Este documento é um formulário para cadastro de escolas e alunos participantes do II Desafio de Matemática de 2013 realizado pela Secretaria de Educação do Estado de São Paulo. Nele são solicitados dados da escola, do professor responsável e dos cinco alunos titulares da equipe, incluindo nome, data de nascimento, endereço e autorização dos responsáveis para a participação no desafio.

1. GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
DIRETORIA DE ENSINO DA REGIÃO DE SUZANO
Av. Mogi das Cruzes, 175 – Jd. Imperador – Suzano – SP
CEP – 08673-010
I DESAFIO DE MATEMÁTICA 2013
ANEXO 2 - FICHA DE CADASTRO DE ESCOLA
(digitada, na conformidade da formatação original)
Dados da escola e alunos:
Nome da escola: _________________________________________CIE:___________
Nome do (a) Diretor(a): __________________________________________________
Nome do Professor responsável pela equipe:_________________________________
RG:_____________________________CPF:__________________________________
Pseudônimo da Equipe: __________________________________________________
Aluno titular 1:_________________________________________________________
Aluno titular 2:_________________________________________________________
Aluno titular 3:_________________________________________________________
Aluno titular 4:_________________________________________________________
Aluno titular 5:_________________________________________________________
ALUNO TITULAR 1 (deverá ser digitada, mantendo a formatação original)
Nome:__________________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________
Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________
Bairro:______________________________________
Cidade:_____________________________________
CEP:________________
Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________
Recado:(___)_______________________
AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL
Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________
RA/RG___________________________________________participar em todas as fases
do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de
premiação previstas.
Cidade______________________________________ Data: _____/_____/20____
Nome completo e legível do responsável:_______________________________________
Assinatura_______________________________________________________________

2. ALUNO TITULAR 2 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)
Nome:__________________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________
Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________
Bairro:______________________________________
Cidade:_____________________________________
CEP:________________
Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________
Recado:(___)_______________________
AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL
Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________
RA/RG___________________________________________participar em todas as fases
do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de
premiação previstas.
ALUNO TITULAR 3 (deverá ser digitada na conformidade da formatação original)
Nome:__________________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________
Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________
Bairro:______________________________________
Cidade:_____________________________________
CEP:________________
Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________
Recado:(___)_______________________
AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL
Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________
RA/RG___________________________________________participar em todas as fases
do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de
premiação previstas.
ALUNO TITULAR 4 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)
Nome:__________________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________
Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________
Bairro:______________________________________
Cidade:_____________________________________
CEP:________________
Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________
Recado:(___)_______________________
AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL
Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________
RA/RG___________________________________________participar em todas as fases
do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de
premiação previstas.

3. ALUNO TITULAR 5 (deverá ser digitada, na conformidade da formatação original)
Nome:__________________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_________ R.A. nº ___________________________________
Endereço:_________________________________nº_____Complemento: ____________
Bairro:______________________________________
Cidade:_____________________________________
CEP:________________
Tel. Residencial: (___)_____________________ Cel. (___) ___________________
Recado:(___)_______________________
AUTORIZAÇÃO INDIVIDUAL DO RESPONSÁVEL
Autorizo meu(minha) filho(a) _________________________________________________
RA/RG___________________________________________participar em todas as fases
do II Desafio de Matemática e no caso da Equipe Vencedora, em todas as atividades de
premiação previstas.