O documento é uma declaração de um policial militar sobre seu histórico funcional, respondendo se já respondeu a ações penais, se já foi condenado ou absolvido, se já foi alvo de processo administrativo, se já gozou de licença por tempo indeterminado e outras informações sobre sua carreira.

1. __º BPM (IDENTIFICAÇÃO DA OPM. EXEMPLO: 10º BPM)
D E C L A R A Ç Ã O
Eu, (POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA, Matrícula (antiga e nova) nº 200123-
5/30560545, lotado no (a) 20º BPM, declaro para os devidos fins de direito que os dados funcionais abaixo
informados são verdadeiros e que em consequência tenho ciência das responsabilidades civis, penais e
administrativas que ocorrerão caso haja inserção/omissão de dados falsos que alterem a verdade.
1. RESPONDE AÇÃO PENAL COMUM?
(X) NÃO
( )* SIM AUTOS Nº ( ) ARTIGO Nº( ) COMARCA( )
OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE:
( )
*Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.
2. RESPONDE AÇÃO PENAL MILITAR?
(X) NÃO
( ) SIM* AUTOS Nº ( ) ARTIGO Nº( ) COMARCA( )
OBSERVAÇÕES QUE ACHAR PERTINENTE:
( )
*Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.
3. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL? (BAIXADAS/ENCERRADAS)
(X) NÃO
( )* SIM AUTOS Nº ( ) ARTIGO Nº ( ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO: ( )
SE CONDENADO QUAL A PENA?
( )
HOUVE SURSIS OU INDULTO?
( )
QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO?
( )
QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO?
( )
OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS:
( )
*Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.
4. JÁ RESPONDEU AÇÃO PENAL MILITAR? (BAIXADAS/ENCERRADAS)
(X) NÃO
( )* SIM AUTOS Nº ( ) ARTIGO Nº ( ) FOI CONDENADO OU ABSOLVIDO:
( )
SE CONDENADO QUAL A PENA?
( )
HOUVE SURSIS OU INDULTO?
( )
QUAL PERÍODO DE CUMPRIMENTO?
( )
QUAL DATA DO TRÂNSITO EM JULGADO OU SE ESTÁ EM GRAU DE RECURSO?
( )
OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE, INCLUSIVE SOBRE RECURSOS:
( )
*Em caso de Positivo encaminhar Certidão da Justiça (positiva) à Unidade para lançamento na tabela.
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2. 5. RESPONDE CONSELHO DE DISCIPLINA/JUSTIFICAÇÃO?
(X) NÃO
( ) SIM* Nº CD ( )
OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE:
( )
6. JÁ GOZOU LTIP?
(X) NÃO
( ) SIM QUAL O PERÍODO ( )
OBSERVAÇÕES QUE JULGAR PERTINENTE:
( )
7. TEMPO DE COMANDO COMO OFICIAL SUPERIOR – Campo Exclusivo para Tenente Coronel
(Inciso I, Art. 13 do Decreto 10.768/2002);
Função Data Inicial/Publicação Data Final / Publicação Tempo Total
Tempo Total
8. OBSERVAÇÕES DIVERSAS
( )
CIDADE - MS, 01 de maio de 202016.
Assinatura_________________________________________________
(POSTO/GRADUAÇÃO) NOME COMPLETO DA SILVA
Mat. 200123-5/30560545
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