Uma mulher solicita a baixa de sua inscrição no INSS como autônoma, iniciada em uma data e encerrada em outra, por não exercer mais tal atividade. Ela fornece seus dados pessoais e assina o pedido.

1. Ao INSS
EU, ___________________________________________________________
BRASILEIRA, PORTADORA DA RG: ____________________________, E DO
CPF:______________ RESIDENTE NO _______________________________
BAIRRO _____________________, CIDADE:___________________________
VENHO SOLICITAR A ESTE ÓRGÃO A BAIXA DE MINHA INSCRIÇÃO SOB
O Nº ____________________COM INICIO DE ATIVIDADE EM __/__/____ NA
CATEGORIA DE AUTÔNOMO E ENCERRAMENTO EM __/__/____, POR
MOTIVO DE NÃO EXERCER MAIS A ATIVIDADE.
JEQUIÉ-BA, __/__/____
MARIA CELIA NOGUEIRA PEREIRA