlclw Sr,,uchi KadJama 36 Dor Tor.kica. 501 Patric,a U/it1n, Muri, Gal Ro11/xwd Ary1 Nasi Frr:d,rico Mansur Broncn Marr:,lnM,11,::t's Malta Mam~I Jm·obsttt Ttt.ttiro M{}11í('(I úmrd,- d,imlrtul, Um" R11b,11s /lírs,/ lkl'//el 37 Dor Abdominal. 511 Ttlma Re11ínaManot/o Z,,1.1," lm T<hia y,,,, Ma11ncl Jacnbr,u Tti:ctirn 38 Dor Pclviperincal. 525 Tt'lma Regma A1anolto Zok.ka U11 Tchio YtrlR Mo111>d lhcohJtll Tn'Ctim 39 Princípios Gerais de Tratamento da Dor. 537 ManMI Jacobstn TtlXeira Un Tchit1 r,11~ U,iz Bi,lla de Su11w Vai/, Karml' A:.~,•edu Silo Le,7o Ft!"tira 40 Analgésicos Simples e Anti-inflamatórios, 555 Eduardo de Sou:JJ Meirel/es Ricardo Ga/11arrloni
- 14. 58 Dor emNeuropaúas lnfeccio~a.,. 801 /nno Roicher Dani~I Cinmpi Arrmjn dt' A.r,dradt' Abralu1o Fom,, &,p11,w Kullll Nw1e.) Sti u,i>tios RamosMlld1odo Mtmotl Jacobsen Tti.ldrC1 59 Dor em Afccçõcs Neurológicas Especificas. 809 R11be11s Gisbert C11ry F~nwfldo Ttflôrio Gamcltirll f"nmmdn 'afino dn S1frn /,ouro Cmr/10 Gomt.< u,,,..., u1t·i<uw Me11tlonç<1 &trlH1>·C1 Da11itl Cit1111pi Aro1110 de A11dr<1tlt 60 Tratamento Alternativo. Tratamento Complementar e Medicina lntegrativa. 821 fl,/()lw Hele110 Dai Rm·ue Mll.ulllw OJ.otla Nico/a Tommusilfo Ann Mnria Ftrrr1ro til' Snu:,n Fábio P11e111es 61 Tratamento de Sintomas cm Cuidados Paliaúvos. 837 Marrot: Luist.1ontag11ini u1ura Cllrrlw Gomts ÚlfH'S Cflio M11rill Ktro 62 Futuro da Dor. 843 Mo110,/J11cobrtn Tr1.uirt1 63 Pc~pcc1iva~Tran~lacionais porn o Trn1 amcnto da Dor: Novo~ Alvos Terapêuticos. 851 Cu1111/u Sq1wr:.u111 Dc,le Atlio110 Canlo:;o Fru11cio,i Eloi11t F/amio Tm,iolo Índice Remi~sivo. 859
- 15. que ,s ongin2,~m.Os doc-mes eram encaminha.dos ao curandeiro. o aJ.N, espcci.alisti cm rcméJios hcrba.isque por sua ,·n, empregavacmp1ramentc proccd,mcncos tc-n.pêu• CIC.OS t combuu,·ac1rurg1.a.>.,om dro~as t.01noo op,o. a l"v~• ~m. a bond,gom • "' ,mot,,lo~ô<• paro trotar a dor• a, Jot,~as. Muu05 dos prudu<t» farnu"-olu.iutos ums1.sti1Hn cm rcs.m:u, rcmpcros, urr:uos de- phuuas. crc. O. <x<r.uos d• p,poulo foram empregados pelos wmc- nos <1u.asc 4000 :anos a.C Os etruscos, e ulc-cnormeruc os romanos, também :i.plo.ramcmplilstrosdesâlvia cdc mal• -.,;1 n:t.S ft-nd•s c nas inna.m.açôt-s superficiai..s O.s mt:dic.os sacndot'cs obserw,·Qm iU csuclu, aruil1s.1,·am o perfil d:as chamas e osolh<IISdos an1m.1.1.s sacrirKa<los pua ckrn-m1nar o prognósum dos docnres e as ações 1~:1.pêu1Kll a ~rcm aplic.adas. Ch íam11iarc.-s 2ru.&vllffl tm seus domclJOS como cu.dadores A assmênc1~ rambcm era proporclOO.ada nas proxjmKladn dos rios, p<Hs aucdmwa•seque n.tes ti'c-sscm o podc-r de chmin~r .subs1âoc1.u míÍs e- llS for~as que- cau5,,1.. -.m ;; doenças. Os a.ssmos t' oshab.&õnKm c-mprtgavQm r.1mbrmc-,,crd• cios. calor, frio e massagens para controlar a dor r procc<h• mcmos opttaforim. como ~ ut•pan,içao do CTlmo rara ua• rara ccfa.ku e a drtna~cm do [ONX p.ua mua.r o cmpt<.ma plcu..,.J • E gito antigo O e,camc das mum,a, m·dou quo a popula.iO do Eg,ro Anogo Jt',ai.a wlrtt <la dor rnuhamt!' da J.rccr!OK'ittosc:-, cálculos unn.i.nos. rnbttculosc-. caries <' alttcn.sos dcnt.11s, <.knuc owru .1Í«C'i<.K.'1. O <.Ora'.-'º• mas n,H.> o f..trC'bro, <:r.i. considerado o crmro de fodM M .scn.s.1çón. Hncru. uma granck rede de "ª.sos chamados de Mrt11 que l'l'ICuL1.ri11 a rcspma.ç:io J~ vKla e as scns;içõcs para o cor~çào que Kn:i o centrodas scnsaõcs <,,,,1-m,.,ÁI,.,.,,,.,,,),Oscgipc,os 1ma.i;;:1• n:aY2im qur oucras condições Jolorosa.s qut' n;io O! fttirncn• tos cum produzid.u J)<'l.a ~"> dos deu~ ou dos nparnos ~ more())<,uccmrrgi.undu erC'VitJ e JlCtlc:tr-a-.·i1.m nocorpo :unvéJ J:.1.5 nar-in;u ou da.s ortlh.u; ;a n.:mn;a csquc-rJ.1 cr;a c.oru.10CfaJa o local espeufKo por olkk: as Joençn ptrM:U.l• nm nocorpo. Ad11C,onalme1uc J5 preces~ os eg1pdos tambtm uuliai- um outros mfcodos par.a ahviara dor. / maionados triU.&.• mçntl» tiniu .i finJ.hdidc dr ('l1tn1nar ~ m..~ e,paNIW, do corpo Actt..l,ca,.l•te c.1ur ilJ HU Jc el1m1naçio liOI tkmó• nKt.5 ou npmrm tr.im os ,·ômnos, a urin•. 05 esrarros e- 11 cransp1~J.o. Pau u2u.r Accfa&c..a, exr,olsav21n os esi,.mos a~rcssores com espirros. dtilÍOttSC, -.,ômfros, rrucçloe ut'P.L• naçlo. l.Ztilizaw;tm ~mbém ópio de p;ipoub., ópio Uc m;1n- dr.i80ta, hiosciam,n~ escopol.am1na, masrura de tngo. ccr• -t).l e 1un1ptru ou umbro (plJnta da fiunil1i1 J.u pm.U.tu, rutos frutos <Ü> uoliudos r,ara prq,arar n 8•m e il ,:cncbril e p.u•.a 11ronuu1~r c.ooscrvuou ll.1i urncs<ltfunuJu)e-<los mc-,os fo.1nx. A mandnigona misturada com outras ttVas, como o mcurK·ndro e o acõruro. rom.:1.-.,a-se analgtsJCa mas, ao mcsmo tempo, perigosa. Os c-gipdos uulita'3.ffl curei• cios, Cillor, íno e a dc:uocttapia proporcion.1d:1 ~la aplica• <;iio de choques s~r..dos pot" pnxt-S dt'<rÍu>s nlH fctklu ou nas ~ e i1crcd1r-nam que m cnsra,i arre<entivam rm• Qpltulo 1 1Do<-E-.oluç.!oHlst6tk•dosAcontoclmentos pned:adescunni-.,u. Grurg1as como a crcpuuçiodo crâmo foram rc-~liz;i.das ,~n t1limr .1 cc:f-alei;i. • Índia antiga li J,icmur. mtJ1<1 d• Jnd,. Joc; d< IWO • 800 ,.C. Ath.an·a.'tda class.irlC'ou u cau.s.u c.la dorc-m tltS n.tcgoriu. 11Jh).tl•lh. que mduU os soíruncntos fis,co e mrotal cau• sados pot t''cn1osnaruna.,st orgânicos econttmpb.uosfoto-- ttS auuis ft'COnheck:lm e acm:os;,1dhló""'111L. ~ incluía os sofnmcnt~ füicos e mmtiUS proJu.ti<los por mrcani.imos na• runl1e: o:m.1or~jnK.vt comohomcn:11,bc,r.a_;, puun,s e esp1• ntm. e ,ulhidai,tl.a,que-mdu1.1 ossofrinwnrosfu:K:m e ,mm• rau: cawados por cvcnr01 sobrtnatuni.s, corno i,lancc:u, ÍO'U ek:n1c-marcs. í-anwmas e: demônios. Na lnd1a Anr•sa~ a.dor e: oucrM rondtQ)n mkl.10.s Nam ~mbutosdodeus logra. Os mdus 1morpor.aramoucrm dt:u• ses cornoSh1va, que poJlà 1mpcd1r a rnonc, como n.mbtm St coo,·crull no dtw Rudn. q~ atmm.a ílt-ns pu.1 proJu- ,u Jot ie Jocnç;i1. Embon rccooh«endo que a dor fosse sc~io. os budmóLS t <b hmdu.s :Hribouam unpommtc sisnificado emocJOn31 à n:pnlfflcrn dolorou.. Buddha :nri• bu,u aUJll"Orsalidadcd•dor• frustr'.1.IO dodesci<>.O, hon- Jw 1m;aginav;un que a dOf ÍUS$C' exper•C'n<Wb no conu,áo, que sena o centro da conS<:Jênci;i., or>,;.&o que tcn• a íum,iio de-n:pcricndi;n II c.lor C' o prucr- A filosofia budma suscrotava que a aJma <lena.ria o cor• po 005 M:Us v,nos nh<"is.. JdeaJmc:ntc, Jn·t"ri~ doxi•lo pdo •~rtoco do crjn,o.,,.,,., do "ponlo do Br.thma. locoli,ado na abóbad~ <.nuu.uu, " lilx-rtilriJ o mdividuo Jo ciclo do rcnUC1mcn,o. Quandoa alma escapam nos n1-."C"1S 1nícr.cr M h.l-.na o rcn,lSCUllt1l0 c.ú«MJ fotmas i..nfcnorn d4: 1 1 Ja. lk-..u•sc-1aasscgur.ir quea pcssoJ monbu~ prt"SCro;assco ma,s ek-,,·adc,grau de coru,clênc.1a para que~ c.ooduiir sozinha sua. alma (XIU o alto. Qunlqucr droga qut oompro- mctcssc- ó consdEnc1.1 ou q~ pre1udK1LSSC a or,ac:1d11dc de tteonhtttt <>< csc.tglOS J.1 mortecm conc.JcnaJ.1 Aocfabornr 11, ccnmôr.1 .u, os 1.1ccrJ,xn•mtd1tus mvoc.w,m dcUSfs d1• ícrnuo pil.r-.4 11liv1.a.r a J<,c r tunar os doenc;M A dor Jc: LII• bc,;a. a docn,;o dae•~ • dor de ou••odoo • &Jltmo> eram apulus com coca.nu.menuM. Os 731 hmosd,Stribu,dos cm 600•~r105 do m&J,co h,n- c.fu Our.11..a (st<'.ulo VII a C.}er:im entQado, p.ui,1 c.ur.ir do- fflÇU. hinos ~r,cciais cr.un considcradOJ ,nsuumauos e<• pc,c.1ÍM.OS llN ,1,hvuu ,1 dor<' pruportton•r um, rJptd.t, nàu ,omcntc da.,< le:KICs '"Pf"'Íecu,s. como C.lmbém d,u fri1wms ouksôc.-suu~ad.lS pc.:luõ1DJ11it2nx:nro. Fo. ,amlx:mcorr('nt(' o empttgo dt drogas, ungucmos e amuktos .iplacados nos braços e pl"S(·oço para lf:lUl as doenças. Fu.mig;ições eram t:unlxm rc.aliuJ.u nos aposcmos dos c.lccmcs <" foram con• .sxkr.idai: actssórioscsscnc1m n.,.s c<·nllÓiru.H de curoa. l)c, acon.to ,om os Upani~aJs, íl.S scn<.1ÇX'S W'fiam 1,cr• ttb.du somcn1c qu:&ndogu1ild.U pela mcm~ ~ mente ton• trol:aJa ~ d1K1plmu.J.1 1goor,ari.a 1u, <lcm..-.J;u do corpo t as ~ evocadas. As priucas ausrer..LS d1 N>ga permiti- riam AO individuodiscipli.nuo corpo,:& mern:re- o imdeno. Os hindus promoveram t &Jnda promo..-cm aucomuuliçõcs, :&ucoflap;d1c;~~ e outru pti1M.. -as c.lolorus;u vwndo .a sc:nsi• b.l1air OJ <lcuse1. Os 1nt1JOS 1,cnsadorcs h1nJu1 lldmninm 3
- 16. ttS- De acordocom de. a dor nlo <X'·cna ser consi«rad.1 smcoma 1JOl-'Jo. mu com,OIOt'mt' do quac.lro ger.al r do coml'ortimenro dos dôtnccs. O ctrcbto ct-ria umil ~tinJub 01,azJr s«rrurmucoque1.vmr1buin1 pan II re-gol.iç.&()do calor hum.100 e srna o ccruro do pcnu~nro e. ral'Ct:, du sensações. De acordo com Piado. o c~io sena o cmcro das SCO· sações e o ctttbro, o ctntro da memoti3 t do racioc.,nt0. lmagmava qOt' ÃI 1rnsaçócs rt'.Suhanm do mC>luncnco de .. 11omO!I ,1ur1 11tra,·e1 J,u vcuu, seri.1.m 't'l(ul:1.dos J:MN o ro- nçJ.o e o f1,p:ado que, por sua vez, w-r,am o ccmro <li arre.. c,~Uo,üs sm.uçõn. Imaginou aindaqlll"a dor nlornuha• na somente eh csr,mulaçlo pcnfcnta. mas t,tmbcm da experífncia emocioruJ originada no esp1tito residmr~ no corJ.Ç'Uo; ii dor~ o prattr )Criam comuru • todo o corpo e o JWil.tcr fr«Juemnnrnre d«oNrr,;a W ,1,liióJi1 Jor. Ansrótcln 1<.r«l1u·.a que a dor sn-1.1 a M:ns.1.çlo c;C11tr.al genula pe-la Ht1mul.içâo da urnt' e q~ o rornçlo stt,a o centroda ongcm oudo seu process.amcmo. Disungu1u cin- co sensações: ,·is.ão. auJição, gustação. olfaco e.- tato; a dor seria a paixão d.a ai~ e:seria sem.da nocoraçãocomo um11 quiilid.u.lc ou ~JxM>do espirirn, um cs,~lo de scmimmto. u.m.i. cxpcnênc.1.1 oposr~.to pr.lt<:re o q,uomc doJcspr.ufl', l:,e,rleoluda. no U>rilâo. c1ue 1e:n.t o ,~mroJ,a ÍUn00 Ylllti e da loc•li,.çio do c<pmro. O corcbro produm1• socrcc;õo írl.as pJril tt1Íl"ar o calor tk> a1 e.- o s.angueo or,gm.kl°' do corn('io. A dordecorreria do aumentoda scnsobil,dadc: par• rodas as st"nsaçôes, õpecialmc.-mc.- Jo ram C' S<"ri:a C"at.tJ."a<U pdo eoxccsso do calor vmd. origm.a.r-.sc til m1 carne e scn.e ,r.anÍeort<I.- prfoungUC' "ºcoraç.âo. Lr,uistr.1rns pror3s o conccnoJc que o ttrfflffl tr.i. o lo- ui dit Jlertc-pç.ào dil dor~ ótrit.cou c:iur- ~ md,vkloos a.pcc,o,• scnravam dois t1pos de ner,·os, uns para realizar os m0'1- mcmos e outros ria.ril proc:c-s5rtr a.s SCt5..iÇÕC'S, Os ccx,os grq:os t:firmivam quea dor cra inabord.1,·d e ,mrat!.lvcJ Alguns guerreiros cr;im cormdcrado~ dpecuhs- c;ain,t arrede- crat1rícr1mcn1oscQffl tfV&S, rcmédlOSouban- dagrn.s, 61,-0, nunJr.ágor;1, tt'rilf"'tll fmus, C'Xt'rtÍc~. h1r• nosc e- compras.lo da .1ufria car6ud.1 ou '-""Nm. iapo10 das mios, C'INrocenp•~ gttada por pt"txes t'let:ricos C' rrtp211a- çõcs para hbtttar os maus espmros ou demônios rccidos oo interiorda ain cr.1ni.rna. • Roma antiga A mt:dK.m.1 roman;1 foi imm1o.1.mitnce mílu~nti.ad.a J>"'l.a mcdoc,n, e pd• filosofia gregas Ccl<us relacionou • dor • inílamílçâo, à h.ipttemia, ao edfflla e ao calor e Pli.nlus lis- tou os tipos m;us gr.1,·ts de dor. Art-hlC'U5 tl. üpad(X.i.1 Jescrt'C'U .a migr.inea, o J/JbttcJ •tll1tNJ, Q; anmee .1 c1,h1ca G.ilcnoenfai1rou Q 1mponlncu t.b sisu•mü nrr,'OM)S Lt"tur.1.l C' J'fflÍc-nu>nu JlfO(.l:'$).lmt'flIO Jas Í11 nçôc,troJ1t1vu t" C'lahomu umacomplexa tNm.a sobrl' as sc:nsaçõcs~ concluiu queo (t'ftbro rn o centrodas K"fU:1- çôcs incluindo-se ildor e quc- seconccn,~a por mu1ros nc."rvos a oucras panesdocorpo;dassllteouasd1íen:m<.--s qualidades da dorcomo pu)S,1.ul. l;mcmJ.mC'. t'm peso ou cm 1cnsio. Mandrásora, <,rM>, vrr--.nrin.a,. .,..;1n.u pl-1nr.1s 111«J1un,m, .i,gu.i aqucoJa.. ,-cn,osas, cautrnuçio. fncçlo com plant.u (apl1ulo 1 1Dor- EvoluçloHo<!Óficados A<onlKJmtnlOS rubefac,ctucs, d,aforcse. dieta, t,-acuaçlo,g1n.UcK;1, dnro- tt""rJl>1.l rropo«iOnada llit'los cho<.Jun dt"SencuJeo-aJos pelos JX•Xts tlcttlCOS e trq,:in~õn par.alíhcrr.;ar os m.a.u,nprr11M ou dcm6ruos do 1n(tr1or d.l i:,.;ux.1 u.t.ni.1n;1 íor.am 11mpl~- m"'ncc uul1za.dos pelos rom:mos p.n rr.a.nar II dor • Cristianismo e Judaísmo Umad,. c.rcf.u deJnus Cmco o d• léusdisupulo, fo, • de 1:urar ~-'i e d11n11;1r a Wr e o soírmw:nto O Crisuan1.smo c,11mulou O' clb-i.,tOS a al1v1.1ir a dor por mttO do prttc,. O c:oncc110 de "" adt.- c:xpre<slo do pun,ç:.., pe- los pec-ados foi c:ambbn p~·akntr na. ci,·ilização jud.tic:o1., quC' âCrcd1tava na cxiscênd1 de apenas um Dcu.s., tal como o Cr1Suilfi1Jmo. • Japão antigo Os l"l>OOOSOS urolouv,m o ih1ulJJt o o Qoiong, nxcodo de rcsp1naç.i.o padron1uda ou o mo'-1mcnto das màos para cl1- mmar a dore o Jesconforco. Idade Média A ldlldc Medi• ,,,.,..,..•.., ,pos • quod• cw lmp{_,., Romano ttn 3}0 <l.C. r tt"rm1nou com a contiu,st• de Connannnopla cm 14H d.C. Mu,m das ronccpçõos • mc- t.;dos deses1'0lvic.Jos pelos nlit.lic.os e filósoíos Ji Grécia Amig.1, ~ito, lndia, China e Pirsia comribu1ra.m pua a m.inutt'nçào e o deM:rwolvunt:nro da Mrd1c..ini1 M. cdtt-val Nas un1·crs1Uadn, os t'Slntort1c..1.iJ,"os ÍOrJ.m r«o•u1dt'T.l- d0< • .. .,.Juçõcs pc:los ,cx,os ,,..!>o,•gregos for•m 'C<I•• d~ pau o l,1t1m t!' <l1funthnm--se ~ril outras rt:glOl'S dJ Europa Ornttt os ~arab1SCas• Jen:a.canm~SC' Rh-au-s. 1 -laly Abb.u e Av.ccna, O concc-ito de Arinó,dn dc .ser o cor~çâo o ccnuo Ja J~rctpçào sauu,va 1 ,rcc-kxnmou durame I IJidc Mét.ha.. Avice.na ttvr120U a c-x1srl·nc.1.a de ,._r111.1 K'nUo<.'S 1nclu1nJo- _."C""O 1,uo, • Jor e-o 11uupnutrot0; ..11~r1nguiu tit"KO ~c.Jos cxttrnn, e canro ,ntcrnos e localitoo l'"'SCS ulumos nos w:n- ukuJos tettbra.u,_ Sugeriu, pela prl1Dem1 of!".t, que • dór er.1. uma quaJtdadr.srosi1ivadisunc~dasckmai.se qUt""o cttfflro seria a SCtJc da. sensação dolõr'OSJi Thttnistius d.1ssifirou o w.co rm v.íriM >me.dos, anam tomo u qtulid.1dc..'i Utt'ÍS. Nlu l'S(X'<1hcou o número, milJüiungu,u dois u.tm. • ~n- S.l,(lO dolorou onundJ do fcrimnltO e i1 stOU(.tO de ctxrn.-çi.o. Dunntc- :a Idade Méd1a1 a Mcchcm:i se man«•vc- imersa na superniçio. submeteu-se a m!luêoctas ~pimu.is e rcli- gions, Sfflt!o .J. origem ~ a cur.1 J..u doenças b.undas no Jnrmo. no rrcacJo. mH mílufncus ttlc5tliHS r n;i ft e ilS prcsu,c;ut'$sc u>1u;rnu1iilm dt ur-',,Ot'1, O l01ctnode k am- bu1ra Jore 1. Joc.-1~.i à cr.msgrnUOJn lc-i.sd1vmu ÍOI mar- ndarnauc r<:f~•do pc:lo <.nsuanosmo, Judaumo e Lslamismo~A maioria das pnsoas daquela época nunca ha- 'ia tido con1:axo com um médico ou dmusra. ~ c.-r.i tn.u.Ja pel.a.s ..mulhm:-s sib1ai"". ou st;.a. tmtndidas o.a c-ura rom t-rVils, amulc-tus ma.gic.os t' ou:us mtioJos truJ1tioo1us, ou pors,1,ccrdoccs. hibclJ quilntO ao usode C'fYiU, OU bamc1ros, s
- 17. bé.-m o usorerapu:sfmcas como• dctrocerapia. a m.u.u~. os cxcrc1e101 e il m1gnctoct'rup1a. A prNXup;I{~~º dos rm-J,. cos rcnaKcnttSt,H n.l alw111r .t dor mnmo qu.lndn n.Orm-, pu.111.s)l'm :il c:ut.t. dt 1u1,1, uus.t. A c:uu&og1i h1e;rJrqu,u e hu- monil d., dor e • cl,w1fic,1çJo das dores cm co«g0<m de .acordocom su.u causas resultou. noa<h't-ntc.> ck· u.·rapias ba- seadas na contraposiç:iodas doenças com os scu.s opostos: o fno e ocalorou.unamdor 1m~ o 5("(0.dor moderula., .a umid.aJc, qu.uc· nenhum.& c.k>r. Mrdicamemo,; <kscm.ados .;a -supnm1rJ Jor oo imód1nnit n:sfnan.&m o npinu, 11.nun.11d.à 1»ru.•JoJon)s.tC' wtY•min.irn ,u.,,srn.d,u..J.M.k: m.du,;am usn• rupeíu.óenrcs r os run:01K'o(;, fr<'qll0'1tffl'lt'ntc :1pl10Klos nu n-gKX's dolorid.as e apresl'm~dos como formulações comen• do hiosci.imo<lrt•lu•t). dcutP., sol.in~ m,mdrigora e ópio. Parac.dsus dO(obcsu que o U.udano. q~ ct'm comob.üe o ópio, t'r.1 um ;anal,gttKo e r«ommdou s~u uso pan muu :a Jor. Oi. bouu.riol rt·na,u.:m1s1iu crunm Vll)hl ~,1,ma Jc mtd1n..rmmos rua lfiltill a lior í-oe ttn1,rr,;a<la [oJA soctr d, prcp.u-~ tum linal,d..de •n•~6,a, mdu,ndo-sc , ce":ada, a $Cl'TlCOtf: c:b .-lfocc-, :.a.s flon:-s dac-amomil:a~o tmv doce, o l1r10 digu,a~ n água de rosas. a hanana. a crv-i- moura, .a bctôn1 •. ;a s.etni:ntcde endivia, a chicóri~ sil.'dtff', o alado e o oxuódao. d1 spcnudos como íomcntl(ÕCS. un- gucmos e hnunc:mos. ~m IHO, Valn,us Cordus (1~1)- 1~1 l)tlc,-crt''t'Uo rn:paro e o uso,lo '"vatrioloJocc",ou K'j.l, d;1 mmuN. de .&Cldo sulfonro com akool, que .acalnuva o sofomcmo e :1 dor e comrolava a febre. subsrinc-i:I ubcncw- mentc deno~a éter. P;ira propotclORllf umforro dur.a.n1t a rr;il1.t11~:i.o dos pro· ccd,mcntos opcra16t,os, subst:incw • mttodos •n•lj:rs,ros ,mlii:g,dos peb 1,:n:gO) e rum.anos cumo o lauJ,mo, u tUl.O dr l">apool,1, o ópo. 1 milfülrjgou. c sua n1z. e agentts tóp· cosc:omo pc.•du.sffll.bc:.-l»das cm vmagrc para produzuácido accricoeco~.csponj;assatuF.1das de- opo e-de mand.rapa. folhas de roa. uSUD como a comprnsâoda an rria ca.rócid.3 foram ampl.J;mcncc ut1l17-adól5 A dcssc-mih1!1uçi:io J;as rq;•• õcs docorp0 b.t.sn.da na 1mcrruJ'(iLO da ctrculaçdo c,,umu• lw Piut ;a usar IQ:.iJuru v,tKulare,, n;mJpena, p.,,ri a ho· mcosc.u1a durann: as mttrvcnçõcsc1rur1,tKJ.$. As opcr.1(õts <.om firmlicbdc- a.nalgé,,ica íoum dc,.c,mvlvida$ C'SfX"cul- mcnrca partirdo s«uJo XVII. quando passaram a ser cm• pregadas ~uh.nneme. após Parto cu proposto -a. secção ncn-osa pan rncu a nn.iralgi3 pós-ht-íJ)C'uca. Dor no século XVIII ou Idade do Iluminismo Ao longo do .sttu&o XVIII ocorrru meida mudança nos cona:itos, dcfiruçõese mc-c-Jnismosde ocorrênciJda dor. De acorclocom Hoífm.an, 3 dor deconttiada aher.1iiO d:i ttb- (âo cncrc a Ctrcul.iç.io do san,guc e o s1srrma nC'f'OSO. As pane) do corpo te:n.un rntert()fl('(c:adu c mtcr.111;iri,;1,m, n:• sulu.ndo na, doença, e "°' sinu,ma.s 'on 11:a.llcr prt'OCu• pou•$C com os a.Jpruos espcciÍK;QS da dor, o qut- mot1'0U sua.s pesqu1.sa1sobtt as tibrns muscubrrse os ntf'm e pro· mO'CU o 1n1nodoscscudos sobrcador •maof'aKial". O)am• mm-asadicionaram à rN>ria. mttânicada dor, a [roria ~- l6gi1.."U, ou seµ, de qU<" a alm.t 1mcrftnna na.s funçõo dos Orgào) Ac.lor <.oq,ond tr.a 111ccrrrcuJ;1 como)in,11 Jc ~JUC 11 almJ cfüani cm sofnmcmo. / l'lil('io entre o C'OrJlO e .i Capitulo 1 1Dor- EvoluçloH,stÓlkadosAcontodmentos almasen~e-su.brlC"<.tda nesta :l~c: ÍOrnl"Ccr1 .a wsm pocenc:1:il pom, c,;plKilr a lomurJ Cal»nu• poJCUlou qlK' a Jor n-q~- rcri.1 .t .1ll'1d.ldt mroul Jo dutmc·. uu >,q.a, c.lJfflbmou "' fi. siolog,.i com a ~Kolos•.i Ourinto o ~rulo XVIII foram endo>,.idu, os a>ntt1tus sobrt' 0$ prou.,d1mt'fltOS tk <.omrolt'd,;1, dor~s«ulos prc:• ccdcnrcs. O:i. trabalhosde Cabanise Bichar: representaram a tcmlê-nciA das v1sck5 holística r muhidi.s<1pltnar sobre- a dor Pu.i tnr.a.-l;a. rrop.ucr.am-~ rcmkhoi stm1l.arcs .i.J doc:"'u c:uua1souwus opOstl), .;i. C'MU",lOh.1ngn,u, purg,rnte1), a csumulaç.o • o rclu•mcnro. A l lom<op>ti• b.lscou-sc no ronccHotlc-o ·SC'mdlumc curaro stmt'lhantc-... As · terapt;iaca.s Jc perturbaçio"' de Bordeu foram ÍUn• damc-mada.s na rramíormaçioda c.lorcrônica rm doragudl, ele l1'M'Kloquea "cnsc" hbcrtanaosdocnrcs. ou C'j.l,causaria a idmníiuçâo J.1 Km1 h1ltclaJc e ;a J1mimoçio t.f.i '"c:n<'r8i" v11.I A ~ ..,....,, de dcsv•>f ou dnl001rnenro, de um foco de St'OSibtl.hJt- rxcrsstvil para ôrglos com mrnor 1mror• tlornl. ma.is rcsistcmc.•s t mil.U ..KCS:Sl'<'I.S a mcu,-rnçõcs mé-• dic;-.is, com o uso de 'tsi<"2ntcs, têcnic.a rdacion:ad~ ia ctw,lo- gia hu.mor.1.1 que cmpri:g;n;1 coocra.1rriração v1Sando à t'Stimulaçio p-.ar.1 tommbalan(3r a f)1rtc: 1rritad.i ou c:xu-c- mamtntt 1t:nS1·d do rnrpO e induz.ir .m1fKu1.lnxnrt a dor ro, ouu• rt'8,ilo menos 1tÍccaJ.-, ICM b..namr cmprcgiU.t.1 p.1ra traur a dor de eu0Jog1A ntt'os.& O arsenal tttapêlmro comra ;a Jor enrKfUc«u•sc com o uso dos mccodos quc gc- rav;am dor com fins CUtdUl>S, ou sqa, para ptt)"OCM lcsõc::s lxocrlCIS r dn:prrcara scnsibilidadc r incluíram a íncçio1 2 flagcl:a,ç:lo. a umc.uizaçlo, a ciurcnzaçlo, .il moxabt.miio1 trc A curaou • udnçião 1mplic.avi1 n;a uuhuçlo simulrlnra ou succ1S1Hde mn&IK» 00,:rupo Jm "aN'Klulot·. aprc,.rn. t.iJos e.orno p1lul.u, xa.ropc..-,, tncm.u., hnimcntui, ungutn• ws, cttrncs ou ~ôcs rnm composições uruulli. O üpK> us:a.docom firu.hd;Lek tcnpêucica ou uiminaleraconsiJC'r,a- doscdau~t tst1mul.1ntcstguroe foi utihudoproloc'lg:lda• mc:-ncc tm ~ cle,,.adas como -árias prc-paraçõn, stnc.lo u ma.i~ comuns a.s untut.lS, como o l.aud:lM deS),lenham Oi1.1 o UfOfl<'d.ac.abt,ç.i d;a po11xx.1t, brant1 A dor -qu<nr•- uus.id• pd• ,nn,maçJu dc,cn• sc:t tu· rnJ" com o seuopo;;ro. o "fr10".qua.hc.la..k prie-scntt- nos nar• cócícos. James Curr.C dcmonstroo o mimo do banho ck- mar e e.la hidrcxcupia no tral-a.tnffl.C OJagoc.- e das anorma• lid;uln mttahóhc-ai Nicolas Andry de 80ÍJ•Regard vcriÍI• cou <1Ut' hav1J ,nr1ma relílçiocnctto sisfcma mu.s<.uk>rsqur• léuco e os r,;ttcíctM fiJicos NOu 1nvcst1~.a~t>N ~ohtt o peix.e torpt"Jo rt'iuluan.m <:m prus,:n:nos lOfüttk"l'li·tlS n.a ophut:.O d• dctrornapia no s«ulo XVII1. cspco•lmcmc após o ademo d:1 bateria eit:uâca e de- outros duposiü'os que produz.iam cnergtadétnca. Adt.<obtrta do-., nurosoddlogisado- ou óXl<.lo nirro• "'por Prl<irley ao final do >i!culo, caial,sou a cvoluçio da a tl!SlC)1,1 /k,mcr dc.-stre'c.-u o uw de un.a, e Je hif~OSC p.1racurar v,m.udocnçaJ. 1 nclusn·c -paraal1v1.ar adorc1rúr• g1ci· ames d;1 mmxluç;i.oJ~ ~u,cstcsi:a. Ge-orgcs Marnt"h.11. C!m 1'7}(), SCCC1000U O~ rJmos do OCf'O mgêmcodé Uffl der ente para tr'4ar nc-uralgi.1 do tngêmro~ Andrc: propôs ,1. aphcaçio de subs:tlnc,a.s c.iusucas no nervo 1n(norbtcart0 dunmcc al.gun, e.li.as 111é quc os ramos llO ncno fosj,('ffl Jc,. truodo, O C"e!ICIIRO<M: Thomu w,1111 (1621·16n)solm, 7
- 18. 8 2'ed~o I OOR-ManuolporoochMo tf'1dc1 ada t ~iW mocivou .1 rrduç.W dr sua indw:açio J»n tn1ar as <cfalt,;u com a d~n.11gm1 do s.angue '° J.:. íluido,. História da dor no séculoXIX Durante o sêculo XIX ocorreu marcante progresso das cit-ncias b.isicue apliadassobreadotegrandedesen'ol'l- mcnto da fis1oklft1.l t d.i anatomia do S:1)ttm2 nn"'oso. lxtcrminaram•$t' ,as (unôn Ju raíxet- "·cntrni.s e durs...u,t' Joi trato., longos n2 medula ctpm.a.J. mdumdo-sc u qUC" "C"Kuluvam os nomulos iHgicm, r a lorali.e.,ç.,o dt:" mu,tu d., fun<;ôcs cort101S. A observação de que • dor podem originar-sedt-mwu.s fontes uuerna.s, eue:mas ou memaue de não ter órgjo específico para seu proccsumcnto, pttm1- uu prt-serv.tro (00{.t'ito d.lssico <l.1 nlJlNM.ill th>S (.Ul<.o sen- oJm I r;admonan ~ t·Stu&» • tobrt- an,uonu.t., f111úlugi.. e histolog1.l pn>· pciaram a íormubçio de c.lua.s tC'Or1JiS lis,ol6g1cas para a dor. De aCO<do com a "Toonn da E>p«Ü,cidode" defmdid• pOr Johanncs Pc:-cCT Müller e ~hxuniliJ.n Ruppcn frant voo Frcy1 J; dor ccn2 2p:1relho sens,u,o próprio e indcpcn- Jcnrc do r,ro • d.u ourras «ns,t,,J,J,dc, [)e acordo com• Tror,a J, lntm..daJ, dos t:.,,,mul.n, dtfondrd• por Goklscl1citk-r, nlo ni,1iri,1m íihr.ues~1fiC1U rcsponu,-eu ptl:i Jt1tu.l.aç.io W mforma~UC'S notKq>t1vas. m.u J.S rlU nocicqmva~ seriam :a1wadas na dq,a,dêrx.i:ada iruensi,dade dacscimulação; a locahz-ação<los~e o padrãou:m- ponl e esr3ciaJ dos n,ímulos cond1.1~idos ~lm C':1na.is st-:n SHl'OS inesp«1fi,c.os dt-tttm1n.u1am S.t: & sc-nuç1o SC1'1.1 non- u:ptiv;;L ou n..ao; .a intC'nsiJ.i.Jc.,- tio, n.tunulos t- 11 ,onuvo ccntrJ.I SC'riam dctrrmm.1ntc11 c.rmcos d.a ocorrência de dor, ou M!'jJ, os padrun puucuh1res dos impulsos nervosos qor ~'OC:u1 am dordrc«~ri:unda somaçãodos:t"Jt1mulossrn.u- c.iJOS no como donaJ da subst-ànc:ia cinuma d-:a mc-dub espinal. A "Tconi1 AÍC'f1u'" foi r;uport,ac,l.i. por ",frios filúsolcK e 115,cóloi:o•. ,nclu,ndo•sc I krbw Sp,nccr c:: J•mc, X'•nl. James Mork O.IJwin.John 0.wey, W,11,,mJ,mc::H Hc::nri Ruti;m Monhalt Em 189~. <Ju,lc, Augu«us s,..,...gcon- sKieroutomodor, 2 scnsaçd.o ortg1nal eu rc,-Jic;CX°S psiqwc:as c os despr1iercs associ:idos como rauh:an1·cs das .sens1ÇÕCS. c.:onceico uhttiormence mcorpon,do por ChJrlc-s &on Shc-mngroo S,las Wo,r Mitd>c::11, Gt'Or~e ~•J Mon:housc e Wrllwn Will1.1m" KttnJr apr1mor.,mm os concnros sobre Jor no mt-mbro (.anU$tt'll e :ltnbu1r1t.m-n.1 .l 1rr1111"W dos UJlOI' llC'í'OSOS. A caUWg,a tcrla origem multtfaronal, polS rcsul- r:u1:i. das anorm1IKl.ades drcul:nóriu de-vidas à :,mvrd-;adc dos nervos vuomoc:OttS s,mp.Uicos, da, ahcr:içõcs nurncio- n11S, dos rct1cxoo al,erodo, mcd,.ido. n• mcdulocsponal de- Jenc..1c:IC';11ltkJ h1pne11csi.1 1 c~ummu,r e dores ..~ubte(1;a1,.., m-uteill.S e rtt11ousc:m rcl;.1~Joi lts.wun,p:in,tl, ~ ,uSK.-dadc-, .aprcocup.;1.çiocom ocon1.ato IC'~e .a ucnç;ão tontinuJ.d1rt'- ct0tlaclaà dor. Em 1858. Gu1lli1.umt:-0ir:nj:J.min-Am~nd Duchenne dcs- cn:vcu :;i 11"1t1 dfWUIIJ como dor, íulgut.3nce e cm poncada., IIK4.lOrdenilÇM> mo(()B, ;it.1.xia e p.;tnl1siA rC'Suhantt'S d.l k- slo do tumculo postcnor n.1 rncJul• e<r,n•I o Gowen dcs- <:rcvn.1 rrês poss1•~u modahdadHde comprom<:n~modos ntr·OJC'ffl usos UC' ot'uncc: o compromt'rnmmoJíl bounhíl externa ou a rc-nncuntc, o rompromC"timmto do 1cc:Klo ,n.. (trs11t1.1.I kx.a.l1udo cnt~ .u f1bu.s ntrvosJ.l e.._ dctttK.lf'.lÇJo e.Las fibras nirn')S.;,,s. A, <.tfaloas putMilffl • ser d.u.s1fu.:adas c:omo rrn:nana.s ou s«-undirias ou como c:-xct:rnn. incttnu. idiopáticas. fcbns. ,nna.matória.s ou hesttnc.u:. O termo neur~lgd. passou a car:uuriu..ra dor r>.truc-.a.me cm ponr.a- d2, às vcus ,romp,nh•d• de .adorme<irnon10 ou furm,g•• 1ntmo na rq,:ióMJde di1tribulao Jc um uunc.u ncrvowque-. qu.am.lo ~CM>0.1c.ln a 11l1v1a.n11 1Nnpotõlr1ame-n1r, rmbotiil pudC'S.St tteorm algum.u vtzN com ma~nHudc- Jupc'r.Or it original Muit>< farmncopc:iu for.im organ,ud., ao rtdor do mundo1 .al~umas ;1inda ,onu.-mplanJosubst::in<.iill bi.urtii.J. As 1~rrn<ip,,au c~r.ap1:i.s J.m.ilgK.as <oosm1J.m no uw Je- ttgi- mc~ dlC'tlucos. nMltHX, rq,ouso. banho~. d1aforcst, m.u• s;1.scm,.s,nsrw.õt,tr1Íl{1Wiio, entt:titOl, J>Ulltànlei, Mernas e íumig.açõrs. A Íármacol08Jil n,unJ,u-sc Vâr101: agrntC'S minrratS r '"'cta.s foram dispon1bihzados, ma.s a mu:>na. era urilizad.J dt modo cmpmco. O ala.loick'$ anopr.n:-tiros fomm as priMC1r.u Jroga.s :an•lgtsKas 1,ur1ÍM..-~d:u Foi rcs- pc:11,<la • prorr1«ladc o1nal11áo 1• ,mpl,rnomc rttonhttr- J.a Ju ópf,o C' for"m Jnt"m·o!v.J.;a.1 crt1ltt1ti Jc C'Xtr.&aO de ,lrog;;u Ju m,sruru cru.u de.1.kalDM:k-s. Lou,s Charle, Dcmsne e Armand Jean Franço,s Scgu,n isolaram a morfin.:1 do ópio em 1803 e Friedrich Vilhelm Adam Scnurn<r, cm 1801, ,,oJoo do Ó(>N> o ,.orp1,,.,,.; c::m 1874 <.lurb Romky Aldcr Wnght s,n«"'ou • J1,morfi. n;a, cornc-rc1;1liuJ,1 tomo 1w:rom.&~ a ro<lcina foi C'XUilkiil do óp,o por P1<rreJe•n Rob~Ju<t c::m 1832 e ; pop,ver,n•. por Georg Mmk, trn 1818. Em 1826, BrugnJttll, e:: r~..,,.n<u Fomana c-xtrairam o s:dicinamdosa.lgut.1ro, subs1inci.a do- t ad.t de auvitbdc ;Lnalgêsia.. mas amda muito 1mpur.i; cm 1828, Jolunn Andr.-•s Buchnc, e, em 1829, Henr, Lcrou, apcrícic;ooram • tkn,ca J, extr,,;lo; om 1838. R,füele Piria rr0tlut1u "'salir1na e o ullc,li.ldrtdo e o conJnttU <"m iicido ••l1uh<o, em 18H, Ch.rlcs Fr.:dc::r.. Gtrh;nlt »>U- tiou o dortd.nmde acn,la ao s.l.l1ul.at1> de sóc.ho<' produuu <> ácido acc-tilsalidlico; e cm 1889 Frlix Hoffman atr.aiu" aspiriníl(ácido 11ctril.salicilico). A ;n,lrna 101 11mcnud, c::m 18~1, por C2rl Jul,us fricl.)(.IM:', a Ítll,kétu.i tois1mct1,t.MUpor H,umon Nonltrop MorJ<" cm ttr'M e .a cc1an1hdi1 t0t ,ran.sformílcla rm p;ara.ce-- t•mol por A Cahn o P. 1k pp c::rn 1886. Prc::rn: J<><q>h Pcllc-u"r 1.solou iil cokhicma~ m1 1870 Joseph 8~na1mé Caven,ou obstt,·ou que o sulfaro dequinino al1 v1;avaossin- tomas míl.un,uórios C' a fobre da gor;i e que o s.111.iulato de .sóJio rf;I cfn1 conrr.1 o rrumausmo anicul:ar agudo; tudw,g Knon i1ntr11wu a frnu..ona, e Pnrdnch Sc:olt, ;1. •m1nopcnn•. cm 1893. A brumon• ÍOI ool.id, d• .ij!u• Jo mar t'm 1826. Os cornf)O'itOS fcnot,nin.cos loram s1nrC'11u- dos nofinal dosi<ulo XIX como p.mc dodesc:n,·olvuncnro dos corantes de- :anilin:.a, comoo azul d~ metilttKt. Ourros std;aü,~o.s e hipnóucos passar.3m 1a.mbtm a ~ uulrz..tdCllii p.au rra1ara dor e mduur hipnose,comoo hidr,1,- '°<lc ck>r.al, o 11Jraldc1 00, o urct.ano e-o 5ulfOn.1I. Em 18)9, • cooun•fo, ool;da daJ tolh.uJ, cocapor All>eri Nrc::m•nn.
- 19. 10 2'td,Ç,O I DORManualpor•o ct,r,co ,cmpbr apcn,s os .Sptttl)S fwológKOS no<IC<pÚVOS ou apenas os psicológico,,, poi.s e srns:içãu )ubjet1va.. mdividu~I e va""''CI de acordo com a fa,xa n.i.na, a crn,.a. J. sUKC11b1- hd,lllc 1nJ1Ydual, àS c~órs c o C"iUlc.lo fít;iCO tb Joct1tC1 lm~1nav.1que IC1()CS pc-riícrte.i.scnv-oh·cndo ncnus scn,1t1- ,-os poJmim k."r fome dt.· 1rrn.~.wtonsc:;amt', e quc os un- puhos aferentes II pamr do ·ponco de gaulho~ podcn11m indw:ir 11.ríYícfade anormal nos neur6mos intt1nunc.1.ii.s <l.1 subsr-incU cinLmu da mc.Jub ~panaJ qur. JlOC' su-a vn, rc- suharia t-m tt"",ui•1dade- OC"Uronal anormal nos SNJ.S cornos Jueral e .flU11I nuundo espumo musn1l:u. a.n()rffl.al1cb.- dcs V-olSOlllo<ons, uc. Pund«uu ,.ambt:rn qU<: tJ anormllli- Jadc, «nua1s po&:nam ihcnr os tco;los pttdC'l"JCOl Jc modo a cr1.u novas fontes de dor e novas feaÕCi ref1e.x.as. Joh•nncs K•rl Eugen /lfred Goldschetder alocou na medul2. t'Spinal e no cn<efJlo os íenômenos ttwolv-dos na piora d• dor •pós • •pl~iode estomuloo repe,odos <s<ns,- bala,...,u central) e fund,mcntou • teoria d,. "Sonl•.lO Ct-ncral de- Esumulos" Ba.snnc.lo--se nc!)irr pnnc1po. rm 1955. O. C. S,ncl,,r e Gordon W,ddcll propus<ram • "'Tt0r1a do Pac.lrão Pcriítnco· da dor. que- csnbdtt,a que cod;as as ccrmmilçOO ntt,mas. execro as rcspons.l'C1S pela 10ff•ação llOS folKul05 pilosos. u-r,am sc-mclhanccs entre"• ou sqa. q~ a dor decorrt'n.a d.a rsumulaç.1o 1mrosa de rc- c~pcorn inepecifacos Graça., ao mb,Jho de Henl}· Head e Gordon Morgan Holmes publicado cm 1911, os concc:ilOs sobre as iníluên- cias modulatónudi dor panaram a seraceitos. lstcs auro- re, rropuser11m que o 1á.lamoseri;1.ocmtro<l11 J)C'tc~.io<la tlor e.o ncocón«, oçencmJa pc:rccpc;lod1scnmuuuuqoc rnoJul.ari.a ;as respos1;1s do 1-.Jamofrente aoscsumulos nod- ccpcwos. 1knry I lcacl e Hcnkl fabmn..1s dc,en,olvcnm os concenos dJ. inib..io d.1 Jore '(l ilL.am Noordrobos propôs a "Teori.1 da InteraçãoScfSltr,,;i.·, de acordo com a qu1l, fi. bras íin:a..s conduz.iriam lcnrID.lt"fltt- .u, uJerênc.&as st11111iv·.u 'ffllláuc:n t' visccrai~ p;ar.1 os OC"UrônK>S do rornodc:>rHI díl m...Ju.l• <>1xnal e • som.._.., wopotC1K."'1S J><><d..,«•><kw- Josl_;tRri;a 1),}(lrôciJc IHI'~ neur.11 not'ncef.tloque reml- am•m n• srosaç.o de dor. as fibr,s com vtlockLklt r.ip,d• mibtriam a 1rarumi..ssio dos impilsos carreados ptl.as tibr2S finas e impediriam • ,omaçlodo, estímulos dolorosos. Em 1965, Ron2Jd Melzack e Pmick 0.-•id XI.tiaperíei- O.ir.un ºTroria<U Comporu·. pnm<:irilmtntc ckstm·ôl"Kla por 01ínJ Fornu c-m 1910 l)t' .il.rordocom t,,IN..tumrcs, 11 tnttru.td.adc C' .J quilladiJ,dr, ~ c:kwpc:ncb1d.i kn.&..m cku:-rm1- nad.as por muiui Jatl.&HlS pi1tulósi<'M e fü1olófJa,i,u, a ini- l»c;.io prt•Sinllpuca n• medul.a np1nal d«orrcna d.a cohsJ.o mcr~ os po<rnciais dos aínml~ primá.rios r os pcxrnci2is 2midrõrmcos ncg:anvos gcn.dos n2 rau. dorsal a pa.n,r da substâncugc.l:acinosa d-a mN!ulat'Sf>tnal. A :.u1nçiod11, fi- bríU1,tross.u bloqurarea a tnrufcrência das ,nfomuçõcs d~ afertnttt p11miirM.K P-'ril ~ neuriuuos d.t mcJula t-~J>tnal e aJ influêna~ h,pcrpobrezanrn dos 11..Íercntt'S finos. A "Tmn.a de Compomt ÍCN t'fllb.uada ixlos cocxl'HOS ck- L1V1ngston e coou-apôs-se ao dualismo da '''Tcona da Especificidade- De acordo com 11 croria, mecanismos ncu- ra.1~ no cornodorsa.l da subs:t.incia c1ntc-nta da medula espi- nal •ru.in,.m wmo umll ,omport.l, .lumenc11.llW oo redu• tan<lo°',mrulsos nc"-o!O< ,-..cul.Jo< p<I>< fibra,""""'"' ptt1ÍCr,cas para os ncur&uos quc originam os rnuos de fi- bra) que JC projeram no cncC·folo; a ut1JidaJc. das fibra$ grosQ.S a.ovada. peloscsumulos t.itc1s ou , ,br..rónos focha- n.a , cornport.a, tnqu.amo • &U ,d.ade J.u flbr.» íin.u :.ath•ia• du pd~ estímulos mttnj(K ahrmam-ni, (~no (IUC k't~ inOucnliado pd.i ,mudack- das fibu..s rosuot~uJ..-is or1unchs Jo cncéfaJo. A u.a.n.sleffocia c.l.u míormaçôc, cria rambtrn modulada n.u sucf!:SSÍ-as "inapSõ o:.rstrmn dt.-sdc a mroula espinal a,é o mdf1lo C' haveria dor quukJo o nú- mtru dt impulsos lltt'OSOS anngissc nh·cl amco. r m 19<>8. Ron•IJ Md,..,k e Kenneth l.ym.in Casey om- pl1Atilm i reema ori~an,ill ,ild1C1tC.>n11ndo o componente moti• vaciinnal tfa dor, tlc moclo que a, d1mc-n«>n e.lo J'fo«"S50 doloroso passamm a contcmplu três mmponenrts: e, sc·nsi- U'o-d1.SCrimimui·o. o aÍNivo-motivacional r o cognidvo- -a,;1.l1;;iir1,·o. O componente- sens1t1vo-d1.SCrttn1n2.t1·0 scma influt'ne'i1do prioc1palfflt'fltt' pt"los sistt'm11 de con<luçlo r.ipda e pela d1mcmlo aítrn,-o-mor1vucional; a d1mtn!iãO aÍN1u.-motwacional sena ,nt1ucnciac.la prb ;au·Kladt- d;1 íorm..çlo reticular do uoncofflC'Cfál1co e estruturas l1mbt- cu e cscu1.i. .wb 1111.po,u.me c.ontrole dos ,ratos npin.i.is de cooJuçlo knc2. e do ncocórtnj e II dunC'ns.l() cogninva-av,il• lii1..tn.1 :w::riil iníluC"nd...J.a pd1U expenênuas prt"gfesa.s e.- inT flucnc,;i.na ambas as dune:nsõC's pr~1as. As uú du11ensõcs inrttaBtriam cntrt' si oícna.ndo míormaçM q~ influencia• nam os mc<anumos de proccssamcmo J:a dor J:m 1969. R.q:nolds ob)Cn-0I que•cst1mul.ac,Jo cltuia d.i sub>tlnc.ia ci.nttnra ~nlqut-dutil rncsmttí.ilaca. ~ anrmatS wprim1a :1 at1Jtd.aJe doi ncurOOim st-n.s1t1.,» espin;1.1s e proporctOnav,;t ·.1.n:algcsi.;a Em 197'1, t,nda« ~ Pcrt e Solomon H. Sn)'dcr de- ffl(M'IStnram a cx1 .stênc1a de ttttptorc.s de morfina. nocncé- r.Jo <, em 1975, John Hughes • H•n• Walter KO>tcrlar1 idtnufic:.u.am pcptklmscom açãoopio1dc noc-ncd'alo,a <]Ut' Jt.nominuam l'ncefaHo;u. Ot- acordo com ll "teori.a 1lt.'uro- mafn1· cb dor ebhoraJ.1 por Meh:.,k t'm 1999. o t'nrifalo sc1u duc,1do de umíl fc-de nc:urona.l que mrc,.:.ran.J .u virms .aft't"ffl<IAS, 1nclu1ndo-sc as memórmJllOS progr.irnu gcnéci- u» e p.llU<los, par,-.1 gt:rar o póldr-.io d't:n:nt<' qúl" t:VOlatiu li dor Htnr)' Ht:ad wMX!et11:.';1 qut a dor er:a u.rm qualid.tdt- srru.itf"J. d1srinu e ~u1-:akntt' ao calor e ao foo e com in• ccns,Jll.OI!' variii~Ide 11eordo ~om a: 1nteruadukd o estímulo dc-wnt.i,lunce, cnqu;1ncn o tkirnnform wru. o sc·m1mcmo que a.tump.mhia stns~uts ruo n<.-ct~!l-ilriiln'K'ml' ddlorosJS e exrrnsado em oposição ao prver. /o fina.! J, d&'a<la de 19~0. agrtgou-sc à Jor o conct.·1m b.op,,tt:ossoc1al ~,-olvido pelo ps:iqu11.tra :uneric:ano Gcorgr Llbm:m Engd. que- também con.sJdN"OU qut a dor crôc:uca seri-a uma ~ . Funchmcm.ula ft05 conceitos ;nua.is e n;as nov~s ,qu,s,ções, • dor p•ssc,u • ser defin,da desde l'F9, p<I• lnterruuan•I "'""""'''" lor rhc S1udy oi P•an (1/SP), como ·cauõll1d:adc scnsmva r emocional dcygrMlncl, :iSO• ci.&d;a ou dcscrna em tnmos dr l<.'sócs tecidu;a1.s reaisou po- rcnciais". Esra ckfiniçio valorizou a narun22 do õumulo doloroso. itribuiu igual significado àapr«i~da dor com b2sc em su::u mnou.,çõc1 fisic-Js. afcuva~ e 1ntc-rprtta(ÕC1e <lnc.Kou • (",cinênda c.le m.1K-antc iníluinci:a J.t J1ffiC'mjo cogmtia. rr110 UlilCtn,suco J.- ,k>r no s.tt' hum,,no.
- 20. Entretamo, esta definiçãonão se "-.plica aos animais, assim como aos seres humanos nas fa~ pré•vcrbaJ ou pré--nacaJ ou com anormalidades cognitivas ou do alerta. A partirdad~cada de 1950, cspccialmcnccgraçasao ua- balhodoímesu:-s1sca ica.l111noJohn Bonita (19 1 7-1994), a dor passou a ser an::i.lisada sob o conceito 1n,crdi.sc1 phnar e foi adorado o concc,ro hiopsicossocial para jusríf1Car sua ocor- rência, preveni-la e trotá-ln. Os mt"Canismos modulacónos. a 1merprctação clínica da simomawlogia dolorosa e o com- portamento doloroso, mais que a nociccpçiio propriamente Jirn. passaram a ser rdevados. l1uirns síndromes álgicas fundamcmais fomm dt-scricas no século XX. Em 1901, GowcrS cunhou o termo "fibrosi- ce" para a smdromc fibrom1álgica; cm 1906, Joseph-Jules Drjcrine e Gusrave Roussy definiram a sínJrome ra.lámica; ern 1911. H,-ad e Holmes :1.Sscx:inrnm-na à oclus.loda ,mérin [alamogenículada e, em 1920, posrnlaram que decorreria da lesão da.s vias scn.sicivoi.s cpicríti(as, rn.imcndo-se as pro- ropáticas inractas: cm 1909, H. Oppenheim e Fedor Krnuse cvidcnciara.m que a hérnia discai podcri:l ser a causa da lombalgia e da ciática~ cm 1927, Albcc cunhou o rermo '"miofascite" par•• síndrome doloroso miofuscial; em 1939. Steindler uwu o termo dor miofa.sci.jll t ponto-gacilho; cm l954, Hope-Simpson evidenciou que a neuropatia hcqXti• ca era causada pela rcac1vac;ão do vírus variccla.zosrrr; as cefaleias foram classificadascm inúmeroscomitês organiza- dos a p.ortir do c.lé<ada de 1970; e a pamr de 1960, a dor crônica passou o ser amplamente reconhecida como doença independente e diferenciada Apesar dos progressos cvklcnciados no último e no pre- S('ntC século. :t :,v;iliaçào da dor nincla continua sendo m,né- rna c:oncrovc:rsa, pois nJo pode ser concrc,amcncc nK"nsurQ• da. e a prática do extrapolamenro para o ser humano dos achados observados em animais de eicpcrimenrnç1i.o é ina- propriada. Apeso.r de ser J:x>Ssível definir seus limiares, a rclaçJo entrea dorexperímcnrnl e a observad;1 naatJV1 dade médica é incongruenteentresi. o que 1orna questionáveisos méritos Ja.s escalas e dos invtntários desenvolvidos pam avaliá.Ja ou :i.quilacar su.a.s rrpercussõcs. Duranteo séculoXX mu1cos métodos fonm desenvolvi- dos para crnure prevenir as dores agudas e crônicas, graças à símesc de novos analgésicos, ao uso das terapias adjuvan• res medicamentosas, fisicas. ps1coreráp1cas e de rcabilitaçiio e Jos proccd1menros anestésicos e ncurocirúrEt1 cos funcio- na,s. John Bonica e cols. organiuram a IASP em 1974 e, em 1 98), ,, Org•ni>açõo Mund,al da S,údc divulgou • "es- nda analgésica", ou seja, umguiJ paraorientar o crarnmen• m dos doentes com dor decorrente <lo câncer. Até 19)0, as primcinu unidades p.m1 tratar<loemes c:om dor eram as "clínicasde bloquc-ios nervosos... Reccnccmenre. a prcvcmç-lodador passou a ser pr.inc:a. corrcmccm casos de dor cid,ca ou recorrente ou durante a execução de proccdi- memos dolorosos J vio sisu:"m1ca. espt."('ialmenu: a oral. passou a: ser a mais empregada para o.liviar a dor, por ser facilmente dispomvel r ter cu.sto rcduudo. A disponibiliza- ção de medicamentos dt' ação prolongada controlados r o uso da via crnn.sdérmica possibiliwo meJhor adesjo ao tr.&• Capitulo 1 1Dor- E voluçãoH~t6rlca dosAcontecimentos camcmo <: wdução dos dcicos advc:rsos dos fármacos analgésicos. A via 16pica, aplicável a alguns f,trmacos. cambém con• tribuiu muito p;1ra a melhorada eficácia.e da tolerabilidade à terapia farmacológica cm docncC's com dor localiz.ada ou regionalizada. As vias parenccrais subcutãnea, intra.museu• lar, incn.tve;:nos:1 , intrapleu~I. intr:Hi.rticular, 1ntraventri<u- ltu ou espuml tam~m forJm dc-sc:m·olvidas e passaram a ser empregadas em casos especiais. Pilehne inuoduz.iu mais 8rupos a.mina na estrutura da fonazona, rcsulrondo na sínccsc da aminopirina, melubrina e dipirona; o mccamizol sódico ou a dipirona s6dica foi dr- scnvolvido em 1923; após a II Grande Guerm Mundi,I. Robert Otto Gsell e o alemão Ludwig Hcilmeyer (1899• 1969) simeci2.arnm a bucazona; vários análogos da burnzo- n:i, como a fen1lbuta1ona, a oxifenbutazona e outros fena- matos passaram a srr utilizados como anti•infüam2r6rios e analgésicos a parrir de 1947; mais rcccmemcme, foram sin• terizado.s o J>irox,cam e o mcloxkam; em 1 9)6. Roland K. Robins sintetizou o alopurinol~ cm 1957. Gcorgr l-licchings e GenruJe Elion simetiza.ram a 6-mercaptoporina; em 19611 Claudt.· Xlincler Stfl[CtÍl.OU o iic1do mefonâmit:01 <lrogu do grupo dos amranílicos; em 1963. Francis Dudley Harce P. L. Boardm:tn s1nteu:tar3m a indomccacina, composto in• dolac~uro; a seguir, desrnvolvcram•SC os derivadosdo:kido propiônico como o ibuprofeno. romerd:.1.liwdo em 1969, o ce1oprofeno, comcrcialiudo em 1973 to ílurbiproftno. co- mercializado t'm 1977; denva<los do ácido acético c:omo o dic..lofcnaco passarnm a ser comcrcialiudos em 1974; em 1999, o celecox1bt, mibidor sdcuvo Ja COX-2, passou a ser comercializado. A oicicodona foi sintetizada por Freund e Spcyer, em 1916; em 1937, Cusrav Ehrhart< Max Bo<kmühl s,mctin- ram a metadona; em 1939, Ouo Eislibsincctizou a meperi• dina; cm 1918 foi sime1i2odo o levorfanol; • nolorfina fo, utilizada para reverccr a nção da morfina na d~cada de l9'10i o dcxtropropox.ifono foi pattnu:ado em l95); em 19~7. Paul Adrtan Jansscn smceuzou a fcncanila; a naltre• xona foi sintetizada. em 1963: o tramado! passou a ser utili- zado cm 1977; e cm 1978, a buprcnorfina pa:i.sou a srr comercializada. Preparados <lo córtex adrrnal impuros foram di.sponibi- l1laclos para uso clínico a partir de 1930; em 1942, C. Y/. Reicluu:ín e Charles X/illinm Shoppee isolaram e elucida• mm o. csrrutur., dt 28 esu·roiclt"S do c6nex adrcna.l; e, cm 1349, Plulip Showaher Hench e cols. demonstraram a cíicá• eia tc-ru.pêutica Ja cortisona e do hormi>nio ndrcnoconico• trófico(ACTH ) na artritt rcumatoadc. O anc1dcprc.s.s1 vos e os ncurolépticos passaram a ser ut1- lizaJ os amplamcnce para tracar doentes com dor crônica após n aprescnraçâo do tr:lb:tlho ver.s.:1n,do sobre us proprie• dadt-s analgésicasda imiprnmina por Paoli e cols., em 196o. Em 1 942, Bcrgou1gnan empregou a fonuoína para ,rafar a neurolg,o <lo trigêmco; em 1 953, Walter Sch,ncllor sinte!I• zou a carbamazcpina e, cm 1962, S. Blom a utilizou para cra111r a neuralgia <lo trigémeo~ em 1976, Chandra 1,uilí:r.ou o clonaz.epam para rrat.í-la; a rnefcnesina e o carbamato dr meíent·sina passaram a serempreg.ados pam cr.uar a neural• 11
- 21. 12 2•edição I DOR-Manual parao clinko gia do trigêrm.-o cm 1958; em 1980, Gcrhard H. fromm e cols. uü llz.aram o baclofeno para tracara neuralgia <lo trigê- mco. Em 1938. Tcmple Fay incrodu,iu • h1potcrm12 para rracar a dor em docncc-s com câncer. A incorporação de- numerosos meios fisicos como o ui• trassom, on<las cunas. estimulação elétrica trascutânea, acupuntura, eletro;icupuntura, estimulaç~o dé-tna trans- crnniana com corrente contínua (TCDC) e estimulação magnécica cranscran1ana (EMT) ao armamemi rio da Medicina l~ís,ca. bem como 2 1mplcmcnrnção das práticas físicas preventivas e a dJVulgação das adversidades do re- pouso e do sedentarismo muito comribuímm para os pro- grõSO$ no trataffit'ntoe na profilaxia da dor e desuas rc1xr• cus.sões na atualidade. O crarnmcnto rndíocerápico sofreu grande progr<.-sso npós a introdução da técnica da radíotcropi:1 fracionada, da mdiotcr.1pia conformacional, da radio,tripm modulada, da radioterapiat-stcrcoráricae da rad1 ocirur.gia. O usode isóto- pos pclu vias s1stêm1a, 1ntracavi1ána ou intcrsucial contn· buiu muito para controlar a dor cm divcnas doenças onco• lósica.s disseminadas ou loca.liuda.s, cspecialmcnce a.s causJdas pekt) mctú.sta~ ósse1LS. Ultimamente, a hipnose p:.ssou a se-r inc-orpora.da aos proct>tJ1mcmos amálgiros. Os pnx:edimenros psicológicos, lncluindo•SCo rclnxamcnto e as tl-c-n1cas: CO!:nitivo-compor· tamentais, ganharam grande impulso a partir de 1970, quando ~ilbert E. Fordyce descreveu as vantagens dases· ttatégías chi assis(ência imcr<li.sciplinar para tratar dotntts com dor. Duramc o século XX houve arckmcs clebare-s sobre os méritos Jo doroíórmioe do érer para a e,cecuçãoda aneste· sia. Fedor Krou.sc usou apenas o dorofórmio, Han•ey Cu.shing recomendou o uso do éter e restringiu o uso do clorofórmio em crmnças e foi um dos pnmciros a utiliwr o cloreto ele cuia para induzir a anestesia; cm 1 902, Emil Fischer e Jo~ph von Mering s1ntedznram n barbirona; em 1903. Hoinrich Friednch Wilhchn lJrnun associou vnso- ronstritores à cocaína e observou que a adrenalina acuava como "torniquete químico" que poss1bil11:avo. reduzir a dose de ambos os í.irma.cõs e prolong-ar o efeito anestésico: e cm l90S foisintetizada a procaína e foram desenvolvidas técni- cas destinadas 3 injeçãoJe anestésicos locais nos tecidos. ao redor <los nervos, plexos nervosos e nos cspa~os subarncnói- deo e tpidur-.1I. Em 1923 foi sintetizado o amobarbiral; em 1929 foram cvideociodns as propricdJd<S •ru:S16icas do cidopropano •• em 1 930, do pemobarb,ml; e cm 193), Lundy demonmou • eíidci• do uopemal. No década de 1940 o curart p3ssou a ser empregado para relaxamento muscular durante os atos anestésicos; ern 1956 foi desenvol- vido o ha.lotano, que revolucionou a prática d,1 anestesia inabrória. A substituição dos sisremas abertos de adminis- tr3çJo Jeanestésicos por sistemas fe~l,ados providos de Jis• pos1rivos d<.-stmados a absorção do gas urbômco e ao con- trole do íluxo ele gases e o uso de relaxantes musculares concorreram p3.ra o <lcscnvolv1mcntoda .tncstesia 1 na.lat6rn1: por via tm..lomaqucal. As cirurgias funcionais par,1 muar o dotnte com dor também foram muito utilizadas ao longo do século XX. A trcpunação é amda utilizada para mmu doentes com cefo~ leia e,m Uganda, Etiópia, Tanzânia, Sudão e Somália; sim- patectomias, lesões do muo de Lissauer, neurocomia.s, riz.o- comías, cordoromias, mtCfotomia.s, trat0romia.s bulbares ou me-sencef.í.licas, ralamocomias ~ cirurgias psiquiátricas fo. ram proced1mencos ablativos ~k"nvolvidos duranc~ o transcorrer do século XX para tratar a.s dores de diversas naturC"lás. Em 1960, Gabriel Muars e cols. estimularam o t~lamo cm um docntc com dor; cm 1967,J. C. X'all e VI. H. Sw«c estimularam nervos periféricos com eletródios im- 1 ,lom,lve,s; em 1967. Cl)'dc Normon Shealy e cols. esumulo- ram a medula <SpmoJ; ao longo das décadasde 1970 e 1980 foram <:"stimuladas a dpsu ln imerna, a substância cinzenta perivenrnculare pe-riaqueducal mesencef:ílica,o ní1cleo cau• dado, o septo, " res1:io p3rtibf'Jc1uial pontomesencefiiJica e núcleos ralâmicos inespecíf,cos; cm 1991 T. Tsubokaw2 e cols. estimularam o c6no: rnmor: cm 2010, Teixeira e rol.s. esiimularam a ínsula posterior. Desde • década ele 1970 é rcalizuJa a utÍUsâo de íármacos analgésicos nos comparti• memos liqu6ncos espinal e cerebral p.lra tratar a dor. Dor no Brasil Muitos médicos brasileiros destacaram-se no rratamenro da dor ao longo do séc.ulo XX. Alguns Jesenvolveram pro- cedimentos analgkicos destacando-s<.·, dt'ntrc dc:s, Carlos Gama Rodrigues no década de 1920, Portuipl Pimo e Ribe Portugal na década de 1930. Rolando Angelo Tenu10, Roberto Araujo.José Públio Solles Silvae Raul MorinoJr., na déc•cla de 1960, Jo~ Luzio e Amónio João Tedcsco MarchCSé, Manoel Jacobs,n Teixeira, Carlos Tcllcs e Jorge Roberro Pagura e Osvaldo Vilela F,lho nas décadas de 1980 a 2010. Váriôs anestesiologistas dcdicaram•st ao traramcnto da Jor, como Miriam Matclru~. Bento Mário Villamil Gonçnlves, PecerSpiegel,José Paulo DrummonJ, Rcanaoud Alves Menezes, Ítalo Rodrigues,José Calazans Maia, Luiz Fernando de Oliveira, Maria Luizo Maddalena, Mário Luit Giublin. Sandro Cordeiro, Rioko Sakarn, tino Lemôntea, Judyma.ni Gozani, Geraldo Eugênio Richard Carvalhar:-s, Marcelo Pereira Basws; assim como virios fisiacras como Sac1ko lmamura, Helena HidekoScguchi Ka2ia.ma, Pacric,a Gal, António Camargo Andmde Filho, lin Tchia Yeng, P~uick Scump e Manha lmamura. A acupunrura médic::a foi desenvolvida por Satiko lmamura e Miri:tn Mareletc na década de 1970e divulgada na décadade 1980 por Ncmem Jorge, Carlúcia Manins Auguro. l long Pai, Wu Tsu, L,n Tchia Ycng ~ Manha lmamura. Dcmrc os neurologistas que se dcd1camm às pesquisas sobre dor desrncamm-sc Manoel Figueiredo V,ll•rrel, Moacir Schnapp e Daniel Ciamp1 de AnJradc t, <lcncrc os psiquiatras, João Bcrtrol Figueiró e . Marco Antonio Marcolin. O aumento da atenção para com o tema dor moti'OU a organização de clínic::as e ~mros de dor no Brusil, como o Ccmro ~1ult1 d1sc1 plinarde Dor do Hos1 > 1u1l das Clínicas da f-2culdadc de Mcdicui. da Universidade deSlo Paulod0ta- do de 19n e do Hospital Pedm Ernesto, no R,o deJaneiro datado de 1980.
- 22. Numerosos cursos. simpósiost congressos foram organi• zados ,·ersando sobre dor, desracando-se o '"J Simpósio de Neurocirurgia Funcional" Ja Faculdade de Medicina da Universidnde de São Paulo. o Simpósio Internacional de Dor (SIM8ID0R) e o Simpósio de 1.csõ<,s por Esfor,os Rcpctirivos/Distí1rbios Osceomu.sc-ulares Relacionados ao Trabalho(LER/DORT) e o Congresso lnrcrnacional de Dor da Universidade de São Paulo (CINDOR). Em 1980 foi fundada a Soci,<lade Brc1Sileira de Neurocirurgia Funciono!: em 1983, a Sociedade Brasileira parao Escudoda DorC1 <"m l990,o Comitê Multidisciplinar de Dor da Associaç:io Paulista de Mcd,cma. O rema dor passou a ser progrnsivamt.'ntc incorporado ao currículo de graduação médica C' paramédica e nos cur- sosde cspc<1 :1lização. Uma das primeiras teses versandoso- bredorfoi elaborada cm 1 948, porJosé Zacl,s, na Faculdade de 1·ledicina da Universidade de São Paulo, e versou sobre '"Ncurotomfa periférica par.t tratamento da neuralgia do uigêmco", Em 1988 foi fundada a primcira liga contraa dor no mundo, a Liga de Cefaleia e Algias Craniofaciais da Faculdade de Medicina do Universidadede São Paulo, e e.m 1995, foi fundada a Liga de Dor do Centro Acaclém,co XXXI de Outubro, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Enfermagem da Un,versi<lndc de São Paulo. A sc,su1 r, muicas outras foram org~nizadai no Drasil t' no mundo. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA • AbJcJ.Jl:1hm R[. Conmbuuon1 o( lbn Zuhr (AvC'nzo.J.rl 10 il~ pn>grns o(wr~C'r)'· a s.cudy 111id m11ulaoo11J. írom h1, book Al•T11.su. S:1uJ1 McdJ 200S;26:13!·9 • Ahdd-H11l1m N.F. 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A sirnnção é mais crícica nos doentes com dor crônicl.l., condiçãoem c.1ue frequeme,ne,ue há necessidade <le concor- rência de vá.rios profissionais atuando cm rcabilitaçiio tisica e me-mal. Aespecialiiaçãoqueocorreu nas diversas áreasda saúde também comribuiu para agravar os problemas, uma vez que os espedn.li.stas passaram a incerprernr a dor de modo íragmemado e a ut1liwr ins1rumemos pertinentes a~nas à.:s suas cspec1alidadcs. Ainda ho1e, os livros médicos divulgam poucas informações a rcspeim da importância da <lor e dostu comrole. • C11rpc-ntcrS. R.JsilUJ M, tbnlC' M, PnC'sc: TJ. P«cz L, rc-rguiOOJli An ln1C'rl1nr:1.r Ttllnsl11c-u1t00 :11nd 1.ngl,shTr.1.nsl.;i,11on nf Por1101U o(Tht- l·htn Piart·ru1 8Jl.3Cd M 1hC'- hlC'UOC U) hicroglyphllC u..-nKnpuon by W,-ltC'r W,uzm1ki Ltip2:i.c, 1913. NC'w York: 8-1rJCollC',::c Ann:11nd.J.lc-- c»l-ludron, 1998 • C-'mglion, A A l11lory ctl McdKmC". 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- 25. Introdução Dor é 1mponanceproblema clínico, social e econômico. A ocorrência de dor écrescente cm raz.ão dos novos h;ibitos <la vida, <ln maior longt-,•idade do indivíduo, do prolonga• me-mo de $obrevida dos doentes com aíecções clínicas natu• rnlmcnte fataas, dos mod1ficnçõcs do meio ambiento, do re- conhecimcmo de novas condições álgicas e dos novos conceitos que traduz.cm seu sígnificado. A epidemiologia éo estudo da distribuição, das causas e dos dctcrmin.u1tes das doenças na população. Os estudos epidemiológicos sobre dor visam a analisar n distribuiçãoda Jorna populaçãoou em gruposde indivíduose sua variação d<! acordocom a idJdc, o sexo, o momentoe o lcx11I deoc:or• rência, e a decerminar sua euologia avaliandons associações entre ela e seus precursores e contribuir para caracrcr1iar a lustória. n,uuuJ d:1.S doen<;as e suas repercussões, consmUlr elemenrn'ii para a organiza~5o de programas para prevenção e craca.mento das docns:as, sinaliur modií1Caçõcs do ,om• porrnmenco dos agcnccs causais, estabelecer as dimensões da mortalidade e da morbidadc relacionadas ao hospcckiro e a relação cmrc cuas e os farnres causais ambientrus, iden• dfKar e- definir .símlromcs especificas, dcscrt:•cr o espectro clínico das doenças e das condições, esdarC!Ccr mC!Canismos ftsiop1cológiros e comporrnmenrni~ que interagem no curso ~ doenças e &:terminar a cx:orrência de ccrrns condições cm nível populo.donal (prev.tlência) e sua variação ao longo do tempo(incidência), Os desenhos cpidcmiológteos podem ser observ;aciona1s ou experimentais, mdivicluais ou ecol6gicos e de cone transvcrs:il O.I longiwdinal. 0> observacionais b:asciam~sc na variaç:io n.ttur,1.I dos fotores de risco, enquãnto os expc• nmemais objetivam a mampul.,(âo de fatores de proreção ou os traramenros. Nos estudos individuais. o individuoé a unidade de observação, ao passo que nos ecológicos íocnli- za~st o grupo social na comunidade, no estado ou no pa1.s. Nos estudos tr.ans,·ennis, os facores dt- nsco e a condição ,l 2 Epidemiologia da Dor ■ Manoel Jacobsen Teixeira • Lin Tchia Yeng ■ Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira • José Tadeu Tesseroli de Siqueira 17 • Karine Azevedo São Leão Ferreira ser estudada .s.1o avaliados ao mesmo tempo e no mesmo ~paço, enquantonosestudos longitudinaisse prevê período de acompanhamemo para se avali-:1.rem os fomres de risco e de pro1cção da condição sob anóli,c, Os c-srudos observacionais são planejados a parcir <le amostra.. representativas ou nãoda população e geralmente n:io considcr.tm o estado de saúde ou o grau de exposição aos fatores de nsco para o desen'olvimenco da condição a ser esrndada e os fumre-5 de pro1eçâo <1ue possam :uenuá•la; podem compararcasos e controles (estudos de casos•COntro- les) ou indivíduos expostos a furores de risco com os nii.o expostos (estudo de corcc uansvcrsal analírico). Os csrndos experimcmais utilizam aJeatoriamemc- a an.í.lise de facores de pro,oçâocm grupos de risco paro determinadas doenças (ensaio clínico prcvt-ntivo) ou do cmcamcnco para pessoas com doença (ensaio clínico). A caxa de incidência é a medida do surgimentode novos casos ou fenômenos dusdoenças em um dc.·tcrminadoperío- do. Prevalência~ a medida do esrndo das doenças, ou se,a, do numero de casos ou fenômenos existentes da doença ex• prc-ssu cm uma popula~âo cm proporção à população total num dC'terminado momento ou emre dois momentos es~- cíficos no tempo. A prevalência infonna sobre o peso da doença e a incidência é údl para dct·crmrnar sua etiolos1a. Os «tudos epidemiológicos sobreJordevem reílorir sua na- wrc1.a mulridimensional, sua complexidade J>Sicológica e íisiopamlógica e a diversidade das condições e dos ce11tirios onde~ cstudad,L (centros cspcc1.1liiados ou comunidade). Há vários barreiras teóricas e mctodológ,cas que dificul- tam a rcal1zaçü.o dos estudos cp1 dcmiol6g1cos sobre dor, in- cluindo-se sua natureza complexa, a wbjcuvidade da sua éxpr<.'Ssdo e a diversicfade das suas aprcsencações, rcpercus- SÕC.'S e farnrcs caus.:us orgânkos, nmbit"nrais, psicossociais e .s:.uon.us e a ausénci.1 de cla.ssific-açõcs apmpriadJs das t1fec• ções Jlgicns. A maioria das pesso:is 115.o precisa as daras do início <la sint0matologi-a ou dos rvfnrw e uti)i;w critérios
- 26. 18 2•edição I DOR-Manualparao clinko diferences para expressar seu.s pensamentos, espccialmc-nw em casos de doenças crônicas. A natureza subjeciva dos sin- tomas t a ausência de consenso quanto aos <l1agn6sucos es- pecíficos e dclini(OCS das condições que os causam cornam diticil uniformiz.ar os achados dos eswdos sobre a dor. Os conceitos sobre dor incidental, episódica ou de origem incerta e diagnósticos esp«íficos contrib..,em marcad.10cnte para tornar aincl.1 menos pn.-cisos os resultados dos estudos epidemiológicos sobre a dor. As definições podem variar de acordo com a duraçM>, 1 ntcnsadade ou sobrecarga do doente, ao passo que os ,hagnósucos podem basear-secm suas expc- ríências sub;etiva.s. nos testes clínicos ou resultados dos c-xa- m~ de imagem ou laboracoriais. Os estudos tpidcmiológi- cos podem invesngar a etiologia d:1 dor isolndarnc:-nre ou cmregruposousubgrupos populacionais, os fat0rc:s de ri.sco port>ncialmcnrc modifKáveis, ambiema1s ou não,:, influên- cia dos pa.râinctros biológicos e gené,icos. etc. O daagnósrko da dor gcralmcme é íun<lamemado na ocorrência de um processo de doenço. com evolução conhe• cida e possiw:is causas. As condições álgiC1.s podem serelas• sificadas de acordo com os sistemas acomecidos, conchções nosológ1cas causais, duração da simomat0logia ou da docn• ça ou sua localização. A Sociedade lnccrnacionaJ p:ira o Estudo da Dor (1iSP) dass,íicou ma" de 600 condições :Ugicas que comprttndem 36 afccçô<~ dolorosa,gencraliza- Jns; 66. conJiçôes acomcccndo a obcça e a rcgrno cervical; 3~. os membros superiores; 1~ti, a regiãodas colunas ,·ertc• brais cervical ou dorsal; 136, as regiões lombar, sacra! e coc- cígea: 85, o tronco; e 18, os mcn1bros inferiores. O u,rério temporal paro d.tSsiíicar adorcomoaguda ou crônica taml:w5m variJ, D(' acordo com o Comité de Taxonomia da IASP, as categorias de dor são três: duração de menos de I m& (dor aguda), dunçiio ck I a 6 mc:<cs ou mais<lc 6 meses (dorcrônica). Curro problema que diíiculca os estudos cpidcmlol6g1ros é a definição da 1ncõ1.p.'lcidade gerada pda condição dolorosa e a aferição das condiçõc-s emocionais. O estudo cpidemK>lóg1co sobre Jor pode tonctntr.1r-sc: em crêseixos: o populacional.o dedescnvolv1mentoe o cco- lógtCo. A perspettiva populacional oferece méccxlos para se estudara vnriac;ãoda ocorrênciae a gravidadedas condições :llgkas na populaç.lo e objetiva compreender a distribuiç;o e os clttcrminamcs das condiçOO de morbidaJc.s com base ~)()pulacionnl; a perspec.tiva do desenvolvimento reconhece nos quadros de clor as vttriaçcks dinimicas e: ttm o objeti·O de esclarecer a narureza, os d(>tcrminames e as sequelas da condiçlo dolorosa: a perspectiva ecológoca contempla o u- rátcr mulcifarorial da dor car;ic1cri.zado pela ação imcgrada do o.gente, do hospedeiro e Jos farorcs ambientais. Os rnécodos caso•conrrolc e coorte são muito ucilizados nos estudos epidemiológicos. No prirne,ro. as pessoas com dor sãotomparadas com as pessoas sem dor e a.valiad.is em rel11ç-âoàsexposições prévias. N~s escudos, a relação rem- por~I entre os fatores de risro e o inicio dos sintomas pode não ser clara. Nos escudos <lc coorte SC'lccionam-SC' sujeitos sem ,dor, agrupando·0Sdeacordo com íamresde riscoe mo• nitomndo-os ao longo do tempo par-J possib,lit.ir a an,HiSt" <los fatores dt" risco <.ln doença ou <lo mido dos simonms. Dor na população geral Dez a 4096 dos indivíduos apresenta dor corn duraç;io superior a I dia, pelo menos uma vez ao ano. Von Korffe cols. (1988) evidenciaram dor com duraçãode pelo menos 1 dia oudivc.-rus vtzts noanoMI 12 a 41% dos cmrevistados; a dor abdominal, lombar, craniana e/ou na articulação cem• poromandibular fo, recorrente em 63,5% dos encrevist11.dos e intcnsat persistentee limimme para as atividades cm 8,S%. Brarcbcrg (1989) obst•f'OU qu<' havia dor rcccmemenrc insta• lada em 65,9% dos suecos com idades variando de 18 a 84 anos. úrca de 85% da populaç.lo apresem• dor musculoc.s- quclécica indefinida, cefaleia e, muiras vezes, não precisa as possíveis estrucur,i.s íÍetaclas J>C'la condiç.1.odolorosa. Dor nas unidades assistenciais A dor é um.a das mais frequcmes rilzôes das consultas médicas; 10 a ~0% dos indivíduos procuram clinicas gcr.ais dc-vKlo àdor. No Brasil,a dor manifcsca-sc:-cm maisde 70% dos doentes que procuram consuh6rios por razões diversas < f:. a razão da., consultas para 1/3 dos doentes; 50% dos doentes bmsileiros procul"'J.m consultórios devido àdor agu• d,1: e, 50%. para trau1.r '1 dor crónica. Nos EUA, :'tproxima- damc.-mc.- 35.000.000 de novas consulrns médicas são rc.-:111• zadas a cada anocm decorrênciadndor<: aproximadamenu: 70.000.000 das ,·osirns méd1C2s se devem o cl•. ! louve ne- cessidade de assisrê-nc1a médica para narnr a dor considerá• vcl, continua ou moderada, re.sultarKlo em da.no ns,co e/ou compromctimcnco funcional durando majs de 6 meses c.m 18% <los 1nd1víduos encrevisrndos por Br-altberg (1989). Nos serviços de emergência. as dore:i. agudas s.1.o írc- qucncemcnte relacionadas aos traumatismos, sobretudo ós- seos e de cccidos moles, ao infarto agudo do rniod.rdio ou <las vísceras abdominaisou a iníccçõcs. A prevalência de dor cm hospitais vari:.t de '15 .i 80%. Um estudo revelou que 799(,, de 4)'1 individuas hospitalizados cxpcricnciaram dor <lurance a incernação, sendo .aguda cm 57% <los casos e .tÔ• 111c.1 cm 23%. Um estudo uno.dcnsc: re'dou que 50% dos doenu.. -s internados apresencavam dor durante a entrevisca e que durante o sesu1mcmo, 48% destes relaca•am dor agu- da (com duraçãode menos de I semana)e 20%, dor crônica (com Jur;1.çâo de mais de 6 meses). De acordo com cncrcvisrns rcali2ndas cm consultórios médicos em várias regiões do Br.uil, as Jott$ <-lecorrenres <las afecçõc.-s c-rônicas do sistema mu.stuIOt'squclético e as ccl"aleias generalizadas são as mais comuns; nos adultos, predominam a cp1gastnalg1a, a disurin e outras dort.-s abdo- mmais. as ccfak1as, ;1s anralgias, as lombalgias, a dor cor.- cica e a dor nos membros: a.s Jores mais incapacitames sio a lombalgia, as cefaleias, ~ cpigasualgia e :.1s dores mu.'ICu- loesquelécica.s generalizadas. HR queix.1 de dor em m.-is d(' uma região do corpo na maioria dos doenres que frcquenrnm as clínicas de dor. As mulheres procuram mo.,s as clinicas de dor que os homens; constituem 70% dos indivíduos que frcqucmam clinicas d(' dor no Suecia. O Centro ck Dordo Hospitaldas Clon,ca., da Faculd•ck ck Medicina da Universidade de São Paulo (COHCFMUSP) e procur,Jo por número <quivalemc de
- 27. pessoas do sexomasculino t feminino; a síndrome fibro• miálgíca, a síndrome dolorosa miofuscial, os dinúrbtOs OS· «oarticuJar« relacionados ao trabalho (DORT), as dores viscerais e as anralgias são mais comuns nas mulheres e a dor decorrente do d ncc-r, das amputações, da.s afecções is- quêmicas. da midopalia e da cnccfolopalia são mais co- muns nos <loemes do sexo masculino. • Dor aguda Dor aguda é de ocorrência quase universal. Ocorrem anualmente cerca de 50.000.000 =•de lesões rraum,iti- cas e mais de 15.000.000 pcsssoas aprcscncam câncc-r e, frequemememe, <lor ngu<la nos Esudos UniJos<ln Am~rica (EUA). Em 1980, aproxômadamcnte 23.000.000 cirurgôas foram realizadas nos EUA e rcsulraram naocorrênCla<lcdor moder-J.da ou intensa em n,ais de 70% dos doentes. Os traumatismo:, do tegumcnco e das cscrucuras muscu- locsquclédcas advindos de acidcmcs ou induz.idos por pro• cedimcntos tcrapêudcos são as causas mais frequentes de dor agudo nas cria11ç"s. Pelo menos 12 injeções s.o apli<1l- das na população infomil rocincirame-mc duramc os pro· gramas de imunização até a adolescência. Durnme 11 hospi• rnliiação.46% das crianças recebe. pelo menos,uma injeção 1>ara traur a dor e virtualmente tocfo.s se submetem l coleta de amostras de saniuc pan exam~ labor:;uoriais. A prcva• ltncin dador de dente cm crianças varia de S a 48%; a pre• valência da dor de dencc n:u últimas 4 semanas ou nos 6 mesesdas cntrcv1st11s com cscob.rcs brasileiros com 14 :1 1~ anos foi 12,8% e 33,69(., respectivamente. As otitts, as cefaleias, 3.S dores ab<lommais, :l.S dort1 do crcscimcnro e a anemia falciformc são as condições recidi• vamcs maí.s comuns na ínf:incia. As eólicos infonti.s, a in• quiecaç:'io paroxística e as c6licas da urde são frcquemes nas crinnça.s nos primeiros meses de vida. A ocicc média é imensa tm 42% das crianças e é responsável por 20% d11s consultas pediátrícas e por 359f das consultas durante os primeiros 5 anos de vida. A faringice aguda, as gcngivocs• tomnutes hcrpéucas e a herpang,nacausarn dor intensa em 80'!1' das crianças e são rtsponsáv<is por 5% das consulcas pcdiáuiças. As iníecçõcs urinárias (ciuires, urermes, pielo• nefrircs) s:io C11uus frequent« de lombalgia ede dor ob<lo- minal n. inffincia. • Dor crônica A prC1aléncia de dor crônica na l')()l'>Ula~:ão varia de 7 a 4()'!!': a dor ~ prolongada e incensa cm 8% dos indivkluos. De acordo com um inquérito populacional rc:tlíu<lo com comat0 ccleiornco por Dias ~ cols. (2009) e ferreira e cols. (2016) envolvendo 2.446 P=ºª' com 18 onos ou mais e com média de ,dodcs de 39,8 anos, sendo 53,)% do sexo fcm1nmo, n prcv:i.lência <lc dor crônica na cidade de SJo Paulo. Bras,I, foi de 28,1% e ma,or na f.uxa c«lrio de 34-64 anos: ns fiuores indcpcnd<:ntes assodndos ~ dor foram ~xo Íem,nmo, iJade superior a 6'5 anos e menos de 15 anos de escolan<lade. De acordo com a pcsquôsa e1 ,idemiológica de Si e cols. (2008), ocorre dor crón,rn cm 41,4% da populaçiio da cida- Capitulo2 1Epidemiologia da Dor de de SaJva<lor. Brasil, com 20 anos ou mais e. de acordo com o trabalho de Moraes Vieira e cols. (2012), ocorre dor crônico cm 42,0% da população de São Luís, Bnuil. Conforme estes e oucros rrabalhos. cm até 2/3 dos casos, a dor crônica localiza•sc na região lombar e nas articulações do corpo ecm 1/4. dos indivíduos, nosegmento ccíálico. H:í dor perslStcntc n.ts regffl lombar, qu.1dril, joelho e outras arri<ulações cm 11 a 149( da população. Cerca de 30% dos neozelandeses aprcsenram dor duran• te a vida. Ocorreu dor durnme os úhimos 6 a 12 meses an- ces das entrevistas cm 41 a 56% das pessoas vi'endo nos EUA; de acordo com um estudo, a prevalência de dor com dumçtio superior a 6 meses é de 30,7% nos EUA. Ocorre dor incensn cm algum mamemo da vida em 8 1,7% da po· pulaçõo neoielandcw; tem duração superior a l mês em 43.9% dos ind,v,duos e superior a 6 meses em 39,9%. De acordo com o N11prm P,un RtP<J"1 (1986), ~ a 10% dos ame• ricanos apr<. ♦semam dordurando maisque 3 meses. Cercade 114 a 1/3 da população adulca escandinava apre,enca dor contínua. Von Korffe cols. (1990) concluíram que ocorre dor rc- corrc:mc em 37%- da população. É imensa e persistente cm 8% das pessoas, é imensae persistente e dura mais de 6 dias cm 3~ ;e resultou cm sete ou mais dias incapacidade para a execução de atividades habituais durante os 6 meses que precedcmm as cncrcvisrns cm 2,7%. Crof1 e cols. (1993) re-- lt1t;ar•· Jm prcv.al~ncia de dor pcrsisu:nte cm 11% dos indivi• ,luos. De .,cordocom Beivik e cols. (2006). • prcwlênci" de dorcrônica é de 199' nos t:urasx·u.s e isrndit.is; C'Stas pessoas haviam sofrido dor no último mês e v-1rias vezes durante a semana :.1nu:rior à entr<."Visca; a prevollênda de dor crônica aumentou dt- 5% na região rostr.itl do dorso p:ira 18% nn reg1àocaudal das roscas e havia dor nas coscas nãocspcc.1fi- cada cm 2496 dos entrevistados. Dor e gênero As mulheres apresentam prevalência maiordedorqueos homens com idades similares. Poi evidenciada associaçiio cnrrc dor, sexo e concencraçào hormonal séricai ocorre au• mcmo de 20 e 309( do probabili<l,dc de dor ccmporoman- dibulu nas mulheres jovens que fazem uso de comr:tcepti• vos orais e nr1s p6s•mcnopausadas c:1uc fou:m reposiç:to hormonal, rc,sp,ectiv:;unemc. Na Nova Zcllnclia ocorre clor c.-:m <1muro ou m:lÍS loc:rn, <lo corpo, implicando no uso de medicamcmos e em avaliações m&licns cm 21.4% dos ho- mens e em 33,0% das mulheres com 4~ a 64 anos de idade. A prevalCncia da cefaleia é 1,% superior na.s senhoras de média idade, mas essa diferença desaparece cm pessoas com mais de 70 anos. As síndromes dolorosas dcrorrtnccs das disfu~õcs tem· poromandlbulnrcs sao um.t e rnc,a a duas vcies mais co- muns nas mulheres qut' nos homens eh~ pico de sua ()Cor• rência nas fases reprodutivas. Aprcsemam ctrvicalgia c;rõni('tl 9.~% dos homens e 13.5% das mulher<.'~ linlande• sa.J. Existe aumento <la prevalência das anr.ilgias e Ja sín• drome fibromiálgica com o progredir da idad~ a prevalên• eia é maior nas mulheres. A dor abdominal visceral é mai.s comum nas senhoras Je 18 a 40 anos do que- oos senhorc-s 19
- 28. 20 2•edição I DOR-Manual parao clinko da mesma idade; .sua ocorrência corna•SC aproximadamcnw a mtsma em scnhor('S e senhoras idosas. A dor musculocsquclé-uca incapaciramc afoca 19 a 20% Jos homcn.s e 37 a 41% das mulher~ com mais de 70 anos em Hong Kong. Dor wrádcaé mo.iscomum nos ifk.livíduos jovense nos idosos do sexo masculino. As mulhcr,'S rdacam maisdor rernponíriaou persi.s.teme, dor mais imensa e mais prolongada que os homens. Na maioria das idades, as rnxas de ocorrência da migrânea no sexo feminino são maiores que no masc,:ulino~ as dif"rt~.lS mais imporca.m<.--s ocorrt-m dos 15 aos 44 anos, havendo pico da mzão de ocorrência de 4:1 dos 20 aos 24 anos. Após os 20 anos, casos novos de migrânea não são comuns nos homens. O conceico de quea mulher aprC"SCnu.menor rolerâncfa e quese queixe mais ne<:cssua SC!r melhor fund;amemado; as• pecrns consticucionais. endócrinos, rulrnra.is e hábitos pare- cem rdadonar-scà prcdominândlilda dor oosexo ícminino. Allm d1.sso, a prcvalên<:ia d11 dor pode variar de acordocom a mruor ocorrência natural das lesões causais e 35pcctos bio- lógicos particulares a cada sexo. Migrílnca. dor facial, sÍn• drom(: do intestino Irritável. DORT. esclerose mültipla, 11.nrite rcumarnic.le, osteoartrirc. cefaJ<.'ia e síndrolll<' fibro- miálgica são maiscomuns nas mulheres, ao pa.sso queg0<a, cspondilite a.nquilosanre e doença comnariana são mais co· muns no sexo masculino. Dor de acordo com as faixas de idade A dor e as razões para sua ocorrência variam de atordo com asfuixas etárias. A prevalência da dor~ maíor cm incli• víduos com idades v>riando de 45 a 64 anos; há pico de prevalência na idadede65 anose declínio a seguir; cerca de 2) a 80% dos 1nd1víduos com mal$ de 60 anos aprescncam dor. Estima-se que80 a 85% dos indivíduos com maisde 65 anosaprcsemam, pelo menos, um problemasignifKauvo de s,uíde que os predispõem à dor: o idoso frequentemente se queixa de dor n:1s aniculaçt~$ dos membros e tios pés e/ou ni resii"io lombar e apresentá 1114:nos dor v1scer.1l ou foci.1.I, odomalg1a e cefalem que os jovens. A dor rfrequente cm 32 a 3-1% dos indtvíduos com mais de 65 anos de idade. ocasional cm 20 a 25~ . aguda em 6 a 7'1(. e cr6nica cm 48 a l5%. Não h.i aumento da ocorrência após" sétima dl-cnd• Jc vicl•. Excc,.;o íeita às dores arritu- lares, há tendência à redução da ocorrência de dor no idoso, provavelmente porque estes se queixam pouco, cornam..se menos m6vci.s, dirigirem a atcn~lo par.1oucro.s Mpcetos d3 vu.Ja, s.io mais cst0ic(K, apresenram estratégias mais eficazes p:ua conduzir condtÇõcs estressances de vi<ln, sofrem dege- neração das unicfodes e das vias nociccpuvas e deterioração do estado mental, aprcscncam menos afocçõcs dolorosas, melhora de mu1ta.s co,ldiçõcs causais e aumento da mcapa.. ciJac.leou da mort'llli<.lade com o passar ,lo tempo, fenôme- nos < 1 u~ remo"em individuos com docn~a.s u-ünicas (;i.rtrite, diabetes mtll11u1, câncer, afocçõcs renais, doenças reum,uo- lógkas) das comunklades: a prevalência da. dor crônica rc• ílere o balanço entre o comprometimcmo da íunçlo noci• ceptiv11 do sistrma n(:rvoso t o aumento da frequência de 11.fecçõcs que ocorrtm em idalK.'$ mais avançaJ:.is. Os idosos são mais propensos à osteoaruice, fraturas de- vidas à osteoporoseou a ourras causas.neuralgia pó.s..herpé- uca e cefaleia dccorreme da arterite temporal. O aumento da frequência da dor, c-spccialmcncc das dores anicularcs, sugere ha"cr associação <lestas a.fecções com as condi(ôcs degenerativas e acúmulo de casos de indivíduos com dor com o progredirda idade; a ocorrência dasdoresarticulares, dador nos pése nas pernas <luplica nos ndulros com mais de 6S ano;. O pko <le ocorrência de dor na foi.. do 45 a 64 anos l'm alguns t."Studos dtvc-.sc.:, pruvavclmcntl', à rnuior ocorrência de afec~ cervicais, nos ombros, membros su- periores ou região lombar nestas idadc-s; ocorredor nas arti- culações em cerca de S0% dos indivíduos com 65 a 85 anos ou maisde idade, na região lombar cm 40 a 45%, no.s mem- bros inferiores em 37 a 50%, no tórax em 7 a 9%, na região torácicacm 8 a 10%, no segmento ccfálteo cm 3 a 5% e, cm ouuas rc,g1õcs do corpo, em 4 a 7%. H:í aumentoda prevalência da precordialgia relacionada à angina dt esforço, das anralgias e dá dor decorrente das ncuro1>ariac; ou das doenças oncológicas com o progredir da idade. Por outro lado. h:I tendêncfa à rcduçlo das dores to- rácica, abdominal e enceftílica no idoso. A dor torácica é majs prcvalence nos indivíduos de rntdia idade e su11. ocor.. rência declina ulceriormente. Ocorre pico de prevalência <las cefaleias nos indivíduos com 45 a SO anos de idade e declí- nio da prc-valência da m1grânN e da cefaleia tipo tensão com o progredir da ~lade. Dor em crianças e adolescentes A dor compro,ncte a assiduidade e os rendimentos csco- la.rt1 e soci~i.s e 3.umcnrn o risco do drscnvolvimcnro de coml'onamemos negativos <las crianças, incluindo-se a ina- tividAde física, A ocalA;ia, ger.tlmente a.usada por otite ex~ terna, t comum tlur.ante os primeiros anos ele vida. Ocorre dor abdominal recidivame predominantemente no sexo fç- minino em 10 a 1)9f, das crianças cm idaclc escolar. A d,.s. mcnorreia m.rn1fesra-secm 48% da.s jovens com 12 anos de id:1.det· em 79% das com 18 anos. A anemia falciforme cau- sa dor poucas vcics em 50% dos docnccs, é frcquc: ·mc e in- tensa cm 20~ e razão de adrni$SãO cm hospirais cm 12 a 541',. Há co-ocor~nci• de disfunção tcmporomandibular com síndrome fibromiáliica, sendo que as duas duplicam sua incidência qu.1ndo cm conjunto em relação ao esperado quando isoladas. Nas crnmças atletas é comum a dor nos C'álcanhare-s (jo- gadores de futebol) e arrrnlgia do joelho (mMuonas) cm decorrência dos estresses repetitivos ou da sobrecaro,ga das estrutura.s musculoesqueléuaas. Ornr«: .-rcrite reum:1to1de ou anmc crônica juvenil cm 11 u. 18/100.000crianças e cm 64 a 84/100.000 pessoas com menos de 16 anos de idade. Em um escudo, 4,9% das crianças e adolesc:cmcs a.uscralia- nas aten<.l1 d11.S em clínicas gerais :apresent~va.m inormal,da· des rnu.sculoesqudética.s. A dor do crescimcnco prcdomin:i no !iexo feminino, mtlnifesca-sc cm 4,2'11 dos ~olares com 4 a 12 anos de idade e pode acomcccr até 15% das crianças e adole-scemes. A síndrome fibromiálgica é <liagrt<micada em 6,29', crianças cscokarcs e predomina no sexo fcm111ino. Ocorre bruxi.smo Joloroso em 2,6% <las uianças. Ocorrt'
- 29. Jor nacurulmcntc ouduramc a pJlpaçào da aniculaçjo temporomandibulnr em 7 a 17% das crianças. Ocorredorcm 54% dascrianças hosplf-nlizadascom cân- c:cr e cm 26% das ambulatoriais; pode ser causa.da pela docnç•oncológic,i (37%), quimiotcrnpia(41%), aspiraçãoda mooula óssea(78%)ou punção lombar (61%). Doré comum na fase evolutiva terminal de leucemias, tumores sóhdos, fibrose císrica, síndrome de imunodeficiência adqturida (SIDA) e outras condições. Ocorreseis vcu,s m•is síndrome complexa de dor regional no sexo feminino e nos membros inferiores na população pediiuic,i; a méd,a de idade das crianças r 12 anos. Ocorre dor wr::icic11 de natureza psicogê• nica. musculocsqucl~tica. coscocondral ou secundá.ri.a à asma e tosse cm 15 a 20% das crianças e adolescentes. Menos frcqucmcs são as dores cervicais, dors:tise/ou lomba- res rcsulwmcs das anormalídades musc-uloesqueléucas ou do d<.'Scnvolvimcnco, ou dos processos 1nflamalórios, nro- plá.sicos ou infecciosos, a.ssim como as dorc-.s lombares e no quadril de origem musculoesqucléuca, renal, cardiova.scu- lar. resp1r,u6ria ou neurológH.:i. Dentreas dores rnu.is comuns n.-i.s c.ri.an~as e adoltseentc-s dcsrncam-se a lombalgia, com íncidência <lc 11,8 a 33,0% e mooiana de 22,4%, prcvalêncio de I mês de 9,8 a 36,0% e mooiana de 22,9C!f, podendo alcançar 37,0%; a lombalgia crônica, com prevalência de l8,0 a 24,0%; as cervicalgias (49,0%); os dorsalgias (30,0<lfi); as cefaleias, com prcvalc:n- cia de 26,0 a 69,0% e mediana de 47.5%; as <lores de gar• gama (49,0%); as dores de cs,ómago (49,8%); as dores de gargama (49,0%), as dore,; do ('lltômago (49,8%), as dores abdominais rc..-corrrmcs definidas como crês ou mais episó- dios de dor abdominal imensas o suíiciemc para lim1car as a.clv1dadc du.nmcé 3 meses ou mais. com prevalência tlc 0,3 a 19,0~ e mediana de 8,4% ou. de acordo com outra revi- são, com prevalência de 3,8 a 4 1,2% e medl3no de 12,0%; e as dores dor em m•i• de um local do corpocom prcvolên- cia mensal de 12,1 a 35,7% e mediana de 23,9%. Jones e cols. (2003)obsen'>r:1m que ocorreu lombalgia cm cerc> de 20% tias crianças com idades entre 12 e 15 anos sem dor lombar durancc os 12 meses pttvios, e que havi:1- ocorrido lombalgia pcrsi.stcnte nos anos subsequentes no mês que pr««lcu ., tm~,•1srn tm l/,1 dd,u. Doresregionais • Dores musculoesqueléticas As 2normíl.lidades musc.:uloesqucl~ucas são as mais fre- quentes razões para a ocorrência da dor cr6nica e uma d11s causas mais comuns de incapacidade para o trabalho, cspc• cialmcncc cm idosos; manifesta-se cm algum momcmo da vida e dura virias semanas cm cerca de 40 a 5'i% dos indi- víduos e é imensa cm 18% dos doem~. A prevalência da dor resuhantc de afccções Jo sistema musculoesquelé,ico é maior nos indivíduos com 55 a 64 anos de idade~ nos mais idosos. Ocorrem dores anicu'3rts cm cerca de 709( dos in- divi<.luos com 60 a 80 anos de idu.<lc; 38% das pesfõoas c;om 'i0 o 70anosde idade nprcscnrnin afecçõcs reumáticos e dor c.:orn duração superior a 6 semanas; a tlor mu.sculoesquelé,i- ca incapacitante afeta 19 • 209( dos homens e 37a41% das mulheres com mai.s Je 70 anos em Hong Kong. Capitulo2 1Epidemiologia da Dor A dor musculoc.-squdética localjzada no ombro, mem• bros inferiores ou re.siões cervicais ou lombar é comum em indivíduos com 18 a 64 anos. Inquérito populacional reali. zadoem nosso meio revelou que as afec~õcs dosistema mus- culocsqud ético, repr<.-scmadas cspccialmcmc pelas lomba!• gias, são as c3usas mais frequentes de dor. Há frt"quência ckv3dJ dea.lgi.i.scrônicas, prineipalmemt musculocsquelédcas, cm pessoas deprimidas; édiagn<>slica- da cm 32,1% dos homens finlandeses deprimidos e em 26,7% dos niiodeprimidos e em 36,7% das mulheres depri- midas e cm 31.2% das não deprimidos. De acordo com o U,111ed SMttJ Cmttrfo,· 1ltnlth S1aw110, 14,4% dos norte-americanos com ,dodcs variando de 25 a 74 anos apresentavam dor musculocsqudéuca crônica nas regiões cc-rvt01I, dorsal e lombar. ,oelho ou outras articula• çõcs cm 1981 e 32.8% a apresentavam em 1984. Ocorre dor decorrente da disfunção ,cmporomandibular cm 7 a 10% das pessoas com m;us de 18 anos; está presente no momento da cnrrcvisrn cm 3,6% dos indivíduos, cm 12qf durante os último~ meses e em 34% em algum momenro da vida. Foi observ3da dor espontânea na arcKulação rempommndibu- lnr em 1,4% dos oricmais: 4.9% aprcscnrnvam dor durante a movimcmaçâo mandibular; apenas 17% dos doemcs rni- waneses com disfun~jo cemporom2dibular queixam•sc de dor; esta dor é imensa cm 0.7% dos adolescentes; as mulhe• ressão quase duas vezt>S mais acometidas que- os homens, Ocorre crrvic-algia cm 9,) a 3)9f da po1>Ulação; sua pre- valência é de 16 • 48% nos trabalhndorc,, sendo mais fre- quente nas mulheres e nos indivíduos com 50 a 59 anos de idade; m:mifrna-se tm '1% tios indivíduos com menos de 30 anos de idade, cm 5% dos com 30 a 44 anos, cm 141'( dos com 45 a 54 ,nos e cm 22% dos com 55 a 64 anos; sua ocorrênciase reduz após os 65 anos <le idat.le. Pode decorrer de afecções ocupacionai.s, síndromes dolorosas miofasciai.s, osreonrtme, nrrrícc rt'lmatoide1 infecções, fraruras, tumo- res raqui<lianos, etc.; na maioria <los casos sua eciologia é inespecifica. Ocorre dor no ombro em 1,9 • 26% dos indivíduos com menos de 65 anos de idade e em ~ a 34% dos idosos. Osltoartritc ou oscc.-oon-ros.c s.io as doonças reumatológ1 C'Js mats comuns; a dor pode resulrar da <loençn arucularou d.o acomctunento das l>'J:rtcs moles. Nos indivíduos com mai.s de 55 anos de idade, a dor geralmcme é rclaclonada à os- ttôàrtrite e, nos jovcn.s, geralmente à lcsào dos tecidos mo- les sicuados no interior ou :10 redor das arricul~ci>cs e torn3- ·SC sinrom.hica tm mais de l0% da popula(l.o adulta, As arcralgias são comuns após os ')O anos de idude, 1l::U mulhe- res cspcCHtl menrc após os 50 anos, cm obesos e em md1 ví~ duos que cxerrcm atividades fisica., imensas. A arm1lgia l1- miu1 as 2uvidadcs cm 10% dos indivíduos; a arm1lgia dos membros inferiores é causa impocnme de incapacidade nos idosos. Ocorre dor no joelho duramc l mês em 9% dos in- divíduos(' durancc 1 ano tm 25 a 28%; é mn1 s comum mu mulheres que nos homens; a maior ocorrência nas mulherei aumema após os 55 anos ,le K.ladc: coma-secrónica em 149f. dos adultos e persisten« duran« ptriodo de 14 a 15 anos de idade em 18% dos idosos. Éprovável que 16% dos a<luhos sejam acometidos de <lor no joelho durnntc o penodo de 1 mês. 21
- 30. 22 2•edição I DOR-Manual parao clinko Ocorreanrite reurnatoidc juvenil C'm crCs a 460/100.000 crianças. Ocorre dor recorreme nos membros(dor do cresci- mento) em 4,2 a 33,6% das crianças. A prcsalência de dor crônica no joelho aumc-nrn de 3.9% nos 9-10 anos para l8.5% aos 14•15 anos. Cerca de 5% das crianças apresen- tam lomlxilgia fre:qucmcmcnte ou durante período prolon- gado de r<mpo. Os DORT representam um am1i111111m dr situações que transitam emrc a síndrome do cúnel do carpo, condição com crité:rios diagn6sticos e fi.sK)paml6gicos bem definidos, a afecções em que há tensão muscular e que geram síndro- mesdolorosasfuncionais poucoespecíficas.O Deparca.mcnto de Trabalho dos EUA dcmonmou que mais de 60% das doenças ocupacionais em 1992 t'Stavam associ:idas aos DORT; ocorreu aumentodo d1agnósricode DORTde cinco casos/10.000 ,rabalhadorc.,; cm 1982 para 44/IO.000 cm 1992. Os OORT soo mais comuns em mdúmins onde hó substancial auvidadé re-peudva, inc:lumdo-sc a d1gicaçio1 quando se manifesto cm 5% dos trabalhadores. • Dor espinal A dor espinal, em panicular a lombalgia, é experimen- ciadacm algum momcmoda vida pda maioria das pcsso.,s; sua prevalência ao longo cl:l vic.fo varia de ~1.0 a 8'1,0%. A lombalgia é rc,pons.ivd por 70 a 80% dos casos de dor na rcg1ão da coluna vertebral; ocorre cm aproximadamente 70'N, dos brasik•iros. Manifrsca-.sc cm 7,6 a 34% d:.1s crian- ças,ouseja, em 1,1% dos indivíduos 11.os 7 anos de idade, em 18,.1% aos 15 anos e cm 58 a 84% dos adultos em algum momemodesuas vidas. Hd pacodcocorrêncíados 30 aos 39 anos de Kladc. Diferenças nansc:ulrurais podem relactonar-se à ep1dt- m1olog1a das lombalgias; 21% dos chineses de Hong Kong com 20 a 59 anos de idade hoviam aprcsentúdo lombalg,a imctlianmemc anres da <'nr~is.ra e 39%, em algum ~ monto de suas vidas; Walsh e cols. (1992) obserwram que a lombalgia foi mais comum nas mulheres, ocorreu durnme os últimos 12 meses cm 36,1% dos britânicos dun.uue o Jno precedcmc à emrevista e cm cm 58,3% em algum momento de suas vidas. A ·l:mifesm-se na ma.iorin dos dias ou Jur11.nu.> pelo menos 2:semanas em 3,8%dos indivíduos,é respons,ível por 29% dosrnsos de dortrônica deorigem não oncológka e totn"-se crônK",,1. tm 10 :i 15% dos tr;ib;dhadores. A incidênciade I ano do primeiro episódio de lombalgia saria Je 6.3 a 1).4% (mediana = 10.9%) ou de 13.5 • 26,2% (mediana= 19,9%) e• incidência de qualquer lom- balgia <:m l ano (incluindo-se os docmc-s qut sofreram al- gum episódio anterior) varia de 1,5 a 38,9% (mediana = 20,2%), enquanto a da recorrência cm 1 ano varia de 24,0 a 80,0%(mediana =52,()<)[). i prevalência de I mêsda lom- balgia "'1ria de 24,0 a 49,5%(mediana= 36,8%) e• prc•a• lência da lombalg,a crbn1ca, definida como dor lombar que dura mais de t 2 semanas. na Europa, varia de 5,9 a 11,19f', (meJiano = 8.5%). podendo alcanço, 18.1%. Estima-se que 58 e 84% das pessoas aprcsentura,n ou ílprncmar5o pelo ffi('OO,: um epis6tlio de lombalgia em al- gum momento de su:1s ,•Klas. A prevalência cstima<l,1 de lomb.1lgia em I nno v-:uia <le 18 a ~0%. tem pko ocorrência ao n:dor dos 60anos e rc<luz-st a seguir. Émais pre'alemc nas mulheres em faixas ecárias mais jovens e aumenta mais t"Om a idade naquele sexodo que nos homtns: sua prc"alên• eia nos homens excede à das mulheres nas idades ele 45 a 64 anos, mas torna-se similar após os 65 anos. P-,pageorgiou e cols. (1996) obser.aram que cerca de 1/3 dos britlnicos adultos sem lombalgia prél(a apresentaram, pdo menos, um episódiode dor lombar nos 12 mt.,;cs subse- quentes e Waxman e cols. (2000) concluíram que 18% cios indi"íduos que nunca haviam cido um epi.sódiode lombalgia a apcrimcnrarnm 3anos.1pós. A inetpacidadcdecorrente da lombalgíaé significati'aem 11% dos indivíduos: há. aumento da frequência decasos de incapacidade relacionada à lombal- gia nosúhimosanos. AlornlXlf&ia é responsável pela perdade 250 milhões de dias de 1raoolho, por 19 milhões de vis,cas médicas. por metadedosgnstos com compensações cmbalhis- ra.s e pdo CQfuumo de USS 14 billlÕeS/a.no para muar as doenças cau.s.1i.sou suas ,mplicações. Croft e cols. (1998) obse,-,.ram que apenas 21% dos doent<.-s que procuram assistência primária apr<..-S<.'ntam rc• cuperaç;lo completo. Jones e cols. (2006) obser"arnm <Jue 39% dos docm<.-s com lombalgill aprt.•S(!"ntavam dor persi.v u~nce e incapacírnnte 3 meses após :i consulta inid:il. Aproximo.damenre 10 milhões de pessoas nos EUA apre• sentam incapacido.dc devida à lombalgia. Elc,"ílr ou empur- rar objetos pesados, uabalhiu com cargas no nível do om- bro ou acima dele ou com o tronco ílelido, ajoelhado ou agachado, mau estado de sa(1de, baixos níveis de ~uividadc física, rabagismo, in.saüsfução com o trabalho e graus d<!va- dos de e,m,ssc. ansiedadeou depressiio e outros fatores ps1• cossociais slo dcmenros de risco p.lr:l a ocorrência da lom• balg,a. i maioria das pessoas que aprcscn,, um episód., lombalgiasoírt «>solução ou mdhorada incapacidade 1>u da dor ao longodos 6 meses , ubse<1uomcs. / prevalência de I mês dador nacoluna torácicavaria de 1.4 a 34,8%(mcdinna = 18,1%)c adadorc,rvical varia de 15,4 a 45,}<J!'. (mediana= 30,4%). • Dor nos membros superiores Ador prestme nos membros superiores pode originar-se de muil:is d0l'n<;as1 incluindo-se as .síndromes dolorosas mio.fasdais, as t<.-ndmit<-;s, as bu.rs1ces, as afecç<X•:i, que "CO· metem a coluna verrebral cervical ou ml'ádca, as raízes, os ntrlOS e os plexos ncr,·osos ou o sistcmn nervoso central. A prtsValt-ncia da dor no ombro varia muito. Cerca de 18,6 a 31,0% (mediana = 24,8%) dos adultos apresentam dor no ombro mcn.salmcmc:. De acordo com van der Wmdt e Crofr (199<.J), a prevalência de dor subílcromial cm 1 ano cm suecos com 18 • 6) anos saria de 6,7 e 61% e, de acordo com Ekberg e cob. (19')5), a presalêncm em 6 meses fo1 de 3)% nos homens e de 40% nas mulheres; na Grã-Bretanha, Pope e cols. 0997) consrncarnm pre'alência cm I mês de 319',. A prcvalincia é maior nas mulheres, aumenta com o avanço da idade e rc(loi-sc nas pessoas m:tis ,•clh11S. Não ocorre recupcrnçiocompleta cm 41 3 59% dosdoemcs com dor no ombro assisttdos em co,uultór-ios médicos. A prevalência popul::iciooal d(' dor no antebraço tin mês '"'"" de 8,3 a 12%. Nalm • cols. (2001) obsowaram c1uc a
- 31. prevalência cm lmês de dor no punho ou no ancebraço l'ffl crabalhador<-s bricânicos foi de 9% e que 6.5% da popula- ção havia consult3do um ml"<hco no llno anterior em decor• rêncin de sua pre:wnça e nproximndameme 50% ainda a mantinha 12 mc-s~após. H.i rdaçào cncrc o vigor no traba• lho, atividade de torcer o anrcbraço e a mão. rrabalhar com o cronco ílccit.lo, com as mãos aca ma do ombro ou com o pescoço corcido, u.so de ceclido, trabalho monócono, baixo supor-rc pskossocial, mau rclacionamcmo e insacisfação no ombicnte de trabalho e a ocorróncia de dor nos membros supcriort"S. • Dor no quadril A dor no quadril dc-corrt comumeme da osteoartrice (AO) ou das :lnropacias 1nílamat6rias. Não h:i rcla:iOencre OA e a ocorrência dedor. A OA definida mdiogroficameme é comum nas pessoas mais velhas. De acordo com Odding e cols. (1996). a prevalência da dor noquadril na população dos Países Batxos em l mês é de 13% e, na Gr.1-Bretanha, de acordo com Popc e cols. (2003) e Urwin e cols. (1998)de 9 a IU,5% e de Chriscmas e cols. (2002), de 14% cm 6 se- manas nos EUA. A prevalência ele dor no qua<lril aumenta com o progredir da idade. Em 15% das pessoas com 35-85 anos com dor no quadril há a n«essi<laJe de cirurgia. Sjo fator<:s Jc risco par.ia OA do quadril, ásanritts inílam,u69 rias primirias. as doenças mctab61tCas, a obesid.ide, a lcs~o prévia do quadril, as :uividades esponiv'ól.S, ccc. • Dor no joelho A dor no ,oclho é comum: é caus.1 da por unumatismos em jovense, nas pessoas ma1 .s velhas e, produrnde processos degcneracivos am cularc, como a OA e, menos frequcntC• mcnrc, a anrítc reumatoide. A prevalênciade dor no joelho ocorrendo pdo menos uma vez ao mês cm idosos varia de 13.0 a 28,0% (mediana = 20,5%). A prevalência é maior nas mulheres. Pessoas com OA grave do j~lho cêm maior probabilidade de apresenrnr dor. Enuetamo. a prcstn(a de anormalidades rndiológicas compativeis com OA do joelho e dor nlo é absoluta, pois. pelo menos. 15% das pessoas com dor no joelho nãoapresemn,n evidências radt0gráficas de/10. H á relação cmr-c as idades mais a1 ançadas. sexo fornini- no, obesidade, baixa classe socíal. baixa escolaridade, OA, hisróriro de tabagismo, presença de dor cm ourras anicula- çõc:s, tr-,,umacismo prévio do joelho, OA da miio, :nividades de elevação de objetos pesados ou de manutenção na posi- çãode joelhos prolongada.mente, tralxalho cmrt"'S5anrc, fadi- ga, dc-pr<.-ssão, ansiedade e outros farorc:s psícossocinis e a prevalência dedor. • Dor no pé Deacordocom uma revisãosiscemâtíc2, a prevalênciada dor no pé é de 28,091, da dor no cornozclo. de 1),0% e da dor nodedodo péde 14.0%. Em indivíduos com )Oanos ou mais, Odding e cols. (1998) ubS<n'llram prevalêndo de 18,4% dedor no pé cJinks e cols. (2002), prevalência cm 1 anode 47%. Oe acordo com Garrow e cols. (2001). a prcv,1- Capitulo2 1Epidemiologia da Dor lência d< dor no pé na Gcã-Urttanha /: de 20% e 24% nos homens e nas mulheres, respcctivameme, Jinks e cols. (2002)observaram que cercade 28% dos indivíduos com 50 anos ou mais de idade apresenrnm dor no jOt'lho, no pé ou no cornozclo: noestudo N H ANES l. 3,2% das pessoas com 25 a 74 anos aprcscnravam dor no pé na maioria dos dias dur.incc pelo mcno, 1 mês e 4,3%, dor no c ornoiclo; é inco- 1>3citantc cm 89( dos homen, e em 11'Jf das mulhcre,. A Jor no r,é é comum nos i<losos e associa-se a risco au- mcncado de quedas e de rcduçlo da mobilidade. A preva- lêncin da dor aumenca com o progredir tb idade, alcança pi<-o nos ~) a 64 anos e reduz-se discr<:tamente mts idades mais avançadas. Parece ser mai.s comum nas pessoas com deformidad<.-s, nas mulheres mais iclosas, nos obesos, 11115 pessoas com OA da mão ou joell10, em pessoas que usam determinados tipos de calçado, erc. • Dor neuropática A prevalência da dor c:rônica rom caractcríscicas ncuro- páricas v,r,a de 0.9 a 17,99( (mediana = 9,4%). Fatores gc-néticos, constitucionais, ambicmais, sexuais e crários, Jemreou1ros, intervém na ocorrência das neuropatiasdolo- rosas. A frequênciadecasos de dord«orrcnrcele neuropatia periférica "umenra com o :iumemo d:l idade. Dor neuropá- tica periférica é comum nas unidades hospitalarts. Dor nçu- ropát1ca é observada em 15% dos ind1vi'.cluos com mais de 50 anos acendidos em hospitais gerais. Havia evidências de neuropatiaem 13% de 168 doentes com idade superior a 55 anos acendidos em uma clínica geral. A incidência da neuralgia do trigêmeo é de 12,6 a 28.9/100.000 pessoas/ano e fo, de 1945 a 1 969 de 4,3 casos novos/100.000 habicamcs em Rochescer(EUA); a prcvalên- coa é de 155/ 100.000 habitantes nos EUJ e na Itália e de 0,1% nos lub,camcs dr uma comunidade francesa. PrffiOmina na mulher (cinco casos OO'Os/ano/100.000 mu- lheres• 2,7 aisos novos/ano/100.000 homens), àdireirn • no segundo e terceiro ramos do nervo trigémeo. lnsrnla-se neu- ralgia do trigêmco cm '196 dos<ioc:!ntes rom t'sclcr<>Sc: múlti- pla~ J>t'$SOascom luperte-nsão arterial têm mai5 probabilida- Jt Jc Jesenvoh•cr neuralgia do crigêmeo. A incidência da neuralgia <lo glossofaringco é de 0,2 a 0,4/ 100.000 pessoas/ano;• prevalência é de 1:70 • 1:100 dos casos de ncurnlgiil do uigimco, ou seja, de sete c-a- sos/100.000 habitantes. As neuropatias radiculares lombos- sncrnis decorrentes de afocções degenerauvns da coluna ver• tebral são frequcmcs, especialmente cm trabalhadores. As protrusõcs discais ccrvlC".Us e as afccçõcs degenerativas da coluna cervical podem comprometeras ra1 ics ccrv1CRis e to- r.ic1cas roscra1s, sobretudo as raízes C7 e C6. A incidência :ílnual de radkulop~tia por afecção Jcgcncrauvn. da coluna vcrccbral cervical foi de 107 homens e de 64 mulhc- res/100.000,00 indivíduos no período de 1976 a 1 990 cm Rochcsccr(EUJ). A incidência J:t t."i-icicaem 1 ano~ de 9.3% e a prevalên- cia em I mês varia de O.~ a 16,4% (mediana = 8.4%). Sín<lromt' dolorosa pós-laminecccoia foi a causa dc procura pela Unidade de Tringem do Centro ele Dor,lo l lospital das Clínicas Ja fac.:ul<ladt' de Medicina Ja Universidade J e São 23
- 32. 24 2•edição I DOR-Manualparao clinko Paulo(CDHC-FMUSP)por 1,2% dos doentes e mponsóvd por 3.8% dos casos de dor neuropática lá tratados; predo- minou oo sexo feminino e a mediana das idades foi ele ,16 anos, Ocorre cm 0.4 a quatro casos/100.000 habitantes de síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoncuritc; t mais prevalt'nte tm indivíduos com 45 anos de idade, havendo pi,os de ocorrência na. adolescência e no aduho jovem, espe· eialmc:ntc nas mulhtrt~, r: cronifica-s<: em 20 .a 25% Neuropatias compressivas, especialmcnrc dos nervos mediano, fibubr, cutâneo lateral da coxa e rad,al podem causar dor. Ocorresíndromedo túnel do carpoem 3A% das mulheres e- em 0,)% dos homens; a mononcuropaua ulnar mamfcsta•se em cercade 1% dos indivíduos. Ocorre dor em quase 100% dos doentes que apresentam neuropatia pdo vírus herpcs-zosrer. A incidência da neuralgia pós•herpética. varia de 3.9 • 42,0/100.000 pessoas/ano, A neural;;,a pós- •ltc:r~tica foi respons:ivd por 1)% das m.-uralgias nosdocm• ,os atendidos noÇDHCFJ1USP em 1997. É mais ír«juente nas mulheres, possivelmente devido ao f;u:o de ocorrer mai.s cm indivíduos idosos. A mononcuropa.tia ou :1 mononeuropatia múltipla pela lepra ocorre cm 44/100.000 habitant<S. A doença Je Chrncot-Manc-Tood, ocorre em 4,7 a 36/100.000 hab,un- tt"Si a do upo l manifesta•se cm 16,2/1 00.000 habirnmes, t1 do Clpo II cm 13/100.000 hab1rnmes e a forma recessiva do upo 1, em 9/100.000 hab,rnntes. A frequência das bões uaumdticns dos ner'OS periféricos vnrfa muito. 1 síndrome complexa de dor regional fo1 rcsponsavd pda dor cm 8,5% dos doentes com dor neuropádca arenchdos na Unidade de Triagem do CD-1 IC-FMUSP; as mulheres consrituírnm 779l <los casos. Ocorre dor cm 0,ti a 889f dos in<livíduos que sofrem nmputaçâoe dor llO com deampuraçjoem l~ n 66% <l<."stts doentes. Aproximodamence 1/3 dos ido.os aprcscn111 pohneuro- paua. No Brasil, 7,1% dos 5.000 indivíduos com maisJe40 anos morando em Slo Paulo ou Salvador aprcscnram dor com car.1ctc:rísticas neuropáticas; a ocorrência foi m.1ior no .sexo feminino e ncau.sa mais prcvalente, <lemre as klencifi. c,h-c1s1 foi o traumática. Pol,neuropar1as periféricassâo bas- rnme frcqucnrcs em doentes com diabctesmtlhtHJ, síndrome da imunodefidência :1dquirida (SIDA) e nt:uropatias infü,- marórias ou dc.-sm1c,linizantes, A incidência dtt neuropatia periféricn di:,bécica doloros3 é de 15,3 a 72,3/IO0.0OO pessoas/ano. A ncuroparia diabé- !ÍCll manifem-sc en, 10 a 100% dos diab<!,kos. E5'ima-sc que ocorram 7,8 casos <lc neuropatia diabéticaao ano a cada 100 in,livíduos com diabetes 111rllirNs de Rochesrcr (EUA). Foi (•vid<:nci11.da 1 x>l11n.·urop;1tia di:i.bética c-m 0,3%-da popu- lação da Sicília. A nruropJtio. diabética é objetiva tm 66% dos doentes depcndcnu,s de insulin•; gera dor cm 1)% dos casos, sendo incensa cm 6%. Ocorrem neurop:uias penfl.ricas cm 30 a 35% dos doen• tcs com SIDA; a dor man,f«ta-.lC em 40% deS1es docmes; o virus da SIDA e o c1tomcg-alovirus s:lo su:u cnusas ma,s comuns; muiros destes nprcsenram polincuropada iatrogê• ntC.1. tlecorremc Ja neuroto,ocicfadc 1,elos amirretrovir~is, Os sol'tntcs org-:inicos (N..hexanas, mctil-M-buulccto• 1111), os inseticidas (arsênico. tálio, agentt'S org:mofosfora- <los), os 'Cnenos (cianeto). os metais pesados (mercuno) e os imunossupressorcs (vincrisuna, cisplatina, taxol, paclitaxel, docctaxel, cacrolimus, doxorrubic1n:1) podem causar neuro- patia dolorosa. lsonia:t.ida, mctronjda:wl, ouro, dissulfiram, mtrofurancoína, cloroquina, cloranfcnicol1 cüoquiool, an:1- logos dos nuclcosídcos ucilizac.los para o tratamento da SIDA, a amiodarona e o bcnzafibrato podem causar poli- ncuropatia, às vexes dolorosa. em aproximadn.mcncc )% dos seus usuários. O álcool é causa comum de polincuropa- tia gener,litado, habirnalmen« pouco doloro.<a; qu•ndo a dor se manift"Sra, gcralmcme há cocxi. nência de outras ncuropacias. A prevalênciade dorneuropática cm doentes com câncer vana de 19,0 a 39.1% (mediana= 29,1%), Ncoplasiasorbi- t.irias. da n:i.soíaringe ou d~ sdos da fuce e mtt.ist.i.ses ou íatrogenias podem causar neurop..1cia dos nervos trigêmco, glossofuríngeo ou 1merm«liáno. A carcinomarosc rncmn- sca manife.sta•sc cm 3 a 8% dos clocmes com mcla.noma ou outras neopla.sias, cspccial,ncntc da mama ou <lo pulmão. Neuropatias plexul-ares. especialzntnte braquiais e/ou lom- bossacra1s, podem clecorm dn rnfihraçâo e.las cstrururas nervosas por tumores. Há comprometimento do pltxo bra- quial em 2,) a 4.~% ciosdoentes cor11 tumor de mama(me- tástascs axilares e/ou supradavitul;u·<.-s) ou com tumores do ápice do pulmão (smdrome de Pancoast}. Ocorre dor cm 89% dos doentes com lesão nt.-oplásica sediada na fossa su- prnclavicular e cm 6~% dos doentes com doença actinic-a regional. A plexoparia lombossacral é comum em docmes mm neoplasia do colo uterino ou d.- prósrnu, sarcoma da pelve ou met-.íst;ases. Ncuroparias parancopl:í.sicas são mais comuns em doen- tes com carcinoma do pulmão (tumor de pequenas cduh,s) e mais rnr:J:s em u.sos de ncoplasias do aparelho digcscivo (estômago, cólon), do aparelho geniml (mama~ útero, O'Í· rio. pr6srnra, rcsdculo) ou de outros órgãos (,irco,dc), Ocorrem neuropatias pe.riféricas cm O,l a 8% dos docntcs com l1nfoma; 60<J6 ou mais desrts docntts ap1tscnt3m neu- ropatias infecciosas cau.sada.s pelo vírus varKda-zosrcr. Diagnostica-S<' paraprorcincm1a devida a gimopatias mo• nodonais de origem geralmemc indeterminada em cerca de 10% dos doentes c.-om neuropatia periférica sem causa apa• rente. Mocroglobulinemia de Wnldonmõm, m,elomo sol,- td.rio, doença amiloide e miclom:1 múluplo (13%) são cam• bém ciusas possíveis de nturop,ltias p<:riféricas. Ocorre dor cm 26 • 90% dos casr,s de avulslio do ple- xo braquial e dor no membro fantasma em ~ n 50% des- ses doentes; predomina no sexo masculino e nas fauas etárias de 20 a 40 anos; a1ropelamentos C' acidentes de morociclcra ou iutomobilísticos .são suas causas mais comuns. Traumatismos, ncopl:lSl3S, processos inflamatórios e/ou desmielini1.anres, acidemes operafórios, nfecçõcs vasculares, dcgcnerntivas, neopl,ísicns ou congénitasslomusascomuns Jc dor mielopátic-a ou de dor radic:ulopática da cauda equí~ na. Ocorre dor em 6,4% .t 100% JCM doentes com miclopa- tia. As lesões <la medula espinal foram as rcspons.Í'e1.s por 15.59f, dos casos de-dor ~uropáricada Unidade deTriagem do CDHC-FMUSP e predominaram nos imhvíduos dosexo masculino (62,5%).
- 33. l<..'SÓc."s vascula.rl'S (isqucmias,hemorragias. malforma• ções vasculares), desmitlinizames {esclerose múltipla), in- ílamat·órias, traumáticas. inf«ciosas (abscessos, granulo- mas, cncefalicc, sííilis)e/ou rumorai.sdoencéfalo, epilepsia e ~nça Je Parkinson pc>dem causar dor cemral r~l<l~. A dor foi decorremo de lesões enceíilicas cm 6.6% dos doen- tes com neuropatia arcndidos na Unidade de Triagem do CDHC-f-MUSP. Ocorre dorem um acoda l).OOOa 2<)( dos casos de infarto encefálico; é m.tis frequente nos indivíduos do sexo masculino; há maior frequência de dorcemral após o infarto 1squêmicodoque após o hemorrágicodo encéfálo; a lesão é 1squêmtea cm cerca de 90% dos casos. Ocorre dor cm 15 a mais <le 30% dos casos <le d~nça de Parkinson. Acé 2,8% dos doences apresenrnm c.Jor duronce as crises de epilepsia. • Cefaleias Ocorre dor no segmcmo cefálico em :algum momcnco da vida em mais de 70% das pessoas. Xlaters (1974) cons- tatou cefaleia no ano anterior uo levannuncnto popuh1c10· nal em 21,7% nos homens e cm 92,3% das mulheres com 21 a 34 anos e Philips (1977), cm 74,3% dos homens e 88,69( das mulheres com idades de 16 a 60 o.nos durante os 6 meses precedentes~ entrevista. Na Dinamo.rca, a prc• valência da cefaleiaduramc a vida~de 96%, ou seja. ocor- re cm 939'· dos homens e cm de 999' das mulheres. De acordo com Bastos e cols. (1993), na área urbana de Salvador, Oahi.11 a prevalê-ncia elaccfokia foi de 14,8% dos indivíduos. De acordo com a revisão de Stovncr e cols. (2007), a prevalência mundrn..l da cefaleia ao longo da vida ~de 66%. De acordo com um csrudo, a prevalência ruropeia decc• falcia cm I ano foi de )0,5% e, da migrânea, 13,7%. A ce- faleia foi a rado da atenção médica ou da rcstnçãode at111- Jadcs cm 0,8% dos homens e cm l,5% das mulheres nas 2 scn,anas prccc·dentes ao inquérito, foi a sétima causa mais importante para procura ele assistê-nci:, médica nos EUA t é o motivo mais frequente das consulrns nos ambulatórios de neurologia e o terceiro diagnóstico mais comum (H),3~ ) nos ambultuóríos declín1 cn médica, A prevalência da m,grânca •nria de I a 3~% e a da «fa- leia cio cipo tensão, de 30 a 80%. Ocorre migr.lne-a cm 2 a 11% dos homens e cm 12 • 33% dos mulheres• cefaleia do upo 1cnslo om 28 a 69% dos homens • em 34 • 88% dos mulheres/ano: a relação m~alhcr/homcm para migrânca éde 2,8·3 / 1 e ela ccfaleiaiipo 1cnsâode 1,04-1,4/ 1. A incidência da migrnnca cm Rothl'Ster (EUA)ó ele 2,9/1.000 mulhcK'S/ ano e de 1,4/ 1.000 homens/ano, ou seja, de 2,2/ 1.000 pcs· soas/ano. Hi p>Co de prevalência dos n aos ~~ anos, ou sc,a. dos 18 aos 24 o.nos nos homens r dos 3~ aos 41 anos na.s mulhe- res. Houve :1Umenrn de inci<lC:ncia d,l mlNr.inea, tsprti:.tl• mtnu.• do mrnscorno m igranoso, sobre!'tuJ o nas mulhtres com 10 a 49 anos de idade, calvei dc'1do ao melhor reco• nhecimcnto d11 <loen,a, ao aumcnro real de sua incKlénci:, ou duração, à elevação dos fatores de risco e t10 aum<:1 uo de 5ua incidência nos homens <.om IOa 1 9 anos de icJaJc. Capitulo2 1Epidemiologia da Dor Ocorre a ccfalc,a do tipo censão em 28 a 6')% dos ho- mens e 34 a 88% <las mulheres ao ano. A modalidade epi- sódica é mais comum nas mulh<.-re-s; a relação sexo femini- no/masculino varia de 1,04 a 1,4. É possível que seja mai.s prcvaJcntc nos grupos com maior podtt aqwsiti•O. Há ini• cialmente, aumento da prevalência das cefaleias com o pro- gredir da idade e redução, ulttriormc:nte. A cefaleia crônica di5.ria manifesta-se em 2 a 3".K da população e em aproxi• madamcnte 40% dos doentes atendidos nos serviços espc• cialiiados em ctfitleia. Há maior probabilidade de ocorrência da cefaleia dos 7 aos 11 anos de idade. nas pessoas com depressão moderada ou grave, quando um membro da família aprcsenra tmns• corno psiquiLluiro. quando o doeme fo1separado da mãe duramc, pelo mrnos, 1semana ou de a mãe ter doença crô• nica grave. Foram c-videnciada.s relações entre as cefaleias, depressão e ansiedade; n baix:L educação e a baixa classe social dobraram o risco da ocorrência da cefaleia crônica e a baixa renda áSSOCK)u•Se ~ in.srnlaçfiodasaíaJc,as apcna.s nos homens. Há aumemo da ocorrência de episódios de cefaleia em iodi'íduos com migrânen com aura ou quando ela está prc- scnre em parenres de primeiro grau, o que sugere que a m1grânca com aura apltSCnta etiologia genética,c:nquancoa mi.grânca sem aura sofre ramo contribuição genérica quan- to nmbiental. A migrânra aumenta isoladamcme o risco de dO('nça cardiovas;cular e de acidente vascular encefálico; doentes com cefaleiagrave npf'('SCnt3m mais hiperimensida- de da substância branca do encéfalo no exame de ressonân- cia magnética. ach:ido sugcsrivo de docnç3 isquêmica. Ocorre cefaleia em salvas em 0,04 a 0,09% dos mdivÍ• duose cm 0,24% Ja população nonc•amcr1cana. De acordo com uma pesquisa. a prcv;léncia da cefaleia em salvas ao longo da vida I: de 124/100.000 habitantes e de H / I00.000 habiromcs cm I ano; predomma no sc,co masculino e na população negra. A relação homem/mulher rcduziu•sc de 6,2 ames de 1960 parn 2,1 para I no p<ríodo de 1990 a l99~. cal'eZ devido às modificações no csrilo de vida da mulher. • Dores orais efaciais As dores orofoda,~ agud,1s mais comuns cém origem demi.ria, enquamo :Ls dores crônicas podem decorrerdedis- funções da :irticulação tcmporomttndibular e, menoscomu• mcmc, da neur.dgia rrige1 mnt1I ou glos:sofaríngca e da ar- dência bucal, que se manifrscam em I a 48%. Ocorre disfunção tcmporomandibular cm 3,7 11 12% dos adultos; em um estudo. foi constatada dísfunçâo cem• poromand1bular cm 18% das pessoas com 3 u 19 a nos de idade; a frequência numenta com o progredirda id::idc e há pico de ocorrência cm indi'íduo.s com 2) a <14 anos, sendo m1.uor cm mulherc:s com 4~ a 64 anos; os simomas man1- fescam-sc cm 4 a ~9% destas ~ssoa.s e os sinais cm H a 86%: há ruídos arucularos cm 1/4 d• populoç,10 ossinto- mácica; os ruídos não se rcladonam à imensidade da dor ou a JuraçJo díl disíu,,ç-lo. A prc:volência de siotom:u odont016gicos é baixa na in• Wncia. a.umema na fase aduh.:i jovem e tende a Jedínar na 25
- 34. 26 2•edição I DOR-Manual parao clinko m('i:.i.idadC'. A prt•valéncia de dor de Jt._-ntc varia de 12 a 39%; é maiorem indivíduoscom baixa condiçãosocioeconô- mica. A dor de<leme é uma das nprc-scnnções mais romuiu dedor cm crianças. No Brasil, Bascos e cols. (2008) observa- ram que• pm-alênciada Jor dedenteao.<6 e aos 12 anos foi dt 39% t 63%, rc-sp«tivamcnu~, SC"ndo sKlo a da a.ssocia<los o sexo feminino, crianças que n:io viviam com o p::li, número ma.tOr de perdas dc-ntári,u ou de dentes dctcrior.Klos e cnan- ttU que vivencfo.vain a pobreia entre Oe 4 aoos de idade. Nos EUA, 149f das crianças com idades variando de 6 a l2 anos apresentaram dor de dente nos 6 meses que prece- deram a cmrcv1sca; baixa renda, minorias ém1cas ecrianças com necessidades espcc1a1s relacionaram-se à dor de dente. Jaafar e cols. (1989) observaram que a prevalência da dor fucü1.l nloodontológica e não ccmporomandibular no perío- dode I mês foi de 3%. Lock<er e Grushka (1987)concluíram que a 1 uevalênda cm l mês da dordcnrnl oo fucial em adul- tos foi de aproxim,d.,mente 27%, Macfarlane e col,. (2002), de 2691', e Aggarwal e cols. (2008). de 7%. A prevalência é maior nas mulheres e nos ndulcos jovc-ns e diminui com o progredir da idade. Fatores mecânicos localizados como, nú- merode dcnrcs. alteraçõesda mastigação. crepitaçãoda arti- culaçãoccmporomandibular, traumatismofaaal, <l1ficukladc para a abertura da boca, uso de conm1cepc:h·osorais e rep05i- ção hormonal esrlo rdacionados :sua ocorrêocia. De 11 a 49% das pessoas aprcsemam. uprtSenrnrom ou aprescmariio dor de dente. Écomum o relam d(• c-pisódios ele dor de dente nas unid11des de emergência odontológica. Ocorre dor de <leme durando I n 5 dias em, pelo menos, 75% dos doemcs Btendidos nas unidades de cmcrgên.cu1 o<lontol6gicia bntân1 c.tS: no Remo U111do maisque cinco mi- lhões de dias de trabalho e maisde um milhãode noitesslo perdidas devido à dor de dente. • Dor abdominal A dor abdominal I: sintoma comum cm docmes com anormalidades gasrro1mestina1s. De acordo com Sandler e cols. (2000). A prevalência da Jor ou Jo desconforto abdo· minai no, EUA é de 22%: cerc• de 80% dos en,revi«ado.< com simomas gasrroincesdna1s aprescnrnram dor duranre mais de I dia no mês precc<lcnte à data do. enuevisto e 65% cios ind1,•kluos sintomáuros cons1 dcmranl-na mo<ltrada ou gr.wc. Koloski e cols. (2002) observaram que a prevalência da dor abdominal cm I mês na Aum:lia foi de 18%. Ador 11bdomm11.Ié recorrente cm 6 a 26% das pts.soas. As anormalidades ~TU5noimesunais funoonais, como a síndrome:- do ,mcsuno 1rritávcl. ocorrem em )'S% das pes- soas australianas, ~ndo que apeou 69' destas con.sulram um médico em l ano. A dor abdominal associa-se ao neu- rot.Cisrno, ao sofrimtnto psicol6sico, à angl,stia, à omsieda- de e à fudiga e sofre inílufncfas genécica.s e psiro.ssociais: os que delas padecem aprcsenc.tm propensão a aprcsemar an- siedade e depressão. • Dor torácica não cardíaca As artérias coron.árias slonormiis c .-m aproximadamente l/3 dos 1n<liví<luos com Jor corálica.. A ®r mr.ícica nõoc.:a.r- dfaca é frl-quenct•mt•nre considc.-rada produto d<" inft-cção pulmonar (pneumonia, bronquite) ou gascroimescinal (re• flu~o esofilgico). Spalding e coh. (2003) analisaram o diag- nóSlico <lc 2'50 doentes avaliados cm um hospital regional com queixa de dor rnrácica possivdmcnrc de origem cardía- C'3 e evidenciaram um cvcnco 1squêmko agudo cm apenas 142; no restante, a origem foi atribuída a rn.usas musculocs- quel~tkas (23%), cardíacas nãoagudas (19%), gasrroincesd- nais (t 1%) ou respiratórias (9%), sendo o diagnóstico inccr- ro em }7% dos casos. Locker e cols. (1997) obscrvarnm que 23% dos indivÍ• duos norte-americanos com 2S a 74 a.nos ,aprcsenrnvam dor no pciro sem histórico de doença cardíaca e Eslick e ,ois. (2003) concluiram que a prc"'olência de dor mrácic.-a na Aumália fo, de 39% e que cm apenas 1)% das pessoa, h•- vfa hisc6ricode angina ou infarto do miocárdio. A ocorrfn- cia da dor rorácic.a não cardíaca d1minu1u com o progredir da idade e não hó diferenças entre os sexos. Doentes com dor torácica nlo cardíaca aprtscmam rnais neuro,icismo, ansiedade, depressão e transtorno do pânico, sjo mais pro- pensos a qucixar•se de azia, regurgimção ácida e di.sfagia e seus farnrcs de risco são obesidade, história familiar de re- fluxo. tabagismo e uso do. aspirina ou antirrt-umáticos. • Dor generalizada e síndrome fibromiálgica A prcvalt"ncia de dor crônica generalizada varht de 10.6 a 13,5% nas diferentes populações; é- mais comum nas mu- lheres (16%)doque nos homens(9%)e nos mais idosos. Seu o pico de ocorrência situa-se nas t<lades de 60 a 6<) anos. Ocorre em 5% dos indivíduos com menos de 5) anos de idadee em 1 0% Jos com 65 a 74 anos; a frequência aumen- ta dos )5 aos 64 anosde idade e nas pessoas mm ma,sde 74 anos: manifesrn-se em 14% das mulheres bric:inicas aos 45 {1nos e em 20% nas mais iclo:sas. A prev11lênda da síndrome íibromiálgic.a, definida de acordo com os crirfrios c:lc 1990 do Amerir11n Colltf.t o/ RhtnttMtoloKJ como dor crônica gcncraliz.:ada, bilateral (aci- ma e ab.aixo d~ cimura) e no tsquclcto axial durando, ~lo menos, 3 meses. varia de 0,796 na Dinamarca, p:ira 2.0 a ),0% nos EUA e p.ua IO,)~ nas mulheres norueguesas. Em outros estudos. constataram-se prcvulência.s VMiando <le 10,6 a 13,5%; é maior nas mulheres (no'e mulheres/ um homem) e aumcnra com o progredir da idade até (,O a 69 anos, após o que, decai. E&t.í presenrc em 5 a 6% dos dotn• tcs accn<li<los cm dínic,1s gerais e cm em m11is de 20 a 30% dos atenchdos cm cliniOlS reumatológicas; manifesta-se em 2,2% dos mdivíduos com 8 a 12 anos de idade e é maís co~ mum na faixa etária de 4~ a 61 anos. E ncawa mdis comum dedor musculoc..<squdédcacorreos docn«'S ntcndidos nono COHC-l'MUSP. Mulheres com nf- Y('1s mais dcvados ele ansK...cJade, sof'nmemo psicológico, an- gustia, dcpresslo, ouuos sintomas somáticos ou v1'cnciando cve-mos rroumátiros rcccnrcs ou adversos nl mf.incia, corno <li'órcio ou abuso dos pais, desempregadas, com baixa esco- hlfi<ladc, ou aprestmando síndrome do chicote, lesões cervi- cais ou craumatismos, anormalidades do sono, ou e,ccrcc!lllo a1ivi<lades manuais relacionadas .,o trabalho, :uos de empur- rar, puxar objetos ix-sados ou ajoelh.t.r•St>, ou moviml'fltOS
- 35. rcpc:citi'OS com opulso. rdac,on.m-i..~ à sun ocorrfncia. H á riscoaumcnrado paraocorrênciadecâncere morte cardiovas• cula.r nas pesso~ com dorgcnerahn<la crônica. H:í co-ocorrência dedisfunç-ão tcmporom3ndíbular com síndrome- fibromiálgica~ as duas duplic.1m a incidência cm relação o.o esperado. Cerca de 709( dosdoentes com ,síndro• me íibromiálgict1o.presentam si1 1drome do mtesuno irrit3- vel e 65% dos doentes com síndrome do intc-stmo 1rridvd apresemam síndromefibrom1álg1 ca. Há elevada prevalência de anormalidades somâtl('3S não gastro1ntestinais cm docn• tcs com síndromedo 1nrcsrino 1rritá·el, síndrome fibromiál• g,ca (49%), dor pélvico cr6111ca (~0%), síndrome da fadiga crônica (51%) e disfunção tcmporomandíbular (6'1%)_ • Dor no doente com câncer Câncer é responsável por 596 dos casos de dor crônica; ocorredorcm 29a 57% dos docmcscom câncer. Predomina no.sexom:uculinoe na scxra décadade vid;1.1 é muito inten- 53 cm 2) a 30% dos dQ<'nra e frcquemcmencc se manifara em maisde um loc-al. Grnnde ní1 merodos doentes com cân• ctr falece com dor consi<ler{lvd. A dor é observada tm 20 a ~0% dosdoentesquandoJodiagnósricoe em 70 a 90% dos indivíduos com doença avançadn. • Outras causas de dor Dor nociccpliva e neuropática é comum cm doentes com isquemiadecorreme de arteriosclerose, embolia. vasculopa• ria (pcriartente nodosa. poliarternc rcumáttca, lupus cme- maroso disseminado, síndrome de Sjõgren). Foi a causa de dor cm apcn•s 1.3% dos doentes acendidos na Unidade de Triagem do CDIIC-PMUSP e predominou nos homens. A dor visccrnJ crônica é rara e predomina nas mulhcn~s. Condiçõcs dolorosas cs1)C('if1'as parecem ocorrer cm cerca de 1)% dc,o indivíduos. Fatores transculturais Questões culturais e étnicas influenciam as reações, as tstratégias de como lidar. o .sofrimentoe ;1 incapacidade rc- lacionad05 à dor. Diferenças trnnsculturais, ~pedalmente as carnntrlStK"as sexuais e os sign1íicados emocionais justi- ficam a grnndt V'1riaUO n.1.sua pérc-<:p,ção, nos pens'1rnentos e- nas reações daspopulaçOOem difort'mes regiões do mun- do e lirmam o conceito de qu~ o fenômeno doloroso apre• scnrn aspectos espe-cífiros e écnkos peculiar<.-s. Nos latinos. os padrões componamcntai.s s;io mU;1S cmoc.ionu,s do que nos caucasianos; os po,'OS americanos slo mais disfoncio• nanrc-s em rela'âO à dor crônica do que os demais. Os fato• rcs étnico-culturais parc«m sc:r determinantes cm rclJçãO aos lonis onde a dor se loca.lizn, exceção fem1 às cefaleias, mn.s não yunnto à preVi.llfncia da Jor. Os chineses relarnm rnt'nOr pr<.-valência de lombalgia do que 05 bricln,ros que vivem cm Londres; os o.mcricanos rc- lacarnm maior ncttsstdadc de ancsrkicos para restaurar denrcs do que05 chineses; negros e hisp.inicos morando nos EUA aprcsenr-am maior prcvalê1 ·1cia de dor de dente do que os amena&nos brancos, ~nqullJUO os paquistaneses rtl,uam Capitulo2 1Epidemiologia da Dor menos dor de dente que os indivíduos dos dc.:mais grupos émicos britânicos. Nikiforow(l98l) observou quea cefaleia ~ manifesta em 91% na população da Finlândia, enquanto u,vy (1983) observou que 20,2% dos indivíduos de S.alisbury, África., 11prc.senta cefaleia. Tendências da prevalência ao longo do tempo Palmere cols. (2000)observaram que, duranteo período de 1987 a 1997, a prrvaléncia da lombalgia em I ano au- menrou em 12,7%, achado consiscenre emreos sexos, faixas etáriJs, cl"sSC'S sociais e locaJ1.iaçao da moradia; nos l!UA, a prevalência da lombalgia crônica incapacic:mrc aumentou de 3,9% em 1992 para 10,2% em 2006. Em outro estudo, entretanto, a prevalência de I mês de-clinou de 26,1% JXl!a 22,6% ao longo do período de 7 anos. Impactos da dor nas condições de saúde Ador crõn1ca sobrec;arreg-a de moJosubstanct:ll os doen• cc-s e suas famílias e altc.-ra desfavoravelmente a.s pcrccpçOC'S gerais da sauJe, as advidades CO(klrnnas e os simomo.s de- pressivos e compromete as relações e as interações com ou• trM pessoas. A Organização Mundial da Saúde definiu a deíiciêncin como ..qualquer perdade saúde em curroou lon- go prazos" e quantifica o fardo de várias doenças com os ,odices ·anos de vida ajustados por incapacidade· (D/LYs) e ··anos vivklos com a incapacidade" (YLD). Condições caracreriz.adas pela presern;a de clor (lomba!• gia, dor na garganta, anormalidades musculocsqueléticas, ctfalcias e qued:u) rcprtsentam cmro das dc;c pnncipa1.s condições rcsponsá,,eis pelo maior número dos YLDs no mundo. A lombalgia foi mponsávrl por 83 milhões de DALYs e fo1 a afecção que mais comribuiu paro os YLDs, reprt-senrnndo I0,7% de rodos os YLDs; a ccrvicalg,a e o, cefaleias foram responsáveis por aproximJ.damemc 24 mi- lhões de DALYs; ourrns anorm:ilidndcs musculoesquelé(icas foram n:spons,iveis por 28 milhõe-s de OALYs: u ostcanritc ío, respons:lvel por 17 milhões de D/lYs eos traumatismos de rnifego. Fatores de risco para dor • Idade e sexo A.s meninas geralmente:" experie11ciam mai.s dor que os me-ninos e as mulhtres a1 :>restn1am mais frequenu:mente dor. dores mais intensas t com maior dura~.io que os ho- mco.s; a difcrtnÇ3 c-ncrc os sexos pode dever.se a mccams- mos biol6~icos subjacentes ou a fatores psicológkos e sociais para a dor. A ocorrência c.le lombalgia aumenta tfo. infancia para a adolescência, momento c·m que sua prc,•all·ncia se aproxima <la dos adulros. Em alguns estudos, consrntOU·SC aumcmo da.sua prevalênciacom o progredir da idade e, cm oucros, diminuição dn prevalê1Ci11. com o aumenro da idade nos adultos e nos idosos. A prevalência da dor crônka cm idosos (> 6) anos) vivendo na comunidade v,na de 2),0 a 76,0~ , enquanto a prc,,alência de dor crônica nos i<losos res.idt"ntes cm instituiçõt-s varia de 83,0 a 93.0%. 27
- 36. 28 2•edição I DOR-Manual parao clinko • Fatores sociais Nos adultos, há rclação inver.stt cmreoJt(ltHJ sociocconô- micoe a prevalência da dor~ nivcis mais baixos de educação, renda mais baixa e dCSC"mprcgo associam•.sc à maior preva- lênci:i da dor. A prtv3lt'ncia <la dor tm populações de diferentes cultu- ras. ernia.se níveissocioeconõmicos varia; nos índios ameri- canos, nativos do Alascae nativos canadenses h.i maK>r pre- valência de dor do que na população geral OQrte•americana. A prevalência média em I ano da lombalgia na África é de 33,0% nos adolcscrntcs e de 10,0% nos adultos, valores su- periores aos da média Ja prevalência cm I ano, que é de 38,1% nos ;1dultos díl maiori-n cios países ocidentais. Em uma revisão, a prevalência da dor crônica foi de 24,8% nos países menos desenvolvidos e de 28,19f nos pai.ses mais desenvolvidos. • Fatores individuais O fator de risco mais consi.stemcpára o clese,wolvimento da dor é a ocorrência d, um tpis6dio pnh•io de dor. Vários fatores ocupacionais nssociam•se à insrnlação da dur muscu- loesqucletica, como a elevada dcmand.t e a inseguranç::i no trabalho. sedcncáno, insatisfação no trabalho, pouco apoio social no local de crabalho e vibração do corpo. O cscilo de v,da, como o tabagismo. a obesidade e o mau estado de saúde podem também roncribuir pàrn o de~nvolvimenco de condições de clor. As variáveis ps1 cossociais, como cscres- se, an.siedade, depressão, baixa autoestima e problemas de .s.tude crônicos exercem 1mpacro na prevalência da dor. Impactos funcionais da dor De acordo rorn o inquérim populncionul realizado no Ur.uil, mais 1/3 do povo brasileiro julga que a dor crônica compromete as ativid:icles habituais e mais de 3/4, que a dor crónica élimitante para a execuçãodo.s ativklad~ recreacio- nais e 1>ara as relações sociais e familiam. Impacto econômico da dor A dor crônicu exerce impacto negativo na quahdacle de vidit du pesso:1s e ger.i. consequêndas íin;1ncc:im.s e umos diretos e indiretos. Devido J. dor, cerca de 50 a 60% os doenres tornam•se parcial ou t0talmeme 1nco.pacirados transitória ou pcrmancmemence. lnd1viduos rom dor cr6ni• n com am-se ônus para os serviços médicos e para as com- p:tnhia.s de seguro. 1:m 2010, os gutm <orais para trata- mento, comJXnsaçõcs rrnbalhisrns e Jir,gios dos docnrts com, lor variaramJc USS 560 bilhões a US$ 635 hilhões. O g11srn médio por adolcsceme <:om dor uónica no Remo Untdo e de cerca d('> i 8.000/ano. Estima-se que indivíduos com dor crônica moderada a gra,·c perdem, cm média, 8 dias de rrnbalho/6 meses e 22%, pelo menos. 10 dias úrcis. Somente cerca de 50% dos doenr,~ europeus cm programa <le rt'abilirnção para lombalgia trabalham Jurante período c..le remi)() rotai ou parcial. Oscusrns indirccos ttSulrnmc-sd11 pcrdo de produtividade do trabalho represe,u;am " mni0tia <los c.ustos globais associados à lombalgia. O envdhcc1mcmod1;1 mão de obra e a llpost'ntadoria dos trabalhadores mais 'elhos devida a condições <le saúde do- lorosas causamenormese potencialmentecrescentes 1mpac~ tos sociais e econômicos. Na Ausrrália, 11 anritee a lombal• gia u iplicam os probabilidades das pessoas com 45 a 64 anos de idade afastaremÀsedo trabalho: a ausência dos aus· trolianos mais velhos ao uabalho devido à prc,caricdadc da saúde reduz o produto interno bruto em US$ 14,7 bilhõc, ano, e a lombalsia e a artricc compõem quase metade dc-ssc valor. • Utilização dos serviços de saúde Doentes com dor consomem quase o dobro dos rccur• sos destinados aos cuidados para corn a saúde do qu(' a população gcr11l. Na Oin:imarrn. 46% dos analgésicos opio1des são consumidos por doentes com dor crônica não relacionada ao câncer, 16,8%, pordoentes com dor crônica de origem oncológica e 9,296. por docnrcs com dor aguda. Nos EUA, a maior proporção dos custos médicos diretos pan u arnr a lomba.lgia dcsnna~sc à fisioccrapia (17.0%) e aos serviços de internação(17,0%-), seguindo-se os me<lira- memos (13,091) e o ,reodimcn<O primário (13,0lt). Em um escudo, 93,0% dos doences europeus com dor crônica vismuam seu médico nos 6 meses precedentes às entrevis- tas, contrasrnndo com 84,0SY1 da populaç-jo ~dulra que visitaram seu médico no mesmo período~ a proporç.io de indivíduos com dor crônica que procura accn<limenro me- dico est.i. numeneando; Je a(.ordo con, um esrudo, o<;orreu aumento da procura de 73.1% para 84,0% no período de 1992 a 2006. O custoestimado para o sistema de sm."1<le difere depcn• dendo do país e da condição. Na Bélgica, o cusco para o sisu~ma de saúde para o atendimento de doentescom lom• balgia variou de EU$ 83,8 bilhões para EUS 161,7 bi• lhõcs/ano(valo res de 2004); no Remo Unido, o ,usco tOtJI 1 inr.t o Serviço Nn.ciooal Je Saúde para atender doentes com lombalgia foi esumndo cm .l I bilhào (valores de 1 998) e na Alemanha, o valor correspondente fo, de EU$ 5,1 1 bilhões. , Custo total Na Ausrrfüa, onde moram 22,7 milhões de pessoas, o <.uSto <0t.al Ja dor uônica foi estimado cm 2007 cm US$ 34,3 bilhões/ano ou USS 10,847 por p<~soo/ano com dor crônica: cusro rncal na Europa foi estímado cm cerca. de 1,5 a 3,0% do produto interno bruto europeu. Em 2008, cerca <le 100 m ilhões de adultos norte-americanos forom acomc- udos de dor crônica. sendo que os cuscos rotais variaram de US$ 560 bilhões a USS 635 bilhõ,,scm 2010. O custo anual d,t dor é superior aos cu1cos anuais dn.s doenças cardíacas (USS 309 bilhões), câncer(US$ 243 bilhões) e d iabetes mtl- htNJ (USS 188 bilhões). Conclusão A dor constitui importante problema clínico, social <' econ6inico. Exerce mais impacto negauvo na qualidade <lc vida do 4ue os <lemais problemas de saú<le. O impacto t"Ctr
- 37. nómicoda dor é<."Stimado tm até 3,0% do produto interno bruto e é maior que o custo das doenças cardíacas ou do câncer, As mulheres relarnm dor mais imensa, mais frequemc e pcrsisremedoque os homtns, o q ue sugere que o sexofrmi• nino constitui fncor de risco para ocorrência da dor crônica ou esta n:sultade farorcsconstirucionai.sou psicossociai.s. As mulheresapresenrnm menores limiarese menos colerlncia à dor, o que sugere que dispõem de mecanismos para o pro- cess.amento dos estímulos noci.'OS diferentes ou estas Jife. rcnças slo consequência do condicionamcnco pelos fiuorcs .sociaise expcçrarivas. A prevalência da..s dores musculoesqucléricas ou rcuma- tol6gkas na rt:gião lombar, membro superior ou inferior e da dor crônica generalizada aumenra com o progre,,l1r da idade nré ter pko emre os )5 e 10 anos par-.1, em seguida, ha,·tr pequena rtdu~ão. EssJ.s '":triações podem tn1duz.ir fa. rnrcs ocupacionais e alcerac;ôes dcgencrauvas. As síndromes dolorosasorofociais e asdoresabdominais sãomais frequl'n• tcs nos adult0$ e sua prevalência reduz.se com o aumento da idade, (> que pode sugerir que <::<iscam famrcs de risco. iru.luiodo-sc os psiwlógi<..os, além da i<lu<le, p:irn ::.ua oc..or• BIBLIOGRAFIA CONSULTADA • Abbot1 FV ,Gn1►·•Don;11d K, 5c,..1tth MJ,Johru1on C.C., Cdg.ar L,J('ilnt ME. Thc pnvaJ('rKr of ,um 1n hospm1,l1LNl r•11c:nn ■nd rt'ioluoon ovr, 1,;1x momhs P,un 1991;10:11·28 • Aggar.,-al VR, Mt lkch J Zakruwski. JM, r1 ai Art' rrpom llf fflN.hllnKaJ dydunctton m ,hroruc oro•l:1c1 .al r,a1n rtl.:atC'tl u> lí('l(1Ut1J1U10n' A pos,ul,uion b:i..;.c,d t.tuJy. Éurorc-•n Joorn.al of P.i1n ?008;12:}01·107. • Ani;lcn<"n S. Worm-P«ktKnJ Tl'lt fJfCV11k-ncr o(ptNlJfC'nt p:un in a OJ.n1t,h popi.iLu1 o,n P,un P.ain. 1987:4(Suppl.):3l2. • Andn10(1 HI. E1lmnoo G. 1.tdt-n 1. ROk'nlxrR C. ChronK pam ma grogu.phk,dly dcf'1nc:- gi:nrn1J populmon: mxiy <>Ídtf<"r«K'H m 11,gr. lt('™k,. 10Cu.lc-!..uanJ p.tm lonhuuon. 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Farores f>Sicológicos e psicossocinis., incluindo-se o wfrimen- co psicológico, a depressão. os t ranscornos da ansiedadee os eventos adversos da vida também parecem ser imporrnme-s para a ocorrênci~1 das dores musculoesqueléticas. Muito necessitaser realiiado no campoda epidemiologia da <lor. As cécnicas qut identificam as causas e mensuram as caractcri.sticas das a(ccçõcs álgicas necessitam serallapca• das para os estudos cp1 dcmaológicos de campo. Os escudos realiz.aclos t:m uni<ladô assistenciais sofrem a imerferí-nda da motivação dos doenr~ e, muiuu vezes, não traduzem a reQlid,uJe da dor na comunidade, pois a procura pela assi.s• tênci.1. pode representar compmmc-cimenco mais grave da saude ou uso abusivo de serviços médicos. Cada indivíduo adoca conceicos próprios sobrt' a gr:a.vidade de suas condi~OO cm função dos aspectos ,lcmográficos, culturais, psicosso- ciais, econômicos, profissionais e outras características da dor e sofre 1níl~1t'11ti;1. dos M:uS tircunJ:nues. • Cruft P. R1,;by AS, Ous...,·dl R. Silm.1n A. 1 hc Prrv•krK" of<.hronK ••tkiiprttJp,1,1n1nchc~~N'rul pop1bcaon.J Rht!um.mll. 199t!0:7Q. lll • CrookJ, RKK'Oüt E, lim,._,.n,c G. Tbc-prmkn..,('o(~1n compl.1m.1 in il s;rnt'r.ll popubuon P,un_ 1981,18:299-14. • 1).-,n RI. Cl«l,mJ CS Thr f'l(C-akntt ;ind 5("1'("nt)' <:I r iun m nncr, Cancc-r 1982:S0 1913·19l8 Ot Uont LG. 011kgruí LC, S1c-~,cnga U Ep,d(miolo1,t)' .-nd 11.-tur.11J p,ogrnsion o/,1.n.:ul.Jr l('fflíJOl'OmanJ,bul-ar doordrn 01,tJ Surg OraJ Mcd Orill P.i1hol 01111 R.:adml l!ndod l???J0:'.'2•i6 lkyo RA, Tsul-Wu YJ DtsCnprn't" cp+dcmdof;)' oiJow-back p,am J.1ld lu rel,1tr-d 1.1'1tJ1u.l u1r UI ,hc Cmtc,d ~m~. Sprnc. l987;12:26-1- 2<,8. • 01:11 1', LAtorrC' MR. 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- 40. 3 Desenvolvimento do SistemaNociceptivo eSupressor da Dor Introdução Muitos dos elementos ncuroanarôm1cos, fisiológicos e ncuroquímiros neccss:írios parao proccn.'lmcnco da dor dc- scnvolvem-s~ dumme a gestação, mas não são rotalmtme organizados ao nnscimemo. Quase tudo o quese sabe sobre a biologia da dor foi obrido a parrir de estudos laboratoriais cm modelos animais. Portanto. sua importlncia nlo pode sc:r superestimada~ Desenvolvimento anatômico O substrato anatômicoque liga os nocicepcores dos cec:i- dos à mc.~uJa espinal e ao encéfalo surge e cl<.-scnvolvc-sc durnmc vida fetal precoce e duramc os primctros m<:scs de vida 1 )()S-natal. O <lcsenvolvimemo da nociccpção inicia-se com o sur- gimento dos nocicepcorcs em uma subpopulação disuma Je neurônios sensmvos vinculados aos mccanorrcccprores de baixo limiar e aos proprioccptorcs. A maioria dos neurônios scnsiti'OS origina-se das célula.s da crista neuro! e especializa-se como nociceptores, 1ermorreceptores, me- canorrcceptorcs ou proprioccptores nos gânglios das rai:tcs sens1th1as. A sobrevivência to fon6ripo dos neurónios stn• sirivos dependem da sinaliiação proporcionada pelas ncu- rotrofinas pcr1cnccntes à tirosína--cina~c (Trk). A inerva• ção periférica é organiz:,d., de acordo com o modelo "prox:imu.l•para-discal... A inervação dos alvos críticos de- pende da sinalização pelo farnr de crescimento nervoso (l'CN) d.i ativação da ,ransrnçãodo fator de respo.na ,éri- u (SRF)1 da in1c:rnção ("ntrc os receptores Trk e das repc• oções ricas em leuc1na e proteínas de domínios semelhan• ,es a imunoglobul,na (LIG). O número t0ral de neurônios dos gânglios scnsmvos não st modifica signific~uivaznemc ap6s o nascimento e a.s neu• rotrofinas s.io necessárias durante :Ls prime-iras scmanll pós-natais. A geria.ção d<: neurõmos ooc.iceplivos finos de• 33 • Massako Okada • Manoel Jacobsen Teixeira pende Ja interação cmrc a 1ranscriç.io intrínseca, os focorc-s cx:pr,-ssos pelos neurónios em desenvolvimento e os sinaij derivados cio alvo que especificam papéis funcionaJmnue distintos para ncun>nios que ,·ciculam a nociccpção, os cstí• mulos térmicos e o prurido e depende da expressão dos Fa- tores de ,ran.scriçiocln ncurogenina 1 ( Ngn1). lnicia.lmcmc t'SS<.-s nturônk>S cxprcss.1m TrkA e r<.-ciuntm FCN p,,ra SO· breviver; na fase embrionária, estas fibras dividem-se em pcpddérgica.s e não 1 xpddérgicas sob a 1níluência do fumr Jc ,mnscrição( Runxl). Um .subconjunco desces neurônios regula ncg-ativamcn• ce a TrkA durante a vida pós-natal precoc<.- e torna-se de- pendente <lo fat0r neurouófico derivado do glia (GDNF) via cxpressJ.o do receptor GDNF Rct, que modul'1 o me- canismo <ln sensibilidade ~nes nocictprnres. A sinali1.a• ção (: conduiida pelo NGF, que também ínicin a expressão do facor de transcrição Runxl e indu.: a cxcinção da ex- pressão do receptor a.copiado à proccína G PCRe ~ promo- ção cio fcnôtipo não péptidérgico. / sinalização pelo fator ncurotróficoderivado do cérebro(BDNF) duramco pcr1 0- do neonarnl é necessária para. a sobrcvivl•ncia dos nociccp• tores pep,idérg,cos e não pcptidérgicos. Os primeiros nocicrptores,,Urgem na região ~riornl na sétirna semanu de idade gc-stacional (st'm/lG) e em tCklo o corpo nn 20' sem/lG. A mowrnção d• trnn,<lu,.lo dos ,s. címulos nocictpcivos mecânicos, térmicos ou q uímicos J>('· los nociceptorcs e da u-ansmiss.lo nociceptiva inicia•sc ern conJumo com o (lcílegrnçõo de potenciais transicórios <lo receptor (TRP) detectada na vida embrionária. O receptor de capsaicina TRPVI que reage aos íonJ li+, roxinas e capsaicina expressa-se na vida embrionária. cnquanm os canais TRPAl ntiv:ados pelos irriumces qu1mkos e frio nJ.o se ex:prcssam nos noc1ceptorcs a.ré as primeiras semanas v,da; o receptor de ATP 1'2X3 expressa-se openas nos neu rônios positivos dos gJnglios sensitivos para a isolceti• no IIH.
- 41. 34 2•edição I DOR-Manual parao clinko Ocorre expressão de muitos canais iônicos e rtccptorcs. incluindo-se o P2X3, o TRPA!, o TRPM8, a família dos receptores Mrgpr acoplados à proteína G (GPCR), o canal Navl.9 e o r«cpror TRPVl cm pequeno grupo de neurô- nios dos gân,gHos sensitivos. Os nociceptorcs e mecanorrc- ccptorcs de'. baixo limiar são evidenciados durame a vida fetal, enquanro os nociceptore:s polimodais fu ncionais slo idc:ntificados n.a vida nc:omital. A propried.tde dos nocicep- rnres amielínicos de reagir ao calor depende do FCN du- rante o período pós-narnl precoce, A densidade das fibras nociceptivas cutâneas na fosc finaJ do período focal e no neonato é igual ou ex~de à do adulto~ a dimensãodocam- po rcccpdvo assemelha-se à do adulco. No rato, os nervos perifêricos crescem em direção à exrremiclade dos mem• bros, sugerindo que a inervação cutânea anrecede à dos músculos (Tabela 3.1). TABELA 3.1.Desenvolvimentodasfibras nociceptivascutaneas de acordocom a idade gestadonal(IG) em semanas(sem) Dtnsidiaidedos NooctptoresCuUntos 7• Surgem receptoresna reg,.ao perioral 11• Difundem-se pa,a o restante da face e instatam-se nas palmasdas m3ose plantas dos pés 1s~ Present~s no tronco e nas regiões prox1m.a1s dos membrossupe,.ores etnfenores 20' Ptesentesem todaa superflc,ecut3nea e mucosas Em condições normais, os potenciais nocicc-pth-os oriun- dos dos ncn·os periféricos nos adultos são conduLidos pelas fibras amielínicas (fibras C) e/ou mielrnizadas finas (fibra$ A-6). A mielinazaçJ.o nervosa incomplera presente ao nasci- rncmo nào irnpliaa em ausência de função ma.s cm velocidade deconduç,oalenrecidn que. nos nconatos.écompens.da pela distância mais curta pcrcomda pelos estimulas nos nervos periféricos para alcançaro s.istcma nervoso cem ral {SNQ. O circuito relacionado aos rdlexos C"spinai.s dcsenvoh·e- -se fundonalmenre quase de modo simultâneo ao brora- memo dos nfcrcrm.-s sc:nsitivos perifé-rkos cn, dir,"5.0 à mc:- dula csp1 naL O descnvolvimcmo das unidades scnsir1vas curâneas prcc<.-de e~ sincrónico ao dcscnvolv,mcnm das sinapses en- uc as fibras a.forC'ntcs e os neurônios do corno dorsal da medula espinal (COME) (Tabela 3.2). TABELA3.2.Desenvolvimentodo COME em relação à idade gesta<lonal (IGJemsemanas(sem). Stm/l(i Drstnvoh11me11tod1s,1.a.snrrvoHsno COM( 6' ln!éM) do deenvolvtmento dds sanapses entre f1brM sensmvasaferentes e 1nterneurOmos no COME 13-14• lnfc,odad1ferenoaçAo morlológJCa dos neurõnoos do COME, d,sposl(~o segundo a lam,n•~~o de Roxed, estabeleomcnto de conexões smclpt1 case veslculas neuronais@ da ghacom neurouansmrssoresespeclflcos 30- De..,nvolvimento completo do COME (neurõn,os da 13m,na 1) As vdocidadt·s de condução nos nervos St:nsitivos dos aferemes imaturos são mais baixas porque os axônios sio finos e incompleramcme miclmiudos. Corno resultado, a rransmissão nociccptiva, via axônios das fibras C, e a. scnsi- uva, vi.a axônios AP,1 é alemecida e a frequência dos poten- ciais de ação dos canais iônicos t menor. O canal de Na+ rcsisttmc à ccrrodoroxina Navl.8 (SNS/Pi: 3) cxprcssa--sc nas fibras C no foto1 ma.s as concentrações adultas ocorrem no período do pós-natal. A medula c,pinal desenvolve-se segundo gradiente vt>n- ctodorsal, ou seja, os nc.-urônios do COME surgem após os motoncurÔ1 '10Seos neurônios d.a substância gelatinosa(SG) são os úlrimos a amadurecC'r. A projeção supracspinal dos neurônios d.1 lâm1 na I completa-se antesdos neurônios pro• priospina1s e imcrncur6n10s dos circuitos aí loc-aJizados. As propriedades 1 ntnnsccas d:1 membrana dos neurônios sens1- 11vos do COME, incluindo-se• regulação <las correntes de K+ do tipo/ e o aumento <la amplitude dos potenciais de ílÇlo. modifKam-sc durante o início da vida. Os neurônios de projeção passam a exibir advícladc espománea duramc o dcscnvolv1mcnrn pós-narnl. As aferências das fibras grossas mccnnorrccepcora.s mic- liniz.adas Jo tipo A são as primeiras bro,ar no CDl• IE; isco ocorre na 11' semana nos seres humanos. Nos neomuost as fibras AI) predominam .sobre os neurônios GAllAérgicos nas láminas 1e li do CDME. Ocorreexpressão ck c-fos nas fibras Af} na SG na 1ida pós-mual. Aestimulação reperitiva pode St'nsibilizar os ncurõnios Jo COME dos nconams. As sinapst'S silenciosas dos re-'-epcores N-me1il-d-aspartato (NMOAR) cxpress..m-se nos neurônios do COME no n<-<>- mua.l e-. a sesuir, s.io rcgulu<las <lescendtntc:-mente; cerca de 85% das sinapses das lâminas I e ll no período noomual cxprC'sS:un também rc:ccpc:on.-s AMPR.. A pareirda 24•scm/lG siio idcrmficadosneurônios e vias nen•osas suficiemes para processar a sensação dolorcm, no tronco cnccfáJico. Os neurônios docórtex ccrcbrnl passam a m1grnr da zona penvenuiculur na oicav-.- scm/JG; os proces- sos dcndríticos e os neurônios conica.is sofrem profunda arbori::t.ação, ck:se1wolvcm alvos sinúptJCOS p;uu fibms afe- rentes rnlamocorcicais e conexões 1ncrncorrica1s. O descn- ,·olvimcnto dest:1s conexões é importante par-a. a percepção, já que :1 maioria das ,•1:i..s scn.s1dvas p~r:a o córcex realiz.a s1 - nap.ses no tálamo. Os neurônios aferentes no talamo geram a.xônios que se desenvolvem no interior do cérebro t1n,cs da metade- da gestação e mantêm-se abaixo do nroc6ncx at~ que a ligação e a arboriznc;âo Jendmlca dos neurônios cor- neais cstC'jam complccas. As projeções calamoconicais sur- gem no lálamo duramc o período cmbrionáno, formam conexões sinápocas funcionais na placa cortkal no período embrionário médio e, ao nascimento, estendem-se para as camadas lV, V e VI do cóncx cerebral de modo tOpografi- camcmc preciso. O c1rcuiro smjptku conical clescnvolvc-.sc rnpi<la.mentC' na segunda semana pós-nar:a.l e a maniração cortical ocorre :10 longo de um periodo pós-natal prolongado. As cooc-xÕC-i talamocor,,cais es,~bclcccm-s.c íin:ilmentc qua,'Kto ocorre a sinaprogent'SC' cmu-t a 201 e a 241 scm/lG. As Jferêntias talimica.s da zona <le ··subplaca" tr3nsitória penetram na placa cortical entre a 24• e a 26• sem/lG e, na 291 semana,
- 42. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoesupressordador formam sinupSC'S funcionais na camGda IV dos neurônios corcica1s. A rrgião da Msubplac-a" gradualmente se dissol'C <ntre a 33• e a 35• .,m/lG. Após a 36'.,mana. ocorre crcs- cimenro e maruração s-ubsrancial dasestru1Umsassociativas e das conexões. doc6rrcx cerebral. A cstimulaçjo nociccpti• va bre'e evoca resp<>sra modalidade-cspedfica no cónex somacosscnsirivo comralaccral a partir da 25• semana de idade ~-natal. Oscircuitos neurais necessár~ para n dis- criminação nocicepliva emergem da 35• à 37" semana da gcsrnção. A arborização dcodritica e a sinapmgê-ncscaumcnram sua complcxi<la<l< dummc longo período de tempo após o nasci- m~modo nN>nmoa termo. Muno pauto se~sobrecomoo córtexem dcsenvolvimemo inicia o processamemo dos aspec- cos cogniri,'OS da dor. O número de espinhas tlendrítkas no córtex pré-frontal do"al é maior dos 2,5 ws 7 anos e a d<nsi- <ladc da coluna dcndrítia ~ três 't-:Zes maior e COfTK'Çíl a ~u• zir•.se durante a pulx.>rdadc. O desenvolvimento compl~to dos lO bilhões de neurô- nios presentes noSNCocorre ames da 20'sc.m/lG; a migra• çào neuronal da camada profunda para superficial cominua aproximadamente até 25•sem/fG e :i proliferaçãoglial cor- na-S< otiva na inf.incia (Tob<la 3.3). T MELAl.3.Oesen"olvimentodocórtexcerebfal nofeto deacordo coma tdade gestadonal (IG)em semanas(sem). Dtstnvolw1men10d,u eurul1 .ncuqu! compõemocótti?xcerebr•1 8' lnlCM>dodesenvolvimento doneocô<tex fet•I 20, Desenvoiv,mentocompleto de 10' neurónios 22-26' Processosdendt,t,cose neurõmoscorbe.il1s desefflolvem alvos ~n.lpt1eos para f,bras aferentes ta'1mocortic•~ e conex~ 1ntracort1 u1s O desc1 woh1imcmo das vias nociccptivas humanas rcs• pons.áv~is pelos compommr~ 'i:IÍelivos da dor, ou seja, J11s conexões rnh1molímbit11s. é pouco compreendido. As c.:o- nexôes d lamo-h1pocampais provavelmente se descmvol- '-·cm s1multancamcntc com a.s ouuJs vias talan1ocort1cais. Entretanco, a.s sinaliuçõcs periféricas para as regiões mais profundas do encéfalo tornam-se mo.is bem escabdecidas após o dcsem•ol,•imcmo dos trnms cspinornllmicos na 20' scm/lG, indicnndo haver processamento subcortical d:, dor cm idades precoces. A mielinização da coroa radiada ocorre ao redor da 30ª sem/ lG e, a d:1. m<.-<lula es.pinal, Jo (f011C0 encefálico, da cápsula imcrníl., vias rnllmicas c íi~ bras talamocorticais. torna-se bastante av:inçada na 3S• sem/lG (T:ibclo 3.4). As vias, sinapses e moléculns neonatais envolvidas no processamento da dor n-üo slo apenas nc:cessórias pan1 a promoç:io do reparoe da recuperação tt-cidual, pois parrici- pam mmbem do processo da macuração do si5[ema ncf'0• so. A rcorganiza.;JÃ.o estrutural e funcion1I do si. srcma ner- vososensitivodependetambémd11at1 v1dadce daexperiência 111d1v1dwtl, ou seja, os estímulos nociccpdvos e JS lesões tC• ciduais contribuem para os processos Je dc-senvolvimcnto normal. TABELA3.4.Mielinização dasvias nociceptivasdeacordocoma Idadegestacional (IG)em semanas (sem) IMI· M1tlm1u~odis v1 .1sneu1 .11s 30' Feixes nervosos da medula espmal e no tronco encefálicoatto !illamo(tratoesp,notal.lmicolate<al, tratotngerninotal.m,co, tratoesptnOffetJcular, uato cen1JC:al dorsal. trato '5P1nocerebelar) 30-37• Conexões talamocorticais v,a biaço poste<10< da c~psula internat c0t0a radtada lniOoda fase Feixes nervosos ltgam centros nocicepuvos no de lactente e tronco, t.a)amo tt cOnex cerebral com o s-stema da ,nfcncia 1tmbtco, hlJ)Otc1;1 amoe~reasas.sooatwasdoconex cerebral Desenvolvimento neuroquímico Os estágios majs precoces do desenvolvimento envolvem inrcnsa proliferação e diíerenc,ação de neurônios~ aumento do número de rcccpto~s. Há redução da ati,•kladc nC"Uro• n.:il, de fiuores t rófkos e c.le mure-adores neuronais nas fases <oirdi:.t.s do desenvolvimento. Neurônios e ~xônios n.io solici- tados sofrem apoptose cm sranJe escala quase simulcanea- mcmcaos ncurônios dosgânglios sensitivos, srus receptores e rucôn1os. Épossível que os roct1>torcs pós-sinápticos tam- bém degenerem como consequt"flcia da atividade rclacionu- da à regulação descendente. O padrão do desenvolv1menco pós4 naral quanto à densidade de receptores op1oides ~l e K e dos r<.'«ptorcs de substância P (sP) e n-mctil-aspartaro (NMDA) jumíica o redução do número de receptores e de neurônios e fibras com o progredir da idade. Pouco se conhecc sobre a farmncologia do des<!nvolvi• mcntQpré-nacal das vias dolorosas. /s Jlteraçõcsda expres- são de determinadas moléculas-chJve, ttceprnrcs ~ canais iônicos que ocorrem nos neurônios st•nsmvos e supressores dos embriões dos neonatose dos adulcos influenciam as rea- ções í~ntc aos est1mulos Jolorosos cm condições normais e anormais. Consequentemente, surgem vários padrões de expressão eoucra.s implicações destes cvcnros na maniícsca• ção da dor nconatal. Parulclamcnre ao dcsc-nvolvimcnco de mudanças escrucura is do sisccma nervoso, ocorrem intCtlsa.s modificações no bioquími01 dos neurotransmissores c1ue si- nalizam a nociccpçâo no período pós•natal. Vários ncum• transmissorese moléculasde-sinaliução envolvidos nasvias nociccprivossão expressos r,recoccmenrc nosisrcma nervoso cm maturação. Alguns neurotransmissores estjo supero;. prcssos cmns.imriamenrc duranrc 1>ericxlos imporrnnres do <lcsen'olvimemo em regiões onde n:io slo observ;ulos no adulto. Nos estágios prccoc~s do desenvolvimento, o FCN e os farorC'S a eles relacionados dt>Sempcnham o mesmo papel. A supcrc-xprcssàodo fCN, tal como acontece no adultoapósa ocorl'encia de lesões tcciduais, tlercrmma alsumas mudan• ça.s coo,porwmentais e alter., n íormn;i.O da rede neuronal (lo sistcm:.1 nervoso imnwro. Lesões tegumenu1rrs indu,klas cm mms nconatos podem rtsultar tm hiperincrv.t~ão per• manentc ncsws re8.ÕCS d.1 pele. Evi<le11ciou•st que os neurônios pcptidérgicos pequenos slo os úhimos a se íormar; mi ocorrt- ap6s a f0tma:io Je 35
- 43. 36 2•edição I DOR-Manual parao clinko neur6nios gmndt.'5 RT97•pos1ti'OS e neurônios pequenos IB4•posirivos. Não há neuropepcí<leos transmissores ou ex- pressão precoce de RNA nos ncurônfosdos gângliossen.s1ri- vos embrionários. O início de sua expressão coincide com a conexão com o ai"º• o <1ue ocorre cm mrno <lo 17° dia de vida embrionária. Há necessidade: de FCN no gângliosensi- tivo do rato nconouo ~rn h1ver a síntese da sP e CGRP. O BDNF r a ncurouoíina-3 (NT-3) não afernm a cxprõsâo <los peprídios. A imunotteatividade ao peptídeo vasoacivo intestinal ( PVI) é dcccccuda muico mais cardiamcmc que a dos ou- tros ncuropcprideos nos aferentes primários. A pcrcema- gcm de neurônios que expressam CGRP. sP e gluramato nos gânghos scn.smvos aumc-nrn com o progredir da idade durante o período neonat.tl. A somatostatina expressa-se no pcrfodo pós-natal. No adulto. 20% dos neurônios gan- glionares expressam sP. cnqu:uuo 40 a 50% expressam CGRP; a sP rcstringe•sc aos n<'.'urônios pequenos, enquan• to CGRP, aos neurônios médios. O PVI e o RNA mensa- gc-iro ( RNAm) par.a galanina são enconcrados nos neuró- nios ganglionares de tamanhos médio e peque-no. O RNAm para o neuropcpddeo Y (NPY) é induzido nos neurônios ganglionares médios e grnndcs, ou seja, naquc• lcs corrc-spondemcs às fibras AJ} nlo nociccpti'as. A sP é o primeiro ncuropcpcídco evidenciado nos neurônios do CDME; surge durante a 111 semana dr gestação humana. O CGRP, a somamsrncina e a galanina surgem quase ao mesmo tempo. Apesar do aparecimento prttOC'c: is con- cenrra<Õt>S de ncuropcprídcos são inicialmenre muüo bai• x:::is, clevam-S-C" dur;1ncc a vida fcrnl e :•presentam acentua- tio aumemo no período perim1tal Jo rato, alcançando conccmraçôcs adultas no 14° dia pó,-nacal. • Neurotrofinas A sohrc'icla d os neurônios M!n.!iitivos na vitfa cmbrionã- ria é fundamenulmeme dc~nclcme das neur0troíina.s (Nn. As NTs regulam a clcnsldac:Je da inervação de alvos periféricos e iníluencfam o fenótipo fisiológico dos recepto- res sensitivos n:ts vidas fernJ e neon:ual. Subpopulaçôes es- pecíficas de neurônios do gânglio da r,oz dorsal cxioc de- pendências diícrc..•mcs. A adminisrraçio de anticorpos anti-f'CN rcdui a sensibilidade à dor cm ani,nais nconacos e adultos, ao p3SSO qut seu e,cccsso ::1arrcra hipcr:algcsia. Os ncurônio.sganglionaresdos adulros não mais dependem Jas ncurorrofinn.s p:lrn sun .sobrevivência. mas o FCN cnu.s.l re• gulaçiio ascendcncc da subsdncia sP. do CGRP e de ouuos peptidtos nos neurônios seosi.tivos nos nton:uais t' adultos, mas não ahera a somamsucina e o PVI. A apl1caçiio de FCN nos ncr'OS periféricos secc1onaJos n::vcrcc a regula~J.o dc.srendcme de ~p ede CGRP. mas nào atua no G AP-43 ou na sonuuosrnuna. A admmiscração in• tracccol do GONF rceerre o reduçlo das contcncraçõcs de somacostatina e reduz a lll4 na lâmina li do CDME. A <lcpleçlo de sP, CGRP, somacc,srnti1u e dn monofo:sfam de tiamina nos gânglios sensitivos e nas projeções centrais dos aferentes primários na medulaespinal que sesegue à axono- tomia perdura durnntc pelo menos 15 mCSC"s. Ocorre<ltple- çlo Jiscrcrn e crnnsit6riu de sP e CCRP após a axonot0mia nc:-on.md; t·sta recupera-se em 2 semanas, Este Í('nÓmcno não pode ser justificado por broramcmo colateral, escassez relativa de neurônios peptidérgicos nos gângltos sensiuvos ou regulação ascendente de sP e de CGRP. mecanismos nc- ct'Ssários para sobrevivência dos ginglios scnsicivos. No mcsênquima dn pata dianteira do roto surge BDNF e no epitélio surgem receptores com elevada afinidade para o RNAm: frk do 13° ao 18° dias da ,ido embrionária. Ocorre regulaçãoascendente de NT-3, BDNF e RNAm- FCN <lo t lt ao l2'·1 dias de vtda embrionária na medula CS· pinal; no 13,o d il.'I., instala-se período de neurogêne.sc carac- terillldo por ampla disu,buiçâo destas NTs. Neste cstág10, a NT•3 t"Xi~ sua maior cxpr~são, mas f regulada Jcsctn• dencememe para concenrmções quase inJececciveis quando do mtsc1mcmo. As ronc:emraçôcs dt BDNF são muito bai- X1lS no embri:io, :1lcançam pito ao nnscimeoto e decrescem no adulto. O RNAm do DDNF tem concenuuçã.o elevada na medula espinal embrionária, embora as concemrações sej:i.m menorrs que as da NT..3, t rccluz...sc durante o perío- do pós-naral e no adulro. Em geral, há c.•xpre-ssão recíproca de BONI' e NT-3 na maioria dos tecidos. A n1odificaçlo dos padrõe> de expressão das NTs e :«:us reccptOfes é especialmente importante parn o desenvolvi- mento somarosscnsicivoe para as rca(ÕCS do sistema nervo- so à lesão tecidual. O FCN é detccr11do nos rccidos-alvo periffrkos após o aparecimento dos nervos cuclneos, fenô- meno que independe da inervação. As concentrações de FCN sJo reduzidas no tegumento dr 1 parn no 16º dia de gesraçâo e m1menmm subsrnnci:1lmenre do 17ª no 18°d ias, coincidindo com o pico de inervação da pde, declinam ao redor do na.scimemo e elevam•se subsrnncialmenre na se• gunda e terceira sc:mana.s de vida cxuautcrina paro, c:m se- guida. aring1r as concemraçôcs adulrns. A NT•3 é sintetizada nos neurônios ganglionares cm• brionários; sugtrc•sc que.- ex~rçam alguma ação puácrma ou autócrina; sua. sínwse ccs.sa ao na.scimento, O RNAm para FCN f 1<lcmificado no rato adulto e o RNAm para o BDNF, no embrião e no aduho. O RNAm e o BONF cs- câo presentes nos membros ao 121o1 dia de vida embrionária e nas células de Schwann, derme e nos músculos do 14°ao 16º dias. A ncuroturina, mc:mbro da família do GDNF que promo,·e ;1 sobrcvivlncia das células ganglionares. ex• prcssa~sc cm elevada concentração no ccgumcmo du rante período embriondrio t'~rdio e no <lesenvolvimcnro pós-na- tal (Tabel, 3.5). TABELA3.5.Expressãodas neurotrofinas na medula espinal duranteo desenvolvimento ■M-t•~-- NT-3 BONF RNAm-FCN Elevada Mu1tobaoca Mu110 baixa Elevada Muito elevada Baoc.a Elevada< NT-3 Baoxa Mu,to baixa O pnl um re,:ep,orde NT de baixadens,dadc quesofre regul:u;~o asccn<ltnte na medula espinal nos Il" e 121' dias de ,•i<la embrionária, mas sua expressão rffiuz•se 110 adulto.
- 44. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador No inícK>do pcrKXloembrionário. o p75 e o FCN são nt.'<"CS• sários para mcàiar a sobrevivência n<::urona.L Durante o pe- ríodo pós-natal, atuam como sinal de apoptosc sem o FCN. O p7) surge nas regiões vemral e dorsal da medula tspinal do nconato e no 3~ dia de vid~ pós-naul restringe-se às l.iminos I e li do CDME, mi como ocorre no adulto. A for- ma completa do rcccprnr RNAm-ukB também c-scá prc- sentt· na medula espinal cmbrK>nária. Sua conccntrnção au- menta progressivamemeacin.g:1odo níveis m:ix1mos ao rcJor do nascuncnto, declinando na vida adulta. Entretanto, a apresemação truncada do receptor alcança concentrações máxim:is ao redor Jo nascimemoe :1.ssim permaneceJur:in• ce coclaa vida adulca.. A expressãodo TrkC na medula espi- nal segue padrão similar à da forma completa do TrkB (Tabela 3.6). TABELA3.6. Distribuiçãodos receptores na medula espinal duranteo desenvolvimento N!ilila.-- p75 Elevada IOICIO(corno LAmtoa l e ventraVdorsal) li -baixos ulterio(mente elevaçAo nas lam,nas l e 11 RNAm-trkB Pre,ente Elevada Baoca fo,ma completa RNAm-trkB Presente Concentração Elevada forma ~x1ma uuncôda RNAm-trkC Presente Concenuaçao Elevada rMx,ma Nos nc.·uron,os cmbrioná.nos do~ gânslios sensmvos ídcmifica-sc prccoccm<'nrc a proteinado receptor crk, maso mesmo não ocorre na crisra neural ou nos p~ursorcs neu- ronais. H:i grar1 de vanardo na exprcss;io do 1rk do clé-<1mo ao 13~ dias de vtda embrionária. Este pico Jc apoptosc é caraccenzado ptlo declínio na cxprcssào do trkC e 2uml'mo da expr~sãodo trkA. E.nquamo97% dos neurônios exprcs- s-:1m ukC durante o 11 9 primeiro di!l de vida embnon:írfo.• somcmc 10% o fazem no 13" dia; o crkC localiz.a-sc cm proporçJo pequena nos neurôniosdosgln81ios scnsirivos n;i mctaJcdo dcscnvolvimrotoembrionário, pcrk>do cm que a cxpre~s:io do trkB reduz-se de 409' para 8% e a cxpressjo de rrkA eleva-se de 20% p,ra 80%. No 13º dia de v,da embrion!rla a maioria dos neurônios g-anglionares peque- 005 cio nuo rnarca-sc com o RNAm-TrkA. A conccnuuçiio de RNAm para trkA nos gânglios S<.'flsiti'OS reduz-se de duas vezes durame o período pós-mnal. Do nasc1memo ao 14° <lia de vi<la, a pcrcencagcm de células ganglionares que expressam o r«eptor rrkA «xlui-se de 70% para 45%. Duramceste período, há elcv-.ição do numero decélulas que expressam re~·csumemo de leciuna, o IB4 e t perdida no 14º <li:a. :t cxprtssão do TrkA presente nos neurônios no primeiro dia p6s-m1cal. No ratO neonarn t adulto, 40 a )0% dos neurônios gan- glionares e a maioria dos neurônios com CGRP ou que ex- pressam sP são positivos para p75. Os neurônios trk.A mos- tram colocalízaçâo cxrcnsa de CGRP e, alguns, de sP e rrkO. A maiori:t dos neurônios ganglionares adultos~ posi- tiva para rrkA, seguindo-se os para n ukB e. por fim, para a trkC, mas codos expressam crkA ou rrkC. Os ncur6niosganglt<>nttrt's pe<1uenos expressam o recep- tor BDNF e fracamente o receptor RET no 15º dia de vida embrionária. No JR' dia, o RêT, a prordna de ligação do BD, L', o FCNa3 e, cm menor extensão, os FCNaI e 2 são expressados nos g-ânglic» sensitivos. Pouco tempo ame.s da regulação dcsccndcncc do trkA pós-natal ocorre forte cx- 1>rcssâo de RET nos neurónios ganglionares 184 positivos, que pc-rsiste na idade adulta. Aproximadamente 60% dos neurônH>S grandes e pequenos expressam a proteína e RNAm para RET. Estudos de colocalizu.çãodemonstraram que o RET é 1tlenuficallo nos ne.lrônios 104 pos1civos com re<:cptores FCNo.1 e/ou 2. Poucos neurônios são positivos 1,am RNAm-FCNa. O FCNat e o RNAm-RET colocali- zam•s<-cm grandes ncurOfil.imcntos dos neurônios N)2 po- sic1vos para trkA; o FCNCXl e o FCNCI2 estão presentes no CDM E no 18i> dia de v1Ja embnonána. Njo é decccca,·el RNAm-FCNa3 colocalizado com o RET na medul• csp,- nal até o 7"Jia de vida cxcrautcrina. O dcscnvolvimcmo do sistema ner'OSO pré•nacal é mais vulncnh•el à lesá.o pcrifc.1ri<:a que o do adulto1 possivelmente de'1do à maior depl'fldência dos srnais neurais oriundos da periferia para sua sobrc'1vência. A secção ou a ligação do nervo ciático rcsukam cm apop<osc mais rápida e cxu~nsa na fase ptt"-n:ltal. l':.oi demonstrado que, dif~rememcmé do adulco. a sccc;ão da raiz dorsal no período nconarnl causa apoprosc de, mu1ros neur6nios. o quesugere ha'Cr paptl im• porrnmc dos mecanismos ccmrais nesta fusc da vicia, cal ocorrt em 75% dos neurônios ganglionares de ratos neona• ros e em 30% <los nuos adultos axonotomizados. A lesão dos nervos perií~ricos adultos gera morte de- neurônios sen- sitivos primários após período prolongado de tempo(> 16 seman:as) e é limica<la aos axônios não mielinizados. A morte neuronal ocorre durante período dé tempo mais curto e envol't populaç:io m,11or no 1 1t-onato. Aproxi- madamente 50% dos neurónios sensitivos e mororc.-s ncona• uus morrem 1 semana após 11 lesão nervosa pcriftric:i. O FCN e.- o GONF podem prevenira morte de ncurón10s gan- glionares queocorre após a axonoromia n,-onarnl. A cxprcs- sJ.o <lo p75 pode reduzir, mas n.lo abole a perda desces ncurômos. Esrn perda celularcorrtlaciona-se à expressão de proteínas induiidas apos os estresses ccc1dua1s. Acredita•sc quc excrc;a papel prmecor medmc..lo por sinais amiapoptóti- cos devido oredução da concentração 1ntracelular de radi- cais rt"lluvos ao oxigênio. A imunorre•uividadc de-sras pro• ccínas (hsp27) presentes nos mOfoncurônios t, menos intensamente nos neurônios tlc média dimenslo dos gán- glíos sensitivos, pelo menos sob uês formas íosforiladas na m<!tlul.1 espinal, wfre regulação ascendente após a lcslo asonnl. O IU-1Am-hsp27 não é detectado nos gânglios ,cn- sicivos no 1)0 dia <lt vi<la gest.1cional. Apenas 69( doo neurônios g,,nglionares cxpresum hsp27 ao nascimento; este sofre elev:;ição gradual entre o nascimento e o 21° <lia 37
- 45. 38 2•edição I DOR-Manual parao clinko p6s.naml. A traruf<.--cção do h.sp que ocorre ap6s o tsroa- menro do FCN <la.s célula> ganglionares no raco neonatal pode prmegê-Jos contra a apoptosc. • Receptores • AMPA A ('Xprcssão <lo reCC!ptor do :íd<lo 2-amino-3-hklroxi- ·5•m«il-·1-soxazol (AMP,) na medula espinal n<onacal é mais nmplo do que no a<lulro. Ocorre sua redução dumnre as primcirns 3 sem3nM de vida p6s-1rntal. A Glu Rl-2 e a subuniclaJc 4 s:io mais abundantes nos neonouos em relação à medula t-spinal dos adultos, apesar de a rnz.ão de Glu-2 para Clu-1, 3 e 4 ser menor. Htl também modificações de dimibuição das variantes fl1p-flop no período pós-natal. Difcrcnrcs combinações de subunidades afccam a dcsst>nsi- b1lização. :t pc-rmcabilidadc iônica eu relação corrc:nt('/vol- tagcm. As variamcsfl,p são geralmente mais sensíveis aos agonistas doque ••flop, resultando em p.1drõ<, de despola• riz.açâo maiores frcnrc à liberação~glu(amarn. Quandoos rectpto~ AM PA e NMDA colocahzam-scocorre aumtnto <la advação do reccpror AMPA. , Cainato Há muiras variantes de resíduos nas subunidades de cai- notoe da distribuição. Aediçãode resíduosco1urola impor• rnntes funçõn, incluindo-se a permeabilidade ao Ca++ e B rcgubçàoJo cresc1mcnco e dodescnvolv1m<.•ncodoSNC. O RNAm para a subunidtule cio recep(Orcainaro está presenre na medula espinal do rato no 12-' dia de vida cmbr1onáru1 mas os looils de l18ação n:'10 são detectáveis até o 14° dia. Estes picos observados no dcscnvolv,mento embrionário tardio e p6s•narn.I precoce c rranscr1cos como KA2 ocorrem cm ccxloo SNCe sãoconstantes na,•idaadulra. Osgenesda subunidade cainato GluR-),6 cocxprcssam-sc nos gânglios sensitivos no 14° diade8csrnção; ~tcs receptores estioam• plamen(e dis1ribuídos na medula espinal íerJI e res1ringem- ·SC à suhscancia gchttinos.1. no período pós.naral. Os recep- tores c-ainato não sofrem modifscação na afinicfade pt'lo receptor. • NMDA lfá mlior concemroção de reccprores NMOA na subs- tância óm;crmi da mcdul3 C'Spin:1I nconacal; toclus as lâmi• nos Jo CDME comam-se uniformemcme marcadas com glutamoco (3HJscnsivd •o NMDA nréo 10' ao Il" d i,s de via embríonária, H.i aumemo g radual de sua densidade na substância gelatinosa no 30•J dia pós-m1tal, momento em que a ligação roma-se s1m1b.r il dos an1ma1s adultos. A afinKlade dos rcccprorcs diminui com o progredir dUó idndc pós•natal. Ascorn:ntcs de NMDA têm duração prolongado e o cíluxo de Ca++ evocado pelo NMDA na substâncio gelatinosa ro m a-se muitoelevado durantea primeira.sema- na p6s-nac-al p:1rn, "seguir, declinar. Este fenômeno pode ser retardado com a administro{ão de capsaicina. durame o período nconatal, sugerindo < 1uc a :u,vidadc<las fibras afcremes regula a macur.1~0 pós~mnal <los rectprores NMI)A. Os canais da5 subun1d11Jc-s Je re- ccptorcs diferentes são rt:gula<los indepcndcml•mentc:. A expressãodas subunidades N R2 nwdifica o bloqueio do íon Mg• • depcndcnct dos. canais de voltagem, assim como a ntivação c.intdca dos receptores NMDA. A subunidade NR28 parece prt"dominar sobre 11 2A no desenvolvimento do córtex cerebral e do cerebelo e durnnte • vido precoce pode definir as propriedades do NMDA nestas :lreas. Há grande rearra.n10 dependemeda acividade na compos1 çâo da subunidade docanal I MDAdurante o desenvolvimentoda medula e,pinal. • Receptores metabotrópicos Os receptores mernbocrópicos de g lutamato na medula espinal são modulados diferememc.-ntf..' durome o dt.-st.-nvol- 'imenro. Em muiros locais hLi ligações com baixa afinidade e poucas com grande afinidade ao nascimento. De acordo com escudos;,, 11111. os subcipos GluRm 1-5, GluRm, R2 e R4 são geralmente rctluz.idos ao nascimenm e apresentam coocentro~ão aumenracla nos a.<lulcos, enquanto os GluRin 3 e 5sãoelevadosao na.sdmemo e reduzem-se nos ndulros. • Receptores de neurocininas (NKs) NKA eaNKB Escc-,s receptores csc:io prescnrc-s na medula espinal e nos gânglios sensn1,·os; nãoocorre NKB nos recidos periféricos. A densidade do receptor da sP é m.ixima ,lutante as 2 pri• mciras semanas pós-rurnis; n medula espinal apresenta 1/6 dos .seus sidos de Iigação no 11° d ia pós-nnrnl. A disuibui- ção do receptor no nconaro é inversa à do adulto. A lâmina superficial do COME aprtscntn pouco., rcceptore, de sP: ocorre elevação de sua c.Jcmidadc na substância gelatinosa a par1ir d;1 segunda semana de vida pôS-naral. Ourrm rccerr tor<.-s de: nc:uropcpddoos (PV11 somatostatina, CGRP, ncu- r0tensina, NK3) t0rnam-sc supcrexpres.sos c,m concemn- --iio v.iri:ívcl na medul:-i espinal imatura e outros, como a ga.lanma, presentam concentração <lcíini<la na substJncia gelatinosa o.o nascimenro. Os rcccpt0rcs d<.-vasoprcssina siio expressos u~nsitoriamcntc na medula espinal imatura, • Receptores opioides Os rc('('pcorcs estão presentes na medula espinal c- no encéfalo desde a, fases precoces da vida fetal do mo e do homem e sofrem mudanças marnracionais pré c pós•nat-alS onre.s de atÍnl/iirem o. distribui~lo adulta final. Há locais para ligação Jo., r«eptores µ, Õe ICdesde o primeiro dia de vida cxrrnurerina, mas são su;~iros a modifiuçôcs quanco à dt"nsiJade e loc-alitaãO Jurante: as 3 prime-iras seminas pós-nahais do r.1to neoniuo. Desdeos períodos mais precoces de vida nconarnl. os ra- ros reagem aos csumulos nociccpc1vos e o.s agonisras opío1- dcs medeiam ações anr,nocicc-ptivas nos receptores~• e K. A densidade dos receptores µ e K' é mais elevada na medula espinal e no encéfalo, o que sugere que s.io funcionais nos c:st.igios precocts d:a vidi. Entretanto, :1s mcx.lificaçõts ern relaçoo •o aumento do stnS1bilidadc dos neurônios do CDME¼ morfina C"Spinal que ocorrem durante o desc1 wol- vimenro não se relacionam à ,lcnsid,t<lc Ja ligac;iio <.los rc· ceptores fl e 6 no medula espinal;•dcnsidauc do reecpt0r 6 modifica-se muito pouc.o durante o desenvolvimento pri e
- 46. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador pós-natal. Portamo, evrncos indcpcnckmts do rtteplor, comoo enca<lcamemoda ligação de uma droga ao rece-pror, a precipitação da inibiç-.iocelular, o acoplamento com a pro- teína G e os mccani!lmOS efetorcs podem ser regulados du- rante o desenvolvimento. Os receprores opio1 des, como muicos Queros, agem por cncadumcmo de procclmu celular<'S como a prott'Ína G da ligação galanina-nudeoddeo. O encadeamemo da proreina C ao rccepcor opioide reduz-s«: rom o progredir da idade. foí demonstradoque t-anto a concemroçâo dos receptoresµ eÔnorocffalo de racos oeonacos e adultõSe o cncack-.1mcn- to d:l proccín~ G com o des<.•1wolv1memo não são rt-sponsá- veis pelo aumento dos efeitos inibitórios dos opioidcs. • Receptores de serotonina /5-HT/ Os receptores 5-1IT3 e 5-1IT2 são amplamente distri• buídos no SNC no vído embrionãri•. Há express:.o cio re- ccpror 5-HT3 nogânglionodoso dos roedores no l()SI dia de vid• embrionária; o RNAm do n:ccpror )-HT3 ~ nbundan- " neste gânglio no n(lSC'Ímcnro. As conccmraçôes alreram- -.sc pouco durance as 3 primeiras semanas pós-natais e de• pendem da íncrvo.ção do nl'o. Nem codos os neurônios aprt'Stmarn o mesmo p;i,dr:io de exprt-ssão do gtne receptor. Os neurônios ganglionares trigeminJis apresemam concen- rraçOO c-le'adas de RNAm para o rn:eptor 5-HT3 durame as primtiras 3semanas p6s-natais. O aumcmoda despolarizaçãodos aferentes primários pela 5-HT na medula neotuml indic--J que os N."Ccpcores se lcxali- zam no.s afettnres primários. A expmsão do ncurorransmis- .sor 5-HT dcse1,volvc-se muito m:li.S to.rdi:lmtncc que a de outros ncurotrnnsmi.sssorcs. H, í projeções comendo 5-HT no corno vc-ntr.il d,Lmedula cspin~l lomb.trdo roto tmrt o l&i e o Jg<t dias de vida embrionária. mas não no COME .ué o nascimento. A di.suibuição lamina.ré 0 1 parente no quimo di:l de vida pós•nnral e a d,.srribuiçõ.o e densiclade adultas ocor• rcm no 14" dta. Há t-vidências de <.?:press.1o crnns1r6ri-a de 5-HT nn medula espinal durante o perioclo pós-nnrnl. • Receptores purinérgicos Os anrngonisu1.s P2 exercem auvidadt anooocicepuva quando aplicados por viáintr-Jcccal cm animais do primeiro oo sexto dias p6s-nnr,11s. As transcrições do RNAm P2X são expressas nos neurônios scnsic,, ·os na raiz dorsal e nos gJng:lios nodoso e trigcminil. Um Un,co neurônio pode ex- pressar mais do que um subripo de rcccpcor. Estes RNAms dt' r<.'(cp,orts esc:io mmbém prcsemc-s nos nturônios scnsi- U'OS de ratos com 3semanas de idade. Os rcccpcorcs J>2X3 que medeiam a dor induzindo ac;õc-s <lc ATP s..lo expressos somente nos glnglios scns1dvos, alguns dos quais posiuvos para 18'1 mas não para somarosuuina e sP. O P2X3 é. idcn• tificado nas tcrmina(ões das fibras C na llmina li interna do C DME: a maioria, ma.e; não co<l!is as fibras, são de..~truí- das pela capsaicina no período nconatal. Os P2X2, 4 e 6 são maís abundante~ que outros rece1}(ores na medula espinal. ürca de 50% dos neurônios sensirivosem culrurados gJ.nª gltOs scnsiti,-os de nl'limais durome os períodos nconatal e adulro rC'Spondt!'m ao ATP; es,c 11umema :ls conccncrnçOO intracelulares de Ca+... A maioria mostra in:uiv~ção rápida me.JiaJa pelo receptor, fino atribuído à arív.ação do rectptor P2X3. Entrem.mo, l l9f. dos nturônios adultos e-m cultura mostram fenóripo mis[() de P2X acelerado, o que não é ob· scrvado em ncur6nios ncon:uais. O receptor clonadodecapsaicina VRl é um canal í6nico auvado pelo calor q ue parece mediar as rea~ões dos neurôª niossensitivosaos estimulos térmicos moderados. O RNAm do rcccpcor cscá prcsenrc nos ncurofilamcntos finos negati- vos e nos neurônios de camnnho médio dosgânslios sensití- vos; alguns .s.io positivos para sP, somarostatina e CGRP. Hj maior cxpn.-ssão nas células pequenas e pos1tivas para RET, rrkA e IB4 sustentadas por FCN e BNDF. A regula- ção duramc o d (>SCnvolvimcmo da txprcss:io de rcccptorc-s VR•l não é dara, porém mais de 80% dos neurônios gan• glionares pequenos e médios são clesrruídos .sclec1vamcnte pela capsaicina neomu-al; sua expressão é difusa ao nasci- mento e, subsequtnccmemc-, regulada de modo <lcsctrk.icn• rc. O receptor clonado Rt•I presemc nos neurônios dos g-S.nglios S<:n.siti'OS médios e g rnndcs rcbcíon3•SC tstrutu- ralmcmc no VR-1 e não responde .i capsaicina, acidosc ou calor moderado, mas somente a remperacura.s elevadas ()2°0. Os canais iônicos sensíveis aos ácidos (ASJCs) são amplamcmc expressos no sisrema nervoso. O ORASIC, uma vanancc de ASIC presente no subgrupo de neurônios scnsiC1vos pequenos e gr:u'k.lo, sio rambém expressos no cérebro e na ~dula espinal. O pi I baixo pode tvocar cor• reme interna cm 80 a 100% dos ncurômos dos gânglios scnsinvos do rato. • Canais de Na+ Em estudos III c,·11ro sobre os neurónios dos gânglios scn• s1civos de c~lhos observouªsc que a função e regulação Jos can:,is iô1,k:os pode influenciar ampl11 gama de pr04.cs.sos. Os canais de Na+ scns1vcis ~ cctradocoxina (TTX.S) estão prt.'Sl"llCC'S em (odosos neurôníos sensítivos. O c;anal de Na+ n·x-s. PNI parece ser respons:h•cl pela corrente (l"llU• membrana dos neurônios médios e grandes dos gânglios sensirivos. O urros canais TTX-S e os canais NaN. PNa/6 e PN3 est.1o presentes cm neurônios pequenos. Os unais NaN localizam•sc cm neurônios sensitivos tipo 184 e CDNF. /1 subunidaJc TTX-S. RNAm a -Ili esr.i 1>reseme nos neurônios em Jesenvolvimenco, mas não nos dc:- a<lultus norma.is. Ocurreaumento dos canais rt:sisccmt~ à u:uadoco• ximL (TTXaR), ou SNS, nos neurônios sensidvos pequenos(.' médios, enquanto o mesmo ocorre cm rclnc;lo aos SNS•2, exclusjvamcntc nos pcqutnos. O SNS e o PN3 podem ser dcrecrados nos gânglios sensitÍ'OS no 1~º dia de vida cm- briond.ria, cnquanco o SNS2 e o NaN estão pr<:stntCS ao nascimento. • Receptores canabinoides No período neonatal, o ccacamemo com capsaicina <Jes. trói as librns C e d1m1oui o numero de liga.sões de ,anab1 • noídes (CB) no CDME. O Ri'IAm-CBI é 1 d<ntif t<ado nos neurônios pos1t1vos pn.r;a CGRP e sP cios gânglios s.ensit1IOS. A expressão dos rcrepmres canabinoidc-s no drcbro ~ muito maior no fcrn e no ncona<0 do qu~ no adulto. A c-xprcssio rec.luzpSC' na medula espinal fcr:11 e nconatal cm rdaç,jo a ouuas rc-gíõcs nesta faixa de i<li1de. 39
- 47. 40 2•edição I DOR-Manual parao clinko • Canais ereceptores nos nervoslesados Nos nervos lesados são recnnados vártOS canais que tor- nam as membranas nervosas h1pc-r<.'"Xcitd,'Cis e induzem hipc• ralgesia e: outros estados de dor c.'rônica. Os canais TTX-R podem susremaranvKfade prolongadadurnme a dt>:Spol•mza• çãocrôn1ca. Osc:;i.naisde Na+ acumulam•sc no local da a.xo- noromia ou lesão nen·osa; nos nervos axonommiz.ados há atenuaçãodas mrrentesde Na+ TTX-Renos n<-ur6nios dos gânglios sensitivos há aulll(-ntO da corrc.•mc- TTX-S. • Neurotransmissores O PVI e a 5-HT esrâo presemes enrre a oirn'a e a 141 scm/lG no íeco humano. A sP é a mais evidente em 5rcas associadas à nocicepção, o que sugere haver cransmlss.io de estímulos nocicept1vos no cérebro neonat.tl, • Substância P /1 densidade ,lo rea,ptor NKI (NKIR) na medula espi- nal é máxima nas 2 primeiras semanas pós•narnis e rnrdia• rncme reduz-se seís vezes. Ocorre distribuição laminar da expressão de NKIR na vidn pós-naral. Há poucos reccpro- res de sP na substdnc1 a gelatinosa (SG) nconatal; esta au- mrntagradualmentenasegundascman:l.de vida. Neurônios da lâmina I expressam NKIR na segunda ~mana pós-na- tal. A exprcs.são de NKJ R coincide com o aumento dJ si- napmgênesc nas fibras em C durante o início da vida; a presença das suas rerminaçõcs éncc<:ssária para a expressão do receptor NKIR no COMEdos adultos. É possível que a rolibenaçâode CGRP aumenteasconcenuaçôcs RNAm de NKIR. • Serotonina A 5-HT agr como sinal rrófko no dcscnvolvimcmo do cérebro e na regulação de cvcnws morfogênicos. As mudan- ÇlS das conccntrnçõcs de 5-HT duramc o desenvolvimento modificam a m:uuraçãoda bios.sintesc das mqu1(:-101na.s e rc- gula..m a marura.ç-do dos ncur6mos nas ÁrCó'IS terminais dosis- tema scrotoninérgico. Não há evidências dir<.·ras do tnvolvi- memo da 5-HT na supressãoda dor nos ncomuos humanos. • Opioides Há fones evidências Je que sistemas opioi<les enJ6gc• nos concribuam para a analgesia no período pós-narnl precoce, embora diferenças importantes na sckuv1dade e sensibilidade stjam obsNvadas em relação aos adultos. Os peptídeos opioides surgem no cérebro do rarn -ances de seus reccpcorcs. A fl•endorfina• .a mc,ionina-cncefali- na r a <linorfina são idtntificadas corre o 13º e o 14° <li.as e h:i lig.ação ao receptor ô ao nascimento. A ligação re• ccptor-opioi<lc <lc alta afinidaJc deva-se três vezes Ju- rante as primeiras ,.h,a.s semaoas pós-norais e correlac,o· na•sc com o aumcnro de 40 vezes das propriedades analgéskas dos opioides. A.s cncefalinas nos neurônios da raít média do tron,o cncef.ílico e nos neurônios do CDME não são expressadas do 2011 dia de vidacmbrion:- ria ao primeiro Jia pÓs•nacal do raio. Os locais dos rc• ccptorcs µ e K surgem nu medula c:spina.1 no 1~11 dia de vida embrionária e os locais <lo recepror Õ, somence após o nascimemo. Os nc...-onatos apresentam maior proporçãode ligaçõts do receptorµ no COME doqueos lldulcos.O. loc..isd<: ligaç.io do receptor µ concentram-se na lâmina superficial do CDME do adulto. As camadas mais profundas cCm dcmsi• (.fade elev.ida destes recepcores no primeiro dia p6s~nJcal e há mudança al·tnmada na suad istribuição duramc o dest:n- volvimento. Na medula~pa nal jovem hádensidade sign1fi- cuivamcm(' maior de n:ccptores K'., enquanto as ligações do receptar 6 estão ausentes :u~ o fim da pnmt'tra semana de vida pós-nacal. • GABA O sisten,a GABA<:rgicoé o pr1meiro a sedesenvolver. Os neurônios G/18/érgicos docórtex <erebral parecem exercer majs fu~ões cróficu do que sinápticas durante o descnvol- vimenco cerebral do feto. O RNAm para as duas isoformas da descarboxilascde ácido glutjmico (G/1O65 e G/1O67) é detectado no pcri'.odofetal, deva-~ na m«lula espinal nntcs de se reduzir dur.rntc: o período pós-narnl. A express:io do G/18/1 resmngc~se a pequena população de células (0,5%) e não ocorre naSG :.ué o período fota? avançado. A fração de neurônios espinais positi'os para GABA aumema t>m até 50% ao longo do período embrionário tardio e nas 2 sema- nas pÓs•natais umcs dese rcdu2ir cm 209( durante o pcrio- do pós-natal. Nos estágios precocesdodesenvolvimento, o GA8A me• <leia a maioria cla.s auvidades excitatórias cm várias reg~ do encéfalo do 11 ao 16• dias de vida cmbrion:iria. O GABA e .a glicina induzl'm o aumemo intracelular do C.'++ e causam tlcspolariza~ão c:lc 90% dos neurónios do COME. Esrecfcim reduz-secom a idade e mamém...se ar~o 30" dia da cultura. O GADA está presente na medula espinal cmbnon:iria amesda sinuptobênesc, o qut' indicaque extrce papel seme~ lhancc aodas neurotroíinas t que acue como ncuromodula- dor; é transitoriamente supcrcxpmso n.l medula ts1 >in.1I <lurame as 2 primt"iras semanas pós-natais. Cerca de 50% dos neurônios são positivos para G,BA nesta fu.sc e somen- te 209(, na rcrccira semana pós~narnl. Ao nascimento, os neurônios expressam duas formas de RNAm-GAD, GAD65 e GAD67. Ambos se d,smbucm cm todas as lâmi- nas d:, medula espinal, exceto nos moroneurônios. Segue-se re<luçiio do m'1mero global de neurônios marcaJos com RN/m para G/1O cm todas as lâmina< do COME, pam- cularmeme os local1zados vrmral da medula espinal. l-lá el~çâo rnmsicória dc.' sua expressão e,>mre o sétimo e o 14° dias pós•natal. seguindo•sc marcante <lcclí1110 no adulto. O aparccimcnco de: RNAm para GAD paralelamente à expressão dos marcadores neuromus corrdac1ona-sc : exp pressão de RNAm para G/10/1 e codifica •s subunidodes tio rcccpror G ABA qoe despolaríz.am reações ao GABA. O tratamt'nc0 de ammJis na fase,> neonarnl com t.:apsaicina aumcma as concentrnçõt-s de RNAm para GAD67 na mc-- <lula espma.l p6s-nnrnl. O rc(epcor <lo cornplcxo CABA-A
- 48. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador é heceromérico e apresenta muicas trocas de subunidades Cl, f} e y, O RNAm para as subunidades <lo receptor GABA t'. detectado na medula espinal no 14° dia de ,•ida t'mbrionária do rato, mas há mudança na composi~ão das subunidades dura.me o desenvol'imenco pri e pós-mual. As subunidades cx4, f3 1e yl mantêm sua expressão até o 17° di.1 de vida embrionária, mas são reguladas d~scen- denrememe no adulro~ as subunidades CX), í}2 e Y3 são apenas expressas rransitorinmcntc no período embrionário tardio e pós-natal precoce; e as subunidades a2, a3, f33, permanecem constamcs. Os motoneurônios embrionários apresentam corremes GABA com :implítude aumentada em relação às correntes evocadas pela gli<ina. Emrl'rnmo, há uumemo da con~ dut-ânci:1 com a glicina no período pós-n::ual, sendo as cor- rentes quase equaliz3das na vida adulta. Uma nova apre- scnmção do recepror de ghcina com propriedades eletmfisiolôgicas e farmacológicas dístinras surge na mec.lu- 1• espinal no período p6s.naral. • G licina Há imunorrcatividade para" glicina(Gly-lR) na me.;lula <-spinaJ, coincidindo t."'Om a presença do rransp0nador da glicina GLYT2 nos neurônios espinais; no período foral rnr• dio, a maioria dos neurônios positivos para glicina localin- •.., nas lâminas profondas do COME. Os GlyRs funcionais estão pres('nrcs na membrana ,los neurônio'+ da l,'imina 11 ck--sdc o na.sc.imcnto, mJ.s aind-u não se agrupam na.s regiões s1n~ptac2s. A localizaç:io s1niptiC11 dos GlyRs nos neurônios cm descnvolvimcmo depende da gcíirina, proteína loc-al1za- da n;i membrunn pós-sináptica. Desenvolvimento do sistema neurovegetativo O sistema neurovegecali,·o (SNNV) origina-se nos ne-u- roblastos emergentes J3 crista neural, tiue migr-J.rn e desen- volvem 11ucrface entre o SNC e os tecKlos periféricos, As interações celulares discais para migração dos proct"SSOs axonais determinam o neurouansmisssor <lo ncurôntO pós- -sináptico. O componcme roslfal <la crisrn neural origina neurônios colinér,gkos na d1v,são craniana do sistcmo. pa- ru.ssimpatico; rnetade da5 células do segmento c11od:1 l c.1ue migram da cns,a ong,nam neurônios simpáticos eo rcsu.n• ce origina neurômosdeambos os ripos. A cr::msecçãonervo• sa pré-siná.ptica resu lta em dcsncr'•1.1.ção r 1n1 be o seu JcscnvoJvimemo. O FCN é unportanre para o desenvolvimento e manu- tenção das fibras p6s•gangl1onares simpáticas. mas nio é necessário para o desc:nvolvimemo dos gânglios parassim• p.lricos; .1 fun~ào para.ssimp;icica dcJ>C"ndc <li presença do ~picélio•alvo e de um produtotpicdinl proteico. O descnvolv1mcmo do SNNV simpático ocorre nos esrdijiOs precoces da v1Ja embrionária. As <.me<.olominas estão presentes n.1 medula adrcnal da oitava à nona sem/ IG e podem ser liberadas reflexamente no décimn sem•• na. A incr,1 ação s11npátic.:a, entretanto, pode nrlo estar completa ao nasc1mcmto. A conctntraçào da.s cacccolam1• nas plasmáticas fetais é maior durancç o pano vaginal do que no pano et.·snri3no. Ao nascimcmo, os recém-nasci• dos aprcsC"ncam concentrações circul3nces mais elevadas de catecolamina.s qunndo se tornam angustiados. O SNNV parece wrnar-se funcional fHl. vida pré-natal; seus prim6rdios são evidenciados nn sexrn scm/lG (cm~ brião com 13 mm). O gânglio submand1bular desem•olve• -se completamente apenas após o nascimento. O nervo vago torna-se mielini2ado na 24'scm/lG. Os mennismos qué conrrolam o aparelho cinuhuório e rcSpirar6rio sur• gem precocemente na vida pré•natal e sua coordenação desenvolve-se durante alguns meses anrl's e após o nasci- memo. As reações frt•ntc aos csdmulos químicos mílucn- ciam menos a respiração durance o 1,Xríodo nconatal do que na inf.lncia tar<fo1, ao passo que a temperatura é im• portante fator para o controh.· rc.-spirar6rio no foco e no lac- cenrc. Os reflexos mecânicos e respiratórios das vias aéreas superiores dcsempcnhl'lm papel imporunre para a padro· nizaçlo dn respiração tardia n,l inrnnc1u. A frcquiência cudfaca no noonato ~ controlada pelo SNNV parassimpático. A maturação ck, SNNV simp,hico inK.ia-sc duramc o primeiro mês pós•mual e e-xercc iníluên- cia maior na frequência cardíaca. Nãose sabe quando a acc· tilcolina surge no feto. TABELA3.7. Estruturas e neurotransmissores relacionadosao períodode-senvotvlmentodossistemasreacionaisao estresse no feto humano de acordo com a idadegestacional HG) em semanas(sem) lbMhh BIIHturotr•11smln.ores Parag.nglos 100 Noradrenal.na e medula suprammal H,póf,se Cõrtex suprarreMI H,po,Alamo Medula esp,naV g.lngl,osda ,a,z dorsal 15·18' ACTH, jl-ffldorf,na, fator delibe<~ decortocotrofma (FLC) 200 Secreçao de íl-endorfina e f•hpoprotelna como reaçao .a estJmul~ de FLC 200 ACTH e<t,mula loberaçaode cort,sol 81 Oopam,na, noradfenallna e 5-HT S.t 6' >P. CGRP, somatosm,na, Pllt, nroroon,na•A. s.HT, NPY e encefal1nas Desenvolvimento funcional O elctrocnccfulograma (l!EG) é mu1c-o silencioso, pattt· cularrncncc no neonam prcmacuro; Q ativKiadc ~p1cular inrcrm1tenre éev1dcnc1ada entre a 12• e a 2~sem/ lC, refie• tindo alguma inccgrid•11..lc do cóncx ccrcbr.11 e dos circuuos c;1lnmocortiais. A m::i.nutenção da o.tivido.cle iniciJ.-sc neste: mtsmo período. Ath•idJde bilateral e sincrónica inicia•Se ao redor da 25' li 26' sem/lG e os ciclos vig,lia-sono >ão ,den- tifidvcis na 30- scm3na. Os componc-ntes dos poctnciai.s e"'ttados corricois poclern ser dcmonscraclos a partir da 26' sem/lG (Tabela 3.8). 41
- 49. 42 2•edição I DOR-Manual parao clinko TABELA3.8. Desenvolvimento funcional do cérebro de acordo coma Idadegestaclonal (IG)emsemanas (sem) 11111111Des,nvolv,m,nlofunoonaldo <tr~bro 8·20' Mlgraçaodos neurõnios do córle.< cerebr.11 Detecladasas pr,meoras espiculas no EEG At1v1dade s1m~tr1ca e sfnaona noE.EG Detecç~dospotenc,.,sevocados D~t,nç~ depadr~ v,gd,a-sono no EEG Os neomuos reagem à estimulação dolorosa de modo exageradoe inespcdficocm rcla(ãO aos adultos. As vias ros- uocaudais do tronco cnccfál1co pertcncrmcs ao sistema su- pressor de dor desenvolvem-se rnrdia.memc~ são funciorui.is nos ratos apenas na segunda semana pós-natal, momento cm que ocorre o desenvolvimento Jos tratos noraJrenér- gicos t: serocorunérgicos e dos interncurôruos d:t meduln espin:11. Os reflexos •igoro.sos à estimulação<loloro.sa obser- vados nos neonaws prem:uuros e a termo de,•em-se à ima- turidade dos sis1emas suprtssores, indicando que há menor controle-da afc-rêncrn dosestímulospcrifé-ricos aoSNC nesta faixa de j.dac.le. Os escimulos dolorosos indu1..em movimcnros, incluindo- -se os reílexos de rctirad~ e :t.s r<:il{ÕC'S corporais e vocali~-a- çõcs, atuudes frcqucmemence ron51demdas indicativas dedor nos noonams. O primeiroreflexo 1notor. a mdinatõ.oda C".1.bc- ça. após o roque da região perioral. surge na sétima scm/lG. As mãos são sensíveis ao toque na 10,')• sem/lG e os mem- bros inferiores participam dos movimentos reílexos na 14• scrn/lG. Estas reações são reflexos • moduladas n• medula espinal. Ourante o .segundo mmesrre de gcsrnção o.s movi- memos rornam•st' m,,is organizados e, no terceiro mmestrc, é possível di>tinguir os denominados ..estados de comporta- mentodofc:ro",qu<'compreendem sono rntnquilo,sonoativo, vi.gílfa. trinquila, vigília ;J.t1 va. e variações diurn,1.S. O feto responde il lui na 26• scm/lG, quando sofre au- mento da frequência cardíaca (FQ ao realizar movimentos corporais. Na 2'S"scm/lG reage com susto imcdiac-o frente à estimulação acústica, enquanto na 20• scm/lG a. r~çào é mais alcmcc1da e menos pronunciaJ.1. HJ. ,ndicaçiio c.k que os neomuos preferem o som da voz Ja pr6pri~ mãe filtrado para <1ue se 4-5~meU1e ;10 .som ouvido no útero. O neon.tto também p:1r«e lembrar da música que ouviu pdíl primeira VC'Z no Útero. I sens.ição v,"Stibular é aparente a ~ rtir da 2'S1 .semana Je gesração, quando surge o reflexo poscura..l (Tabela 3.9). A.s expressões faciau, diferemcmeme dos movimentos corporais. podem rcíleur emoções espt.-cííicas da dor na 261 sem/lG. As expressões fuciais podem servir pora analiso, objccivamemc os subcomponentes que parecem ser simila- res aosobservados nos adultos durante as experiências dolo- rosas. A estimulnção do nervo uigêmeo induz reflexos fo. cia.is freme a vários estímulos somicicos, scmclhamememe ao observ.uJo nos tstágios precoces da vida. o que sugere que h.i descnvolvimenco precoce desces circuitos motores; estes movimemos slo provavclmcnrc mais coortlenac..los pe- los sistemas subcorticai.s. charnaclos de sistema rn0tor emo- cional, e reflerém o Jesenvolvimento destes circuitos. TABELA 3.9.Desenvolvimento das reações componamentais reflexas no feto deacordocom a Idade gestacional (IG) em semanas (sem) 7• lnclonaç~ da e.beçaapós aes11mulaçoot~tol nareg,oo PE"O<"I 1O, Mclossensive,s ao toque 14~ lnict0<W partw;1pa1;Jodos membros mfeoores 14-24• MOV1ment05 mais organizados 25'1 Respo!i.ta a esumulos acústicos. 1níc10 da sensac;Ao vestibular 26' Respostaa lu>. expr~facial especlfoea ado< 24-2& Sono calmo, sono atNo, v1g,ha calma, Ylgll•a atrva vanaçAo diurna A sensibilidadeaumemnda, a dcsorganiz.açãosinápcica e os grandes campos rccep<ivos dos neurônios do COME im,lturo justificam a hiper-rt'ílexia eo aumento<la u.mplitu- dt e da duração dos rtfkxos cucâncos dos rccém•nascidos. Os limiares de retirada são baixos nos recém-nascidos prc- mamros e c..·m reccm-nascidos e aumcnmm com o prolonsa- mcnro da idade gcstaciomll. Os reflexos de ílex:i.odo recém- -nascido podem ser evocados por estímulos não dolorosos e cer mesma magnitude e duraçào que os evocados com t"Stí- mulos nocictpU'OS. A c.-stimulação rcpttida da ptlc resulta em sc,uibilizaçiio e c-m movimc::ncos generalizados de: todos os membros, achado menos pronunciado após " 29' à 3)1 s.em/lG. Proc«limrotos repelidos (lnncetagem no calca. nhar) dirninuem o limiar do reílexo flexor nos ncomuos e geram hipcrolges,, secund.1rm desencodeando respo,tas c..-omporuamentais mai) ,ruens..s, incluindo-se- a reuruda ri- p,da do membro e os mov1.mcntos corporais difusos e globais. Em neonatos de menor idade gesuadonal oc:orrem rea- ções mais vigorosas com pouca ou nenhuma habituação à repc,iç:iodos csrímulos. O nascimenm prematuro não afeta o dcsen,'Olv1memo do reflexo moror ou de owras rcaçõt-s auromjucas freme à dor. Aparenrcmemc, a consciência cor- tical ~ funcional no neonato, o que é evi<lencia<lo com o choro, a expressão facial específica, a visib1Iiz.açio e a con.s• ciência espacial de objetos ou pessoas e in<lica que áreas Jo encéíaJo JeuinadJ.S ?ts funções superiores estiio :uav.is no pcriodo nconarnl. O sistema nervoso do neonllt0 e mais plásuco que o do adult0. porque o ck:scnvolvimcmo normal depende da reor- ganização estrutural intrínseca e funcional do SNC. O l.le- senvolvi.me1uo do sistcm.t nervoso niio é linear e mdu1vi~ rios estágios funcK>nais transitórios iantc-s de alC2nçar o perfil adulto. Os sisremas 1nibit6rios rosuocauJa1s Jo tron~ <."O cnC"eíáhcotornam-se func1omus apenas após as primeiras semanas de vida pós-naral, apesar de seus axônios estarem prC1Cnre-s antes do nascimenro, rnlvcz devido à:s baixas con- ccnrraçõcs Jc neurotransmissores e à baixa. acividade dos rtccprores, o que 1nJica havt'r maior~ensibil1dadefera) fren-
- 50. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador t<· aos rscímulos externos dolorosos do que nos lact<.·ncc.-s mais velhos. As fibras C cstabdC"ccm concams sinápticos no CDME da medula espinal no neonato. A reação de retirada ílexora no animal nconato podeser evocadapor estímulos térmicos ou mecânicos mal$ leves do que em crianças mais velhas. A :,1.mplitude do reflexo é: muito m;,ior nos indivíduos muis jovens. No ncomuo u.111mal ou humano a rcsposca é exage- rada quando comparada à dos adulcos e os registros clecro- m1ogr.t.ficos 11prescnu.m amplitudes maiores cm nconatos com maos de 28 sem/lG. O n:ílexode ílexãocutânea (RFC) dos prematurose,ccremos caracteriza-secomoextensão con- tra.lateral dos membros su~riorcs. csp«ialmente quando a estimulação é repetiJ:1. A escimub.ção mecânica repetida não nociccpdva gcm sensib11i2ação e é mais martantt: no neonaco premaruroLom menos de 32 sem/lG, o que rl'ílerc a hipercxcitBbilidade do niedulo espinal nconatal e resulta noaumenro da amplirucke:donúmerode respostase queda no limiar da ariv,dadc neuronal. Asensibilização dos neurônios do COME. do raco ncona- co freme à escimulaçãocutânea repetida Jas fibras A prow.- vc:lmente corresponde llO mttil.nismo de s.cns1bilização do reflexo flexor de rNirada dos neonacos mais jovens. Os neo• natos m,tis 'tlhos exibem ht1b1tuO.(iO à estimulação. fenô- menocaracteri2.ado comodecréscimo do númerode rtspos- ras e limiar normal de exciu1b1li<la<le, similar à habitua<ão <lo reílexo de retir:tda ílexora c1 uc ocorre no ndulto com a medula espinal inracra ou lesada. O limiar do RFC é muito baixo nos neo,ucos e eleva-se gradualmenre c;.om o progre- dirda idadegcsCJLionul, rdlccmdo o decrést.1mo gráduaJ da excifabilidndc da medulaespinal e a reorganizaçãodas suas conexões. O reflexode retirada ílexora no nconaco pode ser evocado com a t:slimul2ção cátil: a sensibilização pode .ser induz.ic;lacom a e-s1imulação c-átil reperida, e a inibição, com a cstimula(ào tátil concr.1.l,ueml. Todosestesfenômenos podem ,cr maiorexpressãocom a estimulação oociceptiva~ H á Jisuimmação quamirnriva, más não qualitatiw., do proccss:11l1tmo scosiuvo esp111al 110 neonato. A 1 nibu;ão concrafateraJ do RFC é aparente no bebê jovem. A esumul:1.çiio mecân,ca do membro oposco eleva o limiar cio rcílexo. similarmente ao quc ocorre no adulto. O c.impo recepcivo 1:. muito maior nos neonatos e reduz- -se com o progredirda IG. A hipeuensib1lidaJe e a aloc.J1 nm poJcrn ser d<.·monsuad:u; c:-rn neonatos prematuros cxtrt• mos após a lesão recidual. O linitar do RFC evocado no pé lesa.do torno.-)C s1gn1ficauvJmcmc menor cm relaçlo ao pé concraJateraJ não lesado. Em animais ndulms. o proto-oncogê-nc C•/oJ expressa-se nas lâmina.s superlicio.is do COME após a estimulação do~ lorosí.l. Em raws neonatos, ci esumulação n:io nocicept1va evoc,1 cxpress,io considcrá'd de C•/01 na.s lámina.s I e li do COME. Durame período relativameme longo da vtda pós- •n•rnl, a, fibras hl) fo,cn, conmos sinJpticos nns lôm,nas superficiaisdoCOME lado a lado com •• fibras C. É possi- vd <1uc a Jcspolnrizuçjo subliminar <las fibra.s C prepare a meJul:1. espinal para ré'Cc:ber estímulos subsequentes das fi- bras AJ3, o que conrnbui para a aparente eltvaçào <los im- pulsos das fibras hl) observada nos c:>tágios pre<oa:s do dcsenvolvimcr1to. Os neurónios do COME apresentam aciv,dade pós-des- ~rgu. prolongo<.kl e 1.1mpli.ição do campo recepuvo. A ,uivn• ção dos aforcnn.-s de baixo limiar do upo A mdu2. elevação daexcitabilidade neuronal tenrral que, no adulto, é associa• da à :Jri•idade das fibras C de elevado limiar. O sistema rostrocaudal de p rocessamento nociccptÍ'O espinal predo• mina duranre as primeirassemanas de 'ida; a facilitaçãoe a inibição são aparcnces nas primcir3S sc:mnnas de vida. Os núcleos do bulbo roscr.tl vt:mromcdíal sofrem imensa ma- turação semanas após o nascimcnco; a auvidade inicialmen- re é facilirndora e tardi.lmcme ~ inibiróría. A inibição ro.s- trocaudal pa.ssa a dominar, mas não ramo como nos adultos. O aumento dacxc1rnb1lkladecemral da.s fibras do tipo Ado neonaco pode decorrer da inibição dcficirária rostrocaudal ou das difen:nças qunmo à disttibuição e sensibilidade dos sistemas de neurouansmi.ssores e rereptore-s ou da exube• r-i ncia das termmnçõcs sinápticas das fibras A na medula espinal neonarnl, induzindo crescimcnco e formação de ter• rninações sin:ípricas na SG que, no adul,o, são reservadas exclu.s1vamcntc para as terminações e.las fibras C. Corno consequência do aumento da cxcitabilkfadc e da ativação das fibras A no ncon:lto, ocorre falta de seletividade e de discrimin;,ç-jo espaci:ll das vias dolorosas. A lesão ,ccidual e a inflamação podem gerar luperscns,- bilidadc dolorosa desde o nascimento. As picadas repetidas lornJiz.adas no calcanhar nos recém-nascidos causam hiJ>C9 mlgtsia que duru dias a semanas. O limiar mt"Cânico para evocar o rcílexo cu,ânc;.-o-ab<lorninal reduz-se significaciva- menre após as cirurgias abdominajs cm bebõ. Especula-se se a ocorrência Je ícr1menros ou Je dor no início Ja vicia podem predispor à dor crônica no futuro. A sc-paração ma• cerna neonarnl isoladameme pode induzir hiperscnsibílida• de visceral cm animais adulms. O csrrcssc pn::cocr prolonga s1gnific,uivamenu~a hipcralgcsia muscular dc·corrente da admimnração de prosiaglan<lin~t nos nJultos e :l.umcnra a cxcirnbili<lade dos nocicepcores maduros que inervam os músculos. A imacundade funLiono.Je anatômicadosiscema nervoso é consideravelmente maior no encéfalo que na medula cspi• nal. A reação incciramcnte inrc-gra<l" à dor com rodos os elementos ílsKt», cogniuvos e cmocionílis obsen1ldos Ulf· d1amenrc não ocorre no ncon,uo. ÉprovJ.vel que o nconato possa sentirdor mais 1nrcnsa do que as crianças maiores e os adultos. Em 1966, Ammd propôs 3 ámpliação do conctiwde dor da IASP, que se a,uscou aos seres incapazes do autorrd:uo. Considerou que o termo nocKcpçlo deve ser usado como subscituco ao termo dor, primariamente com base no argu• memode que seres ou pessoas mcapa2.c-s de uucorrd11Co não podem ter•consciênc,a neccssárJ• para perceber a dor. Para o processan1cnrn dos cscímulos dolorosos e sua r,ercepção é necc:ss,lri:1 u. "tiv.1ção ch.s unid:,des supra<.·spinai$ para que ha1a con.sciencia do evento noc1ccpc1·0. A d1fcrcnc1açao en- tre 2 ··percepção.. e a "'in,erpreoaçlo" da dor é furn.lamc1ua.l Je acordo com as hipóteses mManicisrn.s e J,scriuvisrn.s. 43
- 51. 44 2•edição I DOR-Manual parao clinko Esles dois aspectos são rdaciona<los n·mporal e causal- menree dependemda consciênc.a e daativiJ ade dos cemros supracspinais. Consciência como ronce1to de ser, cscabclcce 11 base parn a percepção dos ambientes cxrerno e incerno e dc~ndc das mudanças dos padrões da comunicação inter- neuronal no SNC. A consciência é rudimentar nas espécies inferiores cm relação ao homem adulto e, sob a perspectiva evolucionária e integrada, torna~se completa cm si mc"-m:t e capaz de reconhecer e: rc.tgir aos ambicntC'S externo c im«- no sendo, portanto, provida de substr'1tO para :t pcrctpção da dor. A percepção da dor depende das inter-ações neuro- nais complexas que envolvem sisrcmas rxcitat6rios t supressores. A dor seria uma sensação primária que protege o orga- nismo de danos oriundos dos ambienrcs externo e interno e sua percepção não de~nderia das experiências prévias~ a primeiro experiência de lesão tecidual J'XXle ser dolorosa ramo quanto as experiências subsequemes. A imerprecação e o significado destassens.1çõc..-sdt:Senvolvt'r•St'-iam de acor- docom os f:uores contextuais associados n cada experit!ncia sensitiva. Os eventos doloros0$, como as punções ou cirurgi.as, dc- scnc11deia.m sinais fisiológicos e comportamenca1s de escres- St' e angústia cm neonaros. As cirurgias l'ITI nconnro:s prc- marnros ou a termo anescesiados inadequadamence evocam reações met3b6lica.s e hormonais considcr.ivcis que podem deflagrarflutuações hcmodinâmicas,carobolismo ecompli- cações pós-ôp('rotórias. Experiências dolorosas ocorridas nos períodos precocesde vida podem comprometer ocompona- mc-mo futuro do ser humano. Em animais neonacos, rnl como nos nconatos humanos, não h:í elevação do limiar do Rl'C quando ocorre lesão do membro inferior concral:ueral. H:i rcrluçjo prolongada do limiar cutâneocomo rcaçlo à tstimufa.ção rcpcuda cm nco- natos m1s unklaJ~ de rratarncmo intensivo. O fam de as reações ocorrerem conualarcralmcmt- à lesão sugere que haja modificação central sccund.íria substancial, tncluindo- -sc a excitabilidade dos neurônios da medula es1 :Nnal. As modificações na.s respostasJo RfC neomm1I rcíleu:m a mo- dificação <la inccnsidadc: dos escímulos mecânicos que: são regula<l.1s pelo desenvolvimento e pelo loc,d d.i les:10 tec•- dunl. A redução dos limiares sensitivos cutüoeos no mem- bro inferior rontr-.tlater.11 à lesão demo1lSU''J. qur: lesões rela- uvamcnu.· discretas 1nduz1<l.1s durante n execução de cuidados intensivos podem ter efeito prolongado no sistema nervoso neon:ual. As respostas eletromiográficas à lanceta- gem são também mais 1ntcn>a.s doque as reações à cstimu- hu;io com filamentos de von frcy. Há mrenso dcsenvolvimemodns vias nociccptivas n,-scas fu.scs do dcscnvolvuncnro plástico imenso inerente ao SNC durance o primeiroanode 'ida e na inflncia, o que enf.uíz.a o marcante ;;.primor-amcnto d.u modalidades sensitivas e dos mecanismos celulares, sin:'tpcicos, moleculares e dasco- nex<ks incracorcicals com o stSrt-ma límbico e árc-is nfctivas e a.ssoci,uiva.s dos cónK'c-s frontal. parietal e da ínsula. As experiências dolorosas agudas ou re~tidas vivenciadas no períodopóse perim1rnl podemcausar maisefci,os ncurobio- 16gicos prolongados na estruturo cncefâlica r- nas futuras reaçõescomporramentai.s do que nos jovens e adultos. Esta! anormalidàdt-s que permanecem durante toda a vida cam- bé-m podem ocorrer no sistema nervoso periférico e resultar em alterações no limiar da dor e no compom1mc-mo. Há dccrésC1mo do limiar de sensibilidade aos 18 fllC'SCS, aJccra- ções do temperamento aos 3 anos e escores elevados de so- mad..çiio dos 3 • 4 anos em crianças que sofrem dor no ptriodo perinarnl. Os m.'On:ltOS são muito mais sensívc."ls à dor queos lactem~ (2 a 12 mese$). O comp0nemc- :1"a.liac1vo da dorcomprctndco significa- do da dore requer memória da clor. Não foi de,ermínadose a memôrin da dor está desenvolvida antes dos 6 meses de idadee se as re,a.ções apr~ncadas pelos fetos e neonaros são reílexasou tntduiem respostas coniais poís, parosencir, há necessidade da consciência. Os bebês pré~tcrmo e a tt'rmo apresentam habilidades cognitivas, coordenativas t' associa• civas reacionais aos estímulos vi.suais e aucJirívos que reforÁ çam :, ocorrência ela atividade cortical. Para haver compo- ncnrc emocional da dor i necess.íria a ativação da memóri.1 ou a cxiscê1 lCia de conceitos que constituam 11S 11.ssocinçõe,; emocionais. As mensagens sensitivas que o ntonato recebe podem ser proces.sa<las somente Jc modo inconscience. As lembranças e o aprendizado nlo são trnz.Klas volicivamencc Gconscit-ocia porque o ,rmazen~mentoé realii.ado via pro- cesso não compatível com o fundonamemo do SNC do adulco em vigília. O cérebro evolui agregando novas capacidades, criando número cada vez maior de áreas operacionais e não nccessí- ta de programas inatos para mc:morizar funções c:spcdfio.s. No decorrer tio dcKtwol•immro cerebral fetal formam--se esqut:mns variáveis ele conexões individunli~das emrc os neurônios. Após o nascimcmooc:orrem novasconexões neu- ronais como reação aos estímulos sensitt'OS que alcançam o cndfalo, mas .são selecionadas :,penas cenas combinações de conexões. A memória n5osc:ria umí réplica de uma ima- gem nocérebro, mas uma ativ1 J~1 Je qt1e produz novas cate- gorias de um passado reconsuuído em função Jo presente. A ,.ostimulação auva forma traços que interferem nesca rcª consrruçâo, resultando na lembrança. Bases neurobiológicas do desenvolvimento psicológico na infância Até a últimtl década, csp<..'Cfalmcntc os seguidores de Piagct explicaram o aparcc1mcnro de marcos ps1rológicos no primeiro ano, J:)rinc:ipalmence pefa imernção do lx-bc com os objetos e as pessoas mais Jo c1ue pelo desenvolvi- memo das cscrurnms encef:ílims. Ulteriormeme, Dowlb)' sugt"riu que o medo dn separação do cuidador que surge na segunda metade do primeiro J.no de vida resultaria da liga- ção dC'St'nvolvi«fa Jurante os primeiros 6 mesesde vida matS do que da maturaç.io da.s com1 >etência.4i cogn1c1va.s. V.irias competências comporcamenta1s surgem no perío- do entre 2 e 3 meses e de 7 aos 9 meses nos lnctentes com SNCímegro. Pode.asecorrclncmnar cemporalmencc o ap11re- cimcnto de um deccrm,nado comporrnmcnro e a emergên- cia de novos t'enms no SNC, mas nlo concluir que csccs eventos neurais sej.tm a causa primjrla do fenômeno comportamental.
- 52. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoesupressordador Os mais 1mponamcu·vcmos que S<.' manifcs,am durante o desenvolvimemo no primeiroano <le vida incluem a ativi- dade inibitória do troncoencefálico, a melhora da mcm6ria de rcconhccimenco e da memória da ação opc.racional e o surgimento da ansiOOack da separação. • Desenvolvimento dos 2aos 3 meses de vida extrauterina Ao redor dos 3 meses <lc idadt' cxrrnmerina, o rtílexo de preensão palm.tr sofre desaparecimento em com.. -omicáncia. com a J ifercnciaçâo dos ncun)nios piramidaisJoc6nex mo• torsuplementar. N<:urônios do eram cortkobulhar liberam GABA que:, por su,l vez.. bloquei.t os imcrncurônios do tronco tnceF.ílico. inibindo a ação rcfle,ca dos músculos da miio. Nesta idaclc-. esrc trato sofre imensa miclinização. do que resulrn numemo da ..,clocidadc de condução dos pmen- ciais de açlo. Ocorre aumento dos conrarns sinápticos cmrc imerncurônios e neur6nios mmorcs e aumento da síntese de GAB1 no cronco cnceí.ílicot cscc processo acentua a inibiª çjo cortical na auvkladc reflexa do tronco encefálico. Emrcranro, o concciro de inibição corricai foi qucsrionado por Prcrchcl, que sugeriu <1uc o mcc,nismo paro o dcsapa• r«imemo do reflexo <lc preensão f um processo maruracio• nal do tronco encefâlíc:o e/ou dos nervos pcriférko!. e que ocorrem modificações mais imensas no J esenvolvimemo nc:ur'11no lnctencc com 2 a 3 rnest-s. Aos 3 meses de idade. os lactcmes tam~m apresentam redução da frequência do "sorrisoendógeno" e da duração e frtql1êncin do "choro c-sponclneo" e melhora do mcmórm par. rcconhK~r eventos pa.ss.1dos. No recém•nasddo pode ocorrer "sorriso endógeno.. a cada 10 minutos, fcnômeo() não rcladomu.lo à alimentação duranre o ciclocircaJiano c.le 24 horase não apenas ao ron~ nuo visual com pessoas, pois també-m ocorre cm bclx."'-s ce- gos. Este desaparece aos 2 a 3 meses de vida, mesmo cm bebês cegos. provavelmente devido ~ mibiç:io cordeai Jas cstrururas do tronco encefálico. O sorriso endógeno" foi in- duzidocm dois bcbê-s ancncl fulos que àaur6psia apresenta- vam inccgrKfadc do rronco encefálico mas não das cstrurn- ras rosnais a ele. Como os núcleos motores dos nervos fadai e trigêmeo se localizam no uonco cnccf.ilko e estão cnvolA vidos n.t c-xprc:ss.ão facfrtl e no :sorriso, o ··sorriso endógeno" pode ser independente cl:.lS estruturas rostrnis ao uonco <:nccfilico. }. dírninuação do ..choro cspom-itneo'" ,,os 2 a 3 meses pode dever•se a iníluCncias inibitórias determinadas pelo t:óru.·x c..ercbral nos núcleos do trun<:o cnccf.ílico, bem e.orno pel.1 iníluência e insca.laç;lo do rirmo circadiano. }. primeir.1 é baseado no fatodeas fibras romocaudoisdocórtex frontol e do cingulo modularem ll formação rcti<.ubr, subs1ância cinzcma pcnaqucdut-aJ mcsencefálica, núcleos do troto soli- tário e p:trabr-.1.quiaJ, esrnuums que coordenam os movi- mentos respiraródos e larín~C"Os envolvidos na vocalizaç~o aílitiv.t e no choro. O uato conicobulbar contém axônios rosuocaudai.s prove11icnrc-s Jo córtex frontal e Jo cíngulo que se projetam no <ronco cnc.:efáhco e sofrem mielinizaç~o compleu aos 3 meses de vida. É prov,vt'l, porrnnco. que os centos torticais estejam envolvidos na inibição Jo ..choroesª poncâneo". O est-abelecimemo de um ritmo circadiano pa- rece tambtm rdacionar-S<' à redução do"choro c-sponrâneo... Duranteos 2 a 3 mesesde idade ocorreaumenrn do número Jc: neurônios que expressam vasoprcssina no mkleo supra- 41uiasmitíco do h1 pot-álamo, aumento dn síntese de mclnro- nina e escabclecimemo de padrão ritmico de secreção de melatonina. Embora o lactente reconheça alguns evemos passados, a duração de traços da memória de fixação é curta e os sinai.s componamenrnis de reconhecimento não são consisccmc-s durante as primeiras 8 se-manas de vida. Após a oitava se- mana. ocorre melhora consísrenccda habilidade do lactente cm reconhecere-vemos expcrieocíndos no passado 1mtd1ato. O olhar prolongado para objecos no.'OS cm relação aosob_te- cos familiares é indicach-o de memória do pa.s.sado. A me- mória parn reconhc.. -cér objetos envolve o desenvolvimento do hipocampo. Há accler•çào do vtlocidacl< Jo cresc,mcmo Jo hipocampo humano entre 2 e 3 mes.es de vida; as células cm musgo no giro dentcado ;1presc-ncam pico de diferencia- ção do momento do n:iscimcnro aos 3 meses de vida. O sistema visual conicaJ do lacn:nrc mi~lmiza•se complera.- mcnte ao redor dos 3 meses de idade. Estes achados sugerem que a inibição cor-cical das estru- turas do 1ronco encefálico, a ,nscalaçlodociclocirca:dianoe o crescimento Jo hipocampo sejam <lcccrminantcs impor• cances das mudanças de comportamcmo observad:lS nos bebês dos 2 nos 3 mesos de idade. • Mudançasno desenvolvimento dos 7 aos 9 meses de vida extrauterina Enrrc 7 r 9 meses de vida ocorrc melhora da ..memória cm n(ão.. ou sej:1, dn habilidade de resgat,lr da memória c..-onhccimcntos 11dquiridos no passado recente e us.-los apropriadamente, e surge o medo cm relação aos cstranhos e à separação. A ..memória operacional.. fundamenta a con- unui<lnde ,emporal eespacial encre nsexperiênç1 0.s passadas t a ução presente está envolvid~1nà mniona <los ftnômenos que compõem o processamento cognmvo. O aumento da ..memória opcr.aci.onal.. noc:ida nos lac- rcnres de 7 aos 9 meses é acompanhado de mudanças rele& V3mes no cérebro, especialmente no cóncx pré-frontal. Ocorre marc2nrccrcscin~moe diferenciaçãodos nwrônios piranuda.is e dos incc.>rnéurónios 1nibir6rios que se camuenª iam pelo aumento do compr1 mcnto dos segmentos dcndrí- t1cos terminais. cspcci.Umcncc n:l amada Ili, local de- on- gem das conexões íl5sociadvas. Os inrerneurônios em bfJnqNi duplo da crun.ida 11Jpassam a apresentar ampla distribuição de dcncruos. enquanto sc.·us inumcros n.xônios cohuen1is cau- dorrosmus e rc»troc-.aud.a.is direcionam-se par.t as zonas su• perfic,ale profundado córtexcerebral.ou seja. para•• cama• das 1 nfragranularrs, formando arborização axonal em forma de coll1 11J. A densidade s.in:íptica aloi.1'tÇI v;1lures :ldulcos du- mnct' curto período de tempo após o nascimemo, ocorrendo novo aumcnco pós•narol que aungco platôde ISO% do valor adulto entre t • 2 anos de idll<le. O n,,mcro de sinapses por neurônio rnmbém aurnenta durante este período. E.srns mu- Jaoçru são acompanhadas Je aumento <la captura de g lico- 45
- 53. 46 2•edição I DOR-Manual parao clinko se pdoc6rtcx frontal lacerai entre 6 a 8 meS<.'S e pelo cónex pré-fronrnl dorsola,eral emre os 8 a 12 meses. Ouramc o período de imensa smapcogêncsc, os recepto• rcs de glut,amato sofrem alterações moleculares, fenômeno relacionado à plasticidade sináptica dcpc-ndcmc da ativida- de. Estas mudanças podem ser responsá,1cis pelo aumenro d:.t vulnerobilid:idt' do Ct:rebro e devem-se l superestimuln- çào do rcccpror de glummato que ocorre Jurante 11S hipóxiu ou isquemia. Associadamcmc :is mudanças no dcscnvolvimcmo do cónex fronrnl, o volume do hipocampo atinge valor próxi- mo ao do adulto aos 10 meses; st:us neurônios piramidai.s adquirem complemcnro quase completo dos neurônios api- cais no se,ao mês. No sétimo mês há aumtmo agudo do número t.le espinhas e aparecimento Uc projeções basrnnrc amplll.S nos dcndr1cos prox,mais dBs célubs piramidais na região CA3 do corno de Ammon. Estasespinhoscompl<xos e as pro~õcs nas regiões pós•sinápcica.s são especializa<las para ccrminaçõcs axonnis elas fibrns grossas cm células cm musgo e granulaccs. A maturação desces clcmcnros pós.si• nápticos inJ1ca que as conexões sinápricas entre as células granulares e as células p1rum1 dais CJ3 e sc·us alvos pós-si• n:ipucos estão sendo formadas. Esta projeção inm1-h1po• campal é a base estrutural essencial do circuito neuronal necC'SSário para a ocorrência dos p0cenC1a1s prolongados (LTP), mecanismo íund;imental para o inícioda aprendiia• gem e da fonção da memória no hipocan,po. Os componamcnros que rc-ílNcm os variados "estados de medo.. duranre o primeiro ano são gerados por diversos estímulos: a uproximação,le um objccogrande com veloci- dade rch,civamcme r:ipida em <lircçào a uma criança de 3 a 4 meses evoca reação de retira.da. choro e incapacidade de ~imitar eventos não familfarcs, algumas vncs denomina• das ..eventos discrcpanres'", A aproximaçãode um individuo nflo fumilh1r e :1 sep.ar;1.~lo tcmporina Jo cuidador sJ.o exemplos de dois eventos disc~p11ntcs. A angústia para es- tes dois e,,emos surge na mílioriaJos bebês com 7 a 9 meses v1ve-ndo em diferentes <.ulturos. Embora os bclx:s não c.ho- rcm t0das as vezes que encontram um estranho ousofram a experiênciade separação, e mais prov3velocorrercomp<>rta- menrn de medo q uando corram em contato com o não fa. miliar ou cscranho a seu contt.-xco. A reação de medo ckve envolver mais Jo que n habilidadededi.scriminar llm estra• nho de um dos pais porque, aos 3 meses d< idade, o bebê pode distriminar esrns pessoas, mas nlo demonstra com- portamento de medo. Aresposta d, medo •o adulto n:io familiar< à scparoção do cuidador. indicado pelo componamcnro de e:viuc;ão. rt• ua.1menro, choro e congch1.mcmo pode ser dependente, cm parte, da mclhor,1 da•·memória o~rncion:,I"', como também da maturação do cónex pré-frontal dorsohueral e do l1ipo• campo e da in1egrn.ção d.1.s estruturas lirnbicas e d;:a rede corucal. Essa esp<.-culaç-lo do fenómeno baseia-se no u.rgu• menrn de que para melhor~r a '"mcmóri:l operacional'" e au• meneara capocidade derccupcroção do memónad,<ventos passados ~ n«ess.1rK> o apar«1mento das reac;OO de rnt!do. Postulou-sequeo bebê com 7 a 9 mesesde idadequando vê '1 aproximação de um estranho, recupem a.s repreS<'nta• ções armai.tnadas dos adultos familiares com quem tem imeragi<lo e com para aquelas reprcsenrnções com o escra- nho no campo perceptivo atual. A inabiltdadc p~H-a ass1mi• lar as reprcsenrnçõcs de adultos familiares cria o esrado de medo. Estas comparações presumivelrnenrc ocorrem na "memórií.l operacK>nal". O choro de angústia à separação pode ser atribuído a mecanismos similares. Quando a mãe deixa a criança em lugar não familiar, o bebê com 7 a ~ meses r<cuper.i • «· prcscntaçlo dos pais anteriormente presentes, compara na ··memória opcrac,onaJ" .1 reprcscmac;ão com o estado pre• seme cm que os pais estão ausentes e tenta assimilar os es- quemas incons1 srenccs. A incap:icidacle de fozé-lo, como no caso d, medo de emanhos, induz estado de medo. de choro e de angustia. Os bebês com 4 a , nl<'ses não apr~nrnm esu~s me-dos porque. possívclmeme. sã.o imaturos 1 :,,.1.ra recuperar ns rc• prcscnraçõcs armattnadas e compará-las com a situação presente na ..memória operacional"'. E.sces clois medos uni- versais par<.'Ct'm depender da maturação d.a "'mcmôri3 opc• raCtomtl". E:m seres humanos e anim.-us é prC'loível que: o amígdala participe <las reações de medo à não famifoirida- de!. A esrimula~ãodu amígdala cm seres humanos àumenta a frequência cardíaca, ass pressões ancriais sistólica e diastó- lica, a frequência rcspirat6ria e r ausa midrínsc e liberaçãode ACTH . A amígdala é reciprocamcnre coneccada ao córtex ccre• bral por d.X6nios da cápsula inrerna que aprescnrnm micli- mzação complcrn aos 10 meses de IKla, momento cm que são proemincmes o medo de estranhos e da separação. • Desenvolvimento durante o segundo ano de vida As compccênci;1.s psicoló8kas .seletivas que emergem na maioria das criança~ entre 1 a 2 anos de i,lade ~e relacionam às mud3n(as da estrutura e das funções do cérc.-bro e s.ão representadas pela emergência <la linguagcm. noção de ccr• ro e errado, aucocon.sciê1 1ci11 e consciência dos seus St'nti- memos e 1menções. Todas as trê-s compcu!nd:u necessitam de habilidade de iníerêocia que, porsua ,·ez, c,wolve11 habi• lidade de relacionar-se com a rcprescntaçZio de um evento previamC'tuc a.dquirkio (armazcnamemo de informações). Parece ocorrer significativa muJança esuucural e psico- lógic• nocérebro Jurante o segundo ano de vida, fenômeno correlacionado a esrns quatro qualidades psicológicas. Entretanto, correlação temporal entre a nova compctênci3 psicológica e a mudança que ocorre no cérebro não de-moos• m1 rdacionamcnco causal d 1rct0. N ão s1gnif1Ca também que as funções ps1col6sicas possam ser reduz.idas mce1ra- mcnrc às modificac;õcs que ocorrem no sistema nervoso. Emrcrnnrn, as mudanças biolósicas parecem fuc11it-ar a cmcrgêoci:l de novas compccências psicol6gicas. Eventos ambicmais c;iusam mudanças noSNCgraçasa um processo dcpcndcnrc de experiência. A maiori.1 <las c;rianc;ns fala as primt-iras palavras pouco tempo após o i,,íctO cio primeiroano de vic.la. Est.-.~ pahwras consistem gcralmcmc cm nomes de objetos íam1líarcscomo artigos do vcscu&rio, animais. partes do corpo e oum1s pa- lavras simples qut parecem informar aos cuidadores <la
- 54. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador criança sobre: suas m:ccssidaJes. A comprt.-eruão linguística da criança é sempre de a•anço na produção de palavras. A aquisição de novas palavr.J.S através da cxpcnê-ncia social da criança é moderad11 e produm da oponunidadc de realizar inccrcàmbio ,-ocal recíproco. Após um ~ríodo de crescimcnco rchuivamemC' lemo, ocorre aumento l"Onsidtrá'clda compreensão no número de palavras e da produção precoce durante o segundo ano. su- gerindo que a função de aprcndi..do de palavras não é li- near. O númerode palavras Jdquir.Jas a cada scm,ma qua- se quadruplica e cinco novas pal.ivrns são compreendidas para c-adu nova palavru produlaida. Quando o vocabulJrio acumulado alcança 50 a IO0 palavras, as crianças passam a correlacionaros C''Cntos com a combinação<lcduas palavras que seguem regras sindcicas de sua linguagem. Menos de 10% das crfo.nças com I ano de- idade podem combinarduas ou m;us palavras em uma cleclaraçlo, mas quase todas com 2 anos o fazem. A correlação c-ntrc o início da fase de com• binaç-lode palovras e• dimens,iodo vocobulório éconsi<le- ravdmrncc- maior que- a corrdação cmrc- o início da fase de- combinaçãode paJavms e a tdade cronológica da criança. O crescimento da competência da línguagcm relaciona- -se rnmbém à eficiência da "memória operacional.., ou seja. da habilidade parn recuperar pal~vras da mem6ria prolon- gada e reu:-lasalinhadas aré sua uniculaçüo. A grande van- rag<'m de se fuln.r com a rombinaçiio de palavras é que a declaração permite expressar os eve-mos m:iis precisameme e com mais re-alida<le. Ao final do segun<lo ano, a cria.nç:i apresenta apreciação mais precoce e.la relação entre os even- tos. Agora a criança usa a linguagem pragmáúca para soli~ citarobjetos, pedir ajuda e comtf,lr uma aç-ão. A cri.anÇ3 aos 2 anos aprecia o foto <le falar com ouuas pessoas l' ajuda a atingir metas dtsc:jadas; este- r«onhccimemoé um forte in~ cemivo para o crescimentoda linguagem. As crianças usam gestos,: vocali1açõc.-s para atrair o intcrcssc dos pais, pedir ajudados adultose atuarnas arividades esporrívas e u.sttm o "não" para rtfutar as rt-quis1çócs. A capacidade de fozl'r inferências (associar um evcmo a uma n:presl'muçâo adquirida) é a mu.ior compcténc1a que emerge dur;1nre o segundo anode vida. A convers11ção recí- proca com companheiros adultos tambl-m implk.a na capa• (idade de inferência com consc1ênc1a de 1ntcn~ões e pcosa- mcmosdeou.eraspessoas(empatia). A empatiadestnYolvc-sc durante o segundo ano. Em um estudo cestou-se a habihda- ck- de se infcnr a prcfcrênci3 do cxammíldOr a determinado alimentocm criança.sde 14 e 18 mesesck ,dadc. No primei- ro momemo as crianças inferiram que o exammador prefe- ria bolachas quando fo1pcrm,ddoescolher emrc bolacha.se brócolis. A SC"guir. o examinador saboreou cada um deles com expressãoevidentededcsgo~co pelas bolachas e de pra• ier pelo brócoli.s: como rc-;içlo. 31% das criançis com 14 meses escolheram os bróco!is, ou seja, o alimenco que não era da sun preíerênc;ia, e 63% das crianças com 18 meses infcrmim corrc~amcntc, ou seja preferiram aquele alimcmo pelo qual o examinador manífesmu aícto positivo. O desenvolvimentode um sentidode "certo.. ou "errado.. na criança en,•olve a noção de rcspos1a.~ adultas nas suas ações. habili<lJde dt inferir consequências a um evento e CJpaciJade de inferirsentimentos t' intenções Je outros. N:l metade do segundo ano de idade, a ma1orfo das criJnças comporta•se como se esperasse a respçsra de um adulto para realizar suas ações. Crianças com 2 anos de idade olham para seus pais com expressão facial indicativa de in- scgur'JOÇa e medo após terem violado regras familiares. ge- mlmcnte relacionadas à sujeira ou à destruição. Estefonômt'- no baseia-se nas experiências prévias; uma criança com 2 anos repreendida por uma ação surpreende-se com uma rta• çâo inexplicável dos pais porque inicialmente não conecta csm rt.lÇâO ao componamcnro anterior. Além d1SSO, cxpe- riencia um cscado temporário de medo ou insegurança. lsm decorre do fato de .i crianç.t não tc-r rido muitas txptt1ências similares que a tivessem ensinado a conecror a ação com a reação 5urprcendemC' dos pais equeaprcsemassesemimemo d<' insegura.JlÇl ao prtt<'ndcr comeccr nOV3.mencc a rnesrn:1 ação. Uma vez aprendida e:sro. a5sociação. a preten.sã.o de vio- 1 :ição similar ou de comcti~nco real da violação roma-se indício condicionado do cst~do de inseguranç.,. Este estodo dt: insegurança é reução biologicamemc preparada qur in• duz as crianças a auibuirem nomes a.os seus sentimentos quando. durame o st!gundo ano, cornam•St' consdemes de· lcs. A marca simbólic.a que: a criança aplKa é provavclmcmt próxima ~ noção Jecompreensão adulrn Ja palavra "mau". A h-abilídade para inferir sobre a possível causa ele um cvcmo é es.sencinJ paro csrnbelcccr o )ignificaclo de ccno e errado. Crianças esperam que evemos renham ancecetlenccs e auromacica_mcnte gerem possíveis hipóteses justific:itivas. Porexemplo, quando a criança v~defeitocm um brinquedo, infere que o dano foi causado por ação ele alguém. Como este acontecimento associo-se à d,'"S3provuç-ão do idulto. a crfonça respondec-mociono.lmente. A ger~ão auromó.tica de csra.dos passados t' fuwros cm rdaç-lo a um prcscntc é conclusão signiftc,ativa cio segundo .mo. O bebê de 8 meses pode associar um copo quebrado e uma cri-a~a chorando rnmo dois <!''entos, mas não gcm a idciade oiusa do copo quebrado ou choro do bebê ou de cs- mdosubsequencc duranrc l ou 2 minutos scgum1cs. A habi- ltdadc de se mfcriro que segue a um cvenroe formar memó- riasepisódicasespecíficas emerge no segundo anoe é um Jos blocos de construção básicndo dcsenvolv1mcncocognitivo. Empada é relevante no d<.-scnvolvimenco da noção de ccno e errado e pré-requisito paro o c.lcsen'olvimcnto do semido de mornl. A criança com 2 anos de idade é capaz de inferir o cscado Jo outro, oferecer consolo ou ass1Hência a um indivíduo angustiadoe m1b1r atos agressivos porque cs• tcs podem causar angusria em ou1ras pessoas. A a.ucoconsdência e a comciência de seus scnomcncos e as inren~õcs<lcscnvolvem-scduranteo scgundo anodevida. As crianças mrnam-sc inicfalmcmc conscientes de sua.s ações e sentimentos e intenções d~ vida J lassam a seguir d1rtuizesdos adultos na merndc dosegundoano. Por cx~m- plo, colocam o telefone de brinquedo no ouvido de sua mãe e com gt-scos mdicam qut quC'rem que a mãe falt no ttlefo- ne. O propósito deSlas ações é produzir uma resposta com• 1')()rrn.memal <:-!J>Ccífica no adulto. Enueranro, a criança nlo p.us..1 a dirigir o comporrnmemo dos ;1dulto.s se nJo tem exp«cauv.- de ser alcndida. A c.-xpt"t"rnuv.-a implica na cons• citncia da capacidade de a criança controlar o comporta- mencodos :adultos. 4 7
- 55. 48 2•edição I DOR-Manual paraoclinko Desenvolvimento do cérebro Durante o segundo ano de vida ocorrem modificaçõescs- rrurnrats, bioquímKas e fisiológicas substanciais nos córcires pré-frontnl, da linguagem. h1pooimpo, g:ingl,os da base e ctrcbc1 o. Es.res ftnómenm acompanham-se de- aumento da concctivic,lade cnrre estas CS[ruturas. O cónex ~-fronrnl li- ga-se reciproa.memea outrasáreascorticaisdeassocia,;io,ao córrex cmorrmal, hipocampo. tálamo.g-lnglios<la base.cere- belo e acnicuras límbicas. incluindo-se a amigdala. A con- vergênciaJo processamento de aferentes e efe-remcsé o subs- tram 1K"Uml p.·m, funções prcc0<..'t'S ck t'xecução Jumnte o prime-iro ano Jc lida, como comrolc J os impulsos e meras dirigidas•certos comportamentos e hab,lidadcs para mon«r a rcpresencaçiodtum Cvt"nto passado na "memória optracio-, nal'" e que permitem antecipaçãode um e,-emo 5eguime. As conexões amplas doc6rtcx pré-frontal impliC3m em cnvolvi- memo ulterior das reações 1Curovc-gerot1va.s e cmock>nai.s. Os neu rônios Jo córtex cerebral organizam-5C' de acordo com o padr,fo l.,minnr em seis camadas; a cum:,da Ili é o principal alvo e a origem de axônios <lo corpo caloso e da comissura amerior q ue.- 1nrcrconecram o córtex pré•froncaJ dl' ambos os hemisférios. como cam~m o nlvo de ax6nios de associaçiio que conectam áreas ipsilátcrais de cada hemisfério. Ourante o segundo ano de ,1 ida, os dcndritos dos ncurô· nios piramidais das camadas IIJ.IV são alvos de axônios oriundos do núcleo dorsomcd1 ano (DM) do i,lamo. O nú- cleo OM ori.gina fibras para o cóncx pré.frontal que 'eicu- lam informnções oriundas de outras áreas ncoronicnis de associação, si.scemas límbico e reticular, gànglios da base e cerebelo e participa das int·egraçôcs .som,itkas e viscerais e do comporcamcmo afetivo. Ao mesmo ccmpo, ocorre au• mcnco do número e da densidade das espinhas dendríticas que, por sua vez., adquirem a forma adulta. O Jumento da órca de cootato dendrft1co é a base para a formação sin.ipricn ulterior. A densidade sin~prica alcança ll0% dos valores odulros durnnreo segundo anode vida. A morfologia <lo perfil sinápcico assume padrão adulto devido às mudanças molC"culam n:u membranas sinápticas c1ue aforam sua eficiência e, possivt·lmcmc, sua vulnerabilidade. Os interneurônios e.lo si.scemaGABAérgico prc-semcs na 4-a- mada 111 pa}.Sam a rscendl'r seus dcn<lmos e a aprt-se-nrnr imensa arborização nxonal, cnquanco a sincese do GABA atinge pico de atividade. Todas csras mudanças que ocor- rem dunmeo segundoano indicam convergência e imegra• çâo mais efidemc de informações cm ambos os hemisférios certbrni.s e o rJ.lasno. O compooc:mc a.udiclvo do siucma de linguagem e que compreendeas vias da orelha interna ao coltcu&oinferiordeste ao córrex :tudit1vo, corna•sc funcional durnnte a 2~ i) 24• sem/lG. Ocorre imenso alortgam<:nco dcndrírico e aumento da densidade s1 n:lpuca nas :Ire.IS de Wernkke, Je Bl'OOI e orofaciaJ do córt<.'),'. mocor primilrio duronce o segundo ano e form:i•se o subsrroto ncurol p3la o dC'Stn,'Olvuncnco da hn• guagcm, Ocorre imensa diferenciação das espinhas dcndríti• ca, no rcg,lo CA-63 <locornode Amon do hipocampo. &ros espinhas estão envolvidas na potcoci"çãoprolongJd:1, na me• mória e na aprendizagem. Os receptores de dopamina..Je 2 do núdt•ouudado t" do pucãmcn alcançam seu piro de densidade ao redor dos 2 anos de idade. A dopamina está envol•ida n)S funções cog• nitivas, na "memóriaoperacional" e nos processos de imen• çiio e atenção. Os g,inglios da base estao envolvidos nas funções cognjcivas e mororas, Ocorre imenso alongamento dos dcndritos do núcleo denrcado do cerebelo. A conexão cere~lo-cércbro miclin1- za-se ao final dosegundo ,1110 de vida, o q ue facilica a erans. fcrência e n integnção das informações multimodais nas funções cognjrivas. No período pr~-nac-al observa.se assimetria cscrurur.tl hemisférica. Logoapós o nascimento, as rtsposrns auditi'as evocadas para sons falados têm amplirudes maiores oo lobo 1 empornl esquerdo do qoe no direito e as respostas parn son.s não falados têm amplitudes maiores no lobo temporal direitodo que no e:squcrdo de crianças que sofrem !e-são cn• cefálica durante o início da vida. O a(fnso no expressão da linguagem é maior quan<lo a Jesjo ocorre no hemisfério es-- querdo do que no d1tc1to. Crianças com lcsio no hcmísféno d1rtíroaprcsemam mais d1fkuldadc parao rttonhccimcnco do afeto facial do qu<' crianças com lesão <lo hemisfério es- querdo. indirnndo possível disfunção difusa do hemisfério direito no processamento d,t informação emocional. Ocorre intensa mielmizaçio encef-áhca entre I e 2 anos de 1Jadc, do que resulta aumento da eficiência da re<le cór• tico•subconKal. O aumemo na ligação funcional de reg~ corcico.is reflece-se nacoerência medida do cónex. Coerência refore•sc ao grau de sincronia das oscilações nas difercnrcs áreas do cérebro e reflete o parcamcnco elétnro entre os neurônios corricais. Entre I e I ano e mtio de idade ocorre aumento di! cocrênci.1 na banda ceta <la região polrittotem- poral esquerda e fromorC'mporal direira.. indicando 111cre-• mcnco significativo da coneu1 ,1 1 dadt funcional dos hemisfé• rios ipsi e contralaceralmemc. TA.BELAJ.10.Miefinizaçãodasconexões entre as regiões encefálicas duranteo segundoanode vida btrutur11 Joelho. COfPOcaloso. Hem,sf~r,o bilateral, lobos tron1al e rostro p<é-fronwl Comossura anu,nor lobo 1empo,al medial bilateral (área de assoc,açao multJmodal) Fibras subcorucã1s ~ GirmYIZlnhos1psdate<a1s, córuces frontól, assooaç.lo temporal eparietal Capsula externa G.lnghos da base- cortex Traio mam,1o1alAmoco Corpos mamilares - t.!lamo Fôrmx Co,pos mam,lares - hopoc.,mpa Percepção da dor / percepção <ln dor é muhid imensional e varia quamo : qualidade, imensidade, dura(âO, localização e imagem sim- bólica de acordo com as caroc,erísricas individuais de cada ser. Dor n:loé mc:nmentc a consequência imediara t i11tvi• uível da lesiio tt'ci<lual~modifica•se de ucordo com f.uores
- 56. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoesupressordador relacionados ao desenvolvimenco e futort5 sicuacionais, emocionais, érnicas, eririas e familiares. Farores comporca.menraís referem-se aos aspectos psiro- lógicos e comexcuais que se expressam em uma situação dolorosa. 1nclucm a compreensãodacrialÇ11 sobre a origem da dor, a cxpccraciva. em relação à qualidade e imensidade da sensação dolorosa, a habilid~1 de para buscar l'Stmtégias que redui;:im a dor, o conln:cimcntodoquevai aconttctr, os focos de atenção e a relevância e o significado da dor. Os fatores sicuacionais mílucndam o que a criança acredita ou seme quando experiencia a dor. Os fiuores comportam('fl[ais incluem vários comporra- mcntos especificos que prec,pirnm a dor ou ocorrem como rc-ação a ela. Geralmente, quantomais tensa a crmnça, m;us imensa corna~sc a dor. Medo e ansiedade são proeminentes cm crianças hospitalizadas. O grou de descnvolvimc-mo cognica,·o pode modifkars1g:n1fic,mvamencea percepçãoe o relato de dor. A dificuldade de comunicação pode 1mped1r a criança de cxprc-ssar .ldequadameme a dor que sente. A falra de conhecimcmo do ambience hospitalar pode inibir o questionamento da criança sobre o alív10da dor. Pomnco. a comptecnsão do clcsenvolvimenro cognmvo sobre sa(1de e doença c.xpr~sada pelas crfanças meU,ora o acessoclinico e a empatia das crnmça.s com dor pelos profissionais de saúde. O desenvolvimento cognitivo apresenta dois componcn- ccs que se influenciam mucuamcnre; um cognitivo propria• mcmcdito,e outro, afetivo. O afetivo(sentimentos, inwrcs- ses, desejos, tendências. valores. cmO<ÕC5) pode :icelerar ou diminuir o ncmo do dcscnvoh•1memo cot:nirivo e parctcipa do dctcrmin•çlo de seus conteúdos. Embora o doscnvolvi- mcmo cogmrh•o sej.1 processo contínuo, pode ser descrico como scqufncia de cst.íg,os na medida cm que os critérios de cortt' longitudinal cêm sentido lógico e rclevâOC"1a empí- rica e conmbuam para o <."Studo evolunvo. Freme a qual. quer evento, os coocc-icos mais precoces podem persistir ou ressurgir tomo pane de uma regressãoque frequentemente ocorre com a doença. SemimentosdetulpJ podem acomp.1• nhar a insralação de ce"as docnça.s. A nacure2a, mas não o grau do pcnsamrncodacriança, ~ qualicacivamrnccdifercn• reda do adulto cm decorrência. das restrições impostas pela c-suucura infantil. A macuraçâo neuronal e a 1mcração com o ambtente torn:im o pensamento maduro. O csulo de aprcndingcrn da crrnnça <:- hedonista,ou seja, consiste cm mo11memos de aproximação e ev1tação na rc• gulaçãodoseu amb1cntC'j oslxbêsaprox,mam•SC de objetos que lhc-s causam prazer e evuam os dcspr:11..crosos. Esrns reações inatas incondicionadas são rudimentos suscct1ve1s de condicionamento. A experiência e as caractcrísncas indi- viduais do tempcramcnco influenciam o repertóriocompor- tamental via cond1cionamcnro operante com o ambiente. Os fatores hc-rrdítári05 podem conmbu1r para~ insu.la- çlode alguma, doenças nas crianças com predisposição fa. miliar para alguma.s dores rccorrcntrs. A inílu<:ncia <la fa. mília não se limita somemca íacorcs E(Cnécicos. /vós. pais e irmlos interferem no aprtndiLa<lo, m:1 cxpn.-ssào e no cn- frcnrnmenm diante dos diferentes tipos de dor. A crian~a apr<'n<lc- a avali.ir. entender o significado e a rclevincia dos fonômenos via rea(ões dos pais; estas, por sua vez. vnriam a.mplamentt'. Os pais reagem diferentemente- de acor<lo com a idade, o sexo e a ordem <le d<.~.scnvolvimcnto <los fi. lhos. As c:rianças: menores rc:ccl>em mais atenção e npoio, enquanto as nrn.iorcs são t"ncorajadas a enfrentar as adver.si• dades de modo mais indcJX.'ndcntc.·. Os meninos si'iocstimu- lndos a reprimir a.s queixas de dor e:, dcsenvolver compor- tamentos mais ativose indepcndemc-s,enquantoas meninas podem liberar suas angústias e usar e-srratégias passivas de cnfrenr,1memo (repouso, uso <le mc.-dicação); os pais são mais ,nsiosos e protetores com os primogênitos doque com os filhos menor<.-s. A criança não adota conduta ade<1uada para manifestar suacompetência nasituaçãoconcreca porque mio tem habi• lidadesde t'xecução. As atividades puramentecogniriv:115 ou processadoras das informações situam-se no lmbirn das re- lações com seus pais. O apegoé comportamento caracccris4 tico dos rdacionamcntos esp<.."'Ciais e diferenciados entre os indivíduos. Inclui as cupacid:1dcs pc:rc:tptivas e n<::urorregu- laJorns próprias da espécie, mas são vnriávcis individual- mente. Rniw e fruscração são pré•condiçõt>s para o <lescjo da satisfação plena. Tristeza e isolamento podem signifK:ar dor. A cvitaçâo à dor ~ a base da sobrevivência e in<luz os lactentes a etJitar situações traumáticas ou de ri.sco poten- cialmente causadoras de tlanos cccKluais. As c:uacterísticas <lo desenvolviment0 dacoinpreen.siiode corpo, doença, dor. linguagem, moral, morte e aspectos sociocomportamcma1.s e emocionais seguem padrões similares. Os estudos relacionados ii percepção da dor e ao desen- volvimento cognitivo sio, entretanto, escassos. A maioria deles b:a.sc1a-sc na teoria do desenvolvimento cogn1civo de Jr-an P1ager. que o d i•ide cm quatro estágios. • Estágiosensitivo-motor (O a2 anos} Neste estágio, ocorre o desenvolvimento das ações pró- pr,as Jas cm1.nça.s cm relação ao mundo externo e aos obje- tos prrmanenres. O amadurrcimrnto da interpr<!tJção de ações, sons e expressões faciais tom:, a comunioçjo m:;11.s ~cil. A criança desenvolve capacidade de se locomover e vai cm busca <loquedeseja. Acoordenaçãosensitiva, a imitação e a ron.servaçlo dos obietos ji estão presemes no primeiro dia tio nascimento. Aos 2 anos <le idade, a criança atlquire equilíbrio e poscura que garantem o aummausmo da m.ir- ch.,, incorpora praxias ldeomotur-a,.e i<leat6rias eganh;i des- tre-i:a e habilidade para o uso de instrumentos, fcmunemas t utens,Jios com imencion:ili<laJc. ProgressivamC'me, ocorre m.1ior comrole dos c-síinctc:n:s, coordenação das mãos, dedos e habilidades visuomotoras, que fuvorccem a preensão e o mane,o dos objetos e propor- cion:lm melhor autOJprccrnç~lO e ma.is S<."gurança do descn- volvimcnw afetivo. A crit.UÇ' também passa a rcr consdên- c1a de s1 mesma como possuindo cabeça. mãos e pés, mas não é capai de representar graficamente a imagem corp,cr ral. Ao desenhar, fa:i rabiscos não 1ntcnc10na1s que evoluem paro estruturas circulares e concêntricas. Do nascimrmo ao terceiro ml-s, o bebêcomunica-se com rcsposuu reílex:lS às necessidades imcrnas e eventos cxu•r• nos .scin intcncionalicla<lc. A mle ou seu substituto respon- dem àsaçÕl'S, sons. com•no do ollur, vocaJiz;:,.çÕ('s e/ou arro-- tos e esboça sorriso. voc.ilizando p;ira o outro. Éo início do dillogo. O balbudo surge por voha dos 6 meses <le idade e 49
- 57. 50 2•edição I DOR-Manual parao clinko a rcsponsivi<ladc: induz o bebe a entender que, agindo de: dererminaJa maneira, pode induzir reações específicas. Aos 8 meses de idade, os sons comam-se mais fáceis de serem interpretados. especialmenu: quando acompanhados <le cxprcssõc-s fuciais. Dos 8 aos 13 meses inicia-se a comuni- cação imeocional com gestos convencionais e reconhccí'cis. Aos 11-12 m..es,o vocobolórioé muito pobre, mosopresentJ prim6rdios <ll' pcrgunrns e st-quC'flcius longas de sons com pa- drões deentonaçãosemclhanres aos dos adulros (jar1,'Õe>). Dos 12 aos 18 meses usaas primeiras palavras, decifrando o código de linguai;em. Uma palavra pode ter signifocados <lifl'rt'lltt'S cm contcxu:~ difercmcs; a criançadCS<'"nvolvc voca- bulário rcce1xivo mesmo na ausência ele pi.sras ou do próprio objeto e comcç, a ,k-scodilicar a lingu:,gem fal:1ela. Dos 18 aos 24 mc:ses, emprt·ga semcnças com duas palavrase pana a tervocabubiriocom cercade 50 pa)!lvras. Aseguir. o 'ocabu- lário incrtm<"nt.t•SC acckrada.nl{"ncC e pass.a a cont<"r cerca de 200 palavras, a criança passa a cxpressar•se ncgauvamcme us.1;11<l0a p3lavro. '"não" e aumenta o númerode perguntas. Ao final deste período passa a falar de um passado imc• cliato e, evcnn..ialmcnce, o que imagina que poderá acomc- ccr no futuro. Acompreensão verbal mantém-se cm desen- volvimento; entende palavras fora do contexto e algumas. ordens simples e poJe ~spondcr adequaclamcmc quando solicitada par-a aponrnrdeterminados figuros cm um livro. No primeiroano de vida, o esquema da imagem corporal nãoe-srâ dclinc2do; a experiência corporal 111icia.-se pelo tra- to digestivo e possibilita a experiência mrerna e a externa. Com ascxperitncia.scorporaisativa.s (rC".spirnr, gritnr, deglu- tir, urinar, defecar) e passivas. (sc.-r aquecido, cocado, acari- ci:ido). o bebê pode vivenciar e·xpcriências plenas de prater corporal que scr:io a b.1.sc do prazer e da imc-nsifica~io do viver. Como mtcraçâo social, pode parcicípar de conversa5, breves, apresentando, evcntu:-ilmencc. 1nform'1çõcs novas. O bebê ,·ivcncia o corpocomo objetoexternoque unto traz. sadsfac;:ão como desconforto. Pare«' comprttn<ler a dor como entidade físicu que ttm <1uaJi&lllt ckspraicrosa e é avtrsiva. A capacKladc Jc comprttnsào e a rnlcrância ao desconforto s:1o pequenas. A m:iioria das cnanças com K.fa. de pr6x1ma a 2 a.nos pode comunicar a ocorrénciJ. de dor usando palavras aprendidas de seus pais e grndua.lmeme elabora novos modos de comunicaç-lo para descrevê-l.1.. Neua fase, não fuz distinção encre seres inanimados e ani• ma.dos e tem <liíicul<laJe para perc:t'ber a categoria Jc ele- mrntos morg~nicos que nio ,,í,•cm e não morrem. A rcsponsiv1dade induz.o bebêa entenderque, agindo de dc,crmmada man(1ra, podegerar rca~õcs <.-SJXCÍfic.,s no ou• tro. Há predomínio do pcnsamcnro mágico; torna~ inca- paz dediferenciar o objeto da 1ma~em do objeto. O runcio- namento é i:>ré•simbólico, não rcílcxivo r emocionalmcme funt-.isoco. As dimenSÕt"S de tempo e esp;aço nãos.:io defini- das. Ao fin:11desca fase, acriança brinc" pelo pnizerde brin• car, sem regras e apelos~ é capaz. de brincar com os outros, mas não <.hv1de os bnnqucdos e deseja os dos outros. ls ve- zes, agrcdindo•OS com fantasias (jogo paralelo); cria um mundo inrcrno abundante de rcprcscnt3ÇÔC-S memai11 <los omtos. Não im:l,g1na a1>Cnas ccm1s difcrentc.-s da rc:.lida<le, mas começa uriliur a f-amu.sia para organizar o sentido do próprio "Eu· e as rc:açõts com os outros. A font:lSia comJ)C'n• sa desejos íruSlrados e amec1pacórios da realidade. A íronrciraentre a fantasia ea realidade mantém•sc ainda muito discreta e os desejos podem ser entendidos como fatos reais, cornando o limite emre as menrirase as verdades l)()OCO nÍtido. Pia,gct,t:m 1987, d(':scn..-..·cu o estágiodo '"realismomo• ral", dura.me o qual o raciocin10 moral se caracteriza como heteronomu.1. (ideia de morol como alguma c01sa unposta cx- r<:rnamcmc peloadulto, force crença na punição, o:i aucori<la• de e na ,mutab,lidadc das regras). li• crianças de baixa idade são incapazes de disrin,guirentre leis morais e regulações dis• ciplinarcscm suasvidasrelncionadas à higiene, 110 vcsru:irioe à alimcnra,-ão. A culpa f ligada: cransgressãodestas regula.• çõcs; paro elas éo mesmo que qucbror umo lei moral. Essa fast caractt'fiza•sc pelo desenvolvimemo progressivo dos processosdesimboli~çjoainda nJ.ointegr.ados em estru- turas lógicas. Cercos craços são dpicos deste estágio: egoccn• trismo cognich·o. au5e1lCia de reversibilida.de't insensibilidade à connadj~iio, pcnsa.memo lis;;1do aos indicios p<:rct.1Jtivos e processos instintivos. Como o peruamemo é coocrrto neste estágio. :.1 avalia(âodaqualKlademora.ldasaçôe!s bascia•scna ocorrêncfa de sanções: o bom deve ser procegido e o mau, punido. Para criaO(aS com baixa idade, punição é a sensação m:u.s evidcnce~5,~1a lógica é "o mau é punido e o punido deve ser m3,u". A ocorrênci:a do ..mau" (dor e docr,ça) pode sugcnr que cometeu 3.Jguma m.i conduta anterior. O racioóntO inconsciente d:3 crlança sugere que nilo se questionem tais assuntos e tende a encontrar razOO para qualquer coiS.1. O ..não'· cemoutro conceicoalém Je haver um ~gemeexterno quea. atacae ousa desron.forco. O pensamen- codura.me estecscágK> t: furxfamc.-malmcmc pnitico e ligado aos aspccms sensitivos e às ações motoras. Os êxitos mais destacados s:io o cscabclccimcnto eh conduta intcnc10nal, a construção do cooct-110 ~ objN"o prrmanmrc e das primriras represcncações e o acesso às funções simbólicas. (Tabela 3.11). TABELA3.1l.Conceitose express6esdoestágiose-nsitivo,.amotor (0-2 anos) IMIH Cogn,tJVO Saude/Ooenç., Dor Morte lntEé,g~ p,at,caalo<erçada na pe,cepç.ioe na açJo mot01a, c.onduta 1n1enc1onal, constr~co do concetto de obJeto permanente. pnme1ras ,epresenwt<Oes e acesso êl funç.ao s,mbóhc.a V~noacomoobjetoexwrnoquetraz sat,~faç.io ou desconforto. pequena capacidade de comp<e<ns.lO et~ranc,aaodesconfono.retardo pdra a grdtrftc~Ao At.ique de um agente externo (p<ópno corpo) que causa desconfono Ausência de conceito Austnoa de conce<to • Estágio pré-operacional (2 a7 anos) Hã evidências de algum rcconhccimcmo do torpo e do aumento da ca1 >acidJdt de adotar cuidados ativos de seu próprio corpo~ cfo .suas necessid.l<les. Dos 24 nos 36 meses,
- 58. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador a cri3.nça usa sentenças com tr&s, quacro ou att:" mais que cinco palavras. As scmenças [Ornam•se gr-a.maticalmcme mais corretas e incluem anigos. preposições, verbos em tempos adequados e expressões no plural. Questões são for- muladas repetidamente até que haja aprendizado completo do seu significado. Conra histórias curw e usa linsuagc·m imaginiuivo para expressar seus sentimentos. Aos 3 anos, emende inúmeros conceitos Jiferenres como grande e pe· queno, 11.Jco e baix:o, dentro e fora, nnimn,s e brinquedos, etc. Segue ordens das ações. acompanha estórias simples en, livros ou vídeos, escabclt'Cc bons diálogos e discurea.ssunros longamc:ntc, muitas vt-Zl-S 1n1Ciados por ela. Dos 3 aos 5 anos começa .t usar scnctnças complexas que consistem em ligações de duas ou meus ideias e os verbos cornam•se concrelOS (pensar, lembrar)~ ocorrem er- ros gramaricais e dn pronl1nchl. A linguagem 11juda a or· gnni1.ar. a pensar e a solucionar problemas. Usa a lingua- gem para dirigiro seu comporcamemo e os de ouuos para planejar o que vai foter, antecipar o <1ue vai acomecer, comar su:l.s experiências e criar situ2ções imaginárias. Pode seguir histórias e responder pergunto, complexas. GraJ:1tÍlamente, fornece mais informa.ç:õe.s .ao ouvinte ll respeito do comexro Ja escória, inclusive do passado e dá, cfeuv.tmente, um fim para da. Dos 5 aos 6 anos. desenha um circulo pam a c11beça e uma elipse p;ira o eronco, a{licionando mais detalhes (ore- lhas, sobrancelhas). A causa da doença local1za•sc nos obje- tos ou nas pessoas que estão próximos, mas que não rocam a criança. A ligação enrre a causa e a doença é justificada somcme em termos de proximidade ou mágica (ad<1t11rc-sc resfriado por comam com pessoas ou por atos mágicos). Algumas crianças podem acr1bu1r a dor à transgressão dt regras, particularmente no contcxco da alimcncaçlo. O jul- gamemolende a ser :1bsolmo e h.íJificul...lade para mudar a crença da dor e da doença. Conccirna a dor como entidade tisica; a doençaé causada por um germe ou um ..bicho" geralmente grande r ímagi• nário: o 1,rocesso pelo qual o ,E:ermc ou "bicho'" causa os sintomas <:onstitui um mistério que é solu(ÍOnJdo somente pelas fantasrn.s. Concebe a doença como o resultado de JUS· tjça; a <loenca seria punição pelos maus atos cometidos ou imaginados, a criança scnte-s<: culpada. Não há dísri~ão entre seres inanimados e animados; h.i. dificulcfadc para a percepção de uma categoria de demcnrns inorgânicos que, 1>0rtanto, não vi~ e nlo morre'. N:io há negnç.1o par.a n morte, h:i dificulda(le cm scpa• rá~la da vicb; n mone é nuibuída t1 fatores externos e 1 1 1mposs1bilidadc de vi•er. Não percebe a mone como deíi- niciva e irreversÍvC'I. Há incapacidade de se discanciar dC' si e do ambiente, o que rndui a explicações que jusriíiqucm o rclacionamemo causa•eÍCm> cm termos de clcmemos es- pacrnis 1med1atos ou tcmpora1 .s que dominam o ambiencc. A dor~ interprcu.Ja como hostilidade ou puniç.io e a elo auibui qualidade avcrsiva, como algo ruim, não atracmc. Nõ.o há disun~ão entre dor e afeto ncg'1tivo. Ultilizn duas explicaç(ks pré-lógicas para R dotna: o fenomenismo e o comág10. Deacordo com o fenomenismo, explicação mais im:uur,L <lo pomo de vise-a Jo desenvolvimento, a d()('nça t causad.L por um fcn6meno externo concrern que pode co-ocorrer com ourras dotnça.s, mas f: rem0ta espacial ou lCmporal- menrc. A fase cxplkacivadoconc.ígioocorre cm crianças no estágio pré-opcradonal mais maduro, cm que a atribuiçãoà aucornusalida<le pode reduzir as queixas formais de dor. Nessa fase, apesar do entendimento da palavra dor. gestos são us.i.dos par"J locali.zá. )a <' as palavras para cognominá•la s;ão limirndas aos seus aspcclOS sensitivos (dolorida, machu- cada, ru.m, grande. pequena). Aorientação egocêntrica su- gere que queixas formais, como necessidade de medida.., nnalgésicas, sejam irreais. São a<lorndas atirndes passivas diante da dor e reconhe- cidos os métCKlos passh•os para seu alívio (comprimidos, alimemos, xaropes, apoio), mas n:io são compreendidas as necessidades sociais do attndimcmo cm hospital. Considera os tracamemos desagradáveis, imerpreca as in- jeções como liolência fisica, mas o tratamento fisiárrico f aceico quando acomp3nhado de jogos divertidos. As ideias de rransgressào ligadas l dor ainda csrlo presentes. mas as explicações da transgressão aparecem combil'ada.s com outros huores mais objerivos t múhiplos do que uma úni- rn causa ela dor. Ao final desse estágw, algumas crianças já percebem a dor como p<:ngosa e nmcaçadoro e desen"'olvcm a consóên- cia de que sinaliza a possibilidade de morre. A imcrfcrência Ja dor nas atividades normais C)(Crcc cariu!r a1Crs1vo paru- (ular, sugerindo que~• crian~--a hospi1alizad3 dev:-i ser imobi- 1 ,zada o menos 1>0ssível C' que dev•Jm ser facilicadas as brin- cadeiras e as ,·isicas dos nmigos. Aos , anos de idade, diferencia a intensidade: da dor u.sa.n<lo termos variados l' comunicn oucros aspectos da percepção dolorosa (scnsitÍ'a, emocional) com concc1ws mais abstrarns, de- a(ordo a macund.-dc. Aos 4 anos loca- liz.a a dor razoavelmente e, aos 7, moderadarneme. A imagem corpornl da criança com baixa idade as.scme- lha•s-c a um saco cheio de liquido que, puncionado, Jeixa esroJr "líquidos preciosos". Ao:. 3 :rnos, é curiosr• sobre o corpo; pode nomear partes do corpo, incluindo-se os olhos, o nariz e a. boca. Dos 4 a.os 5 a.nos pode desenhar uma rcprescncaç~lo simples do corpo_ frcquenu:mente romo um circulo dentro do quJ.l traços simples representam os olhos e o nariz, uma linha, a boca e. rabiscos, os cabelos (a <lifcrenciação do ~xo ~ pelo cabelo). Dos 5 1105 6 anos pode idenrif1C.ara manJíbula, as tên,por~u,os uncebraçose O> ior• nozcl0$. Nodesenho do corposurgC'm peças do ,oesrn.irio. O conhecimento tudimenr.ardos órg;aos incernos ~ representa- do por um coração cnamorn<lo. O conhcc1mcnrodeoutrosórgãos internos 1nicia•sc neste pcflodo, espcc1almcncc cm relação aos órgãos ligados à cx- pcrlêncitt d,rern (csOOmago). H.i. predomínio das athudes p(:rccpcuais• concebe que a maioria das dort'S ocorre na su~ períkic do corpo e não percebe os sinais internos das doen- çru.. O con...eito dedor interna podeestar limic:;,.do à bõlrriga, o que está prov11velmtme vinculado Q ideia primitiva <le corpo interno como uma cavidade rnd1ferenc1ada contendo alimcmo, sangue e ossos. Ocorre dcsenvolv1mento progres- sivodos procc.-ssos de simboliz.1çloainda nlo ime8rados nas estrutu1-..1S l6g1rns. 51
- 59. 52 2•edição I DOR-Manual parao clinko Cenas limiraçõe-s são c1picas destet-scágio: egoc:rntrismo cognitivo, ausência de reversibilidade, insensibilidade à concradiç:io, pensamento ainda ligadoaos indícios percepti- vos e processo instínci'O. As sensações futuras de autocon- sidc.-ração•aprcciaçâo, consciência r culpa são modeladas pela reação dosoutros a seu própriocorpoe às suas funções. As operações lógicas são possíveis quando sào cnf1tmada.s situações cspccffic-as: suas possibilidades diminuem quando <la rcaliz.aç.lo de tarefas similares, mas com materiais ou contel1dos abstratos. ManiÍC$ta-se o algocenrrismo ou pensamenroegocênrri- co (dificuldade para distinção entre seus pensamentos e o~ dos outros). Frequentemente há pequenas distorções devi- do à ausência de d 1 ferrncinção encre o seu stl/e o do outro (inconsciência des1 mc.•smo). O pcns.,memo concreco torna• •5': limitado para l1dnr someme com objetos e evemos con- creros, conferindo caracccrisucas físicas às entidades não tangíveis; aceiu suas crenças 1nquestionavelmence. O de· S(.'flvolv1mcmo <lo..Eu..ocorre no nível corpor ..l, que rtprc• Stflta a base parn uma experi~nc:i'1 simbólic:;1 ulterior. Gradativamente hã aquisição da rupacidade de se conside- raro oucro, acetranclo-se a poss1bilidndcdedividir brinque- dos, mas os seus desejos ainda têm prioridade. 1nic1a-se o jogo coopcrac1vo; com a evolução, compreende normas ex• rrínsecas a ela, iniciando a capacitação para o jogocoleuvo (Tabela 3.12). TABELA 3.12.Conceitose expressõesdoestAgiopré-operacional (2-7 anos) ExpretsótJ Cogn1tM) Pensamento concreto (procMSO'Si de simbohza<;Ao sem mtegr'1c;;<k>com eslrvtur~s 16g1us), ra,cmin10 transduuvo, Justapos1çco, smc:ret1smo, hnahsmo. hm1tações: egocenwsmo cogn,trvo. c1u~nck1 de revcrs1b1l1dadc, ms.ens1b1hdade.) contrc1d1 çao. pensamentoslogadosaindiôOSpercept,vose pmcesso inst1nttV0 Corpo Saudei Doen<• Dor Morte Pouco conhecimento e teoria de COfPO, cuida do corpoedas necessodades, aos 3 anosnome,a partes e p,ogressrvamentenome,a edesenha todoo corpo (orelhas, sobrancelhas) NAo separa "os, mesmo.. do ambiente. relaçc)Q Cõu,a-efeitodom,nada perceptualmente. doenc;a/ saude resulta da 1ust1ça pelos maus atos reais e 1ma91f'Yrt0S, fenomenismo (ferOmenoexterno co· oc0<recom adoenc;a, re,fr,ado do ",oi"), conMg•o obJetos/pessoas por prox1m1dade ou ~91ca. sem toque, bicho grandee ,rreal En11 dade física desprazerosa e avers1 va, autocausat1dade (transgresWO), predom1n10 na superftc,e do corpo, conceito pnm111vo dos sma,s ,nternos (l1m1tada Abarnga), gestos para localizar a dor, do< l1m1lada aosaspectos sen~t1vos simples, atitudes passivas. atnbu1 caracterlst1cas fls1cas .:s "1t,dades intanglve.s (desenha a dor) NAo d,shngue seres 1 nan1mados dosanimados. n3o nega a m0<1e, d1t1c,1 ,ei,arac;Ao "1tre v,oa emorte, atnbu,çaode mortea fatores externos. na.,a percebe comodef1n1livd, fevfflib1l1dade • Estágio das operações concretas (7 a 11 anos) Car:ietenza.,s.e pela supcraç:ão do egocentrismo, apareci• mcnro da l6gica e da rc-vcrsibilicladc. O pensamento predo- mmante é o das relações lógicilS. Iniciam-se as argumenu1• ções. A c-ri,1nça apr("Cia regras. insc-ruçõts clo.r.t.s, limitts e r()(ina.sque favorecem o exercícioda auconomiarecém-adqui- rida. Torna•sc críticae autocrítica e seu mundoé firme e pre• visível.Ocorre,apattcimt-nroda l6g.ca formo.) e d.i capacidade Je operar logicamenre com enridades linguíscicas. Há acesso no mundo do possível e o pcru3mento é capo, de open,çõcs dedutivas, de c>:ausfividade lógica e de análise ceórka. O desenvolvimcnro do c:onceiro de corpo reílcte•sc no seu c-omporramemo, nas verb.-iliiaçõcs e no de-scnhocio cor- po. As proporçõesdocorposão reprcscnradas de modo mais realistico e com avanços, rnis como vi.sras em perfil e cm movimento. A maior 3qu1siçãoé a d,fcrcnc,,u;·Joencre o "'Eu.. e o "'outro", A cnançacomeça a dtSringuirclaramcnreo inter- no do externo. Apenas 20% d'1S crianças nesse es,&g,o dese- nham a enrurnra 1nccrna de uma articulação acomedda. O conhccimcncodas funções fisNJlógicas decerrns6rgãos começa a <lcSC"nvolvcr•sc. Contaminação e inrcrnaliz:tção são as <luas cxplicaçõc-s piam ás doenças; romaminaçáo ~ a explicação mais frequenremencc- usada pela criança com baixa idadt-. A criança distingueemre a nusa da doença e .a maneira pela c.11.ial é: afetada. A cau~at vista tomo um:, pes- soa, objeco ou ação txc,·rna ao indivíduo; h~ un1 (•k·mc.-nto ou qualidade ruim ou perigoso ao corpo. A percepção de causa e cfcico dn doença faz.se atra'éS do contam fJSíco ou da vivência da ação perigosa tela comaminação. H:i. confu• sãoemrc os órg5os internose suas funções. A internalizaçio explica como a doença se localiza no imcrior do corpo, mcs• mo sendo a causa CXlerna. A Jor é localiza&1 ele modo mais apropriado e é vista rn,no algo mais que se seme e.lo que k tem. A relo.~:io entre o esrágio cognitivo e o conceico de morte nio é emendida com c:l.trez.a. D1sungue entre seres anunados e 1nnn1mados, mas não fornc-cc rcsposcas lógico~cacegoriais da causalidade <la morte; busca aspectos pcrc-cprivos como a imobilidade para defini•la. mas perccbc•a como irreversível. Acredita em punição recíproca, ou seja, na consc:quência natural da quebra de regnu. A 1 m1.1 ori.a d.t.s cri.1nça.s com 7 -a1l0s n.ssimila os princi1 ,:us auibmos ligados õ morce como irreversibilidade, não fun- cionalidade e uni'ersahdade. Mesmo percebendo que a doença est& loc3lizada no interior do corpo, a crinnça des- creve a dor com termos vagos limitados aos scu.s a.spccc os scns1 c1vos simples. O pcnsamcnro nvanc;:a doconcreco parao consciente dos afcros neA:ativos (crise<:la, raiva)e. finalmen- te, para a ronsciéncia de outrosaspectos, rais como vanabi• lidadc qualirnriva e quamícaciva da dor. incercez.a quanto à duraç:Jo. imprevisibilidade quanto ao 1nic-io, :a doção de ati• tuJc.•s ativas, uso de estratégias psitológicas, fisirns e cogni- uvas de Jurn, procuro de: assistência, uso de rermos concre- tos. loulizaçlo da dor tm v;ir,a., regiões do corpo. manutenção dllS ideias ligadas à transgressão, somaçào <lt múhiplíl.s causas. vivência da dor como algo J )Cngoso e ílmea~ador, mortal e fotal, mtt:rpretações negati/.lS e rcla- cion.11nt'nlO <la dor com c.locnç-js e alividat.les normais. Isto
- 60. Capítulo3 1 DesenwMmentodoslstem•noclceptlvoe supressordador significa qut' a compr<..'t'nslo da dor torna•se progn.·ssiva• menre mais avançada e ampliada, passando do purameme físico para a :associaç-.io aos afetos negad'os. A doré enrcnd,da como algo ruim que ocorre dentro do corpo. A criança usa termos qualitacivos, quantitativos (doendo, pequeno, grande)e aferivos e desenvolveanalogias exager.adas dia11te d~ pequenos tr-Jum11ti.smos. Sure;em ideias sobrl' o alívio da dor ctmradas foncmente em mcdi- camenros. ln,cia-se a inclusão de esrrarégias rtSicas mais aci- vas (contra1rr1taçio, cxcrcíc1os). Emprtgam-sc cstrnt~gias psicológicas como falar com amigos ou di.strau-sc as.siseindo à tele11sâo para cnfrcncar a dor. A criançi é produto da con.srituição herdada e das condi- ções de vida expe.,.i(:nc:iadas até- este mo1nemo. Prog«.-ssi- wmcme, a figura m.uerna deixade ser a mais imponame no ambiente fomiliar e insere-se a figura parcrn:.1.. Esrn.bck--ce re- lação de companheirismo com opa, sem a con0ta(io dt per• cencer; é a primeira possibilidade <lc uma relação m:us simé- tric:;i. O paiaprC$Cnta o mundo~ cnatiça, trazendode for-a: o novo é o facilitador da busca dauutonomia. Com as uansformações culrnrais ocorridas nos últimos ::inos, houve rcestruwro.çl.o dos p.1péis no. fumílin e o.s fun. ções m~uernas e paternas passaram a ser exrrcidas tamo pela mãe como pelo pai. A criança luta por sua autonomia, mas sobqualquer situn.çiodepressão, tende n regredir, bus- n.ndo proteção e ajuda. Com o crescimento, ganha capaci• dadc de adi:.1.r o prazer, suporu.r a tensão e lidarcom a frus- rra~ão. Aprtndc a fazer repara~õcs e a r«onhcccros erros e as culpas. Torna-se mais capaz c:lc comrolar impulsos e emoçOt's. A sexuJlklade t reprimida, rcJux-se a preocupa- çlocom as sensações ll)rpornis e numcmam as curiosi<ladl-s pelo mundo. H,1 ímp<"to pela atividade ,n,clccrual. No fim dcsra fase rt"aparcccm o 11ucrcssc e as fanrnsias scxualS e torna-se 1mpomintc a rclaçiocom :,1m1gos. colegas e professores. Agrupam•sc segundo o sexo, que slo domí• nios do trt'Ínamcmo da 1denridnde no sru1,o n que pcrccn• (tm. A inst"rtão no grupo implk:11 cm nmadurtcimenro. accirnçlode rt'gra.s e norm.is,ou .seja, actitaçii.o da disciplina e aquisição de lealdade, fidelidade e aprendizado em fazer conc:t'ssõcs. O d<.-scnvolvimcnto da capacidade de fantaJia.r, inventar e imaginar significa ir além do mundo imediato e constitui habilidade essencialmente humana que, exercida cm grupo, g:mh:a dimensão imcnsurávd. Ncsra fosc. a ni.tnça é poucogcncro.sa com seus amigos e tornn•se mais preconceituosa, conservadora e imoleran• te. A escola tem a finalidade de facilitar o aprendiz.ado de mat~m,s padron,z.adas e o cxcrc1c10 das fonçõcs sociais. Aprender subcmcndc não saber e ter motivaçlo para ad- quirir conhccimcmos. O impulso para ser bcm-suceJ1do é inato; liga-se à agressividade, tenacidade- e competi1ivida- de. A auroestimJ v1nc.ula-se ao sucesso escolar. Progrrssivamente, a cri110ça coleciona experiênciJS boas e más que formarão 11 su::a boa ou má amoimagem e aucoes• uma. A escola promároa, d,fercntc da pré-escola. ,mploca na realização de deveres e tarefas. Durante o processo na• tural Je tlesenvolvimcmo, a crianç1 busca o ptaler da in• ves1ig:1ção do dcsconh«ido e usufrui do p:auimônio cul- 1ural da Humanidade (Tabela 3.13). TABELA3.13.Conceítos e expressões no estágio dasoperações cone.retas (7-11 anos) IM:dfü· Corpo Saude e doe~ Do, MO<te hpmsóes Pensamentosemoabstrato; supe,ao egocen<nsmo. aparecimentoda lógoc.a e revers,bd,dade Desenho do c0<po. aparecem peçasdovenuâno D1ferenc~ o '"eu· do outro, d1st1ngue o externo do interno. contam1~: dlSlingueCdusaeefe1to (pessoa/obJeto ou •<.lo externa). 1nternah1ac;.io· loc,luAdentro doco,po(agenteexterno). confusAo enlfe Or<»os internos e fun(Oes f,s101óg1cas Associac;.lo entresensac;.lo flsaca e afeto negawo; percebevar1abtl~e. 1mpteY151b11idadee incerteza quanto â dur.;ç;ao da dor, atitudes maJs atrvas, desaevea dorcom termosqual,l,ca!IY05eafetJYOS; loc.altza-aem 6<~ internos, dor comosmal de pengo e poss,bolodadede morte D,st,ngueseres ,nan,madosdosanimados. ausência de resposta lógica da causa da morte. buscd aspectos perceptuatS (1mob1hdade}, percebe .a 1rrevers1b1hdadeda morte • Estágio das operações formais (12 a 14 anos) lns(ala•se a lógica formal e da capacidade de operar lo,. g1c'1mente enc-idic.les lingulstiC3s. Hl acesso 0.0 mu"do do possível. Exccurn operações dcduuvos. lógicas e de análi- ses cc6ricas. As estruturas cognitivas atingtm o :iptcc do seu potencial qunluarivo graças ao aparecimento do pen- samento abstrato; a lógica separa-se dm objetos e eventos para condições puramente hipotétic::is. O indivíduo pode "'materializar" pc:nsamcmos e semimenros; de-senha a eS• trutura interna de uma. articulaçao acomclida. As explica- ções fisiológiCils e psicofisiológicas são atribuídas opcracio- nalmenu: às doenças. A origem das doenças situa.Àsc no interior clo corpo, embora o age-ntc causal possa estar no meio externo. A e11usa podeser fundamcmada cm eventos externos, ma.s a origem C' a natureza da d0tnça dC'pcndcm de funções e csrrururas fisiológicas internas especificas e é frcqutntemcmt descrita corno produto do rnau funciona- mento ou não runcionamcnco de processos ou de órgãos internos. A cxplicac;ào psicofisiológica uaduz a comprcens.io amadurecida da doença. Aciona os processos fisiológicos inttrnos e a descriçdo da docnç~ em termos de a.usas psi- cológicas, cais como farorcs e.stressantes. A morcc é defini- da como J)artc da vic.la. Reconhece ll mone como processo interno, implicando c-m uuerrupçiio das auv1d1ldes do cor- po; pcrccbc•:1 como universal e formu la explicações l6g1- co-caccgori.1i.s e <lc causalidade. A autonomia substitui a hcteronomia com o desenvoh•imcnrn dos princípios dJ rJ.- zão moral. Tem capacidade de introspecção e abstração que reíletem no conceito de dor; disunguc cmrc os rom- poncnres fls,cos e <:moc1ontus da dor; tnterpreta n dor como sofrim('ntO meneai. Nos períodos iniciais de55e estágio acemua-se a ênfase nos aspectos psicológicose reduztm•stos asptttos íisic-os da <lor. Como resultado do desenvolvimenco cognitivo. a Jor 53
- 61. 54 2•edição I DOR-Manualparao clinko passa a str caraccerizada como demento abstrato, nio do. minado pcrcepcualmenre. São cambtm idcmiíicados seus aspectos biologicamente posHh•os, ou seja. a sinalização do alcrrn na ocorrtncia da doença c-, na sua ,msência, a norma- lidade:, a snúdc:. Os fatores psicológicos P'J.Ssnm n .ser com- preendidoscomo p<>ssívci.scausasdedor. Há reconhecimen- todequeo alíviodoseu componente psíquico podeser mais Jiíicil do que o fisíco. As estratégias cogn1civas e psicológi- cas passam a ser mais c:fc:ti"as p:ira seu o comrole. Com ~ experiCncias previas, a.prende que a dor apresenta vanações quanto à locaJizaçio. A experiência dolorosa l: cmcndida como subjetiva, úni- cae isolada e que ninguém a sente como aquele que a sofre. Descrtle-a usando palavr.u com umcteristic-.tS qualit:ttivas e complexos (insuportável, prolongod", monótona, ,n,ol•• r.h•d). Adquire conhccimcnros mais sofisticados sobre cau- sas das doenço.s e das rcl· :u;õcs dos sintomas aparentemente confusos e rernocos. Os rrarnmentos peculiares tornam-se mais claros ou ddx..tm d<-' str quc..-su)es cruci.ais. Embora o adole.sceme apresente melhor compreensão e desenvolvi- mcnrocognitivo. encontra maiordificuldade para enfrentar situações dolorosas. Aansied3de e o signiíic;i:do da dor en, termos de incapacidade futura ou desfiguração podem exa- cerbar a experiência dolorosa e interferir no componamr:n- tO social de aceitac;âoe independência. Como o pensamento Juoperações formais implin cm ;ilgum grttu de separação, uma situação de dor intcn.s.1 po<lt ser incompatível tom o esuc-sse, resultando, com frt-qul-ncia, tm regre-ssão, Acredita que a fisioterapia seja mais cfcuvn quanto mttí.s desagradá- ,,., for (Tabel• 3.14). Conclusão Os mec:1nismos da dor, a plasticid;1de da dor e a ex1>e• riêncmda <lor modificam-se de acordo com a idade da pes- soa. Embora o recém-nascido prematuro apre.sente reações fi.siol6gicas robustas ao ttcido k:sado, estas respostas noci• (Cpt1vas presentes no início da. vidas.ão o modo rud1mcouu da experiência ma1s complexa da dor. Suas caractcnsuca.s modificam-se à medida que a cnança se desenvolve até a adolescéncfo. A modulac;-ão do sistema nociccptivo e as rca- ç<>d às lesões teciduais e à inílamação dependem d" i<h1dc, sugerindo que o padrão e o ,grau de hiperalgesia, alodinia e OUras caractcrísriças da dor diferem entre as crianças e os adultos. O cotcndimcmoda ncurobiolog,adoproccssamcn- roda doréc~ndal paraa aferiçãoto muamcntoapropria.- e.lo dít dor nas crianças e p.ira compreender como mol<lar a dor a experiências furnros nn 1 dncle aduba. TABELA3.14.Conceitos e expressões do es:tjgiodasoperações formais (11·14anos) Cognitivo Saudee doença Dor Morte Expreuots Pensamento abstrato, opera com lógrca formal as enudades ltnguiStteas;acesso ao mundodo possiYel; pensamento dedutivo. .,...u,t,brhdade lógicae anc111se te6nca Desenhodo corpo(proporç.lo ma,s realista com vrsta em perfil e mov,mento); conhecimentode partes efunções hsiolOgiCas dealgunsórgaos e,gnor3noa de outros Expl~aç.lo fisiolOgtealpSICOf1SIOIOg1Ca de doença, origem interna, acredita serinvenclve4 e nnortal Capaodàde de ,ntrospecçao e abstraça<> da dorcomosofrimento mental, dot comosinal deale<ta ,n,,,i,oda saudeou doença, ênfase nos aspectos p<acolôgicos; descreve a dor com termos quahtw,oscomplexos; medo da incapacidade, desllguraçao e morte Reconhece a morte como processo interno com pe,dadas atMdades do corpo; morte comoparte da vida, irrevetsibdtdade, unM!rsalrdadee nao funclOOahdade, adolescentM aaM1tam que a mortc- I! paraos outros /normalidadts do dt'Scnvolvimt:nto e na infância ciu~ sam marcanrc impacro na experiência da Jor em todos os níveis da via nocicepriv-a, da rransduçãodos estímulos noci- ccpr:ivos nos nocicepcorN, à uansmisslo dos pcm:nciais dt nç:ão ao longo das fibras nervosas, mu:gração r modulação nos circuuos nocictptivos nó SNC, modula~ào rostrocaudal e processamento conical da nociccpção. O feto reage frente aos estimulos noc1cept1vos com reações motoras, ncurovcgcu:uvas, hormonais e mcrnbó- lica..s imensas desde os estágios precoces da vida inuaurc- rina. Essas rca~õcs são rcílcxas e frequentemente nJo discriminativas devido à imaturidaclc do sisrema ncn•oso e não interagem com os componentes emocionais. Estímulos nocivos aplicados nos nconiatos prematuros podem evocar tíe1rns adversos no dcscnvolvimcnco, fenô- meno rclacionndo à qualidade ou ao grau do proccssa- mcmo enccf.ilrco da dor. / dor ariva vários mecanismos subconicais e rnlamocorricais. Emrernmo, há ainda mui- tas l:u.unós e limitações n:l cornpreensiodos mecanismos fisiológicos subjacentes ao proce-ssnm<"ntO doloroso no si.sccmn nervoso em dcscnvolvímemo.
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- 64. Introdução Dor é experiênciavivenciada pela quase 101al1dacle dos .scrc-s humanos. Constitui elcmemo de :ilcru.do indivíduo. pois possibilita a detecção es1imulos flsi<:os e químicos nO• civos presres a causar ou que i.i tenham causado lesões, de- sencadci:;i reações de defeso ou de retirad", a.s.s1m como in- dul ações que visam a proteger regiões do corpo já lesadas ou acometidas porenfermidadesdolorosas. t<licionalmcnte. conscitui clcmcnc-o de aprendiiaclo para a adoção de com- portamentos que visem a evirnr situações que possam ck-- scncade:.i..Ia ou causar lesões futuras. Os canais scnsiuvos são adaptados morfologicamemc e distribuídos conscirn- donalmcme parn capturor. transmiur e processardetermi- nadas informações. Emrcrnnto, podem. cm condições cs:- 1x=ciais, modificar-se e participo..r de funções paro as quais niío for.am muumlmcnte c.-onsrnu1 dos. O comitê de taxonomia do. Associação lncernac)()nal para o Estudo da Dor {IASP) con<:cituou dor como ··expe- riência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou <le.suirn em termos de lesões teci<luais ttais ou pou~ncia.is"". A dor é subjc:tiv,1: cu.da indi1 icluo 11prcnde a dc-scrcvt-la personalizadaml'nté b:ueando-se cm suas cxpcriêntias prévias. EHn c.lefiniçâo, entretanto. não se aplica aos cani- ma1s de cxpcrimc-m-aç.lo, aos indivíduos nas fases pré-ver- bais ou corn tr.anstornos cognitivos ou do .1lerra e uos .ani- m;ais, mas teve o mérito de reforçar o conceito de compartilhamcmo da imcração de mcanismos relaciona- dos às dimensões scns1tivus-discnminacivas1 afctivu-mo- uvaciona1s e cognu1vas-avaliativas também comuns a ou- tras modalu.lades e- qualidades sensitivas conscientes. Estímulos químicos (ra.din1is úcidos, c:aps,1icina, braclkini- na), mt'"cânicos(pressão) ou térn11cos(calor, frio) alteram as propriedades da membrana e deflagram porenda1s de gc- r3çào nos r~ccptorts dt dor (nociceprorcs) que, somados, Jeílagram pO(enciais de aç~o nas fibras aferentes primá- rias. Moléculas presentes do meio ambiente podem Iigu• 57 4 Fisiopatologia da Dor • Manoel Jacobsen Teixeira •Se aos canais iônicos ou aos receptores específicos t modi- ficar as proprieda.<les das membranas dos axônio5 ou arua.r via segundos mensageiros. E,~quamo as dores fisiológicas e os dores a~uJas -apre-• sentam valor biológico fundamental, pois constituem aler- ca para a poss1b1lida<lc de lcslo tcci<lual ou cm vias de se instalar e induz no indívíduo reações de defesa, fuga, de remoção do agente causal ouconsricucm instrumento para .aprendizado da aut0prou~ção, a dor crônica <k'Spe•sc <lc-ssc valor biológico e causa sofrimento, agrava ou causa inca- pacidades e- desencadeia repercussões biopsicossociais muito desfalorávc1s. Pira a ocorrénci:;i da dor concorrem anormali,lades celulares. subcelulares e moleculares que regulam as scns1b1l1Jadcs, a ncuroplasuc1dade e as expres- sões genéticas e cpigenécicas das unidades nocice1nivas envolvidas na suprcs$à0 e du.criminaç3o e de outras di- mensões Ja dor e aos componamcntos mornrcs psíquicos, neurolege,ativos, neuroimunicários, neurcx.·ndócnoos, mctab6hcos e modulatónos da_s sensibilidades. Nocicepç--.io é o processo de uansmissão dos pocenciais de ação dcílagrados pelos nodcepwrcs nas fibras nervosas aferentes prim.líias espccializad:..s cm conduzir estímulos nocicepc,vos. Dor 1mpl1c-a na 1ntcraç1tJ entre .i percepção de estímulos desagradá'ci.s e emoções e imagens simbólicas dcsagrad.ivc,s t compromete a atenção, o controle dos com- porrnmemos, a imunidade e [15 reações ncurovegcrntivas. induz memórias permanentesde facos, interfere na homeos- tasiae é necnsária paraa sobrt'vivtncia. A nociccpção não~ necess.íria, nem suficiente p:ua C'OCllr dor e não gerador na maioria dus C'Cntualic.Jadcs, pois conunuadamcme partici- pá dos mi:canismos d,: protl-ç;;u, induzindo os indivkluos a adolar posturas e atitudes reflcx:as que previnem a lesão te• ciduol M'Ht"S setem pcrccbid.a.s: qu11ndo é ultrnpassado o li. miat de gcrnção de estímulos o nocíceJ><ão é percebida e insrnl1,1•se a Jor.
- 65. 58 2•edição I DOR-Manual paraoclinko Fisiopatologia da nocicepção O primeiro p:1sso na sc.-quência dos <"venros queoriginam o fenômeno sensiuTO doloroso é a transformação dos esu- mulos amb,cm-ais em poccncia1 s de gcro.çiio nos noc1ccpto- m prc.•stntcs n..1s tc-rminaçõcs nervosas livres. O proc<.-sso de uansduçâo 00$ eventos rérmicos. mecânicos ou químkos intensos em potenciais de geração e de a~:io nos :aferet1tes primáriosé limitado a uma região <la membrana nx.onal das fibras tJUC 0<.upa poucas centenas de micrômeuos da rermi- naçjo distal, rcgiào denominada nocicepcor; o rt-stamc da membrana axonal não apresenta a propriedade de gerar po- tenciais repetidos freme aos csúmulosambiencais. Os poten- ciais de receptor, por sua vez, geram potenciais de ação que, da.s fibras nervosas dosistema nem,oo p<riffri<O(SNP) <são m1nsfendos para o sistema nervoso cenrral (SNC) onde ari- w.m unidades neuro.is refo,ciOfHl.doS à pcrcc~ão dn dor e de suasqualidades e dimensões, deflagram reflexos de prott!Çâo e de ad.'1ptaçâo nocicepdvos para outras regiões do SNC. A subpopulaçãodos ru..'-lrônios nociccpm-os(: ativ:idac:rn condi- ções fisiológicas somente p:>r<.-scimuk>s imensos ecom poten- cialidade de lesar os tecidos. 1 -hwendo scns1 b1lização teci- dual (inílamaçào) ou lesão dr estruturas do SNC somarossensirivo. estímulos não nocivos podem cau$ar dor graças à ativ3ção dos receptores ··silenciosos". Os rccc-pcorc-s habitualmcme.sofrc-m fa<li,ga C' sensibiliza- ~ão. Enquanto a aplicação rc.-pctida de estimulos centle 11 reduzir as sensações, os estímulos álgicos, espc'-ialmente quando ocorre lesão rcciduaJ, induzem s<'nsibilização dos nocicepwr<:s e gcra.m h1 pcrnlgcsia. Os neurônios aícrenccs são classificados cm três classes de acordo com a dunenslo tio seu corpo celular e dos seus axônios: os que comêm fibras finas amicl1nica.s e rêm ,·clo- cidad<S ele co,l<lução infonores • 2 m/s (fibras C): os com diâmc.-tro m«lio e discrt-mmentc mielinizados e com veloci- dade de conduç,io de 25 a 50 m/s (fibras A6) e os grandes que têm fibr~s grossas e são imen..s,unentc mielinizadas (fi- bras Al3 e Aa}. Os nocic.eprores podem ser classífKados como terminações nervosas livre, <las fibras A-Ô e C, termi- nações nervosas da.s fibras A-Õ e C scnsibilizàd3s devido tu moléculas liberndas Jurante os processos inílamaróríos e terminações de aft"rcntcs A-'3 de hmfor baixo que podc.m veicular esumulos 1nrerprernc.Jos ..:omo dolorosos quando uoorr<: sensibili~aç,Jo periférica t' centr.tl. Aproximad.,mente 20% das fibras Aa e ps.J.o nociéepdvas, enquanto a maioria das fibras C e A6 slo fibras nociceptivas. Quase todos os nocicc-pcorcs são .iuv;tdos pcl3 csri..mulação mcdmc-a, mas alguns são mecanicamcme insensíveis (noctecprores p0l,modaos). Os nociceptores rclacionaJos às fibras C respondem à cs- timula~lio med.nic:a, térmica e químic.1,. Bcsson e Perl 0969) obserV1lrom que46% d•s fibras amielin,cas doSNP reagem à csrimuh:u;ão mcd.nÍC'11e têrmic.l não nociv:1 e )4% às í"Sdmula~ôes mecânica, [érm1 ca e/oo pohmodal e sdo cl:;1.5s1fkadas quanto J rc.içlo ios agentes quím.cos e aos fo- rorcs ncurotróficos. Os porcnéiais de açlo dos nociccprores c;lo prolongados cm relação aos oriundos Jos fuSOS neuro- muscularcsc não respondemaocalor cm animais. As fibras C medeiam a dor secundária ou alcnccckfa descrita como qutimor ou peso vagos. Os afcn:nres nocicep,ivos A·Ó me- deiam .1 dor primária e hc.•m cltline~da e descrit:i como picada. Vários peptídeos e enz.imn.s coexistem nas mesmas íibrns ncr'0Sas. A composição dos ncurornmsm,ssorcs modifica- -se de acordo com o 1ecido e o estado funcional do órg•o ;waJiado. Os neurônios finos são de doi.s tipos: os que cx- pressám m:uropcpudtos como~, submincin P (sP}e o pepti- deo relacionado generica.meme à cakiconlna (CGRP) e os que nãoos expressam: cercade 45% das fibras C comem sP e CGRP e 45% <los neurônios dos ,gânglios sen.sitilOS dos raros conrêm fibras positivas para pcptídcos. As fibras C expressam o neuropcprídeo TrkA e têm elevad~t afinidade para o fator de crcscuncmo nervoso (FCN)~ os ncurôneos finos dc-sprovidos de ncuropeptídcos expressam c-RcT e conrêm o fator ncu.rocrórKo derivado da glia (GDN I:), Os noc,ccpcores C que não expressam o ncuropcprí<leo TrkA, têm cm sua supcrficic o carboidrato a-D•galacwsidco-laci- tina (IBN) qu<, p0r su• vez, se liga , lectina 18, , expre>- sam o receptor purinérgico P2Xh subripo do canal iônico ligado ao <riíosíacoele adenosina (/TPA). As fibrns peprklérgicas C geram corrente induiida pelo calor nocivo muito intenso e são mais responsivas à cstimu• l:1.ç-ão nociva química, induindo•.sc a capsaicinn e os pró- rons. enqua.mo a.s fibru C ligadas à IB-4 são sensibiliz11das selctivamenct porpr6ums. Hácomrovt'rsi.1.s quanro à possi- bilidade de as duas popul3.Ções de nociceprnres mediarem a dor inílamac6ria t' a dor decorrem<' da lesão nervosa. Durante a vida pós-,rnral, as fibras C que expressam o re- ceptor TrkA e depcndc:m do FCN para sobrrvh•cr, enquan- lO a< fibras 181 dependem de GDNF. Os noc:keptor<S cio grupo C mscnsívt'is mecanicamente são hcteroseneos em rel3çào à.s tStimulaçõts química e ctrmica~ g,Jgun.s respon~ dem somente aos es,ímulos mecânicosdeel<.'Vada imensida- de. Os receptores mecln,cos do grupo C reagem /1 estimu- la.çio ráril de modo saturado cm nível substancialmente inferior ao limiar da dor. Ili mccanorrc.-ccptorcs de baixo limiar nas fibras C conc-cnrrados t-spcc1almcnre nas rcgtões proximai.s do crcmco, mas não nas cxtrcmidatks, A maioria dos receptores não algiosênicos dos aferenccs C é de ,ntcrorreceptores oproprwdos para d«ector media- dores intrínsecos d2 1nílamaçio, Mo. mecanorrect1)(ores re- locionoclos às fibras C auvad06 p<lo frio intenso e não pelo calor. Há, provavelmente, receptores qu1micos espec1 ficos. úrca ele 80 • 90% das fibras n<rvo,as periffricas do grupo C slo anvnda.s por recept:ores polimodau ÍncsJ)cdficos. Os receptores químicos (pol,moda.is) são análogos aos rcccpto- rc.s de neurotransmissores e.spccfficos~ alguns são exterorrc- ccpmrcs de pH e reagem às t0xma5 vcgecais ou animo.is. A atividade dos nociccptorcs J>Olimoc.Jai.s Baumenta gradual e paralela.mcnr~ ao :1umenco d:a. intensidade da temperatura; a sensibilidade à csdmulação mecânica não se relaciona ao limiar cérmico e responde à estimulação qo1mica sendo. ponamo, prcdominan<ememe polimotlal 8. As fibras tcr- momccântC"'.l.s C .sJ.ocomuns nos afcrences cuuinco.s. cvoca.in sensação de qucimor e aprcsencam campos recc1uh-os com ctrca de 100 minl . Os nociccptorcs humanos rtl,1 c-ion;1dos às fibras A-Ó rea- gem às csc1mulações mecânica e térmica. Os nockeptores
- 66. A-Ó são divididosde acordo com os limi-:ircs de reação no calor e à capsaicina como Jo tipo 1, que reagem à esrimula• ção térmica intensa (± 52"-'0 mas não acapsaidna e são sensibilizados pela lesão rérmka do tegumento; e o do tipo 11, que reagem ao calor moderado(± 43°C) e à capsaicma. mas não são sensíb1liudos pelo calor. Subunidades dos rc- ccprorcs AÕ reagcm ao faror de crcscimcnro derivado de gha (GDNF') no adulto. Muitos destc-s n{'ur6nios podem também serd1scincos porexpressarem T2X~docanal iônico depcndtn1c de ATP e scr<:m sclctivomcnte marcad0< com 164. Muitas fibras Ao reagem à es,imulaçâo nociva mecâ- nica intensa c à cstímul3{ii.O térmicae um número nt'nor. à estimulação mecânica de baixo limiar dos folículos pilosos. As fibras A-fl rc-1:acionadas aos receptores táteis como os de Mcrkel. os corpúsculos de Mcissncr e os folículos pilosos medeiam a sensação mecânica de baixa imcnsl<ln• de, mas ra.mbém podem veicular informações nociceptivas cm condições normais oo após a ocorrência de lesão teci• dual e sua sensibil1 2.ação pelas substâncias mílamarórias; algumas fibras A -areagem aos csrímulos inôcuos que acionam m«anorreceprores de b.1ixo limiar; algumas rea- gem aos estímulos mecânicos relarivamemc inócuos mas rambém aos estímulos com incens,dadc na fo.ixa dolorosa e algumas à csdmulaçâo cérmirn aplicada o tegumcnro. A grande maioriadas fibras C reage à esclmulação ttrmome• c.inica, ao calor e ao frio intensos, e número menor, à esti• mulaçào mecânica de baixa intensidade na faixa não noci- va. lst0 sisnifica que nos nervos periféricos há íihnis nociceprivase não nociceprivas nas crês faixas de velocida- de de condução. Os aferente'i sensitivos primários excrctm rnmbém ou• eras funções além de codificar informações nociccpuva.s. Inclucm•sc, <lenrrt elas, '1 libcrução rttrógra<la no3mbien- ct= cccidual de substàncias ncurorransmissoras que modu- lam a sensibilidade, a inílnmação e a l"t'paraç.io t«i<luaJ e o transpone onodrõmico de substâncias químicas dos ce- cidos para os gUnglios scnsiu,·os e para o SNC, o que pos- s1bilirn a dececção do esrado metabólico do ambiente cm que cscão presenrcs. Foram idenrificados <:.1mus iónicos relacionados à rrans• dução e à cxcirnção de neurônios sensitivos. ou sc1a, os G· na1.s dependemes de ATP, os auvados pelo calor noci'O, os regulados pelos pr6tons (canais ,ômros sens1ve1s aos ácidos ou, ASIC) e que detectam acidei ou pH •ba,xo de 65 e 0< canaisde Na* resmc-ntcs à tc-trodocoxina. O mecanismo da rransduçào rérmica envolve proccina.s Ja.s membranas ou moléculas efctoras 1nrracclula.rcscom elevadocoefiacntc de temperatura. Os receprorcs rérmteos e de capsa1c11u1. são sensíveis ao calor nocivo moderado(;?. 43º0 e cscjo loca.li• u<los predominanremenrc- nas fibras C e A·d do tipo 11; são dcnominaJos vaniloidcs (VRI ou VRL• I) Os r«cpcorcs tér- micosdeelevadaintensidadee insensíveisà capsaiClna pare• cem C$tar prcscnrcs nos aícrcmes A-ô Jo tipo I. Os receprnrcs VRI são membrosda família dos recepto· rcs de potenciais tr.Hlsic6rios (TRP) e abr!'m o, un:1i.s <lc dtio,u permeáveis ao C;1◄ +. Os ndiaiis H+ (fluiJos infla• mat6rios)tos lipi<lios rnmbém auvam os rcct'ptorõ: VRl. O receptor TRPVI é relacionado à de«cção aguda do calor nocivo. O canal TRPV2 não é sensível ~ capsaicina ou íl Capítulo4 1fislopatologla dador outros compostos ,,aniloide:s, mas pode sn ativado pdo l.1l• lor e tem limiar superior a 509 C; é expresso nas fibras sen• sitivas com diâ1nctro médio; .sua faixa de ativação corres- ponde à das fibras A6 do ripo 1. Os ,-anais TRP são complexos homo e heterorctrnméricos que apresemam qua• rro subunidades scmclhanu:s aos canais de K• dependentes de ,·olragcm; esr(."S são responsáveis pela despolarizaçãodos neurônios sensitivos dos sisu:mas olfacório e visual e ativa- dos pelos csrímulos térmicos nocivos. O canalTRPVI aprc- ~nt-a hmiar de at1 laçJ.o de 43ºC; p;1rn ser aberto, depende da manutenção da temperatura, não apresenta seletividade caciônica, é b3.s,amc pcrmcávd o ca+-t e é ac1vado pdacap- saic.ina e pelo calor. A maioria, mas não todos os neurônios modc-radnmentc sensiuvos ao calor, também ésensível à capsaicina. 0$ cscí• mulos frios são processados pelos rcccprores de frio e de mentol do upo 1(CM R-1) ou pelos reccp<0res de po«ncial mclasmina 8 (TRPN-8), m<'.mbros da família dos TRP, sendo 21% homólogos ao VRO. O, recep1ores CMR- 1 / TRPN8 abrem-se quando as cemixraruras são baixas (8° a 28"0 e freme aos agences químicos (me,mol). Tamo os re- ♦ ccp1orcs VRI como O< CMRl(rRPN-8 abrem um canal não seletivo de <:àtions. Cerca Je 4'.S% cios neurônios finos ou médios, ou seja. Jas fibras C reacivas ao calor e das fibras AÕ do t11,o 2 dos gânglios sensitivos apresentam corr("ntes de membrana evocadas pdo calor e carnCleril.adas pela att• W(ão mtxlcrada com limiar de 42°C; ~ a 10% destes re<:ep• rores respondem ao calor com limiar nrnis elevado ('l"C) (c.;.lub.s com dtâmecros médio ou elevado e fibras AS do 1ipo 1). Os receptor<-s TRPV3 e TRP4 r°'pondem às «mpe• roturas com limiares variando de 31" a 39()C, expressam~se noi. neurônios afcremc·s dos qucr.ninócitos. liberam ATP e rmnsduz.cm escímulos osmóricos e medi.nacos. Há vários mecanismos que comrolam a atividade das mcmbrnnas dos nociccp<ores sensitivos que processam os escímulos frios, 1nclu1ndo-sc a atilnção dos canaa pcrmeá- w:1 s de ca•+ ou de Na+, -' inibição dos canais de K♦• do ATP ao Na+/K+ e a aruaçüo do frio nacondutância dos ca• nais <le Na+ e K+ dcpcndenc('S de volcagem. A auvaçào do canal QRPNS(pr<:viamen« denominado CM R1) e ostru<u• ralmcnte scmclhance ao TRPVI. ,cm a limiar de 26ºC e cscl 1 ,rcscnrc cm 10 a 20% das fibras sensitivas finas. O canal TRPAl atua como sensor de est1n1ulos nocivos ao frio cm temperlltura.s inferiores a 1 7ºC, O receptor TRPAI concnbu1 para a dececção de- esumulos noc1,·os frios, subsdincrn.s mílamnrórias e oucros csumulos nociccp• rivos, Os rccepmrcs CMRl/ fRPN•S são expressados nos ncurôntOS noc,cepuvos C e A·d. ASICs sjo canais iónicos sensíveis aos radicais ácidos e mivados por pró,ons cxuacclularcs nos rccidos inflamados ou isquêmicos. Épossivtl que os canais i6nicos possJm S('r sensores de pH nos n0<iceprores. Os ainais BNaC1 (BMCI, MBEG, ASIC2) e BNaC2 (ASICI) são mcmbr0< da família <la$ subunidades de canai~ de Na-+ relacionada~ .à uadm;ào mccânlla; rcigc:m rapidamcmcc à corrente trnrlsicória e dcsscnsibiliz;im-se, enquanto os receptores DRASIC (ASIC3) reagem •O< radicais áciJos com corrcn<e bifásica, incluindo-se seus componeme-s transitórios e t<"m atividade persistentt'. 59
- 67. 60 2•edição I DOR-Manual parao clinko Os receptores mccântCos dos afrrcnu:s nocic:epcivos de- sencadeiam corrcmcde ger;1ção relacionada ao íluxo iónico, es~cialmemt ele Nn+. nos canais ativados ~loestiramen- to (receprnres DNaCI). Os nocicep<ores podem ser ativados pelos estímulos mecânicos dirt!tOS, deformação cccidual e alteroçõc, da osmolarid•de tccidual. Os receptores mcca- nossensíveis podem ser divididos em qu{1tro grupos: fibras proprioccdvas Aa que dccecuim a ceru:io muscular ou a pos1 ç:1o da articulação; fibras A~que processam o caco e são ativadas porddmulos press6r-icos fracos;~ fibras nociccpci- vas AÕ e C que respondem aos estímulos mecânicos inum- sos. Os rcceprores slo ligados aocnoc5qucleco e às molécu- las dn matriz excracclular e ptrmiccm que se identifiquem d~loc~mentos físicos rtlativos l superfície cdul.-r. Épossavel que os canais: NScsejam implicados na crans- duçâo mecanosscnsiciva; s:io ligados aos canats de Na+ sen- síveis à amilorida • cxprrssos como ASICI, ASIC2 e ASIC3 e:atuam como canais 3t1v1t.dos pelosestímulos mccâmcos ou prówns. Épossível que os cana.is TRP eslejam relacionados às sensações mecânicas r à.s S<'nsaçõcs osmÓ<icas, ao passo que o amai PRPV4 é sensível à.s soluções osmóricas. Existem, por-canto. várias moléculas candidata'- à meca.no- iran.sdução, mas nem todas preenchem os cric· éríos para esta propri«ladt, exceção Í<:ita às moléculas bacterianas MscAS e: MscL. A deformação mcd.nica prlmária libera mcnst1gci- ros qulmicos e difusivcis que medeiam as reações de tração ou de lesão e an,•am as cermmaçõcs nervosas v1z.mhas, pro- cesso denominado rransdução mecanoquímica. Cerru de )0% das fibras noci<t:ptivas A-ó e 30% das fi. bras nocicepcivas cio grupo C são inscnsi'eis mecanicamen- re <~~p,ores ..silenciosos"")_ Foram obscr,•ados receptores mecanica.memc insensíveis na aniculaç-ão do joelho, nas vísceras, n::, córnea e no cegumcnt0; estes podem ger:.1r po- tenciais de receptor quando scns1 b1lu:ados. Em caso de lesão recidual. suhsr.inci-as algiogênicas, ou seja. íons, pcptídeos, lipídeos, proteín:u, f-ntores tróficos e c1 tocinas liberados no ambiente tccklual sensibilium os nociceptores. Quondo ocorre inílomoç-lo prolongada, le- slo ncrvos.i ou anormalidade-s ceciduais, os nocicepcorcs sens1bilizam•se e- geram dor persisu:nte. A sensibilização dos nociccprnres pode craduttr•se como aumento da res- ponsividade frente a <lererminados estímulos ou redução de seu limiar, fenômenos que configuram a hiperalgcsu1 perifénca prim5na. SubstânciJ.s algiog:ênicas são liberadas do ínterior dos m11.stóci,os e Je ou.cr011 lcucódtos, vasos s-anguíneos ou célu• l.1s cmumatizad;is ,. são rt"Sponsáv,~is pela hipcralt,t."Sia e .alo- d1nia ccrmomccânica pnmár1.1.s e pela vJ.sod1huac_;ão obscr• vada cm lcSOO traumáticas, inflamatórias e/ou isquêmic,1s. Dcmre elas descacam•se, 1t acctilcolina (Acho), n bradicini& na, a h1srnmina, a sef'Olonina (5·HT), os leucouwnos, a sP, o fator de ativação plaquctár10. as purinas, os rad1c.:us áci- (los, os íons Kt. os mecfü1dorcs pró•inílamnrórtOs, os meta- bólitos do dcid() araquid6nK'.o como as prosrn,glandinas (PGH2, PGI,. PGE,J to tromboxano-A (T0X-AJ, a1 ,nttr• lcucmas(11.-1/J, 1L-6, 1L-8)e a adenosina monofosfat0 cícli- ca (AMPc) (Figura 4.1). Havt.•ndo lesão tecidual, o ácido araquid6nico é libera.do <los proceolipídeos presentes nas membranas celulares pela ação do fosfolipase e mernboli,ado pelas ciclo-oxigena.., (COX) • PGs e TBX e pela lipo-oxigenase • leucmrienos. As PGs (PGEz) sensibilizam os neurônios afettmes aoscsd• mulos nocivos químicos, ao ailore àcscimulação mecãnko.. A PGE1 pocencializa o dc:1m da bradidnina nos ct.-cidos le- sados. O aumenro ,n utrD do AMPc nas cerminaçõcs nen~ sas r«luz o limiar dos receptores polimodais. O ATP élibe- rado pelascélulas que regulam as S<:cre~s quando há lesão da membrana dascélulas monas, isquemia tccidual ou esti- mulaçào neuron.al com elevada frequfnci.a e despolarização cclulo.r, e excita os neurônios vio :nivação ele canai.s iônicos dependentes de ATP (receptores P2X) dos tecidos lesados. Atua nos neurônios sens1 ti'OS e nu células inílomatóna.s. cs1xcialmcmc nos macrófagos que apre~ntam ~ccptores ATP~érgicos. A hipcraJge-sia pós•Of>C'talória <.leve-se, tm 8rnnde porte, à libernç-lodo ATP pelos célula> lesadas. Os purinocictptorts P2X slo nnais iooorrópicos que medeiam a cransmi.ssão sinápcica rápida induzida pelo ATP cxrracclular; são receptores mcuborrópiros acopla• dos ~ proteína G que medeiam pré-sinapticamcnte a rransmi.ssão cxcitalória rápiJa na medula espinal. É im- portante a ariviJaJe da subunidade P2X3 presente em nt;urônios finos não peptidérgicos e: gânglios sensitivos espinais e cngem1mus, onde se formam complexos homo e heteroméricos com o P2X2. O gluramam despolariza os neurônios sensitivos e abre os c:inais iónicos. gerando inílamac_;ão neurogênica e hipe- ralgcsia primária. A ~-HT é liberada pelas plaqucras e masróciros quando há Jcsjo cecidual e :acua nos receptores sensitivos reduzindo o limiar dos afercmes primários aos estímulos nockcptivos. ORNA mensageiro para 5-HT csui prcscnrccm neurônios dos glns;l1os sensiuvos embrion~r1os e nas células ncurocp1• ,cl,a,s. A 5-1IT é removida do espaço extrncelulnr por uma molécula u ansporradora e, com seu transportador, c-st:Í im• plicada na sinapt:ogCncse pcr1 Íérica e na analgesia espinal: seus vari:1Ck>s r<.-ct:'pt0rcs apresentam mec"anismos de "-Çào pouco C'SC'larecidos. Pode despolarizar os nt:"urônios sensiti• vos contendo Acho, ao nuvar os reccpror<.-s jHT3 via canaJ <.-xcitarório da supcrfamílm dos rcccpcorcs nicodnicos. Os receptores ~.HT 3 expressam•sc cm neurônios não pepti• d~rgkos finos e cm neurônios com diâmc:tro médio que :1parencemencc currc:-spond('m às fibras C e AS, assim como em neurônios gabatrgicos no corno dorsal da medula cspt• nal(COME). A h1stam1na é lit>erada pelos mastócitos e atua nos neurônios scnSltl'OS e, na dependência de sua concentração, evoca a dor. A bradicin1na acua nos r«cptores 8 -1 e 82, sensib1li2:a mais iniensameme os noc.1ccprores das fibras C. {1tiva os componentes periféricos do sistema nt:'rvoso ncuro- vegernuvo símp:lcico (SNNVS), aumenrn e sensibiliza os receptores aos movimentos e. dcforma~lo med.nica. sen.st• biliza 05 nociccptorcs aos estímulos térmicos nocivos, au• mema a, corrcnccs evocadas pelo calor, ativa a proteín()('i~ nase-C-Y (PCC-Y), qur modif,ca o receptor VRJ •<> hodrolisar o fosfa,o do fosfaditin" inositol (Pnllns) (4.5) P, e
- 68. Molkul,.5, $tn5,ibiliudom dete«pto,e5 ou ge,adorM de potenciais de rKtptor Sr~ Pn>st,g~nd,no, fPGl2, PGE l, PGE2, PG021 HISlamina Actbl-c:ol1na ~nciaP Se-rOIO!'llf'ld RadlCai, ktdos tntf!rleUONS ll.·1 beta e ll ·6 ôxdoMtlCO Pot.lSSlO Punnas(ATPI Glutamato Prótons Fatores tróficos {NGF) TNf-alfa • 1..ttOfde necrose rumoril #la, TrKA = l•OSlnocin.»e A Endot~tl"I.M Recepto,.s Calo< TRPl/1, TRPVI, TRPV2, TRPl/3, TREK,1 Fno TRPM8 Estfflulosme<koCoS. '-"'EG.OAASIC, TRtK-1 Rad1Ca1, ktdos TitPVI, ASIC, DAASK Subs~nckls quim1C.as EP, 8li92. TrtA Capítulo4 1fislopatologladador ........- l'9'fl~ ASK • u~IÕnl(O ~ a woos,BKl• rec:E'ptoc ~ bradic.,1~.CMR-1• receptores de6tJrn,,.llos fnosE' dtmentol, OAMPS ~ s derN~S ~ âlul.ls ~d.is. EP- rK@plOf dê p,osld<)lantina E. ERK YJ • rK@ ptOl'M,,racionados,) sina1~ f!xtrac:@lular 1 ê 2, Ef• rK@plOf dê p,owgbindina E. E.RK Yi • fK.@ptores relaciONdos i sinahzaçlo @xtracf'lilair 1 e 2. PAMPs • molkuias d8tvad.nM P,IÕC)I!~ PKAaae,íUlf'IOfos1oonase--A, PKC• O'Htinofostoonaw C; P2XJ • punnorreceptor: TRPVI • receptor de potenoa,s tfinSltónos l!JJO vambde. Navl 8/1 9 • Cinais óe Na+ 1 9 e 1 9 dependentes de voftqm e resis.tentl'$. letrodotoxina,f>• fosf~ Figura4.1 .Represen1açãoanlsticadonoc.iceptoronde seobservam:receptorese canais ~nicosrelacionadosà gerac;.ãode potenciais nodceptivosdoreceplorhenteàsestimulaçõesmedmca, térmica eouquímkaintensas;substânciasquímkasquecompõema•.sopa• Inflamatória liberadaouelaboradapelosleucócitos,plaquetas,fibras slmpAticas,vasossanguíneos, fibroblastos, OAMPS e PAMPSe o fenômeno de •inflamação neurogêmcalt. lib<m o canal VRI. Cerca Je 8)% das fibra, C apresenr,m scnsíbilizaçâo induz.ida pela bradicinina e pelo calor. O pi I intersticial rcduz.-se quando há anóxia, lup6xia ou inflamaçãoe prolonga a ativaçãodos neurôniosscnsirivos~ a acidosc extracelular resulta em excít~ç,lo llos nocicep10re-s e cm dor que perdura Jurante o período em que o pH se mtmtérn reduzido. Os próton~ desempcnhum papel impor- rnmc na ocorrenciia da dor mílamat6ria, pois excirn.m dire- ,amcnte os nocicept0res e mivam tamo os canais de NaC/ JSIC como os VRl e aumentam a re-.aâo dos neurônios a outros estímulos nocivos, incluindo-se o calor e a capsaici- na, o que sugere que a proceinacinasc..A (PCA) modifica a utl·1dadc dos recepto«-. VRl s4. A PGE,, a )-HT e• adc- nosma auvam o FCN, a brad1cinina, a adrcnalma, a PCA e a PCC-Y. A PCA e a PCC scnsibilm,m os ooriccpcorcs ao calor e modulam a atividade dos canais de Na• rcs,srcntcs à mrodotoxina ('rfX). Havendo k-sào tecidu::d, os ncucr6filos au-aern o.s monó- ciu» que, por sua vez, se difcrençiam cm macrófugos, e ocorre aumento da sensibilidade dos nociccptorcs aos estí- mulos mecânicos e térmicos devido à produção e libenaç~o de vários fatores sensibilizadores ncuron.ai.s pelas célula.s não n<.-uronais (masc6':itos, neutrófilos, plaque1as, fibrobla.stos) presl-nt~.s na lcsào ou que infiltram a área lesada. Os com- ponemcsdessa "sopa" inílam:uóriapodem excitar primaria- mcme os nt'UrôntOS afcremes primários ou aumentar sua sensibtlidade aos outros estímulos. Jlguns desses fatores, como pr61ons, ATP e ~·HT ligam-se aos canais iônicos das terminações sensitiv,ls, enquanco outro) tnmo a brJdicini- na, a hisrnmina, a.s PGs e o FCN mt.-dtiam os st.·us cfonos .urovt's dos rt.-ctpcorcs li.gados à proteína G ou rrteptor<.-s de cirosinoc..inase (Tkr) que modulam a aciviclack-dosscgunclos mensageiros nos aícrentes scns1c1vos primários. Várias sub5'ânc1as inílnm11c6r1 as alteram a exCltabilidade neuronal, pois 1nccragtm d1rcCJmcncc com os rccrpcorcs K>- no,róp1cos ou são agon,sras de camus ou moduladores aios• téncos positivos. Algumas substânoas inflamatórias como a 5-HT e o ATP atuam nos receptores ion°'róp1cos e mero• botr6pkos, o que Justifica os efeitos agudos induzidos pdo /TI' e pela )-1IT. Os recepcore, P2X3 esriio presc:mcs cm neurônK>S sensitivos ativados pela tensãoe dcrccçãodecalor e slo at1',1dos quando a dor é causada pela injeção de for- malina. Relacionam-se às maniícsraôc:s da ía.sc cari..lia do teste d.a formi.1li11a. Lesão, infcc(ãO, inílamaçüo C' isqutmi.a frequentcmtflte slo alomp.a.nha<la.s de aciJose teciJua.l e esta rdaciona-SC'ao 61
- 69. 62 2•edição I DOR-Manualparao clinko grauda dor e do dcsconfono. Os prótons exrracdularcs(pH )) causam canto reações transitórias corno prolongadas em signifac1vo númerodt' ncu_rônios sensitivos e induzem ati• vidade prolongada cm cerca de 50% das fibras cutâneas ripo C. Os rcccptott:S de capS3icina relacionam-se aos íon.s ácidos e reacivos ao calor (TRPVI) e aos membros dos ca- nai.s K>nicos sensíveis à TTX (ASIO. Os prótons cxrracclu- lares (pH < 6)ari,•am csres canais dirccamcnte e produicm correntes de membrana quese assemelham às reações indu- ,id;u pelos prótons observada, em neurônios dos gingloos sensitivos cultivados. Existem, pelo menos, cinco subcipos de ASIC, a m;uoriadosquais cxprcss.tda nos gângliossensi- tivos; o subtipo BRASIC ou ASIC3 contribui para os rea- ções temporárias evocadas ]>elos prótons cm neurônios mé- dios e grandes e relacionam-se às reaçôe$ amplas e temporárias c'ocadas pelos prótons nos afercnre~ que itlCf• vamo coração. São respons,ivt'í.s por acívar a dor decorrente do infarto do mioc:ír<lio. V&rios componentes da "sopa" inílamat6ria. otivam os rcccpcorc:-s acoplados à fosfolipasc•C (PLC) nos afcrenrc-s primártOS. A PLC catalisa a membrana pl11smat1ça e hidro- li,a o íosforidilinosirol bifosforo (PIP2) para o produção de diac.Jgl,cerol. ativador da J>KC e do trifosfoto de inositol, que promovem a liberação de c-,t ♦ das reservas intracdu• lar~. A brndicmina é um monopeptfdcoque ativa a prote:·i- na G acoplada aos receptores BK2 dos neurônios scmitivos e induz. polarização imccliarn. dor aguda e sensibilização prolongada íremc aos estímulos rérmicos. Exi~te reb.ção entre o reteptor BKi e a sensibilitação do TRPVI. O TRPVI é ,noduladopela PKC-c. Na membrana plasm,,íca, o PIP2 atua como cofator inibitóriodoTRPVJ. Isto significa que os rcceprores BK1 reduzem sua ativiJode inibi,6ria atm-és d, hidrólisedo PIP2 mediada pela PLC. A extensão pela qual um ou ambos dessC"S mecanismos se re- lacionam à h,pcrscns,b,l,dode térmica evocado pela bradic,- nina ainda não foi esclarecida. Portanto, os receptores aco- plados à PLC relacionam-se à hiperscns,b,lidade ,érm,rn dos nociccpmrcs. Somam-se àação da bradicinina, o ATP e as protrascs que auvam os rcccpcor6 mctabocr6picos P2Y e PJR2, rcspcctiva.memc, nos neurónios sensitivos. O FCN alter, a exprcsslo genética via ativaç:io dos re- ceptores de urosinacinasc TrkA e a proceína ::uivadora do mnogênco NAPcmasc, processo essencial paro o <l<'scnvol- vimcmo e a sobrcv,da dos neurônios sensitivos. No '1.dulto, o FCN também é produzido nos loca,sde mflamaç.ioe gera l11pcrsens1bil1 dade térmica. hm a<l1ç.io à crnnse MAP, a au- vação do TrkA também causa hidr61isc do PIP'2 via attva- ção do PLCj. m1 seja, v,a mesmos mecanismos e modelos descritos cm rclnçào à .scnsibiliz41.çâo mediada pela brnd1ci• nina. A TrkA também ativ,l a cinase P13: ramo a PLCcomo a cinasc Pl3 são relacionadas à scnsibiliz:1ção mediada J)f'lo fCN nas rcaçcks C'OCadas pelo calor cm neurônios scnstti- vos de ratos. A ativação dos receptore> acoplados à PI.C não causa a~nnssensibilização a outros ~timulos, mas tam~m des- polariza agudamcmc os neurôntOS. O receptor TRPVI e omros membros do canal TRP ornam como canais opera- dos pdo receptor sensibili,ado pela ativaçlo do PLC. Os cana.is TRPA l poJem gr auva<los pela al1l•isotãocianato, ingredic-ncc irritante <la moscardn qut' indll.l. inílamação neurogênica ao estimuJar fibras pepd<lérgicas C. Como os receptoresTRPA1sãoexpressados nasfibras sens1r1 vas pcp- tidérgicas finas e nos g-.lnglios das rafaes sensitivas, é provã- vcl qut- alêm da cermosscnsib,li<ladc r-ambém medeiem as reações dos neurônios aferentes primários às substâncias inflamatórias. Os receptores TRPAI podem ser ativados pelos receptores de Achoe de brodicinina, o que sugere que este canal contribua para a <k-spolarização agudJ dos noci- ccptorcs por subst.incias 1níl;1.m:u6rias que ativam os sisce• massinalizadorn de PLC. Os nervos sens1ti'OS apressam grande variedade de re• cepr:ores para mcdfadores inílomacôrios. São três a.s classes mais importamcs~ses receptores: os receptores ~copiados à proccín-a G. oscanais iônicos dtpcndentes dos lig.anu~s e os receprores de cirocinas ou de rirosinacina.ses. Algumas subsrâncias inflamatórias podem scns1 b1lizar os aferentes r,rim,lfios e aumenrnr a concentração Je AMP-cklico (eAMP) n<>S nociccptores. A S-HTe os prostanoides pró-in- fhuni1Cót1os como a PGE2podem conuib~1ir p:tnt a sensibi- lização pcriffrica. pois con<..'Ctam•SC ao rcccpt0r ligado à proteína G que, por sua vez., aciona as vias sinalizt1dorns aci'adas pel'll aden1lc1 dase; a excitabilidade do nocicepcor deve•SC à mod,ficac;ão dos canais de Na• resmen[C'S à ·rrx pau gcra,i;ão de potenciais d<' membrana mais ncgati·OS, rcduiindo a extensloda fosforil~:r.açlo requerida par'J o de• scncadcamcnto do potencial de ação. Esse processo cnvol'C • ativaçioda protemocinase dependentede cAMP(PK/1) e, conscqucnrcmcme. a fosíoril:ição dos canais TPX-R. Os ncur6nios SC'nsitivos também cxprc-ss.am rec-q>torcs lig.,dos à prmeínaG que podem conrrn•atuar nesse processodesen- sibilização, inibindo a ndtnildclasc, mecanismo que possi- velmcmc conrribui para a ação analgésica dos opioi<les sin~ téticos e dos canabinoidc:s. Os receptores ligados à proteína G (GPCR1) apresemam sete domínios transmc-mbrana e um domínio citoplasmáu- co que interagem com ela para induzir reações bioqu1micas específicas que dependem do cir,o de pro<ein.J G utivac.la. A pr0teína G ati·a.Ja nos neurônios sensitivos poJe ser cla~si- fic-Jd,1. com bJ.se na co111p0Si.lo da suburud::1de a. A"dcnil- cKlasc csumula a proteín,, Gsl! e aumenra a conccnuaçio do cAMP no neurônio, mquamo a proteína Gi inibe n ati- vidade desta enzima e reduz as concemraçôcs cAMP. A e-s- umulaçio tanto daG"' como Ja C,qauva a fosfolipase. cspc- ciaJmeme a fos:fol1pase C, e gera o rrifosfacode inos1rol (IP~ e o diac,lglicerol (DAG) do precursordo mcmbmna J,p,díc, fosfatidilmositol 4,~-cliíosfato (PIP,), A ativação G, tam- bém pode C'st1mular a fosfol1pasc•A quedivideo membrana dos fosfoliptdcos n::i pos1~ão sn•2 pant produzir o át1do ara- qmd6mco. precursordas PGs. O controleda íunçãoda pro- cc111a G cclul'1r também pode envolver a a~ão direta das subunidades j3 e j dos canais 1 ômcos cm enzimas como a fosfolipase J2. Alsumos subsdncias inílamacórias ligam-sediretamcn- re aos canais iônicos cxprcss"dos nos O('Urônios scnsiri-os seletivos JXlr.t cátions e permeáveis tanto parn o Na• c-omo para outros ions mono ou divuJcmes. Des:tJcom-sc, dt·nue eles, o ATP, que atua nos canais P2X. os prótons (c,1oais iônicos JSIC e TRPVI) e os ativadores de lípides TRPVI.
- 70. O fluxo iônicoevoc.-a<lopc-laalxrcura docanal iônicode:spo• lari:ia os neurônios sensitivos e im.lm: a descarga neuronal. Os receptoresde rirosinacinasc Trk sãoacivados porme• diadorcs comoasintcrlcucinas (1 L. Trk, TNF-0) e por fato- res u6ficos (NGf, GDNF, fator ncurotr6fico derivado do éhtbro ou BDNF). EsSt.-s rc-ccptOrc..-s aprC."S(:ntam monômc• ros formados por segmentos rransmembrana isolados com domínios amplos de hga1 1ccs exu acelulares. O dom1n10 ci- rosólico do rtccpcor rirosinacinasc contém uma cinase de urosina e uma proccína mrrín.sc<:a em um local carnhuco. enquanto o domínio dtosólico dos receptores de cit0cinas tscá associado a uma proreinacina.seseparada(cinaseJanus). Os receptores funcionais sfi() c11nro dímcroscomo rrímcros e existem nacurolmente ousã.oformados pelas ligaçõescruza.- das de monômcros adjJccnrts. Os Iigamts ativam a cinasc induzindoa fosforilaçãodos resíduos especííiros de rir05ina. Ourn1 cir',asc fosíodl;, os rtsídl1 0S d(). tirosina em mo1Ômc- ros adjacentes, assim como muitos outros r<.-síduosde! tirosi• na no domín-0 ciroplnsmdtico. Esses resíduos de fosfotirosi- na awam em locais de ligação para S1--12 ou PTB de outras prottin,u transducoras e s1nalizadoras incracc.lularcs. Quando ativaJas, as proteínas trnnsdutoras Jc sinaJ fosfori- 1:tm-se e ntivam as cinases no interior do reccpmr ou is ci- nases associadas. O 6x,do nítrico (NO)constituí um mediador i,,trncclular importante produzido por várias células, pois modifica a atividade dos neurônios do SNP e do SNC. Origina-se da L-arginina pda m;ão da sintctasc do óxido nÍlrico (NOS) aúvada pelo Ca~ • e outros cofacorcs, incluindo-se a calmo- t.lulina. Existem trfs apresentações dtl NOS: as qutexercem ações neuronais (nNOS), as induzidas (!NOS) e as endote- ~als (cNOS), A nNOS e a eNOS dependem da calmoduli- na-CA2 e estão 1 >rcsemes na medula espinal e no c-nc~f.tlo. ao passoque a iNOS independe funcional,ncntc do <:a++ e i: expressada em macr6fagos e células inílamar6rias. O NO Jifurid<:-sc pora o local de sua ação e estimula a b-aJen,la- tocKlasc pma produzir CMP. O GMP modifica v:inos pro~ ctssos 1ntracclula.res inclu1ndo-sc 3 ativ:;1.çlo das protcinaci- nases, canais iônicose fosfodicsrerascs.O NO pode também :uivar;1 COX e a s-nicrosilaç.lode proteínas e é elemento de comunicação imercelular nos tl"CiclosC! no SNC. Altera mm• bém a. advidadc da guanilatocidose e a produção de 3,1 monofosfoco-dclico de guanosinn (cGMP). Os nervos sensitivos slo scnsh•cis aos mediadores iníla- mar6rim. Alguns ativam diremmcmt os canais de Ca♦ +. c.lcs1 >0larixam os neurônios e desencadeiam os potenciais de ação. Outros rcc:cptorc-s aciwm vias neuronais imrncclu.1 .t- rcs e ,níluenciam a scnsibil1d:1de e J cxcirnb1 l1dade indireta• mente. Os agentes mobilizadores de Ca.. + (IPJ). os 1ons Ca"+, o OAG, os nucleorídcos ciclícos como o cMAP e o cGNP, o NO, o COX e os produtos do ácido arnquidônico produzidos naviada lipo•oxigcnascsão im1~licndo.s na sina• li>•ção dos nociceptores. A fosforil,çiio e a dcsíosforiloçilo frcqu<:mcmeme sjo ecap.is do processo de transduçiio. Muicos dos mensageiros secundários l't'gulam a fosforilaç--:io vi11 1>rorcinnc1nascs ou desfosforilaçlo via l'>rorcínas fosfori- ladas dos componentes cdul3res, incluindo~sc os rcccptorts ligados J. membrana, os can.ajs iônicos e as en2.1mas. Capítulo4 1fislopatologla dador Alguns mediadores acuam nos nociccptorcs e podem es• cimular outros procc-sSQs bioquímicos via mC1ilaçlo, modi• ficação l1píd1ca d2s prOlc:ínas e produção de mediadores lipí- dicos. Em outros tipos celulares, cs.sa.s via$ alrernn!iva.s podem atuarcm nervos nodccpdvos. Em geral, o efeuo da scns1bilização implica no aumenro da probabilidade: de um determinado estímulo (ligante ou volrngem) ativar o reccpmr ou o canal iônico. Em alguns casos, tal como ocorre com o TRPVI, • scnsibilizaçiio de- corre da remoção da inibição tônicn causada pelo PIPi no canal iônico. A sensibilização pode também decorrer de ru. terações na expressão das tonccmraçõcs de procc,nas canto via aumento da velocidadedesua síntese, comoalteraçãodo seu ,ráfego no íluxo axonal e quantidade de prOlcinas ex• pressas funcionalmente. Em casos extremos, ocorre expres- sãodt ,,orn de algumas proteínas cm neurôniosque normal- mente nlo as expressam. A brodion,na relodona-se ao pcptídco Clllidina (LIS- bradicinina) e é oriunda dt precursores transformados pelo c;ininogênioarivado do plasma ou pela enzima calicreína ati- vada pelos ~tímulos fisiopatológic05 romo a inflamação, lesão tccidual oo anóxia. As cíninas siio mauvada.s r,or vá- riasenzimasdegradarivas. A quininase-1libera metab611 ros ativos como a dc:s•Arg•bradtCinina e a <les-Arg-calidina, enquanto a quininase-2 e as ern.fopcptidases formam meca- b6litos imuivos. As cininas ativas ativam dois tipos de re- cepcores de proteína G. A brn.Jicinina e a calidina atuam preferencialmente no receptor ll1, enquanm a dcs•Arg•bra• dicinina e a Jes-Arg-<ali<lina ~1pre.scnrnm mais afinidade para os rcceplOr<.'S 8 l do que para 82. Os nociceptores 82 são txprc-ssados <:onstiauciv3mtnte cm grande número de dlulas, incluindo-st os neurônios nocin•pdvos, A adminis- traçãoc.k brndicinina c:vo<a Jor e sensibiliz.a os nociceptor{-s polimoda.is, pois ativa dírccam<.-nce os nt'urônios sensitivos e, mdircc:amenrc, pode liberar outros mediadores iníl.i.ma- rórios dascélulas não neuronais. Os cfc,ros agudose prolon• gados da brad,cinina slo mediados pelos rcccprnrcs 82. Os anragonma.s pcptídicos e não pcptídicos 82 nprC'SC!ntam cfc.·itos analg6icos e ami•hipcralgésicos cm modelos ani- mais de dor 1nílamat6na. Os receptores BI não csr.lo presentes signifteativa.mentc nos tecidos norm::us, exceto nos vasos sangu1neos. e sua ex• pressão ~ ,ndu,ida 'luando hj k'Sào rec,dual ou mfecção. A regulação asccnc.lence de UI requer a síntesedt rio1'() da pro-- tema; a indução é: csumulada pela liberação de cnocinas como a IL-lj3 e a IL-2 das células ,munocompetenres do c ec1do lesado. O receptor 8 1 expressa-se cm algum grupo de neurônios sensmvos e n sua exprc.ssão aumenta duumc a mílamaçâo; a express:io funcional dos receptores 8 1 sofre regula(ãO ascendente quando há cxpos1ç:.oàs neurotroíin.u como o GDNF e a nco-ortLtrmn. Os receptores 81 rd::tcK>- nam-sc à hipcralgesia associada à inílamação pcrsisrcmc. Os r«cptorrs 8 2 excitam os neurônios S<=nsitivos principal• 1 nentc via ativação da J>rorcína G. que estimula uma fosfo- lip:asc Cespecífica para o fosfac1 dilinositol que a.tua nosubs- trarn oriundo elas membranas lipíc:licas para gerar OAG e IT3. Muitos mecanismos são evocados para explicar a atÍVl.t· ção neuronal sub-se-quente. A brnJicinina abre os canaisdos 63
- 71. 64 2•edição I DOR-Manual parao clinko neur6nios com propricdaJes idênticas às c.Jo TRPV1; seu •gonisra dependeda presençade PKCE e é bloqueado pelos inibi<lorc-s de PK. A bradicinlna :uiva neurônios scnsirivos para PKC-DAG e causa uanslocação da isoforma de umtt PKC específica à PKCt do ciropl.uma para a membrana celular dos g-ângl1os sensitivos. Os efeitos cxc-itac6rios da brndicinina são inibidos pela liberação do inibidor específi- code PKC, 3cstaurosporin,1. que umlxm atenua as reações dos aferentes cutâneos. Os ad•adoresde PKCdespolarizam os neurônios scnsidvos ao abrincm os canais ca,iônicos (' parecem sensibiliiar ou abrir os canaís iônicos TRPVl. A at1 v;1ção dos macrófagos rcsuha na liberação de várias cit0cinas e prostan01dcs que sensibilizam os neurônios scn- s1t1vos. O faco de os nociccptorcs $Crcrn sensíveis cambfm a grande v:i.riedade deoutras substâncias não implica q1C CS• ras apresentem auvidadc funcional. O rocinas são polipepcí<lcos solúvci$ e ger:1lmenrc gl1co- s,lados d<: b.,xo peso molecular produ,idos e libcrodos por v.iria.s crluln.s sem cxcrctr atividade homcoscática. Alteram as funções de outros células, pois atuam como sinal de CO· municaç:io imracelular ao ligarem-se a recepmrcs específi• cos da superfície das membra.nas; atuam de acordo com mecanismos que envol'cm geralmente segundos mensagei• ros (AMP-cklico, fosfocinas<-A, fosíolipascs), Sâo produz,. das por monóc1tos, macr6fa,sos, mastócnos, fibroblastos, linfócitos B e T, rtlulas e-ndocdiai.s. qucratinócicos, fibras musculares lisas, células do escroma endometrial e céculas rumor.1.is. São proceim1s uóllcas e regulac6rias que influen- ciam grande variedade das íunçõcs celulares incluindo•sc a proliferação, a difert'flciação, 2 cxpresslogenélica, a regula- ção de componentes relacionados ao processo imunitário e inflamatório t no controle cl:i mauit prol'eica envolvidos no crescimentocelular, na reparação recidual, nos processm de degeneração e regenemç,lo Jo tecido nervoso e à ação de oulras ci,ocinas. Sua síntese é t-srimulu<la por traunuuis- mos, inf«';iões, inílum:1f:iÕCS e câncer. Épossível que iniciem ou propaguem a hipersensibilidade que ocorre quando há irritação do tecido nervoso decorrente do traumacismo de raízes nervosas. Dtntrcas (.il()(.inn~, ck.-:scarac~un•seo fator de ne<.rose ru· moral (TNF), as interleucinns (IL-1, 11.-2, IL-3, 11.-4, IL-~. 11.-6, IL-7, IL-8, 11.-9, IL-10, IL-11, IL-12, IL-13, IL-14, IL- 1), IL- 16, IL-17), o facor de ativação plaquecána e o m- u.·rforon (IFN). As interleucinas ll•I, IL•6 e tl•IO cstõ.o envolvidas nn gênese da dor. A IL-1 é secretada no plasma, no íluido intersticial e no encéfalo (micróglia. asrr6citos). A IL-la e a IL-1,8 são sintetizadas pelos monócicos, macrófo• gos, queratin6cüos, célulasendOlcliais, neurrófilos e linf6ci• to.ç 8; sua produçJo é est1mulada pelas cndoto.x1 nn.s TNt: e 1L· l quando ocorrem míccção, uaumattsmo ou a.rrmc rcu• maco,dc, A IL-IP ,nduz • produção de sP, cm ba,xus con- ccntr-ações inibe a pocençaalização cm longo prazo da auv1- dade nervosa e, cm concemrações elevadas, libera o NO e o ácido oraquidônico, que aumentam a potencialização pro• longada e <.-ausam hipcral~cs1:a: exerce também potente eíe1- to aminociccptivo nos tecidos inflama.dos. mas não nos não ,nfümados, colvciporque csumulo a liberaçãode pepd<loos op101des das cllula.s 1municárias e aumente a concrmração J os reccprores opío1 des cransporr-ados pelos axõnios. A IL-6 (: produ,ida por mon6citos, macrófagos, c(-lulas end0teliais e íibroblascos duramc o pro«--sso inílam:uório (mcningocnccfalitc, artrite) ou pelas céluhs tu.morais (rnic- loma, leucemia, mixoma, osteossarcoma, carcinoma, asrro- c,coma, glioblastoma mulriíormc) como reação à IL-1 e ao TNF: e elev•-sc na medula espinal em condições ólgicas crônicas C' quando roxinas bacccrianas estimulam produção de IL-6 pelos monócicos e macróíagos. A IL- 1J3 e a IL-6 promovem a liberaçãodas PGs pelos monócicos e fibroblas- ros. A IL-10 é produzida pelos macrófagos e suprime a aci- vidade macroí:igka, a adesão celular e a síntese de algumas cirocinas pró-inO.matórias (IL-I-13, IL-6, IL-8 TNF-a) e a produçãodo PGE, e limita• hiperolgesio inílamatório, O TNF-a e o TNF-P são produ21dos por macrófagos, monócicos, mastóciros, c~lulas Je KupfTer e linfócitos, den- uc oucras células ativadas pelas cndocoxina.s. quando há infecçãoou cincer. O TNF•Cl dcsencade,a • cascatad<: libe• raçãodecicocinas e é responsável pela hipc:ralgc-sia mediada pcla., PGs. O TNF e as citocinas IL-1e a 11.-6 são tombém mediadores das reações ao estresse. O TNP-a. a (L.t,8, a 11.-6 e a IL-8 caus.m h,pera.lgesia, O JFN.c) parece cStar envolvido n~ hipcralgesia pós-uaumática. Após o rrauma- tismo, os macr6fagos e os monócitos liberam IU que indu• zem crescímenro e diíercnciac;:no celular que, por sua vez, induzem liberaçãode maiscitocinas, especialmentede IL•I. IL-6 e TNF que, porsua vez. indu,,em a sinicsc pelo togado de proteinas de fase aguda que medeiam as rcaçõt's. de defeso, As cirocinas podem ser tr-,msportadas rctrogradamcnte pelo íluxo axonal ou por mecanismos não axonaiJ até o SNC e acumulam-se nos gânglios das raíz.es sensitivas, nos neurOnios do CO~tE ou cm estrutura..,11, 1 ,erivasculares, onde interferem na atividade neural em casode lesão nervosa pc- riférícn, A IL-1 produzida pelas ctlllh,sde Kupffer I,ga-se às ct!lulns glômicas abdominais que formam sinaps<.'5 com as cermínações dos afcremes vagais. As ct:rmin,lções ncrvosa.s periférica5 vagais arivada5 pelas citocinas aumcnram as ci- rocinas encefálicas e ativam o nl1deo do umo solic:í.rio. Os fucorcs tróficos comrolam íl prolifornção celular e rcguh1.m os prOCe$SOS celularescomo a diferenciação, a expressão pro- teica e a sobre-vida cc-lular. O fCN é rcspons6.vd pela sobrcvicla e m:;mute11Çjo dos neurônios remra1s e periféricos durance as fases de <lesen- volvimento e maturação, processo que envolve diíercncia- çâo dascélulns ínílamarórias, modulação fcnoupica axonal, expressão e secreção de neuropeprideos, ncurouansm1sso- res, proteínas de canais iônkos eoutras cmx:inas, canto cen- tral como J)erifericamcme, e é elememo 1mportance para a relação inílamaçào-hipcralgcsia. Éprodu21do nos ccc,dos e c-aprnrado pcla.s cc-rmmaç:õcs nc-rvosa.se pelos processos axo- naas e modela o brocamento periférico das fibrns nervosas sensmvas e ncurovcgeru.uvas. mas não é muno expressa.do nos cecido.s- maduros; aumenca a s1mesc, o cransponeaxonal e o comeúdo neuronal de ncuropeptideos olgésicos (sP. CGRI') e redui a atividade do ácido gama-aminobi.mnco (GABA) tanto nas terminações nervosas periféricas como nas ccncr.i1 s. O fator básico de crescimento do fibrobl:utos(TBF) esti- mula a m1togê-ncsr e nrna como fator neurouófico na rege•
- 72. ncração dos neurónios.O TGF-'3 C'Stá pr<"Scnte nas mt:nin- ges, nos gânslios sensicivos e troncos nervosos, é induz.ido pela axonoromia e inibe a auvação macrofágica e a prohfc- raç-lo das células T, contrnsrando com os cfeirns pró-infla- matórios das citoc:inas (IL-6) e do NO, produzidos ~los macrófagos, processo cm que o BDNF e as ncurouofinas participam. Prmcinacinascs ativadoras de miocógcnos (MAPK) são também relacionados à tr.insduçio dos estí- mulosC'Xtrncdularcs (fCN c-xtracdular)que alttram a plas- cicidadc neuronal. Há crês subfam1lias de ~tAPK: as cinascs reguladoras dos sinais extracclulares, as dnases do c-Jun :aminorermi- nal-cinase e as enzimas P38. As cinascs reguladoras de si- nais cxtracclularc-s dos neurônios :iíercmes e fosforiladas por estímulos nociceptivos causam hiperalgcsia inílamat6• ri::a. A inílamação também aciva o P38 nos ginglios seruici• vos da.s fibras C. O fosfaddil1nosnol e os fornres tr6ftcos envolvi-dos na sobrevida celular e diferenciaç:ão íenotip1ca nos alvos <la inervação modulam também os mecanismos Je crnnsdução ,elul•r. O fotor Je crcsc,niento celular(FCC) liberado pelos crnrobt.scos • fibroblastos quando há les:io cecKlual sensib1l12a os nocicep(OtC'S aos esdmulos cérm1cos e induz alterações prolongadas na expressão genérica dos neurôniosscn.s1tivos, ugravando a h1peralges1a. A h1peral8c- s1a induzida pelo FCC rrquc-ra ativaçãodos rtccpcorcs VRI e recrutamento da fosfolipJSC•C (PLO -)' no receptor TrkA. As ncurotrofin:tS iniciam a d1merização e a fosforila- çãodos resíduos de u rosin:a que, porsua vez. ac1 vo.m as cas- carns c1t0s6hcas, o uansporre rctró8rado dos fatores ativa- dos do corpo celular e o regulação do expressão genético espccifKa. A hipernlge!'lia prim.iria, caracterizada ~la accnruaçâo da dor frente 0.osestímulos mecdnicos e aocalor, decorre de fenômenos relacionados l sensibiliiação periférica. Em con- <.cntra~õcs fisiológicas, :.i )-HT, a hist,unin:.1 e a PGE.? não sensibilizam signirolivamcntc os nocíccptorcs ao calor. mas facilirnm a ação sensibilizadorada bradicinina e~, dcs- polariz.a',_âO11:,'0Ca<la l'>t'I~.u..itlose t recrut.tm tSlC'S me(liac.lo- rcs e os receptores silenciosos, especialmente os relacionados l) fibr.ts C. bolad.lmente, não justificarn :i (I.Ci'idadc basal dos noci<:cpcores inílamados. Esccs mediadores causam hi- pcralgC'SÍa mais do que: dor: doses dcvadas de brudKinina e de PCE1 adminiscradas nascamadasva.sculariza<lassubepi• dénnk'1s do tcgumcnto, mas não no tecuJo subcucônco frouxo. resulrnmem h1peralgesia. }. lupernlgcsin poclc ser tardia, o que s1gniíic."n que a 10- ílamnçio(: induzida, mais que mimctiiada, pelos mediado- res químicos. A brlildic1nina pode excitar noc1 ceptorcs d1rc- rnmeme ou sensibilizóAos 1mcnsamencc ao calor (h1 pcralgesi:iaoc-1.lor)cm concentrações muito menores que aquc-las ncctss:iria.s para suá excit11çlo: o calor aumenta a reação dos nodcepc:orcs à bradic,nina e vice-versa. O efeito cxcirncório da bradicinina t! a sensibilização induzK.la ~la PGE, sofrem rnquifilaxiae sãobloqueados pelos anragonis- 1as do sulmJ>O 81<la bradicimna. A scnsibiliuçlo gerada pela ~-HT é potcncializad" por outros nic<liadores (hi!ta- miml, PGE2 ). A sensibilização ao ulor e à acido.se jusufica o faro de o tecido inflamadoser indolorquandoem r<:pouso e tornar-se Joloroso qu.tndosolid1ado, condição cm que h:i Capítulo4 1fislopatologla dador sua sensibilização pelos mediadores inílamar6rios. Os afc- remes nocicepti'os polimodais não apresemam ativiJa<le espontânea, a não ser que se tornem sens1bthzados pelos mediadores da inílamnçiio. É provável que muiros evemos envoh•idos no frn6mcno doloroso de causa inílam:uória se devam às rca~ões ttlacionadas a outros mediadores e célu- las. A-twcos mediadores inílamacórios atraem leucóc:1cos, ativam plaqueca.s. desgranulam mastócitos e indutem vaso• dilataçãoe extravasamento plasmático. O « lema resultante da permeação VMculnr causa grande impacto na atividade bioquímica dos t«idos e reduz o limiar dos rcccpmrcs mc- dnicos. A.s plnquern.s mivadil.$ podem sensibilizar os noci- ccplOrcs ao calor e induzir dor e hipcraJgcsia mecânica. A ativação dos nociccptores i1 <Juz hipcremü1 que se es- tende além da âre.l d., lesão inicial. Esta tem origem nc:uro- gênica~ depende da prescrv11ção da inervação cecidual e en• volve ampliação da auvação dos ll(>Ciccpmres pelas substância.s algiosC:nicas que inc.luz.em liberação ulterior de ascnces sensib,liz.adorese nuvaçãode outros nocic..epwres. A reaçlo <le h1perem,a clecorre de um reíle)(:O :.t:<onal perifér,. co~ a ativ:1çjo dos ramos dos nocict-ptorc-s pela csttmulaçào nOCIVll resulta em dispersão amidrômica dos porencia1s de ação nos ramos nervosos das fibras A e C adjacentes aos noc,cepcores e causn a hbernçJo de subscâncias vasoauvas; os nocic('procrs C 1nscnsívt'is mccanicamcnce carnbérn estão envolvidos nc-sta reação. É provável que o extravasamento plasmático induzido pela bradictnma c pela 5-HT decorra de mec-;lnismos não ncurogên1 cos. Osaferentes primários exercem importante funç:i.o crófi- ca; a inervação nociceptiva atua na ck:atri:caçlo das feridas. A dcsncrv:.u;·Jo sc-nsitiv,lcompromete t cicatriz.aç~o, reduz a 1 >roliíeração dos queradnócicos e a espessura curânea. Outros ncurocrnnsmissorcs como àS neurocinmas A e K, a soma,osrntinae o PVI e.srâ()cambém presen,es em r·ermin11- <;ões nrrvosas e exercem arívi<lade inílammóri.,, pois esti- mulam • migrnç:io de leucócitos para o local da lesão e a atividade das células epidérmicas (queratinócitos t células de: L:rngerhans) nccess:íria.s para a manuttnção e: o reparo cegumenrnr. Outros neuropepckleos vasoa1ilOS induLem c.:umr-.iç-;ão da mu.scul:uu111 li!i-i.l, c.-stimulam a secreç-;io de muco pdJ.S vias aerca.s e a adcslo leucodcária, dentre ouuas ach•idades. A v11sodila1açJo induz.ida pda sP pode envolver a liberação secundária de histamina durame a desgranula• çào dos mascócitos. No ser humano. ao cof1trlrio do ocorre no rato, a esumulaç.io el~u1ca das fibras nocicept:1las do SNP libcrn CGR.P e sP, mas não causa cxtr-avas3mcmo ou liberação de mediadorC"S dos mascócitos. A sP, as neurocminas A e B e o CCRP, dcnue outros neurorransmis.sorcs, são libel"ildos nos tecidos pelas termi- nações nervosas dos aferentes nociccpu"os e icrocm ou ati- vam elementos celularts en,·ol,11dos no processo inílomat6- rio (neutrófikls, linfOCimc;, plasmódtos, macrófagos) ou regtncrativo (fibroblílscos, células de Schwann), gerando va.sodilarnçãoe processo inflamatório de origem nt"urogêni• co(iníl::am'1çáoncurogênica). Qu;tndo o processo inílamat6- rio é intenso. são ~uivadas C"J<leias ncuronnis multissinápt.1 - cns no SNC e a mílamaç-ão nturogênirn exacerba-se. A ativação das fibr.u aferc1 ue-s primárias poJe dcspolariza.r as terminações cemrais de ou1ra."li fibras a.ferc-ntcs e, quando 65
- 73. 66 2•edição I DOR-Manualparao clinko muito intensa. além dtdt-spolarizar as terminações cemrni.s pode gerar pocenciais de ação amidrômicos nos aíeremes pr1mános C, AÕ e Ai3 (reflexo das raízes dorsais), rcsultan• docm agravamcnroo da inflamação ncurogênica n-as rcrmi- naçôci das fibras despolarizadas, fenômeno que contribui para a ocorrnlci.1 da hipt:ralgesia Sttundãrfa. A liberação rcciduaJ de ncuropcptídeos medeia a degene- ração progr~siva das unidades funcionais porque esdmuln a síntc:st' das subsuincias inffam.atórias (citocinas, PGE1) e enz.unasdegmdauv-as (prorcases, colagcnases). As alterações inflamatórias e imunológicas rclacionndas à ativaç:to das cnz.unas prorcolftica.s e colagcnolíucas causam dcgrada{ão da matriz cectdual. tendo corno resuhado as alterações se• cundárias nas propriedades mecânicas que perpetuam o processo degenerativo. D:t 1crminaçâo nervosa, os cstimulos sensiti'OS são con• cluzidos ao SNC pelas fibras nervosas periféricas via Nnais de Na• re-sisrcmes à TTX e depcm..lcmcs de voltagem e n- nnis de Ca.,. e de K... Os canais de Na.. são longos (2.000 aminoáck!os) e constirnídos de subunidades O e de muirns submudadesauxiliares ~- A )ubunidadc a é o poro sensível à voltagem. Consiste cm qu,uro don~imos, cada um dos quais análogo à subunidade de canal de K' dependcme de voltagem. Hd nm·c genes primários que codificam os canais Jc Na+ (NaVI.I a NaVl.9), seis genes relacionados aos ca- noisscn,;veis à TTX (NaVI.I. 1.2, 1.3, 1.4, 1.6, 1.7) e uis. às corremes resiscemes à TTX (NaVl.5, 1.8, 1.9). Vinu:tlmemc, os neurônios sensnivos nccessn:am de canais Cadeoas,mp.!t.c.i Neuroma de amputa,;ao de Na• resisu:ntl'S à TIX para conduzir os potenciais de ação. Alguns neurônios sensitivos apresencam axônK>S am1elín1cos que expressam NVA 1.7 nos nodos de Ranvie1 (Figura 4.2). Os can;J,iS NaV1.8 e l.9 estão presentes cm qua.sc lodos os nodccptorcs e o NaV1.9, someme nos nociceprorcs. Os canais de Na... n.b.-em-sc- qu:tndo o pocenci:,1.I de membrana despola1iza as células resultando cm :aumc-mo da conccmra- çâo mrracelular de ca++. o ea++ causo COntl""dÇâO muscular e secreção de neurotransmissores e hormôn10s pelas fibras nervosas. Há cinco .subtipos de cana.is de Ca• +: o L, o N, o P, o R e o T. Os cnnais N. P e R panic1pam d.t maiorrn das neurocrarumissões. O canal Lde~nc:adcia a concração mus• cular e conmbui parn alguns mecanisnlOS de plasricidade neuron:tl e de regulaçãogenética. Oscom1ís T são ,mus im- ponames devido à.s suas proprit-dades elécricas do q ue pela cncraJa de e.a•+: desencadeiam pocenda:is que contribuem para a atividade repetitiva do coração. E.xisccm crês famílias genétiaudos canais de Ca•• ;oscanais Lda familia número 1(CoVl), os con,is N, P • Rda família 2 (CaV2) eos cjnais T da fum1lia 3 (CaV3). Os unais de e..++ contêm subuni- dades auxilfo.res (0 2, ~. V ) que comnbuem para su:t diversi- dade funcional; as subunidades a tornam-nos sensíveis à voltagem. o c:aoill de ea++ do tipo N é critico pam a neua rocransrnissão nos neurônios scnsidvos pcrifériços e menos importante parn o mrnsmissão dos estímulos no SNC. Os opK>ides e a ziconodda inibem o canal de Ca++ do tipo N. ldemificarum•sc anormalidades no canal de Ca...., tipo P Sistema ,,...,,,, Tegumenio musculoe<q~ttCo Figura 4.2.Represen1açãoar1fsllca dasprojeçõesdosoferente,prim.!riosA6e Cnasubst.!nclocinzentadamedulaespinal.Osaferentes primários têm o corpocelular localizado nos g~ngliosdas raízes sensitivas e otiginam projeções que penetram na medula espinal pelasraízesanteriorese ralzes posteriorese destinam-se preferencialmente .sIJmlnas1.11e Vdasubst~nclacinzema do cornodorsal da medulaespinal.
- 74. em <loemcs commigrânea hcmiplégica familiai. O ea•+ allva os canais de Ca++; quando a concemraçâo de Ca++- intmcelular seeleva há interrupção dos potenciais de ação e hiperpolnrizaçãoda célula. Os canai.s de K.. n:.io são essenciais para oocorrência do pocencial de ação. Enrrcranro, quando ari•ados, equilibram o potencial de K+ en.-duzcma imrabilidadecelular. Existem seis cipos de canau de K+. Os índependenres de volragem clássicos sãofrcquencemcntc denominados retificadores tar- dios, apresentam seis domínios crnnsmembnma e clnssifi- cam-sc em nov~ subfamíliasgenéricas diferentes. Os. canais K.l.4 csrão presentes na maioria dos neurônios .scnsiuvos que expressam NaV1.8, são cand1dacos a retificadores tar- Jios da nocicepçâo e originam correntes cransitóri:u(tipo A) semelhantes àquelas dos neurônios sensitivos finos. Os ca- nais K.1.1e J<..,1.2 estão presentes cm neurónios .scnsiuvos grossos e ausentes cm neurônios que apresemam K.1.4. Os canais de K+- aprc-scncam dois ou quatro domínios erans• membrana. Queros seis domínios uansmcmbrona não se rt'lacionam à despolarização. Os canais M ~cão prcKmes nos neurônios sensicivos e seu bloqueio reduto compona- mcnco doloroso. Os canais H são depcndences de ,-olcagem. causam hiperpolari2a.çâo mas nf 1 0 dc:spolariia~:ao e geram correntes subsrnnciais em alguns neurônios scnsirívos e ne- nhuma nosdcm3i.s, fenômeno particularmcn1e evidc,ntnos neurônios .sensitivos grossos. De acordo com a teoria da lll• censid0.dc dos csdmulos, a magnicudc da acividadc elétrica ativa furores uanscridonais intracelulares como a proteína de ligação responsiva ao AMP-<lclico. Col.mm1is dos aferentt'S primlrios das fibras ncrvos~s periféricas rtgul:tm a ati,•id.1de cios g;1nglios d:i cadeia ncu- íO"<'geuuiva<' a vasoauvidadc. E.xiscc regulação ascendente de sP e do r<e<ptor N-metil-O-aspartato(NMOA) nos ncu• rõnios simpáricos pr~•g-anglionares após a inflamaç.:io. O SNNVS cxcira 3) • 40% das libras polimodais C nos teci- dos inílilmndos cronicamenre. Apesar ele conrroverso. o conccirode lmvcrduas vias JÍC- rt'nccs no SNP, a epicríucn e a procopácica, conforme pro• po!tto por Hc.acl no iníciode~tc.· século, é :tindJ baseante uti- lizado para explicar as diferences qualidades de dor que ocorrem após ~ lesões reciduais. A dor cpicr,uca, primária. ou r:Íl)ida é localiuda, desaparece após cessar o esomulo e esui cnvolvidd 1l0 mecanismo de codificaç-do e discmnma- çjo dos estímulos oociccpc1vos. A dor protopJtica acompa- nha-sede sensaçãodtsa8rnd&vcl.é menos localizada, 1n1cia• -se lemamente e perdura além do 1>eriodo de aplkaç:to do estimulo. Há cvt<.Jências de que os afcrcmcs A·Ó cstqam relacionados à dor prim.tria ou ep1crmca e que os a(crcn~s C, à dor s«undána ou protopática. As fibras A·/J não n:a• gcm àestimulação dolorosa mas slo necessárias para a pcr- CCV(âo da qualidade da dor: na ausência de fibras grossas. todos os csrímulos dolorosos são pcrccb,dos como qucimor. A convergência das fibras grossas e finas dos aferentes pri• mários nos mesmos neurônios do Cl)ME relaciona-se a esse íenôn-.cno. /s vias nervosas aíerc-ntcs primárias têm o corpo celular localizado no.ssânglios sensitivos deonde.- fibras cmcrgenrcs sesuem cursoglomcrul:are dividcm•sccm ramos proximais e distais. Os neurônios dos gjnglios sensicívos sãosensibili- Capítulo4 1fislopatologladador zados quando há estimulação nocict-pciva. Ce-rca de 40 a 75% dos neurônios ganglionares são imunorreacivos ao glu• camat0e aprcsc:nram colocal1zaçàodesPe CGRP. Os reccpp cores de colccisrocinina são pouco expressados nos neurô- nios das mízcs scnsitivast a colcdstocinina, habitualmente au.scncc nos g'ânglios sensitivos, rorna-s.c prescnre en, cerca de 30% destas estruturas cm condições inílamac6rias. O CGRP está presenrc cm cerca de )0% dos neurônios dos gânglios sensírivos. Há receptores de ncurorcnsina cm várias popula~ões neuronais e cm neurônios posicivos para o CGRP; nos gân- glios sensiti,-os sãoexpressados em cercade 30% dos neurÔ• nios finos das raízes sensitivas e sua ocorrência se rcdu2 cm condições inílamac6rias. Os receprnres de gaJanina estio presentes em 209' desces neurônios. Os receprnres opioides Jt, ó e K estão presentes em alguns neurónios da raiz sensi- tiva; há aumentodn densidade de receptores11 e redução da proporção de rcct'Ptorcs d e ,r quando ocorre inflamação. Os neurônios dos glnslios scnsiu,'Os contêm pequena quantidade de NADH•diafornse e NOS. V1nualmeme co• dos os neurônios que sinceuznm sP sintccium cambém CGRP t comem RNA-rnensôgeuo para somatosrnrina; mu,cos deles expressam N PY e o receptor Y1. O NPY ~ idenrificaJocm mais da metade dos neurônios finos da raji sensiciva; os reccpcorcs de NPYl est-ão presentes cm neurÓ• nios positivo$ para CGRP, mas os doi.s neurotransmissores não coexistem na mesma raiz. A proteína rcccpcora Yl da raiz sensitiva não r cransponadn crmrifugamcme. O FCN ~ impor1ante p:1r-.a a expressãodn.sP e do CGRP, mas n:iotla galanina. Os ramos proximaisdos aferentes primários agrupam-M' tm r.tdkulas e- ptnttnim na mcduh1 espinal pel;as raí1.c.-s Jonais. Em um pomosituado aproximadamenu: 1a 2 mm antes da pc-netr.u;âo da.s radiculas na medula espinal. ou seja, na "zona de entrad.a das rnitcs nervosasº a b.1inha de miclina produzida pela oligodcndrógha jum•••e li bainha de mielina produzida pelas células de Schwann. Foram ob- servados aferentes primários nociceptivos recorrentes das fibras das raízes sens1civas pcnecrado na medula espinal acravt!-s das raízes vc-nuuis: aproxima.damente 30% das fi- bras das raiz.es venerais são amielíni-ca:s e, pmva,·clmcnrc, nociccpc1vns. 1-lá evidências de haver m:uorconcentraçãode aferentes pnmarios nodcepcivos nos contingentes cefálicos do que nos caudais e.las raízes sensitivas de animais: no ser humano, em~ramo, mi segregação nnarômica parece não ocorrer. As fibras A.ó e A·Y10<:ahzam•SC no cc:mro das ra• diculas, principalmente na região dorsomedial da junção t·ntre a. raiz e" medula<.-spinal. As ftbrn.s michnizada.s finas e as fibras C Jesrac;lm-se das fibr,,s aíerentes nrn1s c.,l1bro- sas e concenuam•S<.' no feixe vcntrolatcrnl das ril.díc-ulas, embof"J. al&umas perm:ane~am no feixe dorsomed1al. Corno dorsal da substância cinzenta da medula espinal Os aferentes primários dividem-se cm ramos rostroi.s e cnudais na m~ula espinale-entram na constituição do tr.ato de- Li.ssaucr. Este é constituído de fibras amiclínica.s e, cm menor número, dt:- fibr.15 mitliniza<las que se origin.am Ja..-r; 67
- 75. 68 2•edição I DOR-Manual paraoclinko vias aferentes primárias e c.Jll.S projeções Jxonais dos neurô- nios localizados no C.DME. Apesar de comrovérsias, admi- te•~ que no trato de L1ssauer prt.-domincm numericamente os aferentes primários. Nele, as fibras aforc-nces nociccpuvas com projeção rostraJdeslocam-se lateralmente, e ascaud3is1 mediaimente. Na região inrer-na há predominância das fi. bra.s miclinizadM finas e ílmidínicas que se projetam no CDME~e na sua região externa. predominam as fibras in- tersegmemares, oriundas principalmente d11 subsd.Jl(.fa ge- la<inosa da medula espinal. Denny-Brown e cols. (1973) observaram que a secção d" n:gião medial do 1ra1·0 de Li.ssauer resultou em aumenco <lo campo recepuvo das uni- dades nocicepc,vas do CDME. en<Juan,o • secção do scg- memo larcra..l resultou cm rcduàOdocampo. As fibras afe- rentes primárias A-Õ form.tm pk:·xos cransversais ni.t supcrfícu: do CDME e. nas regiões profundas, são oricma• <los loosic~1dinalmcnte. As vias afercmcs C alcançam a re- gião lacerai da substância branca lateral da medula espinal, enquamo os aferenres primânos do grupo A alocam-se m«lialmcnce. O CDME é composto de fibrns nervos.IS dos aferentes primários. tracos de projeção rosrroc:,uclais ou caudorros- tra.is. neurónios internunc:iJi.s e células gliais incluindo-se os oligodendrócicos, os ascróciros e os microglióciros, ou seia, de células importantes para a condução, modulação e ope- racionalidadedos circunos neuronais regionais. Aorganiza• ção, a conectividadee a fisiologia sinápticados neurónios do COME 1nreríc-rem no complexo processamento funciona.J das unidades que transferem os impulsos dos efcrcntes do COME par., o encéfalo. O COME localiza-se dorsalmcn<c ao c•n•I central da medula tspinal • pode ser dividido em lâminas de acordo com a morfologia, ncivídade bioquímica e concetividade celular freme aos estímulos de diferentes muurez.a.s ou em função das fibras de projeção suprasscg~ mer,cares (JUC originam ou que recebem. O princípio mais aceit0 amalmence para a organização da.<ii unidades c1ue compõem i, substlncía cinzenca de medula espin,11 foi pro- posta por Rtxcd em 1952. Esre auror dividiu a substância c,nzema da medula espinal de gatos em dct lâminas de a.cordo com o padrlo n.rqu1tClÔn1 co dr suas cêlulas. O CDME corresponde à• sc,s primeiros lâminas da organ12a- ção proposta por Rcxcd. Na l,1nuna l e na camada ex(c-rna <ln lâmina 11 conccnrra-sc a maioria dos neurônios que re<e· bem os afcrcnccs sensitivos primários. Nas camodas 111 à VI, h:í rnmbem alguns neurônios oocicep(ivos. A llmim1. I contém menos de~% ela população neuronal do CDME e é a fome mais imponame dl' neurónios oociceprivos que se projetam rostr.tlm<.11tc.O CDM_E recebe .- grande maioria do.s fibru s.ensui,ras oriundas dos tecidos e é o local da pri• mcira sinapse e de origem das vias de projeção rosual das unsdaJes scns1civas scgmemarcs. Contém circuitos neu-ro- na1.s cn'"olv1dos na geraçlo dos rcílexos segmentares, projc- ~sccmrois dos axôniosdos afertmcs primários, nt'ur61 lios inuínscco,ç cujos axônios mantêm-se na medula espinal e pmjet:.1m•S(' loc.ilmeme ()U em oucros scgmen1os t'Spinais, neurônios de projeção. cujos axônios alrançam a substlncia br.anc:,1 para cnc:io projeca-r-se roscralmente em v,lria.s re• giôes do encéfalo e ela medula espinal e axônios que se ori- ginam no enclfalo e com trajetória rostroc:audal exercem adv1dade modulatória facilitadora ou in1bllória na erans- missão da informação nocicepciva no CDME. Os afcrcmcs primá-rios penetram na substância cmzcnca da medula espinal através de coda a superfacic de concato com a substânc.ia branca; a exrcn.são da supcrflcic de projc• çiio dos aferemes C é menor que a dos aferemes A-ó. Há também projeções para a subsrâncfo. cinzenta da medula espinal comru.hueral Os neurônios que comp<>('m o COME orga11itam-se cm lâminas. Também pamcípam da modula- çlo da nocicepçlo as células gliais, ou .seja, os oligodendrÓ• ciros, os asuócicos <' os microgli6c:iros. A orginização, a co- neccividade e a organização sináptica do COME induzem proccs.samencos neuronais complexosqueconuolam o íluxo dos impulsos aferentes para os neurônios que transferem as informações dessas cslrutur,15 nervosas para ouuo.ssegmc:-n- tos do SNC(Figuro 4.3). A lâmina I ou limina marginal d< Waldc)'cré con51itui- da de uma camada delgada de células localizadas no ápice do CDME, onde pc-nctram muitos (cixes de axônios m~li- nizados. gerando seu aspecroesponjoso ou re1icular. Écom- posta de neurônios grandes e pequenos que se dispõem rrans,•crsnlmencc e de dendritos que se o-ricncam longicudi- nalrnencc no plano mediolaceral, Os ncur6nios grnndcs aprescncam dentritos longos e poucas arborizações que per- manecem na mesma lâmina ou projetam-se profun<laml!nce na Himina Jl. Os neurônios da 1 :imina J recebem aferências <lo plexo marginnl e do rraco<le Liss:merque se projetam na região proximal dos denrricos e nu corpo u:lular dos ncurô~ mos grandes. Os afc-reml'S primá-rios finos fazem sinapse nos dcmmos dist,1is. Os aforcrm.•s nockepu,•us A-Ó cam- bém se p-rojec.1rn nesrn lâmina. Nela há neurónios que rea- gem primariamente e, algwnas vt!zes, exclus1v.imenw aos estímulos nodccpuvos,embora alguns rambém aos cstímu~ los não nocicepriYOS, concêm sinapses de axõnios amiclíni- ros grossos com dcmritos de pcqucn:u e 8tandcsd1mcnSÕC'S que se projetam em terminações nxonais delgadas. Os neurônios da làmim, 1 cmram na constituição dos trums cspinoralâmic-o comralaccral, propnoespinais homo e comraluternl e de Li:m1ucr. A Jàmmo li do COME situ11-se ventrnlmemc ~ lâmina I e parcialmente conscirui a substân- cia gclat1 nos3 p-ropr,amentc dita. Pode ser subdividida cm lã.mina II mterna e lâmina li externa. Seus neurônios sio menores emais compactosqut os da rnmina 111, têm dispo- sição raJip,I e conformação variada e classificam•sc como: limíuofts ou cm haste, localizados na crans1çlo cncrc as Jã. minas I e l l, e cm ilha ou ccmra1s, que se sirnam na rcg1lo ccmral da lâmina. li. Seus dencruos têm disposição longitu- dinal e pro1eram-sc 01 >enas nos ncurôntOs da lâmina li. Munas fibras midmiudas e amielínicas dos aferentes pri- máriosC e A-Ó dcslacam~se doscttmemo medial dos tracos de Ll5$aucr e proprioespinal, ncr.i,·essam a lâmina I e ~ne• rrnm na face dorsal da ..substância gdaunosa... Nesta lâmt• na há neurõn,os que re-agem à esdmulação nociva e que modulam a atividade dos neurônios das lâminas I e V; fi. bras C e A·Ó n.1o se 1 uoie1.,m na divislo interna Ja lâmina li, enquanro fibras aferenres ,érmicas e nocicepdvas C pro-- jecam-se na sua divisãoc,acro.a. Ac.hnite-se que colaterais das fibras aftrentes primárias grossas que emram na constirniçlo dos funículos posrerio--
- 76. 68 2•edição I DOR-Manual paraoclinko vias aferentes primárias e c.Jll.S projeções Jxonais dos neurô- nios localizados no C.DME. Apesar de comrovérsias, admi- te•~ que no trato de L1ssauer prt.-domincm numericamente os aferentes primários. Nele, as fibras aforc-nces nociccpuvas com projeção rostraJdeslocam-se lateralmente, e ascaud3is1 mediaimente. Na região inrer-na há predominância das fi. bra.s miclinizadM finas e ílmidínicas que se projetam no CDME~e na sua região externa. predominam as fibras in- tersegmemares, oriundas principalmente d11 subsd.Jl(.fa ge- la<inosa da medula espinal. Denny-Brown e cols. (1973) observaram que a secção d" n:gião medial do 1ra1·0 de Li.ssauer resultou em aumenco <lo campo recepuvo das uni- dades nocicepc,vas do CDME. en<Juan,o • secção do scg- memo larcra..l resultou cm rcduàOdocampo. As fibras afe- rentes primárias A-Õ form.tm pk:·xos cransversais ni.t supcrfícu: do CDME e. nas regiões profundas, são oricma• <los loosic~1dinalmcnte. As vias afercmcs C alcançam a re- gião lacerai da substância branca lateral da medula espinal, enquamo os aferenres primânos do grupo A alocam-se m«lialmcnce. O CDME é composto de fibrns nervos.IS dos aferentes primários. tracos de projeção rosrroc:,uclais ou caudorros- tra.is. neurónios internunc:iJi.s e células gliais incluindo-se os oligodendrócicos, os ascróciros e os microglióciros, ou seia, de células importantes para a condução, modulação e ope- racionalidadedos circunos neuronais regionais. Aorganiza• ção, a conectividadee a fisiologia sinápticados neurónios do COME 1nreríc-rem no complexo processamento funciona.J das unidades que transferem os impulsos dos efcrcntes do COME par., o encéfalo. O COME localiza-se dorsalmcn<c ao c•n•I central da medula tspinal • pode ser dividido em lâminas de acordo com a morfologia, ncivídade bioquímica e concetividade celular freme aos estímulos de diferentes muurez.a.s ou em função das fibras de projeção suprasscg~ mer,cares (JUC originam ou que recebem. O princípio mais aceit0 amalmence para a organização da.<ii unidades c1ue compõem i, substlncía cinzenca de medula espin,11 foi pro- posta por Rtxcd em 1952. Esre auror dividiu a substância c,nzema da medula espinal de gatos em dct lâminas de a.cordo com o padrlo n.rqu1tClÔn1 co dr suas cêlulas. O CDME corresponde à• sc,s primeiros lâminas da organ12a- ção proposta por Rcxcd. Na l,1nuna l e na camada ex(c-rna <ln lâmina 11 conccnrra-sc a maioria dos neurônios que re<e· bem os afcrcnccs sensitivos primários. Nas camodas 111 à VI, h:í rnmbem alguns neurônios oocicep(ivos. A llmim1. I contém menos de~% ela população neuronal do CDME e é a fome mais imponame dl' neurónios oociceprivos que se projetam rostr.tlm<.11tc.O CDM_E recebe .- grande maioria do.s fibru s.ensui,ras oriundas dos tecidos e é o local da pri• mcira sinapse e de origem das vias de projeção rosual das unsdaJes scns1civas scgmemarcs. Contém circuitos neu-ro- na1.s cn'"olv1dos na geraçlo dos rcílexos segmentares, projc- ~sccmrois dos axôniosdos afertmcs primários, nt'ur61 lios inuínscco,ç cujos axônios mantêm-se na medula espinal e pmjet:.1m•S(' loc.ilmeme ()U em oucros scgmen1os t'Spinais, neurônios de projeção. cujos axônios alrançam a substlncia br.anc:,1 para cnc:io projeca-r-se roscralmente em v,lria.s re• giôes do encéfalo e ela medula espinal e axônios que se ori- ginam no enclfalo e com trajetória rostroc:audal exercem adv1dade modulatória facilitadora ou in1bllória na erans- missão da informação nocicepciva no CDME. Os afcrcmcs primá-rios penetram na substância cmzcnca da medula espinal através de coda a superfacic de concato com a substânc.ia branca; a exrcn.são da supcrflcic de projc• çiio dos aferemes C é menor que a dos aferemes A-ó. Há também projeções para a subsrâncfo. cinzenta da medula espinal comru.hueral Os neurônios que comp<>('m o COME orga11itam-se cm lâminas. Também pamcípam da modula- çlo da nocicepçlo as células gliais, ou .seja, os oligodendrÓ• ciros, os asuócicos <' os microgli6c:iros. A orginização, a co- neccividade e a organização sináptica do COME induzem proccs.samencos neuronais complexosqueconuolam o íluxo dos impulsos aferentes para os neurônios que transferem as informações dessas cslrutur,15 nervosas para ouuo.ssegmc:-n- tos do SNC(Figuro 4.3). A lâmina I ou limina marginal d< Waldc)'cré con51itui- da de uma camada delgada de células localizadas no ápice do CDME, onde pc-nctram muitos (cixes de axônios m~li- nizados. gerando seu aspecroesponjoso ou re1icular. Écom- posta de neurônios grandes e pequenos que se dispõem rrans,•crsnlmencc e de dendritos que se o-ricncam longicudi- nalrnencc no plano mediolaceral, Os ncur6nios grnndcs aprescncam dentritos longos e poucas arborizações que per- manecem na mesma lâmina ou projetam-se profun<laml!nce na Himina Jl. Os neurônios da 1 :imina J recebem aferências <lo plexo marginnl e do rraco<le Liss:merque se projetam na região proximal dos denrricos e nu corpo u:lular dos ncurô~ mos grandes. Os afc-reml'S primá-rios finos fazem sinapse nos dcmmos dist,1is. Os aforcrm.•s nockepu,•us A-Ó cam- bém se p-rojec.1rn nesrn lâmina. Nela há neurónios que rea- gem primariamente e, algwnas vt!zes, exclus1v.imenw aos estímulos nodccpuvos,embora alguns rambém aos cstímu~ los não nocicepriYOS, concêm sinapses de axõnios amiclíni- ros grossos com dcmritos de pcqucn:u e 8tandcsd1mcnSÕC'S que se projetam em terminações nxonais delgadas. Os neurônios da làmim, 1 cmram na constituição dos trums cspinoralâmic-o comralaccral, propnoespinais homo e comraluternl e de Li:m1ucr. A Jàmmo li do COME situ11-se ventrnlmemc ~ lâmina I e parcialmente conscirui a substân- cia gclat1 nos3 p-ropr,amentc dita. Pode ser subdividida cm lã.mina II mterna e lâmina li externa. Seus neurônios sio menores emais compactosqut os da rnmina 111, têm dispo- sição raJip,I e conformação variada e classificam•sc como: limíuofts ou cm haste, localizados na crans1çlo cncrc as Jã. minas I e l l, e cm ilha ou ccmra1s, que se sirnam na rcg1lo ccmral da lâmina. li. Seus dencruos têm disposição longitu- dinal e pro1eram-sc 01 >enas nos ncurôntOs da lâmina li. Munas fibras midmiudas e amielínicas dos aferentes pri- máriosC e A-Ó dcslacam~se doscttmemo medial dos tracos de Ll5$aucr e proprioespinal, ncr.i,·essam a lâmina I e ~ne• rrnm na face dorsal da ..substância gdaunosa... Nesta lâmt• na há neurõn,os que re-agem à esdmulação nociva e que modulam a atividade dos neurônios das lâminas I e V; fi. bras C e A·Ó n.1o se 1 uoie1.,m na divislo interna Ja lâmina li, enquanro fibras aferenres ,érmicas e nocicepdvas C pro-- jecam-se na sua divisãoc,acro.a. Ac.hnite-se que colaterais das fibras aftrentes primárias grossas que emram na constirniçlo dos funículos posrerio--
- 77. F"O"anocl(eopwi!i A-delta f ibra e AferentevrS<e-rM FtbfaA-..dtlta follcvlos pibsos Capítulo4 1fislopatologladador TfêHOS esp1noul.aml(OS, fSl)IOOfrttl(Ul~ @oSp1n<>-.~m1g.idl1MIO$, ~~nc@fAliic:os bras A•beta dos mecanotl'Kef)tOfH e dos fohcl.llos p1105o5 lrato p6s-SINpbCO dos funlCU!os poster10te1, Figura 4.3. Representaçãoartística das projeções dos aferentes sensitjvos somáticos eviscerais nas IAminas l a VI e lâmina Xdodo corno dorsal damedulaespinal (COME) edaorigemdostratosde proJeçao rostral. As aíerénciasnociceptivasoriundasdotegumento destinam-sepreferencialmente às13minas I e li externatlle),assimcomo à lâminaV da substânciacinzenta damedulaespinal (COME), enquanto as do sistema musculoesquelético, preferentemente à l~minas V, I e lle da COME e as viscerais às làmlnas X e V, 1e lle da COME. Aconvergéncla,asomaçcoe afacilltaçJo dees1imulosemneurôniossensibilizadosdasIAminasprofundasdocornoposterior daCDME(!~minaV)relaclonam•se coma ocorrfonclade dorreferídavisceralou musculoesquelética. rcs penetrem na regiãodorsomc.'Clial doCOME e curvem-se latcralmcncc, alcan(ado a substância gelatinosa, onde se ar• borizam ('m chama noplexotransvtrSo.l e nadireçãocranio- caudal. Na lãmina li h:i sinapses axodendríricas,nxoaxona1s e cm glomérulos. Osglomérulos consistem cm org3n1Zaçõcs sinápticas axodcndríticas e axoo.xonais complexas, / região central do glomérulo é constirnída de colac<rais cm chama <las fibras afrr~nrrs gms.sa.s r das projeções dorsais da.~ c~lu- las piramidaJS pmcnt<s nas lâminas profunda.< do CDME; nela há conratos sin.ipciros axoaxonaís com afrrcncrs primá- rios A e poucos cont::uos dc-ndríliros. ,pesarckosglomérulos corresponderem a menos de 5W das sinapses da substância gelatinosa. extrcc:m p.tpel imegrati'O muito imporcamc. Os neurônios da lâmina II proj~cam-sc no trato de Lis.s;iucr, fascículos pr6pri~ lateral e dorsal e 1:1minu.s 1, 111, IV e V homolaccrais t, via comissurn posterior, nas lâminas 11 e 111 contra.lattrni.s:. Mediante pro,cções que se finem nos <lcmrirnsopica1s dos neurômosdas lâminas IV e V, 11 lâmina 11 projeta-se nos natos espinorrecicularcs e espmotalâm1cos e nos neurónios do corno ventral da subst.ínrn1 cmzmtá da medula espinal. Queros neurôniosda lâmina 11 contêm axô• 1110s curtos caractensucos das cê.lulas do tipo li de Colg1. n,loemergem dasubstlnc1 agclat1nos~ e constituem um sis- tema axonal tntrmseco. Os neurônios limicrofc-s são grandM e .semelhantes aos da llmma 1 e- originam dendricos que emergem interior, ltu('rol ~ rangcnci.tlment(' na região superficial do CDME além de gerar pro,c~cs scmelhantrs e :s dos neurônios da. liimma 1. / llmina li1 , jun(amcncc com as lâminas IV e V, constitui o núcleo pr6prioda subsc:incia cinzenta da medula espinaJ. Seus neurônios são menos <len.sos c1ut os da lâmin,l li, comêm poucociroplasma, orientam-se ,·cnkalmcmc cm relação ilsupcrfkie do COME. têm dcndritos maos longos e numerosos que se projccam nas lâminas Ia V do COME e fuicm contatos com os 11forcmes primários, represenrndos pnnc1palmeme pelos colaterais das fibras grossas que n('la se projetam em ch•ma. Nela há sinapses axodendrítica.<, axossomátic.1s. axo.u:onais e cm glomérulo. As regiões dorsais do corpo são representadas nos SC"g• mcntos lntcnus, ao pa.s.w que as ,·emr,is, nos segmcncos mediais da lâmina Ili. Exisrem controvérsias a rcspC"itO da existência de projeçõesdeaferentes primários finos na llm1- na IIl. Parcct- que afc:remt'S primários íinos do plexo apical e íibras proprioc-.spina1s projcrn.m-st" nas rcgtôcs basais da limina IH. Seus neurônios reagem à csdmulação ráril do tcguinentoe dos foHculos pilosos via fibras rel.1donu.da.s tlôS receptores de a<laprnçiio rápida e lema, mas não à cstimulo- çiio noc:kcptivn. Os nt'Urônios d.J h1mina l II projetam-se nos tracos de Liss0uer e proprioespinais e em estruturas in- trassegmc·marc-s da substância gelatinosa. Alâmina JV é u mliord,,s: lâmin..tsdoCDME. Apresenta l1m1 res: prcciws e aspecto heterogêneo; conrém neurônios grandes que aprt."S('ntam dendricos dorsa1s com <l1spos1çii.o espacial cônica,dcndmos venerais. frcqucmememc únicose longos, neurônioscsccl.:arts pequenos: e sinapses axossom.1r1 - C;1.S, a,codcndmicos e axoa>:onais. Recebe aferências das fi. bras grossas dos .iferemes primários que se projccam dircca- mcnrc nos corpos cdulnre-s ou em chama, nos cfontlricos, e das fibras finas ativadas pelos receptores mecânicos que se ada1,rnm ffipida ou lemamente, assim como do traro com- cocspinal e do fa.sckulo cornocomissura:I. Os nfen:ntcstxte- roccpcivos primários or1g1nam-sc da rrgilo dorsal dos funí- 69
- 78. 10 2•edição I DOR-Manual parao clinko culos post<.-riores econscicuC'mo plexo longitudinal afcrence; os campos receptivos dos neurônioscom quem fazem sinap+ se são pequenos, alguns polim(kla.is e. outros. espcc:íflco.s. Muitos aferentes da ICimina IV projcrnm-st na substância gelatinosa. As vias conicoespinais projetam-se nos Jendri- tos medfo.is da lâmina IV. Há aferêndos oriundas dos feixes comissura1s da substânc:fa branca adjJ:cem~ e do C DME conrr.ilarcral, assim comode colaterais dos aíerenccs prim~- rios. Seus neurônios reagem à csttmulação não nociccptiva oriunda dos folículos pilosos e ui.te1s aplacada no rcgumenm e originam fibras que se projetam na subsrância gchuinosa ou que trafegam na substância braoc:1 lateral para d1risir-se para o nl1dco cc-rv,cal larcml, consrnuindo o trato cspino- ccrv1 ca.l homolarcral e fibras que entram na constituição do trato esp1noralârnico. O plexo longitudinal é corutiwí<:lo de aícremes primá- rios ou de c.-ol:iu:rnis de intcrneurônios, Joc~liz.a-sc nas lâmi- nas III e IV, ralvez na região posteriorda ISminn V, e rami- fica-se nn lúm11Hl V I. A Uminn V corresponde no colo do CDME. O ,erço lateral da lâmina V tem aspecto reticular devido à presença de fibrns micliniz.J.das e seus 2/3 mediais são mais clarose nele há menor JcnsitlaJe Jcaxônios mieli- niiados~ seus dendnws e neurônios tt'm disposição dorso- vemr-al e mcd1 ohucral e poucos aprcsenram disposição lon- gitudinal A lâmina V recebe afcrê-ncias m1elmi2.adas A-d originadas do tcgumcnto, das visccras, cLu estruturas mus- culares e Jo plexo long1cudinal. Seus neurônios reagem a tstimulaçôes nociccpdvas e n:io nocicep,ivas de natureza variada (1âd,-dy11anÜ-rü11gt 11t11t(J'1S ou WDN) e suiu sinap- ses sdoaxockndrítiC'JS e àxossomáticas. A região mc<l1 al da llmina V recebe aforêncms não so- macocópicas de fibras grossas do SNP, da lâmina IV e dos tratos corticocspinai.s motores e scnsirivos, rubroespinais, tctocspinais e rcticuloespinais. Stus neurônios originam fi- bras que entram na consriwiçâo Jos uatos espino1alâmico conu,akl(eml e espiruxcrvical homokuer,;i.l e dos funic..ulos posteriores homo e contmlatt'r"4'I; alguns axômo!I dos seus nturôn,os mrdin1.s origm:im colacrmis próximos ;10 corpo celular que alcançam as !&minas 11, Ili e IV do COME, oncle exercem fo,~lo semelhante à dos ncurànios do dpo li <lc.- Golgi. Em <lecorrência ela intensa convergência de infor• mações pcriíéricas e do grande númerode neurônios ampln- mentedinlmiros, admire.sequeo fenômeno da dor rcforida seja processado na V lamrna graças aos mecanismos de pro- jcçâo•convcrgência•somaçâoe ~nsibilização neuronal. A lâmina VI emi presente apenas nos s.egmcmos cervi- cais e lombowcrni.s da medula csp,nal. Contém menor nu• mero de neurônios que a lilm1na V e os seus dendntos dis- põcm•sc mcd1olatcml e dorsovcnualmcntc, são longos, pouco ramificados e basc-;imc dispersos. Recebe proJCÇÔCs de aíercnt~ primários g rossos dos tipos la e lb que veiculam informac;õcs proprioccprivas. incluindo-se os que reagem :l cstirrwl.ição ger,1cfa pelos mo,•imemos Mcic-ul.ires, ossim tomo à estimulação cutânea, e uferências de tratos rosuo- cauda1s. Seus neurônios originam proJCÇÕC'S para os tratos cspinotalâmeco conrrnla,eml. espinoccrvical e pn.,prioespi• nal. O s neur6nios da regido m<.-<lial da IJmina VI projetam• •Se na." lâminas IV, V e VII do C DME e originam cohucrJ.is recorrentes próxirnos aos corpos cdubres que a cks dão origem. As fibras aforcmcs Centram na constituição do trato de Lissauer, dividcm•se cm ramos rostrais e cauclais, originam colaterais que pcnttrnm e parecem terminar cxclusivamen• <e nas lâminas superfecí:iis do CDME como um plexo com o rientação longitudinal ou como feix<:S o rientndos sagital- mentc. Os aferentes primários A-'3 e A·Õ que veiculam as informações capradas pelos reccp[ores de baixo limiar das estruturas corpótta.S supcrfidai.s e profundas também ge- ram ramos caudaise rostrais, entram a consumiçãodo muo de Lissaucr na região 1ncdial do COME, alcan~am suas lâ- minas inttrml'<liárias e profundas e. terminam nas lâminas li interna e V do CDME. Existe maior densid:i<le Je proje- ções cenunis na.s proximidades do local de pe11ctroçãu das fibras noCOME; à medida que as fibras penetram, tornam• -se mais difusas e dcslocam·se w:nual emediaimente. As fibras dos folículos pilosos cerminam mais superfi- cialmente no COME do que as onund:.ts de rcccprorcs de adapcação lcnca; as íibras AÕ e os aícrcntcs dos folicuJos pilososocupam regiões ma.is superfteiais cm relação aos aÍc• rentes de baixo limiar e projec-am•sc extensivamente- na lã~ mina li interna. As fibras aíercmes às lâminas I e li externa apresemam limw.res mccônicos mai.selevados do que 3Sque se projeu1m d1fu.samenrc no CD.ME. Algumas fibras amielínicas são sensíveis ao FCN e, expressam g randequantidade ele rcccp- t ort:S d~ neurouofinas (Trka) e contém pcptkleos como o CGRP, a sPe a ga.laninn. Ourros neurônios s:io rcsponsívcis ao GDNF, express..tm o receptor de tirosinndnase RET e receptores coliné-rgicos T2X~e 4'presentu.m k-cicina 181 e par«cm não conter ncuropeptídeos. Não csd. esclarecidose essas subpopuloçõcs de fibras C correspondem , cipos fun- cionai.s diícrcmes. O reccpror TRPVI, que responde aos cscímulos ,üm,cose a prótons, transduicsc1mulos térmicos nockeptiVQS e c-scá presente em vários neurónios scnsith•os, iocluínJo•se os pepti<lérg,cos PRKA e ID-1. Os neurônios IX>Sltivos para I D~ 1 projetam•se na região central da lâmina li (região dorsal da lâmina 11 interna) cnquant0 as íibras ~ptidergacns rerminam principalmcncc nn., l:imintl.S I e li e-xccrnas. scodo mu1 m esparsas mu làm,n;is mais profundas (dll lâmin.1 li interna arnmina V). A.s fibras miclinizadas oriundas dos proprioccprores muStul::1.res e tendíneos constituem <luas ca1cgorias: u1n grupo 1m:rva rtceprores cspccífic05 como os fusos muscula~ res e órgãos ccndíncos de Golgi e. aprl-senrn hmiar<.-s mecã- nicos lxux.os e projeções centrais ger.1lmcntc c.-onfin,u.Jas a rcgiõc, profundas do COME {làminas IV, V, VI e làmina VII); outras fibras mccanorrccepcoras in1el1n1zada.s rncrva.m os músculos, tendõese f.isci4'5 e nJose associam nrcc:cptore<; específicos, pois respondem :.1 esdmulos com imensidades variadas com liinin.rcs tlevadm e b;.ixos. Os n,eonorrccep- tore-s m1el11uzadosde ,Um limiar pr0Jernm•se cxdus1,1,unen• cena 15mina I enquanto os demais, umco na lâmina I como nas lâminas IV e V. Os rnecanorrcccptores de baixo limiar prôJetnm-sc prc<lominanccmcnrc nas láminas li. IV e VI. Os rtttptorr'i Jas fibras mieiinludas d.1s vísceras abdo- minais e 1>élvius são at1v.1dos pelos es:tímulos mecânicos de
- 79. limiares elevadost: baixose projetam-se prcdominanccmcn• te nas lâminas 1, V C' VI do CDME. As fibras amielínicas oriundas de músculos e vísceras que respondem a vários enímulos, incluindo-se os mec-lnicos equímico.s, s-io consi- deradas polimodaisnociccptivas. As fibras amie:línicas rara• me-me são do tipo 184. As fibras aferentes viscerais proje- tam-se nas lâminas 1, I1, V t X <lo CDME de modo ma1s difuso que as de origens cutânea ou muscular. Asfibras aferentes primá.rias apresentam grande diversi- dade de recep,orcs relacionadosa ligantes. recepcorcs meta- botr6p,cos e rcccpcor<.'S de cirosinacinasc:. São representados pelos receptores O-amino-3-hidroi<,-S-mctil-4-,soxasol-pro- píônico (AMPA), NMOA e receptores ionotrópícos de glu- tamaro. Reccp<orcs GABAAc GABAs estão também pre- sentes nos neurônios .scnsiuvos; o receptor GABA8 csrá IOC'a.lizado nas termmações pré-smáticas e o GABA" em ootrCLS regiões. Os receptores opio,clesµ, Õe Kestão presc:-n- ces nos neurônios nociccptivos do COME e os Õ, nas cermi- nações dos afrrenres primirios. Nas fibras afercmes cxisccm cambé-m rcccprnrõ colinérgicos nicocínicos e muscarínicos, Há receptores adrcnérgicos a .2 nos neurônios sensitivos e nas terminações nervosas das fibras pcp-ri<lér,sicas. A sP esr.í priescmecm muitos aíercnces primários; acua no recq,- torde neurocínina-1 ( MKI) e é detccrnda após a 11plica~ão de ~ címuk>s noci,-os. A concencroção do receptor MK I é maior na lílmina l; tltlÍ presenceem 80% dos neurônios que neb. se projetam nos raros e em grande quantic.lacJe dos nnirôn,os que originam o eraro espinomlâmico no macaco. Existem rnmbém neurônios de projeção imuoorreativos à MKI no«orpos celul•r<'< d•s làminas Ili e IV do COME e cm dendritos que se projet-am na rcgi;i.o dorsal da l:imina 1. Os neurônios 1munorreativos para M K l prcscmes nas lâ- mina~ 1, Ili t' IV do COME incc.rm,lium o rcc<:ptor após a estimulação nociva aguda, depois de sua anvação pela sP liberada pelos aforenws primários. Os estímulos para n lâminn I sito rnmbém veiculados por fibras que não :,presentam sP. mos são imunocom.da.s com anticorpos ami-QRPVI. Os ncur6niosde projeção imunor- rcativos pan1 MKI 1 J.1.s lãm1n:1s Ili e l Vapn·scnwm árvurc.-s dcndrmcas idênticas e amplas que se escendcm da l.imma 1 à V, sendo propr1ados para receber cst1 mulos monoss1nâpti- cos de v.1.rios afcrcnt'cs primários. Poucas fibras relac,onadas aos mocanorrcceprnre-s m1clin12ados de b.uxo hm,ar pro1t- tam-se n:as llminas 111 e l V e apresentam pouco contato com fibras am1clinjcas contendo sP. A ausência do receptor MK1 ou do gene pré-protacin1na-A Jo qual a sP é derivada surgcre que pouco contribuem para a hipcra.lges1 a cm mo• delos de inílamaçlo. pois os antagonistas dos receptores MKI n:"daram-sc analgésicos pouco eficazes. Esras obscr• vaçócs sugerem que os neurôniosque expressam o receptor MK1slocs.sencia1s para o clcscnvolv,menrnda hiperalges,a, mas ncccsmam da a<;:âo da sP no receptor M K 1. Éprovável que o glurnmato liberado pelos neurônioscomcnclosP exer- ça papel imporrame no des~volvimcmo da hiJ~ralgesia. Poucosesabe sobre a função dos neurônios da l.imina l que não expressam o rccc1,ror ilKI; é. prová,·cl que alguns se• jam :u·iv11dos selctivame,ue pelos estímulos térmicos. Os nocieeptorcs pe1xidérgicos ativ:idos pdo l'CN projc- ram-s<" na lâmina I t na lâmina li externa do CDME e os Capítulo4 1fislopatologla dador aferentes não pc:püdfrgicos responsivos ao GDNF que, por sua ve-.t, correspondem aos aferentes não peptidérgicos, pro- jcmm•sc nos segmentos internos da lâmina li. Os aferentes dos termorrecepcorcs de baixo limiar proje• cam-se nn superticie do COMEe os nfcrenrcs Aj3 contendo receptores mecânicos de baixo limiar projetam-se nas lâmi• n.a.s profundas. Existe-organização somaccx6picadôS aíeremes primnrios no COME; as regiões proximais do corpo estâo re-prest-nradas lateralmeme e, as discais, mediaimente. As projeções rostrocaudol e mcdiolocerol dos aferemes prim,irios no COME codjficam a localizaçãodoscampos r<-cq,,ivos pe- riféricos e geram o mapa somatotóptro da supcrricicdo oorpo noseu pano horizonral; o mapôl éorganizadode modoqueos ampos rcttpt.ivos pcnfi-rico.s ocupem regiões contíguas da mcdulacsp1nal. As arborizaçõesda.s terminaçõescentrais dos :aferentes individuaissãobastanteorg3nizadase funcionais de modo que cada a.ferentegeralmente :1.prc-scmc padrões csnu- turais distintos e distribuição laminar e a maioria trnfc·guc por cli.st5.nci.u ronsider.ivei.s no pl11no ros.crocaudal1 excitando várias ccmenas de neurônios. Há gronde densidade de projeções dos aferenrcs nociccp<i- "°'nasliminas 1, li e VcioCOME. As projeçõesdosneurônios Jas lâminas 1, li e Ili nos 5egmem05 roscrais ou caudais da mc.-duJa espinal é escassa e não coincidente nos mesmos seg- mentos espinais. Os neurônios da lâmina 11 projetam-se nas lâminas 1, Ili e V, t-nquo.ntoosdas lâmin.u. 111 e V apresemam arborizações próximas a seus corposcelulares. Além elas unidades que compõem o COME, osaferentes nociceptivos primá.rios akançam também os neurônios mo• cores prc-sentcs nocorno anterior e neurônios ncurolt8c:tati- vos da coluna inrermc:cJiolncernl da medula espinal. Os nfc- rentcs primáriosdogrupo A-Ô formam um plexotransvcrs.1I na superíkie do COME, projetam-se nas regiões profundas da lâmina I t originam colmerais para a ljmina li externa.. Os i,fercmes primáriosdo grupo C compt>cm o plexo longi- cu<lmal com feixes miematlos sagirnlmeme que cobrem a l,"imin~, 1. Os aferenres primários A-ó projcrnm-se nas liimí- na.s 1, li e V e:, os afercml-s C. nas lâminas I e li do COME. Os :tforcntt"S primários A-P e A-Ô dividem-se cm ramos rostrnis e caudais no eram de Lissauer e originam colaccrais que pcnctr.im na região medial do CD.ME, alcançam as lü- m1na.s IV, V, VI e I X e recorrem para ccrmmar nas lâminas Ili e li; na llmina lll cermmam em arborizações em cha- ma. Os aferentes primãr,os A-/3 fa>em sinapses simples como dcndrnos ou como arranjo gromdular. Os afcrcnces oriundos dos foliculos p,Josos fazem cont~todireto com ter- minações comendo ácido glucám1co, o que sugere serem rcsponú,•e1s pela 1nlbiçâo pré-sinápc:ica via GA BA. l=lá neurônios nociccptivos específicos na Him,na I e na substância. gelatinosa. As lâminas 111 e IV não recebem aÍC• r~ncias visr<!rais ou museulares, o que sugere h,wer cstrat1• íicação das projeç~ espinais dos nfercnres cutâneos e oriundos das c:strutura.s profundas. Os padrões de pro~lo dos aíercnrcs viscerais e musculares sãosimilarc.s. Os neuró· nios da 1:tmina IV rragem à eslimulação mednicJ ele baixo limiar e os da lâmina V. à estimulação Je receptores mt:cl.- nicos de- limiares baixo e elev.1do. Os neurônios da lâmina 111 reagem à estimulação de meonorreccptores de b.1ixo limrn.r. 71
- 80. 72 2•edição I DOR-Manual parao clinko De acordo com W,lll (1989), a divisão citoarquitetônica proposra por Rexed (1952)não apresentasignifKa<lofuncio• nal. pois os neurônios apresentam árvoresdendriticas muito cxtcn.sa.s, não existe relaçJ:o entre a morfologitt das ctlulas e sua função e vários neurorron.smissores esdo envolvidos na fisiologia do COME. <ltuando muitos deles, em pontos dis- tantes do local em que são ill><:rados. Além disso, vários sisremas neuronais projcram•se cm diferences locais do COME. O CDME não é a1>enas uma cna.ç-ão de colera « infor- mações transmitidas pelos afcremes primários. Contém in- rerneurôn1os que interferem no processamento das informa. ções sensitivas, inibindo ou facilitnndo a tra.nsmissão dos poccntiai.s Vl'iculados pelosafc.rcmcs prim.írios paraossistC!- rna.s de projeção suprasscgmema«.-s. Além das aferências oriundas dos nervos periféricos, o COME recebe também projeções originadas do cóncx ccrd>ral, das cstrurnras su.b- rorcícais e do tronco cncef.ílico que participam do mecanis- mode modula(oiostgmem3r da atividade scnsiriv::i.. O proce.s.samemo e.la informaç-Jo neuronal não é deter- minado por um sistema rígido dt conexões pré-cscabclec1- dt1S, mas sim de um sistema dm5mt<oe modifica-se perma- ncncemcntc,de modoquedependedograudeexdcabdidade neuronal e da acividadc sinápcic:i, que podem altcmr-sc tlurance períodos cunos (segundos) ou prolongados (dias) de tempo ou persistir indefinidamente. Os estímulos que ge- ram sensaçõts nào doJorosas cm determinada OC3.Siào po- dem, em ourra, causar dor e cscímul0$ dolorosos aplicados cm determinados momemos podem não causar ou fazi:-lo em momento ulterior. A transmissãoda informação sensiti- va na medula espinal pode ser alivacla ou suprimida por mc..-canismos facilirnt6rios ou inibitórios s,<:gn,cmarcs ou su~ pras.scgmenrarcs. A supressão da dor pode ser nl-ces.sá.ri11 pani. os indivíd~,os fug:irem ou re,1g1rcm aproprind.-mcnte freme aos agemcs agressores. Os mecanismos 1 nib1t6rios podemserativados por v;.rios cstimulos, assim como por iníluências rosmxauJaiscm de- corrência da modificação <las funções cerebrais superiores e contribuir para :1analgesia indulida p<:la estimul(lçãoelétri- ca rranscurânca, acupuntura. pia.cebo, sugcsrjo, fupnose, cli.straçlo, cognu;ão, etc. Esses m<.-canismos, scrorom1 nérgi- cos inibitórios endógenos podem ser mimetizados farmaro- logkamcmc com o uso de opioidõ, agentes gabaérgicos ou noraJrenérg1cos. As alterações íundonais, c1u1micase esuu- tura1.s <los neurônios srnsiuvos <lo COME e- <k> encf:falo sJ.o responsáveis por mulfa.s das transformações drnâm1cas do s1 .stcm,1somatossensitivo, A lesão de csrrutUra.s do SNP ou do SNC rcsulr-a cm comprometimento Jas conexões sinápticas normais, na for- mação de concxe>N anormais e na alteração no balanço en- tre os mecaru.smos- excir~r6rios e inib1c6rios e sJo rC'Spons.1- veis pelas vária.s anormB.lidac.Jesscnsicivas rcprcsenuJas por fenômenos negativos. ,orno redução da scns1bili<lade aos c.luons, ou pos,u,•os. ancluindo..se a.s parcstesi;.1.s e a dor. A rrorganiz.açio do CDME e sua sequela funcional podem perdurar prolongadamcnrc após a c1cacrizaçâo da lesão ini- cial, o que signiíica que pode ocorrer altcrnçlo persistente <lo processamento sensiuvo. Mais de uma dezena de neuropéplidcs foa idenuíicada nos gânglios das raízes sensitivas e nos afcremcs primários. incluindo..sc dentre eles. a sP, a substância K, o octapcptí.. dco•colecisrocmina. a somacostatina, o CGRP. o pcptídco vuoacivo incestin;il (PVI), a dinorfina, a.s cnccfalinas, o fa- tor de libcr::i.çâo de c-onicotrofina1 a arginina, a vasoprcss1- na, ;.1 oxitocina. o p<::ptidco libero.dor dr gastrina, a bombc-- sina, a angiotcnsina li, a galanina e o Íluor de crcscimcnro do íibroblasco, além de amino.í.cidos, como os ácidos glutâ- mico e aspánico, e amina.s, como a 5HT c a dopamina, além Ja tirosim1 e da ad~nosin.a. Alguns destes n<:urotr-ans- missorc-s ªJ>rescnrn1n precursores similares e, muims dele$ estão pre-scnt~ nas mesmas 't"SÍculas d.is tcrminaçõc:s ner- vosas. A ma~ria i: produzida nos corpos celularcs dos gân- glios sensiti'OS. Aproxim;1damemc 10% dos neurotrans- missores são transportados ao longo da raiz proxima.l para as su,lSterminaçÕ<.-s nas ljminas do CD1',·IE e, "proximada- mcmc 80%, disutlmcntc. Os prinapais neurotransmissores cxcuatónos dos afc- remcs pnmários sãoo glurnmaro. 11 sP e o ATP. Há evidên- <..'ia.s de que aminoácidos <: outras substlnci;as exc1tat6mu com aç:io rápida sejam liberados 1umameme com neuro- péptidos de ação lenrn pelas mesmas terminações nervosas dos afcrcmcs primários no COME. O fato de es.scs neuro- transmissores difundirem-se fa.cilmcmc no tC"Cido nervoso e no líquido cefalorraqu1diano significa que podem aru11r cm pontos distantes <laqueies c:m que foram liberados. A t rans.. íerênc,ados informoçoo dos tecidos para o COMEdepende da qu~nci<ladc <le ncurotrnn:smissorcs liberados pelos afc- remes ,,rimários, da densidade e identidade <los rece-ptorcs pós-sinápticos (inocrópicos. mctabocróptcos), da cinética e.la arivaç-âo do, receptores, ela abertura. dm canais iônicos e de seu fechamento e da C.Lptura ou produção por mctaboliu- c;ão ou t.lifusâo dos ncurorr,1nsmissorcs. A exi. srência de muitos neurotransmisson:s pode: estar rei.acionada à codifica~ão Jo estímulo nociccpti'o; poJcser necc:ss.ína a aruaçio simultânea de vários péplicles e ami- noácidos p.1.r.i (J~1e h.1ja transmissão :-adequada de determi- na<l:u m()(.lalic.!at.les sensitivas. Desrarce, é prová'cl que os me.smos n~urotrunsmissores relaciona.cios~ nocicepçlo 1><>s~ sam rnmlx:m cst~r «.:nvolvid<h na cr.1.nsmissão de mforma- ções não nod<:cptiv--.is. Além dé' :1oua atividade- como neuro~ transmissores, os pepddeos podem c-xercer ação neuromodulatória, modificnndo • sens,b,l,dode <los re<cp- rores da medula espinal aos neurorransmissores de ação ri• p1 d" ou alterando sua libcraçlo pré•s1n~pt1 ca. Existem crês tipos de receptores ionorrópirns de gluca.. maro noCOM E: o NMl)A, o AMPA e o cainaro. Há subu- nidades de mRNA para CluR2, CluR'I e CluR1 no recep• tor AMPA e subunidades de NRI e NR2P nos receptores NMOA. A subunidade MR2A expressa-se em poucos neurônios nos lôminas I e li. A conccntr>ção de CluRI é bast.uuc- d<!vada ocsrn1 làminas. Foi observado mRNA nas subunidades de GluR~. GluR7. KAI e KA2 dos neurônios Jai Himina.s supcrliciaí.s do COME e mRNA para vários receptores mcrnbotr6picos degluromato nos internaJrônios regioniis. Destes, o mGluR} é o maLS abundante nas li1mi- na.s superficiais e expressado por muitos neurônios peque- nos presentes nns lâminas 1, li t' III.
- 81. As terminações excitatóriaspré-sinápticas no COME lj. bc.>ram glucamaco que, por sua vez, ariva receprnres gluca- macérgicos K>notr6p1cos local1z.ados nos ncurónt0s pós-sí- nápricos. onde exercem atividade excitatória. Os pottnciais cxc1catórios p6s-sín:1ptiros isolados são desencadeados pri- mariamente pda ativação dos rt'Ccptorcs AMPA edos sub- upos cainaro dos rcccpcorcs 1 onocr6p1eos de glutamaco e duram somente alguns milissegundos. O subtipo de recep- tordeglutamatoionocrópico local1z.a-se nas sinapsescxcica- tórias e comribui pouco p.tra os potcncfo.is de ação tonica- mencc pré-sinápticos. porque esses receptores são bloqu<ados p<lo Mg++ <x<ractlul•r. A ativaçãode baixa frequência dos noc1ccptorts por csú- mulos discretos gera pmenciai.s exciuuórtOs pós-sinápticos (EPSP)quesinaliz.am os neurônios do COMEsobreo imcio. <luraçâo, imensidade e localiução dos esdmulos nociccpti• vos nos tecidos. Potenciais pos-s1nápt1cos inibitórios ( IPSP) induzidos pelas correntes de c1- são mediados pela glicin,1 e- pdo CADA, que agem nos reccpcores iono1rópkos gliª cinérgic:osc GABA11. do cipoionmrópic:oe, rcspccrivamcnrc, luperpob.r1z.am os llCUrônios. O reccptOt GABA8 é acopla· doà prorcínaG e causa inibiç:âo pre<lominamemcme pré-siª n.1ptica. que se inicia lcnca1 neme e dura prolong:,<lamcnre. Outros receptores acoplados à proteína G. incluindo•sc os receptores opioi<les m11 e kappa e os recepcorcs de adeno• sina, rambtm inibem de modo irnportantc os n~urônios <lo COME. O liganre endógeno para os receptores kt1pp,1 é • Jinorfina, cuja nprcssão i norma.lmcnrc suprimida em ní- vel uanscricional pela regulação descendente dos modula• dores anrngoniscas (DREAM). Naausência do DREAM, hó dcprtssão daexpressãoda dinorfina e inibição da trnnsmis• são 1l0Ci<<'pnva no COME. A mrtnsidadc docomam sináp• rico vari.i <ltpc:ndcndo da possibilidade da gt"raçào <l:Lcxti• cação pós•sjnáprica à suuação tm que as correnrcs pós•sin.1.pticas cxc.:1t-at6rias scj.am suficientes paru alcançaro limiar e gerar potenciais de ação nos neurônios. Em condiçôes normaist :a maioriadas sinapses inclui rea• ções subliminares com íllllplirnde vJ.riada. Dependendo da quancid.:,dc df: nl·urotrunsrni.ssor<-s liberados e do número d<- receptores dll membrana pós-sinápcica at1vados, sjo gc• rados potcnci,,s de •~o nos neurônios pós-Sinápticos que .se somam ao longo do tempo. O aumento ou a redução da 1otensidadc dos 1mpuJsos nas sanapses consequentes ?a aJtc::• ração da l1beraçUo de neurotransmissores ou de sua ação rcsulra cm altcraÕCS profundas no proccssamcnco da.s scn• 51bH1dadcs na medula espinal J-H liberação de sP frente a cscímulos .1plkados nos noci• ccpcorc-s mcclnicos polimodi:us e de somnrosratina frente a estimulação cérmíca noetccpciva. AsP e a ncurocinina pare- cem ter os mesmos precursores e sio liberadas frente n estÍ· mulos similares, mas acuam cm reccpt0res distintos nos n~rônios da medula espinal. A sP e o CGRP faciliram a cransmi.ssão du. informação dos aforcme.s primários para os ncurônio~ <lo CD.ME. A conccnuação da .sP e da ncurocini• na-A aumcnrn em condições inflamatórias. A sP pcrcrnce à família d"s taquicininas ou neurocinio{ls e é o neurotrans• mi.s.sor mais específico paro o recepwr NKI. causa vaso<li• larnção. calor, hiperemiJ e edema nos tecidos. Existem três fomes de sP na mc<.lula espinal: as ttrrninaçõesde aforent~ Capítulo4 1fislopatologla dador primários, os neurônios inrrínst.-cos da mc:<luln l'Spinnl e as fibras oriundas do tronco encefnlico. A sP exerce atividade cxc.irntória cm grande variedade de neurónios multimod:us do CDME. A c-srimuJação mecânica dos gânglios e das raí- L.e'S sensitivas aume.nca a coocemração de sP nos corpos ce-- lularc.s das raízes se1 uitivus e da substância. gelatinosa do COME. O CGRP ó cncontmdo nas lâminas I e li do COME e anva a endopepnc.!asc que s1nrcfl2:a n sP. O CGRP é mcra- bolizado pela mt'Smn en.z.1ma envolvida no metabolismo da sP. Istosignificaque asP 1 >0dcd ifunc.lir-sc: por lonb,--a discán• eia no CDME, uma vez que, quanc.Jo o CCRPocupa a cmzi- ma, o. sP não sofre ação enzimática. A somatost:uina cxerte camo atividade <.·xcirat6ria quamo mibit6ria. f! libtmda pe- los cscímulos térmkos, panic'ipo.da transmissão nocicepdva e inflamatória, exerce atividade inibitória nos neurônios das lâminas 1, li e V do CDMEe poccnciaJiza a. ação da sP. Grande númerodeafcrc:nccs primários contém glurnma~ to e aspanato; 70% dos aferemes que comêm sP também l.'Ontêm glutama,o. O glurnmaro presente na lâmina I e na sub.sc:incia gdaunosa é um aminoácido neurocransmLSsor exc1cac6no dos aferentes pr,minos :,unu :luucos ou grossos. O glucamato e o aspanato atuam em v:irios receptores in• duindoªsc o N MOA. o AMPA, os mecabouópicos e os de c-ainaco. Os transportadores do gluramato estão presentes nas lâminas III a VI do CDME e, principalmente, nas pro• je-çôes cencmis dos aferences mielinizados. Alguns esrâo prese-ores nas lâminas I e 11 dos aferenrcs nocicepri,•os, mas a maioria pertence aos inrcrneurônios cxciratórios. A pre- sença de lransportat.lorcs de glutamato nos axônios de vá. ria.s populnçÕC's <lc intcrncurônios que n5o uprcsc-nt:am rc:a• çõcs parao GABAsu1>0"aa ideiadeque hajn intcrnrurônios excictuórios glurum:lcérgicos no CDME exercendo advidade não definida. O PVI está presente no ,rato de Lissaucr. nas lâminas 1, V, VII e X do COME e nos •ferentes primários nocictpt,- vos, principalmcnre os oriundos da região sacra!; parece es• tar envolvido no mecanismo de afcréncía nociccprivn viscc- ml via AMPc. O PVI ~pr<-senrn atividade trófica, uma vt'z que aumenta a pcrfusão sanguínea tccidual, causa glicoge• nóhsc e aumenrn a sobr(:vida ocuronetl. Sua concentração aumcma nos glnglios das raízes sensitivas e cm segmentos da medula espinal nos quais outros ncuropcptídeos são de· plerados em casos de neuropatia pcrifério~ participa da reorgani:,"lÇão do sisttml.l nervoso k-sado c: pJrt."Ct atuar quando hli desm1 elinii.açào. O NPY exerce atividade 1nibit6ria. A galanma exerce cfc-ico trófico na hipófise, in,be a trnnsm1ssão sin.1puca no COME, contrapõe-se ao efmo da si', do PVI e do CGRP e 1 )()(cncializa o efeito Ja morfinn, evento rcvcnido 1>ela nalo• xona e potendnlizndo pelos amasonisras das tnc.tutCininas. A colcdstocinina exerce mi,,kfnde anrngonisrn aos nc,.iro• rrnnsm1ssores op1oides. Vircu:Llmeme. os neuropepcídeos ocorrem 110s neurônios que também contêm outros nc.-uro- trnnsmissorcs como a Acho, a }HT e o GABA. É poss1vd que m neuropcpddcos não atuem apenas tomo moléculas mensageiras. pois podem agir como agc:ntts u6ficos Je lon- ga <lumção. 73
- 82. 74 2•edição I DOR-Manual parao clinko Há um receptor para cada neuropcpticko nos neurónios do CDMEe cada um deles pode acionar vários subc,pos de receptores. O NPY aprc-5enca seis receptores e, a somaro.sca- tína, cinco. Foi evidenciada maior cooccmraçlode recepto- res de sP nas lâminas 1, 11 e X e de neurocinma•A e 13 nas lilminas Ili e IV. de receptores de bombesinncom atividnde despolarizante na substância gelatinosa e dt" N PY l na pro- fundidade da l~mina lf. Os ncuropc-pddeos slo mensagei- ros que atuam em receprores acoplados à profeÍna G que, por sua vez., aprescoro sete segmentos nas membranas. neuronais. Os receptores K>notrópicos A.MPA. N~tDA e ca1muosão ativados por aminoácidos excirnr6rios. Durante o desenvol- vimento há mudanças na c-inética de correntes do receptor N Ml)A e formação de sinapses "silenciosas'" que inicial- mente se expressam nas corrtntl·s NMDA e, ulterK>rmc:mc, tornam•sc funcionais devidoà adiçãode corr<'mesdo rec<'p· tor AMPA. Istodemonstru que• rede funcional é modifica- da C' adaptada a cada momento. As taquicininas atuam cm três tipos de receptores, o NKl, o NK2 e o NK3. a que se ligam a sP, a NKA e a NKB, respeclivameme. Há ou1ros rcceprnres nas lâminas superfic1ois do CDME, indu1ndo•se o MKI e o .MK3 (receptores de raquicinmas), o receptor op,oidc µ. (MOR-!). o receptor de somaros,.,ina SSP,, e o receptor NPYI. O receptor NPYI éobserv3do em células que contêm somatost.tcima e que-, porcamo. devem ser glu- mmarérgicas. O tteep1or MKI esrá presence espedalmeme cm incerocurônios e cm vários neurõntOS de projeçJo nas lâminas 1. Ili e IV. O rcccptor SSPi.- está presente cm neurônios gabaérgicos <' gltcinérgicos, enquanto o .MK3 está presente principalmente e nos neurônios que conrêm NOS, a maioria dos quai.s, gab,;-eérgkos. Outros rcctptort-s csrüo presentes fundamcntalmeme cm neurônios nas lâmi- nas superfoci,isdo CDME, incluindo-se oMOR-1e o M K1, que vircuahnente não sJo galxtbgicos. Os ~ncicorpos :mti• •MÜR•l coram imcn.samcntc os afercma: primários e os neurôruos inuín.secos Jas lâminas I e I1. Grande proporção dos m-urônios n.a.s lâminas supcrfaci'1i:. do COME torna.se lupcrpolanzada pelos receprores anrngon1scas opm1des µ.; somcnrc l()CJ(, dos neurônios da lâmina li são 1munorre:J.t1• vos para MOR-1. Os imernt."lJrónios irubirórios do COME ut1liiam GABA ou ,glicinina como neut()(ransmissores inibitórios pnnc-,pai~ e glurnmato como ncurotrnnsmissor cxc1tat6rio principal Os neurônios glic1nérgicos .são mais comuns nas llmmas 111, 1V. Ve V1doCOME. ,,o p3sso que os gobac'rgocos cor- rtspondcm 3 n J 30% dos neurónios da l:ionin, 1e a /40% dos da lâmim1 Il i. GABA e glicina roloc"'lizam-secm mui• tas terminações axonais do CDME~ alguma.s sinapses das terminações nervosas 11prcscntam ui.mo rcccpu>rcs GABA" como de glicma. Há neurônios g-abaérgw:os originados nos nucleos '-la formação rericular hilbar e terminações das fi. bras rostrõ(auc.l.,is ori8in~d:,_s do entéfulo contendo GABA e glicina. Éprovável que a1 ~na.s um <l<.'Stes ncurmransmis- soresseja ativo quandoambos são liberados conjunrnmenrc. Os neurônios glicinfrg,cos d.s lâminos 1. li t 111 das lâmi- nas profundas c:imbém slo gabaé-rgicos. há u,mbém neurô- 11ios glicinérgkos nlo gabaérgicos. A maiorio. dos axõnios gabaérg1cos e gJicinérgicos forma sinapses axodcmdríticas ou axossomáticas nos neurônios do COME e cau.sa inbiçào p6s~sináptica. Alguns formam si• napscs etxooxonais nos afcrcnres primários e são re-spon.d• vci.s pela inibição pré•srnáptica mediada pelo GABA. A inibição gab:iérgica e glidnérgic'a reduz a capacidade de os aferentes dos mecanorreccptores de baixo limiar ativarem as vi.is que vticulam a informação nocicc-puv-a para o tnct~ falo e atua nos circuicos envolvidos nos rcílcxos de retirada. O comprornctimcnm de-ssr sistrma pode ser responsável pela nlodinia. Há elevada concentração de receptores GABA8 nas rrrmin:içõt-s dos afertmts primários r Ml neurônios das lilm,nas superficiais do CDME. Há rtcepto- res de glicina especialmtnte nos neurônios das lá.minas Ili à VI, coincidindo com o disrribuiçâo das rermínnçôe'3 glicinérgicas. Duns 1>01xala~ôcs de interneurônK>s inibitórios fatem si- napse c-m neurônios de prott'Çâo. Os loca.liz.ados nas lâminas Ili e IV que- comém reccprores MK1 e recebem sinapses de axônios gaba~rgicos comendo NPY e prcsum1 velmcmc- de interncurônios das lâmina.s t e 11 e de neurônios de projeção na lâmina J, que apresenc:un rccepcores de glicina e que são inervados por a,:ônios gabaé-rg1 cos que conc~m NOS. A ini- bição pré-sintipfica <.los aferences primários e mediada por sinapses a.xoo,:ona,s presentes na maioria dos aferentes primários. Pode haver outros neuropeptídeos nos neurônios, espe- cialmente nas I:iminas I e li. Asconcentrações<lc ncurope~ tí<leos são baixas nos corpos 1.-elularcs <lo COMEe elevadas nas rcrminaçõcs axonalS que os txpn.-ssam. A maioria dos neurônios das lâminas superf,cinis do COME que comtm NPY ou ga!Jnina t! gabaergica,cnquamo a soma<OSl:Jtina e a nturottnsina estão rt'stritas aos neurônios não gabaérgi- cos. Éprov.'ivel quesejam glurn.matérgicos os inccrneurõnios comtndo somawscatina t- ncurotensina Muitos nrurônios são re-at.iJOS par.tos transportadores de ácido glud.m1co, in- clu1r1do-~ os gab:ié-rgicos e glutamatérg1cos das lâminas I e li que comem pcptídcos derivados da cnccfalona. Pcptídcos como a NJ>Y, gnl:1.n1na r c.nccf-al1nas for.1m também 1dcnt1• fte-Jdos cm neurônios g-abaérgicos não glicinérgicos. Várias proteínas escão presentes cm populações rcstricns dos neurônios das lâminas I e 111. As proteínas ligadas ao ea••,como a ca.lb1d1na D28k r a parvabolina, rscjo prescn~ ,es cm populações neuronau diferentes cncre s•~ aquelas comendo calb1dina gtralmcntc são cxcit.it6nas, enquanto a maioria das com parvabol1na slo in1bn6rias e comém GABA e gl1cina. A NOS cst:i presente em vános neurônios gaba~rg1cos mu lâm1mu Ia 111: muitos desses neurônios são g l1cinérg1 cos. Foram idcnrificados neurônios col1nérgicos nas liiminas Ili a VI do COME. Todosos neurônios colinér- g icos na lâmina 111 conrém tanto GA0A quanto NOS. mas não sãoglicinérgicos. Ocorrem v.nas isoformas ela PKC n;l região vemral d11s lâminas li e III doCDME~m~1itos neurô-- nios não sãogabairgicos e muims contêm ranto neurotcns1- n~ como son1arnsrawrn. Can1ondongos dcficienccs Jc PKCy não ~prt-senrnm dor neuropática após a indução de lesão nen•os:;a 1,er,féric11. Os axô,1io~ contendo 5·1IT cst:io distribuídos ainpla- inemt no CDME. sendo mo.is numerosos nos 13.minll.5 1 t
- 83. ll•cxu:rna e faz.tmsinaps<.-s com as cC:folas cm haste da lã. mina II e também com alguns neurônios de projesão da Himina L Há projeções scrotoninérg1cas nas lâminas 11 111 e IV que expressam MKl. Hi neurônios noradrenenérgicos ao longo d<:' t0da 3 substância cinunta d.i. medula espinal. sendo a densidade maior nas lâminas I e li do CDME. Ocorrem rcccpcorcs 5·HT3 cm várias terminações nervosas axonai.s nas 13minas I e 11 e cm interneurônios cxcirntórios. Os rcccpcorc-s a 2,. e a 2c estão prcscmcs cm axônios das regiõos superficiais do CDM E. Os ox6nios 02. estão pre- sentes nos aferentes primários, enquanto os 0 2c derivam principalmente de imerneurônios gluramnrérgicos. Os ín- u:rneurônios fazem sina1 ,sc com recepíores ~fK1dosneurô• nios de projeção presentes na liminn 1, o que sugtrc que pane da ação aminocictptiva d11 Nadr possa rnul1ar da supressão d:1 tr:1nsmis.siio dos imerncur6nios c-xcirnt6rios para os ncurônios de projeção. Nos 1nc.lividuos sadios, os esllmulos c.le baDi:a 1 men.sKla• de. mas com magnirnde sufic-1 eme para ativar .somen,c ufo. rentes primários Je baixo limiar (mecanorreceptores :uiva• dos por c.-stÍmulos cácc1s fracos, vibração ou movimcnco de: f>elos ou 1ermorrec,:pcores .uwados 1mensamente pelo calor ou frio) induzem sensação interpretada como nii<) dolorosa. ao passo que estímulos imensos sufidenrcs para auvar afc. remes pnmános de alto limiar na faixa dos noc.ictpcores (estímulos mecânicos. ttrmiros ou químicos inu.·nsOJ) indu• zcm dor imensa. ESla rc-sposca binária (dor ou ausência de dor) decorre da auvaçJ.o de n.lguns grupos distintos de neurônios sensitivos primários nociceptivos e não nocicepti• vos dos tecidos não lesados especializados na cod1fnção ou na rran:sduçàode difcrC'ntcs padrõesou na1urcza detsrímu• los. Esses afC:rCntC'.'S primirios proportionnm informa.ções quamo à imensidade, Juraçã.o, localização e- modalidade dos estímulos perif(:ri,os, que são tronsfertda.s da medula espinal para o encéfalo. Em decorrência da ativação de circunos centrais envolvi• dos no proccssamemo <las sensibd1da,le-s1 diforc:mes reações podem ser eliciaclas <1uando os aferentes com limiares bai• xos ou ele,•ados s:io ati,-a<los. A rcaâO nocicepriva dici.ada 1xlo~ estfrnulos noci,ros é :1 chr1vc: fisiológica do!,. nt<..-canis• mos prott'rnn..-s que alertam o individuo e que imp<.-dcm a lts.io tcc-idual, induindo·~ os rcílcxos motorc:s e: nc..-uruvcp gecadvos, assim como as sensações desagradáveis descncas comodolorosas. Est1mulos nociccptivos nplicn.dos nos aferentes primários amiclímcos mduttm auv,dadc prolongada e amplu1m o campo receptivo dos neurônios do CDME. Esdrnulos fracos e moderados Iiberam pequena quanudadc de .ácido glurâ• mico e ck sP quedespolarizam a membrana neuronal e gcp ram scnsaçlo dolorosa momcntlnea; quando 3 esumulo.çio j imcn<.1 e prolongada há sonsibiliz.,çdo d0< neurônios do Cl)Mll. Dua:s classes de neurônios do CDMF. sãoscnsibili• zado.s ~los r,srímulos nociccpcivos, sendo que os ampla• mente dinâmicos (WDNs) tornam•se mais sensibilizados que os nociccptivos específicos. As fibrJ.S no<.icc:J>ti,•as e njo nociceptivas 8tram aferências convergentes nos neurônios WONs: estes, quando sensibilizados, reagem uuensamcme à estimulação nociceptwa e não nociceJ>iÍva, de modo que os escímulos não nociceptivos. como o toc1ue, pas.sam a ser Capitulo4 1fislopatologla dador interprcrndos como dolorosos (alodinia mecânica secundi• ria) e os estímulos nocicepcivos, imerprtrndos como mais intensos (hiperalgesia secundária). Há evidências de que a hipcralgcsia por rontnto deve-se à pl:J.srici<l:ide. à sensibilização e à hiperexcitabilic..lac.le e.los neurônios de- segunda ordc:m no COME ou dos aforcntc.-s pnmàr1Qs nos comacos pré•smápcKos e à ativaçãodas fibras AÕ, de modo que estímulos fracos ve,culados pelos aferen- tes de baixo limiar podtm gtrardort aJoclinia, tnquamo os nocicepuvos relacionados à dor podem sofrer amplificação (hip<ralgesia) e duração prolongada (hiperpatia). A sensibi- lização cemral é diferente Ja. periférica; ocorre aumento d i- nâmico Ja inst'Jbilídade neuronal (sensibilitaçiio «mr.i.l) como n.-"Sulrado ramo das anormalidad<.-s localizadas no C01'-·t Ecomodo aumenro<los impulsos facilicacórios oriun• dos do tronco encef.ilico. A hiperalgesia i,unrnrn Jesenvolve•sc cm <.loentes com ltsõesdas fibras grossas; a .írcade hipera.lgesia, nc:-sces casos, é maior que a c..le contato. A h1 peralgesia de comato Jura 1 ou 2 homs após a rnjeçüo de t.apsaKina e a pmuarn, ma1.s que 12 horas. A alodinia 11111 deve-se, em parte, à projeção da.s vias táttis oriundas dos folkulos pilosos na l:im1 n:1 li interna à lâmina V. A sensihíliiaçâo cemral resulta cm aJo. Jinia t'1til e cm disper,ilo da hipersonsibilid•de dolorosa para além da áreada lesão recidual (hiperalge,sia M"Cun<lária ou alodrnia s«undària). Além do lll1mc-nto da exc-u,ab1lida• de ou das ligações sin6ptic,,s, • rcduç;o na inibição tônica ou fásica (desinibição) pode também facilirar a transferência <los impulsos nervosos. Além de exercer papel protetOf' frente às lesõc-s, ao per- mitir a recu1>ernção e a cicatrização tecidual, a dor exerce papel adaptativo que contribui pam .t hipC"rSCnsibilidJde dolorosa em dO<.'mcs com lesões nervosas mesmo quando a lesão inicfal desapareceu e gera esrndo mal.adap,at1vo ou docnuo. Em algumas condi<;ôcs, como cm casos de cefaleia tipo tcn5ão e de sindrone fibromiálgica. não há lesão teci• dual bem dt"terminada, mas sim hipersensibilidade à dor e scnsibíliwc;lo neuronal. A plasocklade contrihuí para a trnnsiçào emreescudos de hipoe- hipersensibilidade à dor. A plasucidade envolve reorganização t"Strutural do circuito sináptico do smema scnsir1vo. Ncurôn,os podem morrer, rcrmmaç&s axona1s podem dcgcncrar•SC ou atrofiar•se e novos axônios podem proliferarecomarnssinápticos podem moJificar•sc e rt'Sulcar cm perdas das conexões normajs e nu formação de concxõc.-s ,,norma.is. A somaçãotemporal deesrímulos dos nforcntes: nociccp• ovos C. mas n5o de ourr-as fibras, e a libcrnçiio Je neuro• transmissores queativam receptores mC'tabmr6p1cos e ,ono• trópicos dos neurônios do COME causa sensibilização neuronal. Ena depende da atuação de aminoác1 <los (.i.cid~ glrn5mieo e a.sp.lrtko) e <le rnquicin,nas (sP). Receptorc-s AM PA e cain,uo são acionados imediarnmcme após a libc• raçàode aminoácidos exc1caronose esr.io envoh•idos no me• con,smo de locohtaçlo temporocspac,ol e Je quon11ficoçiio dador. O glutamatoativa rc-ccpcorcs AMPA que rc-suha cm iníluxo <lc Na•, K' e ca• para o imermr do neurônio e dtspol:1rit.açlo riptda <la membuna durante pertOdo de tempo cur10. Após alguns segundos, ocorre ativação <los 75
- 84. 16 2•edição I DOR-Manualparao clinko m:cpcorcs NMDA, o que propicia iníluxocicoplasmácico de: e.a++ acoplado ao influxode Na+ e eíluxo de t<+. Os rcccptor<.-s NMDA são canais iônkos opcracionalixa- dos por mecanismos dcpcndcnccs de voltagem, ativados por •mmokidos e modulado5 por ncuropépc,dcs ($P) e otunm centenas de milissegundos após a ch~gada dos estimulos. Pãra o rt·cepror NM DA ser ativado,(: nt-cessária a presença de glicinae de gluramaco. O receptor NMDA normalmence semantém inativomesmo n3presençade glutamatoporque seu canal é parcialmente bloqueado pelo Mg·•. A oti,,ação dos reccprores de NMDA e a libcroçãodoglutomaco despo- larizam parcialmente a mcmbr-.ma ncuronoll e reduzem o bloqueio do rc."Ctptor causado pelo Mg++, possibil1Cando o influxo de Ca+" para o interior do citopla.sma, fenômeno que tem como consequência adespolarização prolongada da membrana neuronal. O glurnmaro ,uiva re<:tptorcs mct:.tbouópicos, incluindo. -se o aminocidopcntono-1,3-<iccarbox,l•to (ACPD). do que resultaa •ui'3çiio da fosforilase-Cque promove a formação de segundos-mensageiros. como o uifosfam de inositol (TPh) e o diacilgliccrol{DAG), que causam fosforilaçãodas membra- nas neuronais que, n partir <le cn(io, tornam-se hipcrexcirá- 'Cis. O OAG estimula a mmskx:ação dn PCC paro tU mem- branasc..clulares. O TPI, é geradocomo re~:'"..oà ativa.çiiodos receptores de gluramaroe libera e Ca· • das r~rvas intrace- lula.ttS(microssomais)e acnrrern formação doácidoarnquidô- nico. O ácido arac1uidc}nico é o subsmuo das COX para :1 produção <los PGs. A COXI C"SC tÍ presemr nos ~urônios de rodo o encéfalo, sendo mais 11bundamt nn região occi1)irnl. H:i<oncemraçõc, baix:asdeCOX-2c<lc RNtm p;,roaCOX- 2 no encéfalo. Sua produção nos neurônios pode serinclu,ida como re,açâoaost-súmuloscxcitaróriosousc•rproduroda nção <le genes de ~.ío imediata, cuja cxprt-ssão pode ser rapida- mente iocluztda durancc a ativKlade<."flcefá.lica. As concentrações de COX-2 pare-cem depender dn :niva- ção dos receptores NMDA ativados pelo glutamato e rela- cionam-se à pl.utkidade neuron1.1I ,mcdiat., corno resposta à ativação neuronal e às abcraçõcs ncuromusde durnção pro- longada. Éprovável que u COX-2 citcp relacionada à Juco- modulação do encéfalo freme a diferences estímulos e que os anu-inflamatórM>S não hormonais possam iníluencfa.r cstos reações. H, rcce1 ><orcs de PG, l'GO, e PGE2 es,n,ern- se de PGD e de PGE cm várias reg,õcs do encéfalo., au- sência de amagon,nas específicos paro os PGs. E D, P e 1 limm1 a elucidação exata das suas funçOC'S no SNC. A PG aumenca a rxc1rnb1lidade dos neurônios que ttcebcm 1m• pulsos aferentes. fac1lica a liberação de neurotransmissores excHator1m, reduz a inlb,ç:io bulbocsp1nal p~-stnáplic:a e compromete a estabilidade da membran:.i neuronal. A sP estimula a s1ntcse de TPh e ativa os camus <lc CaH depen• clcmesdt" voltagem. A ativaçãod~tescanais rt""Sulta nt1 libe- mçào de Ca++ no interior do neurônio. O aumento da conciemr:u;ão intraneurnl de Cai- ocorre alguns mlnucos apósa csrimulaçâo nociceptiva. Os ionsCa I cxtracdularcs som11.dos aos '()os Ca,.. 1 liberados no cicoplasina a J ')l.r11 r d~ reservas imracdulares e atuam como segundos~mcnsagc.-i- ros. desencad('.lrl<k> a síntese do AMP. A maioria dos neurônios do CDME, incluindo-se os que originam o tr:uo c.-spmoralâmic.o. ~ sensibili:t.ada após n ari• vação dos nociccprorcs, de modo que 0 transferência sináp- tica aumenta quando a estimulação é porencializ.ada ou fa- cilitada. A scnsibili.t.:ação decorre de v:irios fenômenos e do u:iml-11p, com plasticidade dcpcndemc da arividade homos- sin:1.pcica (somcmc as sinapses ativadas aprescnrnm altera- ção) e caracccriza-se pelo aumento progressivo dos po1cn- ciais de nção no COME tlici.1dos <lurantC'" o curso de esiimulos de baixa frequência aplicados nas fibras C. O es- tímulo elétrico repetitivo com frequências superiores a 0,3 Hz dns fibras C ocasiona at1mcnco cumulativo da atividade dos neurônios de segunda ordem na medula c-spinal, de modo que o número t.lc potenciais de ação gerados após a estimulaçãosucessiva torna-st: muito superior aodo primei- ro estímulo. Este fenõmeno ocorre somente após n estimu• lação das fibras C. A resposta aos estímulos sucessivos das fibras A-P é consrante. O craramcmo do tecido com AP-5 ou com anr.igonisrns dos r<.-ccptores NMDA abole o c:fr1to do wind-11p. Grnças ao wuul-11p1 ocorre prolongamento da dor após a aplicação dos estímulos nociccpcivos. Em casos de ncurop:uia, estímulos de baixo limiar (ativados por ft- br.t.S A-13) JCCSS3rn os mecanismos centrais de proccss.--mcn- tosens1ti1 0 ativados normolmcnte pelos aferentes C. Ocorre adaptação ampla das isoformas da PCC e da PCC•y, t m particular nos casos clt dor nturopática. A PCC-y é mcdia<lora paro a dor e atua como conexãoentre a miva,'iio<la PCC-ye a cxprtssãod, c-fos. A PCC-y fosforila as proceínas envolvidas na ncuropla.sticidadc que acompa• nlrn o 11.prcndizadot a memória; cem concentração maior na medula espinal dos nronarosdoque-dos adultos e(: ele1nen- to tríticu dc.•tem1inantc do nprtndizado e da memória asso- ciado J.s novas aquisições. Camon<longos mutantes sem PCC•y apresentam reações normais àdor agu<l.1 associa<la- mcmc aos défices de memória e de aprendizagem e não llc- senvolvem dor neuropática o.pós a mduçâo de lesão nervosa periférica; embora a crJnsmiss('ão sin:ptka scjJ normal, a porcnciaJização, cm longo prazo, coma-se comprometida. A PCC moc..1,tica a c-xc1rnbil1cfade das membranas ncuronnis t aumenta a sensibilidade do r«cptor NMDA ao remover o Mg• + do seu can.il. A PCC interfere na capacidade de a G-/J-y ,nibir as cor- remes dr canais de Ca• +. Ocorr~ aumemo da adv1dacle da PCC nas rerminac;õcs pré-sinápticas quando há lesão pcrifê• rica. A fosfotasc regulada pela protclna Ca" /calmodol,na fucili1a a inib,çoodo receptoracoplado oprotclna G do sul>- tipo N dos canais de Ca++; a inibiçãoda calctneurina re<luz o míluxo de ca++. A PCC íosíorila o locnl rcgubdo pela calcineurina. Aadvação da PCC e a inibição da calcineurina c."Ompromctcm acapactdadc de o rt.'lcpcor acopladoà protei- na C inibir o fluxo de ca•• pdo subupo N dos canais de ü,••.A 1n1biçJo dos canais <lc ca+• dcpcndcnu. -s de volta• gem pela G-/J-y pode sersuperada m ,.,,,. <om a despolari- zação. A ativaç-jo prolongada e o aumcn,o da sensibilidade do r~cepcor NMDA resulta rm sensibilizaçãoC', conscquen- rernrnce, iem aurncnro do campo rccepcivo aos cstimulos mecânicos <los neurônios muhimodais do CDME. Ac•fos é express;1tfa em váriasestruturas do SNC envolvidas no pro- cesso n<Xicepcivo após n aplica~lo de cscímulos dolorosos. incluindo-se n 1nedula C$pinal. a substincia ptriquedutal mescncrfálica, os núcleos parabra(Juiais é' o cála.mo.
- 85. Proto-oncogenes slo cambémativados apôs g, aplicação de esdmulos dolorosos e após a lesão <los nervos periféricos, incluindo-se a Krox-24, c-jun. jun-B, fos-B < MGS-1/A, MGf'-1 e SRF. A expressão dessesgenes rdaciona-se à a1ivi- dade neuronale à 1mensicla<leda dor. A ~timulaçãoeléfrica supraes1>i01llou :ladministraçãode morfina redui :i expres- são das proteínas c-fos na medula <.'Spinal. A expressão dos genes imediacos relacion.1-se ao esrado neuronal ames da lesão. A expressão dos genes imediatos é sensível aos mes- mos sistemas de r«epmrcs excicar6rios envolvidos no fenô- meno do rt'ind-11p e indica hipcrexcicabilidade ccmral. Ess~ pr0to~oncogNlCS transcrevem o RNA-,ncnsageiro que t li- berodo nocitoplasma do, neurónios. A seguir, a informação é transferida para mol<.tculas precussoras que contêm n se- quéocu1 dos neuropcptidcos. Devido à ação cn:umáttC'a. as prou:ínas são lisadas e forma-se a ~quência de ncuropcpcí• <lcos. / PCC ariva marcadores de proro-oncogclC'S e au- me-nt.a a form~u;;ao de genes imediatos (C-fos, C-jun, Krox- 24, jun D, Fos 8).Osproducos proceicosdos genes imcdiacos atuam como rcrceiros mensageiros (papel crascridonal) e modificam a rxp rt"Ssào de outrosgenes. rcsulcandonasímc- SC' de RNA mensageiro envolvido na geração de novos ca- Capítulo4 1fislopatologla dador nais de membrana, íacorC"S de <rcscimC'nto, ncuropeptídeos e enzimas que alreram prolongadameme a arividade da mcmbrann neuronal. Via receptores NMD/, a penetraçãode ea.~+nos neurô-- nios pode ariv,tr genes SC"nsib1lizadorcs 1) minUlos ap6s a esrimuhlção nociccptiva.. A 11tiv'1Ção da PCC é, portanto, condição crítica para a sensibilização neuronal e para a ins- talação da hipcralgesia. Estes genes .1.civados podem ser fa- cilmcnu: acioníldOs e tranformar a dor temporária C'm per- maneme. Ocorre cambém :nh·ação da NOS e aumemo da síncesc de NO no COM E. O NO aumenca o íluxo sanguí- neo, rtlaciona-sc à regeneração nervosa, à rransm,ssão da informação nociccptivae à manutençãoda atividade neuro- nal após a axonocomia. O NO e as PGs escoam-se do intc• rior dos neurônios para o incersticio e.- acarretam liberação de rna1or quamidaJe de neurotransmissores ex(ltacórios pelos afor<:ntcs prim:irios, fenômeno que: rcs.ulca em csrndos hiptralgésicos de curt,l dur.çâo. Como consequência, h.i li- beraçãode glurnmaroquegera<lcspolarizJ.ção pós-sinápcica excessiva ou seja, insrala-sc[ttd.ht1rk positivo: adicionalmen- te, as PGs aucocscicam as membranas dos neurônios noci• ccpcivos (Figura 4.4). GABA.encefalmas.gll0na - - - . , nouVdoCDME Figura 4.4.Representaçio artística deum neurônionodceptivodoCOME que recebe projeçJodeumaferente primário e decolateral de aíerente prlmi!rlo e de intemeurõnlo supressor segmentar. Osmecanismossenslblllzadores dosneuróniosnoclceptlvos envolve a regulaçio ascendente d e receptores como o alfa-amino•3-hldroxi•S•metil•4·1soxasol-propri0nico (AMPA), N•metil•d•aspartato (NMDA) e o cainato e decanais lõnlcos,geraç:Jode segundomensageiros viaativaçJo enzimática queenvolve apenetraçJo deCa++ parao ambienteIntracelulare sua liberaçãodosdepósitoscelulares,fenómenorelacionadoà atovaçóoda proteinoclnaseC(PKC)eda slntetasedeóxidonítrico(NOS)edaclclo-oxlgenase2(COX-2)relacionada,à produçãodeNOe de l'Gsque,porsuavez,atuamcomo neurotransmissores retrógrados. Oconem também reforço de sinapses, brotamento neuronlal, degeneraçJo dos tratos e neurOnios supressores dedor e reorganlzaçJo slnáptka, 77
- 86. 78 2•edição I DOR-Manual parao clinko A somação temporal induzida pc:faconcinua despolariza- ção gera lenrnmeme atividade neuronal esponrânea e pro- longada (rând•11P) e exagera as reações aos estímulos mc.-câ- nicos e rérmicos, pois os potenciais de membrana tornam-se pr6x1mos aos limiares dos potenciais de ação. O u·rn,l-up constitui a fase inicial dos processos sinápticos e celulares que geram a sensibilização ccncrat Como consequência, os campos rfc<'pdvos dos neur8nios expandem-se dtvklo à maior efetividade das sinapses e rcsulram na ampliação da área de dor, na lupcralgcsia secundária (redução do limiar aos estímulos mecânicos nociccptivos cm áreas ampliadas d..s lesões), n• •lodinin mccáni<a s«und6.ria (pcrttpçlo da sensação dolorosa deflagrada por estímulos que não apre- sentam m-agnirude para fazê-lo cm áreas ampliadas cm re- laçãoàdalesioorig:ina.l)ta dorrefrrida(sWS3Ç:iodedortm á.~s discanrcs daquela que sofreu a agressão). O campo reccpti'Opara os estímulos dolorosos torna-se maiordo que para os estímulosde outras naturcias (Figura4.~). Lâmina V Figura4.5.Representaçãoartísticadomecanismodedorreferida. Aaferênclanoc:iceptiva oriundadasvíscerasedas estruturasdo sistema nervoso musculoesquelético em neurônios comuns, especialmenteda !.minaVdocornodorsal da medulaespinal, que também recebem aferências nociceptivas do tegumento, é umas ruõesque. por mecanismos de facilitaç.io, somaç.io, projeçãoe sensibilizaçãoneuronial,desenvolve-seo fenómeno dedorreferlda. O componamemo relacionado ao rnnd-11p mecamco pode ser reprodt1zído em seres humanos com a estimulação nociccpciva repetida com o calor. A dor aumenta a cada es- tímulo sucess1·o, embora a intensidade da estimulação não se altcn. A estimulação rcpctiuva dos oocicepcorçs resulta cm liberaçãodeglutamato e de ncuropeptidcos como a sP e o CCRP nas 1crminaçõn centraLS dos aícrcnrcs nociccpci- vos, fenômeno induzido pela liberação d:is vesículas pelo Ca•+ presente na terminação prt'-sináptica. A sP e o CGRP acivamos recepcoresacoplados à proceína G e induwm des- polarização pós-sináptica dur,:uue décimos de segundo. A mediaçãodos PPSP lemos pelos peptí<leos durante<entenas de millSscgundos proporcN'>na a somação temporal de im- pulsos de baixa frequência (menos que ) Hz) e resulta em despolarização cumuJaciva, fenômeno reforçado pdo rl-cru- ramento do receptor NMDA liberado da inibição causada pelo Mg++ nos canais deste reccpcor. A despolarização mantida rccruro ulccriormenrc correntes de ea++ depc-n- dcmcs de volrngem que deílagram potfficiai:s em platô tne'• d1ados por canais cauônicos não sclecivos dt e.a•+. Asensíbiliuçl.ocentral heterossinápticaclássica.caracte- riza-se pelo início imed1aro e aumento da atividade depen- dente <l• occitabilidadcdos neurônios do COME resultante da chega<la Jc grande número de esrímulos ncx:iccptivos de curta duração pelos aftrcnr,-s primários ecausadornocíccp- tiva intensa. A sensibilização <lepcnJe da es,imulaçl.o du- rante cunos períodos de cempo (l0 a 20 s) e rorna ativos os estímulos normalmentesublíminaradevkloaoaumento da l"f1Cácia sináptica. A cíicaciu inclui a ativação das sim,pses nociceptivas centrais pelos estímulos condicionances ou ini- ciais (fac1lit:1ç-ão homossinápcica) e a ativaç:io d<'.' sinapses não a.tivada.s pelos mes1nos esnmulos, como aqueles veicu- lados pelas fibras mc.-co.nossc.-nsicivas Al3 de baixo limiM. Adiciona.lmtn(e, persistem a.s a.Iterações depene.lentes da transcrição pós-sináptica que se manifestam durante pc-rK>- Jos de ,empo mais prolongado, (horas)e que duram longos períodos (dias). Ocorre cambém redução da inibição tônica ou fásica, o que também facilita o íluxo de estímulos sensi- tivos. Todos tsscs modelos de plasticidade sào componentes dos fenómenos <:entraisgerais de scnsibiliução. Ponanm, a transícrência sináptica pode ser aumentada, potencializada ou facilitada. Após a lesão de nervos periféricos. estímulos rátcis leves podem aumentar a inccnsidadc da dor. Portamo, mtdíadores neurogênicos e não neurogênicos exercem papel fundamenral na perccpçào t modulaçlo da dor. A lesão recidual ariva as rcrminaçôcs nervosas e esras geram m{"tlsagrns que rcsulum na liberaç,1o de mediadores algiogênicoscomoa sP. o CGRP, etc. Esses mediadores quí- micos atuam na medula espinal C', pcrifcricamtmc. nas cé- lulas inílamarórias e nos vasos sangumeos. Isto significa que ambos os sisttmas aruam sinergicamcme no proctsso de scnsibilitaçâo e reparação tecidu:d. / lesão do tecido nl"rvoso res-uh-a cm apoprn~ neuronal ,. em reações, t:spe- c-ialmeme de sobrc:vivência e rt.-sg:ate funcional, e quiçó. ana- rômkos. Os canais dt: Ca•+ pré~sináplicos dos tipos N e P sensíveis à voltagem são fundamentais p,1rn a lilx:rnção rá- pida de neuro,ransmissores pelas rcrminações n<:rvosas; du- rontc :;i, dcspol:iri:wçio das membranns, permitem que os ions Ca+.... penetrem na terminação ner'osae proporcionem á libcraçjo de neurotransmissores. O bloqueio do canal de ea++ upo N do neurónio pré-sináptico reduz a liberação dos neurotransmissorese a sinaJ11.. ·u;àodador. A sens1biliza- ção neuronal ocorre rambém nos núcleos ralãmicos e nas estruturas dosistema l1mbico. Alguns ncurônios da medula espinal participam dos re- flexos motores e neurovegetativos segmentares. O aciona- menro das unidades da coluna imermtodiolareral da medula espinal resulta na acívaçãodas vias neurovegctativassimpá- tic:u e regionais. resultando em aumentoda resistência vu- rular periférica e de vários órgãos. retenção urinária e ;1len- 1ecimenro dos trânsitos imestinaJ e dos tracos urinário e rt"Spirar6rio. A ativ.iç-ão das unidadC's neuronais da ponca anterior da submlncia cinz.enca da me<lula espinal c.iusa hi~
- 87. pcrronia muscular quemodifica o rdlexo de fk·xão e au- menra o moo muscular e indu2 espasmos musculares que têm como consequência a rt"dução J a expansibili<ladc <la caixa corácica, a isqucmía muscular, as anormalidades pos- rurais e: a instalação das sín<lrom~ dolorosas miofasciajs. Os neurônios do COME recebem projeções dos neuró• nios propriocspinais e dos imerncu.rõnios regio1rnis. A dis- rnbtus:ão e a exrensào da d.rvore dendrídca Jos neurônios ~terminam quais t quamos pocencia.1s recebem. A majoria deles éconstituídade imerncurôníos cxcitacóriosou mibitó- nos que originam projeções muíco a 1rtas, gcralmemc dis- uibukfas no mc.-smo segmento dta medula espin:tl. Os c~tí- mulos dos incerncurônios são numericamente maiores qu<.- os impulsos monoss1n:ipc1cos veiculados pelos aferentes pri• má.rios. Os intcmcurônios cxcicacórios csfio envoh1 iclos no rcllcxo de rccirada que relaciona os neurónios supcrfKirus do CDME aos neur6nios motores. A maioria dos ímer- neurônios inibicórios contém GABA ou glacinacomoncuro- transmi.ssores. atuando pré e pós-sinapticamcmc nos afc- rc-nccs pnmanos ou nos neurónios do CDME. rcspcC(1vamrncc. A inibição pré-sinápncadiminui a libera. çâo <los neurommsmissorcs pelos aferences primários, en• quamo a pós-sinápua:1 hiperpolariza ou bloqueia a mcm• brnmt pós-sinápdca. Vá.rios inrcrncurõnios inihícórios são ativados pelos esumulos dos afcrcnces primãrios e das pro- jeções roscrocaudais oriundas do tronco cnccf-dlico. Vários interncurônio.s inibitórios mantl'111-SC acivos <."Sponrn.nca- mcnte e exercem inibeção persistente no proct'ssamenrn Capítulo4 1fislopatologla dador nturonaJ do COME. Os mecanismos rnibit6rios f.í.sicos rcs- crigem a excicaçãoevocada pelaestimulação periférica a um número limitado de nrurônios, evitando asslm a dispersão não comrolada da excitação neuronal. A trnns(erência das informa.çõcs nociccptivas da medula espinal jY.lra esrruturas encef.l.licas é realizada medianre vá- rios tratos de fibras longas, como os u ucos C:'SpinocaJâmico, espinorretkular, ~pinomesencefálico, espinocervical. pós- -sináptico do funículo poscerK>r e espinoponcoamigdaliano e os de fibra.s curtas ou craco imracornual. Os neurônios proprioespinaLS cambém uan.sfcrem informações de um scgmcmo a outro d.1medula espinal consutuindo sistema mulussinápticode veiculação de informações para o encéfa- lo. E:mrccamo, o seu papel não tSci bem definido; parecem exercer importante auvidadc na locomoção e nas reações reflexas. Além de trnnsfcrircm informações para os ccmros encefálicos rosuais envolvidos na pcrcepç~o. atenção, com• portamcnto aprendidoe reações ncurovcgetativas e emocio- nais. os neurónios de projeção também estão envolvidos na ativação dossistemas roscrocaudaisque regulam a atividade- cios neuróniosdoCDME via mecanismos facilicatórios e: in1 • birórtoS. O maior comingeme <los crntos caudorrosuais en- volvidos na nodccpçào c-scá prcsenCC' no quadrante ancC'rior da medula espinal, onde ns fihra.s nervosas s.iio geralmcnre mielinizada.s e 50~, finas; a existência de fibras amielínteas é questionada (Fisura 4.6). ,u~.1 1'11. '.-S::>l-.>:;N ,~1-1---- - - _.,, ---- •dll~.....mala """°~.._,.,c11 ..s) 1__,,..-....,1;;:.:::-:---- T"'o-ootun--•- Figura 4.6.Representaç.3oartístka dasviasdeprojeç3orostraldos neurõniossensitivosnoc.lceptlvospresentesnasubst3nc.la cinzenta docornodorsaldamedula espinal. 79
- 88. 80 2•edição I DOR-Manualparaoclinko Demonstrou-se que as fibras do trato cspinotalimico se originam nas lâminas I e V, lâminas I e IV, lâminas 1, 1V, V, VI e VIIou lâminas VI, VII e VI II do CDME. Cerca de 2/3 dos neurônios que originam os mm» espinoraHi.mkos respondem à estimuJação nociva; alguns são ativados rapi- damente por es,imulos nocivos imensos e outros reagem lcntamemc. Após sua emergência, o maior comingeme das fibras do crato <.-spinocal.tmico cruza a lmha média na ro- missura branca amerior e desloca-se roscralmcncc via qua- dnntc an<erolatcral oposto da medula espinal, projtrnndo- · SC nos núcleos do complexo 'Cntrobasal e núcleos ctnuolattral t 1ntrala.minares do tálamo. A maiori3. de suas fibras vekula estímulos dolorost)S e não dolorosos, havendo pequeno mÍmt'ro de fibras nocictptivas específicas. Devido ao mecanismo da convergência que ocorre no CDM E, há menor n1mero de fibras no trato cspinoralâmico que nos aferentes primários. A pro)cção direta no núcleo ccmrome- cliano é razão de controvérsias. C:Olaterais do miro c-spino- mlâmico projetam-se na formação rclitular do bulbo, ponte e mesencéíalo, incluindo-se os núcleos giganrocelular e pa- ragigamocclular e a substância cinzenta periaquc:durnl me- senw,cef:ilica (SPM). Há evidências de <1ue as fibras do traro espinorreticubr se originem nas lâminas VII e VIli da subsrâncio cinienra da medula espinal Suas fibras são homo e comralnterais. Aquelas que se projetam no núdc.-ogigamocclulnr e no ccg- mcnto poncino lateral relacionam-se ao mecanismoda noci- cepção. Colaterais deste tr-.uo projetam-se rambém nos nu- ele-os subcerúleos ventral e dorsal, Da formação rccicub.r auvada pelos crams espinorredculo.res. a inform'1ção é transferida. para os núdeos imraliminares do tálamo, cá.fo- rno ventral e hip0tjlamo. Os ncur6nios que originam o cra- coespmorrcticularsão ar1vados por e-stímulos nociccpllfOS e não nocirept1vos, superficiais e profundos. O siSltma esp1- norrencu brnão éíundamcnrnl para o processamemo sensi- tivo discriminativo; parece estar envolfido no fonômeno do dcspcnar e contribui paro a ocorrência das manifcsrn~ôes tmocionais, ~fetivas e ncuro"cgctauvas associadas à dor. Participa também do mecanismode regulação das vi,35 r-.oc1- ccptivas scgmcncarcs, graças à atuação dos tratos rostrocau- di1.is originados na formação reticulílrdo tronto encefálico. As fibras do ,mo espinomtsenccfálko onginom-sc nos neurôniosdns lâminas I e V<lo COMEe, menos densamen- te, nas llminas vitinhas e proic-tam.se na forma(ÜO rcticu• lar mcsenccf:ílka, incluondo-sc o subnúclco lotcral da SPM e o teto mcseocef.ilico. A maior parte das fibras do trato cspinomtsenctfilicoócomralattral à sua origem no medula espinal. O craro cspmopomoamigdaliano ongina•sc nos neurô- nios na.s J.i.minas I e: V do COM E e <l1rigc-se mstralmcncc vi-a fun1culo dorsolateral p;i.rn a região parnbraquial da pon- te, de onde neurôniosse: projetam no complexo am1gdaJiano Jo lobo temporal. és.se sistema habitualn,cmc está envolvi- do nas reações de medoe memória frcnre à dor, assim como mu reações neurovegctncivas e comporc-amcnta1s como 'O- calil.ílçâo, diln(ação pupil:1.r. reações cardiorrc:s1 )1r-atórias, congelamento, etc. Tratos de fibtas presentes nos quadr:intes posltriores <la medula espinal t;tmbém conduz.cm rostnalmcnte a informa• ção nociccptiva. Nos uatos espinoccrvical t: pós~simíptico <los funiculos posteriores há fibras que veiculam csrímulos nocicepci,'OS, e outros. cstímu.Jos nociceprivos e não nocicq,- rÍ•os. As fibras do rraco espinoccrvkal originam-se nas lâmi- nas 11 111~ 1V do CDME e projetam-se, via quadrnmc lateraJ homolateral da medula espinal, no núcleo cervical lac cm.1. onde fuzcrn sinapses com nc.'urônios que originam fibras que cruzam a linha médiae projetam-se no complexovcnrrobasal do tálamo, naformação reticulardo troncoencefálicoe dicn~ cffalo. As fibtas do ,rato pós-sin;p,ko do funículo post<rior originam-se nas lâminas IV, V e VI ou 111, IV e V doCDME e são organilada.s somat0<opicamcnre; muitas delas condu- zem informações nociccplivas viscerais. Nos mícleos tal.imicos hi neurônios q ue respondem 3 estimulação nocittptiva e não nodcepnvu. As vias nocicep- tivas: discriminac1vas do trnco espinoca.lãmico projetam~se no complexo ventrobasal, no grupamenco nuclear posterior e nos núdeos 1nuabm1nares e subméd10 Jo tálamo e as do tnu·o espinorn:1iculotdmico, nos núck-os ccntromed1;i.no, ,entrolaceral e p:-irafosdcular e no compon.:me magnocelu- lar do corpo gcniculado medial. Os campos receptivos dos neurônios rnljmicos envolvidos na nociC(.-pçâo gcralmcncc são bastante amplos, frequentemente bilaterais e, comu- inentt mulumodais. Hd organização somamc6p1 ca bem dcfinid;;a no complexo vencrobasal do tálamo; seus ncurõ- n1m projetam-se: com organiuçào somarot6pteu nos córtic:cs scnsiuvos pnmário(SI) e secundário (SII); neurônios do nú- cleo venerai postcrolatcral projet-am•sc também no córtex orbiráno. Há controvérsias a respeito das projeções diretas dos afercnccs nociccp,t1vos no m.'iclco cemromediano. Neurônios dos núckm ccmrorncdiano, parafascicular e in- crnlammare:s reagem nos cstÍmulos noc:icq,civos e não noci- ccptivos. Ess~ núcl("()S apresentam cnm~ rKef>tivos am- plos e recebem aftrências bilaterais: n prn~ão das fibros para o estriado e córtex pré•moror ~ugcrc ,1uc csrejam rela- cionados às reações motoras envolvidas no rneúinismo <lc defesa aos estímulos nociceptívos. Aferemes espinais que akanç1m o subnúdeo c:a:udal do complexoespinal trigeminai projctam•se no núcleo submé• diodo tál.,mo medial. Fonun dtscritas projeções desse uú- clc:o para o c6rccx fronto•orbmirio, regi.1o basomedial da amígdalae Jreas de associação dos córticcs frontal. occipic.al e cc.-mporal. Ccrc:.i de ~Oa 80% dos neurônios cio nudeo g1gamocelu• lar do tronco cnccf.ilico reagem à estimulação noc1ccptiva. pr1ncipalmcme a recrutada pelas fibras A-Ó; alguns deles reagem apenas à cscimula.ção noc1ccptiva e outros. 1).0S cstí• mulos nocicept1vosc não noc1ccpt1vose aprcscnram at1v1da- des cxciHnória e inibit6ria, cê-m g randes can1pos r<..'"Ctprivose origm:im fibras roscrocnudais que compõem o trnto rer,cu- locspinal e projeções mstrais p.ara os núdt'Os remrorncdiano e parafascicular do t.llomo. Na formação reticular mesencc- filic;1há neurônios q ue reagem à cs<1mul11àOdas viJS noci- ccpcívas e do cáfo.mo. A~ proie-ções reticolo(alâmicas exer- cem :uividnclc inibitóriJ. nos núcleos do complexo vcntroba..sal <lo tálamo. É possível que a vi"- espinomescncc- falotalâmicaexerça a inibição cônica no complexo venuoba- sal do [ála,no. A área pontina para.braquial recebe aferên- oas Ja lâmina I do CDM E e.- origina fibras qu~ se: pro1euun
- 89. na amígdala e,provavdmt•nce, no tálamo. Esta via parece pa«icipar <loscomponentes emocionais relacionados à dor. O córccx fromal recebe estímulos do córtex dngular :in- terior, do CD.ME<: do ttrebclo e aprcsenca conexões recí- procas com a rm-dul:i c-spinnl. Os neurônios do C"Striado, especialmenu~ do pmâ.men e do núcleo caudado, cam~m são ativados pelos csnmulos nociccptÍ'OS I!' não nocitepti- vos. Há regiões ativadas pela escimulação nocicepciva no córtex do dngu.lo anterior, o que sugere que c-sta estrutura participa do processamento da dor de modo distinto dos processos cognitivos da .ucução. Há ativação d1rcca d:t amígdala pelas fibm onginadas da medula espinal qut fa- zem sinapse no núcleo parabraquial do tronco encefálico. Os cómces do cio.guio :,.merior e <la insula compõem o sis- tema límbico e relacionam-se ao proccssamemo das cmo- çõc:s e dos componentes afetivos mocavacionais da dor. Ocorre moJulaçao d4l atividade do cíngulo amerior com a sugestão hipnótica quando os indivíduos sofrem sensações dc»gradiveís ou dor. O ,ónex da ínsula relaciona•se à dimensão sensitivomo· rora, às reaç~s emocionais e às funções da memória e é consmntc e progressivamente ativado pela estimulação do· lorosa induzida pelo calor ou frio, o que sugere que codifi• que escímulos térmicos nockeptivos e não nociceprivos e p:micipe- dos aspectos afetivos da dor, uma vez. que sua le• são rt'duz a re-nção à dor e sua c:stimulação induz sensações extremamenretlesagrodó.veis. Relaciona•se rambém à regu• lação neurovcgerntiva e desempenha papel nrnrc.1nre na oc:orrtnc.in da depressão, o que reílece ~u papel horneost.Í· tico quall<.lo a c.lor o ativa~ a :nivação é máxima '-luanJo a Jor é mais intensa. H1tcviclêoci~sdec1ucoscóniccsSI e S11 esttjoln' rtlaciona• Jos aos a.specros sensitivo•<li.scriminat1 VOS <la dor (localiza. ção, natureza, duração), enquanto as regiões límbicas e para• límbicas (córrices <lo cíngulo nnrerior e insular) sejam 1mponantts para os romponenu:,-s emodonais e motivac.io- nais. Há aumento da. ativichtde do cónex SI após .i aplicaçiio deestímulos dolorosos cutâneos~ a área receptival de peque• nas dirtK:nAA'S, o que sugere que est'il rcgiào st"j.1 ímporr.tmc parn a localização espacial da dor, uma vez que aprt!Senta atividade bilarernl e rdaciona•seà função discriminauva. ExistC'm conexões rccíproca.s entre- a.s dre:u sensitivas pri• mâria e sccund,1r,a homo e conuubtcnus. e entre estas e os cóniccs motor primário (MSI) e p;1riccal r as estruturas do sistema limbteo. f'Oram descritas conexõc-s entre o núcleo tcmrom«liano e o grupamento nuclear po.stcnor do tálamo e estnndo e projeções oriundas do córtex scnsinvo primário oo complexo vemrobasal. gruparnent0 nuclear posterior e núdcos parafascicular e, rnlvez., cemromcdiano do tálamo. com atívidodcs cxciratória e inibi[ória. O córtex sensitivo secund.írio projeu.-sc nos núdros do complexo vcmrobasal, nos grupamentos nuclear posc erK>r e cenuomec:li:.11 10 Jo cálamo. A :irt'a motora prinuriá projcta•SC nos núcleos ca!J,. micosespecíficos e inespccificos. 1 - H. projeções oriundas dos córticcs sensitivo, morore orbirário e giro tcm1,oral su1 >erior que exercem ativi<lade excitatória e inibitória nn fornuç:io rcticllar'-lo tronco encef.íliroe dos cónicesscn'iitivo primJ.• noe motor principal nos cornos anteriore posteriord~• subs• tánt.ia unzenra da medula espinal e projeções do córtex or• Capítulo4 1fislopatologla dador bitário mu lâminas profundas do CDME. Há t.1.mbém projeçõesoriundas doscóntCes sensirivo parietal, occipital e temporal nos núcleos do funículo postc-rior-. Há neurónios multimodais que reagem à estimulação nociccptiva, iprescm;tm grandes campos receptivos e slio ativados por tstímulos bilacera1.s na região poscerior da área SI1. Na área MSI há neurônios que- re,,gem a estímulos SO· mácicos menos específicos. Nas áreas de associação fromo• •orbitárias h.1 neurbnios multimodais que reagem aos esrí• mulos nociceptivos e não nociceptÍ'05. A ;1tividade da regiãoorbicáriado lobo frontal eda região medial do núcleo ª""nbt'" aumenta quando ocorre dor. Éprovável qu<: o cir· cuito córtex fronco--orbidrio•núclco atumbmJ•tálamo se rc• ladoncà dimensão afcuv,a da dor,cnquamo ocórtex fromal module natividade das unidades nociceptivas. limitando a magniru<lc da sua expressão. Os cstimulos dolorosos rda• cionarn•se a varias funções, incluindo as mororas, sensuivas e afetivas. Após a estimulac;ão nociccptiva ou visceral, ocorre ativa• ção das ireas dos córticos insular, motor, pré-frontal eSI, o quesignificaque no c6n ex fmnral se proceMen discrimina• ção entre a dor visceral e a cutânea, a.ssím corno enrrc a.s reações emocionais e as ncurovegerncivas ou mororas cm diferentes situações. Há aumento d.a atividade bilater.tl do c6rrex- docíngulo anterior e concralaternlmenre dos córm:~ SI, S11 e insular cm <lotmes com dor crônica. Há predorní• nio da :mvida<lc cerebral contralateral quando o estímulo é imenso. As regiões nJjaccmcs tio <lorso <lo cóncx da insula siio ativadas discretae tardiamente, o que sugere c:1ue a írea SII e -as regiões adjaccnccs ao córrex insular são as c1ue pri• meirarnenu: recebem os tStímulos intrínsecos do encéfalo. A tomogrdi~ por cmissiio de pósitrons rc,•clou 3umcmo <lo fluxo sanguíneo nos c6rciccs dos cíngulos ameriore pré• .frontal, áreasSI e Sn , do tálamo comralateral, ínsula, nú• clco lentiforme e cerebelo após a aplicação de estímulos no- ci~pcivos. A dor cardíaca acarreta aumento da atividade no hipotálamo, tronco encefdl1ro, tálJmo e córtices docíngulo amcrior e pré-fronc:U b1hm:ralmcmc. Em docnces com ang:1 • 111& sill'nciosa, hií dtflcc dJ crnmmisslo dos potcnc1a1 s mxi• ccptivos pnm o córtex frontal e são auvndas. a ínsula. os córticos do cíngulo e pré-frontal e• amígdala. Em cosos de síndrome fibromi~lgio. s;io ac1vo.d0$ os córt1ces SI, S11edo c1nguloant(:nor. 1ndivíduoscom síndromecomplex:1 de dor regional aprcsemam aci"1dade bastante semelhome à dos ind1vlduo.s norma1.s. Em <l()('nccs com dor dc.-corremc do câncer, síndrom~ (i. bromiálgicae ou[ras neuropacias ocorre h1pcrpcrfusâo talâ• mica, fenômeno que é revcrcído após a cordocom1a. Em docnccs com dor facial atípicaou dor instalada após a extra• ção dentária, há redução da ac,vidade cm v.lrias regiões do tnc~f.iloquc habitualmrntc são AtivadM tm indivíduos nor• mai-.; freme aos estímulos térmicos. Em casos de migrânea há ati....açào do sistema trigémmo-v~cular C! depressão cor• dcal alas,rance relacionada à redução da atividade e do ílu• xo sanguíneo no córtex cerebral, que ju.nificam o fenômeno de aura e as alterações '"'isuais inde1>Cndentemcncc- da ocor• rênci:i <la c:cfaleia. E possível que a migrlnea seja clisfunção pnm,hia <lo c6rtcx cerebral envolvido no c:Ol'trolc da noci• cc-pção. pois o íluxo sanguíneo aumenta t-m v.íri.tS 6reas <lo 81
- 90. 82 2•edição I DOR-Manualparao clinko tronco cnc<'fiiliro dorsal durJmc as crises, fon6mc:no que pode desencadear a dor e comribuir para a in!itabili<lade neuronal. Em casos de cefaleia em saltJas a dor é mediada pelo primeiro ramo do nervo trigêmeo. enquanco os fenó- menos nc:urovc:getuivos se devem à ativação da via paras• simp,ícica mediada pelo nervo incermediário; o ritmo da ccfalc-ia sugere quesua origem seja central; durante- as crises h:1 ntivaiO da SPM • do hip0tálamo p0sccrior nu ousência da atíiaçio do córtex cerebral, o que a difere da migrânca; o hipotjlamo rclacion,_ as cri.srs de cc-folc-ii e à sua ocorrên- cia cklica. As emoções associadas à estimulaçãodolorosa do esôfago tnvolvem a acividadt das rcgiõts límbicas, como os córciccs do cíngulo anterior e da ínsula. Em casos de dor am«ipat6ria. ocorreativaçãodas áreas SI. cíngulo amtrior, córtex insular. cónex pré-ímmal, SPM e cerebelo. A menção à dor modifica o. atividade de várias rcs1ões corcica,s incluindo-se os córt1cts SI,dodngulo anteriore do. ínsula. Os córuces do cingulo ancerior e orbícoírontal, in- cillindo-sc o pré-frontal slo ,rivodos quando o ind,víduo está cliscraído, o que sugere que e-ssas regiões podem ser ativadas por mecanismos modula1ónos rclac10nndos à ten- são. Parece que a modulação arencional para a dor ocorre nos córtices S11. da 11,.sula e cio cingulo anterior, As altera- ções r,ercepruais àdorsãorelacionadas ao csrnJode a.renção e pa.re<em reílccir-sc parcialmeme nas alterações do proces- samento cortical e na redução dos impulsos caudorrostrais. Em casos de sugestão hipn6tica, 11 sensação dolorosa pode dever-se a modificação da arividade da ârea S11. Isso sugere quea reação hipnótica alcem preferencialmente a dimensão ofetivado dor ao modirlcar a atividade das rcg,õcs límbiC11s, enquanto n.s sensações dolorosas alreram a atividnde das re- giões sensitivas. A hipnose e as sens-:tçõcs muno deságrnda- 'e1sati•am o cónex do cingulonmenor. A dor pr1mâria é parücula.rmenrc relacionada à auvação do cóm.·x SI, ao passo que a dor secundária é inrimamcme rda.cionada à advação do cóncx do cingulo anterior. A dor prim~ria signif1Ca am<..--aça t possibi.Lra localizar a informa- ção sensitiva e induiir reações 1 mcdintas, enquanto a dor secundáriagera rc.1çõt·sde longaduraçãoe molivacompor- rn.mcntos que limirnm a. lesão e orimizam a recuperação. O frio ariw imdalmcmc a região posterior do córtex da ínsula contralaternl. A esumula~ão noc1ceptiva íria adva de 1nic10 o córtex insulBr do mc-smo modo que à estunulação não nocicepuva. Adicionalmcme, existeativaçãodaáreaS11 comralau::raJ e aU'ilÇàO mais variável do cóncx do CJngulo. Nem o frio, nem o frio ncx:1ccptivo l.l.uvam o córtex SI, difc- rememcnredoqueocorrecm c.1.sos de dordeoutrasorigens. Exmem cambtm chfcrenças temporais na a11v1dadecerebrnl freme aos estímulos doloro.sos. lnkialmC'nte são ativados os c6niccs SI contralatcrnl, S11 b1Jarcralmemc e msular; oucr:.u regiões são acionnda.s somente após a ativa~ão in,cml dos c6ruccs do cíngulo mucrior e pré-frontal. As CSlruturas que compõt-m o sistema límbico rccebe!m 11ferência.s dos nl1clcos ventrais anterior e posterior do tála- moe formação rNicul.ardo troncoencefálico. O hipot:,llamo recebe aferências da formação redcular mcscnccf.íltca, do núcleo venrral amcrior cio dlamo e córtex fronral. Poucos neurônios da área sensitiva principal reagem à escimuku;ão nockeptiva. O núdto ctncromediano origina projcçõc:s para o córtex cerebral via núcleo vemrolateral, 'emromedial, vemral an- terior e da linha média. Os núcleos da linha média proje- tam-se no córtex ce-rebrn.l via núcleo dorsal anteriordo tála- mo. O grupamento nuclear calâmicoposterior projc:-ca~se na áreo SI1; a projcfio dos núcleos da linho média nocomplexo vencrobasal do tálamo é mib1tória. A dor aguda aumt-nrn a atividade das projeções talamicas no núcleocaudado; <1uan- do a dor é crônica. a h1pcracívidade dC"Saparccc. Mclzack (1977) auibuiu a funçlo discriminativa chi dor ao complexo sensitivo espinocalâmico. A projeção via gru- pamento nuclear posterior e núcleos mm,laminaresdo ui.la• mo nãoexerce acividadediscriminativa. As ,1ias quese pro- jccam na formttçâo retKular do tronco enccf:il.00 e nas estruturas do sistema l1mbico mediante o trato espinorreti• cular relacionam•se aos aspectos 0fecivos e mocivac1onais asSCKiados à nocKCpção. A conexão recíproca cxisu~nrc en- tre as estruturns da medula espi,ul, forma~ão reticular do tronco enccfiil1co, tálamo e c6ncx cerebral poss1b1lita a ava- lia(ão <los r1s1,eccos qualitativos e quantitativos Jos estímu- los ncxKrptivos, bem como o controle do comportamento desencadeado pelos cst1mulos nocicepc1vos. O c.omplcxo nuclear envoh•ido no processamemo da in- formaç~ exteroreprivada face e da rnvidade oral ~ subc.li'i• <lido cnoarqu1Cctonicamentc cm núcleos mt-scnccfálico e principal, situados roscr.ilmcmc, e núclrodo eraroespinaldo nen·o crigêmco, situado caudo.lmcncc. Esc2 tiltima estrutura foi subdividida, com base na sua composição celular. cm subnúcloos raudal, 1ncerp0lar e onll. A nockepção da face é cod,ficado pelo somoção central de impulsos de muitos ofc- rrnccs 30 complexo nuclear trigeminai. Há unidades: noci• ccptiv:u nosubmklcocaudal e nas regiões superfKiais e pro· fundas dosubnúcleointerpolare nos núcleos orale principal. Admice-s.e que todo o complexo nlKlear trigeminai espinal e o núcleo trigeminai principal estejam envolvidos na nociccp- ção facial, npcs.arde esro ser principalmcncc, mas não exclu- si>amtme, procc-ssada no subnúcleocaudal. Este 1l0de- parti- cip.,r Ja nocict1)lO mediante outras via) (JUt' não a pro;C'iO trigeminocalâmica dirct'il. O núcleo 1rige.minal ro.nrnl recc• be fibr.is t:1udorrostr;1is do subnúdeo c:.tudal. Ac1uele, por sua vez, pode modular a atividade <losubnúck·o caudal. Não é mais ace1 co o conceitode rc1 >rescntaçâo rosm, x:au- Jal d.1 projeção crntral <los aferentes trigcmin-ius de acordo com a suaorigem no primt"iro, segundo ou terceiro ramosdo nervot rig<!mco. Os tri-s ramosdo nervotngC:1ncoest:00repre- sentados em mdo o complexo cngcminal e podem alcançar acé o CDME doqun.rtoscgmemocervical. Os ramos mnndi~ bular, maxilar e oftálmico do nervo trigêmeo dispõem-se com arranjo dorsc:wemrnl. A reprc..-sc:mação srnsirivada face é organ1.tada como llm1mu con<:ênmcas centradas na área de rcprcsemaçlo da.s rtgíõcs oral e nas.1.I, que se snuam nas r~ giÍ>CS mru.s ttntra1s e roscrais do subnúcko caudal do trato esptnal do nervo rngêmco. Exisce grande superposição das terminações cemrais dos ramos do nervo rrigêmeo no com~ plexo nllclcar trigeminai. As fibras gross.u ao pcnerrilrem na ponte do nervo trigêmco dividetn-se cm mmos que se proje- tam rostrnlmentc t' d(-scinam-se nos núcleos prindpal e me- scn<ef.llico e em ramos com proj<:çlo raudal dcstinodos aos r-.inoscompont'mes do rnuo descendemt'.
- 91. Em anlmais, 80%das fibras grossas projecam-se na rc• giâo rosrral do núcleo caudal e somente 10% alcançam o segundoscgmemocervical. As fibrJs A f-au:m sinapses dcn- trícica.s e algumas, cm glomérulos, na.s csrrururas do com• plexo crigeminal que correspondem às lâminas 111, 1V e V do CDME. Os potenciais afctt'ntCS dos rcccpcorcs mecâni- cos deud.ipttção rápida são conduzidos pelas fibras míclini- z.ada.s finas que alcançam a região rosrral <la subdivisãocau- d;1) tio núcleo do trato espin:11 do nervo uigf,neo. Vários colarerais projcrnm-.sc nas unidades corrcsponJemes à.s lâ- mmas Ili, IV e V do CDME. Cerca de 50% dos afertntts primários das raízes trigeminais são rc:prcsemados pelas fi. bras C que penecram no rraro rrigcm1nal Jcscendeme e nl- can~am a região caudal do mkl('o do crato espinal e: o CDMEccrvk-al rosm,I. As afcrências musculares veiculadas pelas fibras A-Õ e C projetam-se no segmento distal do sub- núdeo interpofo.r. nas lâmioo.s Ie Vda subdivi.sãocaudal do núclc-o do trato espinal do nervo crigêmc-o e no COME da medula cspmal cervical roscral; as aferencias ncx:tecp<ivas A. d projetam-se nas lâminas 1, II. Ili e V da medula cervical. As :.1ferêocias viscerais ,,eículadas pelos nervos interme- diário, vago(' glossofaríngeo curSarn pelo uaco rspinal Jo nen'o crigêmeoe projecam-se na subdivisão caudal do com• plexo nuclear e no núcleo do trato solitário. As fibras oriundas do núdt.-o caudal do complexo trige- minai projetam-se no complexo ventrobasal concralateraJ e nos núcleos intr.tl:;unmares do cálamo. As fibras do núcleo scnslti-1:0 principal projetam-se no complexo vcmrobasal homoe contra.lateraldo tálamo. Os nturômos do subnúclco caudal exercem importância capical no processamento da dor fac1al, não originam fibras tngemiootalâm,ca.s diretas e influenciam a nocicepção fadai secundariamcmc, mcdiamc proieções nos núcleos sensitivos principais. Os núcleos cos- era.is processam n dor <lM regiões oral e «ncral da face e, o subnúdeo cnu<hd. a dor d:lS regiões laterais da face. Mecanismos de supressão da dor A transferência das informações nociceptivas do COME paro estruturas rostrais do SNC sofre proíundas modifica- ções devido à part1c1pação degrandenúmerode iníl~1êndas txc1tat6ri.1.s e 1nib1c6tias acuando em circ-uiros locais ou à d,s,ânda. De acodocom Fieldse Basbaum (1989),graças ao trobalho de Head e Holmes publia,do cm 1 9 11. os concei- cos sobre influências modulac6rias no processamento dador passaram a ser mais bem compreendidos. Estes autores pro- puseram ser o cáln.mo o centro da percepçãoda Jor e o neo- cónex, o centro da percepção discmnin.uiva que modula :1 respostadod lamo aosescímu.Jos nociccprivos. As primdras evidências concre,as sobre a existência de sistemas supraes- pínais conrroladores das unidades nociccpcivas foram apre- sentadas na década de 19j0. / existência de sistemas mo- duladores específicos no CDME foi elaborada cm consonância com a rcoria Je comporta de Mclz.ack e Xlall, darada de 1965. De acordocom da, a inibição pré-sináptica na medula espinal decorreriada colisãocnue porcnciais dos aferentes primários e poct:nciais ancidrõmicos ncgari,·os prnentes na raiz sensitivae originados nasubs,ânciagelati• Capírulo4 1fisiopatologla da dor nosado CP.ME. A ativação prolongada de incc-rncurônios da substância gelacint)sa pelos aferemes primários grossos gc• caria potenciais negativos nas raí~ sensitivas, cloquc: resu.1- rnria redução da amplitude dos potenciais nocicepdvos que akançariam o COME. A advaçào das fibras deg rosso cali- bre bloquearia não apenas a transferência das informaôes dos afcrenccs primários para os neurônios do COME, mas também as iníluências hiperpolariuntes dosaferentes finos (Figura 4.7). Entrc:tanto, foi demonstrado que as aferéncias A-Ó e C rnmbém geram potenciais n~gafivos nas raízes sen• sitivas. A ausência de correspondências anarómira.'i, elecro• fisiológicas. nc-uroquímkas e de achados clínicos <1ue sus- ccmcm a teoria de comporta comoo rigina.lrncntc idealizada foram razões para que ela niio mais fosse aceita. inte,gral- mencc como aprC'Semada. Apesar de munos trabalhos ressaltarem a importância da ativa~ão dos estimulos discriminath·os vetCulados pelo SNP nos tircuiros m1bit6rios nociccpciv~ da medula espinal, cvidcncioe.a..st' que: os neurônios da lâmma V do CDME tor• navam~se hiptrsensiveis à es:rimulação nocicepriva em ani- ma.is desccrcbra.dos. achado indiouvo de que estruturas en- cefálicas. provavelmcme da formalí:âO reticular do cronco encefálico.exerciam atividadeinibitóriasegmentar. R<11 nokls, cm 1969, demonStrou que a e,;timulação elétrica da SPM de animais dtprimia a atividade dos nturôn.ios da lâmina l e V do COME e p roporcionava analgesia sem comprometer ou• tras modalidades da sensibilidade. A r<:produçfio desses re- sulto.dos com n estimulação elécríca da mesma região e da substância cinzenta perivencricularcontribuiu significaciva- menre para deS()C'rt:lt nos investigaJores o inreresse pela pttqui.sasobre os mecanismos de supré'SSào da dor. figura 4.7.TeoriadaComportadeMelzackeWall (196S~AlnlblçAo pré-sináptica na medula espinaldecorreria da colisão entreos potenciaisdosaferentesprimáriose os potenciaisantidrômicos negativosda raiz sensitiva originados nasubstànda gelatinosa (SG)doCOME. AativaçAoprolongada dos interneurõnios daSG pelosaferentes primárioscalibrosos getaría potenciais negativos nas raízessensitivasdoque resultaria reduç~odaamplitudedos potenclalsnociceptivosquealcançamo COME. Aativaç~odas fibrasgrossas bloquearia não apenas transferênciadas informações dosaferentes prlm.!rlos, mas também asInfluências hlperpola• rizantes nociceptivas dos aferentesfinos paraosneurónios(TI do COME que transmitemtais Informaçõesda medula espinal, para estruturas rostrals do sístema nervoso central (SNC). Nas estações rostraisdoSNC haveria neurôniosque se projetariam na medula espinal e suprimiriam a atividade dos neu,Onlos nociceptivosespinais. 83
- 92. 84 2•edição I DOR-Manualparao clinko Em 1973, Pen e Snyckr demonstrD-ram txi.stir rC"ctpcores. de morfina na amísdala, no hiporáJamo, núcleo cau<lado, SPM, tilamo e substância gelatinosa do CDME. Aproximadamemc 75% dos receprnrcs opioides siio encon- rrados nas terminações pré-sináprica.s dos aforemcs primá- rios, onde inibem a libcra<;:ãode neurotransmíssores cxcita- tórios; o rcHantc localiza-se pós-sinapticamcntc nos neurônios cspinai.s, onde inibem as reações de neurônios frente aos efeitos cxcâtatórios dos ncurmransmissorcs. Verificou-~ que a mjcçlo de moríina na SPM resulmva cm aumemo da ,uividadc neuronal no núcleo magno da rafe c que o efciro nnalgésico da csti1nt1lnç:i.o elétrica e da adminis- tração de morfina n.1 SPM se devia à ativação de rr.uos inibi- torios rostrocaudais. Demonstrou-se ulreriormemeque a csti- mulaçãocll·trica e a admini.straçãode morfina nestaestrurura produzíam analgcsfa. via sísremas neuronaise ncuroquímicos comuns,pois vcrificou-st: queosam-agonista.sda morfina blo· queav:un a analgcsfa obscr•Jd;1. cm ambas as situaçõese que havia tolerância com amba.s as manipulações. Em 1975, Hughes e cols. 1dencificaram pepddeos com ação opioidc no cncéf.tlo, a que deram o nome de enccfali- nàs. Dcncre tias, destacaram9 sc a leucina e a mttionina-rn• cefalina, narnralmcme prcscnrcs nos locaisonde há recepto- res opioi<lcs no SNC, muitos dos quais capazes de induzir analgcsía quando csrnnulados eletricamente. Desde então, divt"rsospt::prídeos com .1.ção opioide foram idcmificados em outras regiões do SNC. incluindo-se o hipotáJamo, o estria- do, o mescncéfalo, a ponte, o bulbo e a medulaespinal, as- sim como ern muiws tecidos periféricos, como a /J-enJorfi- na, molécula que aprc-st:nta fração terminal semelhante ô mctionina-tncefalina e sincetiz.ada no hipot.ílamo. ::t dínorfi- na e a U•neoendorfina. A leucina e a mecionina-cnccfalina s:lo derivadas da pró-cnccfalina-A e cs,ão presentes nos neurôniose cm fibras nervosas da amígdala, do (álamo,SPM e núckos magnoe dorsal darafe. A/3-endo.-finaéd«ivadada pró~piomdanocortina e csrá prcscmc nos neurônios da rc- gilo anterior e mcermcJiárin da hipófisee em fibras que, do núcleo arquc,ado, projctam•se no sepco, tálamo, mcscncéfalo e SPM. Étambém liberada no líquidocefalorraquidianoapós a cs,imulação elétrica da SPM e na circulação sistfmica con• juntamente com o ACTl-1. A dinorfina é derivada da prÓ•Cn• cefalina-B ou pró-dinorfina e ~ tá presente na substância ne- grJ. em estrutur.1 s do si)u;ma límbico, COME e SPM. No sistema nervoso há vários subcipos de receptores de morfina, sendo alguns envolvidos no mecanismo de supres- s~1o da dor. É provâvel que os receptoresµ e t atuem em unidades supressoras no encéfulo e que os receptoresJl. ô e K, atuem cm unidades supressoras n:1 mL-<lula espinal. Os receprores I' são imporcances para a ativicb.de analgésica frem e à dor causad:1 por estímulos variados da morfina no compardmcnto supraespinal e estão concentrados nas 'ÍZi- nhançáS da SPM, noestriado, habénula) tálamo, córtex ce- rebral e nas lâminas superficiais doCOM E~ eslcs rcceprores estão incim amente envolvidos na rtgulação dr exptritncia dolorosa, pois situam-se em área.s refíl.cionadas ao siscema inibitório roscrocaudal (SPM, d.l;1mo). além de Muarcn1 na regulação <le funções malS complexas, como a avaliac;ã.o d11 inttnsidadedos aspectos afttivos e mctgrativosda experiên- cia Jolorosa (nlldeos 'entrobasais, amígdala e córrices da ínsula. do cíngulo a.nterior e- pré.frontal). Os rC<."Cpt0n.·s ~ esrâopresentes no hiporilamo. claustroe SPM e os recepto- res ó são escassos no encéfalo. H á C'idências de que os rt'• ceptorcs A" cncjam envolvidos na analgesia freme à csrimu- laçào nociccptiva m«ânic-a, somática e visceral, e que os rcccpcores ó estejam relacionados à analgesia quando a cJor é induzida por esdmulos t~rmicos. Os reccpcoresJI, Ó e K do SNP são produzidos nos gân- glios scnsiti'OS e transportados tanto central como pc-rifcri- camencc e não são atuantes em condições normais, mas passam a ser ativos cm condições inflamac6rias. Pode ocor- rer redução de receptores op1oides nos locais onde há lesão tecidual em decorrência da atividade das células imunitá- rias. Os agonistas J4 e K suprimem a atividade basal dos nocicc-prores. térmicos e:: mecânicos. Não há, cmreta.mo, da# dos precisos a respeito de neurotransmissores narumis que se ligut-m aos rrcq>coresJl~ é possível qur a m<::cionmaeen~- falma exerçaesce papel. A leucina e a 1nett01 11na-encefalina têmafinidade prc:dominancepelos re<::cptoresó. Adinorfina {lptes~nta3(inidaJ4: 1>elos te<eptores k e, a '3-endodina. pe- los receptores €. Há maior conct'ntração de enccfolmas onde há grande concemrnçio de receptores;t, Ó eK, ou seja, nas lâminas 1 , II, Ili e V do COM Ee dedinorfina nas lâmi- nas I e V. A rizotomia não altera a ronccnuaçao de cncefa- linas no COME, o qur sugere tsrarcm das localizadas cm neurônios imernunciais ou propriocspinais, mas r<.-<lui. a concentraçãodos rcccpcorcsde morfina nas lâminas li e I11, sugerindo que a :içlo desses ncuromoduladorcs se realize medianre contatos axoaxonais pré-sinápticos. Foi, contudo. demonstrado que :is sinapses axossom.iti- cas e axodendríti<::as s.:io mais frequcncc.--s que as axoa.xonais, o que sugere que as cncefalina.s arncm pós-sinapricamenre nos neurôniosquese originam dos [racosde projc4:i:30 rosrral que, d:i medula cspinaJ, projetam-se nas estruturas rostrais do SNC ou que atuem .1 disr5.ncia dos locais tm que s.1.o li- beradas. Os opioidcs ligam-se aos receptores pré-sinápticos Jl e Ó das terminações nervosas dos aferentes primários no CDME. onde inibem as corrences t.le ea..+ depcnJemcs de volrngem e suprimem a liberação <le neuro1ronsmissores, induindo-se o gluramato e a sP~:;nmmdo em rc<.eptores p6s•sinápciros, hiperpolarizam os neurônios do CDME. Aanvaçãodos recep(ore-sI' e Ô resultaem hiperpolaríza- ção das terminações das fibras C e cm redução da excicabi• lida<le neuronal em decorrência da abenura dos canais de J<+, resultando cm rcduç-:io da liberação de neurounnsm1s- sort-scxdrocórios. A morfina modifica a conformaçãoele seu recepmr. pois ativa um sinal de rransduçào conhecidocomo pr0teína G que, por sua vez, conrém três subunidades de proteínas (O, Jl,e}). A ativação da proc eín.i G libera a subu- nidade diméroca 13-Y(G-13-y). Devido õ ,meração direta com o subtipo N dos canai§ de ca+•.a c.p.y11.ltcrao fluxo de Ca.•+ e, subscqucmcme-ncc, reduz a liberãção de n<:uro- cransmissores. Ocorre considerável redução de recepcorcs optOKles na medula espinal cm condições infhtmatôrias; cer- cade70% dos r«cplores opioKlescemrais n:lose expres.sam durünte o processo inflamatório. A ntiva~ão do circuito no- ciceprivo aciona os receptores NMOA e coma. os nnirônios hiperscnsívcis. A ativaçãodos receptoresopioi<les pré.sin.Íp• tiros Jas fibras C reduz ou bloqueia inicialmente a atividade
- 93. excicatória du aforCnciasdas fibras C, mas o mcc-.1.nismo de rnnd-11p pode superar esrn inibição. Anragoniscas N.MDA como a ceramina. mcmam1na e o dcxtromttorfano previ- nem ou bloqueiam a hipersensibilidade ccncraJ. l lá GABA exercendo atividade suprcssora cm neurônios e cermin.ações nervosas na SPM, no nóclco magno da rafe e núdeo reticular gig-antocelul;i.r. H:í receptores pré-sinápti- cos GABAbe p6s-sinapricos GABAa na medula espinal do a<lulro. O GABA h1 pcrpolanza a membrana neuronal, mi- bc a liberaçãode u1·11srn1ssorcs e previne :1 difusão da auvi- dade c-xcttarória glucamacérgica. A alodinia é resultado da <lisfu~âo gabaérgrca.. As unidades noradrcnérgkas, co- linbgie1s cdopaminérgicas panicipam da analgesia induzi- da pela morfona e pelo GABA. Rt'ceprores cam1binotdcs (CBl) prcscmcs no CDME ini• bem a liberação de neurotransmissores das terminações ncrvOS<U dos aÍCR:otc.-s pnmá.rios; muicos neurônios que tx- pressam CBl parecem ser gabaérgkos. A ncurocensina está presente na SPM e acua nas vias ros- uocaudais supressoras oriundas do núcleo magno da rafe; a via neurotensinérgica que atua na formação rericular me• scnceí.ilica originn-sc no hipcmílamoe antagoniza n nnalgc- sia induzida pela neurmcnsina. O glutomato distribui-se amplamente noSNC e partici- pa dos m<.-canismos moduladoresda sensibilidade nocicepti• va: grupamentos nucleares bulbarcs me<lianos e paramc- dianos rcctbtm proj~õrs que concém glutamaco r cxcrctm atividade excitatória nos neurônios do CDME. Há cvidCn- das de que a OÇl10 suprcssora cln calciconinn na nodcepção seja mediada pelas unidades c.uecolaminérgicas, de que a hisramina exerça atividade supressora ao interagir com a morfina,deque a dopa.mim eseus agomstase antagonistas noradrcnérgacos exerçam aC1v1dade supres.sara quando ad- ministt.1dos no núcleoda rafe e de quea atividade supresso- ra da Acho se relacione à sua ação no sistema opiotdc. A sP coexisce em ncurôntOse termin:u;ôes nervosas contendo en- cefalinas nJ SPM. nos núcleos d:a rafe e do trato espinal do nervo trigêmeo e CDME; está também presente nos núck--os da rofe que coml•m 5-HT; em elevada conccntrnção exerce atividadecxcirnc6ria nos neurônios nociccpcivos e, cm baixa concenrração, libera encefalinas e inibe a nocice~ão. As vias rosnocaudais contendo sP são ;uivadas pcfa estimula- çãoc.l~trica do m~ncéfalo e acionam neurônios do COME que conrên, encefalinas. A Nadr e a 5-HT são neurotrans- missores imponamts no controle do humor, dos transtor- nos afccivos e do esu c:ssc. Os neurommsmi.ssorc-s opio1<les interagem com as unidades noradrcnêrgica.s e scroton1nér- gicas que inibem a transmissão nociccptiva na medula espinal. ASPM integra os estímulos docórtc-x límbico, Je01tras regiões do encéfolo e de ,•i(lS não nociceptivas, incluindo-se as áreas pré-frontais m~iais, ou seja, os c6rdces <lo dngulo anteriorda insula. Recebe aforências recíprocasJo h1pod.la- mo, da amígdalo, do núcleo p,rafasc,culnr do rálomo, nú- cleocuneiforme, l«uJ ccrúlco, formação reticular poncobul- bar, COME e de núcl= carccolinérgicos do rronco t:ncefálico e conccca--sc com os núcleos vtmrais rosnais do bulbo. A 5PM e o núcleo cuneiforme recebem projeções sig- Capirulo4 1fisiopatologla da dor nificativasdo COME incluindo.se os nturõn.ios Ja lâmina 1. A SPM vemrolareral projera•se no núcleo magno da raíe, na formação retK"ular adjacente do bulbo vcntromedaal, tcg• menros ponunos dorsolatcrnl e ventrolateral, núcleos ral:imi- cos mediais e córtex fromo-orbitário; algumas projeções in- dicam que exerce controle rosuocauclal da nocice1:,ção. A SPM vemrolatero.l apresenta relações anatômicas e funcionais com o núcleo cuneiforme do tegmenco ponuno dorsolateral adjacente e,•SPM dorsolateral, com o <egmen- to ponuno e o bulbo vemrolatera.1, regiões ~m-olviclas no prO(C'SSamcmo das funções ncurovegecativas. A projeção da SPM na formação reticular bulbar •emromedial Cexcic,acó- ria e utiliza ncurotensina, glutamatoe asparrntocomo neu- rorransmissorcs; há também projeções de neurônios encefa- lmergicos. A morfina acua na SPM via mecanismos de desinibição de neurônios gabaérgicos. Há grande concen- {ração de r«cprorts µ, lcucin:i.<~ncefalina, mctK>nina-ence• falina e dinoríi1 "!:1 nos neurô1HOS J.a SPM e de ,8-enclorfin:i nas terminações onundas do hipod.lamo. A c.--stimul3çâoda SPM inibe: os neurôniosdo núcleogigontocdular. A arl,1.lge- sia resulta também da ~timulação das estruturas localiza- das na formação recicular vcmromedial e roscral do bulbo, incluíndo-se o núcleo magno da rafe e os ncurômos da for• ma~âo reticular 'Cnttal ao nucleo reticular gigantocelular que- recebem pro~ões oriundas da SPM, do hjpocál.uno posterior, d:i ponte, cio núcleo reticular gigamocelular dor• solatcral e dos neurônios scroconincrgicos do eronco cnceíá. lico e noradrcnérgicos do bulbo. Naqueles núcleos foram idencificados neurônios roncendo cnccfalina e rermin:1ções nervosas contendo nturotensina. Há neurônios coctfalintí• gicos no núcleo rccicular paragigamocclulnr. A amígdala recebe também abundames e~.rímulos afe- rentes originados do hipocampo e do córtex cerebral. As afcrências cordeais destinam-se gernlmcme aos segmcnc~ ba. sofateral t ccmral da amígdala. A amígdala mmbém re• ccbc 3.Ítrência.s nodceptiva.s diretas de neurôr11os da lâmina 1 Jo COME que também se dcscinam ao núcleo parnbru- '-luial. Este último. por sua vez, projeta-se na 5PM. A anal- gesia induziJ-a Jepende Ja atividade de neurocransmi.s.sores opioidcs mt amig<lofa e é bloqut:ada oorn a injcçfto de Hdo- cafoa ou de nncagonisrns opioides na SPi•t. O núcleo11cum• /,r,u recebe projc:çõcsda a.mígdaln basolaccral t projeta-se oo hipocálamo lateral. Este, por sua vez, projeca-se na SPM. Os núcleos rostrnis vemromc.-d1a1s do bulbo mduem o núcleo magno da rafe ea formação reticular adjacente ql1C se situa vcncralmentc ao núcleo reticular g1gancocelular. Recebe t-ambém imporcames projeções da região pré-ótica medial e aferênc1as cort1 cai.s do cíngulo e pré•cíngulo, in• cluindo-sc a ínsula amerior, e aferências monoominérgicus das células AS e A7 da ponre dorsofatcral. As aíerências diretas da medula espinal sào esca.s.sas r possivt'lmtmc ~i- culadu via SPM e n(1deos cuneiforme e recicular gigamo- cclulnr que recebem abundames projeções dirern.s do traro re1iculocspinal. As originadas do 1egmcnto dorsolateral da ponce. núcleodo l«IIJ cerúleoe grupamenros cclul:1re-s adre• nêrgtCOS A5 e A7 são as mais importantes fontes de proje- ~s noradrm<!rgica.s 0 -2. O sistema nora<lrcnérgico não é arivo cm condições normai.s, de modo que os bloqueadores Je NaJr não alreram as reações freme à Jor aguda~ nessa 85
- 94. 86 2•edição I DOR-Manual parao clinko cvC"ntualmentc pode haver faciliração da atividade de neurônios não nocicepcivos; o mesmo ocorre após a lesão das projeções noradrenérgicas rosrrocaudais. Éprovivel queas a.normalidades desta via, ir-.cluindo-se a hipcra.lFc-s1a1 rcladoncm•SC aos fenômenos observados após as l<."SÕcS nervosas. / escimulaç;.o ou a lcs.1odJ região A7 pouco 1ncerfere no comporcamcnco oocicepdvo porque aciva a fua- litação mcJ1oda pelos rep<Or<.'$ 0-1, assim como a inibi<;íio mediada pelos reccpcorcs a -2. Os neurônios noradrmc'rgiros <Ja ponte consdtucm canal paralelo para a m0c:lulação <la Jor na SPM e nos nl1dcos ventrais rostrais e mediais dobulbo. A inibição dos rdlexos de recirada pela o.riva.ç:io desse núcleo é arenuada quando slo adminisu·.idos am-ngonisras noradre- nérgkos. Os neurônios noradrenériros são recrut•dos após a ativaçlo da SPM ou dos núcleos rosuai.s vcmromediais do bulbo: a SPM projera-scno núcleo no lorllJ cerúleoe naregião A7. Neurônios rostr.ais ventromediaisdobulhoroocendosP e encefalina projeram•SC m1 região A7. A aplicação de sP na região A7 induz analgesia. O efeito andnockcptivo du esti• mulaçlo colínérgica nos núcleos rosrrais ventromediais do bulbo é atenuado pela imuivação da região A7. Os m.'i<:lros rosrmis vcmromedi.a1s bulbo$5.oativados após a suprcss.~oJa adm1niuraçUo prolor,gadade morfina. A t"$1tmulaçio elétrica dos núcleos rosuaís venuomcdiais do bulbo induz onalgesio e inibe os neurônios do COME. /1 SPMe o núcleocuneiformesão as fomes mau imponames de impulsos para os núcleos rostra.i.s vcmraís do bulbo. Acone• xão SPM.núckos ronrais ventromcdiais do bulbo é impor• tamt! para a modulaçãoda dor, uma vez que a SPM não ori- gina projeções imponanu:-s paro n medula espinal, mas sim através dos núdcos rosmus vmtrornc."<lia,s do bulbo. Poucos neurôniosSPM comendo cnccfalinas, sP e CABA. projetam• •SC dirctamenrt nos núcleos ronr111s vcmromediais do bulbo; esses também recebem estímulos de ncur6nios contendo ~-HTodunJosJos núcleos dorsaisda rafe e neurônios neuro• cens1néri;icos daSPM e rontc?m 1-HT. sP. encefalina< TRH. As p~-s m1bicóriasonundas dos núdcos bulharesvt'ntl'O• mediais que suprimem :a auv1 dadc nocicepdva na mcdul11 espinal miliza.m 5-J--IT. Nadr esPcomoneurocnmsmissorcs e tmícgom pelo quadrnncedorsolarcral d• meclula espinal pora projernr-se nas lâminas superficiais do CDME. Os neur6nios do tronco encefálico control~,m ~, dor b1di- rccionalmemc; em algumas circunstâncias inibem J sensa• ção dolorosa e. cm oucra.s, facilita.m n nociccpção. pois há também vias rosuocaudais stroroninirgicas trafegando pelo<10:adranrcâmero•larcral <.la medula espinal c1ue ativam os receptores 'S- HT3 nos neurônios CD~tE{lUC or,gimun os tratos cspinornllmicos. Há ncurôntOS cncefalinérg1cos do núcleo rericular paragiganrocclular que recebem projeções da. SPM. / Naclr prcscncc nos Hatos oriundos cio cronco encefálico exerce mivi<ladc 1 nibitoria nas vias noc;«ptivas Ja medula espinal e- no n,kleo ma,:no ,.b rafe-. Dos núcleos M e /17 do bulbu ori~inam-sc projtçõc, norad«nfrgicas para os nútk'Os da rafe; as projeçõc.-s ro§trOCaudais têm ori- gem desconhecida, projetam•se nos neurônios nociccprivos, principalmente nas lâminas 1, li e- X c..lo COM E, e atuam via rtccpt0rcs adrenérgu:m a.2 e uUve:t. mediante a libt"rn- çlo de GA UA e: g licinaou, indil't'cament<', vi!I tratosseroto- ninérgicos. Os receptores nora<lrcnfrgicos 0-2 são similares aos recepmres de morfinaJ'. A esrimula.ção das vias ner·osas rostrocaudais supresso- ras libera pepcídoos ames das monoaminas, .sugerinclo qut·, cm casos de dor agudo e da dor crônica haja ntunção diÍC• renciad.1 dos siscemas supressores. Parecem exercer ativida• de supressor.:, no COME: adenosina e análogos, GABA, neurocensina, somacosracina, vasopressina, g licinae, possi- w!lmeme, dopamina. H :i évidências de que o fascículo ru• broespinal exerça acividade mibitória nos neurônios das lâ- minas V, VI e V11e de que as vias vcstibuloespinaisexerçam auv1duck in1bitón,1 cm nc:urômos das l:imina.s V e /1via Figura4.8. R epresentaçãoartlstlca das unidadese tratosenvol• vldos na supressãodador.As viasaferentes dlscrimlnalivas da senslbllídadeestimulam as fibras dosistema neo•espinotalAmko que, porsua vez, estlmulam neuróniosmoduladores do tronco encefilicoe neurôniossensitivosespedficostalAmlcose,atrav~s d~tes, aáreasensitivaprimáriadocónexcerebral. Disto resulta a ativação de neurônios hipotalAmicos, da substinciacinzenta perl•quedutalmesenceíállu,dolocusceruleuse donúcleomango da rafeque. porsua vezoriginam tratosdefibras rostrocaudais que liberam sero1 onlnê1 e noradrealinanosneurôniosdoCOME. Neurôniosoriundosdolobofrontal etemporal projetam-sena subst3nclacinzenta pedaquedutal mesencefáhca.possibilitam queo humor e o afetomodulem a atividade das unidades su• pressorasdedordo mesencéfalo.
- 95. cratos pres<'ntl"S nofunículo antcrtOr da medula espinal. Os neurônios pominos dorsoltuerai.s participam <lo comrole conicaJ da transmissão nodccpt1va na medula <.-spinal. A coexistência de numerosos ncurmransmissorcs nos craws rostrocaudais oriundos do tronco ~cc:í.ilico queseprojer.t.m no CD.ME dificulrn a imcrprcmç-Jo do cfoico excitatório ou inibitório dessas vias. A cakimnina exerce atividade cxcirn• t6ria; a sP1 a rolcciscocinina ta Nadrexcrctm atividade ex• citacória e inibitória(Figura 4.8). As projeções rostrnis das estruturas do tronco cnccf,liro pa.rrctm cambém ser relevantes para o proccss,unemo da dor. E provavel que os nucleos scrot0ninérg1cos dors:1is da rafe, sob a influência das vias cnccfalmérgicas, aprescmcm funçao moJuladora no núcleo 11t1u11hens. na amígdala e ha• bênula. As projeções do núcleo pe<lunculopomino • do nú• cleo reticular calâmkoexercem atividade inibitório. no com- plexo vcncrobasal do cólamo. Pouco se conhece a respeito dos mecanismos de modufo,- ção da dor no rcl<ncéfalo. /1 analgesia induzida pda admi• nisrrnçâo <le morfina na amíBclala parece in<!e1,ender da atividade dos neurônios do CDME. Há evidências de que colaterais do trnro corticocspinal oriundos <lo córtex motor e das áreas SI e SII exerçam acivídade inibirória nos neurô- nios das llminás lV e V do CDME. O aument0da ativK.la- <le no c6ntx da insula amerior induz analgesia1 que é blo- qutada ap6s a admmi.slmção de amagoniscas adrcnérgicos a . Como essa regijo projeta-se no núcleo do loms cerúleo e nos noclros rostr:iis vemromc<lia~ <lo bulbo, imagina-se tlUt' a inibição<la.s vi,1 s desaíJ3.da ínsula <lesinihaos neurô- nios do núcleoJo /«111 cc·rúll-o. O efeito inibidor tônico na nocicepção pa.receser iníluen- ciaclo por vários mecanismos. A modiíic.u;ao dos p:m1clig• mas comporrnmenrnis e <la :uivi<l:Lde do SNP alteram adi- n.imica <los neurônios do COME. Muico frequencemenct- os indivíduos n:io percebem 1 mcdh1rnmenre íl dor gerada por traumatismos, ,,o passo q ue, cm outrns situações, o t•scímu- lo nocícepth-oé percebidocom incensidadeexagerada. Encs ml-canismos de com role da nocicepçào parc..'Cem o.cua.r rapi- damente, mc:smo untes que haj:, pcrcepç:io do estímulo no- ciccptivo. Quando a dor se torna crônica, o componamemo do indivíduo modifica-se e hâ •Iterações no fisoolog,a de ·J.rios órgãos. O '"sistema analgésico intnnseco" iuuanJo corno mecanismo regulador complc-x:o t ativado pela cHi• mulação nociccptiw e atenua a dor. No rarn e, provavel- mente, cm outras csp&it"s ammais, imbc neurômos ampla• mente din.imiros (XIONs) presentes nas 1 :.1n1nas supcrfic1a1s do COME e no subnúcleo do trato c-spmal do ner'o mgêmco. Estes1 .stcma é auvado porcsumulos ilgKos aplicad05 a qualquer região do corpo, mesmo distante do campo <lc distribuição do neurônio noci<'cpuvo. Parece que estímulos nlo nodccptivos n.ios.1.o atuinrcs. A lnsbt<;ão rc• soltante da sua ativação pt'rdura durante vários minut0s. O sistema difuso é bloqueado com 11. morfinJ, depende! da atuação de escrucuras .supraespinais, incluindo·scclencre das o mkleo 1m1goo d., r.1.fe e a regido venerai Jo nllclco reticular pgrogigamocclular, e depende da integridade da..s vias rosmxaucfo.is prcscnrcs no foni'.c-uloJorsolaccral homo• lacerol da medula espinal. Parece permitir que os ~DNs ttconheçam sin:us noc..Kepdvos e acrnurm a advidade dos Capítulo4 1fislopatologla dador neurônios convergentes vizinhos aos ;uivados. aprimorando, desse modo, o caráter discriminati'O dos estímulos proces- sados por essas unidades scn.s1tivas. Éesse o mccani.smo da atenuaçãoda dor pelo mé:todo da concr:1irriração. O estímu- lo nocivo é um dos mais eficazes para induzir analgesia, calvei port1ue acionede modo marcante osistema supressor da dor. Em 54.'rl"S humanos e cm animais1 parece atuar na supressão Ja dor prolong-aJa, mas não da dor aguda. A es- rimulaçâo nocicepliva imensa resulla em elevação das con- ccncrnçõcs ba'3is Jc S-HT, Nadr e enccfalinos no líquido cefolorraquidiano e de encefalinas no CDME. Fatores am- bicncais complexos de atenção e de condicionamemo inccra- gcm no mecan~ smo de ativação do sistema supressor. Os neurônios da SPM e <la formação reticular bulbar vcntro• medial são a1ivados pelos e-scímulos nocicepcivos e pelo dcs- 1 ,errnr, sugeri1,c:Jo que u atenç-Jo e o alerta estejam en,.,olvi. dos na suá atividade. Isto sugere que a duração da dor e o esuessc sejam elemcmos importantes para J ativação dos sistemas modu!adores. Pode•se, portanto. concluir que as unidades neuronais, os canais sensitivos e 05 ncurotransmi.ssorc:s envolvidos no rnecamsmo de !'tuprt-sUu e ativução das vijs. nociccpttvas acuem conJugadamerue. As.sim, n auvaçlodos rt--ceptoresde morfina e de g lucamato no tronco cncefalico e~ csumula- ç:ão clécnta do t.ilamo, h1pod.lamo lateral, SPM e cscrutu• 1".lS da formação reticular vcmromc<lial do bulbo poclem bloquear as unidades nocicepciias espinais arravés das viM bulbocspinais in1bitór1as. As vins rosuocaudws podem 1.n 1- bir os circuitos nockcpcivos d1rcramcntc ou ativar vias seg- mentares que liberam neurotransmissores inibJtórios. A .sP e o g luramnto parecem liberar cnccfolinas nas rerminaç~ nervosasdo CDME. A supn.-ss.:.1odo m<.-canismode modula- ção rt'Sulrn cm aumemo aparente da intensidade do C$tÍmu- lo, tal como ocorre cm situações nilS quais hi bloqueio da .ição Jo G1BA, d,1 glicina ou após~• administr.1çlo de es- tricnina ou bâcuculina. Isso sugere que c-xisra atÍ1klaJc cô- nica iníbicória imens.'l que é ativada pelos esdmulos aferen- tes de vários limi.m~-s. A ,ttuaçào dc.!ltc: sistema rt--sulrn na imcrpretação de ser ou não nociceptivo, o t·stímulo. Esses <JJ<los, aparcnu.·mcntc conflitance$, refletem a complexidadedos sistemas neuronais sensitivos. Entretanto, a maioria do, uabalhos faz referência ao <1uc ocorre cm s 1• tua~Õd de Jor agudo. Poucos dados existem • rtspeico dos m«anismos de suprt>ssloda dor uônica e das modificações do padrlo da atividade dos ncurotr.msmissores nessa even- cu•lidode. É bem provável que os mecanismos envolvidos na manifcHuçjo <la dor crônica sejam diforemes daqueles obscrvndos em c;1505 dr dor asuda.. Há aumento da concen• tração de met1onin3-encefolina e de dmorfina no COME, de dinorfina no dlamo e de rC"ccpton.•s J' (indicando eleva- ção da alh1 1dade d1norfinérgK'll) e redução do numero de reccpwrcs K e do limiar nos csumulos mecânicos cm 3n1- mais submetidos ;.o regim~ de dor crônica. Esse último fe. nÔm('oo ncemua-sc quando h., bloqueio <los re<:epcores K. Essc..'S, dentre ouuos mecanismos, podem ser rcsponsáve1.s pelo modifocaçiio do padrJo funcional nos n<urôn,os con• 'C'rgentcs na medula <'spinal, no complexo vemrobasal e nos núcleos intra.laminares Jo tálamo nesus t'vemualiJa.<les. 87
- 96. 88 2•edição I DOR-Manual parao clinko O <lt"Sequ1líbrio funcional qut" r('sulca na ocorrCncia de dor aindaé mori,•ode muitascomrovérsias. Nãohá conceito ou dcfiruçõcs que se apliquem a todos os casos de dor. A imensidade da dor e a expmsão do sofrimcnco variam grandcmcncc de 1ndivtduo para indivíduo e nas difcrcmcs espécies de animais. Numerosos fatores individuais e am- bientais, incluínclo-scdentree-lts, os aspectos genéticos,c-pi- gcnéticos, raciais, etários sociais, culrurais, rdi,giosos e filo- sóficos, as experit1xias pregress:1.s e o esrndo memal dos inc:liví<luos podem exercer efeito amplír1eador ou atenuaJor na expressão nocictptiv::a. O esuessc-.o medo, n ansicd:,dc e a Juraç-:io <la dor inrerfcrem no mecanismo <lc ativação dos sistemas opioidcs en'olviJos na modulação da analgesia. As cndorfinase outros ncuromodularcs da nociccpçãosão l1bc• rudos quando a dor émuirn inten.s;, e quando háestresse. A depressãoe a ansiedadecambcm interagem na percepçãoda <lor via mecanismos inibitórios e facilmuórios ainda não adcquadamc-nrc elucidados. Talvez vias noradrcnérgicas e seroconinérg1cas estejam envoh•1das no mecanismo da :m• sicdadce da depressão, condiçcks habicualmcmc associadas à dor crônica. A dor, porranro, pode sergerada por csrímulos nodccp• tivos ou pela hipoatjvidadc do sistema supressor, tal como ocorre em casos <le < lor neurop-ácica. Em muica:s situações, há participação de mcc.11nismos nociccpr1vos e dedesafcrcn- ração nn sua gênese, corno ocorrt cm ca.sos de síndormc complc.-xa de dor regional Dor fisiológica O processamento das ,nformnções dolorosa$ cnvol'C a interação funcional das unidades ncuronJi.S rtl11cionadas à <limensãosensitiva--<liscrimin:uiva dasensibilkladeque pos~ sibilitam identiíkJ-ln.s f.lU:lnto a~ seus aspectos tc,nporoes- paciais e. mu1rns vezes, csrnheleccr a nncurez.a do estímulo causal, com a di1 nens:io aíccivo-motiv,1cional que lhe :lgrc- 8ª co10raçâo avcrsiva<lcsagradá'cl, com a dimensão cogni• uvo-avaliativa que possibilita quantificá-las e atribuir-lhes significadosimbólico individual. A '"dor fisiológica.. implica r10 acionamento de reccpcorts neurais prcscntc.-s nas fibras aferentes primárias e dismbuidas de: acordo as suas cnraetc· rísricas individuttis nos órgilo.s e tecidos que transfrrcm os estímulos mecânicos, térmicos r./ouquímicos imensos romo potenciais de o.ção pana o SNC, onde os sinais são d«od,fi. cados e a dor é percebida e inrcrprcrnda gerando reações reílcxas após sofrerem 1níluências cxcit-atórias e inibitórias RO longo de todo $CU percurso. A percepçãoe a expm.slo dador dcpenJcm da natuf<'ZB, localia.ação e magnuu<le elos estímulos e são 111íluenci,1da.s peloc.-stado funcional. das estruturas nervosas, pda presença de :.1.normalidades orgânicas ou íunuon11is, por experiências das vidas pregressa e prescmc, :Henção, conrexros consuru• cion-ais.culturais e emocionaisdo 1 ndl1 kfuoe dos ambtentes onde ela se apr<:<cnca. As cscru,uros do SNC e do SNP dc- v~m esrar preservadas 1>ara que o process.rn1cnto <la dor.seja apropriado. O proccssamcnco das informações nociccpcivas ~ marcadamcme modif'ica<lo quando ocorre aheraçlo fun• cional ou estruturo! nas unidn<k-s neuronais centrais ou pcriférlC'ils. "Dor patológica" A "dor patol6gKa"' pode ser aguda ou crônica e decorre da abcnura dos canais iônicos, da regulação asccndenre de receplorc-se canais iônkos nas vi.asSC'nsicivJS, da sensibiliza. ção das unidades neuronais. da apopcose de neurônios su- pressores, do auvidade do SNNV e da rcorganiuçlo sinóp- tica doSNC, dcmre outros mccani.smos. Dor nociceptiva Ocorrendo traumansmo, os rcccprores nociccpuvos mo- <l1f'icam-sc lcnrnmcmc e geram dor prolongada cm decor- rência da altcração<la cscruturasulxelular,<l:i funcionali<la• de do SNP e Ja libernção de substâncias algiog;ênicas nos reciJos e de ncurorransmis.sorcs excir1uórios no SNC. A sensibiliiaç:io dos neurônios periféricos gera. h1pemlgesia t alo<l1niJ tcrmomecânicas prim~rins e, a dos neurônios ccn• trois, hiper~lgesi.i e iifodini(I mcd.niC'3..s secund:írias. /s anormalidaJes ncurol>lásricas segmentares e suprassegmen• r:.ues, as anormalidades comporramenrais psíqui<:as primá- rias ou sccuodári:u e a adoção de romporcamcnros anor• mais pelo reforçoda condição de mal-csrarcont ríbucm para a cronificaçãodador. A dor éaguda quando persisteduran• te um período razo.vel para resolução da sua condição cau- salj a <lor é crônica quando~ prolonga além do 1 x:rtodo de rtsoluçio díl condíçlo causal ou quando se manifcsrn cm condições n:nurolmcncc crônicas, como cm docnces com doenças reum3.tica.s, câ11Cerou ncurop.--icias doloros.is. Dor neuropática Dor nc1.1ropácica é a que se mnniíesca em doentes com dOC"nças ou lt5Õf:s colocadas nas estruturas do sisrema nc:r• voso somatossen.siuvo. Fo1 após a apresemaçâo <los primei- ros casos de síndrome tallmo. por Dcgcrinc e Roussy cm 1906, que prosressivnmeme maior número de trabalhos ixtssou a ser publicado a rc.speiro <la dor nt'Uropática. De acordo Pagno (1976), Riddoch, cm 1938, conceituou a dor ccnrr.tl como "dor c-sponr.lncao u reaçãocxcr.ss,va à estimu- laçãoobjetiva, incluindo-se a discstcsia e -as sensações dcsa- gradávtis rcsulrnnc~de lc-scksconfinadas aoSNC. Deacor• do Tasker e cols. (1980), <lor por dcsafcrencação é ,1quda que resulta de lesões s1tu.1d:1s o:ts estruturas nervos:a..s. De acordo com a lmtnt,1/ÜJN"I ÂJJ()(ia1i1Jn for SINdJ• of P11111 (IASP), dor nt.-uropJtica é aquela. desencadeada ou u usad3 por lesão primária ou disfunção do si.stem1L nervoso. Recentemente, um com1rê da IASP passou a conceituar a dor neurop6tica como aquela dccorreme da lesão <l.1s e-stru• turas do sistema nervoso somarossens1t1vo. Os neurônios sensid'os cl'm u. função de conduzir infor. rn.1çõt-s para vários ccmros do SNCenvolvendo grau elevado decspecialjz,çiio regional. As ,cnn,nações nervosas sãoespe- cializadas em codificar a inform,lçào scnsitiv.:1 t originar lx,. renciais de gcr.ação e de ação nos ner,.,os ptnfénco.s. Via cais ~tnuuras, as informações alcançam o CDME sem modifica• c;ões qualirntivas ou quantic;1civas m:.ucames. /s projeções ccmrai~ e suas 11inapses $lo cspccialiiadas na rransfcrênc1a da.s informações do SNP para os sistem:u clt processamento cemml. As proprtedades íunciom1.is dos axônio.s e das unic.la•
- 97. 88 2•edição I DOR-Manual parao clinko O <lt"Sequ1líbrio funcional qut" r('sulca na ocorrCncia de dor aindaé mori,•ode muitascomrovérsias. Nãohá conceito ou dcfiruçõcs que se apliquem a todos os casos de dor. A imensidade da dor e a expmsão do sofrimcnco variam grandcmcncc de 1ndivtduo para indivíduo e nas difcrcmcs espécies de animais. Numerosos fatores individuais e am- bientais, incluínclo-scdentree-lts, os aspectos genéticos,c-pi- gcnéticos, raciais, etários sociais, culrurais, rdi,giosos e filo- sóficos, as experit1xias pregress:1.s e o esrndo memal dos inc:liví<luos podem exercer efeito amplír1eador ou atenuaJor na expressão nocictptiv::a. O esuessc-.o medo, n ansicd:,dc e a Juraç-:io <la dor inrerfcrem no mecanismo <lc ativação dos sistemas opioidcs en'olviJos na modulação da analgesia. As cndorfinase outros ncuromodularcs da nociccpçãosão l1bc• rudos quando a dor émuirn inten.s;, e quando háestresse. A depressãoe a ansiedadecambcm interagem na percepçãoda <lor via mecanismos inibitórios e facilmuórios ainda não adcquadamc-nrc elucidados. Talvez vias noradrcnérgicas e seroconinérg1cas estejam envoh•1das no mecanismo da :m• sicdadce da depressão, condiçcks habicualmcmc associadas à dor crônica. A dor, porranro, pode sergerada por csrímulos nodccp• tivos ou pela hipoatjvidadc do sistema supressor, tal como ocorre em casos <le < lor neurop-ácica. Em muica:s situações, há participação de mcc.11nismos nociccpr1vos e dedesafcrcn- ração nn sua gênese, corno ocorrt cm ca.sos de síndormc complc.-xa de dor regional Dor fisiológica O processamento das ,nformnções dolorosa$ cnvol'C a interação funcional das unidades ncuronJi.S rtl11cionadas à <limensãosensitiva--<liscrimin:uiva dasensibilkladeque pos~ sibilitam identiíkJ-ln.s f.lU:lnto a~ seus aspectos tc,nporoes- paciais e. mu1rns vezes, csrnheleccr a nncurez.a do estímulo causal, com a di1 nens:io aíccivo-motiv,1cional que lhe :lgrc- 8ª co10raçâo avcrsiva<lcsagradá'cl, com a dimensão cogni• uvo-avaliativa que possibilita quantificá-las e atribuir-lhes significadosimbólico individual. A '"dor fisiológica.. implica r10 acionamento de reccpcorts neurais prcscntc.-s nas fibras aferentes primárias e dismbuidas de: acordo as suas cnraetc· rísricas individuttis nos órgilo.s e tecidos que transfrrcm os estímulos mecânicos, térmicos r./ouquímicos imensos romo potenciais de o.ção pana o SNC, onde os sinais são d«od,fi. cados e a dor é percebida e inrcrprcrnda gerando reações reílcxas após sofrerem 1níluências cxcit-atórias e inibitórias RO longo de todo $CU percurso. A percepçãoe a expm.slo dador dcpenJcm da natuf<'ZB, localia.ação e magnuu<le elos estímulos e são 111íluenci,1da.s peloc.-stado funcional. das estruturas nervosas, pda presença de :.1.normalidades orgânicas ou íunuon11is, por experiências das vidas pregressa e prescmc, :Henção, conrexros consuru• cion-ais.culturais e emocionaisdo 1 ndl1 kfuoe dos ambtentes onde ela se apr<:<cnca. As cscru,uros do SNC e do SNP dc- v~m esrar preservadas 1>ara que o process.rn1cnto <la dor.seja apropriado. O proccssamcnco das informações nociccpcivas ~ marcadamcme modif'ica<lo quando ocorre aheraçlo fun• cional ou estruturo! nas unidn<k-s neuronais centrais ou pcriférlC'ils. "Dor patológica" A "dor patol6gKa"' pode ser aguda ou crônica e decorre da abcnura dos canais iônicos, da regulação asccndenre de receplorc-se canais iônkos nas vi.asSC'nsicivJS, da sensibiliza. ção das unidades neuronais. da apopcose de neurônios su- pressores, do auvidade do SNNV e da rcorganiuçlo sinóp- tica doSNC, dcmre outros mccani.smos. Dor nociceptiva Ocorrendo traumansmo, os rcccprores nociccpuvos mo- <l1f'icam-sc lcnrnmcmc e geram dor prolongada cm decor- rência da altcração<la cscruturasulxelular,<l:i funcionali<la• de do SNP e Ja libernção de substâncias algiog;ênicas nos reciJos e de ncurorransmis.sorcs excir1uórios no SNC. A sensibiliiaç:io dos neurônios periféricos gera. h1pemlgesia t alo<l1niJ tcrmomecânicas prim~rins e, a dos neurônios ccn• trois, hiper~lgesi.i e iifodini(I mcd.niC'3..s secund:írias. /s anormalidaJes ncurol>lásricas segmentares e suprassegmen• r:.ues, as anormalidades comporramenrais psíqui<:as primá- rias ou sccuodári:u e a adoção de romporcamcnros anor• mais pelo reforçoda condição de mal-csrarcont ríbucm para a cronificaçãodador. A dor éaguda quando persisteduran• te um período razo.vel para resolução da sua condição cau- salj a <lor é crônica quando~ prolonga além do 1 x:rtodo de rtsoluçio díl condíçlo causal ou quando se manifcsrn cm condições n:nurolmcncc crônicas, como cm docnces com doenças reum3.tica.s, câ11Cerou ncurop.--icias doloros.is. Dor neuropática Dor nc1.1ropácica é a que se mnniíesca em doentes com dOC"nças ou lt5Õf:s colocadas nas estruturas do sisrema nc:r• voso somatossen.siuvo. Fo1 após a apresemaçâo <los primei- ros casos de síndrome tallmo. por Dcgcrinc e Roussy cm 1906, que prosressivnmeme maior número de trabalhos ixtssou a ser publicado a rc.speiro <la dor nt'Uropática. De acordo Pagno (1976), Riddoch, cm 1938, conceituou a dor ccnrr.tl como "dor c-sponr.lncao u reaçãocxcr.ss,va à estimu- laçãoobjetiva, incluindo-se a discstcsia e -as sensações dcsa- gradávtis rcsulrnnc~de lc-scksconfinadas aoSNC. Deacor• do Tasker e cols. (1980), <lor por dcsafcrencação é ,1quda que resulta de lesões s1tu.1d:1s o:ts estruturas nervos:a..s. De acordo com a lmtnt,1/ÜJN"I ÂJJ()(ia1i1Jn for SINdJ• of P11111 (IASP), dor nt.-uropJtica é aquela. desencadeada ou u usad3 por lesão primária ou disfunção do si.stem1L nervoso. Recentemente, um com1rê da IASP passou a conceituar a dor neurop6tica como aquela dccorreme da lesão <l.1s e-stru• turas do sistema nervoso somarossens1t1vo. Os neurônios sensid'os cl'm u. função de conduzir infor. rn.1çõt-s para vários ccmros do SNCenvolvendo grau elevado decspecialjz,çiio regional. As ,cnn,nações nervosas sãoespe- cializadas em codificar a inform,lçào scnsitiv.:1 t originar lx,. renciais de gcr.ação e de ação nos ner,.,os ptnfénco.s. Via cais ~tnuuras, as informações alcançam o CDME sem modifica• c;ões qualirntivas ou quantic;1civas m:.ucames. /s projeções ccmrai~ e suas 11inapses $lo cspccialiiadas na rransfcrênc1a da.s informações do SNP para os sistem:u clt processamento cemml. As proprtedades íunciom1.is dos axônio.s e das unic.la•
- 98. <lcs ccncrnis<k.-v('m serm:;mtidas Íntegras paraque a informa- ção sensiriva seja processada de modo adequado. Havendo modificaçõesda função ou da anammiadas terminações ner- vosas, dos troncos nervosos periféricos ou das vias de condu- ção e de processamento ccncraJ da informação scn.sitiva1 po- dem manifesrnr-sc dor espontânea ou gcnda por estímulos não nocivos devido l inst.1lação de focos cctópécos de pocen- ciais deaçio nas fibras nervosas pcrif~ricas, gànglios cla.s raí- zes ~nsit1vas e na) unidades neuronais cerurais. brotamento nervoso, correntes efáricas, atividade anormal do SNNVS e das unidadesdt pto«-ssamento Ct"ntral das :,fen:ncias sensiti- ,·as periférica l' central, srosjbi.li.iação dos noôceptores pelas subsr-jncias al.giogênicas produztdas nostecidos ou neles libe- radas pc,la.s cermm~õcs nocittpciva,1; pcnffricas, rcorgamza- çiio sináptica, dc.·sc1wolv1menco de sinapses abermnu.'$ no CDJ•IE: e reações fl!icas. psíquicas. ncurocnd6crinas e neuro• vegetativas ;u.sociaJas à dor e à 1ncapactd.k;le. Dor neuropática periférica Ocorrendo lraumarismo das eslnuuras doSNP, os noci• cq,rores modificant•se len•nmentc: ,gemodo <lor prolongad:t em decorrência <la alteração d.1$ suas rsuuwras an.uômicas e fun<.:;ouJis e d.1 libernç-Jo de sul»c;'iodJ.). ulgiogc:flit,lSnos tecidos e <lc anormalidades sccunc:h,rias no SNC. Havendo lesio axonal. potenciais ectópicos podem surgir ao longo Jas fibras A·Õ, C e 1 -~1raízes nen;osas e gânglios sensiti• vos. Quandoocorre lesãodas estruturas do SNP, os neutró- filos atraem monócttos que se diforcnc1am cm macr6fagos e tlS células deSclnvann re;igcm e fagoc,cam res1duos da lesão cdular e regeneram a bainh3 dt mtelina ao redor dos axô- nios lesados. Os macrófogos ativodos e os ctlulos de Schwann sintetizam cit<Xinru:, incluindo-se os farnr~ crófi. cos envolvidos na regeneração nervosa. Cirocinas pró•iníla• matórias (TNF, IL-1 e lL-6) são libel"Jd.i> por macrófagos. cl-lulas de Schwann e gliais e geram h1pcrsensibil1Jade e ativ1<ladc neural aberranteespo1mi.nca, rrsp<.-ctivamcnce, no SNP e SNC. Há aumcnro do RNA•mensageiro envolvido na síntese de FCN ao longo do segmento nervoso diJtaJ ao local da lesão e nos tecidos periféricos compromccidos. O FCN aumcnC3 a síntese, o cranspone axonal e o coo• teúdo neuronal de ncuropcp<idcos algósicos como a sP e o CGRP nas rcrminaçÕC's nervosas perif éricas e ccmrais e li- ber.1 outacoidcs; cm condições ~ dcsofcrcnrnçilo parcial, scn~ihiliza as fibra~ Caos rsrímu los cérm1cos,c;au5,a hi1')t'ral• gcsia térmica e prolo,,!,.on os potcnci:li.s de nc;io das fibras aferentes. Grnças à ação do FCN, colaterais dos neurônios: Jo SNNV brornm íl partir das esuuwras perh·ascularcs que fai.em contato com neurônios médios e grandes dos gànglios sens1tívos1ícnômcoo que pode estar envolvido no mecamsmoda"'dor m:muda pelos1mp:St1co". O oumcnco da expressão do FCN cm condições de dcsafcrcmação pamal ou mílamaç~ causa h,peralgcsia devido a stns1 biliz.açJ.o das fibras Caos estímulos termicos, ti. liberação de auticoi- des, prolongarncmo dos pottncirus dt- açílo nos neurônios a.fcrent~ e sensibilização neuronal que envolve os rcce1,10-- rcs NMDA. O fator básico de crescimento de: fibroblastos cstimul;t a mitogénes~ t 11ru11 c.:omo fator ncurouófico na rcgeneroâo Capítulo4 1fislopatologla dador dos neurônios. O fator de mrnsformaçãofl (TGF-/1)é indu- z.ido pela axonoromia e iníbe a a(ivação macrof:igica e a P* hferação das células T, concrastando com os efeitos pró-in• ílamntórios da IL-6 e do NO produ,idos pelos macrófagos. A ll- 1, a IL-6 e a IL-IO csclo envolvidas na gênese da dor. A IL-1 é sccrcracla no plasma, no íluído intersticial e no cndfulo; sua produção aumenta cm casos de craumari.smo dos nervos periféricos ou do SNC (micróglia, asuócitos). A IL•l/1 in<luz a produção de sP, causa hipcralgesia e cxtrce efeito ancinocictptivo potente nos tecidos inílamado~, mas não nos não inflamados porque es1imula a liberação de pcptídcos opioi<lcs pel:lS células imunírári'1S e aumenr: n quanridade de receptores opioicles transportados 1,e.los -axô- nios: cm baixas concentrações inibe a porencfalizução pro- long;idii da alividade nervosa e, em concemraçõt-s elevadas, libern NO e ácido :u-aquidônko, aumenrnndo :, atividad~ neuronal prolongada. O IFN•Ô estáenvolvido na hiperalgesia pós-trnumáuca. A IL-6 (: sint("ti;,:ado. por mon6citos, ctlulas endoteh.,is, fi- broblastos. rnicróglia, a.str6c1tos e cêlulns de & h,11;-..on ,orno r~açào à IL-l e ao TNF. ativa os astrócit()S e l"Stá cnvolvtdo na alo<línia que se segue i lesão dos nervos periféricos. A IL•I0 suprime a -atividade macrofagica, a adesão celular e a sonccsc de algumas moemas (IL-1-/1. IL-6. IL-8, TNl'/a), ou S<"ja, lim1u a h1~ra.lgtsia inílamac ória. Há NOS t nl vá- rios tecidos, incluindo-se o endotélio1 o c:ncéfalo1 os nervos pcriíéncos, a musculatura lisa dos vasos. o miocárdio. os macrófugos, os neutrófilos e a m1cróglia. [ndircc;uncntc, o NO altera a sensibilidadedos neurônios sensiti'OS, median- do a hiperalgesia crôn1cn rcsultanrt- das l~ôcs compressi,•as dos nervos periféricos. A liberação <lo NO de-pende dn ati- vaçlo dt rcccptorc-s da membrana porg lut:amato, braJ icini• na, 5-HT, Acho, hisramina, cnd0<elina•l, sP e, provavel• mente, CGRP. A ação e.lo NO é mediada pela ativação da guanil:uocidasc, que gera aumento do monofosfoto cíclico de gu;mosma e resulta na redução do ú,... imractlular. O NO liberado pelas c-srruturas nervosas não adrcnérgicas e não colinérgicas causa vasodilatação, medeia a neurotnans- missâo no SNC (causa hipcralgcsia), comribui para tmns- missão sensitiva no.s nervos periféricos, comrola a atividade plaquetJ.ria e as reações imun,cárias incspecíÍJCas e a neuro- mxicidade e pode liberar CGRP pelas terminações lll'rvo.sa.s pénvastulart.>s. Quon,lo há secção das fibras nervosas per,ffocos, os co- cos proximn1.s dos axón1os seccionados ou lesados são sela· dos e a b3inha de michna .1dj.1ccmc. bem como os .1:xõaios, dcgenc~m na extensão de alguns m11imetros. A seguir. grupos de axôrnos emergem dos bulbos cc.rmmais l', sob condições adequadas, ;ilcan~.im as terminações nervosas nos tecidos. Quando o crescimento <lo nervo é bloqueado, formnm-sc os neuromas. Quando a lesão é parcial e a rege• ncraçâo i iotcrrompic.la a diferentes intervalos. surgem mt~ c-roneuromas disseminados. Há degeneração disseminada ao longo das fibras do SNP cm casos de ncuropalia pcriíi- rica, O crc-scimcnto do neurom:a cess.a clcvKlo :t a(i'i.o ent1 - m.ítica, havendo equilíbrio encrt su.i formação e: dt·,gcnc:ra• ç:io (F,gura 4,9). lmediacameme up6s o rroumatismo, surgem potenciais de açãodegrandeamplitude nosaferentes primários <luran• 89
- 99. 90 2•edição I DOR-Manual parao clinko •ctn.Mdei6dto UM116twcou-.Mr--d•"'°°' rtupc,o, ,,.W,rco ,fé4btorildt po~tAMl6Ptol,frRPt Figura 4.9.Representaçãoartística das repercussões da lesãodosnervosperíféricos.Imediatamenteapósa lesão nervosaocorremo- dlficaçlo da fisiologiadosg3ngllossensitivose, aolongoo tempo, aformaçao do(s)neuroma(s)deamputaçaoem continuidade ou terminais,ondeocorreregulação ascendentedecanaisde Na·e deCa...e dev~riosreceptoresqueostornamsensíveisaosestímulos térmicos e mec~nkos eà a~oda Nadr, adrenalina, citocinas, fatores tróficos, etc. Adicionalmente,ocorrebrotamentodasfibras do sistemanervoso neurovegetatlvosimpáticonos neuromase nos gãngllossensitivos;as fibras doSNNVSliberam Nadre PGsque. por sua vez,acentuama ectoplaganglionare no neuroma em formaçao. te alguns .segundos. As fibras nervosas cm crescim~nro ge- ram poteoc.iais deaçãoespontalle'ameme esãosel'lsí"eis aos estímulos mecànicos e à ação de adrenalina, prostanoides, citocinas, io,u, i.s<.1uemia tecidual e brodtCinin::a. Em condi- ções nomuis, pequeno conting<'me de fibrJs A (10%)exibe oscilações nos potenciais de membranas durante o repouso ou a despolarização; em modelos animais d<: dor n('uropáti• co. csrn percencogem elevo-se para 25% dos r.bras C e A-Õ. Quando as oscilas;õcs da membrana comam.se mais frc. quc:mes, os neurônios lt-s3dos passam a gerar pOlcncia..is «· tópicos e o limiardedespolarizaçãoé alcançado mais preco- ccmemc-; ao ativar fibrns vi:tinhas a atividade am1,lifiu-sc, configurando a cxcicação cruzada que pode envolver tanto a.s fibras do ripo C como asdo tipo A. Os potenciais cccópi• cm rcr,etitivos de elevada frequênciaoriundos dos aferente:$ primários produ:ccm ültcr.1ções pt¼-sio.i.ptica.s prolongJdttS (potenciação prolong,lda) e exercem pa1,cl imporumc na hipcr:1lgesia t" na dor crónic, em conchçõcs nt.1.1ropát1at.s, achado que significa que os receptores NMDA devem par- ticipardesse fenômeno. A auvidadc cctópiru surge Jlsuns dms após a les.ão, au- mema durnnu.• a primeira semana e decai progressiV3mtnce a seguir. A atividade eu6pka podC' originar•se de várias fontes. As membranas celulares comêm canais lacences que passam 3 ser :atuantes quandoocorre regeneraçãodascsuu- turo.s nervosas periféricas, Surgem maru-passos 10S nervos pcrífénros degenerados <0<orrc mod,/ic,ição da permeab,- lidac.le da membrana axonal e Jo m'1mero, distribuição e cinética dos canais de C:1"' 1 e K..e, princip,1lmcnte. acúmu- lo <lc canais de Na►, sobrecudo daqueles rc,çistcntes à. 'TTX nos uoncos nervosos cm rcgtncraç,Jo. Ocorre aumento da expres.s.io de alguns canais Je Na• <lo tipo Ili sensíveis~ TTX e rec.luçlo na expressão de alguns canais rcsistemes a terrodoroxina (TTXr) nos g.1ngl1os sensici,•os. A expressão- dos cnnais TTXr Na• relaciona-se às ,•ariaçõcs nas co1 lCen- troçõe de GDNF. Os canais de ea++ sensíveis à voltagem, cm particul.tr osdosub<ipo N, dcscmpcnh:un papel 1mpor- tinu.: na gê,~ das descargas anormais e da dor que ocor- rem quando há lesões nervosas. As descargas espontlneas prolongadas reduzem a capa- cidade de os Qgcntcs opioi<lcs blt'.XJut"nrcm os C'C'C'cptorcs do subtipo N sensíveis à volrngcm. A atividade csponr:inea comribui pma a manutenção do estado de hipcrcxcnab1li• dade do SNC que sustenta condições anômala, como a h,- pcr,i.lgcsin e a .,lodinia. / aciv1dndc cc:-t6pic-a pode rumbém surg ir qu.1nclo os porc·nciais de a~·ão dos aferenrcs primários se prolongam além do período rcfr.mrio ahsoluco, gerando reexcita{ão da. membrana neuronal. Os nervos em brota- mento nprcsenr11m sensibilidade aumentada à Nadr, aos bloqucac.Jorcs de canais de K+, aos prosranoidcs e às ciroc1• nas. O SNNVS panícipo cio mcc:m,smo de gemc,lo da dor nc:urop;i.tiu. prov:1:velrncntc: por liberar No.dr que age nos re<.."tptorl-s adrenérgi<.os a.1 dos aforencl"S primários, cxci• tando ou inibindo as descargas ccrópicas. Os pocend.11s cctópicos sJ.o mois abundantes qu~mdo há isquemia ceódu:1I, elevação Ja concentração de K+ ou ou· rros íons excracclularese acúmulode pepc1deos. A atividade ecc6p1ca dos ncuromas das fibras m,elimudas eleva-se com o calor e rc<lul.-SC' com o frio e, na.s fibras amielinica.s. retlu- Z•S{' com o calor e deva-se: com o frio. Após certo tempo há r("StauraçJo da funçlo norm.ll dos reccptorc-s noc,ccpuvos. Ocorrem corrt'ntes efáricas nos neuromas ele amputação e na!li fibra5 nervosas mowra.s, sensitiv.1.5 <' neuro"egerntivas
- 100. em degeneração, demodo que a atividade dos ncuromas pode gerar despolarização das fibras nervosas vizinhas. Ocorre também atividade ecrópica cm várias rc-giões do SNC nos cu0 de neuropatia. incluindopsc oCDME. Épro- vável que algumas cicocinas veiculadas pelo fluxo nxonal e pela circulação siscêmica dos recidos para o CD.ME estcpm envolvidas na plascicidack·sináprica e na hip<·rtxl-itabilid.1de neural que re,ulrada dor prolongada. C1tocina,(IL-1, IL-6) sãoproduzida, noSNC pela micróglia ativada e pelo, amó- ciw,. A IL-6ésimcrizada pelos astróc1tose m,cróglia como r~aç:io à IL-1 e ao TNFe auva Jscr6cicos; sua conccncraçJo t1u.mcnta n:1s regiões mcdi:•I e lacerai d:i subscj,ooa 8cl:ui- nosa e no corno anccrior da substância cmzcnra da medula espinal em ca.sos de alodínia. Participa do mecanismo dt1 haperativiJadc neuronal nocicepriva e da hipoauvidadc de unidades 1nib1córias segmentares e de sistemas roscrocau• dais que comêm monoamanas. O 1 1CN cauS3. h1pcralgcs1; cérmka devido à sensibilização dos receptores NMDA nas regiões medial e hneral d:1. substância. gelatinosa e no corno amcrior da subscância cinzcnca da medula c-spinal apôs a le-sâo e.los nervos periféricos. Ascitocinas teciduais sllo transporraclas retrogmdamcn• ,e pelo íluxo axonal ou pelas vias não axonais até o SNC. acumulam•sc nos g.lngltOs da.s raÍ2cs scn.5itivas, nos neu.rô- nios do COME e nas estruturas ~riva.sculares e imerferem na atividade neural. A lesão dos nervos periféricos gera mo<lificaçõcs anató- micas nos núcleos dos neurônios dos gânglios sensitivos, rcsuhando cm aumcnmdasíntesec..le proteínas responsáveis pela i.:Onstituição dos canais iônic~ t' receptores. Os gàn• glios sensitivos passam a ler íHiviJac.le aumentada e consci- rncm fome adicion.il de pou:nciais .morm:liSque se somam àqueles produzidos pelos neummasj a atividade espontànea ganglionar i detl"Clada precocemence. Em casos de nauma- dsmos radkulares agud,>s há aumento de macrófugos c.1uc expressam IL-1 d. FGF e TGl:-p nas raí:z.cs ncrvosJ.s e sín- tese das proteínas rt'Sponsd.veis peluconstituíçâo dos rnm11s iônicos e reccpmrcs nos corpos celulares das raízes sc.·n~iti'aS. O brornmemo das fibr,ls do SNNVS nos gânglios K"nsi- uvos depende da liberação de cicocinns e de fucorcs cr6ricos, comoo l'CN e o fotor ,n,bidor do leucemia (LIF) e aumenta a liberação da Nadre de PGs q ue acentu:un a hipcrat1'Kla- de nflu•on,11. Ocorre dcgencra~ão wallcriana nos áxõnios e gânglios scns1ti'OS, redução da expressão de re(eprorcs optoidcs e aumcruo de rl'CC'p<Orcs de colcrisrocinina, sP e CGRP nos g-ãn~liosscnsitívos. A dor ncuropállrn acomerc rc-g1ôcs do corpo mais amplas que as relacionadas às estru- turas ner!osis lesadas e o bloqueio ancs,ésico dos troncos ncr!0SOS periféricos não control;1. o dcsconíono de muims ~ ntes. Porramo, parn OC'Orrtr a dor ncuropática perií~ric-a é ne~sária a panid1).1çã.o de mecanismos cemrais, além dos pcnfériros. Os potenciais tspoiuâncos oriundos dos nc-uroma<das fibras A-<5 e C alcançam o COME. A<legcnc- mçdo dos axônios t du suai projeções no SNC ta hiperati• vida.de neuronal periférica modiíic'1m a aoat0mía microscó- pica e subcclular <los neurônio.< do COME e <las proje<;ôcs centrais dos a.fert:,ncs prim.írios, que se rnr.1cccriz..1m l"0mo aumentoda c..limens.ioJos nc:-urônios do CDMEe do númc- Capítulo4 1fislopatologla dador ro de receptores e e.las dimensões das sinapses das fibras nervosas remanesccnces, desorganiz.a.:;:âo sinápcica, brota- mento nervoso. ampliação da distribuição espacial das ter• minaçõcs dos aferentes inr-actos nos locais desaforencados, proliícração<las terminações axonais nas regiões dcsaferen- cadas, etc. Imediatamente após a lesão de nervos perifértCOS ocorre expres.sj,o dos genes im~iaros C·ÍOS, Krox.24, C•jun, jun•B, fos-8 e MGS-1/A, MGF-1 e SRF cm vária, estruturas do SNCenvolvidas no processamento nociceprivoe no fenômeno do uw,d-np e de- outros mecanismosque acarrcr.im hipcrexci- rabilidode e<ntml, incluindo-se a medula espinal, o SPM, os nl1cleos parabroquiais e o tálamo. Esres genes tronscrc"Vem o RNAm que élibero.do nocitoplasm~ dos neurônios ecodiíica ., açãoenzimática que li.sa as proteínas e cstabelec..-e a sequên- cia dos neuropepcídeos dos eltmemos neuronais e dos neuro- cro;msmissorcs. A sP aluíl como ncuromodulador nodc~pu- vo na sobsd.ncia gelattnos.1 e a som:1cosrnun:.t é liberada após a apl1C'.-"âO de <-Scímulos térmteos e p:1rticipa dii. transm1.s.são nocicer>tiva e 1nílamacória. Contudo, após ~ a..xonocomia ou constrição nervosa. ocorre redução da sP e do CGRC no C DME e surgem, ou apresemam advidade aumentada, al- g uns neuropeptídeos como o PY, a gahmina e o PVL É provável que am1noác1dos cxc1tatór1os paruc1pem do meca- nismo das alccra~õcs plásticas qut ocorrem c:m casos de:- le- sões nervosas, uma ve.1 que estiloeiwolv1 <los no mecanismo da plasticidade sinápuca e: Ja apoptosc celular após a esti- mulação cxccssiv;i, Os neurônios predommantcmcntc ati- vados pelosestímulos nociceprl•os passam a reagir também frente aos estímulos de baixa intensidade quando h~ clc-safe- rcmação. Esca inK"ia-5e hora:s ou dias após a rizornmia <' é progrC"ssiva.memc mais imcn~ com o pa.s.sar do ccrnpoi após período latente Jc 2 a 10 dias, ocorre hiperatividadc neuro- nal esponcânca ou evocada de elevada frcc1uência, associa- damente a surr~ intermiremcs <le arividade neuronal aber- r.lnlc no COME, r.ílamo e córtex ccrcbral que se momém duranre meses ou indefinidamente. Não foi tktcrm,nado ~ a hiper.uividac.Je se deve à participação de neurônios que originam as vias de proj~ão rostral ou dos neurônios imernunciais, Foi postuhldo que o produtodl' degradação nturonal du- rante o processo de dcgcncmçi'io t proliferação das dlula.s gliais aleera a conscituiç.io do meio ambiente no C DME e romr1bu1 para 3 h1pcrauvidade neu ronal scgmenf11.r cm ca- sos de neuropauas per1fér1 ças. A lesão das raízes scnsinvas espinais e mgemin:us resul- ta crn dcgcncraçào axonal e d:u suai. projeções no SNC e, após algun.s meses, cm aumento na d1smbuiç5.o espacial das terminações dos aíercnrcs ima.cms nos locais desafercn- cados, fenômeno ac.ribuído ao brocamento nervoso. No ser humano, o brornmtnto ~ de pequeno signifiado e. prOVil• vclincncc. limita•sc a pequena população dos aferentes pri- m.irios ou dos axônios do SNC. Ocorre hiperscruibilidaJc neuronal caracterizada como hipcratividadc celular que 1 ,erdl1ra prolongadamcnrc na ldmina V do C DME ap6s a sccçi:io das rafacs scnsitiv;1s ou após a riiotomia trigeminai. O aumcmo <lo campo rt'Ceptivo rtsulrnme d.a rizocomia pode dever-se à melhor eficácia d,LS conexões sinápticas en• tre os aforentt'S oriundos <lt- regiõts viLinhas às <lesafcrcnta• 91
- 101. 92 2•edição I DOR-Manualparao clinko das dtvKlo à sensibilização central e à hipootivida<le das unidades inibirórias segmentares e permite <1ue c-s1ímulos nodcepd'OS de áreas distantes excitem neurônios dcsafc- renrados do CD~,1E e do nl1 clco cervical laleral. Os aferc-n- ct-s A-Ó e C mamêm a capacidade de excicação dos neurô- nios do COME, mas h.í redução do mecanismo inibitório scgmc-ma.r t modifiaç'io da quantidade de neurotransmis- sores liberados pelas 1erminaçõcs nervosas e da arivi<lade dos aferentes primi1ios do tipoA que excitam os neurônios tle segunda ordem sob 1níluênda de intern<:urôniosgabaêr- giros e colincrgicos. A abolição desse conrrolc pode resultar no clesenvolvi- memoda alodinia mediada pela ativação as fibras. O broca- mCtlto d:u fibras Al3 na supcrficie neuronal que recebe ofe- réncias das fibras C e AÓ ju.snfica pardalmemc a alodmio mecâniça observada cm d~nres com dor ncuror,ácica. Apesar de sua im1>0ttância, a magnitude do btot'.amenm axon.il não é proporcional ao grau de hiperp:.uia ou dt- alo- d1nia que ocorre em vórius modelos animais. O brornmemo neuronal e seu diredonamenrn parcccn, dependerde fatores ncurotrófkos como o FCN e podem envolver vários trans4 mis.sorcs, tlcpcn<lcn<lo da C-Slrutura nervosa acometida. A baixa auvkfo.de do FCN propíci~ brotamento nnômalo de fibras AJ3 nos neurônios loG11iz.ados nas lâminas superficiais do COME. D<:Sre modo, fibras dependemos de receptores de baixo lom,ardedespolanzaç.io podem p3ssar• fazer con- rnro com os neurôn10s nociccpr1vos localizados na.s lâminas. J e li do COME. Oi.sto resulta alreração do processanu~mo sensitivo, fenômeno confirmado pc,r estudos eletrofi)iológi4 cos q ue r('vtlam que 54% das rca~ões fr<.-'11te à cscünula{àO de dc,•ado limiar e huência prolongada, caraccerí5ticas da lâmina li, são substituídas por reações de latência curta C' limiares mais baixos. As unidades neuronais prt'dominance• mente ativada pelos estímuk>s nocicepcivo~. passam r-am- bém 11 rc,tgir aos estímulos d.; babrn intensidade ncsras cvtntualídodes. A rcorganí,açiio neuronal das fibras A~ parece ser responsável, pelo menos cm parte, pela alodin1a que ocorre cm doentes com dor ocurop:hK'a. É provável que o produto de degrndac;:ão neuronal que ocorre durame o processo de dcgencraçrio e a prolííer:1çílo (.IIJ.s células gliais aherem a rnnslituiç-ão bioquímica no COMUe que ocorro redução do número dos rcccprnrcs nas rerminaçõc:.-s cent rais dos 3fo~ntc.•s primários, achados qu~ contribuem para a hipcratividadc neuronal scgrncnrar em doentes com neuropatia perif~rica dolorosa. Os receptores opioidcs µ re<.luiem-se principalmtnte nas rtrm1naç:õts dos afcrcmes primários <los neurônios do COME e há aumento do número de rcreptores ele eoleciswcmana, sP e CGRP. Com o trlnscorrcr do tc.mpo, OUS anormalidades morfo• funcion.us estruturam-se. Há aumento agudodo RNA-men.s,lgciro par-a as imuno• filinll.S :ipós a lesão do teciJo oervo50; :is 1munofilinas au- mentam a libcr:i.ç-jo de tr~rnsmis.sores induzidos pehi des1>0- larizaç.'.io, p:uticulannemc qu,mdo há lesões nt'urais; 11uc1Jlmenrc, ligam4 se ¼calc1neurina e inibem a auvidade <la fosfarnsc: a 11inctpmcin:1 -l, vesícula de fosfo1,rmcína. é maisefetiva na presença c.le agentescsti,nulante-s de imuno- filinB. Os op1 oiJcJ interferem na despolarização indu~ida pela fosfoliz.ação da sinaptO<'ina l, mecanismo pdo ciual os opioides inibem a liberação de neuro1ransmissores. Foi constatada abundância de macrófugos expressando IL-1-Õ, FGFe TGF-13 nas rai,es nervosos cm casos de trau- matismo radicular agudo; é possível que as ciuxina.s ini- ciem 0tl propaguem a hipcrscnsibilklade que ocorre nos nervos periféricos qui1,clo h:i uaumntisrnod:a..s rnízes nervo- sas. A estimulação mecânica dos gânglios sensitivos ou das raízes nervosas aumenta a conccnrração da sP nos corp05 celulares dos gjnglios sensitivos e na subsrt~ ncia gelatinosa do CD.ME. A compressão crônica das rai:ies nervosas gera aumento da sP e do CGRP nos gânglios sensitivos, reduz a concentraçti.o de sP e de som;1t0srntina nas tern111mções ner- vosasda medula e~pinale causaaumento das fibrns aminér- gicas e serotoninérgK'as e da expressão c-fos na medula es- pinal, ou seja, de pró-oncogcnes envolvidos nas reações prolongadns dos neurônios espinais frcnrc aos cs1ímulos nociccprivos. O PVI eleva-se nos gânglios das raízes sensitivas corres• poodcnces às regiões da medula espinal em que outros neu- ropept.d('OS são dcplcrndos nos casos de nt.'uropat1as p('rift• ricas, panic1pa da reorgamzaçiio do s1su:mo. nervoso e parece acuar na desmincratizaç:âo óssea. As alterações da expressão genética e n:io apenas a advidade de neuropept1• deos são importnnres para a instalação da hipt"ralgesia pro- longado. frente à esumulo.ção térmica. Após a rizommia há reduç-lo da concenm ,ç,o d< sP nas llminas J, IJ < V do CDME, seguida de retorno às conccmraçõcs pregressas cm cerca de 4 semanas. fcn6mcno devido provavelmente à pre- sença d-a sP cm incerncurônios ou ao brotamento da.s fibras nervosas rc-!1-iduais. Ocorre tam~m rcduç.io, seguida de de- V".t~o do PIV. / colccístocinina, o GABA, a fll"Urotensina e a bombcsinJ nãos.e alteram nessa e'enrualidade. Em casosdesanglicctomia, a a11vidadc da t.-olcr1stocinina e da sP recupera-se. não sendo o mesmo observa.cio em rch• ção à som;uonatina. Estes ;,1chados sugerem que n atividade excitatóriada sP e a ausência da atividade inibirória das encc- íalinus que atuam pré-sinapticamcntc nas lâminas I e li <.lo COME e, pós•sinapticamcmc, n-a lâmina V, 3lia<lamentc à reduçãoda atividade da somatoscarina que exerce aç.io inibi~ tória nas himrnas 11 e V, resultem cm h1 pcratividade por dcs- ncrvaçào nas li.minas l, 11 e V, de ondeemergem asfihrllS que ori,ginam os tratos de proje(ãosuprasscgmcncarcs. A ri1,ornmia não :.ilrcra a concentração da lcucina e da mctionina-cnccfalina no CDME, o que sugere csmrcm elas localizadas cm ncurônK>S imcrnunciais ou proprioc-spin.1is1 mas reduz. a concentração <le receptores de morfinn.. o que sugere que a açào desses ncuromodula<lores se realize nas li nunas II c Ili medi.ante contatos axoaxona. 1s pré4 smápc1- cos nos aferentes pílmarios. Em ca.sos de le.sio nervosa, a morfina e outros '1gent"C$ que bloqueiam os ,inais de C'1H- podcm auvar mecanismos que se opõem a cal bloqueio. A normalização das concemra~ões de alguns neurotrnnsm1s• sores é Gtr1buad:1 à reorgnni;:.açílo dos s1stcma.s ncuron;11s intrínsecos do COME. As altcraçõc-s da concentração dos ncurotr.1nsmis.sores no CDM l: slo cm parte rcverudas como a aplícaç-:io do FCN n::i extremidade proximal <la es• lrutura nervosa seccmna<la.
- 102. Ocorrem também modificaçõesanacômicns e- funcionais nas vias roscrocaudais e caudorroscrai.s da medula cspinaJ e nos nrorônios do tronco enccf:íJico e tálamo cm caso.s de neuropacín periférica. Enas contribuem pan1 a hiperntivida• Jc neuronal e paro a hipoatividade das unídades inibicórüi.s .scgmenrarcs e das fibras rosuocaudais comendo monoami- nas. A desinibição das vias nociccpciva.s e a suptCSsâo do me('anismo de modulação resultam em aumento apareme da intensidade do estímulo, w.l como ocorre nas siwaçõcs emque há bloqueiodaação do G/1811 ou dagli<inaou após a atlminisuaçâo de escrknina, o que sugere a existência de {ltiv,dade inibic6ria tôniC3 intensa no COMEque(: ,a tivada 1>elosestímulos aferentes dev;irios limiar~. A mua.çãodeste s1scema rtsuJt,1 na mtcrprcca(.'io de o estlrnulo ser ou não nocictptivo. Ocorre alreração do padriio de orb'"nitação da cheg,da de potenciais de ação no COME e aumento do número Jc potenciais «tópicos quando !!oC 1nstnltt hiperScnsibilidadc scgmcnrar pordcsncn•ação. Há evidênciasdequea alodmia decorra da ação anormal do G/18/ ou da glkina. / alodi- nia dcsap:~rccc com :l 1mcrrupçiio dns JÍcréncias dolorosas. enquanto a hipcralgcsia pode ser c,·ocada quando a.s fibras sensitivas grossassilo interrompidas, o que demonstro opa- pel inibitório ml-diado possivelmente pdo GABA e pd.a glicina líberados quando da acivaçâo das fibras grossas. Tardíamcmc ocorrem hipcratividade neurona.l raJâmka concraJarcral após 11 lesão das raízes nen•osas e aumenro do campo receptivo de neurônios dos núcleos dos tratos dos íunículos posteriores edo tálamo. A cstimulac;ãodosneurô- nios do complexo vcncroba"I do tdl.imo, mestnrffnlo, ra- diação talâmica e córrex sensitivo evocasensações dolorosas e queimor nos rcrrirórios des-afcrenrndos em doentes com dor neuropátKa. Há aumento do ea+-+ citoplasm.ítico nos n<."Urônios calâmicos <le animais que a.presentam hipemoci- cepçJo após a niotomia ct.•rvKal. Em casos de neuropatia. ocorre rtdução do fluxo sanguíneo no e-álamo contraJaccraJ e ai1vaçiio do giro do cíngulo direirn. o que sugere que este tam~m prOCC$SC a dor neuropática. N:io hâ elementos clínicos ou morfológicos que permi- tam prever a oc-orrincia das neuropatias dolorosas; parece hnvcr mec~•nismos genéucos e epigcnécicos que determi- nam maiorw menor cxc1tabilidade dos n.-ccpcort•s ou ocor- rência de dor cm Joenccs com neuropatias periféricas dolorn,as. Dor decorrente da amputação O fenômeno fantasma ~ hab1rnalmcmc observado em nsos de amputaçãodos membros, mama. reto, nariz. gcni- rnis externos ou à.nus, avulsôes plexulo.res ou secç:io e.la me- dula espinal. O esquema corporal é c.:ondidonado gent:ttca- mente e dese,wolve-se no córtex cerebral como rt$Ulta.<lo dos estímulos J >Criféricos de Jifcremcs modalid,l<.lcs. Como esu.• esquema não se alrera com a ampurnção, surge o íenô• mcno fantasma. A dor no órgJo fanrnsma, por sui vc:r., ca- racteriza-se pdn 1ncorporaç-ão dá sensação dolorosti na ima- gem do membro famasma. A ocorrência de manifcstac;ôcs nC'Urovcgenuiva.s (vasoconsuição. <liaforc:sc) na região do coto. o agrav:.&memoJ a dor em situações nasqua1.s há hipe• Capítulo4 1fislopatologla dador ratividadt visceral (micção, defec.1ção), formação de nc:uro- mas, abscesso ou tecido cicatricial, ou quando o coro é irri• cado mecânica, qulmica ou elctnc-ameme, t :J. melhora observ,ufa tm alguns casos após a rxecução dos bloqueios anestésicos, indicam havt>r panicipaç:ão de mecanismos pe· riféricos em SU:l gi-ne-st". Sã.o contrarios :i teori;. periférici o faro df: ::a riiotomia ou o bloqueio da cadeia simpática nãoaliviarem a dor, de II dor não guardar relação com a djscribuição dcrmat0mérica dos nervos seccionados e de se manifestar com menor frcquên• eia antesdos 6 .tnos dt: i<lade. A possibilidade de a dor ocor- rer indeíinidamence, de as zonas de gatilho di.spersarem•se lXl-1"3 regiões s;i.dias do corpo e de serabolid;t após a aprestn- cação de estímulos discriminativos sugert' haver pankipa• ção do SNC na sua gênese. ou seja, de se instalarem nnor• maltdades dos mecanismo, supressores de sensibilização neuronal. Nesses casos, propôs-se que o traumatismo da amputa• ção geraria h1penuividade anormal dos circuitos neurais autoexcicatorios do COME que se-ria condu21 d11 aoencéfulo. A aciv1dade reverberante d1fw1dmdo-se para a subsr:incia cmz.em.a dos cornos 9ntcrior e l:.u:erol da medula espinal, acarretam eventos motores (espasmos do coco de amputa• ção) e neurovcgecarivos no órgão amputado. Quando a au- vidade neuronal torna-se in<lepcndeme, • retirada dos foco, per1féncos de scroção dos potcnc1 a1sdc':lçãonão bloquearia • dor. G<:rnrd (19~1) pn!tulou que a lesão dn, n<rvos p<rifé- ricos çompromcrcria o controle da atividade dos neurônios imernundais do CDME. Aatividade sincrónica dessas uni- Jade:-s recrutaria circuicos neuronais adKionais quesedC$lo• cariam ao longo da substância cinzema dn metlula ~pin.al e seriam incrementados por estímulos difottntes d:,qucll'S que a origanarnrn, justificando o fato de a estimulação elé• e-rica do m" u:leo vcntr.i.l posterior do tálamo evocar dor cm docmcs com dor p6s•amputaçâo. A h1poativ,dadc do sistema supressorda dor parece t.1m- bém comribmr para a ocorrência da dor no 6rgão f.mta.sma. A ausência dos esrimulos sensitivos oriundos <lo 6r,gão am- put:tdo reduziria a inibição tônica t" possibilitari~1 a ocorrên• eia Je 0.civida<le nociccpriva aucoalimemadora. A dor pro- longada. seria conS<X1ul-ncia da persistência da atividade neuronal alx-rramc scgmenrn.r. do recrutamento das unida- des neuronais adjacentese daocorrência de numerosas foc~ <le anormalidades ncuronai.s noSNC. Esses fenômenos SCg• meneares sofrem inílu~ncia c..lc t"SH Uturas enccf.ílicas, ju.sti- íicando a modiftcaç"o da expressão das síndromes tUgicas freme às mudanças do estado emocional dos doentes. Há, obv1am,-ntc, contribuição de fatores psicológicos para a ocorrência da dor no órgão ÍJ.nrn.sma, Já que as cri.ses podem ser dcscncodeadas por transwrnos cmocion;11 s e all• viadas com hipnose. psicoterapia e técnicas de relaxamento. As teorias pskogC:nicas b.-sei-am•sc no foco de os conflitos gerados pela muril11.çâoe pela. incapacidade serem mais evi• dentes em docntrs que aprcsent•m ans,cdode e d,f,culdade para o aju.scamcnco social. Os doentes com dor no órgio fanrasma não nccit.1riam a mucilaçào e aprescnrariam aluci- nações que se manifesu.riam como sens.1~:io Ja prrscn~a do membro; a dor seria um sonho tum t!esejo <la prt-servnção 93
- 103. 94 2•edição I DOR-Manual parao clinko da integridade anatômicu do corpo t·.xpressa<los <lt modo <lisrnrcido. Entretanto, a teoria de que a dor no órgão fantasma seja csscncialmcme psicogl"nka não é sustcncl,-cl, uma vci que pode ser aliviada cm alguns casos após os bloqueios ncr'O- sos e não i mais frcqueme em doemes neuróticos. Os u.1.ns- tornos emocionaisocorrem nosdoentes com dor no membro F.tnra.sma, mas não são a princip:ll causn da dor. Apesar cit- as alterações funcionais e anatômicas presentes noSNP e no SNC poderem comribuir para a gênese da dor noórglo fan- tasma, nem as teorias periféricas nem as centrais explicam o micio imcdi2co da dor referido por alguns doc:-mes e tt melhora que ocorre, à.s vezes, após a cordmomia. Síndrome complexa de dor regional e "dor mantida pelo simpático" Em muitas condições neuropáticas. cspccialmcote quan- do há compromcumcnco do SNP, ocorrem manifesraçõcs ncuro,·cgetativas. A fisiopatologia da síndromecomplexa de tlor regional (SCDR) e da dor mamida pela arividade do sisccma nervoso simpáti<o nào foi toralmence esdartcida. As alterações circulafória.s e nutricionais na região acome,i- da pelaSCDR podem decorrer das anormalidades rcílexas e funcionais resulrnntes da exciração das unidades neuronais mponsáveis pela inervação de locai.s remorns do tcrric6rt0 da disuibuição dos nervos lesados e da sensibilização dos noc.íccpcor,-s pda hipernividadedo SNNVS; do brotamen• to de colateroisde neurôniosdo SNNVS a panir e.ias estru• turas pcrivasculare-s rt·sulrnndo cm isquemia dos neurónios médios e grossos dos gânglios sensitivos; da ativação das. vias cfercntes s1mpátic.1S nos locais das lesões nervosa.s. re• sulcando em v:.1soc:.pasmo, isquemia e aumcnco d:1 densida- de dos rcccpcores adrenérg1cos a nos nociccpcorcs pcriftn- cos; do compromecimemo da modulação dos receptores opioidcs nosgán.glios do SNNVS; da ocorrênciade processo inflam1uório tccidual secundário õ. peroxida~ão de rad1cni.s livres; do aumento da pcrfusào e da permeabilidade vascu- lar resulcan<loem acl1 muloJe mo.cromolc.~ul:ts no ambiente u::ciduali dos produrosda inflamação ncurogênica; da insta• lação c.lecorrentes efií.ticas entre as fibras simpática.s efcren- tc."S e scnsitivJs aftr<:ntC's; da atividade ncuron.ll t."C16pka agrav~ld,a por estírnulo.s mecânicos, iS<Juemfo., adrt'fütlina c:- Nadr nos locais onde há fonmtção de ncuromas; da intensi- ficação <la aulidade dos neurônios imernunciais e dos neurônios do SNNVS nos ncurôi,,os do CDME; o das mo- dificações anatômicas centroís uans-sinápricas. A lupcrauvidadc dos neurônios do corno anterior e da coluna imermediolJteral d:1medula espinal seria responsá~ vel pelos espasmos musculares e pela d,sfunção ncurovcge- rnuvasimpática nestes ('asos. A atividadeafertntcdt('Orrcn- rc do trauma.cismo sensibilizaria e cornana mais efetivas as sinapses entre os mccanoccprorcs de limiar baixo e os neurônios n,ultimoda,s da lâmina V doCDME, rcsulrnndo na in"õrnlação da dor e d11 alodinin.. A liberação de sP e de outros neuropcptídeos na medula espinal seria responsável pelas aoormahdadcs mownts (trtmor), pela <lificul<ladc para initiaçJod~ movimtntos e pelosespasmos musculares 11t-stt'S casos. A disfunç~o ou t1 necros<: <las c~lulas ganglio- na1cs induziriam rta~-ões ànormuis no COME e <luorgani- zação funcional dos neurônios imernunciais em áreas pro- gressivamente mais amplas da medula espinal e <las regtõcs rostrai.s do SNC, propiciando a criação de focos de hipcrati- vKb:dc ncuronil aucossusten,ávcis. O pr()('Cssamcnto distorcido dM: ,nformaçõcs na medula espinal geraria desregulação da função ncurovcgetaüva no membro afetado e comprome(1mento do mecanismo cln al- tc:máncia da atividade wsomotora cutancomuscular nos locais acometidos pela SCDR. A lesão seletiva das fibras m,elin1zadas grossas do SNP resultaria em desequilíbrio emre as atividades das unidades neuronais doSNP de cali- bres diferentes e cm comprometimento da inibição das fi. bras r.nas, que teriam a atividade facilitada noSNC; a hipo- íunção dos neurônios inibitórios do CDME e da formação rclicular do ,ronco encefálico propiciariam geração de cir- cuicos neuronais autoalimemadorcs. A alceração da fisiolo- oi.t do sistern.t límbico cnusa hipera,ivido.de adrenérgica•a que, por sua vez, resuka em intensificação da dor em mo- mencos de lC'ruào emocional. A mcxlificação da acividadc dos cemros vasocoruuitores do encéfalo em doemcs com anorm;:ilidadcs psíquicas correlacionn-se ls manifcsraçõcs e à progressão da SCDR. Dor decorrente da avulsão de raízes nervosas Admice-sc que a dor rtsult-amc da avuls:lodas raízes dos plexos nervosos se;a cemral e decorra da hipcraci,•idadc neuron'11segmenr-ar, emconsequh1dada. desaferentaçfi.o. O qucimor constante resultaria das descargas neuronais de b3ixa nmplitudeeos paroxismos, dos suttos de nti,1Klo.dede frequência elevada. Épossível quea lesão associada dos ua- tos t-sp1nocalâmico1 csp1norreticular e de Líssaucr comribua para a geração de dor nessa eventualidade. O campo rcccpuvo dos neurônios do COME amplrn.-sc em grau menor do que após a ri;:ocom1a, talvez cm decor- rência do lcs.io dos componentes do uaco de L1ssaucr que e-xercem aci,1idade facilitacória cm unidades scnsicivns da medula espinal. Ocorre também redução da P-enccfohna e da sP nas tcm1inaçõcs nervosas nas lâminas I e: li tela so- macosrauna na lâmina li, fenômeno que se acencua na sc- 1 nan3 subsequente à lesão, e desaparecimento quase com• plcto da sP na lâmina V. Após 16 semanas, ocorre discreta elNa(ão no co1xencra~o de somacost:.1.una na líimina li e da sP nas lâminas I e V. mas não das enccfalinas nas lâmi- n.u 1 , li e Vdo CDME. Dor mielopática A dor pode resuluir Je anormalidadc:-s mu.scularcs, o.s--- tc:o♦irticuh1res, viKer.tis, psicogênícas e ra<licol:in-s ou do compromcumemo da mt:'dula cspmal cm <loemt-s com le- sões mqu,mcdulares. /1 dor m,elopáuca pode decorrer da imerrupçào do uaco de L1ssauer(dor segmenrnr) ou ser pro- JCtada distalmente (dor fontasm•). /1 dor nos segmentos de- safrrcnrndos é atribuída à hipcra.tividadc neuronal segmen- tar e ~ moc..l1ftc:açlo do padr:i.o de chega<la Jos estímulos sensitivos "ºnihuno. Ocorre cxpanslo e.los campos reccpti- ,,os e hipcrarivi<lat.lé <los neurônios do COME jusca.postos
- 104. aosscgm<'ntOS lesados qmmdohá secção cransvCnLIJ da me• du_la espinal. Esca ~ acausa da dor.seglTl<'nrar cm faixa loca- lizada na uansição entre os locais t:m que o tegumenro ce.m a sensibilíclade pttServada e a sensibilidade compromericla. A k-são dos funículos posn~rion.-s evoca sunos de auvKla• de esponrlnea no núcleo grácil e a lesjo dtscc ~ulrn em aumenro do campo receptivo dos neurônios desaícrenrndos do complexo venrrobasal do tálamo. As zonas de garilho observadas nas áreas da faixa de transição cm docmes com paraplegia decorrem da instalação e do prolongamento da atividade t:Xt1rnt6ri-a onginada c·m úre-:as dhrn.mes e com inervaçlo normaL Nessa e·cmualldade, exisct:' mais m• íluéncia de afcréncias inibir6rias romral:uerais. sugerindo que estas conexões sofram imerferência de vias rosrrocau• dais. A lesão dos uatos rosrrocaudais supressores causa ex- pansão do campo receptivo nos neurõntOS da lâmina V do COMll e redução da proporção daqueles que reagem aos estímulos não nocicep,ivos. Observou-se redução da concentração de c~uccolaminas e aumento na concentração da sP no COME quando llásec~ çãoda medulaespinal de animaisde cxpcrimrnrnção. A dor I: rna1s mu:n.s3 nos doentes curn hipc;·ralgcsia e/ou alodmrn refendas nas áreas onde a dor se localiza. indicando que a ~ ns1biltzaçâo doSNC é imporrnme parlil a sua ocorrência e que este fenómeno é d1rernmcntc relacionado ao compro• merimento do processamento sensitivo. É necessária a lesão <las vias espinotnlamica.s para o desenvolvimento de dor ccmral. Os neurônios da medula espinal, tronco cnct"fálico, c6n,·x t' subcórtl"X cerebral scnsib1lizam•SC nos lesados mc<luhues. Há anormalidades eletrocncefalogrMicas cm doentes com lesões medulares e mcscnctí.il1cas, o que mdica haver rrorganlzaçlo sináptica e aurncmo d:i área de pr0J~O dos afercnces nociccpt1vos nos ncur6n1os e inibição adrcnérgica a-2 nas termin,u;ões dos afercnres primários noCOME. H3 incrcmemo Ja 1uivichtdt n<.'Uronnl no núdoo rn.1 5.mico 'en- mal posu::riorque, por su'1 vcx, se acentua. nos momentos cm <1ue hi dor n:u •=•desafer<:ntodas devido à •çõo cxciutô- ria m«liada pdo aspanato e glurnmato nos re«:ptOr~ NMDA e anormalidades da atividade dos neurônios ami• nérgicos do tronco enccíálico, da :uividadc ga.baérgica c <la atividadeexcitatória do tr;ito espinotalâmico mediada pelos rccepcores NMDA. Ocorre rnmbém :1lreraç-iio da somarnropia f t!'QCaç-àode dor durante a csrimolação dos núcleos venerais posrcrome- t.lial e larcral do d.lamo. Col:ut-rnis de ncurômos conicoral.i- micos destinados l formaç,lo redcuhir podem iníluencíar 11 ariv,dadc neuronal nessa regulo do tálamo. O fCN aumen- ta a síntese, o transporte axonal e o conteúdo de ncuropep- cideos(sP, CGRP) e reduz a auviJadedoG ABA em doenres com m1eloparia. H á evidências de que a estimulação das vias discriminativas da mtdula espinal rt'<luza a hipcrauvi- Jade neuronal espont.inca nos neuri>nios dos núcleos me- diais e do complexo vcmrobasal do tálamo e de que n esti- mulaçãoda clpsulu intcrnu reduza a auv1 <1't,de neuronal nos núcleos do complexo ven1rob.lsJI do cál:amo edo c6ncx ce- rebml em doemts com Jor mielopática. Capítulo4 1fislopatologla dador Dor em doentes com lesão encefálica As k·sões cncc:fálirns q llt evocam dor centra l 1ariam quanto à localização, dimensãoe naturezada condição cau- sal. Épouco provável que as altcru.çõcs neurofis1ológicas se- jam absoluramencc idfmicas nas lesões situadas cm ártaS distinta$<lo SNC. A dor cemral encefilica rcsulrn da desor• g;rnização do mecanismo de inrcgn1ção funóona l das uni- dades neuronais scnsirívas. As anormalidades da percepção, a dcsimcgração e o alcmecimcnto da condução da informa- ção nocicept:iva nas estruturas infta5-5egmenra.res Jo SNC resultariam na ocorrê-ocfa dassensações desagradáveis e das disescesiase em atividade anormal no tálamo ventral posre- rior, que poderi"m consrnu,ro evento primá.rio ou o reflexo de <:vemos ocorrendo em outras regiões doSNC, incluindo- -se a medulaespínal, o tronco encefálico, os núcleos calàmi- cos e o córtex ccrcbrol, Sinais ele disfunção ncurovcgcutiva simpática são co- muns tm dO<'fltes com neuropatias centrais e periféricas. DcmonstrOU•se, cncre[anto. que essas nnormalidades po- dem decorrer das alter11.çõcs motoras e da imobilização do corpo pela dor; o ,mobilismo a ltera a fi.siologHl m1croc1rcu- l1u6ria t ncuroveger::i.tiva simpática, m11s rnlvt""L não se1:1 re- lacionado à dor. po,s os bloqueios do SNN VS cm doente> com <lor central proporciomm resultados inconclusivos. Em casos de dor cenual encefálica, os neurônios de várias re- giões c.Jo SNC são sensibilizados. incluindo•sc aqueles loc.• liz.aclos na medula cspinaJ, tronco tnccíálico, cónex t sub- córrex cerebro.h e, pankulnrmenre, no dia.mo. Ar,c,snrde comrovérsias, há fortes indícios de que ns vfas ou as unidades que compõem o sistema cspin0talimico dc-- vam estar compromeudas nos doentes com dor central, o quef: comprovado com o achadode ela manifcsrnH;cquan- do há anormalidades das sens1bil1<lades dolorosa e cérmic11., mas não da t-ácil. vibr3tória ou c,nesrésica. til como ocorre cm casos de mfano nas regiões c--..u<lais do troncocnccf.llico e de dor após a cordocomio •ntetolatcral nos quais hó pre- serva~âo J a via lcmn1scal, mas não da espmotalâmica. É possível q ue a lesão da via cspinotnhimica resulte na libera- ção da àtivicladc dos ccncros exrralc:miniscàis rcspo1,s:h-ris pela veiculação da sensibilidade dolorosa não di.scrsmimn1va. Foi observado que há ltsõcs no rálamo, <.'Sp<.."'Cio.lmcmt na rtgião 'Cntral posrcrior, 0 11 maioria dos doemt"S com dor decorrente de isquemiadoencófalo. Os neurônios talâmicos que se sensibilizam em casos de dor ctmrnl tncef.tlica n:io .;âo conhccidm. Os neurónios rnlâmicos amam de acordo com do,s padrões dinintos: padr:io de disparo qutmdo a membrana celular é hipcrpolarizada ou padríao de espiculas isoladas q uando a membranaédespohuizada... Os neurônios rnlâmicos são ativadosqu"ndose hiperpolariz.am; ;i. ativid11- de dos núcleos reticulares hipcrpolarizarin os neurônios de projcç.io que, tntlo, pas.s:mam ,1acuar no modo de disparo. Grupos de ncurõn,os do núcleo rer,cul•rdesafcrcnc•dosge- ram poceocio.1 .s cspontlncos 1mrínsccos q ue sào tr.ansmir1 - dos aos neurônios de projeção qu~ se hiperpolariiam e as info,mações slo rn,nsm,rid:.ls ao córu:x pariclal. Os neurônios com projt.--ç;io cortical e os intcrneurônios gabaérgicos uu.sam inibição localiuJa. O núcleo r~ticular 95
- 105. 96 2•edição I DOR-Manual parao clinko exerce inibição gabaérgicn nos m:urônios de projeção. Os recepcorc-s NMDA relacionam•se à sensibili~ção das vias nocicc:pt1vas do d.lamo. O glutamaco parece participar da transmissão da informação nociceptiva no SNC; fármacos amigluramatérgiros melhoram a dorobservadacom o usode cctamina e Jc lam0tri.gina. A importância ela hipoacividadc gabaérgica é sugerida pelo fato de o propofol, agonista dos r«:cprores GABA-A, proporcionar anolgcsio cm dose< sub- •hipnócKas nestts casos. O desequilíbrio emrc a atividade glummatérgica no núcleo ventral posterior do t.lamo, wna de convergência coere as afcrências somacosscnsitiva.s e as unidade,gnbaérgknsintrarnlâmicase cortiroroUmica.s, pare• cc exercer papel marcamc na gênese ela dor ccmral. A dor central seri:~ produt0 cio dcst.-quilíbrio da nc:urotrnnsmissüo g-abaérgica/glucamatérgica nas vias cspinotalamoconicais. Os nucleos reciculares rnlãmicos, cujos neurônios são quase ~clus1vamcme gabaérgicos e a principal nf('rência 1111b1 tóna dos n,kleos vencrn1s poscenores, tornam-se hi1,oa- tivos em modelos expenmenta1s e dínicos de dor cemrnl. / micróglia ;nua semelh:intemenctaos mncrófagos <-1uaoJo há )("São do SNC: atua como demento tfctor c6xico pJra as células graças à l1beruç:i.o de substâncias lesivas como pro- teases, imermediirios reativos de oxigênio e NO e produz IL-1, IL-6, TNFa, ll'N-cl e TGF-P, envolvidos na ativação asrrocitária, na indução de reações celulares e no rccrma- mcnto dos linfócitos T no local das lesões. É provável que csras citocinas estejam envolvidas na pla.sticid11de sináptica e na l11pcrcxcirnb1lidadc neural que indu, a potencioliução da dor prolongado. O núcleo ven- tral posccrior, induindo•se Sêu.s segmentos inferiores e pos- ttriorcs, o complexocentromcdiano-inrralaminare o núclt0 reticular do cálamo, que ~c~m projeções espinornlàmi- cas, direta ou indirc1:1mcntc parttcm csrnr intimamente envolvidos na gcroçâo J:1 dor central. Ocorre numcnto da atividade mcrnb61ica no t,Uamo mcdiaJ tm doentes com hi~ pcrpatia, fenômeno que é parcialmente abolido com o uso da. amicnpcil1na. A les:ío do núclc.'O submediano do tálamo, que apresent:1 pro;eções 10Ckep,ivas par-a os córtices orbiti- rios vemra.l e l::ueral e conexões reciprocas com a área 3, r,e- gi~o ,uud:ll d.a~fircas ,ortitais s~,t li e 5 e região ar ,cerior do giro docíngulo (qut.'origma projeções para a SPf.,t vcnuola- tcral) parece também exercer papel 1mporrnntt na fisiopa- rnlo,gia da dor C('ntraJ. Os sistemas esprnocallmico e lemin1scal diferem neu- roquim1camencc entre si. A lesf1 0 dns tcrminnçOes do tra- to espanotalãm1co ltuernl na regillo 'Cntrouudal do nl1- clco 'Cmral posterior rtsultotria. em hiperalgesi:.. e cm liberação da atividade da área corricai somatomocora, justifiundo o aparecimemo da dor e a instalação de foco irritativo rnH.mico onde potcnci:;us anormais poderiam ser gerados. 1J~ neurônios localizados nos puJ..,,inares posterior c amerior. nos núcleos ,mralamrnar caudal. vemrnl posterior e inferior, vcnuais 1 :>0sccrolater,1I e me- dial do tálamo que recebem afcrência.s tSJ)inotalâmicas e quimocalâmicas e que originam projeções para rndo o córtex cnceíJ.lico. com estrutura arquitet6nica que os predispõem apresentar ativida<lc.- cspuncânc.-a. Neurônios corticais projetam-se nos núcleos reticulares taUmicos, configurnn<lo parte do <..ircuico calamocoru- c.·al. Entretanto, a atividade neuronal aberrance na região 'entrai posterior do tálamo não justifica a ocorrência de dor central cm muitas eventualidades. Em alguns doen- tes, essa região torna-se inativa. sobretudo quando a dor central é devida ao 1níarco ou à hemorragia calámlCa. A magnicude da dor é proporcional à excensão da área onde a doré referida. O aumenrnda representaçãosensitiva no córcex sensitivoe dn referência de dordecorre- da sc-nsibi- li,ação e da expans.10 dos campos r«:ep<ivos nos neurônios que processam as informações dolorosa.~ ou multimodais. Os recepcores NMDA e as vias de condução dependentes dos c;mais de Ca• foram implicados na sensibilizaçãosen- sitivaque mantém a memória prolongada da dor. Este fenô- meno explica a instalação tardia Ja dor ccncral em alguns doentes. A sobrecargados canaissensitivos poderia também cousar dor central. A hipoíunção do sistema cortical 1111bi• dor ou regulador das vrns cordcornlâm1cas: ou da formação reocular do ,ronco encefálico que se proJe-«a na medula es- pinal; as anormoli<lacles anatômicas e íunc,onáis das vias neurais em consequência cJo compro.-netunenco incel'l.$0 e <.~tenso das fibrns m1clinizadas resuhaodo cm disfunção da acl1idad~ de virios cemros nervosos do SNC e dos aferemes primários; o comprometimentodocomrole <lasens1 b1lidade epterfr1ca, ou seja. das vias lemmiscuis. comprometendo a função das csuuruns inibitórias ntO<"suiauis; o compro- metimento das umdades espinma((imicas resultando cm li- fx-ração da anvidadc neuronal dos núcleosccmromcdiano e intralaminares do tálamo; e o compromcumcnco d3.S íibras colaterais provcnienrcs das protcÇôcs talamocortica1 s no nú- cleo reticular do t.klamo, gernn<lo hiperativídadc 00$ nú- cleos talâmicos incspccíficos,foram invocodos na ocorrência <la dor C('ntral. Entretanto, foi observado que a rcssc-cçãodo cónc-x cenbral sensitivo ou a lobotomia pré-frontal n5o ali- viam a dor central. A "'ia lemniscal de muitosdoentes pode estarafera<lo., m{U~ re cvenro aparenrcmcnle nãoé ncccs..d- rio para a ocorrência da dor cnccrnlica. Estudos realizados <."Om lomograíia computadori2a<la com emi.ssão de fó,ons rcveb.ram redução da atividade neuronal na região do lobo parietal e aumento da atividade: calâmica comrnlateral cm doentes com dor central. De acordo Mclz.ack (1991), as t.'xperiências .sensitivas e a percepção corporal siio prcx.luco da atividade intrínseca do SNC. ou seja, da "mauiz neural". As le-sões no SNC não 3pcn11-S privam regiões do encéfalo de suas afcrências. como rnmbém rompem o padrão de au vidadc neuronal que, cm grande parte, l determinado cm etapas precoces do desen- volvimento embr1onârio e é responsável pela percepção sen- smva e do <.-squc.·ma corporal. O fato de a esumulaçào calá- mKa gerar dor cm regiões dcsafcremadas em doemn com <lorcenrral indica que, prova'clmencc, a memóriadoesque- ma corporal e d;i sensibilid:tdc não se esgotam prolongada- mente, mas nlo que o mecanismo de geração da dor es.tcj.1 necessariamente localiiado no tálamo. É possível que cada unidatk de memória l>OSSª ser ativada mesmo muito cemfX> •pós • lcs.io. O cérebro ê acivo continuadarncnte e gero e modifica as experiências. mesmo na uusênci.1 <lc esdmulos aferentes. Istosignifico. que, aptsar da 1m1 >0rt.lnciJ das afcrênciassen- smvas p:iru a JX:rcepção corpor;d, esta continu11 oc.orrenJo
- 106. mesmo na ausl-nciade mformações externas ao cérebro. Pode haver modificação da responsividade <los neurônios especializados no processamento da experiência nodccptiva de modo duradouro após a privação, transitória ou pcrm.1- neme, das suas aferências. As lesões no SNC podem, desre modo. aherar :Latividade dos mecanismos exdrntórios ou inibitórios à distância da k-sào original. Esca.s alterações se- riam produro das alterações quantitativase qualicacivas dos recepcores localizados nas membranas neuronais. Pode-se. portamo, concluir que a dor central seja devida ao coinpromc.-rimemo d:1.1 vias espinotal1'mic{l.s e cspinomc- senceí:í.licas em qualquer regi:io do neuroeixo onde haja fi- bras ou neur6nios nociceptivos ou supressores. mas não ne- cessariamente das vias lcnlniscais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Abr.uruon AS. mht-l A 11K' p11•mom pht-nomt'non: ln uk' ,nd d1slHC' Bull NY Acad Mtd. l977;S7:!,C)-112 • AJ-;i.m, JE. 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Disto resulta a liberação tecidual de neurotransmissores excitatórios que sensibilizam e :ui- vam :1s unidades nociccpt1vas do S1 P e SNC. Nas uni- dades nervosas periféricas, nos gânglios sensicivos e nos grupamcncos ncurontus da medula espinal e do cncffaJo hó mecanismos supressores de dor ativados pela libera- ção de neurotransmissores mib,córios quando da aprc- senrnção de estímulos discriminativos. Do desequilíbrio cmre a da atividade das vias cxcirnc6rias e das vias su- prcssoras ocorre a dor. • lknflt'n Dl, MKh•tl GJ, kamxh;ukfrn N, n 111. A <lrninn sub,group uf sm•ll ORG edis C'xprc-ss GDNI· rtc(1:Kot com1,onmn 11nd GDNF' 1 1, pcopc~,vc for clK""M:" nc,,iron 1 ,ícer oc-rve 1JiJut)' J Neu1Ui<1. 19')8;1R:l0W-l071. • ~rson OS. lkmuon GG, Z.p l'W. rc :1.1 Vuoprtutn-mduc.cJ an11noc1et'pOoff ian m,·csug,11100 mio us 1,h,-s1olo,::ol 1md horfflCXlal ~> LnJutr1nofogy 198tl1:'l7-H3 • tk-nonJM, Olwc-ri,11JL. 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Ann N Y AcaJ Se, 1982;-100 228-212 103
- 113. 104 2•edição I DOR-Manualparaoclinko Yakffl TL, Tycc- (iM Microen;«uon of mo,phit mio d,r pc-m1qu«luco,l gny nol..«s t~ rclc-il.X' Km1:onm (rom 1,pmal cOf"d, 8nm Rn. 197'9;171.176-181. Yaluh TL. 'n.m~ JC. Rud) 1"A. Sptm1K a.imuuuon m tllC' nu of br.am t.nn Knsn1,"t" to thc: d1r«t itppliouonoffflOl'"phmC": obt.c:-r,o11100 oi d1ffc-rc-nrn1I cfí«t vmhm l~ JM'fl~UC'duuiil ,:ra)', Hnnn Kn:. 1976,ll l 8J-10l Yu XH, 7.hanJ ET, Cr.-is AD,ct 111. NK-1 rt<("J'(Of 1mmunot("'.Kr1,1ty 1n d,sunet mQrpholOf!:IC•I t)'pti: oí b,m1na. 1 O('Urons oí r~ pnm.Jlt' ~P'nal corcl.Joumal oiNturosettrw;c-. 1999;19:311).3)11 7J,ang Y. L1n JX, V1lctl:J Synthcsn o( in1crliruku1•6 (intrrÍC'ron• 82/B cdl st1muliUot)' facto, 2) 1n human fibroblHu 11 lrll;J;.cr«I by a.n incre-asem 1nu;Kt"lluluq'CIIC AMP .J l:hol Chc-m 198&,26}:6177- 6182. • Zh,mg Y, 1.JnJX, Y,pYK, c-1 ai. Enchancc~m o(cAMP ICffh a.00 p«'l(Clll kma),(' actWlt)' by 1umoc m:nos1, fxtm ,1nd mt<"tkukm-1 m human fibrobl,uu rok m chc 1rxlu<uon o( mu:rlcuk.m•6. Pnx N,ul A<ad S<o. 1988b:l,68-02-68-0l. • Zh;ms X, N1ehobs IP, l lokfr-h T. Ulcr.umKcur.al uudic:s on ,xpttdn m rlic:- dors:11 hom of thc: 5Jllnal cord 1. Cu-t:"xasu:·n« u{ 1;al.in111 1i1,11h och(-r pq,tak; 1n 1 '!t1m,u)· afftrtrm ,n nornul 111u Nt'UtOS(~~<". 19'),)7,361-381. • 7.ubttu1JK, ~m11h YR, BudltrJI, tt 111 Rc-JM.Wt:al utn opotd te-cpror ~ ulauon oí sensor)' iand :10'ttrn--c- d1mç1 f.lOtJ oí pam Sc.c:-nc-c-. 2001,293,311-m
- 114. 5 Indiferença Congênita àDor Introdução A função mo.is ,mporrnnte dn experiênc,a. dolorosa é alertar sobre- a presença de lesão rccidual potencial ou cm curso de ocorrência. Doentes sem capac,dadc de perceber sensações dolorosas, como os que aprcscnrnm ncuropafias sensitivas de pequenas fibras congênitas. manifestam da,,os rcctduaisdevido à ausência Jc reações para ímpcdi•las. A insensibilidade ao estímulo doloroso pode ser genera- lizadaou localizada e resultar de inúmeros fatores Hsicos ou psicológicos. Anormalidades emocionais graves, hipnose, deficiência mcm-al grave ou psicose podem gerar graus in- ten~s de in~eMibilidadc generalizada ou indiferença ao< estímulos que causam dor inrensa. lnsc-ns1bilidade à dor cm ~rcas mais loc:ili»dos pode de<orrcrdaevoluç:,o eledoenças adquiridJs ou ser consequeme a leslo no sistema nervoso periférico (SNP) ou cemral (SNO. Históricos 0earborn (1932) descreveu o primeiro coso de analges,a congênirn à dor, denominando-o ..analgesia congê,nita gcnc- raliin.da pura". O doente. Edward H. Gibson, ex1b1u-sc pu· blicam('nt(' como prC'ct"nso faquir. suportando impas.s1va• mente os mais variados tipos de feruncnrns, parucularmcn- cc os períuramcs. Cricchlcy (1934) publ,cou o segundo caso de mscns1b1l1daJccongênm1 àdorcm trêscrian(:lScom scrc a nove anos de idade. Um deles apre-sentava cn5C' convulsiva generalizada e dois, recardo mcmal discreto e anormalidade de condurn. Ford e Wilkons (1938) desm:vc,am rrês crian• ças com insensibilidade congênua universal à dor. Eks, Arbuse (1919)e Bo,-d e Nie (1919) comesrnram a dcnon1i• nação dada à condição por seus amcc<'ssorcs de analgõia congênita à dor. Afirmaram que em seus casos havia ausén- da de rca~âo a dor. o que.se indicavacloenrC$com indifcrcnA ça e nJo nn~lgcsia congênita à clor. Os termos "insensibilidade c:ongênit:t à dor" e ..inclifc- rcn~o congênita à Jor" síio frequenrcmeme aplicados c:omo • Daniel Ciampi de Andrad<: • Sílvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira • Massako Okada • Ricardo Gualhardoni • Manoel Jacobsen Teixe1ra • Patrick Scump 105 sinônimos, ao descreverem ausência de reação a esrímulos Jolorosos. Enrreramo, há muita diferença entrc essas duas condições. O termo"indiferença" implica ausência de con- ceitoou de rc:açãõ a cscímulos aplicados, enquanto o termo "insensibilidade"' implica cm ausência de sensação a estí- mulos aplicndos ou c-ompromctimcnto do percepção. Esse co1 ,ce1to de indiferença provavelmente foi baseado na no- çilo de SchilJer e Stengel (1931) Je llssimbolia para dor. O rermo "ass1mbolia à dor"' foi usado para descrever casos de "'nusC:·ncia de sensação dolorosa ou unalgc:sia no semido co- mum, com ausência de reação psíquica à sensação... O ter• mo implica cm comprometimento d.1 função cen:brnl, como forma de a,gnos1a. Nos docmcs de Schildcre Stcn,gcl. a assimbolía era resuhanrc de doença cncefâlica or8.inica reccmememe adquirida. Há casos retarados na licerarura de as.simbolia : dor adquiridos após acidt'mes v,uculares cerebrais ou neopla.sias acomcccndo o giro do cíngulo an- terior e a insula anterior, r<'giões corticais s.1bidameme im- plicadas no componcnu~afcuvo emocional da experiência de dor. 0gdcn (1963) e Wilkelmann (1962) nem sempn, J,nin- gu1ram emrc índifct'C'nça à dor e ncuropati11 sensitiva nos seus casos. 0gJen e outros que o amece<leram apontaram que os doentes com indiferença percebiam corrcrnmemc os t>SlÍmulos nos limiares normais. mas não reagiam de modo defensivo usual com n rctiradn do rcgi~o lesada e niio nprc• sc:nrttram :-ihcrnções neurovegtralivascorno aumentode fre- quência do pulso, rcspiraç¼o e pressão arterial comumciue observados em bases de dor agud•. McMurray (19)0) e Fcmdcl (19)3) não observaram anormalidade nos nervos CUfRneos e Baxrcr (1960) não observou anormalidades nos nervos cutâneos, nn medula espinal ou no tálamo nestes CMOS. É po55ivtl c:p.,c as lécn,cu.s cmpre8;1Ja.s nlo ltnham sido suficientemente sensíveis para dcteccnr alter-ações nas estrutur-..u nervosas.
- 115. 106 2•edição I DOR-Manual parao clinko Controvérsias no diagnóstico e classificação De acordo com Dy<k (1984), muitos dos doentes com indiferença à dor pro-..-avelme-rue apresentam neuroparn1 scns1tivo-auton6m1ca hcredmída (NHSA upo l a V). Poderiam, p<>nanro, cratar•Sr de casos de insensibilidade e nãode '"inJifcrcnça·· à dor. Jcwcsburry (1970) afirma que poucos indivíduos aprc- senrn.m insensibilidade ou n.nalgcsia à dor e são a1>aremc- mt-ntc normais cm t0dos os J.Spt.-cto.s, mas são absoluta e relauvarncme insensÍ'elS ou indíferences a estfmulos J e ca• r.her doloroso durante todo o curso da vida. Usa a denomi- nação indiferença congênita à dor e a considera entidade rara, porém mais comum do que se supunha mteialmente. Cerca de 48 casos forom relatados dtsd• • primeira descri- ção feita por Dearborn (1932) até 1970 •• alguns, rerrospec- tivameme. Jewesbury (1 970). 110 re'er cfados dínkosde seus doemcs e relatos de a.lguns casos publica<los, concluiu qul" algunsdoentes podem 3prcscn1arcp1 s6dios de cefaleiae dor vuccral de curta duração e que o estímulo noci~puvo cm alguns instnmcs pode ser desconfortável. Além disso. esses doenres mos1raram dificuldade de descre,•er sensação, e a intcrprernçio da pafo.vra "lor .., algumas ,-c2es, foi duvido- sa; mostrarJm reaçãodeeviraçãoaos escírnulos nocicep1ivos e a descreveram maiscomo formig-amcnro. adormecimenro, apcrco. pancada, qucme, dormência e desconforto do que <lor real. Ausência absoluta de dc-sconfono ~ muito rara. Nos docm:es adulms, a imcligCncia, o 1,ersonalídade e os a.spc..>-ctos emocionais ernm inteirnmcntt: norm:1is, mas dtfi- ciência menrnl OCOITia em alguns casos. Aspectos clínicos Na forma dássica de indiferença con,sCn1ta à dor, os as• pecros neurológicos obedecem a dois critérios essenciais, rtusênci.t de qu;1lquer lesJo dcmonstr&vd envolvendo o cn• clfolo ou vias sensitivas e preservação da ca.pacidaJe de n1 )reciaçâo e J,stioç-ão das d1vers.1s formas ele esumulação no lim1Jr nornu1I. A a.sscx,11ção rnr;,1 e: ou.s1onl).) com e;:pilep• s,a focal ou generalizada e reurdo meneai le,•e pode ser m• d,cauvade nlteraçJO funcional docérebro, mas nlo deve ser razio para invalidar o diagn6suro de indiferença congênita à dor. Em casos Jt' io<lifcrcnç-a conginirn à dor, não há tomprometimemo dii capacidade Je reconhec1menw aos v~rios estímulos. A ponta de um alfinCtt' é distinguida. da cabeça, mas sua aplicação não caus:l dor. Os l'SCÍmulos são rcconlC.idos no l1m1:ar normal e hi d,scriminaçllo com gr.1- d1emts discrems de imcr1sidade e distinção de diferenças discretas de trtnptratum, mas o <locnu? não se queixa de desconfortoquando d:, .,piicaÇ1'<:>de tubocontendo.iguagt'· lada ou quente no tegumemo. As sensib1ltdac.les vibr:u6ri:1, postural e outras modnlido.Jes slo imeira.rnemc norm;iis. Em ulguns docnrl'S, a sensação de prurido (forma de mm le,.,) éabol,da. A indiferença congénita à dor ocorre tm ambos os sexos e sem preferência qu:into à cor. A hístória familiar~ rara. Quar1do '1:i mais casos na família, os pais .sjo consanguí• 1lé0s, o que sugere herança rect-ssiva.. Há rclaros <le gru.u.s variados de insensibilidade à dorem uma única família, su• gerindoherançagenérica dominante. Manifesca-se em qual- quer idade, mas frcquc-ntememc é identificada durante a intãncia precoce, sobretudo qu2ndo se inicia o cngarinhar e ocorrem ferimentos (escoriações, queimaduras) sem aparen- te desconforto. Algumas vezes, podem ocorrer automutila- ções, como masrigação dos dedos, mordedura da ponta da língua ou picada no nariz. A indif t'rcnça à c.lor acomcrc rodo o corpo. At.lultos podem apresenrn.rdeformitlaJes nos mem- bros dt:-corrc·ntcs de fr;1turíl.S indolores ami~as, luxaÇO(.'S a.r, ticulares e aruopalias. A força musculare ncoorden.t.çãode movimentos são normais. O rcílc-xo corneopalpcbral pode ser alenrecido ou abolido. H avendo repetição do teste, os olhos tendem a tornar-se avermelhados e ocorre 1'1.crimeJa- memo. Os rcílexos cutâneos supcrliciais são prc:scnces e normais. O s1stcm.1 nervoso neurovegecativo njo parece50· frer alteração; o lacrimejamemo e a 1 ~rspimção são nor- mais. O estimuloc:loloroso não 1nclu2 reação Je <.lefesaou de rctir-ad~t. aumento da frequência respirarnria, card1aca e: d.t pn-ssâo aneriaL Os senridos especiais s:io normais. J c-wesburry ( l970) classifica separadamente a.s neuropa· tia.s sensitivas (disaut0nomia familiar, insensibilid'1de à dor associada com ausência do trato de l issauer e nroropatia sensitiva radicular) como "oumlS síndromes"'. Oht-a (1973) e Dyck (1975) concluiram que existem , pelo menos, quatro variedades de- neuropatias sensitivas htredit3rías (IISN): variedade de!' herança dominamc ( HSN I}, neuropatia con- gê-nfra sensiuva (I ISN 11), d1sautonomia fumiliar (neuropa- tia congênita ic-nsitiva e ncurovc:getativa/HSN lll) e: insen- sibilidadecongên,rn à dor(NHSA congênira/ HSN IV). Em 1984. Oyck sugeriu que pelo fato de haver envolvimento nc-urovegctat.ivo na HSN, o grupo seria designado de NHSA. Uma quinta NHSA foi ad,cion,da à classificação (NI-ISA V); inclui a 1nd1fcrcnça congênita à dor, descrita como forma cl:isso na classií,cação de Jcwesburry (1970). • Neuropatia hereditária sensitivo-autonõmica do tipo 1(NHSA 1) Éurna anormalid:adc com rnodo de her.1nça autossôm,- ca•dominame t'm 3lguns familiares, provavelmente 3utos- sômica•rccc:ssiv:i em outros e possivtlmemc ligada ao X em outros. Assume diforeml"s modos de herança, a NHSA 1 é geneticamente heterogênico, é o subtipo de N HSA mais prcvalcmc ç se d1stmguc dos demais upos por três caracrerísdcas: pode apresenrnr casos de herança aurnssÔ· mica domin:mte, enquanto todos os outros sJo predomi- n-amemencc rcces,sivos, acomete preícrencialmenw os membros inferiorts, sendo mais gcnl"raliuda nos ouuos tipos, e importante enquanro o défice sensiuvo nos tipos 1 a V sflo cst.lveis desde a na.stem;u. No lllX> 1a insensibili- da<le pode ser progrcs.sÍ•a, durante as primeiras décadas de vida, em que uma dcgcncra<ilO pro,grcs.s1va das fibras nervosas ocorre com o passar dos anos (Andrade DC, 2008). Com relação à. condição, foi mar>~ada na regiiio 9q22.1-22.3. Nenhum gene ou ligação rromossômirn é <lcmonsuado p:,ra NHSA 1. Os Jéílccs e sin1omas neuro• páticos geralmente corncç.im na segunda ac1uarr-a Jéc:ada <la vi<la e <la..í progriJc.-,n lema.menu:, Os défices e s1nt0ma.s
- 116. sensic j,.,os oucomplicações U.. "Ciduais associados super• põem•se às manifestações neurovegcrativas e motoras. Usualmence, o comprometimento é.siméuico; a variabili- dade ocorre cm menos de 25% entre os dois lados. Caracrcristicamcntc, o doente cxperienciadores cm cho- que e pode desenvolver úlceras pcrfurnntes nos pés. A sen- sação cutânea e os rcílcxos mimádcos são abolidos nas extremidades dos membros inferiores. Pbcavos e dedos cm marrelo podem consrirnir problemas para o doente; pode ocorrer fraqueza muscular no território do nervo pcroneal. A venrvopcrom.-al na expressão da doença é tãogrande, que alguns pais afetados podem ser a.ss1 momáricos, mas 100% de pcnecrância. é e,•idenre aos 30 anos de idade em vários familiares. Ampuw.ções espontâneas ocorrfo.m nas porções distais dos membros. Estudos ~naromopat016gicos desses indivíduos dcmonsrram dcgcneraç-io nervosa e necrose 6s· sca. Ao aproximar•sc da. idade adulta os doentes aprcscn• tam comprometimento parcial ou total de todas modahda- 00 sensitivas, exceto aquelas da face. Surcltz hcr~litária é reln1ada como focor associado. Aumcmo nos ní1 CÍ"i de imunoglobulin.t.S A foi encontra- do nos membros de três famílias .sem rd:u;ãode partntesco. Em outrn familia ocorreu aumento nos níveis de lgA e lsG com a progressílod,1 dOt'nça. A bi6psi:l de nervo sumi rc:vela 1xn:fa mamante de fihrns nervosas m.c:linítadas, espec:ial- ml"ntC de fibras m1clinizado1 s gross.1s. Ocorre: Cjmbém com• promec1mencode fibras nervosas n:io miel1nizadas. O traca• memo ~ l1rn1tado e gerJlmcntc preventivo. Nessa condic_i:lo. ckvc•sc recomendar o uso de calçados apropriados para pro• ccgtr os pés de possíveis lc-sÕC!'s, além de se evitar quedas. Acençâo meciculosa quamo aos cuidados com ns unhas e o cratamcncodas úlceras plantares são outras mcdi<las impor• cames. Se os esforços conservadores fracassart"m, llmpuca. ções <las extremidades afetadas são neccssárnu. • Neuropatia hereditária sensitiva e autonômica tipo li INHSA li) Mnnifesc.1•se como neuropacia sensitiva congênita e p.1~ rece ser de herança aurossômica recessiva. Acé o momemo niio hô informação sobre a localização do gene responsável. Como a anormalidade é presente ao nascimento e oJcra maissdetl'am<:nte os axônios de neurônios m1el1n1zados do que os n:io miclimzados. postula•se que os axômos de nc-urôn,os seletivamente afetados n.io se deserwolvem ou cbcnvolvem•se altcrnacivamcme l' dcgc.-1t'ram de modo prematuro. Há rompromc:timento ela scnsaçõ.o dolorosa e cérmica. As crianças aíecadas apre,scnrn.m g rande diíicukJa. de tm reconhettr ob1ecos 1 :>elo rnro. Écomum a ocorrt:ncw. de paroníquia, infctções recorrentes nos dígiws1 úkeras plantares, fraturas n:i.o rcconhec,d.a.s do pé, da mão e em menor Írequênciada aruculação de Charcoc. Com o progrc• d,r <l• doença J>t><km ocorrer mutilações dos dedos dos mãos e dos pés, comprometimentode todas•• modolidades sensitivas nos membros SUf>C!riorcs e inÍ<•riort"S e, algumas vezes, no cronco. Aboliv}o ou diminuiçãode reflexos miocá• ucos nos quatro membros. A biópsia de ncr'o re-ela re<lu• çlo marrante das íibras micliniz.adas de rndos os calibres e de fibras niio mielini1.adas. Há, possivelmcncc, vá.rios subti• Capitulo 5 !IndiferençaCong~nita aDor pos dc-ssa anormalidade, uma vt"'t que ocorrem casos nào progressivos. O rrarnmcnto consiste na pre'cnção de fraturas de es- crcssc, da mutilação dos dedos das mãos e dos pés e das infecções. Além dos pés e mãos. o utras partes do corpo rnmbém são insensíveis. Como a doença se inicia na infân• eia muito precoce, antes da 1da.<le de cooperação rncal, o trnrnmcmo preventivo é quase impossível. Quando a COO· peraçâo se torna possí·el a criança, muirns vezes, já apre• srnrn fraturas Je escrcssc. muulaçõcs e infecções. Al~m dos cuidados ele proreçâodos flés são necessários os cuida- dos par3 com as miios. Os docnces devem ser orientados :i se guiarem com os o lhos ao manipularem objetos, par-a evirnr craumausmos. Devem ainda apr~ncler a julgar a na• curel-a e a gravklade do problema a fim de evitar objerns pocenc1almcncc lesivos. • Neuropatia hereditária sensitiva eneurovegetativa tipo Ili INHSA 111) Éconhecidacomo disauronom1:1 fom1lh1r ou síndromede Riley-Oay, descrita em 1949. É anormalidade hcrcd,tárin aurnssômica rccessi·a rara, carnccenzada como compromc• t1mcmo da inervação neurovcgctauva simpáuca e sensitiva. Mnniíesrn•se em 1:l0.000 a 1:20.000 dos nascidos vivos dentre os judeus Ashkenan É rara em crianças nJ.o judias. Há anonnalidadc do cromossomo 9 q31-q33 em 87 a 98% dos casos. Mnnifesta•se como redução <lo lacrimejamento. aboli- ção Jos reílexos miorácicos, hiperidrose, labiliJade da prcsslo nrtcrinl, hipotensão postural (hipo ou hipertensão ancrial, íalta Ja reação a estímulos press6ricos). erupção transitória na pele frente a tond1çôes cstrcssamcs1 c:oncrolc deficieme da rempcracura, dísfagia, obstipação ou diar• reia, anormalidade da funçlo vcsical, défices sensiuvos, crcscimcnco subnormal ou perda das papilas fungiformes da língua, discreta 1ncoordenação morora, 1nstns1bilida<le relativa à dor. vômitos recorrentes, instabilidade emocio- nal e Jnormalidades da olfaçâo. Podem falecer duronte o primeiro ano de vida devido a pncumonias a.spirativas. A ntu ropacia sensitiva motora~ progrcssh•a, resultando cm ausência de reação, de inflamação e rcsposrn. à c.lor à inje• ç:io 1ntradérmict1. dt hisu,ni,u. / u.p;1rênd:1 lis:,, nao usual, dt1 língua é devida à ausência das pap1h1s fung1for. mes e preservação das papilas: valadas na porç;io posterior Ja língua, do que decorre compromeumemo do paladar (salgado, amargo e doce) apesar da preservação do sabor ácido; hâ. preservação de :1 xômos scnsmvos na submucosa da língua. Há menor cresc1mcmo uterino cm 78 a 90% dos casos dos nconacos. O peso dos neonacos nascidos a cermo é geralmente 400 g mfcraor ao dos irmãos n.io aÍC• tados. O parto é via aprc.scmação pélvica cm 23% dos ca• sos contra 3 a 7% nos nconacos norma1.s. Há alteração da função do siscema nervoso neurovege· tativo(SNNV) tn:u.luzicla por défice de neurônios J.lcolu• na inccrmediolaccral d.t mcch1la espi,rnl, redução do núme• rode fibr.as mielmizo.c.las finas nas raíz.n l'Spinais ,•cntrai5 e redução <lo tamanho <lo gânglio ttrvic•il superior e <los neurônios p65•sinápticos nos gânglios simp.í.ticos. A atro• 107
- 117. 108 2•edição I DOR-Manual parao clinko fia das uni<ladrs pré e pó.s-ganglionarcs do .sistema nervo- so simpárico juscifica a hipocensão postural e a hipcrsensi- b1l1dade por dcsnervação, e a lesão do gânglio esfenopalatino justifica a redução do lo.crirnejamenm. H:'i redução de fibras midinizadas finas e não miclinizadas. nos nervos periféricos, acarretando alemccimemo na velo- cidade de condução mO(ora e redução neuronal nos gân- glios sen1itivos, Ao exame físico constata-se lupoc:onia, abolição dos re- flexos miotáticos. língua lísa. reações infantis díscrccas. re- flexo de Moro incompleto, choro fraco, rcsposca reduzida de rcurada i csumulação dolorosa, sudoresc cxcessivJ no scg- mcmo cefálico dunmcc o .sono, produção abundante de lá- grimas duranteo choro e episódios cs1>0máneos de erupção cutânea, dilataçãoda pupila e posrura em opt.S-tócono segui• dos de palidez, não rcsponsividade e mioSC' da pupila. Quando h;í excitação ou durante a alimentação pode ocor- rer eritema transi{ório ou erupçdo bolhosa ou pusrnlosa no tcgumcnto. L3ctentes podem apresentar salivação excessi• va, dificuldad<' para deglutição e dc:vado ri.sco de adquirir pneumonm recorreme, pois os reflexos lar1 ngeos prorecores tias vias aéreas cornam•sc hipoarivs. Quando acriança viv<' sem problemas alimentares durante a inf'ancia, a gastrosto- mia podeser evitada. Quando a dificuldade para deglut ição se desenvoh·c mnis tarde, pode haver recusa alimentar. A altcrnçiio no cono vagai pode causar vômitos. e c.-sre-s. pneu• monja aspiranva pc:ri6dica. A hipornociliclade do c."SÕfago cau.sa d1laraçõ.o csofágica. A disfunção do SNNV gastrointestinal prtdist,õe: à ins- talação de úkeras gásrric'll, espasmo pilórico, ~uonia imes- tinal e rnegucólon, que resultam no comprometimento do estado nurrkional e arraso no desenvolvunenco. Poc.k- ocor- rer insuficiência renal decorrente da atonin un:ctríll e da dinensão vesical. Asglindulas pitrótidas, submand1bularcs e sublinguais tornam-se hiperJtivas e há salivação excessiva devida à Jupersensibil1dJde por dcsnervação. Crianças maiores aprcscnrnm frcqucnccmcme 1ncoordcnaçào mocora. nraxin e apraxia. Alt:eraçõcs da marcha e c.-scol10se ocor-rcm cm geral com o aumcmo d:1 idade. Pode ha'er vana~ão nas aoormnlidadcs psicomécricu. A!:! crianças podem aprt'senrnr cnses pcri6dkas1 durante as quais parecem ser fortemente sensf'e1s à cscimulação do ttgum<:nto e dos folículos pilosos. Durante ~,es tpi.sóchos choram quando tocada..s. como se sencissem dor intensa. A msrabihdade do SNNV justifica muitos dos cpi.sóchos arompanhndos de hip<:rtcnsilo ldb,I e bolhas no tcgun,cnto. Cnscs convulsivas. crises de perda de fôlego e :anormahda- dcs clctroenccfalogrnficas são comuns, mas a 1nceligência t normal, Atrofia 6pcica e alce-raçãodocam povisual causad-1s por lc.são quiasmática ocorrem cm doentes com mais 1<ladc. Deformidades csqucléucas são comuns. A maioria das crianças desenvolve escoliose dur.rn,c a primeira década da vida. Os demcs são írequenrc-mcnrc menores e dis<orcidos. N:i.o há tes,es labor:a.rnria.is diagnósticos específicos para esrn condição. O imcrvalo QT r,rolongac.lo no clcrro- cardiogr;ama ocorre cm 1/~ dos casos: estes achados prc- d íspõcm aocorrênciadedisr1cmia1 cardíaca~. Insuficiência renal pode ocorrer em crianças ma,s vdha.s e adultos. A ocorrência dt' anormaliJadt's «.'rn famílias sabidamente de alco risco facilita o c-stabdtcimcmodo diagnóstico. Há au- rnenro dos níveis de Nadr e di-hidroxifenilalanína e redu- ção da concenuação de di-h1droxifenilglicol. , excreção de ácido homovanílico (mctabólito da. dopamina) e do ác1• do vanilmandélico (mctobólito da Nadr) < os níveis plas- m:iticos de DDH podem escar reduzidos. Quando os doen- tessão mantidos na posição onosuhic1.1 c.lurame ~ minutos. :l con,emraç~o de N~1 dr nfio auinentu., indicando rcduçjo do esrnque vesicular e diminuição de catecolaminas. Pode haver dcsaminaçâo ox1dativa límicada, apesar de a hidro- xilação da urosina estar normal ou aumenca<la. O teste com hisr-Jm1na inua<lérm1ca anorrná.l (.&usência de respos- ta inflamatória e hipcrscnsjbilid3dc pupilar aos colinom1- mériicos) confirma o d,agnóscico. O prognós1ico é rcsrrvado; a~nas 5S<K dos doentes al- calÇ1)m a idade de 30 nnos. Não hii. 1r:i.tamento especíl,co. O contrólt' da prc.·ssàoartt'rinl pode St'rdifKil. O comprom<:- ,imenro d:t rermorregula~i.o pode ocorrer com excremos de ttmpcraturo e necessita de terapia adequada. As crianças beneficiam-se com dieta especial para s.atisfaier o compro- metim('[ltO do paladnr e do olfato. De,•crn ser idenuficados alimentos colcraJos e não in<lucorcs de vômitos. A admints- cração de agonistas Ct-adrcné-rgicos periféricos melhora os sintomas subjetivos de hipotensão ortostário. O bc,anccol é usado p:tr.taliviaras <.ri.ses gastrointest1n;LÍS, pois melhora a motilida<lc du trato digestivo e rc.xluz a 11spiraçiio e a cnu- resc nornrna e aumcnrn a produção de lágrimas, diminuin- do J necessidade de lágrimas artificiais. • Neuropatia hereditária sensitiva e neurovegetativa tipo IV (NHSA IV) Trata-se de neurop'1tia sensidva descrita por Sw:uuon, ca.raccerizada pel3 ausência de neurônios de pequeno ta• manho dos gânglios das rnízes scnsi1ivas. Evidenciou-se ausência total do rnuo dorsohucral de L1ssaucr. É uma ncllrop:uiacongénua associada geralmente a retardo men• t•I. tnidrosc ê um fotor da condição. Roscmbcrg e cols. (1991) rm,miram os achados de 32 casos, 16 esporádicos e 16 oriundos de parenres de sccc famílias. Dos 16 casos espor.ídicos, a cons:rnguinid:.'lclc dos pais esr;tva presente cm quatro. A condição é similar .i neuropatia hcreditâria sensítiva e neurovegctar,va c,po 11. excetoquanro aodéfice de pcrspiroç-lo e d• possível preser,'açilo de papilas íung,. formes da língua. Laceração ornl e automutil:a.ção slo par- ucularrncncc procminéntes, acarrrrando inícc~õcs r fori• mentos na língua, nos lábios e gengivas e, algumas vezes, osuomiditrs da mand1bula. A condição difere da neuro- patia here<.liu.iria sensitivae ncurovegcutiva tipo 111, onde o íluxo da .saliva está prestrlndo, e ela do tipo lV, onde J; salivação cxcessiv" é uma expressão de disaurnnomin. A nnidrosc- acarreta episódios de febre aparentemente· sem explicaçlo e a. hiprncrmio, pan:icularmtmt n;,. inflnc1.l, está associada a convulsões febris. Fisiopatologia A muurc.~ e o sítio da lesão respons)vcl pela indi.fcrcnça rongênit> à Jor siio dcsconh<'<idos. Jowesbury (1970) <'Sp<'·
- 118. culou que acondição po<lc S<.'r di-corrcntc do desenvolvi. memo anormal do cérebro, envolvendo funções do hcmisíé- no dom1nanre ou do direito. Algumas crianças são ambidcscras ou sinistras. O dcscnvolvimcmo anormal do cérebro pode man,fcstar-se romo tendência à epilepsia, re- rardamcmo mcnc.al discreto e anormalidade funcK>na l do hemisfério dominante, como sugerido pelas alremções oca• sionais da leiturn. Emcasosde indiferençacongênita à dor ocorre h,períun- ção do sistema cndorfinérgico cncef31tco, 1n1bindo a crans- m1.ssão dolorosa, após a naloxona, anta,gonisca morfínico, reduz a an.1lges1a, Outros admitem duas variedades de analgesia congfnira: a indlfe1tnça congênira, naqual não há sensaçãode dor, mas as vias sensilivas e a função tônica. do sistema tndoríinérgiro ~ão normais, e a insensibilidade con- g<:nir.1 à dor em que o estimulo doloroso não é cransmitido ooSNC. Em alguns casos, a biópsia de nervo é anormal, do que resulta quesuonamcmo quanto à cxiscênci:.i da síndrome. Escudos clccrofisiol6gicos e a avaliação morfomcuica das fibras mielini:mdas e amíelinicas :à m,croscopio elerrônka podem ser úteis no diagnósuco d iferencial. A ocorrência e o grau de rcrnrdamento meneai são apa- remcmcnte mai.s ,mporcanres que cm caSO$ de neuropaua hcrcd,c5ria sensitiva encurovegtc3tiva tipo li, apesar de te- rem sido n·larados casos com inrcleeto normal. N ãoobscan- tc a incapacidade memal ser írequcnrcmence arribuíd:.1 a t'pisóclios de hipcrtcrmia, pode também ocorn:r na sua au- sência. O Q I dos indivkluos acometidos varia entre os valo- res médios de- 41 a 78; a maioria situa-se entre 60 e 92. Microcefalia ocorre t1lgumt1s ,•tzt'S. Em quatro docmcs com neuropatia hercdir:iria sensitl't'a e neurovegerativa cipo IV consunou-st redução nos nívtis de substância P no líquido ceíalorraquidiano, achado que pode ser sccund,lrio à perda de neurônios sens,ti'OS prim;lnos que, por sui vez., deve re- sultar de dcíicíéncia pré•narn.l cio futor de crcscimemo. O prognóstico, em longo pra.t:o, e mal definido e. em geral, é d<."Sapootudor. li)ÍC"c;iO crônica., p;arucul;umc:ntc <los ossos e articulações, resulta cm múltipltlS hospitalizações e defor- midades. Óbtto ocorre anrcs da idode de 4 anos em :iproxi- madameme 20% dos casos e é gcr-almcntc secundário à hipenermia. Essa anormalKlade parece ocorrer<lc herança autoss6mi• ca recessiva. 1n,lo e cols. (1996) relararam deleção. emenda e muuações de trk/1 um rectptor tirosin.iquin:tsc par:, fator dt- crescimemo nervoso em quatro docnces não pan•mes e cm pais consangu1neos. lim modelos experimentaiscom ra• cos, a ausência dt crkA rC"duz as rtsposcas aos rscímulos Jo. loroMJs, e nca"cta ulccmç;io do tcgumcnrn, ausência de dí- gitos e opackfadc da c6rnc.t. Ocorrem também ditices de projeções colinérgicas basais do troncoencefálico para o hi- 1>0<ampo e<.Órtex u:-rebr-al. A forte simílnri<la<le desses mo- delos cm ratos pari& os humanos com neuropaci~, hcredicana sensu1va e ncuro•egctnc1va upo IV sugere que o défice de trkA sc1ao rc,ponsávcl pela anormalidadee pelas dificulda- des cognitivas. Essam <cols. 0998) observaram, à microscopio tle,rôni- c.a, ausêncin de inervaç.io nas gl.lndulu.s sudorípara..s do Ct'• Capitulo 5 !IndiferençaCong~nita aDor gumemo cm um doente com ins<.·nsibilid:adt congênita à dor e ani<lrose. Esse achado pode explicar em parte a ani- drosc e a febre. Entretamo, deficiência do ctntro tcrmorrc- gulador central não deve ser totalmenteexcluída como fator causal. O mesmo refere-se ~ ncurouofinas e seus recepto- res no desenvolvimento da inscnsibilidade congênini à dor com nnidrose. • Neuropatia hereditária sensitiva eneurovegetativa tipo V(NHSA V) Low e cols. (1978) descrever.,m o caso dt uma criança de 6 anos de idade <.om coinprometimenro congênito sele- ttvo da sc·nsaU.o dolorosa nas cxtrcmid:i.dt-s. mas com for. ça muscular normal, prescrvaç:lo dos rcílexos rcndíneos e sensaçõC'S tátil e mccanorrcccptora normais e com codas as cnracteríscicasda indifcrtnçacongênita~ dor. Apresentava redução acenrnada no número dr fibras miclinizadas finas /1 biópsia do nervo sural. l)yck e cols., cm 1983, descreve• r.un o caso de umo. criança de 2 anos e 2 meses de idade que aprescncava grave anormalid.1de dt nocicepção desde a infã.ncia pre,oc.e. Parecfa reconhecer normalmeme o es- rímulo tátil. Como no doemc de Low, a força muscular, os rc:ílexos miotácic:os e o potencial ev0('1<lo nervoso <-utâneo eram norma.is. O padrão do comprometimento sensittvo e da a.normalidade sudomotorn apresenrnva dis,r1bu1ç:io neuropática periférica. Foi Jcmonsuada redução acentua- da no número normal de fibras miel,niz.adas Je calibre fino e pequena redução de fibras amidmicas. Os amores supõem que os C'1SOS mais amigos de indiferença il dor deveriam ser N1-tSA tipo 1V ou V. Descreveram também o caso de uma doente do sexo feminino, com 3~ anos de idade, que nunca havia cxpcrienciado dor frente aos feri- mentos corrnnres. q ueimaduras, cavirnção Jenuiria ou no parto./ funçiio mcnrnl. força musc.ulnr. reílexos e sensibi• li<laJ c tátil, v1brac6ria, artrcsresia e movimcmos eram normais. Os rcsulcados dos trsca ncurovegcrntivos eram normais. A biópsia do nervo sural revelou reduçãode 2)% no numero <lc fibras m1elinizadas finas e am1clínteas, No Brasil, existem sete casos documcnrndos e cm segui- mento no HC·FMUSP. O ncodesses pacicnrcs foram cxtcn- s:imcnte investigados (A ndr;ide DO e cncontramM que ~, alceraçôcs neurovcgctariva.s nos casos de NHSJ ri1 >0 V são raras ou ausentes, e csrn popula~lo não apresenta declínio cognuivo, conforme St! encomrn• com fttquência nos dpos IV e Ili, Um fino curioso é que temos um pai e umct filhn com n mc-sma doença. Ambos aprcst"ntam in.scnsibtlidadc congCnirn à dor, porém enquamo a filha aprescma redução de fibras .1mielinicas à microscopia elecrônico. com a.nâlise morfomécr,ca, o pai nprcscncn uma densidade de fibras fi- nas oo l1m1tc ,nfcnorda normalidet.dc, podendoser conside- rado como normaJ. Isso nos faz questionar se a inscns1 b1li- dadc congénm1 :à dor(filha) e a índ,ferença à dor (p;i.i) mio se tratam de polos de um ron11nt11tfl1 clínico de uma mesma doença. Rccrmcmcntc, descreveu-se uma mu,ação no canal de sódio 1.7 (Cox e, ai.. 2006)causandoquadro de insensib,(,. Jade congêniu à dor cm pacientes p;aquistancscs com qua- dro clínico sugesuvo Je N HSA upo V. É mtercssante notar 109
- 119. 110 2•edição I DOR-Manual paraoclinko que a mutação ncs1c- mc:smo canal iôni(o havia sidodescrita em 2004. nescc- caso, levando a uma hiperexprcssão de sun função, cau.sando quadro de rr1rromdalgia heredirá.ria, dis- túrbio paroxísdco de dor imensa causada por mudanças de temperatura. em geral acometendo as extremidades (Yang ct ai., 2004). Estas mutações foram os primeiros rehuos de distúrbiosgenéticos 1dcmificávcis primaflamcnrc relaciona• dos com quadros de dor ou analgesja. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS A,:utiyo AJ, Nair CPV, Bruy GM Ptripht,-,l ntt~ ãhnorm&l1ocs in d~ R,lty•D;ay lyndromc. /teh Nn1rol 197l;?i•I06. AndDdc DC. B.-ud.: S, Au-..1 N, Rodngun CL, C.ninC'lli P, Lino AM, n .ti 8q,onJ nC"Urup.lthy in hC'rN,t.ry scn,ory 11.od ,1utooonJK M1Jropath)' •YP'C' V: cosn1t1~ rv.1lua1ion. [ur J Ncurol 2008 Jul,1)(7'712-9, Atbu.sc OI. v>iv:t'n1ul 1 nJ1 írt'fCl'l(C' to ~u,. J Pnh atr. 19-19,);221. 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- 121. 6 Fisiopatologia da DorMusculoesquelética Introdução Uma das funções mais rclevancc-s dosistema mus,ulocs- quelético ê :t de 3tua.r como instrumento efctor do sistema ner'OSO Cfmral (SNC) visando Bdomr o indivíduodecondi- ções para execucar movimemos volunrários. A fim de 1noni- torar o seu desempenho, há receptores sensitivos t"Spcciali- z.ados nos músculos, tendões, cápsulas sindicais, êfircscs, pcrióstro, articulações e estruturas a eles relacionadas que possibilitam analisar o comprimemo, rensão. velocidade de ck-slocamt'nto, posição no espaço, pcrfusão vascular e crm- pcrotur:.i. e proporcionar trofismo e proteção comra C'en- cuais agemes agressores de seus eleme-nros constituime-s. Nas .trticulaçõe.s e oo.s músculos norm.ti.s, as fibras nervos.is gc:ralmcmc são ativadas por estímulos mecânicos com valo• res <le carga. velocidadee amplitude dos desloc-ni1,enco$ nas faixas normais e ger:ilmemc st·m gcrnr sensações consuen• ccs. mas sim reações reflcx:is que modulam a distribuição das pressões e tensões e a harmonia da cinética do sistema musc-uloesquelético. Receptores encapsulados e termina- ções nervosas livres esc-ão prescmes nas terminações dos ,roncos nervosos que proporcionam inervaçãosensi,iva parn as arucufaçõcs, músculos, ccgumemo, pcriósceo e ossos. Asarticulações recebem rumos de pttlticamencc todos os nCr'OS que suprc.-m os musculos que nela se inserem. Contém terminações nervosas sensitivas classificadas cm quarro tipos morfológicos: uês mecanorrecepcoro.s e uma terminação nervosa lh•re. Esses rcccprnres respondem à ten- são, à prrssão ou aos csrímulos nocivos. É provavcl que haja sobrcposi,çâo de funções entre os variados cipos de recepto- res: algumas fibras mielini;,:adas finas sio rambém sensíveis aos estímulos nocicc.:pti,.·os e mc.-c.âniros não nOÓCt'ptivos. A detecção e a modulação das cargas anicularcs são funções motoras reflexas inconscienu.'S, poís as arcicubçõcs nom1a1s não geram sensações conscientes cm condições normais. Os rcceprnrcs encapsulados (corpúsculos de Ruffini, órgãos de Golgt e de Pacini) geralm~me são ath'ados por estímulos 113 ■ Manoel Jacobscn Teixeira ■ Lin Tchia Yeng ■ Helena Hideko Scguchi Kaziyama ■ William Gcmio Jacobsen Teixeira n.ão nocwos e correspondem aos rnt(anorreccptor~ presen• ccs nas fibras do cipo A·Pou 11que conduzem rapidamemc os potenciais de ação (velocidade superior a 30 m/s) onun- dos < las estruturas fibrosas periarricularcs, rnclurndo•sc os ligamentos, os tendões, ascápsulas articulares, o tecido3di- poso, os meniscos e o pcrióstco. Circuirns neuronais mediam os reflexos motores que protegem as superfícies artic;ulares da lesão por sobrecarga. Mecanorreccptorcs presentes nos ligamenros exercem gran- de influência no desempenho elos fu.sos musculares e r('gu• h1m a atividade dos motoncurônios das fibras musculares intmfusais. A estimulação Jos recepcores ligamentares :lU• menrn a atividade Jos mmoneurõnios~ a sensibilidade dos íusos musculares e a rensão dos músculos ílexores e exten- sores, resultando em aumento reflexo da hipt'rconia dos membros como reação às c;irg,lS aplicadas. Esta ;itividade mdhora a t·stabilídadc articular e prou:ge as superfkícs ar- ticulares concrn as lesões meclnicas. Os fusos musculares comribucm para a sensação de posição e de movimenco. A percepção consc,eme da posição anicular é mediada quase cxclosivamcnce pelos fusos musculares e recepcores cucà- ncos. Ocorre compromcumento dosenso da posição articu- lar com o cnvclhccimcmo, lesão ligamcncar ou substituição .irticular. As cerrninaçõcs nervo.sa.s livres (noóttpmres) slo ariva- das por estímulos nociccpcivos que mduzem a percepção da dor e por cscímulos. não nociccptivos (ergorrcccprores) rela- cionados ao ajusramcnro da atividade cardiocirculatória e respiratória durante as atividades físicas. Os rtccptores lo- calizam-se nas fibras miclinizadas finas dos tipos A-Ó ou Ili (velocidade de condução de 2,5 a 30 m/s) ou amielínicas do tipo C ou IV(velocidade de condução inferior a 2,5 m/s), que- inervam as cápsulas fibrosas, o rccido adiposo, os liga• mentos, os meniscos, o peri6steo e o osso mincraliuclo(em panicul-ar nas resiôcs de alta carga mecânica). Algumas fi. bras midinizadas grossas A~I} também podem veicular in• formações nOliccptivas em condições especiais. Músculos,
- 122. 114 2•edição I DOR-Manual parao clinko fiiscias musculares, a.niculrições. ligamentos, cenclcx-s, pc- riósreo, bursas sinoviaise êmescs são ricameme inervados, o que justiftea a ocorrênciade dorquandoneles ocorrem trau- matismo, inílamaçâo, isquemia, neoplasia e/ou sobrecargas funcionais. Em condições normais as csrrucuras 6sstlS não são ricamente inervadas. Cerca de 20% das fibras arciculares são miel,niiadas do tipo A-/Jou 11, ou seja, mccaoorrettpcoros, e têm lha vdo- cidodcde condução; 80% são fibras AÕ ou 111 mielinizodas finas s1io relacionadas aos nocicepmres e aos mecanorrecep- tor<s, s,ndo as dem"is, fibras finas dos apos I ou IV. Aproximadamente 50% <las fibras são sensitivas e 50%, efcremes simpáticos. A maioria das fibras é pepltdérgíca e contém subst.incia P (sP). peplkleo geoccicamrnte relacio- nado à c:ilcitoninn (CGAP), somatostauna, nturocinmn-A, galanina, neuropepcídeo Y e encefol1naesão negativas para isolcccinn (18'1). Geralmente as fibras A-~ são ativadas por estímulos não nocicepo,m: gerados pela movimencação ar- ticular normal, cnqunnto ttprox1m.tdamtnte ,o%da.s fibras A-6 e 70% dos íibr.is C são de oito lim,or e tornam-se sen- s1bilizac.las quando ocorre 1níl11maçJ.o. CeKa de 1/3 das fibras sensitivas midini.za<las não ex- pressa sP ou CGRP, mas sim, receptor do fnror neurotrófiro derivado da glia (GDMF) e receptores de rrifo,futode ade- nosina (ATP), inexistc.'fltCS nos neur6nios que contêm ncu- ropepcídios. Estas fibras exibem padrãodifortncc de ccrmi- naçõc< axonais no corno dorsal da medula espinal (COME). Estes subtipos neuronais podem mediar diferentes upos de dor. MCCtnismos ccntr.us e pcnféncos estio envolvidos na gênesee m::muteniocios mecanismos dolorosos. Ocorrendo lesão l'ccidual, inflamação ou lesão nervosa, os nociccpcorcs são sensibilizados e scram dor persmente. Substiincias al- g1ogCoicas represcmndas pela, acctilcolin3, bradicinma, hist.lm1na, seromnina (5-HT), leucotricnos, sP, fator de ati- vação plaquetário, purinas, radicais ácidos (pll inferior a 6.1). ions K+, prosra,glandinas (PGs), cromboxun<X, inu:r- lcucinas 11.-Ifl, 11.-6, 1L-8, fororcs rróficos (fator de cresci- mento nervoso, fotor de necrose tumornl a, etc.), monofos- fato cíclko de "denosina (AMPc), óxido nítrico (NO), neurodnin:as A e B t CGRP. dentre out""s molétulas, s:i.o liberadas nos teóclos do interior dos vasos. céluh,s lc-sadas ou células inílamau;rias. As terminações ncrvosJ..S dos afe- rentes nodcepdvos l1bernm rctrogradamenre nos recidossP, CGRP, somarost:.1t1n:1 e ncurodn1nns; csrns substâncias 11rraem e auv-am os clemenros celuhares en'olvidos no pro- cessos 1nílamacório (neutrófilos, linfócitos, plasm6citos, macrófagos) ou regenc-racivo (fibroblasros, célula.s de Schwann, endotélio vMcular, qucrnunócitos) que, por sua vez, liberam nos ccc1dos substlncio.s alg1ogênicas (inílu.ma- ç:io ncurogênirn)quesensibilizam as via.s aferentes nocic'cp- civas e gernm vasod,lal3Ção. Granulações presentes nas fi- bras do sistema ner,•oso ncurovegcc.:uivo simpático (SNNVS) acívados pela bradicinina ou rela arividodc de algumasestrutur-;.1;:! do SNC liberam noradrenalina(NaJr) e PGs.são libcroda.s nos tttidos e também contribuem pal",1 a sens1biltuição dos nociceptores. Assubslímcias algiogênica.s rccrut~m rtceprores "'silenciosos'.. tspccio.1,nc:ntc os rtlacío- 1111dos às fibras C, e inJuJ:em o brotamento <las fibm.s noc:i- (Cptivas. do que rcsuha aumenmda densidade dos nockep- cores tec1dut1is. A sensibilização neuronalem pane depende da ação das PGs nos nociccprores e é medioda pela Ai.lPc. Asensibilização pcriíénca é rcspon.sávcl pela dor à pressão, pela ativação dos nociccpcores silenciosos e pela alodinia e hipcralgcsia primárias. As inílamações podem ser agudas ou crônicas. A infla- mação crônica pode d~orrcr da inflamação aguda ndo SO-· lucionado. ou ser aexpressãode processos inflamatórios crô- nicos. A inflamação carnctcriza•~ como liberação de mediadore$ químicos pelas plaqueus, mastÓC'ilOS e basófi- lo~ no local da le-são e de mol~culas rnflam:ttóriasou pró•m• ílamacória.s pelos vasos dilatados. Mediadores vasoodvos são responsávei~ pelas reações vasculares à lesão; os fal'ort"S quimiod.ticos siio respons&vds pelo recrutamento de leuc6- citos polimorfonucleares do comparumenco wscular para os tecidos. A liberaçílo adicional de mediadores químicos durante o processo11ílarnatór1 0 visa ao controle da lesjoe à rcmoçifo de substânci,,s al~pogêmcas (incluindo-se os rt-si- duos celulares) pelos fagócitos dura.me o preparoela repara• çào ceúdual. Durante a a(1v1dade fagoc1dria, cm:imas l1sos- somais, radicais ácidos e superóx1dos podem acumular•se e caus'1r lesões ad.ciona1.s. A inílama.çlo aguda resulta na in- dução do processo de organ,ioção do tecido de gronulaçio c:uacttnzado pela substituição dos leucócitos poli.morfonu- dcares por monócnos, linfóciros t plasmócitos, proliferação de células cndotclia1s e fibroblastos e rcnabclccimcnco cio suprimento vascular e du. motr1t do tecidoconectivoduran- te o processode reparação. Em sicunçôcs nas qua.1.s a reação inflamatórn1 aguda não evolui adc-quadamcmc devido J persistência dos estímulos anormais, incluindo-se a presença de agemes infecciosos ou tóxicos e a.s doenças amoimuncs ou microuaumarismos de repetição, insrnla-sc a inílamaç:io crônk-n. Os componentes celulares da inflamação crônica s::io os linfóciro.s, plasrn6ci- <0s, macrófagos e ííbroblosros. A presença dessas células indica qut há reJ,;ao aos eStímulos :unigéni.,;os e insrnla.ção do processo de remoçãode resíduos celulares <: fonrn1çâo de rec1c.lo fibroso a partir Jos fibrobl:tScos. O proJuto final d.1 iníl,unaçfü> lrônica clt:pende d:1 nature-.c:Ldos estímulos; qu'llncloa ínílamação dc.-correde mkrocraum:msmos rqx:ti- tivos, a intcrrupç;,o dos eventos mmm.icicos e o manejo adequado elas afecçôes causais podem rc-sultar em rOOução da fibrose e cm rcsrauroçâo da íunçlo. Em e>sos de infec- ção, o processo inílamarório pode resultar na formação de granulom11s. A dor musculocsquclética r~suhã da ativ3ção dos noci- ccprorcs, ou sc1a, das rcrmina~ôcs nervosas livres prescnres nos mú.sculos, fá.scias musculares, l'enclõcs, cápsulas articu- lares, ênteses. su,6,•ias e pcrióstco por cs,ímulos térmicos. meclniro.s ou químicos Incensos. Em circ:unsclncfa.s nor- mais. as articulações são rclo.rívamence insensíveis à dor, poi.s os nervos aniculnres concêm grande propor~ão de fi. bras que habicualmeme não são ativadas pelos esdmulos pres.séricos imcn.sos, noc:iccprivos ou njo. Os nociéeptorts articulares s:io ativados por estímulos intn1sos, ou .seja. pressão noc1vJ ou movm1cmtos que ultrJpassam a amplÍlU• de de movi1nen10 da 3rticula(io. Esses nociccptorcs são de elevado limiar Je acionllml•nto e habiruu.lmeme nao rt-agem
- 123. frente ~os l-Sdmulostérmicos t mecânicos na faixa dtt nor• malidade. incluindo-seos mov,memos aniculares ou o ck-s- locamemo dos tt:n<lões, fâscias e músculos; muitos são "'si- lenciosos",ou seja, são ativadosquandoocorre scnsibilii-ação ~riférica duramc a instalação de processos inflamatórios. Um cerço das fibras C e pouca.s fibras Aô são nocicc:prores silenciosos mccanoinscns.ívcis. Em condições 1nílamac6rias prolongadas ocorre brotamento ccciduaJ de fibras nC!'rvosas contendo sP e CGRP, que passam a inervardcnsamcm:c os t«idos já inervados assim comoos poucos inervados ou nor- malmemc ancorais, rais como as cartilagens e os ossos, que doravantt passam a poder ser vitimados pda dor. Nervos contendo estes peptídeos podem ocelerar a progressão das doenças inílamacórias ou degtner.1.tiws via mecanismos in- ílamarórios neurogênioos localizados. Os musculos. o cecido ron1unrivo localizado entre as fi. bra.s musculares, a paredee.los vasossanguíneose os rendões comêm fibras nervosas dos grupos J11 e IV que, por sua vez, contêm cerminoções nervos:is livres. Cerca de 409( das fi. bra.s scnsidvas musculart"S são nodceprivas, 20% são scnsÍ• veisà contração musculareesrâocnvolvk.:lns noajusramenro cardiopolmonar dumnrc a exN:;uçâo das atividades físicas. 30% veiculam estímulos inccânirosdc ba,xo limiarenvolvi• dos na sensação prcssórica e 10% reagem à esrimulação tér- mic, rclncionod:1 atermorregulaç-ão. A densidade dos nociccpcores nos ligarncnros ~ rclariv.1- meore J)C'quena em relação aos músculos e às cápsulas arti- culares. Os nociccprores elos ccn<lõcs concemram-.se prima- rian1c:nce na região de su:t inserção muscular. Muitos rccepcorcs A6 e AJ} de 00.ixo limiar Jas fibras que inervam asdpsufas fibrosas tos ligamentosdeílagnim poccnciais de ação nas faixas deestimulação inócua, mas rêm suaadvida• de- acentuada na fuixa nociv.t. A atividade na faixa inócua comrola os movimemos e prevíne as aciviJades não fisioló- gica.s; a frequência da atividade codifica a resistência ao mo• vimenro a partir do inócuo para o padrão nocivo. Movimentos inócuos ndt-quados podem C'oca.r mais poten- ciais do que mov1mcncos nocivos cm outra direção. Quando a dor (: prolongada, ocorre sensibilização dos nocic:epcores das fibras aíerences primárias e dos gãnglios sensitivos. Na medula espinal. os aferentes primários d ividcm•se em ramos tostrais e caudais, entram na constituição do ua• rn de Lissaucr t penetram no CDME; as fibras aftrcntc-s C projctam•sc nas hã.minas l e li externa, as A·Õ, prcdomi• namcmcnce nas lâminas I e V e a.s A·/J, nas lâminas II ex• cerna, JII, IV, V e VI. Os cscímulosoriginados de estrucuras musculocsqucléticas, incluindo•sc as nniculaçõcs, o pe-ri6s• tco, os ligamentos, os discos imervcrtcbnais, a durn-mícer, os músculos e os tendões con'ergem cm neurônios multi• modais da lâmina V do CDME, que tambtm recebe aforôn- cias nocicepdvas ou nio do rcgumenro e das vísceras; a .so- mação, .a íacilicação, a sensibilização e a convergência de estímulos em neurônios comun.s, especialmente os presen· tes na lâmina V do COME, justificao faro de a dor referida gerada pora.normalichtdes de escruturas profuncl:Lsser vaga. mal localizada e geralmente não relacionada à estrutura. que a gerou, e sim a regiões superficiais do corpo. muitas 't!l<'S Ji.nanres do órgão acometido. C.,pltulo6 1Fisiopatologiada DorMusculoesquelétka NoCOME há também intcmcurónios qut inctrítn:-m no proce-ssamemo das informações sensitivas, inibindo ou faci- litando a transmissão <los potenciais de ação veiculados pe• los aferentes primários paraos sistemas de projeção supras• segmentares. Ncuropcprk.lcos como a sP, substância K, onapcpddco•colecistocinina (CCK). somatostatina, CGRP, pcpddco vasoauvo int{'SlÍnaJ (PVI), facor d~ liberação de corticotrofina.. arginina. vasopreuina, oximcina., pcptídco liberador de gastrina, bombesma, angiotcns.ina li, galani- na, focordecrrscimcmode fibroblastos, 2mino.icidos, como os ácidos glutâmico e a.spánico e tirosina, aminas, como a 5•1-tT c- 3 dopamin:t e purinas, como a adtnosin3. s.io pro• duzi<:los nos corpos celulares dos gânglios sensiüvos e libc• rados f>l"las terminações proximais dos afcren,ts prim.írios no CD~·fE, onde ativam e sensibilizam seus neurônios mul- tidin:imicos (NMs) e os neurônios nodccptivos específicos (NEs). llpro,;madamente 20% cios neurôn;o, no CDME são NEs e 80'!f são NMs. Os NEs reagem à estimula~ão mc-ciinica de clevodo J,. miar e os NMs. .t. eslimulos oão nociceptivos Jo tipo mecà• mco dc baixo limiar e mrnl>Em nos nociccptivos <le cleva<lo l1m1:1r. O úcidoglutâ1 mco participa<la sensibilização neuro- nal e ama nos receptores 1ooocróptcos AMPA e cainaro, re• sulrando cm iníluxo de Na+, K... e e.a++ e cm dcspolariia- ção rápida da membrana duranrc- curto período ck ccmpo. Segue•sc a aç,Jo da sP nos receptores N•mctil~d-aspartaro (NMDA) que, cm con<l;çõ,s de repouso, são bloqueados parcialmente pdo Mg...+ no prcscnç:i de glicina e degluta• mato, ma5que, sob a açãoda sP, 50frc iníluxo d coplasmáci- code ca++ e No +- e efluxo de K.. e gera despolarização pro• longada da membrana neuronal. A ativação dos receptort'S mcrn.bou6picos ativa a fosforilase•C; tsca promove a forma• çâo ele scgundos-mensageiro5 (trifosforo ele inosirol, <liacil• glicerol). resulrando em fosforilação das membranas neuro• nai.-; que, porsua vez, tornam•sc hiperexcirávcis, tran~locam a protcín.1 cinase-C para ;.1s membranas ctlulares, liberam Ca++ das reservas incracelulorcs paro o citopla.smaonde:iti• va a simecase de óxido nítrico (NOs), liberam o ácido arn- qu;dónico que, sob a ação dos ddo-oxigcnascs (COX), transforma-se em PGs. As PGs escoam•se dos neurônios e autocxcitam a membrana nc"Uronal. O NO é umgás que se<.-scoa parao imersciciocaumcnrn a liberação dos neurouansmissores excíratórios pelos afe. rentes primários, fenômeno que gero cstodos hiperalgésicos de curta duração. Conscquenrememe. ocorre despolari2.a• ção pós-smáptico intensa e prolongada, durante a qual h5 aumem o das reações aos esc1mulos mecânicos e ,érmicos (aloclinia), aumcnco da conccncração mtrancurnl de Ca•"' a partirdas suas reservas cxuacclularcs e inrracclulares e de- sencadeamento da síntese de AMPc. A ativação da fosfolt- pa.se A1 e da proteína cina.se-C ligada à membrana dm neurônios gera o fenômeno da despolarização lenta que pro• longa a h1pr-ratividaclc neuronal decorre-me da csrimula(áO das r.bras C. Osesrímulos dolorosos induzem a expressãode c•ÍOs e Je outros proto-oncogenes em vfüi:,s estruturas do SNC envol- vidas no processo nociceptivo. incluin<lo•St" a mt.-dula espi• nal. os núcleos<lo tronco rnccfálico e o c:ílamo. Os produtos proreicos "los proto•oncoge:nes amam como terceiros men• 11S
- 124. 116 2•edição I DOR-Manualparaoclinko sagtiros e modificam a cxpn'Ssãock-outros genes, rcsuhando na simesc do R NA mensageiro (RNAm) en'olvido na gera- ção de novos canais de membrana. dos fatores tróficos, ncu- ropcptídcos e enzimas que alteram prolongadamemc a acivi• d;ide da membrana. neuronal. Disto resulta o aumento da txdtabilklnde e da arívídadc espontânrn dos neurônios e das rcsposrn.5 aos estímulos med.nkos e. consequemememc-, ex- panslodos c..11rnpos receptivos nturonais devido à maior efe- tividade das sinapses ramo eficazes como ineficazes, n'Sul• ,ando cm ampliação da área Je dor e na instalação da hiperalgesiae da alodinia mccânie.t secundárias. O broutmcmo das tcrminac;ões dos aferentes primários no COME. o fenômeno de wind-Np e a modificação neuro- pl:í.srica dos 1eur6nios <-lo COM E contrtbuem paro amplrn.r o compo receptivo neuronal e uonificar a dor. As modifica- ções neuroplásricas são de longa duração; as propriedades e a.s alterações da morfologia subcdular neuronal tornam-se estruturadas mesmoapóso cessarda estimulação. O campo receptivo dos nociccptorcs articulares é nor- malmente restrito à a.rciculação. H aw:ndo inflamação. os campos receptívosexpanc.lcm-sc para áreas próximas, ouseja, paraos tc.· ·dclos não articulart'S ,-ornoos musculos a<l;acenu:·s, que adicionalmente, podem tornar- se acomet1dos pela dor. de modoqueos neurôniosdoCOMEcom campos receptl"<>S para as ardculaçõcs passam a str ativados por tscírnulos cx- tra-3rttCulares. muscuforcs. tegumentares. tcndineos e visce- rais, por exemplo. Osescímulos veiculados ptlas fibras IVsão os mais eficnz.es na induçio tias modificações neuroplásricas nos NMs. A ativação d~ neurônios neurovegcutivos simp:iticos prcsencesnacoluna imermediolateralda medulaespinal pt· los aícremes primá.rios resulta cm aumento da resistência va.scular pcrifé-rica e de vários órgJos, em retenção urinária e cm alencccimcmo do trânsito inrcstinal. A ativação da-s unidades ncuron.us d.t ponta :tnterior d.t substincfo. cinzen- tada medula espinal resulta em hipenonia musculare esta, em isquemia, n,1n-,enco da arh•idade muscular, anormalida- dl.-S posturá.is e síndrornes dolorosas miofusciais (SDMs). Do CDME, ns informações são transferidas pcb.s fibras de projeção rostral para unidades suprasscgmcmarts do SNC. ondesãodesrodificadas e incerprcradas. As fibras res- pon.sáveis pela veiculação suprassegmentar dos esdmulos nociccprivos pertencem aos ,raros espinotalâmico, espinor- recicular. espinomese11cef:ílil.o, espinoc.ervica:I, espinopo11- toamigdalíano, p6s-siniptico do funkulo posterior t intra- comual. Exceção feira aos quatro últimos, o maior contingente dos tratos oudorrostmi.s escl presente no qua- drante anterior da medula espinal contralatcra.J ao lado onde a dorestá l()(."3lizada. As fibras do trnro cspinocalümico faam sinapse: nos núcleos venerais posctrolatcral, posH~·romcdial, incra.laminares e submédio do tálamo e, seus colarerais. na formação reticular do bulbo, da ponce e do inesenctfalo, in- dumdo-seos núcleos g1gancocelular, pangigamocelulare a substância cin,cnta perioqucdutal mcscnccnccf.ilica (SPM). As fibras docratoespinorrc-cicular projccam•se no núcleo ,g1ganrncelular e no tcgmemo ponttno lacera! e, seus cohue- rais, nos m'ickos subceruleus ventral e: dorsa.J; desces nú- cleos, a informação é transferida parao hiporáJamo, núcleos intralaminan.-s e venerais do c&.la.mo <: grupamento magno- cc.>Julardocorpogeniculado medial. O s1sremaespinorrecicu• 1:a.r relaciona•sc aofonômcno do despertar, às reações autom:i• cica:s, ncurovegc-rac.ivas, ncurocndócrinas, ncuroimunitárias e reílexas e à ocorrêncio. das manifest.tçõcs emocionais e a.feri- v-.&S associ.-das à dor. As fibras <lo crato espinomc..-scncefálico projernm-se na formação reticular mescnceíálka, incluin- do-se o subnúck-o lottral da SPM e o teto m«eneefáliw; este sistema relaciona-sé às emoções é às ahera's"Ões neurove- gecutiva.s vigentes quandos dor é aprescmada. As fibras do si.stema espinopomoamigdalia.no, via funí- culo dorsolaceral da medula espinal, fazem sinapse cm neurônios da região parabraquial da ponte que, porsua vez, projetam-se no complexo am1gdaliano do lobo temporal; c-ste siste1m1rd:1c-iona-se 35 reaçõc.-s neurovegetativas, ? 1me- mória e às reações rnmponamencais {mt•<lo, vocalização, t"ongclomcnto, dilataçlo pupilar, reações c;rdiorrespirató- rias) dttorrencts da dor. As fibras do trato cspinoctrvlcal fazem sinapse no núcleo cervical lateral com neurônios que originam fibras c1uecn1 t3m a linh;1 médiae projccam-se no complexo fCntrobasal do d.la.mo, formação reticular do tronco encefálico e díencéfolo. O trato pós-sináptico do funículo posterior stgue curso similar ao dos u-atos dos funículos posteriores da medula espinal e veicula estímulos álg1cos viscerais. Os neurônios do complexo vcn<rob=I do cálamo proje- c:im-se com organização somat0tôpica definida nos cóniccs sensiuvos SI e SI1. Neurônios do núcleovenerai posrerolatc- ml proje:tam-se no córtex orbit3rio. Neurônios dos núcleos ccntromcdiano. parafascicular e incralami.narc-s do cálamo reagem aos estímulos nociccptivos e niio nocicepcivos apli• cados bilatcralme-me no corpo e apresentam grandes cam- pos receptivos. A proj~ão no estriadoe no cóncx pré-mocor sugere que se relacionem às reações motoras envolvidas no mCClnlsmo de defesa frente aos estímulos nociceptivos. As cscrmuras que compõem o siscema límbico recebem aferências da formação reckular cio uonco enc.efiHko e dos núdc:os ,·entrai anterior e posterior do tálamo. O lupocála- mo recebe aJerências da formação reticufar rncseocc-filic-a. <lo núcleo ventral anterior cio nílamo e do cónex frontal. Poucos neurônios da área sensitiva principal reagem :i estimulação nocice-priva. No segmento posterior da :irea S11 há neurônios multimodais que reagem à estimulação noci- c.epciva, a.presemam grundes campos receprivos e s.io rHiva- dos por rstímulos bilaterais. Exisu~m conexões recíprocas enrreas áreas SI1e a> áreas SI e SII do córtex cerebral homo econtrJlaterá1s eentreestas eos córticcsSIe parict:11, c;-stru- turas do sisrc-ma límbico C" núcleos calâmicos. Na região da insula posterior há neurônios ativados por estímulos noci- ccptivos., especialmente cérmicos. O sistema neoc:spinotnl&mico exerce íun(ão dis.crimma- tiva. O sistema pa.liot-spinornlâmko cm·oh•e os neurônios do grupamenco nuclear posterior e núcleos imrnlaminares do tálamo e não exerce atividade di.scnm1nat1va, mas atua nas reações psicocomponamcnrais freme à dor. As vias que se projccam na formação retacular do eronco enccíálko e nas estruturas do sistema límbico mt-diamc o trato ei.pinorreti- cular relacionam-se aos aspectos afetivos e motivacionais
- 125. á.S50Ci.ados à nociccpção.A conexão n.-cíproca existente en• cre as estrurnras da medula espinal, formação reticular do tronco encefálico. tálamo e córtex cerebral possib1l1ta a ava- liação dos aspectos qualirnrivos e q u:imirnrivos dos estímu- los nocicepcivos, ~m como o controle do comporca.menco desencadeado pelos estímulos. Quando da aprt-sentação da dor aguda, ocorre- arivaç;io bilareral do córccx sensirivomocor, do que resulca maior ex• pressão da dimensão scnsici•a e motor11, do que da expe- riênciaemocional propriamente d ica, A dor crônica relJcio- na-sc à aci,•ação do c6nex pré-frontal, do cíngulo dirtico, das esuurnras basais do tálamo, sistema límbico e tronco cnccfilico, o que justifica suas repercussões emocionais, motoras e neuroimun1tárias. Fa,ores psicossocia1s podem interagir com os mecanismos nocicepüvos, agravando a condiçãotllgica. Há p:tnicipaçãode grande nl1mtro de iníluênlias moe.tu. lacórias: excirnrórias e inibitórias aruando em circuirns loca• lizados na ou: distância do CDME. Dtnomina•SC "modu• ht(ão", a alceraçio re,·ersívcl da ar ividadc neuronal sob a influência de faco~s de modulacórios. Nas unidades nervo• sas periféricas. nos g:inglios .sensitivos e nns unidades neu- ronais da medula espinal e do encéfalo atuam sistemas su- pressores de dor ntiv3dos quando da apresenc::tção de esrímulos discriminativos. A uivaçiio de alguns neurônios localizados no COME, na formaçào relklllnr poncobulbar. no loms ttml,m. núcleo magno da raíe, SPM, hipoc,ilamo posr~rior, núcleos talimicos sensitivos espcdfKos e córrex motor po<lc proporcionar onal,gesi-a. A a<lenosina e análo- gos, o iicido gama-aminobutírico(GABA), a glicina,a m~u- rorcn.sina, as enccfalin3s, .1. somatosrntina, a v,1soprt-SSina e, possivelmt•mc, a dopamina, exercem :atividade supressora no COME. A.B~cndorfina, ad inorfina, aa•nc:otndorfina, o GABA, a seroconina, a Nadr, os canabmoidcs1 a neurolen- s1na. a dopam1na, a acetilcolma, o glutJ.m:uo, 3cakitonina, a sP e a glícina, dentre outros neurotransmissores, partici- pam da modulação suprcssora do encéfalo. Nos núcleos pontinos e bulbares vcntromcdíais há neurôniosoffque ori- ginam projeções inibitórias que, via u acos de fibras prcsen• ccs no quadra.me dorsolareral da medula espinal, liberam l-HT. Nadr e sP na.< lâminas superficiais do COME e nas projrçõts suprc-ssoras rostrois, incluindo-se o núcleodolfKNJ rtn1lt11s. os núcleos serotoninér,gicos dorsais da rafe e os nú- cleos pcdúnculo.poncinoe rtticularcs calâmicos. Por omro lado, cm muitos JocaJs do encéfalo, como nos nucleos gigamocelular, recicular dorsal e Ja região rostro! vemromedial do bulbo háos neurônios ON. que fae1!1cam a ttansmi.u..'io nociceptiv..1 vrn ativação de tratos serotoninêr- gkos rosuoc~udaís presentes no quandrame anrcrolaceral da mc<lulaespinal.q ue seprojetam cm neurôniosdo CDMl! que comém receptores 5I-IT-3. Portanro, a dor pode.ser gerada poresrímulos nocicepci- vos (dor nociccpriva), por lesão das: e.srrurnras nervosas dis- criminativas nociceptivas(dor neurop.1.cíca)ou comprome,i- menco dos mecanismos moclulacór>OS inibirórios ou supressores da dor (dor dcsmoduhuória). Em muitas situa- ções, há a panicipaçãode mecanlsmos nociceplivose neuro• p.íticos na suagênese. Alguns oociceptores são ativados por grande variedade de es1ímulos físicos, alguns reagem mais C.,pltulo6 1Fisiopatologiada DorMusculoesquelétka inccnsamtntt' a alguns agcnccs químicos e outros aprt"Sen• cam comporrnmemo polimodal inespecífico e reagem ranro à estimulação fisic3. como à química. Fadiga Fadiga muscular é a inab1lidade de sustentar um deter- minado trabalho, implicando na redução do desempenho muscular. Manifesca-se n.pós o estresse trobalho mu.sculnr exagerado ou realizado prolongada.menu~. É caracterizada como redução da força e da c.ipacidade para manter as au- vida<les físicas e como compromerimenm <lo Jesem1>enho para a execuç-;io dos mo"imemo:. refinados e da coorden~- 'áO motora, alt'm de nusar a st·asaç-.io de fadiga muscular propriamente dita. Pode:: ttr origem periférica ou ctntral, deptnckndode originar.se proximal ou distalmente à placa mornra. Pode cercausa mccãnka, metabóliça ou eletrofisio- 1 6gica e decorrer de sobrecargas prolongadas subm:i.ximas. Após submeter-se a sobrecargas repetitivas ou aos estr<.<s.ses, a reserva energética muscular (glicose. fósforo} dcplcca-se, os produtos do metabolismo muscular (ácido lático, C02) elevam-se e o músculo corna-se mais áddo. Fadiga é o mecanismo protccor comrn a sobrecarga me- c.lnÍC:l; relaciono-~ 1l dcplcç:io do ATP que, por sua vez, previne as lesões museulares irrcversiveis. f oi demonsrrada íntima relação entre fadiga e exaustão e deplcção ele g liro- gênio na.s fibras muscul:;ul>-s. A inibição da atividade enzi- mática dummc o glicólisc pode ~r induzida pela fadiga muscular. Éprovável que o aumento da concentrnçãoJe H• exerça efeito inibitório nn contração das miofibrilas. in- cluindo-se a redução da sensibilidade da troponina aos íons Ca••. As alceroções da 3tividadc cleuolíticn podem modifi- car a função muscular. A ari,•idade muscular é acompanha- da de perda do K• do compartimento 1nttomuscuJar, fenô- meno que pode desempenhar papel importante na sênesc da fadig;, pois o gradicnce de ions K• atravésda mtmbran• celular~ fundamemal para a ativação da conrração museu• lar. / duraçãoda recuperação subsequente também depen- de. demre outros farores, Ja magnirude da pen-la de K,.. O aumento da concentração de K• no tecido intersticial indu- zido pela atividade l1Sica contribui para a sensação de fadiga, Esse mcc-nnismo t,1mbém se rnani(est3 durnnte as con- trações prolongadas de baixa 11uensidade. O aumcnrn <la concentração dos íon.s K+ e H+ no compartimento imcnti- cial pode escimular as cerminaçôes ner'osas livres e desen• cacicar .sensações dolorosas. /s anormalidades morfológ,cas e a dor podem também ocorrer mesmoquando a concemr-a- çào ele l:u:rato e o pH são normais. Éprovável que as a.Itera- ções da conccntrac;:ão de K• aumentem o fluxo de Ca-t + do meio extra para o 1mucclular e que csrn elevação do cn++ intracelular lese as fibras musculares. A fadiga muscular é precedidJ de várias alterações que ocasionam rcduç-jo da capacidade de geração de força nos músculos. Duramc a atividade moscular OC'()rreacoplamen• to d:l actina com a miosina n,t.s miofíbril.u, g ra~as à Iib<:ra- ção Jeca-+• do retículo sarcoplasmático para o cicosol, me- canismo que requer ATP. Quando a síntese de ATP é Jeficirária, o rebombeamenco do Ca+¼ pode corno.r-se insa- 117
- 126. 118 2•edição I DOR-Manual paraoclinko tisfar6rio, gcr.1.ndo acúmulo dt C:id no sarcoplasmn. O uabalho imenso prolongado pode aumemar a concemraçâo de Cn-t+ sarcoplasmático. A sensib1J1dadc dos mioftlamen- tosao ea++ pode reduzir-se ncscasc,·cmua.Jidadcs,de modo que pode ser necc-s.s.lria maior conccnrraç:io de Ca.+• p;ir.i inki,tr•St'.' o processodecomração. A degeneração muscular induz.ida pelo e.a•+ ocasiona sobrecarga mirocondrial e ini- be o ;i.cúmulo de ü++ eu. form:tç-:io do ATP. Nc:i.tJS condi- ções. a capacidade de trabalho reduz.se e um ciclo vicioso in.scaln-se. Os músculos cxawros não se contraem adequadamente, mesmo quando os potenciais nos neurônios motores slo normais, achadoquec-Jmc,erizaa fadiga deorigem ~rifé-rica ouda íibm muscular. Mesmoapós11 execuçãode movimemos repetitivos voluncirios e exaustivo:i., os múStulos ainda rea• gem à estimulação el«!crica, achado que indica a acuação de mecanismo•própriosdoSNC, • nãoapenas dos músculos, na gêneseda fudiga. Além de nãosecontr.air adequadamente. 3 comração da fibra muscular fadigada é inicialmente lema e sua magnitude é pequena e, muitns vezes. in.sufiCttntc- paro. realizar a atividade muscular visibiliz.ada. e o relaxamento ~ lemo e prolongado. A fadiga. nessas ocasiões. é de origem penfl·ric'a t· tem origem nas fibras muscularc.-s. Nas fases inicüus Ju fo.d1 ,ga, o SNC recruta maior nume• rode unidades motoras com o ob1cc1vo de manter a comra- ção muscular. À medida que a fadiga se agrava. ocorre au- mento da ati"idadc nervosa. como tenrntiva de recrutar mais unidades motoras para re-alizar as mesmas tarefas. Em 60 a 80 minutos após o início <los exerdcíos repelicivos, há aumc-mo da atividade elétrica nos músculos ativos. Durante a comração esrácica prolongada que ocasiona fadi1,Y"J. há can- to aumcnco da amplitude quanto redução da frequência da atividadeelétrica. Ocorrendo fadiga muscular, há reduçãoda acividaJc dos centros de controle muscul,L r. A frcquCnci,, do sin;il elétrico musculu pode ser dua.s 'CZn majs elevada do que a dos mú.sculos fadigaJ os. Há rc..Juçjo e.la força muscular noesta- do de ex:iusrâoque pode ser compensada inicialmente com o aumento da attvidade dos moconeurônios, Dependendo da carga e das condições biológicas. o desenvolvimento da fadiga pode ocorrer rápida ou lcnc-amcntc. A exaustão de- pende da im~nsidadc do uab.ilho e .:epJi.c:a.se c.imo parn a execução de atividades tnmo dinâmicas como escática...;. Os músc.ulos readquirem a força Je tomraçlo após o rc• pouso. O r<.-pousoé tsstnc:fal p:.ra possib1l1 tar a retupem~o da plenitude da capacidade funcional muscular. A relação entro • fad,g•, quantidade de trnbalho e rccupcrução fisio- lógica da capacidade potencial de romraçiio depende do tipo ,lc uabalho que ocasiona a fadiga. l:m casos de fadiga decorrente de períodos cunos de sobrccurgn muscular de• vada. a recuperação costuma ser mais r:ip1da do que a fudi- gn decorn:ntc do uabal'1o com orgo OOixa, porém corn duraào prolongada. A pressão mcrnmusc-ular varia nos musculos • depende das car~'lls edas condu;õcscorculatórnu e mecab611cas. A reação íisiológka <lo corpo : 111ividadc muscul.u de- pende da duntlo, frequência e tipo de contr.1çúo muscular e Juraçlo da r<'cupemção. DepenJen<lo de como o imliví- duoé oposto a tSSC'S fatores, pode haver aumento da capa- cidade ttSica de trabalho, ou seja, do efeico de treinamento, ou haver sobrecarga t redução da funçào muscular, dcpen• <lendodecomo esses farorcs secombinam. Ourante a exccu• çáo de uabnlhos esddcos, o fluxo sanguíneo reduz.se pro- porcionalmente à força exercidapelos músculos. Se:o esforço :uingir 609f da contração máxima. praticamcncc t0<.lo o fluxo sanguíneo muscularse interrompe. Qua.rnlo o esforço é inferior .l 1~ ou 20% da fors::, Je <.untraâo máxima. o íluxosanguíneo torna•se praticamcnrc normal. A comração <."St.ítica com 50% d.t força máxim., não pode ser mrmtida durante mais <le I minuto, enquanto a força inferior a 20% da comração máxima pode ser mantida Jura.me período m~us prolongado. Trabalhos estáticos podem ser mancidos assintoma.cicumente dur1.1nt<: períodos prolongados de tem• po quando a força não excede 8% da força de contração mb:1 ma. Dor muscular Os ml1sculos estriados são organiz.1.dos em fo.sckulos. Ca<.IJ fascículo f coml>OSto c.le feixes com uproxímad:amente 1 00 Ílbras mu.scuhues e cada fibra muscular rem cerca de 1.000 miofibrdu.s. / un1d.ade c:omdtil íunJJrnet1t,al do músculo é o sarcômcro. Cada miofibrila consiste numa ca- deia(le sarcômeros conectados emre s.i pelas bandas Z; cada sarcômcro contém um feixe de filamentos constituídos de act1na e miosina que ,memgem entre s1 procluiindo a força contrátil e o movimcnco. A u ansfcrência das informações dos nervos peníéncos par, os músculos depende da libera• ção de vcskulas de acculcolina (Acho) pelas rcrminaç~ ncrvos:u nas plac.is motora.s. processo que consome cnc-r,gi:a suprida pelas mitôcondria.s localizadas nas 1crminaçõcs nervosas. Há canais iônicos de CaH cm ambos os lad~ Ja mcm• brami da ctrminação nervosa qué libera Acho. Ao akançu a terminaçãode uma fibra nervosa motoraa, o pmencial de nçflo abre os canais de ea+• depcndcmcsde volragcm, pcr- m1tinJo queo Ca•+ ionizável st desloqueda fenda sináptica pM3 o interior da terminn~;ào nen'Osa. As várias vesículas de Acho liberadas na fenda sirníprica alcam~am a membrana pós•juncional e entram cm cont.no com rcccpcorcs colinér- giros prC'SCntes na placa motora. Quando a quanu<lade <lc Acho liberada t el<v-•da, ocorr<: despolariZJçlo com magni- tude suficiente para alcançar o lim iar de excitação e iniciar o potencial de «çlo <1ue se propaga pela su1,crfkieda mem• br:ma ao longo da fibra muscular. A colin<."stemse dt-com- pôe a Acho residual e l1mirn sua atividade, de modo que a sinapse passa a reagir imediatamente a outros potenciais Je ação. A liberoçiio ale-atóri:1 de Acho na re-rminat;iio nervosa gera porenciaisdeação individuaisem miniaturaque nãose propagam e desa.p.1;reccm rap1Jamencc. O Ca._. snrcopla.s• mático livre, a -..ccma e a miosina proporcionam a contração 1 mucular, fenômeno que implirn em consumo de energia. Na prcseoçn de ions de út'.,•, as cabec;as clc miosina, graças à ação cJo rrifosfato de adenosina (ATP), interagem <:om a actina e produ~m a ÍOfa contrátil, ou seja, rncurramcnro <lo sarcômero e contrnç-loJ.1 fibra muscular. Ap6s a contra•
- 127. ção, a o.beçada miosina libera.se da de accimi e torna.se livre para novo ciclo <le ação e o ATP é convertido em ade. nosina d1fosfato (ADP). Os íons ca++ liberados no sarco- plasma, desencadeiam no,10 ciclo de contração muscular. Em condições normais, o Ca++ é sequestrado no rcrículo sarcoplasmático que circunda as miofibrila.s e liberado quando o potencial <lt ação abnça a supcrf,<:ic dos túbulos presemcs na membrana e.las cilula.s musculares. Uma vn liberado, o Ca+-+ é r:tpidameme recaJ)turaJo pelo retículo .sarcoplasm.itico e a arividA.dt! comrácil desaparece. A h1pertonia muscular podedecorrer de íenômenos teci• duais passivos (cd~ma inífomat6rio) ou do aumento ela ati• vidade muscular. Ocorre aumento do cono muscular quan- do há estresse psiquKo, :auvidnde muscul:ir normal e anormal, anormalidades ncurogênicas ou miogênica.s. A concratura é um movimcntO involumáno associadoà deplc- <;ào da ATP e à comrnção clerricamcnte silenciosa do músª culo quese manif ..ta cm algumas afccçõcs mccabóhcas (p. ex., drfici<:ncia dr m iofosforifast) e após a morte. Tecania é contraç~o involuntária gemi.mente associada à hipocapnia. à hipocalcemiaou a cercas imoxicaçôes. A miomnia caracre• riza-sc como prolongamento da contração muscubr e tar- diamente:: como alentecimento da contração; muitas vezts associa-se à disrrofia mimônica. Disrnni11 é um movimenw de comração dos músculos que atuam mi mesma anicula- ';lO eque frequentemente exercem '1Cividadeem oposiç.io. A hípcrroni:t muscular, os cspasmos1 a tetania e a disronia po- dem ser dolorosas ou n.io. • Síndromedolorosa miofascial ISDM) A SDM e afecção dolorosJ; que acomete os músculos esª queléticos, que ~ 1,.at;Kteriu corno dor 10<.alii,,da em um museulo e é reíer1da à d1stânc1a. associadamtmf' a ponros- •8acilhos miofasciuis (PGMs) e a bnnd~s tc:nsás no músculo afetado. Fadiga e isquemia muscular localizadas devidas à contração escárica susccmada, repeu~o dos mov,memos, posturas inadequadas, cscrr-sscs emocionau e macro ou mi- crouaumausmos. dentre outros estrcssorcs, parecem estar envolvidas na suagênese. O espasmo muscular podC" ser rc- uoalirne-m~<lo por c-srímulos nocicep<ivos somáticos e/ou visterais. O mecanismo doespasmo muscular reílexoenvol- ve a scn.sibiliuçiio e a ntivaç.io Jc neurônios sensitivos no COME e de moronrur6niosdocorno amcrior d11 substância d1.i:em~ tia medula espinal (reílexo somaroswn"lihiO), A .advaçlo dm oeurón.OS dacoluna intermcdiolareral da subst~ncia cin1..cnta da me-dula espinal ocasiona reações neurovcgetadvas reílcxas que se relacionam ll ocorrência das zonas reílexas. O encurramento dos segmenrnj muscu- lares agrova as anormalidades observadas na região dos PGMs e aumenta a eco.são exercida nos pomos de mscr~ão muscular, resultando cm enresopa,1as ecm ccndopatias. Os mesmos mecanismos rcspons3vcis pela gct.1ção dos PG.Ms ativos podem gcr.1r PGMs latcntC$ ou PGMs nrivos .satélites cm c,urros mústulos. <lo mesmo modo que a inatiª vação de um PGM pode imuivar os PGMs sarflicé"s. Os PGMs são gcr,,dos e adva1.los J>Or sobrecargas mecânicas c1uc ocuionam tt1lsionamcnto e encurtamento de grupos musculares com PGMs laumtes r:/ou ativos ou, inJittca- C.-.pítulo6 1Fisiopatologia da DorMusculoesquelétka mente, em decorrência d-a atividade de outros PG.Ms prct--- xisremes, docnça.s viscerais, anropatias, endocrinopatias <:/ ou estresses emocionais. A intensidade e 11 área da dor refe- rida dependem da sensibilidade dos PGMs, e niio do volu- me muscular. PGMs sar~l1res podem dcscm•olvcr-sc cm músculos localizados nas áreas da dor referida dos PGMs principais, nas áreas de dor referida de afccçõcs viscerais ou nos músculos inervados pelos mesmos segmentos medula• rcs sensibilizados, sinérgicos ou. frcqucmcmcmc, anrago- ni.stns. Com repouso nckquado e na ausência de fatores pc-r• 1 xcuantcs, o PGM ativo podeconvencr•seespontaneamente cm PGM lorcmr tos sintomas dolorosos 1><><km dcsapar<- cer, mas pode ser reativado quando se exceder o limite de mlcrnbilidade íunctOnal <los músculos. ~ acordo com a teoria da "cris<' energética.., a libcmção excessiva de Acho na placa mot0ra disfuncionamee o com- prom~dmcmo da arnação da colint"Sccrase r"ulrnrmm em aumenco da auvidade Ja Acho e ean :ttivnção c:los rectpt0res na membrana pós-junc1om,I, resultando cm 1nduçiio d<' po- u:n~inis em miniatura oa placa motoru que. por sua veL. manti·m .1 despolarização parcial J>ÓS•Junc-ional: a atividade neurovcgeuuivn s1mpárica aumema<la elc,-arin a liberação de Acho pelas rcrminações nervosas. A demanda excessiva de energia para iomcnrar a liberação de Acho 1 ncrcmenra- ria a demanda metabólica ncuronaJ. fenômeno evidenciado pelo acúmulo anormal de mitocôndrias na.s ccrmina~õcs nervosas, A elevação da alivida<lcda membrana pós-juncio- nale a despolarização prolongada ,mplicnm em numentoda demanda metabólica muscular localizada e, consequente• meme, do número de mitocôndrias no subsarcolerna, mui- tos deles com conformação anormal quando a SOM torna• se crônica. Este ~ o mecanismo da ocorrência de fibras musculares rotas quando se instalam os PGMs. A <lespolariz.a4;:lo dos c(1bulos que se comunicam com o rrcículo sarcopla.sm&tico ari~, os canais de ea+-+ dependen• tcs de voltagem e estc-.s liberam Ca1 .. no s.arcoplasma. A dcspolarizaç2o prolongad:, J11. membrana rcsuha na libera• ção Je e.,+.. do retículo sarcoplusrmrKo e I: responsá"el peloaumento dornno eJa conuaçlo localizac.111doSJ.rc8mc- ro, oerurn.lo ;1umemo do vulumc: dns libras musc;uhm.-s e formação dos n6dulos mscalados ao longo das bandas de ttnstto, coincidindocorn a localiiaç:io elos PGMs. A ativida- de conuául prolongada do sarcômcm eleva as demandas mC(abólicas e resultn na compressão Jos copil;1.res e no au- memo regional das demandas de oxigênio e de nuuiemcs; admite-se que ha1a redução de 30 • 10% do montante <lo volumectrculacório muscular duramc a contraçilo muscular rn;1.xima. A co,nbmaçiio da maior demanda mclllb61ica e do compromctimemo do 5uprimcnrn energético resulcana em "crise energética"' localiuda, condiçflo que pode ser reverti- da quando o períodode contração muscular é curro. O rompromeumcnto d.-i. rccaptur.1de Cn1 • pelo rccícu.lo sarcopl11.smático expõe os clemenms conmhieis ao aumtnro <laconcentração de Ca-♦ • e induz arivi<ladecontrátil, doque rC"sulra cicloviciosocaracccriz.ac.locomocontração mus,ular, aumentodoconsumo energético e da concemra~ãode C'1•• utoplas:m.íticoe 11i.srnJação da dor. O relaxamento muscular depende: da atividade cb bornba de CaH que tr;1nsÍC're ea+• para o retículo sarcoplasmti.tico, mt'unismo que Je. 119
- 128. 120 2•edição I DOR-Manual parao clinko pc:ndc e parcct S(•r mais sensívd à redução do ATP doque a atividade comráril. Quando a membrana muscular roma• se permeável, o aumento do Ca++ no compartimento ex• rracclular elt"Va sua conccmração no sarcoplasma e induz contração muscular maciça que acentua as forças de c-isa- lhamemo. Adicionalmente, a hip6x1a localizada e a ..crise energt:tica" e-stimulam a produçãoe 11 liberação J e substân- eio.s v.awativ-,u que sen.sibilizJm os nocicepcolt'S t n1odifi- um :, :.uivic.lade dos nervos :.e1 ,.sir1vos e neurovegerarivos. A sens1b1lízaçio dos nocKeprores pode ser rcspons.wcl pela dor no local dos PGMs, pelo dor referida originada no PGMs e pela origem da reação de comração. Ocorre au- mento da ,cmpcratura e h1pôxia sigmíicativa nos locais dos PGMs em decorrência da isquemia. Não há potenciais de açãona urudadc motora presente nos PGMs quando o mús• culocsrá t'm rt'pouso, poisa contração muscular~ rod6gcna e própria doselementoscomró.reis e niodcpended1arí,•ida- de contrátil. De acordo com a ..teoria das anonnaJ1dndcs dos fusos musculares"', a nrividade dos PG Ms decorreria da disfunção dos fusos e justificari:t n ausência de anormalidades mu:.,cu• lares localiz.1d:1s corn características suficicnces p3ra dcscar• tar a poss,bil,dadc de serem dccorrcnres de anormalidades loc,,.-liudas na pl.1ca mo10rt1. Enucramo, os PGMs loaali• iam-se em locais correspondentes àqueles cm que h:í ari,•i- dn<lc das placas moraras. ao JXSSO que os fusos distribuem• -scao longoda fibra musculare n5.osãoapenasconc<.'1ltrados. na região da pl:lca motora. De acordo com a "'teoria neuropálicn'", os PG~·fs seriam dc.-corremes dt· ncuropaci:u mocor:u; á compr<.'ssio dos ncr• vos motores ativaria ou perptruarill a disfunçãoqueorigina os PGMs nas placus motoras. De acordo com a "tromt do tcd<lo cicatrici.11'", os PGMs rcpres,emariam c eci<lo íibr6tico. A resok1 ção rápida das 11.oormalidades p;ilpávcis nos músculos acometidos pcht SOM apóso trarnmcmo<los PGMs e os estudos histológicos. conrmriam essa hípórese. A "rcorfo cln hipertonia•dor•hipcrrnnia" não é susccnui• vel, uma vc-~ que a rens:io muscular tenclc :;1 inibir e não a fuc-ilirnr o -arco reílcxo. De ac."Ordocom "t<."Oria dia tl!aâO de ,onrr.i.ção'', o:., moto- neurónios 11bc.·rariam quantidade: ('xcc.-ssiva de Acho e se• riam ativados pelas aferências sensitivas dos nociceptorcs mu.sculares, sinovia1s e das ênrcscs scnsibiliudos e dcscnca· deariarn 3 c::ontração muscular. A reação de contração en- volve elemenros neurais scgmcnrarcs espinais, uma ,-ez que é abolid.i após a interrupção dourco rcílcxo e montidJ após a secção da medul.t espinal. Há anormalidades histológka.s e subcclulares, especial• mente níl região da pl"cu motor;t das fibras musculare:., ex• uafusa1s responsáveis pelos PGMs. Evidenciaram-se mi~ crorroturus do rcrículo sarcoplí1$mihiro. nódulos de conrr.,f,io e fibras mu.stubr<.-s com cor mais densa e diâme- tro aumen1•do nos loca" onde se loc,l,.,m o, PGMs. O, nódulos são consrnuídos desegmentos muscularescom sar- cômcroscontraídos. Na vizinhançados PGMs, a fibra mus• cular torna.se: adtlgaçada e os sarcômcros tormlm•sc c:stira- <los para compensar os segmtncos conrn:uurados. A microscopia dcuônica, observa~S<: que há excesso das ban- das A e escassez das bandas I na região dos nódulos e exclu- sividade das bandas Ae ausência das bandas I nosarC'Ômero contraido. Esse padrão de apresentação parececorresponder aos nódulos nas secções longirudinais. Os esrudos eletrofisiológicos revelam qt1e na região dos PGMs ocorrem descnrgà.S de es1;,ículas de elcvn.ck1 frequC:n- cia circundada por :ireas d etricamcnce silenciosas. A ativi- dadeclémca d<corrc de anormalidades funciona,s dos fusos musculares e não das placas mocoras. E provJ.vel que as CS· pículas sejam de:stnca<leada.s quando é liberada quantidade suficiente de Acho para <les1x.>larizar a membrana pós-jun- don;;il;1.lém do limiarde ext.iwbilidade dos rectptort."S e ati- var os canais de Na• localizados nas profundid:ldes das de• pre-s.sões simípticas; a abcrcura desses canais é deílograda pelos potenciais de ação que se prop•gam na fibra muscu- lar. A pres.:io mecânica exercida pclns agulhas durante a punção do PGM libera Acho • 8•'" espículas nas placas motor;as cli.sfuncionantes; PGMs muita acivos produzem acividade elénicn espicular CSJ>Onrânea. Os músculos com SOM sofrem rens:ío aurm..'1ltada ramo na região do nódulo como em sua vizinhança e o consumo cnersérico aumenta. A 1 squcm1 a dccorrcnre da compraslo ex:uíns«a dos capilares por hipenonia muscular e a tSlasC venosa rcsukom em menor ;1.porce de nucricnces e cm <lese~ quilíbrio em~ a dcm:mda e a síntese de ATP. Disto resulta compromecimc:mo da recaptura de Ca++ pela bomba do retículo sarcoplasmárico, fenômeno necessário para o rela• xamcnto muscular e responsável pela manutençãoda hiper- tonia e pelo desenvolvimento dos PGM.s. A manut<."nção da ••crise energt'rica"' indu1 a liberação de substlncia.s que se-n• $ibilizam O$ nociceprores e g~r.tm a dor loc:ilizada, caractc• rÍStÍ<a dos PGMs. A dor do PGM gera, rcílcxamentc, ~pasmo muscul~r, conlraçâo muscular susrcnrada, agravamemo da dor prec- xisccnte. coJapso circulat6no e compromc-tuncnto <la nutri- çãoe dodesempenho funcional muscular localizado. Épro- vavel que o mecanismo de manutenção da ativklade contrá.ril dtpcnda da ckspolari:za~ão :1normal e prolongada nas membranas pos-juncionais, em decorrência da liberação excessiva de Acho pela rcrminaçào ncn·osa. Disco resulniria conrra.çàodo sarcômcro na vizinhança da placa momr-a, que pcrsisrc indefinidamcnrc mesmo na ausência de pmcnciai.s dr a<;ào. Ocorre marcada discor~ão das csrriaçõc-s nas fibras musculares ndjaccnrcs nos nódulos. do que resultam forças de cisalhamemo que podem e-stressar imensamemco sarco- lcma Ja.s fibras musculares adJ:1.ccntcs. Ev1dcndou•sc aumento da concentração de substâncias alg10EtCntcas e míl.amatórias como a brad1c111ma, ~-HT, fu- ror de necrose cumoral, inrcrlcucina. /j. N~dr e sP. cnrrc Ol1tros, ,-.os PGMs, assim c:om â disriincia. Ad1min1.11çí10do pH local pode justificar as dores mioí.lciais. A massagem dos nódulos ou dos PGMs em doemes com SOM gera tnMr glob1núr1a, o que s,gn,fica que. na região dos nódulos, o sarcopla.smadis{cndido~ mai$ vulncrá'd :i rotura ocasiona- da pelo rraumausmo rnec:lnko ou pela presslo externa do que as fibras mu.scularc-s normais. Col'no ronse<1uência c.le to.i.s fenômenos, os ttcidos aLOmclidos .sofrtm drgentração.
- 129. inscalam-sc a '"fibrosiu:"'na região dos PGMs e as emesopatias. Estudos clctrofisiológicos rcvclara,n que as bandas mus• culares censas não aprc-semam :ttividadc el~crica, ou seja, a hipcnonia localizada não é neurogê.níca, mas sim miogêni- r, e rcsult>t do controção prolongado da fibra muscular. Ocorre. adicionalmente, inibição do sistema gama e retfo• çào da afcrtncia dos fusos rnuscufo.rcs. O controle dcfic1tá• rio da atividade dos fusos musculares implica na necessicla- de de maior númeroestímulos oriundos Jo SNC paro ativar as unidades motoras. mecanismo responsá'el 1xla sensação subjcuva de redução da força muscular cm docmcs com SOM. Q uando h5. ncometimento das miofibrilas imrafu• sais, o l11ninr de sensibilidade para conrrolar o njusuuncnto ck-va-se e contribui para a sensação de aumento da tensão musculare para aumentar o reflexo de cstiramcmo (reação conmltil localizada) em docnrcs com SDM. Ador referidados PGMs deve•se à sensibiliw.çãoneuro- nal e aos fenômenos de somação e focihtoçãode estímulos e de anormalidades ncuroplásticas observadas no COME. • Dor muscular decorrente de atividades físicas Ador queocorre <lurant<.' o exercício não parc<.cdecorrer exclusivamentedoacúmulo de radic-.1is ácidos(ácido lárJCo). umavezquese manifos-ta rnmbé-m cm doentes que ipresen• tam deficiência da miofosforilase. A regulação da força muscular decorre do recrutamento ou da :,tiviçio das uni• dadcs motoras. A unidade morora é a menor unidade íun- cional do mu.sculo, ou seja, compreende o nervo motor e as íibra.s musculares por de inervadas. A força muscular é rc• guiada pelo número de unídadé'.s motoras ath•adas e pela m0<.lulação Ja frequência cios porenciais das unidades mo· toras. O p:,drão de recrutameruo e:,ctrce p.1pel si~nificntivo na força exercida pelos músculos. Quando o músculo atua com p«Juena pan:d.l de sua capacidade funcional t' exerce comraçào <le pequena moma cm relação à força de conua- çlo volumáría m-iixima, mi comoocorre durante a execução do crnbalho mon6cono, as unidadc-s rnocoras 1nd1viduais po• dcm atuar com cargas rclativamcnrc clevad-:u porque pc• quena parecia da.s unidades motoras é ativada quanclo as corgas .são baixas. O recrucamcnto das umdades mocoras é realizado de acordo com padrão hierárquico~ as unidades com baixo li• miar<lc elevaçãosãoas pr1me1ms a serem acionadas quando a força é pequena. c:nquamo oucra.s umdadcs mot0ras slo ativadas rnrd,amcntc. .gcra.ndo aproximadamente 30% da força mhima de contração. Isco significa que, mesmo du- ranu: ia execução de o.uviclades em que ocorre demanda de urga de apenas 10% da contrJção mbinrn, voluncárm, pou- l2S unida.<lcs motoras ~o auvt1clas e ucílizam menos de 30% de sua força. Durancc a cxccuçào de c:ucfas mon6m- nas, unidaJcs mocoras corn baixo limiar de acivaçjo silo acionadas cominuamencc durame o ciclo do trabalho; essas fibras r«ebem a <lenominaçl<> ..fibras cinderela.s". Quando o mesmo trabalho é realizado continuamente durante pc• ríodo prolongaJo, o 1 >aJnio csr.ereoupaJo de recruramcmo pode ocasionir fa<l,ga t, possivelmente, sobrccnrg.i <las fi. bms 1uivatla.s conunuarnentt-. C.-.pítulo6 1Fisiopatologia da DorMusculoesquelétka Épossivd que anormruidadcs m<tabóli<us localizádas mo- d1tiquem o padrão de recruramemo mu.scular e ocasionem alteraçãoda propagaçãoda«tivaçãoda musculaturaextrníu- ~I e do sistema y visando a :uivar mais fibras musculares. Este mecanismo pode induzirciclo vicioso emque maisíibr.u sã.o ncivadas reílexamcncc. agravando a fadib-a, sobrecarre- gando a musculacurae induz.indo a in.scalaçãodedor. A força gerada nos músculos. [endões e cecido conecti'O depende do desenvolvimenro da força muscular pelas uni• Jades mocor3s e de forças externas e mcluem as forças de rensão, c1salhamenro e ílexão. A magnitude das forças de tensãoe de c1salhamc-nto relaciona-se cspccialmcme à. mag- nitude da força de:scnvolvida e ao padrão de rccruramcmo dos músculos, A força clc fric~ão origma•sc dodeslocamenco emrc os elemenros constituintes <le tecidos diferentes ou do mesmo cccido. As lesões podem decorrer de craumaclsmos agudos ou de sobrecargas prolongadas. Quando a força in- terna excede o pomo de falência tccidual, éomo ocorre quando a sobrecarga íisica é intensa, instala-se lesão aguda expressada como fratura óssc-a, colapso discai, rocura dos tendões e lesão das fibr..s rnu.scularcs. A força muscular depende do g"u de ativação e do cipo de conrrnçãomuscular(estáticaou dinâmica.concênrricaou excênrric-a). Os múscuk>s utiJizam mais força durante a rea- liz.açô.o de trabalhos. excêncricos, istoé. quandoexercem for- ça com efeito de freru-. Se a força <l<-stn•olvida é ttlatiw• mente elevada, mas não a ponto de exceder o limiar de falência reci<luaJ, J>Ck.lem ocorrer microrrowras, parcirular• mente durante n execução de ativí<l:u:les exc.t'ntrica.s. Se ra.i.s microrrornra.s ocorrem rep,etidarnenrc sem lmvcr tempo .idequaclo para a r<.-cupc-f'.l.ção, o processo de reparação e re- generação poJe rorn:ir-se ina.det;p ,rndo e ocn5ionarJegenern• "iiO e inflam~ão dos tendões, museulos, Jiscose/ou ani<u- lnções. Dependendo do tecido acomecido, podem ocorrer variados tipos <le microrroturas ou microtraumacismos. Pode ocorrer rotura das miofribrilas (b~10da Z). A expo- sição à forÇl intensa pode gerar vacúolos incmcclufares e aument.,r a qu;.1ocida<lede águ:1 inimcdular e o volumedas mitocôndrias. Pode ocorrer dor muscular após a execução de craba.Jhos com carga clevadu paro os quai.s o indivíduo não está adapc~,do, ou ap6s udnamemo excessivamcnrc rt• goroso para a execusão de acividaJes esportivas. Essas alte• rações muacelulares podem nàoser registrada.s pelas tcrm1• nações nervosas, pois local,am-se 1mracclularmeme. Apenas quando a membrana ctlularse rompe ocorrem altt• rações quím1cilS oo espaço incersuc1al, resultando na ocor• rência de dor, aumento da concentração sérica de enumas musculares (TGO, CPK) e alccraçõcs excracclularcs dccor- remes da rotura da elasdna, do colâgcno e da csuutura da matriz. cxcracclular das protcoglic.1.nas. A efusão sanguínea dc•ida à lt'slo dos vasos sanguíneos pode ocasionar J,hcroção de bradícinínae proteínas plasm.i- cicas sensibiltudoras das terminações nervosas livres. As comraÇC>é's excêntricas rcpct1tiv:u, mesmo com intensidade baixa, podem rtduzir a fo~.1 muscular. Demonstrou•se que após 20 minutos de cor1troçõcs c,ccêntrica.s com carga de 159( da força da contração máxima 'Olunrária imcrvalacla.s de três segundos tntrc si, ocorrem c-dcma e aumento da prcssl.o na fibra muscular. lcsjo da band;1. Z e aumcmo da 121
- 130. 122 2•edição I DOR-Manual parao clinko concemração Jc enzimas mustul11.rcs no Sf.1.nguc circulnmc. Normalmcnrt, após a comra{ào muscular, os músculos rc- h1xam-se e repousam, ocorr~do restJuração energética. Tamoo fornecimcnro d:ienergia necessária para ncomroçõ.o muscular como a restauração dos clcmcmos cncrgécicos ocorrem corCom1tantcmence durante G nciv,dndc física. Qu:anJo a dem1,t1Cla deenergi:;i excede o poderde rcsraur4'- ção energéuca. o balanço mc1ab6lico altera-se, rcsulcando cm compromccirncmo do desempenho. Durante a execução de trabalhos monótonos, hi recruta- mento selctÍ'O dt unidades 1notorns individuais e ocorre rensào muscular em número relacivamenu: pequeno <le fi. bras musculares. A magnicude da força desses músculos depende das alterações longitudinais das fibras musculares individualizadasdurante a contraçãoe justifica as microrro- turas observadas mesmo com cargas relativamence baixas. ,s microrroturas ocorrem normalmrnte no tecido conccti- 'O que envolve cada fibra muscular indiv,dualíuda ou o conjunto de fibras musculares. 1-fá deslocamento relativo entre vários tecidos durante a comraçio muscular. As fricções repetidas pockm resultarcm irnrnçáoeS<:nsibilizaçàottl'idua.le cmsobn.-c.i.~a, fenômc.mos rclevances para o de:s.envolvimcmo da síndrome do túnel do carpo. das c endinop.-.tias~ das alrerações degencrndvas e da dor. A dor ocasiona redução da força muscular. Ourante o processo regeneran'o (fasede rcparaçio tecidual) podem de- senvolver-se tecidos maisou menos resistentes. A r,rcssão imramuscular varia ele a,ordocom o músculo e depende das cargas ., que f: submctklo o das condiçÕ<S musculJ.rcs urculatórias e mecabólícas. Ocorre aumento do. pressão hidrostática durante a comraç.lo musc~1lar; o au- mentod3 prcssfü, intra.muscular pode ser dr act 400 a )00 rnmHg cm alguns músculosdurnncc a execuçãoda força de contração máxima. A pressão mtran,uscular m1he1ma que ocorre no músculo sem fadiga cluranre a conrrn<ão muscu- lar varia consideravelmente de músculo para músculo e de• pendedn anotomia, da localizaçãosupcrfü:ial ou profundo e <lo ,•olume muscular. Por excm1 >lo. frente J mesma ~rb,'3, a prt'Ssâo intramuscular no músculo infracs1 >inal e, parricu- larmcme, no mÚM:ulo suprac-spiníll é quatro a cinco vezes maior que a pressão no músculo deltoidc ou no 1ra~zio. A ativi<ladc física aumenta a concentr.içloda água mus- cular; o volumt.' muscularaumentade 10 a 209f cm poucos minutos após o trabalho dinâmico imenso. Durante o tra- balho estático prolongadocom 5 a IO% da máxima força de contr.,ção muliCular volumóría acumulam-se líquidos, ins• tala-se edemae hd. aum~modovolume muscular. Nos mús- cu.los localizados cm compart1mcmos fechados com ba1x:1 complncéncin, comoocorre com os mlasculos suprncspinal e tibrnl anterior, o acúmulo de líquido 1ecidual pocle aumen- tar a pressão inmamuscular e elevar o flKO de descnvolvi- mcmo de síndrome comp.1.nimental, pois o ttlcma de um comparc,mcnto muscular n:1ose difunde para os comr,ttrci- memos adjacentes. O equ1líbr10 hídrico muscular é regula- do por uma rede de capilares que m1nsporta o íll1ido para o sistema liní.i.ttCo. O período de tc:m1>0 neccss:írío par-ao ree- quilíbrio hí<lrKo poJc ser prolonga.do. O romrote moror, a força mecânicae a presslo imromus- cu_lar acuam de modo complexo e dinâmico durante a con- tração muscular. Ournme a execuçãode tro.balhos intensos. o grndiemc osmótico desempenha papel importante na ocorrência do edema, ao passo qu~ dunme a execução do rrabalho esütico prolongado, o edema muscular depende da capacida,le da remoção hidrica exercida pelos capilores cm conjunto com o trnnsponr reduzido de fluidos pc-Jo sis~ tema linfüriro. Durante a comraçâo muscular, a pressão inuaml1 SCular aumc11ta e a circulação localiuda retlut•SC, mesmo quando a contração muscular é de pequena monta. As funções musculares dependem do ndcqu~tdo supri- memo de nutricmes aos músculos, al~m da remoção ade- quada dos ca1abólit0s. O suprimentosanguíneo e o acúmu- lo de subs1lnci:as nlgiogênicas nos ml1sculos podem comprometer a capacidade mu.s.cular de manter o aumt"flto prolongado da 1enslo imramuscular. Pressões superiores a 30 mmHg mantidas durante períodode tempo prolongodo ocasionam lesão muscular representada por alterações hu- rológicas, rotura defibra.s. edema, amiorrofiae anormalida- des bioquímicas (redução da tensão do oxig:fnio muscul.ir) que podem ser qu-:imificadasobjecivamentc48 horas após o início do expcnmemo. A ten.s.1.o muscular deJX!ndedo adequado suprimento de oxigênio e nutrientes pa.rnos músculos. Muitos rncCGnisrnos rcgulatórios otimizam o fluxo sanguíneo na maioria das condições. Pode, C'otrcrnmo, ocorrer '"crise cntrgé1ica.. mus- <.ular quanc.lo a ofemt é insuficiente. Há aumento Jo íluxo san~uín<.'O muscular resultantedo aumcmo da prtsslo arté'• rial durante a comro.ção muscular prolongada estática; o aumento da pressão <lcpcndc da carg11 relativa do músculo. A contração estática de grupamcmos musculares maiorc-s, como o.s J.1 região lombar, desencadeia mai.s amnento da pre-s.s.iosanguíneadoquea contraçãoJegrupamentos mus· cularesrmmores,comoosdos rncrnbrosSupl'riorcs. Portanto, durancc" ex<.>cuçâo de [tabalhos monórnnos com contração estático prolongada de pequenos músculos, • reação da pressão :arterial contribui ap('nas p-ar.l aumentar discrcta- meme o íluxo sanguíneo muscular. O débico cardíaco pode ser focor lim1t2nrc para o CSl:ílbc:-- lecimeoto Jo íluxo muscul,u, particularmente Juronce a c.>xccuçào de amddades 1mtnli-as e d inâmicas. Durnntc a comração muscul:ílr, os vasos regionais podem ocfoir-sc- e a circula<ào sanguínea reduzir-se; quanc.lo o músculo relaxa, há rcpcrfusãoe reoxi8enação tttidua.l, ao mesmo tempoem que ocorre aumenro Jn concemração de radkaís de superó- xidos e de rn.d,cnis livrC!"s, clerncncos tóxicos t1uc t1cureuun lesão dos fosfolípides das membranas celulores. A ck,vada intensidade e- a elevada frequência de contração muscular 1 xxlem ocasionar acúmulo de radicais livres e lcslo das membranas celulares. O grau de vascularização, isto e, a Jcnsid:ide c:11,ilar ceciclual e- a localização dos vasos perifér1- ws s.·lO im1 >0n.antes no mec;inismo de suprimcnrn sa,,guí- neo kx:alizndo dur11n1e n comrnçao <.'Stá(iC1l. Por exemplo, o suprimento vascular e nervoso designa.do parn o segmento cranial do músculo supracspinal e Jo seu 1endlo ocorre ao longo e atra-.,és do compammento muscular; o :.umcnto prolong:a<lo Ja pressão intrnmusculM nesse c.ompan1men10
- 131. pode comproml'tcr osuprimento va.scula..re a funçào n<.·n•o- sa do músculosupraespinal e a circulação <lc seu rendão. Duranteascon1rações c,;r,.iticas, a circulaçiocapilar redu- i-st:. Granulócitos normalmcmc ausentes nos C'dpilarcs po- dem, sob determinadas condições, rcduur a microcircul~ão e bloqucl-los (p/11i_Nt de gr,mulódlos) e pcnerr:1.r no seu inrc- rior quando ocorre vasodilataçio. Quando a diferença de pressãoentrea tcrminaçloancriale a vcnos:,, capilar l pt>quc- na,o sangue pode não akançaro leiro venoso, ral como ocor- re durante a execuç-Jo de: trabalhos csr,hicos com baixa con- traçãoouelem1halhos monótonos. O acúmulo demcrnbólicos desencadeia V11SOcl1l-arnç-.io e o pequeno ílumcnto da pressão sanguinca e da pres.s.1.o teddual reduz o gradic-nce prcssórko entre os componentes arterial e venoso da microcirculaç:ío. O fenômeno deplug111dosgranulóciros ttlact()na•sccom a doe1Çacardfaca isqut'mica ecom situaçõesem que há grande pc.'fdn sanguínea. Nl.-stcs casos, os granul6citos<kixam a rede microvascular para oespaçoexcrncelular econc:entram•se ffil locaisondeháacúmulo<leradicaislivres.Concomitantcmeme, ocorreaumentoda pcrmeab,licfade vascular, sínrcse deácido araquid6nico, d(' PGs e de outras substâncias algiogênicas que sensibilizam as terminações nervosas e geram a dor de- corrente do trabalho mooótono prolongado. Éncces.sárioqueo músculo proporcionesuprimemo ade• quado de nutrientes e oxigênio paro sintetizar ATP, subs- tância fonte de energia química para as miofibrilas durante a execução <las atividades f'isicas. A reserva energética mus- cular é em parre relacionada à presença de glicogênio. A contração muscular voluntária não rcdut cm ma.is <le 20 a 30% a concentração Je ATP. Njo há evidências de que a deplc:çüode81icogênio possaser fotor de nsco p,m1 o clesen- volv1memo da dor muscular. Entretanto, a depleçio de gli• cog<:n,o das fibras mu.sculares pode signiÍK."ar que ournis fibras musculares devem atuar mais inH.nsameme. gcr:&.n• do•lhes sobrecarga. A dieta rica em carbotdraros após a exe• cução de atividades fisica.s exrenuanres repõe rapidameme a.s reservas de blic~ênio nas fibras muscuh,res.aocontr,i.rio da diern ncn cm gore.lura e pro1eín:.1s. A dorobservada tarJiamcmc após as a1ividadcs fisicas é particularmente comum após a cx,-cuçáo de comr.ações ex• cêntricas. A contra4í:âo cxcénrrica gera fo~a mais mtcnsa por fibra ativaeco.usaconsumo metabólico menor por uni- dade de força do que outras atividades musculares. É pos.sí- "C:I que a dor tardiasrja causada mais por fatores mcclnicos no tecido conecti'O que sustenta os músculos do que pelos mcca~itos; ~ provável que seja devida a microlt"S<X's ou nt- cro,c das fibras musculare>. Os NEs do COME apresentam resposta dcs.,ccler.idora, ou scj,1, redução d., atividade cn• quamo há manu1enção d.i estimulação, ao pasw que os NMs aumentam sua atividade com a persistência <la esti• mulação nocic'cptivn. Esrns parcicul:1ri1.lades jusdfec,1m o fato de 1o1. dor mu.sculir nccntuor-sc progrcs.siv,,mcmc du- rante os esforços íls1cos. • Cãibras Slo comraçõcs involuntárias e inrcnsas cxtrcmamence dolorosas e prolong:1.da.s 2ssociadas a sinais elctromiogr.ífi- cos .similares aos da ativida.tlc 1 olunt.iria. Na austncia de C.-.pítulo6 1Fisiopatologia da DorMusculoesquelétka ATP, podem ocorrer cãibras; delas participam os nociccpto,. res mecânicos. • Espasmos São reflexos dolorosos ou não dccorremcs da comração dos músculos que circundam estruturas lesadas ou iníla• ma<las ou Je anormalidades csrrururais ou funcion:1is do sistema nervoso. São causados: pelo deslizamento concên- crico Jas fibras musculares a pareir das extremidades tcn• díncas cm direção ao venut mu.scular t J>elo desen'olvi- mcnro de tensão contínua sem relaxamento. A dor decorre da isquemia resultante da compressão vascular nos mús- culos censos. Q uando há. espasmo ou h1perconi:1 muscular localizada, os mioíilamentos são auv:ados independente• menu~ da :uividade d4:crica e do controle ncurogfnico; as miofibrilas ativadas são rcsponsJ.veis pelas bandas museu• lares tensas e encurtadas presenres nos músculos acometi• dos ele SDM. Na ausência de ATP, a.s calx:ças de miosina e accina m:mcêm-se ligadas t.'ncre Sl e o mú.sculo mamém•sc censo prolongadamente. A '1C1vidade c:ontracil m11nt1di e não controlada rC"Suka em elevado consumo energécico e de oxigênio e de radicais ricos cm energia e cm colapso da microcircu1:;ição loailiuda (compressão mecânica dos o.t· pilares pcl3 contr.1çloe peloespasmo muscular). A intcr.l• ç-:io entre :1o.ccina e a miosina não ocorre quando o sarcô- mero está alongado. Manifesrn.se quando os músculos são estirados aci uma vez .seu tompnmenco de repouso, de modo a não haver possibilidade: de sobreposição da acrina nas cabeças de m,osina~ • Dor causada pelaisquemiamuscular A isquemiaque ocorre durante a auvida<le muscular lilx:- ra mdkais ácidos (áddo lático), íons Kt, hisumina, Acho, 5-HT, adenosina e produ1os Jo mernboli.smo oxidacivo nos tecidos afeu1dos. O acúmulo da brad1cmma originada a par• tir da calicrc,na parece ser o mecanismo mais importante para a ocorrência d..'l dor isquêmiC".i. A h1póxia, a nciclose teci- dual e a co1UC<1ucmc libcro,;ao de PG', bradicin,na, K' e Nadr sensibilizam os nociccpcorc:s, tornando'"'()S scnsl'c1s aos estímulos 1neclnicos gerados duranre a ron1ração mu.scul1u. • Dor muscular decorrentedeprocessos inflamatórios O processo m1()5.ftiro resultante da injeção ele agente irri• tamcs musculares ncarrcm l1 bcraçüo de substâncias v1uo.1.Ü• vas como, 5-HT, hisramina, bradírinina e PGs que, por sua vc:c., aumemam a Jtividadc<los 1'10C'IC'Cp(Orcs. As vias noc1 ccp• tivas líberom rc.~rosra<.hamente 1.eurotrnn.smiuores que cau- sam inílamação ncurog«:nica que, por sua vez, agrava a ron• d,çlo 1nílam:u6riaoriginal. Aativaçlodos nociceptorese da.s fibras IV é r<."Sponsávd pda dor mu!K'ular t"St.íti<'.'a ubs<·rv.acla dummc a execução dos movuncmos, estiramento ou com• ptt-ssão muscular e a ativação dos recep(orCS acoplados às fi. bras 111. pehu paresresias t pela dorespontjneu.. 123
- 132. 124 2•edição I DOR-Manual parao clinko • Dores articulares A dor an,cular pode ser desencadeada quando a articu- lação ésubmetidaa pressões imensas. movimentoscxccma- Jos além ela amplitude normal (p. ex., t0rçio) ou aplicação de dtimulos térmicos, rnedi.nicos ou c1uimicos (substJnci-1.s inílamarórias) nodceptivos, especialmemc em suas estrutu- ras fibrosas (libramentos, cápsulas e, mais raramente, sinó- via). Na articulação inflamada inscala-sc dor il palpação, à movimcnraçâo e ao repouso. A lesão recidual aumenta a expressãolocalizada do fator clccrescimento nervoso(NGF) pelosfibrobla.scoscomoreaçãoaofat0rde necroserumor-ai-a ou j, in1crleocina-lJl, As conccntNÇÔC'S do NGF no íluido sinovial aumentam significadvamtntc em doentes tom ar- rmc inflamacórín. O NGF é furor erótico para os mascóci[OS, neurônios pcptidérg,oos finos e neurônios s,mpócicos. Ocorre aumentodas conccmraçõcs desP e do RNAm parao CGRP nos g,inglios scnsiuvos e no CDMEnpósa indução da nrcrite inílamatória experimental, fenôrncno rcsuhantc de,aumento J 11 expressão<lo NGF no recit.lo daniíacaJo. Há incc.-raçõcs importanu:s emre o sinemn nervoso e as aruculaçõcs acometidas com anme ou lesão. As fibras sen- sitivas AJ}que 0.s ,ncrvam pass.im a ter Jtl 1 idade incremen- tada u an.sitoriamenrc dura.me o movimemo, mas não du- rante o repouso, enquanto as fibras 1 Ô e C passam a ter atividadeconsuinccmcntc aumentada durante os movimen- tos. Os aferrmes niXkep1ivos prim.trios mi~liniados e amiclínicos f.uem :.inapses em neuróniosde)('J,_;unda ordem <: cm imerneurônios d.:.1 medula espinaJ e acivrunoutros neu- rônios peptidérgicos que condu2.em antídrom1cttmeme po- tenciais retrógrados para a periforia, onde a sP, o CGRP e 04.uros neuromoduladores são liberados. Este ..reflexo da raiz dorsal" utilizagluu.mato e GABA como uansmissorcs e podeser bloqueado com a.ncagoni.stas sclct·ivosdo receptor não NMDA <lo glucamaco e do receptor GABA,;• reação imunolog,ca ltXalizadn aumenta em <lecorréncia do reílexo 4.:Spinal mediado pelo glutamato. A smdrome complexa de dor regional é muitas vczes acompanhada de s1novnc. Parte dJ incapacidade decorrente da rotura do ligamento cruzado anrcrior decorre do com- prometimento dos mecanismos propriocepti,'Os mediados por mttaoorrcccptores. A artrite rcumamidc habitualmen- te se maniíesrn tom J)'Jdr:io articular siméu Ko, exceto em doent4.:S u.un doença ncurológi<..a loc-.1litad.1, em que as :,rti- cul.içik>S paralis.1das ou desnervadas podem ~r poupadas. Agravidadeda artrite inflamatória cxperimcntàl do joelho do r:;no podeser sign1ficat1vamcnccd1m1nuídaap6s a secção <ln rai2.scn.siuva proximalmence aosgânglios das raízes sen- siciva.s, o que sugere que ,ilgum circuito na medula espinal deve mediar a liberação dos ncuropepu<l<'os que amplifi- cam a infü1maç5.o. Os neurõnios sensirl'OS liberam neuro1ran.sm,.ssores na região onde ocorrem estímulos nocivos via reflexo axonal. Esce desempenha paJX'I imrínseco nas condições inílamaró- í13S. A artrite inffomat"ória mduz mod,fic.-içõcs profundas nas rcrmina~õcs nervosas periféricas. corpos celulares, gin- gllOS sensitivos e nas conexões sind1>tica.s da medula espinal e dos ucurônt0s scn.sitivos < 1 ue suprem a articul:ac;ão contra- i.iterai. Ceorca Je 1/3 dos fibras amielínicas rdaciona<las às n:rminnçõt.os nervosas livres contêm pou:m a mt'di:idorcs inflamatórios como a sP, o CGRP ou ambos peprídcos e são liberados nos rccidos articulares e perianiculares em caso de artrite inílamatória.. A sP C: vasoc.lílat-adora e mirogénica, aumenta a 1 :>e:rmcabili<ladecapilar, induz desgranulaçãodos mastócítos e é J>Otentc agente c1uimiotárico para leucócitos, células cndotdiais e fibroblascos, O CGRP é po«nco vaso- d1lacador. mitóscno J>ara células endorcliais e potente inibi- dorda síncesedoglicogênio mediada pelainsulina. Acuando conjumamcntc, esses peptídeos potencializam a reaç:io inflamatória. Os neurônios NEse NMs do COME recebem as aferfu. das sensirívas nrticul:ares. Os primeiros 3presentnm reiçiio gradual e, variada a diversos esrímulos, qU<' se coma muito elevada. como reação frente aos estímulos nocicepivos, en• quanto os segundos reagem apenas aos estímulos nociccpti- ,'Os. Havrndo inílamação, al~m dos limiare.s reduzklos nos aferentes prim1írios, há a.ssocia<lamentc aumento da excira- bilidadce dllS frequênci11S dedisparodos NMse NEs.assim como dos neurônios de segunda ordem da rnc:dula t'Sp1na1. O aumento da atividade dos aferentes scnsirh'Os induzido na ..1n1 culreção 1nílamad,, gera :aumenco d:- conccntmçâo de glucamaco, sP e CGRP no CDME. A hipcrexdrnbiliJade neuronal de segunda ordem no COME é causada princip.ilmeme pela ação do slucamam no seu receptor mctaborrópico e no receptor GABAA (pre- sumivelmeme liberado pelos inrerneurônios) e é uherior- mcnce aumcnrnda devido à açãoda sP e do CGRP. Quando ocorre artrite mflamncória experimental, há aumento da produção de sP e CGRP nos gânglios sensitivos e na hemi- medula espinal contralateral .) da inrlamaçlo indu1ida, de modo que J>O<k in.srnlar-~ inflamação nrdcular contrnl.-te- ra1. Estes efeitos podem ser prevenidos com o bloqueio do reílcxo d.- ra,:c dors-al com antagonistas do g lutum11ro e do GABA. achados que corroboram as cvidfncias de que os aícrcnccs prímários e os mecanismos espinais desempe- nham papd-Chílvc na gcraçàoe promoção da inílamaçlo. Nrio se sabe se os mecanismos inílt:1m:u6rios ncurogên1- ros exercem alguma iníluência significativa na rcp;uo.çào rccidual. As anormaliJa<lcs dos reflexos neuromusculares podem pr<."<11spor as pessoas à ostcoanntc, pois os circuitos nC'.'urais que medeiam as atividades dos aferentes sensitivos º"icularcs s:io funcionalmente ímport:1ntcs para a ativida- de normal dos reflexos motores que protegem as superfícies aNiculares das sobrNargas. Espcculn-st' se os <léíiccs scnsi- rivos relacionados à idade podernam causar ou nCf'k•rar o Jescnvolv,mcnto das artropnt1as. Os reflexos vasomotorcs alteram-se s1gn1ficacivamcnce durance a reação mílamat6r1a arc1cular. Como a csumula- çlodo SNNVS causa vasoconscri(âosinovHtl, é pos.sivcl que ,1 resultante hipoxcmia contríbua para a dor articubr. Estes resultados indicam que a ativação dos mecanoccptores evo- ca mividadc simpática reflexa que pode aumemara sensibi- lidade odor amcular. A, articulações norma,s têm íluxo sanguíneo basal relativamente batxo que pode ser modula- do f.>ela estirnubi(âO das fibras cfcrentcs simpáticas ou após • aplitação de sP ou CGRP. Esccs reflexos são abolidos quando a artrite induz aumento signiÍKa1ivo <lo íluxo san-
- 133. guineo anicular; rsrenio pode ser alterado com :;1. l"Stimu• lação simpática ou aplicação localizada de neuropeptideos. As fibras simpáticas regulam o exuavasamentodo plas- mu. A bradidnina induz a liberação de 5-HT parrir dos masukitos e das plaquetas e medeia o extravasamento pias• má.rico pela mitrocirculttçãosinovi.il ao :uuar nos receptores 5-HT-2A prcsen,es nos efercmcs simpáticos terminais. fe- nômeno <1uc induz a libcr-:tçlo das PGs a p.trcir d:i.s grnnu- laçôc-s simpá(icas por meçanismos irl(.lependemcs do potcn• cial de ação ou da despolarização da membrana e que podem ser bloqueados após n simpatectomia ou uso de an- rngonisras seletivos no receptor 5-HT-2A. • Dor em osteoartrite A osceoarcmc (OA) pode ser definida anaromopat0logi- camentccomo condição que afr:ta asarticulações sinoviais e que sc- rnracttriza como perda da c.1nilagrm hialma as.so- Cl:.ula à neoíorm:il(âO óssea subcondr.tl e marginal: en"olvc. portanto, processo anormal entre a símtSt e a degradação estrutural das articulações. Em casos ~le anme inílamaró• ria, há o ck-5.tnvolvimcnro da sinovite, com danos dos ltCi• <los relacionados à.s articulações (cápsula anicular, ligamen- tos e mc-niscos) e lesão da canllagcm matricial decorrente d:L ação de enzimas, cuocina.s, peprl,Jeos, PGs, rndicais li- vres e outros mcdiJdorc:s liberados no processo iníl. ·un:.uó- no. Em casos <le aruice Jegeneraciva, a lesão da cartilagem pock resuh:u de cargas excessivas sobre a cartilagem nor• mal ou da inadequação mecânica 1ncrínsecn na cartilagem anormal e inca.pai de suportar as cargas habuun1 s. Esta anormalidade~ progressivo e podecnusar dor, inca. paddadc física e sofr1mcmo psíquico, apes:lr de muiros pcs· SQas com anormalidades estrucura1s consisrences com a OA serem assincormí.tacu. ls raiõcs pelas quajs há dis.socu1ção entre a grovodadc da doença e o grau de dor ou dcfociência são< lesconhecidas. Embora a OA decorra da penla da carti- lagem articular, há associadamcmc produção de tecido novo, cspccialmence ósseo, e remodelação adaprntiva da conformação arcicular, Como a maiori:1 do.$ ach-ados rodio- lógiros não corresponde às manifestações clínicas, o quadro dímco é muno variado; há indivíduos com grandcs alrera• ções estruturais e pouc:t manifestação clínica e ifldividuos com mímma.s alrcrnçõcs e.scruturais e marcantéS alrernçõts dínlC'JS. As fibras dosistema nervoso sensitivo somáucoe do sis- tema nervoso parassimp.ídco imc·rferem nn inílamaçílo ar• ocular. A OA, portamo, de'e ser consídemda reaçio adap- uuiva das articulações sinovials a gr-.mdc variedade de anormalidadesque envol"cm questões genéticas, cp1genéti- c-as, consticuc1ona1s e bt0mccô.mcas. H avendo anmc, me• du1dores 1nílamacórios como bradici111na, lust-amma. PGs. ácido lático, sP, PVI e CGRP são librrn.Jos na aniculação. Os c.s-timulos 1 nílam.-.l'6rios podem descncack-ir uma ca.sca- ta de cvemos, incluindo-se a libcra(âo de cirocinas 1>elos conclrócitos que, por sua 'CZ, resulta ein anormalidades bio- químicascomplexase inrernçãocom ou1ros mediadores bto· lógicos que causam o dor e prornow:m a OA. AI.guru mediadores. como as moléculas pr6.inílamat6• rias <la fum[lia <las imcrleucinas (IL-1. IL•6. e IL-17). o famr C.-.pítulo6 1Fisiopatologia da DorMusculoesquelétka de necrose 1umorol-a (TNF-a) e a PGE2 geram hiperalge- sia por mecanismos diretos e in<lírecos, incluin<lo-se a scns,- bili:r:ação das fibras aferentes pnm:irias para os estímulos mecânicos. A dor na OA origina-se ele estruturas que con- têm nocíccprnrcs incluindo-se a sin6via, a cápsula articular, o pcrióscoo, o ccciclo ósseo adjacente, o osso subcondral e os tecidos pcriarcicularcs, incluindo-se os ligamentos, os mús- culos, os tendões, as bursas e os mu.sculos periarticularcs. A dor e a rigidez: podem originar•se da inflamação sino-- vial e estimular d1recamenre os nocicepcores presentes na siaóvi.i ou an,·.tr mecaoorrcccpcores cm dccorrl:ncia da h1- pertenslo imracapsular decorrente da hiperplasia e da cfu• sàosinovial A hipcncnsão incra6ssca resultantedo compro-- me,imenm da drenagem venosa pode causar dor, o (1uc justifica a melhora observada nos doemcs com AO após a fcncstração óssea ou a osteocom,a. A dor pode tam~,n de- correr de anormalidades ósseas, interpretadas como '"ede- ma" na medula óssc-a na. imascns de ressonância m.ignéci• ca, ou como pcrtOsme associada à formação dos o.sccóíicos. Ape,arde poderem ocorrer osreonecrose e microfrntul1U sulxondrais cm indivíduos com OA, não há evidências des- sas anormalidades nos exames de imagem. A bursite e a t".ntcsopatiu secundárias à. alteração <l11 remodelação 6sS('a decorrente da OA rnmbém s,10 ca~s de dor cm doentes com OA das grand('S anicul11ções. Podem rn.mbém relacio- nar•SC à ocorrt'ncia de dor, incapacidad~ e alrcmções estru• rurais que variam de -acordo com a aniculação, sendo mais intcnsa.s no qw.tdril, mzoáveis no ;c,clho e muito pouco ex- pressivas nncoluna vertebral e n:u pequenas aniculações da mlo. Na região do joelho, a dor e a int:tpacidadccorrelacÍ<>• nam-se mais com a fraquexa muscular, fatores psicológicos (ansiedade, deprcs.sào, baixaeducaçãoe desamparo)e obesi- dade do que com as altcrnçõcs estruturais. H'li maior fre- quência de dor nas mulheres com OA do joelho em relnção aos homens. Éprová"d que lambém hajaanormahcfades no processa- mento ccncrnl da dor nos doentes com OA cm dccorrênci:1 da sensibilii.:ação nl'uronal e do défice funcional do sisccma supressor de dor. Substâncias «Jessensib1lizadoras produ21• das muuralmencc podem contribuir para a modulação da dor articular; por exemplo, • endomorfona endógena está presente em elevadn co04,;emraçlo nos 1oclhos artr1licos e pode reduzir a frequência dos poccncia.1.s de açiio nos "'-feren- tes primjrios. Hd também at1 v1daJe cndocanab,no,de nos joelhos aruíncos, achado que pode compensar a h1pcrattv1 - dadc dos nociceprnrcs, O porquê c.le os an::dgc!sicos naturais serem incapazes de aliviar a dor arttcular é raz.ão de especulações. Sob condições normais, os condrócirns artkullilres man- tim equilíbrio dinâmico entre a símcsc e <legradaçào dos componentes da marriz cxuacelular, incluindo-se o col:ige• no tipo li e o agrecano, o prore<>glicano mais abundnmc na rnrtilagcm articular. Quando st insrnln a OA, ocorrem per• da progressiva da car'tilagem. expansão clonal de condróci- cos nas regiões acomctidas, indução de esn1.c.los oxid,uivos cm ambientes submcciJos a estrCMCS e apoptose celular. Progressivamente, ocorrem 11umcnto <la <legm<laçào c da síntese das moléculas da matriz cxcmcelulnr da articulação e transformações carnb6l1cas <1uc superam O.Si: anabólicos. 125
- 134. 126 2•edição I DOR-Manualparao clinko O lllC'tabolismodos condróciros coma-se i.nScávcl <lt'vido à produção excessiva de cit0cinas inílama[órias e de enzi- mas que degradam a matriz. o que, somando-se à regulação ncgativ-.a. anabólica, gera a destruição e, subscqucnrcmcmc, a degradação da carrilagcm. O estresse oxidativo desenca- deado por espécies reativas de oxigênio rompromccc mais a homcoscasc da cartilagem e promove o C'3tabolismo ,uravé! da inclução da mone cdular, degradação dos compontmes <la matriz, regulação ascendente de enzimas degradadoras <la marriz~ inibiçãoda sínreseda mac riz e oxidaçãode mol~- culas intra e c-xt·racelularcs. A dtgrndação da matri1.: cxcrocclultu reduz gmdualmen• te a cartilagem a.rticulnr, fenômeno muitas 'ezes acompa- nhado de dor e incapac-1dade ílstea. Estas alterações caruln• gíncas induzem rt"modclação profuncla do osso subcondral soba forma deesclerosee formaçãode ostcófitos. Mcdi:tdore-s <.'Spccíf,cos não só escimulam a degradação da carrilagem. mas w.mbêm p.'lrticipam da scnsibdi:i:ação nocicepti'a. As lesões da canilagtm articulare das sinóvias ntivam os noci- ccprores localizados c-m toda a articulaçãoextraca.rtilagino- sa. incluindo-se a cáp.sula arcicular, os ligamt'mos. o pe66s- tco e osso subcondral e, conscqocnremente, os neurônios aftr<·ntes tos gfingllOs d.is raÍ:l.t'S sensitivas, e stnsibilizam os neurônios prc!toentcs noSNC. Outra fome <l~ dor articular em Joemes com OA são as neuropatias pc·riféric-J.sussociadas. Após ., Jc:são urckular e a rotura lignment~u. nervos com ilSpccto anormal comendo fibras pum11tas t desorganizadas, sP e CGRP reinervam os tecidos molese podem gerardor neuropátka pós-traumáticn. 11.1 contribuição de ncurov,m• pcnffrka dolorosa parn a ar- trolgia do joelho • do quadril cm aproximadamcnto (,() • 80% dos doentes. Em alguns indjvíduos, emrcrnnto, mcca• nismoscemnuscomo adisfunçãoe.los.1sremasupressordador ou do processamento cordcaJ das scnsibilid3clcs podem de- sempenhar papel importante. • Artrite J 11nrirc pode decorrer de víria.s condições aucoimuncs, traumádcas. 1níecciosas, degencrativaJ, vasculares. c«c. A artrite é uma doença inflamatório. l001liz-acla ou sistêmica, muitas vezesde ori8cm indctcrminndnque podeafetar um, ou mais articulaçôc:s. Pode associar-se ao acúmulo de líqui- do sino•ial e à inflamação da.s c-srruu1ras não arricularcs, incluindo-seos tendões, a 5inóvia, os ligamcnu,s, ourms rc- ciJos moles e os ossos, .ilém cios nervos periféricos, que po- dem enaarccrar-sc em algumas regiões (p, ex. no cúncl do carpo). O estudo amuomoparol68ico das articulações aco- met1clas revela 1nflamação do tecido sinovial caructerizada como o.ngiogêncse, hiperplasia celulare infiltra.do lcucoc1tá- rio. Há também altcruçào na cxprcssJ.o de moléculas de adesão na supcrfic,e celular, protcmasc:s, inibidores de pro- ccinascs e c-itocmas. O compromcumemoda s1n6via(J,011111) é respon.s:lvel por muitos dos ~us aspectos élfnicos. O pan.Hs e a consequ('flre destruiçãoóssea parecem decorrerda açlode ettocinas pró- •inílamatórias. como o TNFªa e a fl al. A sensibílizaçâo pcriíéric11é razjo importante pam a ocorrência de <lor nestes <lOt'mes; a PGE·2 sensibiliza os nocte:eptores aos estímulos mt-dinicose químicos. As cicocinas inílamar6rias, taiscomo a ILªl e O TNF, sensibilizam os nociceprnres via ativação das cinascs ncurajs e fosforilaçâo de canais iônicos e, cm condições crônicas, a regulação ascendente mmscricional dos receptores e a sensibilização s~undária rornamªsc mJis importantes. Ao longo do tempo, a sensibilização cios nocicepcores pode envolver fatores ncurou6ficos, incluindo-se o NGF, que atua no nociceptor ao regular a expressãode neuropep- tídcos e recepcore:s de canais iônicos. Por outro l11do1 outros neuromediadorcs como os opioi<les endógenos e os canabi- noides atuam nos tecidos reduzindo a atividade nos noci- cepr:orcs. Portamo, a dor nestes doentes, pode originar-se ramo da reação à lesão dns estruturas não neurais(dor noci• ,eptiva) como neurais (dor neuropárka), além cios fowres psicossociais que cambém contribuem para a sensibiliuç.ão periférica. ecentrol e desinibição das unidades nociccpnvas. Ê evidente que na artrite reumatoide, como em outras Jocnças tnílamarórias, há relação entre v,irios mediadores que atuam aumencan<loou inibindoa sensib1lizaçào dos no- dcepcorcs às numerosas var1J.vetS ambientais, Lesões traumáticas das estruturas do aparelho locomotor Os t<.'Cidos reagem às lcS<>C$ dest"ncadeando mecanismos programados geneticamente que visnm à recuperação ana• tOmka e fu1Kional dos trtido~ acometidos. Esse processo ímplica na ocorrC:ncia de inílamação, reparação, remodela- ç-lo e maruraçlo tccidu.11. Os macro e mkrocruumatismos mecânicos excitam os nociceptorcs e as fibra, musculares, resultando em awn<-mo da couccmração tecidual dC' sub.s. cânci:u algio8ênkas. hl><:ro9'io retr68rada Je neuropepti- dcos que dcstacadetam inílamaç-lo ncurogêmca, ativa~i.o dos nociccptores <' scn.sib1lizaçlo central que1 em conjunco, contribuem para a ocorrência da dor nestas c-vcmua1ldadC'S. As tibra.s musculares e o tecido conccuvo rompem-se Ju- rante os cxcrckios e geram processo de rcparnção que é acom1>+10hado <le edema local,zado. de sensibilização dos nociccptorcs e de aumento da advidade cl~trica muscular no músculo doloroso. J reparação tccidoal proporciona restauração do tecido normol e depende da reposição do cccido conecuvo e do crcscimcmo e da d1ferenciaç:io celular da estrurnrn lesada. Quando a r<'Stauraç.io tecidual envolve a diferenciação de células espc.-cíf,cns e espec,aliz.adas,comoas íibr.u muscula- res esqueléticas, o processo dc:nom ina-sc regeneração. O prtx'C$SO de repariç-Jo é carauenndo pc.-lo a.u.mcmo da ati- vidade dos fibroblasros que simc1izam os componcmt-s da matriz e, eventualmente. produicm tecido cic;itridal fibro- so. A rtpara(.lo do 1c-cido fibroso ocorrt! dt' acordo com o processo de união primária. ou .sccund.ina. Em casos de re- ,x1ração por primeira intenção, as supcrfidcs lesadas situam- -se próximasentresi e•interposiçãode célulase de fibroblas- tos origin.t ciauriz. com ~quena ma~nmade. Quando a cícatrizaçJoé de segund;1 i,nençMJ. h.i scpar;1çJo das .supcrfi- ciés lesadas e a ~paraçJ.o ocorre por rommção u."C:i<lual; os fibroblo.stcx e o tc.-cido de grnnulaçio gemm reciclo dcacricial que, cnu't'ranto, é estrutural e íuncionalmcme dtíiciente.
- 135. Quando ocorre ttansccçiioelos tcndOC's, a repa.ração ge- raJmenre ocorre durante os primeiros díassubsequentes aos da lcslo. Os fibrobla.stos e o s.uprimemo vuscular alcançam o tecido que sofreu a lesão a parrir do reciclo c.~lular sub- cutâneo, f.i.scias profundas, bainhas sinoviais e pcri6steo e instala-se a cicatriz com formaçlo de tecido col:igcno e ade- rências, fonõmcno que parece ser csrimulado pelo trauma• usmo t· pela irnobdização. Os ffbroblas-rns intrínsecos da bainha do tecido coneçtivo e imcrfibrilar são ativados e. mt:1mo na iusência de membrana sinovial, aprcscnt:im ca- pacidade de reparação. O colágcno upo 111. que aprescnt:1 rápid, capacidade de formação de ligaçõcs cruzadas, é prcdominant·c na fase ini- cial da cicatrizaç;i.o e é substituídograJualmeme pelo colá- gcno do tipo 1. A predomin;lncia dos fibroblastos extrínse- cos cm relação ,,os mu1nsecos dur:incc- a fase de rcparoç:io cccidua.l é dcccrminado. pelo fato de a membrana sinovinl estar ou não acometida, Quando h:í envolvimentoda mcm• bra.na sinovial, forma•sc aderência. incensa, prov:t'clmencc cm decorrência da presença ckgrande quantidade de csuu- turas vasculares e cêlub.s na parede das membranas smoviais. A inílama~ão do tendão associado às sinÓ•ins (pamtcn• din1tcs) difere- da inflamação das estruturas tendíneas pro- fundas. O desenvoh•imffltO Ja inílamação em ca.sos de u.-n- dinitt'agu<lu ou crônica rt'Sulta em alceri1Ções <legcncr:ntvas (tenossinovire), esta lÍltima sem estágio inílamarório. Hi aurores que sugerem que a "'tcndinose" pode representar o e-st:ido tardio e libr6tito das tendinites. Durunte a fase: pro- liícrruiva, ocorre rep:1 ração e acúmulo desordenado de teci~ Jocolágeno. Essa fase persiste dur.tnte certo. de 8 semanas e t:. seguida pela fase de remodelação e mnturaçao, dumme a quaJ as fibras colág<:nas orienrnm•se longitudinalmente no cc.-ndàosob mílu&ncia das cargas normais aplicadasao mús• culo. A força das libras coMgcmu aumenta <lumme este es- tágio devído aoaumenroda formação d:u ligações cruudas r da formaçào de fibras. Ocorre também tninsíormaçào gradual do cológcno ripo I cm colagcno do ripo Ili durante a fase de remodtla..çlo e mawrnção do col.i.gcno, fenômeno que contribui para o fortalecimento do tendão. A mobilização precoce e comrolad:, dos umdões ílexorcs influencia a reação de rcparaçjo tcc•dual e resulta cm me- nor forn,ação de aderências. Quando t reali'3da ,eabil1ta- çjo precoce, a ÍOla dos tendões em fii.se Je cicau1xaçlo é supenor cm rtlac;ào à mobi!Jzação iniciada tard1amrme. E:icpcnmcntalmcntc, h.i aumento da c1Cau1u.çào dos ten- dões ílexores cxtras:smovi.usquandose executa movtmcma• ç-ào passiva continua. A mob1l1zaç.io estimula a rcparaç-J.o tendínca intrínseca especifica dos fibroblasms ni região do cp1tcndio, do llUC resulta repartu;ào efetiva e formaào de cicatriz m!nima. É IX>ssível que a mobilização precoce reduza a formação das aderências e promova a repar.u;io na fase org.miz.1cio- nal. i mobilixação controlada proporcionaC'5trcs5e inrcrmi• ,emc-, fenômeno que~ im1>0name para a rcmodela~ãoren• dínea. A mobiliiação dos tecidos moles com técnico.s simil;1res às da ma.s.sagem ~ bcnéft<a <lurumc a rt"Cupcraç~o da tendinitr indut.ida aguclamc.ntcem ratos, provavelmente deviJoao aumento<lo r«ruuun<'ntO <le libroblas,os na á.re.1 C.-.pítulo6 1Fisiopatologia da DorMusculoesquelétka lesada. Por outro lado, a massagem mmsver.sa u1mbém rC"- movc substâncias do rnecabolismo celular em casos de lesão tcndínea ou de tendinirc crônica e provavelmente rompe as :aderências. A mobílização rambém pode desempenhar pa- pel benéfico na cicatrização tendínea devido à melhora do .•portede nutrientes e de oxigênio ao local de rcpnraçlo. Ourante a.s fases de rcmoc..ielaçâo e de maturação que gcralmcn1e se sobrepõem à fase de rq,arnçio tccidllnl. os componentes da matri:z de síntese recente sofrem alterações organizadas e orientadas para otimi:t.ar a integridade fun- cional e estrulUrnl Jo tecido cm reparação. No,•as fibras colágenas 1macuras (procolágeno) são s(• cretadas pc-los fi. broblastos ccrc-J de 6 dias após• lesão. O cológcno ,maturo apresenta consistência gelatinos~. O processo de maturação envolve ligações cruzadGS d.i.s moléc:ulas do colágrno como as microfibrilas e, subs<.-qucncemcmc, as íibnlas. Jnícialmenrc, o col.lgcno é dcpos1rado de modo desorde- nado; duranre o processode rrmoddac;:lo, a aç:ioenzirmhica é rontínm, e resulta na forma~ão de colágcno com fibras mais ordenadas. Duramc a íasc de remodelação, a.s fibras colágenas ião oricmadas de acordo com o estresse e acom- p3nham oaumentodo forço d" les.io. Aimobiliuç,ode um seglll(:nto em dcatrizas-ãocompromete ;i furç:a de teosão do fonmeato, provavelmente como resultado da inadequada oricncação das fibras colágcnllS ao longo das lmhas de CS· cresse; n mobiliuçâo e n carga fortalecem o reciclo cm C1Clltri:z.açâ_O. Os mecanismos que concrolam a oriemaçào das fibras não for.im csclarec,dos. Ocorre ativoção de fibroblastos e tlcg,raJa,;ão do colágeno por fagócitos frente aos estresses indu~idos. de modo que o re:irrnnjo c.Ja ori<·nrnç:ao das fibra.s decorreda d1fcrtnciaç-J.o tSJX,-cífica e da quebra diferenciada das fibras com certas orientações que podem adquirircarac- terlSticas dos estresses envolvidos via cargas p1ezoeltcricas Quandoa nusa da lesão écliminnda.o ~rioc.lode sinte• se e prohfcr.içlo dura 3 a 7 dias. A fase de rcpar.ição dum de poucos dias a algumas semanas, dependendo do ruido, tio loaal <" da excenslo da lesão e pode ser inílu~nciada por farorc:~ loailiudos, 1ncdi.nicos ou mc:tab61ic:o~. DurJntC u fase de remodelação, o 111r11om do cohlgeno pode duror vá- rios meses e a maturação pode não se complernr I a.no ou mais upós 3i lesào. A natureza do tecido em reparação de• pended11 mterJçâo de ,'àr1 os íatore.s, indumdo-sc a idndcdo doente. o tipo do tecido, a extensão da lesão, o locaJ e oca- manho d.t cicauix e as forv1-s que ncln agem dur:anrc o pro- cesso de reparnçõo. Os músculos apresentam c:apacídnde de regencroç:io considerável. Os mecanismos que rnvol,•tm a cicarriznç:io da~ fibru.s musculares incluem u regtncr11,ção. ~ • rcpar.,çiio e a transformação cicnuiciaJ. A capacidade de regeneração é decermmada gencucamcme, ma.s o resultado da regenera- ção é dctcrm,nado primariamcnre pelo tipo e pelaextensão da lesão. Osn(acleosdascélulas mu.sculorcsdifercnci::tJns nilo aprcsc:mam rl1>licaç:io de ONA ou 1.uividade- mitótica e são inc-J.p:u.ts de proporcionar regenrr.u;lo. A regcncr.l~ilo mus• cular resulta da atividade <l~ células especiais. denominadas mK>s.satélitcs. 127
- 136. 128 2•edição I DOR-Manualparao clinko A organização mol«ular dos ligamentos proporciona a.lrn grau Je ílexibilidade em relação aos cendões. Cargas tlevadas são capazes de exceder a resisténcia tensional e rc• sulrar em lesão parcial ou torai. Quando a le.sdo I: causada por cst1ramcnto podem ocorrer microrrotur3.s múltipla.s. A cicatriz.t.ção l,gamcntar decorre também da inílamaç-ão, re- paraçãoe remodelação. O grau e o local da lesão ligamcmar dctcrmmam o prognóstico do proce-sso de rcparaçlo. Gcralmcmc a fase aguda ou inflamatória dura 72 horas e carancriza•s<! pela presença de macr6fagos r monóciros. Durante os dias subsequentes. ocorre cre.scimenco de fibro· biascos t ao fim da primeira sc-man2, hi depósiro aleatório de fibras rolágcnas na matrii cicatricial. Inicialmente há predomínio do colágcno do tipo Ili e ptquena quantidade da do cipo 1, aJém de ourros componentt-S da ruarrlz, como p«rina. á,sua e ,slicoaminogl1cnnas. Aac1v1dade prolifcr:lriva e a síntese dos fibroblasrns per- sistem duramcaproximadamente 6semanas e caracterizam a fase de rep-aração e regcnen1çõ.o. Durante este período, o espaço enucos ligamcmos lesados(: pr«nchido pdo tecido de granulação vascul:'mz.aclo. Semanas ap6s a fase de repa• ração, ocorre proces$0 gradual de remodelação e o recido cicatricial rcduz.•SC', havt'ndo diminuiç.:io concom1tante da arivídadc de sinte-sc e melhora da orgnnitaçâo hisroló,ska e do alinhamemo ao longo do eixo dos ligamemosada m:urlz. do colâgeno. As propriedades bioquímicas assemelham-se às do tcciclo ligamenrnr normal. incluindo-se a rt"Stauração da quantidade rela.uva de colâgenodos tipos 111 e Ie o esta- belecimento das ligações cruz.adas que se assemelham aos dos ligamentos normais. A fase de marnrnção mantém-se durante mcse-s ou anos. O 1ccido em reparnçio é morfologi<.amemc menos orga- nizado e a resisrência e a força censional originais não são recuperadas compfecarncntc. O prognóstico depende 1..le di- verSos facorC'S, incluin<lo•.sc o ripo Jc ligamt'ntO e o lon.1 compromc:tido. Outro futor qut' influencia a rtparaç-:io é o <.-stresse que ocorre na cicatriz.. Em caso dt- reparaçãoda le- são do ligamento colacernl medial de- coe.lhos, a tensão in- duz 11 organilaçâo Jo ceódo c.:olágeno com melhor qualida- cle celular e maior porcenrngem de fibras orientadas longicudín11lmencc do que na ausência. de censlo. Os cfeirns do trc.-inamc-nro e da mob,lizaç:io interferem cambém na reparação ligamemar. Os ligamenros cruzados amcrior e posterior do jotlho do gato aprescnr.1m aumento sign,ncat1vo do número de fibríbs <le pequeno J1âmcuo e dlminmção concomitante < las íibrilas de grande diâmetro após a execução de exercícios prolongados. As fibr1las dos ligamentos exercitados-5âo menos numerosas que as do gru- po-controle:, sugerindo que: os exercícios n:io aumcornm a força tensional dos l1gamcmos; o aumento das fibrilas de pequeno diâmetro sug;c-re que ocorre redução d11 resistênc1i ligarnemar. A imobiliZ.áção parece r<.•duz.ir a produção das fibrás fi. nas eocasiona cnrijl'cimcncoanicular. Os mccanismos prt"• cisos pelos quais a imobilização ocasiona rigidez ~nicular ainda não foram cscla~cidos. Parece haver combinação de v.irios fatores, incluindo-se a formação de nderC:ncias imra- •arrículares <! comr.i.ção · ariva dos ligamemos pelos fibro- blascos mediada pelas proteínas comrátei.s. Conclusão A dor nos doentes com afecçÕt's rnusculotsqucléticas pode ser consequência da lcsíio traumática externa, da so- brecarga foncional, de tsrrcssorcs psíquicos ou de doenças que primariamerue causnm danos esnucurni.s no sistema mu.sculoejquclêtico. Questões individuais relacionadas à genética, cpigcnc'.-tica, const1tu1ção fisica. sexo, idade, nu- triçlo, docr~as loc-alizad,u ou sistêmicas, perfil comport3• memal psíquico, condições csrressames nos ambientes de trabalho e da fomílu,1, reforço da condiçiio (IC 1ncopac1da- de. ne&?3Çâo da condição de bem-esrnr e ganhos e perdas pessoais, dc-ntrc outros e-ventos, cst3o cnvolvido.s no pro• cesso que induz. c agrava a dor dos doemcs com afecçõcs musculoesquclética.s. O processo inílamac6rio pnmário, a inílJmação ncuro- gên1ca e a l11pcratw1d11de neurovegcrauva s,mp:.luça sens1- btl1 z-am os noc1ccptorcs e agravam o desconforto. A scns1• biJiução das unidades neuronais na medula espin:'ll e no cnctfalo contribui para que a área. de referência e.lador seja ampliuda e a sensação <lulorosa. magnificada. O broca- mento das fibras do sistema nervoso sensitivo periférico nos t«idos muscular, ósseo e articular lesados também l razão de agravamento t amplificac;fio do fenômeno doloro- so. Devido a mecanismos ttílexos. compensações. adoção de novas postur,,s, anormal,dacles ps1cocomponamcnta1s e mod,ficúções dn 11t1vidade do .sistem;1. musculoesqucl~t,- co e do sistema nervoso moto-sensitivo. somático e neuro• vegerncÍ'O, :irens J,srnmes daquelas envolvidas no proces- so inicial de dor podem ser ncomeudas, acarrernndo síndromes doloros3s adicionais que muito conrnbua.m para a instaluçdo. agravamento e perpetuação da dor, da incapacidade e do sofrimento. Os componente~ moles das <.'Strururas musculoosqudtt1• cu apresenrnm co.rncceristicas bioqu1micas e esrrucurais dt• versas que tkvem serconsideradasdurante a fase de repara• çiio das lesões. A cica.criuç.1o dos tecidos deve-se a mt.-cnnismos de inflnmaçào, rcparnçâo e rcmocldou;ão. Havendo udcquado suprimemo vascular, neural, molecular e celular, ao lado da adequada solicirnçâo mecânica dos te• cidos, o prognóstico da rcparnçlo podo s<r bom. /1 mobili- ~ação pode ser bcnéfin J)jf11 a reparaçãodos tt.itic.los muscu- lar, tcnJíneo ou ligamemar.
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- 138. 7 Fisiopatologia da DorNeuropática Introdução A dor combina a dimensão scns1c1•a-discriminaciva, que permire identificá-la no cempo e no espaço e, muitas 'ezes, a narnrC'Za do estímulocausal, com a dimensãoafcdvo-mo- civacionaJ, qu<' lht' atribui cooocaçâo avcrsiva dcsagradávt'I, e com a dimensão cogniti..-o-avaJiaciva, que possibilita quamiÍlcá-la e a efa atribuir significado simbólico indivi- dual. A dl"sorganização anatômica e funcional das esrruru- ras relacionadas ao processamcnco da scns1bili<ladc pode acarretar alce-rações na percepção das sensações A dor por excesso de nocicep~iio rtlacion.1-st com o .iro- mctimcnto de ,-suuturas nturais competentes par;a scrc-.m ativadas por estímulo.s mccinicos. térmicos ou químicos e que sõ.o capazes de sofrer iníluências cxciracórias e inibitó- rias em toda sua extensão, resultando cm scnsibiliz.ação neuronal no siSterna nervoso perifénco (SNP)e sistemo. ner- voso central (SNC). A percepçiio e o exprcssiio do dor fisio- lógica dependem da natureu. IOC3lizar;ão e ma,çnitude d:.t lesão e da relação destas com os aspectos constitucionais. cukurais e emociona.is do indivíduo e dos ambiences onde está prcsenu cnquanco a dor '"p:.uológica·".da sensibiliz.açã.o das vias neurais pda inflamação neurogê:nica. H:i também atividadedosistema nervoso ncurovegcraci- 'O simpático (SNNVS) no proasso d" cronifKaçâo, e du• ranre o processo inflamatório cecidual ocorre a abercura de canais iónicos que acarretam regulação ascendente. produ- ção de neurotransmissores rctrógrados e regulação descen- deme de rcccprorcs nocomo posteriorda substância cinten- ta da medula espinol (CPME). A transmissãoda informação da medula espinal para as estruturas calâtn1cas e formação retkulor é rcaliuda por tratos longos (espinotalãmkos. es- pinorreckulares, espinomesencefülico, espinocervical, pós- •sináprico do funículo posterior e do ermo 1mracornual). que elevem mamer-.se intacms. Alteração na discriminação sensitiva temporoespeçial, reações neurovegetativas, neu- • Daniel Ciampi de Andrade • Manoel Jacobsen Teixeira • Ricardo Galhardoni • Silvia Regina Dowgan Tcsseroli de Siqueira • José Tadeu Tesseroli de Siqueira 131 rocndócrinas, psíquicas. motorase adaptativas manlfrscam- -sc, variando de indivíduo para indivíduo. As informa~ões nodceprivas sofrem modificações devido 3 parcicipaç.iode grande número de iníluências excitatórias e inibitórias. Há rcccprorcs de morfin.1 exercendo atividade inibitória nos nociceptorcs, gânglios scnsirivos1 CPME e nú- cleos de base, na formação recicular do rronco c-ocefálico, amígdalae hiporálamoonde sãosimerizados peprídeos rom ação moríínic,a (enccf.dinas, endoríin:1.s, dinorfinas, Ct-ncocndorfina), A somatosrncin.t inibe a dor nos nocicC?p· tores. A ncurotensina, o glutamato, o ácido gama.-amino- but írico, aspanato, noradrenalina, acecik::olina, dopamina, ,nlcironinn, histamina. serornnina., subscUncia P (sP)e TRH inibem a dor na formação reticular do cronco encefálico. Projc.-ções caud:lis oriundas d.l formação reticul:tr do tronco enceíálko utiliM.1m seroconin:,; e oondrenalina com arivi<l.a- dc supressor.a em nl'urônio:s do CP.ME e t·stcs nturotraas- missores e a dopamina, acerilcolrna e GABA em projeções rosrrais [êm acividadc supressora no cálamo e no s1srcma límbico. O s1 s(ema supressoré a.ca vado pela estimulaçãod1.s- cnminaciva sensmva de qualquer natureza, incluindo a dolorosa. No ser humano, a :síndrome de dor por dcsafcrenração (: tonhecida h-i várias décadas. Dor neurop:iticíl é a que se manifosra cm docmcs com ll"'São s<.-diada no SNP, na medu- la espinal, no tronco encefálico e/ou no encéfalo. Foi após a apresentação dos pnmciros ca.sos de síndrome talâmíca por Degerinc e Roussy, cm 1 906 que, progressivamente, maior número d~ trabalhos pa. ssou a ser publkadoa respeito desca síndrome dolorosa. Segundo Pagni (1976), cm 1938, Riddoch conceirnou dor cemral corno ..dor espontânea ou reação excessiva à estimulação objetiva., incluindo a. d isesre- sia e as sensações desagradáveis resultantes de lesões confi- nodos ao SNC'. Segundo Tasker e cols. (1980), dor por dc- saíeremação é aquda resulmme c.le lesões das estruturas ncrvosás. Segundo Swttc (1988) a dor por dcsafcrenta(ào e manife-sta em tloemes com lesões do SNP, medula espinal,
- 139. 132 2•edição I DOR-Manualparao clinko troncocucdálico e/ou encéfalo. Nessas eventualidades a dor é espontânea e referída nos locais em que se observam ahe- raçcks da função neurológica. Pode, entretanto, ocorrercm sirna.ções nas quais os dinúrbtos neurológicos não s.'lo cvi- dcnces. De acordo com a Jmenu1116ftal AJ1ooa11011for S111dy of Pain (IASP). a dor neuropática é íniciada ou causad:1 por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso. Com o grande aumentoeleestudos expcrirl'K"nrais ocorri- dos nos anos 1980, tornaram-se disponíveis diferentes mo- delos experimentais de dor neuropática. A sua maioria t baseada cm modelos ele dor periférica., em particular pós- -traumática. Ape~r de serem chamados de ..modelos de dor"' na literatura.. sabemos que é pouco provável que tais modelos causem ..dor neuropática" nos anima.is, uma vez que dor implica necessariamente cm fenômenos st'nsitivos1 afetivo-emocionai.s e cognitivo~componamentais, todos ". rt"S pouco provavclmence presemes nos anima.is na forma que ocorrem no homem. Mas apesar Jes,a limitação, pode• mos dizer que uus proct-climemos são modelos de nocict'p• ção (aspn,o se1,sitivo-d1scrim1nati·O J;i dor) e causam sin- tomas comuns na dor nc-uropá.tica do homem. como alodinia, l11perolgesia e h1perparn1 (somaçâo remporal parológoca). Com base nos cswdos experimentais, pt.•rccbcu•sc que lesões nervosas semelhantes eram capau-s de gerar sinais e sintomas diferentes (alodinia térmica, mecânica, h1prralgc• sia. etc.), ao passo que lesões diferentes eram muitas IC'%es capazes de causar sinaise sintom:1$ semelhantes. fortalccen• do a ideia de que não há correlação dirtta ou linear entre o ripo de lesão ncniosa (eriologia) e o tipo de mecanismo im• plicado(sin:tis e simomàS). Esres achados fonalcctm a idt'1a de que a dor neuropática seja uma entidadelntHJtriol6gfra, à medida que etiologias difcrcntts possam rtsulrnr em meca- nismos de dorsemclhanccs(p. ex., hiperp3tia presencc t'3nro em uma polineuropacia periférica como na neuralgia p6s- •herpética). ao passo que uma mesma etiologia pode levar a ma.i! Je um mecanismo dr dor (p. e:x.• nt'Uralgia pós-herpé- tica levando a híperpacía e tilodinia mt:c-.i.nic:a). Mecanismos gerais de dor neuropática • Mecanismos periféricos • Potenciaisectópicos Emcondições fis1ológicas, os nociccptores sãosilenciosos. ou seja. ao contráriodos aferentes térmicos ao frio, que CS· tão con.srnmememe disparando e informando g tcmpcratu· ra amb1cnrcaoSNCcm sua função homcostácica, os aferen- tes álgKos primários do sisrcma amcrola1eralnão emitem potenciaisde ação naausência de dor. Assim, porocasião de leslo nervosa pcrifénca, não somenteosafercmes nocicepti- 'OS ma.s o conjunto de feixes periféricos pode dcscm·olvcr potenciais de açãocctópicos no sítio d<: lesão pcnfénca. scj3 ela um rraomarismo, uma placa de dcsmielinização ou bo· tõcs sin:ípc:icos de regeneroção <1uc surgem :ipós um m1u- marismo periférico. Os potenciais sãochamados <ltectópicos porquesurgem fora das ,crminJ{ÕC'S nervosas livres, stu local habitual. Podem ocorrer em qualquer nível Ju. fibra periférica, não somtnte nos axônios discais dos afercncc primário. mas <Jté mesmo no corpo celular no gânglio da raiz dol'$3l. Estas descargas anorma1s foram inicíalmcncc descritas nos raros após lesões ncr'0s-as traumáticas, e posrcriormencc oos ncu• romas experimentais. Podem ser espomânros ou dcscnca• dcados por roque, pressão ou alterações térmicas. Algumas substâncias podem aumentar sua frequência como c-acecola- minas circulanr<.-s, citocinas pró-inílamatórias (TNF-0., (L- I Oe futorts d~ cresdrneruo neuronal). Potenciais ec1ópicos foram mensurados cm humanos auavk de microneurogra- fia~ mostrando uma correlatão entre a at,"·idadc nnormal de fibras m 1 elinii.adas de grosso calibre rt"Sponsá'eis pelo co- que não doloroso e fenômenos espomílneos de parestesias e d1scsccsias. No coramo. ainda permanece clusiw a rclalo dir'C'ta emre a presença de potenciais ectópicos de fibras fi- nas C e fenômenos dolorosos. Escudos mais recentes sugc• rem que tais atividades anorm;us sejam mais relacionadas a lesão nervosa que à presença dC" dor propriamente dita. • Mudançasfenoúpicas Estudos iniciais mostrar:tm que a lesão ner'0sa é capai Je causar mudanças profundas na síntese de neuropeptí• dcos, como a substância P (sP), o peptídto relacionado ao geneda calcironina (PRGC), n~uropcprídeo Y. polipeprícko vasoadvo intestinal, g:,lanina, coleciscoquinina. etc.. as.siin como facor("S de <.rc-scimenco(fator neurotróficoderivado do cérebro- FNDC). A lguns estudos chegaram a sugerir uma d1stioção entre as dor<.>S por excesso de nocicepção e dores nc:urop:hicas. à medída que aquelas cnusawm aumento da simcS(> de sP e PRGC, ao passo que as dores neuropáticas apresentariam uma redução de sutt produção. Demonstrou- se que, ap6s Jesiio nervosa, neurônios midiniz..tdos do tipo A-6. relacionados à condução de cstíonulos não dolorosos, podem passar a produzir moléculas como a sP e FNDC, normalmeme expressas unic.imeme em neurônios nocicep- tovos pouco (A-<l) ou não mielino•ados (C). Essas fibnis pos- sam a conduzir, assim, esumulos dolorosos (ou potenciats ec-topicos) que ser.ia consKfcrados como estímulos dolorosos pela medula espinal. • Efapses Sãoconexões funcionais causadas ~ la aposiçãodjreta de segmentos de fibras sem bainha de mielma ímegra, causan- do "turtos-ci.rcuitosn encre fibra.s miclinizadas e não micli- nizadas, por muico ccmpo consideradas como principal me- canismogerador das alodinías. Apesardesuadocumentação em cliversos modelos anormais, sua existência nunca foi decerminada no homem. • Mecanismos centrais Mec:an,smos per.féricos nãos.ioopazcs de explicarcom- pletamtmc a t"Strurura da dor neuropática. Um exemplo é a alodinia mecânica, em q~1e após o wquesobre a pele (fibras AB) há o surgimento de dor , que é conduzida por fibras AiJ e C. Sua ocorrincia sugere forcemcnce <1ue processos cen- crais sejam responsáveis por cal alteração do processamento <la informação dolorosa. dentre elas a sensibilizaçãocencral,
- 140. em que háuma hipcrcxcitabilidadc de neurônios llOc'iccpti• vos cenu ais ligada a modificações diretas de suas proprie- dades fisiológicas. , Sensibilização Cenrral Corresponde a um escudo de hipc:rtx<:uab,hdadc: parol6• gica dos neurônios nocicepti'OS cemruis, que causa não SO· meme respostas aumentadas a estímulos normalmcmc no- ctCep11vos, como também respostas patol6,gecas a esdmulos não dolorosos. Édependente, ao me-nos tm estágios iniciais, de uma hipcrati'idaJ, de fibras C. No.s úlrimos anos os mecanismos da sensibili~çio ccntr.tl foram mais bem com- preendidos. Em condições norm:us, aminoáddos cxc1 tacórios como o gluu.mato, libera.do pdo aferente primário ao cht:gar ao corno posterior da medula, ativam rece1 xores do cipo AMPA (amioo-3-hidroxi-~-metil--4-,soxalona)/cainarn. Esres rcceprorcs são de rápida ad,•açâo e csrâo ligados à rmrada de eons dentro do segundo neurônio, cau.sando u dcspolari- z.aç:io da célula. Em casosdeativação prolongada dencur0nios do ripo C. a libcrnçãocxageradndeglun1macocausa ariv;1çãodo íon dr: mngnkio que ''bloqueia" os reccpmr<.i.s NMDA (N-mctil- D-asp3rcnt0). Esrcs rcccpt0res1 quando ari,1 3dos pdogluu1- maro, causam a cmra.da mass1va. de cálcio na célula, o que ,r.i altcra:r profundamente a sua expressão gênka, a ativida- de elétrica. e causará modificações e-struturois cm longo prazo (ativaçào de protcinaqu1nascs intracclularc.s dcpcn- dcmes de cálcio, fosforilação de proteínas rransmembrana- rcs), Outros fmores sjo responsáveis pela moclulaç-jo dos efeicosdo liberação exagerada de glucamato na fenda sináp- uca, como 0 colibcração de iP, FNDC e ~l cxpresslo ele e-a- nais de sóclio do tipo l.3. • Alteraçãodos sistemas de modulação Existe uma gr:mde rede Je .sis,cm:1.S que visam moc.hab.r a cntrad.i de estímulos nociccpti,·os no medula es1,inal, que funciona <leforma tônica e fisiológica. Exisrem sisc('mas me- duhm:s scgmtmarc.s r propriotspmai.s, bem como sistemas drscendem~ de comrole provcniemes cio tronco rncef.ílico e do córtex cerebral, , Desinibiçãosegmentar L<.-sõcs c:m ncr,·os pcrifé:ncos nus:un rt·duçàoclJ. conccn- uaçlo <le áddo-6-aminobudrico (CABA) no corno PQSte• r10r da mc·dula espinal. O GABA ê um potente inibidor da funç.io celula..r. A ativação de receptores GABA A causa h1perpolarizaçãodacélula e menor frequência de disparo. O disíunc1onarncmo ou a morre de mrcrncurônios 1 nibirócios gabaérg1ros no corno posterior da medula cspmal poderia causar morte neuronal econsequente dcs1nib1ção relaciona- da a aumcmo da transmissão s luramatérg1rn pró-nociccpri- va. Umahiporcsc mais rccrme camlxm propõeque cm situa- çõts de dc-smibiçlo ctnrral, neurotmnsmisSOttS inibitórios como GABA 1xxlcriam c::lc faro possuir ~ué mesmo efeirn excitatório, Pesquisadores c2nad('nscs demonstraram que um co.. man.spona<lor poc.íssio•cloro (KCC2)d1sfuncioname perde• Capitulo7 1Fislopatologlada Do< Neuropátka ria n sua capacidàdcde mantero ml•io intracelularcom con- cemrações baixas de cloro. Escas baixas concemrações fisiológicas são necess.irnu para que, ao rt:cebcr moléculas dr GABA, a célula abra canais decloro que irão lupcrpola- rizar(inibir) o neurônio, exercendo assim o seu papel moclu- la<lor da hi~rcsrimulação noci~pciva. Em casos de dor crônica, o KCC2 deficiente permitiria qut' o cloro em excesso se acumulasse dentro da célula, de forma quequandoseus canatS s.âoabercos peloGABA, pou- co cloro consiga entrar na célufa. com rcduçlo do seu poder inibitóno local. Em casos extremos pode ocorrer mesmo a saída de cloro da célula, de forma que um fenômeno roral- mentc paradoxal ocorre: dcspolariza~ào neuronal por atiw• ção8:.1b:1érgic:.1. contribuindo :iss11n pam o (."Srndo de desini• bk'j.io k!;menrnr. Este rnau funcionamento dos CCK2 é causado )><.'la acivação da micróglia ~ secreção de FNOC mediada pelo :tcoplnmcnto de ATP aos seus receptor<> P2X4 (Coull <t oi.. 2003: 2005). • Alteração dos controles descendentes Há uma complexa rede neuronal que inclui estruturas corricais, talârnica, croncocnccf.ilicoe vias dcscrndcntcspc· los fasdculos dorsolaterais da medula, que modula a emra- da de estímulos dolorosos n:io somente no corno posterior da medula, mas em diversos nh·eis do oeuroeixo. A substânciacinz.enra periac1ueduml(SCP) possui ,élulas 011 que, quando ativadas, focilirnm a encrnd:a de t."Stímulos dolorosos, ao passo que as célulaso//os bloqueiam. O equi- librio entre e>s<s dois siscemas depende da iníluência de di,·crsas subscán<i11s como opioidc-s endógenos (produzidos não somcme na SCP mas em diversas esuucura.s cerebrajs), colccist0cinin.a e diversas ourras subsrâncias. Esras célulus possuem projeções ué o bulbo roscrnl ventral medial, sede de núcleos scroconmérgicos de projeçãodifusa para córrcx e medula, além do /(>{'NJ ccrúlco, estrutura pomina responsá- vel pelo produção da maior parte da noraclrenalina do cor• po,com projeções difusas para o ncurocixo. Estascscrururas se insinuam u.té o CPM E para modular a entradu dos estí- mulos dolorosos. , Neuroplasticidade L~~ pc:-riféric1l5 sio aipazes dt' causar uma grand<" quantidade Je alrernçUC'S (.enrrA.1s no sistema tl<Xkepri"º· Em casos extremos, l"OnlO a .lmputaçílode urn membro, sa. hemos que exisce uma grande r<.'Organização corckal da :lrca des.lfcrentada, com mod,ficaçõcs de mapas corpóreo.< da .Írt"a ampucada e da rcprcscncação ele áreas vizinhas. Lesões de nervos periféricos umbém po<lcm causa.e de- generação das terminações ccmra1s dos aÍCr<"nrcs primários (dtgener.i.çiio uansgo.ng11 onar) e dos neurônios de segunda ordem localizados na medulu espinal (dcgcnernçfio tr.u1S•S-i• n:lpdca). De faro, íoi dcscriro por Woolf e cols. que, após a leslo de um ner,·o periférico, íibni.s in1chn1 udas Je grosso ca.Jibrt (tato n.io doloroso} qu<" normalmente terminam nas lâminas mais profundas do corno da medula espinal (III e IV). passam a aprestnto.r brocamentos neuronais que inVll- <lem 11 camada li, sede habirn.J da sinapse Je neurônios 133
- 141. 134 2•edição I DOR-Manual parao clinko nociccpcivos. Esce poderia ser o subscrato anatômico que explkaria a presença da alodinia mecânica dinâmica, em que o taro não doloroso desencadeia dor. Apesar de atraen• tcs, esres estudos iniciais nõo foram replicados e dúvidas ~rmaneccm acerca <ln importância dínka deste mecanis• mo(Woolf, Cook, Bao, Hughcs). • Papeldas células gliais Uma série de estudos recentes sugere que a hiperexcita• bil1 dnde dos neurônios nocicepuvos poderia ser manuda ou 1nteiada por mec:in,smos ncuro•humora1s relacionados à micróglía. De faco, lesões pcri(énca.s causam uma auvação da m icr6glia do lado ipsolatcrá.l à lesão. A rnocró;;lo• r<pre• scma de 5 a 10% das células gliaise equivale. no SNC, aos macr6fagos per1Íér1cos, J>Crtencendo ao sistema imun1 tát10, Urna vez. alivadns, as células da micróglia sofrem profundas mod,ficaçõcs de exprtssio genética e produvio de pr0<eí· nas, passando a liberar uma sfric de mediadorc-s pró•iníla• matórios com ação sobre os ncurônK>s pr6-nociccprivos através de r«eptorc> P2X4 (ATP) e MAPK (pro<cinacinasc p38), além dos P2Y e receptores de franal,nas. Síndromes dolorosas A seguir, serão dcadas algumas entidades clínicas ou s1 n<lromes dolorosas de imcrcs.se especial, com os dados so- bre a sua íisioparologia. • Neuropatias periféricas Ocorrendo lesão de cstrucums do SNP. os nocictpcorcs modificam-~ lcnmmemc, gerando dor prolongada cm de- corrência da alteraçãoda sua estrutura anat6mic;l e íu1 lC'io• nal e da liberação de subsrlncias algiogênicas ,cciduais. Quando há lesão, os neutrófilos atraem n1on6citos que se llifcrcnciam cm macrófugos, /s células de Sch" rann e as células gliais reagem fagocicanck> os rcsí<luos da lesão ctlu• l::1r e regenerando a.s b.iinluts de mielína ao redor dos axô- nios lcsl.dos. Os macrófagos ativados e as células de Sch""'••nn simetiz:1m ciuxin.•.s t fatores dC' crescimenw 1 1er- voso l'"nvolvidos na regcnt·ração nervosa. As citocm.1s teci- duais sjo uansport.adns rcuogr.tdamcmc pelo fluxo axon.11 ou por vias não axonais até o SNC, acumulam-se nos gân- ghos das mfacs sensitivas, nos neurônios do CPMEe/ou es- truturas pcrivasculares e 1ntcrferem com a auvidade neural. Quando há k:sJo da.s fibras ncrvosM1 os cotos proximais dos axônios seccionados slo selados e a bamha de miclana adjac<.'1ltt.', bem como os axôn1 0$, degeneram a.a extensão de alguns m,l,m«ros. Após algum tempo, grupos de oxôn,os emergem dos bulbos terminais e, .sobcondições aJcquada.1, alcançam as cerinin:tçõcs n<:r-vosa.s. Quando o crcscimcnco do nervo l bloqueado, form.1m-sc os néuromas tcrminJis ou cm conunuid:tdc e seus colaterais brot.im visando a reorg.i- nizar a fu1'ÇlO pcrdid,t. Quandoa lesãoé parcial e a rcgcm~- rnçlo interrompida cm diferentes intervalos, surgem micro- ncuromas disseminados. O crcs,1menco do neuroma cessa por açlo enzimárica e há equilibrío entre sua formação t' <legencraçiio. H á aumento <lo RNA-mc.-nsagciro envolvido na síntese <lo faror de crescimento ner'OSO ao longo do scgmenro dis- tal e nos tC'Cidos periféricos e llberação de intcrlcucina 1 (ll-1) pelos mncrófagos que invadem o nervo comprometi- do. O fator de c.rescimemo nervoso aumenta a síntese, o transponc axonal e o conccúdo neuronal de oeuropcptídeos algiogênicos (substância P ou sP) e pcpridco geneticamente relacionado J calcitonina (PGRC) na.s ccrminac;ões nervosas pcrtférkas e centrais. Em condições de desafcrcntaçâo par- cial, o aumento da síntese do fator de crescimento ncr'0SO sensibiliza as fibras C à estimulação cérmkae causa hiperal- gesia térmica, libera amacoidcs t prolonga os potenciais de ação nos neurônios afcrcnccs. O fator básico de crcscimcmo de íibroblastos estimula a m,togênese e atua <:omo fiuor ncurotrófico para regeneração de neurônios. O fator de transformação B(TCF-J}) é indu• z1do pelaaxon0tomia e iniben ativação mílcrofJ.gica e :Lpro- liferação das célula.s T, conrrasrnodo com os efeitos pró-,n- ílamotónos d;is C1<oc111.s (IL-6) e do ó,ido nicriw (NO) 1 >rodu,Klo pelos macrófogos. A produção de IL-1é aumen- tada após o uaumausmo de nervos perif~ricos ou do SNC. A IL-6 é sinreuz:ada por monócit0s1 células endotel1ais, fi- broblastos e células de Schwann como reação à ll-1 e ao fator de necrose tumoral (TNF) e parece estar en'olvida na alodinia que se segue à lesào dos nervos periítrico.s. A IL-1 f3indu:i: a produ<;âode sP, txcrcc pot<:nre efeito antinociccp- civo nos cccidos inílamados, mas não nos não inflamados. tilvez porque estimule a liberaçãode pcptídeosopioidcs das células imunitárias e aumente os receptores opioidcs trans- portados pdo.1 :lxônios inibe umbém :'I. potcncfalizaç..lo d3 arividadc nervosa. em longo pro.20. cm b.-uxas conccrun- çõt-s1 <' causa liberação ôe NO e áciJo araqui<lõnico cm con- ccnrraçõcs elevadas, aumentando a porcncializ.ação prolon- gada. A IL-10 suprime a atividade macrof.ígica, a adesão celulare a sintcsc ele algumns drocínas (lt-l-!3, lt-6, IL-8, TNF-a), ou seja. limita :t hipcrulgc..-sia inílamou6ria. O in- tcrferon gamo (ll'N-6> porec,,mar envolvido na hipcralgc• sia pós-craumá1ica. lmediarnmente após o tr.1.umi.uismo surgem potenciais dt grande ttmplitude nos aferentes primtinos, dur~mc ttl- guns Sl'gundos. As fibras nervosas em crescimento geram potenciais de: açào t'5ponmncarnemc e são lcmíveis à t.--sti- mulaçâo mecãmcae à açãoda adrenalina; foram registrados potenciais espondincos oriundos nos neuromas das fibras A~Se C que akançam o C PME. A atividade ecr6p1 ca surge alguns dias 21pós a lcsii.o, aumenta. dur-antc a primeira.sema- na e decai progressivamente, a seguir. A atividade ect6ptea pode orig1nar•SC de v:imu fomes. Há C'Kléncias de que as membranas celulares conrenham canais laremes, que pas- sam a ser amantes quando ocorre rcgcncra<;lo lias estrutu- rns nervosas pcriféncas. Evidenciou-se o surgimento de mara-passos nos nervos pcrifrrK:os degenerados. mod1ficaçio da permeabilidade e.la membrana a.xonal e do número, da d istribuição e cinética <loscanaisde Ca~•e K+,cespccinlmenr(' acúmul() <lecanais <lc N'1+ nos Ironcos nervosos em regeneruçào. Há muíto se conhece-m as propriedades tios diversos rnm1is de Na+ na c.-xcitabilid,1dc neuronal. Ouuos canais de Na• podc:-m ser <liv1di<lo.s em Jois grnn<les grupos: os se-nsí~i1 (TTXs) e os
- 142. rcsiscem(·s (TTXr) àctcrodocoxiná. Os primeiros ocorrem em rodo o SNC, inclusive em fibras A. Os <losegundo tipo geralmente são encontrados em alguns afercmcs primários dos gânglios sensitivos, cm pankular nas fibras C oociceptivas. Após a lesão de estrurura.s nervosas ocorrem alterações nestes ca.n-:i.i.s., varia1 'l<lo quanto :,1.0 n1mero ou e,c.presslo. Dentre as alccraçõcs mais bem estabelecidas, dtam•se o au9 mcmo na expressão de alguns r rxsnos gânglios scnsin,·os (cm panicufo.r os canais do ripo Ili) e a d1mrnuiçâo na ex- pressão de alguns TTXr (os do tipo SNS e NaN ); • expres- são reduzicla não significa ocorrência <lf' menos canais. Em alguma.s círcunsn'.inda.s o que ocorres;io nltemções fenotspi• ca.s dos mesmos, ou ainda m igr-açlo para outras regiõc.>s do neurônio, como por exemplo, do corpo celular para o sírio dos ncuromas, o que ajuda 3 explicar sua cxcirnbilidade exacerbada. Apesar destas rc:cc:nccs descobertas, pcrrnancctm obscu• rosa ratão ou os mecanismos capazes Je gerar as alterações in1c111is descritas nos canais de Na•, ainda c1 ue em determi- nadas arcunscánc1as alguns agentes nc:urocroticos parc-çam estar envolvidos. A expressãodr no, odosT TXs tipo 111 pa- receserestimulada freme à reduç-.io local nos níveis de fator de crcsc;imento neural. A lterações na expressão dos canais TTXr NaN estão relacionodas as variações nos níveis de fator n<,urotr6íico derivado da glia (GNDF). O canal de Ca.. cio ripo N esd rambém envolvido na lisio1>a(ologia da <lor ocuropátK;'ll, pois seus antagonistas arenuam a alodinia e a hiperpatia em modelos animais. Alguns agonistas cana- binoidcs parecem agir atenuando o influxo deste- ion tam• bém em can.1is do tipo N. Isto signifio que ap6s ~ lesão neuronal h.i v.1riação no microambientecelulare alterações nos nÍ'eisde famres tró• firos eca.na1s iônicos (de Na•, Cal+), uc-.1rrccando oscilações na membrana e msralac;:ão de mat0r numero de potcncia1s ect6picos. Potenciaisectópicos podem também surgirqu:in. do os potenciais de ação dos aferentes primárms se prolon• g-am além do período refmc.irio nbsolurn. gerando rccxdra- ção da mcmbrann neuronal. Os nervos em brotamento apresentam sensibilidade aumcnrn<la à noradrenalina (Nadr), bloquc•dorcs de <anais de K• , prostanoid<s e <itoci- nas. O SN N VS parcicip.1 do mccanismo dc geração da dor cm neuropatias, provavelmente por liberar Nadr, que age nos r«tptores :a<lrcnérgicos a.~1 dos afercmcs primários e excirn ou inibe 11s <lescarga.s «rópicas. A sensibilização dos mccanorrcccptorcs nos ncr'os lesa• <los écausa do sinal de Tinel, observadoquando slo percu~ t1das regiões de nervos encarcerados ou troncos nervosos lesados. Os potenciais ccc6pacos são mais abundantes quan- do há 1sql1 cm1a tecidual, clc'açioda conccncr;;içlode K+ ou outros íons cxcracelulares e acúmulo ele ,xptídcos. A ativi• dadc cc,ópkados neuromas nll.S fibras mieiiniudas eleva-se com o calor e reduz-se com o frio e. nJs fibras am1 elímcas, rcdui-sccom o calor e eleva.se com o frio. Após ceno tem- po há rt-srnura(ào da func;ão nocicepcora. Correntes cfáticas ocorrem nos neuroma.. .. Jc ampuraçiio e nas fibras nervosas cm degcncraçlo; a atividade dos ncurom.as pode. porcanto, gerar Jespol-ariz.açlo nllS íibr-.1.s ncn•osas vizinhas. Capitulo7 1Fislopatologlada Do< Neuropátka Os gânijlios sensitivos são parcicularmcntc scnsjvcis às lesões do SNP. Em casos de rraumafismos rndiculares agu- dos fo1 constata.da abund:incu1 de macrofagos expressando IL-16, FG F e T G F-13 nas míz<s nervosas. A lesãodos nervos periféricos gera modifica~ào anatôm ica nos núcleos dos neurônios dos gânglios scnsich·os. A síntese das protcín:u responsáveis pela consticuição dos canais iónicos e recepto• rcs ocorre nos corpos cch.ilo.rcs das rafacs scnsiti1,1as. Esra.s cêm a atividade aumentada cm situações nas quajs há lesão de nervos ~riféricos e que constitui fonte adicional de po· tendais anormais, q ue se somam àqueles produxidos nos ncuromas. Acivid.1.clc cspontd.nea nosgânglios sensitivos édccccu.da l>Cccoccn1entc após a instalação de neuropatias periféricas. Brotamentoda, fibras doSNN VS predispõe• maior libcra- ç-lo da Nadr e prostaglandinas nos gânglios scn.s1 th·os e re- lnciona-.se ao aumento dos pocenc1:1is ect6pacos ,gangliona- res. Em casos de síndrome complexa ele- dor regional, commos anormais dCSC!n'olvem-sc emrt" o sis(ema ner'0SO simpático e os neurônios scnsid vos, fazendo com que a ati• vação d05 1,rimeiros sep capaz. de inici:ir qundro de dor <le fone imensidade via neoinervaçâoaberranre. O mecanismo relacionado a esrc evento a1r1Ja é desconhecido, mas parece depentler e.la liberaçãoJecicocinase fornres rróficos, comoo FCN e o fator inibidor da leucemia (l.lf), observ•do após degeneração wallenana no neurônio lesado. Sinapses aberrantes po<lem formar-se entre o SNN VS e o neurônio aícreme em v.irios níveis, inclusiv<' nos gânglios sensitivos. A bmdicinioa éelevadaapós a instabç3ode lesiio ner vosa cm modelos animais de dor neuropática e seus an- tagonistas s:io copaz<s de rcdu,ir a hiperalgtsia (Tabelo 7.1). Há t•vid<!ncias de que, par.a ocorrer dor em casos de ncuro- patÜlS periféricas, C"xista a parcicipaçào de mc<ani.smos ccn• trais, al<:m dos pcrif~ncos, uma vez que, frequemememc, a dor atinge territórios <listantes daqueles de distribuição das estruturas nervosas lesadas, e o bloqueio anestésico dos troncos periféricos nlo controla o desconfono de mu1tos dOC'ntes. As lesól'S do SNP acarretam alceraçOO funcionais nos neurônios de segunda ordem do CPME, ou sejll, degenera.• ção dos axõnoos e das suas proj..;ões no SNC, mod,ficaçiio da :1nat0mia e íisiolog1a das projeções cemro1 s dos aferentes primjnos, aumento do número de recepwres e das dimcn• sões Ja.s sinapses das libras nervos.a.s rcmaoescemes, <lesor• g-aniz.ação s1 nápuca, ampliação na d1stnbuiçlo espacial das terminaçõesdos afercm es 1maccos nos loca.isdesafcrenrndos dc,•1do ao fenômeno de brocamcnco, o que ju.sttfKa a am• plua"âo das capas recepuvas e veicuhu;âo de cscímulos d1s- cnmim1uvos inócuos cm neurônios nodccptwos do CPME. do q ue resulto olodinia mcdnica. Após lcsio cm q ue há acometimcmo de fibras C e A6 ocorre subsequcmemente o brornmc-nto de fibras AP para a região dcsafercnc-ada devi• do, em parce, ao faco de a.s fibras C, ql1 C normalmen(e pro- duzem rctrogradamcme farores tróficos como o FC N , pe:r- deren1 o reforço sináptico após a lcs1o. Esni. por vc-tes, ocorre de maneira nnômllla, resultando na instalaç;io ck: circuiros recncronres e facilirnndo a hiperotividadc local. Apcs.1.rde sua imponância, a magnitude do brotamento axonal não~ propordonal ao grau J e hiperpatio. ou <lei aJo- 135
- 143. 136 2•edição I DOR-Manualparao clinko TABELA7.1.Modificação na atividade ou concentração dos neurotransmissores e receptores nos gàngllos das raízes sensitivasemcondiçõesdeaxono·tomiaou de inflamaçáo -Pepl!dl?o/RMeplor -- Gânglio sP t 4-l,l. sens1trvo PGRC t w. ~tosta11na ,!,.,J, PVI it7 Galan•na J, 11'i NeuropeptôdeoY ~tt Pepbdeo AMPcanl h,póhse iTi Colêcistoqu1n1na !H Receptor YI t t Receptor6 J, w. Receptorµ lJ, J, Receptor~ rr Receptordeneurotensma H Recepto, decoteostoqu1n1na ttt s,nteiasede 6'<1dodeniinco tt CPME Encefal1na t Dmorfina ttr Neuropepttdeo ·rt Galan,na 77 Neurotensona t H sP i Somatostat1na ReceptorYI i Receptor6 Receptorµ S1ntetasede 6x1dode n1trieo t din1 :1 que ocorre em vános modelos amrn.i1s, Neuroqu1m1- camcntc, o brotamento e seu direcionamento ou coorarn sináptico p:1rcccm depender de f.uores neurotróflcos como o FCN e podem ~nvolver ,•ários transmissores, dependendo Je sua origem / falra de FCN propicia brocamcmo anômalo de fibras Aí} nas camadas •upcrf,c,ai, <loCPME. Deste moJo, IK'UN- nios com limiarde dtspolan2:açào mais baixo p.15sam a fazer concacocom os neurônios das l:iminas I e 11. e induzem altc- rnç;io na mtcrprct..ç.io d.i informação sensitiva, fenômeno confirmado por escudos elecrofisiológteos que revelam que as respostas ,om dt."V3do lim1.1r e longa lnrt'ncia, c.1mctcrístio.s da l:imma li são substicu1das l'm ,-1% de sua tocalidack por reaçõesdecunn ln.,ênc,ae hm,a.r mais b:uxo. A roorganiiução neuronal <las fibras Aí} parece ser responsável em parte pela alodinia que ooor~ em docnres com dor ncurop.idca. Ocorre hipersensibilidade neuronal, caracteriuda por hiperntiviJa<le celularque pen.lura durante longos ptoríodos de tempo na lâmina V do CPME ap6s a secção de raízes espinais ou cngeminais. Observou-se que as umdades neu- ronais. prcdominamemcmc excitadas por estímulos noci- c.:eptívos, passam rambém a reagir a estímulos de baixa in- tensidadequando há <lesaferc-nraçlo. Esta inicia-se horas ou dias após a rizotomia e é progressivamente mais intensa com o passar do tempo. Em animais, depois de um período latente de 2 a 10 dias p6s,.rizoromia ocorre hipcr:irh•idade neuronal deelevada frequência, espontânea ou CfQCada, as- sociad:;1 3 surtos intermitentes de ,uividade neurnnal :;1bcr- rantc no CPM E, rálamo e córtex cerebral que se manrêm durante mcsts ou indcfinidament<·. Não foi <.krerminadose o hip<rativi<lade é devida à participação das unidades neu- ronais que originam as vias de.- projeção rosua.l ou dos neurônios imernunciais. Foi postulado que o pro<lucodo degradação neuronal du- mnre o processo de degencraçio. a proliíeração das células .gliais, alterando a constituição bioquímica do meio ambiente no CP.ME. e a redução <lo número dos rcccpcorcs na.s rermi- naçôcs ccnrra.is dos afcrcnrcs primários comribucm para a hipcra11vidade neuron:il scgmemar em casos de neuropa1ias periféricas. Os reccpt:orcs de morfina (µ ,6 e J<) são smredz.a- clos nos g,ioglios das raiU$ sens,tiva.s e transportados ,anco cenu-al como periícrecamence. Os rccepwrcs morfinirosocor- rem principalmente nns cermin:i.ções dos aferentes primár;os mas, rnmbém, pós-sinapricumcnte nos neurôniosdo CPMEe aruam inibindo llS açOCS nos n<."Urônios da medula espinal, interferindo na liberaç.i.o e açdo de ncurmron.s.missores dos aferem~ primários: aproximadameore7~% destes receptores ocorrem nas regiões pré-sinópticas. Após lesão do SNP, particularmente quando luidegene- ração wallcriana, cxiscc redução na cxpn.-ssào de r<.'CC'ptores opK>Kles nos axônios e de r«cptor<."S µ no gànsl.O ~fo raiz sensiuva. No <;PME, dep,ndcn<lo do moJelo animal ucili- zado, os níveis de receptores opioi<lt-s do tipo ~• va.riam; a maioria dos estudos indica haver reduç-ão de seu nümero e de sua 21uvidadc. Ocorre aumemo no numero dt" receptores de colccist0cin1na, sP e PGRC nos gânglios sensitivos e no CPME. Estes. cm parucular atuando cm rcccpt0rcs do tipo neurocinina 1. auxilium a despolo..nzação celular e colabo- ram com a im.iação do slu,am:.uo nos rcccpcorcs NMOA, elevando a concentração de ea• intracelulnr e promovendo a ativação dos mecanismos scnsib,liiados. Após a riwcom,a h:1 redução <la concentração de sP nas 1 .iminas J, Ili e V do CPME, seguida de recomo aos níveis pregressos em cerca Je 4semanas, devido, provavelmente, .l prc-scnça ele sP cm mccrncurônios ou ao brotamento de fi- brru: nervosas rc-s1 duais. Estes achados sugerem que a adv1- dadc excitatória da sP e a ausência da atividade inibitória das enccfulinas, que atuam pré-sinapticamentc nas lâminas 1e li, e p6s•sina1 xicamcmc na lâmina V do CPME, aliadas à queda da atividade da somatoscacina, com ação in1bit6ri.1 na.s 1 5.mina.~ li e V, rcsulr-am cm hi1)Crruiv1dadc por dcsncr• vação nas lâmin~ts J, 1 1e V cio CPME, de onde emergem as fibras que dlo origem aos tracos de projeção rosrral. / rizotomia n;lo alter" a conccntraç~o <lc leucina e me~ tionina•cncefalinu no CPME. o que sugerr e:mucm chas !o- ralizadas em ncurô11ios incerouncia1s ou proprioespio:;us. mas rffiuz a concenuac;;.io de rr<.fptorcs Jc morfin,1 nas lá-
- 144. minas 11 eIli, sugerindo que a ação dt·sses ncuromodulado• rcs se rt"alizc medi-ame conracos axoaxonais pré-sinápticos Ap6s a rizocomia ocorre redução ~guida de c:levaç-jo do peptídeo vasoarivo inrescinnl (PVI) no CPME. A colecisto· cinina, o GABA, a ncuroccns1na e a bombcsina nlose altc- r.tm nessa cvcntualidndc. As oltcruçõcs nn.s ronccmrnçõcs dos neurotransmissores do CPME são, em párte, re,·ertidas pela aplKação do f.nor de rcgt:ncrnção nervosa na c.-xcr<.mi• dadc proximal da escrutura ncrvosa seccionada. A normalizaçlo dos níveis de alsuns neurotr:i.nsmissorcs é atribuída à reorganização dos sistemas neuron,lis intrínst- cos ao CPME. Em CMOS de ganglittcomia, a acivi<lade da coleciscocinmar dasi' recupera-se, não s{'ndo o mesmo ob- sen-ado em relação à somamstatina. A micróglia ama como elemenco róxlC'o celular ,gmç-as à liberação Je substâncias lesivas como proccascs, inrermcdiários reativos de oxigênio t- NO; citocinns sdo rnmbém produzid3.s no SNC pela, mi• cróglia :uiv3dJ pelos ascr6ciros. Quando h.1 lesão do SNC. a micróglia :uu:l semelhamemenre aos macrófugos e produz IL- 1, 1L-6, TNF-a, l l'N-6 e TGF-P. envolvidos na auvação asrrocirária, na indução de reações celulares e no recrura• mcnto das células T paro o locol das l<sões. É provável que algumas citocinas estejam envolvidas na plasricidadc sináptica e na hipcrc-xcirnbilidacle neural que produz a potencialização <la dor de longa duração. O facor de crescimento nervoso c:tl1 sa hipernlgesia rérmka mediada pelo sensibd,zoção do, receptores NMDA. Em casos de neuropatia, a IL•6 ~ sinrccizada pelos astr6citos e micróglia coroo reação à IL•I t ao TNF. e constitui clt'mento impor• tance para a Ativação a.stroc;míri:t. E.srá aumenrncfa nas por• c;ões medíal e lacerai da substância se-latinos.a e no corno anterior da substância cin:iemada medula espinal. em casos de les.iio de nervos periféricos, <1uundo há alodinia. Parece cambc!-m participar <lo mecanismo de hiperatividadc ncuro- naJ a hipoarividadc elas unidades inibicónas scgmcnt.trt's e d:H fibra.s rostrocaudais comendo monoom1n:is. lmediatr.lmeme 3pós a lesão de nervos periféricos ocorre :i e~prc-sslo dos genes imcJ1atos c-fos, Krox-2-1. c-jun, JUO· -B, fo,-B e MGS-1/A, MGF-1 e SRP cm vórias emutuíllS do SNC en..,"Olvidas no proct:SSarncmo nocicepcivo, inc.lum• do a mcdul:1 espinal, a subst,incia periqueaduto.l mcsenccfd,. lica, os núcleos parabrnquiais e tálamoenvolvidos no fcnÔ• meno de 11,i,ul-Np e cm outros fenômenos que indicam h1percxcitab1hdadc ctmral. Estes uanscrcvem o RNJ- mcnsagciro que e!- liberado no citoplasma dos neurônios e codifica a açãoenz1mi11ca quegera lisl' ~ proteínas e csca• bek-ct a sequincia dos neuropeptídt'OS dos dememos cons- tnucíonais neuronais e ncurouansmissorcs. A dcsinlbição d.is vias nociccpcivas e a excirnçã.o e su• pressão do mecanismode modulação resulrnm em aumento aparente da intensidade do esdmulo, c:il como ocorre nas situações cm que há bloque,o da açãodo GABA, da gl,cinn ou após a administração deestricnina. Issosugereque ex1s- rn atividade tõni<.'il rnibitória intens:1 que é ativada por estí- mulos discriminauvos afrrentes de vános limiarc:s. A atua• çãodeste sistema resulta na imcrpreta(âo de o estímuloser ou n.io nociceptwo. Capitulo7 1Fislopatologlada Do< Neuropátka O aumc.'Oco <lo campo rc:•ctptivo r('sultantc da rizocomia <le,•e-se à melhor eficácia das conexões sinápticas enuc os afcrcntt's oriundosde regiões vizinhasàsdesafcrcncadas, cm decorrência do mecanismo de sensibilização central e da hi- poativid:idc das unidades inibitórias segmentares. Permite que r:slimulos nociccptivos de áreas diS(antes exciccm neurônios dcsafcrcncaclos do CPME edo núcleo cervical la• teral cm casos de neuropatias pcrif~rica.s, Os afcrtncts A~S e C mancêm a capacidade de cxdtação das células do CPME, m:as há redução do mecanismo inibitório segment.1r e modificação d;1 quantidade de neurotransmissores libera• dos pelas ttrmina~s nervosas. Os aferentes degrosso c.111 • brc do tipo A exercem efeito excitatório cm neurônios de segunda ordem que estão sob controle de inccrneurôníos gabaérgicos e colinérgiros. A diminaçüo desse concrolc: 1 xxlc resulcar no de5envolvimcncode alod1nia mediada pela ativação dt fibras A. Com o uanscorrcr do tempo, escas anorm.t.ltdaclcs morfofuncionais cstruturam~sc. A degeneração das projeções centrais dos •ferentes pri- mários e, provavclmcml', das células d<' origem dos tratos ascendentes, á perdadasconexõessin~pocas norma.is, o áu• menro do nllmero de receptores da membrana neuronal. o aumento <las dm1t'n.sõcs dos botões rcmant'scemcs, a mocl1 - fiC'llç-âo do padcio celular, c-arncterizacJa pelo aumemo do volumedascélulasdo CPM E, a alter.1ç-lodo padruodc org•· nização da chego.da dl' pocenci:1is de açJo no CPM E e o au- mento do número de pou:nciais cctópicos concribucm, por· ramo, para a ocorttncia de h1persens1bilida<lc segmentar por desnervação. Há evidências de que alodinia é produz.ida pela imerícrt:flcia anomml do GABA ou da glicina, que excrttm ativid:1.de inibitória. Quando o ni•el de estabilidade nos cir• cuiros IOCkq>tívos é eleva<lo. os recepcores NMDA rornam os neunlnios hipersenSÍ'Cis. A a,iva4,ão dos receptores pré-s,- n;ípdros morfiníc0$ nas fibras C inicialmeme re<luz. ou blo· f..!Uti;l as ,,fc-n:ncins da fibra C oos n<.-urônios 1'Kk.1c:epch,os, ma.s o mecanismo de tl,'/ntl•NP super.i a inibição. Os ancugonistas NMDA como a Cet3minJ.~ncma.ntidina e o dextrometorfano têm a pot<"ncialidade não de inibir, mas sim de prevenir ou bloquear os <.-smdos hipcrsensiuvos centrais. A alodinia cede com a interrupção das •Íerências dolorosa,, enquantoa hip<-mlgcsi• podes<·r evocadaquando .-s afertnda.s sensitiv;1.s c:alibrosa) são in,errompid'1s. o < 1ue dtmon.StrJ o p:,pcl inibic6no m<.-diado, possivelmente, pelo GABA e pela glicrna, liberados pd11 ,1tivilção das íibrA.s de grosso calibre. Há diferenças na expressão dos neurotransmissores nos gânghos senmivo, e no CPME em condições de dor por ncxicepç-ão e desaferenrnçào (Tabeb 7.1). Ocorrem também modificações anacômicas: e funcionais nas vias roscro<.1mda1s e caudorrosuais da medula csp1naJ t.' nos neurônios das unidades rostr.a.is no trunco enn-fál1co e uilamo. Ooorrem tard1amcme hiperativida<l<' n<.•tironal c.&ld- mka contrnlaccral à les.i.o das raíiC'S ICf-OSJ.S. aumento do campo reccpr1vo dos neurônios dos núcleos dos ermos dos funículos posteriores e do t'1amo. redução do íluxo sanguí- neo no rálamo comralaccral eativaçãode giro do cíngulo di• reuo, entre outros ach;1dos em an1mais de c-xpcrimcncaç-;io. lsrosugt'rc qul' o dngulo d ireito exerça função de processara informaç.iodadorneuropática.. Nestas condiçõts, acsumula- 137
- 145. 138 2•edição I DOR-Manual parao clinko ção do núck•o magno da rafe excita as unidttdt.'S d,-safc-rcnta• d11S e inibe os neurônios não desaferemados <lo CPME. Dunnte atos cirúrgicos, a csumula.ção do complexo vcntro- ba.s.al do rálnmo, mcscncéf-alo, radiação rallmica ecórtex scn- sinvoevoca sensações dolorosas e quclmor nos territórios dc- safcrc1uaJos quando h:í dor neuropática. Em animais com dor após rizotomia cc-rvteaJ ocorre .:iumemo da ,uivicfo.de de c:i.lcio ciroplasm.ítico nessas unidades celulares. Parece haver diferença genérica cmre o~ indivíduos, de- terminado m'1.Íor ou menor cxcnabilidade cios receprores e ocorrência ele ma10r ou menor frequência ele dor nas neuro- patias periféricas nos indivíduos, • Dor no órgão fantasma O fenómeno fantasma é habitualmente observado cm casos de amputação de membros, mama, reto, m1riz, gemi- tais externos r/ou de ânus ou de avul5ão plcxular, neuropa- tias plexulares ou secção transversa da me<fola espinal. O esquema corporal é condicionado gc:nctiamc-ntt e descn- volvc•se no córtex cerebral. como rcsulcado da. estimulação sensitiva periférica. Como este csqutma não se ahc:ra com a ampucaçio, surge o fenômeno fomasma. A dor no membro fumasma por sua vc-z ca.racttriza•sc pda incorporação da sensação dolorosa à imagem do membro farmuma. A oçor- réncia de manif<.--staçõc-s ncurovt'sctativ.u (va.soconstriç.lo, sudorcse) na região do coto. a p10ra da dor nas situaçõesem que luí hipcratividad<.- visceral. cluramc micçào ou ckícca- çâo), quando há formação de neuromas, abscessos ou tecido cicatricial ou quandoé induzida irritação mcdn1 ca1 quími- ca e eléuica nocoro e a melhoro observada cm alguns aisos após bloqueios ancscés1cos indicam haver participação de mecanismos pcriféracos em sua gênese. São comrárt0s à teoria periférica o fato de a nzotomia ou o bloqueio doSNNVS nõoaliviar• dor, d<, a dor não gu•r- <lar relação com a <lisrribuiçâo dermmomérica dos nervos .seccionados e de ocorrer, com menor frequência, ames dos 6 anos de ida<le. A po~ibilidade de a dor mamcr•sc indefini• <ln.mente,<lcas zonas deBatilhoclisp<:rsartm•~p-.tra regiões sadias do corpo, bem como o íato de poder ser abolida pela uplKação de es1ímulos discriminati'OS nas es1nnurns do SNC e SNP sugere haver parti<.ipilçào Jo SNC nJ sua géne• se.·. o~vtm esca.renvolvidas na sua ocorrfmia anormalidtldt-s dus m<.-c.:anismos supressorese sensibili:c:1.dores doSNC. Segundo Md,ack (1977), l.ivingswn(1913) propô. que o traumatismo da ampu(ação gero hipemdvidaJe anormal dos drcuiros neurais autoexcitatórios do CPME que écon• <luzida ao cncHalo. A auv1clade reverbe~mc difundmdo--s<' parn a subsc~ncia: cinzenta do corno anterior e hucrnl da medula n;pmaJ -acarreta ev<.-ntos 1 notor<.-s (espasmos no coco de ampurnção)e neuro,·cgern.uvos rcfertdos noórglo ampu• tado. Quando a auvadade neuronal se toma independente, a retiradados focos ptriféncos <lc gcraçlode po,enciais não bloqueia a dor. Gerar<l(19~1) postulou < 1 ue a lc,ãodos nervos ix-riféric0< C3US3 cornpromctimcmo do controle da ativkladc dos neurônios intcmunciais no CPME. A ;Ui'i<lade sincrônicu <less.a.s unKlades recruuria circuitos nturonais adicion:iis, deslocar-se-ia ao longo da substância do.tenta e: seria incre- mcntada porcsllmulos diíc.-rtnu:s daqueles que: a origimua.m~ A enimulaçâo elétrica do núcleo ventral posterior Jo tálamo evoca dor cm docmcs com síndrome pós-amputação. A hipoacividadc do sistema supressor de dor parece tam- lxm contribuir para ll ocorrência dn dor no membro fantas- ma, pois a formação reticular exerce ar1vidade inibitória tônica nos cirtuicos nc.-uronais nociceptivos scgmtntarc-s; a ausência de aferências sensitivas<liscriminarivas, que ocorre após a ampmação, reduz esta inibição cónica e possibilita a ocorrência da atividade nociceptiva auro.-.limemadora. A dor prolongadaseria devida à pcniscência d.i ativid.1ck neu- ronal .tberrame segmentar, ao r«rutamcnro de unidades neuronais a<ljaccmcs e à ocorrência de numerosos ÍO(OS de anormalidade neuronal no SNC. Esses fenômenos segmen- tares sofrem a iníluência de estruturas encefiílicas. jusdíi- cando a modificaçãoda expressão dasíndrome álgica frente n mudanças do estado emocional dos doentes. Há. obv1amcnce, contribuição de fatores ps,cológiros para 3 ocorrência d(' dor on mcmbrc) foma.srna, já que a crise pode ser desencadeada por tr.-i.nstornos emocionais e alivia. da pela hipnose, psicorempia e récnKa.s de rebxamenm, mas não frcquemcmemc pelos proccdimcncos cirúrg.COS. As eco-- rias psicogênicas baseiam,se no faco de os conflüos gerados pel::i. mutilação e pela incapacidade serem mais cvi<lcmcs cm doentes que apresentam ansiedade C' dificuldade no ajusta• memo social. Os doentes com dor no membro famasmn não aceitariam a mutilação e aprcsenranam alucinações que se: manifestariam comoS<"nsaçiioda presença do membro; a dor seria um sonhoe o da.cio da preservaçãoda imegddadc ana- tômica (lo corpo, c-xpressoc.le modo distorcklo. A pa.rdcipaçiio Je farorcs J:>Sicológicos na manifesr:açio da dor envol"c a atu+1{àO cio cóncx ccrtbr.tl n;i formaç:i.o rcttC'ular Jo tronco enccfiiliro, Essa corrclaçiio :anatOmtC'a justifica a melhora ela síndrome álgica me<liame métodos psicotcr.ipicos. Emret:mto, a troria dequ(' a dor no membro fantasma seja essencialmeme psicogénica não é sustentável. uma vez que pode sc.-r aliviada, em alguns casos. por meio Je bl0<1ueios nervosos, e não é m:1is frec:1uenu: tm doentes neuróticos. Os cranscornos emodnnais ocorrem nos doentes com dor rio mc:-inbro fomasrna má! não são su; ,11us...1 prin· c1pal Ap<.>sar de as alterações fundonais e umuóm1cas no SNP e: no SNC poclc:rem contribuir para .a gên<.--sc da dor íanrnsma, nem as ceori.1s periféricas nem as cencr.us cxpli- aun o início 1medi.1toda dorcm alguns doentes, e a melho- ro que ocorre, às Vt".tes, após a cordotomta, • Síndrome complexa de dor regional (SCDR), dor mantida pela atividade do sistema nervoso simpático Anormalidades reflexas e funcionais na medula espinal, sc-ns1bilizaçlo dos nociccptores pelas viu e unidades do SNNVS c.lcvido à hir,emcividadc nc-urovcgemciva simpir:ic-.1; mivaçlo <las vias C!ÍeTl'mCS simpáticas nos locais de leslo nt'r- 1()53, resultando cm vasoespasmo, isquemi!I. e ativação <le mttanorreceptorcs, causando :aJodinla e hipcrpatia; aumento da <lel',si<ladedos rc-ccptores ndrcné-rgicos•<X nos t'OCÍCtptores periféricos; c0tnpromctimenco <líl mlXlulação dos rectptores morfíniros nos gângljos do SNNVS; o<:orrC:ncla de processo inílamat6'-io t«idual scrun<l.írio à peroxklação de mdicais
- 146. Livrt'S; aumento dapcrfu.são e da pt.·rmc-abilidadc vascular com o resultame acúmulo de macromoléculas no ambieme tecK.!ual como produto da inílamação neurogênica; ocorrfn- cia derorrenrcs ef.íticas entre as fibras simpáticas cferemes e st'nsítivas afercmcs; atividade ~ c ópica nos locais ondehá for- maç-jo de ncuromast brotarncnco de colaterais de neurônios do SNNVS a partir da incrva,ção pcriva.scular, com con.sc- quentc- éoornto com neurônios de ml-dio e grande diâmetros nosgângliosscnsiu,·os; inrcnsif'icaçâodaarividadcdosneurô- nios intcrnuncfoisda medula cspin:ll; hipcrouividadc das uni- dad<s simpáticas e dos neurônios do CPME; disfunção OIJ necrose dos neurônios ganglionarts induzindo reaçõts anor- mais no CP.ME: modificações anatômiois centrais trans-si- nápricas resultando tm ciclos ,•iciosos aurossusrenráveis nos neurônim irucrnunciais espinais que se propagam paraesuu- ruras rostmi:se caudaisdamedula espinal e do eálamo; dcsor- ganiz.'lção funcionill dos ncur&ios inrcrnunciais cm drcas progressiv:1mcmcmnis amplasda medula.espinale de regiões rostrnis doSNC, propiciandoa criação de focos de hiperativi- dade neuronal :.1.ut0ssuscencá,•eis: lesão seletiva das fibras miclinizad:1sgrossas<loSNP. r~ulmndorm tlcsbal:mçororre '15 :uivic.fac.les das unid.lc.les neuronais do SNP de diíercmes calibres; e C'Qfflpromcrimemo <la ariviJade inibiróna Jesrns sobre: ;is íibrás finas, <.1ue passarfom cit~r ativKh,de fucilitnd:, no SNC e hipofunção dos neurônios imbirórios do CPME e- da formaç-~o reticular do uoncocnctf(ílico, propiciando 8t'ííl• âo decircuitos neuronaisautoalimcncadorcs, foram implica• dos cmsua gê-11<.."Se, Parecem cambém contribuir para a insta- lação da dor em casos de SCDR a maior efeciv.dade das sinapses entre os mccunorrcccpcon-s ele b-.1ixo limiar e os neurônios multimodais da 1:,mina VdoCPME. O processamento distorcido das informa~ões na medula espinal gera desregulação da ÍUn.tO neuro,•cgeuuiva do membro •~ Íttadoe compro1 net1m<.-nto do mécanis.mo de ai• rernância dn alividade ,•nsomotora cut.meomuscular nos locais acomeudos pela SCDR. A altcroçiio da íis,ologia do sistema límbico seria a causa da h1pcrat1v1 dadc adrcn<!rgH..a a que, por sua vez, rcsulcan a na 1 nrcnsificação da dor em momentos de tcnslo emocional. A modificaçãodaatividade dos centros vasoconscrilorcs <lo encéfalo cm docnrcs com anormalidades psíquicJ5 estaria rclaclOnu.da às manifesta- ções e progressãoda SCDR. A atividade dos neurônios do corno anterior e da coluna ontermcdiolatcral dn medula espinal seria rrsponsável pelos espasmos musculares e pela disfunção ncurovcgcu.tiva sim- pática. A liberação, na medula espinal, de sP e de ouuos neuropcpcídcos seria rcs1>onsável pelas anormalicladcs mo- toras (tremor. dmonia, dificuldade para imdo dos movi- mentos eespasmos musculares). • Dor em casos de avulsão de raízes nervosas Admite~sc que a dor rcsultamr da avulsãoJc plexos ncr• vosos seja produto da hi~rativida<lc ~uronal scgmcmar. cm consequência da. desafcrcmaç:io. O qucimor const3nte scritt rc,uhado de descargas neuronais ele b:11xa nmplirude, e os paroxismos, de surtos de atividade de elcv:ida frequên- cia. Í! poss1 vt'I que a lesiio associada do trato n:piooralâmi• co, <lotrinocspmorrtticulare <lo tr.tto de Lissiuerco11tribua para a geração<la dor nessa c,,•entualida<lt'. O campo rccep• Capitulo7 1Fislopatologlada Do< Neuropátka tivo dos neurônios do CP.MEcm ClSOS de avuJsào r-.1.dicular amplia•se em grau menor do que após a rizornmia, talvez cm cfocorrêncitt da lesão dos componentes <lo lralO de l.iss:i.ucr, que exercem arividadc facilírntór·ia sobre llS unida- des scnsldvas da medula espinal. Nestas tvcnmaJidades ocorre redução de í}-cnccfalina e da sP nas tcrmin3ÇÕCS n:u lâminas I e l i , e de somacoscacina na lâmina li, fenômeno que se acencua na stma.na subsequcntt, associadamente ao desaparecimento quase completo de sP na lâmina V. Após 16 semanas, ocorre discre1a clcvaçjo naconcentraçãode so- matostatina na lâmina li e desP nas lâminas 1e V, mas não de <ncefalinas nas lâminas 1, li e Vdo CPME. • Dor mielopática A dor cm doentes com lesão medular pode resultar de anormal,dadcs musculares. viscerais, psicogênJCas e radKu- 1:ucs ou do compromcrimcmo d.1 mcdultt espinal propria• mente dita. Pode decorrer da interrupção do troco de Lissaucr(dor cm faixa scgm('ntár) ou dos traros longos(pro• jetada distal OIJ dor fantasma). A dor nos segmentos dcsafe- r~mados é atribuída à hipcrat1vidade neuronal segmentar (' il modiftc11ção cio padrão de chegada cios cscímulos sensiti- vos ao tálamo. Q uando h:í lesão trans,·crsal à medula espi- nal ocorre expansãocios carnpos receptivos e l1ipenuivid11de dos neurônios justapostos aos segmentos lesados do CPM E. Nnsa evemualid,1de existe maior influê-ncia dt afrrêndas inibitórias comralaterais, sugerindo que esras conexões so- frem incrrfori-ncia Je vias rosuocauJ ais. Há e,•idências de c1uc a hipcrarividadc neuronal dos ncur0nios do CPMEseja redu,kla pelaestimulaçãodoscip- sulas internas, por núcleos do complexo ventrobasal do t,U.uno e do c6nex ccrcbr:.i.l nestas con<liçàé's; a lc-siio das vias .suprtssoras rosrrocauclais é uma das causas da expan- são Jo c.a.mpo receptivo d.1s unidades neuronais da lâmina V do CPME e <ia m luçiio da proporção dos neurônios que reagem nos estímulos não nocivos. Obscrvoo-se queda na conccncraçãoduscate-colamin,lS e uumenco na concencraç.io da sP no CPME, nos casos de Sl-Cçio da medula espinal em anumu.sde experimentação. O fator decres<:imc:nto nervoso aumenta a símcsc, o transporte axonal e:o conccúdode neu• ropcprídeo, (sP, PGRC) e reduz a atividade do GABA. A h,perarividadc dos nt'Urônios do CPME é a causa da dor scgmcnrar cm faixa localizada na uans.ção cmre o tc- gumento com a sensibilidade pré"Servad-a e ;:i;quck· com a scnsib,lidadccompromer,da. A lesãodos funículos posteno- res provoca surros deatividade espontânea no mkleográcil, e a lc-sào deste núcleo resulca cm aumenm doompo recep- tivo das unidades celulares desaforentadas no complexo vcnuobual do cálamo. /s wnas-gaulho nas 6.rcas de faixa de tronsição que se observam cm doentes com paraplegia sao de-vidas l insta.lação e ao prolon8Jmcnro da atividade excmuória originada cm área.s discantes e com inervação normal. É nccrssária a lesãod,1s vill5 tspinotJlâm ica.s, espe- cialmente da.s rérmicas. para o dcscnvolvimemo de dor cen- tral; a dor cemml ~ quase exclusivamence ohser-vaJa nos <lOC"nccs com hipcralgesia ou alodinin referidas nas áreas onde h:1 ,Jor, indicando qu• a sensibilização do SNC e o comprometimtnto do processamento scnsiti'O sejam ele• mencos impom1nct-s par-a J. su11 ocorrência 139
- 147. 140 2•edição I DOR-Manual parao clinko /normalidadc:.s clct.rOC"ncefalogrificas foram cambém ob- servadas em doemes com lesões medulares e mesenrefáhcas. Esse faro pode 1ndarquc existe reorganizaçãoe aumentoda área de projeção dos aferentes nociccpcivos nessas unidades neuronais. Esse dado sugere existir míbíção adrcnér8ica a~2 nos aferentes primários no CPME. Há evidências de que a csrimuláçâo das viàScliscriminauvasda medula espinal redu- za a hi1~rati•itladc neuronal espontânea nos nlicleos media.is t no complexo ventrob-a.saJdo t-álamoe que, cm doentes com th.)f midop.ltic:a, ocorra incremcmo da a1ividade neuronal no núcleo talâmico venerai posterior que represc:ma as án:as de- saferemadas como pro<lwo da ação exéllatória m<-<liada pelo aspartatoe g luramaco nos rt."CtptortS N~fDA. Quando há lesão da medula espinal, hd alteração da SO· macotopia eevocaçãodedor após a estimulaçãodos núcl('(K ventral. posreromcdrnl e lateral do tálamo. No.s núcleos ralâmic0$ ocorre lupcratilidade neuronal e surgem cspíc:u- las~ o aumento da o.t1vidadc neurono.l ocorre nos momentos cm que há dor. Foi demonstrado que a estimulação elétrica do núcleo venerai posterior do tálamo .suprime a atividade neuronal excessiva devida à lesão da medula espinal. • Dor por lesões encefálicas As lesões enccíál1 ca.s relacK>nadas à dor central variam enormemente quanto à localizaçlo e dimensões: os neurõ~ aios são sens1b11izados em vjrias regiões. 1nclu.Lndo aquelas localiiada.'i na mt•dula espinal. no eronco encefálico, cóncx e subcórtcx cerebral C', pardcula.rmcnrc, no cilamo. A lesão deve rdaoonar-sc ao com1 >romet11ncmo do troto csp1 no· rnlâmico, em especial das fibras térm1ras. Foi observado que há lesões no tálamo, sobretudo na região ,·enual poste• rior, em rodos os casos de dor após lesões 1s(1uêm1 cas do encéfalo. O mkleo vemral posccrior. incluindoscu.sscgmen• tos inferior~ e f)O)tetiores, o complc..-xo mC"dÍ(IIO 1ntmlnmi• nar e o núcleo rcrkular do tálamo que recebem projeções espmoralâm1cas, d1reru ou 1ndirecamen1e, parecem esrar 1mimamcme envolvidos na geraçào da dorcemral. Ocorre aumenco da atividade mtt.1bólK:a no cálamo me• dialcm doentes com hiperpa<ia. Est• é parcialmenteabolida durante o tratamemo com amnriptilina. A lesão do núcleo subm«hanodot:llamo,queapresento projeções nociccpuvas para os c6rriccs orbiddos 'entrai e later.1.I e conexões r«Í· procas com a área 3. a região cnudal do córtex SM Jl, a. área ) e a porção amerior cio giro do cíngulo (que origina pmjc• çõcs p. ·uu a suhst:inci:l bn,ncu pcri:1.c1ueJutal venuoln1ernl), parece mmbé-m exercer papel irnponantt' na fisiopatologio da dor ccmrn.1. Alesão das terminações do u·ato esp1notalâ- mic.."O lntcral na região vemrocaudal do núcleo ventral poste• rior result:ma <:m h,poalgcsm e libernção da a.tivtdadc da árc.-a cort1Cal somnrommora, juniflC'J.ndo o aparcc1mc:nt0 de dor ccnual ou d.e insralação de foco 1rrmuivo ralâmteo. onde pot·enci3is anormais podcrrnm sc:r gcrndos. A magnt!ude do dor f: proporcional à extensão da drea onc.le a dor f referida. O aumento da rcprcsemaçãosensitiva na .írca S e da referência de dor f devido à sensibilização e cxpa1 ulo dos campos receptivos nos neurônios (lo CPME que processam .1s informaçõts ,ilgicas exclusivas ou multi- moJais. Os receptores N~1DA estão relacionados à. sensibi- lização das vias nociccptivas no táfamo. Ossistemas espino- talâmico e lemniscal diferem ncuroquimicameme emre si; há ncmônios com eslrutura:irquitct6nica quc:os predispõem a aprc:scncar atividade espontânea imensa no pulvinar poscc- rior e amcrior, no núclro imralammar audal, nos núcleos venerais posterior e inferior, vcmrais posccrolatcral e medial, e parte dos núcleos 'Cntrohttcral e venuomcdial do tá.la.mo quC'.' recebem afC'.'réncias espinotalâmicas e quinrornlimicas e originam projc:çOCs para todo o córtex encefálico. O foto de a estimulação talâmica gerar dor cm regiões desafon:ntadas indica que. provavclmemc, a memória do esquema corporale dasensibilidade nãose esgornm cm lon- go prazo. mas nãoque o mecanismo de geração da dor este• ja neccssari:uncnce scd1,do no dfo.mo. É poss1 vel que ca.da unidade de memória possa ser ativada m~mo muito tempo depois da lesão. Os receptores NMOA e as viasde condução depcndcmcsdos canaisde Ca:• foram implicados na scnsi• biliza<;âo sensitiva que mantém a memóriada dor em lolgo prazo. E.stt fenômeno explica. o aparccimemo ,ardio da dor cemrnl em alguns doentes. Sobrecarga ele canais sensoriais: comprometimento do papel de "'filtro sensit1'0.. representa- do pelo t'lílamo; híperar1vicladC'.' neuronal na região 1,osterior do diencéfalo; k-s.lo nns vias lcmniscais mediais e desinibi• ç-ão dos neurónios envolvidos no processamento da nocicep- ção~ lesão da via cspinotalâm,ca provocando lilx:raçio da au'1dadc neuronal nos núcleos ccnrromediano e imralami• nar do tálamo, do que resultaria a dor e a hipcralgesiajc lc· são da via cspinocalâmica resultando em liberação Ja ativi- dade das vias e dos rcntros exrrnlemniscais responsáveis ,~la veicuku;tu)da sensibilidadedolorosa n.lo discriminativa são possivelmente relacionados à instalação da dor central. Istodecorre cm pane da propriedade das células JC'.'Sadas de produzir oscilações dos seus pmcndais de mc.mbrana e Jc gerar liminares mais baixos para despolariuu;ão. Em conchçõc:s normrJ.Í5, pNJueno contingente (10%) de fibras A ( 1 0%) exibe estas oscilações c.lurome o repouso ou a dc-spohmzação; cm modelos anínuus de dor ncuropáuca. esta porcentagem chega a quase 2~% das r.bras C e A-Õ. Freme a oscilaçõe-s m"is írequemesda membrana, os neurô- nios lesados geram potenc1a1s ectóp1 cos, uma ve, que aun- sem o limiar para dcspol:1nz.açào mats pr«ocemc:-nre. Quando ativam célula~ vizinhas, esta anvidadc amplifica• -se, configur.1,n<lo i excitação cruzada que pode envolver fibras diversas como as C e as A. Esta auv1dade CC[ÓJ>ica pode SC"r observada cm várias K"giõcs do sistema nervoso op6s a ocorrência <le lesão neuronal, incluindo o CP?-,·IE. Porett., portamo. que a lesão de uma quamiJGde espt:dflca de neurónios express.a•sc amplificadamemc em áreas das «:lulas vi:t..inhas e contribui par.a a gtnese <le fenômenos como luperpacia e alod11111.1. Conclusões Com base nos dados apresentados anrcriormemc, torna• -se evidcmc a complexidade: cios fenômenos envolvidos na íisiopatologia dn. dor neuropática. Embora várias aJtcr-ações u:nh:lm sido dcscriras com rclac;âo à func;lo. ncuroquirnica e modificações plásticasdos ncurõnios. ainda hd. um campo promissor para linhas de pesquisa cm Jh·ersas fremes.
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- 149. Introdução H11b1rnalmcnre não sepercebe o.s estimulos aplicados às vísceras. Contudo. quando ocorre isquemia visccro.l, esti- mulação elos aJeremes viscerais intrínsecos ou extríns«os hipersensíveís. OlJ anormalidades redduaís ou do processa- mento da nociccpção, ral como observado cm docnres com síndromes funcionais (p. ex., síndromes do intestino ou bexiga irritáveis). doenças inílamarória.s ou ncoplásicas do aparelho dígc-srivo ou urogcniral, ou anormalkht<lc~ psi- quiátricas, podem surgir sintomas dolorosos muirns ve-.tcs incapac1rantcs. Dez a 40% da população apresentam ou aprescm:a.rão, cm algum momcnro de suas vidas, qocixas de c61icas ou ourras doresabdominaisde n:uureza inccrr:1; o dorabdomi• oal t inexplk.'.'&vel em 40% cios doentes em clínicas de g.-s- uoemcrologt:l: a Jor visceral escá presente em mais de 30 dos doence-s com dor reladonndo ao câncer; o. dor tem ori- gem visceral cm mais de 30% dos doentes com dor rnráóca. A dor vi1ccrnl frcqucn<cmcme é :acompanhada de náuseas, vômiros e sudore~ehabirualmtnreé rcíeri<.laem escrucuras somáticas su1x:rficiai,) ou profundas, muitas Vc.-'tes <l,scintes do órgãoacometido. Inervação das vísceras toracoabdominais e pélvicas Asesrruturns somárn:as da caixa rnrictea, 1nduindo-sco ccgumcnro, o cccido celular subcucânco, as estruturas do sistema musculocsquclético das paredes torácica e alxlomi- nal, o pcritônio, a pleura eo pericárdio paríec:;us são inerva• dos pelos nervos intercoscais e JS correspondentes r.i.i-:r:es tor:ícteas (T) Tl a Tl2. A região p<.·riférica do diafragma é inervada pelos últimos nervos 1nccrcosru1se pelo nervo sub- cosral; a rcg13o medi:is1inal, a pleura mcdiasdnal, o pericár• dio fibroso e o pcritônio sub<liafragmático s.:io inrrvados pelos nervos frênicos que, por sua vez, vciíulam u informa- 143 8 Dor Visceral • Manoel Jacobscn Teixeira • Lin Tchia Yeng ■ William Gemio Jacobsen Teixeira çlo dolorosa aré as raíze-s ccrvicai.s (C) C3 a C5. As efcrên- cia.s e aferências somáticas da parede abdominal slo proporcionadas pelos nervos imercosrn1s toracoabdom1 nais, que porsua ,·c1. s.1.o oriundm d.i.s raízes de T6 a LI; as fibras das raízes TI 2 e lombar (L) LI compõem os nervos ilio- hipog.ísuico e ilioinguinal. As vísceras são inervadas por fibras oriundas dos plexos ncurovegccati/OSque, porsuu vez,s:ioconsrituídosde fibras aferentes sensitivas viscerais e fibras cferentcs simpáticas pré e p6s-g3nglionarc~. efcremes p3ras.simpátic,s pré-g.an• glionnrcs e aferentes par:assimpdticase seus correspondentes gânglios simpáticos (proximai.s) e parassimpáticos (<listais). As f'ibrns tferemes simpátirns pré-ganglionares originam•se da coluna incermediolateml <los segmemos T2 :, L1~2 da medula espin,tl, terminam ou rnmsmitam pelos gânglios simpá1icos paravertebrJis t im,:rcomunicam-se encre si e rum os u.-cidosvia ramoscomuninnu:s br-Jncos e dnzc.·ntos. As fibr:1.s 1 >6.s•ganglional'C'S entram na consrirníção dos ple- xos cardíaco, pulmonar e esofá8ico e as pré-8anghonares condnuam•se como nervosespllncnicos maior, menore mí• n1rno que, por sua ,·cz., concribucrn para a constitu1ção dos plcios a6rti1..os, celfoco e mcscntértem supcr,or e ,nfer.Or, responsá.,•c-1s pela 1nervaçã<> das visccras abdomma1s. Caudalmente, a cadeia simpática cor;icica continua-se na cadeia lombar,ondeselocaliiam os J,;,lnglios lombares pelos quais rraÍC8am as fibras pré-ganglionares que originam os nervos cspl.incnicos lombares que, por sua vez, contribuem JXlf3 u. constituição dos plexos aórcicos. A cadeia simpátktt lombar pélvica é formada de um a seis glngl,os, de onde emergem as fibras pós-ganglionar~s para os diversos plexos ~lvicos. O plexo aórtico conunua-se c.lisc.,lmenre à bifurca- ção das artérias ilíacas no plexo hipogásrrico superior (sim• párico) que, por sua vez. ~rende-se d ist.ilm~nre no plexo hipogástrico inferior que, por sua vti, l c.lma<lo de grande l"OrnponC'ntc parassim1xíci<:o e e rc.-cebe fibras dos nervos cS• plâncnicos pélvicos (S2 a S1), Os plexos ncurovegetativos mr.kícos albergam fibras parassimpárita.s vaga.ise os plexos
- 150. 144 2•edição I DOR-Manual paraoclinko abdominais, as fibras parassimpáticas oriundas dos troncos vagais anrerior e posterior e dos nervos esplâncnicos. Essas últimas fibras somam.se às dos plexos aórticas sc-m fiuer sinapse e terminam nos günglios mcmmurais do aparelho dig~tivo. As fibras afcrcnrcs oriundas da.s vísceras péhricas projetam-se no núcleo para.ssimpár-ico da medula espinal sacra]. A inervaçãopélvica, em grande pane. pro·ém tios plexos. lombar. socral e cocdgeo. O plexo hipognmico superior (Íl- bras simpáticas) e os nervos esplâncnicos pélvicos contêm fibras ncurovegccauvàS que se fundem para formar os pie• xos hipogástnco inferior e pélvico. Os plexo~ h1pogJ.stncos superior e inferior contêm redes de fibras nervosas cfcrcnrcs simpáticas visccrtiis; as aferências sensitivas viscerais, inclu- sive as nociccpuvas, são consciturdas de fibras que acompa- nham os nervos ncurovcgctarivM. As <1uc conduzem ~ sensibilidade reflexa acompanham as fibras parassimpáti- cas, participam dos plexos pélvico e- hipogástrko inÍC'rior, dos nervos esplincnicos pélvicos e das raíics sensitiva.s S2 n S4. O plexo hipogásrricosupcrior JX'nc-cra na pc-lvee divide- -se em nervos hipogástricos dirc,ro e esq~1 erdo, que se si- tuam na foce anreriordosacro. O plexo hipog:í.srrico inferior contfm fibrns s1mp:uicas, parassimpáticas enfcrcrucs vi.5('c- ra1s que formam os ..subplexos- da..~ vísceras pélvicas, deno- minados 1>lex.os pélvicos. Os -subplcxos.. localizam-se na.s faces lntcroi.s do rNo, nas regiões inferol:uerais da bexiga, no colo do útero, nos f6rniccs !lucrais <la vagtna, prósrJta e glândulas seminais, As fibtas <lo plexo hipogú.strico 1 >élvico inerwm as vísceras pélvicas c recebem fibras dos nervos esplJncnicos lombates e fibras p:lnissímpáticas dos nervos esplànc-nícos pélvicos. Numerosos pll'xos secund.irios inervam as vísceras pélvicas e: n:cdx:m contribuições variadas dos plexos hipogástrico superior e inferior, na dependência de serem ou não pre<lo• mimmteml'ntl' s1mp:í.tiros ou parassimpáticosi réel'bcm contribuições pf(-dominances dos plexos urcrovaginal, ov.i- rico, prostático, dcferenci2I, vcsical t' recais médio e supt· rior, nlém dos nc·rvos cavernosos. O componcncc simpático f prmcipalmcntc v;.1.somotor, inibe a contt1lção perisráloca do reco, csumula n contração dos órgãos gcnicau imcrnos durante o orgasmo e ocasiona a ejaculação masculina. As fibras parnss1mpáucas pélvicas cst1mul::tm a contração do reco e- da bexiga urm.ina durante a Jcfecaçlo e micçio, rcspccuvamcme. As do plexo prostá- uco pc-nccra.m no assoalho pélvteo, alcançam os corpos crt- teis dos órg;ios genitais externos e proporcionam a crc~o. A cst11nulaçlo nocicept1vadas estruturas somáticas mcr- va<las pelas raízes dorsais resulra em dor referida nas pare- des torácica e/ou abdominal. A informaçlo dolorosa processada no COMEétransmitida para ~giões rostrais do neurotixo onde é decodificada e interpretada. MccanismM reacionais 5om1noviscerais e viscerossomáricos resulrnm, respecuvamemc, em nnorm11.lic.la<lt>S neurovcgecativas e no descncadeamcmo de síndromes dolorosas mioíasciais cm <loeme:s com visct-rop:ltia. A concomitlncia de neuroparia.s centrais ou pcriíérica.s, clínicas ou subclínicas (p. ex:., neuro- pada <l1abética), conJiçlocm que o proccssamcmoda infor- mação nocttc:ptiva sofre alterações, resulta cm padrões 11.bt-rmntts qu.a.nto à imensi<l,lde e localização das informa- ções noc-iccptivas, Nestas eventualidades, lcsõ<:s viscerais podem não gerar dor ou fazê-lo com características acípica.s quanto à locaJiz.açào t expressão. Anatomia das unidades sensitivas viscerais As informações sensitivas viscerais (imeroccpção), inclu- sive as noci«ptivas, são capturadas ptlos viscerorreceptores e veiculadas pelas fibras nervosas aferemt"s sensirivas que acompanham as vias simpádcas periféricas, mas que não fazem parre da sua consricuição, e pelas fibras aferemt-S dos nervos v3go.s: as libras ;aferentes das vísceras pélvicas. difr:- remememe do que ocorrt' em outras regif>es do abdome, noompanh,,m as fibras pamssimp:hicas dos plexos pél,1 1cos e proj«am-se nos segmencos S2 a S1 da medula espinal (Figura 8.1). Os quimiorrccc-pcores podem codificar infor• mações sobr< o pH, «nslo pan:ial de o, e de C01, glice- mia, concentrações dc- Na·, etc.~ cnquinto os baro ou mecanorreccptorcs codificam informações sobre- a pressão arterial e os termorreceprores. sobre a remperarurn. As aÍe• rêncfas vagais e espinnis rclncionam-sc à vekul,,ção dti (IUÍ- mK>rreccpçào e da meainorrecepção. A maioria das vísceras deriva da.s estruwros da linha média~ sofre inervação scns1- t1va bilarctnl edispõe de um sistema nervoso ,nuínscco lo- calizado no 1mcriorde.sua estrutura, mas que não contribui pata as scnsaçóc-s conscicmcs, mclumdo-sc a da dor. Os mecanismos de ocorrência da dor visceral ainda são pouco compreendidos, pnndp:tlmcntc cm decorrência de sua natureza dh•crsa e da influência ck vários fatorC""S, como o dismorfü;mo «!Xual, os estrcises psi<ológkos, as carocre• rístic.1s gené-tic-.1s individunis. :i nntureu das doenças Cílu- saise a predisposição a elas. Várias slo as razÕl's pelas quais as scnsnçôcs viscerais são muito variadas quanto à localiu- ção, magnitude e fonômcoos associados. A cxi.sct"nciade um siscema aferente sensitivo duplo (dicomm1zação das libras afcrentC'S primárias, po.s.s1bilicando que- um único neurônio iM-rve duas ou mais 'Ísccms ou csuuturas viscerais e- som!• ticas)a convergência das aferfncias somáticas e viscerais cm neurônios comuns Jo COME; a localização rarcíem1 na pri- meiro sinopse no COME; níerinc.1;1s visttf1.tis e: neurôniosJo CDME com campos rt."Ccprtvos amplos; a aust'ncia dl' t<'r• mmaçõt:·s nc:n·osas C'Speciali:zidJs; a arboriz~1 ção das 11forê-n• cias de primeira ordem em vários segmcnros e-spina1s; a m~uorexprcssJ.ode potcnc1n1s receptores tr,1.nsitórios (TRP) V1; a presc-nçade pc-ptídcogcncticamcmc relacionada à cal- c1conina (CGRP) e de canais de Na• 1.8 e canais iônicos sensí'ciS aos iicidos (ASJCs) nos aferentes sensitivos vascc- rais; o numero l1m1rn.Jo de estimulos dcscnca<le-adotes da dor visceral (d1 .stcnsão, isquemia, inílama.ção); a veiculação <la informação nocicepciv:1 visceral pelos a.ícrnues acomp:1- nh.tm :.~ fibras parassimpJuc-.as e simp.icicas; insulação de h1pcnlges1a e <lt' h1~rsen.sib1lida<le visceroviscerais: a ocor- rência d:lS reações visccromotoras associadas ., dor refenda nos mesmos segmentos somáticos; a reorganizaç.1o das afe- rêncio.s viscerais <le segun-da ordem projcrnndo•sc nos cor• Jocs posteriores da medula espinal; a disuibuiçio não somatotópica das fibras nos cord~ posteriores e no ,álamo l:uerol; a escassa rcprescnrntão da dor vi.serrai no cóncx sen.siuvo primário (SI) C' a ocorrência <le mais reaçõe:S: cmo--
- 151. Capítulos IDorvisceral Figura8.1.Representaçãoartísticadas viasdeprocessamentoda dor visceral. Aaferénciadas víscerascervkais,torkicase abdominais érealizada pelasfibras sensitivasqueacompanhamo sistemanervosoneurovegetallvosimpáticoeos nervosvagos.Aaferêncladas vis.ceras pélvicasé realizada pelasfibras queseprojetamnos segmentossacraisda medulaespinal.Há Intensasomaçãoe facilitação deestímulosvisceraise som~tlcos nosneuróniosdocornodorsalda medulaespinal (COME).As fibrasoriundasdoCOMEprojetam-se rosrr3lmente nostratos dosfunlculosposteriores,espinotalâmicoseespinorreticulares.Aseferêndc1snociceptrvasveiculadas pelonervo vago fazem sinapse no núcleo do trato solitário. As Informaçõessão finalmenteprocessadas nos núcleostalãmlcos,fnsula, dngu1o anterior, córtex pré-fontal,amígdala e hipotálamo e pouco nocórtex sensitivoprincipal(S1). Neurôniosdasubstância periaquedutal mesencefálica edosnúcleos dorsolateraisda pontedobulbo rostral ventromedlat. assim como fibras oriundas donúcleo do trato solilário modulam positivaou negativamente, via tratos rostrocaudaisa atividade nociceptlva segmentar. cionais e neurovcgcrncívas freme â dor ,•isceral do que das dores somâtícas tornam a dor visceral vagamente locaJiz.ada e associo.da a vasta ativa{ão de estruturas Hmb,ca.s e somarossensirivas. • Raízesespinais Uma propriedade dos nociceprores é a sua capacidade de se sensibili:car, expressada como aumento da sua excitabili- dade. Os m<.-diadores e os mc.-canismos que.· conrnbucm para a seosib,liz.açãodas term,na~ões nervosas das fibras aferen- tes viscerais incluem o aumento da conccmraçào de várias molC:Culas presentes na ··sopa.. iníl.1matória (bradicininá, seroronina, prostaglandina E2, hisra.mina, radicais ácidos, etc.) liberadas ou sintcciiad:1.s no local da lesão e a tran.slo- caç:iodocitoplasma paraas membranasdos nociccptorcs de r«epcorcs e de cana.is iônicos (regulação ascendente). Os afcremes mecanicamente insensíveis compreendem 15 a 20% das fibras C do regumtncoe sãoadvadosquandoocor• re sensibilização neuronal decorrente da aplicação de um mediador inílamarório nos reddos por eles mervados. As rcrminaçõcs mecanorreceproras não são apenas sensíveis aos estímulos mecânicos, mas t"ambém pockrn acuarcomoquímt0 e/ou tcrmorrcccpcorcs.ou seja,são mul- timoda.is (polimOOals). Grande quantidade dos mtdia<lores afgcsianccs (prótons, prosraglandínns, incerleucinas1 bradi- cinina) é liberada quando há inflama(âO visceral, isquemia t/ou disttnsào de órgãos parcnquim3toSOs, ou torçlo de órgãos ocos. Esses mediadores ligam•sc a vários canais iôni- ros ou receptores presemt's nos afcrcnces e-spinais. Após se• rem acionados, os canais iônicos de potcncfo.s transitórios de rl"Ccptor (TRP) e os canais de Na+ gt:'rJm potenciais de ação nas fibr.u ofercntes primárias. Os potcnciois de ação dos aferentes viscerais espinais deslocam~ se centrífuga e cenrripetamentc ao longo de seus colattrais resultando na liberação periférica de neurocransmissores, sobretudo do 14S
- 152. 146 2•edição I DOR-Manual parao clinko CGRPe e.la substância P (sP) pdas varicosidades das termi- nações nervosas; est<.-s neurmransmissores modificam o flu- xo .sanguíneo e os reílc-xos mocorcs e geram iníla.ma~:ão ncurogêníca. Os aferentes vi.scc-rnis espinais trafegam pelos gânglios neurovcgerntivos pré e p.1ravenebrais, originam ramos que fazem sin:tpsecom neurônios pré-vertebr.tis. de modo a par- t1 ciJ>Jr da modulaç:io neur-ovcgl't.acivae sensitiva dos órgãos1 dispersam•S(' rosrraJ e- caudalmtmc na cadeia s1m~uca1 têm corpos celulares gronJcs nos glnglios das raízes dorsais e matOres do que 05 das fibras aferentes somáticas entram nJ consriruição das raízes sensitivas espmais e projernmàse nas lâminas 1 , li e V doCOME aonde rombém aforem os aíeren- res nociceprivos somáticos, assim como na lâmina X, situada cm torno do canal central e na coluna intermediohucral de vários segmentos da medula espinal. A.s ccrminaçôc.s cenrrais das fibras aíercl'Ces viscerais 11- lxrnm sP, nC"urocininu~A (NKA), glurnmato e ncuromodu- ladores, como o fator neurotrófteo derivado <lo cérebro (BONF) no COM E. A ativaç-Jo Jos recepwres NKI está envolvida a.a sens1bLlizaçãoCl•mrnl. A sPé colibcrada com o glutamato pelas fibras pcptidérg,c..s C. A libcroção da sJ> no CDME requer, cm pane, a paruc:ipação dos receptores TRPV. O número dos aferemcs sensitivos viscerais presen- tes nas raízes nervosas espinais é relnti•ameme baixo em rela.ç.io aodos aferentes som::íricos; apenas 5 a 1 5% dos aíe- rcme-s prt"Stml-S nas rJÍU"S espinais origina-sedas vísceras. Os fenômt'llOS da dupla incrvaç-lo e da projt-çiio nos afo. remes nockepU'OS som1irn.:os em neurônios comuns pr<.'SC'n• tCS nas lâminas 1, 11 e V do CD.ME relacionam-se a.os mecunismos de dor referida, das convergências visctmvisce- mise viscerossom~ítiats e da hiperalgesia visceral, musculoes- (Juelética e tegumeornr. A co,wcrgência vLSCetal caus;1 sensibiliZJção cruzada dos 6rgãos, c-ondi~o cm que a dor de uma v,scera agrava ou gera dor em outras visceras inervadas pelo mesmo nC"rvo espinal. Os :.tferentcs scnsu,vos viscerais trafegam junramcntc com a.s fibras parassimp.irkas e simpá• ticas, nrivam colaterais das fibras nervosas presentes no in1c- rior dos gânglios ncurovcgctacivos t' dcílasram r<.-a{OC-s neurovcgcrnrivas e motoras cm outros vísceras que não as ucomc,Kias pela dor. A sensibilidade cruzada visccrovisa-rol clecorrC'nlc da dicotomia cmrc as libras sensirivas possibilit3 que um único neurônio aforcmc inc::r,-c simulrnncamcmc <luasou mais víscera,e origina pocen,ciaisJe~'"ãorecrúgra<los que: induzem regulilÇào asccndtmc de: ncurolransmlSSOrc:-s e canais M>mcos nas fibras aforemes de outras vísceras, assim ,orno. induzem inflamaçiio ncurogênica nas víst"Cros associadas. Pratica.mente rodos os neurônios do CDME de segundo ordem ~cdxm aícrências de v-ári11s v,sceras, do rcgumcnco e de outros es1ruturas somtw:a.s. mecanismo que contribui marcadamc:mcpara a ocorrência<la dor referida. Esse mcc~- n1smo de com-crgê:-ní.ia-projcção ~ o íundamemo estrutural pira a referência da.s sensações visccrn1.s cm cstrutu.r;1.s SO· m1hica.s. Os afcrtme-s viscc-ra.is espinais proporcionam intr• vação escassa e ctm campos rccef 1tivos maii; amplos e mais superponívcis nosoutros territórioscm rdaçloaos aferentes oriundos dos cccidos somáticos. A lOnvergênda visccrovis• <.."'Cral que ocorre no COME reladona-se rnmbém ao caráter difuso e à localiznção vaga da dor visceral. Ascnsibiliução cemral pode decorrer cio Íato c.le as fibras oferentes nociu:pc.iv;is c:nxt1mn padrôts de otivaçiio. modu- laçJ.o e modificação que aumentam a reau,1 id-adc dos inter• neurôrnos C5pinais e dos neurônios de projcçio rosrral. A sen.sibilização central r<..-sulta, em pane, da.s alteraçOCs nas conexões sinápcicas ('rltrc: os afcrcntc..'S nociccptivos primános e os neurônios do CDME. Albn da sensibiliz.açâo das vias nocicepcivas de projeção rostral, a glttl atua como modulado- ~l dinâmica d~ plasticidade em rt.'tk-s neuronais ccnrrnis. O gluramaco é o prir.c1pal transmissorcxdtar6r10 libera- do pré-sinapucamente pelas fibras aferentes nocicepcivas primárias. Lig:a•se nos receptores N•metil•d-asp:amlto (NMDA). u-Jmino•3-hidroxi-5-mcti1--1-1.soxuolcpropiona- to (AM PA)o a rocoptores metabotróp,cosdoglurnmato pre· semes nos neurônios do COME, resultando no influxo de d..tionsqu<.· induzem powociaisdt' ação inclusive nos neuró- nios espinais que originam os tratos de projeção ros1ral. Os transportadores de glut-amato 1 e de glutamato•aSJ)artato locali.c.am-se nos ~scrócítos que, 1>0r smt ,·c:i, removem o g:lucamam do mu·r:..utiocontrolando, deste modo, suas con- ctntraçõcs nos espaços sinápticos. Contudo, tstcs 1ranspor• rndort-sdesregulum-seapósseremexpostosprolongadamente a concentrações elevadas de glutamato. A absorção reduzi- da e o acúmulo deglucamatocomribucm para a scns1biliza- ção do, neurônios do COME. Além do glutamaro. a sP e o JTP também podem ativar a m1cróglia e os anrócitos. A conrinu11 l1bcroção de glura- mam, sP e de ourros neurotransmissores mam~m a excita• b1ltdadcdrlgliae. aexcitação ativa, a.scínascs rcguladn.s por sma1s (ERK), p38 e c-Jun N-cerminais UNK)que ativam o facor de rran.scriçio nuck.--ar KB (Nf-KB). A aciv.tção do fa. cor NP-KB induz a síntese <le facorcs inflamatórios como o TNF•alfo, a IL•I8, n JL.6, o óxido nítrico (NO) e a prosta• 81 andins (PG) PGE2. As sensibiH,açõcs pe,;(frtcn o centro! rt1ulcam em aumentoda proliferaçãoda micróglia na subs- tãocia cinzenta <la medula espinal. A sensibilização não a~nas aumenta a exci1n.bili<la<le <los a.fercmrs primários, mas rnmbém a transdução de sinais (despo!::inzação desen- cadeada por dííercmes modíllidades de cstimulos mecân1• cos. quimicos ou térmicos). A excicabilidade ~rsisl'eme altero ultcriormcme a atividade dos 1 merneurô1üos e dos neurónK>s da medula cspmal e do troncotncef.álico. A.sen• ,ibilizaç.lo central subjaccnt0 resulro om hipor,cnsibilidade somjtica, incluin<lo•st o aumemoda dimensão das áreas de dor r<..>ferida, e comribui par.1 a .s.ensibilizaçâ() cruzadu l'ntrc os órgãos. A scns1bil1zaçã.o cruuda <los órgãos é mais comumemc observada emre os órgãos l'Or:1coabdomina1s e os abdomi• nopélviros. A scns1biliz.ação dos neurônios do COM E e a dupla ,nervação contribuem para o faro de lesões v1.sccr.11s cor-.kicas gerarem dor referida no ubdo1ne ou de a.s lcSÕC'S viscerais abdomin.iis gerarem dor referida no tómx. A con• vergênci~ sornácia pode geu..r reações 1nibic6ria.s ou excitil• c6rias. A rontrairricaçào, por exemplo, pode gerur reaão inibicórill. sorná1icu ou visceral localiza<lo..
- 153. As informnçtx.--s sensitivasviscerais dos nturônjos de SC• gunda ordem da medula espinal são veiculadas pelos rratos pós-sinápticos dos funiculos postedores para os núcleos grá- cil e cuneiforme, deonde fibras de terceiraordem sesomam is dos tratos e,spinmolàmicos e transferem-nas para os nú- cleos ventral postcrovcmral e ccmrolarcraJ do tálamo. O tálamo atua como integrador e estação retransmissora. A rcprcsemação sensitiva visceraI ocorre nos núclc05 posccro- laccrais, onde a maK>ria dos neurônios rc.t.gc aos estímulos com Iimiarcs elevados e recebe aícrências convergemes so· mátic:u e viscernis. O núcleocentrolateral é o princip.11 local deconvergênciadas aferências relacionadas às emoções para a ··ncuromatriz. medial da dor.. (córcict"S da ínsula e pré- .frontal e giro do ângulo anterior). As aferências viscerais s.'1o representadas escassamente no córtex SI, A regiãoancc-r1ordogirodocíngulol críucapam modular a dor via cracos roscroc:a.udais. subscância pcr1aqucducal rne- sencef.lloco (SPM) e bulbo rostral ventromcdial < BRVM). O BRVM rxercr influências fa<:iliradoras rosrrocaudais e~ dc- mcnrocrícico para a manurençlo da dor decorrente da iníl.a- maçâo visceral. A ínsula exerce atividade essencial no proccssamenm da dor visceral do esôfago, estômo.go. cólon. recoe bc:xiga. O rálamo, a ínsula e as regiões dorsais do ón- guJo anterior processam aftrt'ncias discrimimuivas sensitivas viscerais, a amígdala, a região subgenual do dnguloe o lfX'IIJ rotr11/r11s re,gulílm o desperrnremocionale oscórtices fronral e parietal relacionam-se com a dimensão cognirh-a da dor. Estas regiões são ath"..ldas durante outras cxpcriêndas subjc- civas. comoa fome e o prurido, e processam sinais inreroccp- 11vos homoo e alostátiros que podem ser relevantes para a sobrevivência t que são intimamente ligados à excitação e à emoção. Há 1mporrnnte contribuição <los estresses e das emoçÕC's para a ocorr~ncia da dor visceral. l lipcrvigilância, ansi<:-<:la· de e depressão conduicm 3 manifestações somatoformes cacaslrofizanccs que pockm comribuir para a hipersensibili- dade 'iKeral e paro n ocorrênciada dor. A percepção Jador podesc--r modulada por vários fiuorcs. incluindo-seo humor, a cognição, os contextos e os ngente-s nturoquimicos. A amígdala aum<:nta a dor pcrcd>id.i ao convcrrerosestímulos esrressanrescrônicose a ansiedadeem reações compormmen- r.tis, viscerais e ncuroYcgcrativas, O núcleo central da amíg- d:ila c.."Ontém r<.-ccpcorcs de glicocordcoidcs que reagem ao aumemo das concc:mrac;õcs dos cortteosteroid<:s liberados durante as crises de ansiedade e/ou esucs.se. O aumcnco das concentrações do facor libcnador de corri- cotrofina(CRJ--1) edo corri.sol rorrelaciona•sc mais com a :an- siedade doquecom a dor. Há comribuiç-âodo hipor-.ílamo na modulaçãodoeixopituitártO-adrcnal para as sc-n.snções visce- rais e paro a modul•ção da ansiedade e reação ao estresse modulada pelos receptores d~ ncurocinina 1(NK-1). • Nervo vago O nervo vago é o nervo sensitivo mai$ amplameme tlis- tribuido no coq,o, pols inerv3 os órgãos internos presentes na faringe, regiãocervícal e cavídades torácica e abdominal. Pelo menos 80% dos ax.ônios no nervo vago sJo aft:remes e têm os corpos celulares nos gânglios nodoso e jugulares. Capítulos IDorvisceral Ambos os gilnglios são morfológKa. bioquímica e foncio• nalmence diferemes enrre si; por exemplo, a expressão dos canais 1 6nicos e a transduçâo do sinaJdiferem enuc ambos. Os neurónios do gânglio jugular originam-seda crisca ncu- ntl e, de acordo com suas origen.s e propriedades, slo mais comparáveis aos das raízes dorsais. As informações nocicepcivas transmitidas pelas aferên- cias vagais projetam-se princip:dmenrc no núcleo do troto solicário (NTS) ipsih1.u.-rnl do bulbo. mas também no NTS conrr~daceral. Os feixes das fibras de segunda ordem onun- da.s do NTS projc:rnm-se no núcleo parabraquial do tronco encefálico e no cálamo. Cerca de 5% das fibras do nervo vago projcum-se nos segmentos cervicais (C) rostrais (Cl•2) da medula espinal e contribuem para a 1XrC~d.o das stnsaçõcs propriorspinai.s e para os mecanismos de modub.ção nodce1 ,tiva. pois exer- cem a.ti•iclade a,,algé-sica em srres humanos. O NTS é criti• co para a supre-ssão da -mivi<.lade dos neurónios espina..i.s e pode atuar corno relé para ativar outras regiões que supri- mem a atividade neuronal. inclusive a região rostral da me- dula espinal cervical. Nos scgmemos cervicais CI e C2 há neurônios proprioespinais localizados no mklco cervkal la- reral. COME. lâmina X e lâminas vcmrais da substância cin:z.enro da medula espinal que modulam o processamento nocicc:ptivo. Os nC'urônios proprioespinais ativados pela estimulação do nervo vago suprimem a n<Xicepção dos segmemos dis- t3is a Ct-C2. A sensibilidade ii dor rcdu•-sc cm ratos h,- pcrren.sos e aumenrn após a vagocomia. A vagocomia cervical direita reverte a analgesia promovida pelos opioi- dcs e r~uz a analgesia induzida pelo csrressc cm animais hipertensos. A :nivação dos aferentes vagais suprime a ati- vidade evorada nos tratos espinocalâmicos e em neurônios espinais localizados do segmento cervical inferior aré os lombossac:rnis. A escimulaç-.d.o vagai aumenta a liberação de dinorfina e reduz a lib<:raçào da sP nas lâminas I a Vil doCDME. Inervação das vísceras mais importantes • Grandes vasos O ;1.rco aórtico e: " anéría aorta são inervados pelos ner- 'OS vagos e pelas fibra.s <lo SNNVS, principaJmente Jaca- deia simpácka esquerda, que compõem o plexo urdínco e pentcram na mi"dub c:spinal jumamt•nrt·com as raízt-s c-sp1 ~ nais, Escas cstrucum..-. são doradas de baro e quimiorre<:cp- rores ativados pela d1.stcns:i.o e estimulação química da advencicia. Os estímulos mecânicos, rérmicos e químicos aplicados na artéria pulmonar proximal ativom as fibra, do plexo ê'J.rdíaco, O alongamenro da junção dJ veia cavJ com o ácrio gera (aquicardia devido à arivação d.as fibras do ner- vo vago. • Mediastino A dor visceral mediasrinalé refcrkla nas rcgfões cemrais, laterais e/ou posrc:rion:s cio t6rax, membros superiores (MMSS), face, abdome, regiões lomb:ucs e/ou cervicais. Em 147
- 154. 148 2•edição I DOR-Manual parao clinko nsode acomrcimt'nto diafragmáticoou do nervo frfniro, a dor é referida no ombro e/ou na face la(eral da região cervlcal • Pericárdio Aferentes viscerais gcr:iis que carreiam informação dolo- rosa oriunda dos pc-ricárdH)s pariernis fibroso e seroso trafe- g:im pclos ncr,·os írênicos: o epicárdio seroso visceral é inervado pelos ramos neurov<"geu1.ti,·os do plexo cardí-aco e é insensível à dor. • Coração O plexo cardíaco locahza-se à frente da bifurcação tra- queal e concmua-sc ao longo das anérias coronárias como plexo coror1áno. Recebe cfcrcnt<."S parassimp.itiros dos ner- vos vagos que consurucm os ramos longosor1unclos dopes- coço e ramos tOf'ácicos curtos (ramos cardíacos vagais cervicais e torácicos) que, por sua vez, fazem sinapse nos gânglios na p.irecle auial. As fibras cferenu:s simpáticas al- cançam o plexo cardíaco a partir dos gânglios simpfüicos cervicais superior. médio e cervicororácico (ou esrrelado) que, por sua ve:z, originam os nervos cardíacossuperior, mé- dio e- infrrior, rcspccc.i,,..mcmc. Os primeiros quarro ou cinco gânglios da cadeia simpá- tica rorácica rambém emitem concribuições curcas para o plexo cardíaco (ntrvos C'3rdíacos ronkicos). As a.fcrências ,•i.scerais do plexo cardíaco juntam~sc às fibras pa.ra.ssimpá- ticus do nervo vago (fibras que integram reílexos viscerais) ou juntam-se às fibras simpá,icas dos nervos cardíacos e v~iculam stnsa{õe-s dolorosas. As fibrns sensitiv.u aferentt"S cardíacas são amielínicas e niio 1ermin:1m propriamente no miocárdio, mas formam fci)(es que podem ser rastreados arravés do tecido conjunuvo dos sepcos emre as fibras mus- culares. Estas inervam primariamente a região anterior do ventrículo esquerdo. distribuição consistente com as obser- vações tlcque o infarroda região anterior do miocárdio fre- quentemente cousa rnquicardia e hipcrcens.âo arterial, fen6menos associados ao rcílexos.impárico. As fibras aíeremcs são dotadas de terminações: quimio e mecanorrecepwras não encapsuladas difusas ou compact.u r são mais densas no l'picárdio. A excitação das fibras a.fe- rentes polimodais evoca dor, ativa reflexos de proccção e regula a função cardíaca. As fibras mtcanorretepcoras amiclícasC e miclinia:adas A6 reagem aos estímulos de bai• xo limiar que c:1.mbém incluem as fracas rcaçõcs à brô'dicip nina, bem como o aumenro da pressão ancrial. As fibras mecanorrccc-pcoras não cscão relacionadas à na 11.ngina de pc,ro, enquanto as quimiorreccproras são noci• cr-pcora.se seralmencc são insensíveis à csrimulação mccâni• ca, respondem aos estímul0$ além da faixa fisiológica e evocam reflexos cardiov.iscularcs pseudoafc:civos, As tc:rmi- n:1ções qu1miossensíveis descarregam irregular e inírequen• temente. Jmbos os upos de fibrlS podem responder à bradicinina. Apenas as fibras com quimiorrcceptores sensi- biliz.am•sc com a aplicação de PGs. pa"icularmcntc d:1 PGEI no coração. Os nociceptorcs siltociosos podem COn• tribuir para os mecanLSmos da dor cardíac:i. pois sofrem aumento significacivo ck sua acivtdatk quando há isquemia e pode atu;lr como nocia:ptort:s, poil não reagtm ~os cstí- mulos fisiológicos. As síndromes isquêmi,as, pani,ul.irmeme o infano do miocárdioe a ansina, comumcmc d<.-corrcn, da liberaç-lode v-.írias substancias químicas no lúmen da artéria coronária; esras arivam as plaquc.·ras que, porsua wz, comribucm para a formação de crombos que podem ocluir as anérias roron!- rias ou reduzir significarivameme seu fluxo sanguíneo. Esses eventos causam a liberação de numerosos mediadores químicos, incluindo-se a seroconina, o pod.ssio, a hisramina, a brn<lK'inina. as esp&-ies reativas de oxigênio, cspcciaJmcmc os radicais hidroxtla, o ácido lático, os prómns. a sP, a aden,o. sina, a cromboxana A2 e as cido-ox1gcn3S('5 (COX) que, por sua ve2, geram a pro<lu,.io da PGE2 e da PGl2; em conjunto estas substâncias causam sensibilização dos nociccprnres. A bradicinina e a hiscamina são liberadas simultanea• mente durante breves episódios de isquemia miodrdica e. indepcndememcme, geram poccociais de ação nas fibras aferentes. A br3dicinina :ui13 a COX e sensibiliza os afcrcn~ ces à esrimulaçâo pela hmaminn. A cromboxana A2, ram- lxm liberada duramc- a isque-mia miocárdica, interage rc-ciprocameme com a bradicinína. ls placas accroscleróci• cas uombosadas podem romper-se ou erodir, ativar 35 pia.- queras e liberar subs,ancias químicas scnsib1l12adoras que inflamam a .idvemida, a.civam os nocicep,orc.-s silenciosos e sensibilizam os nociccprnres aí presentes. A angina de peito associada à isquemia miocárdica pode também <lccorrer da ativaçiio do rccc-pcorTRPVI expresso na membrana dos oo- cicepcores. Este. por sua ve::t, awa como sensor molecular, poisdctt<:t., a liberaçãode brodicinina, 5-HT• ATP• reage frente às modificações do pH, aos merabólitos lipídicos e ao calor. A acidosc t«idual dcviJa aoacúmulode lacta.to ativa os o.ferentes do ,,en•ocardfoco inferior e c.'lusa dor isquêmi- ca. A maioria dos canais ASIC dos neurônios srnsitivos vis- cernis opressa o reccpcor vaniloide T RPV l sensível ao H·. O TNF-alfo f liberadodurante a oclusãoda arcéria coroná- ria e pode amplificar o número de potenciais de ação nas regiões 1squêmicas docoração. Os ne~1rônios aferentes viscerais cardíacos que consti• ruc-m as rafa:cs espinais são pscudounipol.1.res e têm o corpo celular nos gânglios das raíies sensitivas torácicas TI a T6 e, evc-mualmeme, C8 a T9, onde são circundados por nu- merosas células não neuronais. 1ndu1ndo-.sc as células-saté- lites, as células cndotcliats, os fibroblastos, os masr6cnos, os macr6fagos endoncura,s residentes e os liní6ciros ocast0- nais. Estas células não são cscáticas, pois as lesões dos ner- vos periféricos geram proliícração das células•satél1te nos gán,glíos sensmvos e esras alteram a traru;missâo nociceptÍ· w do coração para a medula cspinaJ. Os rcccpt0res TRPVI e o fator de nttrost do cumoral alfa (TNF•O.) podem modular a transmissão nodcepriva nos gânglios scnsicivos; a maioria das fibras C e aproxima- <lamenre 30% das fibras A-delta expre,;sam receptores TRPVI. As células-satélites e os macróía,gos são as princi~ pais fontes de TNF-o. e de outn1 s citocinas cxcicatórios que concribuem para a dor neuropática. As células gliais dos gânglios sensitivos sintetizam e liberam TNF-alfo, fenOmc-- no qlle podegerar alodinia e hiperalgesia.
- 155. Asafcrêm·ias sensitivas cardíacasentram naconstituição dos uams deLissauere proprioespinaise rerminam nomes• mo segmento da medula espinal ou ding1rem-se rostral ou caudalmcnre, curvam-se sobreo COME e fazem sinapse na lâmina I ou trafegam na borda lacer-al COME e- projetam-se nas lâminas V, VII e X. Estes neurônios rnmbé-m recebem afcrências.somáticas, principalmente nociccpcivas, dos mús- culos do r6rax e dos mtmbros superiores, evidenciando os fenômenos de com"Crgência eprojeçãoque também ocorrem nos neurônios que originam os tratos de projeção rosual. Tal fato jusriftea a sensação 01rauerístíca de angina do pci- '°• descrita como dor <"m apc:'fto profundo, difusa e referida em estruturas somáticas das rrgiõcs a:,dais proximais, in- cluindo-se o córnx e, oca.sionalmeme, o ombro proximâl es- querdo e, menos frequenccmentc, o braço e a môo. A convergência nos neurônios do muo cspfnotalâm,co jusufica a angina atÍí>aca, em que a dor é referie.la no pes- coço e- na manclíbula, que ocorre especialmente nos indiví• duos do sexo feminino. 116. neurônios loc;1.liwdos n;1.s lâminas 1, V, VI e VII do COME que respondem à bradi- dnina apli<ada no epic.ud10 ou inrracard1aca1ncme1 ou quando ocorre oclusão da arcéria coronária. O TNF-a rambém é libernJo pela g lu, quando ocorre isquemia do miocárdio. A escimulação dos afcrences carc.líacos e5pinais ativn cerca de 80% das fibras dos tratos cspinotalâmicos e cspinorr«.'ciculares dos segmcncos cor,í.cicos rostrais (Tl a T)). Dc-ncre oucras vias que rnmbém contribuem para a nocicepçâo cardíaca. c.lesrnc;am-sc 05 cr.uos pós-sináptico do funículo posterior, espinossolid.rio, espinoparabra- qu,al, cspinomesencefdlko e espmo-hipocu.lâmico. As informações t.lrdíncns e- somáticas são transferidas para os núcleos ,•cmral p<.mcrolaceral, ventral posu:romt:• Jial, central lateral.ccncromc:-diano C' p.:1rafa.sciitul.lrdo t:ila~ mo. O (.ilamo la(cral conu:m axôntos que recran.smicem as informações pam .i área cortical SI, conexão importante para processar a localizaçlo<.-spac-ial,a intensidadee a dura- ç.Jodos cvt'11tOS nociccptivos. Os ncur6n1os dos núcleos me• d1 ais retransmitem informnçõcs parao córtex de associação, incluindo-se o córccx insufa.r. a amíg<laln e o giro do cingu• lo; as rcgiõc.•s gr,,nular<.-s e agranularcs posteriores do córtex insular são áreas impcmances paro o processamento dos cs· tímulos sensitivos ,•,s.cctais. A acivid3dc desses núcleos con• cribu1 principalinentc para os componentes afcti/OS da dor, incluindo•sc os ajusrnmcncos nc-urovcgccarivos. A dor pct· cebida é particularmente íntcns.J nas pessoas deprimidas e ansiosas, sintomas prcvalentes em docnccs com dor angino~ s.a e stm qualquer cvidtncia de isquemia cardíaca. O nucleo magno da rafe (NMR), alocodo no bulbo, e os nudeos parabraqu1al e do l0<11J rtr11lt11J alocados na ponce, moJulam a dor cardíaca. O NMR recebe aíerências vagais. Número signifitati/o de neurônios desta rcgilo gera axÔ• nios que se projetam na sub:nlncia cinzenta da medula CS• p1nnl. Os núcleos da rafe também participam de inúmeras a(ividadcs homcostádcas. A ativação do NM R inibe a cransmi.s.são nocicepciva .somjcica e cardíaca, cnquanm o. le• são da região parahraquial atenua a analgesia proporciona• da 1>Cla inorfin.l. No NTS caudal h:í a.xt>nios que se projetam nos núcleos par.1.fa.scicular, ,~mromec.liano e Jo complexo vemrodorsal Capítulo8 1Dorvisceral do tálamo, o que sugere que.' as ,nformaçÕ<.·s nociccpcivas cardíacas vagais podem ser recransmicidas para os núcleos parabraquirJ.is; a alivaçãodosseus neurônios suprime as rca.- çõc-s dos neurônios relacionados ao rraro cspinoralâmko frente aos eventos nociceprivos cardíacos. As afcrências sen- sitivas cardíacas espinais são responsáveis pelo aumenco das ciwcinas no hipocálamo; a ativação do nervo vago é ncccs.- siirío. para ocorrtr expressão complcrn dessas ciuxinas no coração e no plasma. As aferênc-i3s amielinicas vagais também unnsíecem as informações nocicepcivas do coração para o tronco encefá- lico. SuJ.s terminações sensitivas são dispersas e sua densi• dadé' varia de acordo com a rcgiào cardíaca. avaliada, havendo maiorconccmraçào nosscgmencos inferior e pos.- ccríor d:i parede do ventrículo esquerdo. Como resultado, o infarco das regiões posterior e inferior do miocárdio rc• suita em bra.dicard,a e- hipotensão arterial e- a oclusão da anéria coronária circunílcxa c-squcrda evoca mais rcílexos do que- os evocados durante a oclus:io da arclria coronária descendeme. Os químio e os mecanorreccptores vagais são ativadm durante os episódios de i~ocmia ou oclusão Ja orréria co· ronária. Os quimiorrcccpcores são ativados pela bradicini- na, PGE2, c~pêcies reativas de oxigênio, capsaicina, seromnina, nicotina, ícndbiguanida e Ver11trm11, mas não com o ritmo cardíaco t a distensão vascular, t'nquanto os mecanorreceprorcs geram um ou dois impulsos a caJa. cj. do c"rdíaco e respondem npcnas à nicotina eu.o VtrtJlrNm. A isquemia miocárdica re.suhance da oclusã.o da artéria coronária a.umt:nta a atividade- <los aíeremcs '3g.tis; a.s a_J. tcr:;lções do segmento STdo ECG ocorrem antes que a ati- vidade afcrence vagai numente. As tcrm1naçõcs periféricas e.los ::.fcrtntes vagais miclinizados grossos localizam.se principalmeme nos áuios e na junção veno:urial e, menos densamente, nos vcncrículos e nas arcl-rias coronúria.s ep:•• rccem não conuibuir para as reações nociceptivas associa• das à angina. Mo.is comumcmr, a pressão sistólica :ativa os r<.'Cept0res do tipo A em <ll'COm:-ncia dJ tt:n.são dl'S<:nvulvid:, dum.me a contração do musrulo acrial. Em concrascc. os r<.'Cepcores vag•is auriculorcs do cipo 8 soo aciv<tdos pelas alceroções escác1 cas e dinâmicas da tensão da parede carJíaca. Como hó dismbuiç-Jo dcsigu•Idos fibras •ferentes vaga,se simp;- c,cas em d,íerences regiões e.lo coração, pode ou nao ocorrer angina de peno cm casos desbalanço da atJvLdade entre CS• sc-s dois grupos de íibrM. Os aferentes vagalS am1clínicos podem inibir o fluxo vasomotorsimpáuco e supnmir a att• vkladc eferente s1mpáuca, ou seja, a auvação vagai pode mochilar a.s vias nociccpcivas centrais que conmbucm para a dor cardíacae reduzir sua magnitude. A maioria dos afcrcmcs vJgais projeta•SC no NTS e faz sinapse nos scgmcmos t-Spinais cer,•icais Cl·C2. O NTS projcta•se dircrn ou indireramcmc na mNula tspinal Cl'rJi• cal roscral e éacivado pela arividade va8al dos narosespino• calâmicos e dos nrurônios proprl(X'spinais. A ati'a<;lo Jos neurônios proprioC'spinais justifica o porquê de a estimula• ção vagai suprimir as reatões C!fOCadas pelos C'Stimulos vis• cerossom.itiros, a t.-Stimula(ào vagaJ inibe a itividadc esponc.Ínl'a Je 709f <las fibras Jo traco tspinotalâmico da 149
- 156. 150 2•edição I DOR-Manual parao clinko medufa l-SpinaJ torúcica rosrrol rdacionadus aos neurônios que reagem à es1imulação nocicep1iva cardíaca.. Alguns indivíduos, devido a mecanismos ainda não idcmificado.s, nãopercebem ador que se manifestacm afec- (ôes cardfacas ísquimlC"lls e podem .,prc-sc-nhar "isquemia silencios:l". Tal fino foi atribuído à hipcr:uividade endor- finérgita no SNC, mas parc.'Ct também decorrer de anorma- lidades do mecanismo de percepção da dor. • Pleura Na pleura parietal há inúmeros nocictpmres que veicu- lam a Jor para a medula cspinaJ via raízes C"spinais toráci- cas, o que a roma sensí•el às distorções ffiC!cánins e aos estímu losquímicos (contêm canais i6nicos ASICs). Sua esti- mulação pode reduzir a atividade dos nervos frêniros e cio SNNVS. A.s regiões intcrlobular e rrw..-diascinal da pleura parietal albergam rccc1 ><ores que trnnsduzcm ~,ímulos mecânicos e químicos e geram potenciais veiculados pelos aferemcs 6pinai.s. A pleura visceral p.ut.-ct- não ser inscrnÍ• vel aos estímulos n()('iceprivos, pois os estímulos a da apli- cados pck.lem gerar dor. • Traqueia e brônquios P.lrte da aferênc1a sensitiva da árvore craqueobrônquica é veiculada pelos nervos vagos. A ativação destes nervos conrribui para os mecanismos homoosd.ricos q ue podem <.leílagrar a tosse, moc::lular o <liJ:metro dos brônquios e de- terminar a profun<lida<lc e o padr;i,o da ,·emilação pulmo• nar. Os receptores pulmon3rts e o.s fusos musculares da: pare<Jt 1orácicasinalizam a adequação da atividade respira- tória. A rnssc podesergerada pelaativaçãode outros órgãos inervados pc-lo nervo vago, comoo esôfago; a sens:1çâod~a- gradávcl de dispncia po<lc ser evocada por vários sensores químicos e mcd.nicos não necessariamemc presentes no interior Jo rórox. A c-stimulaçãoquímiclil dos nervos vagos pode ser perifé. rica (viíl nervo do seio carotide'()) ou cemral (quimiorrccep- tores bulbares), ou vin mernbolorrrceprores possivelmcmre loa.Hz.a<los nos músculos, mcluin<Jo•sc o diafragm.t. t que sinalizam :is 1ensúes de 0 2 e CO.z. A percepção do desloca- mc:mo dos g.AScs nas viJS aéreJS superion..-s vciculada pelos afcrcrm:s vagais é imponanrc modulador d., dis1,ncia. • Pulmões As fibras afcrcmcse oscfcrcntcs v1sccr::11sque inervam os pulmões participam da constituição do plexo pulmonar e penetram no hilo pulmonar à freme da bifurcaçlo rraqucil como cucnsão do plexo cardíaco e recebem coneribuiÇÕ('S- p:uassimpduc;u do nervo vago (fibras pré-ganE,tlionJrc-s que fuzem sinapse nos gânglios do plexo ~ribrônquico) e sim- páticas pós-ganglionares da cadria simp:ticn corácica. O re• eido pulmonarapresentapoucosnocicepcorcs. aocontráriodo que ocorn- nas vi:i.s aéreas super~ e piln..'<les arteriajs <1ue, por sua ,-ei, podem gerar dor q uando ocorre obstruçiio ou solicirnçào m«ànica de suas pan.'"<il"s. As fibras aferentes pul• monarcs trafegam pdos vagos -;até os g.ing lios v3gaissuperio-- res e inferiores, mas não veiculam informações dolorosas. • Baço O baço é inervado pelo plexo esplênico ou plexo licnol. por sua vez formado pelos rnmos do plexo cclíaco, do gân- g lioccliaco esq,1erdoe do nervo vago direiro. Esrc acomp:i- nh3 u 3rtéri'1 csplênic.1 gernndo plexos .subsidi,írios ao longo de seu curso. • Sistema digestório / dor onunda dos órglos d1geS(i,·os decorre da traçãodo mesentério, do estiramento ou disrensão das vísceras ocas ou da cd.psula d1u vísceras parcnquim:uosa.s, hip6xin ou i.s~ quemia dos ôrgãos e/ou ..escímulos químicos" gerados por mcJindorcs inílamarórios endógenos. O baixo pH Jo trmo gastrointcstinal proximal, a inges- tão de roxinas e de moléculas <'Xógenas <•m concemr-ações elevadas (copsakinoidcs) e os prodlltOS da isquemia (lacmo) podem originar desconforto e dor. O refluxo gascroesofdgi• co, as úlccras g.ístricas, a irritaç-lo das vias aéreas e a apncia associam-se ao desconforto e, eventualmente,àdor. O sisrc- ma sensitivodo U'alo gastrointestinaJ consistt- nos afe-remes sensiuvos inuínsccos (emé-ricos) e Jos aferenres cxuín.secos (nervos vagos, espinais e pélvicos). Os neurônios do sistema digcstório são exposms a forças mecânicas e a ambientes quimicos d1fcremt-s dos neurôntOS aferentes sorn3t1 cos. As dlula.s cmerocromafin.s d11 mucosa e as células cmcrocndócrinas liberam scro1onina, colcc1sro- cin1nn,orcxu,a e lepuna que, por sua ve:c. modulnm e regu- lam a atividade rncx:ora gastroinu:stinal. O plexo cmérico submucoso e o plexo miocnrérico di.s- põem de elcv-;1;do grau de conexões sinápticas iníbitórias ou excirnc6rias que rcgul.,m a motilidade ganrointl-stinnl e o perisrnltismo; ambos os plexos rec-ebcm efcremcs p2rassim- páticos e simp.1ticos. As aferências va.gaí.s slo c:m grande pane consdrnklas por neurônios que interagem com os ple- xos submucoso e mioenrérico e permitem a intenroca de informações entre os sistemas intrínsecos e os extrinst'COS. O ncr,•o vago rccd>e princip;ilmeme aferências entérKas da mucosa. e Jos ml1sculos lisos, 2Ssirn como o fniem os aferen- tes pélvicos exrrinn•cos. O ~isrem~ incrínseco comém gânglios e células intersti- ciais de Cajal que atunm como marcapassos e mensuradores da renslo muscular. Ceuos canais iônkos, comoos rc,ccprO• res TRPV1. são essenciais para o procc,..ssamcnto da dor mas nlo slo encontrados nos neurônios entériros intrínsecos. /s terminações aforcnccs vagais encontram-se nas proximida- des da.s cêlulas cnctrocromafin.s e slo sensíveis à scro1onina que, J'>Orsua vez, atua nos receptores SHTI, ) HT3, H -fT4 e ~HT7. A grelina liberad• pelas células endócrinas g6micn, li- ga-se aos seus receptores presentes nos gânglios jugular e nodoso e bloqueia a.s u.ferências mec-anicamemc s<.-'ftSÍ·eis onunclas da mucOSJ t.' dos músculos lisos, influencia a mon- lidaclcgastrointcsunal, a saciedade, ocsvazw.mcn{O g.istnco e o rclaxamcnro proximal do estômago e causa aumento do aperne. Com a distenslo <lo cscômago, a colecistocinina ta lep,, tina l1g.am•~ aos recepcores Jo OCf'O vJ.go e. vi:1 g:lnglK>
- 157. nodoso. proporcionam saci<.-dadc:.Nos neurónios cméricos imrínsecos há rnmbtm recepcoresopioidesJI e K. A ativação dos rc..-ceptoresI' in1bc a pc-ri.sralse, estimula a scgmenraçào do músculo circular. reduz a secreção imraluminal e au- menta a absorção de líquidos do lumcn imc-sunal. Os mecanorrecepcorcs distribuem-se como sensores de '"tensãoem Sttie"; '"locam-se entre os músculos longitudinais e circularc.s e nas terminações laminan.-s imragangHonart-s paralelasàsfibras muscularesou emremeiam-se nosgânglios m1ocnté-ncos. Tanto os receptores de "'tensão em ~ne" como as terminações laminares conu?.m sensores não encapsulados de baixo limiarque rcagC'm aoscsumulos f151ol6gicos nãodo~ lorosos. Os mccanorreccprorcs vagais têm limiares baixos e disparam ll3S faixas de prcss.1o de distensão fisiológka.. dife- rindo do que ocorre com as aíerências espinais~xrrínS<."Cas. As tcrminAÇÕC!'s laminar<.-s imrng,mglionares e as macri• zes imramuscularcs esrão presenrcs nol-sôfago~ no estôma- go, ma.s têm densidade progressivamentemenorno intestino delgado. A prcstnça das terminações laminares imragan- glionares nas regiões proximais e distais do traro digestivo sugere que regulem u ingestão de alimentos e a defecação, mas nãosignifica que processem a dor. Os neurônios V38ais processam informações íisiol6gicas sobre a naturcxn eo conteúdo dos constituint<.-s luminais e a presença ou ausência de acividacle mornra; veiculam a noci- ccpçàoquímicae geram sinmmas não dolorosos mas pou:n• eialmemc nocivos, como n:1u.s<."3.S, vôrnno.s. saócdadc e apneia, e afetivos, como as sensações desagradáveu associa- das à dor visceral. G rande nl1mcro dos aferentes viscerais espinais cxcrínsccos localiza-se na camada xrosa e no mc- scmério, tem o corpo cdular nos gânglios sensitivos rnraco- lombarcs e trnfcga pelas fibras qut compà<.-m o SNNVS e o SNNV parassimp.í.tico. As sensações percebklas a partir do intestinosão propor• uonadas pelas terminações lanunan.'>S imrag::mgliona:rcs. cerminações mucos.is, rerm1naçôes musculomucosas, cermi- naçõcs intramusculares e terminações vasculares. As tcrmi• naçOO dos a.ferentes c-spinais localizam-se na c:amada ,ubmucosa (32%), músculos (n'IO • nos gânglios miocncé- racos (2~%); há pooc-.tS tcrminaç~s nos músculos longitu<li• nais (1%), gânglios submucosos (- 1%), vasos sanguíneos (5%) e camada serosa. Algumn.s dessas rcrrninaçõcs contri• buem para a nociet:pção. A maioria das wrnunaçõcs <l<>s áÍCrC'ntC'S viscerais é mic- liniz.,Ja fina do tipo AÕ ou amiclínica do ttpo C, rcspe<n· ,'õlmcmc, e comérn terminações nervosas livres crn seus orgãos-alvo. Parece haver pequeno nllmcro de corpúsculos de P:1 ccini associados à.s fibras tf3 no mcscmtrio. As esuu- wras scnsiuvas que gcrnm scn.saçi'x.-s de eração loculiz.am-se nas cnmad;i,.s musculares lisas Jo intestino. A o.tivaçílo dos nociccptorcs silenciosos do reto e do cólon pode concribuLr para a hipersensibilidade persisccmc em docmcs com visceropac-ia. As terminaç~s laminares inuaganglionart"S vagais e as mauiics inm1mu.sculares do u:1to gasuomtcstinal são me· canossen-.ive1s e parricipam dos mecanismos ,fos sensações ou fu,~õcs reguladoras co,no, plenitude ou Jistensiio Q.lxlo... mio.ai ou njuSt"as. Capítulo8 1Dorvisceral • Esôfago No esôfago há v:írios tipos de quím,o, termo e/ou mcca- norrcccprorcs que, porsua vez., sãoprovidos de vários senso- res, como os receptores TRPVI, quepodem ser ativados 1)Qr v.i.rios rnc-diadores. corno os ions hi.clrogênio, a hist-;amin31 ,1 bradicinina e a serornnina. Os estímulos são veiculados pe- las fibras nervosas aferentes C e AÕ. As aforêncins espinais acompanham as vias simpáticas e alcançam G medula espi- nal, cm parte, acravés dos nervos esplâncnicos e rêm os cor• pos celulares localizados nos8ânglios das raliesespinais C2 a C6, T 2 a T4 e T8 a TI2. As vísceras digesrivas rosrmis rêm inervação comum à d::1.s vísccros cnrdfacn11;, traqueobro1«1uiais. :1orta e polm:io. As afcrências parassimpá1icas são componemes dos nervos lnrrngeo s..,pcrior e rcçorrcnte e mmos vagais presentes no plexo csof:1gico. que por sua vez, os acompanham pelo mc- d1asdno superior e posterior are a poucos ccmimeuos do d1::1fragma, quando suas fibras se rccon.stirncm cm dois troncos vagais. o anterior e o posterior. Os corpos celulares dos aferentes vagais alocam-se nos&'li.nglios jugulare nodo- so t geram projeç&-s cemrais p.'lra o NTS. • Estômago As cfcrências parassimpáticas para o estômago provêm dos troncos vagais anterior e posterior; ambos emitem ra- mos hepáricos, celíacos e g:íscricos; as simpáticas provêm dos g:inglios .sirnpi1Kos T6 a T9 e partkipim dos nen·os esplâncnicos maiores e dos gânglios celíacos, por onde uu- fegam também as afcrffidns v1.scera1s. • Duodeno epâncreas O plncl"C':ls éricamente inervado por fibras amielínicase mielinizadas finas. Nele há agrcg.1<los decélulas neurais, os gânglios incrapancreáticos, que se dispersam aleatoriamen- te no parênquima pancreático e rcpresencam seu compo• nencc neural imrínseco. Os dois principais componcmes extrínsecos são reprcscncados pelos rnmos anteriores e pos~ c crt0rcsdos nervos vagos e pelos troncos dos nervos c-splãnc- ntcos, plexo celíaco e sua continuação caudal, o gânglio mcsencéricosu1,crior. Os nervos vagos alco~am o p;1Crcas d1rccamen1e ou trafegam previ:•mcnte pelos gânglios sim- páticos prt,aónicos. As íibms simpáticas pós-g:mglionnres têm os corpos ce- lulares localiza.cios nos gânglios mescmérioos e cdfacos e m1fegam pelos nervos c:s-plânc:nicos. As fibras afcrcmc-s rda, c,onadas c,peciolmcntc à ,·ciculoção da sc:nsob,lidadc dolo- rosa são amiclínic:is e cnrram na composiçãôdo nervo w.go ou acompanham as fibras doSNNVS e alcançam• medula c-.spinal ,nrnvés das r.dw espinni.s T6 a TIO, up6s tmfoga- rem 1 >elo plexo celiaco t> nervos esplàncnicos corácicos. • Fígado As nfcrências nociccptiva.s viscerais hcpáücas alcançam, via plexo cclíaco e nervos cspllncnicos, os segmentos T6 a T9 da medula espinal. O plexo cdiaco forma o plexo hep.i- tico que acompanha a veia porta. Esse- contém fibras simp.i- 151
- 158. 152 2•edição I DOR-Manual parao clinko ticas quC' se somam às contribuições parnssimpáricas do rroncodo nervo vago anterior. • Intestinos delgado egrosso Efcremes vaga1s csténcos rrafegam pelos gãnglios aóni- ros sem fuer sinapse, mesclam-se com os gânglios mescn- téricos superior e inferior (extensões do plexo cc.-líaco), dirigem-se paro. os gânglios entéricos muro.is e inervam o cS1ômago, o duodeno, o jejuno, o íleo e até o terçoesquerdo do cólon cr.m..sverso; as aforéncias viscC'rais que c::irreiam as informações dolorosas acompanham o ner'O vago e mrer- mcdeiam os reflexos viscerais do estômago Jté o terço mé- dio do cólon transverso. A inervação pelos ntrvos hipog&.scricos t: densa na in- serção mesemérica e no bordo do colon e do reco e escen- <le-.sc mais proximameme do que a incrvnçiio dos nervos pélvicos, sendo amplamente distnbuida e mais homogê- nea cm rodo o cólon clisral e o rc<o. As cf<:rénciiu simpári- ca.s compõem o.s nervos e.splâncnicos rorácicos, o.s plexos nórticos e mcs.cntéricos superior e inferior. Esse último também recebe contribuições parassimpácicas pré-gan- glionares dos nervos csplâncnicos pélvicos oriundos das raízes sacra1s S2 a S'1. O aumcnro da exc1t:1bilida<le neuronal aferente inresd• rio.! associ3-se no ra.umentodas corre,ucs de Na.. sensíveis O voltagem, principalmcncc das n..-sistemes à (CUodmoxina, da expressão e d:i fonçõo das corremes de C:r•+ sensíveis il volragem e à redução das correnrcs de K+ sensfveas à vol- rngem. Percenrngcm elev3Ja Jos neurônios sensitivos do cólon expressa rcccpcores TRPV l que, por sua vez, são os principais derecrnres Ja acidose extracelulnr <lo cólon. A serotomna presente m,s ct=lulas em<:rcxromafinsdocólon é liberada cm alrns c:oncemrnçõcs durante a estimulação da mucosa. O TRPVI alteraagudamenre a função dos neurô- nios sensitivos do c6lon, .,c:hado que pode ser rtlevantccm casos de doenças intestinais íunciom1is, como a síndrome do inccstino irndvcl, condição cm que há modificaçõcs da liberação e da recapcuro de seroconina pela mucosa intestinal. Os corticosreroídes regulam a expressão do foror libera- dor de corticotrofina e agravam n nnsiedade; quando injern• dos nonúcleocencraldaamígdalacauRmhipersensib,lida.de e reações ,•isceromoronu J distensão colorrecal. A csnmula- ção cléttiC3 do mcsenrério ou dos romos do nervo vago 3b- dommais ativa o córtex sensitivo sccundárK>, o dngulo e a ín'i"ul;t. J--lá cm <loenres oom hiscória de ablso t'íiiiico ou se- xual. :morrnaladadc-s gnstroimcscin:t.i.s íunciono1is associadas à dor. Estes cvcmos traumáticos exercem ação m:ii.s impor- tante na instalação e manutenção Ja dor V1$CCral crônica c1u,1ndo ocorrem precocemente na vida, período caraetcrixa- clo pela elevada plasticidade do sistema nervoso. Doentes rom sindromt do intestino irriclvel t1prt"Scmtm1 ativaçãodé áreasencefiUicas associadas à excitação emocional e modulação da dor endógena, ao passo que a P'"fk1pação dttS regiões d1scriminadv.u fCSJ)()nsí,·eis pelo pnxcssamcmo <las sensibilidades se assemelha ao que ocorre nos doentes tio grupos-controle. achado que demonstra que u desregulação aft-riva, mais do que mecanismos sensitivos, contribui para as manifeSlaÇÔCS da doença nesses indivíduos. • Glândulas suprarrenais Fibras pré-ganglionarc-s simpáricas Jo nervo c:spláncnico maior alc~nçam o plc:xo suprnrrenal e a cnmada medular da g:15.ndula (análoga aos gânglios simpáticos). • Rins Os rins s-ão inervados pela.s fibras simpáticas que contri- buem paro n formaçjo do plexo cclfoc:o, por sua vez consti- tuído pelos gllnglios aomcorrcnais e cclía,o. nervos c-splâncnicos rncnor, mmimo e lombar (tronco s1mpáuco paravenebr.,I corocolombar, plexo imermcsenrérico) e ple- xos renal e aórrico, cujas fibras percorrem as artérias rcnais até alcançá-los. Os rins rnm~m rtcebem a(c:rências p:1ras- s1mpática.s com íu~jo ainda não c:-sclarccida.. A ativaçãodo SNN VS dc:scncadci:t va50constru;3.o renal. As JÍerências viscerais dolorosas são cm geral nmiclínicas, acompanham as fibras simpáticas e projetam-se nossegmemos <lo CD.ME cortc:$Jx>ndences às raíz.es espinais TIOa LI. • Ureteres /u aforências ecfcrênciis simp4.rtCas uafogam pelo plexo ureteral, por sua vn formado a panir do plexo aórtico, acom1 :r.mham o urerer e os plexos gonadals e seguem as ar- térias regionaJS. As afcrênc:ias nocictptivas alcançam osscg- rnemos T I2 • L2 d,, medulne,pinal. • Bexiga A bexigu urinária /: inervada ptlás fibr.1s sem1twu.s que í1lunçam ,s rahc.:s espinu1sdist,tis a TIOe ciuc: cmfogoml nos nervos pélvico e pudcndo (S2-4). • Testículos e ovários Durante o pcriodo embrionário, os testículos e os ovários deslocam-se d1u.1lmentc das regiões rostrais do abdome, carrc:am.lo consigo a inervação proporciona,fa pelas rahcs tor.kius. O plexo aórr ico abdominal contribui pi:11·3 o plexo rem1I e es(e. para o plc:xo ccsdcular. por onde trafegam as cforência.ssimparicas e as nforC:nci,ts clolorosas. As afcrências nociccprivas akançam os s.cgmcmos TIO e T II da medula espinal. • Dutos deferentes São inervados pelo plexo deferencial, por sua vez, oriun- do dos plexos hipogJ.suieos superior e inferior. As fibras pa- ro.ss1mpltias cio plexo deferencial pro,_iêm do nervo espllncnko ~lvico(S2 a S4). Conclusão Os meocanismos da ,.lor visccrnl siío ainda pouco com• prttndido:, principalmente de,1ido à natureza <liversa das suas causas e expressões. A sensibilização e a c.lurnçdo Ja
- 159. sensibilização <las aforénciasprimá.rias <· dos neurónios do CDME esrào relacionadas à hipersensibilidade e à hi- peralgesia visceral cr6nicn. Os aferentes sensitivos alcan- çam o SNC através dos nervos vagos que se projcrnm no núcleo do trnto solidrio1 dos nervos sacrais e das fibras que acompanham o sisttma nervoso simpático e pene- (ram na medula espinal através das raízes sensirivas para alcançar o COME. A inervação dual somática e visceral e a somaçâoe pro1cção dos aícrcmes primários cm neurô- nios comuns do COME justific:im o fenômeno de dor referida. Acravés dos cracos ncoesp1nornlám1co, espinorre(iculnr e dos funículos posteriores, as informações do COME ai- BIBLIOGRAFIA CONSULTAOA Analkl KJ <J1mcal unporu.nct' olp;un •ntl JUtsi m rrt'tttm n<'otH.tn üml NC'Qlt,uc. 199K.73:1•9 ApplrbaumAE, Vancr-WH. ~1all RE.~~mtnrallocal1ur100ol kn)Ofynll tlut1nnt"'.atttht bbddc-r J<.;omp Nc-urol 19W;l92:201· ?09 lbrAnowsk, AP Uro,:rmul/pc+,,c parn 1n mc-n Curr Oput Suppon Palhilt Cuc-. .201Ui(2):21 l•9 DK"kfr-ldt K, lamb K, Gc:bhilrt Gf' Conv«gc-nc:r ofKnsory p;11h-n)'1 m 1hc-Jr·c-k)rmc-m ol.somJhC' i11nd '1~cnl h)'~f1l1'1t)' AmJ Ph)·· sd G»1rointC"11 Liv-er Pl1)'uol. 2006;2'91:G6)8-C66). • Uudtr LA Nc-f•OUJ. nc-t"'Of~ íot lowrr uttn~ry UMC íunct,on lm J Urol .?OIl;:?O(U:·1·12 • Urot.k <.;, Grq;<"rK"n 11, G)',~.ih CP, c:1 .il Tht K-ntot)· t-).Stcm oid)C' noph;a,gus•L•hat do wc kOO' Ann N Y Acad .So l016;1 ~80(1):91 · IOI. • Ccn"ffO I' Neurophy~1olQ8y u( ,:u1rointt's11nd pun 8a1ll1crn Ll,n Gucrtx·mt'rol l98K;2(1):UB-99, Chns11.1nsooJA, Uo.n,: R.. 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Do núcleo do rrmo solitário, as aferência.s vagais moJuIam negativnmenre as aferência.s nocitcptivas espinais cm conjunto com as fibm.s modula- cória.s oriundas dos núcleos pontinos lacerais e do bulbo rosunl 'Cntromcdrnl. Os estresses e os esdmulos nociccp- ri'os precoces na vida podem m<Xlificar pcrmanemememe o c,x:o p1tu1tána-adrcnal-l11potálamo e o sistema r0$tro- caudal modulador da dor vi.sceral. • K:mdalu AN, P.ap.idopouloo IP, K05-km.u J, n ai l..avrr 1nrwrv..iuon aud hrpauc funcuoo· oc:w ins11o:ht1: J~1'8 Rtt. 2Cll),19if2):511·9 • LabusJS, Na.hboff 8, K1lparrKk L. ri ai Pom and lnrt't'octpt"1on lm.a• g,ng Nct"'Ofk (PAIN): A m,d11mod.1I, mult1.li1tr, bn.1n•1mag,n~ rc-- ros,t0t) for c:hr<N11c "°"'"'I("•nJ ,·1J<t"n.l p,i1r"I <hson:k-11 Nc-uro,m"'r 2016J ;m l,121(Pt D) 1212-7 • L1u D. 01ono J, Tannt'nbaum B, rt .ai. 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- 160. 9 Avaliação Funcional doDoente com Dor Introdução Dor l uma e>iperiênc,a mdividual e subJet1 vu. Acarrcu. sofr1 menco físico e pskol6sico, compromc:ccndo scnamcnce a funcoonalidade e a qualidade de v,Ja dos doentes. A dor agudo pode ser definida corno c-stimuln~:i.o do si.ncma so- matossensirivo, ou seja. resposrn fisiológica normal e previ- sível a. estímulos mecânicos, <-1uímicos ou térmicos inrenso. É caracterizada por c.::urca duração e rcvNsào do fenômeno doloroso após a resoluç-;.o do sua condição causal. A dor crónica é disfunção do sisccma somaws.scnsorial. que per,isie além do solução do processo e,iológico. A dor crônica tem prevalência de 7 a '18%, é considerada uma doença e cemporalmeme JeílniJa como tendo duração su- perior a 6 meses. Mais Je 30% dos brnsiloiros afirmam <1u• a dor crónica compromeu.• suas auvidadl"S habituai), e 75% cons,dcruin•no limiuunt par.i as ati'idodcs de later, rda• ções soc:1a1s e farmliares. Anamnese • Histórico da dor Na scmiologia da dor é 1mporraml' avaliJr as c.:uaccerÍS• uca.s mecânica, inílami1 rória. ncuropácica ou fundonul da dor. Éunprescindívclsaber: início, period1cldadc, intenstda• de. f,uores <lt- melhora/piora, local1uçàoe características da dor. Queixa.~ de qoeimaçlo, .scn.sução ele frio doloroso, cho• que, formigamento, amorcecimcmo, coceira. alfine1nJa e agulhaJa sugerem dor neuropátlC'a ou por desaícrentaçâo. A dorcm peso, t('nsão e <lolorimcnro pode decorrerde gJcc. çócs de origem nocicepciva, ao pa.sso que a sensação de queimaçJ.o, pressão, peso e tensão podem sugerir dor mus- cular. A ctiolosia mecânica. agrava-se com o movimento e melhora com o repouso. Já a inílama,ória melhora com o movimento e n:io melhoro durante o repouso, nlém <lc po• der acordaro pat.iemc. 155 ■ Lin Tthia Yeng ■ Ricardo Kobayashi ■ Carolina Bcsscr Coiac Kobayashi ■ Helena Hideko Seguthi Kaziyama ■ Adrianna Loduca ■ Manoel Jacobsen Teixeira Avaliar a hiscória pregressa e amai é imporrnme para evidenciar-se fatores dc:-sencadeante,s e perpetuantes d11 dor: • traumatismos: • ergonomia das at1v1dadcs diJrias, ativJdade.s csportt• va.s e lazer; • sono: <1ualíd.ide e c.luraçüo, fra1uêncin de <lesJ)ermres noturnos, bruxismo, posição<lc dormir, materiais que consm ucm e tempode usodocolchão e do uavessciro: • v1c1os: rnbagi.smo, akoolisrno t abuso de J rogas ilíci- tas: • r~ultados dos 1rn,-:a.mcnt0s prévios; • C'StrC'SSOl'CS ps1 co.s.sociais; • ganhos secundários e lifígios: • expectativas sobre o tr.1u1 ncmo e as crenças que tem sobre dor. • Investigação sob diversos aparelhos e antecedentes pessoais Avaliar :..s doenças arnL1is e passadas, mcnpacidadc...-s, mé• du.lJ.s que acompanham o paciente, tratamentos atuais e j-:i rcaliz.ados. RC'Ssalca-sc a unporcJ.ncia dos scgumces ntns: • 1tábiros alimentares podem relacionar-se à fadiga, mialg,:u, dorJ ifu10 e facilicor • insc-alaçlo de quodros íní«ciosos e mecabóliros. As carê-nda5 muricK>nais podem ocasionar neuropatias ccncrnis e pcriíérica.s, fadiga e ~lltcrnçõcs cognirivas. As dietas muito rt"Srri• tivas e dcsnuuiçào/anorcxiJ. podem estar relacioná.das à b:iixa massa magra. osteoporose. disfunções digcs- tiv1u, cntimJtiau e hormonais. Obesidade ~ estado inílam,uório com Jéfice de massa magra, que poJe ger:.u dcgenernç~o orucular e dor por esrnr ligada ft diversas nlcer.açôcs mcc1,1.bólkas e p$1cossocia1s: • Prótesesdentáriasinadequadas ou intigr.U podem <l~n- caÚC'J.rdororofacial c:tfa.k-iaou Jesb.1.fanço nutrkional.
- 161. 156 2•edição I DOR-Manual parao clinko • Sindromc:s mccab6licas, principalmente o diabetes. mrllit11J, que pode causar neuropacias, disauronomias e vasculopada.s: • Problemas de mordida não corrigido, adequadamente podem gerar dor fadai; • Hábitos intestinaissão im1>0rrames, poisdiarrc1 a1:>0de associar~se a doenças inflamatórias ou infocciosas, as~ sim como constipação ou mudança recente no hábito intestinal podem indicar <.loença subjacente, co1no o cúnccr intcsrinnl, a síndrome íibromialgíca, crc.; • Dores pélvica.s, na regiãoglúcea e/ou lombossacral po· dem sugerir afecçõcs ginecológicas, urológicas. proc- tol6g1ca.s, síndromes dolorosas m,ofosdais ou neuro- patias rc-gionais; • Os procedimentos cuur~teos podem rcsulrnr em dis- funções miofascia1s ou neuropacia.s traumáticas; • Síndrom<-s vertiginosas. in.scab1lidades da marcha, di- sautonomius e arritmias cardíacas podem desencadear quedas ou desvios postura.is; • A normalidades do sisrema musculocsquelérico, dores do crescimento, artropatias, amiotrofias, sarcopcni3, miopauas, assimerna dos membros, afccçõcs vascu- lares e u;1umatismos prévios podem relacionar~sc 3. ocorrência de dor. O u.so incorrem ou a falrn do uso de auxílio para marcha (bengala, andador) tambt-m podem ser causadores de dor: • Arividadesesporrivasou profissionaisde 1mpacro, mo- vimenms repetitiv~ e permantncia prolonga.da por longo prazo em posrur..is inadcqu.idas podc.:m desen- C3dt:ar afecções musculOC"Sc1 uelé1icas: • Anormalidades do cqu1libno, mov1mc-ntos involun- tários, défices motorc.-s, altc:rnções dB scnslb1lid,tdc t anormalidade, mentais podem provocar traumatis- mos e 1mplkar necessidade de recducaçvlo postural e dos movimentos~ • Scdcnto.risrno e initivKlade podem comprometer o condicionamento íí.sico e agravar a síndrome do imo- bilismo; • Dispntia c.:rôniu1 pode faciliur o Jtknvolvimcnto de p0scuras cifóticas e síndrome dolorosa miofascia.J (SDM) na., regiões cervical e escapular: • Afocções card iológicas podem lim1car a pdtica de au• vidadcs fi:Sicas e sociais; • Síndrome consumpdva, febr~ e ourros sintom:1..S cons- ti1uciona.is podem indicar afcct;i.i.o metabôlic.t, neopli- ska, infccdosa, inílama1ória ou psiquíáuica: • Conrnw com 111sct1cidos e sol'cntes <1uím1cos, o uso de álcool e med1camcmos (cspcc,a.lmentc para tratar doenças oncológicas e a síndrome da 1munodcficiênc1a adquirida) podem desencadear ncuropau:1s e miopa• rias. Transtornos de humor e do afeto são associados a qua- dros álgiros crônicos, devido ao longo período dr sofrimen- to. A distinç:io da rcfac;ão cau.sal entre a dor e estes transtornos ~ muilO complicada, visto que a dor provoca qu.i<lros q ue se sobrepõem aos da Jnsicdade e <la deprcssio. Comumeme, doemes com dor refettm anedonia, diminui- ção do sono, perda de apetite. imobilismo, d1minuiç:io da energia, apatia, exciraçâo. fadiga fácil, palpícaçõcs, sudore• ~, sentimentos <le nervosismo e irnrabalidadc e dificuldade de concentração. O medo do agravamento da dor aumenta a tensão mus• cular e podepioror a percepçãodosintoma doloroso, pcrpe- tuanclo o ciclo vkioso dor•meào-rcnsão-dor. Já a raiva, a hostilidade e a culpa tam~m são emoções que aparecem mm Írt"quência e podem se tornar obstáculos ao tr.namcnro e dfficulcar a adesão e o relacíonamenro com a equipe. Além disso, pensaO'K!ntOS catastróficos moiros vezes estão prescn• rcs, sendoque cstrs influenciam na sensaçãode incapacidade e a. hab1hdadc dos docmes de lidar com a dor. e conc-nbucm para aumentaro estresse decorrente do quadro àlg ico. É essencial avaliar possíveis contraindicações aos mediR camenros que rosrum:1m s.er usados cm Jores crónicas: • Affccçôes, ga.suíntcstinais, cardfrtC"J.s, renars oudiscrJ- sins limitam o uso dt analgésicos .uui-inflamat6rtOS não hormona.i.s (AIN Hs); • Hepatopatias podem limm1ro uso de AI NHs, p~race- tamol e psicocrópicos; • Compromerimcnroda função renal pode limiraro uso de AINHs e :.t:r a r;1 2ào de .i.ju:i.tamemo de do~c de vários medicamentos (opio1des, gabapentino1des); • Glaucoma de ângulo fechado, .trritmia.s, bloqueios de ramo cardíaco, bexiga ncurogênica, xcrost0mia po- dem limitar o uso de anudcpress,vos uicídicos; Rcct'nçiio urin:íria podt limitar o uso ck amidtprdsi- vos uicídicos. neurolépticos, opioidcs c modul.idores adrcnérgko,; Anormalidades cognitivas, drogadi<;ão C' consripaçào indicam uso cauteloso de opioiJes: Antidepressivose p:i,icotr6piros podem causar compro- mcumento do ck-scmpcnho scxuol: • Convul.sões podem ser :igr.wadascom o uso de :anudc- prC"Ssivos e ncuroléptK"os; • Poss1 b1lid1ule de gestação ou gestação limirn. muirn o uso das medicações: Galacrorre1 a pode manifesc- ar•sc ou agrnvar•.se com o uso de ncurolépticos e antidepress1vos: • Idosos podem aprC'scnta.r alterações cognitivas causa- das pela idade, mas também ser S<.-cundárias ao uso de- AINHs, cortil-'"0Stt1"0ides, psicotrópicos, opio1dt.-s, moduladores adreoérgicos, miorrclaxantes e bloquea• dotes de cilkio; • Alteraçõescognicivnse sono podem ser agravados com o uso de psicotrópicos. antidepressivos trícicl1cos. ci- dobcnzaprina e opioidc-s; • Síndrome- parkmsoniana pode ser induzida ou asra• vada por bloquc-adores ele canais de cálcio e ncurolép- ticos~ Altrt:1iae: mtenu,:ãu m<.-<l1camentosa s.fo<:omuns e tumR pl1cadoras do rraramenco; • Trnnscornos bipolares e ide-ação suictcla ou episódios de ,nania podem contr.iin<licar o uso de algu1u anci- <lepres.sivos e t-xigir avaliação psiquiauita.
- 162. • Antecedentes familiares Ohistórico fumilinr o.uxilia na suspeita de docn~as de- sencadeantes e perpetuantes das dores crônteas, e também pode ajudar a prrvcnir as afecçôes que podem desenvolver. As doenças mais imporrames de ~rem qu~tionadas são: fibromialgia, c,lncer. doenças gtnéricas, osccoporosc com fraturas. anormalidades neurológicas, doenças musculoes- quelé,acas. doenças reumacol6gicas síndromes me,-ab61icas. Exame físico O exame fisico deve incluir a inspeção enática e dinâmi- ca, a m:1.rcha, a palpaçãoele pa.rt~ ósseas, das partes moles e dos pontos-gatilho miofasciais (85% dos doentes cm cen- cros de dor apresemam SDM), além dos restes específicos. O exame neurológicodeve avaliarRnsibilidade, rcílexos e: a mocricadade. O exame fisiro 1nic111-sc com a observnv10 do doente, desde a emrada no consultórioe até o exame fisico. Ocvc•sc avaliur o 3Spccto gc::r.ll do docme. seu fJcies.. postur.ts emi- tica e dinâmica, estado nutricional, psiquismo C' sinais vitais. O docme deve estar despido para se avaliarem cor e a umidade das mucosas, alterações 1eo,umencares dos anexos {' da pdt (cor, temperatura, pt:ríusão), as lt.-sõcs tróficas (atrofias, retrações. cic-:irriz.es)e edema. /ltc:r.içõcs dacorou <la pigmemaçâo cegumencar podem represcncar insuíiciên• cias arterial. venosa, linf.i.cica c:/ou ahcrnçÕ<.-s neurov~gcrnti• vas. Telang1ecrasias podem indicar comprometimemo vascular, esclerodermia ou problema hep:írico, assim como equimoses podem sugerir disc:rasias sanguíneas ou hepáti- cas. Petéquias e púrpuras podem sugerir vasculite ou pla- quetopcnia, /Iterações d-a cor, tcmpcrnturn, sudoresc. uofismo do tegumcmo e dos anexos d11 pele podem sugerir neuropatias e, síndrome complexa de dor regional (SCDR). Linfonodos podem indicar infecções, doenças ncoplásicas ou rcumamlógicas. Doencescom dor podem aprescmar acicu<lc.-sdedefesaou antálgicas que expressam sofrunenco flsico e psíquico. vn1 adoção de posturas, gestos, expressões faciais (franz..ir a froncc, cerrarolhos, dentes e 15bios. vOC'31iznçõcsde gemidos e suspiros), movimentos de fricção ou massagem das áreas tom dor, uso de 6ncscs, cipoia.s, colar cervical ou lombar. O usode meios auxiliaresde marcha como bengalas e muletas deve ser registrado. As evidências de comportamenco dolo• roso não de'em .ser valorizadas cm casos de dor aguda ou incensa e de lesões neurológicas. Quando a dor é aguda, podem ocorrer a.normalidades neurovegct:uivas como a. lte- raçõc-s da pressão arecriai, frequência cardíaca, padrão res- pirat6riocdilmecropupilar. Quando nãohácorrtspond~ncia ::matômica específica, J>ode ha•er hipocondria ou simulação. Doentes que solicitam frequencemcme auxílio para rea- lizar atividadesdiárias podem estar dcscnvolvcnclocompor- capitulo9 1Avaliaç.!oFuncionaldo Doentecom Dor tamcmo doloroso anormal. O imobili.smo prolongado, o romponamenco de medo e C'itaçâo podem inicialmence ser mecanismos de compensação e defesa. Entretanto, cronica~ mente geram amiorroíia muscular, concraturas e retrações arciculares, síndrome do imobilismo (osteopenia, descondi- donamenm fi.sico e cnrdiovnscular) e síndrome complexa de dor regiona.!, dificultando o processo de rc-abilitação. A análi~ estática e dinâmica de estruturas axiais, dos membros superiores e inferiores, das arr,culaçôes e dos mo- vimentos articulares poss1b1l1c;1 a 1dcnttficação das assime- trias segmentares das cinturas pélvica e escapular e da.s dimensões edeformidades dos membrossuperiores(MMSS) ou inferiores (MMII). A região dolorosa deve ser in.spec-ionad:i, 1Y.1lpada e ptr- cucida. A palpaçãodeve ser realizada não nJX.•nas nn área cm que a dor é referida, mas m.mbém na ::irea contr-.1lal'eral cor- rcspondcnce. O agravamento da dor durante a movimtnta• ção das aniculaçôes pode dcnocar arrropatia. /fccções comprcssivas radkll,1rcs ou medulares costumam piorar duramc tosse, espirro, manobra de Valsalvu, ortostaci.smoe teodem a melhorar durante o decúbito. Quando a amplitude dos movimentos(ADM) ~ inferior à amplitude torai passiva, pode indica, lesão estrutural, fra- queza muscular, dor ousimulação. Dcmonnrou•sc- que ava• riabilidaclc das ADMs não .se relaciona ao prognóstico ou à gravidadeda dor. FrouxidJo J,garntnrnrpodeStt ccst<1dacom os critérios de Bcighton, cm que o pacicnre com quacro ou mais pomos de um rornJ ele nove é consick-rack> h1pern1Õ·el. Alguns d(X-ntcs com dor crônicíl aprc-Sênt:lm hipcrmobiltda• de articularcongênita, fenômeno que facilita a sobrecarga de t"Struturu articulares e musculolio-'1lmcntarc:s. O exame funcional das cstnuuras do sistema muscu- lo('Squelético ~ fundamentildO na av:alio.ção dos indivÍ• duos cm várias posturas, durante a marcha, no apoio e nas posições qle ex.icerbam ou aliviam a dor. A palpação dos músculos dc'C ser re-aliz.ada .sistcmQticamt:'nte, é fundamemal observar os sinais e os relaros de dor localiza- da ou refenda, os espa.smos musculares. as bandas tensas, os poncos-gacilho. a presença do sinal do pulo e da reação corur-itil dt1 banda tensa míofoscial. A SDM pode OC"asio- nar limitação dolorosa da amplicude articular. A palpação dos tendões e dos ligamenros poc.le revelar pomos doloro- sos sugestivos de tendinop:uiai, e entesopatius. O exame da marcha nas ponrns dos pés e no calcânt'O pode avaliar a ocorrênda de défices mot0res ou anormalidades osccoarci- cularcs. Comraturas ou cncurromcncos musculares e ins- tabilidade articular podem ser evidenciados por meio de vii.rias manobras. O exame neurol6g1co deve atribuir atenção especiaJ para a avaliaçUoda st:nsibilidadc, motrkidade, função dos nc:rvos cranianos e do psiquismo. A avali:u;ão do cônus muscular pode revelar cspá.Sticida. de. rigidez e hipotonia muscular. Os défices motores são graduodos de Oa 1, conforme a Tobcln9.1. 157
- 163. 158 2•edição I DOR-Manual paraoclinko TABELA9.1.Exameda força muscular 111111 Ciraduaçilod,ii for(il musculiair o Ausl,nc,a de contraçao ContraçAo muscularsem rTKMmMlo Conuaç30 muscular com mQVlmenttv'Sem vencer il aç.lo da gravidade 3 Contraçaomuscular com movunento.'<encea açao da graV1dade/semvenceralguma res1stlncia 4 Contrc1c;c)o muscular com movimentCWencea~ dá 9rav1dade/veoce alguma res.ist~a s Normal A sensibilidade dolorosa superficial t avaliada com tnsrrumemos pomiagudos (agulha, ,1lfinefe). A scnsibili- <ljde dolorosa somática profunda é avaliada como com- pressão digital ou com algiôrnetros aplicados em musculos e ttndões. A sensibilidade térmica é avaliada com tubos comendo água qucmc ou fria ou através de outros métodos (olgodjo com álcool, metal frio). A scns,- bilidadc tátil é pesquisada com o uso de algodão, escovas ou outros insuumcntos parn aferir o contato dos estímulos (filcccs de Von Frcy). A sensibilidade vibratória ~ tt'Stada com o uso do diapasão (l28 llz). Na cinética posrural, l)ergunrn-sc sobre a posição espacial dos dedos e dos artelhos, mant<'n<lo-sc os do<"mcs com os olhos fechados. O exame da sensibilidade pode evidenciar hipcrestcsia (redução do limiar sensiuvo), hipualgnia (redução do li- mi.ar à esomulaçâo dolorosa), hipocsresia (elevação do li- miar ~nsiuvo), alodinia (dor provocada por e5tÍmulos n:io dolorosos), h1pcrpacia (reaçãoexager:ufa aos estimulos úlgi- co.s mten:K>s ou repccmvos aplK'ados em rcgiõt.-s h1pocsrki- cas), l11palgesia (elevação do l1m1ar p.ua f''OCUr dor) ou 11rx.-sresla (ausência da percepção scnsiciv.1.). Para a avaliação d:1- sensibilidade, os doentes dc'em estar alertQS e serenos e tt'r cnpacidadc para fornecer as informações de modo apro- priado. O exame é mai.s difkil nos casos em que há grande sofruncmo c pode s<:r comprometido quando h.i litiJ;io, si- mulação ou docnça psic:1uiáuic;i. O examinador dcvt" c,•itar indu1.ir as respostas dos doenrcs. Os rc;·ílexos cucâncos superfici111s c miotáticos são cesca- dos com a percussão digital ou com o marctlo. A associa- ção de <lHicc motor e muurrzn <las anormalidades dos reflexos pode indicàr a natureza centruJ ou periférica da.s neurop..uias. As provas index•nariz, índex-índex, índex-o- re-lha e calcanha.r•joclho aíe-rcm a coordenação <los movi- m.ent0s c a propnocepção. Os reflexos superficiais. como o cornc.tno (V<' VII nervos cranianos). do vômico (IX e X ner'0S cranianos), cutaneoabclom1nais (T6-L1), cremasceri- co (L,-L,), cutoneoanal e/ou bulboc.a,•<rnoso (S,-S,), cuta- nl'Oplamar e palmomenco111ano1 avaliam il m.ignicudc das anormalidades neurológicas e a funçlo nervosa ccnrrnl t periférica. Os rcílcxos c-urnncoplantJrts em txtcnsão ou smal Je Babinsk,, t ,laboliçio dos c-uc:1.neos abdominais indicam liberação piramidal ou o comprometimento do trato conicoespinal. Os reflexos profundos, comoosaxiais da face (V e VII nervos cranianos). masst:terino (V nervo cuniono), bicipital (C,·C.), u icip11al (C.·C,), escilorradial (C,-c.>. cosroabdominau (T6-L1), patclar (L,-L.,), popli- reos (L,-S1) e aquiliano (L,-S1) devem ser reali,ados roto- neirameiue: para aferir a ocorrência ou niio Je neuropatias cenua1s ou periícricas. Osexames do equilíbrio (teste de Rombt'rg)e da marcha avaliam as funções vestibular e cerebclar, a scn.sibilidadc profunda, as íunçôcs excrapiramídal e piramidal. além de outrns anorm'11idadts dos movimentos. Os mo•ÍmenlOs in- ,'Oluntáraos e os espasmos são evidcoci:tdos com n mspeçio est.it,ca ou dinâmica. Em casos dt k-sõc:s do sistema nervoso pcnférito cx.orrc ptrda dadc-sueza, déíic('da força muscular, a.miocrofia, fu.s- cicula~s, hipoc:oni,, muscular. hiporrcíl('xia ou nrrcflcxi:t (síndrome do neurônio motor inferior). As alterações mõto- ras e sensitivas podem distribuir-se com padrão radicular, plt:xulur, troncular ou poline-urop.iuro. As ncurnpadas pe- riféricas que comprometem as fibras finas rtSultam em anorm:llidodes do exame d:t scns1bilid;"tde dolorosa ou tér- m,ca. Aquelas que comprometem :as fibras grossas relado- nam-sc à alteração da sensibilidade proprioccpciva, vibrmória e/ou táril. O sinal de Tinel pode ser identificado comosensaçãodechoque ou paresrcsia à pcrcuss.'lo ao longo da escrurura nervosa lesada. /s lesões do sistema nervoso cencral (SNC) carac,cri- z.am-sc como perda da dC'Strtta, défice de força muscular, h1per-reílex1a, clõnus, espa.sucidadc, msralaçlo do reflexo cucnnooplanu1.r em cx<cnsão e abolição dos reflexos cura- ncoabdominais (síndrome do neurônio mocor superior). Lesões cxrrinsecas da medula espinal podem produzir a hc- m1ssecção ela medula espinal ou síndrome Jc Brown- Séquard, e SU3$ consequentes alterações mororas, propri~ptiva.s e sensirivas supcrfKiais gerais i1 )Silarcrais discais e;• comprometimento das scnsibilidadC'S dolorosas e térmicas contralaterais. A lesão medular completa pode causar suutis c..leíicitários e de liberação discais, além de anormalidades sens1tiv11s minas segmentares. A síndrome da C;"tuda equ,n:t causa :uC'stesi.i em sela, disfunçãoesfinctc- riana, dor intensa e compron,ccimento radicular que gc:ra défkic scositivo e motor nos MM11, pcl·c e pcríneo e anor- mali<lad,-s csfin<.ttrio.nos e s<·xuaí.>. Docnces lOm síndromes dolorosas cnccfálic:is podem apresentar sinais focais, nfasia, apr.ucia, nnormalidadc~ motor,tSe sensitivas e cl.a funçãodos nervos cr.-niaoos. Altcr.1çõcs n:t d1 scnminJçlo espacinl, como (tg1,osia e cstcteo,gnosia, podem sugerir disfunção <."Orucal. Os exames provocativos dtdordc,·cm ser executados ao final da avaliação, para r«lu11r a frequência de achados fal- so-positivos ou negativos. Dor nos MMI I que se ac<'ncua durante a mJrcha pode ckcorl't'.r de insufK"íênciavuscularou de <."SltnOSc.: do c:mul raquidiano. Dor c1uc )e acentua à pai• pação superficial pode decorrer de ncuropanas ttntra1 s ou periféricas (alodinia), Dor que melhora ap6s p,lpaç;õo ou massagem profun<las pode decorrer d<' compromcumcnm de estruturas miofascüus ou nervosns.
- 164. Exames complementares Os c:x.1mc-scomplemtnrnre-s são amplamtme utilizados para juscificar as dores dos doemes. No emanro, as alterações dos exames ném sempn- têm relnçãocom a <.:râoJogia da dor, já que alterações degencracivas sãocomuns mesmo em <loen• tes assimomátkos. Comudo, de,,'cm ser indicados de acordo com a anamncsc/cxiune fisico e valorizados se compatíveis com o quadro clínico. A anamn<.'SC e o narm· flslCO devem formular hipóteses diagnósricas que podem ser confirmadas com os <.':Xamcscomplcmcmarcs, quando ncccss.írios. • Exames de sangue Os cx.i.mc:s de sangue de-vem ser otimizados: p•u·.i que o médico possa avalfor {tS condições clínicas gerais do indiví- duo. Contribuem para a decttção de possíveis disfunções. como as condições ínílam1uórias, mernbóhcas e/ou inÍCCCIOS:1S. São rcprCS<'ntado pelo hemograma, velocidade de hc- mosscdirncmaçiío (VHS), proteína C-rcoriva (PCR). glice- mia de je1um, hemoglobina ghcada, colcsferol torai e frações, uiglicérides, ureia, creacinma, sódio, potássio, magnésio, cálcio tocai e 1 ônaco, fósforo, vitamina D, para- cormôn,o(l'TH), facor anunúclco(FAN), foco, reumatoide, eletroforesede proteínas, T,, T1livre,TSH, testes de funçJ.o hepática, CPK, aldolasc, reaçocs para hcpamc B e hcpamc C, HIV e sífilis. Havendo história de má absor~âo, alcoolis- mo crômco, desnutrição ou anemia, a dosagem séricu de ferro. fermina, transferrina. ácido fólíco e vicamina Bu. Com c-stcs exames é possh't'I avaliar os componentes in- flam,uórios, infecciosos e membóliros das afccçê>t"S. O he• mograma avalia o estadoglobal do paciente, se há anemia, infecção ou inílamação. Os exames de ureia e creatinina avnliam a função renal t: as cn:cima.s hep.íticas indicam cau- tela. com medicaçõec. e moníroram a hcparornxicida<lc. O exame de tltcroforC"SC de proteínas avalia o C'StadQ nucricio• naJ e sugere afccções inílam,u6rias (samopacia polãdonaJ) e ncoplásicas (pico monoclonal). • Exames de urina efezes O exame de urina é importante par.t. o di3gn6stico de infecção urmáriaou leucorre!'ia. Se houvt'r proceinúria ou ht'- macúri.1, pode haver docnça sistémica. O exame de fezes pode rt'vdar a pl"C'sençn de agenres para.siclnos ou infeccio- sos. Pt.-squisa de sangue oculto nas fo:te-s pode ser útil em <locmes que esteji1m u~ndo cronic,lmcmc AINHs, corti• c:osteroi<l<.-s ou quindo há afecçõcs gasrroimeslinais. • Exames de imagem A radiografia óssea auxilia a avaliitçã.oe o seguimento de fraturas, artrites. dcsal,nllamentos, deformidades ósseas, tumores, etc. A ulcrassonogr,aíia avalia os tecidos moles e auxilia no diagnóstico de afcc~õcs n,usculoliga1nent11rcs, rendinopa· rias e sequelas de rupt0ros musculares e pode auxiliar na dctecç.iode c:loen~ inílnmatória cm uuvK.ladc. /o. tomografia con1purndorizada avalia cspecialrnentc o t«ido ósS<.--o. Capitulo9 1Avaliaç3oFuncionaldo Doentecom Dor A ressonância magnética (R.M) é um dos t'Xames que melhor avalia os tecidos moles (encéfalo, medula espinal, articulações). • Eletroneuromiografia (ENMG) epotencial evocado A ENMG possibilita diagnosucnr neuropatias pcriféri• cas sensitivas. t'Specialmemc as dccorrl'ml'S do acomcri- mcnco de fibras grossas e as m10pat1as. Com esse recurso é possível diagnosticar a loc.,liz.ação e a natureza axonial ou desmicliniunte da lesão. O potcnd:i.l evocado scnsiuvo analisa o comprometi· mcmode estruturas (tracos e núclt'OS)C:t.'11.trJis qul'veiculam e processam as informações sensitivas, especialmente em casos de miclopacia ou ck lesões do tronco enccf.ilico. • Densitometria ecintilografia óssea Adensicornctria óssea avalia a massaosscat' é empregada no acompanhamento de casos de osceopenia e osteoporose. A cinrilografia óssea é indicada para av:iliar a. condição sera!doesqueletoe identificar tumores, doenças inílam:u6- rias, infecciosas, metabólicas ou traumiticas. Baseia-se na distribuição e fixação de is6copos radioa,ivos que se ligam nos locais de advtdadc l1rica ou reparadora óssea, ou onde a pcrfusão vascular~ elevada. • Termografia por infravermelho / ltrmografia é méco<lo J ,:agnósuco que regis,rn a <.·missão de calor pelo corpo humano SC'm contaco t.om o docntc. Documcnca, por meiode imagens coloridas, míni- m11s alterações térmicas cutâneas provcxadas por a.norma. lidadc do sistema nen·oso ncurovegetati'O, sensitivo e mkrocircularório. F'il ma•se a área afccada e mapca-sc as SDM tcrmogénica.s que auxiliam o d iagnóstico dos pontos- -gatilho miofo:.scinis, v;,.sculopatias, neuropatias periféricase centrais, neuromas, proc~sos 111ílamat6rt0s(artrites,sino'1- < C'S, tendinopacia.s, coscocondmes) e padrões térmicos adpi- cos (síndrome- fibromiálgica). A tt!rmomeuia é ucilizada sobretudo paru o diagnóstico e: ocompan1rnmcnw de docn- c~ tom Jor complexa ou dt' difícil resposrn 1er.1pêutica, nas qu.11s gcrnlmrmc t..'Stão envolvidos múltiplos sistcm"s como ocorre em casos de fibromi.algia associada a artrites soroncgativas, dentre ouuos. • Outros exames O elcrrocardiogram:i (ECG) pode revelar arrnmias, so• brccarga.s de dmara.s cardíacas ou bloqueios de romo. O teste ergomernco é mdacado prcv1a,mcnte aos programas de rciabiliração cm doentes sedcmanos e paro :l sek-çào de doentes com nscode reagudização ele afec(ôes cardíacasdu- rnnre a realização de cxc-rcíc1os. A eleuomiografia de supcrffco, •valia " açiio de grupos musculares duranre diversas atividades. A plamigrafia .1va• lia as impressões dos pés com tinca aplicida na rcgi:io plan- ear <lur-amc a marcha, e poss1 hilira a idemiíicaç:io Ja.s áreas de apoio. Esses (',camcs permitcrn a avaliação funcio1rnl dos doences. 159
- 165. 160 2•edição I DOR-Manual parao clinko O c:xarnc da marcha avali-a o padrão. a simecria e a har• monia dos movimemos, o comprimemo da passada e a lar- gura c..la base durante a marcha. Fundamcnra-sc na análise de imagens adquiridas com máquín:1$ forngráficas ou de câmeras filmadon1s associadas a dctromiografia, elctr0go• niomeuia e baropoclomctría. Avaliação e mensuraçãoda dor A dor é uma experiência subjccivn, complexa e pessoal que não pode ser quantificada de maneira precisa por meio de insuumcntos fisicos. Por '"°· além de rcl.ttos espontâ- neos e exames clínicos, di·crsos qucsrionários, escalas e in- ventários foram desenvolvidos para quantificá-la e qualiíocl-la. • Localização da dor Ador musculoesquelé,icae a dor neuropática podem ser locaHzáda.s ou referidas à disc.incia. Em <kX·mc..-s com fibro- mialg,a as dores são difu.sa.s. Diagramas c..orporaii podem Sl'í utilizados para doeu.menear o local e a magnnudl' da dor. A localiz.ução da dor auxilia a comprtxnsão d.- fisiopa• rologia e a idemificação das esuururas compromeudas. • Intensidadeda dor Existem escalas numéricas, tScalas de expressões verbais e escalas visuais analógirn.s ou quamicativas não numéricas para .se quanrificar a dor. Esres insrrumemos auxiliam na avaliaçãoe na documenraçãoda evolução do uarnmento. • Incapacidade funcional Os questionários de incapacidade funcional têm como obJetivo avaliar o impacto funcional que a dor causa nas tarefas diárias dos <lOC:."mcs. Existem msuumemos especffi. cos para determinadas afccções, como exemplo o Roland M ,;rris Di.sabillf)Q11tsliomulirt queavalia a mcapacidade ge• r..d• pelo lombalgia. • Qualidade de vida Segundo a Organizaçiio Mundial de Saúde (OMS), a qualidade de vida deve ser avaliada com base em oito gr,mdcs domínios: o físico, o psico16gico, o nível de indc:• BIBLIOGRAFIA CONSULTADA • B:uto:JFilhoTEP, J.«h O Eu1 ne Ítsico em Oll'COJ'.N:d•ll S~a P.iuo: Sit• Vtt1'; 2001 • B001 N, Rirot, R, Schadc V, Spn.n KF, Scmffl('t N. Atb. M Tbc d1.isnostic: accuracy ofmagnc-11c l'C'SOna.na 11nag1ng. v.-o,k pttccpuon, ~nJ ps)'<'hoMKual factoo 1n Kknuíymg .1ymJHOmiltK d1JoC l1C"m1ano111 Spm< 19'n:20,261J-262S. • UllfK'II, RM Tr-11duçio p.1n o po,1u,:uk e- vahd11(io do quHnonán,o scncncode ;a..1luçJ.o J.c qu.iltdadt de ud.:a Jo MNhC•I 0Ul«.)ffl(!l Stu• d) )6-hcm Shon°Form HrJhh Sur''q[tck']. 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Deve-se considerar o faco de o doencc ansioso poder ter dor pelo faco de fatcr muiras arividades sem incerva. los. Normalmente estes doentes scnccm dor vespertina e à noité devido à sobrecarga sofnda durante o dia. Os doemes depressivos normalmence pioram quando estão mais desocupados, visto que sem atividades para ocu- pnr o dia focam sua acenção na dor. podendo piorar os sintomas. O p3rtter do psicólogo é fundamental t:m ca.sos de dor resisreme, esrresse psicológico intenso, incapacidade íuncioa nal desproporcional aos achados clínicos, adoção de com- pouamenros dolorosos, uso o.busívo de medicamenrns ou álcool, e na prt-scnça de poss.Ívéis litígios e g,1 nhos secundários. Além do impacto psi<:ossoc:ial da dor, os tra!.'.OS de perso- nalidade e as anormalidades de humor exercem imporcantc papel na reaçãoemocional dodoente àdor. devido à incapa- cid:,dcde suporcarodescc>nfono ou cstrattgias de c:nfrcnr-a• memo eficicnces que lhe pcrmirnm adaptar-seàs exigências da situação. Considerações finais O resulrnJodo rmomenro da dor dependeela adesõo do doente ~.> terapias propost.is e do diagnóstico pretiso. Para ta.oro, a avaJiação funcional completa e pormenorizada do doente é peça•chave para idencifkar os fatores causais e per- petuantes, pos.sibilirnndo a reabilicação, com o intuito de rnclhornr a qualidade de vida do clOC"ncc. • f:nstl Gl.. '"PfydM,Sf'f'l•c· p::un 2nd d'C' cht ~tn p,oot: p,iciem ln: Grc-2c·m.L: RC, Cteconc- OS, «Is. Psp.holoE:Kal vulnc-rmlluy 10 c.hro,. nic p.11n. Nr•· 'o,k Spnn,:r-r Publ~1ng Compan)'; 1991 p. 179•221. • Fishl»m DA. Goldbr-rg M, Mc~hc-r BR, « ai Mak uld fc-malc chro- mc ~in r:mrms ca1cgonzr-d by OSM-11 psychmrK d1ag00llioc crnc- n.a.. P.iin, 1 986;26·181-1 9?, fohb.am DA, Cutkr RB, Ru.1,omolt HL. !,r1uu, o( cluun111; ~111 OC"• ,urncnc w11úfllC" rnc:,u-th ln· Aroooff GM, EV,ilu:ition UC";Umc:ot ol chron1c p.1.in. ),cd lbhnnorc: W,Llmn.s & W1ll.an.,,. 199tl. p. 6)).70 Flor H, Frydric"h T, Turl: OC. 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- 167. Introdução A dor éum consuuco muddimcnsional; compõe-se de ao menos crês principais dimensões: sensitiv;i., afetivo. e 3.valia- civa (Melzack, 1978). Desce modo. mensurar a dor torna-se um desafio, visro que a sensação dolorosa não é me<liad:l apenas pelo estímulo nociccpcivo, m,s u.mbém pelas expe- riências vi,•i<:las pelodocmc, sua culcurn, crenças e valores. Ampla variedadede métodos ripos apl_jcáveis para a pro• posta para responder ao desafio de mensurar a Jor. Esses mémdos de coletade dados podem ser classificí'ldos em três grupos: 1) aquelasque regislram a descrição v~rbal ou escri- ta <la dor feita pelo doeme (medidas de au,orrrela,o); 2) os que classificam a dor via seu c:fcico no comporrnmcmo ob- servável da pessoa com dor (observação do comporrnmen- to); e 3) técnicas análogas. comumcmc utiliudas cm estudos de laborar6rio, tm que o docncc compara sua dor com um estímulo (!oloroso indl1zido experimcnralmcnte e de incensidadc <'Oflh<-cida (McDowdl, Ncwell, 19')6). A dor também podeser indiretamente mensurada pelados.agem de mediadores da dor, a exemplo da substância P, imcrlcucinas. etc. Em alguns escudoscomparnram-se os rrês primeiros mé- codos a.ntcriormcnrc descritos e sugeriram baixa concordân- cia cmre eles. Os aurores referiram que prova,•clmeme eles tstariam aft"rindo diferentes ílSl)ê'(;tOS da dor (Posdethwaite e< ai., 1980a/nu/McDowell, Newdl, 1 996). A dor e o sofrimcnco são sensações e scmimcncos pes- soais que não podem ser acessados dir(tamcnte pdo profis- sionaldesaúde,comoo sãonpressãoarterial, a ccmpcratura, o pulso e demaissinais. Dc-scc modo, podc~sc afirmar que a dor é um ronsrruco subjeth'O e paro sua mensuração é ne- cessária a aplicaç-io de inscrumentos v~lidos e confiáveis, AIC:m disco, 11 primeira oportunidade de mensurar a expc• riência subjcr1vn da dor ocorre- no nivel pcrcepc-ual. O modo mais comum de se avaliar a experiência doloro• s.1 no nível pcrccpcual r utilh:.ação de medidas de aucor rcla• 163 10 Mensuração da Dor • Karine Azevedo São Leão Ferreira • Suzana Curcino Nogueira • Nathalia Scisci co. Esrns propôem•se a avaliar a qualidade e quanrnladcda dor pelo quescionamcmodt u.lguns atributos sensitivos per• rebidos pelo doente, a exemplo da: inccnsidadct localiz:ação, duração t qualidades scruirivas (p. c:x.. q ueimação, ponta• da, choque, cólica, ete.)(Dworkin, W hitney, 1992). Atualmente escao disponíveis diversos inscrumencos de aucorrelaco que, de maneira geral, podem ser cla~ificados cm unidimensionais(avaliamapenas uma das d imensõesda dor), ou multidimensionais (avaliam mais que uma dimcn• são). No pr~ncc- capírulo .se-rã.o descrita várias medidas de- ambos os tipos, aplica1.fos na avaliação da dor cm adulros, idosos e crianças, visando a encorajar uma mudança da de• pendência dos profissionais de Sáúde das escalas simples de intc:nsidaclc para as escalas multidimensionais. A avaliação Ja dor tleve iniciar•se pela avaliação <la me• <lida quese propõe a avali:u 1;1 dor, dtvt'ndo sc:r considerado o nível ao qual a dor está sendo avaltada - percepção, ava• liaçãooucompon:1mcnt0. O próximo passo é verificar quão bem o instrumento afere e o que se propõe a mcdír. Para avaliM este aspecto deve.se sempre observar ulgumns pro- pricdad<.>s básicas de qualquer instrumento, que sã.o a vali• dadc e a conftabilidadc(propriedades psicométricas). A rigor, [oda medida dc,•e-ria estarsustem11da em reorias que orientassem e subsidiassem os procedimentos de men• suraçâo e ínterpretaçâo, devendo apresentar certas proprie• dades que dcmonsrrassem sua adequaçlo para a finalidade l que se destina. Os instrumentos de mcdida de fenômenos subjetivos, como a dor. são usualmente: validados por metO de cesces de validade e coníiabilidade que avaliam suas pro• prlCdadcs psicométricas (Kimura, Ferreira, 2004). Assim, ao serem utiliz..1dos instrumentos para medir construros subjetivos, comu ~ o caso da dor, é n<.-ccss:írio qu<' sejam testadas suas medidas psicométrica.s. Estas propriedades cêm concciros específicos e podem ser tcsr-ada.s por d1fcren• tcs cstrarég1as1 como apresentado a seguir.
- 168. 164 2•edição I DOR-Manual parao clinko • Validade t propriedade íundamenc>I dos inmumen,os de medi- da, sendo comunxntc definida como a cxtcn.são com que um "'''° m«lc o que prt<endc (McDowell, Newcll, 1996; Nunnaly, Btrns«in, 1994). Em epidemiologia, epidemiolo- gia esce conceito rnmbém é urilizado, sendo denominado sensibihdade. De uma maneira gemi a validade dcscrc1,1c as maneirascomoosescores/resultadosdo instrumcnco podem ser inrerprcrndos, dando rC"Spostas às questões: O que esu.-s resultados significam? O que eu posso concluir sobre uma pessoa que produz um determinado c-scorc neste rcsrc? (McDowdl, Ncwcll, 1 996). / (JUC'Stfio cencral da valido.de é 11 preocupaçao com a troria e com o significado cio fenômeno em e,;rudo, assim como com a interpretaçãodos escoresda medida que supos- tamente o representam (Kimura, Ferrcin11 2004). Há muims modos: de se ce.star a validade de um mstru• mcmo; a escolha depende da finalidade do mécodo/insrru- memo (p. c::x., teste de dctecção/Krte11111g ou medida de resultado, etc.)e do ní'd de abscração do r6pKoa sermedi- do. Ascs<ro.tégias de tcstagem disponí,·cis são: a) n1/,Jmltdt tonte,(Jo - refere-se à ;1brongê-nciaou qulo adequadamente o conjunto de questões do instru- mentoreíletco conceito<1uesedeseja me<.lir, no caso, a dor~ b) iwlulatlt dt rrrllno - avalia a correlação do instru- nw:nto proposto com um padrão-ouro. ou scía, uma medida que sabidamente afere o conceito que se de- seja medir, poclcntlo ser urilizadB oucra escala ou mesmo outro teste ou exame que comprove ou indi- que a prc-s('nça da dor; po<lc ser cla.ssifteada cm con- rorreme e prediti,•a, a depc~nder se o criu !rio é av~dindo no presente ou oo futuro; <:) u,/ulmlt 1/t romtruto - inclui uma variedade de 11bor- dagens tiue visam a estabelecer a legitimidade da represenroç-âo do <tmstrulo h1po1rliro medido pelo Ins- rrumcnro. Avalia-se o quamo o insr.rumcmo propos- to se correlaCJona rom 0~1tras v~máve1s que:, segundo a rcona, deveria csrn.r correlacionado (p. ex., :.t corre- lação da dor com a alceraçâo do humor ou do sono). T:1mbêm é avaliada a correlação com vari.iveis com as quais o instrumento nao devcna estar corrclacio- n:,do. A correla.çâo deverin 5er prefercncinlmeme su- perior a 0,7 (McDowell, Newell, 19')6; Nunnoly, Bernstein, 1994: Kamura, Ferreira. 2004). A responsividadc é uma propne<fadc ligada à validadt•. Embora haja mo,s que 2) d,íeren,cs dcfiniçoo, as princ,- pai.s são: habilidade de o insuumemo de detectar mudan- ~as. habilidade de dcrecm mudanças clinir:amcn,c significativ.-s e mudanças reiis no tonceito que está sendo medido (Terwcc e, ai., 2003). • Confiabilidade Refere-se à consistência da medida e à sua habilidade de pnxluúr resultados comparáveis ao ser o in~rrumenro apli- cado repnid:u veits, seja pelo mesmo profissional ou por outro (Nunnilly, Bernstein, 1994). Pode ser verir1ca<la pela análise <li consiscência inttrna (por ser avaliada pdo cocíi# cieme alfa de Cronbach, devendo ser maior que 0,7), daes- cab,lidadc (podeser verificada pelaanóliseda confiabihdadc imraobscrvador. pelo cocfK:iemc kapjk1 paradados caccgóri- cos e ordinais e o codiciemccorrclaç-jo intraclasse para da- dos contínuos, sendo que quanto m,tis próximos de l forem os valores obtidos, melhor} e d11 equivalência (pode ser veri- lic-Jdo pelo análise da confobilidade in«robsc:rv:,dor) (McDowdl, Newell, 1996; Nunnaly, Bernsmn. 1994). A vaLclação é um processo contínuo que va.1 agregando informações a cada uso do instrumento (Kimura, Ferreira, 2004). Assim, ao mtnos a confiabilidac:k- do inscrumcmo deveriasempre seravaliadaquandoo instrumentoé uuliz.a• do, csp«ialmcncc com o objetivo de produzir resultados para pesquisas. Outro cuidado a ser adotada na ;1plicação de medidas para mensurar n dor é a cduçação do doente. Os doenrcs devem ser oricnr.idos sobre como utilizar as escalus de dor, o que das medem e como de'Cm ser respondidas, pois estu• dos revelaram que a orientação desempenha papel funda• mcmal na intensidade de dor referida pdo doente, vlsm que ao serem comparo.dos Joemcs ames e após a orientação (vt- deo ou m;.1tcrial escrito} de como militar a esotln numérica visual (O a 10), ferificou-se redução mc..-dm de l pomo nJ escala, sendo cm que mais de 26% houve redução de 2 ou ma,s pomos, não hnvcndo mudanÇ1: tstatísuC1.1 nem clinica. mence sii;nif10nte no grupo-comrole (Marco et ai., 2006). Deste mOllo, atenção especial deve ser auibu1Ja 3 estes as- pccros, visto que ~ a precisa avalíaçâoda dor que subsidia a scleçào do Lratamcnto, que é gcrolmcntc presento considc• rJndo a intensidade <la dor rcíerida pelodoente. Assim, seo doente é ínsrruído :1 como usar a escala, sua resposrn ser-.í maLS fide<ligm1. A seguir, scf'.iouprcscnrndos alguns inscrumc·ntos comu- mcnte udliza<los para mensuração dador cm adulms r ido. sos. .sendo consideradas 2-s propricd11dcs psicomécricas que jJ foram restadas. A avaliação elador dt't str rcaliuda cm três nivc,s: nível 1: avalia~J.o da imensidade da dor (escalas <le avaliação); • nível 2: avalrnçã.o das caraccerísucas da dor (localtu- ção, padrão temporal, qualidade, rc-sposra ao tr.l.til- menro, erc.)t • nível 3: avaliação do impactoda dor. Ao longo deste capítulo, a av;1liação da <lor ser.í descrica nestes três nivc,s. Escalas de avaliação da dor em adultos A nvaliaçla da Jor no adulto pode ser realizada ranro coin :, uuliução <lc csculas uni como multidimens1on:tis que str-.io clescrirns a seguir. • Escalas unidimensionais Centram-se, cm S111. maioria, na avaliaçio Ja dimensão sensitiva d.ador, sobrctu<loda intensidade que écomponcn- t<: que expressa forttmente a experiencia Joloro.sa, senJo
- 169. mensurado com maisfrequência na prática clínica. Esra medida é a.ferida por meio de escalas verbais, numéricas, visuais an;ilógicas e de descrirores verbais ou por escalas de represe-mação gráfica não numéricas, rais comoa de foces, a de copos. a de cores, entreourrns. Os doente>, e>pccialmcn1< 01 idosos. demonstram d,íe- renres preferências cm relação às diversas esc;ala.s, no que concerne à capacidade de representar e mrnsurar a dor. Estudo brasileiro vcrif.cou que, na opinião dos docmes, as escalas que melhorcxplicnrnm a dor foram a numérica, a de faces <k adultos e a de copos. ncsrn ordcm, e a que pior ex• plicou foi a de co~ ( Pimenta cc ai., 1998). Embora as esalas unid1mcnsionnis sejam muitas vc:-.ccs uulizadas de modo 1nrcrcambiávc-l, não foi verificada csra compatibilidade e equivalência em mul(OS csrudos clínicos. Ou sej,l, um doente que refere dor com intensidade9 num,, escala de O a 10. não necessariamente utiliza o dcscricor de dor imensa daescala verbal. Emrec:mto, algunsescudos ob• st'rvaram essa equivalê-oda, a exemplo um cstudo re111izaJo nos EStados Unidos d:1 Américacomdoenr<.-scom úlcerapor prcs$âO. cm que se comparou a validade da c,caJa de faces (cinco faces) cm r<:loçiio à csc»la visual analógico (0 • 100 mn1), que: vc:riíirou que ambas são equivalentes t v,íli<fo.S para serem uulizadas cm indivíduos idosos que apresencam rcduç:io da habilidade verbal e de absrração (freeman ct al., 2001), ResuhaJoscrncllrnnce foi observadot•m escudobrasileiro envolvendo89 idosos com dor crôniéa, comparando as es<:J.• las de faces (expr<'Ssõcs raciais de soírimc,uo de adultos e criançus). numérica (O a 10). de descritores verbais, de copos e de cores, no quul se verificou que houvt corrcl,u,:ãosignifi. catwa. (p < o.O~) entre todas a.s cscali.s e a nurné.ric,1 (Pimenta ec ai., 1998). Cabe destacar que a anáhsc de cor• relação upenas indica a direção da medida e não a cqu1va• lênda exu.ta. Para mo, c.leveria ser avaliada a concord5nc1a entre a.s escalas. que poderia ser testada com o COC"Ítcientc kapp,,. • Escala visual analógica /Figura 10.1/ Semdor Figura 10.1. Escala visual analógica. Ptordor possível A escala visual analógica (EVA ou VAS - l'Üu,1/ m111/n- g11;; J(a/t) provê umaesumaova subJrtiva. da inten51dade da dor. Emborn seja muiras vetes ucilinda. exige maiorcapa• c1datk- Je conccmração e absrraçào dos d~ntcs do que a escala visual numérica ( P1mcma cc ai., 1998). Pode assim esrn.r mais sujeira a erros na mensuração da dor1 ~ixcial• mente quando uulitada cm doentes idosos e nos com bai• xa escolaridade. Além disto, a EVA dcmosuou-sc mais dificuldades para sua utiliza~loe compreenslo que a esc-a~ 1:t visual numéric3 e a c-scala de descritores verbais (Williamson, Hoggan, 200~). Capitulo 1OIMensuraç.oda Dor A EVA, por ser alramcnté subjetiva, rccdx-u várias criei• cas cm relação a sua ucihzaçàoem estudos populacionais e/ ou com finalidade de comparação de grupos. pois emboro seja bastante- válída para dtttcur mudanças no próprio in• divíduo, cem menor valor para dece-ccar diferenças na com• paração entre grupos. Alguns autores orientam que sej-a util,iada com cautela (Wewers. l.ove, 1990). Entretanto, c1tudoem quccomparou a sensibilidade da EVA e da EVN (O a 10), para dececrar diferenças emre rraramcnros para conrrolc da dor agudn pós-opcratóru1, 1t'Crificou que a scns1 • b ilid.ade da EVA e da EVN foi aproximadamente igual (Bmv,k cc ai., 2000). A EVA consiscc numa linha com d uas âncoras que re• prescnrnm um contínuo do sintoma a ser mensurado, no caso a dor, ttr,do usualmente comprimemo de 10 cm, cujas extremidades são idemificad;ts com valores ou pala• vras que indicam o inrervalo a sPr mensurado (Jcnsen, Karoly, 1992). No caso da dor, em uma cxrremidade csrá escrito '"sem dor.. e na outra "'md..x,mo de dor.. ou "pior dor imaginável". Aodot:mc solkita•st" a indicar (colocar um:i marca) qual ponco ao longo dia linha que melhor represcnca a imensi<la• de da dor no momentoe a pior e a média dor nas últimas 24 horas. A EVA requer cercade 30 segundos pam ser completada (McDowdl, Ncwdl, 1996), Algumas modificações foram agregadas u csrn escala a partir da introdução de números, palavras ouad,crivos quedenoram dor, resultando na escala visual num~ncae naescala verbal. Há algumas variações na EVA, que podeser rambém apresentadacomo escala de 100 mm, com cxrrem,dades Oe 100 ou como escalo de 10 cm oorn extremidades O11 10. estar1do os maiores v:dores repre- scmados pela pior dor. Ao serem avaliadas as propricJad<.-s psicométricas da EVA na vcrsào t'm mglês, verificou-se boa confiabilidack e val1d,1de (Scoor. 1-!uskisson, 1976), e responsiv,dade, e <1uc era scnsh•cl a mudanças do q~ a escala de descritorts vt'r• bais (Sriwa.tanakuI er .ai., 1983). Não foram idemiíicndos escudos avaliando a va.lidade dc-sta escala para a população brosilc,ro. • Escala visualnumérica /Figura 10.2) Semdor 1 1 o f)gura 10.2. Escalavisual numérica(EVN}. Pt0<dor pos,ivel 1 1 8 9 10 As escalas visuais numéricas (EVN ou NRS - n11n1trur1/ n.11mgJcalt) e11càod1spomvc1s em diversas formas. H a c.•saala.s de O• ) (<>calo Jc 6 pomos), de O• 10(escola de 11 ponros) e de Oa IOO («mia de 101 pomos) e também de 21 pomos, sendo que o O represenca, no final de um conunuo, a ausê-n• eia da dor, t' ), 10 ou 100 rcprcscnram o ourro extremo da intensidadeda tlor, a "'pk>rdor possível"'. 165
- 170. 166 2•edição I DOR-Manual parao clinko O doente ckvc ser soljcitado a referir cm umn dc:stas cs• calas qual a imensidade da sua dor Uensen, Karoly, 1992). Sugere.se que o doemcseja questionadocm relação3 intcn• sida.de da dor que sente no momento da cmrevisco, a inten• sidadc da pior dor que apr~ntou nas últimas 24 horas am~ da consulta ou na última semana e a dor médi-a. As EVN são bastante ulilitados, sendo de f.lcil aplicação e compreensão por parcc dos doentes. Slo válidas (validade de critério, coefociente de correlação deSpearmon > 0,7) e confiáveis(teste•rcte-ste = 0,87)paraaferira <lorcm aduhos com e sem défice cognitivo, sendo que mais que 90% dos doentes com déíicecognitivosãocapaZC$de utilizá.la ('fare et ai., 2006). Não foram idenrificados cs1udos brasileiros queavaliaram a validade da EVN para mensurar a dor em adultos. As EVN são as mais frequenteme,ue utilii:.1da.s 1,ara mensuração da dor cm ensaios cllnicos (Schultc-Sccinberg ei oi., 1995; Chang « oi., 2006), estudos descri1ivos < es- cudos de validação, sendo muitas ve--Lcs adotada como pa- drão-ouro para a •alidação das escalas de dor ( Bac:ci, 2004) e escalas de qualidade de vida de doences com dor (Canrarelli et ai., 1999). Além disro, a escala numérica de 21pontos~ prcfrnda por adulcos para mensurardorquan- docomparada àescala de dcscmores verbais, li. visual ana• lógica e à de faces (Hcrrct ai., 2004). No Bras,I, resultado, semelhantes a csrcs foram verificados ao serem escudados 89 idosos com dor. Segundo o estudo, as escalas que me- lhor quantificou a dor for:lm a numérica (O a 10), a de fa. ccs de ac:luhos e de copos. ncsrn ordem e a pior foi a de core< (Pimcnrn er ai., 1998). A esca!r, visual numérica, segundo estudo de rcvisUo (JUe avaliou e comparou-a com a escala de descritores ver- bais e com a escala vi.suai analógaca de modo geral, para toe.las as íinaHdaJes, o.presema boa sensíbilidade e produi dados que 1 >0<lem ser estacisticameme analisados em audi- torias. Além disto, I: a escula mais inJ,caJa para indiv1• duos que buscam uma escala de dor sensível (Xfilliamson. Hoggan, 2005). • Escala de descritores verbais As esuJ:15 de dcscrirnr<S verbais (EDV) íor,m desenvol- vidas visando avaliar a 1nc<:n.sidadc da dor. A EDV cunsist(" em uml'l hst., de adjetivos que d<."SU<.""c-m diícrc-mc.-s 1ntensi• dades de dor; existem vári:IS apresentações ~m uso. A('SC"la mais adequada deveria indu1 r adjcuvos pam os poncos ex· u emos da dor, que seriam equivalemes a "sem dor• e ..dor cxucmamcncc imensa" ("'insupomivcl") e- dcverni. também deveria ofcrc-ccr. entre ~tes extremos. adjetivos qut pcrmi• usscm aodocmt Jcscrcvcr a intensidade da suador. As cscal:u verlxus ma,s ucaliz-adas gcralmcme incluem quatro áncora.s: sem dor, dor fraca, dor moderaclaedor 1 nccn· sa. Algumas incluem cinco, acrescem-ando a palavra "insu- portável". Éa escala mais indicada para milizar em doentes que buscnm fucilícfadt e s1mpliricfade 1 :x-1ru. descrever sua dor, embora pos'i.l prOOuzir rcsuluu.Jos que l'JOllem ser mal inrer- pretodos (Xlilliamson. Hoggort. 200S). O profissional de sau<lc dt'C cxplic:ar ao doen1c sobre a finalidade da escala e informá-lo c1uc dewd cl"ssifiCQr a imensidade da suador rm umas dtsta.s <luas c:scalas previa~ meme eiradas. Os adjcci-,,os das escalas muitas 'CZC'S correspondem a uma ordem de imensidade comendo números correspon~ dentes. Um dos maioresescudos cm que se avaliou a corre-s• pondência entre os dcsc:ritores verbais e n CSC'{l.((I visual numérica(O a 10) de dor foi multicê-mrico e envolveu 1.017 doentes com dor oncológica; e verificou haver equivalência emrc a C'SCala numérica e a verbal, SC'ndo obserwdo que cada descmor corrl"Spondcu a um imervalo de imensidade de dor. Assim. a imensidade da pior dor nas últimas 24 horns fo1 categorizada cm três nívcLS: O =ausência de dor, 1--4 =dor fraca, 5-6 =dor moderada e 7-10 =dor imensa (Scrl,n cr ai., 199S). Os pontos de coneestabelecidos porSerlin e cols.(1995), embora venham ~e11t..lo amplamente utili1.ados. foram ques- rio11a<los por alguns estudos tJUC ide,nificaram diíercntts pontos de corre. Esc;1.5 diferenças podem decorrer das varia- çõt-s mttoclol6gicas tncrt os tsrndos. O t'studo dt Scrlm e col.s. considerou apenas a intensidade <la pK>r dor,sem o tipo de dor. No que se refere à intensidade dador, estudo utilmmdo a imensidade da dor média aferida com a escala numénca de Oa 10 Pª"' es11m•r os pontos de cone da ,ncensodade de dor, idcncificou outros pontos de cone Ucnsen ccai., 2001; Zclman et ai., 2003). Embora 1enha alguma semelhança, como põde ser ,·crificado no csrndo de Zelman e cols:. (2003), t'm que o pomode corre entre n dor fraca e modera- da foi 5, mas emrc a modernda e a incensa i<.lentificou·se um duplo pomo de rnne, 8 e 7. valores similan:s aos de St-rljn e cols. (1995). Os pontos de cone tambémdiferiram em estudoquecon- siderou a in«'nsidadc da pior dor e d:i. dor média nas últimas 24 horas. Neste esruclo realizado com 174 docmes com Jor oncológica decorrentede metis1ascs 6sseas, foi verif,ra,Joque a dor fraca correspondeu¼ imensidadede 1 -4, a dor modera- da, de 5-7 e imensa, de 8-10 (Paul ct ai., 2005). A~r das diícrençn.s dos ponros de corte. o escudo de Scrlin e cols. (199:;) continua. sendo a principal referência, vi.stoqut- ío1 realizadocomgntn<le amostra, iocluiu doentes omcricanos, chineses, franceses e ftl1pinos: foi est~bclccido considerando-se o impacto da dor nas atividades de ,•ida diária e nas difcrcnc;u entre as noçõc.~. A~m d.1 muldcultu• ralidade destes pomos de.- corte, este es1udo incluiu doenr~ com dor oncológica de praricamenre 1odns etiologios e mecanismos. Em estudo realizado com 2):; Jocm~ com ncuropana diabética penférk.t dolorosa, considemndo-se a intensidade da pior e da dor média n:is últimas 24 horas idemificaram- -K' uês categorias. baseando-sem• interferência na.s ativida.. desde vkln diJ.rio.. Os pomos de cone esrnbclccidos foram: dor fraca. (J.3; modcmda, 4-6 e imensa, 7 a IO (Zclm11n c1 ai.. 200S). A EDV rc•dou-sc válido e confiável para mensurar ,n- tcnsidadc <le <lor. Em um csrndo brasileiro, dcmonsuou-sc bem correlacionada a outras escalo.~ unidimensíonnis de mcnsuraç1o da intensidade da dor (Pimenta ti ai., 1998), embora n.io tenha sido estuJode vai.dação, Em t"studo rea-
- 171. lizadocom idosos come sem dano cogni[ivo foi demonstra~ da sua validade (validade de critério, coeftcience de correlaçãode Spc.-arman > 0.7)e conriabilic.Jade(ceste-retcs- <C = 0,86) (Ware et ai.. 2006). Niio foram idenciíicados ~ tudos brasileiros cm que se avaliou a validade da EOV para mcnsuntr a dor em adultos. • Escala de faces As t"SCalas das faces para adultos incluem sc::1s1 st:te ou oito íaces que visam rcprcsemar expressões faciais <l<.--sde a ausência de dor até a pior dor possível (Figura 10.3). Essas escalas foram inicialmente elaboradas para u.soem crianças. mas são usadas cada vez mai.s em adultos, cspccialmeme idosos br~ileiros, que a con.sidcraNm como a segunda esca- la que melhor explicou a sua dor, sendo precedida apenas pela esc,la numénca (Pimenta e, ai., 1998). Figura 10.3.Esulade face-s Uensen, Karoly, 1992). A escaJa de faces mensura primariamente a intensidade <ln dor e:, cm menor extensão, seus componc:nlcs afetivos. Essa escala consisu: no desenho Je seis a oito facc-s alinha- das. sendo lJUt ll face neutra e i,s ou1rJ..S sete corrcsJ)()mk:-m a smsações c-re~a-nt<..>S dedor . Cada um" das ÍJces tem um númerocorrespondente ( ). A-l faces sãoordeno.das deOa 7, da esquerda para a direita. Os docrm.•s podem dd1nir suas sensa<;ões como "sem dor" (escore O) oté ·a pior dor" (cS<ore 7). No versodestas escalas há uma rscala numérica quecor- responde à ordenação crt"SCcnrc das faces (de sem dor i1 pior dor), com valores variando de Oa 7. O profissionaldeve solicitar aodoente e referir qunl face melhor reprt"Srnca a intensidade <la dor e- verificar no verso J a cscu.la que valor rorttspondc à face escolhida. O númc-ro usociado com a íact rc1xescnra a intensidade Ja dor (Jensen, K<iroly, 1992). • Escalas multidimensionais As escalas muludimcns1ona1s avnliam mais que uma di- mcnsJo da dor, panando do roncc,code que a dor f mult,di. mensional ( Melzack. Xtall, 1965), e que reria ímporrame iinpauo na qualidade de vid.1 dos doentes com dor. As escalas multidimensionais também estão disponíveis no Urliil; demrt" estas destau-se o Qut"Stionário de Dor Capitulo 1OIMensuraç.oda Dor M.cGill (JfrGi/1 Pain Q11tsti0Hn11irt) e o Brir/PaitJ lm-r11lory (BPI), queemboraesrejam sendo frequcmememe utilizados no Brasil, não tiveram coda.s suas propnedadcs pskoméui- ca.s ;waliada.s na população brnsildm. Assim, não se pode assegurar que sejam vs.íli<los e tonfiáveis para se avafou a dor em brasik-iros. , Questionário deDorMcGi/1 O Q uestionário de Dor McGill(AtcGi/1 Pmw Q11utionnairt - MPQ) (Tabelo 10.1) fo1 desenvolvido por Meliack em 1975; visa a fornecer um instrumcnro que pudesse Sl'r útil para avaliar os métodos utilizados para comrolar a dor (Mel»ck. 197~). O MPQ é uma medido quomnaiiva do dor que permite ao doeme verbalizar as qualidades da aft'c- çiodolorosa, além da imensidadeda dor. No Br.isíl, o MPQ foi traduz.ido e adaptado 1 >0r Pimenta e Teixeira 0996) e aplicado para avaliar doentes com dor cri>nica; consome, em média, 3/) mrnulos para ser prccOC'hiJo. O MPQ contém 78 dcscri1orcs dimibuidos cm quatro grupos/dimensões (scnsi1ivo-discrunin.uivo, aícti,ro-mou- vacional, avnliarivo-cognicivo e miscclánen) e 20 subgru- TABELA 10.1. Dimensões da dor do Questionáriode Dor McGIII (MPQ) (Pimenta,Tel•elra, 1996). 1 (1) V1brac.10 (2) tremor (3) puls.inte(4l lateiante(5)como ba~da (6) comopancada 2. (1) Pontada(2)choque(3) tiro 3. (1) Agulhada (2) perfurante (3) facada (4) punhalada (5) em Jança 4 ( 1) Fina (2) cortan1e (3) estraçalha 5 (1) Bel1sc~o (2) aperto (3) mordida (4) cOhca (5) esmagamento 6 (1) Fisgada (2) pux.io(3) em torça,, 7 (1) Calor (2)queimaçao (3) fervente (4) em brasa 8 (1) Form,gamento121coceira (3) ardor(4) ferroada 9 (1) Mal localtzada(2)dolorida (3) machucada (4) doida (5) pesada 10 (1) Sen~vel (2) est,c.ada (3) esfolante(4) rachada TOIAL 11 (1) Cansativa (2) Exaustiva 12. (11 EnjOada (2)sufocante 13 (1) Amedrontadora (2) apavor..inte(3) ate<ronZiOte 14 <1)Castigante12) atormenta (3) cruel (4) maldna (5) mortal 15 (1) Miser~vel (2) enlou- quecedora 16.(11 Chdta(2)queincomoda (3) desgastante(4) forte (5) ,nsuportável 17 (1) Espalha (2) irradia (3) penetra(4) atravessa 18 (1) Aper1a (2)adormece 13) """"ª(4) tSP•eme(5) rasga 19 (1) Fria (2) gelada (3) con- gelante 20 (1)Aborrecida(2)da "ª""'ª (3) agonIunte(4)p,vo,osa 15)torturante N' de desc:mores escolhidos. _ _ _ Soma dos pontos ___ Percentual(%). Afetiva_ Aval1alfva Sensorial __ M,scel.nea _ _ 167
- 172. 168 2•edição I DOR-Manual parao clinko µos/categorias. O grupo sensicivo-di.scrim1nncivo {subgrupos de 1 a L O) refen•-se às propriedades mecânicas, térmicas, de v1videz e espaciais da dor; o afctivo-moc,va- cional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspccros de tensão, medo e respostas ncurovegcr:ui- vas; os descritores do compon<'.ntt.' cognicivo-•waliativo (subgrupo 16) visam à av,1liaçõog lobal da experiência do- lorosa; ossubgrupos de 17 a 20compreendem itens miscc- 1 :lneas. Cadasubgrupoécompostodedois ~ seis descritores quaJuativarncnu: similircs, mas com propriedades qllf: os comam diferemes em termos <le magnicu<le (Melzack, K•tz, 1991). O s dcscn torcs da lista do M PQ devem ser lidos para o Jocntc com a instrução de que pode escolher apenas aquelas palavras que descrevem seus sentimentos e sen- sações no momento da entrevisca. devendo escolher ape- nas uma palavra de cada subgrupo (Mclzack, 1978). Desre modo. dois índices são obcidos (Melzack, Katz, 1992): • o número de descritores/palavras escolhido (Tbt Nnm- btr efrt'OrrÍJ dxum - NX'C): é o somatório da quanti- dade de palnvra5 selecionadas pelo doence: pode variar de Oa 78; • o 1 ndice de classificação de dor ( ITOJ: baseia-se nos valoresdas palavras. No s1sce-ma de class1ftcação. a pa- lavra que significa menor imensidt1de da dor recebe valor 1, a próxima palavra, va1or 2 e assim por d i3nte. Os valore-selas palavras St"lecionadas sãosomados para obter-seo escoreseparado pord irnc:nsâo e o escore ro- rnl. e esse valor JX)<lc ser cransformado cm perccmua.1 dentro de cada dimensão. Os iu:ns incluídos cm cada dimensãosão: • Sensitiva = t (SI, S2, S3, S~. S), S6, S7, S8, S9, S10). • Avaliauvo =A116. • Afttivo =t CAI 1, Al2, Al3, Al4, AI)). • Miscelânea= ~(Ml7. Ml8, M19, M20). • Escore total do MPQ =t(SI, S2, S3,S4, S5, S6, S7, S8,S9, S10. AVl6, Ali, Al2. Al3, A l4, A I), Ml7, MIS, Ml9, M20). Há ,ambém versão resum idadoMPQ v,1lidada no Bms1l. Esta coma com os descritores mais frequentemente cscolhí- dos pordoeme:s com dor cn)nicacom o usoda versãoclássi• ca do quesuonário. O escore de cada dimenslo (sensitiva, afetiva, avaliat1va) é cakulado baseado na somatóna sim- plesdo número dedescmoresescolhidos: o escore torai con- siste da soma de rodos os dcscrirnres C"SColhidos e varia de iero a 16 (Quadro l0.1) • Inventário Breve de Dor A avaliação d,l dor pode: também ser rc-aliz..1da com a utilização do Inventário Breve de Dor (Brit/ Pai11 lna'tfll()ry - BPI) (Quadro 10.2) e desenvolvido por Clecland (1991). lnkialmente foi aplic:atlo a doentescom câncer. Foi traduzi• do e ,·alidado em <.livers.:tS Hnguas (Yun cc ai., 2001; Aisyacurridha ct nl., 2006). cultuns e para diferentes ttpos Jc dor (Tan et ai., 2004) e é amplamente utiltlado cm Céntros de Oor ao redor do mundo (McCaíerry, Pa«:ro, 19')9). QUADRO 10.1.Questlonárlo de dorMcGIII do forma abreviada (ver.So brasileira)• D1m1?ns.ao Pte-Stn(a Au~neta louildi dor Sensorial Localização da dor 2 Pontada 3 Choque () 4 F,na agulhada ( l S Fisg.,da 6 Que,maçao () 7 Espalha () 8 dolor,da/dooda Afetiva 9 Cans.atwalexaustrva 1) 1O. EnJO,>da 11 Sufocante 12 ApaV01ante/eolouquecedora L0<alização da dor 13 Abo«ectda Evolutiva 3 4 6 8 9 14 Que incomoda 1'10< dor posstvel 15. 1nsup0r1.iv,,r Aescala real usada pelos doentes fot q~a hnhaVAS tinha 10cm decomprimento. Fonte; Ferre11aKA. deAndrade DC. Te1.ite1ra MJ (2013).
- 173. QUADRO101.lnventilrioBrevedeDor- ,hortform(Oaut,Cleeland etai. 1983) 1)Durantea Vida, • ma,o,,a daspessoas ap,esent.1 do, devez em quando(cefaleta, do< de dente) Você teve, hoje, dor diferente dessas? 1 s,m 2. N.io 2) M4rque sobre o d1 ,c1grama. com um X.,as Jreasonde voe~ sente dor, e ondea dor é mais ,nte-nsa 3) Circuleo númeroque melhol descreve ap,o, do< quevocê sentiu nasúltmws 24 hords Sem dor I O 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 1Piordorposslvel 4) Circuleo númeroque melhor descrt>Ve ado< ma,s fraca que voc.f senwnait.Ult,~ 24 hor~ Sem dor I o 1 2 3 • S 6 7 8 9 10 1Piordorposslvel 5) Circuleo númeroque melholdescreve a mêdta desua do,. Sem dor I o 1 2 l 4 S 6 7 1 9 10 I PiordorpossM'I 6) Circuleo numeroque mostraquanta doroco,re agora Sem dor I o t 2 3 • s 6 7 • 9 1o I Pior dor posslvel 7) Que tratamentosou med,caçoesvocêest/1 recebendo para dor? 8) Nas últimas 24 horas, qual a intensidade de melhola proporcionada pelos tratamentosou med1Cações Circulea percentagem que melhor demon,trao alOVIOque você Obteve SemalfvloIO %1%,,.,3%,,.,,,.,, ,.,7%1%9%10%1aliviocompltto 9) C1n:uleo numeroquedescreveCOfllO, nasultimas 24 horas. a dor ,ntetferiu na sua • Atividadegeral Nilointerleriu1o t 2 3 • s 67a910 1lnterleriucoml)le......,te • Humor Nilolnterlerlul ot 23 • s6 7 a9 10 finterleriu<ompletamente • Habd1dade de ummhar Nilolnterlerlul o t 21•s,189 10 lintemriu<ompletamentt • Trabalho N.ointffleriul O 1 2 l • S 6 7 8 9 10 llntffferiucomplttament, • Rclac,onamcnloconi outras pt,ssoas Nilointerlerlul O123456 7 8 9 10 linterltriu<ompletamenlt • Sono Nilolnterlerlul o t 2 3 • s 6 7 8 9 10 linterltriucompletamente • Aprec.a.r aVida N.lolnterleriul o t 2 3 • 5,789 10 f01ti!rleriucomjltttamonto Capitulo 1OIM ensuraç.oda Dor A denominação inicial do DPI foi WiJroHJin. Brúf Pam QutJl/onnarrt (Daut, Clccland, 1983), sendo poscc.-riormcncc denominado Brit/Pai11 l11t't'1l1Jry. Atualmente c-stãodisponí- veis a vt'rs.iocompleta com 20 itc-ns, que avalia a intc-nsida- de e as car.1cteríst1c.i.s da dor, as medicações cm uso, as qualidades e o impactoda dor na vida; e a versão bre'e que dispooibiliia no,,. questões (Quadro 10.2). O BPI-SF medea imensidade dadore de seu imp.1cto na vida(funcionamento do doente). Écomposto por nove ques- rôes. sendo que a nona questão contém sete subícens que avaliam o ímpacm da dor nas atividades de vida gcr-.11, hu- mor, trabalho, rdacionamcmos, sono, habilidade de cami- nhar e de aprcciar/aproveirnr a vida (também tratluz.ida como satisfaçãocom a vida); avalia a imensid.t.de da imerfe- rfnci.1: da dor ne)ta.S at1v1dadcs, cm uma t-sc.ala numérica de o. 10. A principal v;mtagcm deste instrumento i que também av:.lin o impacto d:t dor na vida do doentc:-, pc:-rmicindo ao profissional de saúde mC'nsurnr o impacco ma.is amploda dor e assim traçar meras de crauuncmoque possfü1lircm melhora mais glohal da vida do indivíduo. Apesar <la dispon1bili<la<lc e- confirmada val1Ja<le e c.oofiabiliJade de muit:.t.s esc1.1l;1 s p;tr.l mcnsurnção Ja dor, com cspcci:al destaque para a EVN, muitas prescrições são realizadas sem quC" a intensidade da sua dor seja cons1dt• ra<la, espccialmcmc cm servi~os de emergência. onde o critério para a prescrição <los analgé-sicos senilmente não é a inu.·nsidaclc da dor, mas sim o csrndo clínico do doente. De ,1cordo com um estudo, d()('ntcs com fr3tur:J. tiveram quase <lua.s vezes mais possibilidade de receber opioidc para ,01 ,rrole- da dor que os sem fratura, embora rcíeri~- sem a mesma imensidade de dor (Bijur e-r ai., 2006). Escalas de mensuração da dor em idosos A a•alitu;:âo da dor no idoso é geralmente realizada com a ar,licação Jas escalas un idimensionais e mulcidi- mcnsion•is dos adlllt0s (Andrndc e< oi., 2006). Entretanto, devido à elevada frequência das altcraçõc-s cognitivas oest.a fiux.a etária, 'algumas escalas revelam-'ie mais confióve1s para avaliar dor neste grupo. Em estudo em que se compararam as propriedades psi- cométricas Ja l"scala nu~rica Je 21 pomos de descritores verb,li.s, do visual an:a.lógic,a e d:i de foct-s .aplicadas a adulros e- idosos vcrific®•SC que u> d:u c.ram Wli<l:u e oonfi:S.vcis, mesmo para mensur.1r dor cm doemcs com défices cogniti- vos leves ou moderados, sendo a escala de descritores ver• b•is a preícrido pelos idosos (l lcrr e, ai., 2004). As divcrs:u apresentações da escala de faces re·tlou-se v:S.lida para mensurar a dor em idosos: é também a prcfcric.Ja em relaç.io a outras escalas, como a do termômetro da dor (Miro e, ai., 2005). Uma ver>ão modlfKada da escala de nove foces de McGraír, com:cndo 11 faces, foi avaliada cm idosos corea- nos, sendo <:onsidera<l'1 válida e confiável para mensurar dor; apresentam estabilidade (Cohtní ltoppa t<'Ste-rc1esrc = 0,61, p < O.OI) e valiJadt Je comtúdo e de c.riterio. por 169
- 174. 170 2•edição I DOR-Manual parao clinko cscar signiftn.tivarnentc correlacionada com a escala visual analógica (r = 0,73, p < O,Ol)ccom a escala numérico (r = 0.73. p < O.OI) (K,m. Buschmnnn, 2006). faces Je adultos e de copos. nc-sto or<lcm t, a que pior e:xpli. cou a dor, foi a de cores (Pimenta ec ai.• 1998). De 11cordocom escudo realizado no Brasil cnvol'endo 89 idosos com dor crônica cm que se compararam as e5ealasde faces (cxpr~ssões faciais desofrirnemo de adultos e crianças), numéric:1 (O u IO), Je descritores verbais, de topos t: de co- res. houve correlação significauvn (p < 0,05)enrre codas as escalase a numérica. Entretamo, na opiniãodos docntc-s, as cscafasque- mdhorexplicaram a dor for.1.m a numérica, e de A Sociedade llrasile,rade Gerontologia recomenJaa utili• zução de escalas multtdimens1011ais P"ra àvaliar o dor. Pt'lr.i essa populaç,io foi desenvolvido a Gtr1a1rir Pam /11taJ111t (Quadro 10.3) j{t trndu>Kla e vali<lo<la para o Or,sil. llém de proporcionar nval,açio multldimcns1 on3I (humor. influência nas atividades e naquahdodc de vi<la), tnmbém é nlpida e de fâc1l comprccnsào (Gambaro ~l aL, 2009). Em 2015, suas propriedades psit'Om~Lricns for.tm tesrndas, mosuando boa wlidndc• confiab,lidade (Mota; Gambaro; Santos, 2011). QUAOR0 10.3.Genarrlc PanMeasure (Gambaroetai., 2009). lnkills: ,..__, Entrmst,in": - °""'' Porf,- mpondludl ptrgllllLI, - - • : RtspOS!a - 1 Voe~ temou achaque tet1a do< com atMdades entensas: como corre<, levantarobJetos pesados ou ( )N.!o ( )Sim part,c,pardeatlVldades queexigem esforco fi>lco? 2. Você temou achaque tena do<com atMdades moderadascomo muda uma mesa pesada de ( )N.!o ( )Sim lugar, usarum asp,rado<de pO, fazer cam,nhadas, ou J09ar bola> 3 Você temou achaque te<••do< quandolevanta oucarrega sacola de compras) ( )N.!o ( )S,m 4 Vocf! temou adwque tena do( se subisse um anda, deescada7 ( ) N.o ( )Sim 5 Vocé 1emou terkl dOfse subisseapenas alguns degraus de uma escada? ( )Nilo ( JSim 6, Voe~ temou teria d0<quandodnda ma1?1 de umquarte•r~? ( )N.!o ( )S,m -- 7 Voe~ temou teria dorquandoanda um quarte1rc»ou menos? ( )N.!o ( >Sim 8 Você temou ter,a dorquandotoma banho ou seveste? ( )N.!o ( JS,m 9 VocêJ~ de,xou de trabalhar ou fazer allvdades po, causada dorl ( )N.!o ( ) Sim 1OVocê,~ de,,ou de ra,er algoquevocêgost.l por causa dador? ( )N.!o ( )S,m -- 11 Você temd,m,nu,do o t,pode trabalho ououtras at,v,dades que faz devidoà dor? ( )N.lo ( 1s,m 12.0 trabalho ou suasat,v,dades ,a ex,giram mu,10 esfor~o por causa da dor? ( ) N.!o ( 1s,m 13 Você tem problema para dorrr,r devidoà dor' ( )Nilo ( JS1m -- 14 Ador impede quevocêpart,opede atMdades rehg,osas7 ( ) N.!o f 1Sim 1SAdor ,mpede quevocê par11ope de qualquer outra a11v,dade !OOalou recreativa (além de serviços ( ) N.!o ( )S,m reh910sos)> 16.Ador te impede ou 1mped1na de v~Jar ou USêtf 1ransporte!.comuns? ( )N.!o ( )S,m 17 Ador lazvocê ""'" lad,ga oucansaço) ( )N.!o ( 1s,m 18 Vocêdepende dealguém para te a1udar por causa da dor? ( )Nilo ( )S,m 19 Na escaladeOa 10, com zero~9n,f1cando sem dor e o 10 s,gn,f,cando a P"" dorquevocê pode 1mag,nar.como esta asua dorhoie? -- o 1 2 3 4 s 6 7 8 9 10 (0-10) 20 Nos ultnnossete d,as, numa escala dezeroadez, com o519n,f1candodor nenhuma e IO signriKandoa ptOrdor quevocê- consegue imaginar, indiqueo quanto, em mêcb. sua dortem -- Stdo sevt?rd 7 (0-10) o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 21 Voei! temdor que nunCd some por completo? ( )N.!o ( )S,m 22Você temdo< todod,a? ( )N.!o ( )S,m 23 Voc~ tem dorv.1nas v@Zes po, s~mana1 ( )N.!o ( >S,m 24 Ourante 0$ ult1mos set.e dtas, ~ dor fez você~ sentir msteou depressivo? ( )N.lo ( 1s,m PONTUACAO - Dê um ponto paracada ·s,m· esome as re,post.ls nu~r,cas PONTUACÃO TOTAL10-421 l'ootc>a~ •t"'lada ,pontuac;ào total x 2.38) 10-100)
- 175. Escalas utilizadas empacientes incapazes de se comunicar adequadamente e com danos cognitivos No comexrn clínico. diversas sirnaçê>f's podem impedir os doentes de comunicar a presença da Jor ou rd:n.i~la de modo adequado e confiável e comprometer o diagn6suco e o tratamcnco da dor. Esses indivíduos m<:reccm avaluição diferenciada e cuidadosa, ccndo em visrn que as alccraçõcs cognitivas e o défice da comunicação resultam no prc1uíz.o d.t man1fe-staçj.o do qu.tdro álgico, m:.u não na Ju.sê-n<i.J da dor (Amcrican Corintric Society, 1998). Dificuklo<lc para idemificar, percepção tardia e ec1uivocadado<-1uaJroálgic.o, crtinamemo insuÍtC1<:mc e falta de av-.iliar:.iiosisu:m.írica são barreiras que comribuem para a inadequada assi.scência a esses doentes (McAllliffc o, ai., 2009). Alguns 1ocl1víduos podem ainda ser capJlCS de <.'xprcssar a presença da dor. mas incapazes de conrribuir com ootras informações como locali2ação, intensidade e c-aractcrísticas da dor. ncs~ modo, ~alas fo:qucnccmcncc utilizadas para outras populações não s.:io adequadas para estes doentes (Stolet ct oi., 2005; "'°vedo-Santos et ai., 2015). Sinais como postura de proteção, choro, gemadoe agttação podem ser indiC'Juvos de dor. mas n;io cspccíf1Cos para ele. Familiares r cuidadores são txtrtmamencc importantes e podem conuibu1r ele modo sig:n1f'icativo para ãdenuficar a <lor nestes pacientes. tendo em vista que estão familiariza- dos com as manifesrn~s que. por sua vez., se .11 ,rcsemam de moe.lo exrremamente individual e vari:ivel (Gomes~ Teixeira, 2006). Diversas escalas estão disponíveis para utilização nestt.-s doentes. Enrrt tias, destanm-sc: a Escala de Dor Compor- tamental (&hm10ml Pain Sralt - BP$) e a Pa111 l'l. ss,.JJmtnl m AdmnrnlD1nm11ia (PAINA10). A e,cala BPS (Tubelo 10.2) foi Je,envolvida e,pcc,al- meme parn avaliar o Jor Je doentes grn'es, sedados ou incapa.ics de se comunicar e sob vrntilação mecânica. É a mais utilizada. na clínica; os estudos revelaram que aprt- senta bons propriedades psicométricas (Cade. 2008). Bascia•sc na observação <los movimentos coq,ornis. ex- prmão faci3I e tolerlm.ú. ;t. ventilação mcc5mC'.&. Tem 3plicaçiio íácil e rápida. com escores que vo.rrn.m de 3 (au- sência de dor) a 12 (dor imensa). Foi ad:.ptad,1 panl uso no Brasol (Morete et ai., 2014). A PAINAID(T.ibelo 10.3)é indicado por, idosos com de- mência. Tem como crit~rios Jc avaliação a cx:pr~s:Ü.) facial, linguagem corporal, a "·ocalização, a respiração e a coruolabi- lidade. Os escore-<olxidos variam de O a 10, sendo os valores mais altos relacionadosà presença<ledort àsua maior inrcn• ••fade, sc0<lo: 1 a 3 pontos: dor írnc.i; 4 • 6 pontos: dor mo- dcrnda e de 7 a. 10 pomos: dor imensa. Foi traduz.ida e adaptada para o Brasil (PAINAD-Br) (Valeraet nl., 2014). Avaliação da dor A dor é considerada um ..sinar vital (o quimo). tão im- porrancc quanto os ou1ros: que dc'C ser sempre avaliac..la num imbientc dinico para se tmprtender a.s nnervcnções. A dor é iníluenciada por fat0rcs culturais, situa.ciona1s e Capitulo 1OIMensuraç.oda Dor TABELA 10.2.Versão brasileira-da, escala- BehavioralPainScale.. 8PS(Moreteera/., 2014) 114: Dt1W(iil0 • Relaxada • Paroalmente tensa (por exemplo, abaoxa a sobrancelha Express.lo faoat • Totalmente tensa (por exemplo. fecha Membros supeoo,es os olhos) • Faz careta presenca de sulco penlab1al, test.> franzida e p.llpebrasoduldas • Sem movimento • Com fie.ao parcial • Com fle.<ao total efle<.lo dededos • Com retrac;:ao permanente totalmente contraido • T~era movimentos Adaptãçao • Tosse com movimentos ~ ven~la<;.io me<Jnica • Bog~com o vent1lc1d0< 4 • lnc.,pazdecootrolara YOOtolac;3o mec.!n,c., 4 Total ____________ pcl:a atenção. mociv:ação, emoção e outras variáveis psicoló- gicas, além das variáveis extt-rnas. Sem avoliaçào aproprrn.da, a dor pode ser mal interpreta- da ou subestimada. o que pode acarretar manipulação ina- dequado e prc1udicaraqualidadedevida <locliente. Quundo não realizada de modo sisremãtico e por meio de instru~ memos p,adronizados, pode haver influências de crcnc;as. micos, furores culrnrnis, preconceims t" ,suposições sobre o quadro de dor que podem comprometer seu m:11 ,cjo. A queixa de dor deve ser ouvid11 e valoriz.ad,1 , sendo esrc um aspecto básicoque geralmenteé ncgl1gcnciado. embora csrudos tenham de-mostradoque h.i. signir~at1 va discordân- cia entre a intensidade <la dor atribuída pelo proíissional de s:i.llde e pelo doeme; esta discordância é mui,as vezes uma Jas e-a.usas do comrole ina.dequndo da dor (Clceland et ai.. 1994; Laruc ct ai., 1 995). A avaliação d,, dor devo incluir não apenas a aplicaçãode qucsuon3rios e escalas para men- suração<la c.lor, mas também considerar as característicasda dor e o seu im1>acto na vida do indivíc..luo (Figur.i 10.4), O levantarncnto desm.s informações forntte subsídios para o d1agnósricocttol6g1co, o cstabclccimtmo do tratamentoe a avaliaçl.o da cfcrividade <lo trarnmcnto propoSto. que, por su,1 vez, deve ser mulud,sciplmar e visar ~ melhora <l., <1ua- l1dadc Jc vida, Aocolher,, história da dor e ex'1min.ar a parte dolorosa, é essencial obrer-Sl' a descrição detalhada dn loc.aliução, da d1srrib.,uçiio, quaHdadc (queimação, pontada, form1g-amcn- toetc.), ,ntensidodc, periodicidade(frequência/dia), duração (intcrmitcntc/parmcística ou continu;a). fatores c.h:scnc;1dc-.an• tcs, fatores de mtlhora/aHvio, défices e innpacidaJes rcsul• 171
- 176. 172 2•edição I DOR-Manual parao clinko TABElA 10.3.Versão final da Escalade Avaliação da Dorem Demência Avançada - PAtNAD-Br(Valera etai. 2014) ES<ala dt Avaliação de Dor em Demência Avançada - PAINAD-Br lntll(ôes. obseNeo doenteduranteoncominutosantesdepontuaroscomportamentosdeleou dela Pontueoscomportamentosdeacordo coma tabelaa segu,r. As definiçõesdecada ItemSãolomeodasna p,lg1raseguinte. Odoente podeserobservado em dofe<entescond~ões (por exemplo.em repouso. duranteuma atMdadeagradável, durante o recebimento decuidados, após recebermed,caç.io parador) G®Hfi!Mh Resp,r~ Independenteda vocahza<;áo • Normal Vocalizaçao negativa • Nenhuma Expressão lacldl ■ Somndoouinexpressiva linguagemcorporal • Relaxada Coruolab1hdade ■ Sem necessidade de consolar PontuaçJo. • D1fteutdadeocasion~I pararespirar • Curto pertõdode h1pervent1laç~ • Respiraçãoruidosa ecom d1f1culdades • Longo perlOdode h1pervent1iaç.l0 • Resp,raçáoCheyne-Stokes • Resmungo,ougemodosocasiona,, • Chamados pertubodoresrepctllrvos • Fala ba,xa ou em ba,xo tom. • Resmungos ougemidos aftos de conteúdo desaprovador ou ■ Choro negativo • T"5le • Careta • Assutada • Franzoda • Tensa • Rlgoda • Andar agusuadolalhtodeum lado • Punhoscerrado5 parao outro • Joelhosencolhodos • Inquieta~~ ■ Puxa, ou empurrar para longe • ComportamentoagrMsiVO • D1straodo(aloutranqu1hzado(a)por • Incapazdeconsoladolal, dtstra<lo(a) voz ou loque ou 1ranqu1hzado(a) -- Total: Ototal de pontos varia de 0-10 Pontos Possvel 1nterpre1a<c() da pontud(Ao· 1.3 = dorfraca, 4-6 • dOt mod~dda 7•10 • dor intensa útdS •1anações sc.1O bJse3d.is numa escala padrãodedcx de 0·10. mas não foram coml?:!ovildasna l1teraturc1 para c-s.sa avaf1ação EYameF~1 co --------- Caracterfstíc.as dador • Data de ,nic10 (quando) • Locahza,;ão(onde) • lntens,dade (quanto) • Qualidade(como) • Penod1odadee dura<;ao dos epJS6d1os • Padr~o ewlullvo • Fatores de melhota e piora • Sintomasassociados Aspectos psicossociais • DeptesSco, ansiedade, rarva, hostilidade • Atitudes e cren<;asfrente~ dore seumanejO • S,tuac;~o trabalhistas • Estratégiasdeenfrentamentoda dor Prejulzos advindosda dor • Sonohorasdesono<6/notle, > 30m1n. pc1ra 1n1oar o sono,a<ordar vanas vezes ducante a noite, acordar cansado = sono na<>reparador) • MOV1mentoldeambuiação • Resp,raç.lO p,olund• • Atençaoeconcentraçao • Apetite • Trabalho • Humor • Retac1onamen10 interpessoal • Lazer • Qualidadedev,da • Vidasexu•I levantamentodos problemas e construçlo dos diagnósticos ~ ~ Prescrewerinterven~6es famacológicas • An~lgê>lcos(opio•dese não opro1des) • Ad1uvantes (antidepressivos. anticonvuls.vantes, laxantes. etc) Prescrever lnl'ervenc'j6es não fomacolôgitas • Medidas fiS◄eiS • Relaxamento • Medidas de h191ene do sono • Musteoterapra, ele Figura 10.4. Avaliaç~o da experiê:ncia dolorosa(adaptado de Pimenta et ai., 2000).
- 177. cames da dor,c.-sta<lo de humor e: crenças e atirndc:s cm relaçãoà dor(suacausae rratamenco). A anamnese de'eser detalhada e centrada no canhcr, constância. distribuição corporal, agrovanres e distribuição cronológica da q ueixa álg:íca, bem como elucidar os supostos fatores causais e im- paccos nos aspeetos comporramcmais e na qualidade de vida. Outro asp«to relevante i a reavaliação da dor up6s a intervenção analgéska, prcfercndalmeme com o mesmo instrumento u1ilizado inici11lmente. • Mensuraçãodos prejuízos advindos da dor , Qualidade de vida Ouuos consuutos, como atividades de vida diária, hu- mor e qualidade de vida, informam sobreo 1mpact0da dor na vidado indivíduo. A av,dí:tçãod:.1 qualidade devidaJc'C ser realizada com U1.strumcntos traduzidos e validados para a língua porrugucsa, quesejam de í.i.cil compreensãoe dpi- do prttnchimc-nto. Os instrumentos disponíveis no Brasil para a avaliaçlo da qualidade de vida (QV), ,nclucm: • f/HOQOL-100: uaduzido e validado para o Brasil (flcck ct ai., 1999). • WHOQOL-bn,·, (Fl,dt tt nl.. 2000): urilizado em es- tudos sobre doentes com dor crônica; tem boa sen- sibilidade para difcre1Kin.r indivíduos com dores com d1feremc-s intensidack"S(Ferre-ir~ ct al.1 2005a; Ferreira et ai., 2006). • Ftrr,,nJQtJtl Pou,- ·tr's Q11a/11yofL,fo /fldt.A (FermnJ. Powtr. 198:i): 1raduz1<lo e validado para • população brasi- lcir-3 (Kimura, 1999); avnli.l n.io apenas a sacisfoç-.io do mdivíduo com os varias a.speccos da sua vida, mas pondera esta s.itisfaç-.lo pela imporcjncia nmbuida pelo indivíduoa esccs aspecws. • JJ,d,rafonuom11m,dy J6-ir,m Shorr-form ht-al1hJurz't) - SF-36(Warc ct ai., 1994): traduzido e validado pana o Brasil com populaçlo de doentes com afccçõe> rcuma- 1ol6gicas (Ciconell, e, ai., 1997). O SF-361 embora amplamencc util11ado cm estudos so- bre doentes com dor, é um mstrumcnto pana avaliaç:ão da qualid1adC" de vida rdacionacla à sal,dc: (lxaltb--,-,loudq/1(1/ily o//,fi) e não para a qualidade de vida gc.-ral. Assim, para avaliar a QV. cspeci3lmemc de doentes ambulamriais, é ma1 .s indicada a util1z.11çâode 1nscrumcntos genéricos, como oWIIOQOL. Há também d1sponívc1s mstrumemos específicos parJ ava.liaçàoda qualidadede vidadoemc.-s com dor. Ocmre eles destaca-se o FIQ (F1h,.m1alg1d llldtx Q11t111on11a1rt). O FIQ (Fibn,mi//lgw l,11/t> Q11,J1io1m111rt) (Bul·khard1 et ai., 1991). 1~01 traduz.ido parao portuguêse ccvc sua.s propricdad~s ps1- cométrica.s ava.liadns; mo5trou-se confiávd com a anáJi.sc da estabilidade intra e intcrobsen-adorcs (Marques et ai., 2006). Capitulo 1OIM ensuraç.oda Dor , Q ualidade epadrão do sono A u.valiação dos doentes com dor dt'C também incluir ~• avaliaç,;io do sono, visto que: as alterações do sono são fre<1utnternente obs.:rvndas qu:-ando há <lor crôolca; c."Stas podem resultar c:m piora da dor, da qualidade de •ida e do humor d<.--stcs indivíduos (Ferre-ira tt ai.• 200)). Pa111. avaliar•se o sono utilizam-se trC:s metodologias: ca- rncccrísficas da polissonograíia e da acttgrafia, medidas de aurorrelaro e dosagem de neuronammissores (Ferreira, Pimcnra, 2005b). Em .serviços de dor, os instrumentos de aurorn:laro, que geralmente avaliam a qualidade do sono, são os ma.is indicados, devido ao me10r custo e mc-nor tcm4 po para aplicação. / polissonografta (PSG) consisrc da avaliação dos pa- drões do ~letrO(.'nct.>falogrnmn (EEG). elt!tromiogruma (EMG) e eletro-oculogra.ma (EOG). com o uso de tr•nsdu- rorcs de sinal fixodos • cabeça, membros (tíbia) e olhos. / PSG fornece dados sobre a dunaçiio ,oral e cfi,·íênciadosono eo númtrodc<lcspcrtarcs(Kushidact aJ., 2001; Roizcnblatt « ai., 2001). A aetigrafia ~ um método usado para t-sumaros padrões de sono-vigília base.tdo na auvidnck motora. O instrumen- to cem o e.amanho de um relógio de pulso e é próprio para ser uc1liiu.do no membro supenor não dominante (Korsiun ctai., 2002). Documenta rnmbém o númerodrdespertares. a du ração total do sono e a t-ficiência do sono. Em um cstu• do cm que se comparam a PSG. 11 actigrafia e a avaliação subjetiva dosonoverificou-se que a actigrafia supcrcsumou a duração ,ocal do sono ("rfS) e a cfidéncia do sono. Sua udli.zação deve ser sempre.- associada à avaltaçâo subjetiva do sono (Kushida et ai., 2001; Wilson e, ai.. 1998). O relato da qualidade do sono pode ser obtido utilizan- do·~ mstrumcncos de aucorrclato que incluem quesrõc-s referentes à duração tou.lle à autocíicáda do sono, ao tempo gasto p:1r, se iniciaro sonoe o número de vcz.cs que o doen- te aéor<la durante a noite: como comcmplam a Clmm1/ Pt)thop.,1/xilogunl RPli11g S((J/t (CPRS), a Slrtp St/ft//ir,,r) Srnlt, o ltttls Sl«p Ew/11,111011 Qu,sMnn11m (LSEQ), o Pai/ Slerp lm,mory (PSI), • Epu•rih Slttpinm Sr"/' (ESS). o P111Jb11rg Slttp Q11alt1y lnde, (PSQI), a Th< Prr-,/up Arv11s,1/ S<al, (PSAS) e • /lfo,.S/ttp Sm/1. Alguns insuumcnros são mil1zados nos t'smdos vLSarxlo a confirmar e a estabelecer o diagnósriro e t.1mbém .1decc-r- mmar a 8ravKlade da insônia; como exemplo. dcsrnca-sc a Tht S1rnm,rtd lm,,vi,wfor 5/ttp D,sordtrt(SIS-D). O 1'111JbHrg 5/ttp Q11d!t1y /11d1x (PSQI) é um dos insrru- mcnros <le aucorrchuo mais uriliza<los; contém 19 itens a~rupados cm sete cscores/componcntc-s (Tabela I0.4), e provi' um índice tia qualida<le do sono no mrerv.11 0 de 1 ~ (Crolim, 1999). O PSQI ~ um instrumenro oril;mnlmcncc de língua in- glesa (Buysse et ai., 1989) que foi rmduzido para o ponu- guês por Ccolim (1999). 173
- 178. 174 2•edição I DOR-Manual parao clinko TABELA 10.4.Componente, do PSQI Compon,nre-s Qu,sloH Oual,dadesubjetlfa dosono Lat~ncía do sono 6 2 e Sa 0uraç.lodo sono 4 Ef~dosono 1,2e3 0rstúrbiodosono Sba 5J Usodemed,caçaopara domm 7 Sonolktcaad,urna ed1sturt>10s du,ante o dia 8 e9 O cálculo cio ~ore de cada cornponeme rem critérios e orientaçõescspcciíicas., sendoque os escores maisaltos indi- cam pior qualidade do.sono. • Humor A avaliação Jo humor, cm especial da dq,ressão, pode ser realizada utilizando o lnvcntáno de Depressão de Bcck (IDB), que é uma escala elaborada n partir de sintamas e tuirudi:s especificos dt indivíduos deprimidos. O IDB reíle- te • intensidade (grovidode) cio sintomo (Marcolan. 2002); foi rraduzido para 1.1 língua portuguesa e publicado no livro Terapia Cogni11va da OeJ>r<'>Sio (lleck cc ai., 1997). Suas propriedades psicomécrius rêm boa confiabilida.clc- e valida- de c.:oncorrente (Gorcnsrc,n, Andrndc, 1 998), A csca.la original lOnsir.te t-m 21 iu:ns. incluindo sinto- mas e atitudes, cuja intensidade varia de Oa 3. Os itens rc• fcrcm•sc à. tr1stez.1. pessimismo, scnSa!,;lO de fracasso, falta desatisfação. sensaçãode culpa. sensação de punição, auto- deprcciaçào, aut(),J:cusaçõcs, ideias suicklils, crises de choro, irmabilidadc, retração social, indecisão, distorção da ima• gcm corporal, inibiç3o parn o tmbalho. distúrbio do sono1 fadiga. perdade apetite, perda de peso, preocupação somá- t•CJ e d,minuiçlode libido (Gorcnstein, Andrade, 1998). Há diferentes propostllS de pontos de corte pMa discin• guor os níve,s de depressão utiloiando o 108. A escolha do ponto d, cortt dcp,nd, da na<urc.. da amostra e dos obi<· tivos do escudo(Silva, 2001). As pa.urns de escores recomendadas para se incerprcrar a gravidade da depress.1o, de acordo com llcck, Stecr (1993) /µp11tf Marcolon, 2002) são: • 0-9: dcprcssilo mínima; 10-16: depressão branda/leve; • 17-29: depressão moderada: • 30-63: depressão imensa. Os ;:scores Jo IDB rnmbém podem ser imerprerndos Je 11cordo tom dois domínios: o somátKo e o togninvo. Os irens que tompõem estes domínios sJ.o: • somático: itens I a 13; • cognim10-afc,ivo: m.•ns 14 a 21. Os autores do IDB referem que o J>0nto de cor« para <lepresslo e1n indivíduos sau<lá,'CiS t 21e que valores de 17 a 20 coracteriwn disforia (Bcck ct ai.. 1988). Este mesmo ponto de cone também foi proposto para indivíduos com <lor, pois c:m um estudo c1wolvcndo doentes com dor crôni- ca vtrificou-se que o ponto de cont do IDB mm~m devt' ser 21. visco que t.-scc- foi o escore apr<.-Sentado pelos <lo<·nccs definidos como tendo depressão segundo os crirérios da es- tabelecidos p,lo DMS-1V (Geisser ct ai., 1997). Dor e sono Apesar da sua função ainda ser uma das ,srondes ques- tões da ciência, sabemos que ulcerações no padrão do sono, comoa reduçãoda duração ou a fragmemação dosono,cau- sam conse<Juêndas em diversossistemas fisiológicos (SBED, 2006). A resposra à dor é um cios comporramemos que po-- dem alm•,r-se devido ils onormalidades do 1 ,adr.iodo wno. Uma noite de- sono de má qualidade pode aumentar a SC"n• sibilidade dolorosa no dfa seguinte; doence.s acomecidos por quadros de dor crônica a;prcsencam fragmcmaçào do sono, condiçãoque pcxle agravá-la. Em um escudo em que 1nvcscigou•sc a relaça.o entre a duração do sono e a pr~nça de queixas dolorosas na popu• lação observou-se que indivíduos que dormiam menos que 6 horas por noue relota..-am mais queixas dolorosas no dia sc-guincc e aqueles que.• dormiam durancc 3 horas ou menos sofreram um "umento de 8196 na fre<1 uê-ncia de dor (Edward, et ai., 2008). Aproximadamente ~0% dosdoentes c.-om dor crônica rclaram alguma anormaltd3dc do sono, sendo tsta incimamcnrc as$0Ciada à gravidade da dor. Embora os mecanismos envolvidos nessa. relação bidírecK>- nal ainda n:io estejam esclarecidos, uma nonc de sono de boa qualidade 1 X><.le M:t imporrancc ferramenta par.1 reduzir as queix.ts de <lor e melhorar a qualidade de vkla dos doen- tes (Smith, Haythormhwaite, 2001). • Instrumentos de avaliação do sono Além dos exames de pol1ssonogrofia e acugraíia, oucro método utilii.ido p.ira avaliar o sonos.ão os qucst.Ont1.rios. Estes rê-m um papel imporc.mc como ferramenta de avalia• çâo na rorina clínica, na monirnrac;:to do tracamcmo, nos ($tudos clínicos e na invescigaç."io mcdinnu: um processo de simplc.-s adm1niscra.ç.io e bai!tO cusco. Alguns deles avaliam o sono em jCUS aspectos gerais, dcsrocando aqunlíd~dedosono, os aspectos componamtn- rnis ussocíados. a presença d" <lcspemucs e a sonolênci.1 d,urna cxcessi'a (SOE). Entre eles pode-se c11ar o Slttp D11,nlm QntJIID11nam (SDQ) (Go~tein cc oi., 2000), com qucstÕC'5 sobre av;1Jü1.çio quantitativa e qualitativa: o P1wh11rgh Slttp Q11,1/i11 lntf,., (PSQI) (Buyse <t ai., 1989). que se refere: qualidade dosono no (1himo mês e forn«cm índice de gravidade e miturcu Jo uanst0rno: o A1111i•1lttp Q11u1iomMirr (MSQ) (Gorescein et ai., 2000). que a,·alia a frequência das queixas; o Bas,, Nord,, Sfrrp Q11u11om1a1rt (BNSQ) (Pamsrcn, G1Slason, 199~). que analis• as queixas mais comuns em termos de frcquênc111. e imensidade nos úlumos 3 meses com espeC1ficaç:io quancirnuv;,,; e o Slttp Ap11t« Q11«!111 ufe /ndt.< (SAQLIJ (Flcmons. Rcimer, 1998). que tem porobjcr,vouv:ili. artsp«ificamencc ~ qualidade de vida relacionada aos rranstornos re5piratórios do sono. Ül1 rros <1uestionários tilo ma1, direcionados para deter• minadas alterações, como os utilizados pam a aval,:1ç:ão da SOE e os tmprcga<los para avaliaros rranscornos rt'spirnr6-
- 179. rios do sono.Desrc:s, podcm•SC citar, o Brr/111 Qlft.1tio,,nairt (BQ) (Nen<'f, 1999), utili.ado para a idenriflCllr os doentes com apneia do sono; o Sunvy Sm.•fo, Sl,rp Apnta {SSSA) (Maíslin cr ai.. 1995) que avalin a frequência dos sincomas; o lndtx o/SlupAp11r,1 {ISA) {Weaver, 2001), que documenta a frequência do ronco, dogaJpmg e dos episódios de apnefa; e o Sltrp and Hta!th Qntstio111111irt {SHQ) (Kump ct ai., 1994), que analisa a frequência, gravidade e duração dos sintomas durante o sono. Para avali.lr a sensação de SOE em um dado momemo ou cmsirnaçõtsdiári:,.s, a.st"SC.tlas maisfrcquenccmcnce uci- 1,.adas sJo a St,mford Slttpm<JJ Sra/, (SSS) (Hodcs ct ai., 1972), a Karolmska Sl«pmtss Sr,,/, (KSS)(Wcavcr, 2001) e a Epu'f!rthSlnpmmSralt(ES-5)Uohns, 1 991). Asduas pnmciras permitem avaliar a SOE no momcncode sua :1plicação~ pode ccr a desvantagem do íaco de que pode haver variação da .so- oolênc1a de um rnomencoparaoutro. A ESS rcíere-se à possi- bilidade de .se cochilar cm s1cuaçõcs cotidianas. Exames e testes para o diagnóstico de dor Além dos quescionárK>s, o dlagnóstKo de dor i complc• tado com c-x;imes e tcste.s, excmphíicados ,, M:_guir: • radiografia: também conhecida corno raios~X:, é soli• cu-ada micia.lmenre para quase fodas as suspeitas das causas dador, princip.1lmeme qunndo a dor tem causn ortopédica; • comogr.aíia rompuca<lori1:ada: amplJmtncc: utiIiuda para <liag10Sticar a de hérnia Jiscal e a estenose t.lo canal rJqui<lian-Oj auxilia o <l1:1gn6s:tico e a melhor localização de lesões óssea.s, romo os tumores ósseos benignos ou malignos, os des:.lmhamcmos ósseos, as lesões articulares, as coleções e lt'SÕ<:s nas cavid.idts corácica e abdominal, ccc. • ressonância magnética: amplamente ut11i2:ada para diagnóstlCo das causas das doenças que ;icomcccm as p.utcs moles, inclusive o sistema nervoso ccntraJ, os vasos sanguíneos e o sistema músculo-esquelético; • cermografia: analisa a.s áreas do corpo b.utando-st no registro do tcmperoturo cutânea com o uso de senso- res~ re·ela as zonas reflexas correspondemes às arti• culu.çúc:-s inflam.idas, síndromc-s dolorosas miofasClai.s, síndrome fibromiágica, áreas acomeci<las de neurupa~ tia ou síndromedolorosa miofasciul, cu:: BIBLIOGRAFIA CONSULTADA • A1S)'ilcumdh,1, A. 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O TSA-11 QST possibilira avaliar a ,mcgridade das fibras finas (A-delta e fibr.1 C) e grossas (A-beca) e o limiar de de- tecção dn dor térmica no int~rv:110 de 0° ,a )lºC; • a esumuloc;lo magnética transcraniana (El,tT): t«• niC".r qut induz tninscutancamemc correntê'S elétricas no córtex cerebral, ut1liU1da como fcrramtnta diag- nóstica e terapêutica em tronsrnrnos neuropsiquií- tricos como depressão e esquizofrenia, dor e doenças neurológicas.como a como doença de Parkinson etc. Conclusão A utiliinçlode escalas em ser•iços de saúdeé i,npomrn- tc para melhorar a qualidade do atendimemo e o controle da dor. A utilizaçãosincmauca de escalas para avaliação da <lor aumc-nu significativamente o u.so niciono.l de analgési• cos (Nelson Ct ai., 2001). Além CÜSto, cm serviços de crau- matolog,a, o uso das cscal:.u aumenta signiíic:uivamcntc a probabilidade da :administração de: nnalgésic:os cm doc.-ntcs com dor {S,lkJ « ai., 2001). Dcvr-sc, 1>0rtanto, utilizar escalas para avaliar a dor cm doentes internados. .lmbulatoriais e em serviços de .uend1- mcnco de emergência. Ê consenso que a dor não avaliada nãoéidentificadar, consr<1ucmcmencc, não étnuada,cspc- dalmemc em crianças, idosos e 1 nd1vkluos com défices cognitivos. A avnli,1çãodo dor e 3 implant-açãodo dorcomo o quinto ..sinal" v,rnl nos serviços de saúde é fund3mcntal JX1r,1o su- cesso das intervenções em saúde e melhora <lo quolidadc de vkfo dos <loemcs e familiares. 8.acci AVI: Compv&Ç:ào d.1 t'K.&l,1. C..RIO J,r Bor,c com 111 C'tU.lil 1.n.i- lóg1 u v11u.1l (VAS> n,1 ,n-~1aç;U> diL dor rm l»('.Ílcnln com d1sfonçõn 1cmpomnu.nd1bub,rC"s (01sst"fllt.&O MesmWo) f;1culJ:iL<k Jc, l 1k>,,o- íi:1, úê1K1.u t U'u11s dt Ribc:-ir.io Pmo (Pt-CLRP). Uni,·tmdack Jt S.io P.1ulo. R1~r-.w Prn:u, 2001 tkck AT, Kush AJ,Sh;aw 61-. 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- 180. 176 2•edição I DOR-Manual paraoclinko • 81Jur PE. U ttuJ A, Eün O. NcnorJ,SclM"ChcttC, Gilb,;hcr EJ- UClr: olmílu.n1ec-!)#'p:i.1 1ffit sd(.rqxi,n oíp:un mtC'IU,lt)' oo :klm1n1J.uJiuon oí Df'k)lds ÍOfMHpttt«t Jons.-boocfranurn.J 1¾.in 2006Jun;7(6)A3S-11 8«-1v1, E.K, 8,omuoo GADOS, Skofund E. A Comr;i.mon of Pam R1ti"SSolesbySa,mplifl.g(rom Clinio.lTr,.d OiliU <..1,nJ Pi1n 2000 ,1,1,r;l{,(1);22·28. 81.1yssc DJ, Rc-)·ookà (f, Monk TH, Hoch CC, HC'rman ~R. Ku- ~t DJ. TN!" P1 usburgh Sk-cr, Quality lndC'x: a ~ 1ns1rumcn1 for J>l>'Chl.amc ruc11ec ind rC"K"uch Pl)·ch1,my Rn 1989,28:19}-21}. • Gatk C. Clinica! tool.s for dlt' :usc-wncmofp:11m tnst"dat«I crme1lly111 ~duhi Numns;. 11'1 Cm,ol ("',-rc 200A;3(6):2AA~29?. • C.nc:i.rcll1 FB, S1n'IOO MFJ, Oh·c-1r;1 UI, Fcmu M8, Sxc-1nf'dd VL Q1,.1aliidadt-d,e',JJ.1;rn pacttntC$COfflfoatur-;is potOJ;ttoporosc- õldipcõl(lO euhuul, rcprodut1bchd~,c C' "V.alid.a~t') Jo "O,,ccoporos•s ,h~nt Qu4.'S(IOflfl:&1tt-OPAQ Rrv Bru Rc-umaml. 19C)9Jllln/Fn;39(l):9-19. • Crol1m MF. PMl,tks<k Am·1 dadc edc íragrMnnitli.o dosono cm pn- KW Jot.u Tac{Dwcomk1), EM.:ola de- Ení«m.1gcm Umvcr>Kbdc Jt, S,io P,1;ulo. S~ P.tuJo. 1999. 2-12 p • Ch.tng AK, Hr1ut PE, Mc)'t'I' RH, Kc-nny MK, Solona.no C, G.tlb~htt EJ Safe-e)· andcífKacyo(h)'dromorphont- u 2n :an:11 se51C s lfc-macl-t-tO morphnx- in .tcucc p;un: a r.1ndom1u-d chmnl tri.tl. Ann E.mcrg Me-d 2006 Au,:.,18(2).161,72. • C(.ondl1 RM. Fr:rnat: MD, Santos W, Mc-mli,o 1, Qu11rnmil MR. Tr.a, J~lo pua• lingu1t PQttugucu. e ·.ahcbçlo do qurstinn.mo gc-nirico de n·:1liaçlo de qual1 d:1dc de ..,idaSF,)6 (Busal SF-36). Rcv Bus Ileu, macol. 1997;39.ltl-~0 • a~m MT úca.la <k Ía«i parila1r2liaçio da dor nn manç.u: c·npa p,c-- hmm:u Dw«u(iM> CMc-urado). ürola de Enfcrma~m d<" R1lx1rio Prc-to, Uni,,cn.1d,1;dc-dc Sio P;i,ulo. 199l p. 1-10. • Clttlanc.l CS. Gon1n R. Hot(i<"kl AK, falmon.son JH. Bium RH, Sr('wartJA, C'C ai P:11n a1d,u ll't'l-tmttU ,nOltpatl("nO w11h Me1llSC2C){ cs.nett. N EngJ M~. 1991 ~h.r:130(9):)92-96. • D3t.u RI.. Ckdand CS. Fla.ncry RC. Ondopmc-nt of1hc- Wisconsin Bncf P;im Quononruutt" lo iasso> ~m m c111Kn 11.nd otll<"r dJS<'.lki Pam, l983;17:197-210 • Ov.,orku SF, ~:th,tnC')' CW Rcly,ng on ob,cc11"c: •nd ,ut:,«t1V<" me:• .uutt"S oi<hrunic pam: guiicklinc-s for u,:c and intcrprcu,tion (Cl•:ipcc:r 24). ln: Turk IX:, Mdud: R, <"d. Handbook oíPilln Asseum<"nr Nt'w York: Thr: Gu1líorJ Prcn, l9CJ2. p 459....(.t6. Fur.am CE, Pov.~ MJ. Qu.1!1t)' oi l.t{e lr.dn:: dr,'C'lopmcn1 ;and psyc-homcUK propc-ruo. ANS Ad